Kort historisch overzicht

Kort historisch overzicht J.H.B.M. Willems, J.W. Koten and N.H.Th. Croon

Woord vooraf De geschiedenis van de relatie tussen gezondheid en maatschappelijk functioneren, waaronder begrepen het functioneren in (betaald) werk, is zo oud als de mensheid. Al in zeer oude geschriften vindt men informatie over de wijze waarop bijvoorbeeld de Egyptenaren hun arbeiders gezondheidkundig begeleidden bij de bouw van hun piramides. Ook de gevolgen van het niet meer kunnen verdienen van een inkomen door arbeid leidde al vroeg tot regelingen. Een voorbeeld hiervan is de wijze waarop zeerovers die in de strijd gehandicapt waren geworden, de gelegenheid werd geboden tot permanent verblijf op het schip, terwijl zij bleven meedelen in de buit. Het verband tussen arbeid, belastbaarheid en inkomen is dus al vroeg vastgelegd. Een uitvoerige beschrijving van deze historie ligt hier niet in de rede. Wij beperken ons in dit opzicht tot een voor Nederland relevante korte historische beschouwing van ontwikkelingen in de laatste honderd jaar. In deze voorbije eeuw zijn in ons land de belangrijkste stimulansen gegeven voor een beleid gericht op enerzijds gezonder werk en anderzijds maatregelen die de arbeidsparticipatie van ziek geworden werknemers bevorderen dan wel hen compenseren voor loonverlies. Het accent in dit handboek ligt op de medische kant van de belastbaarheidsbepaling, vooral met het oog op

J.H.B.M. Willems (*) J.W. Koten (*) Dr. J.W. Koten is sociaal-geneeskundige en was voorheen WHOprofessor of pathology, senior-onderzoeker bij de Gemeenschappelijke Medische Dienst en verbonden aan verscheidene buitenlandse onderwijsinstellingen. Hij is auteur van vele wetenschappelijke publicaties. N.H.Th. Croon (*) Dr. mr. N.H.Th. Croon is verzekeringsarts en jurist, stafmedewerker bij het Gemeenschappelijk Administratiekantoor te Amsterdam en hoofdredacteur van het Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde.

herstelbevorderende activiteiten en optimale reı¨ ntegratie in arbeid. Reeds nu merkt de redactie op dat met betrekking tot dit cruciale onderdeel van het werk van de betrokken artsen, veelal bedrijfs- of verzekeringsartsen, weinig wetenschappelijke onderbouwing te vinden is. Dat duidt op een schromelijke verwaarlozing van dit onderdeel van de geneeskunst, terwijl dit vroeger een speerpunt voor onderzoek was. Voorlopig zullen wij het met de – overigens ruimschoots aanwezige – ervaring van de aan dit handboek bijdragende auteurs moeten doen. De redactie hoopt niettemin dat deze uitgave een bijdrage en een stimulans zal zijn ten behoeve van de opbouw van de noodzakelijke kennis over het verband tussen arbeidsbelasting en belastbaarheid voor arbeid in geval van ziekte of gebrek. Leiden, september 2001

De industrialisatie in Nederland In het begin van de negentiende eeuw deden zich in Nederland erbarmelijke omstandigheden voor in en rond de arbeid. De opkomst van de industrialisatie, gedreven door de stoomkracht, de liberaal-economische verkeershuishouding, de urbanisatie en het wegvallen van traditionele waarden en beginselen waren hiervan belangrijke oorzaken. In loondienst werken ging vaak gepaard met lange werktijden, veel ongevallen en beroepsziekten, kinderarbeid en exploitatie van vrouwen. De grote bestaansonzekerheid leidde ook tot sociale misstanden, zoals periodiek terugkerende epidemische ziekten, hoge kindersterfte, drankmisbruik, prostitutie, verpaupering, criminaliteit en onveiligheid in grote steden. Mensen die getroffen werden door ziekte, invaliditeit, verwezing, ouderdom of werkloosheid waren afhankelijk van de bedeling en leefden in bittere armoede. Uit de in 1887 gehouden parlementaire arbeidsenqueˆte, die onder druk van de Nederlandse medische hygie¨nisten werd

J.H.B.M. Willems et al., Handboek Arbeid en Belastbaarheid, DOI 10.1007/978-90-313-7308-6, Ó Bohn Stafleu van Loghum 2001

1

2

uitgevoerd, komt een zeer somber beeld naar voren van de omstandigheden waarin het grootste deel van onze bevolking verkeerde. In het midden van de negentiende eeuw werden de arbeiders zich geleidelijk bewust van de ernst van de sociale situatie en men ging spreken van het ‘arbeidersvraagstuk’. Ook van medische zijde ontstond belangstelling voor deze sociale problematiek. De eerste leerboeken over deze materie verschenen: De gezondheidsleer toegepast op de fabrieksnijverheid (Coronel, 1861) en Beroepsziekten (Heijermans, 1908). Beide boeken geven een goed beeld van de schade die men door het verrichten van arbeid in de Nederlandse fabrieken en werkplaatsen in die tijd kon oplopen. Tegen het einde van de negentiende eeuw was de tijd rijp voor nadere regelgeving.

De aanzet tot een beleid rond arbeidsomstandigheden en sociale zekerheid In vergelijking met de ons omringende landen was de situatie in Nederland tegen het einde van de negentiende eeuw niet zo rampzalig. Ons land had nogal wat huisindustrie en de industrialisatie was pas laat op gang gekomen. Mede hierdoor kwam in Nederland de sociale wetgeving pas tegen het einde van de negentiende eeuw tot stand. Het was een ontwikkeling die weliswaar onvermijdelijk moest plaatsvinden, maar toch niet zonder problemen verliep. Dit kwam in eerste instantie doordat de politiek een afwachtende houding aannam ten opzichte van de sociale verzekering. Men was van mening dat het vooral om een private verantwoordelijkheid ging, waarbij werkgevers en werknemers zelf tot regelingen zouden moeten komen. In dit opzicht is de cirkel na honderd jaar weer gesloten. De bakermat van ons continentale sociale stelsel ligt vooral in het Duitsland van Bismarck, waar al halverwege de negentiende eeuw diverse voorbereidingen getroffen werden voor wat in de decennia daarna tot een degelijk stuk sociale zekerheid zou worden uitgebouwd. Bismarck nam daarbij tot uitgangspunt het zogenoemde equivalentiebeginsel, dat uitgaat van een nauwe relatie tussen risico en premie enerzijds en premie en uitkering anderzijds. Naarmate het risico groter is zal meer premie worden gevraagd, want de kans op uitkering is groter. Bismarck handelde overigens niet primair uit sociale overwegingen, maar beoogde veeleer door verbetering van de banden met de arbeidersklasse een versterking van het nieuwe Duitse staatsapparaat te bewerkstelligen. Arbeiders die fysiek en mentaal bereid zouden zijn zich in te zetten, vormden een belangrijke voorwaarde en waarborg voor de nagestreefde kapitalistische industrie¨le vooruitgang, zo

J.H.B.M. Willems et al.

werd geredeneerd. Bovendien was Bismarck van mening dat een tevreden, goed gevoed en gezond volk gemakkelijker een sterk leger op de been zou kunnen brengen. De Duitse arbeiders beschikten tegen het eind van de vorige eeuw over een uitgebreid netwerk van ziekenfondsen en vakbondsverzekeringen. In Nederland kwam deze ontwikkeling wat later op gang. Arbeiders waren bij ziekte, werkloosheid, ouderdom of overlijden tot het eind van de negentiende eeuw nog vooral afhankelijk van armenzorg en zelfhulp. Deze zorg was bovendien in handen van het particulier initiatief. De in 1854 in werking getreden Armenwet bepaalde dit expliciet, mede als gevolg van protesten uit de kerken tegen een eerder ingediend ontwerp Armenwet. In dit eerdere ontwerp werd gesteld dat armoede een sociaal probleem was dat niet louter door private liefdadigheid was op te lossen. Geleidelijk ontwikkelde zich separaat een systeem van georganiseerde zelfhulp. Arbeiders sloten zich aan bij onderlinge verzekeringen tegen ziekte en werkloosheid. De overheid participeerde nog niet in deze eerste vormen van sociale zekerheid voor arbeiders. De ‘sociale kwestie’, gekenmerkt door slechte arbeids- en woonomstandigheden, lage lonen, lange arbeidstijden en vrouwen- en kinderarbeid werd echter expliciet onderwerp van politieke en maatschappelijke discussies. De staat begon geleidelijk de verantwoordelijkheid op zich te nemen. In 1870 werd de Armenwet gewijzigd, waarbij de lokale gemeenschap met betrekking tot de primaire verantwoordelijkheid voor de armenzorg de rol van de kerken gedeeltelijk overnam. De kerkelijke armenzorg, die eerst centraal stond, kreeg een meer aanvullend karakter. Zij bleef echter bestaan totdat de Bijstandswet de kerkelijke caritas goeddeels overbodig maakte. Hierna werden in een hoger tempo vervolgstappen gezet. Een belangrijk historisch feit was de totstandkoming van de Arbeidswet van 1889, na een bijna 30jarige periode van politieke druk. Als gevolg van deze wetgeving werd in 1890 de arbeidsinspectie opgericht. Belangrijke andere vruchten van wetgevende arbeid uit die vroege periode waren: het Kinderwetje van Van Houten (1874), de Veiligheidswet (1895), de Fosforluciferswet (1901), de Caissonwet (1905), het Mijnreglement (1906), de Steenhouwerswet (1911), de verbeterde Arbeidswet (1911), de Stuwadoorswet (1914) en uiteindelijk de Arbeidswet van 1919 (onder Aalberse) waarin de 48urige werkweek werd ingevoerd. Was het merendeel van deze wetgeving vooral gericht op de verbetering van de arbeidsomstandigheden, geleidelijk kwamen ook loondervingswetten tot stand, die een financieel vangnet creeërden bij ongeval, invaliditeit, ouderdom en ziekte. Aanvankelijk bestond er weliswaar voor een werknemer enig verhaalrecht conform het Burgerlijk Wetboek als deze kon bewijzen dat het hem overkomen ongeval het gevolg was van grove schuld of

Kort historisch overzicht

nalatigheid van de werkgever, doch de procesgang was lastig en de bewijzen waren moeilijk te leveren. Een eerste stap in de richting van een meer publieke regeling van de ongevalsschade was de Spoorwegwet (1875), betrekking hebbend op een bedrijfstak waar destijds de kans op ernstige ongevallen erg groot was. In 1901 resulteerde deze ontwikkeling in de eerste verplichte sociale verzekering voor arbeiders: de Ongevallenwet (volledig ingevoerd in 1903). Het ging echter niet allemaal van een leien dakje. De wet kon pas in 1921 op grotere schaal van kracht worden wegens de vele schermutselingen over vooral de rechtsgrond en de zeggenschap over de uitvoering ervan. De sociaal-democraten stelden hun vertrouwen in semipublieke organen, de confessionelen prefereerden de bedrijfsverenigingen, waarin werknemers en werkgevers zonder overheid of onafhankelijke leden de dienst uitmaakten. Confessionele politici zijn overigens altijd sterke pleitbezorgers van het corporatisme geweest. Opvallend was dat er in grote trekken consensus bestond over de sociale zekerheid zelf, maar dat de strijd zich toespitste op de wijze van inrichting, mede gelet op de arbeidsverhoudingen en de overige sociale betrekkingen. Aanvankelijk werd vastgesteld dat de wet beperkend van toepassing zou zijn op ‘gevaarlijke’ bedrijven, op basis van het zogenaamde ‘risque professionnel’: alleen bij bepaalde opgelopen beroepsziekten en bedrijfsongevallen kwam men eventueel voor vergoeding in aanmerking. Later werd de regeling uitgebreid. De uitvoering van de diverse loondervingswetten heeft reeds bij aanvang van de sociale wetgeving geleid tot grote controversen tussen werknemers en werkgevers, hetgeen het wetgevende proces dikwijls vertraagde. Aanvankelijk had men de uitvoering van de Ongevallenwet-1901 gepositioneerd bij de Rijksverzekeringsbank, doch onder invloed van Abraham Kuyper werd bij de uitvoering ruimte gelaten voor het particuliere initiatief. De werkgever mocht het risico zelf dragen of dit risico aan een rechtspersoon overdragen, waarvoor door de bedrijfsverenigingen en de centrale werkgevers de Risico Bank en later (1909) de Coo¨peratieve Vereniging ‘Centraal Beheer’ in het leven werden geroepen. Met de ongevallenwetten is het begin van de sociale verzekeringswetgeving in Nederland gemarkeerd. De Rijksverzekeringsbank (RVB), later (na 1955) de Sociale Verzekeringsbank (SVB), werd opgedragen toezicht te houden op de rechtmatigheid van de uitkering. Voor de uitvoering daarvan werden in 1919 de Raden van Arbeid ingesteld – ‘teneinde een goede uitvoering der sociale verzekeringswetten te bevorderen’ – en artsen in dienst genomen. De Ongevallenwet uit 1901 heeft aldus een flinke stimulans gegeven aan de ontwikkeling van de sociaal-verzekeringsgeneeskundige discipline in Nederland.

3

De ongevallenwetten De diverse ongevallenwetten verzekerden de werklieden in de verzekeringsplichtige bedrijven (aanvankelijk alleen ‘gevaarlijke’ industrie¨le bedrijven, later ook andere bedrijven en branches) tegen de gevolgen van ongevallen hun in verband met de dienstbetrekking overkomen. Naast recht op volledige genees- en heelkundige behandeling en zo nodig op verstrekking van bepaalde voorzieningen als bij- of omscholing bestond ook recht op een loonvervangende uitkering. Een uitkering van 80% van het dagloon geschiedde wanneer betrokkene na 2 dagen nog niet kon werken. Na 6 weken arbeidsongeschiktheid werd een rente vastgesteld die ten hoogste 70% van het dagloon bedroeg. Voor de vaststelling van het uitkeringspercentage werd gebruikgemaakt van de ‘baremale schattingsmethode’, wat inhield dat het percentage was gerelateerd aan de ernst van het letsel. Anders gesteld, uitsluitend de ernst van de afwijking (stoornis) werd de maat voor de uitkering. Voor het vaststellen van de barema’s of invaliditeitsschalen bestonden tabellen, die in het jargon als de ‘Unfallsman’ werden aangeduid en waarop het letsel met het overeenkomstige uitkeringspercentage was aangegeven. Het begrip ‘ongeval’ werd later (1928) uitgebreid met typische beroepsziekten, zoals de silicose bij mijnwerkers, mijnwormziekte, huidkanker, bakkerseczeem of de longtuberculose bij verpleegsters. Naast de uitkering van een ongevalsrente waarborgde de verzekering een snelle en effectieve medische behandeling. Dit was noodzakelijk omdat niet alle arbeiders lid van een ziekenbus waren en men zo veel mogelijk blijvende invaliditeit wilde voorkomen. Voorts konden, door de wijziging van de wet in 1921, maatregelen voor de revalidatie worden getroffen. Een sterk accent lag bij de preventie, zo bleek ook uit de stichting van een Prophylaxefonds, dat later het Praeventiefonds zou worden. De hoogte van de werkgeversbijdrage aan het wettelijke ongevallenfonds waaruit de uitkeringen werden gefinancierd, was afhankelijk van het gevarencijfer. Bedrijven die met betrekking tot de beveiliging extra maatregelen hadden getroffen, konden een lagere premie claimen. Bestond er een goede bedrijfsgeneeskundige verzorging, dan kon het gevarencijfer worden verlaagd. De werkgever was tot aangifte van een bedrijfsongeval verplicht. Door de buitendienstambtenaar van de Raden van Arbeid werd van ieder ongeval een nauwkeurige rapportage

4


opgesteld ten aanzien van de oorzaak. Een taak van de controlerend geneesheer van de Raad van Arbeid was een nauwkeurige rapportage van de oorzaak en een minutieuze omschrijving van de letsels. Op basis van deze gegevens werd door andere artsen van de Rijksverzekeringsbank (RVB) de uitkeringshoogte vastgesteld. Deze laatste artsen bewaakten tevens de voortgang van het genezingsproces en intervenieerden bij de behandeling wanneer de vorderingen onvoldoende waren. Binnen de medische dienst van de RVB werd geleidelijk aan een grote expertise opgebouwd, waardoor de Nederlandse wetgeving ook in het buitenland een uitstekende naam verwierf. De baremale schattingsmethode had het voordeel van eenduidigheid en gemak van uitvoering, al bestond er soms twist over wat een ‘bedrijfsongeval’ was. Deze baremale methode wordt nog steeds in de ons omliggende landen en bij sommige particuliere verzekeringen gehanteerd.

De ontwikkeling van een sociaal zekerheidsstelsel in Nederland De volgende stappen in de ontwikkeling van het sociaal zekerheidsstelsel werden door Talma gezet. In 1919 werd de Invaliditeitswet van kracht. Voor het eerst kregen werknemers onder bepaalde voorwaarden (o.a. moest er door de werkgever voldoende premie zijn betaald die de werknemer in de vorm van rentezegels op zijn rentekaart moest plakken) recht op een – overigens niet geı¨ ndexeerd – invaliditeitspensioen, indien de arbeidsongeschiktheid minimaal 66% bedroeg. Bij blijvende invaliditeit ging dit recht direct in, bij tijdelijke invaliditeit gold een wachttijd van een half jaar. Na het van kracht worden van de Ziektewet bedroeg deze wachttijd voor iedereen een jaar. De oorzaak van de arbeidsongeschiktheid was daarbij niet van belang en de (loonkundige) schatting van de verloren verdiencapaciteit geschiedde door controlerend artsen en ambtenaren van de Raad van Arbeid. Het invaliditeitscriterium was ‘verdiencapaciteit’, een criterium dat veel later in de WAO zou terugkomen. De baremale methode, zoals die voor de ongevallenwetten gold, werd hier dus niet gehanteerd. Sluitstuk van de vooroorlogse loondervingswetten was de Ziektewet. De totstandkoming van de Ziektewet, die zich uitstrekte over een periode van ongeveer vijfentwintig jaar, illustreert de moeizame weg die daarbij in ons land bewandeld moest worden. De eerste parlementaire

behandeling vond plaats in 1905. In 1913 slaagde Talma erin de wet in het Staatsblad te brengen, maar ze trad pas in werking onder Slotemaker de Bruı¨ ne, op 1 maart 1930, nadat inmiddels vele wijzigingen waren aangebracht. Het belangrijkste probleem bleek ook hier de zeggenschap over de uitvoering. Aanvankelijk werd deze naar keuze van de werkgever gelegd bij de Raad van Arbeid dan wel de bedrijfsvereniging. Uiteindelijk kwam ze in handen van de in die tijd 55 bedrijfsverenigingen, inmiddels paritair samengesteld uit werkgeversen werknemersvertegenwoordigers. Maar ook de zogenaamde ‘dokters-quaestie’ speelde een rol bij de trage ontwikkelingen. Talma’s voorgangers Kuyper en Veegens hadden nog het voornemen om ook de kosten van de behandeling in de Ziektewet op te nemen, maar de artsen wilden niet meewerken aan een overheidsregeling voor ziektekosten. Door verzet van de medische wereld, die veel particulieren naar de verplichte ziekenfondsverzekering zag verdwijnen, werd dit element door Talma noodgedwongen uit het ontwerp gelicht, met de nog steeds controversie¨le en mondiaal bezien vrij unieke scheiding van behandeling en controle als uiteindelijk resultaat. Het gevolg was bovendien dat het Ziekenfondsbesluit, de voorloper van de in 1966 volledig van kracht geworden Ziekenfondswet, pas in 1941, na ettelijke wijzigingen, door de Duitse bezetter kon worden doorgevoerd. Nadien is deze wet vele malen gewijzigd. Zo werd het in 1967 mogelijk op basis van deze wet een uitkering te verkrijgen als sprake was van een gebrek. Daarvoor was dat alleen bij ziekte het geval. Vanaf medio 1980 werden de grootste wijzigingen aangebracht (zie hoofdstuk 6 van dit katern). Ongevallenwet, Ziektewet en Ziekenfondswet, het zijn slechts voorbeelden van de moeizame wijze waarop ons stelsel van sociale zekerheid in de eerste helft van deze eeuw tot stand kwam. Economische recessies, de crisis van de jaren dertig en de Tweede Wereldoorlog droegen extra bij aan deze achteraf te betitelen stilte voor de huidige sociale zekerheidsstorm. Mede mogelijk gemaakt door een sterke en snelle industrialisatie in de naoorlogse jaren, door het aardgas en waarschijnlijk ook door een zekere deconfessionalisering gepaard aan toenemende arbeiderssteun voor sociaal-democratische beginselen, voltrok zich tussen 1945 en 1980 een expansie van de sociale zekerheid die zijn weerga niet kent. De bezettingstijd is in retrospect een belangrijke incubatieperiode gebleken voor een omslag in het denken over sociale verzekeringen. Dit sociale denken werd sterk beı¨ nvloed door Lord William Henry Beveridge (1897-1964) met publicaties als Social security for all (1924) maar vooral met zijn regeringsnota Social Insurance and allied services (1943), waarvan meer dan 600.000 exemplaren gedurende de oorlog in Engeland werden verkocht. Het


is zeker dat deze opvattingen invloed hadden op de Nederlandse regering in ballingschap, in het bijzonder op de Londense commissie-Van Rhijn, die in 1943 een rapport uitbracht over ‘Sociale zekerheid’, dat weliswaar veel kritiek kreeg maar waarvan het gedachtegoed uiteindelijk toch in diverse wetgevingen werd geconcretiseerd. Beveridge stelt in zijn rapport de staat aansprakelijk voor sociale zekerheid en vrijwaring van gebrek. Onder sociale zekerheid verstond men in eerste instantie het recht op een bestaansminimum, later voldoende middelen om zich volwaardig te kunnen ontplooien en te kunnen deelnemen aan het maatschappelijk verkeer. Beveridge initieerde dus het streven om de sociale verzekeringen uit te breiden tot volksverzekeringen met een algemeen karakter. Het gedachtegoed van Lord Beveridge hield bovendien in dat de sociale wetgeving zou worden gefinancierd volgens het omslagstelsel: de actieven financieren de uitgaven voor de niet-actieven. Men kan stellen dat hierdoor de sociale verzekeringen minder sociale verzekering maar meer sociale zekerheid werden: een voorziening gefinancierd op basis van het solidariteitsbeginsel, met een sterke politieke invloed. De sociale zekerheid werd geleidelijk onderdeel van het sociaal-economisch beleid. In een relatief korte periode werden voorzieningen getroffen voor inkomensverlies door ouderdom, arbeidsongeschiktheid, werkloosheid en het overlijden van de partner. Daarnaast werden burgers met kinderen voor de daaraan verbonden kosten gedeeltelijk gecompenseerd. Ook ontstond een stelsel van overheidsfinanciering voor bijzondere ziektekosten, dat werd vastgesteld op het niveau van een bijstandsuitkering. Een mijlpaal aan het einde van deze expansieve ontwikkeling was de totstandkoming van de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) in 1967, en de Algemene Arbeidsongeschiktheidswet (AAW) in 1976. In eéń klap werd de gehele vooroorlogse sociale verzekeringswetgeving voor werknemers vervangen. Niet alleen werd het risque professionnel vervangen door het risque social, hetgeen een revolutionaire wending in de rechtsgrond betekende, maar ook en vooral werd de traditionele rechtsgrond van het rechtvaardige arbeidsloon uitgebreid tot het recht op zelfontplooiing voor ieder mens en het daaruit voortspruitende recht op gelijke kansen. Hiermee waren belangrijke maatschappelijk-culturele ontwikkelingen van de voorafgaande decennia in het stelsel geı¨ ncorporeerd. Natuurlijk stond hier een forse volumegroei tegenover, maar tot eind jaren zeventig waren de economische consequenties van de stelseluitbreiding nauwelijks onderwerp van gesprek. Toch stegen de kosten in verband met dit stelsel explosief. Hierdoor kwamen de Ziektewet en de arbeidsongeschiktheidswetten onder druk te staan. Het gevoerde beleid bleek niet alleen te rechtvaardigen op

5

grond van gezondheidsindicatoren en medische deskundigheid. Maatschappelijke problemen, zo werd aangevoerd, werden in toenemende mate in medische problemen vertaald. Het begrip ‘medicalisering’ (het zoeken en vinden van medische oplossingen voor problemen die in eerste aanleg geen medische aanpak vergen) doet zijn intrede. Dit betekende, zoals De Swaan het formuleert, ‘een uitbreiding van de medische interventie naar de alledaagse betrekkingen tussen arbeiders en bedrijfsleiding, waardoor zeer veel conflicten over de arbeidsdiscipline voortaan zorgvuldig in medische termen ingepakt werden’. De invloed van de sociale partners op de ontwikkelingen rond de sociale zekerheid is in Nederland steeds groot geweest. Het corporatieve denken zoals dat in sommige kringen werd gepropageerd, had sterke invloed op de uitvoering van bovenstaande rechtsbeginselen. Dit hield in dat aan arbeid in de waardeschaal van het recht een grotere betekenis moest worden toegekend, waarbij in de verhoudingen op arbeidsgebied niet het conflictmodel maar vooral het harmoniemodel werd nagestreefd. Niet machtspolitiek maar rechtvaardigheid moest de leidraad zijn. Deze gedachte kreeg uitwerking in de oprichting van de Stichting van de Arbeid. In 1949 werd de Wet op de Publiekrechtelijke Bedrijfsorganisatie ingediend, waardoor de SER en de verschillende product- en bedrijfsschappen het licht zagen. In deze gedachtewereld pasten vakorganisaties waarin werknemers en werkgevers met elkaar overlegden en regelend optraden. De bedrijfsverenigingen werden bij uitstek de organisaties waar door werkgevers en werknemers zelf werd bepaald wie, binnen de ruime marges van de wetten, recht op een uitkering had. Van deze ruime marges is op grote schaal en naar de opvatting van velen op oneigenlijke wijze gebruikgemaakt. Deze ontwikkeling heeft er in belangrijke mate toe bijgedragen dat het aantal uitkeringsgerechtigden krachtens een der arbeidsongeschiktheidswetten in de jaren negentig een vorm en omvang heeft aangenomen die als maatschappelijk onaanvaardbaar en als economisch onverantwoord worden geduid.

De Ziektewet Sluitstuk voor de loondervingswetten in de vroege ontwikkelingsfase van de sociale zekerheid was de in 1930 in werking tredende Ziektewet. In de memorie van toelichting bij de wet uit 1910 schrijft Talma een zinsnede die het waard is te worden herhaald: ‘Het is in strijd met het rechtsbesef wanneer een arbeider die gearbeid heeft zolang hij kon, op het ogenblik dat hij niet meer kan werken, aangewezen is op onderstand van derden’.

6


Mede door kabinetswisselingen, maar vooral door controversen omtrent de uitvoering is de totstandkoming en invoering van deze wet bijna twintig jaar vertraagd. De Ziektewet bepaalde dat een arbeider die door ziekte ongeschikt was voor zijn arbeid (interpreteer: de arbeid zoals uitgevoerd bij aanvang van de ziekteperiode) een uitkering van 80% van het loon genoot gedurende een half jaar, met inachtneming van 3 wachtdagen. Ziekengeld werd echter geweigerd indien de ziekte het gevolg was van onzedelijkheid, vecht- en kloppartijen of misdrijf, en bij gedragingen van de verzekerde die zijn genezing zouden belemmeren. Een voorwaarde voor de uitkering was bovendien dat men vrijwillig moest zijn verzekerd bij een erkend ziekenfonds. Deze bepaling van de wet bleef echter jarenlang een dode letter totdat tijdens de bezettingstijd (1 juni 1941) door de bezetter het Ziekenfondsenbesluit werd ingevoerd. Hiervoor moest tevens de Ziektewet worden aangepast, waardoor de kring van verzekerden werd uitgebreid tot allen die minder dan ƒ 3600 per jaar verdienden. Uiteindelijk leidde dit tot een sterke beperking van het aantal ziekenfondsen tot 204, terwijl de premieheffing liep via de bedrijfsverenigingen en de Raden van Arbeid.

Sociale verzekeringsgeneeskunde in ontwikkeling Parallel aan de groei van de sociale zekerheid in Nederland zien we de ontwikkeling van de verzekeringsgeneeskunde zich voltrekken. De eerste als zodanig werkzame artsen waren afkomstig uit de curatieve gezondheidszorg. Zij waren in dienst gekomen van de Rijksverzekeringsbank, na het van kracht worden van de Ongevallenwetten aan het begin van de twintigste eeuw. Sinds 2000, bijna honderd jaar later, is de verzekeringsarts een wettelijk erkend specialist ex wet BIG (Beroepsuitoefening in de Individuele Gezondheidszorg) binnen de sociale geneeskunde. Het heeft dus lang geduurd voor deze erkenning er kwam. De sociale geneeskunde is pas laat in de twintigste eeuw tot wasdom gekomen. In 1956 besloot de KNMG een register voor deze discipline aan te leggen. Geleidelijk werden opleidingseisen voor de diverse sociaal-geneeskundige richtingen ontwikkeld. De eerste hoogleraar in de sociale (en gerechtelijke) geneeskunde was Baart de la Faille, die in 1918 werd aangesteld aan de Rijksuniversiteit van Utrecht. Baart was een patholoog-bacterioloog die, niet ongebruikelijk in die tijd, geı¨ nteresseerd was in de

relatie tussen omgevingsfactoren en ziekten. In 1904 had hij de functie van controlerend verzekeringsgeneeskundige bij de Rijksverzekeringsbank aanvaard en als zodanig kan hij worden beschouwd als de eerste hoogleraar die de verzekeringsgeneeskunde ook wetenschappelijk probeerde te ontwikkelen, zij het vooral vanuit een klinischetiologisch paradigma en in de context van de vigerende wetgeving. De hoogleraren in de sociale geneeskunde na Baart, vooral in de periode na de Tweede Wereldoorlog, hebben voor de ontwikkeling van de verzekeringsgeneeskunde weinig betekenis gehad, zodat wij hierover kort kunnen zijn. De vakinhoudelijke ontwikkeling van de verzekeringsgeneeskunde verloopt tot medio twintigste eeuw zeer traag. Muntendam was de eerste arts die, aanvankelijk als privaatdocent, in 1940 expliciet een verzekeringsgeneeskundige leeropdracht kreeg. Hij beschouwde dit vak weliswaar als een ‘belangrijk onderdeel van de sociale geneeskunde’, maar merkte er in latere publicaties tevens over op dat ‘de bekende vergissing was gemaakt: de promotoren van de leerstoel hadden gemeend dat de geneeskundige wetgeving identiek was met sociale geneeskunde’. Deze ‘vergissing’ zal de verzekeringsgeneeskunde in de jaren erna blijven belemmeren: wetgeving is altijd de intrinsieke drive achter het inhoudelijk paradigma in de sociale verzekeringsgeneeskunde geweest, waardoor het vakinhoudelijke kengebied de steeds veranderende sociale wetgeving eerder volgde dan dat dit richting gaf aan de opbouw van specifieke vakkennis. Ook de taken van de verzekeringsarts hebben steeds de wetgeving gevolgd. Deze wetgeving was en is er vooral op gericht om aanspraken van personen op een uitkering te toetsen aan de ‘polisvoorwaarden’. Claimbeoordeling is daarmee een vast en tegenwoordig dominant onderdeel van de vakuitoefening. Bij de preventie van arbeidsongeschiktheid spelen deze artsen nauwelijks nog een rol, hoewel velen, onder wie reeds Muntendam, de verzekeringsarts ook belangrijke preventieve taken toedichtten: ‘De praeventie is een nog nauwelijks ontgonnen arbeidsveld van de sociale verzekering’. Daardoor is van enige invloed vanuit de sociale verzekeringsgeneeskunde op terugdringing van het verzekerde risico vrijwel geen sprake geweest. Dit veld is thans, waar het om de gezondheidkundige expertise gaat, vrijwel geheel overgenomen door de zich sinds de jaren vijftig van de twintigste eeuw geleidelijk ontwikkelende bedrijfsgezondheidsdiensten, thans arbodiensten. Na Muntendam volgden Wester, Weijel, Timmer en Willems. Ondanks pogingen daartoe hebben deze lectoraten en leerstoelen tot heden, door hun zeer bescheiden omvang en door het ontbreken van de mogelijkheden om een wetenschappelijke infrastructuur op te bouwen, de vakontwikkeling maar mondjesmaat verder kunnen helpen (Willems, 2001). Plannen om de wetenschappelijke positie van het vak op een hoger peil te brengen zijn anno


2001 volop in ontwikkeling. Intussen heeft de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde zich mede ten doel gesteld de bestaande lacune te helpen invullen, door de inrichting van een faciliteit die hieraan vanuit de praktijk kan gaan bijdragen. Er gloort dus licht aan de horizon.

Arbeids- en bedrijfsgeneeskunde in ontwikkeling Ook de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde is een nog relatief jonge discipline. De termen ‘arbeidsgeneeskunde’ en ‘bedrijfsgeneeskunde’ zijn te onderscheiden in die zin dat de eerste vooral betrekking heeft op de wetenschap in verband met arbeid en belastbaarheid en de tweede op de toepassing daarvan in de praktijk. De opkomst van deze discipline, halverwege de twintigste eeuw, moet onder andere gezien worden tegen de achtergrond van het toenemend besef dat arbeidsomstandigheden een grote invloed kunnen hebben op gezondheid en ziekte van werknemers. Niet dat er niet al sinds de Oudheid kennis is verzameld over door het beroep ontstane ziekten. De Egyptenaren hadden zelfs al vormen van bedrijfsgezondheidkundige begeleiding bij de bouw van hun piramides, en Hippocrates wees erop dat het van belang is dat artsen kennis hebben van de schadelijke invloed van verschillende beroepen op de gezondheid. In Europa heeft echter pas op dit gebied een echte ontwikkeling vorm en inhoud gekregen toen de industrie¨le ontwikkeling leidde tot het inzicht dat een gezonde arbeider een hogere productie levert dan een zieke. Ook het besef bij arbeiders zelf dat zij ziek konden worden van het werk, leidde tot druk op verbetering van de werkomstandigheden. Vanaf de vijftiende eeuw verschijnen talloze publicaties over beroepsziekten. De bekendste hiervan is wel Ramazzini’s boek De morbis artificum diatriba (1700), dat door velen wordt beschouwd als de basis van de moderne arbeidsgeneeskunde. Hoewel in Nederland de sociale zekerheid en de verzekeringsgeneeskunde en ook de arbeidshygie¨ne (sociale hygie¨ne, grondlegger Samuel Senior Coronel, 1824-1892) zich rond de eeuwwisseling (19e-20e eeuw) begonnen te ontwikkelen, zou de bedrijfsgezondheidszorg nog even op zich laten wachten. In 1946 werd de voorloper van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde opgericht, die sindsdien aanzienlijk heeft bijgedragen aan de vakontwikkeling. Was in de vooroorlogse jaren al een vorm van bedrijfsgezondheidszorg ontstaan bij een enkel groot bedrijf (Burger werd als eerste ‘bedrijfsarts’ in 1928 bij NV Philips aangesteld om ‘toezicht te houden op de gezondheid en werkcondities van het Philips-personeel’), deze berustte nog niet op wettelijke grondslag en was vooral gericht van ongevallen. Een mijlpaal was het in

7

1959 van kracht worden van de Wet op de Bedrijfsgeneeskundige Diensten. Deze wet regelt onder andere de verplichting voor bedrijven met meer dan 750 werknemers om bedrijfsgeneeskundige verzorging aan deze werknemers ter beschikking te stellen. Geleidelijk neemt nu de preventieve zorg voor goede arbeidsomstandigheden een grotere omvang aan. In 1980 wordt de Arbeidsomstandighedenwet (Arbo-wet) van kracht. Op basis van de EG-kaderrichtlijn van 13 juni 1989 (89/391/EEG) worden in 1994 belangrijke wijzigingen in de Arbo-wet doorgevoerd. Alle werkgevers worden verplicht deskundigen in te schakelen bij de zorg voor goede arbeidsomstandigheden. Naast medische zorg voor werknemers ontstaat steeds meer belangstelling voor primaire preventie, waarbij de kwaliteit van de arbeid zelf steeds meer onderwerp van discussie wordt. Niet-medische disciplines (ergonomen, veiligheidskundigen, later arbeidshygie¨nisten) verschijnen vaker op de werkvloer. In 1998 volgt een verdere aanpassing en modernisering van deze wet en het daaraan gekoppelde Arbo-besluit en de Arbo-regeling. Er wordt ruimte geschapen voor maatwerk in zelfwerkzaamheid van sociale partners. Tevens is sprake van een nadere uitwerking van de wijze waarop met de in 1994 van kracht geworden verplichte risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) wordt omgegaan. Voor werkgevers en werknemers heeft deze wet grote gevolgen gehad. Zowel het beleid gericht op terugdringing van vele specifieke risico’s op de werkplek, als de betrokkenheid van werknemers zelf bij de invoering en ‘handhaving’ ervan draagt in belangrijke mate bij tot verbetering van veel werkplekken. De bedrijfsgezondheidszorg, tegenwoordig Arbo-zorg of Arbo-dienstverlening genoemd, ontwikkelt zich mede hierdoor voorspoedig. De beroepsgroep besteedt steeds meer aandacht aan de kwaliteit van het eigen professionele handelen, onder andere via richtlijnontwikkeling en protocollering. Hierdoor hebben veel werkgevers en werknemers kunnen profiteren van goede adviezen en deskundige begeleiding en is in de loop der jaren een zichtbare bijdrage geleverd aan de verbetering van de arbeidsomstandigheden. De overheid probeert de sturende functie, gericht op preventie van ziekteverzuim, te versterken door Arbo-diensten een wettelijk geregelde positie te geven bij de uitvoering van een op preventie gericht ziekteverzuimbeleid. De artsen in deze diensten staan in toenemende mate voor vraagstukken rond de preventie van beroepsgebonden aandoeningen, de beoordeling van arbeids(on)geschiktheid van onder hun zorg vallende werknemers, en de bevordering van de terugkeer in arbeid van zieke werknemers door adequate reı¨ ntegratiemaatregelen. Daarbij komt de noodzaak tot samenwerking met de curatieve sector enerzijds en de verzekeringsartsen anderzijds steeds nadrukkelijker naar voren. Tweedelijns Arbo-zorg, de klinisch-specialistische inbreng in opsporing en behandeling

8

van beroepsgerelateerde aandoeningen, doet (weer) haar intrede. De belangstelling voor beroepsziekten neemt toe en een Nederlands Centrum voor Beroepsziekten wordt ingericht ter ontwikkeling van kennis en inzicht in deze materie. De Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) versterkt haar positie in het medisch veld en mede hierdoor haar invloed op het beleid ter zake door als zelfstandig federatiepartner toe te treden tot de Koninklijk Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG).

De jaren van bezinning en bezuiniging De Arbeidsomstandighedenwet komt in de jaren tachtig en negentig tot volledige en zeer gedetailleerde ontwikkeling. De eerste bezwaren van werkgeverszijde tegen deze door hen als ‘regelzucht’ van de overheid ervaren gang van zaken worden begin jaren negentig al gehoord. De eerste voornemens tot deregulering zijn dan inmiddels gemaakt. De resterende jaren negentig worden gebruikt voor een ingrijpende versoberingsoperatie, waarbij sprake is van een terugtredende overheid onder het gelijktijdig verleggen van verantwoordelijkheid naar de werkgever en de werknemers. Ook de sociale zekerheid komt onder druk te staan. Er zijn weinig loondervingswetten die zo sterk op het maatschappelijke leven hebben ingegrepen als die welke de loonderving bij ziekte en langdurige invaliditeit betroffen (Ziektewet, WAO en AAW). Er zijn ook weinig wetten waarvan de financierbaarheid en de uitvoerbaarheid al bij aanvang zo sterk in twijfel zijn getrokken. Dat gold met name voor de WAO. Doch de politiek beslist anders. De baremalemethode waarop de schatting van de Ongevallenwet berustte, was in de Invaliditeitswet reeds verlaten. Ook in de WAO was sprake van een volledig loonkundige schattingsmethode. Niet de ernst van de afwijking, maar de mate waarin het verdienvermogen verloren was gegaan, werd maatgevend. Eenzelfde letsel, zoals verlies van een voet, had daarom voor een postbode volstrekt andere uitkeringstechnische gevolgen dan voor een bureauwerker. Een tweede belangrijk verschil met voordien bestaande regelingen bestond eruit dat krachtens de WAO ook recht op uitkering bestaat bij partie¨le arbeidsongeschiktheid. Voorts was voortaan niet de oorzaak, maar waren de gevolgen van een ziekte rechtgevend geworden voor een uitkering. Het causaliteitsprincipe dat in de Ongevallenwet sterk de toon aangaf, verdween dus in de WAO volledig. Uit de Ongevallenwet werd het revalidatie/reı¨ ntegratie-element meegenomen alsmede de mogelijkheid tot het treffen van voorzieningen, ook in de leefsfeer. De politieke visie in die dagen was dat, hoewel de uitvoering van de Invaliditeitswet en de Ongevallenwet


eertijds bij de Raad van Arbeid was gelegd, een effectieve inbreng van de werknemers en werkgevers ten aanzien van het beleid bij de uitvoering van de WAO beter bij de bedrijfsverenigingen kon worden gerealiseerd. De uitvoering van de nieuwe wet zou dus, in tegenstelling tot de centrale regie van de Sociale Verzekeringsbank, in handen komen van veel verschillende organisaties. Dit impliceerde een fragmentatie van de arbeidsmarkt over de diverse bedrijfstakken en vooral een versplintering van de schaarse deskundigheid. Vandaar dat als compromis ten behoeve van de beoordeling van de arbeidsongeschiktheid een aparte, onafhankelijk centraal gestuurde rechtspersoon werd opgericht, namelijk de Gemeenschappelijke Medische Dienst (GMD). DeGMD zou als een expertisedienst functioneren onder eigen bestuur en directie en beschikken over artsen, arbeidsdeskundigen en eéń jurist. Aangezien echter het schattingsproces een loonkundige basis had, waren de artsen niet in staat de achteruitgang van de verdiencapaciteit zelfstandig te bepalen en werd een nieuwe functie gecreeërd: de arbeidsdeskundige. Hoewel ook bij de Ongevallenwet behoefte aan deze functie bestond, werd zij voor het eerst door de GMD professioneel ingevuld. De oorspronkelijke inschatting dat de GMD een kleine dienst zou blijven werd niet bewaarheid. Men meende te mogen rekenen op maximaal 150.000-200.000 uitkeringsgerechtigden. De werkelijkheid bleek het veelvoudige van deze raming. Ten dele kwam dit door een ruime interpretatie van de wet, die tot gevolg had dat een werkloosheidscomponent bij een gedeeltelijk arbeidsongeschikte werknemer tot een volledige afkeuring kon leiden. Ook werd steeds duidelijker dat de keurende artsen niet over voldoende richtlijnen (betrouwbare beoordelingsmethoden) konden beschikken, terwijl zij wel tot opdracht kregen grote aantallen werknemers in beperkte tijd op ‘validiteit’ te beoordelen. Een poging om in dit gebrek aan instrumentarium te voorzien was het in 1970 verschenen handboek Validiteitsonderzoek (Nap et al.). Waarschijnlijk mede vanwege het in die jaren ontbreken van echte stimulansen om de arbeidsparticipatie van mensen met beperkingen te bevorderen, heeft dit boek nooit de aandacht gekregen die het verdiende. De wetgever heeft al in de jaren tachtig getracht het tij te keren. Een (mislukte) poging om meer gehandicapte werknemers in het arbeidsproces te laten opnemen, was de invoering van de Wet Arbeid Gehandicapte Werknemers (WAGW) in 1986. Deze wet kent sancties om de werkgever te verplichten gehandicapte werknemers in dienst te houden. Verder biedt de wet de mogelijkheid van een tegemoetkoming aan de werkgever die gehandicapte werknemers in dienst neemt. Bovendien kan een quotum worden voorgeschreven, hoewel dit nooit in de praktijk is gerealiseerd. Ondanks de vele goede bedoelingen heeft deze wet door de


vertraging van de aanvullende wetgeving wat de implementatie betreft nooit het effect gesorteerd dat men bij de Kamerdebatten beoogde. Er volgen enige stelselwijzigingen die vraag en aanbod beogen te beheersen. Economische doelmatigheid wordt het uitgangspunt van het nieuwe sociale zekerheidsbeleid. De visie van de aanbodeconomie wordt weer populair: de collectieve uitgaven worden niet meer zozeer beoordeeld op grond van de behoefte die zij representeren en dus op grond van de daaraan verbonden merites, maar veeleer op grond van de kosten die zij veroorzaken en de negatieve effecten daarvan. Er ontstaat openlijke discussie over ve´rgaande privatisering van de sociale zekerheid, op te vatten als de terugtreding van de overheid uit de financiering, de regelgeving en de uitvoering. Het streven naar een verhoging van de arbeidsparticipatie past in dit beleid. Een positieve grondtoon met betrekking tot de bevordering van de arbeidsparticipatie van gehandicapte of minder belastbare werknemers valt in toenemende mate te bespeuren. Vooral koepelorganisaties van chronisch zieken en ook categorale patie¨ntenorganisaties maken dit onderwerp in de jaren negentig nadrukkelijk tot speerpunt van beleid. De praktijk blijkt echter weerbarstiger dan de politieke en maatschappelijke intenties. Het blijkt moeilijk de vraag te stimuleren naar arbeidskrachten die wel de benodigde kwalificaties bezitten maar tevens een handicap hebben. De overheid speelt hierop in door steeds meer en expliciet over te gaan tot de ontwikkeling van beleidsinstrumenten die de arbeidsparticipatie kunnen bevorderen. Daartoe behoren scholingsinstrumenten, financie¨le stimuli en de soms verplichte inzet van steeds meer deskundigen in de directe ondersteuning van het ondernemingsbeleid. Ook nieuwe wetgeving, expliciet gericht op de reductie van kosten van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid, wordt ontwikkeld. Drempelverhoging met betrekking tot de instroom en bevordering van de uitstroom uit de arbeidsongeschiktheidsregelingen zijn daarvoor het middel. Verdere privatisering met betrekking tot uitkeringen in het ‘Ziektewet-jaar’ maakt hier deel van uit: afstoting van verantwoordelijkheden van overheid en bedrijfsverenigingen naar de werkgever en diens werknemers. Enige belangrijke ontwikkelingen zullen kort worden belicht.

Enkele essentie¨le punten met betrekking tot de Ziektewet vanaf 1995 Voor alle Ziektewet-verzekerden die in een ‘normale’ werkgever-werknemersverhouding werken, zijn er belangrijke veranderingen in de situatie met betrekking tot ziekmelding en ziekteverzuim ingetreden. Die maatregelen liggen op het gebied van de financie¨le verantwoordelijkheidsverdeling en bij de controle,

9

maar hebben ook betrekking op het feit dat de werkgever verplicht is een ziekteverzuimbeleid te voeren. Er moeten maatregelen zijn getroffen gericht op het voorkomen c.q. beperken van ziekteverzuim en ook met betrekking tot de ziekteverzuimbegeleiding van individuele werknemers. De belangrijkste wijziging in de Ziektewet in 1996 is dat gedurende het eerste ziektejaar niet langer ziekengeld wordt uitgekeerd door de bedrijfsvereniging. De werkgever is op grond van het Burgerlijk Wetboek verplicht bij ziekte 70% van het loon door te betalen. Hiervan kan overigens via regelingen in de CAO of arbeidsovereenkomst naar boven of naar onder worden afgeweken. Als garantie geldt wel dat de loondoorbetaling niet minder dan het wettelijk minimumloon mag bedragen. Ziektedagen kunnen worden verrekend met vakantiedagen van de werknemer in kwestie. Ook dit moet bij CAO of arbeidsovereenkomst of reglement worden vastgelegd, om willekeur te voorkomen. De werknemer moet wel ten minste 4 vakantieweken overhouden. Het is voor de werkgever niet meer mogelijk om eventuele bovenwettelijke uitkeringen (tot 100% van het dagloon bij ziekte) te herverzekeren bij de bedrijfsverenigingen. Hij kan dat, zo gewenst, alleen bij commercie¨le verzekeringsmaatschappijen doen. De Ziektewet blijft ongewijzigd van kracht voor zwangeren en voor personen die 1 bij een uitzendbureau werken; 2 zich ziek melden terwijl zij een uitkering krachtens de WW hebben; 3 anderszins geen ‘echte’ werkgever hebben, maar toch ZW-verzekerd zijn (bijv. oproepkrachten, stagiaires). Voor hen geldt nog steeds de oude situatie: de bedrijfsvereniging verzorgt de controle en begeleiding. Voor uitzendkrachten geldt in het algemeen dat zij twee ‘wachtdagen’ hebben voordat de bedrijfsvereniging overgaat tot uitkering bij ziekteverzuim. Zwangeren hebben recht op een volledige uitkering (100% van het dagloon) gedurende ten minste de wettelijk vastgestelde periode van 16 weken.

De herstructurering van de loondervingswetten met betrekking tot ziekte en gebrek De herstructurering van de sociale wetgeving na 1987 kende 2 fasen: de stelselherzieningen van 1987, waarbij overwegend bestaande wetgeving werd aangescherpt, en

10

vervolgens, toen de bezuinigingsdoelstellingen onvoldoende werden bereikt, een in de jaren negentig gestarte drastische stelselherziening waarbij de wetgeving ingrijpend werd gewijzigd en bovendien de sociale wetgeving structureel anders werd georganiseerd. Kern van de verandering in de eerste fase van de stelselherziening was het intrekken van de verdiscontering van de werkloosheid. Expliciet werd gesteld dat bij het vaststellen van de verdiencapaciteit (en dus de mate van arbeidsongeschiktheid) geen rekening meer mocht worden gehouden met het al dan niet feitelijk bestaan van voor de betreffende werknemer nog geschikte arbeid. Het stuk verborgen werkloosheid, dat tot dusver in de praktijk onderdeel uitmaakte van de arbeidsongeschiktheidsschatting, verdween daarmee uit de WAO. In feite werd daarmee de schattingsprocedure voor een groot deel een theoretische bezigheid. Iemand die na 1987 nog een geringe verdiencapaciteit had, kreeg een partie¨le uitkering. Deze werd niet meer zoals vroeger tot een volledige uitkering opgetrokken wegens de verdiscontering van de werkloosheid. Wel werd het principe gehandhaafd dat de arbeid passend moest zijn, overeenkomstig de opleiding en het vroegere beroep. Na 1991 was het duidelijk dat de politiek voor een grotere kostenreductie van de loondervingswetten opteerde. Sinds de jongste wetswijzigingen van 1992, 1993, 1994 en 1996 zijn veel zaken drastisch veranderd. Een aantal nieuwe wetten beperkt sindsdien de tot dan bestaande mogelijkheden tot het verkrijgen van een uitkering bij ziekte en arbeidsongeschiktheid. In 1992 werd de Wet Terugdringing Arbeidsongeschiktheidsvolume (TAV) van kracht. Op basis van deze wet kunnen sociale partners overeenkomen bij ziekte de eerste twee dagen het loon of vakantiedagen in te houden. Ook werd een bonusmalussysteem ingevoerd, dat in 1995 op aandringen van werkgevers weer is teruggedraaid. Ingevolge de Wet Terugdringing Beroep op Arbeidsongeschiktheidsregelingen (TBA) is per 1993 het arbeidsongeschiktheidscriterium belangrijk gewijzigd. Niet langer wordt bezien of een persoon met gezondheidsproblemen nog andere, ‘passende arbeid’ kan verrichten, maar of ‘gangbare arbeid’ nog mogelijk is. Het betreft dan alle algemeen geaccepteerde arbeid waartoe iemand met zijn krachten en bekwaamheden nog in staat is. Dit nieuwe criterium is dus veel meer gericht op nog benutbare mogelijkheden. Bij het zoeken naar functies die een werknemer met een gezondheidsprobleem nog kan vervullen, speelt niet langer een rol wat betrokkene altijd gedaan heeft en welke opleiding hij/zij gevolgd heeft. De toetssteen wordt hoeveel iemand met een bepaalde beperking met arbeid nog kan verdienen. Hierdoor kunnen veel meer en ook geheel andere functies in aanmerking komen dan vroeger het geval was. Een timmerman kan bijvoorbeeld nachtwaker


worden, een hoogleraar bibliothecaris. Of de functies ook werkelijk beschikbaar zijn is niet relevant voor de beoordeling. Het gevolg is dat men veel minder snel (geheel) arbeidsongeschikt zal kunnen worden geacht. Het gegeven dat de arbeidsongeschiktheid voortaan het gevolg moet zijn van een objectief medisch vast te stellen gevolg van een ziekte of gebrek zou hiertoe verder moeten bijdragen (zie kader). Dat het bij het beoordelingsproces niet alleen om objectiveerbare medische feiten gaat, zal in dit handboek duidelijk worden. Ten behoeve van verzekeringsartsen is deze objectiveringseis uitgewerkt in het zogenoemde ‘medisch arbeidsongeschiktheidscriterium’ (MAOC). Deze richtlijn heeft inmiddels via het Schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten een wettelijke status verkregen, zodat de rechter interpretatieverschillen kan toetsen. Inmiddels is uit jurisprudentie geleidelijk meer ervaring opgebouwd rond de hantering van dit objectiveringsprincipe. De lezer zij verwezen naar de hiervoor ter beschikking staande bronnen (o.a. Janssen et al., 1999; Boersma, 2001). Op basis van dezelfde wet TBA zijn aanpassingen aangebracht in de hoogte en de duur van een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Het uitkeringstraject wordt gesplitst in een loondervingsuitkering, die voor bijna iedereen tijdelijk is, en een lagere vervolguitkering, die bestaat uit een minimumuitkering plus een leeftijd- en loonafhankelijke toeslag. Men kan, zeker bij partie¨le arbeidsongeschiktheid, al vrij snel terugvallen op het bijstandsniveau. Bijverzekeren kan bij een particuliere maatschappij. Het marktmechanisme (‘opting out’: het onderbrengen van het arbeidsongeschiktheidsrisico op de particuliere markt) doet zijn intrede in de sociale zekerheid. Voor ambtenaren die op historische gronden een geheel eigen verzekeringssysteem hadden dat via het Algemeen Burgerlijk Pensioenfonds liep, ontstaat een situatie die vergelijkbaar is met die van de overige werknemers. Op basis van de wet Terugdringing Ziekteverzuim (TZ) zijn voorts in 1994 diverse regels van kracht geworden die het eigen risico in het Ziektewet-jaar zowel voor de werkgever als voor de werknemer verhogen. In maart 1996 wordt de Ziektewet voor het grootste deel van de werknemers afgeschaft en wordt de wet Uitbreiding Loondoorbetalingsverplichting bij Ziekte (WULBZ) door het parlement aanvaard. Op grond van deze wet zijn werkgevers voortaan verplicht gedurende een vol jaar ten minste 70% van het loon door te betalen bij ziekte van hun werknemer(s). Dit eigen risico kan bij private verzekeringsmaatschappijen worden ondergebracht. De te betalen premie zal in verband staan met het verzuimrisico in het desbetreffende bedrijf (bij grote bedrijven) of de bedrijfstak. In 1998 wordt de wet Pemba (Premie differentiatie en marktwerking bij arbeidsongeschiktheid) ingevoerd. Werkgevers betalen voortaan de WAO-premie; de hoogte van die


premie wordt deels afhankelijk van het arbeidsongeschiktheidsrisico in een bedrijf of branche. Al deze veranderingen werpen drempels op bij de toegang tot een uitkering of zij beogen de preventie van arbeidsongeschiktheid te bevorderen. De vraag is wel of de voor werknemers fors gestegen financie¨le risico’s zullen worden afgedekt door via werkgevers af te sluiten collectieve verzekeringen, dus via de overlegeconomie, of dat ieder individu zelf maar iets moet regelen, zodat hij niet te grote risico’s loopt. In dat laatste geval ontstaat een grote markt voor particuliere verzekeraars. Het gevaar is dan reeël dat er grote problemen ontstaan voor mensen die niet tot de categorie ‘gezond en sterk’ gerekend kunnen worden, zoals vroeggehandicapten en personen met een chronische ziekte. Instroom-, doorstroom- en uitstroomselectie-fenomenen zullen dan de toch al lage arbeidsparticipatie van deze categorie mensen nadelig gaan beı¨ nvloeden. Teneinde dit risico zo veel mogelijk te beperken is een reeks flankerende maatregelen van kracht geworden die juist deze categorie werknemers behulpzaam moet zijn werk te behouden of te verkrijgen. De belangrijkste hiervan is wel de Wet REA (Wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten). Het effect van deze wet is anno 2001 nog maar beperkt zichtbaar. De periode van werkzaamheid is echter ook nog relatief kort. Parallel aan het herstructureren van de wetgeving loopt in de jaren negentig de discussie over de herstructurering van de uitvoering ervan. Het is hier niet de plaats om uitvoerig in te gaan op alle veranderingen die op dat terrein zijn doorgevoerd of zullen worden doorgevoerd. Enige hoofdlijnen van deze veranderingen duiden wij derhalve slechts summier. Het betreft de volgende aspecten. – De invloed van werkgevers en werknemers op de uitvoering van de sociale zekerheid wordt zeer aanzienlijk ingeperkt. – Per januari 2001 komt er eéń landelijk uitvoeringsorgaan. De uitvoering zelf zal regionaal worden georganiseerd via onder andere Centra voor Werk en Inkomen, waarin verschillende instanties samenwerken volgens de ‘eéń-loket-filosofie’. – De artsen die in het uitvoeringsorgaan de claimbeoordelingen zullen uitvoeren, blijven dat doen onder publieke verantwoordelijkheid.

Het begrip: objectief medisch vast te stellen Uit: Wet Terugdringing Beroep op de Arbeidsongeschiktheidsregelingen (TBA) Arbeidsongeschikt, geheel of gedeeltelijk, is hij die als rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg van ziekte of gebreken geheel of gedeeltelijk niet in staat is om met arbeid (alle algemeen geaccepteerde arbeid waartoe de werknemer met zijn

11

krachten en bekwaamheden in staat is) te verdienen, hetgeen gezonde personen, met soortgelijke opleiding en ervaring, ter plaatse waar hij arbeid verricht of het laatst heeft verricht, of in de omgeving daarvan, met arbeid gewoonlijk verdienen. Kamervraag van 8 augustus 1994 over de herkeuringsprocedure WAO. Onderschrijft u de stelling ‘… dat het thans gehanteerde begrip ‘‘medische objectiviteit’’ betekent dat een aantal ziekten niet wordt betrokken bij de beoordeling van iemands arbeidsongeschiktheid, zoals chronische pijn, myalgische encefalitis (ME) en whiplash’? Antwoord van de staatssecretaris: Bij het begrip ‘medische objectiviteit’ gaat het erom dat men bij de beoordeling van de arbeidsongeschiktheid moet bezien of er een eenduidige relatie is tussen de aandoening en de uitval uit het arbeidsproces. Nagegaan dient te worden of er niet sprake is van een ziekte die alleen in de persoonlijke beleving van betrokkene bestaat. Voorts houdt het begrip ‘medische objectiviteit’ in dat men niet – zoals in het verleden voorkwam – op basis van sociale of arbeidsmarktoverwegingen tot arbeidsongeschiktheid besluit. Het begrip ‘medische objectiviteit’ betekent echter niet dat sommige ziekten wel en andere ziekten niet bij de beoordeling van arbeidsongeschiktheid worden betrokken. Bij de keuring dienen de medische beperkingen die een individuele persoon ondervindt, duidelijk omschreven te worden. Er moet worden vastgesteld welk soort handelingen iemand nog wel, en welke hij niet meer kan verrichten. Vanzelfsprekend is dit eenvoudiger naarmate het een duidelijker omschreven ziekte betreft. Bij verschijnselen als chronische pijn, ME en whiplash, die meer als verzamelbegrippen moeten worden gezien dan als duidelijk omschreven aandoeningen met vaststaande beperkingen, is dit moeilijker. Het is echter niet zo dat bij het ontbreken van een ‘erkende’ ziekte, nooit tot arbeidsongeschiktheid wordt geconcludeerd. Uiteindelijk gaat het om een individuele beoordeling die, indien betrokkene het daarmee niet eens is, aan de rechter kan worden voorgelegd.

De periode na 2000 Met de bovengeschetste terugblik op de belangrijkste ontwikkelingen in de sociale zekerheid kan dit katern niet worden afgesloten. Medio 2001 dienen zich alweer nieuwe,

12

ingrijpende maatregelen aan die het nog steeds toenemende aantal arbeidsongeschikten moeten indammen. De arbeidsongeschiktheidswetten zullen wederom ingrijpend op de helling gaan. Het wetsvoorstel Verbetering Poortwachtersfunctie beoogt onder andere sneller ingrijpen mogelijk te maken in het eerste ziektejaar, teneinde de toeloop naar de WAO te beperken. Zowel de werkgever, de werknemer als de arbodienst krijgen verplichtingen die moeten bijdragen tot vroegtijdige reı¨ ntegratie na ziekte. De uitvoeringsinstelling wordt daar nauwer bij betrokken en kan zo nodig sanctionerende maatregelen treffen. De WAO zal, als het aan de commissie-Donner ligt, drastisch worden gewijzigd. Deze door het kabinet ingestelde adviescommissie stelt een aantal rigoureuze maatregelen voor. De belangrijkste zijn de volgende. – Alleen werknemers die volledig en blijvend arbeidsongeschikt zijn, kunnen nog aanspraak maken op een uitkering krachtens de WAO. Of, zoals de commissie het formuleert: ‘Als arbeidsongeschikt wordt beschouwd diegene die feitelijk aantoont dat hij/zij, naar algemeen geldende medische maatstaven, lijdt aan ernstige ziekten of gebreken die zich manifesteren in een duurzame en aanzienlijke vermindering van zijn/ haar mogelijkheden om maatschappelijk te functioneren’. Het nieuwe arbeidsongeschiktheidscriterium is dus gebaseerd op verlies van de arbeidscapaciteit in plaats van de verdiencapaciteit: medisch moet onomstotelijk vaststaan dat betrokkene nooit meer kan werken. De zelfstandige belastbaarheidsbepaling door arbeidskundigen (o.a. met behulp van het FIS) verdwijnt. De arbeidskundige expertise in het gehele traject van advisering en beoordeling blijft uiteraard nodig. De WAO-herkeuring vervalt. – Gedeeltelijk arbeidsongeschikten hebben geen recht meer op een WAO-uitkering. De zieke werknemer die niet aan het werk is gekomen en ook niet geheel arbeidsongeschikt is, valt na twee jaar, afhankelijk van zijn arbeidsverleden, terug op WW of de bijstandsregeling IOAW. Een verplichte private werkgeversverzekering moet het risico dekken van duurzame gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid als gevolg van arbeidsongevallen en beroepsziekten. – Werkgever en werknemer krijgen samen twee jaar (nu is dat eéń jaar) de verantwoordelijkheid voor herstel en werkhervatting. De werkgever krijgt een ‘zorgplicht’: hij moet zorgen voor tijdige behandeling, passend werk aanbieden, of hulp bieden bij het vinden van ander werk. Hij moet in deze periode ten minste 70% van het loon doorbetalen. Doet de werkgever te weinig moeite, dan geldt deze loondoorbetalingsplicht langer. De risicodifferentiatie in de wet Pemba verdwijnt. – De zieke werknemer is verplicht een redelijk aanbod voor ander werk te aanvaarden, tenzij het bijbehorende


salaris onder 70% van zijn oude loon ligt. Aanvaardt hij toch lager betaald werk, dan dient de werkgever het salaris gedurende een aantal jaren aan te vullen. Doet een werknemer te weinig moeite voor herstel of werkhervatting, dan kan hij worden ontslagen voordat de twee jaar om zijn. – Voor de uitvoering van de noodzakelijke zorgplicht dient de werkgever zich te verzekeren van deskundige ondersteuning. De verplichte inschakeling van een arbodienst kan vervallen. – De uitvoeringsinstelling zal aan het einde van de twee jaar bepalen of beide partijen zich voldoende hebben ingespannen. Dit gebeurt aan de hand van feitelijke gegevens over de ondernomen acties. Het kabinet heeft medio 2001 reeds medegedeeld de analyse en de uitgangspunten van het advies van de commissieDonner te delen. Het advies ligt thans (augustus 2001) ter advisering bij de SER. Deze moet onder andere adviseren over de wijze waarop de voorstellen kunnen worden geoperationaliseerd. Tevens moet de SER antwoord geven op de vraag of de voorstellen voldoende prikkels bevatten voor werknemers en werkgevers. Tot slot wordt de SER gevraagd om een opvatting omtrent de invoering van een eventueel in te voeren regeling voor het beroepsrisico. Dit mede vanwege internationale verdragsverplichtingen tot compensatie voor arbeidsongevallen en beroepsziekten. Indien de voorstellen van de commissie-Donner geheel of grotendeels worden geı¨ mplementeerd, zal sprake zijn van een ingrijpend gewijzigd wet- en uitvoeringssysteem. Dit zal van alle partijen weer jaren ‘inspelen op’ vergen. Het zal voor bedrijfs- en verzekeringsartsen opnieuw tot veel vragen leiden. Ook in het WW-traject zal de noodzaak tot medische beoordelingen toenemen, immers voor gedeeltelijk arbeidsongeschikte mensen zal toch ten minste een vorm van medische geschiktheid voor een aangeboden functie moeten plaatsvinden. De invoering van een risque professionnel zal ongetwijfeld leiden tot meer claims en een toenemende strijd tussen elkaar bestrijdende artsen en juristen, een situatie zoals we die in de Verenigde Staten al vele jaren kennen. Bij de particuliere verzekeringen zal een forse toename van beoordelingen te zien zijn tegen de achtergrond van de toename aan aanvullende verzekeringen. De noodzaak tot kennisontwikkeling op het gebied van de oordeelsvorming zal, zoals ook Donner aangeeft, alleen maar groter worden.

Literatuur Boersma MThLW, Wijnen JAG. Het veerbaarheid. TBV 2001;2:36-38.

MAOC

en de eis van objecti-

Kort historisch overzicht Burger GCE et al. (red.). Arbeids- en bedrijfsgeneeskunde. Leiden: Stenfert Kroese, 1974. Donner PH (voorzitter). Werk maken van arbeidsongeschiktheid. Advies van de Adviescommissie Arbeidsongeschiktheid, Den Haag: SZW, 30 mei 2001. Janssen D, Boersma W, Grift M van der, Klaarbergen D. Welke eisen stelt MAOC aan een verzekeringsgeneeskundige beoordeling? TBV 1999;1:17-21. Kronenburg-Willems EJ. Van Ongevallenwet tot commissie Donner of: Van uitkering naar reı¨ ntegratie in 100 jaar. PS (special) 2001;2:13-31. Pas JHR van der. De ontwikkeling van de sociale verzekeringsgeneeskunde. Maandblad gezondheidszorg in perspectief 1968;64-99

13 Raden van Arbeid: Tien jaren Raden van Arbeid. Haarlem: H.D Tjeenk Willink & Zoon, 1930. Roebroek JM, Hertogh M. De beschavende invloed des tijds. Twee eeuwen sociale politiek, verzorgingsstaat en sociale zekerheid in Nederland. Den Haag: VUGA, 1998. Siemerink-Hermans HJE. Lely"s Ongevallenwet en de oorsprong van de sociale verzekeringsgeneeskunde. TBV 1998;6:173-6. Siemerink-Hermans HJE. Ben Sajet en de uitvoering van de Ongevallenwet. TBV 1998;8:241-4. Willems JHBM. De sociale verzekeringsgeneeskunde als wetenschap: vijf leerstoelhouders/lectoren in de verzekeringsgeneeskunde in de twintigste eeuw: enkele uitspraken in historisch perspectief. Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde, december 2001.

Kort historisch overzicht

Recommend Documents