Een zuigeling met een infectie Katja Heitink-Pollé, kinderarts, hematoloog-oncoloog WKZ en Flevoziekenhuis Masja de Haas Sanquin
Casus • • • • •
Meisje van 6 maanden oud 3e kind van Surinaamse ouders Reden van komst: opgezette klier voor het oor, koorts Voorgeschiedenis: à term geboren, geboortegewicht: 3650 gram, goede start, eczeem Werkdiagnose: abcederende lymfadenitis
Casus Aanvullend onderzoek: Echo klier: Grillig begrensde echoarme laesie van maximaal 1.9 x 1.3 cm grootte, centrale verweking. Conclusie: Beeld passend bij necrotiserende / abcederende lymfeklier.
Casus Aanvullend onderzoek: Hemoglobine
8.0
mmol/L
Trombocyten
397
x10 9/L
Leukocyten
8.2
x10 9/L
eosinofielen
5.3
%
basofielen
1.1
%
segmenten
6.4
%
lymfocyten
60.6
%
monocyten
26.6
%
CRP
20
Is dit neutropenie?
mg/L
Neutropenie Neutrofielengetal (ANC) bij kinderen normaal >1.5 x 10E9/L 1.0 - 1.5 x 10E9/L 0.5 - 1.0 x 10E9/L 0.2 - 0.5 x 10E9/L <0.2 x 10E9/L
milde neutropenie matige neutropenie ernstige neutropenie zeer ernstige neutropenie
Er is bij deze patiënt dus sprake van een neutropenie
Uitzondering: leeftijd Maar: • •
< 1 week ondergrens 5.0 x 10E9/L Zuigelingen 1 week tot 1 jaar ondergrens 1.0 x 10E9/L
Neutropenia in pediatric practice; Segel and Halterman, Ped Rev 2008
Uitzondering: ras • • • • • •
Bij negroïde bevolking neutrofielengetal gemiddeld 0.8-1.0 x 10E9/L lager dan bij Kaukasische ras Prevalentie neutropenie < 1.5 x 10E9/L negroïde bevolking: 4.5-10% Advies: bij negroïde bevolking ondergrens neutrofielen 1.0 x 10E9/L Verminderde release vanuit beenmerg Geen verhoogde infectiegevoeligheid Associatie met polymorfisme Duffy-gen (bescherming malaria, milder beloop HIV)
Wat nu? Patiënt is neutropeen. Welk laboratoriumonderzoek moet nu worden ingezet? 1. Direct verwijzing naar kinderoncoloog-hematoloog voor beenmergpunctie 2. Bloedbeeld met differentiatie herhalen na koortsperiode 3. Inzetten granulocyten antistoffen, ANA,IgGA M met 2x keer per week bloedbeeld met differentiatie controle
Wat nu? •
Dus: eerst kijken of neutropenie persisteert antwoord 2 is goed
Beloop •
Bij poliklinische evaluatie vanwege eczeem 5 weken voor opname: laag neutrofielengetal van 0.285 x 10 9/L
•
Controle 14 dagen na opname: 0% segmenten!
Antistoffen Uitslag antistoffen: Het reactiepatroon van de granulocyten autoantistoffen past bij de aanwezigheid van autoantistoffen met HNA-1a specificiteit naast pan-FcRIIIb-specifieke autoantistoffen.
Diagnose Auto-immuun neutropenie (AIN) ofwel Benigne neutropenie van de kinderleeftijd
Auto-immuun neutropenie • • • • • • •
•
Meest voorkomende oorzaak van neutropenie bij kinderen Geschatte incidentie 1:100.000/jr Ontstaat in het eerste levensjaar, piek rond 6 maanden Zeker in begin zeer laag neutrofielengetal (<0.5 x10E9/L) Antistoffen tegen HNA 1a, 1b of 1c (soms eerst pan FcyRIIIb) Kliniek zeer variabel: geen klachten tot recidiverende, soms ernstige infecties Beleid: afhankelijk van klinisch beeld (laagdrempelig antibiotica bij koorts, onderhouds antibiotica, G-CSF bij ernstige infecties) Beloop: spontaan herstel na 24-30 maanden
Auto-immuun neutropenie
Vervolg casus • • • • •
Gestart met co-trimoxazol profylaxe Frequente SEH bezoeken en opnames vanwege koorts Bij infecties meestal wel goede neutrofielrespons Eczeem verdwenen na eliminatie koemelk, pindakaas Nu bijna 2 jaar oud, goede groei en ontwikkeling, maar nog wel neutropeen (0 – 0.5 x 10E9/L)
Conclusies • • • •
Normaalwaarden neutrofielen zijn afhankelijk van leeftijd en ras www.werkboekkinderhematologie.nl Bij persisterende neutropenie: antistofbepaling Bij leeftijd < 5 jaar: aantonen van anti-HNA of anti-FcRIII antistoffen passend bij primaire/benigne neutropenie van de kinderleeftijd • Indien antistoffen negatief: herhalen na 1-3 mnd • Bij aangetoonde antistoffen: – Vervolgen indien ‘aspecifiek’ voor aantonen anti-HNA/antiFcRIII – Niet vervolgen bij anti-HNA want geen voorspelling ziektebeloop
•
Granulocyten antistoffen bij kinderen > 5 jaar en anti-FcRIII: hogere kans op chronische neutropenie / neutropenie secundair aan ander autoimmuun lijden
Vragen?
