Zorgadministratie en Informatie

NTMA omslag 2007-130.qxd:NTMA omslag

10-12-2007

03:39

Page 1

Zorgadministratie en Informatie

, 08 20

Impact van zorgzwaartebekostiging voor zorgaanbieders

t he ar ja om ij) (b te

130

n le ho sc

jaargang 34 december 2007 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

Connectivity, privacy en aansprakelijkheid • Zorgadministratie : de klanten en producten • Vele EPD’s hebben kans van slagen • Zijn EPD’s afdoende gevalideerd

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:36

Page 1

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

jaargang 34, nr. 130 december 2007

redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg redactie-secretariaat Anneke Bekker

Impact van zorgzwaartebekostiging voor zorgaanbieders

redactiemedewerkers Matthieu Dekker Aart van Winkoop redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 E-mail: [email protected]

pag. 4

aan dit nummer werkte mee Wybe Dekker copyright 2007 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld e 26,– per jaar, los nummer e 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam E-mail: [email protected]

ZORGADMINISTRATIE

DE KLANTEN EN PRODUCTEN

pag. 10

vormgeving & productie DesignPeople, Hoorn uitgever NVMA, Hoorn, www.nvma.nl druk Marcelis van der Lee Adu BV, Heerhugowaard fotografie Richard Lotte, Zaandam omslag Ad Werner, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

telefoon 071 - 8906610 telefax 0252 - 531995 distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN 1381-3072

Vele EPD’s hebben kans van slagen

pag. 12

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:36

Page 3

inhoud

ntma december 2007

Impact van zorgzwaartebekostiging voor zorgaanbieders

4

W. Tromp, E. Marquarita Zorgadministratie : de klanten en producten

10

G.J.P. Smit Vele EPD’s hebben kans van slagen

12

T. Smit Een alternatieve kwaliteitsroute voor de GGZ, RiaggZuid kiest voor NIAZ

17

P. Brils 2008, het jaar om (bij) te scholen

20

J. van der Palen Zijn elektronische patiënten dossiers afdoende gevalideerd?

22

S. Sterk Connectivity, Privacy en Aansprakelijkheid, overwegingen voor professionals in de zorgsector

24

A. S. Wernick Paziente Classificazione Sistemi Internazionale, operaia conferenza

28

T. Kiraly

Trainingen DBC’s binnen de GGZ Training 1 : DBC’s GGZ: inleiding in DBC’s binnen de GGZ en de totstandkoming van valide DBC’s Training 2 : DBC’s GGZ: facturatie van DBC’s

16 19

Congresmiddag ABC van de DBC in de GGZ / Curatieve zorg

Bekijk op nvma.nl de presentaties >>

Adverteerders PMC Advies, Service Point (2), Creop (9), Iron Mountain (21), Allgeier (25), Marcelis van der Lee Adu (33), Jalema (achterzijde), Insert Studelta, insert Cope

3

opmaak-130.qxd:NTMA

W I M D R S .

10-12-2007

03:36

Page 4

T R O M P , D I R E C T E U R , C A R E E F F E C T I V E , A M S T E L V E E N E V A M A R Q U A R I T A , D I R E C T E U R , C A R E E F F E C T I V E , A M S T E L V E E N

IMPACT VAN ZORGZWAARTEBEKOSTIGING VOOR ZORGAANBIEDERS

4

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:36

Page 5

De bekostiging van zorg is een maatschappelijk probleem, er is spanning tussen schaarste in middelen en een toenemende vraag. De herziening van het bekostigingsstelsel voor zorg met verblijf is een proces dat al langer loopt. Al in 2003 is een start gemaakt met de ontwikkeling van een nieuwe financieringssystematiek in de zorg in het kader van de modernisering Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ): de functiegerichte bekostiging. Daar waar functies voorheen gekoppeld waren aan de aanspraken, indicatiestelling en toelating, zouden nu ook de bekostiging en verantwoording worden gerelateerd. De eerste stap was de introductie van de nieuwe beleidsregel extramurale zorgproducten 2004 op 1 januari 2004. Ook toen was sprake van een fundamentele cultuur- en attitudeverandering bij de ketenpartijen. Het was een eerste begin voor een vraaggerichte naar aanbodgerichte benadering. Met de invoering van de functiegerichte bekostiging per 2005 werd meer ruimte voor de partijen in de AWBZ-keten geschapen. De cliënt heeft meer ruimte gekregen om zelf te kiezen op welke manier hij de zorg wilde genieten, via het persoonsgebonden budget (PGB) of via zorg in natura (ZIN). De eerste betekent dat de cliënt zelf de zorg kan inkopen met een aan hem toegekend budget. Het tweede geval geeft de cliënt de keuze een aanbieder te kiezen en of de vorm van zorgverlening. Voor de zorgaanbieder betekent het dat hij een divers pakket aan zorg kan ontwikkelen om daarmee een eigen klantenkring op te bouwen. Aan de kant van het zorgkantoor heeft de wijzing als voordeel met zich meegebracht dat deze kan kiezen in zee te gaan met zorgaanbieders die voldoen aan de wensen van cliënten en aan de eis van doelmatige besteding van de middelen. De functiegerichte bekostiging werd 1 januari 2005 ingevoerd voor de extramurale zorg. Parallel werd in 2004 een begin gemaakt met de ontwikkeling van de functiegerichte bekostiging voor de intramurale zorgverlening op basis van de daartoe ontwikkelde intramurale zorgarrangementen (IZA’s). Echter werd de invoering ervan in maart 2005 uitgesteld tot 2007. Er werd onvoldoende voldaan aan de gestelde randvoorwaarden. Bij deze herziening van de bekostigingssystematiek is van meet af aan een zorgzwaartebekostiging beoogd. 5

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:36

Page 6

Zorgzwaartebekostiging In 2006 is vanuit het ministerie van VWS het project invoering zorgzwaartebekostiging intramurale zorg (zorg met verblijf) geïnitieerd met de IZA’s als basis. Belangrijkste onderscheid was vereenvoudiging, herkenbaarheid van de doelgroepen en nadruk op de relatie tussen de cliënt en de hulpverlener. Een zzp met bandbreedte van uren wordt geïndiceerd, gevolgd door een gezamenlijke afspraak tussen de cliënt en de zorgaanbieder over het zorgplan. Uitgangspunt is een geldbedrag afgestemd op de zorgbehoefte van de cliënt: zorg gekoppeld aan prestaties en geld voor de geleverde zorg per cliënt (zzp). In de gehele AWBZ-keten wordt gesproken in één taal, namelijk de zorgzwaartepakketten (zzp’s). De inhoud van het zorgzwaartepakket bestaat uit het cliëntprofiel, de benodigde zorguren, de beschrijving van de zorg in functies, de prijs van het zzp, de setting (bijvoorbeeld beschermd wonen) en de leveringsvoorwaarden. Zorgaanbieders zullen een zorgplan moeten opstellen waarin de indicatie in zzp’s wordt vertaald naar onder andere de doelen, concrete activiteiten, specifiek cliëntgebonden afspraken en een intern cliëntbudget. Op 1 juli jongstleden is de indicatiestelling in de bijbehorende zzp’s ingegaan. Het verloop en de vervolgstappen van het traject zijn in onderstaande tabel kort weergegeven:

Fasering ontwikkeling zorgzwaartebekostiging Het ministerie van VWS treft voorbereidingen om per 2009 voor de extramurale zorg de zorgzwaartesystematiek in te voeren (ezp’s). Daarmee is de gehele AWBZ weer op een eenduidige bekostigingssystematiek ingericht.

Impact zorgzwaartebekostiging Voor alle partijen in de zorgketen is de impact van zorgzwaartebekostiging groot. In dit artikel wordt nader ingegaan op de consequenties voor zorgaanbieders. Zorgzwaartebekostiging 6

moet gezien worden als een raamwerk waarbinnen de zorgaanbieders eigen keuzes kunnen maken. Voor de zorgaanbieders betekent dit wijzigingen in de strategie en organisatie. Intern onderkennen we een aanpassing van het primaire proces, zorgprogramma’s, de ondersteunende processen, de informatievoorziening en communicatie. Dit vereist herschikking van de personele capaciteit en benodigde competenties. Extern brengt het een verandering voor de zorginkoop en -verkoop, marketing/communicatie en het allerbelangrijkst het klantcontact en -binding. De zorgaanbieder moet de zorglogistiek en zorgadministratie zodanig flexibel inrichten dat het niet uitmaakt met welke (combinatie van) bekostigingssystematiek er gewerkt wordt. Dit is van belang omdat er in de toekomst nog veel veranderingen zullen gaan plaatsvinden in de bekostiging van zorg. Hierbij kan worden gedacht aan de verdere inperking van de AWBZ en het uitbreiden van de Zorgverzekeringswet (ZVW) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO). De ontwikkelingen vanuit het ministerie van VWS volgen elkaar in een rap tempo op. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de bekostigingssystematiek, de Administratieve Lastenverlichting, elektronisch patiënt dossier (EPD), de Wet cliënt en kwaliteit, etcetera. Tegelijkertijd speelt er een behoorlijk aantal ontwikkelingen op het gebied van consumentengedrag, fusies, procesveranderingen, ICT en keteninformatie. Deze ontwikkelingen dienen uiteindelijk allemaal in samenhang bij de zorgaanbieder te worden geïmplementeerd, hetgeen op gespannen voet staat met de beschikbare capaciteit en het adaptief vermogen van de organisatie. Er is naast de grote implementatie-inspanning een aantal belangrijke, positieve aspecten van zorgzwaartebekostiging te benoemen. Er is meer transparantie in indicatiestelling en financiering. Er zijn nu - voorlopige - prijzen voor de pakketten vastgesteld die het in de toekomst mogelijk maken om te werken met een geharmoniseerde prijsstelling over de sectoren heen. Specifieke prijsafspraken komen hiermee te vervallen. Voor alle 260.000 cliënten in de intramurale zorg is voor het eerst een profiel bekend scores zorgaanbieders - op basis van één systematiek. Voor alle betrokken partijen wordt beter inzichtelijk welke zorg geleverd wordt. Er wordt nu meer vraaggericht dan aanbodgericht gewerkt. Hiermee is een basis gelegd voor een verdere invulling van marktwerking in de zorgsector. Er is een aantal kanttekeningen te plaatsen bij de huidige status van de zorgzwaartebekostiging. De communicatie voor cliënten, cliëntvertegenwoordigers en zorgaanbieders is onvoldoende gebleken. De kans op consumentisme is aanwezig. Uren worden geclaimd terwijl het gaat om de kwaliteit van zorg. Uitwerking op onderdelen is nodig en de systematiek moet nog aangescherpt worden op onderdelen. Het gaat hier om ondermeer het PGB, het VPT, de

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:36

Page 7

regeling extreme zorgzwaarte, kleinschalige woonvoorzieningen (30% verschil nieuwe en oude budget), de algoritmen zijn niet in alle gevallen dekkend en een cliënt past niet altijd in een profiel. Bovendien is de aansluiting tussen verschillende financieringsbronnen (AWBZ intramuraal en extramuraal -, ZVW, WMO) niet altijd even gestroomlijnd.

Invalshoeken De impact van zorgzwaartebekostiging wordt aan de hand van een zevental invalshoeken in beeld gebracht.

De cliënt is gebaat bij de invoering van de Zorgzwaartebekostiging 1 Zorgzwaartebekostiging is voor de cliënt een vooruitgang. De cliënt of cliëntvertegenwoordiger heeft een keuzevrijheid en is in de positie te onderhandelen met zorgaanbieders om tot het meest geschikte zorgpakket te komen. De pakketten zijn omschreven. De cliënt of cliëntvertegenwoordiger mag onderhandelen over welk pakket aan diensten hij opgenomen wil hebben in zijn zorgplan (zorgleefplan / behandelplan). Bovendien is het voor de cliënt duidelijker welke zorg hij ontvangt. 2 Het budget dat behoort bij het toegewezen pakket volgt de cliënt bij verandering naar een andere zorgaanbieder (patiënt volgend budget – PVB). 3 Het volledig pakket thuis (VPT) maakt het voor de cliënt mogelijk hoe hij ook woont dezelfde dienstverlening en voorzieningen te ontvangen. Het gaat er om dat verblijfsgeïndiceerden een nieuwe keuze krijgen: zij kunnen het pakket verblijfszorg ook krijgen als ze niet in de instelling opgenomen willen worden. Zij kunnen dan hun verblijfsaanspraak ook verzilveren op basis van scheiding van wonen en zorg. De zorgaanbieder moet dit pakket dan wel buiten de instelling kunnen leveren tegen het tarief van het geïndiceerde zorgzwaartepakket. Doorgaans zal dat alleen kunnen als er sprake is van clustering van cliënten. Het VPT zal daarom vooral interessant zijn voor cliënten in aanleunwoningen waar een intramurale instelling de zorg op afroep kan waarborgen, of in woon-zorgcomplexen waar de aanbieder kan voorzien in de noodzakelijke bescherming en beveiliging. Als cliënten kiezen voor het VPT zal de lage intramurale eigen bijdrage in rekening worden gebracht. 4 Zorgzwaartebekostiging voorziet in een betere en eerlijker verdeling van geld voor de zorg aan een grote groep cliënten die in een kwetsbare positie verkeerdt. Het is een hulpmiddel om de juiste middelen te geven aan diegenen in onze samenleving met de grootste zorgbehoefte. 5 Zorgzwaartebekostiging is een opstap voor zorginkoop door de cliënt of cliëntvertegenwoordiger zelf. Naast de genoemde voordelen beschouwen we nog een aantal onvolkomenheden. 1 Er is geen sprake van een volledig transparante markt. Er blijkt onvoldoende informatie

beschikbaar over de zzp’s, niet alleen voor cliënten, maar ook voor zorgaanbieders. Daarnaast blijkt ook dat er te weinig wordt gecommuniceerd over bijvoorbeeld de inhoud, de betekenis en de mogelijkheden van het zzp. Punt van discussie blijft bijvoorbeeld of het aantal geïndiceerde uren nu bedoeld is voor gebruik op individueel niveau of op groepsbasis. Er bestaan instellingen die als enige in hun soort in een regio of zelfs landelijk zijn gelokaliseerd. Hier heeft de cliënt geen keuzevrijheid, omdat hij te maken heeft met een monopolist. De prijzen zijn door de Nederlandse zorgautoriteit (Nza) centraal bepaald. 2 De cliënt heeft meer behoefte aan deskundige ondersteuning in de vorm van casemanagement, cliëntbegeleiding, etcetera.

Het zorgplan is een belangrijk instrument voor het beheersen van de inhoud en kwaliteit van zorg en de daarmee gepaard gaande kosten 1 De zorgbehoefte van de cliënt wordt vertaald naar een zorgplan. Vervolgens dienen de kosten van de dienstverlening te worden gecalculeerd en te worden beoordeeld op het beschikbare zzp-tarief. Dit kan worden vertaald naar een intern cliëntbudget. 2 Het zorgplan biedt de mogelijkheid de wensen van de cliënt te vergelijken met de mogelijkheden van de zorgaanbieder. 3 Op grond van de afgegeven zorgplannen kunnen capaciteitsreserveringen worden gemaakt. Om het zorgplan als effectief instrument te hanteren is verbetering noodzakelijk. 1 Het is niet altijd goed mogelijk om de zorgomvang te kwantificeren. Hierbij kan worden gedacht aan cliënten die intensieve zorg nodig hebben binnen de GGZ waarbij de zorgomvang sterk fluctueert. 2 De huidige zorgplannen zijn over het algemeen kwalitatief van aard en niet altijd geschikt voor kwantificering. 3 Toepassing van zorgprogramma’s rondom ziektebeelden c.q. cliëntprofielen is een goed aanknopingspunt.

Door zorgzwaartebekostiging neemt het belang van adequate capaciteitsplanning en klantenplanning voor de continuïteit van het zorgproces i.c. de organisatie toe 1 De inzetplanning zal steeds meer veranderen naar een afspraakplanning gericht op de individuele cliënt. Er is een overstijgende planningsystematiek nodig om dit te realiseren en een verbinding te maken tussen de capaciteitsplanning enerzijds en de klantenplanning anderzijds. 2 Goede planning draagt bij aan meer efficiëntie. De tijdsbesteding en kosten met betrekking tot het maken van de planning en het verantwoorden van de uren worden verlaagd. Een maximale productie wordt gerealiseerd. Er is meer flexibiliteit mogelijk en de doorlooptijd wordt beperkt.

7

opmaak-130.qxd:NTMA

Capaciteitsplanning

10-12-2007

03:36

Page 8

Klantenplanning vertaling verdient volgens de kostenstructuur van de klant te worden benaderd om deze vervolgens te incorporeren in de eigen kostenstructuur

Zorgzwaartebekostiging vraagt om een verbetering van de keteninformatie

Zorgverleners moeten gedetailleerd op cliëntniveau activiteiten registreren 1 Verantwoording aan de cliënt is steeds belangrijker. De cliënt zal meer gedetailleerde informatie opvragen. Het ministerie van VWS geeft aan dat zorgaanbieders moeten voorkomen dat ze in te gedetailleerde - uurtje factuurtje - verantwoording vervallen. Zzp’s hebben onder andere als doel de bureaucratie en administratieve lasten te verminderen. De vraag is in welke mate dit valt te realiseren. 2 Registratie vormt een bron van informatie voor de interne bedrijfsvoering, bijvoorbeeld als stuurinformatie.

Conclusies en aanbevelingen voor implementatie

Zorgzwaartebekostiging, maar ook andere financieringsbronnen en wet- en regelgeving vragen om een uniforme, deskundige aanpak van de processen intake, planning, administratie en werkvoorbereiding. Door deze taken te concentreren in een centrale logistieke organisatie kan specifieke deskundigheid worden ingezet. De zorgverlener wordt hiermee ontlast en kan de tijd productiever in de zorg inzetten.

We kunnen concluderen dat er veel haken en ogen zitten aan de implementatie van zorgzwaartebekostiging. Dit vraagt een integrale, projectmatige aanpak die niet louter vanuit financieel-technische benadering wordt ingestoken. Maar waarbij ook oog is voor veranderingen in de zorgprocessen en ondersteunende processen. In het project dient degelijke aandacht besteed te worden aan transitie (medewerkers informeren en actief betrekken) en communicatie (cliënten en relevante doelgroepen). Opleiding, borging, beheer en kwaliteitsmanagement verdienen een prominente plek in de projectaanpak. Wanneer alle aspecten van de bedrijfsvoering zijn meegenomen, wordt mede een solide basis gelegd voor verdere ontwikkelingen in de zorg. Zorgzwaartebekostiging dient in samenhang met ontwikkelingen in de Wmo en de ZVW (DBC’s) te worden geïmplementeerd. Zorgzwaartebekostiging is een belangrijke stap in de herinrichting van het zorgstelsel gegeven de maatschappelijke ontwikkelingen. I

Logistiek proces

Logistieke organisatie

Zorgkantoren vragen om een minder gedetailleerde verantwoording, namelijk in zzp’s.

Een centrale logistieke organisatie is noodzakelijk voor het realiseren van zorgzwaartebekostiging

Zzp’s vragen om aanpassing in de planning en control cyclus Voor zorgaanbieders is het van belang om de planning- en controlcyclus in te richten conform de systematiek van zorgzwaartebekostiging van de productieafspraken tot en met de verantwoording. Er dient een kostprijssystematiek ingericht te worden op basis van de zzp’s. Deze 8

De zzp’s lopen als een rode draad door de keten heen. Vanaf het eerste contact met de klant bij de indicatiestelling tot en met de geleverde zorg door de zorgaanbieder en de verantwoording hierover. De informatie over het geïndiceerde zzp dient daarom goed doorgegeven te worden in de keten. Inspanning om te werken met correcte - schone - databases, juiste en volledige gegevenssets en aanpassing in de AZR zijn onder andere nodig om dit te bereiken. Een keer goed vastgelegd en overal beschikbaar. In de toekomst kan dan wellicht ook worden gewerkt met een productbericht.

10-12-2007

03:36

Page 10

Zorgadministratie de klanten en producten

opmaak-130.qxd:NTMA

Rivierduinen is de GGZ-instelling die actief is in Zuid-Holland Noord, Midden-Holland, Zoetermeer en de Haagstreek. Binnen Rivierduinen

functioneert

sinds

een

aantal

het

Servicebedrijf als interne leverancier van alle ondersteunende producten/diensten. Het Servicebedrijf levert deze diensten in een klant/leverancier-relatie aan de zorgcentra en de Raad van Bestuur. Deze organisatievorm is écht anders dan bij organisaties die kiezen voor een dienstenstructuur. Na een aantal jaren binnen de structuur van het Servicebedrijf gewerkt te hebben, blijkt dat deze goed functioneert én dat er nieuwe vragen ontstaan. DRS. G.J.P. SMIT, DIRECTEUR RIVIERDUINEN SERVICEBEDRIJF

10

jaren

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:36

Page 11

Kenmerkend voor een Servicebedrijf is dat de leverancier alle klanten een catalogus stuurt en vervolgens dienstverleningsovereenkomsten1 (DVO’s) met hen afsluit. In de DVO is vastgelegd wat de klant kan verwachten ten aanzien van de feitelijke dienstverlening. Daarmee heeft het Servicebedrijf dus zowel de Raad van Bestuur als ook de zorgcentra als klant. Beide typen klanten sluiten met het Servicebedrijf een leverovereenkomst af waarvoor zij vervolgens betalen. Ten opzichte van een organisatie met een dienstenmodel zijn de bovenstaande zaken verschillend. Daar hebben de diensten alleen de Raad van Bestuur als klant. Op basis van hun opdrachten voeren zij de diensten tegen een bepaalde vergoeding uit. In dit artikel staan de klanten en producten van de Zorgadministratie centraal. De besproken punten gelden in grote lijnen ook voor de andere producten die het Servicebedrijf van Rivierduinen haar klanten biedt.

De producten bestaan uit twee hoofdtypen De producten van de Zorgadministratie zijn eerst ingedeeld naar de twee hoofdtypen: 1 gericht zijn op het dagelijkse zorgproces van de organisatie; 2 gericht op structurele verbeteringen van de applicaties die in beheer zijn (administratie van cliëntgegevens en Elektronisch Patiënten Dossier).

Producten gericht op het dagelijkse zorgproces In de onderstaande tabel is weergegeven welke producten de Zorgadministratie levert aan haar klanten om het zorgproces met de betreffende applicaties goed te laten verlopen. Met deze producten stelt de zorgadministratie haar klanten in staat om het dagelijkse zorgproces goed af te wikkelen.

Tabel 1 : klanten en producten

In de tabel zijn de twee klantgroepen genoemd: zorgcentra en Raad van Bestuur. - De zorgcentra zijn de klanten die de applicaties gebruiken om hun cliëntgegevens en hun behandeling in vast te leggen. Vervolgens gebruiken zij de gegevens die in deze systemen vastliggen voor verantwoording en als stuurinformatie. o Zij willen dus kunnen sturen op de ontwikkeling van de applicatie zelf en op de wijze waarop hun medewerkers opgeleid en ondersteund worden. Aangezien zij voor deze dienstverlening betalen, krijgen de zorgcentra hierop stuurvermogen. - De Raad van Bestuur is geen directe gebruiker van de applicaties, maar heeft wel een belang vanuit haar eindverantwoordelijkheid. Het belang bestaat uit de eenduidigheid van het systeem, het voldoen aan de wettelijke vereisten en de beschikbaarheid van uniforme informatie voor verantwoording en sturing. Vervolgens zijn de twee productgroepen in de tabel aangegeven. - Bij de directe dienstverlening ervaren de centra en hun medewerkers direct dat de Zorgadministratie deze diensten verleent. In de periodieke evaluaties die het Servicebedrijf met de klanten heeft, blijkt dat zij deze producten beter kunnen beoordelen en dat het gemakkelijker is om hierover samen met hen verbeteracties te ontwikkelen. o Bijkomend verschijnsel bij deze producten is dat de Zorgadministratie deze diensten zelfstandig kan aanbieden; dus zonder dat directe ondersteuning van externe leveranciers nodig is.

-

Bij de indirecte dienstverlening is het resultaat voor de klanten niet direct meetbaar. Het is natuurlijk noodzakelijk dat nieuwe wetgeving op de juiste wijze in de applicaties wordt opgenomen, maar zij hebben daar niet direct een voordeel bij en kunnen het proces om deze wijzigingen te definiëren, ontwikkelen en testen niet overzien. Dit geldt zeker voor de individuele medewerkers van een centrum. o Voor beide klantgroepen, Raad van Bestuur en zorgcentra, is het zelfde product opgenomen. De reden hiervoor is dat zij in ons besturingsmodel beide ‘eigenaar’ zijn van de applicaties. Dit betekent voor de organisatie als geheel dat taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor deze processen helder geformuleerd moeten zijn. Voor de Zorgadministratie betekent het dat zij deze invulling erg goed moet kennen om hier een actieve rol in te kunnen spelen.

Binnen de cel van de directe dienstverlening voor de zorgcentra is nog een interessant onderscheid te maken. - De eerste twee producten zijn gebaseerd op specifieke opdrachten van de zorgcentra. Een zorgcentrum kan zelfstandig beslissen of zij deze dienst willen afnemen bij het Servicebedrijf. Ten aanzien van de Zorgcontrol kunnen zij ook beslissen dit zelf te doen of bij een externe leverancier af te nemen. Specifieke aanpassingen in de applicatie kunnen alleen via de Zorgadministratie verlopen. Dus daar heeft het zorgcentrum alleen de beslissing om het wél of niet af te nemen. - De laatste twee producten zijn gebaseerd op de beschikbaarheidfunctie. Op basis van de algemene wens van de zorgcentra, sluit het Servicebedrijf de DVO met alle klanten af. De openingsuren van de helpdesk zijn alleen voor alle zorgcentra te wijzigen. Indien de wensen van de zorgcentra de komende jaren door de verwachten budgetverlagingen wijzigen, zullen we hier dus met elkaar tot een nieuw schema moeten komen. Een schema waarin alle zorgcentra zich kunnen vinden. Bovenstaand is aangegeven hoe de producten die bijdragen aan het dagelijkse zorgproces geordend zijn. In aanvulling op het besprokene hebben we als Servicebedrijf nog een aantal andere vragen te beantwoorden. - Voor elk product moeten we factureren. Dus welke sleutel meet het beste de relatie tussen de dienst en de factuur die de klant daarvoor krijgt. Voor de producten die we op projectbasis leveren, is de sleutel direct gerelateerd aan de werkzaamheden voor dat project. Voor de producten die gebaseerd zijn op de beschikbaarheidfunctie hanteren we een afgeleide sleutel, bijvoorbeeld productiewaarde. - Voor elk product spreken we in de DVO af aan welke criteria de dienstverlening moet voldoen. Het definiëren van de criteria en het opzetten van een effectief meetsysteem is een project op zich, waar wij momenteel intensief mee bezig zijn. Overigens wordt de meetbaarheid van onze dienstverlening door de HKZ-certificering steeds belangrijker.

Producten gericht op structurele verbetering Naast het verrichten van diensten ten bate van de operationele activiteiten van de organisatie is de Zorgadministratie ook betrokken bij de structurele ontwikkelingen van de relevante applicaties en hun gebruik. Het betreft hier projecten als de invoering van de DBC-systematiek of de koppeling van nieuwe modules aan het EPD (bijvoorbeeld module voor communicatie met de huisartsen). Voor deze projecten fungeert de Raad van Bestuur meestal als opdrachtgever. De zorgadministratie voert het project uit of fungeert als deelprojectleider. In alle gevallen ontstaat een spanningsveld tussen de gewenste inzet voor deze projecten en de voortgang van de reguliere dienstverlening, de operationele producten. Anders dan in de dienstenstructuur heeft de zorgadministratie met de zorgcentra een DVO afgesloten en heeft dus de taak om ook bij een groot project de DVO met de zorgcentra waar te maken. I 1 DVO is de Nederlandse vertaling van Service Level Agreement (SLA).

11

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:37

Page 12

LEZING TON SMIT BIJ EPD-CONGRES VAN NVMA

Vele EPD’s hebben kans van slagen ‘Er is niet één EPD zoals de overheid doet voorkomen. Er zijn vele EPD’s, en niemand weet welk EPD gaat winnen’. Dat stelde Ton Smit, hoofdredacteur van Qure, bij het door de NVMA georganiseerd EPD-congres op 7 juni 2007. De NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie organiseerde dit EPD-evenement voor de twaalfde keer.

12

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:37

Page 13

‘Eerst een woord van waarschuwing. Ik ben eigenlijk helemaal géén journalist, maar cultuurpsycholoog. Maar ik schrijf al 18 jaar over ICT in de zorgsector. Ik ben nu hoofdredacteur van Qure. Ik heb me jarenlang beziggehouden met de gezondheidszorg in Aboriginal CentraalAustralië, en deed daar anderhalf jaar onderzoek, bij de Pitjantjatjara, Yankuntjatjara en Ngaanjatjara. Prima volk, overigens. Ik kan u verzekeren dat de wereld van de Nederlandse zorgICT vele malen méér exotisch is. Ik loop er al jaren rond, met ogen als schoteltjes, elke dag opnieuw. Toen ik in 2001 een papieren tijdschrift over zorgICT wilde starten, heb ik dat netjes overlegd met VWS. Maar dit ministerie begon toen snel een eigen tijdschrift, via uitgeverij Elsevier, met ambtenaren in de eindredactie. En in 2003 vroeg VWS aan hoofdredacteur Bas Linders van de AutomatiseringsGids of mijn artikelen over zorgICT voortaan met het ministerie van VWS afgestemd konden worden? VWS vond de artikelen te goed geïnformeerd, te kritisch.

EPD kent ook modes Héél snel vertroebelde de relatie met de AutomatiseringsGids. Op elk artikel kwam voortaan kritiek. Daarom ben ik een eigen nieuwsdienst begonnen, 100% onafhankelijk. Dat is Qure, met een Q. Nu naar de EPD-wereld anno 2007. De wereld in het algemeen is al vrij onvoorspelbaar, maar zeker de ICT-wereld. Vroeger had je het OZImodel, met glasheldere technische niveaus. Maar dat is keihard ingehaald door het op zich chaotische Internet. Ook in de zorgICT heb je stadia en modes en mode-termen. Eerst had je het ZIS en dat werd kernZIS. Toen had je transmurale ICT en dat werd EPD. Inmiddels heet bijna alles EPD. En straks heet het weer héél anders. Er is niet één zaligmakend EPD. Er zijn vele EPD’s, en die hebben allemaal kans van slagen. Net als in de evolutie, survival of the fittest.

Officiële EPD Als eerste EPD heb je het officiële EPD, van het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (Nictiz) en het ministerie van VWS. Daarbij blijven alle data bij de bron (dus onder andere bij 7500 huisartsen), terwijl bij het Landelijk SchakelPunt exact vastligt bij welke computers van de tienduizenden zorgverleners de gegevens per patiënt zijn ingetypt. Andere kenmerken van de officiële EPDpartijlijn: een Unieke Zorgverlener Identifcatiepas (UZI-pas) voor elke zorgverlener, een burgerservicenummer (BSN) voor elke patiënt. Daarnaast moeten alle applicaties binnen dat EPD voldoen aan de eisen voor een Goed Beheerd Zorgsysteem (GBZ). En alle communicatie vindt plaats via elektronische HL7-berichten. Dat is een standaard uit de VS, waarop steeds meer kritiek komt. HL7 staat overal steeds vaker ter discussie, behalve in Nederland.

Nooit verantwoording Over het Nederlandse officiële EPD werd vanaf juni 2002 de regie gevoerd door Nictiz. Tot 2007 kreeg dit regie-instituut voor zorgICT een subsi-

die van in totaal €50 miljoen. Maar eind 2005 werd die regierol van Nictiz overgenomen door VWS. Het ging allemaal te langzaam, vond VWS. Het departement zou de EPD-uitrol voortaan zelf verzorgen. Dat gebeurt nu in drie zogenaamde Koploper-regio’s. Over eerdere Koplopers is nooit verantwoording afgelegd, maar goed. Dat was altijd al zo. Als eerste hoofdstukken van het nieuwste EPD wordt nu gewerkt aan het landelijk Elektronisch Medicatiedossier (EMD) en aan het Waarneemdossier Huisartsen (WDH). Erg hard gaat het allemaal niet. Tot dusver werden de EPD-ontwikkelingen telkens gekenmerkt door uitstel en vertraging, met steeds nieuwe deadlines, jaar na jaar. Gaat het beter, nu VWS de regie heeft? Bij een bijeenkomst van OIZ (de koepel van ICT-bedrijven in de zorgsector) dit voorjaar bleek dat VWS in de drie EPD-Koploper-regio’s vooral dingen doet die men lokaal belangrijk vindt, om toch vooral steun te krijgen. Elke regio bleek eigen werkprocessen te hebben, die zich niet zo makkelijk in het starre HL7-keurslijf laten dwingen. Kortom: in de drie Koploper-regio’s is nauwelijks sprake van een uniforme uitrol van hetzelfde landelijke concept. Het lijkt niet op een aanloop naar een uniforme landelijke EPD-uitrol. Lokale werkprocessen laten zich niet zo makkelijk persen in een topdown opgelegde HL7-berichtenstructuur. Men moet overal forse concessies doen aan regionale wensen, om partijen überhaupt mee te krijgen. Start de landelijke EPD-uitrol dus per 1 januari 2008, volgens de nieuwste planning? Ik denk het niet.

OZIS Is er één weg naar Rome? Nee, er zijn diverse alternatieven naast het officiële EPD van VWS/Nictiz. Zo is er OZIS, dat nu bijna 90% van Nederland dekt voor de dienstwaarneming van apotheken (DWA). Daarmee biedt men onder andere medicatiebewaking, ook bij de nieteigen apotheek, ook als die met andere software werkt. OZIS biedt veel functionaliteit, die lijkt op die van het officiële Elektronisch Medicatiedossier (EMD). Dat verklaart deels waarom apotheken weinig zin hebben om aan het officiële EMD mee te doen. Men ziet de meerwaarde niet of nauwelijks. Nederland telt momenteel 56 regionale OZISnetwerken voor apotheken, met een dekking van 14 miljoen burgers. De groei gaat snel, vorig jaar zelfs met 27%. Als voordeel heeft OZIS veelal breed regionaal draagvlak. Men heeft zelf in de regionale servers geïnvesteerd. En de elektronische communicatie is, veelal na jarenlang overleg, zo geregeld dat die niet bedreigend is voor regionale partijen. En via 32 OZIS-servers (dat is nu vast al méér) wordt ook gecommuniceerd tussen huisartsen onderling, of met huisartsenposten. Daarmee dekt OZIS de dossiers van bijna 2,8 miljoen inwoners van Nederland. Die dekking is veel lager dan bij apotheken, maar de toename is veel sterker, met vorig jaar 133% groei. Deze OZIS-dimensie heeft ongeveer dezelfde functionaliteit als het officiële EPD-onderdeel 13

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:37

Page 14

WaarneemDossier Huisartsen (WDH). OZIS heeft overigens ‘witte vlekken’. Zo heeft Zeeland slechts één OZIS-server. En in Drenthe, Oost-Friesland en Flevoland lijkt nog niemand van OZIS te hebben gehoord.

Europese EPD-norm Het derde alternatief is de Europese EPD-norm, ofwel de EN13606. Nictiz en VWS hebben jarenlang niet in deze EPD-norm geloofd. Men zag de EN13606 als bedreiging voor de eigen HL7-aanpak. Voorstanders van de Europese EPD-norm werden geweerd uit belangrijke commissies. Eén TNO-geleerde verloor door tegenwerking van Nictiz en VWS zijn baan. Dat kan ook u gebeuren, als u op EPD-gebied een andere mening heeft. VWS, NEN en Nictiz hebben de Europese EPDnorm steeds genegeerd en tegengewerkt. Zo stemde Nederland zelfs als CEN-voorzitter telkens tegen de Europese EPD-norm, tot verbijstering van andere Europese landen. Naar de achterban in Nederland heeft men hier altijd stilletjes over gedaan. Bij de Europese EPD-norm wordt gecommuniceerd op data-niveau, niet via HL7-berichten. Overigens wordt deze EN13606 in Nederland gesteund door de Raad voor de Volksgezondheid. Ook het Sneller Beter rapport van KPN-topman Scheepbouwer pleitte voor de Europese EPD-norm. Pas op als u openlijk voorstander bent van de Europese EPD-norm. Vanuit Nictiz en VWS kunt u forse tegenwerking verwachten. Men zag de EN13606 jarenlang als bedreiging van de eigen HL7-aanpak. Bij de OIZ-bijeenkomst op 20 juni 2007 werd voor het eerst een openbare discussie over de EN13606 gehouden. Dat is een goede zaak.

Schadeloos stellen Overigens, volgens sommige deskundigen heeft de Europese EPD-norm een dwingend karakter. Zo zou de Nederlandse wetgeving straks verplicht moeten refereren aan de Europese EPDnorm. Stel dat straks de EU de Europese EPDnorm afdwingt. Moet de Nederlandse overheid dan ICT-leveranciers, ziekenhuizen en zorgverleners schadeloos stellen, die op last van VWS de verkeerde keuze hebben gemaakt? Ik heb hier nog nooit een EPD-ambtenaar van VWS over gehoord.

Personal Health Record, op Internet Naast de officiële EPD-lijn, OZIS en de Europese EPD-norm zijn er nogal wat andere EPD-varianten. Zo is er het Personal Health Record (PHR), waarbij de patiënt zelf zijn of haar medische gegevens beheert. Bij zo’n PHR gaat het bijvoorbeeld om een dossier op Internet, zoals het Nederlandse MedLook. Daarbij bepaalt de patiënt 100% zelf welke zorgverlener toegang tot de gegevens krijgt. Met enkele leveranciers van apotheeksystemen is al geregeld dat medicatiegegevens met één druk op de knop in MedLook terecht komen. Erg hard gaat het met MedLook nog niet ondanks honderd radiospotjes- maar dat kan nog komen. Ook Google is bezig met zo’n PHR op Internet. Uit die hoek is enig marketing14

geweld te verwachten. Dit najaar wil Google z’n PHR lanceren, wereldwijd.

Personal Health Record, op USB-stick Bij zo’n Personal Health Record of PHR kunnen de gegevens ook vastliggen op draagbare informatiedrager, zoals een USB-stick of smartcard. Daarvan zijn wereldwijd vele, vele varianten. In Nederland kennen we onder andere de MediKeeper en de MedStick. Met name de MedStick lijkt interessant. Daarop worden gegevens namelijk gestructureerd vastgelegd. Daarbij gebruikt men de zogenaamde MEDOVD-standaard die ook huisartsen inzetten om onderling medische gegevens over te dragen. Dat is een interessante ontwikkeling.

PHR’s in de VS Hoe hard het met een PHR kan gaan, is te zien in de VS. Misschien hoorde u wel eens van de Amerikaanse PHR-aanbieder Medem. Deze club biedt elke Amerikaan een gratis online wachtwoordbeveiligd medisch Internet-dossier. De dienst heet iHealthRecord en heeft de steun van de American Medical Association en 45 medische subkoepels, met een achterban van 90.000 medisch specialisten. Artsen betalen ongeveer $25 per maand om de PHR’s te kunnen raadplegen. Medem ziet als oplossing om de medische dossiers te laten beheren door een Trusted Third Party. Medem-topman Edward Fotsch vindt dat elk PHR moet voldoen aan de strenge eisen van Continuity of Care, die zijn ontworpen voor overdracht van patiëntgegevens. Daarmee worden gegevens systematisch opgeslagen, terwijl eisen worden gesteld aan onder andere coderingen, structuur, beveiliging, virusbescherming en volledigheid. De aanpak van Medem is bijzonder, door z’n brede steun van artsenkoepels en z’n nadruk op gestructureerde data en beveiliging. Inmiddels wordt -in de VS althans- gewerkt aan een nationale PHR-standaard. En in Nederland? Daar geldt alleen de officiële EPD-lijn.

MedDos, misschien straks? We zijn inmiddels bij de zevende EPD-variant. Zo’n 3-4 jaar geleden werd door Nederlandse zorgverzekeraars het MedDos gelanceerd. Dat was een online medicatiedossier, gebaseerd op declaratiegegevens zoals bekend bij zorgverzekeraars. Na een proef in Zeeland ligt MedDos tijdelijk weer in de kast, maar je weet nooit hoe zoiets weer de kop opsteekt. Omdat steeds minder zorgverzekeraars steeds beter data kunnen integreren, weet je nooit hoe zo’n MedDosaanpak opnieuw terugkomt. Er zijn nog héél andere EPD-varianten, zoals die van de Duitse Gesundheitskarte. Maar het gaat te ver ze allemaal te behandelen.

EPD: huidige stand van zaken? Er is dus niet één zaligmakend EPD, zoals de Nederlandse overheid doet voorkomen. Daarnaast, heeft de overheid wat betreft het officiële EPD de zaak jarenlang enorm onderschat.

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:37

Page 15

Minister Borst meldde in 2002 dat het volledige EPD (dus niet relatief eenvoudige onderdelen zoals Medicatiedossier of WDH) al in 2004 in héél Nederland uitgerold zou worden. En begin 2002 zou elke Nederlandse patiënt een uniek patiëntnummer hebben. Verkeerde inschattingen komen vaker voor. Per 1 januari 2002 zouden immers álle Nederlandse ziekenhuizen álle medische activiteiten registreren op basis van DBC's, volgens VWS.

‘Cumulatief proces’ Nog op 31 oktober 2005 bezwoer minister Hoogervorst de Tweede Kamer dat er slechts één maandje vertraging was bij de uitrol van het EMD. Maar de planning was nog steeds dat beide EPD-projecten per 1 januari 2006 zouden worden opgeleverd, landelijk draaiend in full swing. Maar op 7 november 2005 meldde Hoogervorst in een brief aan de Tweede Kamer dat de invoering langer zou duren, ‘op landelijke schaal waarschijnlijk vanaf 1 januari 2007’. Inmiddels wordt alweer terloops gesproken over ‘2009’. Dat is verontrustend. En onlangs meldde een officiële EPD-uitroller dat we maar géén datums meer moeten noemen omdat het een ‘cumulatief proces’ is.

Achteraf koppelen? Daarnaast zien we totaal gescheiden ICT-processen in de zorgsector. Er zijn eigenlijk geen dwarsverbanden tussen het EPD in de Curesector, het Elektronisch Cliëntendossier ofwel ECD in de Care–sector en het Elektronisch KindDossier, ofwel EKD, in de jeugdzorg. Moeten al die apart ontworpen systemen straks weer gekoppeld worden? Dat is niet niks. Koppelen achteraf, dat is een nachtmerrie voor ICT-ers, zeker als die aparte werelden elk steeds volop in beweging zijn.

Misschien kent u het AZR-project, ofwel AWBZbrede Zorgregistratie, voor de Care-sector. Hier is VWS al 5-6 jaar mee bezig, overigens met geld uit een EPD-fonds. Er zijn nauwelijks ICTers die geloven dat het AZR-project ooit succesvol wordt afgerond. Of neem het project waarbij met miljoenen subsidie jarenlang is gewerkt aan een landelijke databank voor vrijgevestigde psychiaters. Daar is in juni 2006 stilletjes de stekker uit getrokken. Niemand wilde het systeem gebruiken. Zo zijn er vele voorbeelden. Eerlijk gezegd, er zijn nauwelijks geslaagde ICTprojecten in de zorgsector, onder regie van de overheid. Als succesvol gesubsidieerd project ken ik eigenlijk alleen het 3i-project uit de 80-er jaren, dat diverse Edifact-berichten opleverde.

Ongegrond optimisme Ook het huidige optimisme over de Nederlandse EPD-uitrol is ongegrond. Eén reden is dat de EPD-onderdelen nauwelijks uitvoerbaar zijn, zolang onder andere huisartsen nog massaal op hun solistische PC’s werken. Men zal nooit kunnen voldoen aan de eisen voor een Goed Beheerd Zorgsysteem, onder andere wat betreft beveiliging. Daarnaast hebben veel zorgverleners –met name huisartsen- hun gegevens nooit systematisch ofwel gestructureerd vastgelegd. Dan geldt de bekende ICT-waarheid ‘bagger erin, bagger eruit’. Elk EPD-onderdeel wordt pas bruikbaar als er grote zekerheid is over betrouwbaarheid en volledigheid. Lukt dat niet, dan ontstaat een enorme EPD-geloofwaardigheidscrisis, zeker bij een door de staat verplicht EPD. En verloren vertrouwen, dat komt niet gauw terug. Verontrustend is ook dat Nictiz momenteel wordt aangestuurd door een Platform en Stuurgroep, met daarin vooral bestuurders en directeuren van zorgkoepels. De meesten zijn nooit eerder in de zorgICT gesignaleerd.

ICT-projecten zijn moeilijk Eerder bleek uit een onderzoek dat de Nederlandse overheid elk jaar zo’n €10 miljard aan mislukte ICT-projecten uitgeeft. Voor één miljoen koop je anno 2007 een fraaie villa. Dat is dus 10.000 kapitale villa’s elk jaar. Dat is zo’n beetje heel Baarn of Wassenaar. En in de zorgICT? Is er een noodscenario voor als officiële EPD-plannen floppen? Waarop zal men terugvallen, als het officiële EPD door allerlei oorzaken niet zou doorgaan? Is er een uitwijkplan voor het geval de EPD-plannen mislukken? Heeft de overheid over die mogelijkheid nagedacht? ‘Nee, want het gaat lukken’, meldde de hoogste Nederlandse EPD-baas deze lente, ‘Als we niet dachten dat het zou lukken zouden we het niet doen’. Daar heeft Nederland het mee te doen. Welk een eenvoud.

ICT is altijd lastig, ook in de zorg Er is dus geen noodscenario. Dat is niet verstandig. Want ICT-projecten gaan nogal eens fout. De eerste zes maanden van 2006 was er enorme chaos op ICT-gebied bij huisartsen, met controles verzekeringsrecht (COV) en online declaraties. Nog steeds is de chaos niet helemaal voorbij.

‘Het EPD-dossier kan bijna afgesloten worden’, kreeg ik onlangs héél serieus te horen van een VWS-ambtenaar, op een nieuwjaarsreceptie van Nictiz. ‘Er komt EPD-wetgeving aan, en straks hebben we BSN, UZI en een Landelijk Schakelpunt. Wordt het voor u niet tijd om over iets anders te gaan schrijven?’ Ik denk het niet.

Subsidies nodig? De vele subsidies in de zorgICT hebben bedroevend weinig opgeleverd. Daarnaast, zaken die echt handig en gewild zijn, hoef je niet te stimuleren. Denk aan de fax, e-mail, het doorspoeltoilet en de luchtband. Geen cent subsidie en geen enkele topdown stimulering. Toch ging de uitrol adembenemend hard. Ik denk aan de spoorlijn Amsterdam-Haarlem van amper 20 kilometer waaraan destijds vijf jaar is gebouwd. En dan heb je de spoorlijn in de VS, iets later. Van de Pacific naar de Atlantische Oceaan, over de Rocky Mountains, door duizenden mijlen onbekend terrein, met woestijnen en vijandelijke natives. Ook bij deze spoorlijn duurde de constructie zo’n vijf jaar, inclusief spoorstations. Waarom het zo hard ging? Omdat je voor elke 15

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:37

Page 16

mijl aangelegde spoorlijn een paar honderd meter land aan beide kanten van de spoorlijn in bezit kreeg. Dan wil het wel. Het gaat erom dat je de juiste randvoorwaarden in beweging zet. Dan doet de wereld het vanzelf, ook op EPD-gebied. Ik heb een tijd vliegles gehad, in een motorglider. Ik herinner me dat de instructeur eens zei: ‘Dat ding wil zelf vliegen hoor. Je hoeft niet steeds elke seconde te corrigeren’. En op EPD-gebied? Met almaar maar krampachtig topdown sturen en stimuleren via EPDprojecten en subsidies lukt zo’n EPD nooit. Dat werkt alleen maar contraproductief.

Response 45 seconden Nog een paar slotwoorden. Moet je wel allerlei technische eisen vastleggen in de komende EPD-wetgeving? Moet je die tienduizenden zorgverleners wel wettelijk verplichten om via HL7-berichten te communiceren via een landelijk SchakelPunt? Waarom zulke verplichtingen in een wereld waarin de techniek in een adembenemend snel tempo verandert? En waarin ook andere EPDoplossingen zich aandienen? Overigens, onlangs bleek dat een opvraging via het Landelijk Schakelpunt wel 45 seconden duurde. Of dat voor artsen werkbaar is? Over zulke zaken heerst overigens de diepste geheimhouding. Daarnaast vind ik het wonderlijk dat de weerstand tegen het EPD (en die is er) nooit goed in kaart is gebracht. Ik voorspel een langzame tegenwerking op elk gebied vanuit apotheken. Met een landelijk EMD kunnen de 1780 apotheken hun boeltje wel pakken. Dan gaan de Internet-apotheken aan de haal met hun over twee decennia opgebouwde kroonjuwelen: data.

Het EMD ofwel Elektronisch Medicatiedossier is eigenlijk het meest simpele onderdeel van het landelijke EPD. Dat twee grote ICT-bedrijven met samen circa driekwart van alle apothekentot dusver hun medewerking resoluut weigeren aan het officiële EMD, dat houdt VWS maar liever stil. Alles gaat prima, de voortgang is indrukwekkend. Dat beeld schetst men steeds aan de buitenwereld, én aan de Tweede Kamer. Een ander punt. Moet je wel een landelijk EPD willen? Je kunt problemen verwachten, als je geen gebruik maakt van bestaande kennis en inzet in tientallen regio’s. Waarom geen menselijke maat, waarbij regio’s op EPD-gebied een grote zelfstandigheid hebben? Daar worden nu individuele apothekers overtuigd door collega’s. Door een te grote centrale aanpak maak je dat alles kapot. Men denkt vanuit VWS alles te kunnen afdwingen via verplichte EPD-wetgeving. Ik moet het nog zien. Maar ook al blijft de EPD-uitrol uiterst lastig, het ministerie van VWS blijft grossieren in optimistische taal. Alles gaat prima en van een leien dakje, laat men steeds weten. Waarom? Om de werkvloer te blijven motiveren? Of omdat VWS eigenlijk geen macht heeft over de zorgsector? Ik dank u voor uw aandacht.’ I

Over de auteur Ton Smit is opgeleid als cultuurpsycholoog, en studeerde medische antropologie en wetenschapsjournalistiek. Hij schreef vele jaren over zorgICT in diverse ICT-tijdschriften en in de medische pers. In 2004 begon hij Qure, als onafhankelijk medium. Over Qure: ‘Wij zijn de Google Earth van de zorgICT, wij laten alles zien, zonder belemmering’. Zie www.Qure.nl

Training 1 DBC’s binnen de GGZ Inschrijven via nvma.nl

Vanaf 1 januari 2008 gaat de GGZ-branche op basis van de DBC-systematiek factureren. Dit betekent een grote verandering: de bekostiging vindt plaats op de geleverde zorg welke u zelf gaat factureren. Aan de totstandkoming van een DBC-factuur gaan diverse processen vooraf. Om de factuur zo snel mogelijk de deur uit te krijgen moeten de processen vlekkeloos lopen. In samenwerking met de NVMA en Getronics PinkRoccade organiseert Q-Consult de onderstaande praktische trainingen op het gebied van DBC’s binnen de GGZ om u klaar te stomen voor facturatie in 2008.

Training 1 DBC’s GGZ: inleiding in DBC’s binnen de GGZ en de totstandkoming van valide DBC’s Onderwerpen - Algemene inleiding in de DBC-systematiek - Kaderregeling AO/IC DBC GGZ - Spelregels DBC’s GGZ registreren-valideren - Toepassing in de praktijk: registreren en valideren DBC’s Resultaat Na de training kent u de systematiek waarop instellingen binnen de GGZ worden bekostigd. Door uw verschafte kennis van de spelregels bent u in staat om DBC’s te registreren en valideren.

16

Voor wie? De training is gericht op medewerkers die zich bezighouden met DBC’s binnen de GGZ en meer willen weten van het proces registratie en validatie. De training is ook uitermate geschikt voor registratie- en validatiemedewerkers.

Datum De training begint om 9:00 en eindigt om 17:00. U kunt zich inschrijven op de volgende dagen: Di 4 dec 2007, Ma 10 dec 2007, Di 18 dec 2007, Di 8 jan 2008. Prijs De kosten per trainingsdag bedragen € 395,00 voor leden van de NVMA en € 445,00 voor niet-leden. De bedragen zijn exclusief BTW. De trainingen zijn modulair opgebouwd. U kunt dus zelf beslissen aan hoeveel en welke trainingen u wenst deel te nemen. De prijs is inclusief trainingsmateriaal en lunch. Inschrijven U kunt zich inschrijven via www.nvma.nl. De training vindt plaats bij een minimale inschrijving van 17 deelnemers en maximaal 24 deelnemers. U kunt zich tot een week voor de trainingsdatum aanmelden. Contactpersoon Voor vragen over de training kunt u contact opnemen met Marieke Mensink ([email protected]), tel. 026 – 383 05 65.

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:37

Page 17

RiaggZuid kent en lange traditie op het gebied van kwaliteitsbeleid. Reeds in 1993, drie jaar vóór de invoering van de Kwaliteitswet Zorginstellingen, werd een uitgebreide kwaliteitsnota vastgesteld met een brede, grotendeels zelfbepaalde normenset. De Riagg zocht haar eigen weg binnen het relatief nieuwe domein van integrale kwaliteitszorg en vond zo al snel een heldere eigen koers, goed gedragen binnen de eigen organisatie. Na de eerste Leidschendamconferentie in 1997 kreeg

EEN ALTERNATIEVE

KWALITEITSROUTE VOOR DE GGZ

RIAGGZUID KIEST VOOR NIAZ

het kwaliteitsstreven echter een ander karakter. Externe toetsing werd een keiharde verplichting, in alle sectoren van de gezondheidszorg en de normen waarop getoetst moest worden, dienden onafhankelijk van de instelling te worden bepaald. Met de vrijbuiterij was het in elk geval afgelopen. Op zich is daar niks mis mee, natuurlijk. Keerzijde was echter dat het steeds moeilijker werd om medewerkers goed betrokken te houden, als zo vaak wanneer iets wordt opgelegd van buiten.

Drs. P. Brils MBA, hoofd stafbureau RiaggZuid

17

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:37

Page 18

Een eigen normering voor de GGZ Oók de GGZ-sector moest dus op zoek naar een brede, instellingsonafhankelijke normenset. Eind jaren ‘90 initieerde de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) daarom, in samenwerking met brancheorganisatie GGZ-Nederland, de ontwikkeling van een eigen certificatieschema. In 2002 werd de definitieve normenset gepresenteerd in een stevig boekwerk. Lange tijd leek het een beetje alsof certificering volgens de HKZ-normen de enige mogelijkheid was om als GGZ-instelling je kwaliteitssysteem te laten toetsen. Nagenoeg alle GGZ-instellingen gingen vanaf 2002 aan de slag met de uitgebreide normenset van HKZ. Zo ook RiaggZuid. RiaggZuid trad toe tot een eerste groep van 19 volginstellingen in een stimuleringstraject vanuit GGZ-Nederland en begin 2004 vond een eerste kwaliteitsadviesmeting plaats (een soort nulaudit) op de HKZ-normen. Tot zover geen vuiltje aan de lucht. RiaggZuid scoorde goed in de kwaliteitsadviesmeting (69% van de normen aantoonbaar geregeld, tegen 64% gemiddeld in de volggroep, 65% effectief operationeel tegen 59% gemiddeld). Maar het moeilijkste stuk moest natuurlijk nog komen: het laatste stuk. Natuurlijk. De gulden regel dat de laatste 20% net zoveel inspanning kost als de eerste 80 leek ook hier te gelden. Er leek geen ontkomen aan. Bij HKZ moet het er allemaal zijn, aantoonbaar geregeld en effectief operationeel. Al snel ontstond bij RiaggZuid het gevoel dat met name in dat laatste stuk heel veel energie gestoken moest worden, niet zozeer vanuit een natuurlijk gevoelde behoefte tot verbetering, maar vooral omwille van de normen zelf. Energie die vanuit het verbeterstreven van de instelling bezien vaak beter aan andere zaken besteed zou kunnen worden. En dat kon toch nooit de bedoeling zijn, was de gedachte, dat moest toch anders kunnen. Zou het wel anders kunnen, überhaubt? Gezocht werd naar een alternatief en dat werd gevonden. Via een net in dienst getreden hulpverlener kwam RiaggZuid in contact met het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ). NIAZ hanteerde een andere benadering dan HKZ, niet gericht op certificatie, maar op accreditatie. En dat bleek beter te passen.

Verschillen tussen accreditatie en certificering De belangrijkste verschillen tussen accreditatie en certificatie (en daarmee tussen NIAZ en HKZ) kunnen als volgt worden samengevat:

- Wat te regelen of hoe te regelen Normen voor certificering zijn voor een belangrijk deel ontwikkeld op basis van de ISO-9000 normen. Betreffende normen zijn per sector veelal tot op uitvoeringsniveau uitgewerkt en bevatten veel bepalingen over hoe bepaalde aspecten uitgewerkt moeten worden. Bij accreditatie zijn de kwaliteitsborgingsnormen ontwikkeld door professionals 18

op basis van knelpunten in de praktijk. Natuurlijk is ook gekeken naar de ISO normen maar niet als doel op zich. Normen voor accreditatie zijn dus door de bank genomen wat minder specifiek, in de zin dat ze vooral aangeven wát er allemaal geregeld moet zijn en veel minder hoé dat precies moet gebeuren. Er is meer ruimte voor een eigen invulling.

- Alles geregeld of streven naar verbetering Bij certificering moeten alle eisen in de norm (schriftelijk) geregeld zijn en effectief operationeel (‘wordt gedaan wat is afgesproken?’). Bij accreditatie wordt alleen schriftelijke vastlegging gevraagd als dat in de praktijk nodig is. De focus ligt daarentegen veel meer op de aanwezigheid van een verbetercultuur: de instelling moet er blijk geven voortdurend en nadrukkelijk te streven naar verbeteringen op alle fronten. Hier kan ook een link worden gelegd naar INK als organisatie-ontwikkelmodel. Het INK-model is dan ook gebruikt als grondlegger voor de NIAZ-normering.

- Toetsing door onafhankelijke instantie of door peers Certificatie wordt feitelijk verricht door een certificerende instelling, zijnde een profitorganisatie waarbij met name certificatie deskundigen en enkele specifieke materiedeskundigen (peers) betrokken zijn. Accreditatie gebeurt op basis van ‘peer-review’. Auditoren zijn in het auditeren getrainde vakbroeders. Dat kan een schijn geven van elkaar dekken, maar het inlevend vermogen wordt er zeker door versterkt en de hele procedure is inzichtelijk.

Accreditatie beter passend Voor RiaggZuid was snel duidelijk dat accreditatie beter bij de instelling paste dan certificering:

- Ruimte voor eigen verantwoordelijkheid Een Riagg is een hoogprofessionele organisatie, met veel hoogopgeleide professionals, met een grote mate van autonomie. Je mag ze best zeggen wát ze moeten regelen, maar je moet ze niet te veel lastig vallen met directieven over hoé ze hun zaakjes horen te regelen. Professionals vragen een zekere mate van vrijheid in het zoeken van oplossingen. En als je hen die vrijheid geeft, dan zullen ze ook hun verantwoordelijkheid nemen en dan regelen ze het ook. Werken met afvinklijstjes roepen allen maar weerstand op.

- Geen onnodige bureaucratie Accreditatie voorkomt onnodige bureaucratie. Niet alles hoeft opgeschreven te zijn, maar het moet wel werken en daarvan moeten (door de wol geverfde) NIAZ-auditoren overtuigd worden. Dat is geenszins makkelijker dan certificering, maar voorkomt wel een te sterke gerichtheid op het kwaliteitssysteem zelf, en het onderhouden daarvan.

- Passend bij een lerende organisatie Als instelling wil RiaggZuid volgens haar missie vooral een innovatieve, lerende organisa-

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:37

Page 19

tie zijn. Het streven naar voortdurende verbetering ligt daar feitelijk al impliciet in besloten. De focus bij accreditatie op die voortdurende verbetering sluit daar dan ook naadloos op aan.

- Educatie en leereffecten Ook het werken met peers wordt door RiaggZuid als een voordeel gezien, met name in het licht van mogelijke leereffecten. Er zit iets van een visitatie-idee in, iets educatiefs welhaast. Van peers wordt sneller iets aangenomen. Verbeterplannen volgend op een audit kunnen beter worden verankerd en vinden een groter draagvlak. Opgemerkt zij dat bovenstaande vergelijking niet beoogt om certificatie af te doen als minder geschikt of doelmatig als accreditatie. De geschiktheid hangt namelijk sterk af van het type instelling waarop het wordt toegepast. Voor organisaties met sterk gestandaardiseerde werkwijzen zal certificatie in de meeste gevallen het beste passen (denk bijvoorbeeld aan een laboratorium), maar instellingen die meer ruimte willen geven aan hun medewerkers zijn waarschijnlijk beter af met accreditatie. En RiaggZuid wil zo’n organisatie zijn. Liever nog: RiaggZuid kan niet anders dan zo’n organisatie zijn, gezien de aard van haar medewerkers. Voor RiaggZuid was de keuze uiteindelijk dan ook niet zo vreselijk moeilijk: per einde 2005 werden de HKZ-normen ingeruild voor die van het NIAZ.

toetsen). Per 11 december 2006 nam NIAZ uiteindelijk positief besluit over accreditatie van RiaggZuid. Als eerste GGZ-instelling in Nederland. Een karakteristiek citaat uit de eindrapportage van de NIAZ-auditoren is: ‘De auditoren stellen vast dat er een gerechtvaardigd vertrouwen bestaat in de kwaliteit van RiaggZuid. Het gerechtvaardigd vertrouwen wordt versterkt door de aanwezigheid van hoog gekwalificeerd personeel en het multidisciplinair werken. De medewerkers maken een zelfbewuste en professionele indruk’. Gesproken wordt dan van ‘een gerechtvaardigd vertrouwen. In de NIAZsystematiek is dat iets dat heel goed passend is, passend ook bij een peer-review, bij certificeringssystemen zal dat over het algemeen als te vaag worden omschreven. Eenieder mag daar zijn oordeel over geven.

Literatuur - Harteloh, P.P.M. (2000). De bete-

-

-

kenis van het begrip kwaliteit in de gezondheidszorg. Van intuïtie naar rationele reconstructie. Proefschrift. Rotterdam: Erasmusuniversiteit. Havenaar J.M., Heemskerk, B., & Bisseling E.M. (2002). Kwaliteit quo vadis. De opkomst van kwaliteitszorg binnen de psychiatrie. Tijdschrift voor psychiatrie, 2, 95106. Swinkels J.A. (2001). Certificeren of accrediteren. Vergelijkbaar maar niet hetzelfde. Medisch Contact, 56, 559-561.

Bij RiaggZuid is men in elk geval erg tevreden over met NIAZ doorlopen accreditatietraject en niet alleen omdat men nu het accreditatiebewijs op zak heeft. Op een hele natuurlijke, niet geforceerde wijze heeft men bij de Riagg zo een afronding kunnen geven aan een kwaliteitsbeleid dat feitelijk al in gang was gezet in 1994, nog voor de kwaliteitswet, op basis van een eigen set kwaliteitsindicatoren. Een traject van vele jaren, nergens geforceerd, maar steeds op een hele vanzelfsprekende wijze. Daar ligt het geheim, daar ligt de sleutel. En NIAZ heeft daar goed bij geholpen.

Een succesvol traject

Er is een keuze

Nadat in december 2005 met NIAZ afspraken waren gemaakt over een audit in september 2006, maakte RiaggZuid begin 2006 een uitgebreide zelfevaluatie, in het licht van alle NIAZnormen respectievelijk het INK-model. In het voorjaar werden 13 interne auditoren opgeleid en werden op alle afdelingen interne audits uitgevoerd. Eind september vond vervolgens de ‘echte’ NIAZ-audit plaats. Kort daarna volgde een dikke rapportage en formuleerde RiaggZuid een uitgebreid verbeterplan (na een jaar weer te

Van belang is in elk geval de wetenschap dat men ook in de GGZ een keuze heeft als het gaat om een kwaliteitssysteem. VWS stelt uiteindelijk alleen dat je een kwaliteitssysteem moet hebben en dat je dat onafhankelijk moet laten toetsen. Zorgverzekeraars (in elk geval de belangrijkste waar RiaggZuid mee te maken heeft) accepteren NIAZ net zo goed als HKZ. Boodschap voor de GGZ-sector zou kunnen zijn: maak in elk geval een bewuste keuze. Certificatie en accreditatie zijn vergelijkbaar, doch zeker niet hetzelfde! I

Training 2 DBC’s binnen de GGZ Vanaf 1 januari 2008 gaat de GGZ-branche op basis van de DBC-systematiek factureren. Dit betekent een grote verandering: de bekostiging vindt plaats op de geleverde zorg welke u zelf gaat factureren. Aan de totstandkoming van een DBC-factuur gaan diverse processen vooraf. Om de factuur zo snel mogelijk de deur uit te krijgen moeten de processen vlekkeloos lopen. In samenwerking met de NVMA en Getronics PinkRoccade organiseert Q-Consult de onderstaande praktische trainingen op het gebied van DBC’s binnen de GGZ om u klaar te stomen voor facturatie in 2008.

Training 2 DBC’s GGZ: facturatie van DBC’s Onderwerpen - Korte inleiding registreren en valideren DBC’s - Toepassing in de praktijk: Controleren DBC’s - Toepassing in de praktijk: Periodieke instructie - Algemene inleiding in de DBC-facturatie - Processen rondom facturatie - Toepassing in de praktijk: proces facturatie - Gastspreker van Getronics PinkRoccade Healthcare

Inschrijven via nvma.nl

Datum De training begint om 9:00 en eindigt om 17:00. U kunt zich inschrijven op de volgende dagen: do 6 dec 2007, di 11 dec 2007, do 20 dec 2007, do10 jan 2008 Prijs De kosten per trainingsdag bedragen € 395,00 voor leden van de NVMA en € 445,00 voor niet-leden. De bedragen zijn exclusief BTW. De trainingen zijn modulair opgebouwd. U kunt dus zelf beslissen aan hoeveel en welke trainingen u wenst deel te nemen. De prijs is inclusief trainingsmateriaal en lunch.

Resultaat Na de training kent u de systematiek om DBC’s te factureren. U krijgt concrete voorbeelden waarmee u in de praktijk in staat bent om DBC’s te factureren.

Inschrijven U kunt zich inschrijven via www.nvma.nl. De training vindt plaats bij een minimale inschrijving van 17 deelnemers en maximaal 24 deelnemers. U kunt zich tot een week voor de trainingsdatum aanmelden.

Voor wie? Medewerkers die zich in de praktijk bezig houden met het factureren van DBC’s en/of het controleren van getypeerde DBC’s.

Contactpersoon Voor vragen over de training kunt u contact opnemen met Marieke Mensink ([email protected]), tel. 026 – 383 05 65.

19

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:37

Page 20

EMD. EPD, BSN, Identificatieplicht, Veiligheidsmanagementsysteem, terugdringen van medische en andere fouten bij de behandeling van patiënten, versterking van de marktwerking, transparantie in de zorg, ketenzorg, uitbreiding onderhandelbare DBC’s, moet ik nog doorgaan? Er is al jaren een overvloed aan veranderingen binnen de Nederlandse gezondheidszorg, met alle consequenties die daaraan voor de instellingen verbonden zijn. Veranderingen bedenken en voorschrijven is heel wat anders, dan het doorvoeren van die zaken in de dagelijkse praktijk. Die implementatie vraagt om nieuwe deskundigheid en nieuwe vaardigheden, ook en vooral binnen de functie Zorgadministratie, hoe deze ook vorm heeft gekregen binnen de verschillende instellingen. Dat is merkbaar aan de vele reorganisaties binnen de instellingen, waardoor nieuwe taken en verantwoordelijkheden ontstaan en de bestaande verschuiven tussen de ‘oude’ afdelingen en diensten in de organisatie. Alle veranderingen, die in de eerste alinea zijn genoemd, hebben als doel de effectiviteit, de efficiëntie, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de patiënten-

scholing en bijscholing. Deze scholing moet voort bouwen op de kennis en vaardigheden, die in het reguliere onderwijs en de eigen praktijkervaring zijn verkregen. Waar het hier gaat om de (bij)scholing van personeel, ook van zorgverleners, is een modulaire opzet gewenst. Tijd blijft immers een beperkende factor voor zowel de student als de organisatie waarin zij/hij werkt. De modules moeten direct aansluiten op de vragen uit de praktijk, en onafhankelijk van elkaar kunnen worden gevolgd. Zo kan voor iedereen een passende studieroute worden bepaald. Op www.nvma.nl is informatie te vinden over scholing op post- MBO en post- HBO niveau. Noodzakelijke kennisgebieden, waarvoor modules worden aangeboden zijn nu onder meer: - ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg, informatievoorziening, informatiebeveiliging, administratie organisatie in en rondom het zorgproces, procesmanagement, projectmanagement, organisatie van de gezondheidszorg, bestuurlijke informatievoorziening.

2008

JACQUES VAN DER PALEN

HET JAAR OM (BIJ) TE SCHOLEN zorg te vergroten. Samengevat betekent dit dat het gaat om de verbetering van de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg als geheel. Dit alles zal een grote invloed hebben op de informatievoorziening in en rond het zorgproces en de sturing daarvan. Nieuwe technologie wordt ingezet, de roep om een gebruiksvriendelijke en vooral zorgondersteunende ICT wordt steeds groter. Het gevaar is reëel, dat daarbij de nadruk teveel op die technologie komt te liggen. Zonder bekwaam en gemotiveerd personeel, zijn de instellingen met die hulpmiddelen niet in staat om een antwoord te geven op alle nieuwe uitdagingen. Dit personeel is ook nodig om te kunnen anticiperen op de veranderingen die elke instellingen te wachten staan. Alleen maar reactief zijn, dus pas in actie komen als de veranderingen zich opdringen aan de organisatie, betekent per definitie dat de instelling achter loopt op de veranderingen die zich in haar omgeving voordoen.

20

Om proactief te kunnen zijn, moet het personeel in staat zijn, om de betekenis van ontwikkelingen en vernieuwingen in de gezondheidszorg te herkennen, om te kunnen beoordelen of er, en zo ja welke, consequenties aan zijn verbonden voor de eigen instelling. Dit vraagt om gerichte

Om tegemoet te komen aan de behoefte aan compacte scholing, die aansluit bij de problematiek van de dagelijkse praktijk en de eisen van de veranderende gezondheidszorg, zijn vaardigheidstrainingen en verdiepingsdagen ontwikkeld. Het jaar 2008 is misschien wel bij uitstek het jaar om met bij(scholing) te beginnen Enkele reeds aangekondigde ontwikkelingen zijn wat in de tijd vooruit geschoven. Er is nu nog de kans om op een professionele wijze proactief te kunnen zijn en dus goed voorbereid te zijn om alle kansen van de vernieuwingen te pakken en de valkuilen tijdig te herkennen en dan natuurlijk te vermijden. In een recent onderzoek is aangetoond, dat zowel de werving van personeel in de zorg, als voor reguliere studies voor functies in de zorg moeilijker wordt. Het is een aansporing waard om te investeren in al die enthousiaste medewerkers en zorgverleners in de instellingen. Deze alinea iets aangepast, het woord somber geschrapt. En: goed opgeleide mensen in de gezondheidszorg vormen de beste reclame voor de werving van zowel studenten als personeel! Graag wens ik de lezers voor 2008 alle goeds toe, en succes met uw permanente educatie!

I

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:37

Page 22

Zijn elektronische patiënten dossiers afdoende gevalideerd Transparantie en zorgvuldig rapporteren van het medische handelen zijn toverwoorden als ik bij het inspecteren van digitale medische gegevens uit mensgebonden onderzoek de betrouwbaarheid van het onderzoeksproces en de integriteit van de data tegen het licht moet houden.

Sam Sterk

22

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:37

Page 23

Wat houdt valideren van een systeem voor digitale medische gegevens in? Als het gaat om elektronische gegevensverwerking moeten we erop toezien dat de systemen die worden gebruikt, zijn gevalideerd. Dat betekent dat de beveiliging moet zijn geregeld: hoe voorkom je dat onbevoegden de gegevens kunnen inzien. Of nog erger: hoe voorkom je dat onbevoegden de gegevens wijzigen, is daarbij de cruciale vraag. Met betrekking tot het bewaren van de gegevens, komen vragen over het maken van adequate back-ups en het zogenaamde ‘restoren’ aan de orde. Restoren is het mogelijk maken om gegevens op een bepaald digitaal medium tot in lengte van dagen, maar tenminste voor de duur van de bewaartermijn beschikbaar te houden voor die personen of instanties die op termijn de gegevens willen en mogen inzien. Een klassiek voorbeeld waarbij het tegenwoordig helemaal fout zou kunnen gaan, is het bewaren van de betreffende gegevens op een 5¼ inch floppie disc. U weet wel de echte slappe floppie uit het eind van de jaren tachtig. Gegevens bewaard op dat medium moeten als verloren worden beschouwd als er niet ergens in de kelder van het ziekenhuis een oude IBM PC in de lucht wordt gehouden. Ook wordt tijdens een inspectie nagevraagd hoe het systeem is ontwikkeld en getest. Er moet dan sprake zijn van een ontwikkeling volgens het ‘system life cycle development’ proces zoals de Amerikanen dit hebben ontwikkeld voor vele industrietakken. In het zogenaamde V-model worden zaken als de ‘user requirement specifications’, het functionele ontwerp en organisatorische aspecten gecombineerd met kwalificaties van de installatie (IQ), van operationele aspecten (OQ) en van de performance (PQ). Ook aan het onderhoud van het computer systeem moet aandacht worden besteed. Werkvoorschriften moeten ook worden opgesteld voor het afhandelen van incidenten en voorstellen tot wijziging.

Maar de meest cruciale vraag die we moeten stellen, is de vraag of het systeem de mogelijkheid kan bieden van een ‘audit trail’. Een audit trail houdt bij wie welke gegevens, wanneer heeft veranderd in wat. De commerciële software programma´s voor de elektronische verwerking van medische gegevens voor mensgebonden onderzoek hebben standaard de mogelijkheid om een ´audit trail´ uit te draaien. Software voor deze toepassingen die met programma´s zoals Microsoft Access zijn ontwikkeld hebben standaard niet deze optie. Dan moet je het namelijk in detail zelf gaan programmeren. Bij het voorzichtig nazoeken van software pakketten voor het maken van een elektronische patiënten dossier kon ik niet altijd uit de documentatie opmaken of een audit trail aanwezig was. Een dergelijke audit trail is een absolute randvoorwaarde voor elk software programma dat het verwerken van medische gegevens mogelijk moet maken. Burgerlijk recht gebiedt ons om de zorgvuldigheid van handelen in acht te nemen. Een medisch dossier is een uiterst belangrijke verzameling van gevoelige persoonsgegevens die absoluut aan de eisen van de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de Wet Bescherming van Persoonsgegevens moet voldoen. Dit betekent dat een ´audit trail´ in dergelijke systemen niet mag ontbreken. Het ontbreken kan leiden tot juridische procedures die uiterst nadelig kunnen verlopen voor de verantwoordelijke van deze medische dossiers (meestal zijn dat de zorginstellingen in Nederland). Ik zal nog eens goed navragen bij software leveranciers voor EPD´s of in de vele pakketten die worden aangeboden een ‘audit trial’ is ingebouwd. Als dat nog niet het geval zou zijn, dan raad ik hen aan dit snel te verwezenlijken. I

23

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:37

Page 24

ITY TIV EC NN CO

PR IVA C AAN Y SPR EN

AKEL IJKH EID N VOOR E G IN G E W R OVE S IN DE L A N IO S S E F PRO R ZORGSECTO DINGEN WORDEN

BIN ISEERDE VER DAT GEAUTOMAT AN GEMAK. KGESTELD A IJ L E G K IJ L ORMEN GEWOON EEN RISICO V K O O R E T H EC RE WERKNE GEMAK KAN ELLING. IEDE T S IN G R O Z Z EEN IEVOOR EEN ENSTICK OP G U E H E G B S NU NMER KAN EE EN ZO PATIË ANSLUITEN A K R E W T E KENHUISN EN. DEZE DOWNLOAD IE T A M R FO K EN ZEER TENIN GEMAKKELIJ , L E N S IS IE CHE RISITRANSACT VAN JURIDIS N O R B N E E IJK PATIËNT. WEL MOGEL ISATIE EN DE N A G R O E D CO'S VOOR , ADVOCAAT, S. WERNICK DOOR ALAN SOCIATES, CHIGAGO AS WERNICK &

24

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:37

Page 26

ER IS EEN AANTAL MANIEREN WAAROP TEGENWOORDIG INFORMATIE KAN WORDEN VERKREGEN, ZOALS EEN UNIVERSAL SERIAL BUS (USB) APPARAATJE, BLUETOOTH, INFRAROOD APPARATUUR (OOK WEL BEKEND ALS IR OF IRDA), APPARAATJES VOOR HET IDENTIFICEREN VAN RADIO FREQUENTIES (RFID), WIFI APPARATUUR EN HANDCOMPUTERTJES DIE EEN GROOT AANTAL GIGABYTES KUNNEN OPSLAAN. VEEL VAN DEZE APPARAATJES ZIJN KLEIN GENOEG OM AAN EEN SLEUTELHANGER TE BEVESTIGEN OF IN JE ZAK TE STOPPEN. DE GEBRUIKER KAN ZO EEN AANZIENLIJKE HOEVEELHEID PERSOONLIJKE GEGEVENS KOPIËREN IN MINDER TIJD DAN NODIG WAS OM DIT STUKJE TE LEZEN.

van het stelen van gegevens (zie ook Data Theft and State Law in het november-decembernummer 2006 van Journal of AHIMA). Bekend is onder andere wetgeving op het gebied van Zorginformatie en Privacy (HIPAA) en de Sarbanes Oxley wet (aangenomen na het Enronschandaal). Rechtbanken leveren ook een bijdrage. Als er economische of fysieke schade ontstaat door diefstal van gegevens zal de rechtbank een schadevergoeding toekennen. Bij een triest geval in New Hampshire werd na de nonchalante verkoop van persoonlijke informatie, degene van wie de gegevens waren vermoord. In dat geval was de eiser in de positie om schadevergoeding te eisen, wat het standpunt ondersteunt dat werkelijke schade juridisch gezien recht geeft om een civiele rechtszaak te voeren bij het stelen van informatie. Het ging hierbij om een handelaar in data die informatie verstrekte waardoor iemands identiteit achterhaald kon worden. De stalker pleegde zelfmoord nadat hij de informatie had gebruikt om zijn slachtoffer te vinden en te vermoorden.

Een zaak van veiligheid

Of degenen die over de gegevens beschikken hun brood verdienen met het weer verkopen van informatie, zoals die handelaar in New Hampshire of de gegevens gebruiken bij hun dagelijks werk (zoals een ziekenhuis of een artsenpraktijk medische of financiële gegevens van een patiënt), de rechtbank zal diegene zeker aansprakelijk stellen voor misbruik of verkeerd gebruik van persoonlijke informatie als dat leidt tot een schadeclaim.

De afgelopen jaren is diefstal of misbruik van gegevens vaak in het nieuws geweest, waaronder ook het verlies van USB sticks. In november 2006 bijvoorbeeld, werd een USB stick gestolen van een werknemer aan het Charter College of Education aan de universiteit van Los Angeles in de VS. De stick bevatte persoonlijke informatie van 2.534 studenten en personeelsleden van de universiteit. Daarnaast stonden er ook nog de namen en sofinummers van bestuursleden en de voor- en achternamen, sofinummers, studentnummers, telefoonnummers en e-mailadressen van studenten en docenten op. Een andere diefstal vond plaats in september 2006 in het Erlanger Hospital in Chattanooga in de VS waar een USB stick gestolen werd. Daarop stonden de namen en persoonlijke identificatienummers van meer dan 4.100 vroegere en huidige werknemers. Elektronische Zorg Dossiers (EZD's) worden steeds vaker gebruikt en naarmate er steeds meer zorginstellingen aangesloten worden (bijvoorbeeld apothekers) zullen er steeds meer zorgdossiers en rekeningoverzichten geautomatiseerd worden. Daar zitten veel voordelen aan, zoals de mogelijkheid minder te behandelen en minder fouten op medicijngebied. In de toekomst zal het grote aantal verbindingsapparaatjes nog kleiner in omvang worden en de opslagcapaciteit steeds groter. Er zijn al kleine draagbare computers met een grote capaciteit te koop voor de consument. Denk eens aan het potentiële risico en de aansprakelijkheid van de arts die de hele medische geschiedenis van een patiënt samen met een scala aan gegevens over medicijnen in zijn hand heeft. En wat te denken van de risico's en de aansprakelijkheid van patiënten die hun hele medische achtergrond van geboorte tot heden in hun portefeuille dragen op een smart card.

Juridische complicaties Wetgeving en rechtspraak hebben al naar deze potentiële risico's gekeken en ze geanalyseerd. Er is dus al veel wettelijk geregeld op het gebied 26

De rechtbank kent echter geen vermoedelijke schadevergoeding toe bij eisers die menen dat hun gegevens gestolen zijn. Onlangs kregen rechters in enkele Amerikaanse staten in afzonderlijke gevallen (waaronder een rechtszaak van een individu tegen een groot bedrijf) te maken met eisers die meenden dat ze recht hadden op schadevergoeding omdat hun persoonlijke gegevens gestolen waren. Bij elke zaak was de rechtbank het eens met de gedaagde dat de eis tot schadevergoeding speculatief was. Wat er gebeurd was, was het volgende: de eisers hadden te horen gekregen dat ook hun persoonlijke gegevens betrokken waren bij de vermeende diefstal in de respectievelijke zaken. Geen van de eisers was echter slachtoffer geworden van de diefstal. De rechtbanken oordeelden hier dat de vermoedelijke schade voor diefstal van gegevens niet tot echte schadevergoeding mag leiden waarvoor de gedaagde verantwoordelijk kan worden gehouden. De rechtbanken zeiden dus dat de eisers niet in een positie waren om een rechtszaak te voeren, ze hadden juridisch gezien niet het recht. Naarmate er meer zaken betreffende de diefstal van gegevens zullen komen, zullen eisers die daardoor werkelijk economische schade lijden waarschijnlijk de wettelijke basis vormen voor het vastleggen van het recht op schadevergoeding en de aansprakelijkheid van de gedaagde. In aanmerking voor het recht op schadevergoeding bij gegevensdiefstal komen bijvoorbeeld (deze opsomming dient als voorbeeld en is niet beperkt tot) het verlies van geld van de bankrekening van het slachtoffer, de kosten voor het

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:37

Page 27

opnieuw aanvragen van identiteitsbewijzen zoals een rijbewijs, verlies van medische voordelen en de kosten van een advocaat. Een en ander is afhankelijk van waar het omgaat. Ziekenhuizen, organisaties, bedrijfsleven en overheidsinstanties kunnen aansprakelijk gesteld worden en een schadeclaim tegemoet zien voor het niet handelen in overeenstemming met alle van toepassing zijnde wetgeving bij gegevensdiefstal. Hoewel de financiële schade enorm kan zijn voor een ziekenhuis of een bedrijf in geval van gegevensdiefstal valt die nog in het niet bij de veel dodelijker schade die een organisatie kan lijden - namelijk het verlies van vertrouwen van patiënten en klanten die erop rekenden dat hun identiteitsgegevens in veilige handen waren. Dit verlies van vertrouwen zou wel eens een veel grotere negatieve impact kunnen hebben dan de toekenning van een contante schadevergoeding. Een dergelijk verlies kan de implementatie van een EZD in een ziekenhuis in gevaar brengen of de programma's voor de verbetering van de patiëntenzorg. Stappen voor aansprakelijkheidsmanagement Wat kunnen zorgprofessionals en ziekenhuizen doen bij het omgaan met aansprakelijkheidsrisico's bij gegevensdiefstal die voortvloeien uit interconnectivity (uitwisselbare verbindingen). Te overwegen valt het volgende:

Een goede aanpak is de samenstelling van een team met mensen van binnen de organisatie en goed geïnformeerde adviseurs van buiten. Natuurlijk zijn er organisaties die liever afwachten tot zich een probleem voordoet en het dan gaan aanpakken. De eerste manier is natuurlijk kostbaar, maar veel minder duur dan het grotere verlies aan managementtijd (crisisoplossing) en de hogere juridische kosten als een rechtbank of een overheid zich er mee gaat bemoeien. Problemen met betrekking tot interconnectivity zullen alleen maar toenemen naarmate nieuwe technologie het mogelijk maakt nieuwe wegen te vinden om toegang te krijgen tot gegevens die zorgprofessionals nodig hebben om hun werk te doen. Hoewel de juridische risico's aangepakt kunnen worden zullen ze niet helemaal verdwijnen. Dat is een proces en moet als zodanig behandeld worden. Een oud Chinees gezegde luidt: ‘Als je niet weet waar je heen gaat, kun je elke weg nemen’. Welke weg neemt u om verbinding te krijgen met uw gegevens? I Alan Wernick is advocaat bij Wernick & Associates, Ltd. in Chicago.

- Laat een juridische audit doen door een goed geïnformeerde juridisch adviseur, het liefst iemand met een technologische achtergrond die bekend is met data privacy, veiligheid en compliance. Het houdt in dat er gesproken wordt met mensen in de organisatie, dat bestaande praktijken en protocollen opnieuw bekeken worden (zoals bijvoorbeeld het herzien van contracten met leveranciers aangaande data privacy en verbonden risico's), dat de sterke en zwakke punten bij het voldoen aan van toepassing zijnde wet- en regelgeving bekeken worden en dat potentiële risico's met betrekking tot data privacy en veiligheid bekend worden. - Laat een veiligheidsaudit doen door een goed geïnformeerde professional op het gebied van veiligheid die samenwerkt met een juridisch adviseur. - Gebruik te allen tijde versleuteling om gegevens te beveiligen. - Eis van gebruikers dat ze tenminste twee veiligheidselementen gebruiken voor het interconnectief toegang verkrijgen. Dit kan onder meer zijn een sterk wachtwoord dat periodiek gewijzigd wordt en iets dat meegenomen moet worden (naast de interconnectivity apparatuur), zoals een veiligheidstoken dat een uniek willekeurig nummer genereert dat verbonden is met de main server van het netwerk. - Zorg voor een goede verzekering tegen verlies bij gegevensdiefstal. - Geef gebruikers training in het omgaan met veiligheid en kwaliteit van gegevens. Het zal niet gemakkelijk zijn om een evenwicht te vinden tussen interconnectivity en risicomanagement voor data privacy, veiligheid en kwaliteit. 27

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:37

Page 28

PAZIENTE CLASSIFICAZI ONE SISTEMI INTERNAZION ALE, OPERAIA CONFERENZA ITALIË? VENETIË! GONDELS, MURANO GLAS, HET DOGENPALEIS, HET SAN MARCO PLEIN, BRUGGEN, KANALEN EN HEEL VEEL WATER! PCSI? CLASSIFICATIE SYSTEMEN! DPC’S, (HCC) DRG’S, DBC’S, ICD, CMG EN CASEMIX! Medio november vond het 23e Patiënt Classification Systems International (PCSI) congres in Venetië plaats, de stad ‘uitgesmeerd’ over 117 eilanden tussen bijna 150 kanalen die door 378 bruggen overspannen worden. Thomas Király, hoofd medische administratie van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis en bestuurslid NVMA bezocht het congres. Een sfeerimpressie.

THOMAS KIRÁLY

28

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:38

Page 29

Een ‘statistische beschouwing’ van het congres: met een record aantal van bijna 350 deelnemers uit bijna 40 landen afkomstig van alle continenten (onder meer uit Brazilië, Maleisië, Thailand, Mongolië, Rwanda en Uruguay), was het een druk bezocht congres. Bijna traditiegetrouw kwam meer dan een derde van de deelnemers uit de Scandinavische landen, met ‘hofleverancier’ Zweden dat 56 bezoekers afvaardigde naar de Dogenstad. De lage landen België en Nederland kwamen op de vierde en vijfde plek met respectievelijk 19 en 15 participanten, waar bij de Nederlanders ruim een derde afkomstig was van DBC-Onderhoud.

Casemix In totaal werden ruim 100 voordrachten en workshops gehouden en 15 posterpresentaties getoond met casemix als bindende factor. Casemix biedt de gezondheidszorg een consistente methode voor de indeling van soorten van patiënten, hun behandeling en de bijkomende kosten. Daarbij is regelmaat van belang in de ontwikkeling en het onderhoud van casemix classificaties, hulpmiddelen en diensten. Zo ook is de DRG geen statische entiteit, maar ze wordt periodiek onderhouden en geactualiseerd. Bij het doorontwikkelen van de DRG (sinds 1983 wereldwijd in verschillende varianten in gebruik, en ook in Europa breed ingevoerd [figuur 1.]) wordt sterk gekeken naar de ervaringen in de dagelijkse medische praktijk. Moderne ontwikkelingen, recente toepassingen en verrichtingen worden zo veel mogelijk vertaald naar nieuwe of bestaande DRG’s, met als een van de meest opvallende gevolgen dat niet alleen het áántal DRG’s toeneemt, maar ook de hoeveelheid vertakkingen per DRG.

DRG, gekeken naar de ontwikkeling in het aantal vertakkingen per code en hij heeft van deze jaren van iedere DRG alle vertakkingen per DRG geteld1. Aan de hand hiervan kan men de complexiteit van de betreffende classificatie bepalen [tabel 1.]. Uit het onderzoek kwam naar voren dat er per jaar enerzijds steeds meer vertakkingen zijn bijgekomen bij DRG’s die al 3 of meer vertakkingen hadden pér DRG (DRG’s met 4 vertakkingen: in 2003 waren dat er 67, in 2008 zijn dat er al 191 – een toename van bijna 300%!) en anderzijds is het aantal DRG’s met meer dan 6 vertakkingen toegenomen van maximaal 7 in 2003 tot zelfs 14 vertakkingen in 2008 [figuur 2.]. Tot zover het theoretische en zeer gedegen onderzoek. Maar wat houdt dat in voor de praktijk?

Figuur 2 Ontwikkeling van het aantal G-DRG’s en de hoeveelheid vertakkingen (2003 - 2008)

Het grote nadeel van een dergelijk hoog aantal vertakkingen voor het gebruik in de dagelijkse praktijk, is dat het classificeren van een ziektegeval ingewikkelder wordt; aan de andere kant kan je hiermee wel veel duidelijker de patiënt (of eigenlijk de ‘situatie’ van de aandoening / behandeling) vastleggen. Daarom wordt internationaal de goed opgeleide en hierin gespecialiseerde medisch codeur zonder uitzondering als dé persoon in het ziekenhuis gezien om ziektegevallen in codes vast te leggen. Dat daarvoor een volledige basisregistratie en verslaglegging van alle gestelde diagnosen en uitgevoerde verrichtingen essentieel is, moge duidelijk zijn [Tabel 2.]. Interessant was te zien dat er verschillende initiatieven lopen om in analogie aan de DBC ontwikkelingen, ook binnen de DRG systematiek een oplossing te vinden om het poliklinisch handelen en de dagbehandelingen inzichtelijk te maken.

Quality coding & coders Figuur 1 Europese toepassingen van classificatiesystemen

Tabel 1 Ontwikkeling hoeveelheid vertakkingen in G-DRG code B02B.

Kathy Giannangelo, Project Manager binnen de IFHRO en werkzaam bij de ‘Practice Leadership Department’ van de AHIMA is nauw betrokken bij een via de IFHRO in samenwerking met de WHO-FIC Network Education Committee ontplooide initiatief. Wereldwijd wordt middels training en certificering gepoogd de kwaliteit en de professionaliteit van het ICD-10 coderen én de daarmee werkende codeurs te verhogen. Dit is vergelijkbaar met het doel van de Nederlandse SKZB: het bevorderen van de kwaliteit van de beroepsbeoefening van zorgadministratieve functionarissen, waarbij je de mogelijkheid hebt

Verklaring gebruikte afkortingen Geen andere sector kent en gebruikt zoveel afkortingen als de gezondheidszorg. Het is nu eenmaal eenvoudiger om te spreken van de DBC in plaats van Diagnose Behandeling Combinatie. Hieronder vindt u de verklaringen van de in dit artikel gebruikte afkortingen. AHIMA

:

CIHI

:

CMG DBC (DTC)

: :

DHD DPC

: :

DRG ESRI

: :

G-DRG

:

HCC DRG

:

HSMR

:

ICD-10

:

ICD-10-AM IFHRO

: :

LMR NFU

: :

NvZ

:

American Health Information Management Association Canadian Institute for Health Information Case Mix Groups Diagnose Behandeling Combinatie (Diagnosis Treatment Codes) Dutch Hospital Data Diagnostic Procedure Combination Diagnosis Related Group Economic and Social Research Institute German Diagnosis Related Groups High Cost Complex Diagnosis Related Group Hospital Standardized Mortality Ratio International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision ICD-10 Australian Modification International Federation of Health Records Organizations Landelijke Medische Registratie Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra Vereniging van Ziekenhuizen

Main topics 23rd PCSI -

Case Mix and Health Insurance Coding & Data Quality Long Term Care Role of Information Systems Cost Calculation & Weights Nursing and Case Mix Benchmarking Cost Calculation and Cost Weights Risk Adjustment Ambulatory Case Mix Case Mix and Primary Health Care Case Mix and Quality Assurance International Comparisons Non-Acute Case Mix

Vertakkingen Wolfram Fisher, als econoom en informaticus werkzaam bij het ZIM in oost-Zwitserland, heeft in de versies 2003 tot en met 2008 van de G29

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:38

Page 30

om je te laten registeren als Register Zorg Codeur of Register Zorg Administrateur. Het programma werkt met een door WHO erkend standaard kerncurriculum en er wordt een internationaal erkend certificaat uitgereikt aan deelnemende codeurs en trainers. Momenteel is het gedeelte specifiek voor mortaliteits codeurs gereed en in werking; een pilot in Canada en Korea met 25 deelnemers, leverde 12 gekwalificeerde en gecertificeerde codeurs op. Het onderdeel voor de morbiditeit codeurs zal binnenkort ingebruikgenomen worden. Geinteresseerden kunnen contact opnemen via het ‘interest form’ op de IFHRO/FIC website.

Diagnosis Treatment Codes De rode lijn tijdens een van de meerdere presentaties over de Nederlandse tegenhanger van de DRG’s - de DBC, vertaald ‘Diagnosis Treatment Codes’ - was dat het huidige systeem van ‘24 systemen in één systeem’ (per specialisme één systeem), problemen geeft ten aanzien van de onderlinge vergelijkbaarheid van diagnoses. En niet alleen internationaal, maar ook nationaal en zelfs binnen één instelling omdat het niet gebaseerd is op een internationale standaard (zoals de DRG dat bijvoorbeeld wel is). Uniformiteit in het gebruik van diagnosen door toepassing van de door de WHO onderhouden ICD classificatie in de basisregistratie van de DBC (zoals dat al 40 jaar in de LMR wordt toegepast), zou voor de benodigde vergelijkbaarheid moeten gaan zorgen. Deze ontwikkeling die vanuit de NVZ en de NFU gedragen wordt, heeft geleid tot de oprichting van de Stichting DHD.

ICD-10 Hierover (‘in de Venetiaanse wandelgangen’) gesproken met een viertal Canadezen van het CIHI, die de overgang van de ICD-9 naar de ICD-10 al hebben meegemaakt. De introductie van de ICD-10 in de zorgregistratie, als onderdeel van het ‘DBC verbeterplan’, wordt overgelaten aan de verantwoordelijkheid van het veld

en is op zich al een project van giga formaat volgens de Canadezen: ‘Je hebt niet alleen te maken met de invoering van een eenmalige zorgregistratie en de voor het afleiden van de DBC benodigde aanpassing van de ICT-systemen, maar ze moet ook nog eens aansluiten op de nieuw in te voeren ICD-10. Dat zijn dus meerdere ‘major operations’ in min of meer één ‘big bang’. ‘In tegenstelling tot de overgang naar het nieuwe millennium, dat (met de angst voor de ‘Millennium bug’) vooral een IT-uitdaging was, zal deze overgang een significante impact hebben op de werkzaamheden en de organisatie bij de gebruikers in de diverse gezondheidszorg instanties. Denk hierbij aan functies en afdelingen als financiële en zorgadministraties, IT, informatie management, codeurs en de medisch specialisten. In het rapport ‘De Basisregistratie op orde!’ van de Praktijk, wordt de overgang van ICD-9 naar ICD-10 vergeleken met de ‘gulden naar euro’ conversie. ‘En vergeet niet dat het opleidingstraject voor alle betrokkenen ook de nodige organisatie en vooral tijd vergt’. Dit wordt beaamd door de Ierse Jacqui Curley, werkzaam bij de Health Policy & Information Division van het ESRI. Zij neemt deel aan de werkgroep die de ICD-10-AM, 4th edition per januari 2005 tot heden in Ierland heeft geïntroduceerd, voorbereid en geïmplementeerd [figuur 3.] . ‘Investeer vooral veel tijd en aandacht in het opleidingstraject [figuur 4.] en betrek het veld daar vanaf het begin meteen bij’, vervolgt Jacqui. Zeer belangrijk is tevens het in het systeem incorporeren van de feedback van de gebruikers uit het veld (de codeurs), niet alleen tijdens de eerste fase van de landelijke uitrol, maar juist ook in daaropvolgende fases. De revisies van de aan de medische actualiteit aangepaste ICD classificaties moet gelijke tred zien te houden met de kwaliteit van goed getrainde en gemotiveerde nosologisten2. Alle ervaringen, nieuws en codeadviezen [tabel 3.] worden middels de periodieke nieuwsbrief ‘Coding Notes’ gecumuleerd teruggekoppeld naar de codeurs. Dit heeft in Ierland geleid tot een gestroomlijnde invoering van de ICD-10 en daarnaast een aantal nieuwe edities van de ICD10-AM: per januari 2009 ziet de ‘6th edition’ het levenslicht.

La Festa di S. Martino

Tabel 3 Codeadvies Z39.0.

Figuur 3 Implementation ICD-10-AM.

Gelukkig was er, weliswaar beperkte, tijd om Venetië te bezoeken. Wat is er te zien in de stad? Veel bootjes, de Brug der Zuchten en legio verschillende leuke winkeltjes, de lezer die er geweest is, kan het beamen: een verademing op de eentonige en identieke winkelstraten in willekeurig Dordrecht, Nijmegen of Tiel (met de welbekende winkelketens), hoewel het ‘centro’ voornamelijk veel restaurants en souvenirwinkels herbergt. De ‘Gelati’ staart je in de vorm van een berg verlekkerd aan en laat je de noodzaak inzien om verschillende smaken uit te proberen (het was toen nog een aangename 15° C).

Ristorante Al Gondolieri Figuur 4 Continue aanbod van opleidingen ICD-10.

30

Al dinerend met de Nederlandse VUMC delegatie in Restaurant Al Gondolieri kwamen we de Italiaanse organisator van het congres Paolo

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:38

Page 31

Piergentili tegen: in onvervalst ‘Italiaans-Engels’ gaf hij ons te kennen dat ‘you made an éxcellent choice to go dining in this restaurant’ (benadrukkend met het bekende handgebaar). De ‘Filetto Al Barolo’ rundvlees gevuld met gekruide rode Barolo wijn uit de Piemonte, was werkelijk uitmuntend. Op 10-11 werd ‘La Festa di San Martino a Venezia’ (Sint Maarten) gevierd, waarbij met lepels zo hard mogelijk op pannendeksels werd geslagen. Slenterend door de nauwe straatjes en stegen, daarbij uitkomend op wéér een brug benadrukte de aparte sfeer extra. Het vele water en de talloze onderling verbonden kanalen vormen de levensaders van de Dogenstad, duidelijk zichtbaar in de grote hoeveelheid varend materieel. Op het belangrijkste kanaal, het Canal Grande, dat zich als een S-vormige 'hoofdstraat' door de stad slingert, krijg je een schitterend uitzicht vanaf de busboot op de weerszijden opdoemende kolossale gebouwen. Het kanaal kronkelt door verschillende wijken van Venetië en is omringd door bijzondere en opvallende historische gebouwen, kerken en andere bezienswaardigheden. Wegens zijn breedte heeft het tot in de 15e eeuw geduurd voordat de eerste brug over het kanaal werd aangelegd: de Rialto. Deze steunt op zesduizend houten palen en is gebouwd precies op de plek waar de stad is ontstaan: alom bestempeld als een absoluut meesterwerk van architectuur en bouwkunde.

optimaliseren van de kwaliteit van de zorginstellingen. ‘It's not about naming, shaming, blaming. It's about changing the culture’ is dan ook het devies. ‘Daarvoor is inzicht (transparantie) nodig om de kwaliteit, de veiligheid, de doelmatigheid en de toegankelijkheid van de zorg te kunnen meten. En dat is alleen mogelijk via een juiste, volledige en tijdige basisregistratie waarbij de vastgelegde gegevens toegankelijk, eenduidig en landelijk vergelijkbaar zijn. Het doel moet zijn verantwoording, verbetering en sturing op prestaties: gegevensvastlegging middels gebruik van (inter)nationale patiënt classificatiesystemen maken realisatie van dit doel mogelijk.

(mindestens eine Prozedur aus den Tabellen TABB02-1, TAB-B02-2 und (PCCL > 3 oder Dauer der maschinellen Beatmung > 95 Stunden oder mindestens eine Prozedur aus den Tabellen TAB-B023, TAB-B02-4) oder Prozedur in Tabelle TAB-B02-5 oder (mindestens eine Prozedur aus den Tabellen TAB-B02-6, TAB-B02-7 oder mindestens eine Prozedur aus den Tabellen TAB-B02-8, TAB-B029, TAB-B02-10, TAB-B02-11 und PCCL > 3) und Dauer der maschinellen Beatmung > 95 Stunden) und (mindestens eine Prozedur aus den Tabellen TAB-B02-3, TAB-B02-12 oder PCCL > 3 oder Dauer der maschinellen Beatmung > 95 Stunden oder Komplizierende Prozeduren oder Prozedur in Tabelle TAB-B02-13 )» [in the original no broken lines and no emphasising] and as additional definition for the split of B02B: «( Alter < 6 Jahre oder Alter < 18 Jahre und Prozedur in Tabelle TAB-B024 ) und ( PCCL > 3 oder Dauer der maschinellen Beatmung > 95 Stunden ).

Composite Performance Measures Architectuur en bouwkunde zijn tevens gebruikt om de ook in Nederland inmiddels welbekende Prestatie Indicatoren samen te stellen. De Engelse variant werd belicht door Keynote Speaker Peter Smith, Professor of Economics and Director van het Engelse Centre for Health Economics in York. In Engeland heeft dat geleid tot een ‘Michelin gids’ voor de gezondheidszorg. Er worden zelfs scores en rankings bijgehouden én gepubliceerd op ‘hospital cleanliness’. De ziekenhuizen in de NHS krijgen punten toebedeeld voor een 9-tal organisatiebrede indicatoren (Composite Performance Measures), waaronder voor het gecorrigeerde sterftecijfer, complicaties, patiëntveiligheid, de voor casemix gecorrigeerde gemiddelde verpleegduur en de groei in het patiëntvolume. Deze ‘star ratings’ (vergelijkbaar met de AD- of Elsevier top 100 ziekenhuizen), hebben duidelijk een invloed op de werkwijze binnen de ziekenhuizen. De openheid heeft een direct merkbare invloed gehad op bijvoorbeeld de mortaliteitscijfers (de HSMR), zo verwoorde Smith. Ook in Nederland is dit momenteel een zeer actueel en ‘beladen’ onderwerp, met name de vraag of dit soort cijfers openbaar gemaakt moeten worden, vanwege de gedachte dat de cijfers gebaseerd zijn op een kwalitatief ontoereikende registratie en de schade die het onbedoeld teweeg kan brengen aan het imago van de gezondheidszorg in het algemeen en de met ‘slechte rapportcijfers’ met naam en toenaam genoemde ziekenhuizen in het bijzonder (figuren 6. en 7.). Toch is men er in de NHS ook inmiddels achter dat een systeem van incentives beter werkt voor het

In de G-DRG handleiding worden per DRG de te hanteren definities weergegeven; de volgende reeks wordt als definitie gegeven voor code B02 (een van de basis G-DRG-2007):

Figuur 6. en 7 Gelateria Artigianale Ventinelli Francesco.

Links Lisboa In oktober 2008 zal het 24e PCSI congres worden gehouden in ‘de witte stad’ Lissabon, de enige hoofdstad in Europa met een echt strand welke meestal onder een stralende hemel ligt. De stad zelf bekoort de bezoeker met haar karakteristieke gevels met siertegels (azulejos) en smalle middeleeuwse straatjes. s' Nachts is de klank van de weemoedige Fadomuziek nooit ver weg. Lissabon is echter ook de stad van de uitbundige volksfeesten, kortom een prachtige locatie voor het volgende PCSI congres! I Ciau Italia, Olá Portugal!

Verwijzingen 1 Onder vertakkingen wordt verstaan: ‘and’, ‘or’, ‘with’, ‘without’, periods, slashes, parenthesis en het woord ‘age’. Opeenvolgende vertakkingen worden als 1 geteld. 2 Experts in het classificeren van ziekten

Meer informatie betreffende casemix, PCSI en DRG’s is te vinden op de volgende links: - http://www.pcsinternational.org/ en http://pcsi2008.org/ - http://www.fischer-zim.ch/ - http://www.esri.ie/health_information/ hipe/clinical_coding/? - Frankrijk (GHM; Groupes homogènes de malades) http://www.le-pmsi.fr - Engeland (HRG; Healthcare Resource Groups) http://www.casemix.nhsia.nhs.uk - Nieuwzeeland (Australian Refinded DRGs (AR-DRGs) http://www.nzhis.govt.nz - Oostenrijk (Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung) http://www.bmags.gv.at/bmags/gesund/l kf.htm - Skandinavië (Nord-DRGs) http://www.pubcare.uu.se/nordwho/verks am/norddrge.htm - USA http://www.hcfa.gov/ - Duitsland www.dkgev.de

31

opmaak-130.qxd:NTMA

10-12-2007

03:38

Page 32

NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA Mevr. M. Pols-Pelser Universitair Longcentrum Dekkerswald Postbus 66 6560 AB Groesbeek M.J.G.M. Dekker mevr. H.M. Graat, 2e secretaris T.G.R. Király H. Pieterse, voorzitter mevr. M. Pols-Pelser, secretaris J. Runnenberg, vice-voorzitter, penningmeester M.J.S.M. Verhoeven

E-mail: [email protected] NVMA-site: www.nvma.nl

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. Financiële commissie P.J.B. Eijkelkamp H.W.E. Ö. Heijmans PR commissie M.J.G.M. Dekker Rivierduinen Schuttersveld 9 Postbus 405 2300 AK Leiden M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg Commissie Opleidingen M.J.G.M. Dekker R. Klap A. Maeijer J. Runnenberg Redactie NTMA mevr. A. J. Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda mevr. A. J. Bekker M.J.G.M. Dekker, voorzitter W. A. Dekker J. Runnenberg, eindredacteur A. van Winkoop

Commissie informatiebeveiliging J. van der Kamp, secretaris C. de Keizer H. Nabavi J.J.N. van der Palen, voorzitter J. van der Wel Symposiumcommissie W.A. Dekker JellinekMentrum GGz Amsterdam Postbus 75848 1070 AV Amsterdam W.A. Dekker, voorzitter P.J.M.M. Epping mevr. T. van Gijzel - Waltman S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes mevr. A. J. Bekker L.C.A.P. van den Bergh mevr. G. Engelen P. van Halem, secretaris mevr. T. van Schendel A.H.G. Volman

NOG GEEN NVMA LID? surf naar www.nvma.nl OPLEIDING POST-MBO ZORGADMINISTRATIE Elk jaar in februari start de Post-MBO Zorgadministratie. Deze tweejarige opleiding leidt op tot personeel dat onder meer: • kennis heeft van zorgprocessen; • op de hoogte is van de gebruikte terminologie; • het belang van een goede zorgadministratie kent voor de kwaliteit van de zorgverlening; • vaardig is in het effectief werken in een zorgadministratie; • begrip heeft voor de noodzaak van een goede financiele administratie ... etc. etc. De volgende modulen maken deel uit van de opleiding: administratieve organisatie - medische terminologie - registratiesystemen en DBC’s informatievoorziening - ICT - gezondheidsrecht - dossiervorming - ziekteleer - planning organisatie van de gezondheidszorg - datawarehouses - zorg en managementinformatie Het tweede leerjaar staat in het teken van afstuderen en het schrijven van een individuele eindscriptie aan de hand van de eigen beroepspraktijk.

DEZE OPLEIDING START IEDER VOORJAAR BIJ DE RINOGROEP IN UTRECHT

32