Zorgadministratie en Informatie

NTMA omslag 2006-126.qxd

16-11-2006

03:56

Pagina 1

Zorgadministratie en Informatie

BC D

Wat is de diagnose en wat is de behandel combinatie

ie at rm fo In m ee st Sy

126 jaargang 33 december 2006 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

• Laat u de diagnoseregistratie sneuvelen vanwege de DBC-registratie? • Landelijke Ziekenhuiszorg Informatie

op weg naar een verbeterde DBC Systematiek

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:26

Pagina 1

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

jaargang 33, nr. 126 december 2006

redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Matthieu Dekker Aart van Winkoop redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 E-mail: [email protected] aan dit nummer werkte mee Wybe Dekker

LANDELIJKE ZIEKENHUISZORG INFORMATIE

pag. 14

copyright 2006 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld e 26,– per jaar, los nummer e 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam E-mail: [email protected]

Van medisch codeur naar DBC Specialist? pag. 18

vormgeving & productie DesignPeople, Hoorn uitgever NVMA, Hoorn, www.nvma.nl druk Marcelis van der Lee Adu BV, Heerhugowaard fotografie Richard Lotte, Zaandam omslag Ad Werner, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

telefoon 070 - 4441022 telefax 0252 - 531995 distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN 1381-3072

De DBC is van de dokter

pag. 29

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:26

Pagina 3

inhoud

ntma december 2006

Doorpakken en doorontwikkelen, op weg naar een verbeterde DBC-Systematiek

5

G.B. van den End-Schouten, A. Lakerveld

DBC Informatie Systeem

8

M. Bruijs

Landelijke Ziekenhuiszorg Informatie

14

M. van der Haagen, J.J. Pol, F. Blankendaal

Van medisch codeur naar DBC Specialist?

18

H.C.J.M.E. Verheijden

DBC steekproeven, wat is de diagnose en wat is de behandel combinatie?

20

R.J. Attema, J.C. de Boer

De DBC is van de dokter

29

R.J.A. Diepersloot

Een zorgdossier dat aan de wettelijke eisen voldoet: deel 3

32

Geschreven door een werkgroep van AHIMA

UPMC werkt samen met dbMotion aan betere patientzorg dankzij naadloze gegevensuitwisseling

40

Persbericht

Laat u de Diagnoseregistratie sneuvelen vanwege de DBC-registratie?

42

F. van Tilburg, J. Benda-Poetsma

Training patiëntveiligheid door goede informatievoorziening 12 / 19 december 2006 en 18 / 25 januari 2007 - nu inschrijven op www.nvma.nl

De versterking van het DBC-Fundament Extra training 18 december 2006 - meer informatie pagina 28

adverteerders PMC Advies, Q-Consult (2), Karmac (4), IntraSpeech (27), Allgeier (22), Kodak (34), Iron Mountain (41), TietoEnator (45), Marcelis van der Lee Adu (49), Jalema (achterzijde)

3

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:26

Pagina 5

DRS. A. LAKERVELD, PROJECTLEIDER DBC VAN DE NVZ

DRS. G.B. VAN DEN END – SCHOUTEN, BELEIDSADVISEUR NVZ

DOORPAKKEN EN DOORONTWIKKELEN OP WEG NAAR EEN VERBETERDE DBC-SYSTEMATIEK

OM DE MARKT VOOR ZIEKENHUISZORG VERDER TE KUNNEN LIBERALISEREN, IS HET NOODZAKELIJK OM OP KORTE TERMIJN DE DBC-SYSTEMATIEK STERK TE VERBETEREN. HET DBC-SYSTEEM IN DE HUIDIGE VORM BLIJKT IN DE PRAKTIJK NIET VOLDOENDE BETROUWBAAR EN WERKBAAR ALS INSTRUMENT VOOR ONDERHANDELING EN FINANCIERING IN EEN GELIBERALISEERDE MARKT. DIT IS ÉÉN VAN DE CONCLUSIES DIE DE LEDEN VAN DE NVZ VERENIGING VAN ZIEKENHUIZEN (NVZ) IN HET AFGELOPEN JAAR HEBBEN GETROKKEN. IN HET PLAN ‘VERBETEREN DOOR VEREENVOUDIGEN, HEEFT DE NVZ DE CONTOUREN VOOR EEN GRONDIGE HERZIENING VAN HET SYSTEEM GESCHETST. VERVOLGENS IS HET PLAN IN SAMENWERKING MET ZORGVERZEKERAARS EN MEDISCH SPECIALISTEN IN EEN CONCREET ACTIVITEITENPLAN OMGE ZET. DIT PLAN IS IN SEPTEMBER AAN HET MINISTERIE VAN VWS AANGEBODEN, WAARNA DBC ONDERHOUD HET PLAN ZAL GAAN UITVOEREN EN DIT MOET PER 2008 UITKOMST BIEDEN AAN DE PROBLEMEN DIE ER VOORALSNOG ZIJN MET HET HUIDIGE SYSTEEM.

5

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:26

Pagina 6

Initiatief voor plan ‘DBC’s eenvoudig beter’ De eerste aanzet tot een verbetertraject is gedaan in het plan ‘verbeteren door vereenvoudigen’ (www.nvz-ziekenhuizen.nl). Dit plan beschrijft een model voor verbetering van de DBC-systematiek dat is ontwikkeld door en voor de ziekenhuizen. Ook andere brancheorganisaties hebben verbeterplannen bedacht. Dit heeft uiteindelijk geresulteerd in een gezamenlijk plan: ‘DBC’s eenvoudig beter; de kunst van het weglaten’. De DBC-regiegroep ‘invoering DBC’s’ concludeerde in juni 2006 dat een mooi plan ontwikkeld was, maar dat het noodzakelijk was om een stap verder te gaan in de concretisering van de ideeën. Dit is door de NVZ ter hand genomen en is vastgelegd in het activiteitenplan: ‘DBC’s eenvoudig beter; doorpakken en doorontwikkelen’. Dit plan zal tijdens het congres van de NVMA op 30 november worden gepresenteerd. Het activiteitenplan is samen met de ziekenhuizen, de brancheorganisaties, het ministerie van VWS, de onderhoudspartijen (CTG-ZAio, DBConderhoud, CVZ) en diverse experts, waaronder artsen en registratiedeskundigen tot stand gekomen.

Doelstelling nieuw systeem Op 1 januari 2008 móet het DBC-systeem stabiel zijn, zo blijkt uit de brief ‘ruimte voor betere zorg’1 van minister Hoogervorst. Een stabiel DBC-systeem is noodzakelijk om de liberalisering van de ziekenhuiszorg verder door te voeren. De stabiliteit bestaat uit een aantal aspecten: het systeem moet betrouwbaarder; de administratieve belasting van artsen moet worden verminderd; de medische herkenbaarheid van DBC’s moet groter en het systeem moet meer ondersteuning bieden aan onderhandelingen tussen ziekenhuis en verzekeraar.

Kern van een verbeterd DBC-systeem

Figuur 1 Informatiepiramide

6

Om de doelstellingen te bereiken is een andere benadering van het systeem nodig. Hiervoor is nodig dat: 1 Expertsysteem: het DBC-systeem zal worden gebaseerd op een bronregistratie die bestaat uit logische tabelstructuren zoals de ICD voor diagnoses en de CvV voor verrichtingen. Deze registraties zijn internationaal en logisch van opbouw, waardoor eenduidige hantering mogelijk wordt. Hiermee wordt het systeem een waardenvrij systeem dat kan doorontwikkelen tot een expertsysteem. 2 Invoeren bronregistratie: de bronregistratie wordt middels afleiding gekoppeld aan de DBC. Niet langer registreert de arts een DBC, maar diagnoses en verrichtingen worden vastgelegd in een elektronisch patientendossier. Deze brongegevens leiden tot de te declareren DBC en worden automatisch afgeleid uit het systeem. 3 Logische hiërarchie wordt mogelijk: de DBCproductgroepen worden niet langer gehanteerd als declaratie-eenheid. Voor onderhandelingen kunnen DBC’s op basis van diagnosegroepen worden gebruikt, maar niet langer voor de declaratie. Dit betekent dat de ingewikkelde scheiding tussen prestatiecodes

en declaratiecodes komt te vervallen, waardoor de achterliggende tabelstructuur van het DBC-systeem veel minder complex wordt. Hierna kan op basis van een internationale diagnosecodering een logische hiërarchie in het systeem worden gebracht waardoor voor de onderhandeling en interne sturing een clustering mogelijk wordt. 4 Herijking systeem: het systeem zal een strikte herijking krijgen door de diagnose te baseren op een diagnoseclassificatie, bij de behandeling zal onderzocht worden hoe de behandelsetting beter uitdrukking kan geven aan de zorgzwaarte en hoe zorgvraag en zorgtype kunnen verdwijnen of sterk worden gereduceerd. Daarmee zullen ook de instructies voor het typeren sterk wijzigen en voor alle specialismen worden geüniformeerd.

Betrouwbaarheid De DBC-systematiek dient een betrouwbaar systeem te zijn, dat leidt tot rechtmatige facturen. Op grond van de berichtgeving over een onderzoek van Vektis is geconstateerd dat sprake is van multipele interpretabiliteit van de registratie. Daarnaast wordt door zorgverzekeraars nogal eens een verdenking geuit op fraude in de registratie van DBC’s door medisch specialisten door middel van zogenaamde ‘upcoding’: duurdere DBC’s registreren dan werkelijk uitgevoerd zijn. Conclusie hieruit is dat een verbeterd systeem een oplossing moet bieden voor de betrouwbaarheid van de factuur. In het verbeterde model worden DBC’s niet langer direct door de arts geregistreerd, maar afgeleid uit de bronregistratie in een elektronisch patiëntendossier. Hierdoor hoeft de arts zich niet langer bezig te houden met de registratie en worden gegevens die ook in het kader van de zorgverlening worden gebruikt ook relevant voor de facturering. Doordat gegevens voor meerdere doeleinden worden vastgelegd neemt de betrouwbaarheid van het systeem sterk toe. Doordat de DBC wordt afgeleid en niet langer wordt gevalideerd, zullen de controle-eisen via de kaderregeling AO/IC sterk wijzigen. Niet langer zal valideren centraal staan, maar controle op de bronregistratie. Garanderen van betrouwbaarheid eist van ziekenhuizen dat grote ICT-investeringen worden gedaan. Ordercommunicatie en EPD-ontwikkeling zijn noodzakelijke voorwaarden om bronregistratie vorm te geven.

Administratieve lasten De Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) weerlegt de claim in de miljoenennota dat het nieuwe zorgstelsel heeft gezorgd voor een kwart minder administratieve lasten2. Eerder gaf de NVZ aan dat DBC-registratie heeft geleid tot een toename van de kosten met 800.000 euro per ziekenhuis. In de afgelopen jaren is veel gepubliceerd met betrekking tot de toenemende administratieve lasten voor de gezondheidszorg. Allerlei onderzoeken zijn uitgevoerd om inzicht te krijgen in de administratieve lasten, maar echte oplossingen voor geconstateerde problemen lijken niet te zijn gevonden. Er vindt dubbele registratie plaats en de controle door middel van de validatiemodule

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:26

Pagina 7

levert veel werk op. In het verbeterplan wordt een belangrijke constatering gedaan met betrekking tot de administratieve lasten in het huidige DBC-systeem. Het DBC-systeem in de huidige vorm is niet logisch opgebouwd. De DBC-registratie van de medisch specialist wordt op basis van de validatiemodule getoetst aan de verrichtingenregistratie. In figuur 1 staat de informatiepiramide die logisch informatiebeleid weergeeft. Uit deze piramide blijkt dat de bronregistratie bepalend is voor de te factureren DBC. Op basis van de gegevens die aan de bron worden vastgelegd, kan een DBC worden afgeleid. De medisch specialist hoeft niet langer een DBC vast te leggen in een aparte DBC-registratie. Dit is een belangrijk winstpunt in het verbeterde DBC-model. De administratieve lasten zijn daarnaast te verminderen in het proces van facturering aan de zorgverzekeraar en controle van de zorgverzekeraar op de facturen. Het systeem zal oplossingen bieden voor de huidige interpretatieruimtes en controles zullen makkelijker te automatiseren zijn. Dit leidt ertoe dat ziekenhuizen minder geconfronteerd zullen worden met controlemaatregelen van zorgverzekeraars. Logica in het systeem biedt daarmee meer houvast voor verzekeraars.

Medische herkenbaarheid Binnen de huidige DBC-systematiek ontbreekt de medische herkenbaarheid en is transparantie ver te zoeken3. Deze uitspraak is gedaan door de Orde en is in het afgelopen jaar door alle partijen geuit. De huidige DBC-typeringslijsten zijn opgesteld door de wetenschappelijke verenigingen waarbij de diagnosecomponent binnen deze lijsten niet altijd gebaseerd is op een logische classificatie van diagnosecodes. In het verbeterde model wordt daarom voorgesteld om de diagnose aan de bron vast te leggen die gebaseerd is op de ICD-classificatie. Concreet betekent dit dat de diagnose van de DBC gebaseerd zal worden op de ICD-9 of -10. Door de specialist zal een werkdiagnose worden vastgelegd die een praktische vertaling kan zijn van de ICD. In ieder geval zal deze diagnose praktisch bruikbaar zijn voor het elektronische patientendossier. Nu wordt bijvoorbeeld regelmatig gebruik gemaakt van de ICD-vertaling SNOMED. Tegelijkertijd wordt er gezocht naar oplossingen hoe om te gaan met nevendiagnoses en outliers (onverwacht hoge of lage kosten ten opzichte van het gemiddelde zorgprofiel of de gemiddelde kosten). Alle werkzaamheden zijn erop gericht om het systeem te verbeteren door meer logica in het systeem te brengen. Hiermee kan een betere medische herkenning voor artsen, patiënten, ziekenhuis en verzekeraar worden bereikt.

Onderhandeling Ter voorbereiding op de invoering van de liberalisering zullen grootscheepse onderhandelingen worden gestart. De onderhandelingen gaan immers niet langer over 10% van de zorg, maar betreffen zo ongeveer 70% van de zorg in ziekenhuizen. Het is voor ziekenhuizen van groot belang om ter facilitering van de onderhandeling een stabiel systeem te hebben. De factuur van

een patiënt wordt gebaseerd op een DBC-code. Voor ziekenhuizen en verzekeraars is het praktisch onwerkbaar om voor elke afzonderlijke DBC een prijsafspraak te maken. Ziekenhuizen zullen op basis van de 80/20 regel strategieën onderzoeken die het mogelijk maken om voor een deel van de DBC’s prijsafspraken te maken op detailniveau en voor het overige deel op clusterniveau. In het huidige systeem wordt gewerkt met een ondoorzichtige productstructuur. Deze is geen logisch herkenningspunt voor de onderhandelingen. Door het DBC-systeem meer logisch en hiërarchisch te ordenenen als een classificatiestelsel wordt groepering beter mogelijk. Clustering dient dan ook niet op landelijk niveau vastgelegd te worden, maar wel kunnen er diverses methodieken aangereikt worden om de individuele DBC’s te groeperen. Het moet een ziekenhuis overigens altijd vrij staan om over individuele DBC’s aparte prijsafspraken te maken.

kent. Doordat in het verbeterde systeem de diagnosetypering gebaseerd is op de internationale classificatie voor diagnoses (ICD) kan de relatie tussen LMR- en DBC-gegevens beter gelegd worden. Hiermee is een basis gecreëerd voor een diagnoseregistratie die voor meerdere doeleinden gebruikt kan worden. De NVZ wil per 2008 dan ook de inhoud van de LMR zodanig aangepast hebben dat de gegevensverzameling plaatsvindt via de gegevens die aan de bron worden geregistreerd door de arts. Dit biedt grote kansen voor de LMR en een waarborg voor de internationale verplichting om een ICD te registreren. 

Impact implementatie

1 Verwijzing naar kenmerk van de brief! 2 Woensdag 20 september 2006, ANP, Nieuwsredactie Elsevier Gezondheidszorg 3 Orde-verbetervoorstellen ‘DBC moet. Maar dan wel goed!’

Ten tijde van het schrijven van dit artikel is het activiteitenplan opgeleverd aan het ministerie van VWS (d.d. 19 september 2006). Het activiteitenplan is ter beoordeling door het ministerie doorgestuurd aan de onderhoudspartijen: DBConderhoud, CTG-ZAio en CVZ. De beoordeling zal eind november beschikbaar zijn en de uitvoering van het activiteitenplan kan dan ter hand worden genomen. Het advies is om de uitvoering te laten plaatsvinden door DBC-onderhoud onder leiding van een externe projectleider. De komende maanden zullen helderheid geven over de concrete uitvoering. Per 2008 zullen de eerste verbeteringen in het systeem doorgevoerd moeten worden. De invoering van ordercommunicatie en de basisregistratie is zeer complex. Hiervoor vindt een studie plaats binnen welke termijn dit realistisch in te voeren is.

Verbetering noodzakelijk Met betrokkenheid van een groot aantal ziekenhuizen, verzekeraars en vertegenwoordigers van medisch specialisten is er afgelopen maanden hard gewerkt aan de ontwikkeling van verbeteringen voor het DBC-systeem. De NVZ heeft namens de ziekenhuizen aangegeven welke richting deze verbetering behoeft, hetgeen geresulteerd heeft in een ambitieus verbeterplan. Dit verbeterplan heeft grote impact op ziekenhuizen, maar wordt in brede zin omarmd en met enthousiasme ontvangen. De NVZ is van mening dat hiermee de ontwikkeling van het DBC-systeem een fundament heeft gekregen en een duidelijke koers voor de ondersteuning van de liberalisering van de ziekenhuiszorg.

De LMR in relatie tot het DBC-verbeterplan Basisregistratie ook voor de LMR Doelstelling van de NVZ is altijd geweest om de informatie die nodig is voor de LMR te verzamelen via de vastlegging van DBC’s. Tot op heden is een integratie van beiden niet mogelijk geweest. Oorzaak hiervoor is vooral dat de diagnosetypering van beiden een andere inhoud 7

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

DRS. MAARTEN BRUIJS, PROGRAMMAMANAGER PROJECTORGANISATIE DIS

8

02:26

Pagina 8

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:26

Pagina 9

DBC Informatie Systeem Iedere uiteenzetting over DIS begint bij de invoering van Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s). Met DBC’s hadden overheid en brancheorganisaties bepaalde doelen voor ogen. Eén van die doelen is transparantie in de zorg, hoe maak je op een uniforme manier inzichtelijk welke zorg wordt verleend? Mede daarvoor is de DBC-systematiek geïntroduceerd. Logisch gevolg hiervan was het ontstaan van een nieuwe informatiebehoefte. Deze nieuwe informatiebehoefte was aanleiding voor het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars, om DIS op te richten. Een landelijke gegevensbank waarin DBC-gegevens van zorgaanbieders worden opgeslagen en van waaruit gecontroleerde gegevensverstrekking kan plaatsvinden.

9

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:26

Pagina 10

Uitgangspunten Bij de eerste beeldvorming over DIS stond vast dat functiescheiding en onafhankelijkheid de belangrijkste uitgangspunten moesten zijn. De oprichters onderkenden de functie van gegevensaanbieder en de functie van gegevensafnemer. Gegevensaanbieders verlenen zorg en leggen gegevens over deze verleende zorg vast in de vorm van DBC’s. Gegevensafnemers zetten de ruwe gegevens om naar informatie die zij analyseren en interpreteren. Blijft over het beheer en de verspreiding van de gegevens. Uit pragmatisch oogpunt moest dit belegd worden bij een derde, vertrouwde partij. Deze partij is de projectorganisatie DIS die daarmee de verbinding vormt tussen de aanbieders en de afnemers. Aangezien de oprichting van DIS een gezamenlijk initiatief was, lag het voor de hand ook de aansturing van DIS gezamenlijk op te pakken. Bovendien is vertrouwen op een derde partij een goede zaak maar het is wenselijk deze partij ook te kunnen controleren. Daarom wordt DIS sinds de oprichting in 2004 bestuurd door een college bestaande uit zorgaanbieders, zorgverzekeraars en VWS die gezamenlijk de Stuurgroep DIS vormen. Dit besturingsmodel waarborgt niet alleen de gewenste onafhankelijkheid, maar geeft partijen tevens invloed op de koers en handelen van DIS. De aangebrachte functiescheiding brengt consequenties met zich mee die doorwerken in de taken van DIS en de wijze waarop deze taken worden uitgevoerd. Vanuit de functiescheiding is het een gegeven dat het opstellen van de gegevens een taak is van de aanbieders. Deze zijn daarmee ook verantwoordelijk voor de kwaliteit van de gegevens. Kwaliteit laat zich in dit kader omschrijven als betrouwbaar, volledig en tijdig. Om die verantwoordelijkheid niet te compromitteren moet DIS de ontvangen gegevens integraal opslaan. De gegevensaanbieders moeten er immers op kunnen vertrouwen dat de integriteit van hun gegevens gewaarborgd is en er geen modificaties worden aangebracht in de vorm van aanvullingen of voor de hand liggende correcties. Vooral in het begin kon dit voor zorgaanbieders nog wel eens aanleiding zijn de opstelling van DIS als star en rigide te beschouwen; aanleveringen werden afgekeurd terwijl DIS de geconstateerde foutjes eenvoudig had kunnen corrigeren. Dat had wellicht gekund maar zou de integriteit van de gegevens hebben aangetast. Ergo schending van vertrouwen en in strijd met de functiescheiding. Het gebruik van gegevens is belegd bij de afnemers van DIS. Zij zijn verantwoordelijk voor de analyse en de interpretatie van de gegevens. Zij vormen de ruwe gegevens om naar, voor hen, bruikbare informatie. Ook zij moeten er op kunnen vertrouwen dat zij beschikken over gegevens zoals die door de aanbieders zijn geregistreerd. Uiteraard voor zover DIS de gegevens mag leveren. Dat betekent dat DIS geen schifting in de gegevens aanbrengt en geen gegevens aanvult. Bovenstaande leidt tot een functiemodel (Figuur 1) waaruit de positie van DIS is bepaald als organi10

satie voor het ontvangen, beheren en verspreiden van gegevens.

figuur1 Voor het ontvangen van de gegevens onderhoudt de projectorganisatie DIS contacten met de zorgaanbieders en hun softwareleveranciers. Het implementatieteam van DIS ondersteunt de aanbieders tijdens het aansluittraject met advies, informatie en technische analyses van de testaanleveringen. Daarnaast verzorgt DIS een helpdesk voor de beantwoording van aanlevering gerelateerde vragen en een eigen website met informatie over DIS en overige zaken die van belang zijn voor de aanlevering. Ook is de projectorganisatie belast met het beheer en onderhoud van het geautomatiseerde systeem voor de landelijke databank: het DBC Informatie Systeem, kortweg het DIS.

Toepassing van gegevens De taak van DIS bestaat dus uit het ontvangen, opslaan en verspreiden van gegevens. Voor een goede taakuitvoering is het daarom vereist dat is vastgelegd welke gegevens dit betreft en onder welke erkende afnemers de gegevens mogen worden verspreid. Deze specificaties zijn vastgelegd in de MDS (Minimale DataSet) voor de somatiek en in de MDS voor de GGZ. Deze documenten schrijven in detail voor welke gegevens DIS mag ontvangen en – per afnemer – welke gegevens zij mag verspreiden, vandaar ook wel de term ‘MDS-gegevens’. Ook vermeldt de MDS voor welke (vaak wettelijke) taak een afnemer gegevens ontvangt. Het is deze afnemers alleen toegestaan de gegevens voor de bedoelde taak te gebruiken. Wanneer een afnemer meerdere taken heeft (en daarvoor meerdere rapportages ontvangt) is het die afnemer niet toegestaan de verschillende rapportages te combineren. Daartoe ondertekent de afnemer de zogenaamde aflevervoorwaarden van het DIS. Met ondertekening van deze voorwaarden verklaren afnemers op correcte wijze met de ontvangen gegevens om te zullen gaan en deze niet te zullen verspreiden, adequaat te beveiligen en uitsluitend te gebruiken voor de omschreven taak. DIS kent slechts een beperkt aantal afnemers, namelijk de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZa), VWS, het Centraal Bureau voor de Statistiek, het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) en de stichting DBC-Onderhoud:

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:26

Pagina 11

- CBS ontvangt gegevens om nationaal en internationaal statistiek te bedrijven. In dit kader worden populatie- en productiestatistieken opgesteld. Daarnaast worden de gegevens betrokken in de analyse van prijsontwikkeling in de consumentenprijsindex. - De toezichthouder NZa, inclusief het voormalige CTZ, ontvangt gegevens voor haar taak op het gebied van Markttoezicht voor het monitoren en analyseren van prijsontwikkelingen. In het bijzonder gedurende de introductie van marktwerking, vrije prijzen is dit een belangrijke taak. Verder heeft de NZa een informatieverstrekkende taak aan VWS over de budgettaire aspecten van de zorg. Hiervoor ontvangt zij gegevens op het gebied van de gefactureerde prijs en de geleverde zorg. Een bijzonder actuele toepassing van gegevens ligt in de taak die de NZa heeft voor ‘Publiek Onderhoud’ van de DBC-systematiek. Lees alle verbeterplannen erop na, er is algemeen behoefte aan verbetering van de systematiek. DIS levert hiervoor gegevens aan de private Stichting DBC-Onderhoud die hiermee voorstellen voor verbetering van de systematiek doet. De uiteindelijke besluitvorming over de voorstellen ligt bij de NZa. Voor deze taak en om de besluitvorming te ondersteunen, ontvangt de NZa nagenoeg dezelfde gegevens als DBC-Onderhoud. Tevens informeert DIS de NZa, maandelijks over de status van het aanleverproces ten behoeve van de handhaving. - Het College voor Zorgverzekeringen ontvangt gegevens voor een drietal wettelijke taken: pakketbeheer, verzekeraarsbudgettering en fondsbeheer. Pakketbeheer houdt in dat men adviseert over de inhoud van het pakket en de budgettaire consequenties daarvan. Om dat te kunnen doen heeft men inzicht nodig in de kostenontwikkelingen van de DBC’s. Verzekeraarsbudgettering is nodig om vooraf en achteraf budgetten per ziektekostenverzekeraar te kunnen berekenen om zodoende ziektekostenverzekeraars met veel ‘dure’ verzekerden achteraf te kunnen compenseren. Fondsbeheer betreft het beheren van de ontvangsten en uitgaven van het zorgverzekeringsfonds en het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ). In dat kader heeft men de behoefte aan de totale kosten die ten laste komen van de nieuwe zorgverzekeringswet. - VWS ontvangt gegevens voor een drietal taken. Voor de Financiële Verantwoording aan de Tweede Kamer ontvangt zij DBC-gegevens én wachtlijstgegevens. Uit oogpunt van publieksvoorlichting laat VWS deze laatste publiceren op een website van het RIVM ( www.kiesbeter.nl). Ten behoeve van de taak op het gebied van de Verzekeraarsbudgettering ontvangt VWS maandelijks gegevens om het verdeelmodel voor de risicoverevening door te ontwikkelen. Tenslotte ontvangt VWS ten behoeve van de Beleidsinformatie gegevens bedoeld om signalen uit de samenleving te kunnen valideren

en om de haalbaarheid van mogelijke beleidsvoorstellen te toetsen.

Aansluithistorie Nadat de organisatiestructuur en het besturingsmodel van DIS waren bepaald, de MDS was opgesteld met daarin de ingaande en de uitgaande gegevensstromen, resteerde het aansluiten van ziekenhuizen en het aanleveren van gegevens. Dit proces werd gekenmerkt door de nodige spreekwoordelijke hobbels. Het veld had tijd nodig om zich organisatorisch en technisch voor te bereiden op DIS. Bovendien speelden er nog enkele beleidsmatige kwesties op het gebied van persoonsgegevens, de bestuurlijke verankering en de strikte controles van DIS die iedere poging tot aanleveren in de kiem smoorden. In de loop van 2005 werden die belemmeringen met succes stuk voor stuk geadresseerd. Op het gebied van de persoonsgegevens verschenen de bewerkersovereenkomsten met de Raden van Bestuur en de Medische Staven. De gegevensaanbieders zouden de gegevens voortaan geanonimiseerd aanleveren waardoor er geen sprake meer was van patiënt- of persoonsgegevens in het DIS. Het rigide controlebeleid van DIS dat ‘alles afkeurde’, was in eerste instantie gericht op het afdwingen van volledigheid van de aanleveringen. Dit middel werd als een onrechtvaardige en onoverbrugbare barrière ervaren, reden om het ‘coulancemodel’ te introduceren. Dit model maakt het mogelijk een fouttolerantie te hanteren bij het beoordelen van aanleveringen. Een aanlevering bevat een verzameling casussen en een aanlevering wordt beoordeeld op het aantal correcte casussen. Bij een percentage van 97% correcte casussen, wordt de aanlevering geaccepteerd. In het andere geval wordt de gehele aanlevering geretourneerd. De Stuurgroep gaf DIS opdracht dit mechanisme te hanteren per januari 2006. En met succes. Het zorgde ervoor dat zorgaanbieders konden aanleveren zelfs wanneer een aanlevering kleine onvolkomenheden bevatte. Al die obstructies hadden wel tot gevolg dat het daadwerkelijke aanleverproces laat op gang kwam. Er waren al veel ziekenhuizen die in de loop van 2005 het testtraject met DIS hadden doorlopen maar van aanleveren kwam het niet tot november 2005. In die maand hadden het Franciscus Ziekenhuis en het Medisch Centrum Leeuwarden op dezelfde dag de primeur op de eerste productieaanlevering aan het DIS, twee dagen later gevolgd door het Medisch centrum Alkmaar. Vanaf dat moment kwamen de ziekenhuizen massaal in beweging (zie ook Figuur 2). Testtrajecten werden herhaald en het DIS begon te groeien. De toename bleef, werd tijdelijk minder gedurende de vakantieperiode maar de opwaartse trend werd weer ingezet in september toen nog eens 12 ziekenhuizen zich aansloten op DIS. De resterende 3 waren in oktober actief aan het testen met DIS. Aangesloten op DIS houdt niet in dat men direct regelmatig aanlevert. De aanleveringen begonnen vanaf november terwijl gerekend was met 11

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:26

Pagina 12

een start per februari 2005, de start van de aanleverplicht. De 99 ziekenhuizen – 8 academische en 91 algemene – hadden in november al 990 maanden productie aangeleverd moeten hebben, de ‘norm’. Er was dus sprake van een substantiële achterstand en de ziekenhuizen begonnen aan een fikse inhaalslag. Figuur 3 toont de ontwikkeling van het aantal productiemaanden dat aan DIS is aangeleverd sinds de eerste aanlevering. De groene lijn representeert het aantal productiemaanden dat volgens de oorspronkelijke opzet aangeleverd had moeten zijn. De figuur laat zien dat de actuele productie gestaag naar de norm toegroeit, een teken dat de achterstand afneemt. Per begin oktober bedroeg de achterstand slechts 258 productiemaanden. Hierbij moet worden opgemerkt dat de drie resterende ziekenhuizen bijna een kwart van de

Figuur 2

Figuur 3

Figuur 4

12

achterstand veroorzaken. Afhankelijk van de keuzes van toezichthouder en ziekenhuizen, moet het mogelijk zijn per december van dit jaar volledig op schema te zijn en te blijven. Die aanname is gebaseerd op het aantal aanleveringen dat DIS de afgelopen periode heeft ontvangen. Bij 99 aanleveringen per maand neemt de achterstand niet verder toe. Het aantal aanleveringen is echter fors hoger. Monitoring sinds mei jongstleden toont dat maandelijks gemiddeld bijna 200 aanleveringen worden gedaan (Figuur 4). Natuurlijk zijn dit imposante aantallen. De vraag is gerechtvaardigd hoeveel DBC's nu aan DIS zijn aangeleverd. De 1662 productiemaanden vertegenwoordigen ruim 13 miljoen actuele DBC’s. Recent onderzoek naar de kwaliteit van de gegevens in DIS, leert dat dit aantal corre-

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:26

Pagina 13

spondeert met de aantallen uit de DBCSpeurder. Ditzelfde onderzoek wijst uit dat DIS in rap tempo de gegevensverzameling bij uitstek aan het worden is en dat de kwaliteit van de gegevens goed beantwoordt aan de informatiebehoefte. Uiteraard zijn er nog mogelijkheden de kwaliteit naar een nog hoger niveau te brengen. Zie hiervoor verder in dit artikel. Naast de somatische DBC’s ontvangt DIS ook gegevens over de wachttijden en DBC’s uit de GGZ. De aanleveringen voor wachtlijsten evenaren de aantallen voor de DBC’s. Tevens is dit jaar een start gemaakt met het aansluiten van de GGZ op DIS. Dit betreft naast de GGZ-instellingen en PUK’en en PAAZ’en ook de vrijgevestigde psychotherapeuten en psychiaters. Aangezien de aanleverplicht per juni 2006 is ingegaan is er nog geen gedetailleerde informatie voorhanden. Wel hebben meer dan 900 GGZ zorgaanbieders zich aangemeld bij DIS en is het aantal aanleveringen boven verwachting.

DIS, quo vadis? Als alles naar wens verloopt, hoeft er toch niets te veranderen? Ondanks de voortvarende gang van zaken staan op de korte en middenlange termijn de nodige veranderingen op stapel. Zoals eerder aangegeven is DIS een projectorganisatie waarvan de uitvoering momenteel is belegd bij LogicaCMG. Het komende jaar wordt uitsluitsel gegeven over de bestuurlijke verankering van het DIS, zodat de activiteiten van het DIS, het systeem en de daarin opgeslagen gegevens, kunnen worden overgedragen aan een nog te bepalen organisatie. Zorgaanbieders, zorgverzekeraars en VWS zijn met elkaar in overleg over de structuur en stichtingsvorm van deze organisatie. De overige ontwikkelingen raken de gegevensaanbieders meer direct. Als belangrijkste ontwikkeling voorzien wij de invoering van het aspect ‘privacy’. In de huidige opzet worden de DBC-gegevens die het DIS ontvangt door de gegevensaanbieder geanonimiseerd. Patiëntgegevens bestaan hierdoor uit reeksen van ‘x‘ of ‘1’. DIS ontvangt alleen het postcodegebied, het geboortejaar en de indicatie van het geslacht van de patiënt. Hoewel hiermee de veiligheid volledig gewaarborgd blijft, is het voor afnemers niet mogelijk een individuele casus te onderscheiden. Daarom wordt nu in nauwe samenwerking met het CBP gewerkt aan een oplossing waarbij dit noodzakelijke onderscheid wel kan worden gemaakt. De oplossing voorziet in een werkwijze waarbij de zorgaanbieder de DBC-informatie niet meer anonimiseert maar voorziet van een ‘label’. Dit gebeurt voordat de gegevens worden aangeboden aan DIS. Dit label wordt onderweg, en vóórdat de gegevens bij DIS aankomen, onherkenbaar ‘verminkt’. DIS ontvangt dus alleen dit verminkte label dat wordt opgeslagen. Wanneer nu een afnemer recht heeft op gegevens op casusniveau, wordt dit verminkte label nogmaals verminkt voordat het DIS de gegevens uitlevert. In lijn met de eisen van het CBP, is DIS niet bekend met de wijze waarop labels worden gegenereerd noch met de wijze waarop de verminking plaatsvindt.

De tweede ontwikkeling is het streven naar het verhogen van de kwaliteit van de gegevens in het DIS. Kwaliteit is, zoals eerder betoogd, een verantwoordelijkheid van de gegevensaanbieders. Om de kwaliteit te verhogen wordt gezocht naar middelen om een zogenaamde ‘feedbackloop’ te creëren. Concreet betekent dit gegevensaanbieders op een overzichtelijke manier te informeren over de gegevens zoals zij die aan DIS hebben aangeleverd. Op deze wijze worden gegevensaanbieders in staat gesteld door henzelf gesignaleerde onvolkomenheden in een latere periode te corrigeren. Parallel hieraan bestaat ook het voornemen voor ‘feed forward loop’ om de afnemers van DIS te informeren over bijzonderheden in de rapportage. Te denken valt aan ontbrekende productiemaanden, verdeling naar specialismen e.d. De derde ontwikkeling, nauw samenhangend met het voorafgaande, is het leveren van ‘spiegelinformatie’ aan de zorgaanbieders. DIS beschikt over een grote hoeveelheid gegevens die vooral voor ziekenhuizen binnen referentiegroepen interessante informatie kan opleveren. De verwachting is dat dit in de eerste helft van 2007 zal worden opgepakt. In een verder stadium ligt gebruik van DIS-gegevens voor medisch wetenschappelijk onderzoek in de lijn der verwachting. Daarnaast wordt het systeem van DIS aangepast aan de nieuwe productstructuren voor de curatieve zorg en de GGZ, zoals die per januari 2007 ingaan. En uiteraard kijken wij reikhalzend uit naar het moment dat de ziekenhuizen volledig ‘bij’ zullen zijn. Na een gepast moment van vreugde gaan wij dan verder met het aansluiten van de GGZ met net zoveel succes als nu. En in één moeite sluiten we ook de ZBC’s en de Categoralen aan. De blik vooruit en af en toe terugkijken op de bereikte resultaten … en die zijn niet gering. 

13

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 14

Landelijke Ziekenhuiszorg Informatie DE NVZ VERENIGING VAN ZIEKENHUIZEN (NVZ) EN DE NEDERLANDSE FEDERATIE VAN UNIVERSITAIR MEDISCHE CENTRA (NFU) HEBBEN BESLOTEN OM TE KOMEN TOT EEN LANDELIJKE ZIEKENHUISZORG INFORMATIE (LZI) ALS VERNIEUWING VAN DE HUIDIGE LANDELIJKE MEDISCHE REGISTRATIE EN LANDELIJKE AMBULANTE ZORG REGISTRATIE (LMR/LAZR). IN DIT ARTIKEL GEVEN WE AAN HOE WE TOT DIT BESLUIT ZIJN GEKOMEN EN HOE WE DIT DE KOMENDE JAREN GAAN VORMGEVEN.

14

DE DISCUSSIE RONDOM DE LANDELIJKE MEDISCHE REGISTRATIE (LMR) IS IN EEN STROOMVERSNELLING GEKOMEN NA DE VELE PROTESTREACTIES OP DE SUGGESTIE DAT DEZE REGISTRATIE WEL KAN WORDEN OPGEHEVEN. DAAR IS NOG BIJ GEKOMEN DAT EUROPESE REGELGEVING OP KOMST IS, DIE DE LIDSTATEN ERTOE VERPLICHT DAT ZIEKENHUIZEN AAN EEN ONTSLAGREGISTRATIE DEELNEMEN. DE LMR IS ZO’N ONTSLAGREGISTRATIE, DIE ECHTER WEL TOE IS AAN ONDERHOUD. DE LZI DIENT DE MODERNE OPVOLGER TE WORDEN VAN DE LMR. DIT TRAJECT WORDT GEZAMENLIJK DOOR DE NVZ VERENIGING VAN ZIEKENHUIZEN EN DE NFU UITGEWERKT.

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 15

MARCEL VAN DER HAAGEN, RZA VU MEDISCH CENTRUM AMSTERDAM

FONS BLANKENDAAL, NFU UMC UTRECHT

DR. JAN JOZEF POOL, PROJECTLEIDER INFORMATIEBELEID EN GEGEVENSBEHEER ZORG NVZ, UTRECHT

De LMR is voorlopig onmisbaar Het afgelopen jaar is veel geschreven en gesproken over de suggestie van overbodigheid van de LMR. Als belangrijkste argumenten golden daarbij: 1 De verwachting dat op basis van de wettelijk verplichte, minimale dataset (MDS) die verzameld wordt in het DBC informatie Systeem (DIS) dezelfde informatie geproduceerd kon worden die momenteel via de LMR beschikbaar komt. Dit blijkt vooralsnog niet op korte termijn realiseerbaar. 2 Specialisten beschouwen de (ICD-)registratie ten behoeve van de LMR als doublure naast de registratie van de DBC’s. Bovendien zijn de specialisten op zoek naar een reductie van

de administratieve werklast. 3 Ziekenhuizen hebben de beschikbare codeurscapaciteit nodig voor het laten functioneren van de DBC-registratie waardoor de codeeractiviteiten ten behoeve van de LMR in het gedrang komen. En zij zien weinig meerwaarde in de LMR voor de eigen beleidsdoelen. In de discussie is een aantal argumenten naar voren gekomen die pleiten voor het (voorlopig) continueren van een landelijke ziekenhuiszorgregistratie: - Het algemeen maatschappelijke belang van een hoogwaardige ziekenhuiszorgregistratie is sterk naar voren gekomen. Dit betreft het 15

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 16

gebruik van morbiditeitsgegevens voor (toegepast) wetenschappelijk onderzoek en in (inter)nationale statistieken. - De (verbeterde) DBC-systematiek dient gebaseerd te zijn op een bronregistratie in elk ziekenhuis, die ook gegevens aanlevert voor de LZI. Daarmee komt ook het eigen belang van de ziekenhuizen bij de registratie-inspanning meer naar voren. - Het CBS heeft aangegeven dat er een Europese richtlijn op komst is die de EU-landen verplicht om deel te nemen aan een ‘hospital discharge registration’. Kortom, aan een LMR-achtige registratie.

Relatie met DBC’s Met de invoering van de DBC-systematiek is de registratiedruk in ziekenhuizen toegenomen. Het DBC systeem kan op de huidige wijze echter nooit de LMR vervangen. We geven de volgende specifieke knelpunten: 1 DBC’s zijn georiënteerd op het specialisme: de gedachte dat een DBC het volledige ziektegeval bestrijkt berust op een misverstand. Met name bij multidisciplinaire behandeling van patiënten worden per specialisme DBC’s geopend. 2 De verrichtingen zijn opgenomen op basis van CTG-codering. Deze codering is financieel georiënteerd waardoor medisch inhoudelijke managementinformatie op basis van deze codering onvoldoende aansluit bij de informatiebehoefte. 3 De diagnosegegevens worden vastgelegd op basis van diagnoselijsten die door de wetenschappelijke verenigingen zijn opgesteld. De diagnoselijsten sluiten niet aan op internationale standaarden zoals de ICD-10. Dit heeft tot gevolg dat de Nederlandse statistieken over ziekten niet meer aansluiten bij die van de landen om ons heen. Bovendien wordt dezelfde aandoening op verschillende wijzen door de verschillende specialismen vastgelegd: een gebroken been bij heelkunde heeft een andere diagnosecode dan bij orthopedie. 4 In tegenstelling tot de LMR is er geen sluitende definitielijst voor de DBC-systematiek beschikbaar. De informatie is derhalve voor meerdere uitleg vatbaar (multi-interpretabel). 5 De registratieregels (DBC-instructies) verschillen per specialisme hetgeen benchmarking op ziekenhuisniveau verhindert. 6 Ook het detailniveau waarop geregistreerd wordt verschilt per DBC-specialisme. Sommige specialismen onderscheiden honderden DBC’s terwijl andere volstaan met enkele DBC’s. Over dit detailniveau zijn geen duidelijke afspraken gemaakt. Managementinformatie is daardoor te gedetailleerd of te algemeen waardoor het minder bruikbaar is. 7 De Minimale Data Set is vastgelegd met als eerste uitgangspunt: publieke verantwoording en administratieve lastenverlichting. Een belangrijke doelstelling is: vergroting van de beschikbaarheid van gegevens voor de actoren op de zorgmarkten (klanten, aanbieders, verzekeraars) en voor toezichthouders en overheid zodat deze inhoud aan hun rol kunnen geven. Met het creëren van de MDS en 16

het DBC Informatie Systeem (DIS) ontstaat tevens een bruikbare en (onder voorwaarden) toegankelijke set gegevens die voor de sector meerwaarde heeft. Naast gegevensaanleveringen voor wettelijke taken is een groot gedeelte van de informatie dus van belang voor de sector zelf. Spiegelinformatie, benchmarkrapportages, marktanalyses, e.d. zijn hier voorbeelden van. Het DIS is dan ook primair van belang voor de sector zelf, ten behoeve van: 1 verantwoording afleggen; 2 toezicht houden; 3 onderhoud; Andere doelen als onderzoek, internationale vergelijking en benchmarking zijn buiten beschouwing gebleven. Inmiddels wordt duidelijk dat vooral de financiële doelstellingen de nadruk krijgen bij de verdere ontwikkeling en inrichting van de DBC-systematiek. Ondersteuning van de bedrijfsvoering, onderzoek, onderwijs en epidemiologisch onderzoek wordt zo goed als onmogelijk met een dergelijk eenzijdig ingericht informatiesysteem. 8 Door de LMR te vervangen door DBC-informatie dreigen historische, zorginhoudelijke gegevens over de intramurale gezondheidszorg verloren te gaan. Vanuit de optiek van onderzoek en onderwijs is dat een aanmerkelijk verlies. In de zomer van 2005 hebben onder andere de epidemiologen en de hoogleraren Sociale Geneeskunde hierover een brandbrief naar de Minister gestuurd. 9 Binnen de DBC-systematiek wordt vooralsnog geen gebruik gemaakt van internationale codetabellen. Internationale aansluiting gaat daarmee verloren. Voor moderne medische centra is juist die internationale aansluiting in verband met netwerkvorming van groot belang. 10 Prismant heeft aangegeven uitvoering en beheer van registraties niet meer als core business te beschouwen en deze activiteiten elders te willen onderbrengen. Met de invoering van de DBC-systematiek is inderdaad de registratiedruk in ziekenhuizen toegenomen. De beperking in registratielast en hiermee de kostenbeheersing is van belang. Dit is dan ook onderdeel van het DBC-verbeterplan, dat uitgaat van het afleidingsprincipe: een DBC wordt afgeleid uit basisregistraties waarin elk ziekenhuis alle details van de zorgverlening vastlegt. Dezelfde basisregistraties worden gebruikt als bron voor de LZI. Vanwege het grote belang van beschikbaarheid van betrouwbare gegevens en het in stand kunnen houden van de trendinformatie dient de LMR vooralsnog gecontinueerd te worden. De komende jaren zullen benut worden voor het verder ontwikkelingen van de DBC-systematiek. Daartoe heeft de NVZ het initiatief genomen om te komen tot een DBC-verbetermodel. Momenteel wordt in een plan van aanpak uiteengezet wat moet gebeuren om te komen tot een robuust en stabiel systeem. Dit is immers een randvoorwaarde om de DBC-bekostiging uit te breiden per 1 januari 2008. Kijkend naar de

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 17

elders gebruikte DRG-systematiek mag verwacht worden dat nog 4 à 6 jaar nodig is om het DBC-systeem op een inhoudelijk aanvaardbaar niveau te brengen. Gedurende deze periode blijft de behoefte aan hoogwaardige informatie uiteraard bestaan.

Landelijke Ziekenhuiszorg Informatie De NFU heeft als standpunt dat de continuïteit van de LMR-gegevensstroom gewaarborgd moet worden. Samen met de NVZ moet naar een passende wijze van voortzetting annex modernisering worden gezocht. In dat kader hebben de Universitair Medische Centra (UMC’s) op 29 juni 2006 een beleidsconferentie georganiseerd waarin dit uitgangspunt breed werd ondersteund vanuit de instellingen, specialisten en informatiekundigen en externe gebruikers als het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en het Centraal Bureau voor de statistiek (CBS). In het NVZ-bestuur van 30 juni jl. is vastgesteld ‘dat het bijdragen aan een goede ziekenhuiszorgregistratie ‘een verantwoordelijkheid is van de ziekenhuizen’ en is besloten dat NVZ en de NFU samen een werkgroep instellen die een voorstel doet voor het inrichten van een nieuwe ziekenhuis-zorgregistratie, die onder beheer van NVZ/NFU staat. Daarbij spelen naast administratieve, informatiekundige en kostenoverwegingen ook strategische argumenten een rol. Niettemin moet het op te stellen businessplan ook duidelijkheid geven over de kostenkant. Het gebruik door derden kan bijvoorbeeld meer verzakelijkt worden en/of de registratie kan doelmatiger worden ingericht. Ook moet gekeken worden naar de huidige tarifering die op volume is gebaseerd in plaats van op de werkelijke inspanning van de uitvoerder voor verzameling, bewerkingen beheer. Bij de verdere uitwerking van de LZI moeten de volgende zaken worden geregeld: 1 Rapportage over het zorgproces geschiedt door informatie af te leiden uit basisregistraties: eenmalige vastlegging voor meervoudig gebruik. 2 Gebruik van standaard diagnoseclassificatie (ICD-10) die internationaal aansluit. 3 Gebruik van een standaard verrichtingenclassificatie die internationaal aansluit. 4 Eenduidig begrippenkader (definitielijst). 5 Eenduidig detailniveau van registreren voor alle specialismen. 6 Aanpassing van huidige LMR waarbinnen het ziektegeval, onafhankelijk van specialisme, centraal staat. Minimale aanpassingen betreffen: - toevoeging van BSN zodra dit wettelijk geregeld is; - ambulante zorg, dagopnamen en klinische zorg in geïntegreerd vastleggen; - toepassing ICD-10. 7 Klinische dataset moet aansluiten op EUeisen ten aanzien van European Discharge Data Set (EDDS). 8 Kwaliteitscontrole op LZI ontwikkelen en organiseren. 9 Breed draagvlak voor de LZI bij – naast de NVZ en de NFU – het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)/

het RIVM, het CBS en de Orde. 10 Bestaande know how aanwenden voor de overgang van LMR naar LZI. 11 Blijven participeren in bestaand internationaal netwerk op het gebied van zorgregistratiesystemen en classificaties. 12 Overdracht van LMR/LAZR inclusief historie aan nieuwe LZI-organisatie. 13 De voorgestelde oplossingsrichting sluit aan bij notities ‘Verbeteren door vereenvoudigen’ en ‘DBC’s: eenvoudig beter; de kunst van het weglaten’. Dit betreft: - het opzetten van een goede bronregistratie (diagnosen en verrichtingen), enkelvoudige vastlegging voor meervoudig gebruik; - verbeteren basisregistraties; - van valideren naar afleiden; - specialist legt alleen diagnose vast en waar nodig ook de behandeling; - het actief bijdragen aan het ‘verbeterplan DBC’s’ zodat de instellingen elkaar ondersteunen. 14 Geen ‘oude schoenen weggooien voordat de nieuwe zijn ingelopen’. 15 Landelijke Ziekenhuiszorg Informatie moet patiëntgeoriënteerd zijn en informatie bevatten over het hele zorgproces (klinisch, poliklinisch en dagbehandeling, doorverwijzing e.d.).

Vervolg De NVZ en de NFU gaan in een gezamenlijke werkgroep dit traject verder uitwerken en vormgeven. De NFU en de NVZ treden per 1 januari 2008 of zoveel eerder als mogelijk is aan als opdrachtgever voor een nieuwe uitvoerder van de LMR, die geleidelijk overgaat in de LZI. Dit houdt in: - dat de huidige overeenkomsten die Prismant sluit met afzonderlijke ziekenhuizen worden vervangen door één opdracht aan deze uitvoerder; - dat overleg met Prismant zal plaatsvinden over deze overdracht; - de ziekenhuizen hierover op korte termijn worden ingelicht. De gezamenlijke brancheorganisaties zullen ook de regie gaan voeren op verbeteringen en gebruik van de registratie door/voor derden. De invoering van een Landelijke Ziekenhuiszorg Informatie betekent in ieder geval dat de ziekenhuizen zuinig moeten zijn op hun medewerkers die codeer- en classificatiekennis hebben. In de toekomst kan de rol van een codeur gaan wijzigen maar deze kennis en kunde hebben we nog steeds hard nodig. Laten we gezamenlijk er voor zorgen dat de kwaliteit van de gegevens goed blijft want dat is de basis van alle informatie! 

17

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 18

v

v

VAN MEDISCH CODEUR NAAR DBC SPECIALIST? 18

IN VEEL BRANCHES VERANDERT DE OMGEVING SNEL, ZO

OOK IN DE ZORG. NIEUWE ONTWIKKELINGEN OP HET

j GEBIED VAN DE ZORGVERZEKERING, HET ONDERNEMER-

SCHAP EN DE FINANCIERING VAN DE ZORGINSTELLINGEN

VOLGEN ELKAAR IN HOOG TEMPO OP. DE AF-SCHAFFING

VAN DE FUNCTIEGERICHTE BUDGETTERING (FB) EN DE

v INVOERING VAN DE DBC’S BIJ ZIEKENHUIZEN ZIJN U

ZEKER NIET ONTGAAN. WAT BETEKENEN DEZE ONTWIK-

KELINGEN VOOR UW ZIEKENHUIS EN UW AFDELING? EN

VOOR UW WERK ALS MEDISCH CODEUR?

A

O

R-

N

G

-

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 19

H.C.J.M.ERIC VERHEIJDEN, PROGRAMMAMANAGER PRISMANT OPLEIDINGEN, UTRECHT

Per 1 januari 2005 is de DBC-financieringssystematiek formeel in Nederland ingevoerd. Deze invoering heeft, samen met het voorwerk dat in de voorafgaande jaren op dit gebied heeft plaatsgevonden, nogal wat gevolgen. Eén van die gevolgen is dat er naast de bestaande registraties een nieuwe DBC-registratie is ontstaan. Deze DBC-registratie, die gezien haar korte levensduur nog niet overal vlekkeloos verloopt, is nu en later noodzakelijk voor de financiering van uw ziekenhuis. Een ander gevolg is dat de relatie tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar verandert. De zorgverzekeraar gaat zorg inkopen bij het ziekenhuis en er wordt onderhandeld over de prijs van deze zorg. Deze nieuwe DBC-systematiek is qua opbouw simpel. De DBC’s worden per patiënt vastgelegd. Iedere DBC krijgt een (kost)prijs en alle kostprijzen van alle geregistreerde DBC’s in één jaar opgeteld bepalen het budget van het ziekenhuis voor dat jaar. Helaas is de implementatie van het systeem niet zo eenvoudig gebleken. Men loopt tegen problemen aan die herkenbaar zijn bij de invoering van nieuwe registratie- en financieringssystemen. Naast het procesmatige deel dat opnieuw moet worden ingericht is een aantal van die problemen: - het op orde brengen van de ICT; - het versturen en ontvangen van juiste en tijdige informatie; - het vergaren en borgen van de benodigde kennis. Met name het vergaren en borgen van kennis is van wezenlijk belang om de DBC’s goed te kunnen implementeren. Als deze kennis goed is opgebouwd en geborgd zal het werken met DBC’s bij uw instelling aanzienlijk verbeteren. Als we het DBC-registratieproces nader bekijken, kunnen we grofweg de volgende stappen onderscheiden: - openen van de DBC; - vastleggen van de diagnose en de behandeling; - vastleggen van de verschillende verrichtingen - afsluiten van de DBC; - valideren van de DBC; - factureren van de DBC. De eerste stappen in dit registratieproces wor-

den met name, vaak decentraal, door de specialist of één van zijn medewerkers uitgevoerd. De uitvoering van een aantal van de daaropvolgende stappen zal bij de meeste ziekenhuizen een taak zijn voor de financiële of medische administratie. Dit betekent dat met name op deze afdelingen ook een goede kennis aanwezig moet zijn om het DBC-proces te faciliteren. Een gedeelte van de kennis die nodig is, is voor een groot deel al aanwezig bij de medisch codeur. Denk bijvoorbeeld aan hun kennis over coderen, registreren en controleren. Dit betekent dat op deze afdeling in potentie medewerkers aanwezig zijn die hun kennis kunnen inzetten bij het faciliteren van het DBC-proces. Zij kunnen zich dus ontwikkelen van medisch codeur tot DBC-specialist. Ook medewerkers van de financiële administratie kunnen zich ontwikkelen tot DBC-specialist door kennis op te doen van de meer medische kant van de administratie. Om deze medewerkers bij dit ontwikkelingsproces te ondersteunen biedt Prismant Opleidingen momenteel een aantal (DBC) modules aan voor medewerkers die binnen het ziekenhuis het DBC-proces (gaan) ondersteunen. Een voorbeeld hiervan is de basismodule DBC. In deze module worden in één dag alle in en outs van het DBC-registratieproces toegelicht. Ook komen in deze module de toekomstige ontwikkelingen en de verschillende doelen van de DBC aan de orde. Ook worden de rollen van de verschillende medewerkers/partijen in het registreren, controleren, valideren en factureren behandeld. Deze module wordt via open inschrijving maar ook incompany aangeboden. In dit opleidingsaanbod, dat op dit moment verder uitgebreid wordt, zal zowel de financiële als de medische kant van het DBC-proces nader aan de orde komen. Bij de financiële kant wordt een aantal modules opgezet waarin de kennis rondom het registreren, valideren, opzetten van interne controle en factureren verder wordt ontwikkeld. Bij de meer medisch gerichte modules moet u denken aan modules waarin de medische terminologie, basis ziekteleer, kennis over de top tien diagnosen en verrichtingen per specialisme aan de orde komen. 

19

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 20

is de di a gnose Wat DBC-steekproeven

en

DOOR DIVERSE INTERNE EN EXTERNE FACTOREN WORDEN ZORGINSTELLINGEN GEDWONGEN OM HUN BEDRIJFSVOERING HIEROP AAN TE PASSEN EN (CONTINU) TE VERBETEREN. EÉN VAN DE ONTWIKKELINGEN IS DE INTRODUCTIE VAN DE ZOGENOEMDE DIAGNOSE BEHANDELING COMBINATIES (DBC’S) PER 1 JANUARI 2005. SINDS BEGIN 2005 IS ONGEVEER 10% VAN DE DBC’S VRIJGEGEVEN VOOR ONDERHANDELINGEN. ZIEKENHUIZEN MOETEN MET DE ZORGVERZEKERAARS ONDERHANDELEN OVER PRIJS, KWALITEIT EN HET VOLUME VAN DE TE VERRICHTEN DBC’S. IR. R.J. ATTEMA, ADVISEUR KPMG INFORMATION

20

DE INVOERING VAN DE DIAGNOSE BEHANDELING COMBINATIES (DBC'S)

opmaak-126-3.qxd

en

20-11-2006

02:27

Pagina 21

wat is de behandel combinatie?

PER 1 JANUARI 2005 BETEKENT EEN GROTE VERANDERING VOOR DE NEDERLANDSE ZIEKENHUIZEN. NAAST HET BEVORDEREN VAN DE MARKTWERKING BETEKENT DE INVOERING VAN DBC’S DAT ER MOET WORDEN VOLDAAN AAN DE KADERREGELING. ONDERDEEL VAN HET UITVOEREN VAN DE KADERREGELING IS DAT ZIEKENHUIZEN STEEKPROEVEN MOETEN UITVOEREN. IN DIT ARTIKEL WORDT EEN MOGELIJKE WIJZE UITEENGEZET OM DE UITVOERING VAN STEEKPROEVEN TE ORGANISEREN EN OP EEN GEAUTOMATISEERDE WIJZE TE FACILITEREN.

DRS. J.C. DE BOER, RE, PARTNER KPMG INFORMATION RISK

21

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 23

Achtergrond steekproef De interne DBC-controle betreft de controle van de gehele bedrijfsvoering DBC’s zoals gedefinieerd in de kaderregeling. Een adequate steekproef maakt onderdeel uit van de uit te voeren controles teneinde het gewenste zekerheids- en betrouwbaarheidsniveau te kunnen waarborgen. De steekproef is slechts een onderdeel van de in totaal uit te voeren controles. Andere werkzaamheden betreffen bijvoorbeeld interne controles op de opzet van de AO/IC, de goede werking van registratie, validatie en facturering en controle op adequate bewaking en afwerking van signaallijsten. Indien een steekproef wordt uitgevoerd zal deze van voldoende omvang moeten zijn om de bestuurder zekerheid te verschaffen, zodat de bestuurder een bestuursverklaring af kan geven. De omvang en goede uitvoering van de steekproef voor de desbetreffende interne controleonderdelen moet daarnaast ook de externe accountant de basis geven voor de door hem uit te voeren deelwaarneming als onderdeel van de externe accountantscontrole op de DBC-registratie en facturering. De steekproef dient plaats te vinden op de DBC-facturen en betreft het gehele traject van het begin van de registratie van de DBC, alsmede de statuscontrole met het patiëntendossier tot en met de facturatie. Het vereiste zekerheids- en betrouwbaarheidsniveau is ontleend aan het controleprotocol rechtmatigheidonderzoek ziekenfonds 2004 van het CVZ, dat via de Beleidsregel kaderregeling is opgelegd aan de instellingen en is als volgt:

inschatting van het IBR als laag of gemiddeld strijdig is met het inschatten van hoge relatieve fout, worden de cursieve cellen rechtsonder in de steekproefomvangtabel als onmogelijk beschouwd. Het interne beheersingsrisico wordt onderbouwd op basis van de toetsing van de opzet van de administratieve organisatie en interne controle. Aan het eind van dit controleprogramma is een voorlopige inschatting te maken van dit IBR. Periodiek dient te worden vastgesteld of de voorlopige inschatting van het IBR overeenstemt met de gevonden werkelijkheid. Is dit niet zo, dan zullen in overleg met de externe accountant additionele werkzaamheden uitgevoerd moeten worden. Bij de start van de DBC-registratie zal de IBR altijd op hoog moeten worden ingeschat, aangezien ervaringscijfers ontbreken. Teneinde te voorkomen dat een enkele fout al zal leiden tot afkeuring van de gehele massa, is zeker in het begin als stratificatie van de massa nog niet mogelijk is een keuze k=5 aan te bevelen. Concreet betekent dit dat uitgekomen zal worden op k=5, IBR hoog en de steekproefomvang op jaarbasis 1052 posten zal bevatten. De trekking van de n euro’s vindt plaats met behulp van de vaste-intervalmethode.

Met 95% betrouwbaarheid moet gesteld kunnen worden dat niet meer dan 1% van het totale jaarlijkse factuurbedrag onjuist gefactureerd is.

Een equivalente formulering is: Het risico dat de gefactureerde DBC’s in één jaar als juist aangemerkt worden, terwijl in werkelijkheid meer dan 1% van het totale factuurbedrag onjuist gefactureerd is, mag niet groter dan 5% zijn. Een fout betreft in materiële zin een verkeerde declaratie ten aanzien van de tenaamstelling, de gehanteerde prijs en de geïdentificeerde DBCproductgroep.

Teneinde tijdig inzicht te hebben in de goede werking van de AO/IC en voldoende spreiding over het jaar te bewerkstelligen, dient echter per periode de steekproef uitgevoerd te worden. Bij een maandelijkse interne uitvoering van de steekproef kan dan gekozen worden om in die periode 1052 / 12, ofwel 88 posten uit te voeren. Bij de steekproef wordt voorgesteld uit te gaan van de uitgaande DBC-factuur.

Huidige stand van zaken In het geval de gevonden fout een systematisch karakter betreft, die voor de gehele populatie wordt gecorrigeerd, wordt deze niet als fout voor de steekproef meegenomen. In het geval er afwijkingen zijn met betrekking tot de voorgeschreven AO/IC-maatregelen, zoals beschreven in de AO/IC kaderregeling dienen deze bevindingen te worden opgenomen in de rapportage. Bij correctie van systematische fouten dient de interne controlefunctie vast te stellen dat correctie juist en volledig heeft plaatsgevonden. Gegeven de geschatte foutenkans (k) en de inschatting van het interne beheersingsrisico (IBR), geeft onderstaande tabel de benodigde steekproefomvang (n) teneinde het gewenste zekerheidsniveau te bereiken. Omdat een

Na een aarzelende start in 2005 met het uitvoeren van deelwaarnemingen zijn in 2006 de meeste ziekenhuizen gestart met het uitvoeren van steekproeven. De praktijk leert dat het inrichten van een proces om de steekproeven structureel uit te voeren en het uitvoeren van de steekproeven zelf niet eenvoudig is. Naast de meer inhoudelijke vragen gericht op het uitvoeren van de steekproeven zelf hebben de ziekenhuizen te maken met de gevolgen van de DBC’s in brede zin. Denk hierbij onder andere aan: - Het aanpassen van de processen en veranderen van de organisatie. De invoering van DBC’s heeft directe gevolgen gehad voor de wijze waarop het werk wordt uitgevoerd. In ziekenhuizen en in de media is uitgebreid bericht over wat allemaal is misgegaan. 23

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 24

- Het opzetten en aanpassen van de interne controlefunctie. Voor veel (veelal kleinere) ziekenhuizen is de interne controlefunctie, zoals deze wordt beschreven in de kaderregeling, een nieuw verschijnsel. Dit impliceert dat deze functie in de meeste gevallen moest worden opgezet, ingericht en een vast onderdeel moest gaan uitmaken van de ziekenhuisorganisatie. Daarnaast heeft de externe controlefunctie zich moeten aanpassen aan de veranderende regelgeving. - Het aanpassen van de IT. De invoering van DBC’s heeft geleid tot het aanpassen van diverse informatiesystemen. Denk hierbij onder andere aan de aanpassing en invoering van systemen ten behoeve van de registratie, validatie en facturatie van DBC’s (inclusief de managementrapportage). KPMG heeft recentelijk een onderzoek uitgevoerd waarin dieper wordt ingegaan op de wijze waarin de besturing van de ziekenhuizen is aangepast aan de veranderingen in de markt en de introductie van DBC’s. De meer inhoudelijke vragen gericht op het uitvoeren van de steekproeven zelf hebben met name betrekking gehad op: - Hoe groot moet de steekproefomvang zijn en volgens welke methode moet de steekproef worden uitgevoerd? - Hoe kan de steekproef op een efficiënte wijze worden uitgevoerd ? - Wat zijn de toetscriteria c.q. welk controleprogramma moet er worden gehanteerd? - Hoe moeten de resultaten van de steekproef worden vastgelegd en hoe kunnen de resultaten overzichtelijk worden gepresenteerd?

Omvang en methode van de steekproef In de praktijk zien wij dat ziekenhuizen in 2006 uitkomen op een steekproefomvang van 1052. Dit is niet verrassend omdat de IBR op hoog moet worden ingeschat omdat er nog geen ervaringsdata aanwezig is. Daarnaast is K=5 als uitgangspunt genomen. Dit om te voorkomen dat een enkele fout leidt tot de afkeuring van de gehele massa. Ten aanzien van de steekproefmethode zien wij dat veelal gebruik wordt gemaakt van een aselecte steekproef of de eurorang-methode. Teneinde seizoenseffecten te elimineren worden bij een aselecte steekproef veelal circa 95 posten per maand geselecteerd en gecontroleerd. Een nadeel van aselecte trekking is dat naast seizoensinvloeden, posten met een hoge frequentie, doch klein financieel belang met een grotere kans worden getrokken. Bijvoorbeeld in de oude bekostigingssystematiek hadden laboratoriumbepalingen een grotere kans te worden getrokken dan verpleegdagen aangezien het aantal bepalingen veelal hoger lag dan het aantal verpleegdagen terwijl de financiële waarde nogal verschilt. Een zuivere methode van trekken is de zogenaamde ‘euro/gulden rang methode’. Hierbij worden met een vast interval posten uit de facturering getrokken. Bij 1000 posten trekken uit een massa van EUR 50 miljoen betekent dat op elke 50.000ste euro uit de 24

Voorbeeld Stel dat een ziekenhuis een totaalbedrag aan DBC’s van EUR 240 miljoen heeft. Stel dat cijfers uit het verleden leren dat ca. EUR 10 miljoen aan creditfacturen zijn verstuurd. Stel dat het IBR als hoog wordt ingeschat en dat voor de VF een veilige waarde van 0,48% gekozen. Met behulp van de steekproefomvangtabel vinden we n = 1052 en k = 5. De vaste interval methode houdt nu in dat we het steekproefinterval vaststellen op EUR 250 miljoen / 1052 = EUR 237.642,59. Door een willekeurig startpunt tussen 0 en het steekproefinterval te kiezen, wordt de eerste te controleren euro bepaald (d.w.z.: de DBC waarin deze euro valt wordt gecontroleerd). De volgende te controleren euro’s worden geselecteerd door steeds het steekproefinterval op te tellen bij de vorige gecontroleerde euro. Als na afloop van de controle het aantal onjuiste euro’s kleiner dan of gelijk is aan 5, kan de productie voor het ziekenhuis als juist worden aangemerkt bij het vereiste zekerheidsniveau. Teneinde de controle-inspanningen te spreiden over het jaar en tijdig bij te kunnen sturen als de gevonden fout de verwachte fout overschrijdt, zou de steekproef per maand uitgevoerd kunnen worden. Echter, dan moet van tevoren het totaalbedrag over het hele jaar worden ingeschat. Om aan de veilige kant te zitten, is het verstandig om dit totaalbedrag aan de lage kant in te schatten. Stel dat deze lage inschatting EUR 225 miljoen bedraagt (inclusief totaal aan creditfacturen). Dan is het steekproefinterval met EUR 213.878,33 wat kleiner. Met behulp van dit interval kan aan het eind van elke maand een selectie euro’s bepaald worden. Deze methode corrigeert dus automatisch voor fluctuaties in het bedrag aan DBC’s over de maanden. Immers, in maanden met een hoog bedrag wordt meer gecontroleerd. Echter, als uiteindelijk blijkt dat het totaalbedrag toch EUR 250 miljoen was, worden er dus 1169 euro’s gecontroleerd en zal de conclusie een hoger zekerheidsniveau dan strikt noodzakelijk hebben.

facturering een DBC wordt getrokken. Deze methode levert geen problemen op bij seizoensschommelingen. Wel moet de massa van tevoren redelijk kunnen worden geschat om aan het juiste aantal posten te kunnen bepalen. Het gaat

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 25

hierbij om de verwachte omzet aan DBC’s over de te controleren periode (inclusief verrekentarief). Dit gesommeerd met de absolute waarde van het totaalbedrag aan creditfacturen. Dit laatste is noodzakelijk om het effect van eventueel toekomstige creditering van facturen en het opnieuw aanbieden van facturen te compenseren. Immers trekking vindt alleen plaats op positieve facturen (eurorang-methode kan geen creditfacturen trekken). Hierdoor zal een factuur die tweemaal gedeclareerd is (eenmaal als foute factuur en eenmaal als correcte factuur) dubbel worden meegeteld in de feitelijke gecumuleerde steekproeftotalen. Doordat een creditfactuur maar eenmaal als omzet wordt geregistreerd, geeft de DBC-omzet vermeerderd met het totaal aan creditfacturen een nauwkeurigere schatting van het gecumuleerde steekproeftotaal, dan alleen de DBC-omzet. Zonder deze correctie zou het gecumuleerde steekproeftotaal groter worden dan de verwachte DBComzet, waardoor er meer steekproeven worden getrokken dan nodig zijn (groter dan de steekproefomvang). Om dit te voorkomen dient in de verwachte DBC-omzet expliciet de component creditfacturen mee worden genomen, zodat het intervalbedrag in de pas loopt met het te cumuleren steekproeftotaal. Mocht nu blijken dat een ziekenhuis niet in staat is een nauwkeurige inschatting van de omzet te maken, dan doet een ziekenhuis er verstandig aan deze omzet niet te hoog in te schatten. Een lagere geschatte omzet resulteert in een lager intervalbedrag (bij gelijkblijvende steekproefomvang), zodat meer zekerheid bestaat dat de minimale eis van 1052 steekproeven gehaald wordt.

Organisatie van de steekproef De praktijk leert dat ziekenhuizen het uitvoeren van de controle van de steekproef goed moeten organiseren. Dit blijkt niet eenvoudig te zijn. Afhankelijk van de omvang van het ziekenhuis zien wij verschillende vormen waarop de controle wordt georganiseerd: - Centrale organisatie en uitvoering van de steekproefcontrole. Hierbij wordt veelal een interne controlefunctionaris aangesteld. Deze voert de steekproefcontroles uit en wordt hierbij veelal ondersteund door enkele functionarissen (met administratieve en/of medische achtergrond); - Hybride organisatie en uitvoering van de steekproefcontrole. Hierbij wordt de steekproef centraal getrokken en worden decentraal in de organisatie de steekproefcontroles uitgevoerd. De richtlijnen hoe de steekproef uit te voeren en hoe de uitkomsten van de controles te interpreteren vindt veelal plaats onder centrale aansturing; - Decentrale organisatie en uitvoering van de steekproefcontrole. Hierbij wordt de steekproef decentraal getrokken en worden decentraal in de organisatie de steekproefcontroles uitgevoerd. Opgemerkt wordt dat een volledig doorgevoerde decentrale aanpak niet is aangetroffen bij de ziekenhuizen waar beide auteurs het afgelopen jaar betrokken zijn geweest. De indruk van de auteurs is dat het hybride model het meest wordt toegepast in de praktijk. Waarbij al dan

niet door ziekenhuizen een deling wordt gemaakt in een controle meer gericht op de administratieve aspecten en één gericht op de medisch inhoudelijke kant van de controle van de DBC. In de praktijk zien wij dat de uitdaging bij het organiseren van de steekproefcontrole ligt bij onder andere: - Het structureel en evenwichtig verspreid door het jaar heen uitvoeren van de controles. Het blijkt erg lastig te zijn om het proces dusdanig in te richten dat voorkomen wordt dat aan het einde van het jaar alsnog een groot aantal posten tegelijkertijd moeten worden gecontroleerd; - Het eenduidig vastleggen van de resultaten. Meerdere personen zijn tegelijkertijd bezig met het uitvoeren van de controles. Een ieder dient de uitkomsten op eenzelfde manier vast te leggen op eenzelfde detailniveau; - De interpretatie van de uitkomsten van de controle blijkt niet altijd eenduidig te zijn. Waarop moet nu exact worden gecontroleerd en hoe dient een fout te worden geïnterpreteerd volgens de kaderregeling. In de kaderregeling staat het één en ander beschreven maar in de prakrijk is veel discussie hoe fouten te interpreteren; - Binnen ziekenhuizen spelen momenteel erg veel vraagstukken die opgelost moeten worden en deze vragen om bepaalde kennis en ervaring. Deze kennis en ook capaciteit is beperkt beschikbaar. Het structureel uitvoeren van de controle op 1052 items kan er niet zomaar bij worden gedaan naast de reguliere werkzaamheden. Het trekken en het vervolgens controleren van de verschillende steekproefposten neemt veel tijd in beslag.

Uitvoeren van de steekproef op een efficiënte wijze De auteurs zijn van mening dat het op een efficiënte wijze uitvoeren van de steekproef niet zonder geautomatiseerde hulpmiddelen kan plaatsvinden. De omvang van de steekproef en de uit te voeren controleactiviteiten zijn immers te groot om deze geheel handmatig uit te voeren. In de praktijk zien wij dat veel ziekenhuizen gebruikmaken van spreadsheettoepassingen. Daarnaast zijn er ziekenhuizen die eigen tools hebben gebouwd of bezig zijn deze te bouwen. Gezien de vele vragen van ziekenhuizen en op basis van de ervaring in andere sectoren dan de gezondheidszorg heeft KPMG in samenwerking met een aantal klanten een geautomatiseerd tool ontwikkeld die het mogelijk gemaakt om: - veel tijd te besparen in het systematisch trekken van deelwaarnemingen; - de spreiding van de steekproeven evenwichtig te verdelen over het jaar heen; - de toetsing uit te voeren op basis van een vast controleprogramma; - de schaarse capaciteit die er is binnen ziekenhuizen in te zetten op hoogwaardige controles; - de uitkomsten van de steekproeven gestructureerd vast te leggen; - eenduidig te rapporteren aan het management over de uitkomsten van de steekproeven. Kort gezegd is er een tool opgezet die volgens 25

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 26

een vaste methodiek, periodiek op een geautomatiseerde wijze een aantal posten trekt die gecontroleerd moeten worden. Het trekken van de posten vindt plaats volgens de eurorangmethode waarbij de meeste ziekenhuizen die er gebruik van maken de posten trekken vanuit het factureerbestand. Een aantal ziekenhuizen heeft ervoor gekozen de ontsluiting via het datawarehouse plaats te laten vinden. De getrokken posten worden weergegeven in één overzicht waarbij er vanuit de individuele posten kan worden ‘doorgeklikt’ naar een vast controleprogramma (zie figuur).

De verschillende medewerkers die betrokken zijn bij de steekproefcontrole hebben elk een eigen toegang en leggen hun bevindingen van elke controle vast in het tool. Het tool combineert het controleprogramma met de registratie

van bevindingen en de oordeelsvorming. Het bovenste gedeelte onder ‘Gegevens DBC’ geeft de voor de steekproef relevante informatie van de geselecteerde DBC weer. Deze informatie komt rechtstreeks uit het Ziekenhuis Informatie Systeem (hierna ZIS). Op basis van deze informatie is immers de factuur opgesteld en richting de zorgverzekeraar of patiënt verstuurd. 26

De overige ZIS-informatie is over verschillende tabbladen verdeeld. In het midden zijn controlevragen geformuleerd. De vragen zijn over verschillende tabbladen verdeeld en per onderwerp gecategoriseerd. De vragen bieden een hulpmiddel om vast te stellen of de informatie uit het ZIS juist en volledig is. Per vraag dient de controleur daar waar nodig documenten te raadplegen, zoals het medisch dossier. Het resultaat van de vraag wordt vastgelegd in het tool. Tevens kunnen eventuele opmerkingen (denk aan bepaalde afwegingen, uitgangspunten of mogelijke vraagtekens) worden vermeld in het tekstveld Algemene opmerkingen (in het midden van het scherm). Tot slot velt een medewerker een suboordeel over de steekproef. Het suboordeel heeft betrekking op de vragen die voor het betreffende onderwerp beantwoord zijn. Onderaan het scherm heeft de eindeverantwoordelijke voor de totale steekproef de ruimte om een eindoordeel te geven aan een DBC. Dit oordeel zal de betreffende persoon voornamelijk moeten baseren op antwoorden en suboordelen die door de afzonderlijke gebruikers van het tool vastgelegd zijn. Voor een afzonderlijke gebruiker met het profiel bewerken is het niet mogelijk een eindoordeel te geven. Met behulp van de rapportgenerator is het mogelijk om zelf rapportages samen te stellen. Het resultaat van de rapportgenerator is een gefilterde rapportage van alle belangrijke ZISinformatie, bevindingen, oordelen en opmerkingen per steekproef. Een mogelijke toepassing van de rapportgenerator is gelegen in het terugkoppelen van de bevindingen aan het verantwoordelijk specialisme. In de weergegeven schermafdruk wordt een voorbeeld gegeven van de rapportgenerator. Hierbij een aantal selectiecriteria in te stellen: - Filter instellen op het eindoordeel: middels dit filter wordt het mogelijk het rapport te beperken tot de steekproefitems waarvan het eindoordeel voldoet aan het ingestelde filter. Wil de gebruiker bijvoorbeeld alleen de steekproeven rapporteren die een structurele of een incidentele fout bevatten? Dan ‘klikt’ deze het selectiecriteria ‘niet akkoord structureel’ en ‘niet akkoord incidenteel’ aan; - Filter instellen op specialisme: middels dit filter wordt het mogelijk het rapport te beperken tot de steekproefitems waarvan het specialisme voorkomt in het ingestelde filter. Wil de gebruiker bijvoorbeeld alleen de steekproeven rapporteren van de specialismen ANE en NEO, dan selecteert deze de velden; - Filter instellen op factuurdatum: middels dit filter wordt het mogelijk het rapport te beperken tot de steekproeven waarvan de factuurdatum binnen de door u aangegeven periode valt.

Tot slot Het inrichten van het proces om de steekproef uit te voeren en structureel 1052 items te controleren blijkt niet eenvoudig te zijn. Zowel de organisatie als de materie zelf vraagt om gedegen aanpak en het daadwerkelijk vrijmaken van resources (personeel, tijd en financiële middelen). Lang niet alle ziekenhuizen zijn dan ook

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 28

Randvoorwaarden - Creëer een dwingende noodzaak om duidelijk te maken dat het steekproefproces moet worden ingericht (zonder steekproef komt de bestuursverklaring in gevaar); - Formeer een krachtig en leidend team (verankering naar het bestuur en werk met een projectplan); - Ontwikkel een heldere route hoe te komen tot het gewenste eindresultaat (zonder duidelijke route geen actie); - Communiceer deze route (de steekproef is geen zaak van alleen de interne controlefunctionaris, zonder betrokkenheid van de rest van de organisatie zal er geen succes zijn); - Rust de betrokkene toe om de route te kunnen bereiken (zonder een adequaat vastleggingstool en een voldoende beschikbaarstelling van financiën en personeel zal het niet lukken); - Plan en zorg voor korte termijn resultaten (binnen 2 maanden moet er een eerste beeld zijn van waar de organisatie staat o.a. de aard van uitvoeren van de steekproef, de wijze waarop te organiseren, het aantal en aard van de fouten en de wijze van oplossen); - Blijf de volgende de uitvoering van de steekproef op een consistente wijze uitvoeren (institutionaliseer de nieuwe aanpak om verder te komen).

klaar met het inrichten van het proces om de steekproef uit te voeren. Tevens blijkt de foutenmarge die in de kaderregeling wordt gesteld erg scherp te zijn. De auteurs geven tot slot een aantal randvoorwaarden die aanwezig moeten zijn wil een ziekenhuis daadwerkelijk structureel inrichting willen geven het uitvoeren van de steekproef.

CV Drs. J.C. (Jan) de Boer RE is als partner werkzaam bij KPMG Information Risk Management. Jan heeft de afgelopen jaren veel ervaring opgedaan in het professionaliseren van IT-organisaties van ziekenhuizen. Hij heeft verschillende ziekenhuizen doorgelicht op het gebied van IT,

IT-strategieën en -programmaplannen opgesteld en IT-investeringsvoorstellen opgesteld in samenwerking met bestuurders en medisch specialisten. Vanuit KPMG IRM is hij landelijk trekker van de IT-audit- en IT-advies-dienstverlening binnen de branche gezondheidszorg. Ir. R.J. (Reinder) Attema is als adviseur werkzaam bij KPMG Information Riskmanagement. Reinder heeft de afgelopen jaren veel ervaring opgedaan in de zorgsector. Hij is betrokken geweest bij de ontwikkeling van de steekproeftoepassing. Daarnaast heeft hij diverse ziekenhuizen en zorginstellingen begeleid bij het opzetten van het steekproefproces. 

Met ingang van 1 januari 2007 wordt er weer een pakket wijzigingen doorgevoerd in de DBC-systematiek. In dit kader organiseert de NVMA, de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie, samen met Q-Consult:

DE VERSTERKING VAN HET DBC-FUNDAMENT In ‘De versterking van het DBC-Fundament’ wordt aandacht besteed aan de volgende onderwerpen:

28

U kunt zich alleen nog inschrijven voor de extra training op 18 december 2006

- Stap voor stap doornemen van de wijzigingen in de DBC-systematiek, met aandacht voor: Locatie bijeenkomst: - Interpretatie van de regels Spectra Facility, Utrecht - Voor- en nadelen van de wijzigingen - Effecten op de uitval - Mogelijke vragen van artsen - (Praktijk)voorbeelden Meer informatie en inschrijven via www.nvma.nl

d

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

De DBC is van de dokter

DR. ROB J.A. DIEPERSLOOT, ARTS MICROBIOLOOG

Pagina 29

Met de invoering van de DBC systematiek per 1 januari 2005 wordt vrijwel de gehele productie van de intramurale gezondheidszorg afgerekend op basis van de Diagnose Behandeling Combinatie (DBC). De invoering was het sluitstuk van een traject dat meer dan 10 jaar daarvoor was ingezet met het advies van de toenmalige commissie Biesheuvel. De essentie van dit advies luidde: ‘Richt de financiering van de productie zo in dat deze voor ziekenhuis en medisch specialist gelijkgericht is’. Een aantal wetenschappelijke verenigingen, de urologen, chirurgen en internisten voorop, heeft deze handschoen opgepakt en heeft jarenlang gewerkt aan een systeem van producttypering dat we nu kennen als de DBC-systematiek. Daarmee is ook de titel van dit artikel verklaard; het systeem is vanaf het begin een systeem geweest dat door en voor dokters is ontwikkeld. Bij de invoering van een dergelijk gecompliceerd financieringssysteem gaat vanzelfsprekend veel fout en het is dan ook logisch dat van vele kanten verbeteringsvoorstellen worden aangedragen. Niet vergeten mag worden bij deze verbeteringen de dokters nauw te betrekken, zij weten immers als beste waarom in het verleden voor bepaalde oplossingsrichtingen is gekozen, daar waar deze nu op het eerste oog soms onhandig kunnen lijken.

29

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 30

Doelstellingen DBC-systematiek De dokters die zich aan deze gigantische klus hebben gezet, hadden daarbij drie belangrijke doelstellingen: loon naar werken, transparantie en vraaggestuurde zorg.

Loon naar werken De inkomens van artsen werkzaam binnen de diverse medische specialismen waren door met name technologische ontwikkelingen ver uiteen gaan lopen. Zo verdienden microbiologen en radiologen gemiddeld substantieel meer dan chirurgen of internisten, voor kinderartsen daarentegen waren de tarieven zo onaantrekkelijk dat zij massaal in loondienst zijn gegaan. Dit is de reden waarom binnen elke DBC een normtijd is opgenomen die de basis is voor de betaling aan de medisch specialist. Hiermee is het uitgangspunt voor het te verdienen inkomen voor alle medisch specialisten vergelijkbaar. Dit impliceert overigens niet dat ze daarmee ook gelijk zijn. Voor vrijgevestigden zal het inkomen blijven verschillen op basis van inspanning en efficiency in de bedrijfsvoering.

Transparantie In een bedrijfstak waar miljarden omgaan, is het eigenlijk niet voorstelbaar dat de leiding van de bedrijven in die tak niet in staat zou zijn om aan te geven wat hun producten of diensten kosten. Toch was dat tot voor kort in de gezondheidszorg wel het geval. Niet alleen was men niet in staat om aan te geven wat bijvoorbeeld het plaatsen van een nieuwe heup zou moeten kosten, men had ook geen idee welke ondersteuning door de diverse diensten en ondersteunende specialisten nodig was om een dergelijke ingreep uit te voeren. Deze laatste kennis is essentieel bij het aansturen van logistieke processen en is ook onontbeerlijk bij het evalueren van de effecten die bereikt worden bij het doorvoeren van efficiency-maatregelen. In de DBC’s zijn de zorgprofielen opgenomen die de bijdragen van alle onderdelen van het ziekenhuis aan een geleverde dienst in kaart brengen. Daarmee krijgen én de ziekenhuisorganisatie én de medisch specialist belangrijke managementinformatie in handen die hen in staat stelt processen te analyseren en efficiënter in te richten.

Vraaggestuurde zorg Medisch specialisten zijn inmiddels zo’n 15 jaar gevangen in systemen die er op gericht zijn medisch handelen te ontmoedigen. Sinds 1994 binnen een lumpsumsysteem, daarvoor binnen het beruchte Vijfpartijenakkoord. De afspraken binnen dit laatste akkoord hebben geleid tot aanzienlijke kortingen op de tarieven van medisch specialisten. Daarnaast leidde het systeem van regionale initiatieven en lumpsums tot het ontstaan van wachtlijsten bij vrijwel alle specialismen. Het zal duidelijk zijn dat de dokters wel van dit knellende harnas afwilden en ook de politiek kwam geleidelijk tot de conclusie dat met een dergelijke gebrekkige toegang tot de zorg Nederland zich in Europa volstrekt belachelijk maakte. Politiek ging het beleid om: aanbodsturing werd verlaten en maakte plaats voor de wens naar 30

vraaggestuurde zorg. Marktwerking en concurrentie moesten nieuwe sturingsmechanismen binnen de zorg worden. Een markt functioneert echter bij de producten die daar aangeboden worden. Hier ontmoetten de belangen van dokters en politiek elkaar: de DBC is de essentiële voorwaarde voor het ontstaan van een markt. Het tegengestelde is echter ook waar: daar waar er geen markt is, komt de positie van de DBC als product in een luchtledig te hangen.

Problemen De introductie van de DBC-systematiek is met de nodige problemen gepaard gegaan. Voor een gedeelte heeft dit te maken met de positie van het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG). Deze organisatie heeft nooit brood gezien in een vraaggestuurde zorg en is dus ook niet genegen geweest de introductie er van te faciliteren. Dit heeft als consequentie gehad dat bij aanvang van de DBC-financiering de productie binnen het A-segment werd voorzien van een volstrekt ondoorzichtig prijssysteem en dat het B-segment opgezadeld werd met een hypotheek van door het CTG vastgestelde schoningsprijzen. Deze wijze van opschoning heeft aan de wensen van het CTG beatwoord: werkelijke concurrentie op prijs heeft niet plaatsgevonden. Daarnaast waren er vele technische problemen die voor een belangrijk gedeelte niet te voorzien zijn geweest. Twee van deze problemen wil ik niet onvermeld laten. In de eerste plaats zijn daar de problemen rond de validatie. Na de autorisatie door de behandelend arts ondergaat de DBC een validatiestap om te controleren of de DBC inhoudelijk coherent is alvorens hij gedeclareerd kan worden. Dit leidde in veel ziekenhuizen tot een uitval van 10 tot wel 30%. De parallelle DBC’s, endoscopiën en registratieproblemen vormden hier soms een niet te nemen hindernis. In de tweede plaats dook er een probleem op rond de ICD-codering. Voor een juist begrip hiervan is het goed nog eens uit de doeken te doen hoe dit ontstond. In het verleden werd door vrijwel alle ziekenhuizen in Nederland een registratie bijgehouden op basis van de ICD-9codering. De registratie hiervan was niet verplicht, geschiedde primair niet door de specialist maar door daarvoor adequaat opgeleide codeurs en werd door de ziekenhuizen gebruikt om hun performance te benchmarken door middel van aangeleverde spiegelinformatie door Prismant. De ICD-codering is echter vooral een epidemiologisch relevant wetenschappelijk instrument en bij de introductie van de DBC-systematiek was het voor vele ziekenhuizen snel duidelijk dat zij met de hiermee vergaarde informatie veel beter in staat waren hun bedrijfsprocessen door te lichten dan dat ooit mogelijk zou zijn geweest op basis van de ICD-9-registratie. Kortom, het succes van de DBC-registratie vormde een bedreiging voor de continuïteit van de ICD-9-registratie.

De DBC is van de dokter Door sommigen (en niet de minsten) wordt in hun ijver geschetste problemen tot een oplos-

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 31

sing te brengen wel heel lichtvaardig de dokter uit het script geschreven. Bij het eerste probleem is de gedachte simpel: ‘Laat de dokter vooral doen waar hij goed in is en vermoei hem niet met de administratieve rompslomp’. Weliswaar een waarheid als een koe maar in haar uiterste consequentie een gevaar voor de systematiek zelf. Immers: het uitgangspunt ruim 10 jaar geleden was niet voor niets: creëer een voor dokter en organisatie een gelijkgericht financieringssysteem. De dokter is nu eenmaal de essentiële factor in het initiëren van allerlei bedrijfsprocessen én de daarmee verbonden kosten. In het verleden werden ziekenhuizen juist in de problemen gebracht doordat dokters zich niet verantwoordelijk voelden voor de kosten die zij genereerden maar waar het ziekenhuis voor opdraaide. Een oplossing waarbij de dokter niet langer verantwoordelijk is voor de DBC die gegenereerd wordt voor de geïnitieerde behandeling brengt ons op termijn terug naar de problemen die geleid hebben tot het inrichten van de commissie Biesheuvel. De dokter niet aanspreken op zijn verantwoordelijkheid voor de processen die hij in gang zet, is wel ongeveer het domste waar men bij de komende vereenvoudigingen in de systematiek voor kan kiezen. Met betrekking tot de ICD-registratie valt het op dat men hier onbewust of doelbewust aan geschiedvervalsing doet. Zoals boven al vermeld is registratie in Nederland nooit een verplichting geweest. Weliswaar heeft Nederland zich als land verplicht data aan te leveren, maar deze data hoeven niet de volledige ziekenhuisproductie te omvatten noch via een verplichtstelling van registratie verkregen te zijn. In het DIS was hiervoor dan ook niet voor niets in voorzien door middel van een niet verplicht veld. Als de overheid en andere instanties hier op terugkomen, betekent dit domweg het niet nakomen van eerder gemaakte afspraken. Dit is niet alleen dom, het sluit ook het gevaar in zich dat een systeem dat na 10 jaar ontwikkeling uitermate geschikt blijkt te zijn voor het inzichtelijk maken van de kosten van dokter én ziekenhuis op de vuilnisbelt van de geschiedenis wordt gedumpt om een stel epidemiologen te bevredigen. Een dergelijke situatie kan overigens eenvoudig vermeden worden. De dokters zijn best bereid de ICD-registratie binnen, parallel of naast de DBC-systematiek haar gerechtvaardigde plaats te geven. Andere veldpartijen en beleidsmakers moeten dan wel bereid zijn bij de aanpassingen c.q. vereenvoudigingen van de systematiek hun oor te luisteren te leggen bij degenen die het ooit ontwikkelden. 

31

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 32

EEN ZORGDOSSIER DAT AAN DE WETTELIJKE EISEN VOLDOET GESCHREVEN DOOR AHIMA-WERKGROEP

DIT IS HET LAATSTE DEEL VAN EEN REEKS ARTIKELEN WAARIN AANDACHT WORDT BESTEED AAN DE VOORWAARDEN WAARAAN HET GEBRUIK VAN HET ZORGDOSSIER MOET VOLDOEN. DE ARTIKELEN ZIJN MET TOESTEMMING OVERGENOMEN UIT HET JOURNAL OF AHIMA EN HOEWEL DE AMERIKAANSE SITUATIE OP ONDERDELEN AFWIJKT VAN DE NEDERLANDSE PRAKTIJK, BETREFT HET HIER ZEER PRAKTISCHE INFORMATIE VOOR DE NEDERLANDSE EPD-ONTWIKKELINGEN. DEEL 1 GING OVER HET BIJHOUDEN VAN EEN WETTELIJK GEZOND ZORGDOSSIER –PAPIEREN OF ELEKTRONISCH. DEEL 2. OVER CRITERIA VOOR DOCUMENTERING.

DEEL 3 HET VERSIEBEHEER VAN DOCUMENTEN AHIMA is de American Health Informatics Management Association, zustervereniging van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie.

32

A

W

A

V

V

W

V

V

W

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 33

EEN INSTELLING MOET ZICH BEZIG HOUDEN

Inhoud van de patiëntenkaart

MENT ZICHTBAAR MOETEN WORDEN OF

Organisaties moeten vastleggen wat de inhoud van hun wettige zorgdossiers is gebaseerd op regelgeving en praktijkstandaarden. Deze stap is cruciaal bij het bepalen welke informatie over medisch en verpleegkundig handelen ontsloten wordt als daar een verzoek toe wordt gedaan en welke documentatie bewaard en beschermd moet worden gedurende een bij wet vereiste termijn. De praktijkinstructie ‘Update: Richtlijnen voor een definitie van een wettelijk zorgdossier bij openbaarmaking’ geeft informatie voor het bepalen van de inhoud van een zorgdossier.7 De volgende onderdelen behandelen bijzondere onderwerpen met betrekking tot inhoud.

ALLEEN DE EINDVERSIE, WIE TOEGANG

Decision support

HEEFT TOT DE VERSCHILLENDE VERSIES

Decision support waaronder door het systeem gegenereerde mededelingen, prompts en alarmmeldingen moeten evidence based, bevestigd en geaccepteerd zijn door de organisatie. In het zorgdossier moet zich documentatie van het handelen van de arts bevinden in reactie op decision support. Deze documentatie is bewijs van de besluitvorming van de arts waarom hij besloten heeft decision support op te volgen of te negeren. De instelling moet de reikwijdte definiëren van de eis voor uitzonderingsdocumentatie (bijv. wat betekent ‘geen documentatie’).

MET MANAGEMENT VAN DE DIVERSE VERSIES VAN DE DOCUMENTEN. WANNEER DOCUMENTATIE EENMAAL IN GEBRUIK IS GENOMEN VOOR PATIËNTENZORG MOET HET BEWAARD EN BEHEERD WORDEN OF HET NU GEAUTHENTISEERD IS OF NIET (ALS AUTHENTISERING VAN TOEPASSING IS). INSTELLINGEN MOETEN HET EROVER EENS WORDEN OF ALLE VERSIES VAN EEN DOCU-

VAN EEN DOCUMENT EN HOE DE BESCHIKBAARHEID VAN DE VERSIES IN HET ZORGDOSSIER WORDT AANGEGEVEN. HET IS AANVAARDBAAR DAT EEN CONCEPT VAN EEN GEDICTEERD OF BEWERKT VERSLAG

VERANDERD

WORDT

VOOR

HET

WORDT GEAUTHENTISEERD TENZIJ ER EEN REDEN IS OM AAN TE NEMEN DAT DE WIJZIGINGEN VERDACHT ZIJN EN GEEN FEITELIJKE WEERGAVE VAN GEBEURTENISSEN OF HANDELINGEN. IN DE BELEIDSAFSPRAKEN VAN DE INSTELLING MOET VASTLIGGEN HOE LANG EEN DOCUMENT IN CONCEPTVORM MAG BESTAAN VOORDAT DE AUTEUR HET OPNIEUW BEKIJKT EN GOEDKEURT (BIJV. 24 TOT 72 UUR). ALS EEN DOCUMENT NIET LANGER ALS CONCEPT BESCHOUWD WORDT MAG HET ALLEEN GEWIJZIGD WORDEN ALS DE PROCEDURES VOOR LATE INVOERING

OF

GEVOLGD.

HET

RECTIFICATIE ORIGINELE

WORDEN

DOCUMENT

MOET BIJGEHOUDEN WORDEN NAAST HET NIEUWE HERZIENE DOCUMENT.

Mededelingen aan en communicatie met patiënt of familie Als het nodig is de arts van de patiënt of zijn familie te informeren of er ontstaat een discussie met familie over de zorg aan de patiënt moet alle communicatie dienaangaande (ook pogingen tot informeren) gedocumenteerd worden. Vermeld ook tijdstip en vorm van alle communicatie of pogingen daartoe. De ingevoerde informatie moet ook alle ontvangen opdrachten of reacties bevatten, de implementatie van dergelijke opdrachten en de reactie van de patiënt. Boodschappen op een antwoordapparaat moeten beperkt blijven tot een verzoek om terug te bellen en worden niet beschouwd als een geldige vorm van informeren. De organisatie moet bepalen of kopieën van brieven aan patiënten bewaard moeten blijven als deel van het wettelijk zorgdossier, of ze openbaar moeten worden gemaakt en hoe lang ze bewaard moeten blijven.

33

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 35

Informed consent Ingevoerde ‘informed consent’ formulieren bevatten uitleg over de risico’s en voordelen van een behandeling of procedure en bewijzen dat de patiënt of zijn wettelijk vertegenwoordiger de behandeling of procedure begrijpt en daarvoor toestemming geeft. Dit soort informatie moet zorgvuldig gedocumenteerd worden. Wetten, voorschriften en beleidsafspraken van de organisatie bepalen het format van informed consent (bijv. wordt er een bepaald formulier gebruikt of wordt het gesprek op papier gezet). EPD’s. Bij een elektronische procedure leest de patiënt het formulier en zet hij een elektronische handtekening. Een instelling moet controleren of de elektronische handtekening of het authentiseringsprotocol aan alle wettelijke eisen en voorschriften voldoet. Het informed consent formulier moet voldoende informatie voor de patiënt bevatten zodat hij tijdens de zorgperiode uit verschillende zorg- en behandelopties kan kiezen. Op het formulier moet het niet mogelijk zijn dat zaken doorgestreept worden of verwijderd, maar het moet een formulier zijn met standaard ja en nee vragen.

Gescande dossiers Bij scannen wordt door voorschriften, wetgeving of beleidsafspraken van de organisatie bepaald of het oorspronkelijke papieren formulier of de originele met inkt geschreven handtekening van de patiënt worden bewaard, hoe lang en de verwachting dat het wordt opgevraagd. In beleidsafspraken wordt bepaald of het wettelijk medisch dossier en een wettige handtekening ook een gescande uitvoering van het dossier op de handtekening mogen zijn. Opslag en methode van bewaren moeten in overeenstemming zijn met het beleid van de organisatie betreffende alle overige inhoud van het wettelijk zorgdossier.

Het beheer van gegevens afkomstig van andere instellingen of van de patiënt Klinische informatie afkomstig van andere instellingen of van de patiënt moet door de arts beoordeeld worden. In beleidsafspraken van de organisatie wordt bepaald of de informatie in zijn geheel of alleen de informatie die door de arts is opgehaald en overgedragen ingevoegd wordt in het zorgdossier van de patiënt. De bron van de medische gegevens moet vermeld worden.

EPD’s Als medische beelden van buitenaf worden verkregen, mogen die worden ge-upload in het klinische kernsysteem. Bewaar herkomstdetails van oorspronkelijke instelling, auteur en datum.

Dossiers in overgangsperiode Organisaties moeten de procedure bepalen voor de overdracht van klinische informatie die aangeleverd wordt op CD of DVD naar het overgangsdossier. Opties zijn onder meer afdrukken op papier, dan scannen of uploaden naar het EPD of gebruik maken van een interface voor het overgangsdossier. Vastgelegd moet worden of wetgeving, voorschriften of beleidsafspraken vereisen dat de originele media of fotokopieën bewaard moeten blijven.

Aan de persoon aangepaste klinische overzichten Als het EPD-systeem voorziet in een aangepaste versie van een klinisch overzicht dan moet de organisatie bepalen wie er bevoegd is een dergelijk overzicht te maken en bij te houden. Als klinische gegevens in een aangepast overzicht gezet worden en gebruikt worden voor klinische besluitvorming moet het logistieke systeem of programmatuur bewaard worden en opgehaald kunnen worden door de instelling. De instelling wordt gestimuleerd om de methodes en het logistieke systeem van aangepaste klinische overzichten te bewaren; de systeem logistiek wordt echter niet beschouwd als onderdeel van het wettelijk zorgdossier.

Symbolen, standaard onderdelen, autotekst Er moet op gelet worden dat deze methoden klinische zorg ondersteunen en de documentatie accuraat houden, ze mogen niet gebruikt worden omdat het sneller is. Het ontwerpen en periodieke controle van deze gereedschappen moet gebaseerd zijn op een klinisch juist, op standaarden gebaseerd protocol voor algemene of routine informatie. Deze wijze van documenteren vereist een actieve keuze in reactie op de interactie tussen patiënt en zorgverlener. Als een arts het dossier muteert en authentiseert, geeft de auteur aan dat hij of zij de documentatie gemuteerd en ingevuld heeft en dat hij de juistheid ervan als de zijne heeft geaccepteerd.

Flowsheets In de beleidsafspraken van de organisatie moeten het ontwerp van formulieren en documentatiestandaarden vastgelegd worden, onder meer de frequentie. Alle ingevoerde informatie moet voorzien zijn van een datum-, tijd- en auteurstempel. In het beleid moeten de frequentie en het standaard tijdskader voor de verslaglegging van klinische observaties en beoordelingen gedefinieerd worden. Als in een papieren dossier de initialen alleen de auteur identificeren moet de volledige handtekening elders op het formulier te vinden zijn zodat hij makkelijk terug te vinden is.

EPD’s In beleidsafspraken van de organisatie moet omschreven worden hoe vaak gegevens ingevoerd en vastgelegd moeten worden en de standaard tussentijd voor het laten zien van informatie (bijv. het exacte tijdstip, om de vijf seconden, om de tien minuten, om het half uur, elk uur). In beleidsafspraken moet de frequentie gedefinieerd worden van gegevens die direct vastgelegd worden vanaf monitors, van apparatuur naar apparatuur (bijv. voortdurend, om de vijf seconden, om het kwartier). Alle gegevens dragen een datum- en tijdstempel en de auteur is bekend. De standaard frequentie voor het inzien of afdrukken van opgeslagen flow sheetgegevens moet gedefinieerd zijn. Het systeem moet voorzien in overzichten van opgeslagen gegevens op datum, tijdstip, auteur of gegevensveld.

Output format In de beleidsafspraken van de organisatie wordt bepaald of het dossier volledig moet zijn voordat output gegenereerd wordt en wie bevoegd is de output uit het EPD te genereren. Het EPD-systeem moet een chronologisch dossier van waar 35

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 36

de patiënt allemaal geweest is kunnen leveren. Wanneer de output uit het EPD gegenereerd wordt met het doel openbaar te maken dan moet de instelling de gestandaardiseerde formulieren, formats en opdracht gebaseerd op behoefte van de gebruiker definiëren (bijv. verschillende overzichten, formats en opdrachten voor juristen, verzekeringsmaatschappijen, patiënten en zorgverleners). Organisaties moeten ook besluitvorming hebben over de documentsoorten die verstrekt zullen worden. De organisatie moet een standaard technologie voor output definiëren in overeenstemming met het vermogen van het informatiesysteem, de privacy en veiligheidsstandaarden en de behoefte en deskundigheid van de gebruiker die het gekozen format moet gebruiken.

Permanente Alles wat ingevoerd wordt in het zorgdossier, ongeacht de vorm of format, moet permanent zijn (met de hand geschreven of geautomatiseerde dossiers). Volgens de ‘Rules of Evidence’ zijn beleidsafspraken en procedures vereist om wijziging, knoeien of verlies te voorkomen. De organisatie moet het onderwerp permanentie van dossiers meenemen in de beleidsafspraken over dossier management. In een papieren systeem wordt permanentie beïnvloed door de levensduur van het papier of de microfilm waarop de zorginformatie is vastgelegd. Beleid met betrekking tot bewaren en schema’s die door de instelling zijn gemaakt bepalen de permanentie van de informatie.

EPD’s De organisatie moet het onderwerp

Richtlijnen voor afdrukken De organisatie moet de standaardvorm en format bepalen van het papieren zorgdossier en vastleggen wie de papieren documenten mag reproduceren voor interne of externe openbaarmaking. Voorts moet de instelling definiëren voor wie en waarom er intern geprint mag worden. Printen kan een juridisch probleem worden als artsen vanuit het EPD printen en dan op het afgedrukte exemplaar notities maken en niet in het systeem. Er moet een strikte controle plaatsvinden op afdrukbeleid.

EPD’s Organisaties moeten besluitvorming laten plaatsvinden over of zij het EPD op papier willen laten afdrukken. Als afdrukken toegestaan is moeten beleidsafspraken binnen de instelling vastleggen wie bevoegd is om af te drukken en onder welke omstandigheden. Afdrukken moet gevolgd kunnen worden in de ‘audit trail’ (hierin ligt de geschiedenis van een document vast, wie er in geweest is, etc.) en informatie over gebruiker en plaats moet zonodig beschikbaar zijn. In beleid moeten ook vorm en format van de documenten die vanuit het EPD afgedrukt gedefinieerd worden. Is het bijvoorbeeld een schermafdruk van wat de arts heeft geraadpleegd of een formulier dat er net zo uit ziet als de formulieren van het traditionele papieren dossier? Welke tijds- tussenruimte is standaard voor afdrukken - elke keer als de patiënt gezien wordt, op datum, op elk mogelijk moment of bij ontslag? Organisaties moeten ook besluitvorming hebben over welke versie afgedrukt wordt – alleen de meest recente versie van een document of ook andere versies. Als andere versies afgedrukt worden, bepaal dan onder welke omstandigheden vorige opgeslagen versies geprint werden. In organisaties moet besluitvorming plaats gevonden hebben over of de eindconclusies van laboratoriumonderzoek worden afgedrukt of ook alle voorgaande resultaten en of trends in labuitslagen worden afgedrukt. Wanneer aparte eenheden een informatiecentrum voor klinische gegevens delen en gedeelde informatie gebruiken voor klinische besluitvorming dan moet de organisatie definiëren welke informatie van het centrum kan worden afgedrukt. Een instelling moet ook vastleggen of voorgaande, niet-geauthentiseerde verslagen afgedrukt kunnen worden en onder welke omstandigheden. 36

permanentie van dossiers meenemen in de beleidsafspraken over management van elektronische dossiers. In een elektronisch systeem wordt permanentie beïnvloed door de digitale aard van de gegevens, die al sneller aan verandering of technologische veroudering onderhevig zijn dan informatie die op papier opgeslagen is. Dit betreft ook veranderingen aan de feitelijke gegevens zelf of veranderingen die optreden in de loop der tijd aan de formats van gegevens of opslagapparatuur. Het gebruik van standaard bestand formats en klinische terminologie kunnen conversie van gegevens vergemakkelijken naarmate de technologie verandert en zijn dus van groot belang voor permanentie. Het is van belang dat er procedures zijn die bescherming bieden tegen desintegratie van gegevens en verlies van integriteit tijdens systeemconversies.

Andere permanente onderwerpen De kleur van de inkt Voor het kopiëren van papieren dossiers wordt de voorkeur gegeven aan blauwe of zwarte inkt om leesbaarheid te garanderen als de dossiers gekopieerd worden. De inkt moet duurzaam zijn (niet uitwisbaar of in water oplosbaar). Gebruik nooit een potlood om in het zorgdossier te schrijven. Zwarte inkt verdient de voorkeur voor dossiers die gescand zullen worden.

Printer Als documentatie wordt afgedrukt vanaf een computer om ingevoerd te worden in het zorgdossier of bewaard te worden in het permanente dossier moet de afdruk permanent zijn. Een laserprinter bijvoorbeeld heeft de voorkeur boven een ink-jet printer, omdat de inkt daarvan oplosbaar is in water.

Faxen Als er gefaxte verslagen in het zorgdossier zitten, moet het zeker zijn dat het dossier zijn integriteit gedurende lange tijd kan behouden. Als bijvoorbeeld thermisch papier wordt gebruikt moet er een kopie worden gemaakt om opgeslagen te worden in het zorgdossier omdat de inkt op thermisch papier op den duur vervaagt. (Zie gedeelte onder gefaxte handtekeningen voor toelaatbaarheid als bewijs).

Fotokopieën Waar mogelijk moet het zorgdossier de originele documenten bevatten. Soms is het aanvaardbaar dat er kopieën van dossiers of handtekeningen gebruikt worden in

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 37

het bijzonder wanneer de dossiers door een andere zorgverlener gestuurd zijn.

Carbonpapier Als er een probleem is met betrekking tot de duurzaamheid van het papier (bijv. carbonpapier), dan moet er een fotokopie worden gemaakt. In het beleid moet aangegeven worden wanneer stukken gekopieerd zijn en hoe het origineel is opgemaakt. Soms mogen carbonkopieën van documenten gebruikt worden op tijdelijke basis en kan het origineel het carbon vervangen. Het gebruik van labels Labels en papier van notitieblokjes worden gebruikt voor een veelheid van redenen waaronder patiëntgegevens, de bewerking van gedicteerde voortgangsverslagen, het afdrukken van de opdrachten van de arts die telefonisch doorgegeven zijn, medicijnlijsten of behandeloverzichten. Als er labels in het dossier gebruikt worden zijn er een aantal zaken die aandacht verdienen voordat een en ander geïmplementeerd wordt. Beleidsafspraken en praktijk moeten uitmaken hoe en waar labels geplaatst worden. Informatie mag niet afgedekt worden door het label en de plakkracht van het label moet goed genoeg zijn voor de bewaartermijn van het document.

Bewaren Organisaties moeten bewaarschemas’s vastleggen voor de inhoud van het wettelijk zorgdossier die voldoen aan overheidsvoorschriften en de behoeften bij patiëntenzorg, onderzoek en voor administratieve doelstellingen (bijv. juridische en naleving).

EPD’s Media voor elektronische opslag zoals magnetische en optische formats moeten voldoen aan het bewaarschema van de organisatie en moeten gelden voor alle soorten gegevens waaronder afzonderlijke gegevens, tekst, audio, video en afbeeldingen. In beleid moeten ook back-up procedures meegenomen worden om behoud en bescherming tegen verlies van gegevens te garanderen. Organisaties moeten ook het bewaren van gegevens en informatie gelieerd aan het EPD maar niet strikt deel uitmakend van het EPD in aanmerking nemen – zaken zoals audit trails, alarmmeldingen en geheugensteuntjes en metagegevens die te maken hebben met zowel gestructureerde als niet-gestructureerde gegevens. Dit kan van belang zijn bij het waarmerken van de integriteit van de informatie voor risico management en juridische doeleinden. Bewaarbeleid moet voldoen aan erkenningscriteria en overheidsvoorschriften. Levenslang informatiebeheer moet al in de ontwikkelingsfase in EPD-systemen ingebouwd worden. Als een EPD verschillende ongelijksoortige informatiesystemen kruist moet bewaarbeleid van toepassing zijn voor elke component. EPD-systemen moeten een functionaliteit hebben die ervoor zorgt dat een specifiek dossier niet opgeslagen wordt volgens het bewaarbeleid in geval van juridische noodzaak, of in het geval van naleving of een andere zakelijke reden.

Gescande dossiers In het geval van gescande documenten moet een organisatie

een besluit nemen over de termijn gedurende welke het papieren origineel bewaard moet blijven nadat het gescand is. Onder meer moet gedacht worden over het nemen van maatregelen om de kwaliteit te waarborgen tijdens het scannen, de definitie die de instelling hanteert met betrekking tot het wettelijk dossier (papier, elektronisch of beide), en de frequentie en het tijdstip van het maken van back-ups van de gescande beelden. Andere zaken die ter sprake moeten komen zijn overheidsvoorschriften, vereisten die de organisatie hanteert aangaande medische fouten en in het geval van instellingen die onderzoek doen, voorschriften van de Voedsel en Warenautoriteit. Als een papieren dossier wordt bewaard na scannen moet er een goede methode voor catalogiseren en indexeren zijn zodat het kan worden teruggehaald. Schema’s en richtlijnen voor het converteren van gedocumenteerde afbeeldingen van magnetische opslag naar optische opslag moeten hierin ook worden meegenomen. Afhankelijk van de behoefte van de organisatie aan een lange gebruiksduur van gescande afbeeldingen kan het ook wenselijk zijn eens na te denken over het converteren van gescande afbeeldingen naar microfilm zodat ze langer bewaard kunnen blijven. Dossiers van een Arbodienst moeten bijvoorbeeld 30 jaar bewaard blijven (VS).

Opslag Een instelling moet zijn zorgdossiers opslaan op een manier waardoor verlies, vernietiging of onbevoegd gebruik voorkomen wordt. Traditionele methoden voor het opslaan van papieren dossiers zijn onder andere het in een open ruimte op planken opslaan van ordners die nog regelmatig gebruikt worden en dozen voor gearchiveerde dossiers.

EPD’s Organisaties moeten ervoor zorgen dat EPD-systemen basisstandaarden hebben voor het opslaan van de database waaronder geschikte veiligheidsmaatregelen. Van belang is dat nagedacht wordt over hoe de informatie moet worden opgeslagen zodat het naar een externe gebruiker kan worden overgedragen via een geaccepteerd medium en de hoeveelheid dossiers die opgeslagen moeten worden (bijv. welke soorten).

Verouderde technologie Opgeslagen dossiers moeten toegankelijk zijn gedurende de bewaartermijn ongeacht de gebruikte technologie. Als dossiers als microfilm en microfiche worden opgeslagen dan moet de organisatie de hardware bewaren die nodig is om toegang te krijgen tot de dossiers of om ze te kunnen reproduceren zolang als ze bewaard moeten blijven.

EPD’s Het is noodzakelijk dat organisaties een plan hebben dat voorziet in toegang tot of reproductiemogelijkheden van de gegevens in een EPD. Naarmate de technologie verandert moet er rekening gehouden worden met ‘achterwaartse compatibiliteit’ of een soort toegankelijkheid tot voorgaande systemen vanuit het nieuwe of opgewaardeerde systeem. 37

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 38

Verwijderen en vernietigen Dossiers moeten op een consistente manier verwijderd en vernietigd worden, gebaseerd op vastgelegde schema’s, plannen en procedures voor bewaring. Vernietiging is aanvaardbaar tenzij de vrees bestaat dat bepaalde dossiers of documenten uitgezocht zijn om te vernietigen. Als dit gebeurt, is dergelijk gedrag verdacht en het kan er op lijken dat informatie die schadelijk was voor de organisatie vernietigd is. In de planning moet gedacht worden aan de vorm van destructie (bijv. versnipperen of verbranden) alsmede aan de veiligheid van het destructieproces.

EPD’s De organisatie moet ook een plan hebben voor de vernietiging van opslagmedia waaronder harde schijven en informatiedragers zoals diskettes en USB-geheugenschijven. Nagedacht moet worden of vastgelegd moet worden dat het EPD-systeem dossiers moet aanwijzen die verwijderd moeten worden op basis van het beleid van de organisatie. Voorts moet de organisatie beleidsafspraken maken over de definitie van verwijderen versus archiveren en hoe het systeem het beleid kan ondersteunen.

Integriteit van gegevens: toegang, audit trail en veiligheid Integriteit kan gedefinieerd worden als de accuratesse, consistentie en betrouwbaarheid van de inhoud, processen en systemen waarmee informatie wordt bewerkt. De integriteit van informatie is de betrouwbaarheid of deugdelijkheid van informatie wat een belangrijk begrip is bij een gerechtelijke procedure. De integriteit van het zorgdossier wordt onderhouden door toegang, veiligheid van het netwerk, audit trail, veiligheid en de herstelprocessen bij calamiteiten. Om de integriteit van het wettelijk papieren zorgdossier te beschermen moeten organisaties beleid en procedures definiëren met betrekking tot de inhoud en verenigbaarheid om accuratesse en volledigheid van het zorgdossier te garanderen.

EPD’s Ter bescherming van de integriteit van het wettelijk elektronisch zorgdossier moeten er beleids- en procedure afspraken gemaakt zijn: - met betrekking tot de verenigbaarheid van elektronische processen (bijv. een proces voor het controleren van individuele data elementen, verslagen en bestanden); - ter beoordeling van mogelijke verontreiniging van gegevens, verkeerde combinaties en irrelevante informatie; - met betrekking tot het beheren van verschillende herhalingen van documenten (versiecontrole), waarbij duidelijk aangegeven wordt wanneer elke versie geraadpleegd kan worden door verzorgenden om te gebruiken bij klinische besluitvorming; - om te definiëren wanneer het dossier volledig is en permanent opgeslagen (waarbij het dossier achter slot verdwijnt met alleen-raadplegen toegang) waaronder ook het tijdelijk afsluiten van hoogrisico kaarten door bepaalde gebruikers; - met betrekking tot niet-gebruiken methodes en de mogelijkheid om gegevens op te slaan 38

na een niet-gebruiken periode door middel van directe toegang of scannen. Prestatiecriteria en functionaliteit moeten de intrinsieke risico’s definiëren en minimaliseren door geschikt ontwerp, inzet, ontwikkeling en demodulatie van het EPD. Prestatiecriteria en functionaliteit moeten ook de extrinsieke risico’s definiëren en minimaliseren door geschikte planning van proefconversie, testen en data validatie en het minimaliseren van de periode waarin het systeem niet gebruikt kan worden.

Toegangscontrole Toegangscontrole is de methode die bepaalt wie bevoegd is om patiënteninformatie in te zien in het zorgdossier. Het onder controle houden van de toegankelijkheid is een belangrijk aspect bij het onderhouden van de wettelijke integriteit van het zorgdossier. In het geval van papieren dossiers wordt een en ander beheersbaar door fysieke barrières, controle op de patiëntenkaart en uitgeleide systemen.

EPD’s Er moeten toegangscontrole- en validatieprocedures zijn om de toegang van iemand tot het systeem te valideren op basis van zijn plaats in de organisatie en zijn functie. De toegang moet automatisch afgesloten worden na een vooraf bepaalde periode van inactiviteit. Organisaties moeten ook een definitie opstellen voor toegang tot informatie bij noodsituaties (breek het glas toegang). In beleidsafspraken moet de toegangscontrole tot voorzieningen geregeld zijn om te voldoen aan de veiligheidsregeling van de HIPAA.

Audit trail Een audit trail is de verslaglegging van alle transacties en handelingen, waaronder toegang, die verband houden met het medisch dossier. Onderdelen van een audit trail zijn onder meer datum, tijd, de aard van de transactie of handeling en de persoon of het geautomatiseerde systeem dat aan de transactie of handeling gekoppeld is. Transacties kunnen toevoegingen of bewerkingen aan het medisch dossier zijn. Handelingen kunnen zijn: toegang om te raadplegen of te lezen, opslaan en gegevens opzoeken. De audit trail functionaliteit is belangrijk voor het ondersteunen van de integriteit van het dossier. Het doel van een audit trail is het ontwikkelen van een systeem controle zodat zowel aansprakelijkheid voor transacties en handelingen wordt vastgelegd als naleving van beleid van de voorziening, de te volgen procedures en protocollen met betrekking tot de toegang tot en met het bijhouden van het medisch dossier. Bij het papieren dossier kan een aftekenvel deel uitmaken van een audit trail, maar ook een handmatig of elektronisch kaartvolgsysteem (bijv. markeringsapparaatjes of software) of een logboek.

EPD’s Audit trails zijn een cruciale wettelijke functionaliteit voor EPD-systemen omdat zij centrale informatie opslaan over het vervaardigen van gegevens, toegang en wijziging. Een audit trail kan er als volgt uitzien: - een elektronisch bestand van transacties en handelingen (vervaardiging van gegevens, toegang, mutaties samen met datum en tijd);

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 39

- een computeruitdraai van transacties en handelingen; - een batch bestand over wat er gedaan is; - een rapport over welke gegevens verzonden zijn en een interface verslag; - een uitsluitingsrapport over pogingen onbevoegd toegang te krijgen.

Bijzondere overwegingen voor een audit trail in het EPD Leeromgeving – academische medische centra De grote toevloed van studenten, co-assistenten en artsen in opleiding in een academische voorziening of een specifieke klinische afdeling kunnen het nodig maken om een groot bestand aan unieke toegangscodes of andere eisen voor het EPD bij te houden. Tijdige activering en deactivering van identificatie- en authenticatiehulpmiddelen kunnen de betrouwbaarheid van audit trail gegevens schaden en dat moet geregeld zijn in beleidsafspraken van organisaties om een negatieve invloed op de wettelijke integriteit van het dossier te voorkomen.

Zorgcentra – fusies, aankoop en verkoop Artsen en andere klinisch medewerkers die directe patiëntenzorg verlenen op verschillende locaties of beleidsmedewerkers van de voorziening en personeel dat in andere instellingen werkt kunnen meer dan één toegangscode of –niveau hebben wanneer voorzieningen fuseren of andere zorgcentra verwerven met dezelfde soort EPD software.

EPD audit trail prestatiecriteria en functionaliteiten - zorg ervoor dat de audit trail functionaliteit aanstaat in EPDtoepassingen; - laat datum- en tijdstempels deel uitmaken van alle transacties; - zorg ervoor dat het niet mogelijk is dat een personeelslid via de achterdeur (bijv. een systeembeheerder) wijzigingen aanbrengt in het EPD zonder een audit trail verslag. Als toegang via de achterdeur mogelijk is laat de softwareleverancier het probleem dan herstellen om te garanderen dat het EPD zijn integriteit behoudt bij een eventuele gerechtelijke procedure.

Netwerk veiligheid De veiligheid van het elektronische netwerk beschermt de gegevens in het EPD tegen onbevoegde toegang van binnenuit of van buitenaf of tegen onwettige interne of externe transacties. Het doel van een veiligheidsprotocol voor een elektronisch netwerk is het bewaren van de integriteit van de gegevens in een EPD en de privacy van de patiënt te beschermen, in overeenstemming met zowel de eisen van de voorziening en regelgeving als de erkenningscriteria. In de protocollen voor de veiligheid van het elektronisch netwerk moeten de volgende toegangsmechanismen geregeld zijn: - toegang van buitenaf door middel van een virtueel privé netwerk; - toegang van buitenaf door middel van een local area netwerk; - toegang van buitenaf door middel van een draadloos netwerk;

- toegang van buitenaf door middel van een werkstation; - toegang van binnenuit door middel van een werkstation.

Herstel bij calamiteiten en bedrijfsvoortgang Een belangrijk aspect in het bijhouden van een wettelijk gezond zorgdossier is de beveiliging van het dossier om verlies, knoeierij of onbevoegd gebruik te voorkomen. Wetgeving vereist dat een instelling beleidsafspraken en procedures heeft die bescherming bieden tegen wijziging, knoeien en verlies. Er moeten ook systemen en procedures zijn om verlies te voorkomen (zoals volgsystemen en afteken procedures), er moeten veilige opslagruimtes of –systemen zijn om de dossiers op te bergen en de toegang moet beperkt blijven tot alleen bevoegde gebruikers. Instellingen moeten controlesystemen ontwikkelen en implementeren om gegevens en informatie te beveiligen, zoals het klinisch dossier, tegen verlies, vernietiging en knoeierij. Instellingen moeten: - beleid ontwikkelen en implementeren onder welke omstandigheden het is toegestaan dossiers te verplaatsen; - gegevens en informatie beschermen tegen onbevoegde indringers, vervuiling of beschadiging; - vervalsing van gegevens en informatie voorkomen; - richtlijnen ontwikkelen en implementeren voor het vernietigen van kopieën van dossiers; - dossiers zo beschermen dat ze weinig risico lopen beschadigd te worden door water of brand.

EPD’s Maak beleidsafspraken en procedures en implementeer die zonodig om te kunnen reageren op een calamiteit als bijvoorbeeld brand, vandalisme, storing in het systeem en natuurrampen die systemen met beschermde elektronische zorginformatie schade kunnen toebrengen. Organisaties moeten de volgende zaken ontwikkelen en regelen om op een adequate manier voorbereid te zijn op een ramp en verlies en vernietiging van informatie te voorkomen: - data back-up plan; - herstelplan bij een calamiteit; - operationeel noodplan; - test- en wijzigingsprocedures; - een analyse van wat een kritieke situatie is voor de toepassingen en data in het computersysteem.

- maak een lijst van handelingen (handmatige) die gedaan moeten worden tijdens systeemuitval voor elke afdeling; - werk een methode uit om een planning voor het systeem te maken mocht dit gedurende langere tijd niet beschikbaar zijn; - specificeer specifieke stappen om achterlopende gegevens die bijgehouden zijn gedurende de uitvalperiode te integreren; - maak een lijst van extra procedures die gevolgd moeten worden nadat de herstelwerkzaamheden afgerond zijn.

Conclusie Het bijhouden van een wettelijk gezond zorgdossier behelst een groot terrein, van de inhoud van het zorgdossier en hoe gegevens worden ingevoerd en opgeslagen tot de functionaliteit in het systeem en toegang, audit trails en veiligheid. Daar waar het elektronicatijdperk nieuwe variabelen brengt voor een oud en complex probleem blijft de fundering hetzelfde: zorgdossiers moeten bijgehouden worden op een wijze die garandeert dat de toepasselijke voorschriften, de erkenningscriteria, standaarden voor beroepspraktijk en wettelijke standaarden gevolgd worden. Professionals in de zorgadministratie spelen een cruciale rol in de overgang van papieren dossier naar elektronisch dossier en moeten samengaan met klinische, juridische en informatietechnologie om de juridische aspecten van het zorgdossier zo adequaat mogelijk aan te pakken. 7 AHIMA. ‘Update: Guidelines for Defining the Legal Health Record for Disclosure Purposes’. Journal of AHIMA 76, no. 8 (2005):64 A-G

Bedrijfsvoortgang Planning voor herstel bij calamiteiten houdt ook in het informeren en plannen hoe het bedrijf voortgezet moet worden in geval van een ramp. Als een afdeling, bedrijfsonderdeel of een systeem niet beschikbaar is dan moet er een plan zijn om de bedrijfsvoering voort te zetten. Bij het ontwikkelen van een plan moet aan het volgende gedacht worden: - maak een lijst van alle afdelingen die direct of indirect getroffen worden door langdurige uitval van het systeem; - maak een lijst van alle dagelijkse procedures die gevolgd moeten worden om een aanvaardbaar operationeel niveau te behouden; 39



opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 40

UPMC werkt samen met dbMotion aan betere patiëntenzorg dankzij naadloze gegevensuitwisseling Pittsburgh (VS) en Raanana (Isra‘l), 19 oktober 2006 – Het University of Pittsburgh Medical Center (UPMC), een toonaangevende geïntegreerde zorginstelling, en dbMotion, een prijswinnende leverancier van web-based data-sharing en integratie technologie, hebben vandaag een initiatief ter waarde van 84 miljoen dollar aangekondigd om gezamenlijk een van de grootste voorbeelden voor echte interoperabiliteit in de gezondheidszorg te realiseren. Van dit bedrag krijgt dbMotion minimaal 35 miljoen, deels bestaande uit een investering door het UPMC.

De unieke technologie van dbMotion is de basis voor een flexibel platform, waarmee de artsen van het UPMC op een veilige manier toegang krijgen tot de compleet geïntegreerde medische gegevens van de patiënt – in 19 ziekenhuizen en 400 poliklinieken en artsenpraktijken – zonder bestaande systemen te vervangen. Een en ander moet resulteren in een model voor interoperabiliteit voor regionale en nationale zorgnetwerken, die door de Federale Overheid worden gepromoot om de veiligheid te verbeteren en de kosten te drukken. Om dit indrukwekkende project vlot te laten verlopen starten het UPMC en dbMotion in Pittsburgh een gezamenlijk ontwikkeltraject. ‘De semantische interoperabiliteit – die de medische gegevens uit verschillende systemen integreert is essentieel om te kunnen excelleren in patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg’, aldus Dan Drawbaugh, Chief Information Officer van het UPMC. ‘Het systeem van dbMotion is de beste oplossing. Hiermee brengt het UPMC zijn integratie op een compleet nieuw niveau. Onze artsen beschikken hiermee – op de plaats van zorgverlening – altijd over alle actuele, relevante gegevens van de patiënten en geavanceerde beslissingondersteuningtools. De zorgsector wordt wel van alles beloofd, maar in werkelijkheid zijn er maar weinig oplossingen voorhanden. De weloverwogen samenwerking met dbMotion moet deze oplossingen nu nationaal en internationaal mogelijk maken.’ In het kader van de overeenkomst richten het UPMC en dbMotion een samenwerkingsverband op dat nieuwe oplossingen voor interoperabiliteit zal ontwikkelen voor de zorgsector. Het UPMC loopt al lange tijd voorop bij de ontwikkeling en het gebruik van de meest geavanceerde technologie en is door Hospitals & Health Networks (het tijdschrift van de American Hospital Association) acht jaar achter elkaar in de lijst geplaatst van de ‘100 Most Wired’ ziekenhuizen van het land. ‘Het UPMC staat bekend als een vooruitstrevende en vernieuwende organisatie. Dit project positioneert het UPMC als een pionier om te komen tot nieuwe vormen van informatie-uitwisseling binnen het UPMC zelf en daarbuiten’, aldus Yuval Ofek, CEO van dbMotion. ‘Wij zijn blij dat het UPMC deze leidende rol op zich neemt en wij denken dat onze technologie voor de flexibiliteit kan zorgen om mee te groeien met nieuwe behoeften.’ ‘Door te investeren in een service georiënteerde architectuur (SOA), die specifiek is gericht op de zorg, concentreert het UPMC zich duidelijk op de belangrijkste uitdaging van grote zorginstellingen: hoe krijgen we gedetailleerde interoperabiliteit, die verder gaat dan gewoon wat gegevens uitwisselen, om de gegevens in business processen te integreren’, vertelt Wes Rishel, vice-president en onderzoeksdirecteur bij Gartner.

40

Het UPMC is een van de eerste klanten van dbMotion in de Verenigde Staten. dbMotion is in 2004 ontstaan als spin-off van Ness Technologies (NASDAQ:NSTC) en de technologie van het bedrijf wordt alom toegepast in de zorg in Israel. De dbMotion™ Solution werd in 2001 geïmplementeerd in de Israelische Clalit Health Services, een van de grootste zorgorganisaties ter wereld met 14 ziekenhuizen, 1300 kleinere en gespecialiseerde klinieken en 400 apotheken. In 2004 kwamen daar nog twee van de grootste onafhankelijke medische centra van Israel bij. dbMotion wordt gezien als een van de meest veelbelovende start-ups van Israel. Het bedrijf heeft de afgelopen twee jaar diverse technologieprijzen gekregen van de Microsoft Healthcare Users Group (MS-HUG).

University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) Het University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) is de grootste geïntegreerde zorginstelling van Pennsylvania en een belangrijke medische non-profitinstelling van het land. Het UPMC is een van de slechts 14 ziekenhuizen van het land die een speciale vermelding kregen bij een in 2006 gehouden onderzoek van U.S. News & World Report naar de beste ziekenhuizen van Amerika. Het UPMC staat bekend om zijn innovaties op het gebied van patiëntenzorg, onderzoek, technologie en zorgmanagement, en heeft daarmee grote economische veranderingen teweeggebracht in het westen van de staat Pennsylvania. Als grootste werkgever van de regio, met 43.000 medewerkers en een omzet van bijna 6 miljard dollar, bestaat het UPMC uit 19 ziekenhuizen van diverse aard en 400 poliklinieken, artsenpraktijken en andere instellingen voor ouderen- en thuiszorg, verzekeringen en internationale projecten. Aan het UPMC zijn bijna 5000 artsen verbonden. Daarvan zijn er meer dan 2300 in vaste dienst. Kijk voor meer informatie op www.upmc.com.

dbMotion dbMotion is een leverancier van web-based technologie die interoperabiliteit mogelijk maakt. Hiermee wordt Health Information Exchange (HIE) ondersteund voor Regional Health Information Organizations (RHIOs) en Integrated Delivery Networks (IDNs) van zorgverleners. Door op een veilige manier gegevens uit te wisselen en toegang te krijgen tot specifieke delen van het patiëntendossier zoals dit wordt bijgehouden op locaties die anderszins geen enkele verbinding met elkaar hebben of geen gemeenschappelijke technologie hebben voor de uitwisseling van gegevens. De dbMotion™ Solution is al zes jaar lang volledig operationeel en wordt dankbaar gebruikt voor miljoenen patiënten en voor de integratie van miljarden gegevens. De investeerders in het bedrijf zijn Vertex Venture Capital, Pitango Venture Capital en Gemini Israel Funds. Kijk voor meer informatie op www.dbmotion.com. 

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 42

Laat u de diagnoseregistratie sneuvelen vanwege de DBCregistratie? 42

IN VEEL ZIEKENHUIZEN OVERWEEGT MEN OM DE HUIDIGE DIAGNOSEREGISTRATIE TE STOPPEN ALS GEVOLG VAN HET VERVALLEN VAN DE VERPLICHTING TOT DEELNAME AAN DE LMR (LANDELIJKE MEDISCHE REGISTRATIE) EN DE INVOERING VAN DE DBC’S (DIAGNOSE BEHANDELING COMBINATIE). DOOR DE INVOERING VAN DE DBC-REGISTRATIE KIJKT MEN NU MET ANDERE OGEN NAAR DE BESTAANDE DIAGNOSEREGISTRATIE. IN DE DBC WORDT IMMERS OOK EEN DIAGNOSE GEREGISTREERD. ECHTER, ZIEKENHUIZEN DIE OP DIT MOMENT

AFSCHEID

NEMEN

VAN

DE

DIAGNOSEREGISTRATIE EN DAARBIJ VAAK OOK VAN HUN MEDISCH CODEUR(S), DREIGEN IN EEN ‘INFORMATIEGAT’ TE VALLEN. VEEL MARKTGERICHTE

MANAGEMENTINFORMATIE

WORDT

IMMERS NU NOG GEBASEERD OP DE GEDETAILLEERDE GEGEVENS VAN DE LMR EN OOK VOOR DE INTERNE STUURINFORMATIE IS DE LMR NOG VAN BELANG. BOVENDIEN IS HET ONLOGISCH OM MANAGEMENTINFORMATIE TE REDUCEREN JUIST

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:27

Pagina 43

NU MARKTWERKING STEEDS BELANGRIJKER WORDT.

DAAROM

DIENT

DE

CENTRALE

DIAGNOSEREGISTRATIE DE KOMENDE JAREN NOG

ING. JULIA BENDA-POETSMA, SENIOR ADVISEUR EN (TEAM)COACH, INVIEW, BUSSUM

IN STAND GEHOUDEN TE WORDEN, TOTDAT ER EEN VOLWAARDIGE VERVANGING BESCHIKBAAR IS. EEN VOORBEELD HIERVAN IS EEN EPD VAN DE VOLGENDE GENERATIE WAARBIJ DE ‘EIGEN’ DIAGNOSECODES VAN DE MEDISCH SPECIALIST ONZICHTBAAR GELINKT WORDEN NAAR BESTAANDE CODERINGSSYSTEMEN ZOALS ICD-9 OF ICD-10 EN DE DBC-REGISTRATIE. HET INVOEREN EN HET ONDERHOUD VAN EEN DERGELIJK EPD VRAAGT

FRANS VAN TILBURG, SENIOR ADVISEUR, INVIEW, BUSSUM

VEEL SPECIFIEKE KENNIS, VOORAL KENNIS WAAROVER DE MEDISCH CODEUR BESCHIKT. BIJ HET INVOEREN VAN DIT EPD EN BIJ HET VOORBEREIDEN VAN GEGEVENS VOOR BIJVOORBEELD DATABANKEN ZAL IN DE NABIJE TOEKOMST DAN OOK EEN BELANGRIJKE ROL WEGGELEGD ZIJN VOOR DE MEDISCH CODEUR. NU AFSCHEID NEMEN VAN DE DIAGNOSEREGISTRATIE EN UW MEDISCH CODEUR(S) ZOU PENNY-WISE, POUND-FOOLISH ZIJN.

43

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:28

Pagina 44

Door de invoering van de DBC-registratie en het vervallen van de verplichting om mee te doen aan de LMR, is de bestaande diagnoseregistratie in een ander licht komen te staan. In een aantal ziekenhuizen overweegt men nu de huidige diagnoseregistratie te staken om administratieve kosten als gevolg van de invoering van de DBC-registratie te besparen. Is dit wel het juiste beleid? Kan de huidige DBC-registratie op dit moment de bestaande diagnoseregistratie wel op juiste wijze vervangen? Om deze vraag te kunnen beantwoorden, zal nog kort de ontstaansgeschiedenis van de DBC worden behandeld.

DBC, hoe zat het ook al weer? Omdat er al jaren vanuit diverse belangenpartijen behoefte bestond aan een directe relatie tussen de geleverde zorgproducten en/of diensten, de zorgvraag, de diagnose en de kosten onder het motto ‘transparantie van de zorg’, werd midden jaren negentig een systematiek opgezet om product/marktcombinaties in te voeren. In de proefperiode die daarop volgde werd een registratie ontwikkeld ter ondersteuning van het bepalen van de DBC per soort behandeling voor zowel de kliniek als de polikliniek, episodegericht. Een opvallend verschil met de tot dan toe gebruikelijke wijze van registratie was dat men niet langer achteraf registreerde op basis van de uitgevoerde behandeling en verrichtingen, maar dat de registratie tijdens het zorgproces plaatsvindt. Hierdoor wordt de medisch specialist verantwoordelijk gemaakt voor deze vorm van registreren, omdat zorggegevens in een regulier zorgproces nu eenmaal regelmatig veranderen en te complex zijn om door administratief personeel te laten registreren. Registratie aan de bron heeft daarbij grote voordelen: volledige, tijdige en juiste zorginformatie, meer plannings- en stuurmogelijkheden zowel op basis van historische als actuele informatie, voorkomen van dubbele administraties, minder administratieve lasten etc. De medisch specialist is daardoor verantwoordelijk voor de juiste codering van de DBC, in plaats van de zorgadministrateur. Bijkomend aspect is dat de medisch specialist via de DBC-registratie verantwoordelijk is voor de registratie van bepaalde financiële gegevens en daarmee indirect verantwoordelijk voor het eigen inkomen en het inkomen van het ziekenhuis. Dit stelt de nodige eisen aan de organisatie van de Administratieve Organisatie en Interne Controle (AO/IC) om fraude en fouten te voorkomen en te voldoen aan de wettelijke eisen. Het is duidelijk dat deze wijze van registratie foutgevoeliger is dan de oorspronkelijke Diagnoseregistratie; medici zijn van huis uit geen administrateurs en niet gewend om met ‘werkbriefjes’ te werken, zoals loodgieters en elektriciens. Bovendien is het aantal DBC’s gigantisch groot en de wijze van registratie is nog niet volledig uitontwikkeld. Er worden daarom diverse controlemomenten ingebouwd voordat de DBC kan worden gefactureerd en aangeleverd aan het DIS (DBC Informatie Systeem), de landelijke database voor DBC- en wachtlijstgegevens. Vrijwel alle ziekenhuisinformatiesystemen zijn 44

voorzien van een datawarehouse waardoor omvangrijke geautomatiseerde controle en validatie mogelijk is. Onjuiste of onvolledig geregistreerde DBC’s worden vervolgens aan de medisch specialist aangeboden ter correctie of er vindt geautomatiseerde schoning plaats. Deze correctie wordt uitgevoerd op basis van financiële argumenten. Foutieve medische gegevens of managementinformatie blijven, als er geen financiële consequenties zijn, ongecorrigeerd. In enkele gevallen wordt de medische informatie zelfs aangepast om de financiële informatie kloppend te maken. Het DIS krijgt in de toekomst de functie van een databank waarmee diverse onderzoeken gedaan kunnen worden en die ook de huidige LMR kan vervangen. Hier zal niet iedereen het mee eens zijn, deze databank moet zich immers nog bewijzen. Belangrijk hierbij is de ontwikkeling van de DBC-systematiek. Bij een steeds verdere vereenvoudiging van het systeem, waardoor er met steeds minder DBC-codes gewerkt zal worden, zal waarschijnlijk ook de waarde van deze databank devalueren. Waar wijkt nu de DBC-registratie af van de huidige Diagnoseregistratie? We beschrijven kort hoe de huidige diagnoseregistratie ten behoeve van de LMR werkt.

Werkwijze diagnoseregistratie LMR Sinds vele jaren wordt in ziekenhuizen, na het klinische ontslag van een patiënt de ontslagdiagnose geregistreerd door de afdeling medische registratie. Als bron voor de registratie van de diagnose wordt gebruik gemaakt van de ontslagbrief die door de medisch specialist wordt opgesteld, dus op basis van ‘vrije tekst’. Het gebruikte classificatiesysteem is complex door de vele codeerregels waardoor alleen medisch codeurs goed in staat zijn om dit betrouwbaar te registreren. De kwaliteit van deze registratie is redelijk hoog. Kritiek op de kwaliteit wordt voornamelijk veroorzaakt door verwarring over de definitie ‘ontslagdiagnose’, waar niet iedereen mee bekend is. Met ‘ontslagdiagnose’ wordt namelijk de diagnose bedoeld die achteraf bekeken de belangrijkste reden was voor de opname(periode) en deze definitie sluit niet altijd aan bij de manier waarop de medisch specialist naar zijn patiënten kijkt en het zorgproces beleeft. Echter, omdat de definitie eenduidig is, door onafhankelijke en speciaal daarvoor opgeleide medewerkers wordt geregistreerd en niet beïnvloed wordt door bijvoorbeeld financiële belangen, zijn de gegevens betrouwbaar, vergelijkbaar en interpreteerbaar. Binnen de diagnoseregistratie wordt over het algemeen gebruik gemaakt van de ICD-9 of ICD-10 classificatie. Dit is een internationale standaard die het mogelijk maakt om zelfs internationaal informatie uit te wisselen en onderzoek te kunnen doen. Nadeel is dat de diagnoseregistratie voor de LMR achteraf plaatsvindt en daarbij afhankelijk is van de medische correspondentie die dikwijls een achterstand heeft. Een beperking is verder dat de registratie alleen voor de kliniek plaatsvindt terwijl de productie in de ziekenhuizen steeds meer verschuift naar de polikliniek.

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:28

Pagina 46

Consequenties opheffen diagnoseregistratie De invoering van de DBC-registratie heeft extra administratieve lasten tot gevolg. Ziekenhuizen dreigen daardoor de deelname aan de LMR te staken en daarmee ook de centrale diagnoseregistratie. De afdeling medische registratie moet DBC-controlewerkzaamheden uit gaan voeren waardoor kosten kunnen worden bespaard. Immers, op de afdeling ‘control’ heeft men in vrijwel alle ziekenhuizen hoog opgeleide (dure) mensen aangenomen voor de begeleiding van de DBC-registratie en de daarbij behorende informatievoorziening. Een verlichting van de lasten is dus zeer welkom. Maar het staken van de deelname aan de LMR inclusief de diagnoseregistratie heeft nadelige consequenties die beslist niet opwegen tegen de financiële baten.

Gebrek aan interne en externe informatie In de DBC worden diagnosegegevens alleen geaggregeerd vastgelegd en in de toekomst zal deze aggregatie mogelijk nog verder toenemen om het systeem ‘eenvoudiger te maken’. Op basis van deze samengevatte gegevens is men minder goed in staat om te sturen op basis van de meer gedetailleerde gegevens uit de Diagnoseregistratie. De gegevens zijn daardoor onvoldoende gedetailleerd voor onderzoek en onderwijs en ook minder geschikt voor logistieke - en managementinformatie. Hieronder volgen enkele voorbeelden:

- Benchmark Veel statistieken als sterfte-index en andere benchmark-onderzoeken werken op basis van de diagnosecode. De DBC biedt voor dit onderzoek geen oplossing. Voor internationaal onderzoek is de vergelijking al helemaal niet meer te maken, daar kent men geen DBC.

- Beschouwende vakken De DBC is vooral gericht op uitgevoerde verrichtingen. Dit gaat misschien goed voor de meeste snijdende vakken, maar dit gaat zeker niet op voor de beschouwende vakken. Die werken doorgaans op basis van diagnosegegevens, weergegeven in een volzin van drie of vier regels. Deze gegevens zijn absoluut relevant voor onderzoek en stuurinformatie.

- Verkrijgen van informatie Men zal een belangrijke mogelijkheid kwijtraken om informatie te vergaren. De codeur is namelijk in staat om op basis van een grote hoeveelheid gegevens groepen patiënten uit de LMR te extraheren waardoor onderzoek en aggregatie van gegevens op basis van een gemeenschappelijk gegeven mogelijk wordt. Bij medisch onderzoek wordt hier dikwijls gebruik van gemaakt, maar ook voor marktonderzoek kan deze mogelijkheid om informatie te genereren van belang zijn.

- Differentiatie van de zorg De (geaggregeerde) diagnosecomponent in 46

de DBC-code is op dit moment het laagste niveau. Daardoor zal analyse om bijvoorbeeld na te gaan of er differentiatie in de zorg en/of een zorgprofiel mogelijk is met behulp van dit element niet lukken. Dit heeft ook gevolgen voor de verantwoording naar de zorgverzekeraar (zie het volgende punt).

- Verantwoording Het wordt steeds noodzakelijker om gedetailleerde informatie te hebben over het zorgprofiel. Bijvoorbeeld om aan te tonen waarom bij de ene groep patiënten de ene behandeling en bij de andere groep patiënten juist de andere behandeling wordt uitgevoerd. Concurrentie zorgt ervoor dat ziekenhuizen zich steeds meer moeten verantwoorden. Een diagnoseregistratie met een verfijndere codering maakt dit mogelijk. Zij zullen willen aantonen waarom een bepaalde behandeling bij hen duurder (of goedkoper) is dan bij de concurrent.

- Bruikbaarheid Het is nog onduidelijk hoe bruikbaar de informatie uit het DIS is voor marktonderzoek, bevolkingsonderzoek en wetenschappelijk onderzoek. In ieder geval ontbreekt historische informatie. Door het gebrek aan een sluitende definitielijst zal de verkregen informatie multi-interpretabel zijn.

Knip in huidige strategische informatievoorziening Het ligt niet voor de hand om uitgerekend nu een ‘knip’ te maken in de strategische informatievoorziening door te stoppen met de LMR, juist op het moment dat ziekenhuizen steeds meer moeten onderhandelen met zorgverzekeraars over de prijzen en aantallen van DBC’s. De bestaande managementinformatie kan goed van pas komen om een inschatting te maken naar de veranderende zorgbehoefte in de regio. Dat geeft een steviger onderhandelingspositie!

Verlies van kennis en mogelijkheden voor onderzoek Door het opheffen van de functie van medisch codeur gaat er veel specialistische kennis verloren. Een medisch codeur is specifiek opgeleid om internationale classificaties toe te passen met de daarbij behorende codeerregels. Deze laatste zijn omvangrijk en zeer belangrijk om consistent toe te passen. Alleen dan kunnen de vastgelegde codes als basis dienen voor genoemde informatie en zijn ze geschikt voor uitwisseling. De belangrijkste voordelen van de functie medisch codeur: - Vanuit landelijke organisaties wordt toezicht gehouden op de kwaliteit van de diagnoseregistratie en dus ook indirect op de daaruit gegenereerde managementinformatie, die zo geborgd wordt. - De codeur kan de medisch specialist ondersteunen bij en/of zorg dragen voor kwaliteitscontrole van nieuwe vormen van diagnoseregistratie. - De medisch codeur kan de medisch spe-

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:28

Pagina 47

cialist helpen om een eigen codeersysteem op te zetten, waarbij er aansluiting blijft bestaan met de gestandaardiseerde registraties. Dit zal bij het inrichten van de nieuwe generaties van EPD’s (Elektronische Patiënten Dossiers) van groot belang blijken, omdat men in de nieuwe EPD’s ‘onder water’ koppelingen zal willen maken tussen diagnoses volgens eigen systemen, internationale standaarden en DBC-registratie. Pas dan wordt de medisch specialist goed ondersteund. Deze informatie is verder noodzakelijk voor bijvoorbeeld de voeding van beslissingsondersteunende systemen en het werken met protocollen (vanaf de derde en vierde generatie EPD). - Nu er steeds meer met databanken en/of gegevenspakhuizen (datawarehouses) gewerkt wordt, kan de medisch codeur helpen bij een juiste voeding en bevraging van deze systemen. Het lijkt er dus op dat men in deze tijd van ‘Meten is Weten’ het kind met het badwater weggooit als men juist nu afscheid neemt van de medisch codeur.

Kwaliteit van registreren Kenmerkend voor de zorg is dat een specifieke patiënt niet altijd exact in een combinatie van codes past. Bij meerdere mogelijkheden bestaat het risico dat voor de ‘duurste’ combinatie wordt gekozen. Dit heeft natuurlijk gevolgen voor de kwaliteit van de stuur- en managementinformatie die uit de DBC’s wordt gegenereerd. Het is nu nog niet goed in te schatten in hoeverre de informatie hierdoor minder betrouwbaar wordt, maar het is zeker een punt om rekening mee te houden, vooral wanneer het inkomen van de medisch specialist afhankelijk wordt van de registratie.

secodes in het primaire proces. Zorg er tevens voor, dat het werken met diagnosecodes hanteerbaar is voor de medisch specialist, overleg met de betrokken medisch specialisten en kies bijvoorbeeld de volgende oplossingen: - stel een ‘top 25’ van diagnosecodes per (deel)specialisme samen - gebruik ‘eigen’ codes van het specialisme (of maatschap) en koppel deze ‘onder water’ aan (inter)nationale standaarden - zorg ervoor dat er zeker voor de komende jaren, vooral voor de beschouwende vakken, de mogelijkheid open blijft staan om, naast ‘vaste’ codes ook met vrije tekst te werken, zoals nu in de ontslagbrief het geval is - laat de codeur deze ‘vrije tekst diagnoses’ achteraf coderen zoals de codeur dat nu ook doet met de ontslagbrief. - Registreer uiteraard ook diagnosecodes voor de polikliniek. - Eis dat het op een gebruikersvriendelijke manier mogelijk is om een historie op te bouwen van de diagnose, muteren moet eenvoudig zijn en achteraf moet na te gaan zijn hoe diagnoses zijn ‘ontstaan’. Dit is immers relevante informatie en helpt bij het verbeteren van de zorgprocessen, maar vooral ook bij het bepalen van diagnostiek en behandeling. - Zorg ervoor dat er controlemomenten kunnen worden ingebouwd in de workflow. - Gebruik uw codeur als expert bij de selectie en implementatie van het EPD, geef deze bij het in gebruik nemen een controlerende en beherende rol. - Houd rekening met de persoonlijke vaardigheden van de gemiddelde codeur - de huidige functie is namelijk een totaal andere dan de ‘nieuwe’ functie. Zorg voor goede begeleiding en bied zo nodig opleidings- en trainingsmogelijkheden aan.

Herziening DBC-registratie Zoals op dit moment regelmatig in de dagbladen te lezen is, bestaat er toenemende kritiek op de DBC-registratie. Er bestaan plannen om de huidige DBC vastlegging te verlaten, sterk te vereenvoudigen of geautomatiseerd te laten plaatsvinden via een meer intelligente (geautomatiseerde) verwerking via het ziekenhuis informatiesysteem (ZIS), waarbij het systeem een voorstel doet op basis van diverse registraties in een EPD, als onderdeel van een ZIS. Het is vrijwel zeker dat de diagnoseregistratie dan weer als een ultiem onderdeel terugkomt. Deels vanwege de controlemogelijkheden, deels vanwege de hoge informatiewaarde. Tegen die tijd beseft men wat men mist.

Koester uw codeur en de jarenlang opgebouwde zorginformatie! 

Conclusie Wij adviseren om de diagnoseregistratie vooral te continueren. Pas als de diagnose op een andere, betrouwbare wijze geregistreerd kan worden, bij voorkeur in het EPD, is het raadzaam om te stoppen met de huidige Diagnoseregistratie. Mocht u van plan zijn om een (nieuw) EPD van de derde generatie te selecteren of te implementeren, is het raadzaam om hierbij extra aandacht te besteden aan het werken met diagno47

opmaak-126-3.qxd

20-11-2006

02:28

Pagina 48

NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA Mevr. M. Pols-Pelser Universitair Longcentrum Dekkerswald Postbus 66 6560 AB Groesbeek M.J.G.M. Dekker mevr. H.M. Graat, 2e secretaris T.G.R. Király J.J.N. van der Palen, voorzitter mevr. M. Pols-Pelser, secretaris J. Runnenberg, penningmeester M.J.S.M. Verhoeven

E-mail: [email protected] NVMA-site: www.nvma.nl

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. Financiële commissie P.J.B. Eijkelkamp H.W.E. Ö. Heijmans PR commissie M.J.G.M. Dekker Rivierduinen Schuttersveld 9 Postbus 405 2300 AK Leiden M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg Commissie Opleidingen M.A.M. van der Haagen, voorzitter mevr. A.F. van Manen mevr. I. Oldenhof-de Nies mevr. E.C.Q.M. van Spaendonck-Houben Redactie NTMA mevr. A. J. Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda mevr. A. J. Bekker P. Branger M.J.G.M. Dekker, voorzitter W. A. Dekker J. Runnenberg, eindredacteur A. van Winkoop

Commissie informatiebeveiliging J. van de Kamp C. de Keizer H. Nabavi J.J.N. van der Palen, voorzitter J. van der Wel Symposiumcommissie W.A. Dekker Mentrum GGz Amsterdam Postbus 75848 1070 AV Amsterdam W.A. Dekker, voorzitter P.J.M.M. Epping mevr. T. van Gijzel - Waltman S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes mevr. A. J. Bekker L.C.A.P. van den Bergh mevr. G. Engelen P. van Halem, secretaris mevr. T. van Schendel A.H.G. Volman

NOG GEEN NVMA LID? surf naar www.nvma.nl OPLEIDING POST-MBO ZORGADMINISTRATIE Elk jaar in februari start de Post-MBO Zorgadministratie. Deze tweejarige opleiding leidt op tot personeel dat onder meer: • kennis heeft van zorgprocessen; • op de hoogte is van de gebruikte terminologie; • het belang van een goede zorgadministratie kent voor de kwaliteit van de zorgverlening; • vaardig is in het effectief werken in een zorgadministratie; • begrip heeft voor de noodzaak van een goede financiele administratie ... etc. etc. De volgende modulen maken deel uit van de opleiding: administratieve organisatie - medische terminologie - registratiesystemen en DBC’s informatievoorziening - ICT - gezondheidsrecht - dossiervorming - ziekteleer - planning organisatie van de gezondheidszorg - datawarehouses - zorg en managementinformatie Het tweede leerjaar staat in het teken van afstuderen en het schrijven van een individuele eindscriptie aan de hand van de eigen beroepspraktijk.

DEZE OPLEIDING START IEDER VOORJAAR BIJ DE RINOGROEP IN UTRECHT

48

VOOR MEER INFORMATIE OVER DEELNAME AAN MODULEN EN/OF DE OPLEIDINGSBROCHURE

mail/bel naar mevrouw Hennie Verstoep, manager opleidingen email: [email protected] telefoon: 030 230 61 10