Zorgadministratie en Informatie

NTMAomslag2008-134:NTMA omslag 18/12/08 21:33 Page 1

Zorgadministratie en Informatie S AL! I C E SP ES

INENCE BUTS ELLIG IN

e nc ge lli rg te zo In de s es in in n us ere l B nt vo e es em cc pl Su im

IT noodzakelijk maar niet voldoende

134 jaargang 35 december 2008 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

Business Intelligence onmisbaar gereedschap voor manager en medicus

• Sturen op patiëntenstromen • Van Business Intelligence naar performance management in de Zorg • Overheveling GGZ, weerbarstig in de praktijk

opmaak-134-v2:NTMA 18/12/08 22:23 Page 1

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

jaargang 35, nr. 134 december 2008

redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Matthieu Dekker Aart van Winkoop

Van Business Intelligence naar Performance Management in de Zorg

redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 E-mail: [email protected] aan dit nummer werkte mee Wybe Dekker en Herman Pieterse

pag. 16

copyright 2008 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld € 26,– per jaar, los nummer € 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam E-mail: [email protected]

Onze aanpak voor

integrale besturing pag. 32

vormgeving & productie DesignPeople, Amsterdam/Sittard uitgever NVMA, Hoorn, www.nvma.nl druk Marcelis van der Lee Adu BV, Heerhugowaard fotografie Richard Lotte, Zaandam omslag Ad Werner, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

telefoon 071 - 8906610 telefax 0252 - 531995 distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN 1381-3072

Een vaste koers met tijdige bijsturing dankzij Ordina Zorg Kompas pag. 38


inhoud

ntma december 2008

Business Intelligence onmisbaar gereedschap voor manager en medicus

4

Martin Alaerds, Eric Manusama

Sturen op patiëntenstromen

9

Joost Zuurbier

De rol van resultaatinformatie in ziekenhuizen, inzicht in missende stuurindicatoren

10

Bart Peute, Chris Kooijman

Van Business Intelligence naar Performance Management in de Zorg

16

Marcel Brockhoff, Frans Jansen

IT noodzakelijk maar niet voldoende

21

Bart Groothuis

Succesvol Business Intelligence implementeren in de zorg

26

Peter Groot, Bart Aerdts

Onze aanpak voor integrale besturing

32

Han van de Haar, Irma de Vrij

Een vaste koers met tijdige bijsturing dankzij Ordina Zorg Kompas

38

Eddy Sas, Hugo Kruijssen

Overheveling GGZ, weerbarstig in de praktijk

42

Frans van de Pol

DBC’s GGZ: facturatie van DBC’s Op 17 februari 2009 organiseert de NVMA in samenwerking met Q-Consult een praktische training op het gebied van DBC's binnen de GGZ. De GGZ-branche factureert sinds 1 januari 2008 op basis van de DBC-systematiek factureren. Dit betekent een grote verandering: de bekostiging vindt plaats op de geleverde zorg. Meer info en inschrijven op www.nvma.nl

Adverteerders

Training

Zorginfostraat, Iron Mountain (2), Q-consult (12), Studelta (20), Kodak (38), Allgeier (28,45 ), Marcelis van der Lee Adu (49), insert Studelta, Jalema (achterzijde)

Medewerker AO/IC

Tentoonstelling Bevriende meesterschilders

Meer informatie op pagina 48. Meer informatie pagina 47

3


BI ONMISBAAR GEREEDSCHAP VOOR MANAGER EN MEDICUS

4

MARTIN ALAERDS, DIRECTEUR VAN ICON HEALTHCARE BV, HOUTEN


Het begrip Business Intelligence heeft breed zijn intrede gedaan in de gezondheidszorg. Het wordt vooral geassocieerd met dashboards en kubussen om ‘control’ te krijgen over de organisatie. Mario Andretti, ex- formule 1 coureur, die in 1978 wereldkampioen werd in een Lotus 79, zei ooit eens heel toepasselijk; ‘If everything seems under control, you’re just not going fast enough’. Het ‘in control’ krijgen van een complexe organisatie als een ziekenhuis is een utopie. Het is van belang inzicht te hebben in wat er binnen het ziekenhuis gebeurt. Als dit zich manifesteert in het streven naar een beeld van de absolute waarheid om het gevoel van onzekerheid weg te nemen, dan is dit zelfs risicovol. Voortdurend graven in de feiten uit het verleden leidt niet tot vooruitgang en kan de organisatie zelfs doen verkrampen. Het is interessant om te zien hoe BI nu al toegepast wordt in de directe medische zorg. Naast de bedrijfseconomische kant is de bijdrage van BI aan beter en efficiënter medisch handelen vaak onderbelicht. In een aantal voorbeelden wordt toegelicht hoe medici in hun dagelijks werk gebruik maken van BI.

ERIC MANUSAMA, CHIRURG MEDISCH CENTRUM LEEUWARDEN EN DIRECTEUR ICON HEALTHCARE INNOVATION BV, HOUTEN

5


Onderscheidend vermogen

Business Analytics

Business Intelligence (BI) heeft als ultieme doel het realiseren van de zogenaamde competitive edge. Dit is het creëren van onderscheidend vermogen ten opzichte van de concurrent om de eigen positie te versterken. In deze betekenis vinden we de connectie met de ziekenhuizen. In 2005 introduceerde de overheid de marktwerking in de zorg. Het doel was en is, door de onderlinge concurrentie meer keuzemogelijkheden te geven aan patiënten tegen een acceptabele, lees lagere prijs. Dit principe van marktwerking is ook onderzocht door Anne-Marie Laeven. Zij zegt hierover het volgende: ‘De ziekenhuizen bevinden zich in een overgangssituatie waarin overheidsinvloed kleiner wordt ten gunste van een toenemende marktwerking. Met de komst van marktwerking moeten ziekenhuizen meer dan voorheen zich oriënteren op de actoren in hun marktomgeving.. . . . . . . . . . Het blijkt dat ziekenhuizen zich weliswaar zijn gaan richten op de markt, maar vooral bezig zijn met het verzamelen en verspreiden van informatie en niet zo zeer met actie ondernemen’. De ontwikkeling naar marktgericht denken is nog maar net begonnen. De dominante thema’s hierbij zijn het verbeteren van de kwaliteit, verhogen van de patiëntveiligheid en efficiencyverbetering door procesgericht handelen. Op deze thema’s willen zorgorganisaties zich gaan onderscheiden.

Het onderstaande model ‘the 8 levels of analytics’ van SAS geeft een helder beeld van deze verschillende fasen van BI. Dit model geeft weer dat naarmate er meer kennis is over de eigen bedrijfsvoering in relatie tot toekomstige ontwikkelingen het onderscheidend vermogen van de organisatie toeneemt.

Positief in deze is de belangstelling voor BIoplossingen als instrument voor de sturing van de organisatie. De huidige fase is nog gericht op retrospectie: op basis van gegevens uit het verleden inzage krijgen in de situatie van vandaag. Met deze informatie wordt inzicht verschaft hoe een organisatie-eenheid het doet ten opzichte van de gemaakte afspraken. Door gebruik te maken van BI om de bedrijfsvoering te verbeteren, worden de eerste stappen gezet ter voorbereiding op de marktwerking in de zorg. Marktwerking is uiteindelijk een continu proces van verbetering om onderscheidend vermogen te creëren ten opzichte van de concurrentie. Nieuwe informatie, roept nieuwe vragen op. Het managen van een organisatie betekent voortdurend vragen beantwoorden om de juiste keuzes te kunnen maken. Wat is de oorzaak van wat we zien, hoe kunnen we dit beïnvloeden, wie zijn er bij betrokken, wordt dit ook door de andere collega’s zo gezien, wat zijn de gevolgen op het proces bij gemaakte keuzes en zijn er verbeteringen mogelijk? Een dashboard of kubus met gegevens roept dan ook direct weer nieuwe vragen op. Het is juist het antwoord op deze vragen waar het bij BI om gaat. De meerwaarde van BI wordt met name bepaald door de voorspellende kracht van de informatie. De meer traditionele vorm van BI bestaat uit de vertrouwde managementrapportages, de kubussen en dashboards. Deze zijn gericht op gegevens uit het verleden. De nieuwe mogelijkheden kijken meer vooruit in de tijd en ondersteunen organisaties in strategische besluitvorming. We spreken dan van Business Analytics. 6

Standaard rapporten geven een antwoord op vragen als ‘wat is er gebeurd’ en ‘wanneer is het gebeurd’? Een goed voorbeeld hiervan zijn de maandelijkse productiecijfers en de uitputting van het budget. Deze overzichten zijn zeker bruikbaar in een stabiele situatie en geven een beeld van het verleden. Maar in een marktgerichte omgeving die zich adequaat wil aanpassen aan de veranderende vraag geven ze weinig houvast. Ze hebben geen voorspellende waarde en kunnen bij vernieuwing zelfs een averechts effect hebben. Ad-hoc rapporten en OLAP’s gaan een stap verder. OLAP’s zijn On Line Analytical Processings, beter bekend als kubussen. Ze geven antwoord op vragen zoals, hoe vaak, hoe veel, waar precies en ze kunnen relaties leggen tussen verschillende gegevenssoorten. Deze methoden bieden de mogelijkheid om vragen te stellen, waardoor het systeem op zoek kan gaan naar het antwoord. Drilldowns kunnen het antwoord op de vraag nog verder verdiepen. Ze geven een scherper beeld van het verleden en wat zich heeft voorgedaan. Dit biedt houvast voor besluitvorming, maar nog altijd gebaseerd op een beeld uit het verleden. Verklarende en voorspellende rapporten beantwoorden vragen met een toekomstig karakter, zoals wat gebeurt als we deze lijn doorzetten, wat zal er gaan gebeuren indien.. en hoe gaat dit onze processen beïnvloeden. Antwoorden op deze vragen maakt besluitvorming sneller en objectiever meetbaar. Een voorbeeld hiervan is het voorspellen van de verwachte zorgvraag en noodzakelijke inzet van mensen en middelen. Op een polikliniek kan op basis van het aantal eerste polikliniekbezoeken en het verwijspatroon van de huisartsen de verwachte zorgvraag worden voorspeld. In de grafiek is te zien dat Optimalisatie-rapporten de meest geavanceerde vorm van BI is. Dergelijke rapporten geven antwoord op vragen zoals: hoe kunnen we de dingen beter doen, wat is de beste oplossingen voor dit probleem? Op complexe vraagstukken worden diverse mogelijke oplossingen aangereikt en de consequenties aangegeven. Besluitvorming wordt optimaal ondersteund waardoor snel gereageerd


kan worden op situaties en ingespeeld kan worden op veranderingen.

Voorspellen met processimulatie Met computersimulaties worden complexe, dynamische processen nagebootst. De effecten van toevallige gebeurtenissen en interacties tussen deelprocessen kunnen er nauwkeurig mee worden onderzocht. Door in het computermodel veranderingen door te voeren kan van tevoren worden gekeken welk effect ze in de werkelijkheid hebben. Visualisatie maakt het proces herkenbaar en daardoor worden resultaten sneller geaccepteerd. Omdat een simulatiemodel alle relevante componenten met hun gedragingen bevat, zijn de resultaten doorgaans zeer realistisch. Door diverse experimenten uit te voeren kan een optimale procesinrichting worden bepaald. Het aantal experimenten dat in korte tijd kan worden uitgevoerd, is erg groot.

Praktijkvoorbeeld processimulatie op de afdeling oncologie De afdeling oncologie van het ziekenhuis heeft de afgelopen jaren een enorme groei doorgemaakt. Het aantal poliklinische contacten is nagenoeg verdubbeld. Hierdoor is de toegangstijd tot de polikliniek opgelopen en is er een lange wachtlijst voor de dagbehandeling ontstaan. De kwaliteit van de geleverde zorg is onder druk komen te staan en het is juist de kwaliteit van de afdeling die deze zo succesvol maakt. Om verbeteringen te realiseren zijn aanpassingen in het proces nodig. Hiervoor wordt traditioneel gebruik gemaakt van procesbeschrijvende systemen, zoals Visio in combinatie met informatie uit patiëntensystemen. Processchema’s geven door hun statische karakter geen zicht op de kwaliteitsverbetering bij aanpassingen en consequenties bij wijzigen van patiëntenstroom en zorgvraag.

Verbeteringen met zicht op de toekomst De oplossing voor deze casus ligt in het visualiseren van de procesgang van de patiëntenstroom in een heldere en begrijpelijke simulatie. Het zorgpad van de patiënt wordt zodanig vormgegeven en in beeld gebracht dat dit herkenbaar is voor de direct betrokkenen. De procesgang wordt op basis van de huidige gegevens doorlopen. Dit geeft herkenning bij de proceseigenaren en deze herkenning geeft een validatie van het model. Vervolgens kunnen suggesties voor verbeteringen worden doorgevoerd.

In deze casus is gekozen om afzonderlijke stappen in de procesgang te combineren, waardoor het aantal herhaalbezoeken wordt beperkt. In tegenstelling tot het veronderstelde, blijkt niet de beschikbaarheid van de medicus/arts-assistent de bottleneck te zijn. De wachtlijst kan namelijk met het uitbreiden van de beschikbaarheid van de nurse practicioners worden verholpen. Verwachte consequenties als doorlooptijd, toegangstijd, het ontstaan van wachtrijen, inzet van capaciteiten, onder- en overbezetting worden inzichtelijk gemaakt. Met het uitwerken van verschillende scenario’s, kan de optimale procesgang worden vastgesteld en een onderbouwde keuze worden gemaakt.

Business Intelligence en de medicus In de medische wereld is BI nog een relatief nieuw begrip. Het lijkt soms of we in twee werelden leven waar medisch specialisten nog nooit van de term hebben gehoord en zich afvragen of het de zoveelste tool is van directie en management. Bij een nadere uitleg, is er vaak begrip van artsen dat er sturing nodig is op basis van cijfers in de naar marktwerking gerichte zorg. Dat komt waarschijnlijk omdat artsen praktisch en cijfermatig geïnteresseerd zijn en in hun dagelijkse praktijk veel met grafieken en tabellen werken. Uit een aantal praktische voorbeelden blijkt dat de principes van BI veel meer geïntegreerd zijn met de medische praktijk dan men op het eerste gezicht zou zeggen. Ook de verschillende vormen van BI variërend van retrospectie tot een blik vooruit zijn al in de medische wetenschap en praktijk vertegenwoordigd.

Mortaliteit en kwaliteit Een klassiek BI-voorbeeld is de analyse van patiënten die een darmoperatie in verband met darmkanker ondergingen in de UK. Het zogenaamde National Bowel Cancer Audit Programme (www.nbocap.org.uk). Jaarlijks analyseert men meer dan 10.000 patiëntgegevens, het overgrote deel aangeleverd door de NHS trust van ziekenhuizen. Verschillende kwaliteitsindicatoren worden nagegaan, waarvan de mortaliteit gerelateerd aan de ingreep de best meetbare is. Het weergeven van de ruwe data van deze mortaliteitscijfers in een grafiek levert andere resultaten op dan wanneer er een casemixcorrectie op wordt uitgevoerd. Immers wanneer een ziekenhuis in een gebied staat met een jonge populatie is de te verwachten mortaliteit lager dan indien het ziekenhuis in een verzorgingsgebied staat met een hoog aandeel bejaarden. Deze casemixcorrectie vindt plaats op basis van 6 factoren die met multivariant analyse zijn gevonden als onafhankelijke bepalers van de mortaliteit. De grafieken geven de 95% en 97% betrouwbaarheidsgrenzen aan. Interessant zijn met name de hoog-volume ziekenhuizen die een meer dan significante afwijking hebben van de mortaliteit. Bij deze ziekenhuizen is sprake van een best practice en het is juist interessant om te analyseren waarom deze ziekenhuizen het beter doen dan de rest. 7


ning op klassieke informatie van de tumor zoals grootte en aantal lymfklieruitzaaiingen.

NKI en genetic profiling

Inmiddels is de registratie van de darmkankerpatiënten volgens de richtlijnen van de Dutch Surgical Colorectal Audit (www.dsca.nl) per 1 januari 2009 door de inspectie bepaald als een prestatie-indicator en dient elke chirurg een formulier per geopereerde patiënt in te vullen. De datasets zijn nagenoeg dezelfde als die van de NBOCAP.

BI als beslissingsondersteuner Een tweede voorbeeld is een ontwikkeling van Het Leeuwarden Instituut voor Minimal Invasive Surgery (www.limisleeuwarden.nl). Dit instituut heeft een web-based complicatieregistratiedatabase beschikbaar gesteld waar real time de complicaties van colorectale laparoscopische chirurgie worden vergeleken met die van een referentiegroep. Deze BI-vorm is derhalve meer op het heden gericht en stelt de gebruiker in staat onmiddellijk problemen te signaleren en maatregelen te nemen. Er kan beter gestuurd worden op data die onmiddellijk beschikbaar zijn en bovendien is het een sterke stimulans voor degene die de data invoert dat de gegevens onmiddellijk getoond worden. Eigenlijk hebben we het hier over een combinatie van het EPD met BI om de beslissingen van de medicus te ondersteunen. Een nog meer op de toekomst gerichte vorm van gegevensberekening is de toepassing van prognosetools. Zo bestaan er prognosetools voor traumaslachtoffers, IC-patiënten, pancreatitis-patiënten, maar ook voor oncologische patiënten. Met de webtool www.adjuvantonline.com kan de arts de overlevingskansen berekenen van een kankerpatiënt en daarmee de toegevoegde waarde van de eventuele chemotherapie berekenen. Als chemotherapie bijvoorbeeld minder dan 5 % toevoegt aan de vijfjaarsoverleving dan kan worden overwogen om geen chemotherapie te geven, omdat chemotherapie ook bijwerkingen en zelfs mortaliteit met zich meebrengt. Adjuvant online baseert zijn bereke-

8

Revolutionair zijn de vorderingen op het gebied van genetic profiling waarin het Nederlands Kanker Instituut in de wereld het voortouw neemt. Op basis van de MicroArray techniek kan de genexpressie van duizenden genen worden ‘doorgemeten’ van tumorweefsel en worden vergeleken met de genexpressie van normaal weefsel. Zonder dat de onderzoekers de rol van de afzonderlijke genen kenden, werd met speciale statistieken clustering aangebracht van patiëntengroepen met een slechte en goede prognose. De enorme gegevensverwerking noodzaken de onderzoekers volgens dezelfde principes te werken als in BI worden gebruikt: datawarehousing en speciale statistische bewerkingen moesten worden ontwikkeld om de hoeveelheid data te reduceren tot bruikbare informatie. Bij BI schuilt het gevaar dat de gegevens te veel worden vertrouwd. Het wetenschappelijk aura van BI geeft dan de indruk dat de informatie ‘waar’ is. Om een voorbeeld te geven van onbetrouwbare gegevensinvoer onderzochten wij aan de hand van statussen de betrouwbaarheid van de registratie van postoperatieve wondinfectie (POWI). Er konden aan de hand van de statussen meer POWI’s worden geïdentificeerd dan het aantal geregistreerde POWI’s. Dit voorbeeld laat zien dat het werken met BI vereist dat de bestaande data-invoer nauwkeurig onder de loep moet worden genomen.

Onverwachte antwoorden op niet-gestelde vragen Het interessante van BI is dat ook onverwachte correlaties worden gevonden bij data-mining en text-mining. In tegenstelling tot wetenschappelijk onderzoek waar vaak slechts een gerichte vraag wordt beantwoord.

Conclusie Realizing the competitive edge of wel het creëren van onderscheidend vermogen is cruciaal voor het ziekenhuis van de toekomst. BI gaat ziekenhuizen hierin ondersteunen, zowel aan de organisatorische kant als aan de medische kant. De ziekenhuizen die dit het beste weten in te bedden, zullen de snelste stappen zetten in kwaliteit, patiëntveiligheid en efficiency en zijn daarmee het meest toekomstbestendig. I


Sturen op patiëntstromen samenvatting Herman Pieterse JOOST ZUURBIER, DIRECTEUR, VENNOOT Q- CONSULT GROEP, ARNHEM

Doelmatigheid bereiken in de zorg is en blijft de ultieme droom voor elke ziekenhuisdirecteur. De auteur beschrijft in dit artikel de aanpak van doelmatigheidsonderzoek op basis van DBC data. Door middel van de DBC informatie wordt transparantie verkregen in de zorgprocessen. Transparantie is het buzz woord tegenwoordig. Dit betekent dat een procesmatige aanpak in de zorg op basis van DBC data een grote kans van slagen zal kunnen hebben. Als startpunt van het doelmatigheidstraject neemt de auteur de analyse van de portfolio of casemix, zodat de samenstelling van de productie van een afdeling in een ziekenhuis voor wat betreft het productievolume, de kosten en opbrengsten in kaart kunnen worden gebracht. Met behulp van de voorgestelde methodiek kunnen de kosten van de afdeling worden bepaald aan de hand van de kosten van de DBC’s. Ook kunnen de opbrengsten worden berekend per DBC. Daarna kunnen de kosten worden vergeleken met de opbrengsten. Een andere essentiële factor bleek de kwaliteit van de registratie te zijn. Dit betreft het juist registreren van zorgtype, zorgvraag, diagnose en behandelas. Vooral het koppelen van verrichtingen aan DBC’s is van groot belang. Administratieve oplossingen zijn bekend om verrichtingen automatisch aan een DBC te koppelen. Het is daarom essentieel dat deze administratieve oplossing worden ingezet om de kwaliteit van de registratie te bevorderen. Discipline van alle medewerkers is vanzelfsprekend een eerste vereiste om de methodiek te kunnen toepassen. Het voert mogelijk buiten het bestek van dit artikel om nader in te gaan op de aanpak die nodig is om een zekere discipline van het registreren te bevorderen. Uit de productiedoorsneden van de DBC’s op basis van de verschillende zorgthema’s werd inzichtelijk gemaakt daar waar de knelpunten lagen tussen de opbrengsten en de kosten. Uit zorgprofiel-analyses is evident gebleken dat 20% van het aantal DBC codes ongeveer 80% van de totale kosten vertegenwoordigen. Hieruit kun je een strategie bepalen om de kosten te reduceren.

Generaliter worden kostenreducties en productieverhogingen als belangrijke middelen gezien om de doelmatigheidsverbeteringen te bereiken, maar de auteur onderbouwt de stelling dat de verhouding tussen kosten en opbrengsten ook kan worden verbeterd door het verhogen van de opbrengst per DBC. Hiervoor moet de zorgzwaarte (aan de hand van bijvoorbeeld de leeftijdsopbouw en co-morbiditeit) worden bepaald. Als de juiste argumenten worden gebruikt moet het mogelijk zijn de verzekeraar te overtuigen om meer te betalen voor de DBC. Het uitbreiden van de productie is een andere mogelijkheid om de resultaten te verbeteren. Voorwaarde daarbij is een voldoende aanbod van patiënten. Mogelijk zouden dan onderling afspraken met andere ziekenhuizen moeten worden gemaakt om bepaalde aandoeningen in aangewezen ziekenhuizen te gaan behandelen (bijv. een regionale aanpak van de behandeling van nierstenen in één aangewezen ziekenhuis en niet meer in alle ziekenhuizen in de regio). Als dat zou gebeuren is het zelfs mogelijk om een potentieel marktaandeel te bepalen voor een afdeling. Op basis van de casemix, de adhaerentie en de externe analyse is het mogelijk om de bestaande strategie van een afdeling te verifiëren of te vernieuwen. In deze casus blijkt de diagnose blaastumor een verlies op te leveren. Een analyse van het zorgprofiel moet uitwijzen of dit verlies kan worden gecompenseerd. Hoewel het theoretisch mogelijk moet zijn om door middel van een beter inzicht in het zorgprofiel te kunnen komen tot verbetering van de doelmatigheid, zullen er altijd verliesgevende diagnoses blijven. Regeren is vooruitzien, dat weten we. Maar we moeten ons ook realiseren dat een goede zorg ook gebaseerd dient te zijn op solidariteit met de zwakkeren en bereidheid om de pijn (lees: kosten) te delen. Naast de discipline die moet worden opgebracht om DBC’s goed te registreren zullen de betrokkenen (zorgverleners, managers, overheid en verzekeraars) ook de bereidheid, de moed en de motivatie moeten kunnen opbrengen om zich in te zetten voor verbetering van de zorgprocessen. I 9


DE ROL VAN RESULTAAT INFORMATIE IN ZIEKENHUIZEN: IN DE NEDERLANDSE ZIEKENHUIS SECTOR ZIJN STIJGENDE KOSTEN EN EEN TOENEMENDE VRAAG AL EEN AANTAL JAREN PUNT VAN ZORG. EEN NIEUWE FINANCIERINGSSTRUCTUUR IS INGEVOERD ALS OPLOSSING VOOR DEZE PROBLEMEN MET ALS VOORNAAMSTE VERANDERING DE INTRODUCTIE VAN DE DBC (DIAGNOSE BEHANDELING COMBINATIE) IN 2005. HET DOEL VAN DE DBC STRUCTUUR IS HET MOGELIJK MAKEN VAN GELIMITEERDE CONCURRENTIE WAARDOOR, ZO WORDT AANGENOMEN, DE KOSTENSTIJGINGEN KUNNEN WORDEN BEHEERST. IN DIT ARTIKEL WORDT GESCHETST WAT DE ROL IS VAN RESULTAATINFORMATIE IN EEN ZIEKENHUIS BINNEN EEN

10


BART PEUTE, AFGESTUDEERD IN BEDRIJFSKUNDIGE INFORMATICA, UNIVERSITEIT UTRECHT, BI CONSULTANT, PHOQUS CHRIS KOOIJMAN, PRODUCT MANAGER BI / TWIN, PINKROCCADE HEALTHCARE

INZICHT IN T MISSENDE STUURINDICATOREN CONCURRERENDE OMGEVING. VERVOLGENS WORDEN DE RESULTATEN VAN EEN ONDERZOEK GETOOND, WAARUIT BLIJKT DAT VEEL VAN DE BENODIGDE RESULTAATINFORMATIE OP DIT MOMENT NOG NIET BESCHIKBAAR IS VOOR VEEL ZIEKENHUIZEN. TOT SLOT WORDEN RICHTLIJNEN GEGEVEN WAARMEE ZIEKENHUIZEN DEZE ONTBREKENDE RESULTAATINFORMATIE ZELF KUNNEN ONTWIKKELEN. UITEINDELIJK ZAL MEN DE INFORMATIE WILLEN INZETTEN OM ENERZIJDS EEN GROTERE VRAAG AAN ZORG TE KUNNEN VERWERKEN EN ANDERZIJDS OM KWALITATIEF HOOGWAARDIGE ZORG TE KUNNEN BLIJVEN BIEDEN.

11


Veranderingen in de omgeving In de Nederland is 42,5 miljard Euro uitgegeven aan zorg in 2006, een cijfer waarvan verwacht wordt dat het de komende jaren nog zal stijgen. In de periode 1998-2006 zijn de zorguitgaven met 36% gestegen. Met name de toenemende mogelijkheden op het gebied van nieuwe behandelingen en vergrijzing in Nederland zijn hierin belangrijke factoren. De Nederlandse overheid is al jaren bezig om deze sterke stijging van de uitgaven in te dammen. In de jaren ‘90 werd gewerkt met een budgetsystematiek, waarbij ziekenhuizen slechts een maximum aantal behandelingen kregen vergoed. Dit systeem leidde tot lange wachtlijsten omdat het voor ziekenhuizen niet rendabel was meer patiënten te behandelen. Later kwam hierin wat meer ruimte, waardoor de wachtlijsten korter werden maar de uitgaven weer omhoog gingen. In 2005 werd daarom een nieuw financieringssysteem geïntroduceerd, gebaseerd op de zogenaamde DBC (Diagnose Behandeling Combinatie). Het probleem van het oude systeem was een groot gebrek aan transparantie, de betalers (zorgverzekeraars) wisten niet goed wat de aanbieders (specialisten) allemaal deden. Het doel van de DBC was om te komen tot meer transparantie in productie, kwaliteit en kosten (DBC Onderhoud, 2007). De invoering van de DBC is daarnaast een middel om concurrentie in de zorgmarkt te stimuleren. In de literatuur wordt het gelimiteerd toelaten van concurrentie als oplossing genoemd voor het probleem van exponentieel groeiende kosten in de zorg (Porter & Teisberg, 2006).

De nieuwe rol van resultaatinformatie In een concurrerende omgeving speelt informatie een belangrijke rol. Enerzijds zal er meer naar buiten worden gekeken, bijvoorbeeld naar wat andere ziekenhuizen doen. Maar daarnaast wordt ook de interne bedrijfsvoering belangrijker, ziekenhuizen moeten hun zaken goed op orde hebben om de zorg efficiënt en effectief aan te kunnen bieden. In dit kader zijn ziekenhuizen de laatste jaren steeds meer bezig met zorglogistiek. Zorglogistiek is in dit onderzoek gedefinieerd als het analyseren, ontwerpen, plannen en controleren van alle stappen die noodzakelijk zijn om een service aan een patiënt te bieden (Vissers & Beech, 2005). Oftewel, hoe krijgt de patiënt snelle en goede zorg, bij aanvaardbare kosten? Resultaatinformatie is in dat proces een belangrijk instrument. Dit onderzoek focust zich op de manier waarop resultaatinformatie op dit moment in zorglogistiek wordt gebruikt en op de manieren waarop resultaatinformatie in de toekomst gebruikt zou kunnen worden. Hierboven zijn drie belangrijke kenmerken van het zorgproces genoemd, namelijk snelheid, kwaliteit en kosten. Vanuit een patiënt perspectief zijn vooral snelheid en kwaliteit van belang, terwijl voor het ziekenhuis de kosten beheerst dienen te worden. Het uiteindelijke doel van sturen op resultaatinformatie in het kader van dit onderzoek is het verbeteren van de snelheid, kwaliteit én efficiency, waarbij bijvoorbeeld

gedacht kan worden aan het verhogen van de OK benutting en het verkorten van wachtlijsten.

Informatiestroom in ziekenhuizen De bovengenoemde veranderingen en een groter besef van de noodzaak om te sturen op resultaatinformatie leiden tot een andere rol van informatie en IT in de zorgsector. Wegens de complexiteit van de informatievoorziening in ziekenhuizen is de noodzaak ontstaan om informatie te coördineren en te integreren. Als het gaat om informatie die door het management gebruikt wordt om te sturen, worden hiervoor doorgaans zogenaamde Business Intelligence technieken toegepast. Om een helder beeld te krijgen van de informatiestroom in een ziekenhuis is in het onderzoek gebruik gemaakt van het Data-Informatie-Kennis-Acties-Resultaten (DIKAR) model (figuur 1).

Figuur 1: DIKAR model (Venkatraman, 1996)

In het model kan de informatiestroom vanuit een bedrijfskundig en vanuit een technologisch perspectief worden beschreven. Vanuit een visie van een ziekenhuis wordt een strategie bepaald. Deze strategie leidt tot gewenste bedrijfsresultaten, maar om deze te bewerkstelligen moeten bepaalde acties worden uitgevoerd en processen worden gestuurd. Echter, kennis van resultaten is nodig om de processen te sturen en de voorgedefinieerde doelen te kunnen halen. De eerste stap vanuit een technologisch perspectief is het vastleggen van data. Dit gebeurt voor een groot deel in een ziekenhuis informatie systeem (ZIS). Deze systemen zijn ontworpen om basale procesgegevens uit de operatiekamers, verpleegafdelingen, poliklinieken en diagnostiek afdelingen op te slaan (figuur 2). Vanuit managementperspectief staan deze gegevens echter niet in de juiste structuur om managementvragen te beantwoorden. Bovendien missen er gegevens uit bijvoorbeeld het financiele systeem.

13 Figuur 2: Data warehousing


Daarom wordt de data middels ETL processen( Extract-Transform-Load) overgehaald naar een centrale database, ook wel data warehouse genoemd. Voordat deze opgeslagen informatie omgezet kan worden in kennis om processen te sturen, dient er nog een presentatieslag plaats te vinden naar de beslissingsbevoegden. De definitie van Business Intelligence vat het bovengenoemde proces samen in: ‘het verzamelen, begrijpen en analyseren van ruwe data in ziekenhuizen om het vervolgens om te zetten in stuurinformatie ten behoeve van procesverbeteringen’.

ZIS en resultaatinformatie wat wordt gebruikt ten behoeve van rapportages. Hieruit kan de conclusie worden getrokken dat volgens data analisten niet alle resultaatinformatie, welke is opgeslagen in een ZIS (77,4% van de indicatoren uit de vragenlijst), ook wordt opgeslagen in een data warehouse (55,7%). Dus ziekenhuizen slaan ruwe data op in een ZIS, maar niet alle informatie is ook toegankelijk via een data warehouse. Vervolgens geven data analisten aan dat zelfs maar 39,4% van de 89 stuurindicatoren daadwerkelijk wordt gebruikt om te rapporteren op resultaatinformatie.

Stuurindicatoren in zorglogistiek

Volgens beslissingsbevoegden in het zorglogistieke proces (aangegeven tussen () in figuur 3) wordt slechts 33,4% van de stuurindicatoren gebruikt om te rapporteren, waaruit geconcludeerd kan worden dat ongeveer de helft van de stuurindicatoren die worden opgeslagen in een ZIS ook worden gebruikt om te rapporteren, net als in het geval van de data analisten.

Informatie uit een centraal data warehouse kan worden omgezet in kennis door middel van stuurindicatoren, ook wel prestatie-indicatoren genoemd. Door stuurindicatoren te definiëren kan resultaatinformatie worden gebruikt om de processen aan te sturen. Om te ontdekken welke resultaatinformatie op het moment wordt gebruikt in ziekenhuizen is een zorglogistiek raamwerk (Vissers & Beech, 2005) gebruikt waarin vijf beslissingsniveaus kunnen worden onderscheiden met elk een andere focus: - Strategic planning and control (2 - 5 jaar); - Patient Volume planning and control (1 -2 jaar); - Resources planning and control (3 maanden – 1 jaar); - Patient Group planning and control (weken - 3 maanden); - Patient planning and control. (dagen - weken). Zeven interviews met data analisten uit verschillende ziekenhuizen hebben geleid tot een lijst van totaal 89 zorglogistieke stuurindicatoren, ingedeeld volgens de vijf beslissingsniveaus uit het zorglogistieke raamwerk. Validatie van de lijst heeft plaatsgevonden door middel verschillende werkgroepen waarin data analisten en consultants, werkzaam in de zorglogistieke sector, samen de volledigheid van de lijst hebben getoetst. Vervolgens is een vragenlijst opgesteld aan de hand van de lijst met zorglogistieke stuurindicatoren. Deze vragenlijst is naar negen data analisten en naar vijf beslissingsbevoegden, één per beslissingsniveau van het raamwerk, gestuurd. In deze vragenlijst is aan de data analisten gevraagd naar het aantal indicatoren waarvan gegevens digitaal worden opgeslagen in een ZIS. Vervolgens is ook gevraagd welke indicatoren op dit moment digitaal toegankelijk zijn vanuit een data warehouse. Zowel aan de data analisten als aan de beslissingsbevoegden van verschillende ziekenhuizen is tot slot gevraagd welke stuurindicatoren op dit moment worden gebruikt om te rapporteren en welke indicatoren uit de lijst nog gewenst zijn bovenop de huidige stuurindicatoren.

Missende stuurindicatoren In figuur 3 zijn de percentages van de relevante indicatoren afkomstig uit de totale lijst met stuurindicatoren te zien. De percentages geven aan dat er een discrepantie is tussen de hoeveelheid resultaatinformatie opgeslagen in een 14

Figuur 3: resultaatinformatie

Het werkelijke tekort aan stuurinformatie volgens data analisten is weergegeven door het percentage indicatoren dat is gewenst (21,7%) voor rapportge bovenop de huidige gebruikte indicatoren in figuur 3. Tevens verlangen de beslissingsbevoegden naar meer stuurindicatoren (26,5%) bovenop de reeds aanwezige stuurindicatoren. Dit is ruim 41% van de totale gewenste stuurindicatoren, bijna de helft dus. In figuur 3 geven zowel de data analisten als de beslissingsbevoegden in het zorglogistieke proces aan dat tenminste 20% van de stuurindicatoren uit de vragenlijst op dit moment niet wordt gebruikt om te rapporteren, maar wel gewenst is.


Tevens kan geconcludeerd worden dat, hoewel beide groepen respondenten aangeven dat er meer stuurinformatie gewenst is, er verschillen zijn tussen data analisten en beslissingsbevoegden met betrekking tot het belang van bepaalde indicatoren. Zo geeft een meerderheid van de beslissingsbevoegden aan dat 34% van alle stuurindicatoren gewenst zijn in rapportages, terwijl deze indicatoren volgens een meerderheid van de data analisten niet als zodanig belangrijk worden gevonden om op te rapporteren.

Richtlijnen voor het gebruik van resultaatinformatie Uit de resultaten van het onderzoek kan geconcludeerd worden dat resultaatinformatie in ziekenhuizen onvoldoende toegankelijk is voor data analisten, beperkt wordt gebruikt om op te rapporteren, maar wel gewenst is volgens data analisten en beslissingsbevoegden. Het DIKAR model is het uitgangspunt van de onderstaande richtlijnen welke een ziekenhuis kunnen helpen om resultaatinformatie te benutten ten behoeve van sturing van zorglogistieke processen. De stappen 1 t/m 3 kunnen uitgevoerd worden door beslissingsbevoegden vanuit een bedrijfskundig perspectief, terwijl de stappen 4 t/m 6 door data analisten kunnen worden uitgevoerd vanuit een technologisch perspectief. Zoals de resultaten van dit onderzoek bevestigen is een afstemming tussen beide partijen noodzakelijk in het gebruik van stuurinformatie. 1. Resultaten: Het helder formuleren van korte, middellange en lange termijn doelstellingen met behulp van bijvoorbeeld de Balanced Scorecard methode. 2. Acties: Koppelen van concrete acties aan de geformuleerde doelstellingen en definiëren van stuurindicatoren die vervolgens structureel worden opgenomen in management rapportages. 3. Kennis (beslissingsbevoegden): Prioritering stuurindicatoren op basis van gewenste doelen en afstemming data analisten en beslissingsbevoegden over prioritering. 4. Kennis (data analisten): Identificeren van stuurindicatoren op elk gewenst niveau van

het zorglogistiek framework, waarbij rekening gehouden moet worden dat indicatoren worden geformuleerd die geregistreerd (kunnen) worden, meetbaar en beïnvloedbaar zijn zonder ambiguïteit. 5. Informatie: Afstemming met het beheer van het data warehouse over het zichtbaar maken en presenteren van gewenste stuurindicatoren. 6. Data: Registratie van data aan de bron moet structureel, volledig en correct uitgevoerd worden.

Tot slot Het gebruik van resultaatinformatie is van kritiek belang in het verkrijgen van een sterke interne bedrijfsvoering. Voorwaarden zijn dat data analisten zich bewust zijn van de mogelijkheden van data warehouses en business intelligence tools en tevens beslissingsbevoegden in het zorglogistieke proces zich ervan bewust zijn welke stuurindicatoren de korte en lange termijn doelen van het ziekenhuis kunnen ondersteunen. Door intensief gebruik van resultaatinformatie kan een sterkere focus worden gelegd op het verhogen van efficiëntie en tegelijkertijd op het behouden van kwalitatief hoogstaande zorg in een veranderende ziekenhuissector. Met het verhogen van efficiëntie en kwaliteit in ziekenhuizen wordt het nut van het gebruik van resultaatinformatie zichtbaar voor patiënten en ziekenhuizen. Samengevat is het gebruik van resultaatinformatie een onderwerp met een veelbelovende toekomst. I

Referenties -

-

-

DBC Onderhoud (2007). DBC's op weg naar Transparantie 3. Utrecht. Porter, M., & Teisberg, E.O. (2006). Redefining Health Care; Creating Value-Based Competition on Results. (1st edition ed.) Boston: Harvard Business School Press. Venkatraman, N. (1996, February). The Value Centre. Presentation made at Cranfield school of Management. Vissers, J.M.H., & Beech, R. (2005). Health Operations Management. Patient Flow Logistics in Health Care. London: Routledge.

15


{

Performance management in de zorg, meer dan alleen managementinformatie 16

DRS DRS


DRS. M.A.M. BROCKHOFF (FOTO), DIRECTEUR CPM4CARE, GEMONDE DRS. F.M.B.H. JANSEN MAC, DIRECTEUR CPM4CARE, GEMONDE

17


Verandering als constante factor: Informatie! De zorgsector wordt geconfronteerd met een groeiende vraag en dalend aanbod van zorg als gevolg van vergrijzing en de ontwikkeling van nieuwe ziektebeelden. Daarnaast is er een druk op de premies door toenemende interventie door de landelijke overheid en zorgkantoren. Ook de patiënten krijgen direct of via zorgverzekeraars meer invloed op de keuze van zorgaanbieders op basis van imago en transparantie. Veel organisaties in de zorgsector bevinden zich in een spagaat van de door de overheid en de marktwerking onder druk staande exploitatie aan de ene kant en de daarbij benodigde versterking van de vermogenspositie andere kant. De toenemende dynamiek in de zorgsector en haar omgeving, zoals veranderingen in regelgeving - de invoering van WMO, Zorg Zwaarte Pakketten (ZZP), schaalvergroting door fusies, etcetera - maakt het voor een zorgorganisatie onmogelijk om te werken zonder goede, snelle en flexibele managementinformatie. Goede managementinformatie alleen is niet voldoende. Zorgorganisaties moeten vooruitzien om scenario’s door te kunnen rekenen die soms tot cruciale beslissingen leiden zoals het afstoten van onrendabele bedrijfsonderdelen. Vanuit begrotingsoptiek is goede informatie vooraf cruciaal om aanbestedingen van Zorgkantoor (AWBZ/ZZP) en gemeenten (WMO) vorm te geven en op een zodanige wijze in te vullen dat de benodigde kwaliteit van zorg wordt aangeboden tegen maximale baten en minimale lasten, en dus rendabele condities. Gedurende het jaar is gedetailleerd inzicht nodig om (bij) te sturen op factoren zoals kwaliteit en personeelsmix in relatie tot zorgzwaarte, om zodoende een optimaal exploitatieresultaat te bereiken. De exploitatie staat onder druk als gevolg van tariefsverlagingen voor prestaties en lagere indicatiestellingen versus de ambitie om ‘meer handen aan het bed’ te leveren. De invoering van ZZP voor intramurale AWBZ-zorg zal dit effect nog verder versterken. De ervaring leert dat veel organisaties een of meer hulpmiddelen in huis hebben, maar dat deze middelen op dit moment onvoldoende in staat zijn om aan deze informatie-eisen te vol-

doen. Zo worden in veel gevallen gegevens vooral in een spreadsheetomgeving bewerkt en gepresenteerd, met alle beperkingen van dien. Een Performance Management-omgeving kan de verzorging van managementinformatie verbeteren, waarbij de inzet van geautomatiseerde hulpmiddelen dient te leiden tot: - een hogere efficiency in de administratieve processen van de productie, distributie en het gebruik van managementrapportages; - een betere integratie van de verschillende gegevensbronnen; - een verhoging van de kwaliteit van de managementinformatie. Daarnaast kent deze omgeving hulpmiddelen die zowel de start van de planning en controlcyclus ondersteunen, het opstellen van jaarplannen en begrotingen, als het einde ervan, namelijk het opstellen van het jaarverslag en de maatschappelijke verantwoording, waarbij in complexere organisaties consolidatiehulpmiddelen onmisbaar zijn. Een dergelijke omgeving is bij voorkeur geïntegreerd, moet mede gericht zijn op toekomstige eisen en wensen, dient een hoge mate van flexibiliteit te kennen en goede analysemogelijkheden in zich te hebben.

Sturen op resultaat Natuurlijk is iedere zorgaanbieder anders en specifiek, maar er is over de hele linie wel een aantal overeenkomsten te vinden. In veel gevallen gaat de 80/20 regel op: zo’n 80% van de informatiebehoefte is generiek van aard. Daarnaast leidt de combinatie van data uit verschillende gegevensbronnen juist tot bruikbare stuurinformatie. Een voorbeeld: het is leuk om te weten dat op vrijdag 6 juni x uur besteed wordt door x FTE en dat de opbrengsten voor HH-1 x bedragen, maar als deze data gecombineerd wordt, is productiviteit per functiegroep of zelfs individuele medewerker beschikbaar. Hieronder wordt een aantal generiek benodigde informatie-elementen genoemd: - financiën; - kosten; - uren en Productie; - cliënten; - medewerkers; - verzuim; - klachten.

18 Afbeelding 1 Perspectief en Inzicht

Afbeelding 2 Performance Management-omgeving


Ook in de jaarplan- en begrotingssystematiek zijn zorgorganisaties vergelijkbaar. Zo zijn de invalshoeken van zorgproducten, financieringsstromen, functies en contractsoorten vrijwel altijd aan de orde. Personeelskosten is bij vrijwel alle zorgorganisaties het grootste deel van de kosten, waardoor productiviteit en personeelsmix leidende principes zijn bij de begroting. Door middel van ZZP’s of DBC’s worden prestaties van organisaties gekoppeld aan kenmerken van cliënten of patiënten. De planning- en controlcyclus wordt veelal nog in spreadsheets beheerd, informatie vanuit de verschillende bronsystemen wordt afgedrukt, overgetypt, gekopieerd. Dergelijke informatie is niet vrij van risico op fouten en vaak gedateerd waardoor er meer versies van de waarheid ontstaan. Door het gebruik van één centrale informatiebron in combinatie met dynamische rapportagehulpmiddelen, kan voor managers beter en eenvoudiger aan de informatiebehoefte worden voldaan. Er wordt perspectief over meer dimensies geboden, maar ook door middel van ‘drilldown’-navigatie toegang tot de onderliggende details. De toegang tot de éénduidige informatie is laagdrempelig van aard. Ten behoeve van het opstellen van jaarplan, begroting en jaarrekening is het bovendien een vereiste dat gegevens eenvoudig kunnen worden ingebracht via dezelfde interface als waarmee de informatie wordt gepresenteerd. Zodoende ontstaat een ‘portaal’ voor management en staf om op één vaste plek toegang te krijgen tot gestructureerde verslaggeving vooraf én achteraf over financiële en niet-financiële kengetallen. Maar niet minder belangrijk bevat dit ‘portaal’ ook niet gestructureerde informatie

zoals kaderbrieven, procedures, toelichtingen en de interne instructies en tijdslijnen voor begroting en rapportage.

Blauwdruk Performance Management omgeving Corporate Performance Management (CPM) is een architectuur waarmee een verbinding kan worden gelegd naar de strategie van de organisatie en haar Planning & Control-cyclus. Een veelgebruikte methode van een dergelijke gesloten cirkel is de Deming-cyclus van PlanDo-Check-Act (PDCA). Plan is het vastleggen van een strategie en Check is het volgen van de uitvoering hiervan. Maar de praktijk leert dat de impact van meer dan de helft van genomen financiële maatregelen achteraf niet gemeten wordt! Het volgende schema (zie afbeelding 3) maakt inzichtelijk hoe een Performance Managementomgeving kan worden opgezet. Centraal in de oplossing staat een datawarehouse van waaruit koppelingen worden gelegd met de bronsystemen. Voor een belangrijk deel van de informatiesystemen die binnen de zorgsector gebruikt worden, zijn standaardinformatiemodellen beschikbaar (Caress, Cura, QIC, TISCare, ZON, BOMAS, EMIS, Exact, FIS/FMS, Beaufort, DBS, etc). De ervaring leert dat de standaardinformatiemodellen reeds voor een groot deel de behoefte aan managementinformatie op de benoemde informatiegebieden dekt. De uitbreiding van de informatiestroom is een overzichtelijke hoeveelheid maatwerk. Het datawarehouse kan ontsloten worden met een breed scala aan rapportagehulpmiddelen,

19 Afbeelding 3 Multi-dimensionele Analyse vanuit een Scorecard


van geavanceerde Balanced Scorecard tot operationele rapportage gebruik makend van het intranet. Hiermee is de ‘Check’ fase ingevuld. Daarnaast zijn aanvullende modules beschikbaar voor het ondersteunen van het volledige Performance Managementproces, waarmee u het verband kunt leggen tussen strategie, jaarplannen, begrotingen, geconsolideerde realisatie en prognoses. Op deze manier wordt daadwerkelijk de kloof tussen strategie en uitvoering gedicht.

Casus bij een top-50 zorgaanbieder: Planning & Control geïntegreerd Een grote organisatie voor Thuiszorg, Verpleeghuiszorg en Verzorgingshuiszorg was tevreden over haar managementinformatie, maar niet over de manier waarop deze tot stand kwam. Het vereiste teveel werk en het resultaat was onvoldoende flexibel, waardoor aanvullende vragen nauwelijks beantwoord konden worden. Na een selectietraject werd besloten om met een performancemanagementprovider te gaan samenwerken, mede vanwege het feit dat er standaard informatiemodellen beschikbaar waren voor de bronsystemen in de organisatie. Binnen een tijdsbestek van 8 weken werd de bestaande informatievoorziening vervangen en werden veel extra mogelijkheden gecreëerd. In de tussentijd is de organisatie gefuseerd met verschillende partners die weer beschikten over verschillende bronsystemen en manieren van

werken. Op basis van de eerdere ervaringen is besloten om ook de systemen van de nieuwe fusiepartners te ontsluiten met de standaard informatiemodellen. Bovendien kon hiermee aan de behoefte van de organisatie worden voldaan om gegevens van de verschillende bedrijfsonderdelen in een geïntegreerd informatiemodel op concernniveau te presenteren, terwijl de administratieve basis nog volledig gescheiden was. Als fuserende organisatie werd men snel geconfronteerd met nieuwe problemen in de Planning & Control-cyclus. Zo was de bestaande manier van budgetteren te kwetsbaar en tijdrovend geworden. De gehanteerde Excel-modellen konden de schaal van de organisatie niet meer aan. Daarom werd ook de budgetteringsmodule geïmplementeerd die het mogelijk maakte om vanuit een centrale database te budgetteren en rapporteren. De beheersbaarheid en efficiency van het budgetteringsproces is hierdoor in belangrijke mate vergroot. Deze ervaringen maakten een nieuwe stap voordehandliggend, namelijk het implementeren van de consolidatiemodule, waarmee gegevens voor de jaarrekening, het jaarverslag en de maatschappelijke verantwoording in dezelfde omgeving kan worden gerealiseerd. De laatste fase is de realisatie van geautomatiseerde ondersteuning van de kaderregeling AO/IC, zoals de toetsing van beheersmaatregelen middels steekproefcontroles. I


IT NOODZAKELIJK MAAR NIET VOLDOENDE DE STAP NAAR PRESTATIEMANAGEMENT EEN MUST VOOR VERBETERING VAN DE BEDRIJFSVOERING Bart Groothuis (foto), lid directie, Getronics PinkRoccade Healthcare Arjen van der Stoel,senior business consultant, Getronics PinkRoccade Healthcare

BUSINESS INTELLIGENCE, MANAGEMENT INFORMATIE SYSTEMEN EN DATAWAREHOUSING WORDEN TEGENWOORDIG STEEDS VAKER IN ÉÉN ADEM GENOEMD MET PERFORMANCE MANAGEMENT, OF PRESTATIE MANAGEMENT IN GOED NEDERLANDS. EN DAT IS NIET VERWONDERLIJK. VOOR PRESTATIEMANAGEMENT IS EEN GOEDE INFORMATIEVOORZIENING ONONTBEERLIJK. EN DAT KAN EIGENLIJK ALLEEN MAAR MET INFORMATIEVOORZIENING DIE ZWAAR LEUNT OP IT. MAAR VOOR DE IMPLEMENTATIE VAN PRESTATIEMANAGEMENT IN EEN ORGANISATIE IS VÉÉL MEER NODIG DAN ALLEEN EEN GOEDE INFORMATIEVOORZIENING. BI/MIS/DWH EN DUS IT ZIJN ZEKER NOODZAKELIJK, MAAR NIET VOLDOENDE.

21


Business Intelligence, Management Informatie Systemen, datawarehousing Business Intelligence (BI), Management Informatie Systemen (MIS) en Datawarehousing (DWH) lijken tegenwoordig haast synoniem met prestatiemanagement. En dat is niet zo vreemd. Immers, prestatiemanagement staat of valt met tijdige en juiste (management)informatie waarmee de prestaties gemeten kunnen worden en op grond waarvan (stuur)acties ingezet kunnen worden. Voordat we dieper ingaan op prestatiemanagement, kijken we eerst naar de thematiek rondom Business Intelligence, Management Informatie Systemen en Datawarehousing. Figuur 1, MIS als ‘sluitsteen’

Zoals in figuur 1 te zien is, kan een MIS worden beschouwd als het dak van de Informatietempel. Of als sluitsteen in de informatiehuishouding. Met een MIS kan geen betere informatie opgeleverd worden dan in de bronsystemen zit. Met een MIS kan vaak wél mooiere informatie worden opgeleverd. En dan mooier in de zin van fraaier gepresenteerd, middels grafieken, tabellen, stoplichten-presentaties, of de informatie gepresenteerd in dashboardmeters. Ook voor het DWH geldt dat het nooit meer informatie kan opleveren dan in de bronsystemen zit. En vaak blijkt bij nadere beschouwing dat de bronsystemen ‘vervuilde’ data bevatten. Een belangrijk voordeel van een DWH is evenwel eenheid van taal en dat combinaties van data uit verschillende bronnen mogelijk zijn. Een DWH operationeel krijgen is geen sinecure. Het vergt veel afstemming, juist over administratieve afdelingen heen. Hierbij is centrale regie van Controller en Informatiemanager onontbeerlijk. Om bijvoorbeeld informatie over personele kosten, productie en financiële budgetuitputting per afdeling geïntegreerd te kunnen tonen, vereist dat zowel het personele systeem, als het financiële systeem, als het productiesysteem met één en dezelfde definitie werken voor wat betreft organisatorische eenheden (kostenplaatsen). Eén kostenplaatsenschema over de diverse informatiesystemen heen blijkt voor veel zorginstellingen al een hele stap te zijn. Als het na het nemen van vele hobbels is gelukt om een DWH/MIS/BI-systeem te implementeren heeft de organisatie dan ook prestatiemanagement geïmplementeerd? Helaas niet! Prestatiemanagement en prestatiesturing gaat veel verder dan het inrichten van Informatiesystemen.

Figuur 2, essentie van prestatie/performance management

Figuur 3, framework

Performance management, wat is dat eigenlijk?1,2,3,4 Performance management, of prestatiemanagement is onder veel verschillende termen en afkortingen bekend: ‘Business Performance Management’, ‘Corporate Performance Management’, ‘Integraal Performance Management’, ‘Strategic Performance Management’, met de daarbij behorende afkortingen, zoals BPM, CPM, IPM, SPM. Eigenlijk is dus sprake van XPM, waarbij de ‘X’ kan staan voor ‘Business’, ‘Corporate’ ‘Integraal’, of ‘Strategisch’ Performance Management. Het zijn allemaal varianten op het thema van presta22

Figuur 4, van missie naar KPI


tiemeting en prestatiemanagement van organisaties (zie figuur 1). In de rest van dit artikel zullen we dan ook de term prestatiemanagement, of de afkorting ‘PM’ gebruiken. In essentie gaat prestatiemanagement over de ‘feilloze executie van de strategie’. PM raakt alle thema’s die noodzakelijk zijn om een organisatie te richten en in te richten (zie figuur 2). PM gaat nadrukkelijk niet over de strategievorming zelf. Bij PM wordt ervan uitgegaan dat de strategie er al is. Het gaat dus ‘slechts’ om het uitvoeren van de strategie. Zoals uit figuur 2 blijkt biedt Prestatiemanagement een ‘breed framework’. Immers PM raakt alles in de organisatie, van organisatiestructuur tot managementstijlen. Prestatiemanagement is daarmee ook niet iets nieuws. Alhoewel de terminologie rondom prestatie/performancemanagement met de verschillende ‘XPM-smaken’ nog relatief nieuw is, is het richten en inrichten van organisaties en het meten van prestaties van die organisaties (Hoe doen we het eigenlijk? En hoe kan het beter?) eigenlijk niets nieuws. Een veel gebruikt instrument om de strategie te operationaliseren is de Business Balanced Score Card, van Kaplan en Norton, beter bekend als BSC. In de BSC wordt naar vier gebieden in de organisatie gekeken die onderling nauw samenhangen. Deze vier gebieden zijn: - Het financiële perspectief. Met andere woorden: hoe ziet de aandeelhouder/geldschieter ons? - Het afnemers perspectief. Hoe zien de klanten ons? - Het interne processen perspectief. Wat moeten we intern doen om onze beloften aan de buitenwereld waar te maken? - Het innovatie perspectief. Wat moeten we vandaag ontwikkelen om morgen succesvol te kunnen zijn? Voor een nadere uitleg hierover verwijzen wij naar de vele literatuur die hierover beschikbaar is. PM wordt dan ook vaak gebruikt in samenhang met deze Balanced Score Card.

nen volgen of de uitgestippelde strategie de gewenste effecten heeft. Nog meer dan voorheen hebben managers op alle niveaus in zorginstellingen behoefte aan instrumenten om te kunnen volgen ‘hoe ze ervoor staan’. De roep om Management InformatieSystemen of Business Intelligence Systemen is dan ook groot, maar helaas blijken verwachtingen vooraf té hoog gespannen en leveren de implementaties van dergelijke systemen pas veel later datgene wat men had verwacht.

En nu? Hoe verder? Zoals hierboven al aangegeven is, biedt alleen het implementeren van Management Informatie Systemen (MIS) zelden een oplossing. Niet voor niets is het thema van dit artikel dan ook ‘IT noodzakelijk, maar niet voldoende’. De belangrijkste oorzaak hiervoor is gelegen in het feit dat in veel zorgorganisaties de instellingsstrategie wel op topniveau is bedacht en uitgestippeld, maar niet doorvertaald is naar lagere echelons en er niet of nauwelijks een verband is tussen datgene wat dagelijks op de werkvloer gebeurt en de strategie. Bovendien zijn veel MIS-en vrijwel uitsluitend in staat om op een fraaie en flexibele manier de klassieke overzichten ‘werkelijkheid versus budget’ weer te geven. En maar al te vaak werken deze MIS-en pas na een langdurige implementatieperiode. En hier kan Prestatiemanagement een uitkomst bieden. Met PM wordt de instellingsstrategie gekoppeld aan de uitvoering door middel van Kritische Succesfactoren (KSF’en) en Kritische Prestatie Indicatoren (KPI’s) (zie figuur 4). Door het invoeren van PM kan het organisatiebeleid daadwerkelijk vertaald worden naar dagelijkse activiteiten en wordt het mogelijk de organisatie hierop te sturen. PM helpt organisaties structureel inzicht te krijgen in effectiviteit en efficiency van haar processen, ten opzichte van de vooraf gestelde doelen.

Prestatiemanagement in de zorg Ontwikkelingen in de zorgsector De zorg maakt turbulente tijden door. De curesector heeft al enige tijd te maken met DBC’s en marktwerking. De care-sector zucht onder de invoering van de WMO; diverse organisaties hebben moeite het hoofd financieel boven water te houden. En de GGZ-sector ondervindt aan den lijve wat het betekent dat de bevoorschotting is afgeschaft en worstelt met een DBCstructuur die niet lekker past bij de GGZ-zorg. Deze externe ontwikkelingen dwingen zorgorganisaties nog hun interne zaken vooral financieel op orde te krijgen en te houden. Door de marktwerking is het voor zorginstellingen nog meer dan voorheen van belang om een onderscheidende strategie te ontwikkelen en deze excellent te implementeren. Het is voor instellingen inmiddels van levensbelang om continu te kun-

Hierboven is uiteengezet dat PM een breed framework is voor het richten en inrichten van een organisatie. Betekent dat, dat bij het gebruik van PM de hele zorginstelling moet worden gereorganiseerd? Nee, gelukkig niet. De organisatiestructuur is doorgaans op orde. Uiteraard komen diverse inrichtingsvarianten voor; clustering naar soort zorg, clustering naar regio, etcetera. Maar over het algemeen is er geen reden hier aan te gaan sleutelen. De bestaande P&C cyclus is meestal ook op orde, maar is vaak vooral gericht op productie en financiën en bevat veelal onvoldoende elementen om de uitvoering van de strategie te kunnen toetsen. We komen hier later op terug. De bestaande beloningssystemen zijn vrijwel altijd weerbarstig, immers deze zijn niet afgestemd op prestatiebeloning. Naast bovenstaande zijn er diverse thema’s die 23


bij het gebruik van PM in een zorginstelling beter moeten worden geregeld. Zo zijn veel instellingen bezig met meetinstrumenten als HKZ, BSC, INK, KSF-en en KPI’s. Op zich prima middelen die gebruikt kunnen worden in de uitvoering van de strategie, maar veelal zijn deze suboptimaal ingezet. Een kleine greep uit zaken die nogal eens minder goed gaan: - De organisatiestrategie is vaak wel vertaald in KSF-en en KPI’s, maar meestal alleen op concernniveau en (nog) niet doorvertaald naar lagere echelons. - Veel KPI’s zijn niet beschikbaar en/of moeten nog worden ontwikkeld. - De Administratieve Organisatie en (geautomatiseerde) Informatiesystemen zijn vaak niet ingericht op het verzamelen en inzicht geven in deze KPI’s. Een KPI bedenken is één, een KPI ook tijdig, juist en volledig uit een InformatieSysteem krijgen blijkt vaak een tour de force. - Een BSC, als deze al wordt gebruikt, wordt vooral één keer per jaar gebruikt als een verplichte invuloefening. - Het INK-model wordt vooral gebruikt als kapstok voor het jaarverslag, maar wordt niet gebruikt als managementinstrument. - HKZ is vooral gedaan voor de verplichte certificering, maar leeft onvoldoende en is nauwelijks verankerd in de organisatie.

De Prestatiemanagement-aanpak voor de zorg Op basis van bovenstaande komen wij tot het volgende VIJF-STAPPEN-MODEL voor gebruik van Prestatiemanagement in de zorgsector.

1. Vertalen van visie, missie, strategie in KSF-en en KPI’s op concernniveau. In deze eerste stap wordt de organisatiestrategie concreet gemaakt in Kritische Succesfactoren en PrestatieIndicatoren (zie ook figuur 4). Er zo van uitgaande dat bij wijze van spreken een stap-0 is gezet waarbij de instellingsstrategie helder is opgesteld. Zoals eerder aangegeven is dit bij de meeste instellingen al gedaan. 2. Het doorvertalen van strategie naar lagere echelons. Het is van belang dat de overkoepelende strategie (zowel in KSF-en’s als KPI’s) wordt vertaald naar divisie-, afdelingen teamniveau (zie figuur 5). Deze slag is in de meeste zorginstellingen nog niet gemaakt. Later kan nog een slag gemaakt worden naar medewerkerniveau. Het vertalen van de strategie van instellingsniveau naar lagere echelons is één van de meest essentiële stappen in PM voor de zorg. Immers alleen dan wordt scherp gesteld wat de strategie exact betekent voor een divisie, afdeling en team. Prestatiemanagement begint met performance measurement met het bekende adagium ‘meten is weten’ in het achterhoofd. De juiste keuze van KPI’s is cruciaal. Immers, het is noodzakelijk dat ‘gemeten wordt wat belangrijk is, zonder dat belangrijk wordt wat meetbaar is.’ 24

Figuur 5, doorvertalen van strategie

3. (Her)inrichten van administratieve processen Zoals eerder is aangegeven zijn vaak (veel) van de KPI’s niet zomaar voorhanden in de organisatie. De administratieve organisatie moet ingericht worden op het verzamelen van de KPI’s en veelal vergt dit ook aanpassingen in de Informatie Systemen. Daarnaast vereist PM ook dat informatie in onderlinge samenhang wordt aangeboden. Ook dit betekent dat op het gebied van de Bestuurlijke Informatie Voorziening het nodige moet worden gesleuteld. Veelal moeten bronsystemen onderling op elkaar worden afgestemd; tot nu toe is dat vaak eilandautomatisering. 4. Alle niveaus voorzien van relevante PM-informatie Sturen kan pas als bekend is waarop gestuurd moet worden. Het is dan ook essentieel dat PM wordt ondersteund met goede ManagementInformatie Systemen. Periodiek, bijvoorbeeld maandelijks moeten managers de voor hen relevante KPI’s op voor hen begrijpelijke wijze krijgen aangeleverd. 5. Sturen op basis van performance measurement en starten van verbeteringen En om deze stap draait het allemaal. Het gaat om het sturen van het organisatieonderdeel in de gewenste richting. En die richting is aangegeven door de KSF-en en de indicatoren voor het al dan niet in de juiste richting gaan zijn de KPI’s. Dat sturen vergt het nodige van het management in de zorg. PM lijkt vooral te gaan over de harde kant van een organisatie. Immers, het gaat, ook in dit artikel, vooral over harde zaken als KSF-en, KPI’s, structuren, informatievoorziening. Maar bij sturing op prestaties gaat het juist ook om de cultuur in de organisatie. De managementstijlen, de wijze waarop medewerkers worden aangesproken op hun gedrag en prestaties zijn minstens zo belangrijk. Hier gaat het vooral ook om de zachte kant van de organisatie, die overigens vaak ook de hardnekkige kant blijkt te zijn. Juist ook op dit terrein hebben zorgorganisaties nog een slag te maken. Bovengenoemde VIJF-STAPPEN-MODEL heeft


als doel dat de zorginstelling beter onder controle komt. Waarbij de neuzen dezelfde kant op wijzen. Waarbij alle medewerkers op de hoogte zijn van de strategische doelstellingen van de instelling en alle dagelijkse activiteiten bijdragen aan het behalen van deze doelstellingen. Mede hierdoor worden de medewerkers meer gemotiveerd, want zij worden beloond voor het behalen van vooraf gestelde persoonlijke doelstellingen. En stuurinformatie geeft inzicht in de mate van het bereiken van de organisatiedoelstellingen. Kortom: een situatie waarbij u grip heeft op uw zorginstelling!

Hindernissen op de weg naar Prestatiemanagement Eerder hebben we al aangegeven dat KPI’s niet zomaar beschikbaar zijn. In de praktijk treffen we maar al te vaak aan dat dit aspect ernstig wordt onderschat. Na het bedenken van de KPI’s wordt al snel gekeken in de richting van de controller en informatiemanager alsof zij de nieuwe KPI’s zomaar ergens vandaan kunnen krijgen. Veelal blijkt dat de administratieve organisatie niet is ingericht op het verzamelen en beschikbaar stellen van de nieuwe KPI’s en dat aanzienlijke aanpassingen nodig zijn in zowel AO als onderliggende informatiesystemen. En uiteraard heeft sturing op KPI’s ook alleen maar zin als de registratie van de gegevens die de KPI samenstellen goed geborgd is in de AO. Dit betekent een tijdige, juiste en volledige registratie en een controle vanuit de AO hierop.

De auteurs Bart Groothuis is lid van de directie van Getronics PinkRoccade Healthcare en ruim 15 jaar actief op het snijvlak van organisatie(strategie), procesinrichting en informatievoorziening. Als adviseur was hij betrokken bij complexe veranderprojecten binnen zorginstellingen. Bart (B.H) Groothuis MPM, [email protected], 06 53 80 13 13 Arjen van der Stoel is senior business consultant bij Getronics PinkRoccade Healthcare en 12 jaar werkzaam in de zorgsector. Als adviseur is hij betrokken bij de vertaling van organisatiestrategie naar verandertrajecten binnen organisaties in combinatie met informatievoorziening en ICTsystemen. I

Bronnen 1 Waal André de, Strategic Performace Management, A managerial and behavioural approach, Palgrave Macmillan, 2007 2 Simons Robert, Performance Measurement & Control Systems for Implementing Strategy, Prentice-Hall, 2000 3 Geelen Peter, Coevering Rob van de, Integraal Performance Management, Kluwer, 2005 4 Geelen Peter, Corporate Performance Management, Kluwer, 2004 5 Van der Pols Remko, Donatz Ralph, van Outvorst Frank, BISL, Een framework voor functioneel beheer en informatiemanagement, Van Haren Publishing, 2005 6 Goldratt Eliyahu M, Noodzakelijk maar niet voldoende, Het Spectrum, 2001

Vanzelfsprekend heeft de controller hierin een belangrijke taak, echter in veel instellingen (en van oudsher) focust de controller vrijwel alleen op financiële indicatoren. Het is de taak van de controller om vanuit de PM-visie breder te kijken dan alleen financiële indicatoren. Ook de Informatiemanager heeft hierin een belangrijke rol. Deze functionaris heeft een regiefunctie over de diverse informatiedomeinen heen. BISL5 biedt daarvoor een prachtig raamwerk, maar het voert in het kader van dit artikel te ver om daar uitgebreid op in te gaan.

Conclusie Veel zorgorganisatie zijn druk bezig met implementaties van BI/MIS/DWH. Dit zijn noodzakelijke randvoorwaarden voor prestatiemanagement. Maar prestatiemanagement op zichzelf staat in de zorg nog in de kinderschoenen. In veel instellingen zijn de eerste stappen gezet op concernniveau door met BSC de strategie te vertalen naar KSF-en en KPI’s. De doorvertaling naar lagere eenheden, laat staan naar team- en medewerkerniveau, is evenwel nog niet gemaakt. De uitdaging is gelegen in het feit dat er op diverse thema’s gelijktijdig geacteerd moet worden. Centrale regie en goede samenwerking tussen concerncontroller en Informatiemanager is hierbij onontbeerlijk. Als het een instelling lukt om de slag naar prestatiemanagement en prestatiesturing te maken, dan liggen belangrijke concurrentievoordelen in het verschiet. En zoals gezegd, IT in de vorm van BI/MIS/DWH is noodzakelijk, maar niet voldoende6. 25


SUCCESVOL BUSINESS INTELLIGENCE IMPLEMENTEREN IN DE ZORG 26


DOOR DE TOENEMENDE MARKTWERKING EN NIEUWE BEKOSTIGINGSMETHODIEK IS DE VRAAG NAAR MANAGEMENTINFORMATIE IN DE ZORGSECTOR EXPONENTIEEL GESTEGEN. BIJ VEEL BESTUURDERS STAAT BUSINESS INTELLIGENCE (BI) DAAROM NU HOOG OP DE PRIORITEITENLIJST. MAAR WAT IS HET NU PRECIES? EN WAT KUNT U ERMEE? BUSINESS INTELLIGENCE KUNT U ZIEN ALS EEN ONAFHANKELIJKE SCHIL OM DE SOFTWAREAPPLICATIES DIE WORDEN GEBRUIKT VOOR DE PROCESSEN RONDOM BIJVOORBEELD FINANCIËN, PERSONEEL EN PRODUCTIE. HET VORMT ÉÉN CENTRALE BEHEEROMGEVING VOOR DE STRATEGISCHE, TACTISCHE EN OPERATIONELE INFORMATIEVOORZIENING. BUSINESS INTELLIGENCE TOEPASSINGEN BIEDEN DE MOGELIJKHEID OM REAL-TIME EN INTERACTIEF STUURINFORMATIE TE VERKRIJGEN ÉN TE DELEN. ALS U OVERWEEGT BUSINESS INTELLIGENCE IN TE ZETTEN IN UW ZORGORGANISATIE IS HET BELANGRIJK U BEWUST TE ZIJN VAN DE KRITISCHE SUCCESFACTOREN. MAAR EEN SUCCESVOLLE IMPLEMENTATIE VAN BUSINESS INTELLIGENCE KAN LEIDEN TOT KOSTENBESPARINGEN, BIJDRAGEN AAN EEN PROFESSIONELE BEDRIJFSVOERING EN NIEUWE MOGELIJKHEDEN CREËREN. D R S .

P E T E R

J .

G R O O T ,

I N F O R A Y

I N T E R N A T I O N A L

27

B V


Wat is Business Intelligence? Iedere zorgorganisatie gebruikt diverse softwareapplicaties ter ondersteuning van de processen rondom bijvoorbeeld financiën, personeel en productie. In deze applicaties worden grote hoeveelheden gegevens geregistreerd. Leidinggevenden in diverse lagen van de zorgorganisatie hebben deze gegevens nodig als managementinformatie om snel en adequaat bij te kunnen sturen. De applicaties zijn echter geoptimaliseerd om de registratieve processen te ondersteunen. Business Intelligence toepassingen zijn geoptimaliseerd om in de behoefte aan stuurinformatie te voorzien. Business Intelligence (BI) kunt u zien als een onafhankelijke schil om de applicaties die één centrale beheeromgeving biedt voor strategische, tactische en operationele informatievoorziening.

Waarom Business Intelligence Zorgorganisaties hebben steeds meer behoefte aan actuele flexibele stuurinformatie. In de huidige situatie laat de toegang tot managementinformatie nog wel eens op zich wachten. Deze moet eerst worden verzameld uit de diverse applicaties, dan worden gecontroleerd, en uiteindelijk op papier worden verspreid. Hierdoor kan het wel tot een maand duren voordat de informatie beschikbaar is.

Bart Aerdts, Informatiemanager Mutsaersstichting: ‘Binnen de gezondheidszorg is nu de tijd aangebroken dat we daar niet meer op willen en kunnen wachten. Managers moeten snel en adequaat kunnen inspelen op mogelijk veranderingen binnen de zorg.’ Om managementinformatie goed te kunnen doorgronden en beoordelen is het van belang dat deze interactief wordt aangeboden. Elke leidinggevende moet zelf gegevens uit diverse bronnen kunnen combineren om tot de juiste informatie te komen. Ook moet men waar nodig kunnen inzoomen op detailgegevens. Business Intelligence toepassingen bieden de mogelijkheid om real-time en interactief stuurinformatie te verkrijgen én te delen.

Een praktijkvoorbeeld De Mutsaersstichting, Kinder- en Jeugd GGZ en Jeugdzorg te Venlo, heeft met succes Business Intelligence in de organisatie geïmplementeerd met het 5-5-5-dagen plan van Inforay.

Bart Aerdts, Informatiemanager Mutsaersstichting: ‘Het management krijgt dagelijks actuele informatie door via de BI-toepassing. De informatie wordt iedere nacht gegeneerd uit de diverse databases en staat de volgende ochtend ter inzage klaar. Dankzij de gebruiksvriendelijke en vooraf gedefinieerde dashboards krijgen de managers via de eigen pc direct de juiste informatie over de financiële, personele en zorggerelateerde stand van zaken.’ ‘Via de databronnen kunnen we de informatie

verder specificeren. Als vertrekpunt nemen we bijvoorbeeld de geschreven tijd (tijdsregistratie) per organisatie. Met een simpele muisklik op één van de locaties binnen de organisatie is het mogelijk de tijdsregistratie te tonen. Wie verder inzoomt, krijgt inzage in de normtijd (uren naar FTE) van de betreffende hulpverleners en de daadwerkelijk geregistreerde tijd. Dankzij deze specifieke informatie kan het management gerichter sturen en interventies inzetten.’ ‘Voorheen kreeg men deze informatie pas na ongeveer één maand te zien. Om tot een inzichtelijke analyse te komen was het noodzakelijk vragen te stellen. Dankzij de nieuwe aanpak gaat dit nu een heel stuk sneller en eenvoudiger.’ Nieuwe en bestaande informatievragen voert men bij De Mutsaersstichting zelf in. Hierdoor heeft de organisatie maximale bewegingsvrijheid in de hoeveelheid informatie die vanuit de diverse systemen wordt gegenereerd. ‘De data in de systemen is eigendom van de organisatie en dan is het vanzelfsprekend dat men hiervan gebruik kan maken op het moment dat het nodig is.’

Kritische succesfactoren voor Business Intelligence Het succes van de implementatie van Business Intelligence hangt af van diverse factoren. De belangrijkste daarvan zijn: - beschikbaarheid van gegevens; - datawarehouse als middel in plaats van als doel; - stapsgewijze implementatie; - gebruikersacceptatie; - onafhankelijkheid van derden.

Beschikbaarheid van gegevens De mate van beschikbaarheid van detailgegevens in de applicaties heeft grote invloed op de verwachtingen die men realistisch kan hebben van de op te leveren BI omgeving. Met de invoering van DBC’s en ZZP’s en allerlei nieuwe registratiesystemen komen er gelukkig steeds meer fijnmazige gegevens beschikbaar om tot op detailniveau inzicht te krijgen in realisatie versus begroting en/of planning, vanuit verschillende invalshoeken (organisatiehiërarchie, financiële structuur, tijd). De toegankelijkheid van de applicaties en bijbehorende databases is ook een belangrijke factor. Oudere applicaties met databases die niet relationeel zijn opgezet of applicaties waarbij tabellen en velden oneigenlijk zijn gebruikt, maken het opvragen van gegevens lastiger. Soms draaien de applicaties bij ‘service providers’. Dit heeft invloed op de actualiteit van de gegevens omdat dan vaak met indirecte ‘gegevensdumps’ moet worden gewerkt. Hoe meer vervuiling er is van de gegevens in de applicaties, hoe mee werk er nodig is om dit eerst goed te krijgen. Problemen met de gegevens moeten in eerste instantie in de database van de applicatie worden geadresseerd. Als dit niet mogelijk of wenselijk is, dan zal dit in de BI29


omgeving moeten gebeuren. Alleen als het incidenteel is, kan het ook op rapportniveau worden opgelost.

Datawarehouse als middel in plaats van als doel Een datawarehouse (DWH) maakt vaak deel uit van een BI-omgeving. Een DWH is een databaseomgeving die is geoptimaliseerd om aan de informatiebehoefte te voldoen. Niet meer en niet minder. In het verleden werd het DWH echter te veel gezien als doel in plaats van als middel. Het traditionele DWH wordt dan ook geassocieerd met onevenredig hoge investeringen, onevenredig grote inzet van ICT-resources en afhankelijkheid van derden voor het beheer van het DWH. Redenen om een DWH in te richten zijn: - Gebruikers zonder kennis van tabelstructuren hebben geen toegang tot de applicatiegegevens. Er is geen logische scheiding tussen technische en functionele verantwoordelijkheden. - Er is geen centrale beheeromgeving. Elke applicatie hanteert eigen definities (indicatoren) waardoor er diverse versies van de waarheid ontstaan. - Er zijn geen koppelingen met gegevens uit andere databronnen waardoor geïntegreerde informatie ontbreekt. - Historische informatie wordt veelal niet in applicaties bijgehouden waardoor bijvoorbeeld trendanalyses niet mogelijk zijn. - Applicaties zijn veelal niet ingericht om aan snelheidseisen van eindgebruikervragen te voldoen en dus niet geschikt voor BI-toepassingen - Applicaties zijn geoptimaliseerd voor gegevensverwerking en er dreigt gevaar van discontinuïteit als de applicaties worden belast door eindgebruikervragen. Met de moderne technieken zijn er goede alternatieven voor een DWH mogelijk. Hierbij worden de eerste drie redenen veelal functioneel geadresseerd in een onafhankelijke schil om de applicaties en worden alleen laatste drie redenen geadresseerd op databaseniveau. In dergelijke oplossingen wordt ook wel gesproken over een vraaggestuurd datawarehouse, operational datastore (ODS), afslag database, of gewoon Business Intelligence database.

Stapsgewijze implementatie Een belangrijke kritische succesfactor is het mogelijk maken van een stapsgewijze implementatie. Een veel gehoorde reden om BI-projecten uit te stellen is dat men tijd nodig heeft om de informatiebehoefte te inventariseren. Er komt echter meestal weinig respons van de gebruikers. In de praktijk blijkt vaak dat de eerste informatiebehoefte niet veel afwijkt van de informatie die al in de periodieke rapportages is vastgelegd. Deze kan worden aangevuld met de informatievragen die al bekend waren bij degenen die zich hier dagelijks mee bezig houden (de applicatiebeheerders, beleidsmedewerkers, medewerkers planning en control, …).

tueel aangevuld met enkele indicatoren aangeleverd door interne deskundigen. Een andere mogelijkheid is uit te gaan van een standaard informatiemodel dat de BI-leverancier aanbiedt op basis van ‘best practises’. In een volgende fase zou de zorgorganisatie zelf in staat moeten zijn de BI-omgeving stapsgewijs verder te optimaliseren op basis van de ervaringen van de deskundigen en gebruikers en eventuele nieuwe weten regelgeving.

Gebruikersacceptatie Het succes van een BI-toepassing hangt per definitie af van de mate waarin deze wordt gebruikt, zowel wat betreft het aantal gebruikers als wat betreft de intensiteit van het gebruik. De drempel moet dan ook zo laag mogelijk zijn. Toegang tot de toepassing zou ook op operationeel niveau, voor alle teamleiders, mogelijk moeten zijn via Internet. Een cursus zou overbodig moeten zijn als de eindgebruikers ervaring hebben met generiek Internetgebruik. Gebruikers willen snelheid, zeker in webgebaseerde toepassingen die veel interactiviteit met de gebruikers vragen. De mogelijkheden en de vrijheid van het gebruik van de BI-toepassing moeten per gebruiker of gebruikersgroep zijn afgestemd op de gewenste performance. Gebruikers willen gepersonaliseerde schermen krijgen. Hierin moeten speciaal voor hen analytische paden zijn gedefinieerd die het mogelijk maken om binnen enkele klikken tot de juiste stuurinformatie te komen. Daarbij moet rekening worden gehouden met hun ambitieniveau wat betreft het gebruik van de BI-toepassing. Veel gebruikers haken af als ze aparte schermen moeten openen voor bijvoorbeeld ad-hoc queries of analysefunctionaliteit. Wel moet deze functionaliteit aanwezig zijn voor de veeleisende gebruikers en de BI-kenniswerkers.

Onafhankelijkheid van derden BI-toepassingen bieden stuurinformatie om te anticiperen op nieuwe marktontwikkelingen en om tegemoet te komen aan de steeds weer nieuwe roep om procesverbetering op zowel strategisch, tactisch als operationeel gebied. BI toepassingen zijn dus nog veranderlijker dan de applicaties voor de primaire en ondersteunende processen, en de tijd om te reageren op marktontwikkelingen is nog korter. Het is dan ook kritisch voor zorginstellingen om de BI omgeving, onafhankelijk van derden, zelf te kunnen uitbreiden en beheren.

Business Intelligence mogelijkheden Het is een misvatting dat het implementeren van Business Intelligence een duur en langdurig traject is. Business Intelligence kan juist leiden tot kostenbesparingen, en bovendien bijdragen aan een professionele bedrijfsvoering en nieuwe mogelijkheden creëren.

Kostenbesparingen De eerste stap is dan ook het onder BI-architectuur brengen van de huidige rapportages, even30

- Automatisering handmatige processen Het handmatige proces om periodiek manage-


mentinformatie te verkrijgen wordt geautomatiseerd. Doorgaans scheelt dit al enkele dagen per maand van de tijd van medewerkers Planning & Control, ICT-medewerkers, beleidsmedewerkers, applicatiebeheerders en overige kenniswerkers.

Nieuwe mogelijkheden creëren

- Centraal beheer De BI-omgeving maakt centraal beheer mogelijk van de koppelingen met de onderliggende applicaties. Wijzigingen in de informatiebehoefte (indicatoren) worden eenmalig centraal vastgelegd. De impact hiervan hoeft niet meer per rapport te worden geïnventariseerd en doorgevoerd. Ook bij wijzigingen van de onderliggende applicaties blijft het centrale informatiemodel intact en hoeven alleen de databasekoppelingen opnieuw te worden gerealiseerd. Om deze omgeving te beheren is geen of substantieel minder inhuur van derden nodig.

- Vooruitkijken Actuele (‘real-time’) informatie over de planning en realisatie is beschikbaar tot op detailniveau van boeking, medewerker, cliënt of patiënt. Anticiperen is mogelijk omdat benchmark-gegevens beschikbaar komen van vergelijkbare medewerkers, managers, afdelingen en organisaties, en omdat trends in tijd zichtbaar worden.

- Eén dashboard vervangt stapels rapporten Een BI-dashboard biedt mogelijkheden om informatie vanuit verschillende invalshoeken en aggregatieniveaus te bekijken. Hierdoor kunnen stapels rapporten worden vervangen door enkele dashboards met navigatiemogelijkheden. Het samenstellen en distribueren van de rapportages verloopt efficiënter en het aantal rapportages dat moet worden beheerd is substantieel lager. - Automatische distributie Door gebruik te maken van de autorisatiemogelijkheden is slechts één sjabloon nodig (bijvoorbeeld ziekteverzuim per afdeling) voor rapportages aan alle gebruikers. Deze sjabloon wordt dan automatisch gevuld met informatie die alleen voor de betreffende teamleider relevant is, en periodiek via e-mail of internet gedistribueerd. Ook dit bespaart per maand vele mensdagen.

BI-toepassingen leiden veelal tot nieuwe inzichten die bijdragen aan het behalen van de strategische bedrijfsdoelstellingen zoals meer winst, omzet en klanten, en hogere kwaliteit van de zorg.

- Kruisverbanden worden zichtbaar Het BI-informatiemodel biedt de mogelijkheid om samengestelde prestatie-indicatoren met relaties tussen de applicaties zichtbaar maken. Bijvoorbeeld productiviteit per medewerker, interne kostprijs ZZP’s of DBC’s, winstgevendheid per afdeling/vakgroep, ziekteverzuim ten opzichte van de beschikbare formatie en salarissen, en meer. - Breder draagvlak voor de strategie De aangeleverde informatie en de geleverde prestaties kunnen worden teruggerapporteerd via gepersonaliseerde dashboards waardoor medewerkers meer betrokken raken en er een groter draagvlak wordt gecreëerd.

Conclusie De Nederlandse zorgsector is bezig met een inhaalslag op het gebied van het implementeren van Business Intelligence (BI) om stuurinformatie te verkrijgen. Let er bij de keuze van een BI toepassing op dat die tegemoet komt aan de beschreven kritische succesfactoren. Dit staat garant voor lage kosten en hoog gebruikersgemak, op zowel korte als lange termijn, zodat u de mogelijkheden van Business Intelligence optimaal kunt benutten. I

- Professionele bedrijfsvoering Naast kostenbesparingen biedt Business Intelligence ook diverse mogelijkheden om een professionele bedrijfsvoering te garanderen. - Eén versie van de waarheid De prestatie-indicatoren en invalshoeken worden eenmalig vastgelegd in de centrale BIbeheeromgeving. Dit geeft garantie voor het bieden van ‘één versie van de waarheid’ zodat daadwerkelijk ‘appels met appels’ worden vergeleken, in tegenstelling tot rapportages met tegenstrijdige definities.

- Continuïteit De continuïteit van de informatievoorziening is niet meer afhankelijk van de opgebouwde kennis van enkele medewerkers, omdat deze kennis wordt vastgelegd en gedocumenteerd in de BI-omgeving. - Actuele informatie De juiste informatie kan worden opgevraagd op de juiste tijd, door de juiste persoon, via het juiste medium (Internet, e-mail, PDA, …). 31


L A T I P S HO T N E M E MANAG SYSTEM ONZE AANPAK VOOR LE INTEGRAING R U T S E B

HAN VAN DE H AAR, PARTNER ZORG, VISION WAVES, ZEIST

32


ER, MANAG M CCOUNT A , J LVERSU I I R H I/ E V EN GOO IRMA D Z I U H N IZIEKE TERGOO

t veranderen van een De zorgmarkt is aan he markt naar een vraag aanbod georiënteerde randeringen in mobiligeoriënteerde markt. Ve oor dat zij hogere eisen teit bij cliënten zorgt erv . Ziekenhuizen moeten stellen aan ziekenhuizen rbeteren, kosteffectief daarom hun kwaliteit ve verkorten en slimmer werken, zorgprocessen dische faciliteiten en gebruik maken van me liseren van doelen human resources. Het rea een business case worzoals gespecificeerd in eerd, mede door het den hierdoor gecomplic rent beeld tussen de ontbreken van een cohe ng. strategie en de uitvoeri

33


Aanleiding voor integrale besturing Er zijn tal van ontwikkelingen in de gezondheidszorg die het een zorginstelling lastig maken de strategische doelstellingen te realiseren en te besturen. Continue verandering van het financieringsmodel, toenemende concurrentie; sturen kan niet langer alleen op kosten, maar het draait ook om prestaties. Verhogen van prestaties op het gebied van kwaliteit, veiligheid, financiën en service, vergroot uw patiënttevredenheid en vervolgens uw marktpositie. De zorgmarkt is aan het veranderen van een aanbod georiënteerde markt naar een vraag georiënteerde markt. Veranderingen in mobiliteit bij cliënten zorgt ervoor dat zij hogere eisen stellen aan ziekenhuizen. Ziekenhuizen moeten daarom hun kwaliteit verbeteren, kosteffectief werken, zorgprocessen verkorten en slimmer gebruik maken van medische faciliteiten en human resources. Het realiseren van doelen zoals gespecificeerd in een business case worden hierdoor gecompliceerd, mede door het ontbreken van een coherent beeld tussen de strategie en de uitvoering.

Hospital Management System; aanpak voor integrale besturing De integrale aanpak stelt het management in staat de business beter te managen en door inzicht en control op de gehele business de prestaties te kunnen verbeteren. Aanpak is gebaseerd op de waardeketenbenadering van Porter en combineert dat met deelbenaderingen als balanced scorecard en IDEF-procesmapping.

Waardeketenmanagement De methode van VisionWaves - de Waardeketenmanagement - maakt de samenhang tussen de onderdelen van een organisatie zichtbaar en hun betekenis voor doelbereiking. De waardeketen biedt voor alle niveaus in de organisatie een helder overzicht van wat er in de organisatie gebeurt en hoe dat bijdraagt aan de doelstellingen.

Figuur 1: Waardeketen VisionWaves ©

Met -unieke en gelicenceerde aanpak wordt de ‘business’ in kaart gebracht van strategische doelstellingen en verwachtingen van stakeholders tot beschrijving van kernprocessen, supportprocessen, producten, kanalen en klantdefinities. Voor elk van deze aspecten wordt gespecificeerd wanneer en op welk niveau sprake is van goede performance van de organisatie. Bijbehorende prestatie ciriteria worden benoemd. De organisatie bepaalt zelf deze norm. Vervolgens wordt aangegeven wat het huidige niveau van presteren is en daarmee waar prestatieproblemen zijn of juist niet. 34

De aanpak is herkenbaar omdat de deelbenadering als BSC (business balanced scorecard), procesmapping (volgens IDEF methode) en INK kwaliteitsmanagement kan combineren, afhankelijk van de klantcontext.

Volledige en juiste management informatie essentieel Voor actieve sturing is goede management informatie nodig. In onze optiek moet deze management informatie volledig en juist zijn en gericht op de uitdagingen van de organisatie. De management informatie is dan ook gekoppeld aan de vermelde waardeketen. In praktijk komt de management informatie uit verschillende bronnen, zoals financiën, HR, ICT, risk, compliance, audits etcetera. Met regelmaat zijn organisatorisch verschillende afdelingen bezig met het beoordelen en monitoren van deze management informatie. Overzicht in het geheel is moeilijk te verkrijgen. Inzicht in de samenhang is alleen mogelijk door management informatie over de waardeketen te creëren. De organisatie en de afdelingen worden in staat gesteld om over hetzelfde business model te spreken en te rapporteren om zodoende eenduidig de performance en de risicobeheersing van de organisatie te verbeteren. De software maakt het mogelijk de organisatie direct te ondersteunen met management informatie en een plan-do-check-act cyclus waardoor de nieuwe werkwijzen in de praktijk ook gaan werken.

Best practice content Langdurige en intensieve ervaringen heeft geleid tot het bouwen van een Business Best Practice model voor een ziekenhuisorganisatie binnen de software suite. Dit Best Practice model is gebaseerd op het waardeketen principe en bestaat uit dashboards voor alle managementlagen in de organisatie, met een directe relatie naar processen en met een geïntegreerde Plan-DoCheck-Act benadering. Dit betekent dat doelen zoals gespecificeerd op de dashboards worden vertaald naar doelen op operationeel niveau. De processen zijn een integraal onderdeel van het Best Practice model en worden verder gespecificeerd naar de klantsituatie en prestatiedoelen. De verbinding tussen de software suite, EPR en ERP zorgsystemen biedt ziekenhuizen de mogelijkheid om vanuit een portaal te werken. Tegelijkertijd voorkomt de implementatie van de software suite dat ERP mapping en toekennen van CRUD (Create, Read, Update en Delete) rechten kostbare tijd innemen tijdens de implementatie. De implementatie van het Best Practice model verbetert de veiligheid en reduceert risico en kosten. Verslaglegging naar stakeholders wordt efficiënter en verkort zorgprocessen. Bovendien leidt dit alles tot een slimmer gebruik van medische apparatuur en human resources.

In stappen van strategisch, tactisch naar operationeel niveau Onderstaand zorgmodel geeft de gekozen strategie in samenhang weer door middel van een aantal stappen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het Best Practice Model Ziekenhuizen: een blauwdruk voor het besturen van uw ziekenhuis.


Figuur 2: VisionWaves Zorgmodel ©

Standaard aanpak in de zorg zijn de Waardeketen, de Balanced Scorecard, de zorgprocessen en een analyserapport. De Waardeketen is het startpunt en het middel waarmee op strategisch niveau inzicht wordt verkregen in de behaalde eindresultaten en de manier waarop deze eindresultaten zijn behaald, door een goede afstemming van processen, producten en klanten. De Waardeketen wordt vastgelegd op het niveau van de Raad van Bestuur. In de Waardeketen worden de belangrijkste waarden en resultaten benoemd en meetbaar gemaakt met behulp van prestatie indicatoren. Tweede onderdeel van de aanpak is de Balanced Scorecard. Op dit niveau worden de strategische doelstellingen, zoals vastgelegd in de Waardeketen, vertaald naar de Resultaat verantwoordelijke eenheden (RVE’s) en vindt de ‘optelling’ plaats van de prestaties die in de zorgprocessen behaald zijn. De Balanced Scorecard geeft snel inzicht in de te behalen doelen en de mate waarin deze gerealiseerd zijn. De Balanced Scorecard maakt de samenhang tussen de strategische uitgangspunten inzichtelijk op het niveau van een Resultaat Verantwoordelijke Eenheid.

Derde onderdeel van de aanpak zijn de zorgprocessen. Inzicht in en stroomlijning van de huidige zorgprocessen is noodzakelijk om voordelen als snellere behandeling en doorstroming van patiënten en een betere aansluiting tussen zorgvraag en zorgaanbod te realiseren. Met andere woorden, de strategische resultaten worden vertaald naar de inrichting en stroomlijning van processen. Dit wordt bereikt door de onderlinge relaties tussen de verschillende zorgprocessen en de activiteiten binnen deze processen in beeld te brengen. Daarnaast worden per activiteit de besturende en randvoorwaardelijke aspecten benoemd. Hierbij kan gedacht worden aan behandelprotocollen, richtlijnen, weten regelgeving en/of werkinstructies. Ook dienen procesindicatoren aan de zorgprocessen gekoppeld te worden om inzicht te krijgen in de knelpunten en het verbetertraject.

Figuur 4: Zorgproces in VisionWaves software ©

Figuur 3: Balanced Scorecard

Laatste onderdeel van de aanpak is een analyserapport. Hierin worden de belangrijkste indicatoren benoemd en de prestaties van deze indicatoren in de tijd gevolgd. Binnen het analyserapport vervult elke resultaatverantwoordelijke een belangrijke rol wat betreft het monitoren van de prestaties en het formuleren van eventuele bijsturingmaatregelen. Deze ‘check’ en ‘acts’ worden vastgelegd, zodat ze op een bepaald 35


moment in relatie tot de prestatie bezien kunnen worden. Verbeteringen kunnen hierdoor ook herleid worden naar genomen bijsturingsmaatregelen.

Praktijk ervaring ‘Tergooiziekenhuizen heeft forse stappen gezet in de verbetering van de integrale besturing’ Tergooiziekenhuizen is begin 2006 ontstaan uit een fusie tussen Ziekenhuis Gooi-Noord en Ziekenhuis Hilversum. Voornaamste reden voor de fusie was de noodzaak tot het creëren van schaalgrootte om de kwaliteit van zorg naar een hoger niveau te brengen. Dit is nodig gezien de opkomende marktwerking en toenemende concurrentie in de regio.

Doelstelling In 2010 wil Tergooiziekenhuizen tot de top 5 van beste ziekenhuizen in Nederland behoren. Om deze doelstelling te kunnen behalen zal de integrale besturing van het ziekenhuis verder geprofessionaliseerd moeten worden. De volgende onderwerpen staan hierbij centraal; kwaliteit, veiligheid, resultaatgerichtheid, proces- en risicomanagement. Tergooiziekenhuizen heeft VisionWaves gevraagd dit proces van professionalisatie te begeleiden.

De aanpak en het resultaat De belangrijkste uitdagingen van de professionalisatie van de integrale besturing waren: ‘In Control’ komen, bewustzijn van ‘Samenhang’ creëren en op basis van de samenhang de organisatie richting de top 5 ‘Besturen’ (PDCA). Eerst is de waardeketen ontwikkeld die de verbinding legt tussen de prestaties en de inrichting van het ziekenhuis. Vervolgens is gestart met het inrichten van de Zorgcockpits, die met behulp van vier, aan elkaar gerelateerde, perspectieven de prestaties van het ziekenhuis op strategisch, tactisch en operationeel niveau laten zien. Door middel van de Zorgcockpits (5 clusters, 32 specialismen en 8 afdelingen) is het nu mogelijk resultaatgericht te sturen. Om de resultaten, die in de Zorgcockpits getoond worden, te verbeteren is een begin gemaakt met het vastleggen van zorgpaden in de tool. Met behulp van software worden alle processen en hun onderlinge relaties inzichtelijk gemaakt. Hierbij wordt getracht een zo groot mogelijke

standaardisatie toe te passen met betrekking tot de verschillende activiteiten binnen het ziekenhuis. Per activiteit worden de input en output en besturende en randvoorwaardelijke aspecten inzichtelijk gemaakt om de kwaliteit, efficiency, besturing en risicobeheersing op processen naar een hoger niveau te brengen. Om bovenstaande procesverbetering te borgen, worden de zorgpaden op executieniveau, met ondersteuning van de software, geïmplementeerd. Met borging wordt bedoeld dat de zorgpaden in teamverband worden besproken en er gezamenlijke acties worden uitgezet (met duidelijke verantwoordelijken) om daadwerkelijk procesverbetering te realiseren. Ten slotte worden de ‘eilanden’ Zorgcockpits en Zorgpaden aan elkaar geknoopt en wordt door middel van Plan-Do-Check-Act het bewustzijn van samenhang gecreëerd. Nadat op tactisch en executie niveau de control en samenhang is gerealiseerd is het ziekenhuis in staat om middels de waardeketen de organisatie op strategisch niveau te besturen naar de top 5. De oplossing heeft de volgende toegevoegde waarde: - Uitvoerbaarheid strategie; concrete vertaling van strategische doelstellingen naar prestatie indicatoren op tactisch en operationeel niveau. - Optimalisatie; door de processen eenduidig te beschrijven worden knelpunten en verbeterpunten inzichtelijk gemaakt en worden acties uitgezet om de processen te optimaliseren. - Inzicht in organisatiebrede samenhang; over alle niveaus samenhang tussen de verschillende resultaten en hun relatie met de strategische doelstellingen (kwaliteit, veiligheid, logistiek etc.). - Feedback; snelle feedback over resultaten en bijsturingmaatregelen mogelijk. Samenhang tussen prestaties, bijsturingmaatregelen en verbetering altijd inzichtelijk. De PDCA-cyclus wordt geborgd. Dit alles heeft tot doel een verbeterde service, kwaliteit, efficiëncy en capaciteitsbenutting met als gevolg een hogere patiënttevredenheid. I Wilt u meer informatie bel 030 – 698 10 10 of mail [email protected]

37


ING

H

W .C.

HU . (

G

KR O)

UIJ

S

N SE

A , S

LE

S

N MA

AG

ZO ER

R

GK

P OM

AS

,

D OR

, INA

D a t a w a r e h o u s i n g

38

NIE

E UW

.E (ED

DY

)S A

S,

MB

A,

IN GE

l e v e r t

MA

NA

GE

RB E

DR

IJF

SV

OE

D r.

RIN

G,

DR

.L EO KA

NN

ER

HU

L e o

IS,

DO

OR

WE

RT

H

K a n n

WE


RT

H

Een vaste koers met tijdige bijsturing dankzij Ordina ZorgKompas

K a n n e r h u i s

g o e d e

s t u u r i n f o r m a t i e

o p

Het Dr. Leo Kannerhuis maakt gebruik van business intelligence om in de behoefte aan stuurinformatie voor het management te voorzien. Invoering van een datawarehouse maakte een einde aan lacunes in de informatievoorziening. In veel zorgorganisaties is het een vertrouwd beeld: voorafgaand aan de vergadering van het management team is een medewerker meerdere dagen bezig om uit de afzonderlijke systemen de gevraagde informatie over de inzet van personeel, de kosten en de zorgproductie bij elkaar te verzamelen in een inderhaast opgestelde spreadsheet. In het beste geval komt deze spreadsheet redelijk tegemoet aan de informatiebehoefte van het MT. Maar ideaal is het zeker niet. Managers en bestuurders van zorgorganisaties moeten over goede en actuele stuurinformatie kunnen beschikken. Zij kunnen alleen op resultaten sturen wanneer de resultaten eenduidig, op tijd en overzichtelijk gerapporteerd worden.

Verbeterde business intelligence Het Dr. Leo Kannerhuis, een landelijk gespecialiseerd kinder- en jeugdpsychiatrisch ziekenhuis voor mensen met een autisme-spectrumstoornis, besloot het anders aan te pakken. De organisatie implementeerde een verbeterde vorm van business intelligence. Bovenop de bestaande informatiesystemen die intern in gebruik zijn, heeft het Dr. Leo Kannerhuis business intelligence software laten aanbrengen die in de behoefte aan stuurinformatie moet voorzien. Deze soft-

ware dient om informatie over het functioneren van de organisatie te verzamelen, te analyseren en toegankelijk te presenteren. De brongegevens komen uit de onderliggende software, zoals de personeels- en zorgadministratie en de boekhouding. Hierdoor blijven deze systemen normaal functioneren bij het Dr. Leo Kannerhuis, maar wordt de informatie die erin is opgeslagen beter benut. ‘Ook wij worstelden met lacunes in de informatievoorziening’, zegt de manager bedrijfsvoering van het Dr. Leo Kannerhuis Eddy Sas. ‘Dat speelde in alle lagen van onze organisatie. We beschikten weliswaar over veel en gedetailleerde gegevens, maar die konden door een gebrek aan filtering niet zomaar tot een eenvoudig leesbare en overkoepelende rapportage voor het management samengevoegd worden. Bovendien kwamen vanuit het management steeds meer vragen naar aanvullende informatie, die niet uit die rapportages maar uit andere informatiebronnen gehaald moest worden. Dus was het hoog tijd om orde op zaken te stellen.’

Risico’s voor de bedrijfsvoering Zoals bij zoveel zorgorganisaties functioneerden ook bij het Dr. Leo Kannerhuis de financiële en 39


administratieve systemen op eilandjes, los van elkaar. Als afzonderlijke softwarepakketten lenen ze zich goed voor het bijhouden van de personeelsinzet, voor de boekhouding of voor de administratie van de zorgproductie. Maar ze geven geen goed antwoord op de vraag of de strategische doelen van de organisatie gehaald worden. Daardoor zijn ze moeilijk in te voegen in de planning- en controlcyclus. Bovendien, doordat de informatie uit deze verschillende systemen niet in samenhang verzameld en gepresenteerd wordt, krijgt het management niet de informatie die nodig is om juiste beslissingen te kunnen nemen. Dat levert risico’s op voor de bedrijfsvoering, constateert Sas. Kosten kunnen ongemerkt voor langere tijd uit de hand lopen of tegenvallende resultaten komen pas aan het licht als het veel te laat is om er nog wat aan te kunnen doen.

Datawarehouse Het bleek bij het Dr. Leo Kannerhuis niet afdoende om simpelweg een softwarematige tool te gebruiken waarmee op basis van de bestaande informatiesystemen rapportages gegenereerd kunnen worden. ‘Dat zou informatie opleveren die te sterk brongedreven is’, legt Sas uit, ‘want bij ons werd de informatie die wij over onze bedrijfsvoering boven water konden halen beperkt door de opzet van de informatiesystemen en de inrichting van de databases. Daarom zijn we met een datawarehouse gaan werken. Ook hebben we ons de fundamentele vraag gesteld hoe we de organisatie het beste kunnen sturen. Op basis daarvan hebben we onze informatiebehoefte in kaart gebracht.’

Zorgverlening en bedrijfsvoering in samenhang Het is een belangrijk gegeven voor zorgorganisaties dat stakeholders om een gedegen verantwoording van de geleverde zorg vragen. Zorgverlening en bedrijfsvoering worden daarbij steeds meer in samenhang bekeken. Bestuur en management zijn zowel zorginhoudelijk als in financieel opzicht meer gaan sturen op de resultaten van de behandelingen die de organisatie aanbiedt. Het nieuwe informatiesysteem dat het dr. Leo Kannerhuis voor ogen stond, moest sturing mogelijk maken op doelen en strategieën per afdeling of cluster. De stuurinformatie moest naar behoefte en online beschikbaar zijn. Bovendien moest het systeem zonder veel extra scholing in gebruik genomen kunnen worden. En, zeker zo belangrijk, alle informatie over productie, wachtlijsten, formatie, materiële kosten en dergelijke moest in één overzicht gepresenteerd worden. Dat die informatie uit verschillende naast elkaar draaiende ict-systemen gehaald wordt, mocht daarbij het probleem niet zijn. ZorgKompas is bij het Dr. Leo Kannerhuis de kurk waarop business intelligence kan drijven. In dit datawarehouse verzamelt deze zorgorganisatie de gegevens die in verschillende informatiesystemen opgeslagen liggen. Het doel is ze onderling vergelijkbaar te maken. Het datawarehouse vormt een bron van gegevens die na analyse verwerkt kan worden tot bruikbare informatie voor het management. Die krijgt de informatie 40

in handzame rapporten aangeleverd, die digitaal ingezien en becommentarieerd kunnen worden.

Kern-prestatieindicatoren Managers en bestuurders zien de belangrijkste stuurinformatie uit deze rapporten overzichtelijk op een rij in een digitaal dashboard. Dat is het scherm dat ze dagelijks op hun computer voor zich zien en waarmee ze op basis van de belangrijkste kern-prestatieindicatoren (KPI’s) de temperatuur van de organisatie in de gaten kunnen houden. Op deze manier is het meten en beoordelen van de prestaties opgenomen in de planning- en controlcyclus van de organisatie. Iedere KPI bestaat uit een meetbaar resultaat dat de organisatie binnen een bepaalde termijn wil bereiken. Behalve op het niveau van de organisatie worden ook op landelijk niveau KPI’s vastgesteld voor organisaties in de gezondheidszorg. Met behulp van ZorgKompas kunnen zorgaanbieders met een druk op de knop het antwoord vinden op vragen als ‘Wat kost mijn personeel en wat levert hun inzet op?’ of ‘Wat is het resultaat op een specifieke DBC?’ Maar ook gegevens over bijvoorbeeld cliënt- en medewerkertevredenheid kunnen met het oog op nadere analyse als KPI in een datawarehouse worden opgenomen. KPI’s die in de meeste dashboards een belangrijke plaats krijgen zijn bijvoorbeeld het exploitatieresultaat, de effectmeting, het DBC-resultaat en de wachttijden.

Geen metertjesverzameling Een goed dashboardontwerp komt alleen tot stand in nauwe samenwerking met de mensen die ermee gaan werken. De grootste uitdaging zit niet in de techniek achter het managementdashboard, maar in het gebruik in de praktijk van elke dag. Een goed dashboard plaatst net als in de cockpit van een straaljager de belangrijkste meters in het zicht. Managementdashboards moeten geen opgeblazen verzameling van metertjes en stoplichten zijn, maar een hulpmiddel om overzichtelijk de belangrijkste indicatoren gepresenteerd te krijgen. Het Dr. Leo Kannerhuis werkt met ZorgKompas. Deze door ICT-dienstverlener Ordina voor de gezondheidszorg ontwikkelde business intelligence oplossing is gebaseerd op datawarehousetechnologie. De software biedt door middel van dashboards, rapportages en de analysemodule ondersteuning aan het management van de organisatie op alle niveaus.

Drie minuten voor een MT vergadering Het Dr. Leo Kannerhuis heeft in samenwerking met Ordina binnen het MT in een aantal bijeenkomsten vastgesteld hoe het management dashboard eruit moet zien, vertelt Sas. ‘We hebben ons zelf afgevraagd wat een clustermanager zou willen weten als hij over drie minuten de MT-vergadering in gaat. Je komt daarmee op een beperkte set cruciale indicatoren. Vergelijkbaar met een verkeerslicht moeten de indicatoren groen oplichten bij een voldoende score en rood bij een onvoldoende. Bovendien moet automatisch bij elke indicator de trend worden aangegeven, zodat je ook de historie en de verwachte ontwikkeling kunt volgen. En staat


er dan een indicator over de zorgproductie op rood, dan wil je ook nog kunnen inzoomen op de informatie om te achterhalen bij welke locatie en afdeling die tegenvaller precies vandaan komt.’ Kortom men wil graag snel een probleem signaleren en vervolgens lokaliseren om vervolgens bij te kunnen sturen. ‘Wat we als MT hadden bedacht hebben we voorgelegd aan de afdelingsmanagers. De wensen van de afdelingsmanagers bleken nauw aan te sluiten bij de wensen van het MT. De dashboards zijn dan ook voor de hele organisatie op dezelfde wijze vormgegeven zodat er een eenduidige kijk is op de stuurinformatie.’

Informatie op maat Het gebruik van ZorgKompas en haar dashboards biedt veel voordelen. Misschien wel het belangrijkste voordeel is dat het afrekent met de aanbodgerichtheid die veel informatiesystemen kenmerkt die bij zorgorganisaties in gebruik zijn. Een goed systeem voor business intelligence neemt niet de beperkingen van de software, maar de informatiebehoefte van het management als uitgangspunt. Dan kan het systeem verschillende informatiebronnen combineren om bijvoorbeeld tot een kostprijsberekening voor DBC’s en deze af te zetten tegen de werkelijke kosten. Hetzelfde geldt voor een organisatie die zich afvraagt waarom de zorgafspraken niet gehaald worden. Dat kan allerlei oorzaken hebben. Om tot een bevredigend antwoord te komen, moeten de gegevens uit de verschillende informatiesystemen eerst bewerkt worden om te voorkomen dat appels met peren vergeleken worden. Pas daarna is analyse van de informatie mogelijk. Organisaties die business intelligence gebruiken, kunnen zich de moeite van het verzamelen en koppelen besparen. Doordat alle gegevens aan elkaar gekoppeld opgeslagen zijn in het datawarehouse zijn dwarsverbanden beschikbaar over de grenzen van de afzonderlijke dataverzamelingen heen. Een ander voordeel van een datawarehouse is het behoud van bestaande investeringen. In tegenstelling tot ict-oplossingen die de totale verzameling van gegevens van een organisatie in één nieuw systeem proberen onder te brengen, zoals ERP-pakketten dat doen, blijven bij een datawarehouse de onderliggende informatiesystemen operationeel. Die beantwoorden immers nog steeds aan het doel waarvoor ze oorspronkelijk zijn aangeschaft en hoeven dus niet vervroegd te worden afgeschreven. ZorgKompas kan met alle gangbare informatiesystemen in de gezondheidszorg overweg en is modulair opgebouwd, waarbij de verschillende modules zowel zelfstandig als in combinatie met andere modules gebruikt kunnen worden. Hierdoor is het schaalbaar en hoeven organisaties slechts te investeren in de functionaliteit die ze nodig hebben en kan de business intelligence gefaseerd worden ingevoerd.

tratie. Een duidelijk voordeel vindt Sas. ‘Vroeger was het heel lastig om inzicht te krijgen in de wachtlijsten en hielden we deze informatie handmatig bij, maar nu leiden we onze wachtlijstgegevens af van de DBC-registratie. Vanuit het globale overzicht van de wachtlijst kunnen we zelfs inzoomen tot op individuele personen die op de wachtlijst staan en achterhalen in welke fase van de wachtlijst ze zich bevinden en hoe lang ze al wachten. We maken daarbij onderscheid tussen de interne wachtlijst (cliënten die daadwerkelijk op de wachtlijst voor een bepaalde afdeling staan) en de externe wachtlijst, waar cliënten die overbruggingszorg ontvangen uit worden gefilterd. Onze wachtlijstgegevens vormen een goede basis voor de gesprekken met de zorgverzekeraars. We zijn in staat overzichten te genereren met exacte aantallen, uitgesplitst naar bijvoorbeeld verzekeraar of postcodegebied. Dat maakt ons een betrouwbaarder gesprekspartner. Dat was zonder het gebruik van deze software niet mogelijk geweest.’ Business intelligence is vooral een hulpmiddel om maximaal gebruik te maken van de schat aan gegevens die zorgorganisaties verzamelen. Veel van deze gegevens worden verzameld met het oog op de externe verantwoording en verplichtingen die de weten regelgeving oplegt. Met ZorgKompas kunnen organisaties deze verplichting ombuigen tot een voordeel, door de verzamelde gegevens ook te analyseren voor de eigen bedrijfsvoering. Als dit mogelijkheden voor verbetering oplevert, dan heeft de organisatie zelf ook nog wat aan deze verplichte registraties.

Belangrijke taak voor planning en control Informatiemanagement leeft sterk onder managers en bestuurders in de gezondheidszorg. Zorgorganisaties worden steeds complexer en zijn in de afgelopen jaren doorgaans flink in omvang toegenomen. Het is in toenemende mate noodzakelijk om voortdurend in control te zijn. Hier ligt een belangrijke taak voor de afdeling planning en control. Want daar wordt de organisatie gevoed met stuurinformatie. Veel zorgadministrateurs ervaren het opstellen van managementrapportages echter als een arbeidsintensieve klus. Hier kan een modern systeem voor managementinformatie uitkomst bieden. Doordat de gegevens uit de bronsystemen geautomatiseerd vergaard en geanalyseerd worden, komen de rapportages voor het management gemakkelijker en automatisch tot stand. Dit bespaart niet alleen kosten maar zorgt ook voor een veel snellere beschikbaarheid van de informatie. Deze beschikbaarheid is van onschatbare waarde. Alleen op basis van accurate informatie kunnen bestuurders, managers en teamleiders het functioneren van de organisatie goed monitoren en een duidelijke koers uitstippelen. Want uiteindelijk gaat het niet om de cijfers, maar om het zo deskundig en transparant mogelijk laten functioneren van de organisatie. I

Gedetailleerde wachtlijstinformatie Het Dr. Leo Kannerhuis plukt met behulp van de datawarehouse de gegevens over wachtlijsten en wachtduur tegenwoordig uit de DBC-regis41


Overheveling GGZ

weerba

Vanuit de ruimte schijnen astronauten de aarde te er varen als een mooie schilderachtige haast serene blauwwitte bol. Op hetzelfde moment, op de toendra ben ik gevangen in een herfststorm vol mist en jachtende sneeuw. Dat geeft een heel andere beleving van diezelfde wereld.

In 2008 is een groot deel van de GGZ overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet, het wettelijk kader van de medische zorg (€ 3,2 mld.). Een kleiner deel van de GGZ is ondergebracht bij het ministerie van Justitie (€ 0,5 mld.). Het restant blijft achter in de AWBZ (€ 1,3 mld.). Een verdere overheveling van zorg naar de WMO ligt in het verschiet. Binnen al deze domeinen vinden ingrijpende ontwikkelingen plaats op het gebied van de bekostiging. Als verwoed lezer van overheidsstukken krijg ik het beeld dat alles in control is. Er zijn weliswaar kinderziektes maar de overheveling loopt voorspoedig. Als optimistisch gestemd beleidsadviseur/controller binnen een GGZ instelling zie ik een steeds grotere afstand ontstaan tussen de landelijke beleidsdoelen en de uitwerking daarvan in de praktijk. Die spanning is nu zo hoog opgelopen dat het bestuur van GGZ Nederland onlangs heeft opgeroepen niet akkoord te gaan met de verdere invoering van de nieuwe bekostigingsstructuur in de AWBZ. Het ministerie van VWS wil evenwel niet wijken van haar politieke agenda. In dit artikel wil ik enkele van de spanningsbronnen onderzoeken. Ik beperk me hierbij tot de nieuwe bekostigingssystemen binnen AWBZ en zorgverzekeringswet. Binnen de AWBZ zien we een ongeloofwaardige prijsvorming van zorgzwaartepakketten en een verwarrende bureaucratie. Binnen de ZVW zien we de creatie van onnodige kosten en bedrijfsrisico’s voor instellingen.

Het AWBZ domein - gekortwiekte ZZP-prijzen Binnen het domein van de AWBZ wordt een uniforme zorgzwaartebekostiging ingevoerd. De GGZ kent al sinds 1996 een eigen systematiek die rekening houdt met zorgzwaarte. Het ministerie van VWS wil echter komen tot één geïntegreerd systeem van bekostiging voor alle sectoren (ouderen- en gehandicaptenzorg en GGZ). In het kader van deze harmonisatie zijn zorgzwaartepakketten (ZZP’s) geïntroduceerd. Voor de GGZ zijn zeven pakketten vastgesteld 42

(onderscheiden in B-pakketten met behandeling en C-pakketten zonder). De ZZP’s zijn beschrijvingen van cliëntenprofielen waarbij ook de zorgbehoefte wordt aangegeven, uitgedrukt in een normatief aantal behandelen begeleidingsuren per week. Nieuw voor de GGZ is dat de bestaande zorgzwaartebekostiging, op basis van een typering van de behandelintensiteit (de behandelmodulen), wordt vervangen door cliëntenprofielen én dat een door het ministerie van VWS gecontroleerd centraal indicatieorgaan (CIZ) deze pakketten indiceert. De AWBZ-brede zorgzwaartebekostiging wordt per 1 januari 2009 ingevoerd. Voor 2009 geldt een overgangssituatie. Productieafspraken worden zowel gemaakt op de huidige wijze als in zorgzwaartepakketten. De bekostiging, d.w.z. de vaststelling van het budget, geschiedt nog op de bestaande wijze. De afspraken in ZZP’s zijn wel bepalend voor de budgetverschuivingen tussen instellingen (herallocatietrajecten) die de NZa in 2009 gaat vaststellen en uitvoeren. Vanaf 2010 vervalt de bestaande systematiek.

ZZP-prijzen De NZa heeft in juni 2007 voor de eerste maal de toekomstige prijzen van de ZZP’s gepubliceerd samen met een omvangrijke onderbouwing die voortborduurde op de onderzoeken van de bureaus HHM en KPMG. Verrassend element was het zogenaamde rondrekenen waarbij de prijzen plompverloren werden verlaagd om te kunnen passen binnen het door het ministerie van VWS afgegeven macrokader. Deze zomer werden de prijzen geactualiseerd waarbij ze nog eens fors daalden. Onlangs, begin november, zijn de definitieve prijzen voor 2009 vastgesteld met daarin een licht prijsherstel. Naast het rondrekenen zijn in de uitwerking technische keuzes gemaakt die tot een additionele prijskorting hebben geleid. Vanuit een kostenoptiek zijn prijsverlagingen geen probleem als in gelijke mate ook de kosten d.w.z. het aantal te leveren zorguren kan worden verlaagd. VWS geeft daar gehoor aan en heeft het in de


barstig pakketten vastgelegde aantal zorguren neerwaarts bijgesteld. Echter, die bijstelling is niet volledig doorgevoerd. Hierdoor bestaat nog steeds een mismatch tussen de kostprijs en de prijs van het zorgzwaartepakket. Een analyse door ggzbeleid.nl van de effecten per ZZP wordt in Tabel 1 getoond. (zie voor de onderbouwing www.ggzbeleid.nl/publicaties) De geïndiceerde zorguren zijn afhankelijk van het pakket met 5 tot 12% verlaagd en de additionele prijskorting (feitelijk een doelmatigheidskorting) schommelt tussen de 2 en 13%. De cliënt is dubbel de dupe. Hij krijgt nu minder zorguren geïndiceerd dan op grond van zijn zorgprofiel nodig is. Vervolgens krijgt hij in zijn door het zorgkantoor beheerde ‘rugzakje’ te weinig budget mee zodat de instelling de gevraagde zorg maar mondjesmaat kan leveren. Het mag geen verbazing wekken dat de zorgzwaartepakketten in de GGZ nauwelijks nog op draagvlak kunnen rekenen. Ondertussen meldt de staatsecretaris dat er niets aan de hand is omdat aan het beschikbare macrobudget niet is getornd. En dat brengt ons bij een volgende spanningsbron.

Schuivende macrobudgetten Iedere instelling heeft inmiddels wel ervaren dat de verdeling van de macrobudgetten over de ZVW en AWBZ problematisch is. De aangebrachte financiële schotten tussen de nieuwe domeinen zijn in de dagelijkse praktijk permanent schuivende panelen. De beleidsmakers en rekenaars van de NZa veronderstellen een statische situatie binnen de ZZP-wereld maar niets is minder waar. Zeker niet waar het gaat om de voortgezette behandeling. Binnen mijn eigen instelling zie ik het aantal ZZP-bedden maandelijks fluctueren. Begrijpelijk want de jaargrens die de overgang van ZVW naar AWBZ markeert, is een technische keuze en niet vanuit zorginhoudelijke motieven bepaald. Bovendien kan het ziektebeloop sterk wisselen waardoor de zorgbehoefte sneller verandert dan het CIZ kan indi-

in de praktijk

ceren. Voor mijn divisie hanteer ik een bandbreedte van zo’n 15% van de totale beddencapaciteit. Iedere uitspraak over budgetneutraliteit moet dan ook met de nodige scepsis worden bekeken. Het ijken van de zorgzwaartepakketten aan het landelijk beschikbare macrobudget is daarmee op zijn minst discutabel te noemen omdat het ijkpunt zwevend is. De wisselwerking tussen het aantal AWBZ-bedden en die van de zorgverzekeringswet levert moeilijke exercities op met zorgverzekeraar en zorgkantoor. De realisatie loopt snel uit de pas met de productieafspraak. Hoewel er vanuit het perspectief van de instelling over beide domeinen gezien (ZVW en AWBZ) conform afspraak wordt geleverd ziet de verzekeraar/zorgkantoor onderproductie of overproductie in het ene domein en het omgekeerde in het ander. Hierbij wordt de onderproductie afgerekend en de overproductie conform overheidsvoorschriften niet vergoed. Aanpassing van de afspraken over beide domeinen, om zo onterechte budgetkortingen te voorkomen, is moeizaam. De landelijk vastgestelde contracteerruimte van het zorgkantoor beweegt niet mee en de zorgverzekeraar acht zich gebonden aan het door de NZa vastgestelde indicatieve macrokader. Overschrijding hiervan kan namelijk leiden tot door de overheid opgelegde kortingen.

Aanwezigheidsdagen Een bijzonder fenomeen is het principe van de aanwezigheidsdagen. In de bestaande systematiek worden alle verpleegdagen gedurende de opname van een patiënt vergoed, ook als deze enkele dagen wegens bijvoorbeeld familiebezoek afwezig is. Het bed blijft beschikbaar en de kosten lopen gewoon door, op zaken als voeding na. De zorgzwaartebekostiging gaat uit van aanwezigheidsdagen. Gedachte hierachter is dat alleen voor een ‘product dat wordt afgenomen’ betaald hoeft te worden. Deze verschillende grondslagen zijn bron van verwarring en foutieve berekeningen. Bovendien genereren ze

Tabel 1 - Kortingen in prijs en uren van zzp’s

43


een perverse financiële prikkel in de zorg. Essentieel voor voortgezette behandeling is rehabilitatie. Weekendbezoeken en andere vormen van ‘verlof’ maken hiervan deel uit. Op deze werkwijze komt nu een financiële straf te staan.

Beperkingenlijst CIZ Tot slot is er het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ) dat veel emoties losmaakt. In het leven geroepen om objectief en onafhankelijk te beoordelen of een cliënt aanspraak maakt op AWBZ-zorg. Een recht dat vervolgens in een formeel besluit wordt vastgelegd. In geval van verblijf wordt dat uitgedrukt in een van de zorgzwaartepakketten. In de praktijk komt het er op neer dat een cliënt al lang zorg ontvangt op titel van de ZVW en dat die zorg na een jaar onder het regime van de AWBZ gecontinueerd moet worden. Het is dan ook de zorgaanbieder die namens de cliënt een verzoek indient. Immers de cliënt is bij die instelling opgenomen en de jaargrens die de overgang van ZVW naar AWBZ markeert is vanuit de optiek van de behandeling een technische grens. Bij de indicatieaanvraag dient een vragenlijst te worden afgewerkt die uitgaat van de beperkingen van de cliënt in de omstandigheid dat deze geen zorg zou ontvangen. Een vrijwel onmogelijke opgave omdat de cliënt is gestabiliseerd door zijn behandeling en verblijf in de instelling. Bovendien denkt de behandelaar vanuit de mogelijkheden van de cliënt (rehabilitatiegerichte benadering). De kans dat de behandelaar de vragenlijst te positief invult is groot. Vervolgens leidt dit tot een te lage beoordeling van de zorgzwaarte door het CIZ. Waarmee de cliënt minder zorg krijgt geïndiceerd dan hij nodig heeft. Deze discrepantie tast de integriteit van zowel behandelaar als cliënt aan. In de behandeling benadert de behandelaar de patiënt op positieve wijze en werkt hij met de cliënt aan de ontwikkelingsmogelijkheden. Op de CIZ formulieren moeten ineens de negatieve kanten van de patiënt benadrukt worden. Vervolgens zal de behandelaar de patiënt daarmee moeten confronteren (die immers de aanvraag moet ondertekenen). De cliënt ontwaart hierbij een nauwelijks te motiveren discrepantie tussen zijn behandelplan en de aangevraagde CIZ-indicatie. Als ik de brieven van VWS over de zorgzwaartebekostiging goed bestudeer krijg ik niet de indruk dat het bewust beleid is cliënten minder zorg te geven dan nodig en ook niet dat de prijs van de ZZP onder de kostprijs moet komen te liggen en al helemaal niet dat de relatie tussen cliënt en behandelaar gefrustreerd moet worden. Toch gebeurt dat wel. De GGZ instellingen hebben groot gelijk als ze niet willen overgaan tot de invoering en uitvoering van dergelijk instabiel systeem. Gezien bovenstaande bezwaren in de opzet, uitwerking en uitvoeringspraktijk is het niet aannemelijk dat het systeem op korte termijn is te repareren. Het hoeft ook niet. Het ministerie van VWS kan eenvoudig aansluiten bij de adviezen van SER en RVZ over de toekomst van de AWBZ. Daarin wordt voorgesteld de voortgezette behandeling onder te brengen in de Zorgverzekeringswet. 44

Het ZVW domein – creatie van onnodige bedrijfsrisico’s Binnen het domein van de Zorgverzekeringswet geldt voor de GGZ een bekostiging op basis van de voor algemene ziekenhuizen ontworpen systematiek van diagnose behandelingcombinaties (DBC’s). Voor de GGZ is binnen het algemene raamwerk van dit systeem hard gewerkt aan een sectorspecifieke invulling, die nu stapsgewijs wordt geïmplementeerd. Sinds 2007 wordt er geregistreerd in DBC’s. In 2009 worden productieafspraken in DBC’s gemaakt. Ook worden net als in 2008 de afgesloten DBC’s gefactureerd. Op basis van deze declaraties krijgen instellingen hun inkomsten. Bekostigd wordt er nog op de oude manier in verrichtingen (de Fcodes van de NZa). Die bepalen voor 2009 het budget.

Beelden bij de DBC-productstructuur De DBC-systematiek veronderstelt een diagnose op basis waarvan vervolgens een min of meer duidelijk omschreven behandeling wordt ingezet. Na de behandeling wordt een factuur naar de verzekeraar gestuurd die vervolgens tot betaling overgaat. Binnen de GGZ is een DBCproductgroepstructuur vastgesteld. Belangrijkste criterium bij de clustering van DBC’s in groepen is de intensiteit van de behandeling d.w.z. het aantal uren dat behandelaren aan de patiënt hebben besteed. Als een patiënt voor zijn behandeling ook wordt opgenomen dan geldt een aanvullend verblijfstarief dat is gebaseerd op verblijfsduur en de kosten van de ingezette verpleging. De behandeling binnen de GGZ duurt vaak langer dan een jaar. Om toch te kunnen factureren wordt de behandeling na een periode van een jaar administratief beëindigd waarna tegelijk een nieuwe behandeling wordt gestart (sluiten en heropenen van een vervolgDBC). Een kunstgreep die te denken geeft. De uitwerking van de DBC-productgroepen in de GGZ is daarmee een geheel andere geworden dan die van de algemene ziekenhuizen, waar het toch vaak gaat om clustering van goed omschreven relatief kortdurende behandelingen. Wat dat betreft is de psychiatrie een geheel eigenzinnig specialisme met haar eigen dynamiek en (on)mogelijkheden. De bijzondere aard van de productstructuur leidt als snel tot mistige beelden, ook bij zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars willen gaan sturen op DBC’s. De DBC’s worden verkocht als producten. Producten die transparant zijn, die een vergelijkbare kwaliteit bevatten en die bovendien positioneerbaar zijn in een markt. In de brochure ‘zorginkoop 2009’ geeft zorgverzekeraar Menzis aan dat marktwerking mogelijk is voor GGZ-zorgproducten die gekenmerkt worden door een hoge turn-over, veel aanbod, veel vraag, makkelijke toetreding nieuwe aanbieders, transparante zorgproducten, monodisciplinaire problematiek. Ze vertaalt dit als volgt naar de DBC-systematiek: ‘Het betreft hier de DBC’s met een inzet aan directe en indirecte tijd tot maximaal 1.800 minuten, exclusief de DBC’s crisis en diagnostiek.’ Als ik deze groep DBC’s uit de databank van Altrecht selecteer dan zie ik dat meer dan de helft van deze DBC’s administratief worden afgesloten en heropend (behandeling langer dan een jaar) en dat een groot deel


van de DBC’s afkomstig zijn van divisies die staan voor complexe problematiek en waar ketenzorg en samenwerking de professionele standaard is en niet zozeer marktwerking. De DBC-productstructuur voor de GGZ bestaat niet uit welomschreven behandelingen voor specifieke doelgroepen. Ze bakent geen marktsegmenten af, is geen ‘product’ en is in haar kern niet meer en niet minder dan een clustering van patiënten op basis van de aan hen in een jaar bestede behandeltijd. Binnen deze DBCgroepen gaan allerlei patiëntengroepen en behandelmethoden schuil.

DBC behandelduur en liquiditeit De DBC-systematiek houdt onvoldoende rekening met het gegeven dat GGZ-instellingen hun geld verdienen met langdurende DBC’s. Dit leidt tot ongekende liquiditeitsproblemen. We lichten dat toe. Voorheen konden GGZ-instellingen rekenen op een maandelijkse bevoorschotting op grond van gemaakte productieafspraken. De DBC-systematiek betekent dat GGZ-instellingen (en ook vrijgevestigden) hun kosten moeten voorfinancieren. Immers de betaling komt pas na afsluiting van de DBC. In geïntegreerde GGZ instellingen vormt de groep DBC’s behandeling lang iets meer dan de helft van het totaal aantal DBC’s, maar genereert meer dan 90% van de omzet. De behandelduur van deze groep duurt veelal meer dan een jaar en bedraagt gemiddeld ruim 10 maanden (Tabel 2). Tel daar bij de tijd die nodig is voor de administratieve afhandeling (sluiten, valideren, autoriseren, factureren) en de verwerkingstijd van de zorgverzekeraar en we schieten al royaal voorbij een jaar. Feitelijk zal een instelling dus ongeveer haar jaaromzet moeten gaan voorfinancieren. Inmiddels staat er volgens GGZ Nederland al tussen € 1 en 1,6 miljard uit bij de banken en dit bedrag loopt nog verder op. Deze voorfinanciering heeft een nieuwe geldstroom gecreëerd van door burgers opgebrachte, voor zorg bedoelde, premiemiddelen richting banken. Het is een bewuste keuze van het ministerie van VWS om dit zo te regelen. Bij de maatschappelijke aanvaardbaarheid hiervan zijn evenwel de nodige vraagtekens te plaatsen. Los daarvan. Tot voor kort zou een omvangrijke voorfinanciering geen pro-

bleem hebben opgeleverd omdat het risicoprofiel van GGZ-instellingen door banken als zeer laag werd beoordeeld. Dat profiel wordt nu duidelijk anders ingeschat. Door de marktwerking zijn instellingen minder zeker van hun omzet. Bovendien nemen de risico’s fors toe door de voorgenomen normering van de kapitaallasten. Om toch voldoende krediet aan te kunnen trekken zullen GGZ-instellingen hun eigen vermogen aanzienlijk moeten versterken. Dat vermogen is namelijk traditioneel laag omdat tot ongeveer 2006 zowel overheid als zorgkantoren vermogensvorming sterk ontmoedigden (roemrucht is in dit verband de zogenoemde vermogensaanwaskorting die de instellingen kregen opgelegd). Naast de kosten van versterking van het eigen vermogen, kost ook de voorfinanciering de instellingen veel geld. Instellingen krijgen weliswaar via verschillende beleidsregels de rentekosten vergoed maar de hierbij gehanteerde rekenregels sluiten niet goed aan bij de praktijk. De NZa gaat bijvoorbeeld uit van een gemiddelde duur van alle DBC’s van 8 maanden, en dat is, zoals we zagen, niet correct. Bovendien zijn de kosten binnen veel DBC-groepen scheef verdeeld. In het begin van de behandeling worden meer kosten gemaakt dan op het einde. De enkele zorgverzekeraars die wel bevoorschotten, hanteren vaak nog strakkere grenzen dan de NZa. Betaling na afloop en daarbij behorende voorfinanciering wordt gezien als onvermijdelijk gevolg van marktwerking. Met marktwerking heeft dat in mijn ogen weinig te maken. Mijn aannemer legde al binnen twee weken een voorschotnota op de mat. Zorgaanbieders is dat wettelijk verboden. VWS en GGZN studeren op dit moment om periodiek onderhanden werk te kunnen gaan declareren. De administratieve organisatie die met de DBC -systematiek toch al fors is toegenomen zal hierdoor nog complexer worden. Een echte oplossing is dat ook niet en bij het beperkte aantal zorgverzekeraars ook niet nodig. Met een eenvoudige systematiek van bevoorschotting is de hele door de DBC’s ontstane liquiditeitsproblematiek op te lossen. Als verzekeraars daar niet aan willen omdat zij andere belangen hebben dan is landelijke bijsturing in de vorm van een regeling nodig. In een tijd waarin de overheid banken durft te nationaliseren zou een dergelijke ingreep in de autonomie van zorgverzekeraars bespreekbaar moeten zijn.

Onhandelbare productieafspraken

Tabel 2 - Verdeling DBC’s over clusters productgroepen en behandelduur (landelijke cijfers)

46

De DBC-systematiek voor de GGZ brengt met zich mee dat pas achteraf, na afsluiten van de behandeling (de DBC), vastgesteld kan worden welke DBC-productgroep en tarief van toepassing is. Dan pas wordt inzichtelijk hoeveel tijd er aan de patiënt is besteed. Een project binnen

Altrecht om op individueel patiëntniveau vooraf de behandelduur en -intensiteit te kunnen voorspellen heeft geleerd dat dit voor complexe zorg niet mogelijk is. Om binnen het raamwerk van de algemene ziekenhuizen te blijven is in de uitwerking van de DBC-systematiek gekozen de productgroepstructuur en haar prijzen te koppelen aan de openingsdatum van een DBC. De DBC-productstructuur 2009 geldt dus voor in 2009 te openen DBC’s. Bij voorspelbare en korte behandelingen een begrijpelijke keuze. In combinatie met de relatief lange behandelduur van de DBC’s en de onvoorspelbaarheid van de DBC-productgroep bij aanvang behandeling is deze keuze minder begrijpelijk. In de GGZ veroorzaakt dit een complicatie die grote gevolgen heeft voor de zorginkoop en verkoop. Instellingen maken nu met de verzekeraar afspraken in DBC termen gebaseerd op de productgroepenstructuur en prijzen 2009. Deze DBC-prijzen worden feitelijk pas in de loop van 2010 geëffectueerd als tegen die tijd de DBC’s worden afgesloten. In 2009 worden namelijk voornamelijk DBC’s afgesloten en gefactureerd die in 2008 zijn geopend. De verzekeraar denkt nu met instellingen DBC’s af te spreken en koppelt daar een budget en prijsdiscussie aan vast maar feitelijk gaat het om de DBC’s van een jaar verder. In de maandelijkse verantwoording op basis waarvan de verzekeraars de instellingsbudgettten sturen, wordt de facto gerapporteerd over de DBC’s van een jaar terug. Ook voor instellingen is die situatie verwarrend. Je wilt toch graag de opbrengsten in enig jaar koppelen aan de kosten van dat jaar. Instellingen worstelen dan ook met de vraag hoe zinvol op DBC’s te sturen. Het risico om out of control te raken, met alle gevolgen van dien, is groot. Een koppeling van de productstructuur aan de afsluitdatum van de DBC’s zou meer eenvoud brengen en ook beter aansluiten bij de managementrapportages die door de ICT-bedrijven worden ontwikkeld. De hier geschetste problemen met de DBC’s zijn (deels) oplosbaar als de beleidsmakers durven te erkennen dat de GGZ een eigen dynamiek heeft en zo haar eigenaardigheden kent. Ik waag me vooralsnog niet aan een kritische beoordeling van de totale DBC-systematiek. Daarvoor is het nog te vroeg. Een analyse zal vermoedelijk tot uitkomst hebben dat de verkregen meerwaarde in termen van sturing door verzekeraars en aanbieders, transparantie, doelmatigheid e.d. niet zal opwegen de tegen de extra kosten die hiervoor structureel moeten worden gemaakt (registratie, administratieve afhandeling, instituut DBC- onderhoud, complexere planning & control e.d.). Hooguit zal blijken dat met de systematiek valt te leven. Daarvoor zullen wel de hier genoemde problemen moeten worden opgelost. I


Bevriende Meesterschilders 10 oktober 2008 t/m 1 februari 2009 Het Scheringa Museum voor Realisme organiseert de eerste overzichtstentoonstelling in Nederland van twee belangrijke Vlaamse meesters uit de 20e eeuw; Gustave van de Woestyne (1881-1947) en Valerius de Saedeleer (1867-1941). Met veertig schilderijen, divers documentatiemateriaal, foto’s en een rijk geïllustreerde tentoonstellingscatalogus geeft het museum een representatief beeld van het oeuvre van deze twee Bevriende Meesterschilders. Aanleiding voor de tentoonstelling is de verwerving door het Scheringa Museum voor Realisme in 2007 van het monumentale portret dat Gustave van de Woestyne in 1914 van Valerius de Saedeleer schilderde. De tentoonstelling is van zondag 19 oktober 2008 tot en met zondag 1 februari 2009 in Spanbroek te zien.

Gustave van de Woestyne en Valerius de Saedeleer De twee meesterschilders Van de Woestyne en De Saedeleer raken in 1900 bevriend in het kunstenaarsdorp Sint Martens Latem (bij Gent). In deze plaats vormen zij samen met enkele andere kunstenaars en de schrijver Karel van de Woestyne (broer van Gustave) de Eerste Latemse Groep. Ook na het uiteenvallen van deze groep blijft de vriendschap tussen De Saedeleer en Van de Woestyne hecht. Ze verhuizen met hun gezinnen naar Tiegem (Zuid-Vlaanderen) en wonen tijdens de Eerste Wereldoorlog beiden in Wales. Opvallend genoeg verschilt de kunst van de twee kunstenaars sterk van elkaar. Op een enkel landschap en stilleven na ontwikkelt Van de Woestyne zich tot meester van de portretkunst. Zijn werk vertoont invloeden van oude meesters als de Vlaamse primitieven maar ook van moderne stromingen als het kubisme en de Neue Sachlichkeit. Tegelijkertijd weet hij een geheel eigen beeldtaal te ontwikkelen die zijn geschilderde figuren krachtig doet overkomen. De Saedeleer concentreert zich op het schilderen van het landschap. De verschillende seizoenen en het bijzondere licht geven zijn landschappen een serene en grootse uitstraling. Beide schilders excelleren in hun genre waardoor de gezamenlijke tentoonstelling die de verschillende fases in hun oeuvre toont, zeer de moeite waard is. Gustave van de Woestyne en Valerius de Saedeleer zijn nauwelijks vertegenwoordigd in Nederlandse collecties. Hun werk sluit prachtig aan bij de collectie van het Scheringa Museum, dat twee schilderijen van Gustave van de Woestyne in bezit heeft. Tijdens de tentoonstelling biedt de presentatie van de eigen collectie van het Scheringa Museum de bezoeker de mogelijkheid vergelijkingen te maken en verbanden te leggen tussen het werk van Van de Woestyne en De Saedeleer en dat van hun realistisch werkende tijdgenoten.

47


NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA Mevr. N. Steeman, secretaris Postbus 750 1782 GZ Den Helder M.J.G.M. Dekker T.G.R. Király H. Pieterse, voorzitter J. Runnenberg, vice-voorzitter, penningmeester Mevr. N. Steeman, secretaris M.J.S.M. Verhoeven

E-mail: [email protected] NVMA-site: www.nvma.nl

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. Financiële commissie Mevr. H. Baars R. van Tol H.W.E. Ö. Heijmans PR commissie M.J.G.M. Dekker Rivierduinen Schuttersveld 9 Postbus 405 2300 AK Leiden M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg Commissie Opleidingen M.J.G.M. Dekker R. Klap H. Pieterse J. Runnenberg M.J.S.M. Verhoeven Redactie NTMA mevr. A. J. Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda

Commissie informatiebeveiliging J. van der Kamp, secretaris C. de Keizer H. Nabavi J.J.N. van der Palen, voorzitter J. van der Wel Symposiumcommissie W.A. Dekker JellinekMentrum GGz Amsterdam Postbus 75848 1070 AV Amsterdam W.A. Dekker, voorzitter P.J.M.M. Epping S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes, voorzitter mevr. A. J. Bekker L.C.A.P. van den Bergh P. van Halem, secretaris A.H.G. Volman

mevr. A. J. Bekker M.J.G.M. Dekker, voorzitter W. A. Dekker J. Runnenberg, eindredacteur A. van Winkoop

NOG GEEN NVMA LID? surf naar www.nvma.nl

TRAINING: WERKEN ALS AO/IC MEDEWERKER 3 EN 17 MAART 2009 12 EN 19 MEI 2009

‘OP NADRUKKELIJK VERZOEK VAN ZORGINSTELLINGEN EN VERZEKERAARS GAAT DE REGELING ADMINISTRATIEVE ORGANISATIE EN INTERNE CONTROLE (AO/IC) VOORLOPIG NIET VERDWIJNEN. DE NEDERLANDSE ZORGAUTORITEIT HEEFT DAT BESLOTEN’. De komende periode is het nog van groot belang dat uw medewerkers op de hoogte zijn van de inhoud van de kaderregeling AO/IC én daar naar handelen. Op deze manier zorgt u ervoor dat uw DBC’s juist, tijdig en volledig worden gefactureerd. U krijgt dus betaalt voor wat u doet en ook nog eens op tijd! Het risico van fouten/of onderregistratie wordt geminimaliseerd en u loopt geen rente-inkomsten mis. Om dit gehele proces te beheersen, is het belangrijk dat betrokken medewerkers goed op de hoogte zijn van hun taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Zij moeten weten hoe de verschillende taken ingevuld worden en wat hierbij de risico’s zijn. Om die reden organiseert de NVMA is samenwerking met Q-Consult een training ‘werken als AO/IC medewerker’. De tweedaagse training bestaat uit de onderdelen: Interne controle functie, interne audits en vergroten van de vaardigheden.

Voor wie is deze training? De training is gericht op medewerkers in ziekenhuizen en GGZ-instellingen die de rol van AO/IC medewerker vervullen in het kader van de AO/IC DBC. U kunt hierbij denken aan IC-funtionarissen, medewerker AO/IC, hoofden medische- en zorgadministratie, zorgadministrateurs, hoofden medische registratie, DBC staf- en beleidsmedewerkers en financieel economische leidinggevenden en medewerkers. Welke onderwerpen worden behandeld? - Inleiding: Kernbegrippen AO/IC - Rol en functie van de medewerker AO/IC - Wat is een interne audit? - Auditvaardigheden - Wat is een steekproef? - Steekproefvaardigheden Duur en data van de training 3, 17 maart 2009 en 12, 19 mei 2009. De training bestaat uit twee dagen.

Meer informatie en inschrijven op www.nvma.nl

Zorgadministratie en Informatie

Recommend Documents