Klinische lessen
Pijn in de heupregio met koorts b.a.j.veldman, h.r.m.peeters, h.j.teertstra en p.m.netten Dames en Heren, Pijn in de heupregio met koorts kan een moeilijk diagnostisch probleem zijn. Differentiaaldiagnostisch komen gastro-enterologische, urologische, gynaecologische en articulaire aandoeningen in aanmerking. Hoewel dit minder vaak voorkomt, dient ook een psoasabces overwogen te worden. De beschreven ziektegevallen demonstreren dat naast het relatief meer bekende secundaire psoasabces ook het primaire psoasabces een reële mogelijkheid is. Naar aanleiding van typische bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek kan gericht vervolgonderzoek geïndiceerd zijn dat zonder onnodig tijdverlies de diagnose en adequate therapie mogelijk kan maken. Patiënt A, een 16-jarige vrouw met alleen een tonsillectomie in de voorgeschiedenis, 4 maanden eerder, werd naar de eerstehulpafdeling verwezen met pijn in de linker heup, algehele malaise en koorts (40ºC). De chirurg vond beperking in de heupbeweging links en geen abdominale afwijkingen. Een röntgenfoto van het bekken en een echo van de buik lieten geen afwijkingen zien. De BSE bedroeg 71 mm in het 1e uur (normaal: 1-5 mm) en het leukocytenaantal was 7,8 × 109/l (normaal: 4,0-11,0 × 109/l), met 18% lymfocyten (normaal: 20-50%). Wegens vermoeden van coxitis links werd de orthopeed geconsulteerd, die patiënte opnam ter observatie. Met echografie werd echter geen vocht aangetoond in het heupgewricht, hetgeen een coxitis minder waarschijnlijk maakte. Aangezien de klachten en hoge koorts bleven bestaan, werd patiënte overgeplaatst naar de afdeling Interne Geneeskunde. Anamnestisch bleek al 10 dagen continue pijn in de linker heupregio te bestaan. Deze was in enkele uren ontstaan en verergerde bij strekken van het been. Andere klachten ontbraken. Bij lichamelijk onderzoek werd een zieke, jonge vrouw gezien met 38,2ºC koorts en een normale tensie en pols. De buik was niet drukpijnlijk en soepel met een normale peristaltiek. Flexie van de linker heup tegen weerstand, endorotatie en hyperextensie waren zeer pijnlijk, wat paste bij psoasprikkeling. Het lieskanaal was extreem drukpijnlijk. Laboratoriumonderzoek toonde: BSE: 110 mm/1e
Bosch Medicentrum, locatie Groot Ziekengasthuis, Postbus 90153, 5200 ME ’s-Hertogenbosch. Afd. Interne Geneeskunde: B.A.J.Veldman, co-assistent; H.R.M.Peeters, assistent-geneeskundige; dr.P.M.Netten, internist. Afd. Radiologie: H.J.Teertstra, radiodiagnost. Correspondentieadres: H.R.M.Peeters.
Zie ook de artikelen op bl. 1432, 1434, 1438, 1450 en 1456.
uur; hemoglobine (Hb): 6,4 mmol/l (normaal: 7,5-9,5); leukocytenaantal: 10,8 × 109/l, met 11% lymfocyten in de differentiatie. Nierfunctie, leverenzymen, lactaatdehydrogenase (LDH), creatinekinase (CK) en mineralen waren ongestoord. Wegens vermoeden van een retroperitoneale aandoening dan wel psoasabces werd een bloedkweek ingezet die na 1 dag positief bleek voor Staphylococcus aureus, waarna flucloxacilline 1 g 6 dd intraveneus werd voorgeschreven. Een CT-scan van het bekken liet een opheldering in de M. iliacus links zien, die paste bij een beginnend psoasabces (figuur 1). Tijdens therapie met antibiotica werd de temperatuur niet normaal, waarna tot chirurgische drainage van het abces werd besloten. De kweek van de abcesinhoud was positief voor een identieke S. aureus. Nabehandeling geschiedde met flucloxacilline per os. Het herstel was zonder complicaties. Patiënt B, een 64-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, presenteerde zich met pijn in de linker heup sinds 2 weken. Zij werd op de afdeling Neurologie opgenomen wegens vermoeden van een hernia nuclei pulposi. CT-onderzoek toonde daarvoor geen aanwijzingen. Ook toonde röntgenonderzoek van de lumbale wervelkolom geen noemenswaardige afwijkingen. Patiënte werd ontslagen, maar thuis namen de pijnklachten in de linker heup toe, tegelijk met een lichte temperatuurstijging tot 38,5ºC. De huisarts verwees haar daarop naar de internist. Patiënte klaagde toen over sinds anderhalve maand bestaande pijn in de linker heup, die de laatste 2 weken was toegenomen en zich uitbreidde naar de linker flank en rug. Het defecatiepatroon was onveranderd. Wel was haar eetlust verminderd, met een gewichtsverlies van 14 kg in 6 weken. Er waren geen urogenitale klachten. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig zieke, iets bleke vrouw zonder koorts (37,6ºC), met een tensie van 160/90 mmHg bij een regulaire, equale pols van 160/min. De linker onderbuik was zeer drukpijnlijk, maar er was geen loslaatpijn. Wel was er duidelijk een slagpijn over de linker nierloge en de lumbale wervelkolom. Zij had een pijnlijke linker heup; met name actieve flexie, passieve extensie en passieve endorotatie waren pijnlijk. Laboratoriumuitslagen waren als volgt: BSE: 96 mm/1e uur; Hb: 6,1 mmol/l; trombocyten: 449 × 109/l; leukocyten: 22,5 × 109/l, met toxische korreling en linksNed Tijdschr Geneeskd 1998 20 juni;142(25)
1425
abces in M. iliacus
os ilium
uitbreiding van het abces in gluteusmusculatuur
figuur 1. Patiënt A. CT-scan van het bekken na intraveneuze en orale toediening van contrastmiddel toont een hypodens proces aan beide zijden van het linker os ilium, met een verdikking van de M. iliacus. De hypodensiteit past bij abcesvorming. De schaalverdeling is in centimeters.
verschuiving; creatinine: 90 µmol/l; alkalische fosfatase (AF): 121 U/l; γ-glutamyltransferase (γGT): 54 U/l; aspartaataminotranferase (ASAT): 20 U/l; alanineaminotransferase (ALAT): 17 U/l; LDH: 213 U/l; CK: 24 U/l. Wegens vermoeden van pyelonefritis dan wel diverticulitis werd echografisch onderzoek van het abdomen verricht. Hierbij werd een retroperitoneaal abces linksbuiten het nierkapsel gezien, over de M. iliopsoas doorlopend naar caudaal (figuur 2). De hierna uitgevoerde CTscan maakte waarschijnlijk dat het hier ging om een uitbreiding vanuit een peridiverticulair abces. Onder CTgeleiding werd het abces gedraineerd (figuur 3). Kweek van het verkregen materiaal was positief voor Escherichia coli, waarop patiënte werd behandeld met co-trimoxazol. Het beloop was ongestoord, waarna later een ongecompliceerde sigmoïdresectie volgde. Patho-
logisch-anatomisch onderzoek van het resectiepreparaat toonde een uitgebreide diverticulose van het sigmoïd met een peridiverticulair abces, waarschijnlijk op basis van een geruptureerd divertikel. Patiënt C, een man van 64 jaar met diabetes mellitus type 2, maakte 1 maand vóór consultatie een licht myocardinfarct door, waarvoor hij een coronairangiografie onderging. Hij werd door de huisarts verwezen vanwege een ontregelde diabetes mellitus type 2, palpitaties en koorts. Op de eerstehulpafdeling klaagde hij over al enkele weken bestaande pijn in de linker lies, stekend van karakter en uitstralend naar het bovenbeen, de buik en de bil. Daarnaast klaagde hij over malaise, kortademigheid, vermoeidheid, gewichtsverlies, dorst en frequente mictie. Sinds 1 dag had hij koorts. Bij lichamelijk onder-
abces
linker nier
figuur 2. Patiënt B. Transversale echografische opname van de buik: lateraal van de linker nier is er een ovaalvormig inhomogeen proces, deels echoarm, deels echorijk, uitgaande van de posterieure pararenale ruimte. Dit beeld past bij een abces. Op caudale coupes is continuïteit met de psoasloge te zien. 1426
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 20 juni;142(25)
zoek zagen wij een niet ernstig zieke man met een temperatuur van 39ºC en een tensie van 150/80 mmHg, bij een regulaire pols van 102/min. Bij onderzoek van de buik werden geen tekenen van ileus of peritoneale prikkeling gezien. Er waren geen tekenen van herniaties in de liezen. De linker heup stond in flexiestand en vertoonde een strekbeperking. Passieve abductie, exorotatie, endorotatie en extensie van het linker heupgewricht waren beperkt vanwege pijn. De röntgenfoto toonde geen infiltratieve afwijkingen in de longen. De BSE was 89 mm/1e uur; Hb: 8,1 mmol/l (normaal: 8,5-11); trombocyten: 198 × 109/l; leukocyten: 10,1 × 109/l, met 4% lymfocyten in de differentiatie; ureum: 11,1 mmol/l; creatinine: 106 µmol/l; bilirubine (totaal): 12 µmol/l; AF: 113 U/l; γGT: 53 U/l; ASAT: 36 U/l; ALAT: 41 U/l; LDH: 224 U/l; CK: 67 U/l; glucose: 25,5 mmol/l (normaal: 3,5-8,0). Gezien het vermoeden van een infectieus proces werden bloedkweken ingezet. Aangezien op klinische gronden niet duidelijk gedifferentieerd kon worden tussen coxitis links, osteomyelitis of een psoasabces, werd een echo van de linker heup gemaakt. Er werd geen vocht in de gewrichtsholte gezien. Hierna volgde een CT-scan van het bekken. Deze toonde ventraal van het heupgewricht een abces in de M. iliopsoas. Aantasting van de ventrale zijde van de femurkop wees op mogelijke continuïteit met het heupgewricht. Er waren geen aanwijzingen voor osteomyelitis. De bloedkweken waren na 1 dag positief voor S. aureus, waarna met het gebruik van flucloxacilline 1 g 6 dd intraveneus gestart werd. Voor chirurgische drainage van het abces werd patiënt overgeplaatst naar de afdeling Chirurgie. Het postoperatieve beloop was voorspoedig. De M. iliopsoas ligt achter de fascia transversalis en loopt vanaf de laatste thoracale wervels tot Lv naar de trochanter minor van het femur. Behalve voor stabilisatie verzorgt de M. iliopsoas vooral voor flexie van de heup. Na de eerste bespreking van een primair psoasabces in 1881 door Mynter,1 werden tot 1990 in totaal 443 pa-
tiënten beschreven.2 3 Een psoasabces kan primair of secundair voorkomen (tabel). Bij de primaire vorm is er sprake van een abces in de M. iliopsoas zonder evidente infectieuze processen in de omgeving. De directe oorzaak van het primaire psoasabces is onbekend, maar ligt mogelijk in een hematogene uitbreiding van een infectie op afstand.2 Het primaire focus wordt vaak niet gevonden. Wel worden predisponerende factoren zoals corticosteroïdgebruik of diabetes mellitus beschreven (zie de tabel).4 Bij patiënten A en C was sprake van een primair psoasabces, waarbij een porte d’entrée kan alleen worden vermoed; bij patiënt A vond 4 maanden voordien een tonsillectomie plaats, bij patiënt C een maand tevoren een coronairangiografie. Het secundaire psoasabces wordt per definitie veroorzaakt door uitbreiding van een lokaal proces in de omgeving van de M. iliopsoas.3 Vroeger was een tuberculeus uitzakkingsproces van de ruggenwervels (ziekte van Pott) de frequentste oorzaak. Tegenwoordig spelen gastro-enterologische ziekten een grote rol (zie de tabel). Het psoasabces vertoont aldus overeenkomsten met het meestal thoracolumbaal gelegen paraspinaal abces, dat vaak in aansluiting aan een spondylodiscitis, maar daarnaast ook primair voorkomt en waarbij behalve tuberculose en stafylokokken ook bacteriën uit de tractus digestivus en urogenitalis als verwekker worden gezien.5 6 Bij patiënt B was er een secundair psoasabces, waarschijnlijk als uitbreiding van een peridiverticulair abces. Ricci et al. vonden in de literatuur van 1881 tot 1985 376 gevallen van het psoasabces (zie de tabel), waarbij in 76% van de gevallen een primair psoasabces bestond.2 In een review van casuïstiek tussen 1985 en 1990 werden secundaire psoasabcessen frequenter (57%) beschreven.3 Patiënten met primaire en secundaire psoasabcessen verschillen duidelijk van elkaar wat betreft leeftijd, geslacht, geografische herkomst, getroffen zijde en oorzakelijke pathogenen (zie de tabel). In de westerse wereld wordt vooral het secundaire psoasabces gezien, dat vanwege zijn relatie met de ziekte van Crohn en appen-
lever
rechter nier
katheter
linker nier
abces
figuur 3. Patiënt B. CT-scan van de buik toont het abces, lateraal van de linker nier, met verplaatsing van de linker nier naar anterieur en mediaal. Er is percutaan een drainagekatheter ingebracht. De schaalverdeling is in centimeters. Ned Tijdschr Geneeskd 1998 20 juni;142(25)
1427
Epidemiologische en klinische kenmerken van primair en secundair psoasabces bij 376 patiënten2 kenmerk
primair psoasabces (n = 286)
secundair psoasabces (n = 90)
leeftijd mannelijk geslacht in % lichaamszijde in % rechts bilateraal pathogenen in %
54% o 10 jaar 73
99% > 10 jaar 53
48 1,4 87 één verwekker, waarvan Staphylococcus aureus: 88 Streptococcus species: 5 Escherichia coli: 2 porte d’entrée? trauma? verminderde afweer? diabetes mellitus? gebruik van corticosteroïden? intraveneus drugsgebruik? 97,3 (250/257) 2,4
68 2,8 mengflora: 55 darmflora: 82
99,5 99,5 19 65
0,5 0,5 81 35
oorzaak
succes na incisie en drainage in % sterfte in % verdeling per continent in % Afrika Azië Europa Noord-Amerika
dicitis vaker rechtszijdig voorkomt en bij kweek meestal mengflora laat zien. Klinische diagnostiek van een psoasabces kan moeilijk zijn vanwege de aspecifieke symptomen. Het psoasabces presenteert zich vaak met pijn in de heupregio en koorts. Daarnaast kan de patiënt klagen over buikpijn, mank lopen en algehele malaise.3 7 Bij een secundair psoasabces kan het klinisch beeld aangevuld worden met symptomen die passen bij de onderliggende aandoening. Specifiek lichamelijk onderzoek kan de diagnostiek in de juiste richting sturen. Bij een patiënt met een psoasabces kunnen drukpijn in de heupregio en abdominale drukpijn gevonden worden. Soms is er een palpabele massa in de lies.8 De heup en M. iliopsoas zijn echter doorgaans moeilijk toegankelijk voor palpatie. Functietests van de heup zijn voor de diagnostiek belangrijker. Psoasprikkeling – een pijnlijke heup bij flexie tegen weerstand – is karakteristiek. Ook passieve abductie, extensie en endorotatie zijn pijnlijk. De heup vertoont daarom meestal een flexie- en exorotatiestand. Met functietests kan worden onderscheiden tussen psoasprikkeling en een articulair proces, zoals (infectieuze) coxitis. Bij een articulair proces wordt het gewricht in de stand gehouden dat het gewricht het grootste volume geeft, de zogenoemde stand van Bonnet. Bij coxitis wordt daarom vooral een flexie-, adductie- en lichte endorotatiestand gezien. Passieve flexie en in mindere mate abductie en endorotatie zijn bij coxitis pijnlijk. Op grond van de klinische symptomen van patiënt C kon derhalve niet goed gedifferentieerd worden tussen psoasabces en coxitis. Bij laboratoriumonderzoek kunnen alle tekenen van infectie worden gevonden.8 Naast de voorgeschiedenis van de patiënt kan ook een kweek een indicatie geven over de aard van het abces (zie de tabel). Bij het primaire psoasabces wordt bij 88% van de patiënten één 1428
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 20 juni;142(25)
ziekte van Crohn (49/90) appendicitis (13/90) diverticulitis pyelitis 49 (25/51) 18
micro-organisme gekweekt, meestal S. aureus (88%), terwijl bij het secundaire psoasabces bij 82% van de patiënten darmflora wordt gekweekt.2 Aanvullend onderzoek kan de diagnose ‘psoasabces’ ondersteunen. Beeldvormend onderzoek van eerste keuze is echografie. Dit onderzoek is snel, weinig belastend en goedkoop, maar heeft een lage sensitiviteit (60%).9 Bij patiënt A werd het psoasabces echografisch niet aangetoond. Vaak is in het beginstadium de inhoud van het abces nog dermate echogeen, dat de abcesholte moeilijk is te onderscheiden van het omliggende spierweefsel. Later wordt de inhoud meestal echoarm, hetgeen dan duidelijke afgrenzing van het omgevende weefsel wel mogelijk maakt. Wanneer echografie niet doorslaggevend is en de klinische verdenking blijft bestaan, dient een CT-scan te worden vervaardigd.7 Echografie en CT-scan samen leveren in 95-100% van de gevallen de diagnose.4 8 9 De waarde van MRI is vooralsnog niet duidelijk. MRI heeft een hogere sensitiviteit, maar is op minder plaatsen beschikbaar en duurder. De behandeling van het psoasabces bestaat uit drainage van het abces en antibioticatoediening, gecombineerd met behandeling van de eventueel onderliggende aandoening.2 4 8 Bij patiënten A en C werd het primaire abces chirurgisch gedraineerd. Bij een solitair primair psoasabces of septische patiënt kan soms worden volstaan met percutane drainage.2 3 10 Percutane drainage kan onmogelijk zijn als de toegangsroute naar het abces door structuren als vaten en darmen zou leiden, terwijl stollingsstoornissen of het niet willen of kunnen meewerken van een patiënt relatieve contra-indicaties kunnen betekenen. In geval van een secundair abces dient in tweede instantie de onderliggende aandoening behandeld te worden, zoals bij patiënt B. Bij de beschreven patiënten was het verdere beloop ongecompliceerd en volgde restloze genezing. In het on-
derzoek van Ricci et al. bedroeg de sterfte bij het primaire psoasabces 2,4%, ten opzichte van 18,9% bij het secundaire psoasabces.2 Sepsis was de belangrijkste doodsoorzaak. Dames en Heren, het psoasabces is een weinig frequent voorkomende aandoening, die zeker in het geval van een primair proces niet altijd direct herkend wordt. Bij een combinatie van koorts en een kenmerkende pijnlijke, beperkte heupfunctie, beperkt vooral ten aanzien van extensie, endorotatie en flexie tegen weerstand, dient deze diagnose overwogen te worden. Met behulp van echografie en eventueel CT kan de diagnose bevestigd worden. Behandeling met antibiotica dient te worden gestart en op grond van kweken te worden bijgesteld, in combinatie met chirurgische of percutane drainage. Daarnaast dient, in geval van een secundair psoasabces, de onderliggende aandoening behandeld te worden.
sion and endorotation as well as a painful flexion stress-test of the hip joint can indicate a psoas abscess. Echography and blood cultures should be performed if a psoas abscess is suspected. If echography is inconclusive, CT-scan can establish the diagnosis. The psoas abscess should be treated by percutaneous or surgical drainage combined with antibiotic therapy. The underlying cause of a secondary psoas abscess should be treated separately.
1 2 3 4 5
6 7
abstract Pain in the hip region with fever. – In 3 patients, 2 women aged 16 and 64 years and 1 man aged 64 years, with pain in the left hip region and fever, the diagnosis psoas abscess was made. After antibiotic treatment and drainage they recovered well. The primary form of psoas abscess is presumably caused by haematogenous spread of bacteria, mostly Staphylococcus aureus. The secondary form is caused by spread of infection from surrounding tissue, mostly gastrointestinal micro-organisms with Crohn’s disease and diverticulitis. Painful passive exten-
8
9 10
literatuur Mynter H. Acute psoitis. Buffalo Med Surg J 1881;21:202. Ricci MA, Rose FB, Meyer KK. Pyogenic psoas abscess: worldwide variations in etiology. World J Surg 1986;10:834-43. Gruenwald I, Abrahamson J, Cohen O. Psoas abscess: case report and review of the literature. J Urol 1992;147:1624-6. Walsh TR, Reilly JR, Hanley E, Webster M, Peitzman A, Steed DL. Changing etiology of iliopsoas abscess. Am J Surg 1992;163:413-6. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 37-1986. A 50-year-old woman with back pain, extensive travel, and exposure to farm animals. N Engl J Med 1986;315:748-54. Teertstra HJ, Taconis WK. Veranderingen in het röntgenbeeld van tuberculose van het skelet. Ned Tijdschr Geneeskd 1986;130:157-62. Desandre AR, Cottone FJ, Evers ML. Iliopsoas abscess: etiology, diagnosis, and treatment. Am Surg 1995;61:1087-91. Santaella RO, Fishman EK, Lipsett PA. Primary vs secondary iliopsoas abscess. Presentation, microbiology, and treatment. Arch Surg 1995;130:1309-13. Ricci MA, Meyer KK. Psoas abscess complicating Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 1985;80:970-7. Bruggeling W, Houwing A. Primair pneumokokkenabces in de M. psoas. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:481-2. Aanvaard op 14 november 1997
Commentaren
Volksgezondheid in een nieuw regeerakkoord l.j.gunning-schepers ‘Als ik de baas zou zijn van het Journaal, dan was het nieuws meteen een heel stuk positiever.’ (Uit: Kinderen voor kinderen. . .)
Bij de nieuwe regering zal de volksgezondheid, maar vooral de gezondheidszorg, een heel belangrijk beleidsterrein worden. Alle partijen hebben er in de verkiezingsstrijd veel aandacht aan besteed en D66 heeft het zelfs tot een van haar belangrijkste punten voor haar kabinetsdeelname gemaakt. De kans op welslagen van beleid op dit terrein zal echter sterk afhangen van wat erover in het regeerakkoord wordt afgesproken. Het feit dat de gezondheidszorg zo’n moeilijk formatieonderwerp is, is op zich winst. Vier jaar geleden kon nog worden volstaan met het in alle stilte vaststellen van Universiteit van Amsterdam, Instituut voor Sociale Geneeskunde, Meibergdreef 15, 1105 AZ Amsterdam. Mw.prof.dr.L.J.Gunning-Schepers, epidemioloog.
een onrealistisch groeipercentage en een ongelukkig compromis over een eigen bijdrage. Bij de aanvang van de huidige regeerperiode wordt unaniem geconstateerd dat volksgezondheid een belangrijk onderwerp is en dat het verstandig beleid is geld uit te geven voor een goede gezondheid van de Nederlandse burger, daar waar gezondheidszorg in staat is om gezondheidswinst te bewerkstelligen. Dit zou wel eens het keerpunt kunnen markeren in het negatieve imago van de gezondheidszorg als geldverslindende moloch die de lasten voor de arme burger steeds zwaarder maakt. De volksgezondheidsportefeuille verdient het om weer zijn oorspronkelijke inhoud en betekenis te krijgen: een beleid gericht op gezondheidsbevordering en ziektepreventie en een investering van onze maatschappij in een gezondheidszorg die voor alle burgers toegankelijk is voorzover deze bijdraagt aan de volksgezondheid en zorg biedt aan hen die door ziekte niet meer in staat zijn voor zichzelf te zorgen. Als wij echter deze doelstellingen ook in de toeNed Tijdschr Geneeskd 1998 20 juni;142(25)
1429
o
o
n
t
o
o
n
t
o
o
n
t
o
o
n
t
o
o
n
t
o
o
n
t
o
o
n
t
o
N
