Uitbraak van coxsackievirusinfectie bij kinderen

klinische lessen

Uitbraak van coxsackievirusinfectie bij kinderen M.N.M.Volman, M.C.van Rossem, J.P.de Winter en M.A.van Houten

Dames en Heren, In de zomer van 2006 was er op de kinderafdeling van het Spaarne Ziekenhuis te Hoofddorp een groot aantal opnamen van kinderen met het enterovirus coxsackie type B. Enterovirusinfecties, hoewel meestal onschuldig, kunnen vooral bij neonaten ernstig verlopen. Bovendien kunnen ze andere aandoeningen imiteren, bijvoorbeeld bacteriële meningitis of invaginatie van de darm, wat leidt tot behandeling met antibiotica of antivirale middelen en tot uitgebreide diagnostiek.1-3 Herkenning is dus van belang. In dit artikel geven wij een overzicht van enterovirusinfecties aan de hand van 2 illustratieve casussen en een beschrijving van de epidemie. Speciale aandacht geven wij aan het vaak atypische beloop bij de allerjongsten enerzijds en de typische verschijningsvormen anderzijds, die herkenning van een enterovirusepidemie vergemakkelijken. Patiënt A, een jongetje van 1 maand oud, dat tevoren gezond was, presenteerde zich met koorts tot 38,9°C. Hij was huilerig, slaperig en hij snotterde. Zijn broertje had recent koorts gehad en zijn vader had een koortslip. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een huilerige, geprikkelde zuigeling. Controles leverden de volgende uitslagen: temperatuur: 38,5°C; pols: 187/min; ademhalingsfrequentie: 45/min; zuurstofsaturatie: 97%; bloeddruk: 100/60 mmHg. Verder had het jongetje een bomberende fontanel. Het overige lichamelijk onderzoek gaf geen afwijkende uitslagen. Het bloedonderzoek toonde (referentiewaarden tussen haakjes): leukocyten: 7,7 × 109/l (6,0-17 × 109/l), bij een ongestoorde differentiatie; C-reactieve proteïne (CRP): 3 mg/l (0-10 mg/l). Liquoronderzoek gaf als uitslagen: 501/3 leukocyten/mm3 (< 15/3 per mm3); 39% mononucleaire en 61% polynucleaire cellen; glucose: 3,2 mmol/l (2,0-4,5 mmol/l); eiwit: 780 mg/l (150-500 mg/l). In de urine werden geen afwijkingen gevonden. Omdat wij een virale dan wel bacteriële meningitis vermoedden, werd patiëntje behandeld met amoxicilline 200 mg/kg in 4 giften, ceftriaxon 100 mg/kg in 1 gift en aciclovir 30 mg/kg in 3 giften. Er werden kweken van bloed, liquor en feces ingezet. Na 2 dagen bleken de kweekuitslagen van het bloed en de liquor negatief voor bacteriën en het herpesSpaarne Ziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Postbus 770, 2130 AT Hoofddorp. Mw.M.N.M.Volman, coassistent; mw.M.C.van Rossem, arts in opleiding tot kinderarts; hr.dr.J.P.de Winter en mw.dr.M.A.van Houten, kinderartsen. Correspondentieadres: mw.dr.M.A.van Houten ([email protected]).

simplexvirus. De antibiotische en antivirale behandeling werd gestaakt. Het jongetje knapte snel op en kon 3 dagen na opname worden ontslagen. Later bleek zowel de feces-, nasofarynx- als liquorkweek positief voor coxsackievirus type B5. Geconcludeerd werd dat het jongetje een virale meningitis had doorgemaakt op basis van coxsackievirus type B5. Patiënt B, een meisje van 3 jaar, werd op de afdeling Kindergeneeskunde gepresenteerd met aanvallen van hevige buikpijn en een steunende ademhaling. Deze aanvallen duurden ongeveer 10 min. Er waren geen andere gastro-intestinale of respiratoire klachten. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-ziek meisje, dat geen pijn leek te hebben. Zij had een steunende ademhaling en soms was er neusvleugelen. Zij had een lichaamstemperatuur van 38,2°C, een ademfrequentie van 50/min en een pols van 156/min. Bij percussie van de longen werd er demping geconstateerd en bij auscultatie was er verminderd ademgeruis rechts hoorbaar. Onderzoek van het abdomen liet levendige peristaltiek horen en er bleek geringe drukpijn rechtsboven in de buik te zijn. De buik was verder soepel, zonder tekenen van peritoneale prikkeling. Bij rectaal toucher werden behalve harde ontlasting in de ampul geen afwijkingen gevonden. Laboratoriumonderzoek toonde een leukocytenconcentratie van 15,7 × 109/l met 13,6 × 109/l segmenten en een concentratie CRP van 29 mg/l. De thoraxfoto en het urinesediment vertoonden geen afwijkingen. Er werden feceskweken ingezet. Tijdens opname knapte het meisje snel op en zij kon op de tweede dag naar huis. Twee dagen later werd zij met vrijwel identieke aanvallen opgenomen, maar nu concentreerde de pijn zich vooral in de rug ter hoogte van de thorax. Een heropname volgde, waarbij het lichamelijk onderzoek, het bloedonderzoek en de thoraxfoto geen afwijkingen lieten zien. Differentiaaldiagnostisch werd vooral gedacht aan een pleurodynie bij virale infectie, ook wel bekend als Bornholmse ziekte. De dag na opname werd het meisje ontslagen. De virale feceskweek toonde later een coxsackievirus type B4, waarmee inderdaad Bornholmse ziekte zeer aannemelijk was geworden. In de zomer van 2006 werd in Nederland vergeleken met de voorgaande jaren een 2-3 maal verhoogde incidentie van enterovirusinfecties gerapporteerd, met name veroorzaakt door het coxsackievirus type B.4 Op de kinderafdeling van het Spaarne Ziekenhuis te Hoofddorp werden van half juni tot eind augustus in totaal 27 kinderen opgenomen met een infectie veroorzaakt door het coxsackievirus type B. Bij 18

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 23 februari;152(8)

413

kinderen werd type B4, bij 8 type B5 en bij 1 kind werden type B4 én type B5 aangetoond. In totaal werden er 17 jongens en 10 meisjes gediagnosticeerd; van hen werden er 21 opgenomen en 6 alleen op de spoedafdeling gezien. 11 kinderen hadden de ziekte van Bornholm, 9 een aspecifiek viraal beeld, dat ook wel ‘op sepsis lijkende ziekte’ wordt genoemd, 4 meningitis, 2 gastro-enteritis en 1 kind werd opgenomen wegens verslikken bij het spugen, bij een viraal beeld. In tabel 1 wordt de verdeling van coxsackievirus type B4 per ziektebeeld en de gemiddelde leeftijd per ziektebeeld aangegeven. Tijdens deze periode werden alleen coxsackievirus type B4 en B5 bij herhaling aangetoond en bij 2 andere kinderen een echovirus. Taxonomie. Enterovirussen behoren tot de familie van de picornavirussen (‘pico’ = klein, ‘rna’ = RNA). Ze worden onderverdeeld in polio- en non-polio-enterovirussen. In dit artikel beperken wij ons tot de laatste groep. Binnen de nonpolio-enterovirussen worden de volgende groepen onderscheiden: coxsackievirus type A en B, echovirussen en de nieuwere enterovirussen. Deze groepen worden onderverdeeld in subtypen: coxsackievirus A1-22, A24; coxsackievirus B1-B6; echovirus 1-9, 11-27 en 29-33; en enterovirus 68-71.5-7 Recent is de taxonomie gewijzigd en worden de non-polio-enterovirussen onderverdeeld in groep A-D.8 Epidemiologie. Enterovirussen komen wereldwijd voor en leiden voornamelijk in de zomer en herfst tot epidemieën.3 6 9 In de Verenigde Staten gaat het jaarlijks om 10-15 miljoen symptomatische infecties.1 Jonge leeftijd is een risicofactor: van de symptomatische enterovirusinfecties komt meer dan 75% voor bij kinderen jonger dan 15 jaar7 10 en 11-27% onder de leeftijd van 1 jaar.5 11 12 In Nederland gaat het in 9,5% van de bewezen gevallen van enterovirusinfecties om zuigelingen jonger dan 30 dagen.9 Transmissie. Mensen zijn de enige gastheer voor het enterovirus. De transmissie verloopt meestal feco-oraal.5 13 Er zijn diverse uitbraken beschreven die waren gerelateerd aan gecontamineerd zwemwater.14 15 Neonatale infecties kunnen daarnaast verticaal, van moeder op kind, zijn overgedragen.5 6 16 17 De incubatietijd bedraagt 3-5 dagen. tabel 1. Kenmerken van 27 patiënten met coxsackievirus type B diagnose

aantal patiënten totaal

Bornholmse ziekte 11 aspecifiek viraal beeld 9 meningitis 4 gastro-enteritis 2 verslikken bij spugen bij viraal beeld 1 totaal

414

27

met type B4-virus

gemiddelde leeftijd (maanden)

9 7 2 1 0

33 1,4 1,0 10,5 6

19

15,1

tabel 2. Klinische uitingsvormen van enterovirusinfecties lichte infecties

ernstige infecties

koorts met of zonder huiduitslag hand-voet-mondziekte herpangina ziekte van Bornholm keelontsteking

meningitis encefalitis myocarditis of pericarditis neonatale sepsis hepatitis infectie bij immuungecompromitteerde patiënten

Benigne presentaties. De meeste infecties met non-polioenterovirussen verlopen asymptomatisch.6 7 18 Symptomatische infecties zijn meestal onschuldig en uiten zich vaak aspecifiek met koorts, soms met huiduitslag, luchtweginfectie of gastro-intestinale verschijnselen.5-7 10 Typische presentaties van enterovirusinfecties zijn: herpangina, handvoet-mondziekte en Bornholmse ziekte (tabel 2).1 5-7 10 19 Herpangina en hand-voet-mondziekte worden vooral door coxsackievirus type A veroorzaakt, Bornholmse ziekte meestal door coxsackievirus type B. Herkenning van deze beelden vergemakkelijkt de diagnostiek van een enterovirusepidemie. Bornholm. De ziekte van Bornholm (patiënt B) stond vanwege het indrukwekkende beeld in vroeger tijden bekend onder meer tot de verbeelding sprekende namen als ‘devil’s grip’ en ‘grasp of the phantom’.20 Meer bekende synoniemen zijn ‘pleurodynie’ en ‘myalgia epidemica’. De ziekte van Bornholm begint vaak met koorts en malaise, gevolgd door karakteristieke aanvallen van zeer hevige, thoracale of abdominale pijn. De aanvallen worden veroorzaakt door spierspasmen als gevolg van myositis van de abdominale en thoracale spieren. De klachten duren meestal 15-30 min en houden 1-2 dagen aan. Opvallend vaak is er een bifasisch verloop (patiënt B). Differentiaaldiagnostisch wordt bij thoracale spierspasmen (patiënt B) vaak gedacht aan een pneumonie of pleuritis; abdominale spierspasmen (patiënt B) kunnen doen denken aan intestinale obstructie, invaginatie, appendicitis of peritonitis. De ziekte van Bornholm is onschuldig en complicaties zijn zeldzaam. Tot de mogelijke complicaties behoren: myocarditis, pericarditis, meningitis en, bij volwassen mannen, orchitis.5 6 Ernstige infecties. Enterovirussen kunnen ernstige aandoeningen veroorzaken als meningitis, encefalitis, myocarditis en neonatale sepsis (zie tabel 2).1 5 10 Infectie van het centrale zenuwstelsel leidt doorgaans tot meningitis (patiënt A), maar soms tot meningo-encefalitis met blijvende restverschijnselen. In landen waar de universele bofvaccinatie is ingevoerd, wordt ongeveer 90% van de aseptische meningitiden met bekende verwekker veroorzaakt door enterovirussen.21 22 Coxsackievirus type B en echovirussen zijn de frequentste verwekkers.5 7 21 Enterovirussen, vooral coxsackievirus type B, veroorzaken 25-35% van

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 23 februari;152(8)

de gevallen van myocarditis en pericarditis waarbij de verwekker bekend is.23 De acute mortaliteit is 0-4%. Meestal verloopt de genezing zonder restverschijnselen, maar chronische cardiomyopathie of constrictieve pericarditis komt voor. Neonatale infecties. Neonatale infecties met non-polioenterovirussen, meestal veroorzaakt door een coxsackievirus type B of echovirus,5 verdienen bijzondere aandacht. Ten eerste vanwege de hoge incidentie, die vergelijkbaar is met die van herpes-simplexvirus, Cytomegalovirus en groep-B-hemolytische streptokokken.5 17 24-26 In de zomermaanden is bij maar liefst 50% van de zuigelingen die opgenomen zijn wegens het vermoeden van sepsis sprake van een enterovirus.26-28 Ten tweede is de presentatie vaak atypisch, wat de diagnostiek bemoeilijkt. Ten derde bestaat er juist bij neonaten een risico op een ernstige systeemziekte met significante mortaliteit.12 17 25 29 30 Het betreft dan meestal een combinatie van sepsis, meningo-encefalitis, myocarditis, pneumonie, hepatitis met coagulopathie.16 17 Myocarditis en hepatitis met coagulopathie hebben het grootste aandeel in de mortaliteit.16 31 Het frequentst zijn sepsis of een op sepsis lijkende ziekte en meningitis,9 25 31 die men dient te onderscheiden van een sepsis, meningitis of encefalitis van bacteriële dan wel virale (herpes-simplexvirus) orgine. Omdat dit onderscheid meestal niet direct te maken is, wordt vaak toch uit voorzorg gestart met de toediening van antivirale en antibacteriële middelen.1-3 28 Het snel stellen van de juiste diagnose is daarom van groot belang. Diagnose. De diagnose ‘enterovirusinfectie’ wordt van oudsher gesteld op basis van een kweek van meestal feces, farynx of liquor. De belangrijkste nadelen van kweken zijn

de tijdsduur (3-10 dagen) en de lage sensitiviteit (57-75%).32 33 Een polymerasekettingreactie (PCR) is daarentegen een methode met een zeer hoge sensitiviteit,2 32-35 en is bovendien snel: de resultaten kunnen in enkele uren tot één dag bekend zijn.2 28 34 35 PCR op enterovirussen is echter nog erg duur en in veel laboratoria niet of nog niet uitvoerbaar. Wanneer PCR in de toekomst in alle laboratoria beschikbaar zal zijn, zal de diagnose aanzienlijk eenvoudiger worden en zullen dankzij deze snelle test overbehandeling en overdiagnostiek, bijvoorbeeld in het geval van meningitis, minder voorkomen.2 28 Wanneer antivirale middelen op de markt komen, wordt het belang van snelle diagnostiek vanzelfsprekend nog groter. Diagnostiek van feces kan misleidend zijn, omdat het virus nog gedurende 2 maanden daarin aantoonbaar kan zijn.18 Behandeling. Omdat de meeste enterovirusinfecties onschuldig zijn en kort duren, is behandeling meestal niet nodig. Het beleid bij enterovirusinfecties bestaat voornamelijk uit symptoombestrijding.16 Neonaten worden vaak opgenomen en krijgen antibiotica en antivirale middelen totdat bacteriële infecties en herpes-simplexinfecties zijn uitgesloten.16 30 Specifieke behandeling is nog experimenteel. Immunoglobulinen zijn met wisselend succes therapeutisch en profylactisch toegepast bij immunogecompromitteerden en met matig succes bij neonaten.1 16 23 Het meest onderzochte, specifieke antivirale middel is pleconaril.23 Verschillende onderzoeken tonen een gunstig effect aan bij kinderen en volwassenen.23 36 De effectiviteit bij neonaten is nog weinig onderzocht.16 37 Mogelijk heeft pleconaril vooral effect bij ernstige infecties.36 37 Verder onderzoek in de vorm van een gerandomiseerde en placebogecontroleerde trial volgt.16 37

90 80

aantal meldingen

70 60 50 40 30 20 10 0 1

4

7

10

13

16

19

22

25

28

31

34

37

40

43

46

49

52 week

Weergave van de landelijke incidentie per week van enterovirusinfecties in de jaren 2001-2006. 2001 ( ); 2002 ( ); 2003 ( ); 2004 ( ); 2005 ( ); 2006 ( ). Er is een toename te zien van de landelijke incidentie van enterovirusinfecties in de zomer van 2006. (Bron: weekstaten van de Nederlandse Werkgroep Klinische Virologie.)

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 23 februari;152(8)

415

Hoewel de aantallen klein zijn, ondersteunen onze gegevens dat meningitis en aspecifieke presentaties meer voorkomen bij de allerjongsten (gemiddelde leeftijd respectievelijk 1,0 en 1,4 maand). De ziekte van Bornholm daarentegen past bij iets oudere kinderen (gemiddelde leeftijd: 33 maanden). Opvallend is dat bij die oudere groep vaak een echo van het abdomen en een thoraxfoto zijn gemaakt ter uitsluiting van acute buik of pulmonale aandoeningen. In totaal werd bij 6 kinderen een thoraxfoto gemaakt (22%) en bij 4 kinderen een echo van de buik (15%), in alle gevallen zonder afwijkingen. Zeer waarschijnlijk was een coxsackievirusinfectie de veroorzaker van de klachten bij een aantal kinderen die zich begin juni met snel genezende aanvallen van buikpijn zonder duidelijke oorzaak presenteerden. Na uitsluiting van een acute buik zijn de kinderen ontslagen en er zijn toen geen kweken verricht. Bij patiënt B, die bij de tweede presentatie een typische pleurodynie had, rees voor het eerst het vermoeden dat er een enterovirus in het spel was. Dames en Heren, in 2006 was er een verhoogde incidentie van enterovirusinfecties in Nederland (figuur). Het beloop varieerde van een asymptomatische infectie of een indrukwekkende, maar toch onschuldige ziekte van Bornholm, tot meningitis. Kenmerkend voor het coxsackievirus type B is de ziekte van Bornholm. Onverklaarde aanvallen van thoracale of abdominale pijn kunnen voor de arts daarom een aanknopingspunt zijn voor de herkenning van een epidemie met coxsackievirus type B. Bij neonaten is het beloop vaak aspecifiek. Herkenning is van belang om overdiagnostiek en overbehandeling te voorkomen. Brede beschikbaarheid van sneldiagnostiek met PCR zou hieraan kunnen bijdragen.

4 5

6

7

8

9

10 11

12

13 14 15

16 17 18

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

19 20

Aanvaard op 20 september 2007

21 22

23 24 25

26 Literatuur 1 2

3

Sawyer MH. Enterovirus infections: diagnosis and treatment. Semin Pediatr Infect Dis. 2002;13:40-7. Ramers C, Billman G, Hartin M, Ho S, Sawyer MH. Impact of a diagnostic cerebrospinal fluid enterovirus polymerase chain reaction test on patient management. JAMA. 2000;283:2680-5. Rotbart HA, McCracken jr GH, Whitley RJ, Modlin JF, Cascino M, Shah S, et al. Clinical significance of enteroviruses in serious summer febrile illnesses of children. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:869-74.

416

27

28

Suijkerbuijk AW. Gesignaleerd. Infectieziektenbulletin. 2006;9:311-3. Abzug MJ. Nonpolio enteroviruses. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 1042-8. Cherry JD. Enteroviruses: coxsackieviruses, echoviruses, and polioviruses. In: Feigin RD, Cherry JD, editors. Textbook of pediatric infectious diseases. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 1998. p. 1787-838. Modlin JF. Introduction to the enteroviruses. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Elsevier; 2005. p. 2133-61. King AM, Brown F, Christian P, Hovi T, Hyypiä T, Knowles NJ, et al. Picornaviridae. In: Van Regenmortel MH, Fauquet CM, Bishop DH, Calisher CH, Carsten EB, Estes MK, et al., editors. Virus taxonomy. Seventh Report of the International Committee for the Taxonomy of Viruses. New York: Academic Press; 2000. p. 657-73. Verboon-Maciolek MA, Krediet TG, Loon AM van, Kaan J, Galama JM, Gerards LJ, et al. Epidemiological survey of neonatal non-polio enterovirus infection in the Netherlands. Med Virol. 2002;66:241-5. Grist NR, Bell EJ, Assaad F. Enteroviruses in human disease. Prog Med Virol. 1978;24:114-57. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Enterovirus surveillance – United States, 2002-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006;55:153-6. Khetsuriani N, Lamonte A, Oberste MS, Pallansch M. Neonatal enterovirus infections reported to the national enterovirus surveillance system in the United States, 1983-2003. Pediatr Infect Dis J. 2006;25: 889-93. Rotbart HA, Hayden FG. Picornavirus infections: a primer for the practitioner. Arch Fam Med. 2000;9:913-20. Keswick BH, Gerba CP, Goyal SM. Occurrence of enteroviruses in community swimming pools. Am J Public Health. 1981;71:1026-30. Hawley HB, Morin DP, Geraghty ME, Tomkow J, Phillips CA. Coxsackievirus B epidemic at a boy’s summer camp. Isolation of virus from swimming water. JAMA. 1973;226:33-6. Abzug MJ. Presentation, diagnosis, and management of enterovirus infections in neonates. Paediatr Drugs. 2004;6:1-10. Abzug MJ, Rotbart HA. Enterovirus infections of neonates and infants. Semin Pediatr Infect Dis. 1999;10:169-76. Kogon A, Spigland I, Frothingham TE, Elveback L, Williams C, Hall CE, et al. The virus watch program: a continuing surveillance of viral infections in metropolitan New York families. VII. Observations on viral excretion, seroimmunity, intrafamilial spread and illness association in coxsackie and echovirus infections. Am J Epidemiol. 1969; 89:51-61. Scott LA, Stone MS. Viral exanthems. Dermatol Online J. 2003;9:4. Weterings PA. De ziekte van Bornholm. Ned Tijdschr Geneeskd. 1939;83:2326-31. Rotbart HA. Enteroviral infections of the central nervous system. Clin Infect Dis. 1995;20:971-81. Berlin LE, Rorabaugh ML, Heldrich F, Roberts K, Doran T, Modlin JF. Aseptic meningitis in infants < 2 years of age: diagnosis and etiology. J Infect Dis. 1993;168:888-92. Rotbart HA. Treatment of picornavirus infections. Antiviral Res. 2002;53:83-98. Jenista JA, Powell KR, Menegus MA. Epidemiology of neonatal enterovirus infection. J Pediatr. 1984;104:685-90. Kaplan MH, Klein SW, McPhee J, Harper RG. Group B coxsackievirus infections in infants younger than three months of age: a serious childhood illness. Rev Infect Dis. 1983;5:1019-32. Dagan R, Hall CB, Powell KR, Menegus MA. Epidemiology and laboratory diagnosis of infection with viral and bacterial pathogens in infants hospitalized for suspected sepsis. J Pediatr. 1989;115:351-6. Byington CL, Taggart EW, Carroll KC, Hillyard DR. A polymerase chain reaction-based epidemiologic investigation of the incidence of nonpolio enteroviral infections in febrile and afebrile infants 90 days and younger. Pediatrics. 1999;103:E27. Verboon-Maciolek MA, Nijhuis M, Loon AM van, Maarssenveen N van, Wieringen H van, Pekelharing-Berghuis MA, et al. Diagnosis of enterovirus infection in the first 2 months of life by real-time polymerase chain reaction. Clin Infect Dis. 2003;37:1-6.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 23 februari;152(8)

29 Lake AM, Lauer BA, Clark JC, Wesenberg RL, McIntosh K. Enterovirus infections in neonates. J Pediatr. 1976;89:787-91. 30 Abzug MJ, Levin MJ, Rotbart HA. Profile of enterovirus disease in the first two weeks of life. Pediatr Infect Dis J. 1993;12:820-4. 31 Lin TY, Kao HT, Hsieh SH, Huang YC, Chiu CH, Chou YH, et al. Neonatal enterovirus infections: emphasis on risk factors of severe and fatal infections. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:889-94. 32 Rotbart HA, Ahmed A, Hickey S, Dagan R, McCracken jr GH, Whitley RJ, et al. Diagnosis of enterovirus infection by polymerase chain reaction of multiple specimen types. Pediatr Infect Dis J. 1997;16: 409-11. 33 Verstrepen WA, Bruynseels P, Mertens AH. Evaluation of a rapid realtime RT-PCR assay for detection of enterovirus RNA in cerebrospinal fluid specimens. J Clin Virol. 2002;25 Suppl 1:S39-43. 34 Abzug MJ, Loeffelholz M, Rotbart HA. Diagnosis of neonatal enterovirus infection by polymerase chain reaction. J Pediatr. 1995;126: 447-50. 35 Stellrecht KA, Harding I, Hussain FM, Mishrik NG, Czap RT, Lepow ML, et al. A one-step RT-PCR assay using an enzyme-linked detection system for the diagnosis of enterovirus meningitis. J Clin Virol. 2000;17:143-9. 36 Rotbart HA, Webster AD. Treatment of potentially life-threatening enterovirus infections with pleconaril. Pleconaril Treatment Registry Group. Clin Infect Dis. 2001;32:228-35.

37 Abzug MJ, Cloud G, Bradley J, Sánchez PJ, Romero J, Powell D, et al. Double blind placebo-controlled trial of pleconaril in infants with enterovirus meningitis. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:335-41.

Abstract Outbreak of coxsackievirus infection in children. – During the summer of 2006 in the paediatric ward of the Spaarne Hospital in Hoofddorp, the Netherlands, a large number of children were admitted with a coxsackievirus type-B infection, one of the enteroviruses. A total of 27 children were diagnosed with this virus. Patient A, a one-month-old boy, was admitted with fever. The spinal fluid showed a high leukocyte count. He was treated with amoxicillin, ceftriaxon and acyclovir, and recovered rapidly. The spinal fluid culture was positive for coxsackievirus type B5. Patient B, a 3-year-old girl, presented with attacks of abdominal pain and groaning respiration. Infection parameters were mildly elevated. The chest X-ray was normal. She was admitted for observation and recovered spontaneously. Viral faeces culture revealed coxsackievirus type B4. Rapid recognition of an enterovirus infection is important to prevent unnecessary diagnostic and therapeutic interventions. PCR is a diagnostic technique of great importance. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:413-7

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 23 februari;152(8)

417