Koorts bij kinderen van 1 tot 3 maanden (28 dagen tot en met 12 weken) (n.a.v. Richtlijn koorts bij kinderen NVK aangepast voor Medisch Centrum Alkmaar) Betreft: kinderen (1 tot 3 maanden) met koorts, verdacht van een infectie, met uitsluiting van de gehospitaliseerde neonaat. Definitie koorts We spreken van koorts bij een rectale temperatuur > 38,0 0C. Stroomschema voor kinderen (1-3 maanden) met koorts
Toelichting bij stroomschema Eerste beoordeling Ook voor kinderen met koorts geldt het belang van de ABCD-beoordeling (luchtweg, ademhaling, circulatie en bewustzijn) en de handelwijze bij de acute opvang. De behandeling van complicaties, zoals shock, verschilt niet van andere kinderen (zonder koorts): Bij kinderen met shock is er een indicatie voor een intraveneuze vochtbolus 20 ml/kg; als eerste gift wordt NaCl 0.9% aanbevolen. Er is in ieder geval een indicatie voor zuurstoftoediening bij tekenen van shock of bij een zuurstofsaturatie < 92%. De volgende vitale kenmerken dienen gemeten en geregistreerd te worden: Temperatuur Hartfrequentie Capillaire refill-tijd Ademhalingsfrequentie Een bloeddrukmeting is geïndiceerd bij abnormale hartfrequentie of abnormale capillaire refilltijd. Constante monitoring van hartfrequentie en ademhaling is een vast onderdeel van de observatie van het kind met koorts ≤ 3 maanden. Bij de beoordeling van vitale kenmerken kan de beschouwing van de invloed van temperatuur een bijdrage leveren. Differentiaaldiagnose Ernstige bacteriële infecties (o.a. meningitis, sepsis, pneumonie, urineweginfectie, septische artritis, osteomyelitis) komen bij 10-15% van de kinderen met koorts voor. Daarnaast zijn er ernstige virale infecties die interventie behoeven, zoals HSV-encefalitis. Kawasaki omvat per definitie een koortsduur > 5 dagen, welke maar een klein deel van de kinderen met koorts betreft. Het overgrote deel van de kinderen met koorts heeft een (onschuldige of zelflimiterende) virale infectie. Virale luchtweginfecties kunnen een klinisch beeld geven dat overlapt met eventuele niet-infectieuze oorzaken van luchtwegklachten, zoals een astmaexacerbatie. Bij een kind met koorts dienen factoren die bijdragen aan een hogere kans op ernstige infecties of complicaties, zoals onvolledige vaccinatiestatus, (verworven) immuundeficiëntie of onderliggend pulmonaal, cardiaal lijden, in de besluitvorming te worden betrokken. Anamnese en lichamelijk onderzoek Op basis van voorspellers van de aan- of afwezigheid van ernstige infecties is de volgende tabel samengesteld (Tabel 1), die de aandachtspunten bij anamnese en lichamelijk onderzoek aangeeft en de relatie met de kans op ernstige infecties weergeeft. Voor de leesbaarheid zijn deze kenmerken gerangschikt onder subkopjes, maar ze zijn alle als afzonderlijke kenmerken te beschouwen. Tevens staan de Rochester criteria vermeld, die aanvullend gelden voor kinderen < 60 dagen (Tabel 2).
Tabel 1: Samenvatting van symptomen van ernstige infecties. Stoplichttabel: gemodificeerd naar voorbeeld van NICE
Tabel 2: Rochester criteria voor kinderen <2 maanden
Tabel 3: Samenvatting van symptomen van specifieke aandoeningen
Aanvullende diagnostiek In geval van ziektespecifieke kenmerken (Tabel 3) dient te worden beoordeeld of de rest van de klinische presentatie van het kind met koorts (o.a. alarmsymptomen) voldoende verklaard kan worden uit het vastgestelde focus voor de koorts. De hieronder beschreven aanbevelingen gelden voor kinderen met koorts zonder focus, of bij wie de aanwezige alarmsymptomen niet passen bij het gestelde focus. Algemeen Er is geen indicatie voor routinematig maken van thoraxfoto’s bij kinderen met koorts zonder focus en zonder alarmsymptomen voor ernstige infecties. Wel kan het worden overwogen als aanvullend focus onderzoek bij: Eén of meer ‘rode’ alarmsymptomen (Tabel 1 en Tabel 2) OF een CRP-waarde van >80 mg/L Twee of meer ‘oranje’ alarmsymptomen EN een CRP-waarde van > 20 mg/L Het verrichten van virale luchtwegdiagnostiek wordt niet standaard aanbevolen, omdat het geen invloed heeft op de beslissing om aanvullende diagnostiek aan te vragen of antibiotica voor te schrijven. Dit kan wel overwogen worden indien dit van invloed is voor de isolatiemaatregelen, cq cohortverpleging. Vanwege de kans op bijkomende infecties behoren ook kinderen met koorts met een klinische verdenking op een virale luchtweginfectie (al dan niet met diagnostiek bevestigd) een volledige klinische beoordeling van eventuele alarmsymptomen te ondergaan en dient men overeenkomstig te handelen (Tabel 1 en Tabel 2). Bij een aangetoonde virusinfectie dient de mogelijkheid van een bijkomende infectie te worden overwogen (alarmsymptomen (Tabel 1 en Tabel 2) of specifieke symptomen (Tabel 3) en zo nodig bijpassende diagnostiek te worden uitgevoerd (o.a. algemeen urineonderzoek). Bij jonge, niet ziek ogende kinderen die in een endemisch influenzaseizoen een positieve influenzasneltest hebben, is er geen indicatie voor het routinematig afnemen van urinekweken en bloedkweken. Kinderen 1-3 maanden Indien er één of meer kenmerken zijn die wijzen op een hoog risico op een ernstige aandoening (één of meer ‘rode’ alarmsymptomen’ (Tabel 1 en Tabel 2)): Volledig bloedbeeld (hemoglobine, trombocytengetal en leukocytengetal) CRP Algemeen urineonderzoek op leukocyten, nitriet en sediment Urinekweek (via catheter of via blaaspunctie) indien afwijkingen bij algemeen urineonderzoek of vóór start antibiotica Bloedkweek vóór start antibiotica Overweeg bovenstaande diagnostiek indien: Twee of meer ‘oranje’ alarmsymptomen (Tabel 1 en Tabel 2) Eén oranje alarmsymptoom (Tabel 1 en Tabel 2) EN een CRP>20 mg/L Liquoronderzoek (chemie, celgetal, bacteriële kweek en HSV) moet laagdrempelig worden overwogen bij ontbreken van een focus voor de koorts en is in ieder geval geïndiceerd bij: Eén of meer ‘rode’ alarmsymptomen (Tabel 1 en Tabel 2) Focusspecifieke symptomen voor meningitis/encefalitis (Tabel 3). Leukopenie (leukocytengetal < 5 x 109/L) of leukocytose (leukocytengetal > 15 x 109/L) CRP > 80 mg/L Overweeg de volgende onderzoeken: Bacteriële feceskweek indien er sprake is van bloederige diarree PCR viraal (o.a. herpes, enterovirus/parechovirusinfectie), met name indien een sepsis/meningitisachtig beeld (Tabel 3 of oranje/rode alarmsymptomen tav circulatie of activiteit) of ten tijde van het enterovirus seizoen.
Behandeling Algemeen Randvoorwaarden voor ambulante follow-up bij een kind met koorts zonder definitieve diagnose zijn o.a. dat ouders/verzorgers instructies en voorlichting begrijpen en daadwerkelijk de mogelijkheid hebben om terug te komen bij verslechtering. Antibiotica Indicatie: Empirische antibiotische behandeling is geïndiceerd bij: Alle kinderen met koorts met presentatie van o shock o niet wekbaar o tekenen van meningokokkeninfectie Kinderen van 1 - 3 maanden met koorts zonder duidelijk focus (Tabel 3) EN: o één of meer ‘rode’ alarmsymptomen (Tabel 1 en Tabel 2) OF o CRP > 80 mg/L Empirische antibiotische behandeling dient laagdrempelig te worden overwogen bij: Alle kinderen die zich presenteren met koorts en een verminderd bewustzijn. Deze kinderen moeten worden beoordeeld op tekenen van meningitis of HSV-encefalitis. Kinderen van 1 - 3 maanden met koorts zonder focus EN: o twee of meer ‘oranje’ alarmsymptomen (Tabel 1 en Tabel 2) OF o één ‘oranje’ alarmsymptoom EN CRP > 20 mg/L Keuze empirische antibitiotische behandeling > 1 maand: Verdenking sepsis:
Focus onbekend: Ceftriaxon iv Centrale lijn: Ceftriaxon iv Intra-abdominale pathologie: Augmentin iv + Gentamycine iv
Verdenking meningitis: Ceftriaxon i.v. (> 2 maanden: denk ook aan Dexamethason 0.6 mg/kg in 4dd) Verdenking urosepsis:
Ceftriaxon iv
Aciclovir Kinderen met koorts en verdacht van een HSV-encefalitis dienen Aciclovir intraveneus te krijgen. De diagnose HSV-encefalitis dient te worden overwogen bij: Kinderen ≤ 3 maanden met koorts en prikkelbaarheid/meningeale prikkeling/bomberende fontanel OF verminderd bewustzijn OF focale convulsies/focale neurologische afwijkingen tenzij een evident bacterieel focus Er is geen indicatie voor Aciclovir: Bij kinderen met eenvoudige convulsies bij koorts Bij kinderen met convulsies zonder koorts (gedocumenteerde koorts of koorts in de anamnese), indien normale immuunstatus en leeftijd > 1 maand
Als er een duidelijk andere oorzaak voor de symptomen is (o.a. verstopte VP-drain, bekende epilepsie, een hoofdtrauma, of een intoxicatie) Govert Brinkhorst Yvonne Duijvestijn Femke Maingay 20-07-2014
