UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2009 – 2010
PATHOLOGIE VAN VOEDSELALLERGIEËN BIJ KLEINE HUISDIEREN
door
Martijn VAN DER LAAG
Promotor: Sofie Maes Copromotor: Prof. Dr. K. Chiers
Literatuurstudie in het kader van de Masterproef
INHOUDSOPGAVE
Samenvatting ...........................................................................................................................1 Summary ..................................................................................................................................2
1.
Inleiding ...................................................................................................................................3
2.
Literatuurstudie .......................................................................................................................4
2.1
Definitie ....................................................................................................................................4
2.2
Voorkomen ..............................................................................................................................4
2.3
Pathogenese ............................................................................................................................5
2.3.1
Regulatie van antigenen ter hoogte van het spijsverteringsstelsel ..................................5
2.3.1.a
Mucosale barrière .....................................................................................................................5
2.3.1.b
Orale tolerantie ..........................................................................................................................5
2.3.2
Immunologische reactie tegen voedselallergenen ..............................................................6
2.3.2.a
Onmiddellijke overgevoeligheidsreactie ....................................................................................6
2.3.2.b
Intermediaire overgevoeligheidsreactie ....................................................................................7
2.3.2.c
Vertraagde overgevoeligheidsreactie .......................................................................................7
2.3.3
Allergenen ................................................................................................................................7
2.4
Letsels ......................................................................................................................................8
2.4.1
Huid ...........................................................................................................................................8
2.4.1.a
Macroscopische letsels en kliniek bij de hond ..........................................................................8
2.4.1.b
Macroscopische letsels en kliniek bij de kat .............................................................................8
2.4.1.c
Histopathologie .........................................................................................................................9
2.4.2
Gastrointestinaal .....................................................................................................................10
2.5
Diagnose .................................................................................................................................11
2.5.1
Laboratoriumtesten .................................................................................................................11
2.5.2
Intradermale allergie testen ....................................................................................................11
2.5.3
Voedsel eliminatie- en provocatietesten .................................................................................12
2.6
Differentiaal diagnose...........................................................................................................12
2.6.1
Macroscopische letsels en kliniek ...........................................................................................12
2.6.2
Histopathologie .......................................................................................................................12
2.7
Behandeling ...........................................................................................................................13
2.7.1
Diëtair ......................................................................................................................................13
2.7.2
Medicamenteus .......................................................................................................................13
2.8
Prognose ................................................................................................................................13
3
Literatuurlijst .........................................................................................................................14
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
SAMENVATTING
Voedselallergie is een ongewenste en overdreven immuunreactie op een allergeen in het voedsel. De reactie van het immuunsysteem tegenover antigenen in het voedsel wordt gereguleerd door de mucosale barrière en door orale tolerantie. Bij niet optimaal functioneren van deze systemen kan een dier een overgevoeligheidsreactie vertonen op een specifiek voedselantigeen.
Klinisch ziet men vooral een intense pruritis bij de hond en de kat. Bij de kat ziet men hierbij vaak traumatische alopecie en het eosinofiel granuloom complex. Slechts in 10-15% van de gevallen kunnen ook gastro-intestinale symptomen voorkomen. Histopathologisch is de epidermis acanthotisch en vertoont multifocale spongiose. De vaten zijn gestuwd en er is mild tot gematigd oppervlakkig dermaal oedeem. De intensiteit van de ontsteking is erg variabel en het ontstekingsinfiltraat bestaat uit lymfocyten, macrofagen, eosinofielen en mastcellen. Enkel op basis van het histopathologisch beeld kan geen definitieve diagnose worden gesteld. Differentiaal diagnostisch moet voedselallergie bij de hond en de kat vooral onderscheiden worden van andere pruritische huidziekten zoals vlooienallergie dermatitis en infestatie met Sarcoptes scabiei. Daarnaast moet het bij honden onderscheiden worden van atopie en bij de kat van Notoëdres cati infectatie en een muggenbeet overgevoeligheidsreactie.
De diagnose wordt bevestigd door een eliminatie- en provocatiedieet. Aan de hand van deze testen kan een dieet worden samengesteld waarop het dier geen overgevoeligheidsreactie vertoont. Glucocorticoïden geven variabele resultaten. Indien de betreffende voedselantigenen gekend zijn, is de prognose goed. Echter ontwikkeling van overgevoeligheidsreacties op andere voedselantigenen op latere leeftijd is mogelijk.
1
SUMMARY
Food allergy is an undesired and excessive immune reaction to an allergen in the food. The reaction of the immune system to an antigen in the food is being regulated by the mucosal barrier and oral tolerance. When these systems are not working properly, the animal can develop an hypersensitivity reaction against an specific food antigen.
Food allergy in dogs and cats is mostly characterized by an intense pruritis. Also, in cats traumatic alopecia and the eosinophilic granuloma complex is described. In only 10-15%, gastro-intestinal symptoms are present. Histologically the epidermis is acanthotic with multifocal spongiosis. The vessels are congested and there is mild to moderate superficial dermal edema. The inflammatory reaction intensity is variable with infiltration of lymphocytes, macrophages, eosinophils and mast cells. The final diagnose cannot be stated solely on the histopathologic image. Differentials in both dogs and cats include different pruritic skin diseases like flea allergy dermatitis and infestations with Sarcoptes scabiei. Additionally, atopy in dogs and Notoëdres cati infestations and mosquito bite hypersensitivity in cats must be discriminated from food allergy.
The diagnose can be confirmed by food elimination and provocation trials. Subsequently, a specific diet can be composed, on which the animal does not show an hypersensitivity reaction. Glucocorticoïd treatment results are variable. When the nature of the food antigen can be determined, the prognosis is good. However, this does not exclude the occurrence of additional hypersensitivity reactions against other food antigens at a later age.
Key words: Allergy – Cat – Dog – Food – Pathology
2
1.
INLEIDING
Voedselallergie bij honden en katten is een niet-seizoensgebonden huidaandoening die zich vooral uit in pruritis met aanwezigheid van slechts minimale primaire letsels. Predilectieplaatsen zijn de kop, de oren, de extremiteiten en de buik. Gastro-intestinale stoornissen zijn zeldzaam en worden slechts in 10 tot 15% van de gevallen beschreven. Voedselallergie komt mogelijk voor in combinatie met andere prutitische dermatopathiën zoals vlooienallergie en oppervlakkige staphylococcen pyodermie. Een belangrijke differentiaal diagnose is atopie en vlooienallergie dermatitis, die gelijkende klinische symptomen en letsels kan veroorzaken.
Bij katten wordt voedselallergie gerapporteerd als de
belangrijkste oorzaak van pruritis. Voedselallergie komt meer voor bij katten dan bij honden. Het uit zich bij katten vooral door automutilatie [1].
Het diagnosticeren van voedselallergie is dikwijls problematisch en kan enkel met zekerheid worden vastgesteld door het geven van een ‘hypo-allergeen’ dieet. Indien de symptomen afnemen en weer opgewekt kunnen worden door het originele dieet, kan men met grote zekerheid de diagnose stellen. Dermatologen suggereren dat 1 tot 6% van alle dermatosen, en 10 tot 20% van alle allergische reacties bij hond en kat het gevolg zijn van voedselallergie [1].
In deze studie wordt een overzicht gegeven van de verschillende onderliggende mechanismen die een rol kunnen spelen in de pathogenese van de voedselallergie. Naast de macroscopisch letsels en de kliniek worden ook de histologische veranderingen besproken. Diagnosestelling en behandeling komen kort aan bod.
3
2.
LITERATUURSTUDIE
2.1
DEFINITIE
Voedselallergie is een ongewenste en overdreven immuunreactie op een allergeen in het voedsel. Voedselallergie bij de hond en de kat moet onderscheiden worden van voedselintolerantie, waar het om een niet-immunologische reactie gaat [2]. De immunologische reactie bij voedselallergie kan IgE gemedieerd zijn. Bij een IgE gemedieerde reactie spreekt men van een onmiddellijke en intermediaire overgevoeligheid ten opzichte van voedselantigeen. Bij de vorm die niet gemedieerd wordt door IgE, spreekt men van vertraagde overgevoeligheid ten opzichte van voedselantigeen [3].
2.2
VOORKOMEN
Voedselallergie kan bij alle honden van 4 maanden of ouder voorkomen en 50% van de honden vertoont de eerste klinische symptomen voor de leeftijd van 1 jaar. Er is geen geslachts- of raspredispositie beschreven bij de hond. Er is echter wel in verschillende studies een hoger risico beschreven bij de Soft-Coated Wheaten Terriër, West-Highland White Terriër, Collie, Shar-Pei, Lhasa Apso, Cocker Spaniël, Springer Spaniël, miniatuur Schnautzer, Dalmatiër, Teckel, Poedel, Boxer, Duitse Herder en Golden Retriever [4-6]. Hierbij gaat het vooral om reacties op rundvlees, tarwe, melkproducten, kip, eieren, maïs en soja [1]. Bij de Ierse Setter is een enteropathie beschreven die het gevolg is van een overgevoeligheidsreactie op gluten [7].
Bij de kat is voedselallergie beschreven op alle leeftijden vanaf 6 maanden en ziet men de meeste gevallen bij jong volwassen katten. Er is ook geen geslachtspredispositie beschreven, maar wel een hoger risico voor de Siamees en Birmaan [8, 9]. De meest gediagnosticeerde ingrediënten zijn vis, lamsvlees, melk, walvisvlees, rundvlees, kip, konijn, eieren en varkensvlees [1].
Doordat de klinische manifestatie van voedselallergie niet erg specifiek is en de diagnose lastig te stellen, zijn er geen exacte incidentiecijfers. Dermatologen suggereren dat 1 tot 6% van alle dermatosen het gevolg zijn van voedselallergie en dat ze staan voor 10 tot 20% van alle allergische reacties bij de hond en de kat. Na vlooienallergie en atopie is voedselallergie waarschijnlijk de meest voorkomende overgevoeligheidsreactie. Bij de kat komt het vaker voor dan bij de hond [1].
Voedselallergie bij de landbouwhuisdieren is minder frequent beschreven. Bij het paard zou het vooral gaan om reacties op tarwe, gerst, haver, concentraten en tonica. Overgevoeligheidsreacties bij het rund zijn beschreven op tarwe, zemelen, maïs, klaverhooi, rijstzemelen en sojabonen. Bij het varken is enkel een reactie op klaverhooi gerapporteerd [10]. Bij de mens ontwikkelt 6% van de jonge kinderen een vorm van voedselallergie, echter de meesten daarvan ontgroeien de overgevoeligheid. Daarnaast zou ongeveer 2% van de populatie voedselallergie hebben. De belangrijkste allergenen bij de mens zijn melk, ei, pinda, noten, vis en schaaldieren [11].
4
2.3
PATHOGENESE
2.3.1
REGULATIE VAN ANTIGENEN TER HOOGTE VAN HET SPIJSVERTERINGSSTELSEL
2.3.1.a Mucosale barrière De eerste linie van verdediging tegen vreemde antigenen ter hoogte van het spijsverteringsstelsel bestaat uit de mucosale barrière. Deze is ingedeeld in drie delen (I) fysische barrière, (II) immunologische barrière en (III) de epitheliale barrière.
De fysische barrière bestaat vooral uit de vertering van de eiwitten in het voeder. Bij een goede vertering zullen de eiwitten tot kleine, zwak-antigene peptiden worden afgebroken. De effectiviteit van de vertering is afhankelijk van de spijsverteringsenzymen, het maagzuur, de peristaltiek en de mucuslaag [12].
De immunologische barrière bestaat uit het secretorisch IgA (sIgA). Dit wordt geproduceerd door plasmacellen in de lamina propria en intraluminaal vrijgesteld. Hier kan het sIgA de mogelijk schadelijke antigenen neutraliseren [13]. De epitheliale barrière wordt gevormd door de membraan met microvilli en de ‘tight junctions’ tussen de aangrenzende epitheliale cellen. Onder normale omstandigheden zijn er toch voedselantigenen die door de mucosale barrière dringen of in lage concentraties worden geabsorbeerd door ‘Microfoldcellen’ (M-cellen) ter hoogte van de Peyerse platen [14]. Na absorptie kan het antigeen een allergische reactie uitlokken, afhankelijk van de aanwezige orale tolerantie ten opzichte van het specifieke antigeen [15].
2.3.1.b Orale tolerantie Wanneer voedselantigen doorheen de epitheliale barrière geraken, kunnen deze een immunologische reactie uitlokken [3]. De opname van antigenen in de darmen ter hoogte van de Peyerse platen gebeurt door de M-cellen, die het door transcytose naar het onderliggend lymfoïd weefsel transporteren [13].
Bij orale tolerantie heeft het antigeen bij een eerder contact een onderdrukking van een reactie van het immuunsysteem op het specifieke antigeen uitgelokt [16]. Het ‘Gut Associated Lymphoid Tissue’ (GALT) speelt hierbij een belangrijke rol met zijn suppressor functie ten opzichte van het specifiek voedselantigeen. Wanneer het voedselantigeen in een regio van het GALT komt waar de suppressie niet voldoende is, kan dit leiden tot een allergische reactie. Hetzelfde kan gebeuren indien het voedselantigeen in de systemische circulatie terecht komt [17].
Humaan zijn er vijf verschillende regulatorische T-cellen aangetoond die een rol spelen in de intestinale immuniteit [18]. Daarnaast is aangetoond dat intestinale epitheelcellen, in hun functie als
5
niet-professionele antigeen presenterende cellen (APC), een belangrijke rol spelen in het uitblijven van een immuunrespons en het ontstaan van tolerantie. Bijkomend produceren de dendritische cellen in de lamina propria vooral IL-4 en IL-10, die ook tolerantie stimuleren [19]. Mogelijk speelt de darmflora ook een rol in de ontwikkeling van orale tolerantie. Onderzoek bij muizen wees uit dat dieren opgegroeid in een ‘germ-free’ omgeving, geen normale tolerantie ontwikkelen [20].
2.3.2
IMMUNOLOGISCHE REACTIE TEGEN VOEDSELALLERGENEN
Bij de mens is gebleken dat voedselallergie IgE gemedieerd is, cel gemedieerd is of een combinatie van beide [21]. Vermoedelijk is er bij de hond en kat een gelijkaardig mechanisme. Echter uit onderzoek met ELISA bij de hond heeft men tot op heden nog geen voedselantigeen specifieke IgE antilichamen kunnen aantonen [22].
2.3.2.a Onmiddellijke overgevoeligheidsreactie De onmiddellijke overgevoeligheidsreactie wordt gemedieerd doordat IgE gebonden wordt op de Fcɛ receptor op mastcellen en wordt ook wel een Type I overgevoeligheidsreactie genoemd. Deze vindt plaats in een tijdsbestek van enkele minuten tot enkele uren na opname van het voedsel. Bij een dier met orale tolerantie ten aanzien van een voedselantigeen is er een neutralisatie door de sIgA ter hoogte van het darmlumen. Wanneer een dier meermaals wordt blootgesteld aan een voedselantigeen en er geen tolerantie wordt opgebouwd, dan zal hiertegen vooral IgE worden geproduceerd, dat bindt aan de Fcɛ receptor op de mastcel. Het voedselantigeen zal binden met zijn specifieke IgE op de mastcel en na ‘cross-linking’ tussen verschillende IgE moleculen op de mastcel vindt degranulatie plaats met lokale en/of systemische ontstekingsreactie tot gevolg [16].
De productie van IgE wordt gereguleerd door de T-helper cellen. De T-helper cellen zijn opgedeeld in twee subtypes, de T-helper cel 1 (Th1) en de T-helper cel 2 (Th2). Wanneer de Th2 in verhouding te veel gestimuleerd worden, zal er een verhoogde IgE productie zijn waardoor het dier gesensibiliseerd wordt voor het voedselantigeen [23]. Dit wordt weergegeven in figuur 1.
Fig 1 Ontwikkeling van tolerantie of sensibilisatie [24]
6
2.3.2.b Intermediare overgevoeligheidsreactie De intermediaire overgevoeligheidsreactie vindt enkele uren na de opname van het voedsel plaats en is het gevolg van een late respons door IgE gemedieerde mastcel degranulatie. Ook is een Type III overgevoeligheidsreactie door het ontstaan van immuuncomplexen beschreven. Dit zou het gevolg zijn van accumulatie van IgE en IgG in de gastro-intestinale mucosae die, gebonden aan het voedselallergeen, het complement systeem activeren en zo een overgevoeligheidsreactie mediëren [25].
2.3.2.c Vertraagde overgevoeligheidsreactie De vertraagde overgevoeligheidsreactie vindt 2 tot 3 dagen na opname van het voedsel plaats. Deze wordt
gemedieerd
door
Type
III
en
Type
IV
overgevoeligheidsreacties.
De
Type
IV
overgevoeligheidsreactie is het gevolg van specifieke T cellen die reageren met het voedselantigeen [25].
2.3.3
ALLERGENEN
Over welke voedselantigenen aanleiding geven tot een allergische reactie bij dieren is weinig bekend. Voedselallergie ten aanzien van meerdere ingrediënten is veel voorkomend. Voedselallergenen bij de mens zijn over het algemeen wateroplosbare glycoproteinen met een moleculair gewicht van tussen de 10 en 60 kDa, die stabiel blijven bij behandeling met warmte, zuren en proteasen [12].
2.4
LETSELS
2.4.1
HUID
2.4.1.a Macroscopische letsels en kliniek bij de hond De kliniek manifesteert zich als een typisch niet-seizoensgebonden intense pruritis, die constant aanwezig is. Het meest voorkomende distributiepatroon is ter hoogte van het gezicht, oren, ledematen en ventraal (fig 2 en 3). Aangezien dit sterk lijkt op het distributiepatroon van atopie, is deze laatste een belangrijke differentiaal diagnose. De aanwezigheid van een otitis externa (fig 4) kan ook een belangrijke indicatie zijn voor voedselallergie. Een minder vaak gezien distributiepatroon lijkt op dat van vlooienallergie en geeft vooral letsels ter hoogte van de onderrug, staart- en heupregio. Daarnaast kan voedselallergie verschillende huidaandoeningen nabootsen zoals pyodermie, exsudatieve oppervlakte dermatitis, folliculitis en Sarcoptes scabiei infestatie.
7
Primaire letsels die worden waargenomen zijn papels, angio-oedeem en urticaria. De secundaire letsels ontstaan door zelftrauma als reactie op de jeuk. Hierbij ziet men erytheem, collarettes, hyperpigmentatie, pododermatitis (fig 5) en seborrhea. [1, 3, 8, 15, 26].
Fig 2 Kopletsel door pruritis
Fig 3 Letsel ter hoogte van de liesstreek
Alopecie, erythreem en lichenificatie [1]
Fig 4 Poedel met otitis externa [1]
Lichenificatie en erythreem [1]
Fig 5 Poedel met pododermatitis door zelftrauma [1]
2.4.2.b Macroscopische letsels en kliniek bij de kat Bij de kat uit voedselallergie zich vooral als een erge gegeneraliseerde pruritis, meestal met zelftrauma ter hoogte van het hoofd, de oren en de nek (fig 6). Miliaire dermatitis kan voorkomen ter hoogte van de dorsale en ventrale romp. Hierbij ziet men kleine korstachtige letsels gelijkend op gierstekorrels. Door de hevige jeuk kan er bij de kat ook een traumatische alopecie ontstaan waarbij de haren afbreken door het krabben, likken en bijten [26].
8
Het eosinofiel granuloom complex (ECG) wordt beschreven in 20-50% van de gevallen [27, 28]. Hierbij zijn drie varianten beschreven, waarvan vooral de indolent ulcer en de eosinofiele plaque gezien worden bij voedselallergie. De indolent ulcers komen vooral voor op de bovenlip lateraal van het philtrum (fig 7). Vooraleer ze ulceren is er zwelling en roodheid. De eosinofiele plaques zitten vooral ter hoogte van de onderbuik en mediale dijen (fig 8). Ze tonen zich als geulcereerde verhevenheden [26].
Fig 6 Zelftrauma kop bij kat met alopecie [29]
Fig 7 Indolent ulcer ter hoogte van de bovenlip [10]
Fig 8 Eosinofiele plaques ter hoogte van buik [29]
2.4.1.c Histopathologie Zowel bij honden als bij katten is het histologisch beeld vrij variabel, diagnosestelling enkel op basis van een huidbiopt is meestal niet mogelijk.
De epidermis is acanthotisch en vertoont multifocale spongiose De vaten zijn gestuwd en er is een mild tot gematigd oppervlakkig oedeem. De ontsteking is erg variabel en kan bij honden perivasculair, interstitieel of diffuus zijn. Het ontstekingsinfiltraat bestaat uit lymfocyten, macrofagen, eosinofielen en mastcellen. Neutrofielen en plasmacellen worden vooral gezien bij zelftrauma. Korsten, erosies en ulceratie kunnen aanwezig zijn als secundaire letsels. Talgklieren en apocriene klieren zijn hyperplastisch bij chronische lesies.
9
Bij katten ziet men vooral een dermale perivasculaire tot diffuse eosinofiele ontsteking die kan uitbreiden tot in de subcutis. Deze diepe eosinofiele ontsteking is sterk suggestief voor voedselallergie, zeker in het geval een biopt genomen werd ter hoogte van de kop of de nek. Soms wordt ook superficiële perivasculaire mononucleaire dermatitis gezien. Zware acanthose kan gepaard gaan met ulceratie en exsudatie in de ergere lesies. Het aantal mastcellen in de dermis zijn normaal tot licht verhoogd en vormen vaak clusters rond bloedvaten of rijen tussen de collageen vezels. Collageen degeneratie kan voorkomen in zones met zware eosinofiele ontsteking (‘flame follicles’), dit is een aspecifiek letsel ten gevolge van de eosinofiele degranulatie ter hoogte van de haarfollikels. In sommige gevallen zijn eosinofiele folliculitis met furunculose en lesies van eosinofiele plaques aanwezig. Deze eosinofiele plaques vertonen erge epidermale en superficiële folliculaire spongiose en mucinose [10, 30].
Eosinofiele plaques zijn gekenmerkt door epidermale acanthose en spongiose met exocytose van eosinofielen. De ontsteking in de dermis is diffuus of pervasculair en dringt mogelijk door tot in de subcutis; eosinofielen zijn het overheersende celtype (fig 9). Indolent ulcers vertonen een diffuse infiltratie van eosinofielen met neutrofielen, mastcellen en macrofagen. Wanneer men echter een biopt neemt in een meer chronisch stadium, dan ziet men vooral fibrose met lymfocyten, plasmacellen, macrofagen en neutrofielen [10].
Fig 9
Kat, huid, H & E kleuring, 400x. Diffuse diep dermale eosinofielen accumulatie in een eosinofiele plaque. Bijkomend is er fibroblast proliferatie met afzetting van collageen, overeenkomend met beginnende fibrose [31] .
2.4.2
GASTROINTESTINAAL
Van de honden en katten met huidletsels ten gevolge van voedselallergie vertoont slechts 10-15% gastro-intestinale symptomen [1]. Als deze aanwezig zijn dan ziet men vooral een verhoogde frequentie van defeceren. Daarnaast wordt ook mucus of bloed in feces gezien en is er mogelijk tenesmus, braken en diarree [10].
10
Bij onderzoek bij honden gediagnosticeerd met idiopatische ‘inflammatory bowel disease’ (IBD) testte 10% positief op een gastroscopische voedsel sensitiviteitstest voor voedselantigenen. Hierbij worden voedselextracten op de maagmucosa gedruppeld via een endoscoop. Deze plek wordt voor 2 tot 3 minuten geobserveerd. Indien er erytheem, oedeem en petechiën worden waargenomen dan wijst dit op een overgevoeligheidsreactie op het voedselextract [32]. Dit suggereert dat voedselallergie betrokken is bij IBD. De vraag is echter of dit primair is of het gevolg van ontsteking waarbij de dieren gepredisponeerd zijn om een voedselallergie te ontwikkelen door het niet optimaal functioneren van de mucosale barrière. Voedselallergie zou vooral in de subklasse van eosinofiele colitis bij IBD van belang zijn [17].
Gluten-gevoelige enteropathie (GGE) is een genetische aandoening bij de Ierse Setter [7]. Gluten is opgebouwd uit de eiwitten gliadine en glutenine, welke voorkomen in tarwe. Men suggereert dat GGE bij de mens het gevolg zou zijn van een type IV overgevoeligheidsreactie [3]. Bij de hond zag men een toename van de lymfocyten in de mucosa en een verhoogde IgA concentratie in het serum [33]. Honden met GGE vertonen diarree, gewichtverlies en een slechte conditie [34]. Bij de Soft Coated Wheaten-Terrier zijn het ‘Protein Loosing Enteropathy’ (PLEP) en ‘Protein Loosing Nefropathy’ (PLNP) syndroom het gevolg van een voedselallergie. Men veronderstelt dat door de allergische reactie er een enteritis ontwikkelt en door een type III overgevoeligheidsreactie kunnen er immuuncomplexen neerslaan op het glomerulaire membraan in de nieren en zo een glomerulonefritis veroorzaken [35].
2.5
DIAGNOSE
2.5.1
LABORATORIUMTESTEN
Voor het bepalen van de IgE concentratie in het serum zijn er een ‘radioallergosorbent test’ (RAST) en een ‘enzyme-linked immunosorbent assay’ (ELISA) ontwikkeld. Er is echter veel discussie over de correlatie van een verhoogde IgE concentratie in het serum en voedselallergie [22, 36, 37].
2.5.2
INTRADERMALE ALLERGIE TESTEN
Intradermale huidtesten met voedselantigenen zijn vrij makkelijk uit te voeren, echter de sensitiviteit van 60% en de specificiteit van 62,3% laten te wensen over [37]. Differentiaal diagnostisch is het van belang om in de test ook andere niet-voedselgerelateerde antigenen te testen om zo een indicatie te krijgen wat mogelijk de oorzaak is van de allergische reactie. Een positieve test is een goede indicatie om een voedsel eliminatie- en provocatietest te doen om zo de diagnose te bevestigen.
11
2.5.3
VOEDSEL ELIMINATIE- EN PROVOCATIETESTEN
De belangrijkste methode om een voedselallergie te diagnosticeren is een dieet test. Hierbij krijgt de patiënt eerst een eliminatiedieet, dit is een ‘hypo-allergeen’ dieet waaraan het dier niet eerder is blootgesteld. Indien het dier hier positief op reageert zullen de symptomen verminderen. Bij honden met pruritis vertoonden 59% verbetering binnen 6 weken en de overige 41% binnen de 10 weken [8]. Door het dier vervolgens weer bloot te stellen aan ingrediënten uit zijn oude dieet via een provocatietest, kan aan de hand van het recidiveren van de symptomen de definitieve diagnose gesteld worden [1, 38].
2.6
DIFFERENTIAAL DIAGNOSE
2.6.1
MACROSCOPISCHE LETSELS EN KLINIEK
De belangrijkste differentiaal diagnose bij de hond is atopie. Honden met atopie vertonen een nietseizoensgebonden pruritus en een gelijkaardig distributiepatroon als dat van voedselallergie. Echter voedselallergie is dikwijls resistent tegenover behandeling met glucocorticoïden, dit in tegenstelling tot atopie [39]. Daarnaast moet het vooral gedifferentieerd worden van andere pruritische huidziekten zoals vlooienallergie dermatitis en infestatie met Sarcoptes scabiei of Notoëdres cati [30].
Een muggenbeet overgevoeligheidsreactie bij de kat kan ook sterk gelijken op voedselallergie, maar het distributiepatroon is vooral gelokaliseerd ter hoogte van de dorsale snuit en de oren. Daarnaast is de muggenbeet overgevoeligheidsreactie seizoensgebonden [10].
2.6.2
HISTOPATHOLOGIE
Doordat voedselallergie wordt gekarakteriseerd door eosinofielen infiltratie moet het vooral onderscheiden worden van aandoeningen waarbij de eosinofiele granulocyt het dominante celtype is. Hierbij zijn vlooienallergie dermatitis bij de hond, allergische miliare dermatitis bij de kat, muggenbeet overgevoeligheidsreactie bij de kat en Sarcoptes scabiei of Notoëdres cati infestaties de belangrijkste differentiaal diagnoses. Bij ongecompliceerde atopie is er meestal minder ontsteking en is het aantal eosinofielen meestal minder significant.
Bij de kat kan voedselallergie sterk gelijken op een psychogene alopecie doordat er vaak sprake is van een minimale ontsteking met weinig tot geen eosinofielen. Echter in de meeste gevallen zijn er toch een aantal eosinofielen zichtbaar als onderliggende oorzaak van het uittrekken van de haren door de kat. Een muggenbeet overgevoeligheidsreactie bij de kat kan een identiek beeld geven als voedselallergie, maar hierbij ziet men vooral eosinofiele degranulatie [30].
12
2.7
BEHANDELING
2.7.1
DIETAIR
De behandeling is gebaseerd op het mijden van voedsel met ingrediënten waarop het dier een overgevoeligheidsreactie vertoont. Door provocatietesten uit te voeren waarbij steeds een ander ingrediënt toe wordt gevoegd kan men uiteindelijk identificeren welk ingrediënt of welke ingrediënten verantwoordelijk zijn voor de overgevoeligheidsreactie. Aan de hand hiervan kan men op den duur een gebalanceerd dieet samenstellen waarop het dier in kwestie geen overgevoeligheidsreactie vertoont [1].
2.7.2
MEDICAMENTEUS
Glucocorticoïden therapie heeft een variabel effect [39]. Indien er sprake is van een voedselallergie tegen verschillende voedselantigenen en het hierdoor onmogelijk wordt om een gebalanceerd dieet samen te stellen, kunnen glucocorticoïden een gunstig effect hebben. Ook bij chronische gastrointestinale ziekten waarbij voedselallergie mogelijk de onderliggende oorzaak is, kunnen ze worden toegediend. Bij een type I overgevoeligheidsreactie met urticaria kunnen antihistaminica worden aangewend. Indien er sprake is van een secundaire bacteriële infectie kan hiervoor antibiotica worden toegediend, liefst na het maken van een antibiogram [40].
2.8
PROGNOSE
Indien de voedselallergie niet gecompliceerd is en het voedselantigeen is geïdentificeerd is de prognose goed. Echter ziet men wel in de praktijk patiënten na een aantal jaren een nieuwe voedselallergie ontwikkelen tegen een ander voedselantigeen. Hier zal een nieuw voedsel eliminatiedieet nodig zijn om het betreffende voedselantigeen te diagnosticeren [1].
13
4
LITERATUURLIJST
1.
Griffin, C.E., K.W. Kwochka, and J.M. Macdonald, Current veterinary dermatology: the science and art of therapy. 1993: Mosby. 121-132. Anderson, J.A., The establishment of common language concerning adverse reactions to foods and food additives. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 1986. 78(1 Pt 2): p. 140-4. Guilford, W.G., Adverse reactions to food. 3rd ed. Strombeck’s small animal gastroenterology. 1996, Philadelphia: WB Saunders Co. 436-450. Harvey, R.G., Food allergy and dietary intolerance in dogs: a report of 25 cases. Journal of Small Animal Practice, 1993. 34: p. 175-175. Rosser, E.J., Diagnosis of food allergy in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 1993. 203: p. 259-259. White, S.D., Food allergy in dogs. The Compendium on continuing education for the practicing veterinarian (USA), 1998. Batt, R.M., L. McLean, and M.W. Carter, Sequential morphologic and biochemical studies of naturally occurring wheat-sensitive enteropathy in Irish setter dogs. Digestive Diseases and Sciences, 1987. 32(2): p. 184-194. Rosser, E.J., Diagnosis of food allergy in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 1993. 203: p. 259-259. Denis, S. and M. Paradis, L’allergie alimentaire chez le chien et le chat. Étude rétrospective. Médecin Vétérinaire du Québec, 1994. 24: p. 15-20. Jubb, K.V.F., P.C. Kennedy, and N. Palmer, Pathology of domestic animals. Fifth ed. 2007. 640-642, 717, 738-739. Sampson, H.A., 9. Food allergy. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2003. 111(2, Supplement 2): p. 540-547. Sampson, H., Adverse reactions to food, in Allergy: Principles and Practice, R.C. Middleton E, Ellis EF, et al., Editor. 1993, Mosby-Year Book Inc: St. Louis, MO. p. 1661-1686. Roitt, I., J. Brostoff, and D. Male, Immunology. Vol. 6th Edition. 2001, London: Mosby. 41-42. Frieri, M. and B. Kettelhut, Food hypersensitivity and adverse reactions: a practical guide for diagnosis and management. 1999: CRC. Roudebush, P., W.G. Guilford, and K.J. Shanley, Adverse reactions to food. Small animal clinical nutrition. 4th ed. Marceline, Mo: Walswoth Publishing Co, 2000: p. 431–453. Crowe, S.E. and M.H. Perdue, Gastrointestinal food hypersensitivity: basic mechanisms of pathophysiology. Gastroenterology, 1992. 103(3): p. 1075. Hand, M.S., et al., Small animal clinical nutrition. 2000: Mark Morris Institute. Mayer, L., Mucosal immunity and gastrointestinal antigen processing. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 2000. 30(1): p. S4. Mowat, A.M.I., Anatomical basis of tolerance and immunity to intestinal antigens. Nature Reviews Immunology, 2003. 3(4): p. 331-341. Sudo, N., et al., The requirement of intestinal bacterial flora for the development of an IgE production system fully susceptible to oral tolerance induction. The Journal of Immunology, 1997. 159(4): p. 1739-1745. Sampson, H.A., Update on food allergy. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2004. 113(5): p. 805-819. Mueller, R. and J. Tsohalis, Evaluation of serum allergen-specific IgE for the diagnosis of food adverse reactions in the dog. Veterinary Dermatology, 1998. 9(3): p. 167-171. Mosmann, T.R. and S. Sad, The expanding universe of T-cell subsets: Th1, Th2 and more. Immunology Today, 1996. 17(3): p. 138-146. Dearman, R.J. and I. Kimber, Animal models of protein allergenicity: potential benefits, pitfalls and challenges. Clinical and Experimental Allergy, 2009. 39(4): p. 458-68. Sampson, H.A., Immunologic mechanisms in adverse reactions to foods. Immunology and Allergy Clinics of North America, 1991. 11(4): p. 701-716. Declercq, J., Cursus Dermatologie van de Kleine Huisdieren. 2009: p. 92-94, 114, 133, 135. Stogdale, L., L. Bomzon, and P.B. Van den Berg, Food allergy in cats. The Journal of the American Animal Hospital Association (USA), 1982. Medleau, L., K.S. Latimer, and J.R. Duncan, Food hypersensitivity in a cat. Journal of the American Veterinary Medical Association, 1986. 189(6): p. 692.
2.
3. 4. 5. 6. 7.
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.
14
29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.
36.
37. 38. 39. 40.
Kummel, B.A., Color atlas of small animal dermatology. 1990: CV Mosby Co. Gross, T.L., et al., Skin diseases of the dog and cat: Clinical and histopathologic diagnosis. 2005: Blackwell Pub. Pathologie, A., Archief Pathologie, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent. Guilford, W.G., et al., Development of gastroscopic food sensitivity testing in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 1994. 8(6): p. 414–422. Hall, E.J. and R.M. Batt, Dietary modulation of gluten sensitivity in a naturally occurring enteropathy of Irish setter dogs. British Medical Journal, 1992. 33(2): p. 198. Burrows, C., R.M. Batt, and R.G. Sherding, Textbook of veterinary internal medicine, K.A. Johnson, et al., Editors. 1995, WB Saunders: Philadelphia. p. 1169-1232. Vaden, S.L., et al., Food hypersensitivity reactions in soft coated wheaten terriers with proteinlosing enteropathy or protein-losing nephropathy or both: gastroscopic food sensitivity testing, dietary provocation, and fecal immunoglobulin E. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2000. 14(1): p. 60-67. McDougal, B.J., Correlation of results of the radioallergosorbent test and provocative testing in 20 dogs with food allergy. Proceedings of the American Academy of Veterinary Dermatology and American College of Veterinary Dermatology. Jeffers, J.G., K.J. Shanley, and E.K. Meyer, Diagnostic testing of dogs for food hypersensitivity. Journal of the American Veterinary Medical Association, 1991. 198(2): p. 245. Verlinden, A., et al., Food allergy in dogs and cats: a review. Critical reviews in food science and nutrition, 2006. 46(3): p. 259-273. Hillier, A. and C.E. Griffin, The ACVD task force on canine atopic dermatitis (I): incidence and prevalence. Veterinary immunology and immunopathology, 2001. 81(3-4): p. 147-151. Halliwell, R.E.W., Management of dietary hypersensitivity in the dog. Journal of Small Animal Practice, 1992. 33(4): p. 156-160.
15
DANKWOORD
Hierbij wil ik als eerst graag mijn promootster Sofie Maes bedanken voor haar hulp met het vinden van specifieke informatie over de histologie en het maken van foto’s van de histopathologie. Daarnaast wil ik haar ook bedanken voor haar nuttige feedback in de ontwikkeling van deze masterproef. Verder wil ik mijn ouders en Heidi Kerkhof Mogot bedanken voor het nalezen van deze masterproef en voor hun suggesties.
