UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2012-2013

Bilaterale kruisbandruptuur bij een Bordeaux Dog

Door

Tom VAN AVERMAET

Promotor : Dr. Yves Samoy Medepromotor : Dr. Piet Verleyen

Casusbespreking in het kader van de Masterproef


Bilaterale kruisbandruptuur bij een Bordeaux Dog

Door

Tom VAN AVERMAET

Promotor : Dr. Yves Samoy Medepromotor : Dr. Piet Verleyen


Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

VOORWOORD Ik ben altijd al geïnteresseerd geweest in orthopedische problemen. Zeker sinds ik zelf mijn kruisband heb gescheurd, vind ik het interessant om wat meer te weten te komen over mogelijke oorzaken, behandelingsmogelijkheden en eventuele latere problemen na operatie van een ruptuur van de voorste kruisband. Vandaar ook mijn keuze voor deze casus. Ik zou graag mijn promotors Dr. Yves Samoy en Dr. Piet Verleyen willen bedanken voor de begeleiding en feedback tijdens het maken van deze casus. Daarnaast zou ik ook mijn ouders willen bedanken voor het nalezen van dit werk en hun steun tijdens de volledige duur van deze studie. Een speciaal dankwoordje gaat ook uit naar mijn vriendin Stefanie zonder wie ik nooit zo ver zou geraakt zijn en die er altijd was voor mij wanneer ik het nodig had!

INHOUDSOPGAVE

VOORWOORD .......................................................................................................................................... INHOUDSOPGAVE ................................................................................................................................... SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1 1.

LITERATUURGEDEELTE ............................................................................................................ 2 1.1

Inleiding ............................................................................................................................... 2

1.2

Anatomie.............................................................................................................................. 3

1.3

Overzicht van aandoeningen van de knie ........................................................................... 5

1.4

Klinisch onderzoek .............................................................................................................. 7

1.5

Radiografische bevindingen ................................................................................................ 8

1.6

Behandeling ....................................................................................................................... 10 Conservatieve therapie ........................................................................................................... 10 Chirurgische technieken ......................................................................................................... 11

1.7 2.

Prognose ........................................................................................................................... 15

CASUS ....................................................................................................................................... 16 2.1

Samenvatting ..................................................................................................................... 16

2.2

Inleiding ............................................................................................................................. 16

2.3

Casusbeschrijving.............................................................................................................. 17

Signalement ............................................................................................................................ 17 Anamnese ............................................................................................................................... 17 Klinisch onderzoek .................................................................................................................. 17 Beeldvorming .......................................................................................................................... 17 Behandeling ............................................................................................................................ 19 Resultaat en opvolging ........................................................................................................... 20 2.4 3.

Discussie ........................................................................................................................... 21

REFERENTIES ........................................................................................................................... 24

SAMENVATTING Voorste kruisbandruptuur is een vaak voorkomende orthopedische aandoening bij honden. Bij veel honden is het zelfs een bilateraal probleem. De diagnose kan vermoed worden aan de hand van de anamnese en het orthopedisch onderzoek. Hierbij kunnen specifieke testen uitgevoerd worden die de stabiliteit van de knie evalueren, zoals de tibiale compressietest en de schuifladetest. Een positieve test is een sterke aanwijzing voor een kruisbandletsel en de diagnose kan bevestigd worden door radiografisch onderzoek. Voor de behandeling kan er gekozen worden tussen een conservatieve aanpak of een chirurgische behandeling. Er bestaan verschillende chirurgische technieken die de stabiliteit van het kniegewricht trachten te herstellen maar de meest recente is de TTA Rapid techniek. De voorlopige klinische resultaten van deze techniek zijn zeer gunstig. De prognose van een ruptuur van de voorste gekruiste band is gunstig tot licht gereserveerd. Mits een goede behandeling kunnen de meeste honden weer pijnvrij wandelen.

Deze casus beschrijft een 4 jaar oude Bordeaux Dog, Pumba, met een bilaterale ruptuur van de voorste gekruiste band. Het manken en de radiografische letsels waren het ergst aan de rechterknie dus werd besloten deze eerst te behandelen. Dit gebeurde met behulp van een TTA Rapid met een positief resultaat als gevolg. Het is de bedoeling dat de linkerknie ook zo snel mogelijk wordt aangepakt met behulp van dezelfde techniek.

1

1. LITERATUURGEDEELTE 1.1 Inleiding Ruptuur van de voorste gekruiste band is een vrij vaak voorkomende aandoening bij honden. Bij grote rassen komt het gewoonlijk voor bij jong volwassen tot oude honden, bij kleine rassen eerder bij honden van middelbare tot oude leeftijd. De achterste gekruiste band is zelden gescheurd. De oorzaak van de ruptuur is meestal een degeneratief proces ter hoogte van de kruisband. Soms kan het ook optreden na trauma. Men zal vaak zien dat in combinatie met een ruptuur van de voorste gekruiste band er ook een mediale meniscusscheur aanwezig is

16

.

Vaak ziet men dat binnen het jaar na ruptuur van de voorste gekruiste band van de ene knie, er ook een ruptuur optreedt van de voorste gekruiste band van de andere knie.

In dit werk wordt er eerst een literatuuroverzicht gegeven waarin er onder andere aandacht wordt besteed aan de anatomie van de knie. Daarna worden de verschillende aandoeningen van de knie kort besproken waarna er dieper wordt ingegaan op de voorste kruisbandruptuur. De radiografische bevindingen worden geschetst en als laatste wordt er een overzicht gegeven van de verschillende behandelingsmogelijkheden en de prognose.

2

1.2 Anatomie Het kniegewricht is een zeer complex gewricht. Het vormt de verbinding tussen de femur enerzijds en de tibia en de fibula anderzijds. De beweging ervan is een gevolg van de samenwerking tussen een groot aantal anatomische structuren zoals de fermurcondylen, het tibiaal plateau, patella, verschillende spieren, het gewrichtskapsel, meerdere ligamenten en de menisci. Een probleem in één van deze structuren kan leiden tot een verminderde functie van het kniegewricht

5,21

.

Het kniegewricht kan opgedeeld worden in het femorotibiaal gewricht en het femoropatellair gewricht.

Bij het femorotibiaal gewricht staat het distaal deel van de femur in verbinding met de tibia via de femurcondylen. Het axiaal deel van deze condylen staat rechtstreeks in verbinding met het tibiaal plateau, het abaxiaal deel articuleert met de menisci. Deze menisci zijn halvemaanvormige schijven en bestaan uit fibrocartilagineus materiaal. Ze vormen een soort stootkussen tussen de femurcondylen en het tibiaal plateau (figuur 1). De laterale meniscus is iets groter en dikker dan de mediale meniscus. Elke meniscus heeft een craniaal en een caudaal meniscotibiaal ligament. De laterale meniscus heeft ook een verbinding met de femur via het meniscofemoraal ligament. De craniale ligamenten lopen van de menisci naar het respectievelijk lateraal en mediaal deel van het craniaal intercondylair gebied van de tibia. Het lateraal caudaal ligament verbindt de caudale hoek van de laterale meniscus met de popliteusgroeve van de tibia. Het mediaal caudaal ligament verbindt de caudale hoek van de mediale meniscus met de caudale intercondylaire regio van de tibia

5,12

.

Fig. 1 Craniaal aanzicht van de normale knie. (Uit Canapp S.O., 2007).

De stevigheid en stabiliteit van het gewricht wordt voornamelijk gevormd door de collateraalbanden en de voorste en achterste gekruiste band (figuur 1 en 2). 3

De laterale collateraalband loopt van de laterale epicondyl van de femur over de laterale epicondyl van de tibia naar de kop van de fibula. De mediale collateraalband begint ter hoogte van de mediale epicondyl van de femur, is verbonden met het gewrichtskapsel en de mediale meniscus, en eindigt ter hoogte van de mediale epicondyl van de tibia. Hun functie bestaat er vooral in om varus en valgus stand tegen te gaan en om samen met de gekruiste banden te zorgen voor stabiliteit in het gewricht 5,16

.

De gekruiste banden bevinden zich in de fossa van de femur. De voorste gekruiste band begint ter hoogte van de caudomediale regio van de laterale femurcondyl, en loopt craniodistaal naar de craniale intercondylaire regio van de tibia. De achterste gekruiste band loopt van de craniale zijde van de mediale femurcondyl in caudodistale richting naar de popliteusgroeve

5,12,16

.

Functioneel gezien bestaat elke kruisband uit 2 banden (figuur 2). De voorste gekruiste band heeft een caudolateraal deel dat in extensie gespannen is maar ontspant in flexie. Het craniomediaal deel daarentegen is gespannen in flexie en ontspannen in extensie. Dit komt omdat wanneer de knie in flexie is, de aanhechting van het caudolateraal deel ter hoogte van de femur craniaal beweegt in de richting van de aanhechting op de tibia. Hierdoor ontspant dit deel zich. Het craniomediale deel zal opspannen omdat de aanhechting aan de femur zal bewegen weg van de aanhechting aan de tibia. De achterste gekruiste band heeft een craniaal deel dat gespannen is in flexie en ontspannen in extensie. Bij het caudaal deel is dit net het omgekeerde. De functie van de voorste gekruiste band bestaat er in om voorwaartse verplaatsing van de femur ten opzichte van de tibia tegen te gaan, het beperken van rotatie van de tibia en om hyperextensie van de knie te voorkomen. De achterste gekruiste band zorgt ervoor dat caudale verplaatsing van de femur ten opzichte van de tibia wordt verhinderd en beperkt ook de rotatie van de tibia

2,5,16

.

Fig 2. Craniaal aanzicht van de knie. De voorste gekruiste band bestaat uit 2 delen nl. een craniomediaal deel (CM) en een caudolateraal deel (CaL). CaCL: Achterste gekruiste band, TT: Tuberositas tibiae (uit De Rooster H. et al., 2006).

4

Het femoropatellair gewricht wordt gevormd door de femur en de patella. De patella is het grootste sesambeentje en bevindt zich in de trochlea van de femur. De laterale en mediale femoropatellaire ligamenten verbinden de patella met de respectievelijke sesambeentjes. Deze ligamenten zijn vergroeid met de patellaire retinacula en voorkomen luxatie van de patella. Het patellair ligament loopt van de patella naar de tuberositas tibiae (figuur 1). Tussen dit ligament en het gewrichtskapsel bevindt er zich een vetkussen en iets distaal daarvan zit er vaak een kleine bursa, de bursa infrapatellaris

5,16

.

1.3 Overzicht van aandoeningen van de knie Hier wordt kort wat uitleg gegeven over de belangrijkste aandoeningen van de knie. Enkel op de ruptuur van de voorste gekruiste band wordt wat dieper ingegaan. In de volgende hoofdstukken wordt dan specifiek uitgelegd wat de bevindingen zijn bij het klinisch onderzoek, het radiografisch onderzoek, de behandeling en de prognose bij een patiënt met een ruptuur van de voorste gekruiste band. Patellaluxatie Dit is een aandoening waarbij de patella mediaal of lateraal uit de trochlea groeve kan geduwd worden. In de meeste gevallen is dit het gevolg van een ontwikkelingsprobleem waarbij de trochlea groeve te ondiep is of eventueel een te lage femurcondyl. In zeldzame gevallen kan patellaluxatie ontstaan na trauma. Patellaluxatie wordt ook soms gezien in combinatie met een kruisbandruptuur of als complicatie op kruisbandchirurgie. Mediale patellaluxatie komt het meest frequent voor. Het zijn vooral de kleine rassen die gevoelig zijn, maar ook een aantal grote rassen kunnen aangetast zijn. Laterale patellaluxatie wordt vooral gezien bij grote rassen. Ook patellaluxatie na kruisbandchirurgie is iets wat voornamelijk gezien wordt bij grote rassen

1,12,21

.

OCD Osteochondrose dissecans (OCD) is een ontwikkelingsprobleem waarbij er een losse kraakbeenflap ontstaat. Het komt vrij zelden voor ter hoogte van de knie en dan vooral ter hoogte van de laterale femurcondyl. Het komt het meest voor bij jonge, snelgroeiende, grote rassen. In de meeste gevallen treden de eerste symptomen op rond de leeftijd van 5 à 7 maanden

21

.

Scheur van de mediale meniscus Hierbij scheurt de caudale hoorn van de mediale meniscus en luxeert naar craniaal. Dit letstel ontstaat als gevolg van instabiliteit van de knie en wordt daarom bijna uitsluitend gezien in combinatie met een kruisbandruptuur

21

.

Fracturen rond het kniegewricht Distale femurfracturen, en dan vooral Salter-Harris Type I en II en supracondylaire fracturen, komen af en toe voor bij jonge honden en katten. Proximale tibiafracturen worden ook regelmatig gezien als gevolg van trauma. Vaak is hierbij ook de fibula gebroken

21

.

5

Luxatie van het kniegewricht Is een aandoening die enkel voorkomt na een zwaar trauma. Zowel de collateraalbanden en de kruisbanden zijn erg beschadigd. Volledig herstel is zeer moeilijk

21

.

Infectie van het kniegewricht Infectie van het kniegewricht ontstaat vooral iatrogeen. Het is één van de belangrijkste complicaties na chirurgie. In sommige gevallen kan een infectie ook hematogeen ontstaan

21

.

Neoplasie De regio rond het kniegewricht is een predilectieplaats voor tumoren. Ter hoogte van het distaal deel van de femur en het proximaal deel van de tibia worden regelmatig osteosarcomen gezien. Ook synoviaal cel sarcoma wordt af en toe gezien

21

.

Ruptuur van de voorste gekruiste band De kruisband kan partieel of volledig gescheurd zijn. Een partiële ruptuur evolueert vaak tot een volledige ruptuur. Dit kan het gevolg zijn van een acuut trauma, maar meestal ligt een degeneratief proces aan de basis van de ruptuur. Het kan zowel bij kleine als grote rassen voorkomen. Bij grote rassen bij jongvolwassen tot oude honden, bij kleine rassen eerder bij honden van middelbare tot oude leeftijd

9,13,18

.

Er zijn verschillende oorzaken die aan de basis kunnen liggen van dit degeneratief proces. Leeftijd speelt een belangrijke rol, maar ook conformatie afwijkingen of immuungemedieerde artropatieën kunnen aan de basis liggen. Andere aandoeningen van de knie die de stabiliteit verminderen kunnen ook een invloed hebben. Bij honden met een patellaluxatie is er een grotere instabiliteit van het kniegewricht waardoor er een grotere kracht ontstaat op de kruisband waardoor die sneller zal scheuren

13,18

.

Het ras heeft een grote invloed op het al dan niet ontstaan van een ruptuur van de voorste gekruiste band. Het geslacht en het ras hebben ook een invloed op de leeftijd waarop de ruptuur optreedt. Labrador Retrievers, Rottweilers, Golden Retrievers en Boxers zijn rassen waar dit letsel regelmatig voorkomt. Bij Rottweilers ontstaat een ruptuur meestal op een veel jongere leeftijd dan bijvoorbeeld bij de Golden Retriever. Rottweilers zijn ook gepredisponeerd voor het ontstaan van een bilaterale ruptuur van de voorste gekruiste band. Vrouwelijke honden worden over het algemeen op een jongere leeftijd gepresenteerd met een ruptuur van de voorste gekruiste band. Verschillende studies hebben aangetoond dat tussen de 30 en 50% van de honden binnen het jaar na ruptuur van de voorste gekruiste band ook een ruptuur krijgen van de contralaterale kruisband. Het gewicht zou weinig tot geen invloed hebben op het al dan niet ontstaan van een ruptuur

9,13

.

6

1.4 Klinisch onderzoek Honden met een kruisbandruptuur zullen aangeboden worden met een variabele graad van manken. Bij honden met een traumatische ruptuur zal er een verhaal zijn van plots op 3 poten staan. Het manken zal na een aantal weken iets beteren omdat de zwelling wat zal afnemen maar de honden blijven erg mank

13

.

Bij een degeneratief proces zal er vaak al wat langer manken aanwezig zijn waarbij het manken erger is na rust en inspanning en het manken iets beter wordt tijdens korte wandelingen

13

.

Een eerste stap in het klinisch onderzoek is de inspectie van de hond. Door de hond eens te laten wandelen kan de graad van manken achterhaald worden en vaak al een idee gevormd worden van de oorzaak. Wanneer de hond zit zal hij bij een knieprobleem de aangetaste poot wat naar buiten draaien. In de volgende stap wordt het aangetaste lidmaat gepalpeerd. De aangetaste poot wordt altijd vergeleken met de contralaterale poot. Er wordt gevoeld naar opzetting van de knie langs de rechte patellaband. Bij honden die al een tijdje erg mank zijn zal men spieratrofie kunnen voelen ter hoogte van de bilspieren. Bij flexie en extensie van de knie kan er vaak een pijnreactie uitgelokt worden. De plooibaarheid van het gewricht is in vele gevallen verminderd. In meer chronische gevallen kan er crepitatie gevoeld worden als gevolg van artrose. Een klik kan wijzen op de aanwezigheid van een gescheurde meniscus

13,21,23

.

Er zijn een aantal specifieke testen zoals de tibiale compressietest en de schuifladetest om de instabiliteit van het kniegewricht aan te tonen. Deze testen geven geen 100% zekere diagnose maar zijn wel een zeer sterke indicatie. Chronische fibrose, een partiële ruptuur of een gespannen patiënt maken de evaluatie van de gewrichtsinstabiliteit moeilijker. De testen zijn betrouwbaarder wanneer de hond gesedeerd is omdat de spierspanning dan minder is. Beide testen kunnen uitgevoerd worden bij een staande hond of wanneer de hond op zijn zijde ligt. Ook hier wordt het aangetaste lidmaat vergeleken met de contralaterale zijde

5,11,13,23

.

Bij de tibiale compressietest (figuur 3) wordt het kniegewricht in een lichte flexie gehouden. Met de ene hand wordt de tuberositas tibiae gepalpeerd terwijl de andere hand de tarsus plooit. Door deze beweging wordt de musculus gastrocnemius opgespannen en ontstaat er een voorwaartse kracht

op

de

tibia.

De

voorste

kruisband

verhindert normaal de voorwaartse verplaatsing van de tibia. Bij een ruptuur kan er een voorwaartse verplaatsing gevoeld worden ter hoogte van de tuberositas tibiae

5,11,13,23

.

Fig.3 Tibiale compressietest (uit Canapp S.O., 2007)

7

Bij de schuifladetest (figuur 4) moet er rekening mee gehouden worden dat bij jonge honden een zekere craniale verplaatsing van de tibia (1-3mm) normaal is. Bij volwassen honden met een intacte voorste kruisband is dit niet aanwezig. Om deze test uit te voeren wordt met de ene hand de wijsvinger op de patella gelegd en de duim achter de distale femur, en met de andere hand de wijsvinger op de tuberositas tibiae en de duim op de kop van de fibula om zo de proximale tibia goed vast te nemen. Met de ene hand wordt de femur ter plaatse gehouden terwijl met de andere hand een craniale kracht op de tibia gezet wordt. Deze test wordt uitgevoerd zowel in extensie als in 30° flexie. De test is positief als de tibia craniaal kan verplaatst worden, zeker als dit aan de contralaterale zijde niet het geval is

5,11,13,23

.

Fig.4 Schuiladetest (uit Canapp S.O., 2007).

Wanneer niet duidelijk is op welke poot de hond mank is of welk gewricht aangetast is kan er altijd een buigproef uitgevoerd worden. Hierbij wordt het gewricht 1 minuut in flexie gehouden. Bij een positieve buigproef zal de hond op de eerste stappen duidelijker mank zijn. Om dezelfde reden kan er ook een intra-articulaire anesthesie uitgevoerd worden

23

.

1.5 Radiografische bevindingen De diagnose van een ruptuur van de voorste gekruiste band wordt meestal gesteld met een radiografische opname van de aangetaste knie. Vaak wordt ook een RX opname genomen van de contralaterale knie om te kunnen vergelijken en om te zien of er aan deze knie ook reeds een (partiële) kruisbandruptuur aanwezig is.

8

Er worden steeds 3 opnames gemaakt: een laterale opname, een craniocaudale opname en een stress-opname waarbij er een foto wordt genomen terwijl tibiale compressie wordt uitgevoerd

22

.

Er wordt gezocht naar een aantal specifieke bevindingen die aanwezig zijn bij een kruisbandruptuur. Vaak is er reactie te zien ter hoogte van de aanhechting van de gekruiste band op het tibiaal plateau. Daarnaast kan er ook een craniale verplaatsing van de tibia ten opzichte van de femur opgemerkt worden (figuur 5). Hierbij komen de caudale randen van de femurcondylen ver achter het caudaal deel van het tibiaal plateau. Ook kan het popliteusbeentje afgezakt zijn en kan de patella verder van de femur af staan. Voor deze bevindingen wordt best een foto genomen met tibiale compressie

8,23

.

Vaak worden er ook een aantal aspecifieke afwijkingen gezien die afhankelijk zijn van de ernst en de duur van het probleem. Hierbij kan er spieratrofie gezien worden, effusie van het gewricht, periarticulaire zwelling, verlies van het infrapatellaire vetkussen en artrose. Osteofyten kunnen onder andere gezien worden ter hoogte van de trochlea, proximaal en distaal van de patella, ter hoogte van de aanhechtingen van de ligamenten en aan de caudale rand van het tibiaal plateau (figuur 6)

11,13,23

.

Fig. 5 a) Neutrale laterale opname van de knie b) Laterale opname met tibiale compressie. De caudale randen van de femurcondylen komen duidelijk voorbij de caudale rand van het tibiaal plateau (uit De Rooster et al., 1998).

9

Fig. 6 Laterale opname van de rechterknie met een een matige vergroting van het infrapatellair vetkussen (A). Er is een matige hoeveelheid nieuwbeenvorming ter hoogte van het craniodistale aspect van de femur (B), het distale punt van de patella (C) en het tibiaal plateau (D). (RX foto van Pumba).

Indien nodig kan er bij een twijfelgeval een artroscopie uitgevoerd worden om de diagnose te bevestigen

21

.

1.6 Behandeling Nadat de diagnose van een ruptuur van de voorste gekruiste band gesteld is, dient een behandeling gekozen te worden. Deze keuze wordt beïnvloed door de leeftijd van de hond, de grootte van de hond en de eventuele aanwezigheid van obesitas. Ook het doel waarvoor de hond gebruikt wordt speelt een

rol.

Er

kan

makkelijker

voor

conservatieve

therapie

gekozen

worden

bij

rustige

gezelschapshonden dan bijvoorbeeld voor honden die gebruikt worden voor de jacht. In deze gevallen is chirurgische therapie aan te raden. Ook eventuele andere orthopedische problemen spelen een rol bij de keuze. Ten slotte hangt ook veel af van wat de eigenaar wil en hoeveel hij kan of wil betalen

23

.

Conservatieve therapie Conservatieve therapie is vooral een optie bij kleine dieren. Bij honden tot 15kg kan deze behandeling tot 70% succesvol zijn op voorwaarde dat er geen samenhangende patellaluxatie of meniscusscheur aanwezig is. De prognose is ook beter voor honden met slechts een partiële kruisbandruptuur. Conservatieve therapie bestaat uit het beperken van de activiteit, gewichtscontrole en een medicamenteuze behandeling met ontstekingsremmers. Bij veel honden kan ook fysiotherapie helpen om de spieren rond het gewricht te versterken en zo de klinische symptomen te doen afnemen. Vaak zal er gezien worden dat de honden met deze therapie het een tijdje goed doen en klinisch duidelijk verbeteren maar dat er toch verdere degeneratieve veranderingen optreden in het gewricht, en dat er uiteindelijk moet geopteerd worden voor een chirurgische behandeling. Vandaar dat in de meeste gevallen zelfs voor kleinere honden chirurgie wordt aangeraden

19,21,22,23

.

10

Chirurgische technieken Er zijn een aantal mogelijke chirurgische technieken die gebruikt kunnen worden om een ruptuur van de voorste gekruiste band te herstellen. Eerst wordt het kniegewricht opengemaakt en worden de aanwezige letsels geïnspecteerd. Eventueel aanwezige meniscusletsels worden behandeld en de resten van de gescheurde kruisband worden verwijderd. Daarna wordt getracht de stabiliteit in het kniegewricht te herstellen. Hiervoor bestaan er een aantal methodes. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen intra-articulaire methodes, extra-articulaire methodes en osteotomieën

23

.

Extra-articulaire methode Bij deze methode blijft men buiten het gewricht en wordt de stabiliteit hersteld door het opspannen van de peri-articulaire weefsels. Dit wordt ook een imbricatie genoemd en wordt vooral toegepast bij kleine dieren. Hierbij kan de fascia lata over het kniegewricht gespannen worden. De fascie wordt losgemaakt van de biceps femoris en met verschillende hechtingen vastgemaakt aan de craniale fascia. Dit veroorzaakt een grotere spanning rond het kniegewricht waardoor de stabiliteit verbetert (figuur 7). Een andere mogelijkheid is dat de stabiliteit vergroot wordt door een hechting te plaatsen rond de fabellae en door de tuberositas tibiae

14; 21,23

.

Fig. 7 Imbricatie door het opspannen van de fascia lata over het kniegewricht (uit De Rooster, 2004)

Intra-articulaire methode Bij deze methode wordt de gescheurde kruisband vervangen door een synthetische kruisband of wordt een kruisband gemaakt van lichaamseigen materiaal. Meestal wordt dan een stuk van de fascia lata genomen of een stuk van de patellaband. Er wordt een tunnel gemaakt in de tibia en in de femur op de plaats waar de normale kruisband aanhecht. Hierdoor wordt dan de nieuwe kruisband gestoken waarna ze bevestigd wordt (figuur 8)

15, 21,23

.

11

Fig. 8 Intra-articulaire methode (uit Johnson A.L., 2005)

Osteotomie Bij een osteotomie van de knie wordt getracht de krachten van de knie anders te verdelen waardoor het gewricht stabieler wordt. Mogelijke osteotomieën zijn TPLO, TTA en de recent ontwikkelde TTA Rapid. a) Tibial plateau leveling osteotomy (TPLO): er wordt een osteotomie van het proximaal deel van de tibia uitgevoerd. Via een cirkelvormige zaagsnede wordt een fragment van de proximale tibia losgemaakt. Dit fragment wordt dan gekanteld tot een helling van 4 - 8 graden ontstaat. Daarna wordt het fragment gestabiliseerd met een plaat en een schroef (figuur 9). Het doel van deze techniek is minder grote helling van het tibiaal plateau te verkrijgen waardoor de voorwaartse kracht van de tibia beperkt wordt en de voorste kruisband minder belast wordt. Dit zorgt voor een beter stabiliteit van het kniegewricht. TPLO is een vrij invasieve en ingewikkelde techniek in vergelijking met andere technieken. Daardoor komen relatief vaak iatrogene complicaties voor zoals een verkeerde positie van de osteotomie of een te klein tibia fragment waardoor er een tuberositas tibiae fractuur kan ontstaan. Andere mogelijke complicaties zijn een verdikking van de patella en een post-operatieve meniscusscheur. Daarnaast moet zoals bij elke chirurgie rekening gehouden worden met de mogelijkheid tot vochtopstapeling, bloeding, infectie en wonddehiscentie. 4

De klinische resultaten van deze techniek zijn vrij goed en vergelijkbaar met andere methodes .

12

Fig. 9 TPLO: verdeling van de krachten pre- (A) en postoperatief (B). Via een circulaire zaagsnede wordt een fragment van de tibia losgemaakt en gekanteld (B) (uit Boudrieau, 2009).

b) Tibial Tuberosity Advancement (TTA): is een recentere techniek dan TPLO. Bij deze techniek is het de bedoeling de voorwaarste kracht van de tibia, die normaal opgevangen wordt door de voorste kruisband, op te vangen door de positie van de patellaband aan te passen. Hiervoor wordt de tuberositas tibiae losgemaakt en naar craniaal verplaatst waardoor de patellaband en het tibiaal plateau in fysiologische positie een hoek van 90° maken. De tuberositas tibiae wordt volledig losgezaagd van de tibia en met behulp van een plaat die in de tuberositas vastzit met een vork en op de tibia met 2 schroeven in een meer craniale positie gehouden. De ruimte tussen de tiberositas en de tibia wordt opengehouden door een kooi die wordt gefixeerd met 2 schroefjes. In de kooi en proximaal en distaal er van in de zaagsnede wordt botgreffe aangebracht om opvulling van de ruimte te stimuleren (figuur 10). Naast complicaties zoals vochtopstapeling, seromavorming en bloeduitstorting is de meest voorkomende ernstige complicatie een fractuur van de tuberositas tibiae. Deze gaat enkel gepaard met klinische symptomen wanneer er verplaatsing is. Enkel dan is het nodig van een chirurgische revisie uit te voeren. Loskomen van de implantaten, mediale patellaluxatie, fistelvorming, persisterende instabiliteit, ruptuur van het patellair ligament en osteosarcoom zijn complicaties die in zeldzame gevallen gezien worden. De klinische resultaten van deze techniek zijn zeer goed. 80% van de patiënten zijn na een revalidatie van 3 maanden volledig mankvrij. Dit is een stuk beter dan bijvoorbeeld de imbricatietechniek waar slechts 50% van de patiënten na 3 maanden volledig mankvrij is

3,4

.

13

Fig. 10 Model van een knie na TTA (Bergenhuyzen et al., 2008)

c) TTA Rapid: is een recente techniek die nog maar ongeveer 1 jaar toegepast wordt. Het heeft hetzelfde doel als de gewone TTA en is een vrij gelijkaardige techniek. Bij een TTA Rapid echter wordt de tuberositas niet volledig losgemaakt. Het distale punt wordt niet doorgezaagd. De tuberositas wordt naar craniaal verplaatst en ter plaatste gehouden door een kooi. In tegenstelling tot bij de gewone TTA is er geen extra fixatie met een plaat en schroeven nodig. Het voordeel van deze techniek is dat ze eenvoudiger en sneller uit te voeren zou zijn. De TTA Rapid begint met het maken van het Maquet gat met behulp van een boorgeleider. Dit gat wordt gemaakt caudaal van de craniale cortex van de tibia en wordt gebruikt als ankerpunt voor de zaaggeleider. Met behulp van een zaag en een zaaggeleider wordt dan de tuberositas losgezaagd van de tibia. Hierbij wordt het distaal punt van de tuberositas niet doorgezaagd. De osteotomie wordt dan opengespreid met behulp van osteotomiespreiders. Dit moet zeer voorzichtig gebeuren omdat het risico bestaat dat de cortex breekt. Wanneer de opening groot genoeg is wordt de kooi geplaatst. Er zijn verschillende maten van kooien afhankelijk van de grootte van de hond. De kooi wordt met 6 2,4mm schroeven in de osteotomie opening gefixeerd (figuur 11 en 12). In en onder de kooi wordt er Hydroxyapatite pasta ingebracht om genezing van de osteotomie te versnellen. Daarna wordt de wonde standaard gesloten. De complicaties zijn vrijwel dezelfde als bij de gewone TTA. Het risico bestaat dat het distaal punt van de tuberositas toch loskomt. Wanneer dit klinische symptomen geeft kan dit eventueel hersteld worden met behulp van een antirotatiepin. Bij alle 39 honden waar een TTA Rapid op is uitgevoerd is een gunstige evolutie vastgesteld. De meeste honden hadden al redelijke steunname de dag na de operatie. Ondanks de gunstige evolutie waren er in een aantal gevallen toch complicaties te zien. In 3 gevallen is er een verdikte patellaband vastgesteld. In 1 geval was er 3 maanden na de operatie nog een duidelijke gewrichtsopzetting aanwezig ondanks het feit dat de hond zeer goed wandelde op de aangetaste poot. Bij 2 honden is het distaal deel van de tuberositas losgekomen. Bij één daarvan waren er klinische symptomen te zien en is er een revisie uitgevoerd waarbij er een antirotatiepin is geplaatst. Daarna is de hond mankvrij geworden

20

.

14

Fig. 11 Plaatsen van de kooi en fixatie met 6 2,4mm schroeven (Casus Pumba) Fig. 12 Post-operatieve RX opname na TTA Rapid (Casus Pumba)

1.7 Prognose Algemeen wordt gesteld dat de prognose na een ruptuur van de voorste gekruiste band gunstig tot licht gereserveerd is. Met een gunstige prognose wordt bedoeld dat de honden na de revalidatie opnieuw manken pijnvrij kunnen wandelen. Er zijn echter tal van factoren die het resultaat van de behandeling kunnen beïnvloeden

19

.

Een conservatieve therapie heeft vrijwel enkel bij kleine rassen een goede prognose. Bij honden met een lichaamsgewicht van minder dan 15kg zijn de honden na conservatieve therapie in 85,7% van de gevallen klinisch normaal of is er een duidelijke klinische verbetering vastgesteld. Bij honden van meer dan 15kg is dit slechts in 19,3% van de gevallen zo. Hierdoor blijkt dat het ras en het lichaamsgewicht een belangrijke invloed heeft op het resultaat van een conservatieve behandeling

21.

Bij grotere rassen wordt een chirurgische behandeling aangeraden. Maar ook hier kan het resultaat beïnvloed worden door een groot aantal factoren. Zo zal de prognose ongunstiger zijn wanneer reeds een erge artrose aanwezig is voor de operatie. Ook de combinatie met een meniscusscheur of een patellaluxatie maakt dat de prognose wat meer gereserveerd zal zijn. Het resultaat wordt ook sterk beïnvloed door de gebruikte chirurgische techniek. Verschillende studies tonen aan dat LSS, TPLO en TTA een vrij gelijkaardig en goed klinisch resultaat geven. Honden behandeld met behulp van de ICS techniek vertoonden duidelijk minder klinische verbetering

7,17,19

.

Alle honden die tot nu toe met TTA Rapid zijn behandeld, vertoonden een duidelijke klinische verbetering. In een aantal gevallen waren er wel complicaties maar die gaven geen klinische symptomen of zijn kunnen hersteld worden met een gunstige klinische evolutie tot gevolg. Het resultaat van de behandeling is ook afhankelijk van het eventuele optreden van complicaties na de chirurgie. Een belangrijke complicatie is het optreden van een infectie. Een andere mogelijke complicatie is het ontstaan van een ruptuur van de voorste gekruiste band aan de contralaterale knie

9,13

.

15

2. CASUS 2.1 Samenvatting Ruptuur van de voorste gekruiste band is een belangrijk en frequent voorkomend orthopedisch probleem bij de hond. Vaak wordt gezien dat binnen het jaar na ruptuur van de voorste kruisband in de ene knie, ook de voorste kruisband in het contralaterale gewricht scheurt. Mits tijdige en goede behandeling is de prognose vrij gunstig. Deze casus is een vrij typisch geval van een grote hond van middelbare leeftijd met een bilaterale ruptuur van de voorste gekruiste band. Het bijzondere er aan is dat deze behandeld werd via de vrij recente TTA Rapid techniek. 2.2 Inleiding Deze casus gaat over Pumba, een 4 jaar oude vrouwelijke Bordeaux Dog die gediagnosticeerd is met een bilaterale ruptuur van de voorste gekruiste band. Ruptuur van de voorste gekruiste band is een vrij vaak voorkomend orthopedisch probleem bij honden. In 30-50% van de gevallen kan er zelfs een bilaterale ruptuur optreden. Dit is het geval bij Pumba. De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese, het orthopedisch onderzoek en radiografisch onderzoek. In de anamnese zal bij een traumatische ruptuur het verhaal verteld worden dat de hond plots erg mank was na het spelen. Dit manken kan daarna wat beteren door afname van de zwelling. In het geval van een degeneratief proces zal het manken eerder gradueel zijn ontstaan waarbij het manken erger is na rust en inspanning, en beter wordt tijdens korte wandelingen. Tijdens het orthopedisch onderzoek wordt nagegaan in welke mate de hond mank is en wat de lokalisatie is van het probleem. Bij een knieprobleem zal de hond de poot vaak wat naar buiten draaien. Er kan opzetting van het gewricht en spieratrofie gevoeld worden en meestal is er pijnreactie bij flexie en extensie van het gewricht. Vaak is ook de plooibaarheid wat verminderd. Tijdens het orthopedisch onderzoek kunnen een aantal testen uitgevoerd worden die de stabiliteit van het gewricht nagaan. Een positieve schuiflade- en tibiale compressietest zijn een sterke indicatie van een aanwezig kruisbandprobleem. Hierna wordt meestal een radiografische opname gemaakt van het aangetaste gewricht en vergeleken met de contralaterale zijde. Er wordt op zoek gegaan naar afwijkingen die wijzen op een knieprobleem zoals spieratrofie, effusie, peri-articulaire zwelling en artrose. Daarnaast zijn er een aantal specifieke afwijkingen die wijzen op een ruptuur van de voorste gekruiste band. Deze worden het best gezien wanneer deze radiografie genomen wordt terwijl een tibiale compressie wordt uitgevoerd. Er kan vaak reactie ter hoogte van de aanhechting van de kruisband gezien worden maar vooral de craniale verplaatsing van de tibia ten opzichte van de femur is een bewijs van een aanwezige kruisbandruptuur. Een ruptuur van de voorste kruisband kan zowel conservatief als chirurgisch behandeld worden. In het geval van Pumba is voor de chirurgische behandeling gekozen. De stabiliteit van het gewricht werd hersteld met behulp van de recent ontwikkelde TTA Rapid techniek. Bij deze techniek wordt de tuberositas tibiae gedeeltelijk losgemaakt van de tibia, naar craniaal verplaatst en ter plaatse gehouden door een kooi. Door deze techniek komt de patellaband onder een hoek van 90° met het

16

tibiaal plateau te staan waardoor de krachten in de knie anders verdeeld worden. Dit zorgt ervoor dat het kniegewricht stabiel is wanneer de hond in een fysiologische houding staat. 2.3 Casusbeschrijving Signalement Pumba is een 4jaar oude vrouwelijk intacte Bordeaux Dog. Anamnese Pumba had sinds 2 maanden wat moeite om recht te komen vooral na lange perioden van rust. Ze mankte ook op de rechter achterpoot. De eigenares is dan met Pumba naar de dierenarts geweest waar er RX foto’s zijn genomen van de rechterknie. Hierop werd artrose vastgesteld. De dierenarts heeft carprofen voorgeschreven voor 3 weken en volgens de eigenares kon Pumba dankzij de medicatie weer wat vlotter rechtkomen. Pumba kreeg ook speciale voeding om haar gewrichten te ondersteunen. Deze voeding bevatte onder andere visolie en omega 3 vetzuren. De eigenares vond dat de hond het daar ook beter mee deed. De eigenares maakt dagelijks 1 of 2 korte wandelingen met Pumba. Daarnaast kan ze thuis ook vrij rondlopen in de grote tuin. Volgens de eigenares is Pumba geen actieve hond maar heeft ze behalve het manken en moeilijk op staan geen verdere klachten. Klinisch onderzoek Op algemeen lichamelijk onderzoek was de hond alert maar ze hijgde wel vrij veel. Ze kreeg een body condition score (BCS) van 2. De overige klinische parameters waren normaal. Tijdens de inspectie was de hond licht mank op beide achterpoten en had ze achteraan een waggelende gang. Op beide achterpoten werd een lichte spieratrofie vastgesteld. Bij palpatie en manipulatie van beide knieën werd een lichte opzetting gevoeld. In beide gevallen was de plooibaarheid normaal maar was er een lichte pijnreactie bij zowel flexie als extensie. Er werd geen klik gevoeld maar de schuiflade test was in beide knieën positief. Bij inspectie van de heupen was er twijfel of er een pijnreactie was bij extensie aan beide zijden. Beeldvorming Er zijn radiografieën genomen van beide knieën en van beide heupgewrichten. Daarvoor werd de hond eerst gesedeerd met dexdomitor/butorphanol.

17

Fig 1. Ventrodorsale opname van de heup en craniocaudaal aanzicht van beide knieën. Hierop zijn er geen radiografische afwijkingen zichtbaar.

Fig 2. Laterale RX opname van de rechter knie. Er is een vergroting van het infrapatellair vetkussen met uitpuiling van de caudale fasciale vlakken. Er is artrose thv het craniodistale aspect van de femur, distaal van de patella, de sesambeenderen en het tibiaal plateau.

Ter hoogte van het linkerkniegewricht werd er een matige vergroting van het infrapatellair vetkussen opgemerkt en een matige uitpuiling van de caudale fasciale vlakken. Er is een matige hoeveelheid nieuwbeenvorming ter hoogte van het distale punt van de patella, de sesambeenderen en het tibiaal plateau (fig.3). Aan het rechterkniegewricht werd eveneens een matige vergroting van het infrapatellair vetkussen vastgesteld met een matige uitpuiling van de caudale fasciale vlakken. Er is een matige hoeveelheid nieuwbeenvorming ter hoogte van het craniodistale aspect van de femur, het distale punt van de patella, de sesambeenderen en het tibiaal plateau (fig. 2). Ter

hoogte

van

de

heupgewrichten

werden

geen Fig. 3 Laterale RX opname van de linker

radiografische abnormaliteiten vastgesteld (fig.1).

De conclusie op basis van deze radiografieën was een

knie. Er is een vergroting van het infrapatellair vetkussen met uitpuiling van de caudale fasciale vlakken. Er is artrose thv het distale punt van de patella, de sesambeenderen en het tibiaal plateau.

matige opzetting en matige degeneratieve veranderingen

18

van beide kniegewrichten als gevolg van een bilaterale ruptuur van de voorste gekruiste band. Hierbij waren de veranderingen erger ter hoogte van de rechterknie. Behandeling De eigenares ging akkoord met het voorstel om beide knieën chirurgisch te behandelen met behulp van de TTA Rapid techniek. De rechterknie zou eerst gedaan worden omdat daar de degeneratieve veranderingen erger waren. De linkerknie kon dan een aantal maanden later geopereerd worden. Tijdens de operatie werd de hond in dorsale decubitus gelegd. De operatie gebeurt via een mediale incisie. Via een laterale artrotomie werd het kniegewricht benaderd waardoor de kruisbanden en menisci konden beoordeeld worden. Er werd heel veel artrose (graad 3) vastgesteld (fig. 4).

Er werd gezien dat de voorste gekruiste band inderdaad geruptureerd was. De losse stukken werden verwijderd. Andere bevindingen waren een intacte mediale meniscus. Er werd meniscal release uitgevoerd waarbij het caudale menisco-tibiale bandje van de mediale meniscus werd doorgesneden om meniscusproblemen in de toekomst te vermijden. Fig. 4. Artrose ter hoogte van het kniegewricht

Om de TTA uit te voeren werd de proximale tibia via de mediale zijde benaderd. De tuberositas tibiae werd scherp vrij geprepareerd (fig. 5).

Fig. 5 Scherp vrij prepareren van de tuberositas tibiae

Met behulp van een zaag werd een osteotomie uitgevoerd. Door middel van osteotomie spreiders werd dan de osteotomie voorzichtig open gemaakt tot de opening ruim genoeg was om het kooitje te kunnen plaatsen. Hierbij moest opgelet worden om het distale deel van de tuberositas tibiae niet af te breken (fig. 6). Na het plaatsen van de kooi werd deze bevestigd met 6 2,4mm schroeven (fig. 7). Er zijn verschillende maten van kooien maar in dit geval werd kooi 10,5/25 gebruikt. De diameter van de schroeven is steeds dezelfde. 19

Fig. 6 Craniaal verplaatsten van de tuberositas tibiae door middel van osteotomie spreiders

Fig. 7 Plaatsen van TTA Rapid kooi

In en onder de kooi werd er Hydroxyapatite pasta ingebracht om genezing van de osteotomie te versnellen. Daarna werd de wonde standaard gesloten. Rond de wonde werd een verband aangelegd. Post-operatief werd geadviseerd de hond rustig te houden en geen bruuske bewegingen te laten maken. De medicamenteuze therapie bestaat uit 3 weken NSAID’s, Antibiotica en Kynosil 10ml 1x/dag. Na 1 maand moest de hond terug op controle komen. Resultaat en opvolging Op controle 1 maand na de operatie vertelde de eigenares dat Pumba het goed deed. De chirurgiewonde is mooi genezen. Er was onmiddellijk steunname op de rechter achterpoot na de operatie. Af en toe was er nog manken maar dat werd beter na beweging. De rechterknie werd ook niet volledig geplooid bij het zitten. Op inspectie was de hond nog steeds mank (4/10). Er was wat spieratrofie en opzetting van de rechter knie. Er zijn opnieuw radiografieën genomen van de rechterknie. Er is nog steeds een vrij erge uitzetting van het gewricht en er is een desmitis van het patella ligament. Voor het overige had de knie een vrij normaal post-operatief uitzicht. Er kon dus gesproken worden van een gunstige evolutie. Het verdere advies was om de hond rustig te houden en geen bruuske bewegingen te laten maken. Na 1 maand werd er opnieuw een afspraak gemaakt voor controle. De hond moest nu enkel nog Kynosil (10ml 1x/dag) krijgen. Op controle nog een maand later was het manken verbeterd. Ze mankt nog licht en is nog wat stijf na rust maar dit gaat over met wat beweging. Op radiografie was er een gunstige evolutie te zien (figuur 10). Pumba was nog steeds mank op de linkerknie en het plan was om bij een volgende gunstige controle een afspraak te maken voor een TTA Rapid operatie maar op het moment van het schrijven van deze casus was de hond al een paar maanden niet op controle geweest en was de linkerknie nog niet geopereerd. Via de telefoon wist de eigenares te vertellen dat Pumba niet meer mank was op de rechterachterpoot. Dat was ook de reden waarom ze niet meer op controle was gekomen. Het manken aan de linkerknie werd wel alsmaar erger en de laatste weken liep Pumba zelfs soms op 3 20

poten. Ze had een afspraak gemaakt om de linkerknie te laten nakijken en indien mogelijk een operatie te plannen. Ze zou graag opnieuw de TTA Rapid laten uitvoeren omdat ze zeer tevreden was van de vorige procedure. Fig. 9 Laterale RX opname van de rechter knie 1 maand post-operatief

Fig. 10 Laterale RX opname van de rechter knie 2 maanden post-operatief

2.4 Discussie Deze casus is interessant omdat ruptuur van de voorste kruisband een vrij frequent voorkomende aandoening is. In deze casus wordt een vrij typisch geval van een kruisbandruptuur besproken. Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden waarbij er een aantal chirurgische technieken zijn die niet enkel op de faculteit worden toegepast maar ook in de praktijk kunnen gebruikt worden. Het bijzondere aan deze casus is dat in dit geval de stabiliteit van de knie hersteld werd via de TTA Rapid techniek, wat een vrij recente techniek is, die daarenboven ontwikkeld werd door de vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleinen Huisdieren aan de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent.

21

Bij Pumba zijn de klachten opgetreden wanneer ze 4 jaar oud was. Voor een groot ras is dit een typische leeftijd voor het ontstaan van een kruisbandruptuur. Bij grote rassen komt dit probleem voornamelijk voor bij jongvolwassen tot oude honden. Bij Pumba zijn de symptomen vrij geleidelijk opgekomen en is er in de anamnese geen sprake van een trauma. Er kan dus verondersteld worden dat de ruptuur een gevolg is van een degeneratief proces. Typisch is ook dat er sprake is van erger manken na rust. Meestal is het manken ook erger na inspanning en beter tijdens korte wandelingen maar daar wordt in dit verhaal niet over gesproken.

Op inspectie werd opgemerkt dat Pumba mank was op beide achterpoten. Dit kon wijzen op een bilaterale ruptuur wat een vaak voorkomende vaststelling is. Verschillende studies tonen aan dat in 30-50% van de gevallen van een ruptuur van de voorste kruisband binnen het jaar een ruptuur optreedt van de contralaterale kruisband. Op palpatie waren de gewrichten opgezet en was er spieratrofie. Andere typische bevindingen waren pijnreactie bij flexie en extensie en een positieve schuiflade test. Vaak wordt ook een verminderde plooibaarheid gevoeld maar dit was niet het geval bij Pumba. De positieve schuifladetest is een sterke indicatie voor een kruisbandletsel. Meestal wordt ook een tibiale compressietest uitgevoerd maar de beoordeling van deze testen is niet altijd gemakkelijk, zeker wanneer de hond zich sterk opspant.

Op radiografie van beide knieën waren een aantal typische bevindingen aanwezig. Zo kon aan beide zijden opzetting gezien worden en was er op meerdere plaatsen artrose aanwezig. Een craniale verplaatsing van de tibia ten opzichte van de femur kan normaal ook gezien worden maar dit is hier niet het geval. Dit komt omdat er geen foto is genomen terwijl tibiale compressie uitgevoerd werd. Aan de hand van de anamnese, het orthopedisch onderzoek en deze radiografische bevindingen was er voldoende bewijs om tot een diagnose van een bilaterale ruptuur van de voorste gekruiste band te komen.

Er kan gekozen worden voor een chirurgische of een conservatieve behandeling. In dit geval opteerde de eigenares voor een behandeling met de TTA Rapid techniek. Eerst zou de rechterknie aangepakt worden en een 3 tal maanden later kon bij een gunstige evolutie de linkerknie behandeld worden. Op het moment van het schrijven van deze casus was echter de linkerknie nog niet geopereerd. De TTA Rapid is een recente techniek die gebaseerd is op dezelfde principes als de gewone TTA. Het is de bedoeling dat de TTA Rapid eenvoudiger en sneller uit te voeren is dan de gewone TTA en dat het risico op complicaties zo verminderd wordt. De voorlopige resultaten van deze techniek zijn goed. Bij 39 honden die op deze manier behandeld zijn, werd een gunstige klinische vooruitgang geboekt. Slechts in 1 van deze gevallen was een chirurgische revisie vereist. Het distale deel van de tuberositas was losgekomen waardoor de hond weer erger mankte. Met behulp van een antirotatiepin werd het letsel hersteld en daarna vertoonde de hond terug klinische vooruitgang.

Ook bij Pumba was er duidelijke klinische vooruitgang. Er was onmiddellijk na de operatie steunname en het manken verminderde progressief. Bij Pumba zijn geen complicaties opgetreden en de

22

eigenares was tevreden over het resultaat. De eerste 2 controles toonden een goede klinische en radiografische evolutie. Omdat Pumba het zo goed deed, heeft de eigenares een aantal controles overgeslagen. Via telefonisch contact wist ze te vertellen dat het manken op de linkerknie wel erger was geworden en dat ze die knie ook wou laten behandelen via de TTA Rapid omdat het aan de rechterknie een goed resultaat heeft gegeven.

23

3. REFERENTIES 1. Arthurs G.I., Lanley-Hobbs S.J. (2007). Patellar luxation as a complication of surgical lintervention for the management of cranial cruciate ligament rupture in dogs. A retrospective study of 32 cases. Vet Comp Orthop Traumatol 3. 204-210. 2. Arnoczky, S.P., Marshall J.L. (1977). The cruciate ligaments of the canine stiflee: an anatomical and functional analysis. Am. J. Vet. Res.38, 1807-1812. 3. Bergenhuyzen A, Samoy Y, Van Ryssen B, Van Vynckt D, Verhoeven G, Verleyen P, Vermote K. (2008). TTA of Tibial Tuberosity Advancement – een nieuwe techniek voor de chirurgische behandeling van voorste kruisbandruptuur. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 77. 47-50. 4. Boudrieau R.J. (2009). Tibial plateau leveling osteotomy or tibial tuberosity advancement? Veterinary surgery 38. 1-22. 5. Canapp S.O. (2007). The Canine Stifle. Clin Tech Small Anim Pract 22. 195-205. 6. Carpenter D.H., Cooper R.C. (2000). Mini review of canine stifle anatomy. Anat. Histol. Embryol. 29, 321-329. 7. Conzemius M.G., Evans R.B., Faulkner Besancon M., Gordon W.J., Horstman C.l., Hoefle W.D., Nieves M.A., Wagner S.D. (2005). Effect of surgical technique on limb function after surgery for rupture of the cranial cruciate ligament in dogs. J. Am. Vet. Med. Ass. 226(2). 232-236. 8. De Rooster H., Van Ryssen B., Van Bree H. (1998). Diagnosis of cranial cruciate ligament injury in dogs by tibial compression radiography. Veterinary Record 142. 366-368. 9. De Rooster H., De Bruin T., Van Bree H. (2006). Morphologic and functional features of the canine cruciate ligaments. Veterinary Surgery 35. 769-780. 10. Guthrie J.W., Keeley B.J., Maddock E., Bright S.R., May C. (2012). Effect of the signalment on the presentation of canine patients suffering from cranial cruciate ligament disease. Journal of Small Animal Practice 53. 273-277. 11. Harasen G. (2002). Diagnosing rupture of the cranial cruciate ligament. Can Vet J. 43. 275-276. 12. Harasen G. (2006). Patellar luxation: Pathogenesis and surgical correction. Can Vet J. 47(10). 1037–1039. 13. Jeram R.M., Walker A.M. Cranial cruciate ligament injury in the dog: pathophysiology, diagnosis and treatment. (2003). New Zealand Veterinary Journal. 51(4)4. 149-158 14. Johnson A.L., Dianne D. (2005) Cranial cruciate repair with a lateral fabellar suture. Atlas of orthopedic surgical procedures of the dog and cat chapter 21. 60-63. 15. Johnson A.L., Dianne D. (2005) Cranial cruciate repair with intra-articular repair. Atlas of orthopedic surgical procedures of the dog and cat chapter 22. 64-67. 16. König HE., Liebich HG. (2007). Veterinairy Anatomy of Domestic Mammals. Chapter 4. Hindlimb or pelvic limb. 238-243. 17. Lafaver S., Miller N.A., Stubbs W.P., Taylor R.A., Boudrieau R.J. (2007). Tibial Tuberosity Advancement for Stabilization of the Canine Cranial Cruciate Ligament-Deﬁcient Stiﬂe Joint: Surgical Technique, Early Results, and Complications in 101 Dogs. Veterinary Surgery 36. 573586.

24

18. Necas A., Zatloukal J., Kecova H, Dvorak M. (2000). Predisposition of dog breeds to rupture of the cranial cruciate ligament. Acta Vet. BRNO 69. 305-310. 19. Pond M.J., Campbell J.R. (1972). The canine stifle joint. Rupture of the anterior cruciate ligament. Journal of Small Animal Practice Volume 13. 1-10. 20. Samoy Y., Verleyen P. TTA Rapid Protocol 21. Van Ryssen B. (2011-2012). Aanvullingen bijzondere heelkunde: Cursus Orthopedie kleine huisdieren. Hoofdstuk 4.7: De knie. 156-175. 22. Vasseur P.B. (1984). Clinical Results Following Nonoperative Management for Rupture of the Cranial Cruciate Ligament in Dogs. Veterinary Surgery 13(4). 243-246. 23. Vasseur P.B. (2002) The stifle joint. Textbook of small animal surgery third edition. 2090-2133.

25


Gastro-intestinale hypomotiliteit en extreme dilatatie bij een kat met larynxparalyse Door

Tom VAN AVERMAET

Promotor: Dierenarts Bart Van Goethem Medepromotor: Prof. Dr. Hilde de Rooster



Gastro-intestinale hypomotiliteit en extreme dilatatie bij een kat met larynxparalyse Door

Tom VAN AVERMAET

Promotor: Dierenarts Bart Van Goethem Medepromotor: Prof. Dr. Hilde de Rooster


Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

VOORWOORD

Ik zou graag mijn promotor Bart Van Goethem willend bedanken voor de begeleiding en feedback tijdens het maken van deze casus. Tevens wil ik ook mijn ouders bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun tijdens deze toch wel zware studie. En last but not least ook een dankwoordje aan mijn vriendin Stefanie omdat ze er altijd is voor mij en omdat ik zonder haar nooit zo ver zou geraakt zijn.

INHOUDSOPGAVE

VOORWOORD .......................................................................................................................................... INHOUDSOPGAVE ................................................................................................................................... SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1 1.

INLEIDING .................................................................................................................................... 2

2.

CASUS ......................................................................................................................................... 5

3.

DISCUSSIE .................................................................................................................................. 8

4.

BESLUIT ..................................................................................................................................... 12

5.

REFERENTIES ........................................................................................................................... 13

SAMENVATTING

Gastro-intestinale dilatatie bij de kat kan verschillende oorzaken hebben, maar in een patiënt met daarenboven bilaterale larynxparalyse wordt snel aan een neurologische oorsprong gedacht (een gegeneraliseerde perifere neuropathie, feline dysautonomie). Grondig neurologische evaluatie van de patiënt is dan ook erg belangrijk. Feline dysautonomie heeft een slechte prognose, maar andere neuropathieën hebben slechts een traag progressief karakter waarbij chirurgische behandeling van de larynxparalyse zinvol is om de dyspnee te verhelpen. De gastro-intestinale dilatatie kan dan ondersteunend worden behandeld. Ten slotte kan, in afwezigheid van een neurologische oorsprong, de dilatorische ileus ontstaan door aerofagie veroorzaakt door de dyspnee horende bij larynxparalyse. Deze patiënten kunnen in levensbedreigende dyspnee verkeren ten gevolge van de bijkomende druk op het diafragma. Snelle chirurgische interventie kan in dit geval niet enkel de dyspnee maar ook de ileus verhelpen.

ABSTRACT

Gastro-intestinal dilation in cats can have several causes, but in a patient with a bilateral laryngeal paralysis in addition to the dilation, a neurological cause quickly comes to mind (a generalized peripheral neuropathy, feline dysautonomia). A thorough neurological evaluation of the patient is therefore really important. Feline dysautonomia has a bad prognosis, but other neuropathies have a slow progressive character whereby it makes sense to use surgical treatment of the laryngeal paralysis to repair the dyspnea. The gastro-intestinal dilation then can be treated with supportive therapy. At last can, in absence of a neurological problem, the ileus be the result of aerophagia caused by the laryngeal paralysis induced dyspnea. These patients can be in a life threatening dyspnea because of the additional pressure on the diaphragm. A quick surgical intervention can in this case not only treat the dyspnea, but also the ileus.

1

1. INLEIDING

Gastro-intestinale dilatatie kan veel oorzaken hebben. Zo kan een verkeerd dieet of een gastrointestinale infectie aanleiding geven tot opzetting van de darmen. Ook aandoeningen zoals inflammatory bowel disease (IBD) of andere malabsorptie syndromen kunnen gasopzetting van de darmen veroorzaken. Bij een gegeneraliseerde polyneuropathie zijn opgezette darmen een vaak voorkomende bevinding. Myasthenia gravis is hiervan een voorbeeld (Washabau, 2003). Een andere neuropathie die aanleiding kan geven tot gastro-intestinale hypomotiliteit is feline dysautonomie of Key-Gaskell syndroom. Dit is een aandoening die gekenmerkt wordt door neuronale degeneratie in het autonome, somatische, centrale, perifere en/of het enterische zenuwstelsel (O’Brien en Johnson, 2002). De etiologie van deze aandoening is nog niet volledig gekend. Bij katten zijn de voornaamste symptomen gedilateerde pupillen, oesophagale dysfunctie, droge neus, verminderde lacrimale secreties, prolaps van het derde ooglid, regurgitatie en constipatie. De diagnose kan enkel bevestigd worden door middel van een histopathologisch onderzoek. De aandoening kan wel vermoed worden aan de hand van de klinische symptomen en er zijn een aantal testen die verder bewijs kunnen leveren voor de aanwezigheid van dysautonomie. Zo is er een farmacologische test waarbij er verdunde pilocarpine druppels in het oog worden gedaan. Katten met dysautonomie gaan een versnelde contractie van de pupillen vertonen. Ook een aantal radiografische bevindingen kunnen het vermoeden van dysautonomie versterken. Bij thoraxradiografie kan er vaak een megaoesophagus en secundaire aspiratiepneumonie gezien worden. Bij abdominale radiografie is er vaak sterke gastrointestinale distensie en een opgezette blaas te zien (O’Brien en Johnson, 2002; Novellas et al., 2010).

Larynxparalyse of stembandverlamming is een aandoening van de bovenste luchtwegen waarbij de mogelijkheid tot abductie van de arytenoidea en de chordae vocales tijdens inspiratie is aangetast (zie figuur 1). Dit heeft een vernauwing van rima glottidis tot gevolg waardoor het dier in ademnood geraakt. Een larynxparalyse kan zowel uni- als bilateraal voorkomen (Hardie et al., 2009; Schachter en Norris, 2000).

2

Fig 1. Laryngoscopisch aanzicht van een hond met bilaterale larynparalyse. De arytenoidea (A) kunnen niet geabduceerd worden en veroorzaken een obstructie van de rima glottidis (C). Chordae vocales (B) (uit Griffin en Krahwinkel, 2005).

Aandoeningen van de larynx komen niet vaak voor bij de kat. Hierbij is larynxparalyse wel de meest voorkomende (Taylor et al., 2005). In tegenstelling tot bij honden is er bij katten geen geslachts- of raspredispositie. De mediane leeftijd waarop larynxparalyse gediagnosticeerd wordt bij katten is 11 jaar.

Larynxparalyse wordt over het algemeen ingedeeld in een genetische of congenitale vorm en een verworven vorm. Bij honden hebben de meeste aangetaste dieren de idiopatische verworven variant (Rudorf et al., 2001). Bij katten is er minder geweten over de pathofysiologie van larynxparalyse. Vermoed wordt dat er ook een congenitale en een verworven variant bestaat, maar hoe vaak deze voorkomen is niet geweten (Griffin en Krahwinkel, 2005).

Larynxparalyse is een mogelijk gevolg van een dysfunctie van de n. laryngeus recurrens. Hierdoor treedt er een neurogene atrofie op van de m. cricoarytenoideus dorsalis, die instaat voor de abductie van de arytenoidea en de chordae vocales. Andere studies hebben aangetoond dat larynxparalyse ook een uiting kan zijn van een meer gegeneraliseerde polyneuropathie en dus een progressieve degeneratieve aandoening is (Millard en Tobias, 2009; Griffiths et al., 2001; Griffin en Krahwinkel, 2005). De aandoening wordt ook gezien als gevolg van een polymyopathie en cricoarytenoidale dysplasie (Kitshoff et al., 2013).

De voornaamste symptomen zijn deze gerelateerd aan een bovenste luchtwegobstructie zoals dyspnee

en

tachypnee.

Daarnaast

kan

ook

vaak

een

inspiratoire

stridor,

dysfonie,

inspanningsintolerantie en hoesten worden opgemerkt. Andere mogelijke symptomen zijn onder andere dysfagie, anorexie, gewichtsverlies en lethargie (Hardie et al., 2009; Schachter en Norris, 2000).

3

Bij de diagnose van larynxparalyse kunnen de klinische symptomen reeds een sterke indicatie zijn. Bij honden kan ook het signalement een rol spelen bij het vermoeden van een larynxparalyse maar dit is bij katten van minder belang. De diagnose wordt bevestigd door een inspectie van de larynx uit te voeren. Dit gebeurt het best via een laryngoscopie onder lichte anesthesie. Zo kan het best de bewegingen van de arytenoidea en de chordae vocales beoordeeld worden (Kitshoff et al., 2013; Smith, 2000).

De behandeling van larynxparalyse is afhankelijk van de ergheid van de symptomen. Katten vertonen vaak reeds erge symptomen bij een unilaterale paralyse. Dit zou een gevolg zijn van een smalle larynx en fragiele larynxkraakbeenderen, waardoor de dieren sneller in ademnood komen. Een behandelingskeuze wordt best gemaakt aan de hand van de symptomen onafhankelijk van het feit of er een uni- of bilaterale paralyse aanwezig is. Bij erge ademhalingssymptomen is een chirurgische ingreep noodzakelijk Meerdere technieken zijn mogelijk maar de meest uitgevoerde techniek is de arytenoid lateralisatie. In mildere gevallen kan een conservatieve therapie overwogen worden (Schachter en Norris, 2000; Hardie et al., 2009).

4

2. CASUS

Sjaantje is een 18,5 jaar oude, vrouwelijk gecastreerde Europese korthaar. Sinds enkele maanden maakt Sjaantje een reutelend geluid tijdens het spinnen en vertoont ze dyspnee, gekenmerkt door flankenslag en open mond ademen. De problemen zijn vooral uitgesproken bij inspanning. Af en toe wordt er ook hoesten opgemerkt. De eigen dierenarts heeft een week voor Sjaantje op de faculteit werd aangeboden een unilaterale larynxparalyse (links) gediagnosticeerd. Het bloedonderzoek vertoonde geen afwijkingen.

Tijdens de consultatie op de faculteit wist de eigenaar te vertellen dat Sjaantje wat vermagerd was en dat haar eetlust niet optimaal was. Ze had geen dysfagie of strangurie maar haar ontlasting was wat slapper dan normaal en ze vertoonde ook tekenen van tenesmus. Bij klinisch onderzoek was er een milde dyspnee te horen. Op auscultatie werd een inspiratoire stridor vastgesteld ten gevolge van een probleem ter hoogte van de bovenste luchtwegen. Daarnaast werd ook een bilaterale opzetting van de schildklieren vastgesteld. Sjaantje had een Body Condition Score van 1/5 maar volgens de eigenaar is ze altijd al een magere kat geweest. Bij algemeen neurologisch onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Daarnaast is er ook een EMG uitgevoerd maar zowel ter hoogte van de voorpoot als van de achterpoot konden geen afwijkende waarden worden vastgesteld. Er was wel een vermoeden van uitval van het autonoom zenuwstelsel aanwezig met onbekende oorzaak. Er werd een keelinspectie uitgevoerd. Hierop werd vastgesteld dat het arythenoid paralyse vertoonde met permanente adductie, en er was oedeem van de sacculi aanwezig. Enkel de dorsale rima glottis was nog doorgankelijk (diameter 3mm). Bij radiografisch onderzoek werd er een gegeneraliseerde paralytische ileus (figuur 2) en een megaoesophagus vastgesteld.

Fig. 2 Laterale opname van het abdomen van Sjaantje waar een duidelijke gegeneraliseerde gasopzetting van het gastro-intestinaal stelsel te zien is.

5

Fig. 3 Laterale thoraxopname van Sjaantje. Er is een megaoesophagus te zien (zie pijl) met daarnaast ook gasopzetting van de darmen

Ten slotte werd nog een bloedonderzoek uitgevoerd waarop geen klinisch relevante afwijkingen gevonden werden. Als conclusie was er bij Sjaantje een bilaterale larynxparalyse aanwezig, ze had een megaoesophagus en een erge gegeneraliseerde paralytische ileus.

In overleg met de eigenaar werd besloten de larynxparalyse chirurgisch te behandelen. Als ®

premedicatie werd methadon gebruikt (Comfortan ), de inductie gebeurde met propofol (PropoFlo ®

®

Plus ) en het onderhoud van de anesthesie gebeurde met isofluraan (IsoFlo ). De analgesie tijdens de ®

operatie werd onderhouden met behulp van een CRI fentanyl (Fentadon ). Er werd een cricoarytenoid lateralisatie uitgevoerd. Dit gebeurde via een linker laterale benadering van de larynx. Er werd een incisie gemaakt doorheen de platysma en sfincter colli spieren, de dorsale thyroidrand werd opgezocht en de musculus thyropharyngeus werd in vezelverloop doornomen. Een teugel (ethilon 3/0) werd geplaatst op de thyroidrand en naar lateraal open gehouden. Vervolgens werd de processus muscularis van het arythenoid geïdentificeerd en werd het crico-arythenoid gewricht geopend. Twee hechtingen (prolene 3/0) werden geplaatst van dorsaal op de caudale cricoidrand naar de processus muscularis. Daarna werd geëxtubeerd om de mate van abductie te beoordelen tijdens het knopen. Er was een goede abductie zonder overdrijven. De opening van de dorsale rima glottis had een diameter van 5-6 mm. De incisie werd standaard gesloten: thyropharyngeus, diepe subcutis, opervlakkige subcutis en huid intradermaal met monocryl 4/0. ®

Postoperatief kreeg Sjaantje buprenorfine (Vetergesic ) als pijnbestrijding. Daarnaast werd ook ®

®

nog cefalosporine (Cefazoline ) en metoclopramide (Emeprid ) gegeven. Bij de postoperatieve inspectie de dag nadien was Sjaantje alert en rustig, ze leek niet pijnlijk, de incisieplaats was droog en gesloten, er was geen subcutane zwelling aanwezig en er was een lichte nasale stridor te horen. Er werd besloten om Sjaantje die dag naar huis te laten gaan met het advies om nog 7 dagen

6

®

®

amoxicilline-clavulaanzuur (Clavaseptin ) en 3-5 dagen meloxicam (Metacam ). Er werd een controlebezoek na 14 dagen aangeraden.

Bij het controlebezoek 14 dagen later bleek dat Sjaantje het algemeen goed deed. Ze had een periode van anorexie gehad maar na een paar dagen dwangvoederen begon Sjaantje weer goed te eten. Ze vertoonde soms nog een versnelde ademhaling maar geen dyspnee meer. Bij het spinnen was er nog een lichte stridor aanwezig volgens de eigenaar. Het algemeen onderzoek vertoonde geen afwijkingen. Het ademhalingstype werd als normaal beoordeeld. Er werd opnieuw een radiografie van het abdomen uitgevoerd. Hierop was nog een lichte gasdilatatie te zien ter hoogte van het colon. Maar in vergelijking met de RX opnames preoperatief was er een zeer sterke verbetering.

Fig. 4 Laterale opname van het abdomen 14 dagen postoperatief. Er is nog een lichte gasdilatatie te zien ter hoogte van het colon.

Sjaantje moest geen medicatie meer nemen en een controlebezoek na 6 maanden werd aangeraden.

7

3. DISCUSSIE

Larynxparalyse bij de kat is, in tegenstelling tot bij de hond, een vrij zeldzame aandoening van de bovenste luchtwegen. Bij katten kan er tot nu toe geen ras- of geslachtspredispositie worden vastgesteld (Griffin en Krahwinkel, 2005). De gemiddelde leeftijd waarop de aandoening werd vastgesteld is 12,4 jaar, met een sterke variatie afhankelijk van de studie gaande 8,8 tot 16 jaar. Mannelijke en vrouwelijke dieren waren ongeveer even vaak aangetast. Larynxparalyse kwam bij verschillende rassen voor, onder andere bij de Europese korthaar, Siamees en Burmees, maar nergens kon een raspredispositie worden aangetoond (Thunberg en Lantz, 2010; Schachter en Norris, 2000; Taylor et al., 2009; Hardie et al., 2009).

De oorzaken van larynxparalyse worden ingedeeld in 2 groepen namelijk de congenitale en de verworven variant. De congenitale vorm komt vooral bij kittens en jonge katten voor (Thunberg en Latntz, 2010; Campbell en Holmberg, 1984). De kat in deze casus was 18 jaar en dus is een congenitale oorzaak weinig waarschijnlijk. Oorzaken van de verworven variant zijn onder andere trauma (bijtwonde, complicatie na chirurgie…), neoplasie, andere intra- of extrathoracale massas, infectie, hypothyroïdie en veralgemeende neuromusculaire aandoening. Wanneer er echter geen duidelijke oorzaak wordt gevonden, dan wordt er gesproken van een idiopatische verworven larynxparalyse (Griffin en Krahwinkel, 2005; Kitshoff et al., 2013). Naargelang de oorzaak kan de aandoening uni- of bilateraal zijn (Rudorf et al., 2001; Griffin en Krahwinkel, 2005; Monnet en Tobias, 2012).

Gastro-intestinale dilatatie kan vele oorzaken hebben. Gezien de aanwezige larynxparalyse en megaoesophagus kan hierbij in de eerste plaats gedacht worden aan een gegeneraliseerd proces. Een polyneuropathie kan zowel aanleiding geven tot larynxparalyse en megaoesophagus als tot hypomotiliteit en opzetting van de darmen. Ook feline dysautonomie is een oorzaak van megaoesophagus en gastro-intestinale dilatatie.. Een dier dat zich presenteert met symptomen van larynxparalyse en/of gastro-intestinale hypomotiliteit moet daarom altijd neurologisch onderzocht worden. Daarnaast kan ook een EMG uitgevoerd worden om het vermoeden van een polyneuropathie te bevestigen (Van Ham et al., 2009; Chrisman, 2000). Bij de kat in deze casus kon er bij het neurologisch onderzoek en EMG geen afwijkingen worden vastgesteld. Er kunnen ook weefselbiopten genomen worden om de diagnose van polyneuropathie histologisch te stellen. In een studie van Thieman et al. (2010) werden bij 11 honden met larynxparalyse biopten genomen van de m. cricoarytenoideus, de spiertak van de recurrente n. laryngeus, de craniale m. tibialis en de n. peroneus. In alle gevallen waren er pathologische veranderingen te zien zowel ter hoogte van de larynx als van de poot (zie figuur 4). Daarop werd gesuggereerd dat larynxparalyse een vroegtijdig klinisch teken is van een gegeneraliseerde perifere polyneuropathie.

8

Fig. 4 Representatieve biopten van de craniale musculus tibialis (A) en de musculus cricoarytenoideus dorsalis (B). Neurogene atrofie werd gekarakteriseerd door grote en kleine groepen atrofische vezels in beide spieren (pijlen). Perimysiale fibrose en vetinfiltratie kon gezien worden (asterisk) (uit Thieman et al., 2010).

Feline dysautonomie is een aandoening van het autonoom zenuwstelsel veroorzaakt door een degeneratie van de autonome ganglia. De aandoening komt bij katten vaker voor dan bij honden. Bij katten is er geen leeftijds-, ras-, of geslachtspredispositie. Bij honden zou de aandoening vooral bij jonge dieren voorkomen (Harkin et al., 2002).. Bij katten zijn de voornaamste symptomen gedilateerde pupillen, oesophagale dysfunctie, droge neus, verminderde lacrimale secreties, prolaps van het derde ooglid, regurgitatie en constipatie (Novellas et al., 2010). Bij de kat in deze casus waren enkel de oesophagale dysfunctie en constipatie aanwezig. De definitieve diagnose van deze aandoening kan enkel gesteld worden via histopathologisch onderzoek. Bij een levend dier kan de ziekte vermoed worden op basis van de klinische symptomen. Een aantal testen kunnen dit vermoeden versterken. De beste methode is de farmacologische test waarbij verdunde pilocarpine in de ogen wordt gedaan. Als gevolg van de degeneratie van de postganglionaire neuronen, treedt er een overgevoeligheid op van de gedenerveerde oogspier voor deze stof. Dieren met dysautonomie vertonen een versnelde contractie van de pupil (O’Brien en Johnson, 2002; Cave et al., 2003; Novellas et al., 2010). Daarnaast kunnen ook radiografieën genomen worden van de thorax en het abdomen. Vaak voorkomende bevindingen zijn megaoesophagus, aspiratiepneumonie, gasopzetting van maag en darmen en een opzetting van de urineblaas. Deze bevindingen zijn vooral bij de hond beschreven, maar er wordt van uit gegaan dat dit bij andere diersoorten gelijkaardig is. In een studie van Novellas et al. (2010) worden de radiografische afwijkingen beschreven bij 11 katten met dysautonomie. Net zoals bij honden is megaoesophagus een vaak voorkomende bevinding bij katten. Maar in tegenstelling tot bij honden gaat dit bij katten veel minder vaak gepaard met een aspiratiepneumonie. Ook ileus wordt vaak gezien op radiografie, maar zowel bij honden als katten is een megacolon dan weer zelden een gevolg van dysautonomie. Distensie van de urineblaas kan soms worden vastgesteld, opnieuw minder vaak bij katten in vergelijking met honden (zie figuur 5). In de hierboven beschreven casus werd bij radiografisch onderzoek een heel erge ileus vastgesteld tezamen met een

9

megaoesophagus en een opgezet colon. Maar wat minder pleit voor een beeld passende bij dysautonomie is de afwezigheid van een aspiratiepneumonie en een normale blaasafmeting.

Fig. 5 Twee radiografieën van katten met dysautonomie waarmee de abdominale radiografie van de kat uit deze casus kan vergeleken worden. Bij de kat in deze casus was er een extreme gasopzetting van zowel de maag, dunne darmen als colon, de blaas leek normaal (zie figuur 2. In foto A is er vooral een grote distensie van de blaas te zien. Er is gegeneraliseerd wat meer gas aanwezig in maag en darmen maar de maag is niet abnormaal opgezet. In foto B is een gasopzetting van de dunne darm en uitzonderlijk vooral van het colon te zien (uit Novellas et al., 2010).

In deze casus was er een vermoeden dat de extreme paralytische ileus een gevolg was van chronische dyspnee en aerofagie. Bij brachycefale hondenrassen is beschreven dat inspiratoire dyspnee aanleiding kan geven tot aerofagie en gastro-intestinale distensie (Poncet et al., 2005). Ook andere respiratoire aandoeningen zoals larynxparalyse werden gelinkt aan gastro-intestinale opzetting (Snelling en Edwards, 2003). Bij de kat is aerofagie en ileus als gevolg van larynxparalyse nog niet als dusdanig beschreven. Wel zijn er andere voorbeelden van gastro-intestinale problemen secundair aan respiratoire problemen. Zo is er een case report beschreven door Formaggini et al. (2008) waarin er 3 katten werden aangeboden met dyspnee en abdominale distensie. Bij verder onderzoek werd bij al deze katten zowel een hernia diafragmatica als een maag dilatatie-volvulus vastgesteld. Er werd gesuggereerd dat, gelijkaardig aan de hond, de hernia diafragmatica dyspnee veroorzaakte, wat aanleiding gaf tot aerofagie, gasopzetting van de maag met uiteindelijk verplaatsing van de maag als gevolg. Dit sluit aan bij de hypothese dat de extreme gastro-intestinale dilatatie in de hierboven beschreven casus een gevolg was van de larynxparalyse. Een belangrijke consequentie in dit geval is dat de extreme abdominale distensie door druk op het diafragma bijkomende respiratoire moeilijkheden veroorzaakt door daling van het tidaal volume en dat de patiënten hierdoor in een, potentieel lethale, vicieuze cirkel komen. Onder andere in een studie van Bredal et al. (1996) werd aangetoond dat maagdilatatie bijkomende ademhalingsproblemen kon veroorzaken.

Vooraleer een definitieve diagnose te stellen moet de larynx geïnspecteerd worden. De meest courante techniek hiervoor is laryngoscopie (Smith, 2000). Bij de hond zijn nog een aantal andere technieken beschreven zoals een echolaryngografisch onderzoek en een transnasale laryngoscopie 10

(Radlinsky et al., 2009). Bij de kat zijn deze technieken echter technisch moeilijker en minder betrouwbaar (Rudorf en Barr, 2002).

De keuze van behandeling is afhankelijk van de onderliggende oorzaak en de ernst van de symptomen. Bij honden treden er meestal slechts symptomen op bij bilaterale larynxparalyse. Een unilaterale larynxparalyse is vaak een toevalsbevinding en indien er toch symptomen aanwezig zijn kunnen die conservatief behandeld worden. Bij honden wordt dus vrijwel enkel ingegrepen bij bilaterale larynxparalyse (Kitshoff et al., 2013). Bij katten daarentegen treden meestal reeds ernstige symptomen op bij unilaterale larynxparalyse (Schachter en Norris, 2000). Er moet dus vaak al chirurgisch ingegrepen worden wanneer er enkel een unilateraal probleem is. Daarom is het aan te raden de keuze van behandeling bij katten te laten afhangen van de klinische symptomen en niet van uitgebreidheid van de paralyse (uni- of bilateraal). Daarnaast moet ook rekening gehouden worden met de onderliggende oorzaak van het probleem. Bij honden is larynxparalyse vaak een onderdeel van een gegeneraliseerde perifere neuropathie. Dit is een traag progressieve aandoening dus zelfs bij aanwezigheid van neurologische afwijkingen is chirurgie zinvol. Er wordt verondersteld dat dit bij katten vrij gelijkaardig is. Er moet ook rekening gehouden worden met eventuele complicaties. Zoals hierboven beschreven kan chronische dyspnee aanleiding geven tot gastro-intestinale dilatatie. In deze gevallen moet chirurgie verkozen worden boven conservatieve therapie om de vicieuze cirkel van larynxobstructie en longvolume compressie te doorbreken (Schachter en Norris, 2000; Hardie et al., 2009; Kitshoff et al., 2013). Bij de kat in deze casus werd een bilaterale larynxparalyse vastgesteld. En hoewel de symptomen op het eerste gezicht nog vrij mild waren had ze ook een heel erge ileus ontwikkeld. In dit geval was chirurgisch behandelen dus sterk aangewezen.

11

4. BESLUIT

De auteurs wijten de extreme dilatorische ileus bij de beschreven patiënt aan chronische aerofagie als complicatie van larynxparalyse. De sterke postoperatieve verbetering, zelfs na stopzetting

van gastro-intestinale prokinetica maken een

neurologische

oorsprong minder

waarschijnlijk. Hoewel steeds naar een onderliggende neurologische oorsprong moet worden gezocht, is het mogelijk dat een dilatorische ileus bij de kat een rechtstreeks gevolg is van een larynxparalyse.

12

5. REFERENTIES

1. Bredal W.B., Eggertsdottir A.V., Austefjord O. (1996). Acute gastric dilatation in cats: a case series. Acta Vet Scand 37(4), 445-451. 2. Campbell D., Holmberg D. (1984). Surgical treatment of laryngeal paralysis in a cat. Can Vet J 25, 414-416. 3. Cave T.A., Knottenbelt C., Mellor D.J., Nunn F., Nart R., Reid S.W.J. (2003). Outbreak of dysautonomie (Key-Gaskell syndrome) in a closed colony of pet cats. Veterinary record 53, 387-392. 4. Chrisman C.L. (2000). Polyneuropathies of cats. Journal of small animal practice 41, 384-389. 5. Formaggini L., Schmidt K., De Lorenzi D. (2008). Gastric dilatation-volvulus associated with diaphragmatic hernia in three cats: Clinical presentation, surgical treatment en presumptive aetiology. Journal of Feline Medicine and Surgery 10, 198-201. 6. Griffin J.F., Krahwinkel D.J. (2005). Laryngeal paralysis: Pathofysiology, diagnosis, and surgical repair. Compendium, 857-869. 7. Griffiths L.G., Sullivan M., Reid S.W.J. (2001). A comparison of the effects of unilateral thyroarytenoid lateralization versus cricoarytenoid laryngoplasty on the area of the rima glottidis and clinical outcome in dogs with laryngeal paralysis. Veterinary Surgery 30, 359-365. 8. Hardie R.J., Gunby J., Bjorling D.E. (2009). Arytenoid lateralization for treatment of laryngeal paralysis in 10 cats. Veterinary Surgery 38, 445-451. 9. Harkin K.R., Andrews G.A., Nietfield J.C. (2002). Dysautonomia in dogs: 65 cases (19932000). J Am Vet Med Assoc 220, 633-9. 10. Kitshoff, A.M., Van Goethem, B., Stegen, L., Vandekerckhove, P. & De Rooster, H. (2013) ‘Laryngeal paralysis in dogs: An update on recent knowledge’, Journal of the South African Veterinary Association 84(1), Art. #909, 9 pages. http://dx.doi.org/10.4102/jsava.v84i1.909. 11. Millard R.P., Tobias K.M. (2009). Laryngeal paralysis in dogs. Compendium: Continuing Education for Veterinarians 31, 212-219. 12. Monnet E., Tobias K.M. (2012). Larynx. in K.M. Tobias & S.A. Johnston (eds.), Veterinary surgery small animal, vol. 2, 1718–1733. 13. Novellas R., Simpson K.E., Gunn-Moore D.A., Hammond G.J.C. (2010). Imaging findings in 11 cats with feline dysautonomie. Journal of feline medicine and surgery 12, 584-591. 14. O’brien D.P., Johnson G.C. (2002). Dysautonomia and autonomic neuropathies. Veterinary clinics of North America: Small animal practice 32, 251-265. 15. Poncet C.M., Dupre G.P., Freiche V.G., Estrada M.M. (2005). Prevalence of gastrointestinal tract lesions in 73 brachycephalic dogs with upper respiratory syndromeJournal of Small Animal Practice 46, 273-279. 16. Radlinsky M.G., Williams J., Frank P.M., Cooper T.C. (2009). Comparison of three clinical techniques for the diagnosis of laryngeal paralysis in dogs. Vet Surg. 38(4), 434-438. 17. Rudorf H., Barr F.J., Lane J.G. (2001). The role of ultrasound in the assessment of laryngeal paralysis in the dog. Veterinary Radiology and Ultrasound 42, 338-343. 13

18. Rudorf H., Barr F. (2002). Echolaryngography in cats. Veterinary Radiology and Ultrasound, 43 (4), 353-357. 19. Schachter S., Norris C.R. (2000). Laryngeal paralysis in cats: 16 cases (1990-1999). Journal of American Veterinary Medicine Association 216, 1100-1103. 20. Smith M.M. (2000). Diagnosing Laryngeal Paralysis. Journal of the American Animal Hospital Association 36, 383-384. 21. Snelling S.R., Edwards G.A. (2005). A retrospective study of unilateral arytenoid lateralisation in the treatment of laryngeal paralysis in 100 dogs (1992-2000). Aust Vet J 81, 464-468. 22. Taylor S.S., Harvey A.M., Barr F.J., Hotston Moore A., Day M.J. (2009). Laryngeal disease in cats: a retrospective study of 35 cases. Journal of Feline Medicine and Surgery, 954-962. 23. Thieman K. M., Krahwinkel D.J., Sims M.H., Shelton G.D. (2010). Histopathological confirmation of polyneuropathie in 11 dogs with laryngeal paralysis. J Am Anim Hosp Assoc 46, 161-167. 24. Thunberg B., Lantz G.C. (2010). Evaluation of Unilateral Arytenoid Lateralization for the Treatment of Laryngeal Paralysis in 14 Cats. JOURNAL of the American Animal Hospital Association, 46, 418-424. 25. Van Ham A., Vanhaezebrouck I, Polis L., Van Hem L. (2009). Megaoesophagus bij de hond en de kat. Vlaams diergeneeskundig tijdschrift 78, 388-399. 26. Washabau R.J. (2003). Gastrointestinal motility disorders and gastrointestinal prokinetic therapy. The Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 33, 1007-1028.

14

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar

Recommend Documents