Depressie bij kinderen in de lagere school

Sociaal-emotionele begeleiding . Depressie − Algemeen 1 . 1 zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz

Depressie bij kinderen in de lagere school

AUTEUR

INHOUD

Frank De Fever Departement Orthopedagogiek VUB

1.

Inleiding

Het syndroom depressie 2. Primaire kenmerken 2.1. Affectieve symptomen 2.1.1. Cognitieve symptomen 2.1.2. Motivationele symptomen 2.1.3. Secundaire kenmerken 2.2. Klavertje vier van depressie 2.3. 3.

Vroegtijdig herkennen

4.

Omvang van het probleem

Oorzaken en risicofactoren 5. Risicofactoren in de omgeving van het kind 5.1. Risicofactoren in het kind zelf 5.2. Samenspel van risicofactoren 5.3. Aanpak op school 6. Sensitieve leerkracht 6.1. Grenzen stellen 6.2. Ondersteunende leerkracht 6.3. Een uitnodigende, belonende omgeving 6.4. Niet anders, wel intenser 6.5. 7.

Orthopedagogische behandeling

8.

Psychiatrie en psychotherapie

9.

Besluit

zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz September 1999 - 165 Praktijkgids voor de basisschool . Leerlingen


10.

Literatuur

Bijlage: soorten van depressie

KRACHTLIJNEN Depressie komt ook voor bij kinderen, zelfs bij peuters en kleuters. Onderzoek wijst uit dat 4 tot 5 % van de kinderen in de basisschoolleeftijd een depressie heeft. Als we ze niet adequaat helpen, is hun toekomst weinig rooskleurig. De kans is dan groot dat ze uitgroeien tot volwassenen die psychiatrische opvang nodig hebben en dat ze de depressie overdragen op hun kinderen. Daarom is het belangrijk depressie bij kinderen vroegtijdig te ontdekken. Leerkrachten zijn daarvoor goed geplaatst. Jammer genoeg herkennen ze de signalen van een depressie bij kinderen zelden. Dat is niet zo verwonderlijk. Een depressie onderkennen bij kinderen, is helemaal niet eenvoudig. Leerkrachten weten vaak ook niet wat te doen als ze in de klas te maken hebben met een depressief kind. Wij beschrijven heel concreet en uitvoerig de kenmerken van een depressie bij kinderen tussen zes en twaalf jaar. We schetsen bovendien de aanpak in (en buiten) de klas. De hoop is dat de kinderen daar voordeel bij zullen hebben.

zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz Praktijkgids voor de basisschool . Leerlingen

September 1999 - 166


1. omvang van het probleem

ook kinderen kunnen een depressie hebben

geen rooskleurige vooruitzichten

zo vroeg mogelijk voorkomen

begrip ’depressie’

Inleiding Depressie is één van de belangrijkste gezondheidsproblemen in de hele wereld. De Wereldgezondheidsorganisatie schat dat meer dan honderd miljoen mensen lijden aan een of andere vorm van depressie. Niet minder dan 5 tot 10 % van de mannen, en 10 tot 20 % van de vrouwen, maakt ten minste één keer in de loop van het leven een depressie door. 3 tot 8 % van de wereldbevolking lijdt aan een depressie. Dit aantal zal vermoedelijk nog stijgen. Depressie komt ook voor bij kinderen − zelfs bij kleutertjes. Tot voor kort geloofde men dat dit niet kon. Kinderen kunnen geen depressie hebben, want ze moeten zich nog nergens zorgen over maken, zo dacht men. Dat blijkt een foute gedachte. Nu is er geen twijfel meer over dat kinderen een depressie kunnen hebben. Depressiviteit komt bij leerlingen vaker voor dan we zouden verwachten, schrijft Marc Notebomer (1997) in het tijdschrift Didaktief en School. Vaak herkennen leerkrachten en ouders de symptomen niet. Dat komt omdat er nog altijd een taboe heerst op depressiviteit. In deze coca-cola-cultuur mag je niet meer piekeren en je rot voelen. Terwijl het juist belangrijk is voor kinderen om over hun depressieve gevoelens te kunnen praten. Zo komen ze tot de ontdekking dat ze niet alleen zijn op deze wereld en dan voelen ze zich al een heel stuk beter. Kinderen moeten hun depressiviteit kunnen uiten, meent Notebomer. De vooruitzichten van kinderen met een depressie blijken ongunstig. De kans op terugval is zeer groot. Bovendien lopen ze groot gevaar om als volwassene ernstige depressieve episodes te vertonen waardoor ze psychologische of psychiatrische hulp moeten opzoeken. Het is dan zelfs mogelijk dat ze de depressie overdragen op hun kinderen (Kazdin e.a., 1985; Kovess e.a., 1997). Daarom zijn preventie, vroegtijdige onderkenning, zorgvuldige diagnostiek en therapie noodzakelijk om depressies of depressieve ontwikkelingen bij kinderen te helpen voorkomen, zo vroeg mogelijk op te sporen, tot stilstand te brengen en te doen verdwijnen (De Wit, 1987a). Met deze bijdrage willen wij leerkrachten toerusten om depressie bij kinderen vroegtijdig te herkennen. We willen ook aangeven hoe onderwijsgevenden een klasklimaat en een onderwijsleersituatie kunnen creëren, die een adequaat antwoord bieden op de specifieke opvoedingsbehoeften van kinderen met een depressie. Vooraf toch nog dit. Depressie is een woord dat we zeer gemakkelijk in de mond nemen. Het regenachtige weer, problemen op het werk, een ruzie met de partner, een examen dat tegenvalt, ... het kan er allemaal toe leiden dat we ons wat depressief voelen. Als we een hippe taal willen gebruiken, zeggen we dat we ons depri voelen. Of dat we in een dip zitten. We weten dat dit gevoel vanzelf verdwijnt. Morgen of overmorgen schijnt de zon opnieuw. De ruzie met de partner



depressie als syndroom

2.

‘de zorgeloze kindertijd’

anaclitische depressie

gemaskeerde depressie

waait vanzelf weer over. ‘Depressief’ is in dit geval niet meer dan een synoniem voor een somber, droef of neerslachtig gevoel. Over depressie in de betekenis van ‘een depressief, somber of neerslachtig gevoel’, hebben we het verder niet. We hebben het over het syndroom depressie. Een syndroom is een geheel van symptomen die kenmerkend zijn voor een bepaalde ziektetoestand of stoornis. Denk bijvoorbeeld aan het syndroom van Down, dat de meesten allicht beter kennen onder de naam mongolisme.

Het syndroom depressie Tot voor kort gingen deskundigen ervan uit dat depressie niet kan voorkomen bij kinderen. In de jaren zestig stelde Rie vast dat geen enkel toonaangevend kinderpsychiatrisch handboek depressie bij kinderen vermeldde (Rie, 1966). Dat komt allicht omdat in de Westerse cultuur het beeld van de zorgeloze kindertijd ons zo lang blind heeft gemaakt voor het affectieve lijden van kinderen. Bovendien geloofden psychoanalytisch georiënteerde auteurs dat kinderen geen depressie kunnen hebben omdat hun persoonlijkheidsstructuur onvoldoende ontwikkeld is (Rie, 1966; Rochlin, 1959). Ze hebben nog geen stabiel ego en superego en die zijn nodig om depressief te kunnen worden. Het individu moet een voldoende ontwikkeld geweten hebben om zich schuldig te kunnen voelen en daar depressief door te worden. Toch beschreef de psychoanalyticus Spitz al in 1946 een soort van kinderdepressie, met name de anaclitische depressie. Ze komt voor bij kinderen die in hun eerste levensjaar lang van de moeder worden gescheiden of die geen vaste en liefdevolle verzorg(st)er hebben. De symptomen (angst, veel schreien, nauwelijks eten en drinken, niet leren staan, lopen en praten) zijn wel verschillend van een depressie bij volwassenen, maar dat is volgens Spitz omdat die heel jonge kinderen zich nog niet als volwassenen kunnen uiten. In het midden van de jaren vijftig nam de belangstelling toe voor affectieve stoornissen bij kinderen. Hier en daar verschenen enkele anekdotische rapporten. In de jaren zestig werden enige artikelen gepubliceerd over de zogenaamde gemaskeerde depressie (Glaser, 1967; Toolan, 1962). Onderzoekers veronderstelden toen dat depressie bij kinderen schuilgaat achter een mist van symptomen die er niet aan doen denken (bedplassen, agressief gedrag, spijbelen, enz.). Begin van de jaren zeventig organiseerde het ‘Center for Studies of Child and Family Mental Health at the National Institute of Mental Health’ een symposium over depressie bij kinderen en dat zorgde voor een doorbraak. Depressie bij kinderen werd van dan af in ruime kring erkend en aanvaard (Weller, Weller en Fristad, 1984). Toch kwam pas in de jaren tachtig het onderzoek daarover echt op gang.


September 1999 - 16


depressie bij kinderen ↔ depressie bij volwassenen?

Momenteel zijn de meeste auteurs het erover eens dat er geen wezenlijk verschil is tussen depressie bij kinderen, adolescenten en volwassenen. In de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition wordt trouwens nagenoeg geen onderscheid gemaakt (slechts bij de dysthyme stoornis vinden we een kleine nuance). De DSM-IV is één van de meest gebruikte classificatiesystemen van psychische stoornissen (APA, 1994). Toch suggereren recente onderzoeksgegevens dat bepaalde symptomen meer op de voorgrond treden in bepaalde leeftijdsfasen dan in andere. Zo uiten kinderen meer lichamelijke klachten (hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, ...) dan adolescenten en volwassenen. Ze trekken zich ook meer terug uit sociaal contact en zijn prikkelbaarder en agressiever.

soorten depressie

Voordat we de kenmerken van depressie bij kinderen wat meer uitvoerig beschrijven, moeten we opmerken dat depressie een verzamelnaam is voor verschillende soorten: de majeure depressie, de dysthyme stoornis, de bipolaire stoornissen, de somatogene depressie, de psychogene depressie, de vitale depressie, de aanpassingsstoornissen met depressieve stemming, enz. We presenteren die verschillende soorten zeer beknopt in de bijlage.

primaire en secundaire

Al is er dan geen essentieel verschil, toch heeft een depressie bij kinderen een wat andere verschijningsvorm dan die bij adolescenten en volwassenen. De Wit (1987a, 1998) beargumenteert dat twee soorten van kenmerken karakteristiek zijn: de primaire (affectieve, cognitieve, motivationele) en de secundaire kenmerken. De primaire verschillen niet van die bij adolescenten en volwassenen met een depressie. De secundaire symptomen zijn kenmerkend voor kinderen. Het zijn ook die symptomen die het meest op de voorgrond treden en die door ouders en leerkrachten meestal het eerst worden opgemerkt.

kenmerken

2.1.

Primaire kenmerken

2.1.1.

Affectieve symptomen Somber, terneergeslagen, depressief gevoel Alle kinderen voelen zich wel eens droef of triest, maar kinderen met een depressie hebben dat gevoel lange tijd en heel sterk. Het mag geen gevoel zijn dat we normaal kunnen noemen, omdat het kind te maken heeft met het verlies van zijn lievelingsdier of van een geliefde persoon. Het kind gebruikt allerlei woorden om duidelijk te maken dat het zich depressief voelt: ‘triest’, ‘somber’, ‘slecht’, ‘akelig’, ‘rot’, ‘klein’, ‘leeg’, ‘bah’, ‘eng’, ‘niet leuk’, ‘niet prettig’, ‘vreselijk’, ‘verschrikkelijk’, ‘ongelukkig’, enz. Het gevoel kan zo ernstig zijn, dat het kind klaagt over pijn: ‘Ik voel me zó slecht. Het doet pijn’.



Niet alle kinderen met een depressie voelen zich depressief en zelfs als ze zich zo voelen, verwoorden ze dat meestal niet. Vaak uiten ze het in de vorm van boosheid, prikkelbaarheid, opvliegendheid. Je hoort ouders en leerkrachten dan ook herhaaldelijk over zo een kind zeggen: “Het is een stout kind”, “Het is een driftig kind”, “Het is een zenuwachtig kind”, “Het is nooit tevreden”, “Je kunt het nooit een plezier doen”, enz. Boos, prikkelbaar, opvliegend Niet minder dan 60 % van de kinderen met een depressie voelt zich veeleer boos dan depressief, of uit het neerslachtige gevoel in de vorm van kwaadheid. De boosheid kan variëren van lichte prikkelbaarheid, tot driftbuien en zelfmoordgedachten. Het kind kan zich zelfs zo boos voelen dat het er geen weg meer mee weet. Kinderen met een depressie kunnen zo woedend zijn dat ze zichzelf of een ander pijn willen doen, of dat ze zichzelf of een gezinslid zouden willen doden. Weinig plezier hebben Veel kinderen met een depressie hebben geen plezier meer in dingen die ze vroeger wel leuk vonden. Het kind ging graag naar school en plots niet meer. Het kind voelt er geen belangstelling meer voor. “Ik wil niet”, “Ik heb er geen zin in”, “Dat is niet iets voor mij”, zegt het kind. Het is een kruidje-roer-me-niet, het kan geen minuut stilzitten, het kan er de aandacht niet bij houden, hoor je de leerkrachten vertellen. Huilerig Kinderen met een depressie hebben de neiging vaker te schreien dan andere kinderen. Ze wenen ook zonder dat daar een reden voor is. En ze beginnen sneller en meer te huilen als ze een onprettige gebeurtenis meemaken. Zich waardeloos voelen Een depressief kind voelt zich vaak waardeloos en minderwaardig, niet nuttig en oninteressant. Je hoort zo een kind vaak zeggen: “Ik ben een nul”, “Ik kan dat niet”, “Ik kan niets”, “Ik ben dom”, enz. Zich ongeliefd voelen Kinderen met een depressie hebben het gevoel dat niemand van ze houdt. Ze voelen zich als het ware alleen staan op de wereld. Andere kinderen hebben ook soms dat gevoel, als ze bijvoorbeeld straf krijgen. Bij kinderen met een depressie is dat gevoel echter vrijwel altijd (onderhuids) aanwezig, ook weer zonder dat er echt een reden voor is aan te geven. “Mijn juf heeft het altijd op mij gemunt”, “Ik heb het altijd gedaan”, “Niemand houdt van mij”. Het zich ongeliefd voelen doet ouders en leerkrachten vaak erg pijn.


September 1999 - 18


Gebrek aan vrolijkheid Het kind vindt grapjes, kwajongensstreken of humor nauwelijks of niet grappig. Het heeft het gevoel dat het voor schut wordt gezet, voorwerp van spot is, wordt aangevallen of uitgedaagd. Dat is een van de redenen waarom een kind met een depressie herhaaldelijk wordt gepest op school. De andere leerlingen halen een onschuldig grapje uit en het depressieve kind lacht er niet om. Integendeel, het begint hard te huilen of het schopt driftig om zich heen. Dit vinden de andere kinderen een heel vreemde reactie en ze beginnen het ‘eigenaardige’ kind te pesten. Een kind met een depressie lokt vaak ongewild pesten uit. Zelfmedelijden Het kind heeft het gevoel dat zijn leven moeizamer verloopt, dat het meer tegenslagen kent, meer ongeluk heeft dan andere kinderen. Het lijkt alsof het voor het ongeluk is geboren. Hij of zij heeft het altijd gedaan. Het leven is onrechtvaardig. Een kind met een depressie beklaagt vaak zichzelf en heeft medelijden met zichzelf.

2.1.2.

Cognitieve symptomen Negatieve zelfbeoordeling Kinderen met een depressie vinden dat ze weinig kennen en kunnen. Ongeveer 90 % spreekt een negatief oordeel uit over zichzelf. Zelfs als ze met een uitstekend rapport naar huis komen, vinden ze dat ze het niet goed hebben gedaan. Ze vinden van zichzelf dat ze dom, onhandig en lelijk zijn, en dat ze een slecht karakter hebben. Bij een ernstige depressie gaat het zo ver dat het kind zichzelf begint te haten en dat kan dan weer leiden tot zelfmoordgedachten of tot zelfverminking en, gelukkig slechts in uitzonderlijke gevallen, tot zelfdoding. Zichzelf de schuld geven Elk kind voelt zich wel eens schuldig als iets onprettigs voorvalt. Kinderen met een depressie vinden dat ze schuldig zijn ook als dat beslist niet het geval is. Oma overlijdt na een slepende ziekte en Joeri is er stellig van overtuigd dat hij er schuld aan heeft. Depressieve kinderen zijn er zeker van dat zij er de oorzaak van zijn dat hun ouders uit elkaar gaan, dat het hamstertje doodgaat, dat de juf zo hard roept in de klas, dat de auto een panne heeft, dat ... Hopeloosheid Een kind met een depressie gelooft dat het in de toekomst nog slechter zal gaan dan nu. De situatie is dus hopeloos. De toekomst ziet er zwart uit. “Ik zal nooit vrienden hebben”, “Ik zal wel nooit een goed rapport hebben”, “Ik ben ziek en ik zal nooit genezen”, “Ik zal altijd ongelukkig blijven”. Een kind met een depressie ziet geen uitweg. Er is toch geen oplossing mogelijk. Al wat het doet, haalt



toch niets uit. Het is nu eenmaal zo en het blijft zo! Daarom is het ook zo moeilijk kinderen met een depressie echt te helpen: ze geloven niet dat verandering of verbetering mogelijk is. Ze werken de behandeling dan ook tegen of ze bieden er weerstand tegen. Ze zijn nauwelijks bereid om mee te werken. Aandachts- en concentratieproblemen Kinderen met een depressie zijn zo vaak bezig met zich schuldig voelen en met piekeren, dat ze moeilijk aandachtig kunnen zijn en dat ze zich amper kunnen concentreren op een taak of op wat rondom ze gebeurt. Ze lopen als het ware verloren in de onaangename, zwarte gedachten die ze zelf in hun hoofd hebben geschapen. Zich moeilijk kunnen concentreren, heeft tot gevolg dat ze niet meer zo goed mee kunnen op school en dat doet de onprettige gedachten nog toenemen. Een gesloten cirkel waar het kind niet meer uit kan ontsnappen. Besluiteloosheid Het negatieve beeld dat ze van zichzelf hebben, de negatieve verwachtingen over de toekomst, het probleem om zich te concentreren, maakt dat kinderen met een depressie het moeilijk hebben om beslissingen te nemen of zich aan een getroffen beslissing te houden. Ze geloven toch dat het niets zal opleveren, er is toch niet echt een oplossing mogelijk; daarom is het moeilijk te kiezen. Doodsgedachten Kinderen met een depressie kunnen erg bezig zijn met de dood en met doodgaan. Over de dood van een familielid bijvoorbeeld kunnen ze weken en weken lopen piekeren en er de ouders vragen over stellen: “Gaan jullie dood?”, “Moet ik doodgaan?”, “Wat is dat, doodgaan?”, “Doet het pijn als je doodgaat”, enz. Als ze iets lezen of horen over de dood of over doodgaan, dan kunnen ze ook daar erg door in beslag worden genomen. Als een leerling erg piekert over de eigen dood of fantaseert dat hij dood zal gaan, neem je dat als leerkracht best ernstig. Het is raadzaam om in dat geval snel een hulpverlener op te zoeken. Zelfdoding komt niet veel voor bij kinderen. Toch is voorzichtigheid geboden. Voorkomen is allicht beter dan genezen. Genezen is er trouwens niet meer bij als de poging slaagt!

2.1.3.

Motivationele symptomen Zich terugtrekken Veel kinderen met een depressie hebben weinig sociale contacten. Ze trekken zich terug of ze worden door de anderen uitgesloten, geïsoleerd.


September 1999 - 20


Vertraagd gedrag Sommige kinderen met een depressie gaan zich trager bewegen, reageren trager en praten langzamer. Het lijkt alsof ze spelen in een vertraagde film. Ze praten vaak monotoon, met een gedempte stem. Ze hebben dikwijls ook geen zin in praten. Geagiteerd, opgewonden en rusteloos gedrag Geagiteerd gedrag is het tegenovergestelde van vertraagd gedrag. Het geagiteerde kind kan geen minuut stilzitten. Het is voortdurend in beweging. Loopt van hier naar daar, frunnikt aan zijn kleding, wrijft in de handen, speelt met zijn vingers, antwoordt zonder na te denken, praat snel, struikelt over de woorden, laat de ander niet uitspreken. Weinig gemotiveerd op school Kinderen met een depressie gaan meestal niet graag naar school en ze zijn weinig gemotiveerd om goed te presteren. “Dat heeft toch geen zin, ik kan het toch niet ...”. Kinderen met vertraagd gedrag krijgen de taken niet op tijd af, ze verwerken de leerstof traag, lopen daardoor een achterstand op en raken nog minder gemotiveerd. Kinderen met geagiteerd gedrag werken te vlug en zonder na te denken, maken daardoor veel fouten, behalen slechte resultaten, en raken ook minder en minder gemotiveerd. Regressief gedrag Kinderen met een depressie hebben nogal eens de behoefte terug te keren naar een vroeger niveau. Ze gedragen zich als een kleutertje of als een baby. Ze kunnen (opnieuw) beginnen bedplassen, duimzuigen, met veel jongere kinderen spelen, zich heel afhankelijk gedragen, enz.

2.2.

Secundaire kenmerken Lichamelijke pijnen Pijnen waar geen medische oorzaak is voor te vinden, komen dikwijls voor bij kinderen met een depressie. Meestal gaat het om hoofdpijn, buikpijn, rugpijn, pijn in de benen en zich misselijk voelen. Deze kinderen kunnen ook buitensporig bekommerd zijn om hun gezondheid. Het geringste pijntje maakt ze ongerust. Vermoeidheid Vaak voelen kinderen met een depressie zich moe, futloos, hangerig, lamlendig. Ze hebben de neiging lusteloos te gaan zitten of liggen.


Sociaal-emotionele begeleiding . Depressie − Algemeen 1 . 10 zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz

Verandering in de eetlust en/of het gewicht De eetlust kan bij een depressie ofwel dalen, ofwel toenemen. Het kind heeft soms minder honger en het vermagert dan, of in elk geval blijft de volgens zijn leeftijd verwachte gewichtstoename uit. Soms ook heeft het meer honger en kan het zijn eetgedrag niet meer onder controle houden. Het eet vraatzuchtig. Het lichaamsgewicht neemt daardoor natuurlijk toe. Jonge kinderen blijken vooral minder te eten en meer te vermageren, terwijl oudere kinderen en pubers meestal meer eten en dikker worden. Slaapstoornissen Kinderen met een depressie slapen vaak niet meer zo goed. Ze worden geregeld wakker ’s nachts of ze kunnen moeilijk inslapen. Ze zeuren om niet naar bed te moeten omdat ze bang zijn toch niet de slaap te kunnen vatten. Het kan ook dat ze heel vroeg wakker worden en dan niet meer in kunnen slapen. Sommige kinderen slapen veel meer dan normaal. Omgangsproblemen Dikwijls zijn kinderen met een depressie niet erg populair. Ze zijn geïsoleerd, staan buiten de groep en voelen zich dan ook eenzaam en alleen. Ze zijn vaak het slachtoffer van pesterijen en plagerijen. Ze horen er eigenlijk niet (meer) bij of ze hebben er geen zin of plezier (meer) in om erbij te horen. Als het kind geregeld wordt gepest op school, dan kan dit te maken hebben met een depressie. Leerproblemen Leerproblemen treden geregeld op bij kinderen met een depressie. Ze zijn het gevolg van een gebrek aan belangstelling en plezierbeleving, van een negatief zelfbeeld, van aandachts- en concentratiemoeilijkheden, van besluiteloosheid, van vermoeidheid, van vertraagd of geagiteerd gedrag en/of van een verminderde motivatie om te leren. Als de leerprestaties van een leerling er plots op achteruit beginnen te gaan, is het verstandig om eens te kijken of die leerling geen depressie heeft. Angsten Kinderen met een depressie klagen vaak over angsten zoals faalangst, angst om alleen te worden gelaten, schoolangst, angstige fantasieën of dromen, overdreven angst voor ziekte en dood, angst voor de angst, fobieën. Agressief gedrag Agressief, vijandig en opstandig gedrag is vaak waar te nemen bij kinderen met een depressie. Vooral bij jongens, in veel geringere mate bij meisjes. Het agressief gedrag houdt verband met de prikkelbare stemming, de rusteloosheid en overbeweeglijkheid. Kinderen met een depressie zijn vaak vlug geïrriteerd en kwaad. Echte driftkikkers, hoor je soms zeggen.


September 1999 - 22


2.3.

Klavertje vier van depressie Ziedaar een overzicht van de kenmerken van een depressie bij kinderen. Het zijn er heel wat. Om ze een beetje overzichtelijker voor te stellen heb ik ze in het boek Kinderen met een depressie. Een orthopedagogische aanpak samengevat in het klavertjevier van depressie. Klavertjevier omdat er vier soorten van kenmerken zijn en ook omdat het kan helpen om een depressie vroegtijdig te ontdekken bij het kind. Dan kan u er als leerkracht iets aan doen of laten doen en ziet de toekomst van het kind er rooskleuriger uit. Het klavertjevier van depressie kan met andere woorden voor de leerling perspectief op geluk betekenen. Figuur 1: klavertjevier van depressie

Affectieve symptomen Somber, depressief gevoel Boos, prikkelbaar, opvliegend Weinig plezier hebben Huilerig Zich waardeloos voelen Zich ongeliefd voelen Gebrek aan vrolijkheid Zelfmedelijden

Motivationele symptomen Zich terugtrekken Vertraagd gedrag Geagiteerd, opgewonden en rusteloos gedrag Weinig gemotiveerd op school Regressief gedrag

Cognitieve symptomen Negatieve zelfbeoordeling Zichzelf de schuld geven Hopeloosheid Aandachts- en concentratieproblemen Besluiteloosheid Doodsgedachten

Secundaire symptomen Lichamelijke pijnen Vermoeidheid Verandering in eetlust/gewicht Slaapstoornissen Omgangsproblemen Leerproblemen Angsten Agressief gedrag

Ontleend aan: De Fever, F. en Coppens, M., Kinderen met een depressie. Een orthopedagogische aanpak, Leuven, Acco, 1997, p. 50.



3.

Vroegtijdig herkennen

onderzoek

Opvoeders (ouders, leerkrachten) hebben het er klaarblijkelijk zeer moeilijk mee om een depressie te herkennen bij kinderen. Wij deden daar enkele jaren geleden onderzoek over (De Fever en Coppens, 1997). We bevroegen leerkrachten van 40 basisscholen. Het ging in het totaal om 1065 leerlingen, van wie 810 gewoon (regulier) en 257 buitengewoon (speciaal) onderwijs volgden van de types 1, 3 en 8 (voor kinderen met respectievelijk een licht mentale handicap, gedragsproblemen en ernstige leerstoornissen). Volgens de leerkrachten hadden 25 van die leerlingen een depressie (dit is 2,3 %). Toen we zelf die 1065 leerlingen onderzochten met de ‘Depressie Vragenlijst voor Kinderen’, bleek dat 77 van hen (dit is 7,2 %) een zeer hoge score behaalden. De kans dat ze een depressie hadden, was erg groot. Dit betekent dat de leerkrachten de depressie niet hadden herkend bij 55 van 1065 leerlingen.

moeilijk waar te nemen

Dat is niet zo verwonderlijk als het op het eerste gezicht lijkt. Het is immers niet gemakkelijk om een depressie waar te nemen bij kinderen. Dat komt omdat ze vaak gedrag vertonen dat helemaal niet aan een depressie doet denken. Agressief gedrag bijvoorbeeld of heel prikkelbaar, onrustig, rusteloos gedrag. Welke leerkracht denkt bij dergelijk gedrag aan een depressie? Toch is het zeer belangrijk dat depressie vroegtijdig onderkend wordt. Als men voor een bepaalde leerling in elk blaadje van het klavertjevier van depressie een kenmerk heeft aangestipt, dan is er een kans dat die leerling een depressie heeft.

Klavertjevier Vragenlijst

De leerkracht kan ook een beroep doen op de Klavertjevier Vragenlijst Depressie (De Fever, 1998a). De KVD bestaat uit 38 items waarop u met ja of neen moet antwoorden (“De leerling spant zich nog weinig in voor de school”, “De leerling is ongelukkig, verdrietig, neerslachtig”, etc.). Als u meer dan 15 keer ja hebt geantwoord, dan heeft de leerling mogelijk een depressie. Zeker is dat echter niet. Het kan ook om een ander probleem gaan, zoals autisme, ADHD (een aandachtsstoornis met hyperactiviteit), een eetstoornis, een angststoornis of een gedragsstoornis (agressie-vijandigheid), of om een combinatie van depressie met een van die andere stoornissen.

Depressie

specifieke aanpak

Grondig onderzoek is nodig om het onderscheid te kunnen maken. Dat is belangrijk omdat de aanpak heel verschillend is. Kinderen met een depressie hebben behoefte aan een heel aantrekkelijke omgeving, met heel warme kleuren, met veel uitnodigend materiaal dat ze aanzet om actief aan de slag te gaan, terwijl een kind met autisme bijvoorbeeld in zo een omgeving geheel verloren loopt. Zo’n kind vraagt een erg duidelijke, makkelijk te begrijpen, nogal prikkelarme, streng gestructureerde omgeving.


September 1999 - 24


CLB’s en hulpverlening

4.

Vlaanderen

Child Behaviour Checklist

U kunt zich wenden tot een centrum voor leerlingenbegeleiding (CLB) voor verdere informatie en ondersteuning. Het zal zo nodig aanwijzen waar ouders en kind terechtkunnen voor gespecialiseerde hulpverlening.

Omvang van het probleem Over het voorkomen van depressie bij kinderen, vinden we uiteenlopende percentages. Agnold en Costello (1995) analyseerden de gegevens uit een vijftiental belangrijke onderzoeken. Ze besloten dat zeer waarschijnlijk tussen 2 % en 3 % van de kinderen een depressie heeft. Hellinckx, De Munter en Grietens (1991) deden een grootschalig onderzoek naar het voorkomen van gedrags- en emotionele problemen bij Vlaamse kinderen tussen 6 en 12 jaar. Ze bevroegen daarvoor de ouders van 1200 kinderen door middel van de Child Behaviour Checklist (CBCL). Ze stelden vast dat 3,9 % van die kinderen depressief kon worden genoemd (0,8 % jongens en 3,1 % meisjes). Uit recente gegevens concluderen Poznanski en Mokros (1994) dat tussen 5,2 en 6,3 % van de kinderen in de basisschoolleeftijd een depressie heeft.

meer bij jongens

Depressie komt waarschijnlijk bij jongens iets meer voor dan bij meisjes (al lijkt het onderzoek van Hellinckx het tegendeel aan te wijzen). Uit een grootschalige Canadese studie blijkt dat 4,1 % van de onderzochte jongens en 2,9 % van de onderzochte meisjes een depressie heeft. Vanaf de adolescentie is dat omgekeerd. Tussen 15 en 20 % van de adolescenten maakt wel eens een depressie door en er zijn beduidend meer meisjes of vrouwen met een depressie. In de volwassenheid groeit dat aan tot ongeveer vijfmaal meer vrouwen dan mannen.

zwakzinnige kinderen

Doseˇn (1990) stelt vast dat zwakzinnigen tweemaal zo vaak aan depressies lijden dan ‘normale’ kinderen. De reden daarvoor is dat de draagkracht van zwakzinnigen veelal matig is. Ook de sociale en emotionele banden en de ondersteuning zijn nogal eens gering en weinig continu, terwijl zwakzinnigen minstens evenveel of meer ingrijpende gebeurtenissen meemaken. Van Rossem (1995) bevroeg door middel van de CBCL de ouders van 369 kinderen met een lichte of matig mentale handicap, uit het buitengewoon (speciaal) onderwijs in Vlaanderen. Ze concludeert dat 13,3 % (14,1 % licht mentaal gehandicapte en 11,1 % matig mentaal gehandicapte) depressief kan worden genoemd.



5.

Oorzaken en risicofactoren Net als de meeste syndromen en stoornissen, heeft depressie bij kinderen niet één maar verschillende oorzaken. Deskundigen gaan er van uit dat het gaat om een samenspel van risicofactoren in de omgeving en van risicofactoren in het kind zelf. Elders beschreven we die factoren uitvoerig (De Fever, 1998a). We vatten ze kort samen.

5.1.

Risicofactoren in de omgeving van het kind Een onveilige omgeving waar het kind zich onvoldoende in geborgen voelt of waaraan het weinig houvast heeft, is een risicofactor voor depressie. Een kind kan zich onveilig voelen om verschillende redenen: − omdat één of beide ouders depressief zijn; − omdat één of beide ouders verslaafd zijn aan alcohol of drugs; − omdat er conflicten zijn in het gezin; − omdat het kind wordt mishandeld of misbruikt; − omdat het kind een geliefde persoon verliest; − omdat er problemen zijn op school; − omdat het kind weinig liefde krijgt; − omdat het gezin weinig sociale contacten heeft.

problemen in het gezin

Veel kinderen met een depressie hebben een moeder en/of een vader die depressief is. Een ouder die kampt met een depressie heeft vaak te weinig energie om voldoende liefde en aandacht te geven aan het kind. Die ouder is veel met zichzelf en met zijn of haar problemen bezig, zit veel te piekeren, voelt zich lusteloos en prikkelbaar en heeft de neiging afwijzend te reageren als het kind aandacht vraagt of zich wat vervelend gedraagt. Heel wat onderzoek toont overvloedig aan dat mishandeling, ernstige verwaarlozing en seksueel misbruik tot depressie kunnen leiden en in mindere mate tot agressie en zelfvernietigend gedrag. Autoritaire en onverdraagzame ouders of ouders die hun kind overdreven verwennen, geven hun kind het gevoel weinig waard te zijn, niet zelfstandig te kunnen zijn of ongewenst te zijn. Daardoor doen ze de kans toenemen dat het kind een depressie ontwikkelt. ‘Materieel verwend, emotioneel verwaarloosd’. Onenigheid tussen de ouders, ouders die geregeld ruzie maken, die op gespannen voet leven met elkaar kunnen emotionele problemen zoals depressie in de hand werken bij hun kind. Dat is vooral het geval als de ouders hun vijandigheid of kritiek niet zozeer op elkaar richten, maar veeleer afreageren op het kind.

stresserende

Allerlei andere stresserende gebeurtenissen kunnen mee aan de basis liggen van een depressie bij kinderen. De meeste kinderen die een stresserende gebeurte-

gebeurtenissen


September 1999 - 26


nis meemaken worden niet depressief. Veel van de kinderen met een depressie hebben echter wel een stresserende gebeurtenis beleefd. Het overlijden van iemand van wie ze veel houden bijvoorbeeld, of een echtscheiding van de ouders, of de dood van een lievelingsdier. problemen op school

Problemen op school kunnen in belangrijke mate bijdragen tot een depressie. Kinderen die leerproblemen hebben, kinderen die problemen hebben in de omgang met de leerkracht, kinderen die vaak worden gepest op school, lopen een groter risico. De school en ook de ouders hechten steeds meer belang aan de leerprestaties van de kinderen. Presteren wordt belangrijker dan zich gelukkig voelen. Dat zet de kinderen onder een zware druk en het zou volgens sommige onderzoekers één van de belangrijkste redenen zijn waarom depressie bij kinderen de laatste jaren toeneemt.

sociale uitsluiting

Ten slotte stellen onderzoekers vast dat kinderen uit een gesloten gezin met weinig sociale contacten het gevaar lopen een depressie te ontwikkelen. Hetzelfde geldt voor veel kinderen uit kansarme gezinnen die gebukt gaan onder zware financiële problemen.

5.2.

Risicofactoren in het kind zelf Risicofactoren in het kind zelf hebben te maken met: − erfelijkheid; − ziekte of handicap; − competentie van het kind; − gedachten van het kind; − de wijze waarop het kind oorzaken toeschrijft aan gebeurtenissen.

ziekte

handicap

Depressie komt voor bij 15 tot 20 % van de kinderen die langdurig en ernstig ziek zijn. Kinderen met kanker, diabetes (‘suikerziekte’), AIDS, juveniele reumatoïde artritis (een ontsteking waarvan de oorzaak niet is gekend en die gepaard gaat met stijfheid, pijn, slaperigheid, prikkelbaarheid), astma, epilepsie, hemofilie (een stoornis in het bloedstollingsproces, die het kind erg beperkt in zijn bewegingen), enz. hebben een groter risico een depressie te ontwikkelen dan gezonde kinderen. Ook kinderen met een verstandelijke of lichamelijke handicap hebben een grotere kans op depressie. Dat is vooral het geval als de ouders het er moeilijk mee hebben om de handicap te aanvaarden en te verwerken. Zij bieden dan weinig steun, reageren vaak inconsequent en onvoorspelbaar en daardoor voelt hun kind zich meer en meer hulpeloos, wanhopig en depressief.



sociale competentie negatief zelfbeeld

Een kind dat gelooft weinig sociaal competent te zijn of dat weinig sociaal competent is, loopt een groter gevaar. Kinderen die een negatieve kijk hebben op zichzelf, op hun omgeving en op hun toekomst lopen ook meer het gevaar een depressie te krijgen. Ze vinden van zichzelf dat ze waardeloos zijn, ze hebben een negatief zelfbeeld. Hun omgeving en hun toekomst zien er in hun idee heel onaangenaam en weinig rooskleurig uit.

kromme gedachten

Kinderen die aanleg hebben tot depressie, hebben vaak ook allerlei kromme of misvormde gedachten. Ze denken heel erg zwart-wit. Een gebeurtenis is goed of slecht, grijs kennen ze niet. Als ze zwak presteren voor wiskunde, dan besluiten ze dat ze een slechte leerling zijn. Dat ze goed zijn voor taal verliezen ze uit het oog. Ze catastroferen en verabsoluteren ook zeer sterk. Alle onaangename gebeurtenissen zijn in hun idee een catastrofe; ze zijn verschrikkelijk of afschuwelijk. Verabsoluteren betekent dan weer dat ze meestal denken in termen van moeten en niet mogen: ik moet een goede leerling zijn, ik mag geen straf krijgen, ik moet altijd braaf zijn, ik mag nooit ’nee’ zeggen enz.

attributie

Zodra iets ons overkomt, gaan we spontaan op zoek naar de oorzaak. Kinderen met een depressie doen dat uiteraard ook. Kenmerkend voor hen is dat ze meestal geneigd zijn om de oorzaak van onaangename gebeurtenissen bij zichzelf te zoeken (interne attributie) en de oorzaak van aangename in de omgeving (externe attributie). Als ze straf krijgen op school (onaangename gebeurtenis) is dat omdat ze dom zijn, en als ze een goed rapport hebben (aangename gebeurtenis) is dat omdat de leerstof te gemakkelijk is of omdat de leerkracht vlot punten geeft, geloven ze.

5.3.

Samenspel van risicofactoren

risicofactoren

Samengevat komt het hier op neer dat depressie bij kinderen niet één oorzaak heeft; er zijn verschillende oorzaken. Het gaat om een samenspel van risicofactoren in de omgeving én in het kind zelf. Het is niet omdat het kind niet kan volgen op school, dat het kind een depressie heeft. Het is omdat het kind aanleg heeft tot een depressie, omdat het niet kan volgen op school, omdat het catastrofeert en verabsoluteert, omdat er conflicten zijn in het gezin, omdat ...

beschermende factoren

Er zijn trouwens niet alleen risicofactoren. Er zijn ook beschermende factoren, zoals geestelijk gezonde opvoeders (ouders en leerkrachten), een behoorlijk gezinsinkomen, een harmonieuze of veilige gezins- en schoolsituatie, een liefdevolle omgeving, veel sociale contacten, een prettige school, een invoelende leerkracht.


September 1999 - 28


Daaruit kunnen we afleiden wat we kunnen doen om een kind met een depressie te helpen. We moeten de risicofactoren zoveel mogelijk proberen te doen verdwijnen en we moeten de beschermende factoren toe doen nemen. Dat brengt ons meteen bij de aanpak.

6. een veilige omgeving creëren

leerkrachten worden depressief van depressieve leerlingen

handelingsverlegenheid

Aanpak op school Depressies zijn bij kinderen vaak van psychogene aard. Ze worden uitgelokt door stresserende gebeurtenissen (overlijden van een geliefd persoon of van een lievelingsdier, een echtscheiding enz.) of door omgevingsfactoren (autoritaire opvoeders, conflicten in het gezin, een verstoorde relatie met de leerkracht enz.). Leerkrachten kunnen er − zo mogelijk in samenwerking met de ouders − (mee) voor zorgen dat de depressie afneemt of verdwijnt. Daartoe moeten ze een omgeving proberen te creëren waarin het kind met een depressie zich goed en geborgen voelt en waar het houvast in krijgt. Dat is niet zo gemakkelijk als op het eerste gezicht lijkt. Sommige kinderen met een depressie zijn immers zo neerslachtig en somber dat het bijna besmettelijk wordt. De leerkracht wordt er als het ware zelf triest en gedeprimeerd van. Het lijkt wel alsof ze al zijn energie wegzuigen. Andere hebben dan weer nergens plezier in. Dingen die ze vroeger graag deden, vinden ze nu helemaal niet leuk meer. Het is vervelend en saai voor ze. Hoe de onderwijzer zich ook inspant om het ze naar de zin te maken, het zet geen zoden aan de dijk. Ze stellen zijn geduld en creativiteit erg op de proef en de accu dreigt daardoor leeg te lopen. Sommige kinderen met een depressie kunnen dan weer heel agressief, opvliegend en prikkelbaar zijn. Ze kunnen de leerkracht erg kwetsen en dat doet natuurlijk pijn. Ze dagen uit en maken hem radeloos. Er zijn ook kinderen met een depressie die willen doodgaan, die vinden dat ze er beter niet meer zouden zijn en die daar vaak over lopen te piekeren. Dat is beangstigend. Kortom, kinderen met een depressie doen de leerkracht vaak aan zichzelf twijfelen. Er is sprake van handelingsverlegenheid. De onderwijzer weet niet hoe hij verder moet met dit kind. Er ontstaat met andere woorden een problematische onderwijsleersituatie (een POls) waar noch de leerling zelf, noch de leerkracht zich goed in voelt. Wat de onderwijsgevende kan doen om die POls te doorbreken en ervoor te zorg dat het kind met een depressie (opnieuw) begint te gedijen en te floreren, lichtten we elders al uitvoerig toe (De Fever en Coppens, 1997; De Fever, 1998a). We schetsen kort de belangrijkste contouren.



6.1. acceptatie, begrip en inleving

begrip tonen voor storend gedrag

storend gedrag verklaren

6.2. grenzen en regels bieden houvast en geborgenheid

Sensitieve leerkracht Kinderen met een depressie hebben behoefte aan een leerkracht die hen accepteert, die begrip toont en zich in ze inleeft. Ze vragen een leerkracht die zich niet laat misleiden door hun (storend, vervelend) gedrag, maar die probeert de betekenis van dat gedrag te ontdekken. Ze hebben met andere woorden behoefte aan een sensitieve leerkracht. Dat geldt allicht geldt voor veel kinderen, maar voor zij met een depressie in grotere mate. Het probleem is dat het moeilijk is voor de leerkracht om begrip en acceptatie te tonen als het depressieve kind niet wil meewerken, er futloos, ongemotiveerd en miserabel bij loopt, of zich irritant, agressief en vijandig gedraagt. Toch is het ook dan en precies dan van groot belang het kind te aanvaarden en te begrijpen, opdat het zich niet nog meer ongeliefd zou voelen en daardoor nog sterker in de depressie wegzinken. Het kind aanvaarden, met het kind meevoelen en zich inleven, betekent beslist niet dat de leerkracht alle gedrag goed moet keuren. Er is een duidelijk verschil tussen het kind zelf en het gedrag van dat kind. Als het kind een ander leerling pijn doet, kan de onderwijzer(es) bijvoorbeeld brullen: “Jij bent een misselijk kind. Jij komt nog in de gevangenis terecht”. In dat geval verwerpt hij/zij het hele kind en doet daardoor de depressie toenemen. Zegt hij/zij evenwel vriendelijk maar kordaat: “Hou ermee op dat kind pijn te doen. Je moet je echt wel heel boos voelen ... misschien kunnen we daar na de les samen over praten ..., maar nu wil ik dat je ermee ophoudt”, dan toont de leerkracht begrip (hij/zij begrijpt dat het kind boos is), maar keurt het gedrag niet goed. De sensitieve leerkracht is er bovendien op uit aan de weet te komen wat het gedrag betekent. Hij/zij probeert de betekenis te lezen achter de mist van het gedrag. Daarvoor luistert hij/zij actief naar wat de leerling eigenlijk zeggen wil. Misschien ontdekt de onderwijzer(es) dan dat de leerling door een ander kind pijn te doen, eigenlijk wil zeggen ‘ik ben er ook nog, ik ben ook iemand, houd alsjeblieft ook rekening met mij’. ‘Pijn doen’ blijkt bij die leerling een schreeuw om hulp, een schreeuw om minder waardeloos te worden gevonden. Zodra de leerkracht dat heeft ontdekt, heeft hij als vanzelf meer begrip voor het lastige gedrag en kan hij er adequater op reageren.

Grenzen stellen Kinderen met een depressie hebben behoefte aan een inlevend ‘mee-voelen’, maar bovendien aan duidelijke grenzen en regels. Die bieden houvast en geborgenheid. Zonder grenzen vloeit het kind uit naar alle richtingen en daar voelt het zich stuurloos en hulpeloos door, net zoals een rivier zonder oevers het hele land


September 1999 - 30


overspoelt en ophoudt een rivier te zijn. Grenzen worden gesteld om het kind te helpen, om zijn of haar ontwikkeling te bevorderen, om het kind kansen te bieden zodat het uit de depressie kan groeien. De leerkracht heeft dus volstrekt niet de bedoeling om in te perken, onder controle te houden, om ‘onder de duim of onder de knie te houden’. Integendeel, hij/zij wil het kind groot laten worden, op laten groeien. doordacht en met begrip voor het kind

6.3. depressieve kinderen vinden moeilijk oplossingen voor levensproblemen

onderzoek

depressieve kinderen kunnen meestal slechts één oplossing bedenken

Grenzen stellen en regels vastleggen moet dus goed doordacht en met begrip voor het kind gebeuren. De onderwijzer verliest zijn zelfbeheersing niet, roept en brult niet, slaat het kind niet en scheldt het niet uit, gebruikt geen autoritaire macht, maar geeft beslist, kordaat, kalm en behulpzaam aan waar de grenzen en de afgesproken regels liggen. Bijvoorbeeld: “Karel, we hadden afgesproken dat je zou proberen de sommetjes te maken. Je hebt dat niet geprobeerd. Je zult dus in de klas moeten blijven tijdens de recreatie om die sommetjes op te lossen”.

Ondersteunende leerkracht De leerkracht moet het kind ondersteunen bij het nemen van initiatief. Een kind met een depressie heeft het heel moeilijk om oplossingen te zoeken en te vinden voor problemen in zijn leven. Het ziet meestal slechts één oplossing: het probleem passief ondergaan of het door middel van agressief gedrag doen verdwijnen. Het kind springt dus heel star, rechtlijnig en strak met levensproblemen om. Dat komt omdat het een negatieve kijk heeft op zichzelf, de omgeving en de toekomst. Het vindt zichzelf waardeloos, de mensen uit zijn omgeving houden niet echt van hem en de toekomst ziet er weinig rooskleurig uit. Het heeft dus weinig zin om oplossingen te zoeken. Die zetten toch weinig zoden aan de dijk. De situatie is toch hopeloos: waarom zou je dan nog zitten nadenken over oplossingen? Altijd dezelfde oplossing kiezen, is gemakkelijker en kost minder energie. En aan energie, heeft een kind met een depressie vaak een gebrek. Spivack en zijn collega’s deden boeiend onderzoek over kinderen met een depressie en het oplossen van problemen in het leven. Zij gaven deze kinderen een boekje met allemaal tekeningen. De tekeningen hadden te maken met levensproblemen. Op een van die tekeningen zag je bijvoorbeeld twee meisjes. In het tekstballonnetje bij het ene meisje was geschreven: “Jij mag niet met mijn speelgoed spelen”. De kinderen uit het onderzoek moesten bedenken wat het andere meisje zou antwoorden. Spivack stelde vast dat die kinderen voor alle problemen uit het boekje slechts één soort van oplossing konden bedenken. Sommigen reageerden altijd agressief (bijv.: “Ik wil niet met je spelen, stomme trut. Jij hebt toch lelijk speelgoed”). Anderen gedroegen zich altijd heel passief (bijv.: dat meisje zal dan maar alleen spelen als ze toch niet mee mag doen). Meer zelfs, Spivack constateerde dat hij kinderen met een depressie kon herkennen door die proef. Kinderen die



altijd dezelfde oplossing bedachten voor de problemen in het boekje, bleken kinderen met een depressie. Misschien nog belangrijker was dat hij kinderen met een depressie heel doeltreffend bleek te kunnen helpen, gewoon door ze te leren oplossingen te bedenken voor de situaties uit het boekje met tekeningen (De Fever, 1991). oplossingen en initiatieven aanmoedigen en ondersteunen

6.4. een omgeving die het kind uitnodigt

beheersingsleren

leerlingvolgsystemen

een aantrekkelijke omgeving

De leerkracht moet zich dus niet als een autoritaire leider gedragen die zegt wat de leerling moet doen en niet mag doen. Hij moet integendeel proberen het kind met een depressie te ondersteunen en aan te moedigen om oplossingen te bedenken en initiatief te nemen: − “Hoe zouden we dat nu aan kunnen pakken, heb jij een idee?” − “Misschien kunnen we die sommetjes ook op een andere manier oplossen?” − “Wat zou je kunnen doen om het pesten op te doen houden? ... Misschien moeten we daar samen naar zoeken?” − “Je vindt het niet leuk op school ... Wat zouden we daaraan kunnen doen? Wat denk jij ...?”.

Een uitnodigende, belonende omgeving De omgeving ziet er voor een kind met een depressie erg onaangenaam, weinig rooskleurig uit. Ze ziet er zo onaantrekkelijk uit dat het kind er zich uit terugtrekt, er feitelijk niet aan deelneemt. Daarom moet de leerkracht ervoor zorgen dat die omgeving het kind toch voldoende uitnodigt. Probeer stapje voor stapje met het kind op weg te gaan en creëer een warm aanvoelende omgeving. Een kind met een depressie is bang om te mislukken. De leerkracht moet bijgevolg heel voorzichtig en omzichtig het kind uitnodigen tot exploreren. Hij/zij biedt taken en opdrachten aan op een heel gemakkelijk (leer)niveau, zodat het kind alle kansen krijgt om te slagen en beloond te worden. Hoe klein de stapjes ook zijn, hoe weinig het ook is, het gaat erom het kind het gevoel te geven dat het vorderingen maakt en dat het opgewassen is tegen de situatie. Werken met beheersingsleren (‘mastery learning’), met leerlingvolgsystemen en met sociale competentieprogramma’s kan met andere woorden uitkomst bieden. In het boek van Debue en Van Avondt (1998) vindt de leerkracht heel praktische aanwijzingen. Natuurlijk zijn er ook andere middelen om de situatie aantrekkelijk te maken. Gezellige hoekenwerking, stimulerend contractwerk, aanlokkelijk (didactisch) materiaal, computerondersteund leren, een spannend verhaal, zachte muziek terwijl een opdracht wordt uitgevoerd. Honderd-en-een mogelijkheden waar leerkrachten mee vertrouwd zijn.


September 1999 - 32


Voorbeeld: “Jan, een depressieve volwassene die ons consulteerde, vertelde dat hij de eerste dagen in het eerste leerjaar heel veel had geweend. Hij wou terug naar huis, bij zijn moeder zijn. Op een namiddag kwam hij de klas binnen en hij zag dat de onderwijzer op het bord een enig prachtige krijttekening had gemaakt van de herfst. Met bruin-rood-gele bladeren aan de bomen, paddestoelen en konijntjes in het gras, vogeltjes in de bewolkte lucht. Dat gaf me zo een warm-huiselijk, vertederend gevoel dat de klas er minder angstaanjagend door werd, dat ik er me niet meer zo somber voelde, zei hij. Het bord, waar tot dan alleen maar koele sommetjes en woordjes waren op geschreven, kreeg nu een aandoenlijk karakter. Die onderwijzer zal dat wel nooit hebben beseft, maar zijn tekening heeft me over de drempel geholpen. Ik wou niet meer zo wegvluchten, ik haatte de school wat minder.” (De Fever, 1997, p.81). belonen en straffen

6.5.

niet de aard van de gebruikte methoden, maar de hoeveelheid en de intensiteit

Kinderen met een depressie gedragen zich erg passief, lusteloos en futloos. Of net heel opvliegend, prikkelbaar en rusteloos. Ze doen met andere woorden dingen die de onderwijzer(es) niet leuk vindt. Daarom is de leerkracht niet geneigd het kind met een depressie te belonen. Veel onderzoek toont aan dat depressieve kinderen weinig beloningen (complimentjes, goedkeuringen, aanmoedigingen enz.) en veel straf krijgen. Sommige onderzoekers geloven zelfs dat dit één van de oorzaken is van de depressie. Straffen doen het gevoel van ongeliefd zijn en van waardeloos zijn toenemen. Ze maken dat de omgeving er nog minder rooskleurig en uitnodigend uitziet. Kinderen met een depressie vragen beloningen zodat ze zich minder onbetekenend en afgewezen voelen en zodat ze (opnieuw) open kunnen bloeien. Het belonen van een kind met een depressie kan dus helpen om de depressie te overwinnen. Probeer daarom vooral te letten op wat het kind goed doet en beloon dat geregeld.

Niet anders, wel intenser Veel leerkrachten zullen zich allicht afvragen wat nu zo speciaal is aan de hier beschreven aanpak. Hoekenwerk, contractwerk, belonen enz., komt zo heel bekend voor en is niet alleen nuttig bij kinderen met een depressie. Die leerkrachten hebben gelijk. Het speciale zit hem dan ook niet in de aard van de te gebruiken methoden, maar in de hoeveelheid en de intensiteit. Alle kinderen hebben behoefte aan beloningen, maar kinderen met een depressie hebben er veel meer behoefte aan. Een ‘normaal’ kind vindt het niet prettig om straf te krijgen, maar af en toe straf belemmert de ontwikkeling van zo een kind niet echt. Een kind met een depressie daarentegen vindt straf krijgen desastreus. Een straf versterkt het idee dat niemand houdt van het kind. Straf heeft met andere woorden een nefaste invloed op de ontwikkeling van een kind met een depressie. Straf moet bij dat kind dus een heel grote uitzondering blijven.



De benadering van kinderen met een depressie is niet wezenlijk anders, maar er zijn wel specifieke klemtonen nodig. Sensitiviteit, liefdevolle ondersteuning, een uitnodigende omgeving en belonen, moeten sterk de nadruk krijgen, veel meer dan bij ‘gewone’ kinderen het geval is.

7.

Orthopedagogische behandeling

bij ernstige depressies

Bij een lichte of milde depressie, slaagt de leerkracht er met de beschreven aanpak wellicht in om een leerling met een depressie te helpen. Bij ernstiger vormen, volstaat die allicht niet. Dan is bovendien een orthopedagogische behandeling nodig. Een aan de school verbonden orthopedagoog of speciaal opgeleide leerkrachten kunnen daarvoor instaan.

praktijkvoorbeeld

In De Richter, een Limburgse school voor buitengewoon onderwijs, hebben we aan enkele personeelsleden (leerkrachten en paramedici) zo een opleiding gegeven. Het blijkt nu dat zij er mooi in slagen om die behandeling naar hun hand te zetten en met succes toe te passen. Met veel enthousiasme leiden de directeur en zijn team ook andere schoolteams op voor de aanpak en de orthopedagogische behandeling van kinderen met een depressie.

programma

individuele aanpak

Het orthopedagogisch behandelingsprogramma bestaat uit vier onderdelen: 1) een aanloop; 2) ontspannen en energie; 3) probleemoplossen door zelfspraak; 4) sociale vaardigheden (De Fever en Coppens, 1997). In het totaal zijn er 17 sessies. Als het kind elke week één keer komt, neemt de behandeling dus iets meer dan vier maanden in beslag. Natuurlijk moet het programma worden aangepast aan het individuele kind. We beschrijven het zeer summier. 1)

De aanloop (een tweetal sessies)

In de eerste sessie maken we kennis met het kind en geven uitleg over het hoe en het waarom van de bijeenkomsten. We vertellen een verhaaltje over een chihuahua hondje, dat Wasji heet. Dat kleine hondje gedraagt zich een beetje zoals het kind. Het kan bijvoorbeeld ook moeilijk alleen slapen, het is bang van andere honden, het wordt gepest door grote honden en zo meer. We bespreken dan dat verhaaltje met het kind. Wie is Wasji? Wat doet zij? Hoe voelt ze zich? Wat zouden we kunnen doen om Wasji te helpen? In de tweede sessie vragen we of het kind nog weet waar het verhaaltje van vorige keer over ging.


September 1999 - 34


We proberen samen met het kind verbanden aan de oppervlakte te brengen tussen gevoelens en gedachten. “Als je je niet goed voelt, denk je niet goed”, is het achterliggende idee. 2) ontspanningsoefeningen

energie mobiliseren

Op het eerste gezicht is het misschien vreemd dat we kinderen met een depressie leren om zich te ontspannen. Door ontspanningsoefeningen voelen kinderen zich rustiger, kalmer, minder bang. Als ze minder bang zijn, voelen ze zich vaak al een stuk minder depressief. We combineren de ontspanningsoefeningen met technieken om energie te mobiliseren. Kinderen met een depressie hebben dikwijls het gevoel dat ze energie missen om dingen te doen. Ze voelen zich futloos en lamlendig. Tijdens de ontspanningsoefeningen vragen we het kind bijvoorbeeld om te denken aan een fontein. Het water van de fontein bruist omhoog en spat in alle richtingen uit elkaar. Door aan de fontein te denken zal het kind zelf beginnen te bruisen en erop uit zijn om veel te gaan doen. 3)

denken als inwendige spraak

Ontspannen en energie (vijf sessies)

Zelfspraak (een vijftal sessies)

Kinderen met een depressie missen vaak de vaardigheid om oplossingen te bedenken voor levensproblemen. Ze gaan er vaak star, strak en rechtlijnig mee om. Ze vinden zichzelf waardeloos, de mensen uit hun omgeving houden niet echt van ze en de toekomst ziet er weinig rooskleurig uit. Het heeft dus weinig zin om oplossingen te zoeken. Die zetten toch weinig zoden aan de dijk. De situatie is toch hopeloos: waarom zou je dan zitten nadenken over oplossingen? Altijd dezelfde kiezen, is gemakkelijker en kost minder energie. En aan energie, heeft een kind met een depressie vaak een gebrek. Donald Meichenbaum (1981) is overtuigd dat denken eigenlijk neerkomt op inwendige spraak. Denken is heel snel en onmerkbaar tot zichzelf spreken. Als dat zo is, kunnen we wat mensen denken, vrij eenvoudig veranderen. We moeten slechts de zelfspraak veranderen. Bij kinderen doen we dat met poppen. Eén van de popjes heeft een gelijksoortig probleem als het kind dat we behandelen. Het zegt hardop tegen zichzelf wat het moet doen om zich minder depressief te voelen. Bijvoorbeeld: “Als ik goed oplet in de klas, zal juf niet boos op me zijn, en dan ben ik niet zo bang”. Het kind bootst de zelfspraak die het kind-popje voor heeft gezegd, zo vaak na tot het op die manier denkt en alleen kan gaan slapen. We leggen het hier heel eenvoudig uit. In de praktijk is het niet gemakkelijk om een kind anders te leren denken. Er is een behoorlijke opleiding voor nodig.



4)

Sociaal vaardig worden (een vijftal sessies)

Er een verband tussen een gebrek aan sociale vaardigheden aan de ene kant, en depressie aan de andere kant. Kinderen met een depressie weten vaak niet hoe ze zich moeten gedragen in sociale situaties. Door middel van rollenspel leren we de kinderen hoe ze zich kunnen gedragen zodat het pesten ophoudt of minder vaak voorkomt, zodat de leerkracht minder hard roept, zodat ze met andere kinderen mee mogen spelen en zo meer. De kinderen bekijken een video waar ze op kunnen zien hoe andere kinderen dergelijke probleemsituaties aanpakken en dan proberen ze dat na te bootsen. We leren ze met andere woorden sociaal vaardiger te worden.

8. bij zeer ernstige depressies

kunnen antidepressiva kinderen helpen?

ook de sociale voedingsbodem aanpakken

Psychiatrie en psychotherapie De depressie kan zo ernstig zijn dat psychiatrische hulp nodig is of dat de leerling moet worden opgenomen in een kinderpsychiatrisch ziekenhuis. Dat is bijvoorbeeld het geval als ernstig gevaar bestaat dat het kind zal proberen om zelfmoord te plegen. In elk geval doet u best zo snel mogelijk een beroep op het centrum voor leerlingenbegeleiding zodra u opmerkt dat de leerling geregeld fantaseert over doodgaan. Een kleine minderheid van de kinderen met een depressie heeft een medicamenteuze aanpak nodig. Er is een grote waaier van antidepressiva die kunnen worden voorgeschreven (Tofranil, Surmontil, Marplan, Prozac, enz.). De kinderpsychiater moet over veel kennis en ervaring beschikken om precies te kunnen bepalen welk middel en welke dosis vereist zijn voor een bepaald kind. Het wetenschappelijk onderzoek heeft nog niet echt kunnen bepalen of het veilig is dat kinderen dergelijke middelen gebruiken, of hun ontwikkeling er niet door wordt geschaad. Bovendien weten we niet of die middelen kinderen met een depressie kunnen helpen. Bij volwassenen is dat vaak het geval. Volwassenen voelen zich vaak beter met antidepressiva. Of dat ook bij kinderen zo is, daar heeft het wetenschappelijk onderzoek nog niet echt een antwoord op kunnen geven. De kinderpsychiater moet dus heel goed overwegen of hij of zij antidepressiva voor zal schrijven en of niet een andere aanpak is aan te bevelen. Gezin en school spelen een zeer belangrijke rol. Zij kunnen de depressie de voedingsbodem verschaffen om zich te ontwikkelen. Anderzijds kunnen zij de depressie die kans ontnemen. Dat doen ze door sensitief te zijn, door liefdevol en warm te zijn, door te belonen in de plaats van te straffen, enz.


September 1999 - 36


Soms verhinderen psychische en andere problemen een dergelijke aanpak. Een depressieve moeder is er nauwelijks toe in staat zich in te leven in haar kind. Een leerkracht, die verslaafd is aan alcohol, kan het kind niet de nodige ondersteuning bieden. Echtelijke conflicten creëren een heel onaangename situatie. Als in het gezin of op school dergelijke problemen voorkomen, moeten die worden behandeld of aangepakt. Zo niet is de kans groot dat de behandeling van het kind weinig succesvol zal zijn, of dat het kind opnieuw depressief wordt. Niet minder dan 70 tot 75 % van de kinderen hervalt als er niets verandert aan de risicofactoren in de gezins- en de schoolsituatie, als deze factoren niet grotendeels verdwijnen. De depressieve moeder heeft een psychiatrische of psychotherapeutische behandeling nodig. De ouders, die een zwaar conflict hebben, hebben mogelijk behoefte aan gezins- of relatietherapie. De leerkracht moet misschien tijdelijk het werk neerleggen en een behandeling krijgen voor de alcoholverslaving.

9.

Besluit Recent onderzoek laat zien dat de meeste kinderen met een depressie de basisschool doorlopen zonder dat hun depressie wordt herkend en zonder hulp te krijgen (Marcelli, 1997). Hopelijk komt in die ongelukkige situatie binnenkort verandering.

steeds meer kinderen ontwikkelen een depressie

prestatiecultuur

Het lijkt er sterk op dat steeds meer kinderen een depressie ontwikkelen. Daar zijn allicht verschillende redenen voor te vinden. De toenemende stress in de samenleving in het algemeen en op school in het bijzonder, speelt zeer waarschijnlijk een belangrijke rol (Vernooy, 1998). De zich als een olievlek uitbreidende vrijemarkteconomie, de toename van de competitiviteit, de steeds groter wordende selectie, het benadrukken van het individualisme, doen de druk op het gezin en dus ook op het kind toenemen. Het onderwijs heeft een sterke ego-oriëntatie, dat wil zeggen dat de leerlingen niet zozeer werken om zichzelf te ontwikkelen, om bij te leren, maar om prestige te genieten, om een hoge status te hebben. Leerlingen die pochen dat ze geen boek moeten opendoen en toch slagen, hebben een hoog aanzien! Leerlingen die niet tot de besten behoren, maar die wel hard leren en zich proberen te ontwikkelen, hebben geen prestige, zij vallen af, tellen niet mee, gaan sterk aan zichzelf twijfelen en en een depressie kan daaruit voortvloeien. We vertrouwen er op dat leerkrachten onder andere door deze bijdrage binnenkort in staat zullen zijn depressie bij hun leerlingen te herkennen en adequate hulp te bieden.



10.

Literatuur Bronnen Debue, A. en Van Avondt, E., Daar kies ik voor! Zelfstandigheid, differentiatie en verbondenheid in de basisschool, Leuven/Amersfoort: Acco. De Fever, F. en Coppens, M., Kinderen met een depressie. Een orthopedagogische aanpak, Leuven/Amersfoort: Acco, 1997. De Fever, F., Orthopedagogische aanpak van kinderen met een depressie, in Tijdschrift voor Orthopedagogiek, Kinderpsychiatrie en Klinische Kinderpsychologie, 22 (1997), nr. 4, p. 158-167. De Fever, F., Mijn kind is depressief. Hoe herken ik het en wat doe ik eraan, Antwerpen, Houtekiet/Fontein, 1998a. De Wit, C., Depressieve kinderen, Leuven/Amersfoort, Acco, 1987a. De Wit, C., Braet, C. en Snaterse, T. (red.), Behandeling van depressie bij kinderen en adolescenten, Lisse, Swets en Zeitlinger, verschijnt in maart 2000. Verdere lectuur American Psychiatric Association, Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV, Lisse, Swets en Zeitlinger, 1994. Angold, A. en Costello, E., The epidemiology of depression in children and adolescents. in Goodyer, I. (red.), The Depressed Child and Adolescent: Developmental and Clinical Perspectives, Cambridge, University Press, 1995. De Fever, F., Achter de schermen van de gedragsmodificatie, Leuven/Apeldoorn, Garant, 1991. De Fever, F., An orthopedagogical method for children with a depression, in European Journal of Special Needs Education, 13 (1998b), nr. 3, p. 262-274. De Wit, C., Depressie Vragenlijst voor Kinderen (DVK), Leuven/Amersfoort, Acco, 1987b. De Wit, C. en Berg, E., Comorbiditeit van depressie en gedragsstoornissen bij leerlingen van een zmok-school, in Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 37 (1998), nr. 1, p. 4-17. Dosˇen, A., Psychische en gedragsstoornissen bij zwakzinnigen, Meppel, Boom, 1990. Glaser, K., Masked depression in children and adolescents, in American Journal of Psychiatry, 21 (1967), p. 565-574. Greenspan, S., Kinderen met probleemgedrag, Utrecht, Het Spectrum, 1996. Hellinckx, W., De Munter, A. en Grietens, H., Gedrags- en emotionele problemen bij kinderen (deel 1), Leuven/Apeldoorn: Garant, 1994. Kazdin, A., Esveldt-Dawson, K., Sherick, R. en Colbus, D., Assessment of overt behavior and childhood depression among psychiatrically disturbed children, in Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53 (1985), p. 201210.


September 1999 - 38


Kovess, V. e.a., Les troubles dépressifs chez l’enfant, Parijs, Editions Frison-Roche, 1997. Marcelli, D., Quels sont les signes cliniques des troubles dépressifs chez l’enfant?, in Kovess, V. e.a. (red.), Les troubles dépressifs chez l’enfant, Parijs, Editions Frison-Roche, 1997, p. 15-25. Meichenbaum, D., Cognitieve gedragsmodificatie, Deventer, Van Loghum Slaterus, 1981. Notebomer, M., Depressief op school, in Didaktief en School, 11 (1997), p. 36-37. Poznanski, E. en Mokros, H., Phenomenology and Epidemiology of Mood Disorders in Children and Adolescents, in Reynolds, W. en Johnston, H. (red.), Handbook of Depression in Children and Adolescents,. New York, Plenum, 1994, p. 19-41. Reynolds, W. en Johnston, H. (red.), Handbook of Depression in Children and Adolescents, New York, Plenu, 1994. Rie, H., Depression in childhood: A survey of some pertinent contributions, in Journal of Academic Child Psychiatry, 8 (1966), p. 288. Rochlin, G., The loss complex, in Journal of the American Psychoanalytic Association, 7 (1959), p. 299-316. Spitz, R., Anaclitic depression, in The Psychoanalytic Study of the Child, 2 (1946), p. 313-342. Stark, K., Childhood Depression. School-based intervention, New York, The Guilford Press, 1990. Toolan, J., Depression in children and adolescents, in American Journal of Orthopsychiatry, 32 (1962), p. 404-415. Van Rossem, C., Prevalentie van depressie bij kinderen met een mentale handicap, Onuitgegeven licentieverhandeling, Brussel, VUB, 1995. Vernooy, K., De effecten van differentiatie op het cognitief en sociaal-emotioneel functioneren van leerlingen, in Ghesquière, P. en Ruijssenaars, A. (red.), Ernstige leer- en gedragsproblemen op school. Bijdragen uit onderzoek en praktijk, Leuven/Amersfoort, Acco, 1998, p. 223-233. Weller, E., Weller, R. en Fristad, M., Historical and Theoretical Perspectives on Childhood Depression, in Weller, E. en Weller, R. (red.), Major Depressive Disorders in Children, Washington D.C., American Psychiatric Press, 1984.



Bijlage: soorten van depressie

1) Majeure depressie Om over majeure depressie te kunnen spreken, moet de persoon zich in elk geval erg neerslachtig voelen òf hij moet nog weinig interesse hebben voor dingen en mensen. Bovendien moet hij ten minste vijf van de volgende klachten hebben: − een zeer neerslachtig, somber of depressief gevoel; − nog weinig belangstelling hebben voor mensen of dingen; − eetproblemen (heel veel of juist heel weinig eten) en veranderingen in gewicht; − (in)slaapproblemen; − zeer gejaagd zijn en rusteloos, of heel geremd en lusteloos; − zich waardeloos voelen of erg schuldig; − moeilijkheden hebben om zich te concentreren of om beslissingen te nemen; − dikwijls denken aan de dood of aan zelfdoding. 2) Dysthyme stoornis Bij een dysthyme stoornis gaat het om dezelfde klachten als bij een depressie in engere zin. Het verschil is dat die klachten minder ernstig zijn en het aantal kleiner is (ten minste twee in plaats van vijf). Ze zijn echter van veel langere duur. Een persoon met een dysthyme stoornis heeft gedurende minstens twee jaar (één jaar bij kinderen en adolescenten) een depressieve stemming, meer dagen wel dan niet en het grootste deel van de dag. 3) Bipolaire stoornis Mensen met een bipolaire stoornis hebben de ene periode (de depressieve periode) symptomen zoals bij de depressie in engere zin. In de andere (de manische periode) zijn ze als het ware ziekelijk opgewekt, vol energie, en hebben ze het gevoel alles aan te kunnen, onoverwinnelijk te zijn. Ze bedelven de anderen onder een stortvloed van woorden. Ze overschatten hun energie en hun mogelijkheden. Dat leidt er dikwijls toe dat ze de meest gekke dingen kopen en veel schulden maken. Ze nemen spontaan ontslag, vragen een echtscheiding aan, boeken dure reizen of springen door het raam omdat ze denken te kunnen vliegen. Vaak noemen we ze manisch-depressief. Ze leven als in een wisselbad: de ene keer ijskoud en dan weer gloeiend heet. 4) Somatogene depressie De somatogene depressie treedt op als gevolg van lichamelijke (somatische) aandoeningen of als bijwerking van een medicamenteuze behandeling. Zo kunnen bepaalde chronische pijnen, hartkwalen, virusinfecties, diabetes (suikerziekte), de ziekte van Parkinson, hepatitis (leverontsteking), aids, kanker, het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) enz., depressie tot gevolg hebben.


September 1999 - 40


Psychogene depressie Een depressie kan ook ontstaan als gevolg van psychische of sociale oorzaken, of door vragen over het eigen bestaan. In dat geval spreken we over een psychogene depressie. Verdriet door het verlies van een geliefde of van een vriend(in), verlies van werkzekerheid, armoede, overdreven rijkdom, het verlies van een doel in het leven, kunnen leiden tot een depressie. Vitale of endogene depressie Bij een vitale of endogene depressie heeft de persoon het gevoel dat de depressie hem overvalt. Hij vindt er geen verklaring voor. De persoon beseft dat hij het goed heeft, dat er eigenlijk geen problemen zijn en toch voelt die zich depressief en heeft geen belangstelling meer voor wat zich rond hem afspeelt. Het is de zwaarste vorm van depressie, die slechts door een combinatie van medicijnen (anti-depressiva) en van psychotherapie te behandelen valt. Bij kinderen komt deze vorm zelden voor. Een depressie is bij kinderen vooral van psychogene aard en in mindere mate van somatogene aard.


Depressie bij kinderen in de lagere school

Recommend Documents