COELIAKIE Coeliakie bij volwassenen

COELIAKIE Coeliakie bij volwassenen Bij u is de diagnose coeliakie gesteld en dit is misschien al een tijd geleden. Om klachten en complicaties te voorkomen is het van essentieel belang dat u begeleid wordt door een diëtist. Door middel van deze vragenlijst kan de diëtist u zorg en hulp bieden en zo nodig een passend dieet voorschrijven.

1.

Vraag Persoonsgegevens Naam cliënt: Geboortedatum: Geslacht: Straat / huisnummer: Postcode / woonplaats: Telefoonnummer: E-mailadres: Burger-servicenummer:

2.

Zorgverzekering Naam zorgverzekeraar: Polisnummer:

3.

Medische gegevens Diagnose coeliakie (maand/jaar): Lid van Nederlandse Coeliakie Vereniging? In behandeling bij:

Heeft u al eerder een dieet voorgeschreven gekregen? Zo ja, welk dieet? Voorgeschreven door: Heeft het dieet resultaat gehad?

Antwoord

□ Man □ Vrouw

Maand:............................ Jaar:................................ □ Ja □ Nee □ Huisarts □ Maag-darm-leverarts □ Internist □ Gynaecoloog □ Neuroloog □ Reumatoloog □ Psycholoog □ Diëtist □ Anders:......................... □ Ja □ Nee

□ Arts □ Diëtist □ Ja □ Nee, omdat ........................................

Coeliakie bij volwassenen | VodiService | Voorjaar 2009 | www.vodiservice.nl

Opmerkingen

4.

Vraag Lichamelijke klachten ten gevolge van coeliakie Was u vaak moe voordat de diagnose coeliakie werd gesteld? Is dit sinds de start van het dieet verbeterd? Was er sprake van bloedarmoede? Is dit verbeterd? Heeft u last van (de volgende) klachten? Kunt u met een cijfer aangeven wat de heftigheid van de pijn is? 0 = geen last 1 = soms last 2 = regelmatig last 3 = veel last

Antwoord

□ Ja □ Nee

□ Ja □ Nee □ Ja □ Nee □ Ja □ Nee □ Ja □ Nee Buikpijn □0□1□2□3 Krampen □0□1□2□3 Rommelingen □0□1□2□3 Winderigheid □0□1□2□3 Misselijkheid □0□1□2□3 Braken □0□1□2□3 Maagzuur □0□1□2□3 Anders:............................


Opmerkingen

5.

Vraag Antwoord Opmerkingen Problemen met ontlasting Heeft u problemen met de □ Ja □ Nee ontlasting? Hoe vaak heeft u ontlasting per □ Minder dan 1 keer per dag? 3 dagen □ Minder dan 1 keer per dag □ 1 keer per dag □ 2 keer per dag □ 3 keer per dag □ 4 keer per dag □ Meer dan 4 keer per dag □ Onregelmatig Hoe ziet de ontlasting eruit? □ Waterdun □ Dun □ Brijig □ Vast □ Vettig (spoelt moeilijk weg/plakt) □ Keutelig □ Wisselend □ Anders:.........................

6.

Medische voorgeschiedenis Welke ziektes of operaties heeft u (gehad)? Heeft u een DEXA meting (om □ Ja □ Nee de botmassa te meten) gehad?

7.

Sociale gegevens Woonsituatie: Wat is uw hoogst afgemaakte opleiding? Werk en werkzaamheden:

Heeft u regelmatig ziekteverzuim door coeliakie?

□ Alleenwonend □ Met familie ........................................ ........................................ □ Voltijd baan □ Niet in staat om voltijd te werken □ Parttime baan □ WAO-uitkering □ Gepensioneerd □ Vrijwilligerswerk □ Anders:......................... □ Ja □ Nee


Vraag Antwoord Bent u in staat naast uw werk □ Ja □ Nee nog andere activiteiten te volgen? Eet u regelmatig in een restau- □ Ja □ Nee rant? 8.

Vragen m.b.t. het dieet Waarbij wilt u graag hulp van de diëtist? Wat verwacht u precies? Meet- en weeggegevens: Bent u de laatste tijd (onbedoeld) zwaarder geworden? Bent u de laatste tijd (onbedoeld) magerder geworden? In hoeveel tijd?

9.

Voedingsgewoonten Maakt u gebruik van de glutenvrije merkartikelenlijst? Zo ja, van welk jaar? Maakt u gebruik van www.livaad.nl? Heeft u moeite met het eten? Hoe ziet het ontbijt eruit? Wat eet en drinkt u tussen het ontbijt en de middagmaaltijd? Hoe ziet uw middagmaaltijd eruit? Gebruikt u dagelijks een warme maaltijd? Wat eet en drinkt u tussen de middagmaaltijd en de avondmaaltijd? Wat eet en drinkt u in de loop van de avond? Drinkt u alcohol?

Lengte:............................ Gewicht:.......................... □ Ja □ Nee □ Ja □ Nee

□ Ja □ Nee Jaar:................................ □ Ja □ Nee □ Ja □ Nee

□ Ja □ Nee, max. .... keer/wk

□ Dagelijks …….. glazen □ Alleen in het weekend .… glazen □ Nee


Opmerkingen

Vraag Bakt u het glutenvrije brood zelf? Zo ja, maakt u gebruik van een broodbakmachine?

Antwoord □ Ja □ Nee

□ Ja □ Nee Merk:............................... Type:............................... Zo nee, waar koopt u het glu□ Reformwinkel/natuurtenvrije brood meestal? winkel □ Internet □ Supermarkt □ Anders:......................... Eet u groenten? Zo ja, hoeveel ................. groentelepels groentelepels per dag? Hoeveel stuks fruit eet u op ................. stuks fruit een dag? Eet u wel eens peulvruchten? □ Regelmatig □ Soms □ Nooit Wordt er door u vlees □ Ja □ Nee gegeten? Zo nee, wat wordt er in plaats Vervanging: .................... van vlees gegeten? ........................................ Hoeveel vocht drinkt u per □ Minder dan 1 liter dag? □ Ongeveer 1,5 liter □ Tenminste 2 liter Heeft u last van bepaalde □ Ja □ Nee voedingsmiddelen? Zo ja, welke? ........................................ Vermijdt u bepaalde voe□ Ja □ Nee dingsmiddelen? Zo ja, welke? ........................................ Heeft u last van gasvormende □ Ja □ Nee voedingsmiddelen? Zo ja, welke? ........................................ Kunt u melk- en melkproducten □ Ja □ Nee verdragen? Neemt u sojamelk i.p.v. melk? □ Ja □ Nee Gebruikt u □ Ja (vitamine)supplementen? □ Nee □ Dagelijks □ Wekelijks


Opmerkingen

Vraag Zo ja, welke?

Is het voorgeschreven of op eigen initiatief? Hoe zou u uw gezondheid beoordelen?

Antwoord Opmerkingen □ Multivitamine □ Vitamine B6 □ Vitamine B11 (foliumzuur) □ Vitamine B12 □ Cardox5 (combinatie B6, B11, B12) □ Calcium □ Vitamine D □ IJzer (Fe) □ Anders:......................... □ Eigen initiatief □ Voorgeschreven door: ........................................ □ Goed □ Redelijk goed □ Matig □ Zeer matig □ Slecht

Heeft u nog overige opmerkingen of vragen?

Heeft u nog vragen gemist?

Bedankt voor het invullen van de vragenlijst!


COELIAKIE Coeliakie bij volwassenen

Recommend Documents