Koorts bij neutropene patiënt
7.13. Koorts bij neutropene patiënt 1. Inleiding Deze richtlijnen zijn bedoeld als hulpmiddel bij het maken van een verantwoorde antibioticumkeuze. De richtlijnen zijn slechts indicatief. Het oordeel van de clinicus blijft prioritair bij het instellen en eventueel aanpassen van de therapie. Voor een uitgebreider overzicht van het antibioticumbeleid wordt verwezen naar de volgende documenten. • The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy - Belgian edition (jaarlijks een nieuwe versie) • The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2001-2002 • Antibiotica '99 - Comité voor Ziekenhuishygiëne: Antibioticacommissie, U.Z. Leuven. • Principles and Practice of Infectious Diseases - Antimicrobial Therapy - Mandell – 2000 • IDSA richtlijn: CID 2002; 34: 730-751 De richtlijn is enkel bedoeld voor intern gebruik (Virga Jesseziekenhuis). De afnames voor microbiologisch onderzoek dienen te gebeuren voor de start van de antibioticumbehandeling. De belangrijkste afnames zijn: • hemoculturen • urine • respiratoire monsters • sputum, bronchiale aspiraten, BAL • denk ook aan verwekkers van atypische pneumoniën vb. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis (nasopharyngeaal aspiraat), Legionella pneumophila (BAL) • viruskweek (BAL) • cultuur voor gisten en schimmels (nosocomiale pneumonie) • Aspergillus antigendetectie in bloed (bij vermoeden van schimmelinfectie) • opsporen van Pneumocystis carinii bij immuungecompromiteerde patiënten • andere stalen zoals stoelgang (diarree), wondvochten, punctievochten, …. 1. Doelstelling Richtlijnen voor het empirisch gebruik van antibiotica bij neutropene patiënten met koorts. 2. Definiëren van de doelgroep •
cfr. IDSA definitie (CID 2002; 34: 730-751)
•
patiënt met
•
koorts 1 x > 38.5°C of > 38°C > 1 uur (2 metingen met interval > 1 uur)
èn •
neutropenie: < 500 neutrofielen per µl of < 1000 neutrofielen /µl en voorspelde daling tot < 500 neutrofielen /µl
Hfdst. 7.13.1. - 1.
Koorts bij neutropene patiënt
3. Flowchart
4. Lijst met risicofactoren Lijst 1: laag risico? - Aanwezigheid van elk van de volgende punten: •
aantal neutrofielen > 100 per µl
Hfdst. 7.13.1. - 2.
Koorts bij neutropene patiënt •
aantal monocyten > 100 per µl
•
normale thorax RX
•
normale (of nagenoeg normale) resultaten van lever- en neirfunctietests
•
duur van neutropenie < 7 dagen
•
resolutie van de neutropenie verwacht < 10 dagen
èn - Afwezigheid van elk van de volgende punten: •
infectie van de insteekplaats van de iv catheter
•
pneumonie
•
COPD
•
diep orgaan infectie
•
voorafgaandelijke schimmelinfectie
•
hospitalisatie gedurende de laatste 48 uur
•
temperatuur > 39°C
•
neurologische of mentale veranderingen
•
abdominale pijn
•
deshydratatie
èn - Afwezigheid van elk van de volgende punten: •
shock
•
hypoxie
•
braken
•
diarree
Lijst 2: po therapie mogelijk? •
afwezigheid van braken
•
afwezigheid van diarree
Lijst 3: risicofactor voor infectie met gram positieve bacteriën? •
vermoeden van een catheter gerelateerde infectie vb. cellulitis rond insteekplaats
•
vermoeden van een infectie van de huid vb. furunkel, cellulitis
•
ernstige mucosale schade (graad III of IV) vb. door chemotherapie, necrotiserende gingivitis
•
plotse stijging van de temperatuur > 40°C (risico voor infectie met S. viridans)
Hfdst. 7.13.1. - 3.
Koorts bij neutropene patiënt •
kolonisatie met MRSA of penicilline resistente pneumokokken
5. Concrete antibioticumtherapie bij de verschillende subgroepen: •
groep 1: amoxicilline-clavulaanzuur HD (Augmentin(r)) 875/125 mg q8h po èn ciprofloxacine (Ciproxine(r)) 500 mg q12h po alternatief (vb. bij allergie): cefuroxime axetil HD (Zinnat(r)) 500 mg q8h po of clindamycine (Dalacin C(r)) 300 mg q6h po
•
groep 2: (r) amoxicilline-clavulaanzuur HD (Augmentin ) 2 g/200 mg q8h iv èn ciprofloxacine (Ciproxine(r)) 400 mg q12h iv alternatief (vb. bij allergie): cefuroxime (Kefurox(r)) 1.5 g q8h iv of clindamycine (Dalacin C(r)) 600 mg q8h iv
•
groep 3: cefepime (Maxipime(r)) 2 g q8 iv
•
groep 4: cefepime (Maxipime(r)) 2 g q8 iv èn vancomycine (Vancocin(r)) 1 g q12h iv Dosering van de antibioticumspiegels! Pas dosis aan bij nierinsufficiëntie) of teicoplanine (Targocid(r)) laaddosis 800 mg q12h iv (3x), onderhoudsdosis 400 mg q24h (aanpassen bij nierinsufficiëntie!) enkel in geval van:
•
•
nierinsufficiëntie
•
combinatie met andere nefrotoxische medicatie
•
allogene stamceltransplantatie
groep 5: cefepime (Maxipime(r)) 2 g q8 iv èn amikacine (Amukin(r)) Hfdst. 7.13.1. - 4.
Koorts bij neutropene patiënt 20 mg/kg q24 iv Dosering van de antibioticumspiegels! •
groep 6: cefepime (Maxipime(r)) 2 g q8 iv èn amikacine (Amukin(r)) 20 mg/kg q24 iv Dosering van de antibioticumspiegels! èn vancomycine (Vancocin(r)) 1 g q12h iv Dosering van de antibioticumspiegels! of teicoplanine (Targocid(r)) laaddosis 800 mg q12h iv (3x), onderhoudsdosis 400 mg q24h Dosering van de antibioticumspiegels! Pas dosis aan bij nierinsufficiëntie enkel in geval van: •
nierinsufficiëntie
•
combinatie met andere nefrotoxische medicatie
•
allogene stamceltransplantatie
Hfdst. 7.13.1. - 5.
