uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

23e jaargang, 2004

nr

20

Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

nr

20

Van de hoofdredactie In het laatste extra dikke nummer van het Nederlandse Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding wordt uitgebreid aandacht besteed aan uiteenlopende onderwerpen. Daarnaast is het voor het eerst dat er een uitgebreid case-report wordt gepubliceerd. De hoofdredactie wil met dit artikel een trend zetten om in elk nummer van het tijdschrift een case report te publiceren. Naast het informeren van de lezers over de laatste wetenschappelijke ontwikkelingen binnen de pijn, wil de hoofdredactie ook aan de behoefte voldoen om meer klinisch-praktische informatie aan zijn lezers te verschaffen. De publicatie van dit eerste case-report is tevens een uitnodiging aan de lezers om zelf case-reports in

het tijdschrift te gaan publiceren. Daarnaast zullen de hoofden van universitaire pijnbehandelcentra en pijnkenniscentra benaderd worden om regelmatig case-reports te publiceren. Een vereiste bij het aanbieden van een case-report voor dit tijdschrift is, dat duidelijk moet zijn wat het probleem is, geïllustreerd aan de hand van een casus en aangevuld met informatie op basis van de meest recente literatuur. De Hoofdredactie wenst U veel leesplezier, een goede jaarwisseling en een voorspoedig 2005. De hoofdredactie

Coverfoto: Vimentine kleuring op primaire kweken van olfactory ensheating cells (OECs) en olfactory nerve fibroblasts (ONFs). Veminentine is te zien in het rood, de kernen (Hoechst kernkleuring) in blauw. Zowel OECs als ONFs brengen vimentine tot expressie. In de foto zijn deze vimentine positieve cellen te zien. Deumens R., Koopmans G.C., Joosten E.A.J., Psychiatrie en Neuropsychologie, Universiteit Maastricht, Anesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht 3

23 (20), 2004, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt gratis toegezonden aan de leden van de NVBP en PKC’s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van € 45,00 per jaar voor particulieren en € 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer 45.12.83.570 te Maarssen, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA0615323049.

Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie. Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5”DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdredacteuren: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing, academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per e-mail versturen aan: [email protected].

Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog Coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877455, fax 043 – 3875457 Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, AZVU Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, e-mail: [email protected] Telefoon 020 – 4444386, fax 020 – 4444385 Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, M. Sanders, Dr. M. van Wijhe Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Mw. Dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders-Keijdener Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877498, fax 043 – 3875457 Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Ziekenhuis Overvecht Paranadreef 2, 3563 AZ Utrecht Telefoon 030 – 2633322, fax 030 – 2633313 Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 – 3877457, fax 043 – 3875457 Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Secretariaat NVBP Hilda Wieberneit-Tolman Postbus 278 2300 AG Leiden Telefoon 071 – 5181895, fax 071 – 3615490 E-mail: [email protected] Website: www.nvbp.nl

4

Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 23 (20), 2004

Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: • Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. • Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. • Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. • Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. • Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto’s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: • Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. • Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. • Inleiding. • Methodiek • Resultaten. • Discussie. • Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen “et al.” vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). • Dankbetuiging. • Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. • Legenda van eventueel ingestuurde figuren. • Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto’s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen.

Inhoud

Van de hoofdredactie

3

Colofon

4

Richtlijnen voor auteurs

4

‘Case Report’ Gepulseerde radiofrequente lesies van het dorsale ganglion: Een zinvolle therapeutische aanvulling bij therapie resistente postherpetische neuralgie? D.F Harney, J. Shaikhani, M. van Kleef, S. Haspeslagh, J. van Zundert, J. Patijn

6

Pijnklachten bij patiënten na de chirurgische behandeling van hoofdhals tumoren inclusief een halsklierdissectie C.P. van Wilgen, P U. Dijkstra, J.L.N. Roodenburg

9

Resultaten van het consensusproject Pijnrevalidatie Nederland A.J.A. Köke, J.L. Swaan, M.A.H. Brouwers, P.H.T.G. Heuts, H.R. Schiphorst Preuper, R.J.E.M. Smeets, J.W.S. Vlaeyen

13

Sacroiliacal Joint Pain: Clinical assessment and diagnostic accuracy Thesis Universiteit Utrecht 2004 P. van der Wurff

19

Toedienings- en omrekeningsschema’s opiaten A.C. van Loenen, W.W.A. Zuurmond, M.S.A. Boddaert, MSc J.R.G. Gootjes, C. van Tol-Verhagen en R.S.G.M. Perez

23

Wereld Pijn Dag, 11 oktober 2004. Thema: Pijn bij ouderen A.A.J. Bongers-Jansen, B.J.P. Crul

26

Referaten - Intrathecal baclofen as adjuvant therapy to enhance the effect of spinal cord stimulation in neuropathic pain: a pilot study Prof. Dr. M. van Kleef - Chronic pain and frequent use of health care Dr. Mark Brueren - Harm hurts! The meaning of pain influences its experienced intensity Dr. Johan W.S. Vlaeyen

30 31 31

Boekbesprekingen - Pijn Info, Thema Pijn bij ouderen Dr. Rianne de Wit - Neurosurgical Pain Management Donald F. Harney - Pijn & Pijnbestrijding: Handboek voor de patiënt Mevr. I. Lamé

37

Uit de pijnkennisscentra

40

NVBP-bestuur

41

Congresagenda

42

34 35

5


‘Case Report’ Gepulseerde radiofrequente lesies van het dorsale ganglion: Een zinvolle therapeutische aanvulling bij therapie resistente postherpetische neuralgie? Harney DF, Shaikhani J, van Kleef M, Haspeslagh S, van Zundert J, Patijn J1

Inleiding Herpes zoster is een veelvoorkomende aandoening met een incidentie van 2.2 tot 3.4 patiënten per 1000 per jaar.1 De incidentie van postherpetische neuralgie (PHN) – aanhoudende pijn na een herpes zoster van meer dan drie maanden nadat de uitslag is verdwenen, varieert tussen de 10 en 15 % van alle patiënten met een herpes zoster infect.2-5 Daarnaast bestaat er een duidelijke relatie tussen de leeftijd waarop het voorkomt en de incidentie van PHN. Onder de vijftig jaar is de incidentie 2%, terwijl deze stijgt naar 35% bij patiënten ouder dan 85 jaar.7 Postherpetische neuralgie wordt gekarakteriseerd door een brandende, schietende, of soms stekende pijn, die het meest voorkomt in het thoracale gebied. Allodynie in combinatie met hyperesthesie in het aangedane dermatoom is de meest voorkomende klinische bevinding.7 Tot nu toe werden patiënten met een PHN veelal behandeld met tricyclische antidepressiva in combinatie met opioïden.8,9 Echter, bij een groot deel van de patiënten van ouder dan 65 jaar is de kans op bijwerkingen zoals sedatie een niet onaanzienlijk risico.7 Daarnaast heeft gabapentine, dat via calciumkanalen werkt,10 bewezen een effectieve therapie te zijn bij patiënten met een PHN.11 Een groot probleem is echter de interindividuele variabiliteit met betrekking tot het voorspellen welke patiënt met een PHN wel of niet positief zal reageren op behandeling.11,12 Voor carbamazepine bestaat er onvoldoende bewijs om als eerste keus behandeling in aanmerking te komen.13 Recent is aangetoond dat pregabaline effectief werkt bij de behandeling van PHN en zou het voordeel hebben dat stemmingswisselingen en slaapstoornissen als bijwerking minder op de voorgrond traden.14 Ondanks deze innovatieve farmacologische behandelingen voor PHN, al of niet in combinatie met opioïden, blijft er 1 jaar na ontstaan van de klachten, altijd nog een percentage van 5% met een therapieresistente en ernstige vorm van PHN bestaan.15 In dit artikel worden therapeutische mogelijkheden van Pulsed Radio Frequency (PRF) behandeling, aan de hand van een case report van een chronische PHN patiënt, nader uitgewerkt.

Case report Een 87-jarige vrouw werd naar onze pijnkliniek verwezen met een anamnese van een 2 maanden bestaan PHN in het thoracale gebied. De pijn was gelokaliseerd in het dermatoom Th11. Aanvankelijk was de patiënt behandeld met paracetamol en lokale anesthetica (1% lignocaine gel). In de acute fase had zij geen antivirale medicatie gekregen. Patiënte werd in de pijnkliniek allereerst behandeld met gabapentine (100mg 3dd) hetgeen de pijn deed afnemen op een numerieke pijnscore (NPS) van 8 naar 6. Echter, na een interval van twee maanden keerde de NPS naar het oorspronkelijke niveau terug. Tricyclische antidepressiva (amitriptyline 10 mg) werden toegevoegd aan de bestaande gabapentinemedicatie van 200mg 3dd. Tegelijkertijd werd met TENS gestart met een 1. AZM, Pijn Kennis Centrum, afd.Anesthesiologie, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht 6


redelijk therapeutisch effect. Vijf maanden na het eerste consult was de pijn gereduceerd met 50%. Patiënte ging echter in toenemende mate klagen over ernstige bijwerkingen van de gabapentine, waarna beslist werd deze medicatie af te bouwen. In plaats hiervan werd zij behandeld met capsaicine crème 3 dd, hetgeen nauwelijks effect had en niet door de patiënte getolereerd werd. Na 10 maanden was de pijn zelfs toegenomen tot NPS van 9. In een multidisciplinair overleg werd besloten een PRF behandeling van het dorsale ganglion Th11 te verrichten. Onder doorlichting met een C-boog werd de 11e rib geïdentificeerd. Een 100 mm Radionics Sluijter Mehta cannule 22 gauge 5 mm actieve tip werd 1 cm mediaal van de hoek van de rib geplaatst. De canule werd verder doorgevoerd met een hoek parallel aan de ribben tot aan de midfacettaire lijn in een anterior/posterior projectie en tot aan het craniodorsale deel van het intervertebrale foramen in de laterale projectie. (Figure 1) Met een radiofrequentie-elektrode werd een sensorische stimulatie uitgevoerd bij 50 Hz. De correcte positie werd bevestigd wanneer de patiënte een tintelend sensatie in het dermatoom TH11 voelde bij een stimulus van 0.10.3 volt. In deze positie werd contrast (0.4 ml iohexol) geïnjecteerd onder doorlichting, om een intradurale of intravasculaire positie van de tip van de elektrode uit te sluiten. De PRF behandeling werd uitgevoerd met een RFgenerator (Radionics, Burlington, MA), waarbij per seconde twee pulsen van 20 milliseconden werden gegeven. De oscillatie frequentie was 500,000 Hz. Een actieve pulsefase van 20 msec wordt steeds afgewisseld door een “stille fase’ van 480 msec om de ontstane warmte af te laten nemen. Een thermokoppel op de tip van de elektrode registreerde continu de temperatuur. De output werd op 45 volt gezet, en kon zodanig aangepast worden dat de temperatuur aan de tip van de elektrode nooit boven 420 Celsius kwam. De PRF behandeling duurde totaal 120 seconden. De patiënte werd dezelfde dag ontslagen. Binnen een week ontstond er een significante pijnreductie op de NPS schaal van 9 naar 5. Follow up na 4 weken liet een 90 % pijnreductie zien. Drie maanden na de PRF behandeling was de patiënte zonder medicatie met een NPS score van 0 tot 1.

Discussie De vesicopapulaire uitslag bij een acute herpes zoster infectie wordt veroorzaakt door een reactivatie, het Varicella Zoster virus. Dit virus blijft in dorsale ganglion latent aanwezig bij personen die de waterpokken hebben doorgemaakt16 In de acute aandoening bestaat er een

Figuur 1: Doorlichtingsbeeld van een radiofrequentie elektrode bij het dorsale ganglion van TH11. Afbeelding A is in anteroposterior positie van de C-boog. De canule wordt ingebracht totdat de tip van de elektrode over het midden van de facetkolom wordt geprojecteerd. Contrastvloeistof bevestigt de optimale naaldpositie, waarbij geen contrast in de aangrenzende epiduraal of subarachnoidale ruimte aanwezig is. Afbeelding B: de C-boog in laterale positie. De tip van canule is het posterieure deel (craniodorsaal ) van het intervertebrale foramen.

A

forse infectie van het dorsale ganglion (DRG), perifere zenuw en huid.17 Uit postmortem onderzoek bij patiënten met een PHN is gebleken dat de DRG atrofie vertoonde door myelineverlies.18 Daarnaast werd een demyelinisatie samen met afnamen van de axonen, ontstekingscellen en fibrotische laesies in de DRG en perifere zenuwen aangetoond.18 Dit in tegenstelling tot postmortem onderzoek van de DRG van patiënten zonder PHN.18 Radiofrequente (RF) behandeling van dorsale ganglion werd eerder toegepast bij patiënten met cervicale radiculaire pijnsyndromen.20 Geen verschil in effect werd er gevonden wanneer men behandelde bij 400 of 670 Celsius.21 De werking van RF werd aanvankelijk toegeschreven aan een thermocoagulatie-effect op zenuwvezels22 Omdat er slechts een tijdelijk sensibiliteitsverlies in het desbetreffende dermatoom ontstond na een RF behandeling werd betwijfeld of de temperatuur op zich alleen verantwoordelijk was voor de modulatie van de zenuwvezelgeleiding.20 Vanwege het potentiële neurodestructieve aspect van RF-behandeling, staat de toepassing van deze behandeling nog steeds ter discussie, met name in het geval van een niet-oncologisch pijnsyndroom.23 Pijnsyndromen, zoals PHN met sensibiliteitsverlies door zenuwweefselbeschadiging zijn het gevolg van een deafferentiatie type pijn. RF laesies in het gebied van de DRG kunnen de symptomatologie verergeren door toename van de deafferentiatiecomponent van de pijn.24 Juist om deze reden werd bij bovengenoemde patiënte gekozen voor een PRF behandeling van het dorsale ganglion van Th11. Bij deze aangepaste techniek is de maximum temperatuur van 420 C gekozen op grond van fundamenteel onderzoek, waarbij is aangetoond dat er necrosis in cellen ontstaat wanneer de temperatuur boven de 430 C komt.25,26 PRF behandeling van de DRG is tevens toegepast bij cervicogene hoofdpijn en cervicobrachialgie, met een positief effect van 9.2 maanden.27 Aangenomen werd dat de elektrische velden, die bij PRF rond het DRG ont-

B

staan, de functie van de zenuwcellen moduleren en verantwoordelijk zijn voor het pijn reducerende effect.28,29 Neurale activiteit, zowel direct30 als na een latentie31, in de dorsale hoorn zijn aangetoond bij verschillende RF’s, die onafhankelijk van de temperatuur waren. Tot nu toe zijn er geen complicaties beschreven die direct toegeschreven kunnen worden aan PRF van het DRG. Een goed gecontroleerde pilotstudie moet aantonen of PRF van het DRG bij patiënten met een therapieresistente postherpetische neuralgie, een zinvolle therapeutische optie is.

Literatuur 1

Donahue JG, Choo PW, Manson JE, Platt R. The incidence of herpes zoster. The incidence of herpes zoster. Arch Intern Med. 1995 ;155:1605-9

2

Bowsher D. Post-herpetic neuralgia in older patients. Incidence and optimal treatment. Drugs Aging. 1994; 6:411-8.

3

Goh Cl, Khoo L. A retrospective study of the clinical presentation and outcome of herpes zoster in a tertiary dermatology outpatient referral clinic. Int J Dermatol. 1997;9:667-72.

4

Schmader K. Postherpetic neuralgia in immunocompetent elderly people. Vaccine. 1998;16:1768-70.

5

Opstelten W, Mauritz JW, de Wit NJ, van Wijck AJ, Stalman WA, van Essen GA. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: incidence and risk indicators using a general practice research database. Fam Pract. 2002;19:471-5.

6

Ragozzino MW, Melton LJ 3rd, Kurland LT, Chu CP, Perry HO. Populationbased study of herpes zoster and its sequelae. Medicine.1982 ;61:310-6.

7

Helgason S, Petursson G, Gudmundsson S, Sigurdsson JA. Prevalence of postherpetic neuralgia after a first episode of herpes zoster: prospective study with long term follow up. BMJ. 2000 ;321:794-6.

8

Watson CPN. The treatment of neuropathic pain: antidepressants and opioids. Cli J Pain 2000; 16:49-55.

9

Watson CP, Babul N. Efficasy of oxycodone in neuropathic pain: a randomized trial in postherpetic neuralgia. Neurology 1998; 50:1837-41.

10 Gee NS, Brown JP, Dissanayake VU, Offord J, Thurlow R, Woodruff GN.The novel anticonvulsant drug, gabapentin (Neurontin), binds to the alpha2delta subunit of a calcium channel. J Biol Chem. 1996 ;271:5768-76.

7


11 Rice AS, Maton S; Postherpetic Neuralgia Study Group.Gabapentin in postherpetic neuralgia: a randomised, double blind, placebo controlled study.Pain. 2001;94:215-24. 12 Segal AZ, Rordorf G. Gabapentin as a novel treatment for postherpetic neuralgia. Neurology. 1996 ;46:1175-6.

23 Koning HM, Koster HG, Niemeijer RP.Ischaemic spinal cord lesion following percutaneous radiofrequency spinal rhizotomy. Pain. 1991;45:161-6. 24 van Kleef M, Barendse GA, Dingemans WA, Wingen C, Lousberg R, de Lange S, Sluijter ME. Effects of producing a radiofrequency lesion adjacent to the dorsal root ganglion in patients with thoracic segmental pain. Clin J Pain. 1995 ;11:325-32.

13 Dubinsky RM, Kabbani H, El-Chami Z, Boutwell C, Ali H; Quality Standards

25 Yonezawa M, Otsuka T, Matsui N, Tsuji H, Kato KH, Moriyama A, Kato

Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter: treatment

T.Hyperthermia induces apoptosis in malignant fibrous histiocytoma cells in vitro.

of postherpetic neuralgia: an evidence-based report of the Quality Standards

Int J Cancer. 1996;66:347-51

Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2004 ;63:959-65.

26 Hildebrandt B, Wust P, Ahlers O, Dieing A, Sreenivasa G, Kerner T, Felix R, Riess

14 Sabatowski R, Galvez R, Cherry DA, Jacquot F, Vincent E, Maisonobe P, Versavel

H. The cellular and molecular basis of hyperthermia. Crit Rev Oncol Hematol.

M; 1008-045 Study Group. Pregabalin reduces pain and improves sleep and mood disturbances in patients with post-herpetic neuralgia: results of a randomised, placebo-controlled clinical trial. Pain. 2004;109:26-35. 15 Johnson RW, Whitton TL. Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Expert Opin Pharmacother. 2004 ;5:551-9.

2002 ;43:33-56. 27 Van Zundert J, Lamé IE, de Louw A, Jansen J, Kessels F, Patijn J, van Kleef M: Percutaneous pulsed radiofrequency treatment of the cervical dorsal root ganglion in the treatment of chronci cervical pain syndromes: A clinical audit. Neuromodulation 2003;6: 6-14.

16 Haanpaa M, Dastidar P, Weinberg A, Levin M,Miettinen A, Lapinlampi

28 Sluijter M, Cosman ER, Rittman IIWB, van Kleef M: The effects of pulsed radio-

A,Laippala P, Nurmiko T. CSF and MRI findings in patients with acute herpes zos-

frequency field applied to the dorsal root ganglion – a preliminary report. The Pain

ter.Neurology 1998;51:1405-11. 17 Haanpaa M. Neurological complications of herpes zoster, Herpes zoster and postherpetic neuralgia, 2nd edition. Edited by Watson C, Gershon A. London, Elsevier publishers, 2001, pp89-96 18 Watson CP, Deck JH, Morshead C, Van der Kooy D, Evans RJ. Post-herpetic neuralgia: further post-mortem studies of cases with and without pain. Pain. 1991;44:105-17.

Clinic 1998; 11: 109-117. 29 Abejón D, Reig E. Is pulsed radio frequency a Neurmodulation technique?.2003;6: 1-3. 30 Higuchi Y, Nashold BS Jr, Sluijter M, Cosman E, Pearlstein RD. Exposure of the dorsal root ganglion in rats to pulsed radiofrequency currents activates dorsal horn lamina I and II neurons. Neurosurgery. 2002 ;50:850-5. 31 Van Zundert J, de Louw A, Joosten EAJ, Kessels AGH, Honig W, Dederen PJEC,

19 van Kleef M, Spaans F, Dingemans W, Barendse GA, Floor E, Sluijter ME. Effects

Veening JG, Vles JSH, van Kleef M. pulsed and continous radiofrequency current

and side effects of a percutaneous thermal lesion of the dorsal root ganglion in

adjacent to the cervical dorsal root ganglion of the rat induces late cellular activity

patients with cervical pain syndrome. Pain. 1993 ;52:49-53.

in the dorsal horn. (Anesthesiology in press for publication Jan 2005).

20 van Kleef M, Liem L, Lousberg R, Barendse G, Kessels F, Sluijter M. Radiofrequency lesion adjacent to the dorsal root ganglion for cervicobrachial pain:

Correspondentieadres:

a prospective double blind randomized study. Neurosurgery. 1996;38:1127-31

academisch ziekenhuis Maastricht Pijn Kennis Centrum Afdeling Anesthesiologie Postbus 5800 6202 AZ Maastricht Tel. 043-3877498

21 Slappendel R, Crul BJ, Braak GJ, Geurts JW, Booij LH, Voerman VF, de Boo T. The efficacy of radiofrequency lesioning of the cervical spinal dorsal root ganglion in a double blinded randomized study: no difference between 40 degrees C and 67 degrees C treatments.Pain. 1997 ;73:159-63. 22 Sluijter ME. Principles of RF-lesions and strategy for treatment. NTPP 1997; 17;70-72.

8


Pijnklachten bij patiënten na de chirurgische behandeling van hoofdhals tumoren inclusief een halsklierdissectie van Wilgen CP, Dijkstra PU, Roodenburg JLN

Samenvatting Bij patiënten met hoofdhalstumoren wordt naast het verwijderen van de primaire tumor veelal een halsklierdissectie verricht. In het verleden werden deze halsklierdissecties radicaal, met meenemen van de nervus accessorius uitgevoerd, waardoor vaak schouderklachten ontstonden. Tegenwoordig worden de halsklierdissecties selectiever uitgevoerd met sparen van de nervus accessorius. Het doel van dit onderzoek was om te kijken in welke mate schouderpijn ontstaat na de verschillende halsklierdissectietypes, hoe de relatie is met uitval van de n. accessorius en welk type pijnklachten optreden. Een supraomohyoidale halsklierdissectie vermindert de kans op postoperatieve pijnklachten. Pijnklachten treden significant vaker op bij patiënten waarbij de n. accessorius is uitgevallen, het betreft vooral myogene pijnklachten en pijnklachten aan het AC en SC gewricht. Drieëndertig procent van de patiënten heeft nekpijn, dit betreft vooral neuropathische pijn.

Abstract In patients with head and neck tumours, besides dissection of the primary tumour, a neck dissection is often performed. In the past, these neck dissections were performed radically, with resection of the accessory nerve. Nowadays neck dissections are often performed more selectively, sparing the accessory nerve. The purpose of this study was to analyse pain in relation to the type of neck dissection, and pain in relation to dysfunction of the Figuur 1: Halsklierlevels classificatie volgens Robbins (2002)

accessory nerve. Furthermore we investigated the different types of pain existing after neck dissection. A supraomohyoid neck dissection decreases the risk of shoulder pain significantly. Pain occurs more frequently in patients with accessory nerve dysfunction; mostly myofascial pain and joint pain. Thirty-three percent of the patients experience neck pain; mostly neuropathic pain.

Inleiding Van de Nederlandse kankerpatiënten heeft ongeveer 10 % een tumor in de hoofd-hals regio.1 De behandeling van hoofdhals tumoren bestaat veelal uit chirurgie mogelijk aangevuld met radiotherapie. Naast het chirurgisch verwijderen van de primaire tumor wordt vaak een electieve, en in geval van metastasen, een therapeutische halsklierdissectie uitgevoerd. De radicale halsklierdissectie werd voor het eerst beschreven in 1906 en gaf een grote verbetering van de overleving.2 Bij de radicale halsklierdissectie worden unilateraal naast alle halsklieren ook de vena jugularis interna, de musculus sternocleidomastoideus en de nervus accesorius (N XI) verwijderd. Vooral het verwijderen van de N XI heeft tot gevolg dat er postoperatief veel morbiditeit ontstaat.3 Deze morbiditeit heeft in combinatie met de vernieuwde inzichten in metastaseringspatronen geleid tot het steeds selectiever verwijderen van halsklieren en het sparen van niet lymfatische structuren. Bocca (1980) beschreef de functionele of gemodificeerde radicale halsklierdissectie waarbij één of meerdere van de niet lymfatische structuren wordt gespaard.4 Robbins (1991) beschreef een classificatie met vier selectieve procedures waarbij naast het sparen van alle niet lymfatische structuren slechts een deel van de halsklieren wordt verwijderd: supraomohyoidaal (level I, II, III) posterolateraal (level II, III, IV, V) lateraal (level II, III, IV) en anterior (VI). De indeling in levels is in 2002 herzien waarbij de levels I, II en V zijn herverdeeld in I a/b, II a/b en V a/b, wat de mogelijkheid geeft tot het nog selectiever uitvoeren van een halsklierdissectie.5 (Figuur 1) Als de N XI wordt meegenomen ontstaat er vaak, als gevolg van uitvallen van de musculus trapezius, een “schoudersyndroom”. Dit syndroom treedt niet op bij alle patiënten bij wie de N XI is doorgenomen omdat de musculus trapezius in ongeveer 18 % van de gevallen ook een motorische innervatie heeft vanuit de plexus cervicalis.6 Indien de plexus cervicalis wordt gespaard tijdens de operatie kan de schouderfunctie intact blijven. Daarentegen kan (tijdelijk) een schoudersyndroom ontstaan ondanks het sparen van de N XI. Deze neuropraxie/neurotmesis van de N XI lijkt het gevolg te zijn van het vrijprepareren van de zenuw tijdens de gemodificeerd radicale- of selectieve halsklierdissectie. Uitval van de N XI heeft als gevolg dat er veelal een paralyse van de musculus trapezius ontstaat. De musculus trapezius heeft o.a. als functie het stabiliseren van de scapula op de thorax. Als deze functie wegvalt glijdt de scapula naar lateraal en het cavitas glenoidalis zal meer naar 9


caudaal wijzen. (Figuur 2) Uiterlijk zal er door het afglijden en de atrofie van de musculus trapezius pars descendens een schouderlaagstand optreden, daarbij kan als gevolg van de veranderde stand van de scapula de schoudermobiliteit sterk verminderen. Secundair ontstaan vaak pijnklachten waarbij de incidentie toeneemt met de uitgebreidheid van de halsklierdissectie7, onduidelijk is vooralsnog wat deze pijnklachten veroorzaakt. Een aantal klinische hypotheses zijn; rek in de musculus rhomboideus maj/min. en de musculus levator scaplae,8 overbelasting van het sterno claviculaire gewricht,9 of een frozen shoulder.10 Deze pijnklachten lijken gerelateerd aan het optreden van een “schoudersyndroom”, daarnaast wordt neuropathische pijn beschreven als mogelijke verklaring voor pijnklachten.11 Pijnklachten die optreden bij patiënten die een halsklierdissectie hebben ondergaan zijn echter nooit systematisch onderzocht. In onze studie werden patiënten ten minste een jaar na de operatie onderzocht op pijnklachten; gekeken werd of er sprake was van een schoudersyndroom, welke type pijnklachten aanwezig waren en of deze klachten een relatie hadden met een eventuele uitval van de N XI. Daarnaast is een korte inventarisatie gedaan van de uitgevoerde behandeling. Dit pijnonderzoek is een onderdeel van een promotieonderzoek bij deze patiëntenpopulatie, waarbij onderzoek is gedaan naar morbiditeit die optreedt na een halsklierdissectie (zowel klinische als op de lange termijn) en de kwaliteit van leven.12

Methoden In dit cross-sectioneel onderzoek werden patiënten een week voorafgaande aan een standaard controleafspraak op de polikliniek (Mondziekten Kaakchirurgie & bijz. Tandheelkunde, KNO en oncologische chirurgie) door middel van een informatiebrief over het onderzoek geïnformeerd. Tijdens de controle werden de patiënten door de arts uitgenodigd aan het onderzoek mee te doen. Indien patiënten wilden participeren werden ze doorverwezen naar de onderzoeker. Inclusie criteria waren: het hebben ondergaan van een halsklierdissectie ten minste een jaar geleden in het Academisch Ziekenhuis Groningen, goed begrip van de Nederlands taal en in staat tot het invullen van vragenlijsten. Exclusie criterium was een recidief tumor. Nervus accessorius uitval werd geoperationaliseerd aan de hand van de volgende drie klinische tekenen: atrofie van de musculus trapezius, schouderlaagstand en een vergrote afstand (> 2 cm) van de margo medialis van de scapula ten opzichte van de wervelkolom vergeleken met de niet geopereerde zijde. Indien twee van deze drie tekenen aanwezig waren werd aangenomen dat de N XI was

uitgevallen.13 Het operationaliseren van uitval op deze wijze is betrouwbaar ook in vergelijking met het uitvoeren van een EMG.14,15 Pijnklachten werden geoperationaliseerd door middel van de gemiddelde numerieke VAS (0-10) over de voorgaande week van zowel de nek als de schouder regio. In een lichamelijk onderzoek werd geanalyseerd of er sprake was van myofasciale pijn, neuropathische pijn (allodynie, hyperaesthesie), pijn in SC en AC gewricht en of er sprake was van een frozen shoulder. Myofasciale pijn werd onderzocht middels palpatie, waarbij de triggerpointcriteria volgens Travell werden gehanteerd.16 Als op een specifieke plaats twee keer tijdens palpatie pijn werd aangegeven werd uitgegaan van myofasciale pijn. Allodynie werd getest met de vingertip test en hyperpathie met pinprick test, als de test in meer dan 50 % (meer) pijnlijk was werd allodynie of hyperpathie verondersteld. SC en AC gewricht werden getest op pijn middels joint play testen. Er werd uitgegaan van een frozen shoulder als de bewegingsuitslag van de exorotatie meer dan 20° kleiner was vergeleken met de niet geopereerde zijde en er pijn optrad bij exorotatie. Daarnaast werd gevraagd naar de huidige pijnmedicatie en eventueel gevolgde of huidige fysiotherapeutische behandelingen. De data zijn in SPSS 10.0 ingevoerd en geanalyseerd, Pearsons Chi-square analyses zijn uitgevoerd.

Resultaten In totaal werden 220 patiënten uitgenodigd voor het onderzoek waarvan 153 (70%) patiënten participeerden. Patiënten die preoperatief schouderklachten hadden of zich dat niet konden herinneren (n = 11) en patiënten met een bilaterale halsklierdissectie (n = 30) werden in de eerste analyse, waarin gekeken werd naar de N XI functie, uitgesloten vanwege het niet kunnen uitvoeren van een links-recht vergelijking. Alle patiënten werden geïncludeerd in de pijnanalyse. De gemiddelde leeftijd was 61 (sd: 13) jaar en de followup 2 (sd: 3) jaar. Vijf patiënten ondergingen een radicale halsklierdissectie, 54 een gemodificeerd radicale halsklierdissectie, 22 een posterolaterale halsklierdissectie en 72 een supraomohyoidale halsklierdissectie. Honderdenzeven patiënten (70%) kregen tevens pre –of postoperatief radiotherapie. De prevalentie van N XI uitval en schouderpijn gerelateerd aan het halsklierdissectie type zijn weergegeven in Tabel 1. N XI uitval is significant (p<.01) gerelateerd aan het type halsklierdissectie, waarbij de supraomohyoidale halsklierdissectie een significant lagere prevalentie geeft. Er is een significante relatie (p < .001) tussen het optreden van schouderpijn en de N XI uitval. Daarnaast is er een groep patiënten die schouderklachten ontwikkeld

Tabel 1: Halsklierdissectie types gerelateerd aan het optreden van uitval van de N XI en het optreden van schouderpijn in vergelijking met pijn aan de niet geopereerde zijde. Halsklierdissectie Aantal Trapezius type patiënten atrofie

Schouder laagstand

Scapula afstand > 2 cm

Nervus NXI uitval

Schouder pijn operatie zijde

Schouder pijn niet operatie zijde

Radicaal Gemodificeerd radicaal Posterolateraal Supraomo hyoidaal Totaal

5 43

5 (100 %) 12 (28 %)

5 (100 %) 13 (30 %)

5 (100 %) 10 (23 %)

5 (100%) 12 (28%)

3 (80%) 17 (40%)

- (0%) 5 (12%)

16 48

9 (56 %) 3 (6%)

9 (56 %) 6 (13 %)

8 (50 %) 5 (10 %)

9 (56%) 3 (6%)

11 (69%) 8 (17%)

6 (38%) 1 (2%)

112

29 (26%)

33 (29%)

28 (25%)

29 (26%)

39 (35 %)

12 (11%)

10


gerelateerd aan radiotherapie of de uitgebreidheid van de halsklierdissectie. Myofasciale pijnklachten en AC en SC pijn zijn wel significant gerelateerd aan N XI uitval. Een frozen shoulder trad op bij slechts 4 (3%) patiënten. Van de totale groep gebruikte 17 (11%) pijnmedicatie van wie 15 patiënten paracetamol of NSAID’s, geen van de patiënten gebruikte pijnmedicatie specifiek voor neuropathische pijn. Eenenveertig patiënten (27%) hadden nu of in het verleden fysiotherapie gehad voor schouderklachten.

Figuur 2: Het schoudersyndroom bij uitval van de N XI.

Discussie

zonder N XI uitval en klachten aangeeft aan de niet geopereerde zijde. (Tabel 1) De gemiddelde VAS-schouderpijn was 4.2 (sd: 2.3) voor de geopereerde zijde en 4.2 (sd: 2.6) voor de niet geopereerde zijde. Drieëndertig procent van de patiënten geeft aan nekpijn te ervaren, gemiddelde VAS 3.5 (sd: 2.3) van wie 39% allodynie heeft en 96% hyperpathie in de nek regio. Neuropathische pijn treedt hoewel niet significant (p < .056) veelal op na radiotherapie maar is niet gerelateerd aan type halsklierdissectie. De prevalentie van myofasciale pijnklachten en pijnklachten aan het SC en AC staan beschreven in Tabel 2. Myofasciale pijnklachten en pijn aan het SC en AC gewricht treden veelvuldig op maar zijn niet significant

Pijnklachten treden veelvuldig op na een operatie voor hoofdhals tumoren waarbij een halsklierdissectie wordt uitgevoerd. Een supraomohyoidale halsklierdissectie verkleint de kans op het ontstaan van een schoudersyndroom en ook de kans op het ontstaan van pijnklachten is kleiner ten opzichte van een radicale of gemodificeerd radicale halsklierdissectie. Pijnklachten bij een N XI uitval zijn te duiden als myofaciale pijn, gewrichtspijn (AC, SC) en in de nek vooral als neuropathische pijn. Frozen shoulders komen nauwelijks voor. De steekproef lijkt, met een participatie van 70%, een representatieve indicatie te geven van de gehele populatie patiënten. De redenen niet te participeren aan het onderzoek waren veelal geen tijd, geen interesse of te inspannend. Door de veranderde stand van de scapula komt er extra spanning op myogene structuren. Het AC en SC gewricht worden, vooral door de veranderde stand, overbelast. Neuropathische pijn treedt op als gevolg van de chirurgie en lijkt deels beïnvloed te worden door radiotherapie. Uitval van de N XI is niet significant gerelateerd aan myofasciale pijnklachten van de musculus trapezius pars descendens waarschijnlijk omdat deze spier atrofieerd en daardoor in het onderzoek niet als pijnlijk wordt getest. Naast het optreden van pijn als gevolg van de N XI uitval treden ook pijnklachten op zonder uitval. Deze pijn is tendomyogeen en neuropathisch van karakter. Neuropathische pijnklachten worden door patiënten veelal beschreven als pijn optredend bij aanraken, scheren of bijvoorbeeld bij een koude wind. Neuropathische pijn lijkt meer voor te komen nadat er sprake is geweest van hypaesthesie. Bij sommige patiënten komt allodynie/hyperpathie en hypaesthesie naast elkaar, in de nek, voor.

Tabel 2: Myofasciale pijn, en pijn van het SC en AC gewricht gerelateerd aan radiotherapie, halsklierdissectie type en N XI uitval. Pijn lokatie

Pijn (n=153)

Radiotherapie Ja Nee (n=107) (n=46)

Halsklierdissectie type SOH # + groter (n= 72) (n= 81)

N XI uitval Ja Nee (n=41) n=113)

Myofascial pijn Trapezius pars desc. Levator scapulae Rhomboideus Pectoralis major

54 (35%) 70 (46%) 47 (31%) 11 (7%)

39 (37%) 54 (50%) 34 (32%) 8 (8%)

15 (33%) 16 (35 %) 13 (28 %) 3 (7%)

24 (33%) 26 (36 %) 19 (26 %) 3 (4%)

19 (48%) 32 (78%) 23 (56 %) 7 (17 %)

35 (31%) 38 (34%) ** 24 (21%) ** 4 (4%) **

Gewricht pijn SC gewricht AC gewricht

24 (16%) 37 (24%)

18 (17%) 27 (25 %)

6 (13%) 10 (22%).

10 (14 %) 14 (17 %) 13 (18 %) 24 (30%).

13 (32%) 17 (42%)

11 (10%) ** 20 (18%) **

30 (38 %) 44 (54 %)* 28 (35%) 8 (10%).

* p < .05, ** p < .01 # SOH is de supraomohyoidale halsklierdissectie, groter zijn alle ander types. Voor de statistische analyse werd een Pearsons chi-square analyse uitgevoerd. Percentages zijn kolom percentages. 11


Opvallend tijdens het onderzoek was een kleine groep patiënten, veelal na een radicale halsklierdissectie, met een volledige N XI uitval zonder pijnklachten als gevolg van een volledige anaesthesie van de nek en de schouder. De vraag waarom de ene patiënt neuropathische pijn ontwikkeld en de andere na dezelfde behandeling helemaal niet, is erg interessant voor vervolgonderzoek. Myofasciale pijnklachten na een halsklierdissectie lijkt een indicatie voor een fysiotherapeutische behandeling. Resultaten van fysiotherapeutische behandelingen zijn tot nu toe summier beschreven.17,18 Behandelingen zijn vooral gericht op functieherstel en spiertraining. Wel zijn door een landelijke werkgroep in Nederland richtlijnen beschreven voor de fysiotherapeutische behandeling van patiënten na een halsklierdissectie. (zie: http://home.wanadoo.nl/m.stuiver). Neuropathische pijn lijkt een indicatie voor medicamenteuze behandeling. In de inventarisatie, gedaan in deze studie, bleek dat medicatie nauwelijks werd voorgeschreven. Dit is gezien de grote groep patiënten met neuropatische pijn een belangrijk aandachtspunt. Eventueel andere behandelingen zijn in deze studie niet geïnventariseerd. De invloed van psychologische factoren op pijn, die ook bij patiënten met kanker van belang zijn19, werd in het huidige onderzoek niet geïnventariseerd.

Literatuur 1

Netherlands Cancer Registry. Head and Neck tumours in the Netherlands 19891995. Utrecht: Association of comprehensive cancer centres; 1998.

2

Crile G. Excision of cancer of the head and neck. JAMA 1906; 47:1780-86.

3

Ewing MRMH. Disability following radical neck dissection. Cancer 1952; 5:873-83.

4

Bocca E, Pignataro O, Sasaki CT. Functional neck dissection. A description of operative techniques. Ann.Otol.Rhinol.Laryngol. 2000;109:761-66.

5

Robbins KT, Clayman G, Levine PA, Medina JE, Sessions RB, Shaha A, Som P, Wolf GT. Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery. Arch.Otolaryngol.Head.Neck Surg. 2002; 128:751-758.

6

Krause HR. Reinnervation of the trapezius muscle after radical neck dissection. J Craniomaxillofac Surg 1994; 22:323-29.

7

Wilgen van CP, Dijkstra PU, Laan van der BFAM, Plukker JT, Roodenburg JLN. Shoulder complaints after nerve sparring neck dissections. Int. J. Oral Maxxilofac. Surg. 2004; 33:253-57

8

Nori S, Soo KC, Green RF, Strong EW, Miodownik S. Utilization of intraoperative electroneurography to understand the innervation of the trapezius muscle. Muscle Nerve 1997; 20:279-285.

9

Cantlon GE, Gluckman JL. Sternoclavicular joint hypertrophy following radical neck dissection. Head Neck Surg 1983; 5:218-21.

10 Patten C, Hillel AD. The 11th nerve syndrome. Accessory nerve palsy or adhesive capsulitis? Arch.Otolaryngol.Head Neck Surg. 1993; 119:215-20 11 Sist T, Miner M, Lema M. Characteristics of postradical neck pain syndrome: a report of 25 cases. J.Pain Symptom.Manage. 1999; 18:95-102.

Dr. C.P van Wilgen

12 Wilgen van CP. Morbidity after neck dissection in head and neck cancer patients; a study describing shoulder and neck complaints, and quality of life. Thesis,

Correspondentieadres: Pijnkennis en behandelcentrum, Afdeling Revalidatie Academisch Ziekenhuis Groningen Postbus 30.001 9700 RB Groningen Tel: 050-3614886 Fax: 050-3619317 [email protected]

Rijksuniversiteit Groningen, 2004. 13 Wilgen van CP, Dijkstra PU, Laan van der BFAM, Plukker JT, Roodenburg JLN. Shoulder complaints after neck dissection is the spinal accessory nerve involved? Br. J. of Oral and Maxillofacial surg. 2003;41:7-11. 13 Sobol S, Jensen C, Sawyer W, Costiloe P, Thong N. Objective comparison of physical dysfunction after neck dissection. Am J Surg 1985; 150: 503-509. 14 Zibordi F, Baiocco F, Bascelli C, Bini A, Canepa A. Spinal accessory nerve function following neck dissection. Ann Otol Rhinol Laryngol 1988; 97: 83-86. 15 Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction. Baltimore: Williams and Wilkins; 1982 16 Salerno G, Cavaliere M, Foglia A, Pellicoro DP, Mottola G, Nardone M, Galli V. The 11th nerve syndrome in functional neck dissection. Laryngoscope 2002; 112:1299-1307. 17 McNeelyML, Parliament M, Courneya KS, Seikaly H, Jha N, Scrimger R, Hanson J. A pilot study of a randomized controlled trial to evaluate the effects of progressive resistance exercise training on shoulder dysfunction caused by spinal accessory neuropraxia/neurectomy in head and neck cancer survivors. Head Neck 2004; june: 518-30. 18 Zaza C. Baine N. Cancer pain and psychological factors: a critical review of the literature. J. of pain and sympt. management 2002;5:526-542.

12


Resultaten van het consensusproject Pijnrevalidatie Nederland Köke AJA1,2, Swaan JL3, Brouwers MAH4, Heuts PHTG1,2, Schiphorst Preuper HR5, Smeets RJEM6, Vlaeyen JWS7,1

Inleiding Op het terrein van pijnrevalidatie zien we dat de laatste jaren steeds meer multidisciplinaire behandelprogramma’s aangeboden worden (Goossens 2002). Daarbij worden diverse somatische en psychosociale behandelmethoden gecombineerd met als doel de patiënt te leren zo optimaal mogelijk om te gaan met zijn of haar pijn en de gevolgen ervan voor het algeheel functioneren en welbevinden. Dat is een belangrijke ontwikkeling aangezien chronische pijnklachten zelden nog volledig genezen en onderzoek aantoont dat de kwaliteit van leven van patiënten met chronische pijn zeer laag is in vergelijking met andere chronische aandoeningen.1,2 Met name chronische klachten van het houdingen bewegingsapparaat scoren daarbij zeer slecht.3 Vanuit wetenschappelijk oogpunt is er sprake van steeds meer evidentie voor effectiviteit van multidisciplinaire diagnostiek en behandeling van patiënten met chronische pijn. Een groot aantal systematische reviews van wetenschappelijk onderzoek zijn gepubliceerd m.b.t. diverse heterogene pijnpopulaties4,5,6,7,8, chronische lage rugklachten9,10,11, fibromyalgie en myofasciale pijn13 subacute lage rugpijn14, nekpijn en schouderpijn.15,16 De overall conclusies van deze reviews zijn dat multidisciplinaire behandelingen effectief zijn in het verminderen van pijn, het verbeteren van activiteiten en participatie en algemeen welbevinden. De toegevoegde waarde van cognitief-gedragsmatige principes in relatie tot puur fysiek gerichte trainingsprogramma’s wordt nog eens extra aangehaald.17 Daarnaast worden door de diverse reviewers een aantal kanttekeningen dan wel opmerkingen geplaatst. Zo ontbreekt er een eenduidige definitie van een multidisciplinair pijnprogramma. Verschillende interpretaties en/of samenstellingen en werkwijzen worden gevonden in de literatuur. Het ontbreken van een definitie en de variatie in samenstelling maakt interpretatie van resultaten minder inzichtelijk.13,18 Ook is er geen sprake van een algemene consensus over de definitie van operante en cognitieve methoden. Vaak bestaat behandeling uit een combinatie van dergelijke methoden al dan niet aangevuld met andere therapievormen (medicatie en oefentherapie).10 Ook hier bemoeilijkt deze verscheidenheid het maken van conclusies. Tenslotte zijn er op diverse terreinen (chronische nek en schouderklachten) nog onvoldoende kwalitatief goede studies uitgevoerd om conclusies te kunnen trekken.13 Op basis van deze wetenschappelijke studies is (nog) geen specifieke keuze t.a.v. de inhoud mogelijk, gezien de grote variatie in inhoud van de programma’s welke onderzocht zijn. De conclusies en opmerkingen uit de diverse reviews komen overeen met conclusies uit een enquête die het Pijnkenniscentrum Maastricht in 2001-2002 heeft gehouden naar de inhoud van pijnrevalidatieprogramma’s in Nederland.19 Ook hier was sprake van een grote variatie ten aanzien van betrokken disciplines, basale

theoretische uitgangspunten combinatie van behandelonderdelen, duur, frequentie e.d.. Uniformiteit in beschrijving van overeenkomstige behandelprogramma’s is wenselijk, zowel voor verwijzer, patiënten als ook voor beleidsmakers. Het Pijnkenniscentrum Maastricht heeft daarom de revalidatieartsen in Nederland via haar beroepsverenigingen (VRA en Revalidatie Nederland) benaderd met het idee tot consensusvorming rondom multidisciplinaire pijnprogramma’s. Dit heeft geleid tot het samenwerkingsproject: ‘Consensus Pijnrevalidatie’ van het Pijnkenniscentrum Maastricht en de Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland (WPN). De werkwijze en de resultaten van dit project worden hierna kort beschreven Voor een uitvoerigere rapportage verwijzen we naar het consensusrapport: Consensus rapport Pijnrevalidatie Nederland. Een beschrijvend overzicht van doelen en inhoud pijnrevalidatieprogramma’s in Nederland.

Uitgangspunten Gezien de enorme diversiteit in gehanteerde terminologieën en theoretische kaders is het allereerst wenselijk om te komen tot een uniforme beschrijving van een aantal relevante domeinen. Pas als duidelijk is welke onderdelen deel uitmaken van een pijnrevalidatieprogramma en wat de te realiseren doelen zijn kan, gestreefd worden naar wetenschappelijke onderbouwing van keuzes. Het huidige consensusproject beperkt zich dan ook tot een beschrijvende consensus. De door de projectgroep benoemde domeinen sluiten nauw aan bij de belangrijkste aandachtpunten uit de enquête:19 a het beschrijven van (mogelijke) theoretische concepten b het beschrijven van de doelstelling(en) van een pijnrevalidatieprogramma’ c het beschrijven van selectiecriteria voor deelname d het beschrijven van alle mogelijke behandelelementen e het beschrijven van evaluatiecriteria

Deelnemers consensusproject De instellingen uit de 2e en 3e lijn (n = 55) die in de eerder genoemde enquête19 aangaven een pijnrevalidatieprogramma aan te bieden zijn benaderd voor deelname aan het consensusproces. Deze vraag per instelling was niet alleen aan de revalidatiearts maar tevens aan alle andere bij de behandeling betrokken disciplines gericht. De binnen de eerste lijn, op revalidatiegeneeskundige principes aangeboden programma’s zijn niet betrokken geweest bij het consensusproject. Enerzijds omdat er sprake is van een grote diversiteit van aanbieders, veelal opgezet vanuit commercieel oogpunt en anderzijds de vaak puur op werkhervatting gerichte doelstellingen van deze programma’s. Naast direct betrokken behandelaars is een klankbordgroep opgericht, bestaande uit onderzoekscoördinatoren

1. Pijnkenniscentrum Maastricht 2. Ontwikkelcentrum voor Pijnrevalidatie Hoensbroeck 3. Revalidatiecentrum de Trappenberg, Huizen 4. Revalidatiecentrum de Hoogstraat, Utrecht 5. Centrum voor Revalidatie, academisch ziekenhuis Groningen 6. Revalidatiecentrum Blixembosch, Eindhoven 7. Universiteit Maastricht 13


revalidatie (ZonMw), de andere Pijnkenniscentra en het Platform Pijn en Pijnbestrijding.

Werkwijze De meningen van de deelnemers m.b.t. genoemde domeinen zijn geïnventariseerd via een viertal, door de projectgroep samengestelde, vragenlijsten (via mail en/of per post). Antwoorden en opmerkingen uit de vragenlijsten zijn telkens meegenomen in een volgende vragenlijst. De inhoud van de eerste vragenlijst was gericht op de bij de uitgangspunten genoemde domeinen en had betrekking op 3 delen: 1) doelstellingen, 2) theoretische modellen en 3) behandelonderdelen van pijnrevalidatieprogramma’s. In vragenlijst 2 is gekeken naar mate van geschiktheid en indicatiestelling van diverse behandelonderdelen en zijn 3 stellingen opgenomen m.b.t. de rol van pijnvermindering als doelstelling van de behandeling en het toepassen van pijngerichte behandelingen. Na gegevensverzameling via vragenlijst 1 en 2 zijn de resultaten hiervan plenair besproken en aangepast tijdens een landelijke bijeenkomst op 23 juni 2003. De antwoorden en opmerkingen tijdens de plenaire consensusbijeenkomst zijn tenslotte m.b.v. de derde en vierde vragenlijst getoetst bij de deelnemers.

Resultaten In totaal hebben 39 instellingen (71%) meegewerkt aan de consensusrondes. Deze zijn onderverdeeld in 19 zie-

kenhuizen (ZH) en 20 revalidatiecentra (RC). Daarnaast participeren de Samenwerkende Pijnkenniscentra en vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen uit het Pijnplatform (Patiëntenvereniging ‘de Wervelkolom’, Stichting Pijn-Hoop, Nederlandse Vereniging voor Hoofdpijnpatiënten en de Fibromyalgievereniging (FES)). De respons op de diverse vragenrondes (1-4) was resp. 95%, 80%, 66%, en 85%. Daarbij heeft een groot deel van de instellingen als team telkens de vragenlijsten beantwoord. Op de landelijke bijeenkomst was 82% van de instellingen vertegenwoordigd. De eindresultaten worden hierna per domein gepresenteerd. Per domein wordt het percentage ‘akkoord’ aangegeven zoals tijdens de laatste ronde is bereikt. Domein I: het beschrijven van (mogelijke) theoretische concepten In het algemeen is vastgesteld dat inhoud en werkwijze van pijnrevalidatieprogramma’s gestoeld zijn op een biopsychosociaal perspectief, waarin biomedische, psychische en sociale factoren interactief met elkaar verbonden zijn en bijdragen aan het pijnprobleem van iedere patiënt. Daarnaast is gaandeweg het consensusproject ‘het opstellen van een definitie van pijnrevalidatie’ toegevoegd. De opgestelde definitie (81% akkoord) is in nevenstaand kader aangegeven.

Overzicht doelstellingen pijnrevalidatie Het verbeteren van de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van een patiënt door het zelfstandig leren omgaan met pijn en de gevolgen voor het dagelijks functioneren

Cluster 1 Activiteitenniveau optimaliseren

Cluster 2 Anders leren denken en voelen

In balans brengen fysieke belasting-belastbaarheid

Inzicht vergroten in: - pijn en onderhoudende factoren - de functie van pijn - de gevolgen van pijn op eigen functioneren

Uitvoeren ‘rol’ binnen maatschappij, zoals b.v werk

Het veranderen van disfunctionele gedachten, gevoelens en verwachtingen over pijn en gevolgen

Kunnen ontspannen

Verbeteren slaapstoornissen

Probleemoplossende vaardigheden vergroten

Verminderen pijn

Structuur aanbrengen in activiteit-rust verhouding De kwaliteit van bewegen-activiteiten uitvoeren verbeteren Sociale activiteiten en participatie in balans brengen

Het verbeteren van gevoel van controle over pijn en functioneren Het lichaamsbewustzijn vergroten Het verbeteren van stemming Het vergroten van het zelfvertrouwen in eigen kunnen

Cluster 3 Anders doen

Uitvoeren ‘rol’ binnen eigen gezin

Het vergroten van assertiviteit Het verbeteren van sociale vaardigheden Kunnen omgaan met terugval Accepteren en hanteren van eigen (on) mogelijkheden Kunnen omgaan met aanbod aan medische hulp Adequaat gebruik (pijn)medicatie

14


Cluster 4 Stoornissen in functies

Verbeteren fysieke stoornissen op gebied van kracht, mobiliteit , coördinatie en uithoudingsvermogen

Reguleren stemmingsstoornissen m.b.v. medicatie

Definitie pijnrevalidatie “ Een pijnrevalidatieprogramma is een multidisciplinaire behandeling voor patiënten met chronische pijn zich uitend in het houdings- en bewegingsapparaat, bestaande uit een op elkaar afgestemde combinatie van fysieke en psychosociale behandelmethoden, welke plaatsvindt onder eindverantwoordelijkheid van een revalidatiearts met als doel patiënten te leren zelfstandig om te gaan met pijn en de gevolgen ervan voor het dagelijks functioneren” In de definitie is specifiek de revalidatiearts genoemd als eindverantwoordelijke. Dit is inherent aan het feit dat de consensus primair is opgesteld vanuit het oogpunt van de revalidatiegeneeskunde. De projectgroep herkent en erkent dat in m.n. ziekenhuizen de eindverantwoordelijkheid van een pijnrevalidatieprogramma ook bij een ander medisch specialisme of psycholoog kan liggen. In deze centra kan eindverantwoordelijk in de definitie vervangen worden door desbetreffend specialisme. Voorwaarde om een pijnrevalidatieprogramma uit te voeren is regelmatig overleg tussen teamleden, waarin geanticipeerd wordt op voortgang van het revalidatieproces in relatie tot de gezamenlijke doelstelling. Domein II: het beschrijven van de doelstelling(en) van de behandeling Het hoofddoel van pijnrevalidatie is verbeteren van de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (zie kader). Daarbij is de actieve rol van de patiënt benadrukt, waarbij verandering van (pijn)gedrag via een leerproces wordt nagestreefd. Het hoofddoel kan alleen indirect gerealiseerd worden via diverse subdoelen. Deze zijn geordend in een 4-tal clusters. Doel van deze clustering is om naar patiënten, verwijzers en andere partijen globaal te kunnen aangeven op welke onderdelen een pijnrevalidatieprogramma zich kan richten. Behandelvormen Graded activity Medische trainingstherapie Week- en dagschema opstellen Sport en spel Ergonomie Graded exposure Tijdsbesteding Arbeidsbegeleiding Cognitieve herstructurering Aanleren copingstrategieën Ontspanningstherapie Educatie

Percentage akkoord 94.7 91.1 89.7 100 89.7 92.9 93.1 82.8 94.4 94.5 90.9 92.7

Het overzicht van doelstellingen moet niet gezien worden als een beschrijving van de exacte doelstellingen voor ieder pijnrevalidatieprogramma voor een individuele patiënt. Verschillen in patiëntenpopulaties en klinische setting alsook specifieke deskundigheid van een team zijn factoren die een rol spelen bij het wel of niet nastreven van een doelstelling. Bij de laatste consensusronde was 86 % akkoord met omschrijving en indeling van de doelstellingen. Domein III: het beschrijven van de selectiecriteria voor behandeling Uit vragenlijst 2 en de landelijke bijeenkomst bleek het aangeven van selectiecriteria per behandelonderdeel

moeilijk. De genoemde criteria waren zeer algemeen en zeer uiteenlopend. Binnen de projectgroep werd verwacht dat met de huidige werkwijze (enquêtevorm) niet of nauwelijks consensus bereikt zou kunnen worden. Gekozen is om de WPN-niveau’s als selectiecriteria te benoemen. Pijnrevalidatieprogramma’s richten zich met name op WPN-niveau 3 en 4 (Heuts 2000). Domein IV: het beschrijven van alle (mogelijke) behandelelementen Zoals al in de definitie van pijnrevalidatie aangegeven bestaat de behandeling uit een op elkaar afgestemde combinatie van behandelingen, aangepast op het individuele patiëntenprofiel. Om de inhoud van een pijnrevalidatieprogramma te beschrijven zijn uiteindelijk 12 groepen van behandelmethoden beschreven. Deze zijn als bijlage 1 toegevoegd. Van een aantal minder bekende of nog niet in het kader van pijnrevalidatie benoemde behandelvormen zijn deze beschrijvingen nog niet voltooid. Dit zijn ‘lichaamsgerichte therapie’, ‘lichaamsbewustwording’, ‘psychomotore therapie’, ‘eye movement desentisation respons therapie’, ‘haptonomie/haptotherapie’, ‘maatschappelijk werk’ en ‘sensorische integratie’. Hiervoor moeten in de toekomst aparte subgroepen met inhoudsdeskundigen gevormd worden. Bij deze opsomming valt op het onderdeel ‘maatschappelijk werk’ Dit is geen behandelvorm maar een beroep. Domein V: het beschrijven van evaluatiecriteria Net als bij het beschrijven van indicatiestelling is evaluatie mede afhankelijk van verwezen populaties binnen de diverse centra, de mogelijke (combinaties van) therapievormen die men hanteert en de doelen die men na wil streven. Een gestandaardiseerde intake is mede noodzakelijk, maar ontbreekt op dit moment nog. Ook wordt in veel centra nog slechts beperkt gebruik gemaakt van meetinstrumenten. Daardoor zijn mogelijkheden m.b.t. dit onderwerp relatief onvoldoende bekend om op dit moment tot een consensus te komen. Dit doel is dus niet gerealiseerd, maar verdient nadere aandacht in de toekomst. Internationaal zijn recent publicaties verschenen en worden er afspraken gemaakt over de ontwikkeling van een core-set van meetinstrument voor chronische pijn in de dagelijkse praktijk (ICF core-set20,21) en wetenschappelijk onderzoek (IMMPACT22,23). De projectgroep stelt voor deze core-sets in de toekomst te implementeren.

Patiëntenperspectief In het kader van het consensusproject zijn de patiëntenverenigingen, samengevoegd in het Platform Pijn en Pijnbestrijding, gevraagd hun mening en wensen/behoeftes ten aanzien van pijnrevalidatieprogramma’s in Nederland te geven. Patiëntenverenigingen constateren dat chronische pijnklachten nog altijd worden onderschat. Onder patiënten heerst een gebrek aan adequate informatie over de (on)mogelijkheden van pijnrevalidatie 15


in het algemeen. Zo is er: - onvoldoende bekend waar in Nederland dergelijke programma’s aangeboden worden - onvoldoende duidelijk wat de kwaliteit van het bestaande aanbod is - onvoldoende inzicht in de werkwijze (behandelvisie) die gehanteerd wordt - onvoldoende kennis bij hulpverleners buiten de revalidatiesetting of pijnteams om patiënten gericht te informeren over (on)mogelijkheden van pijnrevalidatie - onvoldoende nazorg (vervolgbehandeling) na beëindiging revalidatie De patiënten wensen een betere samenwerking tussen behandelteams en patiëntenvereniging(en) via het lotgenotencontacten (b.v patiëntenvereniging Pijn-Hoop.) Volgens de patiëntenvereniging kunnen deze lotgenotencontacten een onderdeel vormen van het nazorgtraject van een revalidatieprogramma. Het weergegeven commentaar vanuit het patiëntenperspectief verwoordt de visie van patiëntenvereniging Pijn-Hoop, Platform Pijn en Pijnbestrijding en de Nederlandse Vereniging van Posttraumatische Dystrofiepatiënten.

Samenvatting en conclusies Het consensusproject pijnrevalidatie Nederland is gestart met als doel een beschrijvend en meer uniform overzicht te maken van doel en inhoud van pijnrevalidatieprogramma’s. In totaal hebben 39 instellingen meegedaan aan dit project. Alle revalidatiecentra zijn betrokken geweest en van de ziekenhuizen met een actief pijnteam heeft 70% deelgenomen. De werkwijze bestond uit een aantal vragenrondes (per mail of post) waarin meningen van betrokkenen zijn geïnventariseerd en verwerkt in voorstellen die vervolgens door deelnemers zijn beoordeeld. De responspercentages van de vragenrondes waren hoog. Hoge deelname en respons geven aan dat pijnrevalidatie een belangrijk thema is binnen behandeling van patiënten met pijn. De bereikte consensus heeft alleen betrekking op 2e en 3e lijns instellingen in de gezondheidszorg. Het is aan te bevelen in de toekomst ook soortgelijke behandelprogramma’s in de eerste lijn te inventariseren en te beschrijven. Daardoor kan mede aangegeven worden welke behandelprogramma’s en/of mate van problematiek m.b.t. patiënten geschikt zijn voor de eerste lijn en welke voor de tweede en derde lijn. Theoretisch model In het algemeen is er consensus dat een biopsychosociaal model gehanteerd wordt binnen pijnrevalidatie. Een dergelijk biopsychosociaal model is echter dermate breed dat dit alles omvat en daardoor weinig richting geeft aan specifieke inhoud. Verdere uitwerking van specifiekere modellen binnen het totaal was niet mogelijk. De resultaten uit de vragenrondes lieten het gebruik van een groot aantal modellen zien. Daarnaast bleek ook dat veel modellen, gebruikt binnen wetenschappelijk onderzoek, in de praktijk niet bekend zijn of gebruikt worden. Definitie Het ontbreken van een definitie werd in de literatuur genoemd als een van de factoren waarom wetenschappelijke onderbouwing nog onduidelijk is. Het opstellen van een definitie is in de plaats gekomen van de doelstelling 16


om de theoretische concepten te benoemen en te beschrijven. De huidige definitie geeft aan dat pijnrevalidatie primair onderdeel is van de revalidatiegeneeskunde. Echter de projectgroep her- en erkent dat ook andere disciplines pijnrevalidatieprogramma’s kunnen organiseren en coördineren. Door deze aanpassing zou het persentage akkoord kunnen stijgen van 81 tot 88 %. Doelen Het opstellen van een algemeen doel en een overzicht van mogelijke subdoelen is gerealiseerd. Het huidig overzicht bestaat uit een grove indeling. Belangrijk is dat behandelteams in samenspraak met de patiënt deze nader concretiseren en afstemmen op de individuele situatie. Ook kunnen teams zelf afbakenen welke doelen wel en niet binnen het bereik (deskundigheid) van hun behandelprogramma’s liggen. Met name het doel pijnvermindering is controversieel. De keuze dit wel of niet na te streven is wederom aan de behandelteams zelf. Vooral het doel ‘pijnvermindering’ binnen het schema leverde veel discussie op. Traditioneel gezien richt pijnrevalidatie zich niet op pijnvermindering. Inmiddels blijkt uit onderzoek dat pijnrevalidatie gemeten op groepsniveau kan leiden tot een daling in intensiteit van pijn, meestal een secundair gevolg van anders omgaan met pijn.24,25,26 Besloten is om dit doel op te nemen, omdat de patiëntenprofielen (m.n. binnen de ziekenhuizen) per setting sterk kunnen verschillen en het doel meer of minder relevant kan zijn. Ook kan de aanwezigheid van specifieke deskundigheid en/of behandelmogelijkheden om dit doel binnen een behandelteam na te streven een reden zijn om het doel op te nemen. De afspraak is dat ieder team zelf beslist of men het doel pijnvermindering opneemt in haar eigen programma.Belangrijk is dan wel dat duidelijk naar verwijzers en patiënten aangegeven wordt wat de visie van het team in deze is. Selectiecriteria Voor het opstellen van criteria voor pijnrevalidatie is aangesloten bij de inmiddels verschenen WPN- niveaus. De pijnrevalidatieprogramma’s richten zich daarbij met name op WPN 3 en 4 niveau. Nadeel van deze WPNomschrijvingen is dat deze louter beschrijvend zijn. Deze zullen in de toekomst dan ook nader geconcretiseerd moeten worden. In de toekomst is daarom meer onderzoek gewenst naar de afstemming van patiëntkenmerken en behandelinhoud, om daarmee indicatiestelling van pijnrevalidatieprogramma’s te ondersteunen. Behandelinhoud De meest toegepaste behandelmethoden (12) zijn gedefinieerd. Daardoor wordt het mogelijk om de inhoud van behandelprogramma’s eenduidig te benoemen. Het blijft zaak om deze in de toekomst te blijven aanvullen en uitbreiden met nieuwe kennis en inzichten. Ook verdient verdere uitwerking van achterliggende werkingsmechanismen van behandelingen in de toekomst aandacht. Evaluatie Het doel om een standaard evaluatieset op te stellen is niet gerealiseerd. De verscheidenheid aan patiënten profielen, settings, samenstelling teams alsmede de onvoldoende bekendheid met ‘meetinstrumenten’ zijn redenen hiervoor.

Patiënten perspectief De patiënten geven aan dat chronische pijn nog steeds een onderschat probleem is. Tevens wijzen zij op het bestaan van lange wachtlijsten voor behandeling. Een actievere samenwerking met aanbieders van pijnrevalidatie op gebied van nazorg is genoemd (lotgenotencontact) en wordt aanbevolen.

in working age adults.. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD001984. DOI: 10.1002/14651858.CD001984. 14. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes B. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low-back pain among working age adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001a, Issue 3. Art. No.: CD002193. DOI: 10.1002/14651858.CD002193. 15. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes B. Biopsychosocial rehabilitation for upper limb repetitive strain injuries in

Tenslotte blijkt dat patiënten, t.a.v. pijnrevalidatie, zelf onvoldoende geïnformeerd zijn over bestaan, inhoud en werkwijze van pijnrevalidatie. Ook is duidelijk dat buiten de aanbieders van pijnrevalidatie andere hulpverleners in de gezondheidszorg onvoldoende in staat lijken te zijn om dergelijke informatie te geven. De visie van hulpverleners buiten de revalidatiesetting lijken onvoldoende aan te sluiten met de binnen pijnrevalidatieprogramma’s gehanteerde ideeën. De binnen de revalidatiegeneeskunde gehanteerde principes dienen dan ook meer geïmplementeerd te worden in 1e en 2e lijn gezondheidszorg ter bevordering van samenwerking en afstemming. De genoemde toekomstige aanbevelingen zouden taken kunnen zijn voor de recent erkende Ontwikkelcentra voor Pijnrevalidatie en/of academische revalidatiecentra. Samenwerking met bestaande Pijn Kennis Centra is daarbij noodzakelijk.

working age adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD002269. DOI: 10.1002/14651858.CD002269. 16. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes B. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for neck and shoulder pain among working age adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001b, Issue 3. Art. No.: CD002194. DOI: 10.1002/14651858.CD002194. 17. Schonstein E, Kenny DT, Keating J, Koes B. Work conditioning, work hardening and functional restoration for workers with back and neck pain. In: The Cochrane Library, 1, 2003. Oxford: Update Software. 18. Bogduk N. Management of chronic low back pain. Med J Aust. 2004 Jan 19;180(2):79-83. 19. Goossens M., Köke A., Tilli D. Multidisciplinaire pijnrevalidatie in Nederland. Resultaten van een enquete naar plaats en inhoud van multidisciplinaire pijnrevalidatieprogramma’s. NTPP 2002; 22(11):7-13 20. Cieza A, Stucki G, Weigl M, Disler P, Jackel W, van der Linden S, Kostanjsek N, de Bie R. ICF Core Sets for low back pain. J Rehabil Med. 2004a Jul;(44 Suppl):69-74. 21. Cieza A, Stucki G, Weigl M, Kullmann L, Stoll T, Kamen L, Kostanjsek N, Walsh N,

Literatuur 1. Sprangers MA, de Regt EB, Andries F, van Agt HM, Bijl RV, de Boer JB, Foets

ICF Core Sets for chronic widespread pain. J Rehabil Med. 2004b Jul;(44 Suppl):63-8.

M, Hoeymans N, Jacobs AE, Kempen GI, Miedema HS, Tijhuis MA, de Haes HC.

22. Turk DC, Dworkin RH, Allen RR, Bellamy N, Brandenburg N, Carr DB,

Which chronic conditions are associated with better or poorer quality of life? J Clin

Cleeland C, Dionne R, Farrar JT, Galer BS, Hewitt DJ, Jadad AR, Katz NP,

Epidemiol. 2000 Sep;53(9):895-907.

Kramer LD, Manning DC, McCormick CG, McDermott MP, McGrath P, Quessy

2. Lamé IE, Peters ML, Vlaeyen JWS, van Kleef M and Patijn J. Quality of life in

S, Rappaport BA, Robinson JP, Royal MA, Simon L, Stauffer JW, Stein W, Tollett

chronic pain is more associated with beliefs about pain, than with pain intensity

J, Witter J.Core outcome domains for chronic pain clinical trials: IMMPACT recom-

.European Journal of Pain, In Press, Available online 12 March 2004, 3. Picavet HS, Hoeymans N. Health related quality of life in multiple musculoskeletal diseases: SF-36 and EQ-5D in the DMC3 study. Ann Rheum Dis. 2004 Jun;63(6):723-9. 4. Turner JA, Chapman CR. Psychological interventions for chronic pain: a critical review. II. Operant conditioning, hypnosis, and cognitive-behavioural therapy. Pain 1982;12:23-46. 5. Cohen MJ, Naliboff BD, McArthur DL. Implications of medical and biopsychosocial models for understanding and treating chronic pain. Crit Rev Phys Rehab Med 1989;3:135-60. 6. Flor H, Fydrich T, Turk D. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: A

mendations. Pain. 2003 Dec;106(3):337-45. 23. Turk DC, Dworkin RH. What should be the core outcomes in chronic pain clinical trials? Arthritis Res Ther. 2004;6(4):151-4. Epub 2004 Jun 04. 24. Turk DC, Okifuji A. Treatment of chronic pain patients: clinical outcomes, costeffectiveness, and cost-benefits of multidisciplinary Pain Centres. Critical Reviews in Physical and Rehabilitation Medicine 1998;10:181-208. 25. Turk DC. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of treatments for patients with chronic pain. Clin J Pain. 2002 Nov-Dec;18(6):355-65. 26. McCracken LM, Turk DC. Behavioral and cognitive-behavioral treatment for chronic pain: outcome, predictors of outcome, and treatment process. Spine. 2002 Nov 15;27(22):2564-73.

meta-analytic review. Pain 1992;49:221-230. 7. Cutler R, Fishbain D, Rosomoff H, Abdel-Moty E, Khalil T, Rosomoff R: Does nonsurgical pain center treatment of chronic pain return patients to work? A review and meta-analysis of the literature. . Spine 1994;19:643-52. 8. Morley s, Eccleston C, Williams A. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain 1999;80:1-13. 9. Turner JA. Educational and behavioral interventions for back pain in primary care. Spine 1996;21:2851-9. 10. van Tulder MW, Ostelo RWJG, Vlaeyen JWS, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJJ. Behavioural treatment for chronic low-back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2. Art. No.: CD002014. DOI: 10.1002/ 14651858.CD002014 11. Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation for chronic low-back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD000963. DOI: 10.1002/14651858.CD000963 12. Heuts PHTG WPN-visie: Diagnostiek en behandeling van patiënten met chronische pijnklachten in het houdings en bewegingsapparaat. Revalidata 2000;93:47-49 13. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes B. Multidisciplinary rehabilitation for fibromyalgia and musculoskeletal pain 17


Bijlage 1: omschrijvingen behandelmethoden binnen pijnrevalidatieprogramma’s

den van voor dagof tijdbesteding ter oriëntatie op toekomstige bezigheden die patiënt zelf als zinvol ervaart.

Graded activity Een tijdcontingent oefenprogramma waarbij stapsgewijs het activiteitenniveau wordt opgebouwd, ondanks de aanwezigheid van pijn, door gebruik te maken van operante leerprincipes.

Arbeidsbegeleiding Deze kan bestaan uit 1. Informatieverstrekking en advisering omtrent juridische, sociale en financiële regelgeving met betrekking tot betaald werk en/of 2. Stappenplan gericht op (geleidelijke) terugkeer naar eigen werk als onderdeel van een reïntegratieplan, door trainen van specifieke voor dat werk vereiste fysieke en/of psychosociale vaardigheden.

Fysieke trainingstherapie Een oefenprogramma gericht op verbetering van locale en algemene componenten van fysieke conditie in termen van: Spierkracht Mobiliteit Coördinatie Evenwicht Stabiliteit Uithoudingsvermogen Week/dag schema opstellen Het plannen van activiteiten gedurende dag en/of week m.b.v. een dagboek/activiteitenschema, rekening houdend met eigen belastbaarheid om zo efficiënt mogelijk om te gaan met beschikbare energie. Sport en spel Een bewegingsprogramma in sport en/of spelvorm gericht op enerzijds het verbeteren van algemene motorische vaardigheden en uithoudingsvermogen en anderzijds het herkennen en verkennen van eigen lichamelijke (on)mogelijkheden en het opdoen van positieve lichamelijke ervaringen. Ergonomie Instructie over de fysieke belasting van dagelijkse bewegingsactiviteiten in relatie tot omgevingsfactoren, taakeisen en het gezondheidsprobleem en het adequaat toepassen van houdingen en bewegingen. Graded exposure Het verminderen van belemmerende pijngerelateerde vrees en het veranderen van catastroferende cognities, met behulp van educatie, cognitieve gedragsexperimenten en volgens van tevoren vastgestelde volgorde, blootstellen aan gevreesde activiteiten. Tijdsbesteding Een overzicht aanbieden van de mogelijkheden voor dagof tijdbesteding en/of laten kennismaken met mogelijkhe-

18


Cognitieve herstructurering Behandelmethode gericht op het veranderen van gedrag en/of emoties/stemming door het uitdagen van disfunctionele gedachten die een onderhoudende invloed hebben op het pijngedrag van de patiënt. Met betrekking tot pijn kunnen dit gedachten zijn over pijn, lichamelijk functioneren, gevoelens en verwachtingen met betrekking tot de controle over pijn en behandelingsmogelijkheden. Mogelijke vormen o.a; rationele emotieve therapie(RET), cognitieve therapie volgens Beck. Aanleren copingstrategieën Het aanleren en/of verbeteren van cognitieve of gedragsmatige manieren van omgaan met pijn en de gevolgen ervan voor het dagelijks functioneren met als doel de zelfredzaamheid te verbeteren en mogelijk pijnbeheersing/ vermindering. Mogelijke vormen o.a: problem solving, sociale vaardigheidstraining, ontspanningstherapie. Ontspanningstherapie Behandelmethoden/technieken die tot doel hebben psychofysiologische en emotionele componenten van pijn te beïnvloeden, door deze te leren herkennen en te reduceren. Mogelijke vormen zijn o.a.: progressieve relaxatie vlgs Jacobson, autogene training vlgs Schultz, applied relaxation vlgs Öst, visualisatie, ademhalingstechnieken vlgs Dixhoorn, bio- en myofeedback en hypnose. Educatie Uitleg en/of informatie geven vanuit een bio-psycho-sociaal perspectief over o.a.: a) doel en werkwijze van het revalidatieprogramma, b) wat is pijn en wat zijn de gevolgen van pijn op functioneren, c) onderhoudende factoren (gedrag en/of cognities), en d) hoe om te gaan met pijngedrag in eigen omgeving. Dergelijke educatie kan ook gegeven worden aan partner en/of relevante anderen.

Sacroiliacal Joint Pain: Clinical assessment and diagnostic accuracy Thesis Universiteit Utrecht 2004 1

Tot voor kort werd evidence-based medicine vooral geassocieerd met behandelstrategieën. Betrouwbaarheid en validiteit van diagnostische tests hebben tot nu toe weinig in de belangstelling gestaan maar zijn voorwaarden voor een adequate patiëntenselectie en een juiste behandelstrategie. In de dagelijkse praktijk blijkt bij de behandeling van patiënten met lage rugpijn dat de betrouwbaarheid van de informatie, verkregen uit anamnese en lichamelijk onderzoek, twijfelachtig is. Dat het sacroiliacale gewricht (SIG) een oorzaak van pijnklachten kan zijn bij specifieke pathologieën als de ziekte van Bechterew, infecties, tumoren en (stress)-fracturen, is algemeen aanvaard. Voor chronische lage rugpijn is er geen éénduidigheid: sommige auteurs benoemen klachten die worden toegeschreven aan het SIG in termen als sacroiliacale disfunctie, sacroiliacaal syndroom of mechanische blokkade van het sacroiliacale gewricht. Deze terminologieën suggereren dat er een biomechanische afwijking zou bestaan zonder aantoonbare laesie. De International Association for the Study of Pain (ISAP) definieert pijn afkomstig van het sacroiliacale gewricht als spinaal gelokaliseerd en uitstralend naar het been. Lage rugpijn is welhaast per definitie multicausaal waarbij het SIG mogelijk een rol speelt, echter het klinisch beeld van SIG-pijn heeft geen specifieke kenmerken. Het facetgewricht, de discus intervertebralis, heuparthrose en myofasciale syndromen kunnen eveneens pijn refereren in dezelfde gebieden in de bilstreek en been als het SIG waardoor een onderscheid moeilijk is vast te stellen. Kenmerkende klachten voor het SIG bij specifieke activiteiten en/of houdingen zoals die vanuit de anamnese zouden kunnen worden verzameld bestaan helaas niet. Ook duidelijk provocerende momenten in de activiteiten van het dagelijks leven ontbreken. De pijn lijkt vrijwel altijd gelokaliseerd te zijn onder het niveau L5, uitstralend naar de bil en het been soms tot voorbij de knie. Door Fortin et al1 zijn pijnpatronen van het SIG vastgesteld door deze bij vrijwilligers te injecteren met een provocerende vloeistof. De meest prominente plaats waar de pijn is gelokaliseerd, is een gebied dat zich manifesteert als een ca 10 cm verticale kolom juist lateraal en caudaal van SIG. Er worden veel diagnostische tests gebruikt om de diagnose SIG-pijn aannemelijk te maken. Grofweg zijn 2 type tests te onderscheiden: tests naar de beweeglijkheid in het SIG (mobiliteitstests) en die waarmee, naar men aanneemt, SIG-pijn kan worden opgewekt (provocatietests). Wat de betekenis van deze tests is voor het SIG is tot op heden nog steeds niet duidelijk. Recente reviews bevestigen het beeld dat er geen specifieke individuele tests bestaan die het onomstotelijke bewijs leveren voor SIG klachten.3,4 Vooral mobiliteitstests laten onbevredigende waarden zien voor de inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid: κ-score = 0.02 - 0.42. De individuele provocatietests scoren beter hoewel nog steeds onvoldoende: maximale

κ-score = ± 0.6. Provocatietests zouden mogelijk wel waardevol kunnen zijn wanneer ze deel uitmaken van een testbatterij. In een onderzoek met een batterij van 5 SIG provocatietests (Gaenslen test, Patrick sign, Compression test, Thigh Trust test en Distraction test) is door ons gekeken naar de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid De tests werden geselecteerd op basis van de resultaten uit de reviews. Twee onderzoekers onderzochten 78 patiënten (59 met en 19 zonder actieve lage rugpijn). De drempel voor een positieve uitkomst werd gesteld op 3 positieve tests van de 5 die werden uitgevoerd. De volgorde van de tests en de volgorde door wie de patiënten werden onderzocht, waren gerandomiseerd per patiënt en de onderzoekers werden geblindeerd voor alle informatie over de geselecteerde patiënten. De gevonden κ van 0.7 suggereert dat een batterij met 5 provocatietests met een drempel van 3 positieve tests, een betrouwbare methode is om pijn uitgaande van het SIG vast te stellen.2 Vervolgens is een prospectieve studie uitgevoerd om de diagnostische nauwkeurigheid van deze tests te vergelijken met een referentietest, in dit geval een dubbele injectie in het SIG. Ook werd gezocht naar het optimale aantal positieve tests in vergelijking tot de uitkomst van het SIG blok. Zestig patiënten met chronische lage rugpijn gelokaliseerd onder het niveau L5 en pijn ter plaatse van het SIG, met of zonder beenpijn, werden geïncludeerd. De patiënten ondergingen een lichamelijk onderzoek door een manueeltherapeut, die de 5 provocatietests uitvoerde, Figuur 1: ROC curve 1.0

.8

Sensitiviteit

van der Wurff P

.5

.3

.0.0 .3

.5

.8

1.0

1-Specificiteit Area under the curve Standard error CI 95%

0.799 0.059 0.676 - 0.891

1. Dr. P. van der Wurff, UMCU Divisie SEH, Anesthesiologie en Pijnbestrijding, MRC ‘Aardenburg ’ Doorn 19


Tabel 1. Drempelwaarde voor ≥ 3 positieve tests N= 60 Referentie test Positief resultaat Negatief resultaat injectie injectie Responders (≥ 3 SIG tests positief)

23

7

30

Non-responders (≤ 2 SIG tests positief)

4

26

30

27

33

60

Waarde 0.85 0.79 0.77 0.87 4.02 0.19

95% BI 0.72 – 0.99 0.65 – 0.93 0.62 – 0.92 0.74 – 0.99 2.04 – 7.89 0.07 – 0.47

Sensitiviteit Specificiteit Positief voorspellende waarde Negatief voorspellende waarde Likelihood ratio positief Likelihood ratio negatief

een VAS-score afnam en de patiënt een pijntekening liet vervaardigen. Vervolgens onderging de patiënt op 2 verschillende dagen een serie van 2 intra-articulaire injecties van het SIG, één met een kort- en één met een langdurende lokaal anestheticum. De patiënt moest voor een positief resultaat ten minste 50% pijnafname ervaren op de VAS-score die 1 – 4 uur aanhield, afhankelijk van de farmacologische werkingsduur van het lokaal anestheticum. De zogenaamde ROC curve (Receiver Operating Characteristic, een methode om de waarde van een diagnostische test te meten) toonde aan dat de hoogste waarde van sensitiviteit en specificiteit bij ≥ 3 positieve provocatietests lag. (figuur 1) Bij dit afkappunt was de sensitiviteit 85%, de specificiteit 79% met een positieve likelihood-ratio van 4,02 en een negatieve likelihood-ratio van 0.19. De positieve voorspellende waarde was 77%, de negatieve voorspellende waarde was 87%. (tabel 1) De resultaten van dit onderzoek maken het aannemelijk dat een testbatterij met 5 provocatietests voor het SI gewricht Figuur 2: Hoogtekaart

20


en een drempelwaarde van ≥ 3 positieve tests leidt tot een aanvaardbare diagnostische nauwkeurigheid. Een ander doel van dit onderzoek was het vergelijken van de gebieden met pijnreferentie tussen diegenen die positief reageerden op 2 diagnostische injecties van het SIG met locale anesthetica (responders) en diegenen die negatief reageerden (non-responders). Zevenentwintig responders zijn vergeleken met drieëndertig non-responders. Het patroon en de grootte van de pijngebieden werden vastgelegd en bij elkaar opgeteld. Aldus werd een soort hoogtekaart (‘intensity map’) geconstrueerd. Het patroon en de gemiddelde grootte van de pijngebieden verschilden niet significant tussen beide groepen. De hoogtekaarten echter toonden duidelijke verschillen. (figuur 2) Alle responders (100%) gaven pijn aan in het SI gebied dat bekend staat als het zogenaamde ‘Fortin gebied’ en slechts 10% nam ook pijn waar in het gebied ter hoogte van het tuber ischiadicum, het ‘tuber gebied’. Daarentegen voelden alle non-responders (100%) pijn in het

‘tuber gebied’, echter een groot deel van de non-responders (80%) nam ook pijn waar in het ‘Fortin gebied’. De volgende conclusies lijken gerechtvaardigd: • Bij patiënten met chronische lage rugpijn die pijn aangeven onder het niveau L5, geen pijn hebben in het ‘tuber gebied’ en waarbij ≥ 3 provocatietests positief zijn, neemt de waarschijnlijkheid toe dat de pijn is gerelateerd aan het SI gewricht. • Bij patiënten met chronische lage rugklachten die pijn aangeven onder het niveau L5, tevens pijn hebben in het ‘tuber gebied’ en waarbij ″ 2 provocatietests positief zijn, neemt de waarschijnlijkheid toe dat de pijn niet is gerelateerd aan het SI gewricht.

Correspondentieadres Postbus 185 3940 AD, Doorn Tel: 0343 – 598 508 E-mail: [email protected]

Literatuur 1. Fortin JD, Dwyer AP, West S, et al. Sacroiliac joint: pain referral maps upon applying a new injection/arthrography technique. Part I: Asymptomatic volunteers. Spine 1994;19:1475-82. 2. Kokmeyer DJ, Van der Wurff P, Aufdemkampe G, et al. The reliability of multitest regimens with sacroiliac pain provocation tests. J Manipulative Physiol Ther 2002;25:42-8. 3. van der Wurff P, Hagmeijer RH, Meyne W. Clinical tests of the sacroiliac joint. A systemic methodological review. Part 1: reliability. Man Ther 2000;5:30-6. 4. van der Wurff P, Meyne W, Hagmeijer RH. Clinical tests of the sacroiliac joint. A systemic methodological review. Part 2: validity. Man Ther 2000;5:89-96.

21


Toedienings- en omrekeningsschema’s opiaten van Loenen AC, Zuurmond WWA, Boddaert MSA,Gootjes MSc JRG, van Tol-Verhagen C en Perez RSGM

Inleiding Indien de Visual Analogue Scale (VAS) groter is dan 5 of als de patiënt ondraaglijke pijn aangeeft, wordt de dosering van analgetica verhoogd of wordt een ander middel gekozen. Natuurlijk moet de patiënt met toenemende hevige pijn worden onderzocht en moeten eventuele andere therapeutische mogelijkheden worden overwogen. Krijgt de patiënt ongewenste bijwerkingen, dan wordt de dosering van het betreffende analgeticum verlaagd of wordt de toediening van het betreffende analgeticum gestaakt. De dosering van andere middelen vindt plaats conform de equivalententabel. Het schema (tabel 1) bestaat uit blokken, waarbij het eerste blok uitsluitend paracetamol en NSAID’s weergeeft. Paracetamol kan tegelijkertijd met een NSAID worden voorgeschreven. De keuze uit de vele NSAID’s is beperkt tot naproxen, diclofenac, ibuprofen en rofecoxib. Vervolgens wordt eventueel tramadol toegevoegd. Naar keuze kan deze stap worden overgeslagen. Bij toediening van opioïden kan gekozen worden tussen morfine (MS Contin), fentanyl, methadon of oxycodon. MS Contin kan, indien daar aanleiding toe is, driemaal daags worden voorgeschreven. In alle gevallen start men met morfine. Bij patiënten die geen NSAID’s of paracetamol gebruiken, moet de dosering opioïden lager zijn. Bij patiënten bij wie het gebruik van morfine tot bijwerkingen of problemen bij het innemen leidt, kan worden overgestapt op de transdermale fentanylpleisters. Omrekeningsfactoren hiervoor zijn te vinden in figuur 1 tot en met 4. Bij problemen met hoge doseringen kan een opioïdrotatie worden overwogen naar fentanyl, methadon of oxycodon. Bij neuropathische pijn kan methadon worden overwogen of toevoeging van amitriptyline of gabapentine. Het voorschrijven van opioïden zonder dat eerst paracetamol of NSAID’s zijn gebruikt, moet echter worden ontraden. Als de patiënt al paracetamol en/of NSAID’s gebruikt in maximale doseringen, geeft men MS Contin tweemaal daags 30 mg.

Toelichting Onderstaande tabel en figuren zijn gebaseerd op literatuurgegevens en zijn bedoeld als hulpmiddel voor de dagelijkse praktijk. Bij patiënten die nog geen opioïden (dus ook geen tramadol) hebben gekregen, wordt begonnen met viermaal daags 5 mg morfine (Sevredol) als morfinedrank. Bij onvoldoende resultaat gaat men na één à twee dagen

door met viermaal daags 10 mg. Deze dosering is globaal gelijk aan tweemaal daags 30 mg morfine retard (MS Contin). Dit laatste is gebaseerd op het feit dat de biologische beschikbaarheid van morfine bij lage doseringen circa 30% bedraagt en dat bij preparaten met vertraagde afgifte de biologische beschikbaarheid enigszins lager is. Bij doseringen hoger dan 60 mg wordt dit verschil kleiner. De analgetische activiteit van morfine berust ook op de vorming van morfine-6-glucuronide. Bij een slechte nierfunctie kan dit conjugaat cumuleren, waardoor er soms meer bijwerkingen ontstaan. In figuur 1 tot en met 4 zijn de doseringen weergegeven die globaal dezelfde analgetische effecten hebben als de genoemde dosering morfine. Hiervoor zijn de voor de praktijk meest bekende equivalenties gebruikt. Voor morfine is uitgegaan van een biologische beschikbaarheid van 33%. Bij oxycodon is de equivalentie wat minder duidelijk. Gekozen is voor een verhouding van 1:1/1:2; bij lage doseringen en bij hogere doseringen voor een verhouding van 1:2. Bij fentanyl wordt er in tegenstelling tot de IB-tekst van uitgegaan dat een verhouding van 60 mg morfine equivalent is met pleisters van 25 microg/uur fentanyl. Voor methadon bleek dit moeilijker te zijn. In de literatuur zijn waarden genoemd van 1:1 tot 1:10. Daarom is gekozen voor een variërende factor waarbij de ratio van methadon hoger is naarmate de dosering van morfine ook hoger is. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de moeilijke stuurbaarheid bij gebruik van methadon. Methadon heeft een langere eliminatiehalveringstijd dan morfine. De opname in het centrale zenuwstelsel (CZS) is langzamer dan bij morfine, maar bij langdurig gebruik cumuleert methadon in het CZS. Een en ander impliceert dat na een aantal dagen moet worden overwogen de dosering niet te verhogen, maar zelfs te verlagen. Bij bijwerkingen van morfine kan een andere toedieningsvorm of een ander opioïd worden gekozen. Hierbij kan men de genoemde omrekeningsfactor gebruiken. Bij dagdoseringen boven 600-900 mg morfine oraal is het zinvol om bij een snelle stijging van de dagelijkse dosering een opioïdrotatie te overwegen. De opioïden die door ons worden geadviseerd, zijn fentanyl transdermaal, methadon of eventueel oxycodon. In dat geval wordt geadviseerd de dosering te halveren en bij doseringen boven 1000 mg morfine een derde van de dosering te nemen. Het afbouwen van de morfinedosering kan geschieden met het volgende schema: eerste dag 50%, tweede dag

Tabel 1. Blokschema stap 1 en 2. middel

eerste stap

tweede stap

derde stap

vierde stap

paracetamol naproxen diclofenac ibuprofen rofecoxib tramadol

4 dd 500 mg 2 dd 250 mg 2 dd 50 mg 3 dd 400 mg 1 dd 12,5 mg 2-3 dd 25-50 mg

6 dd 500 mg 2 dd 500 mg 3 dd 50 mg 4 dd 400 mg 1 dd 25 mg 4 dd 50 mg

8 dd 500 mg (max.) 3 dd 500 mg(max.) 4 dd 50 mg (2 dd 100 mg) 6 dd 400 mg (3 dd 800 mg) 1 dd 50 mg (max.) 3 dd 100 mg

4 dd 100 mg (max.) 23


25%, derde/vierde dag 15-20% en vijfde/zesde dag 10-15%, en vervolgens per twee dagen 30 mg morfine of het equivalent daarvan.

Auteurs Drs. A.C. van Loenen is hoofd Apotheek van het VU medisch centrum Amsterdam. Prof.dr. W.W.A. Zuurmond is als anesthesioloog verbonden aan het VU medisch centrum Amsterdam en medisch directeur van het Hospice Kuria Amsterdam. Drs. M.S.A. Boddaert is arts palliatieve

zorg op de afdeling Oncologie van het VU medisch centrum Amsterdam. J.R.G. Gootjes is zorgmanager bij het Hospice Kuria Amsterdam. C. van Tol-Verhagen is directeur van het Hospice Kuria Amsterdam. Dr. R.S.G.M. Perez is werkzaam op de afdeling Anesthesiologie van het VU medisch centrum Amsterdam.

Literatuur De literatuur is op aanvraag bij de hoofdredactie verkrijgbaar.

Figuur 1 tot en met 4. Omrekeningsschema’s.

Figuur 1 FENTANYL-TTS

25 microg transdermaal per uur

30-60 mg

60 mg

: 2400

OXYCODON

: 1/:2

MORFINE

oraal per 24 uur :3

oraal per 24 uur

: 25

20 mg

2,4 mg

MORFINE

: 30

parenteraal per 24 uur

BUPRENORFINE

:3

oraal per 24 uur

: 300

2 mg

20 mg

MORFINE

METHADON

epiduraal per 24 uur

oraal per 24 uur

0,2 mg MORFINE

intrathecaal per 24 uur



60-120 mg

120 mg MORFINE oraal per 24 uur

: 2400

:3

: 30


oraal per 24 uur

: 25

40 mg MORFINE

OXYCODON

: 1/:2

GEEN CONVERSIE NAAR ORAAL BUPRENORFINE

:4 : 300

4 mg

30 mg

MORFINE

METHADON


0,4 mg MORFINE


24


oraal per 24 uur



150 mg

300 mg

: 2400

:2

MORFINE

oraal per 24 uur :3

: 30


oraal per 24 uur

: 25

100 mg MORFINE

OXYCODON


:6 : 300

10 mg

50 mg

MORFINE

METHADON


oraal per 24 uur

1 mg MORFINE




450 mg

900 mg MORFINE oraal per 24 uur

: 2400

:2

:3

: 30


oraal per 24 uur

: 25

300 mg MORFINE

OXYCODON


: 10 : 300

30 mg

90 mg

MORFINE

METHADON


3 mg MORFINE

oraal per 24 uur


25


Wereld Pijn Dag, 11 oktober 2004 Thema: Pijn bij ouderen Bongers-Jansen AAJ, Crul BJP1

Op 11 oktober 2004 is in Den Haag de Wereld Pijn Dag georganiseerd door de Nederlandse Vereniging te Bestudering van Pijn (NVBP) in samenwerking met de Academische Pijnkennis-centra, het Platform Pijn en Pijnbestrijding en de Ouderenbonden. Doel van de conferentie was het inventariseren van de bijdragen die organisaties van professionals, patiënten en overheid kunnen leveren om ouderen met pijn sneller te traceren en effectiever te behandelen. De dag werd geïnitieerd door de Wereld pijnorganisatie IASP (International Association for the Study of Pain) en viel binnen de European Week Against Pain (initiator hiervan was de EFIC – European Federation of IASP-Chapters). Voor 2004 is in Nederland het thema “Pijn bij Ouderen”. Een honderdtal genodigden woonde de conferentie bij. Voorzitter was prof. dr. B.J.P. Crul, voorzitter van de NVBP en hoofd van het Pijnkenniscentrum UMC St Radboud. De conferentie wordt gestart met een videopresentatie over de hoogbejaarde mevrouw Dibbets. In deze presentatie komt een aantal van de problemen van diagnostiek en pijnbehandeling bij ouderen naar voren. Huisarts Wolvetang geeft duidelijk aan dat bij deze patiëntengroep symptomatische behandeling vaak belangrijker is dan een uitgebreide diagnostiek, omdat de kwaliteit van het resterende deel van het leven voorop moet staan. De problematiek rondom de behandeling van pijn bij ouderen komt goed naar voren in de daarop volgende lezingen.

Pijn verzwaren of verlichten? Mw. H. van Leeuwen, lid Eerste Kamer Van Leeuwen houdt een betoog over de inzichten en mogelijkheden die er zijn ten aanzien van pijnbehandeling, zowel in het algemeen als bij ouderen. Zij somt diverse vormen van pijn op: benigne pijn, pijn bij kanker, reuma, artrose, acute pijn en chronische pijn; vormen van pijn die elk een eigen aanpak vergen. Aangezien een op maat gesneden aanpak tot nu toe te vaak ontbreekt is zij verheugd dat vier jaar geleden het Platform Pijn en Pijnbestrijding (Pijnplatform) is opgericht. Het Pijnplatform ziet pijn als een somatisch, psychosociaal en maatschappelijk probleem en heeft als doel het beter op elkaar afstemmen van een effectieve behandeling van pijnklachten en het aanbod dat de geneeskunde op het gebied van pijnbehandeling te bieden heeft. Het is in snel tempo uitgegroeid tot een landelijk aanspreekpunt voor patiëntenorganisaties, beroepsverenigingen voor medici en paramedici en andere wetenschappelijke en bij pijn en pijnbestrijding betrokken maatschappelijke instellingen. Het Pijnplatform geeft het driemaandelijks tijdschrift De Pijnperiodiek uit. Van Leeuwen constateert dat er sprake is van een enorme vooruitgang in de pijnbestrijding, die is ingezet met het pionierswerk van de neurochirurg Noordenbos, die voor een doorbraak in de pijnbestrijding heeft gezorgd. Uiteindelijk heeft een en ander geresul1. UMC St. Radboud, Postbus 9101, Huispost 520, 6500 HB Nijmegen 26


teerd in de oprichting van de Pijnkenniscentra. Op het terrein van de anesthesiologie en de revalidatie is veel winst geboekt. Omdat er echter nog steeds sprake is van een toename van het aantal patiënten met chronische benigne pijn mag er geen stilstand ontstaan, mede omdat deze patiëntengroep zich door artsen, hulpverleners en ook hun directe omgeving niet altijd goed begrepen voelt, waardoor psychische klachten kunnen ontstaan. Van Leeuwen verwijst naar patiënten met fibromyalgie, whiplash, chronische vermoeidheidsverschijnselen en bekkeninstabiliteit, die niet van de komende aanscherping van de WAO de dupe mogen worden. Ook pijn bij ouderen zal in verband met de nog steeds stijgende levensverwachting toenemen. Verwacht wordt dat in 2010 een miljoen ouderen chronisch pijn lijden. Behandelaars zijn onvoldoende op de hoogte van de pijnbestrijdingsmogelijkheden of besteden geen specifieke aandacht aan de pijnklachten van de patiënt omdat “pijn er nu eenmaal bij hoort als je ouder wordt”. Goede informatie aan behandelaars is derhalve van uitermate groot belang. Zij dienen de oudere patiënt, die vaak zelf niet goed om weet te gaan met pijn en dit niet altijd adequaat communiceert, in zijn kwetsbare positie te helpen. Patiënten met chronische pijn verdienen een geëigende oplossing in de vorm van adequate pijnbestrijding en, indien niet mogelijk, een toereikende, heldere en deskundige uitleg waarom dit niet mogelijk is. Patiënten moeten bewust kunnen kiezen bij hun hulpvraag, op basis van goede, eerlijke informatie. Van Leeuwen sluit af met een pluim op de hoed van de stichting Pijn-Hoop, de patiëntenorganisatie voor jongere én oudere patiënten met chronische pijn. Ook het Pijnplatform moet haars inziens zijn zo belangrijke activiteiten kunnen voortzetten en zij benadrukt dat zij zich hiervoor sterk zal maken.

Pijn raakt je op alle fronten D. Corporaal, voorzitter van de Protestants Christelijke Ouderen Bond (PCOB) Corporaal refereert aan de pijndogma’s die nog in ruime mate gehanteerd worden: ouderdom komt met gebreken; pijn hoort bij de ouderdom; leer er maar mee te leven. Pijn heeft echter grote gevolgen voor de kwaliteit van leven. Het coping-gedrag van ouderen is zeer verschillend en zij hebben een aanpak op maat nodig. Er zijn verschillende generaties ouderen te onderscheiden: de vooroorlogse generatie (75-94 jaar), die niet klaagt en “flink” is en de stille generatie (59-74 jaar), die zich vooral in de nabije omgeving uit. Deze beide generaties zijn geen ouderen die bij de huisarts met de vuist op tafel slaan. De komende protestgeneratie (48-58 jaar), is wel assertief en eist kwaliteit. De ervaringen van ouderen met pijn en zorgverlening zijn zeer verschillend. De huisarts speelt hierin een belangrijke rol. Een probleem is dat medicijnen enerzijds pijn kun-

nen verlichten maar anderzijds averechts kunnen werken doordat zij op andere aandoeningen negatief werken en pijn veroorzaken. Er is geen standaard chronische pijnbehandeling van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Ook wordt er geen onderzoek gedaan naar de werking van pijnmedicatie bij ouderen en bijwerkingen van medicijnen worden vaak op ouderdom geschoven. Corporaal bepleit dan ook de ontwikkeling van een NHGstandaard voor chronische pijn bij ouderen, ouderen meer te betrekken bij medicijnonderzoek, ook zelfzorgmedicijnen voor chronisch gebruik te vergoeden, de problematiek goed te analyseren en voor goede voorlichting aan zowel huisarts als oudere zorg te dragen. In het kader van deze voorlichting wijst hij op een project van het CBO dat is opgezet in samenwerking met de ouderenbonden, de DGV en stichting Pijn-Hoop. Vanuit dit project is de brochure “Het juiste medicijn bij pijn” ontwikkeld en worden er thema- en voorlichtingsbijeenkomsten voor intermediairs georganiseerd, met als doel kennisbevordering en patiëntbewustmaking.

Pijn bij ouderen: is het een probleem? Voor wie? Dr. J. Patijn, neuroloog, hoofd Pijnkenniscentrum Academisch Ziekenhuis Maastricht. Patijn heeft literatuuronderzoek gedaan naar pijn bij ouderen. Hij neemt allereerst de veranderingen in de leeftijdsopbouw van de bevolking onder de loep. Door betere medische zorg en hulpmiddelen en de afname van sterfte aan coronaire hartziekten neemt de leeftijdsverwachting toe. Daarnaast neemt het gemiddelde aantal kinderen per vrouw af (van 2,2 naar 1,7 kind per vrouw). Ook dient rekening gehouden te worden met de naoorlogse “babyboomers”, die vanaf 2010 65 jaar worden. Na 2035 is zelfs een kwart van de Nederlandse bevolking ouder dan 65 jaar. Kortom, Nederland vergrijst, wat een probleem wordt voor het Nederlandse gezondheidszorgsysteem. Patijn heeft tevens het voorkomen van pijn bij ouderen bekeken. Doordat echter in epidemiologische studies een aantal methodologische tekortkomingen zijn geslopen zijn geen definitieve conclusies te trekken. Wel kan gesteld worden dat het voorkomen van pijn na het 65e levensjaar eerder toe- dan afneemt. Dit ligt mede aan het feit dat een aantal aandoeningen bij ouderen met pijn gepaard gaat. Met name nek- en rugklachten komen veel voor. Een aantal veronderstellingen wordt niet gestaafd door onderzoek. Zo is het niet bekend of ouderen een lagere pijnperceptie hebben, of de pijnprikkeldrempel verhoogd is bij ouderen en of er sprake is van een perifeer sensibele stoornis. Wel zijn er enige aanwijzingen voor een andere verwerking van pijnprikkels in de hersenen. Het is bekend dat vrouwen in het algemeen meer pijn hebben dan mannen. Pijnmeting aan de hand van een score van 1 tot 10 is vaak te abstract voor ouderen. Een eerste meting is vaak laag, terwijl bij meerdere metingen de score intensief toeneemt (hele populatie: van 15 naar 30%, zeer ouden (>85 jaar) van 6 naar 32%). Er zijn echter geen precieze gegevens wat precies de oorzaken zijn die de pijn bij ouderen veroorzaken en er is ook geen gerichte behandeling van de oorzaken die wel bekend zijn. 47 tot 80% van de zelfstandig wonende ouderen krijgt geen pijnbehandeling, terwijl 16 tot 27% van de geïnstitutionaliseerde ouderen geen pijn-

behandeling krijgt. Bij geïnstitutionaliseerde demente bejaarden is dit waarschijnlijk nog minder. 73% van de ouderen met pijn worden alleen medicamenteus behandeld, terwijl blijkt dat invasieve therapie wel degelijk effect heeft. Desondanks heeft 74% van de ouderen pijn die interfereert met het dagelijks functioneren. Problemen rondom de pijnmedicatie van ouderen zijn de navolgende. Er wordt geen onderzoek gedaan naar pijnmedicatie bij ouderen, terwijl bekend is dat de pharmokinetiek bij ouderen veranderd is. Ook gebruikt 30% van de ouderen > 74 jaar vier of meer geneesmiddelen. Pijnmedicatie kan met deze geneesmiddelen interfereren. 15% van de ziekenhuisopnamen van ouderen wordt veroorzaakt door bijwerkingen van medicatie. 46% van de ouderen krijgt NSAID’s, terwijl er een hoge incidentie is van maagbloedingen bij ouderen die NSAID’s gebruiken. Andere therapieën zijn de cognitiefgedragsmatige therapie, invasieve pijnbehandeling en fysiotherapie/oefeningen. Pijnmanagement bij ouderen moet echter per definitie multidimensioneel diagnostisch en multidisciplinair therapeutisch zijn in verband met de co-morbiditeit, de functionele status, de psychocognitie en de multipele pijnoorzaken bij ouderen. Patijn concludeert dat degenen die echt een probleem hebben de ouderen met pijn zelf zijn, in verband met onderbehandeling, inadequate behandeling en/of niet gerichte behandeling van hun klachten. Deels ligt dit aan de attitude van artsen die pijn zien als een onderdeel van het ouder worden. Uit onderzoek blijkt dat ouderen zélf pijn niet relateren aan hun ouderdom. Tevens is pijn bij ouderen een probleem voor de beleidsmakers in de gezondheidszorg in verband met de oplopende vergrijzing van de bevolking, die ook de toename van ziekten met pijn ten gevolg heeft. Dit punt dient derhalve hoog op de agenda gezet te worden. Verder is het een probleem voor de medici en onderzoekers in verband met de inadequate kennis over de omvang van het probleem, nociceptie en pijnperceptie, de etiologie van pijn, pijndiagnostiek en behandelmodaliteiten. 24% van de patiënten van de Pijnpolikliniek Academisch Ziekenhuis Maastricht is ouder dan 65 jaar. Het is daarom een goede zaak dat de Pijnkenniscentra met hun tandempartners hier op verschillende vlakken onderzoek naar doen.

Pijn bij ouderen. Hoe kan het beter? Dr. R. de Wit, gezondheidswetenschapper/methodoloog, hoofd Pijnkenniscentrum Erasmus MC De Wit begint met enkele van het NIPO verkregen cijfers over pijn in de algehele bevolking: 1 op de 5 mensen ouder dan 18 jaar heeft langdurige pijn, waarvan 50% bijna iedere dag. De vraag is echter hoeveel pijn ouderen hebben. Er is een groot aantal misvattingen hierover, zoals pijn hoort bij het ouder worden, als ouderen geen pijn rapporteren hebben ze geen pijn, pijnmedicatie is minder geschikt bij ouderen, pijnperceptie vermindert met de leeftijd, patiënten met cognitieve beperkingen hebben geen pijn. De nummer één reden voor onderbehandeling van pijn bij ouderen is echter dat pijn onvoldoende gesignaleerd wordt. De Wit heeft onderzocht in welke mate bewoners in verpleeg- en verzorgingshuizen pijn lijden, in welke mate deze pijn d.m.v. een eenvoudig pijnmeetinstrument beoordeeld kan worden en wat het effect is van de dagelijkse pijnregistratie bij de bewoners op de ernst van de pijn. In ziekenhuizen is al gebleken dat bij het twee maal daags registre27


ren van pijn bij alle patiënten dit leidt tot betere pijnbestrijding en minder pijn. Hierbij is pijn bij postoperatieve patiënten als prestatie-indicator genomen. Bij het onderzoek in een verpleeghuis met 477 bewoners is het bij 75,1% van de bewoners mogelijk een pijnanamnese af te nemen. Van deze bewoners geeft 70,4% aan pijn te hebben, waarvan 63% aangeeft dat het ernstige, substantiële pijn is die tot functieverlies leidt. De pijnbestrijding is echter niet adequaat: een deel van de patiënten met substantiële pijn (17,9%) krijgt geen pijnstillers en daarna blijft men veelal steken in stap 1 van de pijnladder (paracetamol) (59,1%). Slechts een klein deel krijgt medicatie uit stap 2 of 3 (zwak tot sterk werkende opioïden met evt. aanvullende geneesmiddelen). Ook wordt de medicatie bij een kwart van de bewoners zo nodig voorgeschreven, wat doorgaans niet wenselijk is. De helft van de patiënten ervaart pijn als onderdeel van het ouder worden. 40% geeft pijn niet aan. 57% vindt dat de verpleegkundige voldoende aandacht aan de pijn besteedt, wat een laag percentage is. Op de vraag of registratie zin heeft kan geconcludeerd worden dat de groep patiënten met substantiële pijn zichtbaar wordt. Deze groep krijgt echter geen medicatie, of zo nodig. Na invoering van pijnregistratie daalt het aantal bewoners met ernstige pijn in verpleeghuizen. De Wit concludeert dat behandeling van pijn bij ouderen beter kan, en doet daartoe de onderstaande aanbevelingen. • het invoeren van continue pijnmeting en pijnbeoordeling • het verbeteren van de communicatie • het ontwikkelen van pijnprotocollen, behandelen zorgplannen • (multidisciplinaire) behandeling van ouderen met pijn • deskundigheidsbevordering van hulpverleners, bewoners en familie • ontwikkeling van een observatieschaal voor ouderen met uitingsbeperkingen • meer onderzoek naar voorkomen, behandeling, bijwerkingen farmaceutica, complicaties, uitingsbeperkingen, etc. Voor haar onderzoek impliceert dit dat de pijnregistratie gecontinueerd dient te worden en dat bij patiënten die een pijnscore hoger dan 4 hebben een verpleeghuisarts ingeschakeld wordt die pijnmedicatie afspreekt en een pijnprotocol invoert. Daarnaast dient een gedragsobservatieschaal ontwikkeld en toegepast te worden voor ouderen met uitingsbeperkingen.

Discussie Na een pauze wordt onder leiding van mw. H. Crul, wetenschapsjournaliste, gediscussieerd over pijn bij ouderen door mw. prof. dr. H.M. Dupuis, Eerste Kamerlid voor de VVD, drs. S. Buijs, Tweede Kamerlid voor de CDA en prof. dr. H.G.M. Rooijmans, Raad voor Gezondheidsonderzoek en Platform Pijn en Pijnbestrijding. Ook uit het publiek komen reacties naar voren. Hieronder een weerslag van de discussie. Crul vat het voorgaande programma samen: pijn wordt zwaar onderbehandeld, deskundigheid van hulpverleners dient bevorderd te worden, patiënten dienen heropgevoed te worden en er dient een snelle toegang tot multidisciplinaire hulpverlening te komen. Wat is het meest opgevallen aan alle mistoestanden?

28


Buijs is met name de anonimiteit waarin bij ouderen het pijnlijden plaatsheeft opgevallen. Pijn bij ouderen is een gebeuren dat erg onbekend is. In zijn huidige functie kan hij voor dit probleem weinig betekenen. Crul is het daar echter niet mee eens: hij zou wellicht geld op tafel kunnen krijgen. Momenteel mag het allemaal niets kosten. Dupuis vindt pijn bij ouderen een probleem voor de beroepsgroepen. Het onderwerp moet in medische opleidingen aan de orde komen en er moeten goede medicijnen ontwikkeld worden. De volgende generatie ouderen zal beslist mondiger zijn dan de huidige en ziet veel minder problemen. De huidige generatie is echter de stille generatie, die niet klaagt maar draagt en daardoor onderbehandeld wordt. Aan deze groep dient meer aandacht en meer geld besteed te worden, aldus Crul. Rooijmans vindt dat de overheid los van pijn toch duidelijk bezig is met de vergrijzing. Er verschijnen steeds nieuwe nota’s hierover. Uit het filmpje blijkt echter dat pijn bij ouderen een heel “gewoon” probleem is. Té gewoon, vindt hij, waardoor pijn geen aansprekend probleem is. Een koppeling aan een naam, zoals dementie aan Alzheimer gekoppeld is, zou de aansprekendheid kunnen verhogen. De overheid kan zijn inziens onderzoek bij ouderen, bijv. naar medicijnen, stimuleren door hiervoor fondsen ter beschikking te stellen. Dupuis denkt dat het beeld van mevrouw Dibbets zeer roerend is, met de zorg van een lieve familie en huisarts. Taak aan de communicatie dit roerende beeld naar buiten te brengen. Crul stelt dat de overheid mensen graag zo lang mogelijk zelfstandig wil laten zijn. De neiging is echter te concentreren op de aandoening; men zou echter het lijden en de ziekte zelf moeten scheiden. Drs. A.J.M. van Wijck, anesthesioloog van het UMC Utrecht, vindt dat men momenteel vaak niet weet hoe goed behandeld moet worden. De discipline pijnbehandeling is slechts enkele decennia oud en is in vergelijking met andere specialismen nog zeer jong. Drs. A.P. Wolff, anesthesioloog UMC St Radboud, vult aan dat er nog zeer veel problemen op de loer liggen omdat er relatief nog weinig bekend is over het pijnmechanisme. Het is wel van groot belang dat hier meer over bekend wordt: 50% van de ziekmeldingen is gerelateerd aan pijn en 10% hiervan wordt chronisch. Buijs vindt dat pijn een afleiding is tussen somatiek en psyche en onderhevig aan veel objectieve en subjectieve factoren. Er zullen standaarden en richtlijnen ontwikkeld moeten worden en ook de deskundigheidsbevordering moet een impuls krijgen. Ook de attitude in het medisch veld dient te wijzigen, omdat deze af en toe te zakelijk en te afstandelijk is. Crul vindt dat de huisarts van mevrouw Dibbets zich zeer goed opstelde. Prof. dr. E.J.A. Scherder, neuropsycholoog aan de VU Amsterdam, vraagt zich af hoe vastgesteld kan worden hoe mensen die niet kunnen aangeven dat ze pijn hebben, daadwerkelijk pijn hebben. Dit zal de komende decennia uitgebreid aan de orde moeten komen. Dupuis denkt dat een verzorger altijd kan zien dat iemand pijn heeft. Crul stelt echter dat uit het onderzoek van De Wit net naar voren komt dat dit niet het geval is. Scherder vult aan dat dit bij ouderen met uitingsbeperkingen inderdaad niet mogelijk is, maar dat er veel geld voor nodig is om dit uit te zoeken. We staan pas aan het begin van dit traject.

Dupuis vraagt zich af of pijn een mechanistische opvatting is of dat ook een vorm van ongenoegen tot pijn wordt gerekend. De Wit licht toe dat zij regelmatig bij patiënten in de palliatieve fase heeft meegemaakt dat zij dit niet aan kúnnen geven, met name aan de verzorgers, waar men zeer dicht bij staat. Momenteel wordt onderzoek gedaan naar signalen bij pasgeborenen. Deze gegevens wil men gaan extrapoleren naar ouderen, omdat er geen observatie-instrument voor pijn bij ouderen is. Dupuis wil echter zeker weten dat het pijn is wat wordt aangegeven, geen ongenoegen. Zij wordt ondersteund door J. Ligtveld, geriater, die bevestigt dat dit inderdaad soms het geval is. Hij komt dit soms tegen bij zijn geriatrische patiënten. Rooijmans denkt dat het een goed idee is systematisch pijn vast te stellen, zowel bij het begin als bij het einde van het leven. Deze onderzoeken moeten vanuit het Pijnprogramma ondersteund worden. De beroepsgroepen moeten aan zulk onderzoek prioriteit geven en deze onderzoeken zelf dragen. Dupuis vult aan dat roepen om de overheid improductief is; de beroepsgroepen moeten ZonMW oproepen meer geld aan pijn te besteden. Haars inziens wordt er teveel geld aan genetische onderzoeken (“cure”) besteed en te weinig aan de “care”. Crul vraagt Patijn om de problematiek betreffende de pijnpoli’s te schetsen. Patijn legt uit dat er capaciteitsproblemen bij de pijncentra ontstaan als de ouderen met pijnproblemen hier naartoe gaan. De overheid zou hier een voorwaardenscheppende rol in kunnen spelen. M. van Wijhe, anesthesioloog Academisch Ziekenhuis Groningen, vult aan dat de beroepsgroep geen invloed heeft op diegenen die de middelen toedelen. Zo worden in Groningen de pijnmetingen door de afdeling betaald omdat het ziekenhuis zelf hiertoe geen middelen heeft gekregen. Dupuis vindt dat de burgers en artsen samen dit probleem moeten oplossen door het duidelijk te formuleren. De overheid zelf heeft geen tools en know-how om bepaalde prioriteiten te stellen. Buijs is het eens met Dupuis en stelt dat 40% van het onderzoeksgeld van de farmaceutische industrieën naar de “care” gaat, dus dat deze tak ruimschoots aan haar trekken komt. Crul denkt dat de overheid teveel belooft. Goede pijnbestrijding houdt in dat ouderen langer zelfstandig kunnen zijn. Buijs denkt echter dat ouderen sowieso niet als probleem beschouwd willen worden. Drs. W.J. Hofsté, anesthesioloog Haga Ziekenhuis te Den Haag, vraagt zich af of de overheid chronische pijn wel serieus neemt, aangezien een aantal medicijnen, zoals paracetamol en laxantia, uit het ziekenfondspakket zijn gehaald. Volgens Buijs wordt deze actie echter teruggedraaid. Paracetamol is echter als zelfzorgmedicijn vele malen goedkoper dan wanneer het op recept wordt verstrekt. Crul vraagt zich af of het niet beter is zelfzorgmedicijnen voor ouderen te verbieden, omdat er te veel tussen ouderen onderling wordt uitgewisseld. Buijs vindt echter dat hierin niet gediscrimineerd mag worden. Het is beter dat zorgverzekeraar, huisarts en verpleegkundige samen door het medicijnkastje lopen. Van Leeuwen claimt, als pijnpatiënte, het laatste woord. Zij stelt dat niemand alléén van de overheid geld wil hebben. In 2010 is er een miljoen ouderen met chroni-

sche pijn. Vanuit de beroepsgroepen moeten duidelijke prioriteiten gesteld worden. In de praktijk moeten hulpverleners, ook de verpleegkundigen, tijd hebben voor ouderen. Hiervoor moeten financiële middelen beschikbaar komen. Momenteel is er vanuit de overheid te weinig oog voor de problematiek. Van Leeuwen stelt voor geld via het Pijnplatform beschikbaar te stellen, om gezamenlijk ontwikkelingen op te stellen, vanuit zowel de beroepsgroepen als de patiëntenverenigingen. Crul sluit af met een citaat: “Pijn doet een aanslag op lichaam en geest”. De IASP vindt dat pijnbestrijding als een mensenrecht gezien moet worden. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de overheid. Deze ontwikkeling begint zich reeds af te tekenen: in Canada is men verplicht pijn te behandelen en in Amerika worden er al boetes gegeven voor slechte pijnbehandeling. Zij verzoekt eenieder het inzicht door te geven dat goede pijnbestrijding bij ouderen een levensvoorwaarde is. Prof. dr. B.J.P. Crul biedt het themanummer “Pijn bij ouderen” van het Pijn Info aan aan mevrouw Van Leeuwen en mevrouw A.M. Jonkers, directie Verpleging, Verzorging en Ouderen van het Ministerie van VWS. Deze uitgave gaat in op de praktische behandeling van pijn bij ouderen en is het product van verschillende samenwerkende disciplines. De heer J. van der Spek, directeur van de Protestants Christelijke Ouderenbond, overhandigt de brochure “Het juiste medicijn bij pijn” aan de heer Rooijmans en aan mevrouw E. Roetering-van Geenhuizen, voorzitter van de stichting Pijn-Hoop. Dr. W.J. Meijler overhandigt aan mevrouw Van Leeuwen het Pijnperiodiek, een tijdschrift voor zowel pijnpatiënten als pijnbehandelaars dat door beroepsgroepen en pijnpatiënten is geïnitieerd en door ziektekostenverzekeraars en de farmaceutische industrie wordt bekostigd. Het is de bedoeling dit tijdschrift zo wijd mogelijk te verspreiden. Crul bedankt de aanwezigen en sluit het congres af.

29


Referaten

Intrathecal baclofen as adjuvant therapy to enhance the effect of spinal cord stimulation in neuropathic pain: a pilot study Göran Lind, Meyerson, Winter, Linderoth. Dept. Neurosurgery Karolinska Hospital, Sweden. European Journal of Pain 8 (2004) 377-383 Traditioneel vindt er toponderzoek plaats op het gebied van ruggenmergstimulatie in het Karolinska Ziekenhuis Stockholm, Zweden. Dit artikel belicht een interessant aspect van ruggenmergstimulatie. De auteurs claimen dat het effect van ruggenmergstimulatie in een kleine groep van patiënten te verbeteren zou zijn door intrathecale toevoeging van een GABA-B receptor(Baclofen). De auteurs zijn op dit idee gekomen door observaties bij proefdieren. De eerste observatie was dat ruggenmergstimulatie de release van het inhiberende aminozuur GABA in het ruggenmerg kan induceren. In een latere studie werd het duidelijk dat er een relatie was tussen het verdwijnen van symptomen zoals allodynie en het vrijkomen van GABA in het ruggenmerg door stimulatie. Studies van Cuiet at 1996 gepubliceerd in Pain, toonde dit effect ook aan in ratten die behandeld werden met neurostimulatie. Al met al waren er voor de onderzoekers voldoende aanwijzingen om dit ook in een klinische setting te proberen. Hiervoor werden 48 patiënten geselecteerd die perifere neuropathische pijn hadden, behandeld werden met ruggenmergstimulatie maar die een verminderd effect hadden van hun ruggenmergstimulatie. Deze patiënten werden behandeld met eenmalige toediening van intrathecaal Baclofen in doseringen varierend van 25 tot 75 microgram. Tussendoor werden ad random bolussen met NaCP als placebo gegeven. De meest optimale dosering bleek ongeveer een dosering te zijn van 50 microgram Baclofen. Dit gaf een adjuvante reductie van de pijn. Ongeveer 20 patiënten rapporteerden significante pijnreductie en deze patiënten kregen het aanbod om naast Figuur 2. Average dose–response histogram with SDs for SCS with and without i.t. baclofen 25–75 µg in 14 patients classified as responders. The difference between base-line VAS and SCS is significant (p<0.05) as is the difference between SCS only and SCS + 50 or 75 µg of baclofen (NS indicates a non-significant difference; ** indicates p<0.01; Mann–Whitney U-test). 100 90

**

80

** N.S.

70 60 VAS 50 40 30 20 10 0 Prestim

SCS (placebo injection)

SCS+25 µg Bacio

SCS+50 µg Bacio

SCS+75 µg Bacio

30


hun spinal cord stimulator intrathecale Baclofen-pomp te laten implanteren. Bij een 7-tal patiënten is dit ook inderdaad gebeurd. Deze patiënten werden behandeld met een gemiddelde dosis Baclofen beginnend bij 74 microgram per 24 uur, met aan het eind van de studie (gemiddelde follow-up van 32 maanden van 146 microgram per 24 uur). Voorzichtig concludeerden de auteurs dat in geval van verminderd effect van spinal cord stimulatie in neuropathische pijn een adjuvante behandeling met intrathecaal Baclofen de pijnklachten wederom kan reduceren. Percentage van patiënten dat daarvoor in aanmerking komt is echter relatief klein en omvat ongeveer 33% van een populatie die met ruggenmergstimulatie behandeld wordt. In deze tamelijk rommelige studie werd ook nog het effect van intrathecaal adenosine in een beperkt aantal patiënten getest. Bij een 7-tal patiënten werd het effect van 500 microgram, 1000 microgram of 2000 microgram Adenosine getest, ook weer in combinatie met spinal cord stimulatie. Toevoeging van adenosine had een significante daling van pijnbeleving bij een groot aantal patiënten. Toediening van adenosine heeft echter veel bijeffecten. Bijna alle patiënten klagen over een onmiddellijk optredende rugpijn gevolgd door een hoofdpijn, soms uren later. Het effect wordt toegeschreven aan een supra spinale vasodilatatie. Om die reden werd de toediening van adenosine gecombineerd met Bupivacaïne. Veel patiënten kregen na continue toediening van adenosine vrij snel tolerantie voor het medicament. Om die reden is de behandeling met continue toediening van adenosine bij alle patiënten gestaakt. Hoewel de studie enigszins rommelig overkomt zijn de bevindingen en de gedachten toch interessant. Er zijn aanwijzingen dat een GABA-B Receptor agonist zoals Baclofen het effect van spinal cord stimulatie kan versterken. De vraag is echter in hoeverre dit klinisch toepasbaar blijkt. Het lijkt een hele stap om naast de ruggenmergstimulator, die deze patiënten al hebben, ook nog eens een Baclofen pomp te implanteren. Afgezien van de kosten, moeten we ook zeker weten dat dit een grote effectiviteit heeft voor de behandeling en met name voor de verbetering van de kwaliteit van leven van de patiënten. Om die reden lijkt mij in eerste instantie een experiment met oraal toegediende Baclofen als adjuvans relevant. In het artikel van Lind wordt ook een aantal patiënten beschreven die behandeld zijn met orale doseringen Baclofen. Deze groep was echter niet evalueerbaar, omdat die te klein was in omvang. Daarbij komt voor dat dit de eerste stap zou moeten zijn in de nabije toekomst voordat we beginnen met intrathecale toedieningen van Baclofen in deze patientengroep. Prof. Dr. M. van Kleef, anesthesioloog, azM

Chronic pain and frequent use of health care Blyth FM, March LM, Brnabic AJM, Cousins MJ. Pain 2004(111):51-8.

Dat mensen met chronische pijn vaker een beroep doen op de gezondheidszorg wordt verondersteld, maar is volgens de auteurs van dit artikel niet afdoende onderzocht. Er zijn onderzoeken verricht onder mensen met chronische pijn waaruit blijkt dat het hebben van chronische pijn gepaard gaat met een toename van medische consumptie. Dit is volgens de auteurs de eerste studie naar medische consumptie van mensen met chronische pijn in een open populatie. Doel van het onderzoek was het in kaart brengen van de mate waarin mensen met chronische pijn gebruik maken van de gezondheidszorgvoorzieningen: huisartsen en ziekenhuizen (eerste-hulpafdeling, opnames). Als methode werd gekozen voor een telefonisch interview onder een aselect getrokken steekproef van de mensen in een district in Australië. De vragen hadden betrekking op het wel of niet hebben van chronische pijn, gedefinieerd als minstens drie maanden pijn ervaren in de zes maanden voorafgaand aan het interview, een vraag naar de ervaren gezondheid, vragen naar comorbiditeit en een lijst met tien vragen naar de mate van distress. Verder werd gevraagd hoe vaak ze in de twee weken en 12 maanden voorafgaand aan het interview de huisarts hadden geconsulteerd, en hoe vaak ze in de voorafgaande 12 maanden bij de eerste-hulp waren geweest, respectievelijk of ze in die periode in het ziekenhuis waren opgenomen geweest. De mensen met chronische pijn werden nog toebedeeld aan een van de volgende groepen: chronische pijn per se, chronische pijn met en zonder hinder in het dagelijks leven, en de mate van hinder werd vastgelegd. Uiteindelijk deden 17.543 mensen mee aan het onderzoek, een respons van ruim 70%. Van de onderzochte mensen gaf 88% aan dat ze zich gezond voelden; 12% beschouwde de eigen gezondheid als matig of slecht. 88% van alle ondervraagden was in het voorafgaande jaar minstens een keer bij de huisarts geweest, en 13% had in die periode de eerste hulp bezocht. Van de mensen zonder chronische pijn had 25,3% in het voorafgaande jaar min-

stens zes keer een bezoek gebracht aan de huisarts. Bij de mensen met chronische pijn was 51,6% in het voorafgaande jaar zes keer of vaker bij de huisarts geweest. Het aantal bezoeken aan de eerste hulp-afdeling en het aantal ziekenhuisopnames lagen in de groep met chronische pijn duidelijk hoger dan in de groep zonder chronische pijn. De onderzoekers concluderen dan ook dat het hebben van chronische pijn gepaard gaat met een veelvuldiger beroep op de huisarts, het vaker bezoeken van de eerste hulp-afdeling van een ziekenhuis en meer ziekenhuisopnames. Dit alles na correctie voor leeftijd, geslacht, algemene gezondheid, comorbiditeit, toegang tot de zorg en mate van distress. Het is de vraag of deze onderzoeksgegevens zonder meer naar de Nederlandse gezondheidszorg kunnen worden vertaald. In Australië kunnen patiënten rechtstreeks, dus zonder tussenkomst of verwijzing van de huisarts, bij de eerste-hulp terecht. Dat is in Nederland niet het geval. Het beroep dat mensen met chronische pijnklachten op de huisarts doen zal in Nederland dan ook waarschijnlijk nog groter zijn dan in deze studie. Onderzocht is de mate van beroep op de gezondheidszorg door mensen met chronische pijn. Onduidelijk blijft wat de hulpvraag van mensen met chronische pijn is die zich bij een huisarts of een eerste hulp vervoegen. Gaat het daarbij om een verzoek om (meer) pijnstillers, ongerustheid, onzekerheid over diagnose, angst- of depressiegevoelens, maatschappelijk vastlopen, relatieproblemen door de chronische pijn, etc. etc? En, minstens zo belangrijk, wat de huisarts of de eerste hulpafdeling te bieden heeft bij de betreffende hulpvraag blijft vooralsnog onduidelijk. Verder onderzoek op basis van de hier gestelde vragen lijkt dan ook meer dan wenselijk. Dr. Mark Brueren, huisarts

Harm hurts! The meaning of pain influences its experienced intensity Arnoud Arntz en Lily Claassens. Pain 109 (2004) 20–25 Cognitieve modellen van emoties voorspellen dat de betekenis die wordt toegekend aan de situatie in belangrijke mate de sterkte van de emotie bepaalt. Zo leidt de interpretatie ‘verlies’ tot depressiviteit, en de interpretatie ‘dreiging’ tot angst. Gegeven de internationale definitie van pijn (IASP, 1979) die aanneemt dat pijn zowel een emotionele als sensorische ervaring is, dient een belangrijke rol weggelegd te zijn voor de interpretatie toegekend aan pijn. In een van zijn klassieke studies onderzocht Henry Beecher (1959) tijdens de tweede wereldoorlog

verschillen in pijn responsen tussen burgers die een belangrijke chirurgische ingreep ondergingen met een groep militairen met vergelijkbare verwondingen. Hij ontdekte dat de militairen beduidend minder analgetica vroegen dan de burgers. Zijn verklaring voor deze discrepantie was dat voor beide groepen de pijn een heel verschillende betekenis had. Voor de militairen betekende pijn het wegvluchten van het gevaarlijke front, terwijl voor de burgers pijn een veel grotere bedreiging betekende. Een ander bekend voorbeeld in de pijnliteratuur op dit 31


Referaten

gebied is de - inmiddels verboden - Indiase religieuze rite “Bagad” waarin jonge mannen in een religieuze trance de oogst zegenen terwijl ze aan metalen haken hangen die in het vlees van hun rug bevestigd zijn. Ondanks een hoogstwaarschijnlijk intense nociceptieve input, vertoont het “slachtoffer” doorgaans geen tekenen van lijden: het is een eer uitverkoren te zijn, en het ondergaan van de procedure opent de weg naar een succesvolle toekomst (Morris, 1991). Hoewel een belangrijke rol lijkt weggelegd voor de betekenis die pijn heeft voor een individu, is er merkwaardig genoeg weinig experimenteel onderzoek naar de relatie tussen betekenis en de intensiteit van pijn. Dit bracht de onderzoekers Arntz en Claassen (2004) ertoe de relatie tussen de betekenis dat pijn schadelijk is en de intensiteit van de pijn experimenteel te gaan onderzoeken. Ze bedachten daarbij het volgende. Bij een groep gezonde vrijwilligers werd een tot –25 ➡ Celsius afgekoelde ijzeren staafje gedurende een seconde achter in de nek aangebracht, met het verzoek om een rating te geven aan de volgende kenmerken: of het om een warme dan wel koude prikkel ging, de intensiteit van de pijn, en de gepercipieerde schadelijkheid van de prikkel. Aan de ene helft van de groep werd van tevoren aangekondigd dat het om een ‘koude’ prikkel zou gaan. De overige vrijwilligers kregen te horen dat het om een ‘hete’ prikkel zou gaan. Om te voorkomen dat deelnemers het doel van het experiment te snel in de gaten zouden krijgen, werden ook andere voorwerpen kort op dezelfde locatie aangebracht. De resultaten waren opzienbarend. Niet alleen geloofden de deelnemers de informatie van de onderzoekers - ze scoorden de prikkel warmer in de overeenkomstige conditie dan in de andere conditie en omgekeerd - , ze vonden ook de als heet aangekondigde prikkel als pijnlijker dan de als koud aangekondigde prikkel. Tegelijkertijd werden ‘hete’ prikkels als meer schadelijk ervaren dan de ‘koude’ prikkels. Een mediatie-analyse, tenslotte, leerde dat het effect van de gemanipuleerde informatie op pijn werd gemedieerd door de mate van waargenomen schadelijkheid van de prikkel. Met andere woorden: harm hurts! De betekenis dat iets schadelijk kan zijn beïnvloedt de ervaren pijnintensiteit.

stimulus ambigue is, en individuen kiezen voor een ‘schadelijk’ interpretatie van hun klachten, wordt meer pijn gerapporteerd. Inderdaad, verschillende studies hebben laten zien dat catastrofale interpretaties van pijn een van de beste voorspellers is van pijn (Sullivan en Neish, 1998) en patiënten die hoog scoren op vrees voor beweging en letsel rapporteren ook meer pijn (Vlaeyen en Linton, 2000). De resultaten bieden ook een mogelijke verklaring voor de bevinding dat tijdens een exposure in vivo behandeling een afname in aan pijn gerelateerde vrees vaak samengaat met een gevoelige afname in pijn (bv. Vlaeyen et al., 2002). Kortom, het experiment is van theoretische waarde, omdat het op unieke wijze aantoont dat de mate waarin iemand pijn ervaart niet uitsluitend bepaald wordt door nociceptieve input ten gevolge van weefselschade, maar tevens door hogere centrale processen. Bovendien suggereert het dat het corrigeren - bv. door cognitieve therapie - van dysfunctionele overtuigingen bij patiënten kan leiden tot pijnreductie, en daarmee ook tot een vermindering van lijdensfactor bij een groot aantal patiënten met chronische pijn. Uiteraard blijft nog een aantal vragen onbeantwoord, zoals de wijze waarop de betekenis pijn beïnvloedt. De resultaten suggereren dat aandachtsprocessen niet zozeer verantwoordelijk zijn, maar dat er mogelijk een directe connectie bestaat tussen interpretaties en de ervaring zelf van sensorische prikkels. Een spoor dat verder onderzoek verdient! Dr. Johan W.S. Vlaeyen, Klinisch Psycholoog PKC Maastricht en Universiteit Maastricht

Referenties: 1. Beecher, H.K., Measurement of subjective responses. Quantitative effects of drugs., Oxford University Press, New York, 1959. 2. IASP, International Association for the Study of Pain (IASP), Pain terms: a list with definitions and notes on usage., Pain, 6 (1979) 249-252. 3. Morris, D.B., The Culture of Pain, University of California Press, Berkeley, 1993. 4. Sullivan, M.J. and Neish, N.R., Catastrophizing, anxiety and pain during dental hygiene treatment, Community Dent Oral Epidemiol, 26 (1998) 344-9. 5. Vlaeyen, J.W., De Jong, J., Geilen, M., Heuts, P.H. and Van Breukelen, G., The Treatment of Fear of Movement/(Re)injury in Chronic Low Back Pain: Further Evidence on the Effectiveness of Exposure In Vivo, Clin J Pain, 18 (2002a) 251-261.

De klinische implicaties van deze resultaten zijn van belang. Wanneer pijn op catastrofale wijze wordt geïnterpreteerd als zijnde een signaal voor (ernstige) schade, dan zal de pijn ook als intenser worden beleefd. Met name in die gevallen –zoals in dit experiment- waarbij de

32


6. Vlaeyen, J.W.S. and Linton, S.J., Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art, Pain, 85 (2000) 317-332.

Boekbesprekingen

Pijn Info, Thema Pijn bij ouderen

Iedereen wil oud worden, maar weinigen willen oud zijn. Op veel ouderen lijkt de gevleugelde uitspraak van toepassing te zijn: ‘de ouderdom komt met gebreken’. Deze uitspraak heeft alleen de hardnekkige misvatting tot gevolg dat pijn hoort bij het ouder worden en als vanzelfsprekend wordt aangenomen zonder dat behandeling ervan de volle aandacht krijgt. Het draaglijk maken van pijn bij ouderen heeft in het verleden weinig aandacht gekregen. Door de attitude van patiënt en arts dat pijn ‘erbij hoort’ wordt pijn ondergerapporteerd en is er een diagnostisch en therapeutisch defaitisme. De komende decennia zal de gezondheidszorg in toenemende mate geconfronteerd worden met een populatie patiënten ouder dan 65 jaar met pijnklachten. Ondanks groeiende aandacht vanuit de geneeskunde om pijn beter te behandelen, zal het chronische-pijnprobleem toenemen. Daarom wijdt Pijninfo een katern aan het thema pijn bij ouderen. In de inleiding besteedt dr. J. Patijn aandacht aan de prevalentie van pijn met het stijgen van de leeftijd en de probleemgebieden die dit meebrengt. Hoewel pijn een van de meest voorkomende symptomen in de gezondheidszorg is, is er weinig bekend over pijn bij

34


ouderen. Het vóórkomen van pijn bij ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen zet dr. R. de Wit aan de hand van empirisch onderzoek uiteen. Er bestaat onduidelijkheid over de vraag of er leeftijdgebonden veranderingen in pijnsensatie plaatsvinden. Dr. E. Scherder beschrijft de invloed van dementie op de pijnbeleving. Bij het ouder worden treden grote veranderingen op die van invloed zijn op de effecten van geneesmiddelen. In de bijdragen van dr. W.J. Mulder wordt de farmacokinetiek en farmacologie bij ouderen beschreven. Drs. F. Baar geeft een toelichting op de farmacologische behandeling van pijn bij ouderen in de praktijk. Een bijzondere groep vormen de bewoners met cognitieve beperkingen. Zij zijn in vergelijking met bewoners zonder cognitieve beperkingen minder goed in staat hun pijnklachten kenbaar te maken. In het RGO-rapport Pijn1 wordt geconcludeerd dat er behoefte is aan onderzoek naar pijn bij ouderen met een uitingsbeperking. Drs. R. van Herk gaat in op de mogelijkheid en haalbaarheid om pijn te meten bij ouderen met een uitingsbeperking. Er zal kennis vergaard moeten worden over de aard en omvang van de problematiek, en de specifieke op deze leeftijdsgroep toegespitste diagnostiek en behandeling van de pijnklachten. In haar bijdrage geeft drs. M. van Leeuwen aan dat er bij huisartsen, verpleeghuisartsen en klinisch geriaters behoefte bestaat aan onderwijs over pijn bij ouderen. Tot slot is het lijden van iemand niet met medicatie alleen te verhelpen. ‘De pijn die een patiënt beschrijft, is slechts het topje van een ijsberg.’ Aandacht voor psychische, sociale en spirituele aspecten is belangrijk, wil men het lijden helpen verzachten. Vanuit het model van totale pijn2 dient de totale mens bij de behandeling van pijn behandeld te worden en moet er aandacht zijn voor fysiek, psychologisch, sociaal en spiritueel lijden. Drs. M. van den Berg beschrijft de spirituele aspecten van pijn. Dr. Rianne de Wit, Pijnkenniscentrum en Medische Psychologie en Psychotherapie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Literatuur 1. Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) (2001). Advies Pijnonderzoek. Publicatie 28. 2. Saunders C. Care of patients suffering from terminal illness at St. Joseph’s Hospice, Hackney, London. Nursing Mirror 1964; 14 februari: VII-X.

Neurosurgical Pain Management easy to follow and references at the end of each chapter are up to date and accessible for the reader to direct him towards further reading on a particular topic where so desired.The index has both references to figures and tables marked separately which is a useful welcome in addition to standard indexing.

When a new title is introduced amongst the plethora of books that purport to aid the practising pain physician in patient management there has to be something special to grip a readers imagination. This book edited by Follet sets out to introduce non neurosurgeons to the field of neurosurgical procedures that one can employ in providing optimum patient care where appropriate. On the contrary it also sets out to facilitate neurosurgeons in the continuing participation in the filed of pain medicine. Right from the outset even though this is a multi author book with 41 contributors each chapter is laid out in a convenient seamless manner with a basic introduction to each topic, a thorough but concise development of the topic been discussed with a conclusion. Each chapter is punctuated by a series of tables which in their own right serve the reader with a type of flash card summary of the relevant topic been discussed. Illustrations are clear and

The book is laid out in 4 sections with a basic introductory section which introduces the concept of chronic pain and basic concepts for the practitioner to survive in pain management. The second section introduces the pain syndromes of neurosurgical importance where the major day to day chronic pain conditions discussed include chronic regional pain syndrome,trigeminal neuralgia, failed back surgery syndrome and craniofacial pain syndromes. In the third section the reader is introduced to the main substance of this book namely the various neurosurgical interventions, all the major interventions including familiar procedures such as spinal cord stimulation and percutaneous radio frequency are discussed in detail but also in a concise manner. The manner in which procedures are discussed facilitates a pain physician to read a particular topic and review a particular neurosurgical procedure and decide if its worth referring an individual patient to a neurosurgeon for intervention. In other words this book allows pain physicians to make an informed choice in a succinct easy to read manner with regard to differing neursurgical procedures. Trigeminal neuralgia, a very common condition in pain clinics is discussed in great detail and the various interventional methods are neatly packaged over 4 chapters. In the final section the multi- disclipinary component of Pain medicine is integrated nicely where the roles of physical therapy and rehabilitation medicine are weaved into the multi treatment algorithm that forms the basis for management of chronic pain patients. This book serves two functions 1)in a concise integrated fashion describing optimum management of pain patients in addition to 2) describing neurosurgical procedures in interventional pain management. This book has certainly gripped this readers attention. Donal F. Harney Dip Pain Med CARCSI, FCARCSI, azM

35


Boekbesprekingen

Pijn & Pijnbestrijding: Handboek voor de patiënt

Dit handboek voor de patiënt is geschreven op initiatief van de EFIC, de Europese tak van de International Association for the Study of Pain. Het is bedoeld als leidraad voor de chronische pijnpatiënt in hun zoektocht naar een zo optimaal mogelijk leven met hun pijn. In de inleiding geeft de auteur aan, met behulp van een aantal voorbeelden uit de praktijk, hoe de stand van zaken is in de medische wereld op het gebied van behandeling van de chronische pijnpatiënt. Hij concludeert dat ondanks alle medische vooruitgang, de exacte oorzaak van het onderliggende probleem in de meeste gevallen niet kan worden achterhaald. Hoewel het boek volgens de auteur uit twee delen bestaat, is dit niet terug te vinden in de hoofdstukindeling. Het oogt niet altijd even gestructureerd. In het eerste deel wordt besproken hoe gehandeld moet worden als de pijn optreedt. In het eerste hoofdstuk ‘Pijn is een raadsel’ laat de auteur in voor de patiënt overzichtelijke paragrafen zien, hoe pijn op verschillende manieren en in verschillende situaties kan worden ervaren, waarbij een en ander wordt geïllustreerd aan de hand van voorbeelden uit de praktijk. Als verklaring voor dit fenomeen wordt het begrip pijnwaarnemingsdrempel geïntroduceerd. Hierna gaat de auteur summier in op de begrippen acute en chronische pijn en nog veel belangrijker de noodzaak van pijn. Verder doorlezend wordt de patiënt langzamerhand wegwijs gemaakt in de doolhof van pijn. Het tweede hoofdstuk beschrijft hoe pijn je leven kan beheersen. Interessant in dit hoofdstuk zijn de tien geboden voor de chronische pijnpatiënt en tips over wat je beter niet tegen een pijnpatiënt kunt zeggen en wat wel. In het derde hoofdstuk wordt de relatie tussen de huisarts

en de patiënt beschreven. In een willekeurige volgorde worden onderwerpen besproken die mogelijk de patiënt kunnen helpen in hun relatie met de huisarts. Ook hier weer rijkelijk geïllustreerd aan de hand van voorbeelden. Handig zijn de tips over het maken van een klachtenlijstje voor het bezoek aan de huisarts en de mogelijkheid van het vragen naar een second opinion. Het vierde hoofdstuk gaat kort in op pijn bij kinderen, met voor de geïnteresseerde patiënt aan het eind een reeks literatuurverwijzingen. In het vijfde hoofdstuk wordt uitgebreid ingegaan op het gebruik van pijnstillers. Vooral tips over het kritisch slikken van medicijnen en mogelijke bijwerkingen zijn waardevol voor de patiënt. Het zesde hoofdstuk beschrijft het beladen onderwerp over de keuze voor een behandeling in het alternatieve circuit. De auteur stelt kritische kanttekeningen bij een alternatieve behandeling, maar geeft ook aan dat de patiënt hierbij in sommige gevallen baat kan hebben. De realiteit leert ons dat veel chronische pijnpatiënten uiteindelijk het alternatieve circuit opzoeken. Een waarschuwing voor de kwakzalver is hier op zijn plaats. Het tweede deel van het boek begint met een hoofdstuk over pijnbestrijding. Hierin worden de verschillende behandelingen op de polikliniek pijnbestrijding besproken, waaronder TENS en de verschillende invasieve technieken. In de hierna volgende vier hoofdstukken worden tips gegeven over zelfhulp methoden op het gebied van pijnbestrijding. Eén hoofdstuk beschrijft voeding als pijnbestrijder, het toepassen van koude kompressen, bewegen als pijnbestrijding en de kunst van het leren ontspannen. Alle hoofdstukken staan vol met tips, voorbeelden en oefeningen. Het boek eindigt met literatuurverwijzingen naar andere publicaties over pijn en een verwijzing naar de stichting Pijn-Hoop en pijnverenigingen in België. Dit handboek voor de patiënt op het gebied van pijn en pijnbestrijding bestrijkt de meest voorkomende onderwerpen. Het is niet altijd even gestructureerd opgebouwd, maar leest desondanks gemakkelijk. Het is op een voor de patiënt begrijpelijke wijze geschreven en wordt rijkelijk geïllustreerd met voorbeelden uit de praktijk. Voor de kritische patiënt zou het zinvol zijn om de literatuurverwijzingen in de tekst achter in het boek te refereren. Het boek bevat voor de patiënt en zijn omgeving vele wetenswaardigheden en is daarom voor deze doelgroep een interessant boek. Mevr. I. Lamé, datamanager, Pijnkenniscentrum azM

Literatuur Couvée Simon. Pijn & Pijnbestrijding, handboek voor de patiënt. ISBN 90-389-1416-4, 160 pagina’s.

37



Maastricht De refereeravond op 4 november 2004 van het Pijn Kennis Centrum Maastricht stond dit maal in het teken van oncologische pijn. Kanker is een verzamelnaam voor een aantal verschillende ziektes. In Nederland krijgen bijna 4 van de 10 mannen en ruim 3 van de 10 vrouwen kanker in de loop van hun leven. Naast vermoeidheid en anorexia is pijn één van de meest voorkomende symptomen bij kanker. In ongeveer 50% van de gevallen komt pijn voor. Een percentage dat alleen maar stijgt naarmate het ziekteproces vordert. Richtlijnen suggereren dat pijnklachten in 90% van de gevallen goed te behandelen zijn. Het thema van deze avond stond dan ook in het teken van de vraag of de oncologische pijnbestrijding op dit moment voldoet of dat er verbeteringen mogelijk, zo niet noodzakelijk, zijn. De avond stond onder leiding van dr. C. Lawrence, anesthesioloogpijnbestrijder. In de eerste lezing gaf mevr. M. van den Beuken een duidelijk overzicht van de stand van zaken over prevalentie van pijnklachten bij diverse vormen van kanker. Het blijkt dat de resultaten van prevalentieonderzoeken nogal variëren. Dit is mede verklaarbaar door de manier

Nijmegen Start scholing en netwerk psychologen In september 2004 werd ook in Utrecht met een cursus voor psychologen in de eerste en tweedelijns zorg gestart. Het UMC Utrecht organiseerde in samenwerking met het UMC St Radboud de cursus “de psycholoog als pijnbehandelaar”. Cursusleider was Drs. H. Samwel en bijdragen werden geleverd door Dr. MJMM Giezeman, Dr. Th Senden en Dr. GJ Groen. Thema’s die besproken werden betroffen de psychologische diagnostiek en behandelingen bij patiënten met chronische pijn. De cursus bestond uit zeven bijeenkomsten. Na de cursus vinden supervisiebijeenkomsten plaats waarin de kennis en vaardigheid van de cursisten wordt uitgediept aan de hand van casusbesprekingen. De geschoolde psychologen vormen de

van ondervragen (interview/vragenlijst), vormen van kanker die onderzocht zijn en de setting en fase van het ziekteproces waarin onderzoek heeft plaatsgevonden. Al met al blijkt er sprake te zijn van zogenaamde ‘witte vlekken’ m.b.t. de precieze prevalentie van pijn bij kanker voor alle vormen van kanker. Dit gegeven is de basis voor een groot prevalentie-onderzoek van het Pijn Kennis Centrum Maastricht naar pijn en andere symptomen bij kanker dat door drs. van den Beuken, samen met dr. M. de Rijke, in de regio Limburg in november 2004 is gestart. Vervolgens heeft de gastspreker van de avond prof.dr. S. H. Ahmedzai van de Universiteit van Sheffield in Engeland een zeer breed en gedetailleerd overzicht gegeven van de huidige mogelijkheden en wetenschappelijke onderbouwing van methoden voor pijnbestrijding. Hij liet zien dat de bekende WHO-ladder te beperkt en te eenzijdig is en dat deze dient te worden uitgebreid tot een WHOpiramide. Hij gaf aan dat naast morfine preparaten en andere medicamenten de pijnbestrijding gecombineerd moet worden met andere methoden zoals; chemotherapie, bestraling, anesthesiologische tech-

eerste aanzet van een behandelnetwerk t.b.v. chronische pijnpatiënten met psychologische problematiek. Psycho-logen die interesse hebben in de behandeling van patiënten met chronische pijn kunnen zich nog aanmelden voor een tweede cursus die in februari van start zal gaan. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Mw. S. van der Gun, UMCU, tel.: 030-2509260. E-mail: [email protected] Start Website Pijncentrum UMC Utrecht Om hulpverleners en patiënten te informeren over activiteiten van het UMC Utrecht op het gebied van pijn en pijnbestrijding m.b.t. behandeling, onderwijs en onderzoek wordt er een internetsite ontwikkeld. De intranet versie is reeds operationeel, dus we zijn onderweg….

38


nieken, TENS en psychologische interventies. Een gecombineerde aanpak, afgestemd op de individuele patiënt, biedt het meest optimale resultaat. Over de rol en plaats van de anesthesioloog in de oncologische pijnbestrijding is de laatste spreker prof. Dr. W. Zuurmond, anesthesioloog/ pijnbestrijder van het VU Medisch Centrum in Amsterdam, ingegaan. Hij beschreef de mogelijkheden van invasieve anesthesiologische technieken in de diverse stadia van het ziekteproces en benadrukte eveneens het belang van combineren van verschillende interventies ten einde een optimaal resultaat te bereiken. Tijdens de afsluitende discussie viel op dat er verschillen bestaan tussen Engeland en Nederland ten aanzien van beschikbaarheid van sommige medicamenten. Ook ten aanzien van gebruik en voorkeuren voor sommige methodes lijken er verschillen te bestaan. Slotconclusie was dan ook dat de huidige situatie m.b.t. oncologische pijnbestrijding voor verbetering vatbaar is en dat daar ook mogelijkheden voor bestaan. Aandacht voor implementatie van de WHOpiramide in de hele gezondheidszorg is dan ook belangrijk.

Promotie Peter van der Wurff Op 5 november 2004 is Peter van der Wurff gepromoveerd aan de Universiteit Utrecht op het proefschrift getiteld “ Sacroiliac Joint Pain: Clinical assessment and diagnostic accuracy” (Promotor Prof Dr JThA Knape; copromotor Dr GJ Groen). Dit proefschrift is een van de eerste in Nederland waarin gekeken is naar de waarden en interpretatie van diagnostische testen voor pijn toegeschreven aan het sacro-iliacale (SI-) gewricht volgens de huidige evidence based medicine standaarden. Testen zijn vergeleken met een gouden standaard, te weten een blokkade met een lokaal anestheticum in het gewricht. Het blijkt dat de uitkomsten van enkelvoudige provocatietesten niet goed interpreteerbaar zijn, en dus ook niet goed bruikbaar. Wanneer men echter positief reageert op tenminste drie van een testbatterij van vijf provocatietesten


is de kans groter dat het SI-gewricht de boosdoener is. Er wordt in het NTPP nog uitgebreider op dit proefschrift teruggekomen. Refereeravond VOOROP In juni 2004 heeft er een refereerbijeenkomst van de Regionale

Rotterdam Pijnonderwijs voor psychologen Tijdens de landelijke studiedag van de samenwerkende Pijnkenniscentra met als thema “Implementatie Pijnonderwijs in Nederland” op 18 december in Nijmegen, werd ’s middags in de subgroep psychologen het voornemen geuit om het pijnonderwijs voor psychologen in Nederland in kaart te brengen. “Pijnonderwijs voor psychologen” vindt plaats op drie verschillende niveaus: universitair niveau, reguliere postdoctorale opleidingen tot Klinisch en Gezondheidszorgpsycholoog en in overige postdoctorale opleidingsinstellingen (zoals PAO of Rino). Met behulp van informatie, in de loop van 2004 verschaft door opleidingscoördinatoren, studiegidsen en internet, is een indruk ontstaan van het studieaanbod op het gebied van pijn, medisch onverklaarde klachten, (psycho)somatiek en medische psychologie. Met betrekking tot universitaire opleidingen bleek het moeilijk een compleet beeld te krijgen van het studieaanbod in Nederland, omdat van verschillende universiteiten geen of onvolledige vakinhoudelijke informatie beschikbaar was (Groningen, Twente, Tilburg, Rotterdam, Leiden, Maastricht). Mogelijk heeft dit te maken met de veranderde structuur in het universitair onderwijs, de zogeheten BAMA-structuur. In de curricula van de meeste universiteiten is doorgaans een afstudeerrichting gezondheidspsychologie. Binnen deze richtingen lijkt de omvang van het aanbod aan cursussen op het gebied van pijn en medisch onverklaarde klachten wisselend. Vaak zijn er vakken waarin aandacht is voor onderwerpen als somatoforme stoornissen, chronische lichamelijke aandoeningen of medisch onverklaarde klachten.

Pijnwerkgroep Midden Nederland (VOOROP) plaats gevonden. Deze bijeenkomst was multidisciplinair van opzet en toegankelijk voor meerdere disciplines betrokken bij de behandeling van pijnpatiënten. Onderwerp van de refereerbijeenkomst was dystrofie. De dystrofie-

patiënt in het juiste behandelkanaal krijgen. Wat kan iedere behandelaar doen in welke fase? Waar ligt de grens van iedere behandelaar?

Soms wordt het onderwerp (chronische) pijn expliciet genoemd (bijvoorbeeld Amsterdam UVA en Utrecht) of als apart vak gegeven (bijvoorbeeld Nijmegen). Tijdens de opleiding dienen studenten een onderzoek te doen en stage te lopen. Vaak hebben zij daarbij de mogelijkheid zelf een onderwerp te kiezen, bijvoorbeeld pijn.

het Nederlands instituut voor Postacademisch Onderwijs (PAO). Bij het NIP, de PAO en de Centrale Rinogroep worden geen cursussen op het gebied van pijn of medisch onverklaarde klachten gegeven. Cure & Care verzorgt een eendaagse workshop “Cognitieve gedragstherapie bij somatiserende patiënten”, waarbij weinig expliciete aandacht lijkt te zijn voor (chronische) pijn. Tevens verzorgt Cure & Care een eendaagse workshop “Behandeling van medisch onverklaarde klachten, pijnstoornissen en conversieve klachten bij jongeren”. Tenslotte heeft de Rino Noord-Holland in haar aanbod een vijf uur durende cursus over chronische aspecifieke pijnsyndromen voor eerstelijnspsychologen.

In alle postdoctorale opleidingen tot GZ-psycholoog zitten onderdelen zoals (psycho)somatiek, lichamelijk onverklaarde klachten, somatoforme stoornissen of medische psychologie. In alle desbetreffende cursussen zit een onderdeel (chronische) pijn. Het aandeel van dit onderdeel lijkt per regio echter nogal te verschillen. De GZ-opleiding in regio OostMidden (Nijmegen) springt er in positieve zin uit met negen uur onderwijs over pijnklachten bij volwassenen en ouderen en negen uur onderwijs over lichamelijk onverklaarde klachten bij kinderen en jeugdigen. Ook tussen de opleidingen tot Klinisch Psycholoog (KP) lijken grote verschillen te bestaan in de grootte van het aandeel (chronische) pijn. De regio’s Oost-Noord (Groningen) en Oost-Midden schenken geen of weinig expliciete aandacht aan het onderwerp. Van de GZ- en KP-opleidingen in de regio Oost-Zuid zijn bij ons geen gegevens bekend. De drie andere KP-opleidingen hebben een ruime cursus somatiek, waarin pijnonderwijs aan bod komt. Met betrekking tot pijnonderwijs, gegeven door overige postdoctorale opleidingsinstellingen, is gekeken naar het cursusaanbod van een vijftal grote instellingen die cursussen verzorgen, te weten het NIP, Cure & Care Development, Centrale Rinogroep, Rino Noord-Holland en

40


De conclusie van het bovenstaande mag luiden dat het onderwijs voor psychologen in Nederland zeer wisselend aandacht schenkt aan het onderwerp (chronische) pijn. Uiteraard kunnen “pijnpsychologen” veel baat hebben bij cursussen en opleidingen, waarin pijn niet expliciet een onderwerp is. De geschetste situatie roept echter wel vragen op. Zijn we tevreden over het pijnonderwijs voor psychologen in Nederland? Vinden de samenwerkende Pijnkenniscentra het belangrijk of zelfs noodzakelijk om initiatieven te nemen in het stimuleren van (meer) pijnonderwijs voor psychologen in Nederland? Kan of moet het studieaanbod van de Pijnkenniscentra zelf duidelijker voor het voetlicht van psychologen gebracht worden?

NVBP-bestuur

Van de nieuwe voorzitter NVBP Met ingang van 1 juli jongstleden ben ik als voorzitter prof. Wouter Zuurmond opgevolgd. Onder zijn leiding heeft de NVBP de laatste jaren de wind in de zeilen gehad. Zo werden door de NVBP de Stichting SamenWerkingsVerband Pijndisciplines en het Platform Pijn en Pijnbestrijding opgericht; dit alles met subsidie van VWS. Dit was ook hard nodig, want pijn is nog steeds een onderschat probleem in onze samenleving. Eén op de vijf volwassenen lijdt aan chronische pijn. Van de ongeneeslijke kankerpatiënten heeft zeventig procent pijn. Pijn na operaties wordt onderbehandeld en zelfs vroeggeborenen en zuigelingen - zo weten we - hebben nodeloos pijn. In Nederland hebben meer dan twee miljoen mensen chronische pijn die al langer dan zeven jaar duurt. De kosten zijn enorm. Alleen al lage rugpijn zorgt in ons land voor een kostenpost van € 4.5 miljard. Naast de grote last die pijn voor mensen sowieso is, wordt hun situatie nog eens verergerd door de houding van hun omgeving die hen vaak beticht van ‘aanstellerij’, door onvoldoende behandelingsmogelijkheden en door het gebrek aan inzicht en kennis bij artsen en beleidsmakers. Ik zie het nog steeds als een belangrijke taak voor de NVBP als pijnorganisatie om onder meer via het Platform hier verbetering in te brengen. Helaas pakken zich inmiddels donkere wolken samen boven het Platform. Tegen de verwachting in, maar mogelijk samenhangend met de verslechterde economische situatie, heeft VWS aangekondigd de

subsidie voor het Platform begin 2005 te willen beëindigen. Dit zal tot gevolg hebben dat het Platform zijn activiteiten moet stoppen, waardoor veel van het bereikte zal moeten worden prijs gegeven. Uiteindelijk betaalt de patiënt met pijn hier de rekening van. Het bestuur van de NVBP zal samen met alle betrokkenen alles in het werk stellen om deze ontwikkeling te keren en het Platform te behouden. Een werkgroep uit het bestuur van NVBP en Platform werkt een voorstel hiertoe uit. Verder moet de NVBP naar mijn inzicht zich nog meer als multidisciplinaire overkoepelende organisatie manifesteren. Samen met de secties van de wetenschappelijke verenigingen zal pijn in ons land nog nadrukkelijker op de kaart moeten worden gezet. Voorbeelden om dat te bereiken waren de conferentie Pijn bij

Ouderen op 11 oktober jongstleden, die gehouden werd ter gelegenheid van de Wereld Pijn Dag (zie verslag elders in dit blad) en de wetenschappelijke vergadering over de diagnostiek van lage rugpijn op 8 december 2004 met bijdragen vanuit de manuele geneeskunde en de Sectie Pijn van de NVA. Een ander doel is het houden van een groot één- of tweejaarlijks nationaal pijncongres waaraan alle wetenschappelijke pijnverenigingen een bijdrage leveren en waar ook de stem van de patiënt gehoord wordt. Dit alles kan alleen bereikt worden met de betrokkenheid en inzet van de leden. Ik hoop dan ook op uw steun te kunnen rekenen Ben J.P. Crul, voorzitter NVBP

41


Congresagenda

January 14-15, 2005, Lucerne, Switzerland Interventional therapy for Acute and Chronic Pain. Info: Swiss Paraplegic Centre Nottwil, Lucerne. Tel: 41-41-939-4920; www.pain-nottwil.ch March 11-15, 2005, Honolulu, Hawaii, USA IARS 79th Clinical and Scientific Congress. Spon: International Anesthesia Research Society. Info: IARS, 2 Summit Park Drive, #140, Cleveland, OH 44131-2571 USA (Tel: 216-6421124; Fax: 216-642-1127; Email: [email protected]; Internet: www.iars.org) March 27-28, 2005, Nairobi, Kenya The International Society for the Study of the Lumbar Spine (ISSLS) Instructional Course: Controversies in diagnosis and treatment of lumbar spinal conditions. Info: Shirley Fitzgerald, 2075 Bayview Avenue, Room MG323, Toronto, Ontario, Canada, M4N 3M5. Tel: 4l6-480-4833; Fax: 4l6-480-6055, Email: [email protected] April 27-30, 2005, Barcelona, Spain V European Congress of Orthopaedic Anesthesia and Pain. Info: Internet: www.ecoa2005.com May 5-8, 2005, Sofia, Bulgaria. The International Forum on Pain Medicine. Sponsors: World Institute of Pain; European Federation of IASP Chapters and the Bulgarian Association of Pain Investigation and Treatment (IASP Chapter). Information: IFPM Secretariat, Kenes International, 17 Rue du Cendrier, PO Box 1725, CH 1211, Geneva 1, Switzerland (Tel: 41-22-908-0488; Fax: 41-22237-2850; Email: [email protected]; Web: www.kenes.com) May 11 - 12 , 2005, Tehran, Iran. The 5th Annual Scientific Meeting of the Iranian Pain Society (IPS)(IASP Chapter). Sponsors: Tarbiat Modares University and IPS. Info: Mohammad Sharify, MD, IPS President, PO Box 14875-185, Tehran, Iran (Tel: 98-21-4045436; Fax: 98-21-406-9051; Email: [email protected] and [email protected]; Web: www.iranianpainsociety.org) June 23 – 25, 2005, Philadelphia, Pennsylvania, USA 47th Annual Scientific Meeting of the American Headache Society Spon: American Headache Society. Info: AHS, 19 Mantua Road, Mount Royal, NJ 08061 USA (Tel: 856-423-0043; Fax: 856-423-0082; Email: [email protected]; Internet: www.ahsnet.org) August 17-19, 2005, Cairns, Australia Pain, Mind and Movement. Spon: SIG on Pain and Movement. Info: Maureen Simmonds, PT, PhD, Professor and Head, School of Health Professions and Rehabilitation Research, University of Southampton, Highfield, Southampton, Hants, UK SO17 1BJ (Tel: 44-2380595278; Fax: 44-2389-595301; Email: [email protected]) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain

August 17-19, 2005, Adelaide, Australia Visceral Pain. Info: G.F. Gebhart, Department of Pharmacology, College of Medicine, Bowen Science Building, University of Iowa, Iowa City, IA 52242 USA (Tel: 319-335-7946; Fax: 319-3358930; Email: [email protected]) and Ashley Blackshaw, Nerve-Gut Research Lab, Dept. of Gastroenterology, Royal Adelaide Hospital, North Terrace, Adelaide, South Australia 5000 (Email: [email protected]) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 17-20, 2005, Uluru, Australia Expanding Vistas in Neuropathic Pain. Spon: SIG on Neuropathic Pain. Organizer: Allen Hord, MD. Info: DC Conferences, PO Box 571, Crows Nest, NSW 1585 Australia (Tel: 61-2-9954-4400; Fax: 61-2-9954-0666; Email: [email protected]; Internet: www.dcconferences.com.au/npp2005 ) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 18-19, 2005, Sydney, Australia Partners in Pain: Patients, Clinicians and Pain Management. Organizer: Prof. Irena Madgar. Info: DC Conferences, PO Box 571, Crows Nest, NSW 1585 Australia (Tel: 61-2-9954-4400; Fax: 61-2-99540666; Email: [email protected]; Internet: www.dcconferences.com.au/pinp2005) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 18-19, 2005, Melbourne, Australia Occupational and Post-traumatic Pain Syndromes. Spon: SIG on Clinical-Legal Issues in Pain. For a preliminary program brochure on the web go to: http://www.conorg.com.au/library2005/CLIPSIG.pdf Info: Prof. George Mendelson, #204, 34 Queens Road, Melbourne Vic 3004 Australia (Tel: 61-3-9866-4278; Fax: 61-3-9820-0843; Email: [email protected]; Internet: www.med.monash.edu.au/pyschmed/ staff/georgem.htm ) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 19-20, 2005, Cairns, Australia Cancer Pain: Controversies for the New Millenium. Info: Paul Glare, Department of Palliative Care, Royal Prince Alfred Hospital, Missenden Road, Camperdown, NSW 2050 Australia (Tel: 61-29515-7755; Fax: 61-2-9515-7464; Email: [email protected]) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 20, 2005, Sydney, Australia 12th Scientific Meeting on Chronic Pelvic Pain. Spon: International Pelvic Pain Society. Info: C. Paul Perry, MD, 2006 Brookwood Medical Center Drive, #402, Birmingham, AL 35209 USA (Tel: 205-397-9000; Fax: 205-397-9001; Email: [email protected]) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 21-26, 2005, Sydney, Australia 11th WORLD CONGRESS ON PAIN® Spon: International Association for the Study of Pain® (IASP®) Info: IASP 909 NE 43rd St, Suite 306 Seattle, WA 98105, USA Tel 206-547-6409 Fax 206-547-1703 Email: [email protected]

42


August 27-28, 2005, Sydney, Australia 4th International Congress on Orofacial Pain and Temporomandibular Disorders. Organizer: Dr. Tom Wilkinson. Info: DC Conferences, PO Box 571, Crows Nest, NSW 1585 Australia (Tel: 61-2-9954-4400; Fax: 61-29954-0666; Email: [email protected]; Internet: www.dcconferences.com.au/icot2005 ) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 27-28, 2005, Hong Kong SAR Combined Scientific Meeting: East Meet West in Pain Medicine. Spon: Hong Kong College of Anaesthesiologists and Society of Anaesthetists of Hong Kong. Info: Hong Kong College of Anaesthesiologists, Room 807, Hong Kong Academy Jockey Club Building 99, Wong Chuk Hang Road, Aberdeen, Hong Kong SAR (Tel: 852-2871-8833; Fax: 8522814-1029; Email: [email protected]; Internet: www.hkca.edu.hk) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 27-29, 2005, Noumea, New Caledonia New Frontiers in Central Pain. Info: Dr Jean-Baptiste Thiebaut, Neurosurgical Dept. and Pain Unit, Fondation Rothschild, 25, rue Manin. 75019 Paris, France (Tel: 33-1-48-0369-09; Fax: 33-1-48-03-69-14; Email: [email protected]; Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 28-30, 2005, Randwick/Sydney, Australia The Spinal Cord Injured Patient: Spinal Nociception, Pain and Spinal Autonomic Regulation. Info: Prof. Dr. Wilfrid Jänig, Physiologisches Institut, Christian-Albrechts-Universität, Olshausenstr. 40, 24098 Kiel, Germany (Tel: 49-431-8802036; Fax: 49-431-8805256; Email: [email protected]) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain September 2-3, 2005, “Aula Magna” State University of Milan, Milan. Italy. Psychogenic Pain: From Physiopathology to Therapy. Organizer and Chair: Mario Tiengo, Prof. Em. (Email: [email protected]; Internet: www.goodeveningdoctor.it ) Info: Antonio and Valentina Odoni, Informatics & Communication, Via F.lli Bronzetti, 11, 20129 Milan, Italy (Tel. +39.02.76115293, Fax +39.02.75280968, E-Mail: [email protected]) www.in-co.it Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain

uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

Recommend Documents