Kinderfysiotherapie. Tijdschrift van de NVFK. congresspecial. maart 2003 π jaargang 15 π nummer 36

Kinderfysiotherapie Tijdschrift van de NVFK maart 2003 π jaargang 15 π nummer 36

36

congresspecial

Laila de Groot: ‘Meten is nog geen weten’ Ruud Wong Chung: ‘Het draait om het kind’ Selectieve Dorsale Rizotomie Meten van spasticiteit Downside Up in Moskou Proefschrift Jeugdreuma Conditietraining bij kinderen

Redactioneel Met genoegen presenteren we het 36e nummer van Kinderfysiotherapie in zijn nieuwe vorm. De kwalitatieve ontwikkelingen binnen het vak vroegen om een afspiegeling hiervan in een professionelere vormgeving van ons verenigingsblad. Op het aanstaande lustrumcongres zal voor deze gelegenheid ook aan nietgeabonneerden het Tijdschrift Kinderfysiotherapie aangeboden worden. Het grote aantal pagina’s is te danken aan de toegenomen stroom kopij. Het onderwerp Centrale Parese staat sterk in de belangstelling. We hebben 2 actuele onderwerpen geselecteerd die u informeren over het onderzoek en de behandeling van kinderen met CP. Het artikel over Rizotomie krijgt een vervolg in de vorm van een casus.Twee aanstaande congressprekers zijn geinterviewd. Allereerst Laila de Groot, die aan de wieg heeft gestaan van de oprichting van de NVFK. Ze gaat met pensioen en geeft met een boodschap het stokje door aan de nieuwe generatie kinderfysiotherapeuten, die zich inspannen om het vak te ontwikkelen. Zoals bijvoorbeeld Ruud Wong Chung, die in een interview vertelt over een nieuw assessmentmodel van de NDT-opleiding. Peter Lauteslager en Bert Bakker doen verslag van hun inspanningen om de begeleiding van Russische kinderen met Down syndroom te verbeteren. In de rubriek Cursusaanbod uitgelicht leest u meer over de in Moskou gedoceerde methode, die u gewoon in Nederland kunt leren. Tot slot willen we u een samenvatting van een proefschrift laten lezen. Samen met de referatenrubriek leek de de publicatie hiervan ons een goede manier om relevante wetenschappelijke informatie toegankelijk te maken. De samenvatting over conditietraining is een mooie opmaat voor de aangekondigde artikelen met betrekking tot dit onderwerp. We hebben voor de komende periode onderwerpen als COPD, DCD, training en spelmateriaal voor ogen en roepen vakgenoten en anderen met interesse en expertise op dit gebied op deze onderwerpen te belichten of collega’s aan te moedigen achter het toetsenbord te schuiven. Natuurlijk sluiten we weer af met de wens dat u met plezier en interesse Kinderfysiotherapie zal lezen en dat we weer interessante kopij van uw hand tegemoet mogen zien.

Inhoud Van de bestuurstafel Van de voorzitter Projectgroep de asymmetrische zuigeling Impressie ALV Wetenschap Selectieve dorsale rizotomie Het meten van spasticiteit bij jonge kinderen met CP Lichamelijk prestatievermogen en functionele mogelijkheden bij patiënten met jeugdreuma, Proefschrift Dr. Tim Takken

1 2 4

12 5 26

Informatief Werkbezoek Peter Lauteslager en Bakker aan Down Side Up in Moskou Kracht- en conditietraining bij kinderen

18 24

Interview Laila de Groot – Afscheid met een boodschap Ruud Wong Chung – Het draait om het kind, niet om het model

20 16

Referatenrubriek

29

Cursusaanbod uitgelicht Fysiotherapie voor jonge kinderen met Downsyndroom

31

Kinderagenda

32

Op de Mat tekening van kinderen

33

Van de bestuurstafel

Nieuws

Een nieuw jaar, een nieuw gezicht! Het bestuur complimenteert de redactie met dit eerste tijdschrift nieuwe stijl! Na precies vijf jaar werd de diamant geslepen en hebben we nu een eigentijdse briljante uitstraling! Wij zijn erg content met de initiatieven van de nieuwe redactie en hopen dat zowel buitenkant als inhoud ook door de lezers zal worden gewaardeerd. De ontwikkelingen in ons vakgebied en de vereniging gaan snel. In het afgelopen jaar is er weer veel gebeurd en voor dit jaar staat er veel op stapel. Het bestuur is geschoold in professioneel besturen en het afstemmen van de beleidsplannen op die van het KNGF is in volle gang. Wij voelen ons enorm gesteund door de beleidsmedewerker die door het KNGF is aangesteld om de beroepsinhoudelijke verenigingen bij te staan. Twee enthousiaste leden hebben zich aangemeld en oriënteren zich momenteel op bestuurstaken. We hopen na de

eerstvolgende algemene ledenvergadering dan ook met een voltallig bestuur verder te gaan. De visitatie van de drie opleidingen kinderfysiotherapie is afgerond en de commissie heeft het rapport gepresenteerd. Nog dit jaar willen we de beroepscompetenties en eindtermen beschrijven in een functieopleidingsprofiel. Het visiedocument is klaar en vindt u gevoegd bij dit tijdschrift. Het zal als basis gelden voor het beleid in de komende jaren, waarin we zullen transformeren naar een meer wetenschappelijke vereniging. Veel van onze leden hebben meegewerkt aan het onderzoek ‘Indicaties en behandeling bij kinderfysiotherapeuten in de eerste lijn’ van het NPI, in opdracht van C.V.Z. en in samenwerking met de NVFK. Na april volgen hierover diverse publicaties en aanbevelingen uit dit rapport zullen zeker meegenomen worden ten aanzien van toekomstig beleid.

Om welke taken gaat het? het onderhouden van contacten met sponsoren van de NVFK het werven van nieuwe sponsoren het werven van advertenties van sponsoren voor het congresboek het begeleiden van advertenties richting lay-out en drukker het organiseren van stands op de congresexpositie het voeren van correspondentie met het oog op deze taken De werkzaamheden vinden voornamelijk in het voorjaar plaats en nemen in totaal circa 40 uur in beslag.

Jopy Deenen-van Zon, voorzitter NVFK

Laatste kans voor herregistratie

Wie wil relaties beheren? Met het oog op het NVFK-congres zoeken wij een relatiebeheerder. Iemand die als vrijwilliger de externe relaties van de NVFK wil gaan beheren.

De allerlaatste module in het kader van de verplichte aanvullende scholing voor IP-ers start dit najaar. In juli 2004 hebben hopelijk al diegenen die dit wensten voldaan aan de eisen voor herregistratie. Heel veel tijd en energie is er gestoken in de voorbereiding van het tweedaagse internationale congres, binnenkort in Veldhoven. Uit de enorme interesse menen we op te mogen maken dat we er in geslaagd zijn een breed en interessant programma te hebben samengesteld. We hopen dat het congres – evenals dit nieuwe tijdschrift – ons veel inspiratie geeft ten aanzien van ons vak. Onze kerntaak is toch: een positieve bijdrage leveren aan een optimaal motorisch en betekenisvol functioneren en participeren van het aan onze zorg toevertrouwde kind.

Overleg vindt doorgaans overdag telefonisch of per e-mail plaats. Voorzien is een goede overdracht door de huidige relatiebeheerder. Wat biedt de NVFK? het opdoen van ervaring op het terrein van externe communicatie leuke contacten met bedrijven en de NVFK vergoeding van gemaakte onkosten gratis deelname aan het NVFK-congres. Meer informatie bij: Ghislaine Janssen. Bestuur NVFK PR/ Communicatie Tel.030-6914953 E mail: [email protected]

Het Individueel Pardon- traject is bijna afgerond. Tot 1 juli 2004 heeft men de tijd om te voldoen aan de eisen voor herregistratie. Op dat moment worden de kinderfysiotherapeuten met IP, die de voor hen verplichte aanvullende scholing met goed gevolg hebben afgerond, definitief geherregistreerd. In september 2003 start voor de laatste maal de module ‘Kindergeneeskunde en kinderrevalidatie’ op de Hogeschool van Utrecht. Mocht u zich nog niet aangemeld hebben dan kunt u zich informeren bij: Frances Voet, coördinator: [email protected] Bij de Modulaire Opleiding Kinderfysiotherapie te Breda kan men mogelijk modules volgen, die overeenkomen met de benodigde aanvullende (theoretische) scholing. Voor dit individuele leertraject kan men contact opnemen met Margot van den Akkerveken: [email protected]

Kinderfysiotherapie • maart 2003 • 1

Nieuws

Van de bestuurstafel Rapportage van de projectgroep ‘de asymmetrische zuigeling’ met name gericht op het KISS-syndroom – Oktober 2002 De besturen van de NVMT en de NVFK hebben geconstateerd dat er veel kinderen met KISS-problematiek door manueeltherapeuten worden gezien en behandeld. Tevens hebben beide besturen ervaren dat er knelpunten bestaan tussen kinderfysiotherapeuten en manueeltherapeuten bij de begeleiding en behandeling van kinderen met het KISS-syndroom. Derhalve is besloten om een project groep samen te stellen met onderstaande opdracht: 1. Wat zijn de knelpunten vanuit de kinderfysiotherapie en de manuele therapie in diagnostiek, begeleiding en behandeling van kinderen met het KISS-syndroom. 2. Op welke manier kunnen deze knelpunten worden opgelost. 3. Op welke manier kan worden samengewerkt tussen manueeltherapeut en kinderfysiotherapeut, zodat de meest optimale zorg kan worden verleend aan het kind met een KISS-syndroom. In deze projectgroep hebben namens de NVFK Dr. Raoul Engelbert en Frans Sleijpen en namens de NVMT Wout Baayen en Francois Raymakers zitting genomen. Deze projectgroep werd voorgezeten door Sjed Schopenhouer (KNGF). Tijdens vier bijeenkomsten werd in een constructieve, open sfeer, uitgebreid over bovenstaande opdracht van gedachten gewisseld. Dit heeft geresulteerd in inventarisatie van knelpunten en visieverschillen, waarna oplossingen en aanbevelingen zijn aangedragen die worden aangeboden aan de besturen van de NVFK en de NVMT.

Definitie De etiologie van de asymmetrische zuigeling en het natuurlijk beloop van deze asymmetrie is zeer divers.1 Voor, tijdens of na de geboorte kunnen er problemen ontstaan in de stand en functie van de hoog-cervicale regio. Indien hierdoor klachten

2 • Kinderfysiotherapie • maart 2003

ontstaan kunnen deze worden geduid als het KISS-syndroom (Kinematic Imbalance due to Suboccipital Strain, Kopfgelenkinduzierte Symmetriestörung).2 Hierdoor kunnen zeer specifieke stoornissen en klachten bij de zuigeling optreden (lokale pijn, onbegrepen huilgedrag, fixatie van de cervicale wervelkolom). Indien de bewegingsexcursies van de cervicale wervelkolom asymmetrisch zijn, bij palpatie pijn hoog cervicaal optreedt en de anamnese KISS-belast is (tijdens de partus grote krachten op het hoofd en / of de cervicale wervelkolom hebben plaatsgevonden, zoals bij een tang- of vacuümverlossing, stuitbevalling, meerlingbevalling, zeer snelle bevalling en in geval van te weinig vruchtwater), dan kan sprake zijn van het KISS-syndroom. Indien kinderfysiotherapeutische behandeling van de asymmetrische zuigeling niet effectief is en geen duidelijke etiologie voor de klachten van de zuigeling kan worden gevonden, dient te worden gedacht aan KISS-problematiek. Ad 1: Inventarisatie knelpunten Na veel publiciteit over het KISS-syndroom in diverse (vak-)bladen of tijdschriften bestaat onduidelijkheid over wat exact een KISS-syndroom is, hoe men en wie het KISS-syndroom kan diagnostiseren en behandelen. Dit leidt ook tot onduidelijkheid om elkaars competentie en discussie omtrent de domeinverschillen tussen kinderfysiotherapeuten en manueeltherapeuten. Vanuit beide beroepsgroepen wordt ingegaan op de competentie van de beroepsgroep ter diagnostiek en behandeling van de asymmetrische zuigeling in het algemeen en het KISSsyndroom in het bijzonder.

Manuele Therapie 1. De manueeltherapeut is, indien hiervoor geschoold, opgeleid en kundig om functiebeperkingen in het complex C0 – C3 bij de zuigeling vast te stellen en te behandelen. Manueeltherapeutische diagnostiek wordt gedaan aan de hand van specifieke en specialistische handgrepen, gericht op functieonderzoek van de cervicale wervelkolom.4 2. De manueeltherapeut is niet opgeleid om differentiaaldiagnostiek bij de asymmetrische zuigeling te verrichten. 3. Onderzoek naar de neurofysiologie van de hoog-cervicale regio heeft plaatsgevonden. 5, 6 Effectonderzoek naar manuele therapie bij het KISS-syndroom is tot op heden onvoldoende verricht. Derhalve is deze behandeling vooralsnog opinion-based en niet evidence-based. 4. Het moet duidelijk zijn, welke manueeltherapeut is opgeleid om kinderen met KISSklachten te behandelen (via registratie). Discussiepunten Aan de hand van bovenstaande werd zeer uitvoerig gediscussieerd omtrent de volgende discussiepunten: 1. Het natuurlijk beloop van bewegingsbeperkingen in de hoog-cervicale regio? 2. Afbakenen leeftijdsgrens 3. De relatie tussen KISS-problemen op de zuigelingenleeftijd en problemen in de neuromotore ontwikkeling op latere leeftijd 4. Uitvoering techniek manipulatie. 5. De indicaties en de contra-indicaties. Dit, samengevoegd bij de inventarisatie van de knelpunten, heeft geleid tot de volgende aanbevelingen.

Aanbevelingen Kinderfysiotherapie 1. De kinderfysiotherapeut is deskundig om een bijdrage te leveren in de diagnostiek, differentiaal diagnostiek en de behandeling van de asymmetrische zuigeling. 1, 3 2. De kinderfysiotherapeut is niet opgeleid en kundig om functiebeperkingen in het complex C0 – C3 vast te stellen en te behandelen.

1. Tandemvorming kinderfysiotherapeut manueeltherapeut (opgeleid om kinderen met KISS-klachten te behandelen). 2. Indien de kinderfysiotherapeut op grond van zijn kennis of kunde twijfelt over de etiologie van de asymmetrische zuigeling en signalen vindt voor een KISS-belaste anamnese en pijn bij palpatie van de hoog-cervicale wervel-

Nieuws

kolom vaststelt, dient een manueeltherapeut te worden geconsulteerd. 3. Indien de manueeltherapeut twijfelt omtrent differentiaaldiagnostiek van de asymmetrische zuigeling dient een kinderfysiotherapeut te worden geconsulteerd. Indien manueeltherapeutische behandeling van het hoog-cervicale complex is afgerond en de zuigelingen-asymmetrie persisteert in houding en beweging dient te worden terugverwezen naar de kinderfysiotherapeut om aan ouders adviezen te geven omtrent hantering en positionering. 4. Regio- / plaatsgebonden tandems (geregistreerde kinderfysiotherapeut/voor zuigelingen opgeleide manueeltherapeut) dienen te worden geformeerd. 5. Manueeltherapeuten die een KISS-scholing hebben gevolgd en daarnaast frequent zuigelingen behandelen dienen te worden geregistreerd. Dit register is bij de NVMT ter inzage. 6. Kinderfysiotherapeuten zijn geregistreerd en voldoen aan de criteria voor bijscholing (register kinderfysiotherapie KNGF) 7. Tijdens de vervolgopleiding manuele therapie (met betrekking tot KISS) dient onderwijs te worden gegeven met betrekking tot de diagnostiek, differentiaaldiagnostiek en de behandeling van de asymmetrische zuigeling. Hierbij dient ook te worden ingegaan op de meerwaarde van de kinderfysiotherapie. De manueeltherapeut wordt niet opgeleid om zelfstandig diagnostiek, differentiaaldiagnostiek en de behandeling van de asymmetrische zuigeling, m.u.v. de KISSproblematiek, te verrichten 8. Tijdens de opleiding kinderfysiotherapie dient onderwijs te worden gegeven met betrekking tot de diagnostiek, differentiaal diagnostiek en de behandeling van de KISSproblematiek. Hierbij dient ook te worden ingegaan op de meerwaarde van de manuele therapie. De kinderfysiotherapeut wordt niet opgeleid om zelfstandig diagnostiek, differentiaal diagnostiek en de behandeling van de KISSproblematiek te verrichten.

9. De leeftijd voor eerste manueeltherapeu-

Referenties

tische behandeling bij asymmetrische zuigelingen met een vermoeden op het KISSsyndroom ligt rond de vier maanden. 10. Hierbij wordt rekening gehouden met het natuurlijk beloop van de zuigelingen asymmetrie, zoals uit de literatuur bekend. Kinderfysiotherapeutische behandeling kan op grond van het stroomdiagram voor (differentiaal-) diagnostiek vanaf de eerste weken postpartem worden uitgevoerd.1 11. Binnen de manuele therapie wordt er verschillend gedacht over het manipuleren van de cervicale wervelkolom. Het betreft hier veelal de zogenaamde ‘harde techniek’ (high velocity thrust). Bij de behandeling van zuigelingen wordt deze techniek niet toegepast. Een op dàt kind afgestemde impuls in corrigerende richting op de betreffende wervel, zonder dat een ‘knak’ plaats vindt, is de therapie van keuze. De kracht waarmee de impuls wordt gegeven, de plaats waarop en de richting waarin, vraagt een hoge mate van kennis en palpatievaardigheid van de therapeut en zal door een KISSmanueeltherapeut moeten worden uitgevoerd. 12. Erkenning van de domeinen van de kinderfysiotherapeut en de manueeltherapeut en erkenning van de mogelijkheid tot samenwerking zal uiteindelijk resulteren in optimale samenwerking met een eenduidige visie naar buiten de beroepsgroepen (bijv. verwijzers). 13. Algemeen kan men stellen, dat bij vermoeden van co-morbiditeit grote terughoudendheid ten aanzien van manuele therapie bij een zuigeling wordt betracht. 14. Gestreefd wordt om het KISS-syndroom en de effectiviteit van behandeling ervan uiteindelijk wetenschappelijk te onderbouwen 15. Deze projectgroep is primair ingesteld om de KISS-problematiek op de zuigelingenleeftijd te bestuderen. De projectgroep doet derhalve geen uitspraken over de relatie tussen het KISS-syndroom op de zuigelingenleeftijd en daar eventueel/mogelijk uit voortvloeiende problemen bij het oudere kind/ volwassenen.

1. R.H.H. Engelbert, M.A.G.C. Schoenmakers, L.M. van Vlimmeren. Kinderorthopedie; in Kinderfysiotherapie; (eds) R. van Empelen, R. Nijhuis-van der Sanden, A. Hartman, Elsevier, Maarssen, pp 251-73; 2000. 2. H. Biedermann; KISS-Kinder en Manualtherapie bei Kindern, Indikationen und Erfahrungen: en Querschnitt; Ferdinand Enke Verlag Stuttgart 1996 en 1999. 3. Functieprofiel Kinderfysiotherapie (29-03-01), auteurs Y. Heerskens, R. Nijhuis-van der Sanden, B. van Goor, R.H.H. Engelbert. 4. Functieprofiel manuele Therapie (11-10-99) ,auteurs K. Baumgarten, G.C.J. Hoppenbrouwers, P. van der Wurf, R.A.B. Oostendorp, Y.F. Heerkens. 5. Weichteildistorsionen der Oberen Halswirbelsaule, Anatomie, Neurophysiologie, Diagnostik, Therapie und Begutachtung, Graf-Baumann, H. Lohse-Busch (Hrsg) Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1997 6. M. Hulse. W.L. Neuhuber. H.D. Wolff (Hrsg) Der kranio-zervikale Übergang, Grundlagen, Klinik, Pathophysiologie Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1998.

Dr. Raoul Engelbert, senior kinderfysiotherapeut/ onderzoeker, Utrecht Frans Sleijpen, kinderfysiotherapeut, Brunssum, Maastricht, Valkenburg Wout Baayen, manueeltherapeut, Amsterdam. Francois Raymakers, manueeltherapeut, Amstelveen. Sjed Schopenhouer, namens KNGF, Amersfoort


Nieuws

Van de bestuurstafel Impressie ALV 25 november 2002 Met enige spanning had ik uitgekeken naar deze najaarsledenvergadering in de Eenhoorn te Amersfoort. Het bestuur had zich aan het begin van het jaar tot taak gesteld om een aantal zaken af te ronden waaraan in de voorafgaande periode intensief voorbereidend werk was verricht. Zo wilde het bestuur in deze vergadering aan de leden de Lange Termijn Visie voorleggen voor akkoord. Daartoe is een nieuw concept geschreven waarin de opmerkingen ten aanzien van de eerste versie zijn verwerkt. Vanuit de kinderfysiotherapieopleidingen en vanuit de leden zijn tijdens de vergadering nog enkele aanpassing aangegeven. Het bestuur zal deze opmerkingen in overweging nemen en zo nodig als errata toevoegen aan de huidige versie van de LTV, die per acclamatie in de ALV is aangenomen. Ook wilde het bestuur eindelijk aan de leden kunnen vertellen dat de ontwerprichtlijn Astma een feit was. Je kunt echter als bestuurslid nog zo hard werken en anderen trachten te stimuleren, sommige zaken nemen toch meer tijd dan tevoren ingeschat wordt. Dit gold met name voor de astmarichtlijn, waarvan we gelukkig wel tijdens de ALV konden melden dat deze echt dit jaar nog voltooid zal worden. In december 2002 hebben we een overleg gepland staan met het KNGF om het vervolgtraject af te spreken om de richtlijn te implementeren. Ook de financiën nodig voor het drukwerk zullen dan besproken worden. We hopen volgend jaar met de ontwikkeling van een nieuwe ontwerprichtlijn te kunnen starten! De Kissprojectgroep had ook niet stilgezeten. Voor de ALV was hun advies gereed, zodat we deze met het ALV boekje mee naar de leden hebben kunnen versturen. Inmiddels staat het advies ook op onze website, en wordt het met dit tijdschrift meegestuurd naar de lezers. Het afgelopen jaar heeft het bestuur een tweetal cursussen via het KNGF gevolgd. Informatieve en leerzame dagen, waarin dui-


delijk werd dat wij als bestuur vooral bezig zouden moeten zijn met aansturen en minder met het uitvoeren van de plannen. Hier ligt dus een kans voor u om in de vorm van werkgroepen projectmatig uw invloed en daadkracht te laten merken. Het bestuur lijkt dit jaar enigszins te krimpen. Dit is geen bewuste keus, maar we missen al langere tijd een zesde bestuurslid om de groep compleet te maken en op de ALV hebben we afscheid genomen van Frederique van Dijk als bestuurslid. Zij heeft zich het afgelopen jaar vooral bezig gehouden met de regiozaken en daarnaast actief over beleidszaken meegedacht. Haar drukke werkzaamheden kon zij jammer genoeg niet langer met bestuurszaken combineren. Gelukkig hebben we sinds kort een oriënterend bestuurslid in ons midden: Petra Schout. Ook heeft Jacqueline Nuysink, die herkiesbaar was, aangegeven nog als bestuurslid en penningmeester te zullen blijven. Deze avond was het de taak van Jacqueline om aan de leden inzichtelijk te maken dat een (flinke) contributieverhoging niet te vermijden is. Blijkbaar deed zij dit weer heel duidelijk, zodat de vergadering accoord ging met de voorgestelde verhoging en de contributie voor het NVFK-lidmaatschap 90 euro gaat bedragen. Het onderwerp accreditatie kwam in deze vergadering wederom aan bod. Het bestuur is van mening dat accreditatie van ons eigen congres in breder verband, dus ook voor de algemeen practicus, nog een stap te ver is. We vinden dat ons primaire doel is het scholen en verbeteren van de kwaliteit voor geregistreerde kinderfysiotherapeuten en het behouden en versterken van het domein kinderfysiotherapie. We beseffen dat openheid naar buiten belangrijk is door anderen kennis te laten nemen van de kinderfysiotherapie. Daarom gaan we voorlopig per congres bekijken of het een onderwerp betreft dat ons gezicht naar buiten toe versterkt. De accreditatie zal als

onderwerp beslist op de agenda terugkomen. In de vergadering is het jaarplan voor 2003 besproken. Per sectie is een beleidsplan gemaakt. We hebben u geïnformeerd over de visitatie van de kinderopleidingen, de domeindiscussie “intern de rijen sluiten”, over de indicatiestelling kinderfysiotherapie waar gewacht wordt op een (hopelijk positieve) reactie, over het NPi onderzoek naar indicaties en behandeling bij kinderfysiotherapeuten in de 1e lijn, over het congres, en over de ontwikkelingen van de website en ons tijdschrift. Lees hiervoor de notulen. De vergaderdata voor komend jaar zijn door het bestuur vastgesteld. Naast bestuursvergaderingen is ook een bestuursbrainstormdag gepland om het beleid voor komend jaar voor te bereiden. Tevens is voor het eerst een kaderdag afgesproken voorafgaande aan de voorjaars-ALV op 3 juni 2003. Kaderleden noteert u deze datum alvast!

Liesbeth Bosma, bestuurssecretaris NVFK

De notulen van deze ALV zijn vanaf eind januari 2003 opvraagbaar bij het hoofdkantoor van het KNGF.

Rectificatie In het vorige nummer werd in een persbericht onder de titel ‘H.W.Mohr geridderd’ vermeld, dat de heer Mohr kinderfysiotherapeut is. Dit blijkt niet juist te zijn. De heer Mohr is niet geregistreerd als kinderfysiotherapeut. Zijn werkzaamheden met kinderen hebben vooral betrekking op zijn activiteiten als manueeltherapeut. De redactie biedt de lezers van Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie haar excuses aan voor deze fout in de tekst. De redactie.

Het meten van spasticiteit bij jonge kinderen met een cerebrale parese welke methode(n) moeten we gebruiken? Olaf Verschuren, Jan Willem Gorter, Susanne Staijen en Marjolijn Ketelaar Ondanks het feit dat spasticiteit een belangrijk klinisch probleem is, wordt het in de praktijk nauwelijks gemeten. In de praktijk is het echter belangrijk om betrouwbare en valide klinische instrumenten te hebben die bijvoorbeeld het beloop van spasticiteit bij individuele revalidanten vastleggen, de werkzaamheid of effectiviteit van de actuele behandelingen onderzoeken of die nieuwe therapeutische interventies onderzoeken. Drie meetinstrumenten worden vergeleken op basis van gegevens in de literatuur en ervaringen van de auteurs met de meetinstrumenten. De meest voorkomende motorische stoornis bij kinderen met cerebrale parese (CP) is spasticiteit. In de ruime zin van het woord is spasticiteit een houdings- en bewegingsafhankelijke spieractivatiestoornis op basis van een beschadiging in het centrale zenuwstelsel met ontremming van de spinale reflexactiviteit. Spasticiteit in engere zin wordt volgens de internationale classificatie van bewegingsstoornissen gedefinieerd als: ‘a motor disorder characterised by a velocitydependent increase in tonic stretch reflexes (‘muscle tone’) with exaggerated tendon jerks resulting from hyperreflexability of the stretch reflex as one component of the upper motor neuron syndrome.’1 Volgens deze definitie gaat het bij spasticiteit om (1) het passief bewegen van een gewricht, en (2) dat de ondervonden weerstand bij bewegen snelheidsafhankelijk is, dat wil zeggen dat bij hogere hoeksnelheden een hogere weerstand wordt gevoeld dan bij langzame bewegingen van een gewricht in de extremiteit. Onder spasticiteit in engere zin verstaan wij derhalve een snelheidsafhankelijke weerstand bij passief bewegen. Een verhoogde tonus

(hypertonie) kenmerkt zich eveneens door een weerstand bij passief bewegen, maar is in tegenstelling tot spasticiteit aanwezig bij zowel langzame als snelle bewegingen van het gewricht (zie figuur 1).

Meetinstrumenten Een voorwaarde om een meetinstrument goed te gebruiken, is kennis hebben van de uitvoering en de psychometrische eigenschappen van de test. Deze spelen namelijk een belangrijke rol in het interpreteren en analyseren van de bevindingen. In de (para)medische literatuur worden drie meetinstrumenten genoemd die ook in Nederland frequent worden gebruikt om een eventuele tonusregulatiestoornis of spieractivatiestoornis in kaart te brengen: 1. Modified Ashworth Scale 2. Tardieu Scale 3. Het bewerkte tonusonderzoek volgens Amiel Tison. Welke van deze drie meetinstrumenten is nu het meest geschikt om spasticiteit bij kinderen met een cerebrale parese vast te leggen? Om hierop antwoord te krijgen, zijn de

Figuur 1. Overzicht van de mogelijke gevolgen van spierfunctiestoornissen.

Olaf Verschuren, kinderfysiotherapeut Susanne Staijen, arts-assistent in opleiding tot klinisch onderzoeker, revalidatiegeneskunde Jan Willem Gorter, revalidatie-arts-onderzoeker Marjolijn Ketelaar, bewegingswetenschapper Correspondentieadres: Mytylschool Ariane de Ranitz Blauwe Vogelweg 11 3585 LK Utrecht

genoemde meetinstrumenten vergeleken op basis van gegevens in de literatuur. Naast dit literatuuronderzoek (met behulp van medline- en NPI-databestanden; trefwoorden: spasticiteit, meetinstrument, Amiel Tison, Ashworth en Tardieu) is ook zelf enige ervaring opgedaan met de drie instrumenten.

Wat wordt gemeten met ieder instrument? Bij de Modified Ashworth Scale (MAS)2 wordt de passieve tonus manueel onderzocht en gekwantificeerd aan de hand van een 6puntsschaal. De originele Ashworth Scale3 is een 5-puntsschaal, maar door de toevoeging van een 1+ -score is de schaal gewijzigd in de MAS. De Modified Ashworth Scale houdt geen rekening met de relatie tussen de verhoogde tonus enerzijds en de houding van de patiënt en eventuele geassocieerde spieractivaties anderzijds. Beide reacties zijn belangrijk bij het meten van de tonus en zijn uitwerkingseffect. Opvallend is dat bij deze schaal rigiditeit bij het strekken of buigen van een gewricht (verhoogde spierstijfheid) niet wordt onderscheiden van spasticiteit, maar wordt gezien als de meest ernstige graad van verhoogde tonus (hypertonie).4 Het doel van de Tardieu Scale5, 6 is het meten van stretchsnelheid in relatie tot het moment van musculaire reactie (‘catch’). Hiermee wordt de dynamische component van de spierlengte bepaald. Het verschil tussen R1 (moment van een spierreactie -de zogenaamde ‘catch’- bij snel bewegen) en R2 (moment van de ‘catch’ bij langzaam bewegen) is bepalend voor de grootte van de dynamische component: een groot verschil tussen R1 en R2 betekent derhalve een grote dynamische component. Een klein verschil


lijke functiestoornis spasticiteit worden toegepast. Bij de Tardieu Scale wordt in de literatuur niets vermeld over de doelgroep. De bewerkte versie van het tonusonderzoek van Amiel Tison is geschikt voor kinderen van 0 tot 60 maanden met een tonusregulatiestoornis.

Betrouwbaarheid van de meetinstrumenten Betrouwbaarheid betekent in onderzoekstermen: meet je consistent wat je meet, ofwel: geeft je meting onder dezelfde condities altijd dezelfde uitslag.8 Dit betekent dat je bij herhaalde meting door dezelfde beoordelaar (intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid) of bij metingen door verschillende beoordelaars (interbeoordelaarsbetrouwbaarheid) dezelfde uitslag krijgt. In tabel 1 staan de belangrijkste resultaten samengevat. Een betrouwbaarheid is ‘goed’ genoemd indien de gerapporteerde Cohen’s kappa of Spearman correlatiecoëfficiënt groter was dan 0.8. Indien kleiner dan 0.8 maar groter dan 0.6 is de betrouwbaarheid ‘redelijk’ genoemd. Waarden lager dan 0.6 zijn als ‘matig’ beoordeeld, en lager dan 0.4 als ‘slecht’.

Onderzoek polsflexoren linkerarm

tussen R1 en R2 betekent een overwegend gefixeerde contractuur in de spier.

Amiel Tison7 maakt door middel van tonusonderzoek onderscheid tussen de tonus in rust en tijdens het actief bewegen. De schaal bestaat uit 25 items waarbij de passieve en actieve houdings- en bewegingstonus van armen, benen, hoofd en romp wordt beoordeeld aan de hand van een 5-puntsschaal lopend van 2-, 1-, 0, 1+, 2+. 2- score 1- score 0 score 1+ score 2+ score

0 1

= =

1+ = 2 3 4

= = =

Ernstige hypotonie Lichte hypotonie Normale tonus Lichte hypertonie Ernstige hypertonie

Het doel van het meetinstrument De drie geselecteerde meetinstrumenten zijn allen evaluatieve instrumenten. Zij beogen verandering over de tijd te meten, bijvoorbeeld voor en na een behandeling. De MAS wordt veel toegepast bij kinderen met CP in (evaluatie)onderzoek, zoals bij behandeling met botulinetoxine A (BTX-A) of selectieve dorsale rhizotomie (SDR). Ook de Tardieu Scale beoogt de effecten van BTX-A te evalueren.

De doelgroep De Modified Ashworth Scale is ontworpen om de mate van spasticiteit te kunnen objectiveren. De MAS kan bij iedere aandoening van het centraal zenuwstelsel met als moge-

Modified Ashworth Scale geen verhoogde tonus licht verhoogde tonus. Catch gevolgd door een ontspanning, of minimale weerstand op het einde van de Range Of Motion licht verhoogde tonus. Catch gevolgd door een minimale weerstand gedurende de rest (= minder dan de helft) van de Range Of Motion duidelijke weerstand, gedurende het grootste deel van de Range Of Motion sterke weerstand, passief bewegen is moeilijk rigide flexie of extensie


De Modified Ashworth Scale De betrouwbaarheidsstudies zijn uitgevoerd bij volwassenen met uiteenlopende aandoeningen. De conclusies zijn niet eenduidig. Er zijn geen studies bekend waarin de betrouwbaarheid bij kinderen met cerebrale parese is onderzocht. De Tardieu Scale Van de Tardieu Scale is slechts één betrouwbaarheidsonderzoek uit Australië bekend bij kinderen met cerebrale parese in de leeftijd van 2 tot 10 jaar. De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid was goed. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is voor zover ons bekend nog nooit gerapporteerd. Het bewerkte onderzoek volgens Amiel Tison Bij dit meetinstrument is één studie in Nederland verricht naar de betrouwbaarheid bij kinderen met cerebrale parese. Het bewerkte tonusonderzoek is als geheel niet betrouwbaar, echter de afzonderlijke metingen bij het merendeel van de items kennen een redelijk tot goede inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid.

Validiteit Validiteit wil zeggen: meet je, vraag je, observeer je wat je meten, vragen of observeren wilt, ofwel: komt wat je onderzoekt overeen

met datgene waarover je in de werkelijkheid een uitspraak wilt doen?8 Bij de aanwezigheid van een ‘gouden standaard’ is het bepalen van validiteit van een ander meetinstrument relatief eenvoudig door een directe vergelijking van de meetwaarden. Ontbreekt echter een ‘gouden standaard’, dan zal de validiteit op een indirecte wijze onderzocht moeten worden op basis van: • onderliggende veronderstellingen en de theoretische basis waarop de schaal is gebaseerd (construct en content validiteit); • vergelijking van de relatie tussen de ontwikkelde schaal en andere gerelateerde instrumenten (criterion validiteit). Wat betekent dit voor de drie geselecteerde meetinstrumenten: De Modified Ashworth Scale (MAS) meet de weerstand tegen passief bewegen, echter het meet niet specifiek spasticiteit omdat de snelheidsafhankelijke factor ontbreekt.16 Er is geen klinische ‘gouden standaard’ waarmee de MAS kan worden vergeleken. Diverse studies ondersteunen de mening dat de validiteit van de MAS ter discussie staat en derhalve niet als exclusief meetinstrument voor spasticiteit kan dienen.14, 16 Gezien de beperkte onderzoeksartikelen en informatie met betrekking tot de Tardieu Scale is over de validiteit geen oordeel te geven. Op theoretische gronden komt de Tardieu-methode het dichtst bij de definitie van spasticiteit, namelijk het (indirect) uitdrukken van het effect van de snelheidsafhankelijke weerstand. Het meetinstrument is gevalideerd met de Ashworth Scale.17 De validiteit van het bewerkte tonusonderzoek volgens Amiel Tison is twijfelachtig, omdat het voornamelijk de eindstanden meet, en spasticiteit in engere zin gedeﬁnieerd is als “een snelheidsafhankelijke weerstand bij passief bewegen”. Bij een aantal items wordt rustig bewogen (in plaats van snel) en er wordt regelmatig een eindstand gemeten. Waardoor deze eindstanden bepaald zijn, wordt niet aangegeven. Bij slechts enkele items wordt de gevoelde weerstand tijdens het bewegingstraject meegenomen in de scoring. De actieve tonusscore is voor het meten van spasticiteit in engere zin niet relevant.

De praktische aspecten Het materiaal dat voor alle drie de meetinstrumenten nodig is, bestaat uit: een goniometer, een behandelbank (of een mat), een rustige kamer en een scoreformulier. Bij de uitvoering van het onderzoek moet het kind in een normale staat van alertheid zijn (Prechtl state 4-5; (4) wakker, met open ogen en minimale bewegingen of (5) wakker

Studie Onderzoeksgroep Modified Ashworth Scale Bohannan & Smith (1987)1 MS, CVA (n=30)

Conclusies

Elleboogflexoren: interbeoordelaarsbetrouwbaarheid goed

Bodin & Moris (1991)9

CVA (N=18)

Sloan e.a. (1992)10

Hemiplegie (n=34)

polsflexoren: interbeoordelaarsbetrouwbaarheid redelijk

Elleboogflexoren en –extensoren: Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid redelijk tot goed

knieflexoren: interbeoordelaarsbetrouwbaarheid slecht/matig Allison e.a. (1996)11

NAH (n=30)

Enkelplantairflexoren: Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid slecht tot redelijk Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid matig tot redelijk

Hass e.a. (1996)12

Dwarslaesie (n=30)

heup-adductoren, -flexoren, en –extensoren en enkel plantairflexoren: interbeoordelaarsbetrouwbaarheid slecht/matig

Waardenburg e.a. (1999)13 Psycho-geriatische patiënten (n=28) Gregson e.a. (1999)14

CVA (n=32)

elleboog-flexoren en –extensoren: interbeoordelaarsbetrouwbaarheid redelijk tot goed intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid redelijk

Elleboogflexoren: interbeoordelaarsbetrouwbaarheid goed intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid goed

Tardieu Scale Boyd e.a. (1998)15

Kinderen met CP (n=16)

Adductoren: Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid goed

Tonusonderzoek Amiel Tison Van Empelen e.a. (1997)7

Kinderen met CP (n=13)

benen, armen, romp, hoofd en actieve tonus: interbeoordelaarsbetrouwbaarheid redelijk tot goed. een aantal items (‘scarf sign’, ‘heal to ear’ en ‘lateral flexion’) is onbetrouwbaar intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid redelijk tot goed. een aantal items (‘scarf sign’, ‘heal to ear’ en ‘lateral flexion’) is onbetrouwbaar

Tabel 1. Samenvatting van de gerapporteerde gegevens over de intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van drie meetinstrumenten om de mate van spasticiteit te objectiveren.

en energieke bewegingen).18 De ruimte waarin het kind wordt onderzocht dient aangenaam warm en comfortabel te zijn. Het kind wordt in ondergoed onderzocht op een zachte ondergrond. De onderzoeker stopt met meten als het kind laat merken dat het onderzoek voor hem of haar onprettig is of teveel is.

Beschouwing literatuuronderzoek In de huidige literatuur is geen betrouwbaar en valide meetinstrument beschikbaar om spasticiteit in engere zin bij jonge kinderen met cerebrale parese vast te leggen. De Modified Ashworth Scale wordt internationaal het meest gebruikt om de mate van spasticiteit weer te geven. Hiernaast worden ook de Tardieu Scale en de Amiel Tison methode genoemd en gebruikt. De klinische bruikbaarheid van de drie meetinstrumenten is beperkt wegens het ontbreken van een duidelijke standaardisatie. Die standaardisatie is noodzakelijk bij het onderzoeken van

spasticiteit in engere zin in de belangrijke spiergroepen bij kinderen met cerebrale parese.

Eigen ervaringen De drie genoemde instrumenten hebben we afgenomen bij vier jonge kinderen met cerebrale parese in de leeftijd van 3 tot 4 jaar. Twee kinderen zijn geclassificeerd als een spastische hemiparese en twee andere kinderen als een spastische tetraplegie. Op een gestandaardiseerde wijze werden de instrumenten door twee geoefende behandelaars afgenomen. Aangezien er in de oorspronkelijke MAS en de Tardieu Scale geen uitgangshoudingen worden beschreven waarin getest moet worden, hebben we de uitgangshoudingen gestandaardiseerd. Ook is in het gestandaardiseerde protocol een snelheidsaanduiding gegeven (binnen 1 seconde). Wij hebben voor dit onderzoek de volgende klinisch relevante spiergroepen bij kinderen met cerebrale parese geselecteerd: aan de


benen de heupflexoren, de heupadductoren, de m. rectus femoris, de mm. hamstrings, de m. gastrocnemius en aan de armen de mm. biceps brachii en de polsflexoren. Daarnaast is op het aangepaste scoreformulier van de Modified Ashworth Scale ruimte gemaakt voor het noteren van de startpositie van de extremiteit en voor het noteren van een eventuele pijn bij het kind ten tijde van het onderzoek. Deze laatste twee factoren kunnen immers van invloed zijn op de mate van rek-reflexactiviteit. De aangepaste scoreformulieren en de beschrijving van de gestandaardiseerde uitgangshoudingen per spiergroep staan vermeld in bijlagen 1 en 2. Het bewerkte tonusonderzoek van Amiel Tison wordt uitgevoerd zoals beschreven door R. van Empelen en E. van Petegem-vanBeek.19 Gekozen is voor de volgende items: ‘adductor angle’, ‘popliteal angle’, ‘dorsiflexion of the foot’ en ‘flapping of the hand’. Deze items hebben namelijk een overeenkomst met de in de MAS en de Tardieu Scale onderzochte spiergroepen. Gebleken is dat de afnameduur van de drie instrumenten kort is; in alle gevallen 7 à 8 minuten (exclusief uiten aankleden). De overeenstemming tussen de twee beoordelaars van de scores was bij de drie meetinstrumenten redelijk tot goed. Hierbij dient wel aangetekend te worden dat we een heel kleine groep hebben bestudeerd en dat de variatie tussen de kinderen niet groot was. Wel is belangrijk gebleken om op een eenduidige manier de MAS en de Tardieu Scale te standaardiseren. Helaas is die standaardisatie niet opgenomen in de oorspronkelijke instrumenten zelf, waardoor het lastig wordt verschillende onderzoeksresultaten met elkaar te vergelijken.

Literatuur 1. Lance JW. Symposium synposis. In: Feldman RG,

fied Ashworth scale for the assessment of spasticity

motor control. Chicago: Year Book Medical

in patients with spinal cord injury. Spinal Cord

Publishers, 1980:485-494

1996;34:560-564

2. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a

13. Waardenburg H, Elvers JWH, van Vechgel F,

modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys

Oostendorp RAB. Is paratonie betrouwbaar te

Ther 1987;67:206-207

meten? Een betrouwbaarheidsonderzoek voor het

3. Ashworth B. Preliminary trial of carisprodol in

meten van paratonie met de MAS en de gemodifi-

multiple sclerosis. Practioner 1964;192:540-542

ceerde tonusschaal van Ashworth. Ned Tijdschrift

4. Essen van P. Centraal neurologische aandoeningen; onderzoek en behandeling. In: Kinderfysiotherapie, Elsevier, Maarssen 2000

voor fysiotherapie 1999;2:30-35 14. Gregson JM, Leathley M, Moore AP, Sharma AK, Smith TL, Watkins CL. Reliability of the tone

5. Tardieu G. Shentoub S, Delarue R. A la recherche

assessment scale and the modified Ashworth Scale

d’une technique de mesere de la spasticité. Rev

as clinical tools for assessing poststroke spasticity.

Neurol 1954;91:143-4

Arch Phys Med Rehabil 1999;80:1013-1016

6. Boyd RN, Graham HK. Objective measurement of

15. Boyd RN, Barwood SA, Ballieu C, Graham HK.

clinical findings in the use of botulinum toxin type

Validity of a clinical measure of spasticity in chil-

A for the managent of children with cerebral palsy.

dren with cerebral palsy in a double-blinded rando-

Europ Journal of Neurol 1999;6(suppl. 4):S23-S35

mised controlled clinical trial. Dev Med Child

7. Empelen R van, Kruitwagen CLJJ, Engelbert RHH, Custers JHW, Helders PJM, Vermeer A.

Neurol 1998;40(suppl 78):7 16. Pandyan AD, Johnson GR. A review of the proper-

Tonusonderzoek van Amiel-Tison voor kinderen

ties and limitations of the Ashworth and modified

van 0-5 jaar. Een betrouwbaarheidsonderzoek. Ned

Ashworth Scale as measures of spasticity. Clin

Tijdschrift voor fysiotherapie 1997;107:65-69 8. Tromp JHM, Rietmeijer EFH. De aanpak van onderzoek. 1989 Bohn, Scheltema & Holkema, derde herziene druk 9. Bodin PG, Morris ME. Inter-rater reliability of the modified Ashworth scale for wrist flexors spasticity following stroke. World Federation of Physiotherapy 11th Congress 1991. P.505-507 10. Sloan RL, Sinclair E, Thompson J, Taylor S, Pentland B. Inter-rater reliability of the modified Ashworth Scale for spaticity in hemiplegic patients. Int Journal of Rehabil Reseacrh 1992;15:158-161 11. Allison SC, Abraham LD, Petersen CL. Reliability os the modified Ashworth scale in the assessment of plantarflexor muscle spasticity in patients with traumatic brain injury. Int Journal of Rehabil Research 1996;19:67-78


inter-rater reliability of the original and the modi-

Young RR, Koella WP, editors. Spasticity: disorderd

Conclusie en aanbevelingen Momenteel zijn de Modified Ashworth Scale (MAS), de Tardieu-methode en de Amiel Tison onvoldoende betrouwbaar en valide om spasticiteit in engere zin bij jonge kinderen met cerebrale parese te objectiveren. Met name het aspect van de validiteit (wordt daadwerkelijk spasticiteit gemeten) van deze meetinstrumenten behoeft nog verder onderzoek. Het standaardiseren van meetprotocollen kan de betrouwbaarheid van de instrumenten verbeteren. Onderzoek naar de kwaliteit van de meetinstrumenten specifiek bij kinderen met cerebrale parese is dringend gewenst.

12. Hass BM, Bergstrom E, Jamous A, Bennie A. Th

Olaf Verschuren is op het NVFK-congres aanwezig met een posterpresentatie. De bijlagen zijn bij de stand verkrijgbaar (red).

Rehab 1999;13:373-383 17. Kwakkel G. Centraal neurologische aandoeningen; centraal motorische aandoeningen. In: Kinderfysiotherapie, Elsevier, Maarssen 2000 18. Prechtl HFR. The behavioral states of the newborn infant. Brain Res 1974;76:185-212 Empelen R van. Tonusonderzoek bij kinderen. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem

Bijlage 1. Modified Ashworth Scale Naam kind: .................................................................................

Datum testafname: ..…… - ...…… - 20..……...……

Geboortedatum: ...…… - ...…… - ...……...……

Naam onderzoeker: ...............................................................................

De uitgangshoudingen per spiergroep bij de Modified Ashworth Scale: mm.hamstrings

mm. biceps brachii

Het kind ligt, met zijn benen vrij, in rugligging op de behandelbank met zijn hoofd in de middenpositie. De beide benen worden in flexie naar de borst gebracht. Vanuit deze startpositie wordt het te onderzoeken been snel (binnen 1 seconde) naar extensie gebracht en wordt gevoeld wanneer er tonusverhoging plaatsvindt.

Het kind ligt in rugligging op de behandelbank met zijn hoofd in de middenpositie. De heupen worden 90° geflecteerd met de knieën bijna geheel geflecteerd. Het te onderzoeken been wordt in deze houding gefixeerd. Vanuit deze startpositie wordt het te onderzoeken been snel (binnen 1 seconde) naar extensie van de knie bewogen en wordt gevoeld wanneer er tonusverhoging plaatsvindt.

Het kind zit op de rand van de behandelbank. De te onderzoeken arm van het kind is met maximaal mogelijke flexie en neutrale polsstand tegen het lichaam gebracht. De onderzoeker ondersteunt met 1 hand de bovenarm proximaal van de elleboog en de andere hand proximaal van de pols. De te onderzoeken onderarm wordt snel (binnen 1 seconde) naar extensie bewogen en er wordt gevoeld wanneer er tonusverhoging plaatsvindt.

heup: adductoren

m. gastrocnemius

polsflexoren

heup: flexoren

Het kind ligt in rugligging op de behandelbank met zijn hoofd in de middenpositie. De beide benen worden in de middenpositie gebracht. Vanuit deze startpositie wordt het te onderzoeken been snel (binnen 1 seconde) naar abductie gebracht en wordt gevoeld wanneer er tonusverhoging plaatsvindt.

Het kind ligt in rugligging op de behandelbank met zijn hoofd in de middenpositie. De benen liggen gestrekt op de behandelbank met de voeten ongeveer 10 centimeter vrijhangend. De te onderzoeken voet wordt snel (binnen 1 seconde) naar dorsaalflexie bewogen en er wordt gevoeld wanneer er tonusverhoging plaatsvindt.

m. rectus femoris

Het kind ligt op de buik met gestrekte heup (bij aanwezigheid van een flexiecontractuur in maximaal mogelijke extensie). Het onderbeen wordt distaal vastgepakt en naar maximale knie-extensie gebracht. Vanuit deze startpositie wordt het te onderzoeken been snel (binnen 1 seconde) naar flexie van de knie bewogen en wordt gevoeld wanneer er tonusverhoging plaatsvindt.

Score van de Modified Ashworth Scale 0 = geen verhoogde tonus 1 = licht verhoogde tonus. Catch gevolgd door een ontspanning, of minimale weerstand op het einde van de Range Of Motion 1+ = licht verhoogde tonus. Catch gevolgd door een minimale weerstand gedurende de rest (=minder dan de helft) van de Range Of Motion 2 = duidelijke weerstand, gedurende het grootste deel van de Range Of Motion 3 = sterke weerstand, passief bewegen is moeilijk 4 = rigide flexie of extensie

Het kind zit op de rand van de behandelbank. De te onderzoeken arm van het kind is met de elleboog in 90° flexie tegen het lichaam gebracht. De pols is in maximaal mogelijke palmairflexie. De te onderzoeken arm wordt met 1 hand ondersteund en de andere hand pakt in de handpalm proximaal van de MCP-gewrichten. De hand van de te onderzoeken arm wordt snel (binnen 1 seconde) naar extensie bewogen en er wordt gevoeld wanneer er tonusverhoging plaatsvindt. Scoretabel Rechts Links Starthoek Pijn Heup: flexoren Heup: adductoren M. rectus femoris Mm. hamstrings M. gastrocnemius Mm. Biceps brachii Polsflexoren Reflexactiviteit kan worden beïnvloed door de rustlengte van de extremiteit en pijn. De informatie over de passieve Range of Motion, de rustpositie van de extremiteit (= starthoek) en pijn moet dan ook worden vermeld.


Bijlage 2. Tardieu-Scale Naam kind: ............................................... Geboortedatum: ...…… - ...…… - ...……... De langzame passieve gewrichtsuitslag wordt gemeten door goniometrie en genoteerd op een gestandaardiseerde wijze. Dit geeft een indicatie voor de spierlengte in rust of ‘R2’. Beschrijving R2 staat

Datum testafname: ..…… - ...…… - 20..……...…… Naam onderzoeker: ....................................... bóven de afbeelding. De snelle bewegingsuitslag geeft het punt waarop weerstand tegen een snelle strekking (‘rapid velocity stretch’) optreedt. De ‘blokkering’ die resulteert uit de ‘snelle strek reflex’

kan gezien worden in de snelle range of motion bij een vaste hoek, gedefinieerd als ‘R1’. ‘R1’ wordt voor deze spieren bepaald in de volgende uitgangsposities die cursief beschreven zijn.

heup: flexoren In rugligging, met het bekken op de rand van de behandelbank en beide heupen en knieën in flexie voor de borst. Vanuit deze positie wordt 1 been langzaam naar extensie gebracht, terwijl het andere been in flexie voor de borst wordt gehouden. De hoek die gemeten wordt is gelijk aan R2.

heup:adductoren In rugligging met de heupen en knieën ongeveer 60° gebogen en de voeten plat naast elkaar op de onderzoeksbank. Abduceer beide heupen tegelijkertijd waarbij het bekken in horizontale positie blijft. Meet de hoek tussen de loodrechtlijn op de as door het SIAS en de dijen. De ROM die hier gemeten wordt is gelijk aan R2.

m.rectus femoris Het kind ligt op de buik met gestrekte heup. De knie wordt langzaam gebogen tot het bekken omhoog komt of zijwaarts draait. De lengte van de m. rectus femoris wordt als hoek gemeten en genoteerd als R2.

Het kind ligt, met zijn benen vrij, in rugligging op de behandelbank met zijn hoofd in de middenpositie. De beide benen worden in flexie naar de borst gebracht. Vanuit deze startpositie wordt het te onderzoeken been snel (binnen 1 seconde) naar extensie gebracht. De hoek waaronder de weerstand die tegen de extensie te voelen is, wordt genoteerd als R1. De verschilscore R2-R1 wordt genoteerd.

In rugligging met de heupen en knieën ongeveer 60º gebogen en de voeten plat op de bank zijn de heupen snel geabduceerd en enige spasticiteit in de adductoren opgemerkt als zijnde blokkering t.g.v de snelle abductie. De hoek waarbij dit optreedt, wordt genoteerd als R1. De verschilscore R2-R1 wordt genoteerd.

Het kind ligt op de buik met gestrekte heup (bij aanwezigheid van een heupflexie contractuur in maximaal mogelijke extensie). De knie wordt maximaal gestrekt om hierna snel te flecteren. De hoek waaronder de weerstand die tegen de flexie te voelen is, wordt genoteerd als R1. De verschilscore R2-R1 wordt genoteerd.

mm.hamstrings Het kind ligt op de rug met de heup 90° geflecteerd; de contralaterale heup wordt vastgehouden in extensie. Bij het vasthouden van deze heup wordt de te onderzoeken knie vanuit flexie zover mogelijk gestrekt (tot maximaal). De hoek die gemeten wordt is die vanuit verticale stand waarbij volledige extensie 0° is. Deze hoek wordt genoteerd als R2

m. gastrocnemius Het kind ligt in rugligging. De knie is 90° gebogen. De range van de dorsaalflexie wordt gemeten met het subtalaar gewricht in neutrale stand. De voorvoet wordt in neutrale positie gehouden om pronatie en eversie te voorkomen die een ‘schijnbare’ dorsaalflexie in het mid-tarsale gewricht kunnen geven. Vanuit deze positie, met de enkel al in dorsaalflexie, zal de knie worden gestrekt. Als de knie volledig gestrekt is, wordt de dorsaalflexie van de enkel gemeten. De gemeten score wordt genoteerd als R2.

In rugligging met het bovenbeen in verticale positie (90º heup, maximale flexie knie) en het andere been rustend op de onderzoeksbank, wordt de knie snel gestrekt. De hoek die gemaakt wordt op het moment van de ‘blokkering’ wordt genoteerd onder R1. De verschilscore R2-R1 wordt genoteerd.


In rugligging met het bovenbeen in verticale positie (90º heup, 90º flexie knie), waarbij het been enigszins in abductie/exorotatie wordt gebracht (neutrale stand subtalaar gewricht). Vanuit deze positie, met de enkel al in dorsaalflexie, zal de knie worden gestrekt. Als de knie volledig gestrekt is, wordt de voet naar maximale plantairflexie gebracht. De hoek waaronder de blokkering optreedt wanneer vanuit deze positie de voet snel in dorsaalflexie wordt gebracht, wordt genoteerd als R1. De verschilscore R2-R1 wordt genoteerd.

Bijlage 2. Tardieu-Scale (vervolg)

mm. biceps brachii Het kind zit op de rand van de bank met de schouder in 90º anteflexie. De elleboog wordt langzaam gestrekt. De hoek die gemeten wordt is de hoek tussen de arm in volledig gestrekte stand (0°) en de arm in maximaal mogelijke flexie. De gemeten hoek wordt genoteerd als R2.

polsflexoren Het kind zit op de rand van de bank met de elleboog in 90º flexie. De onderarm wordt vastgehouden en de hand wordt langzaam in dorsaalflexie bewogen. De hoek die gemeten wordt, is de hoek tussen de onderarm en de hand. De gemeten score is gelijk aan R2.

In zit met de schouder in 90º anteflexie en de elleboog in maximale flexie, wordt de arm snel gestrekt en wordt de spasticiteit in de biceps opgemerkt als zijnde de blokkering die optreedt t.g.v. de snelle extensie. De hoek waarbij dit optreedt, wordt genoteerd als R1. De verschilscore R2-R1 wordt genoteerd.

In zit met de elleboog 90º gebogen en de vingers gestrekt wordt de pols vanuit palmairflexie snel gestrekt en wordt de spasticiteit van de flexoren in de onderarm opgemerkt als zijnde de blokkering die optreedt als gevolg van de snelle extensie. De hoek waarbij dit optreedt, wordt genoteerd als R1. De verschilscore R2-R1 wordt genoteerd.

Scoretabel

Rechts R2 (langzaam) R1 (snel)

R2-R1

Links R2 (langzaam) R1 (snel)

R2-R1

Heup: flexoren Heup: adductoren M. rectus femoris Mm. hamstrings M. gastrocnemius Mm. Biceps brachii Polsflexoren


Selectieve Dorsale Rhizotomie Een behandeling van spasticiteit in engere zin bij kinderen met een spastische diplegie op basis van Cerebrale Parese. Claudia Goos, Petra van Schie, Jules Becher. In dit artikel wordt ingegaan op de huidige visie omtrent spasticiteit en een operatieve behandeling van spasticiteit: Selectieve Dorsale Rhizotomie (SDR). De literatuur over de verschillende randomised clinical trials zoals die in Amerika en Canada gedaan zijn wordt samengevat en het Nederlandse onderzoek naar SDR wordt toegelicht.Tevens wordt een kinderfysiotherapeutisch protocol voor de nabehandeling van kinderen die geopereerd zijn besproken. In een volgend artikel zal een casuïstiek beschreven worden van een kind dat een SDR ondergaan heeft.

Spasticiteit In de kinderrevalidatie en de kinderfysiotherapie worden veel kinderen met een cerebrale parese (CP) gezien. Binnen CP zijn 3 hoofdgroepen bewegingsstoornissen te onderscheiden: dyskinetische, atactische en spastische bewegingsstoornissen. Dyskinetische stoornissen hebben als kenmerk dat onwillekeurige bewegingen blijven bestaan in rust: de bewegingsonrust is een herkenbaar symptoom. Atactische bewegingsstoornissen worden gekenmerkt door gebrek aan coördinatie. Spastische bewegingsstoornissen worden gedefinieerd als ‘een houdings- en bewegingsafhankelijke tonus regulatie stoornis’. In rust, in ontspannen toestand, zijn de verschijnselen het minst of afwezig, in zit, stand en tijdens lopen en rennen kunnen de verschijnselen optreden dan wel toenemen. Bij een spastische parese zijn de spierfunctiestoornissen onder te verdelen in: stoornissen in spieractiviatie, spierstijfheid en spierlengte. Stoornissen in spieractivatie zijn symptomen van abnormale spierwerking. Er zijn 2 subgroepen te onderscheiden: deficit en excess symptomen. Deficit (‘negatieve’) symptomen zijn verschijnselen van verminderde spierfunctie zoals: parese, afname van selectiviteit in beweging, toename van vermoeibaarheid en afname van behendigheid in bewegen. Excess (‘positieve’) symptomen zijn verschijnselen van spieractiviteit, die er normaliter NIET zijn, zoals spasticiteit, hypertonie, teveel cocontractie en hyperreflexie (Becher, 2000). Een veelgebruikte definitie van spasticiteit is: ‘Motor disorder characterised by a velocitydependent increase in tonic stretch reflexes


(muscle tone) with exaggerated tendon jerks resulting from hyperexitability of the stretch reflex as one component of the upper motor neuron syndrom’ (Lance 1980). Het belangrijkste gegeven hierbij is dat spasticiteit snelheidsafhankelijk is, dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld hypertonie. Spasticiteit is het gevolg van een verminderde inhibitie van alpha- en gamma-motoneuronen op spinaal niveau. De afferenten uit de spierspoelen hebben een exciterend effect op de a-motoneuronen van de betreffende musculatuur. Door de verminderde inhibitie van centraal blijven zij in een hoge frequentie prikkels doorsturen.

Voor en na SDR

C.J.M. Goos, kinderfysiotherapeut RC Heliomare Drs. P.E.M. van Schie, fysiotherapeut dienst fysiotherapie VUmc, onderzoeker afdeling revalidatiegeneeskunde VUmc, orthopedagoogonderzoeker UU Dr. J.G. Becher, kinderrevalidatiearts, afdeling revalidatiegeneeskunde VUmc

Behandeling van spasticiteit De laatste jaren zijn er binnen de kinderrevalidatie steeds meer behandelingen in opkomst die trachten spasticiteit te beïnvloeden of die secundair invloed uitoefenen op de verkorte musculatuur. Deze behandelingen kunnen ingedeeld worden in locale en regionale/gegeneraliseerde behandelingen. Lokale behandelingen zijn: injecties met botuline-toxine of fenol en redressiegips. Regionale en gegeneraliseerde behandelingen zijn: medicatie met spasmolytica, multilevel chirurgie of denerverende behandelingen, zoals SDR.

Tabel 1. samenvatting uitkomsten van 3 RCT’s.

Resultaat N Leeftijd

GMFM-SDR baseline GMFM-CG baseline verschil voor-na in SDR-groep verschil voor-na in CG Legenda:

Steinbok, 1997 positief (9 maanden post OK) 15 SDR 15 CG 35-77 maanden mean 50 maanden mediaan 47 maanden Range: 42,2-87,7% gem: 60,7% Range: 33,0-86,0% gem: 62,7% 11,3%

Wright, 1998 positief (12 maanden post OK) 12 SDR 12 CG 41-91 maanden mean 58 maanden SD 12,7 maanden 30,3-70,8% gem: 51,9% 29,7-81,8% gem: 56,5% 12,1%

5,2%

4,4%

McLaughlin, 1998 negatief (12 + 24 maanden na OK) 21 SDR 17 CG 38-217 maanden mean 76 (SD36)SDR mean 86 (SD 51) CG gem: 70,7% (SD 13,2) gem: 71,3% (SD 16,8) 4,9% (7,6) 12 maanden 7,0% (7,0) 24 maanden 4,2% (5,3) 12 maanden 7,2 %(8,3) 24 maanden

N= aantal kinderen per groep CG= controle groep Baseline = score GMFM aan begin van de studie (dus voor OK)

Wat is Selectieve Dorsale Rhizotomie ? Een Selectieve Dorsale Rhizotomie (SDR) is een neurochirurgische operatie waarbij geselecteerde sensibele achterwortels worden doorgesneden. Hierdoor wordt de reflexboog onderbroken en worden er minder prikkels doorgestuurd naar de alpha-motoneuronen, met als resultaat een vermindering van spasticiteit. Rhizotomie betekent letterlijk vertaald het doorsnijden van de zenuwwortels; dit gebeurt op basis van selectie (selectief ) en alleen aan de sensibele dorsale wortels (dus niet de motorische voorwortels!).

De operatieve techniek van SDR. De kinderen worden geopereerd in buikligging onder algehele narcose. Voordat de daadwerkelijke operatie begint worden oppervlakte-electrodes geplaatst op de verschillende grote spiergroepen om de EMGsignalen te registreren. De neurochirurg verwijdert de processi spinosi en wervelbogen van L2 t/m S1 ‘en bloc’, zodat de dura mater geopend kan worden. De cauda equina wordt nu zichtbaar en de wortels L2 t/m S1 worden geïdentificeerd. Van elke wortel worden de motorische en sensibele delen gescheiden. De motorische wortels worden gespaard, evenals de sensibele vezels die blaas- en rectumfunctie innerveren. De verschillende sensibele wortels worden per niveau onderverdeeld in 3 à 4 kleinere delen. Eerst worden álle sensibele deel-vezels gestimuleerd, en de spierresponsen worden via palpatie en met

behulp van EMG-signalen geregistreerd. Na beoordeling van de signalen én de manuele bevindingen van de revalidatiearts worden uiteindelijk een aantal (maximaal 50% 75%) van de vezels doorgesneden. Tot slot wordt de dura mater gesloten en worden alle processi spinosi teruggeplaatst. De totale operatie duurt ± 8 uur. Het blijkt dat er grote interindividuele verschillen zijn wat betreft de innervatie van de musculatuur. Zo kan het voorkomen dat de blaas én de mm. tricpes surae door dezelfde sensibele zenuw worden geïnnerveerd. Doordat deze sensibele zenuw gespaard moet blijven (vanwege de blaasfunctie), heeft de SDR mogelijk bij sommige kinderen een minder effect op spasticiteit van de mm. triceps surae.

Literatuurstudie naar SDR Naast vele pre-experimentele studies (voor een review zie Vaughan, 1998) zijn er inmiddels ook 3 randomized controlled

trials (RCT) gedaan naar de effecten van SDR (Steinbok, 1997; Wright; 1998 en McLaughlin 1998). Bij elke RCT werd een groep geopereerde kinderen (die ook intensieve fysiotherapie kreeg) vergeleken met een groep kinderen die alleen intensieve fysiotherapie kreeg. Als primaire uitkomstmaat werd in alle studies de Gross Motor Function Measure (GMFM; Russell, 1989) gebruikt. De resultaten van deze RCT’s zijn niet consistent: Steinbok en Wright vinden een significant verschil in verschilscore van de GMFM tussen de geopereerde groep en de controle groep terwijl McLaughlin geen significant verschil vindt. Zie tabel 1 voor een samenvatting. Zoals te zien is in deze tabel, zijn er onderling tussen de trials verschillen in leeftijd van de geopereerde kinderen en verschillen in vaardigheidsniveau, gemeten met de GMFM. Er worden zowel kinderen geopereerd die zelfstandig kunnen lopen als kinderen die helemaal niet kunnen lopen. De selectiecriteria zijn (blijkbaar) verschillend en onduidelijk. Onlangs is een meta-analyse van deze drie RCT’s uitgevoerd (McLaughlin, 2002). Hiervoor zijn de gegevens van alle 90 kinderen bij elkaar gevoegd. Op de baseline waren 82 kinderen onder de 8 jaar oud en werden 65 kinderen in level II en III van het Gross Motor Function Classification System (GMFCS; Palisano 1997) ingedeeld. Kinderen in level II lopen zelfstandig zonder hulpmiddel, maar hebben moeite met rennen en springen. Kinderen in level III lopen mét een loophulpmiddel. De uitkomst op 9 en 12 maanden (tesamen) was dat de Ashworth data een vermindering van spasticiteit bij de geopereerde groep liet zien. Wat betreft de GMFM-data werd een grotere verbetering gevonden bij de geopereerde groep dan bij de groep (kinderen) die alleen fysiotherapie kreeg (verschil in veranderscore +4.0, p = 0.008). McLaughlins eindconclusie was dat SDR plus fysiotherapie spasticiteit reduceert bij kinderen met spastische diplegie en een klein positief effect heeft op de score van de GMFM.

Onderzoek naar SDR in Nederland

De processi spinosi zijn verwijderd, de dura mater is geopend en de cauda equina is zichtbaar. De sensibele vezels zijn gescheiden van de motorische vezels en zijn ‘geteugeld’. Afzonderlijk worden de vezels nu doorgemeten.

In het VU medisch centrum is een onderzoek verricht naar de invloed van SDR op loopvaardigheid van kinderen met een spastische diplegie op basis van cerebrale parese. De onderzoekshypothese is als volgt: bij kinderen met een spastische diplegie wordt de ontwikkeling van het lopen door spasticiteit in de onderste extremiteiten negatief beïnvloed. De onderzoeksvraag luidt: ‘is er een verbetering van de loop-


vaardigheid binnen 1 jaar na SDR?’ De primaire uitkomstmaat is gekozen op vaardigheidsniveau: de GMFM; secundaire uitkomstmaten zijn parameters die afgeleid van kinesiologische EMG-video loopanalyses (Sybarsysteem) en de Physiologische Cost Index (PCI; Butler, 1984). De PCI wordt berekend door: hartfrequentie tijdens inspanning minus hartfrequentie tijdens rust, gedeeld door de gelopen afstand in meters per minuut. De Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI; Haley 1991) wordt afgenomen om veranderingen in zelfverzorging en mobiliteit vast te leggen en mogelijke verschillen in geboden hulp van ouders/verzorgers op genoemde domeinen. De mate van spasticiteit (gedefinieerd als snelheidsafhankelijke weerstand bij passief bewegen) wordt gemeten met behulp van de Repetitive Movement (RM-) test bij beide enkels (Becher, 2000). Ook wordt op elk meetmoment een klinisch lichamelijk onderzoek gedaan (ter vergelijking van mobiliteit van de gewrichten en van spierkracht). Metingen vinden maandelijks plaats vanaf 4 maanden vóór OK (om de baseline te bepalen) en tweemaandelijks vanaf OK tot 1 jaar postoperatief. De operaties worden alleen in het VUmc te Amsterdam uitgevoerd. In 1998-1999 zijn er 9 kinderen geopereerd in het kader van het onderzoek. Op dit moment wordt de operatie als reguliere behandeling uitgevoerd en zijn 19 kinderen geopereerd. Inclusiecriteria voor een SDR zijn: • kinderen in de leeftijd 2 tot 7 jaar (na beëindiging van de studie is dit criterium vervallen) • diplegie: spasticiteit aan de benen (erger dan aan de armen) • de kinderen moeten kunnen kruipen (tenminste kikkerend) • de kinderen moeten zelfstandig kunnen blijven zitten op de rand van een bank (met afhangende benen en zonder steun van de armen) • de kinderen kunnen zelfstandig knieënstand handhaven, en liefst ook kniehoogstand-loop kunnen uitvoeren • de kinderen moeten in staat zijn 7x te ‘squaten’ (vanuit hurkzit tot stand komen; eventueel met steun aan de handen voor het evenwicht) • de kinderen kunnen alternerende stapbewegingen maken in gesteunde toestand (voldoende om het gewicht te dragen) • de spasticiteit is de primair beperkende factor voor verminderde functionaliteit (dit is ter beoordeling aan de kinder-


Tabel 2. Voorstel voor testen/metingen voor en na SDR situatie pre-operatief

GMFM PEDI Conditie Video ROM Spierlengte Spierkracht Tonus Sensibiliteit

• • • • • • • • •

revalidatiearts van het VUmc) • in tenminste 6 spiergroepen (gluteii, adductoren, rectus femoris, hamstrings, triceps surae) van beide benen moet er een duidelijke spasticiteit aanwezig zijn. • de kinderen en ouders moeten gemotiveerd zijn gedurende een jaar de voorgeschreven therapieën te volgen • de kinderen moeten over zodanige cognitieve en communicatieve vaardigheden beschikken dat uitleg over de operatie mogelijk is. Exclusiecriteria zijn: • op de voorgrond staande dyskinesie, rigiditeit of ataxie in zit, bij staan of lopen • kinderen die helemaal niet kunnen lopen, ook niet tijdens de oefentherapie • kinderen met contracturen of heupluxaties • er zijn orthopedische ingrepen geweest aan de onderste extremiteiten in de afgelopen 12 maanden.

Resultaten Acht geopereerde kinderen binnen dit onderzoek liepen met een hulpmiddel (GMFCS level III) en één kind liep zelfstandig zonder hulpmiddel (GMFCS level II). De gemiddelde pré-operatieve GMFM-score was 61,7. Een jaar na de operatie zijn de kinderen gemiddeld 9,8% vooruitgegaan op hun GMFM-score. De meeste vooruitgang werd geboekt in de domeinen C (zitten) en D (staan). Eén kind dat voorheen mét hulpmiddel liep, kon na een jaar zelfstandig lopen zónder hulpmiddel. Bijkomend effect van een SDR is dat het zitten sterk verbetert. Dit heeft vaak een positief effect op de handfunctie. Ook activiteiten van het dagelijks leven, zoals bijvoorbeeld zelf een broek aantrekken gaan beter. Begeleiding door een ergotherapeut voor het oefenen van deze nieuwe vaardigheden is belangrijk. Volgens ouders verbeteren ook vaak de schoolprestaties.

weken

maanden

3

6

12 •

• • • • • •

• • • • • •

• • • • • •

4,5

• • •

6 • • • • • • •

9

• • •

12 • • • • • • • •

Het kinderfysiotherapeutisch protocol Fysiotherapie in de pré-operatieve fase. De behandelend (kinder)fysiotherapeut kan in overleg met de revalidatie-arts een belangrijke rol spelen bij de indicatie-stelling voor een SDR. De therapeut is immers de persoon die het kind meerdere keren per week behandelt en die het kind regelmatig onderzoekt. Door op gezette tijden de GMFM en een gestandaardiseerd onderzoek voor CP (tonus-, mobiliteit-, spierkracht- en selectiviteitsonderzoek) af te nemen, eventueel ondersteund met video-opnames, houdt de (kinder)fysiotherapeut zicht op de ontwikkeling van het kind. Ook is de therapeut bekend met de hulpvraag van ouders en/of kind en op die manier in staat te adviseren over al dan niet (para)medisch ingrijpen. De revalidatiearts en kinderfysiotherapeut geven ouders en/of kind voorlichting zodat ouders een reële verwachting hebben over de operatie, de revalidatieperiode erna en het resultaat. Tevens worden voorbereidingen getroffen voor de postoperatieve periode, zoals het tijdig aanvragen van loophulpmiddelen en inplannen van therapie. In het VUmc vinden pre-operatieve onderzoeken plaats zoals een loopanalyse en afname van de GMFM en de PEDI (indien dit niet onlangs door de behandelend therapeut is verricht). Fysiotherapie in de post-operatieve fase. Het kind wordt in principe 7 dagen na de operatie uit het ziekenhuis ontslagen. Fysiotherapeutische behandeling vindt plaats in het revalidatiecentrum en/of in een particuliere praktijk, in een hoge frequentie. De post-operatieve fase wordt ingedeeld in 3 perioden met als richtlijnen de volgende therapie-frequentie: • eerste 3 maanden post-operatief, 5 x per week 1 uur therapie • vanaf 3 maanden tot 6 maanden postoperatief, 3-4 x per week 1 uur therapie

• vanaf 6 maanden post-operatief, 2-3 x per week 1 uur therapie Kwantitatieve gegevens worden volgens protocol vastgelegd; een overzicht van uit te voeren testen/metingen is te vinden in de tabel 2. Behandeldoelen worden geformuleerd volgens de SMART-methode (Speciﬁek, Meetbaar, Acceptabel, Relevant en Tijdgebonden) en per periode bijgesteld. Hierbij worden er doelen gesteld op functieen vaardigheidsniveau, afgestemd op het betreffende kind. 0-3 maanden post-operatief: Direct na de operatie is er bij het kind sprake van verminderde tonus, maar ook verminderde kracht en een veranderde sensibiliteit in de onderste extremiteiten. De behandeldoelen richten zich met name op spierkrachtverbetering, verbeteren van mobiliteit (range of motion; ROM) van de heupen, knieën en enkels, het opnieuw leren bewegen (propriocepsis) en het (her)leren van motorische vaardigheden, ondersteund door een huiswerkprogramma. Tevens wordt er aandacht besteed aan het aanpassen van het beleid t.a.v. enkel-voet-orthesen, zitvoorziening (rolstoel), het loophulpmiddel, het gebruik van een sta-tafel en evt. slaapvoorziening. Geopereerde kinderen krijgen altijd een Floor Reaction Orthese (FRO) ter stabilisering van knie en enkel, om zo het staan en lopen te bevorderen. 3-6 maanden post-operatief: In deze periode is meestal het pre-operatieve niveau bereikt. De spierkracht is toegenomen vergeleken met de eerste maanden, en daarmee de vaardigheden van het kind. Aandachtspunten in deze periode zijn het consolideren van ‘nieuwe’ bewegingen, conditie-opbouw en het uitbreiden van ADL-vaardigheden. Behandeldoelen kunnen liggen op het gebied van bijvoorbeeld traplopen, uitbreiden loopafstand en loopsnelheid, fietsen en aan- en uitkleden.

Samenvatting en conclusie Sinds enkele jaren kan in Nederland spasticiteit in de onderste extremiteiten neurochirurgisch behandeld worden d.m.v. een Selectieve Dorsale Rhizotomie. Hierbij worden de sensibele achterwortels van L2-S1 gedeeltelijk doorgesneden zodat de reflexboog in het ruggenmerg wordt onderbroken. Het resultaat is een lagere tonus in de spastische musculatuur van de onderste extremiteiten. Op basis van een meta-analyse van 3 randomised clinical trials zoals die gedaan zijn in Canada en Amerika kan gesteld worden dat SDR een kleine doch statistisch significante verbetering geeft op de GMFM. Na een onderzoek in het VUmc naar het effect van een SDR wordt de operatie nu als reguliere behandeling uitgevoerd. De belangrijkste positieve resultaten in het Nederlandse onderzoek waren: het zitten is sterk verbeterd en de verschilscore op de GMFM is gemiddeld 9,8%. Een SDR is mogelijk voor een zeer geselecteerde groep kinderen een optie om het functioneren te verbeteren. De kinderfysiotherapeut kan een belangrijke adviserende rol spelen in het (mogelijk) préoperatieve traject. Door het op gezette tijden afnemen van de genoemde testen/metingen is de therapeut goed op de hoogte van de ontwikkeling van het kind. Ook na de operatie speelt de kinderfysiotherapeut een belangrijke rol. Een protocol voor de kinderfysiotherapeutische nabehandeling is beschreven. Per periode worden de specifieke aandachtspunten voor de behandeling besproken. Er wordt een voorstel gedaan voor testen die gedurende deze periode van belang zijn om de voorafgaande periode te evalueren en om nieuwe behandeldoelen te stellen voor de komende periode. In een volgend artikel zal dit uitgewerkt worden in een casusbespreking.

Literatuur Becher JG. Measurement of impaired muscle function in upper motor neuron syndromes: method and clinical applications. 2000, proefschrift VUmc. BOSK Magazine: SDR-bulletins in nrs 1, 3 en 5 van 1998 en 2, 3 en 4 van 1999. Butler P, Engelbrecht M, Major RE et al. Physiologic cost index of walking for normal children and its use as an indicator of physical handicap. Developmental Medicine & Child Neurology 1984;26:607-612. Haley SM, Coster WJ, Faas RM. A content validity study of the Pediatric Evaluation of Disability Inventory. Pediatric Physical Therapy 1991;3:177184. Lance JW, Feldman RG, Young RR, Koella WP editors. Spasticity: disordered motor control. 1 ed Miami: Year Book Medical Publishers; 1980; symposium Synopsis. P. 485-500 McLaughlin JF, Bjornson KF, Astley S, Graubert C, Hays RM, Roberts TS, Price R. Selective dorsal rhizotomy: efficacy and safety in an investigator-masked randomised clinical trial. Developmental Medicine & Child Neurology 1998;40:220-232. McLaughlin JF, Bjornson K, Temkin N et al. Selective dorsal rhizotomy: meta-analysis of three randomized controlled trials. Developmental Medicine & Child Neurology 2002;44:17-25. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S et al. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology 1997;39:214-223. Russell D, Rosenbaum P, Cadman D et al. The Gross Motor Function Measure: a means to evaluate the effects of physical therapy. Developmental Medicine & Child Neurology 1989;31:341-352. Steinbok P, Reiner A, Beauchamp RD, Armstrong RW, Cochrane DD. A randomised clinical trial to compare selective posterior rhizotomy plus physiotherapy with physiotherpay alone in children with spastic diplegic cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology 1997;39:178-184. Vaughan CL, Subramanian N, Busse ME. Selective dorsal rhizotomy as a treatment option for children with spastic cerebral palsy (review article). Gait and Posture 1998;8:43-59.

Vanaf 6 maanden post-operatief: Bij aanvang van deze periode is de grootste progressie gemaakt. Het is van belang het bereikte niveau te handhaven, dit is onder andere afhankelijk van de motivatie van het kind. Er is minder contact met de therapeut en een consequente aanpak van het thuisfront is noodzakelijk.

Wright FV, Sheil EM, Drake J, et al. Evaluation of Selective Dorsal Rhizotomy for the reduction of spasticity in cerebral palsy: a randomised controlled trial. Developmental Medicine and Child Neurology 1998;40:239-247.


Het draait om het kind, niet om een model! Interview met Ruud Wong Chung, NDT docent Jeannette Cappon & Liesbeth van Vulpen, redactie Jarenlang werden kinderen verwezen naar een Bobath therapeut. De Neuro Developmental Treatment (NDT) is misschien wel de voorloper van de kinderfysiotherapie. In dit tijdperk van Evidence Based Practice horen we geluiden als: ‘de NDT/ Bobath is toch allang achterhaald?’. Ruud heeft samen met drie anderen, de theoretische onderbouwing van het NDT-assessment met moderne modellen en terminologie aangepast. Hiermee hebben ze geprobeerd nieuw leven te blazen in een concept dat historisch gezien een van de pijlers vormt van de kinderbehandeling in Nederland. Op het aanstaande NVFK congres van 28 en 29 maart zal dit gepresenteerd worden. Je hebt een theoretisch raamwerk gemaakt voor het assessment volgens het huidige NDT-concept: het Driedimensionale Assessment Model (DAM). Wat heeft je op het idee gebracht om dit model te schrijven? Het is, om misverstanden te voorkomen, niet alleen mijn model. Het DAM is tot stand gekomen in een projectgroep binnen de Nederlandse Vereniging van NDT(Bobath) Cursussen. Aan het model hebben meegewerkt: Eugène Rameckers (kinderfysiotherapeut), Saakje da Costa (logopedist), Annemarie Rozier (ergotherapeut) en ikzelf. Ik ben wel de initiator geweest en degene die tot nu toe het model naar buiten heeft verwoord. Het idee kwam tot stand tijdens mijn opleiding tot NDT-docent. Op vraag van de docenten heb ik een inventarisatie gemaakt van het assessment zoals dat binnen de NDT cursussen werd gegeven. Uit deze inventarisatie kwam naar voren dat het assessment op veel verschillende manieren werd gehanteerd. Een eenduidige aanpak van het assessment zou de NDT ten goede komen. Een tweede reden om het NDT assessment te moderniseren was, dat de NDT de laatste jaren onder vuur lag en ligt vanwege een gedateerde theoretische onderbouwing. Hierdoor worden onder andere door verwijzers soms vraagtekens gezet bij het effect van behandeling. Wat is er verbeterd/veranderd ten opzichte van het ‘oude’ model? Ten eerste hebben we in terminologie gezocht naar meer eenduidigheid en meer aansluiting bij de recente ontwikkelingen in het paramedische en wetenschappelijke veld. Tevens hebben we gezocht naar modellen die nationaal en internationaal geaccepteerd worden, zoals ‘the Clinical Reasoning Process’ van Barrows & Fetovich en de ICF


(red. de definitieve versie van de ICIDH-2). Het concept van de nederlandse vertaling van de ICF was al in 2001 tot onze beschikking gesteld door het Nederlandse WHOFIC Collaborating centre. Hetgeen wij natuurlijk enorm waardeerden. We zijn naar analogie van de ideeën van Shumway-Cook en Woollacott te werk gegaan. Zij beschrijven een conceptueel raamwerk voor klinische interventie aan de hand van vier elementen. In het DAM onderscheiden we: • Een methodisch stappenplan (anamnese, observatie, onderzoek etcetera, volgens de definitie van methodisch handelen van Winkelaar). Dit is ook gebruikt in een van de verplichte modules van het KNGF. • Het hypothetico-deductief denken of het proces van clinical reasoning (met vragen als wat, hoe en waarom) die overigens ook al lang in de NDT gebruikt werd. • De onderzoeksdomeinen van de ICF. Het is nieuw dat de onderzoeksdomeinen en categorieën van de ICF daadwerkelijk worden gebruikt als onderzoeksgrootheden. • Verklaringswijze van motoriek. Hierin komt meer de visie van de NDT aan bod, hoe kijk je naar het kind en zijn motorische gedrag. Hoe verklaar je dat wat er gebeurt. De laatste jaren hebben diverse mensen geprobeerd dat steeds beter op papier te zetten. We hebben niet de illusie dat we met het DAM iets compleet nieuws hebben geschreven. We hebben geprobeerd ons werk naar de hedendaagse maatstaven te verantwoorden. Is het onderzoek praktisch gezien ook veranderd? Het DAM geeft meer lijn in het onderzoek. Zolang ik met de NDT bekend ben is het voor mij toch wel het concept geweest waar geprobeerd wordt vanuit het kind te denken. De nieuwe structuur maakt het duidelijker dat je vertrekpunt de hulpvraag van het kind

Ruud Wong Chung, kinderfysiotherapeut op het revalidatiecentrum de Trappenberg en als NDTdocent verbonden aan de stichting NDT-Huizen.

is. Die transparantie is dus aan de ene kant een verandering maar ook weer niet, aangezien het kind altijd centraal heeft gestaan. Wat heeft de NDT definitief losgelaten? Dat de neurofysiologische verklaring van inhibitie middels het hiërarchische model niet klopt, is allang begrepen. Dat het werken op stoornisniveau niet het uiteindelijke doel is van een behandeling heeft zich, net als in de hele paramedische wereld, allang geëvalueerd. Het 24-uurs principe, in zoverre dat tenminste geïnterpreteerd werd als 24 uur therapie per dag, is ook echt losgelaten. Er wordt nu veel meer naar de belastbaarheid van het kind en zijn omgeving gekeken. Want een kind kan alleen leren als het binnen zijn belastbaarheid ligt en wanneer het kind en zijn omgeving zelf gemotiveerd zijn om te leren. Het NDT concept is in mijn visie een motor learning concept, maar met een aantal technieken waarmee je kinderen probeert knowledge of performance te geven om ze zo optimaal mogelijke strategieën aan te leren. Het gaat erom dat kinderen strategieën leren die ertoe bijdragen dat ze optimaler kunnen functioneren. Dit is het eigenlijk altijd al geweest. In Lissabon kwam naar voren dat Bobath ook al in 1980 heeft gezegd ‘Unless you activate the child in a way that new activities are possible, you haven’t reached anything at all’ en ‘Handling is only the beginning of moving more independently’. Het kind leert iets waar het wat mee kan. Daar ging het altijd al om. Je hebt het model gepresenteerd op het internationale NDT congres in Lissabon. Hoe is dit ontvangen? De reacties waren heel erg positief. Ook op internationaal niveau binnen een NDT association wordt het belang gezien van een betere onderbouwing volgens de hedendaagse inzichten waardoor sommige oude ideeën en termen die belast zijn meer worden losgelaten.

FOTO: LIESBETH VAN VULPEN

Mijn uitdaging is om mijn ambities te combineren met mijn gezinsleven! Je ziet natuurlijk wel dat ontwikkelingen waar we het nu over hebben in Nederland, zoals het evidence based handelen en het minder gericht zijn op stoornissen, in een groot deel van de wereld nog niet speelt. En daar worden ook kinderen behandeld en ook daar wordt gezocht naar de beste manier om een kind te benaderen. Je zit met verschillende achtergronden. Ontwikkelingen die bij ons spelen en waar landen als bijvoorbeeld Amerika, Engeland en Israël zich ook heel bewust van zijn, spelen in een land als Slovenië nog nauwelijks. Maar je ziet wel dat ook zo’n land daar heel open voor staat. Welke andere ontwikkelingen spelen internationaal? De inhoud van het congres gaf aan, dat ook binnen de NDT wordt nagedacht over hoe je je werk beter kan verantwoorden naar huidige denkwijzen en terminologieën. De ontwikkelingen die internationaal en in Nederland binnen de kinderfysiotherapie spelen zijn niet aan de NDT voorbij gegaan. Er wordt alleen niet veel gepubliceerd. De NDT- docenten zijn in eerste plaats behandelaars van kinderen, in tweede instantie

vinden ze het ontzettend leuk om hun vaardigheden over te dragen. Vervolgens proberen ze dat dan zo goed mogelijk te doen en dit te verantwoorden naar huidige inzichten. Op de laatste plaats zijn ze wetenschappers en publicisten. Publiceren en wetenschappelijk onderzoek zijn vakken apart. Het thema van het congres was ‘bobath concept today, crossing the borders’. Ik heb enorme interessante sprekers uit Israel gehoord, die ook heel ‘client centered’ vanuit motorische leerprincipes en pedagogische leerprincipes, het NDT concept verklaarden. Ze lieten aan de hand van duidelijke videobeelden zien hoe ze dit in praktijk brengen. De wensen en interesses van het kind boven tafel krijgen kwam erg sterk uit de videobeelden naar voren. Wat is het vooruitzicht op implementatie van het nieuwe model (nationaal en internationaal) in de cursussen NDT? We zijn in 1998 begonnen met dit project. In 2000 werd het eerste model in de cursussen NDT gebruikt. Daarna hebben we het geëvalueerd en afgelopen jaar hebben we het definitieve model gepresenteerd en geïmplementeerd in alle cursussen NDT in Nederland. Dit wordt natuurlijk straks weer geëvalueerd om te kijken of de visie van de NDT nu beter naar voren komt. Tevens wordt gevraagd naar de ervaringen van de cursisten met het DAM en naar de werkzaamheid in de praktijk. Het ICF bijvoorbeeld: dit is eigenlijk niet specifiek geschreven voor kinderen maar voor volwassenen. Het spel (spelen) staat dan ook beschreven onder sport en recreatie, dat is niet specifiek genoeg voor kinderen. Tevens is het ICF geschreven om te classificeren. Dat betekent dat de termen niet altijd even handzaam zijn om te gebruiken voor doelstellingen voor behandeling. Daar moet je in groeien. Er zit een hele goede structuur in de ICF maar misschien moeten we wel dingen aanpassen in het model. Uiteindelijk gaat het om het kind. We moeten niet vergeten dat het een instrument moet zijn om een zo goed mogelijke analyse van een kind te kunnen maken en om vervolgens een zo optimaal mogelijk proces mee in te gaan. Het draait om het kind en niet om een model. Internationaal is het concept neergelegd bij de EBTA (European Bobath Tutor Association), maar als ik zie hoeveel jaar het Nederland heeft gekost om de verschillende modellen te bespreken en te vergelijken, dan kan het nog even duren voor we duidelijkheid krijgen vanuit de EBTA. Maar alle aan-

wezige landen zijn er mee aan de slag gegaan en het werd enorm goed ontvangen. De fysiotherapie in het algemeen en de kinderfysiotherapie in het bijzonder zijn de laatste jaren erg in ontwikkeling. Hoe zou jij de ontwikkelingsfase beschrijven vanuit historisch oogpunt? Een moeilijke vraag, want ik ben pas 12 jaar geleden afgestudeerd. Wat ik zie in de kinderfysiotherapie is een enorme drive naar verantwoording, transparantie en onderbouwing van wat je doet. Op zich is dit een heel goede ontwikkeling. Maar ik denk ook dat we daarin soms doorslaan. Alles moet zo worden verantwoord, geaccrediteerd en geregistreerd. We moeten niet uit het oog verliezen waar we het voor doen. Gaan we naar de congressen om onze punten te halen of gaan we dingen doen die ons daadwerkelijk een stap verder brengen in onze ontwikkeling als therapeut? Dit is waarschijnlijk ook een deel van het proces waarin we nu zitten. Maar in het algemeen vind ik de ontwikkeling erg goed. De drive om betere kwaliteit te leveren! Je hebt onlangs de opleiding voor kinderfysiotherapie van Breda afgerond. Op welke manier heeft de opleiding je beïnvloedt ? Het heeft mij een gedegen theoretische onderbouwing gegeven van mijn werkzaamheden. De kinderbehandeling is voor mij meer in het licht komen te staan van motorische controle en -leerprocessen in een pedagogische en didactische setting. Ik heb bijvoorbeeld veel geleerd van het kijken naar mijzelf via het schema van Koop Reynders, waarbij je jezelf scoort op interventies naar het kind toe met een hoge of lage pedagogische waarde. Ik ben van hands-on toch meer hands-off gaan werken, waarbij ik, zoals eerder gezegd, de hands-on technieken meer zie als feedback geven aan het kind om optimalere strategieën aan te leren. Ik vind het wel jammer dat ik tijdens de kinderfysiotherapie opleiding verschillende keren heb gehoord dat je met een diploma kinderfysiotherapie op zak geen andere concepten meer hoeft te leren. Je moet oude dingen nooit zomaar weggooien, het kunnen goede aanvullingen op elkaar zijn. Wat is je volgende uitdaging? Ik heb vergaande gesprekken met de Modulaire Opleiding voor Kinderfysiotherapie (MOK) in Breda, over structurele participatie als docent binnen de MOK. Een andere uitdaging is om mijn ambities op het professionele vlak in een goed evenwicht te combineren met mijn gezinsleven!


Bezoek aan Downside Up Moskou Twee Nederlandse fysiotherapeuten doceren behandelingsmethode voor kinderen met het syndroom van Down P.E.M. Lauteslager*, B.A. Bakker De test ‘Basis-motorische Vaardigheden van Kinderen met het syndroom van Down’ (BVK) is een motorisch meetinstrument waarmee de ontwikkeling van basis-motorische vaardigheden van jonge kinderen met Downsyndroom kan worden geregistreerd. Tevens kan het effect van kinderfysiotherapeutische behandeling worden geëvalueerd. In samenhang met het behandelingskader ‘Fysiotherapie voor jonge kinderen met het syndroom van Down’ kunnen testscores op eenvoudige wijze herleid worden tot behandelingsdoelstellingen. In november 2002 is door twee fysiotherapeuten van ’s Heeren Loo Midden-Nederland (Ermelo) een training gegeven in deze behandelingsmethode aan medewerkers van Downside Up in Moskou. In Rusland wordt meer dan 90% van de pasgeboren kinderen met Downsyndroom (DS), op advies van betrokken instanties, door hun ouders afgestaan aan weeshuizen. Hen wordt verteld dat het kind hen nooit zal herkennen, nooit zal kunnen deelnemen aan de maatschappij en ernstige handicaps zal hebben op het gebied van cognitie en gezondheid. De helft van deze kinderen overlijdt in het eerste levensjaar. Slecht voedsel, gebrek aan liefde, een beroerde hygiëne en medische zorg zijn daar debet aan. Russische artsen hebben onvoldoende kennis over de behandeling en toekomstverwachtingen van kinderen. Het stigma ‘invalide’ is in Rusland zo sterk dat ouders, die besluiten hun kind wel te houden, ’s nachts met hun kind gaan wandelen. Puur uit schaamte. Veel mannen verlaten hun gezin na de geboorte van een Downsyndroom kind. Downside Up (DSU) is een Brits-Russische ‘charity’ organisatie, opgericht in 1996, die zich richt op de ondersteuning van thuiswonende Downsyndroom kinderen (0-7 jaar) en hun ouders. DSU verzorgt onder andere ontwikkelingsondersteuning en advies middels thuisbezoeken door ‘special teachers’ (leeftijd tot 21/2 jaar). Daarna komen kinderen naar het centrum zelf en ontvangen groepsgewijs stimulatie in speel-leergroepjes. Ook bestaan contacten met een basisschool. Daarnaast zijn medewerkers voortdurend op zoek naar relevante kennis en vaardigheden. Ze maken dit toegankelijk voor de Russische samenleving onder andere door vertaling en presentaties. In Rusland is DSU een unieke organisatie. Vergelijkbare organisaties zijn in de Russische federatie eigenlijk niet te vinden. Vroeghulp voor kinderen met Down-


Dr. P.E.M. Lauteslager, Kinderfysiotherapeut Teamleider Paramedisch Team, ’s Heeren Loo Midden-Nederland, Ermelo B.A. Bakker, Fysiotherapeut, ’s Heeren Loo Midden-Nederland,Ermelo Correspondentieadres* ’s Heeren Loo Midden Nederland Postbus 550 3850 AN Ermelo [email protected]

ben voor de methode Lauteslager en een traject te willen starten dat zou resulteren in de implementatie van de methode in Rusland.

Introductie van de methode Lauteslager in Rusland

syndroom en hun ouders bestaat verder vrijwel niet, dagverblijven of speciale scholen zijn er niet. Voor de financiering van hun werk is DSU volledig afhankelijk van fondsen en sponsors, de overheid betaald niet mee. DSU bereikt met haar werk ongeveer 150 kinderen. Moskou heeft bijna evenveel inwoners als Nederland, in Nederland worden per jaar al ruim 200 kinderen met Downsyndroom geboren. Een druppel op een gloeiende plaat (maar wel een belangrijke), helemaal als je bedenkt dat in de Russische federatie meer dan 146 miljoen mensen leven. In 2000 is contact ontstaan tussen Downside Up en ’s Heeren Loo Midden-Nederland (Ermelo), op initiatief van de voorzitter van de Nederlandse organisatie Up with Down (UwD), Bert Westerveld. Het contact kwam tot stand naar aanleiding van de publiciteit rond de promotie van kinderfysiotherapeut Peter Lauteslager op de ontwikkeling van een fysiotherapeutische behandelmethode, specifiek voor DS kinderen. In de eerste helft van 2002 hebben medewerkers van DSU de Vakgroep Fysiotherapie in Ermelo bezocht om zich te oriënteren op de methode. DSU gaf aan uitgesproken belangstelling te heb-

Seminar In maart 2003 is een congres gepland in Moskou over de methode van Lauteslager. Doel is om de methode breed te introduceren in Rusland bij de overheid, bij universiteiten, bij instellingen van gezondheidszorg en bij (para)medici. Inhoudelijk zal Lauteslager het aandoeninggebonden motorische ontwikkelingsprofiel van DS kinderen presenteren, de test ‘Basis-motorische vaardigheden van kinderen met Downsyndroom’ en het behandelprogramma ‘Fysiotherapie voor kinderen met het syndroom van Down’. Professor doctor Adri Vermeer (Universiteit Utrecht) heeft toegezegd een bijdrage te willen leveren met betrekking tot moderne inzichten over motoriek en behandeling van kinderen met een verstandelijke beperking. Voor het seminar in maart dient het proefschrift van Lauteslager vertaald en uitgegeven te zijn in het Russisch. Vertaler en editor zijn inmiddels over de helft. De Nederlandse ambassade is gevraagd het congres financieel te willen ondersteunen (MATRA-subsidie). Training Belangrijk element van het implementatietraject van de methode Lauteslager in Rusland is een training van de medewerkers van DSU in het toepassen van de methode. DSU wil de methode integreren in haar werkwijze en zal haar bevindingen in het werken met het systeem presenteren op het

seminar in maart. DSU kan zo haar rol als kennisintensieve organisatie verder gestalte geven, de organisatie kan een voortrekkersrol vervullen voor wat betreft de implementatie van de methode Lauteslager in Rusland Op 18, 19 en 20 november 2002 is door Lauteslager en collega-fysiotherapeut Bert Bakker een training gegeven aan 10 stafleden van DSU, van professie overwegend special teachers, een logopedist en een kinderarts. Het vak fysiotherapie, zoals in Nederland en andere westerse landen, bestaat in Rusland niet. Oefentherapie voor kinderen met een handicap is ongebruikelijk, kinderen worden hooguit gemasseerd. Voor stafleden van DSU is motorische stimulatie overigens wel een belangrijk onderdeel van het begeleidingsaanbod. Onder andere vanwege de professie van de stafleden is er voor gekozen om de training, zoals gegeven aan kinderfysiotherapeuten in Nederland, op onderdelen aan te passen. Met name de ordinale structuur van de methode is nadrukkelijk gebruikt en aangeboden, c.q. de methodische relatie tussen het actuele motorische niveau van een kind en de daaruit volgende behandeldoelstellingen en overdrachten aan ouders. Na de presentaties door de medewerkers van DSU op de derde cursusdag en na de evaluatie kan niet anders geconcludeerd worden dan dat deze ingang succesvol is geweest. ’s Ochtends zijn twee 2 DS kinderen door medewerkers zelf getest, in de presentaties werd op uitstekende wijze motorisch gedrag geïnterpreteerd en een behandeling geformuleerd. Alle cursisten hebben een certificaat (bewijs van bevoegdheid) van ’s Heeren Loo Midden-Nederland ontvangen. Werkwijze Down Side Up Op donderdag 14 en vrijdag 15 november hebben Lauteslager en Bakker de gelegenheid gekregen om de werkwijze van DSU te bekijken. Samen met een van de special teachers is een huisbezoek afgelegd bij een gezin met een DS meisje van 11 maanden. Alhoewel door de gezondheidssituatie van

het kind het normale DSU programma niet kon worden afgewerkt, heeft moeder uitgebreid de gelegenheid genomen om de ‘buitenlandse specialisten’ te bevragen over tal van zaken in relatie tot haar dochter, het syndroom van Down en het ontwikkelingsperspectief. Op vrijdag is een ‘adaptive group’ of speelleergroep bijgewoond. Tien kinderen met DS in de leeftijd van 21/2 tot 3 jaar deden, samen met ouders, tal van ontwikkelingsgerichte spelletjes en opdrachtjes. Zeer vrolijk, goed gestructureerd en doordacht aangeboden door twee special teachers van DSU. Daarnaast bestond de mogelijkheid van een consult bij Lauteslager en Bakker. Vier ouderparen hebben van de gelegenheid gebruik gemaakt om hun kind te laten testen met de BVK. Vragen waren overwegend gerelateerd aan de motorische ontwikkeling van kinderen, hoewel een ouderpaar een second opinion wilde over de behandeling en advisering van hun kind door de orthopedisch chirurg, compleet met de beoordeling van röntgenfoto’s. Elk consult is afgerond met een schriftelijke rapportage over de bevindingen op motorisch gebied en over het bijbehorende advies. Promotie in Rusland van het seminar DSU heeft de gelegenheid genomen om de buitenlandse specialisten te laten bijdragen aan de promotie van het seminar in maart en van DSU als organisatie. Als eerste is een bezoek afgelegd aan het federale Ministry of Labour and Social Development. Gesproken is met het hoofd van het Department of Children, Families and Women Affairs. Belang van het gesprek voor DSU is dat dit ministerie bepaalt of gezondheidszorginstellingen in de regio’s rond Moskou deel mogen nemen aan het seminar. Het gesprek verliep diplomatiek maar goed. Na het weekend was de toezegging binnen dat 7 regio’s mochten intekenen. Vervolgens is de ‘Russian Academy of Education’ bezocht, een ‘Special Education Research Institute’. Met de directie is gesproken over de methode Lauteslager en

over het plan van aanpak met betrekking tot de introductie in Rusland. Ook hier een goed gesprek en de toezegging tot deelname aan het seminar. Belang voor DSU in dit verband is de connectie van het instituut met het ministerie van onderwijs. In zijn algemeen zijn mensen trots op wat ze kunnen, accepteren ze niet zo maar buitenlandse deskundigheid, maar zijn zeer bereid om samen te werken. Een open en prettige houding, zeer gastvrij. Verder is kennis gemaakt met de Nederlandse ‘kolonie’ in Moskou, overwegend correspondenten, en mensen van consulaat en ambassade. Verschillende keren is het project gepresenteerd, onder andere aan de Nederlandse consul en aan de medewerker van de Nederlandse ambassade die de MATRA-projecten beoordeelt. Een heel interessant contact is ontstaan met het hoofd van de afdeling kinderneurologie en ‘physical therapy’ van het Early Intervention Institute in St. Petersburg. Deze fysiotherapeute doet de editing van de Russische vertaling van het boek van Lauteslager, had veel belangstelling voor de behandelmethode, en had DSU verzocht om deel te mogen nemen aan de training. Zeer waardevol, want tijdens de training kwamen tal van onderwerpen met betrekking tot de vertaling op tafel. Principeafspraken zijn gemaakt over de organisatie van een training in St. Petersburg eind 2003. Informatie over de early intervention organisatie Downside Up in Moskou of over de Nederlandse organisatie UP with Down, over hun werkwijze en projecten en over mogelijkheden tot ondersteuning en financiering, is te krijgen bij de auteur op onderstaand correspondentieadres of via [email protected] of [email protected].


Laila de Groot - Afscheid met een boodschap ‘Meten is nog geen weten’ Jeannette Cappon, redactie Laila de Groot, bevlogen kinderfysiotherapeut, wetenschapper en universitair docente kapt er maar eens mee, zoals ze dat zelf uitdrukte. Niet omdat ze het vak niet meer ziet zitten, want ze is tot in haar ziel trots op het ambacht van de kinderfysiotherapeut. In deze tijd van verwetenschappeling hoopt ze, dat de essentie van het vak voor de nieuwe generatie overeind blijft: Kennis van de neurologische ontwikkeling als basis van het therapeutisch handelen. Tot slot blikt ze vooruit naar het congresprogramma van de NVFK.

Iets voor je 65e ga je met pensioen Waar ben je de laatste jaren mee bezig geweest? Ik ben voor 4/10 docent bewegingswetenschappen op het gebied van ontwikkelingsstoornissen en revalidatie en voor 5/10 onderzoeker, beiden aan de faculteit bewegingswetenschappen van de VU in Amsterdam. De reden dat ik er mee stop ligt in de verandering van de hele onderwijs structuur een bachelor-masterstructuur. Ik zou voor zo’n laatste half jaar zoveel moeten veranderen en toen dacht ik: ‘ik kap er maar eens mee’. Wat zijn je activiteiten als onderzoeker geweest de laatste tijd? Ik ben co-promotor geweest van Jannie Samsom, neonatologe, die een onderzoek deed bij high-risk prematuren waarbij mijn instrument gebruikt werd om de neurologische ontwikkeling te meten. Op dit moment ben ik betrokken bij het Petra onderzoek (Pre-eclampsia Eclampsia Trial Amsterdam), een regionaal bevolkingsonderzoek waarin onder andere de kinderen van zwangere vrouwen met eclampsie of pre-eclampsie worden gevolgd tot 4 en 6 jaar. Daarnaast werk ik nog mee aan het POPSonderzoek (Project Onderzoek Prematuritas and Small for gestational age), een bekend onderzoek dat al loopt vanaf 1983. Die kinderen worden dit jaar 20 jaar. Ik heb een instrument ontwikkeld, waarmee je het neurologisch substraat van 19-jarigen kan destilleren, waardoor je de kwaliteit van de motoriek kan scoren zoals asymmetrie, coördinatie, wat weer iets zegt over het corpus callosum en spierkrachtregulatie. We hopen met dit instrument profielen te kunnen maken, die een prognostische waarde hebben. In een eerder onderzoek bleken bepaalde items uit het neurolgische ontwik-


kelingsonderzoek op 3 maanden al voorspellend te zijn voor de uitkomst op 7-jarige leeftijd. Ook ben ik gevraagd om een instrument te maken voor de motorische screening gebruikt in Generation R (staat voor Rotterdam), een onderzoek dat net gestart is in Rotterdam. Hierin worden alle (binnen een jaar) levend geboren kinderen gescreend op alle ontwikkelingsgebieden om zodoende kennis op te doen over welke kinderen at risk zijn voor latere problemen. In Zuid-Afrika, Kaapstad, waar ik een jaar invited professor was. heb ik een onderzoek gedaan naar kinderen van alcoholverslaafde moeders, die we tot 2 jaar vervolgd hebben. Misschien ga ik deze kinderen nog eens zien als ze op de schoolleeftijd zijn. Verder begeleid ik nog 3 AIO’s bij onderzoeken naar high-risk kinderen, kinderen na stuitbevalling en ben ik nog betrokken bij een obstetrisch onderzoek naar vroege echo’s als diagnostisch middel voor postnatale uitkomst. Wat heb je je studenten proberen mee te geven? De bewegingswetenschapper verschilt veel met de fysiotherapeut, alhoewel er veel overlap is. De hands-on waarde is niet aanwezig en dat is juist de meerwaarde van een fysiotherapeut die bewegingswetenschappen gestudeerd heeft. Wanneer je zowel de patientenzorg als de wetenschappelijke ondergrond kent is dat een prachtige combinatie: de omgang met mensen en de toepassing van wetenschappelijk onderzoek. Veel bewegingswetenschap studenten misten dit facet en vroegen mij vaak: hoe word ik nou wat jij bent? en zijn daarna alsnog fysiotherapie gaan doen. Ik heb geprobeerd met mijn bewegingswetenschappelijke pet op geen fysiotherapeu-

ten van de studenten te maken, wel doceerde ik de achterliggende ideeën van Bobath, Vojta, etcetera. Vind je dat tot je tot in den treure moet blijven vertellen over Bobath en Vojta? Ik denk, dat het uitsterft, maar het wordt nog steeds gebruikt en studenten moeten het kunnen bekritiseren op wetenschappelijke gronden. En in alle theorieen zit wel iets waars. We zouden niet denken zoals we nu denken wanneer we niet alle voorlopers hadden gehad, die met de middelen en kennis van dat moment ons vak gevormd hebben. Bobath met zijn keypoints of control was toen zo statisch als wat, maar je moet nog steeds weten wat keypoints of control zijn, alleen je gebruikt ze nu anders. Gooi ze niet weg. Voor fysiologie geldt hetzelfde. ‘Mijlpalen zijn niet belangrijk, want ontwikkeling is non lineair en dynamisch’ wordt hier op de faculteit luid gepropagandeerd. Maar allebei is natuurlijk waar, er zijn nu eenmaal begrenzingen: een kind van 2 jaar dat niet loopt heeft een probleem, en dan is de mijlpalen theorie van Gesell en McGraw wel belangrijk. Je moet alle theorieën kennen om je eigen mening te kunnen vormen. Heb je zelf een wetentenschappelijke studie gedaan? Nee, althans niet in een gestructureerde vorm, maar nieuwsgierig was ik altijd. Ik heb heel veel bijgeleerd op eigen initiatief en gewoon veel gelezen en cursussen gedaan die mij interesseerden, soms ver buiten het vak. Ik heb bijvoorbeeld heel veel aan neurologie gedaan, wat ik nog steeds belangrijk vind. Ik weet, dat er tegenwoordig wat anders over gedacht wordt, maar ik heb

FOTO: JEANNETTE CAPPON

altijd geprobeerd bij alles wat ik deed of schreef de neurofysiologie te betrekken. Natuurlijk zijn er tegenwoordig moderne theorieen over dynamische systemen en perceptie en actie enzo, en dat is allemaal waar, maar ik heb soms de indruk dat voor het gemak het brein maar wordt vergeten. In hoeverre bepaalt dat stuk neurologie je praktische handelen? Ik vind het basiskennis en denk dan niet alleen aan cerebrale parese. Daar komt ontwikkeling bij op elk moment van het leven. Het brein is nooit hetzelfde. En het wordt nog ingewikkelder wanneer je ook alle pathologie in samenhang met dat brein gaat zien. Een kind met Down heeft een ander brein dan een kind met CP. Dat kun je niet begrijpen zonder echt het tijdpad van ontwikkeling te kennen. Je moet goed kijken, in je observaties goed patronen herkennen. En dan kom ik op het hoofdstuk meten. Wij peuten zijn heel erg aan het meten. Evidence Based Practice viert hoogtij. Natuurlijk is het nodig om te protocolleren. Het zou zo moeten zijn, dat iedereen op dezelfde manier bijvoorbeeld een kind met

een Erbse parese behandelt. Maar dat lukt natuurlijk nooit. Je kan wel een kapstok maken, maar het ene kind is het andere kind

Kwaliteit van motoriek komt er in meetinstrumenten bekaaid van af niet en de ene therapeut is de andere niet. Dat is het probleem van ons vak: er zit zoveel ruis op de lijn vanuit wetenschappelijk opzicht, dat het moeilijk zuiver te krijgen is, wat je precies doet. Maar ik heb het idee tegenwoordig, dat men zo hard aan het meten is, dat het lijkt of dat het belangrijkste doel.geworden is. Het unieke van je eigen vak is juist het intermenselijke contact. Op dit moment zijn de Movement-ABC en de Bailey bijna heilig. Er wordt ontzettend veel mee gedaan, maar ik heb daar zo mijn bedenkingen over. Je kan die instrumenten gebruiken als een soort groeicurve, maar het zegt niets over het

eigenlijke kind. Het zegt alleen dat het kind van de percentiel afwijkt. De kwaliteit, die je nodig hebt voor de behandeling komt er bekaaid van af, ondanks dat het hard geprobeerd wordt. En diagnostisch zegt het al helemaal niets natuurlijk. Bovendien begrijp ik nog niet zo goed, waarom we dan zo nodig met de Bailey in zee moeten, want we hebben in Nederland de van Wiechen, die op de CB bureaus gebruikt (gevalideerd voor het Nederlandse kind)wordt en waar nog iets meer ruimte is om kwaliteit te scoren. Ik vind dat een kindertherapeut alle modellen en manieren van onderzoek en protocollen moet kennen, een Bailey, een AIMS, ABC, en een neurologisch onderzoek etc. en dan moet je als therapeut een keus kunnen maken welk meetinstrument je op dat moment gaat gebruiken en vooral waarvoor je het gaat gebruiken. Je begint breed met meten en je gaat focussen om te weten wat er aan de hand is, waarom de functie zo belabberd is en wat de invloed is van de oorspronkelijke stoornis. En die kwaliteit vertelt je meer over de stoornis? Ja, en onze expertise ligt met name op het vlak van de stoornis. Daarom worden we er


bij gehaald. Een therapeut is niet nodig wanneer er geen beperking is. Dus onze expertise dient op het gebied van stoornis en beperking te liggen omdat je weet hoe dit het functioneren beinvloedt. Een probleem kan op participatieniveau liggen omdat een kind een minderwaardigheidsprobleem heeft, dan hoort hij bij de psycholoog. Er moet een motorisch probleem aantoonbaar zijn, groot of klein. Wanneer de functie beperkt is, dan moet de therapeut boven tafel krijgen of dat door een motore stoornis is, en als dat niet zo is, dan is het geen voer voor therapeuten. Onze invalshoek als therapeut is niet de psychokant maar de fysieke kant. Gedragsproblemen alleen behoren niet bij de kinderfysiotherapeut. Natuurlijk hoor je te beschikken over de grondbeginselen van de pedagogiek en er iets van te begrijpen, maar onze expertise ligt niet in de eerste plaats op dat vlak, onze ingang is de motoriek en de motoriek is een afspiegeling van de neurologische ontwikkeling. Speelt dit ook bij de behandeling van zuigelingen? Dat vind ik makkelijker, omdat een zuigeling zijn ongenoegen alleen kan uiten via zijn motorisch gedrag door bv.hyperextensie,


weer patroonherkenning. Vaak begin je aan de motorische kant en zie je dat het kind tot rust komt. Bij prematuren is dat het door de omstandigheden verkregen verhoogde arousal waar je indirect invloed op uit oefent. Een ouder kind is veel ingewikkelder en veel complexer omdat er veel meer variabelen van buitenaf een rol spelen. Daarom is goed wetenschappelijk onderzoek naar oudere kinderen misschien moeilijker. Hoe kijk je tegen de huidige ontwikkelingen in de kinderfysiotherapie aan? We zitten zoals net gezegd in een periode waarin alles gemeten en bewezen moet worden. Dat is ook belangrijk, maar de essentie van ons vak: de kennis van de ontwikkeling, moeten we niet vergeten. En we moeten ons niet laten ontmoedigen. Je moet oppassen met de tendens: ‘Therapie helpt niet’, daar wil ik niet in mee. Waarom denk jij dat het wel helpt? Omdat ik weet dat het helpt voor het individuele kind, maar het is zo moeilijk om dat wetenschappelijk te bewijzen. Bij een succesvolle behandeling al zal alsnel worden gezegd, dat het de normale ontwikkeling

was: het kind was waarschijnlijk wat laat in zijn ontwikkeling. Maar voor jou telt, dat je dat specifieke kind met die specifieke ouders op dat moment helpt. Die ouders hebben hulp nodig van iemand die kennis heeft op ontwikkelingsgebied, die alles weet van motoriek en die weet hoe dat bepaalde kind beter kan participeren en functioneren en daardoor beter in zijn vel kan gaan zitten. Welke technieken je gebruikt zal mij worst zijn, als je het maar goed kan omschrijven en verantwoorden. Wetenschappelijk vertaald noem je dat een n=1 design en misschien moeten we ons daar meer op focussen. Ons vak is moeilijk wetenschappelijk te bewijzen, maar een troost is dat we niet het enige vak zijn dat daar mee tobt! Het congres van de NVFK: Je bent 1 van de samenstellers van het programma. Wat hebben jullie voor ogen gehad? We hebben geprobeerd breder te programmeren en onderwerpen niet alleen specifiek met een typische kinderfysiotherapeutische scoop te benaderen. Er komen een aantal kinderartsen en sociale wetenschappers die vertellen over de huidige gangbare ideeen over ontwikkeling en zij zullen deze probe-

ren te vertalen naar de praktijk. Onze opzet is om wat verwarring te zaaien en de luisteraar bij de verschillende lezingen op het ene of het andere been zetten .Lezingen die hopelijk stof tot nadenken geven over je praktische handelen, waardoor je kritischer wordt en ook gestimuleerd wordt tot meer lezen, breder dan je directe vakkennis.

Het vrijdagochtend programma… nature en nurture De vrijdagochtend gaat over hoe het zo gekomen is, hoe de functie en participatie problemen verkregen zijn. Daar moet je iets van begrijpen om een kind tot functie en participatie te krijgen. Paul Helders begint om de begrippen nature en nurture neer te zetten en dat kan hij uitstekend. Als therapeut probeer je de genetische make-up te verbeteren van een kind. Of dat lukt is maar de vraag, want je hebt wel geleerd over plasticiteit en dat allerlei zaken toch nog vervormbaar zijn, maar je weet dat je zonder ouders, de nurture, niets kan beginnen. Aan de andere kant zou je heel defaitisitisch kunnen zeggen:‘Alles is genetisch bepaald, dus bij een kind met een stoornis hoeven we niets te doen, want een kind zoekt toch zijn eigen aangepaste functie’. Er zijn mensen die dat juist nu zeggen, misschien door de toenemende kennis van de genetica. De waarheid ligt natuurlijk in het midden: de hoofdlijnen liggen min of meer vast, maar je kan er wel een beetje in sturen. Op dit snijvlak opereren wij als therapeuten, waarbij we steeds moeten denken: werkt het? doen we het goed? of moeten we het anders aanpakken? De buitenlandse sprekers…… Daarna komt er een lezing van de Finse professor Siimes over kritische periodes. Daar is dan weer die onderliggende gedachte over ontwikkeling. Er zijn periodes in de ontwikkeling, waarbij je als je op dat moment niet intervenieert het in ieder geval een stuk moeilijker wordt om dat later nog te bereiken. Wanneer een kind met 2 jaar nog geen geluid maakt, dan zal zijn taalontwikkeling altijd een deuk houden, dan ben je al te laat. Wanneer een kind op 4 maanden een hemiplegie dreigt te hebben heb je de meeste kans op succes van je behandeling wanneer je start met therapie in deze periode, omdat de ontwikkeling van de symmetrie rond de 3-4 maanden ligt. Daar komen dan toch weer de mijlpalen om de hoek kijken. Professor Siimes gaat specifiek spreken over

de oudere kinderen, de adolescenten, misschien een wat verwaarloosde groep, ofschoon ze ook binnen ons werkgebied vallen. Daarna 2 dames…… Mevrouw Bryan, kinderarts uit Engeland is een hele leuke spreekster, die vanuit haar ervaringen bij meerlingen de invloed van nature en nurture toelicht. Eva Bower, kinderfysiotherapeut en onderzoeker, deed onderzoek naar effect van therapie en de intensiteit hiervan ( welke? Dat laat ik in het midden), wat ons te denken geeft: doen we het wel goed? Hoe gaat het na een swingende vrijdagavond verder? Zaterdagochtend gaat het over kwaliteit van leven, een onderwerp dat erg in de mode is. Ik vind dit een moeilijk onderwerp, want hoe kun je dit voor een ander bepalen op een wetenschappelijke manier? Professor Lindstrom uit Sweden heb ik eerder gehoord en hij kan dat op een humoristische wijze neer zetten. Vervolgens spreekt professor Heijmans over de problemen van de technische vooruitgang in de kindergeneeskunde. De medische techniek maakt het mogelijk allerlei kinderen in leven te houden. Hierdoor zullen meer kinderen met chronische aandoeningen fysiotherapeutische of andere vormen van interventie nodig hebben, misschien hun leven lang. Follow-up uitkomsten van bijvoorbeeld het premature kind zijn niet opwekkend. Zes

Kinderfysiotherapeuten opereren op het snijvlak van nature en nurture

methode waar ik zoals je weet heel enthousiast over ben, waarbij het CZS leert door repetitie. Mw. Bruil gaat vertellen hoe moeilijk het is om kwaliteit van leven te meten en hoe zij dat wetenschappelijk geprobeerd heeft te onderzoeken. En wat verwacht je van de free papers neonatologie? Alle sprekers zijn naaste collega’s van mij, dus ik ben op de hoogte van de boodschap. De toekomst voor de begeleiding van prematuren ligt in de eerste plaats op het gebied van de verpleging en de begeleiding van de moeder en kind interactie. De noodzakelijke levensreddende technische opvang van prematuren met alle slangen en meters zal het latere, onder andere motorische gedrag nadelig beinvloeden De fysiotherapeut helpt de moeder om haar kind te begrijpen in zijn fysieke reacties. Naar welke lezingen ben je zelf nieuwsgierig? Chronische pijn. Pijn is een groot facet van onze behandeling maar houden we er wel genoeg rekening mee? Het is een theorie van Annand(1999) dat pijn bij premature baby’s zorgt voor zoveel stress dat het een veranderd arousal teweeg zal brengen, waardoor in een later stadium meer stimuli en ‘kicks’ nodig zijn om als het ware bewust te zijn. Een verklaring voor ADHD? Autisme en gymnastiek. Ik heb een bepaald beeld voor ogen bij autisme en ik ben gewoon nieuwsgierig hoe ze het voor elkaar krijgen om autisme en gymnastiek bij elkaar te brengen. Tot slot: hoe is het met je salsacapaciteiten? Ik ben meer van de tango, maar er wordt voor gezorgd dat iedereen kan participeren, dus ik zal zeker mijn best doen!

tot acht procent is zwaar gehandicapt (cerebrale parese of doof of blind) en 30 procent volgt op 14-jarige leeftijd een bijzondere vorm van onderwijs. Dat komt bijvoorbeeld uit het POPS-onderzoek. Waar ben je dan mee bezig? Het is gelukkig niet onze vraag, maar je krijgt je het wel drukker. Hr. Lebeer, hoogleraar en huisarts van huis uit, spant zich erg in voor verstandelijk gehandicapte kinderen en vertelt heel boeiend over hoe spelen tot leren leidt en hoe je kinderen kunt beinvloeden op een manier die op horsewhispering lijkt maar die gebaseerd is op kennis van ontwikkeling. Ik hoop dat hij ook iets gaat zeggen over Peto, een


Noodzaak van conditietraining bij kinderen dr. A. Rademaker en dhr. E. Rameckers Op verzoek van de redactie van het tijdschrift voor kinderfysiotherapie geven we hierbij een uitgebreide samenvatting van de lezingen die wij tijdens het KNGF najaarscongres 2002 verzorgden. We leggen het accent op conditietraining bij kinderen vanwege de uitgebreidheid van het onderwerp. In dit stuk werken we de zaken met betrekking tot de fysiologische achtergrond, trainingsschemata en testen niet uit. Hopelijk kunnen we zo de kern van de “noodzaak van conditietraining” voor de lezer duidelijk maken. Uiteindelijk is ons doel te komen tot een aantal artikelen waarin we het belang van kracht en conditietraining bij kinderen met en zonder pathologie in een breder daglicht willen stellen, samen met andere deskundigen op dit terrein.

Training Centraal in deze samenvatting staat het woord trainen. Dit wordt in veel situaties gebruikt. In sportsituaties is er natuurlijk al snel sprake van trainen, alleen is daar de kinderfysiotherapeut nauwelijks bij betrokken. In de sport wordt met trainen bedoeld:

het trainen van kinderen gebruik makend van bestaande fysiologische, neurologische en psychologische wetmatigheden om conditie en kracht te verbeteren. In de revalidatiesetting en in de particuliere praktijk is er nog onvoldoende aandacht voor het trainen van de kracht en conditie bij kinderen. Het is eigenlijk zeer opmerkelijk dat dit enorme indicatiegebied voor de kinderfysiotherapie nu pas volledig in de aandacht komt te staan. Het begrip trainen wordt binnen de kinderfysiotherapie veelal geassocieerd met de motorische leerfasen zoals we die kennen van Fitts en Posner. Met name wordt er dan gedoeld op de automatisatie fase. Deze associatie is zeker terecht, omdat daarin de automatisering van een motorische vaardigheid het volledige accent krijgt. Echter binnen het automatiseren van een motorische vaardigheid kunnen we op diverse motorische systemen het accent leggen, zoals op de coördinatie, de kracht, het verbinden van vaardigheden, de cardiovasculaire conditie etcetera. Wij bepleiten hierbij nadrukkelijk de koppeling te leggen naar de trainingsleer. Krachten conditietraining staan daarbij wat ons betreft centraal.

Kracht, conditie en motorische vaardigheden Het mes snijdt hier aan twee kanten. Als je een motorische vaardigheid wilt trainen dan spelen de elementen kracht en conditie een fundamentele rol. Andersom is het trainen


van een motorische vaardigheid een goede mogelijkheid om de conditie en kracht ook volledig te trainen in de adequate functionele context. Immers indien we binnen een motorische vaardigheid kracht en conditie willen verbeteren dan zullen we in een optimale situatie met minimaal 3 factoren rekening moeten houden: 1) Automatiseren van een motorische vaardigheid lukt optimaal als we de vaardigheid zelf in de volledige context uitvoeren. Dit is het principe van de transfer: oefen vaardigheden in de situatie waarin je ze nodig hebt. 2) Conditie train je alleen als je de juiste conditie-trainingsschemata aanhoudt. Tegelijkertijd train je ook de motorische vaardigheid. 3) Kracht train je alleen als je de juiste kracht-trainingschemata aanhoudt. Ook dit

Dr. Arno Rademaker: fysioloog en docent, Hogeschool Brabant Dhr. Eugène Rameckers, kinderfysiotherapeut, Stichting Revalidatiecentra Limburg (SRL) en docent Modulaire Opleiding Kinderfysiotherapie (MOK), Breda.

moet weer binnen het trainen van de te oefenen motorische vaardigheid . Vooral de punten twee en drie houden een schijnbare therapeutische paradox in. We moeten dus zeer creatief zijn om het kind gevarieerd een vaardigheid te laten automatiseren, terwijl we tegelijkertijd met betrekking tot kracht en conditie ons zeer strak aan de daartoe geëigende schemata moeten houden. Moeilijk maar zeer goed mogelijk.

Voorbeeld Indien de hulpvraag van een kind ligt op het vlak van het fietsen, zullen we bij voorkeur gaan oefenen op de eigen fiets van het kind. Indien er redenen zijn om ‘het balanceren’ tijdens het fietsen te verminderen kiezen we in eerste instantie voor een driewieler of een home trainer. Indien de volhoudtijd en snelheid van een kind te gering blijkt te zijn om in de ADL voldoende mee te komen met de andere kinderen en na het testen blijkt dat

relatieve maximale O2 opname (m/kg • minuut) 60

55 50 45 40

35

= =

30 0

6

8

10 12 Leeftijd (in jaren)

14

16

18

Figuur 1 In deze figuur is te lezen dat bij toename van de leeftijd, de VO2 max per kg lichaamsgewicht bij jongens gelijk blijft vanaf ongeveer 8 jarige leeftijd en bij meisjes vanaf 6 jaar afneemt.

de cardiovasculaire conditie en de spierkracht van de mm. Quadriceps te gering zijn dan zullen we het fietsen blijven trainen maar dan volgens de trainingscriteria van de kracht en conditietraining. Logisch denkt iedereen nu. Echter doen we dit dan ook minimaal 3 x per week, minimaal 3 maanden lang met de volledige intensiteit om het trainingseffect te garanderen?

Cardiovasculaire conditie bij kinderen: de conditie: Gezonde kinderen zullen in het dagelijks leven genoeg trainingsprikkels ontvangen uit hun omgeving om, zeker tot de puberteit, een toename van hun lichamelijke capaciteit/conditie (VO2 max = maximale zuurstof opname) te bewerkstelligen. Gelukkig gaat dit voor de meeste kinderen nog op, omdat ook duidelijk is dat we vanaf jonge leeftijd een relatieve achteruitgang van onze conditie (uitgedrukt in VO2 max per kilogram lichaamsgewicht) ondergaan (figuur 1. Bar Or 1995). In een pathologische situatie liggen de genoemde natuurlijke trainingsprikkels op een te hoog niveau. Hierdoor is de relatieve achteruitgang van de VO2 max per kg/ lichaamsgewicht zeer groot. De kinderen zijn snel te weinig getraind op grond van het feit dat de pathologie hun bewegingsmogelijkheden veelal beperkt . De uitdaging voor de therapeut is om het kind naar een dusdanig trainingsniveau te brengen dat hij/zij de natuurlijke trainingsprikkels weer wel aan kan. De mogelijkheden die in de pathologiesituatie onbenut blijven, liggen vaak op het terrein van cardiovasculaire en/of respiratoire conditieverbetering, het verbeteren van algemeen en lokaal spieruithoudingsvermogen en afvallen. In de revalidatiesetting verschuift het accent van de hulpvraag van de ouder van de kinderen steeds meer naar: Mee kunnen met de

omgeving en maximaal rendement halen ondanks de handicap. Kinderfysiotherapeuten uit de particuliere praktijk krijgen meer en meer te maken met hulpvragen op het gebied van conditie tekort, al of niet in combinatie met overgewicht, ingegeven door de inrichting van onze hedendaagse maatschappij. Veel aandoeningen (cardiovasculaire ziektes, hypertensie, respiratoire problemen, orthopedische complicaties) hangen met conditiegebrek en/of overgewicht samen. Naar Amerikaans voorbeeld start deze zomer het eerste Nederlandse Fatcamp in Putten. Er zijn

Body Mass Index afkappunten vanaf twee jaar voor overgewicht en obesitas beschikbaar (www.overgewicht.org). Kinderen met pathologie worden gelukkig steeds vaker het onderwerp van wetenschappelijke studie. De uitkomsten van deze studies wijzen veelal in de volgende richting a) Er treedt veel verbetering op b) Het is niet moeilijk te bewerkstelligen en c) Het effect beperkt zich niet tot de conditie maar uit zich ook op participatieniveau.

Trainingswetmatigheden Wat zijn nu die trainingswetmatigheden voor kinderen, om een trainingsperiode of behandelplan in te vullen met als doel cardiovasculaire/respiratoire verbeteringen tot stand te brengen. De inspanningsfysiologie biedt concrete aanknopingspunten als het gaat om de behandelparameters of trainingsparameters. Voor een deel kunnen deze analoog aan die van volwassenen bepaald worden. Met andere woorden het te gebruiken energiesysteem ligt vast en daarmee de relatieve trainingsintensiteit en –duur. Bij kinderen spelen echter een aantal specifieke systemen een faciliterende of beperkende rol. Dit voert nu te ver om uit te werken. Als we bij het begin beginnen moet eerst worden vastgesteld of er sprake is van een conditietekort. Om dit te beantwoorden moet gekeken worden in hoeverre het kind afwijkt van de bestaande norm. Dit levert ons eerste probleem op. Er zijn wel normwaarden voor conditie (maximale gebruikte hoeveelheid zuurstof door de actieve spiermassa oftewel VO2 max) voor kinderen vanaf 4 jaar van de Brucetest en de PWC170 (fietstest) maar dit betreft bijna uitsluitend normwaarden voor ‘gezonde’ kinderen. Mondjesmaat komen er normwaarden bij voor bijvoorbeeld kinderen met CP. De oplossing voor dit probleem zou kunnen zijn dat men onderzoekt hoeveel standaarddeviaties (SD) het kind afwijkt van de gezonde norm. Is dit twee of meer SD dan zou dat een trainingsindicatie kunnen betekenen. Een meer praktische aanpak om dit probleem op te lossen is je af te vragen: hoeveel conditie is vereist om de gevraagde functie uit te voeren en hoe groot is de conditie op dit moment. Op deze manier gebruik je bovenstaande tests als uitgangswaarde voor de training en als evaluatiemiddel na de training en niet als absolute norm. Een andere test zou kunnen zijn de Astrand fietstest (VO2max) of een 6 min duurtest die een uitspraak doet over afgelegde afstand en

gemiddelde snelheid. De keuze van de test hangt af van de gebruikte voortbewegingsvorm (lopen, fietsen), het aanwezige materiaal en de beschikbare ruimte.

Welk energiesysteem is bepalend is voor de gevraagde functie? Voor de meeste ADL activiteiten worden het benodigde Adenosine Tri Phosphaat (ATP) geleverd door de afbraak van vrije vetzuren (FFA). Dit betekent dus ook dat binnen de kaders van het aangesproken energiesysteem getraind moet worden. Voor de conditieverbetering zal dit de glucoseafbraak zijn die de ATP levert. Afhankelijk van het feit, of het hier gaat om het langer kunnen volhouden van een activiteit en of dat ondergeschikt is aan de snelheid waarmee dit gebeurt of het langer volhouden van een activiteit op een hoge snelheid, zal het lichaam dus een andere energiesysteem aanspreken. Met het beantwoorden van deze twee vragen zijn we er nog niet. Het lichaam zal alleen dan verbeteren als er ook sprake is geweest van een overload – dit is een trainingsprikkel die op een hoger niveau ligt dan dat het lichaam gewend is – echter binnen de kaders van het aangesproken energiesysteem. De overload kunnen we gelukkig vrij eenvoudig monitoren door het meten van de hartslag. De vrije vetzuren (FFA) afbraak zal met name gestimuleerd worden op een intensiteit tot 60-70% van de maximale hartslag. De overload voor aërobe conditie verbetering begint vanaf 60-70% van de maximale hartslag. Aangezien de conditie een uitspraak doet over de maximale zuurstofopname, probeer je het overgangsgebied van aërobe conditie en toenemende anaërobe conditie vast te stellen. Dit is de zogenaamde anaërobe drempel Dit is in zijn algemeenheid bij 70% van de maximale hartslag het geval. Maar het is wenselijk om voor elk kind dit individueel vast te stellen omdat het van veel factoren afhangt. Naast de intensiteit moeten de andere trainingsparameters ook worden ingevuld te weten: duur, frequentie en pauze. Voor de praktijk kun je aanhouden 3x per week 20-30 minuten, netto 60-70% van de maximale hartslag.

Hiermee sluiten we deze samenvatting af. Sommige thema’s zijn slechts kort aangeroerd, anderen helemaal niet. We hebben de belangstelling van de lezers willen trekken voor het denken over conditieen kracht-training. In de nabije toekomst kunt u uitvoeriger informatie van ons tegemoet zien.


Onderzoek naar het lichamelijke prestatievermogen en functionele mogelijkheden bij patiënten met jeugdreuma Samenvatting Proefschrift Tim Takken In de periode tussen 1998 en 2002 is er een grootschalig onderzoek opgezet en uitgevoerd naar de functionele mogelijkheden, conditie en trainbaarheid van kinderen tussen 6 en 12 jaar met jeugdreuma. Dit onderzoek werd uitgevoerd door de afdeling kinderfysiotherapie van het Wilhelmina Kinderziekenhuis in samenwerking met de Afdeling Revalidatie van het Academisch Ziekenhuis Groningen. Op 21 januari jongstleden promoveerde Tim Takken op zijn proefschrift dat verslag doet van bovengenoemd onderzoek.

Effecten van een trainingsprogramma In Hoofdstuk 1 van dit proefschrift wordt een inleiding gegeven over algemene fitheid en algehele gezondheid. Uit diverse studies blijkt dat er een relatie bestaat tussen de hoeveelheid beweging van een persoon en zijn of haar gezondheidstoestand. Gezondheid wordt hier vaak uitgedrukt als mortaliteit, en/of kans op diverse ernstige ziekten. Overigens is gezondheid niet alleen gekoppeld aan de hoeveelheid beweging maar ook aan de lichamelijke fitheid. In het tweede deel van dit hoofdstuk wordt er ingegaan op de diverse onderzoeken naar de lichamelijke fitheid bij patiënten met Juveniele Idiopathische Artritis (jeugdreuma; JIA). Op diverse uitkomstmaten (o.a. spierkracht, anaëroob prestatie vermogen, longfunctie, spiermassa, submaximaal uithoudingsvermogen en maximale zuurstofopname) blijken JIA patiënten minder te scoren dan gezonde leeftijdsgenoten. Verder wordt er ingegaan op de trainbaarheid van de kinderen met JIA. Alhoewel kinderen met JIA minder actief zijn dan hun leeftijdsgenoten en (dus) over een lagere lichamelijke fitheid beschikken, kunnen ziekte activiteit (ontsteking parameters) en medicatie de trainbaarheid verminderen. Echter er is nog geen onderzoek gedaan naar de effecten van deze factoren op de trainbaarheid van JIA patiënten. In het laatste deel van dit hoofdstuk wordt er een overzicht gegeven van de beschikbare (pilot) studies die de effecten van een trainingsprogramma hebben onderzocht bij kinderen met JIA. Er zijn in de literatuur 9 trainingsstudies verschenen, die in totaal 108 patiënten met JIA hebben laten trainen. In deze studies kunnen er die ver-


schillende trainingsmodaliteiten worden onderscheden; training op het land, training in het water en trainen op een fietsergometer. Alle drie deze modaliteiten lieten positieve effecten zien, hoewel veel verschillende uitkomstmaten werden gebruikt in deze studies. In de toekomst zouden trainingsstudies bepaalde kern instrumenten moeten gebruikten, zoals gebruikelijk in de Pediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO), waardoor de studies onderling beter met elkaar vergelijkbaar zijn.

Trainingsprogramma in het water In Hoofdstuk 2 van dit proefschrift worden de resultaten beschreven van een pilot studie naar de effecten van een trainingsprogramma in het water voor patiënten met JIA1. Tijdens deze pilot werd er gekeken naar zowel de praktische realiseerbaarheid van zo’n onderzoek als naar de bruikbaarheid van diverse instrumenten bij deze patiënten groep, met name naar de Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ), Juvenile Arthritis Quality of Life Questionnaire

Inspanningstests op een fiets ergometer tot uitputting

Tim Takken, Afdeling Kinderfysiotherapie Wilhelmina Kinderziekenhuis en Opleiding Fysiotherapiewetenschappen, Universitair Medisch Centrum Utrecht. Correspondentie adres Dr Tim Takken, Afdeling Kinderfysiotherapie Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Kamer KB.02.056. Postbus 85090, 3508 AB Utrecht. e-mail: [email protected]. Telefoon: +31302504030, Fax: +31302505333.

(JAQQ) en de 6 minuten wandel test1. Er werden 25 ouders van patiënten met JIA in de regio Utrecht benadert om mee te doen in een trainingsstudie. Tien van deze ouders stemde toe mee te doen in deze studie. De training bestond uit een 15 weken durend programma waarbij de patiënten 1 maal per week een uur trainde in een verwarmd zwembad (Locatie WKZ). Voor deze studie werden er 4 metingen uitgevoerd, één voor de start van de studie, één na 7 weken training, één gelijk na afloop van het trainingsprogramma en één na een drie maanden uitwas periode. De resultaten waren als volgt; de CHAQ en de 6-minuten wandel test lieten geen statistisch significante veranderingen zien. De JAQQ daarentegen liet wel een verbetering zien, met name op het domein van de ‘algemene symptomen’.

Maximale inspanningstest In Hoofdstuk 3 is de bruikbaarheid en de betrouwbaarheid van de maximale inspanningstest onderzocht2. Bovendien werd het inspanningsvermogen van patiënten met JIA vergeleken met geslacht en leeftijd specifieke referentiewaarden2. Drieëntwintig patiënten met JIA (leeftijd tussen 6 en 14 jaar) namen deel aan deze studie. De patiënten voerden elk twee maximale inspanningstests uit op een fiets ergometer tot uitputting. De maximale zuurstofopname werd bepaald door middel van oxycon-metrie. In totaal waren er 46 inspanningstest van drieëntwintig kinderen beschikbaar voor analyse. Tijdens deze tests traden er geen complicaties op. De meetfout tussen de twee tests

en CHAQ was laag (r = tussen -0.289 en 0.132). De correlaties tussen het anaërobe inspanningsvermogen en functionele mogelijkheden waren groter (r tussen piek vermogen en CHAQ = -0.528; tussen gemiddeld vermogen en CHAQ r = -0.527). Dit laat zien dat er een goed relatie is tussen anaërobe inspanningsvermogen en functionele mogelijkheden. Bovendien laat deze studie het belang zien van het anaërobe inspanningsvermogen voor de functionele mogelijkheden van kinderen met JIA.

Beweging en fitness

Vierenvijftig kinderen met JIA in de leeftijd tussen 5 en 13 jaar namen deel aan de aquatraining voor de studie van Takken

was 9.5%. Het merendeel van de patiënten had een verminderde maximale zuurstofopname (in L·min-1). Gemiddeld gezien was deze vermindering 24 % lager dan voorspeld (spreiding van 8 % boven voorspeld tot 61 % lager dan voorspeld). Wanneer de waarden werden gecorrigeerd voor lichaamsgewicht, was de vermindering in maximale zuurstofopname 22 %, (spreiding van 65 % boven voorspeld tot 69 % lager dan voorspeld.) Uit deze studie kan geconcludeerd worden dat maximale inspanningstests mogelijk zijn bij JIA patiënten en er een grote variatie is in aëroob vermogen bij kinderen met JIA. Dit laatste maakt een gegeneraliseerde uitsprak over het aërobe uithoudingsvermogen bij patiënten met JIA moeilijk. Wel kunnen patiënten met een laag inspanningvermogen met behulp van een maximale inspanningstest worden geïdentificeerd voor een mogelijk trainingsprogramma.

Maximale inspanning en JIA In Hoofdstuk 4 is een systematisch literatuur onderzoek beschreven over het maximale inspanningsvermogen bij kinderen met JIA3. Voor dit literatuur onderzoek werden de volgende databases geraadpleegd; Medline, Cinahl, Embase en Sportdiscus. De bruikbare artikelen werden uitgezocht en opgevraagd. Uit deze artikelen werden de gegevens gehaald en in de Review Manager software ingevoerd. De maximale zuurstofopname (VO2peak; in ml·kg-1·min-1) behaald tijdens een maximale inspanningstest tot uit-

putting werd als de primaire uitkomstmaat voor dit onderzoek beschouwd. Er werden 9 studies gevonden in de literatuur. Gegevens van 5 studies (144 patiënten) konden worden samen gevoegd en worden geanalyseerd. De VO2peak van de JIA patiënten was 21.8 % lager (95 % betrouwbaarheidsinterval: 13.7 %, 29.9 %) dan die van gezonde proefpersonen en/of referentie waarden (p < 0.0001). De resultaten van deze zogenaamde meta-analyse suggereert dat kinderen met JIA een gematigde tot grote vermindering hebben in hun maximale zuurstofopname capaciteit in vergelijking met gezonde leeftijdsgenoten.

Functionele mogelijkheden In Hoofdstuk 5 is er gekeken naar het aërobe en anaërobe inspanningsvermogen in relatie tot de functionele mogelijkheden van kinderen met JIA. Hiertoe werden achttien kinderen met JIA (leeftijd tussen de 7 en 14 jaar) getest op zowel hun aërobe als anaërobe inspanningsvermogen. Het aërobe inspanningsvermogen werd gemeten door middel van de eerder beschreven maximale inspanningstest, het anaërobe inspanningsvermogen werd getest door middel van de Wingate anaërobe test. Dit is een 30 sec allout sprint test op een fiets ergometer. Gelijktijdig werden de functionele mogelijkheden bepaald met behulp van de door de ouders in te vullen vragenlijst: de Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ). De relatie tussen het aërobe inspanningvermogen

In Hoofdstuk 6 is de interactie tussen dagelijkse lichaamsbeweging en componenten van fysieke fitness bij patiënten met JIA onderzocht. Voor deze studie werden er negenenveertig kinderen met JIA (10 jongens en 39 meisjes) met een gemiddelde leeftijd van 8.8 (± 2.2) jaar onderzocht. Lichaamsgewicht, lengte, huidplooi dikte, aantal gezwollen gewrichten en bewegingsuitslag van de gewrichten werden bepaald. De maximale zuurstofopname (VO2peak) werd gemeten door middel van een maximale inspanningstest op een fietsergometer. De hoeveelheid lichaamsbeweging werd gemeten door middel van een Caltractm activiteiten monitor en een inschatting van het activiteiten patroon door de ouders op een 5 punts Likert-schaal. De resultaten laten zien dat de partiële correlatie coëfficiënten (om zo voor leeftijd te corrigeren) tussen lichamelijke activiteiten en

Gezien de effecten van inactiviteit op de volksgezondheid, zouden televisietoestellen voorzien moeten worden van vergelijkbare waarschuwingsteksten als op tabakswaren. Stelling, Tim Takken


indicatoren van fysieke fitness significant waren tussen Caltractm tikken en absolute VO2peak (r = 0.31) and relatieve VO2peak (r = 0.34). Er waren geen significante correlaties met de indicatoren voor de lichaamssamenstelling. Bovendien was er een significante correlatie tussen de inschatting van het activiteiten patroon door de ouders en relatieve VO2peak (r = 0.33). Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat er een significante relatie was tussen de hoeveelheid lichamelijke activiteiten en aëroob inspanningsvermogen, maar niet met lichaamssamenstelling bij kinderen met JIA. Een longitudinale follow-up van deze patiënten zal moeten uitwijzen of een actieve levensstijl beschermt tegen de afgenomen aërobe fitheid bij deze patiënten.

wijl deze gelijk bleef in de controlegroep. Al deze veranderingen waren echter niet statistisch significant verschillend (ANOVA met herhaalde metingen). De conclusie van deze trainingsinterventie is dat er geen statistisch significante effecten optraden bij een aquatraining programma voor kinderen met JIA. Echter, er waren ook geen verslechteringen zichtbaar, dus er kan gesteld worden dat dit programma een veilige trainingsvorm is voor kinderen met JIA. Omdat er veel verschillende bewegingsmogelijkheden mogelijk bestaan, zal er verder onderzoek moeten komen naar de effectiviteit en veiligheid van de diverse mogelijkheden. Referenties 1. Takken T, Van der Net J, Helders PJ. Do juvenile idi-

Aquatraining In Hoofdstuk 7 zijn de effecten van een aquatraining programma voor kinderen met JIA beschreven. Vierenvijftig kinderen met JIA in de leeftijd tussen 5 en 13 jaar namen deel aan deze studie. De patiënten werden gerandomiseerd in een experimentele groep (n = 27) een controle groep (n = 27). De patiënten in de experimentele groep kregen een trainingsprogramma in een lokaal zwembad van 1 uur per week gesuperviseerd door een geïnstrueerde trainer. Het programma bestond uit ongeveer 20 trainingssessies. De functionele mogelijkheden (CHAQ score) van de kinderen in de trainingsgroep verbeterde 22% meer ten opzichte van de controlegroep en 3.5% meer op de JAFAS schaal. De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (JAQQ), veranderde niet in de trainingsgroep, terwijl de score 15% daalde bij de controlegroep. Op de CHQ verbeterde de Fysieke score 8% in de trainingsgroep, en nam 4% af in the controle groep. In de trainingsgroep, de psychosociale score verbeterde 7% in the trainingsgroep maar bleef gelijk in de controlegroep. Het aantal gezwollen en pijnlijke gewrichten nam met 55% af in de trainingsgroep, terwijl er een 21% verslechtering te zien was in de controlegroep (p = 0.07). De flexibiliteit nam 18% af in de trainingsgroep (in absolute waarde was de verandering slechts minimaal), maar nam maarliefst 30% af in de controle groep. De fysieke fitness (de maximale zuurstofopname) bleef onveranderd in de trainingsgroep, terwijl deze 3% af nam in de controlegroep. Het submaximale prestatievermogen verbeterde 3% in de trainingsgroep, ter-


opathic arthritis patients benefit from an exercise program? A pilot study. Arthritis & Rheumatism 2001; 45:81-5. 2. Takken T, Van der Net J, Helders PJ. Maximum exercise testing in juvenile rheumatoid arthritis (JRA) patients. Clinical Exercise Physiology 2002; 4: 38-43. 3. Takken T, Hemel A, Van der Net J, Helders PJ. Aerobic fitness in children with juvenile idiopathic arthritis: a systematic review. The Journal of

Tim Takken is als klinisch inspanningsfysioloog verbonden aan de afdeling kinderfysiotherapie van het Wilhelmina Kinderziekenhuis en de opleiding Fysiotherapiewetenschappen van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Hij promoveerde op 21 januari 2003 op het proefschrift ‘Studies on physical performance and functional ability in juvenile idiopathic arthritis’.

Rheumatology. 2002; 29: 2643-2647.

Stellingen • Er is veel interesse onder ouders en patiënten met een chronische ziekte om te participeren in een aangepaste sportactiviteit. • Patiënten met een oligoarticulaire JIA hebben over het algemeen een betere maximale zuurstofopname in vergelijking met polyarticulaire en systemische JIA patiënten. • In vergelijking met gezonde kinderen hebben JIA patiënten een 22% lagere maximale zuurstofopname. • De functionele mogelijkheden bij patiënten met jeugdreuma zijn meer afhankelijk van het anaërobe inspanningsvermogen dan van het aërobe inspanningsvermogen. • Ondanks alle problemen qua objectiveerbaarheid van de fysieke activiteiten, zijn maximale zuurstofopname en de hoeveelheid fysieke activiteiten matig gecorreleerd aan elkaar. • Een trainingsprogramma in het water heeft in ieder geval geen negatieve effecten op de gezondheidstoestand bij patiënten met JIA. • Gezien de effecten van inactiviteit op de volksgezondheid, zouden televisietoestellen voorzien moeten worden van vergelijkbare waarschuwingsteksten als op tabakswaren.

Het proefschrift is verkrijgbaar tegen drukkosten. Maak €15,- over op girorekening nummer 7242645 t.n.v. T. Takken te Alphen aan den Rijn, onder vermelding van uw adres, postcode en woonplaats. U krijgt het proefschrift zo spoedig mogelijk toegestuurd.

Info

Referatenrubriek Lippens, E. Kiss-kinderen met migraine en een hoog cervicale (OAAgewricht) atlas refleximpuls behandeling: een pilootstudie. Kine 2000 2002;13:79-90 KISS-kinderen zijn kinderen waarbij stoornissen kunnen ontstaan in de symmetrische ontwikkeling van het kind ten gevolge van functiestoornissen in de bovenste nekgewrichten. Sommige KISS-kinderen ontwikkelen op latere leeftijd migraine. In dit pilot onderzoek is nagegaan of manuele therapie middels de atlas-reflex impuls behandeling effectief is bij KISS-kinderen met migraine.Een afbakening en een verklaring van de begrippen KISS, kindermigraine, pijn en de atlas refleximpuls behandeling worden weergegeven. Duidelijke in- en exclusiecriteria zijn geformuleerd. Scorelijsten met symptomen zijn gebruikt voor het beoordelen van de aanwezigheid van KISS en migraine. De uitkomstmaten zijn pijn (middels een gemodificeerde VAS) en de mobiliteit van de wervelkolom. De auteur concludeert dat er een positief effect is, maar dat de resultaten met de nodige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. Bestelnummer: KND-030101, prijs € 6,55

Bullinger M, Schmidt S, Petersen C en the Disabkids group. Assessing quality of life of children with chronic health conditions and disabilities: a European approach. International Journal of Rehabilitation Research 2002;25:197-206 Er zijn nog niet veel kwaliteit van leven meetinstrumenten voor kinderen en zeker niet voor kinderen met een chronische aandoening. De DISABKIDS GROUP, een samenwerkingsverband van organisaties uit Duitsland, Nederland, Groot-Brittannië, Frankrijk, Griekenland, Zweden en Oostenrijk ontwikkelen in een gezamenlijk project een meetinstrument, dat de gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven bij

kinderen met een chronische aandoening kan meten voor verschillende leeftijdscategorieën (4-7, 8-12 en 13-16 jaar) en verschillende niveau’ s van beperkingen. Het uitgangspunt daarbij is de ICIDH2 (nu ICF). In dit artikel wordt het project toegelicht. Bestelnummer: KND-030102, prijs € 6,-

Fehlings DL, Kirsch S, McComas A, Chipman M, Campbell K. Evaluation of therapeutic electrical stimulation to improve muscle strength and function in children with types II/III spinal muscular atrophy. Developmental Medicine and Child Neurology 2002;44:741-44 In een gerandomiseerd onderzoek is het effect geëvalueerd van elektrostimulatie (TES) op de spierkracht en functie van de bovenste extremiteit van kinderen met spinale spieratrofie. De TES had een lage intensiteit, die geen spiercontracties veroorzaakte en werd ‘s nachts toegediend. De andere arm kreeg een placebo stimulatie. De spierkracht werd gemeten met behulp van een myometer en een manuele spierkrachttest. De impact van veranderde spierkracht op zelfzorg activiteiten werd gemeten met het zelfzorg domein van de Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI). De auteurs concluderen dat er in deze studie geen bewijs is gevonden dat TES de spierkracht verbetert bij kinderen met spinale spieratrofie. Bestelnummer: KND-030103, prijs: € 3,80

Blijd-Hoogewys E, Serra M, Loth F, Geert P van, Minde R. De ontwikkeling van een nieuw meetinstrument voor jonge kinderen: Theory of Mind: denken over gevoelens en gedachten. Logopedie en Foniatrie 2002;74:231-236 Theory of Mind (ToM) verwijst naar de vaardigheid van mensen zich te kunnen verplaatsen in gevoelens, gedachten en bedoelingen van anderen. Deze vaardigheid is een belangrijke voor-

waarde voor het begrijpen van de sociale omgeving en voor het vertonen van sociaal vaardig gedrag. Kinderen met autisme of andere stoornissen uit het autistisch spectrum (stoornis van Asperger of PDD-NOS), kinderen met ADHD, ernstige doofheid, schizofrenie en mentale retardatie hebben vermoedelijk problemen met de ontwikkeling van ToM. In dit artikel wordt een nieuw meetinstrument besproken om Theory of Mind te meten bij jonge kinderen van 3 tot 8 jaar: het ToM-takenboek. Vooralsnog wordt het instrument gebruikt voor onderzoeksdoelen: het in kaart brengen van de ontwikkeling van deze vaardigheid bij verschillende groepen kinderen. In de toekomst zou het instrument ook in de klinische praktijk toepasbaar kunnen zijn. Bestelnummer: KND-030104, prijs € 3,80

Gerritsen K. Bekende technieken bewust gebruiken : relatiegerichte speelprogramma’s :uitnodiging tot een effectieve attitude. Logopedie en Foniatrie 2002;74:243-47 Hoewel geschreven voor logopedisten is dit artikel wellicht interessant voor kinderfysiotherapeuten. In Nederland werken ongeveer 200 tot 300 gezinnen met hun kind dat autisme heeft thuis in een relatiegerichte speelprogramma. Dat zijn programma’ s die erop gericht zijn stap voor stap met het kind te werken aan genieten van contact met mensen. Later worden ook vaardigheden aangeleerd. Voor deze thuisprogramma’s bestaan verschillende methoden zoals Son-Rise-methode, Growing Minds-methoden en ‘De parel in de oester’. De ouders maken meestal een prikkelarme ruimte in hun huis en gaan daarin zelf of samen met een team vrijwilligers met hun kind werken. In dit artikel wordt het gedachtegoed achter deze programma’s toegelicht en geïllustreerd. Besproken wordt de Option-attitude, en technieken als: werken aan oogcontact, boeiend en

expressief zijn, meedoen in rituelen, controle geven en positief bekrachtigen van gewenst gedrag. Voor meer informatie wordt verwezen naar verschillende websites. Bestelnummer: KND-030105, prijs € 3,80

U kunt een kopie van de vermelde artikelen uitsluitend bestellen door middel van overmaking van het bij het artikel vermelde bedrag op Postbanknummer 23 13 262 of bankrekeningnummer 41.52.15.994 ten name van Nederlands Paramedisch Instituut te Amersfoort. Denk bij het bestellen aan het codenummer van het artikel. Bij betaling vanuit het buitenland is € 9,- extra verschuldigd in verband met bankadministratiekosten voor buitenlandse overboekingen. Bij betaling via Girotel a.u.b. ook uw adresgegevens vermelden. Als u nog vragen heeft dan kunt u contact opnemen met de vakreferent fysiotherapie van het NPi via telefoonnummer: (033) 421 61 23 (maandag, dinsdag endonderdag van 9.00 -16.00 uur) of per e-mail: [email protected]


Ingezonden

[email protected] Gross Motor Function Measure (GMFM)

Brochure over medicijngebruik bij jeugdreuma Met behulp van verschillende deskundigen en van jongeren met jeugdreuma (JIA) hebben de JCA Vereniging Nederland, de Reumapatiëntenbond en DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik, een brochure ontwikkeld over medicijngebruik bij jeugdreuma. De brochure is eind november uitgekomen en heeft als titel ‘Pijn te lijf bij JIA, meebeslissen over je eigen behandeling bij jeugdreuma’. Ongeveer 3000 kinderen en jongeren in Nederland hebben JIA (juveniele idiopathische artritis), ook wel jeugdreuma genoemd. JIA is een langdurige gewrichtsontsteking, die onvoorspel-

baar kan verlopen en veel pijn en schade kan veroorzaken. Zonder een snelle en goede behandeling veroorzaakt de ziekte schade aan de gewrichten, die blijvend is. Hiervoor moeten kinderen en jongeren vaak ‘zware’ medicijnen gebruiken of ingrijpende behandelingen ondergaan. ‘Pijn te lijf bij JIA’ is speciaal geschreven voor jongeren, van ongeveer 12 tot 18 jaar, in begrijpelijke taal. De brochure gaat over: wat JIA is, welke behandelingen er zijn en geeft een uitgebreid overzicht van de verschillende medicijnen die voorgeschreven kunnen worden, wat ze doen en welke bij-

GEVRAAGD ZWANGERSCHAP WAARNEMING KINDERFYSIOTHERAPIE EN/OF PART-TIME KINDERFYSIOTHERAPEUT De Groepspraktijk voor Fysiotherapie in Lekkerkerk (Krimpenerwaard), is een vier persoonsmaatschap met de specialisaties manuele therapie, geriatrie en kinderfysiotherapie. De maatschap heeft een collega kinderfysiotherapeut in dienst. Wegens zwangerschapsverlof van deze collega zoeken wij m.i.v. 12 maart 2003 tot en met 27 juni 2003 een kinderfysiotherapeut (i.o) voor ongeveer 25 uur per week. Begeleiding tijdens de concurrencyen of stage periode behoort tot de mogelijkheden. Tevens wordt met ingang van heden een collega kinderfysiotherapeut (i.o) gezocht voor minimaal 6 uur per week. De kinderfysiotherapie praktijk is een groeiende praktijk, uitloop naar meer uren is een reële mogelijkheid. Na een periode van 6 maanden en registratie als kinderfysiotherapeut, behoort toetreding tot de maatschap tot de mogelijkheid. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met: Groepspraktijk voor Fysiotherapie, Mw. A.Th. Snaayer, Koninginneweg 32, 2941 XK te Lekkerkerk. E-mail: [email protected]


werkingen ze hebben. Er wordt aandacht besteed aan ‘omgaan met ziekte en pijn’ en ‘hoe overleg ik met mijn arts?’ De brochure ‘Pijn te lijf bij JIA’ kan als volgt worden besteld (maximaal 3 stuks): per e-mail: [email protected] telefonisch bij de Reumalijn, tel 0900-20 30 300 (€ 0,10 per minuut) Meer informatie over deze brochure: JCA Vereniging Nederland (vereniging van ouders van kinderen met jeugdreuma), mw. H. Weustenraad, tel 0343 57 51 23

In oktober is er aan alle mensen die sinds het najaar van 1999 een training GMFM hebben gehad, een enquête gestuurd over het huidige gebruik van de GMFM en eventuele behoefte aan nascholing. Gebleken is dat het adressenbestand dat we via de Roessingh Diensten Groep (RDG) ontvingen, niet helemaal volledig was. Mocht u de enquête niet hebben ontvangen, maar hem nog wel in willen vullen, dan kunt u een mailtje sturen aan Marjolein Ketelaar, trainer GMFM: [email protected] of even bellen: 030-2561480. De training GMFM wordt voortaan niet meer gecoördineerd door de Roessingh Diensten Groep (RDG) maar door de Hogeschool van Utrecht (HvU), contactpersonen Joost Leonhard en Frances Voet, telnr: 030-2585124, e-mail: [email protected] en [email protected]).

Om over na te denken... In ons prachtige gezondheidscentrum-in-aanbouw in Haarlem is m.i.v. de tweede helft van 2004 ruimte voor een

enthousiaste kinderfysiotherapeut om zich te associëren in onze maatschap. Wij bieden een spiksplinternieuwe afdeling met een oefenzaal, uitstekende samenwerking met huisartsen en andere disciplines, veel vrijheid en overlegtijdvergoeding uit de BSG-subsidie. Uiteraard is het mogelijk om vrijblijvend een afspraak te maken voor een gesprek. Tel. 023-5361467

Uitgelicht

Cursusaanbod Cursus fysiotherapie voor jonge kinderen met Downsyndroom In de literatuur worden tal van aspecten beschreven van de motorische ontwikkeling van kinderen met Downsyndroom. Er blijkt sprake te zijn van een aandoeningsspecifiek motorisch ontwikkelingsprofiel. Motoriek komt relatief langzaam tot ontwikkeling, motorische mijlpalen worden later bereikt. Daarnaast wijkt de volgorde, waarin motorische vaardigheden worden eigen gemaakt, ook af van normaal. In vergelijking met anderszins verstandelijk gehandicapte mensen is er sprake van specifieke motorische problematiek. De motorische beperking blijkt relatief ook groter dan de mentale. Tenslotte worden specifieke houdings- en bewegingspatronen beschreven die niet worden waargenomen bij niet-gehandicapte kinderen. In toenemende mate blijkt bij ouders de behoefte te bestaan aan begeleiding van de specifieke motorische ontwikkeling van hun kind met het Downsyndroom tijdens diens eerste levensjaren. De beïnvloeding van de motorische ontwikkeling dient bij voorkeur plaats te vinden tijdens de periode van de ontwikkeling van basis-motorische vaardigheden. Om in deze periode doelgericht fysiotherapeutisch te kunnen handelen en om resultaten van behandeling objectief te kunnen evalueren is de test ‘Basis-motorische Vaardigheden van Kinderen met het syndroom van Down’ (BVK) ontwikkeld. Motorisch meetinstrument De BVK is een evaluatief motorisch meetinstrument dat de prestaties meet van kinderen met het syndroom van Down op vijftien basis-motorische vaardigheden aan de hand van vijftien bijbehorende testonderdelen. De vijftien vaardigheden staan in ontwikkelingsvolgorde en vormen een oplopende schaal. Elk van de vaardigheden

kent een specifieke ontwikkeling. Per testonderdeel is deze ontwikkeling beschreven in gedefinieerde niveaustappen. De niveaustappen staan in ontwikkelingsvolgorde en vormen eveneens een oplopende schaal. De ontwikkeling van het motorisch gedrag, gedefinieerd in de niveaustappen, resulteert in doelmatige en functionele motoriek voor wat betreft de bijbehorende basis-motorische vaardigheid. Behandelmethode Op basis van een BVK-testafname ontstaat inzicht in het motorisch proces van een kind en in de doelmatigheid en kwaliteit van het actuele motorische gedrag. Naar aanleiding van een BVKafname kunnen voor dat moment actuele fysiotherapeutische doelstellingen worden geformuleerd. Samen met het fysiotherapeutisch behandelingskader ‘Fysiotherapie voor jonge kinderen met het syndroom van Down’ geeft de BVK de mogelijkheid tot een methodische en transparante kinderfysiotherapeutische aanpak. Cursusleiding De cursus staat onder leiding van Peter Lauteslager, is gebaseerd op diens wetenschappelijk onderzoek en biedt de mogelijkheid tot een methodische en transparante kinderfysiotherapeutische behandeling van het jonge kind met Downsyndroom. Begin- en eindtermen De cursus is toegankelijk voor onder de wet BIG geregistreerd kinderfysiotherapeuten en fysiotherapeuten werkzaam met de doelgroep. Na afloop heeft de cursist kennis van de stoornissen die de motorische ontwikkeling van kinderen met Downsyndroom beïnvloeden, heeft inzicht in het ontstaan van de specifiek motorische beperkingen en

weet dit in een ontwikkelingskader te plaatsen. De cursist kan de test ‘Basismotorische Vaardigheden van Kinderen met het syndroom van Down’ afnemen, het motorische gedrag interpreteren en waarderen, en het testresultaat herleiden tot behandelingsdoelstellingen.Tevens heeft de cursist kennis van de principes van de fysiotherapeutische behandeling van jonge kinderen met het syndroom van Down en weet het therapeutisch kader ‘Fysiotherapie voor jonge kinderen met het syndroom van Down’ toe te passen.

’s Heeren Loo Midden-Nederland organiseert in 2003 (13 en 27 september; 7 november) de cursus

‘Basis-motorische Vaardigheden van Kinderen met Downsyndroom: motorisch onderzoek en behandeling’ De test ‘Basis-motorische Vaardigheden van Kinderen met Downsyndroom’ (BVK) is een evaluatief motorisch meetinstrument voor kinderen met Downsyndroom van 0 tot 3 jaar. Cursisten leren in 2,5 dag om de BVK af te nemen en om het testresultaat te herleiden tot functionele behandelingsdoelstellingen. De methode is gebaseerd op recent uitgevoerd wetenschappelijk (promotie)onderzoek. De cusus wordt in Ermelo gegeven onder leiding van dr. Peter E.M. Lauteslager (kinderfysiotherapeut) en is toegankelijk voor geregistreerde kinderfysiotherapeuten en voor fysiotherapeuten werkzaam met kinderen uit de doelgroep. De accreditatiecommissie van het Centraal Kwaliteitsregister KNGF heeft voor het register NVFK 30 accreditatiepunten toegekend (K1026). Deelname kost € 500,— U krijgt cursusinformatie en een inschrijfformulier toegezonden indien u uw naam en adres kenbaar maakt onder vermelding van ‘BVK-Cursus 2003’. Adres: ’s Heeren Loo Midden-Nederland, Secretariaat Paramedisch Team, Postbus 550, 3850 AN Ermelo, telefoon (0341) 55 55 71 E-mail: [email protected]


Agenda NVFK Internationaal congres 2003 Kinderfysiotherapie Functie en participatie 28/29 maart 2003 Vrijdag: ‘Nature/Nurture’ Zaterdags ‘Quality of Live’ Plaats: Conferentiehotel Koningshof in Veldhoven Inlichtingen: congressecretariaat, tel (040) 2581850 en www.nvfk.nl Email: [email protected] Congres 2003 O EN A 14/15 november 2003 Thema: ‘Wie maakt de dienst uit? Macht en onmacht in opvoeding en hulpverlening’ Voorlopig programma: Vrijdagmorgen 14 november a. genen en degenen die opvoeden b.wisselwerking tussen kwaliteit van de opvoeding en kwaliteit van de samenleving Vrijdagmiddag 14 november a. macht, onmacht en verantwoordelijkheid van ouders en ouderbegeleiders b. macht en onmacht van professionals en hun organisaties Vrijdagavond 14 november: Feestavond: buffet en cabaret Zaterdagmorgen 15 november

Colofon

a. onderwijs, samenleving en normen en waarden b. macht en onmacht van de gehandicapte om mee te doen Zaterdagmiddag 15 november: Paneldiscussie: Afnemers en bieders van zorg met elkaar in debat over de kwaliteit van ontvangen diensten en over de vraag wie de dienst uitmaakt Plaats: Reehorst, Ede-Wageningen Info: Mw. de Mooij-Janson, email: [email protected] Buitenlandse Agenda Prematurias 10 maart 2003 Studiedagthema: ‘Prematuriteit, multidiciplinaire folluw-up’. Plaats: Flanders Expo te Gent Inl.: V.S.V.V.O., tel: 050241905 of 075646606, fax:050241906 Nieuw tendensen in de voorzieningen voor het kind met een handicap 15 maart 2003 Studiedag V.S.V.V.O Thema: Zorg a la carte? Plaats: Antwerpen Inl.:Celis Nancy,V.S.V.V.O., tel:0499/318156, [email protected]

Kinderen en pijn 15-19 juni 2003 Symposium : ‘6th International symposium on paediatric pain’ Thema: pain in childhood, the big questions’ Plaats: Sidney, the Sydney conventione centre, Darling Harbour, Australia. Inl. :Tel.: 61 2 9439 6744, fax: 61 2 9439 2504, e-mail: [email protected] 15th annual meeting of the EACD 2, 4 october 2003 Thema: This meeting will focus especiallly on adolescence and the transition from childhood to adult life. Plaats: Oslo/Noorwegen Inl.: www.eacd2003.no of tel 64856066, fax 64856099 Deze kinderagenda is tot stand gekomen in samenwerking met het documentatiecentrum van het N.P.I. Oproep aan de lezers

Zou u middels de ‘kinderagenda’ melding willen maken van een activiteit op het gebied van kinderfysiotherapie (studiedag, workshop of symposium en dergelijke) dan kunt u de gegevens mailen naar: [email protected]

Kinderfysiotherapie Tijdschrift van de NVFK Verschijnt medio maart, juni, september en december 14e jaargang, oplage 1250 ex. Redactie Jeannette Cappon, Anneke Hoekstra, Eugène Rameckers, Koop Reynders, Rita van de Sande, Aad Tander, Liesbeth van Vulpen Redactieadres p/a Rita van de Sande, Koningsweg 64 5211 BN Den Bosch e-mail: [email protected] Bestuur NVFK E. Bosma, van Houtenlaan 3 1945 SJ Beverwijk www.NVFK.nl of www.kinderfysiotherapie.nl Ledensecretariaat NVFK Bureau KNGF Afd. ledenservice Tel. 033-4672929 e-mail: [email protected] Prijs los abonnement € 45,45 Opgave via ledensecretariaat Advertenties Vraag- en aanbod advertenties van leden: gratis. Opgave bij redactieadres o.v.v. lidmaatschapsnummer Commerciele advertenties: Tarieven schriftelijk op te vragen bij redactieadres Het overnemen van artikelen is uitsluitend in overleg met de redactie toegestaan De NVFK stelt zich niet verantwoordelijk voor de tekst en inhoud van de artikelen en de advertenties in dit blad

Grafische realisatie Zodiak, Groningen Ontwerp Koen Verbeek De NVFK is aangesloten bij het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.


De Mat


Werkboek en software

Huiswerkoefeningen Kinderfysiotherapie Ruim 300 oefeningen op maat Huiswerkoefeningen Kinderfysiotherapie bestaat uit een werkboek en een CD-rom waarin maar liefst 300 oefeningen voor kinderen gebundeld zijn. Met zo’n ruim aanbod is voor elke motorische aandoening een op maat gesneden oefenprogramma samen te stellen.

Motiverend voor het kind De oefeningen zijn speciaal bestemd voor kinderen van 4 tot 16 jaar die in lichte mate problemen ondervinden in hun motorisch functioneren. Voorzien van heldere illustraties en begrijpelijke taal voor het kind. Dus niet ‘Stand’, maar ‘Ga rechtop staan’. Op die wijze wordt het kind eenvoudig gemotiveerd de oefeningen uit te voeren. Het wordt zelfs leuk!

Eenvoudig in gebruik In het werkboek treft u een compleet overzicht van alle oefeningen. Vervolgens maakt u met de software eenvoudig selecties met behulp van criteria die u opgeeft. U kunt gemakkelijk zoeken, het niveau van de oefeningen opgeven, de instructietekst aanpassen of persoonlijke opmerkingen toevoegen. Kortom, in een handomdraai heeft u een kwalitatief programma op maat.

Bestellen? Bel 0314 - 358 358 www.elseviergezondheidszorg.nl

€ 225,00* J. Janssen, I. Heimeriks, R. den Hartog ISBN 90 352 2461 2 Werkboek en software Zelfstandig werkende versie Heeft u het programma Huiswerkoefeningen Fysiotherapie reeds in bezit? Dan kunt u de losse moduleversie van Kinderfysiotherapie (ISBN 90 352 2249 0) aanschaffen voor slechts € 179,25.

* Prijzen geldig tot 31/12/2003. Prijzen boeken incl. BTW en excl. verzendkosten. Prijswijzigingen voorbehouden. Boeken zijn ook verkrijgbaar in de boekhandel. Statutair gevestigd te Amsterdam. Op alle aanbiedingen, offertes en overeenkomsten zijn van toepassing de algemene voorwaarden die zijn gedeponeerd bij de KvK in Amsterdam. Handelsregister Amsterdam 33.293.475. Uw opgegeven gegevens kunnen worden gebruikt voor het toezenden van informatie en/of speciale aanbiedingen door Reed Business Information en speciaal geselecteerde bedrijven. Indien u hiertegen bezwaar heeft, stuurt u een brief naar Reed Business Information, t.a.v. Adresregistratie, Postbus 808, 7000 AV Doetinchem.

Elsevier Gezondheidszorg is onderdeel van

Kinderfysiotherapie. Tijdschrift van de NVFK. congresspecial. maart 2003 π jaargang 15 π nummer 36

Recommend Documents