De zorg voor kinderen met pijn

Spoedeisende hulp 1

De zorg voor kinderen met pijn Marlou de Kuiper met medewerking van Richard van Lingen enTera Boelen-van der Loo 1997. l 14 blz. ƒ 29,50 - ISBN 90 232 3295 X HBO-reeks Gezondheidszorg/Welzijn, 13 Dit is een boek voor verpleegkundigen, artsen, pedagogische medewerkers, laboranten en alle anderen in het ziekenhuis die betrokken zijn bij de pijn en het lijden van kinderen. Het biedt belangrijke praktische informatie over het zo veel mogelijk voorkomen, verlichten en bestrijden van pijn. •

Welke factoren beïnvloeden pijn?

•

Hoe kan pijn voorkomen worden?

•

Hoe kon pijn ten gevolge van medische ingrepen en met chronische pijn worden omgegaan?

•

Hoe zit het met de pijn van pasgeborenen en zuigelingen?

Deze uitgave levert heel bruikbare informatie; het ontzenuwt tevens een aantal hardnekkige misvattingen over pijn bij kinderen. Marlou de Kuiper is docent kinderverpleegkunde, Richard van Lingen is kinderartsneonatoloog en Tera Boelen-van der Loo is orthopedagoge en onderzoeker. De auteurs zijn bestuursleden van de Stichting Kind en Pijn en al jaren actief in verschillende kinderpijngroepen.

Verkrijgbaar in de boekhandel of rechtstreeks bij Uitgeverij

VAN

GORCUM

Postbus 43, 9400 AA Assen Tel. 0592 379556/Fax 0592 379552 Email: [email protected] WWW: http://www.vgorcum.nl

C .................................................................................................................................. Bestel l Fax-bon

Naam Organisatie

Functie

Adres Code

P'.3£t?

Datum

Handtekening

___ ex. De zorg voor kinderen met pijn Q w/7 graag gratis de nieuwe catalogus ontvangen

Deze bon faxen - 0592 379552 - of in een ongefrankeerde envelop zenden aan: VAN GORCUM, Antwoordnummer 3, 9400 VB Assen

Kind & Ziekenhuis

Spoedeisende hulp

99

Van de redactie.

Kwaliteit van zorg als het om kinderen gaat

100

Slechts weinig afdelingen Spoedeisende Hulp hebben voorzieningen die specifiek op het kind zijn gericht. De vereniging Kind en Ziekenhuis geeft aan wat zij onder een goede kwaliteit van zorg verstaat. • Ouders serieus nemen • Deskundig 'in kinderen' • Huisartsen op de SEH? • Attitude en ondersteuning • Informatie en toestemming • Accommodatie

101 101 103 104 105 105

Opvang van acuut zieke kinderen

108

Kinderen maken een niet onaanzienlijk deel uit van de patiënten die een SEH-afdeling bezoeken. De resultaten van een onderzoek in het Sint Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. Door drs. H. van Gent en dr. J.M.Th. Draaisma.

Uitgave van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Verschijnt in maart, juni, september en december. De vereniging heeft tot doel: het bevorderen van het welzijn van het kind vóór, tijdens en na een opname in het ziekenhuis.

De afdeling Spoedeisende Hulp van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen introduceerde een pijnprotocol speciaal voor kinderen. Door M.H. J. Steinmann.

COLOFON

Van de patiënten die de afdeling Spoedeisende Hulp van het Flevoziekenhuis in Almere bezoeken, is 23 procent jonger dan 15 jaar. De afdeling beschikt over een speciaal voor kinderen ingerichte behandelkamer. Door R. Andermann.

Acute pijnbestrijding op Spoedeisende Hulp

111

Opvang en behandeling van het kind op de SEH 114

Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS wordt vier maal per jaar toegestuurd aan de leden van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Losse nummers kosten f 16,00 per stuk en kunnen worden besteld door het verschuldigde bedrag over te maken naar girorekening 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis, Dordrecht, onder vermelding van de jaargang en het nummer.

Redactie

M. van Bergen-Rodts Mr. I. Harkema-Dun M. van Loon-van Bovene Drs. Y. Alofs-van Boxel Drs. M. Overbosch-Kamerbeek

Eindredactie

Van Rosendaal Tekstprodukties, Schoonebeek

Adres redactie Aardappelmarkt 3 3311 BA Dordrecht tel. 078-6146361

Druk Pasmans Offsetdrukkerij BV, Den Haag Ontwerp omslag: Jan A. Veenman

© Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis ISSN: 0169-7072 KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

Er is nog veel te wensen over

116

Verpleegkundige op de Spoedeisende Hulp

118

Kind en Ziekenhuis deed een verkennend onderzoek naar de aanwezigheid van specifieke voorzieningen voor kinderen op de afdelingen Spoedeisende Hulp. Door B. van Rosendaal.

Het werk op de afdeling Spoedeisende Hulp stelt specifieke eisen aan de professionaliteit van de verpleegkundige. Tact is een van de sleutelwoorden in het functieprofiel. Door W.H.M. Hoedemaekers. VERDER IN DIT NUMMER Berichten 98 - Brieven 122 - Contactadressen werkgroepen 124 - Boeken 126 — Kind en Ziekenhuis in de media 127 - Voorlichtingsmateriaal 128.

KIND EN ZIEKENHUIS

maart 1998

Spoedeisende hulp 2

Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS is een uitgave onder verantwoordelijkheid van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Het is een middel om de standpunten van de vereniging uit te dragen en haar doelstellingen te verwezenlijken. In samenhang daarmee wordt in het blad ook in bredere zin aandacht besteed aan onderwerpen die met 'kind en ziekenhuis' verband houden. Met name voor bijdragen van derden geldt, dat deze niet noodzakelijkerwijs het standpunt van de vereniging vertolken of dat de vereniging het met de strekking eens is. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, gekopieerd of vertaald zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Citeren van korte passages is toegestaan met juiste vermelding van bron, auteur en paginanummer. Bij overname ontvangt de redactie graag een exemplaar van het medium waarin het overgenomen artikel is geplaatst. Op foto's berust doorgaans copyright; ook voor het overnemen hiervan is schriftelijke toestemming van de uitgever nodig. Correspondentie inzake overname of repro-duktie richten aan: Redactie Kind en Ziekenhuis, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht.

97

BERICHTEN Landelijke Vereniging

KIND EN ZIEKENHUIS

Landelijk bureau Aardappelmarkt 3 3311 BA Dordrecht tel. 078-614 63 61 M. van Bergen-Rodts, directeur Drs. Y. Alofs-van Boxel Bestuur Mr. I. Harkema-Dun, voorzitter J. Reinstra, secretaris F. van de Putte, penningmeester Mr. H.J. Oosterkamp I. Ophorst-Hoos Begeleiding werkgroepen I. Ophorst-Hoos Strausslaan 4 3723 JN Bilthoven tel. 030-229 43 09 Postbank 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht Bank 13.46.21.417 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht Lidmaatschap Het lidmaatschap van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis staat open voor iedereen die zich voelt aangesproken door de doelstelling: het bevorderen van het welzijn van het kind voor, tijdens en na een opname in het ziekenhuis. Aanmelding kan gebeuren: *schriftelijk of telefonisch bij het Landelijk Bureau van de vereniging; *door het insturen van het Aanmeldingsformulier dat elders in dit tijdschrift is afgedrukt. Leden ontvangen vier keer per jaar het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS, de kwartaaluitgave van de vereniging. De minimum contributie bedraagt f 55.-per jaar. Het boekjaar loopt van l oktober tot 30 september. Bij toetreding in de loop van het boekjaar is de volledige contributie verschuldigd. In dat geval ontvangen nieuwe leden alsnog de in dat boekjaar reeds verschenen nummers van het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS. Voor opzegging van het lidmaatschap geldt een opzegtermijn van drie maanden. Donateurschap Voor wie de vereniging moreel en financieel wil steunen bestaat de mogelijkheid zich als donateur aan te melden. Donateurs betalen een minimum bedrag van f 15.- per jaar. Zij ontvangen jaarlijks een speciale publikatie van de vereniging.

98

Gezondheidslijn wijst de weg in de zorgverlening Komend voorjaar komt er een speciaal landelijk telefoonnummer waar mensen informatie kunnen krijgen over instellingen en informatielijnen op het gebied van de gezondheids- en welzijnszorg. De 'nationale gezondheidslijn', zoals de nieuwe voorziening voorlopig wordt genoemd, moet gaan fungeren als een wegwijzer en informatiepunt voor de gehele zorg- en welzijnssector. De bedoeling van de lijn is dat iedereen die op zoek is naar goede hulp maar niet precies weet waar hij die moet vinden, via het speciale telefoonnummer snel verder wordt geholpen. Het project wordt gerealiseerd in een samenwerking van Korrelatie, de Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie (NP/CF) en het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn (NIZW). Het ministerie van VWS ondersteunt het financieel. Bij het NP/CF leven plannen om naast de nieuwe nationale lijn te

komen tot regionale informatienetwerken. Deze zouden op lokaal niveau ziekte-specifieke informatie van categorale organisaties en informatie over kwaliteit van zorg door regionale patiënten/consumentenplatforms moeten bieden.

Veiligheidskaarten De Stichting Consument en Veiligheid heeft haar Veiligheidskaarten' vernieuwd. Deze kaarten, die worden verspreid via de consultatiebureaus, bevatten informatie voor ouders om hun kind voor ongevallen in huis te behoeden. Zij zijn gericht op vier leeftijdsfasen: 0-6 maanden, 6-12 maanden, 1-2 jaar en 2-4 jaar. De kaarten hebben een nieuw uiterlijk gekregen, daarnaast is de informatie geactualiseerd en aangevuld, onder andere met EHBO-tips voor veel voorkomende ongevallen bij kinderen. Voor meer informatie: Consument en Veiligheid, telefoon 020-5114511.

Verjaardag Onlangs vierde de heer C. Prins in Bleskensgraaf zijn 65e verjaardag. Van familieleden en vrienden kreeg hij in plaats van cadeaus een geldbedrag van f 2.000,-, dat de heer Prins bestemde voor de vereniging Kind en Ziekenhuis. Zijn geste is met erkentelijkheid ontvangen.

Schenking en testament Indien u het werk van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis wilt steunen, kunt u een schenking aan de vereniging doen of de vereniging in uw testament opnemen. Daar de vereniging is aangemerkt (bij beschikking van 2 mei 1980) als rechtspersoon welke uitsluitend of nagenoeg uitsluitend een algemeen belang beoogt (als bedoeld in artikel 24, lid 4 van de Successiewet), is voor haar bij verkrijgingen krachtens schenking danwel krachtens erfrecht een verlaagd fiscaal tarief van toepassing. Bovendien gelden voor 1997 de volgende vrijstellingen: * wat het successierecht betreft tot een bedrag van f 15.866,—; * wat het schenkingsrecht betreft tot een bedrag van f 7.933,-- (per twee jaar).

KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

THEMA

Spoedeisende hulp

In toenemende mate dringt het besef door dat de kwaliteit van de spoedeisende hulpverlening in Nederland te wensen overlaat. 'De keten rammelt' luidt de naam van een in 1994 verschenen rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg waarin de ernst van de situatie duidelijk naar voren komt. Organisaties van artsen, verpleegkundigen en ambulancepersoneel zijn sindsdien aan de slag gegaan met het opzetten van beleidsplannen, functieprofielen, protocollen en cursussen. Ook vindt op ruime schaal overleg plaats, zowel binnen de organisaties als onderling en met de overheid. De activiteiten richten zich in hoofdzaak op de opvang van traumapatiënten en in mindere mate op de opvang van patiënten die om een andere reden acuut medische hulp nodig hebben. Bij de vereniging Kind en Ziekenhuis heerst bezorgdheid over de geringe aandacht die de spoedeisende hulpverlening aan kinderen in al deze activiteiten lijkt te krijgen. Dit temeer daar er alle reden is tot verbetering van de kwaliteit van deze specifieke zorg. Het aantal kinderen dat de afdelingen Spoedeisende Hulp van de ziekenhuizen bezoekt, is aanzienlijk. Niettemin zijn veel van deze afdelingen niet ingericht en ingesteld op de opvang van kinderen. Ook laat de deskundigheid van de hulpverleners die voor de eerste opvang van acuut zieke kinderen zorgen, vaak te wensen over. Kinderen verschillen van volwassenen in anatomisch en fysiologisch opzicht. Bovendien vragen kinderen een totaal andere benadering van de hulpverlener omdat hun reacties op ziek zijn en lichamelijk letsel, op onderzoek en behandeling, verschillen van de reacties van volwassenen. Daar komt bij dat het omgaan met de ouders vaardigheden vereist die de vaak onervaren artsen welke doorgaans een afdeling Spoedeisende Hulp bemannen, (nog) niet bezitten. In dit themanummer wordt een uiteenzetting gegeven van wat in de visie van Kind en Ziekenhuis moet worden verstaan onder een goede kwaliteit van spoedeisende hulpverlening aan kinderen. Daarnaast belichten de auteurs die voor dit nummer een bijdrage leverden, ieder een ander facet van die kwaliteit. Gezien het belang van het onderwerp zal ook het volgende nummer van dit tijdschrift aan het thema 'Spoedeisende hulp' zijn gewijd. De vereniging Kind en Ziekenhuis vindt dat in het overleg, de nota's, de opleidingseisen en de verbeterplannen nadrukkelijk naar voren moet komen wat de kwaliteitseisen zijn voor spoedeisende hulp aan kinderen. Het kan niet zo zijn dat het kind gewoon over het hoofd wordt gezien. Redactie KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

99

THEMA

Spoedeisende hulp KWALITEIT VAN ZORG ALS HET OM KINDEREN GAAT Een afdeling Spoedeisende Hulp is erop gericht snel en adequaat te handelen in situaties die levensbedreigend zijn. Voorop staat het medisch ingrijpen dat geen uitstel duldt. Dat terechte primaat van het medisch handelen houdt het risico in, dat er minder aandacht is voor de emoties die voor de patiënt aan een bezoek aan Spoedeisende Hulp vastzitten. Dat klemt temeer als het om kinderen gaat. De meeste afdelingen Spoedeisende Hulp kennen weinig of geen voorzieningen die specifiek zijn gericht op de opvang en begeleiding van kinderen. Ook is een groot deel van de staf van de afdelingen Spoedeisende Hulp onvoldoende geschoold en ervaren in de behandeling van kinderen. Op de volgende pagina's wordt aangegeven wat Kind en Ziekenhuis meent dat nodig is om ook bij spoedeisende hulp aan kinderen te kunnen spreken van 'een goede kwaliteit van zorg'.

100

KIND EN ZIEKENHUIS DEC E M B E FM 997

THEMA

Ouders serieus nemen Wanneer een kind een ernstig ongeval krijgt, is het letterlijk van levensbelang dat het zo snel mogelijk in deskundige handen komt. Een goede opvang en behandeling in het eerste uur na zo'n gebeurtenis verkleinen de kans op overlijden of op een levenslange handicap. De meeste ongevallen gebeuren in de privé-sfeer. Daarmee zijn het veelal de ouders die direct moeten reageren en hulp moeten inroepen als er met hun kind iets ernstigs aan de hand is. Dat is ook het geval als het kind verontrustende ziekteverschijnselen vertoont. Het is voor ouders echter niet altijd eenvoudig om tijdig te herkennen dat een kind in levensgevaar verkeert. Sommige verschijnselen van een ernstige ziekte lijken in eerste instantie op die van een normale kinderziekte, maar in relatief korte tijd kan dat veranderen in een levensbedreigende situatie. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een hersenvliesontsteking. Het succes van de hulpverlening is mede afhankelijk van de alertheid waarmee de ouders hebben gereageerd. Snel en goed reageren door de ouders is dus van essentieel belang.

Ongerustheid Wanneer ouders bang zijn dat hun kind ernstig ziek is, bepaalt ongerustheid hun handelwijze, ook als er objectief gezien geen sprake is van een acute situatie. Verschijnselen als koortsstuipjes, bloedverlies of hevige pijn leiden meestal tot grote ongerustheid bij ouders. De inschatting die ouders van de toestand van hun kind maken, wordt beïnvloed door meerdere factoren: eerdere ervaringen met ziekten, kennis van het functioneren van het menselijk lichaam, adviezen van derden, cultureel bepaalde denkpatronen, de mate van zelfvertrouwen. Denken ouders dat de situatie van hun kind ernstig is, dan willen zij, heel terecht, snel contact met een arts. Dat kan soms te vroeg of zelfs onnodig zijn. Ook komt het voor dat zij zich in hun angst niet tot de 'juisKIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

te' instantie wenden: bijvoorbeeld tot de Spoedeisende Hulp in plaats van tot de huisarts. Van de hulpverleners van de afdeling Spoedeisende Hulp en de huisartsen mag worden verwacht dat zij begrip hebben voor de zorg van de ouders en voor de handelwijze die daaruit voortvloeit. In elk geval geeft het geen pas om over deze ouders een negatief oordeel te vellen of hen te 'berispen', hoe subtiel dat ook mag gebeuren. Een volgende keer zullen deze ouders wellicht terughoudender zijn en aarzelen om medische hulp in te roepen, met alle mogelijke gevolgen van dien.

Boosheid Hulpverleners zouden moeten uitgaan van het standpunt dat ouders altijd een reden hebben om het probleem van hun kind als een spoedgeval te zien. Als dat in werkelijkheid niet het geval blijkt te zijn, is het van belang na te gaan hoe de ouders tot hun oordeel zijn gekomen. Soms blijkt dan dat zich in de kennissen- of familiekring een gebeurtenis als wiegendood of een geval van uitdro-

ging heeft voorgedaan waarbij niet tijdig de hul]? van een arts is ingeroepen of de huisarts te laat reageerde. Ouders met een dergelijke ervaring zitten er niet op te wachten om te horen dat zij met hun kind eigenlijk bij de Spoedeisende Hulp aan het verkeerde adres zijn en dat zij de huisarts hadden moeten raadplegen. Overkomt hun dat wel, dan is het niet verwonderlijk dat de opgelopen spanning zich soms niet ontlaadt in opluchting maar in boosheid. Zeker zijn er ook ouders die uit zorgeloosheid of gemakzucht niet tijdig de huisarts inschakelen, 's avonds of in het weekeinde toch ongerust worden en vervolgens aankloppen bij de SEH. Dergelijke ouders zullen er altijd blijven. De vraag is echter of het zo zinvol is hen terecht te wijzen. De hulpverlener doet er beter aan voor ogen te houden dat het betreffende kind het zijn verdere leven met deze ouders zal moeten doen. Om te bereiken dat dergelijke ouders hun verantwoordelijkheid voor hun kind serieuzer nemen, is een 'opvoedende' benadering meer op haar plaats dan een verwijtende. Er wordt misschien ook mee voorkomen dat de ouders hun frustratie over de terechtwijzing op hun kind afreageren.

Deskundig 'in kinderen' Kinderen die acute hulp nodig hebben, hebben recht op behandeling door artsen en verpleegkundigen die zijn opgeleid om kinderen te behandelen en die daarin ook een ruime ervaring hebben. Kinderen zijn in anatomisch en fysiologisch opzicht anders dan volwassenen en reageren in emotioneel opzicht anders dan volwassenen op ziekte en letsel. Het behandelen van en het omgaan met kinderen vereisen van artsen en verpleegkundigen specifieke kennis en vaardigheden. Deze verschillen van de kennis en vaardigheden die nodig zijn voor de behandeling van volwassenen. Dat geldt ook als het gaat om het inschatten van wat er precies met het kind

aan de hand is. Kinderen kunnen pijn en andere symptomen vaak niet goed aangeven. Voor het beoordelen van ziekte of letsel bij een kind dienen artsen en verpleegkundigen te beschikken over ervaring en geduld. Het goed omgaan met angstige kinderen vraagt van de hulpverleners een attitude die is gebaseerd op inzicht in het denken van kinderen over ziekte en letsel en in hun reacties daarop. Artsen en verpleegkundigen die over dit inzicht beschikken, stimuleren ouders meer 'van harte' om hun kind bij te staan (bijvoorbeeld door bij hun kind te blijven tijdens onderzoek en behandeling) dan degenen bij wie deze visie ontbreekt. 101

THEMA Het goed omgaan met ouders vraagt om bekwame behandelaars die zich zeker voelen in hun vak. De ervaring heeft geleerd dat de aanwezigheid van de ouders tijdens onderzoek en behandeling van het kind bij hulpverleners met zelfvertrouwen zelden extra spanningen oproept.

Kennis en ervaring In veel ziekenhuizen wordt de afdeling Spoedeisende Hulp bemand door basisartsen of artsen die worden opgeleid tot specialist. Zij kunnen een beroep doen op de aan het ziekenhuis verbonden specialisten. De artsen van de Spoedeisende Hulp hebben vaak geen specifieke kennis en ervaring in de spoedeisende geneeskunde, noch als het gaat om volwassen patiënten, noch als het kinderen betreft. Voor artsen-inopleiding geldt dat zij gewoonlijk slechts drie maanden op de afdeling Spoedeisende Hulp werken. Hiermee is niet gezegd dat de kwaliteit van de spoedeisende hulp aan kinderen slecht is. Het betekent wel, dat er nog heel wat moet gebeuren vooraleer kan worden gesproken van een 'goede' kwaliteit van spoedeisende zorg. Vooral de opvang van kinderen met ernstig ongevalsletsel behoeft verbetering. Artsen die ervaren zijn in de behandeling van kinderen, zijn niet als vanzelfsprekend ook deskundig in de behandeling van kinderen met ernstig ongevalsletsel. Ernstig zieke kinderen dienen in een ziekenhuis te worden behandeld waar artsen werken die op beide gebieden zijn getraind en die hun kennis regelmatig toepassen in de praktijk. Bovendien moet er in een dergelijk ziekenhuis een specifiek op kinderen afgestemde Intensive Care zijn.

Onze zorg Sinds twee jaar bestaat de mogelijkheid voor artsen een zogenoemde ATLS-cursus te doorlopen. ATLS staat voor Advanced Trauma Life Support. Het is een in de Verenigde Staten ontwikkelde systematiek voor de opvang van ongevalsslachtoffers. 102

Eén ziekenhuis Het is denkbaar dat in sommige regio's één ziekenhuis zich toelegt op de opvang en behandeling van kinderen met spoedeisende problemen. De noodzaak daartoe kan zich voordoen als het niet mogelijk blijkt in alle ziekenhuizen van de regio de SEH-afdeling zodanig op kinderen af te stemmen dat er sprake is van kwalitatief goede zorg. Het personeel van de ambulancedienst moet dan de instructie krijgen kinderen naar dat bepaalde ziekenhuis te brengen.

De specifieke zorg voor kinderen komt in deze cursus nauwelijks aan de orde. Datzelfde kan worden gezegd van de onlangs verschenen beleidsnota van de Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT): 'Traumazorg; onze zorg'. ^Daarin ontvouwt de NVT een plan om de zorg aan patiënten die lichamelijk letsel hebben opgelopen te verbeteren. Naast het vele positieve dat dit beleidsplan bevat, moet worden geconstateerd dat de traumazorg voor kinderen geen speciale aandacht krijgt. Er wordt slechts vermeld dat er in de wachtkamer van de SEH ruimte hoort te zijn voor kinderen om te spelen. Voor verpleegkundigen die op een SEH werken, is geen speciale vervolgopleiding spoedeisende hulp verplicht. Gelukkig hebben veel verpleegkundigen wel een dergelijke opleiding gevolgd. De diverse opleidingen verschillen onderling nogal. De Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen (NVSHV) heeft in een zogenoemd functieprofiel de eisen geformuleerd waaraan de SEHverpleegkundige moet voldoen.2) De NVSHV erkent de eigenheid van kinderen en pleit ervoor ouders bij de behandeling te betrekken, maar

spreekt niet over het inzetten van kinderverpleegkundigen. De kennis en ervaring van kinderverpleegkundigen zijn op menige afdeling Spoedeisende Hulp echter van onmisbare waarde. Dat zal duidelijk zijn als alleen al wordt gedacht aan de deskundigheid die is vereist om observaties goed naar leeftijd te kunnen interpreteren en aan de deskundigheid die nodig is om kinderen emotioneel te kunnen ondersteunen.

Kinderartsen Voor de behandeling van kinderen op de Spoedeisende Hulp kan ook de inzet van de kinderarts bij het werk van die afdeling niet worden gemist. Chirurgen zouden meer dan nu het geval is moeten samenwerken met kinderartsen en kinderartsen zouden meer moeten worden betrokken bij de opvang van kinderen die het slachtoffer van een ongeluk zijn geworden. De kwaliteit van de spoedeisende hulp aan kinderen in algemene ziekenhuizen zou bovendien kunnen worden verbeterd als kinderartsen en chirurgen/traumatologen die zijn gespecialiseerd in de behandeling van kinderen met ernstig letsel, een deel van hun kennis zouden overdragen aan de artsen die op de afdeling Spoedeisende Hulp werken. Die overdracht moet primair zijn gericht op het verbeteren van de eerste opvang van kinderen, zowel van kinderen die moeten worden doorverwezen als van kinderen die in het 'eigen' ziekenhuis kunnen worden behandeld. Dit is natuurlijk alleen zinvol als de artsen die op de SEH werken, niet om de paar maanden worden vervangen, zoals op menige afdeling Spoedeisende Hulp het geval is. 1) Traumazorg; onze zorg! Blauwdruk voor een verbeterde traumazorg in Nederland. Nederlandse Vereniging voor Traumatologie, 1997. 2) Functieprofiel Spoedeisende Hulp Verpleegkundige. Nederlandse Vereniging Spoed eisende Hulp verpleegkundigen, 1996. Zie ook pag. 118: Verpleegkundige op Spoedeisende Hulp. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER1997

THEMA

Huisartsen op de SEH? Veel ouders bezoeken met hun kind de Spoedeisende Hulp op eigen initiatief. In een aantal gevallen komen zij met problemen die spoedeisend zijn en alleen door een medisch specialist kunnen worden verholpen. In veel gevallen gaat het om klachten die ook door de huisarts kunnen worden behandeld. Het aantal 'zelf-verwijzers' is aanzienlijk groter dan dat van de ouders met kinderen die door de huisarts naar de specialist zijn verwezen. Strikt genomen maakt de groep patiënten die naar de SEH gaat met eerstelijns klachten een oneigenlijk gebruik van de Spoedeisende Hulp. De regels schrijven voor dat ouders in geval van ziekte of lichte verwondingen bij hun kind allereerst contact moeten zoeken met hun huisarts. Dat veel ouders met eerstelijns problematiek toch onaangekondigd aankloppen bij de afdeling Spoedeisende Hulp van het dichtstbijzijnde ziekenhuis is voor de ziekenhuizen een probleem. Zij zijn verplicht de kinderen door een (SEH-)arts te laten onderzoeken, maar omdat daar geen adequate vergoedingen tegenover staan, zijn deze patiëntjes niet echt welkom. Hetzelfde geldt overigens voor volwassen patiënten die zich bij de SEH melden met klachten die ook door de huisarts kunnen worden behandeld.

Begrijpelijk Gezien vanuit het standpunt van de ouders is het veelal begrijpelijk dat zij zich melden bij de SEH en niet bij de huisarts, zeker wanneer zij 's avonds, 's nachts of in het weekend een arts nodig hebben. Vaak heeft de eigen huisarts geen dienst (waarmee het veel genoemde Voordeel' dat hij of zij bekend is met het gezin, vervalt). In plaats van een plaatsvervangend huisarts te bellen, wikkelen ongeruste ouders liever hun kind in een dekentje om zich met de eigen auto of een taxi naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis te spoeden. Zij kunnen er het kind laten zien in plaats van een dienstdoende huisarts KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

telefonisch te moeten omschrijven wat er met het kind aan de hand is. Ouders gaan met hun kind naar de Spoedeisende Hulp (of EHBO, zoals zij vaak nog zeggen) in de wetenschap dat daar dag en nacht iemand aanwezig is en in de verwachting dat zij er snel zullen worden geholpen. In hun ogen staat een SEH altijd klaar om patiënten te helpen. Ook hebben ouders over het algemeen een hoge dunk van de deskundigheid van de mensen die de afdeling Spoedeisende Hulp bemannen. Een en ander geldt in versterkte mate voor allochtone ouders die het Nederlands niet echt beheersen. Bij koorts, diarree en overgeven zullen buitenlandse ouders sneller ongerust zijn, maagen darminfecties zijn in het land van herkomst soms levensbedreigend. (De zuigelingensterfte is bijvoorbeeld in Turkije vier keer zo groot als hier in Nederland.) Ook ouders van kinderen die een chronische aandoening hebben die plotseling erger wordt, bijvoorbeeld astma, en die al onder behandeling zijn bij een specialist, melden zich vaak onaangekondigd bij het ziekenhuis in plaats van bij de huisarts. Hetzelfde doen veel ouders van kinderen die in dagbehandeling zijn geopereerd en bij wie zich 's avonds of 's nachts problemen voordoen.

Verschillend Ziekenhuizen gaan heel verschillend om met het zogenoemde terugverwijzingsbeleid. Daardoor kan het gebeuren dat ouders in één en dezelfde stad of regio in het ene ziekenhuis zonder commentaar worden geholpen en in het andere ziekenhuis welliswaar door een arts worden 'gezien' maar vervolgens te horen krijgen dat zij eigenlijk de verkeerde weg hebben bewandeld. Er zijn goede argumenten die pleiten vóór het inschakelen van een huisarts en tegen het onaangekondigd bezoeken van de Spoedeisende Hulp. De huisarts is beter bekend met de ziektegeschiedenis van het

Wat is een trauma Het begrip 'trauma' wordt in verschillende betekenissen gebruikt. Dat kan leiden tot verwarring. Van Dale geeft twee betekenissen: l. letsel, gewelddadige inwerking; 2. benaming voor plotselinge, hevige zielsaandoeningen die een blijvende stoornis teweegbrengen (psychisch trauma). Het beleidsplan Traumazorg; onze zorg' van de Nederlandse Vereniging van Traumatologen (NVT) geeft de volgende omschrijving. 'Een trauma verwijst in principe naar lichamelijk letsel en omvat het hele scala van minimale tot zeer ernstige letsels. Dit in tegenstelling tot de huidige opvatting waarbij 'trauma' in verband gebracht wordt met die letsels welke leiden tot de dood of invaliditeit indien geen adequate behandeling wordt uitgevoerd, de zogenaamde exclusieve benadering. Ook wordt, vooral in de journalistiek, het woord trauma gebruikt als er sprake is van een zogenaamd 'psychotrauma'. Dit woordgebruik levert vaak misverstanden op als het gaat over inzet van traumateams bij rampen.' Waar het woord trauma voorkomt in de artikelen in dit themanummer wordt het gebruikt in de betekenis van lichamelijk letsel dat zowel ernstig als minder ernstig kan zijn. kind. Ook zijn de wacht- en spreekkamer van de: huisarts over het algemeen minder bedreigend voor een kind dan de ruimten van de afdeling 103

THEMA

De vraag dringt zich op of niet van twee werelden het beste bij elkaar kan worden gevoegd. Dat zou het geval zijn wanneer structureel een

ervaren huisarts gedurende de avond-, nacht- en weekeinddiensten op de afdeling Spoedeisende Hulp zou worden gestationeerd. De SEHhuisarts zou met name de onaangekondigde patiënten kunnen bekijken die eigenlijk in de eerste lijn thuishoren. Voor een kind heeft dat het voordeel dat het snel wordt bekeken door iemand die een ruime ervaring heeft met aandoeningen die zich op de kinderleeftijd kunnen voordoen. Gaat het toch om een ernstige aandoening, dan kan de SEH-huisarts direct specialistische hulp inroepen. Betreft het een eerstelijns probleem, dan kan hij zelf handelend optreden dan wel ouders en kind geruststellen. Hij kan uitleggen wat er aan de hand is en eventueel adviseren voor een vervolgbezoek de eigen huisarts te raadplegen. Huisartsen zouden bij toerbeurt in de avond, de nacht en het weekeinde op de Spoedeisende Hulp dienst kunnen doen. Daar zouden zij ook zelf baat bij hebben. Zij zullen dan beslist minder vaak uit bed worden gebeld tijdens hun 'gewone' nachtdiensten.

De manier waarop kind en ouders

om een spoedgeval kan gaan, ook

Spoedeisende Hulp. Daar tegenover staat de praktijk die uitwijst dat het ziekenhuis voor ouders van een ziek of gewond kind een lage drempel heeft. En is dat niet wat ziekenhuisdirecties beogen met het organiseren van open dagen en andere publieksacties? Het wordt de hoogste tijd dat algemeen wordt geaccepteerd dat een groot deel van de patiënten kiest voor de Spoedeisende Hulp wanneer het gaat om aandoeningen die ook door de huisarts kunnen worden behandeld. De logische consequentie daarvan is dat de afdeling Spoedeisende Hulp zich beleidsmatig en praktisch instelt op de opvang en behandeling van deze grote groep kinderen en hun ouders. Het is dringend nodig daarvoor een voor het ziekenhuis bevredigende financiële constructie te maken.

SEH-huisarts

Attitude en ondersteuning direct na binnenkomst op de afdeling Spoedeisende Hulp tegemoet worden getreden, is in grote mate bepalend voor hun gemoedstoestand. Vriendelijke mensen en een kindvriendelijke omgeving doen wonderen om zowel ouders als kinderen op hun gemak te stellen. De verpleegkundige die de ouders ontvangt, moet er altijd op bedacht zijn dat het in de ogen van ouders

104

als dit medisch gezien niet het geval is. Soms laten ouders dit niet onmiddellijk merken. Het kan wel verklaren waarom op dat moment hun hoofd niet staat naar het invullen van formulieren. De meeste ouders willen een dokter spreken en dat graag zo snel mogelijk want zij zijn ongerust. Als zij dan te horen krijgen dat zij moeten wachten, maakt de afdeling Spoedeisende Hulp in hun ogen niet waar wat zij van die afdeling verwachten: spoedig hulp. Een vriendelijke en geruststellende houding van de kant van de verpleegkundige kan veel goed maken. Zo'n benadering houdt onder andere in dat er aandacht is voor het kind, dat wordt uitgelegd waarom en hoe lang moet worden gewacht voor de

dokter te spreken is en dat de ouders worden ingelicht over de noodzakelijke formaliteiten. Ouders weten niet altijd dat een verpleegkundige ook een taak heeft in de beoordeling van een patiënt. Kind en ouders varen wel bij een systeem dat uitgaat van een patiëntgerichte werkwijze, waarbij één en dezelfde verpleegkundige kind en ouders ontvangt, de situatie beoordeelt en de patiënt begeleidt tot deze naar huis kan of wordt overgedragen aan een collega van de kinderafdeling. De verpleegkundige die het kind bij binnenkomst beoordeelt, moet de bevoegdheid hebben pijnstillende middelen toe te dienen aan kinderen met botbreuken, snijwonden en dergelijk letsel.

Ondersteuning In acute situaties zullen de medische aspecten van een behandeling voorop staan. Dit mag niet tot gevolg hebben dat de emotionele aspecten niet aan bod komen. Kind en ouders kunnen na een crisis alleen dan weer op een gezonde manier functioneren, als zij er ook mentaal goed doorheen zijn gekomen. Ouders kunnen hun kind tot steun zijn door bij het kind te blijven als het wordt onderzocht of behandeld. Kinderen die van streek zijn, zijn er niet bij gebaat als hun ouders bij hen vandaan worden gehouden. Jonge kinderen begrijpen niet waarom hun ouders zijn weggegaan en kunnen alleen daarom al in paniek raken. Het is een hardnekkig misverstand te veronderstellen dat het beter zou zijn als ouders niet bij een pijnlijke behandeling aanwezig zijn omdat het kind anders boos zou worden op zijn ouders. Hulpverleners die van die veronderstelling uitgaan, zouden het kind beter kunnen helpen door optimaal aandacht te schenken aan pijnbestrijding. Boosheid is overigens een zeer gezonde emotie om onmacht en verdriet te uiten. Een boos kind dat zijn gevoelens uit, is verreweg te verkiezen boven een kind dat zich in de steek gelaten en niet begrepen voelt omdat het denkt dat niemand beseft KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

THEMA wat het in zijn eentje heeft meegemaakt. Om hun kind goed te kunnen steunen, moeten ouders op hun beurt worden gesteund door de hulpverle-

ners. Van belang is dat iedere medewerker van de afdeling Spoedeisende Hulp weet wiens taak het is zorg te dragen voor deze emotionele ondersteuning.

Informatie en toestemming De wet schrijft voor dat een arts voor een behandeling of een onderzoek de toestemming van de patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger nodig heeft. In geval van acute nood, waarin een arts onmiddellijk medisch moet handelen en niet op de hoogte is van de wensen van de patiënt en daar ook niet naar kan vragen, mag de arts zonder toestemming handelen. Het vereiste van toestemming en het recht op informatie hangen nauw samen. Met andere woorden: vooraleer een patiënt toestemming voor een behandeling kan geven, dient hij van de hulpverlener alle informatie te hebben gekregen die hij voor het nemen van een beslissing nodig heeft.

Kinderen Ouders zijn de wettelijke vertegenwoordigers van hun kind. Dat betekent dat aan hen de vereiste toestemming voor de behandeling van hun kind moet worden gevraagd. Voor kinderen van twaalf tot zestien jaar is behalve de toestemming van de ouders ook die van het kind zelf nodig. Deze kinderen hebben ook een eigen recht op informatie, naast dat van hun ouders. Voor kinderen die jonger zijn dan twaalf jaar, is niet de toestemming van het kind zelf nodig. Deze kinderen hebben niettemin een eigen recht op informatie. De wet stelt uitdrukkelijk: 'De hulpverlener licht een patiënt die de leeftijd van twaalf jaren nog niet heeft bereikt op zodanige wijze in als past bij zijn bevattingsvermogen'. Het doel van deze bepaling is dat kinderen worden voorbereid op wat hun te wachten staat, dat hun angst voor hen beheersbaar wordt gemaakt en dat wordt bereikt dat zij minstens instemmen met wat er gaat gebeuren. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

Dat geldt dus ook wanneer het om 'klein' letsel gaat; wat in de ogen van hulpverleners 'klein' kan worden genoemd, is dat in de ogen van kinderen vaak niet.

Wel of geen spoed De situatie bepaalt de uiteindelijke gang van zaken. Als de toestand van de patiënt levensbedreigend is, kan met de behandeling niet worden gewacht tot de ouders zijn geïnformeerd. Dat behoeft geen betoog. Echter: hulpverleners die zijn getraind om acute hulp te verlenen, zijn snel geneigd om iedere patiënt die hun wordt aangeboden, als een spoedgeval te behandelen. Daarbij bestaat het risico dat voorbij wordt gegaan aan de rechten van ouders en kinderen zonder dat daartoe de noodzaak bestaat. Is een situatie niet levensbedreigend, dan kunnen in veel gevallen wegen worden gevonden om ouders en kinderen wel te informeren en bij de besluitvorming te betrekken. Daarbij kan onder andere worden gedacht aan pijnmedicatie. Het gebruik van pijnbestrijdende middelen maakt het mogelijk om te communiceren met een kind dat aanvankelijk niet aanspreekbaar was.

Medewerking Uiteraard is pijnbestrijding op de Spoedeisende Hulp ook om andere reden van belang. Met het minder

Ambulance Wanneer een kind met de ambulance naar het ziekenhuis wordt vervoerd, zou het regel moeten zijn dat één van de ouders wordt gevraagd het kind te vergezellen. Dat is zowel voor het kind als voor de ouder belangrijk. Bovendien wordt daarmee bereikt dat de ouder op de Spoedeisende Hulp aanwezig is als er besluiten moeten worden genomen die niet kunnen wachten.

worden of verdwijnen van de pijn zal bij het kind ook de angst afnemen. Wanneer een kind enigszins is gekalmeerd, is de kans groter dat het beseft wat er moet gebeuren en dat het bereid is tot medewerking. Dat is beter dan dat een tegenstribbelend kind in de houdgreep moet worden gehouden, een handeling die trouwens te allen tijde moet worden voorkomen. Wordt een kind niet door zijn ouders vergezeld, dan moet alle moeite worden gedaan hen te bereiken. Is de situatie niet levensbedreigend, dan is het beter niet tot behandeling over te gaan totdat een van de ouders aanwezig is (tenzij een kind dat de leeftijd heeft om zelf te oordelen, uitdrukkelijk anders wenst.)

Accommodatie Ziekenhuizen zouden er goed aan doen eens te kijken naar de leeftijdscategorieën van de patiënten die de Spoedeisende Hulp bezoeken. Weinig managers (en ook hulpverleners)

realiseren zich hoe groot de groep kinderen en jongeren onder de achttien jaar is. Het zou logisch zijn wanneer bij de organisatie en de inrichting van de afdeling met dat gegeven 105

THEMA

Traumazorg Het beleidsplan 'Traumazorg; onze zorg' van de Nederlandse Vereniging van Traumatologen (NVT) is 'een blauwdruk voor een verbeterde traumazorg in Nederland'. Het schetst hoe volgens de traumatologen de hulp aan slachtoffers van ongelukken

rekening wordt gehouden. Op een afdeling Spoedeisende Hulp komen patiënten met ernstige en met minder ernstige aandoeningen. Het is daardoor niet gemakkelijk de afdeling zo in te richten dat beide categorieën adequaat kunnen worden opgevangen. Een eerste stap is te accepteren dat patiënten van beide categorieën, dus ook die met minder ernstige klachten, de Spoedeisende Hulp bezoeken en dat beide groepen naast medische zorg ook recht nebben op een patiëntvriendelijke benadering. Van die gedachte uit ligt het voor de hand dat ernstige en minder ernstige patiënten direct bij binnenkomst van elkaar worden gescheiden. Het is van belang hier bij de planning van de accommodatie rekening mee te houden. Zeker kinderen moeten niet worden geconfronteerd met taferelen die hen angstig kunnen maken. Het is raadzaam de ingang van het ziekenhuis die bestemd is voor ongevalsslachtoffers die per ambulance arriveren, te scheiden van de ingang voor patiënten die op eigen gelegenheid komen. Ook het transport van zwaargewonden naar andere afde-

106

in Nederland georganiseerd moet gaan worden. In dat kader wordt ook uitvoerig stilgestaan bij het functioneren van de afdelingen Spoedeisende Hulp. 'Kind en Ziekenhuis' zal aan dit onderdeel van het beleidsplan van de traumatologen aandacht besteden in het nummer van maart 1998, dat eveneens aan de spoedeisende hulp zal zijn gewijd.

lingen dient buiten het zicht van niet-urgente patiënten te gebeuren.

Parkeren Kinderen voelen vaak feilloos aan dat een ouder onzeker is en het allemaal ook niet zo goed weet. Mede om die reden is het goed wanneer ouders niet nodeloos hoeven te zoeken naar de afdeling Spoedeisende Hulp. De ingang moet duidelijk zijn aangegeven en de weg erheen moet goed zijn verlicht zodat ouders ook in het donker gemakkelijk kunnen zien waar zij moeten zijn. In de buurt van de ingang dienen enkele parkeerplaatsen te zijn, speciaal voor bezoekers van de Spoedeisende Hulp. Ouders kunnen dan direct met het kind naar binnen en hoeven

Ongevallen en de SEH Het aantal slachtoffers van privéongevallen dat op de SEH wordt behandeld, bedraagt ongeveer 520.000. De helft van die slachtoffers is jonger dan 25 jaar. De incidentie bij kinderen van l tot en met 4 jaar is hoger dan bij de overige leeftijdsgroepen. Ook de leeftijdsgroepen van 5 tot en met 24 jaar hebben een relatief hoge incidentie. Ontleend aan: Kerncijfers. Letsel door ongevallen en geweld. Stichting Consument en Veiligheid, 1997.

het kind niet eerst 'af te leveren' om de auto te gaan parkeren.

Behandelkamer Ziekenhuizen met meerdere locaties dienen de afdeling Spoedeisende Hulp en de kinderafdeling op één locatie te situeren. Daarmee wordt voorkomen dat kinderen onnodig moeten worden vervoerd naar een andere locatie als tot opname wordt besloten. Onderzoek- en behandelruimtes moeten privacy bieden aan de patient en zijn begeleiders. Open ruimtes, lage scheidingswanden en gordijnen geven die niet. Zij hebben tevens het nadeel dat ook de wachtenden worden geconfronteerd met wat zich afspeelt. Kinderen interpreteren wat zij zien en horen eerder als het gevolg van een behandeling dan als de reden voor de behandeling. Zeker voor kinderen zijn open behandelruimtes ongeschikt. Kinderen dienen te worden behandeld in een afgesloten behandelruimte die is uitgerust met op kinderen afgestemde apparaten en instrumenten. De aanblik van deze zaken kan een beangstigend effect op een kind hebben. Daarom moeten deze materialen zijn opgeborgen in gesloten kasten en pas tevoorschijn worden gehaald op het moment dat het onderzoek of de behandeling dit noodzakelijk maakt. Kleurrijke kamerschermen kunnen worden gebruikt om de noodzakelijke apparatuur aan het zicht te onttrekken. Idealiter zou een ziekenhuis moeten beschikken over een speciale kinderbehandelkamer. Waar die niet mogelijk is, dienen kinderen te worden behandeld in een ruimte waar zo min mogelijk dreiging vanuit gaat, waar kleur en licht voor een aangename atmosfeer zorgen en waar de felle lichten van onderzoekslampen pas aangaan op het moment dat dit noodzakelijk is. De behandelruimte moet ruim genoeg zijn om het mogelijk te maken dat de ouders bij hun kind blijven. Een stoel voor ouders kan van pas komen. Een ruimte met een vriendelijke atmosfeer wordt waarschijnlijk ook door veel volwassenen als weldadig KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER1997

THEMA ervaren. Een dergelijke behandelkamer zou dan behalve voor kinderen ook kunnen worden gebruikt voor bepaalde categorieën volwassen patiënten.

Wachtkamer In vrijwel elk ziekenhuis is de wachtruimte van de afdeling Spoedeisende Hulp afgestemd op volwassenen. Meestal is er voor kinderen een apart (speel-)hoekje ingericht. Zo'n hoekje kan het kind enige afleiding bezorgen, het voorkomt niet dat het dingen ziet en hoort die het beter bespaard kunnen blijven. Een afzonderlijke wachtruimte voor kinderen en hun ouders zou ideaal zijn, maar ook het inrichten van twee van elkaar gescheiden 'algemene' wachtruimten, zou kunnen voldoen. Daarmee is het mogelijk de kinderen afgezonderd te houden van volwassenen die in een toestand verkeren die kinderen verontrust. De wachtruimte waar de kinderen verblijven kan zonodig ook worden gebruikt door volwassenen die voor het kind niet beangstigend zijn. En als er geen kinderen zijn, kan de dubbele voorziening dienen om, zo dat wenselijk is, groepen volwassenen van elkaar te scheiden. Een goede wachtruimte voor kinderen heeft een inrichting die een kalmerend effect heeft, met zacht licht en vrolijke stoffering. Kinderen en ouders kunnen er gemakkelijk zitten of even liggen (divan). Daarnaast zijn er voorzieningen (speelgoed, televisie, video) waarmee kinderen kunnen worden afgeleid. Het scheppen van een dergelijke Veilige' en rustige atmosfeer kost slechts weinig meer moeite en geld dan het inrichten van een standaard wachtruimte. Wordt een kind niet door een bekende vergezeld, dan dient een verpleegkundige zich er over te ontfermen. Een kind dient nooit op een brancard in de gang te worden gelegd temidden van het gaan en komen van patiënten, artsen en verpleegkundigen. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

Checklist voor scholen Instellingen waar veel kinderen verblijven, krijgen van tijd tot tijd te maken met een kind dat spoedeisende medische hulp nodig heeft. Peuterspeelzalen, kinderdagverblijven en scholen (en bijvoorbeeld ook pretparken, zwembaden en speeltuinen) kunnen aan de hand van onderstaande checklist op een aantal hoofdpunten nagaan in hoeverre zij op zo'n situatie zijn voorbereid. Ja

Nee

Weet het personeel hoe het moet handelen bij acute gezondheidsproblemen en ongelukken bij kinderen?

O

O

Wordt dit regelmatig gecontroleerd en wordt de kennis 'up to date' gehouden?

O

O

Zijn de telefoonnummers bekend waarmee in een noodsituatie de ouders kunnen worden bereikt?

O

O

Wordt regelmatig gecontroleerd of de nummers van de ouders (nog) juist zijn?

O

Wordt een kind altijd vergezeld door een leerkracht/leidster als het naar een afdeling Spoedeisende Hulp wordt gebracht?

O

O

O

O

Is dit ook het geval indien het kind met een ambulance naar het ziekenhuis wordt vervoerd? Blijft de leerkracht/leidster altijd bij het kind tot de ouders arriveren?

Kinderverzorgers en leerkrachten die een kind in de groep hebben met een aandoening als astma, diabetes, cystic fibrosis, epilepsie of een andere chronische ziekte, dienen adviezen en richtlijnen te krijgen, bijvoorbeeld van een (gespecialiseerd) verpleegkundige, met betrekking tot hun handelend optreden bij acute problemen. In veel gevallen zullen de ouders daarover duidelijke wensen hebben. Indien bij derden om advies wordt gevraagd, is het van belang dit niet te doen zonder daarbij de ouders te betrekken. 107

THEMA

Drs. H. van Gent en dr. J.M.Th. Draaisma

Opvang van acuut zieke kinderen ORGANISATIE EN LOGISTIEKE STROMEN De meeste ziekenhuizen in Nederland bieden naast de 'gewone' zorg ook acute, dat wil zeggen niet geplande, hulp. Meestal melden patienten met acute problemen zich op de afdeling Spoedeisende Hulp. Deze afdeling is bedoeld voor het (in eerste instantie) beoordelen en behandelen van patiënten met acute aandoeningen of acute letsels na een ongeval. Om uiteenlopende redenen wordt deze afdeling echter ook vaak bezocht door patiënten met lichamelijke klachten die door een huisarts kunnen worden behandeld. Het percentage 'eerstelijns werk' op de afdelingen Spoedeisende Hulp loopt uiteen van vijftig tot zeventig procent. Ook kinderen die slachtoffer zijn geworden van een ongeluk of die een acute aandoening hebben, zullen op een afdeling voor spoedeisende hulp worden gezien. De organisatie van de opvang van 'acute kinderen' wisselt echter per ziekenhuis en per specialisme. Bovendien is de gang van zaken binnen één en hetzelfde ziekenhuis vaak afhankelijk van het tijdstip van binnenkomst van de patiënt. Kinderen vertonen een proces van groei en ontwikkeling. Daar moet rekening mee worden gehouden bij de opvang van het acuut zieke kind. Factoren die een rol spelen zijn: anatomische en fysiologische kenmerken; psychosociale/emotionele ontwikkeling; verschil in type ziektebeeld en manier van presentatie afhankelijk van de leeftijd (denk hierbij bijvoorbeeld aan meningitis). De meeste ziekenhuizen hebben echter geen speciale op kinderen afgestemde opvangmogelijkheden voor 108

acuut zieke kinderen. De afgelopen jaren ontstond binnen de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) de behoefte meer inzicht te krijgen in de wijze waarop de opvang van acuut zieke kinderen in Nederlandse ziekenhuizen is geregeld. De werkgroep Spoedeisende Hulp van de NVK inventariseert momenteel de bestaande faciliteiten, de logistieke afspraken en de kwalitatieve aspecten van de opvang van acuut zieke kinderen in algemene ziekenhuizen. Een belangrijk onderdeel van deze evaluatie is de vraag wat de (huidige) criteria zijn om (bepaalde) acuut zieke kinderen op een bepaalde locatie op te vangen. Deze evaluatie is nog niet afgerond. Om toch een indruk te geven van bestaande logistieke stromen wordt hier de situatie beschreven in het Sint Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg. Dit gebeurt aan de hand van de resultaten van een onderzoek over 1996.

Logistieke stromen Het is in het Sint Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg reeds meerdere jaren beleid om alle acuut zieke kinderen zoveel mogelijk op één en dezelfde locatie initieel te beoordelen en er ook de behandeling te beginnen. Gekozen werd voor de afdeling Spoedeisende Hulp omdat deze afdeling 24 uur per etmaal open is, alle specialismen hier bekend zijn en de organisatie van de opvang van acuut zieke patiënten hier een speerpunt is. Aangezien (vrijwel) alle acuut zieke kinderen via de afdeling Spoedeisende Hulp worden aangemeld, is het mogelijk een goed overzicht te

krijgen van de zogenaamde logistieke stromen van deze kinderen. Met logistieke stromen wordt hier bedoeld: - de wijze waarop het kind op de SEH-afdeling terechtkomt; - het specialisme waarvoor het komt; - het verloop van de nazorg. Ook werden aard en ernst van de klachten en de symptomen in de studie meegenomen om te beoordelen in hoeverre kinderen aanspraak maken op de kwaliteit en de tijdsdruk op een afdeling Spoedeisende Hulp.

Resultaten In 1996 meldden zich in totaal 4769 patiënten in de leeftijd tot en met 15 jaar op de SEH-afdeling. Dit is 19,5 procent van alle patiënten die zich er presenteerden. De leeftijdsverdeling van deze groep patiënten was als volgt: < l jr. 1-5 jr. 5-10jr. 10-15 jr.

143 patiënten 1505 patiënten 1269 patiënten 1852 patiënten

( 3 %) (31 %) (27%) (39%)

Kinderen, en met hen natuurlijk ook hun ouders of verzorgers, kunnen zich op drie verschillende manieren aanmelden op de SEH-afdeling. Onderscheiden worden: zelfverwijzers, verwezen patiënten en door de Centrale Post Ambulances (CPA) gepresenteerde patiënten. Het aantal zelfverwijzers op de afdeling Spoedeisende Hulp is groot en lijkt toe te nemen. Dit kunnen reeds bekende patiënten zijn en nog niet bekende patiënten. De aandoeningen waarmee deze kinderen naar de SEH-afdeling komen, kunnen voor een groot deel tot de eerstelijns geneeskunde worden gerekend. Over de redenen waarom ouders met hun kinderen direct naar het ziekenhuis gaan in plaats van naar de huisarts, zijn in onze kliniek geen exacte gegevens bekend. Op dit moment kunnen we slechts afgaan op wat ouders ons spontaan als reden noemen. Reeds bekende patiënten komen omdat zij toch al bekend zijn bij de kinderarts. Nog onKIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER1997

THEMA bekende patiënten geven vaak als tijd van l jaar meestal eerst wel door de reden: dat zij een hogere mate van huisarts worden gezien, in tegenstelling deskundigheid in het ziekenhuis tot de oudere leeftijdsgroepen. verwachten; dat de eigen huisarts geen dienst had; dat het zo verve- Aard en ernst van klachten lend is om de huisarts wakker te Chirurgie en pediatrie zijn de speciamaken; dat het ziekenhuis dichtbij lismen die het meest door acuut zieke is; dat de SEH-afdeling toch altijd kinderen worden bezocht: chirurgie 67 open is. Een derde groep, met name procent, pediatrie 29 procent, KNO 0,8 patiënten met chirurgische aandoe- procent, neurologie l procent, neurochiningen, zegt rechtstreeks naar de rurgie 0,2 procent en overige 2 proSEH-afdeling te gaan omdat zij cent. (Zie ook tabel 2). denken dat er toch foto's moeten Bij een verwezen patiënt bepaalt de verwijzer welk specialisme het kind worden gemaakt. Opvallend bij de door ons gevonden het eerst beoordeelt op de afdeling cijfers zoals die zijn weergegeven in tabel l is, dat kinderen onder de leef
l-5jr.

5-10jr.

10-15 jr.

in procenten

zelfverw.

14

51

55

72

verwezen

78

47

32

25

8

2

2

3

CPA

Tabel l: Aanbod van kinderen naar leeftijdscategorie. chirurgie

pediatrie

KNO

neurologie

neuro- overige*) chirurgie

in procenten


12 41 77 90

83 56 20 6

0 1 1 <1

0 <1 <1 <1

0 <1 <1 <1

5 1.5 2 3

Tabel 2: Behandelend specialisme naar leeftijdsgroep. *) Overige specialismen: plastische chirurgie, mondheelkunde, oogheelkunde, gynaecologie, urologie. chirurgie

neurologie

neurochirurgie

71

15 85 0

21 64 15

1-5jr.

5-10jr.

10-16jr.

9 52 39

4 26 70

2 20 78

pediatrie

KNO

in procenten

High-care Medium-care Low-care

<1 16 84

0 29

17 75 8

Tabel 3: Mate van zorg per specialisme. < ljr. High-care Medium-care Low-care

in procenten 15

72 13

Tabel 4: Mate van zorg naar leeftijdscategorie. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

Spoedeisende Hulp. Bij 'zelfverwijzers' bepaalt dit de opvangend verpleegkundige danwel de verantwoordelijke arts-assistent. In ons ziekenhuis gebeurt dat door de artsassistent algemene chirurgie. Na een eerste beoordeling kan het zijn dat de betreffende assistent of specialist vindt dat de klachten van het kind vallen onder een ander vakgebied. Traumapatiënten worden zonder meer eerst door de chirurgie beoordeeld alvorens zij worden doorverwezen naar een andere specialist. In 3 procent van de gevallen (144 van de 4769 patiënten) is in 1996 een kind van hoofdbehandelaar veranderd. Opvallend is de leeftijdsafhankelijke verdeling over de verschillende specialismen, zoals in tabel 2 is weergegeven. De jongere kinderen worden primair gezien door de kinderarts, kinderen vanaf de leeftijd van 5 jaar meestal door de algemeen chirurg. Om een indruk te krijgen van de ernst van de aandoeningen waarmee de patiënten zich op de SEHafdeling presenteren, 'scoort' de opvangend verpleegkundige de patiënt in één van de volgende drie medische zorgcategorieën: - high-care: continue bewaking en/ of behandeling is noodzakelijk; - medium-care: regelmatige bewaking en (matig intensieve) behandeling is of kan noodzakelijk zijn; - low-care: geen bewaking noodzakelijk. Opvallend is dat ook bij de indeling van de patiënten in deze groepen er sterke verschillen zijn per specialisme en per leeftijdscategorie, zoals weergegeven in tabel 3 en tabel 4. Op grond van de bovenstaande gegevens kan worden geconcludeerd dat de jongere categorieën patiënten minder frequent op de SEH-afdeling worden gezien dan de oudere. Zij worden vaker gezien voor primair pediatrische problemen of aandoeningen. De aandoeningen waarmee zij zich presenteren, vallen vaker in de classificaties high-care en medium-care dan die van oudere kinderen of kinderen die worden gezien door andere specialismen.

109

THEMA Onder nazorg wordt verstaan: het vervolg op de beoordeling en (initiële) behandeling op de SEH-afdeling. In het algemeen doen zich hier de volgende mogelijkheden voor: het kind wordt ontslagen zonder verdere poliklinische controle; het kind gaat naar huis met een poliklinische vervolgafspraak; het kind wordt opgenomen. Als we de nazorg bekijken ten opzichte van de presentatie zien we dat 71 procent van de kinderen die als zelfverwijzers geregistreerd staan, worden ontslagen; echter ook 37 procent van de door een ambulance binnengebrachte kinderen worden na het consult uit verdere behandeling ontslagen. Van de zelfverwijzers wordt slechts 8 procent opgenomen, tegen 52 procent van de kinderen die zijn binnengebracht door een ambulance. (Zie tabel 5) De noodzaak voor nazorg wisselt sterk per specialisme. Zo is bij kinderen die zijn gezien door een algemeen chirurg of KNO-arts in 68 procent van de gevallen slechts één consult nodig, tegen 7 procent van de kinderen die zijn gezien door een neurochirurg en 16 procent van de kinderen die zijn gezien door een neuroloog (tabel 6). Kinderen die worden gezien door de kinderarts, worden het vaakst opgenomen (tabel 6 en 7). Het opnamepercentage is het hoogst bij kinderen die worden binnengebracht door de ambulance. Van de 'zelfverwijzers' wordt éénderde opgenomen, éénderde poliklinisch vervolgd en éénderde uit poliklinische controle ontslagen.

Conclusie Kinderen tot 16 jaar vormen circa 20 procent van het patiëntenaanbod van de SEH-afdeling van het Sint Elisabeth Ziekenhuis. Omdat acuut zieke kinderen vrijwel allemaal primair op de SEH-afdeling gezien worden, is dit naar ons idee representatief. Elk ziekenhuis heeft een eigen organisatie van de opvang van acuut zieke kinderen. Zo worden kinderen die met acute buikpijn zijn verwezen naar de kinderarts, overdag nogal eens gezien op de polikliniek, terwijl hetzelfde kind tijdens 110

ontslag

poli

opname

in procenten

zelfverw. verwezen CPA

71 29 37

21 34 11

8 37 52

Tabel 5: Nazorg naar aanbod. poli

ontslag

opname

in procenten

chirurgie pediatrie KNO neurologie neurochirurgie

68 27 68 16 7

26 25 16 71 57

6 48 16 13 36

Tabel 6: Nazorg naar specialisme. ontslag

poli

opname

in procenten

zelfverw. verwezen CPA

42 22 18

26 25 3

32 53 79

Tabel 7: Nazorg van de kinderen gezien door de kinderarts. avond/nacht/weekend op de klinische afdeling gezien wordt. Een opvallende bevinding uit ons onderzoek is dat kinderen onder de leeftijd van één jaar vrijwel allemaal door de huisarts verwezen werden naar de kinderarts. Deze kinderen werden in het algemeen ingeschat als een groep die medium- tot highcare nodig hadden. Het is ons echter niet geheel duidelijk of dit te maken heeft met de ernst van het klinisch beeld of de onbekendheid dan wel onervarenheid van het verplegend personeel met deze leeftijdscategorie. Daar van deze categorie kinderen echter 59 procent wordt opgenomen, lijkt de ernst van het klinisch beeld een niet onbelangrijke rol te spelen. Er bestaat echter vaak onenigheid tussen professionals over de vraag of er inderdaad een noodzaak bestaat tot acute behandeling van deze kinderen op een SEH-afdeling. De groep oudere kinderen wordt vaak primair gezien door de algemeen chirurg, is 'zelfverwijzer' en wordt meestal zonder controle ontslagen.

Concluderend maken kinderen een niet onaanzienlijk deel uit van de patiënten die een SEH-afdeling bezoeken. Momenteel zijn veel SEH-afdelingen in Nederland alleen ingericht en ingesteld op de opvang van volwassen patiënten. Vrijwel elk ziekenhuis in Nederland heeft een apart geoutilleerde kinderafdeling omdat het kind een duidelijk aangepaste behandeling en verpleging nodig heeft. In het algemeen echter zijn op SEHafdelingen nog weinig specifiek op kinderen gerichte voorzieningen en know-how aanwezig. Om deze reden zijn er zowel qualitatieve als quantitatieve argumenten aan te voren om meer aandacht te besteden aan deze patiëntenpopulatie van de SEH-afdeling dan nu gebeurt. Drs. H. van Gent en dr. J.M. Th. Draaisma zijn verbonden aan het Sint Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg, respectievelijk als artsassistent kindergeneeskunde en als kinderarts. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

THEMA

M.H.J. Steinmann

Acute pijnbestrijding op de afdeling Spoedeisende Hulp

De afdeling Spoedeisende Hulp van het CanisiusWilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen introduceerde dit jaar een pijnprotocol speciaal voor kinderen.

De noodzaak van pijnbestrijding bij kinderen, op welke afdeling dan ook, is reeds langere tijd bij veel verpleegkundigen bekend. Landelijk wordt hier de laatste jaren steeds meer aandacht aan geschonken nu iedereen ervan overtuigd is, dat ook kinderen, hoe klein dan ook, pijnprikkels ervaren. Het op structurele wijze opzetten van een goede pijnbestrijding vergt tijd en vraagt veel enthousiasme van de mensen die er zich voor willen inzetten. In het CanisiusWilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen is dit jaar een speciale pijngroep aan het werk gegaan voor kinderen die op de afdeling Spoedeisende Hulp worden behandeld. Ik hoop dat dit verslag van de ervaringen tot nu toe ook andere ziekenhuizen zal aanzetten tot het vormen van een kinderpijngroep en het opstellen van protocollen voor de pijnbestrijding bij kinderen.

Handvest

KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

Bij het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen bezoeken per dag tussen de zestig en honderd patiënten de afdeling Spoedeisende

Hulp (SEH). Ongeveer tien procent van dit aantal is jonger dan zestien jaar. Meestal betreft het een bezoek na een ongeval, een arm- of beenbreuk, brand- of snijwonden. In bijna alle gevallen gaat het letsel gepaard met pijn. Tot maart van dit jaar werd daar ook op onze afdeling Spoedeisende Hulp te weinig tegen gedaan. Dat druiste in tegen wat het Handvest Kind en Ziekenhuis hierover opmerkt: 'Kinderen en ouders hebben recht op informatie. De informatie wordt aangepast aan leeftijd en bevattingsvermogen van het kind. Maatregelen worden genomen om pijn, lichamelijk ongemak en emotionele spanningen te verlichten'. In de voorliggende jaren zijn er diverse maatregelen getroffen om de SEH-afdeling van het CanisiusWilhelmina Ziekenhuis kindvriendelijk te maken. Er is kindermeubilair aangeschaft en één van de spreekkamers is omgetoverd tot wachtruimte voor kinderen met hun ouders. Hierdoor is een gescheiden opvang van volwassenen en kinderen gerealiseerd. Kinderen worden 111

THEMA

dus niet nodeloos blootgesteld aan allerlei beangstigende en minder prettige situaties. In de wachtruimte zijn speelgoed, lees- en platenboeken, kleurplaten en tekenmateriaal aanwezig. Een van de behandelkamers is voorzien van posters zodat ook daar de kinderen wat afgeleid worden. Verder is er een speciale kinderkar samengesteld waarin zich alles bevindt dat nodig kan zijn bij de behandeling van een ziek of ernstig ziek kind. Ook een aankleedkussen, een plastic potje en kinderjasjes behoren tot de standaard uitrusting. In een werkoverleg met collega's is uitvoerig aandacht geschonken aan de belevingswereld van kinderen en aan de vraag waarom het zo belangrijk is dat ieder kind op zijn eigen niveau wordt benaderd. Tevens zijn er afspraken gemaakt om kinderen, indien de toestand van andere patienten dat toelaat, met voorrang te behandelen en als dat op een bepaald moment niet kan, hen in elk geval uit de algemene wachtruimte te halen. Ieder kind dat na behandeling 112

bij ons naar huis gaat of wordt opgenomen, mag als beloning een plaatje uitzoeken. Je houdt het niet voor mogelijk hoe snel kinderen dit weten. Onze vaste 'klantjes' willen soms bij binnenkomst al een plaatje uitzoeken of wijzen aan welke zij al allemaal hebben.

Pijnbestrijding Waar we na dit alles nog steeds mee zaten was de vraag hoe het reduceren van pijn bij kinderen structureel kon worden verbeterd. Iedereen was ervan overtuigd dat dit noodzakelijk was. In december 1996 verscheen in het blad 'Nursing' een artikel over het opstarten van een pijnprotocol voor kinderen op de SEH-afdeling van het Deventer Ziekenhuis. Naar aanleiding daarvan heb ik een uitgebreide telefonische ronde gemaakt langs twintig SEH-afdelingen in Nederland. De gesprekken, die alle werden gevoerd met collegae verpleegkundigen, maakten duidelijk dat op nog maar weinig SEH-afdelingen een

pijnprotocol voor kinderen aanwezig was. Tegelijk bleek dat de behoefte aan zo'n protocol wel overal werd gevoeld. Deze bevindingen, plus het feit dat iedereen mij veel succes wenste, sterkten mij in mijn voornemen om te proberen op onze SEH-afdeling tot een pijnprotocol voorkinderen te komen. In januari 1997 is een pijngroep in het leven geroepen en enthousiast aan de slag gegaan. Zij bestaat uit een traumatoloog, een anesthesist, een kinderarts, een apotheker en een verpleegkundige van de Spoedeisende Hulp. Daar het gaat om de afdeling Spoedeisende Hulp, lijkt ons dit een juiste samenstelling, maar natuurlijk kan een pijngroep ook anders zijn samengesteld of met vertegenwoordigers van andere afdelingen worden uitgebreid. Hierbij kan worden gedacht aan bijvoorbeeld een kinderverpleegkundige, een verpleegkundige neonatologie, een pedagogisch medewerker of een fysiotherapeut. De doelstellingen van de pijngroep zijn: KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

THEMA - het bevorderen van pijnbestrijding, pijnbehandeling en pijnpreventie bij kinderen; - het ontwikkelen van een pijnprotocol en de evaluatie hiervan; - het enquêteren van ouders, verzorgers en collega's over ervaringen en meningen; - het geven van voorlichting aan kinderen, ouders en collega's; - het onderhouden van contacten met andere kinderpijngroepen.

Praktijk Binnen de pijngroep is overeengekomen dat de verpleegkundige direct bij binnenkomst van een patientje met pijnbestrijding kan beginnen, mits dit wenselijk is. Ik ga ervan uit dat iedere gediplomeerde SEH-verpleegkundige dusdanig gekwalificeerd is dat hij of zij dit juist kan inschatten. Bij twijfel moet natuurlijk altijd een collega worden geraadpleegd. Het voordeel van directe pijnbestrijding is dat het kind eventueel verder onderzoek een stuk dragelijker zal vinden en dit ook beter zal toelaten. Ook wordt er tijd mee gewonnen. Vaak is de assistent bij een andere patiënt bezig zodat overleg niet mogelijk is. Nu kan de verpleegkundige aan de hand van het protocol toch de juiste medicatie geven. Het enige wat de verpleegkundige vooraf dient te vragen is of het kind ergens overgevoelig voor is en hoe zwaar het kind is. Voor het geval dat ouders dit laatste niet weten, is een weegschaal aanwezig. Het doseringsschema geeft de hoeveelheid toe te dienen medicijnen namelijk weer per kilo lichaamsgewicht. Verder heeft de pijngroep ervoor gekozen het aantal medicijnen beperkt te houden. Zij moeten wel een snelle i n werktijd hebben en op een kindvriendelijke manier kunnen worden geven. De morfineinjectie valt buiten deze criteria, helaas kan dit niet anders. Alle kinderen die bij binnenkomst een duidelijke breuk hebben of bij wie een breuk wordt vermoed, krijgen direct een zetpil tegen de pijn. Dat gebeurt dus nog vóór zij naar de röntgen gaan voor een foto. Bij reKIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

positie op de SEH krijgen zeer angstige of onrustige kinderen Dormicum rectaal toegediend, vijftien minuten voor de behandeling. Hiervan worden de kinderen wat suf en slaperig, wat voor de behandelaar wat prettiger werkt. Ook zorgt Dormicum ervoor dat het kind zich later de behandeling niet meer kan herinneren. Het bezoek aan de SEH zal dus als minder traumatisch worden ervaren. Kinderen die meerdere hechtwonden hebben, of een grote vieze hechtwond, krijgen ook vijftien minuten voor de behandeling een zetpil tegen de pijn of zonodig Dormicum rectaal. Voor het hechten wordt nog Lidocaine in de wond gespoten. Bij beperkte brandwonden krijgen de patiënten een zetpil

Voordeel van directe pijnbestrijding is dat het kind verder onderzoek een stuk dragelijker zal vinden. voor zij worden verbonden en bij uitgebreide brandwonden behalve de zetpil ook nog een morfineinjectie. De laatste wordt gegeven na overleg met de supervisor chirurgie of de kinderarts. Kinderen met een polytrauma krijgen een zetpil en morfine in overleg. Kinderen die vanuit de SEH naar de operatiekamer gaan, krijgen tevoren Emla-pleisters aangebracht op de handrug en de elleboogplooi. Zo kan op de operatiekamer pijnloos een infuus geprikt worden. Na behandeling van de breuk of vieze grote verwondingen krijgen de kinderen een recept voor pijnstilling mee naar huis, naast de nodige instructies voor de verzorging van gips of wond.

Effecten In een werkoverleg op de afdeling is het protocol geïntroduceerd. Afgesproken is dat voorlopig ieder kind dat voor pijnbestrijding in aanmerking is gekomen, een enquêteformu-

lier meekrijgt als het de afdeling verlaat. Ook de verpleegkundige die het kind de pijnstilling heeft toegediend, vult een vragenlijst in. Op die manier kunnen we zicht krijgen op het effect van de pijnstilling en zonodig de dosering aanpassen. De bevindingen tot nu toe zijn positief te noemen. Uit de antwoorden op de enquêteformulieren (89 van verpleegkundigen en 64 van ouders) valt op te maken dat de ouders de opvang en begeleiding als goed ervaren. Wel is er nog regelmatig kritiek op de lange wachttijden. Het geven van medicijnen voor pijnbestrijding vinden de meeste ouders zinvol. Wat opvalt is de minder positieve reactie van verpleegkundigen met betrekking tot het toedienen van zetpillen bij kinderen. In de praktijk blijkt dat veel kinderen hier problemen mee hebben. Wij vragen al bij voorbaat of de ouders dit zelf willen doen en vaak moeten ook zij praten als Brugman voordat een kind dit wil. Sommige collega's vinden dat het mogelijk moet worden een kind een tablet te geven, bijvoorbeeld Paracetamol. Een ander punt is de toediening van Dormicum. Ook daar zijn de meningen over verdeeld. Niet alle kinderen worden er slaperig of suf van, sommige reageren er vrijwel niet op. Verpleegkundige en artsassistent ervaren het toedienen van dit middel dan als niet zinvol. Deze punten worden binnenkort binnen de commissie besproken en eventueel aangepast. Zelf wil ik opnieuw het zetten van plexusanesthesie ter sprake brengen. Dit is namelijk een zeer kindvriendelijke pijnstilling, met name bij breuken van de onderarm. Over het algemeen is iedereen zeer positief. Menigeen vraagt zich nu af waarom dit niet veel eerder van de grond is gekomen. Duidelijk is dat een pijngroep bijzonder waardevol is en een belangrijke bijdrage levert aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor kinderen. Mevrouw M.H. J. Steinmann is SEHverpleegkundige in het CanisiusWilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen. 113

THEMA In maart 1991 verhuisde het Burgerziekenhuis te Amsterdam naar Almere, waar het onder de naam Flevoziekenhuis zijn intrek nam in een spiksplinternieuw gebouwencomplex. Het ziekenhuis heeft 205 bedden. Almere telt op dit moment 123.000 inwoners. Het 'oude' Burgerziekenhuis kende geen afdeling Spoedeisende Hulp. Deze werd in het Flevoziekenhuis nieuw opgezet, wat een boeiende en veeleisende onderneming was. Bij het aantrekken van verpleegkundigen voor de afdeling Spoedeisende Hulp is in de eerste plaats gekeken naar de ervaring van de kandidaten op het gebied van acute hulpverlening, opgedaan op afdelingen voor spoedeisende hulp en intensieve zorg. Er is hard gewerkt om de afdeling op te bouwen en een eigen gezicht te geven. In een proces dat veel tijd en geduld vergde, werden de normen en waarden vastgesteld van waaruit de afdeling wilde functioneren, het zogenoemde referentiekader. Er werden protocollen en procedures opgesteld, waarna het vervolgens enkele jaren duurde voordat deze in de dagelijkse routine waren geïntegreerd en de medewerkers zich vertrouwd voelden met de ontwikkelde werkwijze. Vervolgens is nagegaan hoe de kwaliteit van de hulpverlening kon worden verbeterd. Een specifiek aspect hiervan was de opvang van kinderen.

Algemeen beleid In Almere zijn afspraken gemaakt tussen het ziekenhuis en de huisartsen over het behandelen van patiënten die spoedeisende hulp nodig hebben. Patiënten met ongecompliceerde verwondingen kunnen bij de huisarts terecht: overdag bij de gezondheidscentra, 's avonds bij twee eerstehulpposten en 's nachts bij de dienstdoende huisarts. Patienten met gecompliceerde verwondingen worden op de Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis behandeld. Zij hoeven zich uiteraard niet via de huisarts te melden. Patiënten met een trauma van een arm of been dat ouder is dan 24 uur en die zich zonder tussenkomst van de huisarts 114

FLEVOZIEKENHUISALMERE

Opvang en behandeling van het kind op de SEH

R. Andermann melden, worden naar de huisarts terugverwezen. Dat is eveneens het geval met patiënten die zich op de Spoed Eisende Hulp melden en die al onder behandeling van de huisarts zijn. Op de Spoedeisende Hulp worden behalve traumapatiënten ook patiënten behandeld met een acuut ziektebeeld. Deze patiënten worden meestal door de huisarts gepresenteerd. In 1996 zijn in totaal 11.366 patiënten op de Spoed Eisende Hulp behandeld.

Opvang van kinderen In Almere wonen veel jonge gezinnen met kinderen. Ongeveer 23 procent van de patiënten die de afdeling Spoedeisende Hulp bezoeken, is onder de 15 jaar. De kinderen vallen meestal in één van de twee volgende categorieën: - kinderen met verwondingen, die door de chirurg of orthopedisch chirurg worden behandeld; deze kinderen worden in eerste instantie op de Spoedeisende Hulp door een arts-assistent gezien; - kinderen met een acuut ziektebeeld, die door de kinderartsen worden gezien en behandeld. De aandoeningen van de kinderen lopen uiteen van botbreuken tot meningitis (hersenvliesontsteking). Ook worden met enige regelmaat drenkelingen binnengebracht. Kinderen worden in één van de behandelruimtes opgevangen of bij ernstige aandoeningen op de 'shockroom', waar alle apparatuur aanwe-

zig is voor gebruik in levensbedreigende situaties. Het Flevoziekenhuis heeft geen Intensive Care Unit speciaal voor kinderen. Ernstig zieke kinderen die intensieve zorg nodig hebben, worden na een eerste behandeling (ter stabilisatie) op de Spoedeisende Hulp naar het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam overgeplaatst. In dergelijke situaties komt een team van de Kinder Intensive Care Unit van het AMC het kind ophalen.

Benadering van kinderen Onder de verpleegkundigen op de afdeling Spoedeisende Hulp zijn er drie met de kinderaantekening. Dit was geen bewuste keus bij het opzetten van de afdeling. Inmiddels is wel duidelijk geworden dat de kennis en ervaring van deze verpleegkundigen een meerwaarde vertegenwoordigen bij de opvang en behandeling van kinderen. Ook de overige teamleden kunnen profiteren van hun specifieke kennis. Op aanraden van één van de verpleegkundigen met kinderaantekening is in 1995 de klinisch psycholoog mevrouw Ch. van Linden van den Heuvel uitgenodigd om voor de medewerkers van de afdeling Spoedeisende Hulp een lezing te geven. Mevrouw Van Linden deed onderzoek naar de mogelijkheden om de angst te verminderen bij kinderen die een pijnvolle behandeling moeten ondergaan. Dit onderzoek vond plaats in een klinische omgeving. Aansluitend aan haar lezing liet de psycholoog met videobeelden zien welke mogelijkheden er zijn om bij het kind het gevoel te KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

THEMA vergroten dat het controle heeft over de situatie. Zo kan door het geven van informatie voor het kind de voorspelbaarheid van wat er staat te gebeuren, worden vergroot. Ook kan de spanning voor het kind worden verminderd: door het kind rustig te benaderen, door het volledig te laten uitademen, door het afleiding te bezorgen.

Discussie Na de lezing en het vertonen van de video was er een discussie. Daarbij werd vastgesteld dat veel van de mogelijkheden voor een goede benadering van kinderen op de afdeling Spoedeisende Hulp van het Flevoziekenhuis al in praktijk werd gebracht. Zo wordt onder andere het kind precies uitgelegd wat er gaat gebeuren. Deze voorlichting gebeurt waarheidsgetrouw; als een behandeling pijn zal doen, wordt dat aan het kind verteld. Ook worden de ouders bij de zorg betrokken. Tijdens de discussie werd naar voren gebracht dat de omstandigheden op een kinderafdeling, waar het onderzoek werd verricht, anders zijn dan op een afdeling Spoedeisende Hulp. Op de laatste is vaak sprake van panieksituaties die de informatieoverdracht bemoeilijken. Een andere constatering was dat de omgevingsfactoren een belangrijke rol spelen: het interieur van een afdeling wekt vaak angst op bij kinderen door de vreemde geuren die het kind daar ervaart, door de kale muren en de felle lichten. Vervolgens werd nagegaan welke mogelijkheden er waren voor verbeteringen op de afdeling Spoedeisende Hulp. In dat verband werd geopperd dat bij ouders een deel van hun onzekerheid kan worden weggenomen door hun de bevestiging te geven dat zij het goed hebben gedaan. Dat maakt ouders rustiger, wat een positieve uitwerking heeft op het kind en waardoor het geven van informatie gemakkelijker wordt. Een andere mogelijkheid die werd genoemd, was het aanpassen van de omgevingsfactoren, waarbij werd gedacht aan andere verlichting en andere gordijnen. Om al in de wachtkamer de spanning te doen af-

KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

nemen werd voorgesteld daar een televisie te plaatsen voor het vertonen van tekenfilms.

Aquarium Na het bezoek van mevrouw Van Linden is besloten om één van de behandelruimtes kindvriendelijker te maken. In eerste instantie werd daarbij gedacht aan het aanbrengen van vrolijke gordijnen en een zachte verlichting. In de praktijk bleek, dat de 'kindergordijnen' van de kinderafdeling voor de Spoedeisende Hulp te groot waren en dat er geen TLbuizen waren in een 'zachte uitvoering'. Een onderwijzeres die zich op verschillende manieren voor het ziekenhuis verdienstelijk maakt, kwam toen met het idee van de behandelkamer een 'aquarium' te maken. Dat is ook gebeurd. De kinderen van haar klas op school maakten prachtige vissen in mooie kleuren die aan het plafond van de behandelkamer werden gehangen. De 'juf maakte zelf een groot schilderij van vissen dat aan de muur werd bevestigd. Het geheel zag er heel kleurrijk uit en zelfs volwassen patiënten gaven te kennen dat zij in de kinderruimte behandeld wilden worden. Ook werden boeken voor verschillende leeftijden aangeschaft en kwam er een bak met speelgoed. Die laatste kon worden bekostigd uit bijdragen van het eigen personeel en verschillende bedrijven. Een volwassen patiënt wilde ook iets doen en maakte mooie houten trekpoppen die naast het schilderij kwamen te hangen. In het algemeen vinden de kinderen het prettig om in de kinderruimte te liggen en naar de vissen te kijken. Sommige kleine kinderen vinden het eng, omdat de vissen nogal groot zijn. In die gevallen wordt voor een passende oplossing gezorgd. Bij een nieuw bezoek aan de afdeling in april 1996 toonde mevrouw Van Linden zich erg enthousiast over de kinderbehandelruimte. Toen is ook gekeken naar nog andere mogelijkheden om de angst bij de kinderen verder te verminderen. Eén daarvan is om bij het prikken het kind zelf te laten aangeven wanneer

kan worden geprikt. Dit kan bijvoorbeeld door het kind te laten tellen van l tot 10 of andersom. Het is één van de manieren om bij het kind het gevoel te verstevigen dat het controle heeft over de situatie. Een andere mogelijkheid is om in situaties waarin het kind pijn heeft, het te stimuleren tot volledig uitademen door naar de vissen te blazen en deze te laten draaien. Voorts is gesproken over de mogelijkheid kinderen met verwondingen bij voorrang te helpen. Dit moet nog nader worden bestudeerd. Voor het probleem van de ziekenhuisgeuren kon nog geen oplossing worden bedacht. In januari 1997 werd de wachtkamer van de Spoedeisende Hulp verbouwd. Dat was een mooie gelegenheid om ook hier afleidingsmogelijkheden voor kinderen te creëren. Er werd een schoolbord geplaatst waarop de kinderen kunnen tekenen en er kwam een televisietoestel voor het vertonen van tekenfilms.

Meer duidelijkheid Bij de opzet van de afdeling Spoedeisende Hulp zijn in samenwerking met de kinderartsen en chirurgen ook protocollen opgesteld voor het behandelen van kinderen. Op de afdeling zijn alle materialen en apparaten aanwezig die nodig zijn voor de behandeling van kinderen. Daaronder zijn kindertensiebanden voor alle leeftijden, infuusbenodigdheden (inclusief botnaalden), cathe-ters, sondes, incubatiemateriaal en beademingsballonnen. In januari 1997 is in het ziekenhuis een nieuwe kinderarts aangesteld, die veel ervaring heeft in het behandelen van ernstig zieke kinderen. Zijn kennis, vaardigheden en enthousiasme werden op de Spoedeisende Hulp verwelkomd. Onder zijn leiding is op de shockroom een kast speciaal ingericht met materialen die bij de behandeling van kinderen worden gebruikt. De materialen zijn in de kast op een eenvoudige en logische manier geordend in bakken. Deze voorziening heeft geleid tot meer duidelijkheid bij het behandelen van kinderen en zorgt voor meer rust bij calamiteiten. Voorts heeft de kinder115

THEMA arts zijn kennis van het reanimeren aan de verpleegkundigen van de Spoedeisende Hulp overgedragen. Dat gebeurde tijdens praktische lessen, waarin ook belangrijke organisatorische aspecten van het reanimeren werden behandeld. Verder is in 1997 een nieuwe reanimatietafel voor kinderen aangeschaft. Op het ogenblik wordt gewerkt aan het opstellen van een kinder-reanimatieformulier, te gebruiken voor ieder kind dat in een levensbedreigende situatie wordt binnengebracht. Op het formulier worden per leeftijd/gewicht de doseringen van medicijnen vermeld alsmede de maat van maag/urinesonde, beademingsmasker en andere hulpmiddelen die nodig zijn. Bij vooraankondigingen van kinderen in een levensbedreigende situatie kunnen medicijnen en materialen al voor hun aankomst op de afdeling worden klaargemaakt.

Kindermishandeling In Flevoland is kortgeleden het Bureau Voorkoming van Kindermishandeling gestart, met het doel het kind te beschermen tegen elke vorm van kindermishandeling. De voornaamste taak van het bureau is het ontwikkelen en verspreiden van kennis over deze materie en het trainen van hulpverleners in het herkennen van de symptomen van kindermishandeling. Onlangs zijn twee mensen van het bureau in het Fle-voziekenhuis op bezoek geweest om meer bekendheid te geven aan hun werk. Bij die gelegenheid is afgesproken dat twee verpleegkundigen van de afdeling Spoedeisende Hulp en de pedagogisch medewerker van het ziekenhuis in samenwerking met het bureau een protocol kindermishandeling voor de Spoedeisende Hulp gaan opstellen. Voor de toekomst wordt ook gedacht aan het geven van trainingen aan de verpleegkundigen van de Spoedeisende Hulp. Rosemary Andermann is hoofdverpleegkundige van de afdeling Spoedeisende Hulp van het Flevoziekenhuis in Almere. 116

B. van Rosendaal

Spoedeisende Hulp ER IS NOG VEEL TE WENSEN OVER Werken er op de afdelingen Spoedeisende Hulp van de ziekenhuizen (ook) kinderverpleegkundigen? En in hoeverre zijn er specifieke voorzieningen voor kinderen? Een verkennend onderzoek van Kind en Ziekenhuis geeft antwoord op die vragen.

gescheiden van die van volwassen patiënten ? Vraag 3. Is er op de afdeling SEH een behandelkamer speciaal ingericht voor kinderen ? Het ging de vereniging erom zicht te krijgen op de mate waarin op de afdelingen Spoedeisende Hulp specifieke voorzieningen voor kinderen aanwezig zijn. Dit dan in ziekenhuizen waar zowel kinderen als volwassenen worden behandeld. De reacties leidden tot gemengde gevoelens.

Maar één Kind en Ziekenhuis verzocht alle ziekenhuizen de volgende vragen met betrekking tot de afdeling Spoedeisende Hulp te willen beantwoorden. Vraag 1. Zijn er op de SEH kinderverpleegkundigen werkzaam? Vraag 2. Is op de afdeling SEH de wachtruimte voor jonge patiëntjes

Verheugend was het grote aantal ziekenhuizen dat bereid was aan het verzoek gevolg te geven. Niet minder dan 98 instellingen (89 procent) reageerden en stuurden het vragenformulier ingevuld terug. Minder reden tot tevredenheid geeft het beeld dat uit de antwoorden tevoorschijn komt. Slechts één ziekenhuis beantwoordt alle drie vragen met 'ja' KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER1997

THEMA (Tabel 1). Daar tegenover staan er 64 die tot drie keer toe met 'nee' reageren. Negen ziekenhuizen beschikken over twee van de drie bedoelde 'voorzieningen'. Bij vijf werken op de afdeling Spoedeisende Hulp kinderverpleegkundigen en is er ook een speciaal voor kinderen ingerichte behandelkamer, maar ontbreekt een afzonderlijke wachtruimte voor kinderen. Drie ziekenhuizen hebben zo'n wachtruimte wel en ook een speciale behandelkamer voor kinderen, maar daar werken geen kinderverpleegkundigen op de afdeling Spoedeisende Hulp. Bij een van de ziekenhuizen zijn er wel kinderverpleegkundigen op de SEH werkzaam en is er ook een afzonderlijke wachtruimte voor jonge patiëntjes maar ontbreekt een speciaal voor kinderen ingerichte behandelkamer. Vierentwintig ziekenhuizen laten weten over slechts een van de drie voorzieningen te beschikken: tien hebben een speciale behandelkamer voor kinderen, twee een afzonderlijke wachtruimte en bij twaalf zijn op de SEH kinderverpleegkundigen werkzaam.

Niet vrolijk De resultaten van deze verkenning tonen aan dat het overgrote deel van de afdelingen Spoedeisende Hulp niet goed is toegerust om kinderen te ontvangen. Dat is geen constatering die vrolijk stemt. Het beeld wordt enigszins genuanceerd als wordt gekeken naar de 'aanvullende opmerkingen' op de vragenformulieren die werden geretourneerd. Veel ziekenhuizen die over geen van de drie bedoelde voorzieningen beschikken, geven aan wel 'iets extra's' voor kinderen te doen. Een aantal ziekenhuizen vermeldt dat kinderen voorrang krijgen, 'als dat kan' of 'als zij veel huilen'. Ook wordt in enkele gevallen erop gewezen dat zieke kinderen die voor spoedeisende hulp naar het ziekenhuis komen, altijd direct worden doorgestuurd naar de kinderarts dan wel de kinderafdeling. Acht ziekenhuizen maken gewag van (plannen

KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

Tabel l Overzicht van de aan-/afwezigheid van de voorzieningen waar Kind en Ziekenhuis naar vroeg in de 98 ziekenhuizen die reageerden. o = aanwezig

- = niet aanwezig

Kinderverpleegkundigen op SEH (Vraag 1) 0 0

-

Wachtruimte voor jonge patiëntjes (Vraag 2)

Behandelkamer voor kinderen (Vraag 3)

o —

1

0

5 3 1 10 2 12 64

0

0

o

0

0

—

_

_

0

—

0

—

0

—

-

98

Tabel 2 Vraag l Zijn er op de SEH kinderverpleegkundigen werkzaam?

Ja

Nee

19

79

Vraag 2 Is op de afdeling SEH de wachtruimte voor jonge patiëntjes gescheiden van die van volwassen patiënten?

7

91

Vraag 3 Is er op de afdeling SEH een behandelkamer speciaal ingericht voor kinderen? voor) nieuw- of verbouw waarbij rekening zal worden gehouden met de aanwezigheid van kinderen op de afdeling Spoedeisende Hulp. Enkele laten weten dat zij werken met een kinder-pijnprotocol of bezig zijn een dergelijk protocol te ontwikkelen. Veel ziekenhuizen vermelden zaken die behoren tot de categorie leuke dingen voor kinderen': kinderhoekjes in de wachtruimte, kinderposters in de behandelkamers, speeltjes, beren, blokken, kleurenplaten, troostballonnen, dapperheidsdiploma's, kinderpleisters en 'gipskleuren naar keuze'.

Lichtpuntjes Het is duidelijk: over het geheel genomen blijft er voor kinderen op de afdelingen Spoedeisende Hulp nog veel te wensen over. Er zijn ook en-

19

kele lichtpuntjes. De bereidheid van zoveel ziekenhuizen om aan dit verkennend onderzoek van Kind en Ziekenhuis mee te werken, is er één van. De grote response draagt bij aan het verkrijgen van een beter inzicht in de bestaande situatie. Dat inzicht is noodzakelijk vooraleer er maar een eerste stap kan worden gedaan op de weg naar verbetering. Daarnaast is het bemoedigend dat op een aantal vragenformulieren expliciet uiting is gegeven aan de belangstelling en sympathie van de inzenders voor het onderwerp. Opmerkingen als: 'Succes', 'Leuk initiatief en 'Wij blijven graag op de hoogte' werken stimulerend en geven minstens blijk van goede wil. Ben van Rosendaal is eindredacteur van 'Kind en Ziekenhuis'. 117

THEMA

W.H.M. Hoedemaekers

Verpleegkundige op Spoedeisende Hulp

De verpleegkundige op de afdeling Spoedeisende Hulp heeft te maken met een grote verscheidenheid aan mensen en een scala van aandoeningen. De praktische zorg in een vaak hectische entourage vergt specifieke professionele vaardigheden. Daarnaast is tact een sleutelwoord in het functieprofiel van de SEHverpleegkundige.

118

Op de afdelingen Spoedeisende Hulp groeit het aantal kinderen dat er wordt behandeld. Een deel daarvan heeft traumatologische aandoeningen. Ook wordt een groot aantal kinderen met symptomatologische klachten behandeld, een categorie patiënten die eveneens geleidelijk aan toeneemt. Kinderen reageren zowel lichamelijk als emotioneel anders dan volwassenen en stellen in lichamelijk én geestelijk opzicht specifieke eisen aan hun opvang en behandeling. Daarbij telt ook het stadium van ontwikkeling waarin zij verkeren. Kinderen die naar de Spoedeisende Hulp worden gebracht, zijn vaak ontroostbaar omdat zij terechtkomen in een omgeving die zij niet als veilig ervaren. Dit is vooral bij zeer jonge kinderen het geval. Hiermee dient ernstig rekening te worden gehouden, zeker ook door de SEHverpleegkundige. Ouders of verzorgers moeten worden gestimuleerd om aanwezig te zijn bij de behandeling van hun kind. Bij afwezigheid van ouders of verzorgers moet alles in het werk worden gesteld om iemand te vinden die voor het kind vertrouwd is en die bij hem kan blijven tot een van de ouders of verzorgers aanwezig is. Juist bij kinderen is het belangrijk dat verpleegkundigen de tijd nemen om hun vertrouwen te winnen. Onvoldoende of onjuiste begeleiding heeft een negatief effect op de behandeling en het genezingsproces. Dit geldt ook voor de begeleiding van ouders of verzorgers, die met hun eigen emoties en angsten zitten.

Binnen de afdelingen Spoedeisende Hulp groeit de aandacht voor het ontwikkelen van specifiek beleid voor de opvang en behandeling van kinderen. Steeds vaker worden op kinderen gerichte behandelingen in speciale protocollen vastgelegd. In een aantal ziekenhuizen wordt overwogen kinderen met voorrang te behandelen om voor hen de tijd in de wachtkamer zo kort mogelijk te houden. Ook wordt bekeken of de pijnbestrijding bij kinderen in een zo vroeg mogelijk stadium kan beginnen; pijn geeft veel angst en onrust. Daarnaast is er een toenemende aandacht voor kindermishandeling en wordt voor het onderzoek daarnaar steeds meer met een vast protocol gewerkt. Dit alles neemt niet weg dat, in goed overleg tussen de vertegenwoordigers van medici, verpleegkundigen en Kind en Ziekenhuis, de behandeling van kinderen op de Spoedeisende Hulp zeker nog kan verbeteren.

Multidisciplinair Wat vroeger de afdeling Eerste Hulp Bij Ongelukken (EHBO) was, heet nu in de meeste ziekenhuizen de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH). Die naamsverandering vond ingang nadat in de jaren zeventig nieuwe technologische ontwikkelingen op medisch terrein de opvang en behandeling van mensen met een acuut medisch probleem ingrijpend van karakter hadden veranderd. In samenhang daarmee vond ook een verschuiving plaats in het soort aandoeningen waarmee mensen naar de SEH kwamen. Op de vroegere EHBO kwamen vooral de slachtoffers van een ongeKIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER1997

THEMA in dit profiel omschreven wat naar haar inzicht de plaats en taak van de verpleegkundige in het team van de Spoedeisende Hulp zijn. Het functieprofiel vermeldt voor de afdeling Spoedeisende Hulp een dubbele doelstelling. De eerste is om bij patiënten met een acute zorgvraag in een zo kort mogelijke tijd te komen tot een diagnose en het instellen van een eerste noodzakelijke therapie. Daarbij is de opzet directe en indirecte gevolgen van het letsel of de ziekte te voorkomen of te beperken. De tweede doelstelling is om zo mogelijk een opname van de patiënt in het ziekenhuis te voorkomen. De activiteiten op de afdeling Spoedeisende Hulp zijn in het bijzonder afgestemd op ontvangst, onderzoek, beoordeling, eerste behandeling, begeleiding, informatie, overdracht en regelen van nazorg. Dit geldt zowel de acute patiënten als de 'eerstelijns patiënten' bij wie het acute karakter niet altijd aanwezig is. De laatste groep, die niet met een verwijzing maar op eigen initiatief naar de Spoedeisende Hulp komt, neemt een steeds grotere plaats in onder de patiënten van de SEH.

Opleiding en kennis

val, een kind met een schaafwond zo goed als een ernstig gewond verkeersslachtoffer. Zij kregen letterlijk de 'eerste' hulp, waarna zij naar huis konden of voor verdere behandeling in het ziekenhuis werden opgenomen. Ook de tegenwoordige SEH ontfermt zich over traumatologische patiënten. Zij maken echter maar ongeveer vijftig procent uit van alle patiënten (zo'n 1,5 miljoen per jaar) die bij de afdeling terechtkomen. De andere helft wordt gevormd door mensen die medische hulp nodig hebben om andere redenen. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

Ook gaat het op de SEH al lang niet meer om uitsluitend het verlenen van een beperkte eerste hulp. Vrijwel alle specialismen zijn er vertegenwoordigd. Spoedeisende Hulp is een afdeling waar diverse disciplines samenwerken bij de opvang van patiënten met acute ziekten of letsel, aldus het Functieprofiel Spoedeisende Hulp Verpleegkundige*). De Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen heeft *) Functieprofiel Spoedeisende Hulp Verpleegkundige. Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen, 1996.

De SEH-verpleegkundige is in het bezit van een basisberoepsopleiding gezondheidszorg (verpleegkundig A-diploma, danwel het MBOV- of HBOV-diploma). Daarnaast moet de vervolgopleiding 'spoedeisende hulp verpleegkundige' zijn gevolgd. De spoedeisende zorg is zeer complex en omvat tal van behandelingsmogelijkheden. De SEHverpleegkundige dient te beschikken over kennis en ervaring op het vakgebied en dient deze ook te onderhouden. Hij of zij beschikt over een goede klinische blik die snel inzicht geeft in acute situaties en over het vermogen zich snel aan te passen aan wisselende gebeurtenissen. De SEHverpleegkundige dient op de hoogte te zijn van de procedures van de organisatie en kennis te hebben van de in- en externe rampenplannen die voorhanden zijn. 119

THEMA Na binnenkomst van de patiënt is één van de eerste taken van de SEHverpleegkundige vast te stellen welke zorg een patiënt nodig heeft. Dat gebeurt onder andere door middel van anamnese en onderzoek. De uitkomsten daarvan helpen de arts om prioriteiten te stellen. Vervolgens maakt de verpleegkundige een verpleegkundig zorgplan. Daarin wordt aangegeven hoe de patiënt het best kan worden verzorgd. De verpleegkundige is verantwoordelijk voor de verpleegkundige zorg en de overdracht aan de arts. Dit houdt in dat de verpleegkundige het klinisch beeld van de patiënt en de eventueel optredende veranderingen daarin overbrengt aan de arts of de specialist. Dit stelt de arts of de specialist in staat het beleid op de situatie af te stemmen en instructies voor de behandeling te geven wanneer hijzelf niet aanwezig kan zijn. De SEH-verpleegkundige heeft ook een belangrijke coördinerende taak. Die bestaat er onder andere uit dat in samenwerking met de artsen de verschillende onderdelen van de zorg voor de patiënten goed op elkaar worden afgestemd. Veel beginnende arts-assistenten, die zo van de universiteit op de afdeling Spoedeisende Hulp worden geplaatst, zijn niet voldoende bekwaam om zelfstandig op de afdeling te kunnen werken. Zij moeten veelvuldig overleggen met de specialist, wat nogal eens leidt tot vertraging in de besluitvorming en tot een verlenging van de verblijfsduur van de patiënt op de afdeling. Ook door de neventaken van de artsassistent, zoals visite lopen op de afdeling of opereren, wordt de verblijfsduur verlengd. De SEHverpleegkundige, die veelal gedurende een langere periode op de afdeling werkt, heeft een belangrijke begeleidende rol in de werkindeling van de arts-assistenten. De SEHverpleegkundige dient voorts over aanzienlijke communicatieve vaardigheden te beschikken. Die zijn nodig voor het contact met de patient en diens begeleiders, maar ook voor het overleg met andere hulpverleners, zoals bijvoorbeeld huisartsen en ambulancediensten. 120

Verwijzing:

op eigen initiatief via huisarts via ambulance via röntgen via polikliniek via ander ziekenhuis overige hulpverlenende instantie___________________________

Ontvangst: Verpleegkundig onderzoek en eerste beoordeling door:

Medisch onderzoek en beoordeling door:

Ondersteunend onderzoek door:

* ontvangst, anamnese, beoordeling, observeren, registreren,

poortarts, arts-assistent specialist

* * * * * *

informeren en begeleiden, verpleegkundige handelingen (medische handelingen) ondersteunende handelingen anamnese informatie lichamelijk onderzoek

laboranten assistenten functieafdeling verpleegkundigen artsen

* * * *

laboratorium röntgen, ct-scan, angio. mri, echo ecg

verpleegkundigen

* functieonderzoek Diagnose:

De som van verpleegkundig, medisch en ondersteunend onderzoek levert een waarschijnlijkheidsdiagnose / c.q. diagnose op.

Behandeling:

De eerste noodzakelijke behandeling en verzorging gebeurt op de spoedeisende hulp afdeling..

Ontslag:

Opname

Ontslag:

Nazorg:

naar de operatieafdeling naar de intensive / coronary care naar de verpleegafdeling naar ander ziekenhuis / instelling naar het mortuarium naar huis zonder verdere controle

naar de huisarts voor verdere controle naar de polikliniek / spoedeisende hulp afdeling Bij opname wordt verder beleid afgesproken en bij ontslag wordt, indien nodig. een afspraak meegegeven

* Schema van de logistieke 'routing' voor een patiënt op de afdeling Spoedeisende Hulp.

Anamnese Bij de anamnese is het verzamelen van gegevens door de verpleegkundigen van de afdeling Spoedeisende Hulp buitengewoon belangrijk. Het resultaat is namelijk bepalend voor het in gang zetten van de behandeling van de patiënt. De gegevens kunnen afkomstig zijn van de patient zelf, van familieleden of andere begeleiders, de huisarts of de ambulanceverpleeegkundige. Het verzamelen van gegevens is op de Spoedeisende Hulp niet altijd eenvoudig. Patiënten zijn vaak gespannen door de situatie waarin zij zich bevinden en zien dan niet in waarom het nodig is dat hun al die vragen worden gesteld. Of zij zijn gewoon niet in staat om objectief informatie over hun situatie te vers-

trekken. Datzelfde is ook nogal eens het geval bij familieleden of andere begeleiders. Bij allochtone patiënten kan de taalbarrière het verstrekken van gegevens bemoeilijken. Bij patiënten die in een coma zijn of om andere redenen niet aanspreekbaar zijn, doet zich vaak het probleem voor dat zij geen gegevens over bijvoorbeeld hun medicijngebruik bij zich dragen. Tenslotte kan ook een groot aanbod van patiënten in een relatief korte tijd problemen geven bij het opvragen en verwerken van personalia.

Omgaan met mensen De meeste afdelingen Spoedeisende Hulp zijn zogenaamde 'open' afdelingen. Dit betekent dat iedere patiënt die zich meldt, dient te wor-

KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

THEMA gezien door een arts. De gemiddelde verblijfsduur van patiënten op de afdeling kan variëren van minuten tot uren. De meeste afdelingen Spoedeisende Hulp zijn 24 uur per dag geopend. Bij de acute opvang van patiënten, familieleden of andere begeleiders moet de SEH-verpleegkundige de situatie goed kunnen aanvoelen en tactvol kunnen optreden. Het ongeval of de ziekte treft de patiënt altijd onverwacht en dus onvoorbereid. Dat maakt dat hij, eenmaal op de afdeling Spoedeisende Hulp, meestal gespannen en angstig is. Vaak worden mensen ook angstig van het vakjargon dat in het ziekenhuis wordt gesproken en dat zij niet begrijpen. Voor de patiënt is het belangrijk dat hij vanuit een empatische houding van de kant van de hulpverlener wordt benaderd. Daaruit blijkt voor de patiënt dat hij wordt begrepen, dat hij wordt aanvaard zoals hij is en dat er naar hem wordt geluisterd. Dit neemt spanning en angstgevoelens weg, wat een positief effect heeft op de verdere gang van zaken. De eerste indruk die patiënt en familie bij aankomst op de Spoedeisende Hulp opdoen, is meestal bepalend voor de wijze waarop zij het bezoek beleven. De verpleegkundige op de Spoedeisende Hulp heeft te maken met een grote verscheidenheid aan patiënten en bezoekers. Er komen mensen die onder invloed zijn van alcohol of drugs. Anderen tonen zich ontevreden over wachttijden, behandeling of bejegening. Deze mensen kunnen zich soms agressief opstellen, verbaal, maar ook non-verbaal en dat op alle momenten van de dag en nacht. De SEH-verpleegkundige moet voortdurend anticiperen op de grote verscheidenheid in culturele en sociale achtergronden van de patiënten en hun begeleiders. Dit alles stelt hoge eisen aan de vaardigheid van de SEH-verpleegkundigen om met mensen om te gaan. De SEH-verpleegkundige heeft ook een taak in het in begrijpelijke taal informeren van de patiënt en de fa-

KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

milie over de aard van het letsel of de ziekte, het doel van de behandeling en het verdere verloop. Als een patiënt overlijdt, is het de SEHverpleegkundige die de familie daarin begeleidt. Het ervaren van uitwendig geweld of het onverwachte verlies van een familielid wordt door de betrokkenen als buitengewoon smartelijk ervaren. Hun reacties zijn soms hevig. Verdriet, wanhoop en gevoelens van onvermogen kunnen leiden tot boosheid. De begeleiding van de betrokkenen vraagt veel van het invoelend vermogen van de SEH-verpleegkundige. Bij een verlies wordt het doen en laten van artsen en verpleegkundigen door de nabestaanden veelal kritisch bezien. Het is van belang dat in het nazorgtraject de nabestaanden de gelegenheid wordt geboden naderhand nog op het gebeurde terug te komen. Ook daarbij is de rol van de SEH-verpleegkundige onmisbaar. Vooral gebeurtenissen met kinderen kunnen tot heftige emoties leiden bij de naaste familieleden, zij laten ook de verleegkundige niet onberoerd. Het soms lijdzaam moeten toezien

Voortdurend anticiperen op culturele en sociale achtergronden van de patiënten dat de hulp die wordt geboden geen effect heeft, laat diepe sporen na. Het verwerken van emoties, ontstaan uit gevoelens van woede, pijn, verdriet, angst en schuld, vraagt veel. Dit aspect aan het werk van de SEH-verpleegkundige is er niet eenvoudiger op geworden nu door de technologische ontwikkelingen in de medische wetenschap steeds vaker het initiëren of staken van zinloos medisch handelen aan de orde is.

Toestemming Voor het doen van verrichtingen is de toestemming van de patiënt ver-

eist. Een patiënt kan die alleen gegeven als hij voldoende is geïnformeerd. Voor een kind dat nog geen twaalf jaar is, vereist de wet toestemming van de ouders of voogd. Voor kinderen van twaalf tot zestien jaar is zowel de toestemming van de ouders of voogd als die van het kind zelf nodig. De SEH-verpleegkundige wordt regelmatig geconfronteerd met situaties waarin handelend moet worden opgetreden zonder dat de toestemming van de patiënt is verkregen. Zelfs komt het voor dat patiënten worden behandeld die zich tegen de behandeling verzetten. Met name in gevallen waarin sprake is van levensgevaar zullen ingrepen waarvoor geen toestemming is verleend, toch zijn geoorloofd. De omstandigheden van de situatie spelen daarbij een grote rol. Eveneens afhankelijk van de omstandigheden en de aard van de ingreep kan het soms zelfs geboden zijn dat tot behandeling wordt overgegaan, dit op grond van het 'goed hulpverlenerschap'. De hulpverlener is wettelijk verplicht te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid zoals die voortvloeit uit de voor de hulpverlener geldende professionele standaard. Van de genomen beslissingen, ook als deze zeer snel genomen moet worden in acute situaties, moet de SEHverpleegkundige steeds kunnen aangeven dat hij of zij heeft gehandeld als een goed hulpverlener. In hoeverre in een concreet geval het handelen van de SEHverpleegkundige en de keuzes die zijn gemaakt, voldoen aan de plicht te handelen als goed hulpverlener, kan achteraf worden getoetst. Dat kan intern gebeuren aan de hand van een protocol, door intercollegiale toetsing of in het uiterste geval in een tuchtrechtelijke procedure. W.H.M. Hoedemaekers is hoofd van de afdeling Spoedeisende Hulp van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. Daarnaast is hij vice-voorzitter van de Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen NVSHV. 121

BRIEVEN

Klacht van ouders na overlijden baby (2) De artsen van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen die de baby Jonah Vogel behandelden, hebben te lang vastgehouden aan een onjuiste diagnose. Ook hebben zij verkeerd gehandeld door niet open te staan voor en mee te werken aan een 'second opinion'. Zij gaven de ouders geen adequate voorlichting en verder was hun bejegening van de ouders onjuist. Aldus het oordeel van de Klachtencommissie van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis op de klachten die de ouders van de baby bij haar hadden gedeponeerd. De baby overleed, nog geen twee maanden oud. In Kind en Ziekenhuis van september 1997 is uitvoerig melding gemaakt van de klachten die de heer en mevrouw FA. Vogel hadden over de behandeling van hun kind en de wijze waarop zijzelf door de behandelend specialisten waren tegemoet getreden. Op advies van de vereniging Kind en Ziekenhuis vroegen zij de Klachtencommissie een onderzoek naar hun bezwaren in te stellen en een oordeel over de gang van zaken te geven. Bij hun klachtbrief voegden zij een gedetailleerd verslag van de gang van zaken. De commissie heeft inmiddels haar bevindingen per brief aan de directie van het ziekenhuis kenbaar gemaakt. Het echtpaar Vogel ontving een kopie van die brief.

Helaas De ouders waren van mening dat de behandelend specialisten onverantwoord lang hebben vastgehouden aan een onjuiste diagnose. De therapie was ingezet op grond van de diagnose dat de baby met het chlamy-dia-virus was besmet. De behandeling had geen resultaat, toch stonden de specialisten niet open voor andere verklaringen van het ziektebeeld. De Klachtencommissie noemt dit een gegronde klacht. Volgens de commissie hebben de ouders terecht hun twijfels geuit over de diagnose van een seksueel overdraagbare aandoening (die de baby dan via de moeder zou hebben opgelopen 122

red.). Zij wijst erop dat de ouders alleszins bereid waren mee te werken aan een onderzoek daarnaar, hierin gesteund door hun huisarts. Ook het bezwaar van de heer en mevrouw Vogel dat de behandelde specialisten niet wilden meewerken aan het verkrijgen van een second opinion is volgens de commissie gegrond. Zij is van mening dat op de vraag om een behandeling in een ander ziekenhuis dan wel een 'second opinion' of consult niet serieus genoeg is ingegaan. Alleen al het verzoek van een patiënt (in dit geval van de ouders) om een second opinion moet voor de specialist aanleiding zijn Volledig en met overtuiging mee te werken aan de overdracht van de behandeling of een consult van een andere specialist'. Daarbij wijst de commissie erop dat als het vertrouwen in de behandeling blijkbaar zo gering is geworden dat de patiënt (de ouders) voortzetting ervan niet meer wenst, het voor de behandelaars geen zin heeft dit te ontkennen, 'ook al is men van eigen gelijk overtuigd'. De klacht van de ouders dat de voorlichting van de kant van de specialisten niet adequaat was en dat zij door de specialisten onjuist zijn bejegend, noemt de commissie evenzeer gegrond. Hierbij merkt zij op: 'Hoewel de ouders aangeven te begrijpen dat er fouten gemaakt kunnen worden, kunnen zij er geen begrip voor opbrengen dat er onvol-

doende naar hun vragen en opmerkingen is geluisterd. Zij voelen zich in de door hen getoonde zorg voor hun kind niet serieus genomen'. Een vierde klacht van de ouders vond de commissie niet gegrond. Dit bezwaar van de heer en mevrouw Vogel behelsde dat de medici een juiste diagnose hadden bemoeilijkt door ontijdig een ('naar achteraf bleek') onjuiste therapie in te zetten. 'Op zich is de keuze van een therapie voortvloeiend uit een werkhypothese logisch en juist,' aldus de commissie. Tegelijk merkt zij echter op dat vraagtekens kunnen worden gezet bij de omstandigheid dat geen keeluitstrijkje bij de baby is gemaakt, wegens het niet aanwezig zijn van een noodzakelijke voedingsbodem (om op die manier de diagnose chlamydia-virus te verifiëren - red.). De uitslag van een bloedonderzoek voor hetzelfde doel kwam twee dagen nadat de baby al was overleden. Volgens de commissie kan zo'n uitslag meestal sneller beschikbaar komen 'indien ter bestemder plaatse daarop wordt aangedrongen'. Vervolgens concludeert zij dat 'dat overigens in de onderhavige kwestie helaas niet is geschied'.

Communicatie In haar brief laat de commissie haar oordeel over de klachten voorafgaan door enkele aantekeningen en aanbevelingen aan de directie. Deze hebben vooral betrekking op de communicatie tussen de behandelaars en de ouders. Dat die niet goed is verlopen, kwam enerzijds door een gebrek aan vertrouwen bij de ouders. Dit kon ontstaan doordat aanvankelijk de opname van de baby in het ziekenhuis werd afgehouden en door een diagnose waarvoor zij geen begrip konden opbrengen. Anderzijds lag de oorzaak in een tekort aan flexibiliteit bij de behandelaars om over de gestelde diagnose en mogelijke andere verklaringen van het ziektebeeld met de ouders te willen (kunnen) overleggen. Indringende vragen van de kant van de ouders en twijfels die zij ten aanzien van de therapie toonden, hebben daarbij waarschijnlijk zo'n

KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER1997

BRIEVEN rol gespeeld dat het tot een verstarring in de communicatie is gekomen. De behandelaars omschreven de communicatie als 'moeizaam, negatief en kil'. Door de ouders, die zich niet serieus genomen voelden, is zij als neerbuigend en afstandelijk ervaren. In algemene zin merkt de commissie op dat communicatie meer is dan alleen aanhoren. Luisteren en begrip tonen en handelen naar het gehoorde, vereisen een bepaalde instelling. De commissie acht een goede communicatie onontbeerlijk voor het juist uitoefenen van het beroep voor iedere arts. Om die reden doet zij de suggestie gerichte trainingen op dit gebied op te zetten. Het heeft de ouders zeer getroffen, zo houdt de commissie de directie voor, dat er na het overlijden van hun zoontje geen enkele reactie is gekomen namens het ziekenhuis of de kinderartsen, ook niet bij de begrafenis, terwijl er wel een reactie was van de verpleging. 'Een tijdige reactie van medeleven zou op zijn plaats zijn geweest,' vindt de commissie. Zij oppert dat 'wellicht in de organisatie van het ziekenhuis bekeken moet worden hoe iets dergelijks structureel geregeld kan worden.' Tenslotte blijkt uit de brief van de commissie dat de klacht van de familie Vogel nog een bijkomend effect heeft gehad. Tussen directie en Klachtencommissie is afgesproken dat in de toekomst een klacht die bedoeld is voor de Klachtencommissie en die bij de directie binnenkomt, direct en rechtstreeks aan de Klachtencommissie zal worden doorgestuurd. Ook zal de Klachtencommissie regelmatig met de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis overleggen 'om te beoordelen of eventuele klachten niet reeds in een vroeg stadium aan de Klachtencommissie zouden moeten worden voorgelegd.' Volgens de commissie zou dat in het geval van de familie Vogel zeker aangewezen zijn geweest. De eerste brief van de ouders aan de directie dateert van 20 juni 1996. De brief met het oordeel van de Klachtencommissie is gedateerd op 8 september 1997. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

Vervolg Intussen hebben de heer en mevrouw Vogel een volgens hen 'goed gesprek' gehad met de medisch directeur van het ziekenhuis. Daarin heeft de directie de ouders haar excuses voor de gang van zaken aangeboden. Ook maakte de directie gewag van haar voornemens op een aantal punten tot veranderingen te komen. Afgesproken is dat er in januari 1998 een nieuw gesprek zal zijn, onder andere over de concrete maatregelen die dan zullen zijn genomen.

Ziekenhuis stelt foto beschikbaar zonder overleg met ouders De redactie van Kind en Ziekenhuis ontving van de Raad van Bestuur van het Academisch Ziekenhuis Utrecht/Wilhelminakinderziekenhuis het verzoek onderstaande brief te plaatsen. 'In het september-nummer van het tijdschrift Kind en Ziekenhuis is bij het artikel met als titel 'Ziek en toch naar school' een foto geplaatst van een patiënte van het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) die vorig j aar is overleden. De bewuste foto is door het WKZ aan de redactie van het tijdschrift verstrekt zonder dat is nagegaan of daarvoor toestemming van de ouders was verkregen. Gebleken is dat de toestemming ontbrak en dat betekent dat onrechtmatig tegenover de ouders is gehandeld. De Raad van Bestuur van het WKZ heeft de ouders over het incident geïnformeerd en haar welgemeende verontschuldigingen aangeboden. Met instemming van de ouders is besloten de redactie te verzoeken deze mededeling te plaatsen.'

Kind met diabetes In uw uitgave van september 1997 plaatste u een artikel van de hand van kinderarts J. Gosen, waarvan wij met belangstelling hebben kennis genomen. Onder het tussenkopje 'Club' zegt de heer Gosen over de Diabetesvereniging Nederland: 'Voor het individuele kind met diabetes is de DVN echter niet erg aantrekkelijk. Kinderen maken ook maar een zeer gering deel uit van het ledenbestand van de vereniging, zodat er ook niet veel aandacht voor hen kan zijn.' Wij vinden het vreemd dat de heer Gosen tot deze uitspraak komt. De DVN heeft een flink aantal kinderen in het ledenbestand. Dat komt ook tot uitdrukking in het feit dat er een succesvolle werkgroep OudersKinderen is, die regelmatig weekenden en weken organiseert voor kinderen met diabetes. Tijdens de weekenden krijgen ouders en kinderen ieder een eigen programma aangeboden. Ook broertjes en zusjes zijn welkom. De (educatie-) weken zijn bedoeld voor alleen kinderen. Tijdens beide activiteiten wordt geleerd hoe je het beste met je diabetes kunt omgaan. Kinderen leren er bijvoorbeeld zelf insuline injecteren. Voor de ouders zijn onder andere zelfcontrole- en zelfregulatie belangrijke aandachtspunten. Maar voor zowel de weken als de weekenden geldt dat lotgenotencontact en veel plezier hebben belangrijke onderdelen vormen van het programma. Zonder afbreuk te doen aan het werk van de DJ-club, willen wij u graag wijzen op het feit dat de DVN naast lotgenotencontact ook deskundigheidsbevordering in haar 'pakket' heeft. Diabetesvereniging Nederland, Puck Kaatée-Bieler, hoofd Publiciteit.

123

WERKGROEPEN

ALKMAAR Mw. T. Jong, Waarddijk 4, 1704 PW Heerhugowaard, tel. 0226-421534.

DORDRECHT Mw. E. Hekking, de Jagerweg 144, 3328 HG Dordrecht, tel. 078-6177712.

AMERSFOORT Mw. B.W. Evertse, Breestraat 17c, 3811 BH Amersfoort, tel. 033-4652950.

EINDHOVEN Mw. M. Frima, Koekoeklaan 14, 5613 AJ Eindhoven, tel. 040-2450147.

AMSTERDAM Mw. M. van Loon-van Bovene, Werengouw 23, 1024 NL Amsterdam, tel. 020-6363712.

EMMEN Mw. H.C. Stenger-Ekens, Ronerbrink 13, 7812 LT Emmen, tel. 0591-641347.

ARNHEM Mw. L. Schaap, Roemer Visscherstraat 42, 6824 MZ Arnhem, tel. 026-3641114.

GOUDA Mw. A.van Bergen, Merel 52, 2411 KP Bodegraven, tel. 0172-611504.

ASSEN Mw. B. Ovinge, Kerklaan 16, 9422 ED Smilde, tel. 0592-415021.

GRONINGEN De heer J. Prins, Plantsoen straat 22, 9717 KV Groningen, tel. 050-3144354.

BERGEN OP ZOOM en ROOSENDAAL Mw. J. van de Flier, Sint Felixstraat 38, 4411 DCRilland, tel. 0113-552319.

HARDERWIJK Mw. G. van den Berg, Frisialaan 59, 3841 DN Harderwijk, tel. 0341-412373.

BREDA Mw. J. Verheyde, Wilderen 124, 4817 VH Breda, tel. 076-5812823.

HEERLEN Mw. I. Stahlman, Op den Knip 167, 6467 GZ Kerkrade, tel. 045-5415348.

DELFT Mw. J. Schneider, Japanlaan 9, 2622 JX Delft, tel. 015-2620866.

HELMOND/DEURNE Mw. A.C.P. van Noordwijk, Helmondseweg 29, 5735 RA Aarle-Rixtel, tel. 0492-383491.

DEN HELDER Mw. W. Jurriansen, Boterzwin 4106, 1788 WT Den Helder, tel. 0223-644911.

HENGELO Mw. D. Koers, R. Hopperstraat 21, 7558 SW Hengelo, tel. 074-2776954.

DEVENTER Mw. J. Boone, D.G. van der Keesselstraat 2, 7412 ZP Deventer, tel. 0570-672011

's-HERTOGENBOSCH Mw. M. van Oirschot-Korsten, Kattenbosch 45, 5243 SG Rosmalen, tel. 073-5214484.

DOETINCHEM Mw. DJ. Kuipers, Koninginnelaan 24, 7009 AZ Doetinchem, tel. 0314-332162.

HILVERSUM Mw. H. Brouwer, Bernard van Beeklaan 82, 1241 GA Kortenhoef, tel. 035-6563149.

DOKKUM Mw. C. Dijkstra, Kennemareed 8, 9147 BT Hantum, tel. 0519-571623.

HOOGEVEEN Mw. V. v.d. Haar, Bentincklaan 69, 7902 GB Hoogeveen, tel. 0528-220881.

124

KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

WERKGROEPEN

LEEUWARDEN Mw. A. Tigchelaar, Felixwei 53, 9051 KG Stiens, tel. 058-2572086.

SITTARD Fam. Brasz, Gulikstraat 13, 6151 BG Munstergeleen, tel. 046-4523390.

LEIDEN Mw. M. Hakkeling, F. Houttijnshof 3, 2312 KP Leiden, tel. 071-5123338.

SNEEK Mw. van der Vegt, it Mediel 10, 8628 EV Goënga, tel. 0515-423135.

LELYSTAD Mw. A. Huijskens, Karveel 04-29, 8231 AA Lelystad, tel. 0320-230299.

STADSKANAAL Mw. S. van Dijk, Acaciahage 8, 9501 WE Stadskanaal, tel. 0599-617742.

MAASTRICHT Mw. L. Vankan, Mozartstraat 45, 6245 GX Eijsden, tel. 043-4093648.

TILBURG Mw. R. van Hees, Ravensbeek 7, 5032 AV Tilburg, tel. 013-4634106.

MEPPEL Mw. N. Kiestra, Hoofdweg 12, 8383 EG Nijensleek, tel. 0521-382382.

UTRECHT Mw. I. Ophorst-Hoos, Strausslaan 4, 3723 JN Bilthoven, tel. 030-2294309.

MIDDELBURG Mw. M. Haverkort, Trix Terwindt 37, 4333 CG Middelburg, tel. 0118-635561.

VEGHEL Mw. S. Janssen, Hertog Janstraat 31, 5461 AG Veghel, tel. 0413-341314.

NOORDOOSTPOLDER en URK Mw. W.J. Smit, Postbus 395, 8300 AJ Emmeloord, tel. 0527-618603.

VENLO Mw. G. van Beers, Baarloseweg 29, 5995 BK Kessel, tel. 077-4622670.

NIJMEGEN Mw. A.C.M. Noordzij, Lijsterbeshof 11, 6581 PT Malden, tel. 024-3582107.

VENRAY Mw. M. Verstraten, Grotestraat 64, 5821 AG Vierlingsbeek, tel. 0478-632315.

OOSTERHOUT Mw. V.M. Brons, Hulsdonk 2, 4907 XB Oosterhout, tel. 0162-422876.

WAGENINGEN Mw. S. Rensink, De Waag 13, 6721 SP Bennekom, tel. 0318-415760.

ROERMOND Mw. A. Piëtte, Burg. Joostenlaan 33, 6042 ES Roermond, tel. 0475-324527.

WEST-FRIESLAND Mw. A. van Leeuwen, Dukaat 55, 1628 PR Hoorn, tel. 0229-247318.

ROTTERDAM Mw. C. Boelhouwer, Molenlaan 297, 3055 GG Rotterdam, tel. 010-4229392.

YERSEKE Mw. J. Goeman-de Jager, Jolstraat 19, 4401 JCYerseke, tel. 0113-573181.

SCHIEDAM, VLAARDINGEN, MAASSLUIS Mw. A. van der Vliet, Julianalaan 16, 3135 JJ Vlaardingen, tel. 010-4349858.

ZWOLLE Mw. L. Stoltenborg, Thomas a Kempislaan 26, 7721 DS Dalfsen, tel. 0529-432839.

KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

125

BOEKEN

De zorg voor kinderen niet pijn KUIPER, MARLOU DE. De zorg voor kinderen met pijn. Met medewerking van Richard van Lingen en Tera Boelen-van der Loo. Van Gorcum, 1997. In de HBO-reeks Gezondheidszorg/Welzijn van de Hogeschool Arnhem, Nijmegen. Aantal bladzijden 104, prijs f 29,50.

BOEKEN onder redactie van Marie-José Overbosch

In 'De zorg voor kinderen met pijn' laat Marlou de Kuiper een groot aantal aspecten van pijn de revue passeren: de soorten pijn en de effecten ervan, de factoren die pijn beïnvloeden (onder andere cognitieve en emotionele ontwikkeling, cultuur), het voorkomen van pijn, het omgaan met pijn ten gevolge van ingrepen, chronische pijn. In een heldere en prettig leesbare taal wordt de materie diepgaand beschreven en daar waar mogelijk voorzien van adviezen voor de praktijk. Er is een goed evenwicht gevonden tussen de aandacht voor de non-farmacologische pijnbestrijding en die voor de medicamenteuze therapie.

Pasgeborenen Richard van Lingen wijdt een hoofdstuk aan pijn bij pasgeborenen en zuigelingen. Hij wijst erop dat pijn bij deze hele jonge kinderen een stressrespons veroorzaakt die schadelijk is voor de genezing van de

baby. Onbehandelde pijn verstoort de hechting aan de moeder en belemmert een goede voedingopname zowel als een evenwichtig ritme van slapen en waken. Ook kan het leiden tot een inadequate manier van omgaan met pijn op latere leeftijd. Een attitudeverandering bij artsen en verpleegkundigen die niet of te weinig doen aan pijnbestrijding bij pasgeborenen blijkt nog steeds van immens belang. Van Lingen besluit zijn bijdrage met een bespreking van de meest gangbare medicamenteuze pijnbestrijdingsmiddelen bij kin deren. Pijnbeleving, -meting en -bestrijding al of niet medicamenteus zijn de invalshoeken die hier goed worden beschreven. Tot slot van het boek breekt Tera Boelen-van der Loo een lans voor het tot stand komen van een kinder-pijngroep in elk ziekenhuis van ons land waar kinderen worden opgenomen. 'De zorg voor kinderen met pijn' is een voortreffelijk boek voor allen die in het ziekenhuis betrokken zijn bij de pijn van kinderen. Met name artsen en verpleegkundigen biedt dit werkje een schat aan informatie over een goede omgang met een kind dat pijn lijdt. Ook voor pedagogisch medewerkers en laboranten is het lezen ervan een 'must'. M. Frima

Maak kanker minder pijnlijk MCGRATH, P., G.A. FINLY EN CJ. TURNER. Maak kanker minder pijnlijk. Handboek voor ouders. Uitgave van de Vereniging Ouders, Kinderen en Kanker. Vertaald uit het Engels. Prijs f 7,50. 'Maak kanker minder pijnlijk' verscheen in 1992 in de Verenigde Staten. Els Langemeijer vertaalde het , de kinderpijngroep van het Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam bewerkte de tekst en Liesbeth van Hövell voorzag het van aardige 126

pentekeningetjes. Behalve voor de professionele deskundigen is er in dit boekje een grote rol weggelegd voor ouders en hun kind. Door de hele publicatie heen is sterk voelbaar dat je actief kunt omgaan met pijn en het hebben van pijn niet passief over je heen hoeft te laten komen. Indien mogelijk wordt het kind terecht in alle beslissingen betrokken. Wel vind ik dat in dit boekje de pijn die door sommige handelingen wordt veroorzaakt, wordt onderschat en dat KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

THEMA de informatie daarover tekort schiet. Ik geef enkele voorbeelden. Emlacrème verdooft alleen het aanprikken van de huid. Alles wat daarna gebeurt, is voor het kind wel voelbaar. Het zoeken van de naald naar het bloedvat (venapunctie), het zoeken om tussen de lendenwervels door het hersenvocht te vinden (lumbaalpunctie), die zoekbewegingen kunnen voor het kind angstaanjagend en soms heel pijnlijk zijn. Emla lost dus wel wat op, maar lang niet alles. De pijn bij beenmerg-puncties is noch door Emla noch door een plaatselijke verdoving te bestrijden. De hevige pijn wordt namelijk bij dit onderzoek niet veroorzaakt door de prik maar met name door het opzuigen van het beenmergweefsel. In het boek staat (blz. 36): 'Omdat beenmergpuncties beangstigend en pijnlijk zijn, hoort men eigenlijk een kalmeringsmiddel of algehele verdoving aan te bieden'. Waarom 'eigenlijk'? Waarom zijn we tevreden als pijn verzacht wordt als hij ook te voorkomen valt met sedatie of narcose. Daarbij moeten we ons realiseren dat een kalmeringsmiddel geen pijnbestrijding is. De Vereniging Ouders, Kinderen en Kanker pleit er in haar brochure voor dat een algehele verdoving de beste oplossing is als een kind meerdere pijnlijke ingrepen tegelijk moet ondergaan (blz. 27). Hier doet zij het kind naar mijn gevoel tekort. Ook bij één punctie zou het kind zelf moeten kunnen kiezen welke vorm van pijnbestrijding het wenst. Als het daar nog te jong voor is, kan in overleg met zijn ouders de geschiktste vorm worden gekozen. Een korte narcose moet wel standaard tot de keuzemogelijkheden behoren en niet dan alleen worden aangeboden als het kind 'anders niet te hanteren is'. Dan is het al te veel schade berokkend. Uit eigen ervaring met een kind met kanker heb ik gemerkt hoe de angst voor en de weerstand tegen puncties per keer groter wordt. Het is me dan ook uit het hart gegrepen dat Marlou de Kuiper in haar boek 'De zorg voor kinderen met pijn' het zo formuleert: 'Pijn die veroorzaakt wordt KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1997

Kind en Ziekenhuis in de media WKZ Nieuws, jaargang 10, nr. 5, p. 8-14: Ouders in het WKZ. CORDAAD, juni 1997, p. 22 en 23: Hete hangijzers. BREEKPUNT, juli/augustus 1997, p. 17: artikel over ziekenhuispakket. ALGEMEEN DAGBLAD, 21 augustus 1997: Folder Kind in het Ziekenhuis. RADIO NOORDZEE, 25 augustus 1997, interview Conny van de Bos. WIJ JONG OUDERS, september 1997, p. 17: Flink zijn. ELSEVIER, september 1997, p. 77 t/m 84 en 87 t/m 92: De beste ziekenhuizen. ATTENT, jaargang 11, nr. 3, p. 30: Verenigingsnieuws; Kind en Ziekenhuis. PATIËNT EN PERSPECTIEF, september 1997, p. 8 t/m 10: Gerlach Cerfontaine en de 'Michelingids' voor ziekenhuizen; p. 14 t/m 16: Adjunct-directeur Offers over consumenteninformatie: 'Je houdt mensen een worst voor.' COR-DAAD, september 1997, p. 18: Kind en Ziekenhuis. KLEINE MAATJES, september 1997 p. 41: In het kort: Folder Opname in een ziekenhuis. TERDEGE, september 1997, p. 68 en 69: Blijf bij je kind in het ziekenhuis.

KINDER VERPLEEGKUNDE, september 1997, p. 17: WK Weetjes, Persbericht. CONTRASTMA, september/oktober 1997, p. 27: Kind in het ziekenhuis. MENSEN, maandblad van het IKON-pastoraat, oktober 1997, p. 7: Tips. WIJ JONGE OUDERS, nr. l O oktober 1997, p. 6: Prikbord; Naar het Ziekenhuis. Wij JONGE OUDERS, nr. 10 oktober 1997, p. 25: Informatief; Naar het ziekenhuis. ALGEMEEN DAGBLAD, l O oktober 1997, p. 33: Diagnose; De vage rolverdeling rond het zieke kind. ALGEMEEN DAGBLAD, 24 oktober 1997, p. 35: Diagnose; Kinderboek in het teken van ziekte. SOPHIA ESKAZETTE, 13e jaargang, nr. 3, p. 14: Ouderkrant; Nieuwe folder opname in het ziekenhuis. OUDERS VAN NU, november 1997, p. 81: Jaap de Aap in het ziekenhuis. KINDEREN, november 1997, p. 38: Leuk om te weten; Je kind in het ziekenhuis. VRIENDIN, 4 november 1997, p. 18, 19 en 20: Kind naar het ziekenhuis? Zo maak je het dragelijk.

door pijnlijke ingrepen moet voorkomen worden. Kinderen die een lumbaal- of beenmergpunctie moeten ondergaan, zouden altijd onder narcose gebracht moeten worden.' Dit geldt bij uitstek voor kinderen met kanker die afhankelijk van hun aandoening zo'n ingreep meestal vaak moeten ondergaan.

tra veelal een kwestie is van geld vrijmaken voor een anesthesist en een geschikte sedatieruimte. 'Maak kanker minder pijnlijk' is een stimulerend boekje voor ouders die nieuw zijn in de kinderoncologische wereld. De inhoud ervan geeft een schat aan informatie die hen zeker zal sterken in een alerte houding om samen met hun kind en de deskundige te zoeken naar een zo pijnvrij mogelijk ziekteproces. M. Frima >

Ik hoop dat het besef zal groeien dat het bestrijden van pijn bij puncties bij kinderen in de oncologische cen-

127

BOEKEN

Kinderen in ontwikkeling

Voorlichtingsmateriaal Kind en Ziekenhuis Opname in het ziekenhuis - Amandelen (samen) (per stuk)

ƒ ƒ

3,20 2,40

100 stuks folder Opname in het ziekenhuis

ƒ 45,00

100 stuks folder Amandelen

ƒ 40,00

Welk ziekenhuis kiest u? (vijfde druk)

ƒ

Jaap de Aap in het ziekenhuis

ƒ 10,00

Uw kind in het ziekenhuis, wat kunt u als ouder doen

ƒ 10,00

Videoband 'Als je kind naar het ziekenhuis moet...'

ƒ 150,00

Kinderen in het ziekenhuis Handleiding voor het vervaardigen van een informatieboekje voor ouders (uitgave Landelijke Vereniging Kind en Zieken huis en NZI)

ƒ

18,00

Mijn ziekenhuisboek (Per doos van 60 stuks ƒ 200,00)

ƒ

8,25

Wandplaat 'Het ziekenhuis', in koker - in envelop (gevouwen)

ƒ 15,00 ƒ 8,25

Begeleidingsmap bij ziekenhuisopname van verstandelijk gehandicapte kinderen

ƒ

Handleiding schoolproject Ziekenhuis voor de midden- en bovenbouw van de basisschool

ƒ 10,00

9,85

6,00

Checklist GOED BEST BETER Kwaliteit van zorg voor kinderen in algemene ziekenhuizen. (exclusief verzendkosten: l ex. ƒ 10,00, 2-5 ex. ƒ 15,00)

ƒ 30,00

Handvest Kind en Ziekenhuis, poster

ƒ

Handvest Kind en Ziekenhuis, ansichtkaarten -1 set -6 sets

ƒ 6,00 ƒ 30,00

Affiche 'Kinderen in het ziekenhuis hebben hun ouders nodig' - l affiche in envelop (gevouwen) -l affiche in koker -10 affiches in koker

ƒ 6,25 ƒ 10,00 ƒ 30,00

Brochure 'Kinderen, hun ouders en patiëntenrechten'

ƒ

6,00

6,50

Alle prijzen inclusief verzendkosten, tenzij anders vermeld. Bestelwijze: - het verschuldigde bedrag overmaken op giro 104806 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermelding van het gewenste informatiemateriaal en naam en adres van degene aan wie het materiaal moet worden verzonden; - schriftelijk bij Kind en Ziekenhuis, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht met bijsluiting van Eurocheque, girobetaalkaart of het verschuldigde bedrag in de vorm van postzegels van 80 cent.

128

DELFOS, MARTINE. Kinderen in ontwikkeling; Stoornissen en belemmeringen. Lisse, Swets, 1997. Tweede druk. Aantal bladzijden 309, prijs f 59,50. Dit boek bevat een uitgebreid overzicht van de verschillende stoornissen die gedurende de ontwikkeling van een kind kunnen optreden. Het eerste deel bevat een beknopte beschrijving van de normale ontwikkeling. In het tweede deel komen de verschillende bronnen van een verstoorde ontwikkeling aan bod. Zo wordt onder andere ingegaan op de lichamelijke ontwikkeling, hersen-stoornissen, psychotrauma's, seksueel misbruik, culturele factoren en de rol van de opvoeding. Het derde deel behandelt de problematiek van de diagnostiek, de hulpverlening en het speciaal onderwijs. Het boek is met name interessant voor psychologen, pedagogen en psychotherapeuten. MJO

S/aapt de kleine al? KURZ-LUNKENBEIN, M. (REDACTIE) EN A. SCHMIDTFORTH. Slaapt de kleine al? Tips voor een perfecte nachtrust voor baby's, peuters, kleuters en... ouders. Utrecht, Het Spectrum, 1997. Vertaald uit het Duits, 80 bladzijden, prijs f 24,90. 'Slaapt de kleine al?' is een luxueus uitgevoerd boek met een fraaie pastelkleurige harde kaft en mooie foto's. De inhoud kan ik elke jonge ouder aanbevelen. Met plezier nam ik kennis van de vele goede adviezen om het in- en doorslapen te bevorderen en van de remedies om slaapstoornissen te genezen. De auteurs laten de dieperliggende oorzaken van niet-slapen, bedplassen of slaapwandelen voor wat ze zijn. Dat doet niets af aan de bruikbaarheid van dit boek. MJO KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER1997

Tijdschrift Kind en Ziekenhuis Tot nu toe verschenen (thema-)nummers

Jaargang 8-1985 Nr. l - Tienerafdelingen* Nr. 2 - Kind en narcose Nr. 4 - Rooming-in* Jaargang 9 -1986 Nr. l - Ouderparticipatie* Nr. 2-Pijn Nr. 3 - Trauma/Eerste Hulp Nr. 4 - Intensive Care Jaargang 10 -1987 Nr. l - Broertjes en zusjes Nr. 2 - Verstandelijk gehandicapt* Nr. 3 - Ziekenhuisklimaat 0-18 jr. Nr. 4 - Een stap verder; symposium Jaargang 11 -1988 Nr. l - Kinderen met een handicap* Nr. 2 - Communicatie Nr. 3 - Bouwen voor kinderen Jaargang 12 -1989 Nr. l - Amandelen Nr. 2 - Spel Nr. 3 - Pijn Nr. 4 - Chronisch ziek l

Jaargang 17 -1994 Nr. l - Kwaliteit 4: buitenlandse kinderen Nr. 2 - Emoties Nr. 3 - Partners: ouders en hulpverleners Nr. 4 - Stress Jaargang 18 -1995 Nr. l - Operaties Nr. 2 - Narcose Nr. 3 - Extra kwetsbaar l Nr. 4 - Extra kwetsbaar 2 Jaargang 19 -1996 Nr. l - Hete hangijzers Nr. 2 - Intensieve zorg Nr. 3 - Kwaliteit: dagverpleging Nr. 4 - Thuis Jaargang 20 -1997 Nr. l - Hete hangijzers 2 Nr. 2 - Ondersteuning Nr. 3 - Schoolkinderen Nr. 4 - Spoedeisende hulp l

Jaargang 13 -1990 Nr. l - Chronisch ziek 2 Nr. 2 - Voorbereiden l Nr. 3 - Voorbereiden 2 Nr. 4 - Zieke zuigelingen Jaargang 14 -1991 Nr. l - Rechten van kind en ouder Nr. 2 - Dagverpleging en kinderen Nr. 3 - Vroeggeborenen: beslissen over leven of sterven Nr. 4 - Communicatie - Aansprakelijkheid - Vrije artsenkeuze en second opinion Jaargang 15 -1992 Nr. l - Klachten - Ouderbriefje bij narcose Nr. 2 - Kwaliteit l Nr. 3 - Ouders Nr. 4 - Kwaliteit 2: adolescenten Jaargang 16 -1993 Nr. l - Kwaliteit 3: zuigelingen Nr. 2 - Levensbedreigend Nr. 3 - Ouderparticipatie Nr. 4 - Oren en horen/Trommelvliesbuisjes

Kosten per themanummer Jaargang 8 t/m jaargang 13 ƒ 13,25 Vanaf jaargang 14 ƒ 16,00 Overdruk ƒ 9,00 Bestelwijze Het verschuldigde bedrag overmaken naar giro 104806 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermelding van jaargang, nummer en thema van het tijdschrift. Indien nodig ook vermelden ter attentie van wie toezending dient te gebeuren.

* Overdruk van de thema-artikelen (tijdschrift is uitverkocht).

LANDELIJKE VERENIGING KIND EN ZIEKENHUIS

AANMELDINGSFORMULIER

ONDERGETEKENDE: Naam ............................................

(Fam/Hr/Mw/Instelling)

Adres ........................................... Postcode en woonplaats ............... Functie of hoedanigheid............... Geeft zich op als LID van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis en draagt als contributie bij ƒ ...........................(minimaal ƒ 55,- per boekjaar). Datum

Handtekening

Leden van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis ontvangen 4x per jaar het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS. Het boekjaar loopt van l oktober tot 30 september d.a.v. Ten behoeve van de contributiebetaling wordt een acceptgirokaart toegezonden. De opzegtermijn is drie maanden. Gaarne volledig ingevuld en ondertekend retourneren aan: Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis Aardappelmarkt 3 3311 BA Dordrecht