De Q koorts epidemie in Nederland
Coxiella burnetii
1
Wim van der Hoek, artsepidemioloog, Centrum Infectieziektebestrijding
10 oktober 2013
Huisarts Herpen
Microbioloog Toename Q koorts?
Mei
Huisarts Sint Oedenrode
Juli
Juni
Mycoplasma 2
Coxiella burnetii 10 oktober 2013
2
Uit: Cutler et al. Lancet (2002) 3
10 oktober 2013
Meldingscriteria acute Q koorts Koorts OF pneumonie OF hepatitis EN bevestiging van de diagnose met een laboratoriumtest: ● Serologie: IFA, CBR, ELISA ● PCR
4
10 oktober 2013
IgM II, IgG II, IgM I, IgG I
5
10 oktober 2013
Diagnostic algorithm for acute Q fever in an outbreak setting introduced 1 May 2009 in the Jeroen Bosch Hospital, 's-Hertogenbosch, Netherlands.
Jager M M et al. Clin. Vaccine Immunol. 2011;18:963-968 6
10 oktober 2013
Kenmerken van gemelde Q koorts patiënten Jaar van melding
Mediane leeftijd (IQR)
Geslacht: % man
% ziekenhuisopname
2007
53 (43 – 62)
61%
50%
2008
50 (41 – 59)
64%
21%
2009
49 (38 – 59)
61%
20%
2010
49 (38 – 59)
54%
20%
7
10 oktober 2013
Acute Q koorts ● Hoog opname percentage, meestal wegens pneumonie ● Toch relatief lage scores op CURB-65, pneumonia severity index: ernstige subjectieve dyspnoe klachten ● Aspecifieke klinische presentatie (wel: hoofdpijn)
8
10 oktober 2013
Behandeling acute Q koorts ● 1e keus: doxycycline, 1x200 mg per dag, 2-3 weken
● 2e keus: moxifloxacine
● Zwangeren, kinderen: co-trimoxazol
9
10 oktober 2013
Onderzoek bij ruim 438 acute Q koorts patiënten: eerst voorgeschreven antibioticum en therapeutisch delay AB
2007 N=68
2008 N=370
% voorgeschreven
Therap. delay (mediaan, dagen)
% voorgeschreven
Therap. delay (mediaan, dagen)
Doxycycline (100 mg)
14,7%
6
7,8%
7
Doxycycline (200 mg)
17,6%
111
50,0%
14
Doxycycline (dosis onbekend)
2,9%
-
9,2%
-
Moxifloxacine
26,5%
10
2,7%
2
Penicilline*
26,5%
5
20,3%
4
Anders
11,7%
Totaal 10
10,0% 10 dagen
6 dagen 10 oktober 2013
*Penicilline, amoxicillin, feneticilline
NHG-Standaard Acuut hoesten Eerste herziening
Huisarts en Wetenschap, jaargang 2011, nummer 2:68-92
“Vanwege toenemende resistentie voor doxycycline en macroliden is amoxicilline de eerste keus bij de behandeling van een pneumonie en doxycycline tweede keus. Bij een verhoogd risico op een ernstige pneumonie door Coxiella burnetii (Q-koorts) of Legionella blijft doxycycline het eerstekeusmiddel”
11
10 oktober 2013
Q fever Fatigue Syndrome (QFS) ● Ernstige vermoeidheid na acute Q koorts > 6 maanden ● Bij 10 tot 40% van de acute Q koorts patiënten, in verschillende landen, ook Nederland (patiënten uit 2007) ● Immuunsysteem reageert niet adequaat op infectie waardoor er een over-compensatie plaatsvindt?
● Klachten verdwijnen vaak spontaan binnen 2 jaar ● Beleid: afwachtend? langdurig antibiotica? cognitieve gedragstherapie?
12
10 oktober 2013
Dierlocaties Helmond
Oorzaak Q koorts: abortusstormen op melkgeitenbedrijven
Windroos analyse Voor bronopsporing
Sum of Fields 190 Geiten Schapen Qkoorts cases
13
10 oktober 2013
Veterinaire interventies ● Vaccinatie geiten en schapen: eerst vrijwillig, later verplicht ● Hygiëne voorschriften ● Vanaf oktober 2009 tankmelkmonitoring met ruimen van drachtige dieren op tankmelk positieve bedrijven
14
10 oktober 2013
15
10 oktober 2013
16
10 oktober 2013
Aantal gemelde Q-koorts-patienten met bekende 1e ziektedag naar week van begin symptomen. Periode: 01-01-2007 tot 26-09-2013.
250 2007: N= 194 2008: N= 982 2009: N= 2.313 2010: N= 407
Overige GGD'en GGD Zuid Limburg
200
2011: N= 76 2012: N= 62
GGD Brabant Zuid Oost
Aantal meldingen
.
GGD Hart voor Brabant
150
100
50
0 1 10 19 28 37 46 3 12 21 30 39 48 5 14 23 32 41 50 6 15 24 33 42 51 8 17 26 35 44 1 10 19 28 37 46 3 12 21 30 39 48
2007 17
2008
2010 2009 Jaar en week van begin symptomen
2011
10 oktober 2013
2012
2013
Samengesteld door Frederika Dijkstra (RIVM/CIb/EPI)
Q koorts incidentie per gemeente 2007-2010
18
10 oktober 2013
Zone 5km
Sheep per farm (30+) Goats per farm (30+)
50
50
100
100
500
500
1.000
19
425 farms with >30 goats Total 285,943 goats
7,552 farms with >30 sheep Total 864,538 sheep
Source: UBN / LNV Jan-2010
Source: UBN / LNV Jan-2010
10 oktober 2013
4-2-2010, BB, EMI, RIVM
1.000
Rol van niet melkleverende bedrijven / vleesschapen? ● NVWA: 21 locaties positief ● GGD Brabant Zuidoost: 46 van de ongeveer 400 Q koorts patiënten in 2009 hadden in kader ‘lammetjesaaidagen’ een vleesschapenbedrijf in Nuenen bezocht ● Totaal 12.000 bezoekers ● Slechts 3 abortussen op 1200 lammeren ● PCR vaginaal swab: van de 20 schapen 17 positief Patient controle onderzoek bevestigd bezoek vleesschapenbedrijf als risicofactor
20
10 oktober 2013
21
10 oktober 2013
Is de Q koorts voorbij? ● QFS: > 20% ● Chronische Q koorts: 2%. Actieve infectie waarbij de bacterie aantoonbaar is Meestal endocarditis maar ook veel infecties van vaatprothesen en van aneurysmata Hoge morbiditeit en mortaliteit
22
10 oktober 2013
Behandeling chronische Q koorts ●
Doxycycline + hydroxychloroquine gedurende 18 maanden
●
Vaak chirurgische interventie noodzakelijk
23
10 oktober 2013
JBZ: 686 acute Q-koorts patiënten uit 2007 en 2008 12 maanden opgevolgd: 11 bewezen chronische Q-koorts gevallen
Patient no.
Sex
Age
Serology at 12 months
IgG I
IgG II
PCR
Clinical risk factor
Clinical signs at follow-up
1
m
75
1:2048
1:4096
Pos
Cardiac valve disease
Endocarditis
2
m
76
1:512
1:1024
Pos
Vascular disease
Infected aneurysm
3
m
70
1:4096
1:4096
Pos
Cardiac valve disease
Endocarditis
4
m
54
1:4096
1:8192
Pos
Vascular disease
Infected aneurysm
5
m
51
1:8192
1:8192
Neg
Encephalitis
Persistent fever, numular eczema
6
m
63
1:4096
1:16384
Pos
Vascular disease
None
7
f
51
1:8192
1:2048
Pos
Diabetes
None
8
m
66
1:512
1:4096
Neg
Cardiac valve disease
Endocarditis
9
f
61
1:64
1:2048
Neg
Cardiac valve disease
Endocarditis
10
f
82
1:2048
1:16384
Pos
Unknown
None
11
m
73
1:2048
1:16384
Pos
Unknown
None
Van der Hoek et al. CID, 2011 24
10 oktober 2013
Hoe groot wordt het chronische Q koorts probleem? ● Chronische Q koorts is niet meldingsplichtig ● Incubatietijd is onbekend maar kan vele jaren zijn ● Risico is op chronische Q koorts na asymptomatische acute infectie?
25
10 oktober 2013
Lopende onderzoeken ● Vier jaar opvolgen acute Q koorts patiënten JBZ met serologie, PCR en vragenlijsten: Q-Hort studie ● Herpen II: bevolkingsonderzoek Herpen op IgG I antistoffen
26
10 oktober 2013
Aanbevelingen diagnostiek Q koorts ● Bij verdenking acute Q koorts eerste ziektedag vermelden ● Goede screening test voor chronische Q koorts beschikbaar: IgG I titer ≥1:1024 betekent ‘mogelijke chronische Q koorts’ volgens Nederlandse consensus groep
27
10 oktober 2013
Q-what ???
28
10 oktober 2013
