Zorgadministratie en Informatie

NTMA omslag 2006-124.qxd

17-05-2006

17:04

Pagina 1

Zorgadministratie en Informatie

n te ën ti Pa

EPD SPECIAL

en ijg kr n ee lf ze

124

n li ro

jaargang 32 juni 2006

t he D EP

een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

Questmanager beter inzicht en betere resultaten • Eerste stap feitelijke invoering EMD/WDH is gezet • De mythe van de weerstand tegen het EPD • Een zorgdossier dat aan de

wettelijke eisen voldoet

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 1

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

jaargang 32, nr. 124 juni 2006

EPD SPECIAL redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Matthieu Dekker Aart van Winkoop redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 E-mail: [email protected] aan dit nummer werkte mee Wybe Dekker copyright 2006 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld e 26,– per jaar, los nummer e 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam E-mail: [email protected]

2015 VERANDERING VAN

pag. 4

DE ZORG MET EN DOOR ICT

Eerste stap feitelijke invoering EMD/WDH is gezet pag. 6

vormgeving & productie DesignPeople, Hoorn uitgever NVMA, Hoorn, www.nvma.nl druk Marcelis van der Lee Adu BV, Heerhugowaard fotografie Richard Lotte, Amsterdam omslag Ad Werner, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

telefoon 070 - 4441022 telefax 0252 - 531995 distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN 1381-3072

Zorginformatietechnologie slecht de muren tussen patiënten en artsen

pag. 34

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 3

inhoud

ntma juni 2006

2015 verandering van de zorg met en door ICT P. Burger

4

Eerste stap feitelijke invoering EMD/WDH is gezet I. Ruiter

6

Patiënten krijgen zelf een rol in het EPD A. Nijhuis

8

Landelijk schakelpunt testklaar, het is een spannend traject Gerard van der Hoorn, Daryl Berend

10

Elektronisch medicatie- en waarneemdossier, Nijmegen op kop M. Borghuis

13

Persoonlijke brief of huis-aan-huis folder? Effectiviteit patiëntenvoorlichting onderzocht M. de Jong, M. Schreuder, T. van Kalker

15

Het madonna programma. De patiënt aan het roer J.W. van der Slikke

18

De mythe van de weerstand tegen het EPD M.B. Michel-Verkerke, T.A.M. Spil

21

Questmanager, beter inzicht en betere resultaten J. de Haan, H. van Overbeeke

24

Converteren moet je leren B. Groothuis, L. van den Heuvel

29

Zorginformatietechnologie slecht de muren tussen patiënten en artsen L. Jetten

34

E-Health en zorgvraagpreventie J. Thie

38

Een zorgdossier dat aan de wettelijke eisen voldoet Geschreven door een werkgroep van AHIMA

41

adverteerders PMC Advies, Q-Consult (2), Centric (12), TietoEnator (17), Iron Mountain (28), Kodak (32), Allgeier (40), InView (46), Marcelis van der Lee Adu (49), Jalema (achterzijde)

3

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 4

2015 verandering HET ZORGLANDSCHAP ZIET ER IN 2015 BEHOORLIJK ANDERS UIT VERGELEKEN MET VANDAAG. DE PATIËNT IS ANNO 2015 IN HOGE MATE ZELF VERANTWOORDELIJK ÉN BEWUST VAN DE KEUZES DIE WORDEN GEMAAKT EN INVLOED HEBBEN OP ZIJN OF HAAR LEVEN, HANDELEN EN GEZONDHEID. DE BV NEDERLAND IS ÉÉN GROOT BUREAUCRATISCH APPARAAT, WAARIN VELE DUIZENDEN AMBTENAREN REGELS BEDENKEN EN DE UITVOERING ERVAN CONTROLEREN. DE REST WORDT GEDICTEERD DOOR COLLEGA-BUREAUCRATEN IN BRUSSEL. ZIJ VERWERKEN MET ELKAAR TERABYTES AAN GEGEVENS VIA BREEDBAND NETWERKSTRUCTUREN EN MAKEN GEBRUIK VAN INTELLIGENTE SUPPORTSYSTEMEN OM ’S NACHTS RUSTIG TE KUNNEN SLAPEN.

PIET BURGER DERMATOLOOG, ONDERVOORZITTER ORDE VAN MEDISCH SPECIALISTEN, UTRECHT

De zorgverlener en de patiënt zullen andere rollen hebben als het hele zorgproces is gedigitaliseerd en het gebruik ervan voor iedereen even vanzelfsprekend is geworden als het dragen van schoenen of het gebruik van de mobiele telefoon. Niet veel mensen hebben dat nu al in de gaten. De rol van de patiënt zal het meest veranderen. Daar is momenteel al meer oog voor. Maar ook in Nederland heb je nu eenmaal mensen die op blote voeten lopen. Al kun je het gebruik van alle ICT-mogelijkheden voor zorgprofessionals verplicht stellen

De patiënt: digitaal met de dokter In het verlengde van wat er nu hier en daar al gebeurt, kunnen patiënten in 2015 digitaal vragen stellen en antwoorden op maat krijgen. Dat maakt het voor patiënten beter mogelijk besluiten te nemen over het gebruik van het medisch circuit. De informatietoename over wat een ziekte precies inhoudt, helpt bij het sturen van de zorgvraag. De patiënt weet wanneer hij wel en niet naar de dokter moet gaan. Burgers zijn bewust van hun eigen gezondheid en bewust van toename in de eigen verantwoordelijkheid hiervan. De digitale gezondheidsadviseur zal een deel van de taken van de huisarts overnemen.

Online software applicaties Er zijn in 2015 online softwareapplicaties die lifestyle-adviezen geven en helpen bij het uitvoeren van het advies. Net zoals het Nibud nu adviezen verstrekt aan mensen die niet goed omgaan met hun financiën. Een voorwaarde is dat de informatie en adviezen betrouwbaar zijn. We zien nu al voorbeelden van online psychiatrische hulp en online thuiszorg. De technologie maakt het daarnaast mogelijk om mensen met chronische 4

van de zorg met en door

ICT ziekten 24 uur per dag te ondersteunen. Dit gebeurt dan door het protocollair en automatisch uitvoeren van analyses op vooraf ingestelde parameters en het waarschuwen bij afwijkingen en het attenderen op noodzakelijke (be)handelingen. Dit kan nu al met behulp van mobiele telefoons en andere handpalmapparatuur. Thuis zullen er veel meer sensorapplicaties in gebruik zijn. Bij nierdialyse gebeurt dat nu al. In 2015 zijn er digitale parameters die als een soort triage fungeren of daadwerkelijk een bezoek aan een arts noodzakelijk is. Oneigenlijk gebruik van de zorg heeft verhogingen van de verzekeringspremie tot gevolg gehad. In 2015 is de grootste uitdaging om de mens gezond te houden. De (huis)arts kan zich dan weer geheel wijden aan zieke mensen. Wat is nodig om deze online softwareapplicaties te implementeren? Een personal computer en toegang tot deze applicatie via een snelle netwerkverbinding. Je zou bijvoorbeeld een abonnement op die applicatie kunnen nemen. Waarschijnlijker is het dat zorgverzekeraars een dergelijke applicatie gaan opnemen in het pakket en korting geven bij het naleven van de adviezen. Veel meer dan nu kunnen zo onnodige stappen in de zorg worden voorkomen en nodige stappen direct in de juiste richting worden gezet.

Online consult In 2015 kan het eerste consult online plaatsvinden. Er zijn al enkele projecten via zorgverzekeraars met callcenters, er is ook al een e-mailhuisarts en op een aantal websites kan de patiënt zelf een medisch specialist raadplegen.

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 5

De KNMG heeft al een richtlijn ontwikkeld voor online patiëntencontact. Alle mogelijkheden om te communiceren met de patiënt moeten worden benut. Nu laat regelgeving dat nog niet altijd toe. De strikte route via de huisarts naar het verdere gezondheidscircuit moet daarvoor op de helling, al is de poortwachtersrol van de huisarts vastgelegd in de nieuwe Zorgverzekeringswet. Huisartsen verzetten zich begrijpelijkerwijs tegen deze afschaffing, maar krijgen zoals gezegd weer andere taken daarvoor terug.. Ik verwacht daarin een belangrijke voortrekkersrol van de verplegings- en verzorgingsinstellingen die, via de ingangen van hun goed functionerende thuiszorgorganisaties, kind aan huis zijn bij vele burgers en contracten met zorgverzekeraars hebben afgesloten voor totaalzorgpaketten die ze weer door contracteren aan een diversiteit van andere zorgverleners. Waarschijnlijk hebben we dan zelfs te maken met een nu nog onbekend fenomeen de zorgmakelaar. Een institutie of bedrijf dat tussen de zorgverleners en verzekeraars instaat en waar zorgverleners kunnen intekenen voor een bepaald quotum zorg. Waarschijnlijk is er dan zelfs een soort zorg veiling ontstaan. Patiënten kunnen in 2015 overal met hun arts te communiceren. Het blijkt dat interactie tussen arts of specifieke verpleegkundige en patiënt het beloop van het ziekteproces gunstig beïnvloedt, zeker bij chronische ziekten (diabetes, COPD). De huisarts heeft vervolgens toegang tot het netwerk van de tweede lijn, waar de huisarts weer via teleconsultatie (o.a cardiologie, oogheelkunde, dermatologie) een eerste advies kan vragen. Bij een noodzakelijke verwijzing kan de huisarts direct een afspraak plannen. De patiënt wordt vervolgens vooraf geprotocolleerd onderzocht, zodat de uitslagen van de onderzoeken bekend zijn op het moment dat de patiënt de medisch specialist bezoekt.

de (goed beveiligde) faciliteiten beschikbaar als in de kliniek.

Ethische overwegingen Misschien is er in 2015 een organisatie in de zorg waarvan je lid kunt worden en waardoor je voorrang krijgt bij (noodzakelijke) toegang. Waar begint of eindigt de solidariteit? Wat behoort tot de basiszorg? Lukt het ons om los van de eigen belangen hierover te discussiëren? Een groot gedeelte van de huidige burgers in onze maatschappij leeft in 2015 met een handicap, lichamelijk, geestelijk, sociaal of financieel. En iedereen wil daar natuurlijk vanaf. Dat lukt niet in 2005, maar ook niet in 2015. Dus wat zijn onze ambities als groep en als individu? Hoever gaan we als groep om de gebreken van een ander te verhelpen? Gaan we ingrijpen op persoonlijke omstandigheden van burgers die naar maatschappelijk inzicht slechte gewoontes hebben? Slechte gewoontes, die leiden tot ziektes en vervolgens tot kosten, die we met zijn allen moeten opbrengen? Laten we burgers zelf keuzes maken, maar ook de verantwoordelijkheid hiervoor nemen? Draaien ze op voor de financiële gevolgen van slechte leefgewoontes? Modderen we voort zoals nu? Er zijn al veel pogingen gedaan om één lijn te trekken, zorgverzekeringspakketten te verkleinen en de trechter van Dunning daadwerkelijk in de praktijk te brengen. Dat is tot nu toe nooit echt goed gelukt. Marktwerking maakt het noodzakelijk afspraken te maken over een medisch pakket dat nooit onder marktwerking en dus altijd binnen het solidariteitsprincipe zal vallen. Dat vergt een uitgebreide maatschappelijke en politieke discussie, maar helpt op den duur wel onderscheid te maken in noodzakelijk en minder noodzakelijk gebruik van het gezondheidszorgcircuit. Het laatste mag dan ook wel wat meer kosten en hoeft niet persé of juist niet in het basispakket.

De medisch specialist in 2015 Waarschijnlijk werkt de huisarts in 2015 niet meer in zijn eigen wijkwinkel maar is zij of hij gewoon in dienst van het ziekenhuis of van een verplegings- of verzorgingsinstelling. De apotheker is eveneens in dienst getreden bij of overgenomen door een drogisterijconcern of een regionaal zorgconcern. Ook de zorgverzekeraar is ten onder gegaan aan het succes van de uniforme basisverzekering. Er is nog maar één landelijk knooppunt voor het afhandelen van de declaraties/het verwerken van de DBC’s. De ziekenhuizen zijn ISO-gecertificeerd, dus worden op niet afgesproken tijdstippen audits uitgevoerd. Dit stimuleert de kwaliteit en doelmatigheid. Uit de ICT-systemen die het operationele proces in het ziekenhuis ondersteunen, worden de benodigde gegevens geëxtraheerd. Medisch specialisten hebben vanuit hun huis toegang tot het Elektronisch Patiënten Dossier. De professional heeft thuis een werkplek van waaruit zij of hij direct contact onderhoudt met andere professionals in haar of zijn verschillende klinische omgevingen. Deze contacten zijn zowel op het niveau van gedeelde informatie in ICT-systemen als door middel van beeld en geluid (video). Ook worden teleconsulten vanuit deze werkplek gefaciliteerd. Op de virtuele werkplek zijn dezelf-

Goede informatie, toegankelijk voor een ieder en onderscheid naar een aantal kennisniveaus in de samenleving is onontbeerlijk.. In 2015 levert ICT daarin een grote bijdrage. De digitalisering van het informatieproces in de zorg en koppeling van systemen waardoor bereikt zal zijn dat de juiste gegevens op het juiste moment bij de juiste personen zijn, in combinatie met de totale digitalisering van de bedrijfsvoering van de zorginstituties levert ongekende mogelijkheden op voor de kwaliteit van zorg aan de patient, verspreiding van best practices, het op peil houden en certificeren van de vaardigheden van de zorgverleners, efficientere bedrijfsvoering, kostenbewust werken en vooral bijdragen aan het meten van de output, zowel kwalitatief als kwantitatief. Los daarvan moeten we nog een ‘paar’ kwesties oplossen door gewoon met elkaar te praten, besluiten te nemen, afspraken te maken en die ook na zien te komen. Dat is de allergrootste uitdaging voor de toekomst. Het verleden leert dat we daarin al eeuwen lang geen echte resultaten boeken. De computer vervangt ons daarin niet.  5

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 6

EERSTE STAP FEITELIJKE INVOERING EMD/WDH IS GEZET DE CENTRALE VOOR-

Ineke Ruiter, programmamanager invoering EMD/WDH, Ministerie van VWS, Den Haag

ZIENINGEN VAN HET PROGRAMMA ‘INVOERING ELEKTRONISCH MEDICATIE

DOSSIER

EN

WAARNEEM

DOSSIER HUISARTSEN’ (EMD/WDH) ZIJN GEREED. HET ACCENT VAN HET PROGRAMMA IS NU VERSCHOVEN NAAR DE KOPLOPERS. EEN CENTRAAL AANSPREEKPUNT WAS NODIG EN DAAROM VOERT HET MINISTERIE VAN VWS SINDS 1 JANUARI DE REGIE. DE NIEUWE IMPLEMENTATIEORGANISATIE ZORGT VOOR DE INVOERING VAN EMD EN WDH IN DE DAARVOOR GESELECTEERDE KOPLOPERREGIO’S.

PROGRAMMA-

MANAGER INEKE RUITER ZORGT ER ONDER MEER VOOR DAT DE JUISTE EN VEILIGE WERKING VAN HET EMD EN WDH EERST WORDT AANGETOOND IN EEN ZOGENAAMD PROOF OF CONCEPT.

‘Onze taak als implementatieorganisatie is tweeledig. Enerzijds willen we de invoering van het elektronisch medicatiedossier en het waarneemdossier huisartsen in de koploperregio’s ondersteunen en faciliteren, anderzijds hebben we als opdracht de regie in handen te nemen. We hebben tijd nodig gehad om alles op het juiste spoor te zetten. Die fase is nu achter de rug. Je even terugtrekken om vervolgens sneller vooruit te kunnen - zo zou je de afgelopen maanden kunnen omschrijven.’ Na ervaring met andere ICT-gerelateerde projecten voor andere ministeries, onder meer als programmamanager voor het Burger Service Nummer (BSN), heeft Ineke Ruiter nu de overstap naar de wereld van de zorg gemaakt. Overigens een wereld die zij goed kent door haar jarenlange ervaring als P&O’er bij een tweetal ziekenhuizen. De implementatieorganisatie werkt nauw samen met de partners Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG) en het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (NICTIZ). Het CIBG is onder meer verantwoordelijk voor het UZI-register en de UZI-pas (UZI staat voor Unieke ZorgaanbiederIdentificatie), waarmee zorgverleners zich kunnen identificeren, alsook de Sectorale Berichtenvoorziening voor de zorg (SBV-z), die een spilfunctie vervult in het gebruik van het BSN. NICTIZ doet onder meer het beheer van het landelijk schakelpunt (LSP) en de AORTA-architectuur, een landelijke basisinfrastructuur, zoals gedefinieerd door NICTIZ, die elektronisch berichtenverkeer tussen alle zorgpartijen mogelijk maakt.

Proof of concept ‘Onder regie van de implementatieorganisatie zal een proof of concept (poc) plaatsvinden, waarmee de eerste stap naar de feitelijke invoering van het elektronisch medicatiedossier en het waarneemdossier huisartsen is gezet.’ In de poc worden alle onderdelen in de keten (LSP, SBV-z, BSN, UZI-register, UZI-pas en de

6

ICT-systemen van de zorgaanbieders) in samenhang met elkaar getest. Resultaat is een aangetoonde werking van de landelijke voorzieningen en van een juiste werking van de geteste zorginformatiesystemen in samenhang met de landelijke voorzieningen. Na succesvolle afsluiting van de poc zijn de zorginformatiesystemen van de ICT-leveranciers klaar om geïmplementeerd te worden in de zorgverlenersomgevingen van de koplopers. Dat zal eerst bij twee koploperregio’s gebeuren en daarna bij de resterende negen. Vervolgens gaan we implementeren in de rest van Nederland, waarbij de ervaringen van de koplopers uiteraard dankbaar worden benut.’ De ICT-leveranciers zijn uitgenodigd om vanaf 15 mei deel te nemen aan de poc. De poc zal naar verwachting na de zomer afgerond zijn. De eindplanning van het spoorboekje van november 2005 blijft overigens van kracht; dat wil zeggen start van de landelijke uitrol begin 2007.’ ‘Op dit moment pakken we aan een aantal praktische punten aan, zoals die bijvoorbeeld leven bij de apothekers ten aanzien van het gebruik van de UZI-pas in de praktijk,’ vervolgt Ineke Ruiter. ‘Hoe goed een plan ook is, de praktische invoering levert altijd de nodige aandachtspunten op, en die gaan we waar mogelijk oplossen en beproeven in de proof of concept of in de daarop volgende pilot. Zodat we de zorgverleners zoveel mogelijk ontlasten van praktische implementatieproblemen in de praktijk. We hebben gekozen voor een zorgvuldige invoering én een toekomstvaste oplossing: alle patiëntgegevens blijven bij de zorgverlener, waardoor de informatie altijd up-to-date is. ‘Dat is de kracht van de AORTA-architectuur.’ 

info Meer info over de invoering van het EMD en WDH vindt u op www.invoering-epd.nl. Voor vragen kunt u ook terecht bij [email protected] of bellen met 0900 232 43 42.

opmaak-124-2.qxd

18-05-2006

03:15

Pagina 7

ANDREA NIJHUIS, BELEIDSMEDEWERKER NPCF, UTRECHT

Patiënten krijgen zelf een rol in het EPD

De tijd dat zorgverleners bedachten wat goed voor hun patiënten is, is voorbij. Patiënten zijn mondiger. En zorg-

verleners gaan er van uit dat patiënten hun verantwoordelijkheid voor een behandeling nemen. Dat ze meebeslissen over de keuze van een ziekenhuis, dat ze hun verzekering goed geregeld hebben en dat ze bijvoorbeeld

een voorgeschreven kuur afmaken. Patiënten moeten soms zelfs kiezen tussen een levensverlengende behandeling óf voor niet behandelen. Waar de huisarts vroeger nog eens bij de patiënt naging of hij wel echt opknapte, gaat hij er nu vanuit dat de patiënt aan de bel trekt als het niet goed gaat. Dat wil niet zeggen dat de arts geen oog meer heeft voor de patiënt. De verhouding is gewoon veranderd. Dit beeld is voor sommige patiënten realistisch. Voor anderen is het de toekomst1. Duidelijk is wel dat we deze kant op gaan met ons nieuwe zorgstelsel, waarin de klant centraal staat. De komst van het elektronisch patiëntendossier (EPD) en telemedicine in de zorg kan een belangrijke bijdrage leveren aan het realiseren van vraaggestuurde zorg in Nederland.

De rol van de patiënt Inzage in het eigen elektronische dossier is een belangrijke voorwaarde voor vraagsturing. Stelt u zich eens voor dat de patiënt inzage heeft in zijn EPD. Dat geeft de patiënt veel informatie over zijn gezondheid en behandeling. Zeker als deze informatie op maat is op basis van onder andere leeftijd, geslacht en aandoening. Daarnaast kan hij op internet informatie verzamelen over mogelijke behandelingen, resultaten, of ervaringen van andere patiënten. Zo krijgt hij inzicht in mogelijkheden die aansluiten bij zijn behoefte en de voor- en nadelen die dit met zich meebrengt. Uit onderzoek van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) blijkt dat het aantal mensen dat voorafgaand aan een bezoek aan de arts het Internet raadpleegt sterk groeit2. De verzamelde informatie maakt het mogelijk om - in overleg met de zorgverlener - een goed besluit te kunnen nemen over de in te zetten zorg en/of behandeling. Als de patiënt al over informatie beschikt, kan de tijd met de zorgverlener bovendien effectiever gebruikt worden. Ditzelfde geldt als de patiënt voorafgaand aan een consult gestandaardiseerde informatie aan de zorgverlener verstrekt. Bijvoorbeeld in de vorm van een grafiek of tabel. Dit geeft direct aan of de patiënt stabiel is geweest of niet, waardoor niet uitgebreid gesproken hoeft te worden over de meetwaarden van de afgelopen periode. Deze informatie kan desgewenst, na akkoord door de zorgverlener, automatisch in het EPD worden opgenomen.

Inzage biedt bovendien de mogelijkheid om zelf gegevens te controleren en de kwaliteit van het dossier te verhogen. Via een beveiligde verbinding kan een patiënt aan zijn zorgverlener laten weten dat informatie niet juist of volledig is. Bijvoorbeeld als de patiënt de medicatie anders gebruikt dan voorgeschreven. Daarmee kunnen fouten worden voorkomen. En dat is hard nodig, want uit onderzoek blijkt dat bijna 800.000 Nederlanders ooit te maken hebben gehad met een overdrachtsfout3. Daarvan betreft 44% medicatiefouten. Wanneer de patiënt meer verantwoordelijkheid krijgt voor zijn eigen zorg, is de verwachting dat de therapietrouw toeneemt4. Wanneer patiënten de mogelijkheid hebben om inzage in de eigen gegevens te krijgen, ligt het voor de hand dat zij zelf ook gegevens gaan vastleggen. Zo kan de patiënt vanuit huis zijn eigen aandoening in de gaten houden. Bijvoorbeeld door de INR-meetwaarden vast te leggen en daarmee zelf te bepalen hoeveel tabletjes hij moet slikken tegen trombose. Daarnaast hebben patiënten met e-consult de mogelijkheid om een vraag voor te leggen of een herhaalrecept aan te vragen5. Ook kan de patiënt, door toegang tot de logging, nagaan wie wanneer inzage heeft gehad in zijn dossier. Deze mogelijkheden komen allemaal bij elkaar in een zelfmanagementdossier, waarvoor de

7

opmaak-124-2.qxd

18-05-2006

03:15

Pagina 9

een tabel kunnen zij dan aangeven welke zorgverleners wel of niet bij (delen van) hun gegevens mogen. Voorlichting speelt bij het afschermen van gegevens en het uitsluiten van zorgverleners een belangrijke rol. Patiënten moeten in staat worden gesteld om weloverwogen te beslissen of zij gebruik willen maken van dit recht. Vooral omdat het ontbreken van relevante informatie negatieve gevolgen kan hebben voor de eigen gezondheid. De NPCF raadt patiënten daarom aan om het afschermen van gegevens of het uitsluiten van zorgverleners eerst met een zorgverlener te bespreken.

Patiënten willen zelf de regie voeren over het EPD. Daaronder verstaan we dat patiënten: - vanaf huis toegang hebben tot het EPD om hun gegevens in te zien; - in een zelfmanagementdeel, zelf informatie aan het dossier kunnen toevoegen en gegevens met zorgverleners kunnen uitwisselen; - kunnen bepalen wie, wanneer toegang krijgt tot welk gedeelte van het EPD (autorisatie); - te allen tijde in staat zijn zorgverleners de verleende toegang weer te ontzeggen; - (delen van) gegevens voor (groepen) zorgverleners kunnen afschermen; - toegang hebben tot de logbestanden om te bekijken wie toegang heeft gehad tot het dossier en welke informatie is uitgewisseld; - terecht kunnen bij een onafhankelijk instituut dat gebruik controleert, misbruik straft en klachten aanneemt.

Privacy: zo sterk als de zwakste schakel Het vertrouwensmodel zit goed in elkaar en kan goed werken. De praktijk van alledag vormt echter wel een bedreiging. Een systeem is pas goed beveiligd als zowel de techniek als het gedrag aan bepaalde voorwaarden voldoen. De onderzoeksresultaten van de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) in ziekenhuizen liegen er niet om11. En Karin Spaink liet afgelopen jaar zien dat 1,2 miljoen patiëntgegevens in twee ziekenhuizen zonder al te veel moeite gehackt konden worden12. Uit een quickscan van de NPCF13 bleek dat privacy en beveiliging in alle gezondheidszorgsectoren gebrekkig is. De NPCF vindt dat zorgverleners elkaar moeten leren aanspreken op onzorgvuldig gedrag. Een technisch perfect beveiligd systeem is niet veilig als de gebruikers de wachtwoorden onder het toetsenbord plakken. Een vergelijking kan worden gemaakt met hygiëne. Als een arts zijn handen niet wast voor een operatie, spreekt een verpleegkundige hem hierop aan. Dit moet ook gebeuren als iemand een elektronisch dossier opent en dit vervolgens achterlaat zonder uit te loggen. Zorgvuldig gedrag bij een slecht beveiligd systeem werkt ook niet. De meest secuur werken-

de gebruiker is niet opgewassen tegen een systeem dat eenvoudig via een internetverbinding over te nemen is door derden. Soms weten leveranciers zelf niet meer hoe het systeem precies in elkaar zit, omdat zij telkens nieuwe lagen om een systeem bouwen en systemen met elkaar verbinden. Onvoldoende bescherming tegen virussen en hackers vormt een bedreiging. In de praktijk dienen zich al de eerste voorbeelden aan: dossiers waren niet beschikbaar en afspraken moesten worden verzet. Via ongewenste toegang wordt niet alleen de privacy van een patiënt beschadigd, maar is er ook kans op bewuste of onbewuste manipulatie van gegevens in een dossier. Met alle gevolgen van dien voor de patiënt. Dit benadrukt des te meer dat eisen worden gesteld zoals beschreven in het vertrouwensmodel.

Figuur 1 Schematische weergave vertrouwensmodel

Toezicht en naleving De beveiliging van elektronische dossiers hoort thuis op de agenda van de Raad van Bestuur en mag niet overgelaten worden aan de afdeling ICT of een individuele zorgverlener. De Raad van Bestuur moet samen met zorgverleners de privacy garanderen door: - medewerkers op alle niveaus te doordringen van het belang van beveiliging; - systemen zo in te richten dat zoveel mogelijk problemen worden voorkomen; - procedures te ontwikkelen om incidenten te herkennen, beheersen en rapporteren. Bij individuele zorgverleners is het van belang dat de zorg voor beveiliging wordt uitbesteed. De NEN-norm 7510 geeft aan wat zorgverleners moeten regelen. Logging is voor verantwoordelijke zorgverleners en patiënten een belangrijk middel voor toezicht op juist gebruik van het elektronisch dossier. De logverslagen laten zien wie, wanneer, wat heeft geraadpleegd of bewerkt. Structurele logging blijkt in de praktijk nog lang niet altijd plaats te vinden. Omdat systemen het niet kunnen of omdat betrokkenen de interpretatie te complex vinden. Slimme systemen kunnen toezichthouders, ook op instellingsniveau, helpen om bijzondere, afwijkende raadplegingen zichtbaar te maken. Meer dan 80% van de Nederlanders wil zelf toegang tot de logverslagen. Deze verslagen moeten voor patiënten begrijpelijk zijn, zodat zij zelfstandig een signalerende functie in het toezicht kunnen vervullen. Met het eNIK kunnen patiënten directe toegang krijgen tot de logverslagen. 9

opmaak-124-2.qxd

18-05-2006

03:15

Pagina 8

patiënt zelf verantwoordelijk is. In dat dossier kan de patiënt gegevens verzamelen, opslaan en versturen. Dit zelfmanagementdossier maakt onderdeel uit van het totale EPD. Zoals iedere zorgverlener een deel van het EPD beheert, zo beheert de patiënt zijn zelfmanagementdeel. Hiermee krijgt de patiënt de mogelijkheid om de regie in eigen hand te nemen. Met de komst van het elektronisch medicatiedossier (EMD) en het waarneemdossier voor huisartsen (WDH) komt elektronische inzage in het eigen dossier voor alle Nederlanders dichterbij. Via het landelijk schakelpunt kan de patiënt straks zijn gegevens inzien, net zoals de zorgverlener dat kan. Patiënten zullen de zogenaamde elektronische Nederlandse identiteitskaart (eNIK) gebruiken om zich te identificeren en te authenticeren. De eNIK komt begin 2007 beschikbaar. De kaart heeft dezelfde functionaliteiten als de UZI-pas6 voor zorgverleners. De eerste experimenten met inzage in lokale dossiers zijn er al. Bijvoorbeeld in de Fertendo poli in het UMC Radboud.

Vertrouwensmodel Wie de discussie over de elektronische uitwisseling van medische gegevens volgt, hoort twee begrippen veelvuldig langskomen, namelijk kwaliteit van zorg en privacy. Zo op het eerste oog lijken dit twee tegenstrijdige begrippen. Kwaliteit van zorg vereist goede uitwisseling van gegevens, terwijl privacy juist vraagt dat die uitwisseling aan banden wordt gelegd. Met goede richtlijnen en gedegen beveiliging kan de uitwisseling van gegevens echter op een verantwoorde manier plaatsvinden. Daarvan is de NPCF overtuigd. Privacy mag zeker geen argument zijn om de ontwikkeling van het EPD tegen te houden. Om de privacy te waarborgen heeft NICTIZ samen met VWS en koepels het zogenaamde vertrouwensmodel ontwikkeld (figuur 1). Het vertrouwensmodel beschrijft de samenhang tussen wet- en regelgeving (zoals patiëntenrechten), informatiebeveiliging en de keten van: identificatie, authenticatie7, autorisatie8 en logging9. Bovendien maken communicatie en toezicht deel uit van het model als overkoepelde randvoorwaarden. Het doel van het vertrouwensmodel is dat patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars vertrouwen hebben in een veilige en betrouwbare elektronische gegevensuitwisseling in de zorg. De belangrijkste pijlers onder het vertrouwensmodel zijn het burgerservicenummer (BSN) voor de patiënt, de UZI-pas voor zorgverleners, de landelijk geformuleerde eisen voor de systemen (de goed beheerde zorgsyteem-eisen, GBZ-eisen) en de nog te ontwikkelen wet op het EPD. Vertrouwen is cruciaal omdat Nederland voor een grote verandering staat op het gebied van landelijke communicatie in de gezondheidszorg. De essentie van deze veranderingen is dat landelijke en transmurale gegevensuitwisseling sterk gestimuleerd wordt en dat dit elektronisch gebeurt. Daarbij halen zorgverleners digitaal informatie op, die door andere zorgaanbieders is klaargezet. Dit in tegenstelling tot de huidige praktijk waarbij een zorgaanbieder een andere 8 124 JUNI 2006

zorgaanbieder om informatie vraagt en deze na een besluit van de gevraagde zorgaanbieder wel of niet krijgt toegestuurd. Zorgverleners en patiënten moeten erop kunnen vertrouwen dat alleen geautoriseerde zorgverleners bij de (medische) gegevens kunnen komen, dat de informatie betrouwbaar is en dat deze zorgverleners verantwoord met deze gegevens omgaan. Hiermee nemen zij immers onomkeerbare beslissingen, die van levensbelang kunnen zijn.

Bewustzijn patiënt De autorisatierichtlijnen voor de eerste hoofdstukken van het EPD, het EMD en het WDH beschrijven wat zorgverleners onder welke voorwaarden mogen inzien. Hierin staat onder meer dat veronderstelde toestemming van toepassing is. En welke rechten de patiënt bij elektronische uitwisseling van gegevens heeft op basis van de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO): - recht op inzage en afschrift; - recht op bezwaar; - recht op afscherming; - recht op correctie/aanvulling. De WGBO vereist dat patiënten op de hoogte zijn van de veronderstelde toestemming en dat zij in de gelegenheid worden gesteld om bezwaar te maken. Sommige zorgverleners verkeren in de veronderstelling dat zij met een poster en een folder voldoen aan deze eis. Dit is echter te mager om toestemming te kunnen veronderstellen. Patiënten dienen persoonlijk, uit naam van de zorgverlener een brief te krijgen. Uit een pilot in Twente in 2005 bleek dat een persoonlijke brief van de huisarts gecombineerd met ander voorlichtingsmateriaal het hoogste bereik heeft (88%)10. Door het geven van voorlichting krijgen burgers informatie over hun rechten en plichten en de voor- en nadelen van het elektronisch uitwisselen van gegevens. Uiteindelijk bepaalt iemand zelf wie wel en wie geen toegang krijgt. Via een antwoordkaart kan iemand aangeven helemaal niet mee te willen doen. Ook wordt het mogelijk om gegevens gedeeltelijk te laten afschermen in het systeem van de zorgverlener. Burgers zijn overigens met 85% van mening dat zij expliciet toestemming willen geven voor het uitwisselen van medische gegevens. Dit is vergelijkbaar met de procedure die de overheid voor het donorregister hanteert. Uit de evaluatie van de koploperregio’s moet blijken of veronderstelde toestemming acceptabel is voor de brede landelijke invoering. Voor patiënten is het afschermen van gegevens een belangrijke randvoorwaarde die lang onderbelicht is gebleven. Daardoor dreigden patiënten in de praktijk geconfronteerd te worden met een alles of niets keuze. Óf je stelt alle informatie beschikbaar óf je doet niet mee. Inmiddels maken de GBZ-eisen duidelijk dat afscherming in de lokale systemen mogelijk moet zijn. De individuele zorgverlener kan straks tot op regelniveau afschermen. Dit houdt in dat de patiënt één medicijn of één consult kan laten afschermen. Op termijn krijgen patiënten zelf de mogelijkheid om autorisatieprofielen aan te maken. In

opmaak-124-2.qxd

18-05-2006

03:15

3 TNS NIPO in opdracht van NPCF en NICTIZ. Fouten worden duur betaald. Een onderzoek naar medische overdrachtsfouten. Amsterdam, februari 2004. 4 Prof. Dr. Trudi van den Bos. Therapietrouw is een multidisciplinair probleem dat om een multidisciplinaire oplossing vraagt. Verschenen in: In de schijnwerper: therapietrouw, uitgegeven in het kader van de week van het geneesmiddel. Nefarma, 2005. 5 Veilig mailen met de huisarts, een onderzoek naar het gebruik van e-consult in de zorg. NPCF en Universiteit Twente, februari 2006. 6 Uzi-pas: pas waarmee unieke identificatie en authenticatie van zorgverleners plaatsvindt. 7 Authenticatie is het proces dat bedoeld is om vast te stellen of iemand is wie hij zegt dat hij is. 8 Autorisatie betreft een machtiging of het verlenen van een bevoegdheid. 9 In de loggingbestanden staat wie, wat , wanneer heeft ingezien of bewerkt. 10 Patiëntendossier: kiezen en delen, een onderzoek naar voorlichting over het waarneemdossier. NPCF, oktober 2005. 11 Inspectie voor de gezondheidszorg. ICT in ziekenhuizen. Beveiliging van informatie nog onvoldoende voor een betrouwbare papierloze patiëntenzorg. Den Haag, augustus 2004. 12 Spaink, K. Medische geheimen, risico’s van het elektronisch patiënten dossier. Nijgh & Van Ditmar //xs4all, 2005. 13 Hoogendijk, drs H. Toegang tot patiëntgegevens in elektronische informatiesystemen. Een quick scan naar autorisatieregelingen in tien zorginstellingen. NPCF, oktober 2002. 14 Een informatieomgeving van zorgverleners en zorgverzekeraars, dat voldoet aan duidelijk omschreven kwaliteitseisen op o.a. het gebied van berichtenstandaarden, beveiliging, ‘performance’ en beschikbaarheid.

10 124 JUNI 2006

Pagina 10

Wanneer patiënten vermoeden dat er op enigerlei wijze onrechtmatig gebruik is gemaakt van hun gegevens, of dat zich andere problemen voordoen tijdens de gegevensuitwisseling, dan moeten patiënten in de mogelijkheid gesteld worden om laagdrempelig klachten in te dienen. Hiervoor willen zij bij een onafhankelijk zelfstandig bestuursorgaan terecht kunnen. In de wet op het elektronisch patiëntendossier zullen de door patiënten gestelde voorwaarden terugkomen. De wet zal een belangrijk kader vormen voor het toezicht op de uitwisseling van gegevens. Het landelijk toezicht zal voor een deel door het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) en de IGZ ingevuld worden. Patiënten willen dat er een onafhankelijk zelfstandig bestuursorgaan komt dat toezicht houdt en sancties kan opleggen bij onterecht gebruik van het EPD. Te verwachten is dat de IGZ slechts steekproefsgewijze controle of controle n.a.v. klachten kan verrichten. Certificering van systemen op eisen voor goed beheerde zorgsystemen (GBZ) of EDP-audits van systemen zijn daarom goede en noodzakelijke aanvulling.

Conclusie De NPCF ziet de komst van het EPD en telemedicine als belangrijke middelen om vraaggestuurde zorg in Nederland te realiseren. De kwaliteit van zorg zal hierdoor verbeteren. In de toekomst heeft iedereen die dat wil in Nederland vanaf huis elektronisch toegang tot zijn zelfmanagementdossier, dat deel uitmaakt van het EPD. De informatie tussen patiënt en zorgverlener en die tussen zorgverleners onderling worden uitgewisseld met behulp van het goed beheerd zorgnetwerk14. Met goede technische en gedragsmatige informatiebeveiliging verdient het EPD het vertrouwen van burgers. Zo kunnen alle bij de behandeling betrokkeneninclusief de patiënt - relevante informatie altijd inzien. Dit onafhankelijk van tijd en plaats. 

Referenties 1 Niet iedereen kan en wil een kritische, kiezende consument zijn. Sommige mensen willen gewoon goed geholpen worden en erop kunnen vertrouwen dat hun zorg goed geregeld is. Ook de situatie is bepalend. Wie erg ziek is, kan niet altijd meebeslissen over een behandeling. Daarnaast zijn ook opleiding, vaardigheden en leeftijd van invloed. 2 Rijen, A.J.G. van Internetgebruiker en verandering. Raad voor de Volksgezondheid en zorg. Zoetermeer, mei 2005.

Landelijk schakelpunt testklaar

HET IS EEN SPANNEND TRAJECT

t

N -

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 11

HET LANDELIJK SCHAKELPUNT, HET HART VAN DE LANDELIJKE INFRASTRUCTUUR VOOR DE NEDERLANDSE GEZONDHEIDSZORG, IS EIND JANUARI

GERARD VAN DER HOORN, PROGRAMMAMANGER AORTA, NICTIZ DARYL BEREND, DIRECTEUR HEALTHCARE CSC NEDERLAND

2006 GEREED GEKOMEN. IN 2006 ZULLEN LEVERANCIERS VAN ZORGINFORMATIESYSTEMEN IN EEN LABORATORIUMOMGEVING TESTEN OF DE BERICHTUITWISSELING

GOED

VERLOOPT.

DAARNAAST ZAL IN EEN BEPERKTE OMGEVING DOOR ZORGVERLENERS DE UITWISSELING VAN MEDICATIE-INFORMATIE EN WAARNEEMINFORMATIE VOOR HUISARTSEN WORDEN GETEST.

Met de oplevering van het landelijk schakelpunt (LSP) is een belangrijke stap gezet naar veilige, actuele informatie-uitwisseling op landelijke schaal. Via deze ‘verkeerstoren’ kunnen zorgverleners actuele patiëntinformatie opvragen uit de systemen van ziekenhuizen, apotheken en huisartsen. Een essentiële functie van het landelijk schakelpunt is de verwijsindex, de ‘Google voor de zorg’, die paraat heeft welke informatie van welke patiënt bij welke zorgverlener is opgeslagen en de gewenste informatie voor een zorgverlener opspoort. Na een Europese aanbestedingsprocedure hebben CSC Computer Sciences en haar onderaannemer Intersystems de opdracht gekregen voor de bouw van het landelijk schakelpunt en het beheer ervan gedurende de komende twee jaar. Het ICT-bedrijf had drie maanden om het landelijk schakelpunt te realiseren. ‘Het is een spannend traject. Wij moeten in zeer korte tijd iets neerzetten wat nog nergens ter wereld vertoond is,’ vertelt Darryl Berend, directeur Healthcare bij CSC Nederland, in een interview in januari aan het Nederlandse ICTvakblad Automatisering Gids. ‘We zitten nu in de fase om het LSP samen met NICTIZ te testen en accepteren. Om de communicatie tussen de verkeerstoren en lokale informatiesystemen bij leveranciers en zorgverleners te testen, hebben we een testharnas gebouwd. Via nagebootste situaties bekijken we of alle verzoeken en berichten compleet, veilig en snel genoeg aankomen en wat er gebeurt bij een enorme hoeveelheid berichtenverkeer.’

Pilots Nadat in de laboratoriumomgeving is bewezen dat het landelijk schakelpunt goed functioneert, zullen in twee koploperregio’s pilots worden gehouden. In die regio’s zullen zorgverleners op het landelijk schakelpunt aansluiten om te toetsen of het elektronisch medicatiedossier en elektronisch waarneemdossier voor huisartsen goed functioneren. De implementatieorganisatie bij het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) zal deze pilotregio’s selecteren. Voor het elektronisch medicatiedossier komen

hiervoor de koploperregio’s Amsterdam, Harderwijk, Nijmegen, Noord-Holland-Noord en Rijnmond in aanmerking; en voor het elektronisch waarneemdossier voor huisartsen de regio’s Drenthe, Friesland, Nijmegen, Rijnland/ Midden-Holland, Twente en Utrecht. Wanneer eventuele onvolkomenheden zijn verholpen en het in de testomgevingen adequaat werkt, kunnen de andere koploperregio’s ook aansluiten. Daarna volgt de landelijke uitrol.

Beveiliging ‘Bij de elektronische uitwisseling van medische informatie staat beveiliging centraal,’ zegt programmamanager Gerard van der Hoorn van het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (NICTIZ). NICTIZ is op verzoek van het ministerie van VWS en de zorgsector opdrachtgever voor het landelijk schakelpunt. Van der Hoorn: ‘We zullen onafhankelijke partijen vragen audits uit te voeren naar de infrastructuur, applicatie, fysieke beveiliging en organisatie en ook zullen we penetratietesten laten uitvoeren om de beveiliging te toetsen.’ Alleen systemen die aan de landelijke eisen van een goed beheerd zorgsysteem voldoen, worden aangesloten op het schakelpunt. Zo moeten zorgverleners zich kunnen identificeren met een digitaal paspoort, de unieke zorgverleneridentificatiepas, kortweg UZI-pas. Ook dienen autorisatieprofielen adequaat beheerd te worden. In deze profielen is vastgelegd wie toegang mag hebben tot welke informatie. Daarnaast wordt permanent bijgehouden wie er informatie opvraagt via het landelijk schakelpunt. ‘Dat is een belangrijke waarborg tegen misbruik. Op basis hiervan kan misbruik eventueel strafrechtelijk worden vervolgd,’ zegt Van der Hoorn. Zorgverleners kunnen hun systemen alleen op het landelijk schakelpunt aansluiten via een gecertificeerde zorgserviceprovider. Deze providers voorzien in beveiligde communicatie tussen de zorginformatiesystemen en het landelijk schakelpunt en richten een helpdesk in voor zorginstellingen.

Nieuwe toepassingen De eerste twee toepassingen die gebruik maken van het landelijk schakelpunt zijn het elektronisch medicatiedossier en elektronisch waarneemdossier voor huisartsen. Concreet betekent het voor het medicatiedossier dat de aangesloten zorgverleners inzage hebben in de medicatiehistorie van patiënten van aangesloten apotheken. Voor het waarneemdossier voor huisartsen betekent het dat huisartsenposten en huisartsen tijdens avond- en weekenddiensten inzage hebben in een professionele samenvatting van patiëntendossiers van aangesloten huisartsen. Nadat deze eerste twee toepassingen volledig stabiel zijn, kunnen de komende jaren snel nieuwe toepassingen worden ingevoerd voor bijvoorbeeld de diabeteszorg, de jeugdgezondheidszorg en het transport van röntgenfoto’s.  11

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 13

MARION BORGHUIS, DIRECTEUR COOPERATIEVE HUISARTSENDIENST VOOR NIJMEGEN EN OMSTREKEN, DIRECTEUR STICHTING ZEGEN

MET HET ELEKTRONISCH MEDICATIEDOSSIER (EMD) EN ELEKTRONISCH WAARNEEMDOSSIER VOOR HUISARTSEN (WDH) KUNNEN WE DE PATIËNT BETER EN SNELLER HELPEN, MEENT MARION BORGHUIS. ZE IS DIRECTEUR VAN DE COÖPERATIEVE HUISARTSENDIENST VOOR NIJMEGEN EN OMSTREKEN EN DIRECTEUR VAN STICHTING ZEGEN (ZORGINFORMATIE NIJMEGEN) DIE IS OPGERICHT VOOR DE INVOE-

ELEKTRONISCH RING VAN BEIDE DOSSIERS IN HET

MEDICATIE- EN KADER VAN HET LANDELIJKE KOPLO-

WAARNEEMDOSSIER

NIJMEGEN

OP KOP Wanneer een arts de medicatiehistorie van een patiënt kan inzien, hoeft hij niet meer aan de patiënt te vragen welke medicijnen hij slikt. De medicijnnamen zijn voor de patiënt vaak lastig te onthouden en te reproduceren. Het is maar de vraag of de patiënt de juiste informatie geeft. Ook kan met de elektronische dossiers worden voorkomen dat zaken onnodig worden overgedaan. ‘Aan de voordeur gaat het vooral om kwaliteitswinst,’ zegt Borghuis. ‘Efficiencywinst komt later pas, vooral later in de keten. De extra informatie die beschikbaar is, moet je tot je kunnen nemen, dat kost tijd. Dat heeft impact op je

PERPROGRAMMA EMD EN WDH. bedrijfsvoering. Die zal moeten veranderen.’ In het koploperprogramma waaraan Nijmegen deelneemt, worden regionale projecten of initiatieven ondersteund bij de invoering van het medicatiedossier en waarneemdossier voor huisartsen als opstap naar het landelijk elektronisch patiëntendossier. Doel van het koploperprogramma is de toepassingen eerst in een beperkte omgeving te toetsen, zodat eventuele kinderziektes kunnen worden verholpen, voordat de toepassingen over het hele land worden uitgerold. Vanaf 1 januari 2006 heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hierover de regie. Deze was eerst in handen van het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (NICTIZ). Het aansluiten van regionale zorgnetwerken op een landelijke infrastructuur voor de elektronische uitwisseling van zorginformatie, vindt Marion Borghuis een goede aanpak. Om te kunnen aansluiten op de landelijke infrastructuur dienen zorginstellingen de huidige informatiesystemen waarmee ze werken, te laten aanpassen aan de landelijke eisen van een Goed 13

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 14

Beheerd Zorgsysteem. Deze decentrale Nederlandse aanpak spreekt haar meer aan dan het centrale Engelse model waar alle zorginstellingen hetzelfde systeem moeten gaan gebruiken. ‘We hebben hier in de regio ook besproken of alle huisartsen op hetzelfde huisartsinformatiesysteem moesten overstappen. In mijn ogen is dat een gepasseerd station, want er wordt in deze omgeving al met vijf verschillende systemen gewerkt.’ Ook het koploperprogramma is volgens Borghuis een goed concept. ‘Het is essentieel om in de regio te toetsen waar je in de praktijk tegenaan loopt. Nu het landelijk schakelpunt (LSP) er is, kunnen we hopelijk binnenkort gaan testen.’ Het landelijk schakelpunt is het hart van de landelijke infrastructuur. Deze ‘verkeerstoren’ maakt veilige en snelle landelijke uitwisseling van zorginformatie mogelijk. CSC Computer Sciences en onderaannemer Intersystems hebben het landelijk schakelpunt in opdracht van NICTIZ in drie maanden tijd gerealiseerd en eind januari 2006 opgeleverd. Het landelijk schakelpunt is een belangrijke randvoorwaarde voor de invoering van het elektronisch patiëntendossier. Borghuis is geen voorstander van de wet op het elektronisch patiëntendossier, als het ministerie van VWS daar geen consequenties aan verbindt, zoals een passend financieel kader. ‘Als je de elektronische uitwisseling verplicht stelt, moet je ook de financiële middelen ervoor beschikbaar stellen. Want de investering wordt niet terugverdiend aan de voordeur, maar komt ten goede aan de zorg in haar totaliteit.’ Volgens haar zijn juist positieve prikkels nodig. ‘Je moet huisartsen, apothekers, ziekenhuizen en andere zorgaanbieders belonen wanneer ze aansluiten op het landelijk schakelpunt. Dat werkt sneller dan alle andere oplossingen.’

Van start In Nijmegen zijn ze in de zomer van 2005 enthousiast van start gegaan met het koploperprogramma. Voor zowel het elektronisch medicatiedossier als waarneemdossier voor huisartsen zijn plannen van aanpak gemaakt en is financiële dekking voor de begrotingen gevonden. Deze planningen en begrotingen moeten op enkele punten worden aangepast, nu de implementatieorganisatie bij het ministerie van VWS is ondergebracht. Het is de implementatieorganisatie en de koploperregio’s nog niet gelukt met voldoende leveranciers overeenkomsten te sluiten voor het aanpassen van de huidige systemen. Het ministerie werkt in overleg met de betrokken partijen aan een oplossing. Voor het project ‘waarneemdossier voor huisartsen’ hebben zich 102 van de 222 huisartsen die bij de Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen en omstreken zijn aangesloten, aangemeld. Voor een succesvolle invoering worden in de regio diverse voorbereidingen getroffen. Zo wordt op basis van de landelijke richtlijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) een instructie voor gestructureerd registreren van huisartsen georganiseerd. Daarnaast participeert Nijmegen in landelijke werkgroepen waar de technische, organisatorische en inhoudelijke eisen besproken worden. Voor de benodigde aanpassing van de systemen wordt er in ieder 14 124 JUNI 2006

geval gerekend op deelname van drie leveranciers. Eén leverancier is al aan het bouwen. En in de werkgroep Patiënten Positie wordt samen met de provinciale patiëntenbelangenvereniging de communicatie naar de bevolking voorbereid en georganiseerd. Ook voor het elektronisch medicatiedossier worden voorbereidingen getroffen in landelijke werkgroepen. Voor de apotheken is de migratie of aansluiting van hun OZIS-omgeving naar de landelijke infrastructuur een belangrijk aandachtspunt. Dit biedt voor hen meerwaarde wanneer de recepten elektronisch bij de apotheek worden aangeleverd. Moeilijk leesbare handgeschreven recepten en veelvuldige telefoontjes aan de arts om te vragen wat er precies wordt bedoeld, kunnen daarmee worden voorkomen. Landelijk is echter in eerste instantie de focus gelegd op elektronische inzage in het medicatieoverzicht en nog niet op het elektronisch voorschrijven van recepten. Marion Borghuis hoopt dat snel kan worden gestart met de aansluiting op het landelijk schakelpunt. ‘Dankzij het enthousiasme onder zorgverleners en door vast te houden aan de uitgangspunten en voorwaarden, zijn we zo ver gekomen. Maar het telt pas echt als het werkt in de praktijk.’

Hobbels Het koploperprogramma is tot nu toe niet volgens planning en verwachting verlopen. Zowel de koplopers als het landelijke implementatieteam hadden er op gerekend om passende afspraken met de leveranciers te kunnen maken. Dat is helaas niet gelukt. Zowel inhoudelijk als financieel kon er met onvoldoende leveranciers tot overeenstemming worden gekomen. Een oorzaak hiervan was dat de landelijke specificaties nog niet volledig gereed en bevroren waren. Borghuis: ‘Het traject bleek ingewikkelder dan we vooraf dachten. ‘Wishful planning’ is geen garantie voor succes.’ Een andere les is dat de belangen van leveranciers, overheid en zorgverleners duidelijk uit elkaar moeten worden gehouden, meent Borghuis. ‘Als het systeem technisch werkt, zegt dat nog niks over de inhoud. Als het dossier beschikbaar is, maar niet op een goede manier wordt bijgehouden door de zorgverlener, heb je er als patiënt nog niets aan.’ Er zou volgens haar meer aandacht moeten zijn voor het kwaliteitsaspect. De kwaliteit van de professionele samenvatting kan bijvoorbeeld getoetst worden. Is de kwaliteit van zorg hetzelfde bij de arts die bij twintig patiënten de professionele samenvatting raadpleegt als bij de arts die bij twintig patiënten het complete dossier raadpleegt? Ondanks deze hobbels is er veel voortgang geboekt, meent Borghuis. ‘Ik verwacht dat het elektronisch waarneemdossier eind dit jaar in onze regio operationeel is en het elektronisch medicatiedossier begin 2007. Een volgende stap is waarschijnlijk elektronische uitwisseling tussen de huisartsenpost en de spoedeisende hulp van het ziekenhuis. ‘Uiteindelijk moet iedereen kunnen aansluiten, ook bijvoorbeeld de thuiszorg,’ aldus Borghuis tot besluit. 

E p o

Mar Pati Mar Tine

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 15

Persoonlijke brief of huis-aan-huis folder?

Effectiviteit patiëntenvoorlichting onderzocht HOE KAN DE PATIËNT HET BESTE

Marja de Jong, beleidsmedewerker communicatie Patienten Consumenten Platform Twente (PCPT) Mariëlle Schreuder, beleidsmedewerker Cure PCPT Tineke van Kalker, deelnemer patientenpanel Enschede

GEÏNFORMEERD WORDEN OVER HET ELEKTRONISCH UITWISSELEN VAN MEDISCHE GEGEVENS TUSSEN DE HUISARTS EN HUISARTSENPOST? DE NEDERLANDSE PATIËNTEN CONSUMENTEN FEDERATIE HEEFT HIERVOOR IN OKTOBER 2005 CONCEPTVOORLICHTINGSMATERIAAL ONTWIKKELD, DAT IS GETOETST IN DE REGIO TWENTE. In de loop van 2006 wordt landelijke elektronische uitwisseling van medische gegevens tussen huisarts en huisartsenpost in Nederland mogelijk. Veel patiënten denken dat gebruik van de computer voor uitwisseling van medische gegevens al gemeengoed is. Toch zijn ze er vaak niet van op de hoogte welke informatie zal worden uitgewisseld, welke maatregelen er worden genomen om de privacy te beschermen en hoe ze bezwaar kunnen maken tegen het beschikbaar stellen van (een deel van) de gegevens. Bij de introductie van het landelijk elektronisch waarneemdossier voor huisartsen is het daarom van belang patiënten hierover goed voor te lichten. Patiënten van drie huisartsen in Twente zijn met verschillende methoden voorgelicht. Heeft de voorlichting het meeste effect als de patiënt een 15

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 16

persoonlijke brief van de huisarts ontvangt en tevens een algemene huis-aan-huis-folder in de brievenbus vindt? Is alleen een algemene huisaan-huis-folder voldoende? Of is wellicht een algemene huis-aan-huis-brief met de titel ‘belangrijke informatie van uw huisarts’ een goede tussenweg? Via vragenlijsten en panels is de mening van de patiënt over het voorlichtingsmateriaal gepeild en vervolgens zijn de resultaten van de drie huisartsen met elkaar vergeleken. Ook is onderzocht in hoeverre patiënten gebruik maken van hun rechten, zoals het opvragen van een kopie van het dossier, en wat hun houding is ten aanzien van de gegevensuitwisseling. Het onderzoek maakt deel uit van het project ‘autorisatie elektronisch waarneemdossier voor huisartsen’ van het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (NICTIZ) en is begeleid door het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, NICTIZ en de NPCF. Uit het onderzoek blijkt dat de persoonlijke brief met 81 procent de meeste patiënten bereikt. De patiënten die een persoonlijke brief hebben ontvangen, voelen zich ook beter geïnformeerd. Toch blijkt dat 12 procent van de persoonlijk aangeschreven patiënten de voorlichting geheel ontgaat. Bij de huis-aan-huis-folder en de huisaan-huis-brief liggen deze percentages echter nog veel hoger, respectievelijk 27 en 41 procent. Patiënten die zijn voorgelicht door middel van een huis-aan-huis-folder overwegen bijna twee keer zo vaak gebruik te maken van hun rechten dan patiënten die zijn voorgelicht door middel van een persoonlijke brief (33 versus 17 procent). De reden hiervoor kan zijn dat juist deze groep minder goed geïnformeerd is en zich hierdoor minder bewust is wat haar te wachten staat. Patiënten willen overwegend gebruik maken van het recht op inzage in het dossier. Ze staan positief tegenover de elektronische uitwisseling van medische gegevens, indien daarbij aan enkele randvoorwaarden wordt voldaan, zoals een goede beveiliging en toezicht op eventueel misbruik.

Platform Twente Aan de ontwikkeling van het voorlichtingsmateriaal heeft het Patiënten Consumenten Platform Twente (PCPT) een belangrijk steentje bijgedragen. Het is raadzaam regionale patiëntenplatforms in een vroeg stadium te betrekken, zegt Marja de Jong, beleidsmedewerker Communicatie bij het PCPT. ‘We krijgen veel feedback van patiënten via de panels die we organiseren en ook krijgen we veel informatie van het klachtenbureau binnen ons platform.’ Samen met Jacqueline Noltes, directeur van de Centrale Huisartsenpost Enschede, heeft het regionale patiëntenplatform de tekst fijngeslepen. ‘Het is belangrijk hoe iets gezegd wordt, dat de informatie uitnodigend, toegankelijk en behapbaar is,’ meent De Jong. Goede voorlichting kan vragen en klachten van patiënten voorkomen, dus ook de huisartsen en de huisartsenpost zijn volgens haar bij goede voorlichting aan de patiënt gebaat. Uit de toets bleek dat de patiënten uit het panel de voorlichtingsteksten begrijpelijk vonden. 16 124 JUNI 2006

Bij goede voorlichting is het echter niet alleen van belang dat de informatie begrijpelijk is, maar ook dat deze aansluit bij de praktijk. Bij de toets in Twente was dit nog niet het geval. Ongeveer tien mensen hebben de huisarts gevraagd om een afschrift van de samenvatting van hun dossier. In de brief en folder staat immers vermeld dat de patiënt aan de arts een kopie mag vragen. Dit leverde echter technische problemen op, omdat de software daartoe niet in staat was en er handmatig een format moest worden gemaakt. Ook aan de vraag tot gedeeltelijke afscherming bleek door technische redenen niet te kunnen worden voldaan. De software bood op dat moment alleen de mogelijkheid tot volledige afscherming (Resultaten autorisatiepilot WDH in Twente, november 2005, NICTIZ, Leischendam). Naast de inhoud moet de lay-out van de folder niet vergeten worden. ‘De huis-aan-huis-folder is bij veel mensen bij het oud papier beland, omdat de folder gelijkenissen had met een pizzafolder,’ zegt Marja De Jong. ‘Je moet je goed inleven in wat er gebeurt als de folder bij mensen in de bus valt. Valt de folder op, is het verstandig de folder in een plastic jasje te steken, temidden van welke andere bladen valt de folder in de bus?’ Ook over de verspreiding moet goed worden nagedacht, voegt ze er aan toe. ‘Op het universiteitsterrein zijn hele pakketten folders gedumpt door jeugdige folderverspreiders.’ Tineke van Kalker, die deelnam aan het patiëntenpanel in Enschede, heeft zelf een klein onderzoek gedaan. ‘Een artikel in de Ouderenpost, een krant die onder alle vijfenzestigplussers in Enschede wordt verspreid, is aanzienlijk beter gelezen,’ zegt ze. ‘Toetsing van het voorlichtingsmateriaal is nuttig, maar kost wel veel tijd,’ zegt De Jong. Bovendien is het moeilijk om telkens weer een representatieve groep patiënten bereid te vinden voor deelname aan een van de panels. Door artsen zelf de panelleden te laten uitnodigen, kan de animo mogelijk worden vergroot. Patiënten hebben vaak veel vertrouwen in hun huisarts. Naast de schriftelijke voorlichting is daarom ook informatie van de huisarts zelf van grote waarde, meent De Jong. Om er niet te veel tijd mee kwijt te zijn, zou de huisarts één informatieavond voor al zijn patiënten kunnen organiseren. Mariëlle Schreuder, beleidsmedewerker Cure bij het PCPT, adviseert daarnaast om vertegenwoordigers van patiëntenbonden en ouderenverenigingen goed op de hoogte te brengen van de ontwikkelingen, zodat ook zij de patiënt op de juiste wijze met raad en daad terzijde kunnen staan. De voorlichtingsboodschap dient niet eenmalig bij de invoering, maar stelselmatig te worden verspreid, meent De Jong, omdat anders de informatie niet beklijft. Naast de brief en folder kunnen hiervoor ook veel andere middelen worden ingezet. De boodschap kan bijvoorbeeld ook worden verspreid via Postbus-51-spotjes op televisie, als onderwerp in gezondheidsprogramma’s op tv of radio, op websites over gezondheidszorg en op bijeenkomsten van patiëntenplatforms. 

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 18

E & GYNAECOLOGIE VUmc

UWENARTS AFD VERLOSKUND

DR J.W. VAN DER SLIKKE, VRO

ER IS DRINGEND BEHOEFTE AAN EEN EFFICIËNTE GEZONDHEIDSZORG. DEZE BEHOEFTE BESTAAT MET NAME OOK BIJ DIEGENEN DIE VERANTWOORDELIJKHEID DRAGEN VOOR DE KWALITEIT VAN DE UNIVERSITAIR MEDISCH SPECIALISTEN EN DE VELEN MET WIE ZIJ SAMENWERKEN. MADONNA IS ÉÉN VAN DE EERSTE PROJECTEN DIE ONDERSTEUND WORDEN DOOR HET OVERHEIDS-PROGRAMMA ICT EN SECTOREN.

HET MADONNA P DE PATIËNT AAN HET ROER Universitaire kerntaken Het blijkt voor de gynaecologen van het VU medisch centrum steeds lastiger de universitaire kerntaken (directe patiëntenzorg, medische opleiding en medisch-wetenschappelijk onderwijs en onderzoek) met elkaar te combineren en naar behoren te vervullen. De drie taken zijn bovendien competitief ten opzichte van elkaar: het budget voor het ziekenhuis wordt bepaald aan de hand van enige parameters, waarvan het aantal nieuwe patiënten er één is, nu in toenemende mate verrekend in een DBC. Meer nieuwe patiënten betekent echter ook: meer beslag op tijd, ruimte en personeel. Academische centra moeten open staan voor een toestroom van derdelijns verwijzingen: deze patiënten komen veelal van buiten het directe verzorgingsgebied, maar hebben symptomen/ziekten die passen binnen de specifieke expertise van de universitaire medische staf. Oncologie bijvoorbeeld is altijd zo´n speerpunt geweest. Verder zijn dat voor de afdelingen V&G van het VUmc onder meer: familiaire tumoren, menstruatiestoornissen, beeldvorming (echoscopie), endoscopie/minimal invasive surgery, endometriose, PCOS, kunstmatige voortplanting, pre-conceptionele counseling, meerlingcentrum, foetale geneeskunde, onderwijs inclusief skills-lab en high risk verloskunde. Hoe meer derdelijns verwijzingen, des te meer gelegenheid de expertise in deze gebieden verder te verdiepen en er ook onderzoek naar te 18

doen. Uiteindelijk moet een deel van de staf betaald worden door de opbrengsten gerelateerd aan wetenschappelijke publicaties. De medische opleiding vraagt echter juist en vooral een algemene doorsnede van het patiënten ‘materiaal’, de alledaagse ziektebeelden. Dit is één van de argumenten geweest tot intensieve samenwerking met perifere afdelingen, als eerste met de afdeling verloskunde & gynaecologie van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis te Amsterdam (SLAZ). Deze in 2002 gestarte strategische medisch-professionele netwerkvorming tussen het VUmc en de ziekenhuizen in de regio (teaching hospitals), maakt speciale ICT voorzieningen (hoge snelheid-netwerken en adequate applicaties ten behoeve van de medische praktijk) noodzakelijk. De kernvraag was: ‘Hoe kan bereikt worden dat de patiënt daar komt, waar de meeste expertise aanwezig is voor zijn of haar specifieke aandoening? Kunnen we door het gebruik van ICT tijd en ruimte besparen en meer patiënten uit de specifieke interessegebieden aantrekken, zonder in de valkuil te stappen van te weinig doorsnee onderwijsmateriaal?’

Ervaringen met de papieren dossiers De bekende nadelen van papieren dossiers zijn dagelijks aan de orde: gegevens die niet gevonden kunnen worden, slecht leesbare handschriften, het niet beschikbaar zijn op het juiste moment op de juiste plaats en vooral het feit dat

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 19

A PROGRAMMA voor onderzoek alle dossiers weer gelicht moeten worden. Dit brengt ongemak en frustratie, niet alleen bij de dokter maar ook bij de patiënt, met zich mee. Het is nog steeds zo, dat veel gegevens over een patiënt met de hand worden bijgehouden in een (papieren) dossier, hetgeen betekent, dat de data feitelijk ‘verdwenen’ zijn, zodra het dossier is opgeborgen. De volgende zorgverlener moet alles weer van voren af aan opschrijven. Een specialist kan niet efficiënt gebruik maken van de gegevens die door de huisarts zijn verzameld, omdat er nog steeds vrijwel geen elektronische communicatie bestaat tussen eerste en tweede lijn. Sommige leveranciers van elektronische patiëntendossiers pretenderen deze problemen te hebben opgelost. Helaas blijkt in vele gevallen, dat gegevens van het primaire proces amper uitwisselbaar zijn tussen specialismen, laat staan tussen ziekenhuizen onderling. Onder het mom van ‘communicatie’ worden nieuwe eilandjes gecreëerd. De tweede kernvraag was: ‘Hoe kan de kwaliteit van de zorg (en administratie) zodanig verbeterd worden, dat de gegevens van de patiënt altijd beschikbaar zijn, waar en wanneer dan ook, niet alleen voor de zorgverlener maar vooral ook voor de patiënt zelf?’

Omkering van de zorgketen Het Madonna-programma beoogt, met grote

openheid naar de gezondheidszorg als geheel, een systeemwijziging door te voeren voor de gehele keten, te beginnen bij de patiënt, de eerste lijn (huisartsen en verloskundigen) en vervolgens de afdelingen gynaecologie van de samenwerkende ziekenhuizen (VUmc en SLAZ). Uiteindelijk zal dit systeem geschikt moeten zijn om overgenomen te worden door andere specialismen en andere ziekenhuizen. De kern van het project is het omvormen van de keten van zorgverlening tot een samenhangend geheel, dat al begint lang voordat de patiënt zich bij de balie van het ziekenhuis meldt. Zodra de consument klachten of verschijnselen ervaart moet er éénheid komen in de beschikbare informatie of die nu van de huisarts, bedrijfsarts of van elders (bijvoorbeeld een website) komt. Hierbij zullen gegevens meteen zodanig vastgelegd kunnen worden, dat ze gedurende het gehele traject, dat de patiënt door de gezondheidszorg aflegt, beschikbaar blijven. Bij een (vervolg)behandeling door eventueel andere zorgverleners op een andere plaats moet de zorg ‘naadloos’ voortgezet kunnen worden. De benodigde elektronische voorzieningen en de vereiste organisatie vormen samen een patiëntenlogistiek systeem. De verwachting is, dat toepassing van een op dergelijke wijze vernieuwde patiëntenlogistiek grote kwalitatieve en financiële voordelen ten opzichte van de zorg ‘as usual’ oplevert. Er wordt een actieve rol van 19

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 20

de patiënt verondersteld: Na raadpleging van huisarts en/of informatie op de website kan zij snel vinden waar zij het beste terecht kan en daar een afspraak maken.

Madonna, moeder en kind; vrouw van vandaag Madonna staat symbool voor ‘moeder & kind’, maar ook voor ‘de vrouw van vandaag’. Het Madonna zorgvernieuwingsinitiatief werd geboren op de werkvloer, en wel voornamelijk uit ongenoegen van gynaecologen en hun patiënten over de huidige diagnostische en therapeutische gang van zaken in de zorgketen. De gynaecologen van het VUmc hebben het initiatief genomen om ketenzorg te gaan implementeren. De raden van bestuur van beide ziekenhuizen hebben zich enthousiast betoond over het Madonna programma en hebben hieraan prioriteit toegekend. Madonna is gebaseerd op een intelligent interactief front office (Madonna portal), gekoppeld aan verschillende back offices en heeft de volgende karakteristieken: - De patiënt centraal (vraaggestuurde zorg, de ketenzorg omgekeerd); - Optimale zorg binnen een regionaal netwerk van ziekenhuizen (transmuraal Diagnose Behandel Protocol (DBP) en Elektronisch Patiënten Dossier; - Zorg gekoppeld aan bestaande behandelprotocollen (‘evidence based health care’). Het Madonna programma leidt tot o.a. kortere wachtlijsten, kortere behandeltrajecten, vermindering van de kosten in de gezondheidszorg en versnelde terugkeer van werknemers in het arbeidsproces. Dit werd bevestigd door middel van simulatie-onderzoek, uitgevoerd door de TU Delft, waaruit onder meer bleek dat het Madonna programma kan leiden tot een afname van het aantal herhaalbezoeken van gemiddeld ca. drie per patiënt naar gemiddeld 0,3 per patiënt. Op basis van diverse voorstudies is een concept voor integrale regionale zorg ontwikkeld waarvan een aantal elementen (zoals themapoliklinieken) nu voor een deel geïmplementeerd zijn. Binnen het Madonnaprogramma zal het (ICT)dienstenconcept verder worden uitgewerkt en uitgevoerd en wordt de patiëntenlogistiek verder gestroomlijnd. Bovendien zal door op innovatieve wijze gebruik te maken van ICT worden toegewerkt naar het tot stand komen van één virtueel loket, in de vorm van een interactief ‘intelligent’ webportal dat toegang geeft tot de zorg in Amsterdam West. Via dit webportal kan de cliënt (burger/patiënt en professionals zoals huisarts en verloskundige) terecht voor alle vragen, triage en verwijzingen op het gebied van gynaecologie en verloskunde. Ook de intake kan plaatsvinden via de intelligente portal, waarbij door het invullen van een digitale, interactieve vragenlijst een afspraak kan worden gepland bij de juiste (thema)polikliniek. De patiënt krijgt op deze wijze de best mogelijke zorg op de meest geschikte locatie binnen het 20 124 JUNI 2006

conglomeraat van samenwerkende ziekenhuizen in de regio. Door het on line invullen van anamnestische gegevens, medische voorgeschiedenis etcetera. draagt de patiënt bovendien zelf bij aan de opbouw van haar elektronisch patiëntendossier (EPD). In dit EPD hoeven de gegevens van de patiënt maar één keer eenduidig te worden vastgelegd. Deze gegevens zijn dan door alle betrokken medici en de patiënt te allen tijde te raadplegen, onafhankelijk van tijd en locatie.

Partners Uiteraard kan een programma als dit niet tot een goed einde worden gebracht zonder samenwerking met andere betrokkenen. Inmiddels hebben (naast de raden van bestuur van VUmc en SLAZ) de volgende instellingen formeel positief gereageerd op het verzoek tot samenwerking: Agis zorgverzekering, EZDA (Elektronisch ZorgDossier Amsterdam), NICTIZ (Nationaal ICT Instituut in de Zorg), NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie), Microsoft, Siemens Nederland NV en TU Delft (Faculty of Technology, Policy and Management). Bij de uitwerking van het Madonnaprogramma zal gebruik worden gemaakt van, deels nog te ontwikkelen, (inter-) nationale standaarden en zal worden aangesloten bij de NICTIZ ICTinfrastructuur. De ICT-infrastructuur voor Madonna wordt zodanig ingericht, dat deze zich goed leent voor schaalvergroting naar andere ziekenhuizen en eerste-lijnszorg in de regio. Uitgangspunt is dat de te bereiken besparingen kunnen dienen ter dekking van de investeringen die onder meer in ICT moeten worden gedaan. Dit kan de basis zijn van een nieuw en gezond financieringsmodel voor ketenzorg met ICT. De ervaringen in het Madonna programma zullen maximaal worden uitgedragen en kunnen derden (zorgverleners en management) perspectief bieden op acceptatie en implementatie van deze dienstenmodellen in hun eigen (zorg)omgeving. Op deze wijze zal Madonna bijdragen aan versnelde invoering van ICT-diensten in andere verloskundig/gynaecologische samenwerkingsverbanden en vervolgens ook in andere medische disciplines. Deze zullen gebruik kunnen maken van het in het programma ontwikkelde financieringsmodel, de ontwikkelde standaarden (ICT en logistiek) en ervaringen van gebruikers (zowel zorgprofessionals als consumenten). Met concrete voorbeelden worden de procesverbeteringen in de ketenzorg inzichtelijk gemaakt. Het beschikbaar komen van kennis en ervaring, zowel inhoudelijk als met het bijbehorende businessmodel, draagt bij aan acceptatie van dergelijke modellen door beslissers en gebruikers. Kennisoverdracht zal plaatsvinden via onder andere conferenties, publicaties en via verschillende koepels / medische beroepsorganisaties. 

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 21

‘DE GROOTSTE HOBBEL IS HOE JE DE .. SPECIALISTEN MEEKRIJGT.’ 1 ‘BIJ EEN GROTE VERANDERING HOORT ALTIJD WEERSTAND.’ 2 ‘EN ALS ZORGVERLENERS ERGENS NIET VOOR VOELEN, DAN IS HET DAT ZIJ HUN EIGEN WERKWIJZE MOETEN AANPASSEN AAN DE AUTOMATISERING. .. ZELFS KLEINE AANPASSINGEN BLIJKEN EEN PROBLEEM. EEN VOORBEELD: ARTSEN HECHTEN ZEER AAN STATUSSEN OP PAPIER.’3 ZOMAAR DRIE CITATEN UIT ARTIKELEN OVER DE

DE MYTHE VAN DE WEERSTAND

TEGEN HET EPD INVOERING VAN ICT EN VERNIEUWINGEN IN DE ZORGSECTOR. OOK BIJ CONGRESSEN EN SYMPOSIA WORDT DE MANTRA VAN DE WEERSTAND VAAK HERHAALD. ER WORDT GEKLAAGD OVER DE WEERSTAND DIE VOORAL BIJ ARTSEN ZOU BESTAAN TEGEN HET ZELF GEBRUIKEN VAN ICT IN HET WERKPROCES. DAARBIJ WORDT ER MEESTAL VAN UIT GEGAAN DAT WEERSTAND TEGEN VERANDERING EN WEERSTAND TEGEN HET GEBRUIK VAN NIEUWE TECHNOLOGIE EEN NATUURLIJKE MENSELIJKE EIGENSCHAP IS EN DAARMEE EEN VASTSTAAND GEGEVEN. DIT GECOMBINEERD MET DE ALGEMEEN VERONDERSTELDE EIGENWIJSHEID VAN MET NAME MEDISCH SPECIALISTEN WERPT EEN HAAST ONOVERKOMELIJKE DREMPEL OP VOOR DE INVOERING VAN EEN EPD. OOK WORDT HIERMEE BIJ VOORBAAT EEN VERKLARING GECREËERD VOOR HET EVENTUELE FALEN VAN DE IMPLEMENTATIE. TOT SLOT ONTSTAAT ZO EEN EXCUUS OM NIET DE WERKELIJKE OORZAAK VAN EEN EVENTUEEL MISLUKTE IMPLEMENTATIE TE ACHTERHALEN. WEERSTAND TEGEN VERANDERING IS OP DEZE WIJZE EEN MYTHE GEWORDEN, DIE ZICH ZELF IN STAND HOUDT. EN – ALS DE MYTHE MAAR VAAK GENOEG HERHAALD WORDT – ZELFS EEN SELF-FULFILLING PROPHECY. NAAR ONZE MENING IS WEERSTAND DAN OOK DE ACHTSTE SLOOT, WAAR MEN IN DREIGT TE VALLEN BIJ DE INVOERING VAN EEN EPD4.

M.B. MICHEL-VERKERKE, TRIVIUM ZORGGROEP TWENTE TON A.M. SPIL UNIVERSITEIT TWENTE, BBT, IS&CM

21

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 22

Hoe is de mythe van de weerstand ontstaan? In de literatuur over invoering van veranderingen in organisaties, wordt al tientallen jaren geschreven over ‘het overwinnen van weerstand tegen verandering’. Het idee van weerstand tegen verandering wordt ook veelvuldig gebruikt als verklaring voor de traagWeerstand tegen ICT is een mythe geworden, die zichzelf in heid waarmee stand houdt en belemmerend werkt bij de invoering van ICT. innovaties soms geaccepteerd worden Misschien veroorzaakt de mythe zelf de meeste weerstand. en de moeite die het Door weerstand niet als een gegeven te beschouwen, maar kost om mensen aan te zetten tot het open te staan en gericht onderzoek te doen naar oorzaken gebruik van nieuwe van verzet of belemmeringen bij de invoering van ICT wordt technologie. Dat intrinsieke weerstand voorkomen dat de val van de weerstand zich sluit. tegen verandering een mythe is, die door het verkeerd en uit de context citeren van onderzoeken ontstaan is, wordt goed beschreven door Dent en Goldberg5. Zij stellen dat het geloof in intrinsieke weerstand tegen verandering het fundamentele manco is van veel veranderstrategieën. Natuurlijk is het idee van intrinsieke weerstand niet uit de lucht komen vallen. Wat er gebeurd is, is dat het begrip weerstand een eigen leven is gaan leiden, los van het oorspronkelijke wetenschappelijke onderzoek waar het concept uit voortkomt. Degene die het begrip weerstand tegen verandering geïntroduceerd heeft is Kurt Lewin6. Hij vroeg zich af waarom veranderingen in de productiewijze in een fabriek door sommige groepen werknemers soms zo moeilijk werden geaccepteerd. Zijn verklaring is gebaseerd op krachten die het gedrag van een groep verklaren. Lewin ging er van uit dat groepen zoeken naar een evenwichtstoestand. Latere onderzoekers en schrijvers van managementboeken zijn weerstand als een natuurlijke bij ieder mens aanwezige eigenschap gaan beschouwen en niet meer als groepsgedrag dat een duidelijke oorzaak heeft. Deze aanname wordt echter niet onderbouwd door onderzoek. Dit heeft tot gevolg dat de wijze waarop veranderingsmanagers medewerkers benaderen beïnvloed wordt door de verwachting dat weerstand op zal treden. Deze houding zou wel eens de belangrijkste oorzaak van weerstand kunnen zijn. Weerstand is hiermee een self-fulfilling prophecy geworden. Ook Wissema, Messers en Weijers concluderen in hun veel geciteerde boekje ‘de mate van veranderingsbereidheid van werknemers vormt geen knelpunt bij het doorvoeren van veranderingen’7.

Hoe moet je het verzet tegen ICT dan noemen? Als weerstand alleen in de hoofden van managers bestaat, hoe moet dan het moeizame verloop of zelfs de mislukking van sommige implementaties verklaard worden? Het antwoord is simpel: door naar de oorzaken te zoeken. Er kunnen vele oorzaken zijn voor het falen van een implementatie, maar die worden niet gevonden door uit te gaan van intrinsieke weerstand. Deze worden wel gevonden door onbevooroordeeld te luisteren naar de betrokkenen en zich in te leven in hun situatie. 22 124 JUNI 2006

Een goed voorbeeld uit de zorgsector is het artikel in MIS Quarterly (een hoog aangeschreven tijdschrift op het gebied van bedrijfsinformatietechnologie), dat vorig jaar verschenen is. Dit uitgebreide artikel over de weerstand van artsen bij de invoering van EPD’s in drie ziekenhuizen8 laat goed zien dat er geen intrinsieke weerstand tegen een EPD bestaat, maar dat weerstand pas ontstaat als het systeem geen voordelen oplevert, veel tijd kost, niet bij de werkwijze past en zelfs ten koste gaat van de kwaliteit van de geleverde zorg. De nekslag voor het succes van de implementatie was in twee gevallen de weigering van de ziekenhuisleiding om de door de artsen ervaren problemen op te lossen. In het ziekenhuis waar de ziekenhuisleiding wel luisterde, werd de invoering alsnog een succes.

De mythe in de praktijk getoetst Ook in onze eigen onderzoekspraktijk zijn wij intrinsieke weerstand van zorgverleners tegen ICT niet tegen gekomen. In het onderzoek naar de invoering van het Elektronisch Voorschrijf Systeem9 werd duidelijk wat de oorzaken waren voor het geringe gebruik van het EVS door huisartsen. Een belangrijke oorzaak was het gebrek aan relevantie van het EVS voor de huisarts. Het EVS lost de problemen die een huisarts ervaart niet op, omdat die op een ander terrein liggen. Voor veel huisartsen ontbrak daardoor een reden om het EVS wel te gebruiken. Voorts bleek dat de manier van werken die nodig was voor het gebruik van het EVS niet aansloot bij de manier van werken van de huisarts. Ook ontbraken regelmatig de technische middelen om het EVS te gebruiken. Het geringe gebruik van het EVS door huisartsen was dus niet het gevolg van intrinsieke weerstand bij artsen tegen ICT of tegen vernieuwingen in het algemeen, maar het resultaat van een optelsom van een aantal andere factoren. Wanneer we naar het resultaat van onze andere onderzoeken kijken komen we tot dezelfde conclusie. De reuma-zorgwijzer had wel degelijk tegenstanders maar hun afwijzende houding was ‘positief’, omdat het product niet voldeed aan de relevante eisen van alle gebruikers10. Er worden door zorgverleners wel degelijk bezwaren en belemmeringen geuit tegen de invoering van ICT-oplossingen, maar er is geen sprake van weerstand an sich. Integendeel, vaak wordt een transmuraal regionaal EPD als dé oplossing voor alle informatie- en communicatieproblemen gezien11. Tegelijkertijd zijn er zorgen over met name de beschikbare middelen om een en ander te realiseren. Ook is men er zich van bewust dat er eerst afspraken gemaakt moeten worden over de inhoud en samenwerking in de zorg12.

Doorbreek de mythe met de USE IT-methode Hoe kom je tot een succesvolle implementatie van een EPD of een andere ICT-oplossing? Ook bij ICT-projecten is voorkomen beter dan genezen. Berg4 stelt: ‘Het is genoegzaam bekend dat het te laat betrekken van de gebruikers, en/of het alleen via het management van de gebruikers inventariseren van de systeemeisen, vrijwel zonder uitzondering leidt tot mislukkingen

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 23

omdat de ‘fit’ tussen systeem en werkpraktijk niet tot stand kan worden gebracht.’ Maar hoe kom je erachter wat die ‘fit’ inhoudt, welke informatiebehoefte bestaat, wat de relevante problemen zijn van gebruikers en wat de beschikbare middelen zijn? Berg schrijft4: ‘De noodzakelijke, zorgvuldige aansluiting bij het werk van de zorgprofessional (en andere gebruikers) kan alleen worden bereikt als die gebruikers ook daadwerkelijk betrokken worden bij het implementatieproces.’ Het spreekt ook voor ons vanzelf dat de toekomstige gebruiker betrokken moet worden bij de ontwikkeling en invoering van het nieuwe systeem. Maar vóór er sprake kan zijn van systeemontwikkeling of pakketselectie is het belangrijk de gebruiker te leren kennen. Hiervoor is aan de Universiteit Twente de USE IT-methode ontwikkeld en via onderzoek gevalideerd9-11, 13-15 . De USE IT-methode achterhaalt met behulp van interviews de huidige manier van werken (Proces), welke belemmeringen en knelpunten de zorgverlener ervaart en wat de voorgestelde oplossing kan bijdragen (of niet) aan het wegnemen hiervan (Relevantie), de informatie die noodzakelijk is om het proces uit te voeren (Informatie), welke technische, financiële en personele middelen beschikbaar zullen zijn om de oplossing te realiseren (Middelen) en welke houding de gebruiker toont ten opzichte van ICT en vernieuwingen (Attitude). De kracht van de USE IT-methode is dat deze de relevantie van de gebruiker centraal stelt en niet de voorgestelde oplossing. Sinds ons artikel in het NTMA in 200216 heeft de USE IT-methode zich verder ontwikkeld15. Op basis van de resultaten van de USE IT-interviews kan beoordeeld worden of de voorgestelde oplossing wel aansluit bij de werkwijze van de zorgverlener of diens problemen wel opgelost worden door het nieuwe systeem. Hiermee kan op basis van de USE IT-interviews de kans op succes voorspeld worden. Tegelijkertijd is de USE IT-methode ook geschikt om het succes van een implementatie te evalueren. De USE IT-methode levert geen gedetailleerde informatieanalyse op of een functioneel ontwerp, maar doet wel het nodige voorwerk hiervoor. Een belangrijk verschil met methoden voor requirements engineering is, dat niet begonnen wordt met de vraag wat het nieuwe systeem moet kunnen en hoe het er uit moet zien, maar dat de relevantie van een mogelijk nieuw systeem onderzocht wordt en op welke werkwijze het systeem moet aansluiten. Ook de Usability Engineering methode ‘… resulteert in een overzicht van karakteristieken, taken en behoeften van gebruikers, waarbij ook de gebruikscontext wordt betrokken. Deze kennis kan opgedaan worden door de toekomstige gebruikers te interviewen of door ze te observeren in hun natuurlijke werk- of taakomgeving.’, want ‘Door een gepersonaliseerde aanpak, gericht op de specifieke eisen van de gebruikersgroep en de context van het gebruik, wordt het mogelijk de gebruiker optimaal te ondersteunen en het gehele zorgproces te verbeteren’17. Het verschil tussen de USE IT-methode en Usability Engineering, is dat deze laatste vooral op het aansluiten bij de huidige werkwijze gericht lijkt te

zijn en niet op de relevantie voor de gebruiker noch aandacht besteedt aan middelen en attitude.

Conclusie Het is een mythe dat artsen of andere professionals in de zorg een van nature ontstane of tijdens hun opleiding opgebouwde weerstand hebben tegen verandering of technologie. Het succes van de invoering van allerlei medische technieken toont dit aan. Wel is het succes van de implementatie van een EPD afhankelijk van de houding van de toekomstige gebruikers. Deze houding wordt vooral bepaald door verwachte relevantie van de vernieuwing voor de gebruiker. Ook beïnvloeden de beschikbare middelen, de mate waarin aan de informatiebehoefte wordt voldaan de houding ten opzichte van de vernieuwing. Toen we zes jaar geleden aan dit onderzoek begonnen dachten we dat weerstand de belangrijkste factor zou zijn, maar uit ervaring hebben we geleerd dat dit niet zo is. De USE IT-methode is een zeer bruikbare manier om de gebruiker te leren kennen en is eenvoudig aan te passen aan de eigen context. Wanneer er sprake is van een afwijzende houding van de toekomstige gebruiker, is het zaak de oorzaak weg te nemen of wanneer dit niet kan de vernieuwing niet in te voeren, omdat deze voor de gebruiker geen verbetering inhoudt. We sluiten daarom graag aan bij de oplossing die Gelderman1 zelf geeft voor zijn constatering dat medisch specialisten de grootste hobbel vormen: ‘Zo goed mogelijk aansluiten bij de dagelijkse praktijk van de professionals in de zorg is naar mijn idee de enige manier waarop deze hindernis valt te nemen. Een EPD móet starten vanuit de belevingswereld van de specialist. Hij of zij moet er in het dagelijkse werk de meeste voordelen van hebben en bovendien moet het werken met het systeem het werk efficiënter maken en de opbrengsten hoger.’

Dank We willen Carel Daams van Ir. C.H. Daams Advies te Arnhem bedanken voor de stimulerende discussies. Zijn enthousiasme voor de USE IT-methode zette ons er toe aan om dit artikel te schrijven. 

Referenties 1 Gelderman, P., Hoe wordt de arts zelf beter van een elektronisch patiënten-dossier. Nederlands Tijdschrift voor Medische Administratie, 2005. 30(april): p. 27. 2 Berg, M., DBC weg ermee? NICTIZ Signaal, 2005(6). 3 Bosker, J. and H. Koning, Informatieorganisatie moet zowel startpunt als einddoel van alle EPDinspanningen zijn. Nederlands Tijdschrift voor Medische Administratie, 2005. 30(Juni): p. 40-43. 4 Berg, M., Uitdagingen en valkuilen voor zorgorganisaties. ZM magazine, 2001(10): p. 8-14. 5 Dent, E.B. and S.G. Goldberg, Challenging ‘Resistance to Change’. Journal of Applied Behavioral Science, 1999. 35(1): p. 25-41. 6 Weisbord, M.R., Productive Workplaces, Organizing and Managing for Dignity, Meaning and Community. 1987, San Francisco: Jossey Bass Publishers.

7 Wissema, J.G., Angst om te veranderen? Een mythe! 1987, Assen: Van Gorcum. 8 Lapointe, L. and S. Rivard, A Mulitlevel Model of Resistance to Information Technology Implementation. MIS Quarterly, 2005. 29(3): p. 461-491. 9 Lagendijk, P.J.B., R.W. Schuring, and T.A.M. Spil, Elektronisch voorschrijf systeem. 2001, Enschede: Universiteit Twente. 10 Spil, T.A.M. and M.B. MichelVerkerke, Relevantie van de elektronische zorgwijzer voor reuma voor de zorgverlener. 2003, Universiteit Twente: Enschede. 11 Michel-Verkerke, M.B., R.W. Schuring, and W.H.v. Harten, Needs, requirements, interests and impact of integrated wireless ICT in care. Freeband Telecare. Vol. Deliverable 2.2. 2003, Enschede: University of Twente. 12 Michel-Verkerke, M.B., et al., De MS-zorgketen in Twente: Eindverslag van het onderzoek naar de informatiestromen in de MS-zorgketen. 2003, Enschede: University of Twente. 32. 13 Michel-Verkerke, M.B., What makes doctors use the Electronic Patient Record? Master Thesis. 2003, Enschede: University of Twente. 14 Michel-Verkerke, M.B., R.W. Schuring, and T.A.M. Spil, USE IT to Create Patient Relation Management for Multiple Sclerosis Patients. International Journal of Technology and Human Interaction, 2005. 1(4): p. 59-76. 15 Spil, T.A.M. and R.W. Schuring, Ehealth Systems Diffusion and Use: The Innovation, the User and the USE IT model. 2005, Hershey, USA: Idea Group Publishing. 16 Spil, T.A.M. and M.B. MichelVerkerke, De mobiele zorgverlener. Nederlands Tijdschrift voor Medische Administratie, 2002(108): p. 27-29. 17 Esch-Bussemakers, M.v. and M. Neerincx, De gebruiker centraal: het belang van een gebruiksvriendelijke EPD. Nederlands Tijdschrift voor Medische Administratie, 2005. 30(Juni): p. 22-25.

23

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 24

DIT ARTIKEL BESCHRIJFT HOE IN EEN GROTE INSTELLING VOOR GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG HET REGELMATIG METEN VAN BEHANDELRESULTATEN GEÏNTRODUCEERD EN UITGEBREID WERD. IN DE EERSTE PLAATS WORDT DE CONTEXT BESPROKEN WAARIN HET PROGRAMMA IS OPGEZET. DAARNA BESTEDEN WE AANDACHT AAN DE GESCHIEDENIS, KENMERKEN EN ONTWIKKELING VAN ‘QUESTMANAGER’. WE SLUITEN AF MET DOELSTELLINGEN EN PLANNEN VOOR DE NABIJE TOEKOMST.

QuestManager beter inzicht en betere resultaten De ontwikkeling van een systeem dat Routine Outcome Monitoring in de geestelijke gezondheidszorg ondersteunt.

24

Landelijke context

Reactie van de zorgverlener

In Nederland staat de geestelijke gezondheidszorg nog niet bekend om zijn kosteneffectiviteit. Van dit type gezondheidszorg wordt gezegd dat het eerder experiencebased is dan evidence-based. Dit veroorzaakt druk op de instellingen voor geestelijke gezondheidszorg om hun bijdrage aan de maatschappij zichtbaar te maken. Het maatschappelijk en politiek debat heeft de afgelopen jaren sterk benadrukt dat de geestelijke gezondheidszorg ‘waar voor zijn geld’ moet leveren. In reactie daarop heeft GGZ Nederland –de branche organisatie voor geestelijke gezondheids- en verslavingszorg in Nederland – een programma opgezet dat er voor moet zorgen dat de kwaliteit en de resultaten van geestelijke gezondheidszorg concreter en transparanter worden. Daarnaast heeft de verschuiving naar een meer marktgericht financieringssysteem voor de gezondheidszorg geleid tot een sterke stimulans voor meer transparantheid. Zorgverzekeraars vinden dit een belangrijke voorwaarde voor het accepteren van de geestelijke gezondheidszorg als een ‘genezende’ vorm van zorg.

Hoe vertalen deze landelijke ontwikkelingen zich naar actie op het niveau van de zorgverleners, in het bijzonder bij onze eigen instelling Rivierduinen? Om dit duidelijk te maken moeten we eerst terug in de tijd gaan. In de afgelopen jaren hebben Rivierduinen1 en het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) nauw samengewerkt op het gebied van geestelijke gezondheidszorg onderzoek. Eén van deze resultaten hiervan is de implementatie van een programma ‘routine outcome monitoring’ (ROM). In het kort betekent ROM dat aan patiënten die behandeld worden voor een psychiatrische aandoening, bij het begin van hun behandeling gevraagd wordt gestandaardiseerde en wetenschappelijk bekrachtigde vragenlijsten in te vullen en dat gedurende de behandeling te herhalen. De resultaten worden meteen doorgegeven aan de behandelaars die hun therapeutische strategie op de uitkomst afstemmen. Gebaseerd op de uitkomsten is het mogelijk om te bepalen of de individuele patiënt of de bevolking in zijn geheel baat heeft gehad bij de behandeling.

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 25

Rivierduinen beschouwt het gebruik van ROM als een van de hoekstenen van haar ‘best practice’ programma’s bij de behandeling van psychiatrische ziekten. Ze staan bekend als zorgprogramma’s. Deze zorgprogramma’s bestaan uit richtlijnen hoe op een geprotocolleerde manier psychologische of farmacologische behandelingen gegeven moeten worden. Eén van deze zorgprogramma’s betreft het behandelen van patiënten met Stemmings-, Angst- en Somatoforme Stoornissen (SAS); een ander programma legt de nadruk op Psychose. Het grootste deel van de diensten voor geestelijke gezondheidszorg die wij aan onze patiënten bieden kunnen geleverd worden volgens de richtlijnen die in deze programma’s vastgelegd zijn. De richtlijnen bevatten ook het principe ‘stepped care’ (getrapte zorg) waarbij begonnen wordt met een interventie die – met inachtneming van de ernst van de symptomen – minimaal vereist is om het gewenste effect te verkrijgen. Daaropvolgende stappen behelzen steeds complexere, bredere en meer ingrijpende behandelingen. De volgende stap in het programma wordt pas gezet als uit evaluatie blijkt dat de eerste stap in de behandeling onvoldoende effect heeft gehad. Systematische evaluatie van de uitkomst van de behandeling wordt daarom een aspect van groot belang in het behandelproces. Vanzelfsprekend is, als deze aanpak succesvol moet zijn, kostenvermindering bij het verzamelen en bewerken van deze gegevens voor zowel patiënt als behandelaar een belangrijk aandachtspunt. Het is van wezenlijk belang om zowel voor de verslaglegging als voor de presentatie van de gewenste gegevens een informatiesysteem te hebben dat die taak aankan. Dat brengt ons bij het instrument dat door Rivierduinen gekozen is, namelijk QuestManager (QM).

meling en de daaropvolgende vertaling in verslagen over de effectiviteit van de behandeling in termen van verandering tussen de verschillende beoordelingstijdstippen. Een belangrijk aspect van de software is de mogelijkheid een samenvatting te maken van de belangrijkste resultaten in grafieken die makkelijk te begrijpen zijn voor behandelaar en patiënten. De scores van patiënten worden vergeleken met normatieve waarden, de tijdsduur wordt aangegeven in grafieken en de afname van symptomen tussen twee tijdstippen wordt geëvalueerd op zijn klinische betekenis. Dit resultaat wordt ook op grafische wijze getoond aan de gebruiker. In 2002 werd het gebruik van QuestManager (op beperkte schaal) uitgebreid naar de polikliniek van Rivierduinen. Onderzoeksverpleegkundigen van het LUMC en Rivierduinen, speciaal opgeleid voor het diagnosticeren van patiënten overeenkomstig de DSM criteria en het vastleggen van beoordelingsschalen waren betrokken bij het verzamelen van de gegevens en de rapportage.

Het QuestManager systeem

Daaruit vloeide een webgebaseerde versie voort, een belangrijke voorziening, waardoor zowel patiënten als personeel van Rivierduinen in het hele land toegang tot de software kunnen krijgen vanaf elke computer met een internetaansluiting. Dat geeft patiënten de gelegenheid de vragenlijsten thuis in te vullen, op een tijdstip dat het hen uitkomt. Daarnaast kan Rivierduinen vrij gemakkelijk zelf vragenlijsten toevoegen. Zo kunnen we beter reageren op nieuwe psychometrische inzichten en ontwikkelingen. Het herinrichten en uitbreiden van een bewezen concept met nieuwe technologie heeft geresulteerd in een krachtig instrument dat schaalbaarheid combineert met de relatief beperkte eigendomskosten.

De QM toepassing begon in 1996 als een instrument voor het verzamelen van gegevens en werd voornamelijk gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek bij het VU medisch centrum en later bij het LUMC. Het was ontwikkeld door Edwin de Beurs, een psycholoog werkzaam op de afdeling psychiatrie van het LUMC. QM bevat een grote verzameling gestandaardiseerde psychodiagnostische vragenlijsten. Het is een ‘open’ systeem wat inhoudt dat de gebruiker de bibliotheek met uitkomstmetingen kan aanvullen, updaten en uitbreiden. Er zitten zowel vragenlijsten in voor zelfrapportage als beoordelingsschalen. Daarnaast wordt informatie over de diagnose (DSM IV) en behandeling vastgelegd. De software is ontworpen voor het insturen van zelfrapportage vragenlijsten. Patiënten vullen deze in door middel van aanraakschermen. Door het herhaaldelijk meten van de score van de patiënt bij deze testen werden gegevens verzameld over het effect van de behandeling. Een van de unieke kenmerken van het systeem is deze langlopende gegevensverza-

De originele op Windows gebaseerde versie van QuestManager was gebouwd in Visual Basic 6.0 als een schil over een Access database. Het succes daarvan had tot gevolg dat het systeem steeds vaker en intensiever gebruikt werd. Hoewel het aanvankelijk een adequaat platform en systeem was werd het door de tijd steeds duidelijker dat de gebruikte technologie niet langer paste bij wat de instelling voor ogen had. Op dat moment bevatte QuestManager de herhalingsbeoordelingen van zo’n 3000 patiënten. Omdat Rivierduinen gebonden was aan het gebruik van ROM als een strategisch onderdeel van zijn zorgverlening werd besloten om te investeren in een opwaardering van het QuestManager systeem.

JASPER DE HAAN, INFORMATIE CONSULTANTAFDELING IT, RIVIERDUINEN, OEGSTGEEST

HAN VAN OVERBEEKE, ADVISEUR IT EN MARKT EN ZORG VOOR HET BESTUUR VAN RIVIERDUINEN, OEGSTGEEST

Hoe kwam deze verandering tot stand Eind 2004 vond Rivierduinen een partner in Techxx, die in staat bleek in korte tijd de bestaande QM toepassing ‘om te bouwen’ tot een webgebaseerde versie. De drie partners in dit project – LUMC, Techxx en Rivierduinen – volgden een pragmatische 25

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 26

aanpak zoals blijkt uit wat hierna beschreven wordt. Het project had twee duidelijke doelstellingen: In de eerste plaats werd QM met alle bestaande voorzieningen opgewaardeerd naar een webgebaseerde toepassing. Aangezien het systeem een lange geschiedenis kende wat betreft ontwikkeling en een heleboel voorzieningen moest de hoeveelheid te verzetten werkzaamheden bepaald worden. In plaats van veel tijd te besteden aan het opzetten van ‘specs’ werd overeengekomen dat Techxx het bestaande op Windows gebaseerde systeem zou beschouwen als de ‘specs’, waarmee het bedrijf een aanzienlijk risico nam. Gedurende het daaropvolgende proces van het opnieuw ontwikkelen van het QM-systeem was er frequent en soms intensief contact tussen de ‘founding father’ van het systeem – Edwin de Beurs van het LUMC – en de ontwerpers van Techxx. Dit stadium duurde zo’n 4 maanden. Zonder een dergelijke modus operandi zou het project gedoemd zijn geweest te mislukken. Rivierduinen zorgde voor de financiën voor de activiteiten van Techxx. De tweede taak bij het opwaarderingsproces betekende dat het systeem aangepast moest worden voor gebruik als een webgebaseerde toepassing op het internet. Zaken met betrekking tot veiligheid en schaalbaarheid waren het belangrijkst in dit stadium. Hiervoor was het nodig fonkelnieuwe voorzieningen te implementeren en hierbij konden we gebruik maken van de ervaring van de ontwikkelingspartner bij het bouwen van dergelijke systemen. Omdat het systeem bedoeld was om gebruikt te worden buiten de muren van het netwerk van onze instelling moest de identificatie- en autorisatiestructuur veranderd worden. Het is van belang dat de privacy van alle betrokkenen op een adequate wijze beschermd wordt. Aan de ‘buitenkant’ van het systeem is dit beveiligd door het gebruik van versleutelde website technologie (https) en om de veiligheid te testen werd er ook een ‘ethische hack’ uitgevoerd op systeem en site door een onafhankelijke partij. Dit heeft de voortdurende aandacht in het privacybeleid. Binnen het systeem zal een combinatie van gebruikersnaam en wachtwoord slechts voor een beperkte hoeveelheid tijd geldig zijn en de meeste gebruikers hebben alleen toegang tot een bepaald gedeelte van de toepassing. Patiënten hebben bijvoorbeeld alleen toegang tot het deel dat gebruikt wordt om vragenlijsten in te sturen en niet tot resultaten. De uitdaging zit hem in het vinden van het juiste evenwicht tussen het gebruik van identificatie die veilig genoeg is maar niet te ingewikkeld voor patiënten. Het personeel van Rivierduinen heeft toegang tot de toepassing gebaseerd op hun rol in het systeem en de patiënten waarmee ze werken. De psychiater in kwestie heeft overzicht van de resultaten van alleen zijn of haar eigen patiënten die getest worden of recentelijk getest zijn. Na het opwaarderingsproces, volgde een toetsen proefperiode. Gedurende deze periode voegden onderzoeksverpleegkundigen van het LUMC en Rivierduinen, die bekend waren met 26 124 JUNI 2006

het oude systeem, zich tijdelijk bij het ontwikkelingsteam en probeerden de voorzieningen uit en, wat het belangrijkst was, de juistheid van de testresultaten in de nieuwe versie. Omdat er in QM zo’n grote hoeveelheid vragenlijsten zit was dat een hele opgave. Het voordeel van een webgebaseerd systeem werd meteen duidelijk. Doordat er zo weinig tijd was werd een deel van het testen thuis uitgevoerd en de oorspronkelijke ontwerper van de software voerde zijn laatste test uit vanaf zijn vakantieadres in de Verenigde Staten. Na de testperiode werd er een data conversie uitgevoerd vanuit de bestaande databases in het LUMC en Rivierduinen naar de webgebaseerde database. Begin november 2005 gebruikten de onderzoeksverpleegkundigen vanuit het LUMC als eersten de opgewaardeerde versie. Er was gekozen voor deze aanpak omdat zij een kleinere groep gebruikers vormden waardoor de overgang geleidelijker en ‘meer gecontroleerd’ plaatsvond. Een paar weken later was Rivierduinen aan de beurt. Binnen een jaar werd zo het hele systeem opgewaardeerd en was de webgebaseerde versie in vol bedrijf. Op dit moment komen er iedere maand zo’n 175 nieuwe patiënten in het systeem terecht. Elke patiënt levert gemiddeld drie beoordelingen aan de database. De komende maanden zal dit getal oplopen en zal het gebruik van QuestManager verder geïntensiveerd worden. Er zijn meer medische centra in Nederland die interesse getoond hebben voor het implementeren van ROM door middel van de webgebaseerde QuestManager. De doelstellingen en de manier waarop dit plaats gaat vinden worden besproken in de volgende paragraaf.

Doelstellingen Van alle patiënten die behandeling zoeken bij Rivierduinen voor een SAS-stoornis zal binnen een jaar tenminste 60% behandeld moeten worden volgens de behandelrichtlijnen. Routine Outcome Monitoring (ROM) is onderdeel van die richtlijn. Dit komt grof gezegd neer op zo’n 40% van de jaarlijkse instroom van 12.000 poliklinische patiënten. Voor de komende drie jaar is de doelstelling te komen tot een niveau van 90%. De gegevens die tot nu toe verzameld zijn helpen ons om de uitkomsten van de zorgprogramma’s op verschillende niveaus’s in kaart te brengen en te meten en te komen tot een beter begrip van hoe deze uitkomsten tot stand gekomen zijn. Een belangrijke manier om dit voor elkaar te krijgen is het integreren van het QuestManager systeem in het Elektronisch Zorg Dossier (EZD) dat alle medewerkers van Rivierduinen tot hun beschikking hebben. Door QM te koppelen aan het EZD kunnen de gegevens die vastgelegd zijn voor een specifieke patiënt ingezien worden binnen de context van de overige informatie over zijn of haar behandeling. Om een gestroomlijnde operatie te garanderen is het ook noodzakelijk dat er informatie uitwisseling plaatsvindt tussen het administratieve deel van het EZD, waarin zich de Unieke Patiënten ID bevindt, en QuestManager. Dit zal ook bijdragen

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 27

tot een vermindering van de administratieve belasting, door een beperking van de registratie van persoonsgegevens tot één systeem. De gegevensuitwisseling en de verbindingen zullen rond april 2006 operationeel kunnen zijn. In de daaropvolgende periode zal verdere ontwikkeling zich richten op het verbeteren en uitbreiden van de interactie tussen het EZD en QuestManager in de ondersteuning van de verschillende zorgprogramma’s. Een bijkomend voordeel van het systeem is de toegang die patiënten van huis uit hebben of vanuit andere zorgpunten. Het is niet langer nodig dat de patiënt naar een ziekenhuis komt om alleen maar een test te doen en hij kan misschien gedurende een langere periode of op een andere manier onder controle blijven.

Toekomstige toepassingen Een ontwikkeling voor de nabije toekomst is het gebruik van het systeem door personeel van Rivierduinen die spreekuur houden in de praktijk van de huisarts. Geleidelijk zal het systeem aangepast kunnen worden voor gebruik door de huisarts of een assistent in de praktijkruimte zelf. Over het algemeen zal voor de huisarts een lager niveau diagnostische informatie nodig zijn. Zijn of haar belangrijkste vraag zal zijn of er sprake is van een psychiatrische stoornis, de ernst daarvan en het lijden voor de patiënt. QuestManager kan assisteren bij het doen van deze beoordelingen. Er kan dan, gebaseerd op de beoordeling, gekozen worden voor ‘afwachten’, de patiënt binnen de praktijk behandelen of de patiënt naar Rivierduinen verwijzen. De uitkomst van de diagnostische testgegevens kan dan gekoppeld worden aan een verwijsprotocol. Het is duidelijk dat er een aantal vragen beantwoord moet worden en aan voorwaarden moet worden voldaan voordat een en ander gerealiseerd kan worden. Tenslotte, wanneer QuestManager in de eerste lijn geïmplementeerd wordt als een ‘diagnostisch’ instrument om te helpen bij de besluitvorming met betrekking tot de optimale wijze van behandeling, dan kan het ook gebruikt worden om behandeling door de huisarts te controleren en te waarschuwen als er onvoldoende verbetering in de eerstelijnszorg wordt bereikt.

instrument introduceert om haar streven naar het binnen bereik brengen van wetenschappelijk deugdelijke en doelmatige zorg te vergemakkelijken. Hieruit volgde de overgang van een toepassing die eens het instrument was voor een beperkte groep gebruikers, met sterk de nadruk op onderzoek, naar een toepassing die breed gebruikt kan worden door verschillende professionals en patiënten op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg. We zijn er nog niet, maar we komen er wel.  Meer en uitgebreider informatie over QuestManager en het Routine Outcome Monitoring programma van Rivierduinen en het LUMC is te vinden op de website van het LUMC: http://www.lumc.nl/3010/algemeen/Routine Monitoring.pdf

Referentie 1 Rivierduinen is een instelling voor geestelijke gezondheidszorg in het noorden van Zuid-Holland. De instelling bestaat uit 6 regionale centra (GGZ Duin- en Bollenstreek, GGZ Haagstreek, GGZ Leiden en omstreken, GGZ Midden-Holland, GGZ Rijnstreek, GGZ Zoetermeer). Een centrum voor Jeugd Psychiatrie (GGZ Kinderen en Jeugd) en vijf centra die gespecialiseerd zijn in psychotherapie, specialistische zorg voor mensen met een eetstoornis, autisme, psychiatrische problemen in combinatie met verstandelijke beperkingen en psychiatrische problemen in combinatie met gehoorstoornissen (CSP, Centrum Autisme, Centrum Eetstoornissen Ursula, Kristal Centrum Psychiatrie en verstandelijke beperking, VIA Landelijk Centrum GGZ en Gehoorstoornissen).

Conclusie In de kern is QuestManager een systeem dat zich bezighoudt met het verzamelen en bewerken van informatie met betrekking tot de uitkomst en effectiviteit van de behandelmethoden die onze instelling kan bieden. Het beoordeelt hoe goed we onze patiënten kunnen helpen en kan voorstellen doen hoe we verbeteringen kunnen aanbrengen in de werkwijze van onze instelling. Op elk gebied in de gezondheidszorg, waaronder geestelijke gezondheidszorg, is kwaliteit van zorg moeilijk te beoordelen, maar het beoordelen van de uitkomst van een behandeling is van bijzonder belang voor de kern van onze activiteiten. Het beoordelen van de uitkomst vraagt een voortdurende inzet van de zorgverleners en andere medewerkers die bij dit proces betrokken zijn. Wat we hebben geprobeerd te laten zien in dit artikel is hoe Rivierduinen – samen met haar partners – een 27

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 29

CONVERTEREN MOET JE LEREN IN

DIT

ARTIKEL

BESPREKEN

DE

AUTEURS HOE ZIJ TIJDENS DE IMPLEMENTATIE VAN HET ELEKTRONISCH PATIËNTEN DOSSIER (EPD) DE CONVERSIE VAN DE HUIDIGE PAPIEREN PATIËNTENDOSSIERS NAAR DE EPDOMGEVING HEBBEN AANGEPAKT.

BART GROOTHUIS, HOOFD INFORMATIEVOORZIENING (I&A) BIJ ALTRECHT, DEN DOLDER LIESBETH VAN DEN HEUVEL, PROJECTLEIDER EPD ALTRECHT, DEN DOLDER

Het EPD project Najaar 2005 begon Altrecht aan de gefaseerde uitrol van het EPD. Wanneer het project volgens planning verloopt, werkt men eind 2006 binnen alle divisies en zogenaamde zorglijnen (zorgprogramma’s) met een multidisciplinair en uniform EPD. Zo’n 1800 medewerkers werken dan met het EPD. Tegen die tijd zijn ongeveer 25.000 papieren patiëntendossiers geconverteerd.

Conversie, wat is nou eigenlijk het probleem? Wanneer een afdeling gaat starten met het EPD moet vooraf alle relevante informatie vanuit de papieren patiëntendossiers zijn overgezet naar 29

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 30

een digitale omgeving. Doen we dat niet, dan beginnen hulpverleners te werken met een leeg EPD en moeten ze steeds de oude papieren dossiers raadplegen. Maar wát moet vanuit het papieren dossier worden overgezet naar het EPD? En hóe moet dit? Als je aan de gemiddelde hulpverlener vraagt wat uit het huidige papieren dossier moet worden overgezet naar het nieuwe EPD, dan is de kans groot dat het antwoord luidt: ‘gewoon alles natuurlijk’. En dat is een hele begrijpelijke reactie. Immers, alles wat in het papieren dossier is opgenomen, is belangrijk of belangrijk geweest, dus bij de overgang van het papieren dossier naar het EPD willen hulpverleners niet dat relevante informatie verloren gaat. Bij de beantwoording van de vraag: ‘Hoe doen we de conversie?’, wordt al snel duidelijk dat het standpunt ‘alles van het huidige papieren dossier moet worden overgenomen in het EPD’ vrijwel niet te doen is. In hoofdlijnen zijn er drie conversiemethoden om gegevens van een papieren dossier over te zetten naar een EPD: - overtypen; - scannen als bitmap; - scannen met tekstherkenning. Voordat we ingaan op de voor- en nadelen van deze manieren eerst iets over het EPD. Wat is een EPD eigenlijk? Bij vrijwel alle EPD-implementaties in GGZ-instellingen, zo ook bij Altrecht, lijkt de inrichting van het EPD sterk op de inrichting van een papieren dossier. Informatie wordt in het EPD middels ‘elektronische tab-bladen’ gegroepeerd. Bijvoorbeeld: alle onderzoeksverslagen achter tabblad 2, het beloop achter tabblad 4, medicatie achter tabblad 7. Voor de opzet van deze logische groepering van informatie is eigenlijk helemaal geen specifieke EPD-software nodig. Ook met een goede Office-suite en een doordachte directory-structuur met slimme autorisatie kan dit opgezet worden. Maar een doordacht EPD biedt meer dan dat; het is niet slechts een verzameling tekstbestanden die logisch gegroepeerd zijn, een goed EPD ondersteunt de hulpverlener ook in de zorg. Een goed EPD kan bijvoorbeeld ondersteunen in workflow, of kan signaleren dat een behandelplanbespreking plaats moet vinden omdat de laatste behandelplanbespreking alweer zes weken geleden was. Maar om van deze functionaliteiten gebruik te kunnen maken moet de informatie (soms op veldniveau, bijvoorbeeld de datum van een laatste behandelplanbespreking) wel precies op de juiste plaats worden ingevuld in het EPD. En hier zit dan ook precies de crux wanneer we kijken naar conversie. Om van meet af aan gebruik te kunnen maken van de belangrijkste winstpunten van het EPD, kan informatie vanuit het papieren dossier niet zomaar in het EPD worden geplaatst. Er moet heel goed nagedacht worden welke informatie uit het papieren dossier wáár in het EPD op veldniveau moet worden geplaatst. Maar lastig bij de beantwoording van de hoevraag van conversie is dat de huidige papieren dossiers vaak niet uniform van opzet zijn. Vaak zijn dossiers per afdeling of zelfs per team en/of patiënt verschillend van opzet, soms niet alleen 30 124 JUNI 2006

qua tabbladenstructuur, maar vaak zelfs op formulierniveau. Automatische conversies worden daardoor bemoeilijkt. Een bijkomend probleem is dat veel papieren dossiers nog veel handgeschreven teksten bevatten in het bekende doktershandschrift en dus vrijwel onleesbaar zijn. Nu dan naar de drie manieren om gegevens vanuit een papieren dossier over te zetten naar een EPD:

- Overtypen Bij deze conversiemethode moet het hele papieren dossier handmatig doorgenomen worden en worden gegevens vanuit het papieren dossier overgetypt in het EPD. Het is een erg arbeidsintensieve werkwijze, maar wel een die het mogelijk maakt dat informatie uit het papieren dossier exact op de goede plaats terechtkomt in het EPD. Wanneer op deze wijze wordt geconverteerd dan kan direct ná conversie van de volledige functionaliteit van het EPD gebruik worden gemaakt.

- Scannen als bitmap Bij deze conversiemethode worden formulieren met een scanner ingelezen. De gescande documenten worden als een soort van foto, een bitmap in het EPD opgenomen. De documenten kunnen in het EPD niet nabewerkt worden, althans niet met een tekstverwerker. Het voordeel van deze conversiemethode is de snelheid. Complete documenten kunnen snel worden gescand en in het EPD op de juiste plaats worden gezet. Een belangrijk nadeel is dat met deze conversiemethode belangrijke informatie uit het papieren dossier niet precies in de juiste velden in het EPD wordt opgeslagen.

- Scannen met tekstherkenning Bij deze conversiemethode worden formulieren vanuit het papieren dossier gescand. De gescande formulieren zijn daarna met een tekstverwerker, zoals Word na te bewerken. Het voordeel van deze conversie is eveneens de snelheid. Maar ook deze conversiemethode heeft het nadeel dat belangrijke informatie uit het papieren dossier niet precies in de juiste velden in het EPD kan worden opgeslagen. Een ander nadeel is dat deze methode van scannen alleen werkt met goed leesbare formulieren; bij voorkeur getypte formulieren. Slecht leesbare met de hand geschreven documenten zijn met deze methode niet te scannen. Met deze kennis over conversiemethoden in het achterhoofd keren we terug naar de vraag ‘wat willen we converteren uit het papieren dossier?’. Nu wordt duidelijk dat alles overzetten vrijwel onmogelijk is of op zijn minst belangrijke nadelen met zich meebrengt. Alles overtypen is veel te arbeidsintensief, immers, soms zijn dossiers van één patiënt vele centimeters dik. En is het dan wel echt noodzakelijk dat dossierinformatie van jaren geleden wordt opgenomen in het EPD? Alles documenten zomaar scannen, heeft het nadeel dat de huidige, vaak chaotische, dossierindeling ongewijzigd wordt overgenomen naar het EPD. Er zit dus niets anders op dan goed na te denken: willen we wel iets converteren en zo ja wat

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 31

dan precies en hoe gaan we dat dan doen? Ook de vraag ‘van welke patiënten willen we de dossiers converteren?’ moet beantwoord worden; alleen van nu in behandeling zijnde patiënten of ook van reeds ontslagen patiënten?

Conversieset De werkgroep Organisatiemigratie heeft zich uitvoerig gebogen over de beide vraagstukken ‘wat willen we converteren?’ en ‘hoe doen we dat?’. De oorspronkelijke wens was om alles van de huidige papieren dossiers over te zetten naar het EPD. Toen duidelijk werd dat dit een welhaast onmogelijke opgave zou worden, want zeer tijdsintensief en dus kostbaar heeft de werkgroep teruggegrepen naar het Pakket van Eisen dat direct na de start van het EPD-project was opgesteld. In het PvE staat de primaire doelstelling van het Altrecht-EPD vermeld: ‘Verbeteren van de onderlinge communicatie van de diverse hulpverleners’. Altrecht ziet in het EPD dus vooral een communicatiemiddel en minder een volledig digitaal archief. Met dit in het achterhoofd heeft de werkgroep Organisatiemigratie de vraag ‘wat moet geconverteerd worden?’ omgevormd tot ‘wat moet minimaal, maar ook maximaal geconverteerd worden? Met het doel dat de lopende behandeling van een patiënt met de daarbij behorende communicatie tussen hulpverleners niet of nauwelijks hinder ondervindt van de overgang van het papieren dossier naar het EPD.’. Deze insteek heeft uiteindelijk geleid tot de opzet van de Altrecht-conversieset. Deze conversieset is een set aan informatie uit het papieren dossier die nodig is om de overgang van het papieren dossier naar het EPD zo te laten verlopen dat de hulpverleners hier zo min mogelijk hinder van ondervinden. Daarmee bevat het EPD dus ook vaak lang niet álle gegevens die van een patiënt bekend zijn; het EPD bevat alleen dié gegevens die nodig zijn om de lopende behandeling te continueren. Het papieren dossier blijft daarnaast naslagwerk en het is niet de bedoeling dat ná ingebruikname van het EPD nog gemuteerd wordt in het papieren dossier. De Altrecht-conversieset: - intakegegevens; - verwijzing; - behandelplan; - begeleidingsplan, indien aanwezig; - medicatieoverzicht; - labuitslagen; - crisisprotocol; - samenvatting van de decursus; - decursus laatste week.

Scanruimte Nadat we hiermee de ‘wat-vraag’ hadden beantwoord, werd gekeken naar de ‘hoevraag’. Hoe gaan we de conversie doen? En wie gaat de conversie uitvoeren? Immers, het samenstellen van de conversiesets en het vervolgens overnemen van de informatie uit de conversiesets in het EPD kost de nodige tijd. Om de conversietijd te beperken hebben we besloten om de conversieset van een patiënt te scannen en de gescande documenten, als bitmap, in het juiste hoofdstuk, dus achter het juis-

te tabblad van het EPD van de betreffende patiënt te plaatsen. We hebben overwogen de diverse afdelingssecretariaten zelf te laten scannen, maar om de conversietijd nóg meer te beperken hebben we een speciale scanruimte ingericht en een conversieteam in het leven geroepen die alle conversies voor alle afdelingen van Altrecht voor zijn rekening neemt. In totaal praten we over zo’n 25.000 te converteren dossiers. Het conversieteam bestaat uit een pool oproepkrachten waarvan steeds maximaal tien personen per sessie worden opgeroepen voor het uitvoeren van conversies. In de conversieruimte staan drie snelle scanners en tien PC’s opgesteld. Met de scanners worden conversiesets gescand en met de PC’s worden de gescande formulieren op de juiste plaats in het EPD van de betreffende patiënt geplaatst.

Startscenario’s Toen we besloten hadden ‘wat’ we van de papieren dossiers wilden converteren en ‘hoe’ we dat zouden doen, leek de vraag ‘wanneer starten we met de conversie?’ een simpele, maar ook dit vraagstuk bleek complexer dan het in eerste instantie leek. Onze eerste plannen waren om de medewerkers van een afdeling te scholen in het werken met het EPD na een volle dag training en direct na de training te laten werken met het EPD. En natuurlijk wilden we dat dit EPD dan ook vooraf gevuld zou zijn met de Altrecht-conversieset. Het belangrijkste bezwaar tegen deze werkwijze werd ons snel duidelijk; niet alle medewerkers zijn tegelijk klaar met de scholing. Het gevolg is dat één groep medewerkers al volop gebruik maakt van het EPD en informatie hieraan toevoegt, terwijl een andere groep medewerkers nog steeds het papieren dossier gebruikt. Een onwenselijke situatie; immers welk dossier, elektronisch of papier, bevat de juiste en actuele informatie? En doordat de nog niet-geschoolde groep het papieren dossier blijft gebruiken en dus ook aanvullen, bevat het EPD ook niet meer alle informatie. Diverse scenario’s werden uitgewerkt. Onderstaand een beknopte uitwerking met voor- en nadelen: - Individuele start en het EPD is vooraf gevuld met conversiesets. Direct na scholing kan een medewerker werken met het door conversiesets gevulde EPD. Medewerkers die nog niet geschoold zijn en die nog werken met het papieren dossier doen dat op speciale formulieren zodat te zien is welke informatie is toegevoegd ná conversie. Wanneer alle medewerkers geschoold zijn en dus overgestapt zijn op het EPD moet de informatie op de speciale formulieren ook nog worden overgezet naar het EPD. Voordeel: medewerker kan direct ná de scholing aan de slag met het EPD. Dit werkt motiverend en er vindt geen kennisverlies plaats. Nadeel: nadat iedereen geschoold is, moet weer een conversieslag plaatsvinden. - Individuele start en het EPD is leeg. Direct na scholing kan een medewerker werken met het nog lege EPD. De geschoolde 31

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:46

Pagina 33

medewerker gebruikt het papieren dossier alleen om in te lezen. Nieuwe informatie wordt in het EPD vastgelegd. Medewerkers die nog niet geschoold zijn werken met het oude papieren dossier. Wanneer alle medewerkers geschoold zijn en dus overgestapt zijn op het EPD vindt een conversie plaats. Voordeel: medewerker kan direct ná de scholing aan de slag met het EPD. Dit werkt motiverend en er vindt geen kennisverlies plaats. Nadeel: het EPD is leeg. Geschoolde medewerkers moeten toch ook nog het papieren dossier gebruiken. - Groep start, EPD is vooraf gevuld met conversiesets. Alle medewerkers van de afdeling beginnen gelijktijdig te werken met het EPD nadat allen zijn geschoold. Tót het moment van de start werken alle medewerkers nog met het papieren dossier. Omdat tijdens de scholingsperiode ook de conversie loopt, moet ook in dit scenario bijgehouden worden welke informatie nog in het papieren dossier wordt toegevoegd nádat dit dossier al aangeboden is voor conversie. Voordeel: alle medewerkers beginnen gelijktijdig. Nadeel: sommige medewerkers kunnen pas dagen ná de scholing starten met het EPD; kennisverlies. Ook hier moet na de grote conversie nog een na-conversie plaatsvinden. - Groep start, EPD is leeg. Alle medewerkers van de afdeling beginnen gelijktijdig te werken met het EPD nadat allen zijn geschoold. Tót het moment van de start werken alle medewerkers nog met het papieren dossier. Na de start (als groep) wordt het papieren dossier alleen nog gebruikt om informatie op te zoeken. Er mag niets meer worden toegevoegd. Na de ingebruikname wordt gestart met conversie. Voordeel: alle medewerkers beginnen gelijktijdig. Er hoeven geen dubbele conversies plaats te vinden. Nadeel: sommige medewerkers kunnen pas dagen ná de scholing starten met het EPD; kennisverlies. Ook zijn nog andere scenario’s bedacht. Zo hebben we overwogen om alleen van nieuwe patiënten op een afdeling te starten met het EPD. Maar een belangrijk nadeel hiervan is dat van sommige patiënten wel een EPD bestaat en van anderen weer niet. Het is duidelijk dat er niet één beste werkwijze is, alle scenario’s hebben voor- en nadelen. In alle gevallen speelt parten dat het domweg niet mogelijk is alles in één keer geregeld te hebben; opleidingen van groepen medewerkers kosten tijd, conversie van honderden dossiers kost tijd. Bij Altrecht hebben we gekozen om eerst alle medewerkers van een afdeling te scholen en dan gelijktijdig op één moment alle medewerkers tegelijk te laten starten in een leeg EPD. Na de grote start zijn de papieren dossiers alleen nog te gebruiken om te lezen. Informatie over een patiënt moet in het EPD worden gestopt, niet meer in het papieren dossier. Na de grote

start begint de conversie en wordt het EPD gevuld met de conversieset. Bovendien kan na de door het conversieteam uitgevoerde conversie ook nog door de afdeling zelf informatie door middel van scannen uit het papieren dossier in het EPD worden opgenomen.

Ervaringen Inmiddels werkt de gehele divisies Ouderen en de gehele Para Medische Dienst met het EPD, totaal ruim 300 medewerkers en hebben we een goed beeld of onze aannames correct zijn. De werkwijze van de collectieve start in een leeg dossier doet het goed. Om kennisverlies tegen te gaan kunnen reeds geschoolde medewerkers die nog moeten wachten op de grote start oefenen in een dummy EPD. Tijdens de opleidingen worden ook quick reference-kaarten uitgedeeld, die helpen om weer snel de draad op te pakken. Uiteraard hebben we een EPD-helpdesk waar medewerkers terecht kunnen met vragen. We hadden vooraf bedacht dat het uitvoeren van de conversie: scannen en een plaats geven in het EPD zo’n 20 minuten per conversieset zou duren, maar inmiddels doen onze goed ingewerkte conversieteams daar rond de 10 à 15 minuten over. Dat betekent dus dat meer geconverteerd kan worden in minder tijd. De belangrijkste leerpunten liggen op de afdelingen. Bij een aantal teams werden de conversiesets samengesteld door arts-assistenten. Ná de conversie constateerden de hoofdbehandelaars dat in het EPD essentiële informatie uit het papieren dossier niet overgenomen was in het EPD. Onderzoek toonde aan dat die informatie ook niet in de conversieset was opgenomen. Nu moest deze informatie achteraf alsnog worden toegevoegd. Deze afdeling had ervoor gekozen om de conversiesets te laten samenstellen door ‘goedkope’ arts-assistenten, maar kennelijk waren die toch niet in staat om informatie in het papieren dossier helemaal op waarde te schatten. Nu moesten achteraf de ‘dure’ hoofdbehandelaars alsnog een controle uitvoeren. Een ander team was veel te vroeg begonnen met het samenstellen van conversiesets, met het gevolg dat terwijl de conversiesets al klaar lagen nog steeds aanvullingen plaatsvonden in de papieren dossiers, met het gevolg dat ná conversie het EPD ook niet volledig up-to-date informatie bevatte. Voor ons projectleiders betekenden deze leerpunten dat we scherpere instructies en controlemomenten in het conversietraject moesten inbouwen.

Conclusie De overgang van een papieren dossier naar een EPD en de daarbij behorende vraagstukken rond conversie kunnen snel worden onderschat. Goede voorbereiding, goed doordenken van consequenties, strak projectmanagement en goede afspraken maken het verschil tussen een mislukt project en een geslaagde conversie en geslaagde start met een EPD in de instelling. 

33

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:47

Pagina 34

ZORGINFORMATIETECHNOLOGIE SLECHT DE MUREN TUSSEN PATIËNTEN EN ARTSEN! LEO JETTEN, ARTS, NEDERLAND BREEDBANDLAND

Steeds meer mensen willen goede zorgdiensten en ze willen die hebben op het moment dat het hen uitkomt. Het gebruik van Internet en zorginformatietechnologie (ZIT) maakt het mogelijk dat ze goed geïnformeerd zijn. Maar misschien moeten we ons er zorgen over maken of de werknemer in de gezondheidszorg wel klaar is voor het gebruik van IT. Kan hij/zij wel overweg met de toekomst? We streven naar een duurzame gezondheidszorg. Een duurzamer zorg kan alleen bereikt worden door grote veranderingen in het leveren van zorgdiensten door het gebruik van breedband informatietechnologie (IT). NBL werkt aan duurzaamheid die gebaseerd is op het verspreiden van erkende best practices in de zorg met gebruikmaking van breedband IT. Het verspreiden van best practices betekent verandering. Het lijkt erop dat de beste stimulans voor het veranderen van vaste gewoontes in het werk wordt gevormd doordat collega’s zich ervan bewust worden dat er goede referenties zijn, gemaakt door collega’s. En dat is precies wat NBL doet. De aanpak van NBL om tot marktinnovatie te komen is gebaseerd op nieuwe en zuivere betrekkingen tussen samenwerkende zorgverleners die hun krachten bundelen en kennis delen. De IT industrie treedt op als bruikbare partner. De uitdaging hier wordt gevormd door de verspreiding van bewezen concepten waaraan standaarden worden toegevoegd. Door het mobiliseren van de juiste kennis, de juiste mensen en soms wat geld om het proces te stimuleren groeien de referenties en zijn ze klaar voor gebruik in het hele land. Zorgverleners kunnen zich niet permitteren aan de zijlijn te gaan staan wachten tot de lawine aan veranderingen voorbij komt. De eerste mijlpaal in deze uitwerking is de grondige kennis van opnieuw ingerichte processen van multidisciplinaire samenwerking door gebruik van breedband ZIT. De drie Nederlandse regio’s die bij de eerste stap betrokken zijn fungeren als koplopers voor deze marktinnovatie. Het resultaat zal zijn dat er een waardevolle toepassing van bruikbare informatie voor zowel arts als patiënt ontstaat. Dat is de basis voor wederzijds begrip en samenwerking op weg naar goed omschreven behandeldoelen. Dit betekent voor patiënten en zorgverleners dat zij van begin tot einde in het proces van diagnose en behandeling goed geïnformeerd zijn. 34

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:47

Pagina 35

Empowerment Vandaag de dag is zorginformatie technologie (ZIT) een snel groeiende onderneming. In GrootBrittannië is al veel geld uitgegeven en zal nog meer geld worden uitgegeven aan het realiseren van de grootste gestandaardiseerde elektronische zorginformatie omgeving ooit gezien. Groepen ‘wire heads’, computer experts, projectmanagers en business managers hebben er slapeloze nachten van. Maar ze zullen hun doel bereiken. In Nederland werken we in een minder strakke constructie aan een situatie waarin zorgverleners de juiste informatie kunnen verkrijgen en gebruiken waarbij ze op elektronische wijze met hun patiënten verbonden zijn. De NICTIZaanpak hoeft hier niet genoemd te worden of het relatief beschouwd kleine bedrag dat de Nederlanders aan IT in de gezondheidszorg uitgeven. De situatie waarin de Nederlanders zich tegen het jaar 2010 zullen bevinden is veel belangrijker. Nederland zal dan een overbevolkt land zijn met een heleboel grijze en minder gezonde ouderen die goede zorgdiensten willen en het liefst op het moment dat het hen uitkomt. Ze kennen de weg naar het World Wide Web en ze weten hoe ze beter geïnformeerd kunnen zijn dan hun arts. Er is dus al een verandering gaande en we hoeven ons geen zorgen te maken over empowerment van de patiënt. Discussies of dit een bedreiging of een zegen is voor de medische beroepsgroep raken snel op de achtergrond. Maar we kunnen ons wel zorgen maken of de professional in de zorg wel klaar is voor IT. Kan hij/zij wel overweg met de toekomst?

De integratie van ZIT in de spreekkamer Wie rondloopt in een ziekenhuis kan de artsen horen zuchten over de grote hoeveelheid papier afkomstig van internetsites die bergen zorginformatie aandragen. Dat is ook ZIT. Interessanter is de situatie van de arts die in zijn spreekkamer

een patiënt informeert en daarbij gebruik maakt van Internet als een makkelijk navigatie-instrument waarmee hij door waardevolle informatiebronnen stuurt. Deze beroepsbeoefenaren zijn echte kampioenen bij het gebruik van ZIT in de relatie met hun patiënten. De situatie kan nog beter worden door het slimmer gebruik van geïntegreerde zorginformatie voor multidisciplinaire samenwerking met en rond de kern van het Elektronisch Patiënten Dossier. Het gebruik van technologie gebaseerd op industriële standaarden en gegevens die door ‘vloeibare’ bandbreedte1 kanalen stromen zullen deel uitmaken van de noodzakelijke oplossingen en dienstverlening. Muren die relaties in de weg staan zullen geslecht worden. In plaats daarvan komt er een plat scherm dat de informatie levert voor zowel arts als patiënt in het meest adequate format.

Duurzame gezondheidszorg De visie van Nederland BreedbandLand over hoe duurzaamheid in de zorg bereikt kan worden, is gebaseerd op de groeiende behoefte aan zorgverlening en de daarmee gepaard gaande afname van het aantal beroepsbeoefenaren op dit gebied. Er kan alleen duurzamere zorg komen als er grote veranderingen zijn op het gebied van zorgverlening met gebruikmaking van breedband IT. Breedband IT kan dienen voor alle soorten van informatie-uitwisseling of het nu gaat om eenvoudige gegevens of om multimedia grafieken, video of audio streams. NBL werkt aan duurzaamheid gebaseerd op het verspreiden van erkende best practices in de zorg met gebruikmaking van breedband IT. Het slimme gebruik van breedband diensten en ZIT voor het ondersteunen van zakelijke processen en professionele handelingen zijn onderdeel van die aanpak. Gezien vanuit het standpunt van arts/professional en dat van de patiënt is deze aanpak van onderop verstandig en doorslaggevend. 35

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:47

Pagina 36

Uitdagend Het veranderen van gewoontes is een uitdaging voor professionals. Maar het is een nog grotere uitdaging als het gaat om een verandering waarbij informatie technologie (IT) betrokken is. Dat wordt veroorzaakt door de ervaringen met slecht functionerende IT die artsen in een ziekenhuisomgeving in de afgelopen veertig jaar hebben gehad. Onafhankelijke softwareleveranciers in de zorg staan te trappelen om dit idee te veranderen. Zij hebben wat geleerd van de farmaceutische industrie. Deze tak weet heel goed hoe gewoontes in de spreekkamer veranderd moeten worden. Het is echter zo dat apothekers direct bij de behandeling betrokken zijn en tot op heden ZIT slechts indirect. Het gaat allemaal om marketing. De beste manier om beroepsgewoonten te veranderen, lijken de goede referenties te zijn die door collega’s gemaakt zijn. En daar is NBL naar op zoek.

De positie van Nederland BreedbandLand NBL is een tijdelijke organisatie die in december 2004 is opgericht voor een periode van vier jaar als een public- private- partnership door het Ministerie van Economische Zaken en de IT industrie. NBL is actief in diverse maatschappelijke sectoren. In de zorg wordt gestreefd naar het bevorderen en versnellen van verandering door het gebruik van breedband ZIT. Technologische uitdagingen zijn hier niet echt aan de orde. De uitdaging ligt in de verspreiding van bewezen concepten waaraan standaarden worden toegevoegd. Good en best practices zijn gezocht en door het mobiliseren van de juiste kennis, de juiste mensen en soms wat geld om het proces te stimuleren groeien de referenties en zijn ze klaar voor gebruik in het hele land. Een andere taak van NBL is het bevorderen van het bewustzijn bij zorgverleners en hun patiënten dat ze er voordeel van kunnen hebben good practices over te nemen. Breedband ZIT is een essentieel onderdeel van dit werk. Tegelijkertijd assisteert het zorgteam van NBL bij het verwezenlijken van de doelen op het gebied van prioriteiten. Zorgverleners en hun organisaties spelen een voorname rol bij deze overname-, veranderings- en verspreidingsprocessen. Daartoe versterkt NBL de samenwerking met de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) en met de Orde van Medisch Specialisten.

De eerste prioriteit: oncologie De oncologische zorg is door professionals en de overheid2 gekozen als gebied met prioriteit bij de activiteiten van Nederland BreedbandLand in 2005/2006. Binnen dit gebied hebben zowel patiënten, artsen als andere zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor kankerpatiënten er grote behoefte aan de interactie en samenwerking te verstevigen door middel van breedband ZIT. Nadat overeengekomen is om zich te concentreren op de oncologie, heeft NBL plannen uitgewerkt met drie van de negen Integrale Kanker Centra en met de ondersteunende partners uit de IT industrie voor het uitwisselen van informatie en ervaringen om te fungeren als mijlpalen voor de verspreiding van teleconsulten / telesamenwerking in de oncologie. De eerste 36 124 JUNI 2006

mijlpaal van deze uitwerking wordt gevormd door de grondige kennis van opnieuw ingerichte processen van multidisciplinaire samenwerking met gebruikmaking van ZIT. Het zal mogelijk zijn om gebruik te maken van gestandaardiseerde geïntegreerde videoconferenties en video chatting via veilige kanalen in breedband netwerken. De primaire processen, de nieuwe business modellen en technologie maken er allemaal deel van uit. Met deze kennis kunnen de industrie en de zorgverleners zich op de markt voor breedband ZIT gaan begeven. De drie Nederlandse regio’s die bij de eerste stap betrokken zijn fungeren als koplopers voor deze marktinnovatie.

Verandering in de zorg Het verspreiden of vermenigvuldigen van ongeacht welke best practice in de zorg betekent dat autonome zorgprofessionals hun gewoontes moeten veranderen. Iedereen is tot verandering bereid als hij of zij ervan overtuigd is dat het de moeite loont. Aan de andere kant is er geen keuze als de omgeving waarin iemand werkt veranderd is en hij of zij heeft daar geen deel aan kan hebben. De gezondheidszorg verandert snel als gevolg van nieuwe regelgeving door de overheid bij het contracteren van zorgverleners en de rol van verzekeringsmaatschappijen daarbij. Zorgverleners kunnen zich niet permitteren aan de zijlijn te gaan staan wachten tot de lawine aan veranderingen voorbij komt. Dit geldt zowel voor de instellingen als voor de individuele beroepsbeoefenaren. ZIT speelt een belangrijke rol bij het ondersteunen van deze zorgverleners in het veranderingsproces. Het introduceren van ZIT in de medische praktijk kan het best op een natuurlijke manier plaatsvinden. Dit betekent dat er geen grote veranderingen plotseling op een effectieve manier geïmplementeerd kunnen worden. Het is belangrijk om nieuwe elementen stap voor stap te introduceren om een beter inzicht in het proces van diagnose en behandeling te verkrijgen en om te veranderen van in het verleden slecht, of tenminste gedeeltelijk geïnformeerd naar goed en volledig geïnformeerd. Dit gaat ook op voor de informatie die gebruikt en aangeleverd wordt door de patiënt en om de vereiste toestemming te verkrijgen. Bruikbare informatie voor zowel arts als patiënt is de basis voor wederzijds begrip en samenwerking op weg naar goed omschreven behandeldoelen. Een interessant punt wat specifiek is voor de gezondheidszorg is bereikt met het geïntegreerde gebruik van videoconferenties en het delen van patiënteninformatie in virtuele klinische bijeenkomsten. Dit concept met betrekking tot teleconsulten en telesamenwerking, dat hier en daar nog wat afstemming nodig heeft, heeft al geleid tot nieuwe gebruikers buiten de oncologie in de regio Eindhoven. Dit is een prima bewijs van overname en verspreiding door collega’s en een begin van verandering van zorgprocessen door professionals. De verandering waar NBL samen met de regionale Integrale Kanker Centra aan werkt heeft alles te maken met multidisciplinaire samenwerking. De doelstelling van de negen Nederlandse

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:47

Pagina 37

Integrale Kanker Centra (IKC’s) is kankerpatiënten en hun partners toegang te verlenen tot integrale en hoogwaardige zorg zo dicht mogelijk bij huis. De IKC’s zijn opgezet ter verbetering van behandeling, patiëntenzorg en klinisch onderzoek binnen het terrein van de oncologie.

Per definitie multidisciplinair Integrale Kanker Centra zijn partnerschappen tussen zorgprofessionals en kankerinstituten en palliatieve zorginstellingen. Het zijn centra voor kennis en kwaliteitscontrole met een intensief netwerk die een coördinerende functie op het gebied van de oncologie hebben. Door hun netwerken kunnen ze expertise en multidisciplinaire cohesie bewaken bij de oncologische zorg en aanverwante gebieden. Zij gebruiken hun netwerk ook voor de ondersteuning van zorgprofessionals door het aanbieden van geïntegreerde zorg. Geïntegreerde zorg omvat alle zorgaspecten: medische, paramedische, geestelijk-maatschappelijke en verpleegkundige zorg en is daarom per definitie multidisciplinair. De dienstverlening van de IKC’s is gericht op het verbeteren van de professionele, organisatorische en relationele kwaliteit van zorg. Behalve op beroepsgroepen richten ze zich ook op patiëntenverenigingen, de familie, mantelzorgers en vrijwilligers. Het doel is om zorg op maat te leveren die toegesneden is op de behoefte van de individuele patiënt en te garanderen dat de zorg die door de verschillende disciplines wordt gegeven goed gecoördineerd is. Elk Integraal Kanker Centrum heeft een verzorgingsgebied van zo’n vijf tot twintig ziekenhuizen. Er werken meer dan 300 mensen in deze centra en er zijn zo’n 400 specialisten actief betrokken. IKC’s zijn onafhankelijke private instellingen en alle regionale ziekenhuizen, radiologiecentra en pathologische laboratoria zijn gekoppeld aan één centrum in het bijzonder.

Marktinnovatie in ZIT De gezondheidszorg is van oudsher een tamelijk goed en soms overgereguleerde markt. De prijs van zorginstrumenten is hoog vergeleken met andere markten. Dit betekent dat de handelsmarges in de zorg hoog zijn. Aan de andere kant is er veel conservatisme en loyaliteit ten opzichte van bestaande koper/verkoper relaties. Dat maakt het voor nieuwelingen op dit terrein nogal moeilijk. De loyaliteit ten opzichte van onafhankelijke software leveranciers / leveranciers van ziekenhuisinformatiesystemen is groot in de zorg. Er zijn leveranciers van Ziekenhuis Informatie Systemen (ZIS) die een relatie hebben met organisaties die al bijna veertig jaar duurt. Er is een grotere omzet van aandeelhouders. Deze samenwerking is niet stimulerend voor een nieuwe aanpak of innovatie. De openheid van systemen, die noodzakelijk is voor onderlinge uitwisseling komt langzaamaan in zicht. Standaardisering met de hulp van de internationale IT industrie, NEN en NICTIZ levert daaraan een bijdrage. De aanpak van NBL voor marktinnovatie is gebaseerd op nieuwe en zuivere relaties tussen aan de ene kant samenwerkende zorgverleners die de krachten bundelen en kennis delen en

interactie door en met consortia in de IT industrie om onderling werkende oplossingen en ontwikkelingen op de markt te brengen. NBL treedt op als trusted third party in dit proces van interactieve ontwikkeling. Deze ontwikkeling leidt tot inzicht in WAT er nodig is op het niveau van multidisciplinaire en intramurale medische processen en HOE dat geleverd kan worden op regionale en landelijke schaal. De kennis die ontwikkeld wordt in samenwerkende groepen zorgprofessionals en de industrie wordt openbaar gemaakt waar dat nodig is. Het portaal van de NBL fungeert als een landelijke bibliotheek voor praktische kennis over deze onderwerpen. Ontwikkeling van kennis begint bij de klinische trajecten van alle betrokken interactieketens. Betrokkenheid van patiënten, artsen, verpleegkundigen en andere professionals is in dit proces van wezenlijk belang. Het gaat om een stapsgewijs herinrichtingsproces om een betere kwaliteitscontrole en efficiency van binnenuit te creëren. Hoogopgeleide en ervaren deskundigen op het gebied van bepaalde soorten tumoren worden regelmatig geraadpleegd door hun collega’s over onderwerpen met betrekking tot betere of de beste behandeling. Patiënten browsen over het internet op zoek naar de juiste informatie over nieuwe behandelingen of om verdriet en ervaringen te delen met andere patiënten. Dus als we dit gebied nader bekijken zouden we wel kunnen zeggen dat elke vermenigvuldiging van een best practice telt.

Aan het werk Het zorgteam van NBL wil de kampioenen ZIT in de zorg stimuleren hun collega’s tot samenwerking aan te zetten. Allemaal om collectieve kennis en koopkracht te creëren gebaseerd op standaarden en een duidelijke vraag. Dit zal op zijn beurt de ZIT industrie stimuleren om alert, innovatief en nieuw te zijn. De ZIT industrie zal leren om weer concurrerend te zijn en te leveren wat nodig en vereist is. Voor de teleconsulten en telesamenwerking in de oncologie betekent dit dat tegen het eind van het volgend jaar, bijna 60% van alle klinische bijeenkomsten met deskundigen veilig en online kan plaatsvinden met gebruik van multimedia. Geen gedoe, geen gezeur, alleen maar goede kwaliteit. Voor de patiënten betekent het dat ze goed geïnformeerd zijn van het begin tot het einde van het proces van diagnose en behandeling. De relaties met hun verzorgers zullen gebaseerd zijn op wederzijds respect, vertrouwen en samenwerking. Muren zullen verdwijnen. 

1 Vloeibare bandbreedte= breedband verbinding zonder functionele beperkingen 2 Pact van de Javastraat d.d. 26-052005

37

17-05-2006

15:47

Pagina 38

J. THIE, ARTS

opmaak-124-2.qxd

e-Health en zorgvraagpreventie Het aantal bestaande en nieuwe gevallen van veel chronische ziekten neemt in de komende 20 jaar met 25-55% toe als gevolg van groei en vergrijzing van de bevolking. Daarnaast wordt een forse ontgroening voorspeld. Er moet dus meer zorg geleverd worden door minder handen. De inzet van technologie en in het bijzonder de inzet van ICT in de zorg (e-Health) kan een belangrijke bijdrage leveren aan het verkleinen of overbruggen van de zorgkloof, de kloof tussen zorgvraag en zorgaanbod. Er zijn meer aangrijpingspunten voor ICT om bij te dragen aan het verkleinen of dichten van de zorgkloof: het verruimen van het aanbod en het verminderen van de zorgvraag. Bij het verruimen van het aanbod door vergroten van de efficiency van de zorg kan worden gedacht aan het gebruik van elektronische dossiers, geneesmiddelenvoorschrijfsystemen, elektronisch toegankelijke zorgstandaarden en richtlijnen en moderne communicatiesystemen. Het verminderen van de vraag heeft twee aangrijpingspunten, namelijk de zelfredzaamheid van de zorgvrager verhogen en het versterken van de mantelzorg. Bij het verhogen van de zelfredzaamheid van de zorgvrager wordt direct gewerkt aan het verminderen van

38

de vraag. Dit kan ondermeer door de zorgvrager toegang te geven tot achtergrondinformatie en een eigen dossier, door zelf thuis bepaalde fysiologische parameters te monitoren of door begeleiding op afstand (videoconsult) en lotgenotencontacten. Het versterken van de mantelzorg zorgt ervoor dat deze langer in staat is de zorg voor de naaste vol te houden. Daardoor zal minder behoefte bestaan aan professionele zorg en hulp, of pas op een later tijdstip. Mantelzorgers en informele zorgverleners spelen een belangrijke rol bij de zorg voor naasten, vrienden en kennissen. Hoe beter mantelzorgers hun werk kunnen doen, hoe minder vragen om hulp bij professionele zorgverleners terecht zullen komen. Technologie kan het werk van mantelzorgers op verschillende manieren ondersteunen. ICT-toepassingen kunnen behulpzaam zijn bij het verkrijgen van de noodzakelijke informatie, bij het in contact komen met

t

g

t

f

:

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:47

Pagina 39

lotgenoten of steun krijgen van professionals. De mogelijkheid om met behulp van ICT op afstand advies en begeleiding te kunnen krijgen bij het verzorgen van een patiënt maakt dat de mantelzorger meer kan doen en zich daarbij zekerder en veiliger voelt. ICT kan een belangrijke bijdrage leveren aan het verhogen van de kwaliteit van zorg. Kwaliteit van zorg kan gemeten worden als de mate waarin zelfredzaamheid, zelfzorg en mantelzorg gestimuleerd en ondersteund worden. Kwaliteit van zorg ligt dan dicht aan tegen kwaliteit van leven van de zorgvrager en van de mantelzorger. Zelf keuzes kunnen maken, de regie over het eigen leven blijven houden en in de eigen woning en woonomgeving blijven. De zorgaanbieder heeft hier een andere rol: hij faciliteert en adviseert. Kwaliteit van zorg wordt daarnaast verhoogd door het toepassen van ICT bij het terugdringen van fouten, bijvoorbeeld medicatiefouten, als gevolg van miscommunicatie.

Implementeren van technologie: belemmerende factoren Enkele belangrijke belemmeringen voor het toepassen van ICT in de zorg worden hier kort genoemd: - Zorgcultuur: Is traditioneel en niet vernieuwend. - Bekendheid en beeldvorming: Onbekend maakt onbemind. Een grotere bekendheid met mogelijkheden van ICT zal stimulerend werken op het gebruik ervan. De informatievoorziening op dit terrein, zowel voor de zorgvrager en mantelzorgers als voor de professionele hulpverleners is gebrekkig. Niet alleen is informatie op dit terrein slechts zeer gedeeltelijk aanwezig, deze is bovendien sterk verspreid en moeilijk toegankelijk. In dit kader mag de beeldvorming niet ontbreken. Niet iedereen staat positief ten opzichte van een grotere inzet van ICT in de zorg. Een veel gehoord argument tegen de inzet van technologie is het gevaar van vereenzaming. - Gebruiksonvriendelijkheid van apparatuur. - Bestuurlijke/organisatorische belemmeringen die vernieuwing in de zorg in de weg staan. Veel toepassingen van ICT strekken zich uit

over hele zorgketens. Daar is samenwerking voor nodig. Belemmerend kan zijn dat niet alle organisaties dezelfde mate van automatisering van bedrijfsprocessen kennen. Men heeft er ook niet altijd dezelfde ‘feeling’ voor. Er zijn nauwelijks gegevens beschikbaar over de kosteneffectiviteit van zorgvraagpreventie door het inzetten van technologie. Overigens kunnen de opbrengsten ook op andere terreinen liggen dan directe financiële opbrengsten. Er zijn onvoldoende kosteneffectiviteitstudies gedaan en er zijn ook nauwelijks businessmodellen beschikbaar. Het is belangrijk helderheid te verkrijgen over wat de kosten zijn en waar die gemaakt worden en wat de opbrengsten zijn en waar die terechtkomen. Behalve het apparaat zelf zijn ook randvoorwaarden en infrastructuur van belang voor het goed functioneren van ICT in de zorg. - Financiële belemmeringen. Veel kansrijke technologietoepassingen bewegen zich in transmurale zorgketens. Juist in deze setting is het uitermate lastig om opbrengsten en kosten goed toe te rekenen aan de verschillende partijen. Een extra handicap is daarbij dat de opbrengsten van technologietoepassingen in de zorg niet noodzakelijkerwijs toevloeien naar de partij die (ook) moet investeren in technologie en dus meebetaalt. Van een systematische en brede kijk op hoe ICT kan worden ingezet voor het verkleinen van de zorgkloof - de dreigende kloof tussen zorgvraag en zorgaanbod - is op dit moment geen sprake. In het veld voelt men dat er kansen liggen, maar het ontbreekt velen aan kennis en praktijkvoorbeelden om deze kennis te benutten. De gedachte dat technologie ook kan worden ingezet voor het voorkomen of reduceren van de zorgvraag is wellicht niet nieuw, maar wordt zeker niet systematisch toegepast. Teveel wordt nog getracht alleen voor de zorgaanbodkant met oplossingen te komen. Investeren in zorgvraagpreventie biedt belangrijke mogelijkheden. Als deze mogelijkheden consequenter worden gebruikt, zal de zorgkloof er anders uit gaan zien.



39

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:47

Pagina 41

EEN ZORGDOSSIER DAT AAN DE WETTELIJKE EISEN VOLDOET GESCHREVEN DOOR AHIMA-WERKGROEP

IN EEN REEKS VAN DRIE ARTIKELEN WORDT AANDACHT BESTEED AAN DE VOORWAAR-

DEN WAARAAN HET GEBRUIK VAN HET ZORGDOSSIER MOET VOLDOEN. MET TOESTEMMING OVERGENOMEN* UIT HET JOURNAL OF AHIMA EN HOEWEL DE AMERIKAANSE SITUATIE OP ONDERDELEN AFWIJKT VAN DE NEDERLANDSE PRAKTIJK, BETREFT HET HIER ZEER PRAKTISCHE INFORMATIE VOOR DE NEDERLANDSE EPD-ONTWIKKELINGEN.

DEEL 1 VAN 3

* ‘practice brief’ uit Journal of AHIMA/November-December 2005 76/10, oorspronkelijke titel van het artikel: Update: maintaining a Legally Sound Health Record * Paper and Electronic. AHIMA is de American Health Informatics Management Association, zustervereniging van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie.

41

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:47

Pagina 42

Het bijhouden van een wettelijk gezond zorgdossier –papieren of elektronisch

Authentiseren voor wettelijke toelaatbaarheid

Het zorgdossier is een rechtsgeldig ondernemersverslag voor een zorginstelling. Het moet daarom bijgehouden worden op een manier die in overeenstemming is met de van toepassing zijnde voorschriften, erkenningcriteria, standaarden die in de beroepspraktijk gehanteerd worden en wettelijke normen. De criteria kunnen wisselen al naar gelang de geldende praktijk, overheidswetgeving en jurisprudentie. Een jurist moet beleidsafspraken met betrekking tot wettelijke documentatie herzien om er zeker van te zijn dat ze voldoen aan de meest recente criteria en jurisprudentie. Van beroepsbeoefenaren in de zorgadministratie mag verwacht worden dat zij volledig op de hoogte zijn van de principes die gehanteerd worden voor het bijhouden van een wettelijk gezond zorgdossier en de eventuele vertakkingen ervan wanneer de wettelijke integriteit van het dossier ter discussie staat. In deze praktijkinstructie nemen we de wettelijke documentatierichtlijnen onder de loep voor het invoeren van gegevens in en het bijhouden van het zorgdossier – zowel een papieren als een elektronisch. Veel van de richtlijnen die vroeger golden voor

In het algemeen gesproken worden verklaringen die afgelegd zijn buiten de rechtbank door een partij bij een gerechtelijke procedure beschouwd als ‘van horen zeggen’ en worden zij niet toegelaten als bewijs. Technisch gesproken is documentatie in het zorgdossier ook ‘van horen zeggen’; federale regelgeving en wetgeving die door de meeste staten in de VS geaccepteerd is staan een uitzondering toe op de van-horen-zeggen regel in het geval van dossiers die bijgehouden zijn op de gebruikelijke manier en dus ook zorgdossiers. Alle dossiers moeten voor zij bij een rechtszaak toegelaten worden geïdentificeerd zijn en geauthentiseerd. Aan vier basisprincipes moet voldaan zijn wil het dossier geauthentiseerd kunnen worden of als bewijs worden toegelaten. Het dossier moet zijn: - gedocumenteerd op de gebruikelijke manier (waarbij de normale routine gevolgd is); - bijgehouden zoals gebruikelijk; - opgemaakt op of omstreeks het tijdstip wanneer datgene wat genoteerd is plaats vond; - opgemaakt door iemand die kennis heeft van de handelingen, gebeurtenissen, omstandig-

EEN ZORGDOS DE WETTELIJKE E

papieren zorgdossiers zijn ook van toepassing op elektronische patiëntendossiers (EPD’s). Daarnaast zijn er nieuwe richtlijnen en functionaliteiten gekomen die specifiek gericht zijn op het bijhouden van een wettelijk gezond EPD. Het is van groot belang om een EPD up-to-date te houden op een manier die de zakelijke en wettelijke processen van een instelling ondersteunt, anders moeten de zorgprocessen ook op papier worden bijgehouden. Door AHIMA is een zogenaamde eZorgadministratie werkgroep bijeengebracht voor de evaluatie en herziening van de praktijkinstructie ‘Het bijhouden van een wettelijk gezond zorgdossier’ uit 2002 die zich bezig houdt met de overgang die veel organisaties te wachten staat bij het omzetten van een papieren dossier via een tussenvorm naar een elektronisch patiëntendossier. Zaken die specifiek zijn voor een EPD worden naar voren gehaald als ze verandering behoeven of uitbreiding. Veel instellingen gebruiken een tussenvorm (waarin zowel papieren als elektronische documentatie voorkomt) en scannen papieren documenten naar een elektronisch dossier. Ook al komt een gescand document in de computer terecht, dan nog zijn de criteria voor documentatie voor papieren dossiers van toepassing. Als er onderwerpen te melden zijn die specifiek zijn voor gescande dossiers dan komen die in deze instructie aan de orde. 42 124 JUNI 2006

heden, bevindingen of diagnoses die erin staan.

Een EPD is toelaatbaar als het systeem waardoor het gemaakt is bewezen accuraat en betrouwbaar is. De Comprehensive Guide to Electronic Health Records geeft de volgende feiten met betrekking tot accuraatheid en betrouwbaarheid: - de soort computer die gebruikt is en of hij geaccepteerd is als standaard en efficiënte apparatuur; - de werkwijze die gebruikt is voor het dossier; - de wijze waarop en de omstandigheden waarin het dossier is samengesteld, zoals: - de informatiebronnen waarop het dossier is gebaseerd; - de procedures voor het invoeren in en ophalen van informatie uit de computer; - de toegepaste controles en de testen die gedaan zijn om de accuraatheid en betrouwbaarheid van het dossier te garanderen; - de informatie mag niet veranderd zijn.1 Naarmate EPD’s steeds vaker gehanteerd worden, vindt er bij de federale rechtbanken een differentiatie plaats in de criteria die gehanteerd moeten worden teneinde een EPD te authentiseren, gebaseerd op het soort informatie die erin staat. Wanneer bijvoorbeeld een elektro-

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:47

Pagina 43

nisch dossier iemands bevindingen bevat, zoals een aantekening over de voortgang of een gedicteerd verslag, dan moet het dossier passen in de van-horen-zeggen uitzondering om toelaatbaar te zijn. Deze dossiers worden aangemerkt als zijnde opgeslagen in de computer. Door de computer geproduceerde dossiers daarentegen bevatten het product van computerprogramma’s waar geen mensenhand aan te pas gekomen is. Voorbeelden daarvan zijn alerts die moeten helpen bij de besluitvorming en onderzoeksresultaten die uit de computer rollen. Het probleem voor wat betreft de toelaatbaarheid hier is niet of de informatie in het dossier van-horen-zeggen is, maar of het computerprogramma dat het dossier produceerde betrouwbaar was en goed functioneerde (een kwestie van authenticiteit). In de meeste gevallen kan de betrouwbaarheid van een computerprogramma worden vastgesteld door te laten zien dat gebruikers ervan er in feite dagelijks op vertrouwen zoals bij de normale gang van zaken.

Getuigen over toelaatbaarheid Het is de beheerder van het zorgdossier die opgeroepen wordt om het dossier te authentiseren door een verklaring af te leggen over de

Een belangrijk element hierbij is de vaststelling van methodes om de elektronische gegevens in het EPD te authentiseren, namelijk om te verifiëren dat gegevens niet veranderd zijn of op onjuiste wijze aangepast overeenkomstig de Federal Rules of Evidence. De standaarden voor de implementatie van veiligheid in de HIPAA (Wet op de Privacy in de Zorgadministratie) eisen van instellingen dat zij beschermde elektronische zorginformatie authentiseren als middel om de integriteit van gegevens te garanderen, waaronder gegevens die niet gebruikt worden en doorgegeven informatie. Onder cryptografische toepassingen die gewoonlijk gebruikt worden om de authenticiteit vast te stellen worden ook codes voor het vaststellen van de authenticiteit van berichten en digitale handtekeningen verstaan.

Auteurschap Auteurschap is de oorsprong van geregistreerde informatie. Dit is een handeling die toegeschreven wordt aan een bepaald individu of een bijzondere instantie die de handeling verrichtte op een bepaald tijdstip. Auteurs zijn verantwoordelijk voor de volledigheid en accuraatheid van wat zij invoeren in het zorgdossier.

DOSSIER DAT AAN E EISEN VOLDOET procedure of het systeem dat de dossiers gemaakt heeft. Het programma voor dossiervorming dat de instelling gebruikt moet bestaan uit beleidsvorming, procedures en methodes voor het maken en bijhouden van betrouwbare en accurate dossiers. Als daaraan voldaan wordt zijn de dossiers toelaatbaar als bewijs.

Elektronische zorgdossiers met en zonder beelden Jurisprudentie en federale wetgeving ondersteunen de toelaatbaarheid in de rechtbank van de output van een EPD-systeem. De voorschriften zeggen dat ‘als gegevens opgeslagen zijn in een computer of daarop gelijkende apparatuur, dan is elke afdruk of output die gelezen kan worden, getoond om de gegevens accuraat weer te geven, een origineel’2. Hierdoor wordt een accurate afdruk van computergegevens een prima bewijsstuk omdat de regelgeving gewoonlijk een origineel vereist om de inhoud te bewijzen van een geschreven, opgenomen of gefotografeerd feit. Organisaties die gebruik maken van een EPD moeten een duidelijke definitie geven van de systemen die het wettelijk EPD bevatten of delen daarvan. Elk van deze systemen dient geconfigureerd en bijgehouden te worden, waardoor gegarandeerd kan worden dat gegevens die ingevoerd zijn overeenkomstig de principes van Zorgadministratie en hun voorschriften, inhoud en uitvoer voldoen aan alle criteria voor toelaatbaarheid.

AHIMA raadt aan dat iedereen die iets (doet er niet toe wat) in het zorgdossier documenteert de bevoegdheid en het recht om te documenteren heeft zoals gedefinieerd volgens beleid en procedure van de instelling. Werknemers moeten getraind en deskundig zijn in de basispraktijk met betrekking tot documentatie zoals gehanteerd door de organisatie en wettelijk vastgelegde criteria. Instellingen moeten het niveau waarop documentatie in het dossier moet plaatsvinden definiëren voor hun werknemers gebaseerd op hun opleiding, diploma’s en beroepservaring.

Authentiseren van ingevoerde gegevens Het vaststellen van authenticiteit betekent auteurschap en verbindt daaraan verantwoordelijkheid voor een daad, gebeurtenis, toestand, bevinding of diagnose. Health Level Seven (HL7) heeft een wettelijk geauthentiseerd document of ingevoerd gegeven gedefinieerd als een ‘situatie waarin een document of gegeven met de hand of digitaal ondertekend werd door degene die wettelijk verantwoordelijk is voor dat document of dat gegeven’.3 Elke instelling dient een definitie vast te stellen van wat een wettelijk geauthentiseerd gegeven is en regels vaststellen om ieder gegeven meteen te authentiseren dat in het zorgdossier wordt ingevoerd door de auteur die verantwoordelijk is voor het aanvragen, leveren of evalueren van de verschafte dienst. Veel staten in de VS 43

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:47

Pagina 44

hebben regelgeving over specifieke kenmerken die vereist zijn voor het authentiseren van ingevoerde gegevens. Voordat een instelling een methode voor het vaststellen van authenticiteit anders dan een geschreven handtekening in gebruik neemt, zou die de gangbare wetgeving moeten raadplegen. De voorschriften voor de medische staf (indien van toepassing) of het beleid van de organisatie moeten ook het geautomatiseerd authentiseren en het vaststellen van de authenticiteit van gescande gegevens goedkeuren en de voorschriften voor het gebruik ervan specificeren. Organisaties die hun zorgdossiers in de computer invoeren op het moment dat gebruik van versleuteling ter vaststelling van authenticiteit nog niet is toegestaan, moeten daarvoor toestemming zien te verkrijgen van de bevoegde instantie. Soort handtekeningen Voor papieren dossiers zijn in het algemeen de geschreven handtekening, een stempel met handtekening of een paraaf gecombineerd met een handtekeningen legenda op hetzelfde document algemeen aanvaarde methoden om de auteur te identificeren. In het geval van EPD’s zijn dat meestal elektronische of digitale handte-

beeld nog niet bevoegd zijn tot supervisie zouden geen handtekening moeten zetten onder datgene wat een nog niet gediplomeerde verpleegkundige aan gegevens invoert. Zorgverleners die gevraagd wordt een tweede handtekening te zetten moeten dat met de grootst mogelijke voorzichtigheid doen. De ziekenhuisrichtlijnen vereisen dat de voorschriften voor de medische staf de soort documenten en gegevens die niet-medici mogen aanvullen, maar die een tweede handtekening door een supervisor of een lid van de medische staf verlangen, identificeren. Een handtekening met een stempel wordt geaccepteerd indien dat toegestaan is in overheidsvoorschriften en door de verzekeraar. Sommige verzekeringsmaatschappijen hebben een eigen beleid waarin het verboden is om een handtekening met stempel te zetten in het zorgdossier ook al is dat toegestaan door de overheid. In beleidsafspraken van zorginstellingen moet vastliggen dat handtekeningen met stempel geaccepteerd worden en onder welke omstandigheden het gebruik ervan is toegestaan nadat zorgvuldig gekeken is naar overheidswetgeving en beleid van de verzekeringsmaatschappij. Wanneer een handtekening met stempel wordt

EEN ZORGD DE WETTELIJKE

keningen of een computersleutel. Voor het authentiseren van een gescand document kunnen de richtlijnen voor een papieren of een elektronisch dossier gevolgd worden. Handtekeningen zijn de geijkte methode voor het vaststellen van de authenticiteit van gegevens die in een papieren dossier ingevoerd zijn. De ziekenhuisrichtlijnen in de VS verlangen tenminste naam en discipline. Een zorginstelling kan ervoor kiezen om een strenger criterium te hanteren waarbij de volledige naam van de auteur wordt gevraagd met titel of bevoegdheid om te helpen bij het correct identificeren van de auteur. In beleidsafspraken van zorginstellingen moet het geaccepteerde format voor handtekeningen in het dossier gedefinieerd zijn. Een tweede handtekening vereist een deskundige om de handeling van een zorgverlener te muteren en indien nodig goed te keuren. Tweede handtekeningen moeten gebruikt worden zoals vereist in overheidsvergunningen of certificeringswetgeving gerelateerd aan de reikwijdte of praktijk van het beroep. De gegevens die ingevoerd zijn door personen die moeten werken onder de directe supervisie van een andere zorgverlener moeten mede ondertekend worden door degene die bevoegd is de gegevens te beoordelen. Als de tweede handtekening eenmaal gezet is zijn de gegevens wettelijk aanvaard door degene die de supervisie heeft als zijnde zijn of haar ingevoerde gegevens. Gediplomeerde verpleegkundigen die bijvoor44 124 JUNI 2006

gebruikt moet een lijst van handtekeningen worden bijgehouden om elke handtekening aan een individuele auteur te kunnen koppelen. Degene van wie de stempelhandtekening is moet een verklaring ondertekenen dat hij of zij de enige is die in het bezit is van het stempel en het ook gebruikt. Er moeten sancties worden vastgesteld voor het ongeoorloofd of incorrect gebruik van stempelhandtekeningen. Een paraaf kan gebruikt worden voor het authentiseren van gegevens zoals flow sheets, medicijnregistratie of behandeloverzichten. Een paraaf kan niet gebruikt worden voor gegevens als vrije tekst aantekeningen of beoordelingen. Een paraaf mag nooit gebruikt worden wanneer de wet een handtekening voorschrijft. Het authentiseren van gegevens door middel van alleen een paraaf moet vermeden worden omdat het dan moeilijk is de auteur te achterhalen en die persoon te onderscheiden van anderen met dezelfde initialen. Als een zorginstelling ervoor kiest om een paraaf te gebruiken in enig deel van het dossier om te authentiseren dan moet ergens op hetzelfde formulier de volledige identificatie van de initialen terug te vinden zijn of op een handtekeningen legenda. Een handtekeningen legenda mag gebruikt worden om de auteur en zijn volledige handtekening te identificeren als een paraaf wordt gebruikt om ingevoerde gegevens te authentiseren. Iedere auteur die gegevens parafeert moet een volledige handtekening geregistreerd hebben staan.

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:47

Pagina 45

Voor EPD’s zijn aanbevelingen voor het gebruik van versleutelde handtekeningen van toepassing.

Faxhandtekeningen Het is afhankelijk van overheidsvoorschriften en beleid van verzekeringsmaatschappijen of gefaxte documenten met handtekening worden geaccepteerd. Tenzij overheidswetgeving of beleid van een zorginstelling in specifieke gevallen het gebruik verbieden is de gefaxte handtekening acceptabel. Federale wetgeving in de VS staat toe dat niet-originele dossiers die gedurende een bepaalde tijd gebruikt zijn als bewijsstuk toelaatbaar zijn, tenzij er gerede twijfel bestaat over de authenticiteit ervan of dat de omstandigheden vereisen dat eerder de originelen gebruikt moeten worden dan kopieën. In sommige staten is andere wetgeving van kracht waardoor een kopie zonder het origineel toelaatbaar is bij rechtszaken. Wanneer een gefaxt document of een gefaxte handtekening deel uitmaken van een zorgdossier dan moet het document met de originele handtekening opvraagbaar zijn bij de originele bron. Elektronische handtekeningen worden geaccepteerd als overheidsvoorschriften en beleid

antwoordelijk is voor de inhoud van een ingevoerd gegeven of dat hij de data geproduceerd heeft. Een digitale handtekening voorziet in een digitale garantie dat informatie niet veranderd is; het is alsof de informatie beschermd wordt door een vervalsingbestendig zegel dat verbroken wordt als de inhoud veranderd zou worden.4 Een computersleutel of een andere code is een geaccepteerde methode om ingevoerde gegevens in een EPD te authentiseren als overheidsvoorschriften en beleid van verzekeringsmaatschappijen dat toestaan. In het geval dat computercodes gebruikt worden, moet er een lijst met codes bijgehouden worden die elke code koppelt aan een individuele auteur. Bevoegde gebruikers behoren een verklaring te ondertekenen waarin vastgelegd wordt dat alleen zij de computersleutel zullen gebruiken. Er moeten ook sancties worden afgesproken voor wanneer de computersleutel wordt gebruikt door een onbevoegde of op incorrecte wijze. Digitale inkt of een gedigitaliseerde handtekening verschilt van de elektronische handtekening omdat hierbij een handgeschreven handtekening op een pen pad wordt gebruikt. De originele geschreven handtekening wordt

GDOSSIER DAT AAN JKE EISEN VOLDOET van verzekeringsmaatschappijen dat toestaan. In 2000 werd in de VS de Electronic Signatures in Global National Commerce Act aangenomen waardoor bij handelsverkeer elektronische handtekeningen even wettelijk zijn als handgeschreven handtekeningen. Wanneer zorginstellingen nieuw beleid ontwikkelen moeten overheidsvoorschriften en beleid van verzekeraars opnieuw bekeken worden om te garanderen dat elektronische handtekeningen geaccepteerd worden. ASTM en HL7 beschikken over standaarden voor elektronische handtekeningen. Software voor elektronische handtekening koppelt een handtekening of een ander kenmerk aan een bepaald elektronisch document. Hierbij is een gebruikers authenticiteitscontrole, bijvoorbeeld een unieke code, biometrie of een wachtwoord vereist die de identiteit van de gebruiker in het systeem controleert. Als elektronische handtekeningen gebruikt worden in het EPD dan is het van belang dat het softwareprogramma of de technologie voorziet in berichtenintegriteit – de garantie dat het door de gebruiker verzonden bericht of de ingevoerde data dezelfde zijn als datgene wat het systeem ontvangt of bijhoudt. Als elektronische handtekeningen gebruikt worden in het EPD, dan moet het softwareprogramma of de technologie ook voorzien in acceptatie – de garantie dat de ingevoerde data of boodschap van een bepaalde gebruiker komen. Het wordt dan moeilijk voor een bepaalde partij om te ontkennen dat hij ver-

omgezet in een elektronische afbeelding. Gedigitaliseerde handtekeningen worden geaccepteerd als overheidswetgeving en beleid van verzekeringsmaatschappijen dat toestaan. Wanneer zorginstellingen nieuw beleid ontwikkelen moeten overheidsregelgeving en beleid van verzekeraars opnieuw bekeken worden om te garanderen dat gedigitaliseerde handtekeningen geaccepteerd worden. Specifieke onderwerpen over authentiseren Er is een aantal scenario’s en onderwerpen met betrekking tot authentiseren die voor organisaties belangrijk zijn om naar te kijken.

Zelf authentiseren De auteur van alle door hem ingevoerde informatie moet zelf actie ondernemen om na te gaan of die van hem is of dat hij ervoor verantwoordelijk is en dat de informatie klopt. Computertechnologie heeft mogelijkheden gecreëerd om de snelheid en accuratesse van de procedure voor authentisering te verbeteren. Standaarden voor authenticiteit willen echter nog steeds dat de auteur officieel bevestigt dat de informatie accuraat is. Daarom zal elke zelfauthentiserings technologie die niet vereist dat de auteur de informatie opnieuw bekijkt waarschijnlijk afgekeurd worden door overheidseisen op dit gebied en loopt de organisatie een juridisch risico. Een procedure om authenticiteit te 45

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:47

Pagina 47

met de overeenkomstige authentiseringsdatum.

controleren die niet geaccepteerd wordt is de onmogelijkheid de ingevoerde informatie af te keuren binnen een bepaald tijdsbestek. Er moet een procedure geïnstalleerd zijn die garandeert dat auteurs gedicteerde documenten als authentiek verklaren nadat ze bewerkt zijn. Procedures voor het zelf-authentiseren waarbij degene die gedicteerd heeft geacht wordt een bewerkt document geauthentiseerd te hebben als er geen correcties gevraagd worden binnen een bepaald tijdsbestek, worden niet aanbevolen.

In deel 2 wordt ingegaan op criteria voor documentatie. 1 Comprehensive Guide to Electronic Health Records, 2000 ed. New York, NY: Faulkner and Gray, 2000 2 Department of Justice Bulletin on Computer Records and the Federal Rules of Evidence. March 2001 3 Health Level Seven. ‘Glossary of Terms’. Online beschikbaar via www.hl7.org.au/Docs/HL7%20Glossary%20%202001.pdf. 4 Tech Encyclopedia. ‘Digital Signature’. Online beschikbaar via www.techweb.com/encyclopedia

Het authentiseren van documenten met meerdere onderdelen of ingevuld door meer personen Er zijn documentatie gereedschappen, in het bijzonder beoordelingen, die ontworpen zijn om door meerdere mensen of op verschillende tijdstippen te worden ingevuld. Zoals bij ieder ingevoerd gegeven moet er een mechanisme zijn dat bepaalt wie informatie op het document heeft ingevuld. Er moet tenminste een veld voor handtekeningen zijn aan het eind van het document waarop datum en handtekening kunnen worden ingevuld. Medewerkers die onderdelen van de beoordeling hebben ingevuld moeten in staat zijn de onderdelen die zij hebben ingevuld

GDOSSIER DAT AAN JKE EISEN VOLDOET te markeren in het handtekeninggedeelte of de onderdelen die zij hebben ingevuld te paraferen. Sommige documentatie gereedschappen in een EPD, in het bijzonder beoordelingen, zijn ook bedoeld om ingevuld te worden door meerdere medewerkers op verschillende tijdstippen. Ook hier moet er een mechanisme zijn om na te gaan wie informatie in het document heeft ingevuld.

Het documenteren van zorg verleend door een collega Individuele zorgverleners zijn verantwoordelijk voor de verslaglegging van de zorg. In het document moet te zien zijn wie de handeling verrichtte. Patiëntenzorg die door een andere zorgverlener werd gegeven en klinische informatie die door een derde aan de auteur van de informatie werd verstrekt moeten duidelijk gekoppeld zijn aan de bron. Sommige EPD-systemen hebben de mogelijkheid het verschil aan te geven tussen degene die de informatie invoert en de auteur van een document. In beide gevallen moet duidelijk zijn wie de handeling verrichtte. Als de verslaglegging van de zorg ingevoerd wordt voor een andere zorgverlener, dan moet het document op zijn minst de identiteit van degene die de informatie invoerde bevatten samen met de datum waarop de informatie werd ingevoerd en authentisering door de feitelijke zorgverlener



47

opmaak-124-2.qxd

17-05-2006

15:47

Pagina 48

NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA Mevr. M. Pols-Pelser Universitair Longcentrum Dekkerswald Postbus 66 6560 AB Groesbeek M.J.G.M. Dekker, adviseur mevr. H.M. Graat, 2e secretaris T.G.R. Király J.J.N. van der Palen, voorzitter mevr. M. Pols-Pelser, secretaris J. Runnenberg, penningmeester M.J.S.M. Verhoeven

E-mail: [email protected] NVMA-site: www.nvma.nl

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. Financiële commissie P.J.B. Eijkelkamp H.W.E. Ö. Heijmans PR commissie M.J.G.M. Dekker Rivierduinen Schuttersveld 9 Postbus 405 2300 AK Leiden M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg Commissie Opleidingen M.A.M. van der Haagen Academisch Ziekenhuis VU De Boelelaan 1117 Westerbinnen 119 1081 HV Amsterdam M.A.M. van der Haagen, voorzitter mevr. A.F. van Manen mevr. I. Oldenhof-de Nies mevr. E.C.Q.M. van Spaendonck-Houben Redactie NTMA mevr. A. J. Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda

mevr. A. J. Bekker P. Branger M.J.G.M. Dekker, voorzitter W. A. Dekker J. Runnenberg, eindredacteur A. van Winkoop Symposiumcommissie W.A. Dekker Mentrum GGz Amsterdam Postbus 75848 1070 AV Amsterdam W.A. Dekker, voorzitter P.J.M.M. Epping mevr. T. van Gijzel - Waltman S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes mevr. A. J. Bekker L.C.A.P. van den Bergh mevr. G. Engelen P. van Halem, secretaris mevr. T. van Schendel A.H.G. Volman

NOG GEEN NVMA LID? surf naar www.nvma.nl OPLEIDING POST-MBO ZORGADMINISTRATIE Elk jaar in februari start de Post-MBO Zorgadministratie. Deze tweejarige opleiding leidt op tot personeel dat onder meer: • kennis heeft van zorgprocessen; • op de hoogte is van de gebruikte terminologie; • het belang van een goede zorgadministratie kent voor de kwaliteit van de zorgverlening; • vaardig is in het effectief werken in een zorgadministratie; • begrip heeft voor de noodzaak van een goede financiele administratie ... etc. etc. De volgende modulen maken deel uit van de opleiding: administratieve organisatie - medische terminologie - registratiesystemen en DBC’s informatievoorziening - ICT - gezondheidsrecht - dossiervorming - ziekteleer - planning organisatie van de gezondheidszorg - datawarehouses - zorg en managementinformatie Het tweede leerjaar staat in het teken van afstuderen en het schrijven van een individuele eindscriptie aan de hand van de eigen beroepspraktijk.

DEZE OPLEIDING START IEDER VOORJAAR BIJ DE RINOGROEP IN UTRECHT

48 124 JUNI 2006

VOOR MEER INFORMATIE OVER DEELNAME AAN MODULEN EN/OF DE OPLEIDINGSBROCHURE

mail/bel naar mevrouw Hennie Verstoep, manager opleidingen email: [email protected] telefoon: 030 230 61 10