STOP4-7 vermindert gedragsproblemen bij jonge kinderen De kracht van combineren van theorie, wetenschap en praktijk 17 juni 2011 Inge Bastiaanssen, Jan Willem Veerman, Wim De Mey
Vroegtijdig ingrijpen bij jonge kinderen met ernstige gedragsproblemen kan delinquent gedrag in de adolescentie voorkomen. Sinds 2003 is in Nederland daartoe de interventie STOP4-7 beschikbaar, die zich richt op zowel het kind als de ouders en de leerkracht. Uit onderzoek blijkt dat de interventie doeltreffend is. De effectiviteit kan waarschijnlijk verder verbeteren als ouders en leerkrachten meer individuele ondersteuning krijgen. Agressief en gewelddadig gedrag is een groot probleem voor de maatschappij. Het komt steeds meer voor, zorgt voor een onveilige samenleving en brengt veel kosten met zich mee. Uit onderzoek naar het ontwikkelingsverloop van antisociaal gedrag blijkt dat hoe eerder in de kindertijd antisociale gedragingen zich ontwikkelen, hoe groter de kans is op ernstige problemen in de adolescentie en de volwassenheid (Loeber, 1997). De Amerikaanse psycholoog en onderzoeker Gerald Patterson heeft onderzoek gedaan naar gedragsproblemen bij kinderen en het opvoedgedrag van hun ouders. Ouders reageren vaak afwisselend met een harde en bestraffende en met een toegevende en inconsequente aanpak. Daardoor kan een neerwaartse spiraal ontstaan van ineffectief ouderschap en problematisch kindgedrag. Bij de ontwikkeling van antisociaal gedrag staan dwingende – ‘coërcieve’ – sociale interacties tussen ouders en kinderen en tussen kinderen onderling centraal (Patterson en anderen, 1992). De cirkel van dwingend gedrag, bestaande uit inconsistente en harde disciplinering door de ouders en ongehoorzaamheid en agressief gedrag van het kind, is duidelijk een van de vroegste en krachtigste voorspellers van later antisociaal gedrag en ernstig probleemgedrag. Als deze kinderen op school komen, wordt de situatie nog complexer. Het kind faalt op school en wordt vaak afgewezen; de ouders voelen zich na verloop van tijd steeds minder betrokken bij school (Webster-Stratton en Taylor, 2001). Vooral in de Verenigde Staten worden al geruime tijd interventies ontwikkeld, toegepast en geëvalueerd die tot doel hebben gedragsproblemen op jonge leeftijd te signaleren en te verhelpen. Uit verschillende literatuuroverzichten blijkt dat cognitieve gedragstherapeutische interventies het best werken ter preventie en behandeling van gedragsproblemen (Webster-Stratton en Taylor, 2001). Multimodale interventies waarbij kind, ouders en leerkracht betrokken zijn, blijken veel effectiever dan programma’s die zich richten op alleen kinderen, ouders of leerkrachten. Een dergelijke multimodale interventie is STOP4-7, Samen sterker Terug Op Pad.
De interventie STOP4-7 is oorspronkelijk ontwikkeld door Gerald Patterson en zijn collega’s van het Oregon Social Learning Center (OSLC), onder de naam Linking the Interests of Families and Teachers (LIFT). LIFT is door de Universiteit Gent vertaald, aangepast voor Vlaanderen en Nederland en omgedoopt tot STOP4-7 (De Mey en anderen, 2005). STOP4-7 is een interventie voor kinderen van 4 tot en met 7 jaar die opstandig zijn, dwingend gedrag vertonen en slecht kunnen omgaan met regels, grenzen en frustraties. Hun ouders zijn vaak onzeker en overbelast. Leerkrachten vinden het lastig om het dwingende gedrag van de kinderen te hanteren. Kinderen worden door hun school aangemeld voor STOP4-7. Bij bureau jeugdzorg wordt dan een
indicatie aangevraagd. Sommige aanbieders van STOP4-7 zetten de interventie ook in bij bestaande cliënten, als aanvulling op dagbehandeling. Er wordt intensief samengewerkt met ouders, school en dagbehandeling, zodat op alle belangrijke plekken op dezelfde manier wordt omgegaan met het gedrag van het kind. Het doel van de interventie is het doorbreken van het negatieve interactiepatroon tussen het kind en zijn omgeving. Hierdoor kan het kind zich binnen zijn mogelijkheden op positieve wijze verder ontwikkelen. Het kind kan beter functioneren in het gezin en ouders krijgen meer grip op de opvoeding. Ook zal het kind beter functioneren op school en daardoor meer profiteren van onderwijs. Met deze multimodale benadering onderscheidt STOP4-7 zich van andere interventies op het gebied van gedragsproblemen bij jonge kinderen, zoals PMTO, Triple P en Incredible Years. STOP4-7 is een geprotocolleerd programma. De interventie is volledig beschreven, in een handboek dat nauwkeurig de doelstellingen en methoden van de interventie per bijeenkomst beschrijft (De Mey en anderen, 2005).
Trainingen STOP4-7 bestaat uit een kindtraining, een oudertraining en een leerkrachttraining. De kindtraining wordt uitgevoerd door hbo-geschoolde pedagogisch medewerkers en leerkrachten uit het speciaal onderwijs die een STOP4-7-opleiding hebben voltooid. De kinderen komen tien weken lang een dag per week naar een jeugdzorginstelling. De tien bijeenkomsten voor ouders en de vier bijeenkomsten voor leerkrachten vinden ‘s middags op dezelfde dagen plaats. Deze bijeenkomsten worden geleid door een gedragswetenschapper en een hbo-geschoolde pedagogisch medewerker die eveneens zijn opgeleid voor de uitvoering van STOP4-7. Tijdens hun training bezoeken de ouders en de leerkrachten geregeld de kindtraining, zodat ze kunnen oefenen met de principes die aan bod zijn geweest binnen de ouder- en leerkrachtbijeenkomsten. De kindtrainers staan daarbij model voor de aanpak van het dwingende gedrag van het kind. Ouders en leerkrachten leren bijvoorbeeld hoe ze negatief gedrag kunnen negeren en positief gedrag belonen. De groepsbijeenkomsten worden aangevuld met gezins- en schoolbezoeken. Tijdens deze bezoeken observeren de trainers de kinderen binnen hun dagelijkse omgeving. Samen met de hulpverleners komen ouders en leerkrachten tot andere manieren om met het kind om te gaan, toegesneden op de specifieke situatie in het gezin en de klas. De belangrijkste uitgangspunten van STOP4-7 zijn afkomstig uit de leertheorie en de cognitieve gedragstherapie. Daarnaast gebruikt het programma elementen uit de socialevaardigheidsbenadering, sociaal-cognitieve benadering en zelfcontrolevaardigheden. Zo leren de kinderen om problemen stapsgewijs op te lossen, bijvoorbeeld als ze ruzie krijgen tijdens het samenspel met ander kinderen. De kindtrainers staan model voor het kind door de stappen voor te doen. Ze coachen het kind bij het uitvoeren van de stappen en gebruiken daarbij vooral positieve bekrachtiging. Tijdens de kindtraining wordt ongewenst gedrag genegeerd en gewenst gedrag flink beloond. Een belangrijk kenmerk van de houding van de trainers is dat zij veelvuldig gebruik maken van complimenten. Daardoor groeit het zelfvertrouwen van de kinderen. De complimenten worden extra benadrukt door plastic muntjes die de kinderen verzamelen in een beker. Per dag krijgen de kinderen zo’n vijftig tot zestig muntjes. Naast deze gedragstherapeutische principes komt in de kindtraining het ontwikkelen van vaardigheden aan bod op het gebied van omgaan met emoties, problemen oplossen, werkhouding, samen spelen en samenwerken.
Onderzoek STOP4-7 wordt door vier jeugdzorginstellingen aangeboden: Entréa, Trajectum, Lindenhout en ‘t Kabouterhuis. Zij hebben zich verenigd in STOP4-7 Nederland. Dit consortium bewaakt en verbetert de kwaliteit van de interventie. Ook doet STOP4-7 Nederland sinds 2003 onderzoek naar de effectiviteit van STOP4-7 in Nederland, in samenwerking met Praktikon. Inmiddels zijn van 450 kinderen gegevens verzameld (Bastiaanssen en anderen, 2011). Het onderzoek is gebaseerd op het zorgevaluatiemodel van Veerman (2007). Dat richt zich op verschillende vragen. Wordt de beoogde doelgroep bereikt? Wordt de interventie uitgevoerd zoals bedoeld? En worden de gewenste uitkomsten gehaald?
Het onderzoek is praktijkgestuurd (Veerman en Van Yperen, 2008). Dat betekent dat het wordt uitgevoerd door en voor de praktijk. De trainers die STOP4-7 uitvoeren, verzamelen de vragenlijsten die ouders en leerkrachten aan het begin en het einde van de interventie invullen. De uitkomsten worden teruggekoppeld naar ouders en leerkrachten, waardoor het onderzoek onderdeel wordt van de interventie. De vragenlijsten helpt bij het bepalen van de doelen van de interventie, bij het meten van het effect en bij het bepalen van eventuele vervolghulp. Uit de vragenlijst die een moeder invult bij aanvang blijkt bijvoorbeeld op welk terrein de problemen van haar zoon het grootst zijn: vooral regelovertredend gedrag. Op basis van die uitkomst bepaalt de moeder, in overleg met de oudertrainer, aan welke doel ze wil werken: het reduceren van regelovertredend gedrag. De uitkomsten van de vragenlijst die ze na deelname invult, worden naast die van de beginvragenlijst gelegd. Zo wordt duidelijk of het doel gehaald is en wat er eventueel nog moet verbeteren. Op basis daarvan bespreken moeder en trainer zo nodig de mogelijkheid van vervolghulp. Elke instelling die STOP4-7 uitvoert, verzamelt en verwerkt via internet zelf de onderzoeksgegevens, met behulp van een door Praktikon ontwikkeld dataverwerkingsprogramma, BergOp. BergOp biedt instellingen en STOP4-7-teams de mogelijkheid om effectgegevens te genereren op meerdere niveaus: de uitgevoerde training, een specifiek STOP4-7-team of de gehele instelling. Jaarlijks stelt Praktikon een rapport op over de resultaten van de vier instellingen gezamenlijk en uitgesplitst per instelling.
Doelgroep De eerste vraag van het onderzoek is of de beoogde doelgroep wordt bereikt. Ouders en leerkrachten vullen vragenlijsten in over de mate van probleemgedrag van de kinderen. Daaruit blijkt dat het overgrote deel van de kinderen externaliserend probleemgedrag vertoond, zowel volgens ouders als volgens leerkrachten. Dat sluit aan bij de doelgroep waarvoor STOP4-7 bedoeld is: kinderen die opstandig zijn, dwingend gedrag vertonen en moeilijk kunnen omgaan met regels, grenzen en frustraties. Bij 40 procent van de kinderen is ook sprake van internaliserend probleemgedrag, zoals angstig, neerslachtig of terughoudend gedrag. Een aanzienlijk deel van de kinderen kampt dus met een combinatie van externaliserend en internaliserend probleemgedrag. Hoewel STOP4-7 zich in eerste instantie richt op externaliserende gedragsproblemen, is de combinatie met internaliserende problematiek geen contra-indicatie. Er zijn elementen binnen de interventie die ook een positief effect hebben op internaliserende problemen doordat ze zich richten op het vergroten van het zelfvertrouwen. Er zijn verschillen tussen instellingen met betrekking tot de ernst van het probleemgedrag. Die lijken voort te komen uit het feit dat sommige instellingen STOP4-7 inzetten bij kinderen die al zijn opgenomen voor dagbehandeling. Deze kinderen scoren hoog op probleemgedrag. De deelnemers die rechtstreeks vanuit het basisonderwijs aangemeld worden, komen voor het eerst in contact met de jeugdzorg. Zij vertonen ernstige gedragsproblemen, maar minder ernstig dan de kinderen die al in behandeling zijn. Het antwoord op de eerste vraag van het onderzoek – Wordt de beoogde doelgroep bereikt? – is dus bevestigend.
Behandelintegriteit De tweede onderzoeksvraag is of STOP4-7 wordt uitgevoerd zoals bedoeld. STOP4-7 is een geprotocolleerde interventie. Het aantal bijeenkomsten voor kinderen, ouders en leerkrachten en de inhoud ervan ligt vast. Het is een bekend fenomeen in de praktijk van de jeugdzorg dat gesleuteld wordt aan de frequentie en intensiteit van interventies, bijvoorbeeld door bezuinigingen. Het gevolg is dat de kracht van interventies verloren gaat en de effectiviteit vermindert. Om de kwaliteit en effectiviteit van STOP4-7 te bewaken, wordt onderzocht of de interventie uitgevoerd wordt zoals bedoeld. Dit wordt ook wel behandelintegriteit genoemd. De trainers vullen bij elke bijeenkomst een checklist in, waarin gevraagd wordt of alle geprotocolleerde onderdelen aan bod zijn geweest, en zo nee, waarom niet. Uit het onderzoek blijkt dat, afhankelijk van of het gaat om een kind-, ouder- of leerkrachttraining, 89 tot 94 procent van de onderdelen aan bod komt. Zo bestaat de kindtraining uit zestig verschillende onderdelen, zoals een
verhaal over boos zijn en een oefening om een probleem op te lossen in stappen. Minimaal 53 van die onderdelen komen aan bod. Dat is een goede score voor de behandelintegriteit. Daarnaast vullen de trainers bij het beëindigen van STOP4-7 een formulier in over het aantal keren dat kind, ouders en leerkrachten de bijeenkomsten hebben bijgewoond, een maat voor de therapietrouw. Uit het onderzoek blijkt dat het aanwezigheidspercentage van kinderen 91 procent is, van ouders 84 procent en van leerkrachten 67 procent. Op hetzelfde formulier wordt geregistreerd hoe vaak er huis- en schoolbezoeken hebben plaatsgevonden, tevens een onderdeel van de behandelintegriteit. STOP4-7 heeft een norm vastgesteld van minimaal vijf huis- en vier schoolbezoeken. Uit het onderzoek blijkt dat 40 procent van de huis- en schoolbezoeken wordt uitgevoerd. De norm wordt niet gehaald. Het antwoord op de tweede onderzoeksvraag – Wordt STOP4-7 uitgevoerd zoals bedoeld? – is dus deels positief.
Effectiviteit Ten slotte de laatste onderzoeksvraag: Worden de gewenste uitkomsten gehaald? Met andere woorden: Hoe effectief is STOP4-7? Voor dit deel van het onderzoek vullen ouders en leerkrachten verschillende vragenlijsten in op twee meetmomenten: bij start en bij het beëindigen van STOP4-7. Uit de vragenlijsten van de ouders blijkt dat kinderen aanzienlijk minder gedragsproblemen vertonen na het beëindigen van STOP4-7. Ook ervaren ouders minder opvoedingsbelasting. Het opvoedgedrag van de ouders is verbeterd: ze benaderen hun kinderen positiever, stellen meer regels, geven meer sociale beloningen en straffen consequenter en minder hard. De grootte van de effecten is vergelijkbaar met evaluatieonderzoek naar soortgelijke interventies in binnen- en buitenland (Van Yperen en anderen, 2010). Bij het beëindigen van STOP4-7 vullen de ouders ook een tevredenheidvragenlijst in. 94 procent is tevreden over het effect van STOP4-7 op het gedrag van hun kind. Ook leerkrachten rapporteren gedragsverbetering bij de kinderen. Deze afname van gerapporteerd probleemgedrag is echter minder groot dan bij de ouders. Uit de tevredenheidvragenlijsten van leerkrachten blijkt dat 81 procent tevreden is over het effect van STOP4-7 op het gedrag van het kind. Bij zowel ouders als leerkrachten blijkt dat, ondanks de gerapporteerde gedragsverbetering, circa driekwart van de kinderen nog ernstig externaliserend probleemgedrag vertoont na het beëindigen van STOP4-7. Ook ervaart een groot deel van de ouders nog steeds een ernstige opvoedingsbelasting. Samengevat boekt STOP4-7 goede resultaten, maar een aanzienlijk deel van de kinderen en gezinnen blijft kwetsbaar.
Beperkingen Het onderzoek naar STOP4-7 kent zijn beperkingen. Op de eerste plaats kunnen de gevonden effecten niet direct worden toegeschreven aan de interventie. Daarvoor zou de onderzoeksgroep vergeleken moeten worden met een controlegroep die andere of geen zorg krijgt. In Vlaanderen is het effect van het programma wel vergeleken met een controlegroep: kinderen die geen zorg kregen omdat ze op de wachtlijst stonden voor STOP4-7 (De Mey, 2010). De onderzoeksgroep bestond uit 90 kinderen en de wachtlijstgroep uit 46 kinderen. Uit dit onderzoek blijkt dat de interventie significant effectiever is dan niets doen. Ondanks het ontbreken van een controlegroep is na zes jaar Nederlands evaluatieonderzoek met jaarlijks dezelfde uitkomsten de doeltreffendheid van STOP4-7 bewezen. Een tweede beperking is het feit dat de respons op de vragenlijsten van ouders en leerkrachten op de twee meetmomenten met 60 procent op de rand van het toelaatbare is. Daardoor zijn de uitkomsten niet geheel te vertalen naar de totale groep deelnemers. Toch zijn deze responscijfers niet slecht in vergelijking met de ervaringen met praktijkgericht onderzoek in Nederland.
Verbeterpunten STOP4-7 Nederland gebruikt de uitkomsten van het onderzoek om de kwaliteit van de interventie verder te onderzoeken en te verbeteren. Zo zijn er verschillen tussen de deelnemende instellingen in ernst van de problematiek bij aanvang van STOP4-7. Daarnaast is er een groep kinderen die bij
aanvang extreem hoog scoren op externaliserend probleemgedrag en bij wie de problemen na beëindiging van STOP4-7 niet zijn afgenomen. Deze kinderen hebben dus geen baat bij STOP4-7. Om deze verschillen nader te kunnen duiden is STOP4-7 Nederland een doelgroeponderzoek begonnen. De dossiers van alle kinderen die in het schooljaar 2009-2010 hebben deelgenomen, worden door de onderzoekers gelezen en gescoord. Ze kijken of kinderen al meerdere vormen van zorg hebben gehad vóór de deelname aan STOP4-7, welk type onderwijs het kind volgde en of er bij het kind een ontwikkelingsstoornis, bijvoorbeeld ADHD of PDD-NOS, was vastgesteld. Deze dossiergegevens worden vervolgens gekoppeld aan de mate van afname van probleemgedrag na het beëindigen van STOP4-7. De uitkomsten van dit doelgroeponderzoek worden halverwege 2011 verwacht. Daarmee krijgt STOP4-7 Nederland meer inzicht in welke kinderen wel en welke geen baat hebben bij STOP4-7. De doelgroep kan beter worden afgebakend en hulpverleners kunnen ouders gerichter adviseren over het beste aanbod voor de problematiek van hun kind: STOP4-7 of een andere interventie. Een volgend belangrijk punt dat uit onderzoek naar voren komt is dat ondanks de aanzienlijke afname van probleemgedrag, een groot deel van de kinderen nog ernstige gedragsproblemen vertoont na het beëindigen van STOP4-7. STOP4-7 Nederland denkt dat dit kan verbeteren als de norm voor het aantal huis- en schoolbezoeken behaald wordt. Tot voor kort kregen niet alle STOP47-hulpverleners voldoende tijd van hun instelling om huis- en schoolbezoeken uit te voeren. Wanneer ouders en leerkrachten naast de groepsbijeenkomsten meer individuele ondersteuning krijgen, kan dat de effectiviteit van STOP4-7 ten goede komen. Verder is de participatie van leerkrachten aan de interventie een aandachtspunt voor STOP4-7 Nederland. De deelname aan de leerkrachttraining is met 67 procent niet hoog genoeg. Ook zijn leerkrachten kritischer over het effect van STOP4-7 dan ouders. Bij diverse instellingen zijn inmiddels initiatieven om de participatie van leerkrachten te verhogen door gerichter aan te sluiten bij hun vragen en mogelijkheden. Niet alle leerkrachten zijn in staat om de leerkrachttraining vier keer te bezoeken. Daarom bespreken de trainers een deel van het programma van de leerkrachttraining ook tijdens de schoolbezoeken met de leerkrachten. Ondanks de beperkingen van het uitgevoerde onderzoek zijn de resultaten een belangrijke bron van informatie die bijdraagt aan het verder professionaliseren van de uitvoering en organisatie van STOP4-7. De resultaten worden benut om in de praktijk van STOP4-7 de juiste doelgroep te blijven bedienen en de methoden bij te stellen om tot optimale uitkomsten te kunnen komen. Daarmee onderscheidt STOP4-7 zich van het overgrote deel van vormen van jeugdzorg in Nederland. Naar schatting wordt slechts bij 1 tot 5 procent van de interventies aan onderzoek gedaan (Veerman en Van Yperen, 2008). STOP4-7 onderscheidt zich door de kracht van het combineren van theorie, wetenschap en praktijk. Voor meer informatie over STOP4-7: www.stop4-7.nl. Voor informatie over Praktikon: www.praktikon.nl. Voor informatie over het dataverwerkingsprogramma BergOp: www.bergop.info.
(Dit artikel verscheen eerder in Jeugd en Co Kennis, jaargang 5, nummer 2, juni 2011.)
Verder lezen Bastiaanssen, I.L.W., Geijsen, L. en Veerman, J.W. (2011), STOP4-7 Nederland: Resultaten 2009-2010. Nijmegen, Praktikon. Brussel, A. van, De Meyer, R.E., Veerman, J.W. en Mey, W. De (2009), ‘Evaluatie van een multimodale behandeling voor kleuters met ernstige gedragsproblemen’, in: Kind en Adolescent, jaargang 30, nummer 2, pagina 66-81. Loeber, R. (1997), Ontwikkelingspaden en risicopatronen voor ernstige jeugddelinquentie en hun relevante interventies: Nooit te vroeg en nooit te laat (oratie). Amsterdam, Vrije Universiteit Amsterdam. Mey, W. De (2010), Begeleiding van ouders en jonge kinderen met gedragsproblemen vanuit een sociaalpedagogisch en ontwikkelingspsychopathologisch perspectief (doctoraatsthesis). Universiteit Gent. Mey, W. De, Messiaen, V., Hulle, N. Van, Merlevede, E. en Winters, S. (2005), Samen sterker Terug Op Pad. Een vroegtijdige interventie voor jonge kinderen met gedragsproblemen. Amsterdam, SWP. Patterson, G.R., Reid, J.B. en Dishion, J.B. (1992), Antisocial boys. Eugene, Castalia Publishing. Veerman, J.W. (2007), Een zorgevaluatiemodel als kader voor onderzoek in de praktijk van de jeugdzorg. Nijmegen, Praktikon.
Veerman, J.W. en Yperen, T.A. van (2008), 'Wat is praktijkgestuurd effectonderzoek?', in: Yperen T.A. van en Veerman, J.W. (red.). Zicht op effectiviteit. Handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg. Delft, Eburon. Webster-Stratton C. en Taylor, T. (2001), ‘Nipping Early Risk Factors in the Bud: Preventing Substance Abuse, Delinquency and Violence in Adolescence Through Interventions Targeted at Young Children (0-8 years)’, in: Prevention Science, jaargang 2, nummer 3, pagina 165-192. Yperen, T.A. van, Steege, M. van der, Addink, A. en Boendermaker, L. (2010), Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg . Stand van de discussie. Utrecht, Nederlands Jeugdinstituut.
Over de auteur(s) Inge Bastiaanssen (
[email protected]) is onderzoeker bij Praktikon. Jan Willem Veerman, (
[email protected]) is directeur van Praktikon en bijzonder hoogleraar Speciale kinder- en jeugdzorg aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Wim De Mey (
[email protected]) is de ontwikkelaar van STOP4-7, coördinator van STOP Vlaanderen en praktijklector aan de Universiteit Gent.
Colofon Jeugdkennis is een uitgave van het Nederlands Jeugdinstituut.
De redactie is bereikbaar via
[email protected], (030) 23 06 526. Voor meer informatie: www.jeugdkennis.nl.
