Zorgadministratie en Informatie

Zorgadministratie en Informatie

102 jaargang 27

december 2 0 0 0

■ Diabeteszorg en epd ■ Verpleegkundige gegevens en dbc’s

■ Kwaliteitsbeleid GGZ ■ Business intelligence ■ Careview ■ EPD en privacybescherming

Neurale routeplanner

http://www.nvma.nl

ontmoetingspunt voor alle werkers in de gezondheidszorg

commissie publicaties

agenda

e

Nederlands Tijdschrift voor

Medische Administratie Een kwartaaluitgave van de Nederlandse Vereniging voor Medische Administratie

jaargang 27, nr. 102 december 2000

redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg Rob van Tol redactie-secretariaat Cees Assenberg redactiemedewerkers Matthieu Dekker Eelco van de Dool Marcel van der Haagen Frank Helmer redactie-adres Slotervaartziekenhuis t.a.v. de heer R. van Tol Louwesweg 6 1066 EC Amsterdam telefoon 020 - 512 52 64 telefax 020 - 512 48 80 E-mail: [email protected]

Kwaliteitsbeleid in Parnassia: Meer dan de helft van de GGZinstellingen heeft gekozen voor het INK-managementmodel. Pagina 41.

copyright 2000 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld ƒ 56,– per jaar, los nummer ƒ 20,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan; wijziging inzake abonnement uitsluitend schriftelijk. Opzegging voor 1 november. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij M.J.G.M. Dekker Robert-Fleury Stichting Medische Administratie Postbus 422 2260 AK Leidschendam vormgeving NTMA, Alkmaar

Gij zult alles bewaren: Een claimbehandelaar zei eens: ‘De beste scoop is een retroscoop’. Pagina 4.

uitgever NVMA, Hoorn grafische produktie en druk Marcelis • van der Lee • Vlaar • BV, Alkmaar fotografie Henk van Maren omslag Werner Studio, Amsterdam advertentie-coördinatie J. Runnenberg Medisch Centrum Alkmaar Postbus 501 1800 AM Alkmaar telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170 distributie Mailline, Alkmaar telefoon 072 - 5643030 telefax 072 - 5642405 ISSN 1381-3072

Radiologie en het elektronisch dossier: De arts krijgt een behoorlijk compleet beeld van wat met de patiënt is gebeurd. Pagina 8.

inhoud Gij zult alles bewaren

4

In iedere medische aansprakelijkheidszaak is de eerste stap het opvragen van het patëntendossier.

Radiologie en het elektronisch dossier

8

In het AMC is met ZOUGA een platform op diensten gebaseerde architectuur geïmplementeerd.

Het diabetes electronic management systeem

13

In Zwolle is gestart met de implementatie van het Diabetes Electronic Management Systeem in de transmurale en tweedelijns diabeteszorg.

Internationaal congres in Australië

18

‘Into the Next Millennium: A New World Record’.

Verpleegkundige minimale dataset

21

De Verpleegkundige Minimale Data Set geeft antwoord op vragen als: ‘wat gebeurt er in de verpleegkundige zorg’ en ‘waarom gebeurt dat dan’?

Het belang van een zorgvuldige afweging

29

Kunnen nabestaanden zonder meer toegang krijgen tot het medisch dossier van hun overleden partner of familielid?

Zo veilig mogelijk door het brein

32

De nieuwe ‘neurale routeplanner’ van het VU ziekenhuis wijst de neurochirurg de weg.

Administratieve organisatie 2000

35

In het Mesos Medisch Centrum is de administratieve organisatie beschreven met behulp van PyraVision.

Kwaliteitsbeleid in Parnassia

41

In het psycho-medisch centrum Parnassia wordt het INK-managementmodel toegepast.

Careview

45

De zorgcentra Sterrebos en Lambertijnenhof nemen een cliëntrelatiebeheer systeem in gebruik, gebaseerd op Internettechnologie.

Mobiele communicatie en zorgadministratie

49

Van der Palen beschrijft hoe ontwikkelingen in communicatietechnologie gevolgen hebben voor de zorgadministratie.

Business Intelligence

53

Con Snijders begeleidde een Business Intelligence traject in het academisch ziekenhuis Maastricht.

Medische informatie, patiënt en epd

57

Roscam Abbing plaatst de arts-patiënt relatie, de kwaliteit van medische informatie en de rechten van de patiënt in de context van een elektronisch patiëntendossier.

Column

61

Ook in Nederland biedt Telemedicine mogelijkheden.

Vraagbaak wet- en regelgeving

62

De Vraagbaak wet- en regelgeving beantwoordde een groot aantal vragen.

3

Waarom is het dossier zo belangrijk voor claimbehandelaars? Bij de behandeling van een medische aansprakelijkheidsclaim is het reconstrueren van de medische behandeling die uiteindelijk tot de klacht en aansprakelijkstelling heeft geleid de eerste taak van de claimbehandelaar. Pas dan kan beoordeeld worden of een fout is gemaakt. Belangrijker nog dan de verklaringen van de betrokken artsen is hierbij het patiëntendossier. Dit is dé bron van informatie over de uitvoering van de medische behandeling en de inhoud ervan bepaalt in grote mate of aansprakelijkheid erkend dient te worden of niet. In iedere medische aansprakelijkheidszaak is de eerste stap dan ook het opvragen van het patiëntendossier.

gij zult alles bewaren MR J.W.A. VAN DER PIJL Claimbehandelaar bij MediRisk

Een claimbehandelaar zei eens: ‘De beste scoop is de retroscoop’. Elke situatie is met grote helderheid achteraf te beoordelen, mits de feiten goed zijn vastgelegd en het daarvoor gebruikte medium bewaard blijft. Voor een (medische) claimbehandelaar is dit medium het patiëntendossier. Het belang van het patiëntendossier voor artsen ligt voor de hand. Verreweg de meeste dossiers worden opgevraagd en geraadpleegd door artsen in het kader van een medische behandeling. Daarnaast krijgt het patiëntendossier en het bewaren daarvan echter ook veel aandacht vanwege de juridische consequenties rond schadeclaims. 4 102 DECEMBER 2000

MediRisk is een aansprakelijkheidsverzekeraar van medische instellingen en verzekert op dit moment ruim zestig ziekenhuizen in Nederland en op de Nederlandse Antillen. Per aangesloten instelling ontvangen wij gemiddeld zo’n twintig medische claims per jaar. Dit heeft sinds de oprichting van MediRisk in 1993 geresulteerd in een kleine vierduizend opgevraagde dossiers. Het heeft ons veel informatie opgeleverd over hetgeen wel en niet in medische dossiers te vinden is, in hoeverre medische informatie na enige tijd nog te achterhalen is en het grote belang dat gemoeid is met het achterhalen van een complete medische verslaglegging. Het vergoeden van letselschade is al te vaak een kostbare zaak en de uitgekeerde schadelast per zaak neemt nog steeds jaarlijks toe. Als men een willekeurige claimbehandelaar zou vragen wat er bewaard zou moeten blijven aan medische informatie is zijn wens eenvoudig te formuleren: ‘Bewaar alles. Er kan nooit te veel informatie bewaard blijven.’ Dit illustreert dat claimbehandelaars heel andere problemen hebben dan medische administrateurs.

Achtergronden Het belang om een medische behandeling op de een of andere wijze schriftelijk vast te leggen is dermate groot dat de wetgever er in de wettelijke regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst maar liefst zes van de drie artikelen aan heeft gewijd. Hiervoor zijn twee redenen aan te wijzen: het eerder genoemde therapeutisch belang om behandelaars en medebehandelaars te informeren tijdens de behandeling en het juridische belang dat ontstaat bij het bepalen van de bewijspositie van arts en patiënt in een aansprakelijkheidsdiscussie. De hoofdregel op het gebied van bewijs in het Nederlandse aansprakelijkheidsrecht bepaalt dat degene die meent schade te lijden als gevolg van verwijtbaar onzorgvuldig handelen (een onrechtmatige daad) het bestaan van die onzorgvuldigheid en de daardoor veroorzaakte schade zelf

moet aantonen. In medische zaken ligt deze bewijslast dan ook geheel bij de patiënt. De bewijspositie van de patiënt die een arts aansprakelijk stelde voor de gevolgen van een medische onzorgvuldigheid was van oudsher niet sterk. Een patiënt ontbrak het doorgaans niet alleen aan de medische kennis om te beredeneren dát de arts een fout had gemaakt, maar hij had daarnaast vaak geen toegang tot het patiëntendossier waaruit hij de feiten moest putten om het bestaan van die onzorgvuldigheid mee aan te tonen. De patiënt zat in de positie dat hij niet alleen alle wezenlijke bestanddelen van zijn aansprakelijkstelling diende te bewijzen, maar tevens dat hij daarvoor grotendeels afhankelijk was van de arts die hij aansprakelijk stelde. Deze beschikte immers doorgaans over het patiëntendossier en kon bepalen of en in hoeverre de patiënt daar toegang toe had. Medewerking van de arts of het ziekenhuis aan een aansprakelijkstelling tegen henzelf bleef dan ook in voorkomende gevallen achterwege, waardoor de rechtspositie van de patiënt werd geschaad. Dit achtte de wetgever een onwenselijke en onredelijke situatie, die hij effectief heeft opgelost: de arts dient niet alleen een dossier bij te houden waarin alles staat wat ‘voor een goede hulpverlening noodzakelijk is’, maar dient de patiënt desgevraagd inzage en afschriften van dit dossier te geven. Daar waar de patiënt nog steeds de volledige bewijslast heeft, heeft de arts nu op zijn beurt een ‘ophelderplicht’ opgelegd gekregen, met behulp waarvan de patiënt zijn aansprakelijkstelling kan onderbouwen. Als de arts niet aan deze ophelderplicht kan of wil voldoen, plegen rechtswetenschappers en rechters de bewijslast voor de aansprakelijkheid bij de arts neer te leggen. De arts dient dan aan te tonen dat hij níet onzorgvuldig heeft gehandeld. Dit stelt de arts die niet meer over een – compleet – patiëntendossier kan beschikken doorgaans voor aanzienlijke problemen. Patiënt A stelt dat dokter B bij het bezoek aan de Eerste Hulp na een val onvoldoende onderzoek heeft verricht naar botbreuken. Dokter B zag geen aanleiding tot het maken van röntgenfoto’s en een enkelfractuur is nu gemist. A heeft maanden last gehad van zijn enkel voordat de fractuur in een ander ziekenhuis wel werd gevonden en deze klachten kunnen nu wellicht nooit meer worden verholpen. Dokter B zal met behulp van het patiëntendossier, meer in het bijzonder het Eerste Hulpverslag moeten kunnen laten zien dat wel degelijk is gezocht naar druk- en asdrukpijn en dat hij wegens het ontbreken daarvan heeft geconcludeerd dat röntgenonderzoek niet noodzakelijk was. Zonder het Eerste Hulpformulier zal de verzekeraar waarschijnlijk aansprakelijkheid voor het missen van de fractuur moeten erkennen, omdat niet aangetoond kan worden dat dokter B adequaat onderzoek heeft verricht. Het zal duidelijk zijn dat de problemen van de arts de problemen van de verzekeraar worden op het moment dat de arts een beroep op een aansprakelijkheidsverzekering kan doen. De

verzekeraar zal in veel gevallen aansprakelijkheid dienen te erkennen en tot schadevergoeding dienen over te gaan, als een goede medische behandeling (die de arts vaak wel degelijk stelt te hebben uitgevoerd) niet aan te tonen is met behulp van het patiëntendossier.

De praktijk In de praktijk van de schadebehandeling kunnen aansprakelijkstellingen ruwweg in een drietal categorieën worden onderscheiden. De voornaamste zijn: • het niet of onvolledig informeren van de patiënt over de voorgenomen behandeling (Informed Consent); • het niet – tijdig – stellen van de juiste diagnose; • het niet correct uitvoeren van de behandeling. Deze kunnen overigens vaak naast elkaar in een aansprakelijkstelling voorkomen. De aard van de aansprakelijkstelling bepaalt welke informatie de claimbehandelaar nodig heeft en welke eisen er gesteld worden aan de medische documentatie. Ik zal puntsgewijs op deze drie categorieën in gaan.

schadeclaims en het medisch dossier

Informed Consent Patiënte A raadpleegt op 3 juni 1998 chirurg B in verband met overmatige transpiratie onder haar oksels. Zij heeft een artikel gelezen over een chirurgische ingreep die dit kan verhelpen. De chirurg legt haar uit hoe deze ingreep wordt verricht. Patiënte A stemt in met de uitvoering van de operatie. Na de operatie is de transpiratie inderdaad sterk verminderd, maar blijkt tijdens de operatie een zenuwbeschadiging te zijn opgetreden, waardoor A voortdurend hevige pijn in haar schouder en bovenarm heeft. Dit blijkt niet te verhelpen. A stelt de chirurg aansprakelijk, omdat zij niet over dit operatie-risico is geïnformeerd en zeker van de ingreep zou hebben afgezien als zij dit had geweten. De huidige pijnklachten zijn veel erger dan het eerdere transpiratie-probleem. Chirurg B heeft in de status op 3 juni 1998 slechts de aantekening gemaakt: ‘OK 24-08 dagopname.’ Als inderdaad aannemelijk is dat A om die reden van de ingreep had afgezien, is aansprakelijkheid in principe gegeven tenzij B kan aantonen dat hij haar wel degelijk heeft geïnformeerd. De arts mag – uitzonderingen daargelaten – geen behandeling uitvoeren zonder toestemming van de patiënt. Een patiënt moet zijn toestemming kunnen baseren op voldoende kennis van zaken, inmiddels in goed juridisch Nederlands aangeduid met de term Informed Consent. Hij moet daarvoor op de hoogte zijn van bijvoorbeeld eventuele alternatieven voor de voorgestelde behandeling en de voornaamste risico’s die deze met zich mee brengen. Het informeren van de patiënt, mondeling of door middel van brochures of video’s, vindt meestal plaats tijdens een consult, voorafgaande aan de behandeling. Van consulten dient altijd een gedateerde aantekening te worden gemaakt, zelfs als patiënt alleen maar niet is komen opdagen. Zeer vaak blijkt niet duidelijk uit de status wat op een consult is besproken, 5

zijn de aantekeningen of de kopieën van de status onleesbaar en worden met name telefonische consulten en hun inhoud niet in de status opgetekend. Naar hun aard zijn consulten doorgaans vis-á-vis en mondeling. Daar waar patiënten vaak gezelschap hebben tijdens een consult is de arts op dat moment meestal alleen. Als de patiënt in dat geval later met behulp van een getuige betwist dat de informatie is verstrekt, kan de arts het tegendeel doorgaans alleen maar aantonen met behulp van de aantekeningen in de status. Getuigen aan zijn kant van het feit dat hij de informatie wél heeft verstrekt zijn er meestal niet. Dit maakt het volledig bijhouden en bewaren van de poliklinische status buitengewoon belangrijk voor zowel de arts als de claimbehandelaar.

Diagnostiek

achteraf de diagnose controleren op zorgvuldigheid

Een arts ontvangt een patiënt met klachten van misselijkheid en hoofdpijn. Voor de zekerheid, denkend aan de mogelijkheid van een hersenbloeding, onderzoekt hij patiënt op nekstijfheid en verdachte pupilreacties. Hij vindt niets wat daarop wijst. Een dag later overlijdt patiënt aan de gevolgen van wat achteraf toch een hersenbloeding bleek te zijn. De nabestaanden verwijten de arts onvoldoende onderzoek te hebben gepleegd. De verzekeraar moet op basis van de status beoordelen of de arts geen noodzakelijk onderzoek, waarmee de hersenbloeding eerder had kunnen worden vastgesteld, achterwege heeft gelaten. Het ontbreken van de status kan hier dan ook erkenning van aansprakelijkheid tot gevolg hebben. Het grootste deel van de medische aansprakelijkheidsclaims ontstaat rond het niet tijdig of helemaal niet stellen van de juiste diagnose. Het missen van een diagnose is niet altijd onzorgvuldig. De wijze waarop een arts tot de diagnose komt is voor het beoordelen van de zorgvuldigheid van groot belang en dit dient dan ook uit het patiëntendossier te kunnen worden afgeleid. Poliklinische statussen, met nadruk inclusief eventuele Eerste Hulpverslagen, zijn ook in dat opzicht van belang, aangezien ze dienen te vermelden welke differentiaaldiagnose de arts heeft gehanteerd, welke onderzoeken er zijn verricht om de onjuiste diagnosen te elimineren, welke symptomen hiermee zijn waargenomen en of intercollegiaal overleg heeft plaatsgevonden met opleider of collega’s. De documentatievormen van al deze onderzoeken zijn velerlei. Naast de poliklinische status treffen we allerlei uitslagen aan van laboratoriumonderzoek, pathologisch anatomisch onderzoek, ECG’s, CTG’s, EEG’s, röntgenonderzoek en andersoortige scans en allerlei daarmee gepaard gaande correspondentie tussen specialisten onderling en met de huisarts. Dit alles zal dan ook in ieder geval op zodanige wijze bewaard dienen te blijven dat de diagnose achteraf gecontroleerd kan worden op zorgvuldigheid. Dit wordt in de praktijk niet alleen soms onmogelijk gemaakt door het zoekraken van informatie, maar ook door de soms matige reproduceerbaarheid van sommige bewaarmethodes zoals microfilm. Dat dit aanzienlijke

6 102 DECEMBER 2000

praktische problemen creëert voor de administratie is duidelijk. Het langdurig bewaren van zaken als de meters CTG-registratie bij een maandenlang opgenomen zwangere patiënte of van PA-preparaten na een borstamputatie stelt iedere instelling, groot of klein, voor grote logistieke problemen. Er zijn echter wel een paar richtlijnen te geven voor het signaleren van die gevallen waarin het inderdaad verstandig is om zoveel mogelijk informatie zo lang mogelijk te bewaren, zonder hiermee overigens een oplossing voor alle gevallen te kunnen geven. Het is met name van belang of het aannemelijk is dat patiënt tot een klacht of aansprakelijkstelling zal overgaan, wat natuurlijk maar in beperkte mate te voorspellen is. Om die reden zijn MIP/FONA meldingen, klachten voor een Medisch Tuchtcollege of klachten bij de Patiënten Klachten Commissie (PKC), die overigens allemaal in het dossier aangetekend moeten worden, goede indicaties om het volledige dossier te bewaren. Ook het ontstaan van een invaliderende complicatie, zoals blindheid, zenuwletsel of darmperforaties, of cosmetisch ontsierende complicaties, zoals wondnecrose of haarverlies, zou een goede indicatie zijn om tot volledige bewaring van alle documentatie over te gaan. Dergelijke resultaten van een behandeling dienen hoe dan ook in een medische status te worden aangetekend, wat de mogelijkheid schept ze als ijkpunt voor dossierbewaring te gebruiken, bijvoorbeeld door ze op het patiëntendossier te noteren als ‘bewaarindicatie’ voor administrateurs. In al deze gevallen is de kans dat patiënt het ziekenhuis aansprakelijk zal stellen (waarbij het ziekenhuis dus het patiëntendossier nodig zal hebben voor het voeren van verweer) in ieder geval groter dan anders. In dit verband verdient het belang van het verpleegkundig dossier zeker vermelding. Patiënten stellen vaak dat zij tijdens een ziekenhuisopname klachten hebben geuit tegen de verpleging, waarmee niets is gedaan. Deze klachten wezen in dat geval op de symptomen die aanleiding hadden moeten geven tot het stellen of herzien van de diagnose. Ook zien wij veel klachten over de nazorg, inclusief controle en begeleiding. De vaak uitvoerige aantekeningen in verpleegkundige dossiers zijn dikwijls heel illustratief voor een zaak en ik pleit dan ook voor bewaring van het verpleegkundige dossier, inclusief temperatuur- en medicijnkaart, zéker in bovengenoemde ‘risicozaken’.

Kwaliteit van de behandeling Bij patiënt A is een open beenfractuur met gips behandeld. Tijdens de behandeling treedt een infectie van de wond op en ontstaat ernstige wondnecrose en huidverlies. A verwijt de arts de wond onvoldoende te hebben gecontroleerd, zodat de infectie te laat is ontdekt. Uit de voorhanden zijnde status blijkt echter duidelijk dat het gips bij ieder consult is gewisseld en dat de wond telkens is schoongemaakt en geïnspecteerd. De infectie trad plotseling op en reageerde vervolgens niet op antibiotica. Op basis daarvan wordt aansprakelijkheid afgewezen.

Ook na het stellen van de juiste diagnose treedt bij de patiënt wel eens onvrede op over de resultaten van de behandeling. Berucht in vakkringen en media zijn de – nog altijd voorkomende en doorgaans technisch volstrekt correct verrichte – operaties aan de verkeerde kant van het lichaam van de patiënt. Daarnaast komen echter veel minder duidelijke situaties voor zoals medicinale bijwerkingen, per- en post-operatieve complicaties en communicatieve misverstanden. Het uitgangspunt is dat uit het patiëntendossier helder moet blijken welke behandeling is voorgesteld, wat is uitgevoerd en voor welke behandeling de patiënt toestemming heeft gegeven. Het bewaren van receptuur en medicijnkaart is nodig, nu de gevolgen van onjuiste medicatie of onjuiste doseringen ook claims kunnen veroorzaken. Dit dient dan ook duidelijk en inclusief dosering te kunnen worden nagegaan. Ook moeten intake-formulieren duidelijk vermelden dat is geïnformeerd naar bekende allergieën en overgevoeligheden voor de voor te schrijven medicatie. Verslagen zoals operatie- en partusverslagen, dienen de gehanteerde operatietechniek te vermelden, alsmede peroperatieve bevindingen die niet volgens verwachting zijn, zoals ernstige bloedingen, verklevingen en falende apparatuur en hoe hierop is gereageerd. Als de operateur het noodzakelijk acht om tijdens de operatie zijn beleid te veranderen, dient hij zijn motivatie ook in het verslag vast te leggen, zeker als patiënt wegens algehele anesthesie niet beschikbaar is voor overleg. Zonder operatieverslag is de kwaliteitsbeoordeling van de uitvoering van een operatieve ingreep dan ook nauwelijks mogelijk, wat in sommige gevallen kan leiden tot de bewijsrechtelijke veronderstelling dat de operatie, gezien het tegenvallende resultaat, niet goed is uitgevoerd. Het beleid met betrekking tot controle moet helder en leesbaar uit het dossier blijken. Het is van belang te weten of en voor wanneer controleafspraken zijn gemaakt en of patiënt daarvoor is verschenen. Ook is van belang dat duidelijk blijkt wat tijdens dit consult is waargenomen en gedaan. Het gebruik van checklists en standaardformulieren kan bij deze categorie claims een nuttig hulpmiddel zijn, waarmee toch in korte tijd en met relatief weinig moeite veel informatie kan worden vastgelegd en bewaard.

Wat niet? Waar een ‘Do’ is, is uiteraard een ‘Don’t’. Ik wil dan ook enige aandacht besteden aan zaken die per se niet in een patiëntendossier thuishoren. Zo hoort het vermelden van het doen van een MIP/FONA-melding wél, maar de melding zelf níet in het patiëntendossier thuis. Hetzelfde geldt voor meldingen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ook de correspondentie naar aanleiding van een aansprakelijkstelling, een Tuchtrechtelijke klacht of een klacht bij de Patiënten Klachten Commissie hoort niet in het patiëntendossier thuis en dient afzonderlijk bewaard te worden. Hetzelfde geldt voor commentaren van de arts op een aansprakelijkstelling en werkaantekeningen die hij maakt tijdens

de behandeling. Al deze stukken vallen ook nadrukkelijk niet onder het inzagerecht van de patiënt. In sommige gevallen zullen achteraf aanvullingen op het dossier moeten plaatsvinden. Als een patiënt verzoekt om vernietiging van (delen van) zijn dossier dient het enige deel van het dossier dat hoe dan ook niet vernietigd dient te worden het verzoek om vernietiging te zijn. Met de integriteit van de medische status moet buitengewoon zorgvuldig worden omgegaan. Met name dient altijd de indruk te worden vermeden dat met de status gemanipuleerd zou zijn. De inhoud van het patiëntendossier is doorgaans het enige en beste bewijs dat een arts in handen heeft om de kwaliteit van zijn werk te verdedigen. Als aan de inhoud daarvan moet worden getwijfeld, heeft hij vaak geen ander verweer meer. Indien blijkt dat de status fouten en onjuistheden bevat, dienen die dan ook niet te worden verwijderd. Het dient altijd verifieerbaar te blijven dat er een foutieve vermelding is geweest, bijvoorbeeld door de fout door te halen. Correcties mogen daarna natuurlijk plaatsvinden, maar dienen altijd vergezeld te gaan van naam en datum en als zodanig duidelijk herkenbaar te zijn als correctie.

het dossier is het enige en beste bewijs dat de arts voor zijn verdediging in handen heeft

Tot slot Op het adagium wat de titel van dit stuk vormt, valt vanuit de optiek van de claimbehandelaar weinig af te dingen. Ik kan het leven van medisch administrateurs dan ook niet makkelijker maken, maar ik hoop wel duidelijk te hebben gemaakt waar u het voor doet. Zonder uw inspanningen moeten mijn collega’s en ik ons werk doen met een retroscoop zonder lenzen.

■

Noteer mij als abonnee op het NTMA voor ƒ 56,– per jaar Naam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .. . . . .

Organisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . Postadres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...... ....

PC/Plaats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .. . . . . .

Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . Handtekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...........

Deze bon opsturen naar M.J.G.M. Dekker, Robert-Fleury Stichting, Medische Administratie, Postbus 422, 2260 AK Leidschendam 7

radiologie en het MAURITS ROS Informatie-analist bij de projectorganisatie concern ICT strategie, academisch medisch centrum, Amsterdam ARD DEN HEETEN Hoogleraar radiologie, hoofd patiëntenzorg en interim hoofd afdeling nucleaire geneeskunde, academisch medisch centrum, Amsterdam

Toename van het aantal geautomatiseerde processen kan in ziekenhuizen leiden tot een integratieprobleem. Door vooraf te bepalen welke rol informatiesystemen spelen en welke diensten ze moeten leveren aan de ‘buitenwereld’ kan de complexiteit gereduceerd worden. Met name EPD ontwikkelingen hebben baat bij een dergelijke aanpak, omdat geredeneerd wordt vanuit de gebruiker van het EPD systeem in plaats van uit de aanbieder van de gegevens. In het AMC is met het ZOUGA platform een op diensten gebaseerde architectuur geïmplementeerd. Inmiddels zijn meer dan tien informatiesystemen gekoppeld waardoor de arts op een uniforme manier een behoorlijk compleet beeld krijgt van hetgeen met de patiënt is gebeurd en wat bij de patiënt is vastgesteld. De informatiesystemen van de afdeling radiologie vormen een goed voorbeeld. Een deel van de voortgang, het verslag en de beelden zijn op te roepen vanuit de EPD toepassing voor de arts, terwijl de gegevens fysiek zijn opgeslagen op verschillende systemen van de afdeling radiologie. Voor de radiologie betekent de aanpak een verruiming van de mogelijkheden. Zij zijn immers vrij te kiezen hoe ze hun processen automatiseren mits ze rekening houden met de diensten die de buitenwereld van hen wil afnemen. Dit biedt een ruime mate van keuzevrijheid en mogelijkheden om keuzes te maken op basis van de kwaliteit van de systemen. Digitalisering Op veel radiologie afdelingen zijn er initiatieven op het gebied van digitalisering. Eén van de belangrijkste redenen voor deze digitalisering is de mogelijkheid voor het verbeteren van de logistiek rond de foto’s. De belangrijke gebruiker van radiologisch onderzoek is de aanvragende arts. Deze wenst geregeld naast het radiologisch verslag ook de foto’s in te zien. Dit om een beter beeld te krijgen van de situatie van zijn patiënt. Het gevaar van projecten die moeten leiden tot digitalisering van de afdeling radiologie is dat het proces voornamelijk wordt gezien als een intern project van de afdeling radiologie, waarbij te weinig rekening wordt gehouden met de rol die de gegevens spelen voor anderen. Het niet vroegtijdig erkennen van ‘externe gebruikers’ kan een integratieprobleem tot gevolg hebben. Dit geldt overigens niet alleen voor de radiologie maar is van toepassing op alle afdelingen die patiëntgeoriënteerde gegevens vastleggen.

systemen veel problemen met zich meebrengt, kostbaar is en dat het eindresultaat wat betreft functionaliteit niet in de buurt komt van hetgeen verwacht wordt door de medisch professional. Dit probleem wordt voornamelijk veroorzaakt doordat de systemen die worden aangeboden weliswaar het uiterlijk hebben van een EPD of medisch werkstation, maar dat (te) gemakkelijk wordt voorbijgegaan aan het meest essentiële: de inhoud. De inhoud van de informatiesystemen dient deels door de arts zelf gegenereerd te worden, maar een belangrijk deel wordt elders geproduceerd, bijvoorbeeld op facilitaire afdelingen zoals de radiologie. Ook huisartsen en andere instellingen produceren gegevens die relevant kunnen zijn. Deze categorie gegevens is grotendeels geautomatiseerd en dus beschikbaar in een informatiesysteem, echter niet in het systeem waarmee de arts werkzaam is. Met andere woorden, een belangrijk deel van de gegevens is niet in elektronisch formaat beschikbaar voor de arts.

Integratieprobleem Door het voortschrijden van de technologie zijn er nu serieuze mogelijkheden voor het realiseren van een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) en/of medisch werkstation. Dit heeft geresulteerd in leveranciers die hiervoor op het oog geschikte systemen aanbieden. Zonder in te gaan op wat de definitie van een EPD of een medisch werkstation is, kan gezegd worden dat tot op heden implementatie van dergelijke 8 102 DECEMBER 2000

Diensten Door de hoeveelheid systemen en de behoefte aan integratie kan een complexe situatie ontstaan. Zo zijn in het AMC meer dan honderd informatiesystemen aanwezig die patiëntgeoriënteerde gegevens bevatten. Het merendeel hiervan is relevant voor de verschillende groepen artsen. Wanneer gegevens uit een systeem naar een ander systeem gekopieerd worden op

elektronisch dossier

M. Ros (l) en A. den Heeten (r). (Foto: Sidney Vervuurt)

9

de gegevens moeten een logische plaats in de medische geschiedenis van de patiënt krijgen

Figuur 1. ZOUGA platform

10 102 DECEMBER 2000

het moment dat ze in dat andere systeem nodig zijn, is het resultaat een grote hoeveelheid koppelingen tussen tientallen systemen. Dit is moeilijk te beheren en slecht aanpasbaar aan nieuwe wensen en behoeften. Deze complexiteit is te reduceren door de introductie van een mediator die de gegevens pas ophaalt op het moment dat ze gevraagd worden. Van elk systeem is alleen een koppeling met de mediator noodzakelijk en deze zorgt voor transport naar de vragende toepassing. Op deze manier wordt elk systeem een leverancier van een aantal on-line diensten. Belangrijk aspect hierbij is dat de rol van een systeem duidelijk is. De tijd van alleskunners, systemen die complete functionaliteit bieden, is voorbij. Elk systeem moet een duidelijke rol hebben en vanuit die rol diensten leveren aan andere systemen. Op dit moment hebben veel systemen die patiëntgegevens bevatten een dubbelrol. Allereerst moeten ze een primair proces ondersteunen en zorgdragen voor de bijbehorende registratie. Een voorbeeld hiervan is het uitvoeren van een radiologisch onderzoek, het doen van laboratoriumbepalingen of het uitvoeren van endoscopisch onderzoek. Voor al deze activiteiten is een systeem beschikbaar dat het proces zelf ondersteunt. De resultaten van het onderzoek moeten echter beschikbaar komen voor de aanvrager van het onderzoek. Voorheen werden de relevante gegevens afgedrukt op papier maar nu deze resultaten in een geautomatiseerd systeem beschikbaar zijn, kunnen de gegevens in digitale vorm worden aangeboden aan de aanvrager. De vraag is op welke manier dit aanbieden plaatsvindt. Hierboven is reeds aangegeven dat deze categorie gegevens een belangrijk onderdeel vormt van een EPD of medisch werkstation, maar dat het lastig is ze daarvoor beschikbaar te krijgen. In het navolgende zullen we de ondersteuning van het interne proces even buiten beschouwing laten en ons volledig richten op het aanbieden van relevante gegevens aan derden. De gegevens, en de logica die ermee samenhangt, kunnen beschouwd worden als diensten die een informatiesysteem levert aan een bepaalde groep gebruikers. Een dergelijke dienst is alleen

goed bruikbaar wanneer deze beschikbaar is als integraal onderdeel van de toepassing waarmee die gebruiker werkt, in het geval van de arts het EPD of medisch werkstation. Voor de arts is een geïsoleerd bestand van laboratoriumgegevens niet zo interessant. De gegevens zijn veel meer waard als op hetzelfde moment de polikliniekbrieven of de operatieverslagen uit die periode ook voorhanden zijn, zodat op deze manier de laboratoriumgegevens een logische plaats in de medische geschiedenis van de patiënt krijgen. Het integreren van diensten in een EPD of medisch werkstation kan alleen wanneer een architectuur aanwezig is die dit mogelijk maakt. Deze architectuur is vanuit verschillende invalshoeken te bekijken. De technische architectuur zorgt voor de mogelijkheid om diensten te integreren in een ander systeem, zoals bijvoorbeeld het EPD of medisch werkstation. De meer functionele kant van de architectuur, ook wel systeemarchitectuur genoemd, bevat de afspraken die gemaakt zijn over de rol van de systemen en de diensten die ze moeten leveren aan andere systemen. Van belang is dat in de organisatie het besef gaat leven dat een informatiesysteem niet iets op zichzelf staands is, maar een leverancier van diensten aan de buitenwereld. Het AMC heeft met het ZOUGA platform de technische architectuur ingevuld, en het denken van de organisatie is langzaam aan het veranderen in de richting van een op diensten gebaseerde architectuur.

Het ZOUGA platform ZOUGA biedt geen totaaloplossing maar een aantal onderdelen, voornamelijk gericht op het vereenvoudigen van het integratieprobleem. Het is geen specifieke toepassing maar een technologie die lijkt op een bouwdoos. Met de bouwstenen kan een systeem op maat worden gecreëerd voor gebruik in de ziekenhuiszorg. Bestaande systemen hoeven hierbij niet vervangen te worden. Het ZOUGA platform beschouwt bestaande informatiesystemen als leveranciers van diensten in de vorm van gegevens, meestal in combinatie met een stuk logica (deze logica bestaat uit regels die specifiek zijn voor die set gegevens). Deze diensten zijn met behulp van de ZOUGA Server transparant beschikbaar voor alle cliënttoepassingen die gebruik maken van het ZOUGA platform. De toepassingen zien alleen diensten die de ZOUGA Server levert en hoeven niet te weten waar de gegevens vandaan komen, hoe ze zijn opgeslagen en in welk formaat

ze worden teruggegeven aan de ZOUGA Server. Op deze manier faciliteert het ZOUGA platform de inhoud van de client toepassingen, terwijl deze niet aanwezig is op het platform zelf. De inhoud blijft op de plaats waar het geproduceerd wordt en waar de eigenaar controle kan uitoefenen op de betrouwbaarheid en consistentie. Niet alleen biedt het ZOUGA platform een mechanisme voor het bundelen van gegevens van verschillende informatiesystemen, tevens biedt het mogelijkheden om deze gegevens te gebruiken in verschillende typen applicaties voor eindgebruikers. Door de snelle technologische ontwikkelingen ontstaat er behoefte aan het snel kunnen inspelen op nieuwe trends. Met behulp van het ZOUGA Client platform kunnen de beschikbare gegevens worden aangeboden aan verschillende gebruikersgroepen via verschillende typen applicaties, het ‘multichannel’ principe. Of het nu gaat om een Internettoepassing die gebruik maakt van een browser, een Windows applicatie via een Novell netwerk of een WAP telefoon, het behoort allemaal tot de mogelijkheden (figuur 1).

Serverside Presentation laag geleverde mogelijkheden, de toepassingen voor de gebruikers gemaakt.

Diensten aan het EPD Door het ZOUGA platform is het middel aanwezig om de diensten van de radiologie aan de gebruiker aan te bieden. Hierbij benoemen we een aantal diensten die de afdeling radiologie wil aanbieden aan de arts, en die mogelijkerwijs onderdeel moeten uitmaken van het EPD systeem (zie figuur 2 en 3).

Het doen van de aanvraag De vraagstelling voor aanvullend onderzoek bij de radiologie moet door de arts worden opgegeven middels een aanvraagformulier. Indien dit geautomatiseerd gaat plaatsvinden dan kan de aanvraag beschouwd worden als een dienst van de radiologie. Deze maakt het voor de arts mogelijk dat hij een aanvraag kan indienen die terechtkomt in één van hun systemen. Hoe de aanvraag daar verwerkt wordt en het resultaat van het onderzoek tot stand komt is niet relevant, zolang hij maar toegang heeft tot de overige diensten die gespecificeerd zijn.

technologie die lijkt op een bouwdoos

Enterprise information systems In deze laag zitten de koppelingen die het mogelijk maken diensten van verschillende informatiesystemen te gebruiken. Er wordt gebruik gemaakt van open standaarden op het gebied van koppelingen, maar ook leveranciersspecifieke koppelingen worden gebruikt indien dit noodzakelijk is. Er is zelfs een mogelijkheid om diensten te gebruiken van systemen die deze diensten niet hebben geïmplementeerd met het oog op gebruik van een extern systeem.

Server side business logic De diensten van de verschillende systemen worden hier als ZOUGA services beschikbaar gesteld. Hierbij kunnen de resultaten worden gecombineerd, gefilterd en gecontroleerd. Daarnaast zorgt deze laag voor de autorisatie en authenticatie en het management van gebruikers.

Server side presentation Hier wordt zorggedragen voor de koppelingen met verschillende typen applicaties. Door in deze laag verschillende typen applicaties te ondersteunen wordt het multi-channel principe gerealiseerd. Verschillende gebruikersgroepen kunnen op de meest geschikte manier worden gefaciliteerd. Zo krijgt de medisch professional in het ziekenhuis uitgebreide functionaliteit via een geavanceerde toepassing ontwikkeld in JAVA en zal een huisarts of andere externe belanghebbende eerder via een aantal eenvoudige HTML pagina’s worden bediend. Daarnaast kunnen toepassingen, gemaakt door externe leveranciers, gebruik maken van de ZOUGA diensten.

Client side Deze laag is hetgeen de gebruiker te zien krijgt, oftewel hier wordt de functionaliteit samengesteld voor de verschillende gebruikersgroepen. Hier worden, in combinatie met de door de

Maken van een afspraak Wanneer de arts aanvullend onderzoek bij de patiënt wil laten uitvoeren, dan zal hij op basis van de aanvraag een afspraak willen plannen. Bij de radiologie moet een ruimte beschikbaar zijn, met de juiste modaliteit en bijbehorende laborant(en). Vervolgens moet een radioloog beschikbaar zijn om het onderzoek te verslaan. Er is op dit moment veel overleg nodig om een afspraak te plannen, met als gevolg dat dit werk tijdrovend is en meestal niet door de arts zelf gedaan wordt, maar door ondersteunend personeel. De dienst om een afspraak te kunnen plannen moet de resources (ruimte, modaliteit, mensen) beschikbaar stellen voor bepaalde tijdseenheid, zodat aanvragende arts zelf een afspraak kan plannen. Het maakt hierbij niet uit welk onderliggend systeem gebruikt wordt om de afspraak in vast te leggen, aangezien de dienst vaststaat. Of het afsprakensysteem een lokaal systeem is van de radiologie of een ziekenhuisbreed ingevoerd systeem, de gebruiker van het EPD of medisch werkstation kan vanuit die toepassing een beperkte dienst gebruiken die noodzakelijk is voor zijn werk, zonder dat hij kennis heeft van het afsprakensysteem dat door de radiologie gebruikt wordt.

Voortgang Op dit moment moet de arts na het doen van de aanvraag wachten op het resultaat in de vorm van een verslag en/of de beelden. In de tussentijd kan hij op zijn hoogst inzien wanneer de patiënt een afspraak heeft bij de radiologie. Beter inzicht in de voortgang van het onderzoek is gewenst. Voorbeelden van stadia van de voortgang zijn: onderzoek aangevraagd, onderzoek gepland, onderzoek uitgevoerd, onderzoek verslagen. In gevallen dat tijd een belangrijke rol speelt is het gewenst dat de arts actief geïnformeerd wordt dat de uitslag van het onderzoek 11

beschikbaar is. Hoe deze dienst naar de arts toe wordt gerealiseerd is niet relevant, of het resulteert in een email naar de arts, het afgaan van zijn pieper of een automatische telefoonboodschap is voor de afdeling radiologie niet van belang. Deze moeten alleen de dienst leveren die meldt dat een bepaald stadium van het onderzoek bereikt is.

Figuur 2.

Verslag Het radiologieverslag is één van de resultaten van het onderzoek en dient gecommuniceerd te worden met de arts. Ook hier maakt het niet uit wat voor een systeem de afdeling radiologie in gebruik heeft voor het vastleggen van het verslag. Van belang is dat de arts op basis van een geselecteerde patiënt kan zien wanneer er onderzoek heeft plaatsgevonden en dat hij voor een geselecteerd onderzoek het bijbehorende verslag kan oproepen. Figuur 3.

12 102 DECEMBER 2000

Digitale beelden Eerder is aangegeven dat veel artsen de behoefte hebben om naast het verslag inzage te hebben in de foto’s. Wanneer de gegevens beschikbaar zijn in een digitaal archief, dan kunnen ze worden aangeboden aan de arts. Ook dit moet worden gedaan als dienst aan het EPD. Op dit moment worden veel foto’s uit digitale archieven aangeboden via specifieke applicaties. Dit past alleen in de werkwijze van de arts wanneer hij op dat moment alleen met beelden bezig is. In andere gevallen zal hij de beelden willen zien van een patiënt die hij zojuist heeft geselecteerd in zijn EPD of medisch werkstation. In het geval van de aparte toepassing is de drempel veel hoger, want hij moet eerst de applicatie opstarten en inloggen, vervolgens een patiënt selecteren en het juiste onderzoek selecteren. Deze handelingen heeft hij al een keer gedaan in de EPD toepassing. Wanneer de beelden beschikbaar zijn als dienst binnen de EPD toepassing is een herhaling van genoemde handelingen niet nodig. De EPD toepassing moet vervolgens zorgdragen voor een goede presentatie, en hierbij is eventueel wel een aparte viewer gewenst. Echter niet als aparte applicatie, maar als onderdeel van het EPD systeem. In figuur 2 en figuur 3 is de werkwijze goed te zien. De arts heeft op basis van spreekuur, klinische afdeling of eigen lijst een patiënt geselecteerd. Van die patiënt worden de onderzoeken bij de radiologie getoond. Selectie van een onderzoek heeft geresulteerd in presentatie van het verslag en een indicatie of de studie digitaal beschikbaar is. Indien dit laatste het geval is dan wordt de studie getoond in een specifieke viewer. ■

het diabetes electronic management systeem L.J. UBINK-VELTMAAT arts-onderzoeker MCC Klik Transmuraal Diabetes Project Zwolle G.A.J. BROEKHAAR applicatiebeheerder DEMS Isala klinieken Zwolle H.J.G. BILO internist Isala klinieken Zwolle

In Zwolle werd in februari 1999 gestart met de implementatie van het Diabetes Electronic Management Systeem (DEMS) in de transmurale en tweedelijns diabeteszorg. DEMS is een Elektronisch Medisch Dossier (EMD) specifiek voor diabetes met mogelijkheden voor koppelingen met andere systemen, interactieve toepassing van standaarden en richtlijnen, kwaliteitsbewaking en benchmarking. Essentieel is dat het een gezamenlijk dossier is voor zoveel mogelijk bij de diabeteszorg betrokken zorgverleners, dus zowel voor de internist als voor de diabetesverpleegkundige, oogarts, podotherapeut, diëtiste, et cetera. Het systeem werd in gebruik genomen omdat er behoefte was aan betere registratie en presentatie van patiëntgegevens, betere communicatie tussen zorgverleners, het opzetten van kwaliteitsbewaking, het uitvoeren van benchmarking en de beschikbaarheid van een gestructureerde database voor wetenschappelijk onderzoek. DEMS werd destijds als pilotproject geïntroduceerd in Europa en leek, in tegenstelling tot andere in Nederland functionerende softwarepakketten, aan de bovengenoemde behoeften te kunnen voldoen. Het systeem is in de Verenigde Staten ontwikkeld in een samenwerkingsverband tussen de Mayo Clinics en Novo Nordisk; de applicatie wordt in de Mayo Clinics toegepast voor inmiddels meer dan 34.000 patiënten waarbij is gebleken dat het gebruik van dit systeem zowel procesparameters als patiëntuitkomsten verbetert1. Implementatie Om dit Amerikaanse systeem te gebruiken in de Nederlandse situatie moest het worden aangepast. De naam- adres- en woonverband(NAW) gegevens kregen een Nederlands formaat en eenheden van (laboratorium-) bepalingen werden aangepast. Vervolgens is het systeem ingericht naar de lokale situatie. In de applicatie verschijnen bijvoorbeeld op veel plaatsen 'pick lists' ofwel keuzelijsten voor het gebruikersgemak en gestandaardiseerde tekstinvoer. Deze werden aangepast aan de situatie ter plekke. In eerste instantie werden alleen de meest noodzakelijke lijsten uitgewerkt, omdat we vermoedden dat gebruik van het systeem in de praktijk zou leiden tot andere inrichting van keuzelijsten dan we op dat moment theoretisch konden bedenken. Instellingen en streefwaarden werden aangepast aan landelijk geldende richtlijnen. Er werd een interface (HL-7) geschreven voor de koppeling met het laboratoriumsysteem; deze koppeling zorgt ervoor dat alle laboratoriumuitslagen automatisch op de goede plek in het systeem worden ingelezen. In februari 1999 werd het programma geïnstalleerd en de laboratoriumkoppeling getest. Een aparte NT-server met een Sybase databaseserver werd hiervoor aangeschaft en werkstations werden omgezet van Windows 95 naar

een gezamenlijk dossier voor alle zorgverzekeraars

Windows NT. Tijdens de installatieweek werden zowel een ‘DataBase Administrator’ als twee ‘Super Users’ getraind: respectievelijk twee medewerkers van de afdeling automatisering en een arts die het systeem veelvuldig zou gaan gebruiken.

Patiëntgegevens We begonnen het systeem te gebruiken in het MCC Klik2 Transmurale Diabetesproject voor de registratie van patiëntgegevens. Andere doelen waren het kunnen doen van analyses ter evaluatie van het project en het kunnen bieden van benchmarking ofwel spiegelinformatie aan de deelnemende huisartsen. In deze eerste periode van data-invoer kon meteen worden gekeken naar de betrouwbaarheid van het systeem en eventuele ‘kinderziekten’. Problemen zouden daarbij nog kunnen worden opgelost zonder de directe patiëntenzorg te verstoren. Door actief gebruik van het systeem kon bovendien beter worden ingeschat welke aanpassingen nog moesten worden gerealiseerd vóór toepassing tijdens de dagelijkse patiëntenzorg. De betrouwbaarheid bleek goed en de invoer van standaard vastgelegde gegevens bleek prima te kunnen worden uitgevoerd door studenten met behulp van een gedetailleerd protocol. Het inwerken in het gebruik van DEMS op zich blijkt voor niemand moeilijk; dit kost gemiddeld een 13

ochtend per persoon. Een koppeling met het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS) voor het automatisch inlezen van NAW-gegevens was het eerstvolgende dat ontwikkeld werd omdat het invoeren van demogafische gegevens zeer bewerkelijk was. Inmiddels wordt binnen het transmurale project DEMS gebruikt als dossier voor bijna drieduizend patiënten. Voorbereidingen worden getroffen om ook transmuraal werkende diabetesverpleegkundigen het systeem actief te laten gebruiken als EMD tijdens de patiëntenzorg. Voorbeelden van benchmarking ofwel spiegelinformatie vanuit de DEMS database (figuur 1 t/m 3)

Figuur 1. Het aantal HbA1c-bepalingen dat in het afgelopen jaar werd gedaan door respectievelijk alle huisartsen en de individuele huisarts. HbA1c: is een maat voor de bloedsuikerregulatie in de afgelopen zes tot acht weken.

alle huisartsen

individuele huisarts

aantal patiënten

1004

38

aantal HbA1c bepalingen

611

23

Wetenschappelijk onderzoek Analyse van het MCC Klik Transmuraal Diabetes Project wordt momenteel uitgevoerd vanuit de database van DEMS met behulp van SPSS, een statistisch softwarepakket. Dit gebeurt via een ODBC- (Open DataBase Connectivity) koppeling waarmee gewenste gegevens uit database tabellen kunnen worden geselecteerd.

Bechmarking In het transmurale project vindt bovendien met behulp van DEMS benchmarking plaats: huisartsen krijgen spiegelinformatie over hun eigen patiënten. Ze ontvangen algemene gegevens over hun diabetespopulatie (gemiddelde waarden, percentages en aantal verrichte handelingen) en grafische spiegelinformatie over gemiddelden van bepalingen bij hun patiënten ten opzichte van collega-huisartsen; daarnaast krijgen ze grafisch feedback over het percentage van hun patiënten dat goed, aanvaardbaar of slecht is ingesteld met betrekking tot bepaalde parameters volgens landelijke richtlijnen. Door deze spiegelinformatie regelmatig aan te bieden wordt de (progressie in) geleverde kwaliteit van zorg inzichtelijk voor de zorgverleners; dit werkt zeer motiverend.

Communicatie met huisartsen Om ook de communicatie met huisartsen te verbeteren wordt er gewerkt aan elektronische berichtgeving vanuit DEMS via EDIFACTberichten naar de Huisarts Informatie Systemen (HIS’en). Dit wordt gedaan in samenwerking met de Stichting Informatienetwerk Gezondheidszorg Regio Zwolle (SIGRZ).

Elektronisch Medisch Dossier Figuur 2. Gemiddeld HbA1c voor alle huisartsen samen (horizontale lijn) en per individuele huisarts (verticale balken)

Figuur 3. Percentage patiënten met een goed (HbA1c<7), acceptabel (HbA1c 7-8,5) en slecht (HbA1c>8,5) voor alle en voor de individuele huisartsen.

14 102 DECEMBER 2000

In maart 2000 is gestart met het gebruik van DEMS als interactief EMD voor de poliklinische diabetespopulatie. Als voorbereiding werden basisgegevens van alle diabetespatiënten ingevoerd door de secretaresses. Per patiënt werden voorgeschiedenis (inclusief ICD-9 codes), medicatiegebruik, familie-anamnese, meest recente laboratoriumuitslagen en bevindingen van lichamelijk onderzoek, het verslag van het laatste oogartsconsult en de conclusie van de laatste brief verzameld uit het papieren patiëntendossier en volgens protocol ingevoerd. De secretaresses bereiden op de dag van het spreekuur de poli voor door de patiëntengegevens op ‘stand by’ te zetten. Tijdens het spreekuur vult de internist de reeds geregistreerde gegevens waar nodig en waar mogelijk aan en registreert de gegevens van het huidige consult. Alle ingevoerde gegevens blijven, afhankelijk van het soort gegeven, op consultof op patiëntniveau overzichtelijk bewaard en zijn eenvoudig terug te zien. Patiënten kijken tijdens het consult mee in het EMD door een tweede, naar hen gericht beeldscherm. Grafieken van het verloop van voor de diabetesregulatie belangrijke bepalingen, zoals onder andere HbA1c, bloeddruk, nierfunctie en vetspectrum, vergroten het inzicht van de patiënt in zijn of haar eigen gezondheidstoestand. Zelfregulatieschema’s of bijvoorbeeld een overzicht van de medicatie kunnen voor de patiënt worden uitgeprint (zie figuur 4).

Alle bij de diabeteszorg betrokken zorgverleners die de beschikking hebben over de netwerkversie van de applicatie, hebben inzicht in de volledige actuele gegevens van de patiënt.

Signalering en feedback In een automatisch gegenereerd samenvattingsscherm zijn de actuele gegevens van de patiënt op ieder gewenst moment tijdens het consult in één oogopslag te overzien. Het systeem brengt daarbij (vrijblijvend) een leidraad in beeld voor de uitvoering van het consult; de gewenste structuur van verschillende soorten consulten kan per kliniek worden aangepast (zie figuur 5). In de logica van de applicatie zijn bovendien mogelijkheden voor signalering en feedback ingebouwd. Dit kan worden aangepast op basis van de Nederlandse situatie met de NHG-standaard en de CBO-consensus (landelijke richtlijnen van het Nederlands Huisarts Genootschap en het Centraal Bureau voor Intercollegiale Toetsing). Hierdoor verschijnen tijdens het consult signaleringen van klinische problemen met oproepbare achtergrondinformatie, signalering van afwijkende uitslagen of bepalingen, contraindicaties voor bepaalde medicamenten. Aan het eind van het consult genereert het systeem op basis van ingevoerde gegevens een voorstel voor aan te vragen laboratoriumonderzoek, verwijzingen en het volgende poliklinisch bezoek. Dit is overigens -indien nodig- weer aan te passen aan de individuele patiënt.

Communicatie tussen zorgverleners Alle bij de diabeteszorg betrokken zorgverleners die de beschikking hebben over de netwerkversie van de applicatie, hebben inzicht in de volledige actuele gegevens van de patiënt:

een verpleegkundige kan direct zien wat de specialist in het beleid heeft gewijzigd, oogartsen hebben volledige achtergrondinformatie over de patiënt en uitslagen van (laboratorium-) onderzoek zijn direct beschikbaar. Hierdoor, en door de mogelijkheid om berichten gericht aan andere zorgverleners in het dossier van de patiënt op te slaan, verbetert de communicatie. Door lokaal of regionaal in meerdere ziekenhuizen met hetzelfde systeem op één server te werken heeft iedereen de beschikking over de volledige gegevens van alle patiënten; op dit moment wordt gewerkt aan de invoering van DEMS op de locatie Sophia in Zwolle en op de locatie Kampen van de Isala klinieken.

Kwaliteitsbewaking DEMS heeft meerdere mogelijkheden om kwaliteitsbewaking uit te voeren. Via statistische pakketten als SPSS kunnen regelmatige analyses worden gedaan van de mate van implementatie van richtlijnen, van de instelling van patiënten met betrekking tot bijvoorbeeld HbA1c of bloeddrukregulatie, maar ook productiegegevens ten behoeve van jaarverslagen kunnen worden geëxtraheerd. Daarnaast is het mogelijk om geaggregeerde gegevens te leveren (via speciaal ontwikkelde conversiesoftware) aan DiabCare Q-net NL, een systeem specifiek voor kwaliteitsmonitoring/benchmarking dat een zo groot mogelijke landelijke dekking nastreeft. Deze gegevens kunnen dus geleverd worden zonder dat daar extra registratie of invoer voor nodig is! 15

advertentie

16

Privacy en veiligheid Alle bij de diabeteszorg betrokken zorgverleners hebben, zoals genoemd, inzicht in de patiëntgegevens, echter mogelijkheden om gegevens te wijzigen zijn per persoon afhankelijk van de privileges die binnen de database zijn toegewezen. Deze privileges zijn verbonden aan de gebruikersnaam waarmee in DEMS wordt ingelogd. Er is een volledige registratie van alle wijzigingen die in de database in de patiëntgegevens worden aangebracht.

en wordt uitgebreid; de ontwikkeling van het systeem blijft doorgaan. Mogelijk zou DEMS model kunnen staan voor managementsystemen die gebruikt kunnen worden bij andere chronische ziekten.

Figuur 4. Automatisch gegenereerde grafieken

Randvoorwaarden De invoering van een elektronisch managementsysteem vergt een gedegen voorbereiding waarbij aan randvoorwaarden moet worden voldaan. Naast de software moeten ook licenties en hardware worden aangeschaft. Een automatiseringsdeskundige moet worden aangetrokken of beschikbaar zijn met voldoende tijd specifiek voor dit systeem. De financiering hiervoor is een forse investering die niet eenmalig is en waarvoor een structurele oplossing noodzakelijk is. Koppelingen met andere systemen moeten worden geprogrammeerd en vervolgens moet een groot aantal inhoudelijke items worden aangepast aan de lokale situatie. Gebruikers moeten worden getraind en begeleid, protocollen voor gegevensinvoer moeten worden geschreven, uitgetest en overgedragen aan de gebruikers. Met name de invoer van de eerste set basisgegevens is tijdrovend en dus kostbaar. In het begin is er veel behoefte aan begeleiding en aanpassing aan de toepassing in de praktijk. Een applicatiebeheerder, die in staat is de praktische wensen van de zorgverleners te interpreteren en om te zetten in programmawijzigingen is hiervoor essentieel, evenals een hoofdgebruiker met medische kennis en enig inzicht in ICT voor de begeleiding van de gebruikers. Dit is tevens de meest geschikte persoon voor het uitvoeren van regelmatige rapportages en het leveren van spiegelinformatie. Naar onze mening heeft een stapsgewijze invoer van een elektronisch management systeem als DEMS de voorkeur. Implementatie van het systeem tijdens de dagelijkse patiëntenzorg kost in het begin veel tijd; stapsgewijze invoering maakt bovendien tussentijdse aanpassing naar een voor de locatie optimale inrichting van het systeem mogelijk.

Referenties [1] Smith SA, Murphy ME, Huschka TR, Dinneen SF, Gorman CA, Zimmerman BR, Rizza RA, Naessens JM: Impact of a diabetes electronic management system on the care of patients seen in a subspecialty diabetes clinic. Diabetes Care 21:972-976, 1998 [2] MCC Klik is het Medisch Coördinatie Centrum Klik, de verbinding tussen de eerste en tweede lijn om transmurale zorg in de regio te stimuleren en te ondersteunen De implementatie van DEMS wordt mede mogelijk gemaakt door Novo Nordisk Farma BV en de Stichting Medisch Research Fonds van de afdeling Interne Geneeskunde van de Isala klinieken.

■

Figuur 5. Automatisch gegenereerd samenvattingsscherm

Conclusie De invoering van een gezamenlijk elektronisch managementsysteem voor transmurale en intramurale diabeteszorg vraagt motivatie, tijd en geduld van alle betrokkenen, maar zodra het systeem geïmplementeerd is, zijn er veel voordelen in de dagelijkse praktijk: er is een complete overzichtelijke registratie en presentatie van patiëntgegevens voor alle zorgverleners, de steeds meer onder druk staande continuïteit van zorg wordt ondersteund, de communicatie tussen zorgverleners verbetert en het volgen van standaarden en richtlijnen wordt bevorderd. Bovendien kan kwaliteitsbewaking routinematig worden uitgevoerd en wordt wetenschappelijk onderzoek gefaciliteerd. De implementatie van het Diabetes Elektronisch Management Systeem in Zwolle is succesvol 17

Onder het motto ‘Into the Next Millennium: A New World Record’ werd van twee tot en met zes oktober van dit jaar het dertiende internationale congres op het gebied van de zorgadministratie gehouden. Vanwege de Olympische spelen in Sydney was Australië uitverkoren voor de organisatie van dit congres. Melbourne was de plaats van handeling. In het Melbourne Convention Centre waren 375 bezoekers en 92 sprekers uit 28 landen verzameld om over de laatste ontwikkelingen van gedachten te wisselen.

internationaal congres in Australië MARCEL VAN DER HAAGEN Hoofd Zorgadministratie VU ziekenhuis Amsterdam

De internetrevolutie Meteen bij de aftrap stonden de mogelijkheden van de Internettechnologie centraal. Jean Clark uit de Verenigde Staten schetste een ontwikkeling waarin de patiënt centraal staat. Zij betoogde dat de patiënt momenteel het Internet nog gebruikt voor het raadplegen, maar dat dit spoedig zal veranderen in de vorming van een persoonlijk dossier waarin de patiënt zelf en de hulpverleners de gegevens vastleggen. Volgens Jean Clark zal deze ‘patient empowerment’ met behulp van het web een aanzienlijke kostenreductie met zich meebrengen. Bovendien mag verwacht worden dat de verbeterde informatievoorziening een kwaliteitsverbetering van de zorg zal betekenen. ‘Healthcare becomes more patient driven’ kwam als statement regelmatig in haar praatje naar voren. Voor het zover is, zullen aanzienlijke inspanningen gedaan moeten worden om bijvoorbeeld afspraken te maken over standaarden, privacy, beveiliging en de kwaliteit van gegevens. Met name het transmuraal communiceren zal aan veel regels en afspraken gebonden zijn. Jean Clark verwacht dan ook dat zorginformatiemanagers een belangrijke rol gaan vervullen bij het organiseren van de gegevensstromen en het bewaken van de kwaliteit ervan. Een duidelijke lans brak zij voor de zorgadministrateurs waarvan zij verwacht dat die vanuit hun kennis en ervaring een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het ontwikkelen van e-health. 18 102 DECEMBER 2000

In een parallelsessie deed Brian Faust uit Las Vegas er nog een schepje bovenop door te stellen dat het frustrerend laag tempo waarmee elektronische patiëntendossiers ontwikkeld worden, doorbroken kan worden door het aanwenden van de webtechnologie. Natuurlijk noemde ook hij de haken en ogen die verbonden zijn aan een EPD, zoals de privacy en de beveiliging van gegevens. Hij illustreerde zijn verhaal met drie functionerende ‘EPD’s’. Dat moderne technologie niet altijd zaligmakend is, bewees Doug Golley van het Flinder Medical Centre, Zuid Australië door in zijn voordracht de ervaring met elektronische opslag van papieren dossiers ten toon te stellen. In het ziekenhuis waar hij werkzaam is, koos men voor het scannen van papieren dossiers na het verstrijken van een vastgestelde bewaartermijn. Na verloop van tijd bleken de opslagmedia niet meer leverbaar. Bovendien waren de jukeboxen onherstelbaar defect terwijl de leverancier niet meer bestond. Dit alles resulteerde in de situatie dat bij het betreffende ziekenhuis een aanzienlijk deel van het historische patiëntenbestand verloren is. Voor de echte digibeten onder de congresgangers verzorgde Uli Hoffmann een presentatie waarin zij inging op de historie, gebruiksmogelijkheden en voordelen van het internet. Zij vatte de aantrekkelijkheid van het internet samen, door te stellen dat het world wide web eenvoudig interactief functioneren mogelijk maakt.

Bovendien is het combineren van tekst, beelden, geluid en grafieken mogelijk.

Een en al kwaliteit In alle zalen van het congresgebouw was te horen dat het waarborgen van de kwaliteit van de gegevens en daaruit gegenereerde informatie een heet hangijzer is. Of het ging om patiëntgegevens voor de zorg of om informatie voor het management, telkens bleek de keten van vastlegging, verwerking en beschikbaarstelling van gegevens en informatie tamelijk broos. In het kader van de patiëntenzorg bleek een project in het Texas Woman’s Hospital redelijk succesvol bij het verbeteren van de kwaliteit van de anamnesegegevens. De patiënt legt hier de gegevens zelf in het dossier vast. Barbara Odem-Wesley betoogde dat de patiënt en de hulpverlener meer in een samenwerkingsverband de zorggegevens moeten verzamelen en vastleggen. Zij had in het kader van een studie een dossier ontwikkeld waarbij papier en elektronica worden gecombineerd. Concreet liet zij een ringband zien waarin papieren documenten en een floppydisk gecombineerd waren. De documenten zijn via de floppy reproduceerbaar. In steeds grotere mate wordt gehamerd op de beschikbaarheid van documentatiesystemen waarin procedures (bijvoorbeeld medische en administratieve) en kwaliteitsindicatoren beschreven worden. Men creëert daarmee een kader waarbinnen gericht de kwaliteit van het geleverde product (zorg, informatie) beheersd kan worden.

Classificaties en codering Voor de Australische beroepsgenoten zijn classificatie en codering een belangrijk onderdeel van hun dagelijkse tijdsbesteding. In talloze sessies werden verschillende facetten onder de loep genomen. Vooral de scholing en bijscholing van codeurs trok veel aandacht. In verschillende voordrachten kwam duidelijk naar voren dat het coderen van patiëntgegevens op basis van de ICD (9 of 10) een specialistische taak is die er niet ‘even bij’ gedaan kan worden. Vooral bij het coderen van de DRG in het kader van de financiering werd gewezen op het belang van de juiste codering voor een financieel gezonde instelling. Overigens betoogden verschillende sprekers dat de DRG slechts bruikbaar is voor de financiering van het ziekenhuis. Voor andere doeleinden, zoals het transparant maken van het bedrijfsproces, hanteerde men bij voorkeur de ICD 10. Gezien de betere inhoudelijke uitwerking van de DRG’s is het waarschijnlijk dat de Nederlandse DBC nog minder bruikbaar is voor managementdoeleinden.

Datawarehousing Tja, waarvoor leg je al die gegevens nu vast. Enorme databanken lachen ons toe. In Australië weten ze daar wel raad mee. De Health Information Managers, zoals onze collegae daar heten, zijn zeer bedreven in het ontginnen van databestanden. Zowel ten behoeve van medisch wetenschappelijk onderzoek als voor het managen van zorginstellingen, onttrokken zij waardevolle informatieproducten aan

hun databases. Ik verkeerde in de veronderstelling dat casemixen een hobby van een select gezelschap aardbewoners is. In Australië ontdekte ik echter dat het groeperen van patiënten/ziektegevallen een veel toegepaste techniek is voor het oplossen van instellingsproblemen of het bepalen van overheidsbeleid. Uiteraard vroeg ik mij af of wij voor de Nederlandse situatie hier niet meer mee kunnen doen.

Opleidingen In alle continenten verandert de gezondheidszorg snel. In verschillende voordrachten vanuit Europa, Canada, Australië en Amerika werden de regionalisatie, transmuralisatie, financieringssystematiek, thuiszorg en informatietechnologie als belangrijkste gebieden genoemd waarop de veranderingen het snelst gaan. Men stelde dat veranderingen alleen mogelijk zijn op basis van inzicht. Consistente zorginformatie is volgens de sprekers de belangrijkste bron om dit inzicht te verwerven. Een administratief systeem waarbinnen betrouwbare, juiste, volledige en samenhangende informatie gegenereerd wordt, is daarvoor een randvoorwaarde. In rap tempo worden de opleidingen aan de veranderende eisen aangepast. In Australië bijvoorbeeld schieten de opleidingen als paddestoelen uit de grond. Met name de hogescholen en universiteiten ontwikkelen in snel tempo nieuwe cursussen waarin de volgende onderwerpen gecombineerd worden: – zorginformatiemanagement; – organisatie en financiering van de zorg; – classificatiesystemen voor ziekten en operaties; – medische terminologie; – anatomie, fysiologie en pathologie; – research, statistiek en epidemiologie; – informatietechnologie in de zorg; – zorgmanagement (inclusief kwaliteitsmanagement); – wet- en regelgeving. De lokale verenigingen houden een uitgebreid register bij waarin op alle opleidingsniveau’s functionarissen zich kunnen laten registreren. Door middel van het volgen van na- en bijscholing en door bijvoorbeeld publicaties kunnen de functionarissen geregistreerd blijven. Kijkend naar de Nederlandse situatie kan ik mij voorstellen dat op meer gestructureerde wijze (naen bij)scholing gestalte moet krijgen.

Onder leiding van Josephine Raw heeft de Health Information Management Association Australia (AHIMAA) een zowel qua inhoud als organisatie goed congres tot stand gebracht. Een tot in de puntjes verzorgd congres waar de bezoekers als echte gasten werden behandeld. In plenaire en parallelle sessies kwamen alle onderdelen van de zorgadministratie aan bod. De kwaliteit van de voordrachten was gemiddeld hoog waardoor de bezoekers niet de neiging kregen hun heil in de stad te gaan zoeken. Het congres stond onder auspiciën van de International Federation of Health Record Organizations (IFHRO) die de gelegenheid gebruikte voor mondiaal overleg en besluitvorming. Voor de broodnodige informele contacten en netwerkvorming was een uitgebreide informatiemarkt ingericht waarbinnen een kleine dertig bedrijven en overheidsinstellingen hun waar aanprezen.

Conclusie Melbourne 2000 heeft de bezoekers gegeven waarvoor zij kwamen: nieuwe inzichten en ideeën. In een ontspannen atmosfeer kon hierover met collega’s uit heel de wereld van gedachten gewisseld worden. De ontwikkelingen op de gebieden classificatie/codering, datawarehousing, informatievoorziening, kwaliteitsbeheersing en opleiding hebben aanknopingspunten om verbeteringen in Nederland te realiseren. Een aanpassing van beleidsplannen zoals die van de NVMA, is daarvoor noodzake■ lijk.

19

Cool bananas

international federation of health records organizations Het is een groot plezier om eens in de vier jaar, tijdens het internationaal congres van de International Federation of Health Records Organizations (IFHRO), weer zoveel collega’s te ontmoeten. Om ervaringen uit te wisselen of afspraken te maken. Alleen hiervoor al zou je het internationale congres bezoeken. Ik moest er ook nog heen voor het bijwonen van de verschillende vergaderingen van de Executive Committee en de Grand Council van de IFHRO, eind september in Melbourne, Australië. De inzet was hoog. Tijdens de vergaderingen van de IFHRO zou eindelijk een beslissing genomen worden over de strategische plannen, zoals die in de afgelopen periode zijn ontwikkeld door de Executive Committee, zeg maar het dagelijks bestuur. Dit heeft zijn beslag gekregen in nieuwe statuten die moesten worden vastgesteld. Hierdoor wordt de IFHRO een meer flexibele organisatie die beter kan inspelen op de omgeving. Een belangrijk punt was ook de mogelijkheid samen te werken met andere organisaties. Met het doel elkaar wederzijds te versterken, is de laatste jaren een samenwerking ontstaan tussen de International Medical Information Association (IMIA) en de IFHRO. Dit zal uiteindelijk betekenen dat beide organisaties aan elkaars congressen bijdragen en dat er samenwerking is op de grensgebieden. Een eerste concrete afspraak is het samen organiseren van een internationaal congres in Washington, 2004. Kort voor de vergadering kwam er nog een voorstel van de Duitse vereniging voor medische administratie, de DMVD, om te komen tot een betere afstemming en samenwerking in Europa. De voorbereidingen hiervoor zijn ondermeer in samenwerking met de NVMA uitgevoerd. De nieuwe statuten zijn met een aantal kleine aanpassingen goedgekeurd. De samenwerking met de IMIA is door de Grand Council, de algemene vergadering, met enthousiasme ontvangen en dit geldt ook voor het initiatief om te komen tot een betere samenwerking tussen de verenigingen in Europa. Over het belang en de gevolgen van deze punten zal ik in volgende nummers van het NTMA verdere uitleg geven. Het congres was inhoudelijk en organisatorisch ‘cool bananas’ zoals de Australiërs zeggen wanneer alles boven verwachting afloopt. We gaan een drukke periode tegemoet, waarin de IFHRO een nieuwe vorm zal krijgen, met als belangrijkste doel: het leveren van een goede bijdrage aan de ontwikkeling van de medische administratie. Met name daar waar de meeste behoefte bestaat: ontwikkelingslanden en rampgebieden. Willem Hogeboom

Roma Noord Holland 100ste in 21 jaar De leden van Roma IV hebben op 22 september 2000 de honderdste bijeenkomst gevierd in Reuver op uitnodiging van Jalema. In een prettige ambiance is teruggekeken in de tijd. Belle du Bois-Langenberg, die helaas niet aanwezig kon zijn had haar herinneringen vastgelegd. Op heldere wijze in chronologische volgorde, zodat het voor Thomas Király een koud kunstje was om Belle haar anekdotes met gevoel voor humor aan de luisteraars voor te dragen. Wij danken Jalema voor de gastvrijheid en voor de voortreffelijke wijze waarop zij de laatste nieuwtjes aan ons hebben laten weten. 20 102 DECEMBER 2000

verpleegkundige minimale dataset WILLIAM GOOSSEN Senior onderzoeker en adviseur, Projectleider VMDSN-AIG project, Acquest Consultancy BV THERA DE KLERK Hoofd zorg a.i. verzorgingshuis La Verna, Wychen RITA ARTS Hoofdverpleegkundige UMC St. Radboud.

De financiering van de verpleegkundige zorg staat niet meer expliciet op de agenda over de kosten van de gezondheidszorg. De verpleegkundige en verzorgende beroepsgroep kampt sindsdien met verhoging van werkdruk en onduidelijke verdeling van middelen. De verpleegkundige zorg is de sluitpost op de begroting, hoewel de meeste instellingen ernaar streven het primaire proces te ontzien. Het ontbreekt vaak aan inzicht om de budgetten voor de verpleegkundige en verzorgende beroepsgroep op een eerlijke manier te verdelen. De huidige tekorten aan personeel vormen daarbij nog een extra probleem. De Verpleegkundige Minimale Dataset voor Nederland voor de Algemene Intramurale Gezondheidszorg (VMDSN-AIG) is een methodiek die antwoord geeft op vragen als: ‘Wat gebeurt er in de verpleegkundige zorg’ en ‘Waarom gebeurt dat dan?’ Februari 2000 is het eindrapport aangeboden aan het Landelijk Centrum Verpleging en Verzorging6, 11. De initiatiefgroep budgetparameter verpleegkunde formuleerde eisen voor de ontwikkeling en het gebruik van de VMDSN-AIG4,5. Deze eisen zijn: zichtbaar maken van de verpleegkundige zorg, aansluiten bij bestaande werklastmeting en patiëntenclassificaties en gebruikmaken van de methoden van de Belgische Minimale Verpleegkundige Gegevens (MVG). Een budgetparameter verpleegkunde mag bovendien niet alleen op patiëntengebonden informatie gebaseerd worden. Ook randvoorwaardelijke factoren zoals 24-uurs zorg en architectuur van ziekenhuizen moeten worden meegenomen. Op dit moment lijkt één budgetparameter voor de verpleegkundige zorg niet meer relevant door de ontwikkelingen van zorgproducten. In dit artikel wordt het VMDSN-AIG project

toegelicht en de mogelijke relatie ervan met diagnose behandel combinaties (DBC). De noodzaak hiertoe ontstaat doordat DBC’s vanaf 2003 verplicht worden ingevoerd17. Tot nu toe bestaat een DBC uitsluitend uit medische zorg en ziekenhuiskosten als een algemene post. Met de verschuivingen naar transmurale en integrale zorgtrajecten is een andere aanpak gewenst.

Verpleegkundige minimale data set Het gaat bij een verpleegkundige minimale dataset (VMDS) om een minimale hoeveelheid verpleegkundige zorggegevens die een maximum aan informatie opleveren. Een VMDS voorziet in de informatiebehoeften van meerdere gebruikers en maakt de specifieke aspecten van ver-

pleegkundige zorg zichtbaar. Daarbij wordt de informatie gebaseerd op uniforme definities en ingedeeld in vaste categorieën. Werley e.a. legden de basis voor verpleegkundige minimale datasets in de Verenigde Staten21. Daar zijn de volgende gegevenscategorieën opgenomen: demografische items, service items en verpleegkundige items. De verpleegkundige items bestaan uit verpleegkundige diagnoses, interventies, resultaten en intensiteit van zorg. De Amerikaanse versie verschilt nogal van die in België. In de VS wordt de VMDS gebruikt in het primaire zorgproces en in onderzoek. De MVG in België dienen vooral het management en beleid en bestaan uit demografie, instellingsgegevens en alleen verpleegkundige interventies. Ook in Zwitserland, Canada, Australië 21

en Finland ontwikkelt men verpleegkundige minimale datasets7. De manier van verzamelen van gegevens verschilt. In de VS zet men telkens opnieuw een onderzoek op, terwijl in België de verzameling van de gegevens steeds op dezelfde manier gebeurt. Door de verschillen in opzet van de gegevensverzameling in de VS kan er nauwelijks een vergelijking over tijd en locaties plaatsvinden. In België registreert men sinds 1988 op nationale schaal en voert men vergelijkende analyses uit18,19. In België komt men er achter dat naast de activiteiten van de verpleging ook inzicht wenselijk is in verpleegkundige diagnoses en zorgresultaten en men tracht daarom de MVG te actualiseren.

4

5

Situatie in Nederland De Verpleegkundige Minimale Dataset voor Nederland voor de Algemene Intramurale Gezondheidszorg (VMDSN-AIG) is in 1998 vastgesteld11. Hiervoor zijn verschillende onderzoeksmethoden naast elkaar gebruikt. Dat verhoogt de validiteit en betrouwbaarheid van de onderzoeksresultaten. Het onderzoek bestaat uit inventarisaties van verpleegkundige gegevens door dossieranalyses, interviews, opstellen van top tienen en verwerken van commentaar van verpleegkundigen en managers op conceptlijsten. Ook is de VMDSN-AIG vergeleken met de literatuur. De inventarisatie voor de VMDSN-AIG is uitgevoerd in vier academische en vier algemene ziekenhuizen. Deze ziekenhuizen liggen verspreid door het land en zijn verschillend van grootte om voldoende representativiteit te krijgen. Daarom zijn ook meerdere specialismen opgenomen in de onderzoeksgroep. Dit zijn interne geneeskunde, chirurgie, transplantatie afdeling, nefrologie, cardiologie, neurologie, infectieziekten, thoraxchirurgie, oncologische chirurgie, neurochirurgie en intensive care. Van sommige specialismen zijn meerdere afdelingen opgenomen. Er is een aantal gegevens opgenomen in de VMDSN-AIG die in bestaande registraties een plek hebben. Het is niet de bedoeling van de VMDSN-AIG om dubbel werk te verrichten. Als van bestaande registraties gebruik gemaakt kan worden voor de verzameling van gegevens en voor de aggregatie ervan, spaart dit kosten. Voor de correcte verwerking, analyse en interpretatie van de informatie zijn dergelijke gegevens echter wel noodzakelijk. De volgende gegevens zijn in de VMDSN-AIG opgenomen: 1 Demografische gegevens: sekse, geboortejaar, opname- en ontslagdatum. Daarnaast een unieke code om de VMDSN-AIG en Multimomentopnamen (MMO) gegevens te koppelen zonder de privacy in gevaar te brengen. Leeftijd is het resultaat van een berekening met geboortejaar. 2 Instellingsgegevens: ziekenhuis, afdeling, specialisme, datum van gegevensverzameling. 3 Gegevens over de medische conditie van de patiënt zoals de opnamediagnose, complicaties en nevendiagnoses. De ontslagdiagnose heeft de voorkeur, maar kon onderzoeks22 102 DECEMBER 2000

6

7 8

technisch in de testperiode niet worden gebruikt. Indien de gegevens enkele weken na registratie zouden worden geanalyseerd is het wel mogelijk de ontslagdiagnose toe te voegen. De verpleegkundigen vertellen echter ook dat de opname- of werkdiagnose het meeste werk met zich meebrengt. De overige gegevens drukken de complexiteit van zorg uit: voorspelbaarheid en stabiliteit van de gezondheidssituatie, levensbedreiging en ‘multiple gezondheidsproblemen’. Tien gegevens over het verpleegkundig proces: opname, anamnese, problemenlijst, verpleegplan, evaluatie, coördinatie van zorg en het invullen van speciale registraties. Vierentwintig verpleegproblemen. Psychosociale problemen zoals informatiebehoefte, angst en onderzekerheid zijn opgenomen naast bijvoorbeeld ADL en ondersteuning bij medische onderzoeken. Tweeëndertig verpleegkundige interventies. Onder andere de San Joaquin indicatoren en de Belgische MVG items zijn nagenoeg allemaal aanwezig. Vier resultaten van zorg, onder andere valincidenten en tevredenheid. Drie aanvullende gegevens over complexiteit en werklast. Deze worden aangevuld met diverse zaken uit de overige categorieën die complexiteit beïnvloeden10.

De praktijk In totaal bestaat de VMDSN-AIG uit 145 aparte gegevens voor de analyse. Al deze gegevens zijn verwerkt tot een scorelijst die in het eerste onderzoek handmatig wordt ingevuld. Deze papieren versie is gedurende het voorjaar van 1998 in negen ziekenhuizen op zestien verpleegafdelingen toegepast8. Op vijftien verpleegafdelingen en één intensive care afdeling is vier of vijf dagen achtereen voor elke patiënt de scorelijst anoniem ingevuld door de verpleegkundigen. Daarnaast zijn tijdstudies uitgevoerd naar de verpleegkundige werkzaamheden. De IC vergde een andere analyse, die wordt hier verder niet besproken. Van de vijftien verpleegafdelingen zijn over 686 patiënten gegevens beschikbaar. Vanwege de koppeling met de tijdstudies is de eenheid van analyse de patiëntendag. Dit levert een totaal van 2090 patiëntendagen op voor de vijftien afdelingen. De methode van de Belgische MVG is gebruikt voor de analyse van de gegevens3,18,19,20. Dit is de riditanalyse, waarvan de resultaten leiden tot een grafische weergave van de verpleegproblemen van patiënten en van de verpleegkundige activiteiten9,20. Uit de testfase van de VMDSN-AIG zijn per afdeling de frequenties en ridits berekend van de voorkomende verpleegproblemen, verpleegkundige interventies en resultaten van verpleegkundige zorg. De ridit is berekend op basis van de frequentie van het aanwezig zijn van een item en de frequentie van het afwezig zijn van het item9. De ridit scores zijn weergegeven in horizontale staafdiagrammen, die gezamenlijk een vingerafdruk van de verpleegafdeling vormen. De grafieken illustreren de diversiteit van de patiëntenpopulaties en de variabiliteit van verpleegkundige zorg.

De ridit staat voor een percentage patiënten dat per variabele een hogere, respectievelijk lagere score heeft dan gemiddeld. De ridit loopt van 0 tot 1, maar is door Sermeus aangepast naar een schaal van -0,5 (minder dan gemiddeld) tot + 0,5 (meer dan gemiddeld), omdat hiermee de vingerafdruk makkelijker interpreteerbaar wordt. De gemiddelde ridit is gebaseerd op de scores van alle vijftien verpleegafdelingen en wordt aangeduid met de waarde 0. Figuur 1 illustreert de diversiteit in enkele verpleegproblemen op een afdeling inwendige geneeskunde. Het gaat hierbij om enkele items uit categorie 5: de verpleegproblemen.

Resultaat De grafieken illustreren de kans dat een patiënt op een bepaalde afdeling meer of minder verpleegproblemen of verpleegkundige interventies heeft dan gemiddeld. Per afdeling wordt zichtbaar waar de eigen patiëntengroep afwijkt van de gemiddelde ridit score. Bijvoorbeeld: komen bepaalde verpleegproblemen heel weinig voor ten opzichte van andere afdelingen? Of: worden bepaalde interventies veel vaker toegepast dan elders? Deze vingerafdrukken van de verpleegproblemen en van de verpleegkundige interventies kunnen per afdeling, per ziekenhuis, op leeftijd, geslacht of ziektecategorie / medische diagnose worden opgesteld. Interessant is dat de verpleegkundige gegevens ook per DBC zichtbaar kunnen worden gemaakt. Daardoor vallen met name de patiënten op buiten het normale patroon die veelal meer kosten dan op basis van gemiddelden zichtbaar wordt. Het voorbeeld in figuur 1 illustreert dat iemand op deze interne afdeling minder kans loopt behoefte aan informatie te hebben ten opzichte van gemiddeld. Anderzijds blijkt dat op deze interne afdeling een hoger risico aanwezig is voor vallen en voor decubitus en dat de kans om feitelijk decubitus te hebben hoger is ten opzichte van de rest. Elke afdeling geeft voor de verpleegproblemen een profiel weer. Daardoor geeft de grafiek een unieke weergave van de diversiteit van de verschillende patiëntenpopulaties. Hetzelfde kan voor de verpleegkundige activiteiten. De verschillen kunnen statistisch worden onderbouwd door bijvoorbeeld de berekening van de Odds ratio of andere toetsen3,18.

Meten van de tijdsbesteding Naast de VMDSN-AIG gegevens is een tijdstudie verricht volgens de MMO methode13,14. In het project is vastgesteld hoeveel tijd verpleegkundigen aan de afzonderlijke activiteiten uit de VMDSN-AIG besteden en hoeveel tijd aan andere zaken11. In de tijdstudie was het ondoenlijk alle afzonderlijke items op te nemen en patiëntenkarakteristieken laten zich niet in tijd uitdrukken. Er is daarom gekozen uitsluitend de verpleegkundige activiteiten te meten (verpleegkundig proces en verpleegkundige interventies). Bovendien bestaat een groot gedeelte van de tijdsbesteding in de zorg uit indirecte patiëntenzorg die niet in de VMDSNAIG is opgenomen. In tabel 1 worden de resultaten van de tijdstudie geïllustreerd.

Voor elke instelling levert dit gegevens op over de tijdsbesteding van verpleegkundigen aan bepaalde activiteiten. Daarbij is de indeling in directe patiëntenzorg, indirecte patiëntenzorg, afdelingsgebonden werkzaamheden en persoonlijke tijd gehandhaafd. Doordat voor het project enkele wijzigingen zijn aangebracht in de tijdmeting kan in de meeste gevallen niet helemaal vergeleken worden met historische gegevens van dezelfde afdeling. Het ging bij het uitproberen vooral om de haalbaarheid van de registratie en het onderzoeken of dergelijke gegevens aan elkaar te relateren zijn. Indien de registratie voor budgetberekeningen zou worden uitgevoerd, dient de tijdmeting zo te worden opgezet dat latere vergelijkingen mogelijk zijn.

Tijdsmeting en VMDSN-AIG Met de VMDSN-AIG gegevens kunnen patiënten in vier zorgzwaartegroepen worden ingedeeld. Daardoor is vergelijking mogelijk met de huidige patiëntenclassificaties en tijdstudies. Een voorlopige indeling voor de zorgzwaartegroepen is gebaseerd op het werk van Sermeus in België10. Op grond van de indeling in zorgzwaarte categorieën is het volgende resultaat gevonden bij de huidige steekproef van 2090 patiëntendagen (tabel 2). De gemiddelde tijdsbesteding per verpleegdag van de totale steekproef is 82 minuten (Sd 58, N = 2090 patiëntendagen).

Figuur 1. Diversiteit van de patiëntenpopulatie op een interne afdeling ten opzichte van het gemiddelde van alle vijftien afdelingen. Hier is een willekeurige selectie gemaakt van enkele verpleegproblemen (gegevens categorie 5).

Tabel 1. Totale tijdsbesteding aan de activiteiten volgens de VMDSN-AIG categorieën. Voor de individuele zorg zijn de volgende zaken gemeten. VP is Verpleegkundig Proces, CPF is Communicatie met patiënt en/of familie, ADL is Ondersteuning van Activiteiten van het Dagelijks Leven, en MVV omvat Medisch- en Verpleegtechnische verrichtingen. OP bestaat uit overige (in)directe Patiëntenzorg. Voor de niet individuele patiëntenzorg zijn de rubrieken CPZ, dit is Collectieve Patiëntenzorg, BD is Bewaking Desk en VDS omvat de tijd voor het invullen van de Verpleegkundige Data Set. Tot slot zijn er nog de twee overige rubrieken voor Algemene Organisatorische en Afdelingsgebonden Werkzaamheden (AOAW) en Persoonlijke Tijd (PT). Door afronding zijn de percentages soms niet precies 100%. Deze tabel is ontleend aan Frumeau et al, (2000) 6.

23

advertentie

24

De gemiddelde tijd per zorgzwaartecategorie per afdeling en voor de totale steekproef is weergegeven in tabel 3. Het valt bij enkele afdelingen op dat de tijd niet oploopt, hetgeen te verwachten is uit ervaringsgegevens van andere vergelijkbare onderzoeken. De gemiddelden in zorgtijd bij de categorieën I, II, III en IV verhouden zich, bezien over alle registraties, als 56 : 78, 56 : 129 en 56 : 153. Dit is 1: 1,4 : 2,3 : 2,7. Deze verhoudingen zijn voor wat betreft de eerste drie zorgzwaartecategorieën in overeenstemming met de literatuur (Sermeus 1992). Hetzelfde geldt voor de toename van spreiding in de verzorgingsduur bij hogere patiëntencategorie (de standaarddeviatie loopt op van 39 bij categorie I tot 72 bij categorie IV) en voor het lage percentage waarnemingen in categorie IV (1,6%)10.

Budgetverdeling en zorgproducten De VMDSN-AIG maakt de verpleegkundige zorgverlening voor patiëntengroepen inzichtelijk. Een volgende stap is het gebruik ervan voor de verdeling van het budget. Dit wordt nu voorbereid voor geïnteresseerde ziekenhuizen. Eerst wordt een analyse gemaakt van de interne budgetteringssystematiek en verdeling. Vervolgens wordt de VMDSN-AIG drie keer geregistreerd om trends en ontwikkelingen in de verpleegkundige zorg vast te stellen. Daarmee kan een keuze worden onderbouwd om een deel van het interne budget voor de verpleging variabel te maken en via nacalculatie toe te wijzen. De kunst is om uit de VMDSNAIG die gegevens te halen die de (grootste) ver-

schillen laten zien. Dat is mogelijk op basis van de vingerafdruk. Als de afdelingen allemaal dezelfde soort grafiek laten zien, zit men op het gemiddelde zorgniveau en kan men de bestaande budgettoewijzing handhaven. Bij grote variaties tussen afdelingen kunnen die reden zijn het budget aan te passen. Indien dezelfde hoeveelheid zorg wordt verleend met minder personeel dan normaal dient hiervoor gecorrigeerd te worden. Hoewel deze mechanismen nog in de praktijk uitgeprobeerd moeten worden, is het instrumentarium nu beschikbaar. Daarmee kan de interne verdeling van budgetten gedeeltelijk op zorginhoudelijke argumenten plaatsvinden. De zorgzwaarte kan daarbij als aanvulling worden gebruikt om de brug te slaan naar de bestaande systematiek voor de verdeling. Ook voor de externe budgettering komt de VMDSN-AIG in aanmerking. Met ingang van 2003 wordt de diagnose behandel combinatie (DBC) gebruikt voor de externe financiering17. Daarin wordt getracht de medische diagnose, behandelactiviteiten, start- en einddatum en een keten van zorgactiviteiten bij elkaar te groeperen1. Blox typeert de DBC als integrale zorg en stelt dat deze uitgaat van herkenbare producten. Hoewel de verpleging hier dan impliciet

Tabel 2. Aantal patiënten in de verschillende zorgzwaarte categorieën op basis van reconstructie uit de VMDSNAIG10.

Tabel 3. De gemiddelde tijd, steekproef en standaarddeviatie voor de verschillende San Joaquin categorieën per afdeling en over de totale steekproef van 2090 patiëntendagen. ‘-‘ betekent dat er geen patiënt in categorie 4 is gevallen. ‘*’ betekent dat er geen Sd is te berekenen omdat er maar 1 patiënt is. De vetgemaakte waarden zijn aflopend en wijken daardoor af van het verwachte patroon.

25

middelenbeslag in ziekenhuizen. Halloran heeft op basis hiervan een algoritme ontwikkeld om de kostprijs van de verpleging te berekenen.

Tabel 4. De verschillende soorten verpleegproblemen en het totaal aantal verpleegproblemen gedurende de opname van 7 patiënten. De index is berekend volgens de aanwijzingen van Halloran.15

deel van uitmaakt, biedt de DBC mogelijkheden om dieper inzicht te krijgen in wat er in een zorgproduct hoort. Transparantie is namelijk een van de doelen van de DBC’s2. Ook paramedische en ondersteunende activiteiten kunnen op die manier worden opgenomen.

Hoewel de formatieberekening van Halloran niet in het onderzoek van De Klerk kon worden meegenomen, verdient het uitproberen daarvan zeker de aandacht. Op basis van de gegevens uit de VMDSN-AIG registratie is wel de index samen te stellen die Halloran beschrijft (zie tabel 4). Patiënt 5 is een echte ‘outlier’ die hoge kosten voor de verpleegkundige zorg veroorzaakt.

Verpleegkundige zorg in de DBC’s

26 102 DECEMBER 2000

De Klerk16 onderzocht hoe de VMDSN-AIG gebruikt kan worden om verpleegkundige problemen en interventies op te sporen bij patiënten die zijn opgenomen voor een operatie aan een hernia nucleï pulposi (HNP) (precies: discushernia laag lumbaal tussen de wervels L4L5 of tussen L5-S1). Voor zeven opgenomen hernia patiënten is dagelijks de scorelijst voor de registratie van de VMDSN-AIG ingevuld. De meting is episodegericht opgezet, vanaf opname tot ontslag, in de periode 15 maart tot 15 mei 1999. Het concept zorgproduct voor hernia bestond uit de volgende verpleegproblemen: mobiliteit-, pijn- en mictieproblemen. Tijdens de inventarisatie met de VMDSN-AIG blijkt dat een aantal verpleegproblemen tijdens de opnameperiode voorkomen, die niet in het concept zorgproduct zijn opgenomen. Dit betreft bij vijf van de zeven patiënten de ‘behoefte aan informatie’ en bij vier van de zeven patiënten ‘angst’. Het verpleegprobleem ‘niet slapen’ komt daarnaast bij zes van de zeven patiënten voor. Ongetwijfeld zijn dit de verpleegproblemen die bij een operatie vaak een rol spelen. Verder ligt de afhankelijkheid bij uitvoering van zelfzorg heel verschillend. Zo hebben alle patiënten op enig moment behoefte aan hulp bij uitvoering van zelfzorg en hebben zes van de zeven patiënten minstens 1 x behoefte aan begeleiding. Het aantal soorten verpleegproblemen varieert van 14 tot maximaal 23, verdeeld over de gehele opnameperiode met een gemiddelde van 18 verpleegproblemen gedurende de episode (Zie Tabel 4). Het hier gaat om opnameperiodes die variëren van vijf tot tien dagen waarbij het gemiddelde 6,3 verpleegproblemen per dag bedraagt met als uitersten minimaal 4,2 tot maximaal 9,4 verpleegproblemen per dag.

Indien de DBC’s monodisciplinair van karakter zijn is de afstemming tussen de disciplines die betrokken zijn bij het zorgproces verre van optimaal en ontvangt de patiënt mogelijk geen zorg op maat. De monodisciplinaire DBC kan daarom ook tot kwaliteitsverlies leiden en laat wellicht een aantal mogelijkheden voor efficiencywinst onbenut. DBC staat echter wel een optimale afstemming tussen disciplines toe en kan een op de patiënt gerichte behandeling en verzorging stimuleren. Het lijkt voor de hand te liggen om bij de verdere ontwikkeling van de DBC’s de verpleegkundige inbreng expliciet te maken op basis van de VMDSN-AIG en te komen tot multidisciplinaire DBC’s. Er zijn twee berekeningsmethoden beschikbaar: de hierboven geschetste indeling naar patiëntenzwaartecategorieën en via de index en het berekeningsalgoritme van Halloran15. De multidisciplinaire DBC’s bieden gegevens voor financiële experts om kostprijzen bij bepaalde patiëntencategorieën van zowel de medische als de verpleegkundige en andere disciplines in de externe budgetten te vertalen, als onderdeel van de totale integrale kostprijs. Vervolgens kunnen de multidisciplinaire DBC’s worden onderzocht op hun bruikbaarheid voor kwaliteitsverbetering, logistiek, capaciteitsplanning, efficiency en als sturingsinstrument. Overigens zijn in deze voorlopige uitwerking uitsluitend de kosten opgenomen die nu min of meer vallen onder de productiekosten. De kosten voor locatie, beschikbaarheid, capaciteit en bijzondere functies2, zijn niet verwerkt en dienen in een extern budget wel te worden meegenomen, juist ook voor verpleegkundige zorg die in ziekenhuizen vierentwintig uur per dag, zeven dagen per week door moet gaan.

Door Halloran15 is deze berekening gebruikt voor het vaststellen van de verpleegkundige formatie in Amerikaanse ziekenhuizen. Halloran ontwikkelde een patiëntenclassificatiesysteem op basis van verpleegproblemen (nursing diagnoses). Halloran heeft van de aantallen verpleegproblemen per dag en gedurende de opname een index samengesteld. De index ontstaat door alle dagscores van verpleegproblemen gedurende de opname op te tellen en te delen door de opnameduur in dagen. Volgens statistische analyses blijkt dat via de DRG’s verkregen medische en financiële gegevens gecombineerd met de verpleegkundige problemen de beste voorspellers zijn van het

Conclusie De VMDSN-AIG is bedoeld voor inzicht in verpleegkundige zorg ten behoeve van management en beleid. Door de kwantificering van verpleegproblemen, interventies en resultaten van verpleegkundige zorg, naast enkele andere relevante gegevens, ontstaan onderling vergelijkbare overzichten van de zorgverlening op verschillende typen afdelingen, voor verschillende categorieën patiënten en voor vergelijkingen tussen diverse instellingen. Aan zulk inzicht in de verpleegkundige zorg heeft het tot nu toe ontbroken in Nederland. Benchmarking op basis van zorginhoudelijke informatie is mogelijk in de vorm van de vinger-

afdrukken. De diversiteit van patiëntenpopulaties en de variabiliteit van de verpleegkundige zorg kan door deze vingerafdrukken worden geïllustreerd. In sommige situaties klonk in het verleden soms de noodkreet van de verpleging: ‘we hebben het zo druk’. Er bestaat nu een instrument waarmee de verpleging dergelijke claims kan onderbouwen en illustreren. Tevens is een op het Belgische model gebaseerde ‘Nationale Map’ mogelijk, waarmee alle afdelingen ten opzichte van elkaar in een grafiek kunnen worden weergegeven12. De VMDSN-AIG gegevens kunnen worden gerelateerd aan zorgzwaarte en tijdstudies. Deze laatste gegevens worden al gebruikt om de interne budgettering te ondersteunen. Daardoor is de VMDSNAIG nu geschikt om in de huidige praktijk te worden toegepast. Als aanvulling hierop worden op dit moment enkele projecten voorbereid in ziekenhuizen om de interne budgettering voor verpleegkundige zorg op meer inhoudelijke gegevens te baseren. De daarvoor te gebruiken systematiek is kort besproken. Op korte termijn kan dit een uitkomst zijn voor huizen waar de patiëntenclassificatie en tijdstudies niet meer worden geaccepteerd of toegepast en waar toch behoefte bestaat aan een objectieve vergelijking. Voor de externe budgettering is een perspectief geschetst om verpleegkundige zorg onder te brengen in diagnose behandel combinaties (DBC’s). Hiervoor is de VMDSN-AIG ontwikkeld. Op basis van de kwantificering volgens de VMDSN-AIG methodiek kunnen dan indexen worden bepaald en via eenduidige en vergelijkbare algoritmen kan dan de benodigde hoeveelheid verpleegkundigen worden vastgesteld. Daarmee kan de onderbouwing van DBC’s worden ondersteund en een veel nauwkeuriger inzicht worden verkregen in de feitelijke kosten van diagnostiek, behandeling en zorg voor bepaalde patiëntencategorieën. De vastgestelde dataset geeft een herkenbare afspiegeling van de verpleegkundige zorg. Daardoor worden acceptatie en kwaliteit van de registratie wellicht hoger dan de huidige methoden. Voor verpleegkundig managers is de VMDSN-AIG interessant omdat met dit instrumentarium de verdeling van de pijn bij interne budgettering inzichtelijker en objectiever kan worden gemaakt. Een ander belangrijk gegeven is dat de registratie van de VMDSN-AIG aan (elektronische) zorgdossiers kan worden gekoppeld, waardoor extra inspanningen voor het verzamelen van de gegevens in de toekomst niet meer nodig zijn. Tot slot, de VMDSN-AIG is voor beleidsmakers een instrument om statistieken te verkrijgen over verpleegkundige zorg. Met het perspectief van de vergrijzing en de bestaande registratie van decubitus, kan

zo een scala aan zorgproblemen worden gekwantificeerd op een manier waarop verschillende ziekenhuizen met elkaar vergeleken kunnen worden en waarmee beleidskeuzen kunnen worden onderbouwd. Correspondentie: Dr. William T.F. Goossen Senior onderzoeker en adviseur Projectleider VMDSN-AIG project. Acquest Consultancy BV Dorpsstraat 50 2396 HC Koudekerk aan den Rijn Tel: 071 5419594 Fax: 071 541 8202 E-mail: [email protected]

Literatuur [1] Baas LJC (1998). DBC-traject van start. Health management forum, 4, 4, 24-26. [2] Blox JThHM (1998). De externe kant van het financiële beleid. In: Elsinga E & van Montfort APWP (Red.). Zorg voor Geld. Utrecht, NZi, pp.21-37. [3] Bross IDJ. How to use RIDIT analysis. Biometrics 1958; 14: 18-38. [4] Epping PJMM en Goossen WTF. Een aanzet tot een Verpleegkundige Minimale Data Set voor Nederland en een Verpleegkundig Informatie Referentie Model. Tijdschrift voor Medische Informatica, 1997; 26, 1: 15-22. [5] Epping PJMM, Feuth T en Goossen WTF. Budgetparameters voor de verpleging. TVZ Tijdschrift voor verpleegkundigen 1998, 108, 12: 383-387. [6] Frumau DM, Klerk T. de, Feuth T, Goossen WTF, Epping PJMM. Hoofdstuk 8: Opzet en resultaten van de Tijdstudies. In: Goossen et al (red). Eindrapport project Verpleegkundige Minimale Data Set voor de Nederlandse Algemene Intramurale Gezondheidszorg (VMDSN-AIG). Uitgevoerd in opdracht van het Landelijk Centrum Verpleging & Verzorging (LCVV). Leeuwarden / Koudekerk aan den Rijn, Acquest Consultancy, Noordelijke Hogeschool Leeuwarden, C/Tac, Academisch Ziekenhuis Nijmegen Sint Radboud, 2000. [7] Goossen WTF, Epping PJMM, Feuth T, Dassen TWN, Hasman A, Van den Heuvel, WJA. A Comparison of Nursing Minimal Data Sets. Journal of the American Medical Informatics Association 1998, 5, 2: 152-163. [8] Goossen WTF, Epping PJMM en Feuth T. Het zichtbaar maken van verpleegproblemen van patiënten en interventies van verpleegkundigen met behulp van de Verpleegkundige Minimale Data Set voor Nederland (VMDSN-AIG). Verpleegkunde 1999a, 14, 4: 253-254. [9] Goossen WTF, Epping PJMM en Feuth T. Het registreren van resultaten van verpleegkundige zorg. In: Koppelman YJM en Helder JC (Red). Proceedings van het Medisch Informatica Congres 1999. Veldhoven, VMBI, 1999b. [10] Goossen WTF, Epping PJMM, Van den Heuvel WJA, Feuth T, Frederiks CMA, Hasman A. (2000). Development of the Nursing Minimum Data Set for the Netherlands (NMDSN): Identification of Categories and Items. Journal of Advanced Nursing, 31 (3), 536-547.

[11] Goossen WTF, Epping PJMM en Feuth T. Eindrapport project Verpleegkundige Minimale Data Set voor de Nederlandse Algemene Intramurale Gezondheidszorg (VMDSN-AIG). Uitgevoerd in opdracht van het Landelijk Centrum Verpleging & Verzorging (LCVV). Leeuwarden / Koudekerk aan den Rijn, Acquest Consultancy, Noordelijke Hogeschool Leeuwarden, C/Tac, Academisch Ziekenhuis Nijmegen Sint Radboud, 2000b. [12] Griens AMGF (2000). Exploring the nursing minimum data set for the Netherlands using different statistical approaches. Leiden, Thesis for the Department of Psychology, Leiden University. [13] Grunveld JE, Leenders JJTh en Van der Helm HA. Draaiboek werklastmeting in Algemene Ziekenhuizen. Utrecht, NZi, Publicatie nummer 87.511, 1987. [14] Grunveld, JE, van der Speld GDJ. Draaiboek Werklastonderzoek in verpleeghuizen. Utrecht, Nzi, 1991. [15] Halloran EJ, Patterson C, Kiley M, (1987). CaseMix: matching patient need with nursing resource. Nursing Management, 18 , 3 , 27-42 [16] De Klerk T (1999). Zorg voor een profiel. Nijmegen, Diemen, afstudeerscriptie opleiding verpleegkundig informaticus. [17] Molenaar GCC (2000). relatie ICT beleid en epd. 5e Symposium elektronisch patiëntendossier 15 juni 2000. Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Medische Administratie. [18] Sermeus W. Registratie van minimale verpleegkundige gegevens in België. In: Salentijn, C., Oud, N., Kastermans, M. Handboek verpleegkundige diagnostiek, interventies en resultaten. Deel F1050: 1-18. Houten/Diegem, Bohn, Stafleu Van Loghum, 1996. [19] Sermeus W. Toepassingen van minimale verpleegkundige gegevens in België. In: Oud, N., Kastermans, M. Handboek verpleegkundige diagnostiek, interventies en resultaten. Deel F1100: 1-17. Houten/Diegem, Bohn, Stafleu Van Loghum, 1997. [20] Sermeus W, Delesie L. Ridit analysis on ordinal data. West J Nurs Res. 1996, 18, 3: 351-359. [21] Werley HH, Devine EC, Zorn CR, Ryan P en Westra B. The Nursing Minimum Data Set: Abstraction Tool for Standardized, Comparable, Essential Data. American Journal of Public Health 1991, 81, 4: 421-426. ■

27

advertentie

28

het belang van een zorgvuldige afweging CORRETTE PLOEM Wetenschappelijk onderzoeker Universiteit van Amsterdam

Kunnen nabestaanden zonder meer toegang krijgen tot het medisch dossier van hun overleden partner of familielid? En wat is de positie van andere derden, zoals bijvoorbeeld levensverzekeraars of een advocaat van een ziekenhuis? Met dergelijke vragen ziet een hulpverlener, veelal vertegenwoordigd door medewerkers van de medische administratie, zich – naar het lijkt – steeds vaker geconfronteerd. Er is in ieder geval sprake van een toenemend aantal rechtszaken waarin het vraagstuk van toegang tot gegevens van overleden patiënten aan de orde wordt gesteld. Overigens blinken die rechterlijke uitspraken niet altijd uit in consistente en heldere overwegingen. Reden te meer om ten behoeve van een zorgvuldige omgang met patiëntengegevens in de medische praktijk de uitgangspunten voor inzage in het medisch dossier na overlijden nog eens op een rijtje te zetten.

Voorop staat dat inzage in het medisch dossier van een overledene niet zonder meer mogelijk is. Integendeel, het in onze samenleving stevig verankerde medisch beroepsgeheim geldt ook na overlijden van de patiënt. Zou een dergelijke plicht zich niet uitstrekken tot na de dood van een patiënt dan zou de beroepsbeoefenaar een vertrouwelijke behandeling van medische gegevens niet kunnen waarborgen. Een onbelemmerde toegang tot en gegevensverstrekking aan hulpverleners zou daarmee onder druk komen te staan. Aan de andere kant dient er tevens ruimte te zijn om onder bepaalde omstandigheden toegang te kunnen krijgen tot een medisch dossier van een overleden patiënt. Net als tijdens het leven van de patiënt zijn er dan ook omstandigheden aan te geven waaronder een hulpverlener de mogelijkheid heeft om na overlijden desgevraagd inzage in de gegevens van zijn (vroegere) patiënt te verschaffen. Daarbij behoort evenwel voorop te staan dat het hier een uitzondering betreft op de geheimhoudingsplicht van de hulpverlener. Deze zal bij ieder verzoek om inzage zorgvuldig moeten nagaan of respectievelijk in hoeverre dossiergegevens van een overleden patiënt kunnen worden prijsgegeven; het louter routinematig (dat wil zeggen zonder nadere afweging) verstrekken van alle dossiergegevens na overlijden voldoet niet aan deze voorwaarde. Hieronder zal worden aangegeven welke uitgangspunten bij het behandelen van een verzoek tot inzage in het medisch dossier, of althans gegevens daaruit, gehanteerd moeten worden. Deze normen kunnen niet uit interpretatie van wetgeving zoals de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst worden afgeleid, maar zijn daarentegen wel terug te vinden in de rechtsgeleerde literatuur en recentere rechtspraak. Verwarrend is wel, ik wees daar al op, dat rechters die dergelijke kwesties krijgen voorgelegd, niet altijd dezelfde uitgangspunten hanteren.

Uitzonderingen Uit het medisch beroepsgeheim vloeit voort dat afgezien van de direct bij de behandeling betrokken hulpverleners of de plaatsvervangers daarvan, uitsluitend de patiënt zelf zijn gegevens mag inzien respectievelijk erover mag beslissen dat zijn gegevens aan ‘derden’ worden verstrekt. Echter, indien een hulpverlener 29

rechters hanteren niet altijd dezelfde uitgangspunten

van opvatting is dat het verstrekken van gegevens in strijd komt met zijn geheimhoudingsplicht, voor zover deze een aspect heeft van het algemeen belang (namelijk dat patiënten zich in vertrouwen tot hulpverleners kunnen wenden), kan hij besluiten daartoe niet over te gaan, ook al heeft de patiënt met de verstrekking ingestemd. Geldt het toestemmingsvereiste nu ook ten aanzien van naaste familieleden van de (overleden) patiënt? Het antwoord luidt bevestigend. Alhoewel in de praktijk partner en familie veelal in het hulpverleningsproces betrokken zijn of worden, geldt het beroepsgeheim evengoed ten aanzien van familieleden. Zij kunnen derhalve worden beschouwd als ‘derden'. Dit is alleen anders wanneer in het kader van een behandelingsovereenkomst sprake is van vertegenwoordiging van een minderjarige of wilsonbekwame patiënt door een familielid (partner/levensgezel, ouder, kind, broer of zus van de patiënt). In zo'n geval kan het desbetreffende familielid wel kennis nemen van de hulpverleningsgegevens van de patiënt, teneinde goede beslissingen in het kader van diens behandeling te kunnen nemen, tenzij dit in strijd komt met de zorg van een goed hulpverlener. Naast toestemming van de patiënt kunnen grond voor toegang tot het medisch dossier zijn een wettelijke plicht of een zogenaamd ‘conflict van plichten'. In laatstgenoemde situatie is de hulpverlener van mening dat zwaarwegende belangen (van derden) doorbreking van het beroepsgeheim rechtvaardigen. Een conflict van plichten kan echter niet worden ingeroepen indien het belangengeschil op een minder ingrijpende wijze kan worden opgelost.

De situatie na overlijden Zoals gezegd, geldt ook na overlijden een geheimhoudingsplicht met betrekking tot de in het dossier opgeslagen medische gegevens. Het overlijden van de patiënt brengt echter wel twee belangrijke wijzigingen met zich. Ten eerste is er niet langer sprake van een hulpverleningsdoel zodat er uit dien hoofde geen gegevensverstrekking meer kan plaatsvinden, ook niet aan eventuele ex-vertegenwoordigers van de overleden patiënt. Dit is alleen anders wanneer een ex-vertegenwoordiger klachten heeft over de behandeling en in naam van de vertegenwoordigde een klacht wil indienen. In de tweede plaats kan de overledene geen toestemming meer geven voor inzage in of verstrekking van gegevens uit zijn medisch dossier. Een en ander leidt tot de volgende uitgangspunten voor inzage in het medisch dossier na overlijden.

Toestemming bij leven In de eerste plaats kan een verzoek van een derde (bijvoorbeeld een familielid of een verzekeraar) om inzage in het medisch dossier worden ingewilligd indien de patiënt daarvoor toen hij nog in leven was, toestemming heeft gegeven. Zo'n bij leven verleende toestemming ontslaat een hulpverlener echter alleen van zijn geheimhoudingsplicht indien zij specifiek en vrijwillig is en uitdrukkelijk gegeven, en voor zover zich daartegen geen redenen van alge30 102 DECEMBER 2000

meen belang verzetten. Zouden deze eisen niet aan een toestemming worden gesteld, dan zouden derden (ik denk in het bijzonder aan verzekeraars) via verkrijging van algemene machtigingen moeiteloos toegang kunnen krijgen tot medische dossiers. Een dergelijke situatie staat naar mijn mening op gespannen voet met een zorgvuldige besluitvorming in verband met de omgang met medische gegevens na overlijden, en plaatst bovendien categorieën derden die via een algemene machtiging toegang tot het medisch dossier kunnen claimen in een voorrangspositie ten opzichte van andere derden.

Wettelijke regeling Voorts kan in de situatie na overlijden sprake zijn van een wettelijke regeling die hetzij verstrekking van dossiergegevens toelaat, hetzij verplicht stelt. Een voorbeeld van de eerste categorie regelingen is de (uitzonderings)bepaling in de WGBO die gegevensverstrekking ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek en statistiek regelt indien daarvoor geen toestemming kan worden gevraagd of verlangd (art. 7: 458 BW); in dat kader kan ook worden gedacht – zo blijkt uit de parlementaire behandeling van de WGBO – aan de situatie dat de betrokken patiënt is overleden, en toestemming vragen dus niet meer mogelijk is. Kortom, op basis van art. 458, en mits is voldaan aan de daarin neergelegde voorwaarden, kan de hulpverlener aan onderzoekers zonder uitdrukkelijke toestemming van de overledene toegang tot het medisch dossier verlenen. Een voorbeeld van de tweede categorie regelingen (namelijk die tot gegevensverstrekking verplichten) kan worden gevonden in de Wet op de Lijkbezorging. Deze wet vereist dat de hulpverlener een aantal gegevens omtrent het overlijden van de patiënt verstrekt via invulling van een overlijdensverklaring.

Conflict van plichten Verder kan een verzoek om gegevensverstrekking of inzage door de hulpverlener gehonoreerd worden indien deze van mening is dat er zwaarwegende belangen zijn die doorbreking van het medisch beroepsgeheim rechtvaardigen, en er geen enkele andere mogelijkheid is aan die belangen recht te doen. Deze situatie werd eerder aangeduid als een ‘conflict van plichten', en vormt ook na overlijden onder omstandigheden een grond om toegang te verlenen tot het medisch dossier van de overledene. Hieronder kom ik hier nog op terug.

Veronderstelde toestemming Er is tenslotte nog een mogelijkheid om toegang te krijgen tot het medisch dossier van een patiënt na overlijden, namelijk indien de toestemming van de overledene kan worden ‘verondersteld'. Een hulpverlener mag – binnen de grenzen van het relevante en noodzakelijke – inzage in het medisch dossier verschaffen indien kan worden aangenomen dat de patiënt hiervoor bij leven toestemming zou hebben gegeven of althans hiertegen geen bezwaar zou hebben gehad. Dit vanuit de veronderstelling dat met de door derden (nabestaanden of

andere derden) gevraagde inzage in het dossier belangen worden gediend waarvan het aannemelijk is dat de overledene die zou hebben willen bevorderen. Heeft de patiënt expliciet aangegeven dat na zijn dood geen gegevens aan derden mogen worden verstrekt, dan kan van veronderstelde toestemming geen sprake zijn. In de rechtspraak is uitgemaakt dat in het bijzondere geval dat een nabestaande tevens exvertegenwoordiger is van de overledene en in die hoedanigheid korte tijd na het overlijden van de betrokkene toegang tot het dossier verlangt, de hulpverlener alleen toegang tot het dossier mag weigeren indien hij aannemelijk kan maken dat de overledene daartegen bezwaar zou hebben gehad. De constructie van veronderstelde toestemming lijkt het meest geëigend voor situaties waarin een verzoek om inzage afkomstig is van een nabestaande, die daarvoor een belang aanvoert waarvan aannemelijk is dat de overledene dat zou hebben willen bevorderen. Dergelijke belangen kunnen uiteenlopen van het indienen van een klacht of het instellen van een schadevergoedingsactie indien het vermoeden bestaat dat de patiënt door een kunstfout is overleden, tot de uitvoering van genetisch onderzoek bij een nabestaande of ondersteuning bij rouwverwerking. In andere gevallen – zoals bijvoorbeeld wanneer in een medisch dossier naar relevante informatie wordt gezocht in het kader van een afstammingskwestie of wanneer nabestaanden inzage in medische gegevens van een overledene verlangen om te kunnen aantonen dat de overledene op het moment van het opstellen respectievelijk wijzigen van een testament niet (voldoende) bekwaam was om zijn of haar wil te bepalen – berust het reconstrueren van de wil van de overledene al snel op speculaties, zeker indien lange tijd is verstreken na het overlijden van de betrokkene. Zou de betrokkene zijn dossier wel willen openstellen voor een dergelijk doel? En zo ja, welke gegevens zou hij dan hebben willen prijsgegeven? Lastige vragen die door hulpverleners (en in laatste instantie rechters) nauwelijks te beantwoorden zijn. Gelijksoortige problemen rijzen wanneer niet de nabestaanden maar andere derden, zoals een advocaat van een ziekenhuis of een (levens)verzekeraar, toegang wensen tot een dossier van een overledene; ook in die situatie lijkt de constructie van veronderstelde toestemming een lastig toe te passen concept.

Belangenafweging In voornoemde gevallen ligt het daarom mijns inziens voor de hand de toegangskwestie niet in het licht van de constructie van veronderstelde toestemming te plaatsen, maar louter te koppelen aan de vraag of de nabestaanden of andere derden zo'n zwaarwegend belang hebben dat de geheimhoudingsplicht voor het belang van inzage in het dossier van de overledene moet wijken. Daarbij zij opgemerkt dat in het kader van die belangenafweging geheimhouding regel en verstrekking uitzondering moet blijven. Bovendien zal steeds zorgvuldig moeten worden nagegaan of het medisch dos-

sier van de overledene over het belang in kwestie opheldering kan geven, en er geen andere, minder privacyschendende wegen openstaan om aan de benodigde informatie over de overledene te komen.

Wettelijke regeling gewenst? Recentelijk is door advocaat De Groot gepleit voor opneming van een wettelijke bepaling in de WGBO die de arts verplicht na het overlijden van een patiënt aan een ander natuurlijk persoon gegevens te verstrekken voor zover deze daarbij een zwaarwegend belang heeft. De kring van informatiegerechtigden zou dan beperkt kunnen blijven tot de nabestaanden, en alleen die informatie zou moeten worden verstrekt welke nodig is om het in het geding zijnde zwaarwegende belang te dienen (De Groot 2000). Een dergelijke wettelijke regeling zou vooral duidelijkheid kunnen bieden aan artsen en nabestaanden. Naar mijn mening dient eerst te worden bezien of via zelfregulering tot een meer consistente en heldere benadering kan worden gekomen van het beroepsgeheim na overlijden, alvorens tot een zo verstrekkende ingreep (een wettelijke plicht tot gegevensverstrekking) wordt overgaan. Een goed voorbeeld van dergelijke zelfregulering vormen de door het secretariaat van de Koninklijke Maatschappij ter Bevordering van de Geneeskunst opgestelde richtlijnen die worden gehanteerd in verband met vragen over het verlenen van inzage na overlijden van de patiënt (KNMG 2000).

veronderstelde toestemming is vaak een lastig toe te passen concept

Literatuur - J.K.M. Gevers, De toegankelijkheid van het medisch dossier na overlijden, in: Legemaate (red.), Knelpunten rond het medisch dossier, Lelystad: Koninklijke Vermande 2000, p. 55-68. - G.R.J. de Groot, Zwijgen als het graf, Beroepsgeheim na de dood alleen bij uitzondering doorbreken, Medisch Contact 2000, p. 1146-1148. - Koninklijke Maatschappij ter Bevording van de Geneeskunst, Inzage na overlijden: nee, tenzij..., Medisch Contact 2000, p. 1076-1077. - M.C. Ploem, Een zorgvuldige omgang met medische gegevens na de dood, Tijdschrift voor ■ Gezondheidsrecht 1999, p. 489-499.

2e landelijke codeursdag Op 15 februari 2001 organiseert de symposiumcommissie van de NVMA de tweede landelijke codeursdag. Lokatie is Congrescentrum De Reehorst in Ede. Binnenkort wordt de aankondiging met het bijbehorende programma verspreid. Onderwerpen zijn onder meer: de toekomst van de medische registratie, opleiding en diagnose behandelingscombinaties (dbc’s).

Een nieuwe secretaris Met ingang van 1 januari 2001 wordt de heer Thomas Király secretaris van de NVMA. Hij neemt hiermee de taak over van Matthieu Dekker, die gedurende 5 jaar deze veelomvattende job met enthousiasme heeft uitgeoefend. Matthieu, namens het bestuur bedankt voor deze intensieve bijdrage. Thomas succes met deze voorgenomen inspanning. 31

Routeplanner wijst de weg

zo veilig mogelijk door het brein ROB BUITER

‘Bij de volgende kwab linksaf ... volg de omleiding rond het taalcentrum ... tumor bereikt’ De nieuwe 'neurale routeplanner' van het VU ziekenhuis wijst de neurochirurg niet alleen de weg, maar weet ook welke kwetsbare hersengebieden eventueel op die weg liggen. ‘Met die informatie kunnen we operaties uitvoeren die we voorheen nooit aandurfden’, zegt neurochirurg dr. Hans Baayen.

Dr. Baayen: ik ben niet zo bang voo niet voor je en de beslissingen zul Homunculus heet hij, het virtuele 'mensje' met vooral enorme handen en een gigantische mond. Geprojecteerd op de hersenen geeft Homunculus aan welke functies in welke plekken van ons brein zitten. ‘Neurochirurgen hebben dat plaatje goed in hun hoofd zitten’, zegt dr. Hans Baayen. ‘In grote lijnen weten we welke functies vanuit welke plekken in de grote hersenen worden bestuurd. Op die manier weet je onder andere in welke delen van de hersenen je bijvoorbeeld tumoren niet kan opereren. Het risico op beschadiging van omliggende vitale functies is in die gevallen veel te groot.’ In het VU ziekenhuis is die drempel onlangs wel een stukje verlaagd door de aanschaf van de nieuwe neuro-navigatiecomputer Vector Vision. Het apparaat bestaat uit een combinatie van een microscoop en een computer. Vóór een operatie wordt de computer gevoed met beelden uit verschillende scanners, die precies berekenen waar bijvoorbeeld een tumor ligt, en hoe die het best benaderd kan worden. Tijdens een operatie wordt die kennis gecombineerd met de reële beelden van de microscoop, zodat de neurochirurg zijn werkelijke route steeds kan vergelijken met de berekende.

32 102 DECEMBER 2000

Imaging technieken ‘Het gaat hier om een bestaande techniek’, alus Baayen. ‘Maar dit apparaat kan nog meer. Onze routeplanner kan ook gebruik maken van functionele imaging technieken. Je brengt dan niet alleen structuren in beeld, maar ook bepaalde hersenfuncties. We kunnen daarbij gebruik maken van zowel Functional Magnetic Resonace Imaging, FMRI, als van Magnetische Encefalografie, MEG, in combinatie met MRI-beelden.’ (zie kader) Wat dit in de praktijk oplevert, laat neurochirurg in opleiding Ronald Willemse zien in de - eveneens state of the art - vergaderkamer van de afdeling. Tijdens de dagelijkse patiëntenoverdracht door de neurochirurgen zijn er geen lichtbakken meer om ouderwetse foto's aan op te hangen. Nee, een beamer projecteert een beeld vanuit een computer, rechtstreeks op een groot scherm aan de wand van het lokaal. Het drie-dimensionale beeld van het hoofd van een patiënt dat Willemse oproept, bevat naast een roze gekleurde tumor nog een blauw gebied. Daar heeft de MEG-scanner activiteit gezien tijdens elektrische stimulatie van de handspieren van de betreffende patiënt. Dit is dus een verboden zone voor de chirurg, wil hij geen verlamming aan de hand

veroorzaken. Met de muis laat Willemse het hoofd draaien, kantelen, hij pelt het laagje voor laagje af en reist langs verschillende wegen naar binnen en weer naar buiten, om van alle kanten te laten zien hoe dit verboden gebied ligt ten opzichte van de te verwijderen tumor.

Whizz-kids ‘Dat is nou het mooie van deze neuronavigator en vooral van de software’, zegt Baayen. ‘Je hoeft er bepaald geen whizzkid voor te zijn om er mee te kunnen werken. Iedereen op onze afdeling kan ermee omgaan.’ Volgens de neurochirurgen doet de computer ook bepaald geen afbreuk aan hun handwerk. ‘Ik ben niet zo bang voor robotisering. Het systeem opereert niet voor je en de beslissingen zal je nog steeds zelf moeten nemen. Vroeger waren er gebieden in de hersenen waar je gewoon niet kon opereren zonder blijvende schade te veroorzaken. In andere gevallen kan je hooguit heel voorzichtig een biopt nemen. Als je nu ziet dat, zeg, de motorische functies van de hand vlak bij een tumor liggen, dan kan je een patiënt in een MEG-scanner een aantal vingeroefeningen laten doen, of de spieren elektrisch stimuleren. Wanneer je dan ziet dat dit correspondeert met activi-

or robotisering. Het systeem opereert je nog steeds zelf moeten nemen teit in een hersengebied dat ver genoeg van de tumor af ligt, dan kan je de operatie die je vroeger nooit had aangedurfd nu wèl uitvoeren.’

Hersenfuncties in kaart brengen Velen kennen waarschijnlijk de filmbeelden van proefdieren, waarbij bewegingen in gang worden gezet door middel van rechtstreekse elektrische stimulatie van hersengebieden. Kan dat principe tijdens een operatie ook betrouwbare informatie opleveren: als ik hier prikkel, dan beweegt het been? Baayen: ‘Dat is de klassieke manier, die bijvoorbeeld bij epilepsiechirurgie wordt gebruikt. Maar die methode is uiteindelijk veel omslachtiger. Voor bepaalde functies moet de patiënt zelfs bij kennis zijn om die te kunnen testen. Als je dat nu kan vervangen door FMRI en MEG informatie is dat een enorme winst in gemak en belasting van de patiënt.’ Dus van iedere patiënt moeten voortaan eerst de hersenfuncties in kaart worden gebracht, voordat er geopereerd kan worden? ‘Dat is minder belastend dan het klinkt’, zegt Willemse. ‘Normaal gesproken kan je met enkele eenvoudige tests volstaan; een half uur werk. Omdat we met deze nieuwe

Functionele Beeldvorming: FMRI en MEG De Vector Vison kan gebruik maken van zowel Functional Magnetic Resonance Imaging, FMRI, als van Magnetische Encefalografie, MEG. De FMRI-techniek is te danken aan een min of meer toevallige ontdekking uit het begin van de jaren negentig. Een zuurstofhoudende rode bloedcel bleek toen net een andere kernspin-resonantie te vertonen dan een rode bloedcel die zijn zuurstof al heeft afgegeven. In de MRI levert dat dus net iets andere grijstinten op. Specifieke hersenactiviteiten zorgen heel lokaal voor een verhoogde zuurstofbehoefte. Wanneer twee MRI-beelden, één vlak voor en één tijdens een bepaalde (hersen)activiteit worden vergeleken, dan levert het verschil dus een impressie van het actieve hersengebied waar meer zuurstofrijke rode bloedcellen naartoe zijn gegaan. MEG is een geavanceerde versie van het 'normale' EEG. De elektrische activiteit van hersengebieden die met een beperkt aantal EEG-elektroden in beeld gebracht kan worden, veroorzaakt ook een verandering in het magnetisch veld rond het hoofd. Met behulp van een gevoelige 'helm' rond het hoofd kan dit hele magnetische veld in beeld worden gebracht. In combinatie met een MRI wordt de magnetische activiteit direct aan een betreffende structuur gekoppeld. De functionele informatie van een MEG-scanner lijkt betrouwbaarder dan die van de FMRI. De werkwijze is echter omslachtiger. Juist van de combinatie verwachten de neurochirurgen een grote meerwaarde bij het zoeken naar de veiligste weg voor een operatie.

33

Vervolg van pagina 33

je hoeft er bepaald geen whizz-kid voor te zijn om er mee te kunnen werken

apparatuur ook een wetenschappelijk onderzoek hebben opgezet vergt het in de praktijk nog extra tijd. We willen uiteraard zo goed mogelijk in kaart brengen waar de meerwaarde van dit systeem ligt en hoe betrouwbaar de verschillende onderdelen precies zijn. ‘Die meerwaarde is overigens niet alleen materieel’, vult Baayen aan. ‘Wanneer je beter weet waar je langs welke weg moet opereren, dan kan de opening in de schedel ook kleiner worden gehouden. Minder kale plekken, minder wond, en dus minder belasting voor de patiënt. En ook die enorme stalen ring, die mensen vroeger voor een operatie op hun hoofd geschroefd kregen, wanneer een biopt uit de hersenen genomen moest worden, die is ook minder vaak nodig. Dankzij deze navigator wordt die ring vervangen door een aantal kleine 'referentiepunten' op de schedel.’ Tot nu toe zijn ruim twintig operaties met de navigator uitgevoerd. Volgens een eerste grove schatting denken Baayen en Willemse in de VU jaarlijks ongeveer 20 mensen met hersentumoren extra te kunnen behandelen door gebruik van de informatie van de nieuwe neuronavigator. ‘Daarnaast zullen we dit apparaat inzetten bij het draineren van cysten in de hersenen, bij bepaalde vormen van epilepsiechirurgie en bij het met grote precisie plaatsen van schroeven in ruggewervels’, aldus Baayen.

Ontwikkeling Deze 'routeplanner' lijkt een perfecte integratie van informatie- en medische technologie. Waar gaat dit eindigen? Baayen: ‘Er zit nog veel ontwikkeling in de technologie, vooral in de software. We kunnen er bijvoorbeeld nog echo-apparatuur aan koppelen. Daarmee kunnen we tijdens de operatie de zogeheten mid-line shift in kaart brengen. Je kan dan zien hoeveel de positie van het brein is verschoven door de drukveranderingen na het openen van de schedel. Ook kan je checken of er nog tumorweefsel is achtergebleven, voordat je de wond weer sluit. Die opties gebruiken wel enorm ingewikkelde software. Je moet immers echobeelden koppelen aan het FMRI beeld. Alleen al voor de analyse van MEG-beelden staat een moderne computer nu een dag te rekenen.’ ‘Medisch gesproken is er vooral nog veel te verbeteren in het functionele aspect van de beeldvormende techniek. We hebben het nu nog over relatief eenvoudige functies als vingerbeweging. Maar aan de hersenlocaties van bijvoorbeeld de spraak zullen nog vele studies moeten worden gewijd.’ Bron: Synaps

■

34 102 DECEMBER 2000

Willem Hogeboom voorzitter IFHRO Onder leiding van Vicky Tichbourne uit Canada werd tijdens de Grand Council bijeenkomst op 2 oktober jongstleden in Melbourne, Willem Hogeboom gekozen tot president van de IFHRO (International Federation of Health Records Organizations). Na Sjaak Velthoven is Willem de tweede Nederlander op deze positie. Leden van de Grand Council benadrukten dat het uniek is dat binnen een periode van twintig jaar twee vertegenwoordigers uit hetzelfde land de voorzittershamer van de IFHRO hanteren. De waardering voor de inzet van de NVMA bij het ontwikkelen van het vakgebied speelde daarbij een belangrijke rol. Zo oogsten bijvoorbeeld het Europees congres van 1995 in Maastricht en de Engelstalige uitgaven veel waardering. In zijn eerste speech als voorzitter kondigde Willem een nieuwe beleidslijn aan. De IFHRO moet sneller kunnen reageren op lokale ontwikkelingen. Hij verwacht dat door een werkgroepenstructuur per werelddeel dit doel bereikt kan worden. Tevens wordt veel heil verwacht van een intensivering van de samenwerking met de IMIA (International Informatics Association) en de WHO (World Health Organization). De NVMA is bijzonder gelukkig met de benoeming van Willem Hogeboom en wenst hem veel succes met uitvoering van deze moeilijke maar vooral uitdagende taak.

Anno 2000

administratieve organisatie B.M.C. QUINT medisch administrateur Mesos Medisch Centrum Utrecht ING. R.T.P.M. SEIJGER consultant Pyramidion Consultancy Group B.V. Nieuwegein

U kent ze ongetwijfeld, die dikke handboeken vol met procedures en richtlijnen. Ook in de gezondheidszorg krijgt men er vroeg of laat mee te maken. Of het nu is op het gebied van behandeling, verpleging, controlling, medische administratie, P&O, automatisering of facilitaire dienst, richtlijnen en procedures zijn een dagelijks terugkerend item voor iedereen. Het belang van de inhoud van die handboeken staat niet ter discussie. De vorm waarin deze inhoud wordt gepresenteerd is maar al te vaak een onderwerp waarover bijna iedereen een uitgesproken mening heeft. De sleutel tot een ‘goed functionerende organisatie’ is immers goede communicatie. Bij het vastleggen van voorschriften moet dus ook de wijze van communiceren worden betrokken. Heer Bommel zat in zijn leunstoel bij de knappende haard. Buiten loeide de wind om de torens en deed de luiken rammelen, maar binnen was het warm en gezellig. ‘Uw glaasje port, heer Olivier,’ sprak de bediende Joost, binnentredend. ‘Dat zal u goed doen met dit weer. Het houdt de kwade dampen buiten, als u mij toestaat.’ ‘Heel goed Joost,’ zei zijn werkgever. ‘Dat is net waar mijn teer gestel behoefte aan heeft. Het leven van een heer is vol zorgen en verantwoordelijkheden. Deze storm stemt mij tot diepe gedachten en ik vrees, dat mijn omgeving daar niet altijd van doordrongen is. Eigenlijk zou ik een blijvend bewijs van mijn inzichten moeten hebben. Iets voor het nageslacht bedoel ik als je begrijpt wat ik bedoel.’ ‘Een aardig idee,’ stemde de trouwe knecht toe. ‘Misschien zou u een dik boek kunnen schrijven. Uw memoires of zo, wanneer ik zo vrijmoedig mag wezen.’ ‘Ja, ja, misschien,’ mompelde heer Bommel zonder geestdrift. ‘Maar schrijven is moeilijk en duurt zo lang. Trouwens; wie leest nog dikke boeken, vandaag de dag?’… Als je deze vraag aan familie en vrienden zou stellen zouden de antwoorden kunnen variëren, afhankelijk van het plezier dat ze aan lezen beleven. Als je de vraag aan collega’s stelt over een dik handboek Administratieve Organisatie, blijkt ineens dat het animo om te lezen een stuk lager uitvalt.

handboek waarin vrijwel alle procedures staan beschreven. Iedere medewerker kan zich nu persoonlijk op de hoogte stellen van de wijze waarop hij zijn werkzaamheden moet verrichten. Iedere afdeling ontvangt een mooi exemplaar van het handboek en bergt het op in de kast, zodat men het gemakkelijk kan raadplegen. Na verloop van tijd merkt de medewerker dat de beschrijving niet meer overeenkomt met de feitelijke werkelijkheid. Door allerlei ontwikkelingen op operationeel niveau heeft de medewerker, in overleg met zijn leidinggevende, zijn eigen werkzaamheden aanzienlijk moeten aanpassen. Omdat de medewerker het belang van vastleggen van een procedure onderkent, maakt hij met behulp van zijn PC een mooie eigen werkinstructie. Deze medewerker staat hierin natuurlijk niet alleen. Ook zijn collega’s weten dat het een goede zaak is om procedurebeschrijvingen actueel te houden en ook zij maken aangepaste beschrijvingen. Tijdens het afdelingsoverleg worden de gewijzigde procedures besproken. De leidinggevende zal de wijzigingen doorgeven aan de beheerder van het handboek, maar de verwachting is dat het nog wel een hele tijd kan duren voordat de wijzingen in het handboek terug te vinden zijn. De eerstvolgende aangepaste versie zal namelijk nog wel even op zich laten wachten. Afgesproken wordt om de gewijzigde, zelf opgestelde procedures in een ordner te bundelen zodat de dagelijkse werkzaamheden voor de medewerkers van de afdeling helder blijven.

Mw. Quint heeft al 25 jaar (medisch) administratieve ervaring in de gezondheidszorg, zowel op het gebied van zwakzinnigenzorg, psychiatrie als algemene ziekenhuizen. In 1995 heeft zij haar opleiding tot Medisch Administrateur afgerond. Sinds 8 jaar is zij werkzaam als medisch administrateur, waarvan de laatste 4 jaar in het Mesos Medisch Centrum Utrecht . Haar belangrijkste aandachtsgebied wordt gevormd door het ontwikkelen van een adequate administratieve bedrijfsvoering gericht op het toekomstige beleid van de beide fusiepartners waaruit het Mesos Medisch Centrum is ontstaan.

Het handboek Na grote inspanningen en besteding van veel kostbare tijd is het dan uiteindelijk zover: met enig ceremonieel vertoon om voldoende aandacht te vestigen op het belang van de gebeurtenis wordt het ‘Handboek A.O.’ aan de organisatie gepresenteerd: een alles omvattend

Bovenstaande situatie is zomaar een mogelijk voorbeeld van iets dat binnen uw eigen organisatie kan spelen zonder dat u ervan op de hoogte bent. Helaas is dit een situatie die in veel organisaties toch werkelijkheid is. De werkinstructies die worden gehanteerd op de werk35

advertentie

36=FC

36

vloer weerspiegelen een andere realiteit dan die van het handboek en dus ook in de beleving van het sturend management. Nieuwe medewerkers krijgen aan de hand van de zelfgemaakte werkinstructies uitleg over de taken die ze moeten uitvoeren. Dat deze taken voorheen anders verliepen is iets waar ze niet op gewezen zijn. Zelfverzekerd beginnen ze aan hun werk. Pas als er knelpunten optreden in het proces, of als de managementinformatie afwijkingen laat zien ten opzichte van de verwachting, gaat men zoeken naar de oorzaak en zal men dit trachten te herstellen.

lijk toch: hoe voorzie ik iedereen efficiënt en effectief van actuele en functionele informatie?

Procesbeschrijving

Dit was slechts één van de vragen waarvoor ik mij gesteld zag begin dit jaar, toen ik begon met de lastige opgave om de beschrijving van de medisch administratieve (sub)processen van twee ziekenhuizen te stroomlijnen en om te zetten naar één beschrijving. Aanleiding hiervoor vormde de Ik wenste fusie die ruim twee jaar geleden is aangegaan tussen ziekenhuis absoluut te Oudenrijn en ziekenhuis voorkomen Overvecht. De ziekenhuizen bestaan sindsdien onder de naam Actualiseren dat er weer Mesos Medisch Centrum. Naast Iedere leidinggevende wordt vooreen dik boek de onvermijdelijke cultuurverschilzien van dergelijke handboeken met allerlei len tussen de twee ziekenhuizen, zodat hij/zij exact weet welke procewaren er ook grote organisatoridures en richtlijnen van toepassing procedures sche verschillen. zijn. Of misschien beter gezegd ‘van ontwikkeld In mijn functie als medisch adminitoepassing waren’. Welbeschouwd strateur, ben ik onder meer verantis het handboek eigenlijk alleen zou worden woordelijk voor het stroomlijnen en actueel op het moment dat het dat door vastleggen van alle medisch admiwordt samengesteld. De ontwikkeniemand echt nistratieve processen binnen het lingen in de zorg, zowel in het priziekenhuis. Ik ben op zoek gegaan maire proces als de ondersteunenwerd gelezen. naar een goed en gebruikersvriende processen, volgen elkaar in een delijk softwarepakket dat op eenzo hoog tempo op dat bij het vervoudige wijze het vastleggen en distribueren schijnen van de eerste druk van het handboek van administratieve processen ondersteunt. reeds een aanvang gemaakt is met de eerste Daarbij heb ik een aantal uitgangspunten om aanvullingen casu quo wijzigingen. Om die wijde administratieve processen te stroomlijnen zingen snel beschikbaar te maken voor alle voor mij zelf gedefinieerd, gebaseerd op de betrokkenen, weten we in deze tijd van techniek wel een efficiënte manier te bedenken om aspecten: techniek, inspanning, effectiviteit, iedereen te voorzien van nieuwe instructies en efficiency, beheer. richtlijnen: E-mail! Het is zo simpel als maar kan Techniek zijn. Een procedure die wijzigt? Even alle Het in gebruik zijnde pakket was zonder twijfel betrokkenen een mailtje sturen wat er gewijzigd geschikt voor het beschrijven van de is en dat is dan ook weer opgelost. Maar is dit Administratieve Organisatie. Een praktisch wel zo efficiënt en effectief? nadeel vond ik dat noch ikzelf noch een van Een handboek Administratieve Organisatie is mijn medewerkers de vaardigheden hadden niet alleen maar een opsomming van richtlijnen om met dit instrument zelfstandig procesbeen procedures, maar veel meer dan dat. Het schrijving uit te voeren. Om deze vaardigheid te beschrijft de doelen waarnaar de organisatie verkrijgen zou een in mijn ogen relatief langduristreeft en de wijze waarop zij die doelen wil ge en kostbare opleiding gevolgd moeten worbehalen. Er is sprake van een duidelijke strucden. Dit was dan ook de reden dat slechts een tuur, een logische samenhang van (sub)procesheel selecte groep medewerkers van het ziesen, bij voorkeur uitgewerkt in gedetailleerde kenhuis (totaal drie personen) een opleiding procedures en werkinstructies. Het verzenden hiervoor had gevolgd. Het instrument van mijn van E-mail met betrekking tot gewijzigde keuze moest dus met name gebruikersvriende(sub)processen verstoort deze structuur. Bij de lijk zijn en door middel van een korte training ontvanger stapelen zich in de loop der tijd de aangeleerd kunnen worden. geprinte E-mailtjes op, terwijl het inzicht in de samenhang evenredig afneemt. En dit terwijl Inspanning veel organisaties het geïntegreerd management De basis voor de procesbeschrijving met hoog in het vaandel hebben en dus doordronbehulp van genoemd instrument was het handgen zijn van het belang alle functionele lagen in matig opstellen van stroomschema’s. Hoewel de organisatie ruimschoots te voorzien van de ik grote waarde hecht aan heldere stroomscheonmisbare instructies en richtlijnen. Omdat ma’s vind ik het persoonlijk nuttiger en tijdsbemedewerkers hun eigen verantwoordelijkheid sparender om eerst een tekstuele beschrijving opeisen, moet de leidinggevende zorgdragen op te stellen om van daaruit mijn stroomschevoor de juiste middelen. Een instrument waarma’s te definiëren. Het maken van stroomschemee actuele procesbeschrijving gerealiseerd ma’s zou deels, zo niet geheel, ondersteund kan worden is een dergelijk middel. Het conmoeten worden door het te selecteren instruventionele handboek zoals we dat nu kennen, ment. blijkt dat niet te zijn. De vraag blijft dan uiteinde-

een handboek is niet alleen maar een opsomming van richtlijnen en procedures

37

Effectiviteit Wat ik absoluut wenste te voorkomen in de nieuwe situatie was dat er weer een dik boek met allerlei procedures ontwikkeld zou worden dat door niemand echt werd gelezen. Ondanks dat de inhoud soms taai en ‘droog’ is, wilde ik optimale effectiviteit als resultaat van mijn inspanningen zien. Het was mijn nadrukkelijke wens dat alle betrokkenen de procesbeschrijvingen daadwerkelijk als ondersteunend in hun functioneren zouden ervaren. Dit betekende niet alleen dat ik niet zo maar een alternatief wilde bieden voor het conventionele handboek, maar juist een alternatief dat een aanzienlijke meerwaarde zou hebben voor alle betrokken medewerkers.

Efficiency

we hebben gekozen voor een procesgerichte beschrijving

In tegenstelling tot de huidige situatie moeten de procesbeschrijving en de daaraan gekoppelde werkinstructies een minimum aan tijdsbesteding vergen, dus tegen lage kosten gerealiseerd kunnen worden. Voorts moest de prijs/prestatieverhouding aantrekkelijk zijn voor het management zodat de eventuele aanschaf van een softwarepakket/hulpmiddel niet zou stuiten op het financiële plaatje.

Beheer In bijna iedere organisatie treffen we personen aan die de haast onmogelijke taak toebedeeld hebben gekregen om de Administratieve Organisatie actueel en transparant te houden, in een poging die ‘goed functionerende organisatie’ na te streven. Opvallend is trouwens hoe veel aandacht soms aan de omslag van een dergelijk handboek wordt besteed, als ware het dat de auteur hierdoor een meerwaarde aan de inhoud ervan wil toekennen. Voor mij gold in ieder geval dat het beheer vooral doeltreffend moest zijn!

Pakketkeuze Ik ben op zoek gegaan naar een softwarepakket dat aan mijn uitgangspunten zou kunnen voldoen. Min of meer bij toeval werd ik in contact gebracht met de Pyramidion Consultancy Group in Nieuwegein. Zij bleken een pakket te hebben, PyraVision, dat op het eerste gezicht voldeed aan de door mij gedefinieerde voorwaarden. Tijdens een demonstratie van dit pakket aan het management van de EAD van onze organisatie heb ik mijn voorwaarden uitgebreid kunnen toetsen aan het gepresenteerde. Dit leidde uiteindelijk tot de start van een project waarbij het Mesos Medisch Centrum alle medisch administratieve processen met behulp van PyraVision zou gaan beschrijven, begeleid door een consultant van Pyramidion, Ronald Seijger.

Project De basis voor het project vormde een gedegen Plan van Aanpak. Naast onder meer de projectstructuur en doelstellingen beschreef dit plan van aanpak ook de projectfasering. De volgende fasering werd vastgesteld: 1 vooronderzoek; 2 vastleggen van organisatiegegevens; 3 definiëren van de hoofdprocessen; 38 102 DECEMBER 2000

4 overeenstemming bereiken over de processen; 5 uitwerken hoofdprocessen door middel van interviews; 6 oplevering beschreven processen; 7 implementatie beschreven processen; 8 functioneel beheer. Essentieel was het bepalen van de procesonderdelen en procedures die op beide locaties gebruikt werden. Bijna gelijktijdig werd gestart met het in kaart brengen van de organisatie. Hierbij ging het om het benoemen van afdelingen, functies, rollen en de formulierenstroom. Bij dit laatste onderdeel is natuurlijk van belang dat ook vastgelegd wordt dat een formulier van A naar B gaat en wat de statuswijziging van het formulier is bij een handeling. Na afronding van deze fasen werden de gevonden (sub)processen vastgelegd. Op deze wijze konden relatief eenvoudig de processen van beide locaties met elkaar vergeleken worden en de verschillen worden geanalyseerd. Deze analyse bracht een aantal opmerkelijke zaken naar voren, bijvoorbeeld de soms inefficiënte wijze van werken die tot nu toe gevolgd werd. Zo bleek dat afdelingen niet goed op de hoogte waren van elkaars werkzaamheden, met als gevolg dat dezelfde activiteiten onnodig op verschillende werkplekken werden uitgevoerd. Ook was het voor medewerkers soms onduidelijk waarom zij bepaalde handelingen moesten verrichten; dit als gevolg van het ontbreken van inzage aan de input- en de outputzijde van het proces. Voorts waren er onduidelijkheden over bestaande procedures en op enkele werkplekken was soms helemaal niets vastgelegd.

Methodiek Het beschrijven van processen kan op twee manieren worden gedaan: afdelingsgericht of procesgericht. De industrie is een van de eerste bedrijfstakken waar procesbeschrijving op een procesgerichte manier een noodzaak vormde. Daar lag destijds de nadruk op het beschrijven van het logistieke proces met als doelstelling het productieproces zo efficiënt en effectief mogelijk in te richten om de concurrentie in de markt aan te kunnen gaan. Een voorbeeld hiervan is het ‘just in time’ principe (JIT). Met de opkomst van het kwaliteitsdenken werd hier een extra dimensie aan toegevoegd, namelijk de kwaliteit van het (tussen)product. Het is dan ook niet verwonderlijk te noemen dat de industrie vandaag de dag een grote voorsprong heeft in het optimaliseren van processen. Ook in de bedrijfsvoering van zorginstellingen is het kwaliteitsdenken inmiddels een breed geaccepteerd en toegepast begrip. Talloze projecten, al dan niet ondersteund door een subsidiërende en/of regelgevende overheid, zijn gericht op kwaliteitsverbetering en de daarmee onlosmakelijk verbonden beschrijving van processen. Toch blijkt ondanks deze inspanning dat in veel zorginstellingen een louter afdelingsgerichte aanpak van procesbeschrijving heeft plaatsgevonden. De onderlinge samenhang tussen subprocessen wordt hier begrensd door de directe omgeving waarmee de betreffende afdeling(en) primaire relaties onderhoudt.

De reden voor deze wijze van procesbeschrijving is meestal gelegen in de manier waarop binnen de organisatie aandacht wordt besteed aan kwaliteit. Bij het ontbreken van organisatiebrede implementatie van een kwaliteitssysteem en de daarbij behorende procesbeschrijving, is het vaak de individueel leidinggevende die, gedreven door verantwoordelijkheidsgevoel, zijn/haar ‘eigen’ processen en procedures beschrijft. Juist het ontbreken van die onderlinge samenhang met afdelingsoverstijgende procesonderdelen was voor ons een reden om te kiezen voor procesgericht beschrijven in plaats van afdelingsgericht beschrijven.

Figuur 1. Voorbeeld van een procesbeschrijving in het Mesos Medisch Centrum met behulp van PyraVision

Huidige status Nu, na een periode van ruim een half jaar is een groot aantal medisch administratieve procedures beschreven en on-line opvraagbaar bij de medewerkers van mijn afdeling. Ook ten behoeve van de administratieve processen psychiatrie heeft deze aanpak inmiddels geleid tot een volwaardige beschrijving van welhaast alle werkinstructies. Afgezien van de algemene administratieve procedures werd hierbij de nadruk gelegd op de uitvoering van de wet- en regelgeving in de psychiatrie. Zo werden de procedures inzake IBS, RM en Nood- en Dwangbehandeling uitvoerig gedocumenteerd in PyraVision. Tevens is gebruik gemaakt van de mogelijkheden die het pakket biedt om een directe koppeling te leggen naar andere bestandsdocumenten zoals bijvoorbeeld de gebruikershandleiding van het ziekenhuisinformatiesysteem. Hierdoor kan men tijdens het raadplegen van de procesbeschrijving via één druk op de knop de bijbehorende registratie-instructie oproepen, compleet met voorbeeldschermen. Als ik de balans opmaak van hetgeen we tot op heden bereikt hebben kom ik tot de volgende positieve resultaten: - transparantie van (medisch) administratieve processen; - on-line raadpleegfuncties voor alle betrokken medewerkers; - eenvoudig onderhoud waardoor steeds actuele en adequate procesinformatie beschikbaar is; - eenheid van taal, eenduidige termen en heldere begripsdefinities; - de functiebeschrijving (alle handelingen van een medewerker) kan dienen als basis voor de FWG 3.0; - integratie gebruikershandleiding ZIS resulteert in minder registratiefouten; - het zelfoplossend vermogen van medewerkers is toegenomen doordat actuele informatie beschikbaar is; - kennismanagement: de organisatie is minder kwetsbaar waar het gaat om verlies van kennis als gevolg van vertrek van medewerkers. Nieuwe medewerkers worden snel en adequaat ingewerkt aan de hand van de actuele procesbeschrijvingen; - stroomschema’s worden volautomatisch door PyraVision samengesteld.

Mezelf realiserend dat dit slechts een tussenbalans is, concludeer ik dat er een intensief implementatietraject is gevolgd en dat de tot op heden behaalde resultaten zeer goed aansluiten bij mijn oorspronkelijke visie op een geautomatiseerd handboek A.O. Onze doelstelling is om door middel van geleidelijke voortgang steeds meer processen op instellingsniveau vast te leggen, zodat voor alle medewerkers de bedrijfsvoering transparanter wordt. Daarbij is het niet ondenkbeeldig dat in de toekomst naast de secundaire processen ook het primaire proces, het leveren van zorg, wordt beschreven. Protocollering hiervan is immers al een feit. Integratie hiervan met het gehele bedrijfsproces zou een belangrijke kwaliteitsimpuls kunnen zijn.

Figuur 2. Stroomschema’s worden volautomatisch samengesteld. Ing. R.T.P.M. Seijger is sinds 1981 werkzaam op het gebied van administratie in de gezondheidszorg, zowel in algemene ziekenhuizen als in de psychiatrie. De laatste 8 jaren vervulde hij de functie manager administratie bij de Symphoragroep te Amersfoort. Na het afsluiten van de opleiding Medisch Administrateur (SOMA) heeft hij zijn studie voortgezet aan de faculteit Gezondheidszorg van de Hoge School van Amsterdam. In 1999 studeerde hij af als informatiekundige in de gezondheidszorg. In datzelfde jaar maakte hij de overstap naar de Pyramidion Consultancy Group B.V. in Nieuwegein, waar hij werkzaam is als consultant.

■ 39

advertentie

40

Uit een onderzoek van het NIVEL1 (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) blijkt dat veel zorginstellingen gebruik maken van het INKmanagementmodel2. Koplopers hierin zijn de ziekenhuizen. 67% van de ziekenhuizen gebruikt het model. Ook binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) wordt het model steeds vaker toegepast. 56% van de GGZ-instellingen heeft gekozen voor het INK-managementmodel. Parnassia heeft in 1998 de keuze gemaakt om het INK-managementmodel te gaan gebruiken. Opvallend is dat zij dit heeft gedaan op de vooravond van een fusie.

DRS. RUUD J.T. HAAN Consultant kwaliteit/Controller bij Parnassia, psycho-medisch centrum

kwaliteitsbeleid in Parnassia Parnassia In 1996 verscheen de nota ‘Op weg naar één GGZ in Den Haag’ 3. In deze nota uitten de directieleden van de diverse GGZ instellingen de wens om stapsgewijs te komen tot één geïntegreerde geestelijke gezondheidszorg in Den Haag in het jaar 2000. Het komt niet vaak voor, maar in dit geval zijn de plannen sneller gerealiseerd dan gepland. Op 1 januari 1999 was Parnassia een feit. Parnassia is een instelling die is gevormd door een fusie van zeven organisaties die in Den Haag actief waren op het gebied van geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Door deze fusie is een organisatie ontstaan met ongeveer 3200 medewerkers. Bij de vormgeving van de organisatie heeft Parnassia rekening gehouden met de ontwikkeling van het veld zoals beschreven door drs. Henk Heijnen in het juni-juli nummer van het NTMA4. Er is dus gekozen voor een indeling in zorgcircuits, geordend naar doelgroepen. Alle ondersteunende diensten zijn ondergebracht in bedrijven.

ment. Integraal management wil zeggen dat leidinggevenden integraal verantwoordelijk zijn voor hun bedrijfsvoering; dus niet alleen voor het financiële resultaat of het productieresultaat, maar ook voor personeelsmanagement, management van processen et cetera. Integraal management houdt daardoor automatisch in dat de Raad van Bestuur meer op afstand komt te staan: de feitelijke aansturing gebeurt immers op het tweede echelon (circuitdirecties en bedrijfshoofden). Om aan het eerste aansturingsprincipe concreter invulling te geven wordt er gewerkt met managementcontracten. Tussen circuitdirecties/bedrijfshoofden en Raad van Bestuur wordt elk jaar een managementcontract afgesloten. Het managementcontract is in feite een samenvatting van het bedrijfsplan van elk circuit of bedrijf. Bedrijfsplannen en managementcontracten zijn opgebouwd aan de hand van de aandachtsgebieden van het INK-managementmodel. Hierover later meer.

het INKmanagementmodel in een GGZ-instelling

De keuze voor INK Aansturingsprincipes Het indelen van een organisatie naar doelgroepgebonden circuits en ondersteunende bedrijven vraagt meer dan het samenvoegen van de zeven fusiepartners. Het betekent het bouwen van een totaal nieuwe organisatie. Dat houdt automatisch in dat er ook moet worden nagedacht over sturingsprincipes. Binnen Parnassia is er gekozen voor twee principes: integraal management en contractmanage-

In 1998 hebben de directies van de zeven instellingen stilgestaan bij de vraag hoe het kwaliteitsbeleid van de nieuwe organisatie er uit zou moeten gaan zien. Tijdens een tweetal beleidsdagen is besloten om het INK-managementmodel toe te passen. Uitgangspunt bij deze keuze is geweest dat het een integraal model is en belangrijker nog, dat het geen dwingend karakter heeft: het model schrijft niet voor hoe je dingen moet regelen. In een fusie41

organisatie kan dat een belangrijk keuzeargument vormen. Binnen elk van de zeven organisaties werd al aan kwaliteit gewerkt en had men kwaliteitsbeleid ontwikkeld. Het INKmanagementmodel bood een goede ‘kapstok’ om deze activiteiten mee te ordenen en samenhang aan te brengen. Een ander belangrijk argument om voor het INK-managementmodel te kiezen was het integrale karakter van het model. Het model laat zien dat kwaliteitsbeleid gewoon goede bedrijfsvoering betekent: duidelijk stellen van doelen, transparant organiseren, sturen op resultaten en steeds weer een stap vooruit willen komen.

sultants kwaliteit werkzaam, die beiden een aantal circuits en bedrijven bedienen. In het projectplan wordt onder andere aangegeven wat het doel van de positiebepaling is, wat de werkwijze is, door wie de positiebepaling zal worden uitgevoerd, wat over en weer de verwachtingen zijn, en welke tijdsinspanning de positiebepaling vergt. Doorgaans bestaat de projectgroep uit ongeveer vijf medewerkers plus de consultant kwaliteit. Voorafgaand aan het uitvoeren van de positiebepaling ontvangen de deelnemers een training in het gebruik van het INK-managementmodel. Deskundige begeleiding van dergelijke trajecten is een voorwaarde voor succes en acceptatie van de gedachtegang van het INK-managementmodel. Deze werkwijze vraagt relatief meer capaciteit maar heeft als belangrijk effect dat de consultant kwaliteit gedurende het hele traject kennis over de diverse aandachtsgebieden van het INKmanagementmodel kan overdragen en de deelnemers kan coachen in integraal kwaliteitsmanagement.

Vliegende start

Afbeelding 1. INK-managementmodel

De werkwijze

het model heeft geen dwingend karakter

42 102 DECEMBER 2000

De keuze voor het INK-managementmodel betekende niet dat het daarmee automatisch is ingevoerd en ‘gemeengoed’ is. Het kiezen voor een model is wat anders dan de uitgangspunten van het model begrijpen en toepassen. Het model gaat pas leven wanneer je ermee ‘stoeit’. Elk circuit en bedrijf heeft daarom in het managementcontract met de Raad van Bestuur opgenomen dat er een positiebepaling aan de hand van het INK-managementmodel wordt uitgevoerd (een beoordeling van de ontwikkelingsfase van de organisatie op de negen aandachtsgebieden van het model). Hierbij is overigens niet aangegeven op welk niveau deze positiebepaling uitgevoerd moet worden. Deze keuze is aan de circuitdirecties en bedrijfshoofden overgelaten. Dat is in eerste instantie geen bewuste keuze geweest, maar het heeft uiteindelijk in grote mate bijgedragen aan de bereidheid om met het model te werken; men kon zelf de keuze maken of de positiebepaling op het niveau van het gehele circuit plaats zou vinden, of op bijvoorbeeld sectorniveau. Hierdoor werd het minder als ‘must’ ervaren, maar meer als een ondersteunend instrument. Een positiebepaling kan niet zinvol uitgevoerd worden zonder voorbereiding of ondersteuning. Voor iedere positiebepaling is daarom een projectplan geschreven door een van de consultants kwaliteit. Binnen Parnassia zijn twee con-

Ideaal gesproken zou een organisatie eerst een positiebepaling uitvoeren, en de uitkomsten daarvan gebruiken bij het schrijven van het bedrijfsplan. In een organisatie met de omvang en fusieturbulentie van Parnassia is dit echter geen haalbare kaart. Het was niet mogelijk om binnen elk circuit en bedrijf een positiebepaling uit te voeren voorafgaand aan het maken van de bedrijfsplannen. Daarvoor ontbrak eenvoudigweg de tijd en capaciteit die nodig is om dergelijke trajecten te doorlopen. Er is gekozen voor een ‘vliegende start’: het bedrijfsplan Parnassia en de bedrijfsplannen van circuits en bedrijven zijn opgebouwd aan de hand van de aandachtsgebieden van het INK-managementmodel: 1 leiderschap; 2 strategie & Beleid; 3 medewerkers; 4 middelen; 5 processen; 6 waardering door klanten; 7 waardering door medewerkers; 8 waardering door de maatschappij; 9 eindresultaten. Bij sommige circuits was het uitvoeren van de positiebepaling afgerond ten tijde van het schrijven van het bedrijfsplan, bij anderen moest de positiebepaling nog worden uitgevoerd. In praktijk heeft dit geen grote problemen opgeleverd. Belangrijk voordeel van deze aanpak was dat de vaart er in werd gehouden. Achterliggende gedachte was: gewoon starten, de verdere verfijning komt in de loop der tijd wel. Het hoeft niet in één keer perfect.

Geen kwaliteitsbeleid meer Binnen Parnassia is er dus voor gekozen om geen apart kwaliteitsbeleid naast het ‘gewone’ beleid te hebben. Het Parnassia bedrijfsplan 2000-2001 is opgebouwd aan de hand van de negen aandachtsgebieden van het INKmanagementmodel. Kwaliteitsbeleid is daar-

mee een onderdeel van het integrale beleid van Parnassia geworden. In het onderstaande wordt kort beschreven hoe een en ander is opgezet.

het managementcontract dat tussen Raad van Bestuur en circuitdirectie of bedrijfshoofd wordt afgesloten. In het managementcontract (dat dus ook alle negen aandachtsgebieden van het INK-managementmodel omvat) zijn doel, middel, resultaat en planning opgenomen.

Strategische control

Afbeelding 2. Van bedrijfsplan tot kwartaalrapportage

Als input voor het bedrijfsplan Parnassia 20002001 is met name gebruik gemaakt van overheidsbeleid, de uitkomsten van een concept map die met ruim 25 sleutelfiguren en organisaties uit onze relevante omgeving is gehouden, de bedrijfsfilosofie en de zorgvisie. Bij de concept-map is aan de externe belanghebbenden gevraagd welke expliciete verwachtingen zij hebben ten aanzien van de organisatie. Elk circuit of bedrijf heeft het Parnassia bedrijfsplan 2000-2001 verder doorvertaald naar de eigen situatie. De bedrijfsplannen per circuit of bedrijf zijn dus een afgeleide van het Parnassia bedrijfsplan. Ook deze bedrijfsplannen zijn opgebouwd aan de hand van de negen aandachtsgebieden van het INK-managementmodel. Elk bedrijfsplan is verder geoperationaliseerd in een Uitvoeringsmatrix. In deze matrix wordt consequent aangegeven per doel uit het betreffende bedrijfsplan wat doel, middel en resultaat is, wie verantwoordelijk is voor het betreffende doel, en wat de planning is over de kwartalen van 2000 en 2001 (wanneer start, wanneer voortgangsevaluatie, wanneer eindevaluatie). Daarnaast zijn er – afhankelijk van de wensen van elk circuit en bedrijf - kolommen opgenomen waarin kan worden aangegeven wie bij een bepaald doel betrokken zijn, wat een trefwoord is et cetera. De uitvoeringsmatrix is het uitgangspunt voor

In afbeelding 2 is te zien dat er op managementcontracten en kwartaalrapportages control plaatsvindt. Eén van de ondersteunende bedrijven binnen Parnassia is het Control & Informatiebedrijf. Het bedrijf heeft een aantal kerntaken, te weten: - control; - informatieverstrekking; - financiële administratie; - zorgadministratie; - contracting & inkoop; - informatiebeleid en exploitatie van informatiseringsmiddelen. Elk circuit en bedrijf heeft een eigen controller toegewezen gekregen. Control vindt op twee niveaus plaats: 1 control op het bedrijfsplan en managementcontract per circuit of bedrijf 2 control op de kwartaalrapportages Ad 1) Na het vertalen van het bedrijfsplan naar een uitvoeringsmatrix is er door de controller van elk circuit of bedrijf een beoordeling uitgevoerd of het bedrijfsplan een goede vertaling is van het Parnassia bedrijfsplan. Daarbij is tevens een beoordeling uitgevoerd op de SMART-heid van de formuleringen van doelen, middelen en resultaten (is het geformuleerde resultaat Specifiek, Meetbaar, Acceptabel ambitieus, Realistisch en Tijdgebonden). De opmerkingen en adviezen van de controllers zijn verwerkt in de definitieve versies van bedrijfsplannen en managementcontracten.

er is gekozen voor een vliegende start

Ad 2) Ieder kwartaal schrijven circuitdirecties en bedrijfshoofden een kwartaalrapportage waarin zij verantwoording afleggen over de doelen waarvoor in het managementcontract voor het betreffende kwartaal iets stond gepland (start, voortangsevaluatie, eindevaluatie). Zij sturen deze rapportage aan de Raad van Bestuur. De controller voor elk circuit/bedrijf beoordeelt deze rapportage en voorziet deze van strategische adviezen. Hierbij wordt onder andere gelet op in welke mate de doelen worden gehaald en in hoeverre de planning wordt gehaald. Tevens worden de strategische adviezen gebaseerd op kansen en bedreigingen die de controller ziet voor het betreffende circuit of

Afbeelding 3. Uitvoeringsmatrix

43

bedrijf. De rapportage plus adviezen worden verzonden naar de Raad van Bestuur die dit bespreekt in het bilateraal overleg met circuitdirectie/bedrijfshoofd. De feedback van de controller wordt gebruikt om activiteiten bij te sturen of om de gemaakte plannen aan te passen. Op basis van de rapportages van circuits en bedrijven wordt tevens elk kwartaal een concernrapportage gemaakt. Hierbij wordt over drie onderwerpen gerapporteerd: 1 financiële situatie; 2 productierealisatie; 3 voortgang op de 36 doelen uit het Parnassia bedrijfsplan 2000-2001.

Eens per halfjaar verschijnt deze concernrapportage als formeel halfjaarbericht. Dit halfjaarbericht wordt verspreid onder onze externe belanghebbenden. Op bovenstaande wijze wordt binnen Parnassia invulling gegeven aan de Plan-Do-Check-Act cyclus. In het INKmanagementmodel is dit het onderdeel ‘Leren & Verbeteren’ (zie afbeelding 1).

Wat heeft het opgeleverd?

kwaliteitsbeleid is daarmee een onderdeel van het integrale beleid van Parnassia geworden 44 102 DECEMBER 2000

Er wordt nu ongeveer twee jaar gewerkt met het INK-managementmodel. Het is daarbij vooral als hulpmiddel en denkkader gehanteerd, en niet zo zeer als ‘model’. Uitgangspunt is steeds geweest: men moet het als stimulerend en ondersteunend ervaren, niet als dwingend en belemmerend. Discussies over ‘waar moet dit onderwerp in het model staan’ zijn dan ook niet of nauwelijks gevoerd. Het is moeilijk om de vraag te beantwoorden wat het gebruik van het INK-managementmodel de organisatie heeft opgeleverd. Vanwege de integrale aanpak (verankering van het INKmanagementmodel in de monitoring, planning & controlcyclus van Parnassia) is het lastig om

resultaten eenduidig aan het gebruik van het model toe te schrijven. Het belangrijkste effect is dat er sprake is van een systematische vertaling van centraal bedrijfsplan naar decentrale bedrijfsplannen en managementcontracten. Door het gebruik van de monitoring, planning & controlcyclus wordt er systematischer en cyclischer gewerkt dan voorheen gebruikelijk was. Belangrijk resultaat van het uitvoeren van positiebepalingen is dat leidinggevenden (op diverse niveaus in de organisatie) geleerd hebben om op een brede manier naar hun organisatie te kijken. Deskundigheid onder leidinggevenden is hierdoor toegenomen. Daarnaast heeft het gebruiken van het INKmanagementmodel veel discussies gestart over transparantie: er is meer focus gekomen op resultaten. Dat heeft ertoe geleid dat men bewuster is gaan nadenken over de SMART-heid van plannen en resultaten. De discussie over resultaatsgebieden van het INK-managementmodel, maar vooral het gebruik van managementcontracten en kwartaalrapportages heeft hieraan bijgedragen. Er zijn uiteraard ook effecten die op het eerste gezicht minder positief lijken: het gebruik van het INK-managementmodel, managementcontracten en kwartaalrapportages heeft er ook toe geleid dat de organisatie zich bewust is geworden van haar eigen zwaktes. Tevens wordt door het schrijven en beoordelen van kwartaalrapportages zichtbaar welke plannen niet realistisch of onvolledig blijken te zijn. Dit is echter de grootste winst van de gekozen werkwijze: de PlanDo-Check-Act cyclus wordt op deze wijze in praktijk gebracht. Plannen worden expliciet gemaakt, over de uitvoering wordt per kwartaal gerapporteerd, en de informatie wordt gebruikt om bij te sturen en vooruit te komen. En dat is precies wat de makers van het INK-managementmodel voor ogen hebben gehad.

Literatuur [1] INK Nieuwsbrief oktober 2000; [2] Voor meer informatie over het INK-managementmodel: INK, handleiding positiebepaling op basis van het INK-managementmodel, ’s-Hertogenbosch, 2000 en INK, Gids voor toepassing van het INK-managementmodel, ’s-Hertogenbosch, 2000. [3] Directieraad ggz Den Haag, ‘Op weg naar één ggz in Den Haag, Den Haag februari 1996. [4] Drs. Henk Heijnen, Zorggegevensset ggz, NTMA 2000 nr 100-p94. ■

Eerste e-health toepassing in de zorgsector

careview In januari 2001 zal in de gezondheidszorg een cliënt-relatiebeheersysteem (customer relationship management system) worden ingevoerd, gebaseerd op de Internettechnologie. Twee zorgcentra voor mensen met een verstandelijke beperking, Sterrebos in Roosendaal en Lambertijnenhof in Bergen op Zoom, beide behorend tot S&L zorg, zullen medio januari 2001 als eerste deze E-health toepassing in gebruik nemen. S&L zorg is initiatiefnemer en mederealisator van CareView. Vergelijkbaar met E-business in de profitsector ondersteunt CareView de bedrijfsactiviteiten van een zorginstelling of beter gezegd het dienstverleningsproces. In dit proces en dus ook in CareView staan twee vragen centraal: 1 hoe kan ik als zorgverlener/zorgaanbieder mijn cliënten zo goed mogelijk van dienst zijn; 2 hoe kan ik als zorgaanbieder mijn resources zodanig inzetten dat de dienstverleningsmogelijkheden (aard en volume) zoveel mogelijk de behoeften van cliënten dekken. Vraaggestuurde dienstverlening CareView heeft drie eigenschappen die vraaggestuurde dienstverlening ondersteunen: 1 Het verschaft cliënten en zorgverleners via internet een communicatieomgeving en een elektronisch cliëntdossier, waarmee zij kunnen communiceren over bijvoorbeeld de zorgvraag, de noodzakelijke en gewenste dienstverlening en de uitvoering daarvan. CareView is daarmee een aanvulling op de natuurlijke communicatie tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en cliënten. 2 Het registreert via de elektronische dossiers alle relevante cliëntgegevens en deelt kennis tussen zorgverleners onderling en zorgverleners en cliënten. Hierbij valt te denken aan kennis over de mate van tevredenheid bij cliënten, de mate waarin doelstellingen behaald zijn, eventuele manco’s in dienstverlening, afspraken, data en evaluatietijdstippen. 3 Het signaleert ontbrekende gegevens en data waarop acties moeten plaatsvinden en hadden moeten plaatsvinden.

Transparantie van zorg CareView maakt voor de cliënt (of diens belangenbehartiger) de zorg en het resultaat daarvan meer transparant. De cliënt kan van huis uit via Internet het eigen cliëntdossier inzien, feedback geven en mede richting geven aan de zorg. Deze transparantie sluit geheel aan bij een vraaggestuurd dienstverleningproces maar ook bij de nieuwe positie van de cliënt. Was de cliënt voorheen hulpvrager en ontvanger van zorg, in de verstandelijke gehandicaptenzorg is de positie van de cliënt geëvolueerd tot die van klant/opdrachtgever. De persoonsgerichte financiering van de zorg door de invoering van

een persoongebonden / volgend budget verschaft het fundament voor deze positie. De persoonsgerichte financiering noodzaakt zorgaanbieders om ook op cliëntniveau inkomsten en uitgaven vast te leggen. CareView biedt de mogelijkheid om aan dienstverleningsproducten declarabele en werkelijke kostprijzen te koppelen, zodat de financiële huishouding beter bestuurd kan worden.

DRS. A.L.J. VAN BUCHEM algemeen directeur S&L zorg foto: Albert Joosen

De virtuele organisatie De E-health toepassing CareView verbindt via Internet zorgverleners met elkaar, met cliënten en met de zorginstellingen om af te stemmen, afspraken te maken en gegevens uit te wisselen. CareView is dan ook een bindmiddel in de moderne virtuele organisatie die te kenschetsen is als een netwerk van zorgwerkplekken. De virtuele organisatie ontstaat enerzijds door een uitbreiding van het verzorgingsgebied dat zich zelfs over meerdere provincies kan uitstrekken. Anderzijds ontstaat de virtuele organisatie doordat zorgverleners steeds vaker zelfstandig werken, zowel binnen organisaties als bij cliënten thuis, onder meer door de ontwikkeling op het gebied van scheiden van wonen en zorg. De tijd van verpleegafdelingen met een hoofdzuster die direct toezicht houdt op de werkende verpleegsters ligt dus een heel stuk achter ons. Met een Internetverbinding kan de hedendaagse zorgverlener, ongeacht de grootte van de organisatie en ongeacht de locatie waar hij zich bevindt, steun ontvangen van de zorginstelling als virtuele organisatie. Denk hierbij bijvoorbeeld aan nuttige informatie over dienstverlening aan cliënten, communicatie met collega’s en staffunctionarissen, in het geval van het verkrijgen van richtlijnen, en de continue beschikbaarheid van een elektronisch cliëntdossier.

careview is een bindmiddel in de virtuele organisatie 45

ASP-concept

Figuur 1. Stroomschema

Managementinformatie De zorgverlener verschaft de zorginstelling informatie over de voortgang en het resultaat van de dienstverlening. Het management heeft daardoor actuele informatie over de performance van de totale organisatie en van het management. De omvang en spreidingsgraad van de zorginstelling vormen geen problemen meer bij het vergaren van managementinformatie, omdat Internet de verbindende schakel is. De managementinformatie die CareView voortbrengt is essentieel voor de besturing van de organisatie, voor het inzicht geven aan organen als Raad van Toezicht (health governance) en medezeggenschapsraad. Voorts is de informatie te gebruiken voor branchedoeleinden (benchmarking) en als afdrachtgegevens aan centrale databanken, omdat gebruik wordt gemaakt van binnen de branche geldende standaarddefinities.

Elektronische transacties De E-health toepassing CareView is voorbereid op elektronische transacties tussen de zorginstelling en andere organisaties. In dit kader valt te denken aan financiële transacties met het zorgkantoor (zorgverzekeraar) en gegevensuitwisseling bij herindicatie met het regionaal indicatieorgaan. Dit laatste doet zich voor in het geval van het opnieuw vaststellen van het recht op een persoonsvolgend / gebonden budget.

Figuur 2. Application Service Provider.

46 102 DECEMBER 2000

Gebruik van CareView door de zorginstelling vergt geen hoge investeringskosten, integendeel. Een PC met een 468 processor en 16 mb ram geheugen waarop een webbrowser functioneert is toereikend. De E-health toepassing CareView draait op een computerpark van een ‘Application Service Provider’. Via Internet logt de gebruiker in bij deze provider en is er toegang tot de applicatie en cliëntgegevens. Voor CareView zal dit marviQ zijn, (voorheen Graddelt International) gevestigd in Amsterdam. marviQ is tevens applicatiebouwer van CareView. De cliëntgegevens zijn super beveiligd omdat deze provider de zwaarste beveiligingsmiddelen inzet. Dit behoort immers tot zijn core business. Deze beveiligingsgraad kan een instelling die de applicatie zelfstandig draait nimmer halen, omdat de beveiligingsmiddelen zeer kostbaar zijn. Niet alleen in technische zin is de bescherming van de gegevens een issue, ook in materiële zin is rekening gehouden met de bescherming van gegevens door toepassing van wettelijke voorschriften daaromtrent. Behalve lage investeringskosten zijn er nog andere voordelen aan het ASP-concept (applicatie en gegevens worden beheerd door een provider). Het systeembeheer ligt namelijk bij de provider. Moeilijke kwesties als grootte servercapaciteit, keuze besturingssysteem (Unix, Windows NT, Linux), wel of niet load balancing en keuze back-up voorzieningen zijn niet meer aan de orde. Deze vormen het probleem van de provider. Bij de instelling is nog maar een beperkt systeembeheer noodzakelijk. Wordt een instelling groter en zijn er dus nieuwe gebruikers dan vormt dit geen probleem. De systeembeheerder koppelt een nieuwe PC aan het Internet en maakt de nieuwe gebruiker bij de provider bekend. Uiteraard moet men wel een vergoeding betalen aan de provider voor de afname van computerdiensten. Nemen voldoende zorgaanbieders deze diensten af dan zal de prijs ten opzichte van een intranetoplossing zeer interessant zijn.

Integratie Een belangrijke reden voor toepassing van het ASP-concept is ook de integratie van verschillende softwarepakketten (personeel, financiën, uren roostering, salaris). Door het gebrek aan deze afstemming in huidige oplossingen beschikt de zorgsector niet over volwaardige software zoals ERP-toepassingen in de profit sector. MarviQ, dat CareView als provider ontsluit, maakt gebruik van een zogenaamde drie-lagen architectuur: 1. database management en applicaties et cetera; 2. application service layer; 3. webserver. MarviQ bouwt kleine stukjes software waarmee de application service layer de afstemming tussen de verschillende toepassingen aanstuurt. Uiteraard hoeft een gegeven dat in verschillende applicaties wordt gebruikt maar één keer te worden ingevoerd.

CareView wordt in eerste instantie als een op zichzelf staande applicatie aangeboden en is dus nog niet verbonden met andere pakketten. In de loop van 2001 wordt deze afstemming met andere pakketten ter hand genomen; deze zijn uiteraard webbased.

Kosteloos De E-health toepassing CareView is geen commercieel product. CareView wordt vrijwel kosteloos aan de Nederlandse gezondheidszorg ter beschikking gesteld. Dit is mogelijk omdat de investeringskosten voor een deel zijn betaald door het Ministerie van VWS, de Provincie Noord-Brabant en andere subsidiegevers. De applicatie is gebouwd door de provider die geen fee hoeft te ontvangen, omdat deze de kost verdient met het verlenen van computerdiensten. Wel zullen toekomstige gebruikers van CareView een kleine bijdrage moeten gaan betalen, bestemd voor de bekostiging van de uitbreiding en verbetering van CareView. S&L zorg en marviQ (samen eigenaar van het product) zullen in de loop van 2001 de applicatie CareView overdragen aan een gebruikersorganisatie van zorgaanbieders. Deze gebruikersorganisatie wordt dan houder van CareView en zal deze E-health toepassing aan andere zorgaanbieders in gebruik geven.

Figuur 3. Datacentre

beschikking krijgen over relevante informatie met betrekking tot beleid, begeleidings- en behandelingsvormen, achtergronden van symptomen en syndromen en recent wetenschappelijke informatie. De voortgang van CareView kan gevolgd wor■ den op www.slzorg.nl of www.marviQ.com.

Gebruiksgemak De implementatie van CareView zal door het gebruiksvriendelijke karakter weinig problemen geven. CareView is ontwikkeld op basis van een programma van eisen van zorgverleners en sluit daarmee maximaal aan op de dagelijkse zorgpraktijk. Voorts is CareView aan te merken als een zogenaamd self evident application: de logische opbouw, gebruikersschermen en terminologie sluiten nauw aan bij de dagelijkse praktijk. Omdat CareView zo sterk is afgestemd op de wensen van gebruikers zal deze E-health toepassing tijdsbesparend werken. De testresultaten hebben dit reeds bevestigd. Zorgverleners hebben daardoor meer tijd om zich bezig te houden met de cliënt.

Elektronische leermodule Het gebruiksgemak zal in september 2001 nog groter worden, omdat dan een elektronische leermodule wordt geïntegreerd in CareView. Deze leermodule helpt bij het aanleren van CareView, maar ook bij het formuleren van goede zorgvragen, zorgdoelstellingen, enzovoort. De leermodule is uiteraard via Internet te benaderen. Thans wordt overleg gevoerd met het beroepsonderwijs voor de zorgsector en met het Kennisnet van het onderwijs over opname van CareView en de leermodule in het reguliere onderwijsprogramma en over plaatsing van CareView op het Kennisnet. Hiermee wordt het mogelijk dat alle onderwijsinstellingen in Nederland kosteloos de beschikking krijgen over de leermodule CareView en dat de studenten allemaal met CareView leren werken.Het ligt voor de hand om CareView te koppelen aan kennisbronnen op het Internet, zodat zorgverleners en ouders via CareView de

Ethiek en de zorgadministratie

reactie

Ethiek... ja, maar kan het ook praktisch? Een reactie op het artikel in NTMA 101 van J.N. van Dartel.

In een buitengewoon interessant artikel passeren diverse aspecten in de zorg en de zorgadministratie de revue. In de praktijk blijkt bij problemen tussen patiënt en zorgverlener steeds dat de oplossing in een juridische benadering wordt gezocht. En dat geeft aan dat we meer en meer de wet nodig hebben om zaken (ook in de zorg) goed te laten verlopen. Is dat het gevolg van de verharding en het zakelijker worden van de maatschappij? Of worden in toenemende mate zaken bespreekbaar die het tot nu toe niet waren. Zeker is dat in het speelveld van de zorg een bijzonder deel van het algemeen maatschappelijk verkeer speelt. In dit veld voelt het merendeel van de patiënten zich afhankelijk van de werkers in de zorg; zij maken weinig aanspraak op de hen toegemeten rechten. Patiënten voelen zich ook in hoge mate afhankelijk van de organisatie van de zorg. Zo komt het zelden voor dat patiënten tijdens hun behandelingsproces een formele klacht indienen tegen hun behandelaars, verzorgers of de zorgorganisatie. Ook komt het zelden voor dat patiënten een expliciet beroep doen op de hen toegemeten rechten. Dat betekent niet dat daar geen aanleiding toe zou zijn, maar is eerder tekenend voor de weinig mondige en afhankelijke positie van de patiënt. Maar Van Dartel heeft gelijk dat de ethiek steeds in de eerste plaats dient te komen bij de benadering van vele aspecten in de zorg. Daarop maakt de zorgadministratie geen uitzondering. De juridische benadering doet denken aan het inspelen op een ‘worst case’ scenario. Het is jammer dat Van Dartel in zijn artikel geen voorbeelden geeft of voorstellen doet hoe in diverse situaties vanuit de ethiek oplossingen voor ‘problemen’ in de zorg kunnen worden geleverd. Dat zou zeer verfrissend zijn en wellicht een goed alternatief ten opzichte van de juridische benadering. De wetgeving in Nederland is toch al zeer uitgebreid waardoor invoering van nieuwe (en aanpassingen op) wetten in de zorg wel heel lang op zich laat wachten. Addo Bastiaans, privacy officer, Academisch Ziekenhuis Groningen 47

advertentie

48

Heeft mobiele communicatie toekomst voor werkers in de zorg? En zo ja, wat zijn dan de consequenties voor de zorgadministratie? Een retorische vraag! De eerste vraag zal door velen bevestigend worden beantwoord. Maar een eenvoudig ja is onvoldoende, omdat verschillende aspecten een rol spelen bij de mobiele communicatie in relatie met de zorgverlening. De zorgverlening is in de meest letterlijke zin van het woord in beweging. Ze is steeds minder gebonden aan vaste lokaties. De roep om zorg te verlenen op de plaats waar de zorgvragers zich tijdelijk of permanent bevinden neemt toe. Deze ontwikkeling brengt nieuwe eisen mee op het gebied van de informatievoorziening voor die ‘mobiele’ zorgverlening. Hiermede komen we op het werkterrein van de zorgadministratie. Een eenzijdige belangstelling voor de technische aspecten van de mobiele communicatie is ongewenst. Daardoor zullen belangrijke voordelen voor de zorgverlening worden gemist. Erger is dat zonder een goede administratieve organisatie als ondersteuning voor deze nieuwe technologie, nieuwe foutkansen – en in de dagelijkse praktijk dus fouten – zullen optreden. De nieuwe communicatiemogelijkheden brengen de behoefte aan een goed op de zorgverlening aansluitende zorgadministratie scherper aan het licht. Communicatie heeft slechts zin, als de gecommuniceerde gegevens leiden tot gewenste, betrouwbare, volledige en tijdige informatie.

mobiele communicatie en zorgadministratie J.J.N. VAN DER PALEN RI Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Medische Administratie

Mobiele ICT De maatschappij heeft mobiele communicatie geaccepteerd. Mobilofoons, marifoons, autotelefoons en portofoons zijn jarenlang de middelen geweest om draadloos te kunnen communiceren. De technologie ontwikkelde zich in een richting van steeds kleinere en gemakkelijker te bedienen apparatuur. De genoemde voorbeelden maakten gebruik van netwerken, waarbinnen de aangesloten posten bekend waren. De gebruikte technologie maakte dat de communicatie door derden kon worden afgeluisterd. Wanneer men dit ongewenst achtte, werd gebruik gemaakt van scramblers, die het geluid dusdanig vervormden, dat de gesproken taal door lieden, die niet over de juiste apparatuur en instellingscodes beschikten, onverstaanbaar was. Toen de verkleining van de apparatuur zo ver was gevorderd dat ze in pocketformaat kon worden uitgevoerd, kwamen de eerste zaktelefoons op de markt. Ook deze telefoons konden door de ‘scannerfreaks’ worden afgeluisterd. Toch hebben deze eerste telefoons de markt open gemaakt. Een tijd lang was het bezit van de mobiele telefoon een begeerd statussymbool. De beperkingen van de gebruikte techno-

logie waren echter een belemmering voor een sterke groei van het gebruik. Door het naar elkaar toe groeien van de informatietechnologie en de communicatietechnologie tot ICT, ontstonden nieuwe communicatiemogelijkheden, waarbinnen het geluid, de spraak, gedigitaliseerd werd verzonden. Dat leverde als grote voordelen op dat de gesprekken niet meer eenvoudig konden worden afgeluisterd, maar ook dat het nu mogelijk werd om zeer veel gesprekken te kunnen voeren over een bepaald frequentiekanaal. De GSM was daarmee een feit. De acceptatie van de nieuwe mobiele telefoon overtrof binnen drie jaren elke verwachting. Het aantal mobiele telefoons steekt het aantal vaste telefoons naar de kroon. Verwacht wordt nu dat binnen twee jaren de penetratie van de mobiele telefoon groter zal zijn dan die van de vaste. Ontwikkelingen als UMTS en GPRS zullen vooral de gebruiksmogelijkheden van de mobiele telefoons ten goede komen en daarmee het gebruik stimuleren. De mobiele communicatie zal meer en meer gepaard gaan met mobiel computergebruik. We gaan naar het tijdperk van de mobiele ICT. 49

advertentie clemens

Geen vaste infrastructuur

Vraag om mobiele zorg

Communicatie is niet meer aan de plaats van de vaste infrastructuur gebonden. In dit artikel bespreken we verder de mobiele communicatie vanuit het perspectief van datacommunicatie. Door de digitalisering van de spraak is ook deze vorm van communicatie tot datacommunicatie geworden. De spraak wordt immers vertaald in bits en bytes uitgewisseld tussen zender en ontvanger. Aan beide zijden van de verbinding staan computers, ook al worden ze niet als zodanig herkend door de gebruikers. We spreken nog steeds over telefooncentrales, die ons doen herinneren aan de apparatuur waarmee communicatielijnen fysiek met elkaar in verbinding werden gebracht. De moderne telefooncentrale is echter een programeerbare verbindingscomputer. Ook in het GSM-etje is een microprocessor aanwezig die de totale communicatie regelt. De telecommunicatieaanbieders zijn continu bezig met het uitbreiden van de voorzieningen om vanuit elke gewenste plaats gebruik te kunnen maken van de mobiele telefonie. Daarbij wordt gebruik gemaakt van antennemasten en satellietverbindingen. Dat binnen de netwerken van de aanbieders gebruik wordt gemaakt van glasvezelen andere kabels is voor de gebruiker niet van belang. Hij verwacht dat hij op elke plaats de verbinding kan leggen die hij nodig heeft. Voor het communiceren met computers is het niet meer noodzakelijk, dat er een fysieke lijneninfrastructuur aanwezig is. Met andere woorden via de mobiele communicatie kan in principe op elke plaats verbinding worden verkregen met elke computer die voor deze communicatie benaderbaar is.

Zorgvragers eisen mobiliteit van zorgverleners. De zorgvragers zijn zich goed bewust van de nieuwe mogelijkheden. Zij zijn zich terdege bewust van hun rechten, voortkomend uit wettelijke regelingen of vanuit de door hen afgesloten zorgverzekeringen. Zij eisen dat zo nodig zorg wordt verleend op de plaatsen waar zij wonen of verblijven. Wanneer de eigen mobiliteit afneemt, wensen zij die gecompenseerd te zien door de mobiliteit van de zorgverleners. Maar evengoed wensen zij, aansluitend op de eigen toegenomen mobiliteit, overal de zorg te kunnen ontvangen welke binnen redelijke grenzen kan worden verleend. De ouder wordende mens kent beide kanten van deze medaille. Enerzijds is er de afnemende mobiliteit door problemen met de gezondheid, anderzijds is er de toegenomen mobiliteit van de mensen die na hun werkzame leven gebruik maken van de mogelijkheden van hun financiële ruimte en van hun vrije tijd, om te reizen in binnen- en buitenland. Overal wensen zij de zorg te ontvangen die zij nodig hebben. Daarbij vinden zij het normaal dat hun zorgverleners kunnen beschikken over alle informatie en expertise die voor een goede zorgverlening nodig is. Er is dus sprake van een vraag om mobiele zorg en tegelijkertijd om de beschikking over informatie die bij die zorgverlening nodig is.

De zorg wordt sinemuraal De zorgverlening wordt steeds minder aan de plaats van de gevestigde instituten gebonden. De tijd van de grote concentraties van zorgfuncties binnen een centraal instituut lijkt voorbij te gaan. Ondanks het feit dat de beheersinstituten fuseren, om de kosten van overhead te verminderen, wordt het aantal lokaties waar zorg wordt geboden niet kleiner meer. Integendeel, ziekenhuizen richten buitenpoliklinieken op in de nieuwe woonwijken. Ziekenhuizen verlenen in toenemende mate hun diensten buiten de muren van hun instellingen. In de psychiatrie stimuleert de overheid de decentralisatie van het zorgaanbod en het onderbrengen van patiënten in eventueel aangepaste woningen buiten de instellingsterreinen. Palliatieve zorg wordt in toenemende mate bij de patiënten thuis geboden. Het streven naar een zo groot mogelijke, maar ook zo lang mogelijke zelfstandigheid van de oudere mens binnen de vertrouwde leefomgeving is maatschappelijk volledig geaccepteerd. Een strikt indicatiebeleid werkt dit sterk in de hand. De Thuiszorg biedt medisch-technische zorg op een niveau dat voor enkele jaren niet als mogelijk zou worden beoordeeld. De zorg treedt buiten de muren en wordt van intramuraal via transmuraal op vele gebieden sinemuraal.

50 102 DECEMBER 2000

Internet Mobiele communicatie eist het gebruik van een netwerk van voorzieningen waardoor via radiofrequenties signalen kunnen worden overgebracht. De mobiele telefonie maakt gebruik van deze technologie. Op haar beurt maakt Internet al in ruime mate gebruik van de voorzieningen voor ‘vaste’ telefonie. Principieel is er geen verschil tussen de vaste en de mobiele telefonie. Wel zijn er via de vaste verbindingen hogere transmissiesnelheiden te bereiken omdat men de beschikking heeft over bredere frequentiekanalen. Deze breedbandverbindingen zijn jarenlang voorafgegaan door tragere verbindingen, die bij de groeiende mogelijkheden van de communicatietechnologie zijn vervangen. Dit heeft een sterke invloed gehad op de groei van het Internetgebruik. Ook de mobiele telefonie gaat binnen enkele jaren over op een technologie (UMTS) die snelle tot zeer snelle transmissie van data mogelijk maakt. Het ligt daarom voor de hand dat voor de mobiele communicatie gebruik wordt gemaakt van het alom aanwezige netwerk, het Internet. Internet is volledig door de maatschappij geaccepteerd. De gebruikers van Internet maken snel gebruik van (of eisen zelfs) nieuwe diensten en de leveranciers van die diensten komen gemakkelijk aan risicodragend kapitaal om die diensten te kunnen ontwikkelen en te exploiteren. De combinatie van mobiele telefonie en Internetgebruik ligt dan voor de hand. Uitwisseling van informatie voor routeplanning, beursactiviteiten, berichtgeving over het weer, de diensten van het openbaar vervoer, enzovoorts zijn voorbeelden daarvan.

Toegankelijke informatie Internet en vooral ook mobiel Internet verhoogt de toegankelijkheid van informatie voor zorgverleners en zorgvragers. Voor de ondersteuning van de mobiele zorgverlening is het mobiele Internet een uitkomst. De zorgverleners kunnen en willen direct en overal beschikken over: – patiënt/cliënt gegevens; – stand van zaken behandelplan; – planningsgegevens; – protocollen; – wetenschappelijke informatie. Het Internet verhoogt ook de toegankelijkheid van informatie voor zorgvragers. Zij kunnen en willen direct en overal beschikken over: – voorlichtingsinformatie; – medicijninformatie; – afspraakgegevens: – wachtlijsten en wachttijden; – stand van zaken behandelplan.

Point of care Mobiele zorgverlening heeft behoefte aan tweerichting communicatieverkeer op de plaats van de zorgverlening: het ‘point of care’. Er is informatie nodig om te kunnen beslissen maar ook om te weten hoe te handelen. Bij de gedecentraliseerde hulpverlening is het van belang op de hoogte te zijn van de laatste gegevens die andere zorgverleners hebben vastgelegd of die anderszins van belang zijn voor de patiënt. Dit houdt tevens in, dat de gegevens die ontstaan tijdens de zorgverlening ook direct moeten kunnen worden vastgelegd in voor geautoriseerde zorgverleners te raadplegen bestanden. Mobiele communicatie via Internet biedt hiervoor vele en nog dagelijks nieuwe mogelijkheden. Daar is ook grote behoefte aan, want mobiele zorgverlening op de plaats waar de zorgvrager zich bevindt, is alleen verantwoord wanneer alle nodige ‘resources’ ter beschikking zijn. Als dit betrekking heeft op informatie of expertise, dan kan mobiele communicatie via Internet uitkomst bieden. De zogenaamde point of care (POC) diagnostiek/therapie wordt de laatste maanden veelvuldig onder onze aandacht gebracht. Niet dat dit verschijnsel zo nieuw is. De eerste zorgverlening geschiedde waarschijnlijk altijd op het point of care. Na een concentratie van de zorgverlening in de instituten wordt het met de nieuwste technologie weer mogelijk om vanuit die instellingen weer naar de patiënt toe te gaan voor zaken als: – pijnbestrijding; – monitoring / bewaking; – diagnostiek door patiënt. Een ontwikkeling die past bij het vinden van antwoorden op de zorgvragen van de ouder wordende mens met zijn dubbele (zie boven) mobiliteitsproblematiek.

Telemedicine Een betrekkelijk nieuwe ontwikkeling, althans in een breed toegankelijke vorm is Telemedicine. De overheid heeft daar onlangs nog aandacht voor gevraagd. Weliswaar staat Telemedicine nog in het begin van de ontwikkeling, maar zij

biedt goede perspectieven. Medische en andere expertise worden beschikbaar op het lokale point of care vanuit gespecialiseerde centra. Hier is sprake van centralisatie én decentralisatie tegelijk. Hulp bieden op de plaats waar die hulp nodig is met het inzetten van centraal beschikbare kennis en expertise. De hoogwaardige en schaarse kennis en middelen kunnen zo optimaal worden benut. Telemedicine zal in haar ontwikkelingen naast de benutting van de moderne communicatietechnologie ook gebruik gaan maken van de vorderingen op het gebied van de robotica.

Zorgadministratie Communicatie via gegevens in de zorg is een onderdeel van de zorgadministratie. De kwaliteit van de zorgverlening is voor een groot deel afhankelijk van de betrouwbaarheid en actualiteit van de gegevens. Voor de patiënt kan het letterlijk van levensbelang zijn. Het grensverleggende karakter van de mobiele communicatie brengt het risico met zich mee, dat onvoldoende aandacht wordt gegeven aan de zorgadministratie die de grenzen van de instellingen overschrijdt. Ook hier zal voor de garantie van deugdelijke gegevensverwerking een goede administratieve organisatie moeten worden opgezet. Iedereen is er van overtuigd, dat vastlegging van de gegevens aan de bron wenselijk is. Maar tevens moet worden erkend dat deze vastlegging zelf het meest bepalend is voor de kwaliteit van de informatie die uit de vastgelegde gegevens wordt afgeleid. Ook gedecentraliseerde en mobiele zorgverlening zal moeten worden gestuurd. De administratieve organisatie is er ook om de sturing en beheersing van de individuele zorgprocessen en de totale zorgverlening mogelijk te maken. Daarom kan zonder meer worden gesteld, dat de mobiele communicatie alleen verantwoord kan ondersteunen bij mobiele zorgverlening als er een goede administratieve organisatie aanwezig is, waarbinnen alle aspecten van de informatievoorziening zijn geregeld. Hier ligt een grote en grootse taak voor zorgadministrateurs in en buiten de instellingen. Een taak maar ook een grote uitdaging! De initiatieven op het gebied van EPD, mobiele communicatie, Internet, enzovoorts in Nederland geven nog te weinig aandacht aan de zorgadministratie en dan met name aan de ontwikkeling van de noodzakelijke en aansluitende administratieve organisatie.

advertentie clemens

Nieuwe mogelijkheden Heeft mobiele communicatie toekomst voor werkers in de zorg? Ja, natuurlijk! Sterker nog, het biedt nieuwe mogelijkheden voor de zorgverleners, nu en in de toekomst. De organisatorische inbedding is echter mede bepalend voor de mogelijkheden. Om te kunnen communiceren, moeten de partners elkaar ‘verstaan’. Communicatie op afstand, zonder direct menselijk contact stelt echter hoge eisen aan diezelfde medewerkers in de zorg. Misverstanden zijn hier absoluut uit den boze, Er is daarom behoefte aan standaard begrippen en coderingen. Deze zullen moeten worden gebruikt maar ook beheerd. En alweer 51

komt de vraag op: wie regelt dat? In Nederland is het CSIZ in korte tijd uitgegroeid tot een instituut dat op centraal niveau uitstekend werk verricht op dit terrein. De partners in de zorg, de instellingen en de zorgverleners zullen op het eigen werkgebied gebruik moeten maken van het werk van het CSIZ. Dat kan alleen als er vanaf het begin een goede zorgadministratie wordt opgezet, waarin zowel de zorginhoudelijke als de beheersmatige zaken alle noodzakelijke aandacht krijgen. Binnen korte termijn zullen hiervoor projecten moeten worden gestart als men niet het risico wil lopen dat, zoals bij de start van de automatisering in de zorg, er veel aandacht is voor de techniek maar het proces zelf wordt verwaarloosd. Bij de mobiele communicatie mag men niet over enkele jaren grote problemen toewijzen aan het ‘taalverschil tussen zorgverlener en ingenieur’. Die dooddoener heeft, mogen we hopen, zijn tijd gehad!

De toekomst is begonnen De mobiele communicatie wordt al lang gebruikt en er zijn al meerdere sectoren in onze maatschappij de zorg voorgegaan. De politie en het transportwezen hebben in hun dagelijkse praktijk de mogelijkheden van mobiele dataverbindingen op ruime schaal toegepast. De daarbij opgedane expertise zal binnen de zorgsector zeker kunnen helpen om

advertentie

52 102 DECEMBER 2000

veel van de beginnersproblemen voor te zijn. Application Service Providers bieden diensten die de zorgverleners kunnen verlossen van technische en beheersproblemen en maken het mogelijk om de schaarse geldmiddelen optimaal in te zetten. Daarbij kunnen de investeringen relatief laag worden gehouden. Inderdaad, de toekomst is al begonnen. Iedere zorgverlener zal vroeg of laat met de mobiele communicatie worden geconfronteerd. Om bewust met deze nieuwe ontwikkelingen te kunnen omgaan is het noodzakelijk dat zij op de hoogte blijven van de invloed op hun werkgebied. Gelukkig hebben we in Nederland de NVMA, die op de bres staat voor een goede zorgadministratie. En gelukkig heeft de NVMA het tijdschrift NTMA, een prima mogelijkheid voor elke zorgverlener om op de hoogte te blijven! Als dit artikel een advertorial was zou ik eindigen met de slogan: ‘Wordt lid van de Vereniging voor Medische Administratie: zij volgt en stimuleert ontwikkelingen op het gebied van de zorgadministratie in de breedste zin van het woord. Of neem een abonnement op het Nederlands Tijdschrift voor Medische Administratie, toonaangevend periodiek op dit gebied!’ Maar dit is geen advertorial, daarom geef ik deze slogan gewoon als welgemeende goede raad. ■

business intelligence

Foto: Fotostudio [G2]

CON SNIJDERS CMG Maastricht B.V.

U vraagt zich af of Business Intelligence ook iets is voor uw organisatie? Wat kan het ons opleveren en hoe pakken we het aan? Er zijn vele mogelijke manieren waarop een Business Intelligence (BI) traject kan worden uitgevoerd. Dit verhaal zal een beeld schetsen hoe het traject bij het academisch ziekenhuis Maastricht (azM) verlopen is. Voor de azM organisatie en de gegeven problematiek bleek het een succesvolle aanpak te zijn! Wat was voor het azM nu aanleiding om over Business Inteligence na te denken? In eerste instantie het besluit om de organisatie af te stemmen op een patiëntgericht proces. Om dit mogelijk te maken werd de organisatie gekanteld van centraal naar decentraal management. Het gevolg hiervan was weer dat een grotere groep managers meer verantwoordelijkheden en bevoegdheden kreeg. Dus ook een grotere behoefte aan meer stuurinformatie. De bestaande managementinformatievoorziening bleek hiervoor echter niet flexibel genoeg. Uitgangssituatie De bestaande managementinformatievoorziening maakte het mogelijk om standaardrapporten te openen, selecties aan te geven en uit te printen. De eindgebruikers wilden echter meer. Ze wilden analyses kunnen uitvoeren om de veranderingen naar een patiëntgerichte organisatie verder te ontwikkelen. Het gebruik van standaardrapporten maakte dit proces echter bewerkelijk en zeer tijdrovend. Samen met nog een aantal knelpunten vormde dit voor het azM de aanleiding om een veranderingsproces op het gebied van managementinformatievoorziening op te starten.

Gewenste situatie Een belangrijk aspect waartoe de nieuwe situatie zou moeten leiden, was dat het creëren van rapporten niet meer centraal bij de Dienst Automatisering zou liggen maar decentraal bij eindgebruikers. Hierdoor kon de doorlooptijd voor het verkrijgen van nieuwe managementinformatie drastisch worden verlaagd. Veelal

wordt dit soort veranderingen onderschat en verwacht men met het aanschaffen van gebruikersvriendelijke BI tools de oplossing in huis te hebben gehaald. Niets is echter minder waar. Het introduceren van gebruikersvriendelijke tools is weliswaar een voorwaarde voor succes maar op lange termijn wordt het succes met name bepaald door het inrichten van een goed functionerende beheerorganisatie. En daarmee kun je niet vroeg genoeg beginnen! Het leidt namelijk tot discussies over de herverdeling van taken, het creëren van nieuwe taken en het opleiden van medewerkers. Bij het azM heeft het wel een half jaar geduurd voordat men concrete afspraken kon maken over deze herverdeling.

Veranderingsproces Even terug in de tijd. Halverwege 1998 heeft het azM de eerste stappen gezet. Allereerst moest binnen de eigen organisatie een gemeenschappelijk kader worden gecreëerd. Hiervoor waren diverse partijen uit53

genodigd die hun visie presenteerden omtrent Business Intelligence. Ook heeft men in deze periode goed gekeken naar ontwikkelingen bij andere academische ziekenhuizen. In het voorjaar van 1999 was men toe aan een volgende stap. Een werkgroep werd samengesteld met deelnemers uit de medische onderzoeksgroep, de financiële afdeling en de personele afdeling. Deze groep heeft een aantal workshops gevolgd om een keuze te maken welke BI tools geschikt zouden kunnen zijn voor het azM. Uiteindelijk viel de keuze op de Cognos tools Impromptu en Powerplay waarbij het gebruikersgemak en de prijs/prestatie verhouding van doorslaggevende betekenis waren.

Ingrediënten voor succes Het succes van het Business Intelligence project is geen toevalstreffer geweest. In tegenstelling tot automatiseringsprojecten die vaak gericht zijn op het realiseren van een systeem voor één afdeling, is bij de opzet van een Business Intelligence oplossing een groot aantal afdelingen betrokken. Iedere afdeling heeft namelijk behoefte aan managementinformatie. Dit pleit dan ook voor een gemeenschappelijke aanpak. Voor het doen slagen van deze gemeenschappelijke aanpak zijn de volgende factoren essentieel gebleken: de projectorganisatie en de project aanpak.

Projectorganisatie Veranderingsproces

Door de distributie via Intranet hoeven de rapporten niet meer massaal te worden uitgeprint en te worden gedistribueerd. De eindgebruiker haalt nu zelf die informatie op waarin hij of zij op dat moment in is geïnteresseerd. Kortom, het plaatje is compleet. Het traject dat ooit begon met het verzamelen van informatie, heeft geleid tot de implementatie van een moderne infrastructuur op het gebied van managementinformatievoorziening waarvan de gehele azM organisatie de komende jaren profijt zal hebben.

54 102 DECEMBER 2000

Nu was er een keuze gemaakt voor Cognos. Maar was dit ook wel de juiste keuze? Wat als de tools in de praktijk toch niet zo blijken te werken als verwacht? Deze gedachten moeten door het hoofd gespeeld hebben toen in mei 1999 besloten werd eerst maar eens een pilot uit te voeren. Deze pilot had als belangrijkste doelstelling het toetsen of Impromptu en Powerplay inderdaad een toegevoegde waarde zouden hebben voor het azM. Maar wie moest dit traject dan uitvoeren? Het azM had de kennis en ervaring niet. Cognos adviseerde om het pilot project uit te voeren met één van hun business partners. CMG Maastricht bleek de benodigde BI expertise en projectervaring in huis te hebben. Al vroeg in de pilot werd duidelijk dat met name Powerplay een grote toegevoegde waarde zou kunnen leveren. De focus verschoof toen ook al snel naar het opleveren van producten die men in de praktijk zou kunnen gaan gebruiken. Tijdens de evaluaties bleek dat de deelnemende afdelingen zeer enthousiast waren over de pilot. Niet alleen de gerealiseerde producten maar vooral de projectmatige aanpak werd als zeer aangenaam ervaren. Het viel de stuurgroep dan ook gemakkelijk om te investeren in een verdere uitrol van Cognos. In de uitrolfase zou de technische infrastructuur en de beheerorganisatie ingericht worden. Dit had echter nogal wat voeten in aarde. De nieuwste versies van Powerplay werden gecombineerd met een geavanceerde serverconfiguratie. Er kwam zelfs een speciale Powerplay release aan te pas die Cognos in Canada heeft laten ontwikkelen. Hier bleek hoe belangrijk het is dat men op een betrouwbare partner kon terugvallen die snel en adequaat reageerde op gesignaleerde problemen. In dit kader verdient de Cognos organisatie zeker een pluim. Na het nemen van enkele hordes was het in juni 2000 dan zover. ‘Cognos was ready for use’. De basis was gelegd, maar de gewenste situatie was nog niet bereikt. Hiervoor moesten de applicatiebeheerders zelf standaardrapporten gaan definiëren op de Powerplay Cubes. Men voelde zich echter nog niet helemaal vertrouwd met de tools en terugvallen op de consultants was dan ook verleidelijk. Pas in oktober 2000 werd de gewenste situatie daadwerkelijk bereikt.

De ervaring leert dat veel projecten vastlopen zodra beslissingen genomen moeten worden. Reden hiervoor is vaak het gebrek aan mandaat binnen een project. Bij het azM is het essentieel gebleken om een stuurgroep te hebben met mandaat voor het nemen van beslissingen. Niet alleen beslissingen die financiële gevolgen hadden maar ook beslissingen op organisatorische vlak. Een andere taak van de stuurgroep was het in de gaten houden van de langetermijnvisie en het garanderen van commitment. In de praktijk werd de stuurgroep als volgt ingevuld. – de azM projectleider; – een lijnmanager van Personele Zaken, Financiën en van de Medische Onderzoeksgroep; – managers van de ondersteunende IT diensten; – een lid van de Raad van Bestuur met IT in zijn portefeuille. Voor de lopende zaken was een projectgroep geformeerd. Hierbij was de projectleiding gedeeld tussen CMG en azM. De azM projectleider was belast met interne communicatie en het realiseren van randvoorwaarden voor de uitvoering van het project. De CMG projectleider was verantwoordelijk voor het sturen op tijd en geld en het aansturen van het ontwikkelteam. Op deze manier werd een effectieve en efficiënte voortgang gerealiseerd. Verder nam vanuit elke afdeling één materiedeskundige deel. Hij of zij vertegenwoordigde de eindgebruikers inzake gewenste functionaliteit. Tot slot werd externe kennis ingehuurd voor het ontwikkelen van de producten. Ondanks hoge kosten is het inhuren van externe kennis door het azM als essentieel ervaren. Hierdoor kon fulltime gewerkt worden aan de op te leveren producten. De inzet van het aantal consultants varieerde hierbij in de periode juli 1999 tot en met december 2000 van twee tot drie personen.

Projectaanpak De pilotfase was met name gericht op het toetsen of Impromptu en Powerplay een toegevoegde waarde zou leveren voor het azM. Vanuit de gedachte ‘think big, act small’, was in de eerste maand een blauwdruk neergelegd omtrent de te volgen aanpak en de te realiseren producten. Door de aanwezigheid van een bestaande managementinformatie database en

de duidelijkheid omtrent de gewenste managementinformatie konden we de pilot uitvoeren middels timeboxing. Bij een timebox wordt vooraf een vaste periode gedefinieerd waarin het product ontwikkeld gaat worden. Dit betekent dat niet alle gewenste functionaliteit gerealiseerd hoeft te worden. Het grote voordeel zit in het feit dat je te besteden tijd en geld goed kan beheersen. Bij het azM is gewerkt in een timebox van vier weken die steeds werd afgesloten met een evaluatie. Hierin werden de verwachtingen getoetst aan de bereikte resultaten. Tijdens het project bleken de voordelen van deze aanpak. Een timebox leent zich uitstekend voor het sturen op tijd en geld. De hoeveelheid gerealiseerde functionaliteit, zo’n negentig procent, is groot ten aanzien van de bestede tijd. Rapporten die in de bestaande omgeving maanden aan ontwikkeltijd kostten, werden nu in enkele dagen gerealiseerd. De materiedeskundige weet wat er van hem verwacht wordt en kan zijn tijd goed indelen. De materiedeskundige groeit met de ontwikkelaar mee naar een hoger niveau. Timeboxing is niet altijd een geschikte aanpak. Voor de uitrol bijvoorbeeld niet. Deze bevatte namelijk een grote diversiteit aan activiteiten met verschillende belanghebbende afdelingen. De activiteiten vergden ook een langere doorlooptijd.

Informatieproducten De managementinformatievoorziening wordt nu grotendeels gerealiseerd door de inzet van Powerplay Cubes. Deze biedt OLAP functionaliteit waarbij diverse dimensies en meetwaarden op elke gewenste manier tegen elkaar afgezet kunnen worden. Het voordeel hiervan is dat een scala van rapportages snel en flexibel kan worden opgezet. We zullen een tweetal voorbeelden beschrijven dat demonstratief is voor de kracht van een OLAP tool. De eerste heeft betrekking op de verandering naar het patiëntgericht proces. Het tweede voorbeeld heeft betrekking op het uitvoeren van vrouwvriendelijk beleid. Voorbeeld 1: In het patiëntgericht proces wil het azM budgetteren op basis van aantallen patiënten met een bepaalde diagnose. Per diagnose zal dan een generiek behandelplan bekend moeten zijn om in te kunnen schatten wat de verwachte kosten zijn. Een eerste stap die hiervoor gezet moet worden is inzicht krijgen in de verhouding van gemaakte kosten ten aanzien van de uitgevoerde behandelingen en de betrokken producerende en aanvragende afdelingen. Ook wil men de verhouding van gemaakte kosten ten aanzien van de specialismen en bijbehorende specialisten zien. Naast kosten moet hierbij ook inzicht komen in de verpleegduur, het aantal opnames en het totaal aantal uitgevoerde verrichtingen. Al deze informatie is nu in één Powerplay Cube beschikbaar met gegevens vanaf 1997. Dit is een ware schatkist. Elk overzicht en analyse die hierop wordt losgelaten geeft binnen enkele seconden een antwoord. Het diagnosegericht budgetteren is zodoende in een ware stroomversnelling geraakt.

Voorbeeld 2: Eén van de beleidspunten binnen azM ten aanzien van personeelsbeleid is het uitvoeren van vrouwvriendelijk beleid. Dit is gedefinieerd als het percentage vrouwen dat werkzaam is met een salarisschaal A9 of hoger. Met behulp van de Powerplay Cube Algemene personeelsinformatie kan dit overzicht van azM niveau tot aan afdelingniveau over diverse periodes vanaf 1996 gerapporteerd worden, zonder dat hiervoor nog handmatige bewerkingen moeten worden uitgevoerd. Kortom, geen handmatige bewerkingen meer, geen maanden wachten op een overzicht en eindelijk een overall dekkende informatievoorziening.

Figuur 1. Startpagina van Cognos via Intranet

Distributie via Intranet De laatste vraag die nog rest is hoe de eindgebruikers deze informatie op hun beeldscherm kunnen krijgen. Denkende aan een beoogd gebruikersaantal van 250 personen is besloten om de Webversie van Powerplay aan te schaffen. Een eindgebruiker gaat achter zijn pc zitten, opent zijn standaard Web browser en gaat via Intranet naar de managementinformatie pagina. Hij of zij logt in met zijn gebruikersnaam en wachtwoord en krijgt dan alleen die onderwerpen te zien waartoe men geautoriseerd is. Per onderwerp staan standaard rapporten, een kubus en een functionele beschrijving van de kubus ter beschikking (zie figuur 1). Bij het openen van een rapport of een kubus wordt vervolgens alleen data getoond van de afdeling waartoe hij of zij geautoriseerd is, zie ■ figuur 2.

Figuur 2. Grafische weergave van het aantal medewerkers per hoofdafdeling binnen een Behandel Zorg Eenheid

55

advertentie

56

medische informatie, patiënt en epd MW. PROF. MR. HENRIETTE D.C. ROSCAM ABBING Hoogleraar Gezondheidsrecht, Universiteit Utrecht Voorzitter Programma Informatie- en communicatietechnologie in de Zorg (ICZ), Zorg Onderzoek Nederland (ZON)

Het elektronisch patiëntendossier (epd) is een virtueel concept. In de nota positionering algemene ziekenhuizen wordt het epd geschetst als een modulair opgebouwd geheel van een hoeveelheid relevant geachte data in diverse bestanden op diverse fysieke locaties. De door respectieve hulpverleners over een patiënt in het kader van een geneeskundige behandelingsovereenkomst verzamelde en decentraal vastgelegde medische informatie kan met behulp van elektronische communicatiemiddelen los van tijd en plaats in onderling verband worden gebracht, de zogenaamde gegevensverwerking. In die situatie spreekt men van een epd, vormgegeven door opslag aan de bron, met mogelijkheid van koppeling van de afzonderlijke bronnen aan elkaar mits daartoe aan bepaalde voorwaarden is voldaan. Deze decentrale benadering van vastleggen van medische gegevens kent de minste risico’s uit privacy oogpunt en is om die reden de juridisch aangewezen benadering. Een epd kan tezamen met de daarop aansluitende andere vormen van informatie- en communicatietechnologie (ict) een belangrijke impuls geven aan de kwaliteit van de hulpverlening. Elektronische verwerking van medische informatie is een nuttig instrument bij de informatieverstrekking aan en communicatie met de patiënt. Het inzagerecht van de patiënt en diens betrokkenheid bij gegevensuitwisseling krijgen met elektronische vastlegging een extra dimensie. Met een epd, mits er verantwoord mee wordt omgegaan, wint de arts - patiënt relatie aan kwaliteit. Een epd biedt nog andere voordelen. Zo bevordert het dat de organisatie van de hulpverlening meer patiëntgericht wordt en diens route door de hulpverleningsinstelling doelmatiger. De overstap van de ene fysieke verschijningsvorm van gegevensverzameling naar een andere, van een papieren naar een elektronisch dossier, betekent niet dat ook wordt overgestapt naar een ander juridisch regime. Elektronische vastlegging van voor de behan-

deling noodzakelijke gegevens is een middel voor doelmatige en doeltreffende behandeling van goede kwaliteit. Het is tegelijkertijd een extra instrument voor de vormgeving aan de positie van de patiënt. Elektronische vastlegging en uitwisseling van en toegang tot medische informatie laten echter onverlet dat medische beslissingen moeten worden genomen op basis van juiste medische informatie; dat die medische informatie niet toegankelijk mag zijn voor onbevoegden en dat vorm moet worden gegeven aan rechten van de patiënt op inzage, vernietiging, aanvulling, verbetering, bewaartermijnen en dergelijke. Veranderen de normen niet door invoering van een epd, het is wel de 57

kunst die normen op de juiste manier vorm te geven in de elektronische omgeving. Onderstaand worden genoemde uitgangspunten in de arts-patiënt relatie, de kwaliteit van de medische informatie en de rechten van de patiënt met betrekking tot diens informatie, geplaatst in de context van een epd. Hierbij is noodzakelijkerwijs selectiviteit betracht. Niet wordt ingegaan op bijvoorbeeld patiëntenidentificatie, verwijsindex en dergelijke. Evenmin op technische vereisten zoals standaardisatie rond medische informatie, uniformiteit en eenduidigheid bij vastlegging, de structurering van een epd (compartimentering), technische functionaliteit, beveiliging van gegevens, bruikbaarheid, snelheid en betrouwbaarheid en continuïteit van het systeem. Het zijn wel essentiële voorwaarden waaraan voldaan moet zijn wil de elektronische verwerking van medische gegevens in de behandelrelatie juridisch verantwoord zijn, mede ook met het oog op aansprakelijkheid1. Zonder dat voldoet de arts niet aan zijn professionele verantwoordelijkheid jegens de patiënt.

Goed hulpverlenerschap De behandelend arts heeft een dossierplicht (Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst, WGBO). Diens eveneens WGBO-verplichting in de arts - patiënt relatie te handelen als goed hulpverlener omvat onder andere de verantwoordelijkheid voor de medische informatie over de patiënt. Een aspect van goed hulpverlenerschap is de betrouwbaarheid van de medische gegevens: zijn de gegevens waarop (be)handelingsbeslissingen worden gebaseerd juist, actueel en van voldoende relevantie. De hulpverlener moet in beginsel kunnen afgaan op de juistheid en deugdelijkheid van de elders vastgelegde voor hem met het oog op de hulpvraag noodzakelijke gegevens. Kan hij dit niet, dan blijven er onnodige doublures in diagnostisch handelen. Alleen al daarom is het van belang dat de oorspronkelijke verzamelaar (vastlegger) van de gegevens, de achtergrond voor en het moment van verzameling daarvan en de datum van vastlegging in het behandeldossier in het elektronische systeem te achterhalen zijn, inclusief de desbetreffende gegevens over aanvullingen en wijzigingen. Dit is een essentieel onderdeel van de dossierplicht van de hulpverlener. Deze mag overigens niet blindvaren op gegevens van elders, gegevens kunnen op onjuiste beoordeling of inschatting berusten, of foutief ingevoerd zijn. De hulpverlener moet indien nodig de juistheid van de gegevens verifiëren. In dat opzicht heeft hij een eigen verantwoordelijkheid en een inspanningsverplichting jegens de patiënt. Die is te vergelijken met die van een apotheker die bij vermoeden van een fout in een recept de beroepsplicht heeft de arts daarover te benaderen. Persoonlijke contacten blijven dan ook onmisbaar. De toegang tot ‘elkaars’ gegevens is weliswaar sneller en eenvoudiger met behulp van ict. Voor de (be)handelbeslissingen die de hulpverlener mede op basis van elders door een andere hulpverlener elektronisch vastgelegde medische informatie neemt, is de hulpverlener verantwoordelijk en aansprakelijk. Dit relativeert de toegevoegde waarde van ict in de 58 102 DECEMBER 2000

patiëntenzorg. Optimale toegankelijkheid is geen garantie voor optimale informatie. Een hulpverlener moet een dosis gezond wantrouwen hebben ten aanzien van de betrouwbaarheid van beschikbare gegevens, aldus Houtepen en Mosshammer2.

Zeggenschap patiënt, selectiviteit hulpverlener Vertrouwelijkheid van medische persoonsinformatie is ook een aspect van goed hulpverlenerschap. Optimale toegankelijkheid vormt geen garantie voor optimale geheimhouding en privacybescherming. De voordelen van een epd voor de patiëntenzorg van snel transport van medische gegevens en snelle communicatie en in die context het relatieve gemak waarmee bij een epd toegang kan worden verkregen tot de over en weer vastgelegde gegevens, vormen even zo veel risico’s voor het recht op geheim en de privacybescherming van de patiënt. Tegenover de voordelen voor de hulpverlener staan ook lasten. Degene die gegevens verzamelt en vastlegt is primair verantwoordelijk en aansprakelijk voor het beheer en de beveiliging daarvan. De individuele hulpverlener heeft een zorgplicht voor juiste omgang met medische persoonsgegevens, Daar doet niet aan af dat een instelling houder kan zijn van een registratie. En dat de patiënt zich voor aansprakelijkheidskwesties kan wenden tot het ziekenhuis (of een andere instelling) als centraal adres. Kan een epd een belangrijke bijdrage leveren aan invulling van het recht van de patiënt op kwalitatief verantwoorde hulpverlening. De verwezenlijking daarvan hangt mede af van de kwaliteit van de vertrouwensrelatie arts - patiënt. Voor die vertrouwensbasis is verantwoorde omgang met medische persoonsgegevens van cruciaal belang. Onvoldoende vertrouwen in ‘het geheim van de spreekkamer’ kan een barrière vormen voor de gang naar de hulpverlening of kan leiden tot het achterhouden van voor de hulpverlener benodigde informatie. Kern van de uitgangspunten in relatie tot vertrouwelijkheid van gegevens en privacybescherming is de zeggenschap van de patiënt over diens medische gegevens. Dit komt tot uitdrukking in diens rechten op inzage, aanvulling, verbetering en vernietiging. Bij vormgeving daaraan in een epd moet ook rekening worden gehouden met back-ups en elektronische afschriften. De zeggenschap van de patiënt komt voorts tot uitdrukking in het toestemmingsvereiste voor bekendmaking door de hulpverlener van medische informatie aan een ander. De zeggenschap van de patiënt brengt diens recht op geheim tot uitdrukking, als weerspiegeld in het beroepsgeheim van de arts3. Daar komt als uitgangspunt uit hoofde van privacybescherming bij dat niet meer medische informatie wordt verzameld, vastgelegd en aan anderen ter beschikking gesteld (respectievelijk door anderen opgevraagd)4 dan nodig gelet op de concrete (hulp)vraag, en dat medische persoonsgegevens niet langer dan nodig bewaard blijven. Op dit zogenaamde noodzakelijkheidsvereiste moeten hulpverleners extra alert zijn bij elektronische vastlegging van medische gegevens. Een epd prikkelt nu eenmaal niet tot

terughoudendheid en selectiviteit bij vastlegging en inzage(verstrekking).

Rechtmatige toegang tot medische persoonsgegevens De toegang voor/door anderen tot medische persoonsgegevens wordt primair beheerst door de WGBO. De sleutel om toegang te krijgen tot persoonlijke medische informatie ligt in handen van de patiënt, ongeacht door wie en de locatie waar de gegevens zijn verzameld en vastgelegd5. Juridisch is dit als gezegd vormgegeven via het toestemmingsvereiste. De WGBO laat zich niet uit over de vorm waarin de toestemming gegoten moet zijn, anders dan dat deze binnen de individuele arts - patiënt relatie vorm moet krijgen. De concrete vormgeving hangt van de situatie af. Het kan voor de uitvoering van de behandelingsovereenkomst nodig zijn andere beroepsbeoefenaars te consulteren, hun medewerking in te roepen of aan andere personen betrokken bij de verzorging van de patiënt informatie te geven. De arts kan dan aldus de WGBO (artikel 7:457 BW) van de toestemmingseis afwijken. Dit met dien verstande dat de patiënt6 daartegen geen bezwaar heeft (het zogenaamde bezwaarsysteem). En mits beperkt tot het noodzakelijke. Het gaat dan enkel om de kring van de zogenaamde rechtstreeks bij de behandeling betrokkenen, zoals een verpleegkundige, radioloog, laboratorium, arts, diëtiste. Een apotheker daarentegen heeft zonder toestemming geen recht op medische bijzonderheden, zoals indicatie-gegevens. Ook niet een arts of andere hulpverlener (instelling) waarnaar de patiënt wordt verwezen. Een waarnemer weer wel7. Voor informatieverstrekking buiten de gezondheidszorg wordt als regel uitdrukkelijke schriftelijke toestemming gevraagd. Uitdrukkelijke en vaak ook schriftelijke toestemming binnen de gezondheidszorg speelt bij bijzonder gevoelige gegevens zoals erfelijkheidsgegevens of gegevens uit de geestelijke gezondheidszorg. Bij een epd kan de elektronische handtekening deze vorm van toestemmingverlening tot uitdrukking brengen. In andere situaties waarin hulpverleners die geen medebehandelaar zijn (niet betrokken bij de concrete behandelingsovereenkomst) wel medische informatie behoeven (verwijssituaties) kan toestemming stilzwijgend zijn. Dat wil zeggen dat uit het gedrag van de patiënt diens toestemming op te maken valt. Kan de patiënt de verwijsbrief die de huisarts meegeeft lezen voor hij deze zelf afgeeft aan de specialist, met een elektronisch systeem kan de huisarts de patiënt via het scherm laten zien welke gegevens naar de specialist zullen gaan. Dan kan de arts volstaan met het aantekenen in het epd dat de patiënt geen bezwaar heeft tegen de kennisname en welke gegevens dit betreft. Komt de patiënt met een hulpvraag bij een hulpverlener dan zal deze in voorkomend geval de patiënt kenbaar moeten maken dat hij informatie van elders nodig heeft en ook welke. Hierbij kan een patiëntenpas behulpzaam zijn, een handtekening van de patiënt nodig zijn of een aantekening van de verantwoordelijk hulpverlener voldoende zijn. Dit geldt ook bij over-

dracht van zorg binnen een instelling of naarbuiten; dan ontstaat immers een nieuwe behandelingsovereenkomst.

Bewijs van rechtmatige toegang Op systeemniveau is voor het – al dan niet rechtstreeks – kunnen inzien van elders over de patiënt verzamelde en vastgelegde gegevens bewijs van ‘bevoegdheid’ (namelijk als hulpverlener) nodig. De hulpverlener moet met andere woorden elektronisch als zodanig herkenbaar zijn. Deze zogenaamde algemene autorisatie wordt ontleend aan het beroep. Daarnaast is om van dit ‘in beginsel toegangsbevoegd’ zijn (toegang onder voorbehoud) op het concrete moment daadwerkelijk gebruik te mogen maken – zoals aangegeven – bewijs van rechtmatigheid van een concreet verzoek om toegang tot bepaalde gegevens nodig, een bewijs dat de hulpverlener ontleent aan de patiënt8. In de vorm van een elektronische handtekening van de patiënt, door het aanreiken van de patiëntenpas die tezamen met de hulpverlenerspas toegang geeft, of door aantekening van toestemming door de hulpverlener, als daarbij maar voldoende duidelijk is dat deze daadwerkelijk de stem van de patiënt vertolkt.

Slot Met het oog op kwaliteit van zorg moet medische informatie over de patiënt die in de elektronische context eenvoudig en snel bij elkaar kan worden gebracht, betrouwbaar zijn. Dit vraagt om spelregels, gericht op deskundige, op juiste wijze en transparante vastlegging van medische informatie en controle daarop. Met het oog op vertrouwen van de patiënt in verantwoorde omgang met diens medische informatie moet transparant zijn wat er met diens gegevens gebeurt, moet het noodzakelijkheidsvereiste technisch vorm worden gegeven in het elektronisch dossier, moet er consensus zijn over welke medische informatie bij een bepaalde hulpvraag nodig, nuttig en zinvol is, moet het eisenpakket voor vormgeving aan de zeggenschap van de patiënt over diens medische informatie in de elektronische omgeving in gezamenlijk overleg tussen organisaties van patiënten en hulpverleners worden geformuleerd en moet er toezicht zijn op implementatie daarvan in de praktijk. Worden het gezondheidsbelang van de patiënt en diens rechten in relatie tot medische persoonsinformatie niet centraal gesteld bij vormgeving aan een epd, dan zal het epd niet beantwoorden aan de (soms toch al in verhouding hoog gespannen) verwachtingen daarvan.

Literatuur - R-M. S. Doppegieter, elektronische berichtgeving, Medisch contact, 1996, nr. 44, p. 1434-1436. - T.F.M. Hooghiemstra, De Wbp en de gezondheidszorg, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 1999, nr. 1, 17-27. - H.D.C. Roscam Abbing, Patiënt- en informatiecommunicatie technologie, Medisch Contact, 1996, nr. 20, p. 679-681. - H.D.C. Roscam Abbing, Elektronisch patiëntendossier, beroepsgeheim en privacybescherming, Ned. Tijdschr. Geneeskunde, 2000, nr. 7, p. 334-337.

Noten 1 De relevante juridische randvoorwaarden vormen onderdeel van het ZON-programma informatie en communicatietechnologie. 2 E. Houtepen, A Mosshammer, Privacy bij gebruik van chipcard in de gezondheidszorg, een commentaar. Computerrecht 1995, nr. 2, p.62. 3 Met een beroep op goed hulpverlenerschap kan de arts besluiten het beroepsgeheim niet te doorbreken ook al geeft de patiënt toestemming. Zonder toestemming van de patiënt kan dit enkel met een beroep op een conflict van plichten. 4 Door het geven van inzage of door het daadwerkelijk verstrekken van medische persoonsgegevens. 5 Behoudens indien de wet verplicht tot informatieverstrekking, zoals in geval van bepaalde besmettelijke ziekten. 6 Of diens vertegenwoordiger. 7 De bevoegdheid informatie te geven zonder toestemming te vragen is er ook ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek, mits voldaan wordt aan de terzake geformuleerde eisen en randvoorwaarden. 8 En uiteraard een paswoord. ■

59

advertentie

60

telemedicine In de Zorgnota 2000 van het kabinet is een goed herkenbare plaats ingeruimd voor ICT in de zorg. Onderwerpen als standaardisatie, opleidingen en het stimuleren van ontwikkelingen via het ICT Platform Zorg (zie www.ipzorg.nl) komen in de Zorgnota aan de orde. Een ander prominent onderwerp in de zorgnota is telemedicine. Begin november 2000 heeft het Electronic-highway Platform Nederland (www.epn.nl) een boekje uitgegeven waarin de resultaten van een inventariserend onderzoek naar de toepasing van telemedicine in Nederland. Reden om daar even bij stil te staan. Telemedicine is een werkwijze die nogal eens geassocieerd wordt met landen als Australië en Canada: uitgestrekte gebieden met geïsoleerde gezondheidscentra en een onevenwichtige spreiding van kennis en vaardigheden. Bekende voorbeelden zijn projecten waarbij met digitale camera’s opnames gemaakt worden van huidaandoeningen die vervolgens duizenden kilometers verderop door een expert worden beoordeeld en resulteren in een behandeladvies aan een bushdoctor. Niet iets waar je in ons dichtbevolkte landje direct nut van zou kunnen hebben. Maar de werkelijkheid blijkt anders te zijn. De auteurs onderscheiden een viertal typen van telemedicine: (1) Teleconsultatie, waarbij artsen onderling, of arts en patiënt op afstand contact hebben, (2) Telemonitoring, waarbij lichaamsfuncties van patiënten op afstand kunnen worden bewaakt, (3) Telediagnose en (4) Telebehandeling, waarbij medische apparatuur op afstand wordt aangestuurd, (5) Telechirurgie en tot slot (6) Telezorgverlening, een verzamelbegrip voor de activiteiten in de caresector. Denk bijvoorbeeld aan de bewaking van zelfstandig levende ouderen. Uit de inventarisatie blijkt dat in alle vier types in Nederland inmiddels initiatieven gaande zijn. Zelfs in een dichtbevolkt land als Nederland blijkt telemedicine dus mogelijkheden te bieden voor verbetering van de zorgverlening. In eerste instantie zijn veel van de initiatieven gericht op met name verbetering van

de efficiency. Zo wordt telemedicine toegepast om zo op het eerste oog simpele elementen als de reistijd van zorgverleners te verminderen. Een experiment in Rotterdam heeft met name op dat vlak goede resultaten geboekt. Afstanden hebben dan ook een relatief karakter: vooral in de randstad kan een afstand van vijftig kilometer een binnen normale tijd onmogelijk te nemen hindernis zijn. De dankzij telemedicine vrijgemaakte tijd kan in het ideale geval weer worden benut voor directe patiëntenzorg. Een ander aspect dat het gebruik van telemedicine zal stimuleren, is het tekort aan zorgverleners en het tekort aan plekken voor specialistische zorg. Met name in de Verenigde Staten is hiermee geëxperimenteerd. Het blijkt dat een aantal verrichtingen en consulten in de thuissituatie prima kan worden uitgevoerd zonder dat daar een zorgverlener fysiek bij aanwezig is. En ook de door sceptici genoemde angst en ontreddering bij de afnemers van de elektronische diensten blijkt erg mee te vallen. In een aantal gevallen was het mogelijk om, juist door de grote tijdwinst, veel meer contact te hebben met de klant dan daarvoor mogelijk was. Vanzelfsprekend vaart de ontwikkeling van telemedicine mee op het succes van Internet. Immers, thuisbewaking is alleen goed mogelijk als er een betaalbare en betrouwbare infrastructuur ligt die in de thuissituatie bruikbaar is. Het multimediale karakter van Internet biedt daarvoor in principe de mogelijkheden. Vanuit andere sectoren wordt dan ook wel eens licht ironisch gekeken naar de activiteiten in de zorgsector. Een digitaal plaatje via Internet oversturen van de ene dokter naar de andere, heet dat telemedicine? Of een chat-sessie tussen een dokter en een patiënt? Feit is dat de in de EPN-publicatie beschreven initiatieven een goed beeld geven van de vindingrijkheid waarmee ook de zorgsector inmiddels bezig is de ontluikende infrastructuur te benutten. Dr. P.J. Branger, arts Deloitte&Touche Bakkenist Postbus 23103 1100 DP Amsterdam ZO 61

vraagbaak wet- en regelgeving Binnen de NVMA is de commissie Vraagbaak wet- en regelgeving actief. De inrichting van de zorgadministratie en de wijze waarop met patiëntgegevens wordt omgegaan, wordt voor een belangrijk deel bepaald door wet- en regelgeving. Of het nu om het beheren van patiëntendossiers gaat of de toegang tot patiëntgegevens: telkens weer blijken complexe wettelijke kaders de dagelijkse gang van zaken te bepalen. Concrete vragen over de toepassing van wet- en regelgeving kunt u voorleggen aan de vraagbaak. De vraagbaak komt iedere laatste vrijdag van de maand bij elkaar voor beantwoording van de gestelde vragen. De vraagbaak wordt gevormd door: Marian van Marle, Netty Verschoor, Machel Nuyten, Marcel van der Haagen. De vraagbaak ontvangt uw vragen bij voorkeur via het e-mail adres: [email protected] onder vermelding van ‘vraagbaak wet- en regelgeving’. U kunt uw vragen ook schriftelijk richten aan: Vraagbaak wet- en regelgeving, Robert Fleury Stichting, t.a.v. M.J.G.M. Dekker, Postbus 422, 2260 AK Leidschendam Onderstaande vragen zijn in de afgelopen tijd aan de Commissie voorgelegd en beantwoord.

Wet Bescherming Persoonsgegevens Vraag: De Tweede Kamer heeft op 23 november 1999 het ontwerp WPB aangenomen (staatsblad 302). Daarmee mag worden aangenomen dat deze wet in het voorjaar 2000 in werking treedt. Voor de invoering in de organisaties accepteert men een halfjaar overgangstijd. Door de invoering van de WPB zal in de gezondheidszorg inzicht moeten komen in alle verwerkingen van persoonsgegevens. Doel is inzicht geven aan de geregistreerden: wat over hen is vastgelegd, door koppeling daaraan is toegevoegd, gebruikt en of dat conform de bij hen bekende doelstelling van de verwerking is. Dat is nogal anders dan onze huidige overzichten van bestanden met persoonsgegevens. Kan of wil de NVMA op dit gebied activiteiten ontwikkelen? Antwoord: De Tweede Kamer heeft de WBP aanvaard. In juni 2000 is de WBP in de Eerste Kamer besproken. De wet is zonder slag of stoot de Eerste Kamer gepasseerd; het is geen politiek issue. Na publicatie in het Staatsblad zal de wet van kracht worden. In 2002 moeten de volgende zaken op orde zijn: - inzicht in gegevensverwerkingen; - verantwoordelijkheden van betrokken functionarissen moeten duidelijk zijn; - de wijze waarop gegevens verkregen zijn; - beveiliging van gegevens; - voorlichtingsmateriaal voor patiënten. De Tweede Kamer heeft de overgangstermijn verlengd tot een jaar. De huidige reglementsplicht wordt afgeschaft en wordt vervangen door een overzicht waarmee de organisatie alle verwerkingen inzichtelijk maakt. De Registratiekamer komt met een softwareprogramma op diskette waarmee het overzicht kan worden vervaardigd. Zoals ook nu al het geval is, moet de organisatie de volledigheid, juistheid en betrouwbaarheid van de vastgelegde 62 102 DECEMBER 2000

gegevens garanderen. Tevens moet uit de beschrijvingen duidelijk zijn wie welke gegevens ter beschikking heeft. De organisatie (= ziekenhuis) heeft op deze gebieden een faciliterende taak. Privacy moet gezien worden als een wezenlijk onderdeel van het kwaliteitsbeleid van de instelling en ligt dicht bij de behandeling van de patiënt. Het ziekenhuis kan een privacyfunctionaris aanstellen. Indien het ziekenhuis niet over een privacyfunctionaris beschikt, blijft de organisatie verplicht alle verwerkingen te melden. Ten aanzien van de plaats in de organisatie van de privacyfunctionaris is reeds duidelijk dat deze geen ‘zetbaas’ wordt van de Registratiekamer. Geen van de mogelijke organisaties, zoals bijvoorbeeld de Vereniging van Ziekenhuizen, heeft zich aangemeld voor het verzorgen van een privacyfunctionaris voor de zorgsector. Het is dus nog afwachten hoe het ‘veld’ hiermee zal omgaan. De bij de behandeling betrokken hulpverleners (bijvoorbeeld artsen, verpleegkundigen) hoeven de patiënt niet tot in detail antwoord te kunnen geven op vragen over de privacyaspecten van gegevensverwerkingen. Zij kunnen patiënten met vragen hierover naar de betreffende deskundigen verwijzen. Voor de nodige aanvullende informatie kan de Internetsite van de Registratiekamer worden geraadpleegd: www.registratiekamer.nl.

Opvragen gegevens Vraag: Er worden gegevens opgevraagd door een patiënt ten behoeve van een behandeling in een privékliniek plastische chirurgie. Het gaat in dit geval om neurochirurgische en orthopedische gegevens, röntgenfoto’s en MRI-beeldmateriaal. Dienen in dit geval de behandelend specialisten toestemming te geven? Moet deze aanvraag behandeld worden als afschrift dus tegen betaling of moet het origineel worden meegegeven?

Antwoord: De reden waarom een patiënt gegevens opvraagt is niet relevant. Gegevens moeten te allen tijde verstrekt worden indien de patiënt daarom vraagt. Ook in de geschetste casus betreffende een arts van een privékliniek moeten de gegevens verstrekt worden.

Meekijkschermen Vraag: Is het toegestaan in het kader van de privacywet dat een patiënt op een schaduwscherm bij het inschrijfbureau de namen en geboortedata van andere patiënten kan zien om aan de hand hiervan de juiste naam van betrokken patiënt te laten aanwijzen? Dit wordt gedaan om er zeker van te zijn dat men de juiste persoon voor zich heeft. Antwoord: Het via een meeleesmonitor presenteren van namen en geboortedata van andere patiënten is niet toegestaan omdat naam en geboortedatum tot individuele personen herleidbaar kunnen zijn en derhalve de privacy van de betreffende personen aangetast kan worden. In dergelijke situaties dienen slechts de gegevens van de betreffende (vermoedelijke) patiënt ter controle op de meeleesmonitor gepresenteerd te worden.

Inzage partner nabestaande Vraag: Een nabestaande vraagt inzage in zowel het verpleegkundig als het medisch dossier van zijn moeder. Gezien de emoties die inzage zou kunnen oproepen bij de betreffende nabestaande, zoals hij schriftelijk laat weten, verzoekt deze eerst zijn partner inzage te verlenen. De nabestaande heeft zijn partner hiertoe gemachtigd. Niet bekend is of er een samenlevingscontract is van de nabestaande en de partner. De interpretatie van de WGBO terzake inzage door een nabestaande is bekend. Hoe te handelen bij de vraag van de nabestaande om zijn partner in eerste instantie inzage te verlenen in de dossiers van de moeder?

Antwoord: Nabestaanden hebben in beginsel geen inzage in het dossier. Door middel van bijvoorbeeld een codicil of een testament kan de patiënt de inzage in zijn/haar dossier vooraf regelen. Indien de nabestaanden echter bij de behandeling van de patiënt betrokken zijn geweest, kan de behandelend arts besluiten toch inzage te verlenen. Het patiëntenbelang moet daarbij meegewogen worden. Het is altijd aan de hulpverlener om een besluit te nemen.

Kosten van een afschrift Vraag: Is het juist een nota te zenden voor het verstrekken van een afschrift van een dossier aan een afdeling klinische genetica van een academisch ziekenhuis? Antwoord: Indien een afschrift van een dossier gevraagd wordt voor bijvoorbeeld klinisch genetisch onderzoek in het kader van patiëntenzorg dan mogen hiervoor geen kosten in rekening worden gebracht. In het geval een patiënt een afschrift van het dossier vraagt om te gaan ‘shoppen’ kunnen hiervoor administratiekosten in rekening worden gebracht.

- gebruik de adempauze die de wetgever zelf heeft geboden, door het huidige vernietigingsbeleid tot 2005 te temporiseren; - het is zaak de mogelijkheden die de wet nu biedt grondig te onderzoeken en maximaal te benutten; - er is reden om het debat ten principale nader uit te diepen, rekening houdend met de ontwikkelingen in de zorg en wetenschap, de achtergronden van de huidige wettelijke regeling en internationale aspecten. Momenteel geldt een bewaartermijn van tien jaar, hetgeen een algemene richtlijn is. Men mag de dossiers langer bewaren indien het bewaar- en vernietigingsbeleid hierover helder is. De medische beroepsverenigingen geven specifieke richtlijnen hoe lang de gegevens bewaard moeten worden. Het ziekenhuis heeft een faciliterende rol bij het bewaren van medische gegevens. De specialisten kunnen in individuele gevallen of per aandoening van de algemene bewaartermijn afwijken. Het doel van de WGBO is de versterking van de rechten van de patiënt. Het claimrecht daarentegen is een algemene regel die van toepassing is wanneer specifieke regelgeving ontbreekt.

Behandelplan Vraag: Is het voldoende in het EPD op te nemen dat de patiënt akkoord gaat met zijn/haar behandelplan? Antwoord: In het kader van de WGBO vormt het behandelplan een onderdeel van de behandelovereenkomst. Het al dan niet accoord gaan van de patiënt moet in het dossier vastgelegd worden. Vraag: Moet de arts de patiënt een kopie (op papier) van het behandelplan geven? Antwoord: In het kader van de BOPZ moet de behandelend arts de patiënt het originele behandelplan in schriftelijke vorm geven. In het kader van de WGBO geldt dat de patiënt recht heeft op afschrift van het dossier. Het behandelplan vormt een onderdeel van het dossier en is derhalve door de patiënt opvraagbaar. ■

advertentie clemens

Comapatiënt Vraag: Heeft familie van een comapatiënt ook inzagerecht? Antwoord: Indien de familie van een comapatiënt bij de behandeling betrokken is, heeft deze rechtstreeks inzage in de gegevens. Bij voorkeur verloopt inzage echter via een contactpersoon (WGBO).

Bewaartermijn en claimrecht Vraag: In principe geldt voor het bewaren van medische dossiers de WGBO-regel van tien jaar of zoveel langer als redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit. Onder invloed van deze toevoeging huldigen nogal wat stafleden de opvatting dat medisch inhoudelijk gezien een bewaarplicht van twintig jaar beter voldoet aan de zorg van een goed hulpverlener. Deze meningsvorming wordt ook ondersteund door het zogeheten claimrecht van de patiënt die, zo wordt verondersteld, hiervan gebruik kan maken tot twintig jaar na het ontstaan van het dossier. Wat is de inhoud van het claimrecht en wat zijn de effecten. Hoe te handelen en in hoeverre prevaleert het claimrecht bij de bewaarplicht? Antwoord: Het bewaren en vernietigen van medische gegevens is de afgelopen periode sterk in de belangstelling komen te staan. Zowel vanuit de juridische als uit de medische hoek komen verschillende argumenten om patiëntgegevens langer dan wel korter te bewaren. In het rapport ‘Bewaartermijn voor medische gegevens’ van de Gezondheidsraad (2000/15) worden drie aanbevelingen gedaan:

Rechtsgeldigheid EPD Vraag: In hoeverre is het EPD erkend als formeel dossier? Antwoord: Het medium is in principe niet van belang voor het ontstaan en gebruik van een patiëntendossier. De rechtsgeldigheid van elektronisch vastgelegde en verwerkte gegevens hangt vooral af van de procedures waarlangs dit gebeurd is. De betreffende gegevensverwerkende procedures moeten dusdanig zijn dat de volledigheid, betrouwbaarheid en juistheid gegarandeerd kan worden. Het volledig documenteren van de procedures is daarbij een belangrijke randvoorwaarde.

Elektronische handtekening Vraag: Hoever zijn we met het gebruik van de elektronische handtekening? Antwoord: Voor de elektronische handtekening bestaan vele protocollen, regels, afspraken, procedures en technieken. Het gaat daarbij om door auteurs gehanteerde sleutels (codes) in samenhang met autorisatiegebieden met wachtwoorden voor zowel auteurs als raadplegers van deze gegevens. Het loggen van auteurs, raadplegers, vastgelegde en geraadpleegde gegevens is een onmisbare component voor de elektronische handtekening. Vraag: Wat is de rechtsgeldigheid van een dossier wanneer een elektronische handtekening nog niet wordt gebruikt? Antwoord: Zie antwoord op de vraag in hoeverre over rechtsgeldigheid van het EPD. 63

advertentie

64