AANLEREN VAN IMITATIEVAARDIGHEDEN BIJ JONGE KINDEREN

Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2007-2008 Eerste examenperiode

AANLEREN VAN IMITATIEVAARDIGHEDEN BIJ JONGE KINDEREN MET EEN AUTISMESPECTRUMSTOORNIS: INTERVENTIESTUDIE Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Psychologie, Optie Klinische Psychologie door Danielle Speybrouck

Promotor: Prof. H. Roeyers Begeleider: Dr. P. Warreyn

1

DANKWOORD Deze scriptie kwam tot stand dankzij de begeleiding van mijn promotor Prof. Dr. Roeyers en begeleidster Dr. Warreyn. Ik wil hen bedanken voor het professioneel loodsen door de wetenschappelijke wereld van het psychologisch vakgebied. De revalidatiecentra die deelnamen aan het onderzoek, de kindjes en hun ouders, verdienen ook een plaatsje in mijn dankwoord. Bedankt voor de goede samenwerking. Daarnaast een welgemeende ‘dank je wel’ aan mijn ouders; mijn trouwste supporters. Bedankt aan mijn zus, Isabelle, voor de steun en het plezier in thesistijd. Ik dank ook Jessica, en in het bijzonder Annelies, voor de samenwerking en de gezamenlijke thesismomentjes. Ook Lot en Veerle wil ik bedanken voor de hulp en de mooie studietijd samen. Dank je wel Mattias voor het deskundig nalezen en corrigeren van mijn scriptie. Tenslotte wil ik ook Nathalie bedanken, voor het luisterend oor op elk moment.

2

INHOUDSTAFEL INLEIDING 1. Wat is autisme? 2. Cognitieve theorieën 2.1. Executieve functies 2.2. Centrale coherentie 2.3. Theory of Mind 3. Vroege sociaal- communicatieve ontwikkeling 3.1. Joint attention 3.1.1. Joint attention in de normale ontwikkeling 3.1.2. Joint attention bij kinderen met ASS 3.2. Imitatie 3.2.2. Imitatie in de normale ontwikkeling 3.2.3. Imitatie bij kinderen met ASS 4. Interventie bij jonge kinderen met ASS 4.1. De evolutie en het belang van vroege interventie 4.2. Interventies op basis van verschillende modellen 4.3. Interventies gericht op het aanleren van joint attention en imitatie 4.3.1. Vroege interventie gericht op joint attention 4.3.2. Vroege interventie gericht op imitatie 4.3.3. Interventie met integratie van imitatie en joint attention

5 6 6 6 6 7 7 8 8 8 11 12 16 16 19 21 22 22 25

METHODE 1. 2. 3. 4.

Deelnemers Instrumenten en materiaal Procedure Statistische analyse

27 28 29 34

RESULTATEN 1. Is de experimentele groep meer verbeterd dan de controlegroep? 2. Is er een verschil tussen de pre- en de posttest? 2.1. Experimentele groep 2.2. Controlegroep 3. Correleert de vooruitgang met de subjectkenmerken?

3

35 37 37 38 40

DISCUSSIE 1. Interpretatie van de resultaten 1.1. Interactie- effect tussen de variabele groep en de imitatievariabelen 1.2. Verschil tussen pretest en posttest bij de experimentele en controlegroep 1.3. Kindfactoren die de resultaten beïnvloeden 1.4. Bijkomende relevante correlaties 2. Kritische analyse van het onderzoek en de interventie

41 41 42 44 45 46

2.1. Sterktes van het onderzoek en de interventie

46

2.2. Beperkingen en bedenkingen bij het onderzoek en de interventie

47

2.3. Suggesties voor verder onderzoek

48

3. Conclusie

48

REFERENTIES

49

4

INLEIDING 1. Wat is autisme? De DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV TR, APA, 2000) plaatst de autistische stoornis bij pervasieve ontwikkelingsstoornissen. De DSMIV-TR gaat uit van de autistische triade: de disfuncties bij personen met autisme kunnen worden teruggevoerd tot drie essentiële domeinen, namelijk communicatie, sociale interactie en gedrag en interessepatronen. Op vlak van communicatie blijken kinderen met autisme een achterstand te hebben in de taalontwikkeling of blijft de taalontwikkeling afwezig. Indien de spraak op gang komt, worden beperkingen opgemerkt in het vermogen een gesprek te starten of te onderhouden. Er kan sprake zijn van neologismen, echolalie of stereotiep taalgebruik. Op sociaal vlak zijn deze kinderen beperkt in non-verbaal gedrag. Ze hebben moeite met het aangaan van relaties met leeftijdsgenootjes. Er is een afwezigheid van sociale en emotionele wederkerigheid en er is geen doen-alsof-spel. Tenslotte is er ook sprake van stereotiep gedrag, het vasthouden aan rituelen en fascinaties. De definitie in de ICD-10 (International Classification of Disorders, Tenth Edition, World Health Organisation, 1993) is in essentie dezelfde als in de DSM-IV (Lord & Risi, 1998). Er bestaan verschillende aan autisme verwante stoornissen zoals de stoornis van Rett, de stoornis van Asperger en PDD-NOS. Daarom wordt soms gesproken van autismespectrumstoornissen of ASS (Wing & Gold in Wing & Potter, 2002). Deze term duidt aan dat verschillende aan autisme verwante stoornissen op een continuüm liggen (Lord & Risi, 1998). De prevalentie van ASS bedraagt 0.6% (Fombonne, 2003). Er is een merkbare stijging in de incidentie van ASS (Wing & Potter, 2002; Volkmar & Pauls, 2003). Het is nog onduidelijk of dit te maken heeft met een effectieve stijging, een betere diagnosestelling of andere omgevingsfactoren (Volkmar & Pauls, 2003). Uit tweelingstudies blijkt dat autismespectrumstoornissen een sterke genetische basis hebben (Bailey et al., 1995; Gupta & State, 2007). 5

Aangezien het onderscheid autismespectrumstoornissen/autistische stoornissen binnen de context van deze scriptie minder relevant is en beide termen in de literatuur door elkaar gebruikt worden, wordt vanaf hier de ruimere term ‘autismespectrumstoornissen’ of ‘ASS’ gebruikt.

2. Cognitieve Theorieën

2.1. Executieve Functies Executieve functies zijn verantwoordelijk voor probleemoplossend denken, vooruit plannen om een doel te bereiken en flexibiliteit (Hill & Frith, 2003). De gedragsmatige problemen die door deze theorie verklaard worden, zijn de rigiditeit, perseveratie en routineus gedrag. Mensen met ASS presteren slechter op taken waarbij dergelijke vaardigheden nodig zijn (Kleinhans, Akshoomoff, & Delis, 2005; Luna, Doll, Hegedus, Minshew, & Sweeney, 2007). Een executieve disfunctie blijkt echter niet specifiek voor de autistische stoornissen (Dawson, Meltzoff, Osterling, & Rinaldi, 1998; Jolliffe & Baron-Cohen, 2001) en is slechts matig gerelateerd aan de graad van sociale moeilijkheden die de persoon met ASS ondervindt (Dawson, Meltzoff, Osterling, & Rinaldi, 1998). 2.2. Centrale Coherentie Centrale coherentie verwijst naar de capaciteit om informatie te integreren in coherente of betekenisvolle gehelen (Martin & McDonald, 2003). Zwakke centrale coherentie zou dan betekenen dat de contextuele betekenis minder in acht wordt genomen en dat het stuk voor stuk en gedetailleerd verwerken van informatie de bovenhand heeft (Hill & Frith, 2003). Deze theorie verklaart communicatieve, sociale en repetitieve gedragingen in ASS, maar de theorie zou te weinig specifiek zijn voor de autistische stoornissen (Jolliffe & Baron-Cohen, 2001). 2.3. Theory of Mind Een veelbesproken cognitieve verklaring voor ASS staat bekend als de ‘Theory of Mind’ -hypothese (ToM). ToM steunt op het principe van intersubjectiviteit. Dit betekent 6

dat de karakteristieke problemen in sociale interacties zich voordoen door moeilijkheden in het begrijpen van mentale toestanden, zoals overtuigingen en intenties, en een tekort aan mentale attributies bij anderen en bij zichzelf (Brent, Rios, Happé, & Charman, 2004; Hill & Frith, 2003; Martin & McDonald, 2003). Dit is een proces dat normaal gezien automatisch verloopt, maar kinderen met ASS zouden dit niet intuïtief kunnen (BaronCohen, 1989). De ToM- hypothese verklaart verschillende beperkingen in de autistische stoornis, maar kan het restrictieve en repetitieve gedrag moeilijker verklaren (BaronCohen, 1989; Jolliffe & Baron-Cohen, 2001). Martin en McDonald (2003) beweren dat het niet mogelijk is te beslissen welk van de drie modellen het meest aangewezen is als centraal verklaringsmodel. Volgens Hill en Frith (2003) moeten de drie dominerende cognitieve verklaringen voor het autistische beeld niet beschouwd worden als rivaliserende theorieën. Er bestaat evidentie voor een breder autistisch fenotype dat elk van de drie sleuteltheorieën omvat.

3. Vroege sociaalcommunicatieve ontwikkeling

3.1. Joint Attention Joint attention omvat de triadische coördinatie van de aandacht tussen het kind, een tweede persoon en een object of gebeurtenis (Bakeman & Adamson, 1984). We kunnen joint attention opsplitsen in imperatieve en declaratieve uitwisselingen. De imperatieve vorm heeft eerder een instrumentele of vragende functie, bijvoorbeeld als het kind een voorwerp wil hebben waar hij niet bijkan, vraagt hij het aan de volwassene. De declaratieve uitwisselingen houden daarentegen in dat het kind een object of een gebeurtenis opmerkt en deelt met de ander. Deze vorm van joint attention wordt ook wel ‘tonend’ genoemd. (Warreyn, Roeyers, Van Wetswinkel, & De Groote, 2007). Declaratieve joint attention wordt voorts opgesplitst in passieve of volgende en actieve of initiërende joint attention (Jones, Carr, & Feeley, 2006). Van joint attentionvaardigheden is aangetoond dat ze een voorloper zijn van de ToMvaardigheden (Charman et al., 2000).

7

3.1.1. Joint attention in de normale ontwikkeling Joint attentiongedrag verschijnt in de normale ontwikkeling rond de leeftijd van 6 tot 12 maanden (Bakeman & Adamson, 1984; Charman, 2003). Het kind leert via deze vaardigheid gebeurtenissen en emoties te delen met anderen en tegelijk een relatie met deze persoon op te bouwen (Warreyn et al., 2007). 3.1.2. Joint attention bij kinderen met ASS Op een leeftijd van 12 tot 18 maanden kunnen bij ASS beperkingen op sociaal en communicatief vlak ontdekt worden in verschillende joint attentiongedragingen (Charman, 2000) Onder deze gedragingen worden onder andere oogcontact, reageren op naam en blik volgen verstaan (Warreyn, Roeyers, Oelbrandt, & De Groote, 2005; Warreyn et al. 2007). Personen met autisme hebben vooral last met declaratieve joint attention (Camaioni, Perucchini, Muratori, Parrini, & Cesari, 2003). Joint attention zou een belangrijk autismespecifiek deficit kunnen zijn (Charman, 2003; Roeyers, Van Oost, & Bothuyne et al., 1998) en is een belangrijke schakel voor de ontwikkeling van een Theory of Mind (Roeyers et al., 1998).

Voor meer uitleg over joint attention en de rol die deze vaardigheid speelt in autisme, verwijs ik naar Waeterschoot (2008).

3.2. Imitatie Imitatievaardigheden zijn een onderdeel van de sociale communicatie (Wert & Neisworth, 2003). De basis van het sociale leven is niet het individu, maar de dyade. Als het gaat over imitatie, spreken we dan ook over een dyadisch proces (Meltzoff & Moore, 1999). Vele auteurs deden pogingen om het concept ‘imitatie’ te definiëren. Whiten en Ham (1992) bijvoorbeeld, omschrijven imitatie als een vorm van sociaal leren, waarbij persoon B aspecten van de acties van persoon A overneemt (Whiten & Ham in Bard & Russell, 1999). Volgens Beadle-Brown en Whiten verschijnt imitatie dan weer “wanneer de persoon met een zekere accuraatheid de acties of vocalisaties van een ander kind of volwassene reproduceert, of probeert te reproduceren, nadat de acties van het model fysiek geobserveerd werden” (Beadle-Brown & Whiten, 2004, p. 38). Belangrijk om te onthouden is dat we imitatie niet beschouwen als het intentieloos overnemen van het

8

gedrag van anderen, maar als een actief en intentioneel proces. Butterworth (1999) onderstreept ook dat imitatiegedrag nieuw moet zijn binnen een bepaalde context. Dit alles in rekening gebracht, somt Butterworth twee definiërende karakteristieken op van imitatie: imitatiegedrag is in de eerste plaats gedrag dat vrijwillig door een persoon wordt gesteld. Het gedrag werd geobserveerd bij een ander individu, dat als model voor deze specifieke handeling diende. Ten tweede bevat imitatie een overdracht van informatie. Imitatie leert zowel imitator als model dat het gedrag dat ze stellen identiek is. Op dat punt wisselen beiden informatie uit over hun gedrag en over de overeenkomst tussen zichzelf en de ander. (Butterworth, 1999). Užgiris onderscheidt drie doelen van imitatie (Užgiris, 1999). Een eerste doel van imitatie is de exploratie van gebeurtenissen. Imitatie van een rolmodel bij bijvoorbeeld het verkennen van een ruimte, faciliteert namelijk de eigen exploratie (Hay, Stimson, & Castle, 1990). Volgens het onderzoek van Hay, Stimson en Castle veralgemenen kinderen handelingen die ze aanleren via imitatie naar andere situaties met andere personen. Een tweede doel van imitatie is het delen van gevoelens met de ander. Imitatie met de interactiepartner zorgt voor een gevoel van wederzijdse verbondenheid (Užgiris, 1999). Kinderen blijken gevoelig te zijn voor de affectieve reactie van het model als ze een voorwerp ontvangen. Ze imiteren meer wanneer het model hier positief op reageert (Hay et al., 1990). Het laatste doel van imiteren is empathisch begrijpen (Užgiris, 1999). Kinderen gebruiken imitatie, zoals het nabootsen van de expressie van emoties, als een vorm van reactie op emoties van anderen. Het kind leert op die manier de gelijkenissen tussen zichzelf en de ander te zien (Meltzoff & Moore, 1999). Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat baby’s die meer in affectief-imitatieve interactie treden met hun moeder, beter hun emoties kunnen uiten en die emoties ook bij anderen beter kunnen identificeren (Lacks & Užgiris in Užgiris, 1999). Naast de drie doelen, onderscheidt Užgiris ook twee redenen om te imiteren. Een eerste reden voor imitatie is de cognitieve reden. Het gaat hier niet om eenvoudig openlijk imitatiegedrag, maar om cognitief gemotiveerde imitatie, zoals Piaget uitvoerig

9

heeft beschreven (Piaget in Užgiris, 1999). Uit onderzoek van Meltzoff en Moore (1999) blijkt dat kinderen expliciet de gelijkenis tussen de twee acties herkennen en niet alleen de temporele gelijkenis van de imitatiehandeling zien. De imitatie evolueert van analoog gedrag naar de zuivere reproductie van de originele handeling. Op deze manier leert het kind de situatie beter te begrijpen en problemen op een constructieve manier op te lossen (Užgiris, 1999). Een tweede reden voor imitatiegedrag is sociaalcommunicatief van aard (Trevarthen, Kokkinaki, & Fiamenghi, 1999). Door te imiteren verwerft het kind informatie over de acties en intenties van mensen tegenover de fysieke en sociale wereld. Dit laat toe dat het kind kan leren over sociale processen (Kugiumutzakis, 1999). Het proces van intersubjectiviteit komt in de literatuur heel vaak terug als het resultaat van imitatievaardigheden. Bij imitatie moet een handeling van de ander omgezet worden naar zichzelf. Kinderen begrijpen door imitatie dat andere mensen zijn zoals zijzelf. Zo leren ze zichzelf en de ander kennen (Meltzoff, 2007). Door imitatie komen kinderen namelijk meer te weten over de gedachten, overtuigingen en kennis van anderen. Het imitatieproces reflecteert dus de concepten ‘zelf’, ‘ander’ en de interpersoonlijke koppeling tussen die twee en draagt bij tot de ontwikkeling van de Theory of Mind (Meltzoff & Moore, 1999). Het feit dat zowel joint attention-, imitatie- en ToMvaardigheden afzonderlijk geassocieerd zijn met de taalontwikkeling, vormt een bijkomend argument voor de hypothese dat naast joint attention, ook imitatie een voorloper is van ToM-vaardigheden (Charman et al., 2000). De link tussen ToM en imitatie wordt duidelijk gemaakt door de ‘simulation theory’. De simulation theory poneert dat kinderen de gedachten van anderen ‘lezen’ door zichzelf in de ander te verplaatsen en hun eigen gedachten gebruiken om de mentale processen van anderen te simuleren (Williams, Whiten, Suddendorf, & Perrett, 2001). Stern stelt een cascade van effecten op die door imitatieprocessen bij het jonge kind tot stand komen: door te imiteren komt het kind tot een adequate emotionele ontwikkeling, hierdoor kan het gevoelens delen met anderen, waardoor dan weer intersubjectiviteit tot stand komt (Stern, 1985).

10

3.2.1. Imitatie in de normale ontwikkeling

De discussie tussen ‘nature’ en ‘nurture’

speelt zich ook af op het niveau van de ontwikkeling van imitatievaardigheden. Volgens Heimann en Ullstadius (1999) is het imitatieproces reeds aanwezig bij een groot deel van de pasgeboren kinderen. Dit betekent dat imitatie als communicatief middel aanwezig is bij het kind, nog voor er sprake is van verbale taal. Ook baby’s van enkele uren oud kunnen manuele en faciale handelingen imiteren (Trevarthen et al., 1999). Onderzoek bevestigt de predispositie tot imiteren van gelaatsuitdrukkingen, manuele acties, vocalisaties en emoties (Bard & Russell, 1999). Dit is in tegenstelling tot de theorie van Piaget, die argumenteert dat kinderen hiertoe nog niet in staat zijn op jongere leeftijd en baby’s jonger dan een maand niet imiteren (Piaget in Meltzoff & Moore, 1999). Piaget beschouwt imitatie in de eerste plaats als een intrapsychisch fenomeen, dat zich later ontwikkelt tot een interpsychische vaardigheid. Nu wordt algemeen aangenomen dat imitatie van bij de geboorte een interpsychische dimensie bevat (Kugiumutzakis, 1999). Tijdens het eerste jaar leren baby’s gedeelde doelen en intenties begrijpen door de handelingen van hun interactiepartner te lezen. Dit doet het kind aan de hand van zijn capaciteit tot imiteren: de intenties van het kind en een ander individu worden aan elkaar gekoppeld. Imitatie legt de doelen en intenties van anderen bloot. Bovendien gebruikt de baby deze vaardigheid ook om andere handelingen te verwerven (Trevarthen et al., 1999). Na negen maanden leert het kind uit de gedragingen van anderen hoe een bepaalde taak tot een goed einde gebracht kan worden. Ook door te observeren hoe anderen een nieuw, ongekend object of een onzekere situatie evalueren en interpreteren, leert het kind hoe het zelf emotioneel moet reageren (Heimann & Ullstadius, 1999). Het imitatiegedrag is vanaf deze leeftijd bewuster en doelgerichter in vergelijking met het gedrag van het pasgeboren kind (Heimann & Ullstadius, 1999). Handelingen die voor het kind fascinerend zijn, hebben meer kans om geïmiteerd te worden. In de tweede helft van het eerste levensjaar zijn kinderen dan ook eerder geneigd om handelingen met objecten dan gesticulaire handelingen te imiteren. (Užgiris, 1999). Naar het einde van het eerste jaar toe, zijn rituele handelingen zeer attractief om na te bootsen. Voorbeelden hiervan zijn zwaaien en handjes klappen. Deze handelingen komen

11

vaak voor na een interval van enkele dagen, of instrumenteel, zoals zwaaien bij het afscheid nemen (Trevarthen, 1990). Tijdens het tweede levensjaar imiteert het kind als uiting van zijn wensen en als antwoord op de wensen van anderen. Kinderen imiteren als een vorm van sociaalcommunicatieve strategie om te interageren met volwassenen (Trevarthen et al., 1999; Kugiumutzakis, 1999) en vanaf de peuterleeftijd ook met leeftijdsgenootjes (Eckerman & Didow, 1996). Het kind imiteert nu gesticulaire en vocale uitingen van onvolledige intentionele handelingen en is in staat om deze handelingen af te werken. (Trevarthen et al., 1999). Oudere kinderen imiteren op een meer strategisch en doordachte, maar speelse manier. Dit gedrag test de responsiviteit van de interactiepartner door variaties aan te brengen op de oorspronkelijke gedragingen (Užgiris, 1999). Op vierjarige leeftijd verandert de functie van imitatie van communicatief middel naar een middel tot het aanleren van dingen (Beadle-Brown & Whiten, 2004). 3.2.2. Imitatie bij kinderen met ASS

De beperkingen in imitatie bij kinderen met

ASS worden al vroeg in de ontwikkeling duidelijk (Charman et al., 1998). De theorie van de beperking in imitatievaardigheden bij kinderen met ASS wordt onder meer naar voren geschoven als alternatieve theorie voor de ToM-hypothese (Hill & Frith, 2003). Deze theorie zou verschillende beperkingen van de ToM-hypothese kunnen invullen. Imitatie zou een voorspeller zijn van ToM en zou daarnaast fundamenteel zijn voor de ontwikkeling van de bredere sociale beperkingen die bij ASS werden teruggevonden. Rogers en Pennington (1991) stellen dat kinderen met ASS een beperkte vorming of coördinatie hebben van specifieke zelf-ander representaties. Vooreerst zou dit zichtbaar worden onder de vorm van beperkte imitatievaardigheden, gevolgd door een cascade van beperkingen in het delen van emoties, joint attention, doen-alsof en ToM. Verschillende studies tonen aan dat personen met ASS imitatiedeficieten vertonen (Heimann & Ullstadius, 1999), vergeleken met een groep personen, gematcht volgens mentale leeftijd (Smith & Bryson, 1994; Mars, Mauk, & Dowrick, 1998; Roeyers et al., 1998). Deze gebreken zijn typisch voor de autistische stoornissen en worden niet teruggevonden bij kinderen met andere ontwikkelingsstoornissen. Kinderen met ASS

12

kunnen op die manier onderscheiden worden van andere kinderen (Zwaigenbaum et al., 2005). Charman et al. (1997) stelt dat die differentiatie kan worden gemaakt vanaf de leeftijd van twintig maanden. In het onderzoek van Charman bleken kinderen met ASS veel minder te imiteren dan de kinderen met een ontwikkelingsachterstand uit de controlegroep. Leeftijd is bovendien een belangrijk element bij imitatie: jongere kinderen, zowel met als zonder ASS, hebben meer moeite met imitatiegedrag (BeadleBrown & Whiten, 2004). Beadle-Brown (2004) stelt dat het niet zozeer gaat om een absoluut imitatiedeficit, maar om de accuraatheid van imitatie die merkelijk zwakker is bij kinderen met ASS. Niet alle onderzoekers gaan echter akkoord met deze redenering. Uit het onderzoek van Charman en Baron-Cohen (1994) concluderen de onderzoekers dat schoolkinderen met ASS wel over basale imitatievaardigheden beschikken, terwijl kinderen van 20 maanden oud deze vaardigheden nog niet hebben (Charman et al. 1997). Hier spreekt men in principe dus van een absoluut deficit op jonge leeftijd, waarbij op latere leeftijd wel enige notie van imitatievaardigheden kan opgemerkt worden. Terwijl bij kinderen zonder ASS de imitatie- en joint attentionvaardigheden zich gelijktijdig ontwikkelen, verschijnt bij ASS imitatie vóór de ontwikkeling van joint attentionvaardigheden (Roeyers et al., 1998). De beperkingen zijn zichtbaar tot in de volwassenheid (Rogers, Bennetto, McEvoy, & Pennington, 1996). Adrien et al. (2001) vermelden dat beperkingen in imitatie bij kinderen met ASS gezien kunnen worden voor de leeftijd van 1 jaar. 16 tot 18 maand is echter een cruciale leeftijd voor het ontdekken van een imitatiedeficit, omwille van de opvallende verhoging van interactie- en imitatiegedrag in die periode bij kinderen met een normale ontwikkeling. Dit bevestigt de nood aan vroege detectie en benadrukt de waarde van vroege screening van imitatiestoornissen (Receveur et al., 2005). De ernst van de imitatiebeperkingen zou gecorreleerd zijn met de ernst van de autistische stoornis (Charman et al., 1998). Het gaat hier niet zozeer om een eenvoudig imitatiedeficiet dat betrekking heeft op om het even welk gedrag, maar eerder om een complexe beperking die gelimiteerd is tot specifieke soorten acties (Ingersoll, Schreibman, & Tran, 2003). Zo worden bijvoorbeeld in verschillende empirische onderzoeken geen beperkingen terugvonden in imitatie van doelgerichte acties (Charman & Baron-Cohen, 1994) en van een enkelvoudig stappenspeelplan (Libby, Powell, Messer, & Jordan, 1997).

13

Williams, Whiten en Singh (2004) merken echter op dat het typische gedrag van kinderen met ASS, namelijk de stereotiepe gedragingen, echolalie en zo meer, ook beschouwd kunnen worden als imitatie. Daarom maakt Williams een onderscheid tussen excessieve imitatie, die losgekoppeld wordt van de context, en spontane imitatie, die vocale, motorische en affectieve expressie integreert en extrapoleert naar imitatie in een nieuw, gepast doel, met inbegrip van de intentie van anderen. Kinderen met een aan autisme verwante stoornis zouden vooral met deze laatste vorm moeite hebben. De beperkingen worden teruggevonden op object- (Williams et al., 2004), motorische (Stone, Ousley, & Littleford, 1997), gesticulaire (Smith & Bryson, 1998), vocale (Kokkinaki & Kugiumutzakis, 2000) en pantomimische (Rogers et al., 1996) imitatietaken. Volgens Heimann en Ullstadius (1999) zijn de beperkingen het grootst in motorische, faciale en symbolische imitatie. Kinderen met ASS hebben ook veel moeite met asymmetrische (Beadle-Brown, 2004) en symbolische acties (Beadle-Brown, 2004; Williams et al., 2004). Lichamelijke en faciale imitatie zouden de taalontwikkeling voorspellen, objectimitatie daarentegen draagt bij tot de spelontwikkeling, zowel bij kinderen met ASS als bij kinderen die de normale ontwikkeling doorlopen (Stone et al., 1997). Deze bevinding suggereert dat imitatie geen unitair fenomeen is in ASS (Rogers et al., 2003). Functionele imitatie met objecten is gekoppeld aan instrumenteel leren. Deze vorm van imitatie heeft te maken heeft met cognitieve aspecten en zou minder aangetast zijn bij ASS. Imitatie van gelaatsuitdrukkingen moet daarentegen veeleer gelinkt worden aan interpersoonlijk sociaal engagement, zoals communicatie, imitatie van geluiden en imitatie van emotionele expressies. Beperkingen bij deze vormen van imitatie zouden de deficieten in ASS wel voldoende kunnen verklaren (Rogers, Hepburn, Stackhouse, & Wehner, 2003). Verklaringen voor de imitatiebeperkingen worden gezocht in onderliggende cognitieve vaardigheden en processen zoals het werkgeheugen (Rogers et al., 1996) en de zelf-ander-representatie (Rogers & Pennington, 1991), alhoewel deze laatste ook naar

14

voren geschoven wordt als resultaat van imitatiedeficits. Een andere verklaringspiste is de rol van perceptuele en motorische representaties in imitatie (Ingersoll et al., 2003). In andere hypothesen wordt de nadruk gelegd op verschillende deelcomponenten van motorische imitatie: visuele aandacht, geheugen voor een reeks representaties, representatie van het lichaamsschema, het formuleren van een motorisch plan, dit plan in het werkgeheugen vasthouden en gebruiken om de handeling te sturen, corrigeren van de uitgevoerde actie... (Rogers, 1999a). Rogers vermeldt een globalere hypothese die teruggevoerd kan worden naar de arousalhypothese, geformuleerd door Dawson. Nieuwe situaties en inconsistenties zorgen snel voor een overarousal bij kinderen met een autistische stoornis, waardoor ze zich sociaal terugtrekken. Hierdoor vermindert hun aandacht voor interactiepartners en dus ook voor het imiteren van hun interactiepartners. (Dawson in Rogers 1999a). In bepaalde onderzoeken wordt deze sociale rol van imitatie als verklaring naar voor geschoven (Nadel, Guérini, Pezé, & Rivet, 1999). Een imitatiedeficit zou het resultaat zijn van een grotere, onderliggende sociale beperking. Het tekort aan begrip van andermans intenties zou bijvoorbeeld bijdragen tot deze specifieke beperking. Autistische personen zijn wel in staat tot imitatie, maar zijn weinig sociaal gemotiveerd tot imitatie door het pover sociaal begrip; ze zijn minder geneigd om zich te engageren in intersubjectief contact via imitatie (Ingersoll et al., 2003). Dit wordt ook weerspiegeld in een studie van Ingersoll et al. (2003), waaruit blijkt dat kinderen met een autismespectrumstoornis meer gemotiveerd zijn tot imitatie met speelgoed met een sensorisch effect, dan door sociale feedback, in vergelijking met kinderen met een mentale achterstand (zie ook Roeyers et al., 1998). Een mogelijke verklaring is dat het sensorische effect de aandacht trekt naar de gemodelleerde actie. Het bijkomende sensorische element creëert een doel, wat de imitatie voor kinderen met ASS gemakkelijker en beter interpreteerbaar maakt (Hobson & Lee, 1999). Lagere ratings van joint attentiongedrag tijdens de imitatie zelf zou een indicatie zijn voor het tekort aan interesse om de imitatiebelevenis te delen met een volwassene, aldus Ingersoll. Kinderen met ASS vertonen een verstoring in het delen van affectieve toestanden met anderen via imitatie, alsook via joint attention (Mundy, 1995).

15

Andere auteurs, zoals Smith en Bryson (1994), suggereren een model dat zich baseert op informatieverwerking, maar in essentie op hetzelfde neerkomt als de arousaltheorie van Dawson en de sociale beperking. Er wordt telkens gesproken van een aandachtstekort of een tekort aan motivatie om zich te richten op sociale situaties en sociale interactiepartners. Ook deze variabelen blijken echter het imitatiedeficit onvoldoende te verklaren. Een recente neuronale hypothese is deze van de beperkingen in de spiegelneuronen (Williams et al., 2001). Deze neuronen zouden gelokaliseerd zijn in het gebied van Broca en in de rechter pariëtale cortex. Ze worden geactiveerd bij het uitvoeren van een bepaalde beweging, maar ook wanneer iemand anders diezelfde beweging uitvoert. Ze zorgen ervoor dat we op een bepaalde manier betekenissen kunnen delen met anderen en dat we de gelijkenissen tussen onszelf en anderen opmerken (Rogers et al., 2003). Zowel de ToM- vaardigheid als de imitatievaardigheden zouden bij ASS beperkt zijn door een dysfunctie in de spiegelneuronen (Williams et al., 2001). Verder onderzoek is nodig om deze hypothese te toetsen.

4. Interventie bij jonge kinderen met ASS

4.1. De evolutie en het belang van vroege diagnose en interventie De diagnose levert belangrijke informatie op over het verloop van de ontwikkeling en de respons op de behandeling. Het zorgt ook voor een meer accurate en efficiënte communicatie tussen professionals. Zowel vroege diagnose als vroege interventie zijn belangrijk voor de prognose van ASS. Vroeger werd autisme gezien als een zuiver psychopathologisch probleem. De oplossing werd dan gezocht bij het corrigeren van de opvoeding (Bettelheim, 1967). Rond 1960 keerde het tij, toen de link werd gelegd met epilepsie. Men begon autisme beter te begrijpen en effectieve behandelingsmethodes te ontwerpen. Studies in de richting van neurologische beperkingen als verklarende factoren voor autistische symptomen en de bijhorende psychocognitieve problemen, wonnen terrein. Wat de behandeling betreft, was Eric Schoplers aanpak revolutionair: hij poneerde dat kinderen

16

met autisme leren door een gestructureerde opvoeding en het gebruik van gedragsprincipes (Schopler & Olley in Bryson, Rogers, & Fombonne, 2003). Sinds de jaren ‘80 is de leeftijd van diagnosestelling flink gedaald, door de verspreiding van informatie over de stoornis en een bredere kennis van de waaier aan symptomen (Lord & Risi, 2001). Experts zijn in staat om autismespectrumstoornissen betrouwbaar te diagnosticeren vanaf de leeftijd van twee of drie jaar (Lord & Risi, 2001). Het blijkt echter dat kinderen vaak niet vroeger dan de leeftijd van vier jaar gediagnosticeerd worden. In Vlaanderen is de gemiddelde leeftijd waarop ASS gediagnosticeerd wordt boven de 5 jaar (Renty & Roeyers, 2004). Dit komt doordat ouders niet direct hulp zoeken en gemiddeld voorbij drie verschillende professionals passeren, alvorens een diagnose gesteld wordt (Howlin & Moore, 1997). Bovendien is er een tekort aan goeie screeninginstrumenten en is de kennis over het vroege ontwikkelingstraject van ASS nog beperkt (Zwaigenbaum, Bryson, McDermott, Rombough, & Szatmari in Bryson et al., 2003). Het verschil tussen kinderen die een normaal ontwikkelingstraject volgen en kinderen met ASS kan echter al vastgesteld worden op een leeftijd van acht tot tien maanden. Deze baby’s reageren veel minder wanneer hun naam genoemd wordt. Zich niet richten naar de persoon die de naam uitspreekt, is een deficit dat zeer uitgesproken is in de autistische stoornis. Kinderen met ASS blijken ook minder te kijken naar de interactiepartner wanneer ze lachen (Werner, Dawson, Osterling, & Dinno, 2000). Er werd ook onderzoek gedaan naar maturatie-effecten bij kinderen en adolescenten met ASS. Er blijkt onder ander een spontane positieve evolutie in sociale en communicatieve vaardigheden, in adaptief gedrag en emotionele responsiviteit wanneer personen met ASS de adolescentie bereiken. Deze vooruitgang is vooral merkbaar bij adolescenten die cognitief sterker zijn. Het is belangrijk dat de interventie dus onder meer focust op het verbeteren van cognitieve en taalvaardigheden op jonge leeftijd, met het oog op een spontane positieve evolutie in de adolescentie (McGovern & Sigman, 2005). Uit het onderzoek van McGovern en Sigman blijkt dat kinderen die meer sociale interactie zoeken, het later op sociaal vlak ook beter doen. Sociaal engagement voorspelt op zijn beurt adaptief gedrag. In het onderzoek werd echter gebruik gemaakt van

17

ouderrapporteringen. De vraag is dan of deze kinderen effectieve gedragsveranderingen ondergaan hebben of dat het de ouders zijn die zich aangepast hebben aan het gedrag van hun kind en het dus als minder ernstig beschouwen in vergelijking met vroeger (McGovern & Sigman, 2005). Volgens Piven, Harper, Palmer en Arndt (1996) is er, naast een verbetering van sociaal en communicatief gedrag, inderdaad een vermindering in maladaptief gedrag, met name in rituelen en repititief gedrag. De onderzoekers voerden een retrospectieve studie uit. Uit de studie van Starr, Szatmari, Bryson en Zwaigenbaum (2003) daarentegen, bleek er een achteruitgang te zijn op sociaal vlak. Kinderen met ASS deden het na twee jaar significant slechter bij het groeten van anderen, hadden een kleinere range aan gezichtsuitdrukkingen en meer onaangepaste gelaatsuitdrukkingen. De groep gediagnosticeerd met Asperger bleek bovendien ook verbaal minder expressief te zijn, minder plezier te delen met anderen en minder sociaal adequaat te reageren. Op communicatief vlak vonden Starr et al. wel een positieve evolutie. Naast spontane verbeteringen, leren kinderen met ASS ook hun vaardigheden verbeteren aan de hand van trainingen en behandelingen. Ondanks de verschillen in oriëntatie van de verschillende interventies, zijn de vooruitzichten voor kinderen met ASS significant beter als ze een vroege diagnose en interventie ondergaan. Tot de late jaren ’80 werd vooral gewerkt met korte interventies die inwerken op specifieke gedragingen. Vanaf eind jaren ’80 doken nieuwe nieuwe behandelingen van autisme op, namelijk comprehensieve vroege interventieprogramma’s. Deze interventies gaan uit van een intensief, geïndividualiseerd en gericht opvoedingsprogramma, dat invloed heeft op een brede waaier van vaardigheden (Bryson et al., 2003). Een voorbeeld van zo’n programma met een ontwikkelingsgerichte focus, is het Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children (TEACCH)-programma (Schopler, Reichler, Bashford, Lansing, & Marcus, 1990 in Bryson et al., 2003). Concluderend kan worden gezegd dat verschillende behandelingen die op vroege leeftijd aanvangen, zowel op korte als op lange termijn positieve effecten hebben

18

(Bryson et al., 2003; Matson, 2007), vooral op gebied van taal en intellectueel functioneren. Het doel van een behandeling is meestal een reductie van problematisch gedrag dat interfereert met leren, en de bevordering van de communicatie, cognities en zelfredzaamheid (Volkmar & Pauls, 2003). Vooral interventies die zich op specifieke vaardigheden toespitsen, blijken effectief te zijn. Het aanbieden van een therapie van meer dan 20 uur per week, die vertrekt vanuit een geïndividualiseerde, gestructureerde en gerichte aanpak, verhoogt significant de ontwikkelingsuitkomsten van de kinderen. Indien gewerkt wordt volgens deze principes, wordt ook een verhoogde coöperatie met volwassenen opgemerkt, wat uiteindelijk het basismechanisme vormt voor leren (Bryson et al., 2003).

4.2. Interventies op basis van verschillende modellen We kunnen de verschillende behandelingsmethodes grosso modo opdelen in twee grote groepen. De eerste groep zijn de focale behandelingsprogramma’s (Rogers, 1998) die zich richten tot specifieke symptomen of educatieve noden van kinderen met autisme. Een behandeling moet aangepast zijn aan de noden en het functioneren van elk individu. Bij vroege interventies moet de focus gelegd worden op de spraakontwikkeling, speciaal onderwijs en samenwerking met de ouders (Campbell, Schopler, Cueva, & Hallin, 1996). Een mogelijkheid is dat de interventie zich richt op een van de elementen van de drie cognitieve sleuteltheorieën, zoals executieve functies. Hier kan bijvoorbeeld flexibiliteit aangeleerd worden door verschillende schema’s in het hoofd te houden bij verschillende situaties of door een verscheidenheid aan gedragingen aan te leren bij het gebruik van een bepaald voorwerp, door afleidingen te beperken, door te focussen op de belangrijkste leerpunten en de kinderen hun aandacht te leren verschuiven (Rogers, 1999a). Hadwin, Baron-Cohen, Howlin en Hill (1997) probeerden een therapie uit waarin Theory of Mindtaken werden ingeoefend. Deze training had een significant effect op het emotie- en beliefbegrip, maar had evenwel geen effect op communicatieve vaardigheden. Vermoedelijk werden de Theory of Mind-taken niet veralgemeend naar ‘echte’ interactiesituaties.

19

Wanneer de focus ligt op de algemene cognitieve beperkingen, kunnen autistische kinderen leren door hen duidelijke instructies te geven, door vele verschillende mogelijkheden te creëren waar de kinderen hun nieuwe vaardigheden kunnen inoefenen, door concrete taken, antecedenten en consequenties te stellen en door instructies te geven met oog op generalisatie (Rogers, 1999b). Andere behandelingen leggen meer de nadruk op de sociale interacties binnen het gezin, en specifiek tussen het kind met een vermoedelijke ASS-diagnose en de ouders. De ouders fungeren hier als co-therapeut of volgen zelf een oudertrainingsprogramma. Dit soort interventies tonen een significante verhoging van de woordenschat (McConachie, Randle, Hammal, & Le Couteur, 2005). Aanmoediging op vlak van speelschema’s heeft ook een invloed op de taalontwikkeling en het begrip van de sociale wereld (Rogers, 1999b). Vervolgens kan ook gedragsmatig ingegrepen worden. Hierbij moet een gedetailleerde analyse gemaakt worden van de functionele relatie tussen kind en omgeving. Van hieruit kan een individueel therapieplan opgesteld worden om adaptieve gedragingen aan te moedigen via beloning en maladaptieve gedragingen te ontmoedigen via time-out, extinctie en straf (Campbell et al., 1996). Een laatste aanpak is de biologisch-farmacologische interventie. Medicatie kan zich richten op specifieke symptomen, zoals agressiviteit, stereotiepe gedragingen, zelfdestructief gedrag, automutilatie en hyperactiviteit. Dit kan de deelname aan een psychosociale behandeling of een educatief programma faciliteren (Campbell et al., 1996), maar medicijnen ‘genezen’ in geen geval de stoornis (Volkmar & Pauls, 2003; Bryson et al., 2003). Er mag niet vanuit gegaan worden dat werken op één aspect voldoende is om andere ontwikkelingsdomeinen positief te beïnvloeden. Rogers (1999b) pleit voor een multidisciplinaire aanpak vanuit de veronderstelling dat de stoornissen uit het autismespectrum invloed hebben op een waaier aan ontwikkelingsdomeinen. Een tweede groep behandelingsprogramma’s zijn de comprehensieve programma’s (Rogers, 1998). Deze interventies pogen de beperkingen op verschillende vlakken van

20

autistische kinderen en hun omgeving te verminderen en het algemeen functioneren te verbeteren. Een dergelijke multidisciplinaire aanpak wordt onder meer bij educatieve benaderingen gehanteerd (Campbell et al., 1996). Een veelbesproken, comprehensief interventieprogramma is het TEACCH-programma. Dit interventieprogramma benadrukt de sterktes van kinderen met ASS in visueelspaciale vaardigheden, objectmanipulatie en het plezier in sterk gestructureerde, onafhankelijke en routineuze activiteiten (Schopler et al., 1990, in Bryson et al., 2003) en probeert in te werken op de executieve functies en het sensorisch en motorisch functioneren (Rogers, 1999b). Na 16 weken behandeling zouden kinderen significante verbeteringen vertonen op verschillende ontwikkelingsgebieden, waaronder een significante verbetering in imitatievaardigheden (Schopler et al., 1990 in Bryson et al, 2003). Een ander vroeg interventiemodel is het model van Denver, dat de nadruk legt op de ontwikkeling van speelvaardigheden, positief affect, interpersoonlijke relaties en taalontwikkeling (Rogers, 1999b). Ook hier zien we effecten op verschillende domeinen (Bryson et al., 2003). Rogers (1998) benadrukt dat een vroege, intensieve interventie kan leiden tot significante verbeteringen voor kinderen met ASS. De beste resultaten worden bekomen bij interventieprogramma’s die structuur en directiviteit van volwassenen en ouders vooropstellen. Een verhoogd aantal educatieve lesuren, specifieke lesmethodes en specifiek uitgekozen leerstof vormen de ideale combinatie voor een goede uitkomst (Rogers, 1999b). Ondanks de verschillen in aanpak van de psychosociale interventieprogramma’s, zijn de effecten doorgaans gelijklopend: ontwikkelingsvaardigheden, IQ en taalfunctioneren evolueren in positieve zin.

4.3. Interventies gericht op het aanleren van joint attention en imitatie Interventies die de nadruk leggen op de ontwikkeling van non-verbale sociaalcommunicatieve vaardigheden, blijken een gunstige invloed te hebben op taal en sociale ontwikkeling (Lord, 2000; Koegel, 2000). Joint attention en imitatie zijn op lange termijn geassocieerd met taalvaardigheden (Eckerman & Didow, 1996; Charman, 2003). 21

4.3.1. Vroege interventie gericht op joint attention

Interventiestudies die zich

richten op het aanleren van joint attentiongedrag vermelden verhoogde initiatie in sociale interacties, meer positief affect en emotionele responsen, verbetering van speelvaardigheden, meer imitatie en vorderingen in het spontaan spreken. Deze resultaten suggereren dat joint attention een sleutelelement is in ASS. Inwerken op dit element heeft invloed op verschillende domeinen van de autistische stoornissen (Wahlen, Schreibman, & Ingersoll, 2006; Jones et al., 2006). Voor meer uitleg hieromtrent verwijs ik naar Waeterschoot (2008).

4.3.2. Vroege interventie gericht op imitatie

Imitatie is een belangrijke

vaardigheid in de ontwikkeling van het kind en vroege interventies zouden leiden tot significante verbeteringen in de sociale communicatie (Rogers, 1999a). Imitatie is zowel een belangrijk middel als doel voor vroege interventie bij ASS (Rogers, 1999b) en is een cruciaal onderdeel van de behandelingen met de empirisch meest relevante resultaten (Dawson & Osterling in Rogers, 1999b). Er zijn weinig empirische studies te vinden die de effecten toetsen van behandelingen die zich specifiek toespitsen op imitatievaardigheden. De behandelingen die in de literatuur voorkomen, maken gebruik van gedragstheoretische principes. Ingersoll en Schreibman (2006) spreken van ‘discrete trial training’, wat teruggaat op het basisidee van Schopler met betrekking tot interventies: een gestructureerde en gecontroleerde leeromgeving is noodzakelijk voor kinderen met ASS. Verschillende interventies hebben deze aanpak gebruikt voor het aanleren van imitatievaardigheden. Uit empirische toetsing van die interventies is gebleken dat imitatievaardigheden verbeterden. Zowel verbaal imitatiegedrag (Lovaas, Berberich, Perloff, & Schaeffer in Ingersoll & Schreibman, 2006) als non-verbaal gedrag (Lovaas, Freitas, Nelson, & Whalen in Ingersoll & Schreibman, 2006) bleken te stijgen. Helaas werden er veel tekortkomingen in deze studies gevonden, waardoor ook generalisaties van het aangeleerde gedrag naar andere situaties en acties pover was. Ingersoll en Schreibman (2006) probeerden in hun interventiestudie de tekortkomingen in te vullen: gedragstechnieken die het leren 22

faciliteren, moeten in de interventie geïmplementeerd zijn. Dit houdt technieken in zoals multiple trails, prompting, shaping en contingente bekrachtiging. Deze ingrediënten, gecombineerd met technieken die het sociaalcommunicatieve gedrag stimuleren, zoals contingente imitatie, het kind volgen in plaats van te leiden en de taal van het kind spreken, zouden de perfecte mix vormen om tot een geslaagd interventieprogramma te komen. Deze naturalistische, gedragsmatige aanpak zou leiden tot meer generalisatie doordat de relatie gedrag-bekrachtiger duidelijk is voor het kind en de leersituaties natuurlijk overkomen. Het leidt ook tot verhoogde spontaneïteit door meer natuurlijke interacties tussen kind en volwassene en door het kind de leiding te geven, omdat het leren op die manier in het spel geïntegreerd is. Bij de toepassing van deze richtlijnen kwamen de onderzoekers tot de volgende resultaten: kinderen met ASS die een training volgden in imitatievaardigheden, vertoonden na de training significant meer spontane objectimitatie. Voorts werden er ook verbeteringen gevonden in taal, symbolisch spel en joint attention (Ingersoll & Schreibman, 2006). Een strategie die hierbij aansluit, gebaseerd op leertheoretische principes, maakt gebruik van modelling. Jonge kinderen met ASS leren op die manier sociaalcommunicatieve vaardigheden aan. Bij Video Self-Modelling (VSM) treedt het kind op als zijn eigen rolmodel of imitator, door het bekijken van het eigen gedrag op video (Wert & Neisworth, 2003). Maar ook volwassenen kunnen als rolmodel optreden. Wanneer kinderen interageren met volwassenen die een meer matuur speelschema hanteren, leren ze ook via modelling op een meer mature manier spelen en heeft dit effect op de ontwikkeling van sensomotorisch en symbolisch spel (Rogers, 1999b). De spontane object- en gesticulaire imitatie verhoogt ook als ouders hun kind met ASS trainen in deze vaardigheden. Ouders rapporteerden dat de interventie leidde tot positieve veranderingen in sociaal engagement en speel- en communicatievaardigheden. De vraag is hier evenwel of dezelfde resultaten verwacht kunnen worden indien deze behandeling wordt uitgevoerd door therapeuten in plaats van door de ouders (Ingersoll & Gergans, 2007). De methode Do-As-I-Do (DAID), ontworpen door Custance, Whiten en Bard (in Rogers, 1999a) is een interventieprogramma met als doel het verbeteren van imitatievaardigheden

23

bij kinderen met ASS. Kinderen werden hier met succes door therapeuten getraind in imitatiegedrag. Andere interventies maken gebruik van imitatie als middel, waarbij het kind dan geïmiteerd wordt door een volwassene. Ook met deze methode worden positieve resultaten bereikt. Tronick, Als, Adamson, Wise, & Brazelton (1978) ontwikkelden het Still Face Paradigma (in Escalona, Field, Nadel, & Lundy, 2002). Dit paradigma werd verder ontwikkeld en aangepast door Escalona et al. (2002). De kinderen werden ofwel onderworpen aan de imitatieconditie ofwel aan de conditie met contingente responsiviteit, waarbij de aanwezige volwassene respectievelijk het kind imiteerde of contingent reageerde op het kind. Deze fase werd gevolgd door een fase waarin de volwassene geen reacties vertoonde. Zowel het distaal als het proximaal sociaal gedrag van het kind met ASS steeg, terwijl solitair gedrag, zoals alleen spelen, daalde in de imitatieconditie. Ook het imitatiegedrag van het kind verbeterde (Field, Field, Sanders, & Nadel, 2001). Het imitatiegedrag van de volwassene zorgt er bovendien voor dat het kind minder motorische activiteit vertoont, in vergelijking met de responsiviteitsconditie. Imitatie zou het kind meer bewust maken van de volwassene, waardoor de aandacht verschoven werd van de motorische activiteit naar de volwassene wanneer deze geen reacties meer vertoonde. Deze resultaten belichten ook de speciale status van het imitatieproces. Niet de directe responsiviteit is van belang, maar responsiviteit onder de vorm van gelijkaardig gedrag (Escalona et al., 2002). Het onderzoek van Salt et al. (2001) gebruikte ook imitatie als therapeutisch middel, waarbij de therapeut het kind imiteerde. Uit deze studie bleek dat vocale imitaties, imitatie van lichamelijke bewegingen en de reactie van het kind op de imitatie zorgt voor een verhoogd engagement. Het imitatieproces vond bij deze auteurs plaats in een lege, stille ruimte om elke vorm van afleiding te voorkomen, zodat het kind niet overspoeld werd door prikkels en zich volledig kon focussen op de imitatie en de interactie met de therapeut (Salt et al., 2001). Toetsing van dit behandelingsprogramma vertoont significante verbeteringen in imitatievaardigheden. Dit suggereert een globaal positieve ontwikkelingsuitkomst voor kinderen met ASS, aangezien imitatie hiermee gelinkt is, aldus de auteurs (Salt et al., 2002).

24

Beadle-Brown en Whiten (2004) stellen dat imitatie als therapeutisch middel, zowel onder de vorm van het aanmoedigen van imitatie bij het kind, als onder de vorm van het imiteren van het kind door de therapeut, mogelijkheden opent voor het kind om te interageren.

4.3.3. Interventie met integratie van imitatie en joint attention Uit de studie van Rogers et al. (2003) blijkt dat imitatievaardigheden sterker gecorreleerd zijn met joint attention bij kinderen met ASS, dan bij kinderen met andere ontwikkelingsstoornissen. Nochtans bevatte de joint attentiontaak geen imitatieve aspecten. Dit spreekt voor de hypothese dat beide processen een cruciaal deel van de primaire symptomen van vroegkinderlijk autisme omvatten.

De vakgroep experimenteel-klinische- en gezondheidspsychologie van de Universiteit Gent ontwierp een interventiestudie voor kinderen met een autistische stoornis in imitatie- en joint attentionvaardigheden. De integratie van deze twee cruciale elementen in een interventieprogramma is veelbelovend. Ingersoll et al. (2003) wees er al op dat imitatietrainingsprogramma’s ook moeten focussen op ander sociaal gedrag, waaronder joint attention. Bovendien zijn joint attention en imitatie positief geassocieerd met de ontwikkeling van taal en sociale communicatievaardigheden op latere leeftijd (Charman, 2003), twee elementen die de deficits in het autistische beeld typeren. Het interventieprogramma van Salt et al. (2001, 2002) maakte eveneens gebruik van de combinatie van imitatie en joint attention en leverde positieve resultaten op. De training werd ontwikkeld in 2001 door Moens (2001) en Niessen (2001). Honoré (2002) integreerde de verschillende sessies en breidde de training verder uit. In 2003 pasten De Pauw (2003) en Christiaens (2003) de behandeling toe met de nadruk op procesevaluatie. In 2004 werd dit nog eens overgedaan door Pieters (2004) en Devos (2004). Cooreman ontwikkelde in 2006 een aantal nieuwe sessies. Eind 2006 werden de oude en nieuwe trainingssessies geïntegreerd om de interventie te optimaliseren. Door deze aanpassingen hopen we een effect van de training terug te vinden in imitatie en joint attention bij kinderen met ASS. De effectiviteit van deze geïntegreerde vroege

25

interventietraining met betrekking tot de imitatievaardigheden staat in onderstaande studie neergeschreven. Rond deze interventiestudie kunnen we een aantal hypothesen opstellen. Ten eerste verwachten we dat de kinderen uit de experimentele groep meer verbeterd zijn op vlak van imitatievaardigheden dan de controlegroep. Daarnaast is het interessant te kijken naar de twee groepen afzonderlijk of er een verschil is tussen de preen de posttest. Voor de bespreking van de resultaten betreffende joint attention, verwijs ik naar Waeterschoot (2008). In deze licentiaatsverhandeling worden de effecten van de interventie op de imitatievaardigheden bekeken.

26

METHODE 1. Deelnemers De kinderen voor deze studie werden gerecruteerd via Sig vzw. Deze vzw staat in voor de bevordering van de levenskwaliteit van personen met functioneringsproblemen en maakt deel uit van een federatie van vormingsdiensten, gesubsidieerd door het Vlaams Ministerie. Er werd een brief opgestuurd naar alle Vlaamse revalidatiecentra met uitleg omtrent het onderzoek en de training. Indien de revalidatiecentra interesse hadden om mee te werken aan het onderzoek, gaven zij verder door welke kinderen in aanmerking kwamen voor de training. Er werkten 10 revalidatiecentra mee aan het onderzoek. De kinderen moesten voldoen aan een aantal inclusiecriteria: de chronologische leeftijd van de kinderen moest tussen de 3 en 7 jaar zijn, de mentale leeftijd tussen de 2 en 7 jaar, enig taalbegrip was vereist zodat instructies begrepen konden worden en de kinderen moesten een diagnose of een sterk vermoeden van ASS hebben. Daarnaast werd voor alle ouders een brief met informed consent meegegeven. De geïnformeerde toestemming werd getekend door de ouders van de kinderen. Ze namen vrijwillig deel aan de studie. Van de 50 geselecteerde kinderen waren er uiteindelijk 36 valide voor data-analyse. Een aantal kinderen werden niet opgenomen in het onderzoek omdat ze te jong of te oud waren of omdat ze de plafondscore haalden op de pretest. Een aantal kinderen met een vermoeden van ASS werden ook niet opgenomen in het onderzoek omdat ze de interventie niet volledig hadden afgewerkt. Daarnaast vielen een aantal kinderen af omdat hun match niet in het onderzoek werd opgenomen. 34 deelnemers in deze studie werden effectief gediagnosticeerd met ASS. Bij twee deelnemers bestaat er een sterk vermoeden van ASS. Dit vermoeden werd uitgesproken door het revalidatiecentrum, maar niet meegedeeld aan de ouders. Tabel 1 vat de subjectkenmerken samen. De kinderen werden paarsgewijs gematched op basis van chronologische leeftijd, totaal IQ, taalleeftijd en de ruwe pretestscores. Daarna werden ze at random toegewezen aan de controle- of experimentele groep. In elke groep zaten 18 kinderen. De verschillen tussen de experimentele en de controlegroep op vlak

27

van totaal IQ, chronologische leeftijd, taalleeftijd, het aantal dagen tussen de pre- en de posttest en de pretestscores voor joint attention en imitatie waren niet significant (zie Tabel 1, alle p > .50). Dit verschil werd aan de hand van een t-toets geanalyseerd. De tabel toont dat de leeftijd bij aanvang van de studie varieerde van 4,07 tot 6,92 jaar in de experimentele en controlegroep samen. De taalleeftijd werd gemeten aan de hand van de RTOS (Schaerlaekens, Zink, & Van Ommeslaeghe, 2003), de TVK en de Schlichting test voor Taalproductie (Schlichting, van Eldik, Spelberg, Van der Meulen, & Van der Meulen, 1998). De taalleeftijd was gemiddeld 4,27 en 4,48, respectievelijk bij de experimentele en de controlegroep. De gemiddelde intelligentie, gemeten aan de hand van de WPPSI-R (Wechsler, 1989), bedroeg 78,94 in de experimentele groep en 76,86 in de controlegroep. De dagen tussen de pre- en de posttest varieerden van 92 tot 203 dagen. De verhouding tussen het aantal meisjes tegenover het aantal jongens in de twee groepen verschilde ook niet significant, gemeten aan de hand van een χ²- toets (p > .50). Van de 36 kinderen die gepretest werden, waren er in de experimentele groep 4 meisjes en 14 jongens en in de controlegroep 5 meisjes en 13 jongens.

2. Instrumenten en materiaal Om de effectiviteit van de training te meten werd gebruik gemaakt van een pre-en posttest. Hiervoor werd een protocol ontwikkeld aan de Universiteit Gent dat de deelvaardigheden van joint attention en imitatie omvat. In dit protocol werd gebruik gemaakt van allerlei speelgoed. Het kind zat tijdens de testjes tegenover de onderzoeker aan een tafel. Tijdens het eerste deel van de test kwamen tijdens een vrij spelmoment de joint attention vaardigheden aan bod. Daarnaast werden ook de verschillende imitatievaardigheden getoetst. Dit hield gesticulaire, vocale en verbale imitatie, objectmanipulaties en symbolische imitatie in. Bij de symbolische imitatie werd een onderscheid gemaakt tussen imitatie met miniatuurobjecten, neutrale vervangobjecten en contrafunctionele vervangobjecten. De testen werden op video opgenomen en nadien gescoord aan de hand van een gestandardiseerd scoreformulier. De test duurde ongeveer 20 minuten. Voor een uitgebreide beschrijving van dit protocol, verwijs ik naar Devos (2004), Pieters (2004), Christiaens (2003) en De Pauw (2003). Ook Honoré (2002) 28

beschrijft het protocol. In de vernieuwde versie van het protocol werden de spontane imitatie en joint attentionhandelingen ook opgenomen en gescoord.

3. Procedure We hebben de pre- en posttesten in de revalidatiecentra afgenomen. De posttest werd gemiddeld 21 weken na de pretest afgenomen. Het was voorzien om de posttest na 15 weken af te nemen, maar in vele gevallen lukte dit niet. De redenen hiervoor waren praktische moeilijkheden bij de revalidatiecentra, bij de thesisstudenten (zoals examenperiodes), vakantieperiodes, ouders die niet bereikbaar waren, schooluitstapjes of ziekte. Er was ook telkens assistentie van iemand van het revalidatiecentrum zelf. Het gedrag dat het kind stelde naar deze gekende persoon, werd niet gescoord. Uit de pre- en posttest werden voor imitatie verschillende variabelen overgehouden en opgesplitst volgens het soort imitatie. Elke variabele komt tweemaal voor: een keer voor de pretest en een keer voor de posttest. GESTtot is de variabele die de oefeningen voor gesturele imitatie samenvat. Er waren in het totaal 8 oefeningen. Als het kind het gebaar correct imiteert, krijgt het twee punten. Voor een gebaar dat niet helemaal correct is, krijgt het kind 1 punt. Indien het gebaar fout is, worden geen punten toegekend. De maximumscore die het kind kan behalen voor gesturele imitatie bedraagt 16. GESTinstr is de variabele die aanduidt of er al dan niet een verbale instructie nodig was bij de gesturele imitatie om het kind aan te zetten tot imiteren. De maximumscore is hier 8. Verbale imitatie werd op dezelfde manier gescoord als de gesturele imitatie. De variable hiervoor is VERBtot. Er zijn 10 oefeningen op verbale imitatie. De maximumscore is 20. VERBinstr geeft het al dan niet nodig zijn van een verbale instructie aan. De maximumscore van VERBinstr is 10. De variabele voor imitatie van objectmanipulaties wordt aangeduidt door OBJtot. Het kind krijgt 2 punten indien het correct imiteert en 1 punt als de imitatie ongeveer goed is. Er zijn 6 oefeningen op imitatie van objectmanipulaties en de maximumscore is 12. Ook hier was het mogelijk dat het kind een extra verbale instructie nodig had. Deze variabele heet OBJinstr.

29

Er zijn in de pre- en posttest drie oefeningen voor symbolische imitatie. Bij symbolische imitatie moet het kind een opeenvolging van imitatiehandelingen nadoen. Het kind moet bijvoorbeeld eerst een pop rechtzetten, daarna moet het een slabbetje aandoen en dan drinken. Bij de drie vormen van symbolische imitatie horen telkens 5 handelingen. Per handeling wordt 1 punt toegekend. De eerste oefening gebruikt miniatuurvoorwerpen: een pop krijgt drinken uit een flesje. De variable die hierbij hoort noemt SIMITmini. De maximumscore is 5. Bij de tweede oefening worden neutrale voorwerpen gebruikt waaraan een betekenis wordt toegekend: enkele blokken worden een meisje, een bad, een stuk zeep genoemd. Deze variable, SIMITneutraal, heeft een maximum van 5 handelingen. De laatste oefening gebruikt gekende voorwerpen, maar er wordt een nieuwe betekenis aan gekoppeld: de schoen is het bed, de vrachtwagen is de baby. Dit is SIMITnieuw. De drie oefeningen samen worden gescoord op het aantal deelhandelingen dat het kind imiteert. Deze variabele heet SIMITtot. De maximumscore is 15. Daarnaast zegt de onderzoeker bij elke handeling van symbolische imitatie wat hij aan het doen is. Aan het kind wordt gevraagd deze verbalisaties ook te imiteren. De variabele die deze verbale imitaties aanduidt wordt SIMITverb genoemd en heeft een maximumscore van 18. Gedurende de pre-en posttest worden de spontane imitatiehandelingen van het kind genoteerd. Deze variabele noemen we SPONTimit. De variable SPONTimitF duidt de spontane functionele imitatie aan. Hierbij werd echolalie niet meegerekend. Daarnaast wordt ook gescoord of het kind weigert te imiteren en dit over alle imitatietaken heen. De maximumscore van IMITweigert is 27. De totaalscore van gesturele, verbale, object en symbolische imitatie zit vervat in de variabele TESTimit. De maximumscore hiervan is 63. De pre/posttesten werden gescoord door de drie onderzoekers. 11 testen werden door alledrie de personen gescoord om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te berekenen. Hiervoor werd de Kappa statistiek (Cohen, 1960) gebruikt. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid varieerde van 0.72 tot 0.85, en was op alle testvariabelen goed tot excellent. Op de beoordeling van de spontane imitatie werd

30

Cronbach’s Alpha (Cronbach, 1951) berekend als maat van interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Deze bedroeg 0.73. De eigenlijke training voor de experimentele groep werd gegeven door de hulpverleners van de revalidatiecentra. De studenten waren niet op de hoogte van wie in de experimentele- of controlegroep zat. We kunnen dus spreken van een single-blind opzet. De training bestaat uit 24 sessies en de kinderen kregen twee sessies per week. Enkele kinderen kregen maar een sessie per week, omwille van praktische redenen (bijvoorbeeld door afwezigheid van de therapeuten of de kinderen). Een sessie duurt maximaal 30 minuten. De interventie is naturalistisch, in die zin dat de oefeningen herkenbaar zijn in het dagelijks leven (bijvoorbeeld een stift die niet schrijft). De sessies zijn opgebouwd met oplopende moeilijkheid. Voor imitatie werd zodoende rekening gehouden met de volgorde van ontwikkeling van de verschillende vormen van imitatie. Zo wordt eerst de faciale, gesticulaire en vocale imitatie ingeoefend, aangezien deze op babyleeftijd eerst voorkomen. Daarna werd imitatie met voorwerpen aangeleerd, eerst met auditieve en vocale stimulans, later zonder de attractieve elementen. Als laatste kwam de symbolische imitatie aan bod. Eerst werd geoefend met miniatuurvoorwerpen en later met vervangingsvoorwerpen. In elke sessie komt minstens een imitatietaak en een joint attention taak voor. Er zijn onder andere verschillende imitatietaken, imperatief volgende en initiërende oefeningen en declaratief volgende en initiërende oefeningen. Per sessie zijn er twee tot vier oefeningen. De vaardigheden worden op een speelse manier aangeleerd. In sessie 23 vindt een stukje herhaling voor imitatie plaats. De trainer kan dan een oefening kiezen waarvoor herhaling nog nodig is. Sessie 24 is een herhalingssessie voor joint attention. De structuur van de training wordt geïllustreerd aan de hand van een aantal voorbeeldoefeningen voor imitatie. In de eerste sessie krijgt het kind een oefening op imitatie van lichaamsbewegingen. Het kind moet een kaartje trekken waarop een beweging uitgebeeld staat. De trainer doet de beweging voor, waarna het aan de beurt van het kind is. Indien het kind een kaartje

31

trekt dat al aan de beurt is geweest, krijgt de kind de kans om zonder voorbeeld van de trainer de beweging van het kaartje te imiteren (uitgestelde imitatie). Per lichaamsbeweging zijn er verschillende varianten die variëren in moeilijkheid. De oefening kan zo in stapjes opgedeeld worden en afhankelijk van het niveau van het kind uitgevoerd worden. De bewegingen bij springen als een konijntje zijn springen met twee voeten tegen elkaar, een konijntje nadoen of de combinatie. Een andere oefening is hinken met als varianten: staan op 1 been, ter plaatse springen op 1 been of vooruit springen op 1 been. De derde oefening is door de knieën buigen en weer recht springen. Deze opdracht kan opgesplitst worden in door de knieën buigen en rechtspringen. Het kind kan dit 1 keer doen of een aantal keer na elkaar. Als vierde opdracht moet het kind de armen gestrekt voor zich houden en met de handen zwaaien. De vijfde oefening is met een vinger op het hoofd ronddraaien. Een volgende beweging is de armen naast het lichaam houden en op en neer bewegen zoals een vogel. De laatste opdracht is zwembewegingen maken met de armen. In de vijfde sessie komt een oefening aan bod voor imitatie met gebaren en woorden tegelijk, aan de hand van het liedje ‘hoofd, schouders, knie en teen’. In sessie 12 maakt het kind samen met de trainer brooddeeg. Wanneer het deeg klaar is, vormt de trainer verschillende figuurtjes die het kind met zijn stukje deeg moet imiteren. De trainer kan bijvoorbeeld een bolletje maken, een pannenkoek, een rolletje... In sessie 17 wordt gewerkt rond symbolische imitatie. De trainer toont voor hoe hij een pop klaarmaakt om naar bed te gaan. Hij zegt hierbij wat er gebeurt. Het kind wordt gestimuleerd om de handelingen en verbalisaties te imiteren. Het uitkleden van het popje gebeurt in verschillende stappen: kousjes uitdoen, broekje uitdoen, truitje uitdoen, pyjama aandoen. Het naar bed gaan wordt ook geïmiteerd: tandjes poetsen, haartjes kammen, in bedje stoppen, kusje geven en slaapwel zeggen. In sessie 20 wordt geïmiteerd met vervangvoorwerpen. Verschillende blokken na elkaar vormen een weg. Andere blokjes zijn autootjes, een tankstation, een huisje. De trainer toont voor dat het autootje eerst naar het tankstation rijdt en daarna naar huis. De oefening kan vereenvoudigd worden door het kind tegelijk met een tweede autootje te laten narijden, door een echt autootje te gebruiken of door het verhaal korter te maken.

32

Tabel 1 Subjectkenmerken Experimentele groep

Controlegroep

(n=18)

(n=18)

M (SD)

5.72 (0,59)

5.74 (0.72)

Range

4.70 – 6.80

4.07 – 6.92

M (SD)

4.27 (1.12)

4.48 (0.70)

Range

2.00 – 6.00

2.90 – 5.80

M (SD)

78.94 (15.49)

76.86 (16.79)

Range

50.00 – 103.00

50.00 – 105.00

M (SD)

71.86 (13.55)

79.33 (14.55)

Range

53.00 – 91.00

53.00 – 101.00

M (SD)

79.38 (16.19)

77.66 (16.36)

Range

52.00 – 97.00

56.00 – 110.00

M (SD)

22.28 (5.84)

23.39 (5.87)

Range

14.00 – 37.00

13.00 – 36.00

M (SD)

48.61 (7.29)

48.83 (6.99)

Range

34.00 – 60.00

34.00 – 56.00

M (SD)

150.67 (39.80)

142.24 (40.76)

Range

103.00 – 201.00

92.00 – 203.00

14:4

13:5

t

Leeftijd pretest (jaren) 0.09

Taalleeftijd (jaren) 0.58

TIQ -0.36

VIQ 1.05

PIQ -0.22

Pretestscore JA 0.57

Pretestscore imitatie 0.09

Dagen tussen pre-post

Sex ratio (M:V)

-0.62 0.15 (Pearsons χ²)

Noot: TIQ = totaal intelligentie quotiënt, VIQ = verbaal intelligentie quotiënt, PIQ = performaal intelligentie quotiënt, JA = joint attention

33

4. Statistische analyse Voor de statistische analyse werd gebruik gemaakt van SPSS 15.0. Ten eerste moeten we kijken of de interventiegroep meer vooruitgang heeft geboekt op vlak van imitatievaardigheden in vergelijking met de controlegroep, die de gebruikelijke therapie van de revalidatiecentra kreeg. Dit werd nagegaan met een ANOVA voor herhaalde metingen, waarbij de within subject factor de pre- en de posttest was en de between subject factor de groep waarin het kind zat. Ten tweede werd de vraag gesteld of er een verbetering in de imitatievaardigheden merkbaar is wanneer de pretest met de posttest vergeleken wordt van de groepen afzonderlijk. Deze analyse werd uitgevoerd omdat spontane verbetering of een verbetering van de interventie die de controlegroep kreeg kan meespelen in het geobserveerde verschil. Hiervoor werd een paired samples t-test gebruikt. Een derde onderzoeksvraag is welke variabelen meespelen voor de verklaring van de resultaten. Het zou bijvoorbeeld kunnen dat kindfactoren de effecten beïnvloeden. Dit kan nagegaan worden aan de hand van bivariate correlaties.

34

RESULTATEN

1. Is de experimentele groep meer verbeterd dan de controlegroep?

Een eenzijdige p-waarde kleiner dan 0.05 geeft aan dat er een significant verschil is tussen de gemiddelden van de pretestmetingen en de gemiddelden van de posttestmetingen. In Tabel 2 wordt het interactie- effect van de verschillende variabelen voor imitatie vergeleken met de variabele groep. Er is een significant verschil tussen de pretest en de posttest voor beide groepen samen op vlak van imitatie met objecten (F (1,34) = 5.58; p < 0.05), de totale symbolische imitatie (F (1,34) = 15.67) en de drie vormen van symbolische imitatie (F (1,34) = 14.41, 13.30 en 3.71), het weigeren te imiteren (F (1,34) = 3.31), de spontane imitatie met (F (1,34) = 3.81) en zonder (F (1,34) = 4.22) echolalie en de totaalscore voor imitatie (F (1,34) = 8.81). Spontane imitatie met echolalie verschilt significant tussen de groepen voor de pre- en de posttest samen (F (1,34) = 3.63). Voor de variabele IMITweigert is er een significant verschil is tussen de pretest en de posttest, afhankelijk van de groep waarin het kind zich bevindt (F (1, 34) = 3.31; p < 0.05). Kinderen uit de experimentele groep weigerden minder te imiteren tijdens de posttest dan tijdens de pretest, in vergelijking met kinderen uit de controlegroep. Zowel voor de totale imitatiescore als voor de andere onderzochte deelvaardigheden van imitatie is er geen significant verschil is tussen de controlegroep en de interventiegroep. De effect size (η²) duidt de mate van associatie tussen het interactie- effect en de afhankelijke variabele aan (Cohen, 1988). De effect size van IMITweigert is goed (η² = 0.09).

35

Tabel 2 Vergelijking experimentele met controlegroep Experim.

Controle

Fprepost

Fgroep

Finteractie

η2

M Pre

M Post M Pre

M Post

GESTtot

13.00

12.83

12.33

12.33

0.02

0.51

0.02

0.00

GESTinstr

7.44

7.33

7.06

6.83

0.26

1.43

0.03

0.00

VERBtot

17.50

19.28

18.50

18.00

0.53

0.02

1.70

0.05

VERBinstr

9.39

9.61

9.78

9.11

0.47

0.03

1.87

0.05

OBJtot

7.72

8.44

7.50

8.78

5.58*

0.02

0.43

0.01

OBJinstr

5.56

5.56

5.33

5.83

1.19

0.02

1.19

0.03

SIMITmini

3.33

4.50

3.61

4.11

14.41*

0.02

2.31

0.06

SIMITneutr

3.39

4.83

3.50

4.61

13.30*

0.03

0.23

0.01

SIMITnieuw

3.67

3.83

3.39

4.17

3.71*

0.01

1.55

0.04

SIMITverb

6.72

9.11

6.28

6.22

1.90

1.06

2.08

0.06

SIMITtot

10.39

13.17

10.50

12.89

15.67*

0.01

0.09

0.00

IMITweigert

1.17

0.11

0.22

0.22

3.31*

1.93

3.31*

0.09

IMITtest

48.61

53.72

48.83

52.00

8.81*

0.16

0.49

0.01

SPONTimit

1.89

1.06

1.06

0.17

3.81*

3.63*

0.00

0.00

SPONTimitF

1.06

0.67

0.67

0.11

4.22*

3.97

0.13

0.00

Noot: * = p < 0.05, GESTtot = gesturele imitatie totaal, GESTinstr = gesturele imitatie instructie nodig, VERBtot = verbale imitatie totaal, VERBinstr = verbale imitatie instructie nodig, OBJtot = imitatie met objecten totaal, OBJinstr = imitatie met object instructie nodig, SIMITmimi = symbolische imitatie met miniatuurvoorwerpen, SIMITneutr = symbolische imitatie met neutrale vervangvoorwerpen, SIMITnieuw = symbolische imitatie met gekende voorwerpen met nieuwe betekenis, SIMITverb = verbalisaties bij symbolische imitatie, SIMITtot = symbolische imitatie totaal, IMITweigert = weigeringen bij imitatie, IMITtest = totaalscore imitatie, SPONTimit = spontane imitatie, SPONTimitF = spontane functionele imitatie

36

2. Is er een verschil tussen de pre- en de posttest in de groepen afzonderlijk? 2.1. Experimentele groep Tabel 3 Verschil tussen pre- en posttestscores voor de experimentele groep Experimentele groep (n=18) M (SD) pretest

M (SD) posttest

t (17)

GESTtot

13.00 (1.81)

12.83 (2.01)

0.31

GESTinstr

7.44 (0.62)

7.33 (0.91)

0.38

VERBtot

17.50 (5.03)

19.28 (1.41)

-1.45

VERBinstr

9.39 (1.33)

9.61 (0.61)

-0.75

OBJtot

7.72 (1.84)

8.44 (2.43)

-1.03

OBJinstr

5.56 (1.20)

5.56 (0.70)

0.00

SIMITmini

3.33 (1.68)

4.50 (1.20)

-3.58*

SIMITneutr

3.39 (1.85)

4.83 (0.38)

-3.25*

SIMITnieuw

3.67 (1.50)

3.83 (1.54)

-0.48

SIMITverb

6.72 (5.36)

9.11 (5.21)

-2.04*

SIMITtot

10.39 (3.81)

13.17 (1.98)

-3.17*

IMITweigert

1.17 (2.41)

0.11 (0.32)

1.86*

IMITtest

48.61 (7.29)

53.72 (5.32)

-3.88*

SPONTimit

1.89 (3.25)

1.06 (1.35)

1.00

SPONTimitF

1.06 (1.51)

0.67 (0.91)

0.92

Noot: * = p < 0.05, GESTtot = gesturele imitatie totaal, GESTinstr = gesturele imitatie instructie nodig, VERBtot = verbale imitatie totaal, VERBinstr = verbale imitatie instructie nodig, OBJtot = imitatie met objecten totaal, OBJinstr = imitatie met object instructie nodig, SIMITmimi = symbolische imitatie met miniatuurvoorwerpen, SIMITneutr = symbolische imitatie met neutrale vervangvoorwerpen, SIMITnieuw = symbolische imitatie met gekende voorwerpen met nieuwe betekenis, SIMITverb = verbalisaties bij symbolische imitatie, SIMITtot = symbolische imitatie totaal, IMITweigert = weigeringen bij imitatie, IMITtest = totaalscore imitatie, SPONTimit = spontane imitatie, SPONTimitF = spontane functionele imitatie

37

De totale score voor imitatievaardigheden is significant verbeterd in de experimentele groep (t = -3.88; p < 0.05). Er is een significante verbetering wat betreft het aantal handelingen bij symbolische imitatie (t = -3.17; p < 0.05), alsook de verbalisaties hierbij (t = -2.04; p < 0.05). De resultaten bij de onderdelen van SIMITtot tonen dat zowel symbolische imitatie met miniatuurvoorwerpen (t = -3.58; p < 0.05) als symbolische imitatie met neutrale vervangvoorwerpen (t = -3.25; p < 0.05) significant verbeterd is. Op de variabele IMITweigert is het gemiddelde van de posttest lager dan de pretest. De kinderen uit de experimentele groep weigerden significant minder te imiteren (t = 1.86; p < 0.05). Op de andere deelvaardigheden wordt geen significant verschil gevonden tussen de pretest en de posttest. 2.2. Controlegroep Om na te gaan of er sprake is van een maturatie- effect werd de analyse ook voor de controlegroep uitgevoerd. Op vlak van imitatie met objecten (t = -2.72; p < 0.05) is er een significant verschil. Ook op vlak van symbolische imitatie is in de controlegroep een beduidend effect merkbaar (t = -2.47; p < 0.05). Dit effect is vooral te wijten aan een significante vooruitgang in symbolische imitatie met neutrale vervangvoorwerpen (t = 2.05; p < 0.05) en symbolische imitatie met gekende voorwerpen met een nieuwe betekenis (t = -2.23; p < 0.05). Op vlak van spontane imitatie zien we een betekenisvol verschil tussen de pretest en de posttest (t = 3.07; p < 0.05). De controlegroep is op dit vlak echter significant achteruit gegaan over de tijd, ook wanneer enkel gekeken wordt naar functionele imitatie (t = 3.01; p < 0.05). Zowel de totaalscore voor imitatie als de andere variabelen zijn niet significant verbeterd.

38

Tabel 4 Verschil pre-post (paired samples t-toets) Controlegroep (n=18) M (SD) pretest

M (SD) posttest

t (17)

GESTtot

12.33 (3.50)

12.33 (4.20)

0.00

GESTinstr

7.06 (1.66)

6.83 (2.20)

0.38

VERBtot

18.50 (2.71)

18.00 (4.77)

0.40

VERBinstr

9.78 (0.43)

9.11 (2.35)

1.16

OBJtot

7.50 (1.54)

8.78 (1.48)

-2.72*

OBJinstr

5.33 (1.28)

5.83 (0.38)

-1.64

SIMITmini

3.61 (1.65)

4.11 (1.28)

-1.70

SIMITneutr

3.50 (2.12)

4.61 (0.85)

-2.05*

SIMITnieuw

3.39 (1.72)

4.17 (0.71)

-2.23*

SIMITverb

6.28 (5.32)

6.22 (6.03)

0.05

SIMITtot

10.50 (4.62)

12.89 (1.64)

-2.47*

IMITweigert

0.22 (0.43)

0.22 (0.43)

0.00

IMITtest

48.83 (6.99)

52.00 (8.36)

-1.29

SPONTimit

1.06 (1.35)

0.17 (0.38)

3.06*

SPONTimitF

0.67 (0.84)

0.11 (0.32)

3.01*

Noot: * = p < 0.05, GESTtot = gesturele imitatie totaal, GESTinstr = gesturele imitatie instructie nodig, VERBtot = verbale imitatie totaal, VERBinstr = verbale imitatie instructie nodig, OBJtot = imitatie met objecten totaal, OBJinstr = imitatie met object instructie nodig, SIMITmimi = symbolische imitatie met miniatuurvoorwerpen, SIMITneutr = symbolische imitatie met neutrale vervangvoorwerpen, SIMITnieuw = symbolische imitatie met gekende voorwerpen met nieuwe betekenis, SIMITverb = verbalisaties bij symbolische imitatie, SIMITtot = symbolische imitatie totaal, IMITweigert = weigeringen bij imitatie, IMITtest = totaalscore imitatie, SPONTimit = spontane imitatie, SPONTimitF = spontane functionele imitatie

39

3. Correleert de vooruitgang met de subjectkenmerken? Tabel 5 Bivariate correlaties experimentele groep IMITtest vooruit

SPONTimit vooruit

Leeftijd pretest

0.19

0.63**

Taalleeftijd

-0.15

-0.04

TIQ

-0.29

-0.19

PIQ

-0.14

-0.41

VIQ

0.41

0.09

Noot: ** = p < 0.01, TIQ = totaal IQ, PIQ = performaal IQ, VIQ = verbaal IQ

In Tabel 5 staan de Pearson’s correlaties tussen de subjectkenmerken van de interventiegroep enerzijds en de vooruitgang op imitatievaardigheden en de vooruitgang op spontane imitatie bij de interventiegroep anderzijds (Pearson, 1896). Een p-waarde kleiner dan 0.05 geeft aan dat de correlatie significant is. Een p-waarde kleiner dan 0.01 duidt aan dat deze correlatie zeer groot is. Uit de resultaten blijkt dat de vooruitgang op de imitatievaardigheden niet correleert met de kindfactoren. De vooruitgang op spontane imitatie hangt sterk samen met de leeftijd bij de pretest (r = 0.63; p < 0.01).

40

DISCUSSIE De algemene doelstelling van het onderzoek was nagaan of er een stijging is in imitatievaardigheden bij kinderen met ASS die tot de experimentele groep behoorden. De effectiviteit van de training werd nagegaan aan de hand van drie onderzoeksvragen. ‘Is er een verschil tussen de pre- en de posttest in interactie met de variabele ‘groep’?’ was de eerste vraag die gesteld werd. De tweede onderzoeksvraag is of er een verschil kon aangetoond worden tussen de pre- en de posttest bij de groepen afzonderlijk. Een laatste onderzoeksvraag was bedoeld om te kijken welke kenmerken van de kinderen kunnen bijdragen tot een vooruitgang. Hieronder worden de resultaten van de verschillende onderzoeksvragen geïnterpreteerd. 1. Interpretatie van de resultaten 1.1. Interactie- effect tussen de variabele groep en de imitatievariabelen De resultaten geven geen significant interactie-effect voor totale imitatie aan. Het kan zijn dat een maturatie-effect bij de controlegroep ervoor zorgt dat het verschil met de experimentele groep te klein is. De steekproefgrootte kan ook een rol spelen in de bekomen resultaten. De steekproef is in dit onderzoek vrij klein waardoor de effecten groot moeten zijn om significante resultaten te bekomen. Het is ook mogelijk dat de gebruikelijke behandeling in de revalidatiecentra een invloed had op de imitatievaardigheden bij de controlekindjes. Uit de literatuurstudie kwam naar voor dat kinderen met ASS wel zouden beschikken over basisimitatievaardigheden (Heimann & Ullstadius, 1999). Zowel de controle- als de interventiegroep zouden een zekere basis aan imitatievaardigheden hebben, waardoor het verschil ook moeilijker te maken is. Het verschil zou dan vooral liggen in de complexere imitatie die de kinderen (nog) niet hebben. Het is mogelijk dat op deze vormen van imitatie te weinig is gefoccused in de training of dat de training te kort was om deze vormen van imitatie voldoende in te oefenen.

41

Het verschil tussen de experimentele en de controlegroep met betrekking tot weigering van imitatie is echter wel significant. Kinderen in de experimentele groep weigerden significant minder te imiteren na de interventie in vergelijking met kinderen uit de controlegroep. De effect size van de variabele die de weigeringen in imitatie meet was goed. De effect size is onafhankelijk van de steekproefgrootte. Vermoedelijk bevorderde de interventie de gewenning aan imitatiesituaties. Deze situaties zijn voor vele kinderen met ASS ongewoon. Ze zijn verplicht naar de ander te kijken, wat voor kinderen met ASS heel moeilijk is. Door herhaling worden ze vertrouwd met de nieuwe manier van leren. Er zou ook gesproken kunnen worden van een algemene verbetering in de werkhouding. Het is mogelijk dat deze kinderen dankzij de training geleerd hebben meer open te staan voor interactie met onderzoeker. Dit zou betekenen dat de training in imitatievaardigheden de sociale communicatie bevordert. Dit werd, zoals beschreven in de inleiding, vaak in onderzoek teruggevonden (Trevarthen, Kokkinaki, & Fiamenghi, 1999). Of hiervan effectief sprake is bij deze interventie, zou verder onderzocht moeten worden. Het interactie-effect moet echter genuanceerd worden. Het verschil tussen de controle- en experimentele groep ligt vooral in een verschil in de pretestscores. Het blijkt dat de experimentele groep meer weigerde tijdens de pretest dan de controlegroep. De experimentele groep daalde effectief in het weigeren, terwijl de controlegroep gelijk bleef. 1.2. Verschil tussen pretest en posttest bij de experimentele en controlegroep De kinderen die de training in imitatievaardigheden kregen toonden een significante verbetering op vlak van de totale imitatievaardigheden. Dit verschil bleek in de eerste analyse echter niet significant te zijn in vergelijking met de controlegroep. Wanneer gekeken wordt naar de deelvaardigheden van imitatie, kan opgemerkt worden dat de experimentele groep op vlak van symbolische imitatie een significante vooruitgang maakte. Voor imitatie met miniatuurvoorwerpen en imitatie met neutrale vervangvoorwerpen, twee specifieke vormen van de symbolische imitatie, is het verschil tussen de pre- en de posttest significant. De kinderen leerden vooral bij op vlak van de eenvoudigere vormen van symbolische imitatie. Op imitatie met gekende voorwerpen die

42

een nieuwe betekenis krijgen lag weinig nadruk in de training. Het kan zijn dat de training te kort was om deze vormen van imitatie voldoende aan te leren. Daarnaast kan het zijn dat de kinderen, ondanks het feit dat ze eenvoudige symbolische imitatie aangeleerd kregen, dit niet generaliseerden naar de moeilijkere vorm. Het is ook mogelijk dat deze vorm van imitatie voor jonge kinderen nog te moeilijk is. Zoals Beadle-Brown (2004) immers aangeeft hebben jongere kinderen, ongeacht of ze de diagnose ASS hebben of niet, het moeilijker met imiteren. De kinderen uit de experimentele groep verbaliseerden meer bij de symbolische imitatie opdrachten tijdens de posttest dan tijdens de pretest. Het verbaliseren was een vorm van verbale imitatie. Er kan dus zowel gesproken worden van een verbetering op symbolische imitatie, als een verbetering op verbale imitatie. Het kan zijn dat er voor deze oefening een verband bestaat tussen de verbalisaties en de symbolische imitatie zelf. Door te verbaliseren worden de deelhandelingen van de imitatie opdracht beter onthouden en omgekeerd. De verbalisaties kunnen immers vergeleken worden met een vorm van zelfinstructie en het is bekend dat zelfinstructie de geheugenfuncties bevordert (Steele & Barling, 1982). Daarnaast is uit onderzoek ook duidelijk geworden dat interne spraak een geïnternaliseerde vorm van sociaal-communicatieve dialoog is. Dit zou samenhangen met executieve functies en meer beperkt zijn bij kinderen met ASS dan bij kinderen die een normale ontwikkeling doorlopen (Cinan & Tanor, 2002). De vraag is evenwel of we bij het imiteren van de zelfinstructie nog kunnen spreken van ‘zelf’- instructie. Indien de verbalisaties bij symbolische imitatie gelijkgesteld kunnen worden aan zelfinstructie, is het mogelijk via deze training ook de zelfinstructie te bevorderen. Op die manier kunnen de sociaal-communicatieve vaardigheden ook verbeteren. In vergelijking met de pretest weigerde de experimentele groep minder om mee te werken bij imitatie opdrachten dan tijdens de pretest. Bij de controlegroep wordt geen significante verbetering op vlak van totale imitatievaardigheden gevonden. Wanneer gekeken wordt naar de deelvaardigheden, zijn wel enkele significante resultaten waar te nemen. De kinderen uit de controlegroep imiteerden significant minder spontaan tijdens de posttest dan tijdens de pretest. Ook met uitzuivering van niet-functionele imitatie worden

43

gelijkaardige resultaten bekomen. De resultaten tonen wel een significante vooruitgang op vlak van imitatie met objecten. Daarnaast is er een vooruitgang van symbolische imitatie. De vooruitgang situeert zich op vlak van symbolische imitatie met neutrale vervangvoorwerpen en, in tegenstelling tot de experimentele groep, met gekende voorwerpen met een nieuwe betekenis. Het verschil in imitatie met miniatuurvoorwerpen was hier niet significant. De resultaten voor object- en symbolische imitatie kunnen mogelijks verklaard worden door een maturatie- effect. Een andere hypothese is dat de kinderen in de revalidatiecentra tussen de pretest en de posttest een interventie kregen die effect had op deze vormen van imitatie. De gebruikelijke behandelingen kunnen specifiek gericht zijn op deze imitatievaardigheden, of de kinderen leerden andere vaardigheden aan die een effect hebben op de imitatievaardigheden. Wat betreft de resultaten op symbolische imitatie, kan opgemerkt worden dat het tijdens de testen opviel dat de kinderen de oefening op symbolische imitatie met miniatuurobjecten vaker weigerden. Het feit dat kinderen uit de experimentele groep minder weigerden, zou het verschil in resultaten met de controlegroep op vlak van symbolische imitatie met miniatuurvoorwerpen kunnen verklaren. De steekproef bestond voornamelijk uit jongens, die de oefening met de pop te meisjesachtig vonden. Daarnaast is het ook mogelijk dat deze oefening voor kinderen met ASS moeilijker was omdat het gaat om het uitbeelden van interactie. Deze bevinding werd verder niet geanalyseerd. Beadle-Brown (2004) vond echter gelijkaardige resultaten. Kinderen met autisme hadden meer moeite met het imiteren van betekenisvolle symbolische imitatie, vooral wanneer het ging om familiaire acties, zoals tanden poetsen. In dit onderzoek viel het bijvoorbeeld ook op dat vele kinderen weigerden een kusje te geven bij het uitbeelden van een slaapritueel. 1.3. Kindfactoren die de resultaten beïnvloeden Om na te gaan welke subjectfactoren de vooruitgang beïnvloed hebben bij de experimentele groep, werd de correlatie nagegaan van verschillende factoren op de vooruitgang op imitatie en spontane imitatie.

44

De vooruitgang op de totale imitatievaardigheden bij de interventiegroep hangt niet samen met de subjectkenmerken. Dit betekent dat de doelgroep goed gekozen was. De interventie is geschikt voor kinderen van verschillende leeftijden, gaande van 3 tot 7 jaar en een mentale leeftijd tussen de 2 en 7 jaar. De verschilscore van spontane imitatie duidt wel op een verband met de leeftijd. Kinderen die ouder zijn imiteren spontaner na de interventie. Het is mogelijk dat oudere kinderen zowieso meer interactie zoeken, niet alleen via imitatie, maar ook door verbale communicatie. Uit onderzoek van BeadleBrown (2004) bleek al dat jongere kinderen het moeilijker hebben om te imiteren, ongeacht of ze de diagnose ASS hebben of niet. Anderzijds kan het ook zijn dat oudere kinderen de geleerde imitatievaardigheden beter generaliseren en in de praktijk uitoefenen. Een belangrijke implicatie voor de praktijk is dat de training zowel voor kinderen met een mentale beperking als voor kinderen met normale begaafdheid geschikt is. Er werd geen verband gevonden tussen de leeftijd en de totale vooruitgang op imitatie, noch tussen de tijd tussen de pretest en de posttest en de vooruitgang. De vraag is of dan gesproken kan worden van een maturatie- effect. Hoe kan de vooruitgang bij de controlegroep verklaard worden? Om te weten of er sprake is van een maturatie-effect is het nodig te vergelijken met kinderen die helemaal geen interventie kregen. 1.4. Bijkomende relevante correlaties Om na te gaan welke factoren van invloed zijn op de pre- en posttestscore, werden bijkomende correlaties berekend. De taalleeftijd van het kind correleert positief met de score op de pretest en op de posttest. Er werd een Pearson’s correlatie gevonden van 0.52 (p < 0.05) tussen de pretestscore voor imitatie en de taalleeftijd. De correlatie met de posttestscore bedroeg 0.56 (p < 0.05). Dit betekent dat kinderen die een hogere taalleeftijd hebben algemeen hoger scoren op imitatievaardigheden. De taalleeftijd hangt daarentegen niet samen met de vooruitgang in imitatievaardigheden. Kinderen met beter talig vermogen begrijpen waarschijnlijk de instructies beter en hebben daarom hogere score op de pre- en posttest. Ze profiteren echter niet van hun talig vermogen om beter te leren imiteren. Met deze samenhang moet rekening gehouden worden in interventie. Het

45

gebruik van nonverbale communicatie kan voor sommige kinderen voordeel opleveren voor het begrijpen van de oefeningen. De pretestscore correleert positief met de verschilscore op imitatie (r = -0.69; p < 0.01). Wanneer een kind laag scoort op de pretest is er meer kans dat het kind vooruitgang boekt op imitatievaardigheden. Kinderen die dus nood hebben aan dergelijke interventie, omdat ze zwakke imitatievaardigheden hebben, profiteren het sterkst van de training. Anderzijds, betere imitatievaardigheden bij de pretest betekent minder kans op vooruitgang. Dit kan te wijten zijn aan een plafondeffect. Kinderen die reeds goede imitatievaardigheden hebben, hebben weinig ruimte over om bij te leren. De boodschap is dat de ‘moeilijkere’ vormen van imitatie zeker in training aan bod moeten komen, zodat ook kinderen met betere imitatievaardigheden een uitdaging vinden in de training. 2. Kritische analyse van het onderzoek en de interventie 2.1. Sterktes van het onderzoek en de interventie De interventie maakt gebruik van imitatie en joint attention, twee elementen waarvan in voorgaand onderzoek aangetoond werd dat ze een cruciale rol spelen in de beperkingen van ASS en de algemene ontwikkeling van het kind. Ondanks het belang van de imitatievaardigheden in de ontwikkeling, werden in de literatuur weinig interventies teruggevonden die deze vaardigheid aanleerden bij kinderen met ASS. De training is uniek in het Nederlandse taalgebied. Uit de resultaten blijkt dat de interventie voor jonge kinderen van 3 tot 7 jaar gebruikt kan worden, ongeacht de taalleeftijd en de cognitieve mogelijkheden van het kind. Een andere sterkte is dat de training opgebouwd is in oplopende moeilijkheidsgraad. De verschillende vormen van imitatie worden aangeleerd zoals ze in de ontwikkeling van het kind aan bod komen. De oefeningen zijn naturalistisch en hebben hierdoor meer kans om gegeneraliseerd te worden. Daarnaast sluiten de pre- en de posttest goed aan op de oefeningen uit de training zelf. De kans dat de pre- en de posttest effectief de aangeleerde vaardigheden uit de interventie meten, wordt daardoor groter.

46

Sommige kinderen kregen de training een keer per week en andere kinderen twee keer per week, maar uit het onderzoek blijk dat dit geen invloed heeft op de resultaten. In het onderzoek zelf werden de kinderen ad random geselecteerd, waardoor de kans vergroot dat de bias onder controle gehouden werd. Een bijkomend pluspunt is dat de kinderen in de experimentele groep heel goed gematcht werden met de controlegroep. Hierdoor werd vermeden dat de groepen specifieke kenmerken hadden die van invloed konden zijn op de resultaten. De gematchte paren werden daarna ad random toegewezen aan de controle- of experimentele groep. Op die manier werd gestreefd naar een gelijkmatige verdeling van de subjectkenmerken. Wat betreft de scoring van de pre- en de posttest, bleek de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor imitatie zeer goed te zijn. 2.2. Beperkingen en bedenkingen bij het onderzoek en de interventie Er zijn een aantal beperkingen aan de training en het onderzoek waarmee rekening moet gehouden worden voor de interpretatie van de resultaten. Op vlak van joint attention bleek de training effectief, terwijl dit voor imitatie niet zo was. Het zou kunnen dat het aanleren van imitatie meer tijd en moeite kost en dat de training daarmee te weinig rekening heeft gehouden. De training langer maken of meer oefeningen op imitatie in de interventie implementeren zou dan een oplossing kunnen zijn. Volgens Beadle-Brown (2004) is symbolische imitatie het moeilijkst voor kinderen met ASS en dan vooral imitatie van vertrouwde handelingen. In de training kwamen weinig oefeningen op symbolische imitatie voor. Symbolische imitatie met gekende voorwerpen met een nieuwe betekenis werden niet geoefend door de experimentele groep. Betekenisvolle symbolische imitatie die voor het kind vertrouwd zijn, werd niet als aparte oefening opgenomen in de training of in de pre- en posttest. De pre- en de posttest sloten goed aan bij de oefeningen van de interventie. Hierdoor is het echter onduidelijk of de vaardigheden gegeneraliseerd werden. Het kan zijn dat de kinderen de oefeningen zeer goed kunnen, maar daarom de vaardigheden zelf niet aangeleerd hebben.

47

Wat betreft het onderzoek zelf moet opgemerkt worden dat de steekproef vrij klein was. De pre-en de posttest duurden slechts 20 minuten. Vooral voor het meten van de spontane imitatie was dit waarschijnlijk te kort. 2.3. Suggesties voor verder onderzoek In verder onderzoek kan het maturatie-effect nagegaan worden door de kinderen van de controlegroep bijvoorbeeld te vergelijking met kinderen die op de wachtlijst staan. Indien dit geen verklaring vormt voor de stijging van imitatievaardigheden bij de controlegroep, kan ook gekeken worden of in een replicatie van het onderzoek met een grotere steekproef wel de gewenste effecten bekomen worden. In een follow-up studie kan gekeken worden of de training een blijvend effect heeft op de imitatievaardigheden. Daarnaast zou het ook interessant zijn te kijken of de training ook een collateraal effect heeft op de sociale communicatie. 3. Conclusie In dit onderzoek werd het effect nagegaan van een interventie voor het aanleren van imitatievaardigheden bij jonge kinderen met ASS. De kinderen die de interventie kregen bleken niet significant verbeterd te zijn op vlak van imitatie in vergelijking met de controlegroep. De experimentele groep weigerde wel significant minder te imiteren. Dit verschil met de controlegroep bleek echter vooral een verschil te zijn in de pretestscores en niet in de posttestscores. Wanneer gekeken wordt naar het verschil tussen de pre- en posttest voor de groepen afzonderlijk, tonen de resultaten dat de experimentele groep vooruitging op de totale imitatievaardigheden terwijl er geen significant resultaat gevonden werd bij de controlegroep. Omwille van enkele beperkingen in deze studie, zoals een te kleine steekproef, is replicatie en verder onderzoek aangewezen.

48

REFERENTIES Adrien, J., Roux, S., Couturier, G., Malvy, J., Guerin, P., Debuly, S., et al. (2001). Towards a new functional assessment of autistic dysfunction in children with developmental disorders: The behavior function inventory. Autism, 5, 249-264. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington, DC: APA. Bailey, A., Le Couteur, A., Gottesman, I., Bolton, P., Simonoff, E., Yuzda, E., et al. (1995). Autism as a strongly genetic disorder: Evidence from a British twin study. Psychological Medicine, 25, 63-77. Bakeman, R. & Adamson, L.B. (1984). Coordinating attention to people and objects in mother-infant and peer-infant interaction. Child Development, 55, 1278-1289. Bard, K.A., & Russell, C.L. (1999). Evolutionary foundations of imitation: social cognitive and developmental aspects of imitative processes in non-human primates. In J., Nadel, & G., Butterworth. Imitation in Infancy (pp.89-124). Cambridge: University Press. Baron-Cohen, S. (1989). The theory of mind hypothesis in autism: a reply to Boucher. British Journal of Disorders of Communication, 24, 199-200. Beadle-Brown, J. (2004). Elicited imitation in children and adults with autism: the effect of different types of actions. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 17, 37-48. Beadle-Brown, J. & Whiten, A. (2004). Elicited imitation in children and adults with autism: is there a deficit? Journal of Intellectual and Developmental Disabilities, 29, 147-163. Bettelheim, B. (1967). The empty fortress: infantile autism and the birth of the self. (pp. 39-49). New York: Plenium Press Brent, E., Rios, P., Happé, F., & Charman, T. (2004). Performance of children with autism spectrum disorder on advanced theory of mind tasks. Autism, 8, 283-299).

49

Bryson, S.E., Rogers, S.J., & Fombonne, E. (2003). Autism spectrum disorders: early detection, intervention, education, and psychopharmacological management. The Canadian Journal of Psychiatry, 48, 506-516. Butterworth, G. (1999). Neonatal imitation: existence, mechanisms and motives. In Nadel, J., & Butterworth,G. Imitation in Infancy (pp. 63-88). Cambridge: University Press. Camaioni, L., Perucchini, P., Muratori, F., Parrini, B., & Cesari, A. (2003). The communicative use of pointing in autism: developmental profile and factors related to change. European Psychiatry, 18, 6-12. Campbell, M., Schopler, E, Cueva, J., & Hallin, A. (1996). Treatment of autistic disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 134-143. Charman, T. (2000). Theory of mind and the early diagnosis of autism. In S., BaronCohen, H., Tager-Flusberg, & D., Cohen. Understanding other minds: perspectives from autism and developmental cognitive neuroscience. (pp. 422-441). Oxford: University Press. Charman, T. (2003). Why is joint attention a pivotal skill in autism? The Royal Society, 358, 315-324. Charman, T. & Baron-Cohen, S. (1994). Another look at imitation in autism. Development and Psychopathology,6, 403-413. Charman, T., Baron-Cohen, S., Swettenham, J., Baird, G., Cox, A., & Drew, A. (2000). Testing joint attention, imitation, and play as infancy precursors to language and theory of mind. Cognitive Development, 15, 481-498. Charman, T., Swettenham, J ., Baron-Cohen, S., Cox, A., Baird, G., & Drew, A. (1997). Infants with autism: an investigation of empathy, pretend play, joint attention, and imitation. Developmental Psychology, 33, 781-789. Charman, T., Swettenham, J., Baron-Cohen, S., Cox, A., Baird, G., & Drew, A. (1998). An experimental investigation of social-cognitive abilities in infants with autism: clinical implications. Infant Mental Health Journal, 19, 260-275. Christiaens, L. (2003). Effectiviteit van het trainen van vroeg-sociaal communicatieve vaardigheden van jonge kinderen met een autismespectrumstoornis. Ongepubliceerde Licentiescriptie, Universiteit Gent, FPPW.

50

Cinan, S. & Tanor, O.O. (2002). An attempt to discriminate different types of executive functions in the Wisconsin Card Sorting Test. Memory, 10, 277-289. Cooreman, A. (2006). Onderzoek naar het aanleren van vroeg sociaal-communicatieve vaardigheden bij jonge kinderen met ASS. Ongepubliceerde Licentiescriptie, Universiteit Gent, FPPW. Cohen, J. (1960). A coefficient of agreement for nominal scales. Educational and Psychological Measurement, 20, 37-46. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral science (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Lawrence Earlbaum Associates. Cronbach, L.J. (1951). Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrika, 16, 297-334. Dawson, G., Meltzoff, A.N., Osterling, J., & Rinaldi, J. (1998). Neuropsychological correlates of early symptoms of autism. Child Development, 69, 1276-1285. De Pauw, L. (2003). Het effect van een vroegtijdige interventie op de sociaalcommunicatieve vaardigheden van peuters en kleuters met autisme. Ongepubliceerde Licentiescriptie, Universiteit Gent, FPPW. Devos, S. (2004). Interventiestudiebij jonge kinderen met een autismespectrumstoornis: aanleren van imitatie. Ongepubliceerde Licentiescriptie, Universiteit Gent, FPPW. Eckerman, C.O. & Didow, S.M. (1996). Nonverbal imitation and toddlers’ mastery of verbal means of achieving coordinated action. Developmental Psychology, 32, 141152. Escalona, A., Field, T., Nadel, J., & Lundy, B. (2002). Brief report: imitation effects on children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 32, 141144. Field, T., Field, T., Sanders, C., & Nadel, J. (2001). Children with autism display more social behaviors after repeated imitation sessions. Autism, 5, 317-323. Fombonne, E. (2003). The prevalence of autism. Journal of the American Medical Association, 289, 87-89. Gupta, A.R. & State, M.W. (2007). Recent advances in the genetics of autism. Biological Psychiatry, 61, 429-437.

51

Hadwin, J., Baron-Cohen, S., Howlin, P., & Hill, K. (1997). Does teaching theory of mind have an effect on the ability to develop conversation in children with autism? Journal of Autism and Developmental Disorders, 27, 519-537. Hay, D.F., Stimson, C.A., & Castle, J. (1990). A meeting of minds in infancy: imitation and desire. In D., Frye & C., Moore. Children’s Theories of Mind: Mental States and Social Understanding. (pp. 115-139). Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates. Heimann, M., & Ullstadius, E. (1999). Neonatal imitation and imitation among children with autism and Down’s syndrome. In J., Nadel, & G., Butterworth. Imitation in Infancy (pp. 235-253). Cambridge: University Press. Hill, E.L. & Frith, U. (2003). Understanding autism: insights from mind and brain. Philosophical Transactions of the Royal Society of London, 358, 281-289. Hobson, R.P. & Lee, A. (1999). Imitation and identification in autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry,40, 649-659. Honoré, J. (2002). Het trainen van de vroeg sociaal communicatieve vaardigheden bij jonge kinderen met autismespectrumstoornissen : een pilootstudie. Ongepubliceerde Licentiescriptie, Universiteit Gent, FPPW. Howlin, P. & Moore, A. (1997). Diagnosis in autism. A survey of over 1200 patients in the UK. Autism, 1, 135-162. Ingersoll, B. & Schreibman, L. (2006). Teaching reciprocal imitation skills to young children with autism using a naturalistic behavioral approach: effects on language, pretend play, and joint attention. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, 487-505. Ingersoll, B., Schreibman, L., & Tran, Q.H. (2003). Effect of sensory feedback on immediate object imitation in children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 33, 637-683. Ingersoll, B., & Gergans, S. (2007). The effect of a parent-implemented imitation intervention on spontaneous imitation skills in young children with autism. Research in Developmental Disabilities, 28, 163-175. Jolliffe, T. & Baron-Cohen, S. (2001). A test of central coherence theory: can adults with high-functioning autism or asperger syndrome integrate objects in context? Visual Cognition, 8, 67-101.

52

Jones, E.A., Carr, E.G., & Feeley, K.M. (2006). Multiple effects of joint attention intervention for children with autism. Behavior Modification, 30, 782-834. Kleinhans, N., Akshoomoff, N., & Delis, D.C. (2005). Executive functions in autism and asperger’s disorder: flexibility, fluency, and inhibition. Developmental Neuropsychology, 27, 379-401. Koegel, L.K. (2000). Interventions to facilitate communication in autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 383-391. Kokkinaki, T. & Kugiumutzakis, G. (2000). Basic aspects of vocal imitation in infantparent interaction during the first 6 months. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 18, 173-187. Kugiumutzakis, G. (1999). Genesis and development of early infant mimesis to facial and vocal models. In J., Nadel, & G., Butterworth. Imitation in Infancy (pp. 36-59). Cambridge: University press. Libby, S., Powell, S., Messer, D., & Jordan, R. (1997). Imitation of pretend play acts by children with autism and down syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders, 27, 365-383. Lord, C. (2000). Commentary: achievements and future directions for intervention research in communication and autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 393-398. Lord, C., & Risi, S. (1998). Frameworks and methods in diagnosing autism spectrum disorders. Mental Retardation and Developmental Disabilities, 4, 90-96. Lord, C. & Risi, S. (2001). Diagnosis of autism spectrum disorders in young children. In A.M., Wetherby & B.M., Prizant. Autism Spectrum Disorder: a Transactional Developmental Perspective. (pp. 9-33). Baltimore: Brookes Publishing. Luna, B., Doll, S.K., Hegedus, S.J., Minshew, N.J., & Sweeney, J.A. (2007). Maturation of executive function in autism. Biological Psychiatry, 61, 474-481. Martin, I., & McDonald, S. (2003). Weak coherence, no theory of mind, or executive dysfunction? Solving the puzzle of pragmatic language disorders. Brain and Language, 85, 451-466.

53

Mars, A.E., Mauk, J.E., & Dowrick, P.W. (1998). Symptoms of pervasive developmental disorders as observed in prediagnostic home videos of infants and toddlers. The Journal of Pediatrics, 132, 500-504. Matson, J. (2007). Determining treatment outcome in early intervention programs for autism spectrum disorders: a critical analysis of measurement issues in learning based interventions. Research in Developmental Disabilities, 28, 207-218. McConachie, H., Randle, V., Hammal, D., & Le Couteur, A. (2005). A controlled trail of a training course for parents of children with suspected autism spectrum disorder. The Journal of Pediatrics, 147, 335-340. McGovern, C.W., & Sigman, M. (2005). Continuity and change from early childhood to adolescence in autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 401-408. Meltzoff, A.N. (2007). ‘Like me’: a foundation for social cognition. Developmental Science, 10, 126-134. Meltzoff, A.N., & Moore, M.K. (1999). Persons and representation: why infant imitation is important for theories of human development. In Nadel, J., & Butterworth,G. Imitation in Infancy (pp. 9-35). Cambridge: University press. Moens, S. (2001). Onderzoek naar de effecten van een interventieprogramma op de jointattention-vaardigheden van het jonge kind. Ongepubliceerde Licentiescriptie, Universiteit Gent, FPPW. Mundy, P. (1995). Joint attention and social-emotional approach behavior in children with autism. Development and psychopathology, 7, 63-82. Nadel, J., Guérini, C., Pezé, A., & Rivet, C. (1999). The evolving nature of imitation as a format for communication. In J., Nadel, & G., Butterworth. Imitation in Infancy (pp. 209-234). Cambridge: University press. Niessen, N. (2001). Onderzoek naar de effecten van een interventieprogramma op de imitatievaardigheden van het jonge kind. Ongepubliceerde Licentiescriptie, Universiteit Gent, FPPW. Pearson, K. (1896). Mathematical Contributions to the Theory of Evolution. III. Regression, Heredity and Panmixia. Philosophical Transactions of the Royal Society of London, 187, 253-318.

54

Pieters, E. (2004). Interventiestudie bij jonge kinderen met een autismespectrumstoornis: aanleren van joint attention gedrag. Ongepubliceerde Licentiescriptie, Universiteit Gent, FPPW. Piven, J., Harper, J., Palmer, P., & Arndt S. (1996). Course of behavioral change in autism: a retrospective study of high-IQ adolescents and adults. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 523-529. Receveur, C., Lenoir, P., Desombre, H., Roux, S., Barthélémy, C., & Malvy, J. (2005). Interactions and imitation deficits from infancy to 4 years of age in children with autism. Autism, 9, 69-82. Renty, J. & Roeyers, H. (2004). Quality of services and schools for persons with autism: the client’s perspective. Journal of Intellectual Disability Research, 48, 412-424. Roeyers, H., Van Oost, P., & Bothuyne, S. (1998). Immediate imitation and joint attention in young children with autism. Development and Psychopathology, 10, 441-450. Rogers, S.J. & Pennington, B.F. (1991). A theoretical approach to the deficits in infantile autism. Development and Psychopathology, 3, 137-162. Rogers, S.J. (1998). Empirically supported comprehensive treatments for young children with autism. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 168-179. Rogers, S.J. (1999a). An examination of the imitation deficit in autism. In J., Nadel, & G., Butterworth. Imitation in Infancy (pp. 254-283). Cambridge: University press. Rogers, S.J. (1999b) Intervention for young children with autism: from research to practice. Infants and Young Children, 12, 1-16. Rogers, S.J., Bennetto, L., McEvoy, R., & Pennington, B.F. (1996). Imitation and pantomime in high-functioning adolescents with autism spectrum disorders. Child Development, 67, 2060-2073. Rogers, S.J., Hepburn, S.L., Stackhouse, T., & Wehner, E. (2003). Imitation performance in toddlers with autism and those with other developmental disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44, 763-781. Salt, J., Sellars, V., Shemilt, J., Boyd, S., Coulson, T., & McCool, S. (2001). The Scottish centre for autism preschool treatment programme. I: A developmental approach to early intervention. Autism, 5, 362-373.

55

Salt, J., Sellars, V., Shemilt, J., Boyd, S., Coulson, T., & McCool, S. (2002). The Scottish centre for autism preschool treatment programme. II: The results of a conrolled treatment outcome study. Autism, 6, 33-46. Schaerlaekens, A., Zink, I., Van Ommeslaeghe, K. (2003). Reynell taalontwikkelingsschalen, herwerkte versie. Lisse: Swets Test Publishers. Schlichting, J.E.P.T., van Eldik, M.C.M., Spelberg, H.C., van der Meulen, S.J., & van der Meulen, B.F. (1998). Schlichting test voor Taalproductie. Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger. Smith, I.M. & Bryson, S.E. (1994). Imitation and action in autism: a critical review. Psychological Bulletin, 116, 259-273. Smith, I.M. & Bryson, S.E. (1998). Gesture imitation in autism I: nonsymbolic postures and sequences. Cognitive Neuropsychology, 15, 747-770. Starr, E., Szatmari, P., Bryson, S., & Zwaigenbaum, L. (2003). Stability and change among high-functioning children with pervasive developmental disorders: a 2-year outcome study. Journal of Autism and Developmental Disorders, 33, 15-23. Steele, K. & Barling, J. Self-instruction and learning disabilities: maintenance, generalization, and subject characteristics. The Journal of General Psychology, 106, 141-154. Stern, D.N. (1985). The interpersonal world of the human infant. New York: Basic Books. Stone, W.L., Ousley, O.Y., & Littleford, C.D. (1997). Motor imitation in young children with autism: what’s the object? Journal of Abnormal Child Psychology, 25, 475485. Trevarthen, C. (1990) Signs before speech. In T., Sebeok & J., Umiker-Sebeok. The Semiotic Web. (pp.689-755). Berlin, New York, Amsterdam: Mouton de Gruyter. Trevarthen, C., Kokkinaki, T., & Fiamenghi Jr., G.A. (1999). What infants’ imitations communicate: with mothers, with fathers and with peers. In J., Nadel, & G., Butterworth. Imitation in Infancy. (pp. 127-185). Cambridge: University press. Užgiris, I. (1999). Imitation as activity: its developmental aspects. In J., Nadel, & G., Butterworth. Imitation in Infancy. (pp. 186-206). Cambridge: University press. Volkmar, F.R. & Pauls, D. (2003). Seminar: Autism. The Lancet, 362, 1133-1141.

56

Waeterschoot, J. (2008). Aanleren van joint attention vaardigheden bij jonge kinderen met een autismespectrumstoornis: een interventiestudie. Ongepubliceerde Licentiescriptie, Universiteit Gent, FPPW. Warreyn, P., Roeyers, H., Oelbrandt, T., & De Groote, I. (2005). What are you looking at? Joint attention and visual perspective taking in young children with autism spectrum disorder. Journal of Development and Physical Disabilities, 17, 55-73. Warreyn, P., Roeyers, H., Van Wetswinkel, U., & De Groote, I. (2007). Temporal coordination of joint attention behavior in preschoolers with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 501-512. Wechsler, D. (1989). Wechsler preschool and primary scale of intelligence- revised manual. San Antonio, TX: The Psychological Corporation, Harcourt Brace Jovanovich, Inc. Werner, E., Dawson, G., Osterling, J., & Dinno, N. (2000). Brief report: recognition of autism spectrum disorder before one year of age: a retrospective study based on home videotapes. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 157-162. Wert, B.Y., & Neisworth, J.T. (2003). Effects of video self-modeling on spontaneous requesting in children with autism. Journal of Positive Behavior Interventions, 5, 30-34. Whalen, C., Schreibman, L., & Ingersoll, B. (2006). The collateral effects of joint attention training on social initiations, positive affect, imitation, and spontaneous speech for young children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, 655-664. Williams, D., Happé, F., & Jarrold, C. (2008). Intact inner speech use in autism spectrum disorder: evidence from a short-term memory task. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 51-58. Williams, J.H.G., Whiten, A., & Singh, T. (2004). A systematic review of action imitation in autistic spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 34, 285-301. Williams, J.H.G., Whiten, A., Suddendorf, T., & Perrett, D.I. (2001). Imitation, mirror neurons and autism. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 25, 287-295.

57

Wing, L. & Potter, D. (2002). The epidemiology of autistic spectrum disorders: is the prevalence rising? Mental Retardation and Developmental Disabilities, 8, 151-161. Winsler, A. & Naglieri, J. (2003). Overt and covert verbal problem-solving strategies: developmental trends in use, awareness, and relations with task performance in children aged 5 to 17. Child Development, 74, 659-678. World Health Organization. (1993). The ICD-10 Classification of mental and behavioral disorders: Diagnostic criteria for research. Geneva: WHO. Zwaigenbaum, L., Bryson, S., Rogers, S., Roberts, W., Brian, J., & Szatmari, P. (2005). Behavioral manifestations of autism in the first year of life. International Journal of Developmental Neuroscience, 23, 143-152.

58

ABSTRACT Autismespectrumstoornissen of ASS worden frequent gediagnosticeerd. De beperkingen in imitatie- en joint attentionvaardigheden bij kinderen met ASS zouden een verklaring vormen voor de beperkingen bij ASS. Ondanks het belang van deze vaardigheden in de ontwikkeling, bestaan er weinig interventies die het aanleren van joint attention en imitatie combineren. In dit onderzoek wordt een training voorgesteld die beide vaardigheden bij kinderen met ASS probeert te verbeteren. Er werd specifiek nagegaan of kinderen die de training kregen vooruitgang toonden op vlak van imitatievaardigheden in vergelijking met kinderen uit de controlegroep. Kinderen tussen de 3 en 7 jaar werden geselecteerd, gematcht en at radom aan de controle- of experimentele groep toegewezen. In verschillende revalidatiecentra kreeg de experimentele groep de training en de controlegroep een reguliere behandeling. De experimentele groep oefende met verbale imitatie, imitatie met objecten, gesturele imitatie en symbolische imitatie. Aan de hand van een pre- en een posttest werd de vooruitgang nagegaan. Uit deze studie kwam naar voor dat de kinderen uit de interventiegroep significant beter imiteerden na de training. De kinderen verbeterden echter niet significant méér in vergelijking met de controlegroep. Dit kan te wijten zijn aan een maturatie-effect bij de controlegroep. Een andere hypothese is dat de reguliere behandeling in de revalidatiecentra ook invloed had op de imitatievaardigheden. Daarnaast was de steekproef in dit onderzoek vrij klein, waardoor het moeilijker is om significante effecten te bekomen. Verder onderzoek is aangewezen.