UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2010 – 2011
VERSLAG VAN EEN CASE REPORT: HYPERTHYROÏDIE, DIABETES MELLITUS IN REMISSIE EN EEN URINEWEGINFECTIE BIJ EEN GERIATRISCHE KAT.
Door Stéphanie MOERMANS
Promotor: Prof. Dr. S. Daminet
Case report in het kader van de Masterproef
De auteur en de promotor geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
Inhoudsopgave
Samenvatting……………………………………………………………………………………. 1.
Inleiding………………………………………………………………………………………......
p.2
2.
Casuïstiek……………………………………………………………………………………......
p.4
2.1
Signalement……………………………………………………………………………………...
p.4
2.2
Anamnese……………………………………………………………………………………......
p.4
2.3
Lichamelijk onderzoek…………………………………………………………………………..
p.4
2.4
Volledige probleemlijst………………………………………………………………………….
p.5
2.5
Differentiaal diagnose…………………………………………………………………………...
p.5
2.6
Plan……………………………………………………………………………………………….
p.8
2.7
Bespreking diagnosen…………………………………………………………………………..
p.10
2.8
Behandeling……………………………………………………………………………………...
p.17
2.9
Opvolging…………………………………………………………………………………………
p.20
3.
Conclusie…………………………………………………………………………………………
p.21
4.
Literatuurlijst……………………………………………………………………………………...
p.22
Dankwoord……………………………………………………………………………………….
Samenvatting
Vele huiskatten bereiken tegenwoordig een zeer hoge leeftijd, waardoor zij steeds meer te maken krijgen met bepaalde ziektes die typisch zijn voor de geriatrische kat. Hyperthyroïdie is de meest voorkomende aandoening van de oudere kat en wordt meestal veroorzaakt door een goedaardige adenomateuze hyperplasie van het schildklierweefsel. Ook diabetes mellitus behoort tot de meest voorkomende aandoeningen van de oudere kat. Het ontstaan van diabetes bij de kat is initieel voornamelijk het gevolg van een ondermaatse insulinewerking door insulineresistentie, wat vervolgens leidt tot een insufficiënte insulinesecretie. Zowel hyperthyroïdie als diabetes mellitus maken de kat gevoeliger voor andere ziektes, zoals urineweginfecties. Voor elk van deze aandoeningen is het stellen van de juiste diagnose niet altijd gemakkelijk. Zo kan een verhoogde concentratie aan thyroxine wel als pathognomonisch beschouwd worden voor hyperthyroïdie, maar een normale of lage waarde van het thyroxine daarentegen biedt geen zekerheid voor de afwezigheid van hyperthyroïdie. Ook palpatie van de schildklier levert geen sluitende diagnose. Bijgevolg is een scintigrafisch onderzoek van het schildklierweefsel dikwijls aangewezen. Zelfs alvorens er nog klinische symptomen tot uiting komen, kan hyperthyroïdie dankzij scintigrafie bevestigd worden. Voor de diagnose van diabetes mellitus is het terugvinden van een hyperglycemie en glucosurie sterk indicatief; maar aangezien een kat dikwijls een verhoogde bloedglucosespiegel heeft ten gevolge van stress, mag men de diagnose van diabetes mellitus niet stellen op basis van het terugvinden van een verhoogd bloedglucosegehalte alleen. Meer betrouwbaar voor het opsporen van een hyperglycemie is het bepalen van het fructosaminegehalte in het bloed. Het gebruik van de fructosamineconcentratie bij een kat die ook nog eens hyperthyroïd is, is echter niet betrouwbaar. De diagnose van urineweginfectie is eenvoudiger te stellen en gebeurt vooral op symptomatische basis en na urine-onderzoek. Behandeling van hyperthyroïdie kan gebeuren met behulp van thyreostatica, maar omwille van de neveneffecten genieten zij minder vaak de voorkeur. Andere mogelijkheden ter behandeling van hyperthyroïdie zijn het uitvoeren van een thyroïdectomie of het toedienen van radioactief jood. Wat betreft de behandeling van diabetes mellitus zijn diëtaire maatregelen aangewezen, daar zij het resultaat van de behandeling kunnen optimaliseren. Insulinetherapie blijft echter noodzakelijk om tot een goede glycemische controle te komen, hetgeen ook een belangrijke vereiste is om remissie van diabetes mellitus tot in 50% van de gevallen te kunnen induceren. Wanneer diabetes mellitus in remissie is, zijn de symptomen en de bloedwaarden van de kat genormaliseerd, zonder dat de ze nog insulinebehoevend is. Urineweginfecties worden in ongeveer de helft van de gevallen veroorzaakt door gram negatieve kiemen. Deze zijn gevoelig aan de meeste antimicrobiële middelen. Enkel wanneer gram positieve kiemen verantwoordelijk zijn voor de infectie is een specifiek behandeling aangewezen.
1. Inleiding
De kat is de voorbije eeuw geleidelijk aan geëvolueerd tot een bijzonder geliefd huisdier. Terwijl katten vroeger eerder werden gehouden ter bestrijding van muizen, worden ze nu dikwijls beschouwd als een volwaardig gezinslid. Hierdoor hebben vele huiskatten een zeer hoge levenskwaliteit met als gevolg dat men steeds meer te maken krijgt met de ‘geriatrische kat’. Zoals bij de mens brengt het bereiken van een hogere leeftijd ook allerlei specifieke ouderdomskwaaltjes met zich mee. Typisch bij de kat zijn dit onder meer de endocriene stoornissen, zoals diabetes mellitus of hyperthyroïdie. Diabetes mellitus is één van de meest voorkomende endocriene aandoeningen bij kat. Bij de mens wordt diabetes mellitus door de Wereldgezondheidsorganisatie gedefinieerd als: “een groep van metabole aandoeningen gekarakteriseerd door de aanwezigheid van hyperglycemie, hetgeen het gevolg is van een deficiënte insulinesecretie, een deficiënte insulinewerking of beide”. Bij de kat lijkt het ontstaan van diabetes initieel voornamelijk het gevolg van een ondermaatse insulinewerking door insulineresistentie, wat vervolgens leidt tot een insufficiënte insulinesecretie (Rand, 1999). Deze vorm van diabetes wordt ook kortweg type 2 genoemd en heeft een incidentie van ongeveer 1% in de kattenpopulatie (Lederer et al., 2009; Panciera et al., 1990). Deze incidentie neemt toe naarmate predisponerende factoren zoals hoge leeftijd, obesitas, inactiviteit en dergelijke aanwezig zijn (Panciera et al., 1990a; Prahl et al., 2007). Een fenomeen dat regelmatig gezien wordt bij de kat is remissie. Hierbij zijn de symptomen en de bloedwaarden van de kat genormaliseerd, zonder dat de kat nog insulinebehoevend is (Zini et al., 2010).
Hyperthyroïdie is tegenwoordig de meest voorkomende endocriene aandoening bij de oudere kat (Mooney, 2002; Norsworthy et al., 2002c). In de meerderheid van de gevallen wordt hyperthyroïdie veroorzaakt door een goedaardige adenomateuze hyperplasie van het schildklierweefsel, met een overproductie en – secretie van de schildklierhormonen triiodothyronine (T3) en/of thyroxine (T4) tot gevolg (Mooney, 2002). Slechts in ongeveer 2% van de gevallen is er sprake van een kwaadaardige schildkliertumor (Feldman en Nelson, 2004; Peterson et al., 1983).
Bovenstaande aandoeningen maken de kat bovendien ook gevoeliger voor niet-endocriene aandoeningen zoals bijvoorbeeld urineweginfecties (Mayer-Roenne et al., 2007; Baillif et al., 2008). Urineweginfecties zijn echter zeer zeldzaam bij de kat en hebben slechts een beperkt aandeel in de groep van de ‘Feline Lower Urinary Tract Diseases’ of kortweg FLUTD (Baillif et al., 2008; Eggertsdottir et al., 2007). De meest voorkomende vorm van FLUTD is de idiopathische vorm en omvat ongeveer 50-60% van de gevallen (Gunn-Moore, 2003a). Hierbij vertoont de kat wel de typische symptomen die FLUTD karakteriseren, maar wordt er geen onderliggende oorzaak gevonden. Vaak geziene symptomen zijn onder meer pollakisurie, strangurie, hematurie en dysurie (Gunn-Moore, 2003b; Bartges, 2004). Bacteriële infecties zijn echter slechts zeer zelden de oorzaak van deze symptomen (Gunn-Moore, 2003b). Vooral bij jonge dieren is het voorkomen van een bacteriële infectie van de lagere urinewegen een echte zeldzaamheid en zou het slechts in een heel
2
klein percentage van gevallen aanleiding geven tot FLUTD (Baillif et al., 2008). Bij de oudere kat daarentegen komen urineweginfecties vaker voor (Forrester en Roudebush, 2007; Mayer-Roenne et al., 2007; Baillif et al., 2008). Bacteriële infecties van de lagere urinewegen zijn het gevolg van ascenderende huid –en intestinale flora die het normale defensiemechanisme van de lagere urinewegen van de kat overwonnen hebben (Dowling, 1996). Meestal hebben we dan te maken met een oudere kat, waarbij de verdedigingsmechanismen om één of andere reden ondermijnd worden (Lees, 1996). Zowel diabetes mellitus als hyperthyroïdie kunnen aan de basis hiervan liggen. Een toegenomen frequentie van voorkomen van deze aandoeningen is echter niet alleen te wijten aan het bereiken van een hogere leeftijd, maar ook aan de bezorgdheid van de eigenaar en de toegenomen herkenning en diagnosticering ervan door de dierenarts. Deze casus zal handelen over Neffie, een geriatrische kater die verdacht wordt van hyperthyroïdie en die in het verleden reeds klachten heeft gehad van zowel diabetes mellitus en remissie hiervan, als van een urineweginfectie. Van Neffie’s problemen zal een differentiaal diagnose opgesteld en besproken worden en zal er dieper worden ingegaan op de verdere aanpak die men voor zijn aandoeningen geopteerd heeft.
3
2. Casuïstiek
2.1 Signalement Neffie is een felis vulgaris, mannelijk gecastreerd van 13 jaar en 6 maanden. 2.2 Anamnese Neffie heeft in het verleden (2005) reeds problemen gehad van struvietkristallurie en urethraobstructie. Hij werd toen voor beide problemen behandeld en sindsdien lijken zij verdwenen. Neffie kampt ook al heel zijn leven met overgewicht, maar ondanks verschillende diëten die hij hiervoor kreeg, blijft obesitas tot op de dag van vandaag een groot probleem.
Begin 2010 vertoonde Neffie klachten van hematurie. Hij ging hiervoor naar zijn eigen dierenarts en deze stelde na bloed- en urine-onderzoek de diagnose van zowel diabetes mellitus, hyperthyroïdie als een urineweginfectie. Ook al waren er geen klachten aanwezig die konden wijzen op hyperthyroïdie liet de behandelende dierenarts routinematig het totale thyroxinegehalte (TT4) in het bloed van Neffie bepalen. Dit werd waarschijnlijk uitgevoerd door het feit dat Neffie een geriatrische kat is, en hyperthyroïdie een veel voorkomende aandoening is bij katten van deze leeftijdscategorie. ®
Neffie werd toen behandeld met 2,5 internationale eenheden (IE) Caninsuline , dat hij 2 maal per dag subcutaan kreeg toegediend en er werd aangeraden een Hill’s m/d dieet te volgen. Voor zijn urineweginfectie kreeg Neffie antibiotica voorgeschreven. Deze behandeling gaf verbetering en de hematurie verdween. Zijn vermoedelijke hyperthyroïdie werd nog niet aangepakt. Bij onze huidige consultatie, waarop deze casus bovendien verder zal worden toegespitst, komt Neffie in onze faculteit op controle voor zijn diabetes. Daarnaast wil de eigenaar graag een bevestiging van het feit dat Neffie al dan niet lijdt aan hyperthyroïdie. Volgens de eigen dierenarts is er reeds remissie ®
merkbaar van de diabetes mellitus en om deze reden werd de behandeling met Caninsuline al stopgezet. Ondanks het feit dat er nog geen behandeling werd ingesteld voor zijn hyperthyroïdie, die eerder bij zijn eigen dierenarts werd gediagnosticeerd, vertoont Neffie nog steeds geen klinische klachten zoals vermageren, polyurie, polydipsie, excitatie... 2.3 Lichamelijk onderzoek Tijdens onze consultatie was Neffie alert, maar kalm. Hij had een temperatuur van 38,7° Celsius en zijn hart –en ademhalingsfrequentie bedroegen respectievelijk 180 en 28 per minuut. Zijn mucosae waren mooi roze en zijn capillaire vullingstijd was kleiner dan 2 seconden. De lymfeknopen waren niet opgezet. Neffie’s gewicht bedroeg 7,55 kilogram en het was duidelijk te zien dat Neffie leed aan obesitas. Bij nekpalpatie was een nodule te voelen ter hoogte van de schildklier aan de rechterkant. Deze werd gescoord met score 4 op een schaal van 6 (Norsworthy et al., 2002).
4
2.4 Volledige probleemlijst Het belangrijkste probleem dat zich bij Neffie stelde op het moment van onze consultatie was het feit dat zijn TT4- waarden verhoogd waren. Afgaande op het resultaat van het bloedonderzoek uitgevoerd door de eigen dierenarts, bedroeg de TT4- concentratie 54,05 nmol/L, terwijl de normaalwaarden schommelen tussen de grenzen van 5,15 en 38,61 nmol/L. Bovendien was er ook een nodule te voelen ter hoogte van de rechter schildklierlob (score 4). Ook obesitas kan in de probleemlijst worden opgenomen, maar wegens minder relevant voor deze casus zal dit niet verder besproken worden in de differentiaal diagnosen en de bespreking daarvan. 2.5 Differentiaal diagnose Verhoogde TT4 Het terugvinden van een hoge basale concentratie aan T3 en/of TT4 in het bloed bij een kat, kan als quasi pathognomonisch worden beschouwd voor hyperthyroïdie. Onderzoek wees namelijk uit dat een hoge concentratie aan één of beide schildklierhormonen praktisch nooit vals positief is (Peterson et al., 1983; Broussard et al., 1995). Nochtans gaat de voorkeur uit naar de bepaling van het TT4- gehalte in plaats van het T3- gehalte, omwille van de betere sensitiviteit van thyroxine (Peterson et al., 2001). Peterson et al. (2001) deden tijdens een onderzoek namelijk de bevinding dat tot 30% van de katten een T3concentratie had die lag tussen de normaalwaarden, ondanks het feit dat ze hyperthyroïd waren. Voor de totale T4- concentratie was dat maar 10%. Het vinden van normale T3- en/of TT4- waarden bij een kat met typische klachten van hyperthyroïdie kan op 2 verschillende manieren verklaard worden. Enerzijds kan dit fenomeen het gevolg zijn van fluctuaties van de schildklierhormonen. Zo kunnen zij zich op het ene moment binnen de normaalwaarden
bevinden en
even
later
weer
Fig 1. Serum T4- concentraties, bepaald
bij 172 klinisch normale katten, 917 hyperthyroïde katten en 221 katten met een niet- schildklierziekte ( Uit: Peterson et al. 2001).
de
normaalwaarden overschrijden (Peterson et al., 1987; Peterson et al., 2001; Feldman en Nelson, 2004). Anderzijds kunnen andere niet-schildkliergerelateerde ziekten zorgen voor een suppressie van de schildklierhormonen, zodat zij opnieuw binnen de grenzen van de normaalwaarden vallen (McLoughlin et al., 1993; Peterson et al., 2001; Feldman en Nelson, 2004) (Figuur 1).
Niettemin een hoge TT4- concentratie zeer betrouwbaar is voor het stellen van de diagnose van hyperthyroïdie, kan men hyperthyroïdie niet gaan uitsluiten op basis van een normale concentratie aan TT4 alleen. Bij katten die typische klinische klachten vertonen en/of waarbij een schildkliernodule
5
te palperen is, zonder dat er een verhoogde TT4- concentratie te vinden is, is het aangeraden om het bloedonderzoek minstens één maal te herhalen (Norsworthy et al., 2002b).
In de literatuur wordt ook vaak gesproken over de T3- suppressietest. Deze test kan worden gebruikt om een onderscheid te maken tussen euthyroïde en hyperthyroïde katten die slechts een milde toename aan schildklierhormonen vertonen (Peterson et al., 1990; Peterson et al., 2001). De test is gebaseerd op de veronderstelling dat orale toediening van T3 bij euthyroïde katten de TSH-secretie door de hypofyse zou onderdrukken en zou leiden tot een verlaagde concentratie aan circulerend T4, terwijl bij hyperthyroïde katten de TSH-secretie door de hypofyse reeds onderdrukt is (Peterson et al., 1990). Hierdoor zou een orale toediening van T3 niet leiden tot een reductie van de concentratie aan circulerend T4 (Peterson, 2006; Nelson, 2009a). Een belangrijke reden waarom dit minder routinematig wordt aangewend om hyperthyroïdie te diagnosticeren is omwille van het feit dat er een grijze zone kan bestaan tussen T4- waarden van euthyroïde en hyperthyroïde katten (Peterson et al., 1990). Bovendien kan zelfs bij ongeveer 35% van de hyperthyroïde katten de T3 -suppressietest leiden tot een verlaagde T4-spiegel, terwijl dit normaal gezien enkel verwacht wordt bij euthyroïde katten. Hierdoor wordt deze test minder betrouwbaar (Peterson et al., 2001). Bijkomende nadelen van deze test zijn onder meer zijn lange duur (3 dagen) en het feit dat de eigenaars de kat meermaals oraal liothyronine- tabletten (T3) moeten toedienen (Peterson et al., 2006). Nodule De schildklieren bij de kat zijn gepaard en aan weerszijden van de trachea, net caudaal van de larynx gelegen (Figuur 2). De normale schildklierlobben zijn vlak en ongeveer 10mm lang, 4mm breed en 2mm dik (Flanders et al., 1999). Als gevolg van adenomateuze hyperplasie kunnen zij 3 tot 4 maal in grootte toenemen en zijn dan vrij gemakkelijk te palperen (Feldman en Nelson, 2004). Het palperen van een nodule ter hoogte van één of beide schildklierlobben zou mogelijk zijn bij 90% van de hyperthyroïde katten en is een zeer sterke aanwijzing in de richting van hyperthyroïdie (Peterson, 1983; Thoday en Mooney, 1992). Nochtans is het niet zo dat als men een vergroting van schildklier kan palperen, men ervan mag uitgaan dat de kat hyperthyroïd Fig 2. Anatomie van de schildklieren en bijschildklieren bij de kat (Uit: Birchard, 2006).
is. Norsworthy et al., (2002) toonden aan dat ook bij niethyperthyroïde katten soms een vergroting van de schildklier te palperen is. Dat er bij deze katten wel een nodule te voelen is, maar zij geen typische symptomen of een verhoogde T4-concentratie vertonen, is te verklaren door
het feit dat zij te maken hebben met een niet-functionele hyperplasie van het schildklierweefsel (Norsworthy et al., 2002; Chaitman et al., 1999).
6
Het al dan niet palperen van een nodule is bovendien sterk persoonsafhankelijk. Handigheid, ervaring en techniek zijn zeer belangrijke elementen die de accuraatheid van een nekpalpatie kunnen beïnvloeden. Tegenwoordig zijn er 2 palpatietechnieken beschreven bij de kat. Eerst en vooral is er de klassieke methode, met de kat in zittende positie waarbij zijn hals gestrekt wordt (Mooney, 2005). Daarnaast is er ook de techniek beschreven naar Norsworthy et al. (2002a), waarbij de kat rechtstaat en zijn hoofd naar één kant geheven en gedraaid wordt (Figuur 3). Fig 3. Houding voor palpatie van de schildklieren volgens de methode voorgesteld door Norsworthy. Om de linker schildklierlob te palperen, dient de kin van de kat tot een hoek van 45° gestrekt en met 45° naar rechts gedraaid te worden. De linker wijsvinger van de dierenarts wordt in de groeve tussen de trachea en de spieren aan de linkerzijde ter hoogte van de larynx geplaatst. De vinger wordt naar beneden verplaatst tot aan de thoracale ingang van de kat (Uit: Norsworthy et al., 2002a).
Paepe et al. (2008) onderzochten welk van beide technieken het meest betrouwbare resultaat gaf. De klassieke methode bleek de voorkeur te krijgen omwille van een betere herhaalbaarheid, maar voor het beoordelen aan welke kant van de trachea de vergroting van de schildklier te voelen was bleek de techniek van Norsworthy het meest efficiënt. De nodule die bij Neffie te voelen was kreeg score 4 toegekend. Deze score is gebaseerd op het scoresysteem ontworpen door Norsworthy et al. (2002). Hierbij krijgen niet-voelbare schildklierlobben een score ‘0’, een amper voelbare schildklierlob score ‘1’ en een schildklierlob met een grootte van minstens 2,5 cm krijgt score ‘6’. Score 4, die aan de rechter schildklierlob van Neffie is toegekend, wijst er dus op dat er wel degelijk een vergroting van deze lob te palperen is, maar dat de schildkliernodule kleiner is dan 2,5 cm. Waarschijnlijk is de nodule ongeveer 1 à 1,5 cm groot. Het kunnen palperen van een nodule staat niet gelijk aan de aanwezigheid van hyperthyroïdie, maar een score 4 maakt hyperthyroïdie toch wel heel waarschijnlijk (Norsworthy et al. 2002).
Dit betekent voor Neffie dat de combinatie van een verhoogde concentratie aan totale T4 én de aanwezigheid van een palpeerbare nodule een zeer sterke aanwijzing is dat Neffie hyperthyroïd is, ondanks de afwezigheid van typische klachten.
Het feit dat Neffie zowel een verhoogd thyroxinegehalte als een palpeerbare nodule heeft, doch geen klinische klachten vertoont die kunnen wijzen op hyperthyroïdie, is waarschijnlijk het gevolg van een
7
zeer vroege diagnosticering. De eigen dierenarts deed deze vroege ontdekking door het bepalen van de TT4-concentratie, als screening van een geriatrische kat. 2.6 Plan Voor het stellen van de diagnose van hyperthyroïdie is het van belang dat men rekening houdt met zowel het signalement, de anamnese, het lichamelijk onderzoek, de resultaten van het bloedonderzoek, en de bevindingen verkregen aan de hand van medische beeldvorming. Als men het signalement van Neffie onder de louppe neemt, ziet men dat dit zeer gelijkend is op dat wat typisch wordt geacht voor de grootste risicogroep voor hyperthyroïdie. Het merendeel van de katten met hyperthyroïdie heeft reeds een middelbare tot hoge leeftijd bereikt. Op het moment van diagnose is slechts 5% van de hyperthyroïde katten jonger dan 10 jaar (Peterson et al., 1983). Ook Neffie behoort dus tot deze risicogroep, want op het moment van onze consultatie is Neffie de 13 jaar al voorbij. In tegenstelling tot bij de mens, waar de vrouw gepredisponeerd is, zou er geen geslachtspredispositie gekend zijn bij de kat (Mooney, 2002). Nochtans beschrijven Edinboro et al. (2004) en Olczak et al. (2005) een hogere prevalentie bij de kattin. Ook binnenhuiskatten en katten die constant zijn blootgesteld aan kattenbakvulling of uitsluitend blikvoeding krijgen zouden een verhoogd risico lopen (Scarlett et al., 1988; Kass et al., 1999). Bovendien blijkt uit een onderzoek van Martin et al. (2000) dat katten die de voorkeur hebben voor blikvoeding met een bepaalde smaak zoals vis of lever, een significant hoger risico lopen om hyperthyroïdie te ontwikkelen. Bij de Siamese kat daarentegen zou hyperthyroïdie minder frequent voorkomen (Scarlett et al.,1988; Olczak et al., 2005). Naar de specifieke factoren die zorgen voor de omvorming van normaal schildklierweefsel naar adenomateus, nodulair schildklierweefsel blijft het voorlopig gissen. De anamnese bevat geen specifieke elementen die kunnen wijzen op de aanwezigheid van hyperthyroïdie. Maar aangezien Neffie waarschijnlijk nog in een zeer vroeg stadium zit, is de hyperthyroïdie nog onvoldoende ver gevorderd en is het ontbreken van typische klinische klachten mogelijks hierdoor te verklaren.
De erg grote schildkliernodule teruggevonden op lichamelijk onderzoek is een zeer sterke aanwijzing in de richting van hyperthyroïdie. Zoals eerder werd aangehaald kan een adenomateuze hyperplasie van de schildklier zowel functioneel als niet-functioneel zijn. Bovendien kan een schildkliernodule, zij het slechts in zeldzame gevallen, ook kwaadaardig zijn. Men spreekt dan van een thyroïd carcinoma (Feldman en Nelson 2004). Om na te gaan of de schildkliernodule al dan niet functioneel is, volstaat het om het totale thyroxinegehalte in het bloed na te gaan (Norsworthy et al., 2002a). Indien de gemeten totale T4concentratie de normaalwaarden overschrijdt, is de schildkliernodule in alle waarschijnlijkheid functioneel. Uit het bloedonderzoek uitgevoerd door de eigen dierenarts bleek het thyroxinegehalte verhoogd. Tussen dit bloedonderzoek en onze consultatie was er toch een behoorlijke tijd verstreken,
8
dus werd het bloedonderzoek door ons herhaald om progressie na te gaan. Uit het door ons uitgevoerde bloedonderzoek bleek dat het thyroxinegehalte nog meer was toegenomen. Het concentratie aan totale T4 bedroeg nu 74,65 nmol/L, in vergelijking met 54,05 nmol/L in het vorige bloedonderzoek. Bloedonderzoek bij hyperthyroïde katten toont dikwijls ook andere afwijkingen dan alleen een verhoging van de totale T4. Bij 20% van de hyperthyroïde katten is er ook neutrofilie, lymfopenie, eosinofilie, monocytopenie en/of een milde stijging van het hematocriet zichtbaar (Thoday en Mooney, 1992; Nelson, 2009a). Daarnaast is tot in 90% van de hyperthyroïde katten een verhoging te zien in de concentratie
van
één of
meerdere
leverenzymes. Dit
zijn
voornamelijk
het alanine
aminotransferase (ALT), alkalisch fosfatase (AF) en het aspartaat aminotransferase (AST) (Peterson et al., 1983; Thoday en Mooney, 1992; Nelson,, 2009a). Een verhoging van deze enzymes valt te verklaren door hepatocellulaire veranderingen, geïnduceerd door de hoge concentratie aan schildklierhormonen (Horney et al., 1994). Op het bloedonderzoek, uitgevoerd door de eigen dierenarts, was er nog geen verhoging van de leverenzymes waar te nemen. Zowel de concentratie van ALT, AF als AST lagen binnen de normaalwaarden. Ook op het bloedonderzoek dat later door ons werd uitgevoerd, werden er eveneens geen afwijkingen gezien in deze leverwaarden.
Om bij Neffie de definitieve diagnose van hyperthyroïdie te kunnen stellen omwille van de afwezigheid van
typische
klinische
symptomen,
en
om
bovendien
de
aanwezigheid
van
ectopisch
schildklierweefsel te kunnen uitsluiten was een scintigrafisch onderzoek van het schildklierweefsel onvermijdelijk. Een pertechnetaat scan werd uitgevoerd bij Neffie en daarop was een bilaterale, verhoogde opname van pertechnetaat te zien in de schildklierlobben. Ter hoogte van de rechterschildklierlob is de opnameratio van het pertechnetaat bovendien drie maal hoger dan in speekselklier (Figuur 4). Ter hoogte van de linkerschildklierlob was de opname van het pertechnetaat minder uitgesproken, maar toch licht verhoogd in vergelijking met de speekselklier. De ratio bedroeg links 1,2 op 1. Fig 4. Scintigrafie van Neffie: diagnostische pertechnetaat scan. Verhoogde opname te zien ter hoogte van de schildklier (Volle pijl). Rechterschildklierlob opname nog meer uitgesproken dan links (De speekselklieren worden aangeduid met de stippellijn). (Uit: Dierenkliniek Merelbeke, Faculteit Diergeneeskunde
aan
de
Universiteit van Gent.)
9
Een definitieve en sluitende diagnose van een thyroïd carcinoma is echter alleen mogelijk aan de hand van een biopt en een daaropvolgend histopathologisch onderzoek, daar tekenen van maligniteit niet bindend zijn en dus ook zouden kunnen voorkomen bij adenomateuze hyperplasie (Broome, 2006; Hibbert et al., 2009). Scintigrafie kan dus het vermoeden van maligniteit wel doen toenemen, doch is het niet betrouwbaar genoeg om onze diagnose over al dan niet goedaardig op te baseren (Harvey et al., 2009).
Aangezien Neffie niet alleen op consultatie kwam voor de bevestiging van hyperthyroïdie, maar de eigenaar ook een controle wilde van zijn diabetes, die volgens de eigen dierenarts in remissie was, werd
in
het
bloedonderzoek
ook
het
glucose-
en
fructosaminegehalte
herbepaald.
Het
fructosaminegehalte bleek nu 200 µmol/L te bedragen. Daar de normaalwaarden voor het fructosaminegehalte bij de kat schommelen tussen 190 en 365 µmol/L en de waarde waaronder de huidige concentratie moet liggen om te wijzen op een excellente controle van de diabetes is vastgelegd op 350 µmol/L, lijkt het fructosaminegehalte bepaald uit ons bloedonderzoek bij Neffie perfect in orde. Maar het is van groot belang rekening te houden met het feit dat Neffie ook hyperthyroïd is. Hyperthyroïdie bij een kat die tevens ook lijdt aan diabetes mellitus kan immers zorgen voor een lagere serumconcentratie aan fructosaminen (Graham et al., 1999). Genormaliseerde fructosaminewaarden zijn in het geval van Neffie dus geen garantie voor een remissie van zijn diabetes. De afwezigheid van hyperglycemie in datzelfde bloedonderzoek en de afwezigheid van glucosurie in het urinenderzoek zijn echter wel belangrijke gegevens die de remissie van Neffie’s diabetes bekrachtigen.
Omwille van een verhaal van een urineweginfectie, gediagnosticeerd en behandeld door de eigen dierenarts eerder dit jaar, werd ook een urinestaal genomen door middel van een cystocenthesis. Hierop werd een urineonderzoek uitgevoerd en werd er een urinecultuur aangemaakt. De resultaten van het urineonderzoek waren negatief.
2.7 Bespreking diagnosen Hyperthyroïdie
De verhoogde T4-waarden bij Neffie, die werden teruggevonden op zowel het bloedonderzoek uitgevoerd door de eigen dierenarts als op ons eigen bloedonderzoek, wijzen erop dat de nodule die werd gepalpeerd, functioneel is. Maar omdat Neffie geen klinische klachten vertoonde en om al dan niet functioneel ectopisch schildklierweefsel uit te sluiten, werd er een scintigrafisch onderzoek uitgevoerd aan de hand van pertechnetaat. Pertechnetaat of
99m
TcO4 is een radionucleotide dat routinematig wordt aangewend voor het uitvoeren
van een scintigrafisch onderzoek van de schildklieren. Voordelen van dit product zijn dat het onder
10
meer slechts een korte halfwaarde tijd heeft waardoor het veel veiliger in gebruik is in vergelijking met jood-isotopen, dat het relatief goedkoop is en dat het gemakkelijk te verkrijgen is (Broome, 2006). Het concept is gebaseerd op het feit dat pertechnetaat dezelfde grootte en lading heeft als jood en daarom gemakkelijk wordt opgenomen door het schildklierweefsel (Broome, 2006). Hierdoor stapelt het pertechnetaat zich op in de schildklieren en wordt het zichtbaar op de scan (Broome, 2006). Om van een verhoogde opname door de schildklieren te kunnen spreken, moet de mate van opname vergeleken worden met die van de speekselklieren (Daniel et al., 2002). Hoe actiever de schildklieren, hoe meer pertechnetaat wordt opgenomen en hoe duidelijker zij zichtbaar worden in vergelijking met de speekselklieren (Broome, 2006).
De bilaterale verhoogde opname van het pertechnetaat door de schildklieren bij Neffie bevestigde nogmaals de diagnose van hyperthyroïdie en gaf een sterke aanwijzing in de richting van een goedaardige, adenomateuze hyperplasie. De schildklieren vertoonden namelijk geen tekenen die kenmerkend kunnen zijn voor maligniteit zoals bijvoorbeeld regionale metastasen of metastasen op afstand, vervorming van de schildklierlobben of multipele en uitgesproken hotspots (Broome, 2006). Bovendien komt een thyroïd carcinoma slecht in ongeveer 2% van de gevallen voor (Feldman en Nelson, 2004). Dit deed het vermoeden van een adenomateuze hyperplasie nog meer aanwakkeren.
Op scintigrafisch onderzoek bleek ook dat de opname van het pertechnetaat door de schildklieren groter was ter hoogte van de rechterlob dan ter hoogte van de linkerlob. Dat was op zich niet verbazend, aangezien de nodule ook gevoeld werd ter hoogte van de rechterschildklierlob. Ook het feit dat beide schildklierlobben een verhoogde opname van het pertechnetaat vertoonden was niet verrassend. Er is namelijk gebleken dat de omvorming van het schildklierweefsel meestal, namelijk in 70% van de gevallen, voorkomt ter hoogte van beide schildklierlobben (Peterson et al., 1983; Mooney, 2002). Ook al was er op klinisch onderzoek slechts unilateraal een nodule te voelen, scintigrafie heeft aangetoond dat Neffie’s schildklier wel degelijk bilateraal was aangetast. In geval van een unilaterale aantasting is de niet-aangetaste schildklierlob meestal niet-functioneel en geatrofieerd omwille van het suppressieve effect van de hoge concentratie aan schildklierhormonen gesecreteerd door de aangetaste schildklierlob, op de TSH-secretie (Nelson, 2009a).
Ectopisch schildklierweefsel was er op het scintigrafisch onderzoek van Neffie niet te vinden. Ectopisch weefsel zou in principe overal kunnen voorkomen, van caudaal van de tongbasis tot in de thoracale holte (Naan et al., 2006). Naan et al. (2006) zagen onder meer dat bij ongeveer 10% van de hyperhyroïde katten ectopisch schildklierweefsel aanwezig was in de throracale holte. Dit zou dikwijls het gevolg zijn van 1 schildklierlob die naar de thoracale holte gemigreerd is (Harvey, 2009). Het is in Neffie’s voordeel geweest dat de diagnose van hyperthyroïdie bij hem in zo’n vroege fase is gesteld. De hoge concentratie aan schildklierhormonen hadden bij hem nog niet de kans gehad om de typische symptomen van hyperthyroïdie uit te lokken. Deze typische klinische klachten zijn onder meer: polyurie, polydipsie, polyfagie, hyperactiviteit, agressie, gewichtsverlies, braken en diarree
11
(Peterson et al., 1983). Ook een secundaire hypertrofische cardiomyopathie (HCM), een vaak geziene complicatie van hyperthyroïdie bij de kat (Peterson et al., 1983; Liu et al., 1984), had zich bij Neffie waarschijnlijk nog niet kunnen ontwikkelen. Katten die deze hartaandoening hebben ontwikkeld, vertonen op lichamelijk onderzoek vaak symptomen zoals tachycardie, een galopritme, bijgeruis of een gedempte harttoon door pleurale effusie (Peterson et al., 1983). Op electrocardiografisch onderzoek ziet men dan bijvoorbeeld een verbreding van het QRS-complex, een verhoging van de amplitude van de R-golf en het verschijnen van atriale en ventriculaire aritmieën. Echocardiografisch onderzoek toont in sommige gevallen een hypertrofie van de linker ventrikel en/of een verdikking van het interventriculaire septum. Op radiografieën is HCM vaak te herkennen door de aanwezigheid van cardiomegalie, pulmonair oedeem of pleurale efffusie (Peterson et al., 1983).
Sommige katten ontwikkelen echter een dilatorische cardiomyopathie (Liu et al., 1984). De prognose hiervan is echter veel minder gunstig, maar gelukkig komt dilatorische cardiomyopathie minder vaak voor dan hypertrofische cardiomyopathie (Nelson, 2009a). Hypertrofie van de hartspier is namelijk min of meer reversiebel wanneer de concentratie aan schildklierhormonen terug genormaliseerd is, terwijl een dilatatie van de hartspier vaak leidt tot een onherstelbare schade en daardoor dikwijls irreversibel is (Bond et al., 1988).
Ongeveer 10% van de hypethyroïde katten vertonen echter atypische symptomen (Graves en Peterson, 1994). Deze zijn eigenlijk net tegenovergesteld aan de typische klachten en zijn onder meer apathie, lethargie en anorexie. De diagnose van hyperthyroïdie is hierdoor nog moeilijker te stellen. Daarom zou men best iedere geriatrische kat met algemene ziektesymptomen verdenken van hyperthyroïdie en onderwerpen aan enkele eenvoudige screeningstesten. Deze screeningstesten en de toegenomen oplettendheid van zowel eigenaar als dierenarts zorgen ervoor dat veel hyperthyroïde katten reeds in een vroege fase van hun ziekte gediagnosticeerd worden. Dat was vroeger helemaal anders en de katten werden helemaal uitgemergeld en in een ver stadium van de ziekte aangeboden. Door de vele complicaties die dan reeds tot ontwikkeling waren gekomen was de prognose voor deze hyperthyroïde katten veel minder gunstig dan nu het geval is. Diabetes mellitus
Diabetes mellitus is één van de meest voorkomende endocriene ziekten bij de kat en is net zoals bij de mens grofweg onder te verdelen in 2 grote groepen, namelijk type 1 en type 2 diabetes mellitus (Wereldgezondheidsorganisatie, 2003). Daarnaast zijn er nog enkele secundaire en minder vaak voorkomende types van diabetes, zoals bijvoorbeeld deze veroorzaakt door pancreatitis of een adenocarcinoma van de pancreas (O'Brien, 2002; Goossens et al., 1998). Deze laatst vermelde vormen zullen echter niet verder besproken worden.
12
Type 1 diabetes mellitus is zowel bij de mens als bij de kat het gevolg van een immuungemedieerde destructie van de bèta- cellen van de pancreas, waardoor er geleidelijk aan een absoluut insulinetekort ontstaat (Wereldgezondheidsorganisatie, 2003). Deze vorm blijkt echter maar zeer zelden voor te komen bij de kat (Goossens et al., 1998). De meest voorkomende vorm is namelijk deze, die sterk lijkt op type 2 diabetes mellitus bij de mens (Rand, 1999). Hierbij leidt een aanwezige insulineresistentie initieel tot een toename van de insulinesecretie (Porte en Kahn, 2001). Bij insulineresistentie is het namelijk zo dat door een verminderde gevoeligheid voor insuline, er meer insuline nodig is opdat het zelfde suppressie-effect op de glucoseconcentratie zou bekomen worden (Rand et al., 2004; Porte, 2001). Belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van een insulineresistentie bij de kat zijn obesitas en inactiviteit (Panciera et al., 1990b; Rand et al., 2004) Naarmate er meer insuline wordt gesecreteerd geraken de bèta-cellen van de pancreas steeds verder uitgeput en gaan zij uiteindelijk verloren. Aangezien bij de kat ook het ‘Islet Amyloïd PolyPeptide’ (IAPP) of amyline gesecreteerd wordt door de bèta- cellen, leidt een toegenomen secretie van insuline onvermijdelijk ook tot een toegenomen secretie van IAPP (Lutz et al., 1994; O’Brien, 2002). IAPP is een precursoreiwit van amyloïd en draagt, door depositie van dit amyloïd in de eilandjes van Langerhans, bij tot de destructie van de bèta- cellen van de pancreas (Porte en Kahn, 2001). Zo ontstaat er uiteindelijk, zoals bij type 1 diabetes mellitus een absoluut insulinetekort (O’Brien, 2002), wat op zijn beurt zal leiden tot het ontstaan van een hyperglycemie. Hoewel diabetes mellitus kan voorkomen op iedere leeftijd, wordt het meestal gezien bij katten van middelbare tot hoge leeftijd. De prevalentie ligt het hoogst bij katten tussen de 10 en de 13 jaar oud (Panciera et al., 1990; Rand et al., 1997). Gecastreerde katers lijken gepredisponeerd en ook de Burmees lijkt een hogere incidentie te ondervinden (Rand et al., 1997; Lederer et al., 2009).
Typische symptomen van diabetes mellitus bij de kat zijn onder meer: polyurie, polydipsie, polyfagie en gewichtsverlies (Niessen et al., 2010). Op bloedonderzoek is er dikwijls een duidelijke hyperglycemie aanwezig (Nelson et al., 1999). Nochtans mag men de diagnose van diabetes mellitus niet stellen op het terugvinden van een verhoogd bloedglucosegehalte alleen. De kat heeft namelijk dikwijls een verhoogde bloedglucosespiegel als gevolg van stress of angst (Rand, 1999). Recente studies tonen dat hyperglycemie bij 69% van de gehospitaliseerde katten te wijten is aan stress (Laluha et al., 2004). Stresshyperglycemie is een welgekend fenomeen bij de kat waarbij stress of angst leiden tot een toename van het cathecholaminegehalte en eventueel ook het lactaatgehalte, hetgeen een effect heeft op de glucoseconcentratie in het bloed (Rand et al., 2002). Waarden van de bloedglucose overschrijden dan dikwijls 14 mmol/L. Het glucosegehalte van Neffie, bepaald door de eigen dierenarts bedroeg 15,4 mmol/L. De normaalwaarden schommelen echter tussen de 3,5 en de 6,5 mmol/L. Dit alles bemoeilijkt de diagnose van diabetes mellitus en daarom is er gezocht naar alternatieven die minder beïnvloedbaar zijn. Meer betrouwbaar voor het opsporen van een hyperglycemie is het
13
bepalen van het fructosaminegehalte in het bloed (Crenshaw et al., 1996). Fructosaminen worden gevormd tijdens een niet- enzymatische reactie tussen glucose en serumproteïnen (Graham et al., 1999a). Aangezien serumproteïnen een relatief lange halfwaardetijd hebben, geven fructosaminen een aanwijzing over het bloedglucosegehalte van de afgelopen 1 à 3 weken. Hun concentratie is niet beïnvloedbaar door acute stress en de stresshyperglycemie die daarmee gepaard gaat en zijn daarom de perfecte indicatoren voor het stellen van de diagnose van diabetes mellitus bij de kat (Graham et al., 1999). De normaalwaarden voor het fructosaminegehalte in het bloed liggen bij de kat tussen de 140 en de 300 µmol/L. Het gebruik van de fructosamineconcentratie bij een kat die ook nog eens hyperthyroïd is, is echter niet betrouwbaar. Dit komt doordat bij katten met hyperthyroïdie het fructosaminegehalte lager kan liggen dan bij euthyroïde katten, omwille van een versnelde turnover van de proteïnen, die onafhankelijk is van de bloedglucoseconcentratie (Graham et al,, 1999b; Reusch en Tomsa, 1999). Wanneer de hyperglycemie prominent aanwezig is en de niercapaciteit om glucose uit primaire urine te resorberen overschreden wordt, zal ook glucosurie aanwezig zijn (Rand, 1999). Dat was ook het geval bij Neffie. In het urineonderzoek bij de eigen dierenarts bleek het glucosegehalte 42,8 mmol/L te bedragen, terwijl dit maximum 1,1 mmol/L zou mogen zijn.
Neffie vertoonde op het moment van onze consultatie geen tekenen van diabetes mellitus meer, en ook het bloedzonderzoek bleek normaal wat het glucosegehalte betreft. Het fructosaminegehalte leek eveneens normaal, maar dit moet met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Bovendien bleek ook de glucosurie verdwenen. Deze uitslagen bevestigen dat Neffie in remissie was. Remissie van diabetes mellitus is een fenomeen dat tegenwoordig, mits een goede glycemische controle, bij ongeveer 50% van de suikerzieke katten voorkomt (Rand, 1998; Zini et al., 2010). Het wordt gedefinieerd als het bekomen van een normoglycemie en een normaal fructosaminegehalte, met bovendien een afwezigheid van typische klinische symptomen van diabetes mellitus voor minstens 4 achtereenvolgende weken, zonder toediening van insuline (Sieber-Ruckstuhl et al., 2008; Zini et al., 2010). De meeste katten kunnen reeds in remissie gaan binnen de 6 maanden na het stellen van de diagnose. Het mechanisme dat het mogelijk maakt om remissie te bekomen is nog niet gekend. Wel is onder meer uit onderzoek van Zini et al. (2010) gebleken dat voor het in gang zetten van remissie een minimum aantal intacte bèta- cellen van de pancreas vereist zijn. Een overmatige concentratie aan glucose in het bloed, zoals het geval bij diabetes mellitus, is namelijk toxisch voor de bèta-cellen. Dit heeft tot gevolg dat hoe erger de hyperglycemie is bij het stellen van de diagnose, hoe minder intacte bèta-cellen overblijven en hoe kleiner de kans op remissie mogelijk lijkt. Ditzelfde onderzoek van Zini et al. (2010) bracht ook andere opmerkelijke bevindingen aan het licht. Hoewel hoge leeftijd een predisponerende factor is voor het ontwikkelen van diabetes mellitus bij de kat, blijkt een hoge leeftijd voor het bekomen van een remissie net voordelig. Voor ieder bijkomend jaar dat een kat heeft op het moment van het stellen van de diagnose, lijkt de kans op remissie 25% groter. Een gelijkaardig fenomeen doet zich voor wanneer de kat lijdt aan obesitas. Ondanks het feit dat obesitas
14
leidt tot insulineresistentie, hetgeen aan de basis ligt van de ontwikkeling van diabetes mellitus, lijkt iedere bijkomende kilogram aan lichaamsgewicht bij de start van de behandeling een verlengde duur van remissie als gevolg te hebben. Een te hoog gehalte aan cholesterol daarentegen lijkt de remissie te belemmeren in ongeveer 65% van de gevallen. Neffie bevond zich dus in een goede positie om in remissie te gaan omwille van zijn hoge leeftijd en zijn overgewicht. Drie maanden nadat bij Neffie de diagnose van diabetes
mellitus
was
gesteld,
werd
remissie voor het eerst opgemerkt. De
duur
van
dergelijke
remissie
kan
variëren van weken tot maanden en zelfs jaren (Zini et al. 2010). Studies tonen aan dat katten in remissie eigenlijk
in
een
subklinische
toestand
verkeren, die terug klinisch kan worden wanneer de pancreas krijgt af te rekenen met ziekten of medicatie met een inhiberend effect op insuline (Nelson, 2009b). Dit zijn bijvoorbeeld ziekten zoals pancreatitis of medicatie zoals glucocorticoïden.
Het bekomen van remissie is een zeer gunstige situatie voor de kat. Het verhoogt namelijk de levenskwaliteit en reduceert de kans
op
ontwikkeling
van
complicaties
Fig 5. Opeenvolging van gebeurtenissen als gevolg van verschillende onderliggende aandoeningen bij de kat in remissie met diabetes mellitus (uit: Feldman en Nelson, 2004)
(Nelson et al., 1999; Zini et al., 2010)
Mogelijke complicaties van diabetes mellitus bij de kat zijn bijvoorbeeld polyneuropathie en diabetes ketoacidose (Nelson, 2009b).
Het exacte ontstaansmechanisme van polyneuropathie is nog niet volledig gekend, maar het houdt verband met het extracellulaire glucoseoverschot waardoor de zenuwvezels zouden beschadigd worden (Chudzik et al., 2007). Dit kan vooral bij de kat leiden tot een perifere neuropathie en komt voor met een prevalentie van ongeveer 10% (Nelson, 2009b). Typische klachten zijn dan bijvoorbeeld een plantigrade en/of waggelende gang en verminderde neurologische reflexen (Kramek et al., 1984).
15
Fig 6. Een diabetische kat met polyneuropathie. Let op de plantigrade houding van de achterpoten met de hakken komen
die met
in contact de vloer.
Verder is er een palmigrade stand in de rechtervoorpoot
van
het
dier (Uit: Mizisin et al., 2002)
Diabetes ketoacidose is een zeer ernstige complicatie van diabetes. Het komt zelden voor bij goede of zelfs minder goed gereguleerde diabetes, maar ontstaat meestal pas wanneer er sprake is van een onderliggende aandoening zoals een systemische infectie of neoplasie (Sieber-Ruckstuhl et al., 2008). Dergelijke onderliggende aandoening zou de insulinewerking reduceren, waardoor er een tekort ontstaat aan intracellulair glucose en het lichaam energie moet beginnen putten uit ketonen, verkregen door lipolyse (O'Brien, 2010). Bovendien zal de relatieve insulineresistentie leiden tot een toename aan circulerende diabetogene hormonen, die op hun beurt de lipolyse verder zullen doen aanwakkeren (Nelson, 2009b; O’Brien, 2010). Wanneer een kat lijdt aan diabetes ketoacidose zal ze klachten vertonen van onder meer depressie, anorexie, braken, zwakte en dehydratatie (Bruskiewicz et al., 1997). De prognose is echter zeer gereserveerd. Ongeveer 30% van de katten die diabetes ketoacidose hebben ontwikkeld overlijden of moeten geeuthanaseerd worden (Nelson, 2009b).
Bij Neffie was er op het moment van de diagnosestelling van diabetes mellitus nog helemaal niets te merken van enige complicaties. Urineweginfectie
Bacteriële urineweginfecties liggen slechts zelden aan de basis van ziekten van de lagere urinewegen bij de kat (Dowling, 1996). Nochtans had de eigen dierenarts bij Neffie wel degelijk een urineweginfectie gediagnositiceerd. Het is namelijk zo dat verschillende factoren aanleiding kunnen geven tot een verhoogde gevoeligheid van een kat tot het ontwikkelen van een urineweginfectie (Bartgens, 2004). Factoren die leiden tot een verminderde immuniteit of een ondermijning van de natuurlijke verdedigingsmechanismen kunnen als gevolg hebben dat bacteriën de kans krijgen om de lagere urinewegen te koloniseren en zo een infectie kunnen veroorzaken (Bailiff et al., 2006). Dergelijke factoren zijn onder meer een hoge leeftijd, of aandoeningen zoals hyperthyroïdie en diabetes mellitus en chronische nierinsufficiëntie (Baillif et al., 2008). Aangezien er bij Neffie geen sprake is van chronische nierinsufficiëntie, zal hier niet verder worden op ingegaan. Verschillende studies hebben reeds aangetoond dat katten die lijden aan diabetes mellitus en/of hyperthyroïdie een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van een bacteriële urineweginfectie
16
(Mayer-Roenne et al., 2007). Volgens onder meer Mayer-Roenne et al. (2007) zou een afwijkend soortelijk gewicht van de urine bij diabetes mellitus en hyperthyroïdie hierin een rol kunnen spelen. Andere studies menen achter geen enkel verband te kunnen leggen tussen een afwijkend soortelijk gewicht van de urine en het ontstaan van urineweginfecties (Grauer, 2009). Andere risicofactoren die in onder meer een onderzoek van Baillif et al. (2008) worden aangehaald zijn bijvoorbeeld het vrouwelijk geslacht, het Perzische ras en een laag lichaamsgewicht. De prevalentie bij jonge katten is slechts zeer laag. Daarom moet men bij jonge katten waarbij en een probleem van de lagere urinewegen wordt vermoed, eerst gedacht worden aan vaker voorkomende aandoeningen zoals urolithiasis of de idiopathische vorm van FLUTD (Grauer, 2009).
De diagnose van een urineweginfectie bij Neffie werd gesteld aan de hand van zijn symptomen en de resultaten van het urine-onderzoek. Symptomen die kunnen wijzen op een probleem ter hoogte van de lagere urinewegen zijn hematurie, dysurie, pollakisurie, strangurie (Gunn-Moore, 2003b), Deze worden niet altijd allemaal vertoond en opgemerkt. Zo werd er bij Neffie alleen maar hematurie opgemerkt door de eigenaar. Omwille van deze klacht voerde de eigen dierenarts een urineonderzoek uit en daaruit bleek dat Neffie bacteriën in zijn urine had. Ook de hematurie werd bevestigd door de aanwezigheid van rode bloedcellen in de urine. Bacterurie is echter geen garantie voor de aanwezigheid van een urineweginfectie (Bartgens, 2004). Het urinestaal kan echter bacterieel gecontamineerd zijn, vooral wanneer het werd verzameld bij een spontane urinelozing of via urehrale catheterisiatie en zo vals positieve resultaten geven (Bartges, 2004). Wanneer het urinestaal echter werd verkregen via cystocenthesis is een aanwezigheid van bacteriën, zelfs in kleine hoeveelheden indicatief voor een urineweginfectie (Lulich en Osborne, 2004; van Duijkeren et al., 2004). Er is niet geweten hoe de dierenarts de urine bij Neffie had verzameld, maar door de aanwezige symptomen en predisponeerde aandoeningen waaraan Neffie leed, is de dierenarts tot het besluit gekomen dat de bacterurie bij Neffie wel degelijk het gevolg was van een bacteriële urineweginfectie. Escherichia coli (E. coli) is de meest voorkomende gramnegatieve kiem die wordt terugggevonden bij urinecultuur van dieren, die verdacht worden van een urineweginfectie (Lister, 2007). In sommige onderzoeken wordt E. coli verantwoordelijk geacht voor 50% tot 60% van de infecties (Baillif et al., 2008). Dat kan verklaard worden door de typische virulente eigenschappen die E. coli de mogelijkheid geven om in de lagere urinewegen gemakkelijk te adhereren en deze te koloniseren (Johnson, 1991). Andere kiemen die regelmatig worden geïsoleerd zijn onder meer Enterococcus, Proteus en Staphylococcen (Lister, 2007).
2.8 Behandeling Hyperthyroïdie Voor de behandeling van hyperthyroïdie zijn er verschillende mogelijkheden voorhanden. Ten eerste zijn er de thyreostatica met als doel te interfereren met de synthese van thyroxine (Flanders et al., 1999). Courant gebruikte thyreostatica zijn methimazole en carbimazole die beiden oraal dienen
17
toegediend te worden (Peterson et al., 2006). Zij hebben geen regressie van de tumor tot gevolg, maar wel een normalisatie van het circulerend thyroxinegehalte (Flanders et al., 1999). Aan deze thyreostatica zijn echter ook enkele belangrijke nadelen verbonden. Het feit dat zij oraal dienen toegediend te worden, kan bij sommige katten voor problemen zorgen. Bovendien moeten deze thyreostatica levenslang worden toegediend en kunnen zij soms ook milde tot erge nevenreacties induceren. Dat kan gaan van nausea en anorexie tot thrombocytopenie, leukopenie of hepatopathie (Peterson et al., 1988a; Peterson et al., 1988b; Peterson et al., 2006). Omwille van deze neveneffecten en het feit dat er naast thyreostatica nog andere oplossingen bestaan, lijkt het gebruik van methimazole of carbimazole niet altijd de voorkeur te genieten.
Andere oplossingen ter behandeling van hyperthyroïdie zijn het uitvoeren van een thyroïdectomie of het toedienen van radioactief jood. Een thyroïdectomie is het uni –of bilateraal verwijderen van de schildklierlobben en is in de meeste gevallen een zeer effectieve behandeling, aangezien de overgrote meerderheid van de schildkliertumoren goedaardig zijn (Flanders et al.,1999). Wanneer er echter ectopisch schilklierweefsel aanwezig is, kan dit niet worden verwijderd. Dit kan een probleem vormen aangezien bij 20 tot 25% van de katten ectopisch schildklierweefsel aanwezig is (Harvey, 2009). Voordelen van deze behandeling zijn onder meer het feit dat het een relatief simpele ingreep is, er geen speciale voorzieningen nodig zijn en de neveneffecten van langdurige toediening van thyreostatica vermeden worden (Flanders et al., 1999). De belangrijkste complicatie die zich kan voordoen is het ontstaan van hypocalcemie, als gevolg van een bilaterale verwijdering of beschadiging van de bijschilkdklieren (Birchard, 2006).
Bij veel patiënten gaat de eerste keuze vaak uit naar de behandeling met radioactief jood (
131
I). Hierbij
wordt radioactief jood aan de patiënt toegediend en zal het zich gaan concentreren in de schildklier, waar het zal zorgen voor een lokale destructie van het hyperfunctionele schildklierweefsel (Flanders et al., 1999). Een belangrijk voordeel van deze toepassing is het feit dat ook het ectopisch weefsel wordt bereikt en vernietigd indien nodig (Harvey, 2009). Bijkomende voordelen zijn dat er een grote kans op genezing bestaat met slechts 1 behandeling en dat er maar weinig neveneffecten aan verbonden zijn (Peterson et al., 2006). Het grootste nadeel verbonden aan de behandeling met radioactief jood is dat de patiënt gedurende een bepaalde periode dient gehospitaliseerd te worden. De duur van hospitalisatie is de tijd nodig om tot een minimale uitscheiding van radioactief jood te komen en varieert van land tot land (van Hoek et al., 2008). Aan de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke worden de katten ongeveer 5 à 7 dagen gehospitaliseerd. Eenmaal thuis dienen ook enkele veiligheidsmaatregelen in acht genomen te worden. Zo is het van belang gedurende de eerste 14 dagen nauw contact met de kat te vermijden en voorzichtig om te gaan met kattenbakvulling. Kinderen en zwangere vrouwen vermijden best elk contact met de kat gedurende de eerste 2 weken na de behandeling (Peterson, 2006). De succesratio van alle 3 de behandelingen is hoog. Thyreostatica kunnen bij veel katten het thyroxinegehalte normaliseren (Peterson et al., 1988), maar door de vele nadelen die eraan
18
verbonden zijn, is de prognose dikwlijls minder goed als bij de 2 andere behandelingsmogelijkheden. Het uitvoeren van een thyroïdectomie is zeer effectief, op voorwaarde dat er geen hyperfunctioneel, ectopisch schildklierweefsel aanwezig is. De kans op genezing bij het hanteren van radioactief jood is zeer groot, ongeacht de aanwezigheid van ectopisch schildklierweefsel (Peterson, 2006). Slechts 5% van de katten reageert niet op de eerste therapie met
131
I, binnen de 3 maanden na toediening. Een
tweede behandeling is dan aangewezen (Peterson, 2006; Harvey, 2009).
De beste behandeling is echter niet altijd deze die in de meeste onderzoeken als beste naar voren wordt geschoven. De keuze van welke behandeling het best bij een bepaald dier en zijn eigenaar past is afhankelijk van verschillende criteria, zoals de leeftijd van het dier, aanwezigheid van concurrerende aandoeningen, de beschikbaarheid van therapeutische middelen en het financiële aspect (Naan et al., 2006). Bij Neffie werd geopteerd voor de behandeling met radioactief jood. Deze keuze was het meest voor de hand liggend aangezien de eigenaars gemotiveerd waren en onze faculteit beschikt over de kennis en de middelen om dit toe te passen. Na een diagnostische scan met pertechnetaat, werd radioactief jood ingespoten bij Neffie op 26 juli 2010. Diabetes mellitus Bij de behandeling van diabetes mellitus beoogt men een controle van de klinische klachten zoals polyurie, polydipsie en polyfagie, zonder hypoglycemie te induceren (Martin en Rand, 2000). Bijkomend doel van de behandeling is het bekomen van remissie van diabetes mellitus en een minimalisatie van het risico op complicaties. Diëtaire maatregelen kunnen het resultaat van de behandeling optimaliseren, maar insulinetherapie blijft een vereiste om tot een goede glycemische controle te komen (Marshall et al., 2009). Diëtaire maatregelen bestaan eruit dat de kat op een normaal lichaamsgewicht komt, ongeacht of het initieel gaat om een te laag of een te hoog lichaamsgewicht. Bij de obese kat kan een reductie in lichaamsgewicht een positieve invloed hebben op de insulineresistentie en zal men naarmate het gewicht het ideale lichaamsgewicht benadert, de dosis aan insuline systematisch kunnen verminderen (Martin en Rand, 2000). Een evenwichtig dieet, arm aan koolhydraten maar rijk aan proteïnen is essentieel, anders bestaat het risico op het ontstaan van hepatische lipidose (Martin en Rand, 2000). ®
®
Wat de insulinetherapie betreft, kan men kiezen uit verschillende protocols. Glargine of Caninsuline ®
worden tegenwoordig het meest gebruikt (Marshall et al., 2009). Caninsuline
geeft zeer goede
resultaten bij een tweemaal daagse toediening. Verschillende recente onderzoeken suggereren echter ®
dat het humane Glargine nog betere resultaten zou geven, omwille van een nog betere glycemische ®
controle in vergelijking met Caninsuline (Marshall et al., 2009; Roomp en Rand, 2009). Dit zou bovendien ook een grotere kans op remissie tot gevolg hebben (Marshall et al., 2009). Daarom wordt ®
er tegenwoordig vaak gekozen voor een iets agressievere behandeling met Glargine , in combinatie met een koolhydraatarm dieet (Marshall et al., 2009).
19
®
Bij Neffie werd bij de eigen dierenarts geopteerd voor een behandeling met Caninsuline . Neffie kreeg dit 2 maal per dag toegediend gedurende 3 maanden. Na deze 3 maanden was er reeds remissie ®
merkbaar en werd de behandeling met Caninsuline stopgezet. Wat betreft de voeding kreeg Neffie sinds de diagnose van diabetes mellitus een m/d- dieet van Hill’s gemengd met urinary van Royal Canin. Urinary van Royal Canin werd aangeraden omwille van zijn urinewegproblemen in het verleden. Er werd beslist Neffie’s overgewicht niet onmiddellijk aan te pakken, omdat eerdere pogingen tevergeefs bleken en de eigenaar hiertoe niet meer gemotiveerd was. Urineweginfecties De meerderheid van de bacteriën, geassocieerd met urineweginfecties bij de kat zijn gram negatief. E. Coli (Bailiff et al., 2006; Lister, 2007; Mayer-Roenne et al., 2007), de belangrijkste vertegenwoordiger van de gram negatieve kiemen, is gevoelig aan de meeste antimicrobiële middelen, gezien zijn lage intrinsieke resistentie (Lister, 2007). Meer dan 90% van de E. coli’s zijn gevoelig aan amoxycillineclavulaanzuur, trimethoprim-sulfonamiden, chloramphenicol, enrofloxacine en cephalexine (Bailliff et al., 2006; Mayer-Roenne et al., 2007). De gram positieve kiemen verantwoordelijk voor urineweginfecties bij de kat zijn voornamelijk de Enterococcen of de Staphylococcen (Lister, 2007). Enterococcen hebben een hoge intrinsieke resistentie tegen cephalosporines zoals cephalexine en tegen clindamycine (Lister, 2007) en kunnen zeer snel resistentie ontwikkelen tegen nieuwe antibiotica (Dowling et al., 1996). Een goede en effectieve eerste behandeling bij dergelijke kiemen is cruciaal om resistentieontwikkeling te vermijden (Dowling et al., 1996). Staphylococcen daarentegen zijn, vergelijkbaar met de E. coli’s, gevoelig aan bijna alle antibiotica (Lister, 2007). Wanneer bij microscopisch onderzoek van het urinesediment gram positieve kiemen herkend worden, is het opmaken van een urinecultuur quasi onvermijdelijk. Wanneer men te maken heeft met gram negatieve kiemen of Staphylococcen kan men in principe bijna alle antibiotica aanwenden. Vaak wordt dan het amoxycilline-clavulaanzuur gebruikt (Mayer-Roenne et al., 2007). Wanneer men te maken heeft met Enterococcen wordt er best een antibiogram opgesteld en wordt het antibioticum waarvoor de kiem gevoelig blijkt aangewend (Lister, 2007).
Het antibioticum dat bij Neffie werd aangewend is niet gekend. Wel is geweten dat na een behandeling van 4 dagen de klinische klachten verdwenen waren en Neffie tot op heden dergelijke klachten niet meer vertoond heeft. 2.9 Opvolging Na de behandeling van hyperthyroïdie met radioactief jood is het gebruikelijk dat de patiënt na ongeveer 1 maand op controle komt. Hierbij wordt dan de TT4-concentratie bepaald en gaat men na of de kat nog enige klinische symptomen van hyperthyroïdie vertoont. Na dit eerste controlebezoek is slechts een terugbezoek om de 6 maanden aanbevolen. Neffie is tot noch toe niet op controle gekomen sinds zijn behandeling met radioactief jood.
20
Wat betreft de opvolging van de diabetes mellitus in remissie moet men erop bedacht zijn dat herval mogelijk is. Het regelmatig controleren van zowel het glucose- en fructosaminegehalte in het bloed als het glucosegehalte in de urine blijven een noodzaak. Omdat Neffie ook lijdt aan hyperthyroïdie gebeurt zijn opvolging best niet op basis van het serumfructosaminegehalte, maar baseert men zich best op glucosegehalte in het bloed en in de urine. Afgaande op de laatste resultaten lijkt Neffie nog steeds in remissie.
3. Conclusie Deze case report handelde over twee belangrijke en veel voorkomende ziektes bij de geriatische kat, namelijk diabetes mellitus en hyperthyroïdie. Een belangrijke conclusie die uit het onderzoek van Neffie naar voren komt, is het gegeven dat hyperthyroïdie dankzij scintigrafie bevestigd kan worden, nog voor er klinische symptomen tot uiting komen. Dit heeft tot gevolg dat men zeer snel kan handelen en het probleem in een vroeg stadium kan bestrijden. De eerste keuze van behandeling betreft meestal deze met radioactief jood. Een ander opvallend gegeven dat uit de casus van Neffie blijkt, is het feit dat er bij 50 % van de katten met diabetes mellitus remissie mogelijk is. Dit wordt gestimuleerd door een tijdige behandeling, waarbij een goede glycemische controle uiterst belangrijk is. Een goede en nauwe opvolging van patiënten zoals Neffie is zeker noodzakelijk en het streven naar een nog betere diagnosticering en behandeling van beide aandoeningen blijft een belangrijk gegeven.
21
4. Literatuurlijst Bailiff, N. L., Nelson, R. W., Feldman, E. C., Westropp, J. L., Ling, G. V., Jang, S. S., & Kass, P. H. 2006, "Frequency and risk factors for urinary tract infection in cats with diabetes mellitus", J. Vet. Intern. Med., vol. 20, no. 4, pp. 850-855. Baillif, S., Ecochard, R., Casoli, E., Freney, J., Burillon, C., & Kodjikian, L. 2008, "Adherence and kinetics of biofilm formation of Staphylococcus epidermidis to different types of intraocular lenses under dynamic flow conditions", J. Cataract Refract. Surg., vol. 34, no. 1, pp. 153-158. Bartges, J. W. 2004, "Diagnosis of urinary tract infections", Vet. Clin. North Am.Small Anim Pract., vol. 34, no. 4, pp. 923-33, vi. Birchard, S. J. 2006, "Thyroidectomy in the cat", Clin. Tech. Small Anim Pract., vol. 21, no. 1, pp. 2933. Bond, B. R., Fox, P. R., Peterson, M. E., & Skavaril, R. V. 1988, "Echocardiographic findings in 103 cats with hyperthyroidism", J. Am. Vet. Med. Assoc., vol. 192, no. 11, pp. 1546-1549. Broome, M. R. 2006, "Thyroid scintigraphy in hyperthyroidism", Clin. Tech. Small Anim Pract., vol. 21, no. 1, pp. 10-16. Broussard, J. F., Tran, A., Benzaken, S., Quaranta, J. F., Fredenrich, A., Dreyfus, G., & Rampal, P. 1995, "[Anti-thyroid autoantibodies in hepatitis C. Thyroid function after interferon therapy in 4 patients]", Presse Med., vol. 24, no. 35, pp. 1645-1647. Bruskiewicz, K. A., Nelson, R. W., Feldman, E. C., & Griffey, S. M. 1997, "Diabetic ketosis and ketoacidosis in cats: 42 cases (1980-1995)", J. Am. Vet. Med. Assoc., vol. 211, no. 2, pp. 188-192. Chudzik, W., Kaczorowska, B., Przybyla, M., Chudzik, B., & Galka, M. 2007, "[Diabetic neuropathy]", Pol. Merkur Lekarski., vol. 22, no. 127, pp. 66-69. Crenshaw, K. L., Peterson, M. E., Heeb, L. A., Moroff, S. D., & Nichols, R. 1996, "Serum fructosamine concentration as an index of glycemia in cats with diabetes mellitus and stress hyperglycemia", J. Vet. Intern. Med., vol. 10, no. 6, pp. 360-364. Daniel, G. B., Sharp, D. S., Nieckarz, J. A., & Adams, W. 2002, "Quantitative thyroid scintigraphy as a predictor of serum thyroxin concentration in normal and hyperthyroid cats", Vet. Radiol. Ultrasound, vol. 43, no. 4, pp. 374-382. Dowling, P. M. 1996, "Antimicrobial therapy of urinary tract infections", Can. Vet. J., vol. 37, no. 7, pp. 438-441. Edinboro, C. H., Scott-Moncrieff, J. C., Janovitz, E., Thacker, H. L., & Glickman, L. T. 2004, "Epidemiologic study of relationships between consumption of commercial canned food and risk of hyperthyroidism in cats", J. Am. Vet. Med. Assoc., vol. 224, no. 6, pp. 879-886. Eggertsdottir, A. V., Lund, H. S., Krontveit, R., & Sorum, H. 2007, "Bacteriuria in cats with feline lower urinary tract disease: a clinical study of 134 cases in Norway", J. Feline Med. Surg., vol. 9, no. 6, pp. 458-465. Flanders, G., Graves, P., & Rewers, M. 1999, "Prevention of type 1 diabetes from laboratory to public health", Autoimmunity, vol. 29, no. 3, pp. 235-246. Goossens, M. M., Nelson, R. W., Feldman, E. C., & Griffey, S. M. 1998, "Response to insulin treatment and survival in 104 cats with diabetes mellitus (1985-1995)", J. Vet. Intern. Med., vol. 12, no. 1, pp. 1-6.
22
Graham, P. A., Mooney, C. T., & Murray, M. 1999b, "Serum fructosamine concentrations in hyperthyroid cats", Res.Vet. Sci., vol. 67, no. 2, pp. 171-175. Graham, P. A., Mooney, C. T., & Murray, M. 1999a, "Serum fructosamine concentrations in hyperthyroid cats", Res. Vet. Sci., vol. 67, no. 2, pp. 171-175. Graves, T. K. & Peterson, M. E. 1994, "Diagnostic tests for feline hyperthyroidism", Vet. Clin. North Am. Small Anim Pract., vol. 24, no. 3, pp. 567-576. Gunn-Moore, D. 2003a, "FLUTD and transitional cell carcinoma of the bladder", Vet. Rec., vol. 152, no. 17, p. 544. Gunn-Moore, D. A. 2003b, "Feline lower urinary tract disease", J. Feline Med. Surg., vol. 5, no. 2, pp. 133-138. Harvey, A. 2009, "Clinical conundrum. Andrea Harvey of the University of Bristol invites you to consider your approach to a jaundiced cat", J. Small Anim Pract., vol. 50, no. 6, pp. 4-7. Harvey, A. M., Hibbert, A., Barrett, E. L., Day, M. J., Quiggin, A. V., Brannan, R. M., & Caney, S. M. 2009, "Scintigraphic findings in 120 hyperthyroid cats", J. Feline Med. Surg., vol. 11, no. 2, pp. 96-106. Hibbert, A., Gruffydd-Jones, T., Barrett, E. L., Day, M. J., & Harvey, A. M. 2009, "Feline thyroid carcinoma: diagnosis and response to high-dose radioactive iodine treatment", J. Feline Med. Surg., vol. 11, no. 2, pp. 116-124. Horney, B. S., Farmer, A. J., Honor, D. J., MacKenzie, A., & Burton, S. 1994, "Agarose gel electrophoresis of alkaline phosphatase isoenzymes in the serum of hyperthyroid cats", Vet. Clin. Pathol., vol. 23, no. 3, pp. 98-102. Johnson, J. R. 1991, "Virulence factors in Escherichia coli urinary tract infection", Clin. Microbiol. Rev., vol. 4, no. 1, pp. 80-128. Kass, P. H., Peterson, M. E., Levy, J., James, K., Becker, D. V., & Cowgill, L. D. 1999, "Evaluation of environmental, nutritional, and host factors in cats with hyperthyroidism", J. Vet. Intern. Med., vol. 13, no. 4, pp. 323-329. Kramek, B. A., Moise, N. S., Cooper, B., & Raffe, M. R. 1984, "Neuropathy associated with diabetes mellitus in the cat", J. Am. Vet. Med. Assoc., vol. 184, no. 1, pp. 42-45. Laluha, P., Gerber, B., Laluhova, D., Boretti, F. S., & Reusch, C. E. 2004, "Stress hyperglycemia in sick cats: a retrospective study over 4 years", Schweiz .Arch. Tierheilkd., vol. 146, no. 8, pp. 375-383. Lederer, R., Rand, J. S., Jonsson, N. N., Hughes, I. P., & Morton, J. M. 2009, "Frequency of feline diabetes mellitus and breed predisposition in domestic cats in Australia", Vet. J., vol. 179, no. 2, pp. 254-258. Lees, G. E. 1996, "Bacterial urinary tract infections", Vet. Clin. North Am. Small Anim Pract., vol. 26, no. 2, pp. 297-304. Lister, A. J. 2007, "Self monitoring in diabetes: Education seems to work better", BMJ, vol. 335, no. 7614, p. 271. Liu, S. K., Peterson, M. E., & Fox, P. R. 1984, "Hypertropic cardiomyopathy and hyperthyroidism in the cat", J. Am. Vet. Med. Assoc., vol. 185, no. 1, pp. 52-57. Lulich, J. P. & Osborne, C. A. 2004, "Urine culture as a test for cure: why, when, and how?", Vet. Clin. North Am. Small Anim Pract., vol. 34, no. 4, pp. 1027-41, viii. Lutz, T. A., Ainscow, J., & Rand, J. S. 1994, "Frequency of pancreatic amyloid deposition in cats from south-eastern Queensland", Aust. Vet. J., vol. 71, no. 8, pp. 254-256.
23
Marshall, R. D., Rand, J. S., & Morton, J. M. 2009, "Treatment of newly diagnosed diabetic cats with glargine insulin improves glycaemic control and results in higher probability of remission than protamine zinc and lente insulins", J. Feline Med. Surg., vol. 11, no. 8, pp. 683-691. Martin, G. & Rand, J. 2000, "Current understanding of feline diabetes: part 2, treatment", J. Feline Med. Surg., vol. 2, no. 1, pp. 3-17. Martin, K. M., Rossing, M. A., Ryland, L. M., DiGiacomo, R. F., & Freitag, W. A. 2000, "Evaluation of dietary and environmental risk factors for hyperthyroidism in cats", J. Am. Vet. Med. Assoc., vol. 217, no. 6, pp. 853-856. Mayer-Roenne, B., Goldstein, R. E., & Erb, H. N. 2007, "Urinary tract infections in cats with hyperthyroidism, diabetes mellitus and chronic kidney disease", J. Feline Med. Surg., vol. 9, no. 2, pp. 124-132. Mizisin, A. P., Shelton, G. D., Burgers, M. L., Powell, H. C., & Cuddon, P. A. 2002, "Neurological complications associated with spontaneously occurring feline diabetes mellitus", J. Neuropathol. Exp. Neurol., vol. 61, no. 10, pp. 872-884. Mooney, C. T. 2002, "Pathogenesis of feline hyperthyroidism", J. Feline Med. Surg., vol. 4, no. 3, pp. 167-169. Naan, E. C., Kirpensteijn, J., Kooistra, H. S., & Peeters, M. E. 2006, "Results of thyroidectomy in 101 cats with hyperthyroidism", Vet .Surg., vol. 35, no. 3, pp. 287-293. Nelson, R. W., Griffey, S. M., Feldman, E. C., & Ford, S. L. 1999, "Transient clinical diabetes mellitus in cats: 10 cases (1989-1991)", J. Vet. Intern. Med., vol. 13, no. 1, pp. 28-35. Niessen, S. J., Powney, S., Guitian, J., Niessen, A. P., Pion, P. D., Shaw, J. A., & Church, D. B. 2010, "Evaluation of a quality-of-life tool for cats with diabetes mellitus", J. Vet. Intern. Med., vol. 24, no. 5, pp. 1098-1105. Norsworthy, G. D., Adams, V. J., McElhaney, M. R., & Milios, J. A. 2002a, "Palpable thyroid and parathyroid nodules in asymptomatic cats", J. Feline Med. Surg., vol. 4, no. 3, pp. 145-151. Norsworthy, G. D., Adams, V. J., McElhaney, M. R., & Milios, J. A. 2002c, "Relationship between semi-quantitative thyroid palpation and total thyroxine concentration in cats with and without hyperthyroidism", J. Feline Med. Surg., vol. 4, no. 3, pp. 139-143. Norsworthy, G. D., Adams, V. J., McElhaney, M. R., & Milios, J. A. 2002b, "Relationship between semi-quantitative thyroid palpation and total thyroxine concentration in cats with and without hyperthyroidism", J. Feline Med. Surg., vol. 4, no. 3, pp. 139-143. O'Brien, M. A. 2010, "Diabetic emergencies in small animals", Vet. Clin. North Am. Small Anim Pract., vol. 40, no. 2, pp. 317-333. O'Brien, T. D. 2002, "Pathogenesis of feline diabetes mellitus", Mol. Cell Endocrinol., vol. 197, no. 1-2, pp. 213-219. Olczak, J., Jones, B. R., Pfeiffer, D. U., Squires, R. A., Morris, R. S., & Markwell, P. J. 2005, "Multivariate analysis of risk factors for feline hyperthyroidism in New Zealand", N. Z. Vet. J., vol. 53, no. 1, pp. 53-58. Paepe, D., Smets, P., van, H., I, Saunders, J., Duchateau, L., & Daminet, S. 2008, "Within- and between-examiner agreement for two thyroid palpation techniques in healthy and hyperthyroid cats", J. Feline Med. Surg., vol. 10, no. 6, pp. 558-565. Panciera, D. L., Thomas, C. B., Eicker, S. W., & Atkins, C. E. 1990b, "Epizootiologic patterns of diabetes mellitus in cats: 333 cases (1980-1986)", J. Am. Vet. Med. Assoc., vol. 197, no. 11, pp. 15041508.
24
Panciera, D. L., Thomas, C. B., Eicker, S. W., & Atkins, C. E. 1990a, "Epizootiologic patterns of diabetes mellitus in cats: 333 cases (1980-1986)", J. Am. Vet. Med. Assoc., vol. 197, no. 11, pp. 15041508. Peterson, M. E. 2006, "Radioiodine treatment of hyperthyroidism", Clin. Tech. Small Anim Pract., vol. 21, no. 1, pp. 34-39. Peterson, M. E., Aucoin, D. P., Davis, C. A., & Graves, T. K. 1988, "Altered disposition of propylthiouracil in cats with hyperthyroidism", Res. Vet. Sci., vol. 45, no. 1, pp. 1-3. Peterson, M. E., Graves, T. K., & Cavanagh, I. 1987, "Serum thyroid hormone concentrations fluctuate in cats with hyperthyroidism", J. Vet. Intern. Med., vol. 1, no. 3, pp. 142-146. Peterson, M. E., Graves, T. K., & Gamble, D. A. 1990, "Triiodothyronine (T3) suppression test. An aid in the diagnosis of mild hyperthyroidism in cats", J. Vet. Intern. Med., vol. 4, no. 5, pp. 233-238. Peterson, M. E., Kintzer, P. P., Cavanagh, P. G., Fox, P. R., Ferguson, D. C., Johnson, G. F., & Becker, D. V. 1983a, "Feline hyperthyroidism: pretreatment clinical and laboratory evaluation of 131 cases", J. Am. Vet. Med. Assoc., vol. 183, no. 1, pp. 103-110. Peterson, M. E., Kintzer, P. P., & Hurvitz, A. I. 1988b, "Methimazole treatment of 262 cats with hyperthyroidism", J. Vet. Intern. Med., vol. 2, no. 3, pp. 150-157. Peterson, M. E., Melian, C., & Nichols, R. 2001, "Measurement of serum concentrations of free thyroxine, total thyroxine, and total triiodothyronine in cats with hyperthyroidism and cats with nonthyroidal disease", J. Am. Vet. Med. Assoc., vol. 218, no. 4, pp. 529-536. Porte, D., Jr. 2001, "Clinical importance of insulin secretion and its interaction with insulin resistance in the treatment of type 2 diabetes mellitus and its complications", Diabetes Metab Res. Rev., vol. 17, no. 3, pp. 181-188. Porte, D., Jr. & Kahn, S. E. 2001, "beta-cell dysfunction and failure in type 2 diabetes: potential mechanisms", Diabetes, vol. 50 Suppl 1, p. S160-S163. Prahl, A., Guptill, L., Glickman, N. W., Tetrick, M., & Glickman, L. T. 2007, "Time trends and risk factors for diabetes mellitus in cats presented to veterinary teaching hospitals", J. Feline Med. Surg., vol. 9, no. 5, pp. 351-358. Rand, J. 1999, "Current understanding of feline diabetes: part 1, pathogenesis", J. Feline Med. Surg., vol. 1, no. 3, pp. 143-153. Rand, J. S. 1998, "Understanding feline diabetes: pathogenesis and management", Vet. Q., vol. 20 Suppl 1, p. S35-S37. Rand, J. S., Bobbermien, L. M., Hendrikz, J. K., & Copland, M. 1997, "Over representation of Burmese cats with diabetes mellitus", Aust. Vet. J., vol. 75, no. 6, pp. 402-405. Rand, J. S., Fleeman, L. M., Farrow, H. A., Appleton, D. J., & Lederer, R. 2004, "Canine and feline diabetes mellitus: nature or nurture?", J. Nutr., vol. 134, no. 8 Suppl, pp. 2072S-2080S. Reusch, C. E. & Tomsa, K. 1999, "Serum fructosamine concentration in cats with overt hyperthyroidism", J. Am. Vet. Med. Assoc., vol. 215, no. 9, pp. 1297-1300. Roomp, K. & Rand, J. 2009, "Intensive blood glucose control is safe and effective in diabetic cats using home monitoring and treatment with glargine", J. Feline Med. Surg., vol. 11, no. 8, pp. 668-682. Sieber-Ruckstuhl, N. S., Kley, S., Tschuor, F., Zini, E., Ohlerth, S., Boretti, F. S., & Reusch, C. E. 2008, "Remission of diabetes mellitus in cats with diabetic ketoacidosis", J. Vet. Intern. Med., vol. 22, no. 6, pp. 1326-1332.
25
Thoday, K. L. & Mooney, C. T. 1992, "Historical, clinical and laboratory features of 126 hyperthyroid cats", Vet. Rec., vol. 131, no. 12, pp. 257-264. van Duijkeren, E., van Laar, P., & Houwers, D. J. 2004, "Cystocentesis is essential for reliable diagnosis of urinary tract infections in cats", Tijdschr. Diergeneeskd., vol. 129, no. 12, pp. 394-396. van Hoek, I., Daminet, S., Vandermeulen, E., Dobbeleir, A., Duchateau, L., & Peremans, K. 2008, "Recombinant human thyrotropin administration enhances thyroid uptake of radioactive iodine in hyperthyroid cats", J. Vet. Intern. Med., vol. 22, no. 6, pp. 1340-1344. Zini, E., Hafner, M., Osto, M., Franchini, M., Ackermann, M., Lutz, T. A., & Reusch, C. E. 2010, "Predictors of clinical remission in cats with diabetes mellitus", J. Vet. Intern. Med., vol. 24, no. 6, pp. 1314-1321.
26
Dankwoord
Het creëren van een case report is een serieuze opdracht die veel tijd, energie en inzicht kost. Dit werk kon dan ook niet tot een goed einde gebracht worden zonder de hulp van een aantal personen, die ik bij deze van harte wil bedanken. Vooreerst bedank ik mijn promotor Prof. Dr. S. Daminet voor haar hulp en wijze raad.
Daarnaast bedank ik ook mijn vriend Jimmy voor zijn steun en nuttige tips en mijn ouders voor hun geduld en het meermaals nalezen van dit werk.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2010 – 2011
CONGENITALE PORTOSYSTEMISCHE SHUNT BIJ EEN VOLWASSEN MALTEZER.
Door
Stéphanie MOERMANS
Promotor: S. Van der Heyden, DVM
Case report in het kader van de Masterproef
De auteur en de promotor geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
Dankwoord
Het creëren van een case-report met de bijhorende literatuurstudie is een serieuze opdracht die veel tijd, energie en inzicht kost. Dit werk kon dan ook niet tot een goed einde gebracht worden zonder de hulp van een aantal personen, die ik bij deze van harte wil bedanken.
Vooreerst bedank ik mijn promotor Dr. Sara Van der Heyden voor haar hulp en wijze raad. Daarnaast bedank ik ook mijn vriend Jimmy voor zijn steun en nuttige tips en mijn ouders voor hun geduld en het meermaals nalezen van dit werk.
Inhoudsopgave
Samenvatting……………………………………………………………………………………. 1.
Inleiding………………………………………………………………………………………......
p.2
2.
Literatuurstudie…...…………………………………………………………………………......
p.4
2.1
Etiologie en pathogenese…….………………………………………………………………...
p.4
2.2
Symptomen………………………………………………………………………………….......
p.8
2.3
Diagnose……………..…………………………………………………………………………..
p.9
2.4
Behandeling……………………………………………………………………………………...
p.13
3.
Casuïstiek………………………………………………………………………………………...
p.15
3.1
Signalement..…………………………………………………………………………………….
p.15
3.2
Anamnese………………………………………………………………………………………..
p.15
3.3
Algemeen klinisch onderzoek……………………………………………………………….....
p.15
3.4
Diagnose………………………………………………………………………………………….
p.16
3.5
Behandeling…...…………………………………………………………………………………
p.16
3.6
Histopathologisch onderzoek...………………………………………………………………...
p.17
3.7
Opvolging…………………………………………………………………………………………
p.17
4.
Discussie…………………………………………………………………………………………
p.17
5.
Conclusie…………………………………………………………………………………………
p.20
6.
Literatuurlijst……………………………………………………………………………………...
p.22
Samenvatting
Portosystemische shunts (PSS) zijn de meest voorkomende portovasculaire stoornissen bij de hond en kunnen zowel congenitaal als verworven zijn. In de overgrote meerderheid van de gevallen hebben we te maken met de congenitale vorm. Binnen de aangeboren vorm zijn de shunts onder te verdelen in de intrahepatische en de extrahepatische shunts, waarbij de extrahepatische shunts voornamelijk bij kleine hondenrassen voorkomen en de intrahepatische shunts het meest gezien worden bij de grotere rassen. Bepaalde rassen lijken een sterke predispositie te ondervinden waaronder de Ierse Wolfshond, de Maltezer, de Yorkshire Terriër en de Miniatuur Schnauzer.
De typische symptomen kunnen worden opgedeeld in 3 grote groepen, namelijk de neurologische symptomen, gastro-intestinale en de urinaire klachten. Ook andere kenmerken zoals achtergestelde groei of algemene symptomen zoals koorts, gewichtsverlies en abnormaal veel drinken worden gerapporteerd. Honden met een congenitale shunt worden typisch gediagnosticeerd vóór de leeftijd van 1 jaar. Nochtans zijn er gevallen bekend die pas op 10-jarige leeftijd de diagnose van PSS toegekend kregen. De vermoedelijke diagnose van PSS kan worden gesteld op basis van signalement, anamnese en bloedonderzoek, maar de definitieve diagnose vereist echter een visualisatie van de shunt.
De behandeling voor PSS kan zowel medicamenteus als chirurgisch. De eerste keuze is echter een operatieve ingreep om zo een volledige occlusie van het abnormale bloedvat en een herstel van de portale circulatie te bekomen. In sommige gevallen kan men ook een medicamenteuze behandeling opstarten.
1
Inleiding
Een portosystemische shunt (PSS) is een abnormaliteit in het bloedvatenstelsel van de lever, waarbij er een verbinding wordt gemaakt
tussen
de
portale
en
de
systemische circulatie (Figuur 1). De lever wordt dan als het ware gebypasst (De Rycke et al., 1995; Faverzani et al., 2003). Normaal gezien wordt het bloed afkomstig van de maag, darmen, milt en pancreas via de vena porta naar de lever gevoerd en gaat het van daaruit via de caudale vena cava naar het hart (Richter, 2003; Tobias, 2008).
Fig 6. Schematische weergave van de anatomie van een congenitale portosystemische shunt (Uit: Watson en Bunch, 2009).
Het portale bloed bevat nutriënten, trofische hormonen, bacteriële producten en toxische stoffen (Paepe et al., 2007a). Wanneer de lever gebypasst wordt, zal ook de aflevering van nutriënten en trofische hormonen, zoals insuline en glucagon, aan de lever verminderen en zal de leverfunctie progressief gaan afnemen (Richter, 2003). Ook de toxische stoffen aanwezig in het bloed zullen de lever niet meer bereiken, waardoor de filtering en verwerking ervan in het hepatisch weefsel verloren zal gaan (Richter, 2003; Paepe et al., 2007a). Portosystemische shunts bij de hond kunnen zowel congenitaal als verworven zijn (De Rycke et al., 1995; Hunt, 2004; Richter, 2009). In de overgrote meerderheid van de gevallen hebben we te maken met een congenitale shunt (Watson en Bunch, 2009). De reden waarom een congenitale shunt zich ontwikkelt is onbekend, maar zowel genetische factoren als ontwikkelingsstoornissen in utero kunnen hier eventueel een belangrijke rol spelen (Tobias en Rohrbach, 2003; Hunt, 2004; Watson en Bunch, 2009). De meeste aangeboren shunts bestaan slechts uit één enkelvoudig bloedvat en zijn intra- of extrahepatisch gesitueerd (Tobias, 2008). De grootte van het hondenras heeft een enorme invloed op de anatomie van de shunt (Hunt, 2004). Zo zouden intrahepatische shunts vaker gediagnosticeerd worden bij grote rassen, terwijl men bij kleine rassen eerder extrahepatische shunts terugvindt (Lamb, 1996; Lamb en White, 1998; Hunt, 2004). Over alle hondenrassen heen, worden congenitale PSS’s gerapporteerd bij ongeveer 0,18% van de honden. Van dit percentage, is er slechts in 0,05% van de gevallen sprake van een gekruist ras (Tobias en Rohrbach, 2003). Dit indiceert dat zuivere rassen een hogere prevalentie ondervinden. PSS’s kunnen inderdaad voorkomen bij een groot aantal zuivere rassen, maar bepaalde rassen lijken een sterke predispositie te ondervinden (Paepe et al., 2007a). De Ierse Wolfshond, de Maltezer, de
2
Yorkshire Terriër en de Miniatuur Schnauzer zijn hier enkele voorbeelden van (Tobias en Rohrbach, 2003; Hunt, 2004; Watson en Bunch, 2009).
Honden met een congenitale shunt worden typisch gediagnosticeerd vóór de leeftijd van 1 jaar (Winkler et al., 2003; Fossum, 2007). Nochtans zijn er gevallen gekend die pas op 10 jarige leeftijd de diagnose van PSS toegekend kregen (Richter, 2003; Windsor en Olby, 2007 Mertens et al., 2010). Dit kan verklaard worden doordat het type shunt volgens verschillende onderzoeken een invloed kan hebben op de leeftijd waarop en de mate waarin de klinische symptomen tot uiting komen. Zo toonde Lamb (1996) aan dat honden met een intrahepatische shunt vaak op erg jonge leeftijd gediagnosticeerd worden. Mehl et al. (2005) daarentegen, zagen tijdens hun onderzoek dat honden met een extrahepatische porto- azygos shunt dikwijls pas op een latere leeftijd gepresenteerd worden. Bovendien is ook de omvang van de shunt bepalend voor de leeftijd van presentatie en de mate waarin de symptomen zich uiten. Zo kan een beperkte shunt slechts minimale symptomen veroorzaken en slechts op latere leeftijd gediagnosticeerd worden (Paepe et al., 2007b; Berent en Tobias, 2009). De verworven shunts zijn het gevolg van portale hypertensie, meestal secundair aan ernstige hepatische fibrose of cirrose. Wanneer door een ernstige leveraandoening het bloed nog slechts moeilijk door de lever kan stromen worden meestal multipele shunts gevormd, zodat dit bloed toch terug naar het hart kan (Martin, 1993). Dit is mogelijk doordat onder invloed van portale hypertensie, congenitaal aanwezige microvasculaire verbindingen tussen de portale en systemische circulate functioneel worden (Berent en Tobias, 2009). Portosystemische shunts worden steeds vaker gediagnosticeerd (Tobias en Rohrbach, 2003). Dit is waarschijnlijk te wijten aan een toegenomen belangstelling voor de aandoening, maar ook aan een hogere frequentie van voorkomen (Mertens et al., 2010). Deze studie omvat een case- report van een Maltezer met een congenitale portosystemische shunt, voorafgegaan door een bespreking van de literatuur hieromtrent, en een analyse van de histopathologische gevolgen van deze aandoening in het bijzonder.
3
2.
Literatuurstudie
2.1
Etiologie en pathogenese
De congenitale portosystemische shunt is de meest voorkomende portovasculaire stoornis bij de hond (Center en Magne, 1990). Binnen de aangeboren vorm zijn de shunts onder te verdelen in 2 grote groepen, namelijk de intrahepatische en de extrahepatische shunts (Tobias, 2003). De extrahepatische shunt wordt meestal gevormd door een verbinding tussen enerzijds de portale vene,
die
meestal
betrokken
is,
de
linker
gastrische, de splenische, de craniale of caudale mesenteriale, of de gastroduodenale vene en anderzijds de caudale vena cava of de vena azygos (Johnson et al., 1987; Center 1996b; Vermote et al., 2007) (Figuur 2). Men spreekt dan naargelang de betrokken venen van een portocavale shunt of een porto-azygos shunt (Johnson et al., 1987; Lamb en White, 1998; Tobias, 2008). Deze verbinding is meestal het gevolg van een abnormaal contact tussen het cardinale
en
Fig 7. Twee veel voorkomende vormen van extrahepatische portosystemische shunts bij de hond. A: De porto-cavale shunt, B: portoazygos shunt (Uit: Fossum, 2007).
vitelliene systeem van de foetus (Berent en Tobias, 2009). De extrahepatische shunt komt meestal voor bij kleinere hondenrassen en zou een hogere prevalentie hebben bij bepaalde rassen zoals de West Highland White Terriër, de Maltezer, de Yorkshire Terriër en de Miniatuur Schnauzer (Bostwick en Twedt, 1995; Lamb, 1996; Hunt, 2004; Mertens et al., 2010). De
intrahepatische
daarentegen, voor
bij
komt
grotere
shunt
voornamelijk hondenrassen,
zoals de Ierse Wolfshond, en bij Collies (Bostwick en Twedt, 1995; Watson en Herrtage, 1998; Hunt, 2004). De intrahepatische shunt kan zowel links als rechts of centraal in de lever gesitueerd zijn (Lamb 1996; Fossum, 2007) (Figuur 3). Shunts in het linker deel van de lever zijn meestal het resultaat van een persisterende foetale ductus
Fig 8. Een anatomische opdeling van de lever die de mogelijke locaties van de intrahepatische portosystemische shunt weergeeft (Uit: Fossum, 2007).
4
venosus (Lamb en White, 1998). Het feit dat links gelegen, intrahepatische shunts dus foetale restanten zijn, valt te verklaren doordat de foetale lever maar een beperkte capaciteit heeft om nutriënten, toxische stoffen, groeihormonen en bacteriële producten te verwerken. Onder normale omstandigheden wordt de foetale lever dus gebypasst met als doel deze te beschermen (van den Ingh et al., 1995; Richters, 2003; Berent en Tobias, 2009). De ductus venosus, die bij de foetus zuurstofrijk placentaal bloed naar de foetale systemische circulatie voert, hoort binnen de 10 dagen na de geboorte te sluiten (Tobias, 2008). Wanneer dit niet gebeurt, heeft men te maken met een portocavale, intrahepatische PSS (Tobias, 2008; Berent en Tobias, 2009). Rechtse en meer centraal gelegen shunts zouden een andere embryonale oorsprong hebben, maar welke is tot op heden nog niet gedetermineerd (Lamb en White, 1998; White et al., 1998; Broome et al. 2004). De raspredispositie, die zeer uitgesproken is bij de Ierse Wolfshond, maar ook duidelijk aanwezig is onder de reeds vermelde kleinere hondenrassen, suggereert een genetische aanleg voor deze aandoening (Tisdall et al., 1994; Tobias en Rohrbach, 2003). Een echte familiale relatie werd echter tot nu toe alleen nog meer bewezen bij de Ierse Wolfshond (Meyer et al 1995; Tobias, 2008). De lever is een levensbelangrijk orgaan met een ontelbaar aantal functies, waaronder synthese, detoxificatie en metabolisatie (Hand en Novotny, 2002). De gevolgen van een verbinding tussen de portale en de systemische circulatie zijn daarom talrijk en niet te overzien. Er wordt namelijk ongefilterd bloed rechtstreeks in de systemische circulatie geshunt, er worden onvoldoende nutriënten naar de lever gevoerd, er ontstaat portale hypotensie, de leverfunctie vermindert, en het hepatisch weefsel ondergaat verschillende pathologische veranderingen (Paepe et al., 2007a). Shunten van ongefilterd bloed in de systemische circulatie Veruit het belangrijkste toxine dat bij een shunt rechtstreeks in de systemische circulatie terechtkomt, is ammoniak (Maddison, 1992b). Dit wordt voornamelijk gevormd door bacteriële afbraak van ureum, bepaalde aminozuren, amines en purines in de dikke darm (Tobias, 2003; Paepe et al., 2007b). Hoge systemische concentraties aan ammoniak, maar ook de andere toxines in het ongefilterd bloed kunnen toxisch inwerken op het centrale zenuwstelsel, wat kan resulteren in hepato- encephalopathie (HE) (Maddison, 1992a; Martin, 1993; van den Ingh et al., 1995). Onvoldoende nutriënten naar de lever en vermindering van de leverfunctie De vena porta staat in voor 80% van de bloed- en 50% van de zuurstofvoorziening van de lever (Tobias, 2003; Watson en Bunch, 2009). De overige bloed- en zuurstofbehoefte wordt naar de lever gevoerd door de hepatische arterie (Tobias, 2003). Wanneer de lever een groot deel van deze voorzieningen, en dus ook de aanvoer van zijn nutriënten verliest, doordat de vena porta de lever omzeilt, zal deze atrofiëren en zullen de metabolische processen die zich in het hepatisch weefsel afspelen in het gedrang komen (Faverzani et al., 2003). Na de geboorte bevat het portale bloed bovendien ook groeifactoren, die in het begin van de levensfase van de hond belangrijk zijn voor de normale ontwikkeling van de lever (Tobias, 2003).
5
Portale hypotensie Omdat het bloed niet meer naar de sinusoïdale circulatie van de lever gevoerd wordt, waar een hoge druk heerst, maar geshunt wordt langs de lever door, heeft men bij congenitale PSS te maken met lage portale druk (Watson en Bunch, 2009). Dit is tegengesteld aan hetgeen men ziet bij verworven portosystemische shunt, daar deze het gevolg zijn van portale hypertensie (Berent en Tobias, 2009). Hierdoor kan men verklaren waarom men bij congenitale PSS ook zelden te maken krijgt met ascites, tenzij het dier lijdt aan erge hypoalbuminemie (Paepe et al., 2007b; Watson en Bunch, 2009). Histopathologische veranderingen van het hepatisch weefsel De lever van een hond met een congenitale PSS vertoont heel wat karakteristieke histopathologische veranderingen. Deze worden zowel gezien ter hoogte van het hepatisch weefsel zelf, als ter hoogte van de galgangen en de hepatische vascularisatie (Baade et al., 2006). Uit het onderzoek van Isobe et al. (2008a) blijkt dat de laesies echter onafhankelijk zouden zijn van de lokalisatie van de shunt.
Frequent gerapporteerde afwijkingen zijn onder meer veralgemeende stuwing van de centrale venen, periportale sinusoïdale dilatatie (Tobias, 2003; Baade et al., 2006; Watson en Bunch, 2009), milde periportale fibrose (Baade et al., 2006; Isobe et al., 2008) en hypoplasie van de kleinere intrahepatische portale venen (White et al 1998; Tobias, 2003; Baade et al., 2006). Ter compensatie voor de gereduceerde portale bloedvloei ontstaat er hyperplasie van de arteriolen. Deze compensatie
is
meestal
echter
onvoldoende (Baade et al., 2006; Watson en Bunch, 2009). Ook de periportale sinusoïdale dilatatie zou het gevolg zijn van onvoldoende perfusie van de portale
Fig 9. Histopathologisch beeld van de lever bij een hond met intrahepatische portosystemische shunt: ductulaire en microvasculaire proliferatie in het portaalgebied (Uit: Isobe et al., 2008a).
venen (Parker et al., 2008).
Uit het onderzoek van Baade et al. (2006) bleek er geen relatie te bestaan tussen deze vasculaire veranderingen en de leeftijd van het dier. Proliferatie van de galgangen (White et al 1998; Baade et al., 2006) (Figuur 4), die mogelijks geïnduceerd wordt door niet-specifieke trofische stimulatie (Parker et al., 2008), wordt daarentegen wel geassocieerd met de leeftijd (Baade et al., 2006). Bij een toenemende leeftijd, is er namelijk meestal meer proliferatie (Baade et al., 2006).
6
De hepatocyten vertonen vaak geen mooi karakteristiek lobulair patroon, maar liggen onregelmatig verspreid. Bovendien is er ook dikwijls anisocytose, cytoplasmatische vacuolisatie en hepatocellulaire atrofie te bespeuren, en bevatten de hepatocyten vaak twee of meerdere kernen (White et al 1998; Baade et al., 2006). Meestal is er een milde tot matige focale of zonale degeneratie aanwezig (Baade et al., 2006). De centrolobulaire hepatocyten zijn frequent beschadigd en vertonen dan in bijna de helft van de gevallen een vettige degeneratie (White et al., 1998; Baade et al., 2006). Restanten van dergelijk gedegenereerde hepatocyten zien er histologisch uit als cellen met een bruin pigment in hun cytoplasma en cytoplasmatische vetvacuoles (Isobe et al., 2008b). Zij zouden geïdentificeerd worden als lipogranuloma’s (Parker et al., 2008; Isobe et al., 2008b) (Figuur 5). Lipogranuloma’s worden teruggevonden bij ongeveer 55% van de honden met een congenitale PSS (Isobe et al., 2008b), maar deze prevalentie lijkt toe te nemen naargelang ook de leeftijd van het dier toeneemt (Isobe et al., 2008b).
Fig 10. Verschillende histopathologische beelden van lipogranuloma’s in het hepatische weefsel bij de hond (uit: Isobe et al., 2008b).
Andere vormen van degeneratie die gezien werden tijdens het onderzoek van Baade et al. (2006) waren onder meer de eosinofiele degeneratie, de hydropische degeneratie en sporadisch ook coagulatienecrose. Minimale inflammatie met Kupffer cel hyperplasie en infiltratie van mononucleaire cellen in periportale gebieden en binnenin sinusoïden, wordt daarom ook regelmatig teruggevonden (Tobias, 2003; Isobe et al., 2008a; Watson en Bunch, 2009) (Figuur 6).
Fig 11. Histopathologisch beeld van de lever van een hond: milde mononucleaire infiltratie (Uit: Isobe et al., 2008a).
7
Hepatische lipidose of diffuse vetinfiltratie in het hepatisch weefsel zou het gevolg kunnen zijn van de verminderde concentratie aan nutriënten die de lever nog bereikt (Parker et al., 2008; Watson en Bunch, 2009) Als men dieper gaat kijken, tot op het niveau van de organellen, kan men ook daar specifieke kenmerken terugvinden. Deze zijn onder meer een toegenomen fragiliteit van de intracellulaire organellen, een toegenomen aantal enzymen in het endoplasmatisch reticulum en de lysosomen en een toegenomen activiteit van het alkalisch fosfatase (Rutgers et al. 1991).
De combinatie van meerdere van deze typische laesies is sterk suggestief voor de aanwezigheid van een portosystemische shunt, ongeacht of het nu gaat om een intra- of extrahepatische shunt (Baade et al., 2006). De microscopische gelijkenissen tussen de verschillende types van portosystemische shunts, kan verklaard worden door het feit dat zij allemaal het resultaat zijn dezelfde pathologische pathway. Zij zijn namelijk allemaal het gevolg van een afwijkende hepatische bloedvoorziening en de schade die dit veroorzaakt aan de lever (Baade et al., 2006). Er moet echter rekening gehouden worden met het feit dat ook microvasculaire dysplasie of primaire hypoplasie van de portale vene soortgelijke laesies kunnen veroorzaken (Tobias, 2003). De diagnose van congenitale PSS kan dus niet enkel gesteld worden op basis van histopathologische afwijkingen. 2.2
Symptomen
75% van de honden vertonen 1 of meerdere symptomen vóórdat ze de leeftijd van 1 jaar bereikt hebben (Watson en Bunch, 2003). Maar deze tendens vertoont natuurlijk ook uitzonderingen. Sommige honden worden pas aangeboden wanneer ze reeds 10 jaar of ouder zijn (Mertens et al., 2010). De ernst van de symptomen is namelijk sterk gerelateerd aan de hoeveelheid bloed die er geshunt wordt en waar de shunt precies gelokaliseerd is (Berent en Tobias, 2009). Bovendien blijkt er ook een correlatie te bestaan tussen sommige rassen en de laattijdige diagnose van de PSS. Zo wees ondezoek van Mertens et al. (2010) uit dat Miniatuur Schnauzers in het bijzonder heel dikwijls pas op latere leeftijd gediagnosticeerd worden met congenitale PSS. Meestal zijn zij reeds 7 jaar of ouder, wanneer de symptomen duidelijker worden en de eigenaars naar de dierenarts stappen. De typische symptomen kunnen worden opgedeeld in 3 grote groepen, namelijk de neurologische symptomen, gastro-intestinale en urinaire klachten. Neurologische symptomen ten gevolge van hepatische encephalopathie zijn bijvoorbeeld depressie, met de kop tegen voorwerpen aanduwen, cirkelgang, blindheid, ataxie, gedragsveranderingen, meestal onder de vorm van agressiviteit, en epileptiforme aanvallen (Rothuizen et al., 1982; Richter, 2003; Mehl et al., 2005; Tobias, 2008; Watson en Bunch, 2009). Ongeveer 90% van de honden met een congenitale PSS vertonen één of meerdere van deze neurologische symptomen (Richter, 2003).
8
Omwille van diëtaire en omgevingsverschillen tussen honden en door verschillen in shuntfractie kunnen de symptomen in verscheidene gradaties tot uiting komen (Berent en Tobias., 2009; Watson en Bunch, 2009). Sommige dieren hebben zeer ernstige neurologische klachten zoals cirkelgang, centrale blindheid, aanvallen of zelfs comateus gedrag, terwijl andere dieren slechts mild tot licht zijn aangetast en waarbij de symptomen misschien maar weinig opvallen (Watson en Bunch, 2009). Het is typerend dat bij dieren met een PSS deze symptomen episodisch voorkomen, wat wil zeggen dat de hond of kat het ene moment gezond is en het andere moment symptomen vertoont, voornamelijk na een maaltijd (Martin, 1993; Richter, 2003; Mertens et al., 2010). Klachten van het maag- darmstelsel, zoals braken en diarree komen ook regelmatig voor (Faverzani et al., 2003; Tobias, 2003; Tobias, 2008). Deze symptomen worden gezien bij 60% van de honden met een PSS (Watson en Bunch, 2009). Klachten van het urinair stelsel zoals dysurie, hematurie, pollakisurie en strangurie, worden meestal veroorzaakt door blaasstenen, meer bepaald ammonium- uraatstenen (Marretta et al., 1981; Hunt et al., 2000; Tobias, 2008). Deze ontstaan doordat bepaalde stoffen, zoals ammoniak, niet meer worden afgebroken in de lever en vervolgens in de urineblaas terecht komen waar ze neerslaan en zo stenen vormen (Bartges et al., 1999; Richter, 2003). Vaak is de urine hypo- tot isostenurisch, hetgeen kan verklaard worden door een gestoorde urine-concentratie capaciteit van de nier, als gevolg van een verminderde renale concentratie-gradiënt (Center, 1996b). Deze afname in de renale concentratiegradiënt is het resultaat van de lage ureumconcentratie en de hoge cortisolconcentratie in het bloed, als gevolg van een verminderde afbaak door de lever (Tobias, 2003). Sommige honden vertonen alleen urinaire problemen, en geen neurologische of gastro- intestinale klachten (Watson en Bunch, 2009). Het stellen van de juiste diagnose wordt hierdoor erg bemoeilijkt.
Andere kenmerkende verschijnselen die gezien kunnen worden zijn onder meer dat de hond of kat achterblijft in de groei vergeleken met nestgenoten en dat zij na anesthesie een verlengde recovery ondervinden (Center en Magne, 1990; Howe en Boothe, 2002). Ook algemene klachten zoals koorts, gewichtsverlies, anorexie, abnormaal veel drinken en urineren worden frequent opgemerkt (Mehl et al., 2005; Tobias, 2008). Zelden ziet men bij congenitale PSS ook ascites, renale megalie en andere congenitale stoornissen zoals cryptorchidie of hartafwijkingen (Tobias, 2003). 2.3
Diagnose
De vermoedelijke diagnose van PSS kan worden gesteld op basis van signalement, anamnese, bloeden urineonderzoek (Tobias, 2003). De definitieve diagnose vereist echter een visualisatie van de shunt. Dit kan onder meer door echogafie, portale venografie, scintigrafie, bioptie en exploratieve laparotomie (Watson en Bunch, 2009).
9
Signalement: Zoals eerder reeds vermeld, worden de meeste honden met een congenitale PSS aangeboden rond de leeftijd van 1 jaar (Winkler et al., 2003; Fossum, 2007). Bij iedere jonge hond met vage klachten dient congenitale PSS in principe altijd in de differentiaaldiagnose te worden opgenomen. Er is tot op heden geen geslachtspredispositie gekend (Paepe et al., 2007a). Een duidelijke hogere prevalentie in bepaalde zuivere rassen is echter wel aanwezig (Tobias en Rohrbach, 2003). Sterk gepredisponeerde rassen zijn onder meer de Ierse Wolfshond, de Maltezer, de Yorkshire Terriër, de Miniatuur Schnauzer, de Poedel (Tobias en Rohrbach, 2003; Hunt, 2004). Anamnese: de klacht van steeds terugkerende neurologische symptomen, soms gelinkt aan de maaltijd, komt dikwijls terug in het verhaal van de eigenaars (Watson en Bunch, 2009). Sommige honden vertonen een groeiachterstand, hebben het moeilijk om op gewicht te blijven en/of vertonen de eerder aangehaalde mogelijke gastro-intestinale of urinaire klachten (Fossum, 2007). Labo-onderzoek: Hematologie: microcytaire, normochrome anemie, milde niet- regeneratieve anemie, targetcelvorming en poikilocytose (Fossum, 2007; Tobias, 2008) zijn niet- specifieke afwijkingen in het bloedbeeld die regelmatig gezien worden. Laag serum ijzergehalte als gevolg van ijzersequestratie, en een gestoord ijzertransport, zouden aan de basis liggen voor de ontwikkeling van de microcytose (Fossum, 2007; Paepe et al., 2007b ). De aanwezigheid van leukocytose is variabel.(Tobias, 2008). Onvoldoende clearance van bacteriën en endotoxines uit de portale circulatie vormen hiervoor een mogelijke verklaring (Tobias, 2003; Paepe et al., 2007b). Biochemie: Naast een hoge concentratie aan ammoniak zijn regelmatig voorkomende afwijkingen op een biochemische analyse van het bloed onder meer een reductie in het bloedureumgehalte, hypoglycemie, hypoalbuminemie, hypoproteïnemie en een milde tot matige toename van de activiteit van het alanine transferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST) en het alkalisch fosfatase (AF) (Hunt et al., 2000). Het lage ureumgehalte kan verklaard worden door de verminderde metabolisatie van ammoniak tot ureum in de lever en door de polyurie die frequent aanwezig is (Center, 1996b). Ook de hypoglycemie, hypoproteïnemie en hypoalbuminemie zijn te verklaren door een verminderde synthesecapaciteit van de lever (Center, 1996b; Mehl et al., 2005). De toegenomen activiteit van de leverenzymes is waarschijnlijk het gevolg van de cellulaire schade door hypoxie en lekkage van de enzymes door een gedaalde perfusie van het hepatisch weefsel (Center, 1996b). Stollingstesten kunnen in 50% van de gevallen verlengd zijn, maar slechts zelden leidt dit tot klinische problemen (Center
1996b;
Kummeling
et
al.,
2006;
Tobias,
2008).
Zelden
zijn
ook
de
serum
albumineconcentratie, en het glucosegehalte verlaagd (Fossum, 2007; Tobias, 2008). Urine- onderzoek: Uit het urine-onderzoek blijkt de urine vaak gedilueerd te zijn en bevat deze in 30 tot 50% van de gevallen ammonium-uraat kristallen (Hunt et al., 2000; Richter, 2003). Abnormaal urine-sediment, zoals hematurie, pyurie en proteïnurie is zeer waarschijnlijk secundair aan de urolithen, die inflammatie en/of infectie kunnen veroorzaken. (Fossum, 2007; Tobias, 2008).
10
Leverfunctietesten: De 2 meest gebruikte screeningstesten voor de detectie van een PSS bij de hond zijn de bepaling van galzuren- en ammoniakconcentratie in het bloed (Winkler et al., 2003; GerritzenBruning et al., 2006; Ruland et al., 2010). Pre- en postprandiale bepaling van de galzuren in het serum is een standaardtest voor de evaluatie van de leverfunctie (Fossum, 2007; Ruland et al., 2010). De serumconcentratie aan galzuren is gestegen bij aandoeningen waarbij de opname door de hepatocyten verstoord is, bijvoorbeeld bij cholestase of een gestoorde bloedvloei naar de lever, zoals dat het geval is bij een PSS (Tobias, 2008). Galzuurbepaling heeft echter een belangrijke beperking. Galzuren worden geproduceerd en geconjugeerd in de lever. Vervolgens worden zij naar de galblaas gevoerd, van waaruit zij geëxcreteerd worden in de dunne darm . In de dunne darm worden zij terug geabsorbeerd en komen zo in de portale circulatie terecht (Broome et al., 2004; Tobias, 2008). Deze galzuren worden echter slechts door de galblaas vrijgesteld wanneer deze contraheert (Broome et al., 2004; Paepe et al., 2007b). Dit veroorzaakt grote schommelingen van de concentratie aan galzuren in de portale circulatie (Gerritzen- Bruning et al., 2006). Hierdoor wordt de diagnose van PSS soms gemist. Volgens Balkman et al. (2003) is de bepaling van de galzuren in de urine een mooi alternatief wanneer het nemen van bloed een obstakel vormt (vooral van toepassing voor de kat). De resultaten zouden te vergelijken zijn met die bekomen uit het bloed.
Ook verhoogde serumconcentraties aan ammoniak zijn zeer typisch voor een portosystemische shunt (Winkler et al., 2003; Gerritzen- Bruning et al., 2006; Tobias, 2008; Ruland et al, 2010). Wanneer de lever gebypasst wordt en er onvoldoende ammoniak wordt omgezet naar ureum zal de serumconcentratie van ammoniak stijgen (Broome et al., 2004; Paepe et al., 2007b). Een studie van Gerritzen- Bruning et al. (2006) toont een beduidend hogere sensitiviteit voor de ammoniakconcentratie na vasten in vergelijking met de galzuren na vasten voor het opsporen van een abnormaliteit aan de portale circulatie in het algemeen. De sensitiviteit van ammoniak na vasten bedraagt namelijk 100%, terwijl die van de galzuren 92,2% is. Voor de opsporing van een PSS in het bijzonder, bedraagt de sensitiviteit van ammoniak 98%. Ook hier is de sensitiviteit van galzuren lager en bedraagt deze slechts 88,9%. Ook wat betreft specificiteit scoort het bepalen van de serumammoniakconcentratie beter dan de galzurenconcentratie (Gerritzen- Bruning et al., 2006). Maar hét grote nadeel van ammoniak is zijn instabiliteit (Kerr en van Doorn, 1999; Winkler et al., 2003; Gerritzen- Bruning et al., 2006). In huis testen zijn vereist om de ammoniakconcentratie in het bloed te kunnen bepalen (Fossum, 2007; Ruland et al., 2010). Uit een onderzoek van Winkler et al. (2003) blijkt daarentegen dat indien men de galzuren zowel pre– als post prandiaal bepaalt, de sensitiviteit hoger is dan die van een eenmalige bepaling van de serum- ammoniakconcentratie. In de praktijk wordt daarom dus best gebruik gemaakt van de gepaarde galzuurbepaling, omwille van de goede betrouwbaarheid en het feit dat een in huis bepaling van ammoniak vaak onmogelijk is (Winkler et al., 2003; Paepe et al., 2007b).
11
Radiografie: Een kleine lever (Watson en Bunch, 2009), een meer craniaal en opgerichte ligging van de maag, renomegalie, en soms ook uraatstenen zijn mogelijke radiografische bevindingen bij een hond met een congenitale PSS (Tobias, 2008). De ammonium-uraatstenen zijn normaal gezien radiolucent, maar occasioneel worden zij toch gezien in ter hoogte van de blaas, het nierbekken of de ureters (Tobias, 2008).
Voor een definitieve diagnose dient men de shunt te visualiseren. Dit kan tegenwoordig aan de hand van verschillende beeldvormingstechnieken (Koblik en Hornof, 1995; Lamb, 1996; Seguin et al., 1999; d’ Anjou et al., 2004).
Op echografie is er dikwijls een kleine lever te zien met een verminderd aantal hepatische en/of portale venen (Watson en Bunch, 2009). Ook renomegalie en urolithen zijn terug te vinden (Tobias, 2008). De diagnose van PSS is definitief gesteld wanneer men het afwijkende bloedvat in of buiten de lever kan aantonen (Watson en Bunch, 2009). Extrahepatische shunts zijn vaak moeilijker te detecteren, omdat zij overschaduwd kunnen worden door met gas gevulde darmsegmenten, de ribben, of zelfs de longen (Santilli en Gerboni, 2003). Toch toonde een onderzoek van d’ Anjou et al. (2004) aan, dat echografie een zeer betrouwbaar diagnostisch middel is, mits voldoende ervaring. Uit het onderzoek bleek echografie namelijk een sensitiviteit van 92% en een specificiteit van 98% te bezitten voor het opsporen van een portosystemische shunt. Er bestaan verschillende technieken om met behulp van contrast de hepatische bloedvloei te evalueren. Zowel intra- operatieve mesenteriale portografie, percutane splenoportografie als craniale mesenteriale arteriële portografie worden beschreven (Richter, 2003). Een röntgen- contrastmiddel wordt in een darmbloedvat of de milt geïnjecteerd en nadien worden radiografieën van de leverstreek genomen. Het afwijkende bloedvat wordt dan rechtstreeks zichtbaar (Watson en Bunch, 2009) (Figuur 7). Dikwijls is het mogelijk via portografie uit te maken of men te maken heeft met een intra- of extrahepatische shunt (Tobias, 2003).
Fig 12. Beelden van een retrograde portogram bij een hond met een porto-azygos shunt (Uit: Fossum, 2007). Bij scintigrafie wordt een radioactief product, meestal pertechnetaat, in de bloedbaan gebracht (via het rectum of door injectie in de milt) en door middel van een gamma-camera vastgelegd (Koblik en
12
Hornof, 1995). Bij een normaal dier wordt het pertechnetaat via de vena porta naar de lever gevoerd. Bij een hond met een PSS zal een groot percentage van het pertechnetaat snel naar het hart geleid worden (Tobias, 2003). Deze techniek is erg betrouwbaar voor wat de aanwezigheid of afwezigheid van een shunt betreft, en maakt meestal het onderscheid tussen een intra- of extrahepatische shunt (Watson en Bunch, 2009). Het is echter niet mogelijk om met behulp van scintigrafie de anatomische lokalistatie van de shunt te achterhalen (Daniel et al., 1991). De halfwaardetijd van technetiumpertechnetaat bedraagt ongeveer 6 uur. Daarom moeten dieren die een scintigrafisch onderzoek ondergaan hebben geïsoleerd worden gedurende ongeveer 24 uur (Tobias, 2003). Bioptname,
gevolgd
door
een
histopathologisch
onderzoek,
toont
ons
de
karakteristieke
histopathologische afwijkingen ter hoogte van het hepatisch weefsel, de galgangen en de hepatische vascularisatie zoals hierboven al besproken (Baade et al., 2006). Om in geval van twijfel zekerheid te bekomen omtrent de aanwezigheid van een shunt, kan er een chirurgische exploratieve laparotomie worden uitgevoerd. Het blijft natuurlijk een erg invasieve techniek, die liefst als laatste optie wordt bewaard (Tobias, 2003). 2.4
Behandeling
De behandeling voor PSS kan zowel medicamenteus als chirurgisch.
Het hoofddoel van een medicinale behandeling is een controle van de klinische symptomen te verwezenlijken (Watson en Herrtage, 1998; Winkler et al., 2003). Dit kan worden bereikt door de opname van toxische stoffen in de bloedbaan te verminderen. Hierbij hoort een speciaal dieet dat goed verteerbaar is en een laag gehalte aan eiwit bevat (Tobias, 2008). De restrictie van eiwitten is belangrijk, opdat er minder substraat zou zijn voor de ammoniakproducerende bacteriën in het colon (Watson
en
Bunch,
2009).
Ook
antibioticatoediening
is
mogelijk
om
het
aantal
ammoniakproducerende bacteriën naar beneden te halen (Watson en Herrtage, 1998). Daarnaast kan ook lactulose, een niet metaboliseerbare disaccharideoplossing, worden aangewend (Broome et al., 2004). Dit vertraagt de transit en de inhoud van het colon wordt verzuurd, zodat het de productie en de opname van ammoniak helpt verminderen (Tobias, 2008). Zowel antibiotica als lactulose worden echter pas aangewend als de diëtaire behandeling onvoldoende oplossing biedt (Broome et al., 2004). Er dient op gewezen te worden dat aan de hand van een medicamenteuze behandeling niets gedaan wordt aan het onderliggende probleem. Er is nog steeds een verminderde hepatische bloedvloei, waardoor de leverfunctie zal blijven achteruit gaan (Parker et al., 2008). Medicamenteus behandelde honden ontwikkelen hierdoor dikwijls progressief een periportale fibrose (Faverzani et al., 2003).
Een medicinale behandeling wordt daarom meestal toegepast voorafgaand aan de chirurgische behandeling om de toestand van de patiënt te stabiliseren (Watson en Herrtage, 1998; Winkler et al., 2003). Het wordt echter ook aangeraden wanneer chirurgische behandeling om financiële of
13
technische redenen niet mogelijk is, of indien er na chirurgie nog steeds klachten blijven bestaan (Tobias, 2008).
In sommige gevallen kan een medicamenteuze behandeling wel voldoende zijn en vervangt het als het ware de chirurgische behandeling. Lichte tot milde gevallen, oudere dieren, dieren met uraatstenen of dieren met portale venenhypoplasie zijn geschikte patiënten om eerst een medicamenteuze behandeling bij te proberen (Watson en Herrtage, 1998; Winkler et al., 2003). De chirurgische behandeling beoogt een volledige occlusie van het abnormale bloedvat, zodat de portale circulatie hersteld wordt (Fossum, 2007). Deze behandeling geniet de voorkeur, aangezien dit op lange termijn een betere uitkomst biedt (Fossum, 2007; Vermote et al., 2007). Tijdens chirurgie wordt namelijk de oorsprong van het probleem aangepakt (Richter, 2003). Dit in tegenstelling tot de medicamenteuze behandeling, waar men het probleem eigenlijk alleen symptomatisch aanpakt (Faverzani et al., 2003). Een heikel punt bij chirurgische occlusie is de bereikbaarheid van sommige shunts en het feit dat de bloedvaten in de lever soms onvoldoende ontwikkeld zijn om al het bloed uit de darmen door te laten. Hierdoor kan de druk in het splanchnicusgebied in die mate stijgen dat er portale hypertensie zal ontstaan (Vermote et al., 2007). Dit wordt gezien bij 48 tot 68% van de patiënten, en kan de ligatie van de shunt niet volledig uitgevoerd worden (Burton en White, 2001). Intra- operatieve tekenen van portale hypertensie zijn onder meer het bleek of cyanotisch worden van de ingewanden, een toegenomen intestinale peristaltiek, een toegenomen pulsatie in de mesenteriale bloedvaten en cyanose of oedeem van de pancreas (Matthews en Gofton, 1988). Ligatie van een intrahepatische shunt is over het algemeen moeilijker uit te voeren. De shunt zit dan verborgen in het hepatisch weefsel en het is slechts in weinig gevallen mogelijk om de shunt volledig te ligeren (Tobias, 2008).
In geval dat ligeren niet lukt, omwille van een slechte bereikbaarheid of het ontstaan van portale hypertensie, kan men gebruik maken van methoden die na plaatsing een geleidelijke vernauwing van de shunt zullen veroorzaken: de ameroid constrictor en de cellofaanband (Vermote et al., 2007). De ameroïd constrictor zorgt tijdens de 2 eerste weken voor een vlugge occlusie, waarna er gedurende de 2 daaropvolgende maanden een meer graduele occlusie volgt. Dit gebeurt door diffuse zwelling en lokale ontstekingsreacties van het weefsel (Vogt et al., 1996). De cellofaanband heeft een soortgelijke, maar ietwat tragere werking dan de ameroïd constrictor en veroorzaakt een graduele occlusie van de shunt, secundair aan fibrosevorming (Youmans en Hunt, 1998; Vermote et al., 2007). Beide methoden hebben een grote slaagkans. 80 tot 85% van de gevallen hebben namelijk een succesvolle afloop (Fossum, 2007). Naast het risico op portale hypertensie en het eventuele onvermogen om de shunt volledig te sluiten, is er nog een ander nadeel verbonden aan de chirurgische behandeling. Het is echter zo dat de patiënt in sommige gevallen nog steeds kans heeft op refractaire aanvallen na de operatie (Hunt en Hughes, 1999; Tobias, 2008). Bij kleine en miniatuurrassen is het risico groter dan bij grote rassen
14
(Tobias, 2003). De oorzaak hiervan is niet gekend, en dergelijke dieren reageren bovendien vaak erg slecht op symptomatische therapie (Broome et al., 2004; Tobias, 2003).
Post- operatief is het dus erg belangrijk de dieren nauwlettend te observeren en te letten op eventuele aanvallen en tekenen van portale hypertensie zoals shock, pijn, bloederige diarree en abdominale distentie (Richter, 2003; Tobias, 2008). Bovendien is het aangeraden na de chirurgische ingreep de medicamenteuze behandeling verder te zetten, totdat de leverfunctie verbeterd is (Tobias, 2008). De prognose voor de chirurgische behandeling van een enkelvoudige extrahepatische shunt is uitstekend, tenzij eventuele portale hypertensie zou blijven aanhouden. Meestal doen de honden het kort na de operatie klinisch zeer goed (Richter, 2003). Uit een onderzoek van Baade et al. (2006) blijkt bovendien op histopatholohisch onderzoek van een leverbiopsie, bekomen enkele maanden na de operatie, een verminderde hepatocellulaire degeneratie en een algemeen verminderde leverschade aanwezig te zijn in 44% van de gevallen. Ook fibrose lijkt in sommige gevallen af te nemen, hetgeen aantoont dat leverfibrose soms reversiebel kan zijn. 3.
Casuïstiek
3.1
Signalement
Doerak, Maltezer, mannelijk van 3 jaar en 5 maanden. 18/02/2008 3.2
Anamnese
De laatste maanden moet Doerak regelmatig braken, is hij minder actief als voorheen en is hij dikwijls suf na het eten. Bovendien heeft hij tegenwoordig ook last van slijmerige diarree. De laatste tijd ontlast en urineert Doerak in zijn bench, iets dat hij voorheen nooit gedaan heeft. De eigenaars zijn reeds naar de eigen dierenarts geweest, die op het bloedonderzoek gestegen waarden vond voor het alanine transferase (ALT). Nadat Doerak een drietal dagen gehospitaliseerd was bij de dierenarts, met klachten van lusteloosheid en braken, deed hij het weer enkele dagen beter. Hij braakte niet meer en speelde weer meer. Na een paar dagen werd Doerak echter weer terug suf, hetgeen verergerde na iedere maaltijd, plaste hij weer in huis, at hij nog maar weinig en vermagerde hij zienderogen. Daarop deed de dierenarts een bepaling van de galzuren, die zowel pre- als post prandiaal gestegen bleken (respectievelijk 114 en 224 µmol/L, normaalwaarden pre- prandiaal: 0-15 µmol/L, post- prandiaal: 0-30 µmol/L). De post prandiale concentratie aan ammoniak bedroeg 308 µmol/L (normaalwaarden: 0-60 µmol/L). De dierenarts voerde ook een echografisch onderzoek uit, waarop hij een portosystemische shunt dacht te herkennen. Ter bevestiging van dit vermoeden, stuurde de dierenarts de eigenaars door naar de faculteit diergeneeskunde. 3.3
Algemeen klinisch onderzoek
15
Tijdens de consultatie waren er geen significante afwijkingen terug te vinden op het algemeen klinisch onderzoek. Doerak was alert, en had met een gewicht van 5,200 kilogram, een vrij magere voedingstoestand. Zijn temperatuur bedroeg 39° Celsius, hetgeen nog als normaal beschouwd kan worden. Ook zijn circulatie was normaal, daar zijn mucosae mooi roze kleurden en zijn capillaire vullingstijd minder dan 2 seconden bedroeg. Doeraks hart- en ademhalingsfrequentie bedroegen respectievelijk 120 en 80 per minuut. 3.4
Diagnose
Op basis van de door de dierenarts geleverde bloedresultaten,
in
combinatie
met
de
anamnese, was er een sterk vermoeden van een portosystemische shunt. Op echografisch onderzoek werd de aanwezigheid van een shunt bevestigd. Deze was porto- cavaal gesitueerd, en had een verloop van de vena porta naar de vena cava, craniaal vanwaar de rechter vena renalis in de vena cava uitmondt (Figuur 8). Verder was er op het echografisch
Fig 8. Portosystemische shunt tussen de vena cava caudalis (vc) en de vena porta (vp) (Uit: Vermote et al., 2007).
onderzoek ook een kleine lever te zien, met een verminderde zichtbaarheid van de intrahepatische portale bloedvaten, en een verhoogde snelheid van het bloed (40 – 50 cm/sec) ter hoogte van de extrahepatische portaalvene. Deze typische kenmerken wijzen in de richting van een extrahepatische portosystemische shunt. 3.5
Behandeling
In overleg met de eigenaars werd besloten om Doerak eerst gedurende enkele weken medicamenteus te behandelen alvorens tot chirurgie over te gaan. De medicamenteuze behandeling bestaat uit een leverdieet in combinatie met lactulose, metronidazole, Zantac
®
®
en Primperan
en heeft als doel
Doeraks toestand eerst te stabiliseren. Na 2 weken van medicamenteuze behandeling moest er bij de eigen dierenarts een bloedname gebeuren ter bepaling van de stollingstijden. Bij afwijkende waarden zou vitamine K moeten worden toegediend. 12/03/2008 Na 3 weken kwam Doerak terug naar de faculteit voor de chirurgische behandeling van zijn portosystemische shunt. De afgelopen 3 weken werd hij behandeld met een leverdieet, metronidazole ®
®
®
(Flagyl ), lactulose, Zantac en Primperan . De laatste week kwam daar nog vitamine K bij, omwille van verlengde stollingstijden. Doerak doet het met deze medicamenteuze behandeling zeer goed, en was sinds het vorige bezoek al ruim 1 kilogram bijgekomen. Zijn gewicht bedroeg nu 6,5 kilogram. Tijdens de chirurgie was een matige verkleinde lever te zien, met tevens ook een afwijkend patroon, en een extrahepatische portosystemische shunt van 9mm doorsnede, komende van de vena porta en
16
®
eindigend in de vena cava caudalis. De shunt werd dubbel geligeerd, met behulp van Prolene 0, ter hoogte van zijn uitmonding in de vena cava caudalis. Er werd bovendien ook een leverbiopt genomen, dat histopathologisch onderzocht werd. 3.6
Histopathologisch onderzoek
Histologische bevindingen Door de afwezigheid van portaalvenen en proliferatie van kleine arteriolen, bleek de architectuur van de portaalgebieden histologisch abnormaal. Bovendien waren de periportale hepatocyten gezwollen en hadden zij een gevacuoliseerd cytoplasma. Meerdere van deze hepatocyten hadden 2 of zelfs 3 kernen, hetgeen wijst op regeneratie. Verspreid doorheen het leverparenchym kwamen kleine, goed omschreven aggregaten voor van schuimige macrofagen, dewelke beladen waren met een lichtbruin pigment en vaak ook wel lipogranuloma’s worden genoemd. In de sinusoïden was er een milde toename aan neutrofielen. Er was geen fibrose aanwezig. Dit laatste werd aangetoond door middel van een Von Gieson- kleuring. Morfologische diagnose De morfologische diagnose werd gesteld als zijnde een vasculaire anomalie, overeenkomend met een portosystemische shunt, met milde secundaire hepatocytendegeneratie en –regeneratie. Door de afwezigheid van fibrose, leken er geen irreversibele letsels aanwezig te zijn. 3.7
Opvolging
Na de operatie is Doerak goed hersteld. Hij ondervond geen complicaties en mocht na 3 dagen hospitalisatie naar huis. Het leverdieet wordt nog gedurende 6 maanden verdergezet, en ook de ®
lactulose en de metronidazole (Flagyl ) dienden verdergezet te worden totdat de galzuren genormaliseerd waren.
Eén maand na de operatie kwam Doerak op controle. Hij had nooit meer symptomen vertoond zoals voor de operatie en bovendien was hij terug veel actiever. Zijn lichaamsgewicht was nog verder toegenomen en stond nu op 7,7 kilogram. De pre- en postprandiale galzuren werden gecontroleerd en deze waren normaal. De waarde bedroegen respectievelijk 1 µmol/L en 17 µmol/L (0 – 30). Het advies was het leverdieet nog 5 maanden verder te zetten en de behandeling met lactulose en metronidazole stop te zetten. 4.
Discussie
Wat reeds onmiddellijk uit het signalement opvalt, is het feit dat het gaat om een Maltezer. Er is namelijk uit onderzoek gebleken dat er enkele hondenrassen zijn die een sterke predispositie lijken te hebben voor de ontwikkeling van een congenitale PSS (Hunt, 2004). De Maltezer blijkt hieruit een van deze rassen te zijn (Tisdall et al., 1994; Tobias en Rohrbach, 2003; Hunt, 2004). Daarenboven ziet men tevens bij kleine hondenrassen met een congenitale PSS meestal één enkelvoudig bloedvat dat
17
extrahepatisch gesitueerd is (Tobias, 2008). Ook Doerak leed aan deze aandoening, meer bepaald aan een enkelvoudige, extrahepatische porto- cavale shunt.
Een opvallende bevinding in deze casus is het feit dat onze patiënt reeds de leeftijd van 3 jaar en 5 maanden had bereikt vooraleer de diagnose van congenitale PSS werd gesteld. Dit is vrij uitzonderlijk, vermits de overgrote meerderheid van de gevallen gediagnosticeerd wordt rond de leeftijd van 1 jaar (Winkler et al., 2003; Fossum, 2007). Dieren die leiden aan een porto- azygos shunt, vormen volgens Center en Magne (1990) hierin echter een uitzondering, aangezien bij deze dieren de shunt vaak pas op een latere leeftijd wordt gediagnosticeerd. Doerak heeft echter een porto- cavale shunt, hetgeen dus geen verklaring geeft voor de latere leeftijd van diagnosestelling. Er zijn rapporteringen van dieren die pas op een latere leeftijd gediagnosticeerd worden met een porto- cavale shunt, maar zij vormen slechts een kleine minderheid van de gevallen (Windsor en Olby, 2007). Op het moment dat Doerak in onze faculteit werd aangeboden waren de klachten al enkele maanden bezig. Mogelijke verklaringen voor het feit dat Doeraks symptomen 3 jaar lang onopgemerkt bleven en plots tot uiting zijn gekomen, zijn moeilijk exact te achterhalen. Een eventuele verklaring kan gezocht worden in de grootte van de shunt. Wanneer er slechts een kleine hoeveelheid bloed geshunt wordt, zullen de symptomen veel minder snel tot uiting komen dan als het gaat om een grotere shunt (Paepe et al., 2007a; Berent en Tobias, 2009). Verandering van voeder, meer bepaald de een overschakeling naar eiwitrijk voer, kan de symptomen bij een kleine shunt plots erg verduidelijken (Watson en Herrtage, 1998). Het is echter onduidelijk of Doerak onlangs van voeder is veranderd, maar het is wel geweten dat de symptomen verergeren na de maaltijd. Dit kan erop wijzen dat het eiwitgehalte van Doeraks voeder te hoog ligt, waardoor er mogelijks een te hoge concentratie aan ammoniak in het bloed aanwezig is en dit aan de basis ligt van de toch wel vrij plotse ziektetekens. Bovendien bleek de tijdelijke behandeling met onder meer het leverdieet, dat slechts weinig eiwitten bevat, een gunstige invloed te hebben op de symptomen.
De symptomen die Doerak vertoonde zijn beperkt, maar vrij typerend voor een PSS Voornamelijk de gastro-intestinale klachten, met name het regelmatig braken en de slijmerige diarree, kunnen wijzen op een PSS (Faverzani et al., 2003). Hoewel bij 90% van de honden met een PSS ook neurologische symptomen voorkomen (Richter, 2003), waren deze bij Doerak niet erg uitgesproken. Behalve lusteloosheid en sufheid na het eten, werden er geen andere neurologische symptomen opgemerkt. Ook de urinaire klachten bleven achterwege. Wat wel erg opviel was het feit dat Doerak nog maar moelijk op gewicht kon blijven, en daardoor de laatste maanden erg vermagerd was. Dit is een klacht die frequent terugkomt in het verhaal van eigenaars met een hond met een PSS (Mehl et al., 2005). Op het moment dat Doerak bij ons in de faculteit op consultatie kwam, was de vermoedelijke diagnose van PSS reeds gesteld door de eigen dierenarts. Dit gebeurde op basis van de anamnese, een bloedonderzoek en een echografie. Omdat de dierenarts graag een tweede opinie wilde, werd Doerak doorverwezen naar onze faculteit. Daar werden de anamnese en de bloedresultaten nogmaals grondig doorgenomen en bestudeerd. De anamnese was zoals eerder vermeld vrij typisch voor een
18
PSS, maar ook de bloedresultaten wezen in de richting van een PSS. Uit het bloedonderzoek bleken ondermeer het ammionakgehalte en de pre- en posprandiale galzuren gestegen te zijn. Deze twee parameters reflecteren de leverfunctie en worden daarom standaard gebruikt als diagnostisch middel voor een PSS (Gerritzen- Bruning et al., 2006). De waarden bedroegen respectievelijk 308 (0-60) µmol/l voor de ammoniak en 114 (0-15) en 224 (0-30) mmol/L voor de pre- en post prandiale galzuren, hetgeen als suggestief kan beschouwd worden. Ook de waarden voor het alanine transferase bleken gestegen. Deze bevindingen stroken met het beeld van PSS dat terug te vinden is in de literatuur (Hunt et al., 2000; Ruland et al., 2010). Nochtans dient er rekening gehouden te worden met het feit dat bij Maltezers soms abnormaal hoge concentraties aan galzuren kunnen worden teruggevonden, zonder dat er een onderliggende pathologie aanwezig is (Tisdall et al., 1994).
Toen bovendien bij Doerak op een nieuwe echografie de PSS ook gevisualiseerd werd, bleek de definitieve diagnose van congenitale PSS ten volle gerechtvaardigd. Bijgevolg was verder onderzoek niet meer nodig, daar uit onderzoek is gebleken dat de sensitiviteit en specificiteit van echografie mits enige ervaring respectievelijk 92 en 98% kan bedragen (d’ Anjou et al., 2004). Tijdens de operatie was bij Doerak een matig verkleinde lever te zien, met tevens een licht afwijkend patroon. Dit is eigenlijk niet opmerkelijk, vermits de lever bij dieren met een PSS minder nutriënten en trofische hormonen ontvangt afkomstig uit de darm (Paepe et al., 2007a). Het feit dat de lever maar matig verkleind is, kan verklaard worden door de aanwezigheid van slechts een beperkte shunt, waardoor de lever wel minder nutriënten ontvangt, maar de atrofie niet zo uitgesproken is als bij een uitgebreidere shunt (Berent en Tobias, 2009). Het leverbiopt, dat tijdens de operatie genomen werd, bleek enkele typische histopathologische afwijkingen te bezitten Zo was er een abnormale architectuur van de portaalgebieden te zien, met afwezigheid van de portaalvenen en een proliferatie van kleine arteriolen. De afwezigheid van de portaalvenen kan verklaard worden door hypoplasie van de intrahepatische portale venen, onder meer beschreven door Tobias (2003) en Baade et al. (2006). Proliferatie van de kleine arteriolen, dat ontstaat ter compensatie van de gereduceerde portale bloedvloei, is ook een vaak geziene afwijking en werd onder meer beschreven door Baade et al. (2006) en Watson en Bunch (2009). Ook lipogranuloma’s werden geïdentificeerd in het biopt. Een mogelijke verklaring voor de aanwezigheid van dergelijke lipogranuloma’s is niet gekend, maar zij worden geassocieerd met het verlies van hepatocyten (Parker et al., 2008). Daar zij meer voorkomen naargelang de leeftijd van de hond toeneemt (Isobe et al., 2008b), is het niet zo vreemd dat zij ook op het biopt van Doerak terug te vinden zijn, aangezien hij toch al de leeftijd van 3 jaar en 5 maanden bereikt heeft. In de literatuur worden nog veel meer histologische afwijkingen beschreven, waaronder onder meer periportale sinusoïdale dilatatie, proliferatie van de galgangen, hepatocellulaire atrofie, en periportale fibrose (Baade et al., 2006). Geen van deze afwijkingen werden bij Doerak teruggevonden. Vooral de afwezigheid van periportale fibrose is positief, aangezien uit onderzoek is gebleken dat dit ook een
19
betere prognose biedt na de operatie (Baade et al., 2006). Alles bij elkaar genomen waren er eigenlijk vrij weinig afwijkingen te zien op histopathologisch onderzoek, waarschijnlijk door de aanwezigheid van slechts een kleine shunt. Dit zal post- operatief de prognose zeer gunstig beïnvloeden (Baade et al., 2006; Parker et al., 2008). De behandeling waarvoor werd geopteerd bij Doerak komt quasi exact overeen met deze beschreven in de literatuur (Watson en Herrtage, 1998; Winkler et al., 2003; Watson en Bunch, 2009). Om zijn toestand zo goed mogelijk te stabiliseren, werd Doerak gedurende 3 weken vóór de operatie ®
medicamenteus behandeld met een leverdieet, metronidazole (Flagyl ), lactulose, Zantac
®
en
®
Primperan . Het leverdieet, de metronidazole en de lactulose hebben als doel de opname van toxische stoffen in de bloedbaan te verminderen. Zantac
®
®
en Primperan werden toegediend als
symptomatische behandeling tegen het braken. Hoewel beweerd wordt dat chirurgie de beste behandeling biedt (Vermote et al., 2007), blijkt uit een onderzoek van Watson en Herrtage (1998) dat er een uiterst gunstige correlatie bestaat tussen de leeftijd van de hond op het moment van de diagnose en de overlevingstijd met een medicamenteuze behandeling. Hoe ouder de hond bij presentatie, hoe beter de prognose bij een medicamenteuze behandeling. Aangezien Doerak ook al 3 jaar en 5 maanden was, was een conservatieve behandeling zeker een mogelijke optie.
Toch werd er bij Doerak overgegaan tot een chirurgische behandeling van de shunt. De meest courante chirurgische behandeling van een enkelvoudige extrahepatische PSS, bestaat uit een geleidelijke ligatie van het abnormale bloedvat (Sereda en Adin, 2005). Het bloedvat wordt gradueel geligeerd, terwijl portale drukken gemeten worden en er naar de abdominale organen gekeken wordt voor tekenen van portale hypertensie (Mehl et al., 2005). Een volledige ligatie van de shunt wordt beoogd, maar het risico bestaat dat er zich een portale hypertensie ontwikkeld wanneer de bloedvaten in de lever onvoldoende ontwikkeld zijn om plotseling al het bloed, afkomstig uit de darmen, op te vangen (Hunt en Hughes, 1999). Onder meer om deze reden tolereren 48 tot 68% van de honden met een extrahepatische shunt slechts een partiële ligatie (Swalec en Smeak, 1990). Partiële ligatie wordt echter in verband gebracht met ernstige post- operatieve complicaties en slechte prognose om langere termijn (Swalec en Smeak, 1990; Murphy et al., 2001). Aangezien we bij Doerak te maken hadden met een enkelvoudige extrahepatische shunt, die tijdens de operatie vrij gemakkelijk te visualiseren en te bereiken was, werd ervoor gekozen de shunt toch volledig te gaan ligeren. Ondanks het risico op portale hypertensie en het feit dat post- operatieve aanvallen regelmatig worden gerapporteerd bij kleine hondenrassen (Tobias, 2003), ondervond Doerak geen enkele postoperatieve complicatie. De prognose voor de verdere evolutie van zijn genezing is dus erg gunstig. 5.
Conclusie
Uit deze studie is gebleken dat kleine hondenrassen een groter risico hebben om een extrahepatische portosystemische shunt te ontwikkelen. Hoewel deze aandoening meestal voor de leeftijd van één jaar wordt gediagnosticeerd, zijn er ook gevallen bekend waarop de symptomen van een portosystemische
20
shunt zich pas op latere leeftijd presenteren. Voor de diagnosestelling is het voldoende zich te baseren op de resultaten van het bloedonderzoek en een visualisatie van de shunt. Hiervoor is echografie een handig en betrouwbaar hulpmiddel. Wat het bloedonderzoek betreft is het echter belangrijk rekening te houden met het feit dat bij Maltezers de galzuren abnormaal hoog kunnen zijn, zonder dat men te maken heeft met een portosystemische shunt of andere leverpathologiën. Een operatieve ingreep is vaak de eerste keuze van behandeling, maar in het geval van een oudere hond moet een medicamenteuze behandeling toch eerst overwogen worden.
21
6.
Literatuurlijst
Baade,
S.,
Aupperle,
H.,
Grevel,
V.,
&
Schoon,
H.
A.
2006,
"Histopathological
and
immunohistochemical investigations of hepatic lesions associated with congenital portosystemic shunt in dogs", J.Comp Pathol., vol. 134, no. 1, pp. 80-90. Balkman, C. E., Center, S. A., Randolph, J. F., Trainor, D., Warner, K. L., Crawford, M. A., Adachi, K., & Erb, H. N. 2003, "Evaluation of urine sulfated and nonsulfated bile acids as a diagnostic test for liver disease in dogs", J.Am.Vet.Med.Assoc., vol. 222, no. 10, pp. 1368-1375. Bartges, J. W., Osborne, C. A., Lulich, J. P., Kirk, C., Allen, T. A., & Brown, C. 1999, "Methods for evaluating treatment of uroliths", Vet.Clin.North Am.Small Anim Pract., vol. 29, no. 1, pp. 45-57. Berent, A. C. & Tobias, K. M. 2009, "Portosystemic vascular anomalies", Vet.Clin.North Am.Small Anim Pract., vol. 39, no. 3, pp. 513-541. Bostwick, D. R. & Twedt, D. C. 1995, "Intrahepatic and extrahepatic portal venous anomalies in dogs: 52 cases (1982-1992)", J.Am.Vet.Med.Assoc., vol. 206, no. 8, pp. 1181-1185. Broome, C.J., Walsh, V.P., Braddock, J.A. (2004). Congenital portosystemic shunts in dogs and cats. New Zealand Veterinary Journal, nr. 52(4), pp. 154-162. Burton, C. A. & White, R. N. 2001, "Portovenogram findings in cases of elevated bile acid concentrations following correction of portosystemic shunts", J.Small Anim Pract., vol. 42, no. 11, pp. 536-540. Center, S. A. & Magne, M. L. 1990, "Historical, physical examination, and clinicopathologic features of portosystemic vascular anomalies in the dog and cat", Semin.Vet.Med.Surg.(Small Anim), vol. 5, no. 2, pp. 83-93. Center, S.A. (1996a). Diagnostic procedures for evaluation of hepatic disease. Uit: Guilford, W.G, Center, S.A., Strombeck, D.R., Williams, D.A., Meyer, D.J. (Editors). Strombeck’s Small Animal rd
Gastroenterology, 3 edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 130-188. Center, S.A. (1996b). Hepatic vascular diseases. Uit: Guilford, W.G, Center, S.A., Strombeck, D.R., rd
Williams, D.A., Meyer, D.J. (Editors). Strombeck’s Small Animal Gastroenterology, 3
edition, W.B.
Saunders Company, Philadelphia, 802-846. d'Anjou, M. A., Penninck, D., Cornejo, L., & Pibarot, P. 2004, "Ultrasonographic diagnosis of portosystemic shunting in dogs and cats", Vet.Radiol.Ultrasound, vol. 45, no. 5, pp. 424-437.
22
Daniel, G. B., Bright, R., Ollis, P., & Shull, R. 1991, "Per rectal portal scintigraphy using 99mtechnetium pertechnetate to diagnose portosystemic shunts in dogs and cats", J.Vet.Intern.Med., vol. 5, no. 1, pp. 23-27. De Rycke, L., Simoens, P., Lauwers, H. (1995). Morfologische basis van portosystemische shunts bij de hond. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrijft, nr. 64, pp. 163-172. Faverzani, S., Trombetta, R., Grieco, V., & Acocella, F. 2003, "Clinical, laboratory, ultrasonographic and histopathological findings in dogs affected by portosystemic shunts, following surgery or medical treatment", Vet.Res.Commun., vol. 27 Suppl 1, pp. 755-758. Fossum, T.W (2007). Surgery of the liver. Uit Fossum, T.W., Hedlund, C.S., Johnson, A.L., Schulz, rd
K.S., Seim, H.B, Willar, M.D., Bahr, A., Carroll, G.L., (Editors) Small Animal Surgery, 3
edition,
Mosby St. Louis, Missouri, pp. 539-553. Gerritzen-Bruning, M. J., van den Ingh, T. S., & Rothuizen, J. 2006, "Diagnostic value of fasting plasma ammonia and bile acid concentrations in the identification of portosystemic shunting in dogs", J.Vet.Intern.Med., vol. 20, no. 1, pp. 13-19. Hand, M.S., Novotny, B.J., (2002). Hepatobiliary Disease. Uit: Hand, M.S., Novotny, B.J., Pocket th
companion to Small Animal Clinical Nutrition, 4 edition, Mark Morris Institute, pp. 692-731. Howe L.M., Boothe H.W. Jr. (2002). Diagnosing and treating portosystemic shunts in dogs and cats. Veterinary Medicine 97, 448-459. Hunt, G. B. 2004, "Effect of breed on anatomy of portosystemic shunts resulting from congenital diseases in dogs and cats: a review of 242 cases", Aust.Vet.J., vol. 82, no. 12, pp. 746-749. Hunt, G. B. & Hughes, J. 1999, "Outcomes after extrahepatic portosystemic shunt ligation in 49 dogs", Aust.Vet.J., vol. 77, no. 5, pp. 303-307. Hunt, G. B., Tisdall, P. L., Webb, A., MacPherson, G. C., Brain, P., & Malik, R. 2000, "Congenital portosystemic shunts in toy and miniature poodles", Aust.Vet.J., vol. 78, no. 8, pp. 530-532. Isobe, K., Matsunaga, S., Nakayama, H., & Uetsuka, K. 2008a, "Hepatic lesions of a standard poodle dog with intrahepatic portosystemic shunt", J.Vet.Med.Sci., vol. 70, no. 10, pp. 1125-1128. Isobe, K., Matsunaga, S., Nakayama, H., & Uetsuka, K. 2008b, "Histopathological characteristics of hepatic lipogranulomas with portosystemic shunt in dogs", J.Vet.Med.Sci., vol. 70, no. 2, pp. 133-138. Johnson, C. A., Armstrong, P. J., & Hauptman, J. G. 1987, "Congenital portosystemic shunts in dogs: 46 cases (1979-1986)", J.Am.Vet.Med.Assoc., vol. 191, no. 11, pp. 1478-1483.
23
Kerr, M. G. & van Doorn, T. 1999, "Mass screening of Irish wolfhound puppies for portosystemic shunts by the dynamic bile acid test", Vet.Rec., vol. 144, no. 25, pp. 693-696. Koblik, P. D. & Hornof, W. J. 1995, "Transcolonic sodium pertechnetate Tc 99m scintigraphy for diagnosis of macrovascular portosystemic shunts in dogs, cats, and potbellied pigs: 176 cases (19881992)", J.Am.Vet.Med.Assoc., vol. 207, no. 6, pp. 729-733. Kummeling, A., Teske, E., Rothuizen, J., & Van Sluijs, F. J. 2006, "Coagulation profiles in dogs with congenital portosystemic shunts before and after surgical attenuation", J.Vet.Intern.Med., vol. 20, no. 6, pp. 1319-1326. Lamb, C.R. (1996). Ultrasonography of portosystemic shunts in dogs and cats: results of a prospective study. Veterinary Radiology & Ultrasound, nr. 37, pp 281-288. Lamb, C. R. & White, R. N. 1998, "Morphology of congenital intrahepatic portacaval shunts in dogs and cats", Vet.Rec., vol. 142, no. 3, pp. 55-60. Maddison, J. E. 1992a, "Hepatic encephalopathy. Current concepts of the pathogenesis", J.Vet.Intern.Med., vol. 6, no. 6, pp. 341-353. Maddison, J. E. 1992b, "Neurochemical studies of hepatic encephalopathy", Drug Alcohol Rev., vol. 11, no. 4, pp. 393-400. Marretta, S. M., Pask, A. J., Greene, R. W., & Liu, S. 1981, "Urinary calculi associated with portosystemic shunts in six dogs", J.Am.Vet.Med.Assoc., vol. 178, no. 2, pp. 133-137. Martin, R. A. 1993, "Congenital portosystemic shunts in the dog and cat", Vet.Clin.North Am.Small Anim Pract., vol. 23, no. 3, pp. 609-623. Matthews, K., Gofton, N. (1988). Congenital extrahepatic portosystemic shunt occlusion in the dog: gross observations during surgical correction. Journal of the American Animal Hospital Association 24, pp. 387-394. Mehl, M. L., Kyles, A. E., Hardie, E. M., Kass, P. H., Adin, C. A., Flynn, A. K., De Cock, H. E., & Gregory, C. R. 2005, "Evaluation of ameroid ring constrictors for treatment for single extrahepatic portosystemic shunts in dogs: 168 cases (1995-2001)", J.Am.Vet.Med.Assoc., vol. 226, no. 12, pp. 2020-2030. Mertens, M., Fossum, T. W., Willard, M. D., Fosgate, G. T., de la Paz, A. G., Farmer, R., & Miller, M. W. 2010, "Diagnosis of congenital portosystemic shunt in miniature schnauzers 7 years of age or older (1997-2006)", J.Am.Anim Hosp.Assoc., vol. 46, no. 4, pp. 235-240.
24
Meyer, H. P., Rothuizen, J., Ubbink, G. J., & Van den Ingh, T. S. 1995, "Increasing incidence of hereditary intrahepatic portosystemic shunts in Irish wolfhounds in The Netherlands (1984 to 1992)", Vet.Rec., vol. 136, no. 1, pp. 13-16. Murphy, S. T., Ellison, G. W., Long, M., & Van Gilder, J. 2001, "A comparison of the Ameroid constrictor versus ligation in the surgical management of single extrahepatic portosystemic shunts", J.Am.Anim Hosp.Assoc., vol. 37, no. 4, pp. 390-396. Paepe, D., Haers, H., Vermote, K., Saunders, J., Risselada, M., Daminet, S. (2007a). Portosystemic shunts in dogs and cats: definition, epidemiology and clinical signs of congenital portosystemic shunts. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, nr 76, pp. 241-248.
Paepe, D., Haers, H., Vermote, K., Saunders, J., Risselada, M., Daminet, S. (2007b). Portosystemic shunts in dogs and cats: laboratory diagnosis of congenital portosystemic shunts. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, nr 76, pp. 241-248.
Parker, J. S., Monnet, E., Powers, B. E., & Twedt, D. C. 2008, "Histologic examination of hepatic biopsy samples as a prognostic indicator in dogs undergoing surgical correction of congenital portosystemic shunts: 64 cases (1997-2005)", J.Am.Vet.Med.Assoc., vol. 232, no. 10, pp. 1511-1514. Rothuizen, J., van den Ingh, T.S.G.A.M., Voorhout, G., van der Luer, R.J.T., Wouda, W. (1982). Congenital portosystemic shunts in sixteen dogs and three cats. Journal of Small Animal Practice 23, pp. 67-81. Ruland, K., Fischer, A., & Hartmann, K. 2010, "Sensitivity and specificity of fasting ammonia and serum bile acids in the diagnosis of portosystemic shunts in dogs and cats", Vet.Clin.Pathol., vol. 39, no. 1, pp. 57-64. Richter, K.P. (2003). Diseases of the liver and hepatobiliary system. Uit Tams, T.R. Handbook of small animal gastroenterology. 2
nd
edition, Saunders, pp. 330-334.
Rutgers, H. C., Batt, R. M., Haywood, S., & Riley, J. E. 1991, "Hepatic organelle pathology in dogs with congenital portosystemic shunts", J.Vet.Intern.Med., vol. 5, no. 6, pp. 351-356. Santilli, R. A. & Gerboni, G. 2003, "Diagnostic imaging of congenital porto-systemic shunts in dogs and cats: a review", Vet.J., vol. 166, no. 1, pp. 7-18. Seguin, B., Tobias, K. M., Gavin, P. R., & Tucker, R. L. 1999, "Use of magnetic resonance angiography for diagnosis of portosystemic shunts in dogs", Vet.Radiol.Ultrasound, vol. 40, no. 3, pp. 251-258. Sereda, C. W. & Adin, C. A. 2005, "Methods of gradual vascular occlusion and their applications in treatment of congenital portosystemic shunts in dogs: a review", Vet.Surg., vol. 34, no. 1, pp. 83-91.
25
Swalec, K. M. & Smeak, D. D. 1990, "Partial versus complete attenuation of single portosystemic shunts", Vet.Surg., vol. 19, no. 6, pp. 406-411. Tisdall, P. L., Hunt, G. B., Bellenger, C. R., & Malik, R. 1994, "Congenital portosystemic shunts in Maltese and Australian cattle dogs", Aust.Vet.J., vol. 71, no. 6, pp. 174-178. Tobias, K. M. & Rohrbach, B. W. 2003, "Association of breed with the diagnosis of congenital portosystemic shunts in dogs: 2,400 cases (1980-2002)", J.Am.Vet.Med.Assoc., vol. 223, no. 11, pp. 1636-1639. Tobias, K.M. (2003). Portosystemic shunts and other hepatic vascular anomalies. Uit: Slatter, D. rd
Textbook of small animal surgery, 3 edition, Saunders, Vol 1, pp. 727-752. Tobias, K.M. (2008). Portosystemic shunts. Uit: Bonagura, J.D., Twedt, D.C. Kirk’s current veterinary therapy XIV, Saunders/Elsevier, pp. 581-586. van den Ingh, T. S., Rothuizen, J., & Meyer, H. P. 1995, "Circulatory disorders of the liver in dogs and cats", Vet.Q., vol. 17, no. 2, pp. 70-76. Vermote, K., Risselada, M., Haers, H., Saunders, J., Paepe, D., Daminet, S. (2007). Surgical management of congenital extrahepatic portosystemic shunts in dogs and cats. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, nr 76, pp. 401-409. Vogt, J. C., Krahwinkel, D. J., Jr., Bright, R. M., Daniel, G. B., Toal, R. L., & Rohrbach, B. 1996, "Gradual occlusion of extrahepatic portosystemic shunts in dogs and cats using the ameroid constrictor", Vet.Surg., vol. 25, no. 6, pp. 495-502. Walker, M. C., Hill, R. C., Guilford, W. G., Scott, K. C., Jones, G. L., & Buergelt, C. D. 2001, "Postprandial venous ammonia concentrations in the diagnosis of hepatobiliary disease in dogs", J.Vet.Intern.Med., vol. 15, no. 5, pp. 463-466. Watson, P. J. & Herrtage, M. E. 1998, "Medical management of congenital portosystemic shunts in 27 dogs--a retrospective study", J.Small Anim Pract., vol. 39, no. 2, pp. 62-68. Watson, P.J., Bunch, S.E. (2009). Hepaobiliary Diseases in the dog. Uit: Nelson, R.W., Couto, C.G., Small Animal Internal Medicine, Mosby/Elsevier, pp. 556-559. White, R. N., Burton, C. A., & McEvoy, F. J. 1998, "Surgical treatment of intrahepatic portosystemic shunts in 45 dogs", Vet.Rec., vol. 142, no. 14, pp. 358-365. Windsor, R. C. & Olby, N. J. 2007, "Congenital portosystemic shunts in five mature dogs with neurological signs", J.Am.Anim Hosp.Assoc., vol. 43, no. 6, pp. 322-331.
26
Winkler, J. T., Bohling, M. W., Tillson, D. M., Wright, J. C., & Ballagas, A. J. 2003, "Portosystemic shunts: diagnosis, prognosis, and treatment of 64 cases (1993-2001)", J.Am.Anim Hosp.Assoc., vol. 39, no. 2, pp. 169-185. Youmans, K. R. & Hunt, G. B. 1998, "Cellophane banding for the gradual attenuation of single extrahepatic portosystemic shunts in eleven dogs", Aust.Vet.J., vol. 76, no. 8, pp. 531-537.
27
