25-9-2012
Voedingsadviezen bij Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis
Wieke Bastiani, diëtist Amphia Ziekenhuis, Breda lid van Diëtisten Info Netwerk Coeliakie (DINC)
Inhoud • CBO richtlijn Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis / Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen • Dermatitis Herpetiformis • Dieetbehandelplan – Glutenvrij versus glutenbevattend – Haver – Teff – Wetgeving glutenvrije (dieet)producten – Tarwezetmeel – Lactose – Deficiënties? – Leeftijd introductie gluten • Wetgeving allergenen etikettering • DINC
CBO richtlijn Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis
• CBO richtlijn verschenen in 2008 • Duidelijke standpunten t.a.v.: – Glutenvrij tarwezetmeel – Lactose • Herziening Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis eind 2008 en in 2013
1
25-9-2012
Dermatitis herpetiformis (CBO)
• Medicatie (Dapson) – Werkt snel – Geneest alleen de huidaandoening – Evt. (ernstige) bijwerkingen • Glutenvrij dieet – Strikt volgen dieet is lastig – Geeft effect na maanden tot soms jaren – Geneest huid- en darmaandoening
Dermatitis herpetiformis (CBO)
• Veelal combinatie medicatie en dieet – Streven minderen c.q. stoppen medicatie • In principe geen beperking van jodium – Essentieel micronutriënt – Veelal onschadelijk voor DH
Glutenbevattend versus glutenvrij
gluten
glutenvrij graan
tarwe rogge gerst spelt kamut triticale afgeleiden
rijst maïs gierst boekweit teff (zuivere) haver* amarant (kiwicha) quinoa sorghum
voedingsmiddelen koffie thee olie vlees wild vis gevogelte suiker honing kruiden specerijen
aardappel ei groente peulvruchten fruit melk kaas boter pitten noten zaden
2
25-9-2012
Grassenfamilie: Verwantschap haver / tarwe
Kagnoff. J Clin Invest 2007;117:41-9
Voedingswaarde enkele graansoorten voedingswaarde per 100 g
teff
tarwe
haver
maïs
energie (kcal)
335
305
350
360
eiwit (g)
12
10
14
9
koolhydraten (g)
65
62
58
74
vet (g)
2
2
7
3
vit B1 (mg)
0.5
0.4
0.4
0.1
ijzer (mg)
5.7
4
5.3
3.3
voedingsvezel (g)
8
11
11
4
Haver • Geen vlokatrofie • Aantal patiënten m.d.klachten en jeuk (Janatuinen 2000 en 2002, Högberg 2004)
• Milde intra-epitheliale lymfocytose • Contaminatie met tarwe? (Peräaho 2004)
• Aantal patiënten klachten, histologische afwijkingen en immunologische reacties (Arentz-Hanzen 2004)
• 2 van de 23 kinderen klachten, geen histologische afwijkingen en immunologische reacties (Koskinen 2009)
3
25-9-2012
Haver
• Aanbeveling CBO – Haver afgeraden ivm contaminatie • Sinds eind 2009 – Niet-gecontamineerde haver van Nederlandse bodem
Teff
• Ethiopisch graan; glutenvrij • Voedingswaarde vergelijkbaar met tarwe • Sinds 2002 in NL op glutenvrije markt • Klachten gerapporteerd bij NCV
Teff
• 53% leden NCV gebruikt teff – 15% klachten • 66% met biopsie bewezen pte gebruikt teff – 58% klachten in voorgeschiedenis – 17% klachten tijdens teffgebruik – 0% klachten onder familieleden • 34% gebruikt nooit teff – 61% klachten (Hopman 2008)
4
25-9-2012
Wetgeving glutenvrije (dieet)producten
• Van Codex Alimentarius richtlijn naar Europese Unie Verordening (EG) Nr. 41/2009 • Codex Alimentarius richtlijn < 200 mg/kg • EU Verordening onderscheidt – Glutenvrij: < 20 mg/kg – Laag in gluten: 20 – 100 mg/kg • Tekst ‘Glutenvrij’, evt symbool
Glutenvrij tarwezetmeel • Glutenvrij (gemaakt) – In glutenvrije dieetproducten – Geanalyseerd op glutengehalte – Voldoet aan de norm voor glutenvrije (dieet)producten
Glutenvrij tarwezetmeel
• Glutenvrij tarwezetmeel toegestaan – Geen toename van klachten – Geen invloed op herstel darmmucosa (Kaukinen 1999, Lohiniemi 2000, Peräaho 2003)
– Wel individuele verschillen klachten (Chartrand 1997)
5
25-9-2012
Glutenvrij tarwezetmeel
• Overige overwegingen – Aantal studies en niveau van bewijs is beperkt – Niet toestaan glutenvrij tarwezetmeel beperkt wellicht de dieettrouw – Gewoon tarwezetmeel is niet onderzocht
Glutenvrij tarwezetmeel
• Aanbeveling CBO – Bij aanvang dieet glutenvrij tarwezetmeel niet beperken – Indien klachten na 6-12 mnd niet verdwijnen glutenvrij tarwezetmeel beperken
• Norm glutenvrij nadien nog aangescherpt
Gewoon tarwezetmeel
• In gewone voedingsmiddelen • Niet geanalyseerd op glutengehalte • Eindproduct kan teveel gluten bevatten • Valt dan niet binnen de norm voor glutenvrije dieetproducten • Aanbeveling…..
6
25-9-2012
Lactose
• Lactose-malabsorptie bij coeliakie 7-13% • Gelijk aan algemene bevolking. (Fine 1997, Tursi 2003)
Lactose
• Overige overwegingen – Aantal studies is beperkt – Grote variatie tijdsduur herstel darm / terugkeer lactase activiteit – Positieve testuitslag ≠ klachten – Kans deficiënties bij (onnodig) vermijden melkproducten
Lactose
• Aanbeveling CBO – Bij aanhoudende klachten lactose-intolerantie overwegen. – Rol van de diëtist: bij lactose malabsorptie tevens lactosebeperkt (aandacht voor calcium en vitamine B2)
7
25-9-2012
Mogelijke deficiënties voeding
• In het algemeen minder voedingsvezels, vitamine B1, foliumzuur, ijzer en jodium • Jongeren van 12 – 25 jaar in NL – IJzer- en voedingsvezelinname lager en verzadigd vet hoger dan aanbevolen hoeveelheid – ≈ algemene bevolking (Hopman 2006)
Leeftijd introductie gluten
•
Glutenintroductie in de voeding bij zuigelingen –
Niet voor de leeftijd van 4 maanden
–
Niet na de leeftijd van 7 maanden
–
Tijdens de periode dat het kind borstvoeding krijgt
–
Geleidelijk in kleine hoeveelheden introduceren?
(Espghan 2008, Szajewska 2012)
Wetgeving allergenen etikettering
• Warenwetbesluit Etikettering van Levensmiddelen 2004 • 14 allergenen (o.a. gluten) verplicht vermelden bij ingrediëntendeclaratie op etiket (voor)verpakt product • Vrijstelling glucosestroop, dextrose en maltodextrine op basis van tarwe en/of gerst • Vrijstelling granen gebruikt voor vervaardiging alcoholische distillaten
8
25-9-2012
Wetgeving allergenen etikettering • Geen grenswaarde • Declareren als ‘tarwe, haver, rogge, gerst, spelt en/of kamut’ • In afwijkend lettertype, stijl of kleur (nieuw)
Wetgeving allergenen etikettering • Contaminatie vermelden is niet verplicht • Samenvatting is niet verplicht
• Hulpmiddelen: merkartikelenlijst, Livaad, PS in foodservice
Contaminatierisico
• Kans dat het product met glutenbevattende ingrediënten of producten in contact komt • Aantal bewerkingen van het product • Bewerkte van nature glutenvrije granen kunnen besmet zijn met een ander (glutenbevattend) graan
9
25-9-2012
Inschatten van het risico
• ‘Bevat mogelijk sporen van …’ • Plaats waar het ingrediënt in de ingrediëntendeclaratie staat vermeld • Geconsumeerde hoeveelheid en frequentie van consumeren
Diëtisten Informatie Netwerk Coeliakie (DINC)
• Opgericht in 2001 • 8 in coeliakie gespecialiseerde diëtisten • Diverse werkvelden • Adviseurs: gastro-enteroloog, kinder-gastro-enteroloog, dermatoloog
Doelen DINC
• Specialistische kennis over het glutenvrije dieet en coeliakie bundelen en voor diëtisten toegankelijk maken • Uitdragen van deze kennis aan collega diëtisten om te bewerkstelligen dat elke patiënt met coeliakie in de eigen regio terecht kan voor passend dieetadvies
10
25-9-2012
Aantal activiteiten DINC • Ontwikkelingen standpunten: diagnose, aandachtspunten glutenvrije dieet, merkartikelenlijst / Livaad, glutenbelasting • Publicaties: DNO, Artsenwijzer, Voeding en Visie, VoedingsMagazine, NTVD • Medewerking CBO, Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen • Voorlichting: diëtistendagen • Nieuwsbrief, 2 maal per jaar
Bereikbaarheid DINC
www.dinc-online.nl
[email protected]
Vragen?
11
25-9-2012
Bronvermelding • Janatuinen, E.K., et al (2000). ‘Lack of cellular and humoral immunological responses to oats in aduts with celiac disease’. Gut, 46, p.p. 327–331. • Janatuinen, E.K., et al (2002). ‘No harm from five year ingestion of oats in coeliac disease’. Gut, 50, p.p. 332– 335. • Högberg, L., et al (2004). ‘Oats to children with newly diagnosed celiac disease: a randomised double blind study’. Gut, 53, p.p. 649–654. • Peräaho, M., et al (2004). ‘Effects of oats-containing gluten-free diet on symptoms and quality of life in celiac disease. A randomized study’. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 39, p.p. 27–31.
Bronvermelding • Arentz-Hansen H, et al (2004).The molecular basis for oat intolerance in patiënts with celiac disease. PLoS Med, 1(1):e1, p.p. 84-92. • Koskinen, O., et al (2009). ‘Oats do not induce systemic or mucosal autoantibody response in children with coeliac disease’. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 48, p.p. 559-565. • Hopman, G.D., et al (2008). ‘Tef in diet of celiac patients in the Netherlands’. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 43, p.p. 277-282. • Kaukinen, K., et al (1999). ‘Wheat starch-containing gluten-free flour products in the treatmens of coeliac disease and dermatitis herpetiformis’. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 34, p.p. 163–169.
Bronvermelding • Lohiniemi, et al (2000). ‘Gastrointestinal symptoms rating scale in coeliac disease patients on wheat starchbased gluten-free diets’. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 35, p.p. 947–949. • Peräaho, et al (2003). ‘Wheat-starch-based gluten-free products in the treatment of newly detected coeliac disease: prospective and randomized study”. , Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 17, p.p. 587– 594. • Chartrand, L.J., et al (1997). 'Wheat starch intolerance in patients with celiac disease'. Journal of the American Dietetic Association, 97, p.p. 612-618. • Fine, K.D., et al (1997). ‘The prevalence and causes of chronic diarrhea in patients with celiac sprue treated with a gluten-free diet’. Gastroenterology, 112, p.p. 1830–1838.
12
25-9-2012
Bronvermelding • Tursi, A., et al (2003). ‘High prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in celiac patients with persistence of gastrointestinal symptoms after gluten withdrawal’. The American Journal of Gastroenterology, 98, p.p. 839–843. • Hopman, G.D., et al (2006). ‘Nutritional management of the gluten-free diet in young people with celiac disease in the Netherlands’. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 43, p.p. 102–108. • Esphgan Committee on Nutrition (2008). Ćomplementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN committee on Nutrition´. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 46, p.p.99-110. • Szajewska, H. et al (2012). 'Systematic review: early infant feeding and coeliac disease prevention´. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, aug 21, p.p. 1-12.
Bronvermelding www.allergenenconsultancy.nl The Commission of the European Communities, ‘Commission Regulation (EC) No 41/2009 of 20 January 2009 concerning the composition and labelling of foodstuffs suitable for people intolerant tot gluten’. Official Journal of the European Union, 21.1.2009, L 16/3-5. • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Coeliakie en dermatitis herpetiformis. Haarlem, Nederlandse Vereniging van Maag-DarmLeverartsen, 2008.
13
