UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2005-2006
MENISCUSLETSELS BIJ DE HOND EN HUN BEHANDELING Retrospectieve studie naar resultaten van meniscectomie en meniscal release Door Kristien SCHEERLINCK
Promotor: Prof. Dr. B. van Ryssen Copromotor: Drs. M-L. Bisschop
Scriptie voorgedragen tot het behalen van het diploma van dierenarts
1
De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit de afstudeerwerk.
2
WOORD VOORAF Graag zou ik een aantal mensen willen bedanken die me geholpen hebben bij het realiseren van mijn scriptie. Allereerst wil ik mijn promotor, Prof. Dr. B.van Ryssen bedanken voor haar aangename, correcte manier van begeleiden. Haar aanmoedigingen en hulp bij het schrijven en verwerken van alle gegevens, hebben er voor gezorgd dat ik steeds zin bleef hebben om te werken. Haar deur stond altijd open voor vragen en problemen, waarvoor dank. In het bijzonder wil ik mijn co-promotor drs. Marie-Louise Bisschop bedanken voor de nauwe samenwerking. Ze was een hele steun tijdens de vaak hectische maanden. Ze heeft me op een fantastische manier geholpen bij mijn onderzoek en dankzij haar verliep alles op rolletjes. Graag wil ik ook de anderen van het orthopedie-team mijn dank betuigen.
In de eerste plaats drs. Aline
Verscheuren voor de hulp bij het onderzoeken van patiënten en alle informatie over het beginnen aan een thesis. Als ook voor het gezelschap tijdens het soms lange wachten op patiënten. Drs. Yves Samoy voor het contact leggen met de sponsor en het bijspringen in onderzoeken als er even geen hulp was. Drs. Delphine Van Vynckt voornamelijk voor het contact leggen met de franstalige patiënten en hun opvang.
Door haar verliepen deze
terugbezoeken veel vlotter dan ik had kunnen hopen. Verder nog dank aan de mensen van het secretariaat medische beeldvorming. Vele uren heb ik in hun weg gestaan en gezeten, telefoons bezet gehouden en dat zonder ooit een opmerking te krijgen. Vooral Marleen Goethals wil ik bedanken voor haar geduld en hulp bij het opzoeken van de dossiers. Dank aan Stefan Verschueren van Hill’s voor de sponsering zodat ik de eigenaars die de moeite wilde doen om te komen, extra kon bedanken met een zakje voer. Uiteraard mag ik de eigenaars zelf niet vergeten die zo vriendelijk waren om telefonisch mee te werken, met speciale aandacht voor de 18 eigenaars die wilde terugkomen voor mijn eigen onderzoek. Ze waren uiteraard essentieel om deze scriptie tot een goed einde te brengen. Dank aan mijn familie en vriend(inn)en voor de steun. En natuurlijk mag ik mijn ouders niet vergeten. Ze zijn mijn eeuwige steun en toeverlaat en ik ben hen eindeloos dankbaar voor alles wat ze al voor mij hebben gedaan. Mijn zus Liesbeth en vriend Stijn wil ik bedanken. Zij weten wat het is om een thesis te maken en daarnaast nog alle bezigheden van een laatste jaar te hebben. Bedankt voor de vele uren praten en vooral luisteren. Als laatste maar zeker niet de minste, mijn hondje Prutske. Ze bracht me steeds tot rust door ontelbare uren op mijn schoot te liggen en lekker te knuffelen. Iedereen heel erg bedankt voor alle hulp.
3
INHOUDSOPGAVE Samenvatting Inleiding 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.5.1 1.5.2 1.6 1.7 1.8 1.8.1 1.8.2 1.8.2.1 1.8.2.2 1.8.2.2.1 1.8.2.2.2 1.8.2.2.3 1.8.3 1.8.3.1 1.8.3.2 1.8.3.3 1.8.3.4 1.8.4 1.9 1.9.1 1.9.2 1.10 2 2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.4.1 2.2.4.2 2.2.4.3 2.2.4.4 2.2.4.5 2.3 2.3.1. 2.3.2. 2.3.3. Literatuurlijst
Literatuurstudie Anatomie van het kniegewricht Functie van de meniscus Pathofysiologie Types van letsels aan de mediale meniscus Predispositie Voorste gekruiste band letsels Meniscusletsels Symptomen Diagnose Behandeling Conservatieve therapie Chirurgische behandelingsmethoden Expositie van het gewricht Behandeling van meniscusletsels Meniscectomie bij een gescheurde meniscus Meniscal release bij een intacte meniscus Kniestabilisatie Andere behandelingsmogelijkheden Artroscopie Primair herstel van de meniscus Implantaten en prothesen Vascularisatiekanalen Besluit Postoperatief verloop Lange termijn resultaten na chirurgie Verdere verzorging Toekomst Eigen onderzoek Materiaal en methoden Resultaten Anamnese gegevens Klinische preoperatieve gegevens Radiografische preoperatieve gegevens Klinische en radiografische follow-up resultaten Postoperatieve klinische resultaten na 6 weken en 3 maanden Resultaten van de vragenlijst Klinische resultaten van eigen follow-up controle Radiografische follow-up na meniscectomie Radiografische follow-up na meniscal release Bespreking Voorkomen Preoperatieve gegevens Postoperatieve resultaten
1 2 3 3 7 8 10 12 12 13 14 15 20 20 20 20 21 21 24 25 26 26 26 27 28 29 29 29 30 31 32 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 41 41 41 43 45 49
4
SAMENVATTING Meniscusscheuren bij de hond komen vaak voor in combinatie met voorste gekruiste band (VGB) problemen. Wanneer de VGB-scheur behandeld wordt, wordt ook de gescheurde meniscus verwijderd via een meniscectomie. Om de letsels aan de meniscus te voorkomen kan deze vaak preventief losgemaakt worden door een meniscal release te doen. Er is grote interesse naar of deze methode daadwerkelijk nuttig is en of deze honden er geen schade van ondervinden. In deze scriptie wordt een overzicht gegeven over wat er in de literatuur te vinden is over menisucsletsels, met extra aandacht voor de mogelijke behandelingsmethoden. Daarnaast is er een retrospectieve studie uitgevoerd naar de resultaten van behandeling van vijftig honden, die met een VGB-scheur al dan niet met een meniscusletsel zijn aangeboden op de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke in het jaar 2003.
Zowel klinische als
radiografische pre- en postoperatieve gegevens als een vragenlijst, beantwoord door de eigenaars, werden geëvalueerd. Vijfentwintig honden werden behandeld met een meniscectomie, vijfentwintig met een meniscal release.
Achttien honden kwamen na ongeveer drie jaar terug op consultatie
waardoor een lange termijn studie gedaan kon worden. Er waren eenentwintig honden die na meniscectomie na 3 maanden niet meer of slechts licht mankten. Na 3 jaar waren zeven van de elf honden die terugkwamen mankvrij. Bij de honden die een meniscal release hadden ondergaan waren er achttien die niet of nog licht mankte na 3 maanden. Na drie jaar waren er vier van de zeven honden die terugkwamen mankvrij. Samenvattend, zouden beide behandelingen goede resultaten geven bij honden. Wanneer een hond met een VGB-scheur zonder meniscusletsel wordt aangeboden, is het zeker de moeite waard om preventief een meniscal release te doen. Honden met een meniscusletsel en een VGB-scheur doen het goed tot zeer goed na een partiële meniscectomie.
5
INLEIDING Meniscusaandoeningen bij de hond zijn, net als bij de mens, een vaak voorkomend probleem doch worden niet steeds onderkend (7).
Dieren die worden aangeboden met een
knieprobleem moeten steeds grondig onderzocht worden op mogelijke letsels van de meniscus. Meniscusletsels zijn onlosmakelijk verbonden met voorste gekruiste band (VGB)-scheuren, zowel bij totale als partiële, zij het wel dat ze bij partiële minder gemakkelijk voorkomen. De meniscus kan tot in 53% van de gevallen gescheurd zijn (6, 35). In 96 tot 100% van de patiënten met meniscusletsels gaat het over de mediale meniscus (7, 35). Er zijn reeds vele wetenschappers bezig geweest met het in kaart brengen van de problematiek van de, zowel wat betreft het ontstaan als de pathofysiologie, de symptomatologie, de diagnostiek en de waaier aan behandelingsmethoden. De interesse naar de meniscus met zijn problemen is nog steeds brandend en vooral het vinden van de ‘beste’ behandelingsmethode is een ‘hot item’. Het probleem is echter dat meniscusletsels verbonden zijn met VGB-scheuren en de resultaten na behandeling daardoor moeilijk te evalueren zijn. Bijkomend zijn er nog maar weinig studies gedaan naar de resultaten van behandeling. Een recent toegepaste techniek is de meniscal release. Deze wordt als preventieve maatregel voor scheuren van de meniscus bij VGB-operaties toegepast, waar geen volledige stabiliteit verwacht of bekomen wordt. In deze scriptie worden de verschillende behandelingsmethoden voor meniscusletsels besproken, met hun voor- en nadelen. Vervolgens wordt getracht om, aan de hand van deze gegevens en een eigen onderzoek, tot een met feiten gestaafde mening te komen over de werkzaamheid van twee behandelingsmethoden, nl. meniscectomie en meniscal release. Om een goed inzicht te verkrijgen in de problematiek van de meniscus, volgt in deze scriptie een uitleg over de anatomie, het voorkomen, de pathofysiologie, de symptomen en de diagnosestelling. Daarna worden de verschillende behandelingsmogelijkheden beschreven samen met de in de literatuur gevonden resultaten. Tenslotte volgt een eigen onderzoek van vijftig honden aangeboden op de faculteit in het jaar 2003. Hierbij wordt gekeken naar verschillen in voorkomen en resultaten tussen meniscectomie en meniscal release, de twee meest toegepaste technieken in de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. 6
1. LITERATUURSTUDIE 1.1.
ANATOMIE VAN HET KNIEGEWRICHT
Om te kunnen begrijpen wat de impact is van problemen aan de menisci, is het van belang om een goed inzicht te hebben in de anatomie van het kniegewricht en om te weten wat de functies ervan zijn. Deze kennis is nodig om de symptomatologie en de diagnose te begrijpen en de beste behandelingsmethode te bepalen. Het kniegewricht is een complex scharniergewricht, opgebouwd uit verschillende delen: het beenderige deel, het spierige deel met ligamenten en pezen en de menisci. De knie bestaat in feite uit twee gewrichten: het femoropatellaire en het femorotibiale gewricht. Hieruit kunnen de beenderige onderdelen al afgeleid worden nl. de femur, de tibia en de patella (1). Het femoropatellaire deel zorgt er voor dat de patella netjes in de trochlea femoralis glijdt. Het femorotibiale deel is het gewricht gevormd door de laterale en mediale condyl van de femur en het tibiaal plateau. De fibula maakt bij de zoogdieren geen deel uit van het kniegewricht. Deze twee gewrichten zijn complementair aan elkaar. Daarom is het beter om de twee gewrichten niet apart te beschouwen maar als één geheel, meer bepaald als een complex synoviaal gewricht (2). Tussen deze beenderige structuren zitten de menisci, een laterale en een mediale. Het zijn kraakbenige structuren die bestaan uit collageen, elastine en enkele chondrocyten (7). Ze zijn gelijkaardig van uitzicht, de mediale is echter iets groter en iets minder dik dan de laterale. De vorm is zeer typisch en vergelijkbaar met een halve maan of een ‘C’. De femorale zijde is sterk concaaf en volgt mooi de vorm van de femorale condyl. De tibiale zijde daarentegen is veeleer convex en past daardoor netjes in de tibiale condyl.
De abaxiale zijde van de
meniscus is dik en convex en zit tegen het gewrichtskapsel. De axiale zijde daarentegen is dun en concaaf en zit tegen de eminentia intercondylare. De menisci zijn met elkaar verbonden via het ligamentum transversum genus en zijn via datzelfde ligament ook verbonden met de craniale rand van het tibiaal plateau. Verder zijn de mensici verbonden met de femur en de tibia via de volgende ligamenten: het ligamentum menisco-tibiale cranialis en caudalis en het ligamentum menisco-femorale (2) (zie fig.1).
7
Achterste gekruiste band
Caudaal tibiaal ligament mediale meniscus
Femoraal ligament laterale meniscus Caudaal tibiaal ligament laterale meniscus
Mediale collateraalband
Laterale collateraalband
Craniaal tibiaal ligament laterale meniscus
Craniaal tibiaal ligament mediale meniscus Voorste gekruiste band
Rechte patellaband
Intermeniscaal ligament
Fig.1: Tibiaal plateau en menisci: anatomie (naar Briggs 2004) De mediale meniscus wordt het gemakkelijkst beschadigd wat te verklaren is vanuit de anatomische verschillen in verbinding tov de laterale meniscus. De mediale meniscus is immers sterk verbonden met het gewrichtskapsel via het ligamentum collaterale mediale dat er voor zorgt dat de beweeglijkheid van de mediale meniscus veel beperkter is dan deze van de laterale. De laterale kan dus gemakkelijker verplaatsen bij beweging van het gewricht waardoor het niet ‘gevangen’ kan worden tussen femur en tibia zoals dat bij de mediale meniscus wel kan gebeuren (7). De
innervatie
van
de
mensici
gebeurt
via
talrijke
kleine
zenuwuiteinden
en
mechanoreceptoren. Deze beperken zich echter enkel tot de hoornen. Het corpus van de meniscus is niet geïnnerveerd. De vascularisatie is ook beperkt tot de hoornen die van bloed worden voorzien via een plexus afkomstig van de aa. genus (lateraal en mediaal) (7). De voeding van het perifere deel van de mensici gebeurt via deze plexus, de rest moet zijn voedingsstoffen halen uit het gewrichtsvocht door imbibitie. Door de slechte voeding van het kraakbeen treedt zelden herstel op van axiale scheuren waardoor deze een veel groter klinisch effect hebben dan meer perifere scheuren (7, 35). Andere belangrijke ligamenten in het gewricht zijn de kruisbanden. Voornamelijk scheuren (partiëel of totaal) van de craniale of voorste gekruiste band (VGB) geven problemen met de mediale meniscus door druk op de caudale hoorn.
8
De VGB of het ligamentum cruciatum craniale bestaat uit twee delen: een craniomediaal deel en een caudolateraal deel. De band grijpt aan op de mediale zijde van de laterale condyl van de femur en loopt in distale en mediale richting naar de basis van de eminentia intercondylare van de tibia waar het ligament eindigt (2). Deze voorste gekruiste band heeft 3 belangrijke functies nl. het verhinderen van, voorwaartse verplaatsing van de tibia tov de femur, van de binnenwaartse rotatie van de tibia tov de femur en van hyperextensie van het kniegewricht (30). Naast de voorste gekruiste band is er ook de achterste gekruiste band of het ligamentum cruciatum caudale. Dit ligament grijpt aan thv het midden van de fossa intercondylare van de femur, gelegen tegen de mediale condyl, en loopt dan in distale en caudale richting naar de incisura poplitea van de tibia (2).
De achterste gekruiste band heeft als functies: het
verhinderen van de achterwaartse verplaatsing van de tibia tov de femur en het helpen verhinderen van de binnenwaartse rotatie van de tibia tov de femur. Dit ligament is net iets sterker en langer dan het craniale (30) (zie fig. 2 t/m 4). De twee ligamenten vormen een ‘X’ en kruisen elkaar ongeveer halverwege. Door hun tegengestelde ligging zijn het antagonisten(30). Daarnaast zijn er ook nog de mediale en laterale collateraalband. De laterale is de kortste en loopt in verticale richting van het distale deel van de laterale epicondyl van de femur naar de craniale rand van het proximale deel van de fibula en krijgt daar enkele vezels van de tibia. Het mediale ligament begint op de mediale epicondyl van de femur en loopt verticaal tegen de mediale condyl van de tibia om te eindigen op distale zijde van de eminentia van de tibia. Het ligament bezit een kleine bursa die het glijden over de tibiale condyl vergemakkelijkt (2). De laterale collateraalband zorgt ervoor dat er een verhindering is van de verplaatsing van de tibia tov de femur en is enkel in extensie gespannen. De mediale collateraalband verhindert de mediale verplaatsing van de tibia tov de femur en is gespannen in extensie en in flexie. Wanneer de knie in flexie is, draagt het eveneens bij tot het verhinderen van de buitenwaartse rotatie van de tibia tov de femur (zie fig. 2 t/m 4). De patella wordt op zijn plaats gehouden door 3 ligamenten: het mediale en laterale femoropatellaire ligament en het ligamentum patellare. Deze laatste band is de verlenging van de pees van de m. quadriceps femoris. In het gewricht zitten ook de synoviale vliezen die zorgen voor de lubrificatie (2).
9
Trochlea Femoropatellair gewricht Laterale collateraalband
Achterste gekruiste
Patella Voorste gekruiste band
Mediale meniscus
Lat. Femoropatellair ligament Sesamsbeen
Laterale meniscus
Mediale collateraalband
Transversaal ligament
Rechte patellaband Tibia
m. extensor digitorum longus Fibula
m. popliteus Femorotibiaal gewricht
Rechte patellaband
Laterale collateraalban
Peesplaat
Fig.2: Craniaal zicht op het kniegewricht
Fibula Tibia
Fig.3: Lateraal zicht op het kniegewricht
(naar Done et al., 1996)
Laterale condyl femur
m. extensor digitorum longus
Patella Parapatellair kraakbeen
Lateraal sesamsbeen m. gastrocnemius
Laterale meniscus
(naar Done et al., 1996) Femur Mediaal sesamsbeen m. gastrocnemius Menisco-femoraal ligament
m.popliteuspees Mediale condyl femur Laterale collateraalband Mediale meniscus Laterale meniscus Achterste gekruiste band
Laterale condyl tibia
Mediale collateraalband Tibia
Fibula
Fig.4: Caudaal zicht op het kniegewricht (naar Done et al., 1996) De knie is een gewricht dat in tegenstelling tot bijvoorbeeld de heup en de schouder, gemakkelijk chirurgisch te benaderen is omdat er weinig andere structuren rond verlopen. De m. quadriceps, te zien zowel lateraal als mediaal, hecht aan op de patella. Deze spier bestaat uit vier hoofden (33), die de quadriceps tot een stevige, omvangrijke spier maken. Het is een en belangrijke strekker van het gewricht, die uitloopt over het kniegewricht heen in een peesplaat, de fascia lata. De belangrijkste spierige structuur die langs laterale zijde loopt thv de tibia is de pees van de m. extensor digitorum longus. Deze hecht aan op de laterale condyl van de tibia en loopt naar de tenen. Langs mediale zijde loopt de m. sartorius komende vanuit het heupgewricht naar de tuberositas tibae toe en passeert daarbij achter het kniegewricht. Deze spier is echter niet belangrijk voor de chirurgische benadering (2, 33). 10
Wat betreft de bloedvaten en zenuwen moeten we vooral rekening houden met de a.poplitea, die diep caudaal loopt van de laterale fabella en de n. peroneus die juist caudaal van het fibulakopje loopt (30, 33). Normaal gezien heeft men bij een laterale benadering van de knie geen last van belangrijke structuren. Wel moet er rekening mee gehouden worden dat de bovenstaande zenuw en arterie wel degelijk beschadigd kunnen worden bij chirurgie indien men niet oplet en te diep gaat. Langs mediale zijde loopt de a. femoralis over in de a. saphena. Dit is een belangrijk bloedvat voor de achterpoot en daarom verkiest men de laterale boven de mediale zijde voor chirurgie. Parallel met de arteries lopen de gelijknamig venen (3, 33). 1.2. FUNCTIE VAN DE MENISCUS Uit de anatomie is al duidelijk geworden dat de menisci erg belangrijk zijn om een normale beweging van het kniegewricht toe te laten. Ze hebben dan ook meerdere functies. Ten eerste verzekeren ze de juiste positie van de gewrichten m.a.w. ze compenseren de incongruentie van de convexe gewrichtsoppervlakken tussen de proximale tibia en de distale femur door het gewricht meer congruent te maken (5, 7, 30, 35). Doordat ze uit kraakbeen zijn opgebouwd, zijn de menisci zeer flexibele structuren die zich makkelijk aanpassen aan de vorm van het gewricht (5). Ten tweede zorgen ze voor een krachtverdeling of shockabsorptie (4). Dit gebeurt doordat ze ongeveer 65% van de compressiekrachten, die ontstaan wanneer er normaal gewicht geplaatst wordt op de poot, distribueren.
Daardoor zorgen de menisci ervoor dat de articulaire
kraakbeenlagen van de femur en de tibia gespaard worden (5, 35). Deze krachtverdeling wordt mogelijk gemaakt door de aanwezigheid van de vijf meniscusligamenten alsook door de oriëntatie van de collageenvezels in het kraakbeen (7). De compressiekrachten die initieel aangrijpen op het corpus van de menisci worden getransformeerd in tractiekrachten die op hun beurt aangrijpen op de ligamenten en de collageenvezels thv de periferie (5, 7). De menisci zelf passen hun vorm ook aan tijdens beweging van het gewricht. De variërende aflijning van de femorale condylen ten opzichte van de tibiale condylen wordt op die manier gecompenseerd (4). Ten derde wordt vermoed dat hun specifieke innervatie er voor zorgt dat ze een sensorische functie hebben. De zenuwen zorgen ervoor dat de spieren zich zeer precies en snel aanpassen aan de drukveranderingen die ontstaan wanneer het gewricht bewogen wordt (5, 7). Verfijnde controle van complexe bewegingen wordt op die manier vergemakkelijkt (4).
11
De vierde functie is de lubrificatie of smering van het gewricht. compressie ondergaan, wordt er synoviaalvocht vrijgesteld (7).
Doordat de menisci
Het vocht vormt een soort
van wigvormige film die beweging van de menisci en de gewichtdragende vlakken tov elkaar vergemakkelijkt (4). Dit vocht is echter niet alleen van belang voor de smering van het gewricht maar ook voor de voeding van het gewrichtskraakbeen (2). Bovendien verhindert dit vocht dat er synoviale entrapment optreedt tussen de gewichtdragende oppervlakken (5). 1.3. PATHOFYSIOLOGIE In tegenstelling tot bij de mens komen letsels aan de menisci op zich, zonder een letsel aan één of meerdere ligamenten, zelden voor (6). De mediale meniscus beschadigt veel gemakkelijker dan de laterale, vooral als het over spontane, niet-traumatische VGB-letsels gaat (14). Zowel in acute als chronische gevallen zijn deze percentages hoog, gaande van 96 tot zelfs 100% in bepaalde studies (5, 7). Vaak zijn de klinische gevolgen van VGB-letsels in combinatie met meniscusletsels veel erger dan wanneer alleen de VGB gescheurd is (4). Dat de mediale meniscus makkelijker beschadigd wordt dan de laterale is te verklaren vanuit de verschillen in anatomie. De mediale meniscus is stevig verbonden met het gewrichtskapsel en de tibia door het caudaal tibiaal ligament en met het mediale collateraal ligament (7, 14). Door deze verbindingen beweegt de mediale meniscus mee met de tibia (6). De meeste letsels worden aan de caudale hoorn van de mediale meniscus gezien. Wanneer er kracht en gewicht wordt geplaatst op het gewricht, geeft de caudale femorale condyl onmiddellijk druk op de caudale rand van de mediale meniscus en rafelen de longitudinale en de radiale vezels uit (14). De caudale hoorn wordt als het ware gevangen tussen de femur en de tibia. Wanneer de meniscus wordt losgescheurd van het gewrichtskapsel en omplooit naar voor toe onder de mediale femorale condyl, wordt het zeer moeilijk om een repositie of hechting van de meniscus uit te voeren (18). De laterale meniscus daarentegen is veel beweeglijker doordat deze tijdens beweging achteruit getrokken wordt door het caudale femorale ligament zodat de druk van de convexe femorale condyl verdeeld wordt over de holle meniscus ipv geconcentreerd in de rand (7, 14). Wanneer de voorste gekruiste band gescheurd is, vergroot de draaibeweging van de knie en wordt deze vaak excessief tijdens flexie. Dit geeft nog meer beschadiging van de mediale meniscus doordat deze gecomprimeerd wordt door de mediale femorale condyl. Het kan zijn dat de meniscus tegelijkertijd met de VGB scheurt maar het is meer waarschijnlijk dat ze secundair scheurt door chronisch inwerkende compressiekrachten. 12
Bij 48 tot 70% van de dieren met gescheurde VGB worden concurrente mediale meniscusletsels gevonden op het moment dat de ruptuur ontstaat (5, 7). De letsels kunnen ook weken tot maanden later ontstaan en zijn dan het gevolg van craniocaudale subluxatie van het femorotibiale gewricht of anders gezegd, door instabiliteit van het gewricht. Als dit het geval is, zijn de letsels secundair (7). Door de instabiliteit van het gewricht veroorzaakt door de VGB-deficiëntie worden er op de meniscus abnormaal hoge krachten uitgeoefend. Dat resulteert in een verhoging van het metabolisme van de meniscusmatrix waardoor binnen enkele weken een significante verandering onstaat in de collageensamenstelling, het watergehalte en de stijfheid van de meniscus.
Ondanks het feit dat de meniscus er uitwendig normaal uitziet, zorgt de
verandering van de matrix voor een cascade van reacties die uiteindelijk tot meniscusdegeneratie, grote fissuren en complete masceratie leidt. Een studie toont aan dat in 86% van de gevallen met VGB-scheuren de mediale meniscus sterk afwijkend was binnen de 6 maanden (18). Meniscusletsels kunnen ook als complicatie ontstaan lange tijd nadat chirurgische reconstructie van een gescheurde VGB heeft plaatsgevonden (18). Soms worden meniscale ossificaties (vorming van been in het meniscusweefsel) en mineralisaties (afzetting van mineralen, vooral calcium) teruggevonden. Deze kunnen zowel primair als secundair voorkomen. De primaire vorm wordt als idiopatisch beschouwd. De aanwezigheid van kleine beenfragmentjes in de zachte weefsels is normaal bij reptielen, amfibieën, vogels en sommige rodentia maar bij mammalia zijn ze zeldzaam en kunnen het rudimentaire structuren zijn.
Ossificaties en mineralisaties kunnen echter ook secundair
optreden aan metabolische abnormaliteiten en trauma zoals voorste gekruiste band ruptuur (5). Laterale meniscus: Zoals reeds eerder vermeld komen alleenstaande letsels aan de menisci zelden voor. Als ze toch worden vastgesteld, is dit voornamelijk aan de laterale meniscus (14). Deze letsels zijn meestal het gevolg van traumatische, multiple ligamenteuze beschadigingen van het kniegewricht. De letsels aan de laterale meniscus worden waarschijnlijk ondergediagnosticeerd (7, 35). Ondertussen zijn er studies die aantonen dat er toch meer letsels lateraal voorkomen dan men eerst vermoedde. Een recente publicatie meldt radiale scheuren in de craniale hoorn van de laterale meniscus in 77% van de onderzochte knieën met voorste gekruiste bandletsels 13
wanneer zij onderworpen werden aan artroscopie (5, 7). Het lijkt er dus op dat artroscopie (waarover later meer) een betere visualisatie geeft van scheuren die weinig tot niet zichtbaar zijn met een exploratieve arthrotomie en ons toelaat een betere diagnose te stellen. De klinische gevolgen van deze letsels zijn echter nog niet gekend (7). 1.4. TYPES VAN LETSELS AAN DE MEDIALE MENISCUS Zoals reeds eerder besproken ontstaan letsels aan de meniscus doordat het caudale gedeelte van de medial meniscus bekneld geraakt tussen de femur en de tibia, wat tot een abnormale distributie leidt van de krachten (7, 35). In de literatuur worden verschillende types van scheuren beschreven. De meest voorkomende zijn de zogenaamde ‘bucket handle tear’, de omgekrulde caudale hoorn, de transversale en de longitudinale scheur.
Daarnaast zijn er nog enkele minder voorkomende soorten scheuren.
Wat volgt is een korte bespreking van de verschillende types. 1. Bucket handle tear of overlangse scheur van de caudale hoorn / longitudinale scheur: De longitudinale scheur is een enkelvoudige scheur van de meniscus die de volledige dikte ervan beslaat en parallel loopt met de axiale en abaxiale randen van de meniscus. Er treedt geen verplaatsing van de meniscus op (4).
Fig 5: Longitudinale scheur (uit Briggs, 2004) De bucket handle tear ontwikkelt zich uit een mediale en een laterale longitudinale scheur in het midden van de meniscus. Deze scheur loopt parallel met de axiale en de abaxiale randen van de meniscus en beslaat de hele dikte ervan. De scheur krijgt het uitzicht van een hengsel van een emmer of ‘bucket handle’ doordat het middelste deel van de mensiscus erg slap wordt en zich verplaatst over het tibiale oppervlak door de bewegingskrachten die er op inwerken (zie fig.5 en 6). De scheur klikt als het ware naar voor (4, 5, 6, 7).
Fig 6: Bucket handle tear (uit Briggs, 2004)
14
2. Omgekrulde caudale hoorn: Samen met de bucket handle is dit het meest voorkomend type letsel. Typisch is dat een deel van de caudale hoorn verplaatst is naar de femorale condyl. In sommige gevallen wordt het gewricht blootgelegd door de verplaatsing, in andere gevallen krult de meniscus op en wordt deze gevangen als de tibia naar voor beweegt (4). Eigenlijk is het een onvolledige longitudinale scheur (6) (zie fig.7). Fig 7: Omgekrulde caudale hoorn (uit Briggs, 2004) 3. Multiple longitudinale scheuren: Dit is gelijkend op het vorige type met dit verschil dat er meerdere scheuren zijn parallel met elkaar (4). 4. Transversale scheur: Dit is een zogenaamde ‘full-thickness tear’ of een scheur over de volledige dikte van de meniscus gaande van de mediale concave rand naar lateraal in verschillende graden van ergheid (4). (zie fig.8) Fig 8: Transversale scheur (uit Briggs, 2004) 5. Fibrillatie/ scheuren van het oppervlak: Dit wordt gekenmerkt door een ruw femoraal oppervlak van de meniscus met rafels door meniscale protrusie van het oppervlak. Deze scheuren gaan niet over de volledige dikte (4). 6. Axiale franje scheur: Typisch voor dit type zijn de vrije rafels of franjes van de meniscus aan de mediale concave rand (4). Dit type van letstel wordt gezien in een degeneratieve knie vaak onder een oud femoraal osteochondrose-letsel (6). Alhoewel de meeste meniscusletsels veroorzaakt worden of geassocieerd zijn met letsels aan de VGB, zijn er ook nog andere abnormaliteiten gerapporteerd waaronder: meniscale calcificatie en ossificatie, laterale meniscus letsels secundair aan osteochondritis dissecansletsels en meniscusletsels secundair aan multiple ligamenteuze letsels van traumatische oorsprong (verstoorde kniegewrichten) (5).
15
Ook een congenitale laterale discoïde meniscus wordt af en toe gezien waarbij de laterale meniscus niet de typische semilunaire vorm heeft.
Deze aandoening is echter een
toevalsbevinding en heeft geen klinische betekenis (35). Perifere loslatingen of avulsies van menisci worden meestal gezien in erg getraumatiseerde knieën met multiple ligamentafwijkingen/-verstoringen (6). 1.5. PREDISPOSITIE 1.5.1. Voorste gekruiste band letsels Meniscusletsels zijn onlosmakelijk verbonden met letsels aan de VGB.
Voor deze
aandoening zijn er al studies geweest naar predisponerende factoren bij bepaalde rassen. Verschillende van deze factoren zorgen ervoor dat er een vermindering is van de stevigheid van dit ligament. Dat resulteert in instabiliteit en zorgt ervoor dat het gewricht minder weerstand kan bieden aan normaal gewichtdragende processen en er gemakkelijker scheuren kunnen optreden. Een eerste factor is de veroudering van het lichaam. Bij het ouder worden ondergaat de VGB degeneratieve processen die gekarakteriseerd zijn met het verlies aan normale vezelbundelmorfologie en dystrofische mineralisatie (31, 34). Histologisch gezien vertonen de ligamenten van grote rassen (lichaamsgewicht >15 kg) tussen 5 en 7 jaar tekenen van degeneratie. Dit in tegenstelling tot bij de kleine rassen waarbij er pas degeneratieve veranderingen worden gezien bij leeftijd van 7 tot 11 jaar. Ook bij mensen neemt de kans op spontane ruptuur toe met de leeftijd (19). Uit de literatuur blijkt dat de leeftijd waarop de meeste patiënten aangeboden worden tussen de 2 en de 14 jaar ligt, met een gemiddelde van 5 jaar (12, 24, 34). In het onderzoek van Necas ligt de leeftijd van optreden lager dan het gemiddelde uit de literatuur. Dat kan verklaard worden door het feit dat een vrij groot percentage van deelnemende patiënten behoorden tot reuzen- en grote rassen waarbij deze problemen vroeger optreden. De gemiddelde leeftijd wordt daardoor omlaag getrokken (24). Predispositie voor VGB-ruptuur bij honden is bewezen bij vele rassen.
Algemeen kan
gesteld worden dat kleine rassen beduidend minder getroffen worden dan grote rassen en dat de klinische symptomen op een latere leeftijd beginnen (12, 24, 34) (zie tabel 1). Uit de studie van Necas et al.(2000) komen als gepredisponeerde rassen de grote rassen van meer dan 22 kg naar voren. Waardoor er vastgesteld kan worden dat gewicht zeker een niet te verwaarlozen factor is. Maar een hoog gewicht alleen predisponeerd niet noodzakelijk voor VGB-scheuren. Bij Duitse herders met een gewicht van meer dan 22 kg is de prevalentie
16
immers laag. Er zijn dus nog andere bijkomende factoren nodig om problemen te krijgen (24). Bij de onderzochte rassen met een hoge prevalentie worden er bijkomende abnormaliteiten gezien zoals hyperextensiestand van het heupgewricht door heupdysplasie, obesitas (Labrador Retriever, Golden Retriever), vroege maximale belasting (Chow-Chow, Rottweiler,…). Andere abnormaliteiten zijn immuungemedieerde arthropathie, afwijkende constitutie van het kniegewricht en groeideformaties met abnormale stand van het bekken.
Deze
conformatieafwijkingen zorgen voor extra abnormale krachten op de VGB waardoor scheuren gemakkelijker kunnen optreden (12). Ook hier moet weer de opmerking gemaakt worden dat deze factoren niet garanderen dat honden VGB- en daarmee gepaard gaande meniscusproblemen zullen krijgen. Vele rassen vertonen predisponerende factoren zonder dat er een hogere incidentie wordt waargenomen (24, 34). Volgens Whitehair et al. (1993) zou geslacht ook zijn invloed hebben. Er is een verhoogd voorkomen bij chirurgisch gesteriliseerde honden, zowel mannelijk als vrouwelijk, voornamelijk tussen de leeftijd van 7 en 10 jaar (12, 34). Verder kan er vastgesteld worden dat de VGB-letsels vaak aan de contralaterale poot optreden, meestal binnen een periode van 1 jaar. Een voldoende lange opvolgperiode is nodig om dit aspect van de problematiek in kaart te brengen (24).
Tabel 1: Risicorassen voor VGB-scheuren (naar Necas et al., 2000) Hoog risico
Geen risico
Laag risico
Am.. Staffordshire Terriër
Canis vulgaris
Duitse Herder
Rottweiler
Poedel
Boxer
Doberman Pinscher
Braziliaanse Fila
Maltezer
Labrador Retriever
Rodhesian Ridgeback
Am. Cocker Spaniël
Beagle
Chow Chow
Cocker Spaniël
Duitse Korthaar
Golden Retriever
Sint- Bernard
Riesenschnauzer
Bullmastiff
West Highland White Terriër Yorkshire Terriër
1.5.2. Meniscusletsels In een twee jaar durende studie uitgevoerd door D. Bennett en C. May (1991) werd er gekeken naar de associatie tussen VGB-letsels en de beschadiging van de menisci. Hierbij werden 87 gevallen geëvalueerd. Opvallend was dat er voornamelijk grote hondenrassen aangeboden werden met VGB-problemen. Anderzijds is het zo dat een zelfde spectrum aan meniscuspathologie werd vastgesteld bij grote en kleine rassen. 17
De beschadiging van zowel de VGB als de menisci bij grote honden gebeurt waarschijnlijk makkelijker. Zij hebben een hoger gewicht waardoor er meer stress op het gewricht wordt gezet dan bij kleine honden. Een andere reden is dat grote honden zelden op drie poten zullen lopen als zij enige vorm van pijn voelen. Dat doen kleine honden wel vaak waardoor zij de belasting op het gewricht verminderen (4). Er worden vaak letsels van de menisci aangetroffen wanneer er wordt overgegaan tot artrotomie. Dat is het gevolg van het feit dat er meestal enige tijd overgaat eer eigenaars beslissen over te gaan tot chirurgie (5). 1.6. SYMPTOMEN Men kan op basis van symptomen nagaan of er al dan niet een meniscusletsel vermoedt kan worden. Klinische symptomen bij honden zonder dat er een bijkomend VGB-trauma is zijn oa. mild tot erg manken op de betrokken achterpoot, gewrichtszwelling met vochtopstapeling, pijn bij flexie en extensie van de knie en in bepaalde gevallen ook een hoorbare ‘click’ (5). Meestal hebben honden met meniscusletsels in combinatie met ruptuur van de voorste gekruiste band, meer uitgesproken symptomen zoals pijn en manken in het subchronische of chronische stadium dan wanneer er enkel een ruptuur van de voorste gekruiste band is (6). Vaak zal de hond, wanneer er enkel een voorste gekruiste band ruptuur is, enkele dagen de betrokken achterpoot ontlasten of er eventueel mee slepen. Na enkele dagen wordt er dikwijls herstel gezien waarbij de hond geleidelijk meer gewicht op de poot begint te plaatsen. Naar mate de tijd verstrijkt, kan het manken verdwijnen, zeker bij kleine honden (<15kg). Bij grotere honden blijft er meestal nog enige vorm van manken over, gaande van mild tot matig. Wanneer er echter bijkomend een meniscusletsel aanwezig is, zullen de honden blijven manken na de initiële beschadiging. Is er enkel een VGB letsel dan kan het zijn dat het manken tijdelijk verbetert maar dat het na enkele weken tot maanden terug verslechtert doordat er een meniscusletsel is ontstaan (4). Manken is uiteraard niet het enige symptoom dat men kan vaststellen. Wanneer er een grondig orthopedisch onderzoek wordt uitgevoerd, kan er zwelling van het gewricht worden vastgesteld.. De graad van zwelling kan variëren van matig tot erg. Uiteraard zal de hond ook pijn voelen, komende van de zwelling van het gewricht en ook door de beschadigingen die in het gewricht zelf optreden. De pijn kan zowel in flexie als in extensie van het gewricht worden vastgesteld. Daarnaast kan er instabiliteit van het kniegewricht worden vastgesteld door middel van een positieve schuifladetest of tibiale compressietest (zie diagnose). De schuifladetest is bij sommige honden minder duidelijk positief dan men zou verwachten. Dit kan veroorzaakt 18
worden door de chroniciteit van het letsel, een partiële VGB- ruptuur of doordat de caudale hoorn van de meniscus omgekruld kan zijn en zo de verplaatsing van de tibia limiteert door de femorale condyl te blokkeren (7, 14). Ook wanneer honden te sterk bespierd zijn (vooral de grotere rassen), kan het soms moeilijk zijn om de schuifladetest uit te voeren zonder sedatie. Soms maakt de eigenaar melding maakt van een hoorbare ‘click’ die veroorzaakt wordt door beweging van het vrije deel van de meniscus (7). Deze click wordt in 10 tot 15% van de gevallen gehoord (6). Wanneer het dier gewicht zet op de betrokken achterpoot kan de click gehoord of bij palpatie gevoeld worden. Dit kan zich zowel bij passieve beweging, als bij het uitvoeren van de schuifladetest of de tibiale compressietest voordoen. Meestal wordt getracht de click te reproduceren door de knie te roteren tijdens flexie of extensie. Wanneer deze click aanwezig is, is dit erg suggestief voor een meniscusletsel maar de click is niet pathognomonisch. Ze wordt soms verward met crepitatie van het gewricht afkomstig van chirurgische hechtingen, osteofyten of andere zachte weefsels. Ook beweging van restanten van een VGB-scheur of een luxatie van de pees van de m. extensor digitorum longus kunnen crepitaties veroorzaken. Deze geluiden zijn echter van lagere intensiteit (7, 14). Volgens eigen ervaring in de kliniek wordt de click regelmatig veroorzaakt door erge instabiliteit. De femur en tibia klikken dan op elkaar en maken een vergelijkbaar geluid als de click veroorzaakt door de meniscus. Er kan dus vastgesteld worden dat de symptomen bij een VGB-scheur en een meniscusletsel vrij gelijkend zijn. Het belangrijkste verschil is dat bij beschadiging van de meniscus de dieren erger manken en er soms een click aanwezig is. 1.7. DIAGNOSE Er zijn verschillende mogelijkheden om de diagnose van meniscusletsels te stellen. Aan de hand van het klinisch onderzoek en de symptomen kan er al een vermoedelijke diagnose worden gesteld. Zeker bij het horen van een click moet er gedacht worden aan een meniscusletsel (5, 6, 7, 35). Bij een positieve schuiflade- of een positieve tibiale compressietest (zie fig. 9A en B) moet gedacht worden aan een eventueel meniscusletsel met een scheur van de VGB Tijdens het uitvoeren van de test moet tevens gelet worden op pijnreacties bij de hond wat kan wijzen op letsel in de knie. Deze testen geven geen absolute zekerheid maar zijn een goed hulpmiddel om tot een vermoedelijke diagnose te komen (23).
19
A
B
Fig. 9: A. Schuifladetest
B. Tibiale compressietest
(uit Rijnberk et al., 1990) Radiografie is de volgende stap in de diagnosestelling.
Alhoewel de menisci zelf niet
beoordeeld kunnen worden op een radiografisch opname, is het toch interessant om te doen. Op een radiografie kunnen degeneratieve veranderingen in het gewricht worden aangetoond (35). De radiografieën zijn vooral interessant om de functie van de VGB te beoordelen alsook de hoeveelheid osteoartrose in het gewricht. Daarvoor moeten er verschillende opnames gemaakt worden: een laterale neutrale, een laterale stress-opname en een voorachterwaartse opname. Bij het beoordelen van de opnames moet er aan een aantal punten aandacht worden gegeven. - Osteofyten: deze zitten vooral rond de distale patella, thv de supracondylaire regio en de tibiale en de femorale randen (6). - Vetkussen: dit is zichtbaar op de laterale opname. Normaal vormt het vetkussen een radiolucente driehoek gaande van de distale patella tot femur en tibia. Bij synoviale effusie of fibrose van het vetkussengebied zal het deel thv de femur meer radiodens worden. Een goede kwaliteitsfilm is wel noodzakelijk om deze densiteitsverandering te zien (6). -Tibiale compressie-opname:
in de neutrale opname moet de eminentia
intercondylaris van het tibiaal plateau ongeveer halverwege de femurcondyl komen. Als dit in de stressopname niet het geval is en de eminentia naar voren verplaatst dan is dit indicatief voor een VGB-scheur. In neutrale positie kan er een rechte lijn getrokken worden beginnende aan de fabellae, langs de femorale condyl, naar de tibia/fibula toe waarbij de lijn het hoofdje van de fibula raakt. Bij een positieve stressopname zal deze lijn de fibula niet raken (6). 20
Een verplaatsing van het popliteusbeentjes naar distaal kan ook op een ruptuur van de VGB wijzen . Soms is de verplaatsing van het tibiaal plateau niet zichtbaar maar de verplaatsing van het sesamsbeentje naar distaal wel (8). - Avulsies: worden zelden gezien en als ze aanwezig zijn dan is dat voornamelijk bij jonge dieren. - Het is mogelijk om op radiografieën bepaalde metingen te doen die instabiliteit van het gewricht door VGB-scheur kunnen aantonen (9). Deze opnamen zijn betrouwbaar voor het vaststellen van VGB-letsels, niet voor de beoordeling van menisci.
Wanneer er echter positieve gevallen zijn moet er rekening
gehouden worden met de mogelijkheid van meniscusletsels (6). Naast radiografie kunnen er ook andere beeldvormingstechnieken gebruikt worden voor het vaststellen van meniscusletsels. Een eerste methode is echografie maar deze techniek wordt vooral in de humane geneeskunde gebruikt. Het is een niet-invasieve techniek die de visualisatie van de achterste helft van de mediale en de laterale meniscus toelaat. In de diergeneeskunde wordt echo nog niet gebruikt voor de beoordeling van de menisci omdat de caudale polen niet gevisualiseerd kunnen worden.
Er is één studie die wel gebruik gemaakt van echo voor evaluatie van
meniscusregeneratie in de caudale pool van de mediale meniscus (5, 7). Naast radiografie en echografie kan er ook MRI gebruikt worden. Deze methode wordt net zoals echo vooral in de humane geneeskunde toegepast voor de diagnose van knieabnormaliteiten, inclusief meniscusscheuren, ligamentbeschadigingen en kraakbeenleasies. Net zoals echo is het een niet-invasieve methode die een goede visualisatie van de menisci en de achterste compartimenten van het gewricht, die moeilijk te benaderen zijn via artrotomie als er geen VGB-scheur is, toelaat. Met MRI wordt een veel groter aantal meniscusletsels vastgesteld dan met het conventioneel onderzoek maar de klinische relevantie van de vastgestelde letsels is niet altijd duidelijk (5, 7). In de diergeneeskunde wordt MRI niet standaard gebruikt. De normale structuren van de hondenknie zijn wel beschreven met MRI maar voor diagnosestelling van meniscusscheuren wordt MRI (nog) niet routinematig gebruikt in de diergeneeskunde (5). De meest betrouwbare methode om een definitieve diagnose van meniscusscheuren te kunnen stellen is te gaan kijken in het gewricht zelf. Dit kan zowel door artrotomie als door artroscopie (6).
21
Artrotomie is nog steeds de meest toegepaste methode voor definitieve diagnosestelling (5, 7, 35). Een artrotomie laat de onderzoeker toe een goed zicht te krijgen op het gewricht zelf en de menisci. Er kan gezien worden of er echt een dislocatie is van de caudale hoorn van de mediale meniscus naar craniaal. De laterale meniscus wordt eerst gecontroleerd om er zeker van te zijn dat er een grondig onderzoek van het gewricht is gedaan.
Terwijl de tibia naar
voor getrokken is, worden de condylen grondig nagekeken voor de aanwezigheid van fibrocartilagineus materiaal. Bij een artrotomie mag er niet te veel kracht worden uitgeoefend op de knie wanneer deze gebogen wordt (6). Een normale caudale hoorn van de meniscus kan immers naar voren klappen als er te veel druk wordt uitgeoefend op een VGB-defecte knie. Het parenchym is dan niet beschadigd maar de ligamenten worden wel uitgerekt. Zo’n meniscus wordt niet verwijderd en wanneer de knie gestabiliseerd is voor VGB-insufficiëntie is het ook geen probleem dat de meniscus op zijn plaats blijft zitten. Wanneer de knie onstabiel wordt gelaten, vormt zo’n meniscus wel een probleem en kan er beschadiging optreden in het gewricht. Om na te gaan of een meniscus al dan niet normaal is, kan gekeken worden naar de caudale perifere aanhechtingen van de meniscus. Als deze doorgesneden moeten worden om de meniscus te kunnen verwijderen, is deze nog intact. De aanhechtingen zullen niet scheuren bij tractie op de meniscus of uitrekking van het gewrichtskapsel. Bij
een
pathologische
meniscus
daarentegen
hebben
de
aanhechtingen
en
het
fibrocartilagineus weefsel wel veranderingen ondergaan. De caudale synoviale aanhechtingen zijn frequent gescheurd bij erge axiale of inwaartse tractie op de gedisseceerde meniscus, wat bij een normale meniscus niet gezien wordt. Honden met een minimale positieve schuiflade- of tibiale compressietest vormen een grotere uitdaging om een juiste diagnose te stellen met artrotomie. Dat komt omdat enkel het craniale derde van de meniscus gevisualiseerd kan worden. Tekenen waarop gelet moet worden bij het naar voor trekken van de tibia om eventueel meniscusletsel te kunnen vaststellen zijn: knikken van de binnenste axiale rand van de meniscus en accumulatie van bloedingen op het meniscusparenchym die niet weggeveegd kunnen worden (14). Een andere methode van definitieve diagnosestelling is artroscopie (5). Het is een methode die zeker belangrijk kan worden maar die momenteel vrij weinig gebruikt wordt voor routineonderzoek van de knie bij de hond (6). Artroscopie biedt verscheidene voordelen die deze techniek interessant maken en dit niet alleen voor diagnosestelling maar ook voor behandelingsmethoden. Het is een manier om een kritische inspectie van het gewricht te 22
kunnen doen en meer bepaald van de intra-articulaire ligamenteuze structuren, het synovium, de menisci en het articulair kraakbeen. Doordat de structuren goed verlicht en uitvergroot worden is het zicht veel beter dan bij de klassieke artrotomie. Dit verbetert de diagnostische capaciteiten bij het evalueren van gefibrilleerd kraakbeen, synoviale veranderingen, kleine meniscusscheuren en subtiele partiële scheuren als ook inflammatoire veranderingen van de VGB (26). Tevens wordt een sneller herstel na artroscopische ingreep vastgesteld dan na artrotomie het geval is en het zou een tragere progressie van artrose geven doordat het een minimaal invasieve techniek is (7, 13, 26). Wat tegen artroscopie spreekt is de lange leercurve en dat het kniegewricht erg nauw is om in te werken. Omwille van de beperkte grootte van het gewricht wordt er voor artroscopie van de knie een beperking in gewicht aangegeven. De honden moeten minstens een gewicht van 10 kg hebben omdat het inbrengen van de artroscoop en de manipulatie ervan anders te moeilijk wordt. Bovendien kunnen kapselfibrose en/of perikapsulaire vochtophoping door het vrijkomen van spoelvloeistof het rekken van het kapsel bemoeilijken en daardoor het zicht in de verschillende compartimenten verhinderen. Daarbij komt nog dat een scheur van de VGB vaak hersteld wordt via artrotomie en de knie dus toch opengemaakt moet worden. Ondanks deze bezwaren kan artroscopie toch gebruikt worden bij honden waarbij de diagnose niet gesteld kan worden of bij blijvend mankende honden na chirurgische stabilisatie. Vooral bij honden waarbij de schuifladetest of de tibiale compressietest twijfelachtig positief is door een partiële VGB-scheur, kan met artroscopie een zekere diagnose gesteld worden (13). Uit een studie uitgevoerd door Fehr et al. (1996) kwam een betrouwbaarheid van 70% voor meniscusaandoeningen naar voren. De resultaten waren tevredenstellend tot uitstekend (13). Andere zoals Miller en Presnell (1985) laten resultaten van 92% optekenen, wat kan liggen aan een andere aanpak (22). Het verschil in artroscopiegevoeligheid kan veroorzaakt worden door een gebrek aan ervaring met de techniek (13). De meniscusletsels die het best herkend worden zijn de naar craniaal omgeklapte caudale meniscushoornen. Andere letsels die met artrotomie wel zichtbaar zijn, laten zich veel minder artroscopisch vaststellen zoals bucket handle tears en longitudinale scheuren. Artroscopie is dus bruikbaar voor partiële VGB-scheuren, meniscusletsels of rheumatische artritis. Er wordt ook melding gemaakt van het analyseren van synoviaalvocht voor er chirurgie wordt toegepast. Ook dit wordt niet standaard gedaan. Het vocht kan wel bekeken worden bij artroscopie, vooral als er ontsteking in het gewricht aanwezig is, zal het vocht afwijkend zijn (23).
23
1.8. BEHANDELING Er zijn verschillende mogelijkheden om meniscusletsels te behandelen. behandeling wordt bij meniscusletsels zelden of nooit toegepast.
Conservatieve
Door de slechte
vascularisatie en de beperkte helingscapaciteit van de meniscus, is chirurgie de behandelingsmethode bij uitstek (7). De partiële meniscectomie en meniscal release zijn de belangrijkste methoden die in de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke worden toegepast. Deze worden gecombineerd met gewrichtsopspannende techniek, waarbij imbricatie een vaak gebruikt wordt. 1.8.1. Conservatieve therapie Deze vorm van behandelen is niet aangeraden omdat scheuren van de meniscus in het avasculaire deel (75%) niet helen (35). Indien het enkel over VGB-scheuren gaat, met name partiële scheuren, is deze manier van behandelen wel aan te raden (10). 1.8.2. Chirurgische behandelingsmethoden 1.8.2.1. Expositie van het gewricht De meest toegepaste methode om in het gewricht te geraken, is de artrotomie die zowel langs mediaal als langs lateraal kan gebeuren. De gekozen weg is afhankelijk van de chirurg. Ook een mediale mini-artrotomie is mogelijk langs caudale zijde van het collateraalligament. Deze wordt vooral gebruikt voor de beoordeling van lesies van de caudale hoorn van de mediale meniscus. Ze laat echter geen volledige exploratie van het gewricht toe en wordt gebruikt voor een TPLO (tibial plate leveling osteotomy) om zo een meniscal release te bekomen (7). Laterale artrotomie Deze veelgebruikte benadering heeft meerdere indicaties: exploratie van het kniegewricht meniscectomie en
voorste kruisband reconstructie.
Om cosmetische redenen kan de
huidincisie beter langs mediaal gedaan worden. De huid kan gemakkelijk ondermijnd worden en naar lateraal worden getrokken om zo een laterale artrotomie mogelijk te maken (25). Mediale artrotomie Deze is zeer gelijkend aan de laterale benadering, maar gebeurt langs mediaal. Als het mogelijk is wordt de mediale artrotomie verkozen boven de laterale benadering. Dit omdat de binnenkant van het gewricht beter zichtbaar is en de mediale meniscectomie gemakkelijker
24
langs een mediale incisie uit te voeren is. Bovendien is het littekenweefsel minder zichtbaar langs mediaal dan langs lateraal (25). 1.8.2.2. Behandeling van meniscusletsels Eens het gewricht geopend is, moeten de kruisbanden en de menisci gecontroleerd worden, vooral de mediale meniscus. De restanten van de gescheurde VGB worden verwijderd. Indien de VGB slechts partieel gescheurd is, wordt deze doorgeknipt en worden de restanten eveneens verwijderd (35).
Na evaluatie van de menisci wordt de gepaste chirurgische
techniek gekozen. Wanneer de meniscus intact is, kan er best gekozen worden voor een meniscal release. Indien de meniscus beschadigd is, kan er een partiële, een totale of een hemimeniscectomie worden uitgevoerd. 1.8.2.2.1. Meniscectomie bij een gescheurde mensicus Naargelang de auteur verschilt de beste chirurgische methode. Zo verkiest G.L. Flo (1993) een totale meniscetomie, terwijl onder andere J. Williams (1994) en T. Cachon (2005) een partiële meniscectomie verkiezen. In elk geval moet het aangetaste deel verwijderd worden. Het laten zitten van een pathologische meniscus leidt vaak tot blijvend manken (6, 7, 35). Het verwijderen van een meniscus in intacte kniegewrichten daarentegen resulteert in regeneratief materiaal maar creëert een beperkte vorm van degenerative joint disease (DJD). Daarom mag menisectomie enkel gedaan worden als er pathologie van de meniscus aanwezig is (6).
Totale meniscectomie Volgens G.L. Flo (1993) en Brinker et al. (1997) heeft deze techniek een aantal voordelen. Vaak zijn er meerdere scheuren die niet worden gedetecteerd vooraleer de volledige meniscus verwijderd is. Bij een totale meniscectomie zou de ‘onzichtbare’ pathologie verwijderd worden.
Bepaalde types van scheuren zijn immers moeilijk vast te stellen. Wanneer
bijvoorbeeld de separatie van de longitudinale vezels niet volledig loopt van het femorale vlak naar het tibiale vlak is het moeilijk om de uitgebreidheid van de pathologie van te stellen zelfs op de verwijderde meniscus (14). Ook potentiële schade aan de collageenmatrix is niet noodzakelijk zichtbaar aan het oppervlak (35). Verder zou de totale resectie technisch makkelijker zijn dan de partiële en bovendien is de iatrogene schade aan het gewrichtskraakbeen en de achterste gekruiste band beperkter. De verwijdering van de beschadigde meniscus is tevens preciezer.
25
Een laatste voordeel is dat er bij totale meniscectomie tot aan het buitenste vierde van de meniscus wordt gegaan waar de bloedvoorziening aanwezig is. Dit zou kunnen helpen bij de meniscusregeneratie (6, 14). Na een totale meniscectomie wordt inderdaad een imperfecte teruggroei van weefsel, komende uit de synoviale membraan, teruggevonden na 3 tot 6 maanden.
De hoeveelheid die teruggroeit is variabel naargelang de patiënt en ondanks
regeneratie is de vorming van osteoartritis, de belangrijkste complicatie, niet te voorkomen (18). Bovendien is het nieuwe weefsel niet in staat de krachten op een goede manier te verdelen (5). Daarnaast zijn er ook enkele nadelen. Uiteraard gaat de stabiliserende functie volledig teniet waardoor er kans op instabiliteit van het gewricht ontstaat. Die instabiliteit kan op zijn beurt aanleiding geven tot DJD bij VGB-problemen. Flo (1993) stelde na eigen onderzoek echter vast, dat de degeneratie bij totale meniscectomie minimaal is en minder erg dan wat vroeger werd gezegd.
Waarschijnlijk is dat te wijten aan de restrictie van activiteit van de
onderzochte dieren waardoor regenererend materiaal beter gevormd kan worden (6, 14)
Partiële meniscectomie Hierbij wordt enkel het aangetaste deel van de meniscus weggenomen met een kleine marge van gezond weefsel craniaal van het letsel, om te vermijden dat er beschadigde vezels achterblijven (5, 35) (zie fig. 10).
Deze techniek wordt verkozen boven de totale
meniscectomie omdat deze laatste beschouwd wordt als erg gewrichtsbeschadigend (5, 7). Bovendien wordt aangenomen dat bij een partiële wegname van de meniscus de vorming van osteoarthritis minder is dan wanneer de meniscus volledig wordt weggenomen (4). Een studie evalueerde de veranderingen in drukoverdracht naar het articulaire kraakbeen als een deel van de laterale meniscus verwijderd werd. Wanneer de laterale meniscus intact was, werd slechts 29% van de krachten overgedragen. Werd echter een kwart van de meniscus weggenomen dan nam het percentage toe tot 45%. Bij een totale meniscectomie bedroeg de krachttransmissie 313%. Hieruit kan afgeleid worden dat het deel van de meniscus dat blijft zitten het kraakbeen beschermt tegen grote krachten en het kraakbeen ondersteunt in zijn functie. Op die manier draagt het bij tot het verminderen van de articulaire degeneratie. Data voor de mediale meniscus zijn niet beschreven maar er wordt aangenomen dat het principe vergelijkbaar is (5).
Het achtergebleven deel van de meniscus zorgt er ook voor dat
lubrificatie van het gewricht blijft doorgaan (5). In een recent uitgevoerde studie werd aangetoond dat de partiële meniscectomie relatief gemakkelijk uitgevoerd kan worden en dat het effect op het postoperatief herstel niet negatief beïnvloed wordt. Ondanks de voordelen moet men er toch steeds op bedacht zijn dat er een 26
onzichtbaar aangetast deel kan achterblijven wat het herstel aanzienlijk kan bemoeilijken (4, 7, 35). Achterste gekruiste band Mediale meniscus
Laterale meniscus
Voorste gekruiste band
Fig. 10: Principe van partiële meniscectomie: een gebogen hemostatische klem wordt op het afgescheurde stukje meniscus geplaatst, waarna de overblijvende perifere aanhechting vrijgedisseceerd wordt. (naar de Rooster, 2004)
Hemi-meniscectomie Wanneer de mediale meniscus zodanig gescheurd is dat de achterste hoorn volledig omgeklapt is, wordt er overgegaan tot een hemimeniscectomie. Daarbij wordt de helft van de meniscus weggenomen. De craniale pool blijft intact. Deze methode is aangewezen als er uitgebreide beschadiging en fibrillatie is aan de caudale pool. Er is echter aangetoond dat hemimeniscectomie geen voordelen heeft ten opzichte van totale meniscectomie wat betreft degeneratieve veranderingen ondanks het feit dat de caudale pool vervangen wordt door fibrocartilagineus weefsel (5).
Vergelijking van totale mediale meniscectomie en caudale pool hemi-meniscectomie In een recent studie door Johnson et al. (2004) werd nagegaan wat de effecten zijn van de methodes op klinisch gezonde hondenknieën waarbij veertien volwassen honden van grote rassen werden gebruikt. Deze werden onderverdeeld in 2 groepen, één groep waarbij caudale partiële meniscectomie werd gedaan en een andere groep waarbij totale meniscectomie werd gedaan. Zestien weken na chirurgie werden de kniegewrichten zorgvuldig bekeken op autopsie. Daarbij werd vastgesteld dat er wel degelijk een regeneratie van meniscusweefsel was, uitgaande van de synoviale membraan, aan de periferie van het tibiaal plateau en dit in alle gewrichten. Het nieuwe weefsel was fibreus van consistensie en in grootte ongeveer 25% van de contralaterale normale mediale meniscus. Bij de groep van dieren waar de partiële meniscectomie was uitgevoerd, was het geregenereerde weefsel mooi verbonden met de
27
overgebleven craniale pool van de mediale meniscus. Bovendien was er enige vorm van remodellering. Er werd vastgesteld dat bij beide methoden de vorming van secundaire osteoartritis was opgetreden en dat er geen klinische verschillen waren tussen beide methoden wat betreft ergheid van de resulterende lesies. Doch, aan de hand van merkers van unieke neo-epitopen aanwezig in chondrocyten van het nieuwgevormde kraakbeen bij osteoartritis, werd aangetoond dat er wel degelijk een verschil is in de graad van osteoartritis. Nieuwgevormd kraakbeen bevat chondroïtinesulfaat met een andere ketenlengte en structuur die de neo-epitopen vrijstellen. Deze epitopen zijn uniek en worden als merkers gebruikt voor de anabolische respons van chondrocyten. Die respons is indicatief voor de poging van deze cellen om herstel of remodelling van beschadigd kraakbeen te realiseren.
Ze worden
aangetoond in het gewrichtsvocht van aangetaste knieën door western blot analyse of immunohistochemie. Bij resectie van de meniscus nam het gehalte aan epitopen aanzienlijk toe in vergelijking met normale knieën en dat door de vorming van osteoartritis.
Wanneer er een partiële
meniscectomie werd uitgevoerd, was het gehalte aan epitopen in het gewrichtsvocht lager, wat doet vermoeden dat er minder verstoring is van het chondroïtinemetabolisme en minder osteoartritis. Al weet men niet wat de waarde is van de bevinding op lange termijn, toch wordt aangenomen dat hemi- beter lijkt dan totale meniscectomie door het lager gehalte aan merkers. Verder werden er geen duidelijke nadelen gevonden die geassocieerd waren met het behoud van de craniale pool van de mediale meniscus bij hemimenisectomie (18). 1.8.2.2.2. Meniscal release bij een intacte meniscus Wanneer na het openen van het gewricht blijkt dat de meniscus intact is, wordt er aangeraden een meniscal release te doen. Dit om eventueel later optredende schade te vermijden omdat er door het scheuren van de kruisband een instabiel gewricht ontstaat. Doordat de mediale meniscus door de release veel beweeglijker wordt, zal deze niet langer het risico lopen om geplet te worden onder de mediale femurcondyl (10). Meniscal release bestaat ofwel uit het doorsnijden van het caudale menisco-tibiale ligament (zie fig. 11 A) of een transectie van de meniscus in het middelste deel van het corpus (zie fig. 11 B) . Deze methode is een onderdeel van TPLO voor het herstel van VGB-scheuren (5, 10). Het blijkt een goede preventieve methode te zijn om meniscusschade in een instabiele knie te voorkomen. Bij een klinische evaluatie van 212 knieën over een periode van 4 jaar werden er geen gevallen van schade aan de mediale meniscus vastgesteld na het uitvoeren van een meniscal release met TPLO (5). Meniscal release voorkomt immers, theoretisch gezien, de 28
vorming van hoepelvormige stresslijnen tijdens axiale druk en vermindert krachtdistributie. Toch is het noodzakelijk om studies te doen naar het effect op lange termijn van meniscal release bij honden (5).
Fig. 11: Principe van meniscal release (uit de Rooster, 2004) 1.8.2.2.3. Kniestabilisatie Onderzoek heeft uitgewezen dat stabilisatie van de knie absoluut noodzakelijk is om een goed helende en functionerende knie te verkrijgen.
Na chirurgie helen experimentele acute
meniscusbeschadigingen in stabiele knieën veel sneller (16). Stabilisatie kan gebeuren via verschillende technieken waarbij imbricatie en flo-teugels veel gebruikt worden.
Imbricatie Over de biceps femoris zit een fascie die naar craniaal wordt getrokken en daarna over de craniale fascia bevestigd wordt in een ‘vest-over-pants’ patroon. Dat patroon wordt bekomen door middel van het plaatsen van enkelvoudige hechtingen in traag resorbeerbaar materiaal. De proximale hechtingen lopen nogal horizontaal. De meest distale hechtingen verlopen schuin van in de regio van de laterale fabella en waaiervormig naar de rechte patellaband. Er blijft een vrije rand over van de bicepsfascie en deze kan doorlopend gehecht worden aan de onderliggende fascie (zie fig. 12). De huid wordt routinematig gesloten (10).
Med
Fig. 12: Imbricatie (uit de Rooster, 2004)
Lat
Fig. 13: Flo-teugels (uit de Rooster, 2004) 29
Flo-teugels Om een Flo-teugel aan te leggen wordt er een hechting in traag- of niet-resorbeerbaar materiaal rondom de fabella aangelegd en dit met behulp van een naald met een speciale kromming. De hechting wordt bij voorkeur van proximaal naar distaal aangelegd en dit om een juiste verankering te garanderen. In de tuberositas tibiae wordt een horizontaal verlopend boortunneltje aangebracht.
Het proximaal deel van de hechting wordt onder de rechte
patellaband en door het boortunneltje geleid. Het distale einde wordt zo dicht mogelijk tegen het gewrichtskapsel onder de m. tibiales cranialis getrokken. Vervolgens worden de beide uiteinden aan elkaar geknoopt lateraal van de crista tibiae (zie fig. 13). Indien het nodig is, kan dezelfde procedure ook langs mediaal uitgevoerd worden (10). 1.8.3. Andere behandelingsmogelijkheden 1.8.3.1. Artroscopie Artroscopie wordt routinematig toegepast in de humane geneeskunde voor de behandeling van meniscusletsels. Daar zijn de resultaten zeer gunstig. In een humane studie over een periode van 12 jaar werden zevenenvijftig patiënten opgevolgd. Twaalf jaar na artroscopische mediale meniscectomie was 95% van de patiënten tevreden tot zeer tevreden over hun knie(ën) (16). Er zijn studies uitgevoerd bij honden maar deze zijn eerder voor de behandeling van VGBscheuren dan voor de behandeling van meniscusletsels. In één studie door Hoelzler et al. (2004) werd gekeken of het herstel van VGB en zo het voorkomen van meniscusletsels, met behulp van artroscopie, een beter resultaat gaf dan via een artrotomie. Hiervoor werd er experimenteel een VGB-transectie gedaan en een onmiddellijke stabilisatie van de knie. Op korte termijn werd inderdaad een beter resultaat gezien wat betreft morbiditeit wanneer er een artroscopisch geassisteerde stabilisatie bij VGB-deficiëntie werd gedaan. Vermindering in morbiditeit is een reden om artroscopie te verkiezen boven artrotomie voor kniestabilisatie bij de hond, zolang er geen lange termijnstudies zijn die het tegendeel bewijzen. Artroscopie van de hondenknie wordt echter niet routinematig gedaan omdat de knie een artroscopisch moeilijk te benaderen gewricht is (15).
1.8.3.2. Primair herstel van de meniscus Herstel en het behouden van de meniscus zijn de dogma’s van reconstructieve chirurgie. Primair herstel houdt het direct hechten van de gescheurde meniscus aan zijn perifere gewrichtkapselverbindingen in (5). 30
Deze techniek heeft het voordeel dat de meniscus in situ wordt gelaten en op die manier een continue bescherming biedt van het gewrichtskraakbeen. Nadelen zijn de technische moeilijkheid en potentieel slechte heling door het gebrek aan een goede vascularisatie in 75% van het axiale gebied (5). Bucket handle tears in het avasculaire deel van de meniscus komen niet aanmerking voor chirurgisch herstel.
Radiale en
circumfrentiale scheuren tot in het gevasculariseerde deel wel. Dat komt omdat ze door de vascularisatie een veel grotere kans hebben op herstel (18, 35). Het herstellen van de meniscus wordt gedaan in de humane geneeskunde en met succes. Alhoewel, er is een studie die aantoont dat 14% van de herstelde menisci terug scheurden na verloop van tijd, zelfs na artroscopische bevestiging van heling (20). In de diergeneeskunde wordt primair herstel niet toegepast ondanks studies met goede resultaten (5, 7). Moses (2002) beschrijft een specifieke chirurgische methode voor het herstel van caudale perifere loslating en longitudinale perifere scheuren van de mediale meniscus in het vasculaire gebied. Het is een gebaseerd op de ‘inside-out’ techniek uit de humane geneeskunde die bij de mens een slaagpercentage van 84 tot 100% heeft. De methode wordt hier gemodificeerd tot een ‘outside-in’ techniek. Hierbij wordt gebruik gemaakt van matrashechtingen waarmee de meniscus aan het caudale gewrichtskapsel wordt gehecht. De horizontale matrashechtingen worden doorheen het corpus geplaatst om de meniscus in een anatomisch normale positie te brengen.
Daarvoor wordt zeer stevig
hechtmateriaal wordt gebruikt, zoals PDSII, met op beide uiteinde een naald. De knoop wordt caudomediaal in het extra-articulair weefsel gelegd, zodanig dat een matrashechting ontstaat die de meniscus aan het gewrichtskapsel bevestigt (23). De beschreven methode wordt het best toegepast als het gaat over acute letsels in het vasculaire gebied (23). Indien dezelfde types letsels zich in de avasculaire zone bevinden, wordt er beter partiële meniscectomie toegepast (16). 1.8.3.3. Implantaten en prothesen Het gebruik van allograften of prothesen is ook een mogelijke methode voor behandeling. Het materiaal dat gebruikt wordt, moet gelijksoortig zijn met de meniscusarchitectuur om zo de structurele en functionele integriteit van het gewricht te behouden (7, 35).
31
Autogene bronnen van weefsel die gebruikt kunnen worden zijn de achillespees en de quadriceps. Allogene implantaten van kadavers groeien in 80% van de gevallen vast aan het gewrichtskapsel. Er zijn veelbelovende resultaten op korte termijn vastgesteld (35). Verschillende materialen zijn reeds getest als meniscusprothese en recente studies geven aan dat polyvinyl alcohol hydrogel bij konijnen veelbelovende resultaten geeft (5). In de huidige diergeneeskunde is het gebruik van implantaten en prothesen klinisch echter niet haalbaar en onpraktisch (35).
Ook in de humane geneeskunde worden er nog steeds
onderzoeken gedaan naar het gebruik van transplanten (29). Een andere methode is het gebruik van matrixbiomateriaal voor meniscusregeneratie en dit met variërend succes. Daarvoor kan gebruikt gemaakt worden van dunne darmsubmucosa afkomstig van varkens, fibrinebanden en collageenimplantaten (5). Welch et al. (2002) onderzochten wat er gebeurde als er submucosa van de dunne darmen van varkens in 4mm grote defecten in het avasculaire deel van de meniscus werd ingebracht. De helft van de defecten werden gevuld met submucosa, de andere helft werd gebruikt als controle. De heling werd vergeleken tussen beide groepen en er werd geen verhoogde regeneratie gezien bij implantatie van porciene dunne darmsubmucosa (32). 1.8.3.4. Vascularisatiekanalen Zoals reeds vermeld is het onvermijdelijk dat er na verloop van tijd osteoartritis ontstaat in een abnormaal kniegewricht. Daarom is het belangrijk dat onderzoek zich richt op het verbeteren van het helingspotentieel van de meniscus via een verbeterde bloedtoevoer (5, 7, 16). Eén wetenschapper deed onderzoek naar het maken van vascularisatiekanalen van het perimeniscale gebied naar de lesie in de meniscus om zo tot 75% heling van de meniscus te bekomen. Als de lesie in het buitenste vierde van de meniscus aanwezig is, dan is een vasculair toegangskanaal niet nodig om primair herstel te bekomen wegens de goede bloedvoorzienig aldaar.
Deze onderzoeker toonde aan dat fibrovasculair littekenweefsel
lesies vult als er bloedvoorziening is.
Gebeurt dit echter niet dan wordt er ook geen
littekenweefsel gevormd en gebeurt er geen heling. Andere onderzoekers daarentegen hebben vastgesteld dat transversale incisies doorheen de meniscus om vascularisatiekanalen te maken, interfereren met het patroon van het collageen en ervoor zorgen dat de menisci minder goed kunnen reageren op stress. De oriëntatie van de
32
collageenvezels zorgt voor de sterkte van de menisci en wanneer ze worden doorgesneden resulteert dit in een structurele zwakte (5, 35). De verbetering van de vascularisatie kan ook via het gebruik van vrij synovium of synoviale flaps. Recent is getracht om de bloedvoorziening te verbeteren met behulp van biologisch ontworpen meniscusweefsel van runderen.
De runderen werden
behandeld met
adenovirusvector coderend voor het hepatocytgroeifactorgen voor de vorming van bloedvaten (5). 1.8.4. Besluit De behandelinsgmethode bij uitstek blijft partiële meniscectomie met kniestabilisatie. Omdat ook deze methode onvermijdelijk leidt tot osteoartritis is het belangrijk dat er verder onderzoek wordt gedaan naar een methode die de bloedvoorziening verbetert en een hoger helingspotentieel geeft (5). 1.9. POST-OPERATIEF VERLOOP 1.9.1. Lange termijn resultaten na chirurgie Een studie gebaseerd op de beoordeling door de eigenaar gaf volgende resultaten. Ze toonde aan dat honden aangeboden met een VGB-scheur in combinatie met een meniscusprobleem een slechtere resultaten kregen van hun eigenaars wat betreft manken dan honden met alleen een VGB-scheur. De eigenaars werden ondervraagd voor de operatieve ingreep, 13 maanden erna en 50 maanden erna. Er werd navraag gedaan naar ‘graad van activiteit’, ‘graad van handicap’, ‘graad van inactiviteitsstijfheid’, ‘effect van koud weer’ en ‘mogelijk tot springen’. Voor de chirurgische ingreep lag de score voor alle parameters hoog, behalve voor de mogelijkheid tot springen. Na 13 maanden wordt een duidelijke daling gezien van alle parameters behalve de mogelijkheid tot springen die gestegen was. Na 50 maanden was er echter terug een stijging voor de graad van handicap, inactiviteitsstijfheid en effect van het koude weer. Voor de mogelijkheid tot springen en de graad van activiteit werd echter een daling gezien. Na drie tot vijf jaar werd door de eigenaars vastgesteld dat hun honden na behandeling voor VGB-deficiëntie een verslechtering vertoonden wat betreft hun functioneren. Het is echter nog niet duidelijk of dit te wijten is aan de graad van osteoartritis in het aangetaste gewricht of doordat er gelijksoortige problemen optreden aan het contralaterale gewricht.
33
Bij controle door de dierenarts werden er significante afwijkingen vastgesteld in het contralaterale gewricht wat betreft extracapsulaire verdikking, quadricepsatrofie en verminderde range of motion. Deze veranderingen zijn suggestief voor een gelijkaardig probleem in het contralateraal gewricht. Ze zijn compatibel met de bilaterale natuur van de VGB-deficiëntie bij de meeste honden (17). 1.9.2. Verdere verzorging Pijnmanagement is een zeer belangrijk aspect van de nabehandeling omdat meniscusletsels nagenoeg altijd samengaan met VGB-scheuren en een progressieve vorming van osteoartritis. In de perioperatieve periode kan de pijn bestreden worden met lokale anesthetica zoals epiduraal of intra-articulair bupivacaïne, epiduraal of systemisch opioïden en NSAID’s. De poot kan, indien het nodig is, ingebonden worden tot de hechtingen verwijderd moeten worden. Er kan een kap worden opgezet zodat het dier niet kan likken aan de wonde (35). De activiteit moet beperkt worden voor een viertal weken. Daarna mag deze geleidelijk opgedreven worden, beginnend met korte wandelingen aan de leiband tot normale activiteit na zes tot acht weken. Indien de hond klinisch goed reageert, is een terugkeer tot volledige activiteit toegelaten na acht weken (35) Gewichtsverlies is een belangrijk aspect van de behandeling. Vaak zijn de aangeboden dieren te zwaar wat voor extra belasting van het gewricht zorgt (5, 7, 21). Dit kan door aangepast voeding en voldoende beweging, er wel rekening mee houdend dat het bewegingen zijn die weinig impact hebben op het gewricht. Eventueel kan er medicatie gegeven worden die een chondroprotectief effect hebben zoals glucosamine, chondroïtinesulfaat (5, 6). Uiteraard moet het gebruik van NSAID’s tot een minimum beperkt worden wat kan door de voorgaande maatregelen in acht te nemen (5). Ook revalidatietherapie wordt aangeraden om herstel te bevorderen.
Studies hebben
aangetoond dat postoperatieve revalidatie door hydro- of fysiotherapie een positief effect heeft op het herstel. Revalidatie zou een onderdeel moeten zijn van het postoperatieve management van deze patiënten (21).
Het is bewezen dat lange immobilisatie van het
gewricht bijdraagt tot degeneratieve veranderingen in bindweefsel, kraakbeen, ligamenten, spieren en beenligamenten doordat hypertrofie van peri-articulair fibreus weefsel kan optreden (21). Het is niet mogelijk om 1 revalidatieprogramma te beschrijven voor alle patiënten. Elke patiënt moet apart bekeken worden en moet een persoonlijk programma krijgen (21).
34
Een meer en meer toegepaste nabehandeling is hydrotherapie.
Op het land kunnen
reactiekrachten op het gewricht meerdere keren het lichaamsgewicht bereiken. Het grote voordeel van hydrotherapie is dat de dieren minder wegen in het water en kunnen drijven waardoor het effect van de zwaartekracht verminderd wordt. Bijkomende voordelen zijn dat de hydrostatische druk van het water gewrichtsoedeem kan verminderen en warm waterbaden promoten relaxatie van de patiënt, verhogen de bloedvloei naar de spieren en verminderen pijn (21). 1.10. TOEKOMST Er worden reeds studies gedaan naar een vlottere en betere diagnosestelling van VGBscheuren en meniscusletsels. Verandering in verticale grondreactiekrachten zou als indicator voor meniscusbeschadiging na scheur of transectie van VGB dienst kunnen doen. Studies tonen aan dat met behulp van krachtplaatanalyse er een groter aantal dieren wordt gedetecteerd dat mankt. Krachtplaatanalyse is een onderzoeksmethode voor objectieve metingen van normale en abnormale krachten op de achterpoten van honden. Het wordt gebruikt voor de beschrijving van maximale krachten en impulsen zowel in verticale, craniocaudale als mediale richting. Abnormale krachten van het appendiculair skelet en respons van het lidmaat op verschillende chirurgische technieken of medische behandelingen voor gewrichtsbeschadiging, kunnen gedetecteerd worden. Wanneer er een ruptuur of transectie van de VGB is gebeurd, kan er een verandering in grondreactiekrachten worden vastgesteld. Studies tonen aan dat na ruptuur of transectie van de VGB de maximale piekkrachten, breek- en propulsiekrachten dramatisch afnemen na het ontstaan van het letsel en dat ze na enige tijd traag verbeteren. Krachtplaatanalyse zou een zeer sensitief middel zijn voor de detectie van subtiele verschillen in krachten, die na enige tijd kunnen ontstaan. Met behulp van deze methode zou een verband vastgesteld kunnen worden tussen de graad van meniscusschade en maximale verticale piekkrachten. Deze methode voor het stellen van diagnoses staat nog in de kinderschoenen en moet verder onderzocht worden (28).
35
2. EIGEN ONDERZOEK 2.1. MATERIAAL EN METHODEN In het jaar 2003 werden er verschillende honden aangeboden bij de faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent voor de behandeling van een VGB-scheur. Een deel werd behandeld met een meniscectomie wanneer de meniscus gescheurd was. Een ander deel werd behandeld met een meniscal release wanneer de meniscus nog intact bleek te zijn. Uit al deze honden werd een ad random selectie gemaakt van vijftig.
Deze werden onderverdeeld in twee
groepen van telkens vijfentwintig honden van verschillende rassen, leeftijd, geslacht en gewicht. In de eerste groep werden de honden die behandeld waren met een meniscectomie ondergebracht. Bij deze dieren werd een deel van de meniscus weggehaald, waarvan de grootte afhankelijk was van de grootte van de scheur. In de tweede groep werden de honden die behandeld waren met een meniscal release ondergebracht. Hierbij werd het ligamentum menisco-tibiale caudalis van de mediale meniscus doorgesneden. Om de eventuele verschillen in symptomatologie tussen de twee groepen aan te kunnen tonen, werden de klinische en radiografische gegevens uit de dossiers geëvalueerd. De preoperatieve en postoperatieve radiografische opnamen (na 3 maanden) uit het dossier bestonden uit een laterale neutrale en stressopname. Voor het eigen onderzoek werden enkel laterale neutrale opnamen gemaakt. Voor de klinische gegevens werd gebruikt gemaakt van de gegevens uit de dossiers van op het moment van aanbieden, van 6 weken en 3 maanden na operatie en deze van het eigen onderzoek. Voor de radiografische gegevens werden deze uit de dossiers van op het moment van aanbieden, van 3 maanden na operatie en deze van het eigen onderzoek gebruikt. De resultaten van de behandeling werden geëvalueerd aan de hand van een vragenlijst beantwoord door vijftig eigenaars en bevestigd door eigen klinisch onderzoek bij achttien honden. De follow-up periode werd ingedeeld in een korte termijn (6 weken en 3 maanden postoperatief) en een lange termijn follow-up (2 tot 3 jaar postoperatief). Wat betreft het eigen onderzoek werd de klinische orthopedische evaluatie van de patiënten die op controle kwamen en de beoordeling van de controleradiografieën, uitgevoerd door verschillende dierenartsen van de afdeling Orthopedie. Deze opnamen werden steeds vergeleken met deze die genomen waren bij aanbieden.
36
2.2. RESULTATEN 2.2.1. Anamnese gegevens De eerste groep van vijfentwintig honden is deze waarbij de dieren een meniscectomie hebben ondergaan. In de tweede groep van vijfentwtintig honden hebben de dieren een meniscal release als behandeling gehad. In de eerste groep waren er dertien mannelijke honden waarvan drie gecastreerd en twaalf vrouwelijke honden waarvan vijf gesteriliseerd.
De leeftijd waarop de dieren werden
aangeboden varieerde van 2 tot 12 jaar met een gemiddelde van 5,9 jaar. De honden waren op het moment van aanbieden mank gedurende een periode variërend van minder dan 1 maand tot 6 maand, met een gemiddelde van 2,5 maand. Voor de rassenverdeling wordt verwezen naar tabel 2. Wat betreft het gewicht waren acht honden die aangeboden werden onder de 15 kg, de overige zeventien varieerden van 15 tot 60 kg. Bij iets meer dan de helft van de honden, nl veertien, was het manken acuut ontstaan. De linker knie bleek net iets vaker aangetast dan de rechter: de linker knie was in veertien gevallen aangetast, de rechter in elf. Acht honden moesten binnen het jaar terugkomen wegens hetzelfde probleem aan de contralaterale poot. Vijf honden hadden bijkomend heupdysplasie en vier hadden bijkomend patellaluxatie aan de aangetaste knie. In de tweede groep waren er acht mannelijke honden waarvan vier gecastreerd en zeventien vrouwelijke honden waarvan zes gesteriliseerd. De leeftijd van aanbieden varieerde van 1 tot 10 jaar met een gemiddelde van 5,4 jaar. De honden waren op het moment van aanbieden mank gedurende een periode variërend van minder dan 1 maand tot meer dan 6 maanden, met een gemiddelde van 3 maanden. Voor de rassenverdeling wordt verwezen naar tabel 2. Slechts vijf honden wogen minder dan 15 kg, de overigen wogen tussen de 15 en meer dan 60 kg met een piek tussen de 35 en de 45 kg. Het manken is bij veertien honden geleidelijk ontstaan.
De linker knie bleek vaker aangetast dan de rechter, nl in vijftien van de
vijfentwtintig gevallen.
Eveneens waren er in deze groep acht honden met een zelfde
probleem aan de contralaterale poot binnen het jaar. Patellaluxatie aan beide poten werd gevonden bij vijf honden en bij één hond enkel aan de aangetaste poot. Bij twee honden werd er postoperatief patellaluxatie vastgesteld. Heupdysplasie werd bij zes honden vastgesteld. Verschillende rassen werden aangeboden met VGB-scheuren en al dan niet meniscusletsels. In beide groepen waren Berner Sennen, American Stafford, Golden Retriever en canis vulgaris duidelijk aanwezig voor de grote rassen. Maltezers en Yorkshire terriërs waren de meest vertegenwoordigde kleine rassen (zie tabel 2). 37
Tabel 2: Aangeboden rassen voor meniscectomie en meniscal release MENISCECTOMIE
MENISCAL RELEASE
patiëntnr
Ras
patiëntnr
Ras
1
Labrador
1
Canadese Herder
2
Jack Russell terriër
2
Pyrenese berghond
3
Fox terriër
3
Cairn Terrier
4
Berner Sennen
4
Rottweiler
5
Rottweiler
5
Berner Sennen
6
Golden Retriever
6
Rottweiler
7
Berner Sennen
7
Bullmastiff
8
Golden Retriever
8
Boxer
9
Maltezer
9
Golden Retriever
10
Maltezer
10
Am.erican Stafford
11
Canis vulgaris
11
Bordeaux Dog
12
American Stafford
12
Am.erican Stafford
13
Beagle
13
Beagle
14
Rottweiler
14
Chihuahua
15
Am.erican Stafford
15
West Highland White terriër
16
Canis vulgaris
16
Bullmastiff
17
Yorkshire Terrier
17
Newfoundlander
18
Flatcoated Retriever
18
Canis vulgaris
19
Sint Bernard
19
Cavalier King Char.
20
Maltezer
20
Cocker Spaniël
21
Canis vulgaris
21
Napolitaanse Mastiff
22
Yorkshire Terrier
22
Canis vulgaris
23
Berner Sennen
23
Canis vulgaris
24
Epagneul Breton
24
Schnauzer
25
Canis vulgaris
25
Yorkshire Terrier
Patiënt nr = patiëntnummer
2.2.2. Klinische preoperatieve gegevens Van de vijfentwintig honden die een meniscectomie als behandeling ondergingen, behorende tot groep 1, was er bij aanbod van de dieren één hond die niet mankte, vijf waren licht mank, tien matig mank en negen erg mank. Bij palpatie kon er geen opzetting gevoeld worden bij één hond, lichte opzetting bij vier, matige bij tien en erge bij nog eens tien honden. De graad van opzetting kwam niet altijd overeen met de ergheid van manken. Wat beweeglijkheid van het kniegewricht betreft waren er van twee honden geen gegevens beschikbaar. De beweeglijkheid was bij acht honden onveranderd terwijl bij de overige vijftien honden deze licht tot erg verminderd was. Spieratrofie was bij alle honden aanwezig: bij tien honden in lichte mate, bij negen honden matig en bij zes honden erg.
38
Instabiliteit van het kniegewricht werd ook bij alle honden vastgesteld. Bij vijf honden was deze slechts licht, bij zeventien honden matig en bij drie erg.
Een click kon worden
opgemerkt bij tien honden en crepitatie bij negen dieren waarvan drie licht en vier matig. In de tweede groep was er één hond die niet mankte, zes waren licht mank, tien matig en dertien erg. Alle honden uit deze groep hadden opgezette knieën: zes licht, dertien matig, drie matig tot erg en drie erg. De graad van opzetting kwam niet altijd overeen met de graad van manken. De plooibaarheid van het kniegewricht was bij negentien honden licht tot matig verminderd. Van één hond waren over de plooibaarheid geen gegevens beschikbaar.
Steeds was er
spieratrofie aanwezig gaande van licht bij negen, matig en erg bij telkens acht honden. Bij tien honden was er een lichte instabiliteit voelbaar. Bij de overige vijftien dieren was die instabiliteit matig. Een click was slechts in twee gevallen voelbaar en ook crepitatie was slechts in vier gevallen in lichte mate aanwezig. 2.2.3. Radiografische preoperatieve gegevens Van één patiënt uit de eerste groep waren geen preoperatieve radiografieën beschikbaar. Van alle andere honden van de beide groepen wel. Daarop werd de graad van artrose beoordeeld als ook de instabiliteit van het gewricht aan de hand van tibiale compressie opnamen. In de eerste groep van de meniscectomie waren er vier honden die geen artrose hadden op het moment van aanbieden, elf met lichte, drie met lichte tot matige, vijf met matige en één met matig tot erge artrose. Slechts bij twee honden waren er geen radiografische tekenen van instabiliteit van de knie, bij de overige drieëntwintig wel. Vijf honden hadden lichte, elf matige en zes erge instabiliteit. De graad van reeds aanwezige artrose kwam niet steeds overeen met de graad van instabiliteit van het gewricht. In de tweede groep van de meniscal release waren er vier honden die nog geen artrose in hun gewricht hadden, veertien met lichte, één met lichte tot matige en zes met matige artrose. Wat betreft de instabiliteit van het kniegewricht waren er vier honden waarbij de knie volledig stabiel was. Bij vijf honden was de instabiliteit licht, bij veertien matig en bij één erg. Van één hond was er niets bekend over de stabiliteit van de knie. De graad van artrose kwam ook hier niet steeds overeen met de graad van instabiliteit.
39
2.2.4. Klinische en radiografische follow-up resultaten 2.2.4.1. Postoperatieve klinische resultaten na 6 weken en 3 maanden Korte termijn follow– up Aan de eigenaars werd gevraagd postoperatief met hun dier op controle te komen na een periode van zes weken en drie maanden. Bij elk terugbezoek werd gekeken naar de graad van manken, gewrichtsopzetting, instabiliteit en plooibaarheid.
Bij de honden die na drie
maanden terug kwamen werden er tevens controleradiografieën genomen waarop de graad van artrose en de instabiliteit werd bepaald (zie 2.2.4.4. en 2.2.4.5.). Voor de eerste groep van honden behandeld met een meniscectomie, zijn er éénentwintig eigenaars teruggekomen na zes weken en zestien na drie maanden. Drie honden mankten niet meer na zes weken, de overigen mankten nog licht tot matig. Opzetting was in alle gewrichten aanwezig van licht tot matig net zoals spieratrofie. Elf gewrichten hadden een normale beweeglijkheid, de overigen waren verminderd.
Slechts
zeven knieën waren na operatie stabiel. Instabiliteit varieerde van licht tot matig in dertien gevallen. Van één hond was er niets bekend over de beweeglijkheid. Het manken was na drie maanden bij tien honden verminderd tot afwezig. Bij drie was de graad onveranderd en bij één hond was het manken erger geworden, net zoals de graad van atrofie. Over de andere honden kan niets gezegd worden omdat ze enkel na drie maanden werden aangeboden. De beweeglijkheid bleef verminderd bij vijf honden en was normaal bij negen (zie tabel 3). De vergelijking tussen zes weken en drie maanden kan slechts bij veertien honden gedaan worden, deze worden hier besproken. Drie knieën waren na drie maanden terug instabiel geworden t.o.v. zes weken, één was instabiel na zes weken maar niet meer na drie maand. Zes gewrichten bleven instabiel en drie waren reeds zes weken na operatie stabiel en waren dat gebleven.
Tabel 3: Postoperatieve klinische gegevens na 6 weken en 3 maanden 6 weken M MR
Totaal aantal honden
Mank
Opzetting
20 22
17 20
20 20 17 20
3 maanden 17 9 M 21 10 MR M = honden met menisectomie als behandeling MR = honden met meniscal release als behandeling ↓ = verminderde
↓ Beweeglijkheid
Atrofie
Instabiliteit
9 6
19 22
12 13
6 4
15 14
13 13
40
Voor de tweede groep van honden, behandeld met een meniscal release, zijn er tweeëntwintig voor controle aangeboden na zes weken en eenentwintig na drie maanden. Na zes weken waren er twee honden mankvrij, elf nog licht mank, vijf matig en twee erg mank. Opzetting was in alle gewrichten met uitzondering van één aanwezig, gaande van licht tot matig. Atrofie was bij alle honden te voelen: bij negen honden slechts licht, bij tien matig en bij drie erg. Na operatie waren er acht knieën stabiel, de overigen waren nog licht tot matig instabiel. De vergelijking tussen zes weken en drie maanden kan bij twintig honden gemaakt worden. Bij controle na drie maanden waren er al elf honden die niet meer mankten, zes nog licht en nog drie matig mank. Opzetting was in slechts twee knieën verdwenen, in de overigen was deze nog licht tot matig. Bij zes honden was de atrofie verdwenen, bij negen nog licht, bij drie matig en bij twee nog erg aanwezig. Instabiliteit was in dertien knieën voelbaar en zeven knieën waren stabiel. De na drie maanden stabiele knieën waren op zes weken nog instabiel. In vier knieën werd er na zes weken geen instabiliteit gevoeld maar na drie maanden wel (zie tabel 3). 2.2.4.2. Resultaten van de vragenlijst Lange termijn follow-up Alle vijftig eigenaars werden telefonisch naar hun mening gevraagd over hun hond. De vijfentwintig eigenaars van de honden die een meniscectomie als behandeling hadden ondergaan hebben de vragen beantwoord. Zestien honden waren zonder manken, zeven af en toe nog mank en twee nog regelmatig. Ondanks het feit dat negen honden niet volledig zonder manken waren na behandeling waren de eigenaars erg tevreden over het resultaat. Hun honden deden het opmerkelijk beter dan voor de ingreep en dat was voor de eigenaars voldoende. Slechts één hond kreeg af en toe nog eens een behandeling met NSAID’s en vier honden kregen een glucosamine-supplement. Twee honden kregen hydrotherapie maar dat heeft de herstelperiode niet versneld ten opzichte van de andere honden die dit niet kregen. De herstelperiode varieerde van minder dan een maand tot een jaar. De meeste honden, nl twaalf waren hersteld binnen een periode van één maand, vijf na twee maand, drie na drie maand en telkens één na respectievelijk vier en vijf maand. Drie honden deden er langer dan zes maand over om te herstellen na meniscectomie.
41
Vijfentwintig eigenaars van honden die een meniscal release hebben ondergaan hebben de vragen beantwoord. In deze groep waren slechts twaalf honden zonder manken, negen die nog af en toe mank waren en drie die regelmatig mankten. Er waren twee honden die nog altijd even erg mank waren.
De eigenaars waren niet tevreden over het resultaat, tegenover
tweeëntwintig mensen die dat wel waren en één waarbij de toestand onveranderd was gebleven. In deze groep waren er meerdere honden die nog regelmatig medicatie nodig hadden. Zes honden kregen geregeld nog NSAID’s, één hond corticosteroïden en drie honden werden gesupplementeerd met glucosamines, één kreeg een vitamine-supplement. Slechts twee mensen hadden met hun dier hydrotherapie gevolgd. Ook hier waren er geen significante verschillen in duur van herstel ten opzichte van de honden die dit niet kregen. Het herstel van de dieren ging in het algemeen trager dan bij de dieren uit de eerste groep. Negen honden waren hersteld binnen een maand, vijf na twee maanden, drie na drie maanden en telkens één na respectievelijk vier en vijf maanden. Vijf honden deden er langer dan een half jaar over om volledig te herstellen waarvan twee nooit volledig herstelden. 2.2.4.3. Klinische resultaten van eigen follow-up controle Bij alle honden werd gekeken naar de graad van manken, opzetting, beweeglijkheid en atrofie. Verder werd er nagegaan of het gewricht stabiel was en of er een click of crepitatie kon vastgesteld worden. In de eerste groep waren er nog slechts twee honden die een lichte graad van manken vertoonden. Alle andere honden waren niet mank. De graad van manken kwam niet overeen met de graad van opzetting. Bij drie honden waren de beide knieën behandeld, daarom werd er naar veertien knieën gekeken bij elf honden. Wat opzetting betreft was het zo dat bij tien knieën het gewricht nog steeds opgezet was. In lichte mate bij acht knieën en matig bij twee knieën. Vier gewrichten waren niet opgezet. Beweeglijkheid was normaal bij vijf knieën en verminderd bij negen. Atrofie was terug te vinden, zij het licht, bij drie honden. Na meniscectomie was de instabiliteit in vijf gewrichten verdwenen, de overige waren echter nog steeds niet volledig stabiel. Een click werd niet meer teruggevonden en crepitatie was steeds in lichte mate in vijf knieën te vinden (zie tabel 4). Tabel 4: Postoperatieve klinische gegevens na 2 jaar Totaal aantal honden
Totaal aantal Mank knieën 11 14 2 M 7 12 5 MR M = honden met menisectomie als behandeling MR = honden met meniscal release als behandeling ↓ = verminderde
Opzetting 10 7
↓ Beweeglijkheid 9 5
Atrofie
Instabiliteit
Click
Crepitatie
4 0
9 7
0 0
5 5
42
In de tweede groep waren er drie van de zeven honden die licht mank waren. De graad van manken kwam niet overeen met de graad van opzetting. Bij drie honden vertoonden de niet behandelde knie ook afwijkingen.
Bij twee patiënten werden beide knieën behandeld.
Daarom werden er twaalf gewrichten bekeken bij zeven honden. De graad van opzetting in de behandelde knieën was bij vier afwezig, bij twee licht en bij drie matig. Bij twee honden was de niet behandelde knie ook opgezet. De beweeglijkheid was in zeven knieën normaal, in drie licht verminderd en in twee matig verminderd. Atrofie was bij geen enkele hond te palperen. Vijf behandelde knieën waren stabiel, vier waren dat niet. Drie niet behandelde knieën waren instabiel en verdacht van een VGB-scheur. gewricht vastgesteld.
Een click werd in geen één
Crepitatie daarentegen werd in vijf kniegewrichten teruggevonden
waarvan 2 niet behandeld en wel verdacht van VGB-scheur (zie tabel 4). 2.2.4.4. Radiografische follow-up na meniscectomie Deze follow-up wordt opgedeeld in een korte termijn van 3 maanden na behandeling en een lange termijn van ongeveer 2-3 jaar na behandeling. Hierbij werd gekeken naar de graad van artrose en instabiliteit. Korte termijn follow-up werd gedaan bij zestien honden. De radiografieën werden vergeleken met deze die genomen waren net voor de operatie. Bij tien honden was de artrosevorming nog niet toegenomen. Bij drie honden was de artrosevorming slechts licht toegenomen en bij nog eens drie een volledige graad. De instabiliteit was bij acht honden verminderd, bij twee daarvan was het gewricht weer volledig stabiel. Bij vijf was de instabiliteit niet veranderd. Bij drie honden echter was de instabiliteit erger geworden. Twee van die drie dieren hadden preoperatief geen last van instabiele knieën. Bij deze honden was de artrosevorming wel toegenomen. Lange termijn follow-up werd gedaan bij elf honden. De opnames werden vergeleken met deze die genomen waren net voor de operatie. Bij twee honden werden na 2 jaar enkel radiografieën genomen van de behandelde knie. Wat betreft de behandelde knieën was in één knie geen toename, in één knie een toename van twee graden en in alle andere behandelde knieën een toename van een halve of een hele graad. Wat betreft de niet-behandelde kant was er slechts in één knie geen toename van artrose. In alle andere knieën was er een toename van 1 graad, waarvan één knie tot graad 3 was toegenomen. 43
Verder werd gekeken naar de lipping van de caudale rand van het tibiaal plateau, zowel bij de behandelde als de niet-behandelde knieën. In acht knieën werd er een sterke lipping van het tibiaal plateau vastgesteld. In zeven knieën was er een lichte lipping, in zes knieën was er geen aanpassing van het tibiaal plateau. De positie van het gewricht was in drie knieën veranderd, in deze knieën was er geen of lichte lipping (zie tabel 5).
Tabel 5: Radiografische gegevens eigen
Tabel 6: Radiografische gegevens eigen
onderzoek: meniscectomie
onderzoek: meniscal release
Graad artrose Achterpoot
2003
2006
Graad artrose Lipping
Positieverandering
Nr 1
2
12
13
14
15
16
18 22 24 25
Achterpoot
2003
2006
Lipping
Positieverandering
R
0
0
0
-
L
0
0
0
-
R
1
3
3
-
L(1)
2
2+
3
-
Nr R
2
3
1
-
L
/
/
/
/
R
0
1
0
-
L
0
1
0
-
R
/
/
/
/
L
0
1
1
-
R
0
2
3
-
L(1)
1
2
3
-
R
1
1
3
-
L
0
1
1
-
R
0
1
0
-
L
2
2+
1
+
R
0
1
3
-
L
0
1
1
-
R
1
2
3
-
L(1)
2
2+
3
-
R
0
1
0
+
L
0
1
0
+
R
0
0
0
-
L
1
2
3
-
R
1
2
1
-
L(1)
1
2
1
-
3
10
15
16
19
22
25
R
2
3
1
-
L
2
3
1
-
R
1
3
1
-
L
2
2+
0
-
R
2
3
3
-
L
3
3+
3
+
R
2
3
3
+
L
2
3
3
+
R
0
1
0
-
L(1)
0
1
0
-
Nr = patiëntnummer 0 = niets, 1 = licht, 2 = matig, 3 = erg / = geen RX genomen 2+ = graad 2 maar iets minder artrose dan bij graad 3 3+ = iets meer artrose dan bij graad 3 L of R = behandelde poot L(1) = eerst behandelde poot - = geen, + = wel
44
2.2.4.5.Radiografische follow-up na meniscal release Ook hier werd er een onderverdeling gemaakt tussen een korte termijn van 3 maanden en een lange termijn van ongeveer 2-3 jaar na operatie. Hierbij werd gekeken naar de graad van artrose en instabiliteit. Voor de korte termijn follow-up waren er éénentwintig eigenaars die terugkwamen met hun hond. De radiografieën werden vergeleken met de opnames die net voor de operatie waren genomen. Bij twaalf honden was de artrose niet toegenomen in de behandelde knie, bij zes was deze toegenomen en bij drie zou de artrose verminderd zijn. Artrose kan echter niet zomaar verdwijnen. Deze bevinding is waarschijnlijk te wijten aan de positionering van de knie en de belichting van de radiografie als ook de ervaring van diegene die beoordeelt. Wat de instabiliteit betreft waren er negen honden waarbij ze niet veranderd was. Bij zeven dieren was de instabiliteit afgenomen en bij drie toegenomen. Bij twee van deze drie knieën was er preoperatief geen instabiliteit, bij één was deze al aanwezig in de tweede graad en nu verergerd naar de derde graad. Over één knie werd in het dossier niets vermeld over de instabiliteit en van één hond waren er preoperatief geen radiografieën beschikbaar. Voor de lange termijn follow-up waren er zeven patiënten teruggekomen. Opvallend in deze groep was dat er één hond was, Cairn-terriër van 12 jaar waarbij geen van beide gewrichten artrose vertoonden, noch lipping of positieverandering. In de andere twaalf gewrichten was er een toename van artrose. In drie knieën met een halve graad, waarvan één al preoperatief erge artrose had en die na 2 jaar licht was toegenomen. In zeven gewrichten was er een toename met één graad en in twee met twee graden. Van alle veertien gewrichten waren er vijf die geen lipping van het tibiaal plateau vertoonden. Twee daarvan hadden geen artrose, twee lichte en één matige artrose. Het tibiaal plateau vertoonden in drie gewrichten lichte lipping en in zes erge lipping. De gewrichten met erge lipping hadden in erge mate artrose en drie daarvan hadden daarenboven een veranderde positie (zie tabel 6). 2.3. BESPREKING 2.3.1. Voorkomen Volgens de literatuur komen er tot in 53%
van de honden met VGB-letsels
meniscusproblemen voor (5, 7, 14). In het jaar 2003 werden op de faculteit diergeneeskunde
45
te Merelbeke 121 honden aangeboden met een ruptuur van de VGB die operatief behandeld werden. Van deze 121 honden waren er tweeënzestig met een mediale en twee met een laterale meniscusscheur. Dit aantal bedraagt 53% van alle aangeboden honden in het jaar 2003 en komt toevallig exact overeen met wat in de literatuur wordt beschreven. Vrouwelijke honden zouden vaker problemen hebben dan mannelijke honden (24, 34), ook dit komt in het eigen onderzoek naar voren. Van de vijftig honden waren er éénentwintig mannelijke honden en dus negenentwintig vrouwelijke honden. Sterilisatie of castratie zouden de prevalentie verhogen (24, 34).
In de resultaten werd vastgesteld dat er slechts 11
gesteriliseerde teefjes waren en 7 gecastreerde reuen wat wil zeggen dat er 18 dieren van de 50 niet intact waren. Dat deze factor predisponerend is, kwam in deze studie niet tot uiting. Opvallend is dat in de groep waar de dieren behandeld zijn met een meniscectomie meer mannelijke dan vrouwelijke honden waren aangetast. Misschien heeft dit te maken met het feit dat mannelijke honden vaak actiever zijn. Verder wordt gezien dat mannelijke honden gemiddeld sneller worden aangeboden na gemiddeld 2,18 maanden manken dan vrouwelijke honden, die gemiddeld 7,8 maand manken. De gemiddelde leeftijd van aanbieden met knieproblemen van niet-intacte dieren zou volgens de literatuur gemiddeld tussen 7 en 10 jaar zijn. In het onderzoek waren er echter honden tussen de leeftijd van 1 jaar en 9 jaar, met een gemiddelde van 5,5 jaar wat beduidend lager is dan wat er in de literatuur gemeld wordt. De honden behorend tot kleine rassen waren gemiddeld 8 jaar bij aanbieden tegenover gemiddeld 4,8 jaar bij honden boven de 15 kg. Dit verklaart waarom het totaal gemiddelde zo laag is. Doordat de grote meerderheid van de honden uit het onderzoek behoorde tot de grote rassen waarbij de leeftijd lager lag, werd het algemeen gemiddelde naar beneden getrokken. Tevens valt het op dat er steeds meer en meer jonge honden van grote rassen worden aangeboden.
Kleine rassen zijn minder
vertegenwoordigd, slechts vijftien van de vijftig honden wogen minder dan 15 kg . Wat het ontstaan van het manken betreft is dat meer acuut bij honden met een meniscusletsel. Dat komt omdat een gescheurde meniscus pijnlijker is voor de hond dan enkel een VGBscheur en voor meer ongemak zorgt waardoor het manken acuter optreedt. Volgens Necas zijn er rassen die een hoog risico hebben op VGB-ruptuur en meniscusletsel door hun hoger gewicht. Deze zijn in dit ondezoek ook vertegenwoordigd (24, 34). Het gaat over de American Stafford, de Rottweiler en de Bullmastiff. Rassen die volgens Necas een laag risico hadden, waren toch vertegenwoordigd zoals Maltezer, Yorkshire terriër, West Highland White terriër, Golden Retriever, Cocker Spaniël 46
en CV. In het eigen onderzoek werden er echter drie Golden Retrievers aangeboden. Dit ras blijkt toch gevoelig te zijn voor VGB-scheuren en meniscusletsels.
Het omgekeerde geldt
voor Maltezers en Yorkshire terriërs. Beide rassen waren drie keer in het eigen onderzoek aanwezig (zie tabel 1 en 2). Het is dus niet zo gemakkelijk om zomaar te zeggen dat bepaalde rassen weinig risico lopen op VGB-scheuren en meniscusletsels. In principe kan elk ras getroffen worden door deze problemen. Bij kleine rassen wordt patellaluxatie bijkomend aan de VGB-scheur vaak gezien. Of de problemen met de VGB het gevolg zijn van de patellaluxatie of omgekeerd is niet altijd even duidelijk omdat de dieren voor beide problemen met manken worden aangeboden. In deze studie waren er negen honden waarbij er bij aanbieden patellaluxatie kon worden vastgesteld. In alle gevallen ging het over kleine rassen zoals Yorkshire terriërs en Maltezers. Bij drie honden werd na 6 weken en 3 maanden, patellaluxatie als postoperatieve complicatie vastgesteld, hierbij ging het iedere keer om grote hondenrassen. Een duidelijke verklaring is hier niet voor te geven. Meniscusproblemen en VGB-problemen gaan vaak samen met andere skeletafwijkingen zoals heupdysplasie (HD) (7, 24, 34). Bij elf honden behorend tot grote rassen zoals Golden Retriever, Berner Sennen en American Stafford terriër, werd HD vastgesteld. Een ander gegeven in de problematiek van VGB- en meniscusscheuren is dat het probleem vaak aan de contralaterale poot voorkomt, meestal binnen het jaar (24). Zestien honden werden in deze studie binnen het jaar opnieuw in de kliniek aangeboden voor dezelfde problemen aan de andere knie wat overeenkomt met 32% van de gevallen. Dat de linker knie vaker aangetast bleek dan de rechter berust waarschijnlijk op toeval. 2.3.2. Preoperatieve gegevens Bij VGB-scheuren met meniscusletsels zijn de symptomen volgens de literatuur vaak erger dan wanneer enkel de VGB gescheurd is (5, 7). Uit het onderzoek blijkt dat dieren die later behandeld werden met een meniscectomie inderdaad vaak ergere symptomen vertoonden. Bij enkel een VGB-scheur is het manken toch net iets minder erg maar het betreft slechts een discreet verschil. De aanwezigheid van een ‘click’ zou erg suggestief zijn voor een meniscusletsel (4, 5, 7, 14). Deze werd bij tien honden met meniscusletsel vastgesteld en bij twee die enkel een VGB47
scheur hadden. Waarschijnlijk heeft de click bij deze twee honden een andere oorzaak dan de beweging van de meniscus, namelijk de verschuiving van de tibia over de femur. De instabiliteit van de knie met een meniscusletsel is beduidend erger.
Dit komt
waarschijnlijk doordat bij de mensicusletsels de VGB meestal volledig gescheurd was wat de instabiliteit van de knie vergroot. Erge instabiliteit werd bij de meniscal release-groep niet vastgesteld tegenover drie bij de meniscectomiegroep. Ook crepitatie werd meer bij de meniscectomiegroep teruggevonden in zeven gevallen, doch nooit erg maar wel licht tot matig. Slechts bij vier honden die meniscal release ondergingen was er lichte crepitatie merkbaar. Wat de spieratrofie betreft was het opvallend dat de honden met enkel een VGB-scheur ergere atrofie hadden. Waarschijnlijk is dit veroorzaakt doordat de eigenaars gemiddeld later met hun hond op consultatie kwamen (gemiddeld na 6 maanden) dan wanneer de dieren ook meniscusproblemen hadden (gemiddeld na 2,25 maanden). Door langer manken neemt de spiermassa geleidelijk verder af. De opzetting van het gewricht daarentegen was bij tien honden met een meniscusletsel erg in tegenstelling tot slechts vier honden met een VGB-scheur. Bij deze honden was de opzetting eerder licht tot matig, bij de eerste groep was deze vaker matig tot erg. De plooibaarheid van het gewricht was vaker verminderd bij honden met enkel een VGB-scheur dan bij deze die ook een meniscusletsel hadden, dit in een verhouding van 20 tegen 16. Hoewel het niet uitdrukkelijk in het onderzoek besproken is, is er uit de gegevens uit de dossiers gebleken dat er meer honden met meniscusletsels pijnlijk waren op de aangetaste knie dan de honden met enkel een VGB-letsel. Dit wordt in de literatuur beschreven. De scheur in de meniscus geeft extra pijn en ongemak aan de al aanwezige VGB-scheur (6). Wat betreft de radiografische afwijkingen bij aanbieden werd er vastgesteld dat er bij geen van beide groepen erge artrose terug te vinden was. In de meeste gevallen ging het over lichte artrose en voor beide groepen waren er zeven honden met matige artrose. Opvallend is dat er ook honden waren die nog geen artrose hadden. Wat betreft de instabiliteit werden één knie met een meniscusletsel en vijf knieën met enkel een VGB-scheur instabiel bevonden bij het klinisch onderzoek. Deze instabiliteit kon echter radiografisch niet bevestigd worden. Klinische en radiografische instabiliteit komt dus niet altijd overeen. Beide zijn immers subjectieve testen en ervaring speelt hierin een belangrijke rol.
48
2.3.3. Postoperatieve resultaten In de literatuur heerst er tussen vele auteurs onenigheid over de beste behandelingsmethode. In de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke wordt gekozen voor een meniscectomie met imbricatie voor meniscusletsels en voor een meniscal release met imbricatie wanneer de meniscus nog intact is bij een VGB-scheur. Slechts één patiënt uit de groep met meniscectomie als behandeling was na 3 maanden nog erg mank. Dit was een Maltezer die bij aanbieden licht mank was op beide achterpoten en bilateraal een patellaluxatie had. Links waren er geen tekenen dat de VGB gescheurd zou zijn en daarom is enkel de rechter kan geopereerd. Anders dan bij de vierentwintig andere honden werd de mediale meniscus volledig verwijderd en is er dus een totale in plaats van de gebruikelijke partiële meniscectomie toegepast. Opvallend was dat de hond na 3 maanden erg mank was en bij telefonische navraag bleek ze nog steeds regelmatig mank te zijn. De eigenaars waren desondanks tevreden met het resultaat. In de groep met meniscal release als behandeling waren twee patiënten na 6 weken en 3 maand erg mank. Eén patiënt was dat al bij aanbieden, de andere was slechts matig mank bij aanbieden. Achteraf bleek dat de eerste patiënt een bilateraal probleem had. De revalidatie na de eerste operatie ging vrij traag en heeft in het totaal 6 maanden geduurd. Vijf maanden na de eerste meniscal release werd de andere poot met dezelfde techniek behandeld en ging het herstel veel sneller. Reeds na 3 maanden was de hond weer in orde. De tweede patiënt daarentegen is nooit volledig hersteld en is nu nog steeds regelmatig mank. Ze krijgt wel op regelmatige basis ter ondersteuning corticosteroïden waardoor het manken gedurende korte perioden beter werd tot verdween doch steeds recidiveerde. Een derde patiënt is nooit hersteld en is altijd mank gebleven, zij het matig. De toestand van deze hond was echter hetzelfde gebleven ten opzichte van voor de operatie. De eigenaars hebben
nooit
bijkomend
behandeld
glucosaminesupplement gegeven.
met
medicatie,
ze
hebben
enkel
een
Het is dus niet geweten of medicamenteuze
ondersteunende behandeling het manken zou hebben verminderd. Ondertussen is de hond overleden. Er moet hier wel opgemerkt worden dat gewrichtsoperaties nooit 100% succesvol zijn. Wat de andere honden uit deze groep betreft waren de resultaten steeds goed tot uitstekend. Van elf honden was geweten dat ze na 3 maanden volledig zonder manken waren. Dit wil niet zeggen dat het gewricht ook volledig normaal was. Opzetting was in negen op de tien
49
gevallen palpeerbaar, meestal matig. Instabiliteit was er in zes van de tien knieën en de plooibaarheid was bij alle honden, ook die niet zonder manken zijn, normaal. De bespiering was zowel na 6 weken als na 3 maanden vaak nog niet volledig normaal. Zelfs niet bij de honden die zonder manken waren. Wat wel gezien wordt, is dat atrofie vaker optreedt bij honden die behandeld zijn met meniscectomie dan bij meniscal release. Nochtans zou men verwachten dat het omgekeerd zou zijn omdat de honden met een meniscectomie zowel na 6 weken als na 3 maanden minder mank zijn en hun poot dus zouden moeten gebruiken. Waaraan deze tegenstelling te wijten is, is niet duidelijk. Opzetting van de gewrichten blijft na 3 maanden in beide groepen in matige tot lichte mate aanwezig. Bij meniscal release is de opzetting in vijf gevallen erger dan bij meniscectomie. Ontzwelling gaat bij deze behandelingsmethode iets trager ondanks het feit dat er minder in het gewricht gewerkt is. De meniscus is immers ter plaatse gelaten. duidelijk tijd nodig om te herstellen.
Het gewricht heeft
Ten slotte is het gewricht bij beide
behandelingsmethoden volledig open gelegd en is er in gewerkt.
De opzetting kan
veroorzaakt worden door nog aanwezig gewrichtsvocht maar wordt ook regelmatig als beenderig aangeduid in de dossiers. Die beenderige verdikking wordt veroorzaakt door de nieuwbeenvorming in het gewricht die meestal blijft doorgaan in meer of minder mate omdat het gewricht vaak nog niet tot rust gekomen is. Inderdaad, ondanks de stabilisatie van het gewricht door imbricatie, testen de knieën bij beide behandelingen in meer dan 50% positief. Door het ontbreken van de VGB blijft er een zekere instabiliteit bestaan ten gevolge van de uitrekking van de weke weefsel. Radiografisch worden de toename van artrose en de instabiliteit beoordeeld. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de gegevens van de honden waarvan de eigenaars na drie jaar op controle wilden komen. Bij slechts één hond die meniscectomie had ondergaan, was de artrose niet toegenomen. Bij alle andere honden wel doch, maximum met één graad. Lipping van het caudaal deel van het tibiaal plateau was daarentegen wel duidelijk aanwezig in veertien gewrichten. Dit is een mechanisme van de natuur om het gewricht te stabiliseren op een natuurlijke manier en het is een teken van (tijdelijke) instabiliteit van het gewricht. Erge lipping wil niet automatisch zeggen dat het gewricht op klinisch onderzoek stabiel is maar het helpt wel om het gewricht stabieler te maken dan het voor operatie was. Door imbricatie wordt het gewricht opgespannen tijdens de operatie. Toch zien we vaak dat vlak na de ingreep de meeste knieën instabiel blijven of worden. Vandaar dat het lichaam zelf ook pogingen doet om het gewricht te stabiliseren.
In drie gewrichten werd er ook een 50
positieverandering waargenomen, waarbij de tibia naar craniaal verplaatst was. Dat was bij gewrichten die weinig tot geen lipping en lichte artrosetoename vertoonden.
Deze
positieverandering van het gewricht zorgt er ook weer voor dat het gewricht stabieler wordt. De artrose bij de honden met een meniscal release is ook toegenomen, zij het wel in variërende graden gaande van een halve tot zelfs twee.
Artrosevorming bij deze
behandelingsmethode blijkt doorgaans erger te zijn dan bij de meniscectomie. Dit zou te maken kunnen hebben met het feit dat de meniscus los wordt gemaakt tijdens de ingreep. Enerzijds zorgt dat ervoor dat de meniscus kan meebewegen met het gewricht waardoor er minder kans op beschadiging is. Anderzijds zit er een ‘los fragment’ in het gewricht dat normaal niet aanwezig is, waarop het gewricht reageert. Dit zou een mogelijke verklaring zijn voor de ergere artroseontwikkeling. Lipping werd ook in deze gewrichten gezien. In vijf gewrichten was deze niet aanwezig en was de graad van artrose laag. De lipping was licht in drie gewrichten en erg in de overige zes gewrichten. De gewrichten waarin de lipping erg was vertoonden eveneens erge artrosevorming. Bijkomend werd in drie van deze zes knieën een positieverandering vastgesteld. Deze processen zijn pogingen van het lichaam om het gewricht stabiel te krijgen. Radiografisch ziet het gewricht er vaak niet mooi uit maar klinisch doen deze dieren het wel goed tot zeer goed, wat voor de eigenaars toch het belangrijkste is. Waarom bij de meniscal release de lipping en positieverandering voorkomen bij gewrichten met erge artrose en het bij de meniscectomie net omgekeerd is, valt moeilijk te verklaren. Waarschijnlijk blijft de loszittende meniscus toch voor een zekere instabiliteit zorgen die veel minder aanwezig is wanneer de meniscus deels wordt weggenomen. Uit een vroegere studie naar meniscal release over een periode van 4 jaar bij 212 hondenknieën, blijkt dat er geen latere meniscusschade optreedt (5). Dat wordt ook gezien in dit onderzoek waarbij geen van de 25 honden die een meniscal release hebben ondergaan, terug moesten komen voor een letsel aan de meniscus. Deze methode werkt blijkbaar goed preventief. Conclusie Meniscectomie en meniscal release geven allebei goede resultaten. De duur van herstel is bij meniscectomie over het algemeen korter dan bij meniscal release. Uiteraard is de duur van herstel ook afhankelijk van de hond zelf en van de eigenaars. Zij moeten zich aan de adviezen houden die vanuit de kliniek worden meegegeven.
Wanneer honden zich te snel 51
inspannen kunnen er opnieuw problemen optreden omdat het gewricht onvoldoende de tijd heeft gehad om tot rust te komen. In deze studie is tevens naar voren gekomen dat sommige honden die een meniscal release hebben ondergaan, postoperatief nood hebben aan medicatie. Dit wordt best aan de eigenaars gemeld. Artrosevorming wordt door operatief ingrijpen niet verhinderd maar wel tegengegaan. Ideaal was geweest een controlegroep te hebben van honden met een VGB-scheur en één met en een VGB-scheur en een meniscusletsel die niet behandeld werden.
Op die manier was het
beoordelen van de efficiëntie van de behandeling accurater geweest. Ondanks het ontbreken van deze groepen is het toch mogelijk om te kunnen stellen dat zowel het verwijderen van het aangetaste deel van de meniscus als het losmaken van de meniscus om latere schade te voorkomen, een goede manier van behandelen zijn. Uit dit onderzoek kan besloten worden dat beide technieken zeker de moeite waard zijn om patiënten mee te behandelen. De resultaten zijn er. Wat betreft de meniscectomie waren alle honden goed na operatie. Voor de meniscal release waren er slechts twee honden waarbij de operatie niet gelukt was. Operatief ingrijpen biedt immers nooit 100% zekerheid, er blijft altijd een risico aan verbonden. Ondanks dit falen, is het een methode die preventief goed werkt. Geen enkele hond is later aangeboden geweest voor meniscusletsels.
52
LITERATUURLIJST 1. Barone R. (1997). Anatomie Comparée des Mammifères Domestiques: Ostéologie, Tome I. 3ième édition. Vigot éditeurs, Paris. p.667-669 2. Barone R. (1997). Anatomie Comparée des Mammifères Domestiques: Arthrologie et myologie, Tome II. 3ième édition. Vigot éditeurs, Paris. p. 263-275, 906-907 3. Barone R. (1997). Anatomie Comparée des Mammifères Domestiques: Angiologie, Tome V. 3ième édition. Vigot éditeurs, Paris. p. 432-437, 624-625 4. Bennett C., May C. (1991). Meniscal damage associated with cruciate disease in the dog. Journal of Small Animal Practice 32, 111-117 5. Briggs K.K. (2004). The canine meniscus: injury and treatment. Compendium of Continuing Education for the Practicing Veterinarian 26, 687-697 6. Brinker, Piermattei D.L., Flo G.L. (1997). Handbook of small animal orthopaedics and fracture repair. 3th edition. Saunders, Philadelphia. p.534-553, 559-563 7. Cachon T. (2005). Les lésions méniscales et leurs traitement. Le Point Véterinaire 36, 44-47 8. de Rooster H., van Bree H. (1999). Popliteal sesamoid displacement associated with cruciate rupture in the dog. Journal of Small Animal Practice 40, 316-318 9. de Rooster H., van Bree H. (1999). Radiographic measurement of craniocaudal instability in stifle joints of clinically normal dogs and dogs with injury of a cranial cruciate ligament. American Journal of Veterinary Research 60, 1567-1570 10. de Rooster H., van Bree H. (2004). Chirurgie van de voorste gekruiste band bij de hond. PUO: “Knieproblemen bij de hond”, Gent, 20 februari 2004 11. Done S.H., Goody P.C., Evans S.A., Stickland N.C. (1996). Color Atlas of Veterinary Anatomie. Volume 3. Mosby, Philadelphia. p.7.26-7.27 12. Duval J.M., Budsberg S.C., Flo G.L., Sammarco J.L. (1999). Breed, sex and body weight as risk factors for rupture of the cranial cruciate ligament in young dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 215, 811-814 13. Fehr M., Meyer-Lindenberg A. (1996). Die arthroskopische Untersuchung des Kniegelenkes des Hundes. Tierärztliche Praxis Ausgabe Kleintiere Heimtiere 24, 137-143 14. Flo G.L. (1993). Meniscal injuries. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 23, 831-834 15. Hoelzler M.G., Millis D.L., Francis D.A., Weigel J.P. (2004). Results of artroscopic versus open arthrotomy for surgical management of cranial cruciate ligament deficiency in dogs. The American College of Veterinary Surgeons 33, 146-153 16. Hulet C.H., Locker B.G., Schiltz D., Tallier E., Vielpeau C.H. (2001). Arthroscopic medial meniscectomy on stable knees. The Journal of Bone and Joint Surgery 83-B, 2932 17. Innes J.F., Bacon D., Lynch C., Pollard A. (2000). Long-term outcome of surgery for dogs with cranial cruciate ligament deficiency. Veterinary Record 147, 325-327 18. Johnson K.A., Francis D.J., Manley P.A., Chu Q., Caterson B. (2004). Comparison of the effects of caudal pole hemi-meniscectomy and complete medial meniscectomy in the canine stifle joint. American Journal of Veterinary Research 65, 1053-1060 19. Kannus P., Józsa L. (1991). Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. Journal of Bone and Joint Surgery 73, 1507-1525 20. Kurosaka M, Yoshiya S., Kuroda R., Matsui N., Yamamoto T., Tanaka J. (2002). Repeat tears of repaired menisci after artroscopic confirmation of healing. The Journal of Bone and Joint Surgery 84-B, 34-37
53
21. Marsolais G.S., Dvorak G., Conzemius M.G. (2002). Effects of postoperative rehabilitation on limb function after cranial cruciate ligament repair in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 220, 1325-1329 22. Miller C.W., Presnell K.R. (1985). Examination of the canine stifle: artroscopy versus artrotomy. Journal of the American Animal Hospital Association 21, 623-629 23. Moses P.A. (2002). A technique for the surgical repair of caudal peripheral detachment and longitudinal peripheral tears of the medial meniscus in dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 15, 92-96 24. Necas A., Zatloukal J., Kecova H., Dvorak M. (2000). Predisposition of dog breeds to rupture of the cranial cruciate ligament. Acta Veterinaria 69, 305-310 25. Piermattei D.L., Johnson K.A. (2004). An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat. 4th edition. Saunders, Philadelphia. p. 342-349 26. Ralphs S.C., Whitney W.O. (2002). Artroscopic evaluation of menisci in dogs with cranial cruciate ligament injuries: 100 cases (1999-2000). Journal of American Veterinary Medical Association 221, 1601-1604 27. Rijnberk A., de Vries H.W. (1990). Anamnese en lichamelijk onderzoek bij gezelschapsdieren. 6e editie. Bohn Stafleu Van Loghum, Houtem/ Diegem, p192-195 28. Thrumble T.N., Billinghurst R.C., Bendele A.M., McIlwraith C.W. (2005). Evaluation of changes in vertical ground reaction forces as indicators of meniscal damage after transection of the cranial cruciate ligament in dogs. American Journal of Veterinary Research 66, 156-163 29. van Arkel E.R.A., de Boer H.H. (2002). Survival analysis of human meniscal transplantations. The Journal of Bone and Joint Surgery 84-B, 227-231 30. van Bree H. (2005). Orthopedie van de kleine huisdieren: Ruptuur van de voorste gekruiste band. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p.127-137 31. Vasseur P.B., Pool R.R., Arnoczky S.P.(1985). Correlative biomechanical and histological study of the cranial cruciate ligament in dogs. American Journal of Veterinary Research 46, 1842-1854 32. Welch J.A., Montgomery R.D., Lenz S.D., Plouhar P., Shelton W.R. (2002). Evaluation of small-intestinal submucosa implants for repair of meniscal defects in dogs. American Journal of Veterinary Research 63, 427-431 33. Weyns A. (2001). Anatomie van de huisdieren: het achterbeen. Cursus 2e kandidatuur Diergeneeskunde, Antwerpen, p. 36-39, 103-109, 132-140 34. Whitehair J.G., Vasseur P.B., Willits N.H. (1993). Epidemiology of cranial cruciate ligament rupture in dogs. Journal of American Veterinary Medical Association 203, 1016-1020 35. Williams J., Tomlinson J., Constantinescu G.M. (1994). Diagnosing and treating meniscal injuries in the dog. Veterinary Medicine 89, 42-47
54
