Alumni-Therapiedag ‘Het kind centraal’ 30 september 2006
Eerstelijns evaluatie bij koorts zonder focus
Dr François Vermeulen Kindergeneeskunde Gasthuisberg Leuven
Definities •
Koorts – Definitie : rectale temperatuur >= 38.0 °C – Gemeten of geraporteerd – ‘Warm aanvoelen’ door de ouders meestal correct
•
Zonder focus – Grondige anamnese en klinisch onderzoek – Twijfelachtige foci (erythemateuse keel, oorontsteking, rhinitis)
•
Ernstige bacteriële infectie – – – – – – –
Bacteriëmie/Septicemie Bot- en gewrichtsinfecties Wekedeleninfectie Pneumonie Urineweginfectie Meningitis (Enteritis)
Probleemstelling •
Koorts is de hoofdklacht bij 10-20% van consultaties op spoedgevallen
•
Bij 80 aan 85 % van deze patienten tussen 3 en 36 maanden kan een focus worden gevonden voor de koorts
•
Koorts zonder focus is meestal de presentatie van virale infecties of niet ernstige bacteriële infecties. Soms echter schuilt hierachter een ernstige of zelfs levenbedreigende bacteriële infectie
•
Een optimale strategie dient gevonden te worden om de ziekste kinderen tijdig te herkennen en te behandelen, met zo weinig mogelijk belasting voor de minder zieke kinderen
Talrijke studies •
Vaak retrospectief
•
Verschillende patiëntengroepen – – – – – –
•
Leeftijd Verwijzing Selectie van patiënten, klinisch beeld Onderliggende pathologie Locale epidemiologie Focus op bepaalde verwekkers
Verschillende periodes – Wisselende epidemiologie – Vaccinaties
•
Wisselende extrapolatie van resultaten naar dagelijkse praktkijk
Leeftijd Leeftijd Frequentie EBI Verwekkers
Virale infecties
0-28 dagen 8.8 % - 13.7 % bij t°>= 38.0 °C
1-3 maanden 5 % – 8.7 % bij t°>= 38.0 °C
3 maanden-3 jaar 2% - 3 % bij t°>= 39.0 °C
E.Coli Klebsiella Groep B Streptococcus Enterococcus Enterobacter cloacae Listeria
E.Coli Klebsiella Groep B Streptococcus Enterococcus Enterobacter cloacae Listeria
Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Salmonella
Enterovirus HHV-6 HSV
Enterovirus HHV-6 HSV
Enterovirus HHV-6
Koorts zonder focus •
Bij kinderen 3-36 maanden met koorts, geen focus en niet septisch – Virale infectie – Ernstige bacteriële infectie • 2-3 % occulte bacteriëmie • 3-8 % occulte urineweginfectie • 3 % occulte pneumonie
Baraff J Ann Emerg Med 2000;36:602-14
Occulte urineweginfectie •
2-8 % van jonge kinderen met koorts zonder focus
•
Risicofactor – – – –
Jonge leeftijd Meisjes<2 jaar Niet-besneden jongens < 1 jaar, besneden jongens<6 maand Hoge koorts, >39.0 °C
•
Blaassondage of punctie is aangeraden
•
Leucocyte-esterase + Nitrieten (sensibiliteit 88%)
•
Microscopisch onderzoek
•
Kweek altijd aangewezen bij jonge kinderen gezien suboptimale gevoeligheid van andere parameters
Occulte pneumonie • Virale pneumonie meer frequent dan bacteriële pneumonie • Indien normaal klinisch onderzoek (geen polypnee, tirage, crepitaties, gelocaliseerde hypoventilatie), is de prevalentie van pneumonie 3 % • Pulse-oxymetrie helpt, gezien waarden onder 95% suggestief zijn voor een longontsteking • Prevalentie van occulte pneumonie is hoger indien hogere koorts en leucocytose >20000/µl Bachur Ann Emerg Med 1999;33:166-73
Occulte pneumonie • RX thorax aangewezen bij – Respiratoire afwijkingen op klinisch onderzoek – Hoge koorts, geen urineweginfectie en leucocytose>20000/µl – Hoge koorts, geen focus, O2-saturatie<95%
• Variabiliteit in de interpretatie van RX thorax
Occulte bacteriëmie • Occulte bacteriëmie is de meest gevreesde infectie owv potentiële verwikkeling van meningitis
Prevalentie Spontane evolutie
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Salmonella non-typhi
2.5 %
0.025 %
0.1-0.2 %
17 % persisterende bacteriëmie 10 % focale infectie 2-6% meningitis
42 % meningitis 4% overlijden
45–68 % persisterende bacteriëmie Sepsis Osteomyelitis Meningitis ?
Kuppermann N Pediatr Clin N Am 1999;46:1073-1109
Klinisch aspect als risicofactor voor ernstige bacteriële infectie WellAppearing
Smiles, playful, not irritable, alerts quickly, feeds well, cries strongly but easily consoled by a caregiver No signs of dehydration Good peripheral perfusion: pink, warm No signs of respiratory distress
3 % SBI
IllAppearing
Brief smiles, irritable with crying and sobbing, still responsive to a caregiver, less playful or active than usual, poor feeding Signs of mild or moderate dehydration Good peripheral perfusion: extremities pink and warm
26 % SBI
Toxic
Irritable and not easily consolable, poor or absent eye contact , failure to interact with parents or objects in environment, lethargic or unresponsive, too weak to feed, seizures or signs of meningeal irritation Petechiae, purpura Signs of severe dehydration Poor perfusion, mottled, cool extremities Pale, thready pulse Respiratory rate >60, retractions, grunting to apnea, cyanosis, respiratory failure
92 % SBI
McCarthy Pediatrics 1982;70:802-9
Leeftijd als risicofactor voor occulte pneumococcen-bacteriëmie
Lee G Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:624-628
Koorts als risicofactor voor occulte pneumococcen-bacteriëmie •
Hoge koorts
Kupperman Ann Emerg Med 1998;31:679-687
•
Duur van de koorts : geen risicofactor
•
Weinig respons op antipyretica : geen risicofactor
Leucocytose als risicofactor voor occulte pneumococcen-bacteriëmie
Lee G Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:624-628
Onderzoeken naar virale verwekkers
Smithermann H Pediatrics 2005;115:710-718
Protocol voor aanpak koorts zonder focus 3 – 36 maanden Geen focus T° > 38.5 °C, minder dan 4 dagen
Niet toxisch EN
Niet toxisch EN
Toxisch OF Petechiën
Geen petechiën EN T°> 39°C OF T°>2 dagen
T° < 39 °C EN T° < 2 dagen
Urine-onderzoek
Urine-onderzoek – WBC ? Hemocultuur
Laag-risicogroep
5000-15000/µl Intermediair-risicogroep
< 5000 of >15000/µl Hoog-risicogroep
Urine-onderzoek RX thorax bij klachten LP<1 jaar
Opname
FU bij behandelende arts
Urine-onderzoek +
Claforan IV
Volgens Baraff Ann Emerg Med 2000;36:602-14
Effect van antibiotica op evolutie van bacteriëmie
Baraff J Ann Emerg Med 2000;36:602-14
Simulatie 10000 patienten tussen 3 maand en 3 jaar, met koorts zonder focus > 39°C, niet septisch Prevalentie 2.5 %
250 PNC bacteriëmie
Behandeling met IV AB Progressie tot meningitis 1 %
2 PNC meningitis
Geen behandeling Progressie tot meningitis 4 %
10 PNC meningitis
10000 kinderen behandelen om 8 gevallen van meningitis te voorkomen 1250 behandelingen om 1 geval van meningitis te voorkomen Volgens Lee G Pediatrics 2001;108:835-44
Simulatie
Prevalentie 2.5 %
10000 patienten tussen 3 maand en 3 jaar, met koorts zonder focus > 39°C, niet septisch
250 PNC bacteriëmie
9750 geen PNC bacteriëmie Spec 77%
Sens 86%
35
215
7500
2250
<15000 WBC /µl
> 15000 WBC /µl
<15000 WBC /µl
> 15000 WBC/µl
Progressie tot meningitis 4 %
Behandeling met IV AB
Behandeling met IV AB
Progressie tot meningitis 1 %
1 PNCmeningitis
2 PNCmeningitis
2465 kinderen behandelen om 7 gevallen van meningitis te vermijden 350 behandelingen om 1 geval van meningitis te voorkomen Volgens Lee G Pediatrics 2001;108:835-44
Verschillende strategie • ‘Risk-minimizing’ strategie + – – –
Vroege behandeling van een aantal kinderen Last en kost van onderzoeken Last, neveneffecten en kost van de behandeling Re-evaluatie en behandeling van een aantal kinderen die spontaan zouden genezen – Bacteriele resistentie tgv antibioticabehandeling van een groter aantal kinderen
• ‘Test-minimizing’ strategie + Geen bijkomende onderzoeken op zoek naar occulte bacteriemie – minder last en kost – Last en kost van behandeling van complicaties – Last van verwikkelingen van meningitis – Zeldzame kinderen die overlijden
Gasthuisberg • Studie op spoedgevallen, winter 2003
2278 kinderen
652 met koorts
143 zonder focus
509 met focus 12 < 3 maanden 40 > 3j
91 3m-3j
Gegevens van C. Oosterlinck, 2005
Gasthuisberg 3 – 36 maanden Geen focus
91
T° > 38.5 °C, minder dan 4 dagen
Niet toxisch EN
Niet toxisch EN
Toxisch (5) OF Petechiën (6)
Geen petechiën EN T°> 39°C OF T°>2 dagen
T° < 39 °C EN T° < 2 dagen
Urine-onderzoek
Urine-onderzoek – WBC ?
5000-15000/µl
Laag-risicogroep
8
< 5000 (6) of >15000/µl (28)
Intermediair-risicogroep
Hoog-risicogroep
38
45 Gegevens van C. Oosterlinck, 2005
Patienten - outcome
Laag risico
Intermediair risico
Hoog risico
n
8
38
45
Med leeftijd (m)
17.5
13.5
11
Med temp (°C)
38.75
39.55
40
Diagnose
Geen bacteriele oorzaak aangetoond
4 pneumonie 4 UWI 1 Transiente Salmonellabacteriëmie
4 pneumonie 9 UWI 5 PNC-bacteriëmie waarvan 2 met meningitis
Gegevens van C. Oosterlinck, 2005
Beeld in constante evolutie •
Naar frequentie van verwekkers – Hemophilus-vaccinatie begin jaren 1990 – Pneumococcen-vaccinatie begin jaren 2000
Whitney C N Engl J Med 2003;348:2737-48 • Maar – Vervanging van vaccin-serotypes door andere serotypes ? – Duur van de bescherming door het vaccin ? – Wat met onvolledig gevaccineerde kinderen ?
•
Naar resistentie van verwekkers – Verhoogde antibiotica-resistentie van Pneumococcen
Simulatie met verlaagd risico op bacteriëmie 10000 gevaccineerde patienten tussen 3 maand en 3 jaar, met koorts zonder focus > 39°C, niet septisch Prevalentie 0.5 %
50 PNC bacteriëmie
Behandeling met IV AB Progressie tot meningitis 1 %
0,5 PNC meningitis
Geen behandeling Progressie tot meningitis 4 %
2 PNC meningitis
10000 kinderen behandelen om 1-2 gevallen van meningitis te vermijden 6500 behandelingen om 1 geval van meningitis te voorkomen Volgens Lee G Pediatrics 2001;108:835-44
Simulatie met verlaagd risico op bacteriëmie 10000 gevaccineerde patienten tussen 3 maand en 3 jaar, met koorts zonder focus > 39°C, niet septisch Prevalentie 0.5 %
50 PNC bacteriëmie
9950 geen PNC bacteriëmie Spec 77%
Sens 86%
7
43
7660
2290
<15000 WBC /µl
> 15000 WBC /µl
<15000 WBC /µl
> 15000 WBC/µl
Progressie tot meningitis 4 %
Behandeling met IV AB
Behandeling met IV AB
Progressie tot meningitis 1 %
0.28 PNCmening itis
0.5 PNCmeningitis
2333 kinderen behandelen om 1-2 gevallen van meningitis te voorkomen 2000 behandelingen om 1 geval van meningitis te voorkomen Volgens Lee G Pediatrics 2001;108:835-44
Conclusie • Klinische evaluatie blijft allerbelangrijkst in de therapeutische beslissing • Bijkomende onderzoeken zijn een hulp, maar bieden nooit zekerheid • Risico’s beperken • Nauwe follow-up is vereist • Effect van pneumococcen-vaccinatie nog niet voldoende gekend om de huidige werkwijze grondig te veranderen
