a l l e r g i e
Atopische dermatitis bij de hond: achtergrond, diagnostiek en behandeling Auteur
T. Willemse
Tr e f w o o r d e n allergeenspecifieke immunotherapie, atopische dermatitis, barrièrefunctie, hond, Th1-reactie
Samenvatting De laatste jaren is veel onderzoek verricht naar het werkingsmechanisme van atopische dermatitis bij de hond. Zo is de hypothese dat allergenen via de respiratietractus allergie zouden opwekken een wankele basis gebleken en zijn er nu sterke aanwijzingen dat rechtstreekse opname door de huid de immunologische reactie in gang zet. Immunologisch is sprake van een T-helper-1-type reactie in de chronische fase. Op grond van ‘evidence based medicine’ is een goede analyse gemaakt van
de werkzaamheid van oude en nieuwe farmaceutica. Voor het gebruik van antihistaminica en essentiële vetzuren bestaan geen goede wetenschappelijke argumenten voor of tegen de werkzaamheid ervan. Voor de symptomatische behandeling van atopische dermatitis zijn cyclosporine-A en glucocorticosteroïden zoals prednison en prednisolon het meest effectief. Als enige oorzaakgerichte therapie is de zogenoemde allergeenspecifieke immunotherapie effectief bij 70-75% van de honden.
Inleiding
Zowel genetische factoren als omgevingsinvloeden samen zijn verantwoordelijk voor de klinische expressie van AD.5,6 Dit is fraai aangetoond onder experimentele omstandigheden bij Beagles die afkomstig zijn van ouderdieren met hoge concentraties IgE. In het bijzonder zeer vroege sensibilisatie (tot aan de leeftijd van 4 maanden) en herhaalde expositie aan het allergeen in kleine hoeveelheden leidde bij deze pups tot hoge IgE-gehaltes in het serum en tot een positieve in-vivoallergietest. Bij de helft van deze dieren ging dit parallel met het optreden van klinische verschijnselen van AD.7,8
Atopische dermatitis (AD) is bij de hond gedefinieerd als een erfelijk bepaalde, met pruritus gepaard gaande, allergische dermatitis met karakteristieke klinische verschijnselen. De aandoening wordt vooral geassocieerd met het voorkomen van IgE-antilichamen tegen omgevingsallergenen.1,2 De meest aangetoonde oorzakelijke allergenen zijn huisstofmijten (Dermatophagoides (D.) farinae, D. pteronyssinus), voorraadmijten (Tyrophagus en Lepidoglyphus sp.), pollen van grassen (zoals timotheegras, kropaar, reukgras, Engels raaigras, veldbeemdgras), bomen (berk, els en hazelaar) en onkruid (bijvoet, schapezuring, smalle weegbree en dwergambrosia). Anamnesegerelateerde reacties op epithelia van bijvoorbeeld paard, cavia, pluimvee en kat komen bij minder dan 5% van de honden voor. Hoewel de prevalentie van AD bij de hond wordt geschat tussen de 3 en 15% zijn er objectief gezien geen betrouwbare epidemiologische data en zijn de werkelijke prevalentie en incidentie niet bekend.3,4
VOL. 9 nr. 2 - 2009
(Ned Tijdschr Allergie 2009;9:43-8)
Immunologische achtergrond
Klassiek wordt aangenomen dat bij AD allergeen via dendritische cellen wordt gepresenteerd aan T-cellen. In de huid hebben onder meer epidermale Langerhanscellen (LC;MHCII+CD1a+IgE+), maar ook dermale dendritische cellen (DC) de rol van professionele antigeenpresenterende cellen. LC zijn in verhoogd aantal aanwezig in lesionale huid in vergelijking met
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
43
ALLER g i e
niet-lesionale huid van honden met AD en de huid van gezonde honden.9 De inductie van een allergische respons gebeurt via de expressie van de hogeaffiniteitreceptor voor IgE (FcεRI). Caniene-LC (cLC) brengen hierbij de α- en γ-keten van FcεRI tot expressie, maar niet de β-keten. Dit is een aanwijzing dat cLC een FcεRI-gemedieerde functie hebben die meer lijkt op die bij de mens dan op die van muizen.10 Na T-celstimulatie wordt de balans tussen T-helper (Th)1- en Th2-cellen veranderd in de richting van Th2. Deze Th2-cellen zorgen onder andere via IL-13 voor een verhoogde productie van allergeenspecifiek-IgE door Bcellen. Dit allergeenspecifiek-IgE bindt aan de hogeaffiniteitreceptor voor IgE op mestcellen. Na hernieuwde allergeenexpositie leidt cross-linking van het gebonden IgE tot mestceldegranulatie en het vrijkomen van ontstekingsmediatoren, zoals leukotriënen, histamine, trypsine en chymase. In de chronische ontstekingsfase vindt een omslag naar een Th1-type reactie plaats. Vermoedelijke speelt hierbij verminderde regulatie via Treg en meer specifiek interleukine (IL)-10, ‘tumor growth factor’ (TGF)-β en FoxP3/Fox04, een rol.11-14 De betekenis van CCR4 (een transmembraan chemokinereceptor) en ‘thymus and activation-regulated chemokine’ (TARC) (ligand voor CCR4) bij AD is vooralsnog niet duidelijk. Wel is aangetoond dat CCR4 en TARC exclusief tot expressie komen in keratinocyten van de lesionale AD-huid.15 Er komen steeds meer aanwijzingen dat allergeenexpositie via de epidermale route, met daarbij passage door het stratum corneum en een eerste contact met antigeenpresenterende cellen in de epidermis, leidt tot een specifieke huidontsteking.16 Ook op andere gronden lijkt een epidermale route aannemelijk. Zo worden klinische afwijkingen vaak gezien in niet of minder behaarde gebieden zoals de interdigitale gebieden, de axillae, de liezen en de snuit, dan wel op frictieplaatsen zoals de axillae en de flexorzijden van de ellebogen. Microtrauma in deze zones kan het gemakkelijker maken voor allergenen om de epidermale barrière te passeren. In hoeverre hier primair sprake is van een verstoring van het lipidenmetabolisme van de huid en een daarmee samenhangende, afwijkende keratinisatie, is nog niet opgehelderd. Bij experimenteel met huisstofmijt gesensibiliseerde honden is via epicutaantesten (patchtesten) aangetoond dat deze allergenen de huidbarrière passeren en een allergische reactie aanzwengelen. Met behulp van immunofluorescentie kon Der f 1 (D. farinae major allergeen) worden aangetoond in de subepidermale laag na het uitvoeren van patchtesten.17 Deze testreacties worden gekarakteriseerd door huidinfiltraten
44
VOL. 9 nr. 2
- 2009
van CD4+ en CD8+ T-lymfocyten en epidermale DC. Zowel mestcellen als DC vertonen een hoge expressie van IgE aan het oppervlak. In het bijzonder is mRNA-expressie van interferon (IFN)-γ, IL6, IL-12p35, IL-13, IL-18 en TARC sterk verhoogd na epicutane expositie.18 De hoofdconclusie was dat IL-6 een rol speelt in de vroege reactie gevolgd door een toename van TARC en IL-13, terwijl IL-18 hoger wordt naar gelang de huidontsteking langer aanhoudt. Deze bevindingen ondersteunen de hypothese dat de epidermale lipidenbarrière defect is bij honden met AD.19 Of het gepresenteerde diermodel weerspiegelt wat er in het spontane model immunologisch plaatsvindt in de huid, zal de komende jaren duidelijk moeten worden. Staphylococcus (S.) intermedius- en Malassezia (M.) pachydermatis-infecties zijn complicerende factoren bij honden met AD. De vraag rijst hoe ze bijdragen aan de allergische reactie en of ze ook zelfstandig als antigeen kunnen werken bij het ontstaan van AD. Met betrekking tot S. intermedius-infecties is aangetoond dat de adherentie van deze stafylokokken aan keratinocyten en de kolonisatiegraad sterk verhoogd zijn bij honden met AD. Daarnaast is een verhoogde serumconcentratie van stafylokokkenspecifiek-IgE gevonden bij honden met zowel AD als een recidiverende oppervlakkige pyodermie.20 Recentelijk is aangetoond dat sprake is van een veranderde expressie van canine-β-defensin- (cBD)1 and cBD103 in de huid van honden met AD (manuscript in voorbereiding). Deze cBD behoren tot de antimicrobiële peptiden die door keratinocyten worden geproduceerd, hetgeen een aanwijzing zou kunnen zijn voor een verstoord aangeboren afweersysteem. In hoeverre S. intermedius bij de hond kan werken als een superantigeen, is niet bekend. Superantigenen zijn eiwitmoleculen die onafhankelijk van IgE, crosslinking kunnen bewerkstelligen tussen ‘major histocompatibility complex’ (MHC)-klasse-II-moleculen en een specifiek deel van de T-celreceptor-β-keten. Het gevolg is een polyklonale activering van T-cellen. Hoewel bij de hond exotoxinen van S. intermedius een dergelijke rol zouden kunnen vervullen, is dit tot dusver niet aangetoond.21 In grote lijnen geldt hetzelfde voor de rol van M. pachydermatis. Naast het optreden van huidreactiviteit binnen 20 minuten na injectie van een Malasseziaextract, zijn bij honden met AD hogere Malasseziaspecifieke IgE-serumconcentraties gevonden dan bij niet-atopische dieren.22 Bovendien is met behulp van Western immunoblotting een zogenoemde major-antigeen gevonden, een allergene eiwitfractie die
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
Figuur 1. Atopische dermatitis aan de snuit en het peri-
Figuur 2. Atopische dermatitis aan de buigzijden van het
oculaire gebied bij een labrador-retriever.
polsgewricht bij een golden retriever.
bij minimaal 70% van de verdachte dieren een positieve huidreactie geeft.
kunnen stafylokokkeninfecties, infecties met Malassezia sp., extra allergeenexpositie (bijvoorbeeld in het voorjaar en de zomer door pollen en vlooien) en een eventuele combinatie met een voedselovergevoeligheid en dergelijke, de subklinische allergie over de drempel tillen zodat de verschijnselen die passen bij de atopische allergie wel tot uiting komen. Bij de voorselectie richt de anamnese zich op de duur van het probleem, de aanvangsleeftijd (bij 75% van de honden ontstaan de eerste verschijnselen tussen de leeftijd van 1 en 3 jaar), het verloop, eventuele seizoensinvloeden, informatie over nestgenoten (in verband met overdraagbare aandoeningen maar ook erfelijkheid) en de respons op medicatie inclusief een goede vlooienbestrijding. Daarnaast moeten er gegevens zijn over de aanwezigheid van andere dieren in huis (en hun eventuele huidproblemen), huisvesting en voedingsgewoonten. Voedselovergevoeligheid is de belangrijkste differentieel diagnose voor atopische dermatitis. Met behulp van eliminatie en provocatiediëten dient dit te worden uitgesloten. Pas als dit diagnostische voortraject is doorlopen en eventuele secundaire infecties zijn bestreden, moet gekeken worden of de hond voldoet aan zogenoemde klinische criteria voor AD. Primaire klinische diagnostische criteria zijn pruritus, een dermatitis aan kop en/of poten, lichenificatie op frictieplaatsen, een familie-anamnese passend bij AD en een raspredispositie.3,23 Aan minimaal 3 van deze criteria moet zijn voldaan. Pas daarna kan worden overgegaan tot meer specifieke allergiediagnostiek: de intradermale allergietest en de bepaling van allergeenspecifiekIgE in serum. De uitkomst van de testen dient als
Klinische manifestaties en kenmerken van AD3,4,23
De meeste honden vertonen de eerste verschijnselen tussen de leeftijd van 9 maanden en 4 jaar. Zelden is het eerder en na de leeftijd van 7 jaar is het een zeer grote uitzondering. Er is altijd sprake van jeuk, die geuit wordt in de vorm van krabben, likken en bijten op bepaalde plaatsen. De meest voorkomende zichtbare afwijkingen worden gezien aan de ondervoeten, hogerop op de poten, aan de snuit, de oren, het axillaire gebied en/of de buik en liezen (zie Figuur 1 en 2). Huidveranderingen variëren van uitsluitend erytheem tot een squameuze of squamocrusteuze dermatitis en lichenificatie. Bij 45% van de honden begint de allergie zelfs als een beiderzijdse otitis externa (vooral met betrokkenheid van de oorschelpen). Sommige rassen zijn gepredisponeerd, zoals: Duitse herders, boxers, labrador- en golden retrievers, Jack Russell terriërs, Llasa Apsos en West Highland white terriërs. Secundaire (veelal recidiverende) infecties met stafylokokken en Malassezia sp. komen bij 60-70% van de honden met AD voor. Diagnosestelling
Bij het diagnosticeren van een allergie is het belangrijk zich te realiseren dat sensibilisatie (blootstelling aan allergenen op een zodanig wijze dat allergeenspecifieke-IgE-antilichamen worden gevormd) niet hetzelfde is als een klinisch manifeste allergie. Er kan ook (en zelfs tijdelijk) sprake zijn van een zogenoemde subklinische allergie. In het laatste geval
VOL. 9 nr. 2 - 2009
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
45
ALLER g i e
leidraad voor de te kiezen behandeling, inclusief de samenstelling van een immunotherapievloeistof. Mogelijkheden voor behandeling
Alvorens een keuze te maken binnen het scala aan behandelingen, moet men zich realiseren dat het klinisch manifest worden van een allergie, het cumulatieve effect is van de allergie zelf en de bijdrage van secundaire infecties, een droge huid, parasitaire infecties en dergelijke. Dit betekent dat altijd begonnen wordt met de behandeling van secundaire infecties. Voor een stafylokokkenpyodermie houdt dit een behandeling in met amoxycilline-clavulaanzuur of cefalosporines. Een secundaire M. pachydermatisinfectie wordt oraal behandeld met ketoconazole of itraconazole in combinatie met topicale middelen als 3% chloorhexidine, pirocton-olamine, 0,2% enilconazole of Se-sulfideshampoo. Voor de allergie zelf hangt het af van het soort allergie welke benadering wordt gekozen. Een medicamenteuze behandeling ligt het meest voor de hand bij honden met een seizoensgebonden pollenallergie (bijvoorbeeld 3 maanden per jaar), bij honden met een zodanig heftige pruritus dat onmiddellijk ingrijpen gewenst is, bij honden die gezien hun normale levensverwachting nauwelijks of geen baat meer zullen hebben bij immunotherapie, en bij honden waarbij sprake is van een recidiverende secundaire infectie die steeds na behandeling leidt tot nagenoeg volledige reductie van de pruritus. In dit laatste geval is er eigenlijk sprake van een subklinische allergie. De secundaire infecties tillen het dier over de drempel en de allergie wordt manifest. Op grond van ‘evidence based medicine’ en literatuuranalyse is gebleken dat voor het gebruik van tacrolimus, essentiële vetzuursupplementen en antihistaminica onvoldoende bewijs is voor of tegen het gebruik ervan.24-26 In de praktijk is het aantal dieren dat baat heeft bij deze middelen beperkt. Medicamenteuze (ondersteunings)behandeling vindt daarom vooral plaats met glucocorticosteroïden (prednison/-olon) en cyclosporine-A (5 mg/kg/dag). Cyclosporine-A (CsA) heeft meerdere aangrijpingspunten in het regelmechanisme van de allergie.27 Zo is er sprake van een remmende werking op de cytokinenproductie door T-lymfocyten, invloed op de antigeenpresenterende cellen in de epidermis en een onderdrukkend effect op het vrijkomen van ontstekingsmediatoren vanuit de mestcellen en de eosinofiele granulocyten. CsA is zeer effectief bij honden met atopische dermatitis. Het effect is vergelijkbaar met dat van prednisolon. Bij circa 70-75% van de behandelde hon-
46
VOL. 9 nr. 2
- 2009
den wordt een significante reductie van de pruritus gezien, naast een herstel van de huidontsteking. De indruk bestaat dat na een initiële therapie van 4 weken kan worden overgegaan op een regime waarbij minder frequent wordt gedoseerd (bijvoorbeeld om de dag of 2 keer per week). Bijwerkingen van CsA beperken zich bij de meeste honden tot milde gastrointestinale verschijnselen tijdens de eerste 3 weken van de behandeling. Lokale steroïden (prednisolon, triamcinolon, hydrocortison aceponaat) worden wel toegepast, maar zijn beperkt functioneel in verband met het likgedrag van de dieren en de relatief grote oppervlakte die vaak moet worden behandeld. Alhoewel het elimineren van oorzakelijke allergenen zou kunnen leiden tot minder expositie, een verlaging van de allergiedrempel en dus tot een subklinische status, leert de ervaring dat maatregelen die hierop gericht zijn een beperkt effect sorteren. Dit komt ten dele door het feit dat er veelal sprake is van een allergie voor meerdere allergenen. Als honden uitsluitend allergisch zijn voor huisstofmijten zou allergeenreductie theoretisch bereikt kunnen worden door het vervangen van het karpet door zeil of een stenen vloer of het gebruik van acariciden als benzylbenzoaatsprays in de leefomgeving. De meest gerichte en zeer effectieve behandeling is de zogenoemde allergeenspecifieke immunotherapie (ASIT; voorheen: hyposensibilisatie of desensibilisatie).3,28 Bij honden met een allergie die het gehele jaar door optreedt en waarbij de verwachting is dat ze nog een aantal jaren zullen kunnen profiteren van het effect, wordt ASIT aanbevolen. ASIT bestaat uit een serie subcutane injecties met een vloeistof die is samengesteld uit de oorzakelijke, relevante allergenen. De selectie wordt gebaseerd op de uitkomst van zowel de in-vivo- als de in-vitroallergietest. Uitsluitend behandelen met D. farinae-allergeen bij dieren met een allergie voor meerdere allergenen is niet effectief gebleken.29 Het algemene principe van ASIT is dat met een toenemend interval (1, 2, 3, 4 weken et cetera) een oplopende hoeveelheid van de allergeenvloeistof (0,1, 0,2, 0,4, … tot 1,0 ml) wordt ingespoten. De eerste paar maanden is dit protocol voor de meeste honden hetzelfde. Hierna zijn vaak aanpassingen nodig op het standaardprotocol die individueel sterk kunnen variëren. Daarom wordt er geadviseerd om deze therapievorm te laten uitvoeren door geregistreerde veterinaire specialisten. Het gemiddelde interval tussen opeenvolgende injecties bedraagt 2-3 maanden als de instelkuur eenmaal achter de rug is. Bij 70-75% van de behandelde honden resulteert de
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
ASIT in minimaal 50% vermindering van de pruritus en de dermatitis.3,4,30 Bij 50% van de dieren is er zelfs sprake van 75-100% verbetering. Noch het aantal allergenen noch het soort allergenen is van invloed op dit resultaat. Het uiteindelijke effect is 9 maanden na het begin van de ASIT goed te beoordelen en de behandeling zal bij aanslaan in principe levenslang moeten worden gegeven. De eerste aanwijzingen over het werkingsmechanisme zijn recentelijk gepubliceerd door Keppel et al.13 In deze studie is aangetoond dat het effect van de behandeling parallel loopt met een afname van allergeenspecifiek-IgE en een toename van IL-10 en CD4+FoxP3+cellen in het bloed.
matitis. Arch Dermatol Res 1996;288:579-88. 10. Bomkobara M, Miyake F, Yagihara H, Yamada O, Azakami D, Washizu, et al. Canine epidermal Langerhans cells Express α and γ but not β chains of high-affinity IgE receptor. Vet Res Comm 2005;29:499-505. 11. Hill PB, Olivry T. Biology and role of inflammatory cells in cutaneous allergic reactions. Vet Immunol Immunopathol 2001;81:187-98. 12. Nuttall TJ, Knight PA, McAleese SM, Lamb JR, Hill PB. T-helper 1, T-helper 2 and immunosuppressive cytokines in canine atopic dermatitis. Vet Immunol Immunopathol 2002;87:379-84. 13. Keppel KE, Campbell KL, Zuckermann FA, Greeley EA, Schaeffer DJ, Husmann RJ. Quantitation of canine regu-
Conclusie
latory T cell populations, serum interleukin 10 and aller-
AD bij de hond vertoont veel gelijkenis met de aandoening van de mens. Dit geldt niet alleen voor de klinische manifestaties maar in veel opzichten ook voor de immunologische achtergrond. Het zou interessant zijn om na te gaan of allergeenspecifieke immunotherapie ook effectief is bij mensen met atopische dermatitis.
gen-specific IgE concentrations in healthy control dogs and canine atopic dermatitis patients receiving allergenspecific immunotherapy. Vet Immunol Immunopathol 2008;123:337-44. 14.
Sinke
Willemse
JD, T.
Thepen
T,
Bihari
Immunophenotyping
IC, of
Rutten
VP,
skin-infiltrating
T-cell subsets in dogs with atopic dermatitis. Vet Immunol Immunopathol 1997;57:13-23.
Referenties
15. Maeda S, Okayama T, Omori K, Masuda K, Skaguchi M,
1. Olivry T, DeBoer DJ, Griffin CE. The ACVD task force
Ohno K, et al. Expression of CC chemokine receptor 4 (CCR
on canine atopic dermatitis. Vet Immunol Immunopathol
4) mRNA in canine atopic skin lesions. Vet Immunol Immu-
2001;81:143-6.
nopathol 2002;90:145-54.
2. Nuttall TJ, Hill PB, Bensignor E, Willemse T. House dust
16. Olivry T, Hill PB. The controversy surrounding the
and forage mite allergens and their role in human and ca-
route of allergen challenge in canine atopic dermatitis. Vet
nine atopic dermatitis. Vet Dermatol 2006;17:223-35.
Immunol Immunopathol 2001;219-25.
3. Reedy LM, Miller WH, Willemse T. Allergic skin diseases
17. Pucheu-Haston CM, Jackson HA, Olivry T, Dunston SM,
of dogs and cats. 2nd ed. London: W.B. Saunders Publish-
Hammerberg
ers 1997;33-44.
Dermatophagoides farinae induces generalized allergic
4. Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Small animal derma-
dermatitis and elevated mite-specific immunoglobulin
tology. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders 2001;574-601.
E levels in a canine model of atopic dermatitis. Clin Exp
5. DeBoer DJ, Hill PB. Serum immunoglobulin E concen-
Allergy 2008;38:667-79.
trations in West Highland White Terrier puppies do not
18. Marsella R, Olivry T, Maeda S. Cellular and cytokine
predict development of atopic dermatitis. Vet Dermatol
kinetics after epicutaneous allergen challenge (atopy patch
1999;10:275-81.
testing) with house dust mites in high-IgE beagles. Vet Der-
6. Shaw SC, Wood JL, Freeman J, Littlewood JD, Hannant D.
matol 2006;17:111-20.
Estimation of heritability of atopic dermatitis in Labrador
19. Inman AO, Olivry T, Dunstan SM, Monteiro-Riviere NA,
and golden retrievers. Am J Vet Res 2004;65:1014-20.
Gatto H. Electron microscopic observations of stratum cor-
7. De Weck AL, Mayer P, Stumper B, Schliessl B, Pickart L.
neum intercellular lipids in normal and atopic dogs. Vet
Dog allergy, a model for allergy genetics. Int Arch Allergy
Pathol 2001;38:720-3.
Immunol 1997;113:55-7.
20. Morales CA, Schultz KT, DeBoer DJ. Antistaphylococ-
8. Zunic M, Mayer P, Schiessl B, Mudde GC, Liehl E,
cal antibodies in dogs with recurrent pyoderma. Vet Im-
De Weck AL. Studies of atopy in genetically high IgE
mun Immunopathol 1994;42:137-47.
responder dogs. Proc Ann Meeting Am Acad Vet Derma-
21. Hirooka EY, Muller EE, Freitas JC, Vicente E, Yoshimoto Y,
tol And Am Coll Vet Dermatol San Antonio, Texas (USA),
Bergdoll MS. Enterotoxigenicity of Staphylococcus inter-
1998;53-5.
medius of canine origin. J Food Microbiol 1988;7:185-91.
9. Olivry T, Moore PF, Affolter VK, Naydan DK. Langerhans
22. Chen TA, Halliwell RE, Pemberton AD, Hill PB. Iden-
cell hyperplasia and IgE expression in canine atopic der-
tification of major allergens of Malassezia pachydermatis
VOL. 9 nr. 2 - 2009
B.
Epicutaneous
sensitization
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
with
47
ALLER g i e
in dogs with atopic dermatitis and Malassezia overgrowth.
allergen-specific immunotherapy in 117 dogs with atopic
Vet Dermatol 2002;13:141-50.
dermatitis. Vet Record 2006;158:81-5.
23. Willemse T. Atopic skin disease: a review and reconsideration of diagnostic criteria. J small Anim Pract
Ontvangen 3 februari 2009, geaccepteerd 11 maart 2009.
1986;27:771-8. 24. Marsella R, Olivry T. Non-steroidal anti-inflammatory
pharmacotherapy.
Vet
Immunol
Immunopathol
Correspondentieadres
2001;81:331-45. 25. DeBoer DJ, Griffin CE. Anti-histamine pharmacotherapy.
Dhr. prof. dr. T. Willemse, dierenarts-dermatoloog,
Vet Immunol Immunopathol 2001;81:323-9.
hoogleraar veterinaire klinische immunologie
26. Olivry T, Marsella R, Hillier A. Are essential fatty acids effective? Vet Immunol Immunopathol 2001;81:347-62.
Universiteit Utrecht
27. Robson D. Review of the properties and mechanisms of
Faculteit Diergeneeskunde
action of cyclosporine with emphasis on dermatological ther-
Departement Geneeskunde van Gezelschapsdieren-
apy in dogs, cats and people. Vet Record 2003;152:768-72.
Afdeling Dermatologie
28. Griffin CE, Hillier A. Allergen-specific immunotherapy.
Yalelaan 108
Vet Immunol Immunopathol 2001;81:363-83.
3584 CM Utrecht
29. Willemse T, Bargadi M, Carlotti DN, Ferrer L, Fondati A,
Tel.: 030-253 16 81
Fontaine J, et al. Dermatophagoides farinae-specific immu-
E-mailadres:
[email protected]
notherapy in atopic dogs with hypersensitivity to multiple allergens: a randomized, double blind, placebo-controlled
Belangenconflict: geen gemeld.
study. Vet J 2009;180:337-42.
Financiële ondersteuning: geen gemeld.
30. Schnabl B, Betenay SV, Dow K, Mueller RS. Results of
48
VOL. 9 nr. 2
- 2009
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e