Zorgadministratie en Informatie

NTMAomslag2008-132.qxd:NTMA omslag

26-05-2008

19:57

Pagina 1

Zorgadministratie en Informatie EPID AL SPEC

ie ct le se e jd D bi P n nE ge e in n e eg a w v er tie ov lisa he a sc re gi n te e ra St

Verpleegkundige competentie ontwikkeling met betrekking tot het EPD

132 jaargang 34 juni 2008 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

Sturen vanuit het EPD • De veldslag van DBC registratie naar DBC facturatie • Integriteit en geloofwaardigheid van onderzoeksgegevens • Veilige elektronische

communicatie in de zorg

opmaak-132-newinslag2.qxd:NTMA

27-05-2008

01:26

Pagina 1

Zorg Administratie en Informatie EPD SPECIAL

Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

jaargang 34, nr. 132 juni 2008

redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Matthieu Dekker Aart van Winkoop redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 E-mail: [email protected] aan dit nummer werkte mee Wybe Dekker copyright 2008 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld e 26,– per jaar, los nummer e 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam E-mail: [email protected]

Veilige elektronische communicatie in de zorg

pag. 5

BiSL als richtsnoer. Rivierduinen gebruikt BiSL-model bij inrichting functioneel beheer pag. 18

vormgeving & productie DesignPeople, Hoorn uitgever NVMA, Hoorn, www.nvma.nl druk Marcelis van der Lee Adu BV, Heerhugowaard fotografie Richard Lotte, Zaandam

De excellente gezondheidsorganisatie : hoe ziet die er in de praktijk uit? (Deel 2)

omslag Ad Werner, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

telefoon 071 - 8906610 telefax 0252 - 531995 distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN 1381-3072

pag. 66


27-05-2008

01:26

Pagina 3

inhoud

ntma juni 2008

Memorian Paul Eijkelkamp Jacques van der Palen

4

Veilige elektronische communicatie in de zorg Anil Jadoenathmisier

5

Orcaweb: het digitale zorgdossier, een case study voor de mammapoli in het Reinier de Graaf Gasthuis Danielle Sent, C.C. van der Pol, N. van Holsteijn

8

Sturen vanuit het EPD : Inleiding op de workshop EPD in de GGZ Mirko Happé, Han van Overbeeke

16

BiSL als richtsnoer. Rivierduinen gebruikt BiSL-model bij inrichting functioneel beheer Matthieu Dekker

18

De weg naar volwassenheid Monique van Tartwijk, Thijs de Jong

22

Integriteit en geloofwaardigheid van onderzoeksgegevens Herman Pieterse, Jean-Paul Eycken, Liliane Swennen

24

Detailed Clinical Models: hulpmiddelen om bruggen te bouwen Anneke Goossen Baremans, William Goossen

30

Verpleegkundige competentie ontwikkeling m.b.t. het EPD Nynke Rademaker, Laura Hofte, Anneke TM Goossen-Baremans, Bert de Krey, William TF Goossen

32

Strategische overwegingen bij de selectie en realisatie van een EPD Jeroen Pol

36

Experiences with a web-based electronic patient record within an integrated care project Angelika Haendel

42

The State of the Electronic Health Record in the US Margaret Skurka

44

The State of the Electronic Health Record in Canada Marci MacDonald

46

Electronic Health Records in the United Kingdom of Great Britain & Northern Ireland Lorraine Nicholson

47

Development and implementation of electronic health records in Denmark Darley Petersen

52

De ontwikkeling van een beleid voor een juridisch zorgdossier Kathleen Addison

54

Wat schetst mijn verbazing? Column Sam Sterk

60

De veldslag van DBC registratie naar DBC facturatie Ilona Rewijk

62

De excellente gezondheidsorganisatie : hoe ziet die er in de praktijk uit? (Deel 2) André de Waal, Chiel Vink

66

De nieuwe keuzes van Prismant Taïssia Sigterman

71

Zorgplan: grip op (eigen) zorg : Hoeksteen van het EPD Wim Tromp, Eva Marquarita

77

Triage software voor in de late uurtjes (of de hele vroege …) Rutger van Merkerk, Jan Taco te Gussinklo

82

Adverteerders

Trainingen

PMC Advies BV (zorginfostraat), Iron Mountain (2), Curamé (13), Getronics PinkRoccade (21), Ricoh (29), Allgeier (40,80), Stantson (49), E.Novation LifeLine Networks bv (61), ChipSoft (69), Q-consult (72), Marcelis van der Lee Adu (85), Jalema (achterzijde)

Facturering DB(B)C-GGZ en Medewerker AO/IC Meer informatie op pagina 21 en 84

Tentoonstelling Holland Zonder Haast Meer informatie pagina 51 3


27-05-2008

01:26

Pagina 4

Op 14 maart 2008 is Paul Eijkelkamp, op de leeftijd van 72 jaar overleden. Paul was een bijzondere man. Zo een die je niet gauw vergeet, wanneer je met hem hebt mogen werken. Veel leden van de NVMA, vooral de ouderen onder hen, zullen dit bevestigen. Ik heb Paul gekend vanaf het voorjaar 1970, toen hij medisch administrateur was in de Oude en Nieuwe Gasthuizen aan de Coehoornsingel in Zutphen. Wij kwamen veel met elkaar in contact omdat we in dat jaar startten met de automatisering van de medische administratie in de ziekenhuizen van Apeldoorn en Zutphen. Paul was voor mij, door zijn grote toegankelijkheid en zijn warme persoonlijkheid een mens, waar ik grote waardering en vooral ook genegenheid voor had. Dat was niet bijzonder, want met Paul had iedereen bijzonder fijne contacten. Hij was een eerlijke en prettige collega waar je van op aan kon, geen snoever, integendeel! Hij hield van zijn werk binnen de medische administratie en nam die taak erg serieus. Daarom hoorde hij ook bij de eerste groep cursisten die met de complete SOMA (Stichting Opleiding voor Medische Administrateurs) opleiding zijn begonnen en ook succesvol hebben afgerond. De NVMA heeft door de jaren veel aan hem te danken gekregen, onder meer omdat hij penningmeester in het NVMAbestuur is geweest en later, letterlijk tot het einde van zijn leven, namens de NVMA, de penningmeester was van de SOMA. Hij was ook geruime tijd lid van de Opleidingscommissie. Voor de Symposiumcommissie stond hij altijd klaar, voor welke klus dan ook. Heel wat succesvol verlopen congressen zijn mede een vrucht geweest van zijn inspanningen. Paul was een levenslustige man. In zijn geliefde woonomgeving, de regio Vorden-Kranenburg-Warnsveld-Zutphen was hij een markante en bekende figuur, onmisbaar bij liefst drie koren, en sinds zijn pensioen als bestuurslid en gastheer van Heiligenbeeldenmuseum in Kranenburg, dat hij mede heeft gemaakt tot het prachtige instituut wat het nu is. Veel te vroeg, hij had samen met zijn vrouw nog veel plannen, is Paul overleden. Wij zullen hem dankbaar blijven herinneren als een trouw, empathisch en blijmoedig mens, die altijd bescheiden bleef. Zo hebben veel van zijn (oud) collega’s nooit geweten dat hij om zijn grote verdiensten voor de plaatselijke gemeenschap geëerd werd met het lidmaatschap van de Orde van Oranje-Nassau. Paul, bedankt voor alles wat je voor onze vereniging hebt gedaan, maar vooral voor wie je was! Jacques van der Palen, oud-voorzitter van de NVMA.

4


27-05-2008

01:26

Pagina 5

Veilige elektronische communicatie in de zorg ICT is van groot belang voor een goed functionerende gezondheidszorg. De zorg blijft mensenwerk, maar met computers en automatisering wordt cruciale informatie over de patiënt beter toegankelijk. Een groot deel van de medisch fouten is waarschijnlijk te voorkomen als alle medische behandelaars langs elektronische weg inzage hebben in het dossier van de patiënt. Het landelijk elektronisch medicatiedossier, dat die inzage mogelijk moet maken, is dan ook niet toevallig de afgelopen jaren een van de speerpunten geweest van Nictiz, het Nationaal ICT Instituut in de Zorg, en het ministerie van VWS.

DRS. A.U.N. JADOENATHMISIER, MANAGER OPERATIONS, NICTIZ

5


27-05-2008

01:26

Pagina 6

Met behulp van het elektronisch medicatiedossier krijgen zorgverleners en apothekers via hun eigen informatiesysteem inzage in de aan een patiënt verstrekte medicatie. Cruciale informatie over de patiënt is daardoor toegankelijk voor iedere zorgverlener die deze informatie nodig heeft, mits hij of zij daartoe bevoegd is. Zo kan onder meer worden voorkomen dat de patiënt medicijnen krijgt voorgeschreven die niet samengaan met andere gebruikte geneesmiddelen.

Het elektronisch patiëntendossier Het landelijk elektronisch patiëntendossier (EPD) is een verzamelterm voor ICT-toepassingen ter ondersteuning van zorgverlening, preventie, medisch onderzoek en zorglogistiek. De medische gegevens blijven bij de oorspronkelijke zorgverlener en worden dus niet opgeslagen in een landelijke database. Zorgverleners kunnen relevante informatie opvragen uit de informatiesystemen van andere zorgverleners. Dit is veiliger en zorgverleners kunnen met hun eigen specifieke informatiesystemen blijven werken. Bovendien zijn de gegevens zo altijd up to date. Een essentieel onderscheid met bijvoorbeeld de situatie in Groot-Brittannië, waar is gekozen voor een centrale opslag van gegevens. Dit systeem is niet alleen aanzienlijk duurder, ook loopt de informatie vrijwel per definitie achter bij de actualiteit van de spreekkamer. Nictiz heeft voor de landelijke elektronische gegevensuitwisseling de landelijke basis ICTinfrastructuur AORTA ontworpen. AORTA is het geheel van standaarden, afspraken en landelijke infrastructurele voorzieningen dat deze elektronische informatie-uitwisseling in de zorg mogelijk maakt. Veiligheid en betrouwbaarheid van de communicatie staat hierbij voorop. Daartoe is voor het landelijk EPD een vertrouwensmodel ontwikkeld: een stelsel van weten regelgeving, informatiebeveiliging, voorlichting en toezicht. Dit stelsel regelt wie wanneer welke gegevens mag en kan raadplegen en de controle daarop. Om ervoor te zorgen dat de informatiesystemen van verschillende zorgverleners gegevens met elkaar kunnen uitwisselen, is standaardisatie nodig van de techniek en de inhoud van de uit te wisselen informatie. De invoering van het EPD heeft daarnaast impact op het zorgbeleid en de organisatie van zorgprocessen. Het ministerie van VWS, CIBG, Nictiz en vele andere partijen hebben de afgelopen jaren gewerkt aan de voorbereiding en invoering van het EPD. Omdat dit een complex proces is, is ervoor gekozen om het EPD gefaseerd te introduceren.

De mogelijkheden van het landelijk EPD Nictiz werkt aan verschillende programma’s die gegevensuitwisseling tussen zorgverleners mogelijk maken. Het landelijk EPD wordt stap voor stap opgebouwd. De grootste vorderingen zijn gemaakt met de volgende toepassingen:

Elektronische gegevensuitwisseling voor de waarnemend huisarts Met het elektronisch waarneemdossier huisartsen kan de waarnemend huisarts op de huisart6

senpost een professionele samenvatting van het dossier van een patiënt bij diens vaste huisarts opvragen. Daarin staan bijvoorbeeld recente gezondheidsproblemen en het medicijngebruik. De waarnemend huisarts is daarmee in veel gevallen beter en sneller in staat een klacht te beoordelen, een diagnose te stellen en de patiënt adequaat te behandelen.

Elektronische gegevensuitwisseling van medicatiegegevens Met het elektronisch medicatiedossier krijgt een zorgverlener, bijvoorbeeld een specialist of huisarts, inzage in door de verschillende apothekers verstrekte medicatie aan een patiënt. Zo kan de zorgverlener adequaat en veilig medicatie voorschrijven en voorkomen dat deze conflicteert met eerder verstrekte medicatie. In de nabije toekomst kan de zorgverlener ook informatie opvragen over geneesmiddelovergevoeligheid van de patiënt en kan hij recepten elektronisch versturen. Elektronische gegevensuitwisseling voor de diabeteszorg Met de toepassing e-diabetes kunnen in de toekomst de betrokken zorgverleners, zoals de huisarts, internist en diabetesverpleegkundige, evenals de patiënt over actuele en complete informatie beschikken die relevant is voor hun eigen rol en verantwoordelijkheid in het proces van zorgverlening. Dit draagt bij aan een vroege diagnose en een effectieve behandeling en begeleiding van patiënten. Hierdoor kunnen complicaties worden voorkomen en kan een goede kwaliteit van leven worden gewaarborgd. Elektronische uitwisseling van labgegevens Met de toepassing e-lab kunnen in de toekomst zorgverleners, zoals huisartsen, specialisten, verpleeghuisartsen en apothekers, op elk gewenst moment over relevante laboratoriumgegevens beschikken. Een goede beschikbaarheid van deze gegevens is van belang voor veel vormen van zorgverlening, zoals medicatiebewaking, pathologieonderzoek en infectiesignalering. Door de historie van laboratoriumonderzoeken van de patiënt inzichtelijk te maken, kan worden voorkomen dat de patiënt dubbele onderzoeken moet ondergaan. Elektronische gegevensuitwisseling voor de acute zorg Met de toepassing e-spoed kunnen in de toekomst betrokken zorgverleners, zoals huisartsen, ambulanceverpleegkundigen en artsen op de spoedeisende hulp en zorgverleners op de meldkamer elkaar snel en goed informeren over de acute medische situatie van een patiënt. Ook zijn relevante patiëntgegevens beschikbaar uit het dossier van de vaste huisarts. De zorgverleners kunnen hierdoor betere hulp verlenen en dubbele onderzoeken voorkomen. Naast deze toepassingen wordt het EPD verder doorontwikkeld met andere gegevensuitwisselingen, bijvoorbeeld in de paramedische sector, de perinatologie en tussen de cure- en de caresector.


27-05-2008

Hoe ver is het EPD gevorderd? De afgelopen jaren is stapsgewijs een aantal pilotprojecten begonnen met het elektronisch uitwisselen van medicatiegegevens en huisartswaarneemgegevens. De infrastructuur voor deze gegevensuitwisseling is gereed. De pilots die in enkele regio’s hebben plaatsgevonden, worden in de loop van 2008 afgerond. Met 32 regio’s zijn planningsafspraken gemaakt voor de invoering. De ontwikkeling van de elektronische gegevensuitwisseling voor de diabeteszorg is in volle gang. Begin 2008 werd in aanwezigheid van minister Klink het manifest ‘Elektronische uitwisseling voor de diabeteszorg’ ondertekend door een groot aantal betrokken partijen, waaronder het ministerie van VWS. Voor 2013 moet er een goed functionerend programma e-diabetes beschikbaar zijn.

Veilige communicatie De veiligheid van het EPD wordt onder meer gewaarborgd door een zorgvuldige identificatie van alle betrokkenen. Zo worden patiënten uniek geïdentificeerd aan de hand van het burgerservicenummer (BSN). Het gebruik van het BSN in de zorg is onlangs door de Eerste Kamer bekrachtigd. Als een zorgverlener gegevens van een patiënt die hij behandelt wil inzien, wordt met behulp van de zogeheten UZI-pas gecontroleerd of de zorgverlener is wie hij zegt dat hij is. Vervolgens wordt nagegaan welke informatie de zorgverlener daadwerkelijk mag inzien. De patiënt kan vooraf aangeven wanneer gegevens niet mogen worden ingezien. Welke informatie waar staat opgeslagen is geregistreerd in de verwijsindex. Dit is een soort adresboek waarin slechts verwijzingen naar informatie zijn opgenomen en geen werkelijke medische informatie. Als via de verwijsindex informatie wordt ingezien, wordt dit centraal bijgehouden (gelogd) zodat controle achteraf mogelijk is, op termijn ook door de patiënt zelf. Naast de identificatie van de patiënt en de zorgverlener om de veiligheid te waarborgen, dienen de computersystemen van zorginstellingen te voldoen aan de eisen van een goed beheerd zorgsysteem (GBZ) die Nictiz heeft opgesteld. Alleen zorginstellingen waarvan de systemen aan deze eisen voldoen, kunnen gebruik maken van de landelijke ICT-voorzieningen. Een van de eisen is, dat het zorginformatiesysteem XIStypegekwalificeerd moet zijn. Hiertoe dienen ICT-leveranciers een kwalificatietraject tot een succesvol einde te brengen. Na deze XIS-typekwalificatie mag het zorginformatiesysteem aangesloten worden op het landelijke schakelpunt. Ook is het belangrijk dat er een veilige verbinding is tussen de computersystemen van de zorginstellingen en het landelijk schakelpunt als knooppunt van de landelijke ICT-voorzieningen. ICT-leveranciers die het datacommunicatienetwerk willen leveren voor deze verbinding dienen zich te kwalificeren als zorgserviceprovider (ZSP). Ook hiervoor stelt Nictiz de eisen op.

01:26

Pagina 7

teem en zorgserviceprovider zijn gericht op gebruik van het elektronisch medicatiedossier en elektronisch waarneemdossier voor huisartsen. Wel is bij de ontwikkeling van de eisen al rekening gehouden met uitbreiding naar andere toepassingen in de toekomst. Voor die toepassingen kunnen deze eisen ter oriëntatie worden gebruikt.

Het landelijk schakelpunt De gegevensuitwisseling tussen zorgverleners verloopt via het landelijk schakelpunt (LSP), het hart van de ICT-basisinfrastructuur voor de zorg. Via het LSP kunnen daartoe geautoriseerde zorgverleners veilig en snel actuele informatie opvragen uit computers van andere zorgverleners. Daarmee blijven de gegevens en de verantwoordelijkheid hiervoor bij de zorgverlener die ze heeft ingevoerd. De gegevens van de patiënt bewaart het landelijk schakelpunt niet. Achteraf kan worden gecontroleerd wie welke gegevens heeft ingezien.

De weten regelgeving Voor de landelijke invoering van het EPD zijn twee wetten van belang: de Wet gebruik burgerservicenummer (BSN) in de zorg en de Wet op het EPD. De eerstgenoemde wet heeft is op 1 juni 2008 in werking getreden. Vanaf die datum mogen zorgaanbieders het BSN gebruiken, na 1 juni 2009 is het gebruik verplicht. De Wet op het EPD moet gaan waarborgen dat alle zorgaanbieders aansluiten op het landelijk schakelpunt (LSP) en hun patiëntgegevens beschikbaar stellen voor andere zorgverleners. Ook waarborgt de wet de privacy en de beveiliging van de gegevens. Beoogd wordt de wet in 2009 in te voeren. Veel zaken rondom elektronische uitwisseling van gegevens zijn overigens al geregeld in bestaande wetten, zoals de Wet bescherming persoonsgegevens, de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg en de Kwaliteitswet zorginstellingen. I

Het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (Nictiz) is in 2002 opgericht om het gebruik van ICT in de zorg te stimuleren. Destijds waren er al veel goede initiatieven, maar een centrale regie ontbrak. Samen met patiëntenorganisaties, zorg-aanbieders, zorgverzekeraars, ICT-leveranciers en overheidsorganisaties zet Nictiz zich in voor de realisatie van een landelijk elektronisch patiëntendossier (EPD) en andere vormen van landelijke elektronische communicatie. Nictiz is het nationale knooppunt en kenniscentrum voor ICT en innovatie in de zorg. Een belangrijke spil voor de elektronische communicatie in de zorg is het landelijk schakelpunt (LSP), dat Nictiz beheert. Via het LSP beschikt iedere geautoriseerde zorgverlener op een eenvoudige, veilige en betrouwbare manier over relevante gegevens van de patiënt, op ieder moment van de dag, waar dan ook in Nederland. Nictiz ontwerpt met en voor de sector de landelijke standaarden voor elektronische communicatie in de zorg, ondersteunt de sector om te komen tot werkende ICT-toepassingen met landelijk rendement en draagt actief bij aan beleidsvorming voor ICT in de zorg op nationaal en internationaal gebied. Betere zorg door betere informatie, dat is waar Nictiz naar streeft.

De huidige eisen voor goed beheerd zorgsys7


27-05-2008

01:26

Pagina 8

Orcaweb: het digitale zorgdossier De mammapoli van het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft was op zoek naar een nieuw digitaal zorgdossier dat aansloot bij hun wensen en eisen. Het moest met name aansluiten bij het multidisciplinaire werken van de afdeling en moest goed passen bij de dagelijkse praktijk van de mammapoli. Verder moest het mogelijk zijn om, daar waar noodzakelijk, te koppelen met reeds bestaande applicaties binnen het ziekenhuis. Omdat geen enkele reeds bestaande applicatie aansloot bij de door hen geformuleerde wensen, is besloten om een geheel nieuw, webbased digitaal zorgdossier te ontwikkelen. In een projectteam bestaande uit de zorgverleners zelf, medisch informatici en automatiseerders is in slechts enkele maanden tijd een nieuw digitaal zorgdossier ontwikkeld: Orcaweb. Orcaweb biedt de mogelijkheid om zelf kennis te modelleren over het domein en op basis daarvan formulieren te maken die als basis voor de contactmomenten met de patiënten dienen. Daarnaast biedt het de mogelijkheid om op diverse punten het werkproces te ondersteunen. Dit alles op basis van de werkwijze van de zorgverleners zelf. In dit artikel beschrijven we de betrokken partijen, de achtergrond van het project en laten we de applicatie aan de hand van enkele screen-shots in vogelvlucht zien. Ook gaan we in op de ervaringen uit de pilotstudie waarin de applicatie op de mammapoli gebruikt is. Verder gaan we kort in op toekomstige ontwikkelingen waarmee we Orcaweb nog beter willen laten aansluiten op de wensen en eisen van de gebruikers. 8

e


27-05-2008

01:26

Pagina 9

DR DANIELLE SENT (FOTO), MEDISCH INFORMATICUS, PROJECTLEIDER, TOPICUS ZORG BV, DEVENTER DRS C.C. VAN DER POL, CHIRURG, REINIER DE GRAAF GASTHUIS, DELFT N. VAN HOLSTEIJN, NURSE PRACTITIONER, REINIER DE GRAAF GASTHUIS, DELFT

Op dit moment zijn er verschillende zogenaamde elektronische patiëntendossiers op de markt. Geen van deze bood wat de zorgverleners van de mammapoli van het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft zochten. Daar waar de meeste applicaties met name op het administratieve/logistieke vlak ondersteuning bieden, was de nadrukkelijke wens meer te focussen op een medisch inhoudelijke ondersteuning. Daarnaast was er de wens te koppelen met reeds bestaande applicaties binnen het ziekenhuis. Ook moest de te kiezen applicatie de werkwijze van de zorgverleners ondersteunen, anders dan van de gebruiker te vereisen dat deze zijn of haar werkwijze aanpast aan het EPD. Tenslotte moest de applicatie het multidisciplinaire werken ondersteunen. Daarom is besloten Orcaweb te ontwikkelen. Eind 2007 heeft een projectteam bestaande uit medewerkers van de mammapoli van het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft, het hoofd I&A van het ziekenhuis, de eigenaar van het bedrijf Orcasys bv dat het digitale zorgdossier ORCA op de markt brengt en medewerkers van Topicus Zorg bv, gespecialiseerd in de realisatie van innovatieve webgebaseerde (keten-) systemen in de zorg, het idee opgevat Orcaweb te ontwikkelen. Samen met de zorgverleners zelf is

voor de te ontwerpen applicatie. Daarna zullen we de applicatie aan de hand van enkele screenshots kort presenteren. Het artikel wordt afgesloten met de eerste ervaringen uit de pilot, onze visie op toekomstige ontwikkelingen en de conclusie.

ACHTERGROND De Reinier de Graaf Groep De Reinier de Graaf Groep is een algemeen ziekenhuis dat zich richt op de inwoners van Delft, het Westland, Voorburg, Rijswijk, Den Haagzuidwest en de plaatsen Pijnacker en Nootdorp: een gebied waar ruim 300.000 mensen wonen en werken. Tot de Reinier de Graaf Groep behoren het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft, het Diaconessenhuis Voorburg, Behandelcentrum Westland in Naaldwijk en Gezondheidscentrum De Reef in Ypenburg. Binnen de Reinier de Graaf Groep zijn 3000 mensen werkzaam, onder wie 165 medisch specialisten. Er zijn dertig specialismen. Het ziekenhuis maakt deel uit van de STZ; Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen. Dit is een samenwerkingverband van 19 topklinische opleidingsziekenhuizen die hooggespecialiseerde zorg kunnen verlenen.

EEN CASE STUDY VOOR DE MAMMAPOLI IN HET REINIER DE GRAAF GASTHUIS gekeken waar een dergelijk digitaal zorgdossier aan zou moeten voldoen. Wat moet het kunnen? Waar is ondersteuning nodig in het dagelijkse werkproces en welke medische achtergrondkennis moet het bevatten? Na een grondige analyse van wat de applicatie qua functionaliteit zou moeten bieden, is begonnen met de ontwikkeling daarvan. Tegelijkertijd is samen met de zorgverleners van de mammapoli een zogenaamd domeinmodel ontwikkeld. Dit model beschrijft de medische achtergrondkennis die als basis dient voor de formulieren die door de applicatie gebruikt worden. Op deze manier sluiten de formulieren aan bij de dagelijkse praktijk en is de applicatie gebaseerd op de kennis van de gebruikers zelf, anders dan algemene kennis die wellicht voor de instelling zelf niet aansluit bij hun eigen werkwijze. In maart 2008 is een eerste versie van de applicatie opgeleverd. Op dit moment draait de mammapoli van het Reinier de Graaf Gasthuis een pilot met de applicatie. De eerste ervaringen zijn dusdanig positief, dat inmiddels gekeken wordt naar uitbreidingen van de applicatie zodat deze op nog meer gebieden de gebruikers kan gaan ondersteunen. Dit artikel is als volgt opgebouwd. Allereerst zullen we beschrijven wie de verschillende betrokken partijen zijn. Daarna zullen we het project verder toelichten alsmede de uitgangspunten

Kern van het samenwerkingsverband van deze Teaching Hospitals vormen de medisch-specialistische opleidingen. De STZ-ziekenhuizen voelen zich gezamenlijk verantwoordelijk voor: - het complete pakket van de basispatiëntenzorg; - zorgcoördinatie, ketenzorgontwikkeling en zorgvernieuwing; - de topklinische en topreferente patiëntenzorg; - de medisch (specialistische) en niet-medische ziekenhuisgebonden opleidingen; - toegepast wetenschappelijk onderzoek en innovatie.

De Mammapoli Op 1 juli 1994 is de mammapoli van de Reinier de Graaf Groep opgericht met als doel de patiënt met een ‘knobbel’ en/of andere afwijking in de borst dezelfde ochtend een uitslag en behandelplan te geven. Het behandelteam is multidisciplinair samengesteld en bestaat uit chirurgen, radiologen, radiotherapeuten, internist-oncologen, pathologen, nucleair geneeskundigen, nurse practitioner mammacare, oncologieverpleegkundigen, gynaecologen en een psycholoog. Er wordt gestreefd naar steeds betere kwaliteit van zorg met korte toegangstijden. Er wordt protocollair gewerkt met betrekking tot de dia9


27-05-2008

01:26

Pagina 10

gnostiek, behandeling en follow-up. De kwaliteit wordt door middel van kwaliteitsindicatoren getoetst en waar nodig bijgesteld. Er is een pre- en een postoperatieve multidisciplinaire bespreking. In 1996 werden prijzen gewonnen zoals de Nederlandse en Europese Golden Helix Quality Award.

kan kwaliteitsverbetering worden bewerkstelligd. Tevens heeft dit multidiscipinaire project de mogelijkheden in zich om als voorbeeld te dienen voor eventuele invoering van het digitaal zorgdossier ten behoeve van andere (multidisciplinaire) projecten binnen de rest van de ziekenhuisorganisatie en uiteindelijk mogelijk ziekenhuisbreed, als digitaal zorgdossier en als elektronisch verpleegkundig dossier (EVD).

ORCA/Orcaweb ORCA is een digitaal zorgdossier (DZD), dat primair gericht is op het faciliteren van het zorgproces in zorginstellingen. ORCA diende als basis voor de in dit artikel besproken applicatie Orcaweb. Orcaweb maakt het gestructureerd invoeren en opslaan van medische gegevens mogelijk, waardoor per patiënt één dossier gevormd wordt, zodat 24 uur per dag voor behandelaar en patiënt alle relevante medische gegevens toegankelijk zijn. Orcaweb ondersteunt de doelstellingen van de Reinier de Graaf Groep met name op de punten: - kwaliteitsbewaking; - beslissingsondersteuning; - wetenschappelijk onderzoek; - ketenzorgontwikkeling. De wijze waarop Orcaweb de werkwijze van de zorgverleners ondersteunt is uniek in Nederland. De zorgverlener kan het dossier volledig inrichten naar zijn of haar eigen werkwijze. Bovendien kan Orcaweb gevuld worden met gegevens uit huisartsinformatiesystemen (HIS) zodat een aanvang kan worden gemaakt met één patiëntdossier, dat de basis vormt voor de behandeling van de patiënt door het gehele zorgproces. Daarnaast is Orcaweb in staat relevante managementinformatie te genereren. Orcaweb, met als basis webtechnologie, kan eenvoudig beheerd kan worden en indien gewenst in een ASP setting (dus als service) geleverd kan worden. De technische implementatie van Orcaweb wordt gereduceerd tot het installeren van een server met hierop de applicatie en het beschikbaar zijn van de server in het netwerk. Op de werkplekken is slechts een browser vereist. Door de webtechnologie wordt het gebruik van Orcaweb in belangrijke mate locatie onafhankelijk.

HET PROJECT Doelstellingen Een multidisciplinaire, gestroomlijnde en geprotocolleerde polikliniek voor mamma-care als die in het Reinier de Graaf Groep leent zich bij uitstek voor automatisering. Er is al veel geautomatiseerd, echter een puur elektronisch patiëntendossier waaronder wordt verstaan een geautomatiseerde status, ontbreekt. Een digitaal zorgdossier zal processen nog efficiënter kunnen maken, tijdsbesparing opleveren ten aanzien van administratieve handelingen, de kwaliteitscontrole vergemakkelijken en verbeteren, basisgegevens kunnen leveren ten behoeve van (wetenschappelijk) onderzoek en een hele snelle (onder andere transmurale) informatiestroom kunnen verzorgen. Met een efficiënt ingericht digitaal zorgdossier op de mammapoli 10

Doelstellingen digitaal zorgdossier korte termijn - Beginnen met een pilot op de mammapoli, in eerste instantie alleen het pre-operatieve deel, derhalve klein, overzichtelijk en scherp gedefinieerd. - Ontwikkeling van kennisbomen per specialisme dat een rol speelt in het diagnostische traject, te beginnen met de chirurgie, waarna ook voor de radiologie en de pathologie. - Elektronisch beschikbaar maken van onder andere het mammapolibegeleidingsformulier, formulieren voor röntgenaanvragen, schildwachtklierprocedure, opname, pre- en postoperatieve besprekingen en natuurlijk de huisartsenbrief. - Het digitaal zorgdossier en de daaruit voortkomende formulieren zijn voor alle deelnemende (geautoriseerde) specialisten/verpleegkundigen via het netwerk te benaderen. - Het multidisciplinaire karakter staat steeds centraal.

Doelstellingen digitaal zorgdossier lange termijn: - Ontwikkeling van kennisbomen en formulieren voor radiotherapie, internistische oncologie, nursepractitioner en oncologieverpleegkundigen. - Ontwikkelen van een digitaal zorgdossier voor het gehele traject (dus preoperatief, postoperatief, evaluatie etc.) dat door een patiënt met een mammacarcinoom wordt doorlopen. - Transmurale communicatie (in eerste instantie met de huisarts) als het gaat over mammapatiënten.

Orcaweb: een webbased digitaal zorgdossier Zoals eerder weergegeven is in de afgelopen maanden een webbased digitaal zorgdossier ontwikkeld gebaseerd op de eerder ontwikkelde applicatie ORCA. In deze paragraaf zal een kort overzicht gegeven worden van de functionaliteit die Orcaweb op dit moment biedt.

Uitgangspunten Gebaseerd op de oude applicatie ORCA en de mogelijkheden die nieuwere technologie beidt, waren de volgende uitgangspunten van belang bij het ontwikkelen van de nieuwe applicatie: - het zorgdossier moet overal beschikbaar zijn; - het zorgdossier moet naar eigen wens ingedeeld kunnen worden; - er moet een duidelijk overzicht zijn van de gegevens van de patiënt; - consulten dienen middels formulieren ingevoerd te worden; - formulieren moeten gebaseerd zijn op


27-05-2008

01:26

Pagina 11

zogenaamde domeinmodellen; - formulieren dienen een basale vorm van beslissingsondersteuning te kennen; - correspondentie moet automatisch volgen uit de consulten; - berichten tussen zorgverleners onderling moeten in het systeem zelf staan; - ondersteuning op het gebied van het multidisciplinair werken is essentieel; - koppeling met het ziekenhuis informatie systeem moet mogelijk zijn; - rapportages moeten automatisch gegeneerd kunnen worden. Uitgangspunt van het digitale zorgdossier vormt de zogenaamde formulierenmodule. Alle gegevens die van een patiënt verzameld worden tijdens diens traject in het ziekenhuis, worden vastgelegd middels vooraf gedefinieerde formulieren. Op deze manier kan gegarandeerd worden dat de verzamelde data consistent zijn. Per domein wordt daartoe een zogenaamd domeinmodel of ook wel kennisboom gemaakt. Deze domeinmodellen worden door de beroepsgroepen zelf (mede-)ontwikkeld. Op deze manier heeft de arts zelf de mogelijkheid zijn of haar eigen werkproces te modelleren. Per gebruiker is het daarnaast mogelijk kleine toevoegingen te doen aan een model dat bijvoorbeeld voor de gehele maatschap beschikbaar is. Op basis van een domeinmodel worden formulieren gedefinieerd. Hoewel er een standaard formulier beschikbaar is, is het voor de gebruiker mogelijk zelf vragen toe te voegen of de volgorde naar eigen inzicht aan te passen. Ook kan de gebruiker zelf aangeven welke vragen bijvoorbeeld altijd ingevuld dienen te worden of welke antwoorden een reden geven tot het geven van een zogenaamde signalering. Grote voordeel hiervan is dat wederom de werkwijze van de gebruiker zelf als uitgangspunt dient.

Naast de mogelijkheid om direct naar de gegevens van de gezochte patiënt te gaan, is het ook mogelijk om vanuit het beginscherm naar diverse overzichten te gaan, naar de modules waar de formulieren respectievelijk domeinen beheerd worden of naar het algemene beheer van de applicatie. Bovenaan is het mogelijk om naar de eigen inbox te gaan. Deze punten zullen later toegelicht worden.

Overzicht van patiëntgegevens Nadat een patiënt geselecteerd is, komt de gebruiker op het zogenaamde overzichtscherm waarin alle gegevens getoond worden die door de gebruiker als zodanig aangegeven zijn. Op dit moment bevat deze informatie de gestelde diagnoses (inclusief status van de diagnose), een overzicht van de deelcontacten, de signaleringen en eventuele beleidsnotities zoals gevormd tijdens het multidisciplinaire overleg. De mogelijkheid bestaat om bijvoorbeeld ook informatie over medicatie en/of comorbiditeiten of allergieën op te nemen.

Het digitale zorgdossier Op basis van de eerder genoemde uitgangspunten is het nieuwe webgebaseerde digitale zorgdossier voor de mammapoli ontwikkeld. De applicatie zal nu kort toegelicht worden aan de hand van enkele screenshots. Inloggen Zoals eerder aangegeven is Orcaweb een webbased applicatie. Dit houdt in dat iedere gebruiker die beschikt over een computer met webbrowser de applicatie kan gebruiken. Per gebruiker is in te stellen welke rechten deze heeft. Zo kan bijvoorbeeld ingesteld worden dat iemand alleen gegevens mag inzien, maar niet wijzigen, of iemand formulieren mag aanpassen, rapportages mag inzien, maar ook of de gebruiker bijvoorbeeld alleen van een bepaald specialisme de gegevens mag inzien en/of wijzigen. Patiënten zoeken Na het inloggen komt men direct in het scherm waarbij de mogelijkheid bestaat om patiënten op te zoeken. Deze kunnen lokaal in de database van de applicatie staan, maar bijvoorbeeld ook uit een lokaal ziekenhuis informatie systeem gehaald worden.

Via de opties aan de linkerkant van het scherm is het mogelijk om alle gegevens van de patiënt in te zien, dus niet alleen die op het overzichtsscherm geplaatst zijn.

Deelcontacten Zoals eerder aangegeven worden alle gegevens van de patiënt gestructureerd vastgelegd middels vooraf gedefinieerde formulieren. In samenwerking met een chirurg van de mammapoli van het Reinier de Graaf Gasthuis, mevrouw C. van der Pol en een nurse practionioner, mevrouw N. van Holsteijn, van diezelfde afdeling, is een domeinmodel opgesteld. Aan de 11


27-05-2008

01:26

Pagina 12

hand van dit model is een formulier gemaakt dat als basis dient voor alle deelcontacten met de patiënten. In het formulier is aangegeven welke vragen verplicht zijn om in te vullen, wat de zogenaamde referentiewaarden zijn en wanneer een antwoord een signaal behoeft. Een tweetal voorbeelden uit het opgestelde formulier ziet er als volgt uit. Het eerste voorbeeld betreft het onderdeel tractus anamnese. Hierin wordt, afhankelijk van het gegeven antwoord, al dan niet een vervolgvraag gesteld. Hiermee wordt voorkomen dat vragen die niet beantwoord hoeven te worden onnodig in beeld verschijnen. Tevens is te zien dat de gebruiker aangegeven heeft dat het feit dat de patiënt allergisch is voor jodium een signaal behoeft. Deze gegevens worden altijd getoond op het eerder genoemde patiëntoverzicht.

Afronding deelcontact en correspondentie Wanneer het formulier is ingevuld, wordt aan het eind getoond welke eventuele verplichte vragen nog niet beantwoord zijn. Desgewenst kan de gebruiker ervoor kiezen het formulier als concept te bewaren en nog niet definitief af te ronden, bijvoorbeeld omdat bepaalde gegevens nog niet beschikbaar zijn. Ook wordt er een overzicht getoond van de automatisch gegenereerde en tevens zelf geplaatste signalen getoond. Omdat de gebruikers zelf kunnen bepalen welke vragen al dan niet verplicht zijn, wordt ook hierbij de gebruiker niet geforceerd van zijn of haar reguliere werkwijze af te wijken. Het staat de gebruiker vrij om niet verplichte vragen, om wat voor reden dan ook, open te laten. Tevens bestaat er de mogelijkheid om direct een brief te genereren op basis van het zojuist ingevulde formulier. Alle gegevens van de patiënt, alsmede de zojuist ingevoerde antwoorden worden getoond. Het is daarna mogelijk deze aan te passen. De gegenereerde brief kan vervolgens in pdf-formaat opgeslagen worden.

Het tweede voorbeeld laat zien dat het voor de gebruiker mogelijk is om in een vooraf gedefinieerd figuur de locatie van de gevonden afwijking(en) aan te geven.

Signaleringen Wanneer de gebruiker in een formulier aangegeven heeft dat bepaalde antwoorden op vragen een signaal behoeven, ofwel dat signalen automatisch gegenereerd zijn, komen deze in het overzicht van de signaleringen te staan. Bij een signalering is het mogelijk om een notitie voor eigen gebruik toe te voegen. Ook is het mogelijk om een signaal door te sturen naar een collega. Bijvoorbeeld wanneer nader onderzoek gewenst is, of een consult van een collega noodzakelijk is. Ook bij dit doorsturen is het mogelijk om een notitie toe te voegen.

12


27-05-2008

01:26

Pagina 14

Wanneer een signaal doorgestuurd is naar een collega, ziet deze collega het bericht in zijn of haar inbox.

eveneens als notitie toegevoegd. Bij het overzicht van de patiënt is deze beleidsnotitie vervolgens terug te vinden.

Eerste ervaringen pilot

Verzonden berichten zijn eveneens in de mailbox van Orcaweb terug te vinden. Reeds afgehandelde zaken worden gearchiveerd. Deze blijven echter wel altijd beschikbaar en zijn altijd op te vragen via de gegevens van de desbetreffende patiënt. Dit voorkomt dat noodzakelijke informatie verloren gaat. Middels de inbox kan ook gereageerd worden op signalen. Het gegeven antwoord komt wederom in de inbox van de vraagsteller terecht. Om alles overzichtelijk te houden worden antwoorden die gegeven worden op een gestelde vraag, altijd bij elkaar getoond. Wanneer de vraagsteller bijvoorbeeld aan meerdere collegae een vraag heeft gesteld, komen deze allen bij elkaar in de inbox terecht.

Multidisciplinair overleg Zeker gezien het multidisciplinaire gehalte van de mammapoli, is het wenselijk de gebruikers op dit vlak te assisteren. Het is daartoe mogelijk om patiënten aan te melden voor het zogenaamde multidisciplinaire overleg. De applicatie biedt de mogelijkheid om een overzicht te krijgen van alle patiënten die voor een dergelijk overleg aangemeld zijn. Tevens is het mogelijk om een specifieke notitie toe te voegen voor dit overleg. Eventueel beleid dat bepaald wordt tijdens dit overleg, wordt

14

In maart 2008 is een eerste versie van Orcaweb gepresenteerd aan een beperkt aantal gebruikers van de mammapoli van het Reinier de Graaf Gasthuis. De applicatie biedt naast de eerder genoemde functionaliteiten de mogelijkheid om patiënten te zoeken vanuit de centrale patiëntenadministratie van het ziekenhuis. Naast de ondersteuning in het dagelijks werken met patiënten, biedt de applicatie de mogelijkheid om domeinmodellen te definiëren en formulieren te creëren en onderhouden. Deze beperkte groep van gebruikers heeft de applicatie inmiddels goedgekeurd. Op het moment van het schrijven van dit artikel, wordt de applicatie gedurende een langere periode door alle medewerkers van de mammapoli in de dagelijkse praktijk getest. Gezien de positieve ervaringen met Orcaweb, wordt er ondertussen gewerkt aan uitbreidingen van de applicatie, waarover later meer.

Toekomstige ontwikkelingen De applicatie zal in de nabije toekomst in een tweetal richtingen uitgebreid worden. Ten eerste betreft het hier de meer medisch inhoudelijke uitbreidingen. Aan de andere kant worden meer functionaliteiten op het gebied van met name koppelingen met andere systemen gemaakt. Daar waar het de meer medisch inhoudelijke uitbreidingen betreft, wordt in eerste instantie gekeken naar een meer uitgebreide versie van beslissingsondersteuning op basis van de ingevulde formulieren. Hierbij valt te denken aan het generen van bijvoorbeeld acties naar aanleiding van gegeven antwoorden. Dit zou een advies kunnen zijn tot het uitvoeren van een bepaald onderzoek, maar ook het geven van voorlichting


27-05-2008

aan de patiënt, of het aangeven wat bestaande en erkende protocollen nu als vervolgactie voorschrijven. Om met name ook de patiëntparticipatie te verhogen, moet er een mogelijkheid komen dat patiënten vanaf huis reeds algemene formulieren bijvoorbeeld kunnen invullen of nadere informatie per e-mail automatisch ontvangen, zoals folders, maar ook herinneringen over gemaakte vervolgafspraken. Verder wordt er gekeken naar de mogelijkheid om labaanvragen en resultaten binnen Orcaweb te tonen, alsmede beeldmateriaal. Dit is slechts een beperkte greep uit de mogelijke uitbreidingen die gedaan zullen worden.

01:26

Pagina 15

Orcaweb biedt op dit moment met name medisch inhoudelijke ondersteuning. In samenwerking met de zorgverleners is nu een productiekalender vastgesteld waarbij de applicatie in steeds kort durende trajecten uitgebreid zal worden met nieuwe functionaliteiten. Op die manier biedt Orcaweb de mogelijkheid dat de zorgverleners zelf bepalen wat er noodzakelijk is en blijft de applicatie goed aansluiten bij de dagelijkse praktijk. Geen onnodige functies, geen aanpassingen noodzakelijk in het dagelijkse werkproces, gebaseerd op de kennis van de gebruikers zelf, flexibel en altijd en overal beschikbaar: Orcaweb! I

Conclusie Omdat op de mammapoli in het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft de wens bestond een digitaal zorgdossier in te voeren en geen van de applicaties die op de markt was bood wat zij noodzakelijk achtten, is een nieuw, webbased digitaal zorgdossier Orcaweb ontwikkeld. Orcaweb biedt, anders dan vele andere applicaties, de zorgverleners de mogelijkheid hun eigen werkprocessen te modelleren. Zo biedt het de mogelijkheid om zelf kennis van het domein waarin zij actief zijn te modelleren en op basis daarvan formulieren te maken die gebruikt worden tijdens de contactmomenten met de patiënten. Omdat iedere gebruiker zelf kan instellen welke informatie deze altijd zichtbaar wil hebben, en hoe de beschikbare formulieren gepresenteerd moeten worden, biedt Orcaweb bij uitstek de mogelijkheid om de zorgverleners op een adequate wijze te ondersteunen in hun dagelijkse praktijk. Orcaweb wordt op dit moment in een pilotstudie op de mamapoli van het Reinier de Graaf Gasthuis gebruikt. De eerste ervaringen zijn meer dan positief te noemen. Hoewel de applicatie nu enkel in de setting van de mammapoli gebruikt is, verwachten wij dat andere afdelingen dezelfde positieve ervaringen zullen hebben. Immers, ook daar is hun eigen kennis en werkwijze het uitgangspunt. 15


27-05-2008

01:26

Pagina 16

Sturen vanuit het EPD Verslaglegging in de zorg kent vele vormen. Begonnen als papieren aantekeningen

van artsen om de eigen behandeling te kunnen ondersteunen en verantwoorden is dit uitgegroeid naar een grote verzameling gegevens vanuit steeds meer disciplines. Van verwijs- en anamnesegegevens, via beloop notities, overdracht van een behandelplan tot verpleegkundige rapportages, en dan nog de aantekening van de vaktherapeuten en de uitslagen van diverse onderzoeken. In de GGZ komen daar nog de specifieke rapportages over M of M bij en de brieven aangaande de juridische status van de cliënt. Al deze gegevens worden gebundeld, en bij voorkeur geordend, tot ‘het dossier’.

16


27-05-2008

De laatste jaren worden de eisen die worden gesteld aan de dossiervoering, scherper gecontroleerd. Verantwoording van de geleverde zorg en het streven naar gedocumenteerde kwaliteit zijn daarvan de reden. Bij de materiele controle wordt helaas nog vaak duidelijk dat de dossiervoering er regelmatig bij inschiet. De afspraken over de indeling worden niet gehanteerd, het dossier is onvolledig of de aantekeningen zijn onleesbaar. Om nog maar te zwijgen over onvindbare dossiers. Het EPD zou op dergelijke tekortkomingen van papieren dossiers het antwoord moeten bieden. Daarnaast zijn elektronisch benaderbare gegevens in principe makkelijker te ontsluiten. Papieren dossiers moeten stuk voor stuk worden doorgewerkt, terwijl de gegevens in een EPD zonder alle dossiers afzonderlijk te openen, verzameld en bewerkt kunnen worden. In de dagelijkse praktijk blijkt dat het vastleggen van gegevens in allerlei formulieren redelijk goed verloopt. Het terugvinden van gegevens uit het dossier is een stuk minder eenvoudig. Veelal moet voor de DBC registratie ook gewerkt worden met de DBC registratie module in een administratieve applicatie. Dan blijkt dat de EPD ontwikkeling die vaak vanuit een cliëntvolgsysteem gestart is belangrijke tekortkomingen kent. Vaak zijn deze dossiers gebaseerd op de administratieve module die de basis van de productieregistratie vormt. Daarop is een applicatie gemaakt die het primaire proces moet ondersteunen. De functionaliteit is niet optimaal, en het EPD is vooral een systeem om veel gegevens in vast te leggen, en veel minder om ook gemakkelijk informatie over de patiënt en de behandeling terug te vinden. Laat staan om snel een gestructureerd overzicht te krijgen van het ziekteverloop en de gevolgde behandeling. De komende jaren zal gewerkt moeten worden aan een vernieuwingsslag van het EPD, waarbij het EPD niet alleen dient als gegevensopslag, maar vooral ook als instrument om overzicht van de behandeling te krijgen en dat daadwerkelijk ondersteunt om deze behandeling (bij) te sturen. Om dit te kunnen zal het EPD ook instrumenten moeten bevatten om in het behandelplan ook zorgprogramma’s en modules uit zorgprogramma’s vast te leggen en de activiteiten hieruit te kunnen plannen en uitvoeren. Vervolgens moet het effect van deze behandeling worden gemeten met meetinstrumenten (0.a. Routine Outcome Monitoring) op basis waarvan de behandeling wordt bijgesteld. Soms wordt de behandeling gestart met medicamenteuze therapie en wanneer deze niet aanslaat kan bijvoorbeeld worden overgestapt op (aanvullende)

01:26

Pagina 17

cognitieve gedragstherapie. Maar ook de medicatie dient juist en volledig in het EPD te worden vastgelegd. En bij het voorschrijven dient de arts gewaarschuwd te worden wanneer hij onjuist voorschrijft. Dit vraagt om een elektronisch voorschrijfsysteem met beslissingsondersteunende functionaliteit (en dus koppeling met de apotheek). Met deze instrumenten wordt het EPD voor de behandelaar een onmisbaar en kwaliteitsverhogend instrument voor de behandeling. Er kan nu ook daadwerkelijk ‘evidence based’ gewerkt worden. Maar past dit wel binnen de financiering van Diagnose Behandeling Combinaties (DBC) en Zorgzwaartepakketten (ZZP)? Daarvoor is het nodig de behandeling ook te kunnen relateren aan de DBC of ZZP. Dit kan in het EPD voor de individuele cliënt, maar het is de vraag of het haalbaar en noodzakelijk is om op dit niveau te gaan sturen. Het ligt veel meer voor de hand om te gaan sturen op groepen cliënten met een vergelijkbare zorgvraag en behandeling. Gemiddeld genomen zal een zorginstelling een kwalitatief goede en efficiënte behandeling willen leveren aan de cliënten. En daarvoor is geaggregeerde stuurinformatie nodig vanuit een datawarehouse (DWH). Het gebruik van een DWH vereist dat het EPD gemakkelijk te ontsluiten is, zodat de gegevens in het DWH gerelateerd kunnen worden aan DBC-, kosten- en personele gegevens. Het gebruik van genoemde behandelondersteunende instrumenten voor effectmetingen en het voorschrijven van medicatie om de behandeling te kunnen sturen, vereist dat ook gegevens in het EPD vanuit andere applicaties kunnen worden getoond en toegevoegd. Dat betekent dat het uitwisselen van cliëntgegevens tussen EPD en gerelateerde systemen steeds belangrijker wordt. Gebruik van moderne ICT standaarden om systemen te koppelen en aanvullende applicaties te kunnen integreren met het EPD zijn onmisbaar. Op deze wijze zal het EPD de komende jaren kunnen evolueren naar een gebruiksvriendelijk systeem met in het gebruik geïntegreerde aanvullende beslissingsondersteunende applicaties voor de behandelaar als zorgverlener en manager. Dat zal naar verwachting de kwaliteit van de zorg verbeteren. Tenslotte draait het allemaal om degene die de zorg ontvangt. Dat brengt ons bij een laatste stuurmogelijkheid die we hier willen noemen. Inzage in en het toevoegen van gegevens in het dossier door de patiënt. Zo zal ook deze via het EPD invloed uitoefenen op de geleverde zorg.

17


27-05-2008

01:26

Pagina 18

BiSL ALS RICHTSNOER 18

Matthieu Dekker, Manager Zorgadministratie, Servicebedrijf Rivierduinen


27-05-2008

01:27

Pagina 19

‘De 12 centra van Rivierduinen worden allemaal ondersteund door het Servicebedrijf. Binnen dat Servicebedrijf hebben we een aantal clusters en afdelingen. Naast de afdelingen inkoop en huisvesting is er het cluster Hotel dat zorgt voor de maaltijden, de logistiek en de groenvoorziening; het cluster Administraties dat de financiële administratie en de personeels-salarisadministratie voor zijn rekening neemt; een cluster ICT, een cluster P&O diensten en het cluster Zorgadministratie – dat zijn wij dus. Wij zijn verantwoordelijk voor het functioneel beheer van het merendeel van de zorginhoudelijke applicaties. We zorgen ervoor dat de applicaties die we van onze leveranciers afnemen, goed functioneren zodat de mensen op de centra hun werk goed kunnen doen. Daarin werken we nauw samen met het cluster ICT, waar het technisch beheer ligt en Getronics PinkRoccade, dat als leverancier verantwoordelijk is voor het applicatiebeheer van ons cliëntenregistratiesysteem en EPD. Meer specifiek houdt functioneel beheer in dat we ons bezighouden met vragen als: hoe gaan we om met nieuwe releases en nieuwe patches? Hoe gaan we om met onze leveranciers en wat voor afspraken maken we daarmee en hoe leggen we die vast? Wanneer en hoe informeren we onze gebruikers? Welke opleidingen en trainingen worden er gegeven? Wat doen we met de wijzigingsverzoeken die ons vanuit de verschillende centra bereiken en hoe vertalen we die naar de applicatie? Hoe richten we onze helpdesk en eventuele testomgevingen

ker te organiseren en onszelf optimaal te preparen voor de uitdagingen die op ons af komen. Al vrij snel na mijn kennismaking met het model heb ik Getronics PinkRoccade gevraagd een cursus BiSL te verzorgen voor onze functioneel beheerders. In de twee dagen die we daarvoor uitgetrokken hadden, hebben we intensief met het model getraind en samen een aantal casussen gedaan. Daaruit kregen we een aardig beeld van waar we stonden. Veel zaken kenden we al, ook al noemt het model dingen soms anders. Het meeste zit je als functioneel beheerder al in de genen. Alleen geeft het model je, naast een gemeenschappelijke taal, extra referentie en meer sturing doordat je meer punten aangereikt krijgt waarop je je kunt verbeteren. Er komt meer structuur en duidelijkheid in het handelen intern maar ook naar de softwareleverancier, het cluster ICT en naar de gebruiker. De rollen en verantwoordelijkheden breng je met het BiSLmodel beter in kaart. Tijdens de training werd voor ons duidelijk dat we bij ons cluster op de goede weg zijn en dat we ons functioneel beheer al behoorlijk hebben ingericht; maar ook dat het op een aantal punten beter kan en moet. Bijvoorbeeld nog strakker op de uitvoering en afstemming met de gebruikers, en de invulling van het strategische, richtinggevende niveau. Daar moet bij ons nog het nodige gebeuren. Ik ben samen met de medewerkers van ons cluster dus ook bezig BiSL verder binnen Rivierduinen te promoten, want hoe breder we het in de organisatie gebruiken hoe meer baat we er bij hebben.’

in? En daarnaast: hoe organiseren we onze afdeling en hoe sturen we onze mensen, niet alleen richting softwareleverancier, maar ook richting gebruikers en ICT-afdeling? De zorg wordt steeds complexer. Er komt allerlei nieuwe weten regelgeving op ons af. Informatiesystemen worden daardoor ook steeds ingewikkelder. Inhoud gaat steeds belangrijker worden. Dat kun je alleen beheersen als je je functioneel beheer zodanig op orde hebt dat het ook kan meegroeien.’

Het gaat bij BiSL vooral om bewustwording

Op de goede weg ‘Het BiSL-model leek me een prima hulpmiddel om het functioneel beheer bij Rivierduinen strak-

‘Naar aanleiding van de training en de zelfevaluatie hebben we een lijst van verbeteracties opgesteld, die onder meer betrekking hebben op de inrichting en de werkwijze van de helpdesk, op releaseplanning, op testactiviteiten enzovoort. Alle procedures die daaruit naar voren komen, leggen we netjes vast in handboeken en protocollen. We beschrijven ook wat daarbij de taken en verantwoordelijkheden zijn van de leveranciers, van ICT en van onze eigen afdeling; en wanneer we de gebruikers daarover gaan informeren. Al dit soort zaken maakt deel uit van het BiSL-model. Het model dwingt je om 19


27-05-2008

01:27

Pagina 20

(nog beter) naar je processen en procedures te kijken en ze vervolgens te organiseren en formaliseren. In tegenstelling tot wat je wel eens hoort beweren, gaat het niet om het implementeren van BiSL als model. Wij gebruiken het puur als richtsnoer. Het is een referentiekader, iets waaraan je je kunt spiegelen. Het gaat bij BiSL namelijk vooral om bewustwording. Je maakt je als het ware een nieuwe manier van denken eigen. Niet voor niets is hier iedere functioneel beheerder gecertificeerd; ze hebben allemaal een BiSLexamen gedaan. Als je je regelmatig spiegelt aan het model, kun je tijdig en betrekkelijk eenvoudig bijsturen. Stel bijvoorbeeld dat je hebt vastgelegd welke stappen er moeten worden doorlopen bij een nieuwe release. Gaat daarbij op een bepaald moment iets fout, dan zie je vrijwel meteen bij welke stap het misgaat; die kun je dan dus heel gericht aanpassen.’

Nieuw EPD en de rol van de super-user Er ligt een intentie om een nieuw EPD te bouwen. We willen dat nieuwe EPD inrichten vanuit het perspectief van de behandelaar en wel zodanig dat het een handige ondersteuning wordt, die nadrukkelijk zorgt voor een verlichting van de administratieve belasting. Het nieuwe EPD zal veel workflow bevatten die de behandelaar in controlerende zin moet ondersteunen. We hebben een aantal dagen voor behandelaren georganiseerd en ze gevraagd aan te geven hoe dat nieuwe elektronische patiëntendossier er volgens hen uit zou moeten zien. BiSL zou als model voor de inrichting van het beheer van het nieuwe dossier prima functioneren. Ik ben nu bezig met de beschrijving van dat beheersmodel. Daarin is een belangrijke rol weggelegd voor key- of super-users, die in de centra zelf gaan fungeren als een soort verlengde arm van functioneel beheer. Het zijn mensen die niet alleen iets van ICT weten maar ook zorginhoudelijk goed moeten zijn, liefst verpleegkundigen of behandelaren. Want zij zijn bij uitstek in staat de vertaalslag naar de gebruikers te maken. Maar ja, dat ligt een beetje moeilijk, begrijp ik, omdat je daarmee personeel aan de zorg onttrekt. Toch kan ik maar niet genoeg benadrukken hoe belangrijk het is om juist op die plekken mensen te hebben die vanuit behandelperspectief naar het beheersproces

20

kunnen kijken. En met de beschrijving van het beheersmodel voor het nieuwe EPD hoop ik natuurlijk ook de weg te effenen voor een bredere introductie van BiSL binnen onze organisatie.’

BiSL voorwaarde voor functioneel beheer ‘Bij de adaptatie van het BiSL-model binnen Zorgadministratie hebben we heel veel gehad aan de adviseur die onze BiSL-trainingen heeft verzorgd. Hij is ons ook na de trainingen blijven ondersteunen en adviseren. Hij helpt ons bij de analyse van onze processen, neemt kritisch onze procesbeschrijvingen door en gaat na of ze corresponderen met de gedachten achter het BiSL-model. Als ze strijdig zijn met het model dan legt hij uit wat hij anders zou doen en waarom. Zijn inbreng is langzaam veranderd van een toetsende naar een meer evaluerende en adviserende rol. We hebben verschillende sessies gedaan samen en die zijn uitstekend bevallen. Wat mij betreft een blijvende relatie. We willen voorkomen dat de zaak inzakt. Door regelmatig contact houden we de gang erin. Vandaar het periodiek overleg met Getronics PinkRoccade en ook die terugkomdag binnenkort. Het is goed voor de hele groep om er weer eens grondig doorheen te lopen. Het voornaamste doel van functioneel beheer is je processen functioneel te houden. Cruciaal daarbij is dat wij – Zorgadministratie, ICT en leveranciers – onze taken en verantwoordelijkheden, onderling en naar de gebruikers, goed op elkaar afstemmen. Tot wat voor positief resultaat dat kan leiden zie je aan de DBC-facturering. Door de goede samenwerking met onze leverancier zijn we de eerste grote GGZ-instelling in Nederland die in maart z’n DBC-facturen over de maand januari de deur uit kon doen: 2500 stuks, naar ruim 45 verzekeraars en waarvan 99,3 procent door onze grootste verzekeraar is geaccepteerd! Wat mij betreft is een model als BiSL een absolute voorwaarde voor adequaat functioneel beheer. Tegelijkertijd zie ik dat BiSL in de zorg nog nauwelijks wordt toegepast. Daarom heb ik me er sterk voor gemaakt dat het BiSL-model prominent aan de orde zal komen tijdens het EPD-congres, dat de NVMA op 12 juni 2008 organiseert!’ I


27-05-2008

01:28

Pagina 21

getronicspinkroccade.nl/healthcare

@-pointment, de online ‘agenda’ voor de zorgsector Slimme applicaties stroomlijnen het werk van uw medisch en ondersteunend personeel, besparen u kosten en helpen u uw patiënttevredenheid van uw zorgorganisatie te verhogen. @-pointment is zo’n applicatie. Een klantgerichte oplossing die de administratieve last bij de zorgadministratie vermindert, de effectieve inzet van zorgprofessionals verbetert en het mogelijk maakt om meer tijd én aandacht te geven aan uw patiënten. Steeds meer zorgdiensten komen online beschikbaar voor een optimale interactie tussen uw patiënten en de zorgverleners. @-pointment is een webapplicatie die eenvoudig communiceert met het bestaande ziekenhuisinformatiesysteem. Het biedt uw patiënten

TRAINING

de mogelijkheid om via internet met de veiligheid van DigiD afspraken te maken en informatie uit te wisselen. Hiermee neemt de bereikbaarheid van de afsprakenbalie toe en kunnen uw patiënten zelf zonder wachttijd op ieder gewenst moment een afspraak maken, wijzigen en annuleren. Uw no show percentage neemt af, uw patiënten en uw zorgprofessionals zijn beiden beter voorbereid op de afspraak doordat de anamnese vooraf is ingevuld. Kijk voor meer informatie op www.getronicspinkroccade.nl/healthcare of bel 055-5999200.

Donderdag 4 september 2008

DBC’S (DBBC’S) BINNEN DE GGZ VANAF 1 JANUARI 2008 GAAT DE GGZ-BRANCHE OP BASIS VAN DE DBC-SYSTEMATIEK FACTUREREN.DIT BETEKENT EEN GROTE VERANDERING: DE BEKOSTIGING VINDT PLAATS OP DE GELEVERDEZORG WELKE U ZELF GAAT FACTUREREN. AAN DE TOTSTANDKOMING VAN EEN DBC-FACTUURGAAN DIVERSE PROCESSEN VOORAF. OM DE FACTUUR ZO SNEL MOGELIJK DE DEUR UIT TE KRIJGEN MOETEN DE PROCESSEN VLEKKELOOS LOPEN. IN SAMENWERKING MET DE NVMA ENGETRONICS PINKROCCADE ORGANISEERT Q-CONSULT DE ONDERSTAANDE PRAKTISCHE TRAINING OP HET GEBIED VAN DBC’S BINNEN DE GGZ OM U KLAAR TE STOMEN VOOR FACTURATIE IN 2008. ONDERWERPEN - Korte inleiding registreren en valideren DBC’s (DBBC’s) - Toepassing in de praktijk: Controleren DBC’s (DBBC’s) - Toepassing in de praktijk: Periodieke instructie - Algemene inleiding in de DBC (DBBC’s) -facturatie - Processen rondom facturatie - Toepassing in de praktijk: proces facturatie - Gastspreker van Getronics PinkRoccade Healthcare

RESULTAAT Na de training kent u de systematiek om DBC’s (DBBC’s) te factureren. U krijgt concrete voorbeelden waarmee u in de praktijk instaat bent om DBC’s (DBBC’s) te factureren. VOOR WIE? Medewerkers die zich in de praktijk bezig houden met hetfactureren van DBC’s (DBBC’s) en/of het controleren van getypeerde DBC’s (DBBC’s). DATUM De training begint om 9:00 en eindigt om 17:00. U kunt zich inschrijven op de volgende dag:Donderdag 4 september 2008

Meer informatie en inschrijven op www.nvma.nl


27-05-2008

01:28

Pagina 22

de weg naar volwassenheid TWEE JAAR GELEDEN BEGON HET ELISABETH ZIEKENHUIS IN TILBURG ALS EEN VAN DE EERSTE ZIEKENHUIZEN IN NEDERLAND AAN EEN PROFESSIONALISERINGSSLAG MET BEHULP VAN HET BISL-MODEL. HET TRAJECT DAT DAARMEE WERD INGEZET, VERLIEP ZO VOORSPOEDIG DAT HET ZIEKENHUIS EIND VORIG JAAR GENOMINEERD WERD VOOR DE PRESTIGIEUZE BISL-AWARD 2007 EN UITEINDELIJK EERVOL TWEEDE WERD ACHTER ACHMEA. MONIQUE VAN TARTWIJK, HOOFD INFORMATIEBEHEER VAN HET ELISABETH ZIEKENHUIS, VERTELT HOE HET FUNCTIONEEL BEHEER MEDE DANKZIJ BISL IN RELATIEF KORTE TIJD DE KINDERSCHOENEN KON ONTGROEIEN EN VOLWASSEN WERD.

‘In 1998, kort voordat ik hier kwam, had er in het Elisabeth Ziekenhuis een reorganisatie plaatsgevonden met als belangrijkste thema ‘De patiënt centraal’. Om het werk van kliniek en polikliniek beter op elkaar af te stemmen waren alle processen ondergebracht in zorg-eenheden. Dat gold zowel voor de primaire als de secundaire processen, zoals logistiek en ICT. Maar niet iedereen vond onderdak in de nieuwe zorgeenheden. Er bleef een kleine groep van key-users over, medewerkers die zich niet in technische maar meer in functionele zin met automatisering bezighielden. Omdat ook aan dit soort functionele ondersteuning duidelijk behoefte bestond, werd om deze mensen een nieuwe afdeling geformeerd, die nog steeds Informatiebeheer heet en waarover ik de leiding heb. Het zijn mensen die affiniteit hebben met automatisering maar tegelijk over gedegen kennis beschikken van de verschillende processen in het ziekenhuis; die dat goed kunnen abstraheren en dat ook kunnen vertalen naar gebruikers, leveranciers en IT-ers. Die brugfunctie tussen ICT en de gebruiker is wat mij betreft de belangrijkste taak van deze afdeling.’

Van key-user naar functioneel beheerder ‘In het begin waren we weinig meer dan keyusers, want de systemen die we hadden werden volledig extern beheerd. Maar dat veranderde vrij snel. Vanuit onze kennis van de processen waren we al steeds meer zelf gaan organiseren. Daarnaast hadden we opdracht gekregen om voortaan ook managementinformatie te gaan faciliteren. Maar de zaak kwam pas echt in een stroomversnelling toen het management besloot het beheer meer in de eigen organisatie neer te leggen; dat was een strategische beslissing , inge-

22

geven door de opvatting dat onze primaire processen daar meer bij gebaat zouden zijn. Dat betekende wel dat er meer middelen en mankracht vrijgemaakt moesten worden. Helemaal toen ook nog besloten werd dat we in eigen huis een Elektronisch Medisch Dossier en een Elektronisch Verpleegkundig Dossier zouden gaan ontwikkelen én dat we het beheer zouden gaan doen over een nieuw systeem voor bedrijfsadministratie. Dat leidde tot een explosieve groei van de afdeling in een paar jaar tijd. Van de acht mensen met wie we begonnen zijn, zijn we doorgegroeid naar 27 medewerkers nu, verdeeld over drie teams. Elk team doet het functioneel beheer voor een van de drie clusters van dit ziekenhuis: we hebben een team Zorgsystemen dat alle zorglogistiek ondersteunende systemen beheert, een team EPD dat alle patiëntendossiersystemen beheert en een team ERP dat het beheer doet van alle secundaire, niet-medische systemen.’

Level of maturity ‘Door die snelle groei ontstond er een situatie waarin functioneel beheer zoals ik dat zag, feitelijk niet meer over te dragen was. De groep was gewoon te groot. Ik had echt een hulpmiddel nodig om beheershandelingen standaard te kunnen laten uitvoeren. Nu had ik me al enigszins verdiept in BiSL en vastgesteld dat het een geschikt model kon zijn om mee aan de slag te gaan. Dus vroeg ik een paar mensen van Getronics PinkRoccade of ze wel eens van BiSL hadden gehoord. Hilariteit! En óf ze ervan hadden gehoord, het BiSL-model was nota bene daar in huis bedacht en ontwikkeld! Dat we in zee zouden gaan met Getronics PinkRoccade, lag voor de hand. Kort daarna zijn we dan ook onder begeleiding van senior consul-

tant Thijs de Jong met BiSL van start gegaan. We zijn begonnen met een zelfevaluatie. In een tweedaagse workshop hebben we aan de hand van een gestructureerde vragenlijst bepaald hoever we eigenlijk waren op het gebied van functioneel beheer, met andere woorden wat ons level of maturity was. De uitkomst van de zelfevaluatie was dat we weliswaar op vrijwel alle procesonderdelen in het model actief waren, maar niet structureel en ook bepaald niet uniform. De score was dan ook niet bijster hoog.’

Tussen de oren ‘Na de zelf-evaluatie heeft Thijs voor ons de BiSLfoundation training verzorgd. Toen zijn er aardig wat kwartjes gevallen bij de mensen. Duidelijk werd dat het BiSL-model een heel bruikbaar hulpmiddel is, waarin medewerkers de processen en activiteiten herkennen waar ze dagelijks mee te maken hebben. Maar wat het model vooral ook doet, is voorzien in een gemeenschappelijk begrippenkader, dat communicatie mogelijk maakt. En heel cruciaal: het maakt de samenhang zichtbaar. Dank zij die basistraining hebben onze mensen de kennis en het inzicht verkregen dat nodig is om gezamenlijk, als afdeling, te kunnen groeien en professionaliseren. Natuurlijk gaat dat gepaard met standaardisering en uniformering maar – en dat kan ik maar niet genoeg benadrukken – ga vooral aan de slag met je mensen! Want die moeten de manier van werken als het ware internaliseren. De training was dan ook een eerste stap op weg naar het creëren van een nieuw soort bewustzijn. Want uiteindelijk moet het tussen oren gebeuren.’

Werkgroepjes per procesonderdeel ‘Toen we eenmaal wisten waar de grootste pijn-

pu be kl lie va ei N ov de tie ge re ko N on de w ie be w al m Be B da de

P

‘O se in co Ko zij w st N ui

e -

ru-

L-

p-

g e


27-05-2008

e rt en

Pagina 23

MONIQUE VAN TARTWIJK, FUNCTIONEEL BEHEERDER KLINISCHE ZORGSYSTEMEN, ST. ELISABETH ZIEKENHUIS IN TILBURG THIJS DE JONG, SENIOR ADVISEUR EN TRAINER, SECTOR HEALTHCARE GETRONICS PINKROCCADE

punten zaten, zijn we gaan nadenken over de beste verbeteraanpak. Wij hebben gekozen voor kleine werkgroepjes, medewerkers uit de afdeling, liefst uit alle teams, die zich steeds op één (deel van een) procesonderdeel richten en daarmee eigenaar worden en blijven van dat onderdeel. Neem de werkgroep Koppelingen. Die buigt zich over de vraag wie verantwoordelijk moet zijn over de koppelingen tussen de verschillende informatiesystemen en hoe het beheer daarvan het beste georganiseerd kan worden. Als je dat niet goed regelt, roep je het onheil over je af want via die koppelingen loopt wel heel wat patiënteninformatie. Nadat de werkgroep de aanpak volledig heeft uitontwikkeld – dat gebeurt trouwens in voortdurende feedback met de betreffende afdelingen – wordt de collegezaal gereserveerd en vertellen we iedereen die hier in het ziekenhuis iets met bijvoorbeeld koppelingen te maken heeft, uitgebreid hoe we voortaan te werk gaan. En na afloop krijgen ze allemaal een basisset aan relevante informatie mee. Thijs begeleidt de meeste werkgroepen. Behalve dat hij alles van professionalisering en BiSL weet, zorgt hij als extern adviseur ook voor dat stukje extra drive en motivatie dat nodig is om de vaart erin te houden.’

t

t

01:28

Prima resultaten ‘Op die manier werken we een hele reeks processen af. En met prima resultaat. Het testen verloopt inmiddels volgens een vaste werkwijze (testprotocol). Datzelfde geldt voor de onderdelen Koppelingen en Acceptatiecriteria; bij die laatste zijn we zelfs al aan een tweede ronde toe. Ook de werkgroep Autorisaties is al een flink eind op streek. De nog vrij nieuwe werkgroep Noodprocedures houdt zich bezig met wat er bij uitval van de verschillende informatiesystemen

moet gebeuren. Stel dat het EPD crasht, op welk moment ga je dan over op papier, bij welke medische handelingen en hoe doe je dat? Tegen de boekhouding kun je nog zeggen, ga maar naar huis vanmiddag. Bij medische en zorgtaken ligt dat toch even wat anders. De werkgroep Managementinformatie buigt zich over de vraag welke informatie voorrang moet krijgen, want we kunnen niet alles opnemen. Zijn vragen structureel of ad hoc, zijn ze zinnig of onzinnig? En hoe loopt het aanvraagproces? Ook dat hele traject is intussen uitgewerkt. Dan hebben we ook nog de werkgroep Communicatie. Die kijkt naar kwesties als: wie informeert wanneer gebruikers waarover, en wanneer praat je nou met wie waarover? Alles staat of valt immers met goede communicatie. Voor 2008 staat al weer een aantal nieuwe werkgroepen op stapel. Daarbij hanteren we geen strak tijdschema. De dagelijkse functioneel beheer werkzaamheden moeten natuurlijk ook gewoon doorgaan. Het heeft geen zin om werkgroepleden zwaar onder druk te zetten. Daar lijdt de motivatie alleen maar onder. Ik vind het belangrijker dat het goed gebeurt dan dat het per se binnen een bepaalde termijn af is. En de praktijk geeft me daarin gelijk.’

De meerwaarde van het systeemeigenaarschap ‘Het BiSL-model laat niet alleen zien wat er op operationeel niveau speelt – zeg maar bij ons op de afdeling – maar maakt daarnaast duidelijk dat

de professionalisering van het functioneel beheer ook hoger in de organisatie om een aanpassing vraagt van processen, taken en verantwoordelijkheden. Als die niet goed worden opgepakt en ingevuld, dan stokt het ook op operationeel niveau. Daarom hebben we het systeemeigenaarschap geïntroduceerd. De bedoeling is dat straks elk informatiesysteem zijn eigen systeemeigenaar heeft, iemand die op tactisch-strategisch niveau verantwoordelijk is voor sturing en voor de verdeling van de beschikbare middelen. Het systeemeigenaarschap heeft het afgelopen jaar in twee pilots gedraaid, een voor het Elektronisch Verpleegkundig Dossier, dat per 1 januari 2008 officieel in beheer is genomen, en een voor Oracle ERP. De bedoeling is dat we het systeemeigenaarschap dit jaar verder over de organisatie gaan uitrollen. Maar waar het vooral om gaat is dat alle partijen in dit ziekenhuis, die actief zijn op het gebied van informatievoorziening, steeds beter samenwerken vanuit één en dezelfde visie.’

Volwassen functioneel beheer ‘We zijn er nog niet, maar één ding is duidelijk: van een passieve, zoekende club zijn we uitgegroeid naar een professioneel bedrijfsonderdeel waarin iedereen weet waar hij of zij mee bezig is. Functioneel beheer hier in het Elisabeth Ziekenhuis is volwassen geworden. Dat bewijst ook die eervolle tweede plek bij de uitreiking van de BiSL-award 2007 in december vorig jaar.’ I

Wat is BiSL? Om organisaties te ondersteunen bij het verbeteren van hun informatiemanagement en functioneel beheer heeft GetronicsPinkRoccade een procesmodel ontworpen op basis van vele jaren ervaring: de Business Information Services Library (BiSL). BiSL dient als inspiratiebron voor professionalisering van informatiemanagement en functioneel beheer. Het procesmodel beschrijft de hoofdprocessen op richtinggevend, sturend en uitvoerend niveau en is vanaf februari 2005 in het publieke domein beschikbaar.

23


27-05-2008

01:28

Pagina 24

INTEGRITEIT EN GELOOFWAARDIGHEID VAN ONDERZOEKSGEGEVENS de rol van het elektronische patiëntendossier1

HERMAN PIETERSE (FOTO), VOORZITTER NVMA, DIRECTEUR PROFESS CONSULTANCY, HEERHUGOWAARD JEAN PAUL EYCKEN, DIRECTOR FORMALIS SA, HASSELT BELGIË LILIANE SWENNEN, HOOFD MEDISCHE ADMINISTRATIE VIRGA ZIEKENHUIS, HASSELT BELGIË

24


GEGEVENS

VAN

27-05-2008

01:28

Pagina 25

MENSGEBONDEN

ONDERZOEK MOETEN GELOOFWAARDIG ZIJN. DAT STAAT ALS EEN PAAL BOVEN WATER. DE FARMACEUTISCHE INDUSTRIE WERD IN HET VERLEDEN ALS EERSTE GECONFRONTEERD MET DE PROBLEMATIEK VAN DE VALIDATIE VAN DE GEGEVENS DIE WERDEN INGEDIEND BIJ NATIONALE OVERHEDEN OM TOESTEMMING TE VERKRIJGEN OM OP DE MARKT TE KOMEN. DE PROBLEMATIEK VAN VERVALSING VAN RESULTATEN OF IETS FIJNER GEFORMULEERD, HET MASSEREN VAN GEGEVENS, IS AL ZO OUD ALS DE WEG NAAR ROME. TOCH KUNNEN WIJ HET ALS SAMENLEVING NIET OPLOSSEN. WIJ BEDENKEN TELKENS NIEUWE REGELS OM HET HOOFD TE KUNNEN BIEDEN AAN DEZE ONOORBARE PRAKTIJKEN.

BINNEN HET KADER VAN GENEESMIDDELENONDERZOEK IS DE REGULERING TOT ONGEKENDE HOOGTE GESTEGEN. HET WETTELIJKE KADER EN DE VERTALING DAARVAN NAAR DE DAGELIJKSE PRAKTIJK VAN ONDERZOEK IS EEN INGEWIKKELDE SCHETS VAN REGELS EN MAATREGELEN. DE VOLGENDE ASPECTEN SPELEN HIERBIJ EEN CRUCIALE ROL: - ZORGVULDIG HANDELEN (HOE WOR-

Validatie van computersystemen Voor systemen die worden gebruikt bij de elektronische verwerking van gegevens uit onderzoek, gelden eisen van zorgvuldigheid en verantwoording. Alleen die systemen mogen worden gebruikt die zogenaamd gevalideerd zijn. Dat betekent dat ze moeten voldoen aan de volgende eisen2: 1 Er moet een systeem komen dat volledig aan de vooraf opgestelde eisen voldoet (User Requirements Specification) voor volledigheid, nauwgezetheid, betrouwbaarheid en consistent functioneren. 2 Het systeem moet zijn ontwikkeld op een dusdanige wijze dat elke stap van de ontwikkeling tot het in productie nemen van het systeem is getest. Hiervoor zou het V-model (zie figuur 1) kunnen worden gebruikt. 3 Er moet een schriftelijk systeem zijn waarin alle processen, taken en verantwoordelijkheden van alle personen betrokken bij de processen, staan beschreven.

DEN GEGEVENS VERZAMELD EN VERWERKT EN DOOR WIE, HOE WORDEN ZE GECORRIGEERD EN DOOR WIE, WAS DEZE PERSOON GEAUTORISEERD OM DE GEGEVENS TE BEKIJKEN EN TE VERANDEREN); - VERANTWOORDING

AFLEGGEN

VOOR HET GOED VERVULLEN VAN TAKEN (WAAR STAAT BESCHREVEN WIE WAT HEEFT GEDAAN, WIE WAT HEEFT VERANDERD IN HET SYSTEEM); - TRANSPARANTIE; - CONSISTENTIE.

Figuur 1. Schema van het V-model. Het uitvoeren van de tests geschiedt in omgekeerde volgorde als de ontwikkeling van het systeem.

25


27-05-2008

01:28

Pagina 26

4 De systemen moeten op een dusdanig wijze zijn ontworpen om het veranderen van gegevens mogelijk te maken, op een dusdanige wijze dat deze verandering van gegevens wordt gedocumenteerd en dat de oorspronkelijk ingevoerde gegevens niet worden gewist (d.w.z. er moet een logging procedure worden bijgehouden van het proces (audit trail), van de gegevens (data trail) of van het mutatietraject (edit trail).

Figuur 2. Schema voor het autoriseren van zorgaanbieders.

5 Een beveiligingssysteem moet worden bijgehouden waardoor inzage in de gegevens door onbevoegden wordt voorkomen. 6 Er moet een lijst worden bijgehouden van de personen die bevoegd zijn veranderingen in de gegevens aan te brengen, en als laatste: 7 Er moet een adequaat reservebestand van de gegevens worden gehandhaafd.

Wet- en regelgeving verwerking gegevens uit mensgebonden onderzoek Dit zijn de eisen zoals zij staan geformuleerd in het internationaal geharmoniseerde Richtsnoer voor Good Clinical Practice. Dit is de bijbel voor de uitvoering van geneesmiddelenonderzoek. Toepassen en gebruiken van de regel van ICH GCP is een verplichting die voortvloeit uit de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met Mensen (WMO). Er helpt geen lieve moeder aan, maar deze regels dient iedereen die geneesmiddelenonderzoek entameert en initieert, na te leven. Naast de WMO kennen we andere aanpalende weten regelgeving binnen het gezondheidsrecht waarin naar de zorgvuldigheid en betrouwbaarheid van gegevens uit onderzoek wordt verwezen. Bovenaan staat de privacy wetgeving. In Nederland is de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) van toepassing op het verwerken van persoonsgegevens. Persoonsgegevens zijn gevoelige gegevens die herleidbaar zijn naar een natuurlijke persoon. Het patiëntendossier en de gegevens die uit onderzoek worden verzameld, zijn vaak relatief herleidbaar tot de natuurlijke persoon en dus is het verwerken van deze gegevens (tabelleren, verzamelen, archiveren, doorsturen naar ande26

ren, etc.) onderhevig aan de regels van zorgvuldigheid van de WBP. De eis is namelijk dat het verzamelen van persoonsgegevens doelmatig moet zijn (het moet een gerechtvaardigd doel dienen). En de gegevens moeten rechtmatig zijn verkregen. Dit betekent dat de eigenaar van de gegevens een uitdrukkelijke toestemming moet hebben verleend voor het verwerken ervan. Ook hier is sprake van een schriftelijke toestemming. Als de gegevens bovendien naar een niet-EU land zouden worden verstuurd dan moet hiervoor apart toestemming worden gevraagd aan de eigenaar van de gegevens. Ook de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) refereert in vele artikelen naar de verwerking van gegevens en lichaamsmaterialen. Ook hier kunnen we kort en bondig formuleren dat de gegevens slechts kunnen worden gebruikt als zij rechtmatig zijn verkregen, het verwerken ervan een doel dient en alle zorgvuldigheid wordt betracht om misbruik van de gegevens te voorkomen. Specifieke eisen voor het bewaren van gegevens kunnen we vinden in zowel de WGBO, de Geneesmiddelenwet, de WBP, de Archiefwet van 1995, de Kwaliteitswet zorginstellingen en zo zullen vast nog wel enkele regels zijn waarin de zorgvuldigheid en betrouwbaarheid wordt gepropageerd. De betrouwbaarheid is van cruciaal belang: hoe test je nu dat gegevens betrouwbaar en integer zijn. Dat doe je door de gegevens te spiegelen met een bron. In dit geval is de bron duidelijk. De bron is het patiëntendossier dat in de zorginstelling in het kader van de wettelijke eisen die voortvloeien uit de WGBO, moet worden opgesteld om adequate patiëntenzorg te verlenen. Het patiëntendossier kan een papieren dossier zijn, maar in rap tempo worden elektronische patiëntendossiers ontwikkeld om de grote hoeveelheid informatie op een meer adequate wijze te kunnen verwerken. De onderzoekers die deze patiëntendossiers invullen moeten worden gecontroleerd. Positief geformuleerd gaan we ervan uit dat de onderzoekers ook mensen zijn, en mensen maken fouten. Deze controle heet ‘in-process quality control’ maar wordt ook wel ‘monitoring’ genoemd. Als je de gegevens uit onderzoek wilt spiegelen aan gegevens uit een ziekenhuisdossier, dan neem je wel aan dat de gegevens van het patiëntendossier a priori veilig en betrouwbaar zijn.

Fraudezaak onderzoeksgegevens Wat kan gebeuren kunnen we schetsen aan de hand van de casus Sudbo . Dr. Jon Sudbo was tot januari 2006 een gerenommeerde oncoloog van het hoofden hals gebied. Zijn publicaties in de meest vooraanstaande medische tijdschriften stonden garant voor een aanzien van het niveau Benedictus XVI. Toch heeft iemand de redactie van het tijdschrift Lancet geïnformeerd over zijn louche praktijken. De Lancet was zand in de ogen gestrooid, want het manuscript van Jon Sudbo was medeondertekend door 13 andere prominente wetenschappers. Toch bleek, zoals hij later heeft toegegeven, dat een groot deel van de gegevens door hem verzon-


27-05-2008

nen. De reputatieschade voor het Radium ziekenhuis in Oslo is groot. De schade voor Jon Sudbo werd nog groter toen bleek, nadat een interne commissie al zijn werk tegen het licht heeft gehouden, dat bij de laatste 35 publicaties een groot deel van de resultaten zo vanuit zijn duim in de Excel sheets werden gepompt. Op dit moment is deze specialist ontslagen, zijn doctorstitel is hem afgenomen en wachtend op nadere juridische stappen is hij in een psychiatrische inrichting opgenomen, want deze 42-jarige specialist is nu volledig de weg kwijt. Als hier tijdens de uitvoering van de verschillende studies een betrouwbaarheidstoets zou zijn uitgevoerd, dan zou in ieder geval de drempel om fraude te plegen worden verhoogd. Ons pleidooi is dat een dergelijke peer review op data niveau een zekere garantie is voor integriteit. We zijn ons wel bewust dat het geen absolute garantie is. Als iemand de waarheid met een korrel zout blijft nemen dan is daar geen kruid tegen gewassen. Zelfs geen weten regelgeving.

01:28

Pagina 27

beroepsbeoefenaar toegang zoekt tot het dossier maar nog niet aan de toegangsvoorwaarden voldoet, dan dient hij nadrukkelijk te verklaren dat sprake is van een behandelrelatie. Door middel van ‘logging’ wordt bijgehouden welke beroepsbeoefenaren toegang vragen tot het patiëntendossier. Door deze zaken vast te leggen kan achteraf controle plaatsvinden op een juist gebruik van het systeem. In het Virga Jesseziekenhuis in Hasselt, België wordt men evenzeer geconfronteerd met een complexiteit van twee werelden die elkaar ontmoeten in de klinische studies. Laat ons even de situatie schetsen4:

Figuur 4

Figuur 3. Publicatie in Cancer Blog van de Sudbo affaire3.

Om deze stelling te kunnen onderbouwen moeten deze systemen ook robuust zijn gebouwd volgens de huidige standaarden. Daarenboven moet het elektronische patiëntendossier veilig zijn tegen ongeoorloofd gebruik, zodat slechts gekwalificeerde personen kunnen werken op deze systemen. Ook moeten er systemen zijn om een goed reservebestand te kunnen maken en deze goed te kunnen bewaren. Deze bewaring moet zelfs van tijd tot tijd worden getest (restoring).

Een logging procedure is vereist Het meest heikele punt is het juridische aspect van een logging procedure. Om aan te kunnen tonen op termijn dat tijdens de periode van bewaring geen ongeoorloofde wijzigingen zijn aangebracht, geen misbruik is gepleegd en dat niet gegevens zijn gewijzigd door (on)bevoegden zonder dat het systeem ervan af weet, moet een logging procedure worden opgesteld (wie heeft wat in wat veranderd en wanneer). Op 28 april jl. heeft de Ministerraad ingestemd met een wetsvoorstel om ook voor het elektronisch patiëntendossier te regelen dat in beginsel alleen de beroepsbeoefenaar die een behandelrelatie met een patiënt heeft, toegang krijgt tot diens medisch dossier. Als later een andere

Bij de aanmaak van een patiëntendossier, bestaande uit een verpleegkundig dossier en een medisch dossier, moet een aantal wetten en regels worden gerespecteerd. De regelgeving bepaalt bijvoorbeeld de samenstelling, de bewaartermijnen en de verantwoordelijkheden voor het patiëntendossier met als primaire doelstelling de continuïteit van de zorgverstrekking te kunnen verzekeren op basis van een correct, volledig en betrouwbaar dossier.

Toegankelijkheid van het patiëntendossier De toegankelijkheid van het patiëntendossier wordt ook door regelgevingen bepaald met als primaire doelstelling de rechten van de persoon en patiënt te beschermen. Het is inderdaad opmerkelijk dat verschillende partijen interesse kunnen hebben voor de informatie die zich in een patiëntendossier bevindt. Het moet gezegd dat niet alle geïnteresseerden altijd met de beste bedoelingen en in het belang van de patiënt toegang willen hebben tot zijn gegevens. De partijen die toegang wensen tot informatie uit een patiëntendossier komen uit diverse hoeken: de overheid voor bv. financiering van de ziekenhuizen, verzekeringsmaatschappijen voor bv. toekennen of weigeren van een polis, mutualiteiten voor bv. terugbetalingen van zorg, patiënten voor bv. second opinions, artsen voor bv. zorgcontinuïteit, juridische diensten voor bv. medische schadeclaims, het ziekenhuis voor bv. strategische studies en last but not least, de pharma industrie voor klinische studies maar ook voor het fine-tunen van hun sales & marketing strategie. Het is dus volledig begrijpelijk dat de wetgever de toegang tot het patiëntendossier streng beperkt. 27


27-05-2008

01:29

Pagina 28

Voor de industrie, maar natuurlijk ook voor de patiënt, is het belangrijk dat klinische studies worden uitgevoerd zodat we verder kunnen gaan met de evidence-based medicine. Daarvoor heeft de industrie gegevens nodig uit het patiëntendossier. Hier worden we geconfronteerd met twee aparte werelden die elkaar raken bij de klinische studies. Enerzijds wordt het klinisch onderzoek dat gevoerd wordt door de pharma industrie gereglementeerd om te zorgen dat de gegevens die de industrie verstrekt in hun studierapporten bij een aanvraag voor een nieuw medicijn, ook betrouwbaar zijn. De industrie moet dus aantonen dat de gegevens correct verkregen zijn en gedurende de verwerking niet gewijzigd werden. Dit houdt in dat de gegevens, die oorspronkelijk gerapporteerd zijn door de arts aan de industrie, overeenstemmen met de gegevens en conclusies die de industrie rapporteert aan de overheden. Deze gegevensverwerking moet aan hoge eisen voldoen om net die betrouwbaarheid te garanderen. Anderzijds moet het ziekenhuis als zorgverlener er vooral op toezien dat de patiëntengegevens de kwalitatieve zorgcontinuïteit verzekeren zonder de privacy of de rechten van de patiënt te schenden. Door de nadruk op betrouwbaarheid van gegevens in de industrie en zorgcontinuïteit in het ziekenhuis, zijn de regelgevingen die van toepassing zijn op de verwerking van gegevens vanzelfsprekend verschillend voor beide sectoren. De transfer van gegevens tussen het patiëntendossier, beheerd door het ziekenhuis, en de Case Report Form van de klinische studie gevoerd door de industrie, stuit tegen obstakels die voortvloeien uit de scheiding van deze twee werelden. Op dit ogenblik is de mouw die aan deze transferten wordt gepast: de arts. Enkele essentiële bedenkingen kunnen hierbij gemaakt worden omdat de arts op dat ogenblik twee petten draagt met twee verschillende regelgevingen; één als behandelende arts en één als onderzoeker voor de industrie.

28

Wat eiste de FDA in zijn 21 CFR Part 11? Indien je gegevens op elektronische wijze naar de FDA wil sturen en deze moeten even betrouwbaar zijn als gegevens op papier, moet je aan bepaalde eisen voldoen. Deze eisen worden beschreven in het eerste deel van 21 CFR Part 11 ‘electronic records’. Het tweede deel ‘electronic signatures’ bepaalt de vereisten waaraan een elektronische handtekening moet voldoen, indien je wilt dat de FDA deze evenwaardig acht als een handgeschreven handtekening. Eén van die eisen is dat je systeem gevalideerd is. Na het verschijnen van 21 CFR Part 11 op 20 maart 1997 was de farmaceutische industrie in rep en roer. Enorme inspanningen werden gedaan om allerlei computersystemen te ‘valideren’. Het was nochtans geen nieuwe eis van de FDA, die na het Therac-25 incident met verschillende doden door softwarefouten in een radiotherapietoestel, strengere eisen begon te stellen voor de validatie en controle van software. Validatie van computersystemen was ook niet nieuw, maar was vooral van belang in de nucleaire industrie en in de luchtvaart. De centrale vraag is: ‘wat moet gevalideerd worden’ en ‘hoever moet je gaan’? Hierop gaf ook de FDA een antwoord in zijn ‘Guidance for Industry, Part 11, Electronic Records; Electronic Signatures – Scope and Application’ van augustus 2003. Voor je aan validatie begint moet je het risico schatten. Risico is het product van effect en probabiliteit. Als je computer systeem heel geregeld dreigt uit te vallen (hoge probabiliteit), kan je het systeem beter niet in een pacemaker inbouwen want het uitvallen kan ernstige gevolgen hebben (groot effect). Het risico is dus zeer groot. Dit computer systeem wordt dus best zeer nauwkeurig gevalideerd. Een hele reeks internationale regelgevingen bepalen dat je computersysteem gevalideerd moet zijn. Dit geldt zowel voor de farmaceutische industrie maar ook daarbuiten. Vooral sectoren met hoog-risico activiteiten hebben zeer strikte regelgeving. Waar het gaat om financiële transacties, leggen banken en verzekeringsmaatschappijen zichzelf strikte ‘validatie’ regels op. Maar zelfs de toestellen in de flitspalen gaan door een validatieproces heen.

Bron 1 Dit onderwerp is besproken op het congres 13e EPD dag in Amsterdam op 12 juni 2008, sessie 5 Geneesmiddelenonderzoek en EPD 2 ICH GCP Richtsnoer voor Good Clinical Practice (CPMP/ICH/135/95, sectie 5.5.3. 3 http://www.thecancerblog. com/2006/01/23/jon-sudboadmits-to-more-cheating/ 4 http://www.cbpweb.nl/ documenten/ pb_20080428_ toegang_epd.shtml ?refer=true

CFR part 11, de farmaceutische industrie in 1997 even wakker schudde. Een hele reeks internationale standaarden en regels refereren nu naar de nood voor ‘validatie’ van computersystemen, zodat deze aan eisen van zorgvuldigheid, transparantie, betrouwbaarheid, integriteit en consistentie kunnen voldoen.

Figuur 5

Internationale eisen voor validatie van computersystemen In het buitenland krijgen we te maken met de eisen rond ‘validatie’ van computersystemen waarmee de Food and Drug Administration (FDA) en haar Code of Federal Regulations 21

Alle systemen die door de farmaceutische industrie worden gebruikt bij onderzoeksgegevens, moeten aan een risico-analyse worden onderworpen met daaruit voortvloeiend een mogelijke validatie. Misschien is het tijd om het ‘risico’ van een patiëntendossier verder onder de loep te nemen? I


27-05-2008

01:29

Pagina 30

DETAILED CLINICAL MODELS HULPMIDDELEN OM BRUGGEN TE BOUWEN

De afgelopen jaren is er flink geinvesteerd in het maken van specificaties voor de inhoud van het (landelijk) elektronisch patiëntendossier. Vanaf 2003 zijn deze ontwikkeld en worden zorginformatiemodel of care information model genoemd. Het doel van een zorginformatiemodel is het in detail specificeren van de zorginhoud, het maken van een (mini) informatiemodel dat past in de landelijke infrastructuur en een technische specificatie om dit in een HL7 v3 berichtmodel te kunnen gebruiken. Deze berichtenmodellen en technische specificaties zijn afgeleid van het generiek referentie informatie model (RIM) van HL7 v3.

Het idee om met een dubbel model te werken is niet nieuw. Zo is voor de EPD norm van de EU die nu op ISO niveau wordt gebracht (CEN/ISO 13606 serie) en OpenEHR een vergelijkbaar model in gebruik. Het gaat om een algemeen model voor het (lokaal gebruikte) EPD op basis van een referentie informatiemodel en het gebruik van archetypen voor de zorginhoud. Zorginhoudelijk verschillen de zorginformatiemodellen en archetypen geheel niet van elkaar (als de modelleurs hun werk tenminste goed hebben gedaan). Er is ook geen verschil in de manier waarop de zorginhoud van HL7 zorginformatiemodellen of 13606 archetypen wordt gerelateerd aan gestandaardiseerde terminologieën zoals SNOMED CT of LOINC. Het doel is ook gelijk: het realiseren van semantische interoperabiliteit, het uitwisselen van zorginhoudelijke gegevens die voor de ontvanger een duidelijke betekenis hebben. Maar qua informatiemodel verschillen ze enigermate: een HL7 v3 berichtmodel is iets anders dan een lokaal EPD onderdeel. Een gevolg daarvan is dat ook de technische uitwerking van beiden (gedeeltelijk) verschilt. Zonder nu op alle technische details in te gaan is het natuurlijk duidelijk dat hier het uitvinden van wielen en inconsistentie van zorginhoud in HL7 v3 bericht voor het landelijk EPD en het lokaal ingerichte EPD kan ontstaan. Er is dus alle hens aan dek nodig om hier een spagaat te voorkomen. Daar wordt op dit moment door HL7, CEN, ISO en OpenEHR hard aan gewerkt. In 2007 is door ons een workshop georganiseerd waarin leden van deze organisaties het idee uitwerkten om


27-05-2008

01:29

Pagina 31

ANNEKE GOOSSEN BAREMANS, RESULTS 4 CARE, AMERSFOORT WILLIAM GOOSSEN, RESULTS 4 CARE, AMERSFOORT

een viertal zaken te gaan regelen: de invloed van zorgprofessionals, kwaliteitseisen, modellering en een repository (digitale bibliotheek). Deze vier items worden in de volgende paragrafen besproken. Dit werk gebeurt nu onder de werktitel Detailed Clinical Models: vrij vertaald als gedetailleerde zorginhoudelijke gegevensmodellen, naar aanleiding van werk van Huff e.a. (2004). Dit artikel legt op hoofdlijnen uit waarom dit belangrijk is voor de Nederlandse EPD’s om daarin eenduidige informatie te kunnen vastleggen die vervolgens via berichten uit te wisselen is.

Invloed van zorgprofessionals op standaardisatie Het idee bij de ontwikkeling van informatiemodellen en archetypen is om zorgverleners te laten bepalen welke gegevens zij van patiënten willen invoeren in een EPD, willen bewerken en vastleggen, willen presenteren en willen communiceren met anderen. Een zorginformatiemodel, archetype of Detailed Clinical Model (verder DCM) berust op het principe dat de beste kwaliteit van zorgkennis (evidentie) wordt gebruikt om de gewenste gegevens te identificeren en definiëren. Doordat het lokaal EPD volgens de generieke referentie informatie modellen werkt, kan hierbinnen in principe een onbeperkte hoeveelheid van zulke DCM worden toegepast. Dit leidt tot flexibel aan te passen en door te ontwikkelen patiëntendossiers. Dit is de aanname achter de CEN/ISO 13606 serie. Het is ook de aanname achter het HL7 v3 functioneel model voor het EPD. Zowel HL7 als ISO zijn de afgelopen jaren begonnen om wetenschappelijke verenigingen van zorgverleners te benaderen en deze actief mee te laten denken over de standaardontwikkeling. Ook zijn er nationale projecten om zulke zaken actief uit te werken. Denk bijvoorbeeld aan het Schotse Clinical Templates project (Hoy e.a., 2007) en het NICTIZ project voor e-diabetes. Uitgangspunt is telkens dat de zorgverleners prima in staat zijn hun eigen gegevensbehoeften uit te werken.

en bruikbaarheid. Tot slot dient een DCM vertaald te kunnen worden zonder de inhoud geweld aan te doen.

Universele modellering Het blijkt dat de verschillende referentie informatie modellen telkens een net andere uitwerking kennen. De oplossing is echter dichtbij omdat het HL7 v3 clinical statement pattern in de buurt komt van het 13606 referentiemodel. Er was unanimiteit over de mogelijkheid om deze modellen wat abstracter te maken (zonder de specifieke HL7 v3 en 13606 uitwerking te houden) zodat ze in beide standaarden te gebruiken zijn. Unified Modelling Language (UML) wordt hiervoor voorgesteld. De vertegenwoordigers van HL7, 13606 en OpenEHR hebben de uitdaging opgepakt om hiermee aan de slag te gaan. Het is echter nu nog niet duidelijk wat er precies uitkomt. Wel is duidelijk dat alle partijen goed uit de voeten kunnen met UML. Daarom zal die notatie ook gebruikt gaan worden voor DCM uitwerkingen. De bestaande uitwerkingen kunnen mogelijk via conversiehulpmiddelen van standaard A naar standaard B en omgekeerd worden omgezet. Ook daar wordt aan gewerkt, maar dat kost meer inspanningen.

Repository Van zorginformatiemodellen zijn er rond 250 gemaakt. De NHS heeft een tiental HL7 v3 templates en honderden archetypen. In de VS zijn er diverse organisaties die honderden specificaties hebben opgesteld van zulke zorginhoudelijke gegevens. De uitdaging is om een verzamelplaats of bibliotheek te hebben (repository) waar DCM kunnen worden opgeslagen, waar kwaliteitstoetsing kan worden ondergebracht en waar ze door gebruikers kunnen worden gevonden. Uiteraard is het belangrijk dat daarbij duidelijk is in welk formaat (HL7 v3, archetype, UML, XML) de gegevens te vinden zijn en wie de auteur is.

Conclusie Kwaliteitseisen Goossen – Baremans (2007) heeft in het verlengde van de zorginformatiemodellen aandacht besteed aan een pakket aan kwaliteitseisen voor deze modellen. Tijdens de genoemde workshop in 2007 bleek dat deze kwaliteitseisen bruikbaar zijn voor andere vormen zoals HL7 templates, 13606 archetypen en nog andere initiatieven op dit vlak, zoals de Schotse Clinical Templates. De eisen zijn dan ook het huidige uitgangspunt voor de DCM. Deze kwaliteitseisen voor DCM betreffen onder andere de eis dat zogenaamde meta-gegevens aanwezig zijn. Zonder meta-gegevens wordt een uitwerking nog niet als DCM geaccepteerd (auteur, versie, doel ontwikkeling etc.). Andere eisen betreffen het gebruik van evidentie of richtlijnen, wetenschappelijke kennis en andere vormen van onderbouwing van de zorginhoud. Een derde eis is het kunnen verbinden van data items met unieke coderingen en terminologieën en classificaties, zoals SNOMED CT, LOINC, ICD. Naast deze meer inhoudelijke eisen worden er ook eisen gesteld aan de modellering, technische specificatie, implementeerbaarheid

Nadat we enkele jaren hebben gezien dat het idee van in aparte modellen gespecificeerde en gedetailleerde zorginformatie aanslaat, zien we nu een nieuwe beweging. Er zijn verschillende ontwikkelingen op dit gebied zoals HL7 v3 templates, zorginformatiemodellen en 13606 / OpenEHR archetypen. Omdat het basisidee hetzelfde is en vaak dezelfde vakinhoud wordt gespecificeerd is bij de diverse standaardisatieorganisaties het idee ontstaan om een generieker bruikbaar model toe te gaan passen. Detailed Clinical Models vormen de oplossing voor het probleem van driedubbel werk dat nu vaak wordt gedaan. Het vormt ook een oplossing waarmee vele verschillende technische uitwerkingen kunnen worden gerealiseerd: lokaal EPD (schermen, database), HL7 v3 bericht, aggregatie van gegevens enzovoort (Goossen, 2006). Om die reden zijn CEN / ISO / HL7 en Open EHR geinteresseerd. In de mei bijeenkomst van HL7 in 2008 wordt een projectplan besproken waaruit vervolgacties zullen voortkomen. Het doel is om het idee van semantische interoperabiliteit concreet handen en voeten te geven. I

Literatuur 1 Goossen-Baremans ATM (2007). Quality criteria for detailed clinical models. Presentation at the DCM workshop, Brisbane, Results 4 Care. 2 Goossen W (2006). Representing clinical information in EHR and message standards: analyzing, modelling, implementing. HINZ Primary Care and Beyond: Building the e-Bridge to Integrated Care. Eds: Christopher Peck & Jim Warren. Publisher: Health Informatics New Zealand (HINZ) & Health Informatics Society of Australia Ltd. 3 Hoy D, Hardiker NR, McNicoll IT, Westwell P. (2007). A feasibility study on clinical templates for the national health service in Scotland. Stud Health Technol Inform. 2007;129:770-4. 4 Huff SM, Rocha RA, Coyle JF, Narus SP. (2004). Integrating detailed clinical models into application development tools. Medinfo. 2004;11(Pt 2):1058-62.

31


27-05-2008

01:30

Pagina 32

Het ROC

en verzo

minor s

van tech Door m Nynke Rademaker (foto links), ROC van Twente, Enschede

maken

Laura Hofte, ROC van Twente, Enschede

Daarbij

Anneke TM Goossen-Baremans (foto rechtsonder), Results 4 Care BV, Amersfoort Bert de Krey (foto midden), ROC van Twente, Enschede William TF Goossen (foto rechtsboven), Results 4 Care BV, Amersfoort

centraa

rondom aan het 2007 – maken

wikkelin

onderst

aling va

de bero

tronisch

Ve r p l e e g k u n d i g e competentie ontwikkeling met betrekking tot het EPD Aanleiding De nationale infrastructuur voor informatievoorziening in de zorg presenteert een grote uitdaging voor alle zorgverleners. Zij worden geconfronteerd met een nieuwe manier van documenteren van zorg en een grote hoeveelheid standaarden. Maar, zorgprofessionals hebben meestal geen onderwijs gehad over het Elektronisch Patiënten Dossier en standaarden, 32

en zelfs in de 21e eeuw is het heel gewoon dat ICT in de zorg geheel ontbreekt in het onderwijs programma. Dit ondanks de groeiende vraag uit het veld naar competenties op dit gebied. Nieuwe vormen van zorg ontstaan op basis van technologische ontwikkelingen die voor zorgprofessionals opleveren dat zij verstandige beslissingen moeten nemen over hoe die tech-


27-05-2008

01:31

Pagina 33

Het ROC van Twente biedt verschillende opleidingen op MBO niveau voor verpleging en verzorging. Eén van de lopende ontwikkelingen is het doorvoeren van de major – minor structuur. Het realiseren van onderwijs over het zinvol en zorgvuldig gebruik van technologie in de zorg vormt een van de speerpunten op het gebied van de minor. Door middel van een pragmatische aanpak wordt de student uitgenodigd kennis te maken met de technolo-gie in de zorg en bijbehorende competenties te ontwikkelen. Daarbij staat het samenwerken en bouwen aan een EPD binnen de leeromgeving centraal. De basis van dit onderwijs zijn de landelijke en regionale ontwikkelingen rondom het elektronisch patiëntendossier (NICTIZ, 2008). De minor ‘Samenwerken aan het elektronisch dossier’ heeft plaatsgevonden in de schooljaren 2006 – 2007 en 2007 – 2008. Ervaringen zijn geëvalueerd en hebben tot verbeterpunten geleid die maken dat het onderwijs beter aansluit bij de MBO student. De hier beschreven ontwikkeling wordt aangestuurd door een Meester Docent Zorg en Technologie en ondersteund met een innovatiekring. Hierbij is uitdrukkelijk gekozen voor de vertaling van beschikbare kennis en technologie naar de zorgvuldige toepassing ervan in de beroepspraktijk. Trefwoorden: Gezondheidszorg informatica, standaarden, elektronische patiëntendossiers, onderwijs.

D nieken in de zorg kunnen en mogen worden toegepast. Bovendien vergt de toepassing en integratie van deze technologieën een vergaande standaardisatie en kwaliteitszorg, juist in een beroep waar menselijkheid centraal staat. Om dit soort redenen hebben zorgaanbieders in Twente gevraagd om meer onderwijs over zorg en technologie, met een nadruk op informatie en

communicatie technologie (ICT). Als een van de antwoorden op de bovengenoemde vraag is er de minor ‘Samenwerken aan een EPD’ ontwikkeld (Goossen et al, 2007).

Uitgangspunten Analoog aan de ontwikkelingen in het werkveld waarin getracht wordt het zorgproces te opti33


27-05-2008

01:31

Pagina 34

maliseren voor de patiënten en daar ICT zinvol bij in te zetten, is dit ook vertaald naar het onderwijsproces (Goossen et al, 2007). De bestaande informatievaardigheden van zorgprofessionals zijn als basis genomen en uitgewerkt vanuit de zorgpraktijk van multidisciplinaire samenwerking. De uitdaging was een onderwijsprogramma te ontwikkelen voor het omgaan met technologie in de zorg waarin concrete uitvoering door de student leidend is: ‘hoe leer je omgaan met technologie die patiënten ondersteunt of die je werk als zorgverlener ondersteunt?’ In het onderwijsprogramma is uitgegaan van kernproblemen, om vooral snellere relaties naar relevante praktijksituaties te kunnen maken om van te leren. De kernproblemen zijn uitgewerkt in relevantie competenties met daarbinnen specifiek de informatievaardigheden die van belang zijn voor de professionele beroepsuitoefening in de zorg.

De Minor Zorg en Technologie Voor een ROC is het lastig om direct expertise beschikbaar te hebben om aan EPD ontwikkelingen deel te nemen of dit in onderwijs te vertalen. Daarom is een nieuwe rol geïntroduceerd: de Meester Docent. De meester docent Zorg en Technologie van het ROC van Twente is geïnstalleerd in februari 2006 en heeft de taak om deze verandering in het onderwijs te realiseren in samenwerking met een innovatiekring. Hierbij wordt expertise uit landelijke projecten ingebracht en wordt op basis van concrete doelen en projecten in het ROC onderwijs een verandering doorgevoerd. In tegenstelling tot vergelijkbare ontwikkelingen in het HBO is uitdrukkelijk niet gekozen voor een academische benadering: een kenniskring die in eerste instantie op de buitenwacht is gericht en daar expertise opbouwt. Het ROC stelt de vertaling van beschikbare kennis en technologie naar de toepassing in de beroepspraktijk van verpleegkundigen en verzorgenden centraal . Om een start te maken is besloten om het simpel te houden, zeker in het begin. Daarnaast is semantische interoperabiliteit (niet alleen overdracht van gegevens, maar ook de betekenis ervan) gekozen als het leidende principe om een begin te maken (Goossen, 2006). In de regio worden verpleegkundigen met kennis op dit gebied zeker op prijs gesteld, o.a. door de IZIT projecten. Het programma is ontwikkeld met inbreng van vertegenwoordigers van zorginstellingen, specifiek de care sector. De output van de minor betreft verpleegkundigen die aanvullende

Tabel 1 overzicht van het programma zorg en technologie voor de minor

34

kennis en ervaring meebrengen op het terrein van EPD en ketenzorg via berichtenuitwisseling.

Opbouw van de cursus De minor omvat een onderwijsprogramma van 12 weken en een studiebelasting (SBU) van 80 uur, 4 lesuren per week (Tabel 1). De minor wordt aangeboden aan studenten verpleegkunde en studenten applicatieontwikkeling. Voor beide groepen wordt basiskennis van hun vak als beginsituatie gesteld. Er wordt gewerkt in werkgroepen als voorbereiding op de samenwerking. In eerste instantie is dit monodisciplinair, daarna per werkgroep een mix van verpleegkunde en techniek studenten. Aanvullend is ongeveer 4 uur per week voorbereiding nodig. De toetsing bestaat uit een publieke presentatie van hun werk. Het doel van de minor is dat beide studenten groepen, elk vanuit hun eigen perspectief, begrijpen hoe het proces van informatieanalyse, modelleren, standaardisatie, ontwikkeling en implementatie van een EPD en berichten verloopt. Het leermateriaal bestaat uit een werkboek, artikelen, een vakboek, websites en software. Competenties kunnen worden omschreven als een verzamelnaam van een logische eenheid van kennis, vaardigheden, houding en relevante ervaring van activiteiten die nodig is om een functie goed uit te voeren ( Exin, 2008). De vastgestelde competenties voor de minor zijn: - multidisciplinaire samenwerking; - communicatie en actieve participatie; - analyse van informatieverwerking in de zorg; - analyse van informatiebehoeften; - ontwikkelen van een eenvoudig zorginformatiemodel waarin doel, beschrijving van variabelen, codes, HL7 v3 model, en technische data specificaties zijn opgenomen; - ontwikkelen van functionele specificaties en of ontwerpen voor een deel van het elektronische patiënten dossier voor continuïteit van zorg; - verzorgen van een presentatie waarin behoeften, modellen en ontwerpen zijn opgenomen en proceskenmerken over de samenwerking.

Leermiddelen Om concreet inhoudelijk materiaal te hebben is gebruik gemaakt van de zorginformatiemodellen (van der Kooij et al, 2006). De zorginformatiemodellen combineren verschillende standaarden, zoals kennis, datamodellen, terminologie en technische specificaties. Zij vormen daardoor prima leermateriaal voor de studenten en dienen als praktisch hulpmiddel om de communicatie tussen verpleegkundigen en technici te ondersteunen. Er is een over-zicht van zorginformatiemodellen beschikbaar op de websites: www.zorginformatiemodel.nl. en www.invoeringWMO.nl. Studenten maken in de voorbereiding een beperkte conceptversie van een dergelijk zorginformatiemodel. Hierbij ligt het accent niet op compleetheid, maar op het snappen van het belang en wat er bij komt kijken om het goed te doen. Een specifiek leermiddel is het elektronische CVA ketenzorg dossier van Portavita (2006).


27-05-2008

Portavita stelt als leverancier deze software voor de minor beschikbaar. Het betreft een kostenneutrale overeenkomst met voordelen voor beide partijen. ROC van Twente krijgt toegang tot een professioneel zorginhoudelijk informatie systeem voor onderwijs. De leverancier krijgt belangstelling en feedback op het systeem van de studenten. De module voor de minor wordt afgesloten met een presentatie door de studenten van een ontwerp van een deel van het EPD voor de CVA ketenzorg. Zowel professionele standaarden als technische standaarden komen daarin naar voren. Er wordt om een onderbouwing van vakinhoud, technisch ontwerp en samenwerking gevraagd.

Verwachtingen De doelgroep MBO zorgverleners vragen vooral om een voortdurende link met hun eigen beroepspraktijk en willen graag het voordeel voor hun eigen beroepsuitoefening zien. Deze winst ligt in het gegeven dat een EPD wat voldoet aan beroepsspecifieke eisen tijd oplevert die naar de patiënt kan gaan. De verpleegkunde studenten moeten hun zorgpraktijk kunnen verwoorden en vertalen voor de ICT’ers. Ervaringen vanuit de beroepspraktijkvorming zijn beginvereisten. De minor wordt daarom aangeboden aan derde of vierde jaars studenten. Het vormgeven van de samenwerking tussen de beide studenten groepen vraagt een ‘Awareness‘ niveau. De studenten krijgen een open oog en oor voor nieuwe (ICT) ontwikkelingen waarmee zorgverlening beter, effectiever, sneller of eenvoudiger kan worden uitgevoerd en dat het vak aantrekkelijker maakt. Dit vraagt een specifieke rol van de docenten.

Ervaringen De eerste studenten groepen die deelnamen aan de minor zorg en technologie betrof 25 studenten verpleegkunde niveau 4 en 15 studenten van de opleiding applicatieontwikkelaar. De docenten bestonden uit verpleegkunde en techniek docenten en in enkele bijeenkomsten ook de meester docent. Evaluaties met studenten, docenten en ontwikkelaars hebben geleid tot een wijziging in de opbouw van het programma en stroomlijning van de inhoud. Kern van de evaluatie was dat de verpleegkunde studenten zich moeten voorbereiden alvorens een zinvol gesprek te voeren met applicatieontwikkelaars in opleiding. In het schooljaar 2006 – 2007 was een stage opgenomen die de minor onderbrak. Dat gaf toch veel verstoring van de voortgang. Voor de applicatieontwikkelaars is het belangrijk dit programma aan te bieden op een manier die aansluit bij projectonderwijs en bestaande proeven van bekwaamheid rondom informatieanalyse, modellering en ontwerpen. In het schooljaar 2007 – 2008 is het doel van de module overeind gebleven, namelijk dat beide studentengroepen, elk vanuit hun eigen perspectief, begrijpen hoe het proces van informatieanalyse, modelleren, standaardisatie, ontwikkeling en implementatie van een EPD en berichten verloopt. Het belang van het leren werken met een EPD is vanuit stageervaringen bij studenten bekend

01:31

Pagina 35

geworden. Na de eerste voorlichting meldden 114 studenten zich aan. Het werken met een EPD bleek nog bij velen niet aanwezig waardoor de materie in de eerste bijeenkomsten erg abstract bleef. Door de concrete toepassing van de materie op een casus van een CVA patiënt, was de relatie vanuit de eigen zorgpraktijk goed te maken. Het maakte de studenten betrokken en gemotiveerd om mee te praten en mee te denken over de ontwikkeling van het verpleegkundig EPD. Het werken met de zorginformatiemodellen gaf de student de gelegenheid om over de grenzen van hun Beroepspraktijkvorming te kijken. De kennis over de meestal wetenschappelijk onderbouwde omschrijvingen van hoe je zorginformatie kan verzamelen werd positief ontvangen en gaf een bredere kijk op de verpleegkunde dan tot dusver. In deze twee eerste leerjaren zijn ook enkele knelpunten naar voren gekomen. Zo blijkt bijvoorbeeld slechts een enkele student beperkte ervaring te hebben met een EPD. Op de stageplekken zijn papieren dossiers nog ruim vertegenwoordigd en de meerwaarde was nog niet zichtbaar. De stof was dan ook heel abstract, en dit vroeg een hoge inzet van de docenten.

Referenties -

Conclusies en vooruitblik Niet alleen ervaring in het beroepsveld is voorwaarde voor het succes van de minor maar ook een al eerdere kennismaking met een EPD in de praktijk of in de onderwijsomgeving. In dit schooljaar 2007-2008 is daarom het belang van het EPD en het EPD zelf geïntegreerd het eerste leerjaar van de verpleegkunde opleiding. Voor het schooljaar 2008-2009 zal voor studenten die geen ervaring hebben met een EPD hier vooraf aan de minor gelegenheid voor gecreëerd worden. Ontwikkelingen met betrekking tot de technologie in de zorg en met name het EPD maken dat studenten voorbereid moeten worden op de veranderende beroepspraktijk. De studenten moeten een open oog en oor hebben voor nieuwe (ICT) ontwikkelingen waarmee zorgverlening beter, effectiever, sneller of eenvoudiger kan worden uitgevoerd en het vak aantrekkelijker maakt. Het onderwijs heeft hierin een dynamische rol en moet inspringen op ontwikkelingen en deze implementeren in het onderwijs. Middels het major – minor concept is dit mogelijk. De belangstelling voor de minor is groot en we starten in het schooljaar 2008 – 2009 met twee groepen. Concreet willen we het volgende bereiken: 1 De opgedane expertise wordt volgens train de trainer verder uitgedragen aan de docenten. 2 Nadat delen rondom het gebruik van het EPD in het 1e en 2e leerjaar in het curriculum van de major verpleegkunde is ingevoerd wordt in de nabije toekomst gekeken naar andere schooljaren en andere opleidingen. 3 De inhoud over het belang van het EPD wordt omgezet naar een e-learning omgeving om het ook asynchroon beschikbaar te stellen aan studenten. 4 Het minor programma zal in 2009 aangeboden worden als contractonderwijs voor zorginstellingen in Twente. I

-

-

-

-

-

-

-

Exin ( 2002) Framework van project www.ictcompetenties.nl. Exin exameninstituut vor ICTers WEBdocumenten be-zocht in april 2008. Goossen WTF (2006). Intelligent semantic interoperability: integrating knowledge, terminology and information models to support stroke care. In: Park HA, Murray P, Delaney C (Eds). Proceedings of NI2006. Amsterdam etc. IOS Press, 2006: pp. 435-439. Goossen WT, GoossenBaremans AT, Hofte L, de Krey B. (2007) ROC van Twente: nursing education in care and tech-nology. Medinfo. 2007;12 (Pt 2):1396400. Informatie Technologie in de Zorg in Twente (2007). Webdocumenten www.izit.nl bezocht maart 2007 NICTIZ Nationaal ICT instituut in de Zorg (2008). Webdocumenten www.nictiz.nl. Bezocht april 2008. NICTIZ, Portavita en Digitaal Begrepen. Webdocumenten www.zorginformatiemodel.nl en www.invoeringWMO.nl be-zocht april 2008. Portavita (2006). Webdocumenten www.portavita.nl bezocht januari 2008. Van der Kooij J, Goossen WTF, Goossen-Baremans ATM, Plaisier N. Evaluation of Documents that Integrate Knowled-ge, Terminology en Information Models. In: Park HA, Murray P, Delaney C, (Eds). Proceedings of NI2006. Amsterdam etc. IOS Press, 2006: 519-522.

35


27-05-2008

01:31

Pagina 36

DAT NEDERLANDSE ZIEKENHUIZEN VOOR GROTE VERANDERINGEN STAAN MAG ALS ALGEMEEN BEKEND WORDEN VERONDERSTELD. BEKOSTIGING OP BASIS VAN VERRICHTINGEN HEEFT PLAATS GEMAAKT VOOR BEKOSTIGING PER DIAGNOSE BEHANDELTRAJECT. DEZE WIJZIGING IN HET BEKOSTIGINGSSTELSEL IS EEN STAP IN DE RICHTING WAARIN DE PATIËNT MEER EN MEER CENTRAAL KOMT TE STAAN BINNEN HET ZIEKENHUIS. DOOR ZORG RONDOM DE PATIËNT TE ORGANISEREN WORDT GEBROKEN MET DE WERKWIJZE WAARIN HET MEDISCH SPECIALISME ALS RODE DRAAD DOOR DE BEHANDELING LOOPT. MET EEN VERANDERENDE VRAAG OVER HOE ZORG MOET WORDEN GELEVERD, VERANDERT OOK DE INRICHTING VAN DE PROCESSEN OM DEZE VERANDERENDE VRAAG TE KUNNEN BEANTWOORDEN. ZIEKENHUIZEN DIE DE ZORGVRAAG VAN DE PATIËNT LEIDEND MAKEN, BLIJKEN VEEL AANDACHT TE GEVEN AAN HET HERONTWERPEN VAN HUN INFORMATISERING EN LOGISTIEKE ZORGPROCESSEN. DIT IS ECHTER GEEN EENVOUDIG OPGAVE WANT DOOR ZORG ROND DE PATIËNT TE ORGANISEREN WORDT DE COMPLEXITEIT VAN HET ORGANISEREN HOGER. PLANNING VAN MENSEN EN MIDDELEN WORDT INGEWIKKELDER, VOORAL WAAR HET KETEN- EN MULTIDISCIPLINAIRE ZORG BETREFT. MET HET AANTAL VARIABELEN DAT TOENEEMT, NEEMT OOK DE COMPLEXITEIT VAN HET PLANNEN VAN DE BENODIGDE RESOURCES TOE. DAARNAAST IS ER IN BREDE ZIN EEN DRINGENDE NOODZAAK OM PROCESSEN ANDERS IN TE RICHTEN EN TE OPTIMALISEREN OM ZO DE STIJGENDE KOSTEN VAN DE GEZONDHEIDSZORG HET HOOFD TE KUNNEN BIEDEN. NIET ZOZEER AUTOMATISERING MAAR JUIST INFORMATISERING IS DE SLEUTEL OM BETER EN EFFICIËNTER TE KUNNEN WERKEN.

STRATEGISCHE OVERWEGINGEN BIJ DE SELECTIE EN REALISATIE VAN EEN EPD

INVOERING VAN EEN MODERN EPD KAN ZIEKENHUIZEN ONDERSTEUNEN BIJ ZOWEL EFFICIËNT PLANNEN VAN COMPLEXE ZORG, ALSMEDE BIJ HET SLIMMER ORGANISEREN VAN ZORG ZODAT UITEINDELIJK MEER GEDAAN KAN WORDEN MET GELIJKBLIJVENDE BEMENSING. JEROEN POL, ADVISEUR D&A MEDICAL GROUP,

36


27-05-2008

01:32

Pagina 37

Uitgangspunten Vrijwel ieder ziekenhuis in Nederland laat zijn gedachten gaan over of is reeds bezig met de invoering van een EPD. De papieren status wordt alom gezien als een belemmering om patiëntgecentraliseerde zorg te organiseren. Al is in vele ziekenhuizen de beslissing om een EPD in te voeren al genomen, toch is niet altijd helder welk doel op de langere termijn beoogd wordt. Afhankelijk van de situatie waarin het ziekenhuis zich bevindt, kan het uitgangspunt namelijk aanmerkelijk verschillen en dit bepaalt op zich weer een aantal te maken keuzes. Zo kan er sprake zijn van financieel zwaar weer waardoor er een dringende noodzaak is om tot structurele kostenbesparing te komen. De keuze is hier dan bedrijfseconomisch van aard. Anders kan het zijn dat een bestaand systeem uitgefaseerd wordt waarmee de mogelijkheid zich aandient om een grote sprong voorwaarts te maken. In dit geval is er sprake van een combinatie van ambitie en wellicht ook een concurrentieoverweging. In beide situaties zal waarschijnlijk de patiënt centraal gesteld worden, echter de motivatie is verschillend. Dit verschil in uitgangspunten zal in grote mate de keuze voor een EPD bepalen.

In dit artikel wordt de samenhang belicht tussen de strategische keuzes die een ziekenhuis maakt bij invoering van een EPD, de gewenste EPD-functionaliteit en een aantal belangrijke aandachtspunten bij selectie en realisatie.

Organisatie Een EPD invoeren in een organisatie die niet bereid is te veranderen is onbegonnen werk. De ondersteuning en participatie van niet alleen de medische staf, verpleegkundigen en ICT, maar alle betrokkenen, is een voorwaarde voor een succesvol veranderingstraject. De ervaring leert dat aan deze, ogenschijnlijk logische voorwaarde toch nogal eens voorbij gegaan wordt. Organisaties die zonder breed gedragen betrokkenheid beginnen met de opzet en invoer van een EPD lopen in veel gevallen tijdens de uitrol op weerstand en protest. Alle goede bedoelingen ten spijt is de invoering van een EPD namelijk geen aangelegenheid van de medisch specialisten, net zo min als dat het een project van ICT zou zijn. Wanneer onderkend wordt dat een EPD het gereedschap is om de zorg rondom de patiënt te organiseren, wordt duidelijk dat het een veranderingstraject is dat vrijwel iedereen binnen de organisatie betreft. Sense of urgency, het doordrongen zijn van de noodzaak van het nut van verandering is een veel gebezigde term. Een EPD zal ook alleen maar succesvol zijn wanneer voor iedere betrokkene duidelijk is waar het ziekenhuis het om te doen is en wat hij of zij te winnen heeft (‘what’s in it for me?’). Hier komt de rol van het management en het bestuur van het ziekenhuis naar voren. Het is aan het bestuur om het strategisch kader rondom de invoering van het EPD te bepalen. De betrokkenheid van bestuur en management is daarmee een cruciale factor in het succesvol implementeren van een EPD.

De markt EPD’s van hogere generaties zijn meer dan puur alleen een elektronische variant van de papieren status. Geavanceerdere systemen leveren naast de patiëntengegevens ook zorglogistieke functionaliteit op het gebied van planning, ordering 37


27-05-2008

01:32

Pagina 38

en beslissingsondersteuning. Gartner maakt onderscheid tussen EPD’s aan de hand van generaties. Van de eerste generatie EPD’s die zich hoofdzakelijk beperken tot inzage in patiëntengegevens, tot en met de 5e generatie systemen die het complete zorgproces ondersteunen op het gebied van informatisering, logistiek en medisch-zorginhoudelijke kennis. Hieronder worden de Gartner-definities nog even kort toegelicht.

1e generatie: Het informatief EPD Deze generatie EPD’s beperkt zich tot het bieden van inzage in patiëntengegevens. Veruit de meerderheid van de EPD-implementaties in Nederland is gebaseerd op deze generatie, vaak aangevuld met een aantal 2e generatie functies. Door invoering van deze systemen wordt beschikbaarheid en distributie van patiëntengegevens in het ziekenhuis sterk verbeterd. De geboden functionaliteit van deze systemen is in de regel echter beperkt. 2e generatie: Het registratief EPD Patiëntengegevens kunnen door artsen en verpleegkundigen in deze systemen direct worden vastgelegd. Inmiddels zijn de eerste implementaties van deze systemen in Nederland gerealiseerd. De verbetering zit hem met name op het gebied van standaardisatie van de verslaglegging om daarmee in een standaardopbouw van de rapportages te kunnen voorzien. Snellere berichtgeving aan huisartsen en verpleeghuis of thuiszorg wordt hiermee mogelijk. 3e generatie: Procesondersteunende systemen Deze systemen kenmerken zich doordat zij naast de functionaliteit van 1e en 2e generatie systemen ook ondersteuning bieden voor delen van het zorgproces als ordermanagement; verpleegplannen en werklijsten. De eerste 3e generatiesystemen worden nu geïmplementeerd in een beperkt aantal Nederlandse ziekenhuizen. 4e en 5e generatie Deze systemen bieden geavanceerde ondersteuning voor artsen, verpleegkundigen en paramedici door middel van workflowondersteuning, signalering van afwijkingen en clinical decision support. Volgens de laatste definitie van Gartner beschikte slechts weinig systemen over 5e generatie functionaliteit. Slechts een aantal Amerikaanse systemen biedt de genoemde ondersteuning. Beschikbaarheid en invoering van deze systemen op de Nederlandse markt wordt dan ook niet verwacht voor 2010.

Realisatie van een EPD De besluitvorming rondom de invoering van een EPD in ziekenhuizen is dikwijls niet transparant. EPD-initiatieven worden lokaal genomen, veelal vanuit de ICT-afdeling maar in sommige gevallen ook vanuit maatschappen of zelfs verpleegafdelingen. Hoewel de motieven eigenlijk altijd valide zijn, er wordt gestreefd naar verbetering van patiëntenzorg en het terugdringen van fouten, gaat de besluitvorming in veel gevallen voorbij aan het feit dat invoering van een EPD een strategische keuze is die in eerste plaats door het bestuur van het ziekenhuis moet worden gemaakt. Een EPD is geen afdelingssysteem of een ICT-project, het is een instrument om de geleverde zorg te verbeteren door de informatisering en procesvoering rondom de zorg naar een hoger plan te tillen. Juist doordat een EPD vrijwel alle professionals in het ziekenhuis aangaat, is een brede betrokkenheid bij de realisatie ervan een cruciale succesfactor. Het is dan ook aan het management van het ziekenhuis om ervoor te waken dat de ontwikkeling en invoering van een ziekenhuisbreed EPD geen eilandontwikkeling wordt. Een van de grote gevaren tijdens de uitrol van een EPD is gebrek aan draagvlak. Dit is waar het management een van haar belangrijkste taken heeft liggen. Wanneer de strategie helder is en op basis daarvan is gekozen welke generatie EPD zal worden ingevoerd, moet er een keuze gemaakt worden ten aanzien van de realisatie. In essentie strekken de mogelijkheden zich uit van zelf ontwikkelen tot aan het volledige systeem inkopen. In het eerste geval zal de ICT-afdeling veelal de ontwikkeling op zich nemen, in het laatste geval zal de realisatie op basis van het gekozen systeem plaatsvinden. Beide scenario’s kennen voordelen, net als dat ze ook nadelen hebben.

In-huis ontwikkeling Wanneer het ziekenhuis kiest voor invoering van een EPD is ontwikkeling in eigen beheer één van de mogelijkheden. Een aantal ziekenhuizen heeft daadwerkelijk deze stap gezet maar daarbij moet worden aangetekend dat het succes op lange termijn sterk wisselend is. Eridanos van de Isala klinieken is een succesvol voorbeeld van een zelf ontwikkeld 2e generatie EPD. Ook wordt in het merendeel van de academische huizen gewerkt aan de ontwikkeling van EPD’s die voorzien in de specifieke behoeften van de UMC’s. Vaak treft men ook afdelingssystemen aan die echter gebonden zijn aan de workflow van één specifiek specialisme. Van een ziekenhuisbreed EPD is in deze gevallen dan meestal geen sprake. De keuze om zelf te gaan ontwikkelen lijkt een voor de hand liggende. Per slot van rekening kent ieder ziekenhuis zijn eigen bijzonderheden door en door en leveranciers kunnen aan bijzondere omstandigheden of werkwijzen niet in alle gevallen invulling geven. In-huis ontwikkeling lijkt daarmee een aantrekkelijke optie om de acceptatie onder gebruikers te verhogen. Mede ondersteund door de komst van goede

38


27-05-2008

informatiemodellen zoals het HL7 v3 RIM (Reference Information Model) is het aanmerkelijk eenvoudiger geworden om een goede informatiestructuur en architectuur op te zetten. Toch kent de keuze voor in-huisontwikkeling nadelen die niet altijd worden onderkend en vaak worden onderschat. - De intensiviteit van eigen ontwikkeling wordt vaak te laag ingeschat. Ontwikkeltrajecten duren in de praktijk vele jaren en vragen een grote ontwikkelcapaciteit. De uiteindelijk hoge kosten die hiermee gemoeid zijn, worden niet in alle gevallen aan het project toegerekend waardoor een vertekend beeld ontstaat over de haalbaarheid van in-huis ontwikkeling. - Ziekenhuizen hebben onmiskenbaar veel kennis op zorginhoudelijk en medisch gebied. Dit betekent echter nog niet dat ook logistieke en workflowexpertise aanwezig is die zo kenmerkend is voor 3e en hogere generatie systemen. Het blijkt in de praktijk voor ziekenhuizen dan ook moeilijk om een 2e generatie systeem door te ontwikkelen naar een hogere generatie, met name omdat de kennis van workflow systemen ontbreekt, laat staan de kennis van decision support in operationele EPD’s. - Ontwikkeling in huis wordt in de regel gemotiveerd en gedragen door een beperkt aantal gedreven individuen. Het gevaar hiervan is dat het draagvlak binnen de organisatie beperkt blijft en daarmee de uitrol op een zeker moment stagneert. Ziekenhuizen lopen grote (onacceptabele) risico´s bij het wegvallen van deze gedreven personen. - Eigen ontwikkeling betekent ook dat het systeem door het ziekenhuis zelf zal moeten worden onderhouden. Daarmee is de continuïteit moeilijk te waarborgen en dreigt vervroegde afschrijving. Het is niet altijd duidelijk wat instellingen beweegt om tot in-huis ontwikkeling over te gaan. Het idee dat zelf ontwikkelen goedkoper is doet nog steeds opgeld binnen Nederlandse ziekenhuizen. Toch is het niet moeilijk inzichtelijke te maken dat voor een instellingsbrede uitrol van een hogere generatie elektronisch patiëntendossier het niet kosteneffectief kan zijn om zelf de ontwikkeling ter hand te nemen. Een dergelijke keuze wordt in volwassen markten als bijvoorbeeld die van de PACS, überhaupt niet meer overwogen. Op een enkele uitzondering na, zijn er geen ziekenhuizen die besluiten om hun eigen PACS te bouwen. De zelfbouw variant schatten wij in als de meest kostbare, langstdurende en meest risicovolle aanpak. Wanneer een ziekenhuis kiest voor een EPD als instrument om de zowel de bedrijfsvoering als de kwaliteit van de geleverde zorg naar een hoger plan te tillen, is zelfbouw een optie die feitelijk niet overwogen zou moeten worden. Zelfs wanneer de ontwikkelingsinspanning gedeeld wordt met andere huizen is het zeer de vraag of deze optie op de lange duur de functionaliteit en continuïteit zal bieden die verwacht moet worden van een bedrijfskritische 24x7x365 applicatie. Een ander dikwijls aangedragen argument is dat

01:32

Pagina 39

in-huis ontwikkeling de enige manier is om een systeem te krijgen dat aansluit bij de uniciteit van het ziekenhuis. De voorstanders die dit argument naar voren brengen hebben hier een sterk punt. Commercieel beschikbare systemen zullen niet tot in alle details de huidige processen binnen het ziekenhuis kunnen repliceren maar wellicht is dit ook niet wenselijk. Als dit het argument is, wordt voorbij gegaan aan de grootste kans die een EPD biedt, namelijk dat het ziekenhuis gedwongen wordt om na te denken over hoe ze zichzelf georganiseerd heeft en of de geleverde zorg niet beter slimmer, eenvoudiger, goedkoper en patiëntvriendelijker kan worden ingericht. Dupliceren van een bestaande situatie zal nooit de verbetering opleveren die behaald kan worden wanneer de manier van werken weer eens kritisch onder de loep wordt genomen. De huidige beperkingen in de informatievoorziening in het zorgproces en de daarvan afhankelijke processen zijn terug te voeren op het werken met een papieren status. De fysieke verschijningsvorm heeft als beperking dat er maar één status is die maar door één persoon op één plek tegelijkertijd ingezien kan worden. Het gebruik van fysieke dossiers als informatiedrager heeft daarmee als consequentie dat het uitwisselen van informatie, laat staan het aanbieden van integrale patiëntgecentraliseerde informatie, bemoeilijkt wordt. Deze beperkingen hebben hun weerslag op de wijze waarop processen binnen een ziekenhuis zijn ingericht. Wanneer met de invoering van een EPD slechts de papieren status en het orderbriefje worden vervangen door een digitale stand-in, wordt de kans gemist om processen beter en slimmer in te richten. Juist in een verbeterde procesvoering ligt de kracht en het onderscheidend vermogen van hogere generatie EPD’s. Kwaliteitsverbetering wordt bereikt door onnodige variabiliteit te voorkomen. Een unieke aanpak kan daarmee kwaliteitsverbetering in de weg staan.

Best-of-breed Een tweede mogelijkheid die door ziekenhuizen kan worden overwogen is de best-of-breed route. Met deze aanpak wordt uitgegaan van de sterktes van leveranciers op deelgebieden. Door een aantal systemen te koppelen wordt zo een totaal van de benodigde functionaliteit samengesteld. Dat er ontegenzeggelijke voordelen aan dit scenario zijn wordt door weinigen in twijfel getrokken. Voor ieder deelgebied kan gekozen worden voor de best mogelijke functionaliteit in zijn soort, vaak beter dan de deelfunctionaliteit die de totaalsystemen kunnen bieden. Toch kleven hier ook aanzienlijke nadelen aan. De meest essentiële consequentie van deze aanpak is dat het ziekenhuis zelf de regie zal moeten voeren over de te koppelen systemen. De verantwoordelijkheid voor correct integraal functioneren van het totale systeem komt bij het ziekenhuis te liggen en zal niet bij de leverancier van de deelsystemen liggen. Voor een bedrijfskritisch ziekenhuisbreed systeem brengt dit een complexiteit met zich mee waarvan de IT-manager zich zal moeten afvragen of hij de organisatie heeft die dit aankan. Het realiseren van koppelingen met achterliggende systemen als het lab en de 39


27-05-2008

radiologie is al geen sinecure, laat staan de koppelingen tussen de diverse systemen die deelfunctionaliteiten van het basis EPD voor hun rekening moeten gaan nemen.

01:32

Pagina 41

aanzienlijk worden bekort door systemen te kiezen die alle gewenste 3e generatie functionaliteit en content al aan boord hebben.

Samenvatting One-stop-shopping In de meest voorkomende situaties besluiten ziekenhuizen via een selectieprocedure te kiezen voor één leverancier die de basis EPD-functionaliteit kan leveren. Langere tijd is het speelveld in Nederland bepaald door een beperkt aantal spelers. Echter, recente toetreding tot onze markt van aanbieders uit de VS, Duitsland, Portugal en Scandinavië, heeft de keuzemogelijkheden aanmerkelijk vergroot. Voor 2e generatie EPD’s is er op het moment de keuze uit een 5-tal aanbieders. Voor hogere generatie EPD’s zijn het met name de Duitse en Amerikaanse leveranciers die het aanbod bepalen. Deze laatste systemen bieden naast de digitale dossiers ook uitgebreide functionaliteit voor artsen en verpleegkundigen middels procesondersteuning, clinical decision support en diverse mogelijkheden voor signalering van afwijkingen. Deze laatste systemen hebben een aantal kenmerken gemeen: - lange ervaring; - grote expertise; - zeer configureerbaar. Omdat het hier buitenlandse aanbieders betreft zijn er ook aandachtspunten ten aanzien van specifiek Nederlandse omstandigheden: - DBC’s en verrichtingencodering; - facturatie; - joppeling met verzekeraars; - rapportages; - medicatie: voorschrijven en toediening - koppeling met het Landelijk Schakelpunt; - continuïteit van de leverancier.

Het betaalt zich terug om als management in de voorbereiding van het invoeren van een EPD aandacht te besteden aan de volgende zaken: - Loop de meest voor de hand liggende scenario’s van een implementatie door en identificeer de risico’s en succesfactoren. - Laat een business case maken voor de invoering van het EPD. Hierdoor wordt inzichtelijk waar efficiency en kwaliteitsverbetering in het ziekenhuis te behalen zijn. - Kijk kritisch naar de capaciteiten van de eigen organisatie. Dit bepaalt de haalbaarheid van implementatiescenario’s. - Zorg voor een zo breed mogelijk draagvlak bij alle stappen van de keuze en invoering van een EPD. - Ga na waar landelijke of internationaal ontwikkelde standaardcomponenten (procedures, informatiemodellen) beschikbaar zijn waarmee het configuratietraject aanzienlijk kan worden bekort. Invoeren van een EPD zal binnen het ziekenhuis tot grote veranderingen leiden die breed gedragen moeten worden. Dit zal niet altijd makkelijk zijn maar gezien de uitdagingen waar de Nederlandse gezondheidszorg zich voor gesteld ziet, is niets doen en afwachten geen optie. Keuzes zullen op rationele gronden genomen moeten worden, waarbij ook de kosten voor ontwikkeling, koppelen of inrichten gedurende enkele jaren inzichtelijk moeten worden gemaakt en de risico´s van de opties in kaart worden gebracht. I

Over D&A medical group In uw selectietraject zal hier dan ook voldoende aandacht aan dienen te worden besteed.

Strategische overwegingen bij de keuze van een EPD Ziekenhuizen die nu de keuze willen maken voor invoering van een EPD staan niet voor een eenvoudige beslissing. Allereerst moet duidelijk zijn wat het uitgangspunt van het ziekenhuis is in het maken van de keuze. Is het kwaliteitsverbetering, een bedrijfsmatige verbetering of speelt er wellicht nog een andere motivatie. Vervolgens zal een interne strategische keuze gemaakt moeten worden welke generatie EPD past bij het doel dat het ziekenhuis nastreeft. Wanneer daadwerkelijk procesverbetering wordt nagestreefd, moeten de pijlen gericht worden op minimaal een 3e generatie systeem. Wanneer kostenbesparing een issue is, kan wellicht met een lagere generatie dit doel al worden bereikt.

D&A medical group adviseert en begeleidt ziekenhuizen bij het vernieuwen en verbeteren van de zorgprocessen en bij de selectie en implementatie van nieuwe en innovatieve ICT-oplossingen. De door D&A gehanteerde benadering van de automatisering van het zorgproces is procesgericht waarbij optimale inrichting en afstemming van processen centraal staat. De procesinvalshoek biedt heldere aanknopingpunten om instellingen effectief te ondersteunen bij het vormgeven van het EPD. D&A Medical werkt met 12 adviseurs en is gevestigd in Buren (Gld).

Als laatste kan dan een keuze worden gemaakt voor commercieel beschikbare systemen, voor best-of-breed, of voor ontwikkeling in-huis. Wat de keuze ook moge zijn, iedere invoering van een EPD vergt veel van de organisatie en brengt een ommekeer in de manier van werken met zich mee. Implementatietrajecten kunnen echter 41


27-05-2008

01:32

Pagina 42

EXPERIENCES WITH A WEB-BASED ELECTRONIC PATIENT RECORD WITHIN AN INTEGRATED CARE PROJECT

OVER THE PAST YEARS, VARIOUS REFORMS OF THE HEALTH CARE SECTOR (IN GERMANY) HAVE CREATED THE GENERAL FRAMEWORK FOR INTEGRATED CARE PROGRAMMES. THE COMMON GOAL OF THESE PROJECTS IS THE IMPROVEMENT OF THE COOPERATION BETWEEN DIFFERENT CARE PROVIDERS. AS ONE POSSIBLE MODEL OF COOPERATION THE INTEGRATED CARE PROGRAMME (IGV) INTENDS TO ACHIEVE QUALITY IMPROVEMENTS BY COORDINATING THE ENTIRE TREATMENT PROCESS. AN INTEGRATED CARE PROGRAMME REQUIRES THE ASSURANCE OF HIGH QUALITY STANDARDS, E.G. IN TERMS OF CLINICAL PATHWAY GUIDELINES AND A CERTIFIED QUALITY MANAGEMENT SYSTEM. MOREOVER, AN ESSENTIAL TECHNICAL PRECONDITION LIES IN THE ESTABLISHMENT OF AN ELECTRONIC COMMUNICATION PLATFORM PROVIDING ALL PARTICIPANTS OF THE INTEGRATED CARE PROGRAMME WITH REALTIME ACCESS TO PATIENT DATA. DUE TO THIS BACKGROUND THE MAIN OBJECTIVE OF THE INTEGRATED CARE PROJECT BETWEEN THE UNIVERSITY EYE HOSPITAL AND THE HEALTH INSURANCE COMPANY ‘AOK BAYERN’ WAS TO EVALUATE THE POTENTIAL AND THE ACCEPTANCE OF A WEB-BASED ELECTRONIC PATIENT RECORD IN THE CONTEXT OF CATARACT SURGERY.

Material and methods The eye hospital of the University of ErlangenNuremberg has concluded a contract for integrated care (according to § 140 SGB V) with the health insurance company AOK Bayern. This contract includes all cataract surgeries as well as retina surgeries.

Data capture and data exchange On the basis of clinical pathway guidelines, standardised modules for capturing pre-, inter- and post-operative diagnostic findings have been developed. Apart from (basic) personal data, the pre-operative data capture for each patient also included the respective diagnosis, ophthalmologic findings, general and eye diseases relevant to the surgery, as well as the ASA (American Society of Anesthesiology)-classification as an indicator for the level of impairment of patient’s health by a comorbidity. Ophthalmologic findings include refraction, visual acuity intra-ocular pressure, the degree of opacity and the form of the lens, previous eye surgeries, eye length and the calculation of the target refraction after lens implantation. 42

27-05-2008

01:33

Pagina 43

Soarian® Integrated Care by Siemens was chosen as a platform for data collection. This telemedicine platform allows for a secure electronic communication as well as for the common, inter-sectoral maintenance of electronic patient records. The necessary forms for data capture have been generated within Soarian® Integrated Care by the Adobe Form Generator and adjusted to the needs of the cataract-IGV. This system is independent of the software used by the hospital or the respective participating practice. All data is saved on a server independent of the systems used in the hospital or practices, in accordance with strict provisions for data privacy and data security. Data transmission takes place in an encrypted way. The system requirements for using this system include an ordinary PC featuring a Microsoft Windows operating system and an internet connection via ISDN or (recommended) DSL. Microsoft Internet Explorer is the default browser to be used. There is no need to install any Software on the local PC. Adobe Acrobat Reader, which is available online for free, will be used as viewing software for the electronic documents. The electronic patient record also features a module for digital image processing, respectively digital image transmission, which exceeds standard IGV-documentation and will be used especially for the transfer of fluorescence-angiographic pictures in the context of intravitreal injection.

Results

Apart from the name of the operating surgeon, surgery documentation also captures data such as length of the surgery, the used type of anaesthesia, the mode of lens extraction, details on the implanted artificial lens, as well as possibly emerging complications such as capsule rupture or intra-ocular bleeding. After the surgery, four post-operative follow-up examinations have to be carried out by the respective ophthalmologist participating in the programme within a defined period of time. By aid of a web-based electronic patient record, the collected medical findings are captured in a standardised input mask and then released for the respective participating oph-thalmologist who is responsible for the follow-up treatment. This data can only be viewed and edited by the authorized partners and only within the respective treatment context. Data transmission is carried out in real-time, so that patient data is available ‘on-time’ and ‘in-time’. In order to assure a high level of data quality, the (web-) forms for documentation are provided with automatic controls for plausibility.

Electronic Patient Record – Soarian Integrated Care The web-based communication system

At present, 102 ophthalmologists in practice take part in the IGV-contract with the university eye hospital Erlangen-Nuremberg. This corresponds to a share of up to 52% of all ophtalmologists in the region. The data of 1.844 patients were entered and evaluated up to now. A complete documentation was achieved in 1.390 (75%) of all surgical procedures. For the evaluation of this data, a multidimensional report- and analysis-tool (‘Cognos’) is being used. The postoperative development of the visual acuity, for example, showed a rise from 0.5 at the first post-operative control onto 0.8 at the fourth one.

Haendel A.1 (foto), Jünemann A.1, Prokosch H.U.3, Beyer A.2, Ganslandt T.3, Grolik R.3, Klein A.3, Mrosek A.4, Michelson G.1, Kruse F.E.1 1 Dept. Opthamology, University of Erlangen-Nuremberg, Germany 2 Medical Center for Information- and Communication Technology, University of Erlangen-Nuremberg, Germany 3 Department of Medical Informatics University Erlangen-Nuremburg, Erlangen, Germany. 4 Siemens Medical Solutions Health Services, Erlangen


Conclusions The demonstrated web-based patient record is accepted by the connected ophthalmologists. However there are still concerns against the medical data exchange via the internet. Nevertheless the web-based patient record is an essential tool for a functional integration between the ambulatory and stationary health care units. I

References 1 Muller ML et al. Cross-institutional data exchange using the clinical document architecture (CDA). Int J Med Inform 2005; Mar 74(2-4):245-56 2 Prokosch HU et al. Telemedicine and collaborative health information systems. Information technology 48,1 (2006) 12-23 3 Vondeling H. Economic evaluation of integrated care: an introduction. International Journal of Integrated Care 2004; Vol. 4, 1

43


27-05-2008

01:33

Pagina 44

The State of the Electronic Health Record in the US

The Electronic Health Record (EHR) is seeing a steady, but perhaps not explosive, growth in the US in 2008. The professional association, the AHIMA, is working to address the issues facing the implementation of the EHR in the US, by recognizing both public and private efforts to enable adoption. The United States was also challenged in a presidential State of the Union address by President Bush on January 20, 2004, who stated . . .’By computerizing health records, we can avoid dangerous medical mistakes, reduce costs, and improve care.’ At that time, goals for the EHR were documented for the 44

next 10 years, and the Office for National Health Information Technology was created for the country.


27-05-2008

AHIMA is a professional society of 53.000 members. The members have 125 different job titles in 40 different areas, including health care, vendor, government and various other settings. Health Information Managers are those individuals who manage, analyze, report and utilize data for patient care, while making it accessible to healthcare providers and appropriate researchers when it is needed the most. AHIMA has the dual mission of: - advancing the HIM profession through leadership in advocacy, education, certification, and lifelong learning and; - advancing HIM/HIT standards and practices in the industry. EHR systems are those systems that intend to improve patient safety and quality, increase efficiency, reduce cost, and emphasize privacy, security and confidentiality. It is known in the US that Health Information Technology is a major part of the solution to the above named issues. An adoption of advanced computer systems for drug ordering in the outpatient setting, for example, is estimated at eliminating more than two million adverse drug events and 190.000 hospitalizations per year, saving $44 billion annually. (source: Center for Information Technology Leadership). The bottom line is that the EHR must happen. One method to move the US towards EHR adoption is in the area of federal initiatives. The Center for Medicare Services (CMS) will pay 1200 physician practices for using certified EHR systems to meet quality targets as a part of a five-year demonstration project. As these projects demonstrate increases in quality, patient safety and efficiency, more and more providers will likely consider adopting the EHR. Only 29% of US office-based physicians use EHR’s, according to a 2006 Centers for Disease Control survey. However, this represents a significant jump from 17% in 2003. It has been the cost and uncertain benefits to a physician practice having an EHR system that has made the adoption a bit slow. While all physicians realize that an electronic system will improve patient care and well as billing and reimbursement efficiency, the cost of such improvement has proven to be a significant deterrent. At issue is interoperability with a hospital system the practice may be on an electronic data interchange system with, or internal electronic systems as well. Insurance carriers and others in the US are beginning to offer payfor-performance systems, where a practice is rewarded for documenting and reporting quality measures. Electronic health records help facilitate this process and this may put that physician group over the financial barrier they currently see.

01:33

Pagina 45

In the area of ongoing certification, the Certification Commission for Healthcare Information Technology (CCHIT) has begun testing criteria for 2008 inpatient EHR’s. The CCHIT certification of inpatient and ambulatory EHR systems thereby continues its work, since its launch in 2004. As more and more EHR systems are certified at more rigorous levels, providers will feel greater assurance that such systems will both meet their clinical needs and qualify them for incentive programs. The Health Level 7 (HL7) EHR System Functional Model is undergoing a planned enhancement in 2008. The next version will include a greater number of, and greater refinement of, conformance criteria that inform the certification process. This upgraded functional model could also describe in more detail, the exchange of health information between the personal health record (PHR) and EHR systems, which has been another obstacle in the adoption of the EHR in the US. The HL7 standard is a foundation for the EHR, in that it allows exchange of data between very diverse health services such as pharmacy, radiology, and the laboratory. The HIPAA Privacy Rule legislation in the US permits patients to amend their medical records. The HIM practitioner that is working on an EHR implementation, is now working with the vendors to assure that the vendor’s system allows amendments to the records, allows easy viewing of the corrections, and provides an audit trail. There could be an increase in inpatient or outpatient driven amendments with an electronic system. This is a positive as it is important for the patient to be engaged in his healthcare, however the EHR system needs to be able to capture the data appropriately and efficiently. There are many issues for complete adoption of the EHR in the US. Progress is being made and hybrid records are the current norm, rather than completely paperless or paper filled departments. Interoperability is a key word in having systems that communicate with each other within the healthcare institution, and integrate the outpatient, ambulatory, and long term care information. Progress is continuous and the desire is there in the HIM community to be key facilitators in this process. We are well into this and hopefully there will be explosive growth that continues to propel us forward. I

Resources Journal of the AHIMA, January 2008, various articles: The Year Ahead in HIM and An IT Primer for Health Information Exchange. Medical Records Briefing: The Newsletter for Health Information Management, April 2008

Margaret A. Skurka, MS, RHIA, CCS, FAHIMA, Professor and Director, Health Information Management Programs, Indiana University Northwest, Gary, Indiana USA President Elect, IFHRO, 2007 to 2010

45


27-05-2008

01:33

Pagina 46

THE STATE OF THE ELECTRONIC HEALTH RECORD IN CANADA I AM LOOKING VERY FORWARD TO MEETING YOU ALL IN JUNE IN AMSTERDAM! DURING THAT TIME, I WILL HAVE THE PLEASURE OF REPRESENTING THE AMERICA’S AT AN IFHRO MEETING, AS WELL AS ATTEND SOME LOCAL REGIONAL MEETINGS. I AM HOPEFUL TO HAVE A TOUR OF A HEALTH INFORMATION MANAGEMENT DEPARTMENT AS WELL – AND SEE HOW YOU COMPARE TO WHAT WE DO HERE IN CANADA! In addition, IFHRO Representatives will be doing presentations on the electronic health record development in their home country, and I am putting fingers to keyboard to give a summarization of that presentation to you today! In Canada, we find that health care is probably the most information intensive industry in our country – and unfortunately the last frontier to implement information technology! In spite of spectacular advances in medicine, the foundation of health care is to a large majority, still paper – based. Each year, approximately the following volumes of records are still being hand-written: - 100 million physician examination records; - 500 million lab and radiology tests; - 400 million prescriptions. So you can imagine – that is a lot of paper! Statistics have also shown us that there are a number of adverse events occurring in the provision of health care, for example – adverse drug

46

MARCI MACDONALD IFHRO REPRESENTATIVE, THE AMERICAS

reactions, duplication of laboratory tests, delay in communication between clinicians – resulting in increased length of stays – as examples. It is Canada’s perspective that the creation of a national electronic health record would dramatically decrease this wastage, duplication and opportunity for error. We also see pressures from our population – as they become more computer literate, the population ages, the pressures on health care resources increase, and we see a shift to providing more ambulatory services and treatment modalities in the patient home setting. Unfortunately, it is also a reality that Canada spends less in health information technology than it does in various other industries. The top spender in our country being financial services. The UK for example, spends more of their global budget on IT in healthcare than Canada does. With this information in hand, Canada created an organization entitled ‘Canada Health Infoway’. This organization has been given the mandate of making a national electronic health record a reality. In doing so, we hope to improve access to patient information, improve quality of health care delivery, and increase productivity in the deliverance of care to patients. Of course – this is a HUGE undertaking, and we must be foremost cognizant of privacy of patient information at all times! Privacy Impact Assessments are being undertaken every step of the way – and provincial Privacy Officers and Ministry of Health representatives meet regularly to ensure patient right to privacy is maintained throughout all stages of planning and implementation. Currently, each province in Canada is working towards a provincial EHR, with a view to linking nationally in the future. Of course, this in itself is a tremendous challenge, as to link all health care providers, all in various stages of computerization, all utilizing different vendors and programs – is mind boggling! At least to my mind that is! But still we soldier on! The plan is to target an EHR for 50% of the Canadian population by the year 2010. This would include 80% of radiology images being available electronically, 75% of laboratory information and 75% of prescriptions. Canada currently trails behind New Zealand, Denmark, Norway and Netherlands - in implementation. But we believe we have a strong national strategy and the resources to be on par with those global leaders within the next three years! Hoping this brief article will assist you in having a better understanding of where we are in Canada – in terms of creating and utilizing an electronic health record! Look forward to seeing you all soon!

I


27-05-2008

01:33

Pagina 47

Lorraine Nicholson MIHM, MRSH, FHRIM, President of IFHRO, Chief Executive IHRIM, Independent Health Records Consultant

ELECTRONIC HEALTH RECORDS IN THE UNITED KINGDOM OF GREAT BRITAIN & NORTHERN IRELAND THE UNITED KINGDOM OF GREAT BRITAIN & NORTHERN IRELAND IS MADE UP OF THE TWO COUNTRIES OF ENGLAND AND SCOTLAND, THE PRINCIPALITY OF WALES AND THE PROVINCE OF NORTHERN IRELAND. THE TOTAL POPULATION IS 59.6 MILLION PEOPLE: - ENGLAND 49,805,700 (83.7% OF TOTAL) - SCOTLAND 5,057,400 (8.5% OF TOTAL) - WALES 2,938,000 (4.9% OF TOTAL) - NORTHERN IRELAND 1,702,600 (2.9% OF TOTAL) EACH COUNTRY HAS A NATIONAL HEALTH SERVICE AND IN NORTHERN IRELAND THERE IS INTEGRATED HEALTH AND SOCIAL CARE. EACH OF THE FOUR COUNTRIES HAS IT’S OWN APPROACH TO THE DEVELOPMENT AND IMPLEMENTATION OF ELECTRONIC HEALTH RECORDS AND THESE ARE OUTLINED BELOW.

47


27-05-2008

01:33

Pagina 48

National Electronic Health Records in England England has a population of approximately 50 million people and it is the largest of the four “home countries” which make up the United Kingdom.. The National Health Service (NHS) in England has an overall budget for 2007/08 of £96billion. It is the largest employer in Europe and one of the largest in the world employing 1.3 million people. There are over 600 NHS healthcare provider organisations and over 35,000 different categories of treatment. National Electronic Health Records in England, take the form of the NHS Care Records Service (NHS CRS), which is a key component of the National Programme for Information Technology (NPfIT), which is a £6.2 billion programme, which supports the delivery of the NHS Plan. This plan aims to deliver a patient-centred service, which offers patients more choice about where and when they will be treated. NPfIT is said by NHS Connecting for Health (NHS CFH), the agency responsible for delivering the National Programme, to be "the world's biggest civil information technology programme". A 10 year contract with British Telecom was established to set up and run the NHS Care Records Service, which will provide the infrastructure necessary to deliver this revolution in health and care information. It was originally envisaged that by 2010 every NHS patient in England would have an individual electronic NHS Care Record but there has been some slippage in the programme whilst essential infrastructure was being developed and implemented. Delivery of the electronic patient record is already two years behind schedule with no firm implementation date having been set. The Programme was the subect of a Parliamentary Inquiry in 2007 and estimates of the total cost of NpfIT at the time ranged from £6.2 billion to £20 billion at the time of the inquiry. The NHS Number is fundamental to the National Programme for IT and in particular for the NHS Care Records Service. It is a national unique identifier that makes it possible to share patient information across the whole of the NHS in England safely, efficiently and accurately. The NHS Number is a unique 10-digit number assigned to every individual registered with the NHS in England and Wales and the use of the this number safeguards patient security and confidentiality by protecting individual patient’s identities. The Personal Demographics Service is the central, single source for patient demographic information in England, including the NHS number, name, address and date of birth. It can also hold a much wider range of information to allow for circumstances where a patient may be staying with family members whilst recovering from illness to enable important correspondence to be sent to the correct address. The Personal Spine Information Service (PSIS) is the central database containing clinical records for each NHS patient. The NHS Care Records Service will provide all 50 million NHS patients with an individual electronic NHS Care Record, which will provide details of key treatments and care within the health service and/or social care. For the first time in the 60 year history of the NHS, information about patients will 48

be mobile, as patients are, and therefore they will not just remain in health records or social care filing rooms within the organisations where treatment or care has been delivered. The NHS Care Records Service will connect more than 30,000 GPs and 270 acute, community and mental health NHS trusts in a single, secure national system that links patient information from different parts of the NHS electronically, so that authorised NHS staff and patients have the information they need to make care decisions. There are two elements to the NHS Care Records Service: detailed records (held locally) and the Summary Care Record (held nationally). The NHS Care Records Service will enable each person's detailed records to be securely shared between different parts of the local NHS, such as the GP surgery and hospital. Patients will also be able to have a summary of their important health information, known as their Summary Care Record, available to authorised NHS staff treating them anywhere in the NHS in England. Patients will also be able to access their Summary Care Record using the secure website “HealthSpace”. At first, information in the Summary Care Record will come from GP records and later, it will also come from other parts of the NHS. Initially, the Summary Care Record will contain only basic information such as current medications, adverse reactions and allergies but as staff add new information, they will inform patients of those additions during the course of a routine consultation. This will allow patients to request that sensitive information, for example relating to mental or sexual health, certain infections or other matters that individuals consider sensitive, is handled in a way with which they are comfortable. Subsequently, each time someone uses any NHS health services, details about any current health problems, summaries of care and clinicians providing care, may be added to the Summary Care Record. Over the next few years, as the NHS Care Record Service (NHS CRS) develops, instead of having separate records in many locations where a patient receives care, NHS organisations such as hospitals, clinics and GPs, which normally work together in particular locality will start to link and access detailed electronic records for each patient. At the moment patients have many detailed records including a GP record, which is usually held electronically but often supplemented by paper records. The National Programme for IT has a clear objective to reduce this duplication of records for a individual patients by providing a detailed patient-centred electronic record. As a minimum, this should be within a hospital but there are real benefits to the provision of a consistent record across a local health community and across the boundaries involved in care pathways for an individual patient. The overall objective is a single detailed record for an individual patient that is accessible by the GP, by the local health community and in local hospital care settings.

National Electronic Health Records in Wales Wales has a population of 3 million people and it is a separate country from England, Scotland and Northern Ireland with governance of the Principality devolved to the Welsh Assembly


27-05-2008

01:33

Pagina 50

Government. The NHS in Wales is large and complex with over 10 million face-to-face healthcare events per annum delivered by a wide range of national, local, statutory, contractor and voluntary organisations, supported by a number of networks that span a wide range of services. It embodies the principle of universal access and equality of care across the Principality and it has an annual budget of approximately £3.1 billion. In Wales there are high levels of deprivation, an increasingly elderly population and poor lifestyle with a consequent need to improve quality and availability of new healthcare technologies and to manage long-term conditions, emergency care and access to care. Wales needs a modern healthcare system with services integrated around the patient. Informing Healthcare is a Welsh Assembly Government programme set up to improve health services in Wales by introducing new ways of accessing, using and storing information. Informing Healthcare was set up in 2003 and is one of the key enablers for 'Designed for Life', the national strategy to deliver world-class health and social care for Wales. Informing Healthcare aims to enable health information to be securely shared between the NHS and Social Care in Wales making the right health information available to clinicians and patients wherever care needs to be provided. Informing Healthcare is also working with NHS medical staff and consulting with the public to develop a national electronic health record; the “Individual Health Record” (IHR) for each patient to provide a complete medical history. The IHR will allow medical records to be securely shared and viewed by health professionals at the point where care is delivered. Over time patients will also be able to view their own medical history, book appointments and order repeat prescriptions online through a secure web page known as “My Health Online”. The NHS in Wales cannot achieve a single universal care record immediately and it has therefore adopted a flexible incremental strategy, which will also help to ensure that the IHR meets the needs of both patients and health professionals. Currently Wales shares demographic services with England to enable a range of functions including the allocation of NHS numbers for patients and new-born babies. The NHS number is the unique identifier, which will be used to provide a unique patient identifier for the Individual Health Record. The NHS in Wales is currently undertaking a phased migration of all demographic systems to replacement systems provided by England's new Personal Spine Information Service (PSIS), which is part of the NHS Care Records Service (NHS CRS). NHS Wales is currently negotiating with the National Programme for IT in England regarding the use of selected services to preserve existing systems, such as the allocation of NHS numbers.

National Electronic Health Records in Scotland Scotland is the second largest of the four home countries of the United Kingdom with a population of 5 million. There is a system of devolved 50

Government to the Scottish Parliament, which has it’s own management and budgets. The NHS in Scotland employs 150,000 people. The report “Delivering for Health” was published October 2005 and it provides a modernisation strategy for NHS Scotland. It was published in response to the Kerr Report produced by Professor David Kerr, Head of Review for NHS Scotland in May 2005. The strategy focuses on the Electronic Health Record as a core feature in delivering pro-active care to the population of Scotland and a Health Information System built around the EHR will facilitate a shift from the current care model to “anticipatory, preventative and continuous care”. The Community Health Index (CHI) is a population register, which is used in Scotland for health care purposes. The CHI number uniquely identifies a person on the index and it is the Scottish equivalent of the NHS number in England and Wales. The CHI number is the unique patient identifier throughout the NHS in Scotland. Scotland and Northern Ireland have recently issued a joint tender to purchase a patient management system, with rich clinical functionality, worth between £30-120m over four years. The notice of tender in the Official Journal of the European Union (OJEU) on 8th April 2008 has been issued by Scotland's Common Services Agency, and it seeks a supplier to provide a complete integrated patient management system for health service organisations in the two countries. The notice indicates that the intention is to purchase a system that allows organisations in NHS Scotland and Northern Ireland “to meet both their current and their future evolving clinical and business needs in relation to management of patient information”. Possible pilot sites of the technology were named as NHS Ayrshire and Arran, NHS Borders, NHS Greater Glasgow and Clyde, NHS Grampian and NHS Lanarkshire – all Scottish health boards. Following piloting, the system will be made available to all health service organisations in Scotland and health and social services organisations in Northern Ireland.

National Electronic Health Records in Northern Ireland Northern Ireland has a population of 1.8 million people and there are integrated Health and Social Services in the province providing a unique, very manageable and compact centralised organisation. In Northern Ireland health and personal social services are integrated under the umbrella of the Department of Health and Personal Social Services (DHPSS). There are currently five combined Health and Social Services Trusts reporting to DHSSPS and four Area Health Boards.There is a single Health and Care Number, which is the equivalent of the NHS Number, to provide a unique identifier for national Electronic Health Records. Scotland and Northern Ireland have issued a joint notice of tender in the Official Journal of the European Union (OJEU) on 8th April 2008 to purchase a patient management system worth between £30-120m over four years (see section Scotland above). I


27-05-2008

01:33

Pagina 51

PERSBERICHT - SPANBROEK, APRIL 2008

Voor wie verlangt naar vroegere tijden, toen hectiek niet aan de orde van de dag was, organiseert het Scheringa Museum voor Realisme komende zomer de fotografietentoonstelling Holland Zonder Haast. Met werk van zeven belangrijke Nederlandse fotografen die het karakteristieke Holland van de jaren vijftig prachtig in beeld hebben gebracht, gaat het museum een halve eeuw terug in de tijd. Holland Zonder Haast is tot stand gekomen in samenwerking met het Maria Austria Instituut (MAI) te Amsterdam en is gebaseerd op de serie publicaties Holland Zonder Haast van uitgeverij Voetnoot en het MAI. In de tentoonstelling in het Scheringa Museum voor Realisme worden de hoogtepunten uit deze serie getoond. Er zijn ruim 80 zwart-wit foto’s van de Nederlandse fotografen Henk Jonker, Ad Windig, Sem Presser, Maria Austria, Carel Blazer, Emmy Andriesse en Kees Scherer te zien,

Holland Zonder Haast fotografie uit de jaren vijftig - 25 mei t/m 28 september 2008 Terwijl Nederland in de jaren van de wederopbouw in sociaal en politiek opzicht in een stroomversnelling raakt en in hoog tempo van aanblik verandert, tonen de foto’s vooral de kleine momenten uit het dagelijkse leven. De artistiek hoogwaardige foto’s, en aanvullend enkele korte filmen televisiefragmenten, geven een historisch beeld van het leven in Nederland in de jaren vijftig. De deelnemende fotografen in de tentoonstelling zijn bepalend geweest voor de naoorlogse reportage- en nieuwsfotografie en werkten allemaal als freelance fotograaf voor tijdschriften, dagbladen en in opdracht van bedrijven. Naast de fotografietentoonstelling Holland Zonder Haast toont het Scheringa Museum voor Realisme tevens de eigen fotocollectie van het museum met o.a. werk van Paul Huf, Rineke Dijkstra, Ruud van Empel en Erwin Olaf. Oproep Het museum nodigt alle geïnteresseerden uit, hun eigen Holland Zonder Haast – foto in te zenden. Stuur uw foto (rechtenvrij, met op de achterzijde uw naam en adres) per post op, vóór 10 mei 2008 naar het Scheringa Museum voor Realisme t.n.v. Belia van der Giessen. U kunt de foto ook per email versturen naar [email protected]. De tien mooiste foto’s worden geselecteerd en krijgen tijdens de tentoonstelling een plaats in het museum. Zomeractiviteiten In de zomermaanden staan de activiteiten van het Scheringa Museum voor Realisme voor jong en oud in het teken van ontspanning. Zo zijn er verschillende arrangementen, zoals een rondleiding met lunch, de combinatie van een museumbezoek met een wandel- en/of fietsroute of een dagarrangement fotografie. Kijk voor meer informatie op de website www.scheringamuseum.nl

51


27-05-2008

01:33

Pagina 52

Development and implementation of electronic health records in Denmark Darley Petersen, Health Information Manager, Unit of Clinical Research. Odense University Hospital. Denmark.

The first generation of electronic health record systems in Denmark was based on Danish needs, which has caused limitation for developments and expansion. Future systems on electronic health records (EHR), therefore, will be developed according to international standardized models. The National Board of Health has launched a fundamental concept of an EHR (G-EHR) and this concept will be integrated in national standard for exchange and communication in Health Level 7 from USA. This model has the purpose to create a coordinated structure for formalizing of data and concept model as well as for working process. In 2006, a national EHR Steering Group launched a strategy for coordinated development and implementation of an electronic health record (EHR) on a national basis. In the steering group were members from the five Danish Regions, Ministry of Interior and Health (1), the National Board of Health (2), and the Ministry of Finance.

52


27-05-2008

Actual strategy The actual national strategy runs from 2008 till 2012 and includes the national health system – social as well as private hospitals, specialists’ clinics and GP’s as well as primary care. The ambition is to give doctors and health professionals access to necessary health information regardless where in the system the citizen asks for treatment or advice of prevention. The goal is to give citizens the best possibilities to seek information about their own health, to give the best conditions for effectiveness in treatment and to reduce possibilities for mistakes in treatment. The new strategy invites to stepwise development of IT. It will be based on manageable projects, and local as well as regional experiences will have a decisive impact on the development of the system. Denmark is divided in five regions having a regional council as governing body in every region (3). The region is responsible for the entire hospital service including mental health treatment and health insurance. In every region, the hospitals focuses on HealthIT, and one of the major challenges will be to coordinate and include already existing individual health record systems in the nationally. As patient administration systems have developed individually in each region, the development and projects around EHR have varied, and today this still is a fact. In Region South Denmark, Odense University Hospital (4) in 2007 has preferred a Swedish Health Care System consisting of several modules (5) to supply an already existing system. The architecture shall provide services within following fields: - clinical Care Support (Care Documentation, eprescribing, Medicine Module and Order Manage-ment); - patient Administration Systems (PAS – functionality for Pricing and Billing), Scheduling and Bed Management); - incident Reporting and Intelligence (Statistics). Method of implementation of the system is divided into 3 superior areas: - conditions for implementation through development of infrastructure; - knowledge of individual departments need for documentation, change of routines; - teachers staff for supplementary training of personal. Three project groups in the university hospital organisation were responsible for setting up a scenario of step wise implementation of the system: - the clinical arm; - the organizational arm, and; - the technical arm.

01:33

Pagina 53

Preliminary work in Odense University Hospital:

The clinical arm Before users in individual departments will be able to log in to set up the first electronic patient record the staff has undergone a training program during the established ‘EHR-school’. The staff has been trained along with scheduled implementation plan. The teaching personnel (super users) will during implementation period be available for further service.

The organizational arm For logistics an EHR office has been established with personnel from the three arms to coordinate technical and clinical issues.

The technical arm A ‘technical lift’ was necessary in Odense University Hospital. New facilities for server was established, kilometres of cables was integrated in existing system, new ceilings and boxes for printing was established. New rooms for medicine were installed, too. All departments will be supplied with new lamps, furniture like chairs, and desks electronically able to accommodate a variety of working postures, Also, handheld palm pilots and new computers to match the new needs will be purchased. IT-Department, Technical Department and ITUser Service Canter has finished reconstruction and all installation of network. Approximately 130 sections will in summer 2008 be fully equipped for implementation for EHR.

Conclusion In spring 2008 status of implementation in Odense University Hospital in Region South Denmark is: EHR is en use in several departments and all departments will be enrolled autumn 2009. Status for The five Danish Regions: Individual digital health programs and implementation plans are ranging from being in the period of decision making according to IT equipment to having implemented several pilot projects on EHR including training of personal. I

Literature 1 Danish Board of Health: http://www.sst.dk/default.aspx?lang=en 2 Danish Ministry of Interior and Health: http://www.im.dk/im/site.aspx?p=34 3 Danish Regions: http://www.rm.dk/files/Webteam/English/Publikati on%20Danske%20Regioner.pdf 4 Odense University Hospital, Denmark: http://www.ouh.dk/wm122110

53


27-05-2008

01:33

Pagina 54

De ontwikkeling van een beleid voor een juridisch zorgdossier

54


27-05-2008

01:33

Pagina 55

Zorgdossiers dienen diverse doelen. Hoofddoel is het vastleggen van de zorg en de diensten die aan een patiënt verleend zijn. Zorgdossiers moeten echter ook bijgehouden worden voor zakelijke doeleinden en als mogelijk bewijs. Om als zakelijk dossier te kunnen dienen moet een zorgdossier worden bijgehouden op een wijze die voldoet aan van toepassing zijnde regels, accreditatie standaards, standaards voor beroepspraktijk en juridische criteria. Deze standaards kunnen per soort zorg, het rechtsgebied en de plaats verschillen. Daarom moet een organisatie zowel de content bepalen die voor haar juridisch zorgdossier nodig is als de standaards voor het bijhouden van de volledigheid van de content. Dit geldt ongeacht de gebruikte media voor het ontwerpen en bewaren van de zorgdossiers - papier, computer of beiden. Deze praktijkinstructie wil zorginstellingen helpen bij het ontwerpen van een beleid voor een juridisch zorgdossier voor zakelijke doeleinden en voor als het openbaar gemaakt moet worden. Het bevat overwegingen en vraagstukken die organisaties die overgaan op een elektronisch zorgdossier (EZD) zouden moeten aanpakken. (Aanvullende overwegingen voor gespecialiseerde instellingen en speciale dossiers zoals voor geestelijke gezondheidszorg worden in dit artikel niet behandeld). Deze praktijkinstructie is niet bedoeld als juridisch advies. Organisaties moeten hun juridisch adviseur raadplegen om hun beleid voor een juridisch zorgdossier te ontwikkelen.

Darley Petersen, Health Information Manager, Unit of Clinical REsearch Kathleen Addison, Barbara Demster (RHIA), Terri Hall (RHIT), Beth Liette (RHIA), Keith Olenik (MA, RHIA, CHP), Mary Ellen Mahoney (MS, RHIA), Ann Tegen, Lydia Washington (MS, RHIA, CPHIMS), Victoria Weaver (RHIA), Lou Ann Wiedemann (MS, RHIA)

55


27-05-2008

01:33

Pagina 56

Sjabloon voor een beleid voor een juridisch zorgdossier Beleidsnaam: Het zorgdossier voor juridische en zakelijke doeleinden Datum van ingang:

-

Betrokken afdelingen: Zorgadministratie en informatie, Automatisering, Juridische afdeling, (andere afdelingen die het aangaat).

-

Doelstelling: dit beleid bepaalt het zorgdossier van (organisatienaam) voor zakelijke en juridische doeleinden en zorgt ervoor dat de volledigheid van het zorgdossier wordt behouden ter ondersteuning van zakelijke en juridische behoeften. Reikwijdte: dit beleid is van toepassing op al het gebruik en de openbaarmaking van het zorgdossier voor administratieve en zakelijke doeleinden en als bewijsmateriaal. Het bevat dossiers die bewaard kunnen worden in diverse media waaronder, maar niet beperkt tot, elektronisch, papier, digitaal beeldmateriaal, video en audio. Uitgesloten zijn die zorgdossiers die normaliter niet worden geproduceerd of bewaard volgens wat de gebruikelijke gang van zaken is in (organisatie). Noot: de bepalende factor of een document beschouwd kan worden als deel van het juridisch zorgdossier is niet waar de informatie zich bevindt of het format ervan, maar veeleer hoe de informatie gebruikt wordt en of redelijkerwijs verwacht kan worden dat de informatie op routinematige wijze vrijgegeven kan worden als een verzoek voor een volledig zorgdossier wordt ontvangen. Onder het juridisch zorgdossier vallen geen zorgdossiers die niet de officiële zakendossiers zijn van een zorgaanbieder. Organisaties moeten juridisch advies vragen bij de besluitvorming wat voor die organisatie een juridisch zorgdossier is. Beleid: het is het beleid van (organisatie) om zorgdossiers te ontwikkelen en bij te houden die, naast hun voornaamste doel, namelijk het gebruik voor klinische en patiëntenzorg, ook de zakelijke en juridische behoeften van (organisatie) dienen. Het is het beleid van (organisatie) om zorgdossiers bij te houden die de organisatie niet in gevaar brengen en de zakelijke en juridische behoeften van (organisatie) ondersteunen.

Verantwoordelijkheden Het is de verantwoordelijkheid van (de manager zorgdossiers of een andere aangewezen persoon) om: - Samen te werken met de afdeling automatisering, de juridische afdeling en (andere partijen) om een matrix of ander document te ontwerpen en bij te houden dat de bron, locatie en media van elk onderdeel van het zorgdossier volgt (een bijlage of andere bron waar informatie van het zorgdossier gevonden wordt). - Elke content te bepalen die gebruikt kan worden bij de besluitvorming en patiëntenzorg die 56

-

-

niet eigen is aan de organisatie (dossiers en verslagen van buitenaf, individuele zorgdossiers, e-mail, etc.) die geen deel uitmaakt van het juridisch dossier omdat het niet was aangemaakt of bewaard werd volgens de gebruikelijke gang van zaken. Een plan te ontwikkelen, te coördineren en in te voeren dat alle informatie content regelt ongeacht locatie of vorm waarin het juridisch zorgdossier van (organisatie) zich bevindt. De procedure voor openbaarmaking van zorginformatie te ontwikkelen, coördineren en in te voeren. Een bewaartermijnrooster voor het zorgdossier te ontwikkelen en in te voeren dat voldoet aan de behoeften met betrekking tot regelgeving en zakelijke doeleinden van de organisatie. (Andere verantwoordelijkheden).

Het is de verantwoordelijkheid van de afdeling automatisering (of andere van toepassing zijnde afdelingen) om: - Te zorgen voor de juiste toegang tot de informatiesystemen die onderdelen van het zorgdossier bevatten. - Uitvoering te geven aan de archivering en de bewaartermijn krachtens het vastgelegde bewaartermijnrooster. - (Andere verantwoordelijkheden). (Overige verantwoordelijkheden voor andere personen of afdelingen)

Behoud van de volledigheid van het EZD Naarmate er steeds meer EZD's komen wordt het voor steeds meer zorginstellingen noodzakelijk om hun beleid voor het juridisch zorgdossier te herdefiniëren. Veel systemen hebben beperkingen die invloed kunnen hebben op het gebruik voor juridische doeleinden. Ongeacht de media die gebruikt worden moet elke organisatie een eenvoudig opgebouwd zorgdossier hebben als juridisch zorgdossier. De organisatie die overgestapt is of bezig is over te stappen op een EZD moet rekening houden met de volgende zaken om de volledigheid van het juridisch zorgdossier te behouden. Deze zaken dienen proceduregewijs te worden aangepakt. Dat kan als deel van het beleid voor het juridisch zorgdossier of in apart beleid. Tijdens de overstap naar een elektronisch zorgdossier moeten organisaties de informatie die deel uitmaakt van het zorgdossier voor zakelijke en juridische doeleinden documenteren. Dat geldt ook voor de diverse bronnen en locaties waar de informatie zich bevindt en voor de media waarin de informatie bewaard wordt. Dit document kan dan gebruikt worden voor het bepalen van de informatie die openbaar gemaakt wordt bij ontvangst van een geautoriseerd verzoek om een zorgdossier.

Uitwisselen van zorginformatie Zorginstellingen moeten beleid en procedures ontwikkelen voor het accepteren en bewaren van documenten, beeldmateriaal, echo's, en andere informatie die van buiten komt. In het algemeen moeten artsen bepalen of de informatie zinvol is of niet. Het besluit om de informatie in het juridisch zorgdossier op te nemen moet


27-05-2008

gebaseerd zijn op de inhoud en duidelijkheid ervan. Als het niet mogelijk is de informatie op te nemen, moet in het beleid geregeld zijn of nietcompatibele informatie wordt bewaard of vernietigd.

Documentatie gedurende ‘downtime’ Om ervoor te zorgen dat er een accuraat juridisch dossier is moeten organisaties een procedure ontwikkelen voor documentatie als het EZD-systeem tijdelijk niet bereikbaar is door geplande of niet-geplande ‘downtime’. Al het medisch personeel moet alles met betrekking tot patiëntenzorg meteen documenteren op speciaal voor dit doel ontwikkelde formulieren. De periode waarin ‘downtime’ plaats vindt moet in het zorgdossier worden vermeld zodat het juridisch dossier accuraat is. De documentatieprocedure moet uitleg geven over de duur van de ‘downtime’ periode. Als het systeem bijvoorbeeld minder dan een half uur onbereikbaar is kan de organisatie besluiten dat de informatie die op papier gezet is in het EZD ingevoerd zal worden zodra het systeem weer bereikbaar is. De voor's en tegen's van het overzetten van ‘downtime’ informatie in het zorgdossier moeten in zijn geheel beoordeeld worden. Een voordeel is bijvoorbeeld dat alle informatie zich op een en dezelfde plek bevindt zonder de noodzaak van het hebben van twee systemen. Maar lange ‘downtime’ periodes kunnen uitmonden in grote hoeveelheden papier en dan wordt het misschien onmogelijk om die informatie op een later tijdstip in te voeren. Een multidisciplinair team waarin artsen, verpleegkundigen, aanverwante zorgverleners, zorgadministratie, juristen en systeembeheerders vertegenwoordigd zijn moet meedoen aan deze discussie. Ook systeemleveranciers zouden een bijdrage kunnen leveren om er zeker van te zijn dat hun EZD-toepassing aan de eisen voldoet om informatie op een later tijdstip in te voeren. Leveranciers zouden ook kunnen melden of hun systemen kunnen aangeven dat er een apart papieren dossier is als dat het geval is. Belangrijke gegevens die na ‘downtime’ ingevoerd zouden kunnen worden zijn onder andere die onderdelen die het EZD gebruikt om totalen te berekenen (bijv. intake en output) en gegevens waaraan veiligheidsregels en alerts voor de patiënt zijn gekoppeld (medicatie, lengte en gewicht). In het beleid moeten ook zaken geregeld zijn als het op tijd invoeren van gegevens na ‘downtime’, wie ervoor verantwoordelijk is en hoe de originele papieren documenten bewaard worden, in het EZD ingevoerd worden of gescand worden.

Voltooiing van het document (lockdown) Organisaties moeten vastleggen wanneer gebruikers geen nieuw elektronisch document kunnen maken of er wijzigingen in kunnen aanbrengen. Organisaties met diverse bronsystemen (systemen die niet automatisch de datum en het tijdstip vastleggen wanneer informatie wordt ingevoerd en systemen waar documentatie gewijzigd kan worden zonder dat zichtbaar is wie dat gedaan heeft) moeten overwegen of documentatie op een bepaald tijdstip na een interactie bij een patiënt afgesloten kan worden. Dit kan bijdragen aan de accuraatheid van zorg-

01:33

Pagina 57

dossiers en mogelijke sabotage tegengaan. Omdat het voor gebruikers mogelijk is bijna overal toegang te krijgen tot zorgdossiers moet de documentatiefunctie in het EZD controleren wanneer iemand informatie kan invoeren. Er kunnen beperkingen zijn bij deze functie en organisaties moeten dit vastleggen in hun beleid en besluiten hoe lang de documentatiefunctie beschikbaar blijft. Het multidisciplinaire team moet gevraagd worden om mee te praten bij de besluitvorming over wanneer elektronische documentatie volledig kan worden geacht.

Amenderingen en correcties In protocollen moet worden vastgelegd hoe het EZD kan worden geamendeerd en gecorrigeerd. Amenderingen en correcties moeten in chronologische volgorde staan en in het originele document aangebracht worden in zowel de on-line versie als in het afgedrukte document. Als dat mogelijk is moet het systeem amenderingen duidelijk aangeven met datum, tijdstip en auteur. Aangebrachte correcties moeten zichtbaar zijn voor iedereen die toegang heeft. Identificatie en het kunnen nagaan wie correcties heeft aangebracht moeten niet alleen beperkt worden tot achtergrond of back-end programma's die alleen zichtbaar zijn voor de systeembeheerders.

Authenticatie Degene die de gegevens invoert moet die gegevens authenticeren. De elektronische invoer moet automatisch weergeven wie de persoon is die de gegeven zorg documenteert met volledige naam en functie, datum en tijdstip. Er moet ook aandacht geschonken worden aan situaties waarin diverse personen verantwoordelijk zijn voor het documenteren. Een opnameverslag kan bijvoorbeeld bestaan uit secties waar diverse zorgverleners informatie geven. Het beleid van de organisatie moet vastleggen hoe dit tot stand gebracht wordt overeenkomstig de functionaliteit binnen de EZD toepassing. Het kan voorkomen dat iemand vergeet om informatie in te voeren op het zorgtijdstip en dat iemand anders informatie namens hem of haar invoert. Het beleid moet aangeven wanneer dit kan en hoe ermee omgegaan wordt gebaseerd op de functionaliteit binnen het EZD. Om er zeker van te zijn dat overheidseisen gevolgd worden moeten organisaties ook zicht hebben op overheidsrichtlijnen met betrekking tot authenticatie. Documentatie die aangemaakt wordt buiten het EZD (bijv. vanaf een dictafoon of gescande beelden) moet een elektronische handtekening krijgen met een automatisch tijden datumstempel. Bij dit soort authenticatie moet duidelijk vermeld zijn dat het op ‘elektronische wijze ondertekend’ is zodat de bron van het document gevonden kan worden. De authenticatie van iedere invoer in het elektronisch dossier moet zichtbaar zijn voor iedereen die toegang heeft. Authenticatie moet niet beperkt worden tot achtergrond of back-end programma's die alleen zichtbaar zijn voor systeembeheerders en leesbaar zijn als de documentatie geprint wordt. Organisaties moeten ook definiëren wat hun beleid en procedure is aangaande medeondertekenen waaronder de situaties waarin medeon57


27-05-2008

01:33

Pagina 58

dertekening vereist is. In beleid en procedures moet zijn vastgelegd hoe en waar medeondertekening gedocumenteerd is (bijv. in het EZD, in het bronsysteem of in het scansysteem). De methode voor medeondertekening moet beoordeeld worden om vast te stellen of documentatie legaal is als twee mensen dezelfde documentatie moeten authenticeren. Als digitale handtekeningen worden gebruikt in het EZD is het voor personeel niet mogelijk om mee te ondertekenen omdat de tweede handtekening de eerste onbruikbaar zal maken samen met de documentatie. Misschien moeten organisaties overwegen goed te keuren dat de eerste auteur aangeeft dat deze de documentatie gezien heeft en dat de tweede auteur de informatie feitelijk authenticeert. Als in het EZD geen gebruik wordt gemaakt van digitale handtekeningen ter authenticatie dan moet dezelfde procedure die op papier gevolgd wordt ook gelden voor het EZD. Het tijdstip van medeondertekening moet ook meegenomen worden in beleid. In sommige Amerikaanse staten is het tijdstip van medeondertekening mondeling afgesproken. In de richtlijnen voor artsen in academische ziekenhuizen wordt voorgeschreven dat ‘artsen die opleiden na iedere visite de medische geschiedenis, het medisch onderzoek, de diagnose en het verslag van onderzoeken en behandeling moeten inzien met de arts-assistent’.1 Vanuit juridisch oogpunt gezien zou medeondertekening niet eenmaal per dienst moeten plaats vinden bij de supervisie van studenten omdat het er naar uitziet dat onvoldoende toezicht bestaat.

Versiebeheer Organisaties moeten besluiten hoe om te gaan met verschillende versies van documentatie. Dit slaat in eerste instantie op verslagen vanaf dictafoon die uitgewerkt zijn ter inzage voordat ze geauthenticeerd of herzien worden door de auteur. Er moet besloten worden of alle versies van een document zichtbaar moeten worden of alleen de eindversie; wie er toegang heeft tot de diverse versies van een document en hoe de beschikbaarheid van die documentatie wordt aangegeven in het EZD. Daar moet een multidisciplinair team van artsen, risicomanagement, zorgadministratie en systeembeheerders over meepraten. De organisatie loopt een hoog juridisch risico als ze niet in staat is het originele verslag te produceren nadat eerst informatie opgenomen is in het zorgdossier die later gewijzigd is of bijgewerkt. Het is wel aanvaardbaar dat een voorlopige gedicteerde aantekening of verslaglegging gewijzigd wordt voor authenticatie tenzij er reden is om aan te nemen dat de wijzigingen verdacht zijn en geen juiste weergave van de werkelijke gebeurtenissen of interventies. Het beleid van de organisatie moet ook vastleggen wat een aanvaardbare periode is voor het bestaan van een document in conceptvorm voordat de auteur het weer inziet en goedkeurt (bijv. 24 tot 72 uur). Als een document eenmaal niet langer als concept beschouwd wordt of geauthenticeerd is kunnen wijzigingen aangebracht worden volgens het protocol voor correcties, verlate invoer of amendering. Het originele document moet bewaard worden naast het nieuwe herziene document. 58

Metagegevens Organisaties moeten attent zijn op de metagegevens die opgeslagen zijn in hun EZD systeem. Metagegevens worden niet routinematig zichtbaar als onderdeel van het juridisch zorgdossier maar die informatie zou wel opgevraagd kunnen worden voor juridische doeleinden als deel van elektronische inzage van stukken. Organisaties moeten een besluit nemen over de bewaartermijn van dit soort informatie. Bij beleid over bewaartermijnen moeten metagegevens dus ook meegenomen worden. Beslissingsondersteunend systeem. Op dit moment zijn er geen algemeen aanvaarde regels over het meenemen van het beslissingsondersteunend systeem zoals meldingen, prompts en alerts als onderdeel van het juridisch dossier. Het besluit daartoe wordt overgelaten aan de afzonderlijke organisaties, met inspraak van artsen, juridisch adviseurs, risico management en administratie. Het EZD zou tenminste documentatie moeten bevatten van de actie die de arts onderneemt in antwoord op decision support. Deze documentatie is dan het bewijs voor de beslissing van de arts om het advies van het systeem te volgen of niet. In de organisatie moet besluitvorming plaatsvinden over in hoeverre documentatie uitgezonderd kan worden (wat het betekent om geen documentatie te hebben).

Definities Het kan ook handig zijn voor organisaties om de volgende definities op te nemen in hun beleid voor een juridisch zorgdossier. Andere belangrijke terminologie uit het beleid van de organisatie moet aan deze lijst worden toegevoegd. Zakendossier: ‘een dossier/overzicht dat opgesteld is in combinatie met een zakelijk doel en bewaard als bewijs of omdat de informatie waardevol is. Omdat de informatie aangemaakt, verkregen en bewaard wordt als bewijs en informatie door een organisatie of persoon, krachtens juridische verplichting of uit zakelijk oogpunt moet het op consistente wijze een volledig en accuraat dossier vormen zonder gebreken of toevoegingen’.2 Gegevens: basisfeiten over mensen, procedures, metingen en condities weergegeven in datums, statistieken, beelden en symbolen. Een onbewerkte verzameling of weergave van ruwe feiten, ideeën of instructies op een wijze die geschikt is voor communicatie, interpretatie of verwerking door mensen of op elektronische wijze.3 Gegevenselement: een combinatie van een of meer gegevenseenheden die samen een geheel of een stuk informatie vormen, zoals een patiëntenidentificatie, een diagnose of behandeling.4 Elektronisch Zorg Dossier: medische informatie samengebracht in een gegevens verzamelend format bestemd voor het bewaren en de overdracht van beschermde informatie via beveiligde, versleutelde communicatielijn. De informatie kan gemakkelijk opgeslagen worden op een aanvaarde informatiedrager zoals een compact disc.5 Bewijs: informatie die een onderzoeker kan gebruiken om ergens een besluit over te nemen.


27-05-2008

Informatie die een feit of zaak meer of minder waarschijnlijk maakt bij een hoorzitting van een rechtbank of anderszins.6 Juridisch zorgdossier: AHIMA hanteert de volgende definitie: dit is een dossier dat is aangemaakt in of voor de zorginstelling als zakendossier en het is dit dossier dat op verzoek vrijgegeven wordt. Het heeft geen invloed op de achterhaalbaarheid van andere informatie in bezit van de organisatie. De beheerder van het juridisch zorgdossier is de manager zorginformatie in samenwerking met personeel van de afdeling informatie technologie. Personeel van de zorgadministratie houdt toezicht op de operationele functies met betrekking tot verzamelen, beschermen en archiveren van het juridisch zorgdossier, waarbij personeel van de afdeling informatie technologie over de technische infrastructuur van het elektronisch zorgdossier gaat’.7 Het juridisch zorgdossier is een formeel gedefinieerd juridisch zakendossier voor een zorginstelling. Het bevat documentatie over de zorgverlening aan een persoon in elk opzicht van zorgverlening door een zorginstelling.8'9 Het zorgdossier is een naar een persoon herleidbare hoeveelheid gegevens in enig medium, verzameld en direct gebruikt bij het documenteren van de zorg of de gezondheidstoestand. Hieronder vallen ook zorgdossiers die in elke zorggerelateerde setting worden gebruikt door zorgverleners bij het verlenen van zorg, het inzien van patiëntgegevens of het documenteren van observaties, interventies of instructies.10 Metagegevens: gegevens die andere gegevens beschrijven voor een beter begrip van hun betekenis en om een grotere betrouwbaarheid en informatiekwaliteit te bereiken. Metagegevens bevatten zowel sleutelwoorden als eigenschappen.11 Origineel document: een authentiek geschrift in tegenstelling tot een copy.12 Individueel Zorg Dossier: een elektronische, algemeen verkrijgbare, levenslange bron van zorginformatie die personen nodig hebben voor het nemen van een besluit over hun gezondheid. Personen zijn eigenaar en beheerder van de informatie in het IZD die afkomstig is van zorgaanbieders en de persoon zelf. Het IZD wordt bijgehouden in een veilige private omgeving, waarbij de persoon beoordeelt wie toegang heeft. Het IZD staat los van en vervangt niet het juridisch zorgdossier van enige zorgaanbieder.13 Gebruikelijke gang van zaken: zaken doen in overeenstemming met wat gebruikelijk is in tegenstelling tot een andere gang van zaken omdat de organisatie vervolgd wordt of zou kunnen worden.14 Bronsystemen: de systemen waarin de gegevens oorspronkelijk werden aangemaakt. - Hoofdsysteem: een informatiesysteem dat deel uitmaakt van het algemene ziekenhuis informatiesysteem en waarin de documentatie gewoonlijk eerst wordt ingevoerd of aangemaakt. - Bron van het juridisch zorgdossier: het permanente opslagsysteem waarin de documentatie voor het juridisch zorgdossier wordt bijgehouden. I

01:33

Pagina 59

Noot vertaler RHIA

Registered Health Information Administrator RHIT Registered Health Information Technician MA Master of Arts MS Master of Science CHP Certified Health Professional CPHIMS Certified Professional in Healthcare Information and Management Systems

Bron 1 Centers for Medicare and Medicaid Services. ‘Documentatie richtlijnen voor Evaluatie en Management Services’. On-line in te zien op www.cms.hhs.gov/MLNEdWebGuide/25_EMDO C.asp. 2 AHIMA e-HIM Work Group on e-Discovery. ‘New Electronic Discovery Civil Rule’. Journal of AHIMA 77, no. 8 (Sept. 2006): 68 A-H. 3 AHIMA e-HIM Work Group on the Legal Health Record. ‘Update: Guidelines for Defining the Legal Health Record for Disclosure Purposes’. Journal of AHIMA 76, no. 8 (Sept. 2005): 64A-G 4 Idem 5 Idem 6 idem 7 idem 8 Amatayakul, Margaret, et al. ‘Definition of the Health Record for Legal Purposes.’ Journal of AHIMA 72, no. 9 (Oct. 2001): 88A-H. 9 AHIMA e-HIM Work Group on the Legal Health Record. ‘Update: Guidelines for Defining the Legal Health Record for Disclosure Purposes.’ 10 idem 11 Fenton, Susan, Kathy Giannangelo, Crystal Kallem, et al. ‘Data Standards, Data Quality and Interoperability’. Journal of AHIMA 78, no. 2 (Feb. 2007): 65-68. 12 AHIMA e-HIM Work Group on the Legal Health Record. ‘Update: Guidelines for Defining the Legal Health Record for Disclosure Purposes.’ 13 AHIMA e-HIM Personal Health Record Work Group. ‘The Role of the Personal Health Record in the EHR.’ Journal of AHIMA 76, no. 7 (Jul. - Aug. 2005): 64A-D 14 AHIMA e-HIM Work Group on the Legal Health Record. ‘Update: Guidelines for Defining the Legal Health Record for Disclosure Purposes.’

59

C o l u m n

S a m

S t e r k


60

27-05-2008

01:33

Pagina 60

WAT SCHETST MIJN VERBAZING? Meermalen werd op 28 april 2008 door de Inspectie voor de Gezondheidszorg1 in verschillende nieuwsuitingen en ook volop in de kranten, gewag gemaakt van de schijnveiligheid van apotheekinformatiesystemen. En ik maar denken dat deze systemen voor receptverwerking en medicatiebewaking waterdicht, full proof, en bovenal veilig zouden zijn. Het gaat hierbij om de signaalfunctie richting de patiënt over potentiële bijwerkingen, interacties met andere geneesmiddelen, etcetera. Hier zou de ultieme rol kunnen worden geformuleerd voor de toekomstige apotheker. Een apotheker die voor elke Nederlandse burger die pillen moet slikken, de poortwachter kan zijn om te voorkomen dat de bijwerking veroorzaakt door het ene product moet worden aangepakt met een tweede product en ga zo maar door. Interacties tussen verschillende geneesmiddelen en interacties met bijvoorbeeld voedsel komen veelvuldig voor en zouden met een gevalideerd apotheekinformatiesysteem grotendeels kunnen worden voorkomen. Naarstige pogingen worden gedaan om een elektronisch medicatiedossier (EMD)- project in Oost Nederland goed van de grond te krijgen, maar kennelijk worden hier en daar toch zaken over het hoofd gezien.

De elektronische gegevensverwerking in en tussen apotheken vertoont ernstige gebreken. Tijdens de uitvoering van thematisch onderzoek van de inspectie bij dienstapotheken worden deze signalen nu uitgezonden. De functionele softwaretesten die zijn uitgevoerd, vertonen ernstige gebreken. Hoewel de problematiek is geconstateerd bij de onderzochte dienstapotheken sluit de inspectie niet uit dat de problemen zich ook kunnen voordoen bij stand-alone systemen. De inspectie roept op om de nodige voorzorgmaatregelen te treffen. Nu ken ik de projectplannen niet in detail, maar ik mag toch als bekend veronderstellen dat deze projectplannen ruim de specifieke eisen van de gebruiker (user requirement specifications) beschrijven. Als dat niet het geval zou zijn, dan breekt hier ter plekke mijn klomp voor de zoveelste maal. De inspectie spreekt over ‘schijnveiligheid’, omdat bij vele apothekers de problematiek nog nauwelijks tot het bewuste deel van de alom aanwezige grijze massa is doorgedrongen. De inspectie houdt ook een bevlogen pleidooi om te komen tot een landelijk Elektronisch Medicatie Dossier (het EMD). Weg met alle verschillende systemen, op naar één systeem dat volledig gevalideerd is,

1

goed onderhouden, veilig als het gaat om ongeoorloofd gebruik, ongeoorloofde toegang. Het systeem dient ook te zijn voorzien van een logging procedure, zodat elke wijziging van het systeem kan worden nagegaan. De uitdaging wordt ook in de nabije toekomst om dat systeem goed te beheren. Het onderhoud van het systeem is net zo belangrijk als de ontwikkeling ervan. Het is echter wel monnikenwerk. Dus dat vereist discipline en dat is en blijft heden ten dage de grote uitdaging. Wat vindt de inspectie dat er moet gebeuren? De systemen moeten worden gevalideerd, er moet een adequaat risico-analyseplan worden gemaakt, het beheer van de bestanden moet vanaf het begin adequaat worden opgezet. En ook moet de apotheker een register bijhouden van de ICT-incidenten en fouten en welke acties daarop zijn genomen. Kortom, nog volop werk aan de winkel om de zorg in Nederland op een hoger plan te brengen. Uw stekelige horzel en vinger aan de pols, Sam Sterk

http://www.igz.nl/publicaties/circulaire/circulaires_2008/circ-apotheekinformatiesystemen


27-05-2008

01:34

Pagina 62

DE VELDSLAG VAN DBC REGISTRATIE NAAR DBC FACTURATIE Rivierduinen, een van de grotere GGZ instellingen in Nederland factureerde haar eerste DBC’s op 18 maart 2008. Een primeur!

62


27-05-2008

01:34

Pagina 63

Van A naar GGZ In mijn vorige baan in het algemene ziekenhuis hadden we net de DBC hysterie enigszins overleefd, toen ik overwoog om bij GGZ Rivierduinen te solliciteren. Door mijn functie als functioneel beheerder had ik al eens van dichtbij meegemaakt hoe het is om deze nieuwe zorgvorm te implementeren in een instelling. Chaos kun je het net niet noemen, maar het zorgde zeker voor heel wat opschudding. Iedere landelijke wijziging betekent opnieuw een aanpassing in het systeem, opnieuw testen, opnieuw fouten maken en opnieuw mensen vertellen, die hun werk al jaren prima kunnen uitvoeren, dat ze het vanaf nu toch heel anders moeten gaan doen. Vooral dat laatste is iets wat je niet altijd in dank wordt afgenomen. Je kunt mooie instructies maken, een goede opleiding verzorgen, maar hoe mooi je het ook kunt vertellen, je stoort mensen in hun dagelijkse routine en dat is iets wat nooit goed ontvangen wordt. Toen ik solliciteerde als functioneel beheerder in de geestelijke gezondheidszorg wist ik heel goed dat men daar nog niet zo ver was als in de algemene ziekenhuizen. De DBC was een begrip aan het worden, maar de veldslag van registratie naar facturatie moest nog plaatsvinden! Waarom zou ik dit alles nog een keer willen meemaken? De geestelijke gezondheidszorg kun je niet vergelijken met de zorg in de algemene ziekenhuizen (A-zorg), maar dat deed ik natuurlijk wel in het begin. Ik wist wat er in grote lijnen ging komen en misschien was dat nu juist wel een voordeel. De weg van de DBC-registratie naar de uiteindelijke facturatie zie ik als een uitdaging. Maar wel één waar ik dit keer wat beter op voorbereid zou zijn.

Ilona Rewijk, Senior medewerker Zorgadministratie/ functioneel beheerder Servicebedrijf, cluster Zorgadministratie Rivierduinen

63


27-05-2008

01:34

Pagina 64

De DBC verwachtingen Ik ga u niet vertellen wat de DBC implementatie zal gaan opleveren voor de geestelijke gezondheidszorg. Of wat transparantie in de zorg betekent; of concurrentie tussen instellingen en tussen verzekeraars. Of dat de cliënt of patiënt nu centraal staat en zelf zijn/haar keuzes kan maken. Dat ga ik u niet vertellen omdat andere mensen dat veel beter kunnen en met veel meer overtuiging dan ik. Zelf zie ik namelijk geen cliënten of patiënten. Daarom heb ik ook nog niet gezien of de cliënt of patiënt daadwerkelijk beter wordt van DBC’s. Wat ik zie is net zoveel als ieder ander. Bijvoorbeeld dat mijn ziektekostenpremie is gestegen. Dat men bewuster wordt van de kosten die gemaakt worden in de zorg, dat zie ik wel. Maar of dit de ziektebehandeling kwalitatief zal verbeteren of gewoonweg alleen maar korter en zakelijker zal maken? Aan die discussie durf ik me niet te wagen en dat zal ik dan ook niet doen.

Functioneel beheer DBC. Wat ik u wel kan vertellen is wat de DBC zorg betekent voor onze organisatie. Als functioneel beheerder heb ik voornamelijk te maken met werknemers van onze instelling. Deze werknemers zijn collega’s maar eigenlijk werk ik direct of indirect voor hen. We noemen ze gebruikers, dat klinkt raar, maar daar bedoelen we mee dat ze gebruik maken van het systeem dat wij beheren. Als functioneel beheerder zorg je ervoor dat de mensen, die zich met de daadwerkelijke zorg van cliënten bezighouden, zich niet druk hoeven te maken om de werking van het systeem waar ze hun gegevens invoeren. Mijn collegae en ik moeten ervoor zorgen dat zij ongestoord hun werk kunnen doen. Hierbij moeten we nagaan waar dat eventueel beter of makkelijker kan gaan. Wanneer landelijk iets nieuws wordt geïntroduceerd, zoals in dit geval de DBC, ligt er een zware taak voor ons. Op dat moment zijn we namelijk niet zozeer alleen met verbetering bezig, maar nog meer met gedwongen noodzakelijke veranderingen. Wanneer dat gebeurt, kunnen we niet altijd kiezen voor onze gebruikers maar moeten we meegaan in alle weten regelgeving. We proberen ons doel niet uit het oog te verliezen. Het doel is om te voldoen aan de wensen van de gebruiker. Maar zoals u zult weten, weten regelgeving gaan zelden samen met gebruikersgemak!

Centraal of Decentraal We wisten dat veel ging veranderen voor administraties en secretariaten. Er komen veel nieuwe taken bij, maar men moet vooral anders gaan denken, anders gaan werken. Het merendeel van het werk zit dan ook misschien niet in alle systeemaanpassingen, maar meer in de voorbereiding intern in de organisatie. Voor onze instelling, maar ik denk dat dit voor iedere andere zorginstelling opgaat, moesten we ons afvragen hoe men bepaalde zaken organiseert en waar de verantwoordelijkheden komen te liggen. Houden we de administratie en registratie centraal of decentraal? Beide hebben namelijk voor- en nadelen. Centraal kun je zaken 64

beter beheren, wijzigingen worden sneller opgepakt omdat deze maar door een relatief klein groepje mensen uitgelegd hoeft te worden. En autorisaties kunnen ook beter beheerd worden. Zo is nog een aantal voordelen te noemen. Daarentegen is het moeilijker om routines te doorbreken. Dingen die fout gaan, blijven vaak fout gaan omdat men hier zelf niet snel genoeg mee geconfronteerd wordt. Want wat men niet ziet, is er ook niet. Maar alles decentraal neerleggen is ook geen optie. Er moet wel een centrale controle zijn. Wanneer je alles decentraal neerlegt heb je geen grip op de situatie. Zeker wanneer de organisatie bestaat uit verschillende kleinere ondernemingen op diverse locaties. Dus hebben wij gekozen voor een combinatie: het inhoudelijke aspect van de DBC zoals registratie en validatie is decentraal neergelegd. Echter het financiële aspect zoals de facturatie en de declaratie ligt centraal. Evenals de overall controle op juiste registratie en validatie. Voor onze cluster, maar eigenlijk voor de hele instelling, betekende dat nogal wat. Er moest ineens gevalideerd gaan worden. Werd voorheen gefactureerd naar het zorgkantoor, nu hebben we opeens met ongeveer 50 verzekeraars te maken.

DBC validatie Een van onze doelen zou zijn om de validatie te decentraliseren. Het valideren is het toetsen van de geregistreerde gegevens aan landelijke weten regelgeving aan de hand van een aantal landelijk opgestelde regels. Simpelweg: de DBC moet aan een aantal eisen voldoen voordat deze kan worden gedeclareerd. Dit is gelukkig door de softwareleverancier goed geïntegreerd in het systeem. Met een druk op de knop kan men direct zien of een DBC goed door alle regels heen komt. Zo niet, dan wordt direct de fout getoond. Zo hoeft men niet eerst te zoeken naar wat fout gegaan kon zijn, maar weet men direct waar de fout gezocht kon worden. In de praktijk bleek dat toch anders. Al snel zagen we dat het niet altijd zo gemakkelijk was de fouten op te lossen. De foutomschrijvingen waren niet altijd even duidelijk, maar dat was niet het grootste probleem. Het grootste probleem was dat de regels van de validatiemodule soms tegengesteld waren met de regels in onze eenduidige zorgregistratie gebaseerd op de NZa-regels. Meer en meer kwamen we erachter dat we niet stilzwijgend over konden gaan op DBC-registratie. Op dat moment hebben we besloten ons eerst zelf te gaan verdiepen in alle regels van de DBC-validatie voordat we dit decentraal uit handen konden geven. Zodoende konden we de gebruikers ook beter ondersteunen bij het verwerken van alle fouten. Uiteindelijk hadden we goed in kaart waar de knelpunten zaten.

DBC instructie Toen wij zelf de verwerking van de validatie onder de knie hadden wisten we dat we dit niet zomaar over de muur konden gooien. We worstelden immers zelf nog met zaken die of nog niet goed gerealiseerd waren in de software, of


27-05-2008

niet samengingen met de huidige registratie. Want dat is het moeilijke van een schaduwjaar zoals dit. We moeten registreren volgens de DBC methodiek maar tegelijk ook nog op de oude manier volgens de NZa-regels om met het zorgkantoor af te kunnen rekenen. Dit jaar schept een hoop verwarring. Dat je niet van de ene op de andere dag over kan op een nieuwe manier van registreren en declareren is logisch. Maar een manier van registreren zou een hoop verwarring gescheeld hebben in het opstellen van instructies en het inrichten van de tabellen. Men moet nu namelijk alle regels van de NZa hanteren, maar ook die van de DBC registratie. We besloten een ronde te doen langs onze centra om instructie te geven over de DBC registratie en validatie. Gekscherend noemden we het zelf: het rijdende DBC-circus. Om zelf alles te begrijpen is één ding, maar om voor een groep mensen uitleg te geven over een systeem dat eigenlijk nog niet optimaal functioneert, is toch heel wat anders. Dan hoop je van harte dat men niet vraagt naar zaken die nog niet gerealiseerd zijn. Maar dat gebeurt natuurlijk wel.

Ketentest facturatie Onze organisatie had zich ook opgegeven voor de Pilot ketentest samen met onze grootste verzekeraar: Zorg en Zekerheid. De ketentest is een test georganiseerd door CapGemini. Simpel gezegd een test om te toetsen of de software van een instelling wel communiceert met de software van de verzekeraars. Deze test bestond uit 20 testgevallen die werden ingevoerd en waar vooraf was bepaald wat de uitkomst zou moeten zijn. De ketentest zegt nog niets over de werkelijke productie die later wordt aangeleverd. De ketentest biedt wel de kans om samen te werken met de zorgverzekeraar. Dé kans om na deze landelijke test meer testen uit te voeren. Testen die naar waarheid resultaat bieden, zoals de aanlevering van een gedeelte uit de echte productie. De resultaten van deze productietest leken ons veel interessanter en dat bleek ook wel, want daardoor kwamen we erachter dat we nog lang niet alles op orde hadden. Er zaten nog fouten in de software zoals de doorlooptijd van onze DBC’s bijvoorbeeld, deze was namelijk 366 dagen lang in plaats van de toegestane 365 dagen, maar ook veel uitval van verzekerde gegevens. Gelukkig heeft de softwareleverancier er alles aan gedaan om deze fouten zo snel mogelijk op te lossen en heeft het cluster zorgadministratie er alles aan gedaan om zoveel mogelijk verzekerde gegevens te controleren en te verbeteren.

Eerste DBC facturatie op 18 maart 2008 En dan komt een moment dat er toch echt resultaat geboekt moet gaan worden. Dit gebeurde op 18 maart 2008, toen we onze eerste echte DBC facturatie gingen draaien. Na al die voorbereidingen en hier en daar wat stress om alles op tijd op orde te krijgen, is het bijna eng om dan ook daadwerkelijk op die knop te drukken. We hebben bijna 15 keer alle instellingen gecheckt, voordat we het aandurfden om die

01:34

Pagina 65

dag ook echt te factureren. Na alle sensatie kom je er vervolgens achter dat als je eenmaal op die knop hebt gedrukt, de facturatie zelf niet veel voorstelt. Maar stiekem ben je dan toch trots als het gelukt is en het is ook wel een mijlpaal op dat moment. Een week later is het factureren onderdeel van de dagelijkse routine, maar voor even is het iets om te vieren. Een van de leukste dingen van onze organisatie is dan ook dat ze dat niet zomaar voorbij laten gaan. Dit wordt gevierd met alle betrokkenen, taart, cadeaus en speeches. Het is gewoon ons werk en er wordt van ons verwacht dat het uiteindelijk allemaal in orde komt, maar het is toch erg leuk als een organisatie ook laat blijken dat het je werk waardeert.

Voordelen van de DBC binnen de organisatie Als ik terugkijk op het afgelopen jaar dan durf ik hardop te zeggen: de DBC-invoering blijkt toch wel erg leuk te zijn! Ik zeg het alleen hardop hier thuis achter m’n computer, want misschien dat we in de organisatie hier nog niet helemaal klaar voor zijn. Daarvoor moeten we nog het een en ander aanpassen en moet het DBC-proces vervolgens nog deel worden van de dagelijkse routine. De DBC start op het moment dat een cliënt binnenkomt en eindigt bij de vergoeding door de verzekeraar. Dat gaat over alle schijven van een organisatie. Het kan niet meer zo zijn dat men zich verantwoordelijk voelt voor een klein gedeelte van de registratie. Het is niet meer alleen het invoeren van contacten of alleen het registreren van cliëntgegevens. Bijna ieder stukje is deel van de DBC. Bij de DBC-registratie moet je dan ook verder kijken dan alleen het invoeren van dat ene contact of het registreren van afspraken. Samenwerking is een must om de DBC registratie te laten slagen. Misschien klinkt dat als een cliché, maar voor de DBC registratie geld het ook echt. Men is gedwongen ook na te denken over de vervolgverwerking. Want alles wat later in de validatie of facturatie fout gaat, komt gewoon weer terug. In mijn functie als functioneel beheerder heb ik het voordeel in verschillende keukens te kunnen kijken. Bijvoorbeeld in de keuken van de softwareleverancier. Dan zie ik dat ook zij enorm hard werken om ons systeem op orde te krijgen en dat ze zo snel mogelijk moeten inspringen op alle wijzigingen. Wanneer ik spreek met de verzekeraars, dan weet ik dat ook zij systemen moeten aanpassen en dat ook zij alle weten regelgeving moeten implementeren. En wanneer ik naar onze gebruikers kijk, dan weet ik dat ondanks de grote werkdruk, ze dit er ‘maar even’ bij moeten doen. En ze vaak afhankelijk zijn van het systeem en de gegevens die worden aangeleverd. Wanneer je dat begrijpt van elkaar dan kun je ook beter samenwerken. Heel soms horen we nog wel eens binnen de organisatie: ‘DBC? Is dat al begonnen dan?’ Op zo een moment weten we, dat we nog heel wat werk te doen hebben. I 65


27-05-2008

01:34

Pagina 66

De excellente gezondheidsorganisatie hoe ziet die er in de praktijk uit

In deel 1 van dit artikel werd beschreven hoe, op basis van een studie van 280 onderzoeken en een wereldwijde enquête de kenmerken zijn geïdentificeerd die verklaren hoe een gezondheidsorganisatie hoog performant kan worden … en blijven. Aan de hand van de praktijkcase van De Bolder wordt geïllustreerd hoe een gezondheidsorganisatie daadwerkelijk op een hoger plan gebracht kan worden met behulp van de resultaten van het onderzoek naar de zogenoemde high performance organizations (HPOs).

De excellente gezondheidsorganisatie in praktijk Het wereldwijde onderzoek naar de kenmerken die het verschil maken tussen excellerende en minder goed presterende organisaties leverde vijf factoren op: hoge kwaliteit management, hoge kwaliteit medewerkers, een langetermijngerichtheid, een open en actiegerichte cultuur, en continue verbetering en vernieuwing. Nu de vijf HPO-factoren die een organisatie excellent maken en houden bekend zijn, kan management de eigen organisatie op deze factoren wegen en vervolgens verbeteren. Om een beeld te krijgen van de status van de organisatie wordt hiertoe een HPO-enquête onder managers en medewerkers verspreid. De ingevulde individuele scores op de enquête worden opgeteld en gemiddeld en resulteren in een score per HPOfactor, op een schaal van 1 (er is heel veel verbetering nodig) tot 10 (excellerend). Deze scores kunnen worden vergeleken met de gemiddelde HPO-scores in de sector, om een beeld te krijgen van de relatieve prestatie van de onderzochte organisatie. De resultaten van deze HPO-diagnose vormen de basis voor verbeterdiscussies binnen de organisatie en maken het mogelijk zeer gerichte verbeteracties te ondernemen. Recentelijk heeft het christelijke woon- en zorgcentrum De Bolder de HPO-diagnose uitgevoerd. De Bolder maakt onderdeel uit van de 66

Vivium zorggroep, een organisatie die bestaat uit 11 zorginstellingen in de regio Gooi Noord en de noordelijke Vechtstreek. Naast De Bolder maken De Antonius Hof, De Essen, Godelinde, Hogewey, Johanneshove, Naarderheem, Oversingel, De Stichtse Hof, Torenhof en De Zandzee deel uit van Vivium. De Bolder heeft een omzet van ruim zeven miljoen euro die behaald wordt met 300 medewerkers (173 FTE) en 175 vrijwilligers. Er verblijven 66 bewoners in het verzorgingshuis en 85 in kleinschalige verpleeghuiswoningen, in verschillende leefsferen (Goois, christelijk, huiselijk, ambachtelijk, cultureel en stads), daarnaast zijn er ook bezoekers in de dagbehandeling. De Bolder stelt de wens van de cliënt centraal waarbij kwaliteit van de dienstverlening voorop staat. Dit is vertaald in een scala aan doelstellingen zoals voor elke cliënt creëren van een persoonlijk digitaal zorgleefplan, de familie als een gelijkwaardige partner behandelen, leveren van huishoudelijk maatwerk, met visie en durf zichtbaar uitblinken, voor alle medewerkers een persoonlijk ontwikkelingsplan maken, en het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Omdat De Bolder, zoals momenteel iedere gezondheidszorginstelling voor een grote verandering staat door de ontwikkelingen in de sector, besloot het management de HPO-diagnose uit te voeren om te bepalen hoe de organisatie ervoor staat. De resultaten van de HPO-enquê-

Dr. An Drs. C

27-05-2008

01:34

Pagina 67

deel2


Dr. André de Waal MBA (L), academisch directeur, Center for Organizational Performance en associate professor strategisch management aan de Maastricht School of Management. Drs. Chiel Vink (R), senior vice president van de Public Sector Nederland van ABN-Amro en lid van de Raad van Toezicht van het Center for Organizational Performance.

67


27-05-2008

01:34

Pagina 68

te, ingevuld door zowel management als medewerkers van De Bolder, zijn weergegeven in figuur 1. In deze figuur is ook het gemiddelde HPO-score van de Nederlandse zorgsector, afkomstig uit de HPO-database, gegeven.

tie die haar doorstroom goed georganiseerd heeft. - Versterk De Bolder’s procesmanagement, en dan met name het prestatiemanagementproces. Kern hierbij is dat medewerkers beter gaan begrijpen hoe hun handelen en gedrag invloed heeft op de prestaties van de organisatie. Maak hiertoe de onderlinge afhankelijkheden binnen De Bolder beter zichtbaar, pas best practice toe, en geef een maandelijkse update van de prestaties van de eigen unit ten opzichte van het grotere resultaat van De Bolder.

Het interview Op basis van de HPO-diagnose hielden wij een interview met mevrouw Heleen Wüst, directeur van De Bolder, om te identificeren wat de organisatie tot nu toe gedaan heeft om zo goed te scoren en waarmee zij momenteel bezig is op verbetergebied. Figuur 1: Resultaten van de HPO-diagnose bij De Bolder

Uit figuur 1 blijkt dat De Bolder weliswaar nog niet HPO is – deze status heeft een organisatie die voor alle HPO-factoren minstens een 8,5 scoort – maar wel op alle fronten hoger scoort dan het gemiddelde in de zorgsector en daarmee als voorbeeld kan dienen in de sector. De sterktes van De Bolder zijn dat dit een prestatiegerichte organisatie is (score: 8,0) die erop gericht is de cliënt zo goed mogelijk te bedienen (8,4), onder meer door voortdurend haar processen te verbeteren (7,9) en haar producten, diensten en processen te vernieuwen (7,7). Dit wordt gedaan met een zelfverzekerd (7,9) en veranderingsgezind (8,0) management dat gericht is op het behalen van resultaten (8,2). Tegelijkertijd is er een aantal aspecten die, als hier nadrukkelijk aandacht aan wordt gegeven, De Bolder een echte HPO kunnen maken, zoals processen – vooral het rapportageproces (6,2) – die verder vereenvoudigd kunnen worden (6,4), management dat besluitvaardiger met nietpresteerders kan omgaan (6,8) en medewerkers meer kan betrekken bij belangrijke bedrijfsprocessen (6,9), en managers en medewerkers die langer aan de organisatie gebonden moeten worden (6,1). De HPO-diagnose mondde uit in drie aanbevelingen voor De Bolder: - Versterk de ‘fermheid’ van het management van De Bolder. Dit kan bereikt worden door een versteviging van de voorbeeldfunctie van management door medewerkers beter duidelijk te maken wat van hen verwacht wordt, samenhang te creëren tussen wat gezegd, gedaan en uitgestraald wordt, effectiever feedback te geven en te ontvangen, de resultaatverantwoordelijkheid te vergroten en besluitvaardigheid m.b.t. niet-presteerders te verduidelijken. - Versterk de binding van mensen aan De Bolder. Dit kan bereikt worden door het doorstroombeleid te verduidelijken, het diversiteitbeleid aan te scherpen, te bekijken hoe managementposities van binnenuit gevuld kunnen worden, en te leren van een organisa68

U bent drieënhalf jaar geleden bij De Bolder gekomen. Wat trof u aan? Een organisatie waarvan de sleutel van de nieuwbouw letterlijk net was opgeleverd want er was net een deel van de capaciteit van Vivium Hogewey afgestoten naar De Bolder. Deze nieuwbouw bestond uit twee zorgorganisaties met een totaal andere doelgroep, de ene was een verzorgingshuis, de andere een verpleeghuis. Twee instellingen afkomstig uit verschillende plaatsen, met andersoortige medewerkers in niveau en expertise, met andere beelden van elkaar. Wat ook nog bijzonder was: de bewoners zelf ontweken elkaar want mensen van een verzorgingshuis vinden het heel confronterend om mensen uit het verpleeghuis te zien. En ik had een beperkt managementteam, want de zorgen facilitair manager waren binnen een jaar weggegaan. Wat heeft u toen gedaan? Ik ben ik veel bezig geweest met de basisprocessen op orde te maken door veel rond te lopen, veel er te zijn, ‘liedjes te zingen’ met bewoners, veel praten met medewerkers. Basisprocessen op orde krijgen is kijken van wat er moet en wie vormt de echte basis. Goede mensen op de goede plek, dus in een enkel geval ook ontslag. Ik ben met de mensen aan de slag gegaan, met de sleutelfiguren. Goede sleutelfiguren proberen te werven en slechte weigeren. Ook dingen instellen als ‘gluren bij de buren’: verzorgingshuismensen in het verpleginghuis laten kijken en werken en andersom, allemaal dat soort dingen – er viel ook een aantal zaken in het water – maar gewoon maar elke keer weer nieuwe dingen proberen, nieuwe dwarsverbanden maken. Een van de dingen die opvallen aan een HPO is dat deze experimenten durft te doen en ook fouten durft te maken. U zegt ‘er viel een aantal zaken in het water’. Veel mensen worden daardoor gedemotiveerd, hoe bent u hiermee omgegaan? Dat experimenteren is natuurlijk ook heel eng want je gaat wel persoonlijk af. Ik weet nog dat ik op een gegeven moment dacht: ‘Leuk, kerst,

ads:Opmaak 1

27-05-2008

02:00

Pagina 8

Uw zorg is de patiënt Wij zorgen voor de rest De steeds completere automatisering van de zorg en de opkomst van het elektronische patiëntendossier zijn onafwendbaar. De communicatie en gegevensuitwisseling tussen zorginstellingen wordt beter, het aantal momenten waarop fouten kunnen worden gemaakt verkleint en de patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg gaat omhoog. Maar niet iedereen zit te wachten op de digitalisering van hun werkproces. De meest gehoorde omschrijving is ‘een noodzakelijk kwaad’ - onduidelijke landelijke regelgeving, ongemak met computers en de introductie van nieuwe procedures werpen een schaduw over de mogelijkheden die automatisering biedt.

wordt gebaseerd op onze Best Practice-omgeving, die wordt gevoed uit ervaring met de praktijk en onze innovatieve natuur.

ChipSoft automatiseert de zorg al meer dan 20 jaar en heeft in die tijd het zorgproces in alle facetten leren kennen. Onze medewerkers hebben een schat aan ervaring die bij de ontwikkeling van onze software en implementatie in zorginstellingen bijzonder waardevol is. De inzet van de producten

Wij gaan uit van het primaire proces, het leveren van de hoogst kwalitatieve zorg aan de patiënt. Onze software biedt ondersteuning die op maat is gesneden voor de individuele zorgverlener of zijn rol in de zorginstelling. Daarom kunt u zich richten op de patiënt, omdat wij de rest hebben geregeld.

Ons elektronische patiëntendossier onderscheidt zich door de naadloze integratie van volgende generatie-functies in een werkomgeving voor meerdere disciplines. Daaronder vallen beslisondersteuning, ordercommunicatie, klinische zorglogistiek en multimediale toepassingen zoals gebruik van (video)beelden en spraakherkenning. Verplichte registraties worden zo eenvoudig mogelijk gehouden, waarbij de software het zware werk doet.

Kies voor een

gezonde toekomst in de zorg-ict

www.chipsoft.nl [email protected] +31 (0)20 4939 000

informatie met zorg


27-05-2008

01:34

Pagina 70

laten we een smoelenboek maken, dan weet iedereen wie hier werkt.’ Om dan gelijk de reactie van een medewerker te krijgen: ‘Hu, smoelenboek, dat hebben ze in de gevangenis.’ Daar moet je je niet door laten ontmoedigen, je moet gewoon doorgaan. Belangrijk is dan dat je voor deze inspanningen de ruimte en ruggesteun krijgt van de raad van bestuur, in dit geval van Florent Vlak, voorzitter van Vivium. Een belangrijk ding dat ik heb gedaan is om van de afdelingshoofden en de behandelaars een beleidsteam te maken. Eén keer in de twee maanden zijn wij met elkaar bijeen gekomen, waarbij veel gepraat werd. De afdelingshoofden bleken namelijk behoorlijk in het diepe te zijn gegooid, omdat er onvoldoende nagedacht was over de inrichting van het kleinschalig wonen in De Bolder, voortvloeiend uit Vivium Hogewey. De mensen uit het verzorgingshuis voelden zich ‘overruled’ door het verpleeghuis, en de mensen uit het verpleeghuis dachten: ‘Kleinschalig wonen, hoe doe je dat hier?’ Toen zijn wij daar over gaan zitten praten. Gewoon maar vertellen en ook het probleem benoemen. Daarbij ben ik altijd nieuwsgierig naar wat iedereen drijft, om dat boven tafel te kunnen krijgen. We hebben ook een projectplan geschreven. Schrik niet, daar stonden 35 projecten in, van hoog tot laag, van uitbreiding verenigingsaanbod tot strategie. Iedereen was daarbij op de een of andere manier betrokken, om maar het gesprek gaande te krijgen en te houden, en iedereen binnen De Bolder was hier ook van op de hoogte. Daarna hebben we een plannenparade gehouden waarin medewerkers aan elkaar de projecten toonden en verdedigden. Tot slot zijn we aan de slag gegaan met de gekozen projecten. Dat heeft allemaal geholpen om De Bolder niet alleen vorm te geven maar ook direct te verbeteren. Was daarbij spraken van veel communicatie of veel dialoog? Dialoog omschrijven we als tweerichtingsverkeer, dialoog betekent dat je niet alleen luistert, je moet er ook wat mee doen. Het was echt een dialoog. Niet alleen met de medewerkers maar ook met de andere stakeholders. Er is een nieuwe cliëntenraad geïnstalleerd zodat wij als management goed in gesprek konden blijven met de bewoners en de familie. Op al die terreinen ga je bouwen.

Wat enorm opvalt, zeker in de zorg, is de hoge HPO-scores voor resultaatgerichtheid en klantgerichtheid bij De Bolder. Hoe heeft u die houding gecreëerd? We hebben bij de hoofdingang een herinneringswand met foto’s en korte teksten van mensen die hier wonen of gewoond hebben, je kijkt naar over welke mensen het in dit huis betreft. Wij werken hier immers voor mensen die tachtig jaar geschiedenis meebrengen, en eigenlijk gaat het alleen maar daarover voor mij. Het gaat over de bewoners. En eigenlijk is het zo eenvoudig, we hebben niet meer gedaan dan het verhaal van de bewoners weer bovenaan zetten. ‘Uw verhaal centraal’, dat dragen we uit en dat

70

menen we ook. Dat heeft wel tijd gekost, uiteraard. Toen ik hier net kwam stonden te vaak in huis televisies aan. Er zijn hier verschillende leefstijlen met verschillende interieurs: de ambachtelijke groep die eenvoudig is ingericht terwijl de Gooise groep rijker gedecoreerd is. Qua wekken en mensen uit bed halen qua eten koken waren er verschillen maar dat merkte je niet altijd voldoende. We hebben gestimuleerd dat medewerkers meer met de bewoners zijn gaan praten: waar hebben jullie behoefte aan, wat willen jullie? Het leuke is dat nu overdag weinig televisies aanstaan en dat bewoners veel meer bezig zijn, vaak ook gestimuleerd door de medewerkers. Daarnaast hebben we een managementteam samengesteld dat op een nieuwe, prestatiegerichte manier ging werken. Ik vond dat er te veel tijd in een MT werd besteed aan beheersdingen die niet goed lopen. Om daarvan af te komen, zijn wij verschil gaan maken tussen een beheers-MT en een beleids-MT waardoor er steeds meer aandacht komt voor beleid. Bovendien mogen in beide MTs geen stukken worden voorgelegd als deze niet goed voorbereid zijn, dat is dan jammer maar die worden niet behandeld.

De Bolder scoort niet zo hoog op het omgaan met niet-presteerders. Hoe komt dat en wat merkt u daarvan? Dat komt door gemakzucht denk ik, niet scherp genoeg zijn, toch onderdeel van de ‘familie’ willen zijn en aardig gevonden willen worden. Als je vervolgens die niet-presteerder te lang laat zitten, gaan de normen naar beneden, van iedereen. Toen ik begon, zei ik ‘we willen de beste zijn’, maar dat was niet het goede woord in de zorg, dat is te streberig. Wij zijn toen overgegaan op het woord ‘durf’, dat sprak iedereen aan, dat werd onze kerncompetentie: dingen durven te doen. Ga buiten de gebaande paden, baan de paden zelf, maak blunders en praat daarover. Dat vond iedereen geweldig, dat leefde als begrip in het huis. Die durf, die hoge lat haal je naar beneden, dus die energie wordt zwakker door mensen te laten zitten die daar overduidelijk als ‘miesmuizer’ zitten. Je kan vergoeielijkend zeggen: het probleem was geld, wij hebben in de zorg natuurlijk niet zoveel geld, het kost heel veel geld om afscheid te nemen van die mensen, maar desalniettemin hadden wij daar veel scherper op kunnen sturen. Op het moment dat we de HPO-scores in handen kregen, hebben wij dit in het MT besproken, en we konden zo met elkaar de mensen noemen die nu toch echt aangesproken moesten worden. Laatste vraag: waar haalt u de motivatie vandaan om HPO te willen worden? Mensen. Als ik naar onze bewoners kijk dan denk ik: ‘daar heb ik iets mee, voor hen doen we het allemaal’. En als aan het einde van de dag medewerkers zeggen wat ze hebben gedaan voor die bewoners en voor elkaar en als ik zie hoe ze in deze drie jaar zijn gegroeid, dan is dat enorm bevredigend. I

TAÏS

DOO


27-05-2008

01:34

Pagina 71

DE NIEUWE KEUZES VAN PRISMANT DE VERZAMELING, VERWERKING EN ONTSLUITING VAN DATA OVER DE GEZONDHEIDSZORG VORMEN VOOR ZOWEL DE ZIEKENHUIZEN ALSOOK DE OVERHEID DE KETEN DIE DE BASIS LEGT VOOR HET VORMGEVEN VAN HUN BELEID VOOR DE KOMENDE JAREN. JUIST OP DEZE TERREINEN VERVULT PRISMANT VOOR BEIDE PARTIJEN EEN HELDERE, ONDERSTEUNENDE ROL.

PRISMANT IS HÉT KENNIS- EN EXPERTISECENTRUM IN HET HART VAN TAÏSSIA SIGTERMAN, ADVISEUR BEDRIJFSVOERING EN POSITIONERING PRISMANT

DE ZORG. HET HEEFT ALS DOELSTELLING DE NEDERLANDSE ZORGSECTOR OPTIMAAL TE INFORMEREN, ADVISEREN EN ONDERSTEU-

DOOR FRANK VAN WIJCK, EVA TEKSTPRODUCTIES

NEN EN DAARMEE BIJ TE DRAGEN AAN EEN GOEDE STURING EN KWALITEIT

VAN

DE

ZORG.

UITGANGSPUNTEN

HIERBIJ

ZIJN:

OBJECTIVITEIT, GEDEGENHEID, BETROUWBAARHEID EN ONAFHANKELIJKHEID. PRISMANT IS GEWORTELD IN DE ZORG EN HEEFT DAN OOK EEN STERKE VERBINDING MET DE BESTUURDERS VAN EN IN DIE ZORG. DIT IS EEN UNIEKE SLEUTELPOSITIE, DIE PRISMANT BIJ UITSTEK IN STAAT STELT OM ACTIEF BIJ TE DRAGEN AAN DE ONTWIKKELING VAN HET LANDELIJK BELEID EN DE ONTWIKKELINGEN IN HET VELD. HET ONDERSTEUNT HAAR KLANTEN IN HUN STREVEN DE DOELTREFFENDHEID, DOELMATIGHEID, TOEGANKELIJKHEID EN KWALITEIT VAN DE ZORG TE VERBETEREN. 71


27-05-2008

Aanspreekpunt Wie de bovenstaande tekst leest – afkomstig uit het missie- en visiedocument van Prismant – zal begrijpen dat de vraag uit de markt: ‘Maar jullie zijn toch niet meer actief op het gebied van registraties?’ een stevige nuancering verdient. Het is een vraag die het afgelopen jaar veelvuldig aan Prismanters is gesteld. En zij hebben gemerkt dat het simpele antwoord: ‘Ja natuurlijk doen we dat nog wel’ de markt onvoldoende duidelijkheid bood om als volledig bevredigend te worden ervaren. Bij enige introspectie werd snel duidelijk waarom dit zo is. Ten eerste is het werkveld van Prismant in de afgelopen jaren ingrijpend veranderd. De stelselherziening in de gezondheidszorg heeft voor een enorme omslag gezorgd in het denken en handelen van de actoren in het veld. De onderlinge verhoudingen zijn op scherp gesteld, de financieringsstromen zijn veranderd of aan het veranderen en de roep om kwaliteit en transparantie is groot. Door al deze veranderingen zien de veldpartijen nieuwe kansen voor positionering voor zichzelf, maar aan de andere kant leiden dezelfde veranderingen ook tot enorm veel onzekerheid. De stelselherziening in de zorg was op zich immers slechts een momentopname. Het echte werk begint daarna pas, en gelet op de discussie die ook nu nog wordt gevoerd over de vraag hoe het systeem van gereguleerde marktwerking in de praktijk precies gestalte dient te krijgen, zal het nog zeker een aantal jaren duren voordat de nieuwe ordening een feit is. Tegelijkertijd is ook bij Prismant zelf het nodige veranderd. In 2007 heeft een directiewisseling plaatsgevonden, waarbij Guus van Montfort is aangetreden als algemeen directeur. Hij was van 1974 tot en met 1998 werkzaam bij het Nationaal Ziekenhuisinstituut (NZi), maar wist bij zijn aantreden bij Prismant terdege dat dit bedrijf – hoewel een voortzetting van het NZi – nagenoeg geen enkel raakvlak meer vertoonde met het vertrouwde instituut van weleer. Het personeelsbestand was ingrijpend herzien en een aantal activiteiten was afgebouwd en/of geoutsourced. Geen wonder dus dat de veldpartijen zich afvroegen welke positie Prismant wil innemen in de gezondheidszorg zoals die zich de komende jaren gaat ontwikkelen. Het antwoord is eenvoudig: Prismant is voor iedereen in de zorg die registraties kan of moet gebruiken in de taakuitoefening het logische, eerste aanspreekpunt.

Nieuw contract In 2007 gaf Prismant een duidelijk signaal af aan de markt om te onderstrepen dat het de landelijke registratie van gegevens nog wel degelijk tot een kernactiviteit rekent: het sloot een nieuw contract met een looptijd van vijf jaar met de Stichting PALGA. Het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief is de landelijke database met alle pathologie-uitslagen in Nederland, met een computernetwerk voor gegevensuitwisseling met alle pathologielaboratoria in Nederland. De databank is bestemd voor directe patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en onderwijs, ondersteuning van medische kwaliteitscontrole, ondersteuning van gege-

01:34

Pagina 73

vensuitwisseling rond bevolkingsonderzoeken en het faciliteren van moderne gegevensuitwisseling in de gezondheidszorg. Prismant kan hierin de continuïteit bieden waarin de relatief kleine stichting PALGA zelf niet zou kunnen voorzien. In de nieuwe contractafspraken is de contractruimte voor zowel de bestuurscoördinatie als de dataverwerking uitgebreid, omdat PALGA nog krachtiger dan voorheen wilde inzetten op de dataverwerking en -analyse.

LMR, LZI en DIS Tot 2008 heeft Prismant zowel de verzameling van LMR/LAZR-gegevens als de informatievoorziening vanuit deze registraties verzorgd. De Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU) hebben begin 2008 een nieuwe organisatie in het leven geroepen, Dutch Hospital Data (DHD), die de landelijke verzameling van ziekenhuisgegevens gaat beheren. Daarmee fungeert DHD onder meer als opdrachtgever voor de LMR: TiëtoEnator is verantwoordelijk voor de dataverzameling en Prismant draagt de verantwoordelijkheid voor de informatieproductie en de loketfunctie voor informatievragen. DHD en Prismant zijn voorts een samenwerking aangegaan – die thans wordt vastgelegd in een convenant – waarbij Prismant voor DHD, NVZ en NFU preferred provider is voor opdrachten in de sector waarin gebruik wordt gemaakt van registraties (o.a. LMR/LZI, DIS1, Jaarenquêtes) en voor informatieproducten voor de branche. Prismant heeft daarom toegang tot deze registraties en bewerkt de daarin aanwezige informatie ten behoeve van informatievoorziening aan de brancheorganisaties en (met gerichte toestemming) in het kader van opdrachten. In het convenant met DHD is bijvoorbeeld overeengekomen dat Prismant op basis van deze registraties benchmarkproducten gaat aanbieden aan de ziekenhuizen.

ICD-10 DHD heeft Prismant gevraagd een rol te spelen bij de implementatie van de International Classification of Diseases, versie 10 in Nederland. ICD-9 CM is het classificatiesysteem waarmee op dit moment klinische diagnosen worden gecodeerd in diverse ziekenhuissystemen en in de LMR (en straks in de opvolger van de LMR, de LZI). ICD-9 CM is inmiddels behoorlijk gedateerd (1977) en loopt technisch en medisch-inhoudelijk tegen zijn grenzen aan. De opvolger wordt ICD-10 of ICD-10 CM (Clinical Modification), hierover moet nog een beslissing worden genomen. Dat ICD-10 de nieuwe standaard wordt bij het coderen van klinische diagnosen, is ook een belangrijk uitgangspunt van het project ‘DBC’s Op weg naar Transparantie’ (DOT) van DBC Onderhoud. Deze codes vormen immers mede de basis van de nieuwe zorgproducten die worden gedefinieerd. De volgende stap in het verbetertraject is het afleiden van deze zorgproducten uit gegevens die in de ziekenhuizen worden vastgelegd gedurende en na afloop van het zorgproces, in plaats van het registreren van DBC’s. Hierbij is het uitgangspunt dat gegevens

1 DIS: DBC Informatie Systeem. Het beheer van deze registratie valt onder DBC-Onderhoud.

73


27-05-2008

01:34

Pagina 74

eenmalig aan de basis worden vastgelegd. Tijdens deze eenmalige vastlegging worden hoofden nevendiagnosen gedetailleerd geregistreerd op basis van ICD-10 (of ICD-10 CM), naast verrichtingen en andere voor vastlegging van het zorgproces relevante gegevens. Voor de ziekenhuizen levert dit stuurinformatie op met een duidelijk medisch inhoudelijke component, maar ook materiaal dat bruikbaar is voor opleidings- en onderzoeksdoeleinden. Geaggregeerd op sectorniveau kan Prismant hiermee spiegelinformatie leveren die – veel meer dan nu het geval is – gerichte vergelijking van kwaliteit, efficiëntie en effectiviteit mogelijk maakt. Uniforme registratie, gebruikmakend van universele classificatiesystemen, leidt tot meer transparantie, vergelijkbaarheid (ook internationaal) en inzicht in productie en kwaliteit op. Dit is het noodzakelijke fundament onder de marktwerking die in de sector wordt nagestreefd. Prismant kreeg de vraag om een rol te spelen bij de uitrol van ICD-10 vanwege haar expertise in het opleiden van medisch codeurs en andere gebruikers van medische classificaties. Maar de betrokkenheid van Prismant bij de implementatie van ICD-10 gaat verder dan het verzorgen van opleidingen. Prismant werkt aan een plan van aanpak voor de uitrol zelf, waaronder het opleidingsprogramma, en voor het migratietraject tijdens de overgangsfase waarmee ziekenhuizen te maken zullen krijgen. Dit moet onder meer resulteren in een kenniscentrum, met daarin vertegenwoordigd meerdere partijen, om ook op langere termijn kennis te bundelen en ter beschikking te stellen rond het gebruik van ICD10 (en zijn opvolgers). In juni wordt een startconferentie georganiseerd, waarbij een aantal relevante partijen in de ziekenhuissector gezamenlijk het startsein zal geven voor de uitrol van de ICD-10.

Landelijke database V&V-sector Brancheorganisatie ActiZ heeft samen met het Ministerie van VWS en de Inspectie het besluit genomen om de opzet en exploitatie van de landelijke database voor Verantwoorde Zorg in de sectoren verpleging en verzorging en thuiszorg bij Prismant onder te brengen. Voor deze database leveren alle instellingen in de genoemde sectoren jaarlijks een set zorginhoudelijke kwaliteitsindicatoren aan, op basis van metingen die binnen de betreffende instellingen zijn uitgevoerd. Daarnaast worden in deze database de klantervaringen op basis van de CQ-index verzameld, waaruit de kwaliteitsindicatoren voor de betreffende instellingen worden berekend. Deze kwaliteitsindicatoren worden gebruikt als bouwstenen voor de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid van de instellingen. Prismant verwerkt de verzamelde gegevens en stelt deze beschikbaar aan de instellingen en de overheid. Het geeft dezelfde gegevens ook door voor gebruik op de website van www.kiesBeter.nl.

Core business

74

Uit het bovenstaande moge duidelijk zijn dat de landelijke registratie, verwerking en aanbieding van gegevens voor Prismant wel degelijk weer core business is. Het vormt de basis voor alle aan data gerelateerd onderzoek en advieswerk waarmee het bedrijf zich profileert. Prismant

heeft – met toestemming van de eigenaren – toegang tot data, het beschikt over het rekencentrum en het heeft een groot aantal gespecialiseerde medewerkers in dienst die alle relevante partijen in de zorg op basis van die data van gericht advies en onderzoek kunnen voorzien. In haar nieuwe positionering heeft Prismant een zestal hoofdthema’s benoemd die aansluiten op de vragen vanuit de sector: kwaliteit en veiligheid, bedrijfsvoering en positionering, arbeidsmarkt en HRM, markt en stelsel, Informatie Expertise en Academie. Het laat hiermee zien te kiezen voor inhoud, expertise, informatie, opleidingen en methodieken. De zes beschreven expertgebieden beschikken over unieke kennis, ervaring en deskundigheid en opereren zelfstandig in de markt, maar hebben door hun synergie tevens een sterk complementaire waarde.

Kwaliteit en veiligheid Het nieuwe kabinet heeft binnen de gezondheidszorg de punten transparantie en het zichtbaar maken van kwaliteit duidelijk op de agenda gezet en sluit hierbij aan op ontwikkelingen in het veld. Het stelt zich op het standpunt dat het meten en op basis daarvan verbeteren van de kwaliteit een constante cyclus hoort te zijn. Hierdoor is veel nadruk komen te liggen op de vraag hoe die kwaliteit kan worden gemeten en hoe op basis daarvan verbeterprocessen in gang kunnen worden gezet. Binnen de cure heeft Prismant op twee manieren ingespeeld op de behoefte aan transparantie en het zichtbaar maken van de zorgkwaliteit. In de eerste plaats is er het instrument HSMR (Hospital Standardised Mortality Rate). Dit middel maakt het mogelijk om bepaalde aspecten van kwaliteit in de care in één getal uit te drukken. Het is een mortaliteitsscore, die zeer hoge eisen stelt aan de betrouwbaarheid van de meetuitkomsten. Alle ziekenhuizen hebben inmiddels kennisgenomen van hun HSMR cijfer. Veel ziekenhuizen gaan nu hiermee aan de slag om binnen patiëntencategorieën tot gerichte verbetering van de zorg te komen. Een tweede instrument is PTO, ofwel patiënttevredenheidsonderzoek. Ziekenhuizen kunnen hiermee meten hoe tevreden hun patiënten zijn over zaken als de behandeling, bejegening en nazorg. Op basis van de uitkomsten worden de specialismen van de ziekenhuizen gebenchmarkt met dezelfde specialismen in andere ziekenhuizen. Op deze manier maakt PTO kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen per specialisme inzichtelijk. De betrokkenheid van patiënten bij dit onderzoek blijkt bijzonder groot. Prismant heeft voor PTO een samenwerkingsovereenkomst gesloten met DHD. Dit maakt het mogelijk alle onderzoeken die in dit kader plaatsvinden te stroomlijnen. Bovendien leidt het tot een grote database waarmee men de landelijke ontwikkelingen kan volgen en kan benchmarken. Ook binnen de care heeft Prismant enkele instrumenten ingezet die helpen om tot meer transparantie en kwaliteitsverbetering te komen. In opdracht van het ministerie van VWS heeft Prismant RAIview ontwikkeld – gebaseerd op het Amerikaanse RAI systeem voor het inzichtelijk maken van zorgkwaliteit. Dit product biedt instellingen inzicht in de vraag waar de proble-


27-05-2008

01:34

Pagina 75

men zitten, waarmee een basis wordt gelegd voor evidence based kwaliteitsverbetering. Een aantal verpleeghuizen heeft dit instrument al in gebruik genomen en heeft geconstateerd dat het een (wetenschappelijke) basis biedt om tot kwaliteitsverbetering te komen op relevante dossiers als bijvoorbeeld depressiviteit en incontinentie. Het tweede instrument is CQ (Customer Quality). Dit is een gestandaardiseerde systematiek voor het meten, analyseren en rapporteren van klantervaringen in de zorg. Prismant heeft een groot deel van de honderden onderzoeken verricht die in dit kader zijn gehouden. Tot slot kan nog worden vermeld dat Prismant ieder jaar via monitoring een beeld schetst van de voorgenomen activiteiten van de patiëntverenigingen. Het rapport dat op basis hiervan is samengesteld (Brancherapport patiëntbewegingen) biedt de verenigingen onderling een mogelijkheid om hun eigen activiteiten te spiegelen aan die van andere organisaties.

Bedrijfsvoering en positionering De ontwikkeling van de marktwerking in de gezondheidszorg biedt zorgaanbieders kansen, maar werpt bij hen ook veel vragen op. Het in kaart brengen van de marktpositie van instellingen is van groot belang. De marktpositie van instellingen is op verschillende manieren te verbeteren. De praktijk wijst uit dat het optimaliseren van de bedrijfsvoering hierop een grote invloed heeft. Hierbij valt te denken aan het verbeteren van logistieke processen, het opstarten van verbetertrajecten en het benchmarken van prestaties met andere instellingen. In het kader van de DBC-ontwikkelingen hebben de ziekenhuizen behoefte aan meetgegevens, vooral aan benchmarks op de zorgprofielen binnen de DBC’s. Goed zicht op kosten in relatie tot DBC’s en een goede samenwerking met specialisten bij het innoveren van de bedrijfsvoering zijn daarnaast ook essentieel voor een stevige marktpositie. Prismant heeft veel geïnvesteerd om hierin kennis op te bouwen, onder andere door medewerkers stage te laten lopen in bijvoorbeeld ziekenhuizen, maar ook en vooral door het goed bewerken en verrijken van gegevens die door instellingen zelf worden geregistreerd. Prismant beschikt met de in dit artikel genoemde registraties over een schat aan gegevens om te kunnen bepalen welke positionering instellingen op dit moment hebben in hun verzorgingsgebied. Marktaandelen (al dan niet naar specialisme), verwijspatronen, adherentie, zorgvraag, kosten en productiviteit kunnen vanuit verschillende invalshoeken in beeld worden gebracht. Nog interessanter is het om een blik vooruit te werpen: welke zorgvraag komt er de komende jaren op ons af? Welke specialismen zullen groeien? Waar moeten we rekening houden met onze collega-instellingen? Goede informatie geeft houvast bij het uitwerken van scenario’s die rekening houden met nieuwe initiatieven, binnen het ziekenhuis of in zijn omgeving. Bij het realiseren van de ambities worden bijvoorbeeld instrumenten ingezet op het gebied van zorglogistiek en verpleegduurverkorting.

75


27-05-2008

01:34

Pagina 76

Arbeidsmarkt en HRM Het onderwerp personeelsvoorziening staat in de gezondheidszorg de laatste jaren voortdurend hoog op de agenda. Al geruime tijd wordt gespeculeerd over dreigende personeelstekorten in de nabije toekomst, waardoor naar verwachting de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg het eerst zullen worden getroffen. Prismant beschikt over de relevante informatie over de ontwikkelingen in de arbeidsmarkt. Informatie die de zorginstellingen nodig hebben om een samenhangend sociaal beleid te kunnen ontwikkelen. Een voorbeeld is medewerkertevredenheidsonderzoek, waarmee Prismant instellingen heel gericht kan helpen om hun personeelsbeleid op de reële behoefte af te stemmen. Het getuigt van visie in personeelsbeleid als bij een dergelijk onderzoek niet alleen de medewerkers, maar ook de ex-medewerkers van een instelling worden betrokken.

Markt en stelsel De beleidsmatige en financiële veranderingen die op de ziekenhuizen afkomen, zijn enorm. Om hiermee succesvol te kunnen omgaan, is een drastische vereenvoudiging van de DBCsystematiek noodzakelijk. DBC’s zullen in de toekomst worden afgeleid uit gegevens die aan de basis, gedurende het zorgproces, eenmalig worden vastgelegd. Dat is wezenlijk anders dan de situatie zoals die nu bestaat, waarin de DBC prospectief wordt geopend en achteraf wordt gevalideerd. Prismant ontwikkelt momenteel benchmarks op basis van de DIS met aansprekende eenduidige kengetallen die inzicht leveren in (de ontwikkeling van) de zorgzwaarte, doelmatigheid, marktpositie en kwaliteit van de dienstverlening. Verder is onderzoek verricht naar de vraag in hoeverre de kapitaalsintensiteit een bijdrage levert aan de (on)doelmatigheid van de ziekenhuizen. Ook heeft Prismant in opdracht van de NVZ in 2007 onderzoek verricht naar volume- en kostenontwikkelingen op basis van modellen van het Centraal Planbureau, om te concluderen dat de huidige ramingen aan het einde van de huidige kabinetsperiode de ziekenhuizen zullen opzadelen met een overschrijding van vijfhonderd miljoen euro. In de AWBZ-sector heeft de invoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning voor veel onrust gezorgd. Nu moet de intramurale AWBZ zich voorbereiden op invoering van de zorgzwaartepakketten (ZZP), een proces dat vergelijkbaar is met de invoering van DBC’s, maar dan gericht op cliëntvolgende financiering. Ook op dit vlak is Prismant behulpzaam met informatie, advies en opleidingen.

Informatie Expertise In de afgelopen jaren heeft Prismant van een aantal registraties en deelverzamelingen afscheid genomen. Dit betekent geenszins dat Prismant zich niet meer zou willen bezighouden met activiteiten rondom registraties. Integendeel zelfs: Prismant heeft inmiddels een nieuwe lijn in gang gezet om de organisatie veel nadrukkelijker te profileren met de beschikbare kennis over gegevens(verzameling) en informatie. Binnen de zes expertgebieden is Prismant Informatie Expertise (PIE) daarom een van de kernonder76

delen van het vernieuwde Prismant geworden. PIE heeft nadrukkelijk een eigen gezicht naar de markt, maar biedt bovendien de andere expertgebieden de basis waarop zij in hun werk analyserend en adviserend actief kunnen zijn. PIE is voor ziekenhuizen en andere instellingen (binnen en buiten de zorg) het primaire aanspreekpunt voor vragen die zij hebben ten aanzien van gegevensverzamelingen. En ook voor informatievragen naar aanleiding van gegevensverzamelingen en informatieproducten is PIE de aangewezen plek. PIE vervult in dat kader de loketfunctie voor de LMR en binnenkort ook voor het DBC InformatieSysteem (DIS). Hiervan maken ziekenhuizen gebruik ter aanvulling van hun interne stuurinformatie, maar bijvoorbeeld ook artsen en onderzoekers.

Academie Prismant biedt een compleet trainingsprogramma aan dat aansluit op de veranderingen in het zorgveld. Bekende trainingen als roosterplanning, medische terminologie, ziekteleer, het coderen van diagnosen en verrichtingen en kostprijsberekening bieden zorginstellingen een basis die ze altijd nodig zullen blijven hebben, zowel voor de werkuitvoering zelf als voor de gegevensverzameling op basis waarvan in dat werk kwaliteitsslagen kunnen worden gemaakt. In 2007 stond in veel van het opleidingsaanbod van Prismant de financiering van de gezondheidszorg centraal, middels onderwerpen als kostprijzen, financieel management, het maken van business cases, DBC’s en ZZP’s. Daar kwamen trainingen bij op gebieden als zorgmarketing en omgaan met de media. Congressen maken het verhaal compleet.

Tot slot Uit het voorgaande moge blijken dat Prismant zich een nieuwe positie heeft verworven, een positie in het hart van de gezondheidszorg. Het werkt aan optimale afstemming tussen onderzoek, advies, opleidingen en informatie. Registraties, informatievoorziening en gegevensverzameling zijn voor Prismant vanzelfsprekende onderdelen. Alleen op deze manier kan Prismant een vorm van ondersteuning bieden die in Nederland in deze breedte bij andere bureaus niet voorhanden is. De praktijk laat zien dat deze aanpak het beste aansluit bij de vragen die op dit moment in de sector leven, zowel bij de overheid als in het veld. Prismant wil zich profileren met gegevensbewerking en informatieproducten gericht op het juist en bruikbaar in beeld brengen van ontwikkelingen in de sector. Ontwikkelingen die alleen op hun juiste waarde kunnen worden geschat als er goede registraties (inhoudelijk kloppend, volledig, landelijk dekkend) en daaruit afgeleide informatie voorhanden zijn. Door – binnen de bestaande wettelijke kaders – de ontwikkelingen in het veld als uitgangspunt te nemen, hoeven de brancheorganisaties en de overheid niet te reageren op de waan van de dag, maar kunnen zij hun eigen authentieke beleid als uitgangspunt blijven gebruiken. Dit is voor alle betrokken partijen de meest effectieve werkwijze, want voor de uitvoering van hun beleid heeft de overheid het veld hard nodig en omgekeerd. I

I


27-05-2008

01:34

Pagina 77

ZORGPLAN GRIP OP (EIGEN) ZORG HOEKSTEEN VAN HET EPD De dynamiek in de zorg is groot. Wet- en regelgeving wijzigen voortdurend, er worden steeds meer kwaliteitseisen gesteld, er is sprake van toenemende informatisering, schaalvergroting vindt plaats ten behoeve van schaarstebeheersing en meer gedetailleerde verantwoording voor de geleverde zorg wordt door externe partijen inclusief de cliënt verwacht. Daarnaast verandert de inhoud van zorg door ondermeer de wensen van de cliënt, complexere zorgvraag, demografische aspecten en nieuwe behandelmethoden. Zorgaanbieders ontwikkelen standaard zorgprogramma’s en zorgarrangementen om de vraag tegemoet te komen.

WIM TROMP, DIRECTEUR CAREEFFECTIVE, AMSTELVEEN DRS. EVA MARQUARITA, DIRECTEUR CAREEFFECTIVE, AMSTELVEEN

77


27-05-2008

01:34

Pagina 78

Dit is slechts een aantal kenmerken van de ontwikkelingen in de zorg. Voor de cliënt1, maar ook voor de zorgverlener, is het belangrijk in deze hectiek een middel te hebben om meer grip te krijgen over de te verkrijgen en te leveren zorg. Goede zorg kenmerkt zich door een aantal aspecten zoals toepassing van weten regelgeving, kwaliteitseisen, voldoende budget en een individueel zorgplan. Het zorgplan is een vertaling naar de individuele zorgbehoefte en de daaraan gekoppelde doelen, activiteiten, middelen, capaciteit, specialismen en budget. Het biedt transparantie en geeft mogelijkheid tot verantwoording. Bij de verschillende branches zijn er al langere tijd ontwikkelingen op het gebied van zorgplannen. Daar waar eerder gericht werd op het zorgaanbod, wordt nu meer gekeken naar een zorgplan dat als instrument de verschillende belangen dient. Het gaat hierbij om de belangen vanuit de cliënt, aanbieder en financier.

SER Dit sluit aan bij het advies van de SER2 (Sociaal Economische Raad) over de toekomst van de AWBZ dat onlangs is gepubliceerd. Hierin wordt onder andere de kwaliteit van zorg aan de orde gesteld en ook het waarborgen van de beschikbaarheid van de zorg en vooral van voldoende gekwalificeerd zorgpersoneel. Tevens dient de rol van de cliënt prominenter te worden gemaakt. Door het bieden van meer keuzevrijheid en regiemogelijkheden, wordt de rol van de cliënt veel meer centraal gesteld. Tegelijkertijd moet in het toekomstige stelsel rekening houden met cliënten die niet of in mindere mate kunnen kiezen of de regie over het eigen leven kunnen voeren. Onder handhaving van de financiële toegankelijkheid van de zorg dient de eigen verantwoordelijkheid voor (draagkrachtige) cliënten te worden vergroot. Dat geldt met name voor de omgeving waarin de zorg wordt verleend (de woonfunctie). Ook stelt de SER dat aandacht moet worden besteed aan verbetering van de kwaliteit van de zorg en het versterken van de zorginhoudelijke en logistieke samenhang tussen curatieve zorg (cure), langdurige zorg (care) en ondersteuning bij participatie. In het kader van de Kwaliteitswet zorginstellingen worden eisen gesteld aan de inzichtelijkheid van de voorgenomen en uitgevoerde zorgverlening. Het kabinet heeft drie prioriteiten3 benoemd voor het verbeteren van de kwaliteit van de zorg: - het zichtbaar maken van de kwaliteit van de zorg; - het vergroten van de invloed van patiënten; Figuur 1: EPD

78

- het veiliger maken van de zorg. De twee eerste prioriteiten komen tot uitdrukking in het EPD/zorgplan.

Elektronisch zorgdossier Het zorgplan is één van de pijlers in de norm voor verantwoorde zorg. Het zorgplan is onderdeel van het elektronisch zorgdossier van de cliënt. In het zorgdossier wordt informatie over de cliënt opgenomen. Het elektronisch zorgdossier, ook wel elektronisch patiënt dossier of elektronisch cliënt dossier (EPD/ECD), ondersteunt een groot aantal processen in de zorgorganisatie. Met het EPD kunnen zorgverleners medische gegevens van patiënten elektronisch uitwisselen. Het kabinet heeft de randvoorwaarden vastgelegd voor de landelijke invoering van het EPD. Vanaf september dit jaar begint de landelijke invoering. De beoogde datum waarop de Wet EPD in werking treedt is september 20094. De randvoorwaarden om het dossier veilig en betrouwbaar te gebruiken, komen in deze wet te staan. Hiervoor wordt de Wet gebruik burgerservicenummer (BSN) in de zorg gewijzigd. Zo zal de wet normen en standaarden vastleggen om privacy te beschermen. Ook zijn er sancties in opgenomen voor misbruik van de gegevens. De wet verplicht zorgaanbieders om aan te sluiten op het Landelijk Schakelpunt (LSP), het knooppunt voor alle elektronische gegevensuitwisseling voor het EPD. Alleen beroepsbeoefenaren die een behandelrelatie met de cliënt hebben, kunnen via het LSP de gegevens opvragen. De cliënt krijgt zelf ook inzage in zijn gegevens.

Figuur 2: Functies EPD

In het EPD wordt de zorgovereenkomst vastgelegd; dit is een contract tussen de cliënt en de zorgaanbieder over de zorginhoud en de wijze waarop die zorg wordt verleend. De cliënt en de zorgaanbieder maken samen afspraken over het zorgplan, waarbij de levensstijl en wensen van de cliënt worden meegenomen. Goede zorg betekent ook aandacht voor de kwaliteit van leven. Dus goede maaltijden, activiteiten die aansluiten bij de wensen en behoeften van de cliënt, een prettige woonomgeving en aandacht voor het geestelijk welbevinden kunnen hierin meegenomen worden.


27-05-2008

01:34

Pagina 79

Het actuele zorgplan wordt vastgelegd in het EPD. Het zorgplan wordt vertaald naar een klantenplanning, hetgeen de basis is voor planning van inzet van personeel, middelen en locaties (productieplanning). Registratie van inzet van personeel in termen van activiteiten (logboek) en tijdsbesteding wordt gekoppeld aan het EPD. De voortgang van het zorgleveringproces aan de cliënt (workflow) is herleidbaar uit het EPD. Overdracht tussen zorgverleners binnen en buiten de organisatie kan geschieden op basis van het EPD.

verleners al bekende gegevens moeten noteren en opslaan.

Tussentijdse evaluatiemomenten worden vastgelegd. Overigens worden alle relevante documenten met betrekking tot de zorgverlening aan de cliënt in het EPD opgeslagen. Het in de zorgorganisatie gehanteerde kwaliteitssysteem kent een aantal parameters (KSF’s / KPI’s) op grond waarvan de kwaliteit van de zorgverlening in beeld wordt gebracht. Ook hiervoor is het EPD de vastleggingbron.

Bij een individueel zorgplan zijn de cliënten, haar familie, en verschillende disciplines betrokken: verpleegkundigen, verzorgenden, artsen, vaktherapeuten, activiteitenbegeleiders, geestelijk verzorgers, logopedisten, psychologen, maatschappelijk werkers. Door het werken met zorgplannen zijn zij meer dan voorheen gedwongen hun werkzaamheden op elkaar af te stemmen. Gesteld kan worden dat het werken met zorgplannen ingrijpt op de werkpatronen van alle medewerkers in de zorg: - het zorgplan maakt de zorgverlening inzichtelijk; - het zorgplan dwingt een ieder tot systematisch en doelgericht werken; - het zorgplan legt verantwoordelijkheden vast; - het zorg plan is een middel om verantwoording af te leggen aan derden; - het zorgplan stelt eisen aan de organisatie, ondersteunende processen, systemen en ICT. Het zorgplan is een instrument om de kwaliteit van zorg te bewaken.

Het EPD bevat een groot aantal gegevens die als management informatie bruikbaar zijn voor meting van de kwaliteit van zorg, capaciteitsplanning, productontwikkeling etcetera.

Zorgplan Het zorgplan is een containerbegrip. In de V&V (verpleging en verzorging) wordt veelal gesproken over een zorgleefplan. Bij een zorgleefplan gaat het niet alleen om het leveren van goede zorg, maar ook om het welzijn en de persoonlijke omstandigheden van de cliënt. In de curatieve zorg en GGZ (geestelijke gezondheidzorg) wordt vaker het begrip zorgbehandelplan gebruikt, omdat de zorg vaak gepaard gaat met behandeling. Onderliggende plannen kunnen een activiteitenplan, een preventieplan zijn, een begeleidingsplan, een verpleegplan of bijvoorbeeld een crisisplan zijn.

Figuur 3: zorgplan

Integrale, multidisciplinaire zorgverlening Zorgaanbieders leveren in toenemende mate integrale, multidisciplinaire zorg. Om dergelijke zorg tot stand te brengen is het noodzakelijk de zorgverlening door de verschillende disciplines goed, dat wil zeggen systematisch, op elkaar af te stemmen en te integreren. Het gebeurt steeds meer dat cliënten door de verschillende zorgvormen heengaan omdat hun zorgvraag steeds complexer wordt. Voor zowel de cliënt als de zorgverleners is het zaak dat de zorg goed wordt geregistreerd en bijgehouden, zodat cliënten niet steeds opnieuw dezelfde gegevens hoeven te verstrekken, noch dat zorg-

Zorgplannen vormen als het ware het spoorboekje aan de hand waarvan iedere discipline binnen een team van zorgverleners weet wat hem of haar te doen staat. Functionarissen als de casemanager, zorgbemiddelaar en cliëntbegeleider spelen een ondersteunende rol bij het opstellen van het zorgplan vanuit hun specifieke kennis van de cliënt in de verschillende stadia binnen de uitvoering van het zorgproces.

Zorgplan en ZZP Voor de AWBZ geldt de indicatiestelling (indicatiebesluit van het CIZ) als uitgangspunt voor het op te stellen zorgplan, voor de ZvW is dat de diagnose vertaald naar een DBC. In het zorgplan wordt dan ook een match gemaakt van die gegevens. Ter illustratie wordt het zorgplan benaderd vanuit de ZZP bekostigingssystematiek, de systematiek voor intramurale AWBZ. De gehanteerde systematiek is financieringsonafhankelijk toepasbaar. Het is belangrijk het ZZP kritisch te beoordelen alvorens het zorgplan wordt opgesteld. Het ZZP moet overeenkomen met de zorgbehoefte van de cliënt, omdat de vergoeding gekoppeld is aan het ZZP. Als het ZZP niet toereikend is wordt de geleverde zorg niet vergoedt. Verantwoording over de geleverde zorg moet worden gegeven. Met andere woorden wanneer een cliënt een hoge ZZP heeft en de geleverde zorg niet overeenkomt, wordt niet het budget behorend bij dat ZZP uitbetaald. In het ZZP zijn geen doelstellingen opgenomen. In het zorgplan moet goed omschreven worden welke zorg met welke doelstellingen wordt gegeven overeenkomstig de functies (uren) beschreven in het ZZP. Dit vereist aandacht voor specifiek gebruik van taal en omschrijvingen in het zorgplan passend bij het ZZP. Het ZZP is een gemiddeld profiel waaraan een aantal individueel en groepsgerelateerde uren is gekoppeld. Een vertaling naar zorg op maat wordt gemaakt in het zorgplan. Om over het geheel budgettair neutraal uit te komen is het belangrijk dat de zorgverleners de consequenties van het ZZP en deze vertaling naar een 79


27-05-2008

01:34

Pagina 81

Figuur 4: ICF invalshoeken

zorgplan op maat kennen, zodat correcte afspraken worden gemaakt. Onderdeel hiervan is dan ook de onderhandeling met de cliënt of de vertegenwoordiger over het zorgplan. Dit geeft een nieuwe dynamiek in de taken en verantwoordelijkheden van de zorgverlener.

Evaluatie Het is ook voor de actualiteit van de afgesproken, te leveren zorg en bekostiging van belang afspraken te maken over de evaluatiemomenten. Hoe vaak en wanneer deze worden gehouden. Het is belangrijk minimaal tweemaal per jaar het zorgplan met de client te evalueren. Gezien de samenhang van onderliggende plannen en het zorgplan verdient het de voorkeur de evaluaties van de onderliggende plannen gelijktijdig te houden met die van het zorg(behandel)plan. De evaluatie zou uit een bedrijfsmatige en inhoudelijke component dienen te bestaan.

Zorgplanbespreking De zorg zal zich steeds meer oriënteren op de zorgvraag en verantwoording naar de cliënt. Ook in het kader van invulling van de zorg conform het geïndiceerde ZZP, zal de cliënt de zorgaanbieder om verantwoording vragen. Een eenvoudige weergave van het zorgplan vergemakkelijkt de discussie met de cliënt of zijn vertegenwoordiger en verhoogt het begrip. Een goede toelichting en beschrijving van de wijze van besteding van de uren zijn essentieel. Bij de urenbesteding dient een (vaste) marge aangehouden te worden in verband met frictie (onvoorziene gebeurtenissen als crisisopname of aanvullende zorg). Dit dient ook meegenomen te worden in de leveringsvoorwaarden. In deze weergave kunnen ook keuzemenu’s worden opgenomen die overeenkomen met de modules die onderdeel zijn van het zorgplan en de zorgarrangementen / zorgprogramma’s. De vorm is hierbij minder belangrijk. De zorgplanbespreking is een wezenlijk onderdeel van de zorgverlening. Om dit proces te vergemakkelijken zijn er richtlijnen voor als onderdeel van de ICF. De ICF5 is een codering voor classificatie en standaarden. Deze passen bij de indicatiestelling. Ook zijn hulpmiddelen beschikbaar voor de cliënt zoals een puzzel van MEE.

belang dat de doelen zijn gekoppeld aan de middelen en activiteiten. Vervolgens moet worden gekeken naar de activiteiten en specialismen die hieraan gekoppeld zijn. Per module wordt een kostenplaatje en een capaciteitsberekening (personeel: capaciteitsbeslag / formatie) gemaakt. Het zorgplan wordt op deze manier ook gekoppeld aan de productieplanning (personeelsplanning / klantenplanning), capaciteitsplanning, middelenplanning en roosterplanning. Zo is direct zichtbaar of het zorgplan past binnen de raming van het ZZP tarief, de interne kostprijs - en de planningsaspecten. Ook kan een directe link worden gemaakt naar de productieplanning en klantenplanning. De modules vormen zo de basis voor de aanbieding aan en daarmee de onderhandeling met de cliënt. Het zorgplan is onderdeel van het zorgdossier (EPD). De modules kunnen opgenomen worden in het EPD. Het inhoudelijke EPD is eigendom van de behandelaar of een andere professional. De toespitsing naar het meer kwantitatieve aspect stuit in de praktijk op discussies. De inhoudelijke doelstellingen staan op gespannen voet met de kwantificeerbare zorg.

Figuur 5: zorgarrangement

Figuur 6: Schakels zorgplan

Toetsing Het is van belang van de kwaliteit van zorgplannen te borgen door middel van toetsing. Dit kan op verschillende manieren worden vormgegeven: - intervisie; - interne beoordeling (audit / interne benchmark); - externe (onafhankelijke) toetsing; - benchmarking met andere zorginstellingen. Dit onderdeel dient structureel belegd te zijn in de organisatie.

Conclusie Zorgarrangement Ter ondersteuning van het opstellen van een zorgplan worden zorgprogramma’s cq. zorgarrangementen opgesteld door zorgaanbieders. Deze zijn opgesteld rondom bijvoorbeeld ziektebeeld en aanpak. Deze zorgarrangementen en/of zorgprogramma’s zijn modulair opgebouwd. Een kanttekening dient geplaatst te worden bij de ontwikkeltijd van zorgprogramma’s. Aan een zorgprogramma ligt veel wetenschappelijk onderzoek ten grondslag met lange doorlooptijd voor de ontwikkeling ervan.

SMART Bij het opstellen en vervolgens vastleggen van het zorgplan dient het kwantitatieve aspect meegenomen te worden. Maak het zorgplan SMART: specifiek, meetbaar, acceptabel, realiseerbaar en tijdgebonden. Hierbij is het van

Het zorgplan raakt zoals geschetst een velerlei aan schakels in het zorgproces. Het zorgplan wordt steeds belangrijker door deze verbindingen, maar ook door de link met het leveren van zorg op maat, vraaggericht werken, veranderingen in het klantengedrag, kwaliteitsborging en outputfinanciering. Het zorgplan als onderdeel van het EPD zal van zorgaanbieders meer aandacht voor ontwikkeling en implementatie vragen.

I

Bron 1 Onder cliënt wordt ook de cliëntvertegenwoordiger verstaan 2 SER Advies nr. 2008/03 - 18 april 2008 3 http://www.minvws.nl/dossiers/ kwaliteit_van_de_zorg/default.asp 4 Nieuwsbrief invoering EMD/WDH april 2008 5 ICF, Nederlandse vertaling van de ‘International Classification of Functioning, Disability and Health’

81


27-05-2008

02:32

Pagina 82

TRIAGE SOFTWARE VOOR IN DE LATE UURTJES (OF DE HELE VROEGE …) De mens in de nacht Het klinkt misschien merkwaardig, maar software en de Biologische Klok hebben mogelijk meer met elkaar gemeen dan u in eerste instantie zou denken. De mens heeft ’s nachts meer moeite met functioneren dan overdag. Althans de meesten van ons. We herkennen dat wel. Er zijn legio voorbeelden van mensen die onbegrijpelijke fouten maken in een nachtdienst. En niet voor niets ontplofte de kerncentrale bij Tsjernobyl ’s nachts en liep de Exxon Valdiz ’s ook nachts op de klippen.

Rutger van Merkerk, Projectleider innovatie UMC Utrecht Jan Taco te Gussinklo, Geneeskundige adviseur

82


27-05-2008

Eveneens in de medische wereld, waar veel ’s nachts gewerkt wordt, speelt de biologische klok zeker een rol. Vroeger was dat duidelijker herkenbaar en erkenbaar, toen dokters meestal na een dag hard werken ’s nachts ook konden worden ingeschakeld. De omgeving had daarvoor wellicht ook meer begrip. Maar ook nu dat allemaal wat beter geregeld lijkt via CAO’s (compensatie uren en verplichte rustperiodes) blijft het onzes inziens een belangrijk fenomeen. De 24 uurs economie mag dan een realiteit zijn; houd rekening met de biologische klok is onze boodschap.

Missers In het spraakmakende programma Missers van de AVRO van 1 april was weer een mogelijk voorbeeld. Een betrekkelijk jonge vrouw van 41 jaar met heftige pijn op de borst bezoekt een huisartsenpost ’s nachts om 1.00 uur. De ervaren waarnemend huisarts denkt zeker aan hartklachten. De vrouw heeft een belaste familieanamnese (een vader met 2 bypasses), overgewicht en rookt. In de afweging (in het jargon: differentiaal diagnose) komt hij echter tot de conclusie dat hij het kan aanzien. U voelt het wel aankomen: dit loopt verkeerd af. De familie loopt te hoop. Eén van de auteurs gaat nog in discussie via de website, maar dat is olie op het vuur. De auteurs zien hier zeker een mogelijk verband tussen beoordelingsscherpte en het effect dat de biologische klok op de mens heeft. Het mentale functioneren wordt beïnvloed. Degenen van u die beroepshalve veel dossiers zien passeren zouden wellicht ’s nachts ook met andere ogen naar deze dossiers kijken. Bovenop de gevolgen van een veranderd mentaal functioneren, komt er ook nog eens een andere handelwijze omdat het simpelweg midden in de nacht is!! De huisarts kan anderen in beweging zetten, maar daartoe beslis je ’s nachts minder snel dan overdag. Een andere professional of mantelzorger oproepen doe je ’s nachts toch ook minder makkelijk. Vraag dat trouwens maar eens aan arts-assistenten in opleiding. Een logischer

02:32

Pagina 83

reactie is dan ook: ‘Ach mevrouw, u kunt morgen ook best langskomen, kunt u nu nog even wat slaap vatten.’

Software ondersteuning Laten we ons eens voorstellen dat in de situatie zoals zojuist beschreven Triage software was ingezet. Het is heel goed mogelijk dat de arts, zich had laten overrulen door een dringend advies om de patient niet weg te sturen dan na bijvoorbeeld een elektrocardiogram (ECG) te laten vervaardigen en beoordelen. In het algoritme kan dan zelfs worden opgenomen dat het tijdsstip van de intake, maar misschien ook leeftijd en expertise van degene die de triage verricht een rol mogen spelen. En ook moet dergelijke triage software KISS-proof zijn (Keep It Simple, Stupid), zodat ook een slaperige arts of assistente weinig fouten kan maken. In het voorval uit Missers blijft het natuurlijk speculeren, echter er is Triage software beschikbaar die onze artsen wellicht soelaas kan bieden. De websites van Fonemed en Psiam software (Priority Solutions) doen ons geloven dat er oplossingen zijn voor de nachtelijke ontregeling van de mens. Ook zien we steeds meer de trend dat PDA’s ingeschakeld worden voor artsen en andere zorgprofessionals, ideaal voor de nachtelijke uurtjes op de spoedeisende hulp (SEH) lijkt ons zo. Herkennen van het probleem is één, erkenning is twee. Vervolgens is er actie nodig, en implementatie. Deze laatste zijn in de medische wereld vaak lastig te realiseren. En zijn doorgaans langdurige processen. Echter, indien de noodzaak van het probleem wordt erkend en door cijfers ondersteund kan het een stuk sneller gaan. Het thema patiëntveiligheid staat niet voor niets hoog op de agenda bij het Ministerie van VWS. Wij vragen de lezers dan ook om meer casuïstiek en getallen aan te dragen om onze stelling te ondersteunen. I

83


27-05-2008

01:35

Pagina 84

NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA Mevr. M. Pols-Pelser Universitair Longcentrum Dekkerswald Postbus 66 6560 AB Groesbeek M.J.G.M. Dekker mevr. H.M. Graat, 2e secretaris T.G.R. Király H. Pieterse, voorzitter mevr. M. Pols-Pelser, secretaris J. Runnenberg, vice-voorzitter, penningmeester M.J.S.M. Verhoeven

E-mail: [email protected] NVMA-site: www.nvma.nl

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. Financiële commissie R. van Tol H.W.E. Ö. Heijmans

Commissie informatiebeveiliging J. van der Kamp, secretaris C. de Keizer H. Nabavi J.J.N. van der Palen, voorzitter J. van der Wel Symposiumcommissie W.A. Dekker JellinekMentrum GGz Amsterdam Postbus 75848 1070 AV Amsterdam

PR commissie M.J.G.M. Dekker Rivierduinen Schuttersveld 9 Postbus 405 2300 AK Leiden M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg Commissie Opleidingen M.J.G.M. Dekker R. Klap A. Maeijer J. Runnenberg

W.A. Dekker, voorzitter P.J.M.M. Epping S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam

Redactie NTMA mevr. A. J. Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda

mevr. M.G.T. Beentjes mevr. A. J. Bekker L.C.A.P. van den Bergh P. van Halem, secretaris A.H.G. Volman

mevr. A. J. Bekker M.J.G.M. Dekker, voorzitter W. A. Dekker J. Runnenberg, eindredacteur A. van Winkoop

NOG GEEN NVMA LID? surf naar www.nvma.nl

TRAINING: WERKEN ALS AO/IC MEDEWERKER

Dinsdag 9 en 16 september 2008

“OP NADRUKKELIJK VERZOEK VAN ZORGINSTELLINGEN EN VERZEKERAARS GAAT DE REGELING ADMINISTRATIEVE ORGANISATIE EN INTERNE CONTROLE (AO/IC) VOORLOPIG NIET VERDWIJNEN. DE NEDERLANDSE ZORGAUTORITEIT HEEFT DAT BESLOTEN”. De komende periode is het nog van groot belang dat uw medewerkers op de hoogte zijn van de inhoud van de kaderregeling AO/IC én daar naar handelen. Op deze manier zorgt u ervoor dat uw DBC’s juist, tijdig en volledig worden gefactureerd. U krijgt dus betaalt voor wat u doet en ook nog eens op tijd! Het risico van fouten/of onderregistratie wordt geminimaliseerd en u loopt geen rente-inkomsten mis. Om dit gehele proces te beheersen, is het belangrijk dat betrokken medewerkers goed op de hoogte zijn van hun taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Zij moeten weten hoe de verschillende taken ingevuld worden en wat hierbij de risico’s zijn. Om die reden organiseert de NVMA is samenwerking met Q-Consult een training “werken als AO/IC medewerker”. De tweedaagse training bestaat uit de onderdelen: Interne controle functie, interne audits en vergroten van de vaardigheden.

Voor wie is deze training? De training is gericht op medewerkers in ziekenhuizen en GGZ-instellingen die de rol van AO/IC medewerker vervullen in het kader van de AO/IC DBC. U kunt hierbij denken aan IC-funtionarissen, medewerker AO/IC, hoofden medische- en zorgadministratie, zorgadministrateurs, hoofden medische registratie, DBC staf- en beleidsmedewerkers en financieel economische leidinggevenden en medewerkers. Welke onderwerpen worden behandeld? - Inleiding: Kernbegrippen AO/IC - Rol en functie van de medewerker AO/IC - Wat is een interne audit? - Auditvaardigheden - Wat is een steekproef? - Steekproefvaardigheden Duur en data van de training De training bestaat uit 2 dagen en vindt plaats op 9 en 16 september 2008.

Meer informatie en inschrijven op www.nvma.nl

Zorgadministratie en Informatie

Recommend Documents