Zorgadministratie en Informatie

Zorgadministratie en Informatie

Succesvolle optimalisatie zorgprocessen met ICT et

H N

BS k

oe rz

de

n ro

o vo

129 jaargang 34 september 2007 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

Twee werelden gaan elkaar vinden • Voortzetting LMR en LAZR definitief na besluit NVZ en NFU • Meer concurrentie en meer samenwerking gaan hand in hand • Mijn rechterknie

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

jaargang 34, nr. 129 september 2007

redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Matthieu Dekker Aart van Winkoop redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 E-mail: [email protected] aan dit nummer werkte mee Wybe Dekker copyright 2007 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld e 26,– per jaar, los nummer e 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam E-mail: [email protected]

Succesvolle optimalisatie zorgprocessen met ICT

IK KAN ER MET MIJN PET NIET BIJ

pag. 8

pag. 14

vormgeving & productie DesignPeople, Hoorn uitgever NVMA, Hoorn, www.nvma.nl druk Marcelis van der Lee Adu BV, Heerhugowaard fotografie Richard Lotte, Zaandam

Het BSN vooronderzoek

omslag Ad Werner, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

telefoon 071 - 8906610 telefax 0252 - 531995 distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN 1381-3072

pag. 20

inhoud

ntma september 2007

Meer concurrentie en meer samenwerking gaan hand in hand

4

J. Beekhuizen, J. van der Tol, E. den Teuling Succesvolle optimalisatie zorgprocessen met ICT

8

M. Christiaans Ik kan er met mijn pet niet bij

14

H. Pieterse Mijn rechterknie

17

D. M. Berwick Het BSN Vooronderzoek

20

A. van Winkoop Tweesteden Ziekenhuis verbant papieren dossiers

25

A. van Baal Beleid en protocollen voor een wettelijk elektronisch zorgdossier

30

C. A. Quincy Werkgroep LZI/Dutch Hospital Data: Voortzetting LMR en LAZR definitief na besluit NVZ en NFU

33

F. Blankendaal, M. van der Haagen, J.J. Pool Twee werelden gaan elkaar vinden

35

S. ter Kuile, R. van Es

Op 28 november... ...organiseert de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie een middagcongres ABC van de DBC waar de nieuwste ontwikkelingen over het voetlicht komen vlak voordat 1 januari gestart wordt met de wijzigingen in het DBC pakket voor de curatieve zorg. Tegelijkertijd organiseert de NVMA op dezelfde locatie de congresmiddag ABC van de GGZ DBC. De GGZ gaat vanaf januari 2008 voor het eerst aan de slag met de nieuwe bekostigingssystematiek wat betekent dat er m.b.v. DBC’s wordt gefactureerd. Noteert u alvast de datum in uw agenda.

Adverteerders PMC Advies, Service Point (2), Iron Mountain (12), Kodak (24), Creop (29), Allgeier (36), Marcelis van der Lee Adu (40), Jalema (achterzijde), Insert van Studelta

3

JOS BEEKHUIZEN (FOTO), ZORGADMINISTRATIE ZIEKENHUIS GELDERSE VALLEI JAN VAN DER TOL, AFDELING PLANNING EN CONTROL, UMC UTRECHT ERIK DEN TEULING, DIRECTEUR CASEMIX

Informatieasymmetrie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars bij de zorginkoop Behoefte aan stuurinformatie bij ziekenhuizen neemt toe 4

In de regio Midden Nederland hebben zes zie-

kenhuizen (UMC Utrecht, Diaconessenhuis, Tergooiziekenhuizen, Meander Medisch Centrum, Sint Antonius Ziekenhuis/Mesos en Ziekenhuis Gelderse Vallei) het initiatief genomen een gezamenlijk webbased platform te ontwikkelen waarmee actuele DBC- en FB-informatie onderling als spiegelinformatie kan

EEN GROEP ZIEKENHUIZEN IN DE REGIO MIDDEN NEDERLAND HEEFT IN SAMENWERKING MET CASEMIX EEN ANALYSEOMGEVING ONTWIKKELD WAARMEE MAANDELIJKS ACTUELE EN DYNAMISCHE BENCHMARKINFORMATIE WORDT GEGENEREERD OVER DBC’S EN FB-PARAMETERS. DE ZIEKENHUIZEN ZIJN TOT HUN INITIATIEF GEKOMEN VANUIT DE BEHOEFTE BIJ DE ZORGINKOOP MEER MARKTINFORMATIE TER BESCHIKKING TE HEBBEN EN DAARMEE BIJ DE ONDERHANDELINGEN EEN GELIJKWAARDIGE SITUATIE TE CREËREN TEN OPZICHTE VAN DE ZORGINKOPERS (DIE VANUIT DE AARD VAN HUN BEDRIJF WEL DE BESCHIKKING HEBBEN OVER MARKTINFORMATIE). INMIDDELS HEBBEN ALLE DEELNEMENDE ZIEKENHUIZEN DE BESCHIKKING OVER EEN ONLINE PLATFORM MET EEN STATE OF THE ART ANALYSEOMGEVING. DE DATABASES ZIJN GEVULD MET DATA OVER DE JAREN 2005, 2006 EN HET EERSTE HALFJAAR VAN 2007. DE DATABASE WORDT MAANDELIJKS VERVERST. DE ANALYSEOMGEVING LEVERT ONDER ANDERE MARKTINFORMATIE OVER DBC’S EN FB, GEOGRAFISCHE KAARTEN EN PROFIELVERGELIJKINGEN. DE DEELNEMENDE ZIEKENHUIZEN ZULLEN DE INFORMATIE UIT DE ANALYSEOMGEVING ONDER ANDERE GEBRUIKEN BIJ DE ZORGINKOOP, VOOR HET VORMGEVEN VAN HUN MARKETINGBELEID EN VOOR PROCESANALYSE VAN PATIËNTENGROEPEN. IN DE ANALYSEOMGEVING IS EEN UITGEBREIDE PROFIELVERGELIJKING OPGENOMEN. DE BENCHMARK VAN DEZE PROFIELGEGEVENS LEVERT VOOR DE DEELNEMENDE ZIEKENHUIZEN EEN BELANGRIJK ZICHT OP IN HET EIGEN PROFIEL (TEGEN EEN STANDAARD KOSTPRIJS) VERSUS HET GEMIDDELDE PROFIEL EN DE SPREIDING VAN DE BENCHMARKZIEKENHUIZEN. HIERMEE WORDT EEN BELANGRIJK EERSTE INZICHT GEREALISEERD MET BETREKKING TOT EEN MOGELIJKE TOEKOMSTIGE MAATSTAF. IN SAMENWERKING MET DE ZIEKENHUIZEN WORDT HET PLATFORM CONTINU DOORONTWIKKELD OP BASIS VAN DE BEHOEFTEN VAN DE DEELNEMENDE ZIEKENHUIZEN. DEELNAME AAN HET PLATFORM EN DE ANALYSEOMGEVING STAAT OPEN VOOR ALLE ZIEKENHUIZEN IN NEDERLAND. GEÏNTERESSEERDE ZIEKENHUIZEN KUNNEN CONTACT OPNEMEN MET CASEMIX (WWW.CASEMIX.NL) OF MET ÉÉN VAN DE DEELNEMENDE ZIEKENHUIZEN.

worden uitgewisseld. Dit platform staat open voor alle ziekenhuizen en inmiddels hebben meerdere ziekenhuizen ook uit andere regio’s interesse getoond te participeren. De ziekenhuizen zijn tot hun initiatief gekomen vanuit een groeiende actuele informatiebehoefte

Meer concurrentie en meer samenwerking gaan hand in hand Ondanks meer concurrentie, ook meer samenwerking

naar marktinformatie. Patiënten en zorgverzekeraars kiezen actiever en bewuster voor zorgaanbieders. Het nieuwe bekostigingsstelsel met maatstafconcurrentie moet meer kwaliteit en markconforme prijzen bij zorgaanbieders afdwingen. De dynamiek in de externe bekostiging neemt toe (en zal in de komende jaren met

5

de verdere uitbreiding van het B-segment en de introductie van maatstafconcurrentie verder toenemen). Voor zorgaanbieders leiden deze ontwikkelingen mogelijk tot nieuwe strategische keuzes. In veel gevallen zullen ziekenhuizen de behoefte hebben inzicht te creëren in de eigen positie ten opzichte van vergelijkbare ziekenhuizen, de regioAfbeelding 1 nale positie willen bepalen en Overzicht B-segment – Dit overzicht toont het aandeel van de het effect van ingezet beleid B-segment DBC’s van het eigen ziekenhuis ten opzichte van de willen toetsen. benchmark voor Nederland totaal, voor het eigen verzorgings-

die (DBC)informatie waarop de onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars zijn gebaseerd. Daarom hebben de ziekenhuizen uit Midden-Nederland een gezamenlijk online en webbased platform en analyseomgeving ingericht om actuele marktinformatie uit te wisselen rondom DBC’s, zorgprofielen en FBparameters.

Gezamenlijke ontwikkeling benchmarkplatform en analyseomgeving

gebied en voor het buitengebied (alle cijfers zijn gefingeerd).

Afbeelding 2 FB per gebied – Dit overzicht toont het aandeel van FB-parameters van het eigen ziekenhuis ten opzichte van de benchmark voor Nederland totaal, voor het eigen verzorgingsgebied en voor het buitengebied. Voor de FB-parameters is aangegeven tot wel DBC-segment deze behoren (alle cijfers zijn gefingeerd).

Afbeelding 3 Wzv b segment – In deze figuur worden de marktaandelen van het eigen ziekenhuis ten opzichte van de benchmark grafisch weergegeven (alle cijfers zijn gefingeerd).

De deelnemende ziekenhuizen hebben vooral behoefte aan de marktinformatie in het kader van de zorginkoop. Zorgverzekeraars hebben vanuit de aard van hun bedrijfsvoering de beschikking over informatie vanuit meerdere ziekenhuizen waarmee zij onderhandelen. Daarnaast hebben zij via Vektis ook nog de beschikking over landelijke cijfers. Ziekenhuizen hebben wel gedetailleerde kennis over de eigen bedrijfsvoering maar hebben slechts zeer beperkt de beschikking over objectieve marktinformatie en referentiegegevens. In de onderhandelingen ontstaat er hierdoor een situatie van informatieasymmetrie. De ziekenhuizen die in dit platform samenwerken, geven daarmee te kennen dat zij belang hechten aan het verminderen van de informatieasymmetrie ondanks dat de werkgebieden van deze ziekenhuizen overlappen. Samenwerking in een concurrerende omgeving, derhalve. Een tweede reden voor de samenwerking ligt in de marketing. In de organisatorische ontwikkeling van ziekenhuizen is steeds meer plaats voor een speciale marketingfunctionaris of zelfs een afdeling marketing. Deze functionaris of afdeling moet voor zijn werk worden gevoed door accurate en recente marktinformatie. De behoefte aan markt- en stuurinformatie neemt als gevolg van de landelijke ontwikkelingen toe.

Bestaande informatiebronnen voldoen niet meer. De huidige informatievoorziening vanuit bestaande bronnen zoals de jaarenquêtes is niet voldoende frequent om snel te kunnen reageren op ontwikkelingen in de markt. Daarnaast bevatten zij op dit moment niet 6

Verkrijgen van actuele marktinformatie De uitwisseling van marktinformatie door deelnemende ziekenhuizen heeft als doelstelling het verkrijgen van actuele marktinformatie, waarbij de deelnemende ziekenhuizen per maand inzicht hebben in de totale zorgvraag vanuit de markt en de marktpositie binnen deze markt’. Deelnemende ziekenhuizen leveren aan Casemix data aan volgens een vastgesteld format. Dit format sluit in belangrijke mate aan bij het format van de DIS met enkele belangrijke uitzonderingen. - Meegeleverd worden ook de DBC’s die aan het einde van de aan te leveren periode nog open staan. - Meegeleverd worden alle verrichtingen uit de aan te leveren periode (plus een jaar voorafgaand aan de aan te leveren periode). Door ook de openstaande DBC’s mee te leveren en alle verrichtingen is de dataset veel recenter en completer waardoor vooral voor marktaandelen op basis van verrichtingen een veel beter beeld ontstaat. Indien alleen met gesloten DBC’s zou worden gewerkt, ontstaat er door de gemiddelde doorlooptijd van DBC’s van vier tot zes maanden een aanzienlijke vertraging in de beschikbare informatie.

Webbased omgeving Bij de start van het project hebben de ziekenhuizen te kennen gegeven niet vast te willen zitten aan standaard overzichten maar op basis van een gezamenlijk bepaald format dynamische en actuele overzichten op maat te willen genereren. Casemix heeft hiertoe een webbased platform ingericht met daarbinnen een analyseomgeving, waarmee de deelnemende ziekenhuizen on-line kunnen beschikken over informatie over de markt en de eigen marktpositie. Het platform is een state of the art, beveiligde, webbased omgeving waarin analyses worden uitgevoerd, spiegelinformatie wordt gegenereerd en van waaruit informatieproducten webbased worden teruggekoppeld aan klanten van Casemix. Het Speurder Platform is ontwikkeld met behulp van een aantal Microsoft ontwikkel tools. De webomgeving is gemaakt met behulp van ASP.net, de onderliggende databasestructuur is ontwikkeld in SQL Server. Daarnaast wordt er voor de rapportages gebruik gemaakt van Reporting Services. Casemix maakt voor de analyses regelmatig gebruik van statistische tools als SPSS en Matlab en gebruikt voor de presentatie van de

gegevens MS reporting services en een speciale applicatie voor het genereren van dynamische geografische overzichten en grafische tools voor het maken van dashboards. Binnen Casemix is een ruime ervaring met SPSS, Cognos en Excel voorhanden. Bestanden kunnen ook in deze vorm worden uitgeleverd.

Resultaten Deelnemende ziekenhuizen beschikken op dit moment over marktinformatie en profielinformatie in de benchmark In de afgelopen maanden hebben de ziekenhuizen samen met Casemix de analyseomgeving vormgegeven. Op basis van de informatiebehoefte van de ziekenhuizen is het platform ingericht en zijn de diverse analyses en overzichten geprogrammeerd. De analyseomgeving is inmiddels gevuld met de data van de ziekenhuizen uit 2005, 2006 en het eerste half jaar van 2007. Met de analyseomgeving beschikken de deelnemende ziekenhuizen nu over een werkend online platform om de eigen productie te benchmarken met die van de geaggregeerde productie van de andere deelnemende ziekenhuizen. De analyseomgeving levert, onder andere, inzicht in: - Marktaandelen (cijfermatig) - Marktaandelen (geografisch) - Trendanalyses - Geografische spreiding van de eigen patiënten - Profielanalyse - Profielbenchmark Deze analyses zijn zowel voor openstaande en gesloten DBC’s alsook voor FB-parameters te maken. Omdat de analyseomgeving dynamische overzichten opbouwt, zijn de analyses op ieder gewenst niveau (ziekenhuis totaal, specialisme, groepen van DBC’s, individuele DBC’s) op te bouwen door het gebruikende ziekenhuis zelf. Omdat wordt gewerkt met maandelijkse verversing van de database en er ook openstaande DBC’s worden opgenomen, loopt de informatie geen jaar achter de feiten aan maar geeft de actuele stand van zaken weer. Door de eenduidige vormgeving en door de gebruiker in te stellen filters kan binnen het ziekenhuis zelf op eenvoudige wijze informatie op maat worden gemaakt.

Gebruik van de informatie in de ziekenhuizen De ziekenhuizen zijn blij met de benchmarkinformatie. Voor de marketingafdeling/functionaris levert de analyseomgeving de benodigde cijfermatige inzichten om het marketingbeleid te onderbouwen en later ook te toetsen. In het kader van de onderhandelingen met zorgverzekeraars levert de analyseomgeving marktdata, gegevens over de geografische spreiding van patiëntengroepen en levert de analyseomgeving belangrijke informatie over het eigen zorgprofiel ten opzichte van het zorgprofiel voor vergelijkbare patiëntengroepen/DBC’s bij de benchmarkziekenhuizen. Hiermee hebben deze ziekenhuizen op dit moment al informatie beschikbaar die

hen een indicatie geeft over het eigen profiel ten opzichte van een voorlopige ‘maatstaf’ (gedefinieerd als het gemiddelde profiel van alle in de benchmark betrokken ziekenhuizen tegen een standaard kostprijs). De analyseomgeving geeft vervolgens inzicht in de belangrijkste oorzaken van de profielverschillen. De ziekenhuizen hebben zodoende bij de onderhandelingen met zorgverzekeraars de beschikking over referentiegegevens. Omdat zorgverzekeraars deze gegevens vanuit de aard van hun bedrijf zelf al beschikbaar hebben, ontstaat er in de onderhandelingen een meer evenwichtige situatie doordat de informatie-asymmetrie wordt verminderd. De informatie uit de analyseomgeving is ook prima geschikt voor terugkoppeling aan maatschappen of individuele medisch specialisten. Casemix werkt - op basis van een grafische weergave van de zorgprofielen, bestaande protocollen en statistische procesanalyse - in een aantal ziekenhuizen samen met medisch Afbeelding 4 specialisten om op basis van Gemeente2 – In deze figuur worden de marktaandelen het objectieve data te komen tot eigen ziekenhuis ten opzichte van de benchmark grafisch optimalisatie van werkprocesweergegeven per gemeente (alle cijfers zijn gefingeerd). sen. Deze projecten leiden tot een verbeterd inzicht in de werkprocessen voor een groep patiënten en bieden daarmee concrete handvatten voor verbetering (bijvoorbeeld in het verkorten van de doorlooptijd voor patiënten alsook het kritisch beschouwen van de uitgevoerde activiteiten). De analyseomgeving groeit daarmee toe naar een zorgpadbenadering. Medisch specialisten worden hierbij ondersteund door de informatie uit de analyseomgeving. De benchmarkinformatie levert hierbij interessante referentiegegevens.

Deelname is open voor alle ziekenhuizen In samenwerking met de ziekenhuizen wordt het platform continu doorontwikkeld op basis van de behoeften van de deelnemende ziekenhuizen. Deelname aan het platform en de analyseomgeving staat open voor alle ziekenhuizen in Nederland. Geïnteresseerde ziekenhuizen kunnen contact opnemen met Casemix (www.casemix.nl) Erik den Teuling 030-2739690 of met één van de deelnemende ziekenhuizen.

Afbeelding 5 Szk rap zrg maatstaf – Overzicht van de relatieve positie van het eigen ziekenhuis ten opzichte van de maatstaf (zorgprofiel maal standaard kostprijs. De maatstaf wordt vooralsnog gedefinieerd als het gemiddelde van alle deelnemende ziekenhuizen). Dit overzicht geeft een beeld van het ziekenhuis totaal en een onderverdeling per specialisme. Vanuit deze positie is in te zoemen naar groepen DBC’s of individuele DBC’s en is een profielanalyse beschikbaar op zorgprofielklasseniveau/verrichtingenniveau.

7

Succesvolle optimalisatie zorgprocessen met ICT V A N

L O G

N A A R

L O G I S C H ,

V I A

L O G I S T I E K

IN DIT ARTIKEL WORDT STILGESTAAN BIJ DE BELEIDS- EN ORGANISATIEONTWIKKELINGEN DIE ERTOE LEIDEN DAT HET HERINRICHTEN VAN LOGISTIEKE PROCESSEN DOOR WORKFLOW-OPTIMALISATIE IN DE BELANGSTELLING STAAT. DE BELANGRIJKSTE INZICHTEN UIT HET BEDRIJFSLEVEN ÉN DE ZORGSECTOR PASSEREN DE REVUE. DE FOCUS LIGT HIERBIJ OP DE PATIËNTEN-/ZORGLOGISTIEK. TEVENS WORDT INGEGAAN OP CONCRETE PRAKTIJKVOORBEELDEN UIT HET BUITENLAND EN UIT NEDERLAND. DEZE VOORBEELDEN ZIJN AFKOMSTIG UIT HET ZIEKENHUISSEGMENT. OOK KOMT DE VRAAG AAN DE ORDE: HOE GEVEN WE NU ZÉLF WORKFLOW-OPTIMALISATIE HANDEN EN VOETEN? DE VISIES EN DE ‘LESSONS LEARNED’ UIT DE PRAKTIJK VORMEN, SAMEN MET ADEQUATE INZET VAN ICT, DE BASIS VOOR DE AANPAK IN UW EIGEN PRAKTIJK.

De omgeving en de beleidskaders

8

De aandacht voor het beter inrichten van logistieke werkstromen in de zorg komt niet uit de lucht vallen. De afgelopen jaren is hard gewerkt aan de kwaliteit van onze gezondheidszorg, die is al van hoog niveau en dat willen we graag zo houden. Maar tegelijk weten we dat de zorg

duurder wordt. De overheid wil de collectieve uitgaven in de zorg beheersbaar houden: ‘Meer zorg realiseren met minder middelen’. Cijfers illustreren dit (bron: Ministerie van VWS): - Van ons BNP geven we 12% uit aan zorg; in 2006 ging 48 miljard euro naar de curatieveen AWBZ-zorg

MARANCO CHRISTIAANS

- Tussen 1999 en 2003 bedroeg de groei gemiddeld 5,1 procent per jaar - Tussen 2004 en 2006 groeiden de uitgaven in de zorg met gemiddeld 1,7 procent per jaar - Door de beheersing van de groei van de uitgaven zijn de zorglasten voor de burger minder hard gestegen

- Als het kabinet geen maatregelen had genomen, was de gemiddelde zorglast voor de burger bijna 550 euro per jaar hoger geweest. (Bron: Ministerie van VWS): De zorgorganisatie van vandaag wordt uitgedaagd om méér zorg te geven met minder middelen.

9

Hoe kunnen we als zorgbedrijf onze klanten van goede zorg blijven voorzien? Hoe spelen we in op de veranderingen binnen het stelsel van prestatiegerichte financiering. Hoe zetten we onze mensen en middelen daarbij zo efficiënt mogelijk in? Hoe reduceren we ‘administratieve rompslomp’? Om het hoofd te bieden aan deze uitdagingen, waarvoor zorgorganisaties van vandaag zich gesteld zien, is workflow-optimalisatie onontbeerlijk. Succesvolle optimalisatie van zorgprocessen met ICT leidt van ‘log’ naar ‘logisch’.

De begrippen ‘kostenbeheersing’ en ‘marktwerking in de zorg’ zeggen genoeg. Een zorgorganisatie die geen actie onderneemt valt ‘buiten de boot’ en prijst zich letterlijk en figuurlijk uit de markt bij de zorgverzekeraar en bij de klant. Om de beste zorg voor de beste prijs te kunnen leveren, moet een zorgorganisatie kantelen: minder ‘log’ zijn en meer gericht op het zo efficiënt mogelijk inrichten van het totale behandelproces. Zo’n organisatie ziet zorglogistiek door het optimaliseren van de workflow als pure noodzaak en werkt flexibeler en niet langer aanbod- maar vraaggestuurd. De patiënt ervaart de geboden zorgverlening vaker als een samenhangend geheel en ‘logisch’.

tratie afgewikkeld worden. De medisch specialist stelt de diagnose, vermeldt deze in het elektronische dossier en vervolgens vindt de verwerking integraal achter de schermen plaats, zonder separate administratie en tijdsintensieve verwerkingstrajecten. In een overkoepelende laag Monitoring & Managing worden de uitgangssituaties bepaald en de effecten van geleverde prestaties gemeten. Workflow-optimalisatie levert winst op op drie gebieden: - Winst voor de patiënt. Een snellere doorstroom van patiënten leidt tot minder lange wachttijden en meer tevreden patiënten. - Winst voor de organisatie. Het efficiënt inzetten van middelen leidt tot goede bedrijfsresultaten. Een snellere doorstroom van patiënten met inzet van dezelfde middelen leidt tot meer omzet. - Winst voor de professional. Hij kan zijn deskundigheid optimaal gebruiken. Een snellere doorstroom van patiënten met inzet van minder middelen leidt tot meer inkomsten.

Kennis vanuit bedrijfsleven en zorg

Workflow-optimalisatie als oplossing Workflow-optimalisatie is het efficiënter inregelen van de doorstroom van patiënten en is de oplossing voor de uitdagingen waar de zorgsector voor staat. Dit wordt duidelijk als we de procesgang van een klant door het ziekenhuis modelmatig bekijken. Een zorgtraject bestaat uit: een voorbereidingsfase waarin verwijzing, registratie, triage en planning plaatsvindt, een ziekenhuisgebonden deel waarin specialistische zorg wordt verleend en een afsluitend gedeelte waarin vervolgafspraken gemaakt worden, de administratieve afhandeling plaatsvindt en nazorg wordt verleend. Het ene behandelproces is het andere niet. Qua complexiteit, mogelijke rendementsverbetering zijn er grote verschillen. Toch is ook niet elke behandeling uniek.

Naast het zorgtraject staat in het model de Backoffice-laag: slim ingericht en voorzien van veel verwerkingscapaciteit met krachtige tools. Via de Backoffice zal ondermeer de DBC-regis10

Als we met workflow-optimalisatie aan de slag gaan, kunnen we gebruik maken van ervaringen en inzichten vanuit het bedrijfsleven en vanuit het eigen kennisdomein dat de zorg aan het opbouwen is. In 2004 heeft Peter Bakker, bestuursvoorzitter van TPG op verzoek van VWS vanuit zijn specifieke logistieke kennis de zorgsector doorgelicht. In het rapport ‘Betere zorg voor minder geld’ beschrijft hij zijn bevindingen. Belangrijke conclusies: stroomlijning van logistiek in zorgsector leidt tot kwaliteitsverbetering en kan leiden tot een jaarlijkse besparing van € 3,5 miljard. Dit is 7% van de jaarlijkse zorguitgaven! Zijn visie leidde tot veel reacties. ‘De zorg is anders, dan een postbedrijf: patiënten zijn geen pakketten’. Ook kwamen er kritische reacties op de grote verscheidenheid aan patiënten (in behandeling, deadlines, enz.) en de grotere mate van onzekerheid (spoedeisende hulp, ligduur, enz.). Die kritische reacties zijn begrijpelijk, maar twee zaken mogen we niet vergeten. TPG werkt in een omgeving waarin al veel langer klantgericht gewerkt móet worden. Zonder klanten, geen inkomsten. En het thema ‘het belang van efficiënte logistiek’ is door deze doorlichting op de agenda van de bestuurders gezet. Ook de zorg zélf ontwikkelt een kennisdomein rondom workflow-optimalisatie met mensen, die hun sporen verdiend hebben in de zorgsector. Twee voorbeelden: - Prof. Dr. Frits van Merode, hoogleraar Logistiek in de Zorg aan Universiteit van Maastricht. Hij pleit voor het ‘kantelen van de zorgorganisaties’. In zijn inaugurele rede presenteerde hij de stelling: ‘Kantelen is noodzakelijk; functionele afdelingen zijn efficiënt op afdelingsniveau, maar niet effectief op systeemniveau.’ In zijn visie dient de zorgaanbieder zich van ‘push’ naar ‘pull’ te bewegen en steeds vraaggerichter te gaan werken. Hij benadrukt daarbij het belang

en de voordelen van standaardisering. - Dr. Ir. Jan Vissers en Dr. Ir. Guus de Vries, hoogleraren Zorglogistieke bedrijfsvoering (IBMG) In hun publicaties ligt de focus op het proces als aangrijpingspunt voor verandering. Het identificeren van homogene klantgroepen, waarop patiëntengroepmananagement wordt toegepast met toegesneden behandelketens, is het fundament bij onze aanpak van workflow-optimalisatie.

Praktijkvoorbeelden Theorieën over workflow-optimalisatie zijn mooi, maar zijn er in de praktijk ook resultaten geboekt? Jawel! Zowel in het buitenland als in Nederland. Een aantal voorbeelden om dit te illustreren: Shouldice Hospital in Canada heeft zich sinds 55 jaar gespecialiseerd in de behandeling van liesbreuken. Het getrainde behandelteam heeft in die periode meer dan 300,000 liesbreuken behandeld. 99% was succesvol. Deze liesbreukenkliniek is een ‘centre of excellence’. De Mayo-kliniek in het Amerikaanse Minnesota is het schoolvoorbeeld van het instituut, waarin een voor Nederlandse begrippen ongekende logistieke efficiency wordt gecombineerd met patiëntvriendelijkheid. Gemiddeld genomen doorlopen patiënten binnen vier dagen het hele proces van diagnose tot behandeling. Voor de veelvoorkomende aandoeningen is de doorlooptijd nog korter. Resultaten van laboratoriumonderzoek of beeldvormende diagnostiek zijn meestal binnen een dag beschikbaar. Door een flexibel operatieplanningssysteem kan een invasieve ingreep snel daarna plaatsvinden. Een geavanceerd ICT-systeem zorgt ervoor dat alle informatie in een elektronisch patiëntendossier overal snel en compleet beschikbaar is. ‘Human, efficient, competent, personable: the Mayo Clinic is everything one hopes modern medicine can be.’ (http://www.mayoclinic.com/) Het Krankenhaus der Bundesknappschaft in Botrop (Duitsland) is erin geslaagd om in 71 klinische paden 63% van haar totale prestaties vangen. De grootste winst zit in het optimaliseren van de ketens, in plaats van het nog efficiënter maken van (functionele) afdelingen. De diagnose is hierbij het ‘eerste ontkoppelpunt’. Door het traject te beschrijven dat een patiënt doorloopt na het stellen van de diagnose, krijg je een beschrijving van het klinische pad van die patiëntgroep. De betrokken disciplines geven aan welk niveau van zorg zij vanuit kwalitatief standpunt professioneel verantwoord achten. Vanuit workflowperspectief wordt bekeken of er sprake is van een optimale benutting van beschikbare capaciteit. Academisch ziekenhuis Maastricht heeft haar bedrijfsproces binnen het operatiecomplex doorgelicht binnen een brede, multidisciplinair samengestelde projectgroep. Doel: het elimineren van ‘waste’- verspilling. Resultaat: 360 extra ingrepen in 8 maanden.

Sint Maartenskliniek (Nijmegen) ontwikkelde een separaat OK-traject voor patiënten die geen volledige verdoving nodig hebben bij hun operatie (logoregionale anesthesie). Een voorbeeld van het inbouwen van een ontkoppelpunt, waardoor deze patiëntengroep een aangepast traject van voorbereiding en recovery volgen. Resultaat: snellere doorlooptijd, minder inzet van personeel. In het Rotterdams Oogziekenhuis is de cataractstraat een voorbeeld van een zogenaamde ‘gespecialiseerde productiestraat’, vergelijkbaar met de aanpak in het eerder vermelde Shouldice Hospital. Deze ‘focussed factory’ werkt efficiënt en is van intake tot nazorg gericht op het realiseren van optimale klantvriendelijkheid.

Uw eigen aanpak van workflowoptimalisatie We mogen concluderen dat workflow-optimalisatie een ‘proven concept’ is. En dat we het handen en voeten kunnen geven in de zorgpraktijk. Maar welke randvoorwaarden zijn essentieel om aansprekende successen te boeken? En met welke belangrijke principes moeten we rekening houden?

Kritische randvoorwaarden Workflow-optimalisatie is alleen mogelijk als aan drie kritische randvoorwaarden wordt voldaan. Zonder deze randvoorwaarden bereikt u geen succes; mét deze randvoorwaarden boekt u plezier en ‘return on investment’. - Strategisch commitment Populair gezegd: ‘de baas staat er 100% achter’. - Professionele stuurmanskunst Het traject wordt professioneel begeleid. Vanaf het begin worden duidelijke afspraken gemaakt over wie waarvoor verantwoordelijk is. Projectmatig, gestructureerd en gefaseerd werken met een heldere taakverdeling. Het ‘bijschakelen’ van externe deskundigen heeft toegevoegde waarde, als zij beschikken over de combinatie van een bedrijfskundige achtergrond, kennis van de zorg en van ICT. Een kenmerk van de professionele aanpak is ook: focus op doelstellingen en bijpassende monitoring; stel vast wat je wilt bereiken en hoe je de prestaties meet. - Operationele betrokkenheid Alle medewerkers die een rol hebben in het werkproces voelen zich betrokken en gewaardeerd. Als je werkprocessen anders gaat inrichten, vraagt dat om betrokkenheid van de actoren. Zie de medisch specialist en zijn behandelteam als dé spil in het zorgproces. Het is een positieve ontwikkeling dat professionals zich steeds meer bewust worden van hun rol als ‘primaire ketenpartner’. Hoe bijvoorbeeld? Doordat ook zij in hun aanpak zich steeds meer richten op een behandelaanpak waarbij homogene patiëntgroepen worden onderscheiden. Het onderkennen van homogeniteit is belangrijk voor het kunnen plannen van de werkstromen en daarin te excelleren (principe van ‘focused factory’, Skinner). 11

Basisprincipes Uit het voorgaande zijn vier basisprincipes af te leiden die moeten worden gehanteerd bij de het opstarten en implementeren van succesvolle workflow-optimalisatie projecten. - Optimaliseer zorgtraject (i.p.v. afdeling) Een ‘puntaanpak’ leidt weliswaar tot enige efficiëntiewinst, maar met deze investeringen in veranderingen behaalt men slechts een fractie van de mogelijke voordelen. Kies daarom zorgtrajecten. - Kies de juiste zorgtrajecten Zorgtrajecten met protocollering lenen zich het best voor het bereiken van ‘operational excellence’ en het reduceren van overbodige restcapaciteit. - Beschrijf het ‘klinisch pad’ Herontwerp het proces door alleen te doen wat nodig is en plan bijvoorbeeld niet standaard vervolgafspraken. Bedrijfseconomische uitgangspunten bij de invulling zijn: ga uit van optimale benodigde bezetting; ga niet uit van het maximaliseren van de bezetting (dit stimuleert lang verblijf) én streef naar maximale doorzet / minimale weigeringen. - Bepaal ‘Patiënten-ontkoppelpunten’ In het behandeltraject zijn er momenten waarop de behandelaar moet kiezen: ‘Gaat de patiënt links- of rechtsaf?’. Op zo’n moment is er sprake van een patiënt-ontkoppelpunt met een eigen traject, een eigen routing. De diagnose is bijvoorbeeld een belangrijk ontkoppelpunt. Op het gedeelte van het pad tussen twee ontkoppelpunten wordt het belangrijk om te weten welke mensen en middelen gevraagd worden.

Adequate inzet ICT bepaalt succes Tot zover heeft u in dit artikel niets gelezen over netwerken, computers, draadloze toepassingen, opslagcapaciteit of outsourcing. Dit valt wel te verklaren. Het gaat bij ICT namelijk om veel méér dan de PC, de bedside terminal, of het bouwen van software. Maar gericht toepassen is wel cruciaal, vandaar de stelling boven deze alinea. ICT heeft als doel om de vereiste gegevens eenmalig en veilig op te slaan én de informatie optimaal beschikbaar te maken, onafhankelijk van tijd en plaats. In het kader van workflow-optimalisatie wordt ICT op drie terreinen ingezet. - Ondersteuning procesvoering Zorgtrajecten kunnen optimaal door ICT worden ondersteund als ze goed zijn verkend en transparant beschreven zijn, zodat ze kunnen worden vertaald in een applicatie. Het elektronische patiëntendossier (EPD) ondersteunt de adequate informatievoorziening. McKinsey (Amerika) stelde al eens vast: een EPD is geen product, maar het digitaliseren van content en informatie. Het is dus geen ‘zelfstandig naamwoord’, maar eigenlijk een ‘werkwoord’.

een fasegewijze ontwikkeling. Aanvankelijk lag de nadruk op de inzage en het vastleggen van patiëntgegevens, met als voordelen het delen van informatie en het semi-automatisch genereren van brieven. De nieuwste generatie EPD’s kunnen veel meer en ‘helpen mee’, door ondermeer nieuwe functies voor ordercommunicatie en klinische paden te bieden. - Tooling bij planning en inzet De inzet van materiële resources én het inplannen van mensen: het zijn beide zaken, die een logische afgeleide zijn van de activiteiten die de patiënt op zijn zorgtraject tegenkomt. Effectief roosteren en plannen zijn essentieel. Het inzetten van voldoende goed gekwalificeerd personeel voor het uitvoeren van bij hen passende werkzaamheden, dat is de uitdaging. - Inzicht in en continue monitoring van prestaties Welke productie maken we wij? Doen we dat tegen de goede kostprijs? Hoe efficiënt is ons huidige behandelproces? Hebben we de gewenste resultaten aantoonbaar bereikt? Welke behandelmethode is het meest effectief? Allemaal vragen, die spelen in het moderne bedrijf, dat de zorginstelling van vandaag is. Herinrichting van logistieke processen in de zorgorganisatie is een majeure operatie met implicaties voor de inrichting van de (professionele) bedrijfsvoering. Dit vraagt om heldere visie en duidelijke uitgangspunten, zowel binnen uw zorgorganisatie als bij de ICT-implementatiepartner die het als een gezamenlijke uitdaging met u zal zien om de workflow-optimalisatie in uw organisatie vérder te brengen en tot een succes te maken.

Literatuur -

-

-

-

Het kan écht: betere zorg voor minder geld. Sneller Beter – De logistiek in de zorg. Eindrapportage TPG 7 juni 2004. www.snellerbeter.nl Planning en reactie in zorglogistiek. Openbare Rede aan de Universiteit Maastricht, Dr. G.G. van Merode, 19 april 2002. http://www.unimaas.nl/bestand.asp?id=56 Sleutelen aan zorgprocessen. Een visie op zorglogistieke bedrijfsvoering. Rede door Jan Vissers en Guus de Vries. 1 april 2005. https://ep.eur.nl/bitstream/1765/7296/1/2005_Vissers-de+Vries.pdf Drs. Maranco Christiaans behaalde in 1978 het doctoraal Gezondheidswetenschappen aan de Universiteit Maastricht. Hij was werkzaam in de zorgsector als verpleegkundige en beleidsmedewerker. In 1999 behaalde hij het doctoraal Bedrijfskunde op de Nyenrode Business Universiteit. Bij Getronics PinkRoccade is hij werkzaam is als Senior Business Consultant in de Sector Healthcare. Aandachtsgebieden: workflowoptimalisatie, (strategische) informatieplanning, verandermanagement en enterprise architectuur.

Drs. Maranco Christiaans behaalde in 1978 het doctoraal Gezondheidswetenschappen aan de Universiteit Maastricht. Hij was werkzaam in de zorgsector als verpleegkundige en beleidsmedewerker. In 1999 behaalde hij het doctoraal Bedrijfskunde op de Nyenrode Business Universiteit. Bij Getronics PinkRoccade is hij werkzaam is als Senior Business Consultant in de Sector Healthcare. Aandachtsgebieden: workflowoptimalisatie, (strategische) informatieplanning, verandermanagement en enterprise architectuur.

Volgens de classificatie van Gartner -’s werelds grootste ICT-onderzoeksbureau - kent het EPD 13

D R S .

H E R M A N

P I E T E R S E ,

V O O R Z I T T E R

N V M A

IK KAN ER MET MIJN PET NIET BIJ Alle belanghebbenden in de zorg hebben in hun missie staan dat zij de veiligheid van de patiënt hoog in het vaandel hebben en willen houden. In eerste instantie zal het management van het ziekenhuis verkondigen dat het EPD een garantie is om ook in de toekomst de veiligheid van de patiënt te kunnen blijven waarborgen. Daarna volgt, met rasse schreden, de medische beroepsgroep, de ICT industrie die de nodige software voor de zorg wil aanbieden en de beleidsplannenmaker van de overheid zijn er ook van overtuigd dat al hun activiteiten ten dienste staan van de veiligheid. De omschrijving van de missie van deze belanghebbenden staat bol met dergelijke kretologie.

Wat zien we in de praktijk? De afgelopen 10 tot 15 jaar worden er verschillende systemen ontwikkeld die allemaal eenzelfde doel zouden dienen, maar elk systeem heeft zijn eigen kenmerken met zijn eigen argumenten. En het probleem is dat de systemen nauwelijks met elkaar kunnen communiceren zonder 14

een ingrijpende investering in weer nieuwe software. Kortom, een bekend politiek en maatschappelijk fenomeen bij de ontwikkeling van complexe systemen: We concentreren ons op de technische problemen en gaan die met elkaar trachten op te lossen en vergeten volledig de strategische beslissingen die eerst zouden moeten worden genomen.

Welke strategische beslissingen zouden er moeten worden genomen? Zowel de patiënt, de medische beroepsgroep, de ziekenhuisadministratie, maar ook de ziekenhuisdirectie en niet te vergeten de ziektekostenverzekeraar hebben baat bij een systeem waarbij op een centrale server op landelijk niveau (maar misschien zou je hier al op wereldniveau moeten durven denken) alle medische gegevens van elke patiënt in Nederland staan geregistreerd. Als een patiënt omwille van privacy redenen niet wil deelnemen aan zijn eigen elektronische patiënten dossier dan heeft hij of zij daartoe het recht, maar moet dan daarna ook

IN JANUARI 2007 EEN ARTIKEL LAS IK IN MEDISCH CONTACT EEN ARTIKEL OVER EEN SUCCESVOLLE IMPLEMENTATIE VAN ICT IN DE ZORG. TOEN BEGREEP IK PAS GOED WAAROM ER IN DE ZORG ZOVEEL GEHARREWAR IS OVER DE SOFTWARE SYSTEMEN DIE MOETEN WORDEN INGEZET OM EEN GEDEGEN ELEKTRONISCH PATIËNTEN DOSSIER IN NEDERLAND TE KUNNEN IMPLEMENTEREN. DE AMERIKAANSE ARTS EN ICT-DESKUNDIGE, DR. ANDREW WIESENTHAL, IS ER NAMELIJK VOLLEDIG VAN OVERTUIGD DAT HET BIJ DE IMPLEMENTATIE VAN EEN EPD NIET MEER GAAT OM TECHNISCHE PROBLEMEN, MAAR MEER OM CULTURELE EN JURIDISCHE PROBLEMEN. HET OPLOSSEN VAN DIE PROBLEMEN IS MEER EEN KWESTIE VAN HET IMPLEMENTEREN VAN EEN GOED ‘VERANDERMANAGEMENT’.

niet zeuren als men in Groningen tijdens een ongeval moeilijk over de juiste medische gegevens kan beschikken, omdat deze patiënt in Zeeland woont en daar bij vele verschillende zorgverleners brokstukken informatie over bijv. zijn allergie geschiedenis, te vinden is. Naar mijn idee is iedere patiënt erbij gebaat dat op de cruciale momenten in zijn leven de behandelend arts of het ziekenhuis kan beschikken over alle relevante en correcte gegevens. Daarmee kunnen zeker levens worden gered. We kunnen er vanuit gaan dat de patiënt een groot voorstander zal zijn van een ‘single source’ medisch register in Nederland. Het activeren en ontsluiten van zijn medische gegevens zou moeten plaatsvinden met een creditcard-achtige medische pas waarbij het ook zeker is te bedenken dat de betreffende patiënt aan bepaalde zorgverleners een permanente toegang verleent tot de medische en farmaceutische gegevens.

Afijn, voor de patiënt is de problematiek snel opgelost. Met de nodige voorlichtingscampagnes zal de patiënt zeker te porren zijn voor zo’n systeem. Het strategische belang van de ziekenhuizen is hun bestaan in de concurrentiestrijd om de beste zorg te kunnen verlenen in de regio. Hoe onderscheidt je je van de andere ziekenhuizen? Eén van de prestatie-indicatoren zal zeker zijn het aantal vermijdbare en verwijtbare ongevallen. Dit aantal zal men tot een minimum willen beperken. In deze strijd zal een volledig geautomatiseerd, direct beschikbaar, consistent en betrouwbaar EPD het instrument bij uitstek zijn, om de ongevallen problematiek het hoofd te bieden. Een transparant systeem, direct on-line beschikbaar zal de mogelijkheid bieden om klachtenadequaat te behandelen. Dus je mag stellen dat de ziekenhuizen ook een voorkeur zullen uitspreken voor een landelijk systeem. De medisch administrateur zal kunnen fungeren als promotor van het systeem. 15

16

De medische beroepsgroep is de groep die de grootste cultuuromslag zal moeten maken. Tot voor kort was het medisch dossier, oneerbiedig gezegd, een quasi ‘toverboek’ met ingewikkelde afkortingen, formules en latijns vakjargon. Uit mijn audit praktijk blijkt nog vaak dat de arts er nog trots op is dat zijn handschrift nauwelijks leesbaar is. In dat dossier worden aantekeningen gemaakt betreffende de medische geschiedenis, de diagnose en behandeling van een patiënt, maar als later moet worden nagezocht wie wat heeft ingevuld, laat vaak zelfs degene die het heeft opgeschreven mij in de steek, want hij (Let wel, het zijn vaak de mannen van wie het handschrift bedroevend is) weet zelf niet meer wat hij geschreven heeft. Naar mijn mening, zijn dit de absolute bronnen voor verwijtbare en vermijdbare fouten in de behandeling van patiënten. Een electronisch, en intelligent expert systeem met basis- en detailgegevens van de medische status van patiënten zal een uitstekend hulpmiddel blijken te zijn voor de medicus practicus om op basis van grondig onderzoek (evidence-based medicine) de juiste intelligente beslissingen te valideren op basis van zijn of haar ‘fingerspitzen’ gevoel en ervaring. Dan gaan we bij de arts in een zorgsituatie een beroep doen op zijn kennis en ervaring in de praktijk. Hoe we het ook wenden of keren, de arts zal, mijns inziens, in de toekomst op deze wijze gaan functioneren. En hoe sneller de medische beroepsgroep zich realiseert dat zij, met gezwinde pas, door dit tragische rouwproces van ‘vroeger was alles beter’, heen moet komen, des te eerder zullen zijn overtuigd van de zegen van een ‘ single-source’ expertsysteem op basis van een landelijke database met daarin alle gegevens van alle patiënten. Let wel, als we in dit land één bevolkingsregister kunnen bouwen moeten we zeker ook één landelijk EPD kunnen bouwen. (Met het Burger Service Nummer zijn we al op weg naar iets dergelijks).

zorgverleners op hun beurt zullen de basisgegevens continue voeden op basis van nieuwe medische incidenten. De software moet dusdanig intelligent worden dat zij ingebouwde controles op volledigheid, consistentie en betrouwbaarheid direct kan uitvoeren. Het is ook een absolute randvoorwaarde dat altijd is na te gaan wie wat waar heeft veranderd in wat en wanneer (een zogenaamde audit trail moet aanwezig zijn). Het systeem moet gehyperlinkt zijn met internationale databanken op het gebied van gerapporteerde bijwerkingen en interacties van geneesmiddelen en andere interventies. De medische literatuur moet eenvoudig te raadplegen zijn als een aantal trefwoorden in de tekst van een diagnose voorkomen. Dan zou een pop-up pagina moeten verschijnen waarbij de zorgverlener op de meest recente betrouwbare informatie (controlled clinical trials, maar ook casussen) kan terugvallen.

Voor de organisaties die de software bouwen voor de verschillende systemen is het belang duidelijk. Ieder wil dat zijn systeem de standaard wordt. Het moge spreken van moed dat er nog zoveel verschillende systemen naast elkaar worden ontwikkeld. Ik zou het wel weten: Zo snel mogelijk strategische samenwerkingsverbanden aangaan om te werken aan een systeem dat aan alle gebruikerseisen kan voldoen en dat technisch is te ontwikkelen op zodanige wijze dat het functioneert met een ‘medipas’. Deze medipas wordt bewaard door de patiënt. De patiënt verleent vervolgens rechten tot schrijven en/of lezen aan diverse zorgverleners. Deze

Onze vereniging wil zeker tot de vaandeldragers behoren om ervoor te zorgen dat de overlap van belangen voldoende is (volgens mij heet dat draagvlak creëren). Ook moeten we de overheid ondersteunen bij haar verandermanagement om niet te bang te zijn om gewoon een besluit te nemen en ervoor te gaan. En niet altijd naar iedereen te willen blijven luisteren omwille van de reputatie van de bewindspersoon ten tijde van de nieuwe verkiezingen.

En wat zie ik op dit moment tot mijn grote verbazing? We zijn nog jaren aan het bakkeleien over de verwachtingen van een elektronisch patiënten dossier. Initiatieven als het Waarneemdossier Huisartsen en het Elektronisch Medicatie Dossier zijn uitstekend om een deel van de problematiek bij de kop te pakken. Maar er is geen integrale aanpak van de problematiek. Als we heel eerlijk zouden zijn naar elkaar dan moeten we onze verschillen opzij zetten en van een afstand naar de problematiek kijken. Zoeken naar de overlap van belangen en dan zal de overheid het voortouw moeten nemen om de typische cultuur van het ‘poldermodel’ waarmee we alles kapot discussiëren en experimenteren, te beeindigen. Consensus is prima, maar daarna moet er niet worden gedraald. Zal er een knoop moeten worden doorgehakt en zullen we moeten gaan met die banaan.

Als we niet de kant opgaan van één landelijk systeem voor een EPD, dan kan ik er met mijn pet niet meer bij, dan begrijp ik er niets meer van.

Mijn rechterknie In de gezondheidszorg zijn veel resultaten geboekt op het gebied van kwaliteitsverbetering. Toch voltrekt het verbeterproces zich nog steeds gefragmenteerd en gaat er nog veel mis. Er is een ander niveau van energie, inzicht en moed nodig om de totale kwaliteit van de gezondheidszorg op een hoger plan te brengen. Laten we om te beginnen patiënten en hun levens niet zien als iets dat zich buiten onszelf bevindt, maar als spiegels van onze eigen levens. Zoals Gandhi zei: ‘Je moet de verandering zíjn die je in de wereld wenst te zien’. - Kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg zou gericht moeten zijn op vijf doelen: geen onnodige doden, geen onnodige pijn, geen hulpeloosheid, geen ongewenst wachten, geen verspilling. - Geen enkel ziekenhuis behaalt alle vijf criteria, misschien wel enkele. - Om ‘total quality’ te bereiken, moeten we de moed vinden onszelf in anderen te zien. Kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg zou overal ter wereld gericht moeten zijn op vijf doelen, die ik als volgt wil samenvatten: 1 geen onnodige doden; 2 geen onnodige pijn; 3 geen hulpeloosheid; 4 geen ongewenst wachten; 5 geen verspilling. Deze doelen zijn in gewone taal een herformulering van de kwaliteitsdimensies die het Institute of Medicine (IOM) hanteert: veiligheid, effectiviteit, pati‘ntgerichtheid, tijdigheid en efficiency. Voeg daar het doel aan toe deze dimensies te realiseren voor iedere burger, dan hebben we de zesde kwaliteitsdimensie: billijkheid. Op systeemniveau vormen ze een visie. Op persoonlijk niveau zijn ze meer dan een visie: het zijn mijn behoeften. Het advies van Gandhi in acht nemende permitteer ik me paradoxaal genoeg de luxe van een oefening in volledige gerichtheid op mijzelf. Ik werd geboren met twee knieën. Nu heb ik mis-

schien 1,7 knieën. Op een dag tijdens een partijtje voetbal, verschoof mijn rechter knieschijf naar rechts, maar het kwam snel weer op z’n plaats terug. Dat deed pijn. Toen het weer gebeurde, ging ik naar een chirurg. Hij adviseerde een operatie, die ik enkele weken later onderging. De postoperatieve pijn die ik voelde na de verdoving was heel erg. Maar ik vertrouwde de artsen en ik doorstond de pijn omdat mijn probleem nu ten minste over was. Althans min of meer, zo bleek. Mijn rechter knieschijf is nooit meer naar rechts verschoven; enkele weken later verschoof hij echter wel naar links. Ik ging naar een andere chirurg in een ander ziekenhuis. Hij adviseerde een eenvoudige ingreep, die tamelijk goed verliep, behalve dan dat ik gedurende een paar dagen na de operatie hevige koorts had. Maar helaas, na diverse meniscusproblemen, gevolgd door ršntgenfoto’s, MRIscans en operaties in steeds weer andere steden, ontwikkelde ik osteoarthritis. Met als gevolg dat mijn hele knie vervangen moet worden. Maar behalve osteoarthritis heb ik een ander probleem: ik ben vreselijk bang voor de operatie. Ik besef dat mijn toekomstig functioneren afhankelijk wordt van deze verbazingwekkende techniek – totale vervanging van de knie – maar ik weet maar al te goed wat er mis zou kunnen gaan. Mijn knie en ik hebben besloten een aan zorginstellingen gerichte RFP, Request for Proposals, op te stellen, zoals een bedrijf doet wanneer het een aanbesteding wil doen. De eisen die mijn knie en ik hierin formuleren, zijn dezelfde als de genoemde dimensies van kwaliteit, alleen wat gedetailleerder uitgewerkt.

Specificatie 1 Geen onnodige doden Mijn RFP zegt het op deze manier: breng me niet om het leven. Als ik u het contract geef om mijn knie te opereren, neem ik het grootste risico van mijn leven dat ik ooit heb genomen. Hoewel ik vijf keer de Rainier heb beklommen, met gletsjers en verraderlijk weer, liep ik tijdens die vijf beklimmingen een risico om dodelijk te verongelukken ter grootte van een vijftigste van de kans te sterven in uw operatiekamer. Hier volgen enkele manieren waarmee u mij kunt ombrengen: ik kan tijdens de operatie een infectie krijgen; u kunt een fout maken bij de bloedtransfusie; u kunt falen in het voorkomen van een bloedvatverstopping; als ik aan een ademhalingstoestel moet als ik wakker wordt, kan ik longontsteking krijgen; of u kunt zich vergissen bij het toedienen van morfine. Alles in dit rijtje is overigens te voorkomen, niet helemaal, maar wel bijna helemaal. Laat mij me alstublieft veilig voelen tijdens uw zorgverlening, net zo veilig als ik me voelde bij het passeren van de bergspleten van de Rainier.

Specificatie 2 Geen onnodige pijn Dit is natuurlijk enigszins onrealistisch. Per slot van rekening is chirurgie een vorm van pijn doen. Dat accepteer ik. Ik vraag niet om perfecte resultaten; ik vraag om het minst mogelijke letsel. Ik wil dat u beseft wat het minst mogelijke letsel is en mij dat niveau van uitmuntendheid 18

aanbiedt. Deze specificatie werk ik verder uit in: 2A, 2B en 2C.

Specificatie 2A Doe geen dingen met mij die mij niet helpen Terugblikkend denk ik niet dat mijn vŽrstrekkende en pijnlijke knieoperatie nodig was geweest. IK denk dat een band met wat oefeningen wel voldoende zou zijn geweest. Als je erover nadenkt, is mijn eerste knieoperatie waarschijnlijk niet gedaan vanwege mijn knieprobleem, maar vanwege de chirurg. Ik ben ervan overtuigd dat die chirurg – een vriendelijke en attente man – geloofde dat hij mij echt ging helpen. Maar voor mij is het duidelijk: ik weet nu dat ik toen nutteloze chirurgie heb ondergaan voor een in wezen niet-chirurgisch probleem. Specificatie 2A zegt dus eigenlijk: ‘Doe dat soort dingen niet meer’. Richt je op bewijzen, niet alleen maar op hoop. En als het harde wetenschappelijke bewijs er niet is (wat vaak het geval is), laat mij dat dan op z’n minst weten.

Specificatie 2B Doe geen dingen die mij pijn doen Risico’s en resultaten zijn vaak een soort onderhandeling, je geeft iets op om iets anders ervoor terug te krijgen. Wat ik van u wil is dat u mij betrekt bij die beslissing en dat u mij laat weten hoe u te werk gaat. Mijn rechterknie bevindt zich links van u. Als ik onder verdoving ben, wil ik niet dat u gaat gokken welke knie beschadigd is. En ik wil dat u de andere aspecten van uw klinische plan op absoluut betrouwbare wijze zult uitvoeren. Dit heeft veel te maken met uw organisatiecultuur. Is die open en eerlijk en wordt de input van iedereen gewaardeerd? Wanneer de schoonmaker of student-verpleegkundige of iedere ander die in de operatiekamer komt iets opmerkt dat mij zou kunnen helpen – ja, misschien zelfs mijn leven kan redden – zal hij of zij dat dan luid, onmiddellijk en op duidelijke manier zeggen? En zal de chirurg die medewerking prijzen en niet ontmoedigen?

Specificatie 2C Verlicht mijn pijn Ik ben stoïcijns, maar geen Zen-meester. Als het pijn doet, wil ik dat u die pijn wegneemt. Zowel de fysieke als de emotionele pijn. Fysieke pijn kunt u bestrijden met de wetenschap. Dat weet ik omdat ik gedurende twee van mijn knieoperaties in de Virginia Mason Clinic in Seattle nooit pijn heb gevoeld. Dat is pijnbestrijding van wereldklasse! Emotionele pijn is subtieler. Die voel ik wanneer ik alleen ben, wanneer ik iets wil weten maar niemand mij wil antwoorden, wanneer ik mij bekritiseerd voel. Ook wanneer iemand mij de indruk geeft dat ik dom ben. Of wanneer ik bang ben. Uw antwoord op mijn RFP zal mij dus duidelijk moeten maken hoe u van plan bent mij te helpen bij die behoeften. Zult u mij beloven dat mijn vrouw en kinderen mij mogen opzoeken op de Intensive Care (zoals dat nu gebruikelijk is in sommige ziekenhuizen), verkoeverruimte of in noodsituaties op elk moment dat ik ze daar nodig heb? Belooft u mij eerlijke antwoorden op mijn vragen en zult u doorgaan met uitleggen totdat ik uw antwoorden begrijp?

Specificatie 3 Geen hulpeloosheid Wat ik als patiënt heb ervaren is dat zodra u mij opneemt in uw instelling, u blijkbaar mijn kleren mag afnemen, en ook mijn privacy en mijn recht niet naakt te hoeven zijn. U kunt mij belachelijk laten lijken in uw ziekenhuiskleding: kinderlijk, zonder waardigheid, kwetsbaar. U kunt dingen plaatsen in mijn lichaamsopeningen en aderen. U kunt mij schade berokkenen met een fout en mij dat nooit vertellen. U kunt mij dwingen uw regels te volgen, zonder dat ik u de mijne kan opleggen. Ik ben op zoek naar een ziekenhuis waar dit soort dingen niet zijn toegestaan. De twee waardevolste manieren om te voorkomen dat ik me hulpeloos ga voelen zijn dat u uw informatie met mij deelt en dat u mij keuzes geeft. Mij goed informeren begint met mijn medisch dossier. Dat ik me niet hulpeloos wil voelen, betekent ook dat ik u ook in de toekomst moet kunnen bereiken om iets te vragen. Mijn knie of het stuk metaal dat u in mij plaatst, gaat nog wel een tijd mee, 20 jaar als ik geluk heb, dus ik wil dat u mij al die tijd niet vergeet. De chirurg die de eerste operatie aan mijn knie deed, heeft nooit een achterafcontrole gedaan. Hoe kan hij dan te weten komen wat er op de lange termijn is gebeurd? Dacht hij soms dat ’k ermee klaar was omdat h’j ermee klaar was? Ik geef u extra punten indien u regelmatig bij pati‘nten een followup controle doet zodat u jaren later nog te weten komt wat de effecten van uw werk zijn.

Specificatie 4 Geen onnodig wachten Ik wil graag van u horen hoe u vertragingen en wachttijden aanpakt. Ik heb het echt druk, net als u. Ik waardeer het indien u recente wetenschappelijke managementinzichten gebruikt om uw processen op een vloeiende manier door de organisatie te laten stromen. Dan is de kans klein dat ik op een brancard in de hal aan m’n lot overgelaten wordt. U begint met mijn operatie op het afgesproken tijdstip. Indien u de resultaten nodig heeft van een test die iemand anders al heeft gedaan, dan gebruikt u die zonder de test te herhalen. En u plant mijn ontslag uit het ziekenhuis op een effici‘nte manier, zodat ik niet hoef te wachten omdat de handtekening van de dokter ontbreekt of mijn medicijnen er nog niet zijn.

Specificatie 5 Geen verspilling Maak ik mij echt zorgen om verspilling? Mijn ziektekostenverzekering is redelijk goed. Als u uw kosten wilt verhogen door het cre‘ren van vodjes papier, door verspilling van materiaal of door herhaling van handelingen, dan is dat toch uw probleem, niet mijn probleem? Maar eigenlijk hebben mijn knie en ik een meer egoïstische reden u vragen te stellen over verspilling. Verspilling is een symptoom van tekortschietende processen. Ik wil dat mijn knie wordt toevertrouwd aan mensen die intolerant staan ten opzichte van verstoringen, dupliceringen, onvoorspelbaarheden en onoplettendheid voor details die aan de basis liggen van verspillingen. Want alleen bij die mensen kan ik met meer vertrouwen voorspellen dat de aan mij geleverde zorg op orde is, gecošrdineerd plaatsvindt,

gericht is op preventie van problemen en met aandacht wordt gegeven.

Alles op een rij In z’n geheel genomen maakt mijn RFP mij zenuwachtig. Er wordt echt veel in ge‘ist en het is erg op mijzelf gericht. Mij resteren nog twee indringende vragen. Ten eerste: ís er wel iemand die erop wenst te reageren? En ten tweede: kàn iemand er wel op reageren? Ik kan u niet helpen met de eerste vraag. Ik kan niet shoppen om de beste zorg te krijgen. Dat is aan het veranderen en ik hoop dat die veranderingen zich snel doorzetten. Transparantie over resultaten lijkt steeds belangrijker voor mij te worden naarmate het bot in mijn knie langzaam afslijt. En dan mijn tweede vraag: stel dat iemand wil proberen aan mijn specificaties tegemoet te komen, kàn hij dat dan ook? Bij deze vraag is het antwoord eenvoudiger. Het is ja. Niets in mijn RFP is op dit moment onbereikbaar. Enkele voorbeelden. Ik kan bijna alle soorten postoperatieve infecties vermijden als ik naar het Intermountain Health Care ga in Salt Lake City. Longontsteking loop ik waarschijnlijk niet op als ik me laat behandelen in het Dominican Hospital in Santa Cruz. Op de intensive care afdeling van het Geisinger Medical Center in Danvillle, Pennsylvania kunnen mijn vrouw en kinderen mij bezoeken, dag en nacht, altijd. Pijn zal ik waarschijnlijk niet hebben in het Virginia Mason Medical Center (feit: ik heb daar nooit pijn geleden). Binnen tien jaar van hard werken zijn we er gezamenlijk in geslaagd de gezondheidszorg te transformeren van een toestand van geen lappen stof hebben naar een toestand van wel stof hebben, maar geen deken. Laat iemand het nu alsjeblieft aan elkaar naaien. Voor mij is het slechts een knie. Godzijdank. Het kon ook mijn hart zijn, kanker of een verlammende psychose. Of langdurige pijn – pijn die je jaar in jaar uit voelt. Of verlies van spraakvermogen, het vermogen om te zien of te redeneren, niet alleen het vermogen om te ski‘n. Of stel dat ik geen Amerikaan ben met een slechte knie, maar een Thai met dengue of een Afrikaan met aids.

Moed Hierin ligt de uitdaging: de moed vinden mijzelf in anderen te zien. Wat als elk mens die ik wil helpen ikzelf ben, in vermomming. Wat als elk mens, of we erom vragen of niet, een RFP heeft, net zo complex en net zo expressief en waarvan elk onderdeel voor hem of haar even belangrijk is als mijn RFP is voor mij, of even belangrijk als uw RFP is voor u. Gandhi zei: ‘Je moet de verandering zijn die je wilt zien in de wereld’. We zijn Gandhi niet, maar we moeten zijn advies wel ter harte nemen. Ik ben tot het besef gekomen dat we pas het leed van anderen kunnen verlichten naarmate we beter in staat zijn ons eigen leed te voelen en wat we ter verlichting daarvan nodig hebben. Dat is misschien de enige duurzame bron om in toereikende mate naar echte verandering in de gezondheidszorg te streven. We kunnen de wensen van onze pati‘nten en hun familie erkennen en respecteren als we in onze eigen wensen geloven en ze hebben gerespecteerd.

Dit artikel is oorspronkelijk verschenen in ‘Annals of Internal Medicine’, nr. 2, januari 2005. www.annals.org. Vertaling: Paul D. Barneveld

19

HET BSN VOORONDERZOEK DE INTRODUCTIE VAN HET BSN IS ÉÉN VAN DE EERSTE STAPPEN OP WEG NAAR EEN LANDELIJK EPD. HIERMEE WORDT DE BESCHIKBAARHEID VAN MEDISCHE GEGEVENS VERBETERD, TENEINDE DE KWALITEIT VAN DE

ZORG TE VERHOGEN. NA GOEDKEURING VAN DE WET GEBRUIK BSN IN DE ZORG (WBSN-Z) ZAL HET BSN VERPLICHT WORDEN(1). ECHTER, VOORLOPIG ZIJN ER NOG VEEL VRAGEN ROND DE LANDELIJKE REGELGEVING EN DE AANPAK VAN DE INVOERING(2-4). VANUIT PROJECTMANAGEMENT OOGPUNT IS HET BELANGRIJK OM IN EEN BSN PROJECT IN UW ORGANISATIE TE GAAN WERKEN MET EEN GEDEGEN PROJECT INITIATIE DOCUMENT (PID), DAT WEINIG MEER OPEN LAAT TEN AANZIEN VAN DE OP TE LEVEREN PRODUCTEN, DE FASERING EN DE BENODIGDE MENSEN EN MIDDELEN. HET LIGT VOOR DE HAND OM EEN VERKENNING DOOR MIDDEL VAN EEN VOORONDERZOEK IN GANG TE ZETTEN. HIERIN KUNNEN DE BELANGRIJKSTE AVRAGEN ROND HET PROJECTONTWERP EN DE IMPACT OP UW ORGANISATIE WORDEN BEANTWOORD. HET VOORONDERZOEK KAN MEN ALS EEN PROJECT IN VIER STAPPEN UITVOEREN. OP DEZE AANPAK WORDT IN DIT ARTIKEL INGEGAAN. ZO’N VOORONDERZOEK RESULTEERT IN CONCRETE AANBEVELINGEN VOOR DE INVOERING VAN HET BSN.

20

A A R T

V A N

W I N K O O P

Over een tijdje zal uw zorgorganisatie werken met het burgerservicenummer (BSN). Dit vereist een goed projectplan voor de invoering! Echter, een projectmanager, die het BSN project nu op de rails wil zetten, zal in de praktijk nog met veel vragen worden geconfronteerd. Een verkenning, door middel van een BSN vooronderzoek, maakt het ontwerp van het project en de impact op uw organisatie duidelijk.

21

Probleemdefinitie Typerend voor de BSN invoering is dat het een wettelijke verplichting betreft. Echter, er bestaan nog vraagtekens rond de regelgeving en er dienen keuzes te worden gemaakt voor de aanpak in de eigen organisatie. Voordat de projectmanager in de initiatiefase van het invoeringsproject een goede planning kan maken, dient op belangrijke vragen rond de invoering van het BSN een antwoord gegeven te worden. Een werkgroep van deskundigen zal deze verkenning gaan uitvoeren en de inventarisaties uitwerken.

traal, hoe omgaan met uitzonderingssituaties), Onderhoud patiëntenbestand (nieuw: correctie uitval), (Poli)klinische medicatievoorschriften, Berichtgeving aan huisartsen en Facturatie/elektronisch declareren. Als recente beschrijvingen van de processen aanwezig zijn, kunnen die tijdens het project worden aangepast. Onderzoek of er nieuwe procesbeschrijvingen opgesteld moeten worden. Per proces wordt de impact van de verandering vastgesteld en hoe deze verandering kan worden doorgevoerd. Welke opleiding, instructie of andere communicatie is vereist?

Opbouwen van een patiëntenbestand met betrouwbaar BSN

Afbeelding 1 Stappen van het BSN vooronderzoek

Onderzoek

Juiste persoon aan juiste nummer De Wet gebruik BSN in de zorg (Wbsn-z) stelt dat het BSN pas goed bruikbaar is zodra een patiënt is geïdentificeerd en diens BSN is gecontroleerd. Vanaf dat moment is het verband tussen het nummer en de patiënt betrouwbaar en kunnen gegevens over die cliënt worden bewaard en uitgewisseld aan de hand van het BSN. Dit principe leidt tijdens de invoering in het ziekenhuis tot een grote actie voor de controle van het wettelijk identificatie document (WID) én de BSN vastlegging. Vanwege de risico’s op wachtrijen aan de balie die daarbij kunnen optreden, dient een berekening te worden gemaakt van de verwachte patiëntenstromen. Zo’n berekening zal laten zien dat tijdens het BSN invoeringsproject zowel patiënten met als zonder gecontroleerd WID en BSN onder behandeling zullen zijn. Zelfs bij een verdubbeling van de normale balie-capaciteit zal de inkomende stroom patiënten aanvankelijk niet geheel op identiteit en BSN kunnen worden gecontroleerd. Overwogen kan worden de gecombineerde WID en BSN controle stapsgewijs per specialisme aan te pakken. Met juiste maatregelen, zoals een attenderingsbrief om het WID mee te nemen bij het volgende polibezoek, kan men de overgang gecontroleerd laten verlopen.

22

Het onderzoek betreft diverse inventarisaties en onderbouwingen van ontwerpbeslissingen. De vraagstellingen worden hierna kort toegelicht. Als voorbeeld wordt steeds ingegaan op een BSN project in een ziekenhuis, maar de negen onderzoeksaspecten gelden ook in de andere typen zorgorganisaties.

Projectbereik De projectmanager voor het BSN project zal verantwoordelijkheid gaan dragen voor de invoering bij bepaalde organisatie-onderdelen. Deze worden geïnventariseerd. Stel vast of behalve het ziekenhuis ook een verpleeghuis, laboratoria e.d. worden betrokken. Binnen het ziekenhuis vallen niet alle afdelingen onder het projectbereik. Welke kunnen worden uitgesloten?

Inventarisatie externe gegevensuitwisseling met BSN Door een vroegtijdige inventarisatie van de externe gegevensuitwisseling met BSN worden de contouren van het project en de impact op de organisatie duidelijk. Maak een overzicht van de bestaande gegevensuitwisselingen naar andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en indicatieorganen. Let ook op inkomende berichtenstromen. Stel vast of brieven e.d. die rechtstreeks aan de patiënt worden gestuurd ook zullen worden voorzien van BSN. Dit is niet wettelijk verplicht, maar ligt wel voor de hand. Indien hiervoor gekozen wordt, heeft dit gevolgen voor de projectaanpak. De inventarisatie beschrijft per type gegevensuitwisseling ondermeer: de ontvanger, of het bericht elektronisch of niet-elektronisch wordt verstrekt, betrokken software module, toegepaste berichtenstandaard en risico’s/impact.

Aan te passen administratieve processen In hoeverre zal de komst van het BSN ingrijpen op de (administratie van de) zorgprocessen rondom de patiënt? Benoem de bestaande processen die door de komst van het BSN zullen veranderen. Voorbeelden van betrokken processen zijn: Patiëntinschrijving (centraal/decen-

Tijdens het BSN invoeringsproject dient het patiëntenbestand te worden gevuld met een 100% betrouwbaar BSN. De aanpak van de gehele actie (zie kader) dient goed te worden doordacht. De lengte van de periode, die nodig is om alle actuele patiënten in het bestand te voorzien van een betrouwbaar BSN, dient goed te worden ingeschat. Deze periode dient bij de fasering van het project goed te worden afgestemd met de start van de gegevensuitwisseling met BSN. In het kader van de opbouw van een betrouwbaar BSN in het patiëntenbestand spelen tevens vragen of het BSN vooraf initieel kan worden ingevuld in het hele bestand, of tijdens de opbouwperiodeperiode druppelsgewijs per patiënt zal worden opgevraagd. Ook zijn beslissingen nodig over de opschoning van het bestand (ontdubbelen) en de werkwijze rond de correctie van BSN uitval.

Inventarisatie ICT aanpassingen Een gedetailleerde inventarisatie van de ICT aanpassingen is noodzakelijk. Naast wijzigingen in het ZIS zullen ook koppelingen gewijzigd moeten worden en bepaalde gekoppelde systemen. Nagegaan moet worden of afdelingen ook eigen patiëntenzorg systemen geïnstalleerd hebben, die nog niet gekoppeld zijn aan het ZIS. Deze kunnen ook functies hebben voor uitwisseling van gegevens naar andere zorgaanbieders. Tijdens het project dient het centrale ZIS systeem te worden uitgebreid met een nieuwe koppeling met de Sectorale Berichten Voorziening in de Zorg (SBV-Z) voor het uitwisselen van de BSN gegevens. Voor de beveiliging van dit verkeer zijn speciale activiteiten nodig, waarbij men in het vooronderzoek dient vast te stellen of bij het Unieke Zorgverlener Identificatie Register (UZI-register) een elektronisch paspoort per zorgverlener (de UZI-pas) zal worden aangevraagd of dat vooralsnog wordt volstaan met een servercertificaat dat op het systeem wordt geplaatst voor de beveiliging op organisatieniveau. Het is noodzakelijk om de toegepaste versies van elektronische berichten met BSN in kaart te brengen, omdat een ingrijpende upgrade noodzakelijk kan zijn. Bijvoorbeeld de berichten volgens de HL7 standaard dienen in principe van versie 2.4 of hoger te zijn. Onderken ook eventuele achterstallige software-releases, die met het oog op de aanstaande verplichte BSN wijzigingen nog dienen te worden weggewerkt. Belangrijk is vooral of de standaard door leveranciers opgeleverde wijzigingen toereikend zijn

voor de eigen situatie. Bepaal of maatwerk of vernieuwingen noodzakelijk zijn. Zou bijvoorbeeld een nieuwe BSN applicatie, die het WID eenvoudig kan scannen, het proces rond de patiëntinschrijving aanzienlijk kunnen stroomlijnen? Ook relevant zijn wijzigingen in systemen van zorgaanbieders, zorgverzekeraars en indicatieorganen, waarmee contact wordt onderhouden. Deze wijzigingen hebben mogelijk impact op het eigen project.

Draagvlak in de organisatie Voor het succes van het project is voldoende draagvlak van de BSN systematiek in de praktijk belangrijk. Een inschatting is nodig van de maatregelen die in het project genomen zullen worden voor de juiste kennisoverdracht naar het lijnmanagement en de motivatie van de betrokkenen. Deze kunnen tijdens het project in detail worden uitgewerkt in een opleidingsplan en een communicatieplan.

Op te leveren producten en impactanalyse De bovenstaande inventarisaties worden samengevat in een overzicht van op te leveren deelproducten in het BSN project. Aan de hand hiervan wordt een eerste schatting gemaakt van de omvang van de inzet van mensen en van de kosten. De impact van de BSN invoering kan per organisatieonderdeel verschillen. Als er alternatieven zijn, zoals bijvoorbeeld rond de tijdelijke uitbreiding van balie personeel, wordt dit in de impactanalyse aangegeven. De personele inzet kan in uren per soort functie worden aangegeven. Bij ICT functies is het gebruikelijk om onderscheid te maken tussen technische- en functionele beheerders en eindgebruikers. De kostenraming mag globaal zijn; onderken kosten zoals nieuwe ponsplaatjes, aanschaf nieuwe ICT licenties e.d. Vooralsnog zijn er geen kosten verbonden aan de landelijke BSN opvraging en de aanvraag van UZI-hulpmiddelen.

Projectfasering De invoering van het BSN is wat betreft opzet een ICT project. Dit stelt eisen aan de fasering. In de regel worden de volgende fasen doorlopen: voorbereiding, testen, in gebruik name, nazorg. Stelt de invoering van het BSN echter extra eisen stelt aan de projectfasering? Een veelgenoemde onderverdeling in BSN registratie en BSN gebruik zou kunnen worden overwogen. Wellicht is ook een extra optimalisatiefase aan het eind gewenst, om onvoorziene gebeurtenissen te kunnen opvangen. Bij de keuze van de fasering en doorlooptijd weegt uiteraard sterk mee voor welke plandatum het management kiest. Ook nieuwe regelgeving, bijvoorbeeld rond het opstarten van het elektronisch declaratieverkeer met BSN, of eventuele landelijke testafspraken, kunnen van invloed zijn. De werkgroep zal om die reden tijdens het vooronderzoek de landelijke ontwikkelingen continu moeten monitoren. Dit betreft o.a. de goedkeuring van de Wbsn-z in de 1e Kamer, de inhoud van de Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB), een nieuwe versie van het Handboek van VWS en eventuele eisen en adviezen van koepelorganisaties in de gezondheidszorg. Dit

zal antwoord kunnen geven op belangrijke vragen zoals: Wat wordt de exacte invoeringstermijn? Komt er een verplichting om het BSN al na 3 maanden op te nemen in het elektronische declaratieverkeer (conform het Convenant Declaratieverkeer)? Start de elektronische declaratie met BSN op basis van DBC begin- of einddatum? Wanneer is identificatie verplicht en wanneer volstaat herkenning van patiënten (identificatie bij elke nieuwe zorgvraag, conform de Zorgverzekeringswet)? Dient een landelijk testscenario te worden gevolgd? Welke hulp biedt een landelijke BSN voorlichtingscampagne?

Projectorganisatie Tot slot kan de BSN projectorganisatie al op hoofdlijnen worden vastgesteld. Hierbij kan als uitgangspunt worden genomen dat volgens het Handboek van VWS de invoering van het BSN in de zorg bestaat uit: - aanpassen organisatie op BSN - aanpassen en installeren ICT voor BSN - aanvragen en installeren UZI-hulpmiddelen Dit kan worden uitgewerkt in een reguliere projectmanagementstructuur (stuurgroep, projectmanager, teams) met drie teams die respectievelijk organisatorisch, functioneel/ICT en technisch/ICT gericht zijn.

Afbeelding 2

Ontwikkelen van alternatieven Als binnen de projectaanpak voor de BSN invoering nog belangrijke alternatieven openstaan, kunnen die in deze stap worden geschetst. De voor- en nadelen van de alternatieven worden afgewogen. Dit resulteert in definitieve keuzes voor de uitvoering van het project.

Aanbevelingen opstellen en uitbrengen De inventarisaties en ontwerpbeslissingen in de beide voorgaande stappen hebben een aantal vooronderzoeknotities opgeleverd. Deze informatie wordt aan de projectmanager beschikbaar gesteld en later verwerkt in het PID, of daarin als bijlage opgenomen. Allereerst wordt echter op basis van de informatie een projectvoorstel opgesteld. Hierin wordt aan de hand van een voorgeschreven indeling, een schets gegeven van het project. De doelstelling en de op te leveren producten worden duidelijk benoemd en ook de kosten en de baten (de ‘business case’), met hun toleranties en risico’s, worden aangegeven. Op basis hiervan en met inachtneming van de landelijke ontwikkelingen kan een duidelijk mandaat worden verleend aan de projectmanager om het project voor de invoering van het BSN te starten.

Voor meer informatie kunt u mailen met onze redactie, Anneke Bekker ([email protected])

Literatuur 1 Wetsvoorstel gebruik BSN in de zorg; Memorie van toelichting, 19 mei 2006. http://www.minvws.nl/Overig/me va/2006/wetsvoorstel-gebruikbsn-in-de-zorg.asp 2 Handboek Invoering en gebruik BSN in de zorg, versie 1.1, januari 2007. http://www.minvws.nl/images/bsn-handboek-web_tcm19142972.pdf 3 Website VWS, vraag en antwoord burgerservicenummer, laatst gewijzigd 30 mei 2007. http://www.minvws.nl/dossiers/b urgerservicenummer/vraag-enantwoord/ 4 Leverancierstweedaagse 21 en 22 juni 2007. Workshop BSN best practice 21 juni, presentatie Idius Felix (VWS). http://www.nictiz.nl

23

TWEESTEDEN ZIEKENHUIS VERBANT PAPIEREN DOSSIERS

Ondanks alle voorspellingen is een papierloos kantoor tot nu toe onhaalbaar gebleken. Maar het enthousiasme van enkele voortrekkers heeft er voor gezorgd dat bij het Tilburgse/Waalwijkse TweeSteden ziekenhuis bij diëtetiek en cardiologie de papieren dossiers volledig zijn uitgebannen. Zelfs de briefjes van andere ziekenhuizen of artsen worden allemaal ingescand en in elektronische vorm aan het dossier toegevoegd. ‘Papierloos’ betekent voor de cardiologen van het TweeSteden ziekenhuis dat het papier ook echt verdwenen is. Bij de diëtisten gaat binnenkort al het resterende papier naar een archief in de kelder en dan zal ook bij hen al het papier verleden tijd zijn. Het TweeSteden ziekenhuis is een regionaal, algemeen opleidingsziekenhuis met een vestiging in Tilburg en een vestiging in Waalwijk. Het ziekenhuis fungeert als ‘het ziekenhuis om de hoek’ voor ruim 200.000 bewoners van Noordelijk Midden-Brabant. In totaal beschikt het ziekenhuis over ruim 500 bedden. In het TweeSteden ziekenhuis zijn meer dan 2000 medewerkers werkzaam, waaronder 130 medisch specialisten. Het ziekenhuis is geaffilieerd met het Academisch ziekenhuis Nijmegen St. Radboud en heeft opleidingsbevoegdheid voor de specialismen interne geneeskunde, klinische geriatrie, neurologie, gynaecologie/obstetrie, psychiatrie, cardiologie, chirurgie, klinische farmacie, klinische fysica en klinische psychologie. Annemieke van Baal, Marketing & Communicatie Coördinator, iSoft nederland, Leiden

25

Cardiologie Het TweeSteden ziekenhuis heeft altijd al meer dan gemiddeld aandacht voor de zorg voor hart en bloedvaten gehad. Die tendens zet zich de komende jaren nog sterker voort. Daarbij wordt niet alleen gekeken naar het beter maken van patiënten, maar ook naar het verbeteren van de kwaliteit van hun leven. En niet te vergeten naar preventie: het voorkomen van aandoeningen aan hart en bloedvaten. Op dat vlak biedt het TweeSteden ziekenhuis het multidisciplinaire programma cardiovasculair risicomanagement. Daarnaast loopt het voorop in het opsporen van aangeboren hartafwijkingen die bij jonge mensen kunnen leiden tot plotselinge hartdood. Naar verwachting zal binnen afzienbare tijd de toestemming komen om te mogen dotteren. Patiënten met hartfalen kunnen rekenen op intensieve zorg en begeleiding door de polikliniek hartfalen. De eerste stappen in de richting van wat nu het ‘elektronisch patiëntendossier’ is, werden enkele jaren geleden gezet door medisch manager cardiologie en cardioloog Henri van Kesteren. Hij werkt bijna twintig jaar bij TweeSteden en is initiator van het Elektronisch Cardiologie Dossier van het ziekenhuis. ‘De cardiologen vormen hier een zelfstandige maatschap,’ vertelt hij ‘Vroeger werden bij ons de brieven gewoon gedicteerd. Dat was natuurlijk tijdrovend en ook nog eens duur vanwege de benodigde medewerkers op het secretariaat. Cardiologen werken volgens protocollen en zo’n tien jaar geleden had ik de verwachting dat de IT goed zou passen bij deze werkwijze. Binnen de maatschap was niet iedereen daarvan overtuigd. Maar ik vond het de moeite waard om uit te zoeken hoe we dit zelf met computers zouden kunnen doen.’

Het TweeSteden ziekenhuis werkt met het pakket Mirador van softwareleverancier iSOFT. Mirador is speciaal ontworpen als persoonlijk werkstation voor de arts, verpleegkundige en paramedicus. De zorgverlener heeft met Mirador toegang tot het medisch dossier van de patiënt. De relevante informatie wordt snel en compact

Nieuwsgierig

gepresenteerd; passend bij de aard van het

Peggy Delsink, diëtist bij het TweeSteden Ziekenhuis sinds 1991, heeft aan de wieg gestaan van de totstandkoming van het Elektronisch Diëtetiek Dossier (EDD). De afdeling diëtetiek van het TweeSteden ziekenhuis bestaat uit negen diëtisten die zowel in de vestiging Tilburg als in de vestiging Waalwijk werken. Ze behandelen patiënten die tijdens hun opname in het ziekenhuis een voedingsadvies nodig hebben. Daarnaast geven de diëtisten patiënten die niet in het ziekenhuis verblijven, poliklinisch begeleiding. De diëtisten kregen er lucht van dat er door iSOFT in samenwerking met het Leids Universitair Medisch Centrum een elektronisch dossier in ontwikkeling was en hun nieuwsgierigheid was gewekt. Zij hebben enige tijd afgewacht totdat de ontwikkeling ver genoeg was en zijn toen gaan kijken bij hun collega’s in Leiden. Het was op dat moment een van de weinige elektronische patiëntendossiers die was uitontwikkeld en bovendien ook nog eens een van de weinige dossiers die specifiek ontwikkeld is voor diëtetiek in een ziekenhuis.

contact, zoals het spreekuur, het OK-pro-

Veel meer mogelijk Delsink: ‘Hoe ging het vroeger? Op een A4tje en op een manier die we zelf konden bedenken stonden de gegevens van de patiënt, de verwijsgegevens en de anamnese. Met het papieren dossier liepen we ook tegen een probleem aan. 26

We werken zowel in Tilburg als in Waalwijk en dat heeft consequenties: de toegang tot de patiëntgegevens kan alleen op de plek waar het dossier ligt.’ ‘Met het elektronisch dossier is alles nu zeer gestructureerd. Bovendien zijn er veel belangrijke zaken aan toegevoegd. Bijvoorbeeld wat de patiënt eet, berekeningen voor de benodigde voedingsstoffen en de doelstellingen voor de patiënt. Verder we aangeven wat er op de volgende afspraak gaat gebeuren. Er is er een rapportage aan de specialist en is er nu ruimte voor de overdrachten. Kortom, het Elektronisch Diëtetiek Dossier (EDD)zorgt voor structuur en geeft de diëtisten de mogelijkheid zaken op te slaan die niet in het papieren dossier konden worden opgenomen,’zegt Delsink. Als belangrijkste resultaten noemt ze dat de kwaliteit nu veel beter is en dat er ook tijd bespaard wordt met name door minder administratie en archivering. Deze tijdwinst komt nu helemaal ten goede aan de patiënt.

gramma of de klinische ronde.

Mirador In het ziekenhuis werken ook de gynaecologen met Mirador. Het TweeSteden Ziekenhuis was het eerste ziekenhuis in Nederland met een elektronisch verloskundig dossier in Mirador. Van Kesteren stelde voor om met cardiologie dezelfde weg op te gaan. Als eerste met een elektronisch formulier voor hartkatheterisatie. Ook werd in één moeite door de complicatieregistratie meegenomen, omdat, aldus Van Kesteren, ‘iedereen in Nederland complicaties wil registreren’. Daarna kwam er een formulier voor de ‘pacemakerij’.

Even doorzetten Op een bijeenkomst van Miradorgebruikers toonde Van Kesteren de formulieren die hij had ontwikkeld. Daarna is hij ook enige tijd voorzitter geweest van de Miradorgebruikersgroep. Daarna werden steeds meer formulieren gemaakt, hoewel dat vanwege het werk niet altijd meeviel. Twee jaar geleden werd het plan opgevat om alle cardiologen in het TweeSteden ziekenhuis er mee te laten werken. Van

Kesteren: ‘Het was voor ons even doorzetten en dan zou alles in de computer zitten. Het is in het eerste jaar veel werk geweest om alles in te voeren, maar dat ging uiteindelijk prima. Toch liepen we ook tegen weerstanden aan. De cardiologen moesten immers zelf typen en waren dat niet gewend. Verder waren er ook wel wat technische problemen. Dan vergt het enthousiasme om die te overwinnen. Als het niet werkt is dat demotiverend en gebrek aan motivatie is een moeilijk te nemen barrière.’ Wel vindt Van Kesteren dat de positieve dingen van het elektronisch dossier door tijdelijke problemen nog wel eens onderbelicht raken. ‘Het is wel zo eerlijk om de nadelen van de oude situatie niet te vergeten. Bijvoorbeeld als gezegd wordt dat het werken met de computer ‘niet zo gebruiksvriendelijk is’. Maar met ervaring kan dat overwonnen worden.’

Patiënten vinden het mooi Ook bij de afdeling diëtetiek waren volgens

Peggy Delsink na het besluit om over te gaan op het elektronisch dossier wat weerstanden: ‘Mensen die ‘niets’ meer kunnen vinden, maar ook klachten over dubbel werk en het niet kijken naar de patiënt, maar op een beeldscherm. Daar staat tegenover dat patiënten het ook mooi vinden!’ Van Kesteren houdt beslist rekening met het beeldscherm: ‘We laten de patiënt altijd meekijken. We zijn er samen mee bezig en mensen zijn dat intussen echt wel gewend. De meesten weten wat van computers en willen graag weten wat er gebeurt.’

Ook vanuit huis In het elektronisch cardiologie dossier is de anamnese direct in te voeren, plus de gebruikelijke bijbehorende gegevens, zoals bloeddruk en dergelijke. Bijzonder is dat ook hartfilmpjes (ECG’s) kunnen worden opgenomen en deze zijn zo makkelijk te vergelijken met eerdere ECG’s. Daarnaast biedt het dossier ruimte voor longfoto’s, echo’s, OK-verslagen en bevindingen van de patholoog-anatoom. Tot slot wordt

op basis van het dossier een brief gegenereerd en verzonden. Cardiologen kunnen dit nu ook allemaal vanuit huis als zij dat willen. Bovendien kunnen zij vanuit huis opdrachten geven, bijvoorbeeld voor het lab, of voor het afnemen van een fietstest. ‘Dat gaat nu allemaal elektronisch,’ zegt Van Kesteren, ‘zodat er minder fouten worden gemaakt.’ En natuurlijk heeft de arts niet alleen vanuit huis toegang, maar ook vanaf elke plek in het ziekenhuis. De cardioloog is niet dus niet langer gebonden aan de plek waar het dossier toevallig is. Dat, zegt Van Kesteren, is zeer handig!

Verdere ontwikkeling en integratie Het papier is weliswaar verdwenen maar de diëtisten lopen toch nog tegen enkele beperkingen aan. Peggy Delsink: ‘Het doorlinken vanuit het EDD, bijvoorbeeld naar de keuken, wordt nu met een afzonderlijk programma gedaan. Verder moeten we de resultaten van de voedingsberekeningen nog handmatig overnemen. Als dat automatisch zou gaan, zou dat niet alleen tijd schelen, er worden dan ook minder fouten gemaakt. Onze wens is nu deze integratie en een landelijk diëtistendossier.’ Van Kesteren sluit zich hierbij aan: ‘Ideaal is natuurlijk een link met huisartsen en natuurlijk met apotheken. Tot nu toe zie je zo’n link alleen binnen het ziekenhuis: het medicatiedossier doorkoppelen aan de ziekenhuisapotheek, polsbandje van de patiënt scannen en dan komt het juiste medicijn bij de juiste patiënt. Ik denk dat de overheid een rol zou kunnen spelen om die link te realiseren en ik hoop dat de overheid dat ook echt zal gaan doen!’ Rina Arkesteijn, projectleider elektronisch patiëntendossier in het TweeSteden Ziekenhuis: ‘Dit soort integratie is een volgende stap die nog gezet moet worden. Iedereen ziet de voordelen van het elektronisch kunnen uitwisselen van gegeven tussen de verschillende systemen. Maar dat betekent wel dat er gestandaardiseerd moet worden. En zolang er nog geen gestandaardiseerde registratie is, blijft deze automatiseringsslag toch een illusie.’ Behoefte aan stuurgegevens Voor de toekomst ziet Van Kesteren allereerst de verdere ontwikkeling van de elektronische patiëntendossiers en moet er gestimuleerd worden om het elektronisch dossier ziekenhuisbreed in te voeren. Daarnaast signaleert hij in de ziekenhuizen een behoefte aan stuurgegevens op basis van statistieken die uit deze dossiers zijn te halen. ‘Ziekenhuizen moeten steeds meer als een bedrijf werken,’zegt hij. ‘Dat betekent dat er vanuit IT-perspectief nog veel moet gebeuren om de gegevens die voor de bedrijfsvoering van het ziekenhuis nodig zijn, boven water te krijgen. Het zijn de mensen op de werkvloer die de input moeten geven voor een geautomatiseerd systeem. Vanuit dat perspectief is er ook een verschil tussen een regulier en een academisch ziekenhuis. Een regulier ziekenhuis is te vergelijken met een ‘productiebedrijf’ en dat betekent dat de ICT hier ook op moet worden toegesneden. ICT-bedrijven zouden daarom nauwer moeten samenwerken met de medische specialisten in 27

de reguliere ziekenhuizen.’ ‘De gezondheidszorg is een hi-tech sector die forse investeringen vergt voor verdere innovatie. Hier zou meer geld voor moeten worden vrijgemaakt. Een probleem daarbij is dat er nu als het ware twee bedrijven ineen geschoven moeten worden: de maatschappen van de specialisten en het ziekenhuis, elk met specifieke behoeften en belangen. De incentive om dit goed te doen ontbreekt echter. Het risico is dat het ziekenhuis er wel beter van wordt, maar de specialist niet. Dat komt de motivatie van de specialist natuurlijk niet ten goede,’ meent Van Kesteren.

Naar de volgende generatie Rina Arkesteijn: ‘De eerstvolgende stap is volledig geïntegreerd te gaan werken binnen het ziekenhuis. Dat wil zeggen dat de hele informatiestroom elektronisch verwerkt wordt en dat er niets opnieuw ingevoerd hoeft te worden of met de hand hoeft te worden overgezet. Verder heb-

ben we nog enkele wensen voor de elektronische dossiers. Een van de belangrijkste is dat we de mogelijkheid krijgen digitaal op afbeeldingen te kunnen tekenen. Dat zou voor de artsen erg handig zijn.’ Toch verwacht Arkesteijn dat de volgende fase van het digitale dossier wel eens lang kan gaan duren. ‘We lopen tegen enkele problemen die nog niet zijn opgelost, zoals de lay-out van brieven die door het elektronisch dossier worden gegenereerd. Dat zouden we eventueel zelf kunnen doen. Maar als dat niet lukt, zal het veel moeite kosten de maatschappen in het ziekenhuis ervan te overtuigen dat we verder moeten.’ Van Kesteren: ‘We werken nu met de tweede generatie EPD, en de derde generatie komt er nu aan. We zullen gaan rondkijken om ons te oriënteren op de voor ons beste oplossing in de markt. We zullen ook Lorenzo van iSOFT gaan bekijken en als dat voor ons een goede oplossing is, zullen wij deze zeker overwegen.’

Elektronisch Diëtetiek Dossier Het Mirador EDD is het werkstation voor de ondersteuning van het totale diëtetiekproces. Hiermee kunnen diëtisten op elk moment, waar dan ook gegevens vastleggen en raadplegen. Het EDD voorziet in zowel poliklinische als klinische registratie en ondersteunt naast de registratie voor volwassenen ook die voor kinderen, inclusief de daarbij behorende antropometrische berekeningen en de berekening van de voedingsbehoefte. Alle gegevens zijn altijd beschikbaar, leesbaar, eenduidig en geïntegreerd met het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS). Mirador EDD ondersteunt tevens procesmatig, methodisch werken en correspondentie. Daarnaast is er de mogelijkheid om automatisch managementinformatie, en allerlei overzichten zoals productiecijfers, te genereren. Desgewenst is het EDD gecombineerd te gebruiken met de module Voeding van iSOFT. Dit is een grafische module voor het uitwerken van een dieetvoorschrift, waaronder het berekenen van de voedingswaarde. Het Mirador EDD maakt gebruik van de classificaties en de codelijsten voor de diëtetiek die door de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) en het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI) zijn ontwikkeld. Het dossier is tot stand gekomen in samenwerking met de dienst Diëtetiek en de automatiseringsdienst van het LUMC.

28

C a r o l

A n n

Q u i n s e y ,

m a n a g e r

z o r g a d m i n i s t r a t i e

BELEID EN PROTOCOLLEN BELEID EN VOOR EEN PROTOCOLLEN VOOR EEN BELEID EN WETTELIJK ELEKTRONISCH PROTOCOLLEN ZORGDOSSIER VOOR EEN WETTELIJK ELEKTRONISCH

ZORGDOSSIER 30

Belangrijkste elementen voor een goede documentatie Beleid ter ondersteuning van een wettelijk elektronisch zorgdossier is bijna altijd gebaseerd op bestaand beleid dat het wettelijk papieren zorgdossier ondersteunt. In ziekenhuizen bestaat beleid dat wellicht op organisatieniveau

is het belangrijk ervoor te zorgen dat beleid is ontwikkeld ter ondersteuning van het EZD als wettelijk zorgdossier. De meeste afdelingshoofden weten hoe belangrijk het is dat beleid en protocollen voldoen aan de laatste eisen. Een goed beleid weerspiegelt de missie van een organisatie, haar normen en waarden en standpunten. Beleid verschaft richtlijnen voor managers in de zorgadministratie die belast zijn met het schrijven van protocollen. Protocollen geven het personeel stapsgewijs instructies hoe zij te werk moeten gaan bij de uitvoering van taken die het beleid ondersteunen. Wanneer een organisatie een zorgdossier moet maken voor een wettelijke procedure dan zorgen beleid en protocollen ervoor dat de bedrijfsdocumentatie betrouwbaar is.

geschreven is maar veel onderwerpen die deel zouden moeten uitmaken van beleid liggen vast in regelingen en reglementen van de medische staf. Andere zorginstellingen zouden bestaand beleid moeten hebben waar ze op kunnen terugvallen en dat een weerspiegeling is van relevante overheidswetgeving, voorwaarden voor erkenning en algemeen aanvaarde praktijk standaarden. Deze gaan in het bijzonder over zaken als: - De inhoud van een medisch dossier en specifieke documenten in het dossier; - De tijdlijn waarbinnen specifieke documenten voltooid moeten zijn; - Wie bevoegd is om in het dossier te schrijven; - Wanneer een dossier als volledig beschouwd wordt; - Hoe een dossier volledig gemaakt wordt als bepaald personeel niet meer in de instelling werkt. Beleid moet beknopt zijn maar voldoende gedetailleerd om wie verantwoordelijk is voor de uitvoering van het standpunt van de organisatie in

beleid en protocol op afdelingsniveau te helpen. Goed beleid geeft de beleidsdoelstelling weer op een manier dat die gemeten kan worden, maakt duidelijk wie er verantwoordelijk is voor het uitvoeren van het beleid en beschrijft hoe het beleid kan worden opgelegd. Als er maatregelen getroffen moeten worden wanneer het beleid geweld wordt aangedaan moeten die ook onderdeel zijn van het beleid. Protocollen geven gedetailleerde instructies zodat het personeel van de organisatie zijn taak kan uitvoeren. Protocollen moeten terugverwijzen naar het beleid dat zij ondersteunen. Belangrijke elementen van protocollen zijn in algemene zin: - De beleidsdoelstelling en hoe succes gemeten wordt; - Gerelateerd beleid en protocollen - Middelen, maatregelen of referenties die nodig zijn om de taak te kunnen uitvoeren; - Specifieke functies of personeel dat de taak moet uitvoeren; - De gebeurtenis die aanleiding is voor de taak; - Gedetailleerde instructies om de taak te volbrengen; - Besluitvormingspunten waar mogelijk een ander pad moet worden ingeslagen; - Een beschrijving van wanneer en hoe vastgesteld wordt dat de taak voltooid is; - Hoe het resultaat van de voltooide taak afgevoerd of opgeslagen wordt; - Wanneer het protocol van kracht wordt en wanneer het herzien wordt; - Wie het protocol goedgekeurd heeft. Protocollen kunnen op verschillende formats geschreven worden. Er zijn organisaties die een goedgekeurd format hebben voor beleid en protocollen. Op afdelingsniveau kan soepel worden omgegaan met formats maar er moet wel eenheid zijn bij het gebruik van formats op een afdeling. De meest gebruikte format voor een protocol is een lijst waarop elke stap in de procedure wordt genoemd. Een protocol gaat vaak vergezeld van een stroomschema met besluitvormingspunten.

Specifieke overwegingen voor het EZD Bij de opstelling van beleid en protocollen voor het Elektronisch Zorgdossier zijn er een aantal terreinen die speciale aandacht verdienen als het zorgdossier de kwalificatie wettelijk zorgdossier voor een patiënt moet krijgen. Een EZD heeft veel voordelen maar de technologie die het mogelijk maakt zorgt ook voor uitdagingen die bekeken moeten worden uit beleidsoverwegingen voordat een systeem geïmplementeerd wordt. De gekozen systemen kunnen het mogelijk maken dat bekende taken op een nieuwe manier gedaan worden, maar sommige mogelijkheden leveren ook risico's op. Iedere organisatie moet een duidelijk beleid hebben dat richtlijnen geeft voor het gebruik van de mogelijkheden van het systeem waarbij gebruiksgemak afgewogen moet worden tegen de mogelijkheid dat in de toekomst het dossier wel eens gebruikt zou moeten kunnen worden om de organisatie en dus de arts bij een rechtszaak te verdedigen. Enkele van de meest voorkomende punten zijn onder meer: 31

Knippen, kopiëren en plakken. Om tijd te besparen besluiten artsen soms om een eerdere aantekening over een patiënt geheel of gedeeltelijk te knippen, te kopiëren en in het huidige dossier te plakken. Die aantekening kan door iemand anders gemaakt zijn, of de informatie kan afkomstig zijn van een e-mail van de patiënt of een andere arts. Er zijn veel scenario's die kunnen leiden tot het besluit om te knippen, te kopiëren of te plakken. Deze manier van doen mag dan efficiënt zijn voor de arts, er kleven wel risico's aan. De aantekening kan terechtkomen op de kaart van een andere patiënt. Als iemand anders verantwoordelijk is voor de oorspronkelijke tekst, zou die bezwaar kunnen hebben tegen het gebruik van zijn materiaal zonder dat hij ervan afweet of er toestemming voor heeft gegeven. Voordat een organisatie beleid maakt met betrekking tot knippen, kopiëren en plakken kunnen ze beter eerst onderzoek doen naar de beperkingen van de technologie. Als de arts bijvoorbeeld een aantekening van het ene systeem naar het andere kopieert, gebruiken beide systemen dan dezelfde software of juist een andere versie van die software. Verschillende versies van dezelfde software kunnen format problemen veroorzaken met als resultaat een onleesbare aantekening. Om ervoor te zorgen dat alle aantekeningen leesbaar, accuraat en volledig zijn moet een en ander zorgvuldig uitgeprobeerd worden alvorens een definitief besluit genomen wordt. Foto's en videotapes. Het maken van foto's en videotapes is tamelijk gewoon geworden in de patiëntenzorg. De organisatie gebruikt ze om werkwijzen te beoordelen en te bepalen of speciale toestemming van de patiënt nodig is. In het beleid van een organisatie moet tot in detail vastgelegd zijn hoe dergelijke informatie veilig opgeslagen of openbaar gemaakt moet worden. Het maken van foto's en videotapes stelt de volgende vragen aan de orde bij organisaties die gebruik maken van een EZD: - Kunnen dergelijke zaken in het EZD ge-upload worden? - Zit de toestemming van de patiënt standaard in het EZD of moet die erin gescand worden? - Wordt er gerefereerd aan foto's en videotapes in het EZD en worden ze apart opgeslagen? - Zorgen de protocollen ervoor dat zaken die buiten het EZD opgeslagen zijn bereikbaar zijn zolang het EZD bestaat? - Als iemand het dossier moet ophalen of openbaar maken, hoe weet die persoon dan dat er zaken apart opgeslagen zijn en kan hij ze vinden?

Mondeling en telefonisch autenticeren van een opdracht Bijna alle overheidswetgeving, voorwaarden voor erkenning en organisaties eisen dat mondelinge en telefonische opdrachten binnen een bepaald tijdsbestek worden geautenticeerd door de arts die de opdracht gegeven heeft. In de tijd van de papieren dossiers kon hier niet goed op gelet worden maar een EZD zal de handtekening op een accurate manier van tijdstip en datum voorzien. Hoe krijgen artsen bericht dat ze een opdracht moeten ondertekenen? 32

Inzien van uitslagen. Artsen zetten meestal hun initialen op labuitslagen en aantekeningen in niet-afgesloten documenten als ze de uitslagen hebben ingezien. In het beleid moet te zien zijn wat het systeem kan bij het documenteren van dergelijke acties omdat de informatie weergeeft op grond waarvan klinische besluiten genomen zijn.

Toegankelijkheid tot en mogelijkheid tot amenderen door de patiënt van zijn zorgdossier In de VS is het door federale en lokale wetgeving mogelijk dat de patiënt het wettelijk recht heeft zijn zorgdossier in te zien en aan te passen, zonder dat rekening gehouden wordt met het middel waarin het dossier bijgehouden wordt. Het beleid moet deze rechten ondersteunen en in een protocol moet vastgelegd zijn hoe dat gebeurt. Krijgen patiënten een speciale eenmalige toegangsmogelijkheid om het online dossier in te zien? Kunnen patiënten zelf iets invoeren in het dossier? Worden de amenderingen van de patiënt geïntegreerd in het dossier direct naast de relevante invoer van de artsen?

Versturen en ontvangen van Zorginformatie Overheidswetgeving, verzekeringsvoorwaarden en voorwaarden voor erkenning staan al lang toe dat relevante zorginformatie over patiënten onder zorgverleners wordt verstuurd. Onder de zaken die in overweging genomen moeten worden valt ook of informatie die van buiten komt in het EZD geïntegreerd moet worden. En zo ja, mag dat dan ook openbaar worden in juridische zaken? Als een patiënt wordt overgeplaatst hoe wordt dan bepaald of zijn informatie elektronisch verstuurd wordt of op papier meegegeven? Kan het systeem vastleggen wat meegezonden wordt met de patiënt die wordt overgeplaatst? Dit zijn dus een aantal zaken waarover nagedacht moet worden als er beleid en protocollen worden geschreven die het wettelijk EZD ondersteunen. Er zijn er nog veel meer, waarbij sommige alleen gelden voor aparte zorginstellingen. Als uw organisatie van plan is over te stappen naar een Elektronisch Zorg Dossier, kijk er dan naar.

Bronnen en referenties -

-

-

-

-

-

Amatayakul, Margret. ‘Practical Advice for Effective Policies, Procedures’. Journal of AHIMA 74, no. 4 (2003): 16 A-D Amatayakul, Margret, Mary Brandt and Michelle Dougherty. ‘Cut, Copy, Paste: EHR Guidelines’. Journal of AHIMA 74, no. 9 (2003): 72-74 Dougherty, Michelle. ‘Verbal/Telephone Order Authentication and Time Frames’. Journal of AHIMA 72, no. 2 (2001); 72A-T Hjort, Beth, et al. ‘Patient Photography, Videotaping and Other Imaging’. Journal of AHIMA 72, no. 6 (2001): 64M-Q. Hughes, Gwen. ‘Patient Access and Amendment to Health Records’. Journal of AHIMA 72, no. 5 (2001): 64S-V Hughes, Gwen. ‘AHIMA Practice Brief: Transfer of Patient Health Information across the Continuum’. Updated June 2003. Available online in the FORE Library: HIM Body of Knowledge at www.ahima.org

VOORTZETTING LMR EN LAZR DEFINITIEF NA B E S L U I T NVZ EN NFU HET AFGELOPEN JAAR HEEFT EEN GEZAMENLIJKE WERKGROEP VAN DE NVZ-VERENIGING VAN ZIEKENHUIZEN EN NFU (NEDERLANDSE FEDERATIE VAN UNIVERSITAIRE MEDISCHE CENTRA) HARD GEWERKT AAN DE VOORBEREIDINGEN VOOR DE VOORTZETTING VAN DE LMR EN LAZR. IN DAT KADER HEEFT HET BESTUUR VAN DE NVZ AFGELOPEN MAAND BESLOTEN OM: 1 SAMEN MET DE NFU DE STICHTING DUTCH HOSPITAL DATA (DHD) OP TE RICHTEN, DIE TOT HOOFDTAAK HEEFT HET BEHEER VAN VERZAMELINGEN VAN ZIEKENHUISGEGEVENS. 2 AAN DE STICHTING DHD OPDRACHT TE VERLENEN TOT VOORTZETTING VAN DE LANDELIJKE MEDISCHE REGISTRATIE (LMR/LAZR) IN 2008 EN DEZE TE VERNIEUWEN EN OM TE VORMEN TOT EEN MODERNE LANDELIJKE ZIEKENHUIS INFORMATIE (LZI). 3 SAMEN MET DE NFU EEN RAAD VAN TOEZICHT TE VORMEN VOOR DE STICHTING DHD. 4 DE GEZAMENLIJKE LZI-WERKGROEP OPDRACHT TE GEVEN TOT DE OPRICHTING VAN DE STICHTING DHD PER ULTIMO 31 DECEMBER 2007 EN DE INRICHTING VAN DE DHD-ORGANISATIE. MET DEZE BESLUITEN HEBBEN DE NVZ EN DE NFU EEN BELANGRIJKE STAP GEZET NAAR DEFINITIEVE VOORTZETTING, ALSMEDE MODERNISERING VAN DE LMR EN LAZR.

WERKGROEP LZI/DUTCH HOSPITAL DATA: FONS BLANKENDAAL (NFU) MARCEL VAN DER HAAGEN (NFU) JAN JOZEF POOL (NVZ VERENIGING VAN ZIEKENHUIZEN)

33

Waarom is de LMR en LAZR onmisbaar In de discussie over de voortzetting van de LMR en LAZR is een aantal argumenten naar voren gekomen die continuering van een landelijke ziekenhuiszorgregistratie noodzakelijk maakt: 1. Het algemeen maatschappelijk belang van een hoogwaardige ziekenhuiszorgregistratie. 2. Het CBS heeft aangegeven dat er een Europese richtlijn op komst is die de EU-landen verplicht om deel te nemen aan een ‘hospital discharge registration’; een LMR-achtige registratie op basis van ontslaggegevens. 3. Naast het algemeen maatschappelijk belang beschouwen de ziekenhuizen de LMR en LAZR als een belangrijke vorm van bedrijfskapitaal. Deze informatie is naast liquide middelen en vermogen, arbeid en onroerend goed een belangrijk bezit van de zorgonderneming 4. Marktwerking vergt een krachtig beheer van alle ziekenhuisgegevens. Concurrentieverhoudingen maken het belang van zorgvuldig gegevensbeheer groter, niet alleen voor de afzonderlijke instellingen, maar ook voor de branche(s) als geheel. 5. Internationale aansluiting. In een aantal workshops hebben landelijke organisaties als het CBS, RIVM, Stichting Consument en Veiligheid en vertegenwoordigers vanuit de ziekenhuizen de contouren geschetst van de vernieuwingen van de LMR en LAZR. Het opnemen van het Burgerservicenummer (BSN) en het gebruik van de ICD-10 voor het registreren van de diagnosegegevens zijn de meest in het oog springende wijzigingen. De (verbeterde) DBC-systematiek zal gebaseerd gaan worden op een bronregistratie in elk ziekenhuis, die ook diagnose- en verrichtinggegevens bevat en tevens de ontslaggegevens aanlevert voor de LZI.

Wat gaat er de komende periode voor de ziekenhuizen veranderen Vanaf 1 januari 2008 zullen de gegevens aan de stichting DHD aangeleverd gaan worden. Daarover ontvangen de LMR-contactpersonen tijdig nader bericht. De huidige contractrelatie met Prismant houdt dan op te bestaan. In 2008 zal een aanvang worden gemaakt met de verbetering van de LMR en LAZR en de ombouw naar LZI. Naar verwachting zal de LZI in 2009-2010 operationeel zijn. Het coderen van de diagnoseen verrichtingengegevens in de ziekenhuizen zal op de huidige wijze worden voortgezet. Dit houdt in dat de ziekenhuizen de uitgebreide gegevensset vastleggen waarin de hoofddiagnosen, nevendiagnosen en complicaties onderdeel zijn van de registratie. Deze uitgebreide registratie is mede van belang voor het uiteindelijk kunnen afleiden van de juiste DBC’s uit de bronregistratie. Naar verwachting zullen boven-

34

dien de nevendiagnosen en de complicaties een belangrijke rol gaan spelen bij het vaststellen van de nog te ontwikkelen zorgzwaarte. De zorgzwaarte zal een prominent onderdeel van de DBC-systematiek gaan vormen. Evenals de verbeterplannen voor de DBC-systematiek, gaat de LZI uit van het afleiden van de gegevensset uit de bronregistratie. Binnen dat principe is het van groot belang dat met name veel aandacht besteed wordt aan de kwaliteit van de basisregistratie. De NVZ en de NFU adviseren de ziekenhuizen dan ook de komende periode te gebruiken voor het verbeteren van de kwaliteit van de bronregistratie zodat de DBC’s maar ook de LZI hieruit betrouwbaar afgeleid kunnen gaan worden. Door middel van voorlichting zal de NVZ haar leden op dit punt ondersteunen. De belangrijkste punten op rij: 1 Na 2007 zal de LMR en LAZR in volledige vorm voortgezet worden, maar centraal gecoördineerd door de beheersorganisatie stichting DHD. De huidige contractrelatie met Prismant vervalt per 31 december 2007. 2 In 2007-2008 worden door landelijke organisaties en ziekenhuizen de inhoudelijke wijzigingen van de LMR en LAZR vastgesteld. 3 In 2009-2010 wordt de LZI conform de vernieuwde specificaties ontwikkeld en geïntroduceerd. 4 In het najaar van 2007 wordt de stichting Dutch Hospital Data (DHD) opgericht en organisatorisch ingericht. 5 Vanaf 1 januari 2008 is stichting DHD verantwoordelijk voor het aansturen van de LMR/LAZR die geleidelijk over zal gaan in de LZI. 6 Diagnoseregistratie o.b.v. ICD-9 blijft in volledige vorm voortgezet worden. De ICD-9 zal op termijn landelijk vervangen worden door de ICD-10. 7 Zowel de DBC’s als de LZI zullen afgeleid worden uit de basisadministratie van de ziekenhuizen. Eenmalige vastlegging aan de bron en veelvuldig gebruik reduceert de administratieve werklast in hoge mate. Binnen dit principe is extra aandacht voor de kwaliteit van de basisadministratie van groot belang. 8 Voor het coderen, invoeren, controleren en adviseren over de diagnose- en verrichtingenregistratie zijn gediplomeerde en ervaren medisch codeurs noodzakelijk.

Vragen Heeft u naar aanleiding van dit artikel nog vragen dan kunt u contact opnemen met de heer J.J. Pool, projectleider informatiebeleid en gegevensbeheer, telefoon 030-2739680 / [email protected].

TWEE WERELDEN

Saskia ter Kuile en Rob van Es

GAAN ELKAAR VINDEN

Pim Berkhout

Roel Klap

Wim Oudkerk

Zorgadministrateurs bespreken plussen en minnen van de DBC-systematiek in de GGZ

35

“ALS IK DE STUKKEN VAN VWS LEES, DAN DENK IK WEL EENS DAT WE IN TWEE VERSCHILLENDE WERELDEN LEVEN”. ALDUS WIM OUDKERK, PROJECTLEIDER DBC/ZORGPROFIELEN, ZIEKENHUIS KARAKTER (KINDER- EN JEUGDPSYCHIATRIE). DE TAAL VAN DE PRAKTIJK IN DE GGZ-INSTELLINGEN EN DE TAAL VAN VWS SLUITEN NIET OP ELKAAR AAN, IS ZIJN BOODSCHAP. EEN RAKE ANALYSE IN EEN BESCHEIDEN ‘RONDETAFEL-GESPREK’. WIM OUDKERK, ROEL KLAP, AUDITOR AO/IC VAN EMERGIS, EN PIM BERKHOUT, HOOFD INTERNE CONTROLE VAN HET DELTA PSYCHIATRISCH CENTRUM, SPRAKEN ONLANGS OP VERZOEK VAN HET MINISTERIE VAN VWS OVER DE STAND VAN ZAKEN OVER DE INVOERING VAN DE DBC-SYSTEMATIEK IN HUN INSTELLINGEN. VWSPROJECTLEIDER HERMIEN POST SCHOOF ALS BELEIDSVERANTWOORDELIJKE VOOR DE INVOERING VAN DE DBC’S GGZ AAN BIJ HET GESPREK. De opmerking over twee werelden snijdt hout. VWS-projectleider Hermien Post:“De werkelijkheid van de implementatie in een GGZ-instelling en het VWS-beleid kunnen inderdaad als verschillende werelden worden gezien”. Pim Berkhout voegt toe: “Cruciaal voor het succes van het systeem is de motivatie van degenen die verantwoordelijk zijn voor de registratie. Dat is de start van de hele keten van het proces. Als dat niet deugt, deugt het geheel niet. De professionals die de verantwoordelijkheid dragen voor de registratie worden niet gemotiveerd door argumenten van een deugdelijke financiële administratie. Hun motivatie ligt elders, bij de directe zorg voor de patiënt. Ik mis in alle informatie en communicatie die argumenten. Wordt de patiënt beter van het DBC-systeem? Heel mondjesmaat komt het nu doorsijpelen, vooral door de transparantie van het aanbod. Maar ik denk dat het nog een paar jaar gaat duren voordat het duidelijk is wat het allemaal oplevert, voor de instelling én voor de patiënt. En dat is jammer, want dat doet het systeem geen recht”.

Verschillend perspectief Bij nader inzien gaat het niet zozeer om twee werelden, maar vooral om een ander perspectief. Hermien Post legt uit: “De daadwerkelijke invoering van het DBC-systeem heeft een andere horizon dan het beleid rondom het DBC-systeem. Beleid formuleren we vaak jaren vooruit. Beleid is een gezamenlijk product van het ministerie van VWS mét verschillende brancheorganisaties, zoals GGZ Nederland, Zorgverzekeraars Nederland en patiënten- en cliëntenorganisaties”. Ze vervolgt: “De afspraken op dat niveau geven richting aan processen, maar dit wordt niet altijd herkend op instellingsniveau. De bedrijfsvoering van GGZ-instellingen is hun eigen verantwoordelijkheid. En die vullen ze al jaren op een prima manier in. VWS kan wel handreikingen geven in deze overgangssituatie. De recent aangeboden Speurder en de Financiële modelprocessen DBC GGZ zijn hier voorbeelden van. Wij zijn ons heel goed bewust van de inspanningen in instellingen bij de invoering van het DBC-systeem; zonder dat wordt het gezamenlijke beleid geen werkelijkheid”. Roel Klap wil liever zo snel mogelijk een stap verder gaan dan bewustwording alleen. Hij stelt:

“Willen we dit systeem op een positieve manier bij de behandelaars over het voetlicht brengen, dan moeten we duidelijker spreken in termen van zorgpaden en zorgprogramma’s en hoe die zich tot de DBC-financiering verhouden. Die vertaalslag is urgent”.

Transparantie van levensbelang De wereld van het beleid met een wat verdere horizon en de wereld van de concrete implementatie op instellingsniveau dus. Mag dat verschil aanwijsbaar zijn, het wil niet zeggen dat het veld de DBC-systematiek afwijst. Oudkerk, Klap en Berkhout onderschrijven de uitgangspunten en beleidsdoelstellingen van het DBC-systeem. Pim Berkhout: “De transparantie die het DBC-systeem levert, is voor de sector van levensbelang. De maatschappij en de cliënten eisen steeds meer inzicht in kwaliteit en waar behandelingen nu eigenlijk op zijn gebaseerd. Het DBC-systeem dwingt ons om onze producten te beschrijven. De beschrijvingen leiden tot discussies tussen de behandelaars. Wat zit er precies in een zorgprogramma? Dat soort vragen dus”. Oudkerk geeft aan dat de transparantie die door het DBC-systeem wordt afgedwongen heeft geleid tot de noodzaak het behandelaanbod beter te expliciteren en minder afhankelijk te maken van de individuele behandelaar: “Bij ‘Karakter’ zijn we dan ook druk bezig om voor de belangrijkste diagnosecategorieën stichtingsbrede zorgprogramma’s te maken. Het zorgprogramma geeft voor de behandelaar (binnen een bepaalde bandbreedte) aan op welke wijze voor het betreffende ziektebeeld de diagnostiek en behandeling vorm moet worden gegeven. Op die manier wordt onze behandelwijze voor onszelf, maar ook voor de patiënt en de financier transparanter en ook qua kosten goed definieerbaar. Van belang is dat ook de financier erkent dat niet alle problematiek in standaardprogramma’s te vangen is. Er moet ook daar financiële ruimte voor blijven. Verschraling en minder creativiteit in de behandeling ligt bij verregaande standaardisering altijd op de loer. Dat is ook de grote angst onder de behandelaars”. 37

Doelmatig omgaan met de middelen Roel Klap vult aan: “Het DBC-systeem lokt beperkingen uit. Maar dat is ook waar het om gaat bij het doelmatig omgaan met de middelen die we hebben. Besparingen hoeven echt niet altijd ten koste van de kwaliteit te gaan. Niet alles kan en we zullen keuzes moeten maken. Dat zal leiden tot een gedifferentieerd aanbod, zowel intern door betere arbeidsverdeling, als extern in taakverdeling tussen instellingen. Emergis heeft door haar ligging in Zeeland moeten woekeren met de beschikbaarheid van psychiaters. Wij zijn daardoor al ver op de weg van differentiatie in taken. Daar hebben wij in het nieuwe systeem voordeel van”. Pim Berkhout: “Wij willen wat goed is voor de patiënt centraal stellen in onze werkwijze. Wat we kunnen doen voor dat geld is minder het uitgangspunt. Hoe dat moet is op dit moment nog volstrekt onduidelijk. De financiering in de AWBZ is zo anders dan die in de DBC-systematiek. Voor dezelfde verrichting krijgen we opeens een derde minder geld. Waar het geld dan wel zit, is niet duidelijk”. Hermien Post: “De overheveling van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet vindt budgetneutraal plaats. Het kan door een andere wijze van afrekening er op lijken dat ergens minder geld voor is, maar voor het totaal geldt dat zeker niet.”

Zorgen over de overgang Pim Berkhout, Roel Klap en Wim Oudkerk zien het uur U (1 januari 2008) met enige zorg tegemoet. Vanaf dat moment loopt de afrekening van de productie via het DBC-systeem. De grootste zorg is de liquiditeit. De verrekening van de overloop-DBC’s, geopend in 2007 en gesloten in 2008, levert naar verwachting een bureaucratische slag op. Inzet van deze overloopfase is zoals bekend de verrekening tussen AWBZ en Zorgverkering op het niveau van een individuele DBC, zoals is afgesproken in een gezamenlijk besluit met alle betrokken partijen. Ander punt van zorg is dat DBC’s die in 2008 worden geopend mogelijk gemiddeld zo’n zeven maanden openstaan. Daarna volgt de afrekening en de indiening bij de zorgverzekeraar. De instelling krijgt in dit scenario dus pas na negen maanden geld. Roel Klap: “Een vorm van bevoorschotting zal onvermijdelijk zijn, hetzij via de bank, hetzij via de zorgverzekeraar”. “Wat wij het moeilijkste vinden, is de onzekerheid, hoe snel hebben wij onze eigen zaken op orde? Hoe zit het met de validatie? Hebben de zorgverzekeraars het allemaal wel klaarstaan? Onze indruk is van niet, wij krijgen het idee dat de instellingen heel kritisch worden gevolgd en gemonitord, maar dat dit bij de zorgverzekeraars minder het geval is. Als wij straks niet kunnen declareren, hoeft dat niet alleen bij ons te liggen. Als je de procesgang, niet alleen bij jezelf, maar ook bij de andere partijen duidelijk hebt, dan weet je welke afspraken je moet maken. En die procesgang is niet duidelijk, puur en alleen al omdat we dit allemaal voor de eerste keer doen,” aldus Klap. Prikkels om het anders te gaan doen De transparantie van DBC’s verandert de dynamiek in relaties tussen de financier, de zorgver38

zekeraar, de patiënt/cliënt en de zorginstelling. Intern wordt duidelijk wat en hoe er wordt geproduceerd. En daarover moet extern verantwoording worden afgelegd. Terwijl de ziekenhuizen al een relatie hadden met zorgverzekeraars, is die relatie voor GGZ-instellingen door de overheveling per 1 januari 2008 nieuw. Roel Klap en Wim Oudkerk relativeren dit: “Wij hebben natuurlijk al een uitstekende relatie met de Zorgkantoren. De mensen die daar werken, gaan over naar de Zorgverzekeraar. Maar, dat is zeker zo, de spelregels veranderen. Bij de AWBZ bestond geen enkele relatie tussen financiering en productie. Dan heb je ook niet veel prikkels om het op een andere manier te gaan doen. De relatie met de zorgverzekeraars is spannend. Is er nog ruimte voor kwaliteitsafspraken? Hoeveel invloed zullen patiënten- en cliëntenorganisaties uit kunnen oefenen? Het is te hopen dat er nieuw evenwicht in de driehoek van aanbieders, zorgverzekeraars en cliënten komt, waarin voldoende ruimte is voor kwaliteit en innovatie. Waarbij kosten niet de enige leidraad zullen vormen”.

Collectief druk maken Hermien Post van het ministerie van VWS: “We hebben weinig aan betaalbare zorg als deze niet aansluit bij de wensen en behoeftes van cliënten en patiënten. We zullen ons druk moeten maken om de zorg goed te krijgen en te houden. Én we zullen ook allemaal, vanuit ons eigen perspectief, aanbieders, zorgverzekeraars en patiënten, druk moeten maken. Maar we staan allemaal voor dezelfde opgave. We houden elkaar bij de les”. Ze wijst er ook op dat het DBC-systeem voor alles een dynamisch systeem is. Niet iets dus dat op dag 1 in werking treedt en dat dan als een dictaat tot in lengte van dagen zo moet worden uitgevoerd. Het verandert mee met de eisen van de maatschappij en de gezondheidszorg. Het veld bepaalt zelf in hoge mate de inrichting van het systeem. Post: “Maar wél het veld in totaliteit - aanbieders, verzekeraars én patiënten en cliënten - met VWS in de regierol, die garant staat voor kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid. Door het DBC-systeem weten we wat het aanbod is en wat het kost. Alleen daarmee zullen we gefundeerde keuzes kunnen maken. Het is aan ons om de gezamenlijke uitgangspunten zo goed mogelijk uit te leggen en te delen. Buiten kijf staat dat richting 2008 het voor veel instellingen nog hard werken is, om straks startklaar te zijn.” Roel Klap: “Emergis is, ook als koploperinstelling, vanaf 2005 keihard aan het werk. Die tweeënhalf jaar is eigenlijk onvoldoende, maar je zult die knop toch een keer om moeten zetten. Tegelijkertijd met de invoering van het toekomstige systeem moeten we aan alle huidige regelgeving blijven voldoen. Stap voor stap ontrafelen we de problemen. In mijn situatie heeft mijn lidmaatschap van de landelijke werkgroep DBC-ontwikkeling (LWDO) door een breder perspectief geholpen om de ontwikkelingen positief te zien en dat uit te dragen. Klagen over het systeem helpt niet. Pak de nieuwe kansen als een uitdaging op en los onderweg de problemen op die je tegenkomt. Mijn lijfspreuk is: angst voor het nieuwe is de slechtste drijfveer voor ontwikkeling.”

Meer informatie: - GGZ Speurder www.dbcggz.nl - Financiële modelprocessen DBC GGZ www.dbcggz.nl - Implementatie Adviesteam http://implementatieadviesteam.blogspot.com/

Op 20 september ’07

- Beleidsinformatie DBC GGZ http://www.minvws.nl/dossiers/geestelijkegezondheidszorg/default.asp - Nieuws en agenda www.werkenmetdbcs.nl

lichten Wim Oudkerk, projectleider

DBC/Zorgprofielen, Karakter Kinder- en jeugdpsychiatrie, Roel Klap, auditor AO/IC van Emergis en Pim Berkhout, hoofd Interne Controle van het Delta Psychiatrisch Centrum de stand van zaken over de invoering van de DBC-systematiek in hun instellingen toe op het ministerie van VWS. De ambtenaar Hermien Post is als projectleider beleidsmatig verantwoordelijk voor de invoering van de DBC’s GGZ.

Extra ondersteuning om spagaat te voorkomen Op specifieke punten past de introductie van het DBC-systeem soms nog niet volledig binnen de bekende kaders. Voor de kinder- en jeugdpsychiatrie lijkt er een spanningsveld te zijn aangaande de verwijzing via de jeugdhulpverlening. Veel kinderen en hun ouders komen als cliënt binnen via de jeugdhulpverlening. Deze werkt binnen het kader van de Wet op de jeugdhulpverlening. Wim Oudkerk van Karakter stelt: “De kinder- en jeugdpsychiatrie in de praktijk moet zowel ingebed zijn in het totale jeugdzorgveld als ook in het veld van de gezondheidszorg. Maar het feit dat enerzijds BJZ nog steeds onze formele verwijzer is (en dus kan bepalen wat bij ons binnen komt), en anderzijds de zorgverzekeraar onze inkooppartner is, brengt je als instelling in een onduidelijke situatie. Wij hopen dat dit afstemmingsprobleem binnen afzienbare tijd wordt opgelost”. Hermien Post van het ministerie van VWS: “Bij de introductie van een nieuw systeem zul je altijd afstemmingsproblemen hebben door de bestaande, oude situatie. De dingen die daar geregeld en afgesproken zijn, zijn er niet voor niets. Wij krijgen via de monitoring en via de projectorganisatie DBC GGZ voortdurend feedback van instellingen en van vrijgevestigde psychiaters en psychotherapeuten. Als dat maar enigszins mogelijk is, verwerken we dat in concrete hulp en ondersteuning. Zo biedt VWS - in samenwerking met GGZ Nederland, de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra - de mogelijkheid om advies en ondersteuning van het Implementatie Advies Team (IAT) aan te vragen”.

39

NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA Mevr. M. Pols-Pelser Universitair Longcentrum Dekkerswald Postbus 66 6560 AB Groesbeek M.J.G.M. Dekker mevr. H.M. Graat, 2e secretaris T.G.R. Király H. Pieterse, voorzitter mevr. M. Pols-Pelser, secretaris J. Runnenberg, vice-voorzitter, penningmeester M.J.S.M. Verhoeven

E-mail: [email protected] NVMA-site: www.nvma.nl

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. Financiële commissie P.J.B. Eijkelkamp H.W.E. Ö. Heijmans PR commissie M.J.G.M. Dekker Rivierduinen Schuttersveld 9 Postbus 405 2300 AK Leiden M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg Commissie Opleidingen M.J.G.M. Dekker R. Klap A. Maeijer J. Runnenberg Redactie NTMA mevr. A. J. Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda mevr. A. J. Bekker M.J.G.M. Dekker, voorzitter W. A. Dekker J. Runnenberg, eindredacteur A. van Winkoop

Commissie informatiebeveiliging J. van der Kamp, secretaris C. de Keizer H. Nabavi J.J.N. van der Palen, voorzitter J. van der Wel Symposiumcommissie W.A. Dekker JellinekMentrum GGz Amsterdam Postbus 75848 1070 AV Amsterdam W.A. Dekker, voorzitter P.J.M.M. Epping mevr. T. van Gijzel - Waltman S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes mevr. A. J. Bekker L.C.A.P. van den Bergh mevr. G. Engelen P. van Halem, secretaris mevr. T. van Schendel A.H.G. Volman

NOG GEEN NVMA LID? surf naar www.nvma.nl OPLEIDING POST-MBO ZORGADMINISTRATIE Elk jaar in februari start de Post-MBO Zorgadministratie. Deze tweejarige opleiding leidt op tot personeel dat onder meer: • kennis heeft van zorgprocessen; • op de hoogte is van de gebruikte terminologie; • het belang van een goede zorgadministratie kent voor de kwaliteit van de zorgverlening; • vaardig is in het effectief werken in een zorgadministratie; • begrip heeft voor de noodzaak van een goede financiele administratie ... etc. etc. De volgende modulen maken deel uit van de opleiding: administratieve organisatie - medische terminologie - registratiesystemen en DBC’s informatievoorziening - ICT - gezondheidsrecht - dossiervorming - ziekteleer - planning organisatie van de gezondheidszorg - datawarehouses - zorg en managementinformatie Het tweede leerjaar staat in het teken van afstuderen en het schrijven van een individuele eindscriptie aan de hand van de eigen beroepspraktijk.

DEZE OPLEIDING START IEDER VOORJAAR BIJ DE RINOGROEP IN UTRECHT

40

VOOR MEER INFORMATIE OVER DEELNAME AAN MODULEN EN/OF DE OPLEIDINGSBROCHURE

mail/bel naar mevrouw Hennie Verstoep, manager opleidingen email: [email protected] telefoon: 030 230 61 10