UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2008-2009
DOORGROEI VAN TANDWORTELS DOORHEEN DE MANDIBULA BIJ HET KONIJN: EEN KLINISCH GEVAL. door Freija STORME
Promotor: Dierenarts G. MEULEMANS
Studieproject in het kader
Medepromoter: Prof. Dr. K. HERMANS
van de Masterproef
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotoren. Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotoren zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
Voorwoord
Graag had ik met dit schrijven even de mensen, die me geholpen hebben bij mijn literatuurstudie, bedankt. Hierbij denk ik allereerst aan mijn promotor, die mij een interessante case aanbracht en mij met veel enthousiasme de nodige informatie over deze case bezorgde. Mijn dank gaat eveneens uit naar mijn co-promotor. Aanvullende informatie uit de medische beeldvorming, zoals röntgenfoto’s, ontving ik van dierenarts A. Van Caelenberg. Voor de taalkundige tips wil ik mijn dank betuigen aan Livine Gheysens.
Verder wil ik ook mijn ouders bedanken, niet alleen voor de financiële steun maar eveneens voor de aanmoedigingen die zij mij gaven gedurende het jaar. Voor zijn permanente steun en opgewektheid wil ik eveneens Michaël bedanken. Mijn dankbaarheid gaat ook uit naar de commissaris die dit werk leest.
Inhoudstafel SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1 1
INLEIDING ...................................................................................................................................... 2
2
LITERATUURSTUDIE.................................................................................................................... 3 2.1
DE NORMALE DENTALE ANATOMIE BIJ HET KONIJN....................................................................... 3
2.2
MALOCCLUSIE .......................................................................................................................... 4
2.2.1
Ontstaanswijze................................................................................................................... 4
2.2.2
Mogelijke oorzaken. ........................................................................................................... 4
2.2.3
Verschillende graden van tandziekte................................................................................. 5
2.2.4
Klinische bevindingen bij tandziekte en differentiaaldiagnose. ......................................... 7 BEHANDELING .......................................................................................................................... 7
2.3 2.3.1
Klinisch onderzoek............................................................................................................. 7
2.3.2
Chirurgie ............................................................................................................................ 8
2.3.2.1
Tandchirugie ............................................................................................................. 8
2.3.2.2
Behandeling van abcessen. ...................................................................................... 8
2.3.2.3
Materialen.................................................................................................................. 9
2.3.3 2.4 3
PROGNOSE ............................................................................................................................ 10
KLINISCH GEVAL........................................................................................................................ 11 3.1
ANAMNESE ............................................................................................................................. 11
3.2
KLINISCH ONDERZOEK ............................................................................................................ 11
3.2.1
Radiografie....................................................................................................................... 11
3.3
DIAGNOSE.............................................................................................................................. 12
3.4
BEHANDELING ........................................................................................................................ 12
3.4.1
Operatie ........................................................................................................................... 12
3.4.2
Post-operatieve behandeling ........................................................................................... 13
3.5
POST-OPERATIEVE CONTROLE ................................................................................................ 13
3.5.1
Anamnese en klinisch onderzoek .................................................................................... 13
3.5.2
Behandeling ..................................................................................................................... 13
3.6 4
Post-operatieve behandeling ............................................................................................. 9
DISCUSSIE ............................................................................................................................. 14
LITERATUURLIJST ..................................................................................................................... 15
Samenvatting In de praktijk worden er steeds meer konijnen aangeboden met tandproblemen, vaak in een vergevorderd stadium. Konijnen bezitten 28 elodonte, aradiculaire en hypsodonte tanden. Omdat hun tanden continu groeien, is een correct occlusaal oppervlak noodzakelijk om incorrecte slijtage te vermijden. In het geval van incorrecte slijtage verlengen de tandkronen waardoor het occlusaal oppervlak nog meer vervormd geraakt en er ontstaat dus nog een ergere graad van malocclusie ontstaat. Een afwijkend occlusaal oppervlak kan congenitaal of verworven zijn. Een vaak voorkomende congenitale oorzaak is de brachycephale schedel bij dwergkonijnen. Enkele verworven oorzaken van malocclusie zijn trauma, onvoldoende ruwvoeder en een afwijkende collageensynthese. Tandproblemen verlopen vaak eerst subklinisch, pas in een later stadium ontstaat dysfagie, een onverzorgde vacht, anorexie en gewichtsverlies. Bij konijnen die aan een erge graad van tandziekte leiden, kunnen er ook tandabcessen en osteomyelitis ontstaan. Tijdens de behandeling van tandproblemen is het zeer belangrijk om het occlusieoppervlak zo goed mogelijk te herstellen. In een beginstadium van tandziekte is genezing immers nog mogelijk. Daarom is het zeer belangrijk om bij een algemeen klinisch onderzoek de tanden grondig te controleren. In het besproken klinisch geval werd bij het konijn “Tosca”, een vergevorderd stadium van tandziekte vastgesteld, waarbij er reeds abcesvorming was opgetreden ten gevolge van doorgroei van tandwortels doorheen de mandibula. In dit geval is het noodzakelijk om zowel het abces als de etiologie van het abces te behandelen om recidieven te vermijden.
Abstract Lately, dental disease in rabbits has become a frequently seen problem. The origin of dental problems is situated in the fact that the occlusion surface between the upper and lower jaw is incorrect. Because of the malocclusion, dental spikes are formed. Such dental spikes can damage the cheek and tongue. It takes a certain amount of time for the rabbit to display any symptoms such as dysphagia, ptyalism and a poor hair coat condition. In an early stage, dental disease can be cured which explains the necessity of a dental examination at each visit to the veterinarian. The dental disease of Tosca, the rabbit discussed in the following case study is well advanced. At that stage the prognosis for full recovery is unfavourable, and recidivation is very likely to occur.
1 Inleiding Tegenwoordig worden er meer en meer konijnen met tandproblemen bij de dierenarts in de kleine huisdierenpraktijk aangeboden. Spijtig genoeg worden tandproblemen vaak slechts in een laattijdig stadium gemeld aan de dierenarts, zoals bij het besproken klinisch geval, waardoor de prognose vaak heel dubieus is. In deze casestudie, die handelt over Tosca, een dwergkonijn met doorgroei van de tandwortels doorheen de mandibula, wordt er dieper ingegaan op de etiologie en de pathologie van tandproblemen. Die leveren noodzakelijke informatie om tandproblemen te kunnen voorkomen, genezen of behandelen. In sommige gevallen kunnen tandproblemen voorkomen worden door het correct toepassen van de huisvesting en management van het dier vanaf de eerste levensmaanden. Eenmaal het probleem aanwezig, is genezing enkel mogelijk indien de dierenarts de aandoening in een vroeg stadium onderkent. Hiertoe worden enkele belangrijke aandachtspunten voor de dierenarts toegelicht in deze casestudie. De behandelingsresultaten in een laat stadium zijn vaak teleurstellend. Toch kan er mits regelmatige verzorging nog jarenlang een goede levenskwaliteit behouden worden.
2
2 Literatuurstudie 2.1
De normale dentale anatomie bij het konijn.
Het konijn (Oryctolagus cuniculus), dat tegenwoordig meer en meer als huisdier gehouden wordt, behoort tot de orde van de Lagomorpha (Harcourt-Brown, 2002). De tanden van deze dieren groeien levenslang. Er is geen anatomisch onderscheid tussen kroon en wortel en de verhouding van de wortel ten opzichte van de kroon is vrij groot. Men spreekt van elodonte, aradiculaire hypsodonte tanden (Lobprise, 2007). Konijnen zijn diphyodont. Hun melkgebit is aanwezig tot kort voor of kort na de partus. De tandformule is: dI: 2/1 dC: 0/0 dP: 3/2 dM: 0/0 =16 (Harcourt-Brown, 2002). Gedurende de eerste levensmaand verschijnen de permanente tanden. Die tandformule (Figuur 1) luidt als volgt: I: 2/1 C: 0/0 P: 3/2 M:3/3 =28 (Verstraete en Osofsky, 2005).
Typisch bij de orde van de Lagomorpha is de aanwezigheid van stifttanden die mesiaal van de voorste snijtanden in de maxilla staan. Het email van deze bovenste snijtanden is labiaal zwaarder dan linguaal waardoor scherpe snijlijnen ontstaan op het occlusale oppervlak (Harcourt-Brown, 2002). De premolaren en molaren zijn niet van elkaar te onderscheiden
en
worden
daardoor
aangeduid als kiezen.
Figuur 1: Schedel van het konijn (Verstraete, 2003). A: Occlusaal zicht op de maxilla; B: Occlusaal zicht op de mandibula
De occlusie van de kiezen is anisognaat, aangezien de tandboog van de maxilla wijder is dan de tandboog van de mandibula (Verstraete en Osofsky, 2005). Op hun occlusale oppervlak hebben de kiezen emailkammen en dentinegroeven waardoor op radiografie een zigzaglijn waargenomen kan worden (Capello, 2008). Deze zigzaglijn loopt evenwijdig met het harde gehemelte aangezien alle tanden in de maxilla even lang zijn. De hoogte van de kronen van de kiezen uit de mandibula vermindert naar caudaal toe, waardoor deze lijn de dorsale rand van de mandibula snijdt (Figuur 2)(Gracis, 2008). Figuur 2: Radiografie van de kiezen van het konijn, laterolaterale projectie (Gracis, 2008). Geel-oranje lijn: zigzaglijn van het occlusale oppervlak; groene lijn: hard gehemelte; blauwe lijn: dorsale rand van de mandibula.
3
Het kaakgewricht laat vooral rostrocaudale bewegingen toe, waardoor de kiezen de vezels uit het voedsel van deze herbivoor fijnwrijven (Verstraete en Osofsky, 2005).
2.2 2.2.1
Malocclusie Ontstaanswijze
Normaal groeien en slijten de tanden bij het konijn wekelijks ongeveer 3 mm. Hun kiezen zijn van nature uit licht gebogen en ze vertonen een plat occlusievlak (Oglesbee, 2006). Wanneer de slijtage verhinderd wordt, is de groei van de tanden opvallend. De tandkronen verlengen en er ontstaat een schuin occlusieoppervlak en een ongelijke slijtage. Daardoor vormen er zich tandpunten aan de buccale zijde van de maxillaire kiezen en aan de linguale zijde van de mandibulaire kiezen (Figuur 3). Doordat het contactoppervlak veranderd is, worden er apicale krachten op de tanden uitgeoefend worden, wat leidt tot intrusie van de tandwortel in het omliggende alveolaire been. Het gevolg daarvan is dat er tandwortels doorbreken tot in de orbita, de sinussen of doorheen de ventrale rand van de mandibula (Hobson, 2006). Figuur 3: Opeenvolging van de gevolgen van snellere eruptie dan slijtage (Hobson, 2006.). 1.Normale kiezen; 2. Begin van ongelijke groei en tandpuntvorming; 3.Gewijzigde tandkrachtrichting door verandering van het contactoppervlak; 4.Nieuwe krachten die inwerken op de tand; 5. Verlenging van de wortel; 6.Intrusie van de tandwortel doorheen het alveolair been.
Konijnen die lijden aan overgroei van de snijtanden zullen vaak ook overgroei aan de kiezen vertonen. Het tweede kan immers een gevolg zijn van het eerste en omgekeerd (Reiter, 2008). Door primaire congenitale malocclusie van de snijtanden kunnen de kiezen onvoldoende afslijten en ontstaat er overgroei (Lennox, 2008). Wanneer er overgroei van de kiezen is, als gevolg van onvoldoende slijtage, wordt de mandibula verder weggeduwd van de maxilla. Daardoor verschuiven de snijtanden uit hun normale occlusiepatroon en is snijtandovergroei mogelijk (Figuur 4)(Hobson, 2006). In het verdere verloop van deze literatuurstudie zal hoofdzakelijk malocclusie en overgroei van de kiezen besproken worden. Figuur 4: Tekeningen van de verschillende stages van malocclusie en tandovergroei (Hobson, 2006). A. Normaal gebit bij het konijn; B. Tandovergroei van de kiezen leidt tot malocclusie van de snijtanden; C. Door verdere tandovergroei van de kiezen verdwijnt het occlusieoppervlak van de snijtanden en is er snijtandovergroei.
2.2.2
Mogelijke oorzaken.
Het is belangrijk om rekening te houden met het feit dat konijnen die als huisdier gehouden worden een andere levenswijze hebben dan konijnen die industrieel gefokt of in laboratoria aangehouden
4
worden of in het wild leven. Konijnen die als huisdier gehouden worden, hebben een langere levensverwachting, een minder uitgebalanceerd voeder, zeer uiteenlopende huisvestigingen en ze worden vaak klinisch minder in het oog gehouden dan labodieren (Harcourt-Brown, 1995; HarcourtBrown, 2007). Dwergkonijnen worden vaak als huisdier gehouden. Ze bezitten een brachycefale schedel en lijden dikwijls aan congenitaal mandibulair prognatisme (Reiter, 2008). Mandibulair prognatisme en ook andere kaakmalformaties hebben malocclusie en vaak ook tandproblemen tot gevolg (Lennox, 2008). Die aandoening kan reeds op jonge leeftijd door inspectie van de snijtanden ontdekt worden (Harcourt-Brown, 1997). Congenitale malocclusie is zeldzaam, verworven malocclusie komt daarentegen veel vaker voor. Daarvoor werden reeds meerdere etiologieën beschreven (Harcourt-Brown, 2002). Trauma's, bijvoorbeeld tandfracturen na een val, kunnen een oorzaak zijn van verworven malocclusie (Harcourt-Brown, 1997). In vergelijking met wilde konijnen, eten de als huisdier gehouden konijnen veel minder ruwe vezels die dan dikwijls nog niet dezelfde kwaliteit bezitten. Daardoor ontstaat er onvoldoende slijtage, wat voor malocclusie zorgt (Hobson, 2006; Capello, 2005). Niet alleen de ingrediënten spelen een belangrijke rol in de voeding bij de konijnen, maar ook de nutriënten zijn belangrijk, aangezien een van de meest voorkomende oorzaken van verworven tandziekten metabole beenstoornissen blijkt te zijn. Volgens Hartcourt-Brown is nutritionele osteodystrofie is een gevolg van een tekort aan calcium, vitamine D of een slechte calcium-fosfor verhouding, echter niet alle auteurs zijn hiermee akkoord (Harcourt-Brown, 1996; Van Caelenberg et al., 2008). Een chronische fluorvergiftiging leidt ook tot een verkeerde tandaanmaak (Miles en Grigson, 1990). Metabole beenstoornissen zorgen voor veranderingen in de anatomische structuur van de schedel, zoals deformatie van het ventrale corticale been van de mandibula, buiging en rotatie van de kiezen in de alveolus, wat kan leiden tot penetratie van de ventrale rand van de mandibula of van de sinussen of orbita van de maxilla. Verwijde interproximale ruimtes tussen de kiezen zijn ook zichtbaar. Metabole beenstoornissen kunnen eveneens opgemerkt worden aan de hand van horizontale groeven in het email van de bovenste snijtanden (Capello, 2005; Harcourt-Brown, 1996). Een afwijking aan de collageensynthese in het periodontaal ligament zou kunnen leiden tot tandmobiliteit en malocclusie. Dat komt echter minder voor (Lobprise, 2007). 2.2.3
Verschillende graden van tandziekte.
Graad 1 wordt toegekend aan een normaal gezond gebit van een konijn (Figuur 5)(Harcourt-Brown, 1997). Graad 2 wordt gebruikt bij een konijn met subklinische tandziekte. Er verschijnen tekens van verminderde beenkwaliteit, zoals horizontale groeven in het email van de voorste snijtanden. Er zijn eveneens kleine zwellingen voelbaar aan de ventrale rand van de mandibula door beginnende penetratie van de wortel doorheen het periost van de alveolus. Dat fenomeen wordt ook wel bulging genoemd (Figuur 5)(Capello, 2005).
5
Graad 3 wordt toegekend eens er abnormale kroonveranderingen en occlusale defecten zijn. Er ontstaat op een laterale radiografie een onregelmatige zigzaglijn ter hoogte van de tandkronen en de interproximale plaatsen zijn verwijd. De zigzaglijn heeft nu een golvend aspect. Men spreekt van graad 4 wanneer de tandgroei belemmerd wordt en wanneer er abnormale veranderingen zijn van de tandkroon en de tandwortel. Het zigzagpatroon verdwijnt en er kan een trappengebit ontstaan. De tandwortels zijn misvormd en lijken in sommige gevallen zelfs te verdwijnen (Figuur 5)(Harcourt-Brown, 1997; Capello, 2005). Graad 5 kan men herkennen doordat er osteomyelitis en abcesvorming optreedt. Het is dikwijls moeilijk om de tandwortel die de infectie veroorzaakt te detecteren. Hierbij is het nuttig om te weten dat de tandwortels van PM1 en M3 de mandibula mediaal penetreren, wat tot abcesvorming aan de linguale zijde leidt. Alle andere tandwortels van de mandibula en van de maxilla penetreren de kaakrand lateraal, wat tot abcesvorming aan de buccale zijde leidt (Figuur 5)(Harcourt-Brown, 2002). Door malocclusie kan ter hoogte van de tanden periodontitis en endodontitis ontstaan en dat veroorzaakt op zichzelf vaak meer pijn dan de tandelongatie (Crossley, 2001; Verstraete en Osofsky, 2005).
Figuur 5: Radiografiën van de verschillende graden van tandziekte (Harcourt-Brown, 2002). Boven links: graad 1; midden links: graad 2; midden rechts: graad 3; onder links: graad 4; onder rechts: graad 5.
6
2.2.4
Klinische bevindingen bij tandziekte en differentiaaldiagnose.
Het gebeurt vaak dat konijnen hun ziektegevoel verbergen. Dat is mogelijk tot en met graad 3 en uitzonderlijk zelfs graad 4 van tandziekte. Het is daarom belangrijk om ondanks het ontbreken van klinische tekens toch het gebit te onderzoeken (Lennox, 2008). Zoals reeds eerder vermeld (zie 2.2.1 Onstaanswijze) ontstaan er door malocclusie tandpunten. Deze beschadigen de tong en de wangen, daardoor kan het konijn veel moeilijker slikken, likken en zich wassen. De gevolgen hiervan zijn ptyalisme, onverzorgde vacht en gewichtsverlies door verminderde voederopname of anorexie (Harcout-Brown, 1997). Deze konijnen tonen dikwijls wel interesse in hun voedsel, maar laten het uit de mond vallen of ze zijn zelfs niet in staat om het op te nemen (Oglesbee, 2006). Hun uitwerpselen zullen ook in volume verminderen (Verstraete en Osofsky, 2005). Sommigen zullen hun tanden meer gaan slijpen of beginnen te knarsetanden omwille van het discomfort (Verstraete en Osofsky, 2005; Lobprise, 2007). Aangezien konijnen coprofaag zijn, is het belangrijk om tandproblemen te onderscheiden van diarree. Immers, als het konijn de caecotrofen niet meer opeet, zullen deze blijven kleven rond de anus en verschijnt er een beeld dat lijkt op diarree (Harcourt-Brown, 1995). Wanneer de tandwortels doorgroeien in de maxilla kan er exophtalmie, faciale zwellingen, epifora en purulente neusvloei ontstaan. Als ze doorgroeien in de mandibula worden kaakbewegingen soms moeilijk of wordt het onmogelijk om de mond volledig te sluiten (Verstraete en Osofsky, 2005). Palpatie van de wangen en de weefsels rond de ogen gaat dikwijls gepaard met pijn (Harcourt-Brown, 1997). Secundair aan die symptomen kan er dermatitis ontstaan ten gevolge van ptyalisme. Deze konijnen worden soms kwijlers genoemd en er bestaat dan een verhoogde kans op myasis. Oogziekten met onder andere dacrocystitis, conjunctivitis en cornea-ulceratie zijn ook mogelijk (Lennox, 2008). In de mandibula wordt na tanddoorgroei vooral osteomyelitis of abcedatie opgemerkt en die klinische symptomen zijn kenmerkend voor graad 5. Bij een bacteriologische cultuur worden gelijkaardige resultaten waargenomen als bij andere species (Reiter, 2008). Soms is er ook depressie of lethargie merkbaar (Oglesbee, 2006). Die secundaire gevolgen moet men differentiaaldiagnostisch onderscheiden van gelijkaardige aandoeningen die geen gevolg zijn van tandziekte of van zwellingen die ontstaan door tumoren zoals een odontoma, een weliswaar zeer zeldzame aandoening bij konijnen (Verstraete, 2003). Abcessen zijn occasioneel het gevolg van bovenste luchtweginfecties, otitis of trauma (Oglesbee, 2006).
2.3
Behandeling
2.3.1 Klinisch onderzoek Het is belangrijk om voorafgaand aan een behandeling een goed klinisch onderzoek uit te voeren. Daarvoor kan men gebruik maken van een otoscoop, een tweekleppig speculum, een nasaal speculum, een video-otoscoop of indien mogelijk endoscopie. Het onderzoek kan gebeuren op een wakker dier of onder sedatie of algemene anesthesie (Harcourt-Brown, 1997; Verstraete, 2003; Lobprise, 2007). Voorafgaand aan sedatie en anesthesie wordt een pre-anesthestisch onderzoek
7
aangeraden, aangezien tandziekten soms gepaard gaan met gastro-intestinale stase (Verstraete en Osofsky, 2005). Bij abcessen kan een fijn naaldaspiraat gunstig zijn om de prognose te bepalen. Men voert ook best steeds een radiografisch onderzoek uit zodat de graad van tandziekte nauwkeurig ingeschat kan worden. Een vijftal aanzichten zijn hier aan te raden, namelijk een ventro-dorsaal, een latero-lateraal, een latero-lateraal-oblique, een rostro-caudaal en een intra-oraal aanzicht (Oglesbee, 2006; Gracis, 2008). 2.3.2
Chirurgie
2.3.2.1 Tandchirugie De chirurgische procedure wordt gestart met sedatie gevolgd door algemene anesthesie, bijvoorbeeld dexmedetomidine als inductie-anestheticum en isofluraan als onderhoudsanesthesie. De inhalatie anesthesie kan gebeuren met behulp van een mondmasker of door middel van intubatie (Verstraete en Osofsky, 2005). De eigenlijke chirugische behandeling bestaat uit het weghalen van tandpunten en het verkorten van de tandkronen om een zo normaal mogelijk occlusaal oppervlak te verkrijgen. Het is evenwel onmogelijk om het normale zigzagpatroon opnieuw te bekomen (Lennox, 2008). Eventueel mag de kroon verkort worden tot op het tandvlees. Er zijn meerdere redenen waardoor dat toegestaan kan worden. Ten eerste is een perfecte occlusie bereiken quasi onmogelijk. Bovendien zijn de kronen in een vergevorderd stadium van tandziekte toch gestopt met groeien, zodat de tegenoverliggende tand niet door zal groeien. Ten derde zijn vele tandwortels getordeerd, zodat het bekomen van een normale occlusie onbereikbaar is. Tenslotte occludeert één tand in de mandibula met twee tanden in de maxilla en omgekeerd (Harcourt-Brown, 1997; Harcourt-Brown, 2002; Lennox, 2008). De gehele tand verwijderen is ook een optie. Men moet er dan wel op letten dat het germinaal centrum mee verwijderd wordt om teruggroei te voorkomen. Er bestaan speciale tandwortel-extractieinstrumenten voor konijnen (Oglesbee, 2006). De tand uithalen is mogelijk via een extra-orale chirurgische benadering, een buccotomie of een intra-orale non-chirurgische techniek (Verstraete en Osofsky, 2005). 2.3.2.2 Behandeling van abcessen. Een abces kan enerzijds ontstaan door infectie van de zachte weefsels nadat ze schade opliepen door tandpunten. Die abcessen worden het best volledig chirurgisch verwijderd en eventueel gedraineerd. Om verdere schade te voorkomen moeten de tandpunten getrimd worden. Een langdurige antibioticakuur is noodzakelijk om de infectie te bestrijden (Harcourt-Brown, 1997). Anderzijds kan er een abces ontstaan door infectie wanneer de kiezen doorheen het periost van de tandalveolus groeien. Dat gaat vaak gepaard met osteomyelitis. Retrobulbaire abcessen zijn pathognomonisch te wijten aan doorgroei van de tandwortels. Als behandeling wordt hiervoor tandextractie aangeraden, alhoewel het dikwijls moeilijk is om de tand te vinden die het abces veroorzaakt. Voor retrobulbaire abcessen kan oogenucleatie noodzakelijk zijn. Het abces zelf moet zo volledig mogelijk tot op het bot verwijderd worden, inclusief het kapsel (Capello, 2005; Oglesbee, 2006). Vervolgens wordt het abces primair gesloten en wordt er een marsupialisatie uitgevoerd om
8
postoperatieve flushing en debridement te vergemakkelijken (Capello en Gracis, 2005). Daarna is het aanbrengen van een drainagedraad, PMMA parels of calciumhydroxide aangewezen. Zowel bij periapicale infecties als bij osteomyelitis wordt algemene antibioticatoediening aangeraden om infectie te bestrijden. Enrofloxacine, cephalexine en sulfonamide-trimethoprim kunnen gebruikt worden voor een orale antibioticumtherapie (Harcourt-Brown, 1997). Geneesmiddelen zoals azithromycine, metronidazole of chloramphenicol zijn minder aangewezen voor orale toediening vanwege het risico op gastrointestinale aandoeningen (Oglesbee, 2006). 2.3.2.3 Materialen Enkele benodigdheden voor chirurgie zijn: een tongspatel, een rechte luxator om de tanden in de juiste richting te duwen, een tang om de tanden te trekken, een kiesknipper, een diamanten rasp en elektrische tandboren of handboren (Harcourt-Brown, 2002; Verstraete en Osofsky, 2005). Er kan een diamantboor op hoge snelheid of een lange boor op lage snelheid gebruikt worden (Lobprise, 2007). Wanneer een elektrische boor gebruikt wordt, moet men de zachte weefsels te beschermen met tandspatels en swabs gebruiken om het vuil te verwijderen (Lennox, 2008). Vanwege het groot risico op iatrogene infecties is daarbij voorzichtigheid geboden (Crossley, 2001; Harcourt-Brown, 1997). 2.3.3 Post-operatieve behandeling Het is zeer belangrijk dat het konijn na de chirurgie blijft eten en drinken gezien het risico op darmstase of dehydratatie. Direct na de operatie kan het dier op vloeibaar voedsel geplaatst worden. Daarna gaat men best geleidelijk aan over op vast voedsel en vezels. In het begin moeten de eigenaars het konijn met de hand voeden of helpen eten. Een zachte massage van het kaakgewricht en de kaakspieren zorgt ervoor dat hun functie zo vlug mogelijk opnieuw bereikt wordt (Crossley, 2004). Het geven van vast voedsel is nodig om de occlusie te bevorderen. Omdat konijnen moeilijk eten als ze pijn hebben, is pijnbestrijding noodzakelijk. Daarvoor zijn carprofen, meloxicam en morfine-derivaten bruikbaar (Oglesbee, 2006). Opvolging na chirurgie is noodzakelijk. Om de vier à twaalf weken is controle op tanddoorgroei, het ontstaan van nieuwe abcessen en infecties aangewezen, eventueel via radiografie (Lennox, 2008). Verdere tandziekte moet men zoveel mogelijk vermijden door de voedingsgewoontes aan te passen (Reiter, 2008). Daaronder verstaat men dat er meer hooi of gras moet gegeven worden, ook moet de eigenaar erop letten dat alle korrels opgegeten worden en niet enkel de meest smaakvolle. Vaak wordt immers de kern met voedingssupplementen niet opgegeten waardoor er calciumdeficiëntie ontstaat. Een tekort aan vitamine D kan vermeden worden door het konijn de mogelijkheid te bieden om in het zonlicht te verblijven. Enkel indien het onmogelijk is om nog de voedingsgewoontes aan te passen, mag men een vitaminen- en mineralensupplement toedienen. Dat is echter niet aan te raden, omdat het kan leiden tot urolithiasis (Harcourt-Brown, 1997).
9
2.4
Prognose
In een beginstadium, bij een graad twee à drie, is het nog mogelijk om tandziekte te genezen of verdere aantasting te vermijden door de tanden te trimmen en een aangepast dieet voor te schrijven (Verstraete en Osofsky, 2005; Lobprise, 2006; Reiter, 2008). Eens er duidelijke klinische tekens optreden, zoals bij een graad 4, is levenslange behandeling meestal noodzakelijk (Verstraete en Osofsky, 2005; Oglesbee, 2006). Indien er zware tandziekte of graad 5 ontstaat, blijkt het dikwijls beter om tot euthanasie over te gaan (Harcourt-Brown, 1997; Hobson, 2006; Lobprise, 2007). Een klein abces, ter hoogte van de weke weefsels, met weinig beenderdestructie, heeft na langdurige antibioticatherapie een goede prognose. Een abces waarbij meerdere tanden betrokken zijn, met zware osteomyelitis, heeft daarentegen een zeer slechte prognose. Euthanasie lijkt er aangewezen (Oglesbee, 2006).
10
3 Klinisch geval 3.1
Anamnese
In april 2005 werd op de dienst 'Bijzondere Diersoorten' van de Faculteit Diergeneeskunde (Universiteit Gent) “Tosca”, een anderhalfjarig dwergkonijn, aangeboden met een abces aan de kaak en bilaterale epifora. Het dier was thuis reeds bij de dierenarts geweest voor verzorging. Daar werd het abces opengemaakt en gespoeld. Helaas ontstonden er recidieven. De dierenarts thuis stuurde de eigenaars door. De symptomen waren reeds vier maanden aanwezig toen het konijn voor de eerste keer ter onderzoek op de dienst 'Bijzondere Diersoorten' aangeboden werd. De voeding bestond uit korrels, waar men een weinig groenten en hooi aan toevoegde. Extra supplementen werden niet toegediend. Er waren ook geen recente aanpassingen aan het dieet.
3.2
Klinisch onderzoek
Op het algemeen klinisch onderzoek werden geen abnormaliteiten vastgesteld aan ademhaling, hartslag en temperatuur. De lymfeknopen voelden normaal aan qua volume en consistentie. In het abdomen was een weinig lucht aanwezig en men voelde normale mestbolletjes. Tosca was wel tamelijk mager. De genitaliën en de anaalstreek vertoonden een normaal aspect. Ter hoogte van de linker kaak was een abces aanwezig, bedekt met een necrotische korst. Er was bilaterale epifora met rechts een conjuctivitis en cornealetsels ter hoogte van het rechter oog. Na spoelen van de traankanalen bleken deze nog matig doorgankelijk. Bij de mondinspectie werd opgemerkt dat er een snijtand links in de mandibula scheef groeide. De diagnose op de dienst 'Bijzondere Diersoorten' stelde dat het om een tandprobleem ging. Aan de eigenaars werd aangeraden om een radiografie te laten nemen voor verdere specificatie van het probleem. 3.2.1
Radiografie
Figuur 6: Links: Dorsoventrale radiografie van het gebit van het konijn. Rechts: Laterolaterale radiografie van het gebit van Tosca.
11
De zwelling van de weke delen die bij het klinisch onderzoek zichtbaar was, werd op radiografie eveneens opgemerkt (Figuur 6). De snijtanden van de maxilla vertoonden een abnormaal aspect. Het occlusievlak bleek niet correct te zijn. De wortels raakten het os palatinum ongeveer halfweg het diastema, echter zonder het te perforen. De snijtanden van de mandibula vertoonden eveneens een abnormaal aspect. De wortels waren te ver doorgegroeid en er verscheen reeds een osteolytische zone ter hoogte van het perialveolair bot van de mandibula. Ter hoogte van de kiezen was er eveneens een afwijkend occlusievlak merkbaar. De kiezen uit de maxilla leden duidelijk aan verlies van striatie. De wortels waren te ver doorgegroeid en er was duidelijk een wortel die de orbita perforeerde. Lokaal waren er ook plaatsen met een onduidelijke aflijning zichtbaar. De kiezen uit de mandibula vertoonden een abnormale stand en verkromming van de wortels. Er waren ook sclerotische reacties ter hoogte van de mandibula. De wortels waren duidelijk te ver doorgegroeid en lokaal ter hoogte van PM1 en PM2 kon men perforatie van de mandibula opmerken. Rond de wortels van de kiezen verschenen reeds osteolytische zones.
3.3
Diagnose
De radiografische controle bevestigde het vermoeden dat het abces ontstaan was door een tandprobleem en toonde aan dat de doorgroei van PM1, PM2 en M1 in de mandibula het probleem veroorzaakte. Na overleg met de eigenaars werd er besloten om desbetreffende tanden te laten verwijderen.
3.4
Behandeling
3.4.1 Operatie Pre-operatief diende men een analgeticum toe, namelijk buprenorphine (Temgesic® 0.1ml/kg). Daarna werd Tosca intramusculair gesedeerd met medetomidine (Domitor® 0.4ml/kg), waarna het konijn onder anethesie gebracht werd door middel van ketamine (Anesketin® 0.1ml/kg). Vervolgens werden de haren rondom het abces weggeschoren en werd er gereinigd en ontsmet met chlorhexidine (Hibiscrub®) en alcohol. Een steriele wegwerpdoek bleek het meest geschikt om de rest van het operatieveld te bedekken. Deze zette men met Backhaus doekklemmen vast. Het abces werd geopend met een Bard-Parker vervangbare bistouri nummer 3 voorzien van een scalpel nummer 10. Handretractoren zorgden voor een brede expositie van het operatieveld. Figuur 7: Een Williger beencurette kan gebruikt worden voor het debridement van een mandibulair abces (Capello, 2006).
12
Daarna gebruikte men een curette om het abces uit te ruimen (Figuur 7). De omgeving van het abces werd breed vrijgeprepareerd zodat de onderliggende botcyste duidelijk zichtbaar werd. De randen van de botcyste werden eveneens met een pean-tang afgeknabbeld tot op het gezonde bot. Daarna konden PM1, PM2 en M1, na het losmaken van het periodontale ligament met behulp van een 18G naald, verwijderd worden. Vervolgens werd een marsupialisatie uitgevoerd, zodat het vocht kon blijven draineren. Daarvoor werd en sterke resorbeerbare hechtdraad, namelijk polyglactine 910 (Vicryl® 3/0) geplaatst
in
afzonderlijke
enkelvoudige
hechtingen.
Als
antisepticum
werd
povidone-jood
(Isobetadine®) in de holte aangebracht. Daarna werd in de tandvleesholte opgerolde strook bovien collageen (Lyostipt®) aangebracht om eventuele bloedingen te kunnen stelpen. 3.4.2 Post-operatieve behandeling De eigenaars werd aangeraden om de holte tweemaal daags te curetteren en te spoelen met fysiologische NaCl-oplossing en daarna povidone-jood gel (Isobetadine®) in de holte aan te brengen.
3.5
Post-operatieve controle
3.5.1 Anamnese en klinisch onderzoek Toen Tosca een drietal weken later op controle kwam, bleek de holte ter hoogte van de linker wang reeds gereduceerd tot een nauwe gang van ongeveer twee millimeter diameter. Nieuwe huid vormde zich reeds aan de ingang van de holte. Het geheel was zonder ontsteking geheeld. Men kon wel scherpe tandpunten ontdekken op de eerste kies rechtsboven en op de derde kies linksonder. 3.5.2 Behandeling Met een elektrische tandboor boorde men de tandpunten op de eerste kies rechtsboven en op de derde kies linksonder af. De onderste en bovenste snijtanden werden ingekort en gelijk gezet. De wondjes in de gingiva behandelde men met hexetidine 0.1% mondspray (Hextril®). De fistelgang in de linkerwang werd gespoeld met povidonjodium (Braunol®), waarna de huidingang gescarifieerd werd en er een opgerolde strook bovien collageen (Lyostipt®) ingeplaatst werd. Ten slotte spoelde men het traankanaal van het linker oog uit.
13
3.6
Discussie
De laatste jaren wordt er meer en meer onderzoek verricht naar de ontstaanswijze van tandproblemen bij dwergkonijnen. Dit fenomeen wordt vermoedelijk veroorzaakt door de populariteit van deze diersoort als huisdier en de hiermee gepaard gaande stijgende vraag naar behandeling van het individuele dwergkonijn. Over de oorzaak van het probleem is de literatuur echter nog steeds niet eenduidig. Wellicht zijn er vele mogelijke oorzaken die nog verder onderzocht moeten worden. Er bestaan reeds verschillende behandelingsmethoden. Dikwijls is levenslange behandeling noodzakelijk. Wanneer het probleem echter in een vergevorderd stadium aanwezig is, kan de prognose zeer ongunstig zijn. Het is daarom van het allergrootste belang dat het probleem in een vroeg stadium onderkent wordt en dat ook de oorzaak aangepakt wordt. In dat geval is genezing nog mogelijk. In de praktijk wordt een tandprobleem echter dikwijls over het hoofd gezien. Men vergeet ook dat een specifiek tandprobleem vaak kadert in een groter geheel. Wanneer er bijvoorbeeld opvallende problemen zijn ter hoogte van de snijtanden mag men niet vergeten ook de kiezen na te kijken. Een tandprobleem etiologisch aanpakken is noodzakelijk. Zoals beschreven in de case (zie 3.1 Anamnese) is het onnuttig om de symptomen, in dit geval het abces, te behandelen zonder de onderliggende oorzaak, namelijk de tanden die doorheen de mandibula groeiden, aan te pakken. Zoniet zijn recidieven immers onvermijdbaar. In de toekomst zal men dus oplettend moeten blijven om tandproblemen zo vroeg mogelijk te ontdekken en hun oorzaak aan te pakken. Verder onderzoek naar predisponerende factoren lijkt eveneens onmisbaar.
14
4 Literatuurlijst •
Capello V. (2005). Dental Diseases. In: Lennox A.M. (Editor) Rabbit and Rodent Dentistry handbook. Zoological Education Network, Florida, p. 122-164.
•
Capello V. (2006). The Dental Suite: Equiment Needed for Handling Small Exotic Mammals. Journal of Exotic Pet Medicine 15, 106-115.
•
Capello V. (2008). Diagnosis and Treatment of Dental Disease in Pet Rodents. Journal of Exotic Pet Medicine 17, 114-123.
•
Capello V., Gracis M. (2005). Surgical treatment of periapical abscessations. In: Lennox A.M. (Editor) Rabbit and Rodent Dentistry handbook. Zoological Education Network, Florida, p. 249-274.
•
Crossley D.A. (2001). Burring elodont cheek teeth in small herbivores. The Veterinary Record 148, 671672.
• •
Crossley D.A. (2004). Management of fractures of the mandible in small animals. In Practice 26, 37. Gracis M. (2008). Clinical Technique: Normal Dental Radiography of Rabbits, Guinea Pigs, and Chinchillas. Journal of Exotic Pet Medicine 17, 78-86.
•
Harcourt-Brown F.M. (1995). A review of clinical conditions in pet rabbits associated with their teeth. The Veterinary Record 137, 341-346.
•
Harcourt-Brown F.M. (1996). Calcium deficiency, diet and dental disease in pet rabbits. The Veterinary Record 139, 567-571.
•
Harcourt-Brown F.M. (1997). Diagnosis, treatment and prognosis of dental disease in pet rabbits. In Practice 19, 407-421.
•
Harcourt-Brown F.M. (2002). Textbook of Rabbit Medicine. Reprint. Elsevier, London, p. 165-166, p. 199-200.
•
Harcourt-Brown F.M. (2007). Rabbits - An Introduction. Journal of Exotic Pet Medicine 16, 133-134.
•
Hobson P. (2006). Dentistry. In: Meredith A. and Flecknell P. (Editors) Manual of Rabbit Medicine and Surgery, British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p. 189-190.
•
Lennox A.M. (2008). Diagnosis and Treatment of Dental Disease in Pet Rabbits. Journal of Exotic Pet Medicine 17, 107-113.
•
Lobprise H.B. (2007). Blackwell's five minute veterinary consult clinical companion: small animal st
dentistry. 1 edition. Blackwell Publishing, Iowa, p. 365-368. •
Lobprise H.B., Wiggs R.B. (1997). Dental and oral disease in rodents and lagomorphs. In: Lobprise H.B., Wiggs R.B. (Editors) Veterinary dentistry: principles and practice. Lippencott-Raven Publishers, Philadelphia, p. 518-538.
•
Martinez-Jimenez D., Hermandez-Divers S.J., Dietrich U.M., Williams C.O., Blasier M.W., Wilson H., Frank P.M. (2007). Endosurgical treatment of a retrobulbar abscess in a rabbit. Journal of the American Veterinary Medical Association 230, 868-872.
•
Miles A.E.W., Grigson C. (1990). Colyer’s Variations and diseases of the teeth of animals. Revised edition. Cambridge University Press, Cambridge, p. 362.
•
Oglesbee B.L. (2006). The 5-minute veterinary consult: ferret and rabbit. 1
st
edition. Blackwell
Publishing, Iowa, p. 201-204, p. 360-363. •
Reiter A.M. (2008). Pathophysiology of Dental Disease in the Rabbit, Guinea Pig, and Chinchilla. Journal of Exotic Pet Medicine 17, 70-77.
•
Van Caelenberg A., De Rycke L., Hermans K., Verhaert L., van Bree H., Gielen I. (2008). Diagnosis of dental problems in pet rabbits (Oryctolagus cuniculus). Vlaams diergeneeskundig tijdschrift 77, 386-394.
•
Verstraete F.J.M. (2003). Advances in Diagnosis and Treatment of Small Exotic Mammal Dental Disease. Seminars in Avian and Exotic Pet Medicine 12, 37-48.
•
Verstraete F.J.M., Osofsky A. (2005). Dentistry in Pet Rabbits. The compendium on continuing education for the practicing veterinarian 27, 671-684.
15
