Tuberculose... Een bedwongen gewaande ziekte in opmars. Johan P.A. BEULLENS, verpleegkundige spoed/MUG A.Z. St. Maarten - campus Mechelen
Tuberculose… een ziekte sinds mensenheugenis bekend bij de mensheid. Zelfs in Oudgriekse en Oudromeinse geschriften kan men vermeldingen van deze ziekte terugvinden. Ook archeologische vondsten duiden op het reeds langer bestaan van de aandoening. Er werden skeletresten teruggevonden met duidelijke tekens van tuberculeuze veranderingen.
Een kort historisch overzicht met betrekking tot tuberculose 1, 2,3,4 1865
De Franse chirurg Villemin maakt een einde aan de reeds eeuwen aanslepende discussie over het al dan niet erfelijk of besmettelijk zijn van de aandoening. Door middel van proeven toont hij aan dat tuberculose een besmettelijke ziekte is.
1882
De Duitser Robert Koch ontdekt de microscopisch kleine verwekker van tuberculose, de staafvormige tuberkelbacil (Mycobacterium Tuberculosis).
1944
Ontdekking van Streptomycine, het eerste tuberculostaticum, door Waksman maakt doet de tot dan symptomatisch georiënteerde behandeling bestaande uit onder andere diëten; licht, lucht- en zontherapie (sanatoria), zeereizen en verblijven in Zuiderse landen progressief verdwijnen.
1952
Ontdekking van Isoniazide (INH).
1965
Ontdekking van Rifampicine.
Deze laatste 3 ontdekkingen maakten dat het voor het eerst sinds eeuwen mogelijk was om tuberculose afdoend te behandelen. De mens kon tuberculose genezen! Dit resulteerde in een sterk teruglopen van het sterftecijfer ingevolge tuberculose in de ontwikkelde landen. In de ontwikkelingslanden echter bleef tuberculose een dagdagelijkse realiteit die nog versterkt werd door het opduiken van HIV. In de Westerse landen leidde deze ontwikkeling tot een stelselmatige afbouw van de bestaande ..-bedden (specifiek gespecialiseerd in de behandeling van tuberculosepatiënten).
14
Iedere mens kan deze infectie oplopen Tuberculose is een wereldwijd voorkomende infectie veroorzaakt door de staafvormige bacterie Mycobacterium Tuberculosis ook bekend als tuberkelbacil. Iedere mens kan deze infectie oplopen na blootstelling aan de zich aërogeen (‘airborn’) verspreidende bacillen. Het volstaat dat een besmette persoon niest, hoest, spreekt of zingt opdat de bacillen zich verspreiden via de geproduceerde speekseldruppels. Dit verklaart meteen de term “droplet nuclei”1 ,2, 3, 4, 5 besmette speekseldruppels, ingedroogd tot druppel-
kernen van ca. 5 µm., kunnen langere tijd in de lucht blijven zweven, en kunnen op die wijze een nieuwe gastheer bereiken. Deze laatste wordt door inademen van de besmette lucht geïnfecteerd doordat de druppelkernen kunnen doordringen tot in de alveoli van de nieuwe gastheer. De bacillen kunnen in hun druppelkernen gedurende uren overleven in warme, vochtige lucht. Wanneer ze zich in ander besmet materiaal zoals pus of een sputumcontainer bevinden, kunnen ze meerdere dagen overleven! Andere, minder voorkomende besmettingsbronnen zijn: 1. Drinken van ongepasteuriseerde koemelk van koeien besmet met uiertuberculose. 2. Contact van besmette materialen met slijm vlies of verwonde huid. Personen die een verminderde weerstand hebben zijn gevoeliger voor het ontwikkelen van Tuberculose na besmetting dan een gezond iemand. Hierdoor zullen HIV-patiënten gemakkelijker Tuberculose oplopen.
Spoedgevallen 2002 - Jg 21, Nr. 1
Na het moment van infectie kan de tuberkelbacil gedurende langere tijd blijven sluimeren in het lichaam, afhankelijk van de weerstand van het lichaam. De incubatietijd kan maanden tot jaren bedragen.
Niet elke infectie leidt tot symptomen… Welke zijn nu de symptomen die tekenend zijn voor tuberculose? Het gaat vaak om vage symptomen: • moeheid • lusteloosheid • vermagering • subfebriele temperatuur • nachtzweten • erythema nodosa (knobbelige, harde paars rode verhevenheden thv. onderste ledematen) Meer typische symptomen: • diarree ingevolge darmaantasting (doogeslikt besmet materiaal) • ”dorre” huid • grauw gelaat met typische blosjes • glansogen Het is wel belangrijk om weten dat niet elke infectie leidt tot symptomen… Het al dan niet optreden van symptomen wordt mede bepaald door de algemene toestand en de weerstand van de geïnfecteerde persoon. Bij longtuberculose bestaat meestal een aanhoudende productieve hoest eventueel gepaard gaand met haemoptoë (bloedhoesten).
heeft gehad met een tuberculose patiënt of spreekt van eerdere ziekte-episoden is dit waardevolle informatie naar diagnosestelling toe.
Mantoux of Intra Dermo ... De best gekende en meestal gebruikte test voor TBC is de test volgens Mantoux . Deze is gebaseerd op een hypersensibiliteitsreactie op de stoffen die vanaf 4 tot 8 weken na infectie worden aangemaakt door de tuberkel bacillen.
Foto 1.
Plaatsen van een Intra Dermo
De test geeft 48 tot 72 uur na Intra Dermo toediening van 0,1 cc PPD (Puur Proteïne Derivaat van tuberculine) van 2 E (Copenhagen) of 5 EPPD-Pasteur een locale reactie. 5, 6, 7 Deze reactie kan gaan van erytheem tot een induratie van de huid rondom de plaats van de I.D. injectie.
Andere symptomen kunnen aanwijzing zijn voor specifieke vormen van tuberculeuze aantasting, bv. hematurie bij niertuberculose, chronische diarree en darmkrampen bij darmtuberculose (meestal veroorzaakt door de Mycobacterium Bovis). Immuun-gecompromitteerde patiënten hebben een verhoogde kans op complicaties ingevolge besmetting met tuberculose. Vaak verloopt het ziekteproces initieel zonder symptomen of vertoont de patiënt atypische symptomen waarbij de klassieke klinische beelden en histopathologisch kenmerken ontbreken. Sinds 1993 wordt elke vorm van tuberculose in combinatie met HIV een ‘indicator ziekte’ voor AIDS.
Tot een diagnose komen
Foto 2.
Aflezen van de Mantouxtest na 3 tot 5 dagen. De doormeter van de induratie is bepalend om de reactie als positief te klasseren.
De reactie is positief bij een induratie groter of gelijk aan 10 mm (hierbij wordt het eventuele erytheem niet meegerekend). De test wordt afgelezen 3 tot 5 dagen .
De anamnese kan al richting geven...
Mantoux is niet specifiek gevoelig voor Mycobacterium Tuberculosis en kan ook positief zijn bij BCG-gevaccineerde personen.
Indien de patiënt recent in risicostreken heeft verbleven, of afkomstig is van een risicostreek, recent kontakt
Indien de voorgaande test positief is gaat men verder
Spoedgevallen 2002 - Jg 21, Nr 1
15
onderzoeken om de diagnose TBC al dan niet te bevestigen.
RX Thorax... Radiologisch onderzoek wordt in grote mate gebruikt om positieve patiënten te screenen. Zekerheid kan dit echter niet bieden omdat tuberculose zich zowel op typische als atypische wijze kan presenteren op de thoraxfoto. De gekende typische beelden zijn onder andere cavernes (holten), verspreide kleine vlekjes met eenzelfde grootte en densiteit (nodula), ...
de ontwikkelingslanden van Azië, Afrika en Zuid-Amerika alsook de Oost-Europese landen (Ex-Sovjetrepubliek). Vooral Afrika is zwaar getroffen door de gecombineerde epidemie van tuberculose en HIV.
Voorkomen in België en omliggende landen 8, 9, 10, 11, 12, 13 België en zijn buurlanden kennen voornamelijk de tuberculoseproblematiek in de grote steden. Dit is voornamelijk te wijten aan het gegeven dat daar de grootste concentraties aan risicogroepen terug te vinden zijn:
• • • •
Foto 3: Typische cavernes links boven.
De zekerheidsdiagnose: De zekerheidsdiagnose kan enkel gesteld worden aan de hand van bacteriologisch onderzoek. Men kan gebruik maken van onder andere: • ochtendsputum • nuchtere maaginhoud • urine (vermoeden niertuberculose) • ... Hierbij wordt enerzijds microscopisch onderzoek gedaan op het weefsel na kleuring volgens Ziehl-Neelsen (ZN) of auramine (fluorescentiemicroscopie). Het microscopisch onderzoek is pas positief bij hoge concentraties bacteriën (50% bij 6000 bacteriën per ml.) Anderzijds wordt van het materiaal steeds een kweek gemaakt, wat als gouden standaard wordt beschouwd. Standaard culturen nemen 4 tot 6 weken in beslag. Recentere diagnostische techniek is DNA-onderzoek, waarbij het belang vooral ligt bij bron- en contactopsporing aan de hand van de DNA-vingerafdruk van het geteste materiaal.
Verspreiding in de wereld Tuberculose komt voor over heel de wereld, maar vooral
16
• • • • • •
asielzoekers immigranten uit landen met een hoog tuberculose risico gedetineerden gezinsleden, verzorgers, partners en andere contacten van besmettelijke bronpatiënten oud-patiënten (niet of slecht behandeld) drugsverslaafden illegalen zeevarenden dak- en thuislozen marginalen
Tussen 1980 en 1989 is de tuberculose-incidentie in België, zoals in de meeste Westerse landen, exponentieel gedaald met ongeveer 5% per jaar. Indien deze trend zich had blijven doorzetten, zou de incidentie in 2000 gedaald zijn tot minder dan 8/100.000. De breuk die vanaf het jaar 1993 in de trend is opgetreden, is hoofdzakelijk te wijten aan het toenemend aantal tuberculosegevallen in het allochtoon gedeelte van de bevolking.10 In onze streken komt coïnfectie met HIV voornamelijk voor bij de daklozen, (hard)druggebruikers en (illegale) buitenlanders, en is verantwoordelijk voor een versnelde overgang van infectie naar ziekte. Land België Nederland Frankrijk Duitsland Verenigd Koninkrijk
1996 13,3 10,8 12,9 14,4 10,7
1997 1998 12,7 10,4 9,5 7,7 11,5 13,6 12,7 10,1 9,6
Tabel 1. Nieuwe tuberculose patiënten per100.000 inwoners Gegevens uit het World Health Organisation Global Tuberculosis Control Report 1998,1999,2000
Specifiek voor België kan men de gegevens gaan opsplitsen per gewest.
Spoedgevallen 2002 - Jg 21, Nr. 1
Gewest Vlaams Gewest Brussels Gewest Waals Gewest
1998 9,2 32,5 10,5
1999 9,2 32,0 12,6
vermeden worden omwille van het caustische karakter ervan. Voor eetgerei en voorwerpen gebruikt door de patiënt volstaat een grondige huishoudelijke reiniging.
Tabel 2. Nieuwe tuberculose patiënten per 100.000 inwoners Opsplitsing per Gewest, Gegevens afgeleid van rapport Multiresistente Tuberculose VRGT- Brussel
Verzorgingsmateriaal dat in aanraking kwam met excreties van de patiënt (bedpan, urinaal, ...) dienen grondig en bij voorkeur machinaal gereinigd te worden.
De grotere incidentie in het Brussels Gewest kan verklaard worden door : • de hogere bevolkingsdichtheid van het Gewest • de hogere concentratie aan risicogroepen • incidentie marginaliteit
Verontreinigde instrumenten dienen verpakt vervoerd te worden naar de CSE (Centrale Sterilisatie Eenheid).
Opvallend is de aanzienlijke toename van de incidentie in het Waals gewest, terwijl de andere gewesten nagenoeg status quo zijn gebleven.
Indien je géén handschoenen hebt gedragen tijdens het behandelen van een tuberculose patiënt is het aanbevolen de handen grondig te wassen en nadien te ontsmetten met alcohol 70% of een alcoholhoudende oplossing of alcoholgel gedurende minimum 15 seconden.
Meldingsplicht 3,17 Hoe handelen bij vermoeden TBC? Bij vermoeden van tuberculose bij een patiënt dien je volgende maatregelen te nemen: • isoleer de patiënt van andere personen • geef de patiënt een aangepast mondmasker • voorzie nierbekken + papieren zakdoekjes voor de patiënt • tracht aanhoesten in het gelaat te voorkomen (vraag de patiënt het hoofd af te wenden bij hoesten) • adem zo veel mogelijk door de neus en draag bij voorkeur een masker, bril en disposable handschoenen! Indien de diagnose bevestigd is zal men overgaan tot: • screening van de directe omgeving van de patiënt op besmetting met tuberculose: gezin school sportclub ... • bronopsporing, ten einde de besmettingsbron te rug te vinden. • patiënt en contacten moeten een goede hoesthygiëne aangeleerd krijgen.14, 15, 16
Ontsmetting? Specifieke ontsmetting van localen waarin tuberculosepatiënten hebben verbleven is overbodig als deze goed verlucht zijn of kunnen worden. Is dit niet het geval, dan moet gebruik gemaakt worden van een tuberculocide desinfectans. Contact met huid én inademen van deze producten moet
Spoedgevallen 2002 - Jg 21, Nr 1
Tuberculose is een besmettelijk ziekte waar meldingsplicht voor bestaat, dewelke vooral is bedoeld om een goede profylaxe te verzekeren. De aandoening wordt gecatalogeerd onder groep II samen met onder andere Cholera, Anthrax, Hepatitis A,Ben C, Scabies en andere. De registratie en analyse van de tuberculosemorbiditeitsincidentie, het verzekeren van socioprofiylaxis en periodische opsporing in risicomilieu’s vallen in het Vlaamse Gewest onder de VRGT (Vlaamse vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding vzw.) In het Waals Gewest onder FARES (Fondation contre les Affections Respiratoires et pour l’Education à la Santé) en in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest is het een gedeelde verantwoordelijkheid voor beide organisaties. Op 5 april 1995 is een decreet van de Vlaamse Regering verschenen over de profylaxe van besmettelijke ziekten: iedere arts of hoofd van een laboratorium voor klinische biologie die een geval van actieve tuberculose kent of vermoedt moet dit binnen de 48 uur aangeven aan de provinciale gezondheidsinspecteur. Artikel 4 van het decreet verplicht de arts die de aangifte heeft gedaan “alle informatie te verstrekken die noodzaklijk is voor het nemen van profylactische maatregelen”. Dat betekent onder meer medewerking verlenen aan de verpleegkundigen van de VRGT die belast zijn met de centripetale en centrifugale opsporing (opzoeken van de mogelijke besmettingsbron en van geïnfecteerden onder de contactpersonen). Voor de Franse gemeenschap geldt het Koninklijk Besluit van 1 maart 1971 dat dezelfde maatregel voorschrijft i.v.m. de aangifte van tuberculose.
17
Meer Info? VRGT Eendrachtstraat 56 B-1050 Brussel Tel Fax E-mail Website
: 02/512.54.55 : 02/511.46.14 :
[email protected] :http:// www.vrgt.be
KNCV Postbus 146 NL-2501 CC Den Haag Tel. Fax E-mail Website
: +31-70/416.72.22 : +31-70/358.40.04 :
[email protected] : http://www.artsen.net.nl
Literatuurlijst 1) Protocollen infectieziekten - LCI http://www.lci.lcr.nl/protocollen/tuberculose 2) Wijzer in de tuberculosebestrijding Inwerkmap voor medisch-technische medewerkers KNCV, Den Haag, december 1999 3) Wat is er (nog) van de tuberculose? Brochure VRGT, Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie Gezondheidszorg 4) Dossier Tuberculose - VRGT
5) Cursus Pneumologie 2e jaar arts K.U.Leuven Prof. Dr. M. Demedts Hoofdstuk 3. (Long-)Tuberculose Uitgave Medica - faculteitskring 6) Medische ziekteleer voor verpleegkundigen Pneumologie-Hematologie, M. Homblé; pag 26-28; ACCO - ISBN 90-334-4107-1 7) Richtlijnen in verband met de tuberculinetest en de chemoprofylaxe - Brochure VRGT 8) Multiresistente tuberculose in België M. Wanlin, P. Dierckx, M. Uydebrouck et al. Epidemiologisch bulletin nr. 37; 2001/13 (www.wvc.vlaanderen.be/epibul/laatstenummer. htm) 9) http://www.vlaanderen.be/epibul/34/tuberculose. .htm 10) Statistisch nieuws Tuberculoseregister België 1999 11) Global Tuberculosis Control Report 1998, World Health Organisation 12) Global Tuberculosis Control Report 1999, World Health Organisation 13) Global Tuberculosis Control Report 2000, World Health Organisation
14) Tuberculoseopsporing en -bewaking in strafinstellingen - Brochure VRGT 15) Tuberculoseopsporing in het arbeidsmilieu - Brochure VRGT 16) Aanbevelingen voor preventie van tuberculose in verzorgingsinstellingen - Brochure VRGT 17) http://www.health.fgov.be/CSH_HGR/Nederlands/ brochures/TUBERCULONL.html#_Toc41502076 1
Gemeld Op 28/12/2001 was er oopnieuw een overlijden waarbij PMA werd gebruikt. Dit op basis van de vaststellingen van de wetsarts. Naast het slachtoffer werd een zakje aangetroffen met hierin een bruin poeder... Via het Early Warning System wordt ons gemeld dat de analyse van het product aantoonde dat het enige actieve bestanddeel PMA was, echter vermengd met onzuiverheden ten gevolge van de PMA-synthese. Aanvankelijk vermoedde het Parket van Leuven dat er eveneens heroïne in het mengsel zou gezeten hebben... Analyse van urine van het slachtoffer wees uit dat het slachtoffer overleden is ten gevolge van een mengintoxicatie met amfetamine-achtigen, waarbij PMA het grootste aandeel heeft. Het overlijden ginggepaard met een uitgesproken hyperthermie en volgde vermoedelijk enkele uren na de
18
PMA-inname. Het is in elk geval verontrustend te noemen dat PMA nu ook in poedervorm op de markt verschijnt.
Het EWS is steeds op zoek naar evoluties binnen het “middelengebruik”, met name in nieuwe mengvormen, nieuwe drugs, nieuwe straatnamen, nieuwe tendenzen, ... Meldingen: tel : 078/15.10.20 fax : 02/423.03.45 e-mail :
[email protected] Geef duidelijk aan dat het een EWS-melding betreft!
Spoedgevallen 2002 - Jg 21, Nr. 1
