UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2010-2011
EVOLUTIE VAN DE LICHAAMSSAMENSTELLING BIJ VLAAMSE LAGERE SCHOOL KINDEREN IN EEN INTERVENTIE- EN CONTROLEREGIO Een onderzoek dat kadert binnen het Europese IDEFICS-project
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Gezondheidsvoorlichting en –Bevordering
Door Annemans Silke
Promotor: Prof. Dr. Stefaan De Henauw Co-promotor: Dr. Ir. Isabelle Sioen Begeleider: Nathalie Michels
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2010-2011
EVOLUTIE VAN DE LICHAAMSSAMENSTELLING BIJ VLAAMSE LAGERE SCHOOL KINDEREN IN EEN INTERVENTIE- EN CONTROLEREGIO Een onderzoek dat kadert binnen het Europese IDEFICS-project
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Gezondheidsvoorlichting en –Bevordering
Door Annemans Silke
Promotor: Prof. Dr. Stefaan De Henauw Co-promotor: Dr. Ir. Isabelle Sioen Begeleider: Nathalie Michels
ABSTRACT Probleem- en
Obesitas bij kinderen kent in Europa een stijgende prevalentie. Deze
doelstelling:
stijging gaat gepaard met een toename van voedingsgerelateerde chronische ziekten. Vanuit dit opzicht werd de „Identification and prevention of Dietary- and lifestyle-induced health EFfects In Children and infantS‟ (IDEFICS) studie opgericht. In deze masterproef worden de resultaten geëvalueerd van de interventie van dit IDEFICS-project, meer bepaald het effect ervan op de lichaamssamenstelling van Vlaamse lagere school kinderen.
Methode:
Gedurende het vijfjarige IDEFICS project zijn allerlei gegevens verzameld bij 654 kinderen in de interventiegroep en 590 kinderen in de controlegroep. Inzake lichaamssamenstelling werden de BMI zscores, de IOTF-graad en de huidplooidikte bepaald voor en na de interventie. Aan de hand van statistische testen werd het effect van de interventie op de verandering in de lichaamssamenstelling nagegaan.
Resultaten:
De lichaamssamenstelling evolueerde minder goed bij de kinderen uit de interventieregio ten opzichte van die van de kinderen uit de controleregio. Het relatieve lichaamsgewicht bij kinderen met een laag tot normaal gewicht nam significant meer toe in de interventieregio ten opzichte van de controleregio. Het netto-inkomen van gezinnen uit de controleregio lag significant hoger dan het nettoinkomen van de gezinnen uit de interventieregio. De kinderen uit gezinnen met een lager inkomen evolueerden wel beter in de interventieregio.
Conclusies:
De gevonden resultaten voldoen niet aan de verwachte uitkomsten, nl. dat het relatieve lichaamsgewicht zou dalen bij kinderen uit de interventieregio en dat dit significant zou verschillen van kinderen uit de controleregio. Een verklaring in het verschil in inkomen werd niet gevonden.
“Aantal woorden masterproef: 14626 (exclusief bijlagen en bibliografie)”
I
Inhoudsopgave Inleiding ........................................................................................................ 1
Hoofdstuk 1: Overgewicht en obesitas bij kinderen ................................ 4 1.1.
Definitie ............................................................................................................. 4
1.2.
Prevalentie ........................................................................................................ 5
1.2.1.
Europa......................................................................................................... 5
1.2.2.
Vlaanderen .................................................................................................. 5
1.3.
Determinanten .................................................................................................. 6
1.4.
Gevolgen van overgewicht tijdens de kindertijd ........................................... 9
1.4.1.
Gevolgen op korte termijn .......................................................................... 9
1.4.2.
Gevolgen op lange termijn ....................................................................... 11
1.5.
Het belang van een effectieve interventie..................................................... 12
Hoofdstuk 2: IDEFICS ............................................................................. 15 2.1.
Wat is IDEFICS ............................................................................................. 15
2.2.
Doel .................................................................................................................. 15
2.3.
Het programma .............................................................................................. 16
2.3.1.
Dimensies ................................................................................................. 16
2.3.2.
De IDEFICS interventie modules ............................................................. 18
2.3.2.1.
Educatie van kinderen ....................................................................... 20
2.3.2.2.
Educatie van ouders .......................................................................... 21
Hoofdstuk 3: Evolutie van de lichaamssamenstelling............................ 22 3.1.
Probleem- en doelstelling .............................................................................. 22
3.2.
Onderzoeksmethode ...................................................................................... 22
3.2.1.
Onderzoeksdesign ..................................................................................... 22 II
3.2.2.
Dataverzameling ....................................................................................... 24
3.2.3.
Methodologie antropometrie .................................................................... 25
3.2.4.
Variabelen ................................................................................................. 26
3.2.5.
Analysemethode ....................................................................................... 27
3.3.
Resultaten ....................................................................................................... 31
3.3.1.
De lichaamssamenstelling op T0 .............................................................. 31
3.3.2.
De lichaamssamenstelling op T1 .............................................................. 33
3.3.3.
Interventie-effect op de lichaamssamenstelling ....................................... 35
3.3.3.1.
IOTF-categorieën .............................................................................. 35
3.3.3.2.
BMI z-score en huidplooidikte.......................................................... 36
3.3.4.
Evolutie van de lichaamssamenstelling per IOTF-categorie .................... 39
3.3.5.
Invloed van gezinsinkomen op het effect van de interventie ................... 44
3.3.5.1. 3.4.
De socio-economische status ............................................................ 44
Overzicht bekomen resultaten ...................................................................... 51
Discussie ..................................................................................................... 54 4.1.
Effect van de SES op gewichtsverandering ................................................. 54
4.2.
Andere mogelijke verklaringen .................................................................... 55
Conclusies ................................................................................................... 57
Bibliografie ................................................................................................. 59
Bijlagen ....................................................................................................... 66
III
Woord vooraf Het schrijven van deze masterproef was voor mij een enorme opdracht. De laatste opdracht die nog tot een goed einde moest gebracht worden om mijn diploma als gezondheidsvoorlichter te kunnen behalen. Dit vergde heel wat inzet en werd mede mogelijk gemaakt door tal van personen die hierbij een woordje van dank verdienen.
Allereerst gaat mijn dank in het bijzonder uit naar Dr. Ir. Isabelle Sioen en Nathalie Michels om mij in dit werk respectievelijk als copromotor en begeleider bij te staan. Zij zorgden steeds voor continue goede begeleiding en ondersteuning. Zij lazen met veel geduld regelmatig mijn thesis na om hierop feedback te geven. Ik kon altijd iets leren uit de opmerkingen die zij over het geleverde werk maakten. Ook stonden zij steeds klaar om mijn vragen te beantwoorden en hielpen mij enorm met de dataverwerking en het analyseren van de resultaten. Ik dank Isabelle en Nathalie ook voor de voortdurende positieve houding ten opzichte van het geleverde werk.
De volgende persoon die ik wil bedanken is Prof. Dr. Stefaan De Henauw voor het toezicht dat hij als promotor hield op het goede verloop van deze masterproef. Ondanks de minder frequente contacten is zijn coördinatie van groot belang geweest. Hij zorgde er immers voor dat ik een goed contact kon opbouwen met Isabelle en Nathalie wat voor een meerwaarde aan deze masterproef zorgde.
Erg veel dank gaat ook uit naar het IDEFICS-team uit Gent dat het mede mogelijk maakte dat ik de data van het onderzoek kon analyseren door alle gegevens in te voeren in het statistisch programma PASW Statistics 18.0.
Mijn dank gaat ook uit naar Estefania Cruz voor het aangename gezelschap op de dag dat we samen gegevens verzamelden in scholen in Geraardsbergen. Het was een lange vermoeiende dag, maar jouw professionele en tevens vriendelijke attitude liet de dag vlot verlopen.
IV
Tevens wil ik voor Barbara Vanaelst een woordje van dank voorzien voor het goed coördineren van mijn stagedagen en voor de aangename manier waarop zij mijn opdrachten uitlegde. Ook heeft zij de moeite genomen om naar een tussentijdse voorstelling van mijn thesis te luisteren waarbij zij relevante vragen stelde en opmerkingen maakte die mij later hielpen bij het schrijven van mijn discussie.
Tot slot wil ik nog even mijn ouders, broers, zus en vriend aanhalen voor het eeuwige geduld wanneer ik aan deze scriptie moest werken. Zonder hen was het afwerken van deze immense opdracht niet gelukt.
Allemaal van harte bedankt!
Silke
V
Inleiding De voorbije decennia is de omgeving van kinderen in Europa drastisch veranderd met ongezonde voedingsgewoonten en een sedentaire levensstijl als gevolg. Door het gebrek aan gezonde voedingsgewoonten en fysieke activiteit ontwikkelen kinderen steeds vaker overgewicht en obesitas en hebben ze daardoor op latere leeftijd een verhoogd risico voor het metabool syndroom, diabetes, cardiovasculaire ziektes, osteoporose en beenderafwijkingen zoals scoliose (Bammann, Peplies, Pigeot, Ahrens, 2007). Omwille van deze gezondheidsproblemen is er nood aan goede preventiestrategieën om deze stijging in de prevalentie van obesitas bij kinderen tegen te gaan.
In
deze
masterproef
wordt
onderzoek
verricht
naar
de
evolutie
van
de
lichaamssamenstelling bij Vlaamse lagere school kinderen in een interventie- en controleregio aan de hand van gegevens uit het Europese „Identification and prevention of Dietary- and lifestyle-induced health EFfects In Children and infantS‟ (IDEFICS) project. Binnen dit project werd er een interventie, onder andere gericht naar gezonde voeding en fysieke activiteit, uitgevoerd in diverse regio‟s in Europese landen waarbij er telkens ook een controleregio geselecteerd werd. Dit IDEFICS-project beoogt de opkomende epidemie van dieet- en levensstijl geïnduceerde morbiditeit in te dijken. Het focust zich daarbij op twee hoofdzaken, namelijk (1) het verband tussen onevenwichtige voedingsgewoonten, een toenemende sedentaire levensstijl en het veranderen van de sociale omgeving op de gezondheid en welzijn van twee- tot tienjarige kinderen en (2) het ontwikkelen van effectieve preventiestrategieën (Hebestreit, Ahrens, 2009). Met deze masterproef wordt er getracht bij te dragen in de evaluatie van deze preventiegerichte interventie van de IDEFICS-studie. De bedoeling is om tot besluiten te komen inzake de effecten van deze interventie op de lichaamssamenstelling van kinderen.
Om een goede situatieschets te kunnen bieden wordt allereerst gedetailleerdere informatie geboden over de IDEFICS-studie vooraleer dieper in te gaan op het onderzoek van de masterproef zelf. Het IDEFICS-project is een vijf jaar durende Europese studie die liep van september 2006 en eindigt in augustus 2011. Via de
1
interventie van deze studie trachtte men voornamelijk de dagelijkse fysieke activiteit en de dagelijkse consumptie van fruit, groenten en water te stimuleren, het aantal uren televisie kijken te verminderen, gezinnen er toe aan te zetten meer tijd samen te spenderen en er voor te zorgen dat kinderen voldoende nachtrust hebben. In Vlaanderen werd de interventie uitgevoerd in lagere scholen uit de interventieregio Geraardsbergen en werden lagere scholen uit Aalter gebruikt als controlegroep. Gedurende een volledig schooljaar werden in Geraardsbergen negen gezonde weken voorzien die elk handelden hetzij over gezonde voeding, hetzij over fysieke activiteit of het belang van voldoende slaap.
Voorafgaand aan dit schooljaar werden zowel in de interventie- als in de controleregio metingen verricht. Deze worden verder in de masterproef steeds aangehaald als metingen op „T0‟ of baselinemetingen. Na dit schooljaar werden dezelfde metingen verricht die in de masterproef zullen vermeld worden als metingen op „T1‟ of postmetingen. Op deze beide tijdstippen werden tijdens de metingen gegevens verzameld die van belang zijn voor het onderzoek van deze masterproef: het geslacht en de leeftijd van de kinderen, lengte, gewicht en de dikte van de triceps- en de subscapulaire huidplooi. Hieruit werden dan nieuwe variabelen berekend (BMI, de IOTF-graad en de huidplooidikte) om analyses mee uit te voeren en het effect van de IDEFICS-interventie op de lichaamssamenstelling van de kinderen te kunnen nagaan.
De analyses van de gegevens werden verricht met statistische testen aan de hand van het statistische programma „PASW Statistics 18.0‟. Voor alle variabelen werd er een frequentie-analyse uitgevoerd en vervolgens bepaald welke testen het meest geschikt waren. Statistische testen die werden gebruikt waren: de Independent-Samples T Test, χ2toets, Wilcoxon signed-ranks toets, Repeated Measures MANOVA en logistische regressie-analyse. Met de resultaten van deze tests konden conclusies getrokken worden over de geschiktheid van de interventiestrategieën om als preventiestrategieën in de toekomst te worden gehanteerd.
De masterproef wordt opgedeeld in een inleidend gedeelte over overgewicht en obesitas bij kinderen (hoofdstuk één) en een inleidend gedeelte over het IDEFICS-project
2
(hoofdstuk twee). Dit om belangrijke achtergrondinformatie te kunnen verschaffen over het belang van dit onderzoek en de opbouw van de studie waarop het onderzoek is gebaseerd. Daarna volgt een derde hoofdstuk dat het volledige onderzoek naar de evolutie van de lichaamssamenstelling omvat, met de probleem- en doelstelling, de onderzoeksmethoden, resultaten, conclusies en discussie.
3
Hoofdstuk 1: Overgewicht en obesitas bij kinderen
1.1.
Definitie
Wereldwijd bestaat er geen eenduidige definitie voor overgewicht en obesitas (Cole, Bellizzi, Flegal, Dietz, 2000; Flegal, Tabak, Ogden, 2006; Van den Hurk et al., 2006). Men is het er echter wel over eens dat een persoon overgewicht heeft wanneer deze teveel lichaamsvet heeft (Van den Hurk et al., 2006). Obesitas wordt dan weer gedefinieerd als het gevolg van een disbalans gedurende lange tijd tussen enerzijds de energie-inname en anderzijds het energieverbruik. Deze disbalans wordt bepaald door de voedselinname en de fysieke activiteit en wordt beïnvloed door biologische factoren en omgevingsfactoren (Kleiser et al., 2009).
Het meten van het percentage lichaamsvet wordt als de beste manier gezien om overgewicht na te gaan, echter dit is niet eenvoudig. Daarom wordt overgewicht op een indirecte manier bepaald via de Body Mass Index (BMI), ook wel Quetelet index genoemd. Toch moet er in acht genomen worden dat het meten van de BMI uitsluitend een hulpmiddel is om te screenen naar overgewicht, maar niet om een diagnose te stellen (Flegal et al., 2006). De BMI wordt berekend door het gewicht in kilogram te delen door de lichaamslengte in meter in het kwadraat (kg/m2) (Van den Hurk et al., 2006, Flegal et al., 2006). Wanneer de BMI-waarde boven 25 kg/m2 ligt, dan spreekt men bij een volwassene van overgewicht. Wanneer de waarde boven 30 kg/m2 komt te liggen dan is een volwassen persoon obees. Deze waarden worden de grenswaarden genoemd.
Deze grenswaarden van de BMI zijn echter niet bruikbaar bij kinderen. De lichaamssamenstelling en de lichaamsbouw van kinderen verschilt immers sterk van die van volwassenen en daarenboven verandert deze gedurende de groei (Van den Hurk et al., 2006). In 2000 hebben Cole en collega‟s getracht een internationaal aanvaardbare definitie te ontwikkelen voor overgewicht en obesitas bij kinderen. Daarenboven streefden zij ook naar leeftijd en geslachtspecifieke grenswaarden waarmee overgewicht en obesitas bij kinderen en adolescenten van twee tot achttien jaar kan worden bepaald. 4
In bijlage 1 is de tabel met deze grenswaarden voor BMI naar geslacht en leeftijd terug te vinden. Met behulp van deze tabel kan vandaag overgewicht eenduidig en gestandaardiseerd vastgesteld worden bij kinderen.
1.2.
Prevalentie
Obesitas bij kinderen is een stijgend publiek gezondheidsprobleem (Kleiser et al., 2009; McKee, Maber, Deen, Blank, 2010). Wereldwijd is er een snelle stijging van de prevalentie van obesitas (Cole et al., 2000). De verhoogde prevalentie van overgewicht en obesitas gaat gepaard met vele voedingsgerelateerde chronische ziekten zoals diabetes mellitus, cardiovasculaire ziekte, beroerte, hypertensie en bepaalde kankers. Dit zijn slechts enkele gevolgen. Een gedetailleerdere opsomming is verderop terug te vinden.
1.2.1. Europa
Overgewicht treft 30-80% van de volwassenen uit de Europese zone van de de WHO (World Health Organisation). In deze landen hebben ongeveer 20% van de kinderen en adolescenten overgewicht en een derde hiervan zijn obees (Branca, Nikogosian, Lobstein, 2007).
Een cross-sectioneel onderzoek, uitgevoerd door Lissau en collega‟s in 2004, heeft de BMI boven het 85ste en 95ste percentiel vergeleken tussen kinderen uit dertien Europese landen, Israel en de Verenigde Staten. Hieruit bleek de hoogste prevalentie van overgewicht voor te komen in de Verenigde Staten, gevolgd door Ierland, Griekenland en Portugal. De laagste prevalentie werd gevonden in Litouwen.
1.2.2. Vlaanderen Lissau en collega‟s (2004) vonden dat in Vlaanderen 5,2% van de vijftienjarige jongens en 5,8% van de vijftienjarige meisjes een BMI hadden boven het 95ste percentiel. Daar
5
tegenover staat wel dat in de Verenigde Staten 13,9% van de vijftienjarige jongens en 15,1% van de vijftienjarige meisjes een BMI boven het 95ste percentiel hadden.
In Vlaanderen blijkt dat meisjes vaker een ongezond gewicht hebben dan jongens en dit op elke leeftijd. Dit blijkt uit onderstaande figuur vrijgegeven door het team van Gegevensverwerking en Resultaatsopvolging van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid.
Figuur 1: Procentuele verdeling BMI-categorieën van jongens en meisjes (2,5 tot 18 jaar), Vlaams Gewest, 2003-2008 Bron: Team Gegevensverwerking en Resultaatsopvolging
1.3.
Determinanten
In een longitudinale studie lopende van 2003 tot 2006 hebben Kleiser en collega‟s (2009) onderzocht wat de mogelijke determinanten zijn van obesitas bij Duitse kinderen en adolescenten. De sterkste positieve associatie met obesitas was gevonden voor overgewicht bij de ouders en voor een lage SES (Socio-economische Status). Daarenboven kwamen de determinanten van obesitas vaker voor bij kinderen en adolescenten met een lage SES. Hierbij dient nog vermeld te worden dat de SES van een gezin een sterk verband heeft met het inkomen en de opleiding van de ouders en de omgeving waarin het gezin woont (Van Kippersluis, Van Doorslaer, Van Ourti, 2009; Mohnen, Groenewegen, Völker, Flap, 2011). Verder werd er een positieve associatie gevonden tussen overgewicht en obesitas bij moeders die tijdens de zwangerschap rookten en veel in gewicht toenamen en bij een
6
hoog geboortegewicht. Daarenboven bleek – zoals verwacht – ook een hoge inname van energieleverende voeding en drank significant geassocieerd met overgewicht en obesitas bij kinderen van drie tot tien jaar oud. Een lange slaaptijd bleek dan weer negatief geassocieerd met obesitas. Zoals aangehaald in het boek van Huybrechts (2008) bestaat er volgens de „World Health Organisation‟ (WHO) een bepaalde levenscyclus die aantoont dat risico‟s voor overgewicht zich reeds kunnen voordoen vanaf de uterus en zo evolueren naar de kindertijd, de adolescentie en uiteindelijk naar het volwassen leven (Huybrechts, 2008; WHO, 2001). Zo kan de voeding van de foetus al een rol spelen bij de ontwikkeling en de groei van een kind naar zijn volwassen leven. Globaal zijn optimale voeding, gezondheid en zorg de voornaamste parameters voor de ontwikkeling van de mens. Verder blijken ook frequente infecties in de kleutertijd een belangrijke rol te spelen. Het Amerikaanse „Institute of Medicine‟ (IOM) heeft een model ontwikkeld, geïllustreerd in figuur 2, dat alle invloeden op het voedingspatroon van kinderen en de gezondheidsuitkomsten die ermee gepaard gaan omvat. De door Kleiser en collega‟s (2009) gevonden determinanten van obesitas zijn terug te vinden in dit model, zijnde genetische en biologische invloeden (overgewicht bij ouders), economische factoren en buurt en gemeenschap (SES), familie (overgewicht tijdens de zwangerschap) en voeding (de inname van energieleverende voeding en drank).
Figuur 2: Invloeden op de voeding en de gerelateerde gezondheidsuitkomsten bij kinderen en jeugd Bron: Institute of Medicine (2006)
7
Ook
marketing,
cultuur
en
waarden,
publiek
beleid,
individuele-
en
ontwikkelingsfactoren en de school kunnen de voedingskeuzes van kinderen beïnvloeden en dus de ontwikkeling van overgewicht in de hand werken. Uit dit model valt onrechtstreeks af te leiden dat ouders het gewicht van hun kind mee kunnen bepalen zowel door de omgeving als via de genen. Gezondheidsgedragingen worden reeds van op jonge leeftijd aangeleerd, zoals bijvoorbeeld de voorkeur naar bepaalde voedingsmiddelen en ook eetpatronen (Espinoza, Ayala, Arredondo, 2010). Ouders bepalen bijvoorbeeld welke voeding zij beschikbaar stellen en kunnen ook een rol spelen in de fysieke activiteit of het sedentaire gedrag van hun kind. Omdat ouders hier een grote rol in spelen blijkt hieruit het belang van het betrekken van ouders in obesitas interventies bij kinderen. Belangrijk is dat vooral kinderen onder de leeftijd van vijf jaar hiervoor het meest in aanmerking komen (Espinoza et al., 2010; Hesketh, Campbell, 2010)
De voorbije drie decennia hebben de omgevingsgerelateerde factoren significante veranderingen ondergaan (Huybrechts, 2008). Voornamelijk de media zijn in de voorbije jaren steeds een belangrijkere rol gaan spelen in het dagelijkse leven van het kind (Lobstein, Dibb, 2005). Lobstein en collega‟s vonden dat er een significante associatie bestaat tussen de ernst van overgewicht en het aantal reclamespots per uur op de televisie en dan voornamelijk wanneer het gaat om reclamespots die de consumptie van energierijke voeding, arm aan micronutriënten, aanmoedigt.
Tot slot dient nog vermeld te worden dat ondanks plagen eerder een gevolg is van overgewicht en obesitas (zie verder) dit ook kan aanzien worden als een onrechtstreekse oorzaak. Kinderen die reeds kampen met gewichtsproblemen en geplaagd worden rapporteren een verhoogd ongenoegen over hun lichaam en meer gestoorde eetgewoonten. Hierdoor kunnen zij nog verder in gewicht toenemen en lopen zij het risico om een eetstoornis te ontwikkelen (Field et al., 2003).
Verderop zal er dieper ingegaan worden op het onderzoek naar de evolutie van de lichaamssamenstelling bij Vlaamse lagere school kinderen. Hier is de interventie gericht op omgevingsveranderingen gebaseerd op het ecologische model van Bartholomew en
8
collega‟s (2007). Met deze interventie trachtte men immers het gedrag van de kinderen te beïnvloeden door in te spelen op hun omgeving namelijk hun familie, de school en de gemeenschap met zijn stakeholders.
1.4.
Gevolgen van overgewicht tijdens de kindertijd
Overgewicht bij volwassenen brengt verschillende gezondheidsproblemen met zich mee. In tegenstelling tot wat vroeger gedacht werd, blijken deze gevolgen van obesitas zich ook te manifesteren bij kinderen. (Daniels, 2006). Diabetes Type 2, hoge bloeddruk, ademhalingsproblemen en een vervette lever zijn hiervan slechts enkele voorbeelden.
Uit
deze
ziekteontwikkelingen
blijkt
duidelijk
de
nood
aan
preventiecampagnes en interventies met als doel het voorkomen en verminderen van overgewicht en obesitas bij kinderen.
De gevolgen van obesitas bij kinderen op de gezondheid kunnen zich voor het individu en zijn omgeving algemeen opsplitsen in onmiddellijke risico‟s (gevolgen op korte termijn) en risico‟s die zich in de toekomst mogelijks voordoen (lange termijn gevolgen) (Daniels, 2006; Reilly et al., 2003). Bovenop de korte en lange termijn gevolgen voor het individu zelf en zijn omgeving kan obesitas verantwoordelijk zijn voor een grote maatschappelijke economische last (Wang, Dietz, 2002 in Kleiser et al., 2009).
1.4.1. Gevolgen op korte termijn
Reilly et al. (2003) hebben een systematische review gepubliceerd over de gevolgen van obesitas op de gezondheid. Zij concludeerden dat kinderen met obesitas een grotere kans op psychologische en psychiatrische problemen hebben dan niet-obese kinderen en dat meisjes hiervoor een groter risico lopen dan jongens. De oorzaak hiervan is het stereotyperen van zwaarlijvige personen daar zij dikwijls als lui, lelijk, stom en vuil aanzien worden (Daniels, 2006, Staffieri, 1967). Deze stigmatisering kan leiden tot depressie, ook bij kinderen, en ontevredenheid over het lichaam (Daniels, 2006; PiSunyer, 2009). Bij adolescenten kan overgewicht leiden tot uitsluiting en een kleiner 9
sociaal netwerk (Pi-Sunyer, 2009; Strauss, Pollack, 2003). Reilly en collega‟s (2003) vonden eveneens dat het risico op psychologische morbiditeit stijgt met de leeftijd. Hieronder verstaat men een laag zelfbeeld en gedragsproblemen bij het kind. Ook Wang en collega‟s (2009) vonden na een studie van vier jaar dat kinderen die bij aanvang van de studie obees waren na deze tijdspanne bijna twee maal meer kans hadden om een laag gevoel van eigenwaarde te rapporteren ten opzichte van kinderen met een normaal lichaamsgewicht. Zoals eerder vermeld is deze stigmatisering een gevolg van obesitas, maar eveneens een oorzaak. Het is dan ook belangrijk om de impact van dit probleem niet te onderschatten (Haines, 2010).
Sociale discriminatie, een lagere kwaliteit van leven, een stijging in de prevalentie van cardiovasculaire risicofactoren, chronische ontstekingen en ziekten zoals astma zijn eveneens gevolgen van obesitas bij kinderen die zich reeds op korte termijn kunnen voordoen (Daniels, 2006; Kleiser et al., 2009; Reilly et al., 2003). De cardiovasculaire risicofactoren die zich bij kinderen het meeste voordoen zijn een hoge bloeddruk, dyslipidemie, onregelmatigheden in de linker ventriculaire massa en/of functie, arteriosclerose, onregelmatigheden in de endotheelfunctie en hyperinsulinemie en/of insulineresistentie met de ontwikkeling van diabetes type 2 als gevolg (Daniels, 2006; Reilly et al., 2003).
Daniels (2006) maakte bij de directe ongunstige gevolgen van obesitas onderscheid tussen de bovengenoemde cardiovasculaire problemen, pulmonale complicaties (zoals astma), metabolische stoornissen (diabetes type 2) en psychologische problemen en voegde daar nog gastro-intestinale stoornissen en afwijkingen aan het skelet aan toe. Het gastro-intestinale systeem is dus niet alleen betrokken bij obesitas door zijn rol bij de voedselinname, maar eveneens omdat obesitas op zich het gastro-intestinale systeem kan beïnvloeden. Leverstoornissen (zoals een vervette lever en steatohepatitis) en gastro-oesofagale reflux kunnen zulke gastro-intestinale gevolgen zijn. Heupproblemen, osteoarthritis of een abnormale groeiontwikkeling zijn dan weer voorbeelden van afwijkingen aan het skelet.
10
1.4.2. Gevolgen op lange termijn De systematische review van Reilly en zijn collega‟s (2003) heeft eveneens de gevolgen op lange termijn van het hebben van obesitas als kind in kaart gebracht. Hieruit blijkt onder andere dat obesitas in de kindertijd later ongunstige effecten heeft op sociaal en economisch vlak, zoals bijvoorbeeld een significant lager inkomen bij personen die als kind obees waren ten opzichte van personen die als kind niet obees waren. Ook brengen de ziekten gerelateerd aan obesitas een bepaalde kost met zich mee (Daniels, 2006; Gortmaker, Must, Perrin, Sobol, Dietz., 1993; Reilly et al., 2003). Echter tot op heden zijn er geen gegevens beschikbaar over de totale directe en indirecte kosten die kunnen ontstaan door het hebben van obesitas als kind (Daniels, 2006). In een onderzoek van Gortmaker en collega‟s (1993) werd gevonden dat vrouwen die als adolescenten overgewicht hadden op latere leeftijd minder educatie bleken te hebben gehad, minder vaak getrouwd bleken te zijn, minder huishoudelijk inkomen hadden en meer in armoede leefden.
Ook werd ontdekt dat personen die reeds obees zijn in hun kindertijd de tendens vertonen om ook als volwassene obees te zijn (Daniels, 2006; Reilly et al., 2003). Een studie uitgevoerd door Guo en collega‟s (2002) en aangehaald in het artikel van Daniels (2006) vond dat personen die obees waren als kind meer kans liepen om ook als volwassenen obees te zijn en daarenboven verhoogt deze kans evenredig met de leeftijd waarop de personen obees waren als kind (Guo, Wu, Chumlea, Roche, 2002). Ook Whitaker en collega‟s (1997) vonden dat 69% van de obese zes- tot negenjarigen en 83% van de obese tien- tot veertienjarigen in de USA obees waren als volwassenen. Tot slot vonden zij dat obese kinderen met obese ouders meer kans liepen om obees te blijven als volwassene. Een obese drie- tot vijfjarige met één obese ouder loopt hiervoor 62% kans ten opzichte van 24% bij eenzelfde kind waarvan geen van beide ouders obees is (Whitaker, Wright, Pepe, Seidel, Dietz, 1997).
Zoals hierboven vermeld loopt men als kind met overgewicht het risico om reeds op jonge leeftijd cardiovasculaire aandoeningen te ontwikkelen. Dat die mogelijkheid zich
11
dan doortrekt naar de volwassen leeftijd lijkt dan heel waarschijnlijk. Uit de review van Reilly en collega‟s (2003) blijkt dat cardiovasculaire morbiditeit op latere leeftijd zijn oorsprong kan vinden in het hebben van obesitas als kind. Het is echter nog niet geweten hoeveel groter het risico is op een cardiovasculaire aandoening als volwassene wanneer je als kind obees was ten opzichte van volwassenen die als kind niet obees waren.
Zou het dan mogelijk zijn dat door de toegenomen prevalentie van obesitas bij kinderen en de risico‟s hieraan verbonden, zowel voor het kind als voor de volwassene later, de levensverwachting van de mens in de toekomst weer zal dalen? Volgens Olshansky en collega‟s (2005) is dit alleszins zo in de Verenigde Staten: zij analyseerden het effect van obesitas op de levensduur en concludeerden dat kinderen vandaag het risico lopen om een kortere levensverwachting te hebben dan hun ouders. Zij houden hierbij rekening met de verhoogde risico‟s op allerlei aandoeningen die gepaard gaan met obesitas en een verhoogde morbiditeit en mortaliteit met zich meebrengen. Vooral de minderheidsgroepen zouden het zwaarst getroffen worden door deze daling van de levensverwachting aangezien zij minder toegang hebben tot gezondheidszorg en over minder middelen beschikken om obesitas te bestrijden. De winst op vlak van gezondheid en levensduur die de voorbije decennia verworven werd zou dus wel eens verloren kunnen gaan (Olshansky et al., 2005).
1.5.
Het belang van een effectieve interventie
Wereldwijd zijn er reeds vele onderzoeken en interventie- en preventiecampagnes opgestart, gericht naar het voorkomen van overgewicht en obesitas bij kinderen. Het „Identification and prevention of Dietary- and lifestyle-induced health EFfects In Children and infantS‟ project (IDEFICS-project) dat verderop besproken wordt is daar slechts één van. Echter niet alle interventies behalen steeds een verwacht of gewenst resultaat. Het is daarom belangrijk te weten wat essentieel is bij het ontwikkelen en implementeren van interventies gericht naar de preventie van overgewicht en obesitas bij kinderen opdat de interventie effectief zal zijn.
12
Een systematische review uitgevoerd door De Bourdeaudhuij en collega‟s (2011) ging na wat mogelijk een goede, effectieve aanpak is voor interventies met de focus op obesitas bij kinderen. Hun uitgangspunt was dat in het verleden meerdere malen gebleken is dat interventies die zich enkel op het individu en zijn determinanten focussen slechts kleine effecten teweeg brachten op het gedrag van de kinderen en amper effecten veroorzaakten op de BMI (De Bourdeaudhuij et al., 2011). Uit de review bleek dat interventies die zich richten op zowel gezonde voeding als fysieke activiteit en daarenboven zowel op individueel niveau, als op omgevingsniveau worden geïmplementeerd, een positieve impact hebben op obesitas bij adolescente meisjes. Bij jongens daarentegen werd dit effect niet gevonden aangezien bij hen de focus op gezonde voeding geen effect bleek te hebben. Hieruit blijkt het belang van een interventie die fysieke activiteit en gezonde voeding combineert en bij voorkeur op schoolniveau wordt geïmplementeerd (De Bourdeaudhuij et al., 2011). Een meta-analyse uitgevoerd door Gonzalez-Suarez en collega‟s (2009) toonde aan dat interventies georganiseerd op schoolniveau effectief zijn. Nog vonden zij dat hoe langer een interventie geïmplementeerd werd in de school hoe effectiever deze bleek te zijn (Gonzalez-Suarez, Worley, Grimmer-Somers, Dones, 2009).
Behalve de school als omgevingsfactor zijn ook de ouders belangrijke actoren uit de omgeving ter preventie van overgewicht en obesitas bij kinderen. Zoals eerder vermeld kunnen ouders zowel invloed hebben op de voedingskeuzes als op de fysieke activiteit van hun kinderen (Espinoza et al., 2010). Espinoza en collega‟s (2010) onderzochten het belang van deze invloeden en vonden dat interventies waarbij ouders vaardigheidstrainingen krijgen in combinatie met gedragsverandering en educatie over voeding en fysieke activiteit een effectieve strategie vormen voor de preventie en behandeling van obesitas bij kinderen.
Het ziet er dus naar uit dat men via een multicomponente interventie die geïmplementeerd wordt in de micro-omgeving (de thuis- en schoolomgeving) op een effectieve manier positieve effecten kan hebben op het gewicht, de voeding en de fysieke activiteit van kinderen (Ward, Ries, Tabak, 2010). Toch mag men het belang
13
van de macro-omgeving, waaronder de overheid en de voedselindustrie, niet uitsluiten (Ward et al., 2010). Het is namelijk mogelijk dat interventies die enkel worden geïmplementeerd in de micro-omgeving niet slagen indien de interventie niet kadert binnen een grootschalig project dat via de gemeenschap en maatschappij wordt bekend gemaakt. Ook is het van belang dat via de overheid financiële steun kan geboden worden om de interventie zo goed mogelijk te ontwikkelen en te implementeren (Lissau, Burniat, Poskitt, Cole, 2002). De overheid is eveneens in staat om van zijn positie gebruik te maken om het belang van gezonde voeding en fysieke activiteit over te brengen naar de bevolking. Zij kan meldingen maken over de kosten van obesitas voor de economie en hoe dit effect kan hebben op eenieder (Lissau et al., 2002).
14
Hoofdstuk 2: IDEFICS
2.1.
Wat is IDEFICS
„Identification and prevention of Dietary- and lifestyle-induced health EFfects In Children and infantS‟ (IDEFICS) is een geïntegreerd project dat opgestart werd in september 2006 en vijf jaar duurt. Het werd voorgesteld en wordt gefinancierd binnen het zesde kaderprogramma van de Europese Commissie (Ahrens et al., 2006).
Het project onderzoekt allereerst de voeding, de sociale leefomstandigheden en het gezondheidsgedrag van twee- tot tienjarigen (www.ideficsstudy.eu). Ook gaat het de gezondheidseffecten van de veranderende omgeving van de kinderen na en vervolgens worden er specifieke interventies ontwikkeld en geïmplementeerd om zo de prevalentie van dieet- en levensstijl gerelateerde ziektes en stoornissen in de EU te reduceren (Ahrens et al., 2006). Het Bremen Institute for Prevention Research and Social Medicine van de Universiteit van Bremen te Duitsland coördineert het project.
Binnen dit project wordt de focus gelegd op de leeftijdsgroep twee- tot tienjarigen, zodat de kritische periode voor het ontwikkelen van zwaarlijvigheid wordt overbrugd (Ahrens et al., 2006). Aan het IDEFICS-project nemen elf Europese landen deel (België, Cyprus, Denemarken, Estland, Frankrijk, Duitsland, Hongarije, Italië, Spanje, Zweden, Verenigd Koninkrijk), waarvan in acht landen een onderzoekscentrum is opgericht (Ideficsstudie, 2006). In bijlage 2 staat een overzicht van deze landen en hun bijdrage. In totaal nemen 17 onderzoeksinstellingen en 6 kleine en middelgrote ondernemingen deel.
2.2.
Doel
IDEFICS werd opgestart met als doel de opkomende epidemie van dieet- en levensstijl geïnduceerde morbiditeit in te dijken. IDEFICS focust zich hierbij op twee hoofdzaken, namelijk (1) het verband tussen onevenwichtige voedingsgewoonten, een toenemende
15
sedentaire levensstijl en het veranderen van de sociale omgeving op de gezondheid en welzijn van twee- tot tienjarige kinderen en (2) het ontwikkelen van effectieve preventiestrategieën (Hebestreit, Ahrens, 2009). Daarom worden de risicofactoren voor het ontstaan van overgewicht en obesitas bij kinderen en de bovengenoemde aandoeningen binnen het IDEFICS-project onderzocht. Daarnaast probeert IDEFICS effectieve preventiestrategieën te ontwikkelen door enkele determinanten van overgewicht te beïnvloeden met behulp van een interventie in een interventieregio en te vergelijken met een controleregio. De voornaamste boodschappen van deze IDEFICS interventie zijn:
Dieet: - De dagelijks consumptie van water stimuleren - De dagelijkse consumptie van fruit en groenten stimuleren
Fysieke activiteit: - Het Tv-kijken verminderen - Dagelijkse fysieke activiteit stimuleren
Stress, coping en relaxatie: - Meer tijd samen doorbrengen - Voldoende slaap
2.3.
Het programma
2.3.1. Dimensies
De IDEFICS-onderzoekers hebben zich bij het ontwikkelen van de interventie gebaseerd op het ecologisch model zoals beschreven in het boek van Bartholomew en collega‟s (2006). Zo werd bepaald op welke niveaus de interventie werd doorgevoerd om het kind en zijn determinanten te beïnvloeden vanuit de omgeving.
16
Per definitie wordt bij een sociale ecologische aanpak gezondheid aanzien als een onderdeel van individuen en de omgevingen waarin individuen leven. Die omgevingen kunnen families, sociale netwerken, organisaties, gemeenschappen en maatschappijen inhouden (Bartholomew, Parcel, Kok, Gottlieb, 2006).
Hier gaat men ervan uit dat de kinderen voornamelijk worden beïnvloed door de familie en de school die dan weer gesitueerd zijn in een grotere sociale context van de gemeenschap en de maatschappij (D5.3 Report, UGent, 2007). Deze dimensies worden weergegeven in figuur 3. Elk van deze dimensies staan verticaal in verbinding met elkaar en horizontaal met de aangrenzende dimensie (Bartholomew et al., 2006).
Het idee is dat karaktereigenschappen van het kind interactie vertonen met processen in de
familie
en
op
school
welke
op
hun
beurt
worden
beïnvloed
door
karaktereigenschappen van de gemeenschap binnen de maatschappij (Davison & Lawson, 2006 in D5.3 Report, UGent, 2007).
Uit onderstaande figuur blijken duidelijk de drie niveaus waarop de IDEFICS interventie zich richt: het familieniveau, het schoolniveau en het gemeenschapsniveau. Verder worden ook mogelijke stakeholders van de gemeenschap die een impact kunnen hebben op de preventie van obesitas geïllustreerd. Elk onderzoekscentrum moet zelf de gemeenschap van de interventieregio analyseren en de belangrijkste stakeholders identificeren.
17
Figuur 3: Dimensies van de IDEFICS interventie Bron: D5.3 Report, 2007
2.3.2. De IDEFICS interventie modules
Aan de hand van dit ecologisch model werd besloten om de interventie uit te voeren op drie niveaus: het gemeenschapsniveau, het schoolniveau en het familieniveau. Per niveau wordt een andere IDEFICS interventie module geïmplementeerd. De verdeling van deze modules wordt weergegeven in tabel 1.
18
Tabel 1: De IDEFICS interventie modules Gemeenschap Module 1 Module 2 Module 3 Module 1 Module 2 Module 3 Module 1 Module 2 Module 3
Voeding
Fysieke activiteit
Stress, coping en relaxatie
School Module 4 Module 8 Module 9 Module 4 Module 6 Module 7 Module 4
Familie
Individu
Module 10
Module 5
Module 10
Module 5
Module 10
Module 5
Bron: D5.3 Report, UGent, 2007
-
Module 1: Betrokkenheid van gemeenschapspartners
-
Module 2: Media campagnes en voorlichtingstrategieën
-
Module 3: Lobbying voor omgeving- en maatschappelijke interventies
-
Module 4: Samenstellen van personenvennootschappen
-
Module 5: Educatie van kinderen
-
Module 6: Omgevingsveranderingen gerelateerd aan fysieke activiteit – De actieve speelplaats
-
Module 7: Leerplannen gezondheidsgerelateerde fysieke educatie
-
Module 8: Omgevingsveranderingen en schoolbeleid gerelateerd aan waterconsumptie
-
Module 9: Omgevingsveranderingen en schoolbeleid gerelateerd aan fruit en groenten
-
Module 10: Educatie van ouders
Voor het hierop volgende onderzoek zijn vooral module 5 (educatie van kinderen) en module 10 (educatie van ouders) van belang. Beide zijn zeer belangrijk voor het welslagen van de interventie en worden later besproken bij het evalueren van de onderzoeksresultaten.
19
2.3.2.1. Educatie van kinderen In het schooljaar 2008 – 2009 werd de module „educatie van kinderen‟ doorgevoerd op schoolniveau in de deelnemende scholen uit de interventieregio. Met de educatie beoogde men de voornaamste boodschappen van de interventie te integreren in het klas curriculum en deze boodschappen te promoten in de school. Voor de kinderen houdt dit in (1) de dagelijkse fysieke activiteit verhogen, (2) het aantal uren televisie verminderen en (3) de voedingskeuzes beïnvloeden zodanig dat het dagelijks eten van groenten en fruit en het dagelijks drinken van voldoende water worden bereikt. Dit tracht men te behalen door de kennis, vaardigheden en zelfeffectiviteit van de kinderen te verhogen. Om het gedrag van de kinderen als dusdanig te beïnvloeden hanteerde men vooraf gekozen strategieën voor gedragsbeïnvloeding. Deze strategieën zijn uitgebreid weergegeven in bijlage 3 en gelden enkel als een handleiding. Ze werden door elk onderzoekscentrum aangepast voor de deelnemende regio en vervolgens door de scholen afhankelijk van het plaatselijke schoolbeleid. De scholen organiseerden gedurende deze interventieperiode acht „gezonde weken‟ waarin de strategieën voor determinantbeïnvloeding en de voornaamste boodschappen aan de kinderen konden geïntegreerd worden. Van deze acht weken werden er vier georganiseerd in het kader van fysieke activiteit en vier in het kader van gezonde voeding. Ook de boodschap over het belang van voldoende slaap kon geïntegreerd worden, maar dit bleef optioneel. De gezonde weken aangaande fysieke activiteit behandelden het stimuleren van de dagelijkse fysieke activiteit en het verminderen van het aantal uren Tv-kijken. De weken die zich richtten op gezonde voeding focusten zich op het stimuleren van de dagelijkse consumptie van fruit en groenten en op het stimuleren van de dagelijkse consumptie van water.
Er werd verzocht de gezonde weken synchroon te laten verlopen met raam- en straataffiches en informatiefolders. Deze folders en affiches waren voornamelijk wel voor de ouders bestemd, maar eveneens de kinderen werden hier mee bereikt. De affiches werden in de scholen en hun omgeving opgehangen (onderdeel van module 2).
20
2.3.2.2. Educatie van ouders
Door ook educatie van de ouders als module op te nemen trachtte men de gedragsmatige vaardigheden van de ouders te verbeteren om zo de sociale steun, de toegankelijkheid en de beschikbaarheid van groenten en fruit thuis te verhogen, alsook de determinanten zelfeffectiviteit en bewustzijn. Daarom werden er voor de ouders informatieve folders en video‟s ontwikkeld voor het aanleren van opvoedingsstrategieën zodat ze barrières kunnen wegnemen en met praktische tips om een gezondheidsbevorderende omgeving te ontwikkelen. Elk onderzoekscentrum ontwikkelde vijf folders; twee gaande over gezonde voeding, twee over dagelijkse fysieke activiteit en één over het belang van voldoende slaap. In de folders werd ook de focus gelegd op vier aspecten van opvoeding, namelijk (1) overtuigingen en kennis van de ouders, (2) ouderlijke „modeling‟, (3) beschikbaarheid en/of toegankelijkheid en (4) vorming. Ook voor deze vier thema‟s is er in bijlage 4 (Crawford & Jeffery, 2005) een tabel te vinden met bijhorende opvoedingsstrategieën.
21
Hoofdstuk 3: Evolutie van de lichaamssamenstelling 3.1. Probleem- en doelstelling
Zoals eerder vermeld is de prevalentie van obesitas bij kinderen in Europa met een enorme snelheid gestegen en wordt dit nu beschouwd als een erkend maatschappelijk gezondheidsprobleem (Pigeot et al., 2009). Het lijkt dan ook belangrijk om reeds op jonge leeftijd aan preventie van overgewicht en obesitas te doen. Via het grootschalige Europees project „Identification and prevention of Dietary- and lifestyle-induced health EFfects In Children and infantS‟ (IDEFICS) beoogt men dit gezondheidsprobleem te onderzoeken en aan te pakken. Dit door allereerst onderzoek te verrichten naar voeding, sociale leefomstandigheden en het gezondheidsgedrag van twee- tot tienjarige kinderen (IDEFICS studie, 2006).
Het vijf jaar durende IDEFICS project ging van start in september 2006 en eindigt in 2011. Gedurende één schooljaar werd een interventie omtrent gezonde voeding, fysieke activiteit en voldoende slaap geïmplementeerd in acht interventieregio‟s in de acht verschillende deelnemende landen. In ieder land werd ook een controleregio voorzien. Voor en na deze interventieperiode zijn tal van gegevens verzameld op individueel niveau van de kinderen. Aan de hand van de data uit de Vlaamse interventie- en controleregio stellen we als doel te onderzoeken wat het uiteindelijke effect is van deze interventie en dan met name op de lichaamssamenstelling van de Vlaamse lagere school kinderen.
3.2. Onderzoeksmethode
3.2.1. Onderzoeksdesign
De IDEFICS studie is een project da t
in
verschillende
Europese
landen
werd
geïmplementeerd. Voor deze masterproef worden enkel de gegevens gebruikt die in
22
Vlaanderen verzameld werden. Om het effect van de interventie na te gaan werd een onderzoeksdesign opgezet waarbij één interventieregio (Geraardsbergen) werd vergeleken met één controleregio (Aalter).
Interventieregio: In de interventieregio Geraardsbergen namen in totaal 654 kinderen uit lagere scholen deel aan de interventie, waarvan 50,6% meisjes en 49,4% jongens. Zij kregen educatie over gezonde voeding en fysieke activiteit.
Controleregio: In de controleregio Aalter werden gegevens verzameld van 590 kinderen uit lagere scholen. Hiervan waren 49,8% meisjes en 50,2% jongens. Daar gebeurde geen enkele vorm van een interventie.
De tijdslijn van de IDEFICS interventie is verdeeld in drie delen (zie tabel 2): Deel 1: De eerste interventieperiode = Inburgeringfase Deze fase strekte zich uit over de periode van April 2008 tot Augustus 2009. Tijdens deze periode werd de IDEFICS interventie gelanceerd en geplaatst in de gemeenschap, de familie en de scholen. Deze periode werd gekarakteriseerd door continue input en steun via materiaal en logistiek van het lokale IDEFICS interventieteam in elke regio en met een continue wetenschappelijke supervisie. Deel 2: De tweede interventieperiode = Implementatiefase Deze fase strekte zich uit over de periode van September 2009 tot Augustus 2010. Tijdens deze periode werd de IDEFICS interventie opgevangen en in detail uitgewerkt door de gemeenschap, de scholen en de families zelf. Hier was er geen continue steun met materialen van het IDEFICS team, maar er was wel nog steeds wetenschappelijke supervisie. Deel 3: De derde interventieperiode = Uitbreidingsfase Deze periode startte in September 2010 en heeft als doel dat de IDEFICS interventie blijft doorgaan, nog voorbij de officiële periode van IDEFICS als een EU project, en dat het wordt verspreid naar andere gemeenschappen.
23
Uitbreidingsfase
(geen steun en geen wetenschappelijke supervisie)
Implementatiefase
(steun en wetenschappelijke supervisie)
Jun Jul Aug
(Enkel wetenschappelijke supervisie)
Tabel 2: Tijdslijn van de activiteiten van de IDEFICS interventie in relatie tot de onderzoeksactiviteiten Jaar 1 Jaar 2 Jaar 3 Jaar 4 Jaar 5 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011 Sep Oct T2 Nov T0 T1 Dec Jan Inburgering fase Feb (steun en wetenschappelijke Mar supervisie) Apr Inburgering fase Mei
Er werden metingen uitgevoerd voor de inburgeringfase (= Tijdstip T0), tussen de inburgeringfase en de implementatiefase (= Tijdstip T1) en tussen de implementatiefase en de uitbreidingsfase (= Tijdstip T2). Deze metingen worden uitgevoerd in beide regio‟s. Binnen deze masterproef worden de analyses gebaseerd op volgende metingen, genomen op T0 en T1:
-
Het invullen van een algemene vragenlijst en een voedingsvragenlijst voor elk kind
-
Het meten van het lichaamsgewicht en de lichaamslengte van elk kind
-
Het meten van de huidplooidikte van elk kind
3.2.2. Dataverzameling
In de periode oktober 2007 tot en met mei 2008 werden de eerste data verzameld voordat de interventie werd opgestart, op tijdstip T0. Dit zijn de baseline data. Deze data werden verzameld, zowel in de interventieregio (Geraardsbergen) als in de controleregio (Aalter). In die periode werden vragenlijsten en voedingsvragenlijsten door de ouders ingevuld en werden de antropometrische gegevens van de kinderen verzameld.
24
Na de implementatiefase werden er van de periode van oktober 2009 tot en met juni 2010 opnieuw data verzameld op tijdstip T1. Aan de hand van deze post-test data kan nagegaan worden wat het effect geweest is van de interventie.
3.2.3. Methodologie antropometrie
Voor en na de IDEFICS interventie werden er tal van gegevens verzameld op een vooraf bepaalde wijze.
Om de BMI z-scores te kunnen berekenen werden lengte en gewicht van elk kind gemeten. De metingen van de lengte (cm) gebeurden blootsvoets en zonder haarspelden met een telescopisch instrument (SECA 225) dat hoogte meet tot op 0,1 cm nauwkeurig.
Het gewicht (kg) werd gemeten met een elektronische schaal (TANITA BC 420 SMA) tot op 0,1 kg nauwkeurig. Voor de meting moesten alle kledingstukken, met uitzondering van ondergoed en T-shirts, worden uitgedaan.
Met behulp van de Britse 1990 groeireferentie data en de BMI werden de BMI Standaard Deviatie Scores (BMI SDS) of nog de BMI z-scores berekend (Cole, Freeman, Preece, 1995).
De huidplooidikte (mm) van de triceps huidplooi en de subscapulaire huidplooi werd gemeten aan de hand van een huidplooi caliper (Holtain, V.K., bereik 0-40 mm). De triceps huidplooi werd gemeten aan de achterzijde van de rechterbovenarm. De meting vond plaats tussen de acromeon (top van de schouder) en de olecranon (elleboogspunt). De subscapulaire huidplooimeting gebeurde op 20 mm onder het onderste punt van de scapula (rechterschouderblad) in een hoek van 45° naar de laterale zijde van het lichaam. In dit onderzoek werd de som van beide huidplooidiktes gebruikt.
25
3.2.4. Variabelen
Uit de gegevens die werden verzameld werden er variabelen ontwikkeld. In dit onderzoek naar de lichaamssamenstelling werden alleen volgende variabelen geselecteerd:
T0
T1
Geslacht
BMI z-scores
Leeftijd
IOTF-graad
BMI z-scores
Huidplooidikte
„grade of the International Obesity Task Force‟ (IOTF-graad) Huidplooidikte
Er werd gekozen om bij de analyse gebruik te maken van de BMI z-scores en niet van de BMI aangezien BMI z-scores gecorrigeerd zijn voor leeftijd en geslacht (Cole, Faith, Pietrobelli, Heo, 2005).
Met behulp van de leeftijd, de lengte en het gewicht van de kinderen werd de IOTFgraad van elk kind apart berekend. Deze IOTF-graad is een standaard maat die toelaat om wereldwijd het lichaamsgewicht van kinderen met elkaar te kunnen vergelijken. Het werd ontwikkeld door Cole en collega‟s (2000) en sindsdien wereldwijd gebruikt. In dit onderzoek werd de IOTF-graad oorspronkelijk verdeeld in zes categorieën (-3, -2, -1, 0, 1 en 2). Deze categorieën kunnen als volgt geïnterpreteerd worden: met de waarden onder nul beschouwen we kinderen met een lichaamsgewicht, lager dan de norm. Met een waarde boven 0 beschouwen we kinderen met een te hoog lichaamsgewicht, dus hoger dan de norm. De oorspronkelijke IOTF-graad variabele die uit zes categorieën bestond werd later gehercodeerd naar drie categorieën (zie verder).
Er werd gekozen om eveneens de waarden van de huidplooidikte op te nemen als parameter voor de lichaamssamenstelling. De huidplooidikte is de som van de triceps huidplooi en de subscapulaire huidplooi. Met de huidplooidikte kan nagegaan worden
26
of iemand al dan niet een hoog vetpercentage heeft, ongeacht het lichaamsgewicht. Mogelijks heeft iemand een hoog gewicht met als gevolg een hoge BMI en BMI zscore, maar dit betekent niet dat deze persoon een hoge vetmassa heeft. Ook een hoge spiermassa kan immers zorgen voor een hoger lichaamsgewicht.
3.2.5. Analysemethode
Voor de gegevensverwerking werd gebruik gemaakt van het statistisch programma PASW Statistics 18.0 voor Windows.
In een eerste fase werd voor alle variabelen een frequentie analyse uitgevoerd. Hieruit bleek dat enkel de variabelen huidplooidikte gemeten op T0 (Skewness = 1,568; Kurtosis = 4,437) en T1 (Skewness = 2,332; Kurtosis = 7,833) niet normaal verdeeld waren. De verdeling was in beide gevallen scheef naar rechts en meer gepiekt dan bij een normale verdeling. Om deze twee variabelen te laten voldoen aan de normen voor parametrische testen werd van beide variabelen het natuurlijk logaritme (log10) berekend. Uit de frequentie analyse van de logaritmen van de huidplooidikte bleek de verdeling van deze twee nieuwe variabelen normaal (T0: Skewness = 0,515 en kurtosis = 0,711; T1: Skewness = 0,985 en kurtosis = 1,155).
Verder bleek dat in bepaalde categorieën van de IOTF-waarden er te weinig proefpersonen aanwezig waren om een betrouwbare analyse mee uit te voeren (vb. 5 proefpersonen in laagste categorie op T0). Er werd dan ook besloten om de oorspronkelijke zes categorieën te hercoderen naar drie categorieën, namelijk de kinderen met ondergewicht (categorie 1, T0: N = 176, T1: N = 153), de kinderen met een normaal lichaamsgewicht (categorie 2, T0: N = 980, T1: N = 937) en de kinderen met overgewicht (categorie 3, T0: N = 87, T1: N = 128). Door deze hercodering bevinden zich in alle categorieën voldoende proefpersonen (zie tabel 3 en tabel 5).
Tot slot werden nog twee nieuwe variabelen aangemaakt: (1) een variabele die de evolutie weergeeft van de BMI z-scores: „BMI z-scores na de interventie‟ min „BMI zscores vóór de interventie‟ en (2) een variabele die de evolutie weergeeft van de
27
huidplooidikte: „huidplooidikte na de interventie‟ min „huidplooidikte vóór de interventie‟. Deze twee nieuwe variabelen zijn respectievelijk „evolutie BMI z-scores‟ en „evolutie huidplooidikte‟.
Er werden verschillende statistische testen toegepast op de gegevens, afhankelijk van de te onderzoeken variabelen. Resultaten werden als statistisch significant beschouwd vanaf een p-waarde ≤ 0,05. Allereerst werd er een „Independent-Samples T Test’ uitgevoerd om de gemiddelden van de variabelen BMI z-scores en huidplooimetingen te vergelijken tussen de interventie- en de controleregio. Dit werd uitgevoerd voor T0 en voor T1. Zo kon nagegaan worden in hoeverre de metingen van elkaar verschilden naargelang de regio waarin een proefpersoon zich bevindt.
Om na te gaan of er een verband bestaat tussen de regio en de IOTF categorie werd er een χ2toets uitgevoerd eveneens voor T0 en voor T1. Met de „Wilcoxon signed-ranks toets’ werd er getest of er een verschil bestaat tussen de verdeling van de IOTF-categorie op T0 en de verdeling van de IOTF-categorie op T1. Vervolgens werd een „Repeated Measures Multivariate analysis of variance‟ (Repeated Measures MANOVA) uitgevoerd. Via deze statistische test werd onderzocht wat het effect is geweest van de interventie op de lichaamssamenstelling van de kinderen in de interventieregio ten opzichte van de controleregio. De „WITHIN-subjects‟ variabelen waren de BMI z-scores en de logaritmen van de huidplooidikte zowel op T0 als op T1. De „BETWEEN-subjects‟ variabele was de regio waarin een proefpersoon zich bevindt.
Om na te gaan in welke IOTF-categorie de toe- of afname van de BMI z-scores (lichaamsgewicht) en de huidplooidikte zich voornamelijk situeert, werd dit binnen elke populatie voor elke IOTF-categorie apart onderzocht. Belangrijk is te weten of kinderen van verschillende IOTF-categorieën ook een verschillende toename of afname van het gewicht en/of de huidplooidikte vertonen. De huidplooidikte is een indicatie voor het
28
vetgehalte. Om te onderzoeken waar de toe- of afname in lichaamsgewicht en / of huidplooidikte zich vooral situeert werd een „Multivariate analysis of variance‟ (MANOVA) uitgevoerd met als afhankelijke variabelen de „evolutie BMI z-scores‟ en de „evolutie huidplooidikte‟. De „Fixed factors‟ zijn de variabele IOTF-graad (opgedeeld in drie categorieën, gemeten voor de interventie) en de variabele die weergeeft in welke regio een proefpersoon voorkomt.
Na uitvoering van deze analyses wordt er nog verder analyse uitgevoerd om eventueel gevonden verschillen tussen de regio‟s te verklaren. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de variabele netto-inkomen van het gezin. Dit maandelijks huishoudelijk inkomen bestaat uit drie groepen. Elke groep krijgt een code, gaande van één tot drie (1 = Minder dan €1.100/maand tot €1.800/maand = laag totaal netto-inkomen / 2 = €1.800/maand tot €3.500/maand = gemiddeld totaal netto-inkomen / 3 = €3.500/maand tot meer dan €5000/maand = hoog totaal netto-inkomen). Er werd een χ2toets toegepast om het nettoinkomen tussen de regio‟s met elkaar te vergelijken.
Met een logistische regressie-analyse werd onderzocht of een laag netto-inkomen een grotere kans geeft op overgewicht. Hiervoor wordt een nieuwe variabele „overgewicht‟ (waarbij 0 = ondergewicht en normaal gewicht en 1 = overgewicht en obesitas) als afhankelijke variabele ingegeven. Deze variabele werd gehercodeerd uit de variabele „IOTF-graad‟ van T0, dus aan de hand van de IOTF categorie waarin kinderen zich bevonden voor de interventie van start ging. Verder werd de variabele „netto-inkomen‟ ingevoerd als „covariaat‟. Deze variabele bestaat uit drie categorieën, namelijk (1) laag totaal netto-inkomen, (2) gemiddeld totaal netto-inkomen en (3) hoog totaal nettoinkomen. Daarom wordt deze variabele aangeduid als een categorale variabele met „laag totaal netto-inkomen‟ als referentiecategorie. Het statistisch programma PASW Statistics 18.0 maakt daarbij nog een dummy aan voor „gemiddeld totaal nettoinkomen‟ en voor „hoog totaal netto-inkomen‟. Tot slot werd er met een „Multivariate analysis of variance‟ (MANOVA) onderzocht of de evolutie van de lichaamssamenstelling als gevolg van de interventie afhankelijk is van het inkomen van de gezinnen en of deze evolutie verschillend is tussen de
29
interventie- en controleregio. De afhankelijke variabelen hierbij waren de variabelen evolutie van de BMI z-scores (BMI z-scores T1 – BMI z-scores T0) en evolutie van de huidplooidikte (Log huidplooidikte T1 – Log huidplooidikte T0). Het inkomen verdeeld in drie categorieën (Laag, gemiddeld, hoog) en de regio waren de onafhankelijke variabelen. Met een „Independent-Samples T Test’ werd nagegaan of er tussen de regio‟s significante verschillen bestaan voor de evolutie van de BMI z-scores en de evolutie van de huidplooidikte en dit afhankelijk van de inkomensklasse waarin de kinderen zich bevinden. Hiervoor werd de output georganiseerd weergegeven per inkomensklasse.
30
3.3.
Resultaten
3.3.1. De lichaamssamenstelling op T0
Onderstaande tabel 3 geeft de gemiddelde BMI z-score en de huidplooidikte weer, alsook de mediaan, de standaard afwijking en het minimum en maximum, gemeten op tijdstip T0 voor de interventie- en controleregio.
Tabel 3: Lichaamssamenstelling in de interventie- en controleregio op tijdstip T0 Aantal Gemiddelde Mediaan Std. Afw. Minimum Maximum Interventie- en controleregio 1243 -0,22 -0,24 0,99 -3,89 3,70 BMI z-score 1125 16,16 15,40 4,34 7,80 41,40 Huidplooi Controleregio 590 -0,30 -0,29 0,94 -3,31 3,70 BMI z-score 547 15,88 15,10 4,17 8,80 39,40 Huidplooi Interventieregio 653 -0,14 -0,19 1,03 -3,98 3,07 BMI z-score 578 16,43 15,60 4,48 7,80 41,40 Huidplooi Tabel 4: IOTF categorieën op tijdstip T0 Aantal Percentage (%) Interventie- en controleregio 176 14,2 Ondergewicht 980 78,7 Normaal gewicht 87 7,0 Overgewicht Controleregio 89 15,1 Ondergewicht 473 80,2 Normaal gewicht 28 4,7 Overgewicht Interventieregio 87 13,3 Ondergewicht 507 77,6 Normaal gewicht 59 9,0 Overgewicht
In tabel 4 staan de IOTF categorieën op tijdstip T0. Hieruit blijkt dat er op tijdstip T0 in de interventieregio meer kinderen zijn met overgewicht ten opzichte van de controleregio. In de controleregio is er op T0 meer ondergewicht (15,1 %) dan in de interventieregio (13,3 %). Wanneer de gemiddelden van de interventie- en controleregio voor de twee variabelen met elkaar worden vergeleken, rapporteren we voor de BMI z-scores een t-waarde
31
gelijk aan -2,97, het aantal vrijheidsgraden (df) gelijk aan 1240,95 en een p-waarde gelijk aan 0,003. De logaritmen van de huidplooimetingen hebben een t-waarde gelijk aan -2,17, de df-waarde is 1123 en de p-waarde is gelijk aan 0,030. De χ² toets toont een significante associatie tussen het percentage per IOTF-categorie en de regio (χ² = 9,079, p = 0,011).
Uit deze waarden kan besloten worden dat het gevonden verschil tussen de gemiddelden van de interventie- en controleregio uit tabel 3 en het verschil tussen de percentages uit tabel 4 significant is. De kinderen uit de interventieregio hadden voor de interventie een significant hoger lichaamsgewicht en een significant hogere huidplooidikte dan de kinderen uit de controleregio.
32
3.3.2. De lichaamssamenstelling op T1
Hieronder geeft tabel 5 de gemiddelde BMI z-score en de huidplooidikte weer, met eveneens de mediaan, de standaard afwijking en de minimum en maximum, gemeten op tijdstip T1 voor de interventie- en controleregio.
Tabel 5: De lichaamssamenstelling in de interventie- en controleregio op tijdstip T1 Aantal Gemiddelde Mediaan Std. Afw. Minimum Maximum Interventie- en controleregio 1218 -0,10 -0,17 1,05 -4,13 4,09 BMI z-score 1150 18,15 16,20 7,21 8,60 71,70 Huidplooi Controleregio 575 -0,23 -0,26 0,95 -3,14 3,23 BMI z-score 562 17,01 15,30 6,38 8,60 60,40 Huidplooi Interventieregio 643 0,01 -0,07 1,12 -4,13 4,09 BMI z-score 588 19,23 16,90 7,76 8,90 71,70 Huidplooi
De verdeling van de kinderen per IOTF categorie op T1 wordt weergegeven in tabel 6.
Tabel 6: IOTF categorieën op tijdstip T1 Aantal Percentage (%) Interventie- en controleregio 153 12,6 Laag gewicht 937 76,9 Normaal gewicht 128 10,5 Hoog gewicht Controleregio 75 13,0 Laag gewicht 465 80,9 Normaal gewicht 35 6,1 Hoog gewicht Interventieregio 78 12,1 Laag gewicht 472 73,4 Normaal gewicht 93 14,5 Hoog gewicht
Na de interventieperiode blijkt uit de gemiddelden van de variabelen uit tabel 5 dat de kinderen uit de controleregio nog steeds gemiddeld een lagere BMI z-score hebben dan de kinderen uit de interventieregio.
Voor de vergelijking van de gemiddelden heeft de BMI z-score als t-waarde -3,90, de df-waarde is gelijk aan 1212,46 en de p-waarde < 0,001. De t-waarde van de logaritmen van de huidplooidikte is -5,92, de df-waarde is 1143,32 en de p-waarde < 0,001. 33
Tenslotte geeft voor de IOTF-categorie de χ²-toets aan dat er een χ2 waarde is van 22,667 met p < 0,001.
Er is dus een significant verschil tussen de interventie- en controleregio voor zowel de BMI z-scores als voor de huidplooimetingen op T1. Ook is er een significante associatie tussen de regio en de IOTF-categorie. De kinderen uit de interventieregio hebben na de interventie nog steeds een significant hoger lichaamsgewicht en een significant hogere huidplooidikte dan de kinderen uit de controleregio.
34
3.3.3. Interventie-effect op de lichaamssamenstelling
3.3.3.1. IOTF-categorieën
Door tabel 4 en tabel 6 met elkaar te vergelijken valt op dat zowel in de interventie- als in de controleregio er op tijdstip T1 meer kinderen in de categorie overgewicht zitten dan op tijdstip T0, respectievelijk 6,1% in plaats van 4,7% voor de controleregio en 14,5% in plaats van 9,0% voor de interventieregio.
Bij verdere analyse blijkt voor de controleregio dat 27 van de 575 kinderen (4,7%) op T1 zich in een lagere IOTF-categorie bevinden dan op T0, maar daar tegenover staat dat 45 van de 575 kinderen (7,8%) op T1 zich in een hogere IOTF-categorie bevinden. Verder bleven 503 kinderen (87,4%) in dezelfde IOTF-categorie. Er zijn meer kinderen die in relatief lichaamsgewicht toenemen dan dat er kinderen zijn waarvan hun relatieve lichaamsgewicht vermindert. Ook geeft de Wilcoxon signed-ranks toets een significant verschil aan tussen de verdeling van de IOTF-categorieën op T0 en T1 (p = 0,034). Op T1 bevinden zich - voor de controleregio - gemiddeld meer kinderen in een hogere IOTF-categorie dan op T0.
In de interventieregio blijken er 43 van de 641 kinderen (6,7%) zich op T1 in een lagere IOTF-categorie te bevinden dan op T0, maar er zijn ook 84 van de 641 kinderen (13,1%) die zich op T1 in een hogere IOTF-categorie bevinden. Het merendeel, 514 kinderen (80,2%), bevinden zich op T1 in dezelfde IOTF-categorie als op T0. Ook hier zijn er dus meer kinderen waarvan het lichaamsgewicht toeneemt dan dat er kinderen zijn waarvan het relatieve lichaamsgewicht daalt. Tot slot blijkt er een significant verschil tussen de verdeling van de IOTF-categorieën op T0 en T1 (p < 0,001). In de interventieregio bevinden zich op T1 gemiddeld meer kinderen zich in een hogere IOTF-categorie dan op T0.
Een verdere uiteenzetting van de evolutie van de lichaamssamenstelling per IOTFcategorie wordt verderop behandeld.
35
3.3.3.2. BMI z-score en huidplooidikte
Er wordt nagegaan wat het effect is geweest van de IDEFICS studie op de BMI z-scores en de (logaritmen van de) huidplooidikte van de kinderen zowel uit de interventie- als uit de controleregio via het uitvoeren van de statistische test Repeated Measures MANOVA. De resultaten worden weergegeven in tabel 7.
Tabel 7: Interventie-effect op de BMI z-scores en de huidplooidikte F-waarde WITHIN Multivariate test (Wilks’ Lambda) Tijd 73,79 Hoofdeffect Tijd*Regio 18,53 Interactie-effect Univariate test BMI z-scores 35,71 Tijd Huidplooimetingen 146,47 BMI z-scores 1,13 Tijd*Regio Huidplooimetingen 34,88 BETWEEN Regio 7,65 Hoofdeffect BMI z-scores 49,37 Intercept Huidplooimetingen 118908,53 BMI z-scores 5,76 Regio Huidplooimetingen 15,26
p-waarde
< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,288 < 0,001 0,001 < 0,001 < 0,001 0,017 < 0,001
Allereerst blijkt uit de tabel dat er zowel voor tijd als voor de regio een significant hoofdeffect is. Dit betekent dat er globaal voor alle proefpersonen een significant verschil is tussen de metingen voor de interventie en na de interventie. Dit betekent ook dat er algemeen een significant verschil is tussen de metingen in de controleregio en de metingen in de interventieregio. Vervolgens bestaat er globaal een significant interactie-effect waaruit besloten kan worden dat het verschil tussen de metingen voor en na de interventie afhankelijk is van de regio (interventie of controle) waarin een proefpersoon zich bevindt.
Wanneer de metingen vervolgens afzonderlijk bekeken worden blijkt dat er zowel voor de BMI z-scores als voor de huidplooimetingen er een significante evolutie is doorheen de tijd. Enkel voor de huidplooimetingen blijkt deze significante evolutie afhankelijk te zijn van de regio waarin een proefpersoon zich bevindt.
36
Figuur 4: Evolutie van de BMI z-scores
Figuur 4 illustreert duidelijk de stijging van de BMI z-scores over de tijd. De gemiddelde waarde van de BMI z-scores op T1 is significant hoger ten opzichte van de gemiddelde waarde van de BMI z-scores op T0 (p < 0,001) en dit zowel voor de interventieregio als voor de controleregio.
Figuur 5: Evolutie van de huidplooimetingen
37
Uit tabel 7 valt af te leiden dat de huidplooidikte significant stijgt doorheen de tijd én dat deze stijging significant verschilt tussen de controleregio en de interventieregio (p < 0,001). Na de interventieperiode is de huidplooidikte significant hoger dan voor de interventieperiode en deze stijging van de huidplooidikte is significant sterker in de interventieregio. Deze bevindingen worden geïllustreerd in figuur 5.
Ook blijkt nogmaals uit figuur 4 en figuur 5 dat de gemiddelden van de twee variabelen steeds hoger zijn in de interventieregio (zie tabel 3 en tabel 5) en dat dit verschil tussen de regio‟s - zoals eerder beschreven - op beide tijdstippen (T0 en T1) significant is.
38
3.3.4. Evolutie van de lichaamssamenstelling per IOTF-categorie
Zoals eerder vermeld wordt met een MANOVA nagegaan in welke IOTF-categorie op T0 zich de toe- of afname van de BMI z-scores (lichaamsgewicht) en de huidplooidikte zich voornamelijk situeert. Dit moet binnen elke populatie voor elke IOTF-categorie apart worden onderzocht. De output van de MANOVA geeft volgende resultaten weer:
Tabel 8: Evolutie van de lichaamssamenstelling per IOTF-categorie Variabele IOTF-categorie Regio Gemiddelde Controleregio 0,28 Evolutie Ondergewicht Interventieregio 0,41 BMI z-scores Totaal 0,34 Controleregio 0,06 Normaal gewicht Interventieregio 0,12 Totaal 0,09 Controleregio -0,21 Overgewicht Interventieregio -0,05 Totaal -0,10 Controleregio 0,08 Totaal Interventieregio 0,14 Totaal 0,11 Controleregio -0,01 Evolutie Ondergewicht Interventieregio 0,05 Huidplooi Totaal 0,02 Controleregio 0,02 Normaal gewicht Interventieregio 0,05 Totaal 0,04 Controleregio 0,07 Overgewicht Interventieregio 0,06 Totaal 0,06 Controleregio 0,02 Totaal Interventieregio 0,05 Totaal 0,03 Multivariate test (Wilks’ Lambda) F-waarde 18,46 IOTF-graad 3,20 Regio 1,64 IOTF-graad*Regio ‘BETWEEN-subjects’ effecten F-waarde BMI z-scores IOTF-graad 18,743 4,001 Regio 0,386 IOTF-graad*Regio 4,693 Huidplooi IOTF-graad 6,4 Regio 2,805 IOTF-graad*Regio
St. dev. 0,56 0,87 0,74 0,49 0,65 0,58 0,75 0,58 0,64 0,52 0,69 0,62 0,06 0,07 0,07 0,08 0,10 0,10 0,13 0,11 0,12 0,09 0,10 0,09
Aantal 85 86 171 463 497 960 27 58 85 575 641 1216 76 72 148 423 410 833 24 39 63 523 521 1044
p-waarde < 0,001 0,041 0,161 p-waarde < 0,001 0,046 0,68 0,009 0,012 0,061
39
Tussen de verschillende IOTF-categorieën blijkt voor de BMI z-scores er een significant verschil (p < 0,001) te bestaan in evolutie van het lichaamsgewicht zowel voor de interventie- als voor de controleregio. Ook voor de huidplooimetingen is er significantie (p = 0,009). Dus ook hier is er een significant verschil in evolutie, weliswaar van de huidplooidikte, zowel voor de interventie- als voor de controleregio. Figuur 6 toont de evolutie van het lichaamsgewicht en figuur 7 toont de evolutie van de huidplooidikte. Eveneens tussen de regio‟s blijkt er een significant (p = 0,041) verschil, zowel voor de BMI z-scores (p = 0,046) als voor de huidplooimetingen (p = 0,012).
Figuur 6: Evolutie van het lichaamsgewicht (BMI z-scores) per IOTF-categorie
De gemiddelden (van de evolutie van de BMI z-scores) per IOTF-categorie voor de interventie- en controleregio (zie tabel 8) en de grafische voorstelling hiervan (zie figuur 6) geven aan dat de kinderen met ondergewicht het meest zijn toegenomen en dat de kinderen met overgewicht zelfs wat in gewicht zijn afgenomen. Doch geldt dit zowel voor de interventie- als voor de controleregio. Daarenboven blijkt dat in de controleregio (µ = -0,21) de kinderen met een hoog gewicht significant meer zijn 40
afgenomen in lichaamsgewicht ten opzichte van de kinderen met een hoog gewicht uit de interventieregio (µ = -0,05). Of anders, de gemiddelde waarden uit tabel 8 geven aan dat voor de BMI z-scores de kinderen uit de controleregio met een laag of normaal gewicht steeds significant minder zijn toegenomen in lichaamsgewicht en dat de kinderen uit de controleregio met een hoog gewicht steeds significant meer in lichaamsgewicht zijn afgenomen ten opzichte van de kinderen uit de interventieregio.
Figuur 7: Evolutie van de huidplooidikte (huidplooimetingen) per IOTF-categorie
Uit tabel 8 blijkt dat er voor het interactie-effect bij de huidplooidikte (IOTFgraad*Regio) een trend tot significantie bestaat (p = 0,061). Ook uit de grafische voorstelling hiervan valt dit uit de kruisende grafieklijnen af te leiden. De kinderen met overgewicht uit de interventieregio hebben doorheen de interventie een significant lagere toename van de huidplooidikte dan de kinderen uit de controleregio. Echter dit geldt dus louter voor de kinderen met overgewicht. De huidplooidikte van de kinderen van de interventieregio met een normaal gewicht verhoogt significant meer dan bij de kinderen met een normaal gewicht uit de controleregio. Ten slotte is de huidplooidikte
41
bij de kinderen met ondergewicht in de controleregio afgenomen (µ = -0,01) en in de interventieregio toegenomen (µ = 0,05).
Om te weten tussen welke IOTF-categorieën de significante verschillen in gewichtstoename en huidplooidikte zich situeren wordt er een Post Hoc Multiple Comparisons Toets gebruikt, namelijk de Scheffé. In tabel 9 worden enkel de significante resultaten van de Post Hoc toets weergegeven.
Tabel 9: Situering van de significante verschillen in gewichtstoename en huidplooidikte Afhankelijke variabele IOTF-categorie (T0) IOTF-categorie (T0) p-waarde Interventie- en controleregio samen Normaal gewicht < 0,001 Evolutie BMI z-scores Ondergewicht Overgewicht < 0,001 Overgewicht 0,004 Normaal gewicht Overgewicht 0,011 Evolutie huidplooi Ondergewicht Controleregio Normaal gewicht 0,004 Evolutie BMI z-scores Ondergewicht Overgewicht < 0,001 Overgewicht 0,039 Normaal gewicht Normaal gewicht 0,035 Evolutie huidplooi Ondergewicht Overgewicht 0,001 Overgewicht 0,021 Normaal gewicht Interventieregio Normaal gewicht 0,005 Evolutie BMI z-scores Ondergewicht Overgewicht < 0,001 Overgewicht 0,065 Normaal gewicht
Voor de interventie- en controleregio samen blijkt uit de Post Hoc toets dat er een significant verschil is in evolutie van de BMI z-scores tussen de kinderen met ondergewicht, een normaal gewicht en overgewicht. Alle drie de IOTF-categorieën verschillen significant van elkaar. Voor de evolutie van de huidplooidikte doorheen de interventie geldt dat voor de interventie- en controleregio samen de kinderen met ondergewicht voor de interventie significant verschillend evolueren van de kinderen met overgewicht.
Ook voor de controleregio is er een significant verschil in evolutie van de BMI z-scores tussen de kinderen uit alle drie de IOTF-categorieën. Verder is er in de controleregio niet enkel een significant verschil in evolutie van de huidplooidikte tussen de kinderen met ondergewicht en kinderen met overgewicht, maar ook tussen kinderen met
42
ondergewicht en een normaal gewicht en kinderen met een normaal gewicht en overgewicht, zoals bij de evolutie van de BMI z-scores.
Tot slot evolueren de kinderen uit de interventieregio niet significant verschillend van elkaar wat betreft de huidplooidikte. Er is enkel voor de evolutie van de BMI z-scores een significant verschil tussen alle drie de verschillende IOTF-categorieën. Kinderen met ondergewicht voor de interventie evolueren met hun gewicht dus significant verschillend van kinderen met een normaal gewicht en met overgewicht en daarenboven evolueren kinderen met een normaal gewicht voor de interventie significant verschillend van kinderen met overgewicht.
43
3.3.5. Invloed van gezinsinkomen op het effect van de interventie
Er is gevonden dat bij de kinderen uit de hoogste gewichtscategorie de BMI z-score significant meer gedaald is in de controle- dan in de interventieregio (zie figuur 6). Aangezien dit resultaat tegenstrijdig is met het gehoopte effect van de interventie zal de invloed van gezinsinkomen op deze resultaten onderzocht worden. Er wordt dus gezocht naar een verklaring voor het significante verschil in gewichtstoename en -afname tussen de regio‟s.
Omwille van de beperkte tijd binnen het kader van een masterproef werd besloten om enkel de socio-economische status te onderzoeken om na te gaan of deze de resultaten kan verklaren. De keuze voor de SES te onderzoeken komt uit de literatuur waaruit reeds bleek dat dit een belangrijke determinant is van overgewicht. Kleiser en collega‟s (2009) vonden dat een lage SES de sterkste positieve associatie met obesitas vertoont. Daarenboven kwamen de andere factoren die aan de basis liggen van het ontwikkelen van obesitas vaker voor bij kinderen en adolescenten met een lage SES.
3.3.5.1. De socio-economische status
Mogelijks bestaat er een verschil in SES (socio-economische status) tussen de interventieregio en de controleregio. Deze denkwijze groeit voort uit het artikel van Kleiser en collega‟s (2009) die vonden dat het hebben van obesitas als kind het sterkst was geassocieerd met overgewicht bij de ouders, maar ook als het kind opgroeit in een gezin met een lage SES. Daarenboven kwamen andere determinanten van obesitas vaker voor bij kinderen en adolescenten met een lage SES.
Allereerst wordt hiervoor het gemiddelde totale netto-inkomen (van beide ouders samen) van de beide regio‟s met elkaar vergeleken. Dit maandelijks huishoudelijk inkomen wordt opgedeeld in drie groepen. Elke groep krijgt een code, gaande van één tot drie:
44
1 = Minder dan €1.100/maand tot €1.800/maand Laag totaal netto-inkomen 2 = €1.800/maand tot €3.500/maand Gemiddeld totaal netto-inkomen 3 = €3.500/maand tot meer dan €5000/maand Hoog totaal netto-inkomen
Om te onderzoeken of er tussen de regio en het totaal netto-inkomen op T0 een statistisch significant verband bestaat wordt er een χ2-toets uitgevoerd. Uit deze toets blijkt een χ2 waarde van 41,41 met een p-waarde kleiner dan 0,001. Er kan dus besloten worden dat er een significant verschil is in het totaal netto-inkomen tussen de interventie- en controleregio.
Uit de kruistabel blijkt dat het netto-inkomen van de gezinnen uit de controleregio significant hoger ligt dan het netto-inkomen van de gezinnen uit de interventieregio (zie ook tabel 10).
Tabel 10: Netto-inkomen per regio Aantal Percentage (%) Interventie- en controleregio 114 10,4 Laag 589 53,5 Gemiddeld 397 36,1 Hoog Controleregio 27 5,1 Laag 276 52,0 Gemiddeld 228 42,9 Hoog Interventieregio 87 15,3 Laag 313 55,0 Gemiddeld 169 29,7 Hoog
Ook kan er uit tabel 10 afgeleid worden dat er in de interventieregio een hoger percentage van de kinderen uit een gezin komt waarvan de ouders in totaal een laag netto-inkomen hebben (respectievelijk 15,3% in de interventieregio ten opzichte van 5,1% in de controleregio). Verder valt er nog op te merken dat er in de controleregio een
45
hoger percentage kinderen uit een gezin komt met een hoog netto-inkomen (42,9%) ten opzichte van de kinderen uit de interventieregio (29,7%).
Uit de logistische regressie-analyse blijkt er een trend tot significantie voor nettoinkomen als voorspeller van overgewicht op T0 (p = 0,058) (zie tabel 11). Gezien dit sterk rand significant is werd er besloten om de daaropvolgende resultaten te bespreken, mits nog steeds in acht genomen dat deze resultaten door de rand significantie niet volledig betrouwbaar zijn. Uit de volgende resultaten blijkt dat kinderen die uit een gezin komen met een gemiddeld netto-inkomen (p = 0,025; B = -0,77) en kinderen uit een gezin met een hoog netto-inkomen (p = 0,032; B = -0,79) significant minder kans hebben op overgewicht dan kinderen die uit een gezin komen met een laag nettoinkomen.
Tabel 11: De kans op overgewicht afhankelijk van het netto gezinsinkomen B S.E. Wald df p-waarde 5,703 2 0,058 Laag netto-inkomen -0,77 0,35 5,015 1 0,025 Gemiddeld netto-inkomen -0,79 0,37 4,575 1 0,032 Hoog netto-inkomen -2,05 0,29 48,411 1 < 0,001 Constante 2 Chi (df=2) 4,981 p = 0,083
Exp(B) 0,462 0,456 0,129
Allereerst kan er uit de χ2 (uit de „Hosmer-Lemeshow Goodness of Fit Test‟) besloten worden dat het model betrouwbaar is (p = 0,083). Verder valt uit tabel 11 af te leiden dat de kans om wel overgewicht te hebben ten opzichte van de kans om geen overgewicht te hebben met een factor 0,462 kleiner is voor kinderen uit een gezin met een gemiddeld netto-inkomen ten opzichte van kinderen uit een gezin met een laag netto-inkomen. Deze kans is ook met een factor 0,456 kleiner voor kinderen uit een gezin met een hoog netto-inkomen als voor kinderen uit een gezin met een laag nettoinkomen. Om te weten hoeveel kans een kind uit een gezin met een laag totaal nettoinkomen loopt op overgewicht wordt eerst de logit en vervolgens de kans (P) berekend: Logit = -2,050 – 0,772 * 0 – 0,786 * 0 = -2,050 POvergewicht =
e-2,050 = 0,1140 -2,050 e +1
46
De kans dat een kind uit een gezin met een laag netto-inkomen overgewicht heeft is 11,4%. Uit een gelijkaardige berekening blijkt de kans dat een kind uit een gezin met een gemiddeld netto-inkomen overgewicht heeft 5,6% en een kind uit een gezin met een hoog netto-inkomen heeft 5,5% kans op overgewicht. Een kind dat uit een gezin met een laag netto-inkomen komt heeft dus een significant grotere kans op overgewicht ten opzichte van kinderen uit een gezin met een gemiddeld of hoog totaal netto-inkomen. Met een „Multivariate analysis of variance‟ (MANOVA) werd er onderzocht of kinderen uit een gezin met een gemiddeld of hoog netto-inkomen een andere evolutie hebben in lichaamssamenstelling dan kinderen die uit een gezin komen met een laag netto-inkomen en of er voor deze evolutie een verschil bestaat tussen de regio‟s.
Tabel 12 toont de gemiddelden, standaard deviatie en het aantal kinderen per inkomensklassen en per regio, zowel voor de evolutie van de BMI z-scores als voor de evolutie van de huidplooidikte.
Tabel 12: Beschrijvende statistieken voor de lichaamssamenstelling per inkomensgroep Variabele IOTF-categorie Regio Gemiddelde St. dev. Aantal Controleregio 0,15 0,50 20 Evolutie Laag inkomen Interventieregio -0,09 0,86 65 BMI z-scores Totaal -0,04 0,79 85 0,10 0,56 246 Gemiddeld inkomen Controleregio Interventieregio 0,20 0,67 247 Totaal 0,15 0,62 493 Controleregio 0,09 0,49 210 Hoog inkomen Interventieregio 0,11 0,67 147 Totaal 0,10 0,57 357 Controleregio 0,10 0,53 476 Totaal Interventieregio 0,13 0,71 459 Totaal 0,11 0,62 935 Controleregio 0,03 0,10 20 Evolutie Laag inkomen Interventieregio 0,05 0,10 65 Huidplooi Totaal 0,05 0,10 85 0,02 0,08 246 Gemiddeld inkomen Controleregio Interventieregio 0,06 0,10 247 Totaal 0,04 0,09 493 Controleregio 0,01 0,08 210 Hoog inkomen Interventieregio 0,05 0,10 147 Totaal 0,03 0,09 357 Controleregio 0,02 0,08 476 Totaal Interventieregio 0,05 0,10 459 Totaal 0,03 0,09 935
47
Tabel 13 toont de resultaten van de MANOVA test. De evolutie van de BMI z-scores per inkomensgroep en per regio wordt ook geïllustreerd in figuur 8 en de evolutie de huidplooidikte wordt geïllustreerd in figuur 9.
Tabel 13: Evolutie van BMI z-scores en huidplooidikte afhankelijk van het inkomen F-waarde p-waarde WITHIN Multivariate test (Wilks’ Lambda) Netto-inkomen 1,30 0,267 Hoofdeffect Regio 7,66 < 0,001 Netto-inkomen*Regio 1,21 0,306 Interactie-effect BETWEEN BMI z-scores 1,49 0,227 Netto-inkomen Huidplooimetingen 1,21 0,299 BMI z-scores 0,50 0,479 Regio Huidplooimetingen 10,55 < 0,001 2,24 0,107 Netto-inkomen*Regio BMI z-scores Huidplooimetingen 0,26 0,775
Uit tabel 13 blijkt dat de evolutie van de lichaamssamenstelling niet significant verschilt tussen de verschillende inkomensklassen (p = 0,267). Verder onderzoek aan de hand van een Post Hoc test geeft wel aan dat in de interventieregio er tussen kinderen die uit een gezin komen met een laag netto-inkomen en kinderen die uit een gezin komen met een gemiddeld netto-inkomen een significant verschil bestaat in de evolutie van de BMI z-scores (p = 0,011).
Dit is ook zichtbaar in figuur 8 waaruit duidelijk blijkt dat de kinderen uit een gezin met een laag netto-inkomen uit de interventieregio een betere evolutie vertonen voor de BMI z-scores ten opzichte van de kinderen uit een gezin met een gemiddeld nettoinkomen uit de interventieregio.
48
Figuur 8: Evolutie van de BMI z-scores per inkomensklasse
Ondanks dat de figuur suggereert dat er zich een mogelijke interactie voordoet tussen het netto-inkomen van de gezinnen en de regio blijkt uit de test dat er geen significant interactie-effect bestaat (p = 0,107).
Uit figuur 8 blijkt wel dat de BMI z-scores van de kinderen uit de interventieregio uit de lage inkomensklasse beter evolueren dan de kinderen uit een gezin met een laag nettoinkomen uit de controleregio. Uit een „Independent-Samples T Test’ bleek dit verschil echter niet significant (wat wellicht ook met de kleine aantallen in die groepen te maken heeft). Wel werd een significant verschil gevonden tussen de evolutie van de BMI zscores tussen beide regio‟s bij de kinderen uit gezinnen met een gemiddeld inkomen (p = 0,037).
49
Figuur 9: Evolutie van de huidplooidikte per inkomensklasse
Tot slot toont figuur 9 dat er tussen de regio‟s een verschil bestaat voor de evolutie van de huidplooidikte. Uit de test bleek dit verschil significant (p < 0,001) (zie tabel 13). Uit de figuur blijkt dat de huidplooidikte van de kinderen uit de interventieregio significant sterker toeneemt dan de huidplooidikte van de kinderen uit de controleregio. Ook valt op dat in de controleregio er een negatief verband bestaat tussen de evolutie van de huidplooidikte en de inkomensklasse waarin een kind zich bevindt. Hoe lager de inkomensklasse in de controleregio, hoe meer de huidplooidikte van de kinderen is toegenomen. Toch zijn deze verschillen in evolutie niet significant.
Ook bestaat hier geen significant interactie-effect tussen het netto-inkomen van de gezinnen en de regio waarin deze gezinnen leven (p = 0,775). Met andere woorden, indien er een verschil bestaat in evolutie van de huidplooidikte bij kinderen uit de verschillende inkomensklassen, dan is dit verschil niet afhankelijk van de regio waarin deze kinderen wonen.
50
Wel geeft een „Independent-Samples T Test’ weer een significant verschil tussen de middenste inkomensgroepen (p < 0,001) en de hoogste inkomensgroepen (p < 0,001) van beide regio‟s.
3.4.
Overzicht bekomen resultaten
De belangrijkste hierboven gevormde besluiten en conclusies worden hier nogmaals herhaald om een overzichtelijk geheel te bieden.
Alvorens de eigenlijke resultaten aan te halen is het belangrijk te weten dat vooraleer de interventie werd geïmplementeerd er reeds een verschil gemeten werd tussen de interventie- en controleregio. De kinderen uit de interventieregio hadden voor de interventie een significant hoger lichaamsgewicht en een significant hogere huidplooidikte dan de kinderen uit de controleregio. Ook na de interventie hadden de kinderen uit de interventieregio nog steeds een significant hoger lichaamsgewicht en een significant hogere huidplooidikte dan de kinderen uit de controleregio.
Als de evolutie van de IOTF-graad nader bekeken wordt blijkt (1a) dat zowel in de interventie- als in de controleregio er op tijdstip T1 zich een hoger percentage in de categorie overgewicht bevindt dan op tijdstip T0. Zowel voor (1b) de controleregio als voor de interventieregio blijkt dat er meer kinderen in relatief lichaamsgewicht waren toegenomen dan dat er kinderen waren waarvan hun relatieve lichaamsgewicht was verminderd.
Uit de analyses blijkt ook dat (2) vooral de kinderen met ondergewicht het meest zijn toegenomen na de interventie en dat de kinderen met overgewicht zelfs wat in relatief gewicht zijn afgenomen. Dit bleek te gelden voor zowel de interventie- als voor de controleregio. Ook werd er gevonden dat (3) de kinderen uit de controleregio met een laag of normaal gewicht steeds significant minder waren toegenomen in relatief lichaamsgewicht ten opzichte van de interventieregio, en dat (4) de kinderen uit de controleregio met een hoog gewicht steeds significant meer in lichaamsgewicht bleken te zijn afgenomen ten opzichte van de kinderen uit de interventieregio. 51
Nog te vermelden is dat (5) de gemiddelde waarde van de BMI z-scores na de interventie significant hoger was ten opzichte van de gemiddelde waarde van de BMI zscores voor de interventie en dit zowel voor de interventieregio als voor de controleregio.
Ook nog (6) bleek na de interventieperiode de huidplooidikte significant hoger dan voor de interventieperiode en deze stijging van de huidplooidikte was significant sterker in de interventieregio.
Uit de analyses betreffende de huidplooidikte werd vastgesteld dat (7a) de kinderen met overgewicht uit de interventieregio na de interventie een significant mindere toename van de huidplooidikte (en dus het vetgehalte) bleken te hebben dan de kinderen uit de controleregio. Echter dit bleek louter te gelden voor de kinderen met overgewicht. De huidplooidikte van de kinderen van de interventieregio met een normaal gewicht (7b) verhoogde significant meer dan bij de kinderen met een normaal gewicht uit de controleregio. Ook (7c) was de huidplooidikte bij de kinderen met ondergewicht in de controleregio afgenomen en in de interventieregio toegenomen.
Wegens het eerder vermelde significante verschil bij aanvang tussen de interventie- en controleregio wat betreft BMI z-scores en huidplooidikte werd er nagegaan of er tussen beide regio‟s een significant verschil bestond tussen de SES. Er werd gevonden dat het netto-inkomen van de gezinnen uit de controleregio significant hoger ligt dan het nettoinkomen van de gezinnen uit de interventieregio. Inderdaad, in de interventieregio kwam een hoger percentage kinderen uit een gezin met een laag netto-inkomen en een lager percentage kinderen uit een gezin met een hoog netto-inkomen ten opzichte van de controleregio.
Het netto-inkomen van gezinnen blijkt een voorspeller te zijn van overgewicht bij de kinderen uit die gezinnen, dit met een drempel significantie. De kinderen die uit een gezin met een laag netto-inkomen komen hebben een significant grotere kans op overgewicht ten opzichte van kinderen uit een gezin met een gemiddeld of hoog totaal netto-inkomen. Maar er werd eveneens gevonden dat de BMI z-scores van kinderen uit
52
een gezin met een laag netto-inkomen uit de interventieregio significant beter zijn geëvolueerd dan de BMI z-scores van kinderen uit een gezin met een gemiddeld inkomen. De BMI z-scores van kinderen uit een gezin met een laag netto-inkomen uit de interventieregio zijn gedaald doorheen de interventie terwijl ze bij de kinderen uit een gezin met een gemiddeld netto-inkomen net gestegen zijn. Opvallend is dat deze daling zich voordoet bij de kinderen uit de lage inkomensklasse uit de interventieregio terwijl uit eerdere analyse bleek dat er meer kinderen in de interventieregio waren in een lage inkomensklasse ten opzichte van de controleregio waardoor zou verwacht worden dat indien er een daling zou zijn dit zich eerder zou voordoen bij de kinderen uit de controleregio. Het probleem lijkt eerder in de middelste inkomensgroep te zitten waar de kinderen uit de interventieregio het significant slechter doen inzake evolutie van de lichaamssamenstelling dan de kinderen uit de controleregio.
53
Discussie Uit dit onderzoek bleek dat de IDEFICS interventie in Vlaanderen niet het verwachte resultaat heeft teweeg gebracht, nl. dat het relatieve lichaamsgewicht zou dalen bij kinderen uit de interventieregio en dat dit significant sterker zou dalen ten opzichte van het lichaamsgewicht bij de kinderen uit de controleregio. Aangezien de SES van de controleregio significant hoger ligt dan de SES van de interventieregio werd initieel gedacht dat hier de verklaring kon gezocht worden. Toch blijkt dat deze SES onvoldoende is om de gevonden resultaten te verklaren. In deze discussie wordt er gezocht naar andere mogelijke verklaringen en nagegaan waar er nog nood is aan verder onderzoek.
4.1.
Effect van de SES op gewichtsverandering
In dit onderzoek baseerden we ons enkel op het netto-inkomen van het gezin als benadering voor de SES. Maar ook andere factoren, zoals opleiding van de ouders, de buurt waarin men woont en de beroepssector waarin de ouders werken, bepalen mee of een gezin een lage SES heeft of niet. Er wordt hier aan de hand van het netto-inkomen de conclusie getrokken dat doorgaans de kinderen uit de controleregio een hoger SES hebben dan de kinderen uit de interventieregio. Men zou zich kunnen afvragen of we, indien we bijvoorbeeld de determinant opleiding van de ouders onderzocht hadden, misschien tot een andere conclusie waren gekomen. Toch dient er gezegd te worden dat het netto-inkomen en de opleiding van de ouders sterk met elkaar geassocieerd zijn (Van Kippersluis et al., 2009). Ook de buurt waarin een gezin woont hangt vaak samen met het gezinsinkomen (Mohnen et al., 2011). Dit blijkt nogmaals uit het model van „The Institute of Medicine‟ (IOM), dat alle invloeden op het voedingspatroon van kinderen en de gezondheidsuitkomsten die ermee gepaard gaan omvat (zie figuur 2). Omwille van deze samenhang werd er gekozen enkel met het totale netto gezinsinkomen te werken om een beeld te scheppen over de SES.
De analyses suggereren dat andere factoren een rol kunnen gespeeld hebben bij het verloop van dit onderzoek, maar deze zijn binnen deze masterproef niet verder 54
onderzocht aangezien de SES volgens een onderzoek van Kleiser en collega‟s (2009) de sterkste positieve associatie vertoont met obesitas.
4.2.
Andere mogelijke verklaringen
Voldoende slaap blijkt enorm belangrijk bij de preventie van overgewicht. De slaaptijd is negatief geassocieerd met obesitas. In de instructies voor de onderzoekscentra over hoe de interventie zou moeten verlopen stond dat elk onderzoekscentrum voor zich kon bepalen of er al dan niet, buiten de acht gezonde weken, ook nog een week zou georganiseerd worden omtrent het belang van voldoende slaap (D5.3 Report, 2007). In Geraardsbergen, de interventieregio voor Vlaanderen, werd deze week wel ingevoerd. Toch kan men zich afvragen of één week wel voldoende is. De onderwerpen fysieke activiteit en gezonde voeding werden elk in totaal vier weken behandeld. Misschien is het nodig om in de toekomst hier meer aandacht aan te besteden en in de handleiding te voorzien dat er meer weken moeten geïmplementeerd worden omtrent voldoende slaap en deze te aanschouwen als obligatoir. Ook de rol van de ouders is belangrijk bij de preventie van obesitas (IOM,2006). Allereerst is overgewicht bij de ouders een belangrijke factor voor de ontwikkeling van overgewicht bij kinderen (Kleiser et al., 2009). Verder bepalen ouders ook bijvoorbeeld welk voedsel zij beschikbaar stellen en kunnen zij ook een rol spelen in de fysieke activiteit of het sedentaire gedrag van hun kind. De IDEFICS-interventie heeft de ouders opgenomen als „peers‟ (= belangrijke anderen) en voor hen eveneens strategieën ontwikkeld om hen te overtuigen en om hun kennis te verschaffen over het belang van gezonde voeding. Daarbuiten werd ook getracht hun te laten beseffen dat ze als ouder een belangrijk rolmodel zijn voor hun kind. Ook was het de bedoeling dat de ouders uiteindelijk de beschikbaarheid en/of toegankelijkheid van groenten, fruit en gezonde voeding in het algemeen zouden verhogen en dat ze zouden leren hoe te reageren in bepaalde situaties, bijvoorbeeld als hun kind frisdrank wil drinken. Het is dan ook de vraag of de gevonden resultaten deels te verklaren vallen door een eventueel tekort in het betrekken en vormen van de ouders via de interventie. Misschien is het te opdringerig aangepakt waardoor ouders uit de interventieregio juist averechts hebben gereageerd. Hiervoor is verder onderzoek nodig naar hoe ouders het best kunnen
55
beïnvloed worden zonder zich op te dringen en onbewust te bruusk te willen integreren in het gezinsleven. Het is mogelijk dat ouders moeilijk weten om te gaan met opmerkingen die erop wijzen dat ze de opvoeding van hun kind nog kunnen verbeteren.
Bij de kinderen wilde men de kennis en het bewustzijn, de zelfeffectiviteit en de vaardigheden verhogen. Dit gebeurde aan de hand van verschillende strategieën die door elk onderzoekscentrum zelf werden bepaald. Ze konden zich hiervoor baseren op een handleiding over hoe deze determinanten het best konden worden beïnvloed (zie bijlage 3). Een foute strategiekeuze of het onvoldoende implementeren van de strategieën waardoor de determinanten niet of onvoldoende werden beïnvloed kan een deel van de resultaten verklaren. Over het verloop van deze implementatie van strategieën bestaat er echter geen duidelijkheid. Hieromtrent is reeds onderzoek verricht en zijn data verzameld, maar de analyse dient nog uitgevoerd te worden. Uit de literatuur bleek nog dat men het belang van de macro-omgeving (de overheid) niet mag uitsluiten (Ward et al., 2010). Het is namelijk mogelijk dat interventies die enkel worden geïmplementeerd in de micro-omgeving (thuis- en schoolomgeving) niet slagen indien de interventie niet kadert binnen een grootschalig initiatief dat via de gemeenschap en maatschappij wordt bekend gemaakt. De IDEFICS-interventie die geïmplementeerd werd in Geraardsbergen werd via de scholen, maar eveneens via de stad bekend gemaakt. Zowel de stad als het LOGO (Lokaal GezondheidsOverleg) en andere partners, zoals sportclubs, jeugdverenigingen, sociale diensten hebben het IDEFICS-project verspreid. Gezien de omvang van de betrokkenheid van vele partners en actoren kan hier niet meteen een verklaring worden gezocht voor de onverwachte resultaten.
Een andere mogelijke verklaring voor de gevonden resultaten is de tijdsperiode tussen de baselinemetingen (T0) en de postmetingen (T1) en dus de tijdsperiode voor de interventie. Mogelijks was deze te kort om een effect te kunnen zien. De IDEFICSstudie voorziet eveneens verdere follow-up metingen (T2), maar deze data konden voor deze masterproef niet gebruikt werden aangezien de dataverzameling nog niet was vervolledigd. De mogelijkheid bestaat dat na analyse van de follow-up metingen de resultaten tot andere, eventueel meer verwachte, conclusies zullen leiden.
56
Conclusies In het kader van deze masterproef werd de Vlaamse interventie van het Europese IDEFICS-project geëvalueerd om na te gaan wat het effect hiervan is geweest op de lichaamssamenstelling van Vlaamse lagere school kinderen.
Samengevat blijken de resultaten over het effect van de interventie niet overeen te komen met wat er werd verwacht, namelijk dat de interventie een positiever effect zou hebben op het lichaamsgewicht bij de kinderen uit de interventieregio ten opzichte van kinderen uit de controleregio. Er werd integendeel gevonden dat de kinderen uit de interventieregio na de interventie significant sterker toegenomen zijn in relatief lichaamsgewicht dan de kinderen uit de controleregio. De BMI z-scores van de kinderen die bij aanvang van het onderzoek overgewicht hadden waren significant meer gedaald in de controleregio ten opzichte van de BMI z-scores van de kinderen met overgewicht uit de interventieregio. Daarenboven verhoogde de huidplooidikte van de kinderen met een normaal gewicht uit de interventieregio significant meer dan de huidplooidikte van de kinderen met een normaal gewicht uit de controleregio.
Er werd gedacht een mogelijke verklaring te vinden bij het verschil in de socioeconomische status tussen beide regio‟s aangezien uit de literatuur blijkt dat de SES van een persoon een belangrijke determinant is voor de ontwikkeling van overgewicht en obesitas. Ook lopen kinderen die opgroeien in een gezin met een lage SES meer kans op de ontwikkeling van obesitas (Kleiser et al., 2009). Het totale netto-inkomen van een gezin wordt in deze masterproef aanzien als een maat voor de SES van dat gezin. Doorgaans geldt dat hoe lager het inkomen, hoe lager de SES is. Het netto-inkomen van de gezinnen uit de controleregio (en daarmee dus de SES) ligt significant hoger dan het netto-inkomen van de gezinnen uit de interventieregio, wat dus een mogelijke verklarende factor kon zijn. Uit de analyse blijkt echter dat het verschil tussen de regio‟s in de evolutie van de lichaamssamenstelling zich voordoet ongeacht de inkomensklasse waarin de kinderen zich bevinden. Dit suggereert dat niet zozeer het netto-inkomen, maar andere factoren
57
een rol kunnen gespeeld hebben bij het verloop van de interventie met de gevonden resultaten als gevolg. Dit zijn bv. overgewicht bij de ouders, onvoldoende slaap, de betrokkenheid van de ouders bij de interventie en de tijdspanne tussen de twee metingen waarop de analyses zijn gebaseerd. Al deze factoren dienen nog verder onderzocht te worden, hetzij aan de hand van gegevens die verzameld zijn tijdens de follow-up metingen van de interventie, hetzij via nieuw onderzoek.
58
Bibliografie
1.
Ahrens, W., Bammann, K., De Henauw, S., Halford, J., Palou, A., Pigeot, I., et al. (2006). Understanding and preventing childhood obesity and related disorders – IDEFICS: A European mulitlevel epidemiological approach. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular diseases, 16, 302-308.
2.
Bammann, K., Peplies, J., Pigeot, I., Ahrens, W. (2007). IDEFICS: A mulitcenter European project on diet- and lifestyle-related disorders in children. Med Klin (Münich), 102(3), 230-235.
3.
Bartholomew, L.K., Parcel, G.S., Kok, G., Gottlieb, N.H. (2006). Planning Health Promotion Programs: An Intervention Mapping Approach. Tweede editie. San Francisco, Jossey-Bass.
4.
Branca, F., Nikogosian, H., Lobstein, T. (2007). The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response. Opgehaald op 15 november, 2010, van http://www.who.int/topics/obesity/en/
5.
Cole, T.J., Bellizzi, M.C., Flegal, K.M., Dietz, W.H. (2000). Establishing a standard definition for Child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ, 320(7244), 1240-1245.
6.
Cole, T.J., Faith, M.S., Pietrobelli, A., Heo, M. (2005). What is the best measure of adiposity change in growing children: BMI, BMI %, BMI z-score or BMI centile? European Journal of Clinical Nutrition, 59, 419–425
7.
Cole, T.J., Freeman, J.V., Preece, M.A. (1995). Body mass index reference curves for the UK, 1990. Archives of Diseases in Childhood, 73(1), 25-29
59
8.
Crawford, D., Jeffery, R.W. (2005). Obesity Prevention and Public Health. Oxford: University Press.
9.
Daniels, S.R. (2006). The Consequences of Childhood Overweight and Obesity. The Future of Children, 16(1), 47-67
10. Davison, K.K., Lawson, C.T. (2006). Do attributes in the physical environment influence children's physical activity? A review of the literature. Int. J. Behav. Nutr. Phys. Act., 3, 19.
11. De Bourdeaudhuij, I., Van Cauwenberghe, E., Spittaels, H., Oppert, J.M., Rostami, C., Brug, J., Van Lenthe, F., Lobstein, T., Maes, L. (2011). School-based interventions promoting both physical activity and healthy eating in Europe: a systematic review within the HOPE project. Obesity Reviews, 12(3), 205-216.
12. De Vocht, A. (2009). Basishandboek SPSS 17: Statistiek met SPSS statistics 17. Utrecht: Bijleveld Press.
13. Espinoza, N., Ayala, G.X., Arredondo, E.M. (2010). Chapter 26: Interventions targeting childhood obesity involving parents. In O‟Dea, J.A. & Eriksen, M. (Eds.), International research, controversies, and interventions (pp. 300-308). Oxford: Oxford University Press.
14. Field, A.E., Austin, S.B., Taylor, C.B., Malspeis, S., Rosner, B., Rockett, H.R., Gillman, M.W., Colditz, G.A. (2003). Relation between dieting and weight change among preadolescents and adolescents. Pediatrics, 112, 900-906.
15. Flegal, K.M., Tabak, C.J., Ogden, C.L. (2006). Overweight in children: definitions and interpretation. Health Education Research, 21(6), 755–760.
60
16. Ghent University (UGENT) (October 2007). D5.3 Report containing the core set of intervention modules, communication strategies and the corresponding SOPs for use in pre-school and primary schools and in other settings and dissemination channels.
17. Gonzalez-Suarez, C., Worley, A., Grimmer-Somers, K., Dones, V. (2009). SchoolBased Interventions on Childhood Obesity: A Meta-Analysis. American Journal of Preventive Medicine, 37(5), 418-427.
18. Gortmaker, S.L., Must, A., Perrin, J.M., Sobol, A.M., Dietz, W.H. (1993). Social and economic consequences of overweight in adolescence and young adulthood. The New England Journal of Medicine, 329(14), 1008-1012.
19. Guo, S.S., Wu, W., Chumlea, W.C., Roche, A.F. (2002). Predicting overweight and obesity in adulthood from body mass index values in childhood and adolescence. American Journal of Clinical Nutrition, 76(3), 653-658.
20. Haines, J. (2010). Chapter 31: Weight-related teasing and anti-teasing initiatives in schools. In O‟Dea, J.A. & Eriksen, M. (Eds.), International research, controversies, and interventions (pp. 363-379). Oxford: Oxford University Press.
21. Hebestreit, A., Ahrens, W. (2009). Relationship between dietary behaviours and obesity in European children. International Journal of Pediatric Obesity, Supplement 1, 45-47.
22. Hesketh, K. & Campbell, K. (2010). Chapter 34: Obesity prevention interventions for early childhood: An updated systematic review of the literature. In O‟Dea, J.A. & Eriksen, M. (Eds.), International research, controversies, and interventions (pp. 396-407). Oxford: Oxford University Press.
61
23. Huybrechts, I. (2008). Dietary habits in preschool children: as a basis for the development of a methodological framework for future dietary surveillance. Nederland: Gildeprint Drukkerijen.
24. IDEFICS: Identificatie en preventie van voedings- en levensstijlgeïnduceerde gezondheidseffecten bij kleuters en kinderen, Opgehaald op 30 maart, 2011, van http://www.ideficsstudy.eu/Idefics/webcontent?cmd=innerDoc&path=1062&back= true
25. Ideficsstudie
(2006).
Flyer,
Opgehaald
op
16
december,
2010,
van
http://www.idefics.eu/Idefics/webcontent?cmd=innerDoc&path=1072&start=true
26. Ideficsstudie (2006). IDEFICS: Identificatie en preventie van voedings- en levensstijlgeïnduceerde gezondheidseffecten bij kleuters en kinderen. Opgehaald op 16
december,
2010,
van
http://www.idefics.eu/Idefics/webcontent?cmd=innerDoc&path=1064&back=true
27. Institute of Medicine. 2006. Food Marketing to Children and Youth: Threat or Opportunity? Washington, DC: The National Academies Press.
28. Kleiser, C., Rosario, A.S., Mensink, G.B.M., Prinz-Langenohl, R., Kurth, B.M. (2009). Potential determinants of obesity among children and adolescents in Germany: results from the cross-sectional KiGGS study. BMC Public Health, 9(46).
29. Lissau, I., Burniat, W., Poskitt, E.M.E., Cole, T. (2002). Prevention and management: Prevention. In Burniat, W., Cole, T., Lissau, I. & Poskitt, E.M.E. (Eds.), Child and Adolescent Obesity: Causes and Consequences, Prevention and Management (pp. 243-269). Cambridge: Cambridge University Press.
62
30. Lissau, I., Overpeck, M.D., Ruan, J., Due, P., Holstein, B.E., Hediger, M.L. (2004). Body Mass Index and Overweight in Adolescents in 13 European Countries, Israel, and the United States. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 158, 27-33.
31. Lobstein, T., Dibb, S., (2005). Evidence of a possible link between obesogenic food advertising and child overweight. Obesity Reviews, 6(3), 203–208.
32. McKee, D., Maber, S., Deen, D., Blank, A.E. (2010). Counseling to Prevent Obesity Among Preschool Children: Acceptability of a Pilot Urban Primary Care Intervention. Annals of family medicine, 8(3), 249-255.
33. Mohnen, S.M., Groenewegen, P.P., Völker, B., Flap, H. (2011). Neighborhood social capital and individual health. Social Science & Medicine, 72(5):660-667.
34. Olshansky, S.J., Passaro, D.J., Hershow, R.C., Layden, J., Carnes, B.A., Brody, J. et al. (2005). A Potential Decline in Life Expectancy in the United States in the 21st Century. The New England Journal of Medicine, 352(11), 1138-1145.
35. Pigeot, I., Barba, G., Chadjigeorgiou, C., De Henauw, S., Kourides, Y., Lissner, L., et al. (2009). Prevalence and determinants of childhood overweight and obesity in European countries: pooled analysis of the existing surveys within the IDEFICS Consortium. International Journal of Obesity, 33, 1103-1110.
36. Pi-Sunyer, X. (2009). The Medical Risks of Obesity. Postgraduate Medicine, 121(6), 21–33.
37. Reilly, J.J., Methven, E., McDowell, Z.C., Hacking, B., Alexander, D., Stewart, L. et al. (2003). Review: Health consequences of obesity. Arch Dis Child, 88, 748– 752.
38. Staffieri, J.R. (1967). A Study of Social Stereotype of Body Image in Children. Journal of Personality and Social Psychology, 7, 101–104.
63
39. Strauss, R.S., Pollack, H.A. (2003). Social Marginalization of Overweight Children. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 157, 746–752.
40. Team Gegevensverwerking en Resultaatsopvolging. Body Mass Index bij schoolkinderen [Online publicatie]. Brussel: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, Afd. Informatie en Ondersteuning, Opgehaald 15 oktober, 2010, van http://www.zorg-en-gezondheid.be/cijfers/
41. Thompson, D., Edelsberg, J., Colditz, G.A., Bird, A.P., Oster, G. (1999). Lifetime health and economic consequences of obesity. Archives of Internal Medicine, 159(18), 2177–2183.
42. Van den Hurk, K., van Dommelen, P., de Wilde, A., Verkerk, P.H., van Buuren, S., HiraSing, R.A. (2006). TNO-rapport: Prevalentie van overgewicht en obesitas bij jeugdigen 4-15 jaar in de periode 2002-2004. Opgehaald 15 november, 2010, van http://www.ggdkennisnet.nl/kennisnet/uploaddb/downl_object.asp?atoom=35094& VolgNr=0
43. Van Kippersluis, H., Van Doorslaer, E., Van Ourti, T. (2009). Gezondheid, inkomen en werk gedurende de levenscyclus. VGE Bulletin, 26(2), 18-23.
44. Wang, F., Wild, T.C., Kipp, W., Kuhle S., Veugelers, P.J. (2009). The influence of childhood obesity on the development of self-esteem. Health Reports, 20(2), 21-27.
45. Wang, G., Dietz, W.H. (2002). Economic Burden of Obesity in Youths Aged 6 to 17 Years: 1979–1999. Pediatrics, 109(5), 81-86.
46. Ward, D.S., Ries, A.V., Tabak, R. (2010). Chapter 28: Environment and policy interventions to prevent obesity in children. In O‟Dea, J.A. & Eriksen, M. (Eds.), International research, controversies, and interventions (pp. 321-332). Oxford: Oxford University Press.
64
47. Whitaker, R.C., Wright, J.A., Pepe, M.S., Seidel, K.D., Dietz, W.H. (1997). Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. The New England Journal of Medicine, 337, 869–673.
48. WHO (2001). The First Action Plan for Food and Nutrition Policy, WHO European Region 2000-2005, World Health Organization, Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark.
65
Bijlagen
1. Afkapwaarden voor BMI naar geslacht en leeftijd 2. De deelnemende landen van het IDEICS project 3. Handleiding voor de educatie van kinderen (Module 5) 4. Voorbeelden van opvoedingsstrategieën voor voeding en fysieke activiteit (Crawford & Jeffery, 2005)
66
Bijlage 1: Afkapwaarden voor BMI naar geslacht en leeftijd
Tabel: Afkapwaarden op basis van Cole et al., 2000. Jongens Leeftijd Overgewicht Obesitas 2,00 18,41 20,09 2,50 18,13 19,80 3,00 17,89 19,57 3,50 17,69 19,39 4,00 17,55 19,29 4,50 17,47 19,26 5,00 17,42 19,30 5,50 17,45 19,47 6,00 17,55 19,78 6,50 17,71 20,23 7,00 17,92 20,63 7,50 18,16 21,09 8,00 18,44 21,60 8,50 18,76 22,17 9,00 19,10 22,77 9,50 19,46 23,39 10,00 19,84 24,00 10,50 20,20 24,57 11,00 20,55 25,10 11,50 20,89 25,58 12,00 21,22 26,02 12,50 21,56 26,43 13,00 21,91 26,84 13,50 22,27 27,25 14,00 22,62 27,63 14,50 22,96 27,98 15,00 23,29 28,30 15,50 23,60 28,60 16,00 23,90 28,88 16,50 24,19 29,14 17,00 24,46 29,41 17,50 24,73 29,70 18,00 25,00 30,00
Meisjes Overgewicht Obesitas 18,02 19,81 17,76 19,55 17,56 19,36 17,40 19,23 17,28 19,15 17,19 19,12 17,15 19,17 17,20 19,34 17,34 19,65 17,53 20,08 17,75 20,51 18,03 21,01 18,35 21,57 18,69 22,18 19,07 22,81 19,45 23,46 19,86 24,11 20,29 24,77 20,74 25,42 21,20 26,05 21,68 26,67 22,14 27,24 22,58 27,76 22,98 28,20 23,34 28,57 23,66 28,87 23,94 29,11 24,17 29,29 24,37 29,43 24,54 29,56 24,70 29,69 24,85 29,84 25,00 30,00
1
Bijlage 2: De deelnemende landen van het IDEICS project
1
Bijlage 3: Handleiding voor de educatie van kinderen (Module 5)
PHYSICAL ACTIVITY STIMULATING DAILY PHYSICAL ACTIVITY
Awareness
-
Interactive communication between teacher and children in combination with education material (posters, photographs, …):
-
What is being active?
What are the advantages of being active?
When can you be active at home and at school?
How much do we have to be active each day?
Self report activities in class or for home work: children can fill in the physical activities they performed the day before on an attractive education worksheet, children can make a collage in which they present their physical activities or children can report their activities by assigning pictures (depending on the age)
-
Compare the self reports with the daily recommendation related to physical activity
Skills
-
Teach children to set physical activity goals
Interactive communication (what are physical activity goals, what are the most important characteristics, …) and discuss some examples (case study)
Provide educational worksheets on which children can report their physical activity goals at school and at home (“My accomplishment plan”)
In a next step, the children have to report which activities they really have done (review of the accomplishment plan)
Performance of physical activity goals can be associated with a game: a child can gain a stamp or a sticker if he/she performed an activity goal
-
Teach children how to motivate themselves to be physical active and how to motivate themselves while being physical active. For example: organise an interactive communication about “talking to yourself”
1
are following sentences examples of positive or negative things that you can say to yourself?
what are your feelings about …?
how can you change negative sentences into positive sentences?
-
Play easy activity games in class (especially for toddlers and the youngest pre-school child) in order to teach locomotive skills
Self-efficacy
-
Help students to set realistic and challenging goals related to physical activity (see above)
-
Compliment children on the skills they have developed (positive feedback)
-
Encourage students to use effort as an explanation for failure, and the skills they have developed as an explanation for success. Do not attribute poor performance to lack of ability (and caution parents to avoid it as well).
-
Help children recognise the skills they are acquiring: make the children aware of what they have learned
-
Success in the past is the best way to build confidence for future success: help children recognise their progress
Let the children make an individual line graph of their progress
Give students frequent opportunities to update their progress
Provide a monthly calendar to record their daily progress (avoid class charts where individual progress is displayed. Children will compare their progress in relationship to others. This will have a detrimental effect on the self-efficacy of those who do not progress as fast as others. Children have to learn to compare with themselves)
-
Use peer modelling during the lessons by working in small groups (this has an important influence on children‟s self-efficacy during skill acquisition)
2
REDUCE TV-VIEWING
Awareness
-
Interactive communication between teacher and children:
Which TV shows did you watch yesterday?
When did you start watching? When did you stop?
How many hours can we watch a day? Is it good to watch television?
-
Self report activities in class or for home work:
Encourage group reporting about time spent in TV viewing
Self report activities by means of an attractive education worksheet (did you watch TV while eating supper? - did you turn on the TV before school? - did you turn on the TV when you came home from school?, …)
-
Compare the self reports with the daily recommended limit of TVviewing
Skills
-
Have students brainstorm a list of fun alternatives
-
Teach children how to watch television selectively (for example: select the programs you want to see and than turn off the television, help your mother in the kitchen during advertising, …)
-
Teaching self-monitoring techniques to children (for example: children make a diary in which they can report the amount of hours they watched television, the programs, …)
Self-efficacy
-
See guidelines provided in the table above (daily physical activity) and use them for the activities related to the key message about TV-viewing
3
DIET STIMULATING DAILY CONSUMPTION OF FRUIT AND VEGETABLES
Awareness
-
Interactive communication between teacher and children in combination with education material (posters, photographs, …):
-
What is good about eating fruit and vegetables?
How many fruit and vegetables do we have to eat each day?
Where can we buy and eat fruit and vegetables?
How can we eat fruit and vegetables?
Self report activities in class or for home work: children can fill in the amount of fruit and vegetables they did eat the day before on an attractive education worksheet (or report it by making a collage or assigning pictures)
-
Compare the self reports with the daily recommendation related to fruit and vegetables
Skills
-
Visit a local fruit and vegetable farmer, grocery stores
-
Prepare fruit and vegetables in the class: show how to cut vegetables and how to peel fruit and provide the opportunity to practice in small groups (you can also provide an action plan that visualise the different steps in cutting a certain vegetable)
-
Organise recipe competition in which children can use their preparation skills
Self-efficacy
-
Organise recognition games
-
See guidelines provided in the table above (daily physical activity) and use them for the activities related to the key message about fruit and vegetables
-
Additional: help children to serve as their own model
If a video camera is available, tape the children while participating in the preparation of fruit and vegetables and allow to view themselves being successful (or take photographs of the activity). While showing the tape or photographs, give positive feedback about the skills that the children acquired and were demonstrating.
4
Taste/preference -
Organise taste testing activities and games in the class Provide fruit and vegetables that children have not tasted before on repeated occasions
-
Teachers have to be role models: taste the fruit and vegetables in front of the children and show that you like them
STIMULATING DAILY CONSUMPTION OF WATER
Awareness
-
Interactive communication between teacher and children in combination with education material (posters, photographs, …):
What are the advantages of drinking water? What is bad about drinking to much soft drinks?
How many water do we have to drink each day?
Where can we drink water? In which forms can we drink water?
-
Self report activities in class or for home work: children can fill in the amount of water they did drink the day before on an attractive education worksheet (or report it by making a collage or assigning pictures)
-
Compare the self reports with the daily recommendation related to the daily consumption of water
Skills
-
Show the children how to prepare flavoured water (e.g. with a leaflet of mint, with pieces of apple or strawberry)
-
Teach children how to deal with the daily recommended guidelines (always fill you favourite cup with water and try to drink it out while making home work, always take a bottle of water with you, …)
Self-efficacy
-
See guidelines provided in the table above (daily physical activity) and use them for the activities related to the key message about the consumption of water
5
Bijlage 4: Voorbeelden van opvoedingsstrategieën voor voeding en fysieke activiteit (Crawford & Jeffery, 2005)
DAILY PHYSICAL ACTIVITY
Beliefs and
-
knowledge
Modelling
use the daily recommended norm related to physical activity as a guideline
-
belief in the ability of your children to be physical active
-
model a physically active lifestyle
-
incorporate physical activity into family recreation (e.g. hiking, bicycle riding)
-
include children in physical activity or exercise routines
-
plan and participate in family activities that include physical activity (e.g., walking or bicycling together instead of driving, doing active chores like vacuuming and mowing the lawn, playing outside) and include physical activity in family events such as birthday parties, picnics, and vacations.
Availability
-
make activity related equipment available at home (e.g. balls, bicycles)
and/or
-
identify safe places in the community that children can easily access and
accessibility
visit them with your children -
find activities to do outdoor for all weather conditions
-
drive or take children to places, such as playgrounds sports organisations, where they can be active
Shaping
-
use amusing physical activities as a reward for a behaviour with positive outcomes
-
do not use physical activity as a punishment for a behaviour with negative outcomes
REDUCE TV VIEWING
Beliefs and
-
knowledge Modelling
use the daily recommended norm related to watching television as a guideline
-
reduce parents‟ TV viewing time
-
reduce the family reliance on TV as a recreational activity
1
Availability
-
do not watch TV while eating
-
limit children‟s TV viewing hours no more than 1 – 2 hours per day for
and/or accessibility
school children and less for kindergarten children -
encourage children to adopt selective and circumscribed viewing practices (e.g. select certain programs to watch and then turn TV off)
Shaping
-
remove TV and computers from children‟s bedroom
-
provide alternative and amusing activities for TV viewing
-
do not use watching television as a reward for a behaviour with positive outcomes
DAILY CONSUMPTION OF WATER
Beliefs and
-
use the daily recommended norm related to water as a guideline
-
do not always drink unhealthy beverages but model the consumption of
knowledge Modelling
water at every moment of the day -
show your child that you like water and that water is tasty
-
do not show your own dislike for water
Availability
-
provide water during meals
and/or
-
provide sometimes alternatives for clear water, for example flavoured water with a leaflet of mint or pieces of strawberry, apple, …
accessibility -
provide your child a nice tin or his/her favourite cup which is always filled with water and accessible to take
-
set regulations about the consumption of unhealthy beverages: e.g. only one can of soft drink a week, only in the weekend, only at parties, …
Shaping
-
do not use sugar sweetened beverages or other unhealthy beverages as a reward for a behaviour with positive outcome
-
do not use drinking water instead of sugar sweetened beverages as a punishment for a behaviour with negative outcomes
2
DAILY CONSUMPTION OF FRUIT AND VEGETABLES
Beliefs and
-
knowledge Modelling
use the daily recommended norm related to fruit and vegetables as a guideline
-
model healthy eating practices: eat yourself enough fruit an vegetables on a daily basis
-
enable children to participate in selecting, growing and preparing fruit and vegetables
Availability
-
make a wide variety of fruit and vegetables available and accessible
and/or
-
provide fruit and vegetables that your child never has tasted before
accessibility
-
put healthy foods in places that are easily accessed by children and in forms in which they can be readily eaten: e.g. place pre-cut vegetables and peeled fruit in the refrigerator
-
provide peeled fruit and/or pre-cut vegetables to your child as a snack at school (instead of unhealthy snacks)
Shaping
-
do not use fruit and vegetables as a punishment for behaviours with negative outcomes
-
do not use unhealthy snacks and foods as a reward for behaviours with positive outcomes
3
