Evaluatie Q-koorts uitbraak 2007

Evaluatie Q-koorts uitbraak 2007 in de GGD-regio Hart voor Brabant

Auteurs

W. Jeeninga

Pagina

1 van 164

Datum

december 2008

Versie

1

E.H.M. de Vos M.J.H. van Bon-Martens J.C.A.M. van de Sande Titel

Evaluatie Q-koortsuitbraak 2007 in de GGD-regio Hart voor Brabant

2

Voorwoord Q-koorts, vele vragen en ook mogelijkheden. De cluster Q-koorts 2007 heeft onze GGD, team Infectieziektebestrijding (IZB) volop bezig gehouden. Het is goed om te evalueren en te leren van je ervaringen. Zelfreflectie op je eigen werkproces is van belang voor elke organisatie die betrouwbaar, alert en klantgericht wil zijn en waarvoor de gezondheid van de burgers telt. De Q-koorts overviel ons min of meer, maar de medewerkers van IZB zijn zich bewust dat het werkgebied een zogenaamde zoönotic belt is. Wij leven in Hart voor Brabant samen met vele dieren en mensen, waarbij overdracht van ziektekiemen tussen dier en mens een reëel risico vormt voor de bevolking. Een risico dat in 2007 (en ook in 2008) tot uiting kwam in de Q-koorts. Helaas werden veel burgers in onze regio getroffen en ziek. Het team IZB heeft door de cluster in 2007 geleerd dat het bestrijden van infectieziekten meer is dan richtlijnen, draaiboeken, werkinstructies toepassen. Samenwerken en communiceren, gehoord en begrepen worden, regie nemen maar ook gegund worden, verwachtingen van partijen bespreekbaar maken, zijn terugkerende thema’s tijdens de uitbraak van 2007 geweest. De samenwerking vond plaats met vele partijen zowel vanuit de humane maar ook vanuit de veterinaire gezondheidszorg. Het is dan ook een uitdaging voor de toekomst om als GGD samen met de melders als huisartsen, clinici en laboratoria maar ook met ketenpartners als RIVM/CIb, dierenartsen, VWA en de ministeries VWS en LNV en de academische werkplaatsen Amphi en Openbare Gezondheidszorg Tilburg (Tranzo), te bouwen aan een goed netwerk en de ontwikkeling van de regiefunctie. De GGD wil daarbij een herkenbaar gezicht in de regio zijn dat zijn regionale rol bij nieuwe incidenten met verve waar maakt. De ervaringen opgedaan in 2007 maar zeker ook die van 2008 zijn hierbij waardevol. Ik spreek hierbij de verwachting uit dat niet alleen de GGD leert van deze ervaringen maar dat ook de betrokken partners die in dit rapport worden genoemd hun voordeel halen uit deze evaluatie. Daarbij kunnen we in een gezamenlijk traject van verbetering de spin-off laten groeien. Tot slot dank ik allen die hebben meegewerkt aan de totstandkoming van dit interessante leerdocument. Paul van der Velpen

3

4

Inhoudsopgave

Samenvatting ....................................................................... 7 1.

2.

3.

4.

5.

Inleiding......................................................................... 9 1.1

Aanleiding ...................................................................................... 9

1.2

Q-koorts in Nederland .................................................................... 10

1.3

Besmetting, diagnostiek, behandeling en preventie ............................ 10

1.4

Omvang Q-koortsuitbraak .............................................................. 13

1.5

Doelstelling evaluatie ..................................................................... 13

1.6

Onderzoeksvragen......................................................................... 14

1.7

Onderzoeksmethode ...................................................................... 16

Wet- en regelgeving ..................................................... 21 2.1

Overzicht weten regelgeving ......................................................... 21

2.2

Wetgeving.................................................................................... 22

2.3

Regelgeving Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ............. 23

2.4

Kwaliteitsdocumenten GGD Hart voor Brabant ................................... 26

Betrokken partijen........................................................ 29 3.1

GGD Hart voor Brabant .................................................................. 29

3.2

Centrum Infectieziektebestrijding RIVM ............................................ 30

3.3

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport............................... 32

3.4

Regionaal Comer en RACer ............................................................. 32

3.5

Voedsel en Waren Autoriteit............................................................ 33

3.6

Gezondheidsdienst voor Dieren ....................................................... 34

3.7

Laboratoria Medische Microbiologie .................................................. 34

3.8

Overige actoren ............................................................................ 35

Gewenste aanpak ......................................................... 37 4.1

Inleiding ...................................................................................... 37

4.2

Herkenning................................................................................... 37

4.3

Bronopsporing en bestrijding .......................................................... 41

4.4

Communicatie............................................................................... 44

Feitenreconstructie....................................................... 47

5

6.

7.

Analyse ........................................................................ 99 6.1

Herkenning................................................................................... 99

6.2

Bronopsporing .............................................................................104

6.3

Bestrijding...................................................................................107

6.4

Rol- en taakverdeling....................................................................109

6.5

Besluitvorming.............................................................................111

6.6

Communicatie tussen betrokken partijen .........................................112

6.7

Communicatie richting pers en publiek ............................................117

Conclusies en aanbevelingen ...................................... 121 7.1

Herkenning..................................................................................121

7.2

Bronopsporing .............................................................................124

7.3

Bestrijding...................................................................................126

7.4

Rol- en taakverdeling betrokkenen..................................................127

7.5

Besluitvorming.............................................................................130

7.6

Communicatie..............................................................................131

7.7

Communicatie richting pers en publiek ............................................133

Bijlagen Literatuur Gebruikte afkortingen Schema bestrijding Q-koortsuitbraak Overlegvormen Q-koortsuitbraak

6

INLEIDING

Samenvatting

In 2007 ontving de GGD Hart voor Brabant 137 meldingen van Q-koorts. Dit was 80% van alle meldingen in Nederland. De meeste patiënten woonden in Herpen en omgeving. Aanvankelijk leek het te gaan om een infectie met Mycoplasma pneumoniae. Op 11 juli werd duidelijk dat het om Q-koorts ging. Het was de eerste Q-koortsuitbraak in Nederland. De GGD Hart voor Brabant ging samen met het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM, de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA), de Gezondheidsdienst voor Dieren (GD) en andere GGD’en op zoek naar de besmettingsbron. Onderzoek gaf echter geen uitsluitsel over een gemeenschappelijke bron. Huisartsen in Herpen en Sint-Oedenrode benaderden patiënten actief voor aanvullend onderzoek. Ook de longartsen en de artsenmicrobioloog in de regio werkten mee om de omvang van de uitbraak in kaart te brengen. In het Bernhoven Ziekenhuis Oss werd een pneumonieonderzoek uitgevoerd. Dankzij grote inzet van het CIb, de GGD Hart voor Brabant, de gemeente Oss en het lokale laboratorium medische microbiologie was het mogelijk op korte termijn een case-controlonderzoek te doen. Ook vond er screening plaats van asymptomatische zwangeren in Herpen. Personen met een ernstige Q-koortsinfectie werden via echocardiografie gescreend op hartklepgebreken. Bijzonder was dat het ging om de eerste uitbraak van Q-koorts in Nederland. Informatie over diagnostiek, behandeling, follow-up en bestrijding was niet eenduidig. Het ontbrak tijdens deze uitbraak nog aan een landelijke richtlijn over de follow-up van Q-koortspatiënten. De aanpak was multidisciplinair en vond plaats op lokaal, regionaal en landelijk niveau. Regie en taakverdeling werden gaandeweg ingevuld. De GGD Hart voor Brabant en het CIb besloten de uitbraak te evalueren. Het CIb evalueerde met name haar eigen interne processen en haar landelijke coördinatie. De GGD onderzocht in hoeverre de aanpak (herkenning, bronopsporing en bestrijdingsmaatregelen) doeltreffend was en in hoeverre de samenwerking (rolen taakverdeling, besluitvorming en communicatie) op de juiste wijze plaatsvond. De evaluatie maakt duidelijk hoe de bestrijding van de Q-koortsuitbraak in 2007 heeft plaatsvonden. Voor de betrokken partijen was deze eerste

7

EVALUATIE Q-KOORTS 2007

uitbraak in Nederland een leerzame ervaring. Veel zaken zijn goed gegaan maar er zijn zeker ook verbeteringen mogelijk. Op basis van deze evaluatie formuleert de GGD Hart voor Brabant actiepunten. Enkele daarvan zijn al doorgevoerd bij de bestrijding van de Q-koortsuitbraak in 2008.

8

INLEIDING

1.

Inleiding

1.1

Aanleiding In het voorjaar van 2007 signaleert de GGD Hart voor Brabant een stijging in het aantal Q-koorts gevallen in de regio. Eind mei meldt een huisarts in Herpen enkele patiënten met atypische luchtweginfecties die niet goed reageren op de standaard behandeling. In eerste instantie lijkt er sprake van een verheffing van Mycoplasma pneumoniae. Nader onderzoek toont Coxiella burnetii als verwekker aan. C. burnetii is een bacterie die Q-koorts veroorzaakt. De laatste jaren zijn in Nederland jaarlijks gemiddeld 10 tot 15 gevallen van Q-koorts gemeld in Osiris. In 2007 ontvangt alleen al de GGD Hart voor Brabant 137 meldingen van Qkoorts, dit is 80% van alle meldingen in Nederland. Op zoek naar de besmettingsbron wordt door de GGD Hart voor Brabant samen met het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM, de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA), de Gezondheidsdienst voor Dieren (GD) en andere GGD’en brononderzoek uitgevoerd, waarbij de GGD gegevens van patiënten inventariseert door middel van een hypothesegenerende vragenlijst. Onderzoek door de VWA geeft echter geen uitsluitsel over een gemeenschappelijke bron. Om beter zicht te krijgen op de risico’s wordt een groot case-controlonderzoek uitgevoerd door het CIb, de GGD Hart voor Brabant, de gemeente Oss en het lokale laboratorium medische microbiologie. Daarnaast vindt screening plaats van asymptomatische zwangeren in Herpen en worden personen die een ernstige Qkoortsinfectie hebben doorgemaakt, gescreend op hartklepgebreken door middel van echocardiografie. Bijzonder aan de situatie is dat het gaat om een niet eerder vertoonde uitbraak van Q-koorts in Nederland. Informatie over diagnostiek, behandeling, follow-up en bestrijding is niet eenduidig. De aanpak is multidisciplinair en vindt plaats op lokaal, regionaal en landelijk niveau. Hierbij worden regie en taakverdeling gaandeweg de aanpak ingevuld. De betrokken partijen hebben besloten een evaluatie uit te voeren om na te gaan welke zaken goed zijn verlopen en waar verbeterpunten liggen voor de toekomst. In het evaluatieonderzoek dat de GGD Hart voor Brabant uitvoert, ligt het accent op de interne processen (binnen de GGD) en de regionale uitbraakbestrijding waarbij de GGD de regierol vervult. Daarnaast wordt door het CIb een evaluatie uitgevoerd met het accent op haar eigen interne processen en de landelijke coördinatie vanuit het RIVM.

9


Het evaluatieonderzoek van de GGD Hart voor Brabant heeft betrekking op de periode mei t/m december 2007.

1.2

Q-koorts in Nederland De laatste jaren (tot 2007) zijn in Nederland jaarlijks gemiddeld 10 tot 15 humane gevallen van Q-koorts gemeld in Osiris. Dit is waarschijnlijk een onderrapportage omdat serologisch onderzoek heeft uitgewezen dat besmettingen veel frequenter voorkomen. Ook was het aantal meldingen van Q-koorts aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) tot 2003 veel lager dan het aantal gevallen van Q-koorts dat gemeld is door laboratoria in Nederland dat duidt op onderrapportage in die tijd. Uit analyse van surveillancedata van de periode april 2003 tot april 2005 blijkt dat er geen sprake is van een seizoenseffect van Q-koorts in Nederland: verspreid over het jaar doet zich af en toe een geval voor. De gemiddelde leeftijd van in Nederland gemelde Q-koortspatiënten is ruim 50 jaar en bijna 70% is man. Twee derde deel van de gemelde patiënten wordt in het ziekenhuis opgenomen.

1.3

Besmetting, diagnostiek, behandeling en preventie Besmetting Tot 1937 was de verwekker van Q-koorts onbekend. De 'Q' in Q-koorts verwijst naar het woord 'Query', wat vraag of vraagteken betekent. Inmiddels is bekend dat Q-koorts wordt veroorzaakt door de Coxiella burnetii bacterie. Q-koorts is een zoönose met als belangrijkste besmettingsbron voor de mens: koeien, schapen en geiten. Ook honden, katten, konijnen, duiven en andere vogels kunnen voor besmetting zorgen. Geïnfecteerde dieren hebben meestal geen symptomen, met uitzondering van abortus. Na infectie blijven dieren waarschijnlijk maanden tot jaren seropositief. Zonder klinische symptomen te vertonen kunnen dieren chronisch geïnfecteerd zijn en de bacterie uitscheiden in onder andere urine, feces, placentair weefsel en vruchtwater. Na indrogen van deze uitscheidingsproducten wordt het micro-organisme verspreid via fijne stofpartikels afkomstig van bijvoorbeeld stallen, weilanden, ruwe wol en huiden. De bacterie is bijzonder resistent tegen chemische en fysische invloeden en verwaait in droge klimatologische omstandigheden over grote afstanden. De mens wordt geïnfecteerd door inhalatie van gecontamineerd stof of door consumptie van besmette rauwe melk of melkproducten. Het micro-organisme vermenigvuldigt zich in de longen en

10

INLEIDING

vervolgens vindt verspreiding door het lichaam plaats via het bloed. De ziekteverschijnselen van Q-koorts zijn zeer variabel en niet specifiek. De meeste infecties verlopen asymptomatisch, subklinisch of als een griepachtige ziekte. Aangezien het een gegeneraliseerde infectieziekte is met hematogene verspreiding kunnen symptomen zich in principe in alle orgaansystemen voordoen. De incubatieperiode is gemiddeld twee tot drie weken, oplopend tot zes weken. Infecties met een groter aantal organismen resulteert in een kortere incubatieperiode. Het acute ziektebeeld gaat vaak samen met een pneumonie of een, meestal subklinisch verlopende, hepatitis. Bij klinisch manifeste gevallen is er meestal een acuut begin met heftige hoofdpijn en hoge, vaak remitterende koorts. Verder komen koude rillingen, spierpijn, anorexie, misselijkheid, braken, diarree en relatieve bradycardie regelmatig voor. Geïnfecteerde zwangeren lijken een verhoogd risico te hebben op een spontane abortus. Chronische infecties komen vaker voor bij personen met (verborgen) hartklepgebreken, zwangeren en immuungecompromiteerden. Het chronisch ziektebeeld manifesteert zich vaak als een endocarditis. Hierbij kunnen de symptomen tot tien jaar na de eerste besmetting optreden. Mensen die beroepsmatig met vee in aanraking komen en laboratoriummedewerkers die werken met geïnfecteerde dieren of weefselkweken, lopen de meeste risico op besmetting. Diagnostiek De diagnose Q-koorts wordt serologisch bevestigd. Indirecte Immuunfluorescentie Agglutinatie (IFA) wordt beschouwd als de gouden standaard. Een andere techniek die gebruikt kan worden is de complementbindingsreactie (CBR). Afhankelijk van het laboratorium wordt een CBR of IFA gebruikt. De IFA is sensitiever dan de CBR en bij IFA wordt seroconversie eerder in het ziektebeloop gedetecteerd. Bij acute Qkoortsinfecties zijn de antistoftiters tegen fase-II-antigeen hoger dan tegen fase I. De CBR is wat specificiteit vergelijkbaar met de IFA en is in staat te discrimineren tussen een oude en recente infectie. De test wordt uitgevoerd met gepaarde sera dat met een interval van minimaal twee, maar bij voorkeur drie weken, wordt afgenomen. Op basis van het klinisch beeld en een hoge titer (CBR) in het eerste serum is de diagnose waarschijnlijk genoeg om behandeling te starten. Voor zowel CBR als IFA geldt dat seroconversies laat kunnen optreden, soms pas na vier weken met een piek tussen vier en acht weken na infectie. De polymerase kettingreactie (PCR) kan gebruikt worden als aanvullend diagnosticum in de vroege fase (< 2 weken) wanneer de serologie nog negatief is. Daarnaast is het mogelijk C. burnetii uit bloed en uitscheidingsproducten te isoleren en te kweken in conventionele weefselkweek. Door het hoge

11


infectierisico voor laboratoriumpersoneel gebeurt dit alleen in gespecialiseerde laboratoria. Bij serologie dient Legionella als verwekker te worden uitgesloten vanwege de mogelijkheid tot een kruisreactie. Het huidige gehanteerde meldingscriterium (2007) is: 

een patiënt met een passend klinisch beeld én



het aantonen van een seroconversie of van een viervoudige of hogere stijging van de IgG-antistoftiter tegen C. burnetii in een serumpaar (sera afgenomen in de acute fase en de herstelfase met een tussenpoos van minimaal twee weken) door middel van IFA of CBR of



de aanwezigheid van IgM-antistoffen tegen fase II van C. burnetii of



de aanwezigheid van antistoffen tegen fase-I-antigenen van C. burnetii (chronische infectie).

Behandeling Een acute Q-koortsinfectie verloopt doorgaans weinig ernstig met een spontaan herstel na één tot twee weken. Zelden is er sprake van een dodelijke afloop. Therapie kan de ziekteduur bekorten en de kans op complicaties verminderen. Het antibioticum van eerste keus bij acute Qkoorts is doxycycline. Overeenstemming over de behandeling van patiënten met chronische Q-koorts ontbreekt. Meestal wordt een combinatie van twee middelen aanbevolen, waaronder tenminste doxycycline. De geadviseerde minimumduur van de behandeling varieert van anderhalf tot vier jaar. De behandeling van zwangeren vermindert het risico op een miskraam of vroeggeboorte. Na de zwangerschap moet gecontroleerd worden op chroniciteit van de infectie zodat eventuele nabehandeling kan plaatsvinden.

Preventie en bronopsporing Algemene preventieve maatregelen zijn het vermijden van consumptie van rauwe melk of melkproducten. Wanneer zich meer gevallen in een zelfde regio voordoen is brononderzoek aangewezen. Aangezien Q-koorts in Nederland bij veel dieren voorkomt en via stof over grote afstanden kan worden versleept, leidt bronopsporing zelden tot situaties waarin preventieve maatregelen genomen kunnen worden. Toch is bronopsporing zinvol om besmette rouwmelkproducten op te sporen, zwangeren in de omgeving te adviseren over het vermijden van contact met landbouwhuisdieren op verdachte bedrijven en nog eens aandacht te

12

INLEIDING

vragen voor goede hygiëne- en beschermingsmaatregelen in de (plaatselijke) veehouderij, waaronder ook de kinderboerderijen. Contactonderzoek is niet nodig omdat Q-koorts niet van mens op mens wordt overgedragen.

1.4

Omvang Q-koortsuitbraak In 2007 zijn in Nederland 171 patiënten met Q-koorts gemeld (met een eerste ziektedag in de periode 1 januari 2007 t/m 31 december 2007). Hiervan is het grootse deel afkomstig uit de regio Hart voor Brabant (80%, 137 patiënten). Dit is de eerste keer dat in Nederland sprake is van een uitbraak van Q-koorts in Nederland. De meeste Q-koortspatiënten zijn woonachtig in Herpen. Daarnaast zijn veel meldingen afkomstig uit Oss en omgeving, Tilburg en Ravenstein (zie figuur 1).

Figuur 1. Geografische spreiding van gemelde Q-koortspatiënten in 2007

1.5

Doelstelling evaluatie De evaluatie van de Q-koortsuitbraak is uitgevoerd om inzicht te verschaffen in de aanpak en het verloop van de Q-koortsuitbraak. Hierbij is ingegaan op de weten regelgeving en de naleving hiervan, de betrokken partijen, de rolen taakverdeling tijdens de uitbraak, de besluitvorming en de communicatie. Op basis hiervan zijn sterke punten

13


en verbeterpunten geformuleerd. Tot slot zijn aanbevelingen gedaan voor de aanpak van een volgende Q-koortsuitbraak.

1.6

Onderzoeksvragen De twee hoofdvragen van de evaluatie zijn: 1. In hoeverre is de aanpak (herkenning, bronopsporing en bestrijdingsmaatregelen) van de Q-koortsuitbraak adequaat geweest en welke verbeterpunten kunnen hiervoor worden geformuleerd? 2. In hoeverre heeft de samenwerking (rolen taakverdeling, besluitvorming en communicatie) op adequate wijze plaatsgevonden en welke verbeterpunten kunnen hiervoor worden geformuleerd? Deze hoofdvragen zijn verder uitgewerkt in een aantal deelvragen, waarbij onderscheid is gemaakt in de verschillende fasen van de bestrijding van een Q-koortsuitbraak. Herkenning van de uitbraak 1.

Heeft de herkenning van de Q-koortsuitbraak op een adequate wijze plaatsgevonden?

1.1

Welke regelgeving (wetgeving, procedures, draaiboeken, richtlijnen etc.) is van toepassing bij de herkenning van een Q-koortsuitbraak en in hoeverre is deze regelgeving gehanteerd?

1.2

In hoeverre voldoen de bestaande surveillancesystemen bij de herkenning van een Q-koortsuitbraak?

1.3

Wat zijn de sterke punten en de verbeterpunten met betrekking tot de herkenning van de Q-koortsuitbraak?

Bronopsporing 2.

Heeft de bronopsporing tijdens de Q-koortsuitbraak op een adequate wijze plaatsgevonden?

2.1

Welke regelgeving (wetgeving, procedures, draaiboeken, richtlijnen etc.) is van toepassing bij de bronopsporing van een Qkoortsuitbraak en in hoeverre is deze regelgeving gehanteerd?

2.2

Welke methoden voor bronopsporing zijn van toepassing op een Qkoortsuitbraak en in hoeverre zijn deze gebruikt?

2.3

Wat zijn de sterke punten en de verbeterpunten met betrekking tot de bronopsporing tijdens de Q-koortsuitbraak?

14

INLEIDING

Bestrijding 3.

Heeft de bestrijding van de Q-koortsuitbraak op een adequate wijze plaatsgevonden?

3.1

Welke maatregelen zouden volgens de regelgeving (wetgeving, procedures, draaiboeken, richtlijnen etc.) genomen moeten worden bij de bestrijding van een Q-koortsuitbraak en welke maatregelen zijn daadwerkelijk genomen?

3.2

Wat was het effect van deze maatregelen?

3.3

Wat zijn de sterke punten en de verbeterpunten met betrekking tot de bestrijding van de Q-koortsuitbraak?

Rol- en taakverdeling 4.

Zijn in de verschillende fasen de juiste partijen betrokken bij de Qkoortsuitbraak?

4.1.

Welke partijen zouden betrokken moeten zijn bij een Qkoortsuitbraak?

4.2.

Welke partijen zijn daadwerkelijk betrokken bij de Qkoortsuitbraak?

4.3.

Wat zijn de sterke punten en verbeterpunten met betrekking tot de betrokken partijen bij de Q-koortsuitbraak?

5.

Is er een adequate rolen taakverdeling gehanteerd tijdens de Qkoortsuitbraak?

5.1.

Wat is de formele rolen taakverdeling tussen de betrokken partijen bij een Q-koortsuitbraak?

5.2

Hoe is de rolen taakverdeling tussen de betrokken partijen bij de Q-koortsuitbraak verlopen?

5.3

Op welke wijze heeft de GGD Hart voor Brabant haar regierol vervuld tijdens de Q-koortsuitbraak?

5.4

Wat zijn de sterke punten en verbeterpunten betrekking tot de rolen taakverdeling tussen de betrokken partijen bij de Qkoortsuitbraak?

Besluitvorming 6.

Is de besluitvorming tussen de betrokken partijen tijdens de Qkoortsuitbraak op adequate wijze verlopen?

6.1.

In hoeverre was er bij de besluitvorming overeenstemming tussen

6.2

Wat zijn de sterke punten en verbeterpunten betrekking tot de

de betrokken partijen bij de Q-koortsuitbraak? besluitvorming tijdens de Q-koortsuitbraak?

15


Communicatie 7.

Is de communicatie tussen de betrokken partijen tijdens de Qkoortsuitbraak op adequate wijze verlopen?

7.1.

Op welke wijze heeft communicatie plaatsgevonden tussen de interne betrokkenen van de GGD Hart voor Brabant tijdens de Qkoortsuitbraak?

7.2.

Op welke wijze heeft communicatie plaatsgevonden tussen de betrokken partijen tijdens de Q-koortsuitbraak?

7.3.

Zijn de betrokken partijen voldoende en tijdig geïnformeerd tijdens de Q-koortsuitbraak?

7.4.

Wat zijn de sterke punten en verbeterpunten met betrekking tot de interne communicatie (GGD) tijdens de Q-koortsuitbraak?

7.5.

Wat zijn de sterke punten en verbeterpunten met betrekking tot de communicatie tussen de betrokken partijen tijdens de Qkoortsuitbraak?

8.

Is de communicatie met pers en publiek op adequate wijze verlopen?

8.1

Welke richtlijnen met betrekking tot communicatie met pers en publiek zijn van toepassing bij een Q-koortsuitbraak en in hoeverre zijn deze richtlijnen gehanteerd?

8.2.

Op welke wijze heeft communicatie met pers en publiek plaatsgevonden tijdens de Q-koortsuitbraak?

8.3.

In hoeverre was de communicatie met pers en publiek structureel onderdeel van de aanpak van de Q-koortsuitbraak?

8.4.

Wat zijn de sterke punten en de verbeterpunten met betrekking tot de communicatie met pers en publiek tijdens de Q-koortsuitbraak?

1.7

Onderzoeksmethode Het is de eerste keer dat de GGD Hart voor Brabant na afloop van een infectieziekte-uitbraak zelf een evaluatieonderzoek uitvoert. Om deze reden was er nog geen onderzoeksmethode voorhanden. Voor de opzet van dit evaluatieonderzoek is gebruik gemaakt van eerder uitgevoerde evaluaties elders in Nederland, waaronder de ‘Evaluatie Norovirusuitbraak Nationale Jamboree 2004’, het ‘Kortschrift Legionella-uitbraak door een besmette koeltoren in Amsterdam’, de ‘Rapportage Commissie Bot over het onderzoek naar de omstandigheden rond de ziekte van een dierenarts en diens overlijden aan aviaire influenza’ en de ‘Evaluatie Salmonella Typhimurium ft 560 uitbraak in Twente’.

16

INLEIDING

Bij de keuze van de onderzoeksmethode voor de Q-koortsuitbraak 2007 zijn de volgende uitgangspunten gehanteerd: 

de methode moet inzicht verschaffen in de feitelijke gang van zaken én in de gewenste aanpak. Dit laatste kan worden gebruikt als toetsingskader voor de feitelijk gang van zaken;



de dataverzameling vindt plaats door middel van datatriangulatie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een combinatie van methoden van dataverzameling en databronnen met het doel de validiteit van het onderzoek te vergroten;



de evaluatie vindt plaats door de onderzoeker, in nauw overleg met de interne betrokkenen. Deze werkwijze heeft als doel draagvlak te creëren voor de sterke punten, de verbeterpunten en de aanbevelingen;



de evaluatie moet inzicht geven in zowel sterke punten als verbeterpunten;



de evaluatie moet uitgevoerd kunnen worden in een redelijk tijdsbestek.

Op basis van de inventarisatie van eerder uitgevoerde evaluaties en bovenstaande uitgangspunten is de onderzoeksmethode opgesteld. Deze bestaat uit zeven stappen: Stap 1. Inventarisatie van de weten regelgeving die op een Q-koortsuitbraak betrekking heeft. Op basis hiervan wordt inzicht verkregen in de verschillende deelprocessen, de betrokken partijen, taken en verantwoordelijkheden en besluitvorming. Deze inventarisatie is ter commentaar voorgelegd aan de interne betrokkenen. Stap 2. Inventarisatie van de betrokken partijen die een rol hebben in de bestrijding van een Q-koortsuitbraak. Van deze betrokken partijen wordt beschreven wat hun taken, verantwoordelijkheden en beslissingsbevoegdheden zijn. Deze inventarisatie is ter commentaar voorgelegd aan de interne betrokkenen. Stap 3. In kaart brengen van de gewenst aanpak van een Q-koortsuitbraak (Op welke wijze hoort de bestrijding van een Q-koortsuitbraak te verlopen?). Deze inventarisatie is gebaseerd op de informatie uit de stappen 1 en 2,

17


andere relevante documenten, semi-gestructureerde interviews met interne betrokkenen en focusgroepinterviews met de betrokken partijen. Deze inventarisatie is ter commentaar voorgelegd aan de interne betrokkenen. Stap 4. Opstellen van een feitenreconstructie van de Q-koortsuitbraak (Op welke wijze is de bestrijding van de Q-koortsuitbraak verlopen?). Een feitenreconstructie is een chronologisch opgebouwde samenvatting van alle gebeurtenissen tijdens de uitbraak. Voor deze feitenreconstructie is gebruik gemaakt van verschillende databronnen, te weten: 

Beschikbaar schriftelijk materiaal zoals logboeken, communicatie per e-mail en notulen/overlegverslagen.



Semi-gestructureerde interviews met interne betrokkenen als aanvulling, toelichting en bevestiging op het aanwezige schriftelijke materiaal.



Focusgroepinterviews met de betrokken partijen.

De feitenreconstructie is ter commentaar voorgelegd aan de interne betrokkenen en aan het CIb. Stap 5. 

Analyse door vergelijking van de feitenreconstructie en de gewenste aanpak van een Q-koortsuitbraak. De onderzoeksvragen zijn hierbij de leidraad geweest. De analyse is uitgevoerd door de onderzoeker, die daarbij gebruik heeft gemaakt van input vanuit de interne betrokkenen (gezamenlijke bijeenkomst) en de betrokken partijen



(focusgroepinterviews). Subjectieve belevingen en opvattingen van de betrokkenen zijn door de onderzoeker getoetst aan de feitelijkeen de gewenste gang van zaken. Uit de analyse komen de sterke punten en de verbeterpunten voort met betrekking tot de aanpak van de Q-koortsuitbraak.

Stap 6. Formuleren van sterke punten, verbeterpunten en aanbevelingen. Op basis van de analyse zijn door de onderzoeker de sterke punten en de verbeterpunten geformuleerd. Deze zijn in een gezamenlijke bijeenkomst met de interne betrokkenen besproken. Naar aanleiding van deze bijeenkomst is een definitieve lijst van sterke punten en verbeterpunten vastgesteld. Voor de verbeterpunten zijn door de onderzoeker en de interne betrokkenen (individueel) aanbevelingen geformuleerd. Deze aanbevelingen zijn door de onderzoeker verwerkt en ter commentaar voorgelegd aan de interne betrokkenen.

18

INLEIDING

Stap 7. De informatie uit de stappen 1 t/m 6 is vastgelegd in de eindrapportage. Deze is ter commentaar voorgelegd aan de teamleider bureau Infectieziektebestrijding en aan de auteurs van het rapport. Na het vaststellen van de rapportage zal het team Infectieziektebestrijding in een vervolgtraject actiepunten opstellen op basis van de aanbevelingen. Het evaluatieonderzoek heeft plaatsgevonden onder verantwoordelijkheid van de projectgroep Evaluatie Q-koorts. Deze projectgroep bestaat uit de projectleider, de onderzoeker (epidemioloog), de teamleider bureau Infectieziektebestrijding en de teamleider Kenniscentrum/Epidemiologie. In de periode tussen de start van de evaluatie (eind 2007) en de afronding daarvan (december 2008) hebben de volgende ontwikkelingen plaatsgevonden die betrekking hebben/van invloed zijn op de bestrijding van een Q-koortsuitbraak: 

In 2008 heeft zich wederom een Q-koortsuitbraak voorgedaan in de GGD-regio Hart voor Brabant van een nog grotere omvang dan de uitbraak in 2007. Enkele verbeterpunten en aanbevelingen die genoemd zijn in deze evaluatie, zijn bij de bestrijding van de tweede uitbraak inmiddels meegenomen.



Sinds juni 2008 is veterinaire Q-koorts meldingsplichtig. Bij deze evaluatie is uitgegaan van de situatie tijdens de uitbraak in 2007, toen een meldingsplicht voor Q-koorts bij dieren ontbrak.



De Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid, de Infectieziektewet en de Quarantainewet zijn samengevoegd in een nieuwe wet: de Wet Publieke Gezondheid. In december 2008 is deze nieuwe wet van kracht gegaan.

19


20

WET- EN REGELGEVING

2.

Wet- en regelgeving

2.1

Overzicht weten regelgeving De volgende weten regelgeving zijn van toepassing bij de bestrijding van een uitbraak van Q-koorts: Wetgeving Bij een Q-koortsuitbraak zijn de volgende wetten van belang: 

de Infectieziektewet;



de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV);



de Gezondheids- en WelzijnsWet voor Dieren.

De Infectieziektewet en de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid zijn inmiddels samengevoegd in de Wet Publieke Gezondheid, waarin ook de Quarantainewet is opgenomen. De Wet Publieke Gezondheid is in december 2008 van kracht geworden. Regelgeving Ministerie VWS Naast bovengenoemde wetten geldt de regelgeving van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over het meld-, advies- en beslistraject bij infectieziektebestrijding. Deze regelgeving betreft: 

het formeren van een Outbreak Managementteam (OMT);



het formeren van een Bestuurlijk Afstemmings Overleg (BAO);



het protocol Q-koorts (RIVM/CIb);



het draaiboek ‘Explosies van infectieziekten’ (RIVM/CIb);



het stappenplan ‘Explosies van infectieziekten’ (RIVM/CIb);



het draaiboek ‘Uitbraken van luchtweginfecties in instellingen’ (RIVM/CIb).

Kwaliteitsdocumenten GGD Hart voor Brabant Het bureau Infectieziektebestrijding van de GGD Hart voor Brabant is HKZ-gecertificeerd en beschikt daarom over de volgende procedures en werkinstructies die betrekking hebben op een infectieziekte-uitbraak: 

de procedure Meldingen en signalen (01P IZB);



de werkinstructie Meldingen en signalen (0101 WI IZB);



de werkinstructie Afhandeling meldingen en signalen (0103 WI IZB);



de werkinstructie Opschalingcriteria (0105 WI IZB);



de werkinstructie Outbreakmanagement (0106 WI IZB).

21


2.2

Wetgeving Infectieziektewet ‘Wet van 11 juni 1998, houdende regels ter afwending van de gevaren van Infectieziekten’. De Infectieziektewet is opgesteld om mensen te beschermen tegen de gevaren die voortvloeien uit het optreden van de in deze wet genoemde infectieziekten. In deze wet worden de taken en verantwoordelijkheden van medische beroepsbeoefenaren, GGD’en, burgemeesters en overheid vastgelegd die voortvloeien uit de signalering van de in de wet genoemde infectieziekten. De wet verdeelt de infectieziekten in de groepen A, B en C naar gelang de ernst van de ziekte en het risico op verspreiding. In het kader van de evaluatie van de Q-koortsuitbraak zijn de maatregelen met betrekking tot infectieziekten in groep C van toepassing (artikel 2). Ziekten in groep C moeten door het hoofd van het laboratorium worden gemeld aan de GGDdirecteur van de gemeente waar de arts die het onderzoek heeft aangevraagd zijn praktijk heeft. De GGD vraagt bij de aanvragend arts de bijbehorende persoonsgegevens op (artikel 6) en geeft de melding op redelijke termijn door aan de burgemeester van de betreffende gemeente en de hoofdinspecteur van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) (artikel 9). Bestrijding van de infectieziekte vindt plaats aan de hand van het LCI-draaiboek ‘Explosies van infectieziekten’ (artikel 26a). Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid ‘Wet van 25 mei 1990, houdende regels met betrekking tot collectieve preventie op het gebied van de volksgezondheid’. In de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV) zijn de taken en verantwoordelijkheden van de gemeente ten aanzien van collectieve preventie op het gebied van de volksgezondheid vastgelegd. De gemeenten brengen de hieruit voortvloeiende werkzaamheden over het algemeen onder bij de GGD. In het kader van de WCPV draagt de gemeente zorg voor de uitvoering van de infectieziektebestrijding. Naast de taken die voortvloeien uit de Infectieziektewet, zijn de taken van de gemeente op dit terrein in ieder geval: algemene infectieziektebestrijding, bestrijding van seksueel overdraagbare aandoeningen, tuberculosebestrijding, bronen contactopsporing bij uitbraken van infectieziekten, het beantwoorden van vragen uit de bevolking en het geven van voorlichting en begeleiding.

22

WET- EN REGELGEVING

Gezondheids- en WelzijnsWet voor Dieren ‘Wet van 24 september 1992, houdende vaststelling van de Gezondheidsen welzijnswet voor dieren’. Ook bij dieren bestaat een meldingsplicht voor besmettelijke ziekten. Deze meldingsplicht is geregeld in de Gezondheids- en WelzijnsWet voor Dieren (GWWD). Besmettelijke dierziekten dienen door het veterinaire veld (dierenarts en/of veehouder) gemeld te worden bij het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) die vervolgens afstemt met de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA). De beleidsverantwoordelijkheid voor de gezondheid en het welzijn van levende dieren valt onder LNV. De beleidsverantwoordelijkheid voor producten van dierlijke oorsprong en eventuele risico's voor de volksgezondheid ligt bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De VWA is verantwoordelijk voor onderzoek en communicatie, dit betreft het totale werkveld van veterinaire volksgezondheid, dierziekten en dierwelzijn. Infectieziekten bij dieren kunnen grofweg worden onderverdeeld in infectieziekten die alleen bij dieren voorkomen en waarvan de verwekkers niet of nauwelijks op mensen kunnen worden overgedragen en infectieziekten die overdraagbaar zijn op mensen (zoönosen). Voor een aantal ziekten uit beide categorieën geldt een meldingsplicht. In 2007 is Q-koorts bij dieren volgens de GWWD niet meldingsplichtig. Wanneer sprake is van een of meer humane ziektegevallen veroorzaakt door een zoönose, is het wenselijk dat de VWA hierover geïnformeerd wordt. De patiënt zelf, de behandelende arts of de arts infectieziektebestrijding van de GGD zou bij verdenking of een bewezen zoönose, hiervan melding moeten maken bij de meldkamer van de VWA. De VWA draagt zorg voor afhandeling van de melding.

2.3

Regelgeving Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Melding en inschakelen van Outbreak Managementteam (OMT) Voor de bestrijding en preventie van infectieziekten beschikt de volksgezondheidssector sinds 1995 over de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI). Hierin wordt samengewerkt door het RIVM en de GGD’en in Nederland. Door huisartsen en ziekenhuizen worden infectieziekten gemeld aan de lokale/regionale GGD, die dit doorgeeft aan de LCI. Zodra ergens in Nederland sprake is van een verontrustende stijging of piek, wordt op verzoek van het CIb het Outbreak Management Team (OMT) actief. De taak van het OMT is om de minister van VWS professioneel advies te geven over de aanpak van de

23


infectieziektebestrijding. Deze advisering vindt plaats via het Bestuurlijk Afstemmings Overleg (BAO). De voorzitter van het OMT is de directeur van het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb). Bij het OMT staat de medische invalshoek centraal en voor elke specifieke infectieziekte wordt een team van deskundigen geformeerd. Het OMT komt zo vaak bijeen als de ontwikkelingen van de uitbraak dat nodig maken. Het OMT kan op ad hoc basis andere experts raadplegen. Inschakelen Bestuurlijk Afstemmings Overleg (BAO) Voor de praktische uitwerking van het OMT-advies is een ander orgaan verantwoordelijk: het Bestuurlijk Afstemmings Overleg (BAO). Het BAO wordt aansluitend aan het OMT georganiseerd. Bestuurlijke besluitvorming over het OMT-advies vindt plaats onder verantwoordelijkheid van de Minister van VWS. De voorzitter van het BAO, de directeur-generaal Volksgezondheid, stelt namens de minister van VWS vast of gecoördineerde maatregelen noodzakelijk zijn en toetst in het BAO het OMT-advies op bestuurlijk afstemming, haalbaarheid en uitvoerbaarheid. Vervolgens ziet het BAO toe op de uitvoering van de genomen besluiten door de betrokkenen. Het BAO kent een aantal vaste leden. Vanuit VWS zijn altijd vertegenwoordigd de beleidsdirectie Preventie en Openbare Gezondheidszorg en de directie Voorlichting en Communicatie. Daarnaast zijn vertegenwoordigd: GGD Nederland, de LCI, de Vereniging Nederlandse Gemeenten, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het OMT. Afhankelijk van de situatie en de betreffende infectieziekte worden tijdelijke leden uitgenodigd. Protocol Q-koorts Uit: Protocollen Infectieziekten deel 1. Editie 1994, RIVM. www.RIVM.nl/CIb/professionals/richtlijnen/protocollen Ten tijde van de uitbraak (zomer 2007) was het protocol voor Q-koorts zeer summier vanwege de geringe ervaring met de bestrijding van een Qkoortsuitbraak. In het protocol werden ziekteverschijnselen, diagnostiek, besmetting, therapie en preventie zeer beknopt beschreven. Met name diagnostiek, behandeling en bronopsporing waren nauwelijks toegelicht in het protocol. Naar aanleiding van de Q-koortsuitbraak Noord-Brabant in 2007 is het protocol Q-koorts bijgesteld (versie februari 2008).

24

WET- EN REGELGEVING

Draaiboek Explosies van infectieziekten Uit: Draaiboek Explosies van infectieziekten, november 1999, RIVM. www.rivm.nl/CIb/professionals/richtlijnen/draaiboeken Er is geen specifiek draaiboek voor Q-koorts opgesteld, wel voor infectieziekten algemeen. In het draaiboek ‘Explosies van infectieziekten’ zijn de volgende stappen beschreven: 

Signalering en verificatie. Verificatie van de infectieziekte is vereist bij artsenmicrobioloog en/of behandelend artsen; het betreft hierbij verificatie van de ernst van de klinische verschijnselen, het aantal ziektegevallen en, indien bekend, de verwekker.



Dossiervorming en aanleg van een logboek.



Instellen van een uitbraakteam. In een regionaal uitbraakteam moeten in ieder geval zitting hebben: een arts en verpleegkundige IZB GGD, een artsmicrobioloog en/of clinicus. Eventueel: externe deskundigen.



Communicatie. In ieder geval moet de LCI geïnformeerd worden, meestal ook de directeur van de GGD en de burgemeester van de betreffende gemeente. Afhankelijk van de situatie en de betreffende infectieziekte kunnen de volgende personen/instanties geïnformeerd worden: artsen in de regio, de VWA, de regionale Inspectie voor de Gezondheidszorg, de regionale Milieu-inspectie, andere GGD’en.



Informeren pers en publiek in verband met onrustbestrijding.



Interventie. Op basis van een in het uitbraakteam vastgestelde (voorlopige) werkhypothese over verwekker, bron, transmissie en gastheer kan advies plaatsvinden over (voorlopige) maatregelen (hygiëne, isolatie, vaccinatie, verhoogde waakzaamheid etc.).



Epidemiologisch onderzoek. Dit onderzoek omvat het opstellen van de casusdefinitie en risicopopulatie, dataverzameling (d.m.v. vragenlijsten), het opstellen van een epidemiologische curve en een plot van de ziektegevallen, determinantenonderzoek casussen, analyse (bijvoorbeeld berekening attackrates) en rapportage.



Follow-up en evaluatie.

25


Stappenplan Explosies van infectieziekten Uit: Stappenplan Explosies van infectieziekten, november 1999, RIVM. www.rivm.nl/CIb/professionals/richtlijnen/stappenplannen. De Verpleegkundige Stappenplannen Infectieziektebestrijding (VSI) zijn een aanvulling op de protocollen. Een VSI geeft een gestructureerd overzicht van het handelen van een afdeling Infectieziektebestrijding bij een melding van een specifiek ziektegeval. Het is een hulpmiddel om de bestrijding te stroomlijnen. Er is geen stappenplan voor Q-koorts opgesteld. Draaiboek Uitbraken van luchtweginfecties in instellingen Uit: Draaiboek Uitbraken van luchtweginfecties in instellingen, januari 2005, RIVM. Bij uitbraken in instellingen is de instelling verantwoordelijk voor de bestrijdingsmaatregelen, de GGD heeft hierin een adviserende rol. In het draaiboek Uitbraken van luchtweginfecties in instellingen zijn de stappen beschreven die de GGD kan ondernemen na ontvangst van een melding. Het draaiboek bevat tevens een overzicht van de meest relevante ziekteverwekkers met de bijbehorende incubatietijd, casusdefinitie, diagnostiek en bestrijdingsmaatregelen. Q-koorts is niet in dit overzicht opgenomen, Mycoplasma pneumoniae wel.

2.4

Kwaliteitsdocumenten GGD Hart voor Brabant Procedure Meldingen en signalen, bureau Infectieziektebestrijding (01P IZB). De procedure Meldingen en signalen beschrijft de te volgen werkwijze met betrekking tot de ontvangst van een melding/signaal (sociaal verpleegkundige), de analyse en verificatie hiervan (sociaal verpleegkundige), documentatie en registratie in Iris (sociaal verpleegkundige), het voorleggen van een actieplan aan een arts ter goedkeuring (sociaal verpleegkundige), eventuele vooraanmelding in Osiris (sociaal verpleegkundige), voorlichting van de cliënt, opschaling en outbreakmanagement conform landelijke normen (sociaal verpleegkundige en teamleider) en afhandeling, evaluatie en eventuele definitieve melding in Osiris (arts). De te volgen werkwijze zoals beschreven in de procedure Meldingen en signalen (01P IZB) is uitgewerkt in enkele praktische werkinstructies:

26

WET- EN REGELGEVING



Werkinstructie Ontvangst van meldingen, bureau Infectieziektebestrijding (0101 WI IZB). Deze werkinstructie beschrijft de afhandeling van binnengekomen meldingen aan de hand van de volgende stappen: beoordeling van de melding over te ondernemen actie (arts) en toewijzing van de melding aan een sociaal verpleegkundige (=casushouder). Tevens wordt in deze werkinstructie verwezen naar de documentatie van het CIb (protocollen, draaiboeken en stappenplannen).



Werkinstructie Afhandeling Meldingen en signalen, bureau Infectieziektebestrijding (0103 WI IZB). Deze werkinstructie beschrijft de afhandeling van meldingen en signalen aan de hand van de volgende stappen: verificatie van het signaal (sociaal verpleegkundige), beoordeling van de melding op meldingsplicht (sociaal verpleegkundige), de verwijzing naar CIb documentatie (protocollen, draaiboeken en stappenplannen), het aanmaken van een elektronisch dossier in Iris (sociaal verpleegkundige), het voorleggen van het actieplan aan een arts ter goedkeuring (sociaal verpleegkundige), melding van de meldingsplichtige A, B en C ziekten aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg, registratie van de melding in Osiris (sociaal verpleegkundige), het definitief maken van de melding in Osiris en Iris (arts) en archivering van het papieren dossier (secretariaat) en het elektronisch dossier Iris (sociaal verpleegkundige) na afhandeling van de melding. In deze werkinstructie wordt verwezen naar de documentatie van het CIb (protocollen, draaiboeken en stappenplannen) en de handleiding Osiris van het RIVM.



Werkinstructie Opschalingcriteria, bureau Infectieziektebestrijding (0105 WI IZB). Deze werkinstructie beschrijft de opschaling bij een infectieziekteuitbraak aan de hand van criteria om te bepalen welke personen geïnformeerd moeten worden: de teamleider (arts), de unitmanager AGZ (teamleider), de pr-functionaris van de GGD (teamleider), de directeur GGD (unitmanager AGZ), de bestuurder (directeur GGD) en eventueel de GHOR (bestuurder).



Werkinstructie Outbreakmanagement, bureau Infectieziektebestrijding (0106 WI IZB). Deze werkinstructie beschrijft de manier van werken bij een infectieziekte-uitbraak aan de hand van de volgende stappen: beoordeling of er sprake is van een uitbraak (arts), bespreking met de teamleider (arts), het formeren van een uitbraakteam (teamleider),

27


aanpak van de uitbraak met verwijzing naar documentatie van het CIb (draaiboek ‘Explosies van infectieziekten’) (arts), aanleg van een elektronisch dossier Iris (sociaal verpleegkundige), het laten accordering van het actieplan door een arts (sociaal verpleegkundige), melding van de meldingsplichtige A, B en C ziekten aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg, registratie van de melding in Osiris (sociaal verpleegkundige), het definitief maken van de melding in Osiris en Iris (arts) en archivering van het papieren dossier (secretariaat) en het elektronisch dossier Iris (sociaal verpleegkundige) na afhandeling van de melding. In deze werkinstructie wordt verwezen naar documentatie van het CIB (draaiboek ‘Explosies van infectieziekten’), de handleiding Osiris en het Protocol Iris van het RIVM.

28

BETROKKEN PARTIJEN

3.

Betrokken partijen Een aantal organisaties heeft een belangrijke rol gespeeld bij de bestrijding van de Q-koortsuitbraak. In dit hoofdstuk worden de betrokken partijen en hun taken en verantwoordelijkheden beknopt beschreven. In hoofdstuk 4 komen de specifieke taken bij de bestrijding van Q-koorts aan de orde.

3.1

GGD Hart voor Brabant

De GGD Hart voor Brabant werkt voor 29 gemeenten in de regio Middenen Noordoost-Brabant (zie figuur 2). Op 1 januari 2007 telde de GGDregio Hart voor Brabant 1.082.454 inwoners. De gemeenten zijn de formele opdrachtgevers van de GGD. De GGD houdt zich bezig met het bewaken, beschermen en bevorderen van de volksgezondheid. Een van de taken hierin is de bestrijding van infectieziekten. Deze taak wordt uitgevoerd door het team Infectieziektebestrijding binnen de afdeling Algemene Gezondheidszorg (AGZ). Het wettelijk kader is vastgelegd in de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV) en de Infectieziektewet. Op basis van dit wettelijk kader verricht de GGD bronen contactonderzoek en adviseert de GGD, indien mogelijk, over mogelijke/gewenste maatregelen. Hiermee wordt geprobeerd de bron van de besmetting uit te schakelen en te voorkómen dat de ziekte zich verder verspreidt. Op basis van de Infectieziektewet adviseert de GGD de burgemeester over formele maatregelen zoals (gedwongen) isolatie, quarantaine en het sluiten van gebouwen en bedrijven.

29


Figuur 2. Gemeenten in het werkgebied van de GGD Hart voor Brabant

3.2

Centrum Infectieziektebestrijding RIVM Het RIVM speelt een belangrijke rol in de preventie en bestrijding van infectieziekten. Vrijwel alle landelijke activiteiten op het gebied van infectieziektebestrijding zijn gebundeld in het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Het CIb, een agentschap van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, heeft een landelijke, coördinerende taak op het gebied van de infectieziektebestrijding. Het CIb vormt de brug tussen wetenschap, beleid en praktijk en is het aanspreekpunt voor internationale organisaties. Tevens werkt het CIb nauw samen met beroepsgroepen en organisaties die actief zijn op het gebied van onderzoek, preventie en bestrijding van infectieziekten en zorgt het CIb voor afstemming met betrokken ministeries (zoals VWS, VROM en LNV). Samengevat zijn de taken van het CIb als volgt: 

Inzicht verkrijgen in infectieziekten door het uitvoeren van diagnostiek, surveillance en wetenschappelijk onderzoek.



Landelijk uniformeren van preventie, versterken van waakzaamheid en snelle respons op mogelijke uitbraken door coördinatie en internationale samenwerking.

30

BETROKKEN PARTIJEN



Bevorderen van effectieve infectieziektebestrijding en preventie door ondersteuning, advisering, subsidiëring en voorlichting.

Het CIb bestaat uit de volgende afdelingen: de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, Epidemiologie en Surveillance, het Laboratorium voor Infectieziekten en Screening, en het Laboratorium voor Zoönose en Omgevingsmicrobiologie. Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) Infectieziektebestrijding is vooral het werk van GGD'en. De LCI richt zich dan ook met name op GGD'en. De LCI functioneert als kenniscentrum voor GGD'en en voorziet hen van actuele inhoudelijke informatie. De GGD'en zijn op hun beurt kenniscentrum voor infectieziekten in de regio, zoals voor huisartsen, bedrijfsartsen en gemeenten, maar ook voor de lokale media en het algemene publiek. De taken van de LCI zijn: 

Dagelijkse advisering van professionals ‘in het veld’.



Crisismanagement tijdens een (dreigende) epidemie.



De LCI accordeert de meldingen van GGD’en in het registratiesysteem Osiris.



De LCI heeft een coördinerende functie bij een grootschalige infectieziekte-uitbraak



of (dreigende) epidemie.

De LCI stelt de ‘structuur bij crisis’ in werking als de uitbraak regiooverschrijdend is of wanneer er landelijke risico-effecten zijn. Dit gebeurt in de vorm van het instellen van het Outbreak Management Team (OMT). Het OMT adviseert het Ministerie van VWS over bestrijdingsmaatregelen via het Bestuurlijk Afstemmings Overleg (BAO). Het BAO toetst dit advies op haalbaarheid en uitvoerbaarheid en beslist over de te nemen maatregelen. In tijden van crisis houdt de LCI alle GGD'en continu op de hoogte van de laatste ontwikkelingen.



Het opstellen van richtlijnen (protocollen, draaiboeken) voor infectieziektebestrijding met en voor de professionals.

Daarnaast is de communicatie- en informatiefunctie van het CIb ondergebracht bij de LCI. Epidemiologie en Surveillance (EPI) EPI geeft inzicht in het vóórkomen en de verspreiding van infectieziekten. Signalering van uitbraken vormt de basis voor de infectieziektebestrijding. Daarnaast is epidemiologische informatie noodzakelijk voor de evaluatie en eventuele bijstelling van het bestrijdingsbeleid. EPI ondersteunt en adviseert bij onderzoek elders naar uitbraken van infectieziekten in Nederland en houdt contact met andere Europese landen over surveillance en bestrijding van infectieziekten.

31


Laboratorium voor Infectieziekten en Screening (LIS) Het LIS verricht diagnostiek op het gebied van bacteriologie, virologie, parasitologie en mycologie. Daarnaast houdt het LIS zich bezig met surveillance en epidemiologie van antibioticaresistentie, monitoring van pathogeenpopulaties en toetsing van de effectiviteit van het Rijksvaccinatieprogramma. Ook is het LIS betrokken bij diverse screeningsprogramma’s. Laboratorium voor Zoönose en Omgevingsmicrobiologie (LZO) Het LZO richt zich op de signalering, surveillance en risicoschatting van nieuwe en bestaande microbiële bedreigingen voor de mens vanuit dieren, voedsel, water en het milieu. Tot de taken behoren ook de respons op uitbraken en calamiteiten, transmissie- en brononderzoek en het uitbrengen van integrale rapportages.

3.3

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport De rol van het Ministerie van VWS bestaat vooral uit het creëren van randvoorwaarden om een goede preventie en een doelmatige en efficiënte bestrijding mogelijk te maken. Hiervoor is een goede structuur voor zowel bestrijding en surveillance als onderzoek nodig, evenals weten regelgeving en financiering. Het Ministerie van VWS is verantwoordelijk voor de uitvoering van (preventieve) maatregelen zoals crisismanagement, het invoeren van een vaccin of landelijke voorlichting. Daarnaast is de directeur-generaal van VWS voorzitter van het Bestuurlijk Afstemmings Overleg (BAO). Het CIb is een agentschap van het Ministerie van VWS.

3.4

Regionaal Comer en RACer

Bij de infectieziektebestrijding vervullen artsenmicrobioloog en laboratoria een belangrijke rol. Interregionaal overleg, standaardisatie van laboratoriumprocedures en inbreng van lokale kennis ten behoeve van protocollering zijn voorbeelden hiervan. Om deze reden is structurele versterking gerealiseerd ten behoeve van de beleidsvorming. Zeven regionale consulenten artsenmicrobioloog vormen samen met de laboratoriumhoofden van het CIb de Commissie Openbare diagnostiek en Microbiologie (COM). De regionaal consulent medische microbiologie (COMer) werkt als artsmicrobioloog in het laboratorium en is in deeltijd

32

BETROKKEN PARTIJEN

aangesteld bij het CIb. De COMer staat primair ten dienste van de regio en heeft de volgende taken: 

het vervullen van de brugfunctie tussen het LIS en laboratoria in de eigen regio;



samenwerking met de artsen-infectieziektebestrijding van de GGD’en;



coördinerend optreden tussen de laboratoria in de regio bij uitbraken en contactonderzoeken;



advisering van Regionaal Overleg Infectieziektebestrijding;



coördinatie en terugkoppeling van laboratoriumgegevens voor surveillance en versterking van de epidemiologie in de regio;



het agenderen van vraagstukken en knelpunten vanuit de regio in de COM.

De COMer wordt bijgestaan en aangestuurd door de coördinerend COMer van het CIb. Het bureau Infectieziektebestrijding van de GGD fungeert als spil in een gedecentraliseerde bestrijdingsorganisatie tussen huisartsen, ziekenhuizen, laboratoria en het CIb. Ter versterking en ondersteuning is in iedere regio een regionaal arts consulent infectieziektebestrijding (RACer) aangesteld. De RACer is in dienst bij de GGD en heeft daarnaast een deeltijdaanstelling bij het CIb. De taken van de RACer zijn: 

het vervullen van de brugfunctie tussen de LCI en de teams Infectieziektebestrijding in de eigen regio;



deelname aan en advisering van het Regionaal Overleg Infectieziektebestrijding;



het bevorderen van innovatie, evidence-based werken en praktijkonderzoek;



het fungeren als aanspreekpunt voor landelijk beleid binnen de regio;



coördinatie bij uitbraken en contactonderzoeken;



het agenderen van knelpunten vanuit de regio op het periodiek overleg CIb;



ondersteuning van andere regio’s bij grootschalige uitbraken.

Bovenstaande structuur en functies zijn zeer recentelijk gerealiseerd. De Q-koortsuitbraak was de eerste ervaring hiermee.

3.5

Voedsel en Waren Autoriteit De VWA is een agentschap van het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De VWA onderzoekt en bewaakt de veiligheid van

33


voedsel en consumentenproducten en zorgt hiermee voor de gezondheidsbescherming van mens en dier. De VWA bestaat uit vier afdelingen: de Dienst Uitvoering, de Directie Toezichtbeleid en communicatie, de Directie Bedrijfsvoering en het Bureau Risicobeoordeling. De kerntaken van de VWA zijn: 

toezicht op naleving van de weten regelgeving op het gebied van voedsel, waren, dierengezondheid en dierenwelzijn;



risicobeoordeling en onderzoek: het signaleren en analyseren van (mogelijke) bedreigingen en het uitvoeren van risicobeoordeling;



risicocommunicatie: communicatie over risico’s en beheersing en vermindering daarvan.

3.6

Gezondheidsdienst voor Dieren De GD is een kennisinstituut op het gebied van landbouwhuisdieren en hun kwaliteitskenmerken in relatie tot hun gezondheid en het produceren van veilig voedsel. Als onafhankelijke partij levert de GD diensten aan bijvoorbeeld overheid, veehouders en de zuivel- en vleesindustrie. De kerntaken van de GD zijn: 

Monitoring van de gezondheidssituatie van dieren in Nederland om eventuele verspreiding van ziekteverwekkers te voorkomen, uitbraken van besmettelijke dierziekten tijdig te signaleren en nieuwe ziekten op te sporen.



Verstrekken van gezondheidsgaranties voor veehouders en voor de voedingsindustrie in de vorm van gezondheidscertificaten voor bepaalde ziekten.



Bestrijding en preventie van in de Gezondheids- en welzijnswet voor dieren vastgelegde dierziekten door controle van melk- en bloedmonsters en onderzoek van verdachte dieren of kadavers.



Ondersteuning bij verdenking of een uitbraak van zeer besmettelijke ziekten als varkenspest of mond- en klauwzeer.



Onderzoek en ontwikkeling van kennis en expertise over dierengezondheid.

3.7

Laboratoria Medische Microbiologie De laboratoria Medische Microbiologie zijn autonoom of maken deel uit van een ziekenhuis. De primaire taak van deze laboratoria is het verrichten van medisch onderzoek naar ziekteverwekkers zoals bacteriën,

34

BETROKKEN PARTIJEN

virussen, schimmels, gisten en parasieten. De artsenmicrobioloog adviseren clinici en de GGD over zaken als diagnostiek en therapie. Laboratoria hebben een meldingsplicht voor infectieziekten in groep C, die zij aan de GGD melden. Naast meldingsplichtige ziekten kunnen laboratoria de GGD informeren over signalen en verheffingen van andere infectieziekten. De GGD Hart voor Brabant heeft tijdens de Q-koortsuitbraak nauw samengewerkt met de volgende laboratoria: 

Het Medisch Microbiologisch Laboratorium ’s-Hertogenbosch. Dit laboratorium verzorgt het merendeel van het medisch microbiologisch onderzoek ten behoeve van de eerste en tweedelijns gezondheidszorg in het oostelijk deel van het werkgebied van de GGD Hart voor Brabant. De coördinerend COMer is afkomstig uit dit laboratorium.



Het Laboratorium voor Medische Microbiologie en Immunologie/Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid, St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg. Dit laboratorium verzorgt het werkgebied in en rondom Tilburg en levert de COMer.



Het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid, afdeling Medische Microbiologie en Infectieziekten, Cynicus Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen. Binnen het werkgebied van de GGD Hart voor Brabant verricht dit laboratorium werkzaamheden voor enkele eerstelijns praktijken en treedt zij op als consultent voor het Maasziekenhuis Pantein te Boxmeer.

3.8

Overige actoren Bij de Q-koortsuitbraak waren verder nog betrokken: 

Het Ministerie van LNV is deelnemer aan het BAO en verantwoordelijk voor de uitvoering van (preventieve) maatregelen in de veehouderij. De VWA is een agentschap van het Ministerie van LNV.



Longartsen en specialisten in de regio Hart voor Brabant, met name in de volgende ziekenhuizen: Bernhoven Ziekenhuis Oss, Jeroen Bosch Ziekenhuis ‘s-Hertogenbosch,



Elisabeth Ziekenhuis Tilburg en Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen.



Huisartsen in de regio Hart voor Brabant, met name de huisartsen in Herpen, Sint-Oedenrode en Ravenstein.



De burgemeester en wethouder Volksgezondheid van de gemeente Oss (waartoe Herpen en Ravenstein behoren).

35


36

GEWENSTE AANPAK

4.

Gewenste aanpak

4.1

Inleiding

De uitbraak in 2007 was de eerste Q-koortsuitbraak in Nederland en ervaring met de bestrijding van een Q-koortsuitbraak ontbrak. Op het moment van de Q-koortsuitbraak beschikte het CIb over een summier Qkoortsprotocol terwijl een draaiboek en stappenplan voor Q-koorts ontbraken. Wel waren er een algemeen draaiboek voor explosies van infectieziekten (CIb) en algemene procedures en werkinstructies met betrekking tot een infectieziekte-uitbraak (bureau Infectieziektebestrijding GGD Hart voor Brabant). Toch is het mogelijk in grote lijnen aan te geven hoe de bestrijding van een Q-koortsuitbraak hoort te verlopen. In dit hoofdstuk is de gewenste aanpak van een Q-koortsuitbraak beschreven op basis van de weten regelgeving, de taken en verantwoordelijkheden van de betrokken partijen, de focusgroepinterviews en de interviews met de interne betrokkenen. In hoofdstuk 3 zijn de meest betrokken partijen aan de orde gekomen. In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op de taken van deze betrokkenen tijdens een Q-koortsuitbraak. In bijlage 3 is de positie van deze partijen schematisch weergegeven, waarbij een verdeling is gemaakt naar de centraal humane tak, de regionaal humane tak en de veterinaire tak. Daarnaast is onderscheid gemaakt in de verschillende taken: toezicht, bestuur en uitvoering. De totale figuur geeft op schematisch wijze weer hoe de bestrijding van een Q-koortsuitbraak dient te verlopen.

4.2

Herkenning Diagnostiek Het herkennen van een uitbraak begint bij een patiënt die zich meldt bij een arts vanwege luchtwegklachten en/of griepachtige verschijnselen. Aangezien de klachten en symptomen bij een patiënt met Q-koorts niet specifiek zijn, is het moeilijk om de diagnose te stellen zonder een geschikte laboratoriumtest. Onderzoek naar Q-koorts vormt echter geen standaard onderdeel van laboratoriumdiagnostiek en wordt slechts zelden verricht (mede omdat Q-koorts bij mensen tot voor kort weinig voorkwam). Vaak herstelt een Q-koortspatiënt na enige tijd zonder dat de

37


diagnose Q-koorts gesteld is. Daarnaast bestaat er ten tijde van de Qkoortsuitbraak nog geen eenduidigheid over de te verrichten diagnostische methode om Q-koorts op te sporen. Vaak wordt een CBR verricht door het Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg of het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen. Het Jeroen Bosch Ziekenhuis besteedt dit onderzoek uit aan Tilburg. Het LIS verricht aanvullende diagnostiek bij Q-koortspatiënten door middel van IFA om het verloop van de ziekte te documenteren. Het gehanteerde meldingscriterium (2007) is: 

een patiënt met een passend klinisch beeld

en 

aantonen van een viervoudige of hogere stijging van de antistoftiter tegen C. burnettii in een serumpaar (afgenomen in de acute fase en de herstelfase met een tussenpoos van minimaal twee weken) door middel van indirecte immunofluorescentie of complementbindingsreactie (CBR)

of 

aanwezigheid van IgM-antistoffen tegen fase II van C. burnettii

of 

aanwezigheid van antistoffen tegen fase-I-antigenen van C. burnettii (chronische infectie).

Meldingsplicht Humane Q-koorts is een meldingsplichtige ziekte uit groep C. Dit betekent dat, conform de Infectieziektewet (artikel 2), het laboratorium waar de Qkoortsinfectie is vastgesteld dit meldt bij de GGD van de gemeente waarin de behandelend arts werkzaam is, onder vermelding van de naam van deze arts. De GGD verifieert de uitslag bij de behandelend arts en vraagt bij de behandelend arts enkele persoonsgegevens op, zoals geslacht, geboortejaar, beroep, het gebruik van chemoprofylaxe en de mogelijke besmettingsbron (Infectieziektewet, artikel 6). De GGD geeft de Qkoortsmelding op redelijke termijn door aan de burgemeester van de betreffende gemeente en aan de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ). Via Osiris meldt de GGD (conform de Infectieziektewet) anoniem aan het CIb (LIS) en levert de GGD gegevens aan voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige infectieziekten door het CIb (EPI). De GGD maakt van de Q-koortsmelding een elektronisch dossier aan in Iris. Bovenstaande werkwijze met betrekking tot verificatie van de melding, documentatie en registratie in Iris en melding in Osiris is tevens vastgelegd in de kwaliteitsdocumenten van de GGD Hart voor Brabant.

38

GEWENSTE AANPAK

Signaleringsoverleg Bij het CIb vindt wekelijks een signaleringsoverleg plaats. Hierbij zijn microbiologen, epidemiologen en artsen infectieziektebestrijding van de verschillende afdelingen van het CIb (LCI, LIS, LZO, EPI) aanwezig. Daarnaast is ook de VWA vertegenwoordigd. De doelstelling van het signaleringsoverleg is het genereren en beoordelen van betrouwbare signalen op het gebied van infectieziekten. Relevante signalen die hier besproken kunnen worden, zijn bijvoorbeeld: een stijging in aangifte van een bepaalde ziekte, een epidemie in het buitenland die mogelijk gevolgen heeft voor de Nederlandse volksgezondheid of een onverwachte verandering in de epidemiologie, preventie, therapie of diagnostiek van een infectieziekte. Het signaleringsoverleg resulteert in een overzicht van signalen waarvan de direct betrokkenen bij de infectieziektebestrijding (IGZ en VWS (als opdrachtgevers) en de GGD’en) op de hoogte worden gebracht. Wanneer in het signaleringsoverleg geconcludeerd wordt dat er sprake is van een ziektecluster, dan wordt er een responsteam ingesteld. Het responsteam bestaat uit de deelnemers van het signaleringsoverleg, aangevuld met de RACer uit de betreffende regio (als vertegenwoordiger van de GGD). Indien van toepassing neemt ook de GD deel aan het responsteamoverleg. Een uitbraak (of: explosie) wordt door de LCI omschreven als een plotseling optredende verzameling van ziektegevallen, waarbij het aantal ziektegevallen in een omschreven periode bij de betreffende groep mensen hoger is dan normaal te verwachten. In de laatste decennia zijn er in Nederland jaarlijks gemiddeld twintig humane gevallen van Q-koorts gemeld. Dit is waarschijnlijk een onderrapportage omdat serologisch onderzoek heeft uitgewezen dat besmettingen veel frequenter voorkomen. Ziekteverschijnselen van Q-koorts zijn zeer variabel en niet specifiek, de meeste infecties verlopen asymptomatisch, subklinisch of als een griepachtige ziekte en onderzoek naar Q-koorts vormt geen standaard onderdeel bij laboratoriumdiagnostiek. Bovenstaande bemoeilijkt de herkenning van een Q-koortsuitbraak. Herkenning van de uitbraak door de GGD De GGD kan op verschillende manieren geïnformeerd worden over een (mogelijke) uitbraak van Q-koorts. Het laboratorium waar de diagnose Qkoorts gesteld is, moet de GGD informeren op basis van de meldingsplicht uit de Infectieziektewet (artikel 6), waarna de GGD de melding verwerkt in Osiris. De GGD vraagt bij de aanvragend arts de bijbehorende persoonsgegevens op en geeft de melding op redelijke termijn door aan de burgemeester van de betreffende gemeente en de IGZ (Infectieziektewet, artikel 8). Het CIb (EPI) analyseert de meldingen in

39


Osiris en stelt de GGD op de hoogte van een eventuele uitbraak van Qkoorts. Daarnaast kunnen behandelaars een patiënt met Q-koorts melden bij de GGD. Ook kan de GGD door het CIb (signaleringsoverleg) worden geïnformeerd over een mogelijke uitbraak van Q-koorts. Aanvankelijk was in Herpen bij de eerste patiënten met atypische pneumonie Mycoplasma pneumoniae de diagnose. Mycoplasma pneumoniae is niet meldingsplichtig. Signalering door de VWA Besmettelijke dierziekten dienen gemeld te worden bij het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) die vervolgens afstemt met de VWA. Veterinaire Q-koorts was in 2007 niet meldingsplichtig. Dit betekent dat, wanneer bij een veebedrijf Q-koorts is vastgesteld, dit (meestal) niet vanuit het veterinaire veld (dierenarts en/of veehouder) gemeld wordt. Wel kunnen bij de VWA signalen van Q-koorts binnenkomen: 

Vanuit de GGD: de GGD meldt aan de meldkamer van de VWA een cluster Q-koortspatiënten



Vanuit het signaleringsoverleg: in het signaleringsoverleg komt een Q-koortsuitbraak aan de orde. De aanwezige vertegenwoordiger van de VWA informeert de meldkamer van de VWA om het signaal officieel te maken.

De VWA kan de GD inschakelen voor nader onderzoek en/of informatie over het vóórkomen van Q-koorts bij dieren. Q-koorts bij dieren De GD voert in opdracht van het Productschap Zuivel en de Productschappen Vee, Vlees en Eieren een landelijk prevalentieonderzoek uit naar een aantal dierziekten, waaronder Q-koorts. De resultaten hiervan worden door GD anoniem verwerkt. Aangezien Q-koorts bij dieren niet meldingsplichtig is, wordt de informatie over de aanwezigheid van Q-koorts op een specifiek bedrijf alleen verstrekt aan het bedrijf zelf. Alleen wanneer de veehouder toestemming geeft, wordt deze informatie ook aan derden verstrekt. Daarnaast kan de GD op verzoek van een veehouder (tegen betaling) onderzoek uitvoeren. Ook deze informatie blijft geheim, tenzij het om een veterinair meldingsplichtige ziekte gaat. Met deze weten regelgeving is het dus niet waarschijnlijk dat informatie over Q-koorts bij specifieke bedrijven terechtkomt bij de partijen die betrokken zijn bij een (humane) Q-koortsuitbraak.

40

GEWENSTE AANPAK

4.3

Bronopsporing en bestrijding De methode voor bronopsporing en bestrijding worden per uitbraak bepaald. Omdat de uitbraak in 2007 de eerste Q-koortsuitbraak in Nederland betreft, is hiermee nog geen ervaring opgedaan. Wel zijn in de weten regelgeving algemene randvoorwaarden voor brononderzoek vastgelegd. In het protocol Q-koorts (CIb, versie juli 2007) is aangegeven dat, hoewel bronopsporing moeilijk is omdat Q-koorts bij veel dieren voorkomt en via stof over grote afstanden kan worden overgebracht, dit zeker zinvol wordt geacht. Omdat Q-koorts niet van mens op mens wordt overgedragen, zijn contactonderzoek en isolatie van patiënten niet nodig. Ten tijde van de uitbraak was er geen informatie bekend over effectieve maatregelen om de verspreiding van dier naar mens te voorkomen. Rol en taken GGD Bij een regionale uitbraak ligt de regie van de uitbraakbestrijding bij de GGD, hierbij ondersteund door het CIb. Wanneer sprake is van een landelijke dreiging neemt de LCI, in overleg met de GGD, de regie over. Dit is ook het geval wanneer de GGD haar regierol onvoldoende oppakt (hierover meer bij rol en taken CIb). De rol van de GGD in de bestrijding van infectieziekten is vastgelegd in de WCPV. De GGD heeft specifiek als taak om bronen contactonderzoek uit te voeren bij (een vermoeden van) een infectieziekte-uitbraak. In de Infectieziektewet (artikel 26) en de kwaliteitsdocumentatie van de GGD Hart voor Brabant (bureau Infectieziektebestrijding) is vastgelegd dat bestrijding van infectieziekten moet plaatsvinden aan de hand van het draaiboek ‘Explosies van infectieziekten’ (LCI). Op basis van dit draaiboek dient de GGD een aantal maatregelen te nemen in het kader van de bronopsporing. Deze maatregelen zijn: 

Het aanleggen van een logboek waarin alle activiteiten, afspraken etc. worden vastgelegd.



Het instellen van een uitbraakteam met in ieder geval een arts en verpleegkundige Infectieziektebestrijding (GGD), een artsmicrobioloog en/of clinicus. Binnen een uitbraakteam kan in gezamenlijk overleg de taakverdeling en besluitvorming plaatsvinden.



Het inventariseren van het probleem. De GGD moet informatie verzamelen van gemelde patiënten, een epidemiologische curve opstellen en de ziektegevallen geografisch weergeven (geografische plot).



Het uitvoeren van vragenlijstonderzoek onder patiënten. Met behulp van vragenlijsten wordt bij patiënten informatie verzameld over persoonlijke en demografische kenmerken, ziektebeloop en mogelijke

41


besmettingsbron(nen). De inhoud van de vragenlijst wordt per uitbraak vastgesteld, zo mogelijk aan de hand van bestaande voorbeeldvragenlijsten. Bij regionale problemen is de GGD (in opdracht van de gemeente) de belangrijkste uitvoerende instantie voor de bronen contactopsporing bij mensen. De GGD kan hierbij andere deskundigen betrekken. Ook kan het CIb ondersteuning bieden aan de GGD. Op basis van de Infectieziektewet (artikel 26) kan de burgemeester een aantal maatregelen nemen om verdere verspreiding van de infectieziekte te voorkomen. Deze maatregelen betreffen: het sluiten van gebouwen of terreinen, het ontsmetten van gebouwen, het ontsmetten of vernietigen van waren en het geven van voorschriften van technische en/of hygiënische aard. Om deze maatregelen te nemen, is een schriftelijk advies van de directeur van de GGD vereist. Rol en taken CIb Het CIb biedt ondersteuning aan de GGD, die bij een regionale uitbraak de regie heeft over de uitbraakbestrijding. EPI en de LCI ondersteunen de GGD bij de bronopsporing en de bestrijding door het leveren van inhoudelijke kennis, het meedenken over een mogelijke bron en praktische ondersteuning bij het ontwikkelen en afnemen van vragenlijsten. De ondersteunende rol van de LCI bij de bronopsporing en bestrijding is beschreven in de Infectieziektewet (artikel 26). Bij een landelijke gezondheidsdreiging neemt de LCI, in overleg met de betrokken GGD, de coördinatie en de regie over. Dit staat niet vermeld in de Infectieziektewet, maar in een brief van het Ministerie van VWS aan de Tweede kamer over de positionering van de LCI. In deze brief staan ook de criteria benoemd om te bepalen wanneer sprake is van een landelijke gezondheidsdreiging. Daarnaast kan de LCI de regie overnemen als de GGD de uitbraak niet naar wens aanpakt of als het BAO daartoe besluit. Wanneer ergens in Nederland sprake is van een verontrustende stijging of piek, wordt op initiatief van het CIb het Outbreak Management Team (OMT) actief. Het OMT bestaat uit een team experts op het gebied van de betreffende infectieziekte, de voorzitter van het OMT is de directeur van het CIb. Het OMT adviseert het Ministerie van VWS over de aanpak van de infectieziektebestrijding. Deze inhoudelijke advisering vindt plaats via Bestuurlijk Afstemmings Overleg (BAO), dat aansluitend op het OMT georganiseerd wordt. De voorzitter van het BAO is de directeur-generaal Volksgezondheid van het Ministerie van VWS. Het BAO toetst de adviezen van het OMT op haalbaarheid en bestuurlijke en logistieke

42

GEWENSTE AANPAK

uitvoerbaarheid. De voorzitter van het BAO stelt vast of er sprake is van een landelijke dreiging en toetst of de betrokken partijen hun verantwoordelijkheid nemen. Terugkoppeling van de besluitvorming in het BAO naar het OMT verloopt via de voorzitter van het OMT. Vervolgens worden de besluiten doorgegeven aan de directies van de betrokken partijen, waaronder de GGD. De Ministeries van VWS en LNV zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van (preventieve) maatregelen op het gebied van respectievelijk de volksgezondheid en de veehouderij. Rol en taken regionaal COMer en RACer De regionaal consulent medische microbiologie (COMer) wordt aangestuurd door de coördinerend COMer binnen het CIb en staat primair ten dienste van de regio. Bij de bronopsporing en bestrijding van een Qkoortsuitbraak is de taak van de COMer coördinerend op te treden tussen de laboratoria in de regio, bijvoorbeeld wanneer het gaat om afstemming over de diagnostiek. Daarnaast kan de COMer als intermediair voor de laboratoria de contacten onderhouden met de andere betrokken partijen, waaronder de GGD, en als vertegenwoordiger van de betrokken laboratoria deelnemen aan overleggen. Ook de regionaal arts consulent infectieziektebestrijding (RACer) heeft een ondersteunende functie bij de uitbraakbestrijding. Deze ligt vooral in het bieden van praktische ondersteuning van een GGD bij een uitbraak in de regio. Ook fungeert de RACer als aanspreekpunt voor landelijk beleid binnen de regio, kan de RACer knelpunten vanuit de regio agenderen op het overleg van het CIb en kan de RACer zorgen voor de coördinatie bij de bronopsporing en bestrijding. De functies van COMer en RACer zijn pas recentelijk gerealiseerd. Aan de hand van de ervaringen, ondermeer tijdens de Q-koortsuitbraak, worden deze verder uitgewerkt en vastgesteld. Rol en taken VWA en GD De VWA heeft een belangrijke taak bij het onderzoeken van voedsel, waren of dieren. In de meeste gevallen kan de VWA pas handhavend optreden als er concrete aanwijzingen zijn voor een verdacht bedrijf. Voor brononderzoek heeft de VWA signalen nodig die wijzen in de richting van een mogelijke bron, bijvoorbeeld aanwijzingen van de GGD. De GGD kan een verdacht bedrijf melden bij de meldkamer van de VWA. De meldkamer laat de melding beoordelen door een medewerker van de Hoofdinspectie Veterinaire Volksgezondheid, Diergezondheid en -welzijn en Diervoeder (Directie Toezichtbeleid en Communicatie). Deze medewerker bepaalt vervolgens welke actie moet worden ondernomen. Via de meldkamer wordt de melding dan bij een zoönosedeskundige in de betreffende VWA-regio neergelegd.

43


In overleg met de GGD start deze zoönosedeskundige met brononderzoek en rapporteert hierover aan de GGD en de meldkamer van de VWA. Wanneer sprake is van een ongebruikelijke of een grote/landelijke uitbraak, dan blijft de betreffende medewerker van de Directie Toezichtbeleid en Communicatie inhoudelijk betrokken bij het onderzoek en kan deze zitting nemen in het responsteam (CIb) of, indien van toepassing, in het OMT/BAO. Het is ook mogelijk dat de GGD rechtstreeks een verdachte bron meldt aan de zoönosedeskundige in de VWA-regio of aan de Hoofdinspectie Veterinaire Volksgezondheid, Diergezondheid en welzijn en Diervoeder. Deze meldingen worden door de VWA alsnog bij de meldkamer gemeld om een consistente registratie van meldingen te waarborgen en afhandeling van de melding te bewaken. Brononderzoek door de VWA kan bestaan uit bacteriologisch onderzoek van monsters die afkomstig zijn van verdachte bedrijven. Daarnaast kan onderzoek door de VWA gericht zijn op het terugherleiden van besmette producten of op de hygiëne bij verdachte bedrijven. Onderzoek door de VWA kan plaatsvinden in samenwerking met de GD. De VWA kan de GD vragen om onderzoek te doen bij verdachte bedrijven. Ook wanneer de GD op verzoek van de VWA onderzoek uitvoert in het kader van bronopsporing, verstrekt de GD alleen informatie op 2-cijferig postcodeniveau. Het bekendmaken van informatie op bedrijfsniveau is alleen mogelijk na toestemming van de betreffende veehouder.

4.4

Communicatie In de weten regelgeving is weinig vastgelegd over communicatie. In het draaiboek ‘Explosies van infectieziekte’ (CIb) is een checklist opgenomen van personen (functies) en instanties die door de GGD geïnformeerd moeten worden. Bij een Q-koortsuitbraak zijn dit de LCI, de directeur van de GGD, de wethouder Volksgezondheid van de betreffende gemeente(n), artsen en artsenmicrobioloog in de regio, andere GGD’en, de VWA en de GD. Daarnaast is in dit draaiboek aangegeven dat er overleg dient plaats te vinden met de regionale betrokkenen door het instellen van een uitbraakteam. Bij een Q-koortsuitbraak is de Infectieziektewet van toepassing en is de GGD verplicht om ook de burgemeester van de uitbraak op de hoogte te brengen (artikel 9), evenals de hoofdinspecteur IGZ. Het Ministerie van VWS benadrukt het belang van een goede communicatie tussen de betrokken partijen, waarbij het te allen tijde helder moet zijn wie verantwoordelijk is voor de besluitvorming en de uitvoering van de

44

GEWENSTE AANPAK

besluiten. De betrokken partijen moeten hierover nauwsluitende afspraken maken. In de kwaliteitsdocumentatie van het bureau Infectieziektebestrijding van de GGD Hart voor Brabant is het draaiboek ‘Explosies van infectieziekten’ opgenomen met de lijst van personen en instanties die door de GGD geïnformeerd moeten worden. Daarnaast is in deze kwaliteitsdocumentatie vastgelegd dat het bureau Infectieziektebestrijding in geval van opschaling de volgende personen informeert: het afdelingshoofd, de pr-functionaris van de GGD, de directeur van de GGD, de bestuurder en (bij een mogelijke regionale of landelijke impact) de GHOR. In 2001 beschikt de LCI over Inf@ct, een elektronische berichtenservice over infectieziekten. Inf@ct maakt het mogelijk dat de beroepsgroepen snel berichten kunnen ontvangen en sturen over ontwikkelingen of incidenten op het gebied van infectieziekten. Alle deelnemers kunnen via Inf@ct reageren en met anderen communiceren. Tijdens een crisis kan Inf@ct bovendien zorgen voor snelle communicatie van de LCI met alle direct betrokkenen. In het handboek van de VWA staat slechts vermeld dat er afstemming moet plaatsvinden zonder dat is toegelicht met wie en op welke wijze. Wel staat vermeld dat de melder op de hoogte moet worden gesteld van het verloop en de uitkomst van ingezet brononderzoek. Verder zijn in de focusgroepen en de interviews enkele zaken aangegeven die in het kader van de communicatie van belang zijn. Dit betreft: 

heldere communicatie over de rolen taakverdeling en wederzijdse verwachtingen hierover;



documentatie van genomen besluiten door middel van verslaglegging van onderling overleg en het bijhouden van een logboek;



het aanwijzen van een vast aanspreekpunt voor alle betrokken partijen;



het belang van persoonlijke communicatie, met name in de beginfase van een uitbraak.

Over de communicatie met pers en publiek staat in het draaiboek ‘Explosies van infectieziekten’ (CIb) slechts vermeld dat deze geïnformeerd moeten worden in verband met onrustbestrijding. Het voorkomen van (onnodige) onrust door het op het meest geschikte moment naar buiten brengen van de juiste informatie staat hierbij centraal. Door de betrokken partijen moeten duidelijke afspraken gemaakt

45


worden over wie als woordvoerder optreedt en wat de inhoud is van de boodschap.

46

FEITENRECONSTRUCTIE

5.

Feitenreconstructie

Voordat duidelijk was dat het een uitbraak van Q-koorts betrof, speelden er twee verschillende zaken: een cluster van onverklaarbare luchtweginfecties in Herpen, Overlangel en Ravenstein (spoor 1, cluster ‘Herpen’) en enkele meldingen van Q-koorts, verspreid over de regio Hart voor Brabant (spoor 2). In het eerste deel van de feitenreconstructie zijn deze twee ‘sporen’ afzonderlijk aangegeven door de toevoeging (1) en (2). In deze feitenreconstructie komen verschillende overlegvormen aan de orde. Een overzicht van deze overlegvormen (soort overleg, datum, deelnemers, gesprekspunten en besluiten) staat in bijlage 4. Wanneer in dit feitenrelaas gesproken wordt over de GGD, dan wordt daarmee de GGD Hart voor Brabant, team Infectieziektebestrijding bedoeld. Als het een ander team of een andere afdeling van de GGD betreft, dan wordt dit specifiek vermeld. Voor deze evaluatie is een feitenreconstructie opgesteld die betrekking heeft op de periode van 25 mei (eerste signaal) t/m 31 december 2007. Vrijdag 25 mei 2007 (1) Een artsmicrobioloog van het Jeroen Bosch Ziekenhuis ‘sHertogenbosch (JBZ) en het Bernhoven Ziekenhuis Oss (BZO) meldt bij de GGD dat er in het BZO twee mensen (vader en dochter) zijn opgenomen met een atypische pneumonie. Deze pneumonieën reageren niet op de gebruikelijke antibiotica. De verwekker is nog niet bekend, er wordt ook gedacht aan Psittacose. Het diagnostisch traject is nog niet ingezet. De vraag van de artsmicrobioloog is of de GGD ook dergelijke signalen heeft ontvangen. De afspraak is om bij een concreet signaal wederzijds contact te zoeken. Dinsdag 29 mei 2007 (1) Een huisarts in Herpen (gemeente Oss), een landelijk dorp met 2.850 inwoners, gelegen tussen Oss en Nijmegen, meldt aan de GGD dat hij de laatste weken opvallend veel patiënten (ongeveer 10) met een pneumonie in zijn praktijk ziet. Deze patiënten, veelal tussen 30 en 60 jaar, hebben klachten als heftige griepverschijnselen, spierpijnen en hoge koorts en reageren niet goed op de gebruikelijke antibiotica (Clacid). Van de ingestuurde patiënten is nog geen informatie uit het ziekenhuis ontvangen. Diagnostiek is nog niet veel ingezet en de meeste opgenomen

47


patiënten zijn snel ontslagen uit het ziekenhuis. Met de urinesneltest is geen Legionella aangetoond. Als mogelijke bron wordt door huisarts genoemd: Herps Mertje (braderie Herpen 20 mei), dit zal worden nagevraagd bij nieuwe patiënten. De huisarts en de GGD spreken af dat de GGD contact hierover opneemt met de artsmicrobioloog van het JBZ. Woensdag 30 mei 2007 (1) Zoals afgesproken met de huisarts in Herpen neemt de GGD contact op met de artsmicrobioloog van het JBZ over de diagnostiek bij de opgenomen patiënten. De GGD vraagt patiëntgegevens op bij de huisarts in Herpen en geeft deze door aan de artsmicrobioloog van het JBZ. Er is geen aantoonbaar verband met het Herps Mertje. De GGD en de artsmicrobioloog van het JBZ spreken af dat deze laatste ook navraag doet over eventuele patiënten op de IC of SEH van het JBZ. Donderdag 31 mei 2007 (1) De artsmicrobioloog van het JBZ meldt aan de huisarts in Herpen dat Mycoplasma pneumoniae is vastgesteld bij één patiënt uit Herpen. De huisarts geeft dit door aan de GGD en deze adviseert conform het LCIprotocol hoesthygiëne als hygiënemaatregel. Het therapieadvies van de longarts is Moxifloxanine. Er zijn nu 16 patiënten uit Herpen verdacht voor Mycoplasma pneumoniae. (1) De GGD bekijkt of het draaiboek ‘Uitbraken van luchtweginfecties in instellingen’ bruikbaar is met betrekking tot het overzicht van de meest relevante ziekteverwekkers (waaronder Mycoplasma pneumoniae) met de bijbehorende incubatietijd, casusdefinitie, diagnostiek en bestrijdingsmaatregelen. Vrijdag 1 juni 2007 (1) De GGD neemt contact op met de LCI over het therapieadvies bij Mycoplasma pneumoniae en informeert naar vergelijkbare signalen van Mycoplasma elders. Volgens de LCI zijn er geen signalen uit het land of in laboratoriumoverzichten. De LCI adviseert de GGD om verder te inventariseren. Ook zal de LCI nog overleggen met de microbioloog van het LIS en hierover contact opnemen met de GGD. Maandag 4 juni 2007 (1) De GGD overlegt met de artsmicrobioloog van het JBZ: er blijkt één patiënt uit Herpen positief voor Mycoplasma. Bij de meerderheid van de opgenomen patiënten uit Herpen is geen serologie ingezet en de meesten zijn al snel ontslagen uit het ziekenhuis. De GGD spreekt met de artsmicrobioloog van het JBZ en de huisarts in Herpen af om bij meerdere

48

FEITENRECONSTRUCTIE

patiënten gepaarde sera af te nemen voor onderzoek naar verwekkers van atypische pneumonie. Het gaat daarbij om nieuwe en bekende patiënten. De afspraak is dat de GGD over een week weer contact opneemt met de huisarts in Herpen tenzij zich wijzigingen voordoen. Woensdag 6 juni 2007 (1) De teamleider bureau Infectieziektebestrijding (GGD) informeert de manager AGZ over de casus. Vrijdag 8 juni 2007 (1) De LCI neemt contact op met de GGD en stelt voor een combinatieblok (PCR) op keelwat in te zetten voor diagnostiek bij nieuwe patiënten. Met PCR kan breder worden onderzocht dan alleen op Mycoplasma. De GGD geeft aan dit voorstel op maandag 11 juni te zullen bespreken met de huisarts in Herpen en de artsmicrobioloog van het JBZ. Maandag 11 juni 2007 (1) De GGD neemt tevergeefs contact op met de artsmicrobioloog van het JBZ om het voorstel van de LCI (inzet PCR bij nieuwe patiënten) te bespreken. (2) De eerste week van juni heeft de GGD telefonisch contact gehad met de LCI over de zes gevallen van Q-koorts in Noord-Brabant, waarvan vier in de regio Hart voor Brabant en twee in de regio’s West-Brabant en Zuidoost-Brabant. Naar aanleiding van dit signaal vindt een mailwisseling plaats tussen de GGD en de LCI. Volgens de GGD is dit aantal opvallend omdat in voorgaande jaren de GGD geen meldingen van Q-koorts ontving. De Q-koorts patiënten hebben geen gemeenschappelijke kenmerken, er is sprake van verschillende laboratoria en behandelaars. De GGD heeft de VWA gevraagd om bij een aantal casussen brononderzoek in gang te zetten. De GGD vraagt de LCI of er sprake is van een verheffing van Qkoorts. Volgens de LCI worden er jaarlijks 10 tot 15 gevallen van Q-koorts gemeld in Nederland. Een vergelijking van de eerste twee kwartalen laat het volgende zien: 2004 9 gevallen, 2005 3 gevallen, 2006 7 gevallen. De LCI laat per mail weten dat er volgens hen op dit moment geen sprake is van een verheffing van Q-koorts. (1) Een huisarts in Sint-Oedenrode belt de GGD omdat hij een familie van zes patiënten met eenzelfde respiratoire beeld heeft gezien. De GGD adviseert ook deze huisarts sera in te sturen en maakt hierover afspraken met de artsmicrobioloog van het JBZ. (2) Vanuit een ‘niet-pluis’ gevoel is de GGD alert op Q-koorts. In samenwerking met de VWA start de GGD met brononderzoek in de

49


omgeving. De sociaalverpleegkundige van de GGD neemt telefonisch contact op met alle gemelde Q-koortspatiënten. De GGD houdt overzichten bij van meldingen, locaties en mogelijke bronnen en inventariseert ook recente Q-koorts meldingen bij naburige GGD’en. De tot dan toe gemelde patiënten hebben geen geografische relatie of mogelijk gemeenschappelijke bron. Bovenstaande wordt gemeld aan de VWA. Ook de VWA start met brononderzoek. Dinsdag 12 juni 2007 (1) De GGD neemt contact op met de artsmicrobioloog van het JBZ. Deze geeft de voorkeur aan diagnostiek door serologie in plaats van het door de LCI voorgestelde PCR omdat dit laatste maar één keer kan worden ingezet. De GGD, de huisarts in Herpen en de artsmicrobioloog van het JBZ spreken af dat gepaarde serologie wordt ingezet voor onderzoek naar verwekkers van atypische pneumonie. Het JBZ heeft nog geen serum ontvangen van patiënten uit Herpen terwijl de huisarts dit wel heeft ingestuurd. Het blijkt dat de sera van patiënten uit Herpen naar het laboratorium van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen (CWZ) gaat. De GGD spreekt met de huisarts in Herpen af dat hij de artsmicrobioloog van het CWZ informeert over bovenstaande afspraak met betrekking tot gepaarde serologie met focus op Mycoplasma pneumoniae. De GGD informeert de artsmicrobioloog van het JBZ hierover. Zij spreken af dat de artsmicrobioloog contact opneemt met de GGD als er andere diagnoses uitkomen of bij toename van het aantal patiënten. Woensdag 13 juni 2007 (2) De GGD heeft contact met de VWA die de ongerustheid van de GGD deelt en aangeeft de zes gevallen van Q-koorts, waarvan vier in de regio Hart voor Brabant, te bespreken in het eerstvolgende signaleringsoverleg van het CIb op 15 juni. Vrijdag 15 juni 2007 (2) De VWA geeft het signaal van de GGD over de Q-koorts meldingen door aan het CIb. Donderdag 21 juni 2007 (1) De persvoorlichter van de GGD wordt benaderd door de pers (Brabants Dagblad) over de situatie in Herpen. Dit is het eerste perscontact. De GGD neemt hierover contact op met de huisarts in Herpen: ook hij blijkt benaderd door de pers. De GGD en de huisarts spreken af de perscontacten gezamenlijk te doen; de persvoorlichter van de GGD is woordvoerder en de inhoud van de boodschap is: niet

50

FEITENRECONSTRUCTIE

ontkennen, nader onderzoek is ingezet, enkele patiënten zijn bevestigd voor Mycoplasma pneumoniae. Tijdens dit telefonisch contact tussen de GGD en de huisarts blijkt dat het aantal patiënten met longklachten in zijn praktijk in Herpen is opgelopen tot wel 100, waarvan 15 patiënten zijn opgenomen en enkelen zijn bevestigd voor Mycoplasma. Zijn werkbelasting is erg groot. Ook zegt hij dat er signalen zijn van andere huisartsen. Het is voor de GGD niet duidelijk waarom de huisarts dit niet (eerder) heeft besproken. (1) Na intern overleg bij de GGD wordt besloten de aantallen bij de huisarts in Herpen te verifiëren (op vrijdag 22 juni) en contact op te nemen met de LCI voor advies en eventuele ondersteuning door een Epiet. De LCI adviseert de aanleg van een casusregister in Herpen en biedt hierbij ondersteuning aan door de Epiet. De teamleider bureau Infectieziektebestrijding (GGD) neemt contact op met de persvoorlichter van de GGD en geeft aan dat de aantallen nog niet duidelijk zijn. De persvoorlichter informeert de journalist van het Brabants Dagblad hierover. De journalist wil meer informatie en neemt ook contact op met de huisarts in Herpen. Deze noemt een aantal van 90 patiënten en zegt dat het een ‘epidemie’ is. (1) De teamleider bureau Infectieziektebestrijding (GGD) informeert (vanwege afwezigheid van de manager AGZ) de directeur van de GGD over de volgende zaken: het perscontact en een mogelijk artikel in de krant, de rol van de GGD, informatie over Mycoplasma (geen meldingsplichtige ziekte, geen ernstig verloop, lange fase van besmettelijkheid, geen profylaxe in algemene populatie) en vooralsnog geen gemeenschappelijke bron. Bij Mycoplasma ligt het accent niet op epidemiebestrijding maar op onrustbestrijding. De GGD spreekt over een verheffing. De directeur van de GGD informeert de wethouder Volksgezondheid van de gemeente Oss (waartoe Herpen behoort) over bovenstaande en over de afspraak dat de GGD woordvoerder is naar de pers toe. (1) De teamleider bureau Infectieziektebestrijding (GGD) maakt een artikel voor de website van de GGD over een mogelijk Mycoplasmacluster in Herpen en neemt contact op met de huisarts in Herpen om de inhoud kort te sluiten. De huisarts is afwezig, volgens de assistente van de huisarts heerst er geen onrust in Herpen. Wel komen er meer patiënten bij de huisarts, zij krijgen antibiotica. (1) De teamleider bureau Infectieziektebestrijding (GGD) informeert de artsmicrobioloog van het JBZ over het perscontact en een mogelijk artikel

51


in de krant. De artsmicrobioloog van het JBZ herkent de aantallen niet en krijgt geen signalen, ook niet uit Oss en Uden. Hij zal morgen navraag doen bij het BZO. (1) De GGD heeft nogmaals contact met de huisarts in Herpen over het artikel, deze stemt in met de inhoud. De aantallen die door de huisarts worden aangegeven, zijn wisselend en variëren van 70 tot 100 patiënten. Hiervan zijn ongeveer 10 patiënten opgenomen en, voor zover bekend, ook weer thuis. Volgens de huisarts zijn er de laatste week geen nieuwe opnames en lijkt de verheffing over het hoogtepunt heen. De GGD neemt contact op met de LCI. Volgens de LCI zijn er geen signalen van een verheffing in andere gebieden. Vrijdag 22 juni 2007 (1) In het Brabants Dagblad verschijnt een artikel over de verheffing. De GGD wordt benaderd door TV en radio. De perscontacten vinden plaats in overleg met de teamleider bureau Infectieziektebestrijding (GGD) en de persvoorlichter van de GGD. Vanaf 22 juni verschijnen regelmatig berichten in verschillende dagbladen met titels als ‘Mysterieuze epidemie in Herpen’ en valt de term ‘Herpense griep’. (1) De artsmicrobioloog van het CWZ geeft aan de GGD door dat zes van de 19 ingestuurde eerste sera uit Herpen en Ravenstein sterk positief zijn voor Mycoplasma. Daarnaast is bij een aantal patiënten de titer wel verhoogd maar nog niet voldoende voor een definitieve diagnose. Bij deze patiënten wordt een tweede serum ingezet. Volgens de artsmicrobioloog van het CWZ is Mycoplasma zeer waarschijnlijk de veroorzaker van de ziektegevallen. Ook een door de LCI geconsulteerde microbioloog, voorheen werkzaam bij het RIVM, geeft aan de diagnose Mycoplasma zeer waarschijnlijk te vinden. Naar aanleiding hiervan vindt overleg plaats tussen de GGD en de artsenmicrobioloog van het CWZ en het JBZ. Deze laatste heeft regelmatig contact met de longarts die ongeveer 20 patiënten heeft gezien. Diagnostiek wordt breed ingezet. De conclusie van het overleg is dat de meeste onderzochte personen uit Herpen afkomstig zijn en dat verdere inventarisatie en onderzoek van de verheffing in Herpen zinvol is. Er wordt afgesproken dat de GGD en de RACer een onderzoeksopzet voor dit dossieronderzoek zullen maken die de LCI zal becommentariëren. De huisarts wordt gevraagd om bij nieuwe en eerder onderzochte patiënten een tweede serum af te nemen. (1) De GGD bespreekt met de huisarts in Herpen het voornemen van een dossieronderzoek om de problematiek te inventariseren en zo de

52

FEITENRECONSTRUCTIE

verheffing in kaart te brengen. De huisarts geeft aan dat hij de afgelopen tijd meer ondersteuning had verwacht van de GGD. De GGD geeft aan dat dit, achteraf gezien, ook had gemoeten. De huisarts zegt wel graag mee te willen werken aan een inventarisatie van de problematiek. (1) De teamleider bureau Infectieziektebestrijding (GGD) overlegt met de directeur van de GGD over de (provinciale) bereikbaarheid in het weekend en neemt hierover contact op met de meldkamer. Tevens licht de GGD de huisartsenpost in over de mogelijkheid dat meer patiënten zich zullen melden vanwege de persaandacht. Maandag 25 juni 2007 (1) Afgelopen weekend heeft de GGD gewerkt aan het voorstel voor een dossieronderzoek in Herpen. Dit voorstel wordt met de teamleider bureau Infectieziektebestrijding (GGD) en de RACer besproken en verstuurd naar de huisarts in Herpen. De huisarts is pas vrijdag 29 juni in de gelegenheid om hierover te overleggen. (1) De GGD plaatst, in nauw overleg met de LCI, een info@sterlicht over een mogelijk cluster van Mycoplasma pneumonie in Herpen. (2) De GGD meldt aan de LCI een Q-koortspatiënt uit Goirle, het vijfde geval in de regio Hart voor Brabant. De bron is onbekend. Wel heeft de patiënt, net als enkele andere Q-koortspatiënten, blauwe kaas gegeten. Deze kaas was overigens afkomstig uit verschillende winkels. Dinsdag 26 juni 2007 (1) De GGD informeert bij de basisschool in Herpen of er sprake is van een verhoogd verzuim of een verhoogd aantal hoestende kinderen in de afgelopen weken. Dit is niet het geval. (1) Het CIb biedt ondersteuning aan voor het clusteronderzoek in Herpen door inzet van de Epiet. (1) De GGD neemt contact op met de huisartsen in Sint-Oedenrode over de uitslag naar aanleiding van het signaal op 11 juni. Een van de onderzochte personen blijkt zwak positief voor Mycoplasma, andere uitslagen zijn nog niet bekend. Besloten wordt dit signaal te laten rusten.

Woensdag 27 juni 2007 (2) De GGD ontvangt de zesde melding van Q-koorts in de regio Hart voor

53


Brabant (een patiënt uit Den Bosch). (1) De artsmicrobioloog van het CWZ meldt dat bij zeven van de 19 patiënten Mycoplasma bevestigd is, bij de overige patiënten zal een tweede serumtest plaatsvinden. Er zijn ook serummonsters van de huisarts in Ravenstein ontvangen. De artsmicrobioloog van het CWZ geeft aan mee te willen werken aan het dossieronderzoek en aanwezig te zijn bij het gesprek met de huisarts in Herpen op vrijdag 29 juni. Donderdag 28 juni 2007 (2) De RACer meldt twee nieuwe gevallen van Q-koorts, nu in de regio Zuidoost-Brabant. In totaal zijn er nu acht gevallen van Q-koorts in Noord-Brabant. De GGD neemt het initiatief op ZeeBra-niveau Q-koorts te inventariseren. Er blijkt geen sprake van clustering van de Q-koorts gevallen. (2) De GGD en de VWA besluiten een regionaal Q-koortsoverleg te organiseren op 11 juli. Hieraan zullen deelnemen: de GGD’en uit NoordBrabant en Zeeland, de VWA, de LCI, de RACer, de COMer, de GD en de artsenmicrobioloog van het JBZ en het EZ. De LCI bespreekt in het signaleringsoverleg de Q-koortsmeldingen maar plaatst deze niet als signaal, het Mycoplasmacluster in Herpen wel (signaal 1331). Vrijdag 29 juni 2007 (1) Op initiatief van de GGD vindt overleg plaats in de huisartsenpraktijk in Herpen over het dossieronderzoek. Hierbij zijn aanwezig: een arts infectieziektebestrijding van de GGD, de huisarts in Herpen en diens HAIO (huisarts in opleiding) en de artsmicrobioloog van het CWZ. De artsmicrobioloog van het JBZ is verhinderd. Er zijn geen nieuwe zieken sinds de laatste week. Besproken worden onder andere het klachtenpatroon en de voorgeschreven medicatie (Avelox). Het huisartsbestand blijkt verouderd en moeilijk toegankelijk. Tijdens het overleg wordt afgesproken om in de tweede week van juli te starten met het dossieronderzoek, waarbij onder andere klachten, medicatie en diagnostiek geïnventariseerd worden. Bij deze inventarisatie worden ook de pneumoniepatiënten van de huisarts in Ravenstein en de huisartsenpost in Oss meegenomen. Naar aanleiding van het overleg stelt de GGD de onderzoekopzet voor het dossieronderzoek bij en legt deze ter commentaar voor aan de LCI. Maandag 2 juli - donderdag 5 juli 2007

54

FEITENRECONSTRUCTIE

(2) De GGD stuurt de LCI op verzoek een overzicht van de gevallen van Q-koorts in de regio Hart voor Brabant. De GGD start met de opzet van een vragenlijst Q-koorts en systematische dataverzameling door middel van deze vragenlijst. (2) Op donderdag 5 juli bespreekt de LCI in het signaleringsoverleg het eerdere signaal van de zes Q-koortsgevallen in de regio Hart voor Brabant (signaal 1335 Coxiella burnetii). (2) Op donderdag 5 juli meldt de artsmicrobioloog van het JBZ bij de GGD de voorlopige diagnose Q-koorts (eenmalige CBR) bij twee patiënten uit Sint-Oedenrode. De GGD neemt hierover contact op met de huisarts in Sint-Oedenrode; deze geeft aan dat zijn patiënten hetzelfde ziektebeeld vertonen als de patiënten van zijn collega-huisarts in Herpen die hij eerder hierover sprak. De huisarts in Sint-Oedenrode zal, op verzoek van de GGD, zorgen voor een tweede serum van de betreffende patiënten. De GGD legt op 5 juli voor het eerst de link tussen het cluster Herpen en Q-koorts. Om deze reden vervalt de nummering (1,2) die in de voorgaande tekst gebruikt is. Vrijdag 6 juli 2007 De mogelijke link tussen Herpen en Q-koorts is aanleiding voor de GGD om de artsmicrobioloog van het CWZ te verzoeken aanvullende diagnostiek te verrichten op sera van patiënten uit Herpen. Alle 48 sera worden vervolgens op Q-koorts onderzocht door middel van een CBR. Volgens de artsmicrobioloog van het CWZ is (ernstige) hoofdpijn echter typisch voor Mycoplasma en niet voor Q-koorts. De artsmicrobioloog van het JBZ meldt een derde Q-koortspatiënt uit SintOedenrode. De GGD stuurt de LCI een geografisch overzicht van bewezen (n=7) en waarschijnlijke gevallen (n=6) van Q-koorts. Maandag 9 juli 2007 De GGD mailt de conceptvragenlijst Q-koorts naar de LCI voor commentaar. De artsmicrobioloog van het CWZ meldt aan de GGD drie patiënten met Q-koorts, daar komen deze week waarschijnlijk nog twee bij uit de regio Nijmegen. De artsmicrobioloog geeft aan dat bij nader inzien (ernstige)

55


hoofdpijn ook tot de klachten van Q-koorts behoort. Voor de zekerheid onderzoekt hij, zoals afgesproken, alle 48 stalen op Q-koorts. De uitslag zal hij de volgende dag doorgeven. Dinsdag 10 juli 2007 De voorlopige uitslag van patiënten uit Herpen luidt: zeven waarschijnlijk positief en zes mogelijk positief voor Q-koorts. Woensdag 11 juli 2007 Op initiatief van de GGD en met ondersteuning van de LCI vindt op 11 juli een eerste regionaal Q-koorts overleg plaats. Hierbij zijn aanwezig: de GGD Hart voor Brabant, de GGD Eindhoven, artsenmicrobioloog van het EZH en het JBZ, de RACer (GGD Zuidoost-Brabant), de COMer, de LCI, de GD en de VWA (zie bijlage 4: overzicht overlegvormen). De belangrijkste gesprekspunten en afspraken uit dit overleg zijn: 

De stand van zaken: 16 bewezen gevallen van Q-koorts, waarvan 11 in Noord-Brabant.



Tot nu is in de anamnese geen aanwijzing gevonden voor een gemeenschappelijke bron.



Volgens de COMer zijn er recent meer atypische pneumonieën, achteraf wellicht Q-koorts. Diagnostiek Q-koorts is lastig, ook in verband met de kruisreactie op Legionella.



Een beeld van de Q-koortsprevalentie bij dierbedrijven in NoordBrabant ontbreekt.



Uit onderzoek door de VWA bij een zorgboerderij en een dierenopvang (naar aanleiding van meldingen vanuit de GGD) komen geen aanwijzingen voor Q-koorts.



De regie over de bestrijding ligt bij GGD, hierbij ondersteund door de RACer. Bij een grote toename van Q-koortsgevallen in de regio of bij een toename in Nederland gaat de regie mogelijk naar het CIb.



Het persbeleid is reactief. De GGD is aangewezen als woordvoerder, ondersteund door de RACer.



De COMer informeert alle artsenmicrobioloog in Noord-Brabant, Zeeland en regio Nijmegen over het verhogen van de alertheid en verzoekt hen om hun longartsen hierover te informeren.



Er wordt nu (nog) geen actie ondernomen naar Sanquin in verband met mogelijke besmetting via bloeddonoren.



De GGD legt aan de aanwezigen de vierde versie van de vragenlijst Qkoorts voor ter commentaar. Na verwerking hiervan zal de GGD de definitieve versie (versie 5) vaststellen. Deze wordt afgenomen bij nieuwe en bekende patiënten. De resultaten worden door middel van het verslag van het signaleringsoverleg naar de GGD teruggekoppeld.

56

FEITENRECONSTRUCTIE



Indien de vragenlijst daartoe aanleiding geeft, wordt door de VWA/GD onderzoek uitgevoerd bij dierbedrijven. De contactpersoon binnen VWA wordt nog bekendgemaakt.



De VWA en GD zorgen voor een overzicht van dierenbedrijven in Noord-Brabant en van Q-koortsprevalentie op geitenbedrijven in Noord-Brabant. Ook bekijken zij de mogelijkheden tot prevalentieonderzoek Q-koorts bij rundvee.



Het CIb informeert andere GGD’en.



Communicatie en gegevensuitwisseling tussen de betrokkenen bij de Q-koortsuitbraak zal plaatsvinden door middel van Viadesk, een virtuele kantooromgeving via internet.

Na afloop van het regionaal overleg meldt de artsmicrobioloog van het CWZ de definitieve uitslagen van de patiënten uit Herpen: van de 48 onderzochte patiënten zijn 13 personen positief voor Q-koorts. De GGD overlegt deze uitslag met de LCI, de COMer en de RACer. Besproken worden o.a. de vragenlijst Q-koorts, de casusdefinitie en de diagnostiek (knelpunten titers, uiteenlopende casusdefinities). Het advies van de LCI is om alleen bij waarschijnlijke gevallen een tweede serum in te zetten. De arts infectieziektebestrijding (GGD) informeert de manager AGZ over de stand van zaken. De GGD stelt een conceptactieplan op over de casusdefinitie en de diagnostiek, de opzet van een casusregister Q-koorts, het verzamelen van ontbrekende gegevens, de contacten met inzenders, de wijze van codering (bewezen/waarschijnlijk/mogelijk), de voorbereiding en uitvoering van het veldonderzoek, het communicatietraject (manager AGZ, wethouder Oss), het informeren van insturende huisartsen over risicopersonen en behandeling, het persbericht (in overleg met de communicatieadviseur van de GGD) en de geschatte tijdsinvestering. Tijdens het signaleringsoverleg wordt de situatie in de regio Hart voor Brabant besproken. Hier wordt besloten dat op 13 juli een responsteamoverleg zal plaatsvinden. De LCI geeft aan dat de eerder toegezegde ondersteuning door de Epiet zal bestaan uit dataverwerking en -analyse van de Q-koortsvragenlijst. Ook vervangt de LCI het basisprotocol Q-koorts door een uitgebreidere versie. Vanaf deze datum bestaat voor het eerst een patiënteninformatiefolder over Q-koorts. Donderdag 12 juli 2007 In plaats van wekelijks overleg heeft de GGD vanaf 12 juli dagelijks (2 tot 3 keer) intern Q-koorts overleg met de betrokken artsen en sociaal

57


verpleegkundigen van het team Infectieziektebestrijding. De GGD bespreekt intern het conceptactieplan van 11 juli, vult dit verder aan en maakt aparte clusterdossiers aan voor het cluster Herpen (Herpen/Ravenstein/Overlangel) en het cluster Sint-Oedenrode. Van de LCI wordt deze dag uitsluitsel verwacht over een definitieve casusdefinitie, waarvoor de GGD het voorstel heeft gedaan. Daarnaast is afgesproken dat opmerkingen over de vragenlijst Q-koorts uiterlijk vrijdag 13 juli 13.00 uur aan de GGD worden doorgegeven. De GGD zal na verwerking van de opmerkingen de definitieve versie diezelfde middag aan EPI toesturen. De LCI zal zorgen dat om uiterlijk 17.00 uur de vragenlijst gebruiksklaar op Viadesk geplaats is. Donderdagavond bezoekt de GGD de huisartsenpraktijk in Herpen om uitleg te geven over de situatie en afspraken te maken over het vervolg. De afspraken die worden gemaakt, zijn: 

De huisarts zal op vrijdag 13 juli contact opnemen met de bewezen en waarschijnlijke Q-koortspatiënten. Hij geeft de stand van zaken vrijdagmiddag door aan de GGD zodat deze kan starten met afname van de vragenlijst Q-koorts. Bij laag suspecte gevallen gaat de huisarts het klinisch beeld na en wordt zonodig een tweede serum ingezet.



Nader overleg met microbiologen is nodig over het tijdstip (‘optimale’ moment) en het nut van inzet van een tweede serum.



Voor behandeling heeft Doxycycline nu de voorkeur (in plaats van Ofloxacine).



De GGD start op vrijdag 13 juli met de inventarisatie van de huisartspatiënten in Herpen; dit zijn alle patiënten op de lablijsten (diagnostiek plaatsgevonden), alle opgenomen patiënten die niet op de lablijsten staan en alle patiënten die niet zijn opgenomen, niet op de lablijsten staan maar wel een passend klinisch beeld hadden in de betreffende periode (vanaf mei 2007).

Tijdens het gesprek geeft de huisarts aan dat er sinds de eerste week van juli geen nieuwe patiënten zijn bijgekomen. Vrijdag 13 juli 2007 Het responsteamoverleg (CIb) bespreekt de situatie in Herpen, de GGD is niet op de hoogte van dit overleg en dus ook niet aanwezig (zie bijlage 4: overzicht overlegvormen). Ook de RACer en de COMer ontbreken. De belangrijkste gesprekspunten en afspraken uit het overleg zijn: 

58

Er is nog geen aanleiding voor een OMT.

FEITENRECONSTRUCTIE



De procedure diagnostiek wordt vastgesteld: het LIS meldt de uitslag (na 1 dag) aan de inzendend artsmicrobioloog en verzoekt deze de GGD in te lichten.



EPI past de vragenlijst Q-koorts aan op basis van de reacties uit het responsteam en plaatst de vragenlijst op Viadesk. De wijzigingen zullen nog worden besproken met de GGD.



De regie ligt bij de GGD, hierbij ondersteund door de RACer en het responsteam.



Er is een reactief persbeleid, de GGD Hart voor Brabant is woordvoerder.



De GGD bewaakt dat VWA/GD benodigde informatie over dierbedrijven aanlevert (in het volgende responsteamoverleg op 17 juli wordt afgesproken dat LZO dit zal doen).

Volgens de afspraken in het regionaal Q-koortsoverleg brengt de COMer de uitbraak onder de aandacht van de andere COMers en verzoekt hij de COMers hun eigen artsenmicrobioloog te informeren en alert te zijn op Qkoorts. Tevens vraagt de COMer de artsenmicrobioloog in Noord-Brabant met de longartsen in hun ziekenhuis te communiceren dat zij bij patiënten met atypische pneumonie en verdenking op Q-koorts gepaarde sera insturen. Ook gaat de COMer bij longartsen en artsenmicrobioloog na of er meer pneumonieën zijn gerapporteerd in andere ziekenhuizen in NoordBrabant. Omdat de diagnostiek en meldingscriteria uiteenlopen, zal de COMer dit met de artsenmicrobioloog van de andere laboratoria afstemmen. De GGD stelt uit voorzorg een conceptpersbericht op. De GGD stelt in overleg met de artsmicrobioloog van het JBZ een conceptbrief op voor de huisartsen (signalering, risicogroepen, behandeling). Deze brief wordt ter goedkeuring voorgelegd aan de huisarts in Herpen. De GGD stuurt de definitieve vragenlijst Q-koorts naar de LCI voor plaatsing op Viadesk, zodat deze maandag 16 juli gebruikt kan worden bij de huisbezoeken aan de Q-koortspatiënten. In nauw overleg met de LCI stelt de GGD een (voorlopige) casusdefinitie op, die op Viadesk wordt geplaatst. Ook start de GGD met de invoer van de bewezen gevallen van Q-koorts in Osiris. De GGD en de Epiet hebben telefonisch overleg over het doel van afname van de Q-koortsvragenlijst. De GGD geeft aan dat de focus nu ligt op het vinden van een gemeenschappelijke bron. Dataverzameling ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek is wellicht in een later stadium aan de orde.

59


De huisarts in Herpen geeft aan de GGD de gegevens door van de patiënten die willen meewerken aan het vragenlijstonderzoek Q-koorts. De GGD maakt de planning voor de huisbezoeken die op maandag 16 juli zullen plaatsvinden. De GGD besluit navraag te doen bij de huisarts in Sint-Oedenrode over de diagnostiek bij patiënten uit Sint-Oedenrode. Eind van de middag (17.30 uur) verschijnt de Q-koortsvragenlijst op Viadesk. Volgens de GGD zijn veel eerder besproken opmerkingen niet verwerkt, zijn er zaken die niet kloppen en is de vragenlijst veel te lang. Zaterdag 14 juli- zondag 15 juli 2007 De GGD heeft telefonisch contact met het hoofd LCI; de belangrijkste gesprekspunten/afspraken zijn: 

Momenteel zijn er heel veel personen binnen het CIb die contacten onderhouden met de GGD. Er wordt afgesproken dat vanuit het CIb alle vragen voor de GGD naar de Epiet gaan. Voor inhoudelijke vragen en planningszaken is het hoofd LCI het aanspreekpunt voor de GGD.



De vragenlijst Q-koorts wordt op basis van opmerkingen vanuit GGD bijgesteld



door de Epiet, de GGD blijft eigenaar. Consequenties met betrekking tot publicaties zal het hoofd LCI intern communiceren.



Ondersteuning van de GGD door de Epiet zal betrekking hebben op invoer en analyse van de Q-koortsvragenlijsten. De Epiet zal deze werkzaamheden uitvoeren op de GGD (start op maandag 16 juli).



De LCI gaat een infectioloog betrekken voor inhoudelijke ondersteuning.



Er wordt afgesproken dat bij patiënten met typische klachten én afgenomen eerste serum binnen één week na de eerste ziektedag een tweede serum wordt ingezet.



Tot nu toe is de bron ongrijpbaar (plaats/wind/tijd).



Het hoofd LCI onderhoudt de contacten met de VWA op landelijk niveau en zorgt binnen het CIb voor de interne terugkoppeling.



Op donderdag 19 juli zal overleg plaatsvinden tussen de GGD, artsenmicrobioloog en het CIb (bij de GGD).



De casusdefinitie zoals (voorlopig) gehanteerd door de GGD.

Na afloop van dit gesprek verstuurt de GGD haar opmerkingen op de vragenlijst per mail naar EPI en verzoekt EPI de aangepaste vragenlijst uiterlijk maandag 16 juli 16.00 uur op Viadesk te plaatsen zodat deze gebruikt kan worden bij de huisbezoeken op 17 juli.

60

FEITENRECONSTRUCTIE

Maandag 16 juli 2007 De GGD neemt contact op met EPI over de per mail gestuurde opmerkingen op de definitieve vragenlijst Q-koorts (zie vrijdag 13 juli). Het verzoek is om de vragenlijst dezelfde dag aan te passen en op Viadesk te plaatsen zodat deze de volgende dag gebruikt kan worden bij de geplande huisbezoeken. De GGD heeft telefonisch overleg met het hoofd LCI en bespreekt o.a. het volgende: 

De beeldvorming van de omvang en de ernst van het probleem.



Mogelijke follow-up van Q-koortspatiënten in verband met chronische infecties en complicaties.



Planning van een inhoudelijk overleg met de artsenmicrobioloog en de behandelend artsen op donderdag 19 juli bij het BZO (het geplande overleg tussen de GGD, het CIb en de artsenmicrobioloog op diezelfde dag komt hiermee te vervallen). Het hoofd LCI zegt toe de agenda en de uitnodiging te versturen.



De GGD vraagt de COMer van ieder monster materiaal in te sturen naar het RIVM (voor IgG en IgM bepaling).



De door de GGD voorgestelde casusdefinitie is akkoord. Wel bestaat de mogelijkheid dat deze later nog kan wijzigen. De casusdefinitie luidt: 

Bewezen/bevestigd: passend klinisch beeld en viervoudige of hogere titerstijging stijging in een serumpaar (afgenomen in de acute fase en de herstelfase met een tussenpoos van minimaal twee weken) of aanwezigheid van IgM-antistoffen tegen fase II van C. burnetii of aanwezigheid van antistoffen tegen fase-Iantigenen van C. burnetii (chronische infectie).



Waarschijnlijk/suspect/probable: eenmalig hoge titer of titerstijging<4, pneumonie, koorts en minimaal 3 klachten uit de vastgestelde lijst.



Mogelijk/possible: geen titer 1e serum afgenomen <1 week na 1e ziektedag, pneumonie, koorts en minimaal 3 klachten uit de vastgestelde lijst. Of: klachten zonder diagnostiek en behorende tot cluster in tijd en plaats (afname serum tot 3 maanden na 1e ziektedag).

De GGD inventariseert op de huisartsenpraktijk in Herpen de gegevens van 48 patiënten die voldoen aan de klinische casusdefinitie met een eerste ziektedag in de periode 15 mei tot en met 1 juli. Bij het doornemen van de gegevens en vergelijking met de laboratoriumuitslagen valt het op dat veel patiënten wel klachten hadden maar geen positieve CBR. Op advies van de GGD roept de huisarts in Herpen alle patiënten met klachten op voor een tweede serumafname.

61


Met personele ondersteuning van een sociaalverpleegkundige van de GGD Zuidoost-Brabant start de GGD met brononderzoek. Bij bewezen en waarschijnlijke patiënten uit Herpen en Sint-Oedenrode wordt tijdens een huisbezoek een hypothesegenerende vragenlijst afgenomen met als doel een systematische inventarisatie van mogelijke bronnen. De Epiet start zijn ondersteunende werkzaamheden (data-invoer en analyse) bij de GGD. De GGD en EPI bespreken de casusdefinitie. Ze spreken af dat de vragenlijst wordt afgenomen bij bewezen en waarschijnlijke gevallen maar dat alleen de bewezen gevallen worden gemeld in Osiris. De COMer wordt verzocht van alle bewezen en waarschijnlijke patiënten sera naar het RIVM te sturen (IFA). De labuitslag zal dan binnen twee dagen bekend zijn. De GGD belt de overige huisartsen in en rondom Herpen om na te gaan of zij in de periode mei t/m juli 2007 patiënten zagen met klachten die zouden kunnen wijzen op Q-koorts. Dit blijkt niet het geval. Diezelfde dag stuurt de GGD deze huisartsen een brief met informatie over de situatie in Herpen en achtergrondinformatie over Q-koorts (klinisch beeld, diagnose, therapie, risicopatiënten en activiteiten van de GGD naar aanleiding van een melding). Dinsdag 17 juli 2007 Bij het CIb vindt het tweede responsteamoverleg plaats (zie bijlage 4: overzicht overlegvormen). De GGD is niet op de hoogte van dit overleg en dus niet aanwezig. Ook de RACer en de COMer zijn niet aanwezig. De belangrijkste afspraken uit het overleg zijn: 

Het LIS geeft zowel bevestigde als suspecte gevallen door aan de aanvragend artsmicrobioloog en EPI in verband met het aanleggen van een ‘schaduwlijst’.



De COMer vraagt alle microbiologen om sera en ander materiaal in te sturen naar het LIS, waar IFA-diagnostiek zal plaatsvinden.



De COMer informeert longartsen en internisten (via de artsenmicrobioloog) over toename Q-koorts.



Vooralsnog zal geen actieve casefinding plaatsvinden bij huisartsen.



Ondanks het frequenter voorkomen van Q-koorts bij geitenbedrijven in het zuiden van Nederland de afgelopen 3 jaar wordt nog geen actie van VWA en GD gevraagd.

62

FEITENRECONSTRUCTIE



De communicatie vanuit het CIb naar de GGD verloopt via de Epiet, de communicatie tussen het CIb en de artsenmicrobioloog verloopt grotendeels via de COMer.



De LCI stelt VWS, SZW en de arbeidsinspectie op de hoogte van de situatie.



De GGD Hart voor Brabant blijft eigenaar van de patiëntengegevens.



Niet de GGD maar het LZO bewaakt dat de VWA/GD informatie over dierenbedrijven aanlevert.



Het CIb zal overleggen of en wanneer een OMT wenselijk is.

Het bureau GMV (GGD), dat benaderd is vanuit het team Infectieziektebestrijding, geeft aan dat onderzoek bij een mogelijke bron (een mengvoederfabriek) ingewikkeld en gevoelig is. Het betreffende bedrijf is bekend bij het bureau GMV in verband met eerdere problematiek rondom instoof. Nadere informatie hierover volgt nog vanuit het bureau GMV. Het team Infectieziektebestrijding bespreekt op welke manier deze informatie naar de LCI en de VWA gecommuniceerd moet worden. De GGD ontvangt informatie van de GD over het vóórkomen van Q-koorts bij geitenbedrijven in Nederland naar 2-cijferig postcodegebied. Het gaat om twee bedrijven in 2005, zes bedrijven in 2006 en (tot dan toe) zeven bedrijven in 2007. Ook blijkt uit nog niet gepubliceerd onderzoek dat in 2006 50% van de tankmelk op runderbedrijven positief getest is op C. burnetii. De GGD stelt een plan op om data te inventariseren bij huisartsen, longartsen en registratiesystemen (o.a. apotheken, NIVEL) om zicht te krijgen op de totale omvang van de uitbraak. Dit wordt besproken met de betrokkenen (LCI , COMer, RACer en artsenmicrobioloog). De GGD verzoekt wederom de COMer te zorgen voor het doorsturen van stalen naar het LIS. De GGD en de LCI stemmen af over de inhoud van het persbericht dat woensdag 18 juli zal verschijnen. De GGD overlegt met de huisarts in Sint-Oedenrode. Deze heeft de dossiers nagekeken van zijn patiënten met luchtweginfecties in de periode mei-juni. Dit betreft 19 patiënten, waarvan drie bevestigd zijn voor Qkoorts. Na intern overleg met de manager AGZ wordt besloten dat de GGD bij wijze van steekproef bij een aantal huisartsen inventariseert of zij de

63


afgelopen periode veel atypische pneumonieën hebben gezien. Afhankelijk van de uitkomst van deze inventarisatie en van het geplande inhoudelijk deskundigenoverleg (donderdag 19 juli) wordt besloten in hoeverre andere huisartsen geïnformeerd moeten worden. De Epiet geeft de stand van zaken door (betreft de periode 15 mei-17 juli): 49 patiënten met Q-koorts. Ook wordt de eerste epi-curve opgesteld, waaruit blijkt dat er sprake is van een verspreid voorkomen met een acuut begin (vanwege ontbrekende informatie vóór 15 mei). Verder worden demografische gegevens en gegevens over onder andere symptomen uiteengezet. Vanaf nu wordt de epi-curve regelmatig bijgewerkt. Woensdag 18 juli 2007 Er vindt intern overleg plaats tussen het team Infectieziektebestrijding en de communicatieadviseur: het conceptpersbericht en de Q&A-lijst liggen klaar en de telefoonbezetting is geregeld. Afspraak is om pas na het deskundigenoverleg op 19 juli te besluiten of/wanneer communicatie plaatsvindt naar de pers en naar de huisartsen in het werkgebied. De manager AGZ wordt gevraagd te zorgen voor de personele bezetting en continuïteit (mede vanwege vakantieperiode). De RACer belt steekproefsgewijs huisartsen in de regio Hart voor Brabant (14 praktijken met ongeveer 50 huisartsen, dit is 10% van het totaal). Uit deze inventarisatie blijkt geen toename van het aantal atypische pneumonieën in de periode mei tot en met juli 2007. Uitzondering is de huisarts in Sint-Oedenrode die eerder melding deed van drie patiënten en nu een lijst heeft van 19 anderen. De LCI plaatst, in overleg met de GGD, op 17 en 18 juli inf@ct-berichten en voegt de vragenlijst van de GGD toe aan het protocol Q-koorts. In reactie op de inf@ct-berichten meldt een arts-infectieziektebestrijding van de GGD Zuid-Hollandse eilanden dat in mei 2006 twee Q-koortsgevallen in zijn regio zijn gemeld die een geitenboerderij in Noord-Brabant hadden bezocht waarbij de GD Q-koorts had vastgesteld. De GGD Hart voor Brabant verzoekt landelijk andere GGD’en de vragenlijst te gebruiken en door de sturen naar de GGD Hart voor Brabant die deze doorfaxt naar EPI. Het doel hiervan is zo zicht te krijgen op een mogelijke gemeenschappelijke bron. Het is technisch nog niet mogelijk dit via Osiris te doen.

64

FEITENRECONSTRUCTIE

Donderdag 19 juli 2007 De Epiet is niet aanwezig op GGD, de dataverwerking heeft niet volgens afspraak plaatsgevonden en er zijn geen projectiedata aanwezig voor het deskundigenoverleg die middag. Het bureau GMV informeert het team Infectieziektebestrijding over de mengvoederfabriek en adviseert deze casus op te pakken met het CIb. De eerste resultaten van de huisbezoeken in Herpen worden telefonisch doorgegeven in verband met een mogelijke bron (geitenfokkerij in Herpen). In overleg met de huisarts in Sint-Oedenrode start de GGD met het afnemen van de Q-koorts vragenlijst bij waarschijnlijke gevallen van Q-koorts in Sint-Oedenrode. Ook worden afspraken gemaakt met de betreffende huisarts over diagnostiek. De communicatieadviseur van de GGD stuurt het conceptpersbericht naar de LCI. De LCI mailt de agenda en de deelnemerslijst aan de genodigden van het deskundigenoverleg in het BZO dat vandaag plaatsvindt. Uit informatie van de GD blijkt dat in april 2007 bij een geitenbedrijf vlak buiten Herpen Q-koorts is vastgesteld, evenals bij 12 andere geitenbedrijven in Noord-Brabant. Veterinaire Q-koorts is niet meldingsplichtig, informatie over positieve bedrijven is vertrouwelijk en alleen beschikbaar op 2-cijferig postcode. De GD kan dus niet aangeven om welk bedrijf het gaat. Noord-Brabant heeft de grootste geitendichtheid in Nederland en 40% van de grote geitenbedrijven bevindt zich in deze provincie. In het BZO vindt een deskundigenoverleg plaats, onder voorzitterschap van de LCI (zie bijlage 4: overzicht overlegvormen). Bij dit overleg zijn aanwezig: de GGD, de LCI, de huisarts in Herpen, de RACer, de COMer, artsenmicrobioloog, een longarts en een infectioloog. De aanleiding voor dit overleg is dat er veel openstaande vragen zijn met betrekking tot diagnose, therapie en het al dan niet opsporen van risicogroepen en het brononderzoek. Het overleg verloopt rommelig, vanwege een e-mailstoring bij het RIVM hebben niet alle deelnemers de agenda ontvangen en de besluitvorming is onduidelijk.

65


De belangrijkste gesprekspunten en afspraken uit het overleg zijn: 

Op basis van de huidige gegevens luidt de voorlopige conclusie: een verheffing van Q-koorts over heel Noord-Brabant, met waarschijnlijk een piek in Herpen.



Bij alle patiënten die sinds maart in het BZO zijn opgenomen met onverklaarde atypische pneumonie zal serum worden onderzocht op Qkoorts.



De GGD stelt voor als casusdefinitie voorlopig te hanteren: een passend klinisch beeld en de overtuiging van de artsmicrobioloog over positieve serologie op basis van CBR (en/of IFA).



Er blijkt geen sprake van toename pneumonieën bij huisartsen rondom Herpen en ziekenhuizen in Noord-Brabant.



Er is nog geen zekerheid over de huidige verheffing Q-koorts en relatie met verhoogd voorkomen van Q-koorts op geitenbedrijven in NoordBrabant de afgelopen jaren. Het is mogelijk dat VWS in een OMT adviseert tot onderzoek door LNV.



Verder onderzoek is nodig naar het klinische beleid ten aanzien van complicaties na Q-koortsbesmetting (zoals het opsporen van endocarditis door middel van echocardiografie).



De GGD Hart voor Brabant is woordvoerder voor de pers, eventuele persberichten worden afgestemd met het CIb en de GD.



Op 23 juli zal het OMT/BAO bijeenkomen.

De manager AGZ informeert de burgemeester in Oss (waarnemend voor de wethouder Volksgezondheid) over de situatie in Herpen. De burgemeester zal op 23 juli aanwezig zijn op het BAO. Vrijdag 20 juli 2007 De GGD heeft contact met de VWA: bij de VWA is geen duidelijke casushouder of contactpersoon. De VWA laat zo spoedig mogelijk weten wie de voorlopige contactpersoon wordt. De GGD meldt bij de VWA een verdacht melkgeitenbedrijf in Herpen, een veevoederverwerkingsbedrijf en een composteringsbedrijf (klachtnummer 73862). De GGD en het hoofd LCI bespreken het deskundigenoverleg van 19 juli (onder voorzitterschap van de LCI). Ze komen tot de conclusie dat dit niet goed is verlopen, ondermeer omdat de voorzitter zich er niet van bewust was dat deelnemers de agenda niet hadden ontvangen en zich dus niet goed konden voorbereiden. Daarnaast was de besluitvorming onduidelijk. Verder worden de knelpunten besproken met betrekking tot informatievoorziening vanuit de veterinaire sector (informatie GD via

66

FEITENRECONSTRUCTIE

VWA). Ook wordt afgesproken dat de GGD de regie heeft over het pneumonieonderzoek en dat uitvoering plaatsvindt in samenwerking met de longarts van het BZO. Op maandag 23 juli zal de GGD starten met een plan van aanpak, dat zal worden voorgelegd aan de LCI. Bij het CIb vindt het derde responsteamoverleg plaats (zie bijlage 4: overzicht overlegvormen). Omdat de RACer met vakantie is, is een vervangend RACer uit een andere regio aanwezig. De GGD is niet op de hoogte van dit overleg en dus niet aanwezig. De belangrijkste gesprekspunten en afspraken uit het overleg zijn: 

Er komt een casusdefinitie voor de GGD en een casusdefinitie voor het CIb. Beide casusdefinities zullen op Viadesk vermeldt worden en EPI zal deze afstemmen met de GGD.



Inf@ctberichten moeten voortaan worden afgestemd met de artsmicrobioloog.



EPI biedt aan om bij GGD’en buiten Noord-Brabant de vragenlijst af te nemen bij gemelde Q-koortspatiënten.



De longartsen van het BZO worden verzocht retrospectief een tweede serum af te nemen bij patiënten met atypische pneumonie waarbij niet is getest op Q-koorts.



De GGD Hart voor Brabant heeft de regie over het pneumonieonderzoek, uitvoering vindt plaats door de longarts en de artsmicrobioloog van het BZO.

Later op de dag wordt bekend dat op 23 juli het eerste OMT/BAO Q-koorts zal plaatsvinden. De GGD bespreekt intern de personele bezetting en overdracht in verband met de zomervakantie. De regie blijft bij de GGD, de teamleider bureau Infectieziektebestrijding is eindverantwoordelijk. Zondag 22 juli 2007 Naar aanleiding van het aanstaande OMT vraagt de GGD via email en telefonisch overleg opheldering aan de LCI over de volgende zaken: 

Er bestaat onduidelijkheid over de casusdefinitie van het CIb; hierover heeft geen overleg plaatsgevonden met de GGD. In de definitie van het CIb ontbreekt een passend klinisch beeld.



Door de GGD is herhaaldelijk aangegeven dat zij alleen bewezen gevallen meldt in Osiris, niet de waarschijnlijke gevallen. Deze werkwijze is ook afgesproken in het overleg op 16 juli. Melding van de waarschijnlijke gevallen zou datavervuiling tot gevolg hebben. Bij waarschijnlijke gevallen wordt, indien mogelijk, wel aanvullend onderzoek gedaan voor uitsluitsel over de definitieve diagnose.

67




De rapportage van de Epiet is niet, zoals afgesproken, vóór publicatie voorgelegd aan de GGD en bevat onduidelijkheden en onjuistheden. De GGD vraagt duidelijkheid over aansturing van de Epiet vanuit de LCI.



De GGD heeft vernomen dat er een responsteamoverleg is bij het CIb waar GGD-relevante zaken worden besproken. De GGD vraagt een toelichting hierop, ondermeer over de besluitvorming, de communicatie en de positie van de RACer.



Verder spreekt de GGD de intentie uit tot een goede samenwerking met de LCI.

Maandag 23 juli 2007 Stand van zaken Q-koorts in de regio Hart voor Brabant (Sitrap): Bewezen gevallen: 16 Waarschijnlijke gevallen: 13 Mogelijke gevallen: 19 Daarnaast nog 7 lopende ziekenhuisopnames. Er vindt overleg plaats door het OMT en het BAO (zie bijlage 4: overzicht overlegvormen). Op advies van het OMT besluit het BAO ondermeer tot: 

Uitvoering van een pneumonieonderzoek door de LCI, de KUN, de longarts van het BZO en de GGD’en om zo de omvang van de uitbraak in kaart te brengen.



Een zwangerenscreening in Herpen, Ravenstein en Overlangel. De GGD zal de verloskundigen in de regio hierover informeren.



Secundaire screening van personen met een ernstige Q-koortsinfectie door middel van echocardiografie. De GGD zal de behandelaars in de regio hierover schriftelijk informeren.



Het actief informeren van de diverse beroepsgroepen door middel van brieven en artikelen. Het CIb en de GGD hebben hierin de leiding en zullen de inhoud van de brieven afstemmen met VWS.



Het aanleveren van bedrijfsgebonden gegevens over Q-koorts door het Ministerie van LNV als opdrachtgever van de GD.

Een besluit over structurele monitoring van dierenbedrijven met een Qkoortsprobleem (door LZO, GD en VWA) wordt uitgesteld. In tegenstelling tot het OMT-advies besluit het BAO tot een reactief persbeleid. Direct na afloop van het OMT/BAO vindt terugkoppeling plaats van de OMT/BAO-besluiten tussen de burgemeester van Oss en de GGD en binnen de GGD. De LCI reageert op de mail van de GGD d.d. 22 juli. De belangrijkste punten in deze reactie zijn:

68

FEITENRECONSTRUCTIE



De Epiet is niet, zoals opgedragen vanuit het CIb, bij de GGD geweest om daar de gegevens door te spreken met als gevolg geen eenduidige berichtgeving naar buiten toe (met name over het aantal cases). De LCI geeft toe dat dit anders moet.



De LCI geeft aan dat de Epiet de GGD ondersteunt bij het verwerken van de data. Voor zaken als bijvoorbeeld het opstellen van een casusdefinitie blijkt hij nog te onervaren. Deze zaken moeten worden besproken in breder verband (GGD, Epiet, LCI). Daarnaast wordt voorgesteld te werken met twee databestanden: één met bewezen gevallen en één met bewezen, waarschijnlijke en mogelijke gevallen. De GGD neemt het initiatief tot overleg hierover met EPI.



De LCI geeft uitleg over het responsteam. De GGD is hierin vertegenwoordigd door de RACer, de notulen staan op Viadesk. Bij het volgend responsteamoverleg is de GGD welkom.



Inf@ctberichten van de LCI zullen voortaan worden voorgelegd aan een microbioloog (wellicht de COMer) voor inhoudelijke afstemming.



In het deskundigenoverleg op donderdag 19 juli is niet gesproken over de kosten en de taakverdeling van het pneumonieonderzoek. De LCI adviseert om in het pneumonieonderzoek ook eerdere jaren te betrekken. Hiervoor is vervolgoverleg nodig met de longarts, de LCI wil graag meedenken over een plan van aanpak. Afgesproken wordt dat de GGD hiervoor het initiatief neemt.

De Q&A lijst wordt geactualiseerd en op de RIVM-CIb site geplaatst. Het aanspreekpunt voor de pers en de bereikbaarheid van de GGD worden op Viadesk geplaatst. De GGD stelt een actieplan met taken en verantwoordelijkheden op voor de komende week (regie, communicatie, casusregistratie e.d.). Bij het dagelijks interne Q-koorts overleg van de GGD is ook de Epiet en ondersteuning vanuit EPI aanwezig. Zaken uit het OMT worden besproken en er worden afspraken gemaakt over o.a. taakverdeling, planning, aanspreekpunt voor de pers en communicatie. Ook vindt overleg plaats over de casusdefinitie. Zoals afgesproken met de LCI start de GGD in samenwerking met EPI en de longarts van het BZO met een plan van aanpak voor het pneumonieonderzoek. Dit plan van aanpak zal worden voorgelegd aan de LCI. De GGD legt de informatiebrief aan huisartsen en specialisten in het werkgebied ter commentaar voor aan de LCI, de COMer, de RACer en een microbioloog. Door de LCI wordt aangegeven dat de brief pas verstuurd kan worden na inhoudelijke beoordeling door VWS.

69


De GGD ontdekt dat sinds 18 juli op de site van het CIb een artikel over de Q-koortsuitbraak staat. De LCI blijkt hiervan niet op de hoogte, haalt het artikel dezelfde dag van de site en geeft aan intern te zullen onderzoeken hoe dit heeft kunnen gebeuren. De teamleider bureau Infectieziektebestrijding informeert de directeur van de GGD hierover. De GGD stuurt een email naar de LCI met enkele vragen over de zwangerenscreening (het exacte doel, wanneer en hoe screenen, praktische uitvoerbaarheid, omgaan met en beheer van resultaten, informeren van verloskundigen). Ook informeert de GGD naar het aanspreekpunt voor dit onderzoek bij de LCI (de contactpersoon bij de GGD is al bekend). Er vindt een mailwisseling plaats tussen de GGD, de LCI en de COMer over de informatiebrief aan huisartsen en specialisten, het BAO-advies, de zwangerenscreening en het komende responsteamoverleg op 25 juli. Vanuit het cluster Sint-Oedenrode komt een mogelijke bron ter sprake: een geitenbedrijf in Zeeland (Noord-Brabant). In april 2007 is op dit bedrijf Q-koorts vastgesteld door de GD en een van de Q-koortspatiënten uit Sint-Oedenrode is hier op bezoek geweest. Er zijn meer personen in deze familie met Q-koorts. Besloten wordt eerst een aantal uitslagen af te wachten, volgende week zal de GGD dit verder oppakken. Dinsdag 24 juli 2007 De VWA, de GD en een dierenarts bezoeken het melkgeitenbedrijf in Herpen dat op 20 juli door de GGD gemeld is. In april 2007 heeft de GD op dit bedrijf Q-koorts vastgesteld. De GGD en EPI starten met een plan van aanpak voor de zwangerenscreening. De COMer, tevens lid van de medische adviesraad Sanquin-MAR (bloedbank), informeert Sanquin door middel van een brief over de situatie in de regio. Op basis van de beschikbare informatie besluit Sanquin niet over te gaan tot het terugroepen van bloedproducten. Ook blijft het beleid ten opzichte van bloeddonoren uit de clusterregio ongewijzigd. Ondanks de afspraak dat de GGD de regie heeft over het pneumonieonderzoek in het BZO, vraagt de LCI een hoogleraar medische microbiologie van het UMC St. Radboud voor ondersteuning bij het pneumonieonderzoek in het BZO. De GGD is niet op de hoogte hiervan.

70

FEITENRECONSTRUCTIE

Woensdag 25 juli 2007 De GGD heeft contact met een vervanger van de huisarts in Herpen en geeft de stand van zaken door. Ook informeert de GGD de medische staf van het BZO over de situatie (OMT/BAO, perslijnen en pneumonieonderzoek). De GGD benadrukt dat er geen reden is voor paniek en specifieke maatregelen. Daarnaast vraagt de GGD om geen pers te benaderen en bij vragen van pers of bevolking te verwijzen naar de GGD. De GGD verstuurt de brief naar de huisartsen en een kopie naar de verloskundigen, huisartsenposten, cardiologen, internisten, gynaecologen, longartsen en artsenmicrobioloog in de regio Hart voor Brabant met informatie en het verzoek Q-koortspatiënten te screenen op hartklepgebreken. Deze brief was op maandag 23 juli opgesteld maar kon pas worden verstuurd na inhoudelijke goedkeuring van VWS. Ook de GGD’en Zuidoost-Brabant, West-Brabant, Rivierenland en Nijmegen ontvangen deze brief met het verzoek de informatie binnen hun werkgebied te verspreiden en zorgvuldig om te gaan met de pers. De behandelaars van gemelde Q-koortspatiënten ontvangen vanaf dit moment een terugrapportagebrief van de GGD met het advies om voor verdere vervolging van patiënten contact op te nemen met de artsmicrobioloog. De GGD neemt op eigen verzoek voor het eerst deel aan het responsteamoverleg (zie bijlage 4: overzicht overlegvormen). De GD en de VWA zijn niet aanwezig. De belangrijkste gesprekspunten en afspraken uit het overleg zijn: 

Bij communicatie naar buiten alleen de bewezen aantallen uit Osiris gebruiken.



Het screeningsonderzoek onder zwangeren wordt uitgevoerd door de GGD, ondersteuning wordt geboden door het CIb.



In plaats van een brief worden de gynaecologen en verloskundigen in wiens praktijk het onderzoek gaat plaatsvinden persoonlijk door de GGD geïnformeerd over de zwangerenscreening.



De GGD en EPI hebben een plan van aanpak opgesteld voor het pneumonieonderzoek, de longarts van het BZO is inmiddels gestart. De LCI heeft echter (via de KUN) een arts-assistent microbiologie van het CWZ benaderd voor ondersteuning. De GGD zal contact opnemen met de longarts van het BZO en zorgen voor verdere uitwerking van het onderzoeksplan.



Het artikel over Q-koorts dat per abuis op website van CIb verscheen, is verwijderd.

71




Het LZO probeert het verslag te achterhalen van het bezoek van de GD, de VWA en de dierenarts aan een dierenbedrijf in Herpen.



Conform het BAO-besluit wordt een reactief persbeleid gehanteerd. Er wordt geen persbericht gestuurd, een actueel conceptpersbericht is gereed. Schriftelijke informatie wordt verstrekt aan huisartsen en specialisten (brief van GGD op 25 juli, via VWS) en dierenartsen (brief van CIb/LZO/GD op 30 juli, via LNV). Veehouders ontvangen van deze laatste brief een afschrift.

Donderdag 26 juli 2007 De teamleider bureau Infectieziektebestrijding (GGD) informeert de directeur van de GGD over de stand van zaken. De directeur informeert vervolgens de burgemeester in Oss. Tevens vraagt de directeur naar een contactpersoon binnen de gemeente (naast de burgemeester zelf) voor de Q-koorts. De LCI neemt contact op met de GGD over de meldingscriteria. Volgens de LCI behoort een positieve IF (IgM) ook tot de meldingscriteria maar komt dit niet voor op de lijst van de GGD. De GGD geeft aan dat deze test alleen bij het RIVM wordt gedaan, in de regionale laboratoria wordt CBR uitgevoerd. De GGD en de LCI zijn beiden van mening dat patiënten met een positieve IF door het RIVM op de reguliere manier, dus via de laboratoria en niet via de Epiet, aan de GGD gemeld moeten worden. De LCI zal dit intern communiceren. Ook geeft de LCI de naam door van de arts-assistent microbiologie van het CWZ voor de uitvoering van het pneumonieonderzoek in het BZO. De GGD en EPI stellen een Terms of Reference (afspraken/overeenkomst) op over de samenwerking tussen de GGD en het RIVM/CIb. Dit betreft ondermeer de inzet van de Epiet en de uitvoering van de BAO-besluiten. De GGD heeft contact met de artsmicrobioloog van het BZO. In het BZO heerst interne onrust, mogelijk vanuit de medische staf die woensdag 25 juli is geïnformeerd. De GGD en de artsmicrobioloog besluiten dat de artsmicrobioloog in eerste instantie als collega gaat praten met de medische staf en eventueel met de raad van bestuur. Dit om duidelijkheid te scheppen en aan te geven dat er geen reden is tot paniek of het nemen van specifieke maatregelen. Vrijdag 27 juli 2007 Stand van zaken Q-koorts in de regio Hart voor Brabant (Sitrap): Bewezen gevallen: 20 (waarvan 8 uit Herpen) Waarschijnlijke gevallen: 17

72

FEITENRECONSTRUCTIE

Maandag 30 juli 2007 De GGD ontvangt via de GGD West-Brabant een signaal van een huisarts uit Alphen die aangeeft in maart en april meerdere jonge mannen te hebben gezien met een atypische pneumonie. Inmiddels zijn zij genezen. De GGD adviseert de collega-GGD conform het OMT-besluit om geen actieve casefinding te doen en bij nieuwe gevallen diagnostiek in te zetten. Dierenartsen ontvangen een informatiebrief van het CIb, het LZO en de GD, veehouders ontvangen een afschrift hiervan. Het bureau Infectieziektebestrijding bespreekt de stand van zaken en de taakverdeling voor de komende tijd. De manager AGZ heeft aangegeven dat de GHOR is geïnformeerd maar verder niet actief benaderd zal worden. De GGD doet navraag bij de eigenaar van een geitenbedrijf in Zeeland (Noord-Brabant). In april 2007 heeft de GD daar Q-koorts vastgesteld (naar aanleiding van de vele vroeg- en doodgeboortes) en de eigenaar geadviseerd over hoe hiermee om te gaan. De eigenaar wil eerst met de VWA de mogelijkheid van brononderzoek overleggen. Vervolgens zal hij contact opnemen met de GGD. In het vakblad ‘Nieuwe Oogst’ verschijnt een artikel over Q-koorts, een dag later ook in ‘De Boerderij’. De artikelen zijn in bezit van de communicatieadviseur van de GGD. De GGD inventariseert mogelijke risico-objecten in en rondom SintOedenrode, waaronder een kinderboerderij waar een van de Qkoortspatiënten is geweest. Hier is ook een eerdere melding bekend van Legionella. De GGD signaleert wederom onduidelijkheid over de casusdefinitie: in een nieuw geplaatst bestand op Viadesk staat een andere casusdefinitie dan de casusdefinitie die is afgesproken en die de GGD hanteert. Daarnaast staat er op Viadesk privacygevoelige informatie en is het databestand met ingevoerde vragenlijsten niet voor de GGD toegankelijk. De teamleider bureau Infectieziektebestrijding stuurt een mail hierover naar de LCI. Woensdag 1 augustus 2007 EPI zegt toe de GGD iedere dag een update te sturen van het bestand met ingevoerde vragenlijsten Q-koorts.

73


De eigenaar van het verdachte geitenbedrijf in Zeeland (Noord-Brabant) heeft contact gehad met de GD over de in april vastgestelde Q-koorts op zijn bedrijf. De betreffende contactpersoon van de GD is op vakantie en kan half augustus samen met de dierenarts langskomen op het bedrijf. Tot die tijd wil de eigenaar liever nog geen contact met de VWA. Donderdag 2 augustus 2007 Stand van zaken Q-koorts in de regio Hart voor Brabant (Sitrap): Bewezen gevallen: 24 (waarvan 11 Herpen), 4 in de rest van NoordBrabant Waarschijnlijke gevallen: 23 (waarvan 16 Herpen) Mogelijke gevallen: 22 (allen Herpen) De GGD plaatst de brief en de vragenlijst voor zwangeren in Herpen op Viadesk. Deze brief zal op maandag 6 augustus verstuurd worden door de verloskundigen en de gynaecologen. Vrijdag 10 augustus is een spreekuur gepland bij de huisartsenpraktijk in Herpen. De GGD heeft de bezetting hiervoor geregeld. De GGD verzoekt de (wegens vakantie) vervangend huisarts in SintOedenrode de 19 patiënten met klachten verder te onderzoeken op Qkoorts. De vervanger is echter niet bereid om alle 19 personen te benaderen voor aanvullende diagnostiek, ook niet wanneer de GGD voorstelt deze taak op zich te nemen. Hij twijfelt aan de meerwaarde en de onderbouwing en zegt geen tijd te hebben om te kijken naar een informatiebrief voor deze personen die de GGD hem wil voorleggen. Na intern overleg besluit de GGD een week later de huisarts (die dan terug is van vakantie) zelf te benaderen omdat deze hier destijds wel positief tegenover stond. Naar aanleiding van de e-mail van de GGD (30 juli) over de casusdefinitie, over het databeheer en over de (toegankelijkheid van) informatie op Viadesk vindt telefonisch overleg plaats tussen de GGD, de LCI en EPI. Vrijdag 3 augustus 2007 De teamleider bureau Infectieziektebestrijding (GGD) licht de directeur van de GGD in over laatste stand van zaken. In verband met vakantie draagt deze laatste e.e.a. over aan de plaatsvervangend directeur. De GGD heeft een intern overleg over de opzet van een evaluatieonderzoek van de Q-koorts uitbraak.

74

FEITENRECONSTRUCTIE

De GGD en het CIb leggen de laatste hand aan het artikel voor Eurosurveillance. Maandag 6 augustus 2007 De GGD heeft intern overleg over de zwangerenscreening. Dinsdag 7 augustus 2007 Het vijfde responsteamoverleg vindt plaats (zie bijlage 4: overzicht overleggen). De belangrijkste gesprekspunten en afspraken uit het overleg zijn: 

Het consensuspersbericht op Viadesk wordt continu geactualiseerd door de GGD.



De VWA heeft de Q&A lijsten aangevuld, deze worden op Viadesk geplaatst. De GGD zal de nieuwe versie doornemen en eventuele opmerkingen doorgeven aan de LCI.



De aanspreekpunten per deelonderzoek (zwangerenscreening, pneumonieonderzoek en onderzoek bij dierbedrijven) worden vastgesteld en op Viadesk geplaatst, evenals voortgangsverslagen.



De casusdefinitie wordt door EPI en de GGD verder verfijnd. Bij patiënten met een passend klinisch beeld (lage luchtweginfectie of hepatitis) én eenmalige hoge titer of significantie titerstijging wordt een vragenlijst afgenomen.



De LCI en de coördinerend COMer zullen een werkovereenkomst opstellen voor de arts-assistent microbiologie van het CWZ. Deze zal in samenwerking met de artsmicrobioloog van het CWZ, de longarts van het BZO en de GGD het pneumonieonderzoek uitvoeren.



De VWA, de GD, het LZO en EPI stellen een vragenlijst op voor onderzoek bij dierbedrijven.



Het CIb plaatst de documenten van het OMT op Viadesk.



Van relevante e-mails over Q-koorts wordt een kopie doorgestuurd naar het RIVM.



Nog steeds is de (eerder gemaakte) afspraak van toepassing: bij verdenking van Q-koorts sturen laboratoria een tweede serum op naar het LIS.



Zoals eerder is afgesproken heeft de GGD het beheer over het casusregister en de regie over de afname van de vragenlijsten. De GGD geeft aan de LCI door hoe dit is geborgd.



De COMer is aanspreekpunt voor de laboratoria bij het zwangerenonderzoek. De coördinerend COMer formuleert met betrokkenen een standpunt over het eigendom van de sera.



Het artikel voor de medische beroepsgroep (Eurosurveillance) is gereed. Het artikel voor het NTVG wordt kort voor publicatie (over enkele weken) geactualiseerd. Beide artikelen worden op Viadesk

75


geplaatst. Het artikel voor het NTVG wordt door VWA aangepast voor het Tijdschrift voor Dierengeneeskunde. 

Het LZO gaat na of Q-koorts aangemerkt moet worden als beroepsziekte.

De GGD krijgt enkele telefoontjes van zwangeren naar aanleiding van de brief over het screeningsonderzoek. Woensdag 8 augustus Er vindt veelvuldig overleg plaats tussen de GGD en de LCI over de relatie tussen de GGD en het RIVM en de sfeer binnen het responsteam. Er worden enkele afspraken gemaakt met betrekking tot taakverdeling en regierol: 

De GGD is verantwoordelijk voor de perscontacten, het informeren van de behandelaars in de regio en de afname en verwerking van de vragenlijsten (ook door de andere GGD’en). Voor dit laatste wordt de GGD ondersteund door de Epiet.



Het CIb is verantwoordelijk voor de landelijke coördinatie en het responsteam (landelijke stand van zaken met regionale inbreng van de GGD). Daarnaast coördineert het CIb de bronopsporing aan de veterinaire kant.

Verder brengt de GGD het pneumonieonderzoek ter sprake. Eerder is afgesproken dat de GGD de regie heeft over dit onderzoek. De GGD en EPI zijn gestart met een opzet hiervoor, in samenwerking met de longarts van het BZO. Vervolgens regelt het hoofd LCI de personele inzet vanuit het CWZ buiten de GGD om. De LCI geeft toe dat dit anders had gemoeten. De LCI geeft het spanningsveld aan binnen het CIb tussen EPI (onderzoek/wetenschap) en LCI (bestrijding/praktijk). Daarnaast blijkt tijdens het gesprek dat de Epiet niet aangestuurd wordt door de LCI maar door EPI. EPI stuurt de GGD enkele aanvullingen voor de vragenlijst zwangeren. Er verschijnt een inf@ct bericht (opgesteld door de GGD in overleg met LCI) over de Q-koorts in Noord-Brabant. Donderdag 9 augustus 2007 De teamleider bureau Infectieziektebestrijding (GGD) heeft contact met verschillende personen van de LCI over kritiek op de invulling van de regionale regie door de GGD. De teamleider bespreekt dit met diverse regionale betrokkenen en stuurt vervolgens een uitgebreide reactie per email naar de LCI.

76

FEITENRECONSTRUCTIE

Het betreft verduidelijking/een update van de volgende zaken: 

De persvoorlichting door de GGD (contactpersoon, inhoudelijk deskundige en back-up) .



Het vragenlijstonderzoek voor bronopsporing binnen en buiten regio Hart voor Brabant (afname, coördinatie binnenkomst vragenlijsten, beheer casusregister).



Het informeren van behandelaren binnen en buiten de regio Hart voor Brabant over beleid (afstemming over ontslagbrief met LCI en microbiologen).



De zwangerenscreening (contactpersoon GGD, afstemming over opzet en vragenlijst met LCI en regionale partners).



Het pneumonieonderzoek (aanspreekpunt, afstemming met GGD, overige betrokkenen).

Verder informeert de GGD de LCI over de volgende zaken en doet de GGD de volgende voorstellen: 

Regionale afstemming heeft plaatsgevonden door middel van een regionaal Q-koortsoverleg (11 juli) en een deskundigenoverleg Qkoorts (19 juli). Het instellen van een responsteam vraagt om aanpassing van de samenstelling van het regionale uitbraakteam.



Verdere afstemming tussen de GGD en de VWA/GD kan plaatsvinden binnen het responsteam waarin alle partijen vertegenwoordigd zijn.



In overleg met de regionale partners is besloten een nieuwsbrief Qkoorts uit te geven (eerste uitgave is half augustus).



Door de regionale partners is aangegeven op korte termijn geen behoefte te hebben aan het regionaal overleg. Er is voldoende contact, de afstemming verloopt goed en er zijn geen nieuwe ontwikkelingen. Op 30 augustus is een voortgangsgesprek gepland rondom de regionale aanpak, tenzij een van de partners aangeeft eerder te willen overleggen.



Omdat regulier overleg tussen de laboratoria onderling en tussen de laboratoria en het LIS een taak is van de COMer en de coördinerend COMer, heeft deze laatste aan de GGD laten weten dit uiterlijk eind augustus in gang te zetten.



De GGD is van mening dat de RACer en COMer samen met hun coördinatoren zitting moeten hebben in het responsteam in verband met de spilfunctie die zij vervullen. Voor de GGD is de huidige rol van de COMer en RACer niet duidelijk.



Als mogelijk verbeterpunt noemt de GGD de terugkoppeling van genomen besluiten na afloop van een OMT/BAO: wat betekent dit voor de regionale praktijk. De GGD kan dan beter terugkoppelen naar de regionale partners.

77




Volgens de GGD is het wenselijk een regionaal en landelijk opschalingmodel te ontwikkelen, zeker gelet op de nieuwe structuur met COMers en RACers. Voor de invulling hiervan doet de GGD al enkele suggesties.

Regionale betrokkenen geven aan dat de zaken met betrekking tot de regionale regie door de GGD goed lopen, het contact goed is en goede afspraken worden gemaakt. Dit wordt bevestigd door het hoofd van de LCI. In Eurosurveillance verschijnt het artikel over Q-koorts (‘Q fever outbreak in the Netherlands: a preliminary report’). Vrijdag 10 augustus 2007 Op het spreekuur zwangerenscreening op de huisartsenpraktijk in Herpen worden negen zwangeren onderzocht (vragenlijst en bloedafname), bij twee zwangeren wordt een huisbezoek afgelegd. Voor vrouwen die zich eventueel later nog melden bij de GGD zal een tweede spreekuur gehouden worden. Maandag 13 augustus 2007 De GGD overlegt met de huisarts in Sint-Oedenrode die terug is van vakantie. De GGD informeert hem over de onduidelijkheid rondom de mogelijke besmettingsbron en de voors en tegens van het oproepen van de 19 huisartspatiënten voor nader onderzoek. Dinsdag 14 augustus 2007 Intern bespreekt de GGD de ontwikkelingen sinds het laatste OMT, de uitvoering van de BAO-besluiten door de GGD, de regierol van de GGD, de informatievoorziening aan de beroepsgroepen, het regionaal overleg op 30 augustus, de samenwerking met de Epiet, de communicatie, het casusregister en de stand van zaken met betrekking tot de verschillende onderzoeken. De GGD heeft een overzicht verkregen van de apotheken uit Ravenstein en Schaijk over de prescriptie van Avelox. Vijf zwangeren melden zich alsnog bij de GGD voor screening op Q-koorts. Op vrijdag 17 augustus wordt hiervoor een extra spreekuur gepland bij de huisarts in Herpen. De COMer geeft aan dat hij sinds 20 juli geen serum heeft doorgestuurd naar het LIS. Hij gaat volgende week met de regionale laboratoria het verdere beleid bespreken. Hij is van mening dat dit regionaal kan worden opgepakt, met minder bemoeienis van het CIb.

78

FEITENRECONSTRUCTIE

Het zesde responsteamoverleg vindt plaats (zie bijlage 4: overzicht overlegvormen). Hier worden ook de regierollen toegelicht (landelijk: CIb, regionaal: GGD). Hierbij wordt benadrukt dat de GGD zich vooral bezig houdt met bestrijdingsaspecten. Afstemming rondom diagnostiek dient plaats te vinden door de (coördinerend) COMer. De belangrijkste gesprekspunten en afspraken uit het overleg zijn: 

Door het CIb worden de kernfuncties van het responsteam uiteengezet: landelijke coördinatie en overzicht, onderhouden van contacten met VWS en LNV/veterinaire organisaties.



De GGD benadrukt dat de regierol van de GGD betrekking heeft op bestrijdingsaspecten. Voor afstemming van laboratoriumdiagnostiek dient de coördinerend COMer vanuit zijn functie zorg te dragen.



Afstemmingsoverleg tussen de GGD en EPI over het casusregister en uitslagen wordt opgestart door de COMer.



De GGD vult retrospectief (aan de hand van dossiers) vragenlijsten aan van ziektegevallen vóór 1 juli, ontbrekende antwoorden worden nagevraagd bij de patiënt.



EPI maakt een opzet voor het case-controlonderzoek.



EPI zal nagaan welke vragen uit de vragenlijst niet retrospectief beantwoord hoeven te worden.



Het LIS en het LZO onderzoeken de mogelijkheden voor het verzamelen en onderzoeken van omgevingsmonsters en voor typeringsonderzoek en seroprevalentieonderzoek.



De GD houdt zelf de gegevens van besmette bedrijven. De patiëntgegevens worden, na een verklaring, met GD gedeeld.

Op de website van de GGD blijkt een oud persbericht over Q-koorts te staan dat alleen via Google te vinden is. Het is voor de GGD (team communicatie) onduidelijk hoe dit kan. Het bericht wordt verwijderd en er wordt contact opgenomen met de provider. Ook de LCI wordt hiervan op de hoogte gesteld. Woensdag 15 augustus 2007 De eerste resultaten van de zwangerenscreening zijn bekend. Tot nu toe is één vrouw positief. De GGD heeft overleg met de gynaecoloog en de huisarts van deze vrouw over de verdere behandeling. Donderdag 16 augustus 2007 De GGD informeert de wethouder Volksgezondheid van Oss over de stand van zaken. Er wordt afgesproken dat de GGD de wethouder iedere twee weken bijpraat, tenzij anders nodig is.

79


Vrijdag 17 augustus 2007 De GGD Nijmegen neemt contact op met de GGD Hart voor Brabant naar aanleiding van zes bewezen gevallen van Q-koorts in Nijmegen. Ze bespreken het verloop en het brononderzoek. Maandag 20 augustus 2007 De teamleider bureau Infectieziektebestrijding (GGD) informeert de manager AGZ nadat deze is teruggekomen van vakantie. Dinsdag 21 augustus 2007 De GGD heeft een intern Q-koortsoverleg. Hierin wordt onder andere het case-controlonderzoek van het RIVM besproken. De GGD wil hieraan medewerking verlenen, maar dan moet dit extra gefinancierd worden. Woensdag 22 augustus 2007 Er zijn nieuwe resultaten van de zwangerenscreening bekend: van de 20 onderzochte vrouwen blijken er 3 (15%) positief voor een recente infectie. De GGD bespreekt deze uitslag met de betreffende gynaecoloog en huisarts. De GGD heeft overleg met de gemeente Oss over het opvragen van een steekproef uit de GBA in verband met het case-controlonderzoek. Donderdag 23 augustus 2007 Er vinden diverse (telefoon)gesprekken plaats binnen de GGD over de lijst met uitslagen van de COMer (zie ook vrijdag 24 augustus) en de moeilijkheden om aan informatie te komen over het pneumonieonderzoek. Dit laatste wordt ook besproken met de manager AGZ. De GGD stuurt ketenpartners en clinici in de regio Hart voor Brabant de eerste nieuwsbrief Q-koorts.

Vrijdag 24 augustus 2007 Er vindt een mailwisseling plaats tussen de GGD en EPI over onder andere het casusregister. De belangrijkste bespreekpunten zijn: 

De GGD geeft aan dat de COMer wel sera doorgeeft aan het LIS maar vervolgens geen contact opneemt met de laboratoria en de behandelaars niet doorgeeft aan de GGD. Een definitieve melding (mede op basis van het klinisch beeld) door de GGD kan dus niet plaatsvinden. EPI vraagt de GGD hier achteraan te gaan, maar deze geeft aan geen formele sturing te hebben op de COMer.

80

FEITENRECONSTRUCTIE



De GGD vraagt EPI welke vragen uit de vragenlijst het meest relevant zijn. Vragen waarvan uit de analyse blijkt dat ze weinig/geen informatie opleveren, hoeven dan niet meer retrospectief te worden ingevuld bij patiënten buiten de regio met een eerste ziektedag vóór 1 juli.



De GGD wil weten of ook bij mogelijke gevallen van Q-koorts buiten het clustergebied de vragenlijst moet worden afgenomen.



De GGD neemt de vragenlijst af binnen een week na ontvangst van de melding. De andere GGD’en zijn gevraagd dit ook te doen. De GGD zal dit nagaan en neemt zo nodig contact op met de betreffende GGD, maar kan niet instaan dat dit overal gebeurt.



EPI geeft aan de GGD een aantal Q-koortspatiënten door uit het casusregister waarbij nog geen vragenlijst is afgenomen met het verzoek door te geven bij wie dit alsnog gaat gebeuren.



EPI wil per huisarts de attackrates berekenen en vraagt de GGD toestemming om zelf contact op te nemen met de huisartsen in Herpen/Ravenstein. De GGD zal hierbij als intermediair optreden.

Uit de regio Midden-Nederland komt een melding van Q-koorts. De GGD Hart voor Brabant adviseert de betreffende GGD over de aanpak. Maandag 27 augustus 2007 Op basis van aanvullende gegevens die de GGD van de verloskundigen ontvangt, blijkt de respons op de zwangerenscreening ongeveer 60%. De verloskundigen zullen de non-respondenten nogmaals benaderen. Dinsdag 28 augustus 2007 Er is telefonisch overleg tussen de GGD, het laboratorium van het JBZ en EPI over het case-controlonderzoek in Herpen. Woensdag 29 augustus 2007 De artsmicrobioloog van het JBZ en het BZO geeft telefonisch aan het overzicht kwijt te zijn van welke cases wel/niet aan de GGD gemeld zijn. De GGD zegt toe dit de volgende dag verder met hem uit te zoeken. De GGD maakt afspraken met de afdeling Burgerzaken van de gemeente Oss over het trekken van de steekproef voor het case-controlonderzoek. De GGD stemt af met EPI over enkele zaken (steekproef, begroting) en met het laboratorium van het JBZ over het aanleveren van bloedbuizen. Donderdag 30 augustus 2007 Er vindt regionaal Q-koortsoverleg plaats (zie bijlage 4: overzicht overleggen). Hierbij zijn aanwezig: de GGD, de LCI, de Epiet, de COMer, de RACer, de longarts BZO, artsenmicrobioloog en de huisartsen in

81


Herpen. De VWA en de GD zijn afwezig. De belangrijkste gesprekspunten en besluiten uit het overleg zijn: 

De COMer geeft aan dat communicatie heeft plaatsgevonden met laboratoria in Tilburg en Nijmegen over het insturen van serum naar het LIS. Convenantbesprekingen met het RIVM zijn gaande.



In het BZO is gestart met het retrospectief afnemen en onderzoeken van tweede sera van patiënten met atypische pneumonie.



Uit navraag bij internisten in het BZO blijkt dat geen sprake van veel onbegrepen hepatitis.



Het CWZ e.a. stellen een brief op voor het responsteam met aanbevelingen voor het vervolgbeleid betreffende screening van Qkoortsgeïnfecteerden op hartklepgebreken.



Het CWZ gaat na welke antibiotica de cases hebben gehad in verband met de behandelingskeuze.



De GGD heeft huisartsen, specialisten en verloskundigen (na goedkeuring van de brief door VWS) op de hoogte gesteld van de situatie rondom Q-koorts.



De VWA en de GD hebben een veehouder in Herpen bezocht.



Voor het casusregister worden de meldingscriteria nogmaals besproken.



De LCI heeft de informatie over Q-koorts bij zwangeren toegevoegd op Q&A lijst.



Uit het dossieronderzoek in het BZO blijkt dat er sprake is van een toename van het aantal pneumonieën (2007 ten opzichte van 2006) in het BZO (Oss en Veghel), niet in het JBZ en het CWZ.



De vragenlijst Q-koorts wordt vanaf nu ook afgenomen bij waarschijnlijke gevallen in Oss en Heesch.



De LCI geeft uitleg over het responsteam en de landelijke regie versus de regionale regie.



De aanwezigen uiten hun ongenoegen over het uitblijven van maatregelen bij de dierensector vanuit LNV (vanwege economisch belang) en het uitblijven van openheid over de Q-koortsproblematiek. Huisartsen krijgen vragen maar mogen niets loslaten over mogelijke bronnen. De GGD zal dit inbrengen in het volgende responsteamoverleg.



Er wordt voorgesteld een brief op te stellen voor het responsteam waarin wordt aangedrongen op maatregelen bij VWS met betrekking tot Q-koorts en wat te doen bij zwangeren.



De planning voor het case-controlonderzoek Herpen is vastgesteld (12 en 13 september). In verband hiermee zal de GGD aandringen op openheid naar de lokale pers.

82

FEITENRECONSTRUCTIE

Naar aanleiding van het contact met de arts-microbioloog op 29 augustus maakt de GGD afspraken met de artsmicrobioloog en de longartsen van het BZO. De longarts krijgt van de GGD een overzicht van ontvangen uitslagen, vult dit aan en stuurt dit terug naar de GGD. Ook meldt hij nog drie waarschijnlijke gevallen van Q-koorts met een recente eerste ziektedag. De GGD zal het casusregister updaten met de artsmicrobioloog. Donderdag 30 augustus - dinsdag 4 september 2007 In verband met het case-controlonderzoek in Herpen vindt er vanuit de GGD veelvuldig (e-mail)contact plaats met: 

het CIb (deelnemersbrief, toestemmingsverklaring, reactie ZonMw op subsidievoorstel communicatieplan, vragenlijst);



de gemeente Oss (steekproef);



de manager AGZ (personele bezetting).

Vrijdag 31 augustus 2007 Stand van zaken Q-koorts in de regio Hart voor Brabant (Sitrap): Bewezen gevallen: 38 (5 elders in Noord-Brabant, 12 in overig Nederland) Waarschijnlijke gevallen: 22 Mogelijke gevallen: 27 Er zijn nog enkele Q-koortspatiënten uit Oss gemeld. Omdat het niet duidelijk is of dit een apart cluster betreft, wordt voor de zekerheid een dossier ‘cluster Oss’ aangemaakt. De GGD maakt een planning van de bewezen en waarschijnlijke patiënten waarbij volgende week een vragenlijst zal worden afgenomen. Maandag 3 september 2007 De GGD vraagt nogmaals bij de longarts van het BZO naar aanvullende gegevens van enkele Q-koortspatiënten. Hij geeft aan de gegevens zo snel mogelijk te zullen aanleveren maar hier nu geen tijd voor te hebben. De directeur van het CIb stelt voor dat de LCI zelf deze aanvullende gegevens opvraagt bij de longarts. De GGD geeft aan dat dit niet de bedoeling is: de GGD is de contactpersoon naar de behandelaar, niet het CIb. De vertegenwoordigers van de vereniging van geitenhouders worden tijdens een gezamenlijke bijeenkomst van de VWA en de GGD voorgelicht. Hierna zullen de vertegenwoordigers de achterban informeren.

83


Dinsdag 4 september 2007 Het zevende responsteamoverleg vindt plaats (zie bijlage 4: overzicht overlegvormen). De belangrijkste gesprekspunten en afspraken uit het overleg zijn: 

De zwangerenscreening heeft plaatsgevonden, de LCI doet navraag bij de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) over het verdere beleid.



Het pneumonieonderzoek loopt, recent opgenomen pneumonieën worden nog meegenomen. De analyse is nog niet gestart in verband met nieuwe patiënten.



De GGD heeft het vragenlijstonderzoek helemaal bijgewerkt. Wel is de ervaring dat het soms lang duurt voordat behandelaars patiëntgegevens doorgeven.



EPI zal nog nagaan welke vragen uit de Q-koortsvragenlijst niet retrospectief beantwoord hoeven te worden en geeft dit door aan de GGD (zie verzoek GGD 24 augustus).



De VWA meldt dat financiering voor dieronderzoek is geregeld en dat de GD kan starten. De vragenlijst is klaar en de sector is ingelicht. De GD zal aangeven wanneer ze gestart zijn.



De planning en taakverdeling van het case-controlonderzoek (waarvoor subsidie is aangevraagd bij ZonMw) wordt besproken. De GGD biedt personele en organisatorische ondersteuning. Het persbericht (reactief) wordt opgesteld door EPI en de GGD.



Er moeten afspraken gemaakt worden over wat te doen met seropositieven uit het case-controlonderzoek. Positieve sera uit het case-controlonderzoek worden ook naar het LIS gestuurd.



EPI, het LIS en de GD gaan een opzet maken voor prevalentieonderzoek onder de beroepsgroep en voor veterinair onderzoek bij dierbedrijven. Financiering hiervoor moet nog worden gezocht. Een suggestie hiervoor is het Ministerie van Sociale Zaken.



De VWA en het LZO hebben monsters genomen bij een besmette boerderij in Herpen, de resultaten zijn nog niet bekend.



De vier laboratoria in de regio hebben afspraken gemaakt over serologie en afstemming met het LIS.



De GGD blijft verdachte bronnen melden aan de VWA.



Het persbeleid blijft reactief, zeker in belang van het casecontrolonderzoek en het veterinaire onderzoek.

Woensdag 5 september 2007 De GGD ontvangt enkele meldingen uit Goirle en geeft deze door aan de meldkamer van de VWA (klachtnummer 74719). De manager AGZ neemt hierover contact op met de wethouder Volksgezondheid in Goirle voor een toelichting op de situatie.

84

FEITENRECONSTRUCTIE

De GGD en het CIb (afdeling communicatie) stellen een communicatieplan op voor het case-controlonderzoek (wanneer, medium, doelgroep, boodschap en uitvoerende). Het uitgangspunt hierbij is nog steeds een reactief persbeleid. Het team Infectieziektebestrijding bespreekt het case-controlonderzoek met de interne betrokkenen (communicatie, personele bezetting, logistiek, materialen en catering). Belangrijke gesprekspunten en afspraken zijn: 

De regie ligt bij het RIVM, de GGD ondersteunt. Bij (inhoudelijke) vragen wordt doorverwezen naar de communicatieadviseur van het CIb.



Er geldt nog steeds een reactief persbeleid.



De gemeente Oss en de huisarts in Herpen worden geïnformeerd over de stand van zaken en de persafspraken.

Ook de dagen hierna vindt er veel (e-mail)contact plaats tussen de betrokkenen van het case-controlonderzoek over zaken als GBAgegevens, communicatie, materialen, logistiek, planning en personele bezetting. Donderdag 6 september 2007 In het Brabants Dagblad verschijnt een artikel over Q-koorts waarin de directeur van het CIb aangeeft dat de GGD een verkeerde diagnose heeft gesteld. De GGD overlegt intern over hoe hiermee om te gaan. De manager AGZ heeft hierover contact met de huisarts (die ook door de pers benaderd is), de huisarts wil weten hoe hij moet reageren hierop in het belang van de samenwerking. Ook overlegt de manager AGZ met de wethouder Volksgezondheid in Oss. De manager AGZ neemt contact op met de betreffende journalist en de volgende dag komt er een artikel in de krant dat geredigeerd is door de GGD. Intern wordt de gang van zaken en de gevoelens hierover besproken. De boodschap is vooral: proberen gewoon door te werken en je niet teveel laten leiden door de pers. De GGD stelt een tussenrapportage op voor de gemeente Oss. Aan de andere gemeenten in de regio wordt een aangepaste versie toegestuurd. De manager AGZ informeert ook andere gemeenten waar meerdere gevallen van Q-koorts gemeld zijn. Vrijdag 7 september 2007 De GGD ontvangt de toegezegde lijst met aanvullende gegevens van de longarts van het BZO.

85


De SP stelt kritische Kamervragen over de Q-koortsuitbraak. Deze worden beantwoord door het CIb. Zaterdag 8 september Alle aangeschreven personen voor het case-controlonderzoek worden door de GGD telefonisch benaderd met het verzoek tot deelname aan het onderzoek. Op 8 september verschijnt een artikel in het NTVG (Een uitbraak van Qkoorts in Nederland – Mogelijk verband met Geiten? 8 september 2007; 151:1998-2003). Maandag 10 september 2007 Stand van zaken Q-koorts in de regio Hart voor Brabant (Sitrap): Bewezen gevallen: 41 (7 elders in Noord-Brabant, 12 in overig Nederland) Waarschijnlijke gevallen: 22 Mogelijke gevallen: 27 De wethouder Volksgezondheid in Oss wordt via de mail geïnformeerd over de stand van zaken (waaronder het aantal Q-koortspatiënten). De GGD start met het plannen van de huisbezoeken voor afname van de vragenlijst bij patiënten op de lijst van het BZO. Naar aanleiding van een melding in Goirle heeft de VWA een bedrijf bezocht. Het bedrijf, dat geen historie van Q-koorts heeft, is volledig bereid tot medewerking aan verder onderzoek. Het bedrijf verkoopt en exporteert kazen van rauwe melk. De VWA neemt contact op met het LZO om na te gaan of deze kazen kunnen worden onderzocht. Daarnaast heeft de VWA onderzoek gepland bij een knuffelboerderij, een rondtrekkende herder en een mestbedrijf. Dinsdag 11 september 2007 De GGD heeft telefonisch overleg met de VWA over terugrapportage door de VWA. Tot nu toe krijgt de GGD geen informatie over de onderzoeksresultaten. De contactpersoon van de VWA geeft aan dat dit niet zijn taak is maar die van de meldkamer VWA. Echter, bij zoönose doen ze dat meestal niet. De GGD wil graag een schriftelijke terugrapportage, geeft aan dat de contacten met de meldkamer moeizaam verlopen en dat de meldkamer veel vragen niet kan beantwoorden (waaronder vragen over bedrijfsinformatie zoals postcode, eigenaar).

86

FEITENRECONSTRUCTIE

Woensdag 12 september - donderdag 13 september 2007 In Herpen wordt het case-controlonderzoek uitgevoerd door het RIVM, in samenwerking met de GGD, de gemeente Oss en het laboratorium van het JBZ. Van de 696 uitgenodigde personen is bij 443 personen (64%) bloed afgenomen en door 518 personen (74%) een vragenlijst ingevuld. In de pers verschijnen berichten over het case-controlonderzoek (De Volkskrant 13 september, de Gelderlander 14 september). Vrijdag 14 september 2007 Stand van zaken Q-koorts in de regio Hart voor Brabant (Sitrap): Bewezen gevallen: 47 (7 elders in Noord-Brabant, 12 in overig Nederland) Waarschijnlijke gevallen: 24 Mogelijke gevallen: 24 De GGD maakt een geografisch overzicht van potentiële bronnen in de buurt van Tilburg en Goirle. De GGD meldt deze bij de contactpersoon van de VWA met de toelichting dat het niet gaat om één specifiek verdacht bedrijf. De contactpersoon van de VWA geeft aan dat dit toch via de meldkamer moet verlopen maar dat binnen de VWA misschien meer mogelijk is wanneer de melding als cluster wordt aangegeven. Daarnaast geeft hij aan dit ter sprake te zullen brengen tijdens het volgende responsteamoverleg (dinsdag 18 september) . Dinsdag 18 september 2007 Het achtste responsteamoverleg vindt plaats (zie bijlage 4: overzicht overlegvormen). De belangrijkste gesprekspunten en afspraken uit het overleg zijn: 

De (besmette) kleinveebedrijven zijn niet erg bereid tot medewerking. De LZO, de GD, het LIS en de VWA maken een voorstel over de samenwerking om de veterinaire monsters toch te kunnen onderzoeken.



Er wordt opgemerkt dat de GGD veel tijd besteedt aan de bestrijding terwijl veterinair onderzoek achterblijft. Hierdoor is de bestrijding niet effectief. De VWA zal uitzoeken of het juridisch mogelijk is om gegevens van de GD te vorderen.



Het omgevingsonderzoek loopt nog, de uitslagen zullen worden gemeld aan EPI.



EPI heeft aan de GGD doorgegeven welke vragen in de Qkoortsvragenlijst niet retrospectief beantwoord hoeven te worden.



EPI bekijkt of het PIENTER-project Q-koorts (gepland voor 2008) vervroegd kan worden en stelt een plan op voor positieve patiënten uit het case-controlonderzoek.

87




Het LZO ontvangt van de GD een stuk kaas van de boerderij waar Qkoorts is vastgesteld.



Er is een behandelplan gemaakt voor mensen met een acute Qkoortsinfectie. Dit plan zal worden voorgelegd aan de beroepsverenigingen van de betreffende specialismen.



Omdat Q-koorts een doorlopend probleem is, wordt een nieuw OMT geadviseerd. Aan OMT wordt verzocht de volgende zaken te bespreken: de financiering van systematisch onderzoek naar Q-koorts door de GD, de noodzaak van monitoring van alle bedrijven in regio op Q-koorts, uitbreiding van het pneumonieonderzoek (naast Oss ook Veghel).

De GGD stuurt ketenpartners en clinici in de regio Hart voor Brabant de tweede nieuwsbrief Q-koorts. Woensdag 19 september 2007 De GGD West-Brabant overlegt met de GGD Hart voor Brabant over een pneumoniecluster in Baarle-Nassau (vanaf mei), patiënten zijn grotendeels opgenomen in Turnhout (B). De GGD Hart voor Brabant heeft destijds geen enkel signaal hierover ontvangen. De GGD West- Brabant zoekt dit verder uit en informeert de GGD Hart voor Brabant. Het EZH Tilburg meldt enkele waarschijnlijke Q-koortsgevallen in Tilburg en omstreken. De GGD zal bij deze patiënten een vragenlijst afnemen. Donderdag 20 september 2007 Stand van zaken Q-koorts in de regio Hart voor Brabant (Sitrap): Bewezen gevallen: 59 (7 elders in Noord-Brabant, 16 in overig Nederland) Waarschijnlijke gevallen: 32 Mogelijke gevallen: 24 Van het CWZ krijgt de GGD nog enkele bewezen en waarschijnlijke Qkoortsgevallen door met een eerste ziektedag in mei/juni. Het betreft patiënten die niet zijn geselecteerd voor het case-controlonderzoek maar zich toch willen laten testen. Bij hen wordt een vragenlijst afgenomen. De huisarts in Herpen noemt de mest die bij de rotonde in Herpen heeft gelegen als mogelijke bron. De GGD gaat na of dit bekend is bij de VWA. Dinsdag 25 september 2007 Afgelopen week heeft de GGD weer nieuwe meldingen ontvangen van Qkoorts rondom Oss en zijn vragenlijsten afgenomen. Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen voor een bron.

88

FEITENRECONSTRUCTIE

Door patiënten zijn een kinderboerderij en een geitenbedrijf genoemd. De GGD geeft deze informatie en de meldingen van de patiënten uit (de omgeving van) Oss door aan de VWA (klachtnummer 75203). Woensdag 26 september 2007 De GGD heeft contact met de longarts van het EZH. Deze geeft aan dat zijn Q-koortspatiënten op de hoogte zijn van de diagnose en dat de GGD hen zal benaderen voor afname van de vragenlijst Q-koorts. Hij is niet bereid bij zijn deze patiënten nogmaals bloed af te nemen, de GGD kan wel de telefoonnummers krijgen van deze patiënten. Donderdag 27 september 2007 De GGD ontvangt van de COMer een ‘schaduwlijst’; een lijst met patiënten die volgens het LIS een positieve IFA hebben maar waarvan de GGD geen melding van het laboratorium heeft ontvangen. Vrijdag 28 september 2007 Stand van zaken Q-koorts in de regio Hart voor Brabant (Sitrap): Bewezen gevallen: 66 (7 elders in Noord-Brabant, 16 in overig Nederland) Waarschijnlijke gevallen: 37 Mogelijke gevallen: 24 De GGD neemt contact op met een van de Q-koortspatiënten van de longarts van het EZH. Deze patiënt blijkt echter niet op de hoogte van de diagnose Q-koorts en het feit dat de GGD hem zou benaderen voor een vragenlijst, terwijl de betreffende longarts heeft aangegeven dat dit wel het geval zou zijn (26 september). De GGD besluit de andere patiënten pas te benaderen nadat bij het EZH is nagegaan of deze patiënten inderdaad op de hoogte zijn van hun diagnose en de afname van een vragenlijst door de GGD. De GGD geeft de meldingen van patiënten uit Oss en Heesch door aan de meldkamer VWA (klachtnummer 75203). Maandag 1 oktober 2007 De GGD ontvangt een e-mail van de GGD West-Brabant, die navraag heeft gedaan bij een huisarts in Baarle-Nassau over een pneumoniecluster rondom Baarle-Nassau (zie 19 september). Deze huisarts kon zich nog maar weinig herinneren van de vele patiënten en geeft aan dat er destijds niet gedacht is aan Q-koorts. Dinsdag 2 oktober 2007 Stand van zaken Q-koorts in de regio Hart voor Brabant (Sitrap):

89


Bewezen gevallen: 68 (7 elders in Noord-Brabant, 17 in overig Nederland) Waarschijnlijke gevallen: 37 Mogelijke gevallen: 24 Woensdag 3 oktober 2007 De GGD heeft contact met de GGD Nijmegen in verband met de 10 gevallen van Q-koorts in Nijmegen, grenzend aan het gebied rondom Herpen. Het OMT en het BAO komen voor de tweede keer bijeen voor de Qkoortsuitbraak (zie bijlage 4: overzicht overlegvormen). Op advies van het OMT neemt het BAO de volgende besluiten: 

De kennis over Q-koorts onder professionals moet vergroot worden door middel van publicaties, het aanbieden van een screenings- en behandelingsprotocol na vaststelling van de diagnose, het aanpassen van de behandelingsrichtlijn longontsteking van de SWAB ter opsporing van Q-koorts en de LCI-richtlijn Q-koortsbestrijding. Het BAO voegt hieraan toe dat de NHG haar eigen richtlijn moet aanpassen.



De verspreiding van veterinaire Q-koorts dient in kaart gebracht te worden door een aangifte- en/of meldingsplicht. Het BAO besluit dat LNV binnen 5 dagen komt met een voorstel voor gegevensverzameling over de verspreiding van veterinaire Q-koorts, al dan niet door een aangifte- en/of meldingsplicht.



Er is onderzoek nodig naar effectieve maatregelen om verspreiding van dier naar mens te beperken en naar het treffen van veterinaire hygiënemaatregelen vóór aanvang van het lammerenseizoen. Het BAO besluit dat LNV en VWA vóór 21 oktober komen met een voorstel voor voorlopige hygiënemaatregelen.



Een geanonimiseerd onderzoek zal plaatsvinden op basis van de screeningssera van de zwangeren. Er komt geen aanvullende screening op hartklepafwijkingen bij risicogroepen.



Het pneumonieonderzoek heeft geen verhoging aangetoond van ziekenhuisopnames voor pneumonieën buiten Oss. Daarom is er geen reden tot uitbreiding van het onderzoek buiten Oss (advies overgenomen door BAO).



Professionals zullen gericht worden geïnformeerd (link Q&A lijsten Qkoorts op Viadesk). Daarnaast is een goede communicatie nodig met het algemeen publiek bij publicatie van het case-controlonderzoek Herpen. Het BAO voegt hieraan toe een eventuele aanpassing van de richtlijn kinderboerderijen van de VWA.

90

FEITENRECONSTRUCTIE

De GGD bespreekt intern (het team Infectieziektebestrijding, de manager AGZ, de directeur en de communicatieadviseur) het plan van aanpak rondom de BAO-besluiten. Donderdag 4 oktober 2007 Er vindt een regionaal Q-koortsoverleg plaats (zie bijlage 4: overzicht overlegvormen). Hierbij zijn aanwezig: de GGD, de COMer, de RACer, artsenmicrobioloog CWZ en de longarts BZO. De VWA, de GD, de LCI en de Epiet ontbreken. De belangrijkste gesprekspunten en afspraken uit dit overleg zijn: 

Het BAO-overleg vindt gelijktijdig plaats, dus BAO-besluiten zijn nog niet bekend.



De voortgang en uitslagen van de zwangerenscreening, het casecontrolonderzoek en het pneumonieonderzoek worden besproken.



De GGD gaat na of er in 2007 sprake is geweest van een Qkoortsverheffing in Duitsland.



De follow-up van positieve patiënten uit het case-controlonderzoek moet nog worden vastgesteld. De GGD zegt hiervoor ondersteuning toe aan de huisarts.



De stand van zaken rondom het veterinair onderzoek: praktiserende dierenartsen hebben een informatiebrief ontvangen. Momenteel worden 13 besmette bedrijven onderzocht, vanwege de WBP mag de GD uitkomsten niet herleidbaar maken naar personen/bedrijven.



Het regionaal Q-koortsoverleg in huidige vorm stopt.



Een Multi Disciplinair Overleg (MDO) wordt opgestart met het doel diagnostiek, follow-up en behandeling van Q-koortspatiënten af te stemmen. De deelnemers hieraan zijn artsenmicrobioloog, longartsen en de huisarts in Herpen. De GGD vervult een secretarisrol.



De nieuwsbrief Q-koorts blijft intact.

Vrijdag 5 oktober 2007 Naar aanleiding van het regionale Q-koortsoverleg op 4 oktober heeft de GGD uitgezocht waar composteringsbedrijven staan. Daarnaast heeft de GGD uitgesloten dat er in 2007 in Duitsland een verheffing van Q-koorts zou zijn geweest (bron: Robert Koch instituut). Maandag 8 oktober 2007 De teamleider bureau Infectieziektebestrijding besluit de stand van zaken en de voortgang Q-koorts voortaan te bespreken in het wekelijks werkoverleg en in het artsenoverleg (minimaal 1 keer per maand).

91


Dinsdag 9 oktober 2007 Het negende responsteamoverleg vindt plaats (zie bijlage: overzicht overlegvormen). De belangrijkste gesprekspunten en afspraken uit het overleg zijn: 

Na verwerking van de reacties uit het OMT zal het behandelalgoritme op Viadesk worden geplaatst.



De resultaten van het pneumonieonderzoek in Oss worden na afronding op Viadesk geplaatst.



De werkovereenkomst voor de arts-assistent microbiologie (pneumonieonderzoek) is nog niet opgesteld.



Een deel van de PIENTER-sera zal in 2008 vervroegd worden onderzocht.



De VWA meldt problemen in de communicatie met de GD omdat daar geen duidelijke casushouder is waarmee afspraken gemaakt kunnen worden.



Het blijkt juridisch mogelijk gegevens van de GD te vorderen (bestuursrechtelijk).



De GD heeft bijna alle bedrijven bezocht die de afgelopen twee jaar Qkoorts (vrijwillig) hebben gemeld. De VWA is hierbij niet betrokken door de GD. De VWA maakt een overzicht van match tussen bedrijven en patiënten.



De GGD en het CIb maken een communicatieplan voor de uitslagen van het case-controlonderzoek.



Het CIb (EPI) en de GGD maken een voorzet voor het uitbraakrapport.



Op advies van het OMT wordt een multidisciplinaire onderzoeksgroep Q-koorts ingesteld onder leiding van het CIb (EPI). Op 6 november zal het laatste responsteamoverleg plaatsvinden. Dan zal ook een besluit worden genomen over de afsluiting van het vragenlijstonderzoek (bronopsporing).

Woensdag 10 oktober 2007 De teamleider bureau Infectieziektebestrijding neemt (als secretaris) deel aan het eerste Multi Disciplinair Q-koortsoverleg (MDO). Donderdag 11 oktober 2007 Stand van zaken Q-koorts in de regio Hart voor Brabant (Sitrap): Bewezen gevallen: 73 (7 elders in Noord-Brabant, 19 in overig Nederland) Waarschijnlijke gevallen: 39 Mogelijke gevallen: 24 Donderdag 18 oktober 2007 Stand van zaken Q-koorts in de regio Hart voor Brabant (Sitrap): Bewezen gevallen: 80 (7 elders in Noord-Brabant, 20 in overig Nederland)

92

FEITENRECONSTRUCTIE

Waarschijnlijke gevallen: 37 Mogelijke gevallen: 23 Onder de bewezen gevallen is sprake van een piek in Herpen (17) en (de omgeving van) Oss (16). Er komen nog steeds uitslagen binnen uit Herpen. Aan waarschijnlijke gevallen wordt een vragenlijst toegestuurd. De GGD neemt deel aan een overleg bij het CIb over de uitslagen van het case-controlonderzoek. Het CIb stelt, in overleg met de GGD, een brief op voor de Medisch Ethische Toetsing Commissie (METC) over hoe om te gaan met de uitslagen van het case-controlonderzoek. De GGD biedt ondersteuning aan de huisarts in Herpen vanwege enige onrust onder patiënten. De uitslagen van het vervolgserum van de positieve zwangeren is inmiddels bekend. De GGD ontvangt nu voornamelijk meldingen van personen met een eerste ziektedag langer dan drie maanden geleden. De GGD besluit dat bij deze personen geen huisbezoek wordt afgelegd en de vragenlijst per post wordt opgestuurd. Waar nodig wint de GGD telefonisch aanvullende informatie in. Dinsdag 30 oktober 2007 De GGD ontvangt weer enkele meldingen uit Oss. Het zijn patiënten met een eerste ziektedag in mei of juni, afkomstig uit het pneumonieonderzoek. De GGD heeft een meldingsformulier opgesteld voor digitale meldingen aan de VWA. Het tweede concept ligt bij de VWA ter beoordeling. Woensdag 31 oktober 2007 Op het RIVM vindt een veterinair overleg plaats tussen de LCI, EPI en de GD. De GGD ontvangt hiervan de notulen. Tijdens dit overleg wordt gesproken over de eerste gegevens uit de vragenlijsten en de eerste analyses van de relatie tussen humane Q-koortsgevallen en de aanwezigheid van geitenbedrijven. Er worden afspraken gemaakt over welke vervolganalyses moeten plaatsvinden. Tussentijdse resultaten zullen worden rondgestuurd en informatie over geïnfecteerde geitenbedrijven wordt gecodeerd verspreid. Het volgend veterinair overleg is gepland op 6 december bij de GD.

93


Tijdens het interne artsenoverleg van het team Infectieziektebestrijding (GGD) wordt de stand van zaken doorgesproken (Q-koortsvragenlijsten, uitbraakrapport, MDO, nieuwsbrief Q-koorts, klantentevredenheidsonderzoek Q-koorts). Vrijdag 2 november 2007 De GGD en de LCI overleggen over het op te stellen uitbraakrapport. Hierbij worden afspraken gemaakt over de volgende zaken: de opbouw en de structuur van het rapport, de data-analyse, de planning en de redactie door de verschillende betrokkenen. De GGD en de LCI spreken een volgend overleg hierover af op 26 november. De GGD start een klantentevredenheidsonderzoek Q-koorts. Hiervoor worden alle patiënten benaderd waarbij een Q-koortsvragenlijst is afgenomen. Maandag 5 november 2007 Er is overleg tussen de teamleider bureau Infectieziektebestrijding (GGD), de manager AGZ en de gemeente Oss over de communicatie rondom het case-controlonderzoek. Voorafgaand hieraan vindt overleg plaats tussen het bureau GMV en de teamleider vanwege de ervaring met risicocommunicatie bij het bureau GMV. Dinsdag 6 november 2007 Het tiende responsteamoverleg vindt plaats (zie bijlage 4: overzicht overlegvormen). De belangrijkste gesprekspunten en afspraken uit het overleg zijn: 

De stand van zaken van de verschillende onderzoeken (casecontrolonderzoek, veterinair onderzoek, zwangerenscreening, vragenlijst Q-koorts, pneumonieonderzoek) wordt besproken en de onderzoeken worden overgedragen aan de multidisciplinaire onderzoeksgroep Q-koorts onder leiding van EPI.



De GD geeft aan dat een meldingsplicht veterinaire Q-koorts op korte termijn niet te verwachten is. De GD rapporteert op 2-cijferig postcode aan de LCI, de GGD informeert lokaal in verband met gerichte casefinding.



Volgens de GD is een meldingsplicht op bedrijfsniveau contraproductief en zal deze, indien dit de enige maatregel is, de effectiviteit van de bestaande reactieve monitor verminderen. Ook voorkomt een meldingsplicht de transmissie van Q-koorts niet.



Het dilemma veterinair-humaan zal binnen het CIb verder besproken worden.

94

FEITENRECONSTRUCTIE



De opzet voor het uitbraakrapport van de GGD/EPI staat op Viadesk. Responsteamleden hebben één week de tijd om te reageren.



Het communicatieplan van de GGD (opgesteld in samenwerking met het CIb) is gereed en wordt uitgevoerd.



De VWA is initiatiefnemer voor de uitvoering van de actiepunten LNV (BAO-besluiten 04-10). Aansluitend hierop dringt de GGD aan op maatregelen vanwege de humane gevolgen van de verspreiding van Qkoorts.



Er is nog steeds geen duidelijkheid over de werkovereenkomst van de arts-assistent microbiologie van het CWZ met betrekking tot het pneumonieonderzoek in het BZO (op te stellen door LCI en de coördinerend COMer).



Het RIVM gaat een evaluatieonderzoek starten over de Qkoortsuitbraak, waarbij het accent zal liggen op de interne processen en de landelijke regierol van het CIb.



Het responsteam Q-koorts wordt ontbonden.

Donderdag 8 november 2007 Stand van zaken Q-koorts in de regio Hart voor Brabant (Sitrap): Bewezen gevallen: 93 (28 buiten de regio Hart voor Brabant) Waarschijnlijke gevallen: 34 Mogelijke gevallen: 24 De VWA (contactpersoon voor de GGD) en de GGD hebben overleg over het brononderzoek. De volgende onderwerpen worden besproken: 

Het digitaal melden aan de VWA. Deze meldingswijze is door de VWA enthousiast ontvangen en wordt mogelijk landelijk overgenomen. Het door de GGD opgestelde meldingsformulier wordt verder aangepast, de GGD en de VWA bespreken het implementatietraject.



Op basis van het overzicht van de meldingen door de GGD aan de VWA worden de meldingen doorgelopen. De WVA zegt toe te starten met nog niet opgepakte meldingen.



De VWA geeft aan dat samenwerking tussen de GD en de VWA niet goed loopt en dat de GD geen materiaal levert aan het LIS. Daarnaast heeft de VWA niet altijd de GD nodig voor onderzoek. Het commerciële oogmerk van de GD is lastig bij de bestrijding van Q-koorts.



De GGD geeft aan geen terugrapportage te hebben ontvangen van de meldkamer VWA. Bij navraag door de GGD stuurt de meldkamer standaardbrieven zonder enige informatie. De contactpersoon bij de VWA is hiervan niet op de hoogte en gaat dit uitzoeken.



Verder zijn het brononderzoek in andere GGD-regio’s, het plotten van de casuïstiek in Google en het uitbraakrapport besproken.

95


De teamleider bureau Infectieziektebestrijding (GGD) geeft, met toestemming van het CIb, een interview over het case-controlonderzoek voor een artikel in het RIVM-blad ‘vaste prik’. Er melden zich nog steeds zwangeren die in augustus de brief van de verloskundigen niet hebben ontvangen. Zij worden alsnog getest. Vrijdag 9 november 2007 De GGD maakt bij de VWA melding van een composteringsbedrijf (klachtnummer 75779). De VWA geeft aan niets te kunnen doen met de eerdere meldingen van een kinderboerderij en een geitenfokkerij omdat er geen directe link is met de cases. Uit het meldingsoverzicht van de GGD blijkt dat de GGD tot nu toe 13 meldingen heeft gedaan aan de VWA, waarvan er drie door de VWA zijn afgerond. Dinsdag 13 november 2007 De GGD ontvangt van het RIVM de uitslagen van het casecontrolonderzoek. Uit het serumonderzoek blijkt bij 17% (73 personen) een recente Q-koortsinfectie en bij 9% (38 personen) een Q-koortsinfectie in het verleden. Vandaag ontvangen de deelnemers van het case-controlonderzoek een brief met de uitslag. De komende dagen heeft de GGD hiervoor telefonische spreekuren ingepland om deelnemers te woord te kunnen staan. Woensdag 14 november 2007 Het team communicatie (GGD) verstuurt het persbericht over de (voorlopige) resultaten van het case-controlonderzoek in Herpen. Het persbericht is opgesteld in overleg met het CIb. Voorafgaand informeert de GGD de gemeente Oss en de huisartsen in en rondom Herpen hierover. Tijdens het Multi Disciplinair Overleg (MDO) geeft de huisarts in Herpen aan dat hij in het begintraject van de uitbraak een actievere rol van de GGD had verwacht. De aanwezige artsenmicrobioloog geven echter aan tevreden te zijn met het functioneren van de GGD. Verder worden in het MDO afspraken gemaakt over de komende publicaties.

96

FEITENRECONSTRUCTIE

Woensdag 14 november – vrijdag 16 november 2007 De teamleider bureau Infectieziektebestrijding (GGD) neemt contact op met het hoofd LCI in verband met kritiek van de LCI op de regierol van de GGD. Er wordt besloten om na de evaluatie van de Q-koortsuitbraak nadere afspraken te maken over de taakverdeling in de toekomst. Maandag 19 november 2007 Stand van zaken Q-koorts in de regio Hart voor Brabant (Sitrap): Bewezen gevallen: 93 (29 buiten de regio Hart voor Brabant) Waarschijnlijke gevallen: 33 Mogelijke gevallen: 23 De MDO-leden worden door de GGD schriftelijk geïnformeerd over het verloop en de resultaten van de zwangerenscreening. Maandag 3 december 2007 De communicatieadviseur van de GGD stelt (via de mail) enkele vragen aan het RIVM en de gemeente Oss over de perscontacten rondom het case-controlonderzoek. Dit in verband met een evaluatie hiervan door het team communicatie van de GGD. Vrijdag 14 december 2007 Naar aanleiding van de gestelde vragen in het kader van de ‘evaluatie perscontacten Q-koorts’ geeft de communicatieadviseur van het RIVM aan tevreden te zijn hierover. Met name de werkwijze van het splitsen van informatie (GGD: situatie regio, RIVM: technische toelichting op onderzoek en landelijk beeld) is prettig en de journalisten lijken hieraan steeds meer te wennen. Deze strategie is destijds voorgesteld door de GGD. Ook de gemeente Oss geeft aan zeer tevreden te zijn over de communicatie rondom het case-controlonderzoek. Dinsdag 18 december 2007 De teamleider bureau Infectieziektebestrijding (GGD) neemt contact op met de LCI in verband met een gezamenlijke rapportage over regie en samenwerking. De LCI houdt dit (voorlopig) af in verband met het evaluatieonderzoek vanuit het CIb door twee studenten. Eind december 2007 De GGD heeft gedurende de uitbraak verdachte bedrijven gemeld aan de VWA. Ook meldt de GGD enkele clusters van Q-koortsgevallen zonder een duidelijk aanwijsbare bron aan de VWA. Eind december heeft de GGD geen aanvullende gegevens ontvangen van de VWA en de GD die beter

97


inzicht kunnen geven in de bron(nen). Gegevens over wenselijke maatregelen en de uitvoering daarvan zijn evenmin bekend bij de GGD. Tijdens de weken na het bekend worden van de uitslag van het casecontrolonderzoek vragen veel mensen alsnog screening aan bij de huisarts. Als gevolg hiervan en als gevolg van het lopende pneumonieonderzoek ontvangt de GGD in december nog steeds nieuwe meldingen van patiënten met een eerste ziektedag in mei-juni 2007. Dit zijn vooral patiënten uit Herpen en Oss. Het aantal meldingen in de regio Hart voor Brabant bedraagt op 31 december 137. Dit is 80% van het aantal meldingen in Nederland. Einde feitenreconstructie.

98

ANALYSE

6.

Analyse

De analyse is uitgevoerd door de feitenreconstructie (beschreven in hoofdstuk 5) te vergelijken met de gewenste aanpak van een Qkoortsuitbraak (beschreven in hoofdstuk 4). Bij de analyse zijn de onderzoeksvragen (paragraaf 1.6) de leidraad geweest. De analyse is uitgevoerd door de onderzoeker, die hierbij gebruik heeft gemaakt van input vanuit de interne betrokkenen (gezamenlijke bijeenkomst) en de betrokken partijen (focusgroepinterviews). Subjectieve belevingen en opvattingen van de betrokkenen zijn door de onderzoeker getoetst aan de feitelijkeen de gewenste gang van zaken. Uit de analyse komen de sterke punten en de verbeterpunten voort met betrekking tot de aanpak van deze Q-koortsuitbraak.

6.1

Herkenning Een lastig aspect bij de herkenning van de Q-koortsuitbraak was dat er twee sporen liepen: enkele Q-koortsgevallen verspreid over de regio Hart voor Brabant en een cluster van Mycoplasma pneumoniae in Herpen. Met de herkenning van de Q-koortsuitbraak is in onderstaande analyse bedoeld het moment dat beide sporen bij elkaar kwamen en bleek dat in Herpen geen sprake was van een Mycoplasmacluster maar een cluster van Q-koorts. Herkenning door de GGD De GGD heeft het eerste signaal (29 mei) van de huisarts in Herpen over atypische pneumonie serieus genomen. Met de huisarts is direct afgesproken om bij nieuwe patiënten navraag te doen naar een mogelijke bron, de GGD heeft de volgende dag (30 mei) contact opgenomen met de arts-microbioloog van het Jeroen Bosch Ziekenhuis, met hem de situatie besproken en de patiëntgegevens uit Herpen aan hem doorgegeven. Toen een dag later (31 mei) bij een patiënt uit Herpen de diagnose Mycoplasma pneumoniae werd gesteld, adviseerde de GGD conform het LCI-protocol hoesthygiëne. Mycoplasma pneumoniae is niet meldingsplichtig. Op dat moment waren 16 patiënten uit Herpen verdacht voor Mycoplasma pneumoniae en daarom nam de GGD op 1 juni contact op met de LCI. De LCI gaf aan dat er landelijk geen stijging was van Mycoplasma pneumoniae. Binnen een week na het eerste signaal maakte de GGD afspraken met de LCI, de huisarts en de arts-microbioloog van het Jeroen

99


Bosch Ziekenhuis over de uit te voeren diagnostiek (geen PCR maar gepaarde sera) bij atypische pneumonie. Op 6 juni, een week na het eerste signaal van de huisarts, werd de manager AGZ op de hoogte gesteld van de situatie in Herpen. Op 21 juni informeerde de directeur van de GGD de wethouder in Oss over de verheffing. Vanwege de toename van het aantal patiënten met Mycoplasma pneumoniae in Herpen vond op initiatief van de GGD overleg plaats tussen de betrokkenen (de GGD, artsenmicrobioloog en de huisarts in Herpen). Tijdens dit overleg werden de mogelijkheden besproken om de problematiek te inventariseren door middel van een dossieronderzoek bij de huisartspraktijk. In diezelfde periode (begin juni) heeft de GGD contact opgenomen met de LCI omdat volgens de GGD het aantal Q-koortsmeldingen in de regio hoger was dan voorgaande jaren. Volgens de LCI was er op dat moment echter geen sprake van een verheffing van Q-koorts. Vanuit een ‘nietpluis’ gevoel was de GGD toch alert op Q-koorts. De GGD won telefonisch informatie in bij de gemelde Q-koortspatiënten, inventariseerde de Qkoorts meldingen in Brabant en Zeeland en legde een casusregister aan van de patiënten met Q-koorts. Ook nam de GGD in een vroeg stadium contact op met de VWA. Deze deelde de ongerustheid van de GGD en bracht, mede op verzoek van de GGD, de Q-koortsgevallen ter sprake in het signaleringsoverleg op 15 juni. Eind juni besloten de GGD en de VWA een regionaal Q-koortsoverleg te organiseren met de LCI, de RACer, de COMer, de GD, artsen-microbioloog, de VWA en de GGD’en in NoordBrabant en Zeeland. Dit overleg heeft plaatsgevonden op 11 juli. Omdat een vragenlijst Q-koorts ontbrak in het (summiere) LCI-protocol, startte de GGD begin juli met de opzet van een vragenlijst Q-koorts en systematische dataverzameling door middel van deze vragenlijst. Tot begin juli werd er niet gedacht aan Q-koorts als verklaring voor de ziektegevallen in Herpen. Pas toen een huisarts uit Sint-Oedenrode aangaf dat zijn patiënten met Q-koorts hetzelfde ziektebeeld vertoonden als patiënten van zijn collega-huisarts uit Herpen, legde de GGD (op 5 juli) voor het eerst de link tussen het cluster Herpen en Q-koorts. Aanvullende diagnostiek toonde alsnog Q-koorts aan bij patiënten uit Herpen. Op 12 juli besloot de GGD, in overleg met de huisarts in Herpen, tot de aanleg van een casusregister met de Q-koortspatiënten van de huisarts in Herpen. Hiermee is de GGD op 13 juli gestart. Ook startte de GGD op 12 juli met de aanleg van een clusterdossier Herpen en een clusterdossier Sint-Oedenrode. Later volgde de clusterdossiers Oss en Tilburg.

100

ANALYSE

De werkzaamheden van de GGD met betrekking tot het Mycoplasmacluster en de Q-koortsmeldingen werden door de GGD vastgelegd in een logboek. Zowel de Q-koortsmeldingen als het Mycoplasmacluster zijn in het werkoverleg van het team Infectieziektebestrijding van de GGD besproken, waardoor artsen en verpleegkundigen van beide dossiers op de hoogte waren. Dat de Qkoortsuitbraak niet eerder door de GGD is herkend, was niet het gevolg van onvoldoende (interne) communicatie over de twee sporen (Q-koorts en Mycoplasma). Redenen hiervoor lagen meer in het feit dat bij enkele patiënten uit Herpen Mycoplasma pneumoniae was vastgesteld en Qkoortsdiagnostiek niet standaard werd uitgevoerd bij atypische pneumonieën. Daarnaast was volgens deskundigen van de LCI en het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis het klachtenpatroon (ernstige hoofdpijn) typerend voor Mycoplasma pneumoniae. Bij het zoeken naar mogelijke diagnosen bij het klachtenpatroon van de patiënten miste de GGD de beschikbaarheid over een overzicht van klachten en bijbehorende mogelijke diagnosen (een syndroomoverzicht). Beide signalen (Q-koortsmeldingen en Mycoplasma in Herpen) zijn door de GGD serieus genomen. De GGD heeft in een vroeg stadium contact opgenomen met de LCI en de VWA, afspraken gemaakt met betrokkenen, interne contactpersonen en casushouders aangesteld en maatregelen genomen voor bereikbaarheid (ook buiten kantooruren). Artsen en sociaal verpleegkundigen van het team Infectieziektebestrijding waren bij de uitbraak betrokken en de uitbraak is veelvuldig in het werkoverleg besproken. Ook is de GGD al vroeg gestart met systematische dataverzameling bij gemelde Q-koortspatiënten. Binnen het team Infectieziektebestrijding werd veel prioriteit gegeven aan zowel de Qkoorts als het Mycoplasmacluster. De werkzaamheden van de GGD met betrekking tot de herkenning werden uitgevoerd volgens de kwaliteitsdocumenten van de GGD (Procedure Meldingen en Signalen) en het draaiboek ‘Explosies van Infectieziekten’ van het RIVM (signalering, verificatie, dossiervorming en aanleg van een logboek). Nadat de diagnose Q-koorts werd gesteld, heeft de melding plaatsgevonden conform de Infectieziektewet (hoofdstuk II melding, artikel 6, 8 en 9). Het besluit (op 22 juni) van de GGD om, in samenwerking met de LCI, in Herpen een dossieronderzoek uit te voeren om de situatie in Herpen systematisch te inventariseren, had in een eerder stadium mogen plaatsvinden. Omdat Mycoplasma niet meldingsplichtig is, waren draaiboeken en protocollen echter niet van toepassing. Wanneer er wel sprake was geweest van een meldingsplichtige ziekte, dan was het besluit

101


tot deze inventarisatie wellicht eerder genomen. Het is niet bekend of dit geleid zou hebben tot het eerder herkennen van de Q-koortsuitbraak. Nadat besloten was tot deze inventarisatie, is niet direct gestart met de uitvoering hiervan. Een belangrijke reden hiervoor was dat de grootste ziektelast op dat moment al voorbij was en het (retrospectief) onderzoek niet meer gericht was op daadwerkelijke bestrijding. Daarnaast bleek het huisartsbestand sterk verouderd en daardoor moeilijk toegankelijk. Signaleringsoverleg CIb De individuele Q-koortsgevallen zijn door de GGD gemeld maar in eerste instantie door de LCI niet als verheffing opgepakt. Mede op verzoek van de GGD heeft de VWA de Q-koortspatiënten in het signaleringsoverleg (15 juni) besproken. Toen de meldingen in het signaleringsoverleg van 28 juni nogmaals ter sprake kwamen, plaatste de LCI deze niet als signaal. Er zijn geen standaard procedures of criteria om te bepalen of en door wie er actie wordt ondernomen, dit wordt per signaal bepaald. Hoewel Mycoplasma pneumoniae niet meldingsplichtig is, werd de LCI al in een vroeg stadium door de GGD op de hoogte gesteld van de verheffing in Herpen. Dit signaal werd serieus opgepakt, vanuit het CIb werd ondersteuning geboden aan de GGD, het signaal werd in het signaleringsoverleg (28 juni) besproken en de LCI heeft in samenwerking met de GGD in een vroeg stadium een inf@ctbericht geplaatst over het Mycoplasmacluster in Herpen. Na het regionaal Q-koortsoverleg (op 11 juli) en nadat op 11 juli bij enkele patiënten uit Herpen Q-koorts werd vastgesteld, is besloten tot een eerste responsteamoverleg Q-koorts op 13 juli bij het CIb. De GGD was niet op de hoogte van dit overleg en was hierbij dan ook niet aanwezig. Tijdens dit overleg werd onder andere besloten dat er op dat moment nog geen aanleiding was voor een OMT. Diagnostiek Aangezien het een eerste Q-koortsuitbraak in Nederland betrof, waren in het begin van de uitbraak geen uniforme diagnostische criteria aanwezig en was de diagnostiek niet vastgelegd in het op dat moment beschikbare Q-koortsprotocol. Uitgaande van de meldingscriteria van de Inspectie voor de Gezondheidszorg had de GGD een (voorlopige) casusdefinitie opgesteld en deze voorgelegd aan de LCI. Daarnaast werden de bewezen gevallen door de GGD in Osiris gemeld en legde de GGD een casusregister aan met bewezen, waarschijnlijke en mogelijke gevallen. Door EPI werd een andere, ruimere casusdefinitie gehanteerd dan de door de GGD en de LCI afgesproken definitie. Dit had tot gevolg dat de aantallen die door het CIb werden gecommuniceerd (ondermeer in OMT-documenten), betrekking hadden op het totaal van bewezen én waarschijnlijke gevallen. Dit in tegenstelling tot de afspraak dat alleen de bewezen gevallen

102

ANALYSE

gecommuniceerd zouden worden. Het communiceren van deze uiteenlopende aantallen heeft voor veel verwarring gezorgd. Het bereiken van overeenstemming over een casusdefinitie bleek geen eenvoudig traject. Hierin heeft de LCI onvoldoende verantwoordelijkheid genomen en is het initiatief meerdere malen vanuit de GGD gekomen. Het CIb had bij de regionale laboratoria zelf serum opgevraagd voor eigen onderzoek en, buiten de GGD om, uitslagen opgevraagd voor epidemiologische analyse. Dit is niet conform de Infectieziektewet (hoofdstuk II melding, artikel 6 en 9), die voorschrijft dat uitslagen teruggerapporteerd worden naar de aanvrager, die deze doorgeeft aan de GGD. Ook heeft dit tot verwarring geleid over zowel de gehanteerde aantallen als over de rolen taakverdeling. Daarnaast bevatte de resultaten van deze analyse, die door het CIb op Viadesk geplaatst waren, privacygevoelige informatie (uitslagen op postcodeniveau), wat volgens de Wet Bescherming Persoonsgegevens niet is toegestaan. De diagnostische test, de interpretatie hiervan, de diagnostische criteria en de meldingscriteria waren een terugkerend discussiepunt gedurende de hele uitbraak. Al in een vroeg stadium is, mede op initiatief van de GGD, herhaaldelijk geprobeerd hierover tot overeenstemming te komen. Hoewel de COMer hierbij betrokken is geweest, heeft hij hier geen duidelijke rol kunnen spelen. Dit geldt met name voor het invullen van de ‘paraplufunctie’ voor de betrokken laboratoria, het uniformeren van de diagnostiek en het onderhouden van de contacten tussen de regio en het CIb (hierover meer bij rolen taakverdeling betrokkenen). Signalering door de VWA Direct na de eerste Q-koortsmeldingen in mei 2007 heeft de GGD contact opgenomen met de VWA. De VWA is naar aanleiding hiervan direct gestart met onderzoek naar de mogelijke bron. Op 13 juni uitte de GGD haar ongerustheid over de zes Q-koortsgevallen in Noord-Brabant aan de VWA. De VWA gaf aan deze ongerustheid te delen en melding te zullen maken van de Q-koortsgevallen in het eerstvolgende signaleringsoverleg op 15 juni. De VWA is dus in een vroeg stadium met het signaal van de GGD aan de slag gegaan. Signalering door de GD De GD beschikte ten tijde van de uitbraak over informatie met betrekking tot Q-koorts bij dierenbedrijven in Noord-Brabant. Aangezien Q-koorts bij dieren op dat moment niet meldingsplichtig was, werd deze informatie alleen verstrekt aan het bedrijf zelf en was de GD niet verplicht deze informatie te delen. De GD heeft de VWA dan ook niet geïnformeerd en

103


informatie vanuit de veterinaire sector heeft geen rol gespeeld bij het herkennen van de Q-koortsuitbraak in Noord-Brabant.

6.2

Bronopsporing In het kwaliteitssysteem van de GGD is het draaiboek ‘Explosies van infectieziekten’ (RIVM) opgenomen. De GGD heeft voor de bronopsporing gewerkt volgens dit draaiboek. Relevante partijen en personen waren tijdig geïnformeerd, de GGD legde in een vroeg stadium een logboek aan en stelde een regionaal uitbraakteam in. Ook stelde de GGD een (voorlopige) casusdefinitie op en startte ze met systematische dataverzameling. In het begin van de uitbraak zijn een epidemiologische curve en een geografische plot gemaakt, die regelmatig werden bijgesteld aan de hand van nieuwe informatie. Dit alles vond plaats in overleg en in samenwerking met de betrokken partijen. Vragenlijsten Omdat dit een eerste Q-koortsuitbraak in Nederland betrof, was het Qkoortsprotocol bij aanvang van de uitbraak erg summier en bevatte deze geen vragenlijst Q-koorts. Op het moment dat er zes Q-koortsgevallen in de regio waren en in Herpen nog geen Q-koorts was vastgesteld, is gestart met de ontwikkeling van een vragenlijst Q-koorts. Een vaste procedure voor het ontwikkelen van een vragenlijst is er niet. Het uitgangspunt is dat de vragenlijst inzicht moet verschaffen in de omvang en de ernst van een uitbraak, de casusdefinitie en de mogelijke bron. De afspraak was dat de GGD de vragenlijst zou opstellen, in samenwerking met EPI. In de beginfase van de vragenlijstontwikkeling heeft de GGD aangegeven dat de door hen gemaakte opmerkingen niet altijd verwerkt werden door EPI. Ook duurde het lang voordat de vragenlijst door EPI was bijgesteld en op Viadesk was geplaatst terwijl de GGD zou starten met het afnemen van de vragenlijsten tijdens de geplande huisbezoeken. Daarnaast hanteerde EPI een meer wetenschappelijke benadering, waardoor de vragenlijst erg lang werd. Nadat door de GGD is aangegeven dat dit vanuit epidemiologisch oogpunt erg interessant was maar vanuit praktisch oogpunt niet wenselijk en haalbaar, is de vragenlijst aangepast en ingekort. Gedurende de bronopsporing is de vragenlijst een aantal keren bijgesteld en zijn verschillende versies van de vragenlijst gebruikt. In het huidige protocol Q-koorts (RIVM) is de voor deze uitbraak ontwikkelde vragenlijst opgenomen. De uiteenlopende belangen tussen epidemiologisch onderzoek (Epi/wetenschap) enerzijds en bronopsporing en bestrijding

104

ANALYSE

(GGD/praktijk) anderzijds, hebben gedurende de hele uitbraak voor een spanningsveld gezorgd. Hoewel dit regelmatig ter sprake is gekomen in het responsteamoverleg en in de agenda onderscheid is gemaakt in onderzoek en bestrijding, is het probleem niet opgelost door de betrokkenen. De GGD heeft grote inspanning geleverd om te zorgen dat bij alle bewezen en waarschijnlijke patiënten kort na binnenkomst van de melding een vragenlijst werd afgenomen. Binnen de regio Hart voor Brabant zijn de vragenlijsten tijdens een huisbezoek afgenomen door een sociaal verpleegkundige van de GGD, met ondersteuning van een sociaal verpleegkundige van de GGD Zuidoost-Brabant. Bij patiënten buiten de regio werd de vragenlijst (op verzoek van de GGD Hart voor Brabant) door de betreffende GGD afgenomen en opgestuurd naar de GGD Hart voor Brabant. Bij patiënten buiten de regio met een eerste ziektedag vóór 1 juli werd de vragenlijst retrospectief ingevuld. Eind augustus heeft de GGD aan EPI verzocht op basis van de eerste analyses na te gaan welke vragen het meest relevant bleken. Vragen die weinig of geen informatie opleverden, hoefden dan niet retrospectief beantwoord te worden, wat de vragenlijst zou verkorten. Het duurde lang voordat de GGD hierover uitsluitsel kreeg van EPI. Het feit dat het accent bij EPI meer bij wetenschappelijk onderzoek lag en niet bij de bronbestrijding en de grootste ziektelast inmiddels voorbij was, heeft hier zeker een rol gespeeld. Eind 2007 werd besloten om bij gemelde personen met een eerste ziektedag van 3 maanden vóór de melding geen huisbezoek af te nemen maar de vragenlijst per post toe te sturen. Waar nodig nam de GGD telefonisch contact op voor aanvullende informatie in. De afspraak tussen GGD en LCI was, dat de Epiet ondersteuning zou bieden bij de data-invoer en analyse en hiervoor regelmatig op de GGD aanwezig zou zijn. Achteraf gezien is deze ondersteuning voor de GGD beperkt geweest en was de Epiet niet regelmatig op de GGD aanwezig. De resultaten van de analyse werden door EPI aan de GGD teruggekoppeld maar gaven geen uitsluitsel over mogelijke bronnen. Pneumonieonderzoek Oss Kort nadat bekend was dat in Herpen sprake was van Q-koorts, is actie ondernomen om de omvang van de uitbraak zo goed mogelijk in kaart te brengen. De COMer heeft longartsen en artsenmicrobioloog in NoordBrabant verzocht bij atypische pneumonie gepaarde sera in te sturen en vroeg COMers van andere regio’s hetzelfde te doen. Ook werden huisartsen in Herpen en Sint-Oedenrode verzocht om patiënten actief te benaderen voor aanvullend serumonderzoek op Q-koorts. Om nog beter

105


zicht te krijgen op de omvang van de uitbraak werd in juli door het OMT besloten tot uitvoering van een pneumonieonderzoek in het Boerenhoven Ziekenhuis Oss. Begin augustus werd hiermee gestart. Ondanks onduidelijkheid over zaken als aansturing, taakverdeling en regie (hierover meer bij: rolen taakverdeling), heeft dit pneumonieonderzoek bijgedragen aan het inzicht in de omvang van de uitbraak. Brononderzoek De GGD heeft al in mei, toen bij de eerste patiënten Q-koorts was vastgesteld, contact opgenomen met de VWA. De VWA kon daardoor in een vroeg stadium starten met brononderzoek. Een eventuele bron was op dat moment nog niet in beeld. Naar aanleiding van de cluster in Herpen meldde de GGD aan de VWA een groot melkgeitenbedrijf in Herpen, een veevoederverwerkingsbedrijf in Ravenstein en composteringsbedrijf in Overlangel. Het melkgeitenbedrijf werd op 27 juli onderzocht door de VWA en de GD. Ook werden er omgevingsmonsters genomen door LZO. De uitslag hiervan is echter niet in 2007 teruggerapporteerd aan de GGD. Uit de vragenlijsten bleek dat veel patiënten geen direct contact met dieren hadden en woonden in een landelijke omgeving. Hierdoor was het voor de GGD vaak niet mogelijk een verdacht bedrijf aan te wijzen. De VWA ontving dan een overzicht van postcodegegevens van deze patiënten met het verzoek om brononderzoek breed in te zetten. Daarnaast leverde de GGD wekelijks een lijst met postcodegegevens van patiënten aan om deze door de GD te laten matchen met besmette dierenbedrijven. Data van de GD wezen op een geografische overlap tussen het aantal geitenbedrijven met Q-koortsproblematiek en het voorkomen van humane Q-koortsgevallen. Vanuit de GD vond geen terugkoppeling plaats naar de GGD over de door de GGD aangeleverde postcodes van Qkoortspatiënten. De gegevensuitwisseling vanuit de GD naar de VWA verliep moeizaam. De informatie van de GD was vertrouwelijk en de GD leverde alleen bedrijfsinformatie op 2-cijferig postcodegebied. Een bijkomend probleem was dat de VWA de vrager is aan de GD maar het Ministerie van LNV de opdrachtgever en dat de betrokken ministeries (VWS en LNV) uiteenlopende belangen hebben. Gedurende de uitbraak maakte de GGD melding van 15 verdachte bedrijven. Ondanks herhaald verzoek en diverse overleggen ontving de GGD nauwelijks terugrapportage vanuit de VWA, de GD en het LZO over ingezet brononderzoek of over de uitwisseling van gegegevens tussen humane en veterinaire laboratoria. Aanvankelijk was de hypothese dat de bron in Herpen dierlijk materiaal betrof (bijvoorbeeld mest van een geitenbedrijf). Gezien de

106

ANALYSE

weersomstandigheden in april 2007 (droog, warm, wind) was de veronderstelling dat er sprake was van een puntbesmetting na inhalatie van besmette stofdeeltjes afkomstig van uitgereden mest. Meldingen van patiënten uit verschillende delen van Noord-Brabant, zonder contacten met Herpen en met een eerste ziektedag in de periode juliseptember, wezen echter op verschillende bronnen met voortgaande blootstelling. Opvallend was dat veel patiënten relatief dicht bij de snelweg woonden. Ook kwam regelmatig contact met mest naar voren. De vraag of transport van dieren, mest of gerelateerde producten een mogelijke bron was, bleef onbeantwoord. Epidemiologische curve en geografische plot In de beginfase van de uitbraak (half juli) is een epidemiologische curve opgesteld, conform het draaiboek ‘Explosies van infectieziekten’ (RIVM). Deze epidemiologisch curve is gedurende de uitbraak door EPI regelmatig bijgehouden, waardoor informatie werd verkregen over de vermoedelijke bron. Conform het draaiboek ‘Explosies van infectieziekten’ (RIVM) zijn de Q-koortsgevallen weergegeven in een geografische plot. Patiënten werden door de GGD geplot in Google Map op basis van het woonadres. Op deze wijze werd een beeld verkregen van de verspreiding van de uitbraak in Noord-Brabant. Deze informatie was richtinggevend voor het brononderzoek. Door informatie uit het huisbezoek en de vragenlijst en met behulp van Google vond de GGD informatie over landbouwbedrijven, composteringsbedrijven, kinderboerderijen e.d. in de woonomgeving van patiënten. Verdachte bedrijven zijn door de GGD gemeld aan de VWA.

6.3

Bestrijding Omdat brononderzoek geen uitsluitsel gaf over een specifieke besmettingsbron, was het niet mogelijk maatregelen te nemen met betrekking tot het uitschakelen van de bron (Infectieziektewet, artikel 26). Bestrijdingsmaatregelen in het kader van de Infectieziektewet, gericht op geïnfecteerde patiënten, zijn voor Q-koorts niet van toepassing (Infectieziektewet, artikel 14). Hoewel de VWA en de GD de mogelijkheden hebben besproken over het nemen van maatregelen naar aanleiding van potentiële bronnen, bleef een advies hierover uit. In het OMT/BAO op 3 oktober werd besloten dat het LNV (binnen 5 dagen) met een voorstel moest komen voor gegevensverzameling over verspreiding van Q-koorts bij dieren (al dan niet door middel van een aangifte- en/of meldingsplicht). Deze gegevens zouden gedeeld moeten worden met het CIb en de GGD, zodat deze laatste behandelaren in de regio tijdig kon

107


informeren. Daarnaast kregen het LNV en de VWA de opdracht om op korte termijn een overzicht op te stellen van effectieve hygiënemaatregelen om verspreiding van dier naar mens te beperken. In oktober 2007 bleek een aangifte- en/of meldingsplicht op korte termijn niet te realiseren. Het dilemma humaan (bestrijding) versus veterinair (privacy/economische belangen) bleef bestaan en er bleek op dat moment nog weinig bekend over effectieve interventiemaatregelen. Case-controlonderzoek Herpen Om zicht te krijgen op de risicofactoren voor het oplopen van Q-koorts besloot het responsteam begin augustus tot uitvoering van een casecontrolonderzoek in Herpen. Het onderzoek werd opgezet en uitgevoerd door het CIb, in nauwe samenwerking met de GGD, de gemeente Oss en het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Door grote inzet van de betrokkenen bleek het mogelijk op korte termijn (12 en 13 september) het onderzoek op te zetten en uit te voeren. De bereidheid tot deelname onder inwoners van Herpen was groot, mede dankzij het actief (telefonisch) benaderen van aangeschreven personen door de GGD tijdens het weekend voorafgaande aan het onderzoek. In oktober, toen de eerste laboratoriumuitslagen bekend waren, heeft het CIb advies gevraagd aan de Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) over het vervolgbeleid ten aanzien van de testresultaten. Begin november hebben de deelnemers een brief met de uitslag van het onderzoek ontvangen. Voor mogelijke reacties en/of vragen van deelnemers naar aanleiding van deze brief waren door de GGD telefonische spreekuren ingesteld. Secundaire preventie Ten tijde van de uitbraak bestond er geen landelijke richtlijn over het vervolgen van patiënten met een Q-koortsinfectie. Naar aanleiding van het OMT/BAO op 23 juli zijn de zwangeren in Herpen begin augustus door middel van een brief van hun verloskundige of gynaecoloog opgeroepen voor een screeningsonderzoek. Het onderzoek werd gecoördineerd en uitgevoerd door de GGD, daarbij ondersteund door de LCI. De resultaten van het onderzoek en de verdere behandeling zijn door de GGD gecommuniceerd met de betreffende gynaecoloog en huisarts. Ook besloot het OMT/BAO op 23 juli om personen die een ernstige Qkoortsinfectie hebben doorgemaakt, te screenen op hartklepgebreken door middel van echocardiografie. Op 25 juli heeft de GGD een brief verstuurd naar alle clinici in de regio met het advies deze screening uit te voeren. GGD’en in de omgeving werden door de GGD Hart voor Brabant verzocht dit advies onder de clinici in hun eigen regio te verspreiden.

108

ANALYSE

6.4

Rol- en taakverdeling Rol- en taakverdeling binnen de GGD Vanaf het begin van de uitbraak werd binnen de GGD gewerkt volgens een duidelijke taakverdeling, zowel binnen het team Infectieziektebestrijding als binnen het team communicatie. Deze taakverdeling werd steeds in overleg met de interne betrokkenen opgesteld en, indien relevant, gecommuniceerd met de overige betrokken partijen. Ook was er gezorgd voor een goede overdracht tijdens de vakantieperiode. Het betrof hier zowel ondersteunende en uitvoerende taken als beslissingsbevoegdheden en bereikbaarheid. De impact van de Q-koortsuitbraak was groot. De uitbraak vond plaats in de vakantieperiode met minimale bezetting. De GGD heeft de toegenomen werkdruk grotendeels opgevangen door aanpassing van de periodisering en een grote en flexibele inzet van artsen, verpleegkundigen en ondersteunend personeel van het team Infectieziektebestrijding en medewerkers van het team Communicatie. Daarnaast is ondersteuning verleend door de RACer, de Epiet en een sociaalverpleegkundige van de GGD Zuidoost-Brabant. Gedurende de uitbraak is voortdurend gecommuniceerd over wie op dat moment de eindverantwoordelijke was. De eindverantwoordelijkheid lag bij de manager AGZ en, bij diens afwezigheid, bij de teamleider Infectieziektebestrijding (vervangend manager). Rol- en taakverdeling betrokkenen Wanneer er sprake is van een regionaal probleem, dan heeft de GGD de regie in de infectieziektebestrijding. Het CIb heeft een inhoudelijk ondersteunende taak en houdt toezicht op de regionale regie. Deze verhouding is niet uitgewerkt of formeel geregeld. De GGD heeft de regierol in het begin van de uitbraak meteen opgepakt. Naar de andere betrokken partijen is, zowel door de GGD zelf als door de LCI, regelmatig aangegeven dat de regie bij de GGD lag. Gedurende de uitbraakbestrijding heeft het CIb (met name de LCI) deze regierol echter regelmatig naar zich toegetrokken door coördinerende (GGD)taken op zich te nemen en zaken buiten de GGD om te regelen. Dit schiep onduidelijkheid over de regionale regie, zowel bij de GGD als bij de overige betrokken partijen. Ook had dit tot gevolg dat bij de GGD het gevoel van gezamenlijke uitbraakbestrijding ontbrak. Voorbeelden hiervan zijn het responsteamoverleg waarvan de GGD niet op de hoogte was (en dus ook niet aanwezig), het buiten de GGD om opvragen van laboratoriumuitslagen voor eigen onderzoek en het pneumonieonderzoek waarvoor de LCI een arts-microbioloog had aangewezen als onderzoeker

109


terwijl door LCI en GGD was afgesproken dat de regie over het pneumonieonderzoek bij de GGD lag. De GGD heeft gedurende de uitbraak een duidelijke rol gespeeld als intermediair tussen de huisartsen en laboratoria. Toch had deze rol nog sterker ingevuld kunnen worden. De GGD had zelf contact op moeten nemen met de laboratoria in plaats van dit, hoewel in overleg met de huisarts, aan de huisarts over te laten. Dit was het geval bij afstemming van de diagnostiek tussen de huisarts in Herpen, het Jeroen Bosch Ziekenhuis en het Canisius Wilhelminaziekenhuis (12 juni). Het feit dat het een laboratorium betreft buiten het werkgebied van de GGD mag hierbij, zoals nu het geval was, geen drempel vormen voor de GGD om contact op te nemen. Ook had de GGD in een eerder stadium face-to-face contact kunnen zoeken met de regionale betrokkenen, bijvoorbeeld met de huisarts in Herpen. Deze had meer ondersteuning van de GGD verwacht in de periode voordat besloten werd tot inventarisatie van de problematiek door middel van dossieronderzoek in zijn huisartspraktijk. Hoewel niet duidelijk was waaruit deze ondersteuning had moeten bestaan, heeft de GGD wel aangegeven dat deze inventarisatie in een eerder stadium had moeten plaatsvinden. Daarnaast heeft het onvoldoende uitspreken van wederzijdse verwachtingen hier mogelijk een rol gespeeld. De gemeente heeft, als verantwoordelijke voor de uitvoering van de infectieziektebestrijding, de werkzaamheden hiervoor grotendeels ondergebracht bij de GGD (Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid). De gemeente Oss is gedurende de uitbraak veelvuldig door de GGD (directeur en/of manager AGZ) geïnformeerd over de stand van zaken en de afspraken over de communicatie naar pers en bevolking. Daarnaast heeft de gemeente Oss een schriftelijke tussenrapportage en een eindrapportage ontvangen van de GGD. Ook met andere gemeenten met meerdere Q-koortspatiënten heeft de GGD contact gehad. Daarnaast hebben alle gemeenten een (aangepaste) rapportage ontvangen. Maatregelen van de gemeente (burgemeester) in het kader van de bestrijding (Infectieziektewet, artikel 14 en artikel 26) waren niet van toepassing op de Q-koortsuitbraak. De rolen taakverdeling binnen het CIb was niet naar de betrokken partijen gecommuniceerd en was voor de betrokken partijen niet duidelijk. Ook binnen het CIb bestond onduidelijkheid over de eigen rolen taakverdeling. De verschillende afdelingen binnen het CIb hadden uiteenlopende belangen, zoals blijkt uit het eerder aangegeven spanningsveld tussen uitbraakbestrijding (LCI) en wetenschappelijk onderzoek (EPI). Daarnaast was er weinig samenwerking en communicatie tussen de afdelingen binnen het CIb, was de hiërarchie onduidelijk en was

110

ANALYSE

sprake van versnipperde aansturing. Zo bestond onduidelijkheid over de aansturing van de Epiet. Deze leek in eerste instantie aangestuurd te worden door de LCI, later bleek dat aansturing plaatsvond vanuit EPI. Voor de GGD was de positie van het responsteam onduidelijk, evenals de wijze waarop signalen van de verschillende afdelingen binnen het CIb samenkwamen in het responsteamoverleg. Daarnaast had het CIb volgens de betrokken partijen soms te weinig binding met het werkveld in de regio. Ook ontbrak een aanspreekpunt binnen de verschillende afdelingen en voor het CIb als geheel. De communicatie vanuit het CIb naar de GGD toe vond plaats voor iedere afdeling afzonderlijk en via meerdere personen binnen een afdeling dat voor de GGD niet werkbaar was. Op verzoek van de GGD (15 juli) kwam er één aanspreekpunt voor het CIb; de LCI besloot dat dit de Epiet moest zijn, via wie alle vragen vanuit het CIb bij de GGD kwamen. Ook werd afgesproken dat alle inhoudelijke vragen en planningszaken vanuit de GGD naar het hoofd LCI gingen. Tijdens de Q-koortsuitbraak is voor het eerst ervaring opgedaan met de recentelijk gerealiseerde functies van COMer en RACer. De COMer had ondermeer als taak te zorgen voor regionale afstemming tussen de laboratoria en het fungeren als intermediair tussen regionale laboratoria en het CIb. Tijdens de Q-koortsuitbraak heeft de COMer echter geen duidelijke rol kunnen spelen bij het verkrijgen van een eenduidig beleid ten aanzien van de diagnostiek. Een belangrijke oorzaak hiervan was de autonomie van de laboratoria in de regio. De eigen beslissingsbevoegdheid van de laboratoria maakte dat de COMer, ondanks de aanwezige wil en inzet, zijn rol in het proces van afstemming van de diagnostiek niet kon waarmaken. De RACer heeft voor de GGD met name een rol gespeeld als ‘sparringpartner’ tijdens de Q-koortsuitbraak. Daarnaast heeft de RACer als arts-infectieziektebestrijding ondersteuning verleend aan de GGD bij enkele uitvoerende taken zoals de inventarisatie van atypische pneumonie onder huisartspatiënten in de regio Hart voor Brabant (18 juli). De beoogde taken als het fungeren als aanspreekpunt binnen de regio en coördinatie van de uitbraak zijn door de RACer niet ingevuld. Daarnaast kon de GGD zelf knelpunten agenderen op het responsteamoverleg (vanaf vierde overleg) en hoefde dit niet door de RACer gedaan te worden. Door bovenstaande is de meerwaarde van de RACer voor de GGD beperkt geweest.

6.5

Besluitvorming Voor het eerste OMT (23 juli) was de opzet gehanteerd van een ‘binnenste’ en een ‘buitenste’ ring, waarbij in de binnenste ring

111


besluitvorming zou plaatsvinden. Deze opzet heeft niet als zodanig gefunctioneerd omdat er geen onderscheid werd gemaakt in de status van de inbreng vanuit beide ringen. Bij het tweede OMT is deze werkwijze daarom herzien. Een belangrijk knelpunt van het OMT was het ontbreken van een duidelijke besluitvormingsprocedure. Daarnaast had de voorzitter van het OMT een dubbelrol van voorzitter en inhoudsdeskundige, waardoor het niet mogelijk was op te treden als neutraal gespreksleider. De constructie en de besluitvormingsprocedure van het OMT/BAO was niet voor alle betrokken partijen duidelijk. Tevens werden de besluiten van het BAO niet gecontroleerd op uitvoerbaarheid. Het is niet duidelijk wanneer en door wie er actie wordt ondernomen naar aanleiding van een signaal dat in het signaleringsoverleg besproken wordt. Dit wordt per signaal bepaald, procedures of criteria ontbreken hiervoor. In de beginfase van de uitbraak was de GGD niet op de hoogte van het responsteamoverleg. Op eigen verzoek was de GGD aanwezig vanaf het vierde overleg (op 25 juli). Ook bestond er bij de GGD onduidelijkheid over de status van besluiten van het responsteam. Het uitblijven van besluitvorming vanuit LNV heeft gedurende de gehele uitbraak een rol gespeeld. Een meldingsplicht voor Q-koorts was voor de veterinaire sector niet van belang en economische belangen speelden een grote rol. Daarnaast was er weinig bekend over effectieve maatregelen voor besmette bedrijven en effectieve maatregelen om humane besmetting te voorkomen.

6.6

Communicatie tussen betrokken partijen Communicatie binnen de GGD Toen er begin juni nog sprake was van twee verschillende sporen (Qkoortsgevallen in de regio en een Mycoplasmacluster in Herpen) waren de betreffende casushouders binnen het team Infectieziektebestrijding van de GGD op de hoogte van beide situaties. Naast mondelinge en schriftelijke communicatie vond er iedere week werkoverleg plaats. Ook werd de manager AGZ tijdig geïnformeerd; op 6 juni werd hij op de hoogte gesteld van een mogelijk Mycoplasmacluster in Herpen. Vanwege de vakantieperiode was interne overdracht van de casussen onvermijdelijk. Door een goede planning en goede mondelinge en schriftelijke communicatie binnen het team Infectieziektebestrijding voorafgaande aan de overdracht heeft dit, afgezien van enkele

112

ANALYSE

ontbrekende gegevens op detailniveau, niet tot problemen geleid. Vanaf het moment dat duidelijk werd dat er sprake was van Q-koorts in Herpen (12 juli), heeft dagelijks (2 tot 3 keer) overleg plaatsgevonden tussen de betrokken artsen en verpleegkundigen van het team Infectieziektebestrijding. Tijdens deze overleggen werden ook zaken uit andere overlegvormen over Q-koorts (zoals responsteam en OMT/BAO) gecommuniceerd. De GGD heeft de gesprekspunten en besluiten van deze overleggen schriftelijk vastgelegd en opgenomen in de logboeken. Het team Infectieziektebestrijding heeft aangegeven dat terugrapportage door de manager AGZ meer had mogen plaatsvinden. De teamleider Infectieziektebestrijding moest, mede voor de verslaglegging, vaak zelf nagaan in hoeverre de manager actie had ondernomen en wat het resultaat hiervan was. Naar aanleiding van het Mycoplasmacluster in Herpen is de communicatieadviseur van de GGD door de teamleider Infectieziektebestrijding op de hoogte gebracht van de situatie, heeft regelmatig overleg plaatsgevonden en zijn duidelijke afspraken gemaakt over de woordvoering naar pers en gemeente. Vanaf eind juni is de communicatieadviseur nauw betrokken geweest bij de uitbraak. Door telefonisch- en emailcontact en het bijwonen van het intern overleg van het team Infectieziektebestrijding was de communicatieadviseur steeds op de hoogte van de laatste ontwikkelingen. Ter anticipatie op perscontacten is door de teamleider Infectieziektebestrijding in een vroeg stadium een ‘overzicht communicatiekanalen’ opgesteld en ter commentaar voorgelegd aan de communicatieadviseur. De (vanwege vakantie) noodzakelijke overdracht binnen het team Communicatie heeft tijdig plaatsgevonden en is probleemloos verlopen. Ook de waarnemend communicatieadviseur was regelmatig aanwezig bij het teamoverleg Infectieziektebestrijding. Gedurende de uitbraak was communicatie een vast onderwerp tijdens de interne overleggen. Ook is voor de verschillende onderzoeken (zwangerenonderzoek, case-controlonderzoek) door de GGD een communicatieplan opgesteld en zijn afspraken gemaakt met het CIb over de communicatie rondom de betreffende onderzoeken.

113


Communicatie overige betrokkenen Communicatie algemeen Een lastig punt in de communicatie was het grote aantal personen dat bij de uitbraak betrokken was. Dit was deels het gevolg van het feit dat de uitbraak plaatsvond in de vakantieperiode, waardoor veel zaken moesten worden overgedragen. Daarnaast was de Q-koortsuitbraak interessant omdat het de eerste uitbraak in Nederland betrof. Veel personen wilden daarom graag betrokken blijven bij de uitbraak, waardoor het aantal betrokkenen steeds verder toenam. Vooral het grote aantal betrokkenen bij het CIb zorgde voor problemen bij de communicatie (hierover meer bij: communicatie CIb). Voor de uitwisseling van gegevens tussen de betrokken partijen is gebruik gemaakt van Viadesk, een virtuele kantooromgeving. Het betrof hier informatie over zaken als vergaderingen, overlegverslagen, meldingscriteria, de vragenlijst Q-koorts, aantallen bevestigde Qkoortsgevallen, contactpersonen en bereikbaarheid. De ervaringen met het gebruik van Viadesk waren overwegend positief. Wel werd er door het CIb privacygevoelige informatie op Viadesk geplaatst (laboratoriumuitslagen op postcodeniveau), wat juridisch niet is toegestaan. Overlegvormen Vanaf het begin van de uitbraak heeft overleg plaatsgevonden tussen de betrokken partijen. Op 28 juni, toen nog niet bekend was dat in Herpen sprake was van Q-koorts, werd op initiatief van de GGD een eerste regionaal Q-koortsoverleg gepland dat plaatsvond op 11 juli. Daarna volgden nog twee regionale Q-koortsoverleggen (30 augustus en 4 oktober). In de periode van 13 juli tot 6 november kwam het responsteam Q-koorts 10 keer bij elkaar, vanaf het vierde overleg heeft de GGD op eigen verzoek ook deelgenomen aan dit overleg. Tijdens het laatste responsteamoverleg op 6 november werd het responsteam Q-koorts ontbonden. In juli vond een eenmalig deskundigenoverleg plaats om te komen tot afstemming over het klinisch beleid en de diagnostiek. Op 23 juli en 4 oktober vond overleg plaats door het OMT, gevolgd door het BAO. In oktober wordt het Multi Disciplinair Overleg (MDO) opgestart met het doel diagnostiek, follow-up en behandeling van Q-koortspatiënten af te stemmen. Communicatie met huisartsen en laboratoria De communicatie tussen de GGD, de huisartsen en de laboratoria is vanaf het begin van de uitbraak goed verlopen. Het contact tussen GGD,

114

ANALYSE

huisartsen en laboratoria heeft in de beginfase hoofdzakelijk plaatsgevonden via telefoon en email. Door de GGD is aangegeven dat face-to-face communicatie in een eerder stadium wenselijk was. Wanneer je de betrokken medewerkers persoonlijk kent, komt dit de communicatie via andere kanalen ten goede. Daarnaast kan persoonlijk contact met de betrokkenen voor de GGD belangrijk zijn in verband met haar regiefunctie. Naar de huisartsen toe kan de GGD nog duidelijker communiceren over de taken van de GGD met betrekking tot de uitbraakbestrijding en wederzijdse verwachtingen hierover. Dit betrof met name de beginfase van de uitbraak, waarin de huisarts in Herpen achteraf aangaf meer ondersteuning van de GGD te hadden verwacht. Ook had de GGD begin juni een actievere rol kunnen spelen in de communicatie tussen deze huisarts in Herpen en de laboratoria. Nadat in juli het aantal Q-koortsgevallen toenam, is een deel van de communicatie tussen de GGD en de laboratoria overgenomen door de COMer. Het betrof hier vooral de afstemming van de diagnostiek. Communicatie met CIb en VWS In de beginfase van de uitbraak verliep de communicatie met het CIb per afdeling (LCI, EPI, LIS, LZO) en via meerdere personen binnen een afdeling. Daarnaast was de communicatie tussen de afdelingen van het CIb gebrekkig en was het niet altijd duidelijk wat naar wie gecommuniceerd moest worden. Hierdoor was het aantal personen waarmee de GGD moest communiceren en afstemmen erg groot en nam dit veel tijd in beslag. Op verzoek van de GGD (15 juli) kwam er één aanspreekpunt voor het CIb: de Epiet, via wie alle vragen vanuit het CIb bij de GGD kwamen. Voor beleidsmatige zaken fungeerde het hoofd LCI als aanspreekpunt voor de GGD. De communicatie vanuit het OMT/BAO is niet optimaal verlopen. Voor de GGD was de constructie van OMT/BAO weliswaar duidelijk, maar dit gold niet voor enkele andere betrokkenen. Over de constructie van het OMT/BAO, de status van het OMT-overleg en de gemaakte afspraken was niet gecommuniceerd naar de betrokkenen. Na het eerste OMT duurde het erg lang voordat de notulen verspreid werden. Daarnaast waren de besluiten van het BAO vaak niet concreet geformuleerd en was het niet duidelijk wie de verantwoordelijke persoon/instantie was en op welke termijn er actie ondernomen moest worden. Na afloop van het BAOoverleg werden de besluiten toegestuurd naar de OMT-leden. Over de inhoud van de besluiten werd verder niet expliciet gecommuniceerd en besluiten werden niet gecontroleerd op uitvoerbaarheid.

115


Communicatie met gemeente De communicatie tussen de GGD en de gemeente Oss is snel op gang gekomen. Op 21 juni bracht de GGD de gemeente op de hoogte van de situatie rondom het Mycoplasmacluster in Herpen. In een latere fase betrof het communicatie over de Q-koortsuitbraak. Als voorloper op de eindrapportage ontving de gemeente Oss in september een schriftelijke tussenrapportage van de GGD. Deze werd ook verstuurd naar alle andere gemeenten. Gemeenten met meerdere gevallen van Q-koorts werden door de manager AGZ mondeling op de hoogte gehouden. De communicatie tussen de GGD en de gemeente Oss over het case-controlonderzoek in Herpen (op 12 en 13 september) is goed verlopen en heeft naar tevredenheid van de gemeente plaatsgevonden. Communicatie met beroepsgroep Kort nadat bekend werd dat er in Herpen sprake was van Q-koorts, ontvingen de huisartsen in Herpen en Sint-Oedenrode een brief van de GGD met algemene informatie over Q-koorts, de verheffing en het therapiebeleid. In juli stuurde de GGD een brief aan de huisartsen, verloskundigen, cardiologen, internisten, longartsen en artsenmicrobioloog en bracht hen op de hoogte van de situatie met betrekking tot de Qkoortsuitbraak en gaf het advies geïnfecteerden te screenen op hartklepgebreken. Aan omliggende GGD’en is deze brief verstuurd met het verzoek de informatie binnen het eigen werkgebied te verspreiden. De medische beroepsgroep werd door de betrokken ketenpartners, waaronder de GGD, geïnformeerd door een artikel in Eurosurveillance (augustus) en het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (september). Daarnaast plaatsten de GGD en de LCI vanaf half juli regelmatig Inf@ctberichten over de Q-koortsuitbraak. In augustus en september stuurde de GGD een nieuwsbrief Q-koorts aan ketenpartners en clinici in de regio Hart voor Brabant. Dierenartsen ontvingen een informatiebrief van het LZO en de GD, een afschrift van deze brief ging naar het LTO. Ook verschenen er artikelen in vakbladen als ‘Nieuwe Oogst’ en ‘De Boerderij’ (juli/augustus). Communicatie met VWA en GD Tijdens de uitbraak heeft de GGD regelmatig verdachte bedrijven gemeld aan de meldkamer van de VWA. Terugkoppeling van het resultaat van deze meldingen naar de GGD toe heeft echter nauwelijks plaatsgevonden. Hierdoor was de GGD in veel gevallen niet op de hoogte of er daadwerkelijk brononderzoek had plaatsgevonden en, indien dit het geval was, wat het resultaat was van dit onderzoek. Ondanks herhaald verzoek van de GGD bleef de terugrapportage van brononderzoek een probleem gedurende de gehele uitbraak. Daarnaast werd door de VWA weinig

116

ANALYSE

gecommuniceerd naar de GGD toe over wat er wel en niet mogelijk was met betrekking tot brononderzoek. Om de communicatie met de VWA te verbeteren is recentelijk de functie van liaisonofficer gerealiseerd. Het betreft een bij het CIb gedetacheerde medewerker van de VWA. Hoewel deze functie ten tijde van de Qkoortsuitbraak wel formeel was vastgelegd en ingevuld, is hierover niet gecommuniceerd naar de GGD. Ook de uitwisseling van gegevens vanuit de GD naar de VWA verliep moeizaam. Veterinaire Q-koorts was (destijds) niet meldingsplichtig waardoor een wettelijke basis ontbrak. De gegevens van door de GD onderzochte bedrijven waren vertrouwelijk en om privacyredenen wilde de GD deze gegevens niet delen met de andere betrokkenen. Daarnaast speelden bij de GD economische belangen (winstoogmerk, financiering onderzoek) een rol, dit in tegenstelling tot het belang voor de volksgezondheid. De communicatie met de GD verliep moeizaam omdat een beslissingsbevoegde contactpersoon bij de GD ontbrak. De communicatie tussen de GGD en de GD heeft hoofdzakelijk plaatsgevonden via de VWA, omdat deze naar de GD toe de aanvrager is van brononderzoek.

6.7

Communicatie richting pers en publiek Het eerste perscontact (Brabants Dagblad) over het Mycoplasmacluster in Herpen vond plaats op 21 juni in nauw overleg tussen de communicatieadviseur van de GGD (persvoorlichter), de teamleider Infectieziektebestrijding en de huisarts in Herpen. Nog diezelfde dag stelde de teamleider Infectieziektebestrijding de directeur van de GGD op de hoogte van het perscontact en de boodschap vanuit de GGD. De directeur informeerde vervolgens de wethouder van Oss hierover. Op initiatief van de teamleider Infectieziektebestrijding nam de communicatieadviseur van de GGD contact op met de communicatieadviseurs van het CIb en het Jeroen Bosch Ziekenhuis voor afstemming rondom de communicatie over het Mycoplasmacluster. Voor de betrokken partijen was het duidelijk dat de GGD woordvoerder was en dat de pers naar de GGD moest worden doorverwezen. De communicatieadviseur van de GGD was het eerste aanspreekpunt voor de pers, indien noodzakelijk vond afstemming plaats met de teamleider Infectieziektebestrijding. Vanaf 22 juni is de GGD regelmatig benaderd door TV en radio en verschenen er regelmatig berichten in verschillende landelijke en regionale dagbladen over de situatie in Herpen.

117


Kort nadat bekend werd dat er sprake was van een Q-koortsuitbraak, heeft de GGD een actieplan opgesteld met betrekking tot het communicatietraject (informeren relevante betrokkenen, opstellen conceptpersbericht in samenwerking met de LCI). Ook werd een tweetal lijsten met vragen en antwoorden (Q&A lijsten) opgesteld voor publieksvragen en persvragen. In tegenstelling tot het advies vanuit het OMT en de wens van enkele betrokkenen (waaronder de GGD), besloot het BAO tot een reactief persbeleid ten aanzien van de Q-koortsuitbraak. Een belangrijke reden hiervoor was dat het bekend maken van een uitbraak zou leiden tot onrust, zeker omdat er (nog) geen bron kon worden genoemd. Ook zou volgens het BAO de kans bestaan dat er gespeculeerd zou worden over mogelijke bronnen en dat persaandacht belemmerend zou werken op lopende onderzoeken bij bijvoorbeeld dierenbedrijven. Vanwege het reactief persbeleid werd door de GGD, in samenwerking met het CIb, een conceptpersbericht opgesteld voor het geval dat men gedwongen was naar buiten te treden. Daarnaast werd een tweetal Q&A lijsten opgesteld om vragen van pers en publiek af te handelen. Persbericht en Q&A lijsten werden door de GGD, in overleg met de LCI, continu bijgesteld aan de hand van nieuwe informatie en ontwikkelingen. In een vroeg stadium is de afspraak gemaakt dat de woordvoering bij de GGD zou liggen. Zaken rondom de communicatie zoals het aanspreekpunt voor de pers en de bereikbaarheid van de GGD werden op Viadesk geplaatst, evenals de geactualiseerde Q&A lijsten. De meeste betrokken partijen hebben het reactief persbeleid als hinderlijk ervaren. Huisartsen, met name huisartsen in Herpen, kregen regelmatig vragen van patiënten over bijvoorbeeld mogelijke bronnen, maar konden hierover geen informatie geven. Daarnaast bestond het risico dat de pers, en daarmee ook het publiek, er zelf achter zou komen omdat beroepsgroepen en bestuurders wel werden geïnformeerd. In dat geval zou de impact veel groter zijn. De betrokken partijen hebben zich grotendeels aan de persafspraken gehouden. Op 21 juni ging de huisarts in Herpen in op een vraag van de pers over het aantal mensen met Mycoplasma, terwijl was afgesproken dat de pers zou worden doorverwezen naar de GGD. Ook verscheen op 18 juli een artikel over Q-koorts op de website van het RIVM. De LCI, die hiervan niet op de hoogte was, liet het bericht verwijderen. In augustus bleek op de website van de GGD een oud persbericht over Q-koorts te staan, dat overigens alleen via Google te lezen was. De GGD verwijderde het bericht en stelde de LCI hiervan op de hoogte. In september verscheen er een artikel over Q-koorts in het Brabants Dagblad waarin stond dat de GGD, volgens de directeur van het CIb, destijds in Herpen

118

ANALYSE

een verkeerde diagnose (Mycoplasma) had gesteld. De GGD was niet op de hoogte van het verschijnen van het artikel en de inhoud daarvan. Na intern overleg en overleg met de huisarts in Herpen en de journalist van het betreffende artikel kwam er de volgende dag een door de GGD geredigeerd artikel in het Brabants Dagblad. Voorafgaande aan de uitvoering van het case-controlonderzoek in Herpen (begin september) is wel een persbericht verspreid. Dit persbericht was opgesteld door de GGD en het CIb. Naar aanleiding van de resultaten van het case-controlonderzoek werd begin november een persbericht verstuurd over de voortgang van het case-controlonderzoek. Hierbij werden door de betrokkenen duidelijke afspraken gemaakt over de woordvoering: de GGD verstrekte informatie over de situatie in de regio, het CIb over het landelijk beeld en de onderzoekstechnische aspecten. De communicatie rondom het case-controlonderzoek vond plaats volgens een communicatieplan dat door de GGD, in overleg met het CIb, was opgesteld.

119


120

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

7.

Conclusies en aanbevelingen

In 2007 vond in Noord-Brabant een uitbraak van Q-koorts plaats. Bijzonder aan deze situatie was, dat een uitbraak van Q-koorts nog niet eerder in Nederland had plaatsgevonden. De op dat moment beschikbare informatie over diagnostiek, behandeling, follow-up en bestrijding was summier en niet eenduidig. Regie en taakverdeling worden gaandeweg de aanpak ingevuld volgens niet eerder toegepaste wijze. De betrokken partijen hebben besloten een evaluatie uit te voeren om na te gaan welke zaken goed zijn verlopen en waar verbeterpunten liggen voor de toekomst. In dit evaluatieonderzoek, uitgevoerd door de GGD Hart voor Brabant, ligt het accent op de interne GGD-processen en de regionale bestrijding waarbij de GGD de regierol vervult. Het RIVM heeft een evaluatie uitgevoerd over haar eigen interne processen en de landelijke coördinatie vanuit het RIVM. Hoewel het accent in deze evaluatie ligt op het optreden van de GGD, hebben sommige conclusies en aanbevelingen ook betrekking op andere organisaties die betrokken zijn geweest bij de Q-koortsuitbraak. Het is aan de desbetreffende organisaties zelf om actie te ondernemen naar aanleiding van deze conclusies en aanbevelingen. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de sterke punten en de verbeterpunten die uit de evaluatie naar voren zijn gekomen. Voor de verbeterpunten zijn specifieke aanbevelingen geformuleerd. Het spreekt voor zich dat de sterke punten moeten worden vastgehouden bij de bestrijding van uitbraken in de toekomst. Op basis van de aanbevelingen zullen door het team Infectieziektebestrijding actiepunten worden geformuleerd. Hiervoor is inmiddels een medewerker verantwoordelijk gemaakt.

7.1

Herkenning Sterke punten 

De GGD heeft de eerste signalen (Mycoplasma en Q-koorts) serieus opgepakt. In een vroeg stadium is contact opgenomen met de LCI en de VWA, zijn er afspraken gemaakt met betrokkenen, zijn interne contactpersonen aangesteld, zijn maatregelen genomen voor bereikbaarheid en is gestart met systematische dataverzameling. De

121


GGD heeft een hoge prioriteit toegekend aan de uitbraak en steeds gewerkt volgens een intern plan van aanpak. 

De werkzaamheden van de GGD met betrekking tot de herkenning zijn uitgevoerd volgens de kwaliteitsdocumenten van de GGD (Procedure Meldingen en Signalen) en het draaiboek ‘Explosies van Infectieziekten’ van het RIVM (signalering, verificatie, dossiervorming en aanleg van een logboek). Nadat de diagnose Q-koorts werd gesteld, heeft de melding plaatsgevonden conform de Infectieziektewet.



Naar aanleiding van het signaal vanuit de GGD aan de LCI over Mycoplasma heeft de LCI tijdig actie ondernomen en is ondersteuning aangeboden aan de GGD.



De VWA is in een vroeg stadium met de eerste Q-koortsmeldingen van de GGD aan de slag gegaan door te starten met brononderzoek en melding te maken van de Q-koortsgevallen in het signaleringsoverleg op 15 juni.



De nieuwe functie van liaisonofficer (VWA-CIb) ter bevordering van de communicatie tussen het veterinaire en het humane veld heeft volgens de GGD een duidelijke meerwaarde.

Verbeterpunten 

In de beginfase van de uitbraak was de GGD onvoldoende op de hoogte van de situatie van de huisarts in Herpen wat betreft het aantal patiënten, de werkdruk en de verwachtingen van de huisarts ten aanzien van ondersteuning door de GGD.



De GGD heeft in de fase van herkenning van de uitbraak een syndroomoverzicht gemist van luchtweginfecties buiten instellingen.



Het is niet duidelijk wanneer en door wie actie moet worden ondernomen naar aanleiding van een signaal dat in het signaleringsoverleg besproken wordt.



Bij de herkenning, maar ook gedurende de verdere uitbraakbestrijding, ontbrak het aan één stem vanuit het CIb naar buiten toe.



De diagnostische test, de interpretatie hiervan, de diagnostische criteria en de meldingscriteria zijn een terugkerend discussiepunt gedurende de hele uitbraak. De COMer heeft in dit proces geen duidelijke rol kunnen spelen.



EPI hanteerde een andere, ruimere casusdefinitie dan de door de GGD en de LCI afgesproken definitie, mede vanwege onvoldoende interne communicatie en aansturing binnen het CIb. Hierdoor werden er uiteenlopende aantallen gecommuniceerd, wat veel verwarring opleverde.



Het CIb heeft bij de regionale laboratoria zelf serum opgevraagd voor eigen onderzoek en, buiten de GGD om, uitslagen opgevraagd voor epidemiologische analyse. Dit is niet conform de Infectieziektewet

122


(hoofdstuk II melding, artikel 6 en 9), die voorschrijft dat uitslagen teruggerapporteerd worden naar de aanvrager, die deze doorgeeft aan de GGD. 

Het duurde lang voordat de uitslagen van de IFA-bepalingen door het CIb werden teruggekoppeld naar de aanvrager, waardoor de GGD ook lang moest wachten op de uitslag.



De uitslagen van de IFA-bepalingen zijn door het CIb op Viadesk geplaatst. Omdat het privacygevoelige informatie betrof (uitslagen op postcodeniveau), is dit wettelijk niet toegestaan (Wet Bescherming Persoonsgegevens).



Vanuit het CIb heeft geen communicatie plaatsgevonden over de nieuwe functie van liaisonofficer. De GGD was via het informele circuit op de hoogte van deze functie, maar betrokken partijen zijn niet formeel geïnformeerd hierover.

Aanbevelingen 1. De GGD neemt een actievere houding aan in de contacten met de huisarts(en) en communiceert in een vroeg stadium over de taken van de GGD en wederzijdse verwachtingen. 2. De GGD vraagt het CIb om een syndroomoverzicht luchtweginfecties buiten instellingen op te stellen. 3. Het CIb stelt een stappenplan op waarin staat hoe, wanneer en door wie een signaal vanuit het signaleringsoverleg vervolgd moet worden en communiceert dit aan de betrokken partijen. 4. Het CIb benoemt voor iedere uitbraak één aanspreekpunt en één coördinerend casushouder binnen het CIb en communiceert deze met de betrokken partijen. Daarnaast hanteert het CIb één digitaal CIbdossier. 5. Het CIB en de COMer zoeken naar mogelijkheden om bij een uitbraak de landelijke regie over de diagnostiek in te vullen. 6. Wanneer serumonderzoek op het LIS plaatsvindt, wordt de uitslag conform de Infectieziektewet teruggerapporteerd naar de aanvrager, die dit vervolgens doorgeeft aan de GGD. Ook worden afspraken gemaakt over de termijn hiervan. 7. De betrokken partijen maken afspraken over Viadesk ten aanzien van het rapporteren van privacygevoelige informatie en de toegankelijkheid hiervan. 8. Het CIb informeert de betrokken partijen over de nieuwe functie van liaisonofficer en de taken en bevoegdheden van deze persoon bij de uitbraakbestrijding.

123


7.2

Bronopsporing Sterke punten 

De GGD heeft bij de bronopsporing gewerkt volgens het draaiboek ‘Explosies van infectieziekten’ (RIVM). Relevante partijen en personen zijn tijdig geïnformeerd en er is in een vroeg stadium een logboek aangelegd, een regionaal uitbraakteam ingesteld, een (voorlopige) casusdefinitie opgesteld en gestart met systematische dataverzameling. Ook zijn in het begin van de uitbraak een epidemiologische curve en een geografische plot gemaakt, die herhaaldelijk zijn bijgesteld aan de hand van nieuwe informatie. Dit alles heeft plaatsgevonden in overleg en samenwerking met de betrokken partijen.



Direct nadat bij de eerste patiënten Q-koorts was vastgesteld, heeft de GGD contact opgenomen met de VWA. De VWA kon daardoor in een vroeg stadium starten met brononderzoek.



De GGD heeft grote inspanning geleverd om te zorgen dat bij alle bewezen en waarschijnlijke Q-koortspatiënten kort na binnenkomst van de melding een vragenlijst is afgenomen en om de vragenlijsten (door EPI) in te laten voeren.



De GGD heeft gedurende de uitbraak verdachte bedrijven steeds gemeld aan de VWA. Ook wanneer sprake was van een clustering van Q-koorts patiënten zonder een specifiek verdachte bron, heeft de GGD dit aan de VWA gemeld.



Door de betrokkenen is veel actie ondernomen om de omvang van de uitbraak zo goed mogelijk in kaart te brengen. Longartsen en artsenmicrobioloog zijn verzocht bij atypische pneumonie gepaarde sera in te sturen en huisartsen in Herpen en Sint-Oedenrode zijn verzocht om patiënten actief te benaderen voor aanvullend serologisch onderzoek. Daarnaast is een pneumonieonderzoek in het Bernhoven Ziekenhuis Oss uitgevoerd.

Verbeterpunten 

Tijdens de ontwikkeling van de vragenlijst Q-koorts is het spanningsveld tussen wetenschappelijk onderzoek (EPI) en uitbraakbestrijding (GGD) duidelijk merkbaar geweest.



De uiteenlopende belangen tussen onderzoek en bestrijding hebben gedurende de hele uitbraak voor een spanningsveld gezorgd. Hoewel dit regelmatig ter sprake is gekomen in het responsteamoverleg, is het probleem niet opgelost.



Nadat besloten was de vragenlijst retrospectief in te vullen bij patiënten buiten de regio met een eerste ziektedag vóór 1 juli, duurde

124


het lang voordat de GGD uitsluitsel kreeg van EPI over welke vragen op grond van de analyses het meest relevant waren. 

De toegezegde ondersteuning door de Epiet bij de data-invoer en analyse is in de praktijk voor de GGD beperkt gebleken. Voor de dataanalyse was de Epiet niet, zoals afgesproken, regelmatig op de GGD aanwezig.



Gedurende de uitbraak heeft de GGD 15 verdachte bedrijven aan de VWA gemeld. Ondanks herhaald verzoek en diverse overleggen zijn de resultaten van ingezet brononderzoek door de VWA, de GD en het LZO nauwelijks aan de GGD teruggerapporteerd.



De gegevensuitwisseling vanuit de GD naar de VWA is moeizaam verlopen. Ten tijde van de uitbraak beschikte de GD over informatie met betrekking tot Q-koorts bij dierenbedrijven in Noord-Brabant. Vanwege privacyaspecten en het ontbreken van een meldingsplicht voor Q-koorts bij dieren, heeft de GD de VWA niet geïnformeerd. Daarnaast spelen bij de GD economische belangen een rol, dit in tegenstelling tot het belang voor de volksgezondheid. De GD leverde daarom alleen bedrijfsinformatie op 2-cijferig postcodegebied. Deze informatie heeft dan ook geen rol kunnen spelen bij de bronopsporing.



Tijdens het begin van de uitbraak heeft de GGD wekelijks een lijst met postcodegegevens (4-cijferig) van Q-koortspatiënten aangeleverd aan de GD voor de bronopsporing. De GD zou deze gegevens matchen met gegevens over Q-koorts bij dierenbedrijven. Het is niet bekend of dit inderdaad gebeurd is, de GD heeft hierover niets teruggerapporteerd aan de GGD.



Door de moeizame gegevensuitwisseling tussen GD en VWA en het ontbreken van terugrapportage aan de GGD is de rol van de VWA en de GD bij de bronopsporing voor de GGD onduidelijk.

Aanbevelingen 1. Vanaf het begin van de uitbraak moet voor de betrokken partijen duidelijk zijn dat bestrijding prioriteit heeft boven onderzoek. Het primaire doel van de vragenlijst is bronopsporing, in een later stadium kan dit verschuiven naar onderzoek. 2. Het CIb maakt vanaf het eerste responsteamoverleg in de agenda onderscheid in zaken met betrekking tot uitbraakbestrijding en zaken met betrekking tot onderzoek. 3. EPI en de GGD maken procedurele afspraken over inhoud en afname van de vragenlijsten, over de feedback van de resultaten en over eventuele bijstelling van de vragenlijst gaandeweg de uitbraak en aan de hand van de resultaten uit de analyse. 4. Op landelijk niveau moeten duidelijke afspraken gemaakt en vastgelegd worden over de taken en verantwoordelijkheden van de

125


LCI, EPI en de GGD bij bronopsporing. Deze afspraken betreffen ook de ondersteuning door de Epiet. Hiervoor zou een convenant kunnen worden opgesteld dat per uitbraak kan worden ingevuld. 5. De VWA stelt een standaard procedure op voor melding, brononderzoek, terugkoppeling en advisering en communiceert deze procedure met de betrokken partijen. 6. Vanaf het begin van de uitbraak moeten de GGD en de VWA duidelijke afspraken maken over wie bij de VWA de beslissingsbevoegde casushouder is voor de betreffende uitbraak en over de terugrapportage van ingezet brononderzoek. 7. De VWA bespreekt met de GD de mogelijkheden om gegevens over bedrijven met Q-koortsproblematiek te melden bij de VWA. De VWA koppelt deze gegevens vervolgens binnen redelijke termijn terug aan de GGD, waardoor een mogelijke bron eerder kan worden geïdentificeerd en eventuele maatregelen genomen kunnen worden. LNV en VWS dienen hiervoor de regelgeving en organisatie van het brononderzoek van zoönose naar aanleiding van humane ziektegevallen aan te passen.

7.3

Bestrijding Sterke punten 

Besluiten van het OMT/BAO zijn direct na afloop van het OMT/BAOoverleg besproken binnen de GGD en opdrachten vanuit het OMT/BAO zijn direct door de GGD uitgevoerd.



Door grote inzet van de betrokkenen was het mogelijk op korte termijn een zwangerenscreening en een case-controlonderzoek op te zetten en uit te voeren.



Ten tijde van de uitbraak bestond er geen landelijke richtlijn over de follow-up van patiënten met een Q-koortsinfectie. Door de betrokkenen is daarom gezocht naar mogelijkheden voor secundaire preventie. In het kader hiervan heeft een screeningsonderzoek plaatsgevonden onder zwangeren in Herpen en zijn clinici verzocht personen met een ernstige Q-koortsinfectie te screenen op hartklepgebreken.

Verbeterpunten 

Direct na afloop van het BAO-besluit om de regionale betrokkenen schriftelijk te informeren over de screening op hartklepgebreken heeft de GGD de brief hiervoor opgesteld. De LCI gaf echter aan dat gewacht moest worden op inhoudelijke goedkeuring van de brief door VWS, waardoor de verzending pas enkele dagen later heeft plaatsgevonden.

126




Omdat brononderzoek geen uitsluitsel gaf over een specifieke besmettingsbron, was het niet mogelijk maatregelen te nemen met betrekking tot het uitschakelen van de bron (Infectieziektewet, artikel 26). Hoewel de VWA en de GD de mogelijkheden hebben besproken over het nemen van maatregelen naar aanleiding van potentiële bronnen, bleef een advies hierover uit.



Ten tijde van de uitbraak was er weinig bekend over effectieve hygiënemaatregelen om de verspreiding van dier naar mens te beperken. Ook bleek een aangifte- en/of meldingsplicht voor veterinaire Q-koorts niet te realiseren op korte termijn.

Aanbevelingen 1.

De GGD moet zich bij de uitvoering van haar regionale (regie)taken niet laten remmen door het CIb.

2.

Wanneer een specifiek aanwijsbare besmettingsbron ontbreekt, is het van belang om maatregelen te kunnen nemen naar aanleiding van potentiële bronnen. De VWA en de GD dienen hiervoor een advies op te stellen.

3.

Verder onderzoek is nodig naar effectieve hygiënemaatregelen om de verspreiding van dier naar mens te beperken. (Noot: inmiddels is sinds 12 juni 2008 veterinaire Q-koorts meldingsplichtig).

4.

VWS en LNV dienen afspraken te maken over een betere uitwisseling en vergelijking van humane en veterinaire gegevens.

7.4

Rol- en taakverdeling betrokkenen Sterke punten 

De GGD heeft haar regierol in het begin van de uitbraak meteen opgepakt. Ook is door de GGD en de LCI regelmatig naar de andere betrokken partijen gecommuniceerd dat de regie bij de GGD lag.



De GGD heeft gewerkt volgens een duidelijke taakverdeling en heeft deze gecommuniceerd met de betrokken partijen. Het betrof hier zowel ondersteunende en uitvoerende taken als beslissingsbevoegdheden, eindverantwoording en bereikbaarheid. Ook heeft de GGD gezorgd voor een goede overdracht tijdens de vakantieperiode.



De toegenomen werkdruk bij de GGD is grotendeels opgevangen door aanpassing van de prioritering en een grote en flexibele inzet van de GGD-medewerkers. Daarnaast is ondersteuning verleend door de RACer, de Epiet en een sociaal verpleegkundige van de GGD ZuidoostBrabant.

127




De gemeente Oss is gedurende de uitbraak veelvuldig door de GGD geïnformeerd over de stand van zaken en afspraken over de communicatie richting pers en bevolking.

Verbeterpunten 

In de beginfase van de uitbraak had de GGD haar rol als intermediair tussen de huisarts in Herpen en het laboratorium beter kunnen invullen. Toen bekend werd dat de diagnostiek niet in ’s-Hertogenbosch maar in Nijmegen plaatsvond, heeft de GGD de huisarts gevraagd de gemaakte afspraken met het betreffende laboratorium te bespreken.



De huisarts in Herpen heeft aangegeven dat hij in het begin van de uitbraak meer ondersteuning van de GGD had verwacht. Wederzijdse verwachtingen van de GGD en de huisarts zijn hier onvoldoende uitgesproken.



Hoewel het een regionale uitbraak betrof en de regie bij de GGD lag, heeft het CIb regelmatig taken naar zich toegetrokken zonder overleg met de GGD. Hierdoor ontstond herhaaldelijk discussie over de regierol en was de verhouding tussen het CIb en de GGD voor regionale betrokkenen niet altijd duidelijk.



De rolen taakverdeling binnen het CIb waren voor de betrokken partijen niet duidelijk. Daarnaast was er weinig samenwerking en communicatie tussen de verschillende afdelingen binnen het CIb en was er sprake van versnipperde aansturing.



Door de LCI is de Epiet aangewezen als contactpersoon vanuit het CIb naar de GGD. Dit heeft niet als zodanig gewerkt omdat de Epiet nauwelijks aanwezig was op de GGD en veel medewerkers van het CIb buiten de Epiet om bleven communiceren met de GGD.



Het CIb had volgens de betrokken partijen te weinig binding met het werkveld in de regio.



De COMer heeft geen duidelijke rol kunnen spelen bij het verkrijgen van een eenduidig beleid ten aanzien van de diagnostiek.



De RACer heeft tijdens de uitbraak voor de GGD met name een rol gespeeld als ‘sparringpartner’. Hierdoor is de meerwaarde van de RACer voor de GGD beperkt geweest.



De organisatie en de manier van werken van de VWA en de GD zijn onvoldoende bekend en er bestaat onduidelijkheid over de rol en taken van de VWA en de GD.



Het bestrijden van een (omvangrijke) regionale uitbraak vraagt grote en flexibele inzet van de betreffende GGD. Tijdens vakantieperiodes (en mogelijk ook voor kleine GGD’en) is dit moeilijker te realiseren.

128


Aanbevelingen 1. De GGD bespreekt in het begin van een uitbraak de verwachtingen en de rolen taakverdeling met de betrokken huisartsen en laboratoria. Ook zorgt de GGD dat het duidelijk is welke laboratoria het ingestuurde materiaal onderzoeken, waarop onderzocht wordt en hoe de terugkoppeling van de uitslag verloopt. 2. De GGD en het CIb maken duidelijke afspraken over de rolen taakverdeling ten aanzien van de regionale regie en de landelijke ondersteuning en communiceren deze afspraken met de betrokken partijen. 3. De GGD stelt een plan op voor interne opschaling bij een uitbraak. In het kader hiervan bespreekt de GGD met collega GGD’en de mogelijkheden voor wederzijdse ondersteuning bij een uitbraak. 4. Het CIb communiceert taken en bevoegdheden van de verschillende afdelingen binnen het CIb met de betrokken partijen. Daarnaast benoemt het CIb voor iedere uitbraak één contactpersoon/aanspreekpunt en één coördinerend casushouder en communiceert deze met de betrokken partijen. 5. Bij inzet van een Epiet moeten duidelijke afspraken gemaakt worden over de taken en aansturing vanuit het CIb. 6. Het CIb zorgt dat de rol van de GGD en andere betrokken partijen duidelijk omschreven wordt in haar opschalingprocedure en stelt de betreffende partijen hiervan op de hoogte. 7. Er moet gezocht worden naar mogelijkheden om de binding van het CIb met het werkveld te vergroten. Dit kan bijvoorbeeld door medewerkers van het CIb tijdens een uitbraak te betrekken bij het veldwerk door bijvoorbeeld de GGD. 8. Het is wenselijk het nieuwe model met de functies van COMer en RACer te evalueren op taken, bevoegdheden, (on)mogelijkheden en verwachtingen vanuit de GGD en andere betrokkenen. 9. Er moet meer duidelijkheid komen in de rol en taken van de GD en de VWA bij een uitbraak, zodat de mogelijkheden en beperkingen bekend zijn bij de betrokkenen.

129


7.5

Besluitvorming

Sterke punten 

De GGD heeft in een vroeg stadium besloten de LCI in te schakelen en een regionaal overleg te organiseren om met de betrokkenen de stand van zaken te bespreken en gezamenlijk tot een plan van aanpak te komen.



De besluitvorming binnen de GGD was helder en is gedurende de uitbraak duidelijk gecommuniceerd, zowel intern als naar de betrokken partijen.

Verbeterpunten 

De GGD was niet op de hoogte van het bestaan van een responsteamoverleg Q-koorts. Nadat drie overleggen hebben plaatsgevonden is de GGD, op eigen verzoek, vanaf het vierde responsteamoverleg (25 juli) aanwezig.



Het opschalingsmodel van signaleringsoverleg naar responsteamoverleg is niet bekend bij de GGD. Hierdoor is het onduidelijk wanneer en door wie besloten wordt een responsteam in te stellen.



De constructie, de status en de besluitvormingsprocedure van het OMT/BAO waren voor enkele betrokken partijen (niet de GGD) onduidelijk.



De besluiten van het BAO waren vaak niet concreet geformuleerd (verantwoordelijke, termijn) en werden niet gecontroleerd op uitvoerbaarheid en voortgang.



Het uitblijven van besluitvorming vanuit LNV heeft een negatieve invloed gehad op de uitbraakbestrijding.

Aanbevelingen 1. Het CIb communiceert haar opschalingprocedure, de werkwijze van een responsteam en de status van responsteambesluiten naar de betrokken partijen. Wanneer een responsteam wordt ingesteld en het een regionale uitbraak betreft, wordt de betreffende GGD uitgenodigd om deel te nemen aan het responsteamoverleg. 2. De constructie van het OMT/BAO moet worden beschreven en gecommuniceerd naar deelnemers van het OMT. Het gaat hierbij om zaken als vergaderreglement, voorzitterschap, deelnemers, besluitvorming en uitvoerbaarheid en communicatie van de genomen besluiten.

130


3. Het is wenselijk de structuur van het OMT/BAO en de voortgangsbewaking van de besluiten te evalueren. 4. Voor de voortgangsbewaking van OMT/BAO-besluiten moet een controleorgaan worden ingesteld als toezichthouder op de uitvoering.

7.6

Communicatie Sterke punten 

Intern overleg met de betrokkenen van het team Infectieziektebestrijding en de communicatieadviseur heeft hoge prioriteit gehad bij de GGD. De gesprekspunten en besluiten van deze overleggen zijn opgenomen in de logboeken.



De communicatieadviseur van de GGD is in een vroeg stadium op de hoogte gesteld en nauw betrokken geweest bij de uitbraak.



Vanaf het begin van de uitbraak heeft structureel overleg plaatsgevonden tussen de betrokken partijen.



De communicatie tussen de GGD en de gemeente Oss is goed verlopen. De gemeente is tijdig en regelmatig geïnformeerd en heeft een schriftelijke tussen- en eindrapportage van de GGD ontvangen. Alle andere (28) gemeenten in de regio Hart voor Brabant hebben een schriftelijke rapportage ontvangen en gemeenten met meerdere Qkoortspatiënten zijn tevens mondeling geïnformeerd door de GGD.



Communicatie rondom de verschillende onderzoeken (zwangerenonderzoek, case-controlonderzoek) heeft plaatsgevonden volgens een door de GGD opgesteld communicatieplan.



De ervaringen met Viadesk voor het uitwisselen van gegevens tussen de betrokken partijen zijn, behoudens enkele kanttekeningen, positief.



De medische beroepsgroep in de regio Hart voor Brabant is goed geïnformeerd over de Q-koortsuitbraak door middel van brieven, artikelen en de nieuwsbrief Q-koorts.



De GGD heeft de communicatie rondom het case-controlonderzoek bij het CIb en de gemeente Oss geëvalueerd, waaruit bleek dat deze naar tevredenheid heeft plaatsgevonden.

Verbeterpunten 

Het contact tussen GGD, huisartsen en laboratoria heeft in de beginfase hoofdzakelijk plaatsgevonden via telefoon en e-mail en wederzijdse verwachtingen zijn onvoldoende uitgesproken.



Terugrapportage door de manager AGZ naar het team Infectieziektebestrijding had meer moeten plaatsvinden.

131




In het begin verliep de communicatie met het CIb per afdeling en via meerdere personen binnen een afdeling. Daarnaast was de communicatie tussen de afdelingen van het CIb gebrekkig en was het niet altijd duidelijk wat naar wie gecommuniceerd moest worden. Er was geen aanspreekpunt binnen de verschillende afdelingen van het CIb en voor het CIb als geheel.



Over de constructie van het OMT/BAO is niet gecommuniceerd naar alle betrokkenen, terwijl hierover veel onduidelijkheid bestond. De GGD, die hiervan wel op de hoogte was, heeft aan de regionale betrokkenen herhaaldelijk het model moeten uitleggen.



De OMT/BAO-besluiten werden niet goed naar de betrokkenen gecommuniceerd. Hierdoor was het (voor niet GGD-betrokkenen) soms onduidelijk wie welke actie moest ondernemen, op welke termijn dit moest gebeuren en aan wie gerapporteerd moest worden.



Terugrapportage door de VWA aan de GGD over (resultaten van) brononderzoek heeft nauwelijks plaatsgevonden. Daarnaast is door de VWA weinig gecommuniceerd naar de GGD toe over wat wel en niet mogelijk was met betrekking tot brononderzoek.



Er was geen beslissingsbevoegde contactpersoon bij de GD en de uitwisseling van gegevens vanuit de GD naar de VWA is moeizaam verlopen.



Gaandeweg de uitbraak kregen steeds meer personen toegang tot Viadesk zonder dat hieraan voorwaarden waren gesteld en zonder overleg met de betrokkenen.

Aanbevelingen 1. De betrokken partijen spreken in het begin van een uitbraak de wederzijdse verwachtingen uit en leggen de rolen taakverdeling bij de gezamenlijke aanpak duidelijk vast. 2. De werkinstructie van de GGD moet worden aangepast op het punt van terugrapportage en het vastleggen daarvan door de manager AGZ naar het team Infectieziektebestrijding. 3. In het begin van een uitbraak stimuleert de GGD face-to-face contact met de betrokkenen door het bespreken van het belang hiervan en het aanbieden van een persoonlijk gesprek of huisbezoek door de GGD. 4. Het CIb formaliseert haar interne communicatie en benoemt één centrale casushouder en één aanspreekpunt binnen het CIb voor de betreffende uitbraak. 5. Wanneer een OMT wordt ingesteld, communiceert het CIb de constructie van het OMT/BAO zodat deze voor alle betrokken partijen duidelijk is. 6. Direct na afloop van het OMT/BAO worden de genomen besluiten dusdanig naar de betrokkenen gecommuniceerd dat voor iedereen

132


duidelijk is wie welke actie moet ondernemen, op welke termijn dit moet gebeuren en hoe voortgangsbewaking zal plaatsvinden. 7. In het begin van een uitbraak moeten afspraken worden gemaakt met de VWA en de GD over de communicatie (contactpersoon, beslissingsbevoegdheid, terugkoppeling). 8. Wanneer gebruik wordt gemaakt van Viadesk, maken de betrokkenen in een vroeg stadium afspraken over zaken als toegang, privacy en beheer.

7.7

Communicatie richting pers en publiek Sterke punten 

Aan de betrokken partijen is steeds duidelijk gemaakt dat de GGD woordvoerder was en dat de pers naar de GGD moest worden doorverwezen. Ook heeft de communicatieadviseur van de GGD in een vroeg stadium afstemming gezocht met de communicatieadviseurs van de betrokken organisaties.



De GGD heeft tijdig een actieplan opgesteld met betrekking tot het communicatietraject.



In een vroeg stadium heeft de GGD, in samenwerking met de LCI, een conceptpersbericht en Q&A lijsten opgesteld voor het geval dat men naar buiten moest treden. Deze zijn gedurende de uitbraak steeds geactualiseerd.



Binnen kantooruren was bij de GGD altijd een woordvoerder beschikbaar voor het beantwoorden van (inhoudelijke) vragen.



De GGD heeft de risicocommunicatie steeds besproken met de regionale betrokkenen, die aangaven dat er geen aanleiding was een voorlichtingsbijeenkomst te organiseren.



In het kader van het case-controlonderzoek hebben het CIb, de GGD en de gemeente Oss goede afspraken gemaakt over de communicatie met pers en publiek.

Verbeterpunten 

In tegenstelling tot het advies vanuit het OMT besloot het BAO tot een reactief persbeleid. De meeste betrokken partijen hebben dit als hinderlijk ervaren.



Ondanks het reactief persbeleid is op de internetsite van zowel het CIb als de GGD per abuis een bericht gepubliceerd over de Q-koortsuitbraak.

133




Ook politiek beladen vragen over de Q-koortsuitbraak zijn soms afgehandeld door de woordvoerder van de GGD die op dat moment beschikbaar was.

Aanbevelingen 

Een pro-actief persbeleid heeft de voorkeur bij een Q-koortsuitbraak.



Tijdens een uitbraak moeten de betrokken partijen continu aandacht hebben voor risicocommunicatie en het informeren van het publiek.



Ter anticipatie op een volgende Q-koortsuitbraak maakt de GGD een pro-actief, strategisch communicatieplan op basis van voortschrijdend inzicht en veranderende maatregelen.



Politiek beladen vragen/onderwerpen worden bij voorkeur afgehandeld door eenzelfde woordvoerder van de GGD (manager AGZ).

134

BIJLAGEN


BIJLAGE 1 Literatuur

135


136

BIJLAGEN

Literatuur 

Richardus JH. Q-koorts in Nederland- alom onbekend. Infectieziektenbulletin 1998;9 (1).



Protocol Q-koorts, mei 2007. www.rivm.nl/CIb/infectieziekten/Q-koorts.



van Gageldonk-Lafeber AB, Koopmans MPG, Bosman A, Heijnen MA. Het voorkomen van Q-koorts in Nederland. Infectieziektenbulletin 2003;14 (5):173-177.



Persbericht RIVM 5 maart 2008 (www.rivm.nl). Bron van Q-koorts uitbraak niet aan te tonen.



Steenbergen, JE, Morroy G, Groot CAR, Ruikens FGH, Marcelis JH, Speelman P. Een uitbraak van Q0koorts in Nederland-mogelijk verband met geiten. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2007 8 september;151 (36).



Muskens J, Mars MH, Franken P. Q-fever: een overzicht. Tijdschrift diergeneeskunde 2007;132 (23).



Infectieziektewet: Wet van 11 juni 1998, houdende regels ter afwending van de gevaren van infectieziekten. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en Ministerie van Justitie, ’s-Gravenhage, 1998.



Brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer. Infectieziektebestrijding 25, 295: Ministerie van VWS; 2001, report No. 3.



Kwaliteitsdocumenten afdeling Algemene Gezondheidszorg, Infectieziektebestrijding GGD Hart voor Brabant.



Website Centrum Infectieziektebestrijding RIVM, www.rivm.nl/CIb



Website Voedsel en Waren Autoriteit, www.vwa.nl



Website Gezondheidsdienst voor Dieren, www.gddeventer.nl



Website Jeroen Bosch Ziekenhuis, www.jeroenboschziekenhuis.nl



Website Canisius Wilhelminaziekenhuis Nijmegen, www.cwz.nl



Website Elisabeth Ziekenhuis Tilburg, www.elisabeth.nl



Website GGD Hart Voor Brabant, www.ggdhartvoorbrabant.nl



Infectieziektebulletin 2007, 12, nog nakijken



Infectieziektebestrijding; Brief van de minister van VWS over de Landelijke Coördinatiestructuur voor de Infectieziektebestrijding (LCI) (Kamerstuk 2000-2001, 25295, nr. 3, Tweede Kamer)



Interview met G. Morroy, arts Infectieziektebestrijding, GGD Hart voor Brabant (januari 2008)



Interview met A. Rietveld, arts Infectieziektebestrijding, GGD Hart voor Brabant (januari 2008)



Interview met C. Wijkmans, teamleider en arts Infectieziektebestrijding, GGD Hart voor Brabant (januari 2008)

137




Interview met J. Koel, sociaal verpleegkundige Infectieziektebestrijding, GGD Hart voor Brabant (januari 2008)



Interview met A. de Vaan en R. van Kessel, communicatieadviseurs GGD Hart voor Brabant (januari 2008).



Q-koorts in Herpen; evaluatie communicatieaanpak november 2007. Team communicatie, GGD Hart voor Brabant, 2008.



Logboek cluster Herpen. Aanmaak 30 mei 2007, Infectieziektebestrijding GGD Hart voor Brabant.



Logboek cluster Sint-Oedenrode. Aanmaak 16 juli 2007, Infectieziektebestrijding GGD Hart voor Brabant.



Logboek cluster Oss/Heesch. Aanmaak 31 augustus 2007, Infectieziektebestrijding GGD Hart voor Brabant.



Logboek case-controlonderzoek Herpen. Aanmaak 22 augustus 2007, Infectieziektebestrijding GGD Hart voor Brabant.



Logboek cluster Tilburg/Goirle. Aanmaak 21 september 2007, Infectieziektebestrijding GGD Hart voor Brabant.



Focusgroep Q-koorts, RIVM. Deelnemers: CIb (EPI, LZO, LCI, communicatie), GGD HvB (IZB, communicatie), VWA en vervangend RACer (19 mei 2008).



Focusgroep Q-koorts, GGD HvB. Deelnemers: CIb (LZO), GGD HvB (IZB), GD, COMer, RACer, longarts BZO, microbiologen JBZ en CWZ en huisarts in Herpen (22 mei 2008).

138

BIJLAGEN


BIJLAGE 2 Gebruikte afkortingen

139


140

BIJLAGEN

Gebruikte afkortingen AGZ

afdeling Algemene Gezondheidszorg (GGD Hart voor Brabant)

BAO

Bestuurlijk Afstemming Overleg

BZO

Bernhoven Ziekenhuis Oss

CBR

Complementbindingsreactie

C. burnetii

Coxiella burnetii (verwekker Q-koorts)

CIb

Centrum Infectieziektebestrijding (RIVM)

COM

Commissie Openbare diagnostiek en Microbiologie

COMer

regionaal Consulent Medische Microbiologie

CWZ

Canisius Wilhelminaziekenhuis Nijmegen

EPI

Epidemiologie en Surveillance (RIVM)

Epiet

Europeaan Programmeer For Intervention Epidemiology Training (EPI/RIVM)

EZH

Elisabeth Ziekenhuis Tilburg

GBA

Gemeentelijke Basis Administratie

GD

Gezondheidsdienst voor Dieren

GGD HvB

GGD Hart voor Brabant

GHOR

Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen

GMV

Gezondheid Milieu en Veiligheid

GWWD

Gezondheids- en WelzijnsWet voor Dieren

HAIO

huisarts in opleiding

HKZ

Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector

IC

Intensive Care

IFA

Indirecte Immuunfluorescentie Agglutinatie

IGZ

Inspectie voor de Gezondheidszorg

IZB

Infectieziektebestrijding

JBZ

Jeroen Bosch Ziekenhuis ’s-Hertogenbosch

LCI

Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (RIVM)

LIS

Laboratorium voor Infectieziekten en Screening (RIVM)

LNV

Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit

LOI

Landelijk Overleg Infectiezieken

LTO

Land- en Tuinbouworganisatie Nederland

LZO

Laboratorium voor Zoönose en Omgevingsmicrobiologie (RIVM)

NHG

Nederlands Huisarts Genootschap

NVMM

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

OMT

Outbreak Management Team

Q & A-lijst

Lijst met Questions and Answers (vragen en antwoorden)

RACer

Regionaal Arts Consulent Infectieziektebestrijding

RIVM

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

SEH

Spoedeisende Eerste Hulp

141


142

UMC

Universitair Medisch Centrum

VNG

Vereniging Nederlandse Gemeenten

VWA

Voedsel en Waren Autoriteit

VWS

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

WCPV

Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid

WIP

Werkgroep Infectie Preventie

BIJLAGEN


BIJLAGE 3 Schema bestrijding Q-koortsuitbraak

143


144

BIJLAGEN

Bijlage 3. Schema bestrijding Q-koortsuitbraak

Regionaal

Toezicht

Centraal veterinair

VWA

IGZ

Informeren en overleggen

Maatregelen Informeren

Bestuur

Centraal humaan

landelijk

Overleggen

LNV

VWS Maatregelen

lokaal

Informeren

Gezamenlijk bronen contactonderzoek

Maatregelen

Burgemeester

Maatregelen

Informeren Maatregelen

Informeren

Maatregelen

Informeren en adviseren Melden Osiris

GD


LCI/CIb


GGD

Melden

EPI/CIb Melden

Specialist Uitslag labonderzoek Voorlichting en bronen contactonderzoek

Melden

Patiënten doorverwijzen Labonderzoek

Melden

Informeren en overleggen Labonderzoek

Labonderzoek

Laboratorium

Uitvoering

Melden

Uitslag labonderzoek

LIS/CIb

Huisarts Uitslag labonderzoek Klachten

Informeren

Patiënten met een Q-koortsinfectie

145


146

BIJLAGEN


BIJLAGE 4 Overlegvormen Q-koortsuitbraak

147


148

BIJLAGEN

Overlegvormen Q-koortsuitbraak Overzicht overlegvormen in 2007 Soort overleg

Doel van het overleg

OMT (Outbreak

Overleg over medische invalshoek bij

 voorzitter: directeur CIb

23-07

Management Team)

stijging of verontrustende piek van

 deelnemers: LCI, LOI, NVMM, COMer,

03-10

infectieziekte

Deelnemers

Overlegdata

longarts BZO, internist/infectioloog, RACer, VWA, GD, GGD HvB, NHG, Sanquin, Arbeidsinspectie

BAO (Bestuurlijk

Praktische uitwerking van adviezen

Afstemmings Overleg)

vanuit OMT

 voorzitter: directeur-generaal volksgezondheid VWS

23-07 04-10

 deelnemers: beleidsdirectie Preventie en Openbare gezondheidszorg VWS, voorlichting en communicatie VWS, GGD Nederland, LCI, VNG, IGZ, GGD HvB

Regionaal Q-koortsoverleg

Wederzijds informeren over stand van

 voorzitter: GGD HvB

11-07

zaken, afstemming diagnostiek en

 deelnemers: LCI, VWA, GD,

30-08

brononderzoek, bespreken

artsenmicrobioloog (JBZ, CWZ),

knelpunten, opstellen taakverdeling

longartsen (BZO), RACer, COMer,

04-10

huisarts in Herpen, GGD’en in Zeeland en Noord-Brabant

149


Soort overleg


Deelnemers

Overlegdata

Signaleringsoverleg (CIb)

Het genereren en beoordelen van

 Deelnemers: microbiologen,

wekelijks

betrouwbare signalen op het gebied

epidemiologen en artsen

van infectieziekten.

infectieziekten vanuit LCI, EPI, LIS, LZO  VWA

Responsteamoverleg (CIb)

Intern GGD overleg Q-koorts

Afstemming binnen het CIb

 Voorzitter: hoofd LCI

13-07, 17-07,

(LCI, EPI, LIS)

 LCI, EPI, LIS, LZO

20-07, 25-07,

 deelnemers: VWA, GD, RACer, GGD

07-08, 14-08,

HvB (op eigen verzoek vanaf het 4e

04-09, 18-09,

overleg)

09-10, 06-11

Bespreken voortgang en vastleggen afspraken in dossier

 betrokken artsen en verpleegkundigen GGD

vanaf 12 juli dagelijks (3 momenten), vanaf 8 oktober wekelijks

Deskundigenoverleg

Afstemming klinisch beleid,

 voorzitter: CIb

19-07

diagnostiek en communicatie

 deelnemers: GGD HvB, longarts,

(eenmalig )

microbiologen, internist, huisarts in Herpen, RACer, COMer, LCI, infectioloog

Multi Disciplinair Overleg

Afstemming diagnostiek, follow-up en

(MDO)

behandeling van Q-koorts patiënten

 artsenmicrobioloog, longartsen, huisarts in Herpen, GGD HvB (secretarisrol)

150

10-10

BIJLAGEN

Soort overleg


Deelnemers

Overlegdata

Veterinair overleg

Afstemming veterinair onderzoek

 voorzitter: LCI

31-10

 overige aanwezigen: VWA, GD,

06-12

LZO

HAGRO

Afstemming huisartsen wisselende onderwerpen met op 10 december: Q-koorts

 18 huisartsen uit huisartsen

10-12

Berghem, Ravenstein, Herpen, Lith, Megen, Schayk  Vanwege het onderwerp: leden regionaal overleg Q-koorts

151


Chronologisch overzicht van overleg Q-koortsuitbraak in 2007 en bijbehorende gesprekspunten en afspraken

Soort overleg

Datum overleg

Belangrijkste gesprekspunten en afspraken


11-07

 De stand van zaken: 16 bewezen gevallen van Q-koorts, waarvan 11 in Noord-Brabant. Tot nu is in de anamnese geen aanwijzing gevonden voor een gemeenschappelijke bron.  Volgens de COMer zijn er recent meer atypische pneumonieën, achteraf wellicht Q-koorts. Diagnostiek Q-koorts is lastig, ook in verband met de kruisreactie op Legionella.  Een beeld van de Q-koortsprevalentie bij dierbedrijven in Noord-Brabant ontbreekt.  Uit onderzoek door de VWA bij een zorgboerderij en een dierenopvang (naar aanleiding van meldingen vanuit de GGD) komen geen aanwijzingen voor Q-koorts.  De regie over de bestrijding ligt bij GGD, hierbij ondersteund door de RACer. Bij een grote toename van Q-koortsgevallen in regio of bij toename in Nederland gaat de regie mogelijk naar het CIb.  Het persbeleid is reactief. De GGD is woordvoerder, ondersteund door de RACer.  De COMer informeert alle artsenmicrobioloog in Noord- Brabant, Zeeland en regio Nijmegen over het verhogen van de alertheid en verzoekt hen om hun longartsen hierover te informeren.  Er wordt nu (nog) geen actie ondernomen naar Sanquin in verband met mogelijke besmetting via bloeddonoren.  De GGD legt de vierde versie van de vragenlijst Q-koorts voor ter commentaar. Na verwerking hiervan stelt de GGD de definitieve versie (versie 5) vast. Deze wordt afgenomen bij nieuwe en bekende patiënten. Resultaten worden door middel van het verslag van signaleringsoverleg naar GGD teruggekoppeld.  Indien de vragenlijst daartoe aanleiding geeft, wordt door de VWA/GD onderzoek uitgevoerd bij dierbedrijven. De contactpersoon binnen VWA wordt nog bekendgemaakt.  De VWA en GD zorgen voor een overzicht van dierenbedrijven in Noord-Brabant en van Q-koortsprevalentie op geitenbedrijven in Noord-Brabant. Ook bekijken zij de mogelijkheden tot prevalentieonderzoek Q-koorts bij rundvee.

152

BIJLAGEN

Soort overleg

Datum overleg


vervolg

11-07

 Het CIb informeert andere GGD’en.


 Communicatie en gegevensuitwisseling tussen de betrokkenen bij de Q-koortsuitbraak zal plaatsvinden door middel van Viadesk, een virtuele kantooromgeving via internet.

Responsteamoverleg

13-07



Er is nog geen aanleiding voor een OMT.



Vaststellen procedure diagnostiek: LIS meldt uitslag (na 1 dag) aan inzendend



EPI past de vragenlijst Q-koorts aan op basis van de reacties uit het responsteam en plaatst



De regie ligt bij de GGD, hierbij ondersteund door de RACer en responsteam.

artsmicrobioloog en verzoekt inzender de GGD in te lichten. de vragenlijst op Viadesk. De wijzigingen zullen nog worden besproken met de GGD. 

Reactief persbeleid, GGD HvB is woordvoerder.



De GGD bewaakt dat VWA/GD benodigde informatie over dierbedrijven aanlevert (in het volgende responsteamoverleg op 17 juli wordt afgesproken dat LZO dit zal doen).

Responsteamoverleg

17-07



Het LIS geeft zowel bevestigde als suspecte gevallen door aan de aanvragend



De COMer vraagt alle microbiologen om sera en ander materiaal in te sturen naar het LIS,



De COMer informeert longartsen en internisten (via de artsen microbioloog) over toename

artsmicrobioloog en EPI in verband met het aanleggen van een ‘schaduwlijst’. waar IFA-diagnostiek zal plaatsvinden. Q-koorts. 

Vooralsnog zal geen actieve casefinding plaatsvinden bij huisartsen.



Ondanks het frequenter voorkomen van Q-koorts bij geitenbedrijven in Zuid Nederland de



De communicatie vanuit het CIb naar de GGD verloopt via de EPIET, de communicatie



De LCI stelt VWS, SZW en arbeidsinspectie op de hoogte van de situatie.



De GGD blijft eigenaar van de patiëntengegevens.

afgelopen 3 jaar wordt nog geen actie van VWA en GD gevraagd. tussen het CIb en de microbiologen verloopt grotendeels via de COMer.

153


Soort overleg

Datum overleg


vervolg

17-07

 Niet de GGD maar het LZO bewaakt dat de VWA/GD informatie over dierenbedrijven

Responsteamoverleg

aanlevert.  Het CIb zal overleggen of en wanneer een OMT wenselijk is.

Deskundigenoverleg

19-07



Bij alle sinds maart opgenomen patiënten BZO met onverklaarde atypische pneumonie zal



De GGD stelt voor als casusdefinitie voorlopig te hanteren: een passend klinisch beeld en

serum onderzocht worden op Q-koorts. de overtuiging van de artsmicrobioloog over positieve serologie op basis van CBR (en/of IFA). 

Er blijkt geen sprake van toename pneumonieën bij huisartsen rondom Herpen en



De voorlopige conclusie op basis van de huidige gegevens luidt: verheffing Q-koorts over



Er is nog geen zekerheid over de huidige verheffing Q-koorts en relatie met verhoogd

ziekenhuizen in Noord-Brabant. Noord-Brabant, met waarschijnlijk een piek in Herpen. voorkomen van Q-koorts afgelopen jaren op geitenbedrijven in Noord-Brabant. Mogelijk dat in een volgend OMT door VWS geadviseerd wordt tot onderzoek door LNV. 

Verder onderzoek is nodig naar het klinische beleid t.a.v. complicaties na Q-



De GGD HvB is woordvoerder, eventuele persberichten afstemmen met het CIb en de GD.



Op 23 juli zal het eerste OMT/BAO Q-koorts plaatsvinden.



Er komt een casusdefinitie voor de GGD en een casusdefinitie voor het CIb. Deze zullen op



Inf@ctberichten moeten voortaan afgestemd worden met de artsmicrobioloog.



Epi biedt aan om bij GGD’en buiten Noord-Brabant de vragenlijst af te nemen bij gemelde

koortsbesmetting (mogelijk opsporen endocarditis d.m.v. echocord).

Responsteamoverleg

20-07

Viadesk vermeldt worden en EPI zal dit afstemmen met de GGD.

Q-koortspatiënten 

De longartsen van het BZO worden verzocht retrospectief een tweede serum af te nemen bij patiënten met atypische pneumonie waarbij niet is getest op Q-koorts.

154

BIJLAGEN

Soort overleg

Datum overleg


vervolg

20-07



De GGD heeft de regie over het pneumonieonderzoek, uitvoering vindt plaats door de



Op 23 juli zal het eerste OMT/BAO Q-koorts plaatsvinden.

Responsteamoverleg

OMT overleg

longarts en de artsmicrobioloog van het BZO.

23-07

OMT advisering aan BAO: 

Uitvoering van het pneumonieonderzoek (vergelijking pneumonieopnames BZO 2007 met eerdere jaren, retrospectief onderzoek bij patiënten met atypische pneumonie voor Q-koortsdiagnostiek (LCI, KUN en GGD) (advies overgenomen door BAO).



De GGD verzoekt behandelaars in regio om personen met een ernstige Q-koortsinfectie te laten screenen op hartklepgebreken (advies overgenomen door BAO).



De GGD verzoekt verloskundigen om zwangeren in het uitbraakgebied te laten testen op Q-koorts (advies overgenomen door BAO).



De GGD stelt een informatiebrief op voor huisartsen en specialisten in Noord-Brabant en



De medische beroepsgroep wordt geïnformeerd via een artikel NTVG en NTVD (advies



CIb/LZO/GD stellen dierenartsen schriftelijk op de hoogte, LTO ontvangt een afschrift



Er is behoefte aan (financiering voor) systeem informatie-uitwisseling vanuit de



CIb, GD en VWA maken een plan van aanpak voor structurele monitoring van

Nijmegen (advies overgenomen door BAO, afstemming met VWS). overgenomen door BAO). hiervan (advies overgenomen door BAO, afstemming met LNV). veterinaire sector (hierover geen besluitvorming BAO plaatsgevonden). dierenbedrijven met een Q-koortsprobleem (advies aan BAO, door BAO besloten tot uitstel hiervan). 

De GD deelt gegevens van besmette bedrijven in opdracht van LNV (advies



De GGD informeert via persbericht het publiek en is woordvoerder (besluit BAO: reactief

overgenomen door BAO). persbeleid).

155


Soort overleg

Datum overleg


vervolg OMT overleg

23-07

Overig: 

De COMer communiceert dat alle sera en ander materiaal uit laboratoria Tilburg en



De GD stuurt aanwezige dierlijk materiaal naar LIS.

Nijmegen ingestuurd worden naar het LIS voor BKR. 

De longarts BZO doet navraag bij internisten over onbegrepen hepatitis.



VWA/GD bezoeken veebedrijf in Herpen.



De GGD doet navraag bij apotheken over het uitschrijven van Ofloxacine i.v.m. opsporing Q-koorts.

 Responsteamoverleg

25-07

Het CIb stemt de casusdefinitie af met de GGD.



De GGD neemt (op eigen verzoek) vanaf nu deel aan het responsteamoverleg.



Er blijkt geen nog steeds geen overeenstemming over casusdefinitie CIb en GGD. Beiden worden door de Epiet op Viadesk geplaatst.



Bij communicatie ‘naar buiten’ alleen bewezen gevallen uit OSIRIS gebruiken.



De onderzoeksopzet voor de zwangerenscreening vindt plaats door de GGD en het CIb. De uitvoering ligt bij de GGD, ondersteund door het CIb. Bij de opzet van de zwangerenscreening zal een gynaecoloog betrokken worden. In plaats van een brief krijgen verloskundigen en gynaecologen een persoonlijk gesprek met de GGD en de LCI.



De VWA en de GD moeten volgende keer aanwezig zijn.



Het LZO probeert verslag te achterhalen van het bezoek van de GD, de VWA en de



Het BAO advies wordt afgewacht m.b.t. onderzoek dierbedrijven door VWA/GD.

dierenarts aan het bedrijf in Herpen 

Het artikel over Q-koorts dat per abuis op website van het CIb verscheen, is verwijderd.



Het LZO stuurt (via LNV) brief naar dierenartsen met verzoek bij vermoeden Q-koorts contact op te nemen met GD (onderzoek dieren) of huisarts/GGD (onderzoek personen).

156

BIJLAGEN

Soort overleg

Datum overleg


vervolg

25-07



Responsteamoverleg

Het plan van aanpak voor het pneumonieonderzoek is opgesteld door de GGD en EPI, de longarts van het BZO is inmiddels gestart. In tegenstelling tot het OMT-besluit, neemt niet de LCI maar de GGD het initiatief.



Het conceptpersbericht ligt nog steeds klaar (voor het geval).



Naar aanleiding van het BAO belde de coördinator bioterrorisme. Er is uitgelegd dat hiervan geen sprake is.

Responsteamoverleg

07-08

 Het consensuspersbericht op Viadesk wordt continu geactualiseerd door de GGD.  De VWA heeft de Q&A lijsten aangevuld, deze worden op Viadesk geplaatst. De GGD zal de nieuwe versie doornemen en eventuele opmerkingen doorgeven aan de LCI.  De aanspreekpunten per deelonderzoek (zwangerenscreening, pneumonieonderzoek en onderzoek dierenbedrijven) worden vastgesteld en op Viadesk geplaatst, evenals voortgangsverslagen.  De casusdefinitie wordt door EPI en GGD HvB verder verfijnd. Bij patiënten met een passend klinisch beeld (lage luchtweginfectie of hepatitis) én eenmalige hoge titer of significantie titerstijging wordt een vragenlijst afgenomen.  De LCI en de coördinerend COMer zullen een werkovereenkomst opstellen voor de artsassistent microbiologie van het CWZ. Deze zal in samenwerking met de artsmicrobioloog van het CWZ, de longarts van het BZO en de GGD het pneumonieonderzoek uitvoeren.  De VWA, GD, LZO en Epi stellen een vragenlijst op voor onderzoek bij dierbedrijven.  Het CIb plaatst de documenten van het OMT op Viadesk.  Van relevante e-mails over Q-koorts wordt een kopie doorgestuurd naar het RIVM.  Nog steeds is de eerder gemaakte afspraak van toepassing: bij verdenking van Q-koorts sturen laboratoria een tweede serum op naar het LIS.  Zoals eerder is afgesproken heeft de GGD het beheer over het casusregister en de regie over de afname van de vragenlijsten. De GGD geeft aan de LCI door hoe dit is geborgd.

157


Soort overleg

Datum overleg


vervolg

07-08

 De COMer is aanspreekpunt voor de laboratoria bij het zwangerenonderzoek. De

Responsteamoverleg

coördinerend COMer formuleert met betrokkenen een standpunt over het eigendom van de sera.  De COMer is het aanspreekpunt voor de laboratoria bij het zwangerenonderzoek.  Het artikel voor de medische beroepsgroep (Eurosurveillance) is gereed. Het artikel voor het NTVG wordt kort voor publicatie (over enkele weken) geactualiseerd. Beide artikelen worden op Viadesk geplaatst. Het artikel voor het NTVG wordt door VWA aangepast voor het Tijdschrift voor Dierengeneeskunde.  Het LZO gaat na of Q-koorts aangemerkt moet worden als beroepsziekte.

Responsteamoverleg

14-08



Door het CIb worden kernfuncties van het responsteam uiteengezet: landelijke coördinatie en overzicht, onderhouden van contacten met VWS en LNV/veterinaire organisaties.



De GGD benadrukt dat de regierol van de GGD betrekking heeft op bestrijdingsaspecten, niet op afstemming van laboratoriumdiagnostiek. De coördinerend COMer zorgt voor afstemming hierover met de laboratoria.



Afstemmingsoverleg tussen de GGD en EPI over het casusregister en uitslagen wordt



De GGD vult retrospectief a.d.h.v. dossiers vragenlijsten in van ziektegevallen vóór 1

opgestart door de COMer. juli, ontbrekende antwoorden worden nagevraagd bij de patiënt. 

EPI maakt een opzet voor het case-controlonderzoek.



EPI zal nagaan welke vragen uit de vragenlijs niet retrospectief beantwoord hoeven te



Het LIS en de LZO onderzoeken de mogelijkheden voor verzamelen en onderzoeken van

worden. omgevingsmonsters en voor typeringsonderzoek en seroprevalentieonderzoek.  De GD houdt zelf de gegevens van besmette bedrijven, patiëntgegevens worden met GD gedeeld.

158

BIJLAGEN

Soort overleg

Datum overleg



30-08

 De COMer geeft aan dat communicatie heeft plaatsgevonden met laboratoria in Tilburg en Nijmegen over het insturen van serum naar het LIS. Convenantbesprekingen met het RIVM zijn gaande (OMT 23-07).  In het BZO is gestart met het retrospectief afnemen en onderzoeken van tweede serum bij atypische pneumonie (OMT 23-07)  Uit navraag bij internisten in het BZO blijkt geen sprake van veel onbegrepen hepatitis (OMT 23-07)  Het CWZ e.a. stellen een brief op voor het responsteam met aanbevelingen voor vervolgbeleid voor screening Q-koortsgeïnfecteerden op hartklepgebreken (OMT 23-07).  Het CWZ gaat na welke antibiotica de cases hebben gehad i.v.m. behandelingskeuze (OMT 23-07).  De LCI en de GGD hebben huisartsen, specialisten en verloskundigen (na goedkeuring van de brief door VWS) op de hoogte gesteld van situatie Q-koorts (OMT 23-07).  De VWA en de GD hebben een veehouder Herpen bezocht (OMT 23-07).  Voor het casusregister worden de meldingscriteria nogmaals besproken.  De LCI heeft de informatie over Q-koorts bij zwangeren toegevoegd op Q&A lijst.  Het dossieronderzoek in het BZO wijst uit: toename pneumonie in 2007 t.o.v. 2006 in Bernhoven, Veghel en Oss, niet in Den Bosch en Nijmegen.  De vragenlijst Q-koorts wordt vanaf nu ook afgenomen bij waarschijnlijke gevallen in Oss en Heesch.  De LCI geeft uitleg over het responsteam en de landelijke regie versus de regionale regie.  Er wordt voorgesteld een brief op te stellen voor het responsteam waarin wordt aangedrongen op maatregelen bij VWS met betrekking tot Q-koorts en wat te doen bij zwangeren.  De planning voor het case-controlonderzoek Herpen is vastgesteld (12 en 13 sept). In verband hiermee zal GGD aandringen op openheid naar de lokale pers.

159


Soort overleg

Datum overleg


Responsteamoverleg

04-09

 Het zwangerenonderzoek heeft plaatsgevonden, de LCI doet navraag bij WIP over het verdere beleid.  Het pneumonieonderzoek loopt, recent opgenomen pneumonieën worden nog meegenomen. De analyse is nog niet gestart in verband met nieuwe patiënten.  De GGD heeft het vragenlijstonderzoek helemaal bijgewerkt. Wel is de ervaring dat het soms lang duurt voordat behandelaars patiëntgegevens doorgeven.  De VWA meldt dat financiering voor dieronderzoek is geregeld en dat de GD kan starten. De vragenlijst is klaar en de sector is ingelicht. De GD zal melden wanneer ze gestart zijn.  De planning en taakverdeling van het case-controlonderzoek (waarvoor subsidie is aangevraagd bij ZonMW) wordt besproken. De GGD biedt personele en organisatorische ondersteuning. Het persbericht (reactief) wordt opgesteld door EPI en de GGD.  Er moeten afspraken gemaakt worden over wat te doen met seropositieven uit het casecontrolonderzoek. Positief sera uit het case-controlonderzoek wordt ook naar het LIS gestuurd.  EPI, LIS en GD gaan een opzet maken voor prevalentieonderzoek onder medewerkers beroepsgroep en veterinair onderzoek bij dierbedrijven. Financiering hiervoor moet nog worden gezocht. Voorgesteld wordt het Ministerie Sociale Zaken.  De VWA en het LZO hebben monsters genomen van een besmette boerderij in Herpen, de resultaten zijn nog niet bekend.  De vier laboratoria in de regio hebben afspraken gemaakt over serologie en afstemming met het LIS.  De GGD blijft verdachte bronnen (uit de vragenlijsten) melden aan de VWA.  De communicatie blijft reactief (zeker in belang van het case-controlonderzoek en het veterinaire onderzoek).

160

BIJLAGEN

Soort overleg

Datum overleg


Responsteamoverleg

18-09

 De (besmette) kleinveebedrijven zijn niet erg bereid tot medewerking. De LZO, de GD, het LIS en de VWA maken een voorstel over de samenwerking om de om veterinaire monsters toch te kunnen onderzoeken.  Er wordt opgemerkt dat de GGD veel geld aan de bestrijding uitgeeft terwijl veterinair onderzoek achterblijft waardoor bestrijding niet effectief is. De VWA zal uitzoeken of het juridisch mogelijk is om gegevens van de GD te vorderen.  Het omgevingsonderzoek loopt nog, de uitslagen worden t.z.t. gemeld aan EPI.  Epi bekijkt of het PIENTER-project Q-koorts (gepland voor 2008) vervroegd kan worden en stelt een plan op voor positieve patiënten uit het case-controlonderzoek.  De LZO ontvangt van de GD een stuk kaas van een boerderij waar Q-koorts is vastgesteld.  Er is een behandelplan gemaakt voor mensen met een acute Q-koortsinfectie. Dit plan zal worden voorgelegd aan de beroepsverenigingen van de betreffende specialismen.  Omdat Q-koorts een doorlopend probleem is, wordt een nieuw OMT geadviseerd. Aan het OMT wordt verzocht te bespreken: de financiering van systematisch onderzoek naar Q-koorts door de GD, de noodzaak van monitoring van alle bedrijven in regio op Qkoorts en uitbreiding van het pneumonieonderzoek (naast Oss ook Veghel).

OMT overleg

03-10

OMT advisering aan BAO:  Kennis over Q-koorts onder professionals moet vergroot worden door middel van publicaties, het aanbieden van een screenings- en behandelingsprotocol na vaststelling van de diagnose, het aanpassen van de behandelingsrichtlijn longontsteking van de SWAB ter opsporing van Q-koorts en de LCI-richtlijn Q-koortsbestrijding (advies overgenomen door BAO, die toevoegt dat de NHG haar eigen richtlijn moet aanpassen).  De verspreiding van veterinaire Q-koorts dient in kaart gebracht te worden d.m.v. een aangifte- en/of meldingsplicht (besluit BAO: LNV komt binnen 5 dagen met een voorstel voor gegevensverzameling over de verspreiding van veterinaire Q-koorts; al dan niet d.m.v. een aangifte- en/of meldingsplicht).

161


Soort overleg

Datum overleg


vervolg OMT overleg

03-10

 Er is onderzoek nodig naar effectieve maatregelen om verspreiding van dier naar mens te beperken en naar het treffen van veterinaire hygiënemaatregelen vóór aanvang van het lammerenseizoen (advies overgenomen door BAO; LNV en VWA komen vóór 21 oktober met een voorstel over voorlopige hygiënemaatregelen).  Uitvoeren geanonimiseerd onderzoek op basis van screeningssera zwangeren, geen aanvullende screening op hartklepafwijkingen bij risicogroepen (advies overgenomen door BAO).  Het pneumonieonderzoek heeft geen verhoging aangetoond van ziekenhuisopnames voor pneumonieën buiten Oss. Daarom is er geen reden tot uitbreiding van het onderzoek buiten Oss (advies overgenomen door BAO).  Professionals zullen gericht worden geïnformeerd (link Q&A lijsten Q-koorts Viadesk). Daarnaast is een goede communicatie nodig met het algemeen publiek bij publicatie van het case-controlonderzoek Herpen (advies overgenomen door BAO; aantekening over evt. aanpassing richtlijn kinderboerderijen van de VWA).

Regionaal Q-koorts overleg

04-10

 Het BAO-overleg vindt gelijktijdig plaats, dus BAO-besluiten zijn nog niet bekend.  De voortgang/uitslagen van de zwangerenscreening, het casecontrolonderzoek en het pneumonieonderzoek worden besproken.  De GGD gaat na of er in 2007 sprake is geweest van een Q-koortsverheffing in Duitsland.  De follow-up van positieve patiënten uit het case-controlonderzoek moet nog worden vastgesteld. De GGD zegt hiervoor ondersteuning toe aan de huisarts.  De stand van zaken rondom het veterinair onderzoek: praktiserend dierenartsen hebben een informatiebrief ontvangen. Momenteel worden 13 besmette bedrijven onderzocht, vanwege de WBP mag de GD uitkomsten niet herleidbaar maken naar personen/bedrijven.  Het regionaal Q-koortsoverleg in huidige vorm stopt.  De nieuwsbrief Q-koorts blijft intact.  Een multidisciplinair overleg (MDO) wordt opgestart met het doel diagnostiek, follow-up en behandeling van Q-koortspatiënten af te stemmen. De deelnemers hieraan zijn artsenmicrobioloog, longartsen, huisarts en GGD (secretarisrol).

162

BIJLAGEN

Soort overleg

Datum overleg


Responsteamoverleg

09-10

 Na verwerking van de reacties uit het OMT zal het behandelalgoritme op Viadesk worden geplaatst.  De resultaten van het pneumonieonderzoek in Oss worden na afronding op Viadesk geplaatst.  De werkovereenkomst voor de arts-assistent microbiologie (pneumonieonderzoek) is nog niet opgesteld.  Een deel van de PIENTER-sera zal in 2008 vervroegd worden onderzocht  De VWA meldt problemen in de communicatie met de GD omdat daar geen duidelijke casushouder is waarmee afspraken gemaakt kunnen worden.  Het blijkt juridisch mogelijk gegevens van de GD te vorderen (bestuursrechtelijk).  De GD heeft bijna alle bedrijven met vrijwillig gemelde Q-koorts in afgelopen 2 jaar bezocht. De VWA is hierbij niet betrokken door de GD. De VWA maakt een overzicht van match tussen bedrijven en patiënten.  De GGD en het CIb maken een communicatieplan voor de uitslagen van het casecontrolonderzoek.  Het CIb (EPI) en de GGD maken een voorzet voor het uitbraakrapport.  Op advies van OMT wordt een multidisciplinaire onderzoeksgroep Q-koorts ingesteld (o.l.v. het CIb). Op 6 november zal het laatste responsteamoverleg plaatsvinden. Dan zal ook een besluit genomen worden over afsluiting van het vragenlijstonderzoek (bronopsporing).

Responsteamoverleg

06-11



De stand van zaken van de verschillende onderzoeken (case-control, veterinair, zwangeren, vragenlijst Q-koorts, pneumonie) wordt besproken en de onderzoeken worden overgedragen aan de Multi Disciplinaire Onderzoeksgroep Q-koorts.



De GD geeft aan dat een meldingsplicht veterinaire Q-koorts op korte termijn niet te verwachten is. De GD rapporteert op 2-cijferig postcode aan de LCI, de GGD informeert lokaal i.v.m. gerichte casefinding.

163


Soort overleg

Datum overleg


vervolg

06-11



Responsteamoverleg

Volgens de GD is een meldingsplicht op bedrijfsniveau contraproductief en zal deze, indien dit de enige maatregel is, de effectiviteit van de bestaande reactieve monitor verminderen. Ook voorkomt een meldingsplicht de transmissie van Q-koorts niet.



Het dilemma veterinair-humaan zal binnen het CIb verder besproken worden.



Het voorstel van de GGD/EPI voor het uitbraakrapport staat op Viadesk, responsteamleden hebben één week de tijd om te reageren.



Het communicatieplan van de GGD (opgesteld i.s.m. CIb) is gereed en wordt uitgevoerd.



De VWA is initiatiefnemer m.b.t. actiepunten LNV (BAO-besluiten 04-10). In aansluiting hierop dringt de GGD aan op maatregelen m.b.t. humane gevolgen van verspreiding Q-koorts.



Er is nog steeds geen duidelijkheid over de werkovereenkomst van de arts-assistent microbiologie van het CWZ met betrekking tot het pneumonieonderzoek in het BZO (op te stellen door LCI en de coördinerend COMer).

164



Het RIVM gaat een evaluatieonderzoek starten m.b.t. de Q-koortsuitbraak.



Het responsteam Q-koorts wordt ontbonden.

Evaluatie Q-koorts uitbraak 2007

Recommend Documents