Zorgadministratie en Informatie

Zorgadministratie en Informatie

Elektronisch verpleegkundig dossier

104 jaargang 27 juni 2001 een kwartaaluitgave van de Nederlandse Vereniging voor Medische Administratie

• Internet in de gezondheidszorg • Teledermatologie • Elektronisch voorschrijfsysteem • Recht en epd in de ggz • Het VISY verpleegplan

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de Nederlandse Vereniging voor Medische Administratie

jaargang 27, nr. 104 juni 2001

redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg Rob van Tol redactie-secretariaat Frank Helmer redactiemedewerkers Matthieu Dekker Eelco van den Dool Marcel van der Haagen redactie-adres R. van Tol De Heel Zaans Medisch Centrum Postbus 210 1500 EE Zaandam Telefoon 075 650 1333 Fax 075 650 2024 email: [email protected] De patiëntenbeweging als partner: Kennis van ICT en communicatie hierover zijn de basisvoorwaarden om als patiëntenbeweging volwaardig te kunnen participeren. Pagina 4

copyright 2001 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld ƒ 56,– per jaar, los nummer ƒ 20,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan; wijziging inzake abonnement uitsluitend schriftelijk. Opzegging voor 1 november. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam

Van zorgprofessional naar patiënt en terug: Het is essentieel om bij vroege stappen al fundamenteel rekening te houden met de eisen die verderop in het traject gesteld zullen worden. Pagina 26

vormgeving NTMA, Alkmaar uitgever NVMA, Hoorn grafische produktie en druk Marcelis • van der Lee • Vlaar • BV, Alkmaar fotografie Henk van Maren omslag Werner Studio, Amsterdam advertentie-coördinatie Medisch Centrum Alkmaar Postbus 501 1800 AM Alkmaar telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170 distributie Mailline, Alkmaar telefoon 072 - 5643030 telefax 072 - 5642405 ISSN 1381-3072

DBC’s in de epd-regio: Diagnose Behandeling Combinaties kunnen een kapstok bieden voor de zorginhoudelijke informatie van diverse zorgverleners. Pagina 30

inhoud De patiëntenbeweging als partner

4

Janet Kleis en Joan Beun gaan in op de rol van de patiëntenbeweging bij de ontwikkeling van een elektronisch informatiesysteem in de zorg.

Patient empowerment door Internet

7

Consumenten gebruiken het Internet om informatie over gezondheid, ziekte en zorg te krijgen of uit te wisselen. Onno van Rijen beschrijft de mogelijkheden en gevaren.

Het elektronisch dossier in de kindergeneeskunde

9

In het IJsselland ziekenhuis is een elektronisch dossier ontwikkeld voor de kindergeneeskunde. Veeze beschrijft de voordelen ten opzichte van het traditionele papieren dossier bij de behandeling van kinderen met diabetes mellitus.

Het Nederlandse Brandwonden Informatiesysteem

12

De auteurs rapporteren over de ontwikkeling van een informatiesysteem dat is gericht op verbetering van de behandeling van brandwonden.

Teledermatologie

17

Sinds enige jaren bestaat in Groningen de mogelijkheid om digitale foto’s van dermatologische afwijkingen via internet te verzenden van de huisarts naar de dermatoloog. Arturo Knol geeft de resultaten van een pilotstudy.

Bekijk het even

23

Patiënten van het Oogziekenhuis Rotterdam kunnen zich via Internet uitgebreid laten informeren over oogaandoeningen en behandelingen. Het is ook mogelijk om afspraken te maken of direct via e-mail vragen te stellen aan de oogartsen.

Van zorgprofessional naar de patiënt en terug

26

Bernard Vast omschrijft de toepassing van Internet technologie bij de ontwikkeling van een elektronisch medisch dossier. Hij onderscheidt daarbij drie stappen: van intramuraal via regionaal naar een consumentendossier.

DBC’s als kapstok voor zorginhoudelijke informatie

30

In dit artikel schetsen Ageeth Wahle en Gerben van de Heide een toekomstbeeld waarin de Diagnose Behandeling Combinatie als unieke code wordt toegepast voor planning en communicatie.

Behoud het goede en combineer het nieuwe

34

In het Sint Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein is Intrazis ontwikkeld als schil rond het oude Hiscom Ziekenhuis Informatiesysteem. Het is een op internet gebaseerde oplossing waarbij veelsoortige systemen aan elkaar gekoppeld kunnen worden.

Een elektronisch voorschrijfsysteem

36

Rob Brenninkmeijer en Ruud ter Wee geven antwoord op de vraag wat de functie is van een farmacotherapie-adviessysteem.

Recht en epd’s in de geestelijke gezondheidszorg

40

Het maakt in beginsel niet uit of cliëntgegevens op papier dan wel elektronisch zijn opgeslagen. Bij het elektronisch uitwisselen van deze gegevens kunnen er echter nieuwe en zelfs complexe rechtsvragen optreden. Hooghiemstra en Ter Linden wijzen ons op kansen en bedreigingen.

De rol van het verpleegkundig deel van het epd

45

In hun bijdrage bespreken Paul Epping en William Goossen de verpleegkundige informatievoorziening middels het elektronisch patiëntendossier in het licht van nieuwe ontwikkelingen op het gebied van webtechnologie en e-health.

Het VISY verpleegplan

55

Of een verpleegkundig elektronisch dossier werkelijk zorgverbeterend werkt, is de vraag volgens Antwan Klemann. Wel blijkt bij de implementatie van VISY dat degenen die er mee werken dit wel degelijk als zodanig ervaren.

3

de patiëntenbeweging als partner

Janet Kleis (li) en Johan Beun (re) Foto: Richard Lotte

JANET KLEIS, programmacoördinator informatievoorziening NPCF JOHAN BEUN, ambassadeur ICT voor NPCF

De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) is het landelijke samenwerkingsverband van patiëntenorganisaties met een achterban van zo'n twee miljoen mensen. De organisatie is lid van het ICT Platform in de Zorg, waar alle partijen in de zorg met elkaar om de tafel zitten. Het doel van het platform is te streven naar het zo snel mogelijk invoeren van een landelijk functionerende zorginfrastructuur. Dat er een elektronisch informatiesysteem in de zorg komt, daar zijn Janet Kleis (NPCF) en Johan Beun (ambassadeur ICT voor NPCF) van overtuigd. Aan hen de vraag wat de rol is van de patiëntenbeweging in dit proces.

de behoeften van de patiënt moeten beter in kaart worden gebracht

4 104 JUNI 2001

Uit onderzoek blijkt dat 80% van de Internetgebruikers via e-mail met hun dokter wil kunnen communiceren, 60% wil via Internet een afspraak met hun dokter kunnen maken en minstens 70% zou graag via Internet de uitslagen van onderzoek willen vernemen of kunnen opvragen. De wens van de Internetgebruikers staat in schril contrast met de werkelijkheid: tot op heden bieden artsen nog slechts sporadisch deze mogelijkheid aan hun patiënten. Kleis en Beun kennen de cijfers. ICT is volgens hen niet meer weg te denken uit de zorg. Alleen met ICT is het mogelijk om de kwaliteit van de zorg te verbeteren en de doelmatigheid ervan te verhogen. Kleis: 'Dat red je alleen maar als alle gebruikte systemen op elkaar zijn afgestemd. Dan pas bestaat er transparante zorg en de mogelijkheid voor patiënten een keuze te maken.' Beun vult aan: 'Tot voor kort werden de ontwikkelingen binnen de zorgsector vooral gevoed vanuit het perspectief van zorgaanbieders en zorgverzekeraars die er voordeel mee hebben. De voordelen voor patiënten waren vaak niet direct zichtbaar. Het is namelijk de vraag of datgene wat goed is voor de zorgaanbieders, ook goed is voor patiënten.'

Op de vraag welke rol voor de patiëntenbeweging is weggelegd in het proces naar een gestandaardiseerde elektronische gegevensuitwisseling, antwoordt Kleis: 'Het is goed dat de patiëntenbeweging een duidelijkere stem krijgt. De wensen en behoeften van de patiënt moeten beter in kaart worden gebracht. Ook moet gekeken worden naar het patiëntenperspectief, waarbij de gebruiksvriendelijkheid en toegankelijkheid van het systeem worden beoordeeld. Daarnaast moet er aandacht zijn voor privacyaspecten, of patiënten als gelijkwaardige partners worden gezien, hun burgerrechten worden gerespecteerd en patiënten de mogelijkheid hebben keuzes te maken. Om een voorbeeld te geven: Als patiënt moet je er heel zeker van zijn dat de verschillende partijen niet bij gegevens kunnen die niet voor hen bedoeld zijn.'

Visie Kleis en Beun zijn blij met het ICT Platform in de Zorg (IPZorg), waarin aanbieders, verzekeraars, de overheid en de NPCF deelnemen. De IPZorg intentieverklaring van september 2000 is ook voor de patiëntenbeweging een mijlpaal omdat alle betrokken partijen vanaf dat

moment verantwoordelijkheid nemen voor een betere informatievoorziening in de zorg. Een landelijk functionerende zorginfrastructuur moet het mogelijk maken om (gestandaardiseerde) informatie elektronisch uit te wisselen. Dit betekent dat zorgverleners aandoeningen, zoals een blinde darm, een nierontsteking of een gebroken knieschijf, op dezelfde manier gaan coderen. De huisarts, apotheker of specialist mag daarbij zijn eigen apparatuur hebben en zijn eigen gegevensbestanden beheren. Er zal een kern van gezamenlijke gegevens zijn, zoals naam, adres, verzekeraar en aandoeningen van de patiënt, waar alle zorgaanbieders, zorgverleners en zorgverzekeraars gebruik van maken. Zowel Kleis als Beun zijn ervan overtuigd dat er een elektronisch informatiesysteem in de zorg komt. Beun: 'We hebben te maken met een situatie waarin veel hulpverleners parttime werken. Het kenmerkende van de zorg is dat het 24 uur per dag wordt gegeven. Overdracht van informatie is daarom heel belangrijk. Dat blijkt nu niet altijd zorgvuldig te gebeuren en de informatie is vaak incompleet. Bovendien blijkt steeds vaker het moment van behandelen en de plek waar de informatie is, niet op dezelfde plek te zijn. Om ervoor te zorgen dat alle betrokkenen bij de zorg gemakkelijk over eenduidige informatie kunnen beschikken, moet deze informatie elektronisch beschikbaar zijn. Ook als patiënten op elektronische wijze willen communiceren met hun arts, zal die arts elektronische informatie moeten kunnen afstaan. Hij zal die informatie ergens vandaan moeten halen. Een elektronisch informatiesysteem in de vorm van een medisch patiëntendossier is op zo'n moment een uitkomst.' Volgens Kleis zal de NPCF de komende tijd moeten bepalen onder welke randvoorwaarden zo’n systeem in praktijk kan functioneren. Daarbij moeten de belangen van de patiënt zo goed mogelijk worden gewaarborgd. Om in te kunnen spelen op actuele en maatschappelijke ontwikkelingen op dit gebied heeft de NPCF inmiddels subsidie ontvangen van het patiëntenfonds. Een van de activiteiten is het ontwikkelen van een visie hoe het patiëntenperspectief in een elektronisch informatiesysteem centraal staat.

Pilots Op kleine schaal wordt nu geëxperimenteerd met een elektronisch informatiesysteem in de zorg. In een aantal regio's worden proeven gehouden met als doel het plaatselijke ICTzorgnetwerk en de bijbehorende technische standaarden te testen. De proef met de zorgpas in de regio Eemland is een van de geselecteerde pilots. Alle grote koepels van artsen, overige zorgverleners, ziekenhuizen, patiëntenorganisaties en alle zorgverzekeraars wisselen elektronisch patiëntengegevens met elkaar uit. Op deze manier wordt duidelijk waar de knelpunten zitten en welke verbeteringen nodig zijn. Naast het zorgpasproject loopt een andere pilot: de Parkinsonpas. Met deze pas willen de NPCF, de Parkinson Patiënten Vereniging en de ziektekostenverzekeraar Zorg & Zekerheid, dat vele vragen over een elektronisch informatiesysteem duidelijk worden. De Parkinsonpas

is een patiëntenkaart ter grootte van een chipkaart. Deze kaart maakt gebruik van gegevens en standaarden die al beschikbaar zijn door de regionale invoering van de zorgpas. Op de Parkinsonpas staan de belangrijkste gegevens van de patiënt, zoals het stadium van de ziekte, het ziekteverloop en gegevens over medicijngebruik. Een 'medicijnwekker' op de pas alarmeert de patiënt, die vervolgens op de display van de bijgeleverde kaartlezer ziet welk medicijn op dat moment moet worden ingenomen. Het bijzondere aan de Parkinsonpas is dat gebruik wordt gemaakt van biometrie (automatische identificatie van een identiteit van individuele personen op basis van gedrag en/of lichamelijke kenmerken) als sleutel voor toegang tot de pas. De patiënt bepaalt met zijn vingerafdruk wie inzage krijgt in het systeem.

Startblokken Kleis: 'Voor ons als NPCF betekent het betrokken zijn bij initiatieven als IPZorg dat we als patiëntenbeweging mee kunnen praten. Daarvoor moeten we wel gevoed worden door onze achterban. De standpunten die we innemen moeten gewogen zijn. Om de achterban ICT is niet meer te vertegenwoordigen is het noodzakelijk dat deze nauw betrokken is bij de visie en standpuntbepaling rond ICT. Bij eerdere trajecten, weg te denken waaronder het Millenniumproject, is helaas gebleken dat het bij de achterban vaak ontbreekt aan de nodige kennis om een mening te kunnen vormen. Onze achterban is heel divers. Sommige organisaties zijn heel erg met ICT bezig, andere organisaties helemaal niet. Dat is geen onwil. Dat is onkunde of gewoon: er is geen tijd. En onderwerpen als ICT in de zorg behoren bij dit soort organisaties niet direct tot de hoofddoelstellingen van de organisatie. Of zijn daar niet direct mee te koppelen. Het gevolg is dat ICT niet als eerste wordt opgepakt. Kennis van ICT en communicatie hierover zijn echter de basisvoorwaarden om als patiëntenbeweging op een volwaardige manier in allerlei initiatieven te kunnen participeren.' Volgens Kleis moet het duidelijk zijn waarvoor de patiëntenbeweging staat. De komende periode moet de patiëntenbeweging zich verder ontwikkelen als het gaat om ICT toepassingen in de zorg. Zij moet weten wat transparantie in de zorg inhoudt, hoe zorg inzichtelijker gemaakt kan worden zodat de patiënt beter in staat is te kiezen en hoe om te gaan met privacy. 'We hebben vanaf voorjaar 2001 subsidie voor vier jaar gekregen om deze rol waar te maken. Dat we richting kunnen geven in het proces en zorgen dat de stem van de patiënt op tijd wordt gehoord. Het is nog zoeken naar de juiste mensen die ons kunnen vertegenwoordigen in de verschillende overlegorganen en mensen die daarvoor ondersteuning kunnen bieden. Dat kan lastig zijn omdat we mensen we staan in de moeten vinden die niet alleen beschikken over de juiste ICT-kennis maar hierover ook op verstartblokken schillende niveaus kunnen communiceren. Tegelijkertijd moeten we de betrokkenheid met onze achterban vergroten. Zij moeten het werken met Internet en elektronische informatiesystemen gaan zien als iets dat direct resultaat oplevert. We staan kortom in de startblokken.' ■ 5

Tot op heden is er geen medium geweest dat zo snel in de samenleving gepenetreerd is als het Internet. Gezondheid blijkt daarbij een onderwerp te zijn dat zowel van de zijde van de informatieaanbieders als de informatievragers veel aandacht krijgt. Consumenten gebruiken het Internet om informatie over gezondheid, ziekte en zorg te krijgen of uit te wisselen. Steeds meer websites met dit soort informatie verschijnen op het World Wide Web. Daarnaast zijn er inmiddels duizenden discussie- en on line-supportgroepen en mailinglists over uiteenlopende gezondheidsonderwerpen. Foto: Rien van Zuijlen

patient empowerment door internet DRS. A.J.G. (ONNO) VAN RIJEN Hoofd afdeling Instrumenteringsbeleid Leider van de projecten ‘Patiënt en Internet’ en ‘E-health’ Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ)

Behoeften van Internetgebruikers Onderzoek onder Internetgebruikers in oktober 2000 uitgevoerd door het bureau Flycatcher in opdracht van de RVZ wijst uit dat bijna vijf miljoen Internetgebruikers in Nederland naar informatie over gezondheid via het Internet zoeken. Vrouwen zoeken meer dan mannen via het Internet wanneer ze een probleem met hun gezondheid hebben. Het gaat hier om 79% van de vrouwen en 65% van de mannen die Internet gebruiken. Niet alleen wil 80% van de Internetgebruikers via e-mail met zijn dokter kunnen communiceren. Een op de drie Internetgebruikers zou zijn afspraak met zijn huisarts of specialist in het ziekenhuis via Internet willen maken. Drie op de vier Internetgebruikers zou zijn onderzoeksuitslagen via het Internet willen opvragen. Op dit moment is dit type faciliteiten nog nauwelijks aanwezig. Bijna 30% van de Internetgebruikers wil in de toekomst Internet gebruiken om na te gaan of hij of zij een verhoogde kans op een bepaalde ziekte heeft. Rond de 50% wil dit misschien gaan doen. Slechts één op de vijf Internetgebruikers zegt dit beslist niet te zullen

doen. Wanneer het gaat om het gebruik van Internet voor het verbeteren of in stand houden van de gezondheid is maar liefst 87% van de Internetgebruikers hier positief over. Zeker in de Verenigde Staten, maar in toenemende mate ook in Nederland worden via Internet interactieve programma’s aangereikt die helpen bij het stoppen met roken, het verminderen van overgewicht en dergelijke. Het kopen van gezondheidsproducten via het Internet gebeurt nog slechts op beperkte schaal: 5% van de ondervraagden heeft wel eens via het Internet dergelijke producten gekocht. Het ging dan meestal om vitamines. Van de ondervraagden zegt 71% niet van plan te zijn in de toekomst gezondheidsproducten via het Internet te bestellen. Tot op heden is het informatieaanbod via Internet van zorgaanbieders nog beperkt. Uit onderzoek uitgevoerd in opdracht van Ernst & Young en Cap Gemini blijkt dat zes van de tien Nederlandse ziekenhuizen een website als instrument voor informatieverstrekking hanteren; één op de tien ziekenhuizen koppelt zijn website aan andere bestanden, zoals adreslijsten; minder dan de helft van de ziekenhuizen biedt

Internet blijkt ook patiënten nieuwe kansen te bieden

7

informatie via het Internet over de bereikbaarheid of over bezoek- en spreekuurtijden; slechts één op de drie ziekenhuizen kan per e-mail benaderd worden en online spreekuren worden nog helemaal niet aangeboden. Er is slechts een beperkt aantal huisartsen dat een website heeft en dat via e-mail door zijn of haar patiënten benaderd kan worden.

Kansen

gezondheidsrisico’s door onbetrouwbare informatie

Het Internet blijkt burgers, consumenten en patiënten veel nieuwe kansen te bieden. Het bevat een overvloed aan informatie en biedt de mogelijkheid om met lotgenoten ervaringen uit te wisselen en elkaar te steunen in het omgaan met een gezondheidsprobleem. Tijd en plaats vormen niet langer een barrière. Zeker voor niet of weinig mobiele patiënten is dit belangrijk. Andere nieuwe of betere mogelijkheden zijn onder meer te vinden in het vragen van second opinion, het anoniem kunnen verkrijgen van informatie en het anoniem kunnen communiceren. Het belangrijkste hierbij is dat de grote informatieachterstand die de patiënt op andere actoren in de zorg had, wordt ingelopen en in sommige gevallen zelfs wordt omgezet in een voorsprong. Deze nieuwe kansen leiden tot patient empowerment: het beter geïnformeerd zijn versterkt de positie van de patiënt. Dit heeft uiteraard consequenties voor de relatie tussen de patiënt en zijn of haar zorgverlener.

Bedreigingen Tegelijkertijd brengt het gebruik van het Internet bedreigingen met zich mee. In feite gaat het hier niet om nieuwe bedreigingen, maar om een snelle schaalvergroting van reeds bestaande risico’s. Risico’s op gezondheidsschade ontstaan wanneer consumenten/patiënten actie ondernemen op grond van onbetrouwbare informatie of van het verkeerd interpreteren van op zich betrouwbare informatie. Onder meer het ongecontroleerde gebruik van via het Internet bestelde (recept)geneesmiddelen kan tot gezondheidsschade leiden.

Kansen vergroten en bedreigingen verkleinen Om de mogelijkheden die Internet biedt te kunnen benutten, moet er op vier terreinen actie worden ondernomen: 1 De consument moet toegang hebben tot Internet (uiteraard voor zover deze dat wenst). 2 Op het Internet moet voor de consument voor hem of haar relevante betrouwbare informatie beschikbaar zijn. 3 De consument moet onderscheid kunnen maken tussen betrouwbare en niet betrouwbare informatie. 4 De consument moet goed kunnen omgaan met het aanbod via Internet van zorgproducten en diensten. Om dit te realiseren moeten overheid en veldpartijen gezamenlijk inspanningen leveren. Belangrijke elementen hierbij zijn onder meer: - Het inrichten van een gezondheidsportaal, waarlangs betrouwbare informatie beschikbaar wordt gesteld en wordt verwezen naar 8 104 JUNI 2001

sites van betrouwbare organisaties. - Het promoten van dit portaal door de overheid, zodat consumenten weten waar zij betrouwbare informatie kunnen krijgen. - Het ter beschikking stellen van voor consumenten/patiënten relevante betrouwbare informatie door organisaties van onder meer zorgverleners en patiënten, uitgaande van de informatiebehoefte van de patiënt/consument. Hierbij moet niet alleen worden gedacht aan informatie over gezondheid en het aanbod aan (zorg)voorzieningen, maar ook aan informatie over de kwaliteit van deze voorzieningen. - Het inrichten van een klachtenlijn, waar consumenten/patiënten kunnen klagen over in hun ogen onbetrouwbare informatie op het net. - Het bieden van toegang tot het Internet voor mensen die verblijven in instellingen voor residentiële zorg (bijvoorbeeld in de vorm van Internetcafé’s). - Het opstellen en hanteren van gedragscodes door patiëntenorganisaties en organisaties van beroepsbeoefenaren teneinde hun onafhankelijkheid te waarborgen ten opzichte van financiers van hun websites. - Het door beroepsbeoefenaren bieden van de mogelijkheid tot e-mailcontact aan de ‘eigen’ patiënten. Het is belangrijk dat dit (tijdig) door betrokken partijen wordt gerealiseerd. Gebeurt dit niet dan zullen derden zich aandienen en via het Internet informatie aanbieden. In bepaalde, voor de patiënt vaak moeilijk te onderscheiden, gevallen zal dit leiden tot onbetrouwbare informatie. Dit kan nadelig voor deze partijen (in ieder geval voor patiënt en zorgverlener) zijn. ■

Binnen de afdeling kindergeneeskunde van het IJsselland Ziekenhuis zijn er naast de primaire taken, het leveren van kwalitatief goede zorg voor het zieke kind, twee speerpunten, die verdere verbetering in de zorg moeten ondersteunen. Deze zijn diabetes mellitus voor kinderen en de ontwikkeling van informatie- en communicatietechnologie in de zorg. In eigen tijd en in eigen beheer is gestart met de ontwikkeling van een elektronisch patiëntendossier (Vbase). Dit EPD is op dit moment volledig in gebruik voor alle patiënten die in het IJsselland Ziekenhuis worden geboren en waar kindergeneeskundige zorg wordt gegeven. Daarnaast is het dossier in het bijzonder ontwikkeld voor kinderen met diabetes mellitus. Het wordt, met een aantal kleine aanpassingen, nu ook geschikt gemaakt voor bijvoorbeeld kinderen met astma en andere aandoeningen. Foto: Richard Lotte

elektronisch patiëntendossier bij kindergeneeskunde DR.H.J. VEEZE, Kinderarts IJsselland Ziekenhuis Patiëntengegevens zoals naam, adres en woonplaats, worden automatisch iedere twee minuten vanuit het Ziekenhuis Informatie Systeem in het dossier aangepast. Laboratoriumuitslagen worden voortdurend uit het laboratoriumsysteem toegevoegd. Artsen, verpleegkundigen en polikliniekmedewerkers zorgen ervoor dat alle demografische, perinatale en andere noodzakelijke gegevens in het dossier worden ingevoerd, net zoals zij dat voorheen in het papieren dossier invulden. Het elektronisch dossier bestaat uit verschillende onderdelen. Er is een unit waarmee naar de uitslagen kan worden gekeken. Een apart onderdeel verzamelt lengte, gewicht, schedelomtrek, bloeddruk en longfunctie. De resultaten van deze metingen kunnen grafisch op verschillende manieren worden bekeken. Verder is er nog een diagnoseclassificatieunit, een educatie-unit en een medicatie gedeelte. Voor de diabetes patiënten is ook de polikliniekunit in gebruik. Hierbij worden niet alleen alle polikliniekbezoeken geregistreerd (inclusief interval anamnese en lichamelijk onderzoek), maar ook alle telefonische adviezen die worden gegeven via onze 24-uurs bereikbaarheidsdienst. Ook alle binnenkomende en uitgaande e-mail en faxcontacten worden opgeslagen en zijn via het

dossier terug te zoeken. Dit laatste is zeker belangrijk omdat ongeveer 50% van onze patiënten uitslagen van bloedsuikers en doseringen per e-mail verzendt en van ons weer per e-mail antwoord ontvangt. Het elektronisch dossier bij kindergeneeskunde voorziet verder in een geprinte versie die vooralsnog aan de papieren status wordt toegevoegd en in de mogelijkheid om een overzicht naar de huisarts te sturen. Iedere nacht wordt er door het systeem automatisch een aantal bewerkingen uitgevoerd waarbij werklijsten worden aangemaakt. Er is een lijst met opdrachten voor laboratoriumonderzoek, een lijst met patiënten die voor een consult moeten worden opgeroepen en een aantal overzichten zoals bijvoorbeeld het voortschrijdende gemiddelde van het HbA1c. Dit voortschrijdende gemiddelde HbA1c is in de laatste twee jaar met gemiddeld één punt gedaald. Dit betekent dat de kans op complicaties na tien jaar met 25%-50% is afgenomen. Deze daling is des te opmerkelijker omdat in ons ziekenhuis veel patiënten worden behandeld die zijn doorverwezen uit andere ziekenhuizen en binnenkomen met juist initieel hogere uitslagen.

een trendmatige ontwikkeling is nu veel sneller zichtbaar

9

Waarom een elektronisch dossier? Bij een patiënt met een chronische ziekte, zoals diabetes mellitus, vinden regelmatig metingen plaats van verschillende ziekteparameters, bijvoorbeeld het bloedsuikergehalte. Voor het management van zo’n chronische ziekte is vooral het voorkomen van latere complicaties van groot belang. Hiervoor is het nodig dat een goed overzicht bestaat over de ontwikkeling van de verschillende ziekteparameters en de onderlinge samenhang. Bij het klassieke, papieren dossier is het heel lastig om het overzicht over de ziekteparameters te krijgen. Tijdens een polikliniekbezoek bladert de arts veelal terug in de status naar een aantal laatste aantekeningen en brieven, hij beoordeelt de laatste uitslagen en oriënteert zich op de huidige problemen. Een elektronisch dossier is veel beter in staat om informatie, die ook later van belang is, steeds zichtbaar te houden. Belangrijke informatie heeft bij toename van de omvang van het papieren dossier de neiging naar de achtergrond te geraken. In een elektronisch dossier kan bijvoorbeeld het verloop van de uitslagen ook grafisch worden weergegeven en in samenhang met andere klinische parameters, zodat veel sneller een trendmatige ontwikkeling gezien kan worden. Verder kan een elektronisch dossier ondersteunend zijn bij het bewaken van protocolafspraken, zoals bijvoorbeeld welke laboratoriumonderzoeken moeten wanneer gebeuren. Ook kan het ondersteunen bij het deelnemen aan registratie en onderzoek. Logistiek zijn er aanzienlijke voordelen. Hierbij kan gedacht worden aan besparingen op het halen, brengen en opslaan van papieren dossiers en ook de correspondentie kan verder geautomatiseerd worden. Wat een elektronisch dossier in tegenstelling tot een papieren dossier vooral goed kan, is een voortdurende controle uitoefenen op alle patiënten met chronische aandoeningen. Zo kunnen gemakkelijker patiënten met afwijkende uitslagen worden geïdentificeerd. Klinische parameters als bijvoorbeeld voortschrijdende gemiddelden kunnen voor de gehele groep worden gevolgd en nadere analyses kunnen worden uitgevoerd over hoe de zorg verder te verbeteren. Een niet onbelangrijk item bij het opzetten van een elektronisch patiëntendossier is de bewaking van de privacy. Individuele patiëntengegevens moeten voor behandelaars eenvoudig opvraagbaar zijn, zonder dat er grote beperkingen zijn. Wel zal er toetsing moeten plaatsvinden wie wat waarvoor raadpleegt. Daarentegen dienen er zeker beperkingen te zijn wanneer de patiënt niet als ingang voor het dossier genomen wordt maar bijvoorbeeld een bepaalde analyse zoals ‘welke virusuitslagen zijn er in dit ziekenhuis bekend en zoek hierbij alle patiënten’. Dergelijke vragen zouden nooit buiten de vakgroep c.q. maatschap gedaan mogen worden. Het management van het ziekenhuis heeft belang in overzichtsgegevens en in de toekomst zullen niet alleen productieparameters van belang zijn, maar ook de kwalitatieve verbeteringen die in de zorg zijn bereikt.

Op dit moment vinden in een aantal projecten van de overheid activiteiten plaats welke de ontwikkeling van een elektronisch patiëntendossier moeten ondersteunen. Hier zal nog wel enige tijd mee gemoeid zijn voordat tot een brede implementatie kan worden overgegaan, onder andere omdat het voor de onderlinge uitwisselbaarheid van gegevens van belang is met elkaar een standaard af te spreken.

Positieve ervaringen Het elektronisch dossier van kindergeneeskunde wordt op dit moment intensief gebruikt. Los van alle uitslagen die aan het dossier worden toegevoegd worden alle handmatige aanvullingen en wijzigingen in het dossier geregistreerd. Op basis van deze registratie zien wij dat er op dit moment 400.000 items door de behandelaars zijn ingevuld. Dit betreft zowel de kinderartsen als de diabetesverpleegkundigen. Recent is ook een module voor de diëtetiek in gebruikt genomen. De ouders en patiënten zijn enthousiast over het gebruik van het systeem. Tijdens het spreekuur worden gegevens door zowel de diabetesverpleegkundige als door de arts ingevuld en deze zijn hiermee dan ook voor elkaar zichtbaar. Er vindt zo een duidelijke afstemming plaats van wie wat doet. De ouders en de patiënten ontlenen aan de grafische weergave van een aantal gegevens een belangrijke motivatie om, waar mogelijk, het een volgende keer nog beter te doen.

verbetering van de zorg en daarmee van de prognose

Op dit moment wordt verder gewerkt aan een aantal ontwikkelingen die het mogelijk zal maken om de bloedsuikers, welke dagelijks thuis gemeten worden, continu aan het elektronisch dossier toe te voegen. Hierdoor kunnen zonodig veel eerder interventies worden gestart en kan de zorg en daarmee de prognose verder blijven verbeteren. ■

11

het nederlandse brandwonden informatiesysteem Dr. Luc Taal Foto: Henk van Maren

DR. LUC TAAL, research manager en projectmanager NISB IRMA M.M.H. OEN, arts, research manager Brandwondencentrum MCRZ Rotterdam DRS. FRANK DEN DAAS, business development manager SPSS MR. JOYCE MULDER-TOLLENAAR, rechtskundig adviseur DigiNotar DRS. PETER BEIRLAEN, business development manager Keyware

De kwaliteit van de behandeling van brandwonden is in de afgelopen 200 jaar fors veranderd. In de eerste helft van de negentiende eeuw overleden mensen als ze over meer dan vijf procent van het totale lichaamsoppervlak brandwonden hadden opgelopen. Rond de eeuwwisseling was het nog steeds bijna zeker dat patiënten die meer dan 20 procent van hun lichaam verbrand hadden aan hun verwondingen zouden overlijden. Toen het na de Eerste Wereldoorlog mogelijk werd om shocks te behandelen en sulfonamiden en penicilline geïntroduceerd werden tijdens de Tweede Wereldoorlog, kwam er verandering in het tragische lot van de brandwondenpatiënt. Deze ontwikkelingen hebben uiteindelijk geleid tot een moderne gespecialiseerde brandwondenbehandeling met een aseptische behandelingswijze om infecties te voorkomen, resuscitatieprocedures, lokale anti-microbiële behandelingen, vroegtijdige excisie van brandwonden, huidtransplantaties, hyperalimentatie, fysiotherapie en bezigheidstherapie 1.

het NISB kan via de Internet browser geraadpleegd worden

Ondanks de moderne intensieve zorg en behandeling met antibiotica zijn de sterfte- en ziektecijfers in Europa nog steeds aanzienlijk waar het ernstige brandwonden betreft. Europese brandwondenspecialisten hebben onafhankelijk van elkaar rapporten uitgebracht waarin wordt vermeld dat het sterftecijfer samenhangt met de leeftijd en het percentage van diepe huidverbrandingen. Als 40 procent van het lichaam getroffen is door diepe huidverbrandingen dan stijgt het sterftecijfer van 15 % (leeftijdsgroep 0-19) naar 95 % (leeftijdsgroep 60-89). Multipel orgaanfalen, longinsufficiëntie, en sepsis zijn de redenen voor de sterfte 2, 3. Littekenvorming is onontkoombaar als de menselijke huid eenmaal ernstig beschadigd is of verloren is gegaan door hitte. Door tussen-

12 104 JUNI 2001

komst van de moderne geneeskunde hoeft de overleving van patiënten met brandwonden niet langer per se gekenmerkt te zijn door een langdurig genezingsproces dat grote littekens en ernstige contracturen achterlaat. Maar hoewel door chirurgisch ingrijpen veel kan worden bereikt, is het onmogelijk om de huid in zijn oorspronkelijke staat terug te brengen. Bij de meeste diepe brandwonden is het toch onvermijdelijk dat er littekenvorming en in enige mate contractuurvorming optreedt, hetgeen leidt tot misvorming en functiestoornissen 4. Deze gevolgen worden nog verergerd door het optreden van hypertrofische littekens, een pathologische littekenvorming die regelmatig gezien wordt bij brandwonden. Vergeleken met een gewoon litteken is een hypertrofisch litteken rood van kleur, verdikt, hard en geeft jeuk.

Een aantal behandelingsmethoden heeft tot doel om het proces van littekenvorming te beperken. De eerste van deze behandelingsmethodes, de drukkleding ‘op maat’, wordt vaak voorgeschreven voor de behandeling van brandwondenlittekens na wondgenezing. Een tweede methode is om stukken siliconen te plaatsen tussen de drukkleding en het litteken om te proberen om op moeilijke plaatsen, zoals lichaamsholtes, de druk op de wonden te verhogen. De mogelijkheid van chirurgisch ingrijpen en reconstructie die de plastische chirurgie biedt, heeft tenslotte tot doel om huid weg te nemen van een plek waar voldoende huid zit en dat te transplanteren naar een plek waar de huid door hitte ernstig beschadigd is. Bij reconstructieve chirurgie van brandwonden is men geneigd om volgens ‘de wet van de afnemende meeropbrengst’ te redeneren, het is namelijk een feit, ten eerste, dat patiënten met ernstige brandwonden zeer vaak geopereerd kunnen worden, en ten tweede, dat de inspanningen die door de patiënt en de chirurg gedaan worden na verloop van tijd steeds minder resultaat hebben.

Brandwondenprotocollen Momenteel zijn er in Europa slechts weinig op bewijs gebaseerde brandwondenprotocollen in gebruik of in ontwikkeling. Dit komt voornamelijk doordat individuele brandwondencentra in Europa op jaarbasis te weinig patiënten hebben om evidence-based protocollen te ontwikkelen. Daarom is het uitermate belangrijk dat de Nederlandse Brandwonden Stichting zich bezighoudt met de mogelijkheid om met behulp van ICT de ontwikkeling, introductie en de beoordeling van de protocollen te stimuleren door een grote verzameling van patiëntengegevens te beheren die elektronisch verzonden worden vanuit alle participerende brandwondencentra naar een centrale database waar de gegevens nagekeken worden en voortdurend geraadpleegd en beoordeeld kunnen worden door vakdeskundigen. Tot nu toe hebben de drie brandwondencentra in Nederland (Groningen, Beverwijk en Rotterdam) toegezegd om hieraan mee te werken. De elektronische, op richtlijnen gebaseerde technologie van het Nederlandse Brandwonden Informatiesysteem (NBIS) streeft ernaar om ondersteuning te bieden aan verbetering van de kwaliteit van brandwondenzorg in Europa.

Belangrijke functionele kenmerken Een belangrijk deel van het werk van het NBIS was om te bepalen welke secties van internationale gezondheidsclassificaties het meest geschikt waren om de meting van sterfte- en ziektecijfers te standaardiseren en het brandongeval van brandwondenpatiënten te registreren. Het Nederlandse Brandwonden Informatiesysteem hanteert relevante codes uit de Internationale classificatie van externe oorzaken van verwondingen (International Classification of External Causes of Injuries, ICECI), de Internationale classificatie van ziekten (International Classification of Diseases, ICD-10), de Internationale classificatie van pro-

cedures in de geneeskunde (International Classification of Procedures in Medicine, ICPM) en in een later stadium ook de Internationale classificatie van beschadigingen, invaliditeit en handicaps (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, ICIDH), waardoor het mogelijk is om internationaal uit te groeien tot bijvoorbeeld een Europees Brandwonden InformatieSysteem (EBIS) of zelfs op wereldwijde schaal uit te breiden. Een ander deel van het werk bestond uit het ontwikkelen en uitvoeren van methoden om op een betere manier kennis te vergaren en om artsen aan te moedigen om met geschikte statistische procedures hun patiëntengegevens te verwerken en te analyseren. Op grond van voor de hand liggende juridische en ethische bezwaren kunnen artsen die werken op een brandwondenafdeling niet op experimentele wijze belangrijke behandelingsvariabelen manipuleren. Methodologische maatregelen zoals randomisatie, blindering en placebo-controles zijn onmogelijk uit te voeren bij patiënten met ernstige brandwonden die aan de beademing liggen. Niet-experimentele onderzoeken zijn dan een alternatief. Deze onderzoeken kunnen aangeven of bepaalde risicofactoren en behandelingsfactoren belangrijk zijn. Bewuste patiëntenselectie en multivariate analyse zijn belangrijke instrumenten om onvergelijkbaarheid te voorkomen in niet-experimentele onderzoeken. Er zijn geen ethische bezwaren tegen deze niet-experimentele onderzoeken. Veel artsen vinden het echter niet prettig om de taal van de statisticus te moeten spreken. Om die reden heeft het NBIS een ingebouwde methodologische en statistische coach die de lokale arts de mogelijkheid biedt om zijn eigen patiëntengegevens eenvoudig te vergelijken met anonieme gegevens van de centrale database. De standaardrapporten van het NBIS bevatten procedures voor logistieke regressieanalyse, clusteranalyse, differentiële analyse, variante-componentanalyse en Kaplan-Meier overlevingsanalyse. Tijdens dit deel van het NISB-project waren de gebruikersinterface vraagstukken van groot belang.

Belangrijke technische kenmerken Het NBIS is een applicatie die door de brandwondenspecialist geraadpleegd kan worden via zijn of haar Internet browser (Internet Explorer). De registratiemodule die gebruikt wordt voor het invoeren van nieuwe gegevens en om bestaande gegevens te veranderen, is een op Internet gebaseerde data-invoerapplicatie (ASP). De ingevoerde informatie wordt in een productiedatabase (Oracle) gezet bij de database server. Iedere dag verzamelt het NBIS gegevens waarbij de ingevoerde informatie samengevoegd wordt tot een database die geschikt is om rapporten te ontvangen (report generator). De 'report generator' zal vervolgens SPSS 10 opstarten. Vervolgens worden gegevens overgenomen uit de analysedatabase en geïmporteerd in SPSS. Vervolgens wordt de

nog weinig op bewijs gebaseerde brandwondenprotocollen

13

gegevensbeveiliging door de digitale notaris

14 104 JUNI 2001

syntax nagegaan zodat de gegevens aangepast zijn voor rapportage. Op verzoek kunnen delen van deze verzamelde gegevens worden gedownload voor ad hoc rapporten. Nadat alle gegevens zijn verzameld worden deze direct ingevoerd in SPSS waar de gegevens geanalyseerd worden. De resultaten, output files, worden opgeslagen in de rapportagedatabase. De rapporten kunnen geraadpleegd worden door in het hoofdmenu van de gebruikersinterface het standaard rapportgedeelte (standard reports section) te kiezen. Nadat deze keuze is gemaakt, zullen de resultaten in de browser te zien zijn via smartviewer Webserver, dat speciaal ontworpen is voor de distributie van interactieve, Internetgeschikte analytische inhoud. NBIS-gebruikers krijgen OLAP cubes en grafieken te zien (zie onder). In de standaardinstelling kan men drie soorten rapporten vinden: mortaliteit, morbiditeit en psychopathologie.

Belangrijke beveiligingskenmerken Een database waar gegevens opgeslagen liggen van makkelijk te herkennen brandwondenpatiënten, moet voldoen aan info-ethische voorwaarden die gelden voor de gezondheidszorg. De 13e Opinion of the European Group on Ethical Issues in the Information Society heeft de term info-ethiek geconstrueerd uit de woorden informatie en ethiek om aan te geven dat ethische principes gerespecteerd dienen te worden wanneer gebruik wordt gemaakt van informatietechnologie. Dit is met name van belang als men besluit om het Internet te gaan gebruiken om gegevens te verzenden en rapporten aan te bieden. Het is belangrijk om een infrastructuur te hebben waarin zaken als vertrouwen, vertrouwelijkheid en integriteit geregeld worden. Het NBIS zal alleen persoonlijke gegevens verzamelen en verspreiden via het Internet met gebruikmaking van diverse privacyverhogende technologieën (Privacy Enhancing Technologies, PET) 5 en encryptietechnologie. Specifieke PET-technieken die in het NBIS-systeem werden geïntegreerd, zijn: - gemachtigde derde partij (Trusted Third Party, TTP);

- smartcards; - biometrie; - digitale certificaten / Public Key cryptografie.

TTP De Nederlandse Brandwonden Stichting heeft DigiNotar aangesteld als gemachtigde derde partij (TTP) om de informatiebeveiliging voor het NBIS te regelen. De database servers van het NBIS zijn ondergebracht in beveiligde gebouwen van DigiNotar. Personele beveiliging, fysieke beveiliging en administratieve beveiligingsmaatregelen zorgen ervoor dat de computers, disks, back-up tapes, computerruimtes, gebouwen en opgeslagen gegevens van het NBIS beveiligd zijn. NBIS-medewerkers van de deelnemende brandwondencentra (chirurgen, verpleegkundigen, psychologen) en de Nederlandse Brandwonden Stichting worden geïdentificeerd door DigiNotar die letterlijk een digitale notaris is. DigiNotar is een TTP die de identiteit van NBIS-eindgebruikers bevestigt en digitale certificaten uitvaardigt.

Smartcards Een smartcard heeft het formaat van een creditcard en bevat een microprocessor, een geheugen om programma’s en gegevens op te slaan en elektrische contacten waarmee verbinding met een kaartlezer kan worden gemaakt. De smartcardlezer levert elektrische stroom aan de processor. Het NBIS maakt gebruik van de bètaversie van een GemPlus (GemExpresso 2.11PK) smartcard. Die bevat in de NBIS-omgeving: -digitale certificaten; -biotemplates.

Biometrie In het systeem van NBIS garandeert de gelaagde biometrische verificatie de identiteit van een NBIS-eindgebruiker, het bevestigt dat de NBISgebruiker is wie hij beweert te zijn. In het NBIS wordt lokaal geregistreerde ‘live’ biodata (vingerafdruk en stem) vergeleken met de biotemplate op de smartcard door een gelaagde biometrische verificatieserver (Layered Biometrical Verification Server (Keyware Technologies)) op het kantoor van DigiNotar. Het risico van privacyschending, door centrale opslag van templates, wordt door ons zo klein mogelijk gehouden door de biotemplates op te slaan op de smartcards van de eindgebruikers. De biotemplate op de smartcard wordt samen met ‘live’ biodata verzonden naar de LBV-server, waarbij gebruik wordt gemaakt van een beveiligde tunnel van de smartcard naar de server. Na verificatie zullen biodata of templates niet centraal worden opgeslagen.

Digitale certificaten Een digitaal certificaat is letterlijk een stuk binaire data dat een verbinding maakt tussen iemands openbare sleutel en een of meer kenmerken die betrekking hebben op zijn identiteit. Die identiteit kan een persoon zijn, een hardwareonderdeel of een softwareproces. Het digitale certificaat geeft de verzekering dat de openbare sleutel bij de geïdentificeerde entiteit behoort en dat de identiteit in het bezit is van de bijbehorende persoonlijke sleutel. Op die manier worden twee afzonderlijke sleutels gebruikt, een openbare en een persoonlijke. Een sleutel is een wiskundige waarde die bepaalt hoe een bericht in een gewone tekst gecodeerd wordt om de tekst in cijferschrift om te zetten en men heeft de sleutel vervolgens nodig om het cijferschrift te decoderen om het oorspronkelijke bericht terug te krijgen. Het digitale certificaatprotocol heeft een geheime cryptografische waarde als persoonlijke sleutel terwijl het verificatiesysteem gebruik maakt van een openbare sleutel die moet corresponderen met de persoonlijke sleutel.

Conclusie Wij rapporteren de succesvolle ontwikkeling van een informatiesysteem: - voor de verspreiding van de beste medische toepassingen in brandwondenzorg; - om op een eenvoudige manier toegang te bieden tot gegevens van brandwondenpatiënten om de kwaliteit van zorg na te gaan en om evidence-based protocollen te ontwikkelen; - om specifieke gegevens omtrent onderzoek naar brandwonden te verzamelen in overeenstemming met nationale en Europese juridische richtlijnen betreffende de verwerking van persoonlijke gegevens.

brandwonden zal vergroten. Daarnaast hoopt de Nederlandse Brandwonden Stichting dat het NBIS een aandeel zal leveren in de ontwikkeling van een hechte groep van brandwondencentra in Europa die gezamenlijk gebruik maken van en vertrouwen op het beveiligingssysteem van het NBIS dat de communicatiekanalen tussen de centra beschermt.

Literatuur [1] Eadie PA, William R, Dickson WA. Thirty-Five years of peaditric scalds: are lessons being learned.Br J Plast Sur 1995;48(2):103-105 [2] Darko DF, Wachtel TL, Ward HW, Frank HA. Analysis of 585 burn patients hospitalized over a 6-year period. Burns1986;12:391-394 [3] Lyngdorf P, Sorensen B, Thomsen M. The total number of burn injuries in a Scandinavian population. Burns 1986; 12:567-571 [4] Hurren JS. Rehabilitation of the burned patient: James Laing Memorial Essay for 1993. Burns 1995; 21:116-126 [5] Hes R, Borking J. Privacy Enhancing Technologies: a path to anonimity. Revised Edition. Dutch Data Protection Authority 1989 isdn 9074087124.

De verwachting is dat de kwaliteit van zorg in brandwondencentra in Europa zal toenemen door samenwerking met het NBIS, terwijl tegelijkertijd het NBIS de transparantie en harmonisatie van het diagnostisch beschrijven van

■

Correspondentieadressen Dr. Luc Taal Research manager Nederlandse Brandwonden Stichting Markt 58 1940 EA Beverwijk tel: +31 251 278442 fax: +31 251 278455 e-mail: [email protected] Joyce Mulder-Tollenaar Rechtskundig adviseur DigiNotar Vondellaan 8 1942 LJ Beverwijk tel: +31 251 268888 fax: +31 251 268800 E-mail: [email protected] Frank den Daas Business development manager Avelingen-West 80 4202 MV Gorinchem tel: +31 183 651777 fax:+31 183 651700 e-mail: [email protected] Irma Oen, arts Research manager Brandwondencentrum Rotterdam Groenehilledijk 315 3075 EA Rotterdam tel: +31 10 2903718 fax +31 10 2903135 e-mail: [email protected] Peter Beirlaen Business development manager Excelsiorlaan 28-30 1930 Zaventem Belgium tel: +32 (0) 27214574 fax: +32 (0) 2716949 e-mail:[email protected]

Hoofdpijnvrij In de hoofdpijnzorg is het nu ook mogelijk om de dokter live te spreken via Internet. Elke maandagavond behandelt een in hoofdpijn gespecialiseerde dokter online vragen van patiënten (www.hoofdpijnvrij.nl). Dit gebeurt anoniem en is vooral bedoeld om meer informatie en inzicht te geven in de hoofdpijnproblematiek. Het Internetspreekuur is één van de evenementen die de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten organiseert in het kader van haar twintigjarig bestaan. 15

Telegeneeskunde is een recente ontwikkeling in de geneeskunde die het mogelijk maakt op afstand over patiënten te overleggen. Er bestaan diagnostische mogelijkheden, met daaruit voortvloeiende therapeutische adviezen en zelfs behandelingsmogelijkheden (telechirurgie). In dermatologie staat het visuele aspect voorop. Dit maakt dermatologie bij uitstek geschikt voor telegeneeskunde. Cd-rom met dermatologische afbeeldingen zijn al sinds het begin van de 90er jaren populair. Sinds 1998 bestaat in Groningen de mogelijkheid om digitale foto’s van dermatologische afwijkingen bij patiënten via email (Internet) te verzenden van de huisarts naar de dermatoloog.

teledermatologie

Arturo Knol Foto: Richard Lotte

ARTURO KNOL, huisarts Groningen Digitale fotografie onderscheidt zich van de klassieke fotografie door gebruikmaking van een lichtgevoelige chip in plaats van een fotografische film. Deze chip wordt aangeduid als een CCD (=Charge Coupled Device). Deze chip wordt al of niet aan een geheugen gekoppeld. Voor de overdracht van data van de CCD chip of het geheugen naar de computer is alleen de diskette een standaard in alle computers. Voor de webcamera en videocamera moet van een speciale insteekkaart worden gebruik gemaakt. Deze functie is slechts in een enkele videokaart geïntegreerd. Soms kan het transport via een seriële verbinding plaatsvinden. Een enkele camera maakt gebruik van een infrarood verbinding. De snelheid van de dataoverdracht is een belangrijk punt. Indien dit veel tijd neemt zal dit het routinematig nemen van foto’s beperken. De capaciteit van de overdracht is in het algemeen bescheiden. In de toekomst zal de FIREWIRE verbinding de mogelijkheden aanzienlijk vergroten. Vooralsnog is een camera met een diskette de best gestandaardiseerde oplossing. Regelmatig verschijnen nieuwe camera’s op de markt. Eerst verschenen de éénmiljoen pixelcamera’s. Momenteel komen de driemiljoen pixelcamera’s sterk naar voren. In Groningen wordt de store and forward methode gebruikt. Beelden worden op een diskette opgeslagen en via de computer via Internet verzonden. Het voordeel is, dat de huisarts en dermatoloog de beelden niet op hetzelfde moment hoeven te bekijken. Deze methode leidt tot een flexibeler timemanagement. Soms wordt ook gebruik gemaakt van videobeeldverbindingen. Doordat de dermato-

loog, patiënt en huisarts op hetzelfde moment beschikbaar moeten zijn, leidt dit tot een minder flexibel timemanagement. In deze studie werd gebruik gemaakt van een webcamera en een digitale camera met opslag op een diskette.

Camera In ons onderzoek werd gebruik gemaakt van een Philips for home and office use (M/N: XC75B/460 P/N 5V 500 mA en een Sony Mavica (Digital Still Camera MVC-FD7. De Philips camera is een camera die met een kabel verbonden is met de computer. Via het programma Asymmetrix werden bewegende beelden op de computer bekeken. Stilstaande beelden werden als bitmap worden opgeslagen. Bitmap bestanden worden in Windows standaard ingelezen. De Sony Mavica is een camera met een LCD beelddisplay voor bewegende beelden. Op deze beelden wordt automatisch scherpgesteld. Het algoritme voor scherpstelling moet snel zijn. Met name bij het fotograferen van kinderen is dit van groot belang. Camera’s met trage scherpstelling leiden vaak tot onscherpe beelden en zijn voor de algemene praktijk ongeschikt. De geselecteerde stilstaande beelden werden op een standaard 1,44 Mb diskette opgeslagen als JPEG bestand. Het JPEG bestand is een gecomprimeerd bitmap bestand, waarbij enige informatie verloren gaat. De compressie bedraagt een factor 20. Het JPEG bestand wordt standaard door de Microsoft Internet explorer gelezen. De Groningse teledermatologisch actieve huisartsen zijn bijzonder te spreken over het gebruiks-

in dermatologie staat het visuele aspect voorop

17

gemak van de Sony camera. Door de toegenomen mogelijkheden van de camera’s worden steeds grotere bestanden aangemaakt. De conventionele diskette voldoet dan niet meer. De firma Sony brengt een diskette adapter in de handel, waarin een minigeheugen kan worden geplaatst en uitgelezen kan worden in het diskettestation. Ook maakt de memorystick van de firma Sony veel opgang. Er is een aparte adapter nodig om de memorystick uit te lezen. De camera’s hebben een hoog energieverbruik. Accu’s met een hoge energiedichtheid genieten de voorkeur. De Lithium Ion accu’s van Sony zijn bijzonder geschikt. Gewone penlights zijn snel op. Meestal zijn meerdere penlights nodig hetgeen bij verwisselen van de batterijen gemakkelijk tot foute plaatsing van batterijen kan leiden.

elke foto moet worden beoordeeld op kwaliteit

Belichting De verlichting bestond uit de normale TL-buisverlichting. Soms werd indirecte halogeenverlichting of indirect filmzonlicht gebruikt. Overbelichting kwam bij beide camera’s voor. Deze werd bij beide camera’s gecorrigeerd met een Bright Light Knop (BLT). Een flitslicht werd niet gebruikt. Door het gebruik van meerdere TL buizen ontstaat meer halfschaduw, die een betere beoordeling van de foto’s mogelijk maakt.

Beeldweergave Voor de beoordeling van de foto werd gebruik gemaakt van een Pentium 166 MHz computer. De grafische kaart werd ingesteld op een resolutie van 800x600 met 24 bit kleurendiepte. Voor het zichtbaar maken van de bitmaps met de Philips camera werd MSPaint gebruikt. Met de Microsoft Photo Editor welke standaard met Microsoft Office wordt meegeleverd, kunnen bitmaps worden omgezet in JPEG afbeeldingen. Voor de JPEG afbeeldingen met de Sony Mavica werd Microsoft Internet explorer versie 3. 01010101 gebruikt. Bij het beoordelen van de instelling van de camera verdient het aanbeveling een stuk wit A4 papier te fotograferen. Het viel op dat er gekleurde paarse ringen ontstonden. Dit was vooral het geval bij de Philips camera.

Fotografische techniek Bij het maken van een foto kost het soms moeite een beeld te vervaardigen dat de details toont die men aan de dermatoloog wil tonen. Elke foto dient dan ook te worden beoordeeld op kwaliteit. Camera’s met een LCD scherm geven meteen al een globale indruk van de kwaliteit.

Strijklicht Strijklicht kan gebruikt worden bij het zichtbaar maken van zwellingen op de foto. Bij schuine belichting ontstaat een slagschaduw. Bij loodrechte belichting van de huid ontstaat er geen slagschaduw. Een zwelling kan dan op de foto niet zichtbaar zijn.

Halfschaduw Er zijn twee soorten schaduw. Een puntvormi18 104 JUNI 2001

ge lichtbron geeft een schaduw (umbra). In deze schaduw zijn geen details te onderscheiden. Meerdere lichtbronnen of niet als puntvormig te beschouwen lichtbronnen geven een halfschaduw (penumbra). Bij een penumbra is de plek van de halfschaduw wel te inspecteren.

Achtergrondkleur Alle kleuren kunnen worden opgebouwd uit drie kleuren namelijk rood, geel en blauw. Voor de achtergrondkleur kan men de complementaire kleur nemen. Voor rood is dit de mengkleur van de twee andere kleuren. In dit geval is de mengkleur van blauw en geel groen. De kwaliteit van de moderne camera’s is dermate goed, dat dit nauwelijks een rol speelt.

Contour Behalve door slagschaduwen kunnen zwellingen op de foto ook zichtbaar gemaakt worden door de contour tegen een andere achtergrond dan de huid te fotograferen. Dor een zwelling van voren te fotograferen is er geen verschil met de omgevende huid. Door van opzij te fotograferen krijgt de zwelling wel een andere achtergrond en wordt deze zichtbaar op de foto. Een zwelling kan geheel verdwijnen bij een bepaalde richting van fotograferen. Vooral bij angio-oedeem in het gelaat ontstaan teleurstellende resultaten als men hier geen rekening mee houdt. Bij de conventionele fotografie is controle op het resultaat niet direct mogelijk. De digitale fotografie is hierbij duidelijk in het voordeel omdat het resultaat direct op de computer bekeken kan worden voordat het angiooedeem is verdwenen.

Patiënten Gedurende het dermatologische spreekuur werden enkele foto’s van huidafwijkingen van diverse patiënten vervaardigd,die nog niet eerder op het dermatologische spreekuur waren geweest. Eerst werd op de klassieke wijze een in vivo diagnose gesteld, daarna werden enkele foto’s genomen van de betreffende huidafwijkingen. Deze foto werd later door een dermatoloog beoordeeld, die de patiënten niet eerder had gezien en ook niet aanwezig was geweest bij het fotograferen van de huidafwijkingen. Deze dermatoloog beoordeelde de foto eerst zonder kennis te hebben genomen van de aanvullende informatie. daarna werd dezelfde foto nogmaals beoordeeld met de extra informatie.

Resultaten Bij elf patiënten werden vijftien huidafwijkingen beoordeeld. (Zie tabel) Bij tien patiënten werd alleen de Philipscamera gebruikt; Bij een patiënt werd zowel de Philips als de Sony camera gebruikt. Beide camera’s bleken voldoende lichtsterk. Bij beide camera’s viel een blauwpaars zweem op. Bij de Philips camera was dit sterker. De kleurenweergave van de Sony camera was beter dan die van de Philips camera. Met name de kleur rood bleek moeilijk weer te geven. Bij de Philips camera werd behoefte aan een statief gevoeld; bij de Sony camera in mindere mate. Beide camera’s bleken een acceptabele scherptediepte te heb-

ben. Bij het maken van een opname ontstond soms bewegingsonscherpte door de impuls van het indrukken van de opnameknop. Met een statief is dit op te lossen. Het statief had echter als nadeel dat het moeilijk was de patiënt onder de juiste hoek te fotograferen. Als alternatief kan de patiënt op de onderzoekbank gaan liggen, waardoor tevens de gewenste fixatie optreedt. De aanwezigheid van een Liquid Crystall Display in de Sony camera maakte dat deze camera door één arts kon worden bediend. Bij de Philips camera moest het beeld worden afgelezen op de monitor, hetgeen de bruikbaarheid nadelig beïnvloedde. Bij deze camera was daardoor vaak extra hulp noodzakelijk. Bij het fotograferen van kleine huidafwijkingen moest de camera soms zo dicht bij de huid gehouden worden dat de eruptie in de schaduw van de camera kwam. Door de patiënt het hoofd te laten kantelen kan de hoek van de belichting verbeterd worden. Zwellingen die boven het niveau van de huid uit komen, zijn op de foto vaak alleen zichtbaar bij indirecte belichting met strijklicht. Dit kan worden gerealiseerd door een licht te richten op een vel wit papier waardoor het licht gereflecteerd wordt. De huid kan met camera zeer gedetailleerd worden gefotografeerd. De splijtlijnen van Langer, lanugobeharing en poriën waren enkele malen goed zichtbaar. Soms kunnen kleine details op de afbeeldingen grote nadruk krijgen. Een keer werd op de digitale foto een krater gezien, die pas na herhaaldelijke inspectie onder verschillende belichting zichtbaar was. Dergelijke problemen kunnen worden ondervangen door foto’s onder een verschillende hoek te maken. De huisarts moet de digitale foto dus altijd vergelijken met de afwijking in vivo.

Onderzoek Per patiënt werden, zoals uitgelegd, drie diagnosen gesteld: een klassieke in vivo diagnose, een telediagnose zonder en een met voorinformatie (tabel 1).

Patnr 1 2 3

4 5 6 7 8 9 10 11

zonder voorinfo + -brandwond + + + 0 + + +/lipoom +/-herpes 0 0 + + + -haemangioom

met voorinfo + + + + + + + + + + 0 + + + + +

Een goede diagnose staat als + aangegeven, een foute als -. Soms werd een differentiaaldiagnose aangegeven, herkenbaar aan een forward slash (/). De foutieve diagnosen, ook als ze onderdeel waren van een differentiaaldiagnose, staan vermeld achter het minteken. Uit de tabel blijkt een overeenstemming van 87% tussen de in vivo diagnose en de telediagnose zonder voorinformatie. Met aanvullende informatie steeg de overeenstemming tot 100%. In vijf gevallen was er geen overeenstemming. Zonder voorinformatie werd een scherp begrensde rode huidafwijking aan een voet/enkel (pat nr. 2) aangezien voor een brandwond. Aanvullende informatie maakte duidelijk dat het ging om een jeukende huidafwijking die was ontstaan na tapen van de enkel na enkeldistorsie. Een contactallergisch eczeem voor tape lag toen voor de hand. Rosacea (pat nr. 3) werd vanwege een blauwpaars zweem van de Philips camera gemist. Bij de Sony camera, waar dit zweem veel minder duidelijk aanwezig was, kon de diagnose wel gesteld worden. Een zwelling op het bovenbeen (pat nr. 5) werd zonder aanvullende informatie opgevat als lipoom; met aanvullende informatie was duidelijk dat het moest gaan om een varix. Bij patiënt nr. 6 werd als mogelijkheid naast impetigo een herpes infectie genoemd. Het ontbreken van het aanvalsgewijze karakter van de huidaandoening in de aanvullende informatie maakte duidelijk dat het ging om impetigo. Door de matige beeldkwaliteit en kleurenweergave van de Philips camera was de diagnose angio oedeem bij patiënt nr. 8 niet duidelijk. Met de voorinformatie dat een zwelling in het gelaat werd waargenomen kon de diagnose angio oedeem worden gesteld. Om dezelfde redenen en het ontbreken van een overzichtsopname werd een acnecyste in het gelaat aangezien voor een haemangioom. De aanvullende informatie van jarenlange ontstekingen in het gelaat in combinatie met de leeftijd van patiënt zorgde voor de correcte diagnose.

diagnose mollusca contagiosa contactallergie tape haemangioom lentigo benigna lentigo benigna rosacea rosacea candidiasis oris varicosis impetigo onduidelijk erytheem angioedeem ecchymose verruca seborrhoica basalioom acne cystica

aanvullende informatie van de huisarts blijft van groot belang

camera philips Philips Sony/Philips Sony/Philips Sony/Philips Philips Sony Philips Philips Philips Philips Philips Philips Philips Philips Philips

19

Beschouwing Teledermatologie

privacy is een belangrijk aspect

Teledermatologie lijkt een belangrijke plaats in te kunnen nemen in de dermatologische patiëntenzorg. Uit deze pilotstudy blijkt dat naast beeldkwaliteit, kleurenweergave en compositie (opname van overzicht en detail) vooral aanvullende informatie van de huisarts van groot belang is voor het stellen van de diagnose. Phillips et al. kwamen tot dezelfde conclusie 2. Zonder deze informatie over leeftijd en geslacht van de patiënt, lokalisatie en tijdsbeloop van de aandoening, aard van de klachten en bevindingen bij palpatie werd de juiste diagnose in twee van de vijftien gevallen gemist. Tweemaal werd een differentiaaldiagnose gegeven die met aanvullende informatie gemakkelijk tot het juiste alternatief leidde. Bij patiënt acht was er sprake van een aanvalsgewijze aandoening (angio oedeem). Deze bleek veroorzaakt door Salmeterolgebruik (Serevent). Bij dergelijke aandoeningen ziet de huisarts de aandoening vaak wel, maar de huidarts niet, omdat op het moment van polikliniekbezoek de aandoening meestal afwezig is. De huidarts moet dan afgaan op de anamnestische informatie van de huisarts en patiënt. Teledermatologie biedt de mogelijkheid de aandoening op het moment van de aanval vast te leggen. Hierbij is het voordeel ten op zichte van de gewone camera de directe terugkoppelingsmogelijkheid van de kwaliteit van de opname. Via het LCD – of PC- scherm moet direct gecontroleerd worden of voldoende relief op de opname zichtbaar is. Dit is afhankelijk van de mate van strijklicht. Deze toepassing biedt kwaliteitsverbetering bij aanvalsgewijs optredende aandoeningen. Uit onze gegevens bleek zonder aanvullende informatie een overeenstemming tussen in vivo en telediagnose van 87%, die steeg tot 100% wanneer aanvullende informatie werd verstrekt. Phillips et al. komen tot percentages van resp. 77% en 88% 2. In hun serie van 79 diagnosen bij 60 patiënten werd in vivo viermaal een maligniteit waargenomen. Een spinocellulair carcinoom werd aangezien voor een actinische keratose. Drie keer (twee keer basocellulair carcinoom en één keer melanoom) bestond geen verschil van mening. Anderen gaven percentages van overeenstemming op van 78% (Lesher et al. ,1998), 94% (Harrison,1998) (9) en 80% (Lowitt et al. ,1998). Beoordeling van conventionele foto’s door een dermatoloog gaf in 94% de juiste diagnose met betrekking tot maligniteit en bij 70% van de huisartsen. Gilmour 7 vond een kappa van 0,96 voor eenduidige dagnoses bij 126 patiënten bij vergelijking van een live consult en videoconferencing met eenvoudige apparatuur. Bij 11% van de patiënten kon geen diagnose gesteld en bij 6% werd een secundaire diagnose gemist. Een foute diagnose werd bij 45 van de patiënten gesteld. Uit het onderzoek Lewis 8 kwam bij een ROC analyse voor de diagnose maligne/benigne een oddsratio van 29,3 voor. Uit het voorgaande volgt direct het probleem van de juridische aansprakelijkheid. Hiermee is geen ervaring met betrekking tot telegenees-

20 104 JUNI 2001

kunde. Een uitgangspunt kan de instemming van de patiënt met het verzenden van digitale afbeeldingen zijn. Als de dermatoloog een fout maakt wordt het ziekenhuis aangesproken. Het ziekenhuis dient dan wel met de specialist afspraken te maken over onder andere de plaats (thuis of in het ziekenhuis) en de uitvoering van de werkzaamheden. Het lijkt zinnig dat de dermatoloog de mate van zekerheid van de diagnose vermeldt. Bij twijfel over maligniteit is het altijd verstandig nadere diagnostiek te verrichten. Een belangrijk aspect is de privacy. In het kader van deze pilotstudy werden alleen beelden verstuurd die niet tot een persoon waren te herleiden. Van tevoren werd gevraagd of de patiënten bezwaar hadden tegen verspreiding van een afbeelding van hun huidafwijking op Internet. Geen van onze patiënten maakte bezwaar. Zelfs vonden enkelen het geen bezwaar als hun portret op Internet kwam. Door ons werd dit echter wel als een bezwaar gevoeld, omdat op deze wijze medische tot de persoon herleidbare gegevens in de openbaarheid kunnen komen. Veilige verzending is in de praktijk alleen mogelijk via een besloten netwerk. Een alternatief is een gecodeerd bestand. Met betrekking tot de beschrijving van de foto dient men te beseffen dat snel tot de patiënt herleidbare gegevens kunnen ontstaan. Het vermelden van slechts één initiaal kan in sommige gevallen herleidbare gegevens genereren. 3 Toepassing van teledermatologie biedt belangrijke voordelen voor alle betrokkenen in de dermatologische gezondheidszorg. De patiënt kan sneller worden beoordeeld door de specialist, waardoor sneller een diagnose wordt gesteld en adequate therapie wordt verstrekt. Voorts tijdsbesparing voor de patiënt vanwege ontbrekende reistijd en geen arbeidstijdverzuim. Ook wordt de toegangstijd tot specialistische hulp omzeild en zal het vertrouwen in de huisarts toenemen. Voor de huisarts betekent teledermatologie een toename van de eigen mogelijkheden, geringere verwijsdruk vanuit de patiënt en permanente bijscholing door frequent meekijken door een specialist (accrediteringsmogelijkheid). De dermatoloog zal op termijn minder druk op het gewone spreekuur ervaren, intensievere contacten met de eerste lijn gaan onderhouden en meer tijd hebben voor ‘moeilijke’ patiënten en typisch specialistische verrichtingen (lasertherapie, varicesbehandeling). Verder zijn met teledermatologie de grenzen van de regio onbeperkt. Voor het ziekenhuis biedt teledermatologie het voordeel van een letterlijk onbeperkt adherentiegebied met relatief zeer geringe extra kosten. Toegenomen patiëntenaantallen worden bediend zonder kosten binnen het ziekenhuis. Voor de ziektekostenverzekeraar geldt dat de cliënt sterk verbeterde zorg krijgt op een goedkopere plek (eerste lijn) en is er het voordeel van besparing op het medicijngebruik door snelle en adequate diagnostiek. Ook kan de reductie van de toegangstijd voor specialistisch advies, waar de cliënt om vraagt, beter worden

gerealiseerd. Voor de overheid gelden in grote lijnen dezelfde punten als voor de verzekeraar. In een Engelse gerandomiseerde kosteneffectiviteitsstudie 6 bleek videoconferencing kosteneffectief als de afstand tussen de dermatoloog en de huisarts 78 km was. Het bleek, dat 55% van de patiënten na een live of videoconsult verder konden worden behandeld in de eerste lijn. In een ander onderzoek 11 bleek de teledermatoloog bij videoconferencing in 45% en bij de store and forward methode in 69% live te willen zien. Teledermatologie lijkt ook belangrijke maatschappelijke gevolgen te kunnen hebben. Door deze vorm van voordeurscreening zullen vermoedelijk minder patiënten op de poliklinieken dermatologie worden gezien. Dit zou kunnen betekenen dat de prognoses over de benodigde aantallen dermatologen in de toekomst in negatieve zin moeten worden bijgesteld, waar eerst nog gedacht werd aan de noodzaak tot uitbreiding van deze aantallen. In Groningen werd de praktische uitvoerbaarheid onderzocht. De mediane tijd voor het maken van de foto en de verwerking door de huisarts is vier en drie minuten. De snelheid van verslaggeving van de dermatologen is behoorlijk verbeterd sinds de invoering van de teledermatologie. In het Groningse Martiniziekenhuis is elke week een dienstdoende teldermatoloog. Verder is er een reserve e-mailnummer. Gedurende ons onderzoek is dit één maal gebruikt in verband met een dreigende inundatie van het ziekenhuis. Ondanks de dreigende dijkdoorbraak en evacuatie van het ziekenhuis was de mediane tijd van de verslaggeving één dag. Door de opgebouwde ervaring duurt het teledermatologische consult iets korter dan het face to face consult. Loane 9 vond in een randomized controlled trial, dat het tijdsbeslag voor de patiënt kort was, maar voor de behandelaars langer. In de toekomst moet uitbreiding van de toepassingsmogelijkheden van teledermatologie worden verwacht. Te denken valt bijvoorbeeld aan het doorzenden van dermatoscopische beelden, waardoor atypische naevi op afstand beter kunnen worden beoordeeld. Trouwens niet alleen de dermatologie, ook andere specialismen, waarbij beeldvorming een rol speelt, kunnen hun voordeel doen met telegeneeskunde zoals KNO-, oogheelkunde, klinische pathologie en radiologie, psychiatrie en kindergeneeskunde. In de kindergeneeskunde werd door ons recentelijk teledermatologie gebruikt voor de monitoring van huidafwijkingen bij de ziekte van Henoch-Schoenlein, een indrukwekkend ziektebeeld ,dat grote ongerustheid geeft bij de ouders. Door de monitoring van de huidafwijkingen was een opname niet nodig.

Conclusie Teledermatologie lijkt een belangrijke plaats in te kunnen nemen binnen de dermatologie. Huisartsen met praktijken in afgelegen oorden kunnen op deze wijze op eenvoudige wijze van specialistisch advies worden voorzien. Als de arts de patiënt niet in vivo kan zien zoals in de maritieme geneeskunde en afgelegen streken

zou de teledermatologie een onmisbare aanvulling kunnen blijken. Verder kan teledermatologie een belangrijke vorm van voordeurscreening betekenen, waardoor toegangstijden aanzienlijk kunnen worden bekort. Dermatologen kunnen sneller en efficiënter werken. De rol van de huisarts bij de televerwijzing is van groot belang vanwege de noodzakelijke aanvullende informatie en de kwaliteit van de doorgezonden foto. Voor de toekomst is het van belang dat huisartsinformatiesystemen teledermatologie gaan ondersteunen en dat de huisarts voldoende vergoeding voor de praktijkkosten krijgt van teledermatologie.

Literatuur [1] Andreas Bittorf ea Resolution requirements for digital images in dermatology Journal of the American Academy of Dermatology August 1997 [2] Charles M Philips ea Reliability of dermatology teleconsultations with the use of teleconferencing technology. J Am Acad Dermatol 1997;37:398402 [3] A. Knol Aanleveren geanonimiseerde medische gegevens(2) Orghidee 1998;13: nr 1blz12-13 [4] Lesher ea Telemedicine evaluation of cutaneous disaese :A blinded comparartive study J Am Aad dermatol 1998;38:27-31 [5] Lowitt Mh ea Teledermatology and in-person examination: A comparison of patient and physician perceptions and diagnostic agreement Arcg derm 1998 ;134:471-6 [6] R Wootton, ,S E Bloomer, R Corbett, , D J Eedy, , N Hicks, , H E Lotery, , C Mathews, J Paisley, K Steele, M A Loane, Multicentre randomised control trial comparing real time teledermatology with conventional outpatient dermatological care: societal cost-benefit analysi BMJ 2000;320:12521256 [7] Gilmour E, Campbell SM, Loane MA, Esmail A, Griffiths CE, Roland MO, Parry EJ, Corbett RO, Eedy D, Gore HE, Mathews C, Steel K, Wootton R Comparison of teleconsultations and face-toface consultations: preliminary results of a United Kingdom multicentre teledermatology study. Brit J of derm 1998 ;139(1):81-7 [8] Lewis J Digital teledermatology for skin tumours: a preliminary assessment using a receiver operating characteristics (ROC) analysis. Telmed Telecare 1999;Suppl1:S57-8 [9] Harrison PV, Kirby B, Dickinson Y, Schofield R Teledermatology--high technology or not? J Telemed Telecare 1998;4 Suppl 1:31-2 [10] Loane MA, Bloomer SE, Corbett R, Eedy DJ, Gore HE, Hicks N, Mathews C, Paisley J, Steele K, Wootton R Patient cost-benefit analysis of teledermatology measured in a randomized control trial. J Telemed Telecare 1999;5 Suppl 1:S1-3 [11] Loane MA, Bloomer SE, Corbett R, Eedy DJ, Hicks N, Lotery HE, Mathews C, Paisley J, Steele K, Wootton R A comparison of real-time and store-and-forward teledermatology: a costbenefit study. Br J Dermatol 2000 Dec;143(6):1241-7 ■

de grenzen van de regio worden onbeperkt

Correspondentie: email: [email protected]

21

Kleissen wint Hoogendoornprijs 2000 Tijdens een congres over de toenemende invloed van de patiënt op de gezondheidszorg is door Prismant de Hoogendoornprijs 2000 uitgereikt aan dr.ir. R.F.M. Kleissen voor zijn baanbrekend werk op het gebied van de toepassing van de informatie- en communicatietechnologie in de revalidatiegeneeskunde. De Hoogendoornprijs is in 1983 ingesteld bij het 20-jarig bestaan van de toenmalige Stichting Medische Registratie (SMR) ter ere van de grondlegger van de Landelijke Medische Registratie, dr. D. Hoogendoorn. Dr. Dick Hoogendoorn (Bodegraven 10 oktober 1914 - Wijhe 4 december 1990) studeerde geneeskunde te Utrecht en promoveerde in 1948 cum laude op het onderwerp ‘Over diphterie in Nederland; epidemiologie en prophylaxe’. Als weinig anderen in Nederland had hij ervaring met het toepassen van medisch-statistische methoden. Toen in de ziekenhuizen de behoefte aan informatie, gericht op een beter inzicht in de medische behandeling van klinische patiënten, groeide, nam hij - samen met de Geneeskundige Vereniging ter bevordering van het Ziekenhuiswezen, de toenmalige Landelijke Specialisten Vereniging en de Nationale Ziekenhuis Raad - het initiatief tot oprichting van de Stichting Medische Registratie. Deze oprichting werd in 1963 een feit en groeide uit tot de Landelijke Medische Registratie, waaraan sinds de jaren '80 alle Nederlandse ziekenhuizen deelnemen. De SMR ging met enkele andere landelijke registraties op in de Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg (SIG). Per 1 januari 2000 is de SIG gefuseerd met het NZi, instituut voor onderzoek, informatie en opleidingen in de zorg. Beide organisaties gaan verder onder de naam Prismant. De Hoogendoornprijs wordt toegekend aan personen die zich in Nederland verdienstelijk hebben gemaakt op het terrein van de gezondheidszorg en/of de medische wetenschap. Bij de beoordeling van verdiensten zal met name de praktische en/of wetenschappelijke toepassing van informatie respectievelijk informatie- en communicatietechnologie worden meegewogen. Enerzijds om in de lijn te blijven van de baanbrekende betekenis van het werk van Hoogendoorn zelf, anderzijds om in ‘de eeuw van de communicatie’ gerealiseerde ICT-toepassingen in de gezondheidszorg te kunnen belichten en vooral mede te kunnen stimuleren. De jury voor de Hoogendoornprijs 2000 bestaat uit: - mw. prof.dr. L.J. Gunning-Schepers, hoogleraar sociale geneeskunde en lid Raad van Bestuur Universiteit van Amsterdam; - mw. prof.dr. P.L. Meurs, lid van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid en hoogleraar management van instellingen in de gezondheidszorg aan het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG), faculteit geneeskunde en gezondheidswetenschappen van de Erasmus Universiteit in Rotterdam. Zij is tevens lid van de Raad van Commissarissen van Prismant; - mw.dr. J.H.M. Zwetsloot-Schonk, hoofd klinische informatiekunde, Leids Universitair Medisch Centrum. Eerdere prijswinnaars 1984: prof.dr. Ph.J. Hoedemaeker 1987: mw.prof.dr. G.H.M.H. ten Horn en dr. O.J.S. van Hemel 1990: mw.dr. J.H.M. Zwetsloot-Schonk 1994: dr.ir. J.H.C. Reiber 1997: dr. R.M.C. Herings

22 104 JUNI 2001

De toepassing van Internet voor de oogzorg

bekijk het even

Screening van een diabetespatiënt door middel van fotografie. De digitale netvliesfoto’s kunnen via het Internet naar de oogarts worden gestuurd ter beoordeling

J.M.E. DE JONG, Projectmedewerker Voorlichting en Informatie van Het Oogziekenhuis Rotterdam J.C.A. SOL, Directeur Financiën van Het Oogziekenhuis Rotterdam U.F. HIDDEMA, Algemeen Directeur van Het Oogziekenhuis Rotterdam

Eén van de eerste reacties van patiënten met een oogaandoening is: 'als ik maar niet blind word'. Veel patiënten zijn angstig wanneer zij gehoord hebben dat zij een oogaandoening hebben. Wanneer er voor deze aandoening ook een operatie noodzakelijk is, is het voor de patiënt vaak nog beangstigender. Binnen Het Oogziekenhuis Rotterdam wordt er daarom veel aandacht besteed aan de patiëntenvoorlichting. Center of Exellence Het Oogziekenhuis streeft ernaar een Center of Exellence te te worden op het gebied van oogaandoeningen. Dit houdt in dat het ziekenhuis het kennis- en informatiecentrum voor oogaandoeningen wil worden. Door middel van het verstrekken van zo uitgebreid mogelijke informatie wil het ziekenhuis een angstreductie bij de patiënten bereiken waardoor de consulten effectiever en doelmatiger kunnen verlopen. Het Oogziekenhuis is een categoraal ziekenhuis met relatief weinig personeel maar met een grote patiëntenstroom. Het ziekenhuis heeft nog geen 300 medewerkers en er werken 30 oogartsen. Per jaar bezoeken 140.000 patiënten de polikliniek en worden er 10.000 operaties uitgevoerd.

Vijftig procent van alle patiënten komt van buiten de regio Rotterdam en 86% van alle behandelingen wordt uitgevoerd in dagbehandeling. Deze hoge productie kan met het relatief kleine aantal medewerkers toch bereikt worden door het geven van efficiënte en effectieve patiëntenvoorlichting.

Patiëntenvoorlichting Er zijn meerdere redenen voor het geven van goede patiëntenvoorlichting. Ten eerste is het ziekenhuis wettelijk (conform de WGBO) verplicht informatie te verschaffen omtrent de behandeling en de mogelijke complicaties van een (oog)aandoening. De patiënt moet bij het geven van een informed consent zodanig geïnformeerd zijn dat hij een weloverwogen beslissing kan nemen over zijn behandeling. 23

Daarnaast is uit een aantal projecten gebleken dat het geven van voorlichting een positieve invloed heeft op de angstreductie van een patiënt. Een laatste reden voor het geven van patiëntenvoorlichting zijn de effectiviteit en doelmatigheid van een behandeling. Zo is uit wetenschappelijk onderzoek gebleken dat betere voorlichting leidt tot betere compliance en een doelmatiger verloop van het consult. Vanwege de kortdurende consulten en steeds kortere ligduur is het niet altijd mogelijk om alle informatie in het persoonlijke gesprek te geven. Een tweede reden om patiënten aanvullende informatie mee naar huis te geven is gelegen in het feit dat de patiënt de aanvullende informatie op een later tijdstip nog eens kan bekijken en /of bespreken met een familielid of kennis.

Internet en patiëntenvoorlichting Eén van de mogelijke hulpmiddelen om een patiënt informatie te bieden is Internet. Sinds 1996 heeft het ziekenhuis een eigen Internetsite. Deze site is klein begonnen, maar is inmiddels uitgegroeid tot een uitgebreide site met veel vernieuwende mogelijkheden voor (potentiële) patiënten, professionals en de medewerkers van het ziekenhuis. Bij een

24 104 JUNI 2001

onderzoek van Cap Gemini/Ernst & Young kwam het ziekenhuis als beste uit de bus van 121 zorginstellingen. De voordelen van het gebruik van Internet voor patiëntenvoorlichting zijn groot. Zo is het mogelijk om op een gemakkelijke wijze een grote groep patiënten te bereiken. De patiënt kan op het moment dat hij het wil de informatie vinden die hij wil. Het voordeel hiervan is dat niet meer de aanbieder van de informatie bepaalt welke informatie men ontvangt, maar de patiënt zelf kan bepalen welke informatie men wil ontvangen. Via Internet kunnen filmpjes van bijvoorbeeld een operatie afgespeeld worden, wachtlijsten kunnen bekeken worden, er staan links op met internationale ziekenhuizen met wie het ziekenhuis samenwerkt, men kan via e-mail een vraag stellen aan een oogarts of orthoptist en het is mogelijk om een afspraak aan te vragen voor een poliklinisch consult. Twee van deze projecten zullen worden toegelicht.

Project Ogen en Internet Vanaf mei 2000 is het mogelijk om via e-mail een vraag te stellen aan vier oogartsen en een orthoptist. Sinds het begin van het project 'Ogen en Internet' hebben inmiddels ruim 500 geïnteresseerden gebruik gemaakt van deze mogelijkheid. In samenwerking met de Erasmus Universiteit Rotterdam is dit project geëvalueerd. Uit deze evaluatie is gebleken dat er vier informatiestromen te onderscheiden zijn; 1 Informatie Algemeen: het betreft hier algemene vragen over het Oogziekenhuis. 2 Informatie Specifiek: hier betreft het specifieke vragen over oogaandoeningen die niet op de individuele situatie zijn gericht. Bijvoorbeeld: wat is refractiechirurgie? 3 Medisch Inhoudelijk: dit betreft specifieke vragen over oogaandoeningen die wel op de individuele situatie zijn gericht. Bijvoorbeeld: ik heb een bril van -6, is refractiechirurgie dan een mogelijkheid voor mij? 42% van alle vragen is medisch inhoudelijk van aard. 4 Second Opinion: om te komen tot een medisch oordeel is het noodzakelijk om een patiënt zelf te zien. Vragen uit deze categorie worden daarom niet beantwoord. De patiënt krijgt wel een antwoord waarin wordt uitgelegd waarom het niet mogelijk is om een antwoord te geven. Tevens wordt de patiënt aangeraden om het probleem te bespreken met de eigen behandelend arts. Als men twijfelt is het natuurlijk wel altijd mogelijk om een

poliklinisch consult aan te vragen. De bovengenoemde vragen worden gesteld door drie groepen patiënten; 1 de patiënt die elders onder behandeling is; 2 de (potentiële) patiënt die nog niet elders onder behandeling is; 3 de patiënt, die onder behandeling is bij een oogarts uit het Oogziekenhuis. Uit de evaluatie van het project is gebleken dat de patiënten tevreden zijn over de verleende service. 93% van alle vragen wordt door de oogartsen en orthoptist beantwoord. Gemiddeld geven de patiënten een 7,1 als rapportcijfer. De meerderheid van de patiënten is tevreden met de beantwoordingstermijn (momenteel 5,91 dagen) en het gegeven antwoord sluit over het algemeen goed aan bij de specifieke situatie van de patiënt. De beantwoorders van de vragen geven aan dat zij voldoende informatie krijgen om de vraag te kunnen beantwoorden. De algemene indruk van de oogartsen en orthoptist is positief. Wel geven zij enkele aanbevelingen. Zo zou het wenselijk zijn als de site van het Oogziekenhuis verder uitgebreid zou worden met informatie voor patiënten. Er is voornamelijk behoefte aan een site die informatie biedt over ieder subspecialisme (informatie over refractiechirurgie en oculoplastische chirurgie zijn al op de site aanwezig). Een tweede aanbeveling die de oogartsen hebben gedaan is dat zij meer willen gaan doen voor de patiënt, die reeds onder behandeling is bij een oogarts uit het ziekenhuis (patiëntengroep 3). Met deze groep eigen patiënten zal op korte termijn een project van start gaan op de contactlenzenafdeling. Patiënten wordt dan voorafgaand aan het consult (na het lezen van de op de site aanwezige informatie) de mogelijkheid geboden om een vraag te stellen aan de eigen oogarts. Van deze patiënten is reeds een dossier aanwezig zodat de oogarts op de hoogte is van de ziektegeschiedenis van de vraagsteller. In dit project worden patiënten die een afspraak maken verwezen naar de site met het verzoek om de informatie goed te lezen om beter voorbereid op het consult te komen. Voor het consult worden deze patiënten in de gelegenheid gesteld om een vraag te stellen. Na het consult mag de patiënt eventueel nogmaals een vraag stellen aan de oogarts of contactlensspecialist. In dit nieuwe project zal getracht worden om te meten of de spreekuurtijd beter wordt benut en of het aantal herhaalbezoeken afneemt. Verder zal de tevredenheid van de oogarts, de contactlensspecialist en de patiënten worden onderzocht.

Project Afsprakenservice In 2000 is ook een start gemaakt met een email service voor het aanvragen van afspraken op de polikliniek. Wanneer de patiënt via e-mail een afspraak heeft aangevraagd, wordt deze door de medewerkers van de afsprakenbalie teruggebeld. De service wordt zeer gewaardeerd door zowel patiënten als medewerkers. De klant heeft de mogelijkheid om 24 uur per dag, zeven dagen per week een afspraak aan

te vragen. Voor het ziekenhuis is het belangrijk dat de telefooncentrale wordt ontlast en de afsprakenafdeling de mogelijkheid heeft om de werkdruk te spreiden. In de toekomst kan deze activiteit ook een tele-activiteit worden. De service heeft veel publiciteit getrokken en momenteel maken er ongeveer 10 patiënten per dag gebruik van (3% van het dagelijks aantal bellers). De telefooncentrale is hierdoor dagelijks 30 minuten minder belast. Doordat de medewerkers van de afsprakenafdeling buiten de piekuren terug kunnen bellen, is de piekbelasting van de telefooncentrale gedaald. Een verdere stijging tot 10% van het totale aantal afspraken wordt binnenkort verwacht.

voorlichting heeft een positieve invloed op angstreductie

Wat heeft de patiënt eraan? Binnen de zorgverlening in het ziekenhuis speelt Internet een steeds grotere rol. De patiënt heeft recht op informatie en wil het liefst 24 uur per dag, zeven dagen per week informatie ontvangen op de plaats die het beste uitkomt. Door middel van het stellen van vragen en het aanvragen van afspraken via Internet speelt het ziekenhuis in op de informatiebehoefte die er leeft onder de patiënten met een oogaandoening. Door zoveel mogelijk informatie over de verschillende oogaandoeningen op de site te plaatsen, kan de patiënt zelf bepalen welke informatie het best aansluit bij zijn situatie. De patiënt kan dus als het ware zijn eigen informatiebestand samenstellen uit de beschikbare filmpjes, plaatjes en folderteksten. Vanwege de lagere kosten kan het ziekenhuis op Internet informatie plaatsen die specifieker is dan de papieren folders. Waar dit bij papieren folders niet rendabel is, door bijvoorbeeld frequente wijzigingen in de behandeling of door een beperkte oplage, is dit via Internet geen probleem. Met de site van het Oogziekenhuis Rotterdam kan de patiënt, die toegang heeft tot Internet, zich altijd informeren over oogaandoeningen. Het Oogziekenhuis Rotterdam (2000). Online een vraag stellen aan een oogarts en aanvragen van afspraken. Bereikbaar op: http://www.oogziekenhuis.nl ■

De patiënt bepaalt zelf welke informatie hij wil ontvangen

25

van zorgprofessional naar patiënt en terug, een geïntegreerd concept BERNARD VAST, 2cure Haarlem

Het ziet er inmiddels naar uit dat de ondersteuning door ICT van het primair proces in de Nederlandse (somatische) gezondheidszorg de komende jaren gestalte gaat krijgen. Vele partijen, waaronder ook expliciet de overheid, stimuleren de aanpak en ook op de zorgvloer is het besef rijzende dat ‘het nu maar eens echt moet gaan gebeuren’. Hoewel de huisartsen enerzijds een decennium voorsprong hebben op bijvoorbeeld hun specialistische collega’s in de tweede lijn, is bij hen momenteel sprake van een crisis in de continuïteit en (ver)nieuwbouw van de systemen. In de tweede lijn ligt het terrein sowieso nog grotendeels braak en moet de structurele ICT in het primair proces nog een bruikbare penetratiegraad gaan bereiken. Parallel hieraan verandert, zoals altijd, ook de samenleving. De individualisering in de maatschappij wordt steeds prominenter, de vanzelfsprekende ‘trouwe’ arts-patiënt relatie is op zijn retour en de burger/patiënt vertoont steeds meer consumentengedrag, ook binnen het zorgdomein. Het Internet als kennismachine speelt hierbij een zeer stuwende rol 1 (patiënten komen soms de spreekkamer binnen met actuelere informatie dan de parate kennis van de behandelaar) en ook is zichtbaar dat de patiënt kritischer wordt op de kwaliteit van het zorgsysteem en de informatievoorziening binnen dat zorgsysteem. De 14 deelnemers aan het ICT Platform in de Zorg (IPZorg) hebben onder meer afgesproken dat straks de patiënt kan bepalen welke (dossier) informatie toegankelijk is voor welke zorgverlener 2. Last but not least is de overheid voorstander van een omslag van een aanbodgestuurde zorg naar een vraaggestuurd en klantgericht zorgsysteem met meer keuzevrijheid en variatie in het zorgaanbod 3. Het accent zal daarbij komen te liggen op een voornamelijk regionale ordening waarbij zorgaanbieder, zorgafnemer en verzekeraar het speelveld bepalen. Het verschuiven van deze besturing maakt het noodzakelijk dat de toekomstige bestuurder (meer en meer de burger) daartoe ook de middelen krijgt. ICT is daarbij een kardinale randvoorwaarde. Al met al is er op alle fronten de komende jaren 26 104 JUNI 2001

zeer veel basiswerk te verzetten om allereerst de plekken waar zorg verleend wordt te voorzien van bruikbare en toekomstvaste elektronische dossiers, alvorens zorg te kunnen dragen voor communicatie tussen die ‘points of care’ en ook de burger/patiënt actiever te laten participeren in het eigen zorgtraject en dossiergebeuren. Continuïteit van zorg vraagt daarbij continuïteit in communicatie 4. Het is essentieel om bij vroege stappen (bijvoorbeeld realisering van een ziekenhuis EPD) al fundamenteel rekening te houden met de eisen die verderop in het traject gesteld zullen worden: transmuralisatie, regionalisatie en dus communicatie van dossierinformatie met andere partijen casu quo systemen en met de burger/patiënt. Bij 2Cure is de laatste jaren gewerkt aan een solide systeemarchitectuur die dienst kan doen als basis voor diverse elektronische dossiervormen. Het betreft een programmeerbare Internet applicatie architectuur, waarmee applicaties ontwikkeld kunnen worden die draaien op Internettechnologie. JAVA en XML zijn pijlers van deze machine. De eerste functionele bouwactiviteiten bij 2Cure hiermee betreffen een intramuraal dossiersysteem (EPD), primair voor medici en verpleegkundigen. Inmiddels is de eerste versie van dit EPD operationeel in de praktijk en is de uitbreiding van functionaliteit in volle gang. Volgende stap zal zijn het opnieuw, maar dan regionaal, inzetten van de architectuur en deze

te koppelen aan de eerstelijns spelers (met name huisartsen en openbare apothekers) en aan het tweedelijns EPD. Daarmee wordt een configureerbaar en uitbreidbaar regiodossier gerealiseerd (RZD), toegankelijk voor betrokken professionals. Eerste kernactiviteit van het regiodossier is integratie van bestaande dossierinformatie. Bij het regiodossier wordt uitgegaan van twee uitgangspunten. Het eerste is de stelling ‘most healthcare is regional’: een goed werkend regiodossier kan een groten-

gemogelijkheid in eigen professionele dossierinhoud (een juridisch recht), ten derde een communicatiemiddel tussen zorgprofessional en patiënt en vice versa. De koppeling c.q. integratie met de professionele dossiers is fundamenteel voor een bruikbaar dossier aan de burgerzijde en voor acceptatie aan de professionele zijde. De Gartner Group stelt dat stand-alone Internet consumentendossiers geen levensvatbaar concept vormen, omdat zij geen relatie hebben met de professionele zorgwereld, niet als tweerichting communicatie instrument gebruikt kunnen worden en door zorgprofessionals niet als betrouwbaar ervaren worden 5.

De ziekenhuis toepassing

deels volledige set zorginformatie rond een patiënt behelzen. Het tweede uitgangspunt is bij de bestaande eerstelijns systemen datgene te benutten wat ze momenteel kunnen communiceren en dat is voldoende om een bruikbare start te maken. Het is niet voldoende om tot een volledig transparant dossier van een patiënt te komen, al of niet virtueel. Derde stap is de plaatsing van een voor de burger/patiënt toegankelijk elektronisch dossier in een geïntegreerde vorm met het regiodossier. Dit consumentendossier (CZD) dient primair drie doelen: ten eerste een persoonlijk dossier om zelf zaken in bij te houden, ten tweede inza-

Het 2Cure ziekenhuis EPD is gebaseerd op het concept dat het fundamenteel is dat de organisatie als geheel hetzelfde basis EPD, dezelfde onderlaag, gebruikt voor alle deelnemers omdat het anders uitgesloten is een transparante continuïteit van zorginformatie te bewerkstelligen, zowel intern als naar extern. Het in één organisatie onderhouden van 30 of meer verschillende EPD’s, het stuk voor stuk elk daarvan koppelen aan de vele andere systemen en het transparant en volledig realiseren van onderlinge dossiercommunicatie lijkt ons op z’n zachtst een nachtmerrie. Ook wordt het zeer lastig discipline overstijgende functionaliteit te verwezenlijken (multidisciplinaire aanpak, integratie met verpleging, integrale transmurale communicatie, intercollegiale consulten, et cetera). Op het eerste gezicht lijkt de diversiteit in activiteiten op de zorgvloer tussen de specialismen (en tussen specialisten) en tussen de disciplines (bijvoorbeeld medisch versus verpleegkundig) overweldigend. Wanneer er echter nuchter gekeken wordt naar de plethora van verschillende activiteiten op de zorgvloer is er zeer veel functionele overeenkomst. De bontheid is met name aanwezig in inhoud en invulling, niet primair in functie en structuur. Dit betekent dat goed ontworpen generieke dossiercomponenten, gebaseerd op de onderlinge overeenkomsten (bijvoorbeeld anamnese, lichamelijk onderzoek, onder27

zoeksaanvragen, verpleegplan) en dusdanig gebouwd dat eindgebruikers zelf hun inhoud, inhoudelijke structuur en gebruik kunnen bepalen, over een breed front gebruikt kunnen worden. Uiteindelijk blijft er voor elk specialisme (c.q. elke specialist) een deel over dat niet door een flexibel generiek EPD ingevuld wordt en die invulling moet dan komen van of specifieke plug-ins in het EPD of andere software. Bij de ontwikkeling van het EPD wordt sterk rekening gehouden met aanwezige en zich ontwikkelende standaarden, zoals het Reference Information Model van HL7 (HL7 V3 RIM) en het werk vanuit de Europese Commissie betreffende interdossier communicatie (CEN/TC251).

De regio toepassing De ontwikkelde applicatie architectuur is bij uitstek geschikt om regionaal ingezet te worden door de flexibiliteit in functionaliteit, de Internet technologie en de krachtige configureerbare mogelijkheden te koppelen aan andere systemen. Tevens kunnen veel componenten die al bij het ziekenhuis EPD ontwikkeld zijn en ontwikkeld worden, hier hergebruikt worden. Door het regiodossier te koppelen aan de huisartssystemen, de systemen van de openbare apothekers en het ziekenhuis EPD ontstaat een regionaal integratieplatform dat naar behoefte toenemend gevuld kan worden met gewenste functionaliteit. Medicatie zal daarbij een prominente positie innemen: integraal medicatieprofiel van een patiënt. De verwachtingen hierbij moeten overigens ook niet al te hoog gespannen zijn: een onderzoek van van der Kam toont aan dat ook daar waar huisartsen en openbare apothekers onderling elektronisch communiceren, overeenstemming over het medicatieprofiel van een patiënt tussen deze beide zorgverleners desondanks slechts 79% kan zijn 6. Een significant probleem bij een (regionaal) integrerend dossiersysteem is de unieke patiëntidentificatie, omdat eenzelfde patiënt in verschillende systemen verschillende identificaties zal hebben. Tot de komst van de unieke patiënt identificatie (UPI) zal een vorm van master patiënt index (MPI) die periode moeten overbruggen.

De consumenten toepassing In het verlengde van het regiodossier ligt het consumentendossier, primair toegankelijk via Internet maar ook wordt gekeken naar parallelle mogelijkheden van mobiele toegang (WAP, UMTS, GPRS). Functioneel vormt het consumentendossier een eigen persoonlijk dossier waarin zelf zaken bijgehouden kunnen worden, het kan toegang geven tot de eigen professionele dossierinhoud waar mogelijk (relatie met het regiodossier) en het kan dienen als een toenemend tweerichting communicatiekanaal tussen zorgprofessionals en patiënt. Hoewel 2Cure enerzijds zorg draagt voor de structuur, vorm, werking van het CZD en relatie met de professionele dossiers, is er anderzijds expliciet ruimte in dit Internet CZD voor andere 28 104 JUNI 2001

initiatieven die stand alone veel minder levensvatbaar zijn. Er is inmiddels en wordt nog steeds het nodige ontwikkeld op het snijvlak van zorg en patiënt met Internet als middel. Telegeneeskudige toepassingen lenen zich bijvoorbeeld uitstekend voor inbedding in een gestructureerd CZD met communicatiemogelijkheden met de zorgprofessionele wereld. Een uiterst belangrijk aspect van een CZD, zeker via het publieke Internet, is security en authenticatie van de gebruiker. Betreffende security is inmiddels voldoende technologie voorhanden om communicatie via het Internet betrouwbaar af te schermen. Het is meer een kwestie van het kiezen uit de mogelijkheden, afhankelijk van de gestelde eisen. Authenticatie van de burger-gebruiker die via Internet toegang zoekt tot het eigen dossier is echter nog geen evident onderwerp. Op zich is ook hier voldoende veilige technologie voorhanden, maar die is nogal zwaar en vereist dat iedere gebruiker voorzien wordt van bijvoorbeeld een fysiek token en mogelijk moet ook het gebruikte werkstation met noodzakelijke hardware uitgebreid worden. Bijvoorbeeld de Nederlandse Brandwonden Stichting heeft een wetenschappelijk brandwonden registratie systeem ontwikkeld dat via het publieke Internet door betrok-

ken specialisten te gebruiken is; de Registratiekamer heeft eisen gesteld aan de manier van authenticatie van de gebruiker en kijkt mee bij het project. Op dit moment wordt hier gebruik gemaakt van een dubbele gelaagde biometrische authenticatie van de gebruiker: vingerscan en stemafdruk, welke in relatie tot elkaar al of niet toegang geven tot het registratiesysteem. Hoewel enerzijds indrukwekkend betrouwbaar met lage vals positieve en vals negatieve percentages, is dit niet een technologie die een massale uitrol in zich heeft in de burger samenleving. Mogelijk dat technologieën die in de financiële wereld aan klanten uitgereikt worden om via Internet transacties te doen, acceptabel zijn. Veelal gaat het hier om een challenge-response methodiek waarbij gebruik gemaakt wordt van een interactief token door de bank aan de klant verstrekt dat via een combinatie van PIN-code (uit het geheugen van de gebruiker) en de gepresenteerde ‘challenge’ een ‘response’ berekent die door de gebruiker vervolgens weer ingegeven moet worden.

De onderliggende architectuur Zoals eerder in dit artikel gesteld is door 2Cure

zeer veel aandacht besteed aan de onderliggende machinerie, om een flexibele architectuur te bewerkstelligen die toenemende en ook zeker veranderende eisen langdurig aan zal kunnen. Van een afstand bekeken gaat het om een drielagen (3-tier) architectuur, waarbij data afhandeling (Backend Tier), logica (de functionaliteit

zelf, Middle Tier) en presentatie (Front Tier) gescheiden zijn. Hierdoor is bijvoorbeeld presentatie van een dossier op een ander medium dan een computerscherm (bijvoorbeeld een mobiele telefoon, of een Palm handheld organiser) een kleine stap. De systeemarchitectuur zelf is geschreven in C++. Verdere kenmerken van de opbouw zijn een volledig objectgeoriënteerde modellering en bouw van de dossierfunctionaliteit in JAVA, neerslag van onder andere objectmodel en relationeel datamodel in XML en expliciete configureerbaarheid van onder meer deze zaken voor gebruikende partijen. Om een en ander nader te illustreren wordt hier als voorbeeld de Backend Tier meer in detail toegelicht. De Backend Tier verzorgt de gehele data afhandeling voor de bovenliggende func-

tionaliteit; dit betreft zowel interactie met één of meerdere databases (al of niet systeem eigen) als ook koppelingen met andere systemen. Deze koppelingen kunnen ieder via directe communicatie verlopen (sockets) of via een file koppeling. Ook is per koppeling instelbaar of het een luisteraar is naar berichten die vervolgens in de eigen database opgeslagen moeten worden, of dat het een virtuele koppeling is waarbij runtime uit het andere systeem de benodigde gegevens (vluchtig) opgehaald worden zodra dat nodig is. De Communication Server is het centrale deel dat alle communicatie afhandelt, daarbij bestuurd door de configureerbare bestanden ‘message definitions’ en het ‘application address book’. Bestaande koppelingen en protocollen zijn hierdoor makkelijk aan te passen en nieuwe koppelingen en protocollen makkelijk te implementeren. De Storage Server handelt alle communicatie met databases af. Via configureerbare ‘SQLtemplates’ worden specifieke databases ontsloten. Het configureerbare ‘physical scheme’ vormt het algemene relationele model en heeft een sterke relatie met het ‘conceptual scheme’ (object model) in de Middle Tier. De configureerbare datascripts maken dat de Backend Tier de nodige intelligentie bezit, waardoor hij bijvoorbeeld ook als een communicatieserver tussen systemen kan fungeren. De Backend Adapter, tot slot, schermt de gehele data afhandeling af van bovenliggende lagen, waardoor er boven de Backend Adapter op een eenduidige manier met alle data omgegaan kan worden, onafhankelijk van de implementatie daaronder of van latere wijzigingen in die implementatie. Al met al is er sprake van een moderne Internet applicatie architectuur, waarbij het gebruik van standaarden en configureerbaarheid door alle lagen heen voorop heeft gestaan.

Literatuur [1] Raad voor de Volksgezondheid & Zorg . Internet Versterkt Positie Patiënt. Advies. 2000. [2] IPZorg . Intentieverklaring van het ICT Platform in de Zorg. 11 september 2000. [3] o.a. Ministerie van VWS. Beleidsbrief Modernisering Curatieve Zorg (Tweede Fase). 272-2001. [4] Van der Kam WJ. Effects of Electronic Communication in General Practice. stelling 7 bij dissertatie. maart 2001. [5] Gartner Group. Gartner’s e-Healthcare Summit . 21st Century Medical Records (lezing). Boston (Ma), USA, juni 2000 [6] Van der Kam WJ. Effects of Electronic Communication in General Practice. dissertatie. maart 2001; 29-37. ■

29

Ageeth Wahle en Gerben van de d combinaties kunnen in de toekoms zorginhoudelijke informatie van div We zien dat er vele initiatieven zijn om te komen tot een EPD. Op landelijk niveau gebeurt dat door de Stichting VIZI voor het gereedmaken van de informatiestructuur. De Zorgpasgroep bouwt aan een infrastructuur voor informatieuitwisseling in de gezondheidszorg. Op lokaal niveau omarmen vele instellingen de kansen die Internettechnologie hun biedt om primaire zorgprocessen te verbeteren. Zij doen dit intern gericht of in een breder verband door transmurale samenwerking in een regio. De initiatieven zijn veelal gericht op zorginhoudelijke gegevens. Instellingen hebben gemerkt dat een goede afstemming een voorwaarde is om zorginhoudelijke gegevens met elkaar te kunnen uitwisselen. Daarnaast is er een structuur nodig om de informatieuitwisseling in de zorg door de gehele keten heen te ondersteunen. In dit artikel willen we ingaan op de toekomst waarin DBC’s een kapstok bieden voor de zorginhoudelijke informatie van diverse zorgverleners. We doen dit middels het schetsen van een visionair beeld van de toekomst. Wat verstaan we onder Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s)? Kort gezegd is een Diagnose Behandeling Combinatie: het geheel van activiteiten van ziekenhuis en medisch specialist, 30 104 JUNI 2001

voortvloeiend uit een zorgvraag waarmee de patiënt de medisch specialist in het ziekenhuis consulteert. Onder activiteiten wordt verstaan: medisch en medisch ondersteunende verrichtingen, polikliniekbezoeken, verpleegdagen en dagverplegingen. Aan een DBC komt een kostprijs te hangen. Deze kostprijs wordt samengesteld door en is afhankelijk van het gebruikte materiaal, afschrijvingskosten, personeel en medisch specialistische zorg die aan de DBC zijn gekoppeld. In een DBC worden producten en prijs met elkaar gecombineerd. De invoering van DBC’s heeft tot doel te komen tot een nieuwe bekostigingsystematiek voor de intramurale zorg en een rechtvaardige honorering van medisch specialisten. DBC is een instrument voor afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over volume, prijs en kwaliteit van zorg. Per 1 januari 2003 dienen de ziekenhuizen te onderhandelen met de verzekeraars met behulp van deze DBC’s. In de aanloop naar 1 januari 2003 zijn al de nodige stappen gezet. Per 1 januari van dit jaar is het landelijke project DBC2003 gestart.1 De Wetenschappelijke Verenigingen zijn vanaf 1997 gestart met het opstellen van typeringslijsten. Op

grond van deze typeringslijsten kan een gemiddeld verrichtingen- of zorgprofiel voor een bepaalde zorgvraag worden opgesteld. Het profiel geeft informatie over de aard en omvang van de medische verrichtingen, de doorlooptijd op de polikliniek en de gemiddelde verpleegduur. In het kader van wat de toekomst ons wellicht kan brengen, bieden deze verrichting- of zorgprofielen een interessant uitgangspunt. Onderdelen die standaard dan wel extra kunnen worden opgenomen in DBC, worden in tabel x vertoond. Aan de hand van een voorbeeld willen we duidelijk maken welke toegevoegde waarde DBC’s hebben in een transmuraal samenwerkende regio met gebruikmaking van web-technologie. In het voorbeeld gaan we er vanuit dat de technische en organisatorische basisvoorwaarden zijn ingevuld.

Toekomstbeeld Stelt u zich het volgende voor. Het is 2010 en een huisarts ziet een patiënt op zijn spreekuur. De patiënt heeft al geruime tijd last van zijn rug, maar nu voelt hij ook tintelingen in het linkerbeen. De huisarts vermoedt een hernia, die wellicht nog operabel is. Hij besluit de patiënt door te sturen

er Heide: diagnose behandeling der st een kapstok bieden voor de verse zorgverleners naar de specialist. Hij schrijft een verwijsbrief. De verwijsbrief wordt automatisch gegenereerd door het HIS (huisartsen Informatie Systeem), de huisarts hoeft alleen een keuze te maken in de zorgvraag die de patiënt heeft (i.e. rugklachten met vermoeden van operabele hernia). De verwijsbrief wordt opgeslagen in het HIS en een verwijzing naar de verwijsbrief wordt opgeslagen in de verwijsbrievenindex, waarin hij uniek is te identificeren middels ZIN (Zorg Identificatie Nummer) en UZI (Unieke Zorg Identificatienummer) van de huisarts. De patiënt krijgt desgevraagd een kopie mee, of ontvangt een exemplaar in zijn mailbox. De verwijsbrief voor de patiënt bevat informatie over de gemiddelde toegangstijden van een eerste consult van ziekenhuizen bij hem in de buurt. Op deze manier kan de patiënt zelf een keuze maken welk ziekenhuis hij het beste kan benaderen. De patiënt belt het ziekenhuis en krijgt het afsprakenbureau aan de lijn. Op basis van zijn ZIN zoekt de medewerker van het afsprakenbureau de verwijsbrief op (hier zit wellicht een gat wat betreft de authenticiteit van de identiteit van de beller, maar over tien jaar hebben we daar misschien een mooie transparante oplossing voor gevonden). Aan de hand van de verwijsbrief ziet de medewerker (wiens autorisatie

aan de hand van de door de patiënt beheerde autorisatiematrix is gecontroleerd) dat de patiënt voor een eerste consult bij de orthopeed is doorverwezen. De medewerker van een afsprakenbureau zal waarschijnlijk alle afspraken kunnen / moeten zien, maar waarschijnlijk niet de inhoud van de verwijzing kennen. De medewerker van het afsprakenbureau zal maar beperkte informatie zien. Maar ook een specialist ziet alleen voor hem / haar relevante informatie op basis van de autorisatiematrix waarmee de specialist door de patiënt geautoriseerd wordt om (delen) van zijn EPD in te kijken. In één moeite door zoekt zij in het systeem naar ruimte in de agenda. Met de patiënt komt de medewerker een datum en tijdstip overeen. Ter bevestiging wordt er automatisch een mailbericht naar de patiënt verstuurd. Een dag voor de afspraak ontvangt de patiënt een herinnering van de afspraak via mail- en SMSbericht die automatisch door het afsprakensysteem wordt gegenereerd. De patiënt wordt uitgenodigd in de spreekkamer van de specialist. De specialist heeft op zijn scherm al de algemene gegevens van de patiënt kunnen bekijken, evenals de verwijsbrief van de huisarts en de historie van de patiënt voor zover de patiënt toestemming heeft gegeven voor

- primair consult; - secondair consult/indicatie OK bespreking/informatie en overleg; - correspondentie en administratie; - opnamevisite/onderzoek; - specifieke pre-operatieve besprekingen; - opname/OK-bespreking; - operatie; - eerste post-operatieve visite; - besprekingen Intensive care; - post-operatieve visites en ontslagvisite; - specifieke postoperatieve besprekingen, zoals PA/oncologie/traumatologie; - nabehandelinggesprekken; - consulten familie; - ontslagcorrespondentie; - post-operatieve controlevisite/ wondpolikliniek; - post-operatieve controlevisite algemeen; - ontslag uit nabehandeling/brief; - naijlende correspondentie/klachten. Tabel x. Onderdelen van een DBC (bron: www.dbc2003.nl) 31

inzage in de informatie middels de autorisatiematrix. De specialist heeft de historie van de patiënt bekeken door onder ‘ontslagcorrespondentie’ te kijken of de patiënt een hernia-operatie of een opname waar soortgelijke klachten werden vertoond, heeft meegemaakt. Hiertoe worden onder het menu ‘ontslagcorrespondentie’ de ontslagbrieven getoond, waarna de specialist de ontslagbrief kan raadplegen. Na een gesprek met de patiënt en een lichamelijk onderzoek, besluit de specialist een DBC te openen. Individuele wijzigingen op het standaard aan de DBC gekoppelde onderzoek- en behandelprotocol worden door de specialist doorgevoerd. Door het zorg- of verrichtingenprofiel dat vastgelegd is in de DBC, wordt voor de medewerker van het afsprakenbureau automatisch een aantal zaken geregeld: er wordt voor diezelfde middag een afspraak gemaakt voor bloedafname, de operatiekamer wordt gereserveerd voor over twee weken, er wordt een bed voor de duur van twee weken gereserveerd, et cetera. Alle verrichtingen en zorg die aan de patiënt worden verleend, worden ingepland. Samen met de patiënt neemt de medewerker van het afsprakenbureau de voorgestelde planning door. Hier en daar wordt een afspraak verzet, maar uiteindelijk maakt de medewerker de planning definitief. Nadat de medewerker de planning definitief heeft gemaakt, wordt de geschatte werklast op de dagen dat de patiënt wordt geopereerd en verpleegd voor de OK en de verpleegafdeling bijgesteld. Op die manier kan bijvoorbeeld de verpleegafdeling rekening houden met benodigde inzet. De activiteiten die door het openen van de DBC worden gepland, hoeven niet noodzakelijkerwijs in één ziekenhuis plaats te vinden. Omdat de agenda’s van de ziekenhuizen, laboratoria, huisartsen, et cetera zijn te benaderen met behulp van een gestandaardiseerde en open infrastructuur wordt hierdoor een aanzienlijke winst behaald in het middelenbeslag op en doorlooptijd van de zorg. Uit bovenstaande schets zijn de volgende zaken te destilleren: - het ZIN is een belangrijke voorwaarde voor het koppelen van zorginhoudelijke informatie; - door gebruik te maken van de opbouw van een DBC wordt informatie in het EPD op casusniveau samengevoegd en geordend; - voorgaande heeft tot gevolg dat institutionele en professionele schotten worden doorbroken; - de doorlooptijd van de zorg kan aanzienlijk worden versneld door het koppelen van agenda’s aan een zorg- of verrichtingenprofiel zoals vastgelegd in de DBC, doch dit hangt mede af van de beschikbaarheid van capaciteit en hoe de resourceplanners daarmee omgaan; - informatie is te allen tijde beschikbaar voor de zorgverlener, indien hij daartoe is geautoriseerd door de patiënt (autorisatiematrix); - de capaciteit van de (verpleeg)afdelingen maar ook het lab en röntgen kan door het op basis van de DBC integraal en vóóraf plannen van de capaciteiten worden afgestemd op de verwachte werklast. 32 104 JUNI 2001

Technische raadvoorwaarden We gaan er vanuit dat de zorginstellingen het zorgproces regionaal hebben geoptimaliseerd en dat er organisatorisch geen obstakels waren om transmuraal samen te werken. Invulling van de volgende drie technische randvoorwaarden waren nodig om tot de geschetste situatie te komen: - gestandaardiseerde infrastructuur; - gestandaardiseerde informatiestructuur; - zekerheids- en kwaliteitsborging.

Gestandaardiseerde infrastructuur De zorginstellingen in de regio hebben de standaarden overgenomen van het landelijk bureau ZorgPasGroep en toegepast in haar infrastructuur. De infrastructuur van de regio heeft de volgende kenmerken: - Internet breedbandverbinding tussen ziekenhuizen, apothekers, verpleeghuizen, huisartsen, et cetera; - de gegevensbronnen van zorgverleners zijn ontsloten; - het verstrekken en ontvangen van zorginhoudelijke gegevens wordt verzorgd middels een gestandaardiseerde infrastructuur voor berichtenverkeer; - implementatie van een PKI (Public Key Infrastructuur) die wordt beheerd door een een Trusted Third Party (TTP) waarmee identiteit en autorisatie van alle participanten geregeld is; - het op landelijke niveau verstrekken van zorgindentificatienummers voor iedere Nederlander (ZIN) en zorgverlener (UZI); - op termijn (in 2010 zeer waarschijnlijk) het inzetten van biometrische authenticatie.

Gestandaardiseerde infostructuur - Door de Stichting VIZI, waarin de Orde van Medisch Specialisten, LHV en NVZ gezamenlijk opereerden om de infostructuur te ontwerpen, te bouwen en te beheren; - standaardisering van het inhoudelijke berichtenverkeer door het toepassen van internationaal erkende standaarden zoals CEN en HL7.

Zekerheids en kwaliteitsborging - De certificering van de systemen door de KEMA of TNO volgens landelijk opgestelde eisen; - het beschermen van de privacy door middels van PKI en TTP; - aan de infrastructuur & PKI/TTP gekoppelde autorisatiecomplex; - zekerheid bieden aan de behandelaar dat hij/zij de juiste informatie heeft en dat deze betrouwbaar, tijdig en compleet is; - autorisatieprofielen voor patiënten, zorgverleners en verzekeraars.

Het toekomstig EPD De bovengenoemde technische basisvoorwaarden zijn voorwaarde voor een virtueel EPD in de regio of het land. Het uitgangspunt is dat iedere zorginstelling haar eigen gegevens blijft beheren en toegankelijk heeft gemaakt voor andere zorginstellingen en zorgverleners mid-

dels een landelijk gestandaardiseerde infrastructuur. We gaan er vanuit dat in de toekomst alle patiëntgegevens, zoals labuitslagen, röntgenfoto’s, verwijsbrieven, et cetera via de infrastructuur 24 uur per dag beschikbaar zijn. Alle gegevens van een patiënt zijn bereikbaar middels een simpel URL (Unique Resource Locator). Het onderstaande voorbeeld geeft een dergelijk URL weer. http://www.umc.nl/hiscom/web,zin=52098564 571? Op basis van de autorisatiematrix zijn de zorginhoudelijke gegevens van de patiënt benaderbaar voor de zorgverlener of zorgverzekeraar. Een landelijke index is nodig om snel en efficiënt een virtueel EPD op te bouwen. Deze landelijke index bestaat uit een combinatie van ZIN nummers en de URL’s van zorgverleners waar informatie over de patiënt beschikbaar is. Een EPDapplicatie biedt de mogelijkheid om de gegevens te structureren en op een logische wijze te presenteren. Voorwaarden hiervoor zijn: - iedere zorgverlener heeft een informatiesysteem met daarin het EMD (Elektronisch Medisch Dossier) van al zijn patiënten uniek geïdentificeerd middels het ZIN; - ieder informatiesysteem van de zorgverlener gebruikt standaardberichten voor informatie uitwisseling en ook standaarden voor informatievastlegging; - ieder informatiesysteem sluit aan op een gestandaardiseerd autorisatiemechanisme (autorisatieprofielen ten behoeve van informatieuitwisseling tussen partijen worden op nationaal niveau beschikbaar gesteld, interne autorisatie zou daar op kunnen aansluiten; - ieder informatiesysteem is aangesloten op een standaard infrastructuur; - er bestaat een centrale of gedistribueerde verwijsindex waar per ZIN, de relevante URL’s te vinden zijn en autorisatiematrixen beschikbaar worden gesteld.

DBC’s in relatie tot de e(pd)-Regio Nu de zorgverlener zijn of haar medische gegevens beschikbaar heeft gesteld middels een beveiligde, en een gestandaardiseerde infrastructuur zijn diverse voordelen te behalen in het licht van de toekomstige DBC’s.

- inzicht in effecten van vastgestelde diagnose voor de behandeling(en) en nazorg; - eenvoudiger vergelijkingen maken op casus niveau tussen gelijkgestemde DBC’s; - integrale intervisie, zorgverleners uit diverse disciplines hebben beschikking over grote set van gegevens.

Logistieke planning Op het gebied van de logistieke planning zijn grote voordelen te behalen bij de implementatie van DBC’s in de regio. Doordat DBC’s op voorhand duidelijkheid geven over de verwachte inzet van mensen en middelen kan daarop in een vroeg stadium geanticipeerd worden. De capaciteit van de behandelruimte wordt hiermee niet persé vergroot maar voor de patiënt in het herstelproces wordt een duidelijke kwaliteitsverbetering bereikt, doordat de levenscyclus van het zorgproces optimaal wordt gepland. - In een vroeg stadium kan het logistieke apparaat worden ingezet voor de patiënt. - Automatisering van veel routinematige handelingen wordt mogelijk. Denk hierbij aan het plannen van mensen en middelen (ruimte, materiaal, voorzieningen). - Het logistieke proces kan informatie koppelen aan het EMD en vice versa middels een relatie met de DBC. Voor de realisatie van bovenstaande dient het DBCnummer toegevoegd te worden in de landelijke gedistribueerde verwijsindex. Dit DBCnummer dient uniek te zijn voor elke gestelde diagnose. Onderdeel van het nummer is de door de beroepsvereniging vastgestelde DBCcode. Daarnaast wordt een uniek nummer toegevoegd. Wij verwachten dan ook dat in 2010 naast het zorgindentificatienummers voor de Nederlander (ZIN) en zorgverlener (UZI) een UDI (Unieke DBC Identificatie) zal bestaan om bovengenoemde voordelen te kunnen behalen. ■ [1] Informatie over het project is te vinden op www.dbc2003.nl.

Casus dwarsdoorsnede Iedere zorgverlener registreert de medische verrichtingen en bevindingen in zijn of haar eigen EMD. Er is geen integraal zicht op deze gegevens op casusniveau vanuit het perspectief van de patiënt. Een casus wordt beschouwd als het behandelingsproces dat bestaat uit diagnose, behandeling en nazorg. Een DBC kan voor een groot deel de samenhangende factor zijn voor de levenscyclus van een casus. Het brengt de volgende voordelen met zich mee: - integraal inzicht in facetten van het behandelproces; - scheiden van zorginhoudelijke informatie op basis van DBC (als psychiater alleen toegang tot die specifieke DBC’s). DBC’s als input voor een autorisatiemodel; 33

In de wereld van vandaag kunnen mensen gemakkelijk omgaan met mooie gebruikersinterfaces die hen in staat stellen elke gewenste informatie en zelfs meer dan dat uit hun eigen informatiesysteem (IS) en dat van anderen (d.w.z. Internet) te halen. Dit geldt voor bijna iedereen, behalve voor de gebruikers van de meeste Ziekenhuis Informatie Systemen (ZIS) in Nederland. Tot deze conclusie kwam men in het Sint Antonius Ziekenhuis nadat uitgebreid was gezocht naar een ZIS-product dat dezelfde functionaliteit kon leveren als het oude Hiscom-systeem, aangevuld met hetzelfde gebruikersgemak en uitbreidingsmogelijkheden die moderne informatiesystemen hebben, die in andere markten worden gebruikt. In mei 1999 kreeg één man daarom de opdracht een schil rond het oude ZIS te bouwen, zodat dat makkelijker te gebruiken zou zijn en de informatie zou leveren die de behandelaar nodig heeft. Samen met een aantal artsen werd IntraZIS ontwikkeld. Vandaag de dag gebruiken 390 artsen, verpleegkundigen en doktersassistenten binnen het ziekenhuis en vier huisartsen daarbuiten het IntraZIS dagelijks.

IR. ARJEN M. VOS, informatieanalist in het Sint Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein GERRIT D. KREDIET, huisarts, hoofd van de afdeling Informatievoorziening en Automatisering in het Sint Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein en directeur van Uzorg

G.D. Krediet (foto: Richard Lotte)

behoud het goede en combineer het nieuwe Het IntraZIS principe

intraZis en UPID principes 34 104 JUNI 2001

IntraZIS biedt een op Internet gebaseerde oplossing voor het vraagstuk hoe veelsoortige informatiesystemen aan elkaar te koppelen en de data te presenteren als ware het één IS. Rondom de bestaande informatiesystemen (datalaag) is een schil (middleware-laag) gevormd, waarbij de beschikbare verbindingen gebruikt worden om de gegevens tevoorschijn te halen. Wanneer eenmaal toegang tot de gegevens is verkregen, kunnen die weergegeven worden op een gebruikersvriendelijke manier, wat niet mogelijk was bij sommige onderliggende ouderwetse systemen (presentatielaag). Door de gebruikersinterface eenvoudig te houden, dat wil zeggen zonder onnodige grafische technieken te gebruiken, blijft IntraZIS snel en makkelijk te gebruiken. Er is geen specifieke software voor de cliënt nodig. Je hebt alleen een browser bij de cliënt en een gebruikersaccount bij de server nodig om aan het werk te kunnen. Omdat dit concept zo succesvol is gebleken, wordt IntraZIS steeds vaker uitgebreid met informatiesystemen van anderen en plaatselijk ontwikkelde databases en applicaties. Op dit moment wordt bijvoorbeeld een uitbreiding aan IntraZIS ontwikkeld die het papieren patiëntendossier volledig zal vervangen. Samen met de informatie die al in IntraZIS beschikbaar is, levert het elektronische patiëntendossier in het Antonius Ziekenhuis een zo compleet mogelijk

'informatieplaatje' van de patiënt. Om aan de vraag naar nieuwe applicaties en uitbreidingen van IntraZIS te kunnen voldoen, wordt de ontwerper nu geholpen door een team softwarebouwers en informatieanalisten. Samen met de artsen hopen we een bijdrage te leveren aan een efficiëntere en patiëntvriendelijkere behandelprocedure. Natuurlijk ging dit ontwikkelingsproces gepaard met problemen op zowel organisatorisch als technisch gebied. Het grootste organisatorische probleem was hoe de eigenaars van de informatiesystemen zover te krijgen dat ze bereid waren 'hun' patiëntengegevens met anderen te delen. De weerstand tegen verandering bleek uiteindelijk geen probleem op te leveren, omdat de gebruikers bij het ontwikkelingsproces werden betrokken en zij te zien kregen wat de voordelen waren van een vollediger informatieplaatje van de patiënt. Het grootste technische probleem was hoe alle informatie van één patiënt uit de grote verscheidenheid aan informatiesystemen te krijgen. Bijna alle informatiesystemen hebben hun eigen patiëntidentificatienummer. Een directe overeenstemming tussen die nummers is vaak onmogelijk of betekent het herbouwen van de meeste gekoppelde bestaande systemen. Daarom werd een Universele PatiëntenIdentificatieDatabase (UPID) ontwikkeld, die de patiëntidentificatienummers uit de verschillende informatiesystemen aan elkaar koppelt tot één generiek identificatienummer.

Zo wordt alle informatie die betrekking heeft op één patiënt en die opgeslagen is in de gekoppelde informatiesystemen toegankelijk, mits de gebruiker bevoegd is die informatie in te zien.

Vergroting van de reikwijdte Hoewel IntraZIS en UPID oorspronkelijk alleen bestemd waren om in het Sint Antonius Ziekenhuis te gebruiken, kunnen ze op uitgebreide schaal toegepast worden binnen de gezondheidszorg. In nauwe samenwerking met vertegenwoordigers van andere ziekenhuizen, verzekeringsmaatschappijen, huisartsen, apothekers, patiëntenorganisaties en anderen in de regio wordt op dit moment een regiobrede UPID ontwikkeld. Het is de bedoeling dat informatie uitgewisseld kan worden tussen artsen, die vaak -geografisch gezien- ver uit elkaar zitten, waarbij de privacy van de patiënt beschermd blijft. Door de uitwisseling van patiënteninformatie kan de logistieke patiëntenstroom worden verbeterd en kan zorg worden verleend, die aangepast is aan de behoeften van de patiënt. Hierdoor wordt de regionale gezondheidszorg verbeterd omdat de verschillende procedures beter op elkaar afgestemd zijn. Dit wordt geïllustreerd door de volgende voorbeelden: - op dit moment wordt veel laboratoriumonderzoek dubbel uitgevoerd omdat de ene arts niet weet dat de andere dit al aangevraagd heeft. Dit dubbele onderzoek kan vermeden worden omdat de arts door het gebruik van UPID kan zien dat de andere arts al een onderzoek heeft aangevraagd. Als het onderzoek is uitgevoerd kan iedereen die daartoe bevoegd is de uitslag inzien; - de medicatie die de ene arts voorschrijft kan strijdig zijn met de medicatie die een andere arts al heeft voorgeschreven. Als beiden een apothekersinformatiesysteem gebruiken door middel van UPID kan de medicatie worden gecontroleerd en kunnen verkeerde combinaties worden vermeden; - omdat de informatiesystemen van de meeste medisch specialisten gekoppeld zijn, kunnen derden gemakkelijk worden geraadpleegd voor advies bij specifieke problemen. Het is dan ook mogelijk om zonodig op elektronische wijze een afspraak te maken voor de patiënt in een ander ziekenhuis. Natuurlijk zijn de toepassing en gevolgen van een regionale UPID enigszins anders dan bij een UPID die in een ziekenhuis gebruikt wordt. De volgende hoofdzaken zijn echter van toepassing op zowel de regionale situatie als die in het ziekenhuis: - Veiligheid en logging. Vanwege de privacygevoelige aard van de gegevens moeten uitwisseling van en toegang tot die gegevens streng beveiligd zijn. Daarnaast moet alles wat een gebruiker doet worden vastgelegd, zodat elk onaanvaardbaar gebruik van de UPID achterhaald kan worden. - Uitbreiding en verbinding. De UPID moet klaar zijn voor de uitwisseling van en toegang tot gegevens uit een grote verscheidenheid aan informatiesystemen. Om toegang te kunnen krijgen tot gegevens die in de informatiesyste-

men opgeslagen liggen, moeten interfaces met de UPID worden gebouwd. - Schaalvergroting. Op grond van verwachte groei in aantallen gebruikers en in dataverkeer moet de UPID zo worden uitgebouwd dat schaalvergroting mogelijk is. Opdat het UPID-concept regionaal werkzaam kan zijn, moet daarnaast het volgende worden beantwoord: - patiëntidentificatie gegevens; hoe identificeren we een patiënt? - autorisatiegegevens; wie is bevoegd om welke patiënteninformatie in te zien? - referentie-index; waar is welke patiënteninformatie te vinden? De basis voor de technische implementatie van een regionale UPID is gelegd zodra deze vragen zijn beantwoord. Een technische implementatie alleen is niet voldoende; er moet ook een organisatie komen die UPID ondersteunt. Daarom hebben de regionale belanghebbers de handen ineengeslagen en een organisatie opgezet die management, beheer, exploitatie, onderhoud en ontwikkeling van UPID voor haar rekening neemt. De UPID-organisatie is een zogenaamde Trusted Third Party (TTP), een soort 'digitale notaris' voor de belanghebbers in de regio, die de verantwoordelijkheid neemt voor de integriteit van het dataverkeer. Zij moet ervoor zorgen dat geen enkele onbevoegde via het UPID-systeem toegang krijgt tot de gegevens die in de informatiesystemen ligt opgeslagen. De verantwoordelijkheid voor de integriteit en juistheid van de gegevens zelf ligt bij de behandelaars die de data in de informatiesystemen invoeren. Samenwerking met de leveranciers van de informatiesystemen kan nuttig zijn om te zorgen dat de veiligheidsmaatregelen die voor UPID genomen worden, overeenkomen met die van de verschillende informatiesystemen. Als dat niet zo is, dan kan een extra, op IntraZIS lijkende schil gebouwd worden rondom het informatiesysteem om te garanderen dat dataverkeer en gegevensverwerving op een veilige manier plaatsvinden. De organisatie zou behalve uitvoerder van het UPID-systeem ook contactpunt moeten zijn voor gebruikers, waar zij fouten, missers en wensen kwijt kunnen en zo nodig hulp kunnen krijgen. Bij het ontwikkelen van IntraZIS is al bewezen dat de beste resultaten verkregen worden als wordt samengewerkt door bouwers en gebruikers van UPID. Anderzijds kan het ontwikkelingsproces worden vertraagd als teveel individuen betrokken zijn. Daarom vinden op dit moment voorbereidingen plaats voor een pilotproject tussen twee ziekenhuizen en een aantal huisartsen voor het uitwisselen van gegevens via UPID. Dit project dient als basis die anderen weer kunnen verfijnen voor eigen gebruik. Als alles volgens plan verloopt wordt de UPID-organisatie in de zomer van 2001 opgericht. ■

de regionale gezondheidszorg wordt verbeterd 35

Ontwikkeling

elektronisch voorschrijfsysteem

ROB BRENNINKMEIJER, apotheker, directeur Digitalis bv, RUUD TER WEE, arts, directeur Equinox, Amsterdam

Het EVS is sinds enige jaren een gevleugeld begrip in Nederland, niet in de laatste plaats vanwege de politieke lading die het heeft meegekregen. In Nederland wordt sinds 2000 onder auspicieën van de LHV/NHG het NHGEVS bij de huisartsen geïntroduceerd. In Engeland is een soortgelijke ontwikkeling gaande, het Prodigy-project voor General Practitioners, geïnitieerd door de National Health Service 1,2. In beide landen is deze behoefte onstaan vanuit de politieke wens om de geneesmiddelenvoorziening beter beheersbaar te maken. Deze ontwikkelingen worden in de praktijk door de voorschrijvers op wisselende wijze ontvangen. Waarvoor dient een dergelijk systeem eigenlijk? Praten we over een Elektronische Pen of over Elektronische Inkt? Rob Brenninkmeijer Foto: Richard Lotte

Het Prescriptor / Preditor systeem is een EVS avant la lettre dat eind jaren tachtig is geïntroduceerd 3. Het is sindsdien gekoppeld aan het EMD van de huisarts in verschillende huisartsinformatiesystemen. De doelstelling van deze programma's is om de arts te ondersteunen in het voorschrijfproces. Dit proces wordt primair aangestuurd door de patiënt zelf, dat wil zeggen diens klacht en/of aandoening. Vandaar dat het systeem is ontworpen rondom een in de praktijk bruikbare medische classificatie. Voor de huisartsgeneeskunde was in die tijd juist de ICPC gereed gekomen 4 en de keuze om de behandelopties hierop te enten is achteraf juist gebleken. In Engeland viel de keuze op de READ-classificatie.

Een beslissingsondersteunend farmacotherapieadviessysteem 36 104 JUNI 2001

De praktische ervaringen tot nu toe leren dat het goed mogelijk is gebleken om de voorschrijfmodule, Prescriptor, prospectief uit te rusten met therapiekeuzes en voorschriften welke afgestemd zijn op de routine-behoeftes in de praktijk. Bij deze keuzes vormen landelijke en regionale formularia (NHG-EVS, Nijmegen, Groningen, Amsterdam) de leidraad. Deze richtlijnen zijn voor dit doel vertaald naar databestanden met therapieschema's, inclusief voorkeursmedicatie voor een bepaald probleem (indicatie) en patiënt (leeftijd, geslacht). De voorschriften varieren hierbij binnen een therapeutisch venster ten aanzien van de gewenste doseringen en kuurlengte. Daarnaast wordt de arts geleid naar alternatieven in geval van specifieke contra-indicaties, bekende allergieën

en geneesmiddeleninteracties. Voor meer individuele en incidentele situaties waarin men niet kan voorzien, is de arts altijd in staat om met Prescriptor de aangeboden keuzes te negeren door een alternatief of aangepast voorschrift samen te stellen. Waar Prescriptor NIET prospectief in kan voorzien zijn de verschillen tussen de voorschrijvers zelf, welke veelal gebaseerd zijn op verschillen in ervaring, opleiding en veranderingsgezindheid. Bovendien is het vooralsnog onduidelijk welke schaal van consensus, bijvoorbeeld lokaal, regionaal of nationaal, een voorschrijver in de praktijk in staat is te hanteren. Vandaar dat met een complementair programma, Preditor genaamd, de gebruiker(sgroep) in staat is om het bestand aan te passen. Dit laatste gebeurt vooralsnog uitsluitend bij groepen artsen en apothekers die in het kader van farmacotherapie-overleg (FTO of FTTO) samenwerken en de afspraken op deze wijze implementeren in de praktijk. De samenstelling en implementatie van het NHG/EVS in de Nederlandse ziekenhuizen zal ongetwijfeld langs een andere weg dan bij de huisartsen dienen te verlopen. Hoe specialistisch dient het EVS echter te zijn? De functionele kern van het EVS hoeft in zekere zin niet anders te functioneren. Ook specialisten kennen richtlijnen, formularia, therapie-afspraken, voorkeursmedicatie, therapeutische routinevariabelen en dergelijke. Wel lijkt het zinvol om in

eerste instantie een onderscheid te maken ten aanzien van het intramurale en het extramurale voorschrijfproces, i.c. tussen de klinische dan wel poliklinische setting. Het belang van de implementatie van (regionale) therapie-afspraken en het betrekken van eerste- en tweedelijns disciplines (artsen en apothekers) staat hierbij hoog op vele agenda's. Mede gezien de opkomst van ketenzorg, poli-apotheken en dergelijke is het belang van een EVS voor de medisch specialisten de muren van een ziekenhuis dan ook ontstegen. De implementatie van een (poliklinisch) EVS in aansluiting op het gebruik in de eerstelijn kan hierbij als een transmurale spil dienen. Deze spilfunctie stelt evenwel aanvullende eisen aan het EVS. Naast de therapie-ondersteunende functie zal een EVS ook dienen in te spelen op de communicatiebehoeften van voorschrijvers en afleveraars. Die laatste ontwikkelingen vragen echter een samenspel van meerdere systemen, leveranciers en disciplines. Een voorbeeld van een ziekenhuis dat recentelijk een poli-apotheek is gestart en in het verlengde daarvan een EVS gaat invoeren, is de Sint Maartenskliniek in Nijmegen. Dit is een categoraal ziekenhuis met als specialismen reumatologie, orthopedie en revalidatie. De opgerichte apotheek richt zich op de aflevering van geneesmiddelen aan patiënten die de polikliniek bezoeken en aan patiënten die worden ontslagen uit de kliniek. Om volume en kosten van prescriptie te beheersen wil de instelling op de polikliniek een EVS voor specialisten invoeren. Voor de ontwikkeling van dit pionierproject heeft de Sint Maartenskliniek een subsidie in de wacht gesleept van onder andere de Orde van Medisch Specialisten. De Orde ondersteunt diverse ICT-initiatieven in Nederlandse ziekenhuizen. EVS is daarbij een van de speerpunten.

Positionering Voor een duidelijke positionering van het EVS in een ziekenhuisomgeving is het van belang om hierbij onderscheid te maken tussen EMD- en EPD-functionaliteit. Een Elektronisch Medisch Dossier (EMD) is een applicatie die in de praktijk, bijvoorbeeld door huisartsen, wordt benut voor de opslag en raadpleging van patiëntgebonden medische

jornaalregels en medicatiegegevens. Het gebruik van een EMD zal in de praktijk veelal arts- en/of specialismegebonden in het primaire zorgproces worden toegepast. Met een EVS-module wordt beoogd om beslissingsondersteund voorschrijven door de arts te faciliteren, waarbij een dergelijke module idealiter prospectief rekening houdt met comedicatie, comorbiditeit en overgevoeligheden van de patiënt zoals deze zaken in een EMD dan wel elders (EPD/ZIS/AIS) zijn vastgelegd. Bovendien staat hierbij het onderhouden en vastleggen van (gewijzigde, of lokale) therapieafspraken centraal. Deze positie van het EVS ten opzichte van het EMD heeft in de eerste lijn duidelijk gestalte gekregen. Binnen de tweede lijn kan men met name het EPD de functie van 'host' toekennen, ten behoeve van het verzamelen en uitwisselen van patiëntengegevens van en naar verschillende bronnen, zoals verschillende specialistische EMD's en HIS-systemen, apotheken, laboratorium et cetera. Vanuit deze optiek is het EPD veelal een integraal onderdeel van een ZIS en vice versa. Het EMD kan in de tweede lijn eveneens vele gedaanten hebben, van een relatief eenvoudig journaalsysteem ten behoeve van de vastlegging van patiëntgebonden gegevens, tot en met een specialistisch medische module, specifiek geconfigureerd naar de behoefte en ondersteuning van het zorgproces. Binnen deze context is het eveneens zo dat een EPD/ZIS in voorkomende gevallen de vleugels tracht uit te slaan naar de zorgverleners, dat wil zeggen met raadpleeg- of registratiefuncties gericht op het primaire proces. In het laatste geval kan men in het midden laten of hier sprake is van een EMD-functie dan wel van een meer uitgebreide EPD-functionaliteit binnen een ZIS. Nu is het zo dat een EMD in de tweede lijn vaak nog geen duidelijke plaats binnen het ZIS dan wel op de werkvloer van de verschillende praktiserende specialistische disciplines heeft verworven. Ondanks dat een EVS-module een eerste opstap hiertoe kan zijn, laat dit onverlet

Schematische weergave voorschrijven mbv EMD

37

Schematische weergave voorschrijven mbv EMD en EVS

dat het nuttig is om een onderscheid te maken tussen EMD- en EVS-functionaliteit. Hierdoor ontstaat wellicht een betere uitgangssituatie voor een modulaire implementatie van functionele tools voor de arts binnen een meer open architectuur. Deze laatste ontwikkeling is ook gaande binnen de markt van huisartsinformatiesystemen.

Prescriptor-Poli Via een HL7-koppeling met een ZIS, dan wel een rechtstreekse koppeling met het EMD, wordt de patiënt binnen het EVS geïdentificeerd (NAW-gegevens, leeftijd, geslacht). Als ingang voor een therapiekeuze kunnen meerdere classificatiesystemen dienen: ICD, DBC's en dergelijke, eventueel ondersteund door een thesaurus of zoekalgoritme met trefwoorden en synoniemen. De arts kan therapieadviezen indien gewenst uit meerdere bronnen kiezen (bijvoorbeeld landelijke, regionale of lokale protocollen, waarbij men een prioritering kan instellen welke afspraken default als eerste worden getoond. Afhankelijk van de complexiteit van de aandoening worden een of meerdere therapieschema's getoond. De uiteindelijke therapiekeuzes en de voorschriften worden in overeenstemming met de leeftijd (en soms het geslacht) van de patiënt getoond. De arts maakt bij de uiteindelijke keuze een afweging welke rekening

houdt met de voorgeschiedenis van de patiënt en/of de ernst en het stadium van de aandoening. Indien beschikbaar kan daarnaast de keuze worden getoetst ten opzichte van de medicatiehistorie en potentiële contra-indicaties en allergieën van de patiënt. In geval van interacties en contra-indicaties kan het EVS bij dergelijke medicatieconflicten pro-actief de minder bruikbare opties weglaten en actief sturen naar een alternatieve keuze. Daarnaast is het mogelijk om via een instellingsfunctie te regelen dat het EVS de conflicterende therapiekeuzes, inclusief waarschuwingen wel toont maar dat het aan de arts wordt overgelaten of hij het signaal wenst te passeren. Indien het juiste voorschrift is gekozen, wordt het recept verwerkt in de medicatiehistorie, geprint en als bericht verpakt en verzonden naar het ZIS en de apotheek. Indien de arts eigen voorkeursmiddelen in het protocol wenst onder te brengen, kan hij zelf op eenvoudige wijze het voorschrijfbestand aanvullen. Als het protocol meer ingrijpend dient te worden aangepast aan lokale therapieafspraken wordt het bestand met de onderhoudsmodule Preditor aangepast.

Referenties [1] Purves IN, Sugden B, Booth N, Sowerby M. The PRODIGY project--the iterative development of the release one model. Proc AMIA Symp 1999;:359-63 [2] Purves IN. PRODIGY: implementing clinical guidance using computers. Br J Gen Pract 1998 sept;48(434):1552-3 [3] Ter Wee, R. J. M., van der Kleijn, E., Brenninkmeijer, R. F., and Holmberg, N. A. Development of an electronic prescription processing option: an aid for general practice. Brit.J. Gen. Pract., 41, 1991, 151-154. [4] Lamberts, H., and Wood, M., editors. International Classification of Primary Care, Oxford University Press, Oxford U.K., 1987 ■

Correspondentie: Rob Brenninkmeijer Digitalis bv van Breestraat 16 1071 ZP Amsterdam email: [email protected] Ruud ter Wee Equinox Keizersgracht 463 1017 DK Amsterdam email: equinox.knmg.nl

Medische website Care4Cure is een Nederlandse internetsite die medisch specialisten, huisartsen en medisch management voorziet van vakinformatie. De website (www.care4cure.nl) is een particulier initiatief en wordt ondersteund door vertegenwoordigers uit alle medische disciplines. De site bevat onder meer algemeen medisch nieuws, vaknieuws per specialisme, het medisch adresboek, medische protocollen, evidence based medicine, toegang tot de Pubmed databank en een agenda met nascholingsmogelijkheden en congressen. Ook kan er gediscussieerd worden over brandende thema's. Care4Cure wil uitgroeien tot hét platform voor de medische wereld. 39

Het cliëntendossier in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) kan ten gevolge van ontwikkelingen in de informatie- en communicatietechnologie (ICT) in toenemende mate omschreven worden als een informatieverwerkend proces. Het zijn niet zozeer de normen van de privacywetgeving en het medisch beroepsgeheim die de laatste jaren sterk zijn veranderd, maar de omgeving van cliënten, hulpverleners, (case)managers en instellingen in de GGZ. Er is sprake van zorgintegratie, schaalvergroting, transmuralisering en regionale samenwerkingsverbanden. Hierdoor ontstaat de behoefte om elektronisch gegevens uit te wisselen. mr. drs. T.F.M. Hooghiemstra Foto: Henk van Maren

recht en epd's in de ggz MR.DRS. T.F.M. HOOGHIEMSTRA, senior beleidsmedwerker Registratie DRS. A. TER LINDEN, beleidsmedwerker Registratie

een landelijk virtueel dossier zal juridisch gezien uitermate complex worden

40 104 JUNI 2001

Vanuit juridisch perspectief maakt het in beginsel niet uit of de gegevens uit cliëntendossiers op papier staan, dan wel elektronisch zijn opgeslagen. In beide gevallen gelden dezelfde normen. Afhankelijk van de vorm die aan de elektronische communicatie wordt gegeven kunnen er echter wel nieuwe en zelfs complexe rechtsvragen optreden. Het omzetten van een papieren dossier van een afdeling of een instelling in een elektronisch dossier levert op zich geen noemenswaardige extra juridische vraagstukken op. Maar bij een landelijk virtueel Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) bestaande uit alle Elektronische Medische Dossiers (EMD's) in het land zal dat niet alleen technisch en organisatorisch, maar ook juridisch gezien uitermate complex worden. Een dergelijk, door vele landelijke beleidsmakers gewenst EPD moet immers zodanig worden ingericht dat naleving van de juridische normen te waarborgen zijn. Alvorens deze juridisch normen, zowel algemeen als meer specifiek, te bespreken willen we er in dat verband op wijzen dat het begrip 'EPD' verwarring kan scheppen. Zoals we zojuist aangaven wordt in de beleidswereld met dit begrip een verzameling van EMD's (elektronische medische dossiers van afzonderlijke instellingen) bedoeld. Zo bezien is er thans nog geen EPD gerealiseerd. In de dagelijkse praktijk van instellingen wordt met een EPD echter vaak een elektronische weergave van het papieren cliëntendossier bedoeld. In het navolgende behandelen we ter wille van de potentiële lezers alle vormen van elektronische cliëntendossiers. Vanuit juridisch perspectief hebben we behoefte aan enige relativering voor wat betreft het nut en de noodzaak van een infrastructuur op landelijke geografische schaal als uitgangspunt, terwijl de meeste cliënten te maken hebben met veel decentraler gegevensverkeer. Gelet op de juridische beginselen van proportionaliteit (de gegevensverwerking moet noodzakelijk zijn om een goede behandeling van patiënten te bereiken) en subsidiariteit (kies

het alternatief dat het minst ingrijpt in de persoonlijke levenssfeer van cliënten), maar ook gelet op de bestuurlijke beheersbaarheid lijkt het ons wenselijk niet bij voorbaat naar de landelijke schaal te streven. Regionale toepassingen zijn al complex genoeg om rekening te kunnen houden met onderstaande algemene juridische normen. Na de algemene juridische beginselen zullen wij meer in het bijzonder ingaan op de volgende drie belangwekkende vraagstukken voor EPD's in de GGZ: 1) cliënten- en zorgverlenersverificatie; 2) wanneer is er toestemming nodig van de patiënt; 3) hoe kan een passend beschermingsniveau worden gerealiseerd.

Beginselen voor gegevensverwerking De volgende beginselen voor gegevensverwerking zijn af te leiden uit het Verdrag van Straatsburg, de Europese privacyrichtlijn, de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) en in aanvullende wetgeving, zoals de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ).

Transparantie Het gaat hierbij om het principe dat de cliënt op de hoogte hoort te zijn van het feit dat gegevens over hem worden verwerkt en voor welk doel. Dit raakt de verzameling en het gebruik van de gegevens en de mogelijkheden tot kennisneming daarvan door de cliënt. Een ICT-toepassing om deze transparantie te realiseren zou bijvoorbeeld een publiekszuil kunnen zijn waar de cliënt, op een veilige manier inzage heeft in de gegevens die over hem in het cliëntendossier staan en tevens kan zien wie gegevens uit zijn dossier heeft gezien, gemuteerd of verspreid en aan wie die gegevens dan zijn verstrekt.

Doelbinding Het doelbindingbeginsel vereist dat de persoonsgegevens in het cliëntendossier slechts worden verzameld voor uitdrukkelijk omschreven en gerechtvaardigde doeleinden, dat niet meer gegevens worden verwerkt dan voor die doeleinden noodzakelijk zijn en dat deze gegevens ook niet worden gebruikt voor doeleinden die daarmee niet verenigbaar zijn. Bij ICT-toepassingen rond het cliëntendossier is het heel belangrijk dat niet meer gegevens verwerkt worden dan noodzakelijk. Niet alleen vanwege de bescherming van de cliënt, maar ook voor de beheersbaarheid van de gegevensstromen. Dit pleit voor een stap voor stapbenadering. Steeds dient weer bekeken te worden wat strikt noodzakelijk is.

Rechtmatige grondslag Een rechtmatige grondslag voor de verwerking van persoonsgegevens kan bijvoorbeeld zijn: - de toestemming van de patiënt; - de uitvoering van een overeenkomst waarbij de cliënt partij is. In de GGZ zal het meestal gaan om de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO); - een vitaal belang (bijvoorbeeld zwaarwegende geneeskundige redenen);

Kwaliteit De gegevens in het EPD moeten toereikend, ter zake dienend en niet overmatig zijn in relatie tot het doel waarvoor ze worden verwerkt. De gegevens dienen ook nauwkeurig te zijn en zonodig te worden bijgewerkt. Met name de juistheid van de gegevens kan bij grootschalige elektronische gegevensverwerkingen problematisch zijn.

Bewaren van gegevens De gegevens in het EPD dienen op grond van de WGBO tien jaren of zoveel langer als redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit te worden bewaard. Voor patiënten die onvrijwillig zijn opgenomen in psychiatrische ziekenhuizen en zwakzinnigen- en verpleeginrichtingen dienen de gegevens in het EPD gedurende ten minste vijf jaren na dagtekening van de beschikking, doch ten hoogste tot na afloop van vijf jaren na het einde van het verblijf van de betrokkene in het ziekenhuis, te worden bewaard. Indien de termijnen zijn verstreken en de gegevens niet meer noodzakelijk zijn, moeten de gegevens worden vernietigd.

Beveiliging Er dient te worden gezorgd voor passende organisatorische en technische maatregelen tegen verlies van gegevens of tegen iedere vorm van onrechtmatige verwerking. De maatregelen dienen er mede op gericht te zijn onnodige verzameling en verdere verwerking van persoonsgegevens te voorkomen.

Cliëntenrechten Bij het ontwikkelen van een ICT-infrastructuur omtrent het medisch dossier dient er op gelet te worden dat deze infrastructuur het mogelijk maakt om cliëntenrechten te effectueren. Van vele huidige ziekenhuisinformatiesystemen met

aanverwante registraties waarin persoonsgegevens over de patiënt zijn opgenomen moet in de praktijk helaas veelal worden vastgesteld dat niet aan bepaalde cliëntenrechten voldaan kan worden omdat niet helder is waar allemaal gegevens over een specifieke patiënt liggen opgeslagen. Transparant maken hoe de cliëntgegevensstromen lopen is een belangrijke randvoorwaarde om aan de vervulling van de navolgende cliëntenrechten toe te komen. Het gaat om de volgende rechten: - recht op informatie over de verwerking van persoonsgegevens in het algemeen; - recht op inzage en afschrift van het dossier, tenzij de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander daardoor wordt geschaad; - recht op een volledig, juist dossier en daarmee tevens recht op correctie; - recht op vernietiging; - recht op medisch beroepsgeheim. Hierop komen we terug bij de bespreking van de vraag wanneer er toestemming van de cliënt nodig is.

Drie bijzondere rechtsvragen Cliënten- en zorgverlenersverificatie Op dit moment hanteert bijna iedere instelling een ander cliëntnummer voor hun cliënten. Om (grootschalige) elektronische communicatie mogelijk te maken liggen er voorstellen om die nummers te gaan vervangen door een sofinummer, een versleuteld sofi-nummer (een zogenaamd Zorg Identificatie Nummer) et cetera. Cliëntnummers zijn persoonsgegevens en dus aan de hiervoor genoemde beginselen gebonden. Een juridische beoordeling van de diverse soorten cliëntgegevens levert het volgende schema op:

sofi- of A-nummer versleuteld nummer willekeurig zorgnummer lokaal of regionaal nummer zorgketennummer

T +/+/+/+/+/-

D -+ + + ++

R -+ +

de IC- infrastructuur moet effectuering van cliëntrechten mogelijk maken

K -+/+ + +

B -+ + +

T = transparantie D = doelbinding R = rechtmatige grondslag K = kwaliteit B = beveiliging

Uit het voorgaande schema kan onder worden afgeleid dat naarmate het bereik van het cliëntidentificatienummer groter is, het risico dat beginselen ter bescherming van de persoonsgegevens geschonden worden toeneemt. Het is overigens nog maar de vraag of het cliëntnummer bij de juiste cliënt hoort. Bovendien is het de vraag of de zorgverlener die zegt dat hij toegangsgerechtigd is tot de cliëntinformatie dat ook daadwerkelijk is. Vroeger was de toegang tot informatie te controleren doordat de betreffende personen fysiek aanwezig waren. Doordat de handelingen nu steeds meer via computers en netwerken wor41

den verricht is het probleem ontstaan dat er geen zekerheid is of men met de juiste cliënt of zorgverlener te maken heeft. Om die reden denkt men thans aan biometrische identificatie of verificatie. Ook in dat geval is er (meestal) sprake van persoonsgegevens en zijn de eerder genoemde beginselen van toepassing. Op de website van de Registratiekamer (www.registratiekamer.nl) en na inwerkingtreding van de WBP (www.cbpweb.nl) is het rapport 'At face value, on biometrical identification and privacy' te downloaden voor meer informatie over dit onderwerp. Afhankelijk van de toepassing levert biometrie kansen of bedreigingen voor de persoonlijke levenssfeer op. Een andere moderne methode om te komen tot betrouwbare elektronische communicatie is de combinatie van digitale handtekeningen en Trusted Third Parties (TTP’s), een soort digitale notarissen. Van de eerder genoemde website van de Registratiekamer is in dat verband het rapport 'Sleutels van vertrouwen, TTP's, digitale certificaten en privacy' te downloaden. Ook hier geldt dat de wijze waarop deze technieken worden toegepast bepaalt of zij kansrijk of bedreigend zijn vanuit het juridische perspectief van privacywetgeving en beroepsgeheim.

Wanneer is toestemming van de cliënt nodig? Algemeen uitgangspunt op grond van het onder andere in de WGBO verankerde medisch beroepsgeheim is dat hulpverleners waar dat noodzakelijk is, mits geautoriseerd en voorzover buiten de kring van rechtstreeks betrokkenen met toestemming van de cliënt, de noodzakelijke gegevens met elkaar kunnen delen door inzage bij elkaar, respectievelijk door deze door te sturen. De vraag naar de toestemming van de cliënt is cruciaal bij het bepalen van de toegangsgerechtigdheid tot de informatie uit de cliëntendossiers. Onder andere door gebruik van ICT bij transmuralisering kan er in de praktijk de verleiding ontstaan om aan de cliënt geen toestemming voor gegevensverstrekkingen te vragen. De praktijk mag wat dat betreft echter niet de norm bepalen. De norm is dat alleen de plaatsvervanger van de behandelend hulpverlener of zij die rechtstreeks betrokken zijn bij de behandeling zonder toestemming gegevens uit het medisch dossier mogen ontvangen. Bij de toegang door derden moet van geval tot geval worden bepaald of sprake is van ‘rechtstreekse betrokkenheid’ in de zin van artikel 7:457, tweede lid, BW. In alle andere gevallen is, behoudens noodtoestand, de toestemming van de patiënt nodig. Met stilzwijgende toestemming kan worden volstaan, als de toegang noodzakelijk is voor een andere behandeling, de betrokkene daarvan op de hoogte is gesteld en hij de draagwijdte daarvan kan overzien. In andere gevallen is een zwaardere vorm van toestemming nodig. Aan de organisatie van de toetsing of al dan niet toestemming aan de patiënt gevraagd dient te worden, zullen in de praktijk hoge eisen gesteld

dienen te worden. De technologie kan hier een handje bij helpen door zogenaamde ‘loggingprocedures’. Iedere mutatie kan worden gelogd, zodat in geval van spoed desnoods ook toetsing achteraf kan plaatsvinden. Als er geen spoed is zal de toetsing uiteraard vooraf dienen plaats te vinden. In de praktijk probeert men bij elektronische communicatie de vraag naar de toegangsgerechtigdheid vaak gestandaardiseerd te beantwoorden door autorisatieprofielen op te stellen van de hulpverleners die uit hoofde van hun functie bevoegd zijn om van bepaalde informatie kennis te nemen. Hoewel wij er begrip voor hebben dat op deze wijze gepoogd wordt de complexe werkelijkheid te vereenvoudigen, willen wij er tevens op wijzen dat bij die benadering drie belangrijke juridische begrippen ten onrechte gemakkelijk door elkaar gehaald dreigen te raken, te weten: - bevoegdheid (vervult de raadpleger een functie die kennisneming van cliëntgegevens wettigt?); - rechtmatigheid (zijn de voorwaarden voor rechtmatige toegang vervuld – zoals toestemming van de cliënt – die gesteld kunnen worden gelet op de positie van de raadpleger); - noodzakelijkheid (welke gegevens behoeft de raadpleger in concreto).

software is ook een belangrijk instrument tot beveiliging

Hoe kan een passend beschermingsniveau worden gerealiseerd? De verantwoordelijke (psychiatrisch ziekenhuis en/of individuele hulpverlener) dient overeenkomstig artikel 13 WBP passende technische en organisatorische maatregelen te treffen tegen verlies of enige vorm van onrechtmatige verwerking. Bovendien geldt dat wanneer het technologisch en organisatorisch redelijkerwijs mogelijk is om minder persoonsgegevens te verwerken, dit tegelijkertijd een verplichting is. Instellingen dienen zich te realiseren dat software een belangrijk instrument is tot beveiliging en tevens tot het gebruik van zo min mogelijk persoonsgegevens. In het licht van de huidige ICT-ontwikkelingen heeft de Registratiekamer onlangs een nieuw beveiligingsadvies uitgebracht. Aangaande elektronisch verwerken van de gezondheidsgegevens in de GGZ schrijft dit advies onder andere voor dat dit gegevensverkeer versleuteld dient te worden. Het complete beveiligingsadvies is te downloaden van eerder genoemde website. Voor het bereiken van een passend beschermingsniveau kunnen privacybevorderende technologieën behulpzaam zijn. De centrale vraag daarbij is steeds of het echt wel noodzakelijk is om over cliëntgegevens te beschikken en zo ja over welke cliëntgegevens voor welke doeleinden en voor welke gebruikers. Reeds met de bestaande technische middelen kunnen informatiesystemen worden gebouwd die geen of veel minder cliëntgegevens verwerken. In de GGZ is dit concept enkele jaren geleden reeds toegepast bij een instelling, nadat de Registratiekamer daar een vrijwillige audit had gehouden Het kernelement bij dit concept is 43

het gebruik van een identity protector die het mogelijk maakt om binnen één systeem onderscheid te maken tussen domeinen waarin de betrokken persoon onder zijn ware identiteit bekend is en domeinen waarin hij alleen bekend is onder een pseudo-identiteit of zelfs geheel anoniem is. Bij de uitwerking van privacybevorderende technieken spelen, afhankelijk van de omvang van de gegevensverwerking naast versleutelingstechnieken ook de eerder genoemde digitale handtekeningen en TTP’s een belangrijke rol.

Ten slotte Met het oog op beheersbaarheid, proportionaliteit en subsidiariteit adviseren wij u bij het vormgeven van EPD's uit te gaan van een groeimodel van onderop in plaats van bij voorbaat uit te gaan van complexe landelijke toe

advertentie

44 104 JUNI 2001

passingen. Uitgangspunt daarbij zou kunnen zijn dat de communicatie die nu reeds veelvuldig plaatsvindt, elektronisch wordt gemaakt indien dit concrete voordelen voor de behandeling van cliënten oplevert. Een EPD is in feite een waardevrij hulpmiddel. Afhankelijk van de wijze waarop het wordt toegepast zal het vanuit het perspectief van privacywetgeving en medisch beroepsgeheim een kans of een bedreiging opleveren. ■

het verpleegkundig deel van het epd

Paul Epping (re) en William Goossen (l) Foto: Richard Lotte

PAUL EPPING, Msc, C/Tac-Align ‘s-Hertogenbosch WILLIAM GOOSSEN, Acquest Consultancy bv Koudekerk a/d Rijn

Het jaar 2000 is voor de verpleging een grote omslag geweest: er is een grote interesse ontstaan om de informatieverwerking te ondersteunen met Informatieen Communicatietechnologie (ICT). Tegelijkertijd zien we ook op beleidsniveau de interesse voor de verpleegkundige inbreng in elektronische patiëntendossiers (EPD) toenemen (Goossen, 2000; NVZ, 2000; IPZorg 1). Het is verheugend te constateren dat er niet verder wordt gewerkt aan de eilandjesautomatisering van verpleegkundige informatiesystemen, maar juist aan een integraal EPD met daarin de informatie van de verschillende disciplines die bij de patiëntenzorg zijn betrokken. Nieuwe ontwikkelingen in webtechnologie en op het gebied van e-health, maken het bovendien ook technisch mogelijk om verschillende disciplines te reflecteren in het EPD. Hiermee bedoelen we dat het EPD flexibel is, dat het niet één EPD is, maar dat het EPD uit meerdere onderdelen bestaat, het op meerdere locaties toegankelijk is, en vooral ook mobiel te gebruiken is: verpleegkundigen zijn altijd in beweging. Waar de gegevens fysiek liggen opgeslagen is meer een juridische kwestie, maar is vanuit technisch perspectief geen uitdaging meer. Deze zienswijze heeft een geweldige impact op de organisatie van de zorg en op de communicatie. Doordat deze verschillende perspectieven nu mogelijk zijn, dient er meer dan voorheen te worden gekeken naar de visie op vraaggestuurde zorg, de daarbij passende optimale zorgketen en werkprocessen, de informatieinhoud, de noodzakelijke kennis die elektronisch beschikbaar moet zijn, de communicatie en relaties tussen alle disciplines, en het herge-

bruik van gegevens voor andere doelen, zoals voor stuurinformatie, kwaliteitsbewaking, outcome research en epidemiologie. Het doel van deze bijdrage is om de eerder geïdentificeerde kernelementen voor de ontwikkeling van verpleegkundige informatie in een EPD te bespreken en voorbeelden te presenteren hoe dit in werkende ICT is of kan worden

verpleegkundigen zijn altijd in beweging 45

omgezet. Daarbij wordt gekeken naar de verpleegkundige informatie in een EPD, naar hergebruik van de Verpleegkundige Minimale Data Set en naar voorbeelden van ICT ondersteuning.

De rol van de verpleegkundige bij EPD projecten

de techniek lijkt niet langer de beperking

Voor verpleegkundigen is het zaak om betrokken te zijn bij de aanschaf of ontwikkeling van een EPD. Dergelijke systemen hebben invloed op de manier waarop zorg moet of kan worden verleend. Bijvoorbeeld: wat moeten alle eerstverantwoordelijk verpleegkundigen nu met slechts één terminal achter de balie? De verpleegkundige eisen voor een EPD vallen uiteen in de meer technische eisen en de beroepsmatige eisen. Een handig kader voor de informatietechnische aspecten vormt de lijst van eisen van Delen & Rijsenbrij (1990). Voor de beroepsgerichte zaken is de criterialijst van Goossen, Epping en Dassen (1997) een handig hulpmiddel. In deze laatste lijst zijn criteria geformuleerd voor het verpleegkundige gedeelte van een EPD. De beroepsgerichte eisen hebben betrekking op: 1 discussie en consensus over de reden waarvoor men een EPD wil hebben (motieven); 2 de plaats van het verpleegkundige deel in de organisatie van de instelling en van de gezondheidszorg (organisatorische aspecten); 3 de soorten verpleegkundige gegevens die er in moeten en in welke vormen het dossier gegoten moet worden (informatie-inhoud); 4 technische eisen vanuit gebruikersoogpunt (snelheid bijvoorbeeld, uitwisseling gegevens, flexibel aan te passen systeem). Veel van de huidige verpleegkundige systemen zijn een soort eilandjes van informatie; men kan er wel iets instoppen, maar er niet meer uit halen, de gegevens niet door andere disciplines laten gebruiken, of niet op een andere plaats de gegevens gebruiken. De informatietechnische eisen volgens Delen & Rijsenbrij (1990) omvatten: (1) de procesdimensie; de ontwikkeling samen met de gebruiker, (2) de statische dimensie zoals flexibiliteit en onderhoudbaarheid, (3) de dynamische dimensie; het functioneren van het systeem, en (4) de informatiedimensie; de producten geleverd door het systeem en die onder andere tijdig beschikbaar, actueel, relevant en correct moeten zijn.

Motieven, visie en cultuur Door de veranderingen in de zorg van de afgelopen jaren is de rol van de patiënt steeds nadrukkelijker omschreven; de huidige visie is dat de patiënt in principe zijn eigen zorg gaat sturen. Dit vraagt om een heroriëntatie van de professionals op een zelfstandige patiënt die zijn eigen verantwoordelijkheden neemt. Inherent hiermee is een cultuurverandering: patiënt gecentreerd werken, niet alleen als ‘geloofsbelijdenis’, maar ook daadwerkelijk toegepast in alle vormen van zorgverlening. ICT speelt hierbij een ondersteunende rol, onder andere door de mogelijkheid van nieuwe vormen van gegevenscommunicatie. ICT in het 46 104 JUNI 2001

algemeen, maar vooral Internetgebruik en Internettechnologie zijn een steeds prominentere en geaccepteerde rol gaan spelen in de zorg. Nog slechts een aantal jaren geleden was de weerstand tegen ICT in de zorg, vooral de zorgapplicaties, groot. De angst werd nogal eens geuit dat de technische (on)mogelijkheden de professionaliteit van de individuele zorgverlener of teams sterk negatief zouden beïnvloeden. De werkzaamheden van professionals daarentegen moeten flexibel zijn en niet dwangmatig. De patiënt, arts of verpleegkundige mogen niet in een keurslijf worden geduwd (Harris, 1990). Integendeel, hen dient juist een flexibel volgend systeem te worden aangeboden dat de drie partners zelf kunnen vormgeven. De techniek lijkt niet langer de beperking zoals dit vroeger wel het geval was. Ondanks al deze mooie en ogenschijnlijk onbeperkte mogelijkheden blijft een waarschuwende vinger gewenst. In de schier onbeperkte mogelijkheden schuilt ook een zeker gevaar. Webtechnologie heeft ICT dichter bij ons gebracht, zelfs tot in de huiskamer, tot dagelijks gebruiksgoed voor het merendeel van de bevolking (42% van de populatie, > 14 jaar, zoekt dagelijks naar informatie op het Internet, (CBS, januari 2001). De beperking menen we waar te nemen in het verliezen van het overzicht van de mogelijkheden. Daarnaast zijn er allerlei ontwikkelingen in gang gezet om met behulp van webtechnologie bijvoorbeeld legacy systemen te ontsluiten of om er (zorg) applicaties mee te ontwikkelen. Deze op zichzelf toe te juichen ontwikkelingen komen tegemoet aan de individuele behoeften van zorginstelling of zelfs de individuele zorgverlener. Echter het gevaar van ‘wildgroei’ is niet ondenkbaar. Er zal een sterke behoefte ontstaan aan een heldere structuur waarbinnen systemen kunnen worden ontwikkeld. Was het voorheen het gebrek aan ontwikkelmogelijkheden, tegenwoordig lijkt de ontwikkeling vertraging op te lopen omdat er weinig verpleegkundigen uit de praktijk vrijgemaakt kunnen worden om mee te werken aan systemen. Daarnaast is er een slecht investeringsklimaat om goede systemen te ontwikkelen. We zien echter de belangrijkste beperking in de ontwikkeling van het EPD in het gebrek aan verbeeldingskracht en visie van zorgverleners om optimaal af te stemmen op de vragen van patiënten. Zorgverleners kunnen zich niet langer meer verschuilen achter het motief dat zorgapplicaties niet in staat zijn hun werk optimaal te ondersteunen. Het gaat erom dat zorgverleners (nu eindelijk) eens aangeven welke gegevens men vastgelegd wil hebben en wanneer en waar men deze waarvoor wil gebruiken. Het gaat er niet om of een invoerveldje rood, geel of groen is. De nieuwe technologieën maken het mogelijk dat we uit het dal zijn gekomen van moeilijke en starre systemen die zorgverleners dicteren hoe er gewerkt moet worden. Verderop, bij de techniek, zullen we dit verder uitwerken. Interessant is het Bericht aan het Parlement van het Rathenau instituut. Dit is gebaseerd op een studie naar documentatie in de zorg, workshops met deskundigen en literatuurstudie en discussie. Het centrale thema is dat het EPD

organisatorische veranderingen meebrengt, dat het registratiedividend in het primaire proces moet worden teruggebracht en dat de ontwikkelingen niet te hoogdravend moeten zijn, maar voldoende aansluiten op de huidige werkpraktijken en van concrete doelen voor verbeteringen uitgaan (van der Bruggen, 2000). Bovendien wordt het monitoren en leren van ervaringen als cruciale voorwaarde gezien (van der Bruggen, 2000).

Organisatie Een tweede aspect in de ontwikkeling van zorgapplicaties is de organisatie. Het wordt steeds meer onderkend dat aandacht voor organisatorische aspecten belangrijk is om een EPD project te laten slagen. Het is dan ook zeer toe te juichen dat in het ICT strategie rapport van de taskforce group ICT van de NVZ expliciet aandacht wordt gevraagd voor de verpleegkundige beroepsgroep. Terecht wordt hierover opgemerkt dat de verpleging de grootste witte vlek in de zorgautomatisering vormt. Ondertussen wordt hier hard aan gewerkt. Zo is de verpleegkundige beroepsgroep vertegenwoordigd in organen zoals ViZi plus en IPzorg. De energie gaat dus niet meer alleen uit naar de medische beroepsgroep en ondersteunende diensten. Dat de verpleegkundige beroepsgroep de centrale rol vervult in informatieverzameling van het zorgproces is al lang bekend en geaccepteerd. Dat deze functie nu ook wat betreft EPD’s wordt onderkend, mag als een doorbraak worden gezien. Dit brengt de verpleging direct in het middelpunt van de ontwikkelingen. Deze positie dient nu zorgvuldig te worden uitgewerkt. Wij pleiten er al jaren voor om verpleegkundigen bij elke stap in de ontwikkeling te betrekken (Goossen, Epping en Dassen, 1996). Concreet kan dit gestalte worden gegeven door het ontwikkelen van zogenaamde ‘mock-ups’. Dit zijn voorbeelden hoe delen van het systeem eruit kunnen zien, maar niet echt werken. Mock-ups doen alleen dienst om te reflecteren wat men wil of als middel om tot beeldvorming te komen. Er zijn programma’s waarmee dat heel snel te maken is bijvoorbeeld op basis van discussies in speciaal daarvoor opgezette workshops. Zelf hebben we goede ervaringen met pilots in het programma Filemaker.Pro, omdat deze ook echt kunnen werken en een hoog realiteitsgehalte hebben. Meer nog dan voorheen zal een beroep op de verpleegkundige beroepsgroep worden gedaan om consciëntieus te werken aan de verdere uitbouw van het beroepsspecifieke en de daarmee samenhangende standaardisatie van de informatieverwerking. Verheugend is dat het ministerie van VWS heeft besloten een Europese standaard voor de verpleging (Nursys) te vertalen. Plannen om deze uit te testen worden op dit moment beoordeeld. Omdat uit het oogpunt van kwaliteitsverbetering en efficiëntie, multidisciplinaire samenwerking cruciaal zal worden, is een gezamenlijk gedragen beeld van de professionele rollen van de verschillende disciplines noodzakelijk. Dit vormt een basis om met klinische zorgpa-

den te gaan werken. Voor Nederland is dit een relatief nieuw fenomeen. In de Verenigde Staten, Australië en Groot-Brittannië wordt al langere tijd gebruik gemaakt van de klinisch pad methode (Sas, Epping en Tange, 2000). Het is bij uitstek een methode voor geïntegreerde zorgplanning. Multidisciplinair wordt de te volgen weg van activiteiten vastgesteld op basis van de te verwachten (standaard) problemen. De activiteiten zijn gericht op resultaten die ook weer gestandaardiseerd zijn. Omdat een patiënt zich nooit geheel volgens de standaard gedraagt, kan men van het pad afwijken. De afwijkingen worden netjes geregistreerd, waarna met behulp van variantie analyse het pad eventueel kan worden bijgesteld of dat de afwijkingen aanleiding geven om op organisatorisch niveau aanpassingen te verrichten. Deze methode, die mogelijk kan bijdragen aan een meer doelmatige en efficiëntere zorgverlening, wordt ondanks veel initiatieven vooralsnog nauwelijks toegepast in ons land. Klinische paden kunnen een belangrijke rol spelen in de informatievoorziening van de zorgverlening. Verder kunnen klinische paden als een uitstekende aanvulling fungeren op de DBC’s (Diagnose Behandel Combinaties), omdat het de optimale zorgprocessen gedetailleerd beschrijft. Een specifiek organisatiemodel dat hierbij veel wordt toegepast is dat van de case manager. De case manager is degene die de brug vormt tussen de patiënt en de overige zorgverleners. Hoewel de tendens en de beleidsplannen wijzen in de richting van een toename van zelfsturing door de patiënt (‘patient empowerment’), zal er een belangrijke behoefte blijven bestaan voor persoonlijke begeleiding. Bovendien is er voor de case manager een belangrijke rol weggelegd in de gehele keten van zorg. Het coördinatiepunt om te zorgen dat de gemaakte stappen in de behandeling ook werkelijk worden nagekomen en uitgevoerd.

centrale rol voor de verpleegkundige beroepsgroep

Bijdragen aan het keuzeproces Verpleegkundigen kunnen uitstekend bijdragen aan het afwegings- en keuzeproces voor de aankoop of ontwikkeling van een EPD. Hierbij zullen ze echter wel vanuit de instelling gestimuleerd moeten worden en de faciliteiten ter beschikking moeten krijgen. Afgeleid van de hierboven genoemde criteria is daarvoor een systematisch proces te doorlopen. De volgorde is hier vanwege de bespreking in zeven stappen weergegeven, omdat dat de meest logische aanpak is. Maar indien nodig kunnen de stappen gerust in andere volgorden worden doorlopen, omdat dat vaak aansluit op de praktijk: sommige beslissingen zijn al genomen, andere nog niet. Een deel is nog terug te draaien, maar andere delen zouden onnodig veel kosten met zich meebrengen. In figuur 1 is dit keuzeproces weergegeven. De toelichting per fase wordt hier besproken. 1. In de eerste fase zal er overeenstemming moeten groeien over de motieven voor een systeem. Men moet het in algemene zin met elkaar eens zijn dat een EPD nuttig is en in de zorginstelling een aantal belangrijke informatietaken voor zijn rekening neemt. Acceptabele 47

Figuur 1. Een procesmodel voor de verpleegkundige betrokkenheid bij beslissingen over een EPD.

motieven voor de verpleegkundige professie zijn bijvoorbeeld kwaliteitsverbetering, communicatieverbetering, bevorderen van effectiviteit en efficiency van zorg, ondersteuning van management en beleid. In zijn algemeenheid is het controleren van het werk voor verpleegkundigen geen acceptabel motief voor EPD gebruik. Kortom in deze eerste fase dienen alle betrokkenen antwoord te geven op de vragen: willen wij een EPD? Waarom willen wij een EPD? Wat verwachten wij van een EPD? 2. Indien de vraag uit fase 1 positief wordt beantwoord komt het volgende aan de orde: het opnemen van deze keuze in het beleid van de instelling. Zodra het EPD op de agenda staat betekent dit dat er het nodige moet gebeuren. De beleidsdocumenten moeten worden aangepast, het budget voor een EPD moet beschikbaar komen, het informatieplan moet aangepast en er moet vaak een projectorganisatie worden ingesteld. In elk van deze elementen dienen de verpleegkundige belangen expliciet gemaakt te worden. Indien namelijk in deze fasen de verpleging buiten schot blijft (of zich afzijdig houdt wat nu vaak het geval is), is er in latere fasen niets meer te beginnen omdat dan alle kostbare inspanningen zijn gedaan en niemand er voor voelt om dat nog eens over te doen omdat de verpleging heeft zitten slapen. De tweede fase geeft dus antwoord op de vraag: Is het EPD opgenomen in het beleid van de instelling? 3. Indien het EPD als thema in het beleid is opgenomen volgt de oriëntatie op de concrete mogelijkheden van een EPD in de organisatie. In deze derde fase wordt gekeken naar knelpunten in de manier waarop de organisatie functioneert en wat daarin verbeterd kan worden. Hierbij is het van groot belang te kijken naar wat een EPD kan bijdragen om knelpunten op te lossen. Hierbij is dan een veranderplan gewenst, dat vaak Business Process Redesign wordt genoemd. Elke gebruikers-

groep van het EPD dient na te denken over de eigen manier van werken en hoe men daarbij van het EPD gebruik wil maken. Hulpverleners, onderzoeksafdelingen, ondersteunende afdelingen, managers, directeuren, administrateurs, enzovoort, zijn allemaal gebruikers met specifieke wensen. Directie en management dienen hierbij zowel te denken aan de eigen informatiebehoefte, de mogelijkheden tot samenwerking over de grenzen van de eigen organisatie heen (denk aan transmuralisering bijvoorbeeld), als aan de manier waarop de veranderingen zullen worden ingevoerd. De verpleegkundige discipline dient in deze fase goed na te denken over de eigen organisatie en werkwijzen (taakgericht versus patiëntgericht werken) en over het hanteren van de verpleegkundige methodiek (al of niet methodisch werken, multidisciplinair zorgdossier, gebruik van eenduidige vaktaal, verpleegkundige diagnostiek, protocollen, klinische zorgpaden et cetera.). Zodra een EPD er eenmaal is, kan men dit soort zaken moeilijk meer in het systeem aanpassen. (of dergelijke aanpassingen moeten in de volgende fasen als uitdrukkelijke criteria worden opgenomen). Een verkenning naar mogelijke EPD systemen op de markt is van belang: wie bieden EPD’s aan die in de eigen of een aanverwante sector worden gebruikt? Uiteraard wordt daarbij niet alleen gekeken naar hetgeen de leveranciers er zelf van zeggen, maar worden ook werkbezoeken afgelegd naar andere instellingen die al met dergelijke systemen werken. Niet onbelangrijk is het kijken naar de bestaande gegevensstromen, communicatiepatronen en de structuur van de informatievoorziening in de instelling. Het kan veel kosten en moeite besparen een EPD systeem te nemen dat naadloos op de bestaande informatieverwerking en informatiesystemen aansluit. Anderzijds kunnen de eerder genoemde veranderingen juist aanpassingen in de informatievoorziening eisen. Samengevat komt het er op neer dat men in

betrokkenheid van verpleegkundigen van ontwikkeling tot implementatie

49

klinische zorgpaden kunnen een belangrijke rol spelen

50 104 JUNI 2001

deze oriëntatiefase nadenkt over de gevolgen de laatste fase in zicht: die van beheer en aandie het EPD heeft voor de organisatie en welke passing. Het systeem moet blijven functionegevolgen (veranderingen in) de organisatie heeft ren, bijblijven met ontwikkelingen, storingen (hebben) voor het EPD. Hier kan een informatie moeten worden verholpen. Voor de verpleegreferentiemodel uitkomst bieden doordat een kundige discipline blijkt vaak dat men in het ideaalbeeld geschetst wordt van de informatiebegin enkele voorbeelden van schermen voor voorziening in vergelijkbare situaties (Epping et het EPD heeft bedacht, maar door het systeem al, 1996). enige tijd te hebben gebruikt tot nieuwe wen4. Zodra duidelijk is wat er veranderd moet sen komt. De lijst met criteria van Goossen et al worden en wat men van een EPD verwacht, kan in de vierde fase een compleet pakket van eisen worden vastgesteld. Een simpele regel hierbij is: elke eis erbij verhoogt de kosten. Het ideale EPD bestaat niet, er moet wat water bij de wijn. De eisen worden daarom vaak in twee soorten ingedeeld: (1) ‘echte’ eisen: als het EPD er niet aan voldoet kan het niet worden gebruikt, en (2) wensen: het is aantrekkelijk als het systeem dit kan, maar het Figuur 2. Overlap en verschil tussen medische en verpleegkundige is niet onoverkomelijk als het patiëntengegevens dat niet kan. Elke eis die over het hoofd wordt gezien en later alsnog tot wijzi(1997) bevat bijvoorbeeld een twintigtal vergingen leidt, verdubbelt de kosten. De eerder schillende manieren waarop verpleegkundigen genoemde criterialijsten van Delen en Rijstebrij naar de gegevens van de patiënt willen kijken. (1990) en Goossen et al (1997) kunnen een Voorbeelden zijn overzichten van probleem, goed hulpmiddel zijn voor verpleegkundigen doel en interventie, maar ook een per probleem om het eigen eisen- en wensenpakket voor het geordend scherm of overzichten van intervenEPD op te stellen. Het motto hier is dus: bezint ties op een bepaald tijdstip horen daarbij. eer gij begint. Dergelijke schermen kunnen bij de moderne 5. Fase vijf bestaat uit het zoeken naar die EPD systemen vrij makkelijk worden bijgemaakt. De systemen die aan (zo veel mogelijk) eisen volkernvraag in deze fase is hoe het systeem na doen en die binnen het budget en de techniinvoering aan de toekomstige eisen kan blijven sche en organisatorische mogelijkheden pasvoldoen. sen. Aan de hand van de lijsten met eisen kan Informatie inhoud men scoren welk systeem als beste uit de bus komt. Dit proces wordt in de regel shortlisten Juist vanwege het feit dat elke bij de behandegenoemd; een afvalrace waar de besten voor ling van en zorg voor patiënten betrokken discide eigen situatie overblijven. Indien er een pline veelal dezelfde gegevens nodig heeft, ontkeuze is gemaakt, is het handig een alternatief staat de noodzaak tot integratie van de achter de hand te houden. Zodra een systeem verzameling en de verwerking van gegevens. Er de voorkeur heeft beginnen namelijk de onderbestaan echter ook verschillen in de gegevenshandelingen over kortingen, ondersteuning bij verzameling van bijvoorbeeld arts en verpleeginvoering, scholing en velerlei andere ‘bijkomkundige. Dit kan goed worden geïllustreerd met stigheden’. Hoewel in de gezondheidszorg een VENN diagram (Goossen, 1996). steeds minder gebruikelijk, kan er worden overgegaan tot het zelf ontwikkelen van een nieuw Bij deze verzameling van gegevens dient men systeem als hetgeen op de markt is niet volvoor ogen te houden dat het vaak om dezelfde doende aan eisen voldoet en onvoldoende perfeitelijkheden gaat van of over de patiënten, spectief voor toekomstige verbeteringen biedt. maar dat elke discipline hier zijn of haar eigen 6. Fase zes bestaat voornamelijk uit invoering kennis bij gebruikt en beslissingen over neemt. en veranderingswerkzaamheden. Het installeMet andere woorden: de diagnose en intervenren van het systeem, trainen van gebruikers, ties die op bepaalde feiten worden gebaseerd beveiliging, procesbegeleiding, veranderingen verschillen per discipline, hetgeen in principe doorvoeren die bij het EPD gebruik horen, zoals een andere vormgeving van het EPD vraagt. nieuwe werkwijzen en procedures. De verpleIn toenemende mate zien we echter geïnteging dient hierbij ook aandacht te hebben voor greerde zorgplannen ontstaan, waarin alle dishet normale zorgproces, dat door moet gaan. ciplines gezamenlijk hun werkplan opnemen. Met het dienstrooster moet bijvoorbeeld rekeDan wordt vakspecifieke informatie ingepast in ning worden gehouden, en in de zomervakantie een groter geheel ten gunste van een beter of op de vrijdag voor Kerst het EPD invoeren gecoördineerd en overzichtelijker proces voor lijkt nu niet direct het handigst. de patiënt. 7. Zodra het systeem is geïmplementeerd komt Voor het primaire zorgproces van de verpleeg-

kundige zijn de volgende gegevensgroepen van het zichtbaar maken van de verschillen en belang: complexiteit van patiëntengroepen en de ver- de demografische gegevens en te observeren schillen in de patiëntengebonden activiteiten feiten over de gezondheidstoestand van de van de verpleging (Goossen, Epping en Feuth, patiënt; 2000). Ook kan de daarmee samenhangende - de interpretaties en bewerkingen van de vertijdsbesteding van verpleegkundigen worden pleegkundige in de vorm van verpleegkundige berekend ten behoeve van de onderbouwing diagnoses, verpleegkundige interventies en van de verpleegkundige formatie. Deze systede gewenste en feitelijke uitkomsten van de matiek geeft tevens inzicht in de kwaliteit van zorg. verpleging en verzorging. Om de verpleegkundige gegevens op een De VMDSN-AIG bevat in zijn huidige versie 91 adequate manier vast te leggen in een EPD gegevens. Dit zijn: dient het mogelijk te zijn om gebruik te maken (1) vijf instellingsgegevens (naam ziekenhuis, van eenduidige verpleegkundige terminologie, soort afdeling e.d.). verpleegkundige classificaties, een keuze uit (2) zes patiëntengegevens (geboortejaar, protocollen en ten slotte blijft vrije tekst in een geslacht, opnamereden e.d.); aantal gevallen nodig. (3) zeven medische conditiegegevens (mediVerschillende vormen van presentatie van deze sche diagnose, complicaties, stabiliteit en gegevens op het computerscherm zijn voor de voorspelbaarheid van de gezondheidssituondersteuning van beslissingen van verpleegatie en levensbedreiging); kundigen belangrijk (Dit zijn zogenaamde (4) tien gegevens over het verpleegkundig pro'views', zie ook e-workplace). Bijvoorbeeld: een ces (de fasen en onderdelen daarbinnen, volledig overzicht van anamnesegegevens, een behalve de uitvoering); overzicht van verpleegproblemen / verpleeg(5) 24 verpleegproblemen (waarvan een aantal kundige diagnoses, een ordening van gegegespecificeerd kan worden); vens die besluitvorming ondersteunt, een over(6) 32 verpleegkundige interventies (waarvan zicht van te bereiken doelen of gewenste een aantal gespecificeerd kan worden); resultaten, een probleemgestuurde weergave, (7) vier resultaten van zorg; een lijst voor het plannen van de verpleegkundi(8) drie complexiteit- en werklastgegevens; ge interventies, een overzicht van de feitelijke Deze worden aangevuld met diverse zaken resultaten van de zorg, en tenslotte de al uit de overige categorieën die complexiteit genoemde klinische paden waarin multidisciplibeïnvloeden (Goossen et al, 2000). naire problematiek van de cliënt en de activiteiUit de testfase van de VMDSN-AIG zijn per ten en resultaten geïntegreerd kunnen worden afdeling frequenties en ridits beschikbaar van weergegeven. de voorkomende verpleegproblemen/verpleegOok is er consensus over het gegeven dat zowel de feiten, als de bewerking tot verpleegkundige diagnoses, interventies en resultaten van zorg kunnen worden gehaald uit het elektronisch patiëntendossier. Deze kunnen vervolgens via interpretatie, bewerking, combinatie, aggregatie, analyse en samenvatting door de verpleegkundige leiden tot een eindresultaat van nieuwe informatie en kennis over de zorgverlening, die kan worden gepresenteerd aan het midden- of topmanagement om hun beslissingen te ondersteunen (Goossen, Epping en Dassen, 1997). Hiermee wordt het mogelijk gemaakt om de Verpleegkundige Minimale Data Set voor Nederland (VMDSN) automatisch te aggregeren uit het EPD (Epping en Goossen, 1997). De VMDSN is een belangrijke informatietool om inzicht in verpleegkundige zorg te creëren en om managementen beleidsinformatie te genereren. Het principe is dat uit alle mogelijke patiëntengegevens, verpleegkundige diagnoses, interventies en resultaten een selectie is gemaakt en dat allerlei details worden geëlimineerd (bijvoorbeeld wel het aantal patiënten per afdeling dat decubitus heeft wordt verFiguur 3 Diversiteit van de patiënten populatie op een interne meld, maar niet de locatie van de afdeling ten opzichte van de overige 14 afdelingen. wond of het stadium van de wond). Het doel van de minimum dataset is

een persoonlijk profiel in de electronic workplace

51

kundige diagnoses, verpleegkundige interventies en enkele resultaten van verpleegkundige zorg. De variabelen zijn via de ridits omgezet naar horizontale staafdiagrammen, die gezamenlijk een vingerafdruk van de verpleegafdeling vormen en zo de diversiteit van de patiëntenpopulaties en variabiliteit van verpleegkundige zorg illustreren. De ridit en dus de plaats op de vingerafdruk, staat voor een percentage patiënten dat per variabele een hogere, respectievelijk lagere score heeft dan gemiddeld. De ridit loopt van -0,5 (minder dan gemiddeld) tot + 0,5 (meer dan gemiddeld). De gemiddelde ridit is gebaseerd op de scores van alle afdelingen en wordt aangeduid met de waarde 0 (de middellijn op de vingerafdruk) (Goossen, Epping en Feuth, 2000; Goossen, 2000). Figuur 1 illustreert de diversiteit in enkele verpleegproblemen op een afdeling inwendige geneeskunde.

Techniek Bij techniek gaat het vooral om het ontwikkelen en invoeren van systemen alsmede de daarbij te gebruiken materialen. Hoewel het vaak wordt genoemd bij de informatie-inhoud, gaat het hier ook om het modelleren van de vakinhoudelijke kennis en werkprocessen. In feite gaat het om methoden en technieken voor de vertaling van de medische en verpleegkundige kennis naar de computertechniek. Een op dit moment veel gebruikte methode is die van de objectoriëntatie (OO). Hierbij worden zaken uit de werkelijkheid in modelvorm weergegeven. Bijvoorbeeld: een mens heeft een aantal karakteristieken en staat in verband met diverse andere mensen en zaken in de werkelijkheid. In het Referentie Informatie Model van Health Level Seven (HL7, 2001) en van CEN, internationale standaarden voor gegevensuitwisseling in de gezondheidszorg, worden de mensen objecten, de karakteristieken de attributen en de verbanden zijn hun onderlinge relaties. Door de modellen volgens afspraken op een systematische manier vorm te geven, kan ieder van dit soort modellen gebruik maken. Bij een model hoort vervolgens een volledige beschrijving van alle mogelijke objecten, attributen, relaties en van de waarden die deze kunnen aannemen. Dit wordt ook wel een data dictionary genoemd. Informatiemodellering vindt bijvoorbeeld nu plaats in het VIZI (plus) project (Esch, Griep, Hilderink, Jonker en Verheijden, 2001). Daarin komen onder andere een communicatiemodel, een procesmodel, een informatie model, en de bijbehorende beschrijving van de gegevens aan de orde. Andere techniek betreft de hardware: vaste netwerkcomputers, een PC met toegang tot een netwerk, of mobiele technologie. Daarnaast natuurlijk de software, bekabeling, opslagmedia enzovoort. Een eenvoudig idee om informatie die in documenten is opgenomen via elektronische uitwisseling aan verschillende disciplines in verschillende instellingen ter beschikking te stellen en modelleren is reeds eerder gepresenteerd

(Epping, Slye en Goossen, 2000). Inmiddels zijn de gedachten en proeven verder ontwikkeld in de richting van een zogenaamde ‘electronic workplace’. Die zal hier nader worden toegelicht als illustratie van de technische mogelijkheden die voor de verpleegkundige beroepsgroep, maar ook voor andere disciplines interessant zijn. De voor de e-workplace te gebruiken techniek betreft ook de webtechnologie. Toepassing van deze technologie op de verpleegkundige zorg heeft alleen zin wanneer de te automatiseren verpleegkundige aspecten op een geëigende wijze zijn gemodelleerd en wanneer men zich strikt aan standaarden houdt. In de context van dit artikel willen we dit illustreren aan de hand van een krachtige ontwikkeling. We roepen in herinnering dat een groot deel van de zorgverleners veel moeite had (en veelal nog heeft) om met computers in het algemeen, en in het bijzonder met specifieke computer programma’s om te gaan. Het was en is vaak een probleem om bij de juiste gegevens van de juiste patiënt te komen of om benodigde applicaties te starten op het juiste moment. Met de komst van webtechnologie en meer in het bijzonder de ontwikkeling van portals, kan men ervaren dat het mogelijk is om eigen profielen te definiëren. Profielen die gebaseerd zijn op eigen behoeften aan informatie of interesses voor bepaalde websites. Speciale programmatuur binnen die portal onthoudt deze wensen en brengt de

Figuur 4 Architectuur van een e-workplace

gebruiker bovendien in contact met informatie dat het profiel matcht of suggereert websites die dicht bij het profiel liggen, maar die de gebruiker niet zelf had opgenomen in het eigen profiel. De stap naar toepassingen binnen de patiëntenzorg is niet zo groot. Een toepassing waarmee het profiel van de zorgverlener is te definiëren is een e-workplace applicatie. Via lokaal bruikbare devices (mobiele telefoon, palmtop computer, laptop, PC of network computer et cetera) wordt op een heel eenvoudige wijze toegang tot gewenste en toegestane informatie verkregen. ‘Electronic robots’, die op basis van deze profielen informatie gaan zoeken en eventueel applicaties starten, zorgen ervoor dat alle benodigde gegevens bij de hand zijn om bijvoorbeeld een rapport af te ronden, beslissingen te nemen over de behandeling et cetera. Wat is er nodig om zo’n toepassing te realiseren? In figuur 4 wordt een schets gegeven van een architectuur hiervoor. 53

Vanuit organisatorisch perspectief worden eerst rollen gedefinieerd. In de praktijk betekent dit dat er van de zorgverleners profielen dienen te worden vastgelegd, passend bij hun rol. Aan de rollen hangen functies. De functies bepalen wat er met de gegevens mag worden gedaan of welke applicaties er mogen worden gebruikt. E-workplaces hebben de kwaliteit om zowel databestanden te benaderen als applicaties te gebruiken. Een voorbeeld van zo’n rol is een specialistische verpleegkundige in de oncologie die patiënten verzorgt op meerdere afdelingen. Steeds wanneer ze het ‘netwerk opgaat’ (zich dus aanmeldt) gebeurt dat door middel van haar profiel. Daarnaast zijn haar rollen aan te vullen met persoonlijke behoeften voor professionele gebieden op Internet, bijvoorbeeld Zorgportaal.nl of AVVV.nl voor de vereniging van oncologie verpleegkundigen. Ook Europese en internationale websites over oncologie (verpleegkunde) kunnen in het persoonlijk profiel worden vastgelegd. Zo’n e-workplace kan perfect worden geconfigureerd voor de infrastructuur waar de ZorgPasGroep op dit moment aan werkt. De intelligent robots kunnen autenticatie en autorisatie afhandelen. Ten overvloede willen we hier nog eens benadrukken dat dit eerst op organisatorisch niveau moet worden geregeld. Zo kan een ‘agent’ worden geleerd rekening te houden met eisen in de BIG-registratie. De toegang tot je eigen profiel kan bijvoorbeeld met biometrische herkenning worden afgeregeld.

Conclusies In dit artikel is een poging gedaan om vier hoofdthema’s voor EPD’s vanuit verpleegkundig perspectief neer te zetten. Het eerste aspect betreft de motieven voor een EPD: waarom wil men er gebruik van maken? Het is daarbij vooral noodzakelijk dat verpleegkundigen zich actief bezig houden met de ontwikkeling van EPD’s. Daar staat dan wel tegenover dat men er voor vrijgesteld kan worden. Het tweede aspect betreft de organisatie. Betrokkenheid van verpleegkundigen is belangrijk in alle ronden van strategie ontwikkeling tot en met invoering en gebruik. Ook dient de verandering zelf goed te worden doorgevoerd. Qua informatie inhoud, het derde aspect, wordt zowel naar de gegevens in het primaire proces verwezen (verpleegkundige anamnese, scoringsinstrumenten bijvoorbeeld decubitus of pijn, verpleegkundige diagnoses, doelen, interventies, rapportage en resultaten) als naar aggregaten. Via aggregatie kunnen de gegevens onder bepaalde voorwaarden ook voor andere doeleinden worden gebruikt, bijvoorbeeld in de vorm van de Verpleegkundige Minimale Data Set voor Nederland voor beleids- en managementinformatie. Techniek tenslotte staat ons ten dienste en is niet langer meer leidend in de ontwikkeling. Vooral webtechnologie blijkt de flexibiliteit te bieden om daadwerkelijk dicht bij de gewenste wijze van werken te komen.

54 104 JUNI 2001

Literatuur [1] Bruggen K van der (2000). Zorg centraal stellen bij dossiervorming. Informatie en Zorg, 29 (3): 8691. [2] Comité Européen de Normalisation CEN (2001). www.centc251.org Webdocumenten, bezocht januari 2001. [3] Delen, GPAJ Rijsenbrij DBB (1990). Kwaliteitsattributen van automatiseringsprojecten en informatiesystemen. Informatie, 32, 1, 46-55. [4] Epping PJMM, Goossen WTF, Dassen TWN, Hasman A, (1996). Naar een strategische samenhang in de verpleegkundige informatievoorziening. Verpleegkunde, 11, 4, 215-227. [5] Epping Paul, Goossen William (1997). Een aanzet tot een Verpleegkundige Minimale Data Set voor Nederland en een Verpleegkundig Informatie Referentie Model. Tijdschrift voor Medische Informatica, 26, 1, 15-22. [6] Epping PJMM, Slye D, Goossen WTF, Towards a Virtual Computerised Patient Record. In: Saba V, Carr R, Sermeus W, Rocha P (Eds). Proceedings Nursing Informatics 2000 congress. One Step Beyond: The Evolution of Technology and Nursing. ADIS International Limited, 2000, 130-137. [7] Esch A, Griep T, Hilderink H, Jonker M en Verheijden T (2001). Concept Plan van Aanpak Infostructuur Beleids en Actieplan VIZI plus. Versie 1.0 IPZorg. [8] Goossen, WTF. (1996). Verpleegkundige Informatiekunde. 2e Druk. Dwingeloo, Kavanah , Reeks verpleegkunde modulair nr. 27. [9] Goossen WTF, Epping PJMM, Dassen TWN (1997). Criteria for Nursing Information Systems as a component of the Electronic Patient Record: an International Delphi study. Computers in Nursing, 15, 6, 307-315. - Goossen WTF, Epping PJMM, Feuth T, (2000). Eindrapport project Verpleegkundige Minimale Data Set voor de Nederlandse Algemene Intramurale Gezondheidszorg (VMDSN-AIG). Uitgevoerd in opdracht van het Landelijk Centrum Verpleging & Verzorging (LCVV). Leeuwarden, Noordelijke Hogeschool Leeuwarden, C / Tac, Academisch Ziekenhuis Nijmegen Sint Radboud, Acquest Consultancy, Januari 2000. - Goossen WTF (2000). Towards strategic use of nursing information. Dissertation University of Groningen, department of medical sciences, Northern Centre for Healthcare Research. - Health Level Seven HL7 (2001). http://www.hl7.org. Webdocumenten, bezocht februari 2001. - Sas P., Epping P, Tange H. (2000). Het klinisch pad. Informatie & Zorg, 29, (4), 137-141. - CBS (2001), www.cbs.nl [10] Informatie Platform voor de zorg. Een platform dat de ontwikkelingen op het gebied van ICT in de gezondheidszorg coördineert. Dit platform bestaat uit alle koepelorganisaties in de zorg. Daarin is ook de verpleegkundige beroepsgroep vertegenwoordigd. ■

het visy-verpleegplan ANTWAN KLEMANN stafmedewerker Medische Informatievoorziening GGz 's-Hertogenbosch,

Over EPD´s 1 en de implementatie daarvan wordt meer geschreven dan dat er daadwerkelijk geïmplementeerd wordt. Onze ervaringen in de GGz 's-Hertogenbosch 2 met de ontwikkeling en de implementatie van VISY (Verpleegafdeling InformatieSYsteem), een elektronisch verpleegkundig dossier, kunnen voor toekomstige implementaties belangrijk zijn. EPD-implementatie lijkt vooral een technische en organisatorische aangelegenheid te zijn. Het is in onze ogen veel belangrijker dat een EPD aansluit bij de gehanteerde werkwijze en dat er hoge eisen aan methodisch en procesmatig werken van verpleegkundigen en professionals moeten worden gesteld. Dit wordt makkelijk opzij geschoven of over het hoofd gezien omdat dit het implementatietraject aanzienlijk kan verlengen. Wij weten niet of door het gebruik van een EPD (of een daarop lijkend systeem zoals in ons geval VISY) de zorg aan de cliënt 3 werkelijk verbetert, al zijn er enige aanwijzingen in die richting. Door hulpverleners wordt er wel een verbeterde zorg ervaren en ze geven aan dat de communicatie door een EPD opzienbarend verbetert. Geschiedenis Aan het eind van de jaren tachtig werd in het toenmalig psychiatrisch ziekenhuis Reinier van Arkel het door M. Grypdonck ontwikkelde verpleegkundige werkmodel Integrerende Verpleegkunde ingevoerd. Dit model steunt op een aantal peilers met als belangrijksten: - patiënttoewijzing (het structureel toewijzen van een patiënt tijdens een dienst aan één verpleegkundige); - het systeem van de eerstverantwoordelijke verpleegkundige (waarbij één verpleegkundige de coördinator van de verpleegkundige zorg is); - het systematisch verpleegkundig handelen 4 (dit is op basis van een agogisch cyclisch model procesmatig werken). Er werd een prachtig op de fasering 5 van het verpleegproces gebaseerd (papieren) verpleegkundig dossier ontwikkeld. Dit dossier diende als voorbeeld voor tal van verpleegkundige dossiers in Nederland en Vlaanderen. In dezelfde tijd was een groep verpleegkundigen en automatiseerders bezig om vanuit softwareleverancier HISCOM (toen BAZIS) te denken over verpleegkundige toepassingen in een ZIS. Hieruit werd het verpleegkundig elektronisch dossier VISY geboren. De bedoeling van VISY was om verpleegkundigen efficiënte, op het verpleegproces gerichte registratie- en procesondersteunende tools te geven. Vanaf 1993 is VISY in de GGz 's-Hertogenbosch geïmplementeerd als systeem om het verpleegkundig dossier te automatiseren en het verpleegproces te ondersteunen. Er is begonnen met een kleine pilot binnen het circuit Ouderenpsychiatrie en toen dat een enorm succes bleek 6 is besloten om VISY in het

Foto: Richard Lotte

grootste gedeelte van de toenmalige organisatie in te voeren. Vanaf 1998 is VISY bijna organisatiebreed in gebruik.

De ontwikkeling van VISY VERPLEEGPLAN In het begin bestond VISY uit twee delen: - METINGEN voor het plannen en registreren van klinisch verpleegkundige activiteiten en registraties; - VERPLEEGPLAN waarmee vanuit standaardverpleegplannen (svp-en) individuele verpleegplannen (ivp-en) gemaakt kunnen worden van waaruit dan probleemgericht gerapporteerd kan worden. De planningen uit METINGEN en geplande interventies en evaluaties van doelstellingen uit VERPLEEGPLAN worden verzameld op het WERKPLAN, een individuele patiëntagenda per dienst. De bedoeling hiervan is dat verpleegkundigen die hun dienst beginnen op de PC het werkplan van de hen toegewezen cliënten bekijken en daarmee hun tijd indelen. Tijdens hun dienst kunnen ze aan de hand van het WERKPLAN al dan niet probleemgericht rapporteren of geplande activiteiten registreren. METINGEN wordt met name in de algemene gezondheidszorg gebruikt, en is later verder ontwikkeld tot het geavanceerde OPDRACHTEN. Hiermee kunnen allerlei metingen maar ook andersoortige activiteiten en protocollen gepland en geregistreerd worden. Onze interesse ging meer uit naar VERPLEEGPLAN. In de GGz verblijven cliënten langer dan in de algemene gezondheidszorg zodat er meer noodzaak is om goed gepland en gedocumenteerd procesmatig te werken. We willen zien of onze diagnoses en de daaruit volgende

de communicatie verbetert opzienbarend

55

plannen ook werkelijk tot iets leiden! De structuur van VERPLEEGPLAN was echter te minimaal. Op onze voorstellen is er de PES 7 in ondergebracht, conform de inmiddels wereldwijde standaard. Hiermee konden de door ML Vossen en ondergetekende 8 ontwikkelde svpen als kennissysteem in VISY ‘gehangen’ worden. In samenwerking met het Academisch Ziekenhuis Groningen is er vervolgens een anamnesemodule aan VISY toegevoegd om in een bepaalde structuur anamneses vast te leggen en allerlei vrije formulieren een plaats te geven. Een bijkomstig probleem was dat VISY gelieerd is aan klinische opnames. Juist in de GGz wordt er steeds minder klinisch opgenomen en is er steeds meer sprake van niet-klinische en transmurale zorg (ambulant, Zorg Op Maatprojecten, Psychiatrisch Intensieve Thuiszorg et cetera). Op ons verzoek is daarom een module ontwikkeld waarbij VISY dossiers gebruikt kunnen worden voor niet-klinische cliënten. Tevens kunnen VISY-dossiers actief blijven, onafhankelijk van de zorg die een cliënt krijgt. Na al deze wijzigingen en ontwikkelingen, die bij elkaar zo´n jaar of zeven geduurd hebben, is VISY uitgegroeid tot het meest werkbare verpleegkundig dossier van dit moment.

Implementatie Na het succes van de pilot werd besloten om VISY eerst binnen een beperkt aantal verpleegeenheden in te voeren. Doordat er geen mankracht werd vrijgemaakt om dit structureel te begeleiden duurde de invoering jaren. Vanaf 1998 is er een stafmedewerker binnen de Medische Informatievoorziening vrijgesteld om zich met de implementatie van VISY bezig te houden. Pas vanaf dat moment konden zaken goed geregeld en begeleid worden. Binnen anderhalf jaar is VISY binnen de meeste klinische afdelingen en binnen een aantal ambulante, deeltijd, transmurale en Zorg Op Maat-functies geïmplementeerd. Tijdens de invoering van VISY VERPLEEGPLAN signaleerden we een aantal problemen die bijna overal voorkwamen. Door systemen als VISY, die heel procesondersteunend zijn opgezet, werd duidelijk hoe het met de mate van methodisch werken binnen een eenheid was gesteld. Het kwam nog al eens voor dat verpleegkundigen (ook HBOVers) niet allemaal even goed verpleegplannen konden maken, niet echt goed probleemgericht konden rapporteren of evaluaties konden schrijven en amper anamneses en standaardverpleegplannen gebruikten om verpleegkundige diagnoses te maken. Dat dit te wijten zou zijn aan tijdgebrek werd al snel ontkracht. Het bleek dat VISY dus alleen gebruikt werd om wat te rapporteren. VISY heeft pas effect als het volledig en geïntegreerd gebruikt wordt. Iets wat voor alle EPD´s geldt! Dus besloten we om extra aandacht te besteden aan scholing en coaching van het verpleegproces. Op de meeste eenheden werd dit gekoppeld aan de invoering van VISY VERPLEEGPLAN en werden er dus programma´s bedacht om methodisch werken te koppelen aan het werken met VISY. Nadat men in VISY had leren rapporteren

was de volgende stap het werken met anamneses en van daaruit het maken van ivp-en al dan niet aan de hand van standaardverpleegplannen. Deze stappen (in feite de methodiek van het verpleegproces) duurde, afhankelijk van de aanpak op de eenheid tussen enige weken en anderhalf jaar. Pas nadat alle teamleden de methodiek echt in hun vingers hadden werd verder gegaan met de implementatie (of werd deze afgerond).

een epd heeft pas effect als het volledig en geïntegreerd gebruikt wordt

VISY als tussenstap naar een EPD Voordat VISY ingevoerd werd kende het papieren verpleegkundige dossier een aantal zogenaamde consultbladen waarop niet-verpleegkundigen (therapeuten, psychologen, psychiaters et cetera) hun bevindingen konden beschrijven. Dit werd consequent gedaan zodat het papieren verpleegkundig dossier in feite het multidisciplinair werkdossier werd. Met de implementatie van VISY, en zeker toen de papieren dossiers volledig verdwenen, begonnen de verpleegkundigen informatie van andere disciplines en de niet-verpleegkundigen juist verpleegkundige informatie te missen. De meest voor de hand liggende oplossing was om de bestaande consultbladen een plaats te geven in VISY en de niet-verpleegkundigen (beperkte) VISY-bevoegdheden te geven. Dat was het eenvoudige gedeelte. Het werd lastiger toen het management besloot dat inderdaad de niet-verpleegkundigen VISY moesten gaan gebruiken op de manier zoals dat ook al in het papieren dossier gebeurde maar de meesten dat niet wilden. Behandelaren en therapeuten hebben een forse caseload en de meesten konden niet met een PC overweg of hadden er geen op hun bureau staan. VISY zou dus eerst zijn nut moeten bewijzen wilden zij daar tijd en energie in stoppen. Binnen één afdeling was men zo overtuigd van het nut van VISY dat men er op stond dat ook behandelaren en sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen in VISY zouden gaan werken. Het lastige van deze afdeling is naast het voorkomen van allerlei zorgfuncties dat er op meerdere locaties gewerkt wordt. We besloten om VISY geschikt te maken voor meerdere disciplines door het in VISY zetten van formulieren voor voortgangsdocumenten van alle betrokken disciplines, het instellen van bevoegdheden en het aanpassen van menu´s. Binnen enkele maanden bleek dat iedereen het fantastisch vond. Men was altijd op de hoogte van de actuele situatie en de meest recente behandelafspraken, er kon zeer efficiënt vergaderd worden (multidisciplinaire cliëntbesprekingen) en de hulpverleners vonden dat de onderlinge communicatie aanzienlijk verbeterd was. Binnen een half jaar werkt op alle plaatsen waar VISY gebruikt wordt het merendeel van de nietverpleegkundigen in VISY. De meesten houden in VISY hun voortgangsaantekeningen bij of kopiëren deze vanuit andere applicaties. Of kopiëren juist vanuit VISY hun bevindingen naar andere applicaties. Hiermee is VISY nog niet een echt multidisciplinair EPD (de procesondersteunende tools in de ivp-module zijn er alleen voor verpleegkundi57

de verpleegkundige functies van een epd zullen als eerste ontwikkeld moeten worden

gen) maar is het wel het centrale en altijd beschikbaar werkdossier.

VISY op dit moment Momenteel ziet VISY er volledig anders uit dan in de pilotfase in 1993. Nog steeds werkt het met menustructuren en niet met een GUI 9. Voor intensieve gebruikers is dat geen beletsel. VISY is opgebouwd op basis van de fasen van het verpleegproces zodat men nooit naar een bepaalde functie hoeft te zoeken. Voorwaarde is dat men weet in welke fase van het proces de cliënt zich bevindt. Binnen VISY zijn er op dit moment voor de anamneses twee structuren actief: een structuur die gebaseerd is op de elf functionele gezondheidspatronen van Gordon en een structuur die vanuit de rehabilitatiegedachte werkt met vier werkgebieden 10. Er zijn op basis van bevoegdheden beperkte menustructuren gebouwd. Leerlingen, stagiaires en niet-verpleegkundigen hebben minder bevoegdheden en dus aangepaste menu´s. Centraal staan verder de VERPLEEGPLANmodule, het WERKPLAN (om de dagelijkse activiteiten te plannen en van daaruit te rapporteren en een EVALUATIEmodule. VISY kan gebruikt worden zolang iemand cliënt is, onafhankelijk van de zorgfunctie. Op het moment dat iemand opnieuw in zorg wordt genomen wordt een nieuw VISY-dossier aangemaakt. Het vorige dossier is steeds on-line in te zien, hierdoor wordt op een eenvoudige manier historie opgebouwd.

Conclusies en lessen Voetnoten [1] Elektronische PatiëntenDossier [2] GGz ´s-Hertogenbosch is sinds 1 januari 1998 een fusie tussen PZ Reinier van Arkel, RIAGG Den Bosch en RIBW ´sHertogenbosch en omstreken [3] wij gebruiken het begrip cliënt in plaats van patiënt [4] tegenwoordig vooral het verpleegproces genoemd [5] meestal wordt het proces als volgt gefaseerd: anamnese, diagnose, planning, uitvoering, evaluatie [6] VISy Technology Assessment rapportages I en II, E. v Gennip e.a., BAZIS, Leiden 1994-1997 [7] problem, etiology, symptoms [8] Eindrapportage Ontwikkeling van standaardverpleegplannen, ML Vossen en A Klemann, GGz 's-Hertogenbosch 1998 [9] Grafical UserInterface [10] wonen/zelfzorg, psychosociale kwetsbaarheid, dagbesteding en netwerk/sociale contacten [11] R Stokman & A Klemann: Handleiding Cliëntendossier GGz ´s-Hertogenbosch, ´sHertogenbosch 2000

58 104 JUNI 2001

De implementatie van VISY en het gebruik ervan op dit moment hebben ons een aantal zaken geleerd voor de toekomstige implementatie van een EPD en hoe daar mee gewerkt kan worden. Binnen onze organisatie wordt binnenkort voor een nieuw ZIS (en dus voor een EPD) gekozen en dat heeft een aantal gevolgen. - Er moet een goed dossier zijn. Met VISY en de diverse dossiers die in omloop waren als achtergrond hebben we voor de GGz ´s-Hertogenbosch een nieuw multidisciplinair cliëntendossier ontwikkeld dat volledig procesondersteunend is opgebouwd 11. Dit is een papieren dossier dat zo in een EPD gezet kan worden. en dat aansluit bij de in de organisatie toegepaste werkwijze, de actuele wet- en regelgeving en het omgaan met dossiervoering. - Een EPD mag geen medisch dossier zijn maar moet een multidisciplinair dossier zijn. In ons geval is het zelfs zo dat er geen sprake meer kan zijn van een medisch dossier of een EPD alleen voor de behandelaar omdat de meest relevante informatie juist in het verpleegkundig dossier zit (een psychiater raadpleegt VISY om de huidige stand van zaken ten aanzien van een cliënt te doorgronden). - De verpleegkundige functies van een EPD zullen dus als eerste ontwikkeld moeten worden. - Het management moet de implementatie ondersteunen.

- Er moet binnen de organisatie een zeer hoge graad van automatisering en PC-dichtheid zijn (op elke werkplek minstens één PC). - Het is belangrijk dat er veel aandacht wordt besteed aan methodiekvaardigheden bij iedereen die gebruik maakt van een EPD. Iedereen die met het EPD werkt moet methodisch en procesmatig kunnen denken en werken. Implementatie van een EPD is maar voor een klein stuk automatiseren, het is vooral organiseren en methodiseren. - Dit impliceert dat implementatie van een EPD juist door en onder leiding van medewerkers in de organisatie moet gebeuren; mensen die de organisatie van haver tot gort kennen, die de hulpverleners en hun werk kennen en met hen kunnen communiceren. - In ons geval is het heel verstandig gebleken om VISY (en dat zal ook voor het EPD gelden) vanuit de Medische Informatievoorziening (waar onder andere dossiervoering thuishoort) te organiseren, leiden en begeleiden. Consultants van softwarebedrijven zijn daarbij adviseurs. - De invoering van een EPD zal afhankelijk zijn van het tempo van de gebruikers: iedereen die er mee gaat werken moet in de eerste plaats de methodiek onder de knie hebben. Zorg je hier niet voor (en wil je bijvoorbeeld in drie maanden binnen de hele organisatie het EPD ingevoerd hebben zonder op methodiek te letten) dan zal het EPD niet meer zijn dan een veel te duur rapportagemedium. Of een systeem als VISY –of een EPD- werkelijk zorgverbeterend werkt is de vraag, daar is nog te weinig technology assessment naar verricht. Het wordt wel als zodanig ervaren door de mensen die er mee werken. Wel is een aantal zaken duidelijk: - er vindt een aanmerkelijke verbetering plaats van de weergave van het (verpleeg)proces (leesbaarheid, procesmatige beschrijvingen, betere evaluaties, altijd duidelijk van wie welke rapportage is etc.); - tijd die aan registratie wordt besteed wordt tot een derde teruggebracht; - dossiers zijn altijd beschikbaar; - dossiers zijn meer up-to-date dan in de papieren versie; - in multidisciplinaire teams wordt de communicatie aanmerkelijk verbeterd; - door het stringenter methodisch en procesmatig werken lijkt het er op dat problemen sneller onderkend worden waardoor er sneller en effectiever gehandeld kan worden; En dat is werkelijk verbetering van zorg. ■ Correspondentieadres postbus 70058 5201 DZ 's-Hertogenbosch 073 658 60 43 [email protected]

NVMA informatie De Nederlandse Vereniging voor Medische Administratie is opgericht op 21 september 1963. De vereniging stelt zich de bevordering ten doel van de medische administratie in de breedste zin in de intra- en extramurale gezondheidszorg. Tevens wil de vereniging specifiek medisch-administratieve opleidingen bevorderen. Bestuur NVMA Sint-Lucas Andreas Ziekenhuis Postbus 9243 1006 AE Amsterdam M.J.G.M. Dekker Mevr. H.M. Graat, 2e secretaris T.G.R. Király, secretaris P.E. Meijer, penningmeester J.J.N. van der Palen, voorzitter M.J.S.M. Verhoeven

E-mail: [email protected] NVMA-site: www.nvma.nl Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. PR commissie W.A. Dekker Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 geb. D3-218 1105 AZ Amsterdam M.J.G.M. Dekker W.A. Dekker mevr. T. van Gijzel-Waltman J. Runnenberg

Financiële commissie P.E. Meijer P.J.B. Eijkelkamp H.W.E. Ö. Heijmans Commissie Opleidingen M.A.M. van der Haagen Academisch Ziekenhuis VU De Boelelaan 1117 Westerbinnen 119 1081 HV Amsterdam M.A.M. van der Haagen, voorzitter mevr. A.F. van Manen mevr. I. Oldenhof-de Nies mevr. E.C.Q.M. van Spaendonck-Houben W. Stavleu Redactie NTMA F.M.M. Helmer Slingeland Ziekenhuis Postbus 169, 7000 AD Doetinchem M.J.G.M. Dekker E. v.d. Dool M.A.M. van der Haagen F.M.M. Helmer, voorzitter J. Runnenberg, eindredacteur R. van Tol, eindredacteur Commissie Administratie & Informatie N.L. Kamst Ignatius Ziekenhuis Postbus 90158 4800 RK Breda R.W. van Hutten N.L. Kamst, secretaris J. Runnenberg H. Singeling, voorzitter

Noteer mij als abonnee op het NTMA voor ƒ 56,– per jaar Naam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .M / V Organisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postadres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PC/Plaats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Deze bon opsturen naar T.G.R. Király, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Medische Administratie, Postbus 9243, 1006 AE Amsterdam

Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 geb. D3-331105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes L.C.A.P. van den Bergh mevr. H.J. de Groot, voorzitter P. van Halem, secretaris T.G.R. Király J.W. Hogeboom A.H.G. Volman Symposiumcommissie M.J.G.M. Dekker Robert Fleury Stichting Veursestraatweg 185 2264 EG Leidschendam M.J.G.M. Dekker, secretaris P.J.B. Eijkelkamp, penningmeester mevr. T. van Gijzel-Waltman S.A.M. Schermer Voest, logistiek W.A. Dekker, voorzitter Commissie Vraagbaak Wet& Regelgeving M.A.M. van der Haagen mevr. M. van Marle M.E.M. Nuyten (VNO-NCW) mevr. N. Verschoor per adres: M.J.G.M. Dekker Robert-Fleury Stichting Medische Administratie Postbus 422 2260 AK Leidschendam e-mail: [email protected]

Commissie Medische Administratie en Informatie De ontwikkelingen op het terrein van de medische administratie en informatie gaan hard. Toch is het ook in ieders belang deze zo goed mogelijk te blijven volgen want alleen dan is het mogelijk ook optimaal in de eigen organisatie te blijven functioneren. Binnen de NVMA is daarom een commissie werkzaam, de Commissie Administratie en Informatie, die als doel heeft deze ontwikkelingen te signaleren en door te geven aan de leden. De commissie zit vol plannen en ideeën maar realiseert zich dat haar mogelijkheden afhangen van de beperkingen in tijd van de commissieleden. Het is daarom dat de commissie een beroep doet op de NVMA leden om hierin te willen participeren. Een greep uit de onderwerpen die nu op de agenda van deze commissie staan geeft u een goed beeld van de lopende activiteiten: - De DBC's; - standaardisatie; - invoering van een uniek patiënten identificatienummer; - invoering van de landelijke databank wachtlijsten en hoe nu verder; - patiëntenlogistiek; - balance scorecard. Kortom, actuele onderwerpen die de commissie graag met u zou willen oppakken, uitwerken en presenteren. Voor reacties en vragen kunt u zich richten tot Harry Singeling (0302506812) en Niels Kamst (076-5258063).

59