COELIAKIE Coeliakie bij kinderen

COELIAKIE Coeliakie bij kinderen Bij uw kind is de diagnose coeliakie gesteld en misschien al een tijd geleden. Coeliakie bij kinderen wordt vaak rond het 2e levensjaar gediagnosticeerd. Wanneer er via een biopt een stukje weefsel uit de darm is gehaald en de diagnose coeliakie is vastgesteld, is het van belang dat er een volwaardige glutenvrije voeding wordt voorgeschreven. Door middel van deze vragenlijst kan de diëtist u en uw kind daarmee helpen.

1.

Vraag Persoonsgegevens Naam kind: Geboortedatum: Geslacht: Straat / huisnummer: Postcode / woonplaats: Telefoonnummer: E-mailadres: Burger-servicenummer:

2.

Zorgverzekering Naam zorgverzekeraar: Polisnummer:

3.

Medische gegevens Diagnose coeliakie (maand/jaar): Lid van Nederlandse Coeliakie Vereniging? In behandeling bij:

Volgt uw kind naast een glutenvrij dieet ook een ander dieet? Zo ja, welk dieet? Voorgeschreven door: Heeft uw kind naast coeliakie nog andere aandoeningen? Zo ja, welke?

Antwoord

□ Jongen □ Meisje

Maand:............................ Jaar:................................ □ Ja □ Nee □ Huisarts □ Kinderarts □ Anders:......................... □ Ja □ Nee

□ Ja □ Nee □ Syndroom van Down □ Autisme □ Diabetes Mellitus □ Anders:.........................

Coeliakie bij kinderen | VodiService | Voorjaar 2009 | www.vodiservice.nl

Opmerkingen

4.

Vraag Lichamelijke klachten ten gevolge van coeliakie Was uw kind vaak moe voordat de diagnose coeliakie werd gesteld? Is dit sinds de start van het dieet verbeterd? Was er sprake van bloedarmoede? Is dit verbeterd? Heeft uw kind last van (de volgende) klachten? Kunt u met een cijfer aangeven wat de heftigheid van de pijn is? 0 = geen last 1 = soms last 2 = regelmatig last 3 = veel last

Antwoord

□ Ja □ Nee

□ Ja □ Nee □ Ja □ Nee □ Ja □ Nee □ Ja □ Nee Buikpijn □0□1□2□3 Krampen □0□1□2□3 Rommelingen □0□1□2□3 Winderigheid □0□1□2□3 Misselijkheid □0□1□2□3 Braken □0□1□2□3 Anders:............................

5.

Problemen met ontlasting Heeft uw kind problemen met de ontlasting? Hoe vaak heeft uw kind ontlasting per dag?

□ Ja □ Nee □ Minder dan 1 keer per 3 dagen □ Minder dan 1 keer per dag □ 1 keer per dag □ 2 keer per dag □ 3 keer per dag □ 4 keer per dag □ Meer dan 4 keer per dag □ Onregelmatig


Opmerkingen

Vraag Hoe ziet de ontlasting eruit?

6.

Medische voorgeschiedenis Welke ziektes of operaties heeft uw kind gehad? Welke diëten heeft uw kind gevolgd?

7.

Sociale gegevens Woonsituatie:

Welk in de rij?

Heeft uw kind meer rust nodig dan andere kinderen van dezelfde leeftijd? Is uw kind vaak humeurig? Heeft uw kind vaak geen zin in spelen? 8.

Vragen m.b.t. het dieet Waarbij wilt u graag hulp van de diëtist? Wat verwacht u precies? Meet- en weeggegevens: Is uw kind kleiner dan andere kinderen van dezelfde leeftijd? Is uw kind na de start van het glutenvrije dieet beter gaan groeien in de lengte? Is uw kind de laatste tijd onbedoeld afgevallen?

Antwoord Opmerkingen □ Waterdun □ Dun □ Brijig □ Vast □ Vettig (spoelt moeilijk weg/plakt) □ Keutelig □ Wisselend □ Anders:.........................

..... ouder(s) ..... verzorgende(n) ..... broer(tje)(s) ..... zus(je)(s) □ Enig □ Jongste □ Middelste □ Oudste □ Ja □ Nee

□ Ja □ Nee □ Ja □ Nee

Lengte:............................ Gewicht:.......................... □ Ja □ Nee □ Ja □ Nee

□ Ja □ Nee


9.

Vraag Voedingsgewoonten Maakt u gebruik van de glutenvrije merkartikelenlijst? Zo ja, van welk jaar? Maakt u gebruik van www.livaad.nl? Heeft uw kind moeite met het eten? Hoe ziet het ontbijt van uw kind eruit? Wat eet en drinkt uw kind tussen het ontbijt en de middagmaaltijd? Hoe ziet de middagmaaltijd eruit van uw kind? Gebruikt uw kind dagelijks een warme maaltijd? Wat eet en drinkt uw kind tussen de middagmaaltijd en de avondmaaltijd? Drinkt of eet uw kind nog wat voor het naar bed gaat? Zo ja, wat? Hoeveel melkproducten gebruikt uw kind per dag? (bijv. melk, karnemelk, yoghurt, vla, yoghidrink e.d.) Hoeveel kaas eet uw kind op een dag?

Antwoord □ Ja □ Nee Jaar:................................ □ Ja □ Nee □ Ja □ Nee

□ Ja □ Nee, max. .... keer/wk

□ Ja □ Nee ........................................ ........................................ □ Minder dan 200 ml □ 200 ml □ 250 ml □ 300 ml □ Meer dan 300 ml □ Minder dan ½ plak □ ½ plak □ 1 plak □ Meer dan 1 plak □ Ja □ Nee

Bakt u het glutenvrije brood zelf? Zo ja, maakt u gebruik van een □ Ja □ Nee broodbakmachine? Merk:............................... Type:............................... Zo nee, waar koopt u het glu□ Reformwinkel/natuurtenvrije brood meestal? winkel □ Internet □ Supermarkt □ Anders:.........................


Opmerkingen

Vraag Hoeveel groenten eet uw kind per dag?

Hoeveel aardappelen, rijst, pasta of vervanging gebruikt uw kind per dag?

Eet uw kind vlees of wordt er geen vlees gegeten in uw gezin? Zo nee, wat wordt er in plaats van vlees gegeten en hoeveel? Zo ja, hoeveel vlees eet uw kind per dag?

Hoeveel stuks fruit eet uw kind op een dag?

Hoeveel vocht drinkt uw kind per dag?

Heeft uw kind last van bepaalde voedingsmiddelen? Vermijd u bepaalde voedingsmiddelen voor uw kind? Heeft uw kind last van gasvormende voedingsmiddelen? (bijv. limonade met prik, cola e.d.)

Antwoord □ Minder dan 1 opscheplepel □ 1 opscheplepel (50 gr) □ 1,5 opscheplepels (75 gr) □ 2 opscheplepels (100 gr) □ Meer dan 2 opscheplepels □ Minder dan 1 opscheplepel □ 1 opscheplepel (50 gr) □ 1,5 opscheplepels (75 gr) □ 2 opscheplepels (100 gr) □ Meer dan 2 opscheplepels □ Ja □ Nee

Vervanging:..................... Hoeveelheid:................... □ Minder dan 50 gram □ 50 gram □ 60 gram □ Meer dan 60 gram □ Minder dan 1 stuk □ 1 stuk (100 gram) □ 1,5 stuks (150 gram) □ Meer dan 1,5 stuks □ Minder dan 500 ml □ 500 ml □ 750 ml □ Meer dan 750 ml □ Ja □ Nee Zo ja, welke? ........................................ □ Ja □ Nee Zo ja, welke? ........................................ □ Ja □ Nee Zo ja, welke? ........................................


Opmerkingen

Vraag Kan uw kind melk- en melkproducten verdragen? Gebruikt uw kind sojamelk i.p.v. melk? Gebruikt uw kind (vitamine)supplementen?

Zo ja, welke?

Is het voorgeschreven of op eigen initiatief? Hoe zou u de gezondheid van uw kind beoordelen?

Antwoord □ Ja □ Nee □ Ja □ Nee Zo ja, hoeveel per dag? ........................................ □ Ja □ Nee □ Dagelijks □ Wekelijks □ Multivitamine □ Vitamine B6 □ Vitamine B11 (foliumzuur) □ Vitamine B12 □ Calcium □ Vitamine D □ IJzer □ Anders:......................... □ Eigen initiatief □ Voorgeschreven door: ........................................ □ Goed □ Redelijk goed □ Matig □ Zeer matig □ Slecht

Heeft u nog overige opmerkingen of vragen?

Heeft u nog vragen gemist?

Bedankt voor het invullen van de vragenlijst!


Opmerkingen

COELIAKIE Coeliakie bij kinderen

Recommend Documents