Kinderfysiotherapie. Tijdschrift van de NVFK. Handelingsgeoriënteerde kinderfysiotherapie voor kinderen met chronische pijn

Kinderfysiotherapie Tijdschrift van de NVFK september 2003 π jaargang 15 π nummer 38

38

Handelingsgeoriënteerde kinderfysiotherapie voor kinderen met chronische pijn GMFM voor CP kinderen met een verstandelijke handicap? Modulaire opleiding bekkenfysiotherapie Interview Koop Reynders 3 x Opleiding Kinderfysiotherapie deel 1: Master Opleiding, Breda

Redactioneel

Alweer een goed gevuld tijdschrift ligt in vakantiezonnig groen voor u. Een tijdschrift realiseren in september betekende daadkrachtig handelen voor redactie en auteurs in de afgelopen extreem warme vakantiemaanden. De redactie bedankt allen die op korte termijn daarvoor allerlei inspanningen moesten verrichten. Wat heeft dit opgeleverd behalve zweetdruppels? Een stevige theoretische onderbouwing van de handelingsgeoriënteerde kinderfysiotherapie voor kinderen met chronische pijn. Door een verhelderende casus in parallelle kaders geven Gert Dedel en Ruud Maas de theoretische begrippen een praktische betekenis. Stella Verschure en Annelies Hartman verslaan een pilotstudie naar de bruikbaarheid van de GMFM bij kinderen met een verstandelijke handicap. Een mooi voorbeeld van een wetenschappelijke benadering van een probleem uit de dagelijkse praktijk, welke zeker door andere collega’s herkend zal worden. Koop Reynders neemt afscheid: van de Rijks Universiteit Groningen, van de NVFK inclusief de redactie en van Nederland. Liesbeth van Vulpen en ondergetekende kenden hem voorheen alleen uit de boeken maar we hadden het genoegen om hem beter te leren kennen in de redactie. We hopen met het interview over het pedagogisch perspectief op kinderfysiotherapie uw gedachten rondom dit onderwerp te prikkelen. Reacties zijn niet alleen op de interviews maar natuurlijk ten alle tijde welkom. Ook in het vervolg van Bestuursgezicht in het licht leest u de wens van de bestuursleden om uw stem te horen. Netty Bluysen, docente bij Opleidingsinstituut Erasmus MC, vertelt in de rubriek Cursusaanbod Uitgelicht over de benodigde kennis en vaardigheden om kinderen met mictieen defaecatiestoornissen te behandelen. Ze constateert een gebrek aan deskundigen op het gebied van de kinderbekkenfysiotherapie. met daarnaast een toename aan hulpvragen. Zij is benieuwd naar uw mening over de door haar geconstateerde ontwikkeling Met een samenvatting van het visitatierapport als voorzet krijgen vanaf dit 38e\ nummer de drie opleidingen Kinderfysiotherapie de gelegenheid zich aan u voor te stellen in de nieuwe rubriek ’3 x Opleiding Kinderfysiotherapie’. Zowel voor aanstaande studenten als reeds geregistreerde kinderfysiotherapeuten zinvolle informatie die voor sommigen tot belangrijke beslissingen kan leiden! Alweer een reden om reikhalzend naar het winternummer uit te kijken, maar niet voordat u deze zonnige nazomer editie heeft uitgespeld. Jeannette Cappon

Kinderfysiotherapie • maart 2003

Inhoud

Van de bestuurstafel 1

Impressie 37e Algemene Leden Vergadering

2

Aankondiging Programma Najaarscongres

3

Bestuursgezicht in het licht: Jopy Deenen-van Zon en Petra Schout

Artikelen 6

Handelingsgeoriënteerde kinderfysiotherapie voor kinderen met chronische pijn

Wetenschap 14

Gross Motor Function Measure: een meetinstrument voor kinderen met CP en een verstandelijke handicap?

Cursusaanbod uitgelicht 26

Kinderen met mictieen/of defaecatatiestoornissen

Interview 18

Kinderfysiotherapie gezien vanuit pedagogisch perspectief een interview met Koop Reynders

Informatief 29

Netwerk Downsyndroom teams

22

Samenvatting Visitatierapport Opleidingen Kinderfysiotherapie

23

Inleiding op de nieuwe rubriek: ‘3 x Opleiding Kinderfysiotherapie’

24

3 x Opleiding Kinderfysiotherapie deel 1: Master Opleiding Kinderfysiotherapie, Breda

Rubrieken 30

[email protected]

31

Referatenrubriek

32

Kinderagenda

Van de bestuurstafel

Nieuws

Impressie 37e Algemene Leden Vergadering van de NVFK op 3 juni 2003 Roos Hagdorn en Liesbeth Bosma

Kadermiddag Voorafgaande aan de ALV heeft het bestuur een kadermiddag georganiseerd waar bestuursleden, aspirant-bestuursleden, regiovertegenwoordigers en commissieleden (of een vertegenwoordiging) van de NVFK aan deelnamen. De bedoeling van de kadermiddag is dat beleidsplannen gedragen worden door de kaderleden en dat zij een wezenlijke bijdrage kunnen leveren aan het formuleren en realiseren van de gezamenlijk geformuleerde doelen en acties. Onder leiding van extern procesbegeleidster Petra van der Horst en de beleidsmedewerker BI van het KNGF Ester Helthuis, hebben we met elkaar vier speerpunten uit het beleidsplan van de NVFK voor 2004 besproken, zoals geformuleerd door het bestuur op de bestuursbrainstormdag in mei 2003. In de bespreking zijn de plaats van het speerpunt in de Lange Termijn Visie, het doel, activiteitenplan en netwerk aan de orde geweest. De middag is als zeer zinvol ervaren. In het beleidsplan van het bestuur zal het resultaat van de kadermiddag verwerkt worden en aan de leden gepresenteerd op de najaars-ALV op 25 november 2003. 37e ALV Na deze kadermiddag komen vele kaderleden en een gering aantal andere belangstellenden bijeen in Congrescentrum De Eenhoorn voor de 37e ALV van de NVFK. Zoals gebruikelijk wordt op de voorjaars-ALV verantwoording afgelegd over het gevoerde beleid en de financiën in het afgelopen jaar. Commissie wijzigingen Voorzitter Jopy Deenen-van Zon start met mededelingen ten aanzien van de wijzigingen in de commissies van de NVFK. Ron van Empelen stopt zijn activiteiten voor de congrescommissie na vele jaren actief te zijn geweest. Lianne van der Giessen neemt de

Roos Hagdorn, ambtelijk secretaris NVFK Liesbeth Bosma, bestuurssecretaris NVFK

voorzittershamer van hem over. Raoul Engelbert zal toetreden als lid van de congrescommissie. Als coördinator vanuit het bestuur heeft Jacqueline Nuysink met enorme inzet diverse congressen succesvol mede georganiseerd. Zij geeft nu het stokje over aan Petra Schout, nieuw bestuurslid. Uit de wetenschappelijke commissie vertrekt Koop Reynders. Hij is een belangrijk adviseur voor het bestuur geweest. Ria Nijhuis zal hem gaan opvolgen in deze commissie. Koop Reynders treedt ook terug als redactielid van het Tijdschrift Kinderfysiotherapie. Ruud van Wijck zal zijn plaats in gaan nemen. Tenslotte zullen Monique van Beneden en Leo van Vlimmeren toetreden tot de scholingscommissie, waarmee ook deze commissie weer voltallig is. De notulen van de 36e ALV worden vervolgens vastgesteld.

nog een correctie aan in de jaarrekening 2002 en geeft vervolgens een korte toelichting. De kascommissie complimenteert de penningmeester en voegt nog enige suggesties toe. Tenslotte wordt de jaarrekening bij acclamatie goedgekeurd en vastgesteld.

Secretarieel jaarverslag 2002 Naar aanleiding van het secretarieel jaarverslag 2002 wordt er geïnformeerd naar de indicatiestelling KFT. Het CvZ (College van Zorgverzekeraars) heeft mondeling toegezegd dat een afspraak voor bespreken van onderzoeksresultaten en behandelplan met ouder(s) of leerkracht zonder aanwezigheid van het kind in rekening gebracht mag worden. Gewacht wordt nu op de officiële schriftelijke bevestiging. Ook wordt vanuit de leden gevraagd of de aanbevelingen van de KISS-werkgroep naar de verwijzers is gestuurd. Het bestuur bevestigt dat deze brief naar de koepelorganisaties van CB-artsen, kinderen revalidatieartsen is verzonden. Vervolgens wordt het secretarieel jaarverslag 2002 bij acclamatie vastgesteld.

Beroepscompetentieprofiel Het geheel van functieprofiel en opleidingsprofiel wordt beschreven in een zogenaamd beroepscompetentieprofiel (BCP). Het bestuur is zich hierop aan het oriënteren en zal binnenkort een projectgroep formeren. Zij hoopt dat het BCP op de najaars-ALV gepresenteerd kan worden.

Jaarrekening 2002 Jacqueline Nuysink, penningmeester, brengt

Visitatietraject In het kader van stand van zaken beleid wordt de afronding van het visitatietraject in januari j.l. besproken. Er is een gedegen rapport neergelegd. De aanbevelingen zullen meegenomen worden in het vervolgtraject: het beschrijven van het opleidingsprofiel. Conclusie van de visitatiecommissie is dat de 3 opleidingen een erkenning dient te worden gegeven en zij stelt hervisitatie binnen 4 jaar voor na het formulieren van een nieuw opleidingsprofiel, waardoor een permanente cyclus van kwaliteitsverbetering kan ontstaan (samenvatting visitatierapport zie pagina 22, red.).

Richtlijnontwikkeling De ontwikkeling van de astmarichtlijn heeft vertraging opgelopen en wordt nu waarschijnlijk in september afgerond, waarna implementatie kan plaatsvinden. De voorbeeldset verslaglegging zal herzien worden, wellicht komen er meer leeftijdsgebonden formulieren. Regina Ram adviseert het statusformulier zo aan te passen dat het in de computer in te vullen is. Het bestuur van de NVFK heeft een aanvraag ingediend bij het KNGF voor de ontwikkeling van een nieuwe richtlijn asymmetrische

Kinderfysiotherapie • september 2003 • 1

Nieuws

Van de bestuurstafel zuigeling. Als het KNGF besluit deze richtlijn te begeleiden, financiert zij deze ook.

Najaarscongres NVFK

Voltallig bestuur Tijdens de bestuursverkiezingen worden Petra Schout en Mechthild van de Ven benoemd als bestuursleden van de NVFK, waardoor het bestuur na lange tijd weer voltallig is. Voorzitter Jopy Deenen wordt herkozen in haar functie. Er treedt enige verschuiving van taken op, met name ten aanzien van de coördinatie van het regionetwerk (wordt Mechthild van de Ven) en het aanspreekpunt congressen (wordt Petra Schout).

8 november 2003 Den Haag, Nederlands Congres centrum

Rondvraag Vanuit de leden zijn vragen gesteld over herregistratie en functioneren van het BOCK (Beleidsorgaan Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie). Leden in regio’s zonder regiovertegenwoordiger zullen informatie kunnen gaan missen. Het bestuur dringt aan op invulling van de vacatures binnen de regiovertegenwoordiging. In het Tijdschrift Kinderfysiotherapie worden de advertenties gemist. Op het verzoek om informatie over het aanvragen van accreditatiepunten voor korte activiteiten wordt verwezen naar het KNGF voor de meest recente informatie.

De notulen van de 37e ALV zijn vanaf medio juli opvraagbaar bij de Ledenservice van het hoofdkantoor van het KNGF.

Nieuwe coordinator regionetwerk Mechthild van de Ven is vanaf heden de coordinator van het regionetwerk Voor informatie : [email protected]

Aankondiging: 25 november 2003 Najaars algemene ledenvergadering NVFK

2 • Kinderfysiotherapie • september 2003

Als onderdeel van KNGF congres 2003 vrijdag 7 en zaterdag 8 november 2003

Thema: Epilepsie bij kinderen en de invloed op hun functioneren PROGRAMMA 11.00 uur Inleiding 11.10 uur Een introductie in de kinderepilepsie Drs. P. Augustijn, kinderneuroloog Sein (Stichting Epilepsie Instituten Nederland) 11.45uur ‘En als medicijnen falen…’ Epilepsiechirurgie bij kinderen Prof. O. van Nieuwenhuizen, kinderneuroloog UMCU 12.30 uur Discussie 12.45 uur Lunch / bezoek FysioExpo 14.15 uur Motoriek en functionele mogelijkheden bij kinderen voor en na epilepsiechirurgie Drs. E. van der Steeg, fysiotherapeut/ pedagoog UU en UMCU

14.30 uur Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en competentiebeleving bij kinderen en adolescenten voor en na epilepsiechirurgie Drs. M. Peeters, fysiotherapeut/ pedagoog UU en UMCU. 14.45 uur Film: Casus van een patiënt voor en na een hemisferectomie Drs. R. van Empelen, kinderfysiotherapeut en pedagoog UMCU I. van Oosterom, kinderfysiotherapeut Mytylschool Utrecht 15.30 uur Pauze / bezoek FysioExpo 16.00 uur Bespreken van patiënten casuïstieken en de invloed van epilepsie op motoriek A.Lammers en H. Veldwijk-Langendonk, beiden kinderfysiotherapeut verbonden aan het epilepsie centrum Kempenhaeghe 16.45 uur Einde

Accreditatie is aangevraagd Alle leden hebben een inschrijfformulier ontvangen. Alleen via dit formulier kunt u zich aanmelden. Voor een inschrijfformulier kunt u ook terecht bij de speciale pagina KNGF-congres 2003 op Fysionet: www.kngf.nl Voor informatie over het NVFK programma surf naar: www.nvfk.nl

Nieuws

Bestuursgezicht in het licht In drie opeenvolgende nummers worden de bestuursleden van de NVFK aan de lezers voorgesteld en vertellen zij iets over hun werk achter de schermen bij de NVFK. Voor dit nummer heeft de redactie Petra Schout en Jopy Deenen een aantal vragen gesteld. Jopy is voorzitter van de NVFK en Petra is dit jaar toegetreden als bestuurslid.

Jopy Deenen-van Zon

leeftijd: 50 woonachtig te: Dongen Bestuurslid sinds: voorjaars ALV 2000 Werkzaam: Maatschap voor fysiotherapie onder andere samen met haar echtgenoot.

Petra Schout

leeftijd: 33 jaar woonachtig te: Breda Bestuurslid sinds : juni 2003 Werkzaam: MKD Goes en vanaf september ook MKD Middelburg.

Wat was de reden om je voor het bestuur verkiesbaar te stellen? Jopy: Na 10 jaar bestuurslid te zijn geweest van de VOBZ vroeg Betty van Goor, de vorige voorzitter, me in het NVFK bestuur te komen. Ik was al jaren regiocontactpersoon. Ik vond dat ik als lid van een vereniging ook een bepaalde verantwoording heb ten aanzien van mijn vak en beroepsgroep en de kans moest nemen daar een actieve rol in te spelen. Betty vroeg me ook omdat ik VOBZ bloed heb. Aangezien 80% van de VOBZ leden ook NVFK lid is kon ik op die manier tevens mijn ‘oude’ club vertegenwoordigen. Er van overtuigd dat het in het belang van onze hele gespecialiseerde beroepsgroep is ons als één grote club te presenteren, profileren en positioneren, hoop ik dat de beroepsinhoudelijke activiteiten van de VOBZ op den duur geïntegreerd zullen worden in die van de NVFK. Ook zie ik het besturen als een extra dimensie, naast het werk als kinderfysiotherapeut. Ik wilde meer weten over de plaats en mogelijkheden van onze specialisatie binnen fysiotherapieland en over die van fysiotherapie in de totale gezondheidszorg. Petra: Ik vind het interessant om ons vak vanuit een breder perspectief te bekijken: niet

alleen het uitvoerende werk maar ook de plaats van de kinderfysiotherapie binnen de gezondheidszorg. Bovendien vind ik het leuk om te organiseren en te plannen. Ik ben altijd al nieuwsgierig geweest naar de achtergrond van besluiten: wat eraan vooraf is gegaan, waarom een bepaalde beslissing is genomen. Ik vind dat mensen over het algemeen snel mopperen en kritiek hebben op genomen besluiten, maar er zijn er maar weinig die ook daadwerkelijk de moeite nemen om constructief mee te denken en ideeën om te zetten in daden. Ik ervaar nu in het bestuur hoe moeilijk dat is, maar dat vormt voor mij ook gelijk de uitdaging. Na een oriënterende periode van een half jaar heb ik besloten om me verkiesbaar te stellen. Wat is je functie in het bestuur en wat zijn je speerpunten binnen het bestuur? Jopy: Sinds een jaar ben ik voorzitter van een team actieve en zeer gemotiveerde bestuurders. Naast mijn functie in het dagelijks bestuur, ben ik aanspreekpunt voor extern en het KNGF. Overleg met de voorzitters van andere beroepsinhoudelijke verenigingen van het KNGF heb ik zo’n 10 x per jaar tijdens de vergaderingen van het CBI (College Beroepsinhoudelijke verenigingen).

Als CBI hebben we ook structureel overleg met het bestuur van het KNGF en de regionale besturen. Ik ben aanwezig op de algemene vergaderingen en neem deel aan de kaderdagen van het KNGF. Daarnaast ben ik contactpersoon tussen onze vereniging en een aantal KNGF beleidscommissies: beroepsinhoud/ontwikkeling, sociaal economische belangen, dienstverbanders (FDV) en vrijgevestigden (FWV) en bijbehorende afdelingen van de kantoororganisatie. Momenteel ben ik lid van de projectgroep BCP (Beroeps Competentie Profiel).

Petra: Ik ben algemeen bestuurslid. Mijn speerpunt is congresorganisatie. Daarnaast ben ik momenteel lid van de projectgroep BCP. Wat hoop je in je bestuursperiode te bereiken? Jopy: Op korte termijn een beroepscompetentieprofiel dat gedragen wordt door alle leden van onze vereniging. Maar in de eerste plaats ook een vereniging die gedragen wordt door al haar leden! Ik hoop dat we steeds meer actieve leden krijgen, die hun specifieke kennis en kunde in dienst willen stellen van de NVFK, dus van en


voor elkaar! De NVFK is NIET een bestuur van zes personen, maar is het totaal van alle ruim 1100 leden!

Petra: Een actieve up-to-date beroepsgroep die kwaliteit levert en goed gepositioneerd is binnen de gezondheidszorg. Er is op dit gebied al veel werk verzet. Ik hoop hieraan een steentje te kunnen bijdragen. Hoeveel tijd ben je ongeveer kwijt aan besturen? Jopy: Veel meer dan ik aanvankelijk dacht. Als voorzitter ben je veel tijd aan vergaderen kwijt omdat je de contacten met het KNGF onderhoudt. Het komt zelden voor dat ik een week heb zonder vergadering of iets dergelijks. Gelukkig werk ik niet fulltime als kinderfysiotherapeut en weinig in de schoolvakanties, zodat ik niet al te vaak in de problemen kom met mijn afspraken. Onze maandelijkse bestuursvergaderingen zijn ’s avonds, maar de KNGF bijeenkomsten beginnen vaak al om 16.00 uur. Trainingen en beleidsdagen zijn meestal hele dagen. We doen veel per mail, maar dat betekent dat je iedere dag wel aan je PC zit voor de NVFK.

Petra: Veel! Omdat veel stukken nieuw zijn voor mij, kost het extra tijd om me goed in te lezen. Daarnaast gaan de dagelijkse ontwikkelingen gewoon door. Hoe vind je het contact met de leden? Jopy: Ik vind het jammer dat de belangstelling voor ledenvergaderingen zo gering is. Op congresdagen kom je als bestuur amper toe aan informele contacten met leden, iets dat ik wel erg mis. Dit jaar hebben we een kadermiddag gehouden, waardoor we de regiovertegenwoordiging en de commissies meer wilden betrekken bij het beleid. Dit is erg positief ervaren door alle deelnemers. We hopen in de toekomst meer leden te betrekken bij het beleid, bijvoorbeeld door hen te vragen voor kortlopende projecten of werkgroepen. Ook hopen we dat het contact tussen regiovertegenwoordiging en de leden intensiever wordt,


zodat we als bestuur op de hoogte zijn van wat er leeft bij onze achterban.

Petra: Wisselend: er is een aantal zeer actieve leden maar er is ook een groep waar je weinig van hoort. Als voorbeeld wil ik de kadermiddag noemen, die we in het voorjaar hebben gehad. Op deze kadermiddag waren de regiovertegenwoordigers en de vertegenwoordigers van de diverse commissies aanwezig om samen de speerpunten uit de lange termijn visie om te zetten in concrete doelen en acties. Het was een zeer actieve groep mensen die op deze manier zeker hun stempel hebben gedrukt op het te volgen beleid. Jammer dat niet alle regio’s hierin hun stem hebben laten horen. Nu een aantal vragen in het kader van het onderwerp ‘opleidingen’: Jopy als iemand van het eerste uur, Petra als een van de nieuwe studenten van de Opleiding Kinderfysiotherapie Via welke weg ben je kinderfysiotherapeut geworden? Jopy: Direct na mijn afstuderen ben ik gaan werken in de kinderrevalidatie. Aan het einde van die periode heb ik de NDT kinderopleiding (Den Haag) gedaan. Gevolgd door de FOK cursus (Utrecht) en de MBD cursus in Breda. Daarnaast cursussen als le Bon Depart, Sensorische Integratie (Groningen), optologie en Opvoedingshulp door paramedici (Amsterdam) Ik ben altijd actief lid geweest van een MBD (later KFT) werkgroep en de VOBZ. Ook ik hoorde bij de groep die dacht geen aanvullingscursus te hoeven doen en kwam daarom in het IP traject terecht. Hetgeen ik achteraf niet betreur, want ik heb daardoor mijn kennis goed op kunnen frissen in Breda.

Petra: Ik was werkzaam in de zorg voor verstandelijk gehandicapten. Daarnaast heb ik veel waarnemingen gedaan in de kinderfysiotherapie. Door deze waarnemingen en een aantal cursussen op het gebied van de kinder-

fysiotherapie ben ik zo enthousiast geworden voor het vak dat ik begonnen ben met de opleiding kinderfysiotherapie in Breda. In september start ik met de laatste module. Waarin onderscheidt zich volgens jou de pas afgestudeerde KFT’er ten opzichte van de KFT’er van voor het bestaan van de opleiding KFT? Jopy: Aangezien alle geregistreerde kinderfysiotherapeuten op 1 juni 2004 voldoende brede basiskennis hebben is het grootste verschil op dat moment de grotere en bredere praktijkervaring van de ‘ouderen’. Ik vind het een goede zaak dat we proberen ons handelen meer wetenschappelijk te onderbouwen. De huidige opleidingen geven hier een goede basis voor en de mogelijkheid om een master traject te volgen is een prima ontwikkeling. We moeten echter nooit vergeten dat we een praktijkvak hebben. Daarom ben ik er van overtuigd dat we veel van elkaar kunnen leren. Laten de ‘jonkies’ daarom de praktijkervaring van de ‘ouderen’ niet onderschatten!

Petra: Dat is een moeilijke vraag. Ik denk dat de pas afgestudeerde kinderfysiotherapeut meer opgeleid is in probleemanalyse en oplossingsstrategieën en minder in het hanteren van specifieke behandelmethodes. Is de rol van de kinderfysiotherapeut ten opzichte van het kind en zijn ouders veranderd? Jopy: Wat mij betreft in de eerste lijn niet. Ik heb altijd alleen behandeld als kind en/of ouders gemotiveerd waren ( tegenwoordig zeggen we dat er een hulpvraag moet zijn ) en de ouders zo mogelijk betrokken bij de behandeling. Ook heb ik van het begin af aan goed overleg met leerkrachten, verwijzers, etc. nagestreefd. Wat ik in mijn tijd in de revalidatie miste was juist dat contact met ouders. Daar is de laatste jaren gelukkig een hoop in verbeterd.

Nieuws

Bestuursgezicht in het licht

Petra: Ik heb het idee dat we iets meer opgeschoven zijn naar een coachende functie. Dat heeft waarschijnlijk ook te maken met het feit dat we meer gericht zijn op activiteiten en participatie. ‘De beren op de weg’ die Laila de Groot zo mooi verwoordde in de Paul Helders lecture heb ik trouwens wel goed in mijn oren geknoopt: de stoornis moeten we niet uit het oog verliezen. Nu een aantal vragen voor Jopy: Heb jij de aansluiting kunnen vinden met de huidige, nieuwe kennis welke op de opleidingen Kinderfysiotherapie aangeboden wordt? Jopy: Middels veelvuldige (na)scholingen, studiedagen, congressen, literatuurstudie en, zoals ik al zei, de verplichte theoretische module in het IP traject. Als bestuurder zit je dichtbij de ontwikkelingen in het vak. Wat vind jij het belangrijkste onderscheid in de kinderfysiotherapie ten tijde van jouw beginperiode en van nu? Jopy: Het belangrijkste verschil is dat we ons handelen nu heel bewust (voor zover mogelijk wetenschappelijk) willen onderbouwen, dat we nog duidelijker problemen in het motorisch functioneren hebben leren analyseren en doelstellingen hebben leren omschrijven en evalueren. Een aantal vragen voor Petra: Jij bent kinderfysiotherapeut in opleiding. Hoe ervaar je de opleiding? Petra: De opleiding heeft me een kader gegeven waarin ik problematiek kan plaatsten en een procesanalysemodel waardoor ik gestructureerd kan werken. Daarnaast heb ik inzicht gekregen in motorische controle, motorisch leren en pedagogisch-didactische processen. Nu theorie en praktijk bij elkaar komen (stages, praktijkdagen, casuïstiek), is de combinatie werken-leren niet zwaar. Sterker: nu ik alles in een kader kan plaatsen, werk ik efficiënter. Het plannen van de stages die niet op de werkplek plaats kunnen vinden (oriën-

terende stages en een aantal modulegebonden stages) ervaar ik wel als belastend. Het is gewoon moeilijk om daar tijd voor vrij te plannen. Mijn vakantiedagen gebruik ik toch liever om een goed boek te lezen of om op de racefiets te stappen! Ook als student zit je dicht bij de ontwikkelingen in het vak. Welke ontwikkeling binnen de kinderfysiotherapie zie jij? Petra: Er komt steeds meer wetenschappelijke onderbouwing. Er is meer aandacht voor aandoeningsgerelateerde ontwikkelingsprofielen en de daarbij behorende compensatiestrategieën. Er is meer aandacht voor taak en omgeving: functioneel bewegen in een betekenisvolle context.

Jopy over Petra: Petra is nog maar kort bestuurslid, maar heeft – op haar bescheiden wijze – al veel werk verzet. Ze heeft mijns inziens nog veel ongekend talent. Ze is bescheiden, intelligent, kan goed luisteren, helder analyseren en haar standpunt duidelijk verwoorden. Ik hoop dat ze nog lang deel uit blijft maken van het bestuur, want ze is daarnaast ook nog een super aardig mens.

Wat vind je de mooiste kant van het vak? Jopy: Het aan huis behandelen: de diversiteit van gezinnen, waardoor het heel uitdagend is je proberen in te leven in de specifieke cultuur van een gezin en zo de best mogelijke begeleiding trachten te geven.

Petra: Het contact met kind en ouders en alle betrokkenen in de omgeving: het samen zoeken naar oplossingen. Welke kant van het vak zou je meer belicht willen zien, bijvoorbeeld in ‘Kinderfysiotherapie’? Jopy: Wetenschappelijk onderzoek vertalen naar de praktijk bijvoorbeeld met interviews van ervaringsdeskundigen.

Petra: De implementatie van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in de dagelijkse praktijk. Dat is een onderwerp dat nooit genoeg belicht kan worden. Petra over Jopy: Jopy is gezellig en gastvrij. Ze verzet ongelooflijk veel werk. Ze heeft een duidelijke mening die ze ook goed kan verwoorden. Ik denk nog veel van haar te kunnen leren.


Handelingsgeoriënteerde kinderfysiotherapie voor kinderen chronische G. Dedel*, R.A.H.M. Maas.

Functionele kinderfysiotherapie is gericht op handelen in een functionele context, een handelingsgeoriënteerde benadering. Een problematische handeling moet daarbij worden omgezet in een gewenste handeling. Bij het ontstaan van chronische pijn spelen leerprincipes een belangrijke rol. De operante behandelstrategie geeft de kinderfysiotherapeut handvatten om de cognitief-gedragsmatige principes toe te passen. De combinatie van functionele kinderfysiotherapie en gedragstherapeutische principes geeft een ideale combinatie. De kinderfysiotherapeut krijgt hiermee een gedegen en zinvolle behandelmogelijkheid voor kinderen met chronische pijn.


met pijn

Gert Dedel, kinderfysiotherapeut. Kinderrevalidatiecentrum ‘Reigerbos’, Goes. Docent opleiding Kinderfysiotherapie Rotterdam Ruud Maas, kinderfysiotherapeut. Particuliere praktijk te Utrecht. Coördinator opleiding Kinderfysiotherapie Transfergroep Rotterdam * Correspondentieadres: Benensonstraat 6 4336 LK Middelburg [email protected]

Recente theorieën, met de overkoepelende term ‘handelingstheoretische benaderingen’, hebben de basis gelegd voor het ontstaan van de functionele fysiotherapie. Functionele fysiotherapie heeft als uitgangspunt de problematische handeling (De Vries e.a., 1995) en is gericht op activiteiten die in het dagelijks leven problematisch zijn. Het doel van een handeling is het tot stand brengen (of handhaven, in het geval van een houding) van een bepaalde relatie tot de omgeving (De Vries e.a., 1999). De omgeving en de handeling kunnen niet onafhankelijk van elkaar worden gezien. Uitgangspunt zijn de beperkingen in activiteiten en niet de stoornissen die daar al dan niet aan ten grondslag liggen. Het vraagt van de kinderfysiotherapeut een benadering die zich richt op het individuele leven van een kind. Daar en niet in het lichaam doet het probleem van het kind zich voor (De Vries e.a., 1999). Er is veel geschreven over het ontstaan en de behandeling van chronische pijn. In de meeste gevallen gaat dit over volwassen patiënten en niet over kinderen (Dingemans, 1993; Köke, 1999; Vlaeyen, 1996, 2000). Over het onderzoeken en behandelen van kinderen met chronische pijn is beperkt literatuur beschikbaar. (Schiphorst Preuper e.a, 1996, Voet ea., 2000). In het behandelen van volwassen patiënten met chronische pijn is de gedragsgeoriënteerde revalidatie tegenwoordig algemeen geaccepteerd als goede en effectieve behandelmethode. Zijn behandelprincipes die bij volwassen worden toegepast ook geschikt voor het behandelen van kinderen? Zijn de voor volwassenen gebruikte onderzoeken behandelmethoden geschikt om te gebruiken in een kinderfysiotherapeutische behandeling? Hebben kinderen met chronische pijn niet een benadering nodig gestoeld op de huidige denkbeelden over de motorische ontwikkeling en bewegen binnen de kinderfysiotherapie? Het doel van dit artikel is een onderzoeken behandelprogramma voor kinderen met chronische pijn te beschrijven. Wanneer pijnklachten langer duren dan op basis van de objectiveerbare bevindingen (weefselschade en herstelprocessen) te ver-

wachten is, wordt gesproken van chronisch pijnsyndroom (Vlaeyen, 1996). Er kan geen causaal verband gevonden worden tussen de pijnklachten en een actief pathofysiologisch of patho-anatomisch proces. Sommige auteurs nemen 3 maanden (Schmidt, 1986; Perquin, 2002), andere nemen 6 maanden (ISAP, 1986; Van Houdenhove, 1997; Voet, 2000) of langer als uitgangspunt. Pinsky (1984) beschrijft geen tijdpad maar een aantal specifieke aandachtspunten: 1. De patiënt klaagt al langere tijd over pijn. Onder ‘langere tijd’ wordt verstaan: pijn die langer duurt dan op basis van objectiveerbare bevindingen en kennis van fysiologische herstelprocessen verwacht mag worden. 2. Er is geen duidelijke oorzaak (meer) voor de pijn te vinden. 3. De patiënt heeft meerdere wegen in het medische circuit bewandeld voor onderzoeken en hoofdzakelijk ineffectieve interventies. 4. De patiënt is beperkt in zijn functioneren. Zijn mogelijkheden zijn beperkt op motorisch gebied, maar ook op psychosociaal gebied. 5. De patiënt en zijn omgeving zijn gericht op een lichamelijke oorzaak van de klacht.

Het ontstaan van chronische pijn. Chronische pijnklachten in het houdings- en bewegingsapparaat zijn meestal moeilijk te verklaren op basis van de objectiveerbare lichamelijke bevindingen. De mate waarin kinderen beperkt zijn in hun dagelijkse activiteiten wordt niet enkel bepaald door de vermeende onderliggende pathologie, maar eveneens en mogelijk zelfs in sterkere mate, door omgevingsfactoren en psychosociale variabelen (Vlaeyen, 1996). Volgens Main en Spanswick (2000) bestaat zelfs geen enkele relatie tussen de klachten van de patiënt, zijn gedrag en de mate van nociceptieve input. Het lijkt erop alsof een kind probeert een uitweg te vinden voor een bestaande stresssituatie door pijngedrag te ontwikkelen. Een klein ongelukje – het verzwikken van de enkel – kan voor het kind een aangrijpingspunt zijn om pijngedrag te ontwikkelen. Het


Kader 1 Kenmerken en toegepaste technieken van de gedragsmatige benadering (Köke, 2000): • Positieve bekrachtiging: de manier waarop gedrag ontstaat wordt sterk bepaald door de directe consequenties van het vertoonde gedrag. Wordt het gedrag gevolgd door een plezierige consequentie, dan vergroot dat de kans, dat het gedrag in de toekomst wordt herhaald. • Verbale instructie: we zeggen de patiënt wat van hem verwacht wordt. De opdracht moet helder, eenvoudig en uitnodigend zijn. • Modelling en imitatie: als verbale instructie niet werkt kan de opdracht voorgedaan worden. Daarna kan de patiënt gevraagd worden het gedrag te imiteren. • Prompting: soms is het nodig de patiënt te helpen gedrag op gang te brengen. De stimulus kan een verbale of een non-verbale zijn. • Shaping: als een activiteit te complex is dan delen we de vaardigheid op in kleine stapjes die minder complex zijn en wel uitvoerbaar zijn. Successieve approximatie: dit houdt in dat elke vorm van gedrag, dat het doelgedrag benadert, bekrachtigd wordt.

is vaak de druppel die de emmer doet overlopen. Van de 100 door Sherry (1991) onderzochte kinderen met psychosomatische klachten in houdings- en bewegingsapparaat hadden er 41 vooraf een trauma doorgemaakt. Volgens Schiphorst Preuper (1996) was dit 54%. Fordyce (1982) stelt dat pijngedrag in sommige gevallen zuiver door pijngerelateerd vermijdingsleren kan voortbestaan. Het langdurig vermijden van fysieke activiteiten verlaagt de regionale en algemene belastbaarheid en leidt tot een verslechtering van de lichamelijke conditie met als eventueel gevolg spieratrofieën en verkortingen. Het bewegen zal steeds moeilijker of wellicht zelfs pijnlijker worden en activiteiten zullen worden vermeden. Er ontstaat een progressieve verminderende belastbaarheid. Dit wordt wel het ‘disuse syndrome’ (Bortz, 1984) of ‘deconditioningssyndrome’ (Dingemanse, 1993) genoemd. Een algemeen kenmerk van deze syndromen is dat ze leiden tot een progressieve beperking in activiteiten.

het analyseren van pijngedrag, het disfunctionele gedrag van patiënten met chronische pijn. Dit gedrag kan ontstaan door operante conditionering; als men merkt dat gedrag een positief effect heeft op de omgeving zal men geneigd zijn dit gedrag te herhalen. Op den duur kan het gedrag een gewoonte worden. Pijngedrag dient men te beschouwen in zijn sociale context. De mens leert gedrag aan door, meestal onbewuste, imitatie van personen uit de directe omgeving. Bij kinderen staan met name de ouders model voor het gedrag. Fordyce (1976) veronderstelt dat het ontwikkelen van pijngedrag gevormd wordt door de wisselwerking tussen interne en externe factoren. Interne factoren betreffen cognitieve, emotionele, persoonlijke factoren en het cognitieve en emotionele ontwikkelingsniveau. Ook ‘health beliefs’ de specifieke gedachten van het kind, en wellicht diens ouders, over ziekte en gezondheid, alsmede hele specifieke ideeën over therapie of behandeling kunnen tot persoonlijke factoren gerekend worden (Main e.a., 2000). Externe factoren betreffen psychosociale stress, familiale en sociale factoren en leerprocessen. Het leerproces omvat operante conditionering die positieve bekrachtiging en negatieve bekrachtiging/vermijdingsleren behelst. Voor beide mechanismen geldt dat het kind een relatie moet kunnen leggen tussen het eigen gedrag en de consequenties die dit gedrag oplevert; het kind moet dus oorzaak-gevolg relaties kunnen zien. Dit veronderstelt een zekere mate van cognitieve ontwikkeling. We zouden dus kunnen veronderstellen dat kinderen onder een bepaalde leeftijd géén pijngedrag zullen ontwikkelen. Instandhouding van pijngedrag staat sterk onder invloed van reacties van de omgeving op dit gedrag. Met name reacties die direct op het gedrag volgen hebben een groot leereffect (Vlaeyen, 1996; Dingemans, 1993). Bij kinderen speelt daarmee de invloed van de ouders een grote rol in het ontstaan van pijngedrag. Er kunnen drie vormen van bekrachtiging ten grondslag liggen aan leren. Onderscheiden worden (Fordyce, 1976): 1. Positieve bekrachtiging. 2. Negatieve bekrachtiging of vermijdingsleren. 3. Niet meer bekrachtigen van gezond gedrag.

Gedragsgeoriënteerde revalidatie. Pijngedrag Fordyce (1976) is één van de eerste auteurs die behavioristische principes toepaste in


Kenmerkend voor gedragsgeoriënteerde revalidatie is de gerichtheid op gedrag en situaties waarin dit gedrag zich voordoet en

Kader 2 Handelingsaspecten (Wimmers, 2000): 1. Intentionaliteit: de intentionaliteit van de gewenste bewegingshandeling. Wat wil het kind kunnen. 2. Sequentie: de opeenvolging van verschillende handelingen in tijd. 3. Betekenisvolle omgeving: de voor de problematische bewegingshandeling en houding relevante omgeving. 4. Nesting: de binnen de handeling aanwezige subhandelingen die onderling intrinsiek aan elkaar gerelateerd zijn en in samenhang een bijdrage leveren aan het realiseren van een uit te voeren handeling. 5. Wijze van handelen: in termen van tijd-ruimtelijke verhoudingen. Beperkende factoren: lichaamsfactoren en omgevingsfactoren van beperkende aard, met betrekking tot de problematische handeling (kracht, mobiliteit, conditie, pijn, de hoogte van een opstapje, etc.).

niet zozeer op de onderliggende stoornis. Het doel van de gedragsgeoriënteerde revalidatie is het pijngedrag te verminderen en het gezonde gedrag weer aan te leren, met als uiteindelijk doel een hoger activiteitenniveau. Vermindering van pijn is geen therapeutisch doel, er wordt dan ook geen garantie gegeven dat de pijn verdwijnen zal (Fordyce, 1976; Vlaeyen, 1996; Schiphorst Preuper, 1996). Wanneer overmatig pijngedrag wordt geconstateerd, kan worden overwogen een operante behandeling toe te passen. De operante behandeling werd voor het eerst beschreven door Fordyce (1976). Het heeft tot doel gezond gedrag opnieuw aan te leren en pijngedrag af te leren. Operante behandelingen werden aanvankelijk klinisch uitgevoerd, maar bij minder uitgesproken pijnproblemen zijn behandelingen ook poliklinisch goed uitvoerbaar. Kenmerkend voor de operante behandeling is een vaste volgorde van essentiële onderdelen (Köke e.a., 2000) (zie kader 1). In de behandelfase worden algemeen gedragstherapeutische principes toegepast om gezond gedrag te vergroten en het vermijdingsgedrag te verminderen. Daarnaast ligt de nadruk op extinctie (uitdoven) van pijngedrag en wordt er tijdcontingent gewerkt. Afspraken met het kind zijn niet meer gebaseerd op pijn(toename) maar wor-

den structureel in de tijd vastgelegd. Over het algemeen vindt de gedragsgeoriënteerde revalidatie plaats in een multidisciplinaire setting. In de literatuur wordt aangegeven dat een multidisciplinaire aanpak een meerwaarde heeft boven de monodisciplinaire aanpak (Flor et al., 1992).

Functionele kinderfysiotherapie. Recente theorieën, met de overkoepelende term ‘handelingstheoretische benaderingen’, hebben de basis gelegd voor het ontstaan van de functionele fysiotherapie. De ecologische psychologie (Gibson, 1979), de dynamische systeemtheorie (Thelen, 1994) en de handelingstheorie van Tamboer (1989) zijn onafhankelijk van elkaar ontstaan, maar hebben gemeenschappelijk, dat ze een hiërarchische benadering van motorische ontwikkeling verwerpen en uitgaan van een zogenaamde heterarchische benadering. Verandering van motorisch gedrag komt tot stand in een continue, dynamische interactie van verschillende systemen in een taak-specifieke context.

Functionele fysiotherapie is een handelingsgeoriënteerde benadering die uitgaat van het onderzoeken en behandelen van individuele ‘problematische handelingen’ (Wimmers, 2000), meer in het bijzonder: bewegingshandelingen en houdingen. Problematische handelingen zijn handelingen die niet (meer), of alleen met pijn kunnen worden uitgevoerd en derhalve door de patiënt als een probleem worden ervaren. Elke handeling bestaat uit een aantal aspecten (zie kader 2). Het doel van handelingsgeoriënteerde kinderfysiotherapie is het veranderen van de door het kind en/of zijn ouders aangegeven problematische handeling in een gewenste handeling. Het nauwgezet analyseren van probleemhandelingen op de hierboven beschreven aspecten levert handvatten op voor een behandeling. Bij de behandeling worden deze aspecten dan systematisch gewijzigd en worden de consequenties voor de problematische handeling bezien. Bij kinderen met chronische pijn zullen die doel-

stellingen in de meeste gevallen veranderingen in bestaande handelingen betreffen, bijvoorbeeld door verandering van een asymmetrisch looppatroon met ongelijke belasting met gebruik van elleboogskrukken, in een symmetrisch looppatroon met gelijke belasting zonder krukken. Door het systematisch variëren of zelfs wijzigen van de handelingsaspecten kan de functionele behandeling gestalte krijgen (de Vries e.a, 1995) (zie foto’s, Red.). Chronische pijn leidt tot beperkingen in activiteiten en problemen met participatie van het kind in het maatschappelijk leven. Beperkingen duiden op problemen bij het uitvoeren van individuele handelingen waarbij vooral gelet wordt op dagelijkse bezigheden. Handelingsgeoriënteerde kinderfysiotherapie is gericht op activiteiten die in het dagelijks leven problematisch zijn. Uitgangspunt zijn de beperkingen in activiteiten en niet de stoornissen die daar al dan niet aan ten grondslag liggen. De behandeling is gericht op het aanleren van


handelingen en moet plaatsvinden in een betekenisvolle context die aansluit bij de dagelijkse leefsituatie. De kinderfysiotherapeut maakt doelstellingen voor de behandeling die naast handelingsgeoriënteerd ook patiëntgecentreerd zijn. Belangrijk hierbij is dat samen, in onderlinge samenspraak met het kind de einddoelstellingen worden vastgesteld (Randall e.a., 2000) (zie kader 3).

Functionele kinderfysiotherapie op gedragsgeoriënteerde wijze. Chronische pijn is een vorm van aangeleerd gedrag. Bij deze leerprocessen spelen de interne en externe factoren van een kind of adolescent een belangrijke rol. Het beïnvloeden van het pijngedrag gebeurt door middel van gedragstherapeutische principes. Over het algemeen kunnen cognitief-gedragsmatige behandelingen uit verschillende onderdelen bestaan (Crombez e.a., 2001). Operante behandelingen richten zich op het opnieuw aanleren van gezond gedrag, ontspanningsoefeningen zijn gericht op het aanleren van een ontspanningsrespons in situaties die spanning uitlokken en terugvalpreventie heeft als doel het gezonde gedrag te bestendigen door participatie van het kind of de adolescent in hobby’s te vergroten. In het leven van kinderen spelen de ouders een belangrijke rol en het spreekt voor zich dat ook de ouders betrokken dienen te worden in een cognitief-gedragsmatige benadering. De psycholoog speelt een belangrijke rol in de behandeling van ouders. Voor volwassen wordt de zogenaamde ‘graduele exposure in vivo’ voorgesteld (de Jong e.a., 2002). Kenmerkend voor deze benadering is het selecteren van activiteiten op basis van een zogenaamde angsthiërarchie. Al eerder werd vermeld dat het cognitieve niveau van kinderen een belangrijke rol speelt in het ontstaan van pijngedrag. Een behandelwijze waarin juist het redenerend vermogen wordt aangesproken lijkt voor kinderen een weinig zinvolle benadering. Naarmate de ontwikkeling van het kind vordert leert het de complexiteit van pijn kennen en gaat het begrijpen dat pijn veroorzaakt of verergert kan worden door externe factoren. Cognitieve therapieën zijn daarom pas bruikbaar boven een leeftijd van ongeveer 12 jaar (McGrath e.a., 1989). Cognitief gedragsmatige behandelingen kunnen pijn als aangrijpingspunt hebben en zijn gericht op veranderingen in attributies. Attributies hebben betrekking op de interpretatie van een gebeurtenis in het zoeken naar oorzaken om een situatie te verklaren. Attributies worden voornamelijk gevormd op grond van voorafgaande infor-


matie. De interpretatie van dergelijke informatie kan leiden tot catastroferende pijnattributies (Hout e.a., 2000). Zoals eerder gezegd spelen ouders een belangrijke rol in het leven van kinderen. Wellicht vormen de reacties van ouders op het pijngedrag een onderdeel in hoe bij het kind catastroferende pijnattributies tot stand komen. Er zijn aanwijzingen dat catastroferen over pijn bij kinderen en jongeren dezelfde belangrijke rol speelt als bij volwassenen (Sullivan et al., 2001). Kinderen die catastroferen hebben een grotere kans angst of vrees voor bewegen te ontwikkelen (Vlaeyen, 1995) en hebben een hogere pijnintensiteit (Heynemann, 1990). Daarnaast is de langdurige aanwezigheid van pijn bij kinderen en jongeren een belangrijke predictor van chronische pijnproblemen op volwassen leeftijd (Mascagni et al., 2001). Parker en Main (2000) schrijven in hun hoofdstuk over ‘Psychological assessment: ‘It may be that succesful coping with chronic pain is more the result of avoiding the use of certain negative strategies (i.e. catastrophising) rather than adopting positive strategies such as diverting attention’ (blz 199). Wanneer we uitgaan van de pedagogische opvatting van Kok (1992) waarin hij zegt dat opvoeden een proces is en dat opvoeders moeten zorgen voor een goed verloop van

het opvoedproces door hun deelname eraan en hun prestatie hierin, dan kunnen kinderfysiotherapeuten door het hanteren van pedagogische principes het catastroferen beïnvloeden. Verheijke (1999) heeft voor de kinderfysiotherapeuten van de opleiding Kinderfysiotherapie Rotterdam het ‘model adaptief kinderfysiotherapeutisch begeleiden’ ontwikkeld, waarin het pedagogisch handelen beschreven wordt en waardoor bij hanteren van de principes van dit model een uitermate geschikt opvoedingsklimaat ontstaat waarin catastroferende gedachten worden vermeden. Dit model beschrijft de begeleiding van het kind en de verantwoordelijkheid van de opvoeder. Er wordt uit gegaan van drie psychologische basis-

Kader 3

Casuïstiek: Anamnestische informatie. Patiënte S., leeftijd 15 jaar, is tijdens een vakantie in Oostenrijk, eind juli, van een rotsblok gevallen. Ze had direct veel pijn aan de linker enkel. Deze pijn is eigenlijk niet verdwenen. Later bleek dat ze haar voet slecht kon bewegen en bovendien was haar linker voet kouder en blauwer geworden. Neurologisch onderzoek bevestigde het voorgaande, verder neurologisch onderzoek leverde niets op. Op de röntgenfoto was niets bijzonders te zien. Voorafgaand aan plaatsing in het revalidatiecentrum heeft ze negen maal fysiotherapie gekregen in de eerste lijn, zonder resultaat. S. komt uit een gezin met 4 kinderen en is de oudste. Ze zit in de 4de klas van de MAVO. In het voorgaande jaar bleek dat zij het tempo en het niveau van de HAVO niet aankon. Ze is daarom naar de MAVO gegaan. S komt uit een gezin waar de kinderen streng gelovig opgevoed worden.

S. wil daar eigenlijk niet aan meedoen en haar eigen ‘weg’ gaan. In het revalidatiecentrum wordt een ‘tweesporenbeleid’ gehanteerd, wat betekent dat de patiënten zowel paramedisch- als psychologisch begeleid worden. Op 22 oktober 2001 startte de begeleiding. Kinderfysiotherapeutisch onderzoek: • Bij observatie is de linkervoet blauw gekleurd en hangt de voet slap naar beneden. • De temperatuur is lager dan van de rechtervoet. • De kracht van de dorsaalflexoren links is 3-, verdere kracht is goed. • Actief is een dorsaalflexie mogelijk tot de nulstand. • Mobiliteit van de enkel is dorsaal-plantairflexie: 0°-0°-35° • Lopen gebeurt met twee elleboogkrukken en belast de voet niet of minimaal op de tenen in spitsstand.

Ook het trainen van kracht en fysieke conditie bij kinderen dient op een functionele wijze te geschieden. Het oefenen van functionele vaardigheden binnen een betekenisvolle context levert uiteindelijk weer participatie op in de leefwereld van het kind. Spelen is functioneel en speelt daarom in de behandeling bij kinderen een belangrijke rol. Tevens ontstaat door spelen minder een fixatie op het somatiseren van de chronische pijn.

behoeften: competentie, relatie (het gevoel dat mensen je waarderen en met je om willen gaan) en autonomie van het kind. Daarnaast wordt binnen de handelingsgeoriënteerde behandeling het catastroferen vermeden door te werken met ‘patiënt centered goals’ en door de ervaring steeds een stap dichter bij de gewenste handeling te komen.

De kinderfysiotherapeut is met name geschikt om deze groep kinderen te behandelen. De kinderfysiotherapeut is bij uitstek de deskundige om handelingsproblemen te analyseren en deze te beschrijven in termen van stoornissen, beperkingen en problemen met participatie. Door kennis over de ontwikkeling van het bewegend handelen kan de kinderfysiotherapeut een bijdrage leveren aan de medische diagnostiek. De handelingsgeoriënteerde benadering geeft een duidelijk model voor onderzoek en behandelen van problematische handelingen. Het lijkt daarom zinvol om bij kinderen te

Kader 4 Vervolg casuïstiek. Functioneel onderzoek: 1. Wat wil het kind kunnen (intentie) • Zonder krukken lopen met symmetrische belasting • Lopen zonder pijn • Meedoen aan sociale activiteiten die met lopen gepaard gaan 2. Sequentie: Wanneer er vroeg op de dag de linkervoet belast wordt, zijn er aan het einde van de dag veel pijnklachten in de linkervoet. De patiënte kan dan niet meer functioneren, ook niet met behulp van krukken. Bij douchen ’s ochtends de voet belasten, geeft ‘s avonds veel pijn en inactiviteit. Bij ’s avonds belasten (tijdens uitgaan) geeft de volgende ochtend veel pijn en moet de patiënte in bed blijven. Dus: belasting van de voet heeft gevolgen voor de daarop volgende activiteiten. 3. Betekenisvolle omgeving: De prioriteit die S. aangeeft is de volgende: • sociale omgeving (uitgaansleven, stad) • school • in en om het huis 4. Nesting: • lopen met 2 elleboogskrukken

• de linkervoet wordt tijdens lopen in spitsstand belast • asymmetrische belasting van het rechterbeen tijdens lopen • staat op het linkerbeen • tijdens het lopen met de krukken wordt de lateroflexie in de romp naar rechts vergroot om het linkerbeen te ontlasten 5. Wijze van handelen: S. wil langdurig kunnen lopen op verschillende ondergronden (gras, klinkers, stoeptegels, gladde vloeren, tapijt, et cetera) en in verschillende contexten waar andere mensen aanwezig zijn en bewegen stad, thuis, uitgaansleven, school, et cetera. 6. Beperkende factoren: • mobiliteit linkervoet: dorsaalflexie-plantairflexie, 0°–0°–35° • kracht van de dorsaalflexoren linkervoet: 3• pijn intensiteit: op de visueel analoge schaal van 0-10 scoort zij zichzelf op 8 • uithoudingsvermogen: was niet objectief te testen en te meten in verband met de intensiteit van de pijn. Mijn aanname is dat in de periode van bijna 3 maanden, waarin gelopen werd met 2 elleboogskrukken, de lichamelijke conditie achteruit gegaan.

kiezen voor een functionele benadering in combinatie met algemene gedragstherapeutische principes, functionele kinderfysiotherapie op gedragsgeoriënteerde wijze. Het fundament lijkt hier gelegd voor een behandeling van kinderen en adolescenten met chronische pijn.

Onderzoek en behandelen. Het onderzoeken en behandelen vindt plaats volgens de principes van de functionele fysiotherapie. Het onderzoeken gebeurt, zoals eerder gezegd, aan de hand van een aantal essentiële handelingsaspecten. Tijdens de behandeling gelden een aantal algemene principes die specifiek zijn voor het behandelen van kinderen met chronische pijn. Met name de kwaliteit van de handeling wordt beïnvloed en de beperkende factoren worden binnen de handeling, op functionele wijze, getraind. Functioneel betekent, in deze context, dat alleen de problematische handeling en/of houding wordt behandeld. De behandeling vindt plaats in een multidisciplinair team waar kind en ouders ‘tegelijk’ behandeld worden middels een ‘tweesporen’ beleid. De kinderfysiotherapeut speelt een belangrijke rol in de behandeling van het kind en de psycholoog in de behandeling van ouders. Tegelijk heeft de psycholoog een belangrijke rol in de aansturing van de kinderfysiotherapeut voor het toepassen van gedragstherapeutische interventies. Bij het begin van de behandeling wordt gestart op een basisniveau van de basislijn minus 20%. Deze basislijn wordt gesteld op het niveau waarop de problematische handeling zich bevindt op het moment van onderzoek. Om het kind succeservaringen te laten ervaren begint de behandeling 20% onder de basislijn. Gemodificeerd ziet het programma er als volgt uit: • Het onderzoeken en behandelen gebeurt op basis van de ideeën uit de functionele fysiotherapie. Problematische bewegingshandelingen en houdingen worden onderzocht, beschreven en behandeld aan de hand van een aantal essentiële handelingsaspecten (zie kader 4). • Tijdens de behandeling worden algemeen gedragstherapeutische principes toegepast. Kenmerken en toegepaste technieken van de gedragsmatige benadering zijn beschreven in kader 1. • De intensiteit van de behandeling ligt op de basislijn minus 20%.


• De functionele fysiotherapie oefent situaties die steeds meer op de problematische handeling lijken. Door het systematisch variëren of zelfs wijzigen van de handelingsaspecten kan de functionele behandeling gestalte krijgen (kader 5). • Er wordt tijdcontingent behandeld. Afspraken met het kind zijn niet meer gebaseerd op pijn(toename) maar worden structureel in de tijd vastgelegd. In een op pijngedrag en problematische handeling gericht programma ligt de nadruk op het oefenen van functionele doelen

Conclusie. Bij behandeling van chronische pijn is de basisgedachte het beïnvloeden van pijngedrag. Het pijngedrag wordt beïnvloed door het toepassen van gedragstherapeutische principes. Op basis van leerprocessen wordt ‘pijngedrag’ veranderd en ontstaat ‘gezond’ gedrag. Problematische handelingen kunnen we kenmerken als gedrag (motorisch gedrag). Functionele fysiotherapie kan dit gedrag beïnvloeden. De functionele behandeling behelst het veranderen van een problematische handeling in een gewenste handeling. Bij kinderen met chronische pijn zullen die doelstellingen in de meeste gevallen veranderingen in bestaande handelingen betreffen. De functionele fysiotherapie heeft hier zijn aangrijpingspunt en geeft duidelijke richtlijnen voor het onderzoeken en behandelen van de problematische handeling. De combinatie van de twee methoden geeft functionele kinderfysiotherapie op gedragsgeoriënteerde wijze. Het problematische ‘pijngedrag’ en de problematische handeling worden beiden behandeld. Extinctie van het ‘pijngedrag’, bekrachtiging van het ‘gezonde’ gedrag en het omzetten van een problematische handeling in een gewenste handeling worden nagestreefd. Met functionele kinderfysiotherapie op gedragsgeoriënteerde wijze kan de kinderfysiotherapeut gebruik maken van een behandelmethode waarbij twee aspecten worden gecombineerd. Het functionele onderzoeken en behandelen behoort tot het domein van de kinderfysiotherapeut. Hij/zij is bij uitstek degene die dit theoretische en praktische model kan uitvoeren. De gedragsgeoriënteerde benadering behoort tot het domein van de psycholoog en deze zal de kinderfysiotherapeut moeten aansturen in het gebruik van de gedragstherapeutische principes. De kinderfysiotherapeut mag niet de ‘pet’ van de psycholoog opzetten.


Over het algemeen wordt in de literatuur geschreven over het onderzoeken en behandelen van volwassenen en worden deze concepten toegepast op kinderen en adolescenten. Daar we niet met kleine volwassenen te maken hebben, lijkt het zondermeer toepassen van deze principes niet gerechtvaardigd. Deze principes kunnen wel als uitgangspunt genomen worden om een onderzoek en behandelmodel te ontwikkelen voor kinderen en adolescenten met chronische pijn. Daarnaast blijft, over het algemeen, de literatuur over kinderen en adolescenten met chronische pijn beperkt tot een globale beschrijving van onderzoek en behandelen, en behelst het de groep kinderen met somatoforme aandoeningen en niet alleen kinderen en adolescenten met chronische pijn. Waarschijnlijk vraagt elke afzonderlijke somatoforme aandoening om een specifieke benadering. De afzonderlijke onderdelen, die wij in dit artikel beschrijven, worden in de verschillende literatuur uitgebreid beschreven. De hierboven beschreven behandeling verenigt diverse aspecten uit verschillende invalshoeken en lijkt een duidelijke en adequate

Kader 6 Vervolg casuïstiek. Evaluatie: S. heeft in de 2 maanden terugvalpreventie gewerkt aan het uithoudingsvermogen. Na de behandelperiode van 5 maanden kon S. met een normaal gangpatroon 60 minuten achter elkaar lopen. Daarnaast was ze actief aan het sporten: skaten, hardlopen en zwemmen. Ze participeerde weer in de gymles. De pijn was nog niet in zijn geheel verdwenen toen zij met ontslag ging. Tijdens een consult bij de revalidatiearts, 2 maanden na ontslag, was zij pijnvrij en was er behoud van het functionele activiteitenniveau.

methode om kinderen en adolescenten met chronische pijn te behandelen. Tegelijkertijd worden de grenzen aangegeven van het kinderfysiotherapeutisch handelen wanneer het de gedragstherapeutische principes aangaat. In dit artikel wordt niet zozeer uit gegaan van een lichaamsgeoriënteerde benadering met gerichtheid op het activiteitenniveau,

Kader 5 Vervolg casuïstiek. Behandeling van de problematische handeling: 1. Veranderen van intentionaliteit: • staan in de brug met veel steun en op platte voeten • staan in de brug met minder steun en op platte voeten • lopen in de brug veel steun en normale afwikkeling van de linkervoet • lopen in de brug met weinig steun en normale afwikkeling van de linkervoet • lopen met krukken en normale afwikkeling van de linkervoet • lopen met 1 kruk en normale afwikkeling van de linkervoet 2. Wijzigen van nesting: • staan met platte voeten in de brug, in eerste instantie met veel steun van de handen, afbouwend naar geen steun • lopen in de brug, met normale afwikkeling van de linkervoet, afbouwend van veel steun naar geen steun van de handen • lopen met normale afwikkeling van de linkervoet, met krukken afbouwend via 1 elleboogkruk naar geen krukken 3. Variëren van de betekenisvolle omgeving: • het lopen werd geoefend in contexten die zoveel

als mogelijk overeenkwamen met de omgeving van S. Er werd gelopen op verschillende ondergronden en in verschillende situaties waar mensen aanwezig waren 4. Veranderen van sequentie: • in overleg met S is een activiteiten schema gemaakt voor de dag om overbelasting van de linkervoet en daarmee pijnklachten en inactiviteit te voorkomen. Geadviseerd werd bijvoorbeeld om tijdens het douchen een krukje te gebruiken om op te zitten • voor het lopen werd besproken om aan het begin van de dag te bekijken waar S graag wilde lopen en deze activiteit als hoofdactiviteit te nemen en daarna niet meer te lopen 5. Veranderen van de wijze van handelen: • gradueel werd er gewerkt van staan in de brug, via lopen in de brug en lopen met krukken en 1 kruk naar lopen zonder krukken in verschillende snelheden, op verschillende ondergronden en in verschillende contexten. Uiteindelijk werd er 100 meter gerend op verschillende ondergronden. 6. Veranderen van beperkende factoren: • kracht van de dorsaalflexoren • mobiliteit van de linkervoet • coördinatie: afwikkeling van de voet uithoudingsvermogen: opvoeren loopafstand en loopsnelheid

maar wordt er uitgegaan van de problematische handeling. Hiermee geven wij de kinderfysiotherapeuten een behandeling welke gelegen is buiten de gebaande, op het lichaam gerichte paden. Wij hopen met dit artikel een theoretisch en praktisch kader te scheppen voor de kinderfysiotherapeutische behandeling van kinderen en adolescenten met chronische pijn (zie kader 6).

Hout van den A..H.C., Kole-Snijders A.M.J., Cognitieve

het houdings- en bewegingsapparaat. In: Kinder-

georiënteerde behandelingsstrategieën bij rugpijn.

revalidatie/ M.J. Meihuizen-de Regt, J.M.H. de Moor,

J.W.S. Vlaeyen, P.H.T.G. Heuts. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten/Diegem. International Association for the study of Pain, Subcommimittee on Taxonomy (1986) Classification of chronic pain, descriptions, descriptions of chronic pain syndromes and defenitions of pain terms. Pain, Supplement 3, 1-225 Jong J.R. de, Vlaeyen J.W.S., Gellen M.J., Heuts P.H.T.G., Crombez G. Graduele exposure in vivo bij pijngerelateerde vrees. Ned T Fysiother 2002;112(2):50-57 Jong J.R. de, Ingezonden brief. Graduele exposure in

behandelingsstrategieën bij rugpijn. J.W.S. Vlaeyen, P.H.T.G. Heuts. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten/Diegem. Köke A.J.A., Huynen J.M.G., Kerckhoffs-Hanssen M.R., Konings G.M.L.G., Waltjé E.M.H., Weber

Wallace C.A., Nepom B. (1991) Psychomatic musculoskelatal pain in childhood: clinical and psychological analysis of 100 children. D.D. Sherry, Pediatrics; 6 : 1093-1099 Sullvan M.J., Thorn B., Haythornthwaite J.A., Keefe F., Martin M., Bradley L.A., Lefebvre J.C. (2001)

17: 52-64 Tamboer J.W.T. (1989) Filosofie van de bewegingswetenschappen. Martinus Nijhof. Leiden. Thelen E., Smith L.B. (1994) A dynamic systems approach to the development of cognition and action. MA: MIT Press. Cambridge. Verheyke J. (1999). Het model adaptief kinderfysiotherapeutisch begeleiden. In: E.GarderenSmit, W. de Lint-Verhagen (2001). Het belang van

W.E.J. (1999) Multimodaal Reconditionerings

pedagogisch-didactisch handelen in de kinderfysio-

Programma voor Patiënten met Chronische Pijn. Een

therapie. Scriptie voor het behalen van het diploma

praktische handleiding. Pijn Kennis Centrum academisch ziekenhuis Maastricht Main C.J., Booker C.K. The Nature of psychological Literatuur

factors. Ch. 2, 19-42 In: C.J. Main, C.C. Spanswick

Bortz W.M. (1984) The disuse syndrome. The Western

(2000) Pain Management, An Interdisciplinary Approach Churchill Livingstone, Edinburgh Main C.J., Spanswick C.C. Models of Pain. Ch 1 3-18

Somatoforme stoornissen. P. Spinhoven, T.K.

In: C.J. Main , C.C. Spanswick (2000) Pain Mana-

Bouman, C.A.L. Hoogduin (red.). Bohn Stafleu Van

gement, An Interdisciplinary Approach Churchill

Loghum. Houten/Diegem

Livingstone, Edinburgh McGrath P.J., Craig K.D. Developmental and psycholo-

(1993) Pijn en pijnbestrijding: een basaal onderwijs-

gical factors in children’s pain. Pediat Clin N Am

curriculum. 3de druk 1999. University Pers

1989;34:823-36

Flor H., Fydrich T., Turk D.C. (1992) Efficacy of multi-

Limburg Sherry D.D., McGuire T., Mellins E., Salmonson,

catastrphizing and pain. Clinical Journal of Pain,

behandelingsstrategieën. In: Gedragsgeoriënteerde

Maastricht. Maastricht.

study. Dissertatie. Maastricht: Rijksuniversiteit

Theoretical perspectives on the relation between

Köke A.J.A., Thomassen J.M.C. (2000) Operante

Dingemans W.A., Groenman N.H., Kleef van M.

nic low back pain patients. A medical psychological

2002;112(4):111-112 gische theorie en praktijk. De Tijdstroom. Utrecht.

Crombez G., Vlaeyen J.W.S. (2001) Pijnstoornis. In:

A.H.M. Mulders (red.) Van Gorcum. Assen Schmidt A.J.M. (1986) Persistence behaviour of chro-

vivo versus graded activity. Ned T Fysiother Kok J.W.F. (1997) Specifiek opvoeden. Orthopedago-

Journal of Medicine 1884; 141: 691- 694

Kranenburg G.J.J. (1996) Chronisch pijnsyndroom in

behandelingen. Hfdst. 6, 83-103. In: Gedrags-

Mascagni T., Bijttebier P., Crombez G., Vlaeyen J.W.S.

Kinderfysiotherapie Transfergroep Rotterdam. Vlaeyen J.W.S.,Winter F. (2000) Psychologie van de pijn. In: handboek Pijnbestrijding. M. van Kleef, W.E.J. Weber, F. Winter, W.W.A. Zuurmond (red.) De Tijdstroom. Leusden. Vlaeyen J.W.S., Kole-Snijders A.M.J., Eel van H. (1996) Chronische pijn en revalidatie. Praktijkreeks Gedragstherapie, deel 5. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten. Vlaeyen, J.W.S., Kole-Snijders A.M., Rotteveel A.M.J., Ruesink R., Heuts P.H.T.G., (1995). The role of fear of movement/(re)injury in pain disability, J Occup Rehab, 5, 253-252 Voet F., Essink M. (2000) Somatoforme aandoeningen

(2001) De Pain Catastrophizing Scale for Children

bij kinderen. In: Kinderfysiotherapie. R. van

disciplinary treatmentcenters: a meta-analytic

(PCS-C): Eerste psychometrische bevindingen.

Empelen, R. Nijhuis van der Sanden, A. Hartman

review. Pain 1992; 49: 221-230

Gedragstherapie 2001, jrg. 34(4): 325-336

(red.) Elsevier gezondheidszorg. Maarsen.

Fordyce W.E. (1976) Behavioral methods for chronic

Parker H., Main C.J. Psychological assessment. Ch 10

Wimmers R.H. (2000) Een nieuwe kijk op motorische

pain and illness. The C.V. Mosby Company. Saint

185-221. In: C.J. Main, C.C. Spanswick (2000) Pain

ontwikkeling: Implicaties voor de fysiotherapieprak-

Louis

Management, An Interdisciplinary Approach

tijk. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie;

Fordyce W.E., Shelton J.L., Dundore D.E. (1982) The modification of avoidance learning pain behaviors. Journal of Behavioral Medicine 1982; 5 : 405-414 Gibson J.J. (1979) The ecological approach to visual perception. Houghton-Mufflin. Boston. Heyneman N.E., Fremouw W.J., Gano D. (1990). Individual differences and the effectiveness of different

Churchill Livingstone, Edinburgh Perquin C.W. (2002) chronic pain in children and adolescents: Observational studies. Proefschrift,

fysiotherapie: Het functioneel behandelen van de

Erasmus Universiteit Rotterdam.

problematische handeling. Nederlands Tijdschrift

Universiteitsdrukkerij TU Eindhoven.

voor Fysiotherapie 1995; 6: 183-191

Pinsky J.J. (1984) Intensive group psychotherapy. In: Textbook of pain, Wall, PD, Melzack, R (red.)

coping strategies for pain. Gogn Ther Res, 14 63-77

Edinburgh: ChurchillLivingstone; 1984: 823-831

Houdenhove van B. (1997) Een bio-psychosociale visie

Randall K.E., McEwen I.R. Writing Patient-Centered

op de etiologie en de behandeling van chronische pijn. In: Verpleegkundig Zakboekje. Kluwer. Houten/Diegem.

Special kinderfysiotherapie: 22-26 Vries de C.D.L., Wimmers R.H. (1995) Functionele

Functional Goals. Physical Therapy 2000; 80(12):1197-1203 Schiphorst Preuper H.R., Blecourt de A.C.E.,


Gross Motor Function Measure Een meetinstrument voor kinderen met Cerebrale Parese en een verstandelijke handicap? Stella Verschure* en Annelies Hartman

Bij het psychometrisch onderzoek naar de validiteit en betrouwbaarheid van de Nederlandse vertaling van de Gross Motor Function Measure (GMFM) werden kinderen met ‘ernstige mentale retardatie’ uitgesloten van het onderzoek. Dit gegeven zou afname van de test bemoeilijken (Ketelaar et al, 1999). Echter, veel kinderen met Cerebrale Parese (CP) hebben bijkomend een verstandelijke handicap. In de huidige pilotstudie bij kinderen met Cerebrale Parese op de Tyltylschool in Rotterdam werd gekeken of de GMFM voor hen een geschikt meetinstrument is. Vervolgens wordt het gebruik van ‘gerapporteerde scores’ en van de GMFM 66 bij deze doelgroep besproken.

Gross Motor Function Measure (GMFM) De GMFM is een gestandaardiseerd observatie instrument wat veranderingen in de grove motoriek van kinderen met CP in de tijd meet. In 1993 kwam een uitgebreide Engelstalige handleiding op de markt, ontwikkeld door een onderzoeksgroep van de McMaster University in Hamilton, Canada (Russell et al, 1993). Een onderzoeksgroep van de Universiteit van Utrecht heeft deze testhandleiding vanuit het Engels vertaald naar het Nederlands. Voordat de Nederlandse vertaling in gebruik kon worden genomen moest uitgebreid psychometrisch onderzoek plaats vinden in de Nederlandse situatie. Uit dit onderzoek bleek de betrouwbaarheid en de validiteit van de Nederlandse vertaling (van Petegemvan Beek et al, 1998). De GMFM telt 88 items, ondergebracht in vijf dimensies, die zijn ingedeeld op basis van een aantal bekende grofmotorische mijlpalen in de ontwikkeling. Deze dimensies zijn: A: liggen en omrollen, B: zitten, C: kruipen knielen, D: staan en E: lopen, rennen, springen. De items worden gescoord op een vierpuntsschaal (0-3). De scoringsmethode staat in de handleiding zeer nauwkeurig omschreven. Bij 16 items wordt een sleutelscore gehanteerd:


0: het kind doet geen poging, 1: het kind doet wel een poging maar kan niet meer dan 10% van de vaardigheid uitvoeren, 2: het kind voert de vaardigheid gedeeltelijk uit (10 % tot minder dan 100%), en 3: het kind voert de vaardigheid volledig uit. Van alle andere items staat elke mogelijke score precies omschreven in de handleiding. Er wordt gekeken naar de kwantiteit van de grove motoriek en niet naar de kwaliteit (Veenhof et al, 2003).

Validiteit en betrouwbaarheid GMFM Ketelaar et al (1999) hebben uitgebreid psychometrisch onderzoek gedaan naar de validiteit en betrouwbaarheid van de Nederlandse vertaling van de GMFM . Bij dit onderzoek werden drie groepen kinderen betrokken, namelijk kinderen met een cerebrale parese, kinderen met acuut hersenletsel en kinderen zonder motorische beperkingen. Ten aanzien van de groep kinderen met cerebrale parese waren de exclusiecriteria: aandoeningen die de afname van de GMFM zouden belemmeren, zoals ernstige mentale retardatie, visuele en/of auditieve beperkingen. De conclusies uit dit onderzoek waren dat de betrouwbaarheid van de Nederlandse vertaling goed is en de validiteit voldoende (van Petegem – van Beek et al, 1998). Zoals vermeld staat in de inleiding werden kinderen met een ernstige mentale retarda-

Stella Verschure Kinderfysiotherapeut Tyltylschool Rotterdam *Correspondentie adres: Tyltylschool Rotterdam Kromme Zandweg 65 3084 NE Rotterdam e mail: [email protected] Annelies Hartman MSc Coördinator opleiding kinderfysiotherapie Transfergroep Rotterdam

tie van dit onderzoek uitgesloten omdat dit testafname zou bemoeilijken. Echter, veel kinderen met cerebrale parese hebben ook een verstandelijke handicap. Het is daarom van belang te weten of de GMFM ook bij deze doelgroep bruikbaar is.

Pilotstudie Om te kijken of de GMFM af te nemen is bij kinderen met cerebrale parese en een verstandelijke handicap is bij een aantal leerlingen (n=9) van de Rotterdamse Tyltylschool de GMFM afgenomen. Naast het afnemen van de test vond dossieronderzoek plaats, om gegevens te verzamelen ten aanzien van Intelligentie Quotiënt (IQ) en Ontwikkelingsquotient (OQ) van de geteste kinderen.

Resultaten Het bleek mogelijk om bij acht van de negen kinderen de GMFM volledig af te nemen en een totaalscore te verkrijgen. De resultaten zijn verwerkt in tabel 1. De gemiddelde leeftijd was 6.2 jaar (4.1- 9.8 jaar). Een onderverdeling in leeftijdsgroepen is niet gemaakt, omdat de groep onderzochte kinderen hiervoor te klein was. Met behulp van de Gross Motor Function Classification System (GMFCS) is een indeling gemaakt in ernst van de cerebrale parese. De GMFCS is een functioneel classificatiesysteem waarin de mate van functionele beperkingen in de domeinen ‘Zitten en Lopen’ beschreven worden. Er zijn 5 ver-

Kader: DSM IV. (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition) • Lichte zwakzinnigheid (Mild mental retardation) Niveau IQ 50-55 tot ongeveer 70 • Matige zwakzinnigheid (Moderate mental retardation) Niveau IQ 35-40 tot 50-55 • Ernstige zwakzinnigheid (Severe mental retardation) Niveau IQ 20-25 tot 35-40 • Diepe zwakzinnigheid (Profound mental retardation) Niveau IQ lager dan 20 of 25 • Zwakzinnigheid, ernst niet gespecificeerd: (Unspecified mental retardation) Indien er een sterk vermoeden van zwakzinnigheid bestaat, maar de intelligentie van betrokkene niet te testen is met standaard intelligentietests (bijvoorbeeld bij personen die te gehandicapt zijn of niet meewerken of bij zeer jonge kinderen).

van de kinderen met cerebrale parese die de Tyltylschool bezoeken. Er zijn meer kinderen met een ernstige tetraplegie dan met een andere vorm van cerebrale parese. Gegevens omtrent intelligentiequotiënt (IQ) of, indien niet beschikbaar, ontwikkelings-

schillende niveaus die lopen van lichte beperkingen (niveau 1) tot ernstige beperkingen (niveau5) (Palisano et al, 1997). De onderverdeling binnen de diverse niveau’s van de geteste groep kinderen is representatief voor de verdeling per niveau

Tabel 1: Overzicht resultaten; GMFM score gekoppeld aan mate zwakzinnigheid: Ernst CP

Type CP

Leeftijd

GMFM score

IQ/OQ

Niveau 1 Niveau 2

Hemiplegie Hemiplegie Diplegie Hemiplegie Ataxie Tetraplegie Tetraplegie Tetraplegie Tetraplegie

7.5 7.0 7.7 7.5 4.1 8.0 7.5 9.8 4.4

95 % 79 % 66 % * 55 % 22 % 18 % 17 % 10 %

52 49 < 50 50 46 45 32 ** 33

Niveau 3 Niveau 4

Niveau 5

* Bij dit kind moest het afnemen van de GMFM worden gestaakt ** Bij dit kind kon geen IQ of OQ worden verkregen

Mate zwakzinnigheid licht / matig matig matig matig matig matig ernstig ernst niet gespecificeerd ernstig

quotiënt (OQ) werden verzameld door dossieronderzoek. Kinderen worden getest voorafgaand aan plaatsing op school. In enkele gevallen vind hertesten plaats. De gevonden waarden zijn een half jaar tot een jaar na testafname geldig (Kievit et al, 1998). Dat betekent dat, van de onderzochte groep kinderen, bij drie kinderen de testgegevens nog geldig waren. Van de andere kinderen moeten de gegevens worden beschouwd als een indruk van het niveau. De mate van zwakzinnigheid werd bepaald aan de hand van de ‘mental retardation’ criteria uit de DSM IV (zie kader) (American Psychiatric Association, 1994). Het woord zwakzinnigheid heeft een negatieve lading maar is wel de correcte vertaling van de term ‘mental retardation’. Daarom wordt deze term in tabel 1 en 2 toch gebruikt.

Problemen bij het afnemen van de GMFM: Er deden zich een aantal problemen voor: Duur van de test: Bij de kinderen met CP niveau 4-5 kon de hele test in een keer worden afgenomen, omdat bij hen slechts een of twee dimensies werden getest. Voor alle kinderen met CP niveau 1-3 , waarbij meer dimensies konden worden getest en het afnemen daarom langer duurde, was het in een keer afnemen van de test te hoog gegrepen.


Omdat bovengenoemde problemen bij deze doelgroep niet ongewoon zijn, is het zinvol naar oplossingen te zoeken. De ‘gerapporteerde score’ en de GMFM 66 kunnen hier mogelijk toe bijdragen.

Gerapporteerde score

Visus: Eén van de kinderen met CP niveau 2 had ernstige visusproblemen die het afnemen van de test bemoeilijkten, met name bij een aantal items uit de dimensie Lopen, Rennen Springen. Visusproblemen bij kinderen met CP niveau 4-5 bleken geen belemmerende factor bij het afnemen van de test omdat zij alleen in de dimensies A: Liggen en Omrollen en B: Zitten werden getest. Hierbij leek de visus niet van dermate belang dat de testitems niet meer konden worden afgenomen. Cognitie: De mate van zwakzinnigheid bij de kinderen met CP niveau 4-5 was niet bepalend voor het afnemen van de test. Doordat er sprake was van een ernstige beperking van het motorisch functioneren hoefden slechts een klein aantal, relatief eenvoudige items uit de relevante dimensies getest te worden. De kinderen waren hier zonder uitzondering toe te stimuleren. De mate van zwakzinnigheid bij de kinderen met CP niveau 1-2 leek wel bepalend voor het afnemen van de test. Bij een aantal kinderen konden zowel complexe als eenvoudige opdrachten niet altijd gescoord worden omdat de kinderen soms niet begrepen wat van hen verwacht werd. Coöperatie: Een van de kinderen was dermate oncoöperatief, dat halverwege de test moest worden afgezien van verdere testafname. Er is geen andere poging gedaan.


Uit de literatuur blijkt dat ook anderen een aantal van de problemen die zich voordoen bij het afnemen van motorische testen bij kinderen met een verstandelijke handicap hebben ervaren. Russell et al (1998), hebben uitgebreid onderzoek gedaan naar het evalueren van de motorische vaardigheden van kinderen met het syndroom van Down met behulp van de GMFM. Het is bekend dat naast de motorische problematiek, het mentale niveau van deze kinderen sterk kan variëren, van zeer ernstig verstandelijk gehandicapt tot zwakbegaafd (Engelbert en Lauteslager, 2000). In Canada heeft de onderzoeksgroep van de McMasters University gekeken of de GMFM mogelijk een toepasbaar meetinstrument is bij deze doelgroep (Russell et al, 1998). Door hen wordt bij het afnemen van de GMFM bij kinderen met het syndroom van Down, aanbevolen gebruik te maken van gerapporteerde scores. Dit betekent dat elk item dat tijdens het afnemen van de test niet wordt geobserveerd, maar waarvan het bekend is (bij navraag aan ouders of verzorgers) dat het kind dit wel beheerst, positief mag worden gescoord. Uit hun onderzoek bleek dat deze gerapporteerde scores bij kinderen met het syndroom van Down een beter beeld gaven van de betrouwbaarheid en validiteit van de GMFM dan de standaard score methode (Russell et al, 1998). Kinderen met cerebrale parese op de Tyltylschool hebben net als kinderen met het Syndroom van Down een bepaalde vorm van zwakzinnigheid. Hierdoor werd vermoed dat bij het afnemen van de GMFM bij kinderen met het syndroom van Down, zich mogelijk problemen zouden voordoen die vergelijkbaar zijn met de problemen die werden geconstateerd bij het afnemen van de GMFM bij de kinderen met CP op de Tyltylschool. Evenals bij de kinderen met het syndroom van Down werd bij de kinderen op de Tyltylschool geconstateerd dat zij vaardigheden wel beheersten maar tijdens het moment van testafname niet lieten zien. Niet tijdens de test geobserveerde items kregen hierdoor een score 0. De totaalscore viel dus lager uit dan reëel was gezien het motorisch niveau van het kind. Met het gebruiken van een gerapporteerde score zou dit probleem kunnen worden

ondervangen en de totaalscore een realistischer beeld geven.

GMFM 66 Door de Canadese onderzoeksgroep die de GMFM heeft ontwikkeld is verder onderzoek gedaan naar een tweede versie van deze test (Russel et al, 2000). Zij hebben een versie ontwikkeld van 66 items die even betrouwbaar en valide is als de standaard GMFM met 88 items. Om de test uit te kunnen voeren, dient men de beschikking te hebben over de bijbehorende Gross Motor Ability Estimator (GMAE) software. Bij de standaard GMFM moet, zoals eerder genoemd, een 0 gescoord worden, wanneer het kind een bepaald item tijdens het afnemen van de test niet uitvoert, ook al is bekend dat het kind een bepaalde vaardigheid wel beheerst. Het nieuwe score formulier van de GMFM 66 heeft de mogelijkheid niet getest in te vullen. Door gebruik te maken van de bijbehorende software is te voorspellen of het kind het niet geteste item waarschijnlijk wel of niet beheerst. Het is echter wel zo, dat hoe meer items getest kunnen worden hoe realistischer het beeld is dat gegeven kan worden van het grof motorisch functioneren van het kind. Het lijkt met name zinvol om de GMFM 66 te gebruiken bij kinderen met CP niveau 1-3 en matige tot ernstige zwakzinnigheid. Met het gebruik van de GMFM 66 en de daarbij behorende software kan de niet geobserveerde motoriek worden voorspeld en op deze manier een reëel beeld worden verkregen van het motorische repertoire van het kind. Voor kinderen met CP niveau 4-5 is de

GMFM 66 minder relevant omdat met name in de dimensie ‘Liggen en Omrollen’ veel items zijn geschrapt.

Tabel 2: Conclusie: Ernst CP

Licht - matig zwakzinnig

Matig - ernstig zwakzinnig

niveau 1 - 3

GMFM is af te nemen

GMFM is moeilijk af te nemen Gebruik maken van een gerapporteerde score of de GMFM 66 met GMAE software is aan te bevelen

niveau 4 - 5

GMFM is af te nemen

GMFM is af te nemen

Conclusie Ondanks de gevonden moeilijkheden was het bij acht kinderen mogelijk de test af te nemen, dimensiescores en een totaalscore te verkrijgen. De GMFM lijkt daarom een meetinstrument te zijn wat ook kan worden gebruikt bij kinderen met cerebrale parese en een verstandelijke handicap. Wel moeten we ons realiseren dat bij het afnemen van de GMFM niet alleen de motorische vaardigheden worden getest maar ook de cognitie van het kind. Als er een verbetering in de score optreedt bij het na verloop van tijd opnieuw afnemen van de test is dit dan toe te schrijven aan verbeteringen van de motoriek, van de cognitie of beide? Voor een correcte interpretatie van de testresultaten moet deze overweging altijd worden gemaakt. De aanvulling van de gerapporteerde score bij de standaard GMFM of het gebruik van de GMFM 66 met de GMAE software kan een verbetering betekenen voor het verkrijgen van een correcte score bij kinderen met CP niveau 1-3 en matige tot ernstige zwakzinnigheid. In tabel twee wordt schematisch het verband tussen de mogelijkheid van het afnemen van de GMFM en de mate van zwakzinnigheid weergegeven.

Aanbevelingen In deze pilotstudie werden negen kinderen met cerebrale parese en een variërende mate van zwakzinnigheid geïncludeerd. Het is aan te bevelen een grotere onderzoeksgroep te creëren waarbinnen de ernst van CP en de mate van zwakzinnigheid evenredig zijn verdeeld. Tevens dient gestreefd te worden naar een onderverdeling in leeftijdscategorieën conform het onderzoek van Ketelaar et al (1999). Het gebruik van de gerapporteerde score moet worden onderzocht. Of de GMFM 66 een beter meetinstrument is bij deze doelgroep dan de huidige GMFM is ook een relevante onderzoeksvraag.

Literatuurlijst American Psychiatric Association, 1994, Diagnos-

Palisano RJ, Walter SD, Russell DJ, Rosenbaum PL,

tische criteria van de DSM IV, 4e druk 1998, Lisse,

Gemus M, Galuppi BE, Cunningham L, 2001, Gross

Swets en Zeitlinger B.V.

Motor Function of Children with Down Syndrome :

Engelbert R, Lauteslager P, 2000, Hoofdstuk 8: Aandoeningsgebonden motorische ontwikkelingsprofielen, Uit: Kinderfysiotherapie, R. van Empelen, R. Nijhuis-van der Sanden , A. Hartman (red.), Maarssen, Elsevier Gezondheidszorg Ketelaar M, 2000, Functionele fysiotherapie bij kinderen met cerebrale parese: een effectstudie. Ned. T. Fysiotherapie 2000;110:27-36 Ketelaar M, 1997, Het meten van motorische vaardig-

Creation of Motor Growth Curves, Archives of Physical medicine and Rehabilitation, 2001, 82, 494-500 Rosenbaum PL, Walter WD Hanna SE, Palisano RJ, Russell, DJ, Raina P, Wood E, Bartlett DJ, Galuppi BE, 2002, Prognosis for Gross Motor Function in Cerebral palsy. JAMA, September 18, 2002, 288, 1357 – 1363 Russell D, Rosenbaum PL, Gowland C, Goldsmith

heden bij kinderen met cerebrale parese. Uit:

CH, Boyce W, Plews N, 1993, Manual for the Gross

Kinderen met Cerebrale Parese, motorische ontwik-

Motor Function Measure (second edition), Hamil-

keling en behandeling. A.Vermeer, GJ. Lankhorst (red.). Bussem, Dick Coutinho Ketelaar M, Petegem van- Beek van E, Veenhof C,

ton, ON : McMaster University Russell DJ, Palisano R, Walter S, Rosenbaum P, Gemus M, Gowland C, Galuppi B, Lane M, 1998,

Visser J, Vermeer A, 1999, Nederlandse vertaling

Evaluating motor function in children with Down

Gross Motor Function Measure, Utrecht,

syndrome: validity of the GMFM, Developmental

Universiteit Utrecht Kievit Th, De Wit J, Groenendaal JHA, Tak JA, 1998,

Medicine and Child Neurology 1998, 10, 693-701 Russell DJ, Avery LM, Rosenbaum P, Raina PS, Walter

Handboek Psychodiagnostiek voor de hulpverle-

SD, Palisano PJ, 2000, Improved scaling of the

ning aan kinderen, vijfde herziene druk tweede

gross motor function measure for children with

oplage, Maarssen, Elsevier/de Tijdstroom

Cerebral Palsy: Evidence of Reliability and Validity,

Lauteslager PEM, Pennings AH, Vermeer A, Helders PJM, 1996, Motorische basisvaardigheden bij kinde-

Physical Therapy, 2000,.80, 873-885 Veenhof C., Ketelaar M., van Petegem – van Beek E.,

ren met het syndroom van Down: de ontwikkeling

Vermeer A. , 2003, De Gross Motor Function

van een meetinstrument, Bewegen en hulpverle-

Measure (GMFM): Een onderzoek naar de betrouw-

ning, 1996, 13, 40-52

baarheid van de Nederlandse vertaling. Ned

Petegem van-Beek van E, Veenhof C, Ketelaar M,

Tijdschr Fysiother 2003; 113, 32-35

Vermeer A, 1998, Onderzoek naar de betrouwbaarheid van een Nederlandse versie van de Gross Motor Function Measure, Bewegen en Hulpverlening, 1998, 15, 292-302 Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B, 1997, Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 1997, 39, 214-223 Palisano RJ, Hanna SE, Rosenbaum P, Russel DJ, Walter SD, Wood EP, Raina PS, Galuppi BE, 2000, Validation of a Model of Gross Motor Function for Children with Cerebral Palsy, Physical therapy, 2000, 80, 974 – 985


Kinderfysiotherapie gezien vanuit pedagogisch perspectief Een interview met Koop Reynders Liesbeth van Vulpen en Jeannette Cappon, redactie ‘Family centered’ werken is een nieuw begrip in de kinderfysiotherapie. De pedagogiek heeft daarin een belangrijke rol. Hoe en waar raakt dit de kinderfysiotherapie? Koop Reynders, sinds juli 2003 gepensioneerd orthopedagoog, onderzoeker en docent bewegingswetenschappen, praat hierover met ons. Een gesprek over het streven naar zelfstandigheid en onafhankelijkheid.

Waarom is pedagogiek belangrijk voor de kinderfysiotherapie? Ook kinderen met een handicap hebben recht op opvoeding. In het verleden en ook nu nog is het heel vaak zo dat de ‘kwaal’ (bijvoorbeeld cerebrale parese) het handelen van de fysiotherapeut stuurt. De heer Paul Fijn, indertijd directeur van het Schreuder instituut, heeft mij geleerd dat je met die werkwijze het kind medicaliseert. Je moet je laten leiden door de pedagogische problemen, want pedagogiek leert het kind om onafhankelijk en zelfstandig te worden. Dit zullen een heleboel kinderen niet kunnen bereiken, maar dat ontslaat je niet van de verplichting om te streven naar een optimum van zelfstandigheid, onafhankelijkheid en volwassenheid. En dan is dat wat het kind meebrengt impliciet. Het is een verplichting om na te denken over hoe een kind, dat bij je binnenkomt met bewegingsbeperkingen, de samenleving in gaat. Daar ligt de essentie van het werk. In 1992 ben je gepromoveerd als orthopedagoog met het proefschrift ‘Kinderrevalidatie in pedagogisch perspectief’. Wat was je doel met het schrijven van dit proefschrift? Het doel van mijn proefschrift was ten eerste te onderzoeken in hoeverre er pedagogische handelingen voorkwamen in de fysiotherapeutische behandelingen van kinderen. Ik was ervan uit gegaan dat fysiotherapeuten wel iets pedagogisch met die kinderen deden. Pedagogisch gezien betekent dit dat de kinderen een aantal normale omgangsvormen leren. Intuïtief dragen heel veel therapeuten de gebruikelijke waarden en normen die mensen onderling hanteren


over. Mijn doel was om expliciet te maken wat er aan pedagogische momenten in de kinderfysiotherapie aanwezig was. Ik wilde de therapeuten bewust maken van hun pedagogisch handelen, zodat ze dat bijvoorbeeld mee konden nemen in een overdracht van een kind naar collega. Aan de hand van video’s heb ik gekeken wat er gebeurde, en of het mogelijk was mijn pedagogische ideeën hierop los te laten. Zo ja, wat vond ik daar dan van terug? Tevens wilde ik dat therapeuten met het lijstje van 23 items dat ik heb ontwikkeld, met elkaar om de tafel gingen zitten om over pedagogisch handelen te discussiëren (red: deze lijst is de Taxonomie Pedagogisch Handelen voor Kinderfysiotherapeuten, zie Nederlands Tijdschrtift voor de Fysiotherapie, september 1995). Wat heeft je proefschrift voor resultaat gehad? Mijn proefschrift, samen met andere onderzoeken in die tijd zoals van bijvoorbeeld Adrie Vermeer uit Utrecht en Jan de Moor uit Nijmegen benadrukte de pedagogische kant van het revalidatie cq. kinderfysiotherapeutische handelen. Dit heeft een bewustwordingsproces op gang gebracht met als gevolg het besef, dat kinderfysiotherapeuten zich pedagogische kennis eigen moeten maken, omdat dat een onderdeel is van hun behandeling. De meeste opleidingen hebben nu ook pedagogiek in hun opleiding zitten. Wat wordt er naar jouw idee bedoeld met ‘family centered’ werken? Dat is heel eenvoudig en past ook heel goed in mijn denkkader. Je kunt het kind niet los

Van gymleraar tot docent bewegingswetenschappen Koop heeft een gevarieerd arbeidsleven achter de rug. Net als zijn vader is hij begonnen als gymnastiek leraar. In de avonduren heeft hij de opleiding tot heilgymnast gevolgd. Het Schreuder instituut te Arnhem, was voor Koop het begin van zijn passie voor het werken met kinderen met problemen. Vier jaar later verhuisde hij met zijn vrouw en kinderen naar Groningen om orthopedagogiek te studeren. Na zijn studie wordt hij meteen gevraagd om te doceren aan de universiteit. In 1982 kreeg hij samen met Piet Rispens (arts/fysioloog) de opdracht om het onderwijsprogramma voor te bereiden voor de studie bewegingswetenschappen, die van start ging in 1984. Dit in een uitdrukkelijke samenwerking tussen de sociale en medische faculteit en daarmee een interdisciplinaire manier van werken. Je kunt het bewegen alleen bestuderen als je vanuit beide kanten naar de beweging kijkt, is de basis gedachte. Tijdens een etentje in Amersfoort vertelt Koop over zijn passie voor de orthopedagogiek.‘Ik wordt steeds weer geprikkeld door de vraag hoe we kinderen met een beperking een eigen plek in de samenleving kunnen geven. Toen ik de baan bij de Vakgroep Orthopedagogiek kreeg, was ik me ervan bewust dat ik mijn invloed nu breder kon laten gelden, dan als ik zelf in een instituut zou gaan zitten. Ik wilde die boodschap wel uitdragen.’

zien van het gezin, het gezin niet los van het kind. Het gezin behoeft vaak ondersteuning in het opvoeden en begeleiding van een kind met motorische problemen. Daar kan de fysiotherapie een heel eigen rol innemen als zij tenminste weet heeft van de pedagogische relatie tussen ouder en kind. Het begrip ‘family centered’ zegt ook, dat ouders niet het verlengstuk van de therapeut zijn, maar dat de therapeut er juist is om de ouders te steunen in het vinden van hun manier van omgang met het kind. Dat is een essentieel verschil. We hebben heel lang

Je moet je laten leiden door de pedagogische problemen, want pedagogiek leert het kind om onafhankelijk en zelfstandig te worden gewerkt met ouders als verlengstuk van de therapeut, waarin de therapeut oefeningen overdraagt aan de ouders. In mijn ogen is dit een verwarrende positie voor zowel de ouders als het kind. De ouders raken hun vanzelfsprekendheid als ouder kwijt omdat ze ook opeens therapeut moeten zijn. Het kind weet op zijn beurt niet meer wie het aanspreekt, zijn moeder of zijn therapeut.

De therapeut moet de steun van de ouder zijn, waarin de ouder gewoon ouder moet kunnen blijven. Samen met de ouders kijken wat je als therapeut kunt doen om die pedagogische situatie in het betreffende gezin optimaal te krijgen. Met pedagogische situatie bedoel ik dat de therapeut er is om te kijken hoe hij of zij kan bijdragen om te komen tot een situatie waarin het kind zo min mogelijk gestoord wordt door de motorische beperkingen opdat het zelfstandig kan worden. Dat is een absolute omkering van wat we vroeger hadden. Ik heb vroeger zelf de fout gemaakt om ouders oefeningen op te geven, waarna de moeder na een week ontredderd terugkwam omdat het kind niet wilde oefenen en de rest van het gezin in opstand kwam. Die moeder was zo ‘onhandig’, vond ik toen!, om heel plichtsgetrouw elke dag om 18.00 uur te gaan oefenen, terwijl het spitsuur was in het gezin en iedereen honger had. Dan loopt natuurlijk alles mis. Je kunt zeggen wat een domme moeder, maar vanuit mijn perspectief nu zeg ik dat IK de sukkel was omdat ik dat nooit zo aan die moeder had

mogen vragen. Ik had veel beter naar de gezinssituatie moeten kijken en haar handreikingen moeten geven, zoals samen zoeken naar de beste tijd en het bekijken van andere mogelijkheden. Zijn we als kinderfysiotherapeut in staat om met een pedagogische blik naar een gezin te kijken? Ja hoor, dat kunnen kinderfysiotherapeuten best, gezien de huidige opleiding waar een heel stuk psychologie, pedagogiek en kennis over wat een gezin is en dergelijke, inzit. De opleidingen beginnen al aardig vorm te krijgen in die richting. Bovendien hoef je niet altijd als deskundig pedagoog in dat gezin te zitten, maar je moet wel als deskundige kunnen zien wat er in een gezin gebeurt, kunnen signaleren wat de rol van de beperking van dat kind in het gezin betekent. Daarna moet je vervolgens de vertaalslag kunnen maken dat de beperkingen van het kind de belangrijkste reden zou kunnen zijn waarom er bijvoorbeeld spanningen zijn in een bepaald gezin. Ik ben het dan ook niet eens met Laila de Groot (zie ‘Kinderfysiotherapie’ nr. 36) dat


we ons niet met het gedrag van het kind moeten bemoeien. Je moet kijken in hoeverre ‘lastig’ gedrag en de beperking van het kind met elkaar te maken hebben. Misschien komt het gedrag wel voort uit die beperking omdat het kind zich onmogelijk voelt omdat hij dolgraag met vriendjes wil spelen en daar de kans niet voor krijgt. Daar moet je als kinderfysiotherapeut mee bezig zijn. Neem er maar een behandeling voor om de hulpvraag goed uit te vragen om het hele verhaal op tafel te krijgen. Wat hebben de ouders zelf al geprobeerd, wat was het effect etcetera. Gekeken vanuit een pedagogisch perspectief, wat is een grens van ons vakgebied? Verwerkingsproblematiek is een grens van de kinderfysiotherapeut. Duchesne (een psycholoog uit Nijmegen) heeft in 1978 al een proefschrift over verwerkingsproblematiek geschreven over ouders met een kind met CP. Duchesne kwam toen al tot de conclusie dat er ouders zijn die in de overbezorgde rol gaan zitten. Maar je hebt ook ouders die zien dat hun kind straks het leven zelf aan moet kunnen, waardoor ze hun kind meer zelf laten doen en het ook durven laten mislukken in bepaalde taken. Weliswaar hebben we inmiddels meer genuanceerde kennis over dit type problemen; de kern is nog steeds geldig. Kinderen met een handicap hebben het vaak erg moeilijk. Ze willen graag mee spelen met leeftijdsgenootjes. Ik heb ouders meegemaakt die met hun kind de spelletjes speelden die het kind zo graag met zijn vriendjes wilde doen, maar dat niet voor elkaar kreeg omdat hij in een rolstoel zat en de kinderen in de buurt dat te lastig vonden. Het is leuk om met je gezin spelletjes te spelen zoals je dat in een gezin doet, maar ouders moeten niet de vervanging worden van de leeftijdsgenootjes van hun kind. Je moet met het kind naar andere oplossingen zoeken, en dat is geen makkelijke opdracht. Het kind moet leren dat het op een andere manier jong is dan zijn leeftijdsgenootjes. Dat is een erg vervelende consequentie van die beperking. Maar dat is niet anders. Het kind heeft recht op ouders waar het tegen aan kan leunen, waar het bij kan uithuilen, zonder dat de ouder meteen meehuilt. Ouders moeten op hun eigen niveau blijven. Als kinderfysiotherapeut ben je de steun voor die ouders. Je kan als kinderfysiotherapeut zeggen tegen de ouders dat je vind dat ze hulp nodig hebben van een deskundige als de problemen te groot worden en dat jij hun daar niet mee kunt helpen.


Je kijkt naar de kinderfysiotherapie geplaatst in een pedagogisch kader. Hoe verwerk je nieuwe vakinhoudelijke theorieën, zoals de neuronale selectie theorie in dit kader? Je vakinhoudelijke theorieën moet je constant vernieuwen. Er ontstaan natuurlijk nieuwe ideeën over bijv. opvoeden, door wat zich in onze cultuur afspeelt, maar dat

De therapeut is er om de ouders te steunen in het vinden van hun manier van omgang met het kind pedagogisch kader blijft hetzelfde. We hebben net een project gehad waarin we de theorie van de Sensorische Integratie (S.I.) vergelijken met de nieuwe neuronale selectie theorie. Dan zijn die neuronale selectie theorieën, met hele moderne opvattingen over hoe het brein in elkaar zit en hoe motoriek tot stand komt, wel totaal anders dan we met de S.I. hebben geleerd. En dat klopt ook want dat zijn theorieën uit de jaren zestig. In de jaren zestig beschouwde men het neurologische systeem als een hiërarchisch systeem. Terwijl er nu is aangetoond dat het neurologische systeem in hoge mate plastisch is, het een grote mate van souplesse heeft en zich aanpast aan steeds nieuwe situaties. Het is nieuw in de kinderfysiotherapie om de vertaalslag te maken van de kennis van nieuwe theorieën, naar de toepassing in je behandeling. Zo wordt er in de praktijk volgens mij al lang niet meer de zuivere S.I. , Bobath of Vojta toegepast. De oude opvatting vind je bijna nergens meer. Als beroepsgroep hebben jullie daarmee deels intuïtief al heel veel aanpassingen gemaakt omdat jullie hebben ontdekt dat het anders werkt. Nu is het tijd voor de theoretische onderbouwing. Dat is ook het leuke van het stuk van Paul Helders in ‘Kinderfysiotherapie’ (nr. 37). Hij zegt dat het nu tijd is dat we ons bewust moeten worden van onder andere de neuronale selectie theorieën, waar prof. dr. Gerald Edelman in 1988 de Nobelprijs voor heeft gekregen. Hoe gaan we gebruik maken van de wetenschap dat het brein een hoge mate van aanpassingsvermogen heeft in de praktijk?

In de conclusie van je hoofdstuk in het boek ‘De nieuwe buitenbeentjes’ (1996), lezen we dat er nog te weinig nieuwe behandelmethoden ontwikkeld zijn, terwijl er veel kritiek is geleverd op de eerder empirisch ontwikkelde methoden zoals Ayres, Bobath, Mesker, Kephart. Heb je het idee dat daar de laatste jaren verandering in is gekomen? Er gebeurt op dit moment wel heel veel. Ik heb met Bouwien Engelsman en Marina Schoemaker een behandelmethode ontwikkeld. Hierin hebben we de dynamische systeem theoretische principes en de neuronale netwerk theorie principes proberen te verwerken. Dit is nu op onderdelen onderzocht door o.a. Anouska Niemeyer. Zij e.a. onderzoeken nu het effect van kinderfysiotherapie bij de kinderen met Developmental Coordination Disorder waarbij gebruik gemaakt wordt van deze nieuwe behandelmethode. Daarnaast heeft Polatajko uit Canada een methode ontwikkeld waarin ze de kinderen zelf laat aansturen welke behoefte het kind zelf heeft. Daarin sluit ze erg aan bij de gedachte dat een kind zijn eigen levensvervulling na zou moeten streven. Het kind moet dus de dingen die het wil kunnen beheersen, voor zichzelf helder zien te krijgen. Een derde voorbeeld is het werk van Marjolein Ketelaar werkzaam in Utrecht. Zij werkt het funktionaliteitsconcept nader uit voor o.a. kinderen met CP. Dus op het ogenblik is er wel veel gaande bij de DCD en CP kinderen. Je hebt ook een wereldwijde onderzoeksgroep, een groep van wetenschappers die ook in de praktijk staan, die tenminste een keer in de twee/drie jaar bij elkaar komen. In deze onderzoeksgroep heb ik, met veel plezier, een tijdje mee mogen draaien. Zij hebben discussies over de definitie van DCD en wisselen informatie uit over wat er op dit moment gebeurt aan onderzoeken etc. Heleen Reinders e.a. hebben hierover geschreven in ‘Kinderfysiotherapie’ (nr. 37). Wat DCD nu precies is weten we eigenlijk ook nog niet en de DSM 4 is nog niet afdoende om dat goed vast te leggen. Hoe zie je de relatie wetenschap naar praktijk? Een vervolg op het zoeken naar harde feiten, zoals je doet in wetenschappelijk onderzoek, is dat je de vertaalslag naar de praktijk moet maken. De zogenaamde implementatie fase. Iedere wetenschapper behoort volgens mij, ook na te denken over de implementatie van zijn onderzoeksgegevens in de praktijk. Als je dat niet doet dan laat je een

enorm stuk van je taak liggen. Het mag niet zo zijn dat de wetenschapper zegt: “Hier is mijn promotieboekje en succes ermee”. Dat vind ik een onheuse manier van doen. Als wetenschapper hoor je ook de volgende stap te zetten. Ik heb in heel veel revalidatiecentra lezingen gehouden over de resultaten van mijn onderzoek. Ook heb ik vele malen

Iedere wetenschapper behoort na te denken over de implementatie van zijn onderzoeksgegevens discussies gevoerd met fysiotherapeuten van regionale afdelingen. Dit vond ik een logische consequentie van mijn aandacht voor pedagogiek in de kinderfysiotherapie en omdat ik meende daar iets over te zeggen te hebben. Dan moet je er ook zijn. Dit is ook een consequentie van de wetenschap. Ik vond het een verplichting om met mijn onderzoeksresultaten in mijn hand naar al die revalidatiecentra of de praktijkwerkers te gaan om ze te vertellen hoe ik denk dat je er in de praktijk mee om moet gaan. De kritiek op bewegingswetenschappers die deze implementatie minder goed zouden kunnen doen, omdat ze niet zelf als kinderfysiotherapeut werken, vind ik onterecht. Deze wetenschappers kunnen er bijvoorbeeld kinderfysiotherapeuten bij halen om de betekenis van het onderzoek in de praktijk vorm te geven. Een van problemen voor implementatie is dat er hoge eisen aan de wetenschappers worden gesteld en dat ze punten moeten scoren door op hoog niveau te publiceren. Een vervelende consequentie hiervan is dat ze mooie publicaties maken voor ‘high brow’ tijdschriften die over jaren pas terug komen in bijvoorbeeld een blad als ‘Kinderfysiotherapie’. Hoe zie je de functie van het blad ‘Kinderfysiotherapie’? Ik zie het tijdschrift heel duidelijk enerzijds als communicatie middel onderling tussen de fysiotherapeuten en anderzijds als intermediair tussen het wetenschappelijke veld en de praktijk. En dat sluit aan bij mijn overtuiging dat je als wetenschapper ook die implementatie taak hebt. Dat kan dan feilloos. Op het moment dat je bijvoorbeeld

vraagt aan Marina Schoemaker, Heleen Reinders, Jan Custers, Marije Roebroeck of Paul Helders een stuk te schrijven over hun onderzoek, voor ‘Kinderfysiotherapie’ dan heb je meteen een eerste stap in de richting van die implementatie. Je hebt ook zitting gehad in PERRIN, een landelijk onderzoeksprogramma op het gebied van kinderrevalidatie. Deze groep heeft ook veel meetinstrumenten onder de loep genomen. Wat zijn de voors en tegens van meetinstrumenten? Ik ben van mening dat behandelingen vooraf gepland moeten worden. De eerste stap is een goede concrete doelstelling wat je wilt bereiken, inclusief de criteria die je aan legt om te weten hoever je bent gekomen. Die criteria wijzen onmiddellijk naar instrumenten waarmee je dat gaat meten. Dit moeten sensitieve instrumenten zijn, die moeten beantwoorden aan wat jij wilt evalueren. Omdat veel instrumenten niet gauw verandering zullen laten zien over een korte periode, zoals de Movement ABC, is het principe van de ‘Goal Attainment Scale’ een heel goed alternatief om de eigen behandeling te evalueren. Voor C.P. kinderen is de GMFM een heel interessant instrument. Er is grote behoefte aan fijnmazige, sensitieve instrumenten. Het is overigens moeilijk om subsidie te krijgen voor instrument ontwikkeling. Als je evaluatief onderzoek wilt doen naar de werking en effecten van kinderfysiotherapie, de houdbaarheid van theoretische gezichtspunten en de noodzaak scherp te kijken naar wat er in de praktijk wordt gedaan en wat wel en niet tot succes leidt, dan wordt het ingewikkelder. Lang niet altijd zijn de bestaande instrumenten toegesneden op de vraag die de onderzoeker wil beantwoorden. Dat komt omdat er veel instrumenten zijn ontwikkeld voor andere vragen maar vervolgens in een onderzoek worden meegenomen omdat het wel een handig instrument is, zonder eigenlijk de vraag goed te kunnen beantwoorden. Ik wil vooral ook kunnen laten zien wat er werkte en wat niet. Ik ben dus voorstander van onderzoek dat ook de werking onderzoekt. Onderzoek alleen gericht op effectmeting laten dat soort dingen niet zien, omdat de vragen, de onderzoekstechniek en de instrumenten daar niet op zijn toegesneden. Je gaat een nieuwe uitdaging aan in Peru. Wat ga je daar precies doen? We gaan naar Urubamba, een kleine totaal verarmde gemeenschap 15 km. buiten

Cusco in de Andes. We gaan een dame die nu bezig is het project op te starten meehelpen het project te ontwikkelen, waarbij we mikken op een soort totaal programma, waarin kansarme straatkinderen voeding, kleding, onderdak en het hoog noodzakelijke voorbereidend onderwijs krijgen alsmede medische en paramedische zorg die nodig is. Aangezien dat allemaal nog lang niet is gerealiseerd zullen we in het begin alles doen wat voor onze handen komt om geleidelijk aan te kijken of we de (para)medische lijn op een rij kunnen zetten. Verder ga ik eerst maar eens lekker voetballen met de kinderen. Dat opent in ieder geval een heleboel wegen naar dat wat nodig is, hoop ik. Red: Januari 2002 redde Koop samen met de huidige redactieleden het tijdschrift ‘Kinderfysiotherapie’ van de ondergang. Zijn kritische, heldere en optimistische kijk heeft in belangrijke mate bijgedragen tot de huidige vorm van Kinderfysiotherapie. Koop, bij deze willen we je hiervoor bedanken en wensen jou en je echtgenote veel succes bij jullie nieuwe uitdaging in Peru. We verwachten dat jullie daar zeker een inspirerende rol gaan vervullen en hopen op de hoogte te blijven van jullie onderneming die wij een succesvol verloop toewensen. Voor meer informatie over het project waar Koop en zijn vrouw zich mee bezig gaan houden kan men terecht bij ‘Stichting Kuychi’, opvang straat kinderen Cusco, Koninginneweg 113-h, 1075 CK Amsterdam.


Visitatie Opleidingen Kinderfysiotherapie Samenvatting van het visitatierapport Koop Reynders, redactie Zeer recent zijn de drie opleidingen kinderfysiotherapie gevisiteerd. Dit is een gevolg van de standpunten van de NVFK verwoord tijdens de Algemene Leden Vergadering (ALV) en opgetekend in een uitgave van het bestuur van de NVFK van 15 mei 1998. In deze vergadering is afgesproken dat na afronding van het traject Domeinomschrijving Fysiotherapie en het traject Functieprofiel van de Kinderfysiotherapeut, meer uitgewerkte eindtermen voor de opleidingen Kinderfysiotherapie kunnen worden vastgesteld en dat er een centrale regeling voor de visitatie van de opleidingen zou worden ontwikkeld. Dit nu is inmiddels gebeurd en de eerste visitatie heeft volgens deze regeling plaats gevonden. De in 1997 erkende drie opleidingen kinderfysiotherapie zijn in 2002 geëvalueerd, door middel van onderlinge visitatie. Dat wil zeggen dat de beoordeling van een opleiding consequent werd uitgevoerd door nietbetrokken commissieleden. Naar aanleiding van de visitatie zijn conclusies en aanbevelingen gegeven, waarmee de opleidingen geacht worden rekening te houden bij eventuele herzieningen en/of ontwikkelingen het studie aanbod betreffende. De opdracht die de visitatiecommissie kreeg, is vooraf door de scholingscommissie van de NVFK geformuleerd en in een notitie vastgelegd. De visitatiecommissie heeft deze notitie besproken en besloten de aanbevelingen in deze notitie in grote lijnen over te nemen. De commissie besloot een kwalitatief oordeel te geven over de volgende onderdelen: • Het inhoudelijk opleidingskader • Het onderwijsprogramma • Het onderwijsproces • Het rendement • De randvoorwaarden • De kwaliteitszorg

Doel visitatie Doel van de visitatie is het verkrijgen van informatie, die nodig is om een oordeel te geven over de kwaliteit van de opleiding. Het door de visitatiecommissie gegeven oordeel is de basis voor verbetering van de opleiding. Door op gezette tijden opnieuw te visiteren, kan de visitatiecommissie vaststellen in hoeverre de door haar gedane aanbevelingen ook zijn uitgevoerd. Door het ingang zetten van een regelmatige cyclus van visitaties en interactie met de opleiding, wordt een permanente cyclus van kwaliteitsverbetering opgebouwd.


Taak van de visitatiecommissie De taak die de huidige visitatiecommissie kreeg opgelegd, bestond niet alleen uit het uitvoeren van de visitatie, maar ook het daaraan voorafgaand opzetten van de gehele visitatie procedure. Daarbij diende zij rekening te houden met de adviezen van de scholingscommissie, de daadwerkelijke implementatie ervan en het opstellen van een visitatiebegroting. Op verzoek van het bestuur van de NVFK is een commissie samengesteld bestaande uit drie terzake deskundige docenten/coördinatoren (één commissielid van elke opleiding), een onafhankelijke voorzitter met deskundigheid op het gebied van visiteren en voorts iemand om de commissie ambtelijk te ondersteunen. De commissie bestond uit: • Prof. dr .A.Okken, hoogleraar kindergeneeskunde aan het Universitair Medisch Centrum te Utrecht, • Mevr. M.W.G.Nijhuis-van der Sanden, module coördinator opleiding kinderfysiotherapie Hogeschool Brabant, • Dhr. R.A.H.M.Maas, coördinator opleiding kinderfysiotherapie, Transfergroep Rotterdam, • Dhr. J.Leonhard, coördinator opleiding kinderfysiotherapie, Hogeschool van Utrecht, • Mevr. R.M. Hagdorn, ambtelijk secretaris NVFK. De deskundigheid van de docentcommissieleden was onmisbaar voor het opzetten en het uitvoeren van de visitatie. Om te voorkomen dat individuele docentcommissieleden zouden worden betrokken bij het beoordelen van hun ‘eigen’ opleiding, heeft de commissie een werkwijze ontwikkeld, waarbij de beoordeling van een opleiding consequent werd uitgevoerd door de andere niet-betrokken commissieleden.

Aanpak visitatie • De opleidingen is gevraagd om een zelfstudierapportage te doen. Deze rapportage is voor de commissie een belangrijk instrument voor de voorbereiding van het bezoek, de gesprekken en de observaties ter plekke. • Bezoek aan de opleidingen: gesprekken met diverse geledingen binnen de opleiding en bekijken van de faciliteiten. • Gesprekken met studenten, docenten, de coördinator van de opleiding en de leiding van de opleiding. • Inspectie van studiemateriaal, scripties en stageverslagen. • Inspectie van de faciliteiten. De commissie is op 27 november 2001 voor het eerste samengekomen en heeft eind december 2002 verslag gedaan van haar bevindingen. Begin januari 2003 heeft de presentatie van het rapport plaatsgevonden. Steeds volgde de commissie hetzelfde stramien zoals hierboven weergegeven. Indien nodig werd de opleidingen gevraagd om commentaar op de concept verslaglegging van de commissie. In de definitieve versie is naast de beschrijving van de commissie ook de reactie van de opleidingen opgenomen op de conclusies en aanbevelingen.

De onderwijsvisie van de drie opleidingen Door alle drie de opleidingen wordt een duidelijke visie neergelegd in het zelfstudierapport dat door de commissie is bestudeerd. Zo kiest de opleiding van de Hogeschool Brabant voor een eclectisch systeem. Dat wil dus zeggen dat er niet één uitgangspunt is gekozen maar vanuit verschillende gezichtspunten gezocht is naar de beste invulling van de opleiding. De student leert dus ook op een eclectische wijze (bestudeer alles en behoud het goede) om te gaan met nieuwe of bestaande kennis en kunde. Het voordeel hiervan is dat men met meerdere technieken en theorieën leert werken. Het nadeel is dat er vrijwel geen sturend principe aan een dergelijke werkwijze ten grondslag ligt. De opleiding van de Transfergroep Rotterdam heeft als leidend principe gekozen voor het uitgangspunt van de competentie. Onder competentie wordt verstaan, een combinatie van kennis, vaardigheden, attitudes,

motivatie en persoonskenmerken die van belang zijn voor het bereiken van het resultaat. Het onderwijsprogramma is daarmee ook zo opgebouwd dat de student in verschillende blokken kennis maakt met zijn competentie op de genoemde gebieden. Tot slot formuleert ook de opleiding Van de Hogeschool te Utrecht haar visie, waarbij na lezing ook hier door de commissie wordt vastgesteld dat we te maken hebben met een eclectisch systeem. Bij alle drie de opleidingen zien we de visie ook weerspiegeld in de uitwerking van het programma. Interessant is ook om vast te stellen dat de drie opleidingen een flinke evolutie hebben doorgemaakt sinds het oorspronkelijke Opleidingsplan Kinderfysiotherapie van de NVFK uit 1994. Dit stemt tevreden, immers het zou niet best zijn als een opleiding gedurende 8 jaar geen veranderingen in de opzet had doorgevoerd en geen rekening had gehouden met veranderende inzichten en uitgangspunten binnen en rond het vakgebied.

Conclusies en aanbevelingen De commissie komt na bestudering van de drie opleidingen in al zijn facetten tot de volgende conclusies en aanbevelingen. (letterlijke rapporttekst) Conclusies • De commissie is van mening dat aan alle drie gevisiteerde opleidingen een erkenning dient te worden gegeven. De commissie stelt hierbij dat hervisitatie van alle drie de opleidingen dient plaats te vinden binnen vier jaar nadat het nieuwe opleidingsprofiel is geformuleerd. De commissie gaat er hierbij vanuit dat het opleidingsprofiel binnen een jaar is gemaakt. • De commissie beveelt aan om de hierna genoemde algemene aanbevelingen, onderdeel te laten zijn van de opdracht aan de commissie die het opleidingsprofiel kinderfysiotherapie gaat samenstellen.

Aanbevelingen • De commissie heeft geconstateerd dat sinds de start in 1997 er een groot verschil is ontstaan tussen de drie opleidingen. Dit behoeft op zich geen enkel probleem te zijn, mits de opleidingen uitgaan van dezelfde eindtermen. Dit laatste blijkt echter niet het geval te zijn. Het wordt dus de hoogste tijd dat voor de opleiding kinderfysiotherapie eindtermen worden geformuleerd, waaraan alle opleidingen zich dienen te houden. De commissie wil hiermee niet zeggen dat alle drie de opleidingen ook gelijk dienen te zijn. In tegendeel; de

commissie is van mening dat de drie opleidingen een eigen profiel moeten kunnen hebben, maar wel onder de voorwaarde dat het eindproduct aan dezelfde normen (lees eindtermen) dient te worden getoetst. • Er dient consensus te komen over de totale studieduur en de berekening ervan. De commissie stelt vast dat er wat dit betreft grote verschillen bestaan tussen de opleidingen. • Er dient een duidelijke uitspraak te komen over de definitie, de duur en de inhoudelijke invulling van de praktijkleerperiode, aangezien de verschillen tussen de opleidingen thans te groot zijn. • De commissie beveelt aan om een uitspraak te doen over de verhouding tussen docentgebonden en docentongebonden onderwijs en theorie- versus praktijkonderwijs. • Er dient een expliciet kwaliteitsplan te worden gemaakt door alle opleidingen. De NVFK zou hiervoor een ‘format’ kunnen aanleveren. • De NVFK dient een systematische evaluatie van de opleidingen (visitatie) in gang te zetten en er op toe te zien dat kwaliteitszorg een structureel onderdeel wordt in het budget van zowel de vereniging, als ook van de opleidingen. • Er dient overeenstemming te komen over het begrippenkader dat wordt gebruikt voor de opleidingen kinderfysiotherapie. Momenteel heeft elke opleiding een eigen terminologie. Dit is verwarrend en bemoeilijkt een vergelijking tussen de opleidingen • De geldigheidsduur van behaalde toetsen voor de opleiding kinderfysiotherapie, dient te worden vastgesteld in een reglement.

• De ingangseisen voor toelating tot de opleiding kinderfysiotherapi, dienen landelijk te worden vastgesteld. Thans blijken er belangrijke verschillen tussen de opleidingen te bestaan. Niet alle opleidingen zijn het zonder meer eens met alle conclusies en aanbevelingen, soms kan dat ook niet, maar erg is het zeker niet. Het zet aan tot bezinning en noodzaakt de opleidingen zich tussen nu en de volgende visitatie te beraden op hoe de komende tijd verder moet worden gewerkt aan een kwalitatief beter opleidingsprogramma. Het visitatierapport is voor leden opvraagbaar bij het bestuur van de NVFK. Het is interessante leesstof. Temeer omdat in een dergelijk visitatie rapport terug te vinden is hoe de jonge, nieuwe kinderfysiotherapeuten straks de praktijk binnen zullen wandelen. Als we de bevindingen van de commissie volgen dan kunnen we aannemen dat onze nieuwe collega’s voorzien zijn van moderne inzichten en praktische werkvormen die het vak weer een stuk verder kunnen brengen op het spoor naar modernisering met behoud van het goede dat we al kenden. Dat immers is eclectisch werken. Als dat dan ook nog gebeurd met een eigen visie op hoe onderwijs behoort te worden verzorgd, dan gaan de opleidingen en de NVFK een goede toekomst tegemoet. Uit: Onderwijsvisitatie Opleidingen Kinderfysiotherapie, dec. 2002. Rapport van de commissie Opleidingen Kinderfysiotherapie in opdracht van de NVFK

> Breda > Rotterdam > Utrecht 3 x opleiding kinderfysiotherapie Een van de ontwikkelingen die ertoe leidt dat de kinderfysiotherapie steeds verder vorm krijgt is de opleiding tot kinderfysiotherapeut. Momenteel kan men op drie plaatsen in het land terecht voor deze specialisatie, namelijk in Utrecht, Rotterdam en Breda. Binnen de opleidingen worden keuzes gemaakt die in eerste instantie van onderwijskundige aard zijn, maar ook inhoudelijke discussie vindt plaats binnen het curriculum. Daardoor wordt voor een deel binnen de opleidingen de basis gelegd voor nieuwe ontwikkelingen, die van belang zijn voor de kinderfysiotherapie.

De redactie van Kinderfysiotherapie heeft de opleidingen kinderfysiotherapie uitgenodigd om hun standpunten met betrekking tot de onderwijskundige en inhoudelijke visie in ons blad kenbaar te maken, en ook nieuwe ontwikkelingen aan te geven. Op de volgende pagina nemen Bart Stegwee (directeur) en Bouwien Engelsman (lector) van de Modulaire Opleiding Kinderfysiotherapie (MOK) van de Hogeschool West Brabant ons mee in de ontwikkelingen die de laatste jaren hebben plaatsgevonden binnen deze opleiding. Daarbij geven zij aan welke keuzes in de loop van de jaren gemaakt zijn. Kinderfysiotherapie • september 2003 • 23

Opleiding

Drie keer kinderfysiotherapie

Master Opleiding Kinderfysiotherapie Praktisch onderwijs op Post-bachelor en Professional Master niveau Bouwien Engelsman en Bart Stegwee*,

Sinds januari 2003 is het scholingsaanbod van HSBB (Hogeschool Brabant Bedrijfsopleidingen BV), waaronder de MOK, grondig herzien. De M.O.K staat nu voor Master Opleiding Kinderfysiotherapie. Het centrale uitgangspunt voor de opleiding is: de actuele en toekomstige beroepspraktijk, geen theoretische kennis om de kennis maar kennis en vaardigheden primair ten dienste van de praktijksituatie van de kinderfysiotherapeut. De veranderingen zullen achtereenvolgens besproken worden in dit artikel. Nieuwe ontwikkelingen leiden tot nieuwe naam De Modulaire Opleiding Kinderfysiotherapie (MOK) heeft sinds haar ontstaan een werkwijze gehanteerd waarbij de expertise van de cursusleiders geïncorporeerd werd in de procesgeoriënteerde visie van de MOK en de gehanteerde modulaire opbouw van de MOK. Een sterk benadrukte kant van het onderwijs aan de MOK was al het praktijkgericht leren. Dit wordt nu verder doorgevoerd op zowel Post-bachelor en Professional Master niveau. Het praktijkgericht leren is een methode waarbij de docenten de leidraad aangeven en sturen in de mogelijkheden van de individuele student om aansluitend op niveau van de student kennis te verbreden, te verdiepen en in praktisch handelen toe te passen. Dit geschiedt binnen de opleiding, via opdrachten op de eigen werklocatie en in de stage. Hierbij besteedt de student evenveel tijd aan opdrachten in het

eigen werkveld als aan lestijd op de opleiding. De relatie met de praktijk blijft hiermee gemaximaliseerd. Daarnaast is door de opleiding gekozen om te werken met hulp van een elektronische leeromgeving , het zogeheten ‘Blackboard’ via het internet. Training met de hiervoor benodigde software vormt een onderdeel van het onderwijsprogramma. De student kan via het internet zowel actuele literatuur opzoeken als ook digitaal de opdrachten aangeleverd krijgen. Deze opdrachten kunnen ook weer via e-mail naar de docent gestuurd worden Deze manier van elektronisch werken vereist van docenten en studenten een grotendeels nieuwe werkwijze waarbij uitwisseling van opdrachten, leerervaringen en feedback op zeer effectieve manier kan plaatsvinden. De supervisie op de opdrachten en de responsie op vragen blijft bij de docent als expert. Alle studenten krijgen daarvoor een emailadres van de opleiding en worden ingedeeld in discussie- en werkgroepen. Het docententeam is op vaste tijden via Blackboard beschikbaar voor het bespreken van vragen en problemen. Ook de medestudenten zullen dus een belangrijke pilaar van de studie vormen door het samen oplossen van de studieopdrachten en het uitwisselen van informatie. Werkend studeren Onze studenten combineren werk en studie. Dat betekent dat er speciale ondersteuning geboden wordt en regelingen getroffen worden om het leerproces van iedere student optimaal te houden door flexibiliteit en slagvaardigheid vanuit onze organisatie.


Getracht wordt om in gezamenlijkheid te komen tot de meest optimale oplossing voor de student. De door HSSB gekozen onderwijsopzet draagt bij aan verschillende manieren van leren zoals met behulp van zelfstudie, werkcolleges, stageopdrachten, oefengroepen en via een elektronische leeromgeving. Hierdoor kan het leerproces van de meeste studenten optimaal blijven. Een bijkomend voordeel van de elektronische leeromgeving is de besparing op reistijd naar de opleiding. Stage binnen het praktijkgericht leren De algemene stage-eisen van de Master Opleiding Kinderfysiotherapie zijn voor een groot deel geïntegreerd binnen de ‘courses’. Aan de hand van duidelijk omschreven opdrachten, waarin de theoretische grondslagen van de MOK zijn uitgeschreven, wordt tijdens de courses de theorie in de praktijk geoefend. Zowel kennis als attitudevaardigheden, worden vanaf de eerste course praktisch geïntegreerd en getoetst. Binnen de opleiding is een aparte stage docent verantwoordelijk voor de begeleiding van het individuele leerproces en deze stagedocent bewaakt het leerproces tot de eindtermen van de opleiding. De docenten die lesgeven tijdens de course geven responsie op de inhoudelijke verwerking van de leerstof. Aan de hand van eigen ingebrachte casuïstiek leren de studenten vaardigheden als methodisch handelen volgens het kinderfysiotherapeutische probleemanalysemodel, klinisch redeneren, verslaglegging en presenteren aan collega-studenten. De supervisie en intervisie zijn de werkvormen die hierbij gehanteerd worden. Omdat we binnen

Bouwien Engelsman, Lector Developmental Human Movement Science en hoofd van de MOK Bart Stegwee, Directeur van Hogeschool Brabant Bedrijfsopleidingen * correspondieadres: Unit Zorg & Welzijn, Hogeschoollaan 1 4818 CR BREDA 076-52 38 773 [email protected]

de MOK alleen te maken hebben met mensen die reeds professionals zijn binnen de fysiotherapie, is de student zelf primair verantwoordelijk voor het plannen van de stage. Dit heeft een voordeel dat de student een groot deel van de opdrachten binnen de eigen werksituatie, dan wel binnen de eigen regio kan vervullen en hierin (binnen de gestelde eisen) voor een deel een eigen sturing in heeft. De Professional Master opleiding: een wetenschappelijke opleiding De maatschappij verandert en ons vak is in beweging dus de scholing voor de kinderfysiotherapeut ook. Een volledig nieuwe landelijke ontwikkeling sluit hierop aan, namelijk de mogelijkheid om Professional Master te worden. Hierover bent u via KNGF reeds uitgebreid geïnformeerd. HSSB is dit jaar met de Master Opleiding Kinderfysiotherapie gestart. Met deze belangrijke nieuwe opleiding zijn in januari van dit jaar de eerste 43 studenten van start gegaan. Deze opleiding kent twee uitstroom niveaus: dat van geregistreerd kinderfysiotherapeut erkend door NVFK en KNFG (opleidingsduur 3,5 jaar met in totaal 2800 studiebelastingsuren) en het niveau van Master Pediatric Physical Therapy, toegelaten tot het kandidaatsregister van de de Dutch Validation Council (DVC) (opleidingsduur 4,5 jaar met in

> Breda > Rotterdam > Utrecht totaal 3600 studiebelastingsuren). Deze Professional Masteropleiding is uniek in Nederland (en Europa) en is in de eerste plaats bedoeld voor mensen die met twee voeten in de patiëntenzorg staan, dus de klinisch werkende kinderfysiotherapeut. In de tweede plaats is deze opleiding ook bedoeld voor mensen die leiding moeten geven aan vernieuwingsprojecten binnen de dagelijkse praktijk. Ten derde voor de beroepsbeoefenaren die wetenschappelijk verantwoord hun vak willen uitoefenen met als doel hun patiënten de beste, op evidentie gebaseerde, behandeling te geven. Specifieke vaardigheden binnen de Professional Masters opleiding zijn: het kunnen interpreteren van en kritisch participeren in toegepast wetenschappelijk onderzoek, het kunnen toepassen van kennis uit de onderzoeksmethodologie die nodig is voor het interpreteren van de praktische relevantie van het onderzoek. Nieuw is verder voor de meeste collega’s het onderdeel innovatiemanagement, met onder andere sturing van zorgprocessen en projectmanagement. Zoals gezegd gaan de Professional Master Modules (of te wel courses) steeds uit van een klinisch probleem waarvoor de student een wetenschappelijk verantwoorde oplossing gaat zoeken. Zo ook bijvoorbeeld bij de eerste opdracht van de eerste course. De student heeft voor zich zelf een zoekvraag geformuleerd over een klinische vraag die gerelateerd is aan een casus. Om dit probleem op te lossen gaan we op veel verschillende manieren zoeken naar antwoorden: Randomized Controlled Trials, Reviews, Internationale richtlijnen etc. maar ook op webpagina’s met informatie over de pathologie of van patiëntenverenigingen en bij collega’s in de praktijk. Men leert informatie zoeken en die informatie op waarde te schatten. Vervolgens gaat de student deze kennis toe passen op een door haar/hem gekozen casus uit de praktijk. Het werkstuk waarin deze

eigen klinische vraag beantwoord wordt is dan één van de eindproducten van een course. Deze Master course is dus heel praktisch en meteen toepasbaar in de eigen praktijksetting. In de loop van het nieuwe studiejaar zal HSBB via haar website een aantal van deze op evidence based casuïstiek beschikbaar stellen. Keuze voor Bachelor of Master opleiding Hoewel maar een deel van de studenten aan de Master Opleiding Kinderfysiotherapie (MOK) er voor heeft gekozen om meteen het hele (4,5 jarige) Mastertraject te doorlopen, is een zekere hoeveelheid wetenschappelijke achtergrondkennis en technische vaardigheden voor iedere kinderfysiotherapeut voorwaardelijk om zijn vak volgens de ‘state of the art’ uit te kunnen voeren. Daarom volgt binnen de MOK iedereen tenminste een deel van het Master programma (200 SBU van de 880). Degene die door willen gaan met het Mastertraject volgen in het tweede jaar de Course Klinische Redenen (120 SBU ) en in het derde jaar de Course Innovatie Management (120 SBU). In het vierde jaar volgt dan een stageproject in de eigen werksetting dat leidt tot een dissertatie (440 SBU). Dat wil dus zeggen dat binnen de opleiding Kinderfysiotherapie men nog in het tweede jaar kan beslissen om in het Masterprogramma te stappen. Kunt u als reeds geregistreerd kinderfysiotherapeut toch nog de Master opleiding Kinderfysiotherapie doen of nascholing volgen? Naast de geïntegreerde Masteropleiding verzorgt HSBB ook een Masteropleiding voor de reeds gespecialiseerde fysiotherapeut. Binnen dat curriculum volgt men onderwijs met studenten uit de vier erkende specialisaties op het gebied van de fysiotherapie. Dat verkorte programma duurt twee jaar met een studiebelasting van 10 uur per week en ongeveer een bijeenkomst per

Opleiding

maand. Het laatste jaar is ook een stage jaar waarin het project wordt uitgevoerd op de eigen werkplek Dus de inhoud is gelijk aan de Master Courses van de MOK alleen de verdeling van de leerstof in de tijd is anders. Indien men dat wenst, kan er door de kinderfysiotherapeuten ook voor gekozen worden om in te voegen bij de studenten van de MOK. Voor de studiebelasting heeft dit consequenties en betekent dat men gedurende de laatste 10 weken van het studiejaar (10 weken voor de grote vakantie) een piekbelasting heeft van 20 studiebelastingsuren per week en gedurende de rest van het jaar geen Master onderwijs. Differentiatie en nascholing Zoals reeds gemeld wordt het onderwijs binnen HSBB en de MOK zoveel mogelijk afgestemd op de individuele behoefte van de student. Naast de reguliere courses bestaat er voor iedere student de mogelijkheid om in het deel vrije studieruimte te differentiëren. Vrije studieruimte is het deel van de opleidingsuren waarin men zich kan differentiëren naar eigen keuze. Daarvoor worden speciale courses voor de vrije studieruimte ontwikkeld waarop ook reeds geregistreerde kinderfysiotherapeuten in het kader van de herregistratie zich in kunnen schrijven. Zo zijn er een aantal courses ontwikkeld over kracht en conditietraining training bij kinderen met CP, ganganalyse, schrijfproblemen, gedragneurologie, revalidatie, vertraagde ontwikkeling, MCG enz. Behalve de steeds terugkerende courses organiseren wij ook elk jaar studiedagen en éénmalige scholingen. De belangrijkste activiteiten voor dit jaar zijn een tweedaags Congres over nieuwe ontwikkelingen op het gebied van onderzoek en behandeling van DCD op 2 en 3 oktober in de Reehorst en een studiedag over een nieuwe behandelstrategie voor kinderen met DCD de COOP (Cognitive Orientation to daily

Occupational Performance) door Helene Polatajko, Professor aan de Universiteit Western Ontario grondlegger van deze methode. Nieuwe ontwikkelingen op het terrein van scholing en onderzoek Binnen het aanbod van HSBB en de MOK behoren nu ook individueel samengestelde ‘refresher courses’ of programma’s voor mensen die een tijd uit het vak zijn geweest in het kader van bijvoorbeeld herregistratie tot het aanbod. Voor in-company scholingstrajecten binnen een specifiek deel van het werkveld waarbij het gaat om een scholingsaanbod op maat kunt u ook bij ons terecht (vraaggerichte scholing). HSBB kan ondersteuning bieden bij het aanvragen van een subsidie voor organisatiegerichte scholing. De MOK als onderdeel van de HSBB doet zelf actief aan kennisontwikkeling via toegepast wetenschappelijk onderzoek. Deze kennisontwikkeling staat onder leiding van Bouwien Engelsman, lector Developmental Human Movement Science en hoofd van de MOK. Centraal hierbij staat dat de praktische vraagstelling van een student met hulp van de opleiding vertaald wordt naar wetenschap in de vorm van literatuuronderzoek of toepgepast wetenschappelijk onderzoek. Op deze manier wordt het onderwijspakket individueel aangepast. Eén van de initiatieven die binnenkort verwezenlijkt gaat worden is een website met op evidence based gerichte casuïstiek. Praktische behandelproblemen waarvoor via literatuurstudie gezocht is naar een oplossing. Als u hierin geïnteresseerd bent kunt u informatie opvragen via onze e-mailservice: [email protected]. Op de site www.hsbb.nl staat alle recente informatie over aangeboden courses , waarop ook onze congressen, studiedagen en speciale activiteiten voor onze stagebegeleiders.


Uitgelicht Kinderen met mictie en/of defaecatiestoornissen Een taak voor de bekkenfysiotherapeut, de kinderfysiotherapeut of de kinderbekkenfysiotherapeut ?

Netty Bluyssen * Op vrijdag 11 april jl. heeft tijdens een mini-symposium de diploma-uitreiking plaatsgevonden op het Opleidingsinstituut van het Erasmus MC te Rotterdam. Twaalf cursisten van de Modulaire Opleiding Bekkenfysiotherapie (M.O.B.) en een aantal kinderbekkenfysiotherapeuten hebben hun diploma in ontvangst genomen. Dit is de vierde groep afgestudeerden aan de kinderbekken fysiotherapie. Dit was een adequaat moment om de opleiding tot bekkenfysiotherapie in het daglicht te plaatsen.

Korte historie De kinderbekkenfysiotherapie opleiding is ontstaan vanuit de praktijk van bekkenfysiotherapie voor volwassenen van waaruit steeds vaker vraag naar begeleiding voor kinderen met incontinentie kwam. Verder door enthousiasme van een aantal individuen met affiniteit met kinderen en kinderfysiotherapeuten met kennis en ervaring in de bekkentherapie. In 1997 startte de eerste kindermodule IV aan de modulaire opleiding Bekkenfysiotherapie aan de Hogeschool Midden Brabant in Breda en in 1998 is de eerste groep afgestudeerd. De gehele bekkenfysiotherapie opleiding is sinds het najaar van 2002 overgegaan naar het opleidingsinstituut van het ErasmusMC. Inmiddels zijn er 60 kinderbekkenfysiotherapeuten afgestudeerd. Binnen de huidige opzet van het opleidingsinstituut van het Erasmus MC te Rotterdam is scholing van bekkentherapeuten en kinderfysiotherapeuten tegelijkertijd mogelijk, waarin zij ieder een ander aanlooptraject krijgen naar

de kinderbekkenfysiotherapie opleiding. Het samen optrekken van beide professies in één opleiding (en regionale oefengroepen) is als zeer verrijkend ervaren. Zowel de kinderfysiotherapeut als de bekkentherapeut kunnen na het volgen van deze opleiding kinderen met mictieen/of defaecatiestoornissen adequaat en kwalitatief verantwoord behandelen. De bekkenfysiotherapie voor volwassenen heeft al een duidelijke plaats verworven binnen de fysiotherapie in Nederland. De opleiding M.O.B bestaat nu bijna 10 jaar. De opleiding is ontstaan vanwege de grote vraag naar deskundige begeleiding voor volwassenen met bekkenpijn, bekkeninstabiliteit, incontinentieproblematiek, problematiek op sexueel gebied en pre-en postnatale begeleiding. Er zijn 250 bekkenfysiotherapeuten werkzaam in Nederland. Zij zijn opgenomen in het register van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenbodemproblematiek en preen postpartum gezondheidszorg (NVFB). Momenteel is het beroeps-


competentieprofiel van de bekkenfysiotherapeut bijna afgerond en zijn we niet ver verwijderd van de verbijzondering van de bekkenfysiotherapeut. Voor de kinderbekkenfysiotherapie is het nog niet zover. Zowel bij verwijzers als bij collegae fysiotherapeuten is nog weinig bekendheid met de mogelijkheden van behandeling van kinderen met mictieen/of defaecatiestoornissen. Tevens duikt binnen de fysiotherapie de vraag op bij wie deze kinderen nu eigenlijk thuishoren: bij de kinderfysiotherapeut óf bij de bekkenfysiotherapeut? Steeds meer kinderen krijgen gespecialiseerde hulp, vooral in academische centra zoals U.M.C. in Utrecht, Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam, Radboud in Nijmegen, A.Z.G. in Groningen e.a., in het pas geopende incontinentiecentrum te Meppel en steeds vaker ook in regionale ziekenhuizen zoals Nieuwegein, Deventer, Zwolle, ’s-Hertogenbosch, Helmond e.a. Sinds kort zijn er ook een aantal

Netty Bluyssen, Kinder-, bekken- en kinderbekkenfysiotherapeut *Correspondentieadres: Jeroen Bosch Ziekenhuis, locatie Carolus Afdeling Fysiotherapie Hervense baan 4 5242 JL ’s-Hertogenbosch [email protected]

praktijken voor kinderbekkenfysiotherapie. Zindelijkheidsproblematiek of incontinentie? Nog steeds wordt gedacht dat het niet zindelijk worden van het kind aan de opvoeding van de ouders of aan het gedrag van het kind ligt en dat het vooral ‘psychisch’ is. Als het kind een volledige plas of poep in zijn/haar broek of bed doet, kan dat tot grote problemen leiden thuis en op school. We spreken dan van zindelijkheidsproblematiek. Veel vaker echter worden klachten als druppelverlies of verlies van kleine hoeveelheden ontlasting (soiling) niet als probleem onderkend of bij de huisarts gemeld. Op termijn kunnen deze klachten tot urologische stoornissen leiden en zelfs nog op oudere leeftijd blijvend klachten geven. De laatste jaren zijn de kennis en inzichten op dit gebied enorm uitgebreid. Wetenschappelijk onderzoek (1, 2 )heeft aangetoond dat er vaak sprake is van een functiestoornis, met

Uitgelicht

Cursusaanbod

andere woorden een verstoorde samenwerking tussen blaas, rectum en de bekkenbodemmusculatuur. Deze stoornis kan zich uiten door druppelverlies, obstipatie, recidiverende urineweginfecties e.a. stoornissen. We spreken dan van incontinentieproblematiek, waarbij secundair gedragsproblemen kunnen voorkomen (3), en niet van zindelijkheidsproblematiek.

• Uitleg over het plassen en poepen, toiletadviezen (Hoe? Wanneer? Hoe vaak? Etc.), oefentherapie gericht op ontspanning, oefentherapie gericht op verbeteren van de functie van de bekkenbodemspieren (4), oefentherapie gericht op vertrouwen en plezier in eigen lichaam, biofeedback en rectale ballontraining (5, 6)

Welke problematiek komt aan de orde in de opleiding? Centraal in de opleiding staan de volgende indicaties: a. Urologische problematiek of blaasfunctiestoornissen • Recidiverende urineweginfecties mogelijk als gevolg van verkeerd gebruik van de bekkenbodemmusculatuur waardoor er residu blijft na mictie. Dit kan opnieuw weer een infectie veroorzaken. • Aandrangsyndroom waarbij de kinderen vaak ( 10-15 keer per dag) en kleine hoeveelheden plassen soms gepaard met aandrangincontinentie waarbij de kinderen kleine beetjes urine verliezen. • Lazy Bladder d.w.z. een luie grote blaas waarbij de kinderen weinig (2-3 keer per dag) en grote hoeveelheden plassen soms met overloopincontinentie en gevaar voor urineweginfecties omdat het moeite kost om goed leeg te plassen. b. Zindelijkheidsproblematiek enuresis diurna enursis nocturna

De ervaring leert dat uitleg aan het kind en de ouders/verzorgers over het mictieen defaecatieproces, de aandacht voor het probleem en het doorbreken van de taboesfeer al veel verbetering brengt. Daarnaast is gerichte oefentherapie een belangrijk hulpmiddel om het kind te leren voelen en herkennen van hoe, wanneer en hoe vaak het mag ophouden of moet gaan plassen en/of poepen. (7)

c. Faecale problematiek • Obstipatie soms a.g.v. een functiestoornis van de bekkenbodemspieren (verkeerde perstechniek) gecombineerd met verlies van kleine hoeveelheden ontlasting (soiling). • Encopresis waarbij kinderen een of meerdere keren per week de volledige ontlasting in hun broek doen. Hoe verloopt het klinisch redeneren? In de diagnostiek worden naast algemene kenmerken ook de specifieke kenmerken doorlopen in de anamnese, inspectie, inwendig onderzoek en aanvullend onderzoek. Specifiek komen hierin aan bod: plas en poepgewoonten, urineweginfecties, bedplassen, drink en voedingsgewoonten, buikspierkracht, hygiëne,

functie sluitspieren. Met inwendig onderzoek wordt de sfincterspanning, spierfunctie en aanwezigheid faecoloom (hard, zacht) gecontroleerd. In aanvullend onderzoek worden de volgende aspecten bekeken: Plas- en poepdagboek, kookwekkertest, maïskorrelproef, uroflowmetrie, residubepaling met behulp van bladderscan of echografie, rectale ballon en/of biofeedbackmeting. Deze onderzoeksmethoden en therapievormen zijn voorbehouden handelingen en kunnen alleen toegepast worden indien men daartoe is opgeleid en geautoriseerd. Dit leidt tot de volgende mogelijheden die therapeutisch aangeboden kunnen worden:

Wat is het verschil tussen bekken fysiotherapie en kinderbekkenfysiotherapie? Een essentieel verschil tussen de bekken- en kinderbekkenfysiotherapie is gelegen in het feit dat je niet alleen met het kind te maken hebt maar ook met de ouder(s) of verzorger(s). Zowel zij als het kind hebben een probleem. Vaak ontkent/negeert het kind het probleem maar willen de ouders of verzorgers het probleem aanpakken. De belangen lijken te verschillen. In de aanpak moeten beiden voldoende aandacht krijgen, in het belang van het kind.


Uitgelicht

Cursusaanbod

Graag willen we met deze informatie meer bekendheid geven aan de mogelijk tot scholing in de (kinder)bekkenfysiotherapie en de discussie met betrekking tot de specialisatie gaan voeren met jullie. Reactie is altijd welkom.

Daarnaast speelt de leeftijd van het kind een belangrijke rol die je manier van aanpakken bepaalt. Dit heeft veel impact op je behandelstrategie . Welke taak ligt er voor de kinderfysiotherapeut die geen bekkenfysiotherapeut is? De kinderfysiotherapeut heeft ervaring in het behandelen van kinderen maar onvoldoende kennis van de normale mictie en defaecatie, anatomie, fysiologie en pathologie van het urogenitaal- en maag/darmstelsel en onvoldoende inzicht in behandelmogelijkheden. De bekkenfysiotherapeut is gespecialiseerd in het behandelen van bekkenbodemdisfuncties bij volwassenen. Echter, kinderen zijn geen kleine volwassenen en vragen om een specifieke en deskundige benadering. Interesse en affiniteit met kinderen in relatie tot hun ouders is een uitdrukkelijke voorwaarde voor een succesvolle therapie. Beide antwoorden zijn dus mogelijk. Samenwerking lijkt het meest ideaal. In de domeinbeschrijving van de bekkenfysiotherapeut komt de vraag ‘wie kinderen met incontinentieproblematiek moet behandelen’ ook aan de orde: ‘... De bekkenfysiotherapie heeft raakvlakken met de kinderfysiotherapie als verbijzondering op het gebied van bekkenbodemdisfuncties bij kinderen. Wanneer bij kinderen met bekkenbodemdisfuncties de gedragsmatige en/of ontwikkelingsgerelateerde component voorop staat, dan wordt bij voorkeur een kinderfysiotherapeut ingeschakeld die een cursus/module bekkenbodemdisfuncties bij kinderen gevolgd heeft. Wanneer bij kinderen met bekkenbodemdisfuncties de

Voor informatie kunt u terecht bij [email protected] [email protected] [email protected] (secretariaat) www.nvfb.nl www.bedplassen.org

Literatuur 1.Jong T.P.V.M. de, kinderurologie in de algemene praktijk. 1995 Utrecht TDS 2. Van Gool JD. Enuresis and incontinence in children, Pediatric Surg 2002 May; 11(2):

Uitleg aan kinderen en ouders brengrt al veel verbetering

110-7 3. Vijverberg M.A.W. e.a., Als zindelijk worden

medisch onderliggende problematiek voorop staat, dan wordt bij voorkeur een bekkenfysiotherapeut ingeschakeld die een cursus/module bekkenbodemdisfuncties bij kinderen gevolgd heeft.’ Aanbeveling De kinderbekkenfysiotherapeut met kennis van beide zaken is derhalve de aangewezen persoon om deze groep kinderen te behandelen. Uitbreiding van het aantal kinderbekkenfysiotherapeuten is hard nodig om aan de vraag naar deskundige begeleiding en hulp te kunnen voldoen. Actuele stand van zaken met betrekking tot de verwijzing De studenten van de modulaire opleiding kinderbekkenproblematiek heb-


ben in hun studietijd een klein onderzoek (enquête) uitgevoerd naar het verwijsgedrag van huisartsen van kinderen met mictieen/of defeacatiestoornissen (2002). Huisartsen blijken naar uiteenlopende disciplines te verwijzen zoals incontinentietherapeuten, psychologen, sociaal verpleegkundigen, huisartsen, kinderartsen en kinderurologen. Ook komt het voor dat een huisarts kinderen doorstuurt naar een bekkenfysiotherapeut of kinderfysiotherapeut. De kinderbekkenfysiotherapeut komt nog nauwelijks in beeld. Behalve dat dit aan een tekort aan kinderbekkenfysiotherapeuten kan liggen is ook de beleving of kennis dat kinderen met gerichte fysiotherapie hiermee geholpen kunnen worden nog minimaal.

niet vanzelf gaat…, 1995 Utrecht/ Antwerpen, Kosmos – Z&K Uitgevers 4. Paepe H. de, De kinesitherapeutische behandeling van niet-neuropatische blaassfincter stoornissen bij kinderen, 2001, Universiteit van Gent 5. Paepe H.de e.a., Pelvic-floor therapy and toilet training in young children with dysfunctional voiding and obstipation. BJU Int 2000 May; 85(7): 889-93 6. Vijverberg M.A.W., Biofeedback en cognitieve blaastraining bij kinderen die overdag nat zijn, 1996 Profundum 4 (2) 6-11 7. Ginkel R. van, Zin en onzin van biofeedbacktraining bij kinderen met outletobstructie, 1996 Profundum 4 (2) 12-14 8. Loening-Baucke V. Biefeedback treatment for chronic constipation and encopresis in childhood: long-term outcome, Pediatrics Vol. 96 No 1 July 1995

Info Netwerk Down Syndroom teams Joleen Boomgaart Joleen Boomgaart, Kinderfysiotherapeut Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag

In 1991 werd het eerste Down syndroom team in Voorburg opgericht op initiatief van ouders. Op dit moment zijn er op verschillende plaatsen in Nederland DS-teams actief. De meeste teams richten hun zorg op jonge kinderen met het syndroom van Down. Ouders kunnen zich zelf aanmelden bij een team. Sommige ouders nemen al snel na de geboorte contact op met het team. Andere ouders komen in de loop van het eerste jaar of soms later.

Het stellen van de diagnose Downsyndroom is niet moeilijk. Vaak wordt al aan uiterlijke kenmerken gezien dat het kind het syndroom heeft. De diagnose moet wel door chromosomenonderzoek worden bevestigd. De uiterlijke kenmerken en een aantal aan het syndroom verwante ziektebeelden zijn meestal wel bij hulpverleners bekend, zoals een extra huidplooi, vlakke neusrug, korte vingers, dwarse handplooi, hartafwijkingen en een duodenumatresie. Maar er is meer, er is een verhoogd risico op aangeboren en verworven aandoeningen. Een aantal afwijkingen zijn moeilijk te diagnosticeren zoals schildklierstoornissen. Andere afwijkingen zijn niet moeilijk te diagnosticeren maar daar wordt veel minder aangedacht. Men gaat er vaak vanuit dat stagnatie van de ontwikkeling wel bij het syndroom zal horen, zoals visus-en hoorstoornissen. Adviserend team Een goede lichamelijke conditie schept de beste voorwaarden voor een voorspoedige ontwikkeling, zo ook van kinderen met Downsyndroom. De Downsyndroom Teams/Poli’s zijn teams van artsen en therapeuten die bij jonge kinderen regelmatig specifiek op het syndroom gerichte gezondheidscontroles uitvoeren. Ze zijn samengesteld uit

onder andere een kinderarts, KNOarts, kindercardioloog, kinderfysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist en andere specialisten en deskundigen. De zorgvraag van de ouders bepaalt door welke discipline’s het kind in het team wordt gezien. Het is een adviserend team: de teamleden geven na individueel onderzoek van het kind: voorlichting, ondersteuning en adviezen aan ouders van kinderen met het syndroom van Down. Deze adviezen kunnen leiden tot verwijzing naar een therapeut in de meest nabije omgeving, naar iemand van de SPD (sociaal paedagogische dienst) of naar een andere discipline. Sommige ouders komen meer voor een second opinion: zijn ze op de goede weg, doet hun kind het goed t.o.v. zijn/haar leeftijdgenoten? Hoe is het naar de toekomst? Spreekuur Down Syndroom team Den Haag Het DS-team Den Haag houdt een keer per maand spreekuur, de eerste donderdagochtend van de maand. Dit team richt zich vooral op jonge kinderen tussen de 0-5 jaar. Kinderen en hun ouders kunnen tijdens dit dagdeel terecht bij verschillende discipline’ s: de kinderarts, KNO-arts, kinderfysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, SPD, contactouder. De cardioloog,

oogarts en orthopaed nemen geen zitting in het team, maar kunnen op aanvraag worden geconsulteerd. Doordat alles zich centreert op dit dagdeel, komen ouders onderling met elkaar in de wachtkamer in contact. Na consultatie van verschillende discipline’s volgt er dezelfde dag een nabespreking, waarna voor elk kind in een gezamenlijke brief verslag wordt gedaan aan de ouders en huisarts.

lustrum een bijeenkomst voor alle teams in Nederland. Het team in Den Haag dateert al uit 1991. Vanaf 1998 is het team overgegaan naar het Juliana Kinderziekenhuis in Den Haag. In de kinderagenda kunt u meer informatie lezen over de lustrum bijeenkomst. In de rubriek [email protected] leest u een oproep voor de vorming van een netwerk voor kinderfysiotherapeuten

Lustrum Op donderdag 18 september 2003 organiseert Het Down Syndroom team Den Haag eo. ter ere van hun 5 jarig-

Adressen De diverse Downsyndroom Teams/ Poli’s zijn gevestigd in: • Alphen a/d Rijn, telefoon (071) 580 28 31/582 80 52 • Amstelveen, telefoon (020) 347 47 47/ 347 47 30 • Amsterdam, telefoon (020) 444 08 87 • Amersfoort, telefoon (033) 422 23 45 • Den Haag, telefoon (070) 312 72 00 • Gouda, telefoon (0182) 52 03 33 • Meppel, telefoon (0522) 23 38 04 • Sliedrecht, telefoon (078) 610 02 43 • Venlo, telefoon (077) 320 57 37 Zie ook de website van de stichting Down Syndroom: www.Downsyndroom.nl


Ingezonden

[email protected]

Manuvis: Test voor de handvaardigheid bij slechtziende kinderen (6 – 11 jaar) Vanuit ontwikkelingsstudies is bekend dat kinderen met bepaalde constraints (b.v . kinderen met het syndroom van Down) een ander ontwikkelingsverloop laten zien dan kinderen zonder dit soort beperkingen. Daarom is het niet zinvol de ontwikkeling van kinderen met een bepaalde aandoening te vergelijken met een normgroep van normale kinderen. We weten immers al dat zij anders zijn en we willen vooral weten of de ontwikkeling die zij vertonen past binnen wat normaal is voor kinderen met vergelijkbare pathologie. Vanuit dat standpunt is sinds 1990 door het Centrum Bartiméus in nauwe samenwerking met de Universiteit van

Nijmegen, NICI, en met medewerking van de Hogeschool Brabant, onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van de fijne en grote motoriek bij kinderen met een visuele beperking. Inmiddels is de normale motorische ontwikkeling van visueel gehandicapte kinderen in kaart gebracht. Eerder al (in 1990) werden normwaardes ontwikkeld voor groot motorische vaardigheden voor kinderen met een visuele beperking. Voor deze test zijn testitems aangepast en genormeerd van een bestaande test voor de grove motoriek voor kinderen van 6 –11 jaar (KTK, Körperkoördinationstest für Kinder, Schilling en Kephart, 1974).

Onlangs is er van dezelfde auteurs een test met Nederlandse handleiding voor het meten van handvaardigheid bij kinderen met een visuele beperking verschenen: de ManuVis. Hiermee wordt opnieuw een bijdrage geleverd aan kennis en inzicht in de motorische ontwikkeling van kinderen die blind of slechtziend zijn. Voor deze test, die in ongeveer 20 tot 30 minuten af te nemen is, zijn items aangepast uit de ABC test volgens Wiegersma (Test voor Algemene Bewegingscoördinatie, Wiegersma, 1988) en de Movement ABC (Movement Assessment for Children, Henderson en Sugden,1992). Er zijn normwaardes verzameld voor de

Start Netwerk kinderfysiotherapeuten Down Syndroom Teams Op 1 april 2003 is er in de VUmc een bijeenkomst geweest van kinderfysiotherapeuten van de Down Syndroom teams. Doelstelling was te komen tot een uitwisseling van werkwijze en ervaringen tot nu toe. Tijdens deze bijeenkomst hebben we gezamenlijk besloten een netwerk op te zetten voor kinderfysiotherapeuten van de Down syndroom teams en voor collega’s die veel werken met kinderen met Down syndroom. Hierbij denken we ongeveer 2 keer per jaar bij elkaar te komen. Het doel is gezamenlijk te komen tot meer uniformiteit in het gebruik van vragenlijsten, observatie-instrumenten en het vast-

leggen van onderzoeksgegevens. Door middel van een emailbestand kan je elkaar tevens consulteren over bepaalde vragen. Hoe ga je om met een bepaalde problematiek zoals platvoeten/knikplatvoeten. Wat is het beleid in de regio en wat doet men elders.


Mochten kinderfysiotherapeuten niet in een team zitten maar wel veel ervaring en affiniteit hebben met kinderen met Down syndroom, dan kan je je bij Wil Busweiler of Joleen Boomgaart opgeven als je een uitnodiging wilt hebben voor een volgende bijeeenkomst. Mede namens Peter Lauteslager en Wil Busweiler,

Joleen Boomgaart

contactadres [email protected] [email protected]

slechtziende kinderen van 6 tot 11 jaar. Voor meer informatie kunt u terecht bij; Bartimeus, informatiepunt Publicaties en Presentaties, Postbus 340 3940 AH Doorn Tel: 0343-526844 of per e-mail: [email protected]. De auteurs houden zich aanbevolen voor opmerkingen en suggesties naar aanleiding van het eerste gebruik van de ManuVis.

Bouwien Engelsman, Annemieke Reimer en Marieke Siemonsma-Boom

Reactie naar redactie Kinderfysiotherapie: doen! De rubriek [email protected] is bestemd voor ingezonden mededelingen van maximaal 300 woorden, welke van belang zijn voor de lezers. Daarnaast wordt u uitgenodigd om te reageren op de inhoud van Kinderfysiotherapie. De redactie maakt een keuze voor eventuele plaatsing in deze rubriek. Ook willen we u uit nodigen om te reageren wanneer u niet u brief geplaatst wil zien maar wel respons wil geven over de inhoud van Kinderfysiotherapie. Uw moeite om ons te mailen wat u ervan denkt wordt zeer op prijs gesteld.

Info

Referatenrubriek Franjoine MR, Gunther JS, Taylor MJ. Pediatric Balance Scale : a modified version of the Berg Balance Scale for the school-age child with mild to moderate motor impairment. Pediatric Physcial Therapy 2003;15:114-128 Voor het meten van het evenwicht/de balans bij schoolgaande kinderen is de Pediatric Balance Scale (PBS) ontwikkeld, een modificatie van de Berg Balance Scale. Dit artikel beschrijft een onderzoek naar de betrouwbaarheid van de PBS. Zowel de inter- als de intrawaarnemer variatie is onderzocht bij schoolgaande kinderen met lichte tot matige motorische stoornissen. De conclusie van de auteurs luidt dat de betrouwbaarheid van de PBS bij deze kinderen goed is. De Engelstalige test is als bijlage bij het artikel opgenomen. Bestelnummer KND-030301, prijs 5,-

Breau LM, McGrath PJ, Camfield CS, Finley GA. Psychometric properties of the non-communicating children’s pain checklist-revised. Pain 2002;99:349-357 McGrath onwikkelde in 1998 speciaal voor kinderen met cognitieve stoornissen de NCCPC, de Non-Communicating Children’s Pain Checklist. Een meetinstrument bestaande uit 30 items met betrekking tot pijngedrag van kinderen die niet kunnen communiceren. Het gedrag, bij voorbeeld kreunen, huilen, minder eten, inactiviteit, tranen, zweten , tandenknarsen wordt door verzorgers met ja of nee gescoord. De auteurs van dit artikel hebben het meetinstrument aangepast. Per item kan nu ook de frequentie van voorkomen op een vier-puntsschaal worden aangegeven. Van dit meetinstrument de NCCPC-R zijn de psychometrische eigenschappen (validiteit en betrouwbaarheid) onderzocht.

Verzorgers van 71 kinderen (leeftijd 318 jaar) met ernstige cognitieve stoornissen deden mee aan het onderzoek. De auteurs concluderen dat de NCCPC-R een valide meetinstrument is en dat pijngedrag bij kinderen met cognitieve stoornissen te observeren en te meten is. Bestelnummer: KND-030302, prijs 5,-

Hadden KL, Baeyer CL von. Pain in children with cerebral palsy : common triggers and expressive behaviors. Pain 2002:99:281-288 Hoeveel en in welke mate hebben kinderen met cerebrale parese pijn, volgens hun ouders, welk gedrag wijst op pijn en in welke situaties treedt die pijn op, dat zijn de onderzoeksvragen van het in dit artikel beschreven onderzoek. De Caregivers’ Pain Survey (CPS) met daarin opgenomen de NonCommunicating Children’s Pain Checklist (NCCPC) is door 43 ouders ingevuld. De meeste kinderen (67%) hebben de maand voor de afname van de vragenlijst pijn gehad. Geassisteerd rekken (93%) is een dagelijkse activiteit die veel pijn geeft, injecties (40%) is een medische procedure die het meest pijnlijk is voor kinderen. Manipulatie ter mobilisatie (58%) is de therapie die het meest pijnlijk is, volgens de ouders van kinderen met cerebrale parese. De conclusie van de auteurs luidt: ouders kunnen pijn bij hun kinderen observeren vanuit gedrag zonder dat (verbale) communicatie mogelijk is. Bestelnummer: KND-030303, prijs 5,-

Linden ML van der, Hazlewood ME, Aitchison AM, Hillman SJ, Robb JE. Electrical stimulation of gluteus maximus in children with cerebral palsy : effects on gait characteristics and muscle strength. Developmental Medicine & Child Neurology 2003;45:385-90

Elektrostimulatie bij kinderen met cerebrale parese wordt steeds vaker toegepast. In een gerandomiseerd onderzoek (n = 22) is onderzocht wat het effect is van elektrostimulatie van de m gluteus maximus bij kinderen met cerebrale parese. Gekeken is naar de kracht van de heupextensie (myometrie), de rotatie van de heup (passieve endo-en exorotatie mbv de goniometer), het gangpatroon (3-D bewegingsanalyse-systeem) en de grove motoriek (middels de Gross Motor Function Measure (GMFM)). Van de 22 kinderen met een diplegie, hemiplegie of quadriplegie kregen 11 kinderen 1 uur per dag, 6 dagen per week, gedurende 8 weken elektrostimulatie van de gluteus maximus via de motorische punten aan de meest aangedane zijde. De controlegroep kreeg buiten de normale fysiotherapie en huiswerkoefeningen geen extra behandeling. Hoewel er subjectief gezien door de ouders een verbetering werd opgemerkt luidt de conclusie van de auteurs dat er statistisch gezien geen effect is bij deze geïsoleerde stimulatie van de m. gluteus maximus op de gekozen effectvariabelen. Bestelnummer: KND-030304, prijs 5,-

aanwijzingen voor de differentiaal diagnostiek. Beschreven zijn factoren die van invloed zijn op het voortduren van de klachten, zoals somatische attributies en een geringe zelfeffectiviteit, lichamelijke inactiviteit, sterke gerichtheid op lichamelijke sensaties en de rol van de omgeving. De behandeling met cognitieve gedragstherapie is aan de hand van een stappenplan beschreven. Bestelnummer: KND-030305, prijs 5,-

U kunt een kopie van de vermelde artikelen

Jong LWA de, Fiselier ThJW, Hoogveld SWB, Bleijenberg G. Diagnostiek en

uitsluitend bestellen door overmaking van

behandeling van jongeren met het chronisch vermoeidheidssyndroom. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde 2003;71:70-76 Het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) komt ook voor bij kinderen in de leeftijdsgroep van 10-18 jarigen (ongeveer 3.000 jongeren in Nederland). In dit artikel worden diagnostiek en behandeling van CVS besproken aan de hand van een drietal jongeren met vermoeidheidsklachten. De criteria voor het stellen van de diagnose CVS worden aangegeven evenals

op bankrekening nummer: 45 25 15 793 ten

€ 5.- per artikel, op gironummer 127 09 77, of name van Nederlands Paramedisch Instituut te Amersfoort. Denk bij het bestellen aan het codenummer van het artikel. Bij betaling vanuit het buitenland is € 9,- extra verschuldigd in verband met bankadministratiekosten voor buitenlandse overboekingen. Bij betaling via Girotel a.u.b. ook u adres gegevens vermelden. Als u nog vragen heeft dan kunt u contact opnemen met de vakreferent fysiotherapie van het NPI: Sylvia van den Heuvel via telefoonnummer: (033)-4216123 maandag dinsdag en donderdag van 9.00- 16-00 uur of per e-mail: [email protected]


Colofon

Agenda Thema: Jubileumbijeenkomst Down syndroom team; ‘De uitdaging’ 18 september 2003 Plaats: Den Haag Inl.: [email protected] [email protected] Thema: ‘State of the art’ op het gebied van diagnostiek en behandelmogelijkheden van kinderen met DCD Congres: 2 en 3 oktober 2003 Plaats: de Reehorst te Ede Inl.: www.hsbb.nl, Zorg en Welzijn, onder fysiotherapie het ‘Congres en studiedag DCD’. Marie Jose Smits (076) 5250695 Thema: Introductie op de behandelmethode ‘Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance (CO-OP)’ door Helene Polatajko (Canada) Studiedag: 11 oktober 2003 Plaats: Papendal, Arnhem Inl.: www.hsbb.nl, Zorg en Welzijn, onder fysiotherapie het ‘Congres en studiedag DCD’. Marie Jose Smits (076) 5250695

Thema: Cure, Care en Preventie Congres: Kennis beter delen, de zorg verbetert. Organisatie; CBO, KNMG, NGIZ, Trimbos en Zonmw 30 en 31 oktober 2003 Plaats: Veldhoven Inl.: www.zonmw.nl/kennisbeterdelen Thema: (Cerebrale) Visusstoornissen bij kinderen met een cerebrale parese 5 november 2003 Plaats: Jaarbeurs Utrecht Inl.: 020/ 612 21 58 [email protected] website: www.nico-oskam.nl Thema: KNGF congres, ‘fysiotherapie en beweginsarmoede’ FYSIOEXPO 2002 7 en 8 november2003 Plaats: Nederlands Congrescentrum Den Haag Inl.: internet ; www.kngf.nl Congres 2003 O en A Thema: ‘Wie maakt de dienst uit? Macht en onmacht in opvoeding en hulpverlening’ 14 en 15-11-2003 Plaats: Reehorst Ede-Wageningen Inl.: [email protected]

Thema: Cerebral Palsy - update Internationaal congres ISPO consensus meeting. 11 en 12 maart 2004 congres; 13 maart 2004 hands on workshop. Plaats: Academisch Ziekenhuis Groningen. Inl: Centrum voor Revalidatie AZG. 050-3612295/3613638. Buitenlandse Agenda 15th annual meeting of the EACD 2 tot 4 oktober 2003 Thema: This meeting will focus especiallly on adolescence and the transition from childhood to adult life. Plaats: Oslo/Noorwegen Inl.: www.eacd2003.no or tel 64856066, or fax 64856099 Deze kinderagenda is tot stand gekomen in samenwerking met het documentatiecentrum van het N.P.I. Oproep aan de lezers: Zou u middels de ‘kinderagenda’ melding willen maken van een activiteit op het gebied van kinderfysiotherapie (studiedag, workshop of symposium ed.) dan kunt u de gegevens mailen naar: [email protected]

Kinderfysiotherapie Tijdschrift van de NVFK, de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en jeugdgezondheidszorg Verschijnt medio maart, juni, september en december 15e jaargang, oplage 1300 ex.

Redactie Jeannette Cappon, Anneke Hoekstra, Eugène Rameckers, Koop Reynders, Rita van de Sande, Liesbeth van Vulpen, Ruud van Wyck Redactieadres p/a Rita van de Sande, Koningsweg 64 5211 BN Den Bosch e-mail: [email protected] Bestuur NVFK E. Bosma, van Houtenlaan 39 1945 SJ Beverwijk www.NVFK.nl of www.kinderfysiotherapie.nl Ledensecretariaat NVFK Bureau KNGF Afd. ledenservice Tel. 033-4672929 e-mail: [email protected] Prijs los abonnement € 45,45 Opgave via ledensecretariaat Advertenties Vraag- en aanbod advertenties van leden: gratis. Opgave bij redactieadres o.v.v. lidmaatschapsnummer Commerciele advertenties: Tarieven schriftelijk op te vragen bij redactieadres Het overnemen van artikelen is uitsluitend in overleg met de redactie toegestaan. De NVFK stelt zich niet verantwoordelijk voor de tekst en inhoud van de artikelen en de advertenties in dit blad

Grafische realisatie Zodiak, Groningen Ontwerp Koen Verbeek, Amsterdam De NVFK is een erkende beroepsinhoudelijke vereniging van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.


advertenties

Professionele kijk op kinderfysiotherapie? Volg post-hbo opleidingen en trainingen bij Transfergroep Rotterdam! POST-HBO AANBOD* Speciaal voor (kinder)fysiotherapeuten zijn de volgende trajecten ontwikkeld: – Cursus Handelingsgeoriënteerde kinderfysiotherapie bij kinderen met Centraal Neurologische Aandoeningen – Cursus Kinderen met chronische pijn, een functionele benadering – Cursus Inspanning bij kinderen in samenwerking met Erasmus MC–Sophia Kinderziekenhuis – Cursus dyspraxie bij kinderen, een multidisciplinaire benadering – Cursus spel en drama in de kinderfysiotherapeutische behandeling – Opleiding Sensorische Integratietherapie (locatie Haarlem) * Voor actuele informatie en (start) data: www.transfergroep.nl

MEER INFORMATIE? Vraag de nieuwe opleidingsgids Gezondheidszorg aan! – Telefoon: (010) 241 44 40,e-mail: [email protected] – Site: www.transfergroep.nl

Door de grote bekendheid van bekken(bodem)problemen bij volwassenen onder fysio-therapeuten en artsen in binnen- en buitenland, is er ook een toename in de bekendheid en hulpvraag bij kinderen te zien, maar ‘kinderen zijn geen kleine volwassenen’. Het Opleidingsinstituut van het Erasmus MC te Rotterdam start daarom in januari 2004 een tweetal activiteiten:

• de module rond bekkenbodemproblemen bij kinderen: de kindermodule. Deze cursus is toegankelijk voor zowel kinderfysiotherapeuten als bekken-fysiotherapeuten. Inhoudelijk verantwoordelijk is mevr. N. Bluyssen, kinder/bekken-fysiotherapeut in het Carolusziekenhuis te Den Bosch.

Informatie Mw. M.C.Ph. Slieker-ten Hove, MAH (opleider) en N. Bluyssen (coördinator): tel. 010-40.88230/87964, fax. 010-4089440 of email: [email protected] /

• ‘Erasmus op reis’ (voorheen themadagen) met als onderwerp kinderbekkenbodem-problematiek. Deze dag wordt vier keer in het land gehouden. Het programma kunt u vanaf oktober 2003 opvragen.

[email protected] Aanmelding Het aanmeldingsformulier kunt u opvragen bij mw. L. van Nes

Locatie kindermodule: het Opleidingsinstituut van het Erasmus MC te Rotterdam. Locaties ‘Erasmus op reis’: Groningen, Enschede, Amsterdam en Breda.

of mw. W. van Konijnenburg via bovenstaand telefoonnummer of emailadres.

Een gedreven combinatie

Elsevier Gezondheidszorg & kinderfysiotherapie

Kinderfysiotherapie Compleet overzicht met een bijdrage van meer dan 40 auteurs R. van Empelen, R. Nijhuis-van der Sanden, A. Hartman (red.) Met het boek Kinderfysiotherapie hebt u in één keer het complete overzicht van de huidige stand van zaken binnen de Nederlandse kinderfysiotherapie in handen. Het boek is opgezet vanuit de volle breedte van het vakgebied van de kinderfysiotherapie. Zowel wetenschappers als praktisch georiënteerde kinderfysiotherapeuten en andere bij kinderen betrokken behandelaars belichten hun invalshoeken op de diverse indicatiegebieden. De bijdragen komen vanuit de universiteiten, (academische) ziekenhuizen, revalidatiecentra, eerstelijnspraktijken en speciële instellingen.

Kinderfysiotherapie Compleet overzicht met een bijdrage van meer dan 40 auteurs

}

ISBN 90 352 2271 7 / 1e druk / 2000 / 590 blz. /

Complee zicht van det overhu stand van za idige ken

€ 90,1 5

Varieer en leer Creatief gebruik van oefenmaterialen in de kinderfysiotherapie Nicole Heijnen, Ingrid van Rijn, Jonnie van Vliet Variatie vergroot de motivatie van het kind en door te variëren kan de fysiotherapeut aansluiten op de belevingswereld van het kind. De auteurs beschrijven in dit boek verschillende mogelijkheden om oefenmaterialen te gebruiken en hiermee te variëren. Vele instructieve foto’s verhelderen de oefeningen. Heel praktisch geven de auteurs ook tips voor het gebruik van kosteloze materialen. Aan de oefeningen gaat een theoretisch gedeelte vooraf dat essentieel is voor de juiste toepassing ervan.

Varieer en leer Creatief gebruik van oefenmaterialen in de kinderfysiotherapie

}

ISBN 90 352 2430 2 / 1e druk / 2001 / 104 blz. /

Met ve instructieveel fo en oefening to’s en

€

Elsevier Gezondheidszorg is een onderdeel van Reed Business Information.

Postbus 1110, 3600 BC Maarssen, tel. 0346 - 577 577

Kijk ook op www.elseviergezondheidszorg.nl Geldig tot 31/12/2003. Prijzen boeken incl. BTW en excl. verzendkosten. Prijswijzigingen voorbehouden. Boeken zijn ook verkrijgbaar in de boekhandel. Statutair gevestigd te Amsterdam. Op alle aanbiedingen, offertes en overeenkomsten zijn van toepassing de algemene voorwaarden die zijn gedeponeerd bij de KvK in Amsterdam. Handelsregister Amsterdam 33.293.475. Uw opgegeven gegevens kunnen worden gebruikt voor het toezenden van informatie en/of speciale aanbiedingen door Reed Business Information en speciaal geselecteerde bedrijven. Indien u hiertegen bezwaar heeft, stuurt u een brief naar Reed Business Information, t.a.v. Adresregistratie, Postbus 808, 7000 AV Doetinchem.

Kinderfysiotherapie. Tijdschrift van de NVFK. Handelingsgeoriënteerde kinderfysiotherapie voor kinderen met chronische pijn

Recommend Documents