Zorgadministratie en Informatie

NTMA omslag 2007-131.qxd:NTMA omslag

21-03-2008

12:46

Pagina 1

Zorgadministratie en Informatie

e D ie at is an rg 1) so el id de he ? ( nd it zo eru ge at e nt t d lle ie ce e z ex ho

De basisregistratie op orde, DBC verbeterplan

131 jaargang 34 maart 2008 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

Het individuele zorgdossier als bouwpakket • Kiezen voor kwaliteit. Waarom bent u nog niet geregistreerd? • Een rol voor de patiënt in het EPD? • Klinisch gecodeerde gegevens

van goede kwaliteit.

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:42

Pagina 1

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

jaargang 34, nr. 131 maart 2008

redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Matthieu Dekker Aart van Winkoop redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 E-mail: [email protected]

Kiezen voor kwaliteit. Waarom bent u nog niet geregistreerd? pag. 14

aan dit nummer werkte mee Wybe Dekker copyright 2008 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld e 26,– per jaar, los nummer e 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam E-mail: [email protected]

DE CLIËNT ALS SPIL VAN DE ZORGLOGISTIEK pag. 18

vormgeving & productie DesignPeople, Hoorn uitgever NVMA, Hoorn, www.nvma.nl druk Marcelis van der Lee Adu BV, Heerhugowaard fotografie Richard Lotte, Zaandam

ICD-10 en de General Equivalence Mappings. Brug over de vertaalkloof.

omslag Ad Werner, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

telefoon 071 - 8906610 telefax 0252 - 531995 distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN 1381-3072

pag. 40

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:43

Pagina 3

inhoud

ntma maart 2008

De Basisregistratie op orde! Makkelijker gezegd dan gedaan? Pieter Hooftman

4

Invoering van de DBC- facturatie in de GGZ. De ervaringen van een DBC- projectleider Rien Struijk

8

Kiezen voor kwaliteit. Waarom bent u nog niet geregistreerd? Otto F. C. van der Leer

14

De cliënt als spil van de zorglogistiek Wim Tromp en Drs. Eva Marquarita

18

De excellente gezondheidsorganisatie: hoe ziet dat eruit? (deel 1) André de Waal en Chiel Vink

25

Een rol voor de patiënt in het EPD? Column Sam Sterk

29

Klinisch gecodeerde gegevens van goede kwaliteit Gwendolyn Blackford (BS, RHIA) en Rosanne Whitehouse (MPH)

30

Verzamelfunctie LMR en LAZR per 1 januari 2008 overgenomen door TietoEnator Healthcare BV Ernest van Deijl en Renna Plukker

33

Het individuele zorgdossier als bouwpakket Kevin Heubusch

35

ICD-10 en de General Equivalence Mappings. Brug over de vertaalkloof Rhonda Butler, onderzoeksanalist bij 3M Health Information Systems

40

E L E K T R O N I S C H

P A T I E N T E N D O S S I E R

OVER DE GRENZEN VAN HET EPD: MIJLPALEN, B ARRIÈRES, VOETANGELS, COMMUNIC ATIE EN KNELPUNTEN.

e

13 EPD-ICT CONGRES, MEER INFO PAG 44

Adverteerders PMC Advies, Iron Mountain (2), Allgeier (11, 36), Groene hart Ziekenhuis (21), Symfora groep (27), Designpeople (42), Marcelis van der Lee Adu (45), Jalema (achterzijde)

Themamiddag ZZP intern PGB? Meer informatie op pagina 13

Tentoonstelling Pieter Pander. Geen Bloemen Meer informatie pagina 34 3

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:43

Pagina 4

ALS DE BASISREGISTRATIE IN UW ZIEKENHUIS NIET OP ORDE IS, DAN ZULT U PROBLEMEN GAAN KRIJGEN MET BIJVOORBEELD HET AFLEIDEN VAN DBC’S, HET VULLEN VAN HET EPD EN HET VASTSTELLEN VAN KWALITEITSINDICATOREN. DEZE BOODSCHAP WORDT AL GERUIME TIJD DOOR DE NVZ VERENIGING VAN ZIEKENHUIZEN VERKONDIGD. IN DIT ARTIKEL EEN NADERE VERKENNING NAAR DE ACHTERLIGGENDE GEDACHTEN ACHTER DEZE BEWERING, EN NAAR DE OPLOSSING.

DE BASIS-

REGISTRATIE

OP ORDE DBC verbeterplan

De verbetering van de bronregistratie wordt gebracht als onderdeel van het DBC verbeterplan. De NVZ vereniging van ziekenhuizen doet al langer verbetervoorstellen voor het DBC systeem. Een eerste plan, ‘Verbeteren door vereenvoudigen’ werd in het voorjaar van 2006 gepresenteerd. De kern van dat plan was het verminderen van de administratieve belasting die het werken met het DBC systeem met zich meebrengt. Lasten die voor een groot gedeelte veroorzaakt werden door de complexiteit van het systeem. Uiteindelijk is de uitwerking van de verbeteringen terecht gekomen bij DBC Onderhoud in het verbeterplan DBC’s Op weg naar Transparantie, 4

kortweg DOT. Een belangrijk onderdeel in dat plan is dat DBC’s niet langer geregistreerd worden door de medisch specialist, maar worden afgeleid uit de basisregistratie. De medisch specialist typeert niet langer de DBC middels het vastleggen van zorgtype, zorgvraag, diagnose en behandelcode. In plaats daarvan beperkt de medisch specialist zich tot de gegevens die noodzakelijk zijn voor de zorgverlening, zoals diagnose en behandelplan. Uit deze gegevens, en de verrichtingen en activiteiten die vervolgens gedurende de verdere diagnostiek en behandeling vastgelegd worden, wordt dan een DBC samengesteld door een DBC Grouper. Deze grouper stelt zonder menselijke tussenkomst een DBC vast op basis van de aangeboden

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:43

Pagina 5

PIETER HOOFTMAN, HOOFTMAN CONSULTANCY

MAKKELIJKER GEZEGD DAN GEDAAN gegevens. Hieronder wordt de huidige situatie vergeleken met de situatie zoals die er in de toekomst zou kunnen uitzien.

Waarom afleiden? De huidige manier van registreren kent de nodige problemen. Allereerst worden er dubbele registraties gevoerd. Een voorbeeld is de DBC

registratie, die naast al langer bestaande diagnose- en verrichtingenregistraties gevoerd wordt. Naast het dubbele werk kleeft hier nog een ander nadeel aan: er bestaan verschillen tussen de registraties, waardoor er door de zorgverlener verschillende instructies nageleefd moeten worden. Ten tweede kunnen er binnen een registratie verschillen bestaan tussen bijvoorbeeld specialismen. U bent wellicht bekend met de afwijkende DBC instructies voor specialismen als Gynaecologie en Kindergeneeskunde. De praktijk leert dat dergelijke afwijkingen leiden tot fouten zoals onjuiste tariefsbepaling van DBC’s, of onterechte afkeuring van DBC declaraties. Ten derde worden de kwaliteitseisen aan de 5

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:43

Pagina 6

diverse registraties steeds zwaarder omdat het belang van de registraties verder toeneemt. Bijvoorbeeld: een slechte registratie van prestatie-indicatoren betekent steeds sneller imagoschade voor het ziekenhuis. Ook de controle door verzekeraars op de DBC declaratie wordt steeds strenger, logisch gezien het feit dat financiële risico’s voor verzekeraars steeds minder verevend worden. De aanpak van bovenstaande problemen leidt tot een alsmaar toenemende administratieve last voor de zorgverlener. Zijn of haar manier van werken wordt steeds meer gedicteerd door steeds scherpere registratiebepalingen. Bepalingen die vaak niet ingegeven worden vanuit de primaire noodzaak tot betere zorgverlening aan de individuele patiënt, maar vanuit meer ‘afgeleide’ noodzaak, zoals DBC’s of LZi.

éénmalige vastlegging van gegevens voor meervoudig gebruik Minstens zo belangrijk is de constatering dat, als gegevens maar één keer vastgelegd worden, ze ook maar één keer aan de patiënt gevraagd hoeven te worden...

Afleiden: het gebeurt al volop De gedachte dat er ‘automatisch’ belangrijke zaken als DBC’s afgeleid worden uit de registratie kan gemengde gevoelens oproepen. Vindt de afleiding wel correct plaats? Heb ik wel de juiste gegevens vastgelegd? Had ik gegevens slimmer vast kunnen leggen? Tegelijkertijd staan we er niet vaak meer bij stil dat er al vele belangrijke gegevens afgeleid worden. De bekostigingsparameter Eerste Poli Bezoek wordt al afgeleid uit de registratie van poliklinische consulten. En opnames en verpleegdagen worden gegenereerd uit de opnameregistratie. Voor de LMR worden al vastgelegde gegevens zoals opnames en overdrachten vertaald naar verantwoordelijkheidsperiodes. Afleiding is dus best mogelijk, als de direct belanghebbenden maar de kans krijgen vertrouwen op te bouwen in de juistheid van de afleiding.

Een zorgverlener kan en wil echter geen administratieve DBC-, LZi en indicatorexpert zijn. Hij of zij wil de beste zorg aan iedere patiënt leveren. Een slimme inzet van ICT systemen kan voor verlichting zorgen. Alle registratiebepalingen kunnen in het systeem verwerkt worden, opdat de zorgverlener keurig volgens de regels registreert. Echter, de aanpassingen aan de software gaan vaak minder snel dan gewenst. Bovendien, een systeem dat om de haverklap waarschuwt voor of blokkeert bij overschrijding van registratieregels zal snel op de zenuwen gaan werken, of zelfs het zorgproces gaan hinderen. ICT is dus geen wondermiddel voor de problemen. De manier om deze vicieuze cirkel te doorbreken is om de basisregistratie niet langer te laten bepalen door meerdere (afgeleide) doelen als DBC bekostiging of prestatie-indicatoren. In plaats daarvan wordt de basisregistratie bepaald door één primair doel: de zorgverlening aan de patiënt. Voor deze zorgregistratie geldt één instructie die voor iedereen gelijk is. Deze registratie wordt gevoerd door de zorgverleners zelf, in een taal die voor hen bruikbaar is. Gegevens worden vastgelegd op het moment dat ze ontstaan (dus tijdens het zorgproces), en slechts die gegevens worden vastgelegd die ook daadwerkelijk van belang zijn voor de zorgverlening. Andere zaken als DBC’s en indicatoren worden uit deze registratie afgeleid. De NVZ noemt dit 6

Het model van de basisregistratie De nieuwe basisregistratie kan geïllustreerd worden met het volgende model.

Het primaire proces wordt voorgesteld door de stap ‘Behandelen’. Hierin wordt de basisregistratie gevormd. Deze basisregistratie ondersteunt het behandelen van de patiënt. Ook een (elektronisch) patiënten dossier wordt hiertoe gerekend. Dit bevat immers zorginhoudelijke gegevens die voor de specialist in een later behandelstadium relevant zijn, of die overgedragen moeten worden aan andere behandelaars. Het afgeleide gebruik wordt weergegeven door de oranje kolommen, in dit voorbeeld DBC’s, LMR en prestatie-indicatoren. Waar nodig wor-

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:43

Pagina 7

den gegevens uit de basisregistratie in het blauwe blok vertaald, omgecodeerd en of samengevat zodat deze afgeleide producten bepaald kunnen worden.

ken. Ook zijn er voorbeelden van zorginstellingen, zij het een gering aantal, die met volledige afleiding van DBC’s werken. Het verhaal is dus bekend, waarom is het dan nog niet geregeld?

Eisen die de diverse partijen stellen aan de gegevens gaan niet lager dan het samenvatten en afleiden. Met andere woorden: niet DBC’s, niet de LMR en niet de prestatie-indicatoren bepalen hoe er door de zorgverlener in het blauwe vlak geregistreerd wordt. Het verlenen van zorg is leidend in de ordening en inhoud van de registratie. Deze ordening en inhoud wordt in de stappen Samenvatten en Afleiden omgezet in de vorm zoals die in de betreffende kolom vereist is. Door het leggen van deze knip, in de figuur weergegeven door de blauwe lijn, blijft de aandacht en tijd van de zorgverlener gericht op de patiënt en zijn behandeling.

Allereerst werkt het tegen dat vrijgevestigde medisch specialisten voor hun inkomen rechtstreeks afhankelijk zijn van de DBC registratie. Mede door de afschaffing van de lumpsum en binnenkort de FB zullen de medisch specialisten willen blijven vasthouden aan de DBC registratie. Daarmee onderwerpen ze zichzelf aan de alsmaar toenemende registratie- en controledruk. Het is dus zaak om het DBC verbeterplan door te zetten en een knip te leggen tussen de registratie door de zorgverlener en de bekostiging.

Waarom nu? Over ‘vastleggen aan de bron’ wordt al vele jaren gesproken. Ook het uitgangsprincipe van éénmalige vastlegging voor meervoudig gebruik is niet nieuw. Waarom is het dan juist nu belangrijk? Allereerst wordt het belang van goede DBC’s steeds groter. Een groter B-segment, en op termijn het wegvallen van het FB, betekent dat er geen (financieel) vangnet meer is. In de huidige situatie zal dat zich uiten in steeds meer aandacht voor de DBC registratie. Ten tweede wordt een goede registratie en uitwisseling van zorggegevens steeds belangrijker. Letterlijk van levensbelang, getuige diverse medische missers waarbij gebrekkige registratie en uitwisseling van gegevens aan de orde was. Bovendien neemt het aantal informatievragers steeds meer toe. Het meest zichtbaar is de Inspectie voor de Gezondheidszorg. In de komende jaren wordt er toegewerkt naar een 80-tal indicatoren (** feitenonderzoek doen **), die allemaal op een bepaalde manier uit de registraties van de ziekenhuizen geput moeten worden. Als we niet oppassen komt ook deze registratie- en controledruk op het bordje van de medisch specialist. Tenslotte zal de Nederlandse Zorgautoriteit zich minder inhoudelijk gaan bemoeien met het afleggen van verantwoording over rechtmatigheid en juistheid van bijvoorbeeld DBC declaraties. De DBC kaderregeling AO/IC zal op termijn geen deel meer uitmaken van de wet- en regelgeving. In plaats daarvan worden zorgaanbieders en verzekeraars geacht deze verantwoordelijkheid samen in te vullen. De accountants van beide partijen zullen hun stempel gaan drukken, en de ervaring leert dat daar over het algemeen geen verlichting van controledruk uit voort komt. Bovenstaande ontaardt in een ongezonde belangenstrijd naar de registratieaandacht van de zorgverlener en het administratief personeel. En met het afschaffen van de lumpsum en binnenkort het FB is wel duidelijk welk belang voorop komt te staan.

De oplossing Zoals gezegd, dit verhaal is niet nieuw. Over ‘vastleggen aan de bron’ wordt al lang gespro-

Daarbij staan ziekenhuizen onder permanente (externe) druk om te presteren en meer informatie op te leveren, terwijl er tegelijkertijd budgetkortingen opgelegd worden. In zo’n situatie is de neiging groot om de blik naar buiten, naar de informatievragers, te richten in plaats van naar binnen. Door het herhaaldelijk uitdragen van haar visie op de basisregistratie zal de NVZ besef in de ziekenhuizen moeten creëren dat een goede basisregistratie, gericht op het verlenen van zorg, van levensbelang is. Bovendien vraagt het aanpakken van deze uitdaging veel hoogwaardige kennis. Ziekenhuizen zullen moeten investeren in kennis op het gebied van administratieve organisatie en informatiebeleid. Ook zullen de processtappen Samenvatten en Afleiden expertise vragen die wellicht nog het beste te vergelijken is met die van de medisch codeurs. Een problematiek van deze omvang vereist coördinatie en regie. Ziekenhuizen kunnen individueel niet opboksen tegen landelijke partijen die ongecoördineerde informatievragen stellen. Eerdere initiatieven van bijvoorbeeld de overheid om administratieve lasten te verminderen, hebben onvoldoende opgeleverd. Hier ligt een belangrijke uitdaging voor koepels van zorgaanbieders zoals de NVZ, om samen met de overheid een langjarig zorginformatiebeleid uit te stippelen. Een wenselijk onderdeel van dit beleid is het creëren van een basisregistratie-standaard, opdat ieder ziekenhuis gegevens in dezelfde vorm vastlegt en samenvat (en niet zelf dit wiel hoeft uit te vinden). Mogelijke elementen van een dergelijke standaard bestaan al, zoals het burgerservicenummer voor patiëntidentificatie en CTG of CBV codes voor registratie van verrichtingen.

Pieter Hooftman (40) heeft een technische opleiding in industriële automatisering genoten. Sinds 1992 werkt hij in de gezondheidszorg, onder andere in de vakgebieden Maar het allerbelangrijkst is het besef dat alle Automatisering, aandacht die de zorgverlener besteedt aan Informatiemanagement en afgeleide doelen ten koste gaat van aandacht Bekostiging. Sinds enkele jaren werkt aan het primaire doel: zorg geven aan de patiënt. I hij op freelance basis aan DBC gerelateerde opdrachten, onder andere voor het Ministerie van VWS en de De NVZ heeft in 2007 aanbevelingen opgeNVZ vereniging van ziekenhuizen. Tel. steld om de basisregistratie op orde te krij06-24921049, info@hooftman-congen. Download het rapport ‘Basisregistratie sultancy.nl

op orde!’ op http://www.nvz-ziekenhuizen.nl, zoek op ‘rapport basisregistratie’.

7

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:43

Pagina 8

Rien Struijk, DBC-projectleider GGZ Rivierduinen

8

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:43

Pagina 9

Invoering van de DBC-facturatie in de GGZ, de ervaringen van een DBCprojectleider De aanleiding Als extern projectleider van het DBC-project bij Rivierduinen, een grote GGZ-instelling in de regio ZuidHolland die ca. 38000 cliënten in zorg heeft, ben ik vanaf medio 2005 betrokken bij de invoering van de DBC’s in de GGZ. In vervolg op mijn presentatie over de DBC-facturering tijdens de congresmiddag ‘ABC van de DBC’ van de NVMA in november 2007 is mij gevraagd mijn ervaringen met de DBC-facturering bij Rivierduinen in een artikel voor het NTMA tijdschrift voor Zorgadministratie en Informatie van de NVMA op papier te zetten. Dat doe ik uiteraard graag. Over een zodanig lange periode is er veel te vertellen over de DBC’s. Ik zal me moeten beperken.

9

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:43

Pagina 10

De voorgeschiedenis Medio 2005 was de koploperfase, waaraan een aantal behandelcentra van Rivierduinen een bijdrage hebben geleverd, bijna achter de rug en stonden de GGZ-instellingen voor de zware taak om de DBC-registratie op 1 januari 2006 in hun hele organisatie in te voeren. Een megaoperatie die bij alle verstrekkers van GGZ-zorg en zeker ook bij Rivierduinen zeer veel geëist heeft van de zorgverleners in het primaire proces, de decentrale en centrale zorgadministraties, de ondersteunende diensten en natuurlijk ook van het management. Om daarvan meteen maar een voorbeeld te geven: in een periode van ongeveer 3 maanden moesten bij Rivierduinen, gelijktijdig met de invoering van een nieuw EPD, 1800 medewerkers worden opgeleid in de DBC’s en worden geïnstrueerd om DBC’s te kunnen registreren. Met de hulp van een extern bureau is dat gelukt. Inmiddels weten we overigens dat één keer het DBC-verhaal vertellen bij lange na niet genoeg is. Het vergt een lange aanloop en een continue inspanning om het DBC-denken en de consequenties voor de financiering bij iedereen goed te laten landen. De centrale Zorgadministratie van Rivierduinen heeft daarin tot de dag van vandaag een groot aandeel door in de hele organisatie DBC-trainingen en -opfris¬ cursussen te verzorgen voor secretariaten, behandelaren en managers. Daarnaast hebben de decentrale zorgadministraties van de 11 behandelcentra van Rivierduinen een cruciale rol gespeeld bij de implementatie van de DBC-systematiek. Zij voeren binnen het behandel¬centrum de DBC-registratie en de DBC–controles uit en hebben de directe contacten met behandelaren. Daarmee vormen zij een belangrijke schakel in de kennis-overdracht over DBC’s aan zorg¬verleners en moeten zij de kwaliteit van de DBC’s bewaken. Dit lukt steeds beter maar hier is nog een weg te gaan. Tot medio 2006 gingen de GGZ-instellingen er nog vanuit dat de DBC-systematiek op 1 januari 2007 volledig zou worden ingevoerd. De overheveling van de geneeskundige GGZ-zorg van de AWBZ naar de Zorgverzekeringwet en facturatie van DBC’s aan zorgverzekeraars zou dan een feit worden. Dit bleek uiteindelijk niet haalbaar en te risicovol en de volledige invoering van de DBC’s werd verschoven naar 1 januari 2008. Voor de meeste instellingen en verzekeraars, zo niet alle, een opluchting.

De stand van zaken Nu zijn we 1 januari 2008 gepasseerd en is er veel gebeurd. De mijlpaal van 1 januari 2006 waarop de DBC-registratie binnen de GGZ integraal moest worden ingevoerd werd bij Rivierduinen, weliswaar met hangen en wurgen, grotendeels gehaald. In 2006 en 2007 is vervolgens veel energie gestoken in het verder aanscherpen van de DBC-registratie en in de invoering van controlesystemen. Ook is veel gedaan aan kennisvergroting en -verbreding van de DBC-regels, de DBC-product¬structuur en de manier van registreren van de DBC’s. Medio 10

2006 leverde al deze inspanningen Rivierduinen een ‘best practice’ vermelding op in een in opdracht van VWS en GGZ-Nederland uitgevoerd onderzoek naar de landelijke invoering van de DBC’s. Een stimulans om door te gaan en kennis te delen met andere instellingen. De overheveling van de geneeskundige GGZzorg naar de Zorgverzekeringswet is op 1 januari 2008 definitief van kracht geworden. Alle GGZ-zorgaanbieders en uiteraard ook hun ICTleveranciers staan nu voor de enorme uitdaging om met terugwerkende kracht tot 1 januari 2008 alle afgesloten DBC’s per verzekerde elektronisch te factureren aan de zorgverzekeraars. Tot nu toe had de GGZ alleen ervaring met het maandelijks factureren van een beperkt aantal eigen bijdragen aan cliënten. Ook bij de zorgverzekeraars vergt de invoering van de GGZ-facturatie een aanpassing , al zijn hun systemen al toegerust op de verwerking van DBC-facturen van algemene ziekenhuizen.

De overhevelingspilot Eind 2006 hebben GGZ-Nederland en Zorgverzekeraars Nederland het initiatief genomen om zorgaanbieders en zorgverzekeraars uit te nodigen om gezamenlijk mee te doen aan een overhevelingspilot, ook wel DBC-pilot genoemd. De Raad van Bestuur van Rivierduinen besloot om hieraan mee te doen. Een goede beslissing, zo bleek al snel. Doel van de overhevelingspilot was tweeledig: het opdoen van ervaring met het onderhandelen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars op basis van DBC’s en met het factureren op basis van DBC’s. In dit artikel wordt alleen het laatste beschreven. Samen met de grootste verzekeraar van Rivierduinen, Zorg & Zekerheid (Z&Z), werd begin 2007 een projectplan voor de DBC-pilot ingediend en goedgekeurd door VWS. Voor het onderdeel DBC-facturatiepilot werden de volgende doelen gesteld: het uittesten van systemen en processen, het meedoen aan de ketentest voor de DBC-facturatie samen met de verzekeraar en de ICT-leverancier en het doen van aanbevelingen ten behoeve van de landelijke invoering van de DBC-facturatie. In februari 2007 werd gestart met de uitvoering van de DBC-pilot.

De voorbereiding van de DBC-facturatie De voorbereiding van de DBC-facturatie is door Rivierduinen en Z&Z op hoofdlijnen als volgt aangepakt: - Vanaf eind 2006 heeft Rivierduinen deelgenomen aan een financiële werkgroep en een klankbordgroep van de ICT-leverancier om mee vorm te geven aan de functionaliteit van de factureringsmodule. - Begin 2007 werd door Rivierduinen een intern projectplan voor de DBC-facturering opgesteld waar het DBC-pilotplan onderdeel van uitmaakte maar waarin ook alle overige voorbereidende acties die nodig waren voor de definitieve DBC-facturering waren uitgewerkt en gepland.

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:43

Pagina 12

- Bij Zorg & Zekerheid werd de DBC-facturering ingebed in het project Overheveling. - Voor de DBC-facturatie werd bij Rivierduinen een projectorganisatie ingericht waarin alle betrokken partijen participeerden: de Zorgadministratie, de Financiële administratie, medewerkers van decentrale zorgadministraties van behandelcentra, Concerncontroller , de back-office van Z&Z, ICT-leverancier en de projectmanagers van Z&Z en Rivierduinen. - Bij het plannen van de factureringspilot met Zorg en Zekerheid werd direct besloten om gebruik te maken van (betaversies van ) in gebruik zijnde systemen (bij Rivierduinen Psygis van Getronics PinkRoccade en bij Z&Z Oracle Open Zorg) en niet van andere tijdelijke hulpmiddelen. Dit werd bij de start als taakstelling aan de leveranciers meegegeven. - In samenwerking met de behandelcentra is, rekening houdend met de landelijke AO/ICkaderregeling, een controlemodel uitgewerkt voor de DBC’s, doorgerekend op de fte-consequenties en ingevoerd. Een werkgroep Administratieve Organisatie en Interne Controle (AO/IC) heeft onder leiding van de manager Zorgadministratie het hele proces van DBC-registratie, -controle, -validatie en –facturatie vastgelegd in een modelproces conform de HKZ-standaards en als DBChandboek gepubliceerd op intranet. - Nadat Getronics PinkRoccade al in een vroeg stadium met goed resultaat door de schakeltest (deel 1 van de landelijke ketentest) was gekomen, werd in oktober 2007 door Rivierduinen en Z&Z deelgenomen aan de pilottest (deel 2 van de ketentest). Met goede support van de leverancier bij het aanmaken van de testgevallen konden eind oktober door de Zorgadministratie met succes 24 testfacturen via het Vecozo-portaal aan Z&Z worden verstuurd en door Z&Z worden verwerkt. - Na afronding van de pilottest hebben Rivierduinen en Z&Z vervolgens een productietest met enkele honderden facturen uit een echt productiebestand uitgevoerd. Deze test leverde nog een aantal fouten op waaronder de zeer relevante bevinding dat Psygis de jaartermijn van een DBC soms verkeerd berekende en op 366 dagen uitkwam wat niet door het systeem van de verzekeraar werd geaccepteerd. - Vanaf juni 2007 zijn door de leverancier voortdurend verbeterde versies en nieuwe onderdelen van de factureringsmodule opgeleverd en zijn deze door de centrale Zorgadministratie continu getest. In juni werd een nog onvolledige versie voor de aanmaak en verzending van DBC-facturen opgeleverd. Na de zomer werd deze in stappen verder gecompleteerd en werden de fouten eruit gehaald en pas eind november 2007 kwam de versie beschikbaar waarmee de retourinformatie van de verzekeraar kon worden verwerkt en waarmee de crediteringsfuncties 12

konden worden uitgevoerd. Bij de bouw en oplevering van de facturatiemodule is veel vertraging opgelopen. Dit heeft de interne voorbereidingen bij Rivierduinen in de weg gezeten. Dit proces is op moment van schrijven van dit artikel nog gaande al lijkt het einde nu in zicht. - Gedurende de voorbereidingen van de DBCfacturatie heeft Rivierduinen door de daarin gespecialiseerde firma TRITS een aantal malen een controle laten uitvoeren op de geregistreerde verzekeringsgegevens. Hieruit bleek dat de verzekeringsgegevens van veel cliënten fout waren. De fouten zijn teruggekoppeld naar de decentrale zorgadministraties van de behandelcentra met het verzoek ze op te lossen. Eind januari 2008 is voor de laatste maal een controle uitgevoerd. De resterende fouten, nog een behoorlijk aantal, worden op dit moment m.b.v. Vecozo opgelost. - Begin 2008 zijn alle verzekeraars van Rivierduinen aangeschreven om te inventariseren hoe ver ze waren met hun voorbereidingen en zijn ze uitgenodigd om met Rivierduinen een facturatietest uit te voeren. In het algemeen is hierop positief gereageerd en kan de conclusie worden getrokken dat de meeste grote verzekeraars verwachten in de loop van februari klaar te zijn om GGZ-facturen te kunnen verwerken. - In december 2007 is een plan opgesteld voor de realisatie van een koppeling tussen de facturatiemodule van Psygis en het financiële systeem van Rivierduinen (FIS 2000). Via deze koppeling zullen factuurregels worden doorgegeven aan het financiële systeem t.b.v. het boeken van vorderingen en ontvangsten in het grootboek en de uitvoering van de debiteurenbewaking. De koppeling zal naar verwachting medio maart worden opgeleverd. Zeker achteraf bezien heeft het uitvoeren van een factureringspilot samen met Z&Z veel voordelen opgeleverd. Hierdoor is al in een vroeg stadium gestart met de voorbereidingen voor de DBC-facturatie en zijn problemen eerder herkend en gesignaleerd. Dit heeft alle partijen in het project scherp gehouden en zijn grotere vertragingen in het proces voorkomen.

De meest voorkomende fouten bij verzekeraars Als u DBC’s heeft afgesloten, gevalideerd en gefactureerd aan de zorgverzekeraar, gaat u ervan uit dat ze goed zijn en dat het factuurbedrag per omgaande wordt betaald. De ervaringen in de algemene ziekenhuizen leerde dat dit bij de start van de DBC-facturatie in 2005 in gemiddeld 10% van de gevallen niet zo was. Voor de GGZ is het verstandig rekening te houden met de volgende meest voorkomende fouten en hierop zo goed mogelijk te anticiperen: - Cliënt niet (meer) bij betreffende verzekeraar verzekerd - Polisnummer onjuist - Geboortedatum en/of NAW-gegevens cliënt onjuist

opmaak-131.qxd:NTMA

-

21-03-2008

13:43

Pagina 13

Gedeclareerd bedrag onjuist (door tabelfouten) Zelfde DBC dubbel gedeclareerd Hantering afwijkende validatieregels Jaartermijn van DBC geen 365 dagen.

Waar het fouten betreft in de verzekeringsgegevens, gaat het erom waar de cliënt verzekerd is op de startdatum van de DBC en bij overloop DBC’s op 1 januari 2008. U kunt dan het beste de gegevens aanhouden die in Vecozo staan. Alle verzekeraars zijn verplicht hun mutaties z.s.m. aan Vecozo aan te leveren.

5

6

Aandachtpunten, adviezen en tips Op grond van ervaring in het DBC-project bij Rivierduinen en in eerdere DBC-projecten geef ik een 8-tal aandachtspunten, adviezen en tips: 1 De belangrijkste voorwaarde voor ‘goed factureren’ is ’goed registreren’. Als een DBC direct goed wordt geregistreerd en gedurende de looptijd van de DBC regelmatig wordt gecontroleerd, gevalideerd en gecorrigeerd, dan wordt het facturen van de DBC een simpele handeling. Deze werkwijze voorkomt dat heel veel extra energie moet worden gestoken in het achteraf controleren en valideren van DBC’s en het herstellen van fouten. 2 Het is het meest efficiënt om de DBC-registratie en de DBC-controles op logische momenten in het primaire proces in te bouwen. Bij Rivierduinen zijn deze activiteiten daarom gekoppeld aan de inschrijving, intakevergaderingen, behandelteambesprekingen en voortgangsoverleggen. 3 Om de decentrale zorgadministraties die controleactiviteiten moeten uitvoeren te ondersteunen, heeft Rivierduinen een controlekalender ontwikkeld waarin van week tot week wordt aangegeven welke controletaken er voor elke facturering moeten worden uitgevoerd. 4 Bij de centrale Zorgadministratie van Rivierduinen zijn 2 seniormedewerkers vrijge-

7

8

maakt om de ‘traffic’ rondom de DBC-facturatie uit te voeren. Zij worden verantwoordelijk voor de voorbereiding en uitvoering van de maandelijkse DBC-facturering en de verwerking van retourinformatie van verzekeraars. Bij de behandelcentra zijn DBC-contactpersonen aangewezen waarmee de ‘trafficmedewerkers’ de DBC-uitval en andere zaken m.b.t. de facturering periodiek kunnen bespreken en afhandelen. Als u grote hoeveelheden niet gevalideerde DBC’s heeft, is het verstandig om uw validatie-inspanningen vooral te richten op de DBC’s die in de eerstvolgende factureringsperiode aflopen. Ook voor de DBC’s geldt de 80/20-regel. Het blijkt dat 80% van de DBC-fouten wordt veroorzaakt door slechts 20% van alle voorkomende fouten. Geadviseerd wordt daarom een top 20 van de meest voorkomende DBCfouten te maken en in een werkinstructie per fout te beschrijven hoe deze kan worden opgelost. De geregistreerde directe en indirecte tijd onder een DBC is in de huidige DBC-productstructuur allesbepalend voor de afleiding van het DBC-tarief. Het is daarom zeer belangrijk dat goed wordt gecontroleerd op de juistheid van de tijdregistratie. Dat een DBC goed door de validatie komt, is niet voldoende. Rivierduinen heeft hiervoor twee controleoverzichten laten maken die op persoon de verhouding tussen beschikbare en verantwoorde tijd in beeld brengt en de gemiddelde bestede en normatieve tijd per activiteitcode.

Tot slot Als u dit artikel leest heeft Rivierduinen, als alles goed gaat, voor de eerste keer gefactureerd. U inmiddels ook? Mocht u vragen hebben naar aanleiding van dit artikel dan kunt u deze mailen naar [email protected]. I

Curriculum Rien Struijk Rien Struijk studeerde Technische Bedrijfskunde aan de Technische Universiteit Eindhoven. Na staf- en managementfuncties in dienstverband vestigde hij zich in 1990 als zelfstandig project- en interim-manager. Hij voerde grote opdrachten uit bij de overheid, de banken en in de telecommunicatie. Struijk is associate partner van het bureau Pentascope en de laatste acht jaar vooral actief als projectmanager in de algemene en geestelijke gezondheidszorg. Hij leidde twee DBC-projecten bij algemene ziekenhuizen en is sinds medio 2005 DBC-projectleider bij GGZ Rivierduinen en op dit moment bezig met de invoering van zorg¬programma’s en met de invoering van DBC’s bij een TBS-instelling.

Op woensdag 9 april 2008 organiseert de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie een themamiddag over de verandering in de AWBZ die op dit moment iedere intramurale zorgaanbieder bezig houdt: de zorgzwaartepakketten (ZZP’s) en wat daarbij komt kijken.

INTERN PGB? INSCHRIJVEN OP NVMA.NL

Wat kunt u verwachten van deze middag? ZZP’s een maatschappelijke noodzaak - De maatschappelijke context van zorgzwaartebekostiging Verwachtingen en ontwikkelingen vanuit VWS - De visie van de beleidsmakers ZZP geïndiceerd - Kansen en knelpunten vanuit de indicatiestelling Bredere context, transitie en randvoorwaarden - Implementatie van ZZP’s vereist veel meer dan een financieel-technische benadering Een praktijkvoorbeeld - Ervaringen vanuit de projectorganisatie bij een zorgaanbieder ZZP als sturingsinstrument - Herinrichting van de financiële- en administratieve organisatie Pragmatische benadering - De betekenis van ZZP’s in de praktijk voor de werkvloer Doelgroep Deze themamiddag is bedoeld voor behandelaars, projectleiders AWBZ en ZZP, hoofden ICT, hoofden financiële administratie, hoofden en medewerkers zorgadministratie / medische administratie / medisch secretariaten, stafmedewerkers, zorgverzekeraars, CIZ medewerkers, informatieanalisten, opleidingsfunctionarissen, vertegenwoordigers van patiënten en belangenverenigingen en studenten in het gezondheidszorgonderwijs. Kortom iedereen die te maken heeft en krijgt met praktische toepassingen van de AWBZ en ZZP in het zorgproces.

13

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:45

Pagina 14

Otto F.C. van der Leer, Bestuurslid SKZB

Wat eraan vooraf ging…

SKZB bestuur

Dirk Jan Bakker, voorzitter

14

Marcel van der Haagen, lid

Leen Overbeek, lid

Wybe Dekker, secretaris/penningmeester

Otto F.C. van der Leer, lid

Machel Nuyten, lid

Arie Hasman, lid

In de jaren ‘90 ontstaat bij leden van de Nederlandse Vereniging voor Medische Administratie (NVMA) de behoefte de opleiding tot zorgadministrateur verder te professionaliseren. Was deze opleiding aanvankelijk bij de SMR1 en de SIG2 gestart en later overgenomen door de Stichting Opleiding Medische Administratie (SOMA), vanaf 2000 wordt de opleiding ondergebracht bij de Hogeschool van Amsterdam3. Nieuwe ontwikkelingen, zoals het complexer worden van de medische zorg, de toepassing van informatietechnologie en veranderingen in het zorg- en verzekeringsstelsel, waaronder de invoering van DBC´s, stellen steeds hogere eisen aan degenen die verantwoordelijk zijn voor

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:45

Pagina 15

IN 2003 IS DE STICHTING KWALITEITSBEVORDERING ZORGADMINISTRATIEVE BEROEPEN (SKZB) OPGERICHT. HET DOEL VAN DEZE STICHTING IS OM VOOR ADMINISTRATIEVE BEROEPEN IN DE ZORGSECTOR EEN KWALITEITSSYSTEEM TE ONTWIKKELEN EN TE ONDERHOUDEN. PROFESSIONALISERING DOOR KWALITEITSBEVORDERING EN KWALITEITSBORGING! IN DIT ARTIKEL WORDEN DE VERSCHILLENDE ELEMENTEN VAN HET KWALITEITSSYSTEEM NOG EENS TOEGELICHT.

Kiezen voor

kwaliteit

Waarom bent ú nog niet geregistreerd De zorg verandert verder…

de administratieve procesgang in zorginstellingen. Deze instellingen en hun management zijn in de loop der tijd ook sterk geprofessionaliseerd en gespecialiseerd. Het zijn de zorgadministrateurs, -codeurs, archivarissen en hun managers die de uitvoering en controle beheersen van het registreren, valideren, raadplegen en verstrekken van de informatie die voor de zorg aan de patiënt nodig is. Vroeger gebeurde dit door (medische) ‘leken’, die bij moeilijke vragen terugvielen op medisch specialisten en hun assistenten. Tegenwoordig is het andersom: het zijn de zorgverlenende disciplines die terugvallen op ondersteunende professionals als de zorgadministrateur.

Zorgadministratieve professionals vormen sámen binnen de organisatie van de zorgverlenende instelling een constante factor. Dat is een noodzakelijke waarborg voor een goede gang van zaken, inhoudelijk en procedureel, op alle fronten. Bij grote veranderingen als een stelselwijziging, reorganisatie of fusie dreigt de gang van zaken op zijn kop te worden gezet. Veranderingen kunnen zeer noodzakelijk zijn, maar mogen nooit ten koste gaan van de lopende processen rond de behandeling van en zorg aan patiënten en cliënten. Het zijn dan juist deze professionals die met beide benen op de grond moeten blijven staan. Maar er verandert meer, ook in de besturing. Zorginstellingen zijn maat15

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:45

Pagina 16

schappelijke organisaties, waarover maatschappelijk verantwoording dient te worden afgelegd. Ook de bestuurders zijn geprofessionaliseerd, er is toezicht van bovenaf en verplichte openheid in de bedrijfsvoering. Dat uit zich onder andere in de jaarverslaggeving, waarin kwaliteit en verbetermaatregelen verplichte onderwerpen zijn. De kwetsbaarheid van en risico’s in de organisatie zijn als gevolg van deze ‘transparantie’ toegenomen en dat vertaalt zich in alle lagen van de instelling. Er is het management en de zorgprofessionals dan ook veel aan gelegen dat er een goed werkbare administratieve basis is. Daar zijn vele belangen mee gemoeid.

Kwaliteitsbevordering Het is een absolute voorwaarde dat zorgadministratieve professionals zich blijven ontwikkelen en bijscholen. Er zijn vele aanbieders die dat mogelijk maken. Maar wie stellen de behoefte vast en wie beoordelen de kwaliteit van deze aanbieders en hun kennisproducten? Naast de eigen individuele verantwoordelijkheid ligt hier ook een taak en verantwoordelijkheid bij de beroepsverenigingen. Het is dus volstrekt herkenbaar dat de NVMA aan de bel heeft getrokken. Het vaststellen van de behoefte aan onderwijs en kennis(uitwisseling) en het beoordelen van de kwaliteit daarvan moeten ook worden geformaliseerd. Onderwijs en bijscholing zijn geen vrijblijvende zaak meer. Meerwaarde en kwaliteit moeten kunnen worden aangetoond. Dat bepaalt uiteindelijk wat je als professional waard bent op ‘de markt’. Ook de kennis die je opdoet op congressen en bijeenkomsten dient objectief inhoudelijk op kwaliteit te kunnen worden getoetst, wil je daarmee qua kennisvermeerdering kunnen ‘scoren’. Hetzelfde geldt voor eigen artikelen en activiteiten. Het is daarom van belang dat kwaliteitsnormen worden vastgelegd en dat elke activiteit in dit kader langs een kwaliteitsmeetlat kan worden gelegd.

Kwaliteitsborging Wil je van alle vrijblijvendheid af, dan zul je die kwaliteit moeten borgen. Dat betekent, dat binnen het kwaliteitssysteem alleen geaccrediteerde aanbieders van kennis in aanmerking komen en dat de zorgadministratieve professionals alleen kunnen aantonen dat zij aan de kwaliteitseisen van hun beroep voldoen, wanneer zij zijn geregistreerd. Op zich is dit geen nieuw fenomeen: we hebben dezelfde ontwikkeling gezien bij medische beroepen, in de advocatuur en bij de mediators. De maatschappij vraagt bij dit soort beroepen om kwaliteit. Daarom zal het management van de instelling ook steeds vaker de eis stellen dat een sollicitant officieel is geregistreerd. Dan is men immers verzekerd van kwaliteit en is daarmee weer een stukje risicomanagement ingevuld. Accreditatie van de kennisaanbieder en registratie van de individuele beroepsbeoefenaar zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Registratie vereist dat men praktisch werkzaam is in het betreffende beroep, de erkende opleiding succesvol heeft afgerond en dat men werkt aan permanente educatie. Voor dit laatste en het behalen van de nodige PE-punten is het noodzakelijk dat kan worden aangeklopt bij erkende (geaccrediteerde) opleiders. 16

Permanente Educatie Permanente educatie heeft een driedelig doel: het qua kennis up to date houden van de geregistreerde, aandacht vestigen op nieuwe ontwikkelingen op het vakgebied en bijdragen aan het vertrouwen in de beroepsuitoefening. Wie aan de beroepseisen voldoet, kan zich laten registreren in het openbare register. Direct daarna ontstaat de verplichting het vak bij te houden, wil men de registratie en de bij het beroep behorende titel niet verliezen. Registratie vindt plaats voor telkens vijf jaar. Daarna wordt de balans opgemaakt en bij voldoende verzamelde PEpunten vindt herregistratie voor de volgende periode plaats. Het is niet bijzonder moeilijk aan het gestelde aantal PE-punten te voldoen: 40 punten per registratieperiode van 5 jaar. Ervan uitgaande dat een één-daagse activiteit 6 punten (is 6 contacturen) oplevert, komt dit neer op 7 bijscholings/trainingsdagen in 5 jaar. Het volgen van congressen of studiedagen mag ook. Beroepsgerelateerde cursussen4 scoren over het algemeen hoger dan deelname aan een werkgroep die een algemeen probleem moet oplossen of een initiatief moet uitwerken. Betreft het hier echter een werkgroepactiviteit (categorie 3) die sterk vakinhoudelijk gericht is, dan kunnen daarvoor PE-punten in de categorie 1 worden aangevraagd. Aanvragen van PE-punten dienen schriftelijk bij het SKZBbestuur te worden ingediend. Na afloop van de registratieperiode ontvangt de geregistreerde het aantal behaalde punten en bericht van herregistratie. Tussentijds kan de geregistreerde zelf het aantal punten bijhouden op een met eigen wachtwoord beveiligd deel van de site www.skzb.nl. De (geaccrediteerde) opleidinginstelling dient erop toe te zien dat de geregistreerde aan het begin en het eind van de cursus of training de presentielijst tekent. Deze presentielijsten worden door de opleidingsinstelling naar de SKZB gestuurd, die de gegevens verwerkt. Het bijwonen van bijeenkomsten of congressen geeft men zelf door via de site skzb.nl. Het SKZB-bestuur toetst deze deelname steekproefsgewijs. PE-punten verbonden aan activiteiten als lesgeven of het publiceren van artikelen (niet het schrijven, maar het daadwerkelijk publiceren geldt!) dienen door de geregistreerde zelf aan de SKZB met bewijsstukken te worden doorgegeven. Ook diploma’s van gevolgde relevante opleidingen dient men toe te sturen. Rekenvoorbeeld

SKZB De SKZB is op initiatief van de NVMA opgericht

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:45

Pagina 17

om dit kwaliteitssysteem te ontwikkelen en te onderhouden. Deze stichting bestaat uit een bestuur, waarvan de leden samen voldoende kennis en ervaring hebben om aan het gestelde doel te beantwoorden. Het bestuur gaat daarbij zo praktisch mogelijk te werk en zal voorkómen dat de onvermijdelijke verplichtingen leiden tot bureaucratie. Openheid, gemak en laagdrempeligheid zijn belangrijke uitgangspunten. Dus geen dubbele of overbodige handelingen. Aan de werkwijze en het opstellen van richtlijnen moet nog veel gebeuren. Ook zal ervoor worden gezorgd, dat in dit beginstadium geen punten verloren gaan voor degenen die zich al hebben laten registreren. Inmiddels staat registratie open voor zorgadministrateurs en medisch codeurs. Op afzienbare termijn zullen andere beroepen volgen. Een volgende stap is de formele accreditatie van kennisaanbieders en de beoordeling van hun ‘producten’. Daarmee is een begin gemaakt met het vaststellen van de voorwaarden voor de gevraagde professionalisering van de zorgadministratieve beroepen. Uiteraard is dit nog maar een begin. Het systeem staat of valt met de werkbaarheid daarvan. De kwaliteitseisen zullen daarom voortdurend tegen het licht moeten worden gehouden en zowel aan de onderwijskant als aan de kant van de geregistreerden toetsbaar gemaakt dienen te worden. In deze zin onderscheidt de SKZB zich ook ten opzichte van de voormalige SOMA: de laatste verzorgde opleidingen zelf, de SKZB faciliteert het aanbieden en verkrijgen van educatie in brede zin. Zij wil dit doen in nauw overleg met de beroepsgroepen en andere betrokkenen, zoals vertegenwoordigers van ziekenhuismanagers en medische beroepsbeoefenaren. Het bestuur van de SKZB houdt zich aanbevolen voor opmerkingen en suggesties ter verbetering. Vragen via de site skzb.nl zijn altijd welkom. De meest gestelde vragen zullen te zijner tijd op de website verschijnen. Om het systeem werkbaar te houden, zijn inkomsten nodig. Onder andere voor voorlichting en het operationeel houden van website en registers. Daarom worden kleine bijdragen gevraagd voor het registreren, de accreditatie van aanbieders, de beoordeling van kennisaanbod en het toekennen van PE-punten aan opleidingen, bijscholing en andere activiteiten.

Waarom registreren? Willen de zorgadministratieve beroepen hun belangrijke positie in het zorgproces behouden, dan is (op den duur) een kwaliteitslabel nodig. Niet iedereen ziet daar nu nog het nut van, maar dat is deels onbekendheid en deels een kwestie van tijd. Ook de zorgmanagers zullen de noodzaak gaan inzien vanuit kwaliteitsbeleid en het daaruit voortvloeiende risicomanagement. Het medisch administratieve proces is een wezenlijk onderdeel van de informatievoorziening en een betrouwbare informatievoorziening is een belangrijke voorwaarde voor het gehele zorgproces binnen de instelling. Het geheel vormt een essentieel element van de totale verantwoording en bijsturing door bestuur en management. Daarom kiest de

instelling voor kwaliteit. Bij het vervullen van vacatures zal het al dan niet geregistreerd zijn (op den duur) het verschil uitmaken. Zorgadministratieve professionals hebben er zelf dan ook alle baat bij permanent aan hun kwaliteit te blijven werken. Het vergroot hun carrièrekansen, bevordert de aantrekkelijkheid van het vak en de doorstroming en de motivatie bij de beroepsbeoefening. Wie geregistreerd is, heeft het recht de bij het beroep behorende titel te voeren. Met de registratiegegevens ontstaat inzicht in spreiding en beschikbaarheid. De behoefte aan (nieuwe) specialisaties kan ermee worden onderbouwd. En laten we wel zijn: wat is er leuker en inspirerender dan met beroepsgenoten onder elkaar bezig zijn met de toekomst van het vak, nieuwe ideeën op te doen en kennis te delen?

Tot slot In dit artikel is uiteengezet dat kwaliteit en continuïteit in de beroepsuitoefening binnen de zorgsector van groot belang is. Dat geldt ook voor de zorgadministratieve beroepen. De SKZB heeft daarom een systeem opgezet voor kwaliteitsbevordering en –borging, dat de komende tijd verder wordt ontwikkeld en verbeterd. Registratie en permanente educatie zijn binnen dit systeem wezenlijke onderdelen, evenals de kwaliteitsbeoordeling van aanbieders van onderwijs en andere vormen van kennisoverdracht. Registratie staat al enige tijd open voor zorgadministrateurs en sinds kort ook voor zorgcodeurs. Het bestuur van de SKZB doet een beroep op ieders verantwoordelijkheid en roept op tot registratie, zoals aangegeven op de website www.skzb.nl. I 1 De Stichting Medische Registratie werd in 1963 opgericht, met als doel in alle Nederlandse ziekenhuizen systematisch morbiditeitsgegevens te verzamelen en te registreren. Daartoe werden naar Engels voorbeeld medisch administrateurs opgeleid, met als belangrijke taak het toegankelijk maken en houden van medische gegevens voor gebruik in het ziekenhuis, voor statistiek en wetenschappelijk onderzoek. In de loop der jaren zijn deze taken uitgebreid. 2 Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg, opgericht in 1976 en van start gegaan in 1981 als koepel voor alle landelijke registraties in de gezondheidszorg. De SMR is hier in 1984 in opgegaan. De SIG is in 2000 gefuseerd met het Nationaal Ziekenhuisinstituut tot de huidige stichting Prismant. 3 De opleiding aan de Hogeschool van Amsterdam is overigens gestopt wegens gebrek aan instroom! 4 Hieronder worden aanvullende cursussen verstaan, die de uitoefening van het betreffende beroep direct of indirect ten goede komen. Bijvoorbeeld een nascholing in één van de verplichte vakken van de beroepsopleiding, een workshop in het toepassen van DBC-systematiek of een managementtraining voor leidinggevende zorgadministrateurs. 5 Het Reglement bepaalt: ‘Het is de Geregistreerde toegestaan een overschot aan toegekende punten tot een maximum van 10, behaald in de categorie 1, in mindering te brengen op het verplichte aantal punten dat in de daarop volgende periode moet worden behaald.’ Deze regel houdt in, dat in de categorie 1 minstens 41 punten moeten zijn ‘verdiend’, wil van een puntenoverschot sprake zijn.

17

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:45

Pagina 18

Wim Tromp, directeur CareEffective, Amstelveen

Drs. Eva Marquarita, directeur CareEffective, Amstelveen

18

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:45

Pagina 19

De cliënt als spil van de zorglogistiek Goede en effectieve gezondheidszorg wordt steeds meer een schaars goed. De vraag naar zorg wordt steeds groter, het beschikbare personeel steeds minder, zorg op maat steeds minder en de zorg alsmaar duurder. Het Budgettair Kader Zorg (BKZ) geeft een prognose weer van uitgaven aan de gezondheidszorg (ZvW, AWBZ, Wmo1) in 2008 van bruto € 54,3 miljard (zonder aftrek van eigen bijdragen). De begrote kosten in 2012 bedragen € 69,5 miljard2. Een toename van 28%. Volgens het Centraal Planbureau (CPB) beslaan de kosten voor de gezondheidszorg bij ongewijzigd beleid 13,1% van het bruto binnenlands product (BBP)3 in 2040. In 2004 was dit percentage 9,24.

19

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:45

Pagina 20

BKZ: Verdeling van de zorguitgaven per artikel5 Een van de oorzaken van de toename van de zorgconsumptie is de vergrijzing. Eind 2006 was ongeveer één op de zeven inwoners in Nederland ouder dan 65 jaar. In 2020 zal dit opgelopen zijn tot één op de vijf. Naar verwachting is in 2030 bijna een kwart van de bevolking (ongeveer vier miljoen Nederlanders) ouder dan 65 jaar. De beroepsbevolking (mensen tussen 15 en 65 jaar) is nog geen 75% van de bevolking. In 2030 is dit percentage gedaald tot 56%. Verwacht wordt dat de vergrijzing rond 2040 haar hoogtepunt bereikt. Er wordt ook wel gesproken van de grijze druk (het aantal 65 plussers ten opzichte van de beroepsbevolking). Deze zal in datzelfde jaar 43% zijn, bijna het dubbele van nu. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzin en Sport (VWS) en het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) verwachten dat in de tweede helft van deze eeuw de grijze druk nog steeds circa 40 procent zal zijn. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de vergrijzing niet slechts een tijdelijk fenomeen is, maar is van blijvende aard6. Daarnaast spelen onder andere de toename van de vraag naar Jeugdzorg, toename chronische ziektebeelden en de geestelijke gezondheidszorg een belangrijke rol in de toename van de zorgconsumptie. De gecalculeerde noodzakelijke toename van medewerkers in de zorg, is zonder aanvullende maatregelen, naar verwachting 500.000 in 20207. VWS heeft een drietal speerpunten benoemd om het dreigende personeelstekort in de zorg aan te pakken: stimuleren efficiënter werken door nieuwe technologie (€ 4 miljoen in 2008 tot € 30 miljoen in 2011); investeren in behoud van personeel (€ 18 miljoen in 2008 tot € 26 miljoen in 2011); vergroten van instroom van personeel (€ 50 miljoen in 2008 tot € 81 miljoen in 2011). Onderdeel van het laatste speerpunt is: een stagefonds (€ 45 miljoen tot € 65 miljoen in 2011); extra investering in het opleidingsfonds (ruim € 23 miljoen tot 42 miljoen). Daarnaast stimuleert VWS het efficiënter werken met nieuwe technologie ook door de oprichting van het innovatieplatform voor de zorg en het stimuleren van innovatie vanaf de werkvloer . Uitgaven per artikel

Zorglogistiek

20

VWS tracht de uitgavenkant te beheersen door invoering outputfinanciering in de vorm van DBC’s (diagnose behandelingcombinaties) in de zorgverzekeringswet, en ZZP’s (zorgzwaartepakketten intramurale AWBZ) en decentralisatie van budgetten naar gemeenten via het Gemeentefonds (Wmo). Verder worden er allerlei adviezen uitgebracht aangaande de verbetering van de financieringssystematiek. De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) adviseerde onlangs de AWBZ af te

schaffen en de Wmo en ZvW te versterken en uit te breiden. De huishoudelijke hulp en de Wvg vallen reeds onder de Wmo. Geadviseerd wordt ook de op participatiegerichte functies activerende en ondersteunende begeleiding (AB/OB) en persoonlijke verzorging uit de AWBZ onder de Wmo te laten vallen8. Onder andere de op zorg gerichte activerende en ondersteunende begeleiding (AB/OB) zouden vanuit de AWBZ overgeheveld dienen te worden naar de ZvW. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) adviseert om het grootste deel uit de AWBZ over te hevelen naar de ZvW9. In april wordt nog een advies van de Sociaal-Economische Raad (SER) verwacht aangaande de toekomst van de AWBZ. De RVZ heeft onlangs de opdracht gekregen van minister Klink om een advies uit te brengen over kostenbeheersing in de zorg. Ook investeert VWS in de borging van de kwaliteit van de zorg door maatregelen te nemen op de volgende gebieden: het zichtbaar maken van de kwaliteit van de zorg; het vergroten van de invloed van patiënten en het veiliger maken van de zorg. Tenslotte tracht het ministerie administratieve lasten terug te brengen ten gunste van de directe zorgverlening. De gezondheidszorg is een schaars goed, kent een grote niet altijd te beheersen dynamiek en is daarmee een groot maatschappelijk issue. Kortom: een punt van zorg.

Zorglogistiek gericht op de cliënt Een verbeterde zorglogistiek kan een grote bijdrage leveren aan het effectiever organiseren van de zorg en daarmee kostenbesparend werken. Wat wordt nu verstaan onder zorglogistiek? Van Dale’s woordenboek rept niet over het woord zorglogistiek, logistiek wordt omschreven als: ‘alle voorbereiding en handelingen die nodig zijn om een organisatie, troepen zo goed mogelijk uit te rusten en te bevoorraden’. Deze definitie is zeker toepasbaar in de zorg. Het draait om het optimaal faciliteren (personeel, geld en middelen) van het primaire zorgproces en dan wel gericht op de cliënt. Met een goed georganiseerde zorglogistiek kan onder andere het volgende worden bereikt: 1 de cliënt wordt beter geholpen door het leveren van de juiste zorg, door de juiste medewerker(s) , met inzet van de juiste middelen, op grond van betrouwbare informatie, op de juiste momenten en tegen verantwoorde kosten; 2 beperking van overheadtaken en administratieve lasten; 3 verlagen van wachttijden en wachtlijsten; 4 het efficiënter inzetten van personeel; 5 verbeteren van overdracht tussen zorgprofessionals in de zorgketen; 6 bekostigingsonafhankelijk zorgproces (geen last van scheiding en wisseling tussen financieringsvormen); 7 een ketenbrede toepassing. Zorglogistiek vertaalt zich naar organisatieinrichting, bedrijfsprocessen en informatievoorziening.

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:45

Pagina 22

Organisatie-inrichting De dynamiek in de zorg vraagt om een juiste inrichting en toedeling van de bedrijfsprocessen. De bedrijfsprocessen waar aan gedacht moet worden zijn: ‘ontvangen’, ‘koppelen’, ‘leveren’, ‘ondersteunen’ en ‘besturen’. De processen die vallen onder ‘ontvangen’ kunnen in een goed toegankelijk klantcontactcentrum worden ondergebracht. De voordelen hiervan zijn onder meer: bereikbaarheid, toegankelijkheid, eenduidigheid van afhandeling, kennis, kwaliteit van informatieverstrekking etcetera. Het is onmogelijk om een klantcontactcentrum in dit artikel goed uiteen te zetten. In een volgende editie wordt hierop verder ingegaan. Er dient te worden nagedacht over de inrichting van het logistieke proces waarbij de processen ‘koppelen’ en ‘ondersteunen’ worden geconcentreerd in een logistieke organisatie, waarbij specifieke deskundigheid kan worden ingezet. De zorgverlener wordt hiermee ontlast en kan de beschikbare tijd productiever in de zorg inzetten.

Bedrijfsproces In het bedrijfsproces van de zorgorganisatie zijn verschillende aanknopingspunten aan te wijzen voor verbetering van de zorglogistiek

Bedrijfsprocesmodel Het proces van ‘ontvangen’ dient er op gericht te zijn zoveel mogelijk informatie van de cliënt en haar vraag te vergaren ten behoeve van de vervolgstappen. De vraagstelling kan via verschillende kanalen (verwijzing, familie, cliënt zelf) binnenkomen langs diverse media (fysiek loket, telefoon, e-mail, etc.). Het is van belang een eenduidige werkwijze te hanteren voor deze kanalen en media. In processen van ‘koppelen’ dient op een professionele wijze vraag en aanbod aan elkaar te worden gekoppeld. Hierbij dient de vertaling van de cliëntvraag naar een concreet en uitvoerbaar zorgplan te worden gemaakt. Met komst van de nieuwe bekostigingssystematiek is het noodzakelijk om een intern cliëntbudget vast te stellen aan de hand van het zorgplan. Dit zorgplan is de basis voor de zorglevering, de registratie en de (financiële) verantwoording. Het cliëntbudget en zorgplan worden nader uitgelicht in een volgend artikel. Bedrijfsprocesmodel

Het proces van ‘leveren’ dient door een adequate inrichting en uitvoering van de processen ‘ontvangen’ en ‘koppelen’ zoveel mogelijk te worden ontlast. Geen vraagstukken meer met betrekking tot financieringsbronnen, planning, routes, locaties, in te zetten middelen, etcetera. De zorgverlener kan zich maximaal concentreren op de levering van kwalitatief goede zorg. Klantenplanning

22

Besturende processen zijn van belang om vanuit de interne en externe parameters zicht te hou-

den op de performance van de organisatie. In een dashboard met een beperkt aantal key performance indicators (KPI’s) moet een bestuurder de kwaliteit van dienstverlening, de zorglevering, de financiële uitputting, de personele capaciteit en bezetting, het voldoen aan wet- en regelgeving, etcetera bewaken en zo nodig maatregelen tot bijsturing initiëren. Ten slotte is professionalisering van de ondersteunende processen noodzakelijk. Een tweetal voor de zorglogistiek met name relevante processen is hierna toegelicht: klantenplanning en capaciteitsplanning.

Klantenplanning Het plannen van de zorgafspraken ten behoeve van de cliënt, de klant, begint bij het proces waar de cliënt de organisatie binnenkomt met zijn/haar vraag. Hieronder wordt de ‘klantenplanning’ in een vereenvoudigd schema weergegeven. De ‘klantenplanning’ is een cyclisch proces. Informatie vanuit het proces van zorgverlening leidt tot mogelijke bijsturing van de overige processen. De zorgvraag is in een bepaalde mate bij te sturen door het inzetten / beperken van diverse acquisitieactiviteiten (marketing) waarbij ingespeeld wordt op de marktontwikkeling. 1 Individuele cliëntvraag: de cliënt heeft een vraag; hij/zij heeft zorg nodig. Dit kan een nieuwe vraag zijn of een mutatie dan wel aanvulling op de bestaande vraag (nieuwe- / herindicatie). 2 Toetsen en acceptatie: zowel intern als extern kan de individuele cliëntvraag getoetst worden (indiceren). De vraag van de klant dient te worden vertaald naar een zorgvraag. Op basis van de ontvangen informatie kan het proces worden bijgesteld. 3 Toewijzen: zowel intern als extern wordt de zorg toegewezen. Extern door bijvoorbeeld het zorgkantoor aan de zorgaanbieder, intern wordt de zorg toegewezen aan de eenheid die de zorg verleent. Op basis van de ontvangen informatie kan het proces worden bijgesteld. Informatie vormt bovendien een belangrijk onderdeel van het primaire proces; op basis van de ontvangen informatie inzake de inzetbare ruimte of capaciteit, zullen zorgvragen worden toegewezen. Aandachtspunten zijn ‘interne afstemming’ en ‘bevestiging van zorgafspraken naar de cliënt’. 4 Inplannen: Het inplannen van zorgvragen wordt gedaan zodra de zorgvraag is toegewezen. Dit leidt direct tot het verlenen van zorg. Hierbij moet rekening worden gehouden met onder andere de volgende aspecten: a koppelen van een cliënt aan een geroosterde medewerker. - efficiënte planning (tijds- en kostenbesparend) - het realiseren van een maximale productie; b bewaken van de individuele cliëntvraag ver-

opmaak-131.qxd:NTMA

c d e f g h

i j k

21-03-2008

13:45

Pagina 23

taald in de indicatie en rekening houden met aanvullende wensen inzake tijdstip aanvang / einde; planning binnen de leveringsvoorwaarden; zorgvragen die binnen een krappe tijdsmarge geleverd moeten worden; bewaken van de caseload en werkdruk van medewerkers; beschikbaarheid van de medewerker en de flexibiliteit voor de organisatie; bewaken van de start, de evaluatiemomenten, de marges en het einde van de zorg; verzenden van melding aanvang zorg, mutatieberichten, einde zorg naar externe relaties (bijvoorbeeld het zorgkantoor via de AZR); plannen van ‘onplanbare’ zorg; eerst verantwoordelijke; etcetera

Mutaties op de planning (start, uitbreiding en einde zorg) worden verwerkt in de klantenplanning. Informatie die hieruit voortkomt, kan leiden tot een signaal naar het proces waar de zorgtoewijzing plaatsvindt. Het signaal kan worden beschouwd als bijsturing; het verzoek om meer cliënten ‘aan te bieden’ of een ‘cliëntenstop’. 5 Zorgverlening: de cliënten die zorg hebben aangevraagd en waarvan de zorg is toegewezen, ontvangen volgens de planning zorg van de ingeroosterde medewerkers. De ‘klantenplanning’ kan worden beschouwd als ‘werkvoorbereiding’ opdat de zorg verleend kan worden. En ook hiervoor geldt dat een adequate werkvoorbereiding leidt tot een optimale zorgverlening. Tijdens het verlenen van de zorg, zullen mutaties vanuit de zorgvraag en de klant moeten worden aangegeven zodat dit in de klantenplanning kan worden verwerkt. Mogelijk ruimte kan dan worden opgevuld door nieuwe klanten vanuit het proces ‘toewijzen’. Vanuit het proces ‘zorgverlening’ komt ook de verantwoording over de ingezette zorg (urenverantwoording). De urenverantwoording biedt de informatie over de gerealiseerde zorginzet en de daadwerkelijke hoeveelheid gewerkte uren (zo ook inzicht in bijvoorbeeld compensatieopbouw en afbouw). Deze informatie is achteraf en zal mogelijk leiden tot een reactie (bijsturing reactief). De urenverantwoording door de zorgverlener kan ondersteund worden vanuit de planning. Dit varieert van het aangeven van informatie, welke moet worden overgenomen ten behoeve van de urenadministratie, tot het principe dat urenverantwoording nauwelijks plaats hoeft te vinden omdat de planning de realisatie op de voet volgt. Een en ander is afhankelijk van de in te zetten hulpmiddelen. De vaststelling van de behoeften van de cliënt, de vertaling naar een individueel zorgplan en de verantwoording over de geleverde zorg wordt steeds belangrijker. Binnen de gegeven context

van financiële middelen (DBC’s, ZZP’s, Wmo, AWBZ extramurale functies en klassen, particulier) en de vormgeving (PGB, PVB, VPT) moet een passend plan worden gemaakt. De cliënt zal steeds meer om maatwerk vragen. Op grond van de optelsom van de individuele cliëntvragen kunnen capaciteitsprognoses worden gemaakt.

Capaciteitsplanning De verdeling van de productieafspraken gemaakt met het zorgkantoor, zorgverzekeraar, gemeenten en overige partijen zijn de basis om binnen de organisatie productieplannen te maken. De productieafspraken worden vertaald naar consequenties voor omvang en kwaliteit van de formatie. Vertaling van dienstroosters naar inzetplanning dient goed te worden gefaciliteerd. De beschikbare capaciteit dient zo volledig mogelijk te worden aangewend. Daarnaast dient de organisatie alert te zijn op noodzakelijke veranderingen in de formatieopbouw. De ‘capaciteitsplanning’ vormt een belangrijk onderdeel van de totale planning- en control cyclus. Hieronder wordt de ‘capaciteitsplanning’ in een vereenvoudigd schema weergegeven. Ook het plannen van capaciteit ten behoeve van de zorgverlening is een cyclisch proces. In onderstaande toelichting wordt gestart bij het opstellen van het productieplan. Het productieplan vormt de basis voor de te realiseren capaciteit. 1 Opstellen jaarplan: bij het opstellen van het jaarplan (gebaseerd op het strategisch beleidsplan) worden diverse uitgangspunten meegenomen (zoals de verwachte vraag en de ontwikkeling van de werkgelegenheid / arbeidsmarkt) en worden normen vastgesteld t.b.v. de productie. Het jaarplan geeft die informatie die nodig is voor het productieplan. 2 Opstellen productieplan: op basis van diverse factoren, waarvan de het jaarplan de meest leidend is, wordt de productie voor het komende jaar afgesproken met de betrokken instanties. Productiedoelstellingen kunnen naar aanleiding van de ontvangen informatie, in overleg met de betrokken instanties, worden bijgesteld (bijsturing). 3 Toewijzen productie: op basis van het productieplan wordt de geplande productie toegewezen aan organisatieonderdelen. Rekening wordt gehouden met diverse aspecten die voor de betreffende organisatieonderdelen van toepassing zijn. Het productieplan kan naar aanleiding van de ontvangen informatie worden bijgesteld. 4 Formatie: het formatieplan wordt opgesteld naar aanleiding van het productieplan. Het wordt verder uitgewerkt en ingevuld (vertaald naar contracten en de formatiebehoefte per dagdeel). Het formatieplan is dus een vertaling van de verwachte vraag in de benodigde

Capaciteitsplanning

23

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:45

Pagina 24

capaciteit per eenheid. Het vormt de basis voor het roosteren van medewerkers t.b.v. de zorgverlening, scholingsplannen en wervingsplannen. Het formatieplan per eenheid kan naar aanleiding van de ontvangen informatie worden bijgesteld. 5. Roosteren; het rooster zal in diverse stappen worden ontwikkeld, waarbij rekening moet worden gehouden met onder andere de volgende aspecten: a tijd- en kostenbesparend plannen; - compensatie (opbouw en afbouw); b het realiseren van een maximale productie; c flexibiliteit ten behoeve van de toe- of afname in de zorgvraag; d flexibiliteit ten behoeve van de opvang van het uitvallen van capaciteit; e feestdagen; f vakantie; g compensatie; h wet en regelgeving (tijdig informeren van medewerkers, arbeidstijdenwet); i het al dan niet inroosteren van activiteiten anders dan de zorg; j bijhouden van beschikbaarheid en mogelijke beschikbaarheid; k roostering op basis van benodigde deskundigheid; l inzet op meerdere organisatieonderdelen en dagdelen; m etcetera Het rooster kan en zal in veel gevallen moeten worden bijgesteld naar aanleiding van de ontvangen informatie (met name de mutaties die aangeleverd worden vanuit de zorgverleners). 1 Zorgverzekeringswet, Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, Wet maatschappelijke ondersteuning 2 Financieel Beeld Zorg Rijksbegroting 2008 3 Aging and the sustainability of Dutch public finances (CPB) maart 2006 4 CBS 2005 5 Bron VWS 6 Gedeputeerde Staten der provincie Groningen december 2006 7 Ministerie van VWS 8 Beter zonder AWBZ (RVZ) 2008 9 Uitvoeringstoets: Care voor de Toekomst (Nza) 2007

Informatiesysteemarchitectuur 24

6 Scholing, werving en selectie: op basis van de formatieplannen en de ontwikkeling op de arbeidsmarkt, zullen diverse plannen zoals scholing, werving en selectieplannen, plannen ten behoeve van interne verschuivingen en flexibiliteit worden opgesteld. De resultaten van de uitvoering van deze plannen, leveren die aanpassingen in de capaciteit op, die gebruikt kunnen worden bij het roosteren. De diverse plannen zullen op basis van de informatie, zowel aangeleverd vanuit de roostering (mutaties ten aanzien van de beschikbaarheid van zorgverleners) als vanuit de formatieplannen, indien gewenst moeten worden aangepast. 7 Zorgverlening: de medewerkers die ingeroosterd zijn, worden ingezet om de zorg te verlenen die de cliënt behoeft. De zorgverlening zelf is waar het om draait. Roosteren kan worden beschouwd als ‘werkvoorbereiding’ opdat de zorg verleend kan worden. Een adequate werkvoorbereiding leidt tot een optimale zorgverlening. Vanuit de zorgverlening komen de mutaties binnen die verwerkt moeten worden in het rooster. Mutaties maken een wezenlijk onderdeel uit van de informatie die in ieder proces kan leiden tot bijsturing.

Vanuit het proces ‘zorgverlening’ komt ook de verantwoording over de ingezette zorg (urenverantwoording). De urenverantwoording is nader toegelicht in het eerder beschreven onderdeel ‘Klantenplanning’.

Toetsen van de zorgvraag ten opzichte van het aanbod (pro- en reactief) Met de planning heeft de organisatie de mogelijkheid om naast het achteraf reageren op informatie (reactief), ook vooraf (proactief) te kunnen reageren. Met het proactief toetsen van de geplande zorgvraag ten opzichte van het beschikbare aanbod kan de organisatie vroegtijdig reageren waardoor bijvoorbeeld onnodige kosten worden vermeden, onnodig capaciteit onbenut blijft, etcetera. Het toetsen van de zorgvraag t.o.v. het aanbod kan leiden tot bijsturing van de ‘capaciteitsplanning’ en / of de ‘klantenplanning’. Beide processen komen hier samen. Van externe ontwikkelingen zoals marktontwikkeling en arbeidsmarkt worden de consequenties meegenomen.

Informatievoorziening Een goed ingerichte informatievoorziening is ondersteunend aan de zorglogistiek. In onderstaand schema is een overzicht gegeven van benodigde informatiesystemen voor met name het proces van ‘ontvangen’ en ‘koppelen’. Elk domein behoeft een (set) informatiesystemen: - cliënt / zorgplan / EPD; - locaties en middelen; - personeel en salaris; - dienstroosterplanning en agendaplanning; - financiën; - management informatie; - externe koppelingen zoals AZR, VECOZO etcetera. In het algemeen zijn de informatiesystemen voorhanden binnen zorgorganisaties. Het ontbreekt echter vaak nog aan functionaliteit voor het opstellen van een kwantitatief zorgplan, een concrete klantenplanning en het opstellen en bewaken van een individueel cliëntbudget. Het informatiedomein ‘koppelen’ is meestal niet beschikbaar; het gaat om het samenbrengen van de klantvraag en het in te zetten personeel, de middelen en locaties binnen een cliëntbudget. Visie op deze voor de toekomst belangrijke invalshoek moet vaak nog worden geformuleerd. Zorginstellingen dienen zich in deze ook proactief op te stellen naar hun softwareleveranciers. Het onderdeel informatievoorziening wordt nader toegelicht in een volgend artikel.

Aanpak De zorgaanbieder kan een bijdrage leveren aan een effectievere zorg door een visie te ontwikkelen op de geschetste zorglogistiek. De consequenties voor organisatie-inrichting, personele inrichting, bedrijfsprocessen, planningssystematiek en informatievoorziening dienen in samenhang te worden ontwikkeld en geïmplementeerd. I

Gez het

een …

plan

21-03-2008

13:45

Pagina 25

Deexcellente gezondheidsorganisatie hoezietdieeruit

deel1

opmaak-131.qxd:NTMA

Gezondheidsorganisaties staan steeds meer onder druk om goed te presteren. De grote vraag is daarbij: wat maakt in deze hectische tijden het verschil tussen excellente en minder goed presterende gezondheidsorganisaties? Op basis van een studie van 280 onderzoeken en een wereldwijde enquête zijn de kenmerken geïdentificeerd die verklaren hoe een gezondheidsorganisatie hoog performant kan worden … en blijven. In deel 2 van dit artikel wordt aan de hand van een praktijkcase geïllustreerd hoe een gezondheidsorganisatie op een hoger plan gebracht kan worden met behulp van de uitslagen van het onderzoek naar de zogenoemde high performance organizations. 25 Dr. André de Waal MBA (L), academisch directeur, Center for Organizational Performance en associate professor strategisch management aan de Maastricht School of Management. Drs. Chiel Vink (R), senior vice president van de Public Sector Nederland van ABN-Amro en lid van de Raad van Toezicht van het Center for Organizational Performance.

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:45

Pagina 26

Een sector in beweging De druk op gezondheidsorganisaties, zowel in de cure als de care, wordt momenteel steeds hoger. Druk vanuit veranderende en toenemende regelgeving en de groeiende en competitiever wordende markt, maar ook uit demografische en sociaal-culturele ontwikkelingen. Vanuit de regelgeving is een belangrijke ontwikkeling het ontmantelen van de AWBZ waarbij een deel van de GGZ wordt overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet (ZVW) en de huishoudelijke zorg overgaat naar de WMO. Er komt door de Wtzi meer ruimte voor toetreders. Steeds meer taken zullen worden overgeheveld van zorgkantoren naar zorgverzekeraars. De zorgzwaartebekostiging wordt ingevoerd terwijl er tegelijkertijd een vereenvoudiging van de indicatiestelling moet plaatsvinden en de algehele bureaucratie in de sector moet worden teruggedrongen. Er komen meer mogelijkheden voor flexibel bouwen om goed in te kunnen spelen op veranderingen in vraag en aanbod. De zorgmarkt is zelf ook in beweging. De schaalvergroting zet door waardoor er steeds meer landelijke spelers komen die bovendien een combinatie van verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en thuiszorg aanbieden, in de vorm van ketenzorg. Hierbij komen vooral in de thuiszorg en de verzorgingshuiszorg veel commerciële initiatieven tot ontplooiing, waarbij een verbreding van aanbod plaatsvindt naar andere dan de traditionele doelgroepen (denk bijvoorbeeld aan de begeleiding van ouderen en gehandicapten door een GGZ-instelling), maar ook nichespelers ontstaan die zich specialiseren in een beperkt aantal zorgvormen. Technologische ontwikkelingen maken het mogelijk dat ouderen langer thuis kunnen blijven wonen waarbij steeds meer thuiszelfzorgtechnologieën worden toegepast (denk aan personenalarmering), waardoor er een scheiding tussen wonen en zorg ontstaat en de diversiteit in met name de ouderenzorg en GGZ-zorg toeneemt. ICT maakt ook steeds verder gevorderde diagnostiek mogelijk waardoor er meer behandelingsmogelijkheden komen. Het belang van ICT neemt verder toe omdat deze veel van de traditionele zorgtaken maar ook de bedrijfsvoering efficiënter moet maken (elektronisch patiëntendossier, DBC’s), onder druk van het dreigend tekort aan arbeidskrachten. Demografisch vindt een sterke stijging plaats in het aantal 65-plussers waardoor de groep dementerende/psychogeriatrische ouderen zal toenemen. Deze groep ouderen wordt bovendien muticultureler en tegelijkertijd, omdat hun opleiding en koopkracht fors is toegenomen, mondiger, kritischer en veeleisender. Hierdoor zal niet alleen de vraag naar het soort zorg veranderen, bijvoorbeeld meer ambulante en kortdurende behandelingen, maar ook gaat de nadruk verschuiven van zorg naar welzijn en naar zorg die wordt aangeboden vanuit de beleving en de achtergrond van de cliënt. Tot slot zal een steeds groter beroep moeten worden gedaan op de mantelzorg om de zorg betaalbaar te houden.

De excellente gezondheidsorganisatie In deze hectiek wordt van managers in gezond26

heidsorganisaties verwacht dat ze uitstekende resultaten halen. Het is niet langer genoeg dat ze een schaap met vijf poten zijn: ze moeten muteren in een duizendpoot. Ze moeten immers in staat zijn flexibel om te gaan met alle trends en ontwikkelingen, daar pro-actief munt uit slaan, tegelijkertijd de kwaliteit en service verhogen terwijl de kosten worden verlaagd, en ook nog alle stakeholders (medische staf, medewerkers, patiënten, familie, aandeelhouders, overheid, de samenleving) tevreden houden. Het is geen wonder dat deze managers driftig op zoek zijn naar die organisatie-elementen die doorslaggevend zijn voor het behalen van consistent goede resultaten. Sinds de publicatie van boeken als Good to Great van Jim Collins en Redefining Health Care van Michael Porter en Elizabeth Teisberg wordt hun interesse daarbij vooral getrokken door de zogenoemde excellerende organisatie. Deze wordt gedefinieerd als een gezondheidszorgorganisatie die gedurende een periode van ten minste vijf tot tien jaar betere financiële en niet-financiële resultaten behaalt dan vergelijkbare gezondheidszorgorganisaties. Excellente gezondheidszorgorganisaties hebben hogere patiënttevredenheid, hogere werknemers¬loyaliteit en betere kwaliteit van diensten, resulterend in een omzet die tien procent en een winst die 29 procent per jaar meer groeit dan die van minder goed presterende gezondheidszorgorganisaties. En dit jaar na jaar. Om het ‘geheim’ van deze excellente organisaties te ontrafelen, heeft het Center for Organizational Performance vijf jaar lang een uniek High Performance Organizations (HPO) onderzoek uitgevoerd waarin de kenmerken bestudeerd die deel uit maken van excellente organisaties overal in de wereld. De basis voor het onderzoek was een analyse van meer dan 280 onderzoeken op het gebied van excellentie. De in deze onderzoeken gevonden potentieel onderscheidende kenmerken werden in een wereldwijde enquête getest om zodoende tot 37 kenmerken, geclusterd in vijf factoren, te komen die in de praktijk blijken te bepalen of een organisatie al dan niet een HPO is … en blijft. Er is sprake van een aantal verrassende uitkomsten. Zo blijkt de structuur van de organisatie niet zo belangrijk te zijn om een HPO te worden, zolang deze maar simpel en plat is. Hierdoor wordt bureaucratie verminderd en informatie, kennis en best practices gemakkelijker gedeeld binnen de hele organisatie. Ook de inhoud van de strategie is niet van doorslaggevend belang zolang als deze de organisatie maar duidelijk onderscheidt van concurrenten/vergelijkbare organisaties. Daarnaast is het implementeren van nieuwe ICT-systemen of HRM-technieken (zoals competentiemanagement) op zich niet genoeg om excellent te worden, deze moeten namelijk altijd een van de hieronder genoemde HPO-factoren ondersteunen om effectief te kunnen zijn. Wat maakt dan wel dat een organisatie excellent wordt en blijft? De eerste en belangrijkste factor is de kwaliteit van het management. Managers van een excellente organisatie worden geken-

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:45

Pagina 28

merkt door integriteit, besluitvaardigheid, actiegerichtheid, prestatiegerichtheid, effectiviteit, zelfverzekerdheid en een sterke leiderschapstijl. Ze leggen een sterke nadruk op het bouwen van vertrouwensrelaties met medewerkers, het coachen en faciliteren van die medewerkers, en het tonen van een sterke voorbeeldrol. HPOmanagers houden hierbij medewerkers (en elkaar) altijd verantwoordelijk voor hun resultaten en zijn besluitvaardig met betrekking tot ‘niet-presteerders’. De tweede HPO-factor die uit het onderzoek naar voren is gekomen is de aanwezigheid van een open en actiegerichte organisatiecultuur. Een excellente organisatie stimuleert een interactieve interne communicatie (‘een open dialoog’) tussen organisatieleden zodat een vrije en continue verticale informatie-uitwisseling plaatsvindt. Hierdoor besteden organisatieleden veel tijd aan het delen van informatie, kennis en best practices binnen de hele organisatie. Ze zijn ook betrokken bij belangrijke bedrijfsprocessen, zoals het ontwikkelen van een visie en organisatiewaarden en de besluitvorming, en bij experimenten waarbij fouten maken uitdrukkelijk toegestaan is. Dit alles met het doel om een prestatiegerichte cultuur te creëren die het beste uit mensen haalt. De derde HPO-factor is het langetermijndenken van de organisatie: continuïteit op de lange termijn gaat bij een HPO altijd voor de winst op de korte termijn. Deze factor uit zich in managers die zichzelf voor de langere termijn committeren aan de organisatie. De excellente gezondheidszorgorganisatie promoveert nieuw management van binnenuit en creëert een veilige en stabiele werkomgeving voor medewerkers. Daarnaast onderhoudt een HPO goede langetermijnrelaties met alle stakeholders en streeft voortdurend naar vergroting van de toegevoegde waarde voor klanten. De vierde factor die bepaalt of een organisatie excellent is, is voortdurende verbetering en vernieuwing. De excellente gezondheidszorgorganisatie heeft een strategie die de organisatie duidelijk onderscheidt van vergelijkbare gezondheidszorgorganisaties. Vervolgens verbetert een HPO voortdurend haar processen om die strategie te kunnen realiseren, en meet en rapporteert dat wat belangrijk is zodat alle organisatieleden de informatie hebben om te kunnen verbeteren. Een HPO excelleert in de kerncompetenties en vernieuwt voortdurend producten, diensten en processen voortdurend om in de sector voorop te kunnen blijven lopen. Aansluitend bij de eerste HPO-factor - hoge kwaliteit van management - adresseert de vijfde en laatste HPO-factor de kwaliteit van de medewerkers. Deze medewerkers willen altijd verantwoordelijk voor hun resultaten worden gehouden, en willen geïnspireerd worden om uitzonderlijke resultaten te behalen. De excellente gezondheidszorgorganisatie heeft een divers en complementair managementteam en werknemersbestand en traint organisatieleden in het versterken van hun flexibiliteit en veerkracht, onder meer door veel samen te werken met andere organisaties. Op basis van een analyse van de scores van 28

gezondheidsorganisaties in de HPO-onderzoeksdatabase komt naar voren dat een gezondheidsorganisatie weliswaar aan alle vijf factoren moet werken om een excellente organisatie te worden en te blijven, maar dat de prioriteit ligt bij het verbeteren van de factoren ‘continue verbetering en vernieuwing’ en ‘kwaliteit van het management’. Het verbeteren van deze twee factoren zal de snelste en grootste impact op de gezondheidsorganisatie hebben. Daarnaast blijkt uit de database-analyse dat het werken aan deze twee factoren ook de scores op de overige drie factoren gunstig beïnvloed. Doordat nu de vijf factoren bekend zijn die een organisatie excellent maken en houden, kan management de eigen organisatie op deze factoren wegen en vervolgens verbeteren. Om een beeld te krijgen van de status van de organisatie wordt hiertoe een HPO-enquête onder managers en medewerkers verspreid. De ingevulde individuele scores op de enquête worden opgeteld en gemiddeld en resulteren in een score per HPO-factor, op een schaal van 1 (er is heel veel verbetering nodig) tot 10 (excellerend). Deze scores kunnen worden vergeleken met de gemiddelde HPO-scores in de sector, om een beeld te krijgen van de relatieve prestatie van de onderzochte organisatie. De resultaten van deze HPO-diagnose vormen de basis voor verbeterdiscussies binnen de organisatie en maken het mogelijk zeer gerichte verbeteracties te ondernemen. In deel 2 van dit artikel wordt beschreven hoe het christelijke woon- en zorgcentrum De Bolder de HPO-diagnose uitgevoerd heeften wat zij met de resultaten daarvan gedaan heeft. I Dr. André de Waal MBA is academisch directeur van het Center for Organizational Performance en associate professor strategisch management aan de Maastricht School of Management. Drs. Chiel Vink is senior vice president van de Public Sector Nederland van ABN-Amro en lid van de Raad van Toezicht van het Center for Organizational Performance. Website: www.hpocenter.nl. Telefoon: 035 – 603 70 07. 1 Voor een uitgebreide beschrijving van de onderzoeksmethodiek en de HPO-factoren, zie: A.A. de Waal (2007), High Performance Organizations: een stand van zaken, Holland Management Review, no. 116, pp. 22-27

21-03-2008

13:45

Pagina 29

EEN ROL VOOR DE PATIËNT IN HET EPD? Naast de vele doelstellingen om de activiteiten in de zorg beter te stroomlijnen, de kosten te reduceren en de kwaliteit van de zorg te verbeteren, kennen we ook nog een ultieme doelstelling waarvoor de ICT in de zorg beter geregeld dient te worden. U raadt het al: betere, meer adequate zorg voor de patiënt.

Het project loopt gestaag. Er wordt onderzocht hoe de gegevens op een voor de patiënt begrijpelijke wijze kunnen worden getoond. Daarna zal een pilotonderzoek worden uitgevoerd waarin patiënten zelf ervaring kunnen opdoen met inzage in hun eigen EPD. Deze pilotstudie zal dan als opmaak dienen voor een verdere uitrol in Nederland. Het NICTIZ trekt de kar en vele organisaties hebben plaats genomen op de bok. Dat zal wel een spannende rit worden over bergen en door dalen.

Een database heeft slechts nut wanneer je zeker bent dat het bestand wordt gevuld met accurate en betrouwbare informatie. Wanneer de patiënt deels de data-invoer zelf gaat verzorgen en ook mede zou bepalen wie toegang heeft tot zijn gegevens, dan is het gevaar groot dat er patiënten zullen zijn die er met de pet naar gaan gooien of die zich niet zo druk maken over de validatie van de gegevens in die database.

Uiterst interessant. Het is ook een mooi streven, maar ik vraag me af of men er wel rekening mee houdt dat het voor de gemiddelde Nederlander niet eenvoudig zal zijn om te begrijpen welke medicatie voor welke indicatie is of wordt gebruikt? We moeten niet vergeten dat onze eigen prinses Laurentien al vele malen heeft moeten constateren dat Nederland voor meer dan 10 % uit ‘ongeletterden’ bestaat. Dat wil zeggen dat zo’n 1,6 miljoen van de in totaal 16 miljoen inwoners vertrouwde woorden en zeer eenvoudige zinnen kunnen lezen en begrijpen (Niveau 1 [A1]) of zeer korte, eenvoudige teksten, zoals advertenties (inburgeringscursus) kunnen begrijpen (Niveau 2 [A2]). Niveau 1 en 2 bij elkaar wordt ook

We hinken altijd op twee gedachten. We willen het EPD graag zo inzichtelijk mogelijk maken voor de eindgebruiker, de patiënt, maar aan de andere kant hebben we de plicht om te komen met een goed werkend, betrouwbaar en nauwkeurig systeem. Ik ben reuze benieuwd hoe dit project zich verder zal ontwikkelen. 1 http://www.zorgicteninnovatie.nl/index.php/page/ 11#Toegang 2 Hoofdstuk 1-2, Laaggeletterd in de Nederlanden - Hoge prioriteit voor beleid, rapport Nederlandse TaalUnie, Den Haag 2004. En International Adult Literacy Survey (IALS) 1994.

S t e r k

wel de groep ‘functionele analfabeten’ genoemd. Deze groep gooit er gegarandeerd het bijltje bij neer als zij een formulier moeten invullen of medicatie in een database zouden moeten controleren of invullen. Laat staan, het invullen of bewerken van hun eigen medische gegevens zal zeker geen sinecure zijn. Niveau 3 (B1) vertegenwoordigt ongeveer 30 % van de volwassen Nederlandse bevolking (VMBO, onderbouw). Zij kan een eenvoudige pagina in de ‘ANWB Kampioen’ lezen en begrijpen. Realiter zouden alle teksten in de medicatiedatabase mijns inziens, moeten worden getoetst aan leesniveau 3 (B1) van de Europese Unie . Dit wil zeggen korte, eenvoudige teksten over concrete onderwerpen.

S a m

In november 2006 heeft de stuurgroep ICT & Innovatie initiatieven genomen om te inventariseren welke rol de patiënt zou kunnen spelen bij het vervaardigen van het elektronisch patiëntendossier, het EPD . Geopperd is om de patiënt inzage te verlenen in zijn eigen medicatiegegevens in het elektronische patiëntendossier. Ook zouden initiatieven kunnen worden ontplooid om de patiënt te kunnen laten bepalen welke gegevens elektronisch mogen worden uitgewisseld. Verder zou de patiënt proactief moeten kunnen toezien wie de gegevens mogen en kunnen raadplegen. En bovendien zou het voor de patiënt mogelijk moeten zijn om te zien wie de gegevens heeft geraadpleegd.

C o l u m n

I

opmaak-131.qxd:NTMA

29

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

Door Gwendolyn Blackford (BS, RHIA), afdelingshoofd van de codeerunit, het University of Michigan Health System in Ann Arbor, Michigan, VS. Rosanne Whitehouse (MPH), afdelingshoofd Zorgadministratie, het University of Michigan Health System in Ann Arbor, Michigan, VS.

13:45

Pagina 30

Klinische gecodeerde gegevens van goede kwaliteit Een beter financieel resultaat Het ziekenhuis besloot het programma te implementeren om het financiële resultaat te verbeteren. De leiding van de organisatie wilde dat het mogelijk was om op een accurate wijze de betalingen voor opgenomen patiënten vast te leggen. Het programma maakte het ook mogelijk het interne codeersysteem opnieuw te beoordelen. Er werden vier sectoren aangewezen waar verbetering zou moeten plaats vinden: - Verbeteren van de vragenprocedure na ontslag; - Scholing voor ziekenhuispersoneel op de werkplek; - Het verkrijgen van volledige klinische documentatie op het zorgpunt; - De zekerheid dat de documentatie de complexheid en ernst van de behandelde patiënten weergeeft. Voordat het programma geïmplementeerd werd had het ziekenhuis te maken met veel van dezelfde onpraktische zaken bij het coderen als menig ander ziekenhuis. Zorgadministrateurs kwamen niet vaak op de verpleegafdelingen. De enige keer dat zij contact hadden met artsen was meestal via de ondoelmatige en late vragenprocedure bij ontslag van de patiënt.

30

Hoewel de verslaglegging wordt gedaan door de behandelend artsen, specialisten, verpleegkundigen en physician assistents was de vragenprocedure gericht aan de behandelend artsen en niet aan degenen die de rapportage verzorgden. De ziekenhuisleiding vond echter vooral dat er voorbij werd gegaan aan waardevolle scholingsmomenten voor ziekenhuispersoneel. Implementatie van het programma Met de steun van en onder leiding van het hoofd van de afdeling Zorgadministratie werd een werkgroep gevormd die een adviesgroep opzette om het programma te ontwikkelen en te implementeren. Het ziekenhuis gebruikte de adviesgroep om de interne coderingsprocedures onder de loep te nemen en mogelijkheden te vinden voor het vastleggen van informatie voor het aansturen van de juiste DRG-aanduiding voor betalingen. De adviesgroep en het afdelingshoofd werkten samen aan de ontwikkeling van een kader voor het verbeterprogramma. Ze liepen rondes met medische diensten om te begrijpen hoe de gang van zaken was bij het documentatieproces. Daarna reorganiseerden ze de structuur van de codeerafdeling teneinde drie klinische service

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:45

Pagina 31

Hoe het verbeterproject van het Academisch Ziekenhuis in Ann Arbor (VS) zorgde voor betere klinische gecodeerde gegevens en tegelijkertijd de onderlinge verhoudingen op een hoger plan bracht. Het verkrijgen van codeerbare klinische documentatie op het zorgpunt in een groot universiteitsziekenhuis kan een echte uitdaging zijn. Maar de afdeling Zorgadministratie in het Academische Ziekenhuis in Ann Arbor in de VS nam die taak op zich en implementeerde een verbeterprogramma voor klinische documentatie (VKD). Dit was zo succesvol dat zorgadministrateurs en ziekenhuispersoneel er nu helemaal klaar voor zijn om op een effectieve manier te coderen volgens het nieuwe DRG systeem en aanwezig bij opname meldingen vast te leggen. Dit artikel gaat in op het gebruikte programma en hoe daardoor het coderingssysteem van de organisatie verbeterd werd en er meer geld binnenkwam.

teams in het leven te roepen, maakten ze een nieuwe functiebeschrijving voor medewerkers die gespecialiseerd zijn in medische documentatie en ontwikkelden ze een nieuwe salarisschaal. Bij verbeterprogramma's is het vaak het verplegend personeel dat ingezet wordt om klinische documentatie op het zorgpunt vast te leggen vanwege hun medische achtergrond maar het ziekenhuis besloot om personeel van de codeerafdeling (gediplomeerde medewerkers zorgadministratie) aan te stellen in de rol van klinische documentatie specialist (KDS). Hierdoor hebben codisten niet alleen de mogelijkheid documentatie te verkrijgen die nodig is voor de codering en de betalingen maar het draagt ook bij aan de ontwikkeling van een positieve werkrelatie met het medisch personeel. De afdeling decision support klinische informatie hielp de afdeling Zorgadministratie bij het vinden van afdelingen die in aanmerking kwamen voor documentatie mogelijkheden gebaseerd op Diagnose Gerelateerde Groepen zonder complicaties/comorbiditeit. Het ziekenhuis gebruikte de verbeterprocedure van Deming (plan-docheck-act) om de problemen te identificeren, de werkelijke oorzaken te vinden en wat er bereikt

moest worden met het project. De problemen behelsden onder meer onvolledige of elkaar tegensprekende klinische documentatie die de kostenvergoedingen niet op consistente wijze ondersteunden en evenmin overeenkwam met de ernst en de complexheid van de opgenomen patiënten of de gegeven behandeling. De uiteindelijke oorzaken werden gevonden in een gebrek aan scholing van ziekenhuispersoneel met betrekking tot niet-specifieke documentatie en een vragenprocedure bij ontslag die leidde tot gemiste kansen voor interactie en scholing bij ziekenhuispersoneel. De volgende doelstellingen voor verbetering werden vastgelegd: - Klinische documentatie wordt vastgelegd op het zorgpunt - Verbetering van betalingsprocedures en case mix - Verbetering van communicatie met ziekenhuispersoneel - Verminderen van betalingsafwijzingen - Het vasthouden van de goede naam van het ziekenhuis als toplocatie

31

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:45

Pagina 32

De procedure van het verbeterprogramma De manager van de codeerafdeling en de klinische documentatiespecialisten legden het verbeterprogramma voor aan de ziekenhuisafdelingen en stelden vast wie belast was met de documentatie voor elke dienst (bijv.: artsen, physician assistents en verpleegkundigen). Ze stelden ook iemand aan die als contactpersoon kon fungeren voor het artsenrooster en maakten een ronderooster. De documentatiespecialisten gebruiken een draadloze laptop om klinische gegevens op het zorgpunt vast te leggen en alle on-line klinische informatiesystemen op de verpleegafdelingen zorgen ervoor dat er gewerkt kan worden met basis en operationele DRGaanduidingen om vast te stellen of er vraagmomenten zijn. Er werd een opname werklijst gemaakt voor de documentatiespecialist om op elke afdeling te gebruiken. De KDS bekijkt de casus opnieuw 24 tot 48 uur na de opname om de basis DRG te verkrijgen. De KDS selecteert daarna casussen voor interventie. Als de documentatie bijvoorbeeld ‘troponine lek’ vermeldt neemt de KDS contact op met degene die gerapporteerd heeft (arts, physician assistent, verpleegkundige, verzorgende) via e-mail, pieper of in persoon om na te gaan of de patiënt ook een myocard infarct had. Als dat zo was vroeg de KDS de rapporteur om die diagnose te vermelden in de vervolgrapportage en in de ontslagbrief. De KDS blijft de casus volgen om te controleren of er antwoord gekomen is. Als er geen antwoord ontvangen is zal de KDS doorgaan met contact zoeken met de betreffende medewerker tot aan het ontslag van de patiënt. Als de kaart gecodeerd wordt heeft de codist toegang tot de aantekeningen op het gegevensformulier van de KDS om de codist erop attent te maken dat hij moet zoeken naar documentatie mbt het antwoord van de arts, verpleegkundige etc. in het dossier. Het ziekenhuis paste het gegevensformulier aan om een basis DRG, alle mogelijke operationele DRG's, de gestelde vragen en of het ziekenhuispersoneel antwoord had gegeven te kunnen vastleggen. Als er antwoord was gekomen noteerde de KDS op het formulier of de gevraagde informatie ook op de kaart was vermeld. Als de vraag leidde tot een andere DRG werd het verschil in vergoeding tussen de basis DRG en de operationele DRG berekend. De documentatiespecialisten lopen tenminste eenmaal per week een ronde op de afdelingen. Hierdoor kunnen ze contact onderhouden met het ziekenhuispersoneel, krijgen ze meer inzicht in wat een behandelplan is en raken ze bekend bij de afdelingsteams. De nieuwe medewerkers zijn ook gevraagd door de afdelingen om te helpen met het ontwerpen van on-line document sjablonen. Om het documenteren voor ziekenhuispersoneel makkelijker te maken werden kleine kaartjes met tips ontwikkeld waaronder complicaties/co-morbiditeiten die vaak over het hoofd gezien worden en andere hints specifiek voor die afdeling. Daarnaast was er op de achterkant van de kaartjes ruimte voor verzoeken van ziekenhuispersoneel zoals aanwijzingen hoe het dicteersysteem gebruikt moet worden en infor32

matie over essentiële maatregelen voor de kaartjes van de afdeling cardiologie.

De voordelen oogsten Het verbeterprojectteam houdt regelmatig presentaties over het programma bij elke afdeling. Hierbij wordt de nadruk gelegd op de grote complexiteit van de DRG's en wordt gekeken naar mogelijkheden om de documentatie van het personeel te verbeteren. Het team geeft ook voorbeelden van DRG's met en zonder complicaties/co-morbiditeiten om te laten zien wat de financiële uitwerking kan zijn van nauwkeurige en volledige documentatie. Het personeel krijgt ook te zien hoe vaak vragen beantwoord werden. Aan de documentatiespecialisten is gevraagd om de resultaten van het programma te laten zien op vergaderingen van diverse afdelingen. Het ziekenhuis ontdekte dat ziekenhuispersoneel ontvankelijk is voor de front-end vragenprocedure. Er is ook meer samenwerking gekomen tussen het personeel en de documentatiespecialisten. Het inzetten van gediplomeerde zorgadministrateurs in de rol van KDS heeft gezorgd voor positieve communicatie tussen codisten en het personeel van de afdeling klinische documentatie. Het codeerteam heeft geprofiteerd van het feit dat de documentatie beschikbaar was op het tijdstip dat er gecodeerd moest worden. Het ziekenhuis heeft gemerkt dat er heel wat verbeterd is op het gebied van klinische documentatie met de invoering van het verbeterprogramma. Het percentage antwoorden van het ziekenhuispersoneel is 82%. Het verbeterprojectteam denkt dat het nog hoger is omdat artsen nog documentatie toevoegen bij ontslag van de patiënt en de huidige procedure geeft alleen het percentage als de patiënt nog opgenomen is. Het aantal vragen bij ontslag is aanzienlijk gedaald van 819 vragen in 2003 tot 380 vragen in 2006. Het bedrag aan betalingen dat vastgesteld werd door de vragenprocedure aan de arts vanaf de DRG bij opname tot aan de operationele DRG is meer dan $ 13 miljoen.

Vervolgstappen Gezien het succes van het programma denkt het ziekenhuis erover om nog meer arbeidsplaatsen voor documentatiespecialisten te scheppen om de overige afdelingen te kunnen behappen. De organisatie gaat door met het volgen van de resultaten van het verbeterprogramma om te zien of het nog verder vervolmaakt kan worden. Het ziekenhuis is van plan gegevens van voor en na het verbeterproject te blijven vergelijken en de documentatie voor aanwezig bij opname indicatoren en DRG's te herzien als onderdeel van de doelstellingen. Het verbeterprojectteam zet de samenwerking met ziekenhuispersoneel voort om de wijze van documenteren te verbeteren waarbij document sjablonen zullen worden ontwikkeld. Er komen nieuwsbrieven, een website voor het verbeterprogramma en het team zal meedoen aan de grote artsenrondes. I

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:45

Pagina 33

VERZAMELFUNCTIE LMR EN LAZR PER 1-1-2008 OVERGENOMEN DOOR TIETOENATOR HEALTHCARE BV E R N E S T V A N D E I J L , D I R E C T O R , T I E T O E N A T O R H E A L T H C A R E B V R E N N A P L U K K E R , P R O D U C T M A N A G E R , T I E T O E N A T O R H E A L T H C A R E

De LMR en LAZR behoren tot de belangrijke verzamelingen van ziekenhuisgegevens. Met ingang van 01-01-2008 is de

B V

dit terrein. In deze overgangsperiode is er één loket voor de aanlevering en de servicedesk zodat de consequenties voor de deelnemers zeer beperkt zijn. Per 1 januari 2008 gelden nieuwe e-mailadressen voor het inzenden

stichting Dutch Hospital Data (DHD) opdrachtgever voor

van data. Het telefoonnummer voor de servicedesk (030-2345800) en de

deze verzamelingen. De verzamelfunctie voor de LMR en

postbus (85200, 3508 AE Utrecht) blijven vooralsnog ongewijzigd. In het eerste kwartaal van 2008 worden de e-mailadressen van Prismant

LAZR gegevens wordt per 1 januari 2008 uitgevoerd door

definitief afgesloten. Betrokken administraties van de instellingen krijgen

TietoEnator Healthcare BV, in opdracht van DHD. Hiermee

dan een boodschap waarin het nieuwe e-mailadres wordt weergegeven.

geven DHD, NVZ en NFU uitvoering aan het gevoerde beleid ten aanzien van een duidelijke scheiding tussen het verzamelen en beheren van data enerzijds en de productie van

Gebruikers van de aanlevermodule HV2 dienen het nieuwe e-mailadres in de applicatie in te voeren. Over de details van deze veranderingen zijn de zorgadministraties van alle deelnemende ziekenhuizen zowel schriftelijk als per e-mail geïnformeerd.

informatie anderzijds. Wat zijn de gevolgen van deze over-

Ten aanzien van het verwerkingsproces hanteert TE dezelfde werkproces-

name voor de zorgadministratie van de deelnemende

sen en mijlpalen als voorheen, dat wil zeggen dat het registratiejaar 2008 uiterlijk 1 mei 2009 wordt afgesloten.

instellingen en wie is TietoEnator? Huidige status TietoEnator Healthcare BV

Alle werkzaamheden rond overgang en overdracht zijn door Prismant en

TietoEnator Healthcare BV (TE) is een volle dochteronderneming van het

TE uitgevoerd. Dit houdt in dat de nieuwe aanleveradressen ook operatio-

Fins/Zweedse TietoEnator Corporate. Een IT-bedrijf dat in verschillende

neel zijn en worden gebruikt. De overgang heeft geen verstoring in de ver-

marktsegmenten, waaronder de gezondheidszorg, internationaal opereert.

werking van data tot gevolg gehad.

Binnen het segment Healthcare neemt het ontwikkelen en exploiteren van registraties gericht op (de kwaliteit van) geleverde zorg een belangrijke

Deelname

plaats in.

Op dit moment neemt een aantal instellingen niet of in beperkte vorm deel

In Nederland richt TE zich, naast registraties, ook op de implementatie en

aan de LMR en LAZR. Vanwege het voor ziekenhuizen toenemende belang

ondersteuning van laboratoriumsystemen (PALGA/U-DPS en Sympathy).

van deelname aan zorgregistraties zullen DHD en TE de komende tijd acti-

Voor meer informatie verwijzen wij graag naar: www.tietoenator.nl

viteiten uitvoeren welke zijn gericht op maximalisatie van de deelname aan met name de LMR.

Overgang LMR en LAZR Een registratiejaar loopt van 1 januari tot 1 januari en tot en met de afron-

Modernisering LMR en LAZR

ding in april van het volgende jaar. De afsluiting van registratiejaar 2007

Dit jaar wordt gestart met de modernisering van LMR en LAZR naar een

zal begin mei 2008 plaatsvinden. Gedurende de overgangsperiode van 1

vernieuwde, gecombineerde registratie, de Landelijke Ziekenhuiszorg

januari 2008 tot en met mei 2008, zal de aanlevering en invoerverwerking

Informatie (LZI). De overstap naar deze nieuwe registratie zal naar ver-

van het registratiejaar 2007, onder verantwoordelijkheid van en door

wachting in 2009 kunnen worden gemaakt. Uiteraard is dit afhankelijk van

Prismant worden afgerond. Het registratiejaar 2008 wordt onder verant-

het moment waarop met de (ver)nieuwbouw kan worden begonnen.

I

woordelijkheid van en door TE verwerkt. Om dit goed te laten verlopen hebben Prismant en TE heldere afspraken gemaakt over samenwerking op

33

21-03-2008

13:45

Pagina 34

Persbericht januari 2008

opmaak-131.qxd:NTMA

Pieter Pander Geen bloemen Schilderijen en tekeningen

worden. Zijn portretten van oude mensen zijn mooie observaties, waarin de kwetsbaarheid

Na De magie van Willink presenteert het

van de ouderdom wordt weergegeven. Pieter

Scheringa Museum voor Realisme in Spanbroek

Pander schildert ook stillevens en interieurs,

t/m 12 mei 2008 een grote tentoonstelling van

maar stellig geen bloemen zoals de titel van de

het werk van de kunstenaar Pieter Pander.

tentoonstelling aangeeft. Een apart onderwerp van Pander zijn de tekeningen en schilderijen van

Pieter Pander (1962) behoort al jaren tot de top

industriële onderwerpen als havens, spoorwe-

van de Nederlandse figuratieve schilderkunst.

gen, bouwputten en aquaducten. Voorts

Op de tentoonstelling zijn 70 schilderijen te zien,

schildert hij monumentaal werk, waaronder

die een overzicht vormen van Panders oeuvre uit

diverse wandschilderingen, waarvan die voor

de periode 1989-2007. Het meeste werk komt

restaurant Kaatje bij de Sluis in Blokzijl tot de

uit particulier bezit en wordt zelden ten-

hoogtepunten behoort.

toongesteld. Deze tentoonstelling is tot stand

Ook bij de tentoonstelling in het Scheringa

gekomen in samenwerking met een ander toon-

Museum voor Realisme maakt Pieter Pander

aangevend museum op het gebied van realistis-

een wandschildering. De Pander tentoonstelling

che kunst, het Drents Museum in Assen.

vindt plaats in de vier tentoon-stellingszalen van het museum. Pieter Pander maakte zelf een

Pieter Pander, een geboren Fries die woont en

keuze uit de vaste collectie. Dit werk is te

werkt in Franeker, is een talentvol schilder. Zijn

bezichtigen in de overige museumzalen.

fabelachtige techniek en tonale kleurgebruik

34

maken zijn werk erg geliefd. De hoofdthema’s in

Publicatie

zijn werk zijn mensen en dieren, die hij op vir-

Bij de tentoonstelling verschijnt een rijk geïllus-

tuoze wijze weet te verbeelden. Zijn portretten

treerde publicatie (i.s.m. Waanders Uitgevers).

van dieren zijn gevoelig en ontroerend in een

Het boek bevat bijdragen van Harry Tupan,

natuurlijke pose geschilderd, waarbij bepaalde

Liesbeth Grotenhuis en Annabelle Birnie en is

partijen slechts met een enkele lijn gesuggereerd

verkrijgbaar in de museumwinkel.

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:45

Pagina 35

HET INDIVIDUELE ZORGDOSSIER ALS BOUWPAKKET K e v i n

H e u b u s c h ,

e i n d r e d a c t e u r

v a n

d e

J o u r n a l

o f

A H I M A

Welke zorginformatie is het nuttigst voor de consument? Die vraag kan alleen beantwoord worden door de consument zelf. Er mag het nodige ontbreken aan het individuele zorgdossier of IZD zoals bijvoorbeeld een gemeenschappelijke dataset (verzameling gegevens), een gemeenschappelijk format of een short list van financiers. Maar het heeft meer dan genoeg potentieel. Individuele zorgdossiers kunnen patiëntgerichte zorg stimuleren omdat ze de consument voorzien van informatie en middelen zodat ze beter kunnen omgaan met hun eigen gezondheid en de zorg daarvoor. Het zorgdossier kan voorzien in een breed scala aan individuele en algemene zorginformatie met behulp van allerlei soorten technologie. De beste aanwijzing voor dat potentieel is wellicht de grote hoeveelheid meningen over wat het is en hoe het zou moeten werken. Als het IZD toekomst wil hebben dan moet de zorgsector open staan voor wat consumenten ermee willen - welke verschillende soorten informatie al die verschillende soorten consumenten nuttig vinden. Als het individuele zorgdossier over vijf of tien jaar goed functioneert dan kan het een geolied instrument zijn dat de consument een grote hoeveelheid gegevens en middelen biedt die gebruikt kunnen worden al naar gelang de behoefte en de interesse.

35

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:46

Pagina 37

Claim gegevens verschijnen op het toneel Het IZD van de toekomst barst van de gegevens. Vandaag de dag bestaat de inhoud uit niet veel meer dan die van een grabbelton. Het idee is dat de consument voor de grootste aanvoer van zijn eigen individuele informatie gaat zorgen en hij kan zijn zorgdossier opvragen bij zijn zorgaanbieders. Bij sommige artsenpraktijken en ziekenhuizen is het mogelijk om klinische informatie in te zien die opgeslagen is in hun computers. De nieuwkomers in het IZD zijn de claim gegevens die opgeslagen liggen bij de verzekeraars. Claim gegevens waren nog helemaal niet in beeld toen er sprake was van een IZD. Maar verzekeraars en werkgevers krijgen nu ook belangstelling voor IZD's waardoor de claim gegevens wel eens een prominentere plaats zouden kunnen krijgen. Als de huidige belangstelling beklijft zouden claim gegevens de boventoon kunnen gaan voeren in veel IZD's. Niet iedereen is daar even gelukkig mee omdat claim gegevens niet ontwikkeld zijn voor het gebruik door consument of zorgaanbieder. Ze opnemen in IZD's met de bedoeling de eigen gezondheid en gezondheidszorg te beheren behoeft wel enige uitleg. De consument die claim gegevens krijgt moet uitleg krijgen over wat de gegevens betekenen en wat ze niet betekenen, aldus Michelle Kornfeld, manager Zorginformatie, werkzaam als bedrijfsrevisor bij een grote verzekeringsmaatschappij in St. Louis. Claim gegevens worden aangemaakt om te beschrijven wat er gebruikt is voor de behandeling van de patiënt, zegt Kornfeld. Ze hoeven niet noodzakelijkerwijs iets te zeggen over de conditie van de patiënt. Een claim met een diagnosecode voor een hartaanval wordt bijvoorbeeld verstuurd om duidelijk te maken wat er in het ziekenhuis gedaan is om een hartaanval te bevestigen of uit te sluiten. Het betekent niet dat de patiënt werkelijk een hartaanval heeft gehad. IZD-aanbieders moeten dit duidelijk uitleggen volgens Kornfeld. Daarnaast komt het voor dat claim gegevens dezelfde interactie verschillend verwoorden afhankelijk van de locatie, zegt Kornfeld, omdat andere codeergewoontes van toepassing zijn op patiënten die opgenomen zijn, die poliklinisch behandeld worden of op een andere verleende dienst. De opname in een ziekenhuis vanwege pijn op de borst kan leiden tot een claim voor de behandeling van een myocardinfarct terwijl hetzelfde bezoek aan de spoedeisende hulp gevolgd wordt door een claim voor de behandeling van pijn op de borst. En er is nog een reden voor de onrust. Als claim gegevens op de juiste wijze gecodeerd zijn hebben we het over kwaliteitsgegevens. Maar de complexheid van coderen voor verzekeringsdoeleinden, de verschillen in locatie en de lange reis die gecodeerde gegevens moeten afleggen voor ze via de verzekeraar van de zorgaanbieder bij de consument aankomen kunnen ervoor zorgen dat onjuiste of misleidende informatie terecht komt in de IZD's.

Kort en bondig maar een overvloed aan gegevens Claims leveren over het algemeen drie soorten gegevens: de geleverde diensten met de

datums, de gevraagde laboratoriumonderzoeken en de geschreven recepten. Er kan een bezoek aan de Eerste Hulp op staan of een recept voor bloedverdunners. Meer details geven ze meestal niet. Een voorbeeld van een vergoedingenoverzicht dat veel verzekeraars verstrekken geeft meestal algemene informatie over welke zorg is verleend, zegt Colleen Goethals, adviseur Zorginformatie bij Midwest Medical Record Association in Schaumburg, Illinois. ‘Als ik mijn overzicht krijg, staat er alleen laboratoriumonderzoek. Geen uitslag en geen specificatie. Röntgenfoto's staan beschreven als laboratoriumonderzoek op mijn overzicht’, aldus Goethals. Voor een verzekeraar is het niet vreemd om laboratoriumonderzoek en röntgenfoto's onder diagnostisch onderzoek te rubriceren. Voor de consument en zijn zorgaanbieders is het handig te weten welk onderzoek een colonscopie was en welk onderzoek een longfoto. Het IZD zou dat bijkomend detail kunnen geven maar de uitslag zou niet verkrijgbaar zijn. Ook de informatie met betrekking tot de receptuur is nogal mager. Claim gegevens kunnen informatie geven over recepten die uitgeschreven zijn voor bepaalde medicijnen volgens Paul Tang, arts, vice-voorzitter en hoofd medische informatie van de Palo Alto Medical Foundation en voorzitter van de American Medical Informatics Association. ‘Maar je krijgt niet te zien wanneer het medicament gestaakt is, wanneer de dosering gewijzigd is en hoe het ingenomen moet worden. Je krijgt alleen te zien dat dit medicijn was verstrekt’. Dat is basisinformatie, toegegeven, maar de mogelijkheid om een eenvoudig medicatie-overzicht te geven is een van de directe nuttige voordelen die het IZD dit jaar te bieden heeft. Veel stukjes om het beeld volledig te maken De discussie over de soort gegevens die deel zouden moeten uitmaken van een IZD gaat over het verwachte gebruik, zegt Jeff Miller, vicevoorzitter van de afdeling gezondheid en leven bij Hewlett-Packard. ‘Mensen hebben verschillende verwachtingen over wat ze voor elkaar willen krijgen en daarom zijn bepaalde stukjes informatie voor hen relevanter’. In het grotere plaatje gaat het bij het IZD over ‘het bij elkaar krijgen van de juiste informatie op een manier die gekoppeld kan worden aan de juiste middelen’ zodat de consument en de zorgsector er voordeel bij hebben. ‘Het komt er bij de IZD's op neer dat diverse gegevensbronnen worden meegenomen’, zegt Miller. ‘Dat kunnen claim gegevens zijn of klinische gegevens gerapporteerd door artsen vanuit een elektronisch of andersoortig dossier. Ook zelf geleverde informatie in het geval van iemand die thuis zorginformatie bijhoudt en dat met de hand invoert of een of andere informatiebron die vanuit huis meteen informatie doorgeeft aan het IZD’. Thuis monitoring en zelf geleverde informatie geven het meest interessante potentieel voor een IZD. Het IZD en aanverwante technologie maken het mogelijk dat we teruggaan naar hoe en waar we gegevens verzamelen, zegt Miller. ‘Er is een rijke bron aan gegevens in ons eigen huis en ons eigen leven die voor een heleboel patiënten meer inzicht kan 37

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:46

Pagina 38

geven in hun gezondheidssituatie en hun mogelijkheden daar zelf de baas over te zijn’. In het geval van een patiënt met hoge bloeddruk zegt Miller: ‘Het zou voor een arts heel nuttig kunnen zijn om niet alleen te weten dat deze patiënt hoge bloeddruk heeft en misschien een calciumantagonist gebruikt maar dat de bloeddruk en het gewicht de afgelopen drie maanden een aantal veranderingen hadden laten zien. Dat laatste stukje informatie zou de patiënt waarschijnlijk zelf gegeven hebben’. Jon White, arts, is hoofd van de afdeling Zorg IT bij de Agency for Healthcare Research and Quality, financier van onderzoek naar IZD's. Hij ziet mogelijkheden voor patiënten om met het IZD te communiceren over hun prioriteiten en zorgen met betrekking tot hun gezondheid. ‘Dit is geen zorginformatie zoals we die over het algemeen krijgen, maar het kan wel heel nuttig zijn voor de te verlenen zorg’, zegt hij. ‘Het is een discussie die artsen vaak met hun patiënten hebben, maar dat leidt niet altijd tot goede communicatie’. Hoe flexibeler het IZD is in dit opzicht, hoe nuttiger. Goethals, werkzaam in de zorgadministratie, ontwikkelde een IZD dat leest als een historisch overzicht en een medische keuring. ‘Ik kreeg een nieuwe arts en ik wilde een volledig overzicht van de zaken waarvan ik vond dat hij ze moest weten’, zegt ze. ‘Hij keek erin en zei: Geweldig, een antwoord op al mijn vragen’.

Gegevens die je kunt gebruiken Je kunt over consument-gestuurde zorg praten met verzekeraars en met dokters, zegt White, maar de consument zorgt dat het echt werkt. ‘We praten veel over waarde-gestuurde gezondheidszorg’, zegt hij. ‘Dat is een prima uitgangspunt. Maar die veronderstelt wel een consument die van de hoed en de rand weet’. Financiers van het IZD moeten bereid zijn om ondersteuning en scholing te leveren samen met gezondheidsgegevens en technologie. De eerste stap bij het ervoor zorgen dat klinische gegevens zinvol worden voor de consument is de vertaling ervan, zegt Tang. Goethals is ook een voorstander van klare taal. In het ziekenhuis kan iedereen het wel hebben over een myocard infarct of een MI, zegt ze, maar de consument heeft het over een hartinfarct. In zijn praktijk heeft Tang patiënt-vriendelijke namen voor alledaagse diagnoses in de IZD's geprogrammeerd. Arts en patiënt kijken op een verschillende manier naar de lijst van problemen en ieder van hen krijgt een voor hem adequate beschrijving. Algemene terminologie zoals LDL of laag cholesteroldieet hebben een link naar een definitie in duidelijke taal en naar geselecteerde web sites voor aanvullende informatie. Diezelfde moeite moet ook gedaan worden bij het aanbieden van nuttige op claims gebaseerde gegevens. ‘Ik ben arts’, zegt White, ‘en ik vind het soms hartstikke moeilijk om te begrijpen wat mijn verzekeringsmaatschappij mij voorschotelt..’. Claim gegevens moeten ‘in het Engels en in lekentaal aangeleverd worden’, meent ook Goethals. ‘Je moet welhaast een nieuwe club experts hebben die kunnen begrijpen hoe claims in zinvolle gegevens voor de consument 38

omgezet kunnen worden’, zegt ze. Daarnaast moeten op claims gebaseerde gegevens vergezeld gaan van uitleg over wat ze al dan niet te betekenen hebben. Kornfeld stelt een disclaimer voor: ‘Dit zijn de laatste diagnoses die uw verzekeringsmaatschappij zijn toegestuurd. Bespreek dit met uw arts. Het is mogelijk dat u wellicht deze ziektebeelden heeft, maar het kan ook zijn van niet’. Het ontbrekende stukje op dit moment is de patiëntenadvocaat, zegt Kornfeld. Mensen uit de afdeling Zorgadministratie kunnen met de consument samenwerken bij het begrijpen van de soort gegevens in zijn dossier. Voor klinische gegevens zouden ze de patiënt naar hun arts moeten verwijzen, zoals altijd, zegt ze.

Verschillende consumenten, verschillende behoeftes Het uiteindelijke doel van het IZD is voor Tang dat de consument ‘toegang heeft tot alle informatie over zijn gezondheid en zijn zorg. Dat zegt niets over het feit of dat in één database zit of in meerdere’, zegt hij. Waar het om gaat is dat de consument zijn informatie heeft op het moment dat hij het nodig heeft. Het centrale punt hier is uit te vinden welke informatie dat is en hoe de consument die waarschijnlijk gaat gebruiken en tot op heden is er wat dat betreft nog niet genoeg gedaan, zegt White. Het heeft niet veel zin om ‘een mooi individueel zorgdossier samen te stellen waar geen patiënt ooit in zal kijken’, zegt hij. Een deel van het werk bestaat uit het te weten komen wat de verschillende behoeftes van de verschillende gebruikers zijn. ‘We neigen ertoe te denken aan een consument in het enkelvoud en ik ben van mening dat we moeten begrijpen dat er bepaalde segmenten in de consumentengroep zijn die zowel verschillende behoeftes hebben als een verschillende achtergrond voor wat betreft hun mogelijkheden om informatie te gebruiken’, zegt Miller. Mensen met een chronische ziekte kunnen bijvoorbeeld vermoedelijk beter overweg met ruwe klinische informatie zoals hemoglobine niveau's en zij zijn waarschijnlijk beter in staat die informatie te koppelen aan hun gezondheidstoestand. Het geven van diezelfde informatie aan andere consumenten kan eerder verwarrend werken dan behulpzaam zijn, tenminste in het begin, zegt Miller. Middelen en gegevens moeten passen bij de behoeftes van de individuele consument. De praktijk van Tang geeft patiënten toegang tot een reeks van hun gegevens, variërend van de administratieve en verzekeringsinformatie in het dossier tot onderzoeksresultaten. De huidige software voor het IZD in de praktijk kan geen aantekeningen laten zien, maar Tang zegt dat uit jaarlijks onderzoek blijkt dat patiënten er tot dusverre niet vaak belangstelling voor hebben getoond. Aan de andere kant, filtert de praktijk de informatie alleen zoals vereist bij de wet in Californië, waardoor informatie over HIV, drugsgebruik, hepatitis of weefselmonsters niet gedeeld mag worden. In het geval van weefselmonsters gaat het over de uitslag van algemene zaken zoals uitstrijkjes en huidbiopten, zegt Tang. White is van mening dat een IZD de maximale

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:46

Pagina 39

hoeveelheid informatie moet bieden en dat de patiënt moet besluiten wat nuttig is. ‘Het is allemaal informatie over mij’, zegt hij, ‘waarom zou ik het niet willen zien?’ Het is op zijn minst een mogelijkheid om dossiers van zorgaanbieders en verzekeraars in te zien en te controleren op fouten. ‘Ik denk dat we IZD's heel lang hebben beschouwd als mini elektronische zorgdossiers en we hebben gedacht dat ze dezelfde soort informatie hadden die op dezelfde wijze gepresenteerd werd’, zegt White. Maar het is best mogelijk dat de consument vindt dat hij er niets aan heeft. ‘Waar ik als arts 's nachts van wakker lig als ik me zorgen maak over mijn patiënten is heel verschillend van waar ik als patiënt 's nachts van wakker lig als ik me zorgen maak over mijn eigen gezondheid’, zegt hij. ‘Daarom denk ik dat de markt eens moet nadenken over hoe mensen bezig zijn met hun gezondheid en waar ze zich zorgen over maken en wat goed is voor patiënten op de lange termijn’, gaat White verder. ‘En geef die informatie dan op een manier waar zij wat aan hebben. Is dat op een computerscherm, een mobiele telefoon, in een e-mail naar hun huisadres? Ik weet het niet’.

Het zijn interessante tijden Op de korte termijn kunnen we een eenvoudige aanpak van zorgmanagement tegemoet zien die ons kan helpen bij het beter begrijpen van en omgaan met onze gezondheidstoestand in de breedste zin van het woord, voorspelt Miller. Aetna (een soort verzekeringsmaatschappij), bijvoorbeeld, bekijkt informatie in de IZD's van zijn leden om te zien of bepaalde zorg ontbreekt, zoals vaccinaties. Dat is een eerste stap op weg naar hulp voor degenen die actief bezig zijn met het verbeteren van hun gezondheid. Voordelen op de korte termijn zijn belangrijk omdat het meer verfijnde gebruik van de IZD's - zoals verder gevorderde gegevensoverdracht tussen patiënt en zorgaanbieder - verder weg ligt in de toekomst, om het grotere consument bewustzijn van dienst te zijn, het gebruik van elektronische dossiers door zorgaanbieders en standaards voor het vastleggen, beveiligen, delen en gebruiken van elektronische zorggegevens. Het individuele zorgdossier - in de betekenis van toegang voor de consument tot zijn digitale individuele zorginformatie - zal steeds meer aan verandering onderhevig zijn. De term zelf zou verlaten kunnen worden naarmate de technologie en het gebruik voortschrijden, zeker als de nadruk verlegd wordt van ‘dossier’ naar toegang. Zoals het gelukskoekje zegt, volgens White, ‘moge u leven in interessante tijden’. Ondertussen blijft hij optimistisch. ‘Ik heb vertrouwen in het systeem en ik denk dat we er op den duur wel in zullen slagen goede middelen en informatiebronnen te vinden en een goede manier om dit te doen’. Als onderdeel van dat proces zal er veel komen en gaan, zegt hij. ‘Wat bruikbaar is zal boven komen drijven en de rommel waait vanzelf wel weg’. I

IZD als begin van een gesprek? De beperkte informatie die claim gegevens bieden is meer ziektegeschiedenis dan patiënten op dit moment bij doktersbezoek meebrengen zeggen voorstanders en dat is genoeg om een gesprek op gang te brengen tussen een zorgaanbieder en een patiënt. Basisgegevens uit claims kunnen ook dienen als geheugensteuntje voor datums wanneer een dienst verleend is en als basis voor een uitgebreider dossier. ‘Ik denk dat claim gegevens als bouwsteen een prima idee zijn’, zegt Goethals. ‘Maar er is zoveel informatie die er nooit in komt. Ik denk dat als je je dat realiseert en beseft dat gegevens van nota's maar een klein percentage uitmaken van wat je eigenlijke IZD zou moeten zijn, het dan een goed begin is. Ze zijn een aanvulling op je IZD, maar geen vervanging’. Dat is een punt waarvan Goethals hoopt dat werkgevers en verzekeraars die een op claims gebaseerd IZD aanbieden het de consument duidelijk zullen maken. Ze hoopt dat zij de gebruikers wat wijzer zullen maken over andere stukjes gegevens die noodzakelijk zijn voor een compleet beeld van hun gezondheidstoestand. Als arts zegt White dat hij elke informatie die licht kan doen schijnen op de gezondheid van zijn patiënt verwelkomt. Een eenvoudige lijst met recepten van claim gegevens gekoppeld aan de apotheekrekening is een goed begin, zegt hij. ‘Iemand die binnenkomt met zijn medicijnpotjes is al van nut voor mij.. Elke informatie waar vandaan ook is prima’. Hij voegt daar snel aan toe: ‘Hoe uitgebreider de informatie, des te bruikbaarder’. Tang ziet een 'bescheiden voordeel' in IZD's als begin van een gesprek. Net als veel anderen zoekt hij meer in een IZD. ‘Het kan een stimulans zijn, maar het is niet het juiste moment. Het is geen leermoment’, zegt hij - het moment waarop de arts een patiënt helpt bij het leggen van de verbinding tussen zijn of haar zorginformatie en beter gezondheidsgedrag. ‘IZD's kunnen helpen bij verandering, een krachtig middel bij gedragsverandering’, zegt Tang. Dit kan via iets eenvoudigs als onderzoeksresultaten laten zien in een grafiek. ‘Als mensen de gevolgen van hun gedrag zien - of het nou betere voeding betreft of bewegen of regelmatig een pilletje slikken - zijn ze eerder bereid het vaker te doen’, zegt hij. Dit zijn de momenten waarop patiënten het vaakst informatie zullen zoeken - klikken op een link om meer te weten te komen over hoe ze hun bloedsuiker kunnen verbeteren, bijvoorbeeld en wanneer het advies van een arts beter zal beklijven. 39

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:46

Pagina 40

ICD-10 EN DE GENERAL EQUIVALENCE MAPPINGS BR UG OVER DE VERTAALKLOOF RHONDA BUTLER, ONDERZOEKSANALIST BIJ 3M HEALTH INFORMATION SYSTEMS

40

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:46

Pagina 41

In de gezondheidszorg zijn diagnose- en verrichtingencodes en de bijbehorende omschrijvingen het betaalmiddel voor veel cruciale gegevensverwerking. Zorginstellingen leunen zwaar op gecodeerde gegevens voor het regelen van de vergoedingen, het bewaken van de gezondheid van de bevolking, het volgen van trends bij ziekte en behandeling en het optimaliseren van de kwaliteit van de zorgverlening in de VS. De mogelijke implementatie van de ICD-10 (International Classification of Disease) code set is een gelegenheid van historisch belang voor het opwaarderen van de kwaliteit van gezondheidszorg gegevens, maar net als bij alles wat de moeite waard is, zitten er prijskaartjes aan. Een van die prijskaartjes is mapping tussen de oude en de nieuwe code sets. Een steeds terugkerend thema in het aanhoudende debat over de ICD-10 implementatie is de noodzaak van een oversteekplaats tussen de oude en de nieuwe code sets om de sector te helpen de overgang te maken. Het gebrek aan een ‘officiële’ mapping tussen ICD-9 CM en ICD-10-CM/ - PCS wordt al sinds tijden beschouwd als de grootste uitdaging bij de ICD-10 implementatie. De ‘General Equivalence Mappings (GEM's), een soort conversiemappen, zijn een poging die uitdaging aan te gaan.

Wat zijn GEM's? GEM's zijn het resultaat van een gezamenlijke krachtsinspanning die flink wat jaren in beslag heeft genomen en waarbij het National Center for Health Statistics (NCHS), de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), AHIMA, de American Hospital Association en 3M Health Information Systems betrokken waren. De GEM-bestanden zijn een voor het publiek toegankelijke referentie mapping die ontworpen is om alle sectoren in de gezondheidszorg die gecodeerde gegevens gebruiken een instrument te geven voor het converteren en testen van systemen, gegevens in lang lopende klinische onderzoeken te koppelen, toepassingsspecifieke tabellen te ontwikkelen en gegevens te analyseren die gedurende en na de overgangsperiode verzameld zijn. Het zou onmogelijk zijn een set mappings te maken die ‘overal passen’ omdat een mapping sterk afhankelijk is van het beoogde doel. Een map voor vergoedingen maakt gebruik van andere regels en bevat andere ingevoerde gegevens dan een map voor onderzoek. De GEM's zijn meer dan een eenvoudige overbruggingsmethode. Ze kunnen niet in ongewijzigde vorm gebruikt worden in een verouderd systeem om van een code in de ene set naar een code in de andere te komen. Een duidelijke

een-op-een overeenkomst tussen een I-9 en een I-10 code is meer uitzondering dan regel. Het is het beste de GEM's te zien als een tweetalig woordenboek voor diagnose- en verrichtingencodes van waaruit overstapjes kunnen worden gemaakt voor specifieke doeleinden. Ze verklaren de verschillen tussen de code sets en helpen de gebruikers bij het nemen van een gefundeerd besluit over hoe de codes te koppelen op een manier die tegemoet komt aan hun behoeften. Daar waar de ICD-9-CM diagnosecodes en de ICD-9-CM verrichtingencodes bijgehouden worden door twee verschillende overheidsinstellingen, werden de GEM's apart maar wel gezamenlijk ontwikkeld om de consistentie voor zover mogelijk te behouden. De uiteindelijke bestanden kunnen naadloos samengevoegd worden naar behoefte - aparte subsets, geanalyseerd en toegepast - zonder dat er extra stappen ondernomen hoeven te worden om ze compatibel te maken.

Hoe werkt het? De equivalentie mappings voor diagnoses en verrichtingen gebruiken dezelfde methode en format. Ze bestaan uit twee mappings voor de diagnosecodes en twee voor de verrichtingencodes: een waarin ICD-9 het bronsysteem is en 41

atie;

s,

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:46

Pagina 43

een waarin ICD-10 het bronsysteem is (zie onderstaande tabel). De bestanden gaan vergezeld van technische documentatie en een gebruikershandleiding. De code in het bronsysteem wordt gevolgd door een mogelijk equivalent in het doelsysteem, waarna het gevolgd wordt door de eigenschappen die de informatie in die rij van het ingevoerde gegeven verder typeren (bijv. of de codes min of meer overeenkomen of niet). De codes, de omschrijvingen en de eigenschappen kunnen geladen worden in een database voor het maken van toegepaste mappings voor praktijkoefening of om subsets van de bestanden te maken voor testen. De mapping invoer voor ICD-9-CM diagnosecode 599.7, hematurie, licht op in de tabel ‘Uittreksel uit een GEM bestand’ zoals die zou verschijnen met aangehechte omschrijvingen en gelabelde kenmerken. De documentatie en gebruikershandleiding definiëren alle kenmerken en laten zien hoe ze gebruikt worden.

de diagnose- en verrichtingen GEM's in hun respectievelijke handleidingen. Er zit ook een verklarende woordenlijst bij en een bijlage met de bestandsnamen en de layout van het format. Als de zorgsector alle voordelen binnen wil halen die verbonden zijn aan het overstappen op de nieuwe wisselkoers voor coderen dan moet er naar twee kanten geïnvesteerd worden: in de kosten en tijd die nodig zijn om te verhuizen naar software en systemen die de nieuwe codes gebruiken en in het scholen van personeel in de zorgadministratie zodat die op effectieve wijze een vertaalslag kunnen maken tussen de nieuwe en de oude codes. De GEM's moeten de sector helpen bij haar plannen om die investering het grootst mogelijke rendement te doen opleveren. I

Geen exacte match Het lijkt logisch dat een diagnose- of verrichtingencode in ICD-9 niet direct overeenkomt met die in ICD-10. Als de systemen niet significant van elkaar zouden verschillen zou er geen prikkel zijn om te veranderen. Dat betekent voor de GEM's dat de code in het bronsysteem in veel gevallen gekoppeld wordt aan meerdere alternatieven in het doelsysteem. Omdat de GEM's algemene referentie mappings zijn, staan alle aanvaardbare equivalenten er in, gebaseerd op de bijzonderheden van de code in het bronsysteem. Bijvoorbeeld in het geval van de ICD-9CM code 599.7, hematurie, gebruikt het systeem één code voor alle gevallen van hematurie die in het medisch dossier opgenomen zijn. Daarom wordt die gekoppeld naar alle ICD-10CM hematuriecodes. Er zijn er vier, waarvan er drie specifieker zijn dan de ICD-9-CM code. Bij de hematuriecodering zit het verschil tussen de twee codesets in het niveau van specificering. In ICD-10-CM komen echter hele gebieden voor die opnieuw geclassificeerd zijn waarbij nieuw klinische accenten gelegd worden. In deze gevallen, waar de codes in de twee code sets niet overeenkomen bij een hele rij classificaties en daar waar een allesomvattende mapping een overstelpende en ongeselecteerde hoeveelheid invoergegevens zou bevatten zijn regels ontworpen om groepen codes op consistente wijze te koppelen. De diagnosecodes voor obstetrie zijn hier een mooi voorbeeld van. In ICD-9-CM wordt de patiënt geclassificeerd op diagnose in relatie met de zorgperiode. In ICD-10-CM vindt classificatie plaats op basis van de fase waarin de zwangerschap verkeert. De GEM-regels die gebruikt worden om deze diagnosecodes te koppelen zijn in de tweede tabel te zien. Op de website van de eerdergenoemde zorginstellingen (NCHS en CMS) is bij de GEM's een uitgebreide gebruikershandleiding te raadplegen. Die bevat de informatie die in beide GEM's sets voorkomt en gebruikt dezelfde terminologie voor invoering van de GEM's, uitleg over het gebruik met voorbeelden die specifiek zijn voor

De vier GEM's bestaan uit twee mappings voor de diagnosecodes en twee voor de verrichtingencodes; een waarin ICD-9 het bronsysteem is en een waarin ICD-10 het bronsysteem is.

De GEM's geven de code in het bronsysteem weer gevolgd door een mogelijk equivalent in het doelsysteem. Eigenschappen typeren de match verder. In dit voorbeeld wordt de enkele ICD-9 code voor hematurie gekoppeld aan meervoudige ICD-10-CM codes, waarvan drie nader specificeren. De GEM's worden aangeleverd als tekstbestandjes voor grotere flexibiliteit. Bij de eerste invoer hierboven, code 599.7, verschijnt hematurie in het tekstbestand als 5977 R.310 1000

Als er grote verschillen zijn tussen ICD-9 en - 10 als gevolg van verschil in klinisch accent, vermijden de GEM's een allesomvattende mapping die een overstelpend en ongeselecteerd aantal invoergegevens zou bevatten. In plaats daarvan koppelen ze codegroepen op een consistente manier. Een voorbeeld daarvan vinden we bij obstetrie waar de patiënten geclassificeerd worden op diagnose in relatie met de zorgperiode volgens ICD-9 en op diagnose in relatie met de fase waarin de zwangerschap verkeert volgens ICD-10.

43

opmaak-131.qxd:NTMA

21-03-2008

13:46

Pagina 44

NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA Mevr. M. Pols-Pelser Universitair Longcentrum Dekkerswald Postbus 66 6560 AB Groesbeek M.J.G.M. Dekker mevr. H.M. Graat, 2e secretaris T.G.R. Király H. Pieterse, voorzitter mevr. M. Pols-Pelser, secretaris J. Runnenberg, vice-voorzitter, penningmeester M.J.S.M. Verhoeven

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. Financiële commissie P.J.B. Eijkelkamp H.W.E. Ö. Heijmans

Symposiumcommissie W.A. Dekker JellinekMentrum GGz Amsterdam Postbus 75848 1070 AV Amsterdam

PR commissie M.J.G.M. Dekker Rivierduinen Schuttersveld 9 Postbus 405 2300 AK Leiden M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg Commissie Opleidingen M.J.G.M. Dekker R. Klap A. Maeijer J. Runnenberg Redactie NTMA mevr. A. J. Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda mevr. A. J. Bekker M.J.G.M. Dekker, voorzitter W. A. Dekker J. Runnenberg, eindredacteur A. van Winkoop

E-mail: [email protected] NVMA-site: www.nvma.nl

Commissie informatiebeveiliging J. van der Kamp, secretaris C. de Keizer H. Nabavi J.J.N. van der Palen, voorzitter J. van der Wel

W.A. Dekker, voorzitter P.J.M.M. Epping mevr. T. van Gijzel - Waltman S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes mevr. A. J. Bekker L.C.A.P. van den Bergh mevr. G. Engelen P. van Halem, secretaris mevr. T. van Schendel A.H.G. Volman

NOG GEEN NVMA LID? surf naar www.nvma.nl 13E EPD-ICT CONGRES / 12 JUNI 2008

OVER DE GRENZEN VAN HET EPD: MIJLPALEN, BARRIÈRES, VOETANGELS, COMMUNIC ATIE EN KNELPUNTEN. OP DONDERDAG 12 JUNI 2008 WORDT HET 13E CONGRES GEHOUDEN OVER HET ELEKTRONISCH PATIËNTENDOSSIER (EPD) EN ZORGICT. HET CONGRES WORDT GEORGANISEERD DOOR DE VERENIGING VOOR ZORGADMINISTRATIE EN INFORMATIE (NVMA), IN HET KONINKLIJK INSTITUUT VOOR DE TROPEN TE AMSTERDAM. DIT 13E EPD- EN ZORGICT-CONGRES IS VOOR U ONMISBAAR, OMDAT ALLE BELANGRIJKE ACTUALITEITEN IN ÉÉN DAG AAN DE ORDE KOMEN. STEEDS VAKER WORDT U IN DE ZORG GECONFRONTEERD MET NIEUWE ICT- MOGELIJKHEDEN OM HET PRIMAIRE PROCES INHOUDELIJK EN LOGISTIEK TE ONDERSTEUNEN. MET DEZE DAG BENT U WEER OP DE HOOGTE VAN ALLE ONTWIKKELINGEN OP EPD-GEBIED EN IN ZORGICT.

E L E K T R O N I S C H

P A T I E N T E N D O S S I E R

I N S C H R I J V E N V I A E P D DAG . N L