NHG-Standaard Kinderen met koorts

M29

NHG-Standaard Kinderen met koorts Tweede herziening

Berger MY, Boomsma LJ, Albeda FW, Dijkstra RH, Graafmans TA, Van der Laan JR, Lemmen WH, Oteman N Huisarts Wet 2008:51(6):287-96. De standaard en de noten zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie (Boomsma LJ, Van der Meulen P, Uitewaal PJM, Van Dijk PA, Hermans AJM, Van de Vijver PP, Van der Laan JR. NHG-Standaard Kinderen met koorts. In: Geijer RMM, Burgers JS, Van der Laan JR, Wiersma Tj, Rosmalen CFH, Thomas S, redactie. NHG-Standaarden voor de huisarts I. Maarssen: Elsevier/ Bunge, 1999. p. 206-18.)

Belangrijkste wijzigingen c Er wordt een onderscheid gemaakt tussen opvattingen van de ouders en de beoordeling door de huisarts. De ouders/verzorgers moeten letten op alarmsignalen, de huisarts beoordeelt of er (objectiveerbare) alarmsymptomen zijn. c Bij de telefonische triage wordt nu ook naar de voorgeschiedenis van het kind gevraagd. c Bij het lichamelijk onderzoek wordt aanbevolen de ademfrequentie te bepalen. c Bij kinderen jonger dan 2 jaar met koorts zonder focus wordt voortaan na de anamnese en het lichamelijk onderzoek dezelfde dag urineonderzoek verricht. c Bij koorts zonder focus wordt een herbeoordeling na 24-48 uur aanbevolen. c Kinderen jonger dan drie maanden met koorts zonder focus worden voor diagnostiek verwezen.

Kernboodschappen c Koorts berust meestal op een onschuldige virale infectie. Het is belangrijk kinderen met een ernstig ziektebeloop tijdig te herkennen. c Kinderen jonger dan 3 maanden hebben meer kans op een ernstig ziektebeloop.

c Bij kinderen jonger dan 3 maanden moet de temperatuurmeting geverifieerd worden met een rectale meting. c Alarmsymptomen zijn belangrijker dan de hoogte van de koorts. c Bij kinderen jonger dan 2 jaar met koorts zonder focus moet een urineweginfectie uitgesloten worden. c Een typische koortsconvulsie is een onschuldige aandoening.

Inleiding De NHG-Standaard Kinderen met koorts geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij kinderen met kortdurende koorts (maximaal een week). Het beleid bij een koortsconvulsie wordt in een afzonderlijke paragraaf besproken. Koorts is verhoging van de lichaamstemperatuur boven 38,0 °C.1 De lichaamstemperatuur wordt bij voorkeur door rectale meting vastgesteld. Andere vormen van meting, zoals de oorthermometer, zijn minder betrouwbaar.2 Koorts wordt vrijwel altijd veroorzaakt door infectieziekten. De overgrote meerderheid van de infecties wordt veroorzaakt door virussen. De standaard geeft aanbevelingen voor het herkennen van kinderen met een verhoogd risico op een ernstig beloop en voor advisering en

6

NHG-Standaarden voor de huisarts 2013

voorlichting aan ouders/verzorgers van kinderen met koorts. De standaard geeft aan in welke situaties nadere diagnostiek nodig is om infectieziekten aan te tonen waarvoor een specifieke behandeling noodzakelijk is, zoals meningitis. De standaard bevat geen richtlijnen voor de verdere diagnostiek en behandeling van specifieke infectieziekten; hiervoor wordt verwezen naar de desbetreffende standaarden.

Achtergronden Epidemiologie Koorts is een van de meest voorkomende symptomen van ziekte. Gezien de uiteenlopende definities van koorts en de verschillende methoden om de hoogte ervan te bepalen, is het moeilijk om goede incidentiecijfers te geven. Koorts komt het meest voor in de leeftijdsgroep van 0-4 jaar.3 Pathofysiologie Koorts treedt meestal op als reactie op het binnendringen van micro-organismen in het lichaam. Het is een normale fysiologische reactie, waarbij het vrijkomen van cytokinen een cascade van reacties op gang brengt. Het thermoregulatiecentrum in de hypothalamus reageert door de thermostaat als het ware iets hoger te zetten.4 De lichaamstemperatuur kan slechts boven de 42 °C stijgen bij intracerebrale infecties (zelden) of bij hyperthermie. Hyperthermie bij kinderen kan optreden indien de lichaamswarmte onvoldoende kan worden afgevoerd.5

Alarmsignalen Ernstig ziek zijn, snelle achteruitgang, minder dan de helft drinken, sufheid, ontroostbaar huilen, tijdens koorts ontstane huiduitslag, veranderde huidskleur, veranderd ademhalingspatroon, kreunen, periodes van ademstilstand, leeftijd jonger dan één maand.

Het wordt aanbevolen het kind met koorts nog dezelfde dag te zien bij: – leeftijd tussen de 1 en 3 maanden; – verminderde weerstand of relevante comorbiditeit, bijvoorbeeld kinderen met aangeboren aandoeningen van hart en longen; – koorts gedurende meer dan drie dagen6 of koorts die opnieuw oploopt na een aantal koortsvrije dagen. Bij afwezigheid van bovenstaande alarmsignalen of kenmerken wordt aanbevolen het kind met koorts toch dezelfde dag te beoordelen indien: – tijdens de telefonische triage een onvoldoende duidelijke indruk van de ernst van het ziektebeeld verkregen kan worden; – het telefoongesprek gecompliceerd wordt door een geïrriteerde of agressieve sfeer, communicatieproblemen of een verschil van inzicht met de ouders; – er persisterende ongerustheid bestaat bij de ouders.7 In alle andere gevallen kan worden volstaan met een consult op langere termijn of een zelfzorgadvies. Een huisbezoek bij een kind met koorts is niet noodzakelijk.

Richtlijnen diagnostiek Anamnese Telefonische triage De huisarts of assistente vraagt actief naar onderstaande kenmerken en alarmsignalen om te kunnen inschatten op welke termijn het kind moet worden beoordeeld. Het kind met koorts moet op zeer korte termijn gezien worden bij een of meer van de in het kader genoemde alarmsignalen of kenmerken.

De huisarts informeert naar algemene verschijnselen: – de duur van de koorts;6,8 – de indruk over hoe ziek het kind is;9 dit kan bij jonge kinderen beoordeeld worden door bij de ouders/verzorgers te informeren naar sufheid (loopt het kind rond, maakt het oogcontact) en huilen (huilt het kind vaker dan normaal, is het troostbaar); – informeer naar de urineproductie en de hoeveelheid vochtinname, bij zuigelingen is minder dan de helft van de normale (dag)voeding een alarmsignaal.

M29 Kinderen met koorts

Vervolgens informeert de huisarts per tractus naar een mogelijke oorzaak voor de koorts: – huid: huidafwijkingen/huiduitslag; – centraal zenuwstelsel: bewustzijnsdaling (minder tot geen contact maken), braken en/of hoofdpijn;10 – kno-gebied: keel- of oorpijn en/of rinitis; – tractus respiratorius: moeite met ademen, hoesten of benauwdheid en (bij jonge zuigelingen) moeite om de borst of fles leeg te drinken;11 – tractus digestivus: braken en/of diarree, eventueel in relatie tot voedselinname; – tractus urogenitalis: buikpijn, pijnlijke of branderige mictie; toegenomen mictiefrequentie; – de hydratietoestand: urineproductie (bij jonge kinderen voldoende natte luiers (minimaal 4 per 24 uur)), kwijlen en een flinke traanproductie pleiten tegen dehydratie. De huisarts vraagt verder naar of raadpleegt het dossier over: – relevante comorbiditeit, zoals kinderen met aangeboren aandoeningen van hart, longen en urinewegen en immuungecompromitteerde kinderen; – vaccinatiestatus en meest recente vaccinatie;12 – medicatiegebruik (onder andere immunosuppressiva);13 – zieken in de omgeving, met bijvoorbeeld een koortslip; – recent verblijf in het buitenland. Lichamelijk onderzoek Het doel van het lichamelijk onderzoek is de mate van ziek zijn te beoordelen en een mogelijke focus van de koorts te vinden. De huisarts benadert het kind rustig en zo veel mogelijk op gelijke hoogte. Kinderen ervaren het onderzoek van het kno-gebied meestal als het meest hinderlijk. Het advies is om dit deel van het lichamelijk onderzoek dan ook pas aan het eind te verrichten. Elk kind wordt volledig lichamelijk onderzocht, tenzij er een duidelijke focus is voor de koorts. Een goede observatie is een belangrijk deel van het lichamelijk onderzoek. Aandachtspunten bij het lichamelijk onderzoek zijn: – de temperatuur (altijd rectaal meten bij kinderen onder de 3 maanden);2 – mate van ziek zijn: prikkelbaarheid, bewustzijnsdaling (minder tot geen contact maken), reactie op de ouders, huilen en troostbaarheid;9 – huid: kleur bleek, cyanotisch, vlekkig of grauw; bleke extremiteiten; (maculopapuleus) exantheem of petechiën (niet-wegdrukbare vlekjes); capillaire refill (verlengd > 1,5 à 2 seconden) dient op het sternum te worden bepaald; – meningeale prikkeling: vast te stellen door een

7

–

– – –

(bomberende) fontanel, het teken van Brudzinski, het teken van Kernig of de test van Vincent;10 inspectie van de thorax ter beoordeling van de ademfrequentie: tel gedurende een minuut de ademfrequentie (er is sprake van tachypneu bij een ademhalingsfrequentie > 60 per minuut bij zuigelingen tot 2 maanden, > 50 per minuut bij zuigelingen van 2 maanden tot 1 jaar en > 40 per minuut bij kinderen ouder dan 1 jaar; bij 18jarigen is sprake van tachypneu bij een ademfrequentie > 25 per minuut) en let op het gebruik van hulpademhalingsspieren, zoals neusvleugelen en intrekkingen (tekenen van dyspneu). Bij auscultatie en percussie van de longen wordt gelet op afwijkingen11 inspectie, auscultatie, percussie en palpatie van het abdomen; slagpijn in de nierloges; kno-gebied: inspectie van keel, neus, mond en oren, palpatie van de regionale lymfeklieren en beoordeling van de vochtigheidsgraad van de slijmvliezen.

Aanvullend onderzoek Het verrichten van aanvullend bloedonderzoek heeft geen toegevoegde waarde.14 Urineonderzoek (nitriettest, ‘dipslide’ en/of sediment) is dezelfde dag geïndiceerd bij: – kinderen jonger dan 2 jaar: indien bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek geen focus voor de koorts wordt gevonden;15 – kinderen ouder dan 2 jaar: bij aanwijzingen voor een urineweginfectie, of bij langer dan drie dagen bestaande koorts zonder duidelijke focus. Verricht bij een afwijkende nitriettest, dipslide of sediment altijd een kweek (voor criteria zie de NHG-Standaard Urineweginfecties). Bij twijfel over het bestaan van een pneumonie: overweeg een X-thorax. De diagnose pneumonie is het meest waarschijnlijk bij de combinatie van koorts met hoesten, tachypneu, intrekkingen of afwijkingen bij auscultatie11 (zie ook de NHG-Standaard Acuut hoesten). Bij kinderen met koorts zonder focus na anamnese en lichamelijk onderzoek heeft het maken van een X-thorax geen toegevoegde waarde. Evaluatie De huisarts stelt vast of er alarmsymptomen zijn (zie kader).

8


Richtlijnen beleid Alarmsymptomen Voorlichting en advies Ernstig zieke indruk bij lichamelijk onderzoek, verlaagd bewustzijn, aanhoudend braken, petechiën, tekenen van ernstige tachypneu en/of dyspneu, verminderde perifere circulatie, bleek of grauw zien, meningeale prikkelingsverschijnselen.

Bij aanwezigheid van één of meer alarmsymptomen moet het kind worden verwezen. Na anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen onderstaande (differentiële) diagnosen worden overwogen. – Bovensteluchtweginfectie: keelpijn, oorpijn, slikklachten of rinitis of afwijkingen bij lichamelijk onderzoek van het kno-gebied (zie de NHGStandaard Acute keelpijn, de NHG-Standaard Otitis media acuta en de NHG-Standaard Rhinosinusitis). – Ondersteluchtweginfectie: hoesten, tachypneu, dyspneu en/of hoorbare afwijkingen bij auscultatie (zie ook de NHG-Standaard Acuut hoesten). – Gastro-enteritis: braken en/of diarree. Bij aanhoudende buikpijn moet men differentieeldiagnostisch ook denken aan appendicitis, urineweginfectie of pneumonie (zie de NHGStandaard Acute diarree). – Urineweginfectie: verdenking bij afwijkend urineonderzoek (voor criteria zie de NHGStandaard Urineweginfecties).16 – Vaccinaties: na een recente vaccinatie kan koorts als bijwerking optreden.12 – Koorts zonder focus: indien er bij het lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen voor een specifieke diagnose gevonden worden, spreekt men over koorts zonder focus.17 – Sepsis: een septisch kind maakt over het algemeen een ernstig zieke indruk; klinische verschijnselen die bij sepsis passen, zijn verminderde perifere circulatie (bleke, cyanotische of grauwe huidskleur), bewustzijnsdaling (minder contact maken), ontroostbaar huilen en/of kreunen.18 – Meningitis: klinische verschijnselen die hierbij kunnen passen, zijn (aanhoudend) braken, meningeale prikkelingsverschijnselen, bewustzijnsdaling (minder contact maken), petechiën, bleke, cyanotische, grauwe of vlekkige huidskleur, ontroostbaar huilen en/of kreunen. 10

Een goede uitleg over de betekenis van koorts maakt het voor ouders makkelijker om met kinderen met koorts om te gaan. Het gaat daarbij om de volgende punten. – Koorts is een lichaamstemperatuur boven de 38,0 °C.1 Koorts is (meestal) een signaal dat er een infectie is. Koorts zorgt voor meer vochtverlies, geef om die reden extra drinken.19 De meeste kinderen hebben geen trek als ze koorts hebben, dring er niet op aan dat het kind eet. – Koorts behoeft in het algemeen geen behandeling. Actief de lichaamstemperatuur verlagen is niet noodzakelijk. Antipyretica helpen niet bij het bestrijden van het ziekteproces, hoogstens voelt het kind zich wat beter door de koortsverlagende en pijnstillende werking.20 Een kind met koorts hoeft niet binnen of in bed te blijven. Zorg voor dunne kleding en een niet te warme omgeving, de lichaamswarmte wordt immers afgegeven via de huid. Het aanbrengen van koude kompressen en afsponzen worden niet aangeraden.21 – De belangrijkste reden om de temperatuur op te nemen is te bepalen of er koorts aanwezig is. Eenmaal per dag meten is voldoende. De temperatuur dient bij voorkeur rectaal gemeten te worden, andere metingen zijn minder betrouwbaar.28Het observeren van het kind en het waarnemen van veranderingen in het gedrag van het kind zijn belangrijker dan het voortdurend opnemen van de temperatuur. De mate van de ongerustheid van ouders hangt vaak samen met de hoogte van de temperatuur, de mate van ziek zijn van het kind is echter belangrijker dan de hoogte van de koorts. Geef het kind wat extra aandacht. Dit biedt bovendien een goede mogelijkheid het kind te observeren. – Bij het optreden van alarmsignalen (zie telefonische triage) dient opnieuw contact te worden opgenomen. In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kunt u de patiënt de NHG-patiëntenbrieven Aandachtspunten bij het zieke kind, Kinderen met koorts algemeen en Koortsstuip meegeven. Deze brieven zijn gebaseerd op de NHG{Standaard en bevatten informatie over kinderen met koorts en de behandeling ervan. (Zie voor een overzicht van alle NHG-patiëntenbrieven: http://www.nhg.org, rubriek patiëntenvoorlichting.)


Tabel 1

9

Adviesdoseringen van paracetamol (op basis van gewicht en kortdurend gebruik (korter dan 3 dagen))

Gewicht en leeftijd

Oraal maximaal 90 mg/kg/dag (drank 24 mg/

Rectaal maximaal 90 mg/kg/dg

ml) 3 kg (geboorte)

4 dd 2 ml

2 dd 1 zetpil 120 mg

6 kg (3 maanden)

4 dd 4 ml


10 kg (12 maanden)

4 dd 6 ml


15 kg (3 jaar)

4 dd 9 ml of 4 dd 1 tablet 240 mg


20 kg (5 jaar)

4 dd 1,5 tablet 240 mg


25 kg (7 jaar)

4 dd 1 tablet 500 mg


30 kg (9 jaar)



42,5 kg (12 jaar)



Bron: Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding (http://www.nhg.org)

Medicamenteuze therapie Koorts bestrijden is geen doel op zich. Bij pijn of ongemak kan in overleg met de ouders paracetamol worden gegeven. (zie tabel 1).22,23,24 De reactie op paracetamol zegt overigens niets over de ernst van de onderliggende ziekte.25 Beleid bij koorts zonder focus Indien er bij anamnese en lichamelijk onderzoek geen oorzaak voor de koorts wordt gevonden, spreekt men over ‘koorts zonder focus’. In de meeste gevallen is er sprake van een onschuldige infectie, in uitzonderingsgevallen kan zich een ziektebeeld met een ernstig beloop ontwikkelen.17Het is daarom van belang de ouders goed te instrueren en te bespreken in welke gevallen zij contact moeten opnemen (zie bij Controles). Bij kinderen jonger dan 3 maanden kunnen de symptomen die wijzen op een ernstige infectie aspecifiek zijn of ontbreken. Omdat vaccinaties bij kinderen jonger dan 3 maanden nog onvoldoende bescherming geven, is de kans op bacteriële verwekkers zoals Haemophilus influenzae en pneumokokken verhoogd. Alle kinderen jonger dan 3 maanden met koorts zonder focus worden verwezen naar een kinderarts. Bij kinderen

ouder dan 3 maanden met koorts zonder focus zonder alarmsymptomen vindt een (telefonische) herbeoordeling plaats na 24 tot 48 uur. Controles De ouders worden geïnstrueerd (opnieuw) contact op te nemen in de volgende gevallen: – bij alarmsignalen (ernstig ziek zijn, snelle achteruitgang, minder dan de helft drinken, sufheid, ontroostbaar huilen, tijdens koorts ontstane huiduitslag, veranderde huidskleur, veranderd ademhalingspatroon, kreunen, periodes van ademstilstand); – bij behoefte aan een herbeoordeling; – na 24-48 uur bij kinderen ouder dan 3 maanden met koorts zonder focus. Verwijzing Het kind met koorts hoeft slechts zelden verwezen te worden. Indicaties voor verwijzing zijn: – alle kinderen jonger dan 1 maand;18 – alle kinderen tussen 1 en 3 maanden oud, tenzij er een duidelijke focus voor de koorts is; – aanwezigheid van alarmsymptomen (zie evaluatie en controles);

10


– verdenking op meningitis of sepsis;10,18 – tekenen van dehydratie, met name bij kinderen jonger dan 1 jaar; – behoefte aan diagnostische zekerheid.

Koortsconvulsie Van alle kinderen krijgt 2 tot 5% ten minste éénmaal een koortsconvulsie.26 In een standaardpraktijk ziet de huisarts minder dan één koortsconvulsie per jaar. De meeste koortsconvulsies treden op in de leeftijd tussen 16 en 18 maanden. De meeste koortsconvulsies treden op bij kinderen zonder neurologische voorgeschiedenis, in de leeftijd van 6 maanden tot 5 jaar tijdens een periode van koorts.27 Typische koortsconvulsies leiden niet tot hersenbeschadiging. Veel ouders zijn bang dat hun kind een koortsstuip krijgt bij hoge koorts, maar verreweg de meeste stuipen treden juist op in het begin van een koortsepisode. In ongeveer de helft van de gevallen is de koortsconvulsie het eerste signaal van koorts. Ongeveer een derde van de kinderen maakt na een koortsconvulsie bij een volgende koortsperiode een recidief door. De meeste recidieven treden op binnen zes maanden. Het risico op een recidief is hoger bij een atypische koortsconvulsie. Er lijkt een genetische predispositie te zijn voor koortsconvulsies. De kans om een koortsconvulsie te ontwikkelen is hoger indien één of meer eerstegraads familieleden in het verleden een koortsconvulsie hebben doorgemaakt.28

aankomst nog niet voorbij is, wordt ter coupering van de aanval diazepam rectaal toegediend, als rectiole (helemaal leegdrukken) of met een injectiespuit zonder naald.30 De dosering is leeftijdafhankelijk: jonger dan 1 jaar 0,5 mg/kg lichaamsgewicht, 1-3 jaar 5 mg, ouder dan 3 jaar 10 mg diazepam rectaal. Als de convulsie aanhoudt, moet men dezelfde dosis na tien minuten herhalen. Indien het kind na vijftien minuten nog trekkingen vertoont, is een spoedopname aangewezen. Indien het kind reeds in de postictale fase is bij beoordeling door de huisarts, of goed heeft gereageerd op de toegediende medicatie, moet een goede (telefonische) followup gewaarborgd zijn. Bij twijfel moet het kind na enkele uren opnieuw beoordeeld worden. Bij een typische koortsconvulsie is er na zestig minuten geen verminderd bewustzijn meer, tenzij er diazepam is gegeven. Ter geruststelling kan (een recept voor) een rectiole met diazepam in de juiste dosering worden achtergelaten, met instructies voor het gebruik in geval van recidief convulsie. Het geven van antipyretische profylaxe is niet zinvol om een recidief te voorkomen. Voorschrijven van anticonvulsiva ter profylaxe van een recidief koortsconvulsie door de huisarts wordt afgeraden.31 Het belangrijkste aspect van de behandeling is het geven van goede voorlichting aan ouders/verzorgers. De nadruk moet liggen op het goedaardige karakter van een koortsconvulsie, het risico op herhaling en de handelwijze bij een recidief. 32, 33 Consultatie en verwijzing bij koortsconvulsie

Richtlijnen diagnostiek bij koortsconvulsie Een typische koortsconvulsie begint als een tonischklonisch insult met bewustzijnsdaling. Deze fase duurt maximaal vijftien minuten en wordt gevolgd door een postictale fase die maximaal zestig minuten duurt. In de postictale fase moet naar een focus van de koorts worden gezocht, in het bijzonder naar de verschijnselen van meningitis.29 Deze symptomen zijn in de postictale fase moeilijk te vinden en ontbreken vaak bij kinderen jonger dan 1 jaar. Ook na gebruik van diazepam kan het kind niet goed beoordeeld worden. Beoordeel het kind in deze gevallen op een later moment op dezelfde dag nogmaals. Bij een typische koortsconvulsie hoeft er geen aanvullend onderzoek plaats te vinden. Richtlijnen beleid bij koortsconvulsie Wijs tijdens het telefonisch contact op het vrijhouden van de ademweg. Laat het kind in buik- of zijligging met het hoofd omlaag leggen. Een directe visite is daarna aangewezen. Als de convulsie bij

In de volgende gevallen moet men bedacht zijn op ernstiger pathologie en is verwijzing aangewezen: – een koortsconvulsie bij een kind met koorts jonger dan 6 maanden; – een recidief koortsconvulsie in dezelfde koortsperiode; – een koortsconvulsie die langer duurt dan vijftien minuten; – een koortsconvulsie met focale kenmerken; tekenen van meningitis: meningeale prikkelingsverschijnselen, petechiën en/of verlaagd bewustzijn.

Totstandkoming In september 2006 startte een werkgroep van zes huisartsen met het schrijven van de NHGStandaard kinderen met koorts. De werkgroep bestond uit M.Y. Berger, L.J. Boomsma, F.W. Albeda, R.H. Dijkstra, T.A. Graafmans, J.R. van der Laan en W.H. Lemmen, allen huisarts. Er werd geen belangenverstrengeling gemeld.


Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten: J.M.E. Quak, kindernefroloog, en prof.dr. H.A. Moll, kinderarts, beiden namens de NVK; dr. M.A.H. Fleuren namens TNO Kwaliteit van leven; dr. M. van Stuijvenberg, kinderarts; P.J.M. Uitewaal, huisarts; A. Brand en C.A. de Kock, huisartsen, namens de NHG-Adviesraad Standaarden; dr. H. van Weert, hoofdredacteur Huisarts & Wetenschap; A.C. van Loenen, ziekenhuisapothekerklinisch farmacoloog en hoofdredacteur van het Farmaceutisch Kompas, namens het College voor zorgverzekeringen. Vermelding als referent betekent overigens niet dat iedere referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft. In maart 2008 werd de standaard geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. De begeleiding van de werkgroep en de redactie berustten bij N. Oteman, huisarts te Schoonhoven en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Noot 1 Koorts In vrijwel alle literatuur wordt van koorts gesproken bij een lichaamstemperatuur van ≥ 38,0 °C [Bonadio 1994, Baraff 1993]. Deze grens is ook in deze standaard aangehouden. Noot 2 Temperatuurmeting Palpatie. Ouders stellen koorts vaak vast door palpatie van het voorhoofd. Een onderzoek in Zambia wees uit dat ouders bij 94% van de kinderen (leeftijd 1 maand tot 16 jaar) op deze wijze koorts konden herkennen met een positief voorspellende waarde van 39%. Wanneer de ouders bij palpatie dachten dat het kind géén koorts had, bleek dat bij 95% van de kinderen ook zo te zijn. Wanneer de ouders bij triage aangeven dat het kind na palpatie koorts heeft, hebben zij derhalve in ruim de helft van de gevallen geen gelijk. Daarom zal een temperatuurverhoging altijd met een rectale meting geverifieerd moeten worden [Whybrew, 1998]. Axilla. De conclusie van een meta-analyse van 20 artikelen (n = 3201 kinderen van 0-18 jaar) luidde dat de temperatuur gemeten onder de oksel vaak verschilt van de rectale temperatuur. Over het algemeen was de okseltemperatuur lager, maar het verschil varieerde van 0,17 °C bij zuigelingen (95%-BI –0,15 tot 0,5) tot 0,93 °C (–0,15 tot 1,98) bij oudere kinderen. Bij zuigelingen leek de axillaire meting beter te correleren met de rectale meting, maar dit betrof een kleine groep. De algemene conclusie is dat de okselmeting onvoldoende betrouwbaar is in vergelijking tot rectale temperatuurmeting. Er zijn geen gegevens bekend over de sensitiviteit en specificiteit van axillair gemeten temperatuur in vergelijking tot rectaal gemeten temperatuur [Craig 2000]. Oorthermometer. In een meta-analyse van 44 onderzoeken (n = 4441 kinderen in de leeftijd van 0-16 jaar) werden grote verschillen gevonden tussen de rectale thermometer en de oorthermometer. De verschillen waren niet gecorreleerd met de hoogte van de temperatuur of de leeftijd van het kind. Het kan niet worden uitgesloten dat de aanwezigheid van otitis media

11

de correlatie beïnvloedde, omdat de betrokken onderzoeken hierover onvoldoende informatie gaven. De gemeten temperaturen weken zowel naar boven als naar beneden af. Het verschil met de rectale meting was gemiddeld 0,29 °C [Craig 2002]. De gepoolde schatting van de sensitiviteit van de oorthermometer was 63,7% (95%-BI 55,6 tot 71,8) en de specificiteit 95,2% (93,5 tot 96,9) in vergelijking tot een rectaal gemeten temperatuur > 38 °C. Er waren weinig fout-positieve uitslagen. Dit betekent dat wanneer de oorthermometer koorts aangeeft, de kans groot is dat er ook koorts is. Conclusie. Bij telefonische triage moet elke melding van koorts, ongeacht de manier van meten, serieus genomen worden. Alle metingen geven immers een redelijke voorspelling van de daadwerkelijke aanwezigheid van koorts. De oorthermometer is het meest praktisch, maar minder betrouwbaar dan de rectale meting. Bij kinderen jonger dan 3 maanden is het belangrijk om zeker te weten of er sprake is van koorts. Bij hen wordt dan ook aangeraden de temperatuur altijd rectaal te meten. Noot 3 Epidemiologie De Tweede Nationale Studie geeft voor de diagnose koorts een incidentie van 6,7 per 1000 patiënten per jaar voor alle leeftijdsklassen samen, met een incidentie van 122 in het eerste levensjaar en van 41,5 in de leeftijdsgroep van 1-5 jaar. In de leeftijdsgroep van 5-14 jaar is de incidentie 7,2 per 1000 patiënten per jaar. Er is geen verschil tussen autochtone en allochtone kinderen [Van der Linden 2004]. Blijkens het Transitieproject is de incidentie van de contactreden koorts in de huisartsenpraktijk circa 430 per 1000 kinderen per jaar in de leeftijdsgroep van 0-4 jaar. In circa 23% van de gevallen dat koorts als contactreden wordt genoemd, is de einddiagnose een virale infectie. Daarna komen bovensteluchtweginfectie (16%) en otitis media acuta (14%) het meest voor [Lamberts 1994, Van der Linden 2004]. In Nederland waren er gemiddeld over de periode 2001 tot 2004 per honderd 0-jarigen twintig ziekenhuisopnamen met de ontslagdiagnose perinatale aandoeningen [Roedig 2007]. Noot 4 Pathofysiologie Onder invloed van exogene pyrogenen zoals virussen, bacteriën en toxines, maar ook na immuunreacties met complement, worden macrofagen en endotheelcellen aangezet tot de vorming van ‘endogene pyrogenen’, vooral interleukine-1 en -6, en TNF-alfa. Interleukine-1 werkt op de endotheelcellen in de hypothalamus anterior (passeert dus niet de bloed-hersenbarrière), waardoor prostaglandinen vrijkomen, voornamelijk van het type PGE2 dat via cyclisch AMP inwerkt op de thermostaat in de hypothalamus anterior, met als gevolg verhoging van het ‘set point’. Het thermoregulatiecentrum in de hypothalamus anterior ontvangt via afferente neuronen informatie vanuit huid en spieren, en bevat daarnaast cellen die temperatuurveranderingen in het bloed meten. Deze cellen reageren op schommelingen van 0,02 °C. Vlak daarbij liggen cellen met een thermostaatfunctie. Deze regelen de instelling van de temperatuur (‘set point’). Bij koorts is het ‘set point’ op een hogere waarde ingesteld. Schakelneuronen geven de informatie uit de hypothalamus anterior door aan de hypothalamus posterior, die via het autonome zenuwstelsel de productie en afgifte van warmte regelt (respectievelijk sympatische en parasympathische activiteit). Bij het begin van een koortsperiode wordt het ‘set point’ op een hogere waarde ingesteld en wordt warmte vastgehouden door vasoconstrictie in de huid en verhoogde spieractiviteit (sympatische activiteit). De patiënt heeft het dan koud. Aan het einde van een koortsperiode gaat de huid door vasodilatatie gloeien, daarna begint de patiënt te zweten en voelt dan door verdamping klam aan (koud en nat, parasympathische activiteit). Er bestaat dus een negatieve terugkoppeling. In de hypothalamus-hypofyseas zijn meerdere remmen-

12


de factoren beschreven die ervoor zorgen dat de lichaamstemperatuur een maximum kent van 42 °C, en zelden boven de 41 °C uitkomt [Roberts 1979, Bernheim 1979, Dinarello 1984, Dinarello 1988, Endres 1987, Robbins 1999]. Noot 5 Hyperthermie Bij jonge kinderen die blootgesteld worden aan hoge temperaturen, bijvoorbeeld door ze te dicht bij een warmtebron te plaatsen of door ze bij warm weer in de auto achter te laten, kan hyperthermie optreden. De temperatuur kan dan oplopen tot 44 °C. Het geringere vermogen van de jonge zuigeling om te zweten draagt bij aan het ontstaan van hyperthermie. De huid wordt vaak droog en warm, het kind is apathisch en heeft rode wangen. Tachypneu kan optreden, gevolgd door stupor, coma en convulsies. De mortaliteit en morbiditeit (hersenschade) van hyperthermie zijn hoog. Bij het verlagen van de temperatuur moet worden gelet op mogelijke vocht- en elektrolytverstoringen [Behrman 2004]. Anders dan bij infecties functioneert het regulatiemechanisme van de lichaamstemperatuur bij hyperthermie normaal. Noot 6 Duur en beloop van koorts Enkele onderzoeken vinden een zwakke associatie tussen de duur van de koorts en het beloop. Hoe langer de koorts duurt, hoe groter de kans is op een ernstig beloop [Berger 1996, Hsiao 2007, Richardson 2007, Trautner 2006, Bleeker 2007]. In een ander onderzoek was er bij koorts die langer dan drie dagen bestond een significant grotere kans op een ernstige infectie [Goh 2006]. In twee andere onderzoeken was de kans op een ernstige infectie juist groter naarmate de koortsperiode korter was [Teach 1997, Haddon 1999]. Conclusie. Er is onvoldoende bewijs om te kunnen stellen dat er een relatie is tussen de duur van de koorts en de ernst van de ziekte. Bij aanhoudende koorts moet men bedacht zijn op een secundaire bacteriële infectie met een mogelijk ernstiger beloop. Noot 7 Ongerustheid bij ouders Huisartsen die daadwerkelijk in aanraking zijn geweest met een kind met meningitis of sepsis en die aangaven ‘leermomenten’ te kunnen aandragen als aanvulling op de genoemde alarmsignalen, wezen (vrijwel unaniem) op de ‘ongerustheid bij de ouders’. Het betreft hier dus huisartsen die, achteraf bezien, naar hun eigen mening eerder hadden kunnen verwijzen. Vrijwel al deze huisartsen zeiden dat ouders de ongerustheid goed kunnen verwoorden indien er concreet naar gevraagd wordt [Fleuren 2002]. Noot 8 Hoogte en beloop van de koorts De vraag of men met behulp van de hoogte van de koorts kan differentiëren tussen een ernstige infectie of een infectie met een goedaardig beloop, is moeilijk te beantwoorden. Er lijkt een associatie te zijn tussen de hoogte van de temperatuur en het bestaan van een urineweginfectie [Zorc 2005, Gorelick 2000]. De associatie tussen een ernstige infectie en de hoogte van de temperatuur is het sterkst bij jonge kinderen [Pantell 2004]. Ook bij een pneumokokkenbacteriëmie lijkt er een duidelijke relatie tussen de verwekker en de hoogte van de temperatuur te bestaan [Kuppermann 1998]. Anderen vinden geen relatie tussen de hoogte van de koorts en de kans op een ernstige infectie [Nademi 2001, Hsiao 2006]. Naar deze associatie is alleen onderzoek gedaan in de tweede lijn. De lage incidentie van bacteriëmie in de eerste lijn beperkt de waarde van dit klinische gegeven [Lee 1998, Pantell 2004]. Conclusie. Er is onvoldoende bewijs om te kunnen stellen dat de hoogte van de temperatuur een onafhankelijke voorspeller is van een ernstig beloop van de infectieziekte. De toegevoegde diagnostische waarde van dit gegeven is dan ook klein.

Noot 9 Mate van ziek zijn In de loop der tijd zijn er verschillende observatieschalen ontwikkeld om kinderen met een hoog risico op een bacteriële infectie te onderscheiden van kinderen met een (virale) ziekte met een goedaardig beloop. Als een van de eersten poogde McCarthy een dergelijke observatieschaal te ontwikkelen [McCarthy 1980]. Deze observatieschaal bleek niets toe te voegen aan de ‘traditionele’ anamnese en lichamelijk onderzoek [McCarthy 1987]. In aanvulling op McCarthy’s schaal zijn de Yale Observation Scale (YOS) en de Young Infant Observation Scale (YIOS) ontwikkeld voor kinderen met koorts zonder focus. Deze hadden enerzijds tot doel kinderen met het hoogste risico op een bacteriële infectie te selecteren zodat men selectief antibiotica kon voorschrijven, en anderzijds onnodige ziekenhuisopnamen van kinderen met een niet-ernstige infectie te voorkomen. Omdat de YOS en de YIOS te veel kinderen met een ernstige infectie misten, zijn nadien de Philadelphia- en de Rochester-protocollen geformuleerd, die voorzien in meer aanvullend (bloed)onderzoek en een X-thorax [Baker 1993, Baker 1999 Anbar 1986, Dagan 1985]. Bij validatie van deze nieuwe protocollen bleek dat de sensitiviteit hoog was, rond de 98%, en de specificiteit relatief laag, variërend van 23,2 tot 39,4% [Garra 2005]. Beide protocollen kunnen dus alleen gebruikt worden om een ernstige bacteriële infectie uit te sluiten. Vanwege de lage prevalentie van ernstige bacteriële infecties bij kinderen met koorts in de huisartsenpraktijk zou een test met een hoge specificiteit juist heel bruikbaar zijn. Over de bruikbaarheid van zowel de YOS als de YIOS voor de Nederlandse huisarts zijn geen gegevens bekend. Conclusie. Het gebruik van de bovengenoemde observatieschalen en protocollen wordt afgeraden. Enkele anamneseitems uit de Y(I)OS worden wel gebruikt in deze standaard. Noot 10 Bacteriële meningitis Achtergrond. Bacteriële meningitis komt in Nederland zeventot achthonderd maal per jaar voor bij kinderen. De hoogste incidentie van meningitis is in de tweede helft van het eerste levensjaar, zo rond de 7 maanden. De meest voorkomende verwekker van bacteriële meningitis is op dit moment nog de pneumokok, maar dit zal veranderen door de invoering van de pneumokokkenvaccinatie in 2006 [Nederlandse Meningitis Stichting 2008, Fleuren 2002, Fleuren 2004]. Klinische verschijnselen. De klassieke symptomen, hoofdpijn, nekstijfheid en huiduitslag, komen in respectievelijk 33%, 39% en 66% van de gevallen voor. De combinatie van de drie symptomen komt slechts in 13% van de gevallen voor [Granier 1998]. Meningeale prikkeling. Meningeale prikkeling kan worden vastgesteld aan de hand van het teken van Brudzinski (het reflectoir buigen van de benen bij flexie van het hoofd), het teken van Kernig (hevige pijn bij het strekken van de gebogen knie), de test van Vincent (het recht houden van de rug bij zitten met gestrekte knieën) of luierpijn (huilen tijdens het omhoog bewegen van de billen in liggende positie). In slechts een derde van de gevallen van meningeale prikkeling is er sprake van bacteriële meningitis. Wel is bij elk kind met meningeale prikkeling een lumbaalpunctie geïndiceerd [Van Eeuwijk 2003]. Huiduitslag. Bij het begin van een meningokokkensepsis kan een maculopapuleus exantheem ontstaan dat nog niet hemorragisch is. Ook kan een meningokokkensepsis zich manifesteren met urticaria [Winterberg 1996]. De overgrote meerderheid (82-97%) van de kinderen in de leeftijd van 1-4 jaar met een meningokokkensepsis heeft echter wel een hemorragische rash. In de leeftijdsgroep van 4-15 jaar geldt dat voor 69-75%. Leeftijd. Bij jonge kinderen zijn de symptomen vaak aspecifiek. Bij hen kunnen zowel verhoogde als verlaagde lichaamstemperatuur, bewustzijnsverandering, prikkelbaarheid, hypotonie en voedingsproblemen aanwezig zijn. In een derde van de gevallen is er sprake van een bomberende fontanel [Roord


2001, Granier 1998]. Kinderen in de leeftijd van 5-6 jaar presenteren zich vaak met hoofdpijn. Koorts is bij ziekenhuisopname vrijwel altijd aanwezig, maar komt minder voor bij zuigelingen onder de 5 maanden [Roord 2001]. Beloop. In een retrospectief onderzoek bij huisartsen en ouders van 448 kinderen met een meningokokkensepsis of -meningitis werd getracht het beloop in kaart te brengen. Daarbij bleek dat de klassieke symptomen, zoals een hemorragische rash, verminderd bewustzijn en meningeale prikkeling, vaak laat optraden, gemiddeld pas na 13 tot 22 uur. Bij 72% van de kinderen waren er wel vroege symptomen van een beginnende sepsis. De meest voorkomende symptomen, spierpijn in de benen, koude acra en een afwijkende huidskleur, traden op tussen de vier en zes uur na het begin van de ziekte [Thompson 2006]. In het beloop zijn twee vormen te herkennen. In het eerste geval is het kind één tot enkele dagen algeheel ziek met koorts en bijvoorbeeld verschijnselen van een bovensteluchtweginfectie (veroorzaakt door Staphylococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae). In het andere, minder vaak voorkomende geval is het beloop acuut en fulminant, soms fataal. Daarbij ontstaan er in enkele uren verschijnselen van sepsis en meningitis (veroorzaker voornamelijk Neisseria meningitidis) [Roord 2001, Granier 1998]. Bij meningitis wordt de hoogste morbiditeit en mortaliteit veroorzaakt door de pneumokok [Roord 2001]. Conclusie. Bij kinderen met koorts moet, ter detectie van onder andere meningitis, uitvoerig lichamelijk onderzoek plaatsvinden. Bij afwezigheid van de klassieke symptomen, met name bij zuigelingen, kan men meningitis echter niet geheel uitsluiten. Let in die gevallen op de algemene alarmsignalen en -symptomen en zorg voor een goede follow-up of verwijs naar een kinderarts bij verdenking op meningitis. Noot 11 Pneumonie Uit een systematische review van de literatuur blijkt dat er geen gouden standaard is om te kunnen differentiëren tussen een virale en een bacteriële pneumonie. In de meta-analyse zijn uiteindelijk vijf onderzoeken geïncludeerd die hebben getracht de X-thorax te vergelijken met een referentietest. In geen enkel onderzoek werd bronchoalveolaire lavage of longaspiratie als referentietest gebruikt om vast te stellen of er sprake was van een bacteriële pneumonie. Het verrichten van een X-thorax lijkt niet zinvol om te differentiëren tussen een virale en een bacteriële pneumonie [Swingler 2000]. Naar de relatie tussen klinische symptomen en het vóórkomen van een pneumonie is in de eerste lijn weinig onderzoek gedaan. Wel is er een aantal onderzoeken beschikbaar uit de tweede lijn. Palafox et al. onderzochten de vraag of bij kinderen met een respiratoire infectie tachypneu (conform de definitie van de WHO) een voldoende valide kenmerk is om een pneumonie te kunnen vaststellen. In totaal werden 110 kinderen geïncludeerd van 3 maanden tot 5 jaar oud met een acute respiratoire infectie, van wie 51 met tachypneu. De klinische diagnose pneumonie werd bij 35 kinderen (32%) bevestigd door een Xthorax, de gouden standaard voor het vaststellen van een pneumonie. De sensitiviteit van tachypneu als enig klinisch teken was 74%, de specificiteit 67%. Bij kinderen die korter dan drie dagen koorts hadden, waren zowel de sensitiviteit als de specificiteit lager. Leeftijd en ondervoeding hadden hierop geen invloed. De aanwezigheid van intrekkingen bleek eveneens een discriminerende factor, met een sensitiviteit van 71% en een specificiteit van 59%. Afwijkingen bij auscultatie waren veel minder betrouwbaar, met een sensitiviteit van 46% en een specificiteit van 79%. De afwezigheid van hoorbare afwijkingen sluit een pneumonie dus allerminst uit. Het betrouwbaarst kon de diagnose worden vastgesteld bij kinderen jonger dan 6 maanden met tachypneu [Palafox 2000].

13

Een ander onderzoek uit de tweede lijn was een prospectief onderzoek onder 147 kinderen met een verdenking op een pneumonie. Retrospectief werd beoordeeld welke klinische verschijnselen de pneumonie het beste konden voorspellen (met X-thorax als de gouden standaard). De meest gevoelige parameters waren: tachypneu (sensitiviteit 99%, specificiteit 88%), hoesten (sensitiviteit 98%, specificiteit 70%), intrekkingen (sensitiviteit 88%, specificiteit 77%) en koorts (sensitiviteit 78%, specificiteit 42%). Het meest relevant was dus de tachypneu; bij afwezigheid hiervan kon een pneumonie vrijwel uitgesloten worden [Shamo’on 2004]. Een derde prospectief onderzoek vond eveneens een associatie tussen tachypneu en pneumonie. De prevalentie van pneumonie was in dit onderzoek 7%. Per graad temperatuurstijging ging de ademhalingsfrequentie met 2,5 per minuut omhoog. In dit onderzoek heeft tachypneu een sensitiviteit van 73,8% en een specificiteit van 76,8%. De positief voorspellende waarde van tachypneu is slechts 20%, de negatief voorspellende waarde van het ontbreken van tachypneu is 97,4% [Taylor 1995]. Conclusie. Men kan stellen dat een pneumonie waarschijnlijk is bij koorts in combinatie met hoesten, tachypneu, intrekkingen, of afwijkingen bij auscultatie. Tachypneu is het meest gevoelige symptoom. Bij afwezigheid van deze symptomen is de kans op een pneumonie zeer klein. De werkgroep raadt dan ook af bij kinderen met koorts zonder longklachten een routine-X-thorax te maken. Noot 12 Vaccinaties De meeste vaccinaties kunnen binnen 24 tot 48 uur een koortsreactie geven. Klinische onderzoeken doen vermoeden dat het aantal koortsreacties hoger is bij gelijktijdige toediening van het pneumokokkenvaccin met een hexavalent vaccin (DTak/Hib/hepatitis B) dan bij gebruik van een hexavalent vaccin alleen. Ook bij het meningokokken-C-vaccin wordt vaak (> 10%) melding gemaakt van koorts. Bij het BMR-vaccin treedt koorts pas vijf tot twaalf dagen na vaccinatie op [Commissie Farmaceutische Hulp 2007]. Noot 13 Immuungecompromitteerde patiënten Een patiënt kan door tal van aandoeningen en behandelingen immuungecompromitteerd zijn. Aandoeningen die het afweersysteem kunnen aantasten, zijn onder meer hiv-infectie, syndroom van Down, gecombineerd immunodeficiëntiesyndroom, hypogammaglobulinemie, agammaglobulinemie, leukemie, lymfomen en gegeneraliseerde maligniteiten. Immunosuppressieve therapieën zijn behandelingen met corticosteroïden, cytostatica, bestraling, status na splenectomie of beenmergtransplantatie. Noot 14 Aanvullend bloedonderzoek In de eerste lijn is weinig tot geen onderzoek gedaan naar de aanvullende waarde van bloedonderzoek bij kinderen met koorts. De meeste kinderen met koorts hebben een virale infectie met een goedaardig beloop. Een klein deel van hen zal een bacteriële infectie ontwikkelen met een ernstig beloop, zoals meningitis of sepsis. De vraag is of bloedonderzoek in de eerste lijn de kinderen met het grootste risico op een ernstig beloop kan opsporen. Ernstig zieke kinderen zullen naar de tweede lijn worden verwezen, en de vraag is of het doen van bloedonderzoek bij kinderen die klinisch geen zieke indruk maken consequenties heeft. Aanvankelijk werd het bloedonderzoek vooral gericht op het aantal leukocyten. In de verschillende onderzoeken onder kinderen met koorts in de tweede lijn bleek leukocytose een sensitiviteit van 69-80% en een specificiteit van 58-80% te hebben

14


voor ernstige bacteriële infectie. Deze waarden zijn gebaseerd 9 op een afkapwaarde van 15-18 × 10 /l [Isaacman 2000, Isaacman 2002, Pulliam 2001]. Twee onderzoeken keken naar de waarde van het aantal neu9 trofielen, met afkapwaarden van 10,2 en 10,6 × 10 /l. De sensitiviteit voor bacteriële infectie was 69-71% en de specificiteit 7679% [Pulliam 2001, Isaacman 2002]. Naar de waarde van het CRP is meer onderzoek gedaan, vooral bij kinderen jonger dan 36 maanden. Tabel 2 geeft een overzicht van de verschillende afkapwaarden en van de sensitiviteit en specificiteit voor een bacteriële infectie met een mogelijk ernstig beloop. Alle onderzoeken zijn in de tweede lijn verricht. In een systematische review van 46 artikelen wordt de rol van procalcitonine (PCT) als vroege marker van een ernstige infectie bij kinderen beoordeeld. PCT heeft een sensitiviteit variërend van 83-100% en een specificiteit van 70-100% om sepsis en meningitis op te sporen. De grenswaarde wisselt in de onderzoeken, maar over het algemeen wordt 2 ng/ml aangehouden om te onderscheiden tussen virale en bacteriële infecties. De rol van PCT bij het opsporen van een bacteriële pneumonie is nog onduidelijk. Dit komt vooral door het feit dat een bacteriële pneumonie vaak op de foto wordt gediagnosticeerd, wat niet als gouden standaard kan worden aangemerkt. Bij de diagnostiek van pyelonefritis bedraagt de specificiteit van PCT 82-86% en de sensitiviteit 70-73% in vergelijking met de nierscintigrafie (DMSA-scan) als gouden standaard. Bij kinderen met koorts zonder focus is in een tweedelijnspopulatie een sensitiviteit van 93% en een specificiteit van 74% genoemd voor het opsporen van een ernstige bacteriële infectie. Helaas werd ook in dit onderzoek de diagnose bacteriële pneumonie gesteld met behulp van een X-thorax [Van Rossum 2004]. Conclusie. Er is niet één laboratoriumwaarde die voldoende specifiek is om kinderen met een infectie met een mogelijk ernstig beloop in een vroeg stadium te herkennen. PCT lijkt de meest veelbelovende marker voor de toekomst. Helaas is er in de eerste lijn onvoldoende onderzoek gedaan om een uitspraak te kunnen doen over de waarde van PCT in de huisartsenpraktijk. Gezien de lage priorkans op een ernstige infectie in de eerste lijn (die met de invoering van de Hib- en pneumokokkenvaccinatie waarschijnlijk nog verder zal dalen) zullen

Tabel 2 Onderzoek

de markers nog specifieker moeten zijn [Black 2004, Lee 1998, Kourtis 2004]. Het doen van aanvullend bloedonderzoek in de huisartsenpraktijk wordt dan ook niet aangeraden. Noot 15 Risicofactoren voor het ontwikkelen van een urineweginfectie (UWI) In een onderzoek onder kinderen met koorts in de tweede lijn had 3-10% van de kinderen jonger dan 3 maanden een urineweginfectie [Newman 2002]. Naar schatting heeft ongeveer 5% van de kinderen met koorts zonder focus een urineweginfectie [Hoberman 1993]. Bij pasgeborenen en zuigelingen ontbreken de klassieke symptomen van een urineweginfectie vaak [Van Wijk 1998]. Aanvullend urineonderzoek wordt bij risicogroepen dan ook aanbevolen. Een drietal onderzoeken kwam tot vergelijkbare risicofactoren, geen van de onderzoeken werd in de eerste lijn verricht. In een cross-sectioneel onderzoek op de eerste hulp bij meisjes jonger dan 2 jaar en jongens jonger dan 1 jaar met een temperatuur boven de 38,5 °C bleken jonge leeftijd (< 12 maanden), jongens die niet besneden zijn, koorts zonder focus, suprapubische gevoeligheid bij lichamelijk onderzoek en koorts boven de 39 °C onafhankelijke risicofactoren te zijn [Shaw 1998]. In een prospectief derdelijns onderzoek onder 1469 meisjes met koorts zonder focus (> 38,3 °C) werden de volgende risicofactoren ontdekt: leeftijd jonger dan 12 maanden, blank ras, temperatuur boven de 39 °C, meer dan twee dagen koorts en afwezigheid van een focus voor de koorts [Gorelick 2000]. Ook een prospectief cohortonderzoek onder kinderartsen werkzaam buiten het ziekenhuis wees uit dat de duur van de koorts, hoge temperatuur, jonge leeftijd en het niet-besneden zijn bij jongens als onafhankelijke risicofactoren kunnen worden aangemerkt. Conclusie. Jonge leeftijd, het niet besneden zijn van jongens en hoge koorts (> 39 °C) zijn geassocieerd met het optreden van een urineweginfectie. Bij kinderen jonger dan 2 jaar kunnen symptomen die passen bij een urineweginfectie moeilijk herkenbaar zijn. De werkgroep heeft ervoor gekozen om bij kinderen jonger dan 2 jaar met koorts zonder duidelijke oorzaak nog dezelfde dag urineonderzoek te verrichten. De reden hiervan is dat kinderen jonger dan 2 jaar een grotere kans hebben op het ontwikkelen van nierschade na een urineweginfectie (zie noot 16).

Voorspellende waarde van het CRP bij kinderen met koorts Grenswaarde

Sensitiviteit

Specificiteit

Relatief risico bij positieve

(mg/l)

(%)

(%)

uitslag

40

79

79

6,1

Carrol 2002

30

81

89

3,79

Pulliam 2001

70

79

91

13

Isaacman 2002

44

63

79

3,3

Gendrel 1999

20

73

88

5,43

Thayyil 2005

50

75

68,7

5,23

Galetto-Lacour 2003


Noot 16 Behandeling van urineweginfecties Urineweginfecties bij jonge kinderen kunnen in korte tijd aanleiding geven tot nierschade en zijn altijd reden om direct met antimicrobiële middelen te beginnen [Hansson 1997, Pylkkänen 1981]. In retrospectief Brits onderzoek kon bij 5% van alle kinderen die verwezen werden met een urineweginfectie nierschade worden aangetoond [Coulthard 1997, Pylkkänen 1981]. Eveneens Brits onderzoek bij kinderen met een eerdere urineweginfectie liet zien dat de kans op het ontstaan van nieuwe nierschade bij kinderen na het derde levensjaar belangrijk is afgenomen [Vernon 1997]. Ander onderzoek kon deze afname echter niet aantonen [Benador 1997]. Aangenomen wordt dat pyelonefritis op termijn kan leiden tot hypertensie en nierinsufficiëntie [Jacobson 1989]. Noot 17 Koorts zonder focus Veruit het meeste wetenschappelijke onderzoek naar kinderen met koorts zonder focus is gedaan in de tweede lijn, met name op de eerste hulp en op de kinderafdeling. De gegevens zijn daardoor niet goed te vertalen naar de eerste lijn. Bij kinderen jonger dan 3 maanden is de klinische presentatie vaak atypisch en daardoor is de aanwezigheid van een bacteriële infectie moeilijk te voorspellen [Ishimine 2006, Baker 1999, Klassen 1992, Bleeker 2002]. Kinderen ouder dan 3 maanden hebben een minder hoog risico op een bacteriële infectie dan jongere zuigelingen, omdat goede protectie pas na minimaal drie vaccinaties wordt bereikt [Oostenbrink 1999]. Bovendien wordt slechts een klein percentage van de bacteriële infecties in deze leeftijdsgroep veroorzaakt door de pneumokok [Baker 1993]. Door de introductie van het Hib-vaccin is Haemophilus influenzae als verwekker aanzienlijk afgenomen [Lee 1998, Sur 2007, Bleeker 2002]. In 2006 is ook in Nederland het pneumokokkenvaccin geïntroduceerd. De verwachting is dat door de introductie hiervan het aantal bacteriële infecties veroorzaakt door de pneumokok verder zal dalen [Black 2004]. Een klein percentage, naar schatting 0,02%, van de kinderen heeft een meningokokkeninfectie [Lee 1998]. Negentig procent van de kinderen ouder dan 3 maanden met een meningokokkeninfectie heeft een klinisch beeld passend bij een meningitis of meningokokkensepsis, ongeveer 10% heeft een onverwachte meningokokkemie. Uit een retrospectief onderzoek blijkt dat aanvullend bloedonderzoek geen invloed heeft op het beleid bij kinderen die achteraf een positieve bloedkweek met de meningokok bleken te hebben [Kuppermann 1999]. Ook observatieschalen zoals de YOS blijken in de kliniek niet bruikbaar om een occulte bacteriëmie op te sporen [Teach 1995]. Ongeveer 5% van de kinderen met koorts zonder focus blijkt een urineweginfectie te hebben [Hoberman 1993]. Conclusie. Bij kinderen jonger dan 3 maanden met koorts zonder duidelijke focus is de klinische presentatie van ernstige aandoeningen vaak atypisch. Juist bij hen moet men bedacht zijn op een bacteriële infectie. De werkgroep adviseert dan ook kinderen jonger dan 3 maanden met koorts zonder duidelijke focus te verwijzen naar de kinderarts. Bij kinderen jonger dan 2 jaar zonder duidelijke focus wordt geadviseerd in een vroeg stadium urineonderzoek te verrichten. Noot 18 Kinderen jonger dan 1 maand Bij pasgeborenen met een infectieziekte is de kans op een ernstig beloop groter. Bij kinderen jonger dan 1 maand is het immuunsysteem nog onrijp en is er nog geen bescherming door vaccinaties. Bovendien kan de presentatie zeer aspecifiek zijn [Bleeker 2002]. Infecties die tijdens of kort na de geboorte optreden, worden vaak veroorzaakt door langdurig gebroken vliezen (> 24 uur), of zijn het gevolg van besmetting tijdens passage door het geboortekanaal. Een infectie die optreedt binnen de eerste 28 dagen na de geboorte is een perinatale infectie [Merkus 2008]. Voorbeelden van verwekkers zijn de groep-B-streptokok (GBS), Listeria monocytogenes, het herpes-

15

simplexvirus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Klebsiella spp, Haemophilus influenzae, het hepatitis-B-virus en Chlamydia spp. Bij vroeggeborenen moet men de eerste levensmaand ook een necrotiserende enterocolitis (NEC) overwegen in de differentiële diagnose. Het beloop van infecties bij pasgeborenen is afhankelijk van het virus of de bacterie die de infectie veroorzaakt. Een besmetting kan tot sepsis leiden. Een virale of bacteriële infectie kan bij een pasgeborene zeer snel verergeren en binnen enkele uren tot de dood leiden. De prognose van de geïnfecteerde pasgeborene is sterk afhankelijk van het tijdstip waarop de diagnose wordt gesteld en van het moment waarop gestart wordt met de behandeling. De sterfte onder pasgeborenen met sepsis bedraagt 20-50%. Sepsis als gevolg van een groep-B-streptokok kent, zelfs bij goede behandeling, een sterfte van 40%. De sterfte aan gegeneraliseerde herpesinfectie is 70%. Bij overleven bestaat, afhankelijk van de verwekker van de infectie, kans op hersenbeschadiging. Dit komt vooral voor na meningitis, vooral het herpessimplexvirus en E. coli zijn beruchte verwekkers (zie ook http://www.rivm.nl/vtv/object_class/kom_problgeboren.html) [Van den Brande 1998]. Op basis van deze informatie heeft de werkgroep besloten alle kinderen jonger dan 1 maand met koorts te verwijzen naar de kinderarts. Noot 19 Vochtbalans Kinderen jonger dan 2 jaar zijn het meest gevoelig voor dehydratie. Zuigelingen raken eerder gedehydreerd dan oudere kinderen en volwassenen, omdat een toegenomen vochtverlies bij zuigelingen leidt tot snelle veranderingen van het extracellulaire volume [Kist-Van Holthe 1999]. Ook verliest een zuigeling door het grote lichaamsoppervlak ten opzichte van het lichaamsgewicht relatief meer vocht via de huid dan een volwassene. Tot slot is bij zuigelingen het concentratievermogen van de nier tijdens ondervulling nog beperkt, hetgeen bijdraagt aan de dehydratie. Voldoende vochtopname dient ter compensatie van het vochtverlies dat bij koorts optreedt. Op grond van de literatuur is niet aan te geven of warme, koude of juist lauwe dranken dienen te worden gegeven. Noot 20 Opvattingen over koorts Ouders zijn vaak ten onrechte bang voor complicaties van koorts [Crocetti 2001]. De koorts hoeft alleen bestreden te worden als het kind oncomfortabel is [Taylor 2006]. Ouders blijken vooral bang te zijn voor de schadelijke effecten van koorts, zoals convulsies (40% van de ouders), hersenbeschadiging (12%), dood (2%) en coma (1%); veel ouders menen ook dat koorts zonder behandeling blijft oplopen [Stephenson 1988]. Een onderzoek onder een representatieve steekproef van de Noorse bevolking laat zien dat een derde van de mensen denkt dat een lichaamstemperatuur boven de 40,5 °C levensbedreigend is [Eskerud 1991]. Koorts bij kinderen is een symptoom waarvoor vaak ook buiten kantooruren hulp gezocht wordt. Angst voor de gevolgen van koorts en eerdere ervaringen met medisch ingrijpen spelen hierin een voorname rol [Kai 1996]. Vaak ervaren ouders inconsistenties in de aanpak van hulpverleners en zijn zij niet gevoelig voor geruststellende signalen (bijvoorbeeld: ‘Het is maar een virus’) [Blumenthal 1998]. Over eventuele andere opvattingen over koorts bij allochtone ouders kon geen literatuur worden gevonden. Conclusie. Er zijn veel misvattingen over koorts. Het is dan ook belangrijk om ouders en verzorgers goede uitleg te geven. Noot 21 Niet-medicamenteus verlagen van de temperatuur Uit een Cochrane-review bleek dat afsponzen wel enig effect heeft op de lichaamstemperatuur. De zeven geïncludeerde (quasi) gerandomiseerde trials waren heterogeen van opzet en alle onderzoeken hadden methodologische beperkingen. De auteurs van de review concluderen dat fysieke methoden al-

16


leen niet zinvol zijn om de temperatuur te verlagen, maar dat in combinatie met een antipyreticum wel een snellere temperatuurdaling zou kunnen worden bereikt [Meremikwu 2002]. Afsponzen kan erg vervelend zijn voor het kind. Aangezien temperatuurdaling geen doel op zich is, wordt afsponzen niet aangeraden. Noot 22 Keuze van het antipyreticum Verschillende onderzoeken vergelijken de effectiviteit van paracetamol en ibuprofen (zie tabel 3). Er is ook onderzoek gedaan naar het effect en de hoogte van de dosering. In een RCT met 121 kinderen bleek paracetamol met een rectale oplaaddosis van 30 mg/kg effectiever en sneller in het verlagen van de temperatuur dan in een dosis van 15 mg/ kg [Treluyer 2001]. Voor ibuprofen bleek een dosis van 10 mg/ kg effectiever dan 5 mg/kg [Goldman 2004]. Conclusie. Paracetamol en ibuprofen zijn vergelijkbaar als het gaat om het verlagen van de lichaamstemperatuur. Ibuprofen werkt mogelijk wat sneller en sterker in het begin, maar na enkele uren is het effect weer vergelijkbaar met dat van paracetamol. Mogelijk is de combinatie van beide middelen iets effectiever in het verlagen van de lichaamstemperatuur, maar gezien de grote kans op bijwerkingen en doseringsfouten blijft monotherapie met paracetamol eerste keus om de temperatuur te verlagen. Overigens wordt in deze standaard geadviseerd koorts alleen te bestrijden bij pijn of ongemak. De koorts bestrijden is geen doel op zich.

Tabel 3 Auteur en

Noot 23 Bijwerkingen van paracetamol en ibuprofen Als het gaat om bijwerkingen wordt gewaarschuwd voor acute leverbeschadiging door een overdosis paracetamol. Bij kinderen komt dit volgens een overzichtsartikel zelden voor. Wel is het goed te beseffen dat glutathion van belang is voor de ontgifting van paracetamol. Bij ondervoeding en door interactie met andere medicijnen en alcohol is deze ontgiftende werking minder sterk en daardoor het risico op toxische effecten groter. Bij kinderen jonger dan 7 jaar bleek zelfs een dosering van 200 mg/kg tot weinig problemen te leiden [Bromer 2003]. Andere auteurs leggen de grenswaarde van overdosering lager (140mg/kg) [Lall 1998]. Hoewel paracetamol veilig is in gebruik, blijken ouders paracetamol vaak niet juist te doseren door verkeerde inschatting van het gewicht, rekenfouten en dergelijke. Onderzoek onder honderd ouders wees uit dat 30% juist doseerde, 13% juist doseerde ondanks foute berekeningen, 48% onderdoseerde en 9% overdoseerde [Simon 1997]. Bij kortdurend gebruik van ibuprofen in een RCT met 27.065 kinderen bleek het risico op een gastro-intestinale bloeding 7,2 (95%-BI 2 tot 18) per 100.000 kinderen. Dit was niet significant verschillend van het risico bij gebruik van paracetamol. Ook het aantal gevallen van nierinsufficiëntie (5,4 per 100.000 kinderen) verschilde niet significant van dat bij paracetamolgebruik. Nadeel van dit onderzoek is dat niet alle kinderen standaard onderzocht werden, maar dat nierfalen of gastro-intestinale bloeding uitsluitend werden vastgesteld op basis van klachten [Lesko 1995, Lesko 1997].

Effecten van paracetamol versus ibuprofen op de temperatuur Soort onderzoek

jaar

Aantal

Medicatie

patiënten

Goldman

systematische

2004

review (14 onder-

mg/kg) versus ibupro-

zoeken, 11 RCT’s)

fen (2,5-10 mg/kg)

Perrott

meta-analyse

2004

(17 onderzoeken)

1982

1820

Uitkomstma-

Effect

ten paracetamol (8-15

temperatuur

geen significant verschil

paracetamol (10-15

pijn

pijn: geen signifi-

mg/kg) versus ibu-

temperatuur

cant verschil

profen (10 mg/kg)

veiligheid

temperatuur: verlaging ibuprofen na 4-6 uur significant beter

Erlewyn-

RCT

123

paracetamol (15 mg/

Lajeunesse

kg) versus ibuprofen

2006

(5 mg/kg) versus

temperatuur

geen significant verschil

combinatie van beide middelen Sarrell 2006

RCT

464

paracetamol (12,5

temperatuur

combinatie para-

mg/kg) of ibuprofen

schoolverzuim

cetamol en ibupro-

(5 mg/kg) of beide

stressscore

fen significant beter op alle eindpunten.


Bij kinderen met verminderde nierfunctie of tekenen van dehydratie kan ibuprofen nierschade veroorzaken [Moghal 1998]. Conclusie. Ernstige bijwerkingen treden bij paracetamol maar zelden op. Bij gebruik van ibuprofen lijken de bijwerkingen niet significant toe te nemen, maar doordat er in grote groepen slechts op basis van klachten aanvullend onderzoek werd gedaan, kan hierover geen goede uitspraak worden gedaan. Noot 24 Dosering van ibuprofen Omdat ibuprofen vrij verkrijgbaar is, wordt voor de volledigheid de dosering in deze noot opgenomen (zie tabel 4). Paracetamol blijft middel van eerste keus bij pijn of ongemak. Noot 25 Reactie op antipyreticum en beloop In de literatuur zijn slechts vijf prospectieve cohortonderzoeken gevonden die gekeken hebben naar de voorspellende waarde van temperatuurverlaging na toediening van paracetamol voor het ziektebeloop. In de vijf gevonden onderzoeken wordt op verschillende manieren de temperatuur gemeten, ook wordt paracetamol in wisselende doseringen gegeven. De conclusie is echter bij alle onderzoeken, dat verlaging van de temperatuur na toediening van paracetamol geen voorspeller is van het ziektebeloop [Weisse 1987, Torrey 1985, Yamamoto 1987, Baker 1987, Richardson 1999]. Noot 26 Incidentie van koortsconvulsie Uit een groot retrospectief onderzoek in Rotterdam (3570 kinderen) bleek 3,9% van de kinderen tenminste eenmaal een koortsconvulsie te hebben doorgemaakt [Vink 1990]. In een gestratificeerde steekproef in 103 huisartsenpraktijken in Nederland bleek de incidentie van koortsconvulsies 4,8 per 1000 persoonsjaren te zijn. De kans op een koortsconvulsie in de leeftijd van 3 maanden tot 6 jaar werd geschat op 2,7% [Speelman-Verburgh 1996].

Tabel 4

17

Noot 27 Typische en atypische koortsconvulsies Een typische koortsconvulsie bestaat uit een aanhoudende strekkramp (tonisch gedeelte) gevolgd door een serie gegeneraliseerde schokken (klonisch gedeelte), waarna een postictale periode van verlaagd bewustzijn optreedt met tenslotte volledig herstel binnen zestig minuten. Een koortsconvulsie wordt omschreven als het optreden van bovengenoemde gebeurtenis bij kinderen tussen 6 maanden en 5 jaar oud, samen met koorts (38 °C), zonder aanwijzingen voor intracraniële pathologie. Bij een atypische koortsconvulsie gaat het om een duur langer dan vijftien minuten en focale aspecten of recidief in dezelfde koortsperiode, met name binnen 24 uur. Er zou dan meer kans zijn op ernstige pathologie, onder andere meningitis. Bij een typische koortsconvulsie is de kans op epilepsie niet verhoogd [Sadleir 2007]. Noot 28 Risicofactoren voor het optreden van een koortsconvulsie De predispositie voor het optreden van koortsconvulsies is vooral gelegen in een familieanamnese die positief is voor de aanwezigheid van convulsies [Verity 1985]. In een groot onderzoek in Rotterdam hadden kinderen met een dergelijke positieve familieanamnese een 4,5 maal verhoogd risico op het optreden van koortsconvulsies [Offringa 1991]. Ook bij kinderen die langdurig op een afdeling neonatologie waren opgenomen, frequent in crèches verbleven of een vertraagde ontwikkeling hadden, traden vaker koortsconvulsies op [Brouwer 1996]. Noot 29 Aanvullende diagnostiek bij een koortsconvulsie In een review wordt de kans op meningitis bij een koortsconvulsie geschat op 0-4%. Daarbij moet worden opgemerkt dat een bacteriële meningitis erg onwaarschijnlijk is als bij lichamelijk onderzoek geen bijzondere bevindingen gedaan worden, te weten petechiën, nekstijfheid of bewustzijnsvermindering [Offringa, 2001]. In een tweede review wordt de kans zelfs op slechts 0,23% geschat [Sadleir 2007].

Kinderdoseringen ibuprofen: 20-30 mg/kg lichaamsgewicht in 3-4 doses, max. 3 dagen

Gewicht en leef-

Orale dosering

Rectale dosering

10-15 kg (1-3

3-4 dd 3-5 ml drank (20 mg/ml) of 3-4 dd 1 smelt-

2-3 dd 1 zetpil 125 mg

jaar)

tablet (100 mg)

15-20 kg (3-5

3-4 dd 5-7 ml drank (20 mg/ml) of 4 dd 1 smeltta-

jaar)

blet (100 mg)

20-25 kg (5-7

3-4 dd 7-9 ml drank (20 mg/ml) of 3 dd 2 smeltta-

jaar)

blet (100 mg)

25-30 kg (7-9

3-4 dd 200 mg (tab., drag., caps.)

tijd


4 dd 1 zetpil 125 mg of 2-3 dd 1⁄2 zetpil 500 mg

jaar) 30-42 kg (9-12

3-4 dd 1 zetpil 125 mg

3-5 dd 200 mg (tab., drag., caps.)

2-3 dd 1⁄2 zetpil 500 mg

jaar) Bron: Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding (http://www.nhg.org)

18


Noot 30 Medicatie ter coupering van een koortsconvulsie In een prospectief gerandomiseerd onderzoek in de tweede lijn werd intranasaal midazolam (0,2 mg/kg) vergeleken met intraveneus diazepam (0,3 mg/kg). In totaal werden 47 kinderen geïncludeerd in de leeftijd van 6 maanden tot 5 jaar. In beide groepen werden geen significante bijwerkingen gerapporteerd en beide middelen bleken even effectief in het couperen van de aanval [Lahat 2000]. In een tweede RCT op de afdeling Eerste hulp werd buccaal midazolam vergeleken met rectaal diazepam. De doseringen varieerden met de leeftijd van 2,5 tot 10 mg. In totaal werden 177 patiënten vanaf 6 maanden oud geïncludeerd, kinderen met de diagnose epilepsie werden echter niet uitgesloten. Het betrof dus een heterogene patiëntenpopulatie met zowel convulsies ten gevolge van koorts als ten gevolge van epilepsie. Slechts 56 kinderen hadden een koortsconvulsie. De conclusie was dat bij deze heterogene groep buccaal midazolam effectiever was dan rectaal diazepam in het bestrijden van de convulsie en het voorkomen van een recidief [McIntyre 2005]. In een derde prospectief onderzoek in de tweede lijn werden in totaal 43 kinderen geïncludeerd in de leeftijd van 2-12 maanden. In dit onderzoek werd buccaal midazolam vergeleken met rectaal diazepam. In dit onderzoek was er slechts bij 12 kinderen sprake van een koortsconvulsie. Uiteindelijk bleek dat buccaal midazolam even effectief was als rectaal diazepam [Baysun 2005]. Conclusie. Diazepam rectaal blijft bij een koortsconvulsie het middel van eerste keuze. Eventuele voordelen van midazolam zijn niet overtuigend aangetoond. Een prospectief onderzoek in de eerste lijn met een grote patiëntgroepen zou meer duidelijkheid kunnen verschaffen over de waarde van midazolam voor deze indicatie. Noot 31 Profylaxe van koortsconvulsies In een meta-analyse van negen RCT’s was de onderzoeksvraag of er een profylactisch middel kan worden aangeraden om recidiverende koortsconvulsies te voorkomen. Het risico op recidief was significant lager bij continue toediening van fenobarbital of valproaat in vergelijking met placebo. De toediening van pyridoxine of fenytoïne in vergelijking met placebo liet geen significant verschil zien. Ook intermitterende toe-

diening van diazepam liet in vergelijking met placebo geen significante verschillen zien. Het ‘number needed to treat’ (NNT) om een convulsie te voorkomen was vier voor valproaat en acht voor fenobarbital [Rantala 1997]. Er is geen evidence die erop wijst dat anticonvulsiva het risico op het ontwikkelen van epilepsie verminderden. Wel is bekend dat anticonvulsiva veel bijwerkingen geven, zoals prikkelbaarheid, lethargie en ataxie [Sadleir 2007]. Voor zowel paracetamol als ibuprofen is onvoldoende bewijs dat gebruik een recidief van een koortsconvulsie zou voorkomen [Van Stuijvenberg 1998b, Baumann 2000]. Conclusie. Alleen valproïnezuur en fenobarbital zijn effectief in het voorkomen van een recidief koortsconvulsie. Aangezien koortsconvulsies een benigne aandoening zijn en bij het gebruik van deze middelen bijwerkingen optreden, wordt profylaxe afgeraden. Noot 32 Prognose Bij kinderen met epilepsie blijkt dat er een verhoogde prevalentie van koortsconvulsies in het verleden is [Baumann 2000]. Indien er risicofactoren aanwezig zijn, zoals een atypische koortsconvulsie, problemen in de voorgeschiedenis (ontwikkelingsachterstand of motorische problemen) en convulsies zonder koorts bij eerstegraads familieleden, ligt het risico op het ontwikkelen van epilepsie duidelijk hoger [Brouwer 1996]. Er is geen evidence dat kinderen na een koortsconvulsie minder goed cognitief functioneren [Sadleir 2007, Verity 1998, Brouwer 1996]. Noot 33 Voorlichting aan ouders Uit een retrospectief enquêteonderzoek bij ouders wier kinderen een koortsconvulsie hadden doorgemaakt, bleek dat ouders erg angstig waren. Zevenenveertig procent van de ouders was bang dat hun kind zou overlijden tijdens de convulsie. Eenentwintig procent gaf aan niet angstig te zijn over de afloop door goede voorlichting. Uit het onderzoek kwam naar voren dat niet-westerse ouders meer angst hadden. Opgemerkt dient te worden dat dit onderzoek plaatsvond in de tweede lijn [Van Stuijvenberg 1998a].

Literatuur Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie http://www.nhg. org. Anbar RD, Richardson-de Corral, V, O’Malley PJ. Difficulties in universal application of criteria identifying infants at low risk for serious bacterial infection. J Pediatr 1986;109:483-5. Baker MD, Fosarelli PD, Carpenter RO. Childhood fever: correlation of diagnosis with temperature response to acetaminophen. Pediatrics 1987;80:315-8. Baker MD, Bell LM, Avner JR. Outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. N Engl J Med 1993;329:1437-41. Baker MD, Bell LM, Avner JR. The efficacy of routine outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. Pediatrics 1999;103:627-31. Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH, Jr., Powell KR et al. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Agency for Health Care Policy and Research. Ann Emerg Med 1993;22:1198-210. Baumann RJ, Duffner PK. Treatment of children with simple febrile seizures: the AAP practice parameter. American Academy of Pediatrics. Pediatr Neurol 2000;23:11-7.

Baysun S, Aydin OF, Atmaca E, Gurer YK. A comparison of buccal midazolam and rectal diazepam for the acute treatment of seizures. Clin Pediatr (Phila) 2005;44:771-6. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia (PA): Saunders, 2004. Benador D, Benador N, Slosman D, Mermillod B, Girardin E. Are younger children at highest risk of renal sequelae after pyelonephritis? Lancet 1997;349:17-9. Berger RM, Berger MY, Van Steensel-Moll HA, DzoljicDanilovic G, Derksen-Lubsen G. A predictive model to estimate the risk of serious bacterial infections in febrile infants. Eur J Pediatr 1996;155:468-73. Bernheim HA, Block LH, Atkins E. Fever: pathogenesis, pathophysiology, and purpose. Ann Intern Med 1979;91:261-70. Black S, Shinefield H, Baxter R, Austrian R, Bracken L, Hansen J, et al. Postlicensure surveillance for pneumococcal invasive disease after use of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in Northern California Kaiser Permanente. Pediatr Infect Dis J 2004;23:485-9. Bleeker SE, Moll HA. Het jonge kind met koorts zonder focus in het ‘post-Haemophilus influenzae-tijdperk’. Ned.Tijdschr.Geneeskd 2002;146:3-5.

M29 Literatuur

Bleeker SE, rksen-Lubsen G, Grobbee DE, Donders AR, Moons KG, Moll HA. Validating and updating a prediction rule for serious bacterial infection in patients with fever without source. Acta Paediatr 2007;96:100-4. Blumenthal I. What parents think of fever. Fam Pract 1998;15:513-8. Bonadio WA, Smith DS, Sabnis S. The clinical characteristics and infectious outcomes of febrile infants aged 8 to 12 weeks. Clin Pediatr (Phila) 1994;33:95-9. Bromer MQ , Black M. Acetaminophen hepatotoxicity. Clin Liver Dis 2003;7:351-67. Brouwer OF, Kamphuis DJ, Begeer JH. Koortsconvulsies: prognose en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:18014. Carrol ED, Newland P, Riordan FA, Thomson AP, Curtis N, Hart CA. Procalcitonin as a diagnostic marker of meningococcal disease in children presenting with fever and a rash. Arch Dis Child 2002;86:282-5. Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch Kompas 2007. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2007. Coulthard MG, Lambert HJ, Keir MJ. Occurrence of renal scars in children after their first referral for urinary tract infection. BMJ 1997;315:918-9. Craig JV, Lancaster GA, Williamson PR, Smyth RL. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people: systematic review. BMJ 2000;320:1174-8. Crocetti M, Moghbeli N, Serwint J. Fever phobia revisited: have parental misconceptions about fever changed in 20 years? Pediatrics 2001;107:1241-6. Dagan R, Powell KR, Hall CB, Menegus MA. Identification of infants unlikely to have serious bacterial infection although hospitalized for suspected sepsis. J Pediatr 1985;107:855-60. Dinarello CA. Interleukin-1 and the pathogenesis of the acutephase response. N Engl J Med 1984;311:1413-8. Dinarello CA, Cannon JG, Wolff SM. New concepts on the pathogenesis of fever. Rev Infect Dis 1988;10:168-89. Endres S, Van der Meer JW, Dinarello CA. Interleukin-1 in the pathogenesis of fever. Eur J Clin Invest 1987;17:469-74. Erlewyn-Lajeunesse MD, Coppens K, Hunt LP, Chinnick PJ, Davies P, Higginson IM, et al. Randomised controlled trial of combined paracetamol and ibuprofen for fever. Arch Dis Child 2006;91:414-6. Eskerud JR, Hoftvedt BO, Laerum E. Fever: knowledge, perception and attitudes. Results from a Norwegian population study. Fam Pract 1991;8:32-6. Fleuren MAH, Paulussen TGWM. Meningitis en sepsis bij kinderen. Ervaringen van huisartsen. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid, 2002. Fleuren MAH, Paulussen TGWM. Vroegsignalering van meningitis en sepsis door huisartsen. TSG 2004;82:97-103. Galetto-Lacour A, Zamora SA, Gervaix A. Bedside procalcitonin and C-reactive protein tests in children with fever without localizing signs of infection seen in a referral center. Pediatrics 2003;112:1054-60. Garra G, Cunningham SJ, Crain EF. Reappraisal of criteria used to predict serious bacterial illness in febrile infants less than 8 weeks of age. Acad Emerg Med 2005;12:921-5. Gendrel D, Raymond J, Coste J, Moulin F, Lorrot M, Guerin S, et al. Comparison of procalcitonin with C-reactive protein, interleukin 6 and interferon-alpha for differentiation of bacterial vs. viral infections. Pediatr Infect Dis J 1999;18:875-81. Goh PL, Lee SW, Wong EH. Predictors of serious bacterial infection in children aged 3 to 36 months with fever without source. Singapore Med J 2006;47:276-80. Goldman RD, Ko K, Linett LJ, Scolnik D. Antipyretic efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children. Ann Pharmacother 2004;38:146-50.

19

Gorelick MH, Shaw KN. Clinical decision rule to identify febrile young girls at risk for urinary tract infection. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:386-90. Granier S, Owen P, Pill R, Jacobson L. Recognising meningococcal disease in primary care: qualitative study of how general practitioners process clinical and contextual information. BMJ 1998;316:276-9. Haddon RA, Barnett PL, Grimwood K, Hogg GG. Bacteraemia in febrile children presenting to a pae3iatric emergency department. Med J Aust 1999;170:475-8. Hansson S, Martinell J, Stokland E, Jodal U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am 1997;11:499-512. Hoberman A, Chao HP, Keller DM, Hickey R, Davis HW, Ellis D. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. J Pediatr 1993;123:17-23. Hsiao AL, Chen L, Baker MD. Incidence and predictors of serious bacterial infections among 57- to 180-day-old infants. Pediatrics 2006;117:1695-701. Isaacman DJ, Shults J, Gross TK, Davis PH, Harper M. Predictors of bacteremia in febrile children 3 to 36 months of age. Pediatrics 2000;106:977-82. Isaacman DJ, Burke BL. Utility of the serum C-reactive protein for detection of occult bacterial infection in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:905-9. Ishimine P. Fever without source in children 0 to 36 months of age. Pediatr Clin North Am 2006;53:167-94. Jacobson SH, Eklof O, Eriksson CG, Lins LE, Tidgren B, Winberg J. Development of hypertension and uraemia after pyelonephritis in childhood: 27 year follow up. BMJ 1989;299:703-6. Kai J. Parents’ difficulties and information needs in coping with acute illness in preschool childeren: a qualitative study. BMJ 1996;313:987-90. Kai J. What worries parents when their preschool children are acutely ill, and why: a qualitative study. BMJ 1996;313:983-6. Kist-van Holthe JE, Van der Heijden AJ. Dehydratie ten gevolge van gastro-enteritis bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:193-6. Klassen TP, Rowe PC. Selecting diagnostic tests to identify febrile infants less than 3 months of age as being at low risk for serious bacterial infection: a scientific overview. J Pediatr 1992;121:671-6. Kourtis AP, Sullivan DT, Sathian U. Practice guidelines for the management of febrile infants less than 90 days of age at the ambulatory network of a large pediatric health care system in the United States: summary of new evidence. Clin Pediatr (Phila) 2004;43:11-6. Kuppermann N, Fleisher GR, Jaffe DM. Predictors of occult pneumococcal bacteremia in young febrile children. Ann Emerg Med 1998;31:679-87. Kuppermann N, Malley R, Inkelis SH, Fleisher GR. Clinical and hematologic features do not reliably identify children with unsuspected meningococcal disease. Pediatrics 1999;103:E20. Lahat E, Goldman M, Barr J, Bistritzer T, Berkovitch M. Comparison of intranasal midazolam with intravenous diazepam for treating febrile seizures in children: prospective randomised study. BMJ 2000;321:83-6. Lall SB, Paul R. Paracetamol poisoning in children. Indian J Pediatr 1998;65:393-400. Lamberts H. In het huis van de huisarts: verslag van het Transitieproject. 2e dr. Lelystad: Meditekst, 1994. Lee GM, Harper MB. Risk of bacteremia for febrile young children in the post-Haemophilus influenzae type b era. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:624-8. Lesko SM, Mitchell AA. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. A practitioner-based randomized clinical trial. JAMA 1995;273:929-33.

20


Lesko SM, Mitchell AA. Renal function after short-term ibuprofen use in infants and children. Pediatrics 1997;100:954-7. McCarthy PL, Jekel JF, Stashwick CA, Spiesel SZ, Dolan TF, Jr. History and observation variables in assessing febrile children. Pediatrics 1980;65:1090-5. McCarthy PL, Lembo RM, Fink HD, Baron MA, Cicchetti DV. Observation, history, and physical examination in diagnosis of serious illnesses in febrile children less than or equal to 24 months. J Pediatr 1987;110:26-30. McIntyre J, Robertson S, Norris E, Appleton R, Whitehouse WP, Phillips B et al. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:205-10. Meremikwu M, Oyo-Ita A. Paracetamol for treating fever in children. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD003676. Merkus JMWM. Perinatale sterfte in Nederland: audit dringend nodig. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:603-5. Moghal NE, Brocklebank JT, Meadow SR. A review of acute renal failure in children: incidence, etiology and outcome. Clin Nephrol 1998;49:91-5. Nademi Z, Clark J, Richards CG, Walshaw D, Cant AJ. The causes of fever in children attending hospital in the north of England. J Infect 2001;43:221-5. Nederlandse Meningitis Stichting. Verwekkers bacteriële meningitis. Amsterdam 2008. http://www.meningitisstichting.nl/. Newman TB, Bernzweig JA, Takayama JI, Finch SA, Wasserman RC, Pantell RH. Urine testing and urinary tract infections in febrile infants seen in office settings: the Pediatric Research in Office Settings’ Febrile Infant Study. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:44-54. Offringa M, Hazebroek-Kampschreur AA, Derksen-Lubsen G. Prevalence of febrile seizures in Dutch schoolchildren. Paediatr Perinat Epidemiol 1991;5:181-8. Offringa M, Moyer VA. An evidence-based approach to managing seizures associated with fever in children. West J Med 2001;175:254-9. Oostenbrink R, De Groot R. Het jonge kind met koorts zonder focus; diagnostiek en beleid. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:185-90. Palafox M, Guiscafre H, Reyes H, Munoz O, Martinez H. Diagnostic value of tachypnoea in pneumonia defined radiologically. Arch Dis Child 2000;82:41-5. Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, Bergman DA, Takayama JI, Segal M, et al. Management and outcomes of care of fever in early infancy. JAMA 2004;291:1203-12. Perrott DA, Piira T, Goodenough B, Champion GD. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children’s pain or fever: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:521-6. Pulliam PN, Attia MW, Cronan KM. C-reactive protein in febrile children 1 to 36 months of age with clinically undetectable serious bacterial infection. Pediatrics 2001;108:1275-9. Pylkkanen J, Vilska J, Koskimies O. The value of level diagnosis of childhood urinary tract infection in predicting renal injury. Acta Paediatr Scand 1981;70:879-83. Rantala H, Tarkka R, Uhari M. A meta-analytic review of the preventive treatment of recurrences of febrile seizures. J Pediatr 1997;131:922-5. Richardson AC, Roghmann KJ, White KC. Use of clinical observation scales following antipyretic therapy to predict serious illness in febrile children. Am J Dis Child 1999;144:435. Richardson M, Lakhanpaul M. Assessment and initial management of feverish illness in children younger than 5 years: summary of NICE guidance. BMJ 2007;334:1163-4. Robbins, Cotran R. Pathologic basis of disease. 7th ed. Saunders, 2004.

Roberts NJ, Jr. Temperature and host defense. Microbiol Rev 1979;43:241-59. Roedig A. Ziekenhuisopnamen perinatale aandoeningen, oorzaak bij de pasgeborene 2001-2004. Nationaal Kompas Volksgezondheid. RIVM, Bilthoven 2007. http://www.rivm.nl/vtv/ object_map/o1729n21477.html Roord JJ, Kaandorp CJE. CBO-richtlijn ‘Bacteriële meningitis’. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;211-4. Sadleir LG, Scheffer IE. Febrile seizures. BMJ 2007;334:307-11. Sarrell EM, Wielunsky E, Cohen HA. Antipyretic treatment in young children with fever: acetaminophen, ibuprofen, or both alternating in a randomized, double-blind study. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:197-202. Shamo’on H, Hawamdah A, Haddadin R, Jmeian S. Detection of pneumonia among children under six years by clinical evaluation. East Mediterr Health J 2004;10:482-7. Shaw KN, Gorelick M, McGowan KL, Yakscoe NM, Schwartz JS. Prevalence of urinary tract infection in febrile young children in the emergency department. Pediatrics 1998;102:e16. Simon HK, Weinkle DA. Over-the-counter medications. Do parents give what they intend to give? Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:654-6. Speelman-Verburgh ME, Bruynzeels MA, Van Suylekom-Smit LWA, Van der Velden J, Hoes AW, Van der Wouden JC. De incidentie van koortsconvulsies bij kinderen van 3-72 maanden oud. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:664-7. Stephenson MJ. Childhood fever: Parental beliefs and management. Can Fam Physician 1988;34:63-5. Sur DK, Bukont EL. Evaluating fever of unidentifiable source in young children. Am Fam Physician 2007;75:1805-11. Swingler GH. Radiologic differentiation between bacterial and viral lower respiratory infection in children: a systematic literature review. Clin Pediatr (Phila) 2000;39:627-33. Taylor C. Managing infants with pyrexia. Nurs Times 2006;102:42-3. Taylor JA, Del BM, Done S, Winters W. Establishing clinically relevant standards for tachypnea in febrile children younger than 2 years. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:283-7. Teach SJ, Fleisher GR. Efficacy of an observation scale in detecting bacteremia in febrile children three to thirty-six months of age, treated as outpatients. Occult Bacteremia Study Group. J Pediatr 1995;126:877-81. Teach SJ, Fleisher GR. Duration of fever and its relationship to bacteremia in febrile outpatients three to 36 months old. The Occult Bacteremia Study Group. Pediatr Emerg Care 1997;13:317-9. Thayyil S, Shenoy M, Hamaluba M, Gupta A, Frater J, Verber IG. Is procalcitonin useful in early diagnosis of serious bacterial infections in children? Acta Paediatr 2005;94:155-8. Thompson MJ, Ninis N, Perera R, Mayon-White R, Phillips C, Bailey L et al. Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. Lancet 2006;367:397-403. Torrey SB, Henretig F, Fleisher G, Goldstein RM, Ardire A, Ludwig S, et al. Temperature response to antipyretic therapy in children: relationship to occult bacteremia. Am J Emerg Med 1985;3:190-2. Trautner BW, Caviness AC, Gerlacher GR, Demmler G, Macias CG. Prospective evaluation of the risk of serious bacterial infection in children who present to the emergency department with hyperpyrexia (temperature of 106 degrees F or higher). Pediatrics 2006;118:34-40. Treluyer JM, Tonnelier S, d’Athis P, Leclerc B, Jolivet-Landreau I, Pons G. Antipyretic efficacy of an initial 30-mg/kg loading dose of acetaminophen versus a 15-mg/kg maintenance dose. Pediatrics 2001;108:E73. Van den Brande JL, Heymans HSA, Monnens LAH. Kindergeneeskunde. 3e dr. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1998.

M29 Literatuur

Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Bilthoven: RIVM, 2004. Van Eeuwijk JS, Brand PLP. ‘Nekstijfheid’ bij kinderen: wel of geen meningitis? Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:321-3. Van Rossum AM, Wulkan RW, Oudesluys-Murphy AM. Procalcitonin as an early marker of infection in neonates and children. Lancet Infect Dis 2004;4:620-30. Van Stuijvenberg M. Febrile seizures: clinical and genetic studies [dissertatie]. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1998a. Van Stuijvenberg M, Derksen-Lubsen G, Steyerberg EW, Habbema JD, Moll HA. Randomized, controlled trial of ibuprofen syrup administered during febrile illnesses to prevent febrile seizure recurrences. Pediatrics 1998b;102:E51. Van Wijk JA, Van der Heijden AJ. Urineweginfecties bij zuigelingen, een verraderlijk ziektebeeld. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2385-8. Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsions in a national cohort followed up from birth. I--Prevalence and recurrence in the first five years of life. BMJ (Clin Res Ed) 1985;290:1307-10.

21

Verity CM, Greenwood R, Golding J. Long-term intellectual and behavioral outcomes of children with febrile convulsions. N Engl J Med 1998;338:1723-8. Vernon SJ, Coulthard MG, Lambert HJ, Keir MJ, Matthews JN. New renal scarring in children who at age 3 and 4 years had had normal scans with dimercaptosuccinic acid: follow up study. BMJ 1997;315:905-8. Vink R, Offringa M, Van der Does E. Het beleid van huisartsen bij convulsies met koorts. Huisarts Wet 1990;33:263-7. Weisse ME, Miller G, Brien JH. Fever response to acetaminophen in viral vs. bacterial infections. Pediatr Infect Dis J 1987;6:1091-4. Whybrew K, Murray M, Morley C. Diagosing fever by touch: observational study. BMJ 1998;317:321. Winterberg DH. Exanthemen bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:1494-9. Yama moto LT, Wigder HN, Fligner DJ, Rauen M, Dershewitz RA. Relationship of bacteremia to antipyretic therapy in febrile children. Pediatr Emerg Care 1987;3:223-7. Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and management of pediatric urinary tract infections. Clin Microbiol Rev 2005;18:417-22.

NHG-Standaard Kinderen met koorts

Recommend Documents