Preoperatieve evaluatie bij volwassenen INLEIDING De preoperatieve periode is belangrijk ü voor het bekomen van informatie over de medische voorgeschiedenis en de huidige gezondheidstoestand van de patiënt. ü Om de patiënt te informeren. ü Om een informed consent te bekomen. PREOPERATIEVE TESTEN Om de nodige informatie te verkrijgen, beschikken we over verschillende mogelijkheden: ü Anamnese (oa via vragenlijst) en klinisch onderzoek. ü Klassieke technische onderzoeken zoals Rx-thorax, ecg en labo. ü Technische onderzoeken, die enkel op indicatie worden uitgevoerd zoals longfunctietesten, bgw, cardiogische investigatie,… ü Internistische of preoperatieve consultative door internist of anesthesist. Reden voor preoperatieve testen: ü Voorspellen en voorkomen van per –en postoperatieve complicaties. ü Patiënt en betrokken artsen inlichten over een eventueel verhoogd risico van de ingreep. ü Planning van de meest geschikte anesthesietechniek en postoperatief beleid. ü Referentiewaarden. ü Medicolegaal: beschikken over informatie igv adverse event. Preoperatieve testen moeten selectief uitgevoerd worden, gebaseerd op indicaties in de anamnese en het klinisch onderzoek, op de aard en de invasiviteit van de geplande procedure en de anesthesietechniek en op de leeftijd en de ASA-klasse van de patiënt. Het uitvoeren van routine testen, dwz testen om een ziekte of afwijking op te sporen bij asymptomatische patiënten, leveren geen belangrijke bijdrage aan het proces van perioperatieve oppuntstelling. Er zijn bovendien nog enkele nadelen: ü het is het duur, ü het verschaft weinig nieuwe informatie na een goede anamneses en klinisch onderzoek. Uit talrijke studies blijkt dat de anamnese ( via persoonlijk interview, vragenlijst of computerprogramma) en het klinisch onderzoek de beste screeningmethode zijn voor ziekten. Technische onderzoeken kunnen gebruikt worden om een klinische diagnose te bevestigen of om ons te informeren of we de preoperatieve toestand verbeterd hebben eens een afwijking gediagnosticeerd is. ü En indien er toch een afwijking gevonden wordt, welke niet ontdekt werd tijdens de anamnese en/of het klinisch onderzoek, geeft dit vaak geen aanleiding tot een wijziging in het perioperatief beleid (uitstel, afstel, verandering van anesthesie techniek,…). Bovendien is een asymptomatische afwijking vaak minder gevaarlijk dan haar behandeling. Naarmate men meer test, zal men meer afwijkingen vinden. Hierbij zitten een aantal vals-positieve resultaten en borderline normale waarden. De follow-up en behandeling van deze waarden kan een zekere iatrogene morbiditeit veroorzaken. ü uitgebreid testen verhoogt niet altijd de medico-legale bescherming, soms integendeel zelfs.
DOEL Het preoperatief onderzoek moet zo georganiseerd worden dat de anesthesist tijdig over de nodige informatie beschikt en dat het comfort voor de patiënt zo groot mogelijk is. De optimale strategie bestaat erin dat de indicatie voor technische onderzoeken gesteld wordt vanuit de anamneses en het klinisch onderzoek. We moeten de patiënten voldoende lang op voorhand kunnen zien. Organisatorisch is dit vaak niet mogelijk. De voorgestelde richtlijnen zijn daarom een compromis, waarbij met alle betrokken partijen wordt rekening gehouden. WELKE ONDERZOEKEN IN GZA? Klassieke onderzoeken: • • • • • • •
Rx Thorax. ECG. PBO: Blood Count: Hb, Hct, RBC, WBC, Trombocyten. Stolling: apt, pt, INR. Nierfunctie/ionogram: Ureum, Cr, (eGFR)/Na, K, Cl, Bicarbonaat, TE. Glycemie. Onderzoeksresultaten < 6 maand kunnen volstaan; enkel ECG dient herhaald te worden indien het vorige abnormaal is en > 2 maanden.
ASA Graad 1 Chirurgie klasse
Onderzoeken
Graad 1 – 2
ECG vanaf 50 jaar. NF/iono, PBO vanaf 60 jaar.
Graad 3
ECG vanaf 50 jaar. NF/iono, PBO.
Eventueel Extra
Antecedenten van recent bloedverlies of anemie: PBO Bij potentieel groot bloedverlies: bloedgroepbepaling Glycemie indien BMI > 30.
Graad 4
ECG vanaf 50 jaar. NF/iono, PBO, stolling.
Rx thorax niet in de routine (> 60 jaar)
ASA Graad 2 Steeds cardiaal risico bepalen! Chirurgieklasse
Onderzoeken
Eventuele extra’s
Graad 1 - 2
ECG > 50 jaar (bij cardiale belasting steeds ECG) NF/iono, PBO
RX thorax te overwegen > 50 jaar.
Graad 3 - 4
ECG. NF/iono, PBO. Glycemie. Stolling. Bloedgroep. Rx thorax.
BGW Internistisch consult: • cardiologisch (± echocardio). • pneumologisch (± longfunctie). • nefrologisch.
ASA Graad 3 Steeds cardiaal risico bepalen! Chirurgieklasse
Onderzoeken
Eventuele extra’s
Graad 1 - 2
ECG > 50 jaar (bij cardiale belasting steeds ECG) NF/iono, PBO. RX thorax. Stolling, glycemie bij renale comorbiditeit.
BGW.
Graad 3 - 4
ECG. NF/iono, levertesten, TE, PBO. Glycemie. Stolling. Bloedgroep. Rx thorax
BGW. . Internistisch consult: • cardiologisch (± echocardio). • pneumologisch (± longfunctie). • nefrologisch.
Revised Cardiac Risk Index Ø Ø Ø Ø Ø Ø
Leeftijd > 70 jaar Ischemisch hartlijden (exclusief revascularisatie). Congestief hartfalen. Antecedenten van cva/tia. Preoperatieve insuline toediening. Preoperaief kreatinine > 2,0 mg/dl.
Indien > 2 risicifactoren, dan is verdere cardiale oppuntstelling noodzakelijk.
MEDICATIE Medicatie Anti-arrhythmica TCA Neuroleptica Chemotherapie (Bleomycine, Adriamycine)
Onderzoelk
ECG
Corticoiden
ECG Glycemie
Antistolling
Stolling (ECG)
Digitalis Diuretica Laxativa
ECG Nierfunctie Ionogram
Bijlage 1: Heelkundig classificatie systeem: Graad 1: • • • • • • • •
Excisie van oppervlakkige huidlestsels en subcutane letsels. Anale ingrepen (fissuur, abces, sacrococcygeale kyste), colonoscopie, gastroscopie. Vaginaplastie, bartholinkyste, condylomata, hysteroscopie, diagnostische laparascopie, borstbiopsie. Hydrocoele, cystoscopie, vasectomie, circumcisie. Diabolo’s, drainage middenoor, septoplastie, otoplastie, laryngoscopie, bronchoscopie. Cataract, glaucoom, strabisme. Eenvoudige tandextracties. Kleine orthopedische ingrepen, handchirurgie, reductie van luxatie.
Graad 2: • •
• • •
• • • • • • •
Skin graft ingrepen. Liesbreuk, littekenbreuk, dijbreuk, navelbreuk, epigastrische breuk, hemorroïden, therapeutische colonoscopie of gastroscopie, laparascopische appendectomie, laparascopische cholecystectomie, laparascopische adhesiolyse. Tumorectomie borst, laparascopische sterilisatie, curretage, conisatie. Vaginale bevalling. Scrotale ingrepen, endoscopie blaas, ureter of nier, colposuspensie, orchidopexie, varicocoele, therapeutische ingreep op larynx, functionele oorheelkunde, mastoid, speekselklieren. Tonsillectomie, adenoïden, endoscopie. Varices, ballondilataties Achterste oogsegment. Chirurgische tandextracties, preprothese chirurgie. Arthroscopie, fractuur reductie, beenmergpunctie. DH, plaatsen pijnpomp. Beperkte liposuctie, borstvergroting.
Graad 3: • • • • • • • •
Hernia diaphragmatica, open cholecystectomie, galwegchirurgie. Mastectomie, cystorectocoele, hysterectomie (abdominaal, vaginaal of laparascopisch), myomectomie. Partiele cystectomie, eenvoudige prostatectomie, TUR prostaat, TUR blaas. Thyroidectomie, parathyroidectomie. Lidmaatamputaties. Schouderchirurgie Laminectomie. Huidflapreconstructie, borstreductie, abdominoplastie, borstreconstructie (DIEP FLAP), grote liposuctie.
Graad 4: • • • • • • • • •
Gastrectomie, colonchirurgie, rectumamputatie, Wipple, leverchirurgie. Wertheim (open en laparascopisch), debulking. Radicale prostatectomie (open en laparascopisch), cystectomie volgens Bricker, nefrectomie. Totale laryngectomie, radicale halsklieruitruiming. Vasculaire reconstructies, aortabifurcatiegreffe (open en endoscopisch), carotisendarterectomie. Intrathoracale ingrepen, thoracoscopie. Osteotomie kaak, uitgebreide stomatologische ingrepen. THP, TKP, schouderprothese, scoliose ingreep. Intracraniele ingrepen.7 Bijlage 2: ASA-classificatie:
ASA 1: Gezonde persoon. Zonder klinisch belangrijke comorbiditeit en zonder significante medische voorgeschiedenis. ASA 2: Patiënt met milde systemische afwijking t.g.v. de conditie, die heelkundig moet behandeld worden of t.g.v. een andere pathologie. ASA 3: Patiënt met een ernstige systemische afwijking met fysische beperking tot gevolg. ASA 4: Patiënt met ernstige levensbedreigende systemische afwijking. ASA 5: Patiënt die zonder ingreep waarschijnlijk binnen de 24 uur zal overlijden. ASA 6: Hersendode patiënt, wiens organen worden verwijderd voor donor-doeleinden
