uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

24e jaargang, 2005

nr

24

Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

nr

24

Van de hoofdredactie Geachte Collega, Voor U ligt alweer het laatste nummer van 2005. Ook deze keer hebben wij weer een speciaal uitgebreid kerstnummer van 52 pagina’s kunnen maken, waarin vele wetenswaardige, praktische en wetenschappelijke verantwoorde artikelen zijn opgenomen. In dit nummer wordt de onlangs ingezette trend voortgezet om ook praktische informatie te verstrekken in de vorm van case reports. Wij hopen dat dit aan de verwachtingen voldoet van de behandelaars in het veld door juist ook voorbeelden uit de praktijk van alledag te publiceren. Wij hopen dan ook dat door deze publicaties een discussie op gang komt in de vorm van commentaren op deze case reports. Daarnaast willen wij er nogmaals op wijzen dat iedereen uitgenodigd wordt om dit soort case reports te schrijven. Het is van groot belang dat naast informatie over recente ontwikkelingen in de pijnbestrijding het NTPP haar lezers ook wil informeren over typische gevallen uit de praktijk. Met name de universitaire pijncentra worden hiertoe uitgenodigd. Het schrijven van een dergelijk artikel is een goede oefening voor assistenten in opleiding tot anesthesioloog. De onderwerpen behoeven niet alleen beperkt te zijn tot de chronische niet oncologische pijn, maar kunnen ook casussen betreffen met betrekking tot de peri-operatieve pijnbestrijding. Met name de opleiders zijn hierbij dan ook uitgenodigd hun assistenten te stimuleren om in het NTTP te publiceren.

Tot slot schuwt het NTPP het debat niet en de hoofdredactie vraagt dan ook om kritische reacties over de gepubliceerde artikelen in te zenden. Volgend jaar zal er een enquête onder de lezers van het NTPP worden gehouden over de inhoud van het NTPP van 2005. Enerzijds willen we inventariseren welke plaats het NTPP onder haar lezers inneemt, anderzijds willen we er voortdurend voor zorgen dat het NTPP voldoet aan de verwachtingen van haar lezers door suggesties van haar lezers over te nemen. Rest ons U naast veel leesplezier goede Kerstdagen en een gelukkig Nieuwjaar toe te wensen. De Hoofdredactie Dr. J. Patijn, Prof. Dr. W. Zuurmond

Coverfoto: Fl-trkB kleuring van een primaire kweek van neonatale corticale cellen. Fl-trkB is te zien in het groen. In de foto zijn 4 neuronen te zien met fl-trkB expressie en rechtsonder en linksonder is een deel te zien van 2 fl-trkB positieve astrocyten Deumens, R., Koopmans, G.C., Joosten, E.A.J. Psychiatrie en Neuropsychologie, Universiteit Maastricht Anaesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht 3

24 (24), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt gratis toegezonden aan de leden van de NVBP en PKC’s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van € 45,00 per jaar voor particulieren en € 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer 45.12.83.570 te Maarssen, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA0615323049.

Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie. Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5”DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdredacteuren: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing, academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per e-mail versturen aan: [email protected].

Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog Coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877455, fax 043 – 3875457 Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, AZVU Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, e-mail: [email protected] Telefoon 020 – 4444386, fax 020 – 4444385 Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, Dr. M. van Wijhe Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen Drs. A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Prof. dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders-Keijdener Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877498, fax 043 – 3875457 Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Mesos Medisch Centrum, lokatie Overvecht Postbus 9605, 3503 RP Utrecht Telefoon 030 – 2633322, fax 030 – 2633313 Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 – 3877457, fax 043 – 3875457 Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Grafische verzorging ANDI DRUK Afrikalaan 40 6199 AH Maastricht-Airport Telefoon: 043 - 36 67 160 E-mail: [email protected] Website: www.andidruk.nl Secretariaat NVBP Hilda Wieberneit-Tolman Postbus 278 2300 AG Leiden Telefoon 071 – 5181895, fax 071 – 3615490 E-mail: [email protected] Website: www.nvbp.nl 4

Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (24), 2005

Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: • Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. • Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. • Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. • Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. • Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto’s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: • Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. • Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. • Inleiding. • Methodiek • Resultaten. • Discussie. • Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen “et al.” vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). • Dankbetuiging. • Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. • Legenda van eventueel ingestuurde figuren. • Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto’s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen.

Inhoud

Van de hoofdredactie

3

Colofon

4

Richtlijnen voor auteurs

4

Aangezichtspijn, een moeilijke diagnose M.W.J. van der Heijden, J. Patijn, M. van Kleef

6

Effecten van het combineren van opioïden en klinisch beschikbare NMDA receptor antagonisten D.G. Snijdelaar

10

Innervatie van het SI-gewricht en de toepassing van de SIG-blokkade, literatuur overzicht K.M. Szadek, R.S.G.M. Perez, W.W.A. Zuurmond

15

Niet cardiale pijn op de borst: de rol van paniekstoornis en depressie P.M.J.C. Kuijpers

21

Morphine-6-glucuronide: analgesia, respiration and genetics R.R. Romberg

29

Post-operatieve pijn: een visie M. van Wijhe Reactie door Prof. Dr. Rianne de Wit op artikel van Wijhe

32 33

De Acute Pijn Service binnen het UMCG S. Rekker

35

Referaten - Reduced cold pressor pain tolerance in non-recovered whiplash patients: a 1-year prospective study Drs. Karoline Vangronsveld - The measurement of postoperative pain: A comparison of intensity scales in younger and older surgical patients José Geurts - Pain Medication Beliefs and Medication Misuse in Chronic Pain Dr. J. Strik - Surgical relief of causalgia with an artificial nerve guide tube: successful surgical treatment of causalgia Dr. R.S.G.M Perez

40 41 40 43

Boekbesprekingen - Textbook of Musculoskeletal Medicine Dr. J. Patijn - The pain Survival Guide Madelon Peters

46

NVBP-bestuur

47

Uit de pijnkennisscentra

49

Congresagenda

50

44

5


Aangezichtspijn, een moeilijke diagnose

ASE REPORT

M.W.J. van der Heijden, J. Patijn, M. van Kleef1

Inleiding De diagnose rondom patiënten met aangezichtspijn blijft, ondanks alle moderne beeldvorming en technieken, een uitdaging. Dit wordt met name veroorzaakt door de grote hoeveelheid differentiaal diagnoses en oorzaken die kunnen passen bij het beeld van de aangezichtspijn. Dat men makkelijk op het verkeerde been gezet wordt, willen wij demonstreren aan de hand van de volgende casus.

Ziektegeschiedenis

Patiënte A wordt in november 2003 door de huisarts ingestuurd voor de neuroloog ivm pijnklachten aan het rechter oor met als vraagstelling aangezichtspijn. De voorgeschiedenis vermeldt een carpaaltunnelsyndroomoperatie beiderzijds, alcoholabusus in het verleden, M. Dupuytren en hooikoorts. Huidig medicatiegebruik: Foliumzuur en ibuprofen. Intoxicatie: 1.5 pakje sigaretten/dag, 1E alcohol/dag.

De huisarts vermeldt in zijn brief aan de neuroloog dat patiënte sinds 1 jaar pijnklachten heeft aan het rechter oor, die inmiddels zo heftig van aard zijn dat het haar hele dagelijks functioneren beïnvloedt. De patiënte was reeds daarvoor gezien door haar tandarts en een kaakchirurg, die beiden geen duidelijke afwijkingen op hun gebied konden vaststellen. Echter wel werd het noodzakelijk geacht dat er een extractie van het gehele bovengebit plaats moest vinden. Deze behandeling gaf geen enkele verlichting van de pijnklachten van de patiënte. Ook behandeling met oor- en neusdruppels had niet het gewenste effect. De anamnese van patiënte vermeldt een stekende pijn gelokaliseerd in het rechter oor met uitstraling naar de rechter bovenkaak. Volgens patiënte is de pijn “niet meer te verdragen”. De pijn kon niet geluxeerd worden door kauwen of aanraking van het gezicht. Anamnestisch waren er geen tekenen van eenzijdige tranenvloed, neusloop of roodheid van het oog. De geconsulteerde neuroloog vond bij onderzoek een lichte intentietremor beiderzijds en een licht atactisch looppatroon. De diagnose werd gesteld: pijnklachten oor in het N. Vagus gebied, mogelijk neurogeen van origine. Dientengevolge werd gestart met Gabapentine. Daarnaast werd het onderzoek uitgebreid met een MRI van het cerebrum. De vraagstelling luidde: pijn rechter oor, afwijkingen N. Vagus? Het verslag van de radioloog luidt: “behoudens duidelijke cerebellaire en cerebrale atrofie, geen bijzonderheden”. Inmiddels worden de nog resterende gebitselementen ook geëxtraheerd door de tandarts. De ingestelde behandeling met Gabapentine heeft geen resultaat en ook andere medicaties zoals carbamazepine, paroxetine hebben niet het gewenste effect. Ook heeft patiënte zich inmiddels gewend tot de acupunctuur en homeopathie, waarbij de behandelingen niet tot pijnverlichting leiden. In januari 2004 meldt patiënte zich op de pijnpoli van een perifeer ziekenhuis. Patiënte geeft op dat moment aan nog steeds een stekende pijn in het rechter oor te hebben, welke niet typisch “elektrisch schietend” en niet te provoceren zijn. Er is geen sprake van nekklachten. 1 Afd. Anesthesiologie/Pijnkenniscentrum, academisch ziekenhuis Maastricht

6


Bij onderzoek worden geen afwijkingen gevonden aan hals, nek en arteria temporalis. Wel kan de pijn geprovoceerd worden door druk op het rechter kaakgewricht. Er worden verder geen aanwijzingen voor een trigeminusneuralgie gevonden. Een injectie met corticosteroïden in het kaakgewricht heeft geen enkel effect. In augustus 2004 wordt er bij lichamelijk onderzoek een niet nader omschreven cervicogeen “triggermechanisme” gevonden. Waarschijnlijk is hier sprake van een segmentaal cervicaal pijnlijk drukpunt. Op grond hiervan wordt besloten tot facetdenervatie C2 t/m C5 aan de rechter zijde. Ook deze behandeling leidt niet tot klachtenverlichting. In oktober 2004 verandert het klachtenpatroon. Patiënte gaat nu klagen over een schietende pijn in onder- en bovenkaak aan de rechter zijde. De pijn verergert bij eten en praten, er is uitstraling naar het rechter oor. Op grond van dit klachtenpatroon wordt de diagnose trigeminusneuralgie gesteld en vindt er 2 keer een radiofrequente laesie van het Ganglion van Gasser plaats. Patiënte heeft hier wel veel napijn van maar geen enkele verbetering van de klachten. In januari 2005 zijn zowel patiënte en familie ten einde raad. Patiënte is emotioneel labiel en wordt behandeld met antidepressiva. Heronderzoek van de hals, CWK en kaakgewricht laten geen pijnlijke segmentale drukpunten meer zien. Wel wordt er een naar rechts deviërende tong gevonden bij neurologisch onderzoek. Gezien deze nieuwe bevinding wordt patiënte in maart Afbeelding 1 Eerste MRI patiënte in frontale vlak,T2 gewogen. Mogelijk aanwijzingen voor kleine tumor uitgaande van de tong aan de rechter zijde (zie pijl)

Afbeelding 2 Tweede MRI patiënte in frontale vlak,T2 gewogen. Grote tumor uitgaande van de tong aan de rechter zijde (zie pijlen)

2005 opnieuw naar de neuroloog terugverwezen. Deze concludeert dat patiënte een neuralgie van de 2e tak van N. Trigeminus heeft. Daarnaast wordt een harde zwelling rechts onder in de kaak gevonden. Gedacht wordt aan een vasculaire afwijking dan wel een proces. Op een nieuwe MRI-scan (T2 en T1 gewogen + contrast) wordt een groot tongcarcinoom gezien met uitbreiding in de mandibula en oropharynx. (afbeelding 2 en 3) Bij vergelijking van de MRI-onderzoeken was mogelijk bij het eerste MRI reeds een aanduiding voor een beginnende tongtumor aanwezig (zie afbeelding 1). De patiënte wordt uiteindelijk voor verdere diagnostiek en behandeling doorverwezen naar de KNO van een academische ziekenhuis, waarbij tijdens opnamen het pijnteam in medebehandeling wordt gevraagd in verband met adequate pijnbestrijding.

Beschouwing De bovenstaande casus is illustratief voor de diagnostische dilemma’s die men bij een patiënt met aangezichtspijn in de dagelijkse praktijk kan tegenkomen. Aanvankelijk werd er aan een dentale origine van de klachten gedacht wat veruit de meest voorkomen oorzaak is van aangezichtspijn, doorgaans acuut van karakter is en doorgaans goed te behandelen is. Prevalenties van dentale pijn variëren, waarbij een percentage van 27% bij volwassenen wordt gevonden.8 Uit de ziektegeschiedenis komt naar voren dat patiënte behandeld is met oor- en neus-

Afbeelding 3 Tweede MRI patiënte in frontale vlak, T1 gewogen en contrast. Grote (wit) aankleurende tumor uitgaande van de tong

druppels. Waarschijnlijk is hierbij gedacht aan een sinusitis maxillaris, hoewel nadere diagnostiek in deze richting niet wordt vermeld. Epidemiologische studies laten een hoge prevalentie van sinusitis 21-28 per 1000 zien9, hetgeen de behandeling van deze patiënte met oor- en neusdruppels rechtvaardigt, hoewel diagnostiek in deze ontbreekt. Omdat kaakchirurgische interventies bij de patiënte niet tot het gewenste resultaat leidden , wordt zij terecht neurologisch nader geëvalueerd, waarbij de diagnose Nervus Vagus Neuralgie wordt gesteld. Dit overigens zeldzame ziektebeeld wordt meestal gekenmerkt door begeleidende vagale symptomatologie.15 Nadere diagnostiek (MRI) wordt gedaan en patiënte wordt behandeld onder het beeld van een neuropatische pijn, waarbij niet amitryptiline maar anti-epileptica als eerste keus voor behandeling wordt aangewend. Klachten blijven voortduren en bij herevaluatie in het perifere pijncentrum worden aanwijzingen gevonden dat het kaakgewricht mogelijk een rol speelt en de diagnose temporomandibulaire dysfunctie gesteld en als zodanig behandeld met intra-articulaire injecties met corticosteroïden. Dit beeld komt veelvuldig voor met een prevalentie van 9.1%.8 Cervicale “triggers” (segmentale pijnlijke drukpunten) als oorzaak voor aangezichtspijn en bij deze patiënte behandeld met cervicale facetdenervatie is zeldzaam. Omdat patiënte therapieresistent is voor beide invasieve behandelingen en het klachtenpatroon verandert met schietende pijn in onder- en bovenkaak, geluxeerd door praten en eten, wordt vervolgens de diagnose Trigeminusneuralgie gesteld. Anamnestisch is niet duidelijk of er bij onderzoek een trigger, zoals het aanraken van de gezichtshuid, wordt gevonden. Niettemin wordt zij onder deze diagnose behandeld met radiofrequente laesies van het Ganglion Gasseri. Omdat patiënte niet zoals verwacht reageerde op deze behandeling, wordt door de pijnbestrijder het neurologisch onderzoek herhaald waarbij bij het uitste7


ken van de tong een deviatie naar rechts wordt vastgesteld ten teken van een aandoening van de tong of N. Hypoglossus. Nadere evaluatie met MRI laat uiteindelijk zien dat de klachten worden veroorzaakt door een tongcarcinoom. De ziektegeschiedenis van deze patiënte met aangezichtspijn is illustratief voor de diagnostische dilemma’s bij een patiënt met aangezichtspijn, waarbij tumoren van de tong zeer zeldzaam zijn.1,2

Conclusie Bij een patiënt met aangezichtspijn is het van belang een goede anamnese af te nemen met name of er een trauma, een tandheelkundige, een KNO-voorgeschiedenis of een doorgemaakte Herpesinfectie. Hiermee kunnen de meest voorkomende oorzaken voor aangezichtspijn dan wel uitgesloten worden of een aanduiding in de richting van deze diagnoses aangeven. Daarnaast moet anamnestisch uitgevraagd worden of men met kenmerken van een neuropatische pijn dan wel nociceptieve pijn te maken heeft, inclusief uitlokkend factoren (eten, kauwen, slikken en temperatuur), triggers (aanraken huid, scheren), frequentie en duur van de aanvallen. Begeleidende autonome verschijnselen zoals tranenvloed, neusloop en roodheid oog. Bij het algemeen lichamelijk onderzoek moet primair gekeken worden naar een pijnlijke palpatie van het kaakkopje. Daarnaast, wanneer de anamnese daar aanleiding toe geeft, is een inwendig onderzoek van de

mond noodzakelijk, met name om dentale oorzaken op te sporen en uitsluiten souffles over carotiden. Neurologisch onderzoek is van groot belang om die oorzaken uit te sluiten of aan te tonen die met neurologische uitval gepaard gaan (opthalmische postherpetische neuralgie, Ramsay Hunt (in aansluiting op een Herpes infectie), Raeder sydroom (meestal traumatisch) en N. Intermedius Neuralgie (korte pijnaanvallen in uitwendige gehoorgang). Tot slot dient nagegaan te worden welke therapieën patiënt reeds heeft gehad en wat het effect daarvan was. Het meest behulpzame aanvullend onderzoek is de MRI van het cerebrum met gerichte vraagstelling op grond van de anamnese en het onderzoek. De literatuur is niet eenduidig over de indicatie en de aanvullende diagnostische waarde van de MRI bij aangezichtspijn.3 Een retrospectieve studie4 toont aan dat het onmogelijk is om op een betrouwbare wijze patiënten met een hoog risico op een tumor of andere laesie te identificeren met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek alleen. In 6 van de 42 onderzochte patiënten met een trigeminusneuralgie, werd een structurele laesie gevonden bij MRI. Medicamenteuze therapie had bij 3 van de 6 een goede respons, 2 een partiële respons en 1 geen enkele respons op medicamenteuze ingestelde therapie. De auteurs concluderen dan ook dat alle patiënten met een trigeminusneuralgie/aangezichtspijn een MRI zouden moeten ondergaan om tumoren en andere (vasculaire)

Tabel 1. Etiologie aangezichtspijn gerubriceerd naar etiologie en incidentie en prevalentie Etiologie

Diagnose

Infectie

Sinusitis Maxillaris Otitis Externa Dentale origine Ramsay Hunt Syndroom Ophthalmische Postherpetische Neuralgie Peri-orbitale infecties Neuritis Optica

Incidentie

21-28/10009 Regelmatig 27%8 5/100.00010 Onbekend Onbekend Onbekend

Trauma

TMJ-dysfunctie Raeder-Syndroom

Neuropatisch

Trigeminus Neuralgie Glossopharyngeus neuralgie Cluster Headaches Burning Mouth Syndroom Multipele Sclerose SUNCT N. Intermedius Neuralgie Diabatische Neuritis

0.1-4.3/100.00011 0.7/100.0012 9.8/100.00013

Reuscel Arteritis Tolosa-Hunt Syndroom Carotodynia Carotisdissectie

17-18/100.00014

Vasculair

Prevalentie

9.1%8 Onbekend

0.6-15% Onbekend Onbekend Onbekend Onbekend

Onbekend Onbekend Onbekend

Neoplastisch

Sinussen Achterste Schedelgroeve Neurofibroma

Onbekend Onbekend

Idiopathisch

TMJ-dysfunctie Atypische aangezichtspijn

Onbekend Onbekend

8


afwijkingen uit te sluiten. Daarentegen wordt in een andere studie aangetoond dat klinische factoren een relatie hebben met MRI-afwijkingen.5 Bij 51 patiënten met een trigeminusneuralgie werd bij 17 patiënten een nietvasculaire afwijking op MRI gevonden. Bij 27 bestond er een vasculaire afwijking (compressie van de N. Trigeminus). Dat MRI bij Trigeminus Neuralgie van belang is ter uitsluiting van Multipele Sclerose, werd geïllustreerd door het feit dat in de leeftijdsgroepen <29 jaar en 29-39 jaar, respectievelijk 100% en 45% een tumor of afwijkingen passend bij multipele sclerose werd gevonden.5 In de leeftijdsgroepen 40-60 jaar en > 6o jaar daarentegen werden respectievelijk slechts 20% en 18% vergelijkbare afwijkingen gevonden.5 Opvallend was dat in deze leeftijdsgroepen de patiënten pijn in meer dan één tak in eenderde van de gevallen een tumor in de achterste schedelgroeve hadden.5 Op grond van hun bevindingen wordt dan ook geadviseerd een MRI te maken bij patiënten die niet reageren op conservatieve therapie, met name als ze jong zijn en pijn hebben in meerdere takken van de N. Trigeminus. Op grond van een specificiteit/sensitiviteit onderzoek met MRI bij trigeminusneuralgie wordt dit advies bevestigd.6

Literatuur 1. Hevner R, Viliela M, Rostomily R et al : An unusual cause of trigeminaldistribution pain and tumour ; The Lancet, vol 2, september 2003: 567-571 2. Deshmukh V, Hott J, Tabrizi P et al: Cavernous malformation of the trigeminal nerve manifesting with trigeminal neuralgia: case-report; Neurosurgery, vol 56, no 3, march 2005 3. Pemberton MN, Dewi PS, Hindle I, Thornhill MH: Investigation and medical management of trigeminal neuralgia by consultant oral and maxillofacial surgeons in the british isles; Br. J oral maxillofac surg 2001; 39: 114 4. Goh BT, Poon CY, Peck RH : The importance of routine MRI in trigeminal neuralgia diagnosis. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 2001; 92: 424 5. Yang J, Simonson TM, Ruprecht A, et al: Magnetic resonance imaging used to assess patients with trigeminal neuralgia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral radiol Endod 1996; 81: 343 6. Boecher-Schwarz HG, Bruehl K, Kessel G, et al: Sensitivity and specificity of MRA in the diagnosis of neurovscular compression in patients with TN. Neuroradiology 1998; 40: 88 7. Merskey h, Bogduk N: classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms, IASP Press, Seattle 1994: 59-71 8. Locker D, Grushka M, Prevalence of oral and facial pain and discomfort: preliminary results of a mail survey. Community Dent Oral Epidemiol, 9187;2:49-53 9. Anonymous, morbidity statistics from general practice 1981-1982, In Royal

Hoewel gerichte en evidence based aanbevelingen niet gemaakt kunnen worden, wordt bij Trigeminus Neuralgie geadviseerd een MRI te maken bij:

College of General Practitioners Office of Population Censuses. London HMSO, 1986 10. Murakami S, Hato M, Horiuchi et al., Treatment of Ramsay Hunt Syndrome with acyclovir prednisone: significance of early diagnosis and treatment, Ann Neurol,

• • • • •

patiënten <40 jaar patiënten met bilaterale symptomen patiënten met sensibiliteitsverlies in N. V patiënten die niet reageren op conservatieve therapie patiënten met een neuralgie in meer dan 1 tak van N. V

1997;41:353-357 11. Katusic S, Beard C M, Bergstrahl E, Kurland L T, Incidence and Clinical features of Trigeminal Neuralgia, Ann Neurol, 1990;27:89-95 12. Katusic S, Williams D B, Beard C M, Bergstrahl E, Kurland L T, Incidence and Clinical

features

of

Glossopharyngeal

Neuralgia,

Neuroepidemiology,

1991;10:266-275

Middels bovenstaande casus hebben wij nogmaals eens willen benadrukken hoe moeilijk het stellen van de juiste diagnose kan zijn bij patiënten met aangezichtspijn. Een aantal richtlijnen met betrekking tot anamnese en (aanvullend) onderzoek kunnen hier mogelijk behulpzaam bij zijn.7

13. Swanson J W, Yanagihara T, Stang P E et al. Incidence of cluster headache; a population-based study in Olmsted county, Minnesota, Neurology, 1994;44:433437 14. Bengtsson B A, Epidemiology of giant cell arteritis, Balliere’s Clin Rheumatol, 1991;5:379-385 15. Amin M R, Koufman J A, Vagal neuropathy after upper respiratory infection; a

Correspondentieadres

vral etiology? Am J Otolaryngol, 2001 Jul-Aug;22(4): 251-256

Pijnkenniscentrum azM Postbus 5800 6202 AZ Maastricht Tel.: 043 – 3877498 e-mail: [email protected]

9


Effecten van het combineren van opioïden en klinisch beschikbare NMDA receptor antagonisten1 D.G. Snijdelaar

Introductie Opioïden Opioïden worden veelvuldig gebruikt in de behandeling van pijn en over het algemeen zijn deze middelen behoorlijk effectief. Er is echter wel een aantal problemen bij het gebruik van opioïden. Zo is al heel lang bekend dat het chronisch gebruik van b.v. morfine kan leiden tot de ontwikkeling van tolerantieverschijnselen. De laatste jaren is duidelijk geworden dat tolerantieverschijnselen zich ook kunnen voordoen na kortdurend gebruik van de modernere opioïden (b.v. fentanyl, remifentanil). Ook het probleem van de ontwikkeling van de abnormale, opioïdgeinduceerde pijnrespons (in de vorm van hyperalgesie) staat steeds meer in de belangstelling. Tenslotte zijn de verminderde effectiviteit van opioïden in de behandeling van met name neuropathische pijn en het optreden van hinderlijke bijwerkingen bekende problemen bij het gebruik van opioïden.

NMDA receptor antagonisten Het glutamaat is, samen met het aspartaat, een van de belangrijkste excitatoire neurotransmitters in het centraal zenuwstelsel. Neurotransmitters oefenen hun werking uit door binding aan een receptor en voor het glutamaat worden twee groepen van receptoren onderscheiden; de metabotrope receptoren en de ionotrope receptoren. De ionotrope receptoren bestaan uit drie subtypes; de AMPA receptorde, kainaat receptor en de NMDA receptor. Naar de bouw en functies van de NMDA receptor zijn de meeste studies gedaan en hier is dus het meest over bekend. Zo is inmiddels duidelijk dat deze receptor betrokken is in: • de ontwikkeling van tolerantie voor opioïden, • het ontstaan van de abnormale, opioïd-geinduceerde pijnrespons, • het ontstaan en onderhouden van pijnsyndromen die minder gevoelig zijn voor opioïden, • en speelt het ook een rol in het “pre-emptive c.q. preventive analgesia” concept en daarmee samenhangend mogelijk ook een rol in het overgaan van acute in chronische pijn. Voornamelijk in dierexperimenteel onderzoek is aangetoond dat blokkade van de NMDA receptor bovenstaande processen kan beïnvloeden.

Combineren van opioïden en NMDA receptor antagonisten Op basis van het bovenstaande zou het in combinatie toedienen van opioïden en stoffen met een NMDA receptor antagonistische activiteit mogelijk voordelen kunnen opleveren in de behandeling van pijn. In dit artikel worden vier studies besproken waarin twee klinisch beschikbare middelen met NMDA receptor antagonistische werking werden onderzocht: ketamine (en zijn s(+)-vorm) en amantadine. 10


Ketamine Het ketamine heeft multipele werkingsmechanismen en bekend is dat het ketamine interacties kan aangaan met o.a. opioïd receptoren, monoaminerge receptoren, nicotinerge en muscarinerge receptoren, Ca2+-kanalen, GABA receptoren, Na+-kanalen en NMDA receptoren. Inmiddels is echter voldoende aangetoond dat de NMDA receptor antagonistisch activiteit van ketamine het belangrijkste werkingsmechanisme is.

Studie I 2 De eerste studie gaat over het mogelijk pre-emptief effect van het gecombineerde gebruik van (racemisch) ketamine en het opioïd fentanyl.

Methoden In deze studie werden 168 patiënten, die een radicale prostatectomie moesten ondergaan, gerandomiseerd in drie groepen: • Groep 1: fentanyl (0,5 microgr kg-1)/ketamine (0,2 mg kg-1) bolus (10 minuten voor incisie) gevolgd door een infusie van ketamine (2,5 microgr kg-1 min-1 tot 70 minuten na incisie) • Groep 2: fentanyl (0,5 microgr kg-1)/ketamine (0,2 mg kg-1) bolus (70 minuten na incisie) gevolgd door een infusie van ketamine (2,5 microgr kg-1 min-1 van 70 minuten na incisie tot 150 minuten na incisie) • Groep 3: controle groep (alleen fentanyl bolus (0,5 microgr kg-1)) Daarnaast kregen alle groepen ook nog elke 80 minuten een fentanyl bolus (1 microgr kg-1) waarmee begonnen werd 5 minuten voor inductie van de anesthesie. Dus de patiënten uit groep 1 kreeg de pre-emptieve behandeling waarbij fentanyl/ketamine werd gegeven voor incisie en de ketamine infusie werd gecontinueerd tot 70 minuten na incisie, terwijl de groep 2 patiënten een zelfde behandeling kregen echter pas na de incisie en de groep 3 patiënten vormde de controle groep. De volgende metingen werden tijdens de studie gedaan: • Pre-operatief werd een indruk verkregen van het psychosociaal functioneren door middel van de “Mental Health Inventory” en de “Spielberger State-Trait Anxiety Inventory”. • Tot 72 uur postoperatief werden het PCA-morfine verbruik, de VAS in rust (VAS-R), de VAS na standaard mobilisatie oefening (VAS-M), McGill Pain Questionnaire (MPQ) en von Frey (meting hyperalgesie) bepaald. • Twee weken postoperatief werd opnieuw de VAS-R, de MPQ en von Frey bepaald en na 6 maanden de VAS-R, de MPQ en de Follow-Up Pain Questionnaire (FUPQ). In de FUPQ zitten vragen over het analgeticagebruik, aanwezigheid van pijn, interferentie met dagelijkse activiteiten etc.

Resultaten

intra-operatieve opioïd. Het voornaamste doel van deze studie was om het concept van het preventief toedienen van s(+)-ketamine te testen en vandaar dat het hier een veel kleinere studie betreft en alleen is gekeken naar de korte-termijn effecten.

In deze studie werd geen verschil gevonden in pre-operatief psychosociaal functioneren en in morfine consumptie, pijnscores, MPQ en metingen met von Frey tot 72 uur postoperatief. Wel gebruikten de patiënten uit groep 1 op de derde dag (49-72 uur) postoperatief significant minder PCA-morfine per uur in vergelijk met patiënten in groep 2 en 3. Getalsmatig komt dit echter neer op gemiddeld 6 mg minder morfine in 24 uur voor de patiënten in groep 1 wat niet als klinisch relevant wordt beschouwd. Ook de lange termijn metingen (na 2 weken en 6 maanden) lieten geen verschillen tussen de groepen zien.

Methoden Achtentwintig patiënten, die een radicale prostatectomie moesten ondergaan, werden in twee groepen gerandomiseerd: • Ketamine/morfine groep: bolus 0,1 mg kg-1 s(+)-ketamine (5 minuten voor inductie anesthesie) gevolgd door een s(+)-ketamine infusie (2 microgr kg-1 min-1 uur) tot eind van de OK. Intraoperatief morfine (zonodig 0,05 mg kg-1). Postoperatief PCA s(+)-ketamine/morfine (0,5 mg/1 mg per bolus) • Placebo/morfine groep: intraoperatief morfine (zonodig 0,05 mg kg-1) en postoperatief PCA morfine (1 mg per bolus) PCA-morfine consumptie en VAS-R werden op 1, 2, 3, 4, 8, 12, 18, 24, 30, 36, 42 en 48 uur postoperatief bepaald. Na 24 en 48 uur werden tevens de VAS-M en de gevoeligheid voor mechanische druk rond de chirurgische wond (drukalgometer op 5 cm van de chirurgische wond) bepaald. Tevens werd geëvalueerd of de patiënten blaaskramppijn hadden en werden mogelijke bijwerkingen gescoord.

Conclusie en discussie In deze studie had dus het pre-emptief toedienen van een combinatie van ketamine en fentanyl, zowel op de korte als op de lange termijn, voor de patiënt geen duidelijke voordelen. Het kan natuurlijk zijn dat de totale toegediende dosis ketamine te laag was (de patiënten kregen in totaal ongeveer 30 mg ketamine toegediend). Belangrijker lijkt echter dat in andere studies gesuggereerd wordt dat het zinvoller is om ketamine niet op een “klassieke” pre-emptieve manier te gebruiken maar op een preventieve manier door middel van het voor inductie starten van ketamine en het continueren tijdens de ingreep maar ook vooral na de ingreep. Tevens zijn er aanwijzingen dat het belangrijk zou kunnen zijn om te starten met ketamine voor het eerste moment van toedienen van de opioïden. Ook kan men zich afvragen of het niet beter is om s(+)-ketamine te gebruiken daar dit potenter is dan het racemisch ketamine en het een 3-4 keer grotere affiniteit voor de NMDA receptor heeft dan r(-)-ketamine. Tenslotte zou ook de keuze van het intraoperatieve opioïd belangrijk kunnen zijn.

Studie II

Resultaten De resultaten laten zien dat het cumulatief morfine gebruik na 48 uur 34% lager was in de ketamine/morfine groep (zie Figuur 1) en dat er over de totale 48 uur een lagere VAS-R was in de ketamine/morfine groep. Er werd echter geen verschil gevonden in VAS-M, gevoeligheid voor mechanische druk rond de chirurgische wond, incidentie van blaaskramppijn en in ernst van de bijwerkingen.

Conclusie en discussie

3

In deze studie is getracht om tegemoet te komen aan de zojuist genoemde discussiepunten; s(+)-ketamine werd toegediend voor inductie van de anesthesie (voor de eerste toediening van opioïden) en gecontinueerd tot in de postoperatieve periode en morfine werd gebruikt als het

Geconcludeerd kon dus worden dat het reeds voor het begin van de operatie toedienen van s(+)-ketamine en het continueren tot 48 uur na de operatie (“preventive analgesia”) leidt tot lagere pijnscores en een lager postoperatief morfine gebruik. Mogelijk is dus het preventief gebruik van

Figuur 1 Cumulatieve PCA-morfine consumptie in patiënten in de ketamine/morfine groep (zwart) of de placebo/morfine groep (wit). Waarden zijn gemiddelden (SD). Cumulatieve morfine consumptie was lager in de ketamine/morfine groep (p = 0.049). 120

100

80

60

40

20

0 1 2 3 4

8

12

18

24

30

36

42

48

Time after surgery (h)

11


Inmiddels zijn er twee review artikelen verschenen over het peri-operatief, preventief gebruik van ketamine c.q. s(+)ketamine die de conclusie van studie II bekrachtigen.4, 5

Amantadine groep: 200 mg amantadine avond voor operatie en 1 uur pre-operatief en postoperatief 100 mg amantadine op 8, 20 en 32 uur. • Placebo groep: placebo op genoemde tijdstippen Ook in deze studie werden de patiënten 48 uur vervolgd. Op 1, 2, 3, 6, 12, 24, 36 en 48 uur postoperatief werden de cumulatieve PCA morfine consumptie en de VAS-R bepaald. Na 24 en 48 uur werden de VAS-M, de MPQ, gevoeligheid voor mechanische druk rond de chirurgische wond (drukalgometrie) bepaald en werden ook de incidentie en ernst van blaaskramppijn en bijwerkingen gescoord. Bij alle patiënten werd tevens 1 uur pre-operatief, aan het eind van de operatie (bij het sluiten van de huid), en 24 en 48 uur postoperatief bloed afgenomen voor het bepalen van plasma concentraties van amantadine, morfine en de twee belangrijkste metabolieten van morfine, het morfine-3-glucuronide (M3G) en het morfine-6-glucuronide (M6G).

Amantadine

Resultaten

Amantadine wordt al 30 jaar klinisch gebruikt en dan voornamelijk in de symptomatische behandeling van de ziekte van Parkinson en als een anti-viraal middel. Ook amantadine heeft multipele werkingsmechanismen (o.a. acetylcholine receptor, dopamine receptoren, sigma receptor, NMDA receptor) maar aangetoond is dat in de therapeutisch relevante doseringen de NMDA receptor antagonistische werking belangrijk is. Of echter ook de sigma receptor in de therapeutisch relevante doseringen een rol speelt is nog onduidelijk.

In de amantadine groep was er tot 47 uur postoperatief een 32% lager cumulatief PCA morfine consumptie in de amantadine groep (op 48 uur; p = 0,0515) (Figuur 2). Het aantal patiënten met blaaskramppijn was lager in amantadine groep en 48 uur postoperatief werd in de amantadine groep ook een lagere gevoeligheid voor mechanische druk rond de chirurgische wond gemeten. Er werden geen verschillen gevonden in VAS-R, VAS-M, MPQ en bijwerkingen. Verrassend was dat in de amantadine groep een lagere plasma concentratie van M3G werd gemeten aan het eind ingreep en tevens een lagere plasma klaring voor morfine op 24 uur postoperatief.

s(+)-ketamine een klinisch zinvol concept. Het is echter duidelijk dat deze studie niet de vraag kan beantwoorden of deze korte termijn effecten zich ook vertalen in lange termijn effecten b.v. in de vorm van een lagere incidentie van chronische pijn. Opgemerkt dient ook te worden dat er geen verschil werd gevonden in bijwerkingen en niet gekeken is naar andere, relevante “clinical outcomes” zoals b.v. snelheid van mobilisatie, moment van weer kunnen eten en moment van ontslag etc. Ander punt waarover gediscussieerd kan worden is of het gebruik van drukalgometrie de juiste methode is om iets te kunnen zeggen over mogelijke hyperalgesie. Mede om deze reden wordt in deze studie gesproken over meting van “gevoeligheid voor mechanische druk” en niet specifiek over hyperalgesie.

Studie III 6 Dit betreft een klinische pilot-studie naar de effecten van het peri-operatief, preventief gebruik van amantadine.

Methoden Vierentwintig patiënten, die een radicale prostatectomie moesten ondergaan, werden in twee groepen gerandomiseerd:

Figuur 2 Cumulatieve PCA-morfine consumptie. Statistisch significante verschillen werden gevonden op alle tijdpunten met uitzondering van 48 uur postoperatief. * p < 0.05, † p = 0.0515. 100

Placebo Amantadine

90

*

Morphine (mg)

80

†

*

70

*

30 20 *

*

*

*

0

6

7

Methoden

10 0

De conclusie is dat het peri-operatief (“preventive”) gebruik van amantadine leidt tot een lager gebruik van morfine postoperatief. Daarnaast leidde het gebruik van amantadine ook tot een verminderde gevoeligheid rond de chirurgische wond en een lagere incidentie van blaaskramppijn. Het gaat hier echter om een pilot-studie in een kleine groep patiënten en ook hier is niets bekend over lange termijn effecten of verschillen in relevante “clinical outcomes” metingen en kan opnieuw gediscussieerd worden over het gebruik van drukalgometrie. In deze studie werd een lagere M3G-concentratie en een lagere plasma morfineklaring gevonden in de amantadine groep. De vraag blijft dus open of het hier gaat om een mogelijke farmacokinetische interactie tussen amantadine en morfine of het hier gaat om een farmacodynamische interactie, via de NMDA receptor, tussen amantadine en morfine.

Gestimuleerd door de bevindingen van de zojuist besproken pilot-studie werd ook een dierexperimentele studie gedaan naar het effect van voorbehandeling met amantadine op morfine geïnduceerde antinociceptie.

50 40

Conclusie en discussie

Studie IV

*

60

•

12

18

24

30

36

42

48

Hours after surgery 12


In deze studie werd amantadine (0, 12.5, 25 en 50 mg kg-1) steeds getest in combinatie met diverse doseringen morfine (0, 0.31, 0.63, 1.25, 2.5 en 5 mg kg-1). De formaline test werd gebruikt als nociceptieve test. In deze test wordt formaline, een irriterende stof, in het achterpootje gespoten. Het dier reageert hierop voornamelijk met het steeds

Figuur 3 Resultaten van de formaline test. Getoond wordt het gemiddelde aantal pootterugtrekkingen per minuut over de tijd. In de twee figuren wordt het effect getoond van het combineren van amantadine 0 mg kg-1 (dus alleen het oplosmiddel (NaCL 0,9%)) (bovenste figuur) of amantadine 12,5 mg kg-1 (onderste figuur) met diverse doseringen morfine. Elke punt geeft het gemiddelde van 8 dieren aan; om het overzicht te behouden zijn de 95% betrouwbaarheidsintervallen niet weergegeven. M: morfine. De getallen achter de M geeft de dosis (mg kg-1) aan.

terugtrekken van het pootje daar het belasten van het pootje pijn doet. De mate van pijn wordt dan weergegeven door het aantal pootterugtrekkingen in een bepaald tijdsinterval. Met een geautomatiseerde formaline test kan je het aantal pootterugtrekkingen per minuut laten tellen over een totale tijdsperiode van 60 minuten. In de formaline test worden twee fasen onderscheiden. Een eerste, acute fase (0 tot 10 minuten na inspuiten formaline); dit is de respons op directe chemische stimulatie door de formaline. De formaline zorgt voor de release van o.a. excitatoire aminozuren en het is deze release die leidt tot activatie van de NMDA receptor waarmee de tweede fase begint (10 tot 60 minuten na inspuiten formaline). Een groot aantal studies heeft aangetoond dat deze tweede, tonische fase van de formaline test NMDA receptor afhankelijk is. Het is dan ook deze tweede fase die voor deze studie met name interessant is. De data uit de formaline test werden door middel van een dosereponse analyse (Emax-model) verwerk tot isobologrammen. Een tweede test die werd gebruikt is de rotarod test om te beoordelen of amantadine, of morfine of de combinatie de motoriek beïnvloedt. Dit is belangrijk daar de formaline test immers gebaseerd is op een motorische reactie. De rotarod zelf bestaat uit een steeds sneller draaiende trommel waarop de ratten zich “staande” moe-

ten houden en dit vereist uiteraard veel van hun motorische vaardigheden. Eventuele verschillen in prestatie op de rotarod werden uitgedrukt in “disruption”. Dit geeft het verschil aan in de prestatie tussen de nulrun (zonder medicatie) en de diverse testruns (met medicatie). Tenslotte werd ook de morfineconcentratie in het serum bepaald om iets te kunnen zeggen over mogelijke farmacokinetische interacties tussen amantadine en morfine.

Resultaten Figuur 3 laat twee voorbeelden zien van het resultaat van de formaline test. In figuur 3 ziet u de data van 6 groepen (n= 8) ratten die amantadine 0 mg kg-1 (dus alleen het oplosmedium (NaCl 0.9%)) of amantadine 12,5 mg kg-1 kregen toegediend gevolgd door diverse morfine doseringen. Dose-response analyse liet zien dat amantadine en morfine een synergistische interactie hebben in de tweede fase van de formaline test (Figuur 4). De rotarod liet alleen een disruption zien tijdens de eerste run na het inspuiten van de hoogste dosis amantadine. Alle overige runs met diverse doseringen amantadine en morfine lieten geen disruption zien. De bepaling van serum morfine concentraties liet geen verschillen zien tussen met amantadine of met oplosmiddel voorbehandelende ratten wat erop duidt dat er geen farmacokinetische interactie is. 13


Figuur 4 Isobologram van de tweede fase van de formaline test. De dikke lijn geeft de (theoretische) “line of additivity” aan; indien er sprake zou zijn van alleen een additief effect liggen de experimenteel gevonden punten op en rond deze lijn. De onderbroken lijnen geven het 95% betrouwbaarheidsinterval aan. Zoals aangegeven liggen de experimenteel gevonden punten onder de additiviteitslijn (en buiten het 95% betrouwbaarheidsinterval) en is er dus sprake van synergisme bij het combineren van amantadine en morfine. A: amantadine, M: morfine. De getallen achter de A geeft de dosis (mg kg-1) aan. Mall staat voor alle doses morfine.

Correspondentieadres UMC St Radboud Afdeling Anesthesiologie (550) Postbus 9101 6500 HB Nijmegen Tel.: 024-3614406 Fax.: 024-3540462 E-mail: [email protected]

Literatuur 1. Snijdelaar DG. Effects of combining opioids and clinically available NMDA-receptor antagonists in the treatment of pain (proefschrift, Radboud Universiteit Nijmegen), 2005. Online versie: http://webdoc.ubn.ru.nl/mono/s/snijdelaar_d/effeofcoo.pdf 2. Katz J, Schmid R, Snijdelaar DG, Coderre TJ, McCartney C, Wowk A. Pre-emptive analgesia using intravenous fentanyl plus low-dose ketamine does not produce short term or long term reductions in pain or analgesic use. Pain 2004;110:707-18. 3. Snijdelaar DG, Cornelisse HB, Schmid R, Katz J. A randomised, controlled study of perioperative low dose s(+)-ketamine in combination with postoperative patientcontrolled s(+)-ketamine and morphine after radical prostatectomy. Anaesthesia 2004;59:222-8. 4. Himmelseher S, Durieux ME. Ketamine for perioperative pain management. Anesthesiology 2005;102:211-20. 5. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Peri-operative ketamine for acute postoperative pain: a quantitative and qualitative systematic review (Cochrane review). Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:1405-28. 6. Snijdelaar DG, Koren G, Katz J. Effects of perioperative oral amantadine on postoperative pain and morphine consumption in patients after radical prostatectomy: results of a preliminary study. Anesthesiology 2004;100:134-41. 7. Snijdelaar DG, van Rijn T, Vinken P, Meert TF. Effects of pre-treatment with amantadine on morphine induced antinociception during second phase formalin responses in rats. Geaccepteerd voor publicatie in Pain.

Conclusie en discussie De conclusie luidt dat voorbehandeling met amantadine resulteert in een synergistische interactie met morfine in de tweede fase van de formaline test. Gezien het feit dat amantadine NMDA receptor antagonistische activiteit heeft en de tweede fase NMDA receptor afhankelijk is maakt dat een farmacodynamische interactie tussen amantadine en morfine via de NMDA receptor de meest waarschijnlijke verklaring is voor de gevonden effecten. Interacties met andere receptoren zijn echter niet uitgesloten.

Eindconclusie De eindconclusie luidt dat het gecombineerde gebruik van opioïden en klinisch bruikbare NMDA receptor antagonisten, onder bepaalde voorwaarden, een vermindering geeft van het gebruik van opioïden bij acute (postoperatieve) pijn. Echter eventuele verdere voordelen van deze effecten (leidt dit nu ook tot een sneller herstel voor de patiënt?, verlaagt het de incidentie van bijwerkingen?, wat zijn lange-termijn effecten?, is er een lagere incidentie van ontwikkeling van chronische pijn?) moeten nog nader worden onderzocht.

14


Innervatie van het SI-gewricht en de toepassing van de SIG-blokkade, literatuur overzicht Szadek KM1, Perez RSGM2, Zuurmond WWA3

Samenvatting Het sacroiliacale gewricht (SIG) is door verschillende specialisten als bron van aspecifieke lage rugpijn aangemerkt. In de laatste jaren verschenen veel anatomische en histologische studies naar innervatie van dit gewricht. Uitkomsten van deze onderzoekingen stemmen echter niet met elkaar overeen. Het is de vraag of betere anatomische kennis van het SIG de wijze waarop invasieve technieken worden uitgevoerd kan veranderen, en misschien verbeteren. Op basis van onze review constateren wij dat het SIG bij mens, dorsaal naar alle waarschijnlijkheid door de dorsale spinale zenuwen S1-S4 geïnnerveerd wordt. De dorsale ligament bevat mechanoreceptoren en ongemyeliniseerde neurieten. De ventrale innervatie van het SIG bij mens vormt een discussiepunt. Oudere bevindingen dat het SIG ventraal door de zenuwen uit de plexus lumbo-sacralis wordt geïnnerveerd, worden niet door de moderne onderzoekingen bevestigd. Wel zijn er gemyeliniseerde en ongemyeliniseerde neurieten in het ventrale kapsel van het SIG bij gevonden. Bij ratten wordt het SIG zowel dorsaal (dorsale ganglionen L4-S2) als ventraal (dorsale ganglionen L1-L3) geïnnerveerd. In het dorsale kapsel van het SIG bij katten zijn er tevens nociceptoren gevonden. Door het feit dat de SIG innervatie onduidelijk is, zijn de pijnklachten vanuit dit gewricht moeilijk te verklaren. Diagnostiek van deze pijnklachten is voornamelijk gebaseerd op een positief effect van injectie van lokale anesthetica in het pijnlijke gebied. Deze diagnostische blokkade wordt meestal via intra-articulaire benadering toegepast. Op basis van de huidige anatomische kennis over het SIG kunnen wij het effect van de intra-articulaire diagnostische blokkade niet verklaren.

Abstract The sacroiliac joint (SIJ) is recognized by different specialists as a source of non-specific low back pain. Over the last years anatomical and histological studies have been published about the nerve supply of this joint. Results of these studies are contradictory. The question is, whether better understanding of anatomy of the SIJ can change or improve the way in which invasive treatments are performed. Based on this review we assume that the SIJ dorsal is, in all probability innervated, by the dorsal spinal nerves of S1-S4. De dorsal ligaments contain mechanoreceptors and unmyelinated axons. The ventral nerve supply of the SIJ forms a point of debate. Older findings suggesting that the SIJ ventral aspect of the SIJ capsule is innervated by nerves of the plexus lumbo-sacralis, are not confirmed by modern studies. However myelinated and unmyelinated axons have been found in the ventral capsule of SIJ. In rats, the dorsal (dorsal ganglia L4S2) as well as the ventral capsule (dorsal ganglia L1-L3) of the SIJ have been found to have been innervated. Furthermore, nociceptors have been discovered in the dorsal capsule of SIJ in cats. Because the SIJ innervation is unclear, pain complaints originating from this joint are difficult to explain. Diagnostics of these pain complaints are mainly based on a positive effect of the injection of local anesthetics in a painful area. These diagnostic blockades are mostly applied intra-articularly. Based on current

anatomical knowledge we cannot explain the effect of the intraarticular blockade. Keywords: sacroiliac joint, nerve supply, blockade, non-specific low back pain.

Inleiding Het sacroiliacale gewricht (SIG) wordt genoemd als één van de oorzaken van aspecifieke lage rugklachten.1,2 De incidentie van de het SIG syndroom bij patiënten met lage rugpijn bedraagt volgens Bernard et al. 22,5%3 en varieert volgens Schwarzer et al. tussen de 13% en 30%.1 Ondanks deze relatief hoge incidentie, is het SIG syndroom een aandoening, waarover veel onduidelijkheid bestaat, zowel wat de diagnostiek als de behandeling betreft. De IASP1 hanteert volgende diagnostische criteria van de SIG pijn: • pijn in de regio van het SIG, • spanning van het SIG opgewekt door klinische tests, selectief voor het SIG, veroorzaakt de patiënt specifieke pijn of, • selectieve infiltratie met een lokaal anestheticum van het vermoedelijk symptomatisch gewricht verlicht volledig de patiënt specifieke pijn.2 Dit laatste criterium verondersteld een direct verband tussen de anatomische structuren ter plaatse (i.e. innervatie) en de gehanteerde techniek (blokkade van zenuwen). Blokkade in het algemeen betekent het inspuiten van een lokaal anestheticum in de structuur die de pijn veroorzaakt of in de zenuwen die deze structuur innerveren.4 In dit kader is het interessant te weten hoe de beschikbare kennis van de innervatie van het SIG zich verhoudt tot de gehanteerde blokkade techniek. Het is dan ook verrassend vast te stellen dat over innervatie van het SIG geen informatie in de belangrijkste anatomische boeken bestaat5,6, terwijl kennis over de innervatie van het SIG van cruciaal belang is voor de klinische toepassing van de invasieve procedures. In deze review beschrijven we een systematische literatuur search teneinde de volgende vraag te beantwoorden: Wat is de relatie tussen de anatomische kennis van het SIG en de positionering van de naalden teneinde een blokkade te bewerkstellingen?

Methode In de Medline database werd gezocht naar anatomische en histologische studies over de innervatie van het SIG, waarbij de volgende zoektermen werden gehanteerd: sacroiliac joint, innervation, nerve supply, anatomy. Vervolgens werden artikelen over de diagnostische blokkade van het SIG gezocht met behulp van de volgende zoektermen: sacroiliac joint, blockade, injection.

1 Drs. K.M. Szadek, Afdeling Anesthesiologie VU medisch centrum, Amsterdam 2 Dr. R.S.G.M. Perez, onderzoekscoördinator, afdeling Anesthesiologie, VUmc, Amsterdam 3 Prof. Dr. W.W. A. Zuurmond, anesthesioloog 1 International Association for the Study of Pain 15


Resultaten: Innervatie van het SIG 31 artikelen voldeden aan de criteria, waarvan 8 anatomische en histologische onderzoekingen over de innervatie van het SIG. Eén onderzoek, het onderzoek van Fortin et al.7 werd gecombineerd met een literatuur-review.

Figuur 1 Plexus lumbo-sacralis en Articulatio sacro-iliaca (SIG).

Een review van Fortin et al.7 bediscussieerd de anatomische en histologische kennis uit de literatuur over de innervatie van het SIG. Eén van de besproken onderzoeken betrof het onderzoek van Solonen.8 Solonen volgde het idee van Hilton (een Britse chirurg en anatoom), dat dezelfde zenuwwortels die de huid en de spiergroepen rondom het gewricht innerveren, ook innervatie afgeven aan dit gewricht. Deze observaties werden “Hilton’s law” genoemd. Uitgaande van deze vooronderstelling vermoedde Solonen dat de plexus lumbo-sacralis, (voor een beter begrip van de Plexus lumbo-sacralis zie ook Fig.1.) zenuwtakjes aan het SIG afgeeft. Hij onderzocht 9 bekkens, dus 18 SI gewrichten. De preparatie van de gewrichten werd met behulp van een binoculair vergrootglas nauwkeurig uitgevoerd. Solonen constateerde dat de innervatie van de gewrichten niet altijd op dezelfde manier plaatsvindt; links en rechts kunnen verschillen en varieert van L3 tot S2 en de nervus gluteus superior. Solonen vond dat de ventrale zijde van het gewricht in alle gevallen door de ventrale spinale zenuwen van L5 en in 17 van de 18 gevallen door L4 en in 11 van de 18 door S1 geïnnerveerd werd. De aftakkingen van de spinale zenuwen L3 en S2 naar het gewricht werden door de auteur in slechts 5 specimens gevonden. Caudaal werd bij 15 gewrichten innervatie vanuit de nervus gluteus superior gevonden. De dorsale innervatie van het SI gewricht werd in alle 18 specimens vanuit de spinale zenuwen S1 en S2 verzorgd (zie ook Fig. 2). De nervus obturatorius geeft volgens de auteur geen aftakkingen aan het SI gewricht. In een volgende door Fortin besproken studie van Ikeda9(2) werden 18 volwassen kadavers gebruikt voor macroscopische preparatie en zes voor een histologisch onderzoek. Op basis van het macroscopisch onderzoek heeft Ikeda geconcludeerd dat het bovenste deel van het gewricht aan de ventrale zijde voornamelijk door de ventrale ramus van de spinale zenuw L5 werd geïnnerveerd. Het bovenste dorsale deel van het gewricht wordt volgens Ikeda met name geïnnerveerd door de vijfde lumbale zenuw, het onderste deel door de dorsale taken van de sacrale zenuwen wat overeenkomt met de bevindingen van Solonen.8 Het onderste ventrale deel van het gewricht werd volgens de auteur door het takje van de tweede sacrale zenuw geïnnerveerd, hetgeen slechts in 4 specimens van Solonen`s onderzoek gevonden werd. Bovendien geeft het histologisch onderzoek van Ikeda aan dat de zenuwuiteinden uitmonden in het gewrichtskapsel. Met behulp van de studie van Grob et al.10 bekritiseerde Fortin de bevindingen van Solonen en Ikeda. Grob et al.10 gebruikten vier vrouwelijke, vier mannelijke en eveneens twee foetale bekkens (14 en 16 weken intra-uterien). Zeven bekkenhelften werden voor ventrale en vier bekkenhelften voor dorsale microscopische preparatie gebruikt. Alle structuren die in de preparatie op zenuwweefsel leken werden histologisch gecontroleerd. De foe-

tale bekkens werden voor immunocytochemisch onderzoek gebruikt. De onderzoekers constateren dat aan de dorsale zijde het SI gewricht innervatie van de spinale zenuwen S1 tot S4 ontvangt, welke in het bindweefsel tussen de dorsale ligamenten (ligamenta interossea- S1,S2) en de caudale ligamenten (ligamentum sacrotuberaleS2-S4) liggen. De gevonden zenuwen zijn door middel van anastomoses met elkaar verbonden (zie ook figuur 2). Ventraal hebben de onderzoekers geen takjes van de plexus sacralis noch van de nervus obturatorius naar het SI gewricht gevonden, hetgeen in tegenspraak is met bevindingen van Solonen8 en Ikeda.9 In beide onderzochte foetale bekkens werden neurofilamenten aan de dorsale zijde gevonden. De onderzoekers vonden in het foetale bekken van 16 weken (slechts) twee neurofilamenten aan de ventrale zijde. Fortin et al.7 beschreven naast hun review tevens een klinisch onderzoek naar SIG pijnpatroon en een histologisch onderzoek naar de aanwezigheid van pijnreceptoren in het kapsel van het SI gewricht. Voor het klinisch onderzoek werd de intra-articulaire blokkade van het SIG door de auteurs gebruikt. Deze studie wordt in het volgende hoofdstuk (“Resultaten:Blokkade van het SIG”) over de resultaten van de review over de diagnostische SIG blokkade besproken. Voor het histologisch onderzoek van

2 Het artikel werd in een Japans tijdschrift gepubliceerd. In het onderhavige artikel wordt alleen van de samenvatting gebruik gemaakt. 16


Figuur 2 Tekening stelt voor een schematische beeld van de dorsale innervatie van het SIG: linker helft, de innervatie door Grob beschreven. Hierbij ontvangt het SIG takjes vanuit de spinale zenuwen S1 tot S4. Rechter helft van de tekening laat zien de dorsale innervatie van het SIG zoals door Solonen beschreven, vanuit S1 en S2.

Fortin et al.7 werden twee samples genomen tijdens de operatieve fusie van de ventrale zijde van het gewricht. Beide samples bevatten zowel zenuwbundeltjes als individuele neurieten. Fortin et al.7 concluderen dat de bestaande onderzoeken (macroscopisch, histologisch, immunocytochemisch en klinisch) suggereren dat het SI gewricht meestal door de dorsale taken van de spinale zenuwen S1-S3 (S4) wordt geïnnerveerd, en het ventrale kapsel ook gemyeliniseerde zenuwvezels en ongemyeliniseerde zenuwvezels bevat. Het onderzoek van Fortin et al.7 stemt, wat dorsale zijde van het SIG betreft, overeen met de onderzoeken van Solonen, Ikeda en Grob. Voorts zijn er twee publicaties van Murata et al.11,12 verschenen. De auteurs presenteerden gegevens over de oorsprong en routes van de SIG innervatie bij ratten met behulp van neurale merkstoffen. Zij vonden zowel dorsaal als ventraal innervatie van het SIG. De onderzoekers con-

cluderen dat de SI-gewrichten bij ratten geïnnerveerd worden door de sensorische zenuwen die met de dorsale spinale ganglia ter hoogte L1-S2 geassocieerd zijn.11 Bovendien lijkt de innervatie van het SIG tweevoudig te zijn; dat wil zeggen, dorsaal wordt het SI-gewricht door de dorsale rami van de dorsale ganglia van L4-S2 en ventraal door de dorsale ganglia L1-L3 geïnnerveerd.12 De zenuwvezels van de bovenste ganglia (L1-L3) lopen door de truncus sympaticus naar de ventrale zijde van het SIG.12 Ondanks dat de wervelkolom bij ratten 6 lumbale wervels bevat, suggereren de onderzoekers dat menselijke SIgewrichten en plexi lumbosacrali en die van ratten wel vergelijkbaar zijn. Twee volgende artikelen verdiepen zich in aanwezigheid van de receptoren in het SIG.13,14 Het artikel van Sakamoto et al.13 beschrijft het onderzoek naar aanwezigheid van de mechanoreceptoren in het SIG en de aangrenzende weefsels. De auteurs gebruikten 10 kattenbekkens voor een elektrofysiologisch experiment. Zij vonden 29 mechanosensitieve afferente units in het SIG aan de dorsale zijde, waarvan 26 in het kapsel en 3 in de spieren. Sakamoto et al. concluderen dat 28 van 29 gevonden units nociceptoren waren en 1 proprioceptor, hetgeen suggereert dat het SIG lage rugpijn zou kunnen genereren. Vilensky et al.14 voerden een histologisch en immucocytochemisch onderzoek, waarbij bij zes patiënten samples van de achterdelen van de SI gewrichten (ter hoogte van spina iliaca posterior superior) werden weggenomen om neurale elementen te kunnen traceren. Vilensky et al.14 analyseerden 760 coupes van de afgenomen samples voor aanwezigheid van de zenuwelementen en 46 coupes voor aanwezigheid van substantie P en PGP 9.5.3 De auteurs geven aan, dat het menselijke SIG Pacini en nonPacini-vormen van mechanoreceptoren en ongemyeliniseerde neurieten bevat. Voorts vonden de auteurs geen substance P- positieve noch PGP- positieve structuren. Een overzicht van de resultaten van de beschreven studies is te vinden in tabel 1.

Resultaten: Blokkade van het SIG 108 artikelen werden gevonden, waarvan 7 studies over de diagnostische blokkade van het SIG werden geïnclu-

Tabel. 1. overzicht van de anatomische studies over de SIG innervatie. Eerste auteur

Onderzoekstechniek

Onderzoeksmateriaal

Innervatie/receptoren dorsaal

Innervatie/receptoren ventraal

Solonen

preparatie

mensen

S1-S2

L3-S2

Ikeda

preparatie

mensen

L5

L5

Plexus sacralis

Plexus sacralis

mensen

S1-S3

geen

Grob

preparatie histologisch onderzoek

Fortin

histologisch onderzoek

mensen

S1-S3 (S4)

neurieten

Murata

toxine B subunit merkstof

ratten

L4-S2

L1-L3

histologisch Sakamoto

electrofysiologisch experiment

katten

nociceptoren proprioceptor

NVT

Vilensky

histologisch immunocytochemisch

mensen

mechanoreceptoren ongemyeliseerde neurieten

NVT

3 PGP 9.5 –Protein Gene Product 9.5 is a neuron specifiek proteïne. 17


Figuur 3 Benadering van de injectie naald voor de SIG blokkade.1) de “meest caudale” toegang tot het SIG die door Schwarzer, Fortin, Maigne, Dussault, Ferrante en Cohen voor de diagnostische blokkade werd gebruikt. 2-4) LBB van S1-S3 in de studie van Cohen. 5-6) blokkade van de dorsale zenuwen L5 en L5 in de studie van Cohen.

deerd. 6 studies gebruikten1;15-19 de intra-articulaire SIG blokkade en een studie20 gebruikte een blokkade van de lig. interossea posteriora. Aangezien de intra-articulaire blokkade techniek door meerdere studies wordt gebruikt, wordt deze techniek hier kort beschreven aan de hand van de techniek van Aprill.21 Volgens deze techniek wordt er onder röntgen doorlichting de caudale toegang van het SI gewricht aangeprikt (zie ook Fig. 3). Zodra de injectie naald in de gewrichtsspleet goed gepositioneerd wordt, wordt er een kleine hoeveelheid (het volume van het SIG van een volwassene is minder dan 2 ml22) contrast middel ingespoten dat zich snel over de hele gewrichtsspleet verspreidt. Het inspuiten van het contrast middel werkt, volgens de auteur, als een pijn provocatie test. Vervolgens wordt in het gewricht een lokaal anestheticum ingespoten. Deze, door Aprill voorgestelde techniek, gebruikten Schwarzer et al.1 in een cross-sectioneel onderzoek waarin (onder andere) de prevalentie van de SIG-pijn werd bepaald. Zij stelden als werkhypothese dat SIG-pijn niet bestaat als geen enkele patiënt op de intra-articulaire blokkade met pijnverlichting reageert. De auteurs kozen voor een dubbele blokkade met kort en lang werkend lokaal anestheticum om mogelijke placebo effecten van de blokkade te minimaliseren. Zij vonden een negatieve correlatie tussen de reproductie van de patiënt karakteristieke pijn na inspuiten van het contrast middel (pijnprovocatie) en pijnvermindering na de injectie van het lokaal anestheticum. Dat wil zeggen, dat exacte opwekking van de patiënt specifieke pijn geen voorspellende waarde heeft voor de pijnverlichting na de blokkade. De auteurs vonden ook een verband tussen het ontstaan van ventrale lekkage en verlichting van de pijn na de blokkade. Bij 13 van 43 patiënten heeft de blokkade een positief effect opgeleverd. Fortin et al.15,22 spreken in hun prospec18


tieve studie naar pijnpatronen vanuit het SIG bij asymptomatische22 en symptomatische deelnemers15 over de infero-posterior benadering van het SIG. Deze techniek was vergelijkbaar met de door Aprill beschreven techniek, de intra-articulaire blokkade onder röntgendoorlichting. Fortin et al.22 hebben eerst een blokkade bij asymptomatische patiënten verricht om het pijnpatroon vanuit het SIG in kaart te brengen. Het vastgestelde pijnpatroon hebben zij in een vervolgstudie bij 54 patiënten met lage rugpijn gebruikt.15 17 patiënten met pijnklachten vanuit het SIG (volgens de vastgestelde pijnpatroon) ondergingen een enkele intra-articulaire blokkade. Ondanks dat de onderzoekers ervoor zorgden dat er geen lekkage buiten het SIG kapsel kon optreden ontstond bij 8 van 17 lekkage buiten het gewrichtskapsel. Het volume van de ingespoten middelen varieerde volgens Fortin et al.15 van 1,0 ml tot 2,7 ml. Het doel van de prospectieve studie van Maigne et al.16 was de prevalentie van de SIG-pijn bij patiënten met lage rugpijn te bepalen. De onderzoekers hebben bij 54 patiënten twee dubbele blokkades met een kort en een lang werkend lokaal anestheticum op twee afzonderlijke afspraken verricht. Het gewricht werd via de caudale toegang onder de röntgendoorlichting benaderd en aangeprikt. Goede positionering van de injectie naald was, net als in de bovengenoemde studies, door het intra-articulair inspuiten van het contrast middel bepaald. Echter, deze werd niet als een provocatie test gebruikt. Bij slechts 10 van de 54 patiënten hebben beide blokkades een positief effect opgeleverd. Dussault et al.17 hebben een retrospectief onderzoek verricht naar uitvoeringsduur van de techniek, reproduceerbaarheid van de SIG blokkade en de mate van pijnvermindering na de SIG blokkade. Ook zij hanteren de posterieure benadering voor het SIG. Dussault et al.17 gebruikten, net als Maigne et al.16, geen provocatie test. 31 SIG injecties werden onder röntgendoorlichting verricht, waarbij 30 daadwerkelijk intra-articulair waren. De röntgendoorlichtingsprocedure volgens Dussault et al.17 duurde gemiddeld 108 seconden. In 18 van 28 patiënten hebben zij 50% of meer pijn vermindering gehaald. Ferrante et al.18 hebben een retrospectief onderzoek naar het effect van de RF laesie voor de behandeling van de SIG-pijn uitgevoerd. De patiënten werden gediagnosticeerd door middel van de intra-articulaire blokkade volgens de techniek van Schwarzer et al.1 Een positief effect van de diagnostische blokkade was 50% of meer pijnvermindering, gedurende 6 maanden na de blokkade. 12 van 33 patiënten hebben aan dit criterium voldaan. In de pilot studie van Cohen et al.19 wordt de SIG-pijn met zowel intra-articulaire blokkade als zenuw blokkade gediagnosticeerd (verder in de tekst wordt deze blokkade L5-S3 blokkade genoemd). Bij 18 van de 25 patiënten leverde de intraarticulaire blokkade een positief effect op. Deze blokkade was onder röntgendoorlichting uitgevoerd waarbij de caudale toegang van het SIG was aangeprikt en de juiste lokalisatie met contrastvloeistof bevestigd. Gevargez et al.20 hanteerden als enigen een enkele blokkade op de lig. interossea posteriora en de dorsale rami van de spinale zenuw L5 onder CT. Het doel van dit prospectieve onderzoek was de rol van CT scan voor de SIG blokkade te bepalen. De diagnostische blokkade was bij 38 van de 43 patiënten positief.

De relatie tussen de anatomische kennis van het SI-gewricht en de positionering van de naalden teneinde een blokkade te bewerkstellingen Uit bovenstaand blijkt dat de innervatie van het SIG varieert per studie zowel wat betreft ventrale als dorsale zijde van dit gewricht. Op basis van onze review concluderen wij dat bij mensen het SIG dorsaal naar alle waarschijnlijkheid door de dorsale zenuwen S1-S4 wordt geïnnerveerd. Dorsale ligamenten van het SIG bij mensen bevat mechanoreceptoren en ongemyeliniseerde neurieten, welke ook, naast gemyeliniseerde neurieten, in het ventrale kapsel aanwezig zijn. Bij ratten is het SIG zowel ventral als dorsaal geïnnerveerd. In de katten bekkens zijn nociceptoren in het dorsale kapsel van het SIG gevonden. Aangezien in de intra-articulaire ruimte geen zenuwen of receptoren zijn aangetoond kunnen wij het effect van de intra-articulaire SIG blokkade niet verklaren. De enige grond voor deze blokkade lijkt gelegen te zijn in het verdoven van het gewrichtskapsel van het SIG of aangrenzende neurale structuren. Echter, zenuwweefsel werd slechts in het ventrale kapsel7 en de dorsale ligamenten14 gevonden. In de studie van Schwarzer et al.1 werd een diagnostische blokkade intra-articulair toegepast, waarbij in sommige gevallen een lekkage van het verdovingsmiddel buiten het ventrale kapsel is ontstaan. Dit leverde volgens de auteurs een beter effect op. Hierbij verspreidde het injectiemiddel zich langs de plexus lumbo-sacralis. Het effect van de blokkade kan in dit geval mogelijk door het verdoven van het kapsel of de plexus lumbo-sacralis worden veroorzaakt. Opvallend is dat deze auteurs een vaste hoeveelheid van de injectiemiddelen gebruikten, terwijl volgens Fortin et al.15 het volume per patiënt varieert van 1,0 ml tot 2,7 ml. Uit de andere studie van Fortin et al.23 kan worden opgemaakt dat tijdens artrografie van het SIG, lekkage niet alleen naar de ventrale zijde van het SIG ontstaat, maar dat er sprake is van vijf lekkage routes, waarbij drie lekkage routes met neurale structuren communiceren.23 Ventrale lekkage communiceert met de plexus lumbo-sacralis, dorsale lekkage met de sacrale zenuw S1 en lekkage aan de boven zijde met de spinale zenuw L5.23 Mogelijk heeft dit een verklaring voor de mate van pijnstilling bewerkstelligd met een blokkade.

Bovenstaande verklaring is vooralsnog echter speculatief, aangezien de effecten van de bovenbeschreven blokkadetechnieken niet eenduidig zijn vastgesteld, en vooralsnog niet aangetoond is of de middelen daadwerkelijk de beoogde zenuwstructuren bereiken.

Tenslotte Kennis over de innervatie van het SIG blijft onvolledig, hetgeen implicaties heeft voor de naald positionering. Op basis van deze review concluderen wij dat er verder anatomisch en histologisch onderzoek naar de innervatie van het SIG plaats moet vinden. Ondanks het feit dat de SIG blokkade niet gevalideerd is, wordt deze vaak toegepast als diagnostisch criterium voor de SIG pijn. Omdat de innervatie van het SIG niet duidelijk is, blijft ook onduidelijk hoe en waar de SIG blokkade gezet moet worden.

Correspondentieadres Drs. K.M. Szadek VUmc, Afdeling Anesthesiologie De Boelelaan 1117 1007 MB Amsterdam email: [email protected] telefoonnumer: 020-4440293

Literatuur 1

Schwarzer AC, Aprill CN, Bogduk N. The Sacroiliac Joint in Chronic Low-BackPain. Spine 1995; 20(1):31-37.

2

Merskey H., Bogduk N. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. second ed. Seattle, USA: International Association for the Study of Pain, 1994.

3

Bernard TN, Kirkaldywillis WH. Recognizing Specific Characteristics of Nonspecific Low-Back-Pain. Clinical Orthopaedics and Related Research 1987;(217):266-80.

4

Bogduk N. Diagnostic blocks - A truth serum for malingering. Clinical Journal of Pain 2004; 20(6):409-14.

5

A.H.M.Lohman, H.J ten Donkelaar. Klinische anatomie en embryologie. 2 ed. Elsevier, 2000.

6

Standring S.(ED.). Gray’s Anatomy. Elsevier/Churchill Livingstone, 2005.

7

Fortin JD, Kissling RO, O’Connor BL, Vilensky JA. Sacroiliac joint innervation and pain. Am J Orthop 1999; 28(12):687-90.

8

SOLONEN KA. The sacroiliac joint in the light of anatomical, roentgenological and clinical studies. Acta Orthop Scand 1957; 27(Suppl 27):1-27.

Mogelijk kan het effect van de zenuwblokkadetechniek zoals uitgevoerd door Cohen et al.19 op dezelfde manier verklaard worden. Door het blokkeren van de dorsale rami van de spinale zenuwen L4, L5 en de laterale rami van de dorsale spinale zenuwen S1-S3 worden immers ook omliggende neurale structuren rondom het SIG verdoofd. Op soortgelijke wijze zetten Gevargez et al.20 de blokkade in de lig. interossea posteriora ook met een positief effect. Op basis van de beschikbare anatomische informatie zou hiermee de dorsale spinale zenuwen van het SIG bereikt worden. Dit wordt evenwel niet als zodanig door de auteurs beschreven.

9

studies]. Nippon Ika Daigaku Zasshi 1991; 58(5):587-96. 10

Grob KR, Neuhuber WL, Kissling RO. [Innervation of the sacroiliac joint of the human]. Z Rheumatol 1995; 54(2):117-22.

11

Murata Y, Takahashi K, Yamagata M, Takahashi Y, Shimada Y, Moriya H. Sensory innervation of the sacroiliac joint in rats. Spine 2000; 25(16):2015-19.

12

Murata Y, Takahashi K, Masatsune, Yamagata, Takahashi Y, Shimada Y et al. Origin and pathway of sensory nerve fibers to the ventral and dorsal sides of the sacroiliac joint in rats. Journal of Orthopaedic Research 2001; 19(3):379-83.

13

Sakamoto N, Yamashita T, Takebayashi T, Sekine M, Ishii S. An electrophysiologic study of mechanoreceptors in the sacroiliac joint and adjacent tissues. Spine 2001; 26(20):E468-71.

14

De SIG intra-articulaire blokkade speelt een rol van de gouden standaard in diagnostiek van aspecifieke lage rugpijn. Hoewel deze aanname algemeen is aanvaard, kunnen wij het effect van de intra-articulaire benadering niet verklaren. Anatomisch gezien is de diagnostische blokkade van de zenuwen, die dit gewricht innerveren, logischer. De vraag blijft echter welke specifieke zenuwen geblokkeerd moeten worden.

Ikeda R. [Innervation of the sacroiliac joint. Macroscopical and histological

Vilensky JA, O’Connor BL, Fortin JD, Merkel GJ, Jimenez AM, Scofield BA et al. Histologic analysis of neural elements in the human sacroiliac joint. Spine 2002; 27(11):1202-07.

15

Fortin JD, Aprill CN, Ponthieux B, Pier J. Sacroiliac Joint - Pain Referral Maps Upon Applying A New Injection Arthrography Technique .2. Clinical-Evaluation. Spine 1994; 19(13):1483-89.

16

Maigne JY, Aivaliklis A, Pfefer F. Results of sacroiliac joint double block and value of sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with low back pain. Spine 1996; 21(16):1889-92. 19


17 18

Dussault RG, Kaplan PA, Anderson MW. Fluoroscopy-guided sacroiliac joint

21

Aprill C.N., The role of anatomically specific injections into the sacroliac joint.; In:

injections. Radiology 2000; 214(1):273-77.

Vleeming A,Mooney V,Snijders C,Dorman T,eds.First interdisciplinary World

Ferrante FM, King LF, Roche EA, Kim PS, Aranda M, DeLaney LR et al.

Congress on Low Back Pain and its relation to the Sacroiliac Joint. San Diego, CA, 373-380.: 1992.

Radiofrequency sacroiliac joint denervation for sacroiliac syndrome. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2001; 26(2):137-42. 19

Cohen SP, Abdi S. Lateral branch blocks as a treatment for sacroiliac joint pain:

20

Gevargez A, Groenemeyer D, Schirp S, Braun M. CT-guided percutaneous

22

Spine 1994; 19(13):1475-82.

A pilot study. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2003; 28(2):113-19. radiofrequency denervation of the sacroiliac joint. European Radiology 2002; 12(6):1360-65.

20


Fortin JD, Dwyer AP, West S, Pier J. Sacroiliac Joint - Pain Referral Maps Upon Applying A New Injection Arthrography Technique .1. Asymptomatic Volunteers.

23

Fortin JD, Washington WJ, Falco FJ. Three pathways between the sacroiliac joint and neural structures. AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20(8):1429-34.

Niet cardiale pijn op de borst: de rol van paniekstoornis en depressie P.M.J.C. Kuijpers1

Inleiding Pijn op de borst is een zeer veelvoorkomende klacht, zowel bij (uiteraard) de cardioloog, maar ook bij internisten, huisartsen, anesthesisten die zich bezig houden met pijnbestrijding, longartsen, revalidatie-artsen enzovoort. Kortom, de patiënt met dit veelvoorkomende probleem kan zich binnen de gezondheidszorgorganisatie op diverse plekken melden. Door de voortschrijdende (sub)specialisaties ontbreekt het vaak aan een wat bredere visie, en kijken de verschillende orgaanspecialisten specifiek naar hun eigen gebied. In het volgende artikel wil ik u uitleggen dat er veel meer gelet zou moeten worden op psychiatrische en psychologische aspecten als oorzaak voor niet cardiale pijn op de borst.

Algemene aspecten Patiënten met pijn op de borst of hartkloppingen vormen een groot deel van de patiënten die zich bij de cardioloog melden. Bij velen blijkt er geen cardiale genese te zijn. Zij hebben snel het gevoel ‘aanstellers’ te zijn, het zich te verbeelden of ‘het tussen de oren’ te hebben. In de dagelijkse praktijk heeft meer dan de helft van de cardiologische polikliniekpopulatie en ongeveer eenderde deel van patiënten op de Eerste Harthulp klachten van pijn op de borst of hartkloppingen waarvoor na analyse geen cardiale oorzaak kan worden vastgesteld. Dit noemen we dan Niet-cardiale pijn op de borst (non cardiac chest pain, NCCP). In een aanzienlijk deel van dergelijke gevallen berusten de klachten op een paniekstoornis (PS).1-4 Reeds in 1871 beschreef Da Costa het ‘irritable heart syndrome’, hetgeen later het ‘syndroom van Da Costa’ werd genoemd. Termen die in de loop van de tijd gebruikt zijn voor klachten van pijn op de borst waarbij geen cardiale afwijking kon worden gevonden, zijn onder andere ‘folie cardiaque’, ‘angstneurose’, ‘neurocirculatoire asthenie’ en ‘hyperventilatie’.5-7

Diagnostiek van paniekstoornissen Paniekstoornissen komen bij 1,5-2,3% van de volwassen populatie voor en gaan gepaard met belangrijke functionele beperkingen.8 Volgens de DSM-IV9 is een paniekstoornis een abrupt optredende korte periode van intense angst of onwelbehagen, waarbij zich tenminste 4 of meer symptomen voordoen die acuut ontstaan en binnen 10 minuten hun piek bereiken. De symptomen zijn voornamelijk vegetatief van aard, zoals vermeld in tabel 1. Tevens moeten er tenminste 2 aanvallen zijn geweest en heeft de patiënt zich gedurende tenminste één maand zorgen gemaakt over het al dan niet opnieuw optreden van een aanval, hetgeen leidt tot vermijdingsgedrag en isolatie (zie tabel 1). Risicofactoren beschreven voor paniekstoornis zijn: jong volwassen leeftijd en vrouwelijk geslacht; vrouwen hebben 2 maal vaker een paniekstoornis dan mannen.8 Bij vrouwen gaat de paniekstoornis vaker gepaard met agorafobie met na remissie een grotere kans op recidieven dan mannen.10 Er zijn inmiddels aanwijzingen dat paniek-

stoornis mede erfelijk bepaald is.8,11 De prevalentie van paniekstoornis bij eerstegraadsfamilieleden (ouders, broers, zussen) ligt tussen de 15 en 20%; ongeveer 10 keer zo hoog als verwacht.12 Depressie en paniekstoornis worden vaak als comorbiditeit bij elkaar gezien. Patiënten die zich presenteren met een depressie hebben in 30% van de gevallen een paniekstoornis.13 Ten tijde van presentatie hebben patiënten met een paniekstoornis in ongeveer 30% van de gevallen ook een depressie. Bij paniekstoornis is de totale prevalentie gedurende het gehele leven van een comorbide depressie maar liefst 68%.13 Het blijft daarom de vraag of paniekstoornis en depressieve stoornis twee relatief onafhankelijke stoornissen zijn dan wel verschillende uitingsvormen van een en hetzelfde syndroom, met één onderliggende oorzaak. tabel 1

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Symptomen van paniekaanvallen en criteria voor paniekstoornis (DSM-IV-criteria)*

hartkloppingen, hartbonzen of een snel kloppend hart transpireren trillen of beven kortademigheid of het gevoel te stikken naar adem snakken pijn of een onaangenaam gevoel op de borst misselijkheid of buikklachten duizeligheid, gevoel van onvastheid of flauwte een gevoel van vervreemding of van onwerkelijkheid angst om de controle te verliezen of gek te worden angst om dood te gaan gewaarwording van doofheid of tintelingen het plotseling warm of koud krijgen

* Voor de diagnose ‘paniekstoornis’ zijn tenminste 4 van deze symptomen nodig, die bovendien acuut dienen te ontstaan en binnen 10 min hun piek moeten bereiken. Bovendien moeten er tenminste 2 aanvallen zijn geweest en dient de patiënt zich gedurende tenminste één maand zorgen te hebben gemaakt over het al dan niet opnieuw optreden van een aanval, hetgeen leidt tot vermijdingsgedrag en isolatie.

Diagnostiek van paniekstoornis op de eerste hulp of bij een cardiologische populatie Patiënten met PS melden zich vaak bij een polikliniek Cardiologie of een Eerste (Hart) Hulp. Zij presenteren zich met pijn op de borst of palpitaties. Indien er geen cardiale genese is, maar wel de diagnose ‘paniekstoornis’ wordt gesteld, lijken deze patiënten een ander symptomencomplex te hebben dan andere paniekpatiënten, bij wie niet zozeer cardiale klachten als wel angstklachten op de voorgrond staan. Bij het cardiale symptoomcomplex staan niet zozeer angstklachten centraal, maar het tweede kernsymptoom: onwelbehagen; men spreekt dan wel van ‘paniekstoornis zonder angst’ (‘non fearful panic disorder’).14-16 Met name wanneer angstklachten niet op de voorgrond staan en er niet specifiek wordt doorgevraagd

1 Dr P.M.J.C. Kuijpers, afd. Cardiologie en afd. Psychiatrie, academisch ziekenhuis Maastricht 21


naar andere symptomen van paniekstoornis, wordt herkenning ervan bemoeilijkt. De herkenning van een paniekstoornis door cardiologen is gering: 2%.3 Ook andere onderzoeken tonen aan dat slechts door een zeer beperkt deel van de artsen werkzaam op een Eerste Hulp een psychiatrisch probleem of een psychosociale oorzaak voor de klachten genoemd wordt; het percentage varieert tussen de 1 en 9.17 In een door ons uitgevoerd pilotonderzoek was de herkenning 13%.18

Prevalentie en beloop van paniekstoornissen bij cardiologische presentatie De literatuur geeft sterk wisselende schattingen over de prevalentie en incidentie van klachten van paniekstoornis. Ongeveer 30% van de nieuwe patiënten die zich bij een cardioloog melden met pijn op de borst, heeft normale kransslagaders bij angiografisch onderzoek.15 Bij patiënten met pijn op de borst en normale coronairvaten varieert het percentage paniekstoornis tussen de 22 en 59.1,4,5,7,16,19 Bij patiënten met bewezen coronarialijden variëren de gevonden percentages van paniekstoornissen nog meer tussen de diverse onderzoeken: van 0 tot 53.1,3,5,16,20 Deze variatie hangt mede samen met verschillende screeningsmethoden om de diagnose ‘paniekstoornis’ te stellen alsmede met bias in de selectie van patiëntengroepen. Om inzicht te krijgen in de omvang van het probleem op een Nederlandse Eerste Hart Hulp (EHH), hebben wij een proefstudie uitgevoerd.18 Gedurende 3 maanden werden alle patiënten gevolgd die zich op deze EHH meldden en niet in het ziekenhuis werden opgenomen. Al deze patiënten ontvingen een Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Indien patiënten boven de grenswaarde van 8 scoorden op een van beide subschalen (angst en/of depressie), werden de gegevens van het EHH-bezoek onderzocht. Indien de aanmeldklacht ‘pijn op de borst’ of ‘hartkloppingen’ was, en de ontslagdiagnose ‘niet-cardiale pijn op de borst’ of ‘geen cardiale afwijkingen’, werden patiënten uitgenodigd voor een gestructureerd psychiatrisch interview. Van deze laatste groep bleek 83% de diagnose ‘paniekstoornis’ en/of ‘depressie’ te hebben. De herkenning van psychiatrische symptomen op de EHH was erg laag: in slechts 13% van de gevallen was er door de dienstdoende arts ‘hyperventilatie’ gediagnosticeerd. Daar komt bij dat, waarschijnlijk door het feit dat men op de hoogte was van de lopende studie, het herkenningspercentage van 13% hoger was dan de 2% die uit de literatuur bekend is. Voor wat betreft het beloop van klachten, gezondheidszorgconsumptie en cardiologische prognose is het volgende bekend. Pijn op de borst gaat samen met frequent gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen: patiënten bezoeken vaak huisartsen, specialisten, poliklinieken en EHBO-posten. Patiënten die na onderzoek geen cardiale afwijkingen blijken te hebben, blijven in meerderheid klachten houden.3,5,19 Wat betreft beperkingen op het gebied van fysieke inspanning en het gebruik van medische voorzieningen, hebben patiënten met pijn op de borst en normale coronairvaten en paniekstoornis de slechtste prognose.4,5,7,21 Er is nauwelijks een verandering in klachtenpatroon en beperkingen gedurende uitgebreide follow-up tot 10 jaar.4 Een Brits onderzoek toonde aan dat dit ook geldt voor 22


patiënten die zich met hartkloppingen presenteren 22; bij de meesten kon geen cardiologische diagnose worden gesteld. Geruststellen door het mededelen dat er geen medische afwijking was te vinden en dat de patiënt een normaal leven kon leiden, had slechts beperkt effect. Na 18 maanden voelde 33% van de patiënten zonder cardiale afwijking zich hetzelfde (met evenveel klachten); 10% voelde zich nog slechter. Dit werd ook aangetoond door een Nederlands onderzoek van Van Peski-Oosterbaan et al.23, die vonden dat 1 jaar na presentatie bij de cardioloog van onverklaarde klachten van pijn op de borst in 72% van de gevallen deze klachten nog aanwezig waren; na 2 jaar was dit percentage nog steeds 56. Echter, de vraag is of al deze klachten toe te schrijven zijn aan paniekstoornis, aangezien in dit onderzoek geen paniekstoornis-diagnostiek werd verricht. Wat betreft de cardiologische prognose zijn er in de literatuur conflicterende data. Alhoewel langetermijnonderzoeken hebben aangetoond dat deze patiëntengroep een uitstekende prognose heeft wat betreft cardiale morbiditeit en mortaliteit 4,24, zijn er andere onderzoeken die hebben aangetoond dat angst een risicofactor is voor het ontstaan van cardiale aandoeningen.25 Sommigen vonden dat fobische angst een sterke voorspellende variabele is van plotse hartdood met een drievoudig verhoogd risico.26 Ook hebben patiënten met paniekstoornis een licht verhoogde bloeddruk en een hogere submaximale hartslag bij inspanningstests, vergeleken met controlepersonen27, en een verhoogde serumcholesterolconcentratie vergeleken met depressieve patiënten en normale controlepersonen.28 Paniekpatiënten hebben meerdere leefgewoonten die kunnen predisponeren tot hart- en vaatziekten, zoals roken of overmatig alcoholgebruik, en vermijden vaker lichamelijke inspanningen, omdat dit een verhoogde hartslag en een paniekaanval tot gevolg kan hebben.29 Er blijkt een grote samenhang te zijn tussen PS en somatisatiestoornis30,31: 89% van de paniekpatiënten presenteerde zich aanvankelijk met één of twee somatische klachten,30 één van de oorzaken waardoor het missen van de PS soms jaren kan standhouden. Cardiale symptomen behoren, samen met gastro-intestinale en neurologische klachten, tot de gebruikelijkste presentatievorm.

Etiologie van paniekstoornis Een exacte oorzaak of keten van oorzakelijke factoren van PS is onbekend. Tijdens een paniekaanval treedt acute hyperventilatie op. Experimenteel onderzoek toont aan dat hyperventilatie op zich geen afdoende oorzaak of voorwaarde voor paniekaanvallen is. Een van de belangrijke respiratoire theorieën is de theorie inzake ‘vals verstikkingsalarm’ van Klein.32 Deze beweert dat een paniekaanval veroorzaakt wordt door een vals alarm van een hypothetische verstikkingsmonitor in het centrale zenuwstelsel. Deze monitor zou overgevoelig zijn voor lactaat en kooldioxide. Ook het lactaatsysteem wordt in verband gebracht met PS. Het exacte mechanisme hiervan is nog steeds onduidelijk. Hyperventilatie en het parasympathische zenuwsysteem lijken betrokken te zijn bij lactaatprovocatie. Centrale serotoninedysregulatie is zowel bij PS als bij depressieve stoornissen aangetoond. Antidepressiva met overwegend effect van serotonineheropnameremming zijn geregistreerde medicamenten bij PS. Dit betreft

zowel tricyclische antidepressiva, te weten clomipramine en in mindere mate imipramine, alsook de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) paroxetine, fluoxetine, fluvoxamine, citalopram en sertraline.

Diagnostische aspecten Onze zoektocht naar een makkelijk toepasbaar (psychiatrisch) diagnostisch instrument voor de dagelijkse cardiologische praktijk, richtte zich primair op de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Om de validiteit van de HADS te onderzoeken voerden wij een studie uit bij een populatie die zich meldde op de EHH met hartklachten. Wij konden concluderen dat de HADS een makkelijk toepasbaar en betrouwbaar instrument is bij deze specifieke groep. Indien gebruikt als screenings-instrument, heeft een score >8 op de angst-subschaal een sensitiviteit van 88% en een specificiteit van 64%. Wat betreft de depressie-subschaal heeft een grenswaarde >4 een sensitiviteit van 88% en een specificiteit van 57%. Dit impliceert dat de HADS een gevoelig screenings-instrument is voor patiënten met niet-cardiale pijn op de borst. Toepassing van de HADS in de dagelijkse cardiologische praktijk, zowel op een EHH, in de kliniek als poliklinisch, kan leiden tot een meer adequaat verwijzingspatroon naar een polikliniek psychiatrie of consultatieve psychiatrie.33 Logischerwijs zou screening in een andere setting waar deze patiënten zich melden ook zeer zinvol zijn. Hierover zijn echter (nog) geen wetenschappelijke data voorhanden. Binnen de experimentele psychiatrie zijn er op basis van de diverse theorieën verschillende provocatietests ontwikkeld.34 Diverse stoffen blijken angst en zelfs paniekachtige aanvallen op te kunnen wekken. Zo is bij toediening van de serotonineagonisten metachloorfenylpiperazine en fenfluramine en van de serotoninevoorlopers tryptofaan en 5-hydroxytryptofaan een angstreactie beschreven. Natriumlactaat en CO2 provoceren eveneens paniekaanvallen. Het paniekprovocerende effect van deze twee laatste stoffen is echter aantoonbaar specifiek. Alleen paniekpatiënten en gepredisponeerde individuen zijn gevoelig voor een lactaatinfuus of CO2-inhalatie.35 Een enkelvoudige inhalatie van een mengsel van 35% CO2 en 65% O2 wekt bij voor paniekstoornis gevoelige personen een vluchtig gevoel van angst op, met duidelijke neurovegetatieve symptomen, gelijk te stellen aan het ontstaan van een paniekaanval.36 Deze reactie blijft achterwege bij zowel gezonden als individuen met andere angststoornissen. Binnen een psychiatrische populatie is de sensitiviteit van deze test 91%, de specificiteit 50%, de voorspellende waarde van een positieve uitslag 84%, die van een negatieve 64%.37 Er lijkt in deze specifieke populatie behoefte te zijn aan een provocatietest om de volgende redenen: simpele gerichte vragen kunnen een indicatie geven over de eventuele aanwezigheid van een psychiatrische diagnose, maar vaak overtuigt dat de patiënt niet. De CO2-provocatietest veroorzaakt bij patiënten de initiële aanmeldingsklacht (indien deze door paniekstoornis werd veroorzaakt) en dat legt ook voor hen de relatie tussen paniekstoornis en pijn op de borst of hartkloppingen. Dit kan verwijzing naar de psychiater acceptabel maken. Er zijn echter geen data bekend bij patiënten met PS-gerelateerde NCCP. Wij bestudeerden de CO2-provocatietest als diagnostisch instrument bij 30 patiënten met NCCP die een score had-

den van ≥ 8 op de angst- danwel depressie-subschaal van de HADS (14-items) en vervolgens waren gediagnosticeerd met PS en/of depressie, alsmede bij 24 patiënten die < 8 scoorden zonder psychiatrische diagnose. De specificiteit van de CO2-provocatietest was 87,5% en de sensitiviteit 63,3%. De positief voorspellende waarde bedroeg 79,2%, de negatief voorspellende waarde 66,3%. Er traden geen klinisch relevante of significante electrocardiografische veranderingen op tijdens de CO2-test.38 Wij concludeerden dat de CO2-provocatietest NCCP kan uitlokken in deze specifieke patiëntengroep. De test is veilig en makkelijk toepasbaar, en zou derhalve gebruikt moeten worden als aanvulling op de HADS-screening. Bovendien lijkt het een bruikbaar instrument te zijn voor zowel de cardioloog als de patiënt om twijfels over de niet-cardiale oorzaak van de pijn op de borst weg te nemen.

Biologische factoren In de relatie tussen verhoogde cardiale morbiditeit en mortaliteit bij depressie zijn er aanwijzingen dat bloedplaatjesfunctie en omega vetzuren een rol spelen. In deze specifieke NCCP populatie met een paniekstoornissen en/of depressie was dit nog niet eerder onderzocht. Angst en depressie zijn prognostische indicatoren voor toegenomen morbiditeit en mortaliteit bij hartpatiënten. Bloedplaatjes zouden hierin de verbindende factor kunnen zijn. Bij activatie van bloedplaatjes komen diverse stoffen vrij, waaronder Beta Thromboglobuline (ß-TG), Platelet Factor 4 (PF4), sCD40L en serotonine. Een verhoogd serotonineniveau is geassocieerd met coronarialijden en het optreden van cardiale gebeurtenissen. Serotonine-metabolisme is een van de belangrijkste factoren in de pathofysiologie van depressie en angst. Onze hypothese was (i) PF4, ß-TG en sCD40L zijn verhoogd bij patiënten en (ii) de 5HT-waarde verschilt niet tussen patiënten en controles. Patiënten met NCCP en PS en/of depressie (n=49) werden vergeleken met een controle groep bestaande uit patiënten met NCCP zonder een psychiatrische diagnose (n=18). Tussen beide groepen bleken er geen statistisch significante verschillen te zijn wat betreft ß-TG, PF4, serotonine, alsmede sCD40L. Wij concludeerden derhalve dat bloedplaatjes geen belangrijke rol lijken te spelen bij PS- en/of depressie-gerelateerde NCCP.39 Angst is een bewezen onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire dood, met name plotse hartdood. Een afgenomen hoeveelheid omega-3 vetzuren (polyunsaturated fatty acids (PUFA’s)) is geassocieerd met cardiale mortaliteit, alsmede affectieve disregulatie. Derhalve zou een van de mogelijke mechanismen van PS-gerelateerde mortaliteit een verandering in PUFA’s kunnen zijn. Onze hypothese was dat omega-3 PUFA’s verlaagd zijn en omega-6 PUFA’s verhoogd bij patiënten met PS- en/of depressiegerelateerde NCCP. Bij twintig patiënten met NCCP zonder psychiatrische diagnose en 54 patiënten met PS- en/of depressiegerelateerde NCCP werd de PUFA-status gemeten in fosfolipiden. Onze hypothese werd bevestigd: de omega-3 PUFA’s waren verlaagd, terwijl omega-6, omega-6/3 ratio’s en de AA/EPA-ratio verhoogd waren in de patiëntengroep. De conclusie was dat NCCP-patiënten met PS en/of depressie, lagere omega-3 PUFA’s hebben en verhoogde omega6 PUFA’s.40 Deze bevindingen kunnen een rol spelen in de 23


relatie tussen angst en plotse hartdood, die echter in ons huidige onderzoek nog niet bestudeerd zijn.

Financiële consequenties

Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat gezondheidszorgkosten voor paniekpatiënten hoog zijn en dat behandeling van deze aandoening zou kunnen leiden tot een daling van de kosten alsmede een afname van bezoeken aan gezondheidszorgwerkers en ziekenhuisopnamen.41,42 In de VS schatte men bij 391 patiënten met een paniekstoornis de uitgaven aan poliklinische zorg op 3 miljoen dollar41; de gemiddelde geschatte uitgaven per paniekaanval waren 3339 dollar. Anderen berekenden de medische kosten een jaar vóór en een jaar ná effectieve behandeling voor een paniekstoornis bij 61 patiënten.42 Door de behandeling daalde het aantal bezoeken aan huisartsen en specialisten van 313 naar 15 en het aantal bezoeken aan een Eerste Hulp van 75 naar 7. De ziekenhuisopnamen daalden van 3 met 22 verblijfsnachten naar nul. De totale kosten waren daardoor meer dan 34.000 dollar lager per patiënt.

van blootstelling aan de angstwekkende situatie die de patiënt tracht te vermijden (bijvoorbeeld het alleen de straat opgaan). Geleidelijk treedt gewenning op en nemen de klachten af. Het is echter de vraag of paniekstoornis met voornamelijk een cardiale presentatie dezelfde genese heeft als een niet-cardiaal gerelateerde paniekstoornis. Er zijn geen effectiviteitsdata met betrekking tot farmacologische of cognitieve therapie bij deze specifieke presentatievorm bekend.

Conclusie

Cognitieve gedragstherapie

Paniekstoornis is, ook in Nederland54, een frequent voorkomend, maar helaas veelvuldig miskend probleem bij patiënten die zich op een Eerste Harthulp melden met klachten van pijn op de borst of hartkloppingen die niet op een cardiale genese berusten. De herkenning van paniekstoornis als specifieke psychiatrische aandoening in een niet-psychiatrische setting is erg gering.3 Indien deze klachten niet worden herkend als behorend bij paniekstoornis en niet als zodanig behandeld worden, treedt er over het algemeen een chronisch beloop op met een groot verbruik van gezondheidszorgvoorzieningen. Dit kan uitmonden in hoge gezondheidszorgkosten, een ernstige aantasting van de kwaliteit van leven en mogelijk een slechte prognose voor optreden van daadwerkelijke hart- en vaatziekten, en in psychiatrische comorbiditeit. Ook kunnen er allerlei therapeutische alternatieven toegepast worden zoals bijvoorbeeld TENS os Spinal Cord Stimulation, terwijl de oorzaak van de pijn een andere is. Vroege herkenning van een paniekstoornis, zowel door de cardioloog als door andere specialisten en door de huisarts, is dus essentieel. Uitleg over de aandoening aan de patiënt en de betrokken specialisten alsmede een doelgerichte verwijzing naar de psychiater kunnen bijdragen tot een betere behandeling, hetgeen tot verbetering van de kwaliteit van leven en vermindering van productieverlies leidt en uiteindelijk resulteert in een kostenbesparing voor de gezondheidszorg. Theoretisch gezien zou een CO2-provocatietest bij vermoeden van PS een mogelijkheid zijn om de diagnose te bevestigen en ook om de patiënt zelf te overtuigen dat de klachten op te roepen zijn, echter, hierover zijn bij deze specifieke patiëntengroep met cardiale verschijnselen nog onvoldoende gegevens. Mocht de test ook bij deze populatie een hoge sensitiviteit en specificiteit hebben, dan zou hij relevant kunnen zijn, ook voor de cardiologische praktijk. Ter vergelijking: ergometrie, binnen de cardiologie een van de meest gebruikte diagnostische tests, is ook een soort provocatietest, die zijn nut ruimschoots bewezen heeft. Gezien de hoge comorbiditeit met andere psychiatrische aandoeningen alsmede het chronische beloop is een behandeling van PS zeer aan te bevelen. Vooralsnog lijkt behandeling met een SSRI en/of cognitieve therapie de voorkeur te hebben. Een manier om het missen van de aandoening te voorkomen is om de mogelijkheid van PS eerder in de differentiaaldiagnose op te nemen. Preoccupatie met een cardiale genese bij patiënten met pijn op de borst of palpitaties zou beschouwd kunnen worden als een ‘folie cardiaque’, niet alleen bij de patiënt, maar ook bij de dokter.

Cognitieve gedragstherapie is gericht op enerzijds de verkeerde interpretatie van de optredende vasovegetatieve klachten door de patiënt en anderzijds op het oefenen

Wat de effectiviteit van een psychiatrische behandeling op niet cardiale pijn op de borst is, moet nog worden uit-

Behandeling van paniekstoornissen De behandeling van de PS bestaat enerzijds uit de behandeling van de paniekaanval en anderzijds uit die van het vermijdingsgedrag en de sociale isolatie. Zowel farmacotherapie als cognitieve gedragstherapie is effectief gebleken. Beide behandelingen worden voorafgegaan door uitleg over de PS en de niet cardiale genese alsook over het voorkómen van vermijdingsgedrag. Soms is deze uitleg al voldoende om de frequentie van de paniekaanvallen en met name het herhaald zoeken van cardiologische hulp te verminderen.

Selectieve serotonineheropnameremmers SSRI’s en de overwegend serotonerg werkende tricyclische antidepressiva zijn effectief bij de behandeling van paniekstoornissen.43-48 Van deze serotonerg werkende medicamenten zijn de SSRI’s te prefereren, omdat deze in tegenstelling tot tricyclische antidepressiva geen klinisch relevante cardiale bijwerkingen hebben.49 De laatste jaren zijn er diverse gerandomiseerde dubbelblinde placebogecontroleerde onderzoeken gedaan, waarbij de effectiviteit van een aantal SSRI’s bestudeerd is bij psychiatrische patiënten met paniekstoornis.45,46,50-53 De effectiviteit van clomipramine, fluvoxamine, paroxetine, fluoxetine, citalopram en sertraline voor de behandeling van paniekstoornissen is aangetoond. Farmacologische behandeling met SSRI’s en serotonerg werkende tricyclische antidepressiva kan aanvankelijk een toename van de paniekaanvallen geven, waarna er na 2-3 weken een afname optreedt. Tijdens de aanvankelijke toename van klachten kan gedurende 1 tot 2 weken een benzodiazepine worden voorgeschreven. Het maximale effect treedt op na 2-3 maanden behandeling. Benzodiazepinen zijn op zich niet effectief, behoudens alprazolam en clonazepam. Beide medicamenten geven verlichting op korte termijn, maar geven aanzienlijke sedatie en een potentieel gevaar voor afhankelijkheid in tegenstelling tot de serotonerg werkende medicamenten.

24


gezocht. Recent hebben wij een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo en care as usual-gecontroleerde studie uitgevoerd met sertraline. Hierbij zijn ook kwaliteit van leven, data en kosten van de gezondheidszorg in meegenomen. Momenteel worden deze data geanalyseerd. Het is van belang om ook follow-up studies uit te voeren om harde cardiale eindpunten zoals morbiditeit en mortaliteit te onderzoeken bij deze specifieke patiëntengroep. Tenslotte, het lijkt noodzakelijk om psychiatrische en psychologische screening routinematig op te nemen, ook bij somatische klachten zoals pijn op de borst. De hersenhart-as wordt vaak verwaarloosd maar is zeer relevant bij deze specifieke populatie. Niemand zou bang moeten zijn voor pijn op de borst, niet de patiënt, niet de cardioloog noch andere specialisten.

9. Koster van Groos GAS, redacteur. Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM IV. Lisse: Swets en Zeitlinger; 1995. 10. Yonkers KA, Zlotnick C, Allsworth J, Warshaw M, Shea T, Keller MB. ls the course of panic disorder the same in women and men? Am J Psychiatry 1998;155:596602. 11. Smoller JW, Tsuang MT. Panic and phobic anxiety: defining phenotypes for genetic studies. Am J Psychiatry 1998:155:1152-62. 12. Kushner MG, Thomas AM, Bartels KM, Beitman BD. Panic disorder history in the families of patients with angiographically normal coronary arteries. Am J Psychiatry 1992;149:1563-7. 13. Griez E, Overbeek T. Comorbidity of depression and anxiety. In: Honig A, Praag HM van, editors. Depression: neurobiological, psychopathological and therapeutic advances. Chichester: Wiley; 1997. p. 41-57. 14. Beitman BD, Thomas AM, Kushner MG. Panic disorder in the families of patients with normal coronary arteries and non-fear panic disorder. Behav Res Ther 1992;30:403-6. 15. Beitman BD, Basha I, Flaker G, DeRosear L, Mukerji V, Lamberti J. Non-fearful panic disorder: panic attacks without fear. Behav Res Ther 1987;25:487-92. 16. Beck JG, Berisford MA, Taegtmeyer H, Bennett A. Panic symptoms in chest pain without coronary artery disease: comparison with panic disorder. Behavior Ther 1990;21:241-52. 17. Wulsin LR, Yingling K. Psychiatric aspects of chest pain in the emergency department. Med Clin North Am 1991;75:1175-88. 18. Kuijpers PMJC, Honig A, Griez EJL, Braat SHJG, Wellens HJJ. Paniekstoornissen, pijn op de borst en palpitaties: een pilotonderzoek op een Nederlandse Eerste Harthulp. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:745-9. 19. Katon WJ, Von Korff M, Lin E. Panic disorder: relationship to high medical utilization. Am J Med 1992;92(1A):7S-11S. 20. Serlie AW, Erdman RAM, Passchier J, Trijsburg RW, Cate FJ ten. Psychological aspects of non-cardiac chest pain. Psychother Psychosom 1995;64:62-73. 21. Morris A, Baker B, Devins GM, Shapiro CM. Prevalence of panic disorder in cardiac outpatients. Can J Psychiatry 1997;42:185-90. 22. Mayou R, Sprigings D, Gilbert T. Patients with palpitations referred for 24hour ECG recording. J Psychosom Research 1999;46;491-6. 23. Peski-Oosterbaan AS van, Spinhoven Ph, Koch GCL, Does AJW van der, Padmos I, Bruschke AVG. Onverklaarde niet-cardiale pijn op de borst: prevalentie en natuurlijk beloop. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2468-72.

Correspondentieadres P.M.J.C. Kuijpers, cardioloog academisch ziekenhuis Maastricht Afd. Cardiologie en Afd. Psychiatrie Postbus 5800 6202 AZ Maastricht

24. Bass C. Chest pain and breathlessness: relationship to psychiatric illness. Am J Med 1992;92(1A):12S-7S. 25. Lichtlen PR, Bargheer K, Wenzlaff P. Long-term prognosis of patients with anginalike chest pain and normal coronary angiographic findings. J Am Coll Cardiol 1995;25:1013-8. 26. Kawachi I, Colditz GA, Ascherio A, Rimm EB, Giovannucci E, Stampfer MJ, et al. Prospective study of phobic anxiety and risk of coronary heart disease in men.

Literatuur

Circulation 1994;89:1992-7.

1. Beitman BD, Basha I, Flaker G, DeRosear L, Mukerji V, Trombka L, et al.

27. Taylor CB, King R, Ehlers A, Margraf J, Clark D, Hayward C, et al. Treadmill

Atypical or nonanginal chest pain. Panic disorder or coronary artery disease? Arch

exercise test and ambulatory measures in panic attacks. Am J Cardiol

Intern Med 1987;147:1548-52. 2. Ayuso Mateos JL, Bayon Perez C, Santo-Domingo Carrasco J, Olivares D. Atypical chest pain and panic disorder. Psychother Psychosom 1989;52:92-5.

1987;60:48J-52J. 28. Bajwa WK, Asnis GM, Sanderson WC, Irfan A, Praag HM van. High cholesterol levels in patients with panic disorder. Am J Psychiatry 1992;149:376-8.

3. Fleet RP, Dupuis G, Marchand A, Burelle D, Arsenault A, Beitman BD. Panic

29. Beitman BD, Mukerji V, Lamberti JW, Schmid L, DeRosear L, Kushner M, et al.

disorder in emergency department chest pain patients: prevalence, comorbidity,

Panic disorder in patients with chest pain and angiographically normal coronary

suicidal ideation, and physician recognition. Am J Med 1996;101:371-80. 4. Beitman BD, Kushner MG, Basha I, Lamberti J, Mukerji V, Bartels K. Follow-up status of patients with angiographically normal coronary arteries and panic disorder. JAMA 1991;265:1545-9. 5. Katon W, Hall ML, Russo J, Cormier L, Hollifield M, Vitaliano PP, et al. Chest pain: relationship of psychiatric illness to coronary arteriographic results. Am J Med 1988;84:1-9. 6. Fleet RP, Beitman BD. Unexplained chest pain: when is it panic disorder? Clin Cardiol 1997;20:187-94. 7. Beitman BD. Panic disorder in patients with angiographically normal coronary arteries. Am J Med 1992;92(5A):33S-40S. 8. Weinstein RS. Panic disorder. Am Fam Physician 1995;52:2055-63.

arteries. Am J Cardiol 1989;63: 1399-403. 30. Katon W. Panic disorder and somatization. Review of 55 cases. Am J Med 1984;77:101-6. 31. King R, Margraf J, Ehlers A, Maddock R. Panic disorder – overlap with symptoms of somatization disorder. In: Hand I, Wittchen HU, editors. Panic and phobias. Berlijn: Springer; 1988. p. 149-58. 32. Klein DF. False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions. Arch Gen Psychiatry 1993;50:306-17. 33 Petra MJC Kuijpers , Johan Denollet , Richel Lousberg , Hein JJ Wellens , Harry M Crijns , Adriaan Honig Validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) for use with patients with non cardiac chest pain. Psychosomatics 2003;44:329-335

25


34. Asnis GM, Praag HM van, editors. Panic disorder: clinical, biological, and treatment aspects. New York: Wiley; 1995. 35. Griez E, Schruers K. Experimental pathophysiology of panic. J Psychosom Res 1998;45:493-503. 36. Griez EJ, Lousberg H, Hout MA van den, Molen GM van der. CO2 vulnerability in panic disorder. Psychiatry Res 1987;20:87-95.

44. Sanderson WC, Wetzler S, Asnis GM. Alprazolam blockade of CO2-provoked panic in patients with panic disorder. Am J Psychiatry 1994;151:1220-2. 45. Oehrberg S, Christiansen PE, Behnke K, Borup AL, Severin B, Soegaard J, et al. Paroxetine in the treatment of panic disorder. A randomised, double-blind, placebocontrolled study. Br J Psychiatry 1995;167:374-9. 46. Beurs E de, Balkom AJML van, Lange A, Koele P, Dyck R van. Treatment of panic

37. Verburg K, Perna G, Bellodi L, Griez E. The 35% CO2 panic provocation challenge

disorder with agoraphobia: comparison of fluvoxamine, placebo, and psychological

as a diagnostic test for panic disorder. In: Bellodi L, Perna G, editors. The panic

panic management combined with exposure and of exposure in vivo alone. Am J

respiration connection. Milaan: MDM Medical Media; 1998. p. 51-68.

Psychiatry 1995;152:683-91.

38. Petra MJC Kuijpers, Hein JJ Wellens, Eric JL Griez, Luc Kalb, Allard D Honig,

47. Ströhle A, Kellner M, Yassouridis A, Holsboer F, Wiedemann K. Effect of

Harry JGM Crijns, Adriaan Honig, Diagnosing panic disorder as cause of non

flumazenil in lactate-sensitive patients with panic disorder. Am J Psychiatry

cardiac chest pain: value of the 35% CO2 challenge test. In: Noncardiac chest pain:

1998;155:610-2.

the role of panic disorder and depression. Thesis PMJC Kuijpers, Maastricht

48. Bell CJ, Nutt DJ. Serotonin and panic. Br J Psychiatry 1998;172:465- 71.

University, 2005.

49. Strik JJMH, Honig A, Lousberg R, Cheriex EC, Praag HM van. Cardiac side

39. Kuijpers PMJC, Hamulyak K, Wellens HJJ, Willems D, van Zantvoort-Pernot C, Scharpe S, Crijns HM, Honig A. A pilot study of platelet activation in noncardiac

effects of two selective serotonin reuptake inhibitors in middle-aged and elderly depressed patients. Int Clin Psychopharmacol 1998;13:263-7.

chest pain: the role of panic disorder and depression. In: Noncardiac chest pain: the

50. Broocks A, Bandelow B, Pekrun G, George A, Meyer T, Bartmann U, et al.

role of panic disorder and depression. Thesis PMJC Kuijpers, Maastricht University,

Comparison of aerobic exercise, clomipramine, and placebo in the treatment of panic

2005. 40. Kuijpers PMJC, Wellens HJJ, Maes M, Brummer RJ, Willems D, Crijns HM, Honig A. A pilot study of PUFA’s in noncardiac chest pain: the role of panic disorder and depression. In: Noncardiac chest pain: the role of panic disorder and depression. Thesis PMJC Kuijpers, Maastricht University, 2005. 41. Leon AC, Olfson M, Portera L. Service utilization and expenditures for the treatment of panic disorder. Gen Hosp Psychiatry 1997; 19:82-8. 42. Salvador-Carulla L, Seguí J, Fernández-Cano P, Canet J. Costs and offset effect in panic disorder. Br J Psychiatry Suppl 1995;27:23-8.

disorder. Am J Psychiatry 1998;155:603-9. 51. Pohl RB, Wolkow RM, Clary CM. Sertraline in the treatment of panic disorder: a double-blind multicenter trial. Am J Psychiatry 5198;155:1189-95. 52. Michelson D, Lydiard RB, Pollack MH, Tamura RN, Hoog SL, Tepner R, et al. Outcome assessment and clinical improvement in panic disorder: evidence from a randomized controlled trial of fluoxetine and placebo. The Fluoxetine Panic Disorder Study Group. Am J Psychiatry 1998;155:1570-7. 53. Wade AG, Lepola U, Koponen HJ, Pedersen V, Pedersen T. The effect of citalopram in panic disorder. Br J Psychiatry 1997;170:549-553.

43. Gorman JM, Papp LA, Coplan JD, Martinez JM, Lennon S, Goetz RR, et al.

54. Ros E, Armengol X, Grande L, Toledo-Pimentel V, Lacima G, Sanz G. Chest pain

Anxiogenic effects of CO2 and hyperventilation in patients with panic disorder. Am

at rest in patients with coronary artery disease. Myocardial ischemia, esophageal

J Psychiatry 1994;151:547-53.

dysfunction, or panic disorder? Dig Dis Sci 1997;42:1344-53.

28


Morphine-6-glucuronide: analgesia, respiration and genetics R.R. Romberg1 van morfine en M6G gelijk: er was een dosisafhankelijke pijnstilling en ademdepressie. Deze resultaten laten zien dat zowel pijnstilling als ademdepressie worden gemedieerd door een gemeenschappelijk Ì-opioïd receptorsysteem en dat op moleculair niveau de Ì-opioïd receptor het aangrijpingspunt is van morfine en M6G.

Morfine is nog steeds de meest gebruikte pijnstiller voor de behandeling van ernstige pijn. Opiaat/opioïd-geïnduceerde pijnstilling brengt echter een aantal belangrijke problemen met zich mee: het optreden van (ernstige) bijwerkingen en de grote interindividuele variabiliteit in de analgetische respons. Om optimale analgesie te bereiken, is het daarom van groot belang bijwerkingen te voorkomen en de variabiliteit in de respons te minimaliseren.

In de mens is morfine potenter in vrouwen dan in mannen, zowel qua pijnstilling als ademdepressie.3 Echter het pijnstillend effect in de vrouw ontstaat en verdwijnt langzamer dan het effect in de man. De sekseverschillen berusten niet op verschillen in de farmacokinetiek van morfine en zullen daarom een zuiver farmacodynamische oorzaak moeten hebben, zoals verschillen in opioïdreceptor-dichtheid of bindingsaffiniteit op plaatsen in de hersenen die verantwoordelijk zijn voor pijnstilling.

In de mens wordt morfine in de lever gemetaboliseerd tot morfine-6-glucuronide (M6G). Dierexperimentele studies tonen aan dat M6G, net als morfine, een potente Ì-opioïd receptor agonist is, die goede pijnstilling veroorzaakt in zowel dierexperimentele pijnmodellen als in de mens na intrathecale toediening.1 In het algemeen wordt gedacht dat M6G bijdraagt aan de klinische effecten van morfine en dat M6G ook de oorzaak is van de sekseverschillen in de analgetische en ademdepressieve effecten van morfine. M6G zal in de nabije toekomst op de markt komen als intraveneuze postoperatieve pijnstiller. We hebben experimenten in mens en dier gedaan, om het inzicht te vergroten in de farmacologie van M6G versus morfine met betrekking tot pijnstilling, ademhaling, genetica en interindividuele responsvariabiliteit.

Om te onderzoeken of er sekseverschillen bestaan in het effect van M6G en of de sekseverschillen, gevonden in het analgetisch effect van morfine, mogelijk worden veroorzaakt door de actieve metaboliet, M6G, hebben we een gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studie in jonge vrijwilligers opgezet. In deze studie is de verandering in pijntolerantie in mannen en vrouwen gemeten na toediening van M6G in een dosering van 0,3 mg/kg (tweederde is gegeven als bolus, de rest als continue infusie gedurende een uur). De pijntolerantie werd gemeten middels een experimenteel pijnmodel dat bestond uit een transcutane elektrische stimulus die in intensiteit opliep van 0 mA in stappen van 0,5 mA per seconde. De proefpersoon kon zelf de stimulus stoppen indien de pijntolerantie bereikt was. Daarnaast is de arteriële PCO2 gemeten om een indicatie te krijgen of er ernstige ademdepressie optrad gedurende de studie. Een populatie farmacokinetisch/farmacodynamisch model werd gebruikt om de door

Experimenten in de genetisch gemodificeerde muis (de zogenaamde Ì-opioïdreceptor knock-out muis) laten zien dat het Ì-receptorgen essentieel is voor de analgetische en ademdepressieve effecten van morfine.2 Het effect van morfine en M6G hebben we bekeken in muizen die exon 2 van het Ì-opioid receptorgen missen. Deze exon 2 Ì-opioïdreceptor knock-out muizen hebben geen functionele Ì-opioïd receptor. In deze muis veroorzaakten morfine noch M6G enig pijnstillend of ademdepressief effect. In wildtype muizen, muizen met Ì-receptor, was het effect

Figuur 1 De gemiddelde acute hypoxische respons (toename l/min per % saturatiedaling, y-as) na toediening van M6G, morfine of placebo op t=0. De punten t=0 zijn de controle metingen voor toediening van het studiemedicament.

Acute hypoxic ventilatory response Morphine-6-glucuronide

Morphine

Placebo

1.4

1.4

1.6

1.2

1.2

1.4

1.0

1.0

0.8

0.8

0.6

0.6

0.4

0.4

0.2

0.2

0.0

0.0

1.2 1.0 0.8

0

1

2

3

4

5

6

7

Time (h)

0.6 0.4 0.2 0.0 0

1

2

3

4

Time (h)

5

6

7

0

1

2

3

4

5

6

7

Time (h)

1 Dr. R. Romberg, LUMC, Afdeling Anesthesiologie, Leiden 29


M6G geïnduceerde veranderingen van de getolereerde stimulus te analyseren. M6G bleek langdurige pijnstilling te geven, significant meer dan placebo, met een gelijke potentie en t1/2ke0 in mannen en in vrouwen. De analgetische potentie van M6G was 12-22 keer minder groot in vergelijking met de potentie van morfine. Indien we M6G intraveneus zouden willen toedienen, dan zal M6G 2-3 keer hoger gedoseerd moeten worden dan morfine om een zelfde mate van pijnstilling te bereiken. M6G liet geen sekseafhankelijkheid zien met betrekking tot het analgetisch of ademdepressief (arteriële PCO2) effect. Er kan daarom geconcludeerd worden dat de eerder waargenomen sekseverschillen in de effecten van morfine niet gerelateerd zijn aan M6G. Of de afwezigheid van sekseverschillen een M6G-specifiek fenomeen is (M6G en morfine werken via verschillende G eiwit-receptor-complexen) of ook geldt voor andere opiaten/opioïden is tot op heden niet bekend. Het effect van morfine en M6G op de regulatie van de ademhaling (de respons op hypoxie en hypercapnie) is bestudeerd bij vrouwelijke vrijwilligers. Gebruikmakend van een populatie farmacokinetisch/farmacodynamisch model werd de t1/2ke0 en de potentie (concentraties die 25% depressie veroorzaken van de hypercapnische en hypoxische respons) bepaald. Morfine was potenter in het deprimeren van de ademhaling dan M6G met potentieratio’s die uiteenliepen van 1:19 (hypercapnische respons) tot 1:50 (hypoxische respons). Gebleken is verder dat er hogere concentraties van M6G in het brein nodig zijn om ademdepressie te veroorzaken dan om analgesie te geven. In dit opzicht verschilt M6G in positieve zin van morfine. De tijd waarin het gemeten effect ontstaat en weer verdwijnt was ongeveer twee keer sneller voor M6G dan voor morfine (figuur 1). Mogelijke verklaringen zijn verschillen in de distributie van morfine en M6G in het hersencompartiment of de activatie van verschillende effectoren en hun efferente banen (zoals verschillende receptor-splitsvarianten en/of G eiwit-receptorcomplexen). Een andere hypothese voor het verschil in gedrag is de activatie van stimulerende receptoren (bijvoorbeeld de NMDA receptor) door M6G, en niet door morfine, in die banen die te maken hebben met de regulatie van de ademhaling. Een voorspellend farmacokinetisch/farmacodynamisch werd model geconstrueerd om de bijdrage van M6G aan morfinegeïnduceerde pijnstilling en ademdepressie te bepalen. De bijdrage van M6G aan het analgetisch en ademdepressief effect van morfine is in geval van een normale nierfunctie minder dan 5% in de steady-state en klinisch niet significant. Deze bijdrage van M6G wordt verhoogd door nierfalen, omdat M6G renaal uitgescheiden wordt. Relatief hoge steady-state concentraties zijn echter nodig om de regulatie van de ademhaling fors te deprimeren. Bijvoorbeeld, meer dan 3000 nM (± 1500 ng/ml) is nodig om de hypoxische respons te deprimeren. Verder hebben we berekend dat de fractie morfineklaring die resulteert in de vorming van M6G circa 6% bedraagt. Pas na meervoudige achtereenvolgende bolus infusies (0.1 mg/kg à 8 uur) èn een gestoorde nierfunctie (klaring = 0) worden de voorspelde M6G concentraties hoog genoeg worden om significant bij te dragen aan het analgetisch effect van morfine. In de literatuur zijn geen studies beschreven die tegelijker30


tijd opioïd-geïnduceerde ademdepressie en pijnstilling meten. Het gelijktijdig meten van beiden is moeilijk, aangezien het meten van de één de ander beïnvloedt en vice versa. In een vervolgstudie is met succes getracht beide systemen te kwantificeren na de toediening van een kortdurende infusie van morfine. De depressie van de hypoxische en hypercapnische respons en pijnstilling (gemeten met het eerder genoemde experimenteel pijnmodel) werden gedurende 24 uur gemeten. Het doel van deze studie was de vergelijking van de morfineplasmaconcentraties die adequate pijnstilling geven versus plasmaconcentraties die milde tot ernstige ademdepressie veroorzaken. De geïntegreerde analyse (ademhaling en pijnstilling gerelateerde parameters werden gekoppeld binnen één model) liet geen verschil zien in de potentie of de snelheid van effect van beide farmacodynamische eindpunten. Dit kan duiden op gemeenschappelijke centrale Ì-opioïd analgetische en respiratoire banen. In overeenstemming met klinische observaties liet deze studie zien dat, ondanks een gebrek aan goede pijnstilling, er toch een matige tot ernstige ademdepressie kan optreden bij sommige patiënten. Een belangrijke oorzaak voor de interindividuele responsvariabiliteit van pijnstillers ligt op het niveau van onze genen. Geslacht is een illustratief voorbeeld van hoe de genetica klinische effecten kan beïnvloeden: morfine laat sekseverschillen zien voor zowel pijnstilling als ademdepressie. Een ander voorbeeld is het cytochroom P-450 enzym CYP2D6. Polymorfisme in de allelen van dit enzym resulteren in een gereduceerde of afwezige werking van het enzym. Hierdoor is het niet mogelijk morfine te produceren uit de pro-drug codeïne. Bij patiënten met deze genetische variant is de analgetische respons op codeïne gereduceerd. Het onderzoek naar genetische polymorfismen, die een significante invloed hebben op de werking van medicamenten is relatief nieuw en blijkt een steeds belangrijke rol te gaan spelen.4 De invloed van het A118G single-nucleotide polymorfisme, (A118G SNP) van de Ì-opioïd receptor is bestudeerd op M6Ggeïnduceerde pijnstilling en ademdepressie. Bij patiënten die dit polymorfisme hebben, is op plaats 118 in het gen dat codeert voor de Ì-receptor, adenine vervangen door guanine. Hierdoor bevat het Ì-receptor eiwit een aantal andere aminozuren. Gebleken is dat dit de Ì-receptor wezenlijk verandert. Metingen werden gedaan in zestien vrijwilligers, waarvan vier heterozygoot bleken voor dit polymorfisme. Zes vrijwilligers van een eerdere studie, heterozygoot voor ditzelfde specifieke SNP, zijn in de analyse meegenomen om de power van de analyse te vergroten. De resultaten van de studie waren

Figuur 2 Baseline pijntolerantie in proefpersonen die 0 of 1 variante allelen hebben versus proefpersonen die minstens twee (2+) variante allelen hebben op dominante locaties in het MC1r gen. * P < 0.05. Gemiddelde ± SEM.

24

*

22 20 18 16 14 12 10 0/1 variants

2+ variants

Figuur 3 De invloed van 0.3 mg/kg M6G op de analgetische response in proefpersonen die 0 of 1 variante allelen hebben (n = 27) versus proefpersonen die minstens twee (2+) variante allelen hebben op dominante locaties in het MC1r gen (n = 21).

A 16 14

ties R151C, R160W en D294H (dominante allelen) van het MC1R gen. De resultaten in beide species lieten zien dat het MC1R gen een grote invloed heeft op zowel de basale pijngewaarwording als op M6G-geïnduceerde pijnstilling. Proefpersonen met een niet-functioneel melanocortin-1 gen hebben een hogere basale pijntolerantie dan de controlegroep (figuur 2). Verder leidt een niet-functioneel MC1R gen tot verminderde pijngevoeligheid en sterkere pijnstilling na M6G (figuur 3).

Conclusies

12 10 8 6 4 2 0 0

60 120 180 240 300 360

Time (min)

B 16

Morfine en M6G-geïnduceerde pijnstilling en ademdepressie worden gemedieerd door de Ì-opioïd receptor. M6G heeft een geringere analgetische potentie dan morfine. Het voordeel van M6G is dat hogere concentraties in het brein nodig zijn voor het induceren van een ademdepressief effect dan voor een analgetisch effect. Bovendien ontstaat en verdwijnt M6G-geïnduceerde ademdepressie sneller. M6G draagt nauwelijks bij aan de analgetische en ademdepressieve effecten van morfine in patiënten met een normale nierfunctie. Het A118G single-nucleotide polymorfisme beschermt niet tegen de bijwerkingen van M6G ondanks de afgenomen pijnstillende werking. Roodharigen met een niet-functioneel melanocortin-1 gen verdragen meer pijn dan controleproefpersonen en hebben ook meer pijnstilling van een zelfde dosis M6G.

14 12 10 8 6 4 2 0 0

60 120 180 240 300 360

Time (min) opzienbarend. Het A118G SNP heeft een verschillende invloed op het analgetisch en ademdepressief effect van M6G. Terwijl heterozygoten evenveel M6G-geïnduceerde ademdepressie lieten zien als de homozygoten zonder dit polymorfisme, bleek de M6G-geïnduceerde pijnstilling fors afgenomen of soms zelfs geheel niet aantoonbaar. De verschillen tussen de genotypen waren niet gerelateerd aan verschillen in de farmacokinetiek van M6G. Ondanks de kleine analgetische respons, beschermde dit polymorfisme niet tegen de toxische effecten van M6G. De oorzaak van de verschillen in de gemeten eindpunten blijft vooralsnog onduidelijk. De klinische relevantie van dit fenomeen is aanzienlijk gezien de hoge frequentie van het A118G allel in de westerse populatie (10-20%).

Correspondentieadres Postbus 9600 2300 RC Leiden E-mail: [email protected]

Literatuur 1. Christrup LL: Morphine metabolites. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 116-22 2. Matthes HWD, Maldonado R, Simonin F, Valverde O, Slowe S, Litchen I, Befort K, Dierich A, Lemeur M, Dolle P, Tzavara E, Hanoune J, Roques BP, Kieffer BL: Loss of morphine-induced analgesia, reward effect and withdrawal symptoms in

De invloed van polymorfisme van het melanocortin-1 gen (MC1R) op M6G-geïnduceerde pijnstilling hebben we onderzocht in twee species: mens en muis. Muizen met een niet-functioneel MC1R gen en wildtype muizen (muizen met een intact MC1R gen) werden getest. Daarnaast werden humane vrijwilligers getest, die werden geselecteerd op hun uiterlijk: rood haar, witte huid versus blond of bruin haar. Circa 65% van de roodharigen hebben een niet-functioneel MC1R gen door variante allelen op posi-

mice lacking the Ì-opioid receptor gene. Nature 1996; 383: 819-23 3. Sarton, E. Morphine: analgesia, respiration and gender. PhD Thesis. University of Leiden, 2000 4. Lötsch J and Geisslinger G: Are Ì-opioid receptor polymorphisms important for clinical therapy? Trends Mol Med 2005; 11 (2): 82-9 5. Mogil JS, Ritchie J, Smith SB, Strasburg K, Kaplan L, Wallace MR, Romberg RR, Bijl H, Sarton EY, Fillingim RB, Dahan A: Melanocortin-1 receptor gene variants affect pain and Ì-opioid analgesia in mice and humans. J Med Genet; 2005: 42 (7): 583-7. 31


Post-operatieve pijn: een visie M. van Wijhe1 Operaties zijn georganiseerd trauma. Het menselijk lichaam heeft uitstekende beschermingsmechanismen tegen (dreigende) beschadigingen van buiten af of de gevolgen van inwendige malheur. De sensatie die pijn genoemd wordt dwingt het individu zich in acht te nemen en door een leereffect soortgelijke situaties in de toekomst te mijden. Pijn is sterker dan de wil en de angst voor pijn doet daar weinig voor onder. Sinds de introductie van de anesthesie in de negentiende eeuw heeft de angst voor pijn ten gevolge van een operatie plaats gemaakt voor angst voor de narcose of het verdere verloop van het ziekteproces. George Bernard Shaw, Engels toneelschrijver, auteur en geenszins vriend van de gevestigde orde, schreef in “The Doctor’s Dilemma” (1911): narcose is voor de chirurg, die er rustig door werken kan, de patiënt krijgt de pijn en de ellende achteraf toch wel… . Hij wees erop dat het operatietrauma door de narcose slechts uitgesteld werd. Er zijn veel aanwijzingen, en studies aan het einde van de 20e eeuw bevestigden het, dat patiënten na operaties veel pijn leden. Een van de leden, een hoogleraar chirurgie, van de Royal commission, die het uit moesten zoeken in het Verenigd Koninkrijk, zei na zelf geopereerd te zijn: “ik wist niet dat het zo erg was…” Rond 1990 verschenen er in het Verenigd Koninkrijk, Canada, de Verenigde Staten, Duitsland en van de International Association for the Study of Pain (IASP) rapporten en aanbevelingen van beroepsverenigingen bedoeld om de kwaliteit van de pijnstilling na operaties te verbeteren. 30% van de patiënten rapporteerde matige en 11% zelfs ernstige pijn na operaties. In deze rapporten werden de achtergronden van het probleem toegelicht. Patiënten verwachtten pijn en klaagden niet tegen de behandelaars van wie zij afhankelijk waren. Mannen deden stoer. Culturele en religieuze motieven weerhielden mensen ervan hun gevoelens aan anderen te tonen. Er was angst voor de veronderstelde verslavende werking van opioïden. Verpleegkundigen, die geen zelfstandig voorschrijfrecht hebben, voerden de opdrachten van de artsen uit. De angst patiënten een ademdepressie en mogelijk de dood te bezorgen zat zeer diep en grondig in hun geheugen gegrift. Het “zonodig, herhalen na …. uur” systeem leidde ertoe dat patiënten tussen de krappe giften pijnstiller door veel pijn hadden. De nadelige gevolgen van de door pijn geïnduceerde stress op met name het cardiovasculaire systeem werden niet in een oorzaak – gevolg verband gebracht. Artsen schreven pijnstillers voor op een standaard wijze, op geleide van het lichaams gewicht, of op vaste tijden. Verder waren zij vooral niet aanwezig op de verpleegafdelingen, behoudens rondes om te zien of er complicaties waren. Wellicht dat de opkomst van de regionale anesthesie en de superieure effecten die met continue epidurale anesthesie te bereiken waren de ogen van betrokkenen openden. In ieder geval keert het tij de afgelopen 10 jaar. Patiënten verwachten goede zorg, en dus dragelijke pijn. Verpleegkundigen hebben hun eigen professionele normen waarmee aanvaardbare postoperatieve pijn nagestreefd wordt; veelal door middel van pijnmetingen. Deze metingen nopen de organisatie tot actie als het 1 Anesthesioloog, Pijnkenniscentrum, UMCG 32


pijnniveau onacceptabel is. Farmacologisch onderwijs heeft onterechte angsten naar de achtergrond gedreven. Artsen zien in dat er minder complicaties optreden bij goede analgesie en dat de angst postoperatieve complicaties niet te herkennen ongefundeerd is; dat een goed analgetisch regime zelfs eerder complicaties aan het licht brengt. Ook de overheid is van het belang van goede postoperatieve pijnbestrijding doordrongen: het wordt als een kwaliteits parameter voor de ziekenhuiszorg bijgehouden, net als wondinfecties. Zonder apart financiën beschikbaar gesteld te hebben worden de ziekenhuizen zo toch gedwongen aandacht te besteden aan postoperatieve pijnbestrijding. Na 72 uur mogen er geen operatie patiënten meer zijn die hun pijn niveau hoger dan 4 op een 10 punts visueel analoge of numerieke schaal aangeven (VAS of NRS). Dit is een vrij grove maat, waar de ziekenhuizen overigens nog geen sluitend registratiesysteem voor hebben. Het is echter een goed begin. Wat is er voor nodig om de zorg te verbeteren? Allereerst een besef van het probleem bij alle betrokken disciplines. Vervolgens een gemotiveerde multidisciplinair samengestelde groep die de situatie in eigen huis in kaart kan brengen, om vervolgens conclusies en aanbevelingen te kunnen doen. Het management van de organisatie dient de veranderingen te onderschrijven en te faciliteren. Bezwaren en tegenwerpingen vanuit de organisatie dienen serieus genomen te worden en inhoudelijk met betrokkene besproken. Een manifest, lijst met doelstellingen, na te streven kwaliteits criteria of ander document vormt de basis waaruit verdere stappen kunnen volgen als de organisatie zich er achter gesteld heeft. Zo’n document is in- en extern toetsbaar; het vormt het bewijs dat de organisatie kwaliteit nastreeft. Voorbeelden van doelstellingen zijn: 1. De organisatie streeft ernaar dat postoperatieve pijn tot een aanvaardbaar minimum beperkt wordt. 2. Alle postoperatieve patiënten houden het pijn niveau bij. 3. Overschrijding van een van tevoren afgesproken intensiteit leidt tot interventie. 4. Er is een protocol waarin geregeld is wat de patiënt zelf doet, hoe de verpleegkundige zelfstandig handelt en welke middelen de arts over beschikken kan. 5. Per afdeling worden overschrijdingen van de afgesproken pijn niveaus geanalyseerd door verpleegkundige en arts. 6. De afdelingen rapporteren aan het management wat hun resultaten zijn tav postoperatieve pijnbestrijding. 7. Voor complexe behandelwijzen beschikt het ziekenhuis over de expertise van een acute pijn dienst. 8. Er is aandacht voor de bijzondere behoeften van kinderen, ouderen en communicatief minder vaardigen. 9. Goede acute pijnbestrijding kan het voorkomen van chronische pijn verminderen. Pijnmeting dient op alle verpleegafdelingen ingevoerd te worden als standaardmeting. Het wordt internationaal ook wel aangeduid als “the fifth vital sign”, en dat is

terecht. Afstemming met de opleidingen van verpleegkundigen en artsen is geboden. In de ziekenhuizen waar men het invoert blijkt dat het alleen werkt als verpleegkundigen en artsen het beiden gebruiken. Een protocol voor postoperatieve pijnbestrijding is een document dat in eigen huis samengesteld dient te worden in samenspraak tussen chirurgen, anesthesiologen, verpleegkundigen en apothekers. Het belangrijkste manco van het bestaande protocol is het gebrek aan mogelijkheden rekening te houden met de individuele behoeften van de patiënt. Dit is werkelijk cruciaal om succes te kunnen hebben: het protocol dient de mogelijkheden te scheppen iedere patiënt voldoende en veilig analgesie te geven. Dat impliceert titreren van analgetica op effect: voldoende analgesie en beheersing van ongewenste effecten. Dat is maatwerk dat zich niet leent voor standaardrecepten. Een voorbeeld van zo’n protocol is: • Stap 1: paracetamol 1gram 2 uur voor de ingreep po / rect / iv , te herhalen gedurende 48 uur. Hier komt vrijwel iedere patiënt voor in aanmerking. • Stap 2: NSAID voor operaties aan bot / periost / blaas, indien er geen contra-indicaties zijn. Bij oudere patiënten ( > 70 j.) dient de nierfunktie (GFR) bekend te zijn. • Stap 3: tramadol bij matige pijn (vooral dagbehandeling). Het leent zich voortreffelijk voor titratie door de patiënt. • Stap 4: sterk opioïd (morfine / oxycodon / piritramide), deze worden eerst iv getitreerd tot de patiënt een aanvaardbaar pijnniveau aangeeft, daarna, als de behoefte bekend is kan er sc een dosis afgesproken worden, te herhalen bij behoefte. Er is geen enkele reden dit niet op de verpleegafdeling te doen. In een aantal landen is intraveneuze toediening door verpleegkundigen geregeld en werkt prima, er is dus geen procedurele reden tegen aan te voeren. • Stap 5: “PCA” = patiënt gecontroleerde analgesie, met behulp van een apparaat, meestal een elektronische pomp, soms een elastomeer pomp. Hiermee kan de patiënt zichzelf de in stap 4 gepropageerde doses toedienen. Het geldt als de gouden standaard van de pijnbestrijding. • Stap 6: regionale technieken met catheters in de epidurale ruimte of bij zenuw plexus / grote zenuwen. Hiermee kunnen mengsels van lokaal anesthetica, opioïden en adrenergica continu toegediend worden, waarbij andere delen van het lichaam gespaard worden. Patiënten die hiermee behandeld worden krijgen extra aandacht van de acute pijndienst. De behandeling van misselijkheid, verwardheid, en onverhoopte ademdepressie behoort tot het protocol. Verder staat er duidelijk in wie verantwoordelijk is voor wat en welk telefoonnummer gebeld kan worden voor hulp. Rest nog een commissie te scheppen die de getallen, cijfers en resultaten periodiek beoordeelt en corrigerende acties kan nemen. Deze commissie rapporteert aan het management en aan de eigen organisatie. Het valt overigens op dat in de grafieken, tabellen, sites en boeken van de evidence based medicine groepen de NNT (numbers needed to treat), waarmee bedoeld wordt het aantal patiënten dat behandeld moet worden om bij één het gewenste effect te bereiken (in dit geval 50% pijn vermin-

dering), van analgetica 1,6 of meer is. Voor morfine 10 mg im is het zelfs 2,9; dat zegt veel meer over diegenen die het bedenken en toedienen dan over de stof morfine of de gebruikte (standaard = 1 ampul) dosering. De cijfers onderstrepen het belang van individualisering van de doses. Mensen zijn verschillend, wanneer gaan we daar rekening mee houden? Dat is alles, zo simpel is het. We hebben de kennis, pathofysiologisch en farmacologisch. We zijn overtuigd van het belang. We kunnen multidisciplinair samenwerken. Onze patiënten en overheid verwachten het van ons. Welk excuus kunnen we nog verzinnen om onze organisatie niet aan te passen waar nodig?

Aanbevolen bronnen IASP NIH Bandolier

Correspondentieadres M. van Wijhe Pijnkenniscentrum UMCG Postbus 30.001 9700 RB Groningen Tel.: 050 – 3614886 e-mail: [email protected]

Reactie door Prof. Dr. Rianne de Wit. Hoogleraar verplegingswetenschap, Universiteit Maastricht en academisch ziekenhuis Maastricht M. van Wijhe komt met een manifest waarin 9 punten staan om de postoperatieve pijnbestrijding te verbeteren. Deze punten sluiten aan op de reeds bestaande prestatieindicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Sinds 2003 worden ziekenhuizen gevraagd hun prestaties op het gebied van patiëntveiligheid en effectiviteit te presenteren aan de hand van een aantal prestatie-indicatoren. Eén van de prestatie-indicatoren is postoperatieve pijnbestrijding. Een hoge pijnintensiteit is geassocieerd met een hogere incidentie van pulmonale en cardiale morbiditeit in de postoperatieve periode, een cognitieve achteruitgang, verminderde kwaliteit van leven en een langere opnameduur. Een adequate pijnbestrijding is dan ook een factor zowel in het welbevinden van de patiënt als in het genezingsproces. Voor pijn na een operatie geldt: (1) dat er beschikbaarheid van een pijnprotocol dient te zijn, (2) de beschikbaarheid van een acute pijnservice, (3) inzicht dient te zijn in de mate waarin gestandaardiseerde pijnmetingen bij alle postoperatieve patiënten worden verricht en welk meetinstrument gebruikt wordt voor pijnmetingen; en (4) het percentage patiënten dat gedurende de eerste 72 uur na een operatie gemiddeld een acceptabele pijnscore heeft. Het manifest sluit hier naadloos op aan. Doelstelling 1 van het manifest “De organisatie streeft ernaar dat postoperatieve pijn tot een aanvaardbaar minimum beperkt wordt” is een resultante van het naleven van de prestatie-indicator postoperatieve pijn. Dit geldt ook voor doelstelling 3 33


“Overschrijding van een van tevoren afgesproken intensiteit leidt tot interventie”, doelstelling 6 “De afdelingen rapporteren aan het management wat hun resultaten zijn ten aanzien van postoperatieve pijnbestrijding”, doelstelling 7 “Voor complexe behandelwijzen beschikt het ziekenhuis over de expertise van een acute pijn dienst” en doelstelling 9 “Goede acute pijnbestrijding kan het voorkomen van chronische pijn verminderen”. De realiteit is echter veel weerbarstiger. Uit het overzicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (2005) blijkt dat driekwart van de ziekenhuizen de beschikking hebben over een ziekenhuisbreed pijnprotocol en 53% van de ziekenhuizen de beschikking hebben over een acute pijnservice. Echter, in de helft van de ziekenhuizen vindt geen gestandaardiseerde postoperatieve pijnmeting plaats, terwijl 26% een gestandaardiseerde pijnmeting uitvoert bij alle postoperatieve patiënten en 22% van de ziekenhuizen aangeven dat dit slechts bij een deel van de patiënten gebeurt. Slechts 13% van de ziekenhuizen konden het percentage patiënten aangeven bij wie na de operatie pijnbestrijding effectief was, met een gemiddelde van 80% met een gemiddelde score kleiner dan 4. Met dit manifest wordt het belang van het van gestandaardiseerde pijnmeting onderstreept, omdat blijkt dat de prestatie-indicatoren slechts ten dele in de ziekenhuizen zijn geïmplementeerd. Doelstelling 2, 4 en 5 van het manifest zijn toevoegingen van de prestatie-indicator postoperatieve pijn. Doelstelling 2 “Alle postoperatieve patiënten houden het pijnniveau bij” veronderstelt dat patiënten ten allen tijde zelf in staat zijn dit te rapporteren. Er dient rekening te worden gehouden met de groep patiënten die slechts met hulp hiertoe in staat zijn. Bovendien veronderstelt zelfrapportage van patiënten dat verpleegkundigen en artsen op grond van deze zelfrapportage de pijnbehandeling zullen aanpassen. Uit onderzoek is echter gebleken dat een eenvoudige vraag “hoeveel pijn heeft u op dit moment?” leidt tot meer informatie dan het antwoord op de vraag zelf. Naast informatie over de pijnintensiteit verstrekt te patiënt vaak aanvullende informatie die juist bepalend kan zijn voor de pijnbehandeling (de Rond et al., 2000). Dit betekent dat slechts een deel van de patiënten, na instructie, in staat zullen zijn zelfstandig het pijnniveau bij te houden. Of het niveau van pijnreductie in deze situatie gelijk is aan de situatie waarbij verpleegkundigen zelf de ernst van de pijn op dagelijkse wijze registreren is niet bekend. Een belangrijke toevoeging is doelstelling 4 “Er is een protocol waarin geregeld is wat de patiënt zelf doet, hoe de verpleegkundige zelfstandig handelt en over welke middelen de arts beschikken kan”. Daarmee kunnen afspraken worden vastgelegd hoe te

34


handelen bij bijvoorbeeld zo nodig medicatie, bijwerkingen, verergering van de pijn in de nacht, etc. Met doelstelling 5 “Per afdeling worden overschrijdingen van de afgesproken pijnniveaus geanalyseerd door verpleegkundige en arts” wordt inhoud gegeven aan de impliciete veronderstelling dat een gemiddelde score groter dan 4 een verandering in de pijnbehandeling noodzaakt. Ten slotte doelstelling 8 “Er is aandacht voor de bijzondere behoeften van kinderen, ouderen en communicatief behinderden”. De prestatie-indicator postoperatieve pijn voorziet niet op adequate wijze in de pijnbestrijding van specifieke groepen, waarbij andere meetinstrumenten toegepast dienen te worden en een ander algoritme geldt. Opvallend is dat hier de niet-postoperatieve pijnpatiënten buiten beschouwing worden gelaten, terwijl dit manifest ook van grote waarde voor bijvoorbeeld acute en chronische kankerpijn patiënten is. Er ontbreekt echter ook een belangrijke doelstelling in dit manifest. Wat in dit manifest niet staat vermeld is hoe implementatie ervan dient plaats te vinden. Het uitgangspunt dat het simpel is om dit manifest in te voeren is wat simplistisch gesteld. Implementatie van innovaties zijn meestal complex. Het hebben van inzicht in bevorderende en belemmerende factoren is daarbij cruciaal. Elke poging om met eenvoudige maatregelen iets aan het pijnprobleem te doen zal falen wanneer niet wordt uitgegaan van een goed onderbouwd voorstel voor verandering zonder draagvlak en inbedding in de betrokken doelgroepen artsen en verpleegkundigen. Een zorgvuldig opgebouwde interventie met een diversiteit aan maatregelen, een goede planning, systematische aanpak, scholing en instructie, leiderschap, aandacht voor cultuur binnen de instelling, voortdurend monitoren op afdelingsniveau en terugkoppeling, borging op langere termijn, etc. zijn nodig om dit manifest in alle ziekenhuizen te implementeren. Geconcludeerd kan worden dat dit een belangrijk manifest is, waarbij verder wordt gegaan dan de huidige prestatie-indicator pijn.

Literatuur -

Inspectie voor de gezondheidszorg. Het resultaat telt. Prestatieindicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg. Den haag, 2005.

-

De Rond, M.E.J., R. de Wit, F.S.A.M. van Dam, M.J. Muller. A Pain Monitoring Program for nurses: effects on communication, assessment and documentation of patients’ pain. Journal of Pain and Symptom Management, 2000, 20, 6, 424-39.

De Acute Pijn Service binnen het UMCG S. Rekker1

Inleiding Ruim twee jaar geleden ging in het UMCG een Acute Pijn Service van start. Dit artikel geeft een overzicht van het ontwikkelingsproces zoals dat zich in de implementatiefase en later in de uitvoeringsfase heeft voltrokken. Na een korte algemene inleiding zal uitvoerig worden stilgestaan bij de problemen waarmee we tijdens dit proces te maken hebben gekregen. Duidelijk zal worden dat het ontwikkelen van een APS een langdurig en continu proces is. Voor de betrokken APS medewerkers betekent dit dat ze geduldig en pragmatisch te werk moeten gaan.

De Acute Pijn Service, een historisch overzicht Tijdens de voordracht van professor van Kleef op de anesthesiologen dagen van dit jaar zette deze uiteen dat de behandelresultaten van postoperatieve pijn de afgelopen decennia maar weinig verbeterd zijn. Begin jaren 50 van de vorige eeuw bedroeg de prevalentie van matige tot ernstige post operatieve pijn volgens de meest voorzichtige schattingen ongeveer 30%.1 Zowel op anesthesiologisch als operatie technisch gebied is binnen de peri-operatieve zorg sindsdien sprake geweest van een grote ontwikkeling die op veel gebieden heeft geleid tot een verbetering van de kwaliteit van zorg. Als voorbeeld kan de afname van de gemiddelde verpleegduur in de ziekenhuizen genoemd worden, van ruim 19 dagen in 1968 tot iets meer dan 8 dagen in 2001.2 Helaas lag de prevalentie van matige tot ernstige postoperatieve pijn eind jaren 90 volgens de (alweer) meest voorzichtige schattingen nog steeds rond de 30%, sommige onderzoekers noemen zelfs nog veel hogere percentages.3 Voor de niet chirurgische opgenomen ziekenhuis patiënten gelden ongeveer dezelfde cijfers.4 Dat in een op Europese schaal uitgevoerd onderzoek iets meer dan de helft van de deelnemende anesthesiologen aangeeft ontevreden tot zeer ontevreden te zijn over de postoperatieve pijnbestrijding op chirurgische afdelingen is dan ook niet verwonderlijk.5 Er is veel onderzoek gedaan naar factoren die dit toch wat teleurstellende gegeven kunnen verklaren, kort samengevat komen de volgende mogelijke oorzaken naar voren: • onvoldoende kennis bij behandelaars van pijnstillers • angst voor bijwerkingen van pijnstillers • gebrek aan belangstelling bij het management • gebrekkige interdisciplinaire samenwerking • tijd en/of geldgebrek op de verpleegafdelingen • attitude t.a.v. pijn bij behandelaars, verpleegkundigen en patiënten • culturele factoren Het optimaal behandelen van post operatieve pijn is niet alleen vanwege humanitaire redenen gewenst, adequate pijnbestrijding bespoedigt ook het postoperatieve herstel, vermindert de kans op complicaties, doet de patiëntentevredenheid toenemen en verlaagt de kans op het ontstaan van een chronisch pijnprobleem. Daarom zijn er de afgelopen decennia ook verschillende aanbevelingen gedaan die de kwaliteit van de postoperatieve pijnbestrijding zouden kunnen verbeteren. Sinds eind jaren 80 worden in steeds meer landen deze aanbevelingen verwoord in nationale

richtlijnen, hierin worden de minimum eisen genoemd waaraan de postoperatieve pijnbestrijding zou moeten voldoen. In deze richtlijnen wordt vrijwel altijd de invoering van een multidisciplinair werkzame dienst bepleit die zich binnen een ziekenhuis gericht met dit onderwerp bezighoudt.6,7,8 Rond 1975 wordt in dit verband gesproken over een analgetisch team, later wordt steeds vaker gesproken over een APS of acute pijn service. De term APS was aanvankelijk een weinig eenduidig begrip. In 1995 werden in de Verenigde Staten gelijktijdig twee verschillende onderzoeken uitgevoerd waarbij onderzocht werd hoeveel ziekenhuizen over een APS beschikten. Waar het ene onderzoek tot 40% kwam noemden de andere onderzoekers een percentage van bijna 80%. De sterk uiteenlopende onderzoeksresultaten bleken terug te voeren naar een verschil in de gehanteerde definitie.7 In toenemende mate bestaat consensus dat een APS in ieder geval aan de volgende eisen dient te voldoen:7,9 • Er moet sprake zijn van een 24-uurs service • Er moet sprake zijn van een regelmatige pijnmeting (VAS score), gegevens dienen geregistreerd te worden • Er moet sprake zijn van een actieve multidisciplinaire samenwerking en de ontwikkeling van protocollen • Er moet sprake zijn van een voortdurende bij- en nascholing • Er moet sprake zijn van patiënten voorlichting • Er moet sprake zijn van geregelde toetsing van het behandelresultaat en de kosten effectiviteit In welke mate de binnen Nederlandse ziekenhuizen operationele zogenoemde acute pijnservices aan deze eisen voldoen is onbekend.

De APS binnen het UMCG De APS in wat toen nog het Academisch Ziekenhuis Groningen werd genoemd is in september 2002 van start gegaan na een voorbereidingsperiode van enkele maanden. De plannen om over te gaan tot invoering van een dergelijke dienst bestonden toen al enige jaren. De besluitvorming raakte versneld na kritiek van de geneeskundige inspectie die aandrong op een meer intensieve controle van patiënten bij wie post operatieve pijnbestrijding met een epiduraal catheter plaatsvond, dit naar aanleiding van een incident. Daarom is aan de nurse practitioners anesthesiologie gevraagd een concreet plan te ontwikkelen waarmee de invoering van deze dienst op korte termijn mogelijk werd. Dit heeft geresulteerd in een voorstel waarbij alle patiënten binnen het UMCG, waarbij sprake is van pijnbestrijding met een epiduraal catheter, een PCA pomp of een andere vorm van invasieve pijnbestrijding dagelijks door een nurse practitioner gezien worden.

De doelstelling De doelstelling hierbij was (en is!) drieledig: • Het optimaliseren van het behandelresultaat • Door frequente controle de kans op complicaties verminderen

1 S. Rekker, Nurse Practitioner Anesthesiologie, UMCG 35


•

Door het registreren en verwerken van behandelgegevens het effect van behandelingen inzichtelijk maken Door gevraagd en ongevraagd advies te geven aan behandelaars, verpleegkundigen en patiënten wordt getracht een optimaal behandelresultaat te realiseren. De adviezen kunnen gericht zijn op de individuele patiënt, er kan echter ook sprake zijn van voorlichting over groepen van patiënten of behandelmogelijkheden in algemene zin. De eindverantwoordelijkheid voor het gekozen beleid ligt bij de operateurs en de zaalartsen, dit geldt ook waar het gaat om de post operatieve pijnbestrijding. Door patiënten dagelijks te bezoeken en door tijdens dat bezoek een aantal gerichte observaties uit te voeren neemt de kans op complicaties af en de effectiviteit van de behandeling toe. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan een patiënt die via de epiduraal een zodanig hoge dosering marcaïne ontvangt dat een compleet motorisch en sensibel block is opgetreden. Hierdoor neemt de kans op decubitus toe en de patiënt wordt sterk beperkt in zijn of haar mobilisatie mogelijkheden, aanpassing van de dosering verbetert de kwaliteit van de behandeling. Daarnaast zijn de controles gericht op het juist toepassen van de gekozen technieken, zo bleek na invoering van de APS dat bij een groot deel van de patiënten met een PCA pomp geen of een onjuist gebruik werd gemaakt van het voor de PCA pomp ontwikkelde (veilige) toedieningssysteem. Inmiddels is dit een uitzondering. Naast controle wordt geprobeerd de kans op complicaties te verminderen door het geven van voorlichting aan patiënten, behandelaars en verpleegkundigen. Het registreren van de behandelgegevens dient enerzijds om het resultaat van de behandeling en de verrichte interventies bij de individuele patiënt duidelijk te maken. Bij wat langer durende behandelingen helpen deze gegevens richting te geven aan het beleid. Anderzijds helpt de dataregistratie de (kosten)effectiviteit bij groepen van patiënten inzichtelijk te maken.10

De implementatiefase, organisatorische en behandeltechnische problemen Bij het van start gaan van de APS was er een redelijk beeld van wat we in ieder geval op de korte termijn wilden bereiken. Namelijk het controleren en zo mogelijk verbeteren van de behandeling en het verzamelen van behandel gegevens bij patiënten die post operatief invasieve pijnbestrijding ontvingen. Kort samengevat wilden we dit realiseren door dagelijks een onder supervisie van een anesthesist werkende nurse practioner alle betrokken patiënten te laten bezoeken. Data vastlegging zou plaats vinden aan de hand van de APS registratie lijst. Waar mogelijk of noodzakelijk moest de nurse practitioner advies geven om de kwaliteit van de post operatieve pijnbestrijding te verbeteren. Bij dreigende (mogelijke) complicaties zou de nurse practitioner actie ondernemen. Alle verzamelde data zouden worden bewaard om daar op termijn onderzoek mee te kunnen gaan doen. We realiseerden ons dat we in de praktijk geregeld onvoorziene en soms zelfs voorziene problemen tegen zouden komen. Daarom heeft vanaf de start geregeld periodieke evaluatie plaatsgevonden die vaak wijzigingen in bestaande werkwijzen of het ontwikkelen van nieuwe doelstellingen tot gevolg had. In het navolgende deel van dit artikel wordt een beeld geschetst van de problemen en daarvoor gekozen oplossingen waar we in de eerste anderhalf jaar van de APS mee te maken hadden. De 36


problemen waarmee we werden geconfronteerd waren vooral van organisatorische en behandel technische aard.

Organisatorische problemen Op organisatorisch gebied bleek het ontwikkelen van een sluitend aanmeldingssysteem voor de nieuwe patiënten erg lastig. Aanvankelijk vond aanmelding telefonisch plaats, als de behandelend anesthesioloog eraan dacht gaf deze de gegevens van de betreffende patiënt tijdens of na de operatie door aan de consulent van de APS. Een gestage uitbreiding van het patiëntenbestand leidde ertoe dat de continuïteit van de patiëntenzorg steeds meer onder druk kwam te staan door deze vorm van aanmelden. Daarom is later besloten de aanmelding schriftelijk te laten plaatsvinden, alle aanmeldingsformulieren worden op een vaste plek op de recovery’s ingeleverd en regelmatig door de APS consulent opgehaald. Het kostte veel moeite een sluitend aanmeldingssysteem te ontwikkelen, zeker in de beginfase kwam het geregeld voor dat vergeten werd patiënten aan te melden. Tegenwoordig moet op de anesthesielijsten worden afgevinkt of aanmelding bij de APS heeft plaatsgevonden, dit vergemakkelijkt controle door het recovery personeel. Daarnaast gaat het aanmelden van patiënten steeds meer deel uitmaken van de dagelijkse routine en wordt het hierdoor minder vaak vergeten. Een ander organisatorisch aspect is dat van de continuïteit van zorg. Het overgrote deel van de benodigde zorg kan binnen kantooruren geleverd worden, aanvankelijk was de APS dan ook alleen tijdens kantooruren operationeel. Al spoedig bleek echter ook buiten kantooruren een zorgvraag te bestaan, namelijk die van een patiëntengroep die qua omvang klein is maar bij wie overwegend sprake is van een acute en vaak ook complexe problematiek. Vanwege deze redenen is al snel besloten buiten kantooruren de dienstploeg van de afdeling anesthesiologie verantwoordelijk te laten zijn voor de APS service. Als dit nodig is kan een APS patiënt snel door een anesthesist gezien worden terwijl deze zich voor het overige bezig kan houden met de reguliere werkzaamheden op het operatiecentrum. Eveneens kort na de start van de APS werd besloten ook in de weekenden een controle ronde te gaan lopen, dit bleek nodig om de continuïteit en daarmee ook de kwaliteit van zorg zo goed mogelijk te kunnen waarborgen. Elke ochtend aan het begin van de dienst vindt een overdracht plaats tussen de APS consulent en de dienstdoende consulent anesthesiologie, laatst genoemde is als supervisor tevens aanspreekpunt voor overleg tijdens de dienst. Aan het eind van de dienst draagt de APS consulent bijzonderheden en voor de dienstploeg relevante behandelafspraken over aan de avond en nacht consulent van de anesthesiologie. Iedere dag is één nurse practitioner van de afdeling anesthesie verantwoordelijk voor de APS dienst. Door een toegenomen aanmeldfrequentie en een uitbreiding van de operatie capaciteit is het patiëntenbestand van de APS de afgelopen twee jaar fors toegenomen. Tegenwoordig schommelt de populatie vaak rond de dertig patiënten of meer. Bij een groep van deze omvang, die voor een deel bestaat uit patiënten met complexe pijnproblemen en die verspreid ligt door het hele ziekenhuis is het soms moeilijk alle gevraagde zorg binnen de daarvoor beschikbare tijd te leveren. Hierdoor hebben we ons aanvankelijke plan alle patiënten twee keer per dag te zien bij moeten stellen. Tegenwoordig wordt iedere patiënt zeker één keer per dag

door de APS gezien, alleen bij problemen worden patiënten vaker gezien. Ook het voornemen alle geopereerde patiënten na ontslag van de recovery op de operatiedag op de afdeling te bezoeken bleek niet uitvoerbaar. Dit is alleen mogelijk als uitbreiding van de APS dienst naar de avonduren plaatsvindt, in de nabije toekomst zal onderzocht worden in hoeverre dit wenselijk lijkt. De toenemende werkdruk dreigt soms de doelstelling, de kwaliteit van zorg te verbeteren, onder druk te zetten. Geprobeerd wordt dit risico te beperken door uitvoerige mondelinge en schriftelijke voorlichting te geven aan verpleegkundigen, artsen en patiënten. Door educatie in de vorm van klinische lessen, onderwijs programma’s of bed side teaching en het ontwikkelen van voorlichtingsmateriaal proberen we (zaal)artsen maar vooral ook de verpleegkundigen steeds beter in staat te stellen te functioneren als de ogen en de oren van de APS. Sinds kort wordt bijvoorbeeld aan alle PCA en epiduraal pompen een door de APS ontwikkeld geplastificeerd document op A5 formaat toegevoegd, hierop staan de behandelrichtlijnen en mogelijke complicaties met daarbij de symptomen en gewenste interventie vermeldt. Uiteindelijk zijn deze maatregelen erop gericht het eigen functioneren van verpleegkundigen en behandelaars te verbeteren. Daarnaast stimuleren we alle betrokkenen actief bij twijfel altijd contact op te nemen met de APS, dit beleid lijkt zijn vruchten inmiddels af te werpen. De praktijk wijst uit dat zowel verpleegkundigen als behandelaars de APS als laagdrempelig ervaren.

Behandeltechnische problemen Zoals reeds opgemerkt waren de doelen die we ons bij de start van de APS gesteld hadden drieledig: • Het optimaliseren van het pijnbehandelresultaat • Het controleren op en voorkomen van mogelijke complicaties • Het registreren en verwerken van de data Getracht werd een werkwijze te ontwikkelen die ons in staat zou stellen al deze doelen te realiseren. Dit ontwikkelingsproces vond volledig plaats binnen de afdeling anes-thesiologie en werd vormgegeven door een groep van vier personen, twee nurse practitioners, het medisch hoofd van het pijncentrum en het afdelingshoofd anesthesiologie. Het grote voordeel hiervan was dat na het besluit tot invoering van een APS al na ongeveer twee maanden de APS in de praktijk aan de slag kon. Achteraf kan geconstateerd worden dat de mono disciplinaire samenstelling van deze groep ook een aantal nadelen met zich heeft meegebracht, hier zal nog verder op worden ingegaan. Van iedere doelstelling afzonderlijk zal nu besproken worden met welke problemen we tijdens en na de start van de APS geconfronteerd werden.

Het optimaliseren van het pijnbehandelresultaat De APS is een service die door de afdeling anesthesiologie wordt aangeboden aan de verpleegafdelingen waar patiënten na een operatieve ingreep verpleegd worden, onder het aandachtsgebied van de APS vallen, dus vooral patiënten bij wie sprake is van acute pijn. Deze APS beperkt zich vooralsnog tot de patiënten met een epiduraal catheter, een PCA pomp of een andere vorm van continue invasieve pijnbestrijding. Voor de patiënten met chronische pijn-

klachten kunnen behandelaars een beroep doen op de expertise van het pijncentrum. De eindverantwoordelijkheid voor het postoperatieve beleid berust bij de operateurs en zaalartsen op de verpleegafdelingen, de APS heeft hierbij alleen een adviserende rol. Behandelaars hoeven de APS niet om advies te vragen en behandelaars hoeven een door de APS gegeven advies ook niet uit te voeren, dit levert in de praktijk soms problemen op. Het ligt voor de hand de vraag te stellen of die problemen misschien voorkomen hadden kunnen worden door in de implementatiefase te kiezen voor een meer multi disciplinaire benadering. Een dergelijke keuze echter zou onvermijdelijk tot een erg langdurig ontwikkelingsproces geleid hebben. Binnen het UMCG zijn veel disciplines werkzaam, de disciplines zijn soms erg omvangrijk en bestaan uit verschillende sub-specialismes met ieder hun eigen cultuur. Met alle betrokkenen vooraf tot overeenstemming komen over de taken, bevoegdheden en werkwijze van de APS leek ons gezien de wens op korte termijn van start te gaan niet haalbaar. De APS consulent moet in zijn streven de kwaliteit van de post-operatieve pijnbestrijding te verbeteren dan ook pragmatisch te werk gaan. De ruimte die we krijgen om mede vorm te geven aan de postoperatieve pijnbestrijding loopt sterk uiteen tussen de verschillende afdelingen, zelfs binnen de afdelingen bestaan grote verschillen in het verwachtingenpatroon t.a.v. de APS. Dit betekent ook dat het ontwikkelingsproces van de APS zich zowel tussen als binnen de betrokken afdelingen in verschillende stadia bevindt. Dit proces bestaat uit vele kleine stapjes die soms een formeel maar vaker nog een informeel karakter hebben, het varieert van het voor de zoveelste keer uitleggen waar de afkorting APS voor staat tot het ontwikkelen van een strategie om ziekenhuisbreed over te gaan tot pijnmeting. Het ontwikkelingsproces heeft dan ook een continu karakter en kent een wat grillig verloop. Powell e.a. beschrijven dat dit in andere ziekenhuizen ook vaak het geval is en dat pogingen een APS te ontwikkelen vaak van verschillende kanten gefrustreerd worden.11 Mede daarom stemt het resultaat zoals dat tot dusver bereikt ons tot tevredenheid, hoewel harde cijfers ontbreken lijkt het dat: • De naamsbekendheid van de APS op de afdelingen enorm is toegenomen, dit blijkt ondermeer uit de sterke toename van het aantal telefonische consult aanvragen. • De invloed op de post operatieve pijnbestrijding langzaam maar zeker groter wordt, inmiddels proberen we met een aantal afdelingen tot concrete afspraken te komen. • Een door de afdeling anesthesiologie ontwikkeld en mede door de APS uitgedragen protocol postoperatieve pijnbestrijding bijdraagt aan een meer uniform pijnbeleid binnen het ziekenhuis. • De dagelijkse aanwezigheid van de APS op de verpleegafdelingen de aandacht voor post operatieve pijnbestrijding heeft doen toenemen. • De APS tot een meetbaar betere kwaliteit van de post operatieve pijnbestrijding heeft geleid, dit aspect zal hierna besproken worden.

Resultaten In 2003 werden bij de APS 1009 patiënten met een epiduraal pomp aangemeld en 346 patiënten met een PCA 37


pomp. Over 2004 waren deze cijfers respectievelijk 1147 patiënten met een epiduraal catheter en 512 patiënten met een PCA pomp. Daarnaast werd nog een kleine groep patiënten aangemeld bij wie sprake was van een andere vorm van invasieve pijnbestrijding. Als indicator voor de kwaliteit van de postoperatieve pijnbestrijding maken wij gebruik van de VAS score. Om te onderzoeken in hoeverre de APS inderdaad heeft geleid tot een verbetering van de postoperatieve pijnbestrijding hebben we de VAS score van 115 in juni 2003 aangemelde patiënten vergeleken met de VAS score van 115 in juni 2004 aangemelde patiënten. De resultaten worden in percentages weergegeven in onderstaande tabel. Deze tabel laat zien dat vanaf dag 2 de resultaten in 2004 aanmerkelijk beter zijn dan in 2003. Dit schrijven wij toe aan de interventies van de APS. Het gegeven dat op dag 1 30% van de patiënten een VAS score van 4 of hoger heeft stemt overeen met wat op grond van de literatuurgegevens verwacht mocht worden. Een verbetering op dag 1 had bij de huidige werkwijze ook niet voor de hand gelegen. Vrijwel alle patiënten worden op dag 1 voor het eerst door de APS bezocht en meting van de VAS score vindt plaats voorafgaande aan een mogelijke interventie door de APS. Op dit moment worden alleen patiënten bij wie de afdeling om een consult verzoekt op de operatiedag zelf gezien. Dat 10% van de patiënten op dag 1 ernstige tot zeer ernstige pijn heeft vinden we niet acceptabel, we zullen binnenkort onderzoeken in hoeverre we deze score kunnen verbeteren door de patiënten reeds op de dag van de operatie op de afdeling te bezoeken. De kwaliteit van de postoperatieve pijnbestrijding wordt door veel verschillende factoren bepaald, de adviezen van de APS kunnen dan ook een zeer divers karakter hebben. Voor het overgrote deel echter zijn de adviezen die gegeven worden onder te brengen in één van de volgende categoriën: • Het geven van een top up bolus bij een epiduraal, het verhogen van de pompstand • Het adviseren aangaande een afbouwschema bij een epiduraal of PCA pomp • Het veranderen van de instelling van een PCA pomp • Adviezen over het gebruik van co-analgetica • Bij dreigende chroniciteit medebehandeling door het pijncentrum adviseren De nurse practitioner heeft hierbij een betrekkelijk grote mate van vrijheid, er is altijd een anesthesioloog beschikbaar voor supervisie maar de nurse practitioner bepaalt zelf of supervisie noodzakelijk is.

Het controleren op en voorkomen van complicaties Alle relevante gegevens worden geregistreerd op een hiervoor ontwikkelde APS lijst. Naast de al eerder genoemde VAS score wordt ook de patiënt tevredenheid met betrekTabel:

VAS 0-3 VAS 4-6 VAS 7-10

king tot ervaren pijn geregistreerd, dit om te voorkomen dat aan de VAS score een te absoluut karakter wordt toegekend. Controle is ook gericht op een juiste uitvoering van de behandelafspraken en het optimaliseren van het analgetisch beleid. Een volledig motorisch en sensibel block bijvoorbeeld is vanuit analgetisch oogpunt zelden nodig en meestal zelfs ongewenst. Het vergroot de kans op complicaties als trombose of decubitus en beperkt de patiënt in het vermogen te mobiliseren. Daarnaast kunnen bijwerkingen optreden zoals bijvoorbeeld misselijkheid of jeuk bij de epidurale toediening van opiaten, als dit het geval is kan geprobeerd worden door het geven van anti emetica of het verminderen van de hoeveelheid opioïden iets aan deze klachten te doen. Naast misselijkheid en jeuk vindt controle plaats van het bewustzijnsnivo aan de hand van de Ramsday sedatie schaal, de ademhalingsfrequentie en de toegediende hoeveelheid analgetica. Voor patiënten met een PCA pomp geldt dat ook gekeken wordt naar de wijze van toediening namelijk via een hiervoor ontwikkeld systeem met een terugslagklep en het aantal bad demands (het aantal door het apparaat geweigerde bolussen). De meest ernstige complicaties bij een epiduraal catheter zijn een epiduraal abces en een epiduraal hematoom. Hoewel gelukkig erg zeldzaam kunnen beide complicaties zeer ingrijpende neurologische gevolgen voor de patiënt hebben, om die reden is zorgvuldige monitoring gewenst. Dagelijks vindt bij alle patiënten daarom controle plaats van de insertieplaats van de catheter op pijn, zwelling, of andere verschijnselen die op een ontsteking kunnen wijzen. Daarnaast wordt gecontroleerd op rugpijn, symptomen van wortel prikkeling en toenemende motorische en/of sensibele uitval die zich niet farmacologisch laat verklaren. Alle gescoorde waardes worden gestandaardiseerd geregistreerd op de APS lijst, een voorbeeld van deze lijst is als bijlage opgenomen.

Het registreren en verwerken van de data Alle data registratie vindt tot dusver schriftelijk plaats. Als het gaat om het inzichtelijk maken van de verrichte interventies en de behandelresultaten bij de individuele patiënt dan voldoet dit systeem goed. Het verwerken van de gegevens van groepen van patiënten is nu echter een arbeidsintensief proces, daarnaast worden de lijsten niet altijd volledig ingevuld waardoor data verloren gaan. Toepassing van een geautomatiseerd verslagleggings systeem zou het veel gemakkelijker maken inzicht te krijgen in de behandelresultaten van groepen van patiënten. Het gaat dan niet alleen om de (kosten)effectiviteit van behandelingen maar ook om het registreren van bijwerkingen en complicaties, hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan een onderzoek naar de relatie tussen verblijfsduur en de kans op infectie bij een epiduraal katheter. Omdat blijkt dat de huidige manier van verslaglegging een erg nadelig effect op de toegankelijkheid van de verzamelde data heeft streven we erna op korte ter-

gemiddelde VAS score over juni 2003 en juni 2004, N is 230 (2 x 115 patiënten) Genoemde getallen zijn percentages, dag 1 is de dag volgend op de operatie dag.

2003

Dag 1 2004

70,8 20 9,2

71,8 18,2 10

Dag 2 2003 2004

Dag 3 2003 2004

2003

Dag 4 2004

71,4 23,8 4,8

71,4 23,8 4,8

75 8,3 16,7

90,8 6,4 2,8

83,6 13,6 2,7

38


85,5 11,8 2,4

2003 70 10 20

Dag 5 2004 95,4 2,8 1,9

mijn over te gaan naar dataregistratie via een hand held computer. Welk systeem hiervoor in de praktijk het meest geschikt lijkt wordt op dit moment onderzocht.

Toekomstige ontwikkelingen Tot slot een blik naar de toekomst en de rol van de APS binnen het UMCG. Het zal na lezing van dit artikel duidelijk zijn dat veel van de zaken waar we ruim twee jaar geleden mee begonnen nog lang niet uitontwikkeld zijn. Hoewel dit artikel slechts een beperkt beeld kan schetsen van de praktijk hoop ik dat in ieder geval duidelijk is geworden dat de implementatie en ontwikkeling van een APS een continu proces is waarmee je nooit helemaal klaar bent. Een route kaart waarop precies staat aangegeven welk doel wanneer bereikt moet zijn ontbreekt, er bestaat echter wel een duidelijke visie op welke zaken we ons de komende jaren willen richten. Genoemd werd reeds de wens te komen tot concrete afspraken met alle betrokken afdelingen teneinde onze bemoeienis een meer formeel karakter te geven. Ook het voornemen over te gaan tot geautomatiseerde dataregistratie en verwerking is al besproken. Onderzocht moet worden in hoeverre verbreding van de doelstelling naar nieuwe patiëntengroepen wenselijk is, in de eerste plaats moet hierbij gedacht worden aan alle klinische postoperatieve patiënten, in de tweede plaats aan patiënten die palliatieve zorg ontvangen. Daarnaast dient de APS een belangrijke rol te gaan spelen bij het ontwikkelen, implementeren en uitvoeren van opleidingsprogramma’s en protocollen. De eerste voorlopige onderzoeksresultaten naar het effect van de APS op de kwaliteit van de post operatieve pijnbestrijding binnen het UMCG zijn positief. Vervolgonderzoek zal deze resultaten moeten bevestigen. We hopen u hier in de toekomst over te kunnen berichten.

Correspondentieadres Sjaak Rekker Nurse Practitioner Anesthesiologie [email protected] UMCG Groningen

Literatuur 1. Dongen RTM van, Kleef M van. Acute en post-operatieve pijn. In: Kleef M van, Weber WEJ, Winter F, Zuurmond WWA. Handboek Pijnbestrijding. Leusden: De Tijdstroom, 2000 2. Statistisch Jaarboek 2004. Centraal Bureau voor de Statistiek. Voorburg-Heerlen 2004 3. Strohbuecker B, Mayer H, Evers CME, Sabatowski R. Pain prevalence in hospitalized patients in a German university teaching hospital. J Pain Symptom Manage 2005;29:498-506 4. Dix P, Sandhar B, Murdoch J, MacIntyre PA. Pain on medical wards in a district general hospital. Br J Anaesth 2004; 92:235-237 5. Rawal N, Allvin R and the EuroPain Acute Pain Working Party. Acute pain services in Europe: a 17-nation survey of 105 hospitals. Eur J Anaesthesiol 1998; 15:354-363 6. Werner MU, Soholm L, Rotboll-Nielsen P, Kehlet H. Does an Acute Pain Service improve postoperative outcome? Anesth Analg 2002; 95:1361-1372 7. Rawal N. Acute pain services revisited- good from far, far from good? Reg Anesth Pain Med 2002; 27:117-121 8. Nederlandse

Vereniging

voor

Anesthesiologie.

Richtlijn

Postoperatieve

pijnbehandeling. Alphen aan de Rijn: van Zuiden 2003 9. Stamer MU, Mpasios N, Stuber F, Maier C. A survey of acute pain services in Germany and a discussion of international survey data. Reg Anesth Pain Med 2002; 27:125-131 10. Stadler M, Schlander M, Braeckman M, Nguyen T, Boogaerts JG. A cost-utility and cost-effectiveness analysis of an acute pain service. J Clin Anesth 2004; 16:159-167 11. Powell AE, Davies HTO, Bannister J, Macrae WA. Rhetoric and reality on acute pain services in the uk: a national postal questionnaire survey. Br J Anaesth 2003; 92:689-693

BIJLAGE APS lijst

PCA

PCA

Bolusgrootte

Bolusgrootte

Lockouttijd

Lockouttijd

Dosislimiet

Dosislimiet

Good demands

Good demands

Bad demands

Bad demands

Tot. dosis / 24

Tot. dosis / 24

uur

uur

Continue

Continue

infusie

infusie

Aspect PCA

Aspect PCA

Zorgbehoefte

Zorgbehoefte

Paraaf

Paraaf

39


Referaten

Reduced cold pressor pain tolerance in non-recovered whiplash patients: a 1-year prospective study Helge Kash, Erisela Qerama, Flemming Winther Back, Troels Staehelin Jensen. European Journal of Pain 9 (2005) 561-569 In dit artikel gaan de onderzoekers uit van de hypothese dat verminderde pijn perceptie en pijntolerantie aanwezig is bij niet herstelde whiplash patiënten, tot 1 jaar na hun auto-ongeval. Dit zou toe te schrijven zijn aan een verminderde DNIC (diffuse noxious inhibitory control). Om dit te meten werden 141 whiplashpatiënten onderworpen aan de cold pressor pain task op verschillende meetmomenten (één week na het ongeval en 1, 3, 6 en 12 maanden na het ongeval). De cold pressor pain task bestaat uit het onderdompelen van de hand in koud water met een temperatuur van ongeveer 2° C. Als controlegroep werden er 40 personen met pijn aan de enkel geïncludeerd. Uit de resultaten bleek dat de niet herstelde whiplashpatiënten (n=11) inderdaad een vermindering lieten zien in pijn tolerantie, alsook sneller een pijnpiek bereikten en meer pijn ervaarden. Het beschreven experiment is een goede aanzet om de mechanismen te bestuderen die ervoor kunnen zorgen dat acute pijn overgaat in chronische pijn. Bij de methodologie en de conclusies van het experiment kunnen echter nog wat kanttekeningen geplaatst worden. Allereerst wordt niet goed beargumenteerd waarom voor de cold pressor pain task wordt gekozen. Er wordt alleen vermeld dat deze taak in eerder onderzoek werd gebruikt. Mogelijk had men ook voor een meer relevante taak kunnen kiezen die gerelateerd was aan de primaire klacht, namelijk nekpijn of men had een pijnrelevante taak als extra controleconditie kunnen gebruiken. Voorts beargumenteerd men de gevolgde methode ook als een reactie op het feit dat vorige onderzoeken niet konden vaststellen of de veronderstelde disfunctie in het DNIC te wijten zijn aan een pre-traumatisch disfunctioneren voor het ongeval. Echter, met het hier gebruikte onderzoeksdesign, zonder informatie over pre-traumatische klachten, kan ook hier in deze studie geen antwoord gegeven worden. Ten slotte is de indeling in herstelde en niet herstelde whiplashpatiënten op zijn

minst vreemd te noemen. Dit gebeurt namelijk op basis van beperkingen en niet op basis van pijn. Dit verklaart waarschijnlijk het lage aantal van niet-herstelde patiënten (n=11). Men beargumenteert dit door te zeggen dat nekpijn veel voorkomt in de algemene populatie en in 20% van de gevallen tot chroniciteit leidt. Echter, men selecteert juist die populatie die nekpijn ontwikkelt na een ongeval, en niet degenen die spontaan nekpijn ontwikkelen! Verder wordt de indeling herstel – niet hersteld ook nog gemaakt op basis van 5 zelf ontwikkelde vragen en niet op basis van een gevalideerde vragenlijst, zoals bijvoorbeeld de veel gebruikte Neck Disability Index. De vragen zijn louter gebaseerd op de terugkeer naar werk en gaan voorbij aan enige andere vorm van klachten of beperkingen die patiënten nog zouden kunnen ervaren. Wanneer we de tabellen van dichtbij bekijken zien we dan ook dat de spreiding van de gemeten variabelen in de zogenaamde herstelde groep groot zijn en in sommige gevallen zelfs grote overlap vertoont met de range van de niet-herstelde groep. Toch lijken de onderzoekers overtuigd van hun standpunt dat disfunctionerende systemen met betrekking tot pijnmodulatie van invloed zijn. Deze bevindingen worden ondersteund door het werk van Michele Curatolo die in zijn studies aantoonde dat er inderdaad een mechanisme van hypersensitiviteit te ontdekken valt in whiplashpatiënten, met name aan de nek. Hij maakt echter terecht de kanttekening dat deze hypersensitiviteit ook voorkomt bij normale, gezonde, pijnvrije proefpersonen. Hij merkt verder ook op dat het ontdekken van deze hypersensitiviteit nog steeds geen enkele klinische relevantie heeft, noch dat het van invloed is op enige behandeling. Drs. Karoline Vangronsveld Promovenda Universiteit Maastricht Departement Medische, Klinische en Experimentele Psychologie

The measurement of postoperative pain: A comparison of intensity scales in younger and older surgical patients. Gagliese, L.; Weizblit, N.; Ellis, W.; Chan,V. W. (Gagliese, Weizblit et al. 2005) Pain 117(Gagliese, Weizblit et al. 2005): 412-420 Door de steeds toenemende vergrijzing van de samenleving zal het aantal oudere chirurgische patiënten ook toenemen. Het is dus interessant om te bekijken hoe postoperatieve pijn bij de oudere chirurgische patiënt zich verhoudt naar de pijn bij de jong volwassene. Deze informatie is van belang om eventueel aan leeftijd gerelateerde patronen te onderkennen bij het meten van de pijn en de effectiviteit van pijnbehandeling.

40


Deze studie werd uitgevoerd bij 504 patiënten waarbij uitvoerbaarheid, betrouwbaarheid en validiteit werd gemeten van respectievelijk de horizontale visueel analoge schaal (H-VAS), de verticale visueel analoge schaal (VVAS), de numerieke schaal van 1 tot 10 (NRS), de verbale beschrijvende schaal(VDS) en de McGill pijnvragenlijst. De patiënten werd gevraagd de pijnintensiteit van dat moment, in rust, aan te geven en in te vullen op de verschillende schalen. Deze pijnschalen werd de patiënt

voorgelegd 24 uur na de operatie in gerandomiseerde volgorde. De patiënten hadden verschillende soorten operaties ondergaan en hadden postoperatief patiëntgecontroleerde pijnstilling (PCA-pomp). Respondenten dienden aan te geven welke schaal het meest eenvoudig in te vullen en het meest nauwkeurig was en welke zij in het vervolg prefereerden.

Resultaten Uitvoerbaarheid: Er werden bij alle schalen fouten gemaakt; scores niet ingevuld of onbegrijpelijk ingevuld. De VDS had de minste foutscores(1,6%) en de H-VAS had met 18,3% de grootste hoeveelheid verkeerde scores. Er was geen specifieke groep aan te wijzen van patiënten die minder of meer fouten maakte op de verschillende vragenlijsten als er werd gekeken naar geslacht, ras, scholing, ASA klasse, chirurgische procedure en duur van de operatie bloedverlies en morfine gebruik. Alleen bleek bij de horizontale VAS dat er significant meer fouten werden gemaakt door de oudere patiënt. Als men eerst de verticale VAS invulde had men overigens minder kans om bij de horizontale VAS fouten te maken. Dit veronderstelt dus een leercurve. Face-validiteit: De patiënten gaven de meeste voorkeur aan de NRS als instrument voor vervolgmeting van hun pijn omdat deze het meest eenvoudig en nauwkeurig de pijn weergeeft. Betrouwbaarheid: Om te onderzoeken of de resultaten van de pijnmeting tussen de oudere en jongere leeftijdsgroep gelijk zijn werd de onderzochte groep verdeeld in twee leeftijdsgroepen; jongeren en ouderen. 60 jaar en ouder vertegenwoordigde groep twee. In deze groepen waren alleen die patiënten vertegenwoordigd die de vragen zonder fouten hadden ingevuld. Er waren meer jongeren dan ouderen(n=123) in de onderzoeksgroep daarom werd elke oudere patiënt gematched met een jongere patiënt. De match werd gemaakt op basis van chirurgische procedure en geslacht omdat dit in verband wordt gebracht met pijnintensiteit na de operatie. Er werd geen verschil gevonden in pijnintensiteit tussen de leeftijdsgroepen

voor de H-VAS, de V-VAS, de NRS en VDS. Alleen de McGill pijnvragenlijst bleek een significant lagere pijnscore op te leveren voor de oudere patiënt. Ook de totale dosis morfine die de patiënt door middel van de PCApomp zichzelf had toegediend na de operatie bleek significant lager te zijn voor de oudere patiënt. Validiteit: De construct validiteit wordt in dit artikel door een convergentie en divergentie test en criterium validiteit weergegeven. In de convergentie/divergentietest wordt er gekeken of er een hoge respectievelijk lage correlatie tussen de verschillende pijnschalen bestaat die hetzelfde beogen te meten. Er bleek een gemiddeld tot hoge correlatie te zijn tussen de verschillende pijnmetingen en geen verschil tussen de leeftijdsgroepen. Correlatie van de pijn-intensiteit schalen en de McGill somscore(PRI) bleek laag en ook hier werd geen verschil aangetoond tussen de twee leeftijdsgroepen. Ook de interschaal componenten bleken erg consistent en niet verschillend voor de leeftijdsgroepen. De conclusie van het artikel is dat van de schalen die getest zijn de NRS de meest aangewezen pijn intensiteit meting is. Vergeleken met de andere schalen heeft het minder foutscores, een hoge face-validiteit en hoge constructvaliditeit. Als tweede keuze wordt de verbale beschrijvende schaal(VDS) genoemd. Het gebruik van de visuele schalen moet worden afgeraden tenzij dit vooraf wordt gegaan door een invulinstructie voor de patiënt. Van de visuele schalen wordt de voorkeur gegeven aan de verticale VAS. Deze wordt geassocieerd met minder foutscores en een grotere face-validiteit dan de horizontale VAS. Her artikel gaat helaas niet nader in op de gevonden verschillen in pijnmeting bij ouderen tussen de onderzochte pijnschalen en de McGill pijnvragenlijst. Er wordt aangegeven dat hierover een separaat artikel zal verschijnen. José Geurts, Gezondheidswetenschapper, Elke Vermeulen, Gezondheidswetenschapper, Pijnkenniscentrum, azM

Pain Medication Beliefs and Medication Misuse in Chronic Pain Beatrix M. Schieffer, Quyhn Pham, Jennifer Labus, Ariel Baria, Walter Van Vort, Philip Davis, Frederick Davis, and Bruce D. Naliboff The Journal of pain, (2005;) 6: 620-629) In dit artikel onderzoeken de auteurs de invloed van de verwachtingen ten aanzien van medicatie (medication beliefs), middelenmisbruik in de voorgeschiedenis, psychiatrische voorgeschiedenis en stemming op medicatiemisbruik door chronische pijnpatiënten. Zij hebben hiervoor 288 patiënten onderzocht die verwezen waren naar een ambulant pijn-management programma van een ziekenhuis. In de inleiding vermelden de auteurs dat in de literatuur al onderzoek naar deze relaties gedaan is. De meest bestudeerde factor zou middelenmisbruik in de voorgeschiedenis zijn, waarbij is aangetoond dat deze factor een hoger risico op opiatenabusus geeft bij chronische pijnpatiënten. Een tweede factor is de aanwezigheid van een psy-

chiatrische voorgeschiedenis (anders dan middelenmisbruik) die pijnbeleving negatief beïnvloedt, maar waarvan niet bekend is of het ook het analgetisch effect van opiaten beïnvloedt. Ten derde noemen de auteurs de verwachtingen die een chronisch pijnpatiënt heeft ten aanzien van pijnmedicatie (medication beliefs). Deze zouden een belangrijke rol spelen bij gebruik en misbruik van opiaten. Als laatste noemen ze symptomen van angst en depressie, die veel voorkomen bij chronisch pijnpatiënten en een ongunstige invloed hebben op analgeticagebruik, ervaren van pijnsensaties en mate van beperkingen. Volgens de auteurs is dit de eerste studie die op systematische wijze onderzoek doet naar de relatie tussen medication beliefs enerzijds en respons op opiaten anderzijds. 41


Referaten

Ten eerste veronderstellen zij dat patiënten met middelenmisbruik in de voorgeschiedenis een groter risico op opiatenmisbruik hebben en een kleiner analgetisch effect ervaren. Ten tweede denken deze patiënten dat ze een hogere dosering aan opiaten nodig hebben. Zij verwachten hier een groter effect van en prefereren daarom een behandeling met medicatie boven andere behandelingen. Ten derde veronderstellen de auteurs dat medication beliefs een belangrijke, intermediërende rol spelen bij de invloed van andere risicofactoren op opiatenmisbruik, zoals middelenmisbruik in de voorgeschiedenis en stemming. Als secundair punt van aandacht wordt de invloed van een psychiatrische voorgeschiedenis, anders dan middelenabusus, op misbruik van opiaten onderzocht. Consistent met andere studies vinden de auteurs dat middelenmisbruik in de voorgeschiedenis gerelateerd is aan opiatenmisbruik. Dit is niet het gevolg van een verminderd analgetische effectiviteit of een verschil in dosering, omdat deze factoren in beide patiëntengroepen met en zonder een voorgeschiedenis van middelenmisbruik gelijk zijn. Verder wordt aangetoond dat patiënten met zowel een psychiatrische voorgeschiedenis als een voorgeschiedenis van middelenmisbruik de grootste hoeveelheden opiaten gebruiken. Hierbij is een voorgeschiedenis van een combinatie van zowel drug als alcoholabusus de meeste sterke predictor. Opvallend hierbij is dat patiënten met alleen alcoholabusus in de voorgeschiedenis geen groter risico hebben op opiatenmisbruik. Andere bevindingen zijn dat patiënten met eerder middelenmisbruik vaker meer angstsymptomen rapporteren, vaker activiteiten onderbreken vanwege de pijn en hogere verwachtingen t.a.v. pijnmedicatie hebben. Er bestaat geen verschil tussen beide patiëntengroepen wat betreft de effectiviteit van opiaten, de hoeveelheid voorgeschreven sedativa en de mate van handicap t.g.v pijn. De in deze studie onderzochte patiënten met opiatenabusus menen dat ze hogere doseringen opiaten nodig hebben en dat ze hierover ook de controle moeten hebben. Opvallend is de bevinding dat deze patiënten geen hogere doseringen gebruiken en een even groot analgetisch effect rapporteren als de patiënten zonder middelenabusus in de voorgeschiedenis. In voorgaande studies wordt dit verschil wel gevonden. Sterker nog, recente experimentele studies suggereren dat chronisch opiatengebruik een kleiner analgetisch effect en een grotere pijnsensitiviteit in de hand werkt. De auteurs verklaren deze afwijkende bevindingen door het feit dat de patiëntengroep in dit onderzoek behandeld worden in een ziekenhuis waar de overtuiging heerst dat hogere doseringen niet leiden tot grotere pijnreductie en dus ook niet voorgeschreven worden. De vraag rijst vervolgens of deze setting dan wel de juiste is om de onderzoeksvragen met betrekking tot opiatenmisbruik te beantwoorden. De auteurs vinden verder dat patiënten met middelenabusus in de voorgeschiedenis niet alleen de verwachting hebben dat hogere opiaatdoseringen garant staan voor

42


meer pijnreductie, maar ook voor verbetering van de stemming en algemeen functioneren. Ook blijven ze dit associëren met het feit dat ze meer medicatie nodig hebben, ondanks de ervaring dat ze verslaafd kunnen raken. Verder menen beide patiëntengroepen dat het gebruik van opiaten een betere behandelingsoptie is dan andere, niet medicamenteuze interventies. Tenslotte wordt nog gemeld dat patiënten met abusus in de voorgeschiedenis hoger scoren op de vragenlijsten voor angstsymptomen, en dat dit de enige psychische factor is die onafhankelijk gerelateerd is aan opiatenmisbruik en verwachtingen t.a.v. pijnmedicatie. De auteurs pleiten er dan ook voor dat hulpverleners naast de somatische bevindingen ook altijd goed navraag moeten doen naar psychische symptomen en dit in het behandelplan moeten betrekken. Cognitieve gedragstherapie wordt als een mogelijke behandelstrategie geopperd. De auteurs melden als “take home message” dat verwachtingen t.a.v opiaten, m.n. het nodig hebben van hogere doseringen en zelfbeschikking daarover, belangrijke mediators zijn bij andere risicofactoren zoals het hebben van een voorgeschiedenis van middelenmisbruik. Als voorbeeld noemen zij de tegenstelling dat patiënten met opiatenmisbruik en een voorgeschiedenis van middelenmisbruik enerzijds weten dat ze verslaafd kunnen raken (gezien hun voorgeschiedenis), maar anderzijds toch vinden dat ze hogere doseringen medicatie nodig hebben. Hoewel de auteurs gedurende het gehele artikel steeds spreken over een heterogene patiëntengroep, vermelden zij de slechte generaliseerbaarheid van de gegevens als beperking. Ze noemen met name (a) het specifieke ziekenhuis en (b) het feit dat de patiëntenpopulatie bijna alleen uit mannen bestaat (93%) met lage sociaal economische status, hoge percentage van middelenmisbruik en psychiatrische co-morbiditeit. Ook noemen ze de manier van datawerving (retrospectief, vanuit patiëntendossiers) als een beperking. Ze zwakken deze factoren af door aan te geven dat er een grote overlap is tussen opiatenmisbruik enerzijds en een psychiatrische voorgeschiedenis anderzijds. Tevens stellen zij dat hun protocol ter verwerving van data gevalideerd is met een gestructureerd psychiatrisch onderzoek. Deze validatie heeft slechts plaats gevonden in een sample van 50 patiënten. De onderzoekers vermelden in dit artikel niets over het feit dat in deze studie angst wel een mediërende rol speelt bij opiatenmisbruik, maar depressie niet. Dit is temeer opvallend omdat zij in de inleiding vermelden dat depressie veel voorkomt bij chronische pijnpatiënten en geassocieerd is met een hogere mate aan beperkingen. Verder wordt niet duidelijk aangegeven waarom deze studie verschilt van andere studies, vermeld in de inleiding. Vooralsnog heeft deze studie daarmee alleen bevindingen gerepliceerd. Dr. J. Strik, psychiater, academisch ziekenhuis Maastricht

Surgical relief of causalgia with an artificial nerve guide tube: successful surgical treatment of causalgia (complex regional pain syndrome type II) by in situ tissue engineering with a polyglycolic acid-collagen tube. Inada Y et al. Pain, 2005 ; 117: 251-258.

Causalgie ofwel complex regionaal pijnsyndroom type II (CRPS II) zoals het tegenwoordig genoemd wordt, is een zelden voorkomende vorm van het complex regionaal pijnsyndroom. De diagnose CRPS type II wordt gesteld indien de klinische verschijnselen van CRPS worden waargenomen én er sprake is van “bekend zenuwletsel”, doorgaans aan één van de grote perifere zenuwen (b.v. n. medianus of n. ischiadicus).1 Een dergelijke brede definitie laat veel toe, zo ook wat er onder zenuwletsel wordt verstaan. De auteurs van het hier gerefereerde artikel vatten de aanwezigheid van een neurinoom aan de digitale zenuw van respectievelijk de wijsvinger en duim bij 2 patiënten als zodanig op. Aan de hand van 2 casussen beschrijven Inada et al. de effecten van de chirurgische behandeling van CRPS II met behulp van een resorbeerbare tube gemaakt van polyglycolzuur en collageen. Twee patiënten presenteerden zich respectievelijk 19 maanden en één jaar na het oorspronkelijke trauma voor behandeling van causalgische klachten bij de kliniek. Beide patiënten vertoonden pijn (VAS), allodynie, bewegingsbeperking en sensibiliteitsvermindering (Von Frey monofilamenten). Bij een patiënt werd verder oedeem en verminderde reflux na een koude stress test waargenomen (m.b.v. laser doppler), bij de andere paresthesieën en een lichte temperatuurstijging in de aangedane extremiteit. Bij deze laatste patiënt was in een eerdere operatie de radiale digitale zenuw verbonden met de lunaire digitale zenuw, en het IP gewricht in 90 graden stand gefixeerd. Ook konden bij deze patiënt sensorische actiepotentialen van de radiale digitale zenuw niet opgewekt worden. Bij beide patiënten werd een neurinoom en een deel van de digitale zenuw (resp. 25 en 36 mm) verwijderd, waarna het ontbrekende zenuwdeel werd overbrugd d.m.v. de bovengenoemde tube. In beide gevallen verbeterden de patiënten volgens de auteurs in de loop van 1 jaar op nagenoeg alle fronten, tot grote tevredenheid van deze patiënten. Nu zijn artikelen over CRPS type II schaars, en zijn artikelen over operatieve interventies bij CRPS en de gevolgen daarvan nagenoeg niet te vinden. Het is de auteurs dan ook na te geven dat zij een uitgebreide beschrijving van het klachtenspectrum bij deze patiënten geven, waarbij verschillende CRPS verschijnselen worden beschreven, en zij als een van de weinigen iets te bieden lijken te hebben voor een moeilijk te behandelen aandoening als

CRPS II. Het is dan ook jammer dat zoveel onduidelijkheden en tegenstrijdigheden in het artikel staan, waardoor niet vast te stellen is of de beschreven effecten ook daadwerkelijk aan de door de auteurs aangeprezen interventie toe te schrijven zijn. Zo geven de auteurs aan dat de pijnscore bij 1 patiënt vermindert, terwijl deze, na een maanden durende opvlamming na de operatie, terug komt op het pre operatieve niveau (10 mm op de VAS). Ook wordt na 1 jaar normalisatie van de elektrofysiologische parameters gemeld, terwijl deze vooral al binnen de normale waarden vielen, en wordt melding gemaakt van verbetering van de doorbloeding, terwijl in de grafiek waarnaar men verwijst eerder een algehele verlaging van de controle temperatuur laat zien (waarden voorafgaand aan de koude stress test). Voorts wordt in een aantal gevallen de verbetering in vage termen uitgedrukt (“almost normal”, “nearly normal”) terwijl vooraf metingen waren verricht. En als ik dan echt moeilijk wil gaan doen, kan ik me ook afvragen of bij deze patiënt zonder geleidingsstoornissen daadwerkelijk sprake was van zenuwletsel. Bij de 2e patiënt wordt er gemakshalve aan voorbij gegaan dat naast het aanleggen van de tube, littekenweefsel werd verwijderd. Ook is onduidelijk hoe de eerder uitgevoerde arthrodese bij deze patiënt na de operatie kon verdwijnen. Het grootste probleem is echter dat onduidelijk is wat de therapie bij deze patiënten voorafgaand aan en na de operatie is geweest. Is er (onder begeleiding) geoefend? Zijn er adviezen gegeven? Is er nog medicatie verstrekt? Veel verder dan het “toestaan van vrijwillig bewegen” komt de beschrijving niet. Mogelijk is er gedurende het jaar postoperatief niets (para-)medisch gebeurd, maar het zou bij de beoordeling van de effecten wel geholpen hebben indien dit ook vermeld was. Al met al is dit een interessante ontwikkeling die nader onderzoek verdient. Maar dan graag op systematische wijze vervolgd en dusdanig beschreven dat voor eenieder duidelijk is wat men van deze procedure kan verwachten. Dr. R.S.G.M Perez, onderzoeker, Vrije Universiteit medisch centrum Amsterdam

Literatuur 1. Stanton-Hicks M. Et al. Pain, 1995; 63: 127-133.

43


Boekbesprekingen

Textbook of Musculoskeletal Medicine Michael Hutson, Richard Ellis.

Dit uitstekend geschreven textbook voldoet aan de al langer bestaande behoefte voor een Engelstalig boek over de Manuele Geneeskunde, een vak dat uitsluitend door artsen wordt uitgevoerd en wat internationaal met musculoskeletal medicine wordt aangeduid. Het boek ademt een duidelijk eclectisch karakter uit, waarbij is getracht diverse vigerende denkwijzen binnen de Manuele Geneeskunde samen te brengen. Zeer opvallend in dit boek is dat er duidelijk wordt gesproken van evidence based medicine, een kritische houding die in eerder gepubliceerde handboeken nauwelijks aan bot kwam. Daarnaast wordt tevens aandacht besteed aan andere aspecten van pijn dan het somatische en heeft de manuele geneeskunde het biopsychosociale model van pijn ontdekt. Het boek heeft getracht de belangrijkste kennis van diverse specialismen, zoals orthopedie, revalidatie, rheumatologie, osteopathie, psychologie, te integreren binnen de specifieke benaderingswijze van de manuele geneeskunde. Een groot deel wordt besteed aan het onderzoek en worden de verschillende regionen van het bewegingsapparaat meer in detail besproken.

44


Een heel hoofdstuk wordt gewijd aan verschillende behandelingsmodaliteiten en het boek wordt afgesloten met pragmatische strategie voor de lage rugpijn. Helaas wordt in dit laatste hoofdstuk de term antidysfunctionele geneeskunde geïntroduceerd, hetgeen wel wat voor verwarring leidt. Weinig aandacht wordt er besteed aan de plaats van aanvullende diagnostiek en ook de diverse ziektebeelden worden wat oppervlakkig behandeld. Het is duidelijk dat de meeste auteurs, inclusief de editors, van Engelse origine zijn en de geest van de orthopeed Cyriax duidelijk in het boek rondwaart, geïllustreerd door de vooral morfologische en invasieve benaderingswijze van klachten van het bewegingsapparaat. Toch geeft het een uitstekend overzicht over de state of the art van manuele geneeskunde en door het betrekken van andersoortige en bestaande behandelingswijzen, zoals de cognitiefgedragsmatige en farmacologische behandeling van chronische pijn, illustreert dit boek de plaats van manuele geneeskunde enerzijds binnen de gezondheidszorg en anderzijds binnen de multidisciplinaire therapeutische behandeling van (chronische) pijn. Daarnaast geeft het boek duidelijk blijk dat evidence based medicine ook voor de manuele geneeskunde geldt, zowel op diagnostisch als therapeutische gebied, hoewel dit hier en daar meer nadruk had kunnen krijgen. Met de huidige ontwikkeling binnen de manuele geneeskunde, waarbij onderzoek zich vooral concentreert op de reproduceerbaarheid van haar specifieke diagnostische procedures en de effectiviteit van haar behandelingswijze, kan men dit boek als een begin van een ontwikkeling zien. De in dit boek gepresenteerde theorieën ontberen hier en daar nog een onderbouwing door fundamenteel wetenschappelijk onderzoek en moeten we toegeven dat gepropageerde behandelingen slechts een bestaand conceptueel kader zijn binnen de manuele geneeskunde, iets wat in de reguliere geneeskunde ook voorkomt. Niettemin blijft het een uitstekend geschreven boek, met veel informatie en zeker de moeite waard om aan te schaffen voor eenieder die zich bezighoudt met pijn, die zijn oorsprong heeft in het bewegingsapparaat. Dr. J.Patijn, neuroloog, coördinator Pijnbestrijding/Pijnkenniscentrum azM

Boekbesprekingen

The Pain Survival Guide Dennis C. Turk & Frits Winter, APA, Washington, 2006

The pain survival guide is een Engelstalig zelfhulp boek voor chronisch pijnpatiënten. In 10 opeenvolgende hoofdstukken (of 10 lessen) worden technieken aangeleerd om beter om te gaan met pijnklachten en de invloed die pijn op het leven heeft terug te dringen. Het boek, geschreven door de Amerikaanse pijnonderzoeker en pijnbehandelaar Dennis Turk en de Nederlandse pijnspecialist Frits Winter, is een bewerking van het door Winter geschreven Nederlandse zelfhulp boek “De Pijn de Baas”.1 De uitgangspunten van deze Amerikaanse versie, de therapeutische principes die worden gehanteerd en ook de opbouw van het boek zijn identiek aan de oorspronkelijke Nederlandse uitgave. Toch doet het boek erg Amerikaans aan, zowel door de gekozen voorbeelden als door de populaire schrijfstijl en de directe manier waarop de lezer wordt aangesproken. Het boek gaat uit van een cognitieve gedragsmatige benadering van chronische pijn met aandacht voor educatie, operante behandelprincipes inclusief activiteitenopbouw en het uitdagen van disfunctionele gedachten. In de eerste acht lessen van het boek komen achtereenvolgens aan bod: 1. kennis over pijn en het ontkrachten van pijnmythes; 2. het opbouwen van de belastbaarheid en het doseren van activiteiten; 3. ontspanningstechnieken; 4. het overwinnen van vermoeidheid en slaapklachten; 5. communicatieve vaardigheden en het verwerven van steun van anderen; 6. basale leerprincipes en gedragsveranderingen; 7. het bewerkstelligen van veranderingen in gevoelens en gedachten en 8. het opbouwen van zelfvertrouwen. In les 9 volgt integratie van het voorgaande terwijl les 10 ingaat op behoud van veranderingen en het voorkomen van terugval. 46


Elk hoofdstuk bevat een theoretische onderbouwing, alledaagse praktijkvoorbeelden van adaptieve en niet adaptieve manieren van reageren in een bepaalde situatie, praktische suggesties en waarschuwingen wat er verkeerd kan gaan. De hoofdstukken worden telkens afgesloten met vragen en oefeningen om zelf mee aan de slag te gaan. De lessen in het boek zijn gebaseerd op elementen van multimodale pijnprogramma’s en hebben een solide theoretische en empirische onderbouwing. Beide auteurs hebben ruime ervaring met het opzetten, uitvoeren en evalueren van dergelijke pijnprogramma’s. De vraag die men zich in het algemeen bij zelfhulpboeken kan stellen is: kun je een behandeling die ontwikkeld is om in groepsverband en onder begeleiding te worden aangeboden op een succesvolle manier vertalen naar een zelfstandig uit te voeren cursus in boekvorm? Hoewel Turk en Winter er uitstekend in geslaagd zijn om de theorie die bij elke oefening hoort eenvoudig uit te leggen en de bijbehorende oefeningen zo te formuleren dat ze individueel zijn uit te voeren is het totale lespakket behoorlijk complex. Er moeten veel nieuwe vaardigheden aangeleerd worden: het opbouwen en doseren van activiteiten, relaxatietechnieken, communicatieve vaardigheden en nieuwe manieren van denken. En waar in een begeleide behandeling een therapeut aanwezig is voor hulp bij het aanleren van deze nieuwe technieken, het overwinnen van angst en onzekerheden en het geven van feedback op de thuisoefeningen, en er lotgenoten zijn die de sociale steun en identificatie vergroten, moeten patiënten dit nu alleen doen. Het betekent onder andere: zelfstandig een basislijn voor het activiteiten niveau vaststellen, zelfstandig een opbouwschema vaststellen, bij jezelf identificeren welke bekrachtiging schema’s een rol spelen in het sturen van gedrag, en zelf je eigen gedachten uitdagen en toetsen tegen de werkelijkheid. Dit is niet weinig, en het is de vraag of het realistisch is om te veronderstellen dat alle elementen succesvol worden toegepast. Aan de andere kant heeft een zelfhulpboek een veel groter bereik dan ooit met pijnprogramma’s bestreken zou kunnen worden, en zal voor een deel van de patiënten de stap om er mee in zee te gaan kleiner zijn dan om zich aan te melden voor een geïnstitutionaliseerd behandelprogramma. Hierdoor worden er wellicht mensen bereikt die anders nooit kennis zouden nemen van de mogelijkheden om zelf weer controle over het leven te krijgen. Bovendien is het de vraag of alle elementen daadwerkelijk nodig zijn om belangrijke stappen voorwaarts te kunnen zetten in het omgaan met chronische pijn. Maar omdat verschillende patiënten mogelijk profiteren van verschillende elementen in het boek, is een brede insteek in dit geval een verstandige keuze. De eindconclusie is dat dit boek aanbeveling verdient. Door de stevige verankering in theorie en empirie, de potentieel grote verspreiding en de toegankelijkheid, is het boek een waardevolle aanvulling op bestaande en in georganiseerd verband aangeboden pijnbehandelprogramma’s. Er is een aantal suggesties te geven voor een

volgende uitgave. Het zou handig zijn als bij het boek ook een bijbehorend werkboek te kopen is. Nu wordt er nogal wat knutselwerk van de cursist verwacht: schema’s en vragenlijsten dienen gekopieerd te worden en samengebundeld te worden in een dagboek. Daarnaast is onduidelijk op welke manier en op welk tempo het programma moet worden doorlopen. Het zal niet de bedoeling zijn dat patiënten gelijktijdig met alle onderdelen aan de slag gaan. Enige sturing met betrekking tot wanneer naar een volgend onderdeel over gegaan kan worden (na hoeveel weken, of als een zeker niveau bereikt is) zou daarom behulpzaam zijn.

Concluderen, ‘The pain survival guide’ is een prima hulpmiddel in de strijd tegen de lijdensdruk van chronische pijn voor het Engelse taalgebied, zoals het boek van Winter “De Pijn de Baas” dat al vele jaren in Nederland is. Madelon Peters Departement Medische, Klinische en Experimentele Psychologie Universiteit Maastricht

Literatuur 1. Winter, F. De Pijn de Baas. Hoevelaken: Ruitenberg Boek, 2003

NVBP-bestuur

De aanwezigen op onze wetenschappelijke conferentie van 16 november in Ede zullen het met mij eens zijn dat de wetenschappelijke voordrachten ook dit keer weer zonder uitzondering van een hoog niveau waren en volledig recht deden aan het multidisciplinaire karakter van onze NVBP. Aan de orde kwamen een psychologisch onderwerp (catastroferen), een medisch sociaal onderwerp (rijvaardigheid onder gebruik van amitriptyline) en een medisch klinisch onderwerp (de potentiëring van opioïden door NMDA antagonisten). De sprekers dr. J.R.M. Severeijns (de rol van catastroferen bij “chronische pijn”), dr. D.G. Snijdelaar (opioïden en klinisch bruikbare NMDA-receptor antagonisten) en drs. A.J.M. van Wijck (effecten van pijn en de farmacologische behandeling op rijvaardigheid en cognitie) gaven op een overtuigende wijze blijk van de uitstekende kwaliteit van het Nederlandse pijnonderzoek. Deze kwaliteit komt ook tot uiting in het relatief grote aantal publicaties uit ons land dat weet door te dringen tot

de hoger gewaardeerde internationale wetenschappelijke tijdschriften. Het aantal aanwezigen bij de conferentie was aan de lage kant. Dat is jammer omdat de conferentie een goed platform kan vormen voor de uitwisseling van ideeën en het (jonge) onderzoekers enthousiast kan maken voor de fascinatie die onderzoek nu eenmaal biedt. Een andere interessante ontwikkeling binnen de NVBP is de werkgroep manuele geneeskunde. De multidisciplinaire behandelingsopzet bij pijn wordt in Nederland op verschillende manieren ingevuld en is vaak afhankelijk van lokale en historische factoren. De meeste multidisciplinaire pijnbehandelcentra beschikken naast een anesthesioloog wel over een psycholoog. In een aantal gevallen wordt ook de fysiotherapeut daarbij betrokken, soms ook de revalidatiearts. Opvallend is dat de manuele therapie of manuele geneeskunde op veel plaatsen niet beschikbaar is. Toch is er een aanzienlijke evidence dat deze behandelvormen leiden tot een duidelijk gunstig resultaat met een zeer

geringe kans op verslechtering en complicaties. De werkgroep zal zich in de eerste plaats gaan toeleggen op een verbetering van de diagnostiek bij pijnklachten met voorstellen van gestandaardiseerde en reproduceerbare diagnostische procedures. De werkgroep die bestaat uit vertegenwoordigers uit de manuele geneeskundige, huisartsgeneeskunde, neurologie, tandheelkunde, sportgeneeskunde en anesthesiologie zal trachten de inzichten van de verschillende beroepsgroepen te bundelen om te komen tot vakoverstijgende protocollen. De uitkomsten zullen worden voorgelegd aan de leden van de NVBP. Tot slot: het Nationaal Pijnfonds te Leiden, giro 304050 is van start gegaan. Geef u op als donateur! Bel 071-5181895 of mail [email protected]

Ben J.P. Crul Voorzitter NVBP- Dutch Chapter of IASP

47


LYR-04-026

Medische vragen over een Pfizer geneesmiddel? Bel gratis Pfizer bv 0800-medinfo (633 46 36).

Verkorte productinformatie Lyrica (november 2004) Samenstelling: Lyrica 25, 50, 75, 100, 150, 200 en 300 mg harde capsules bevatten respectievelijk 25, 50, 75, 100, 150, 200 en 300 mg pregabaline. Indicaties: behandeling van perifere neuropathische pijn bij volwassenen en adjuvant-therapie bij volwassenen met partiële epilepsie met of zonder secundaire gegeneraliseerde aanvallen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Patiënten met zeldzame, erfelijke problemen van galactose-intolerantie, Lapp-lactase deficiëntie of glucose-galactose malabsorptie mogen dit geneesmiddel niet innemen. Diabetische patiënten die in gewicht toenemen tijdens de pregabaline-behandeling kunnen een aanpassing van hun bloedsuikerverlagende medicatie nodig hebben. Bij de behandeling met pregabaline zijn duizeligheid en slaperigheid opgetreden, wat het optreden van toevallige verwondingen (door vallen) bij oudere patiënten kan doen toenemen. Er zijn onvoldoende gegevens bekend met betrekking tot het stopzetten van anti-epileptische comedicatie na het bereiken van een controle van de aanvallen met pregabaline in de combinatietherapie, met als doel monotherapie met pregabaline te bereiken. Interacties: Aangezien pregabaline voornamelijk onveranderd wordt uitgescheiden in de urine, nagenoeg niet wordt gemetaboliseerd bij de mens, in vitro het geneesmiddelen-metabolisme niet remt en niet aan plasma-eiwitten wordt gebonden, is het onwaarschijnlijk dat het farmaco-kinetische interacties teweeg zou brengen of er onderhevig aan zou zijn. Bijwerkingen: In het klinisch onderzoeksprogramma waren de bijwerkingen meestal meestal mild tot matig in intensiteit. Zeer vaak (1/10): duizeligheid en slaperigheid. Vaak (1/100, < 1/10): toegenomen eetlust, euforie, verwarring, afgenomen libido, geïrriteerdheid, ataxie, concentratiestoornis, abnormale coördinatie, geheugenstoornis, tremor, dysartrie, paresthesie, wazig zien, diplopie, vertigo, droge mond, constipatie, braken, flatulentie, erectiele disfunctie, vermoeidheid, perifeer oedeem, een dronken gevoel hebben, oedeem, abnormale gang en gewichtstoename. Soms (1/1000, < 1/100): anorexia, depersonalisatie, anorgasme, rusteloosheid, depressie, agitatie, stemmingsschommelingen, toegenomen slapeloosheid, terneergeslagenheid, moeilijk op woorden kunnen komen, hallucinaties, abnormale dromen, toege-nomen libido, paniekaanvallen, apathie, cognitieve functiestoornis, hypoesthesie, gezichtsveld defecten, nystagmus, spraakstoornis, myoclonus, hyporeflexie, dyskinesie, psychomotorische hyperactiviteit, posturale duizeligheid, hyperesthesie, ageusie, brandend gevoel, intentie tremor, stupor, syncope, abnormaal zien, droge ogen, oogzwellingen, verminderde gezichtsscherpte, oogpijn, asthenopie, verhoogde traanvorming, tachycardie, blozen, warmteopwellingen, dyspnoe, droge neus, abdominale distensies, toegenomen speekselproductie, gastro-oesofagale refluxaandoening, orale hypoestesie, transpireren, papuleuse huiduitslag, spiercontracties, zwelling van gewrichten, spierkramp, myalgie, artralgie, rugpijn, pijn in ledematen, spierstijfheid, dysurie, urine incontinentie, vertraagde ejaculatie, sexuele disfunctie, asthenie, vallen, dorst, beklemd gevoel op de borst, gestegen alanine aminotrans-ferase (ALAT), gestegen creatinine fosfokinase in het bloed, gestegen aspartaat aminotransferase en afname van het aantal bloedplaatjes. Afleveringsstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/04/279/001-025. Vergoeding en prijzen: Lyrica wordt volledig vergoed binnen het GVS onder bepaalde voorwaarden. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). De volledige productinformatie (SPC van 6 juli 2004) is op aanvraag verkrijgbaar. Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel.

Postbus 37 2900 AA Capelle aan den IJssel www.pfizer.nl

samenstelling Durogesic 12, 25, 50, 75 of 100: pleisters voor transdermaal gebruik met een afgifte van resp. 12, 25, 50, 75 of 100 microgram fentanyl per uur. indicaties en dosering Behandeling van chronische ernstige pijn, bij volwassenen en kinderen van 2 jaar en ouder, waarbij opioïden vereist zijn. Durogesic is vooral bestemd voor patiënten bij wie de gangbare therapie en/of toedieningsvormen op bezwaren stuiten zoals slikklachten en gastro-intestinale problemen. De Durogesic-dosis moet individueel worden vastgesteld en moet regelmatig worden geëvalueerd. De startdosis van Durogesic is afhankelijk van het vroegere gebruik van opioïden en van de huidige gezondheidstoestand en de medische situatie. Bij opioïdvrije patiënten mag de startdosis niet hoger zijn dan 25 microgram/uur. Vervolgens eventueel dosis bijstellen naar boven of naar beneden in stappen van 12 of 25 microgram per uur, afhankelijk van de reactie en aanvullende analgetische behoeften. Bij opioïdtolerante patiënten wordt de dosis gebaseerd op de analgetische behoefte gedurende de vorige 24 uur. De initiële evaluatie van het maximale analgetische effect van Durogesic kan pas na 24 uur plaatsvinden, omdat de serum-fentanylconcentratie de eerste 24 uur geleidelijk toeneemt. De Durogesic-pleister moet in principe om de 72 uur worden vervangen. Als het analgetisch effect in de periode van 48-72 uur na het opbrengen van de pleister merkbaar vermindert, kan het nodig zijn de pleister al na 48 uur te vervangen. contra-indicaties ! Bekende overgevoeligheid voor fentanyl, voor de kleefstoffen in de pleister of voor andere morfinomimetica. ! Kinderen jonger dan 2 jaar. ! Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers, of binnen 2 weken na staken van het gebruik van MAO-remmers. ! Hypovolemie en hypotensie. ! Verhoogde intercraniale druk, hersentrauma. ! Myasthenia gravis. ! Behandeling van acute of postoperatieve pijn. waarschuwingen Evenals bij andere opioïden moet men bedacht zijn op ademhalingsdepressie, geneesmiddelafhankelijkheid en (myo)klonische reacties. Voorzichtigheid is geboden bij bejaarden en bij patiënten met een slechte longfunctie, chronisch pulmonair lijden, een verhoogde intracraniale druk, een niet-gecontroleerde hypothyreoïdie, alcoholisme of hart-, leveren nierlijden. Patiënten met koorts kunnen verhoogde fentanyl-spiegels opbouwen. De plaats waar de pleister is aangebracht, mag niet blootgesteld worden aan externe warmtebronnen. Er is een risico op anafylactische reacties. rijvaardigheid/vermogen om machines te gebruiken Durogesic kan de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen beïnvloeden. bijwerkingen Men dient vooral bedacht te zijn op ademhalingsdepressie, apnoe, bradycardie, hypotensie, asystolie en anafylaxie. Misselijkheid, braken, constipatie, zweten, somnolentie, verwardheid, hallucinaties, euforie, urineretentie, hoofdpijn en duizeligheid komen het meest voor. Daarnaast kunnen optreden: spierrigiditeit (voornamelijk thoraxrigiditeit), niet-epileptische myoklone bewegingen, coma, laryngospasmen en allergische reacties zoals bronchospasmen, pruritus, erytheem, urticaria en huidoedemen. De allergische huidreacties verdwijnen gewoonlijk binnen 24 uur na het verwijderen van de pleister. interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Het gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die op het centrale zenuwstelsel werkzaam zijn, vereist bijzondere zorg en observatie, wegens mogelijke additieve dempende effecten; hypoventilatie, hypotensie en diepe sedatie of coma kunnen voorkomen. Men dient bedacht te zijn op mogelijke interacties met fentanyl bij geneesmiddelen die enzyminductie of -remming geven. verpakkingen Doos met 5 apart verpakte pleisters: Durogesic 12, 25, 50, 75 of 100. prijs Volgens Z-Index. vergoeding Volledige vergoeding. uitgebreide productinformatie Op verzoek beschikbaar. datum November 2004.

Internet: www.janssen-cilag.nl E-mail: [email protected] Telefoon: 0800-242 42 42

Uit de pijnkennisscentra

Groningen Het pijncentrum AMC-UvA ontwikkelt als tandempartner van het pijncentrum UMCG een systematiek voor het monitoren van uitkomsten van de zorg aan haar patiënten. Binnen dit zogenaamde Health Added Value project worden het dagelijks functioneren en de pijnbeleving van de patiënt als de primaire uitkomsten beschouwd. Patiënten worden halfjaarlijks gevolgd vanaf het moment dat hun diagnose in het AMC wordt gesteld en de behandeling start. De monitoring loopt door tot en met een half jaar na het einde van de behandeling met een maximum

Maastricht Op 18 oktober jl. werd de najaarsrefereeravond van het PKC met de titel: “Exploring the borders of pain control” wederom door een 100-tal hulpverleners uit de regio bezocht. De avond stond vooral in het teken van de behandeling van pijn door opiaten. Inmiddels zijn er verschillende soorten opioïdreceptoren (µ, κ, δ) op verschillende plaatsen van het zenuwstelsel (supraspinaal, spinaal en perifeer) herkend, die mogelijk bijdragen aan het analgetische effect van opiaten op bijvoorbeeld inflammatoire pijn. Zowel binnen de perioperatieve zorg (o.a. pre-emptieve analgesie), de pijnbestrijding van

Nijmegen Verleden, heden en toekomst van het Nederlandse pijnonderzoek De Pijnkenniscentra kijken vooruit. Ook wat het pijnonderzoek betreft. De Pijnkenniscentra organiseren daarom samen met ZON/MW een invitational conference over verleden, heden en toekomst van het pijnonderzoek in Nederland. Doel van de dag is om te komen tot een nieuwe door het onderzoeksveld ondersteunde opzet van het Nederlandse onderzoek naar pijn en pijnbestrijding. Tijdens de conferentie zal kritisch worden stilgestaan bij de ervaringen en uitkomsten van het ZON/MW onderzoek binnen de programma’s Pijn 1, 2 en 3. In deze programma’s is een groot aantal thema’s binnen het onderwerp pijn aan de orde gekomen. Voordeel daarvan was dat de inzichten over pijn op meerdere terreinen zijn verdiept. Het programma heeft geleid tot een groot aantal internationale publicaties en (tenminste) een twintigtal dissertaties. Mede dankzij het programma is pijn in Nederland duidelijker op de kaart gezet. Ook is de patiënten-

van drie jaar. Naast de diagnose, het dagelijks functioneren en de pijnbeleving worden de kwaliteit van leven van de patiënten, de zorg binnen en buiten het ziekenhuis, en de kosten van die zorg vastgesteld. Voor het vergaren van al deze gegevens wordt gebruik gemaakt van vragenlijsten en locale ZIS- en managementsysteemdelen. Voorafgaand aan het bezoek aan de pijnpoli beantwoorden de patiënten maximaal 477 vragen. De vragenlijsten worden met behulp van professionele scansoftware verwerkt. Hierdoor staan de inspanningen voor de datavergaring in gunstige verhouding tot de omvang van de patiëntenzorg. Tot het eind van 2005 zijn de gegevens van zo’n 300 patiënten met

pijnklachten verwerkt. Met de geschetste informatie-infrastructuur is een basis gelegd voor managementrapportages over zorgtrends en voor wetenschappelijk onderzoek naar optimalisatie van de behandelingen. We zullen straks meer weten over welke groepen patiënten welke behandelingen kregen, welke additionele zorg nodig bleek en welke gezondheidswinst daaruit voortkwam. Het monitoringssysteem maakt ook de studie mogelijk van de gevolgen van introductie van nieuwe behandelingen in het kader van pijnbestrijding.

oncologische pijn en in het kader van terminale aandoeningen hebben opiaten een duidelijke en geaccepteerde plaats ingenomen. Echter de laatste tijd worden in toenemende mate opiaten ook toegepast bij de niet-oncologische pijn. De vraag of dit een juiste ontwikkeling is, is in diverse lezingen tijdens de refereeravond toegelicht en bediscussieerd. Evidence van het effect van opiaten bij niet-oncologische pijn op het dagelijks functioneren ontbreekt. Daarnaast kunnen opiaten leiden tot verslaving en zelfs tot een toename van de pijn, in de vorm van een opioïd geïnduceerde hyperalgesie. Kortom het voorschrijven van opiaten bij chronische benigne pijnsyndromen behoort voorals-

nog niet tot de dagelijkse zorg. Het Ontwikkelcentrum Pijnrevalidatie Hoensbroeck, samenwerkingspartner van het PKC-azM, is bezig met het oppakken van een aantal aanbevelingen uit het Consensusrapport Pijnrevalidatie Nederland. Met de overige landelijke Ontwikkelcentra en de Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland (WPN) wordt binnenkort een projectgroep opgericht om een basisset van evaluatieve meetin-strumenten samen te stellen en deze te implementeren in diverse revalidatiecentra en/of afdelingen revalidatie in ziekenhuizen.

zorg erdoor verbeterd. Illustratief hiervoor is betere benadering van de pasgeborene met pijn, het inzien van het belang van pijnmeting en de verdieping van de epidemiologische kennis over pijn. Wel heeft de brede opzet van het programma dat de onderlinge samenhang tussen de verschillende uitgevoerde onderzoeken beperkt bleef. Vraag is nu of deze opzet moet worden aangehouden of dat gekozen moet worden voor twee of drie grote thema’s die worden opgesplitst in een aantal subthema’s met daaraan gekoppeld een aantal deelonderzoeken. Deze deelonderzoeken moeten ten opzichte van elkaar een zekere synergie hebben, zodat het hoofdthema uitputtend en diepgaand kan worden belicht. In een aantal Europese landen (ondermeer Duitsland en Frankrijk) is al enige ervaring met deze wijze van themagericht onderzoek dat binnen een samenwerkend netwerk wordt uitgevoerd. Tijdens de conferentie, die op 1 februari 2006 te Nijmegen zal plaatsvinden zal het woord worden gevoerd door drs. H. Smid (ZON/MW), mevr.dr .R. Klop (ZON/MW), dr. D. Böcking (Bundesmini-

sterium für Bildung und Forschung), Prof. dr. R. Baron (Universität Kiel) en prof. dr. J. Passchier (EUR). Dagvoorzitter is prof.dr. B.Crul. De buitenlandse gasten zullen stilstaan bij de ervaringen met themagericht netwerkonderzoek terwijl de Nederlandse sprekers het vooral zullen hebben over het tot nu toe uitgevoerde onderzoek binnen het ZON/MW programma. ’s Morgens zijn er de plenaire sessies terwijl er ’s middags in parallelsessies getracht zal worden door de deelnemers een consensus te bereiken over de opzet van het nieuwe pijnonderzoek. Een plenaire sessie met de conclusies en aanbevelingen sluit de dag af. Uitgenodigd zullen worden vertegenwoordigers van instellingen die studies uitgevoerd hebben binnen het ZON/MW programma en andere geïnteresseerden. Indien uw instelling nooit heeft deelgenomen aan een van de pijnonderzoeksronden van ZON/MW maar u toch interesse hebt in deelname aan de conferentie kunt u contact opnemen met PKC Nijmegen, t.a.v. Mevr. J. Bongers-Jansen tel 024 – 3619032, email: [email protected].

49


Congresagenda

2006 January 13-15, 2006, Scottsdale, Arizona, USA Invasive Pain Management: An advanced Interdisciplinary Comprehensive Course. Spons: The Dannemiller Memorial Foundation 5711 NW Parkway, Ste 100, San Antonio, TX 78249-3360. Info: 1-800328-2308; Fax: 210-641-8329; Internet: www.pain.com February 23-25, 2006, San Diego, CA, USA 22nd Annual meeting of the American Academy of Pain Medicine. Info: Tel: 847-375-4731; Fax: 877-734-8750; Email:[email protected]; Internet: www.painmed.org ) April 9-12, 2006, Bodrum, Turkey 3rd State of the Art in Chronic Low Back Pain. Spons. ErasmusMC & VitalMed Rehabilitation Bodrum. Info: www.vitalmedbodrum.com or [email protected] or tel. +90 (0)252 3165107 April 26-29, 2006, Valencia, Spain 8th European Headache Foundation (EHF) Congress. Info: www.kenes.com/headache April 27–28, 2006. Helsingör, Denmark 200 Years of Morphine. The Danish Opioid Science Centre celebrates the 200-year anniversary for the isolation of morphine. INFO: NielsHenrik Jensen, MD, Multidisciplinary Pain Centre, Herlev University Hospital, DK-2730 Herlev, Denmark. Email: [email protected]. Internet: www.dosc2006.dk April 27–30, 2006, New Orleans, Louisiana, USA American Academy of Orofacial Pain (AAOP) 2006 Annual Conference. Expanding Horizons in Orofacial Pain: Blending the Blues and all that Jazz. Info: Wendy Stevens, AAOP, 19 Mantua Rd, Mt. royal, NJ 08061, USA. Internet: www.aaop.org May 25 - 28, 2006, Guadalajara, Mexico 2nd International Forum on Pain Medicine: Medical Specialties meet Pain Medicine. Info: Secretariat Kenes International: Tel: +41 22 908 0488, Email: [email protected] Web: www.kenes.com/ifpm May 30 - June 2, 2006, Copenhagen, Denmark International Federation on Ageing (IFA) Global Ageing: the North-South Challenge Info: www.global-ageing.dk

2007 June 12-18 2006, Siena, Italy European Pain School 2006. Pain and Central Nervous System Contact information: Prof. Anna Maria Aloisi, Dept. of Physiology, University of Siena, Via Aldo Moro, 2 Siena Italy; Phone: +39 0577234103; Fax +39 0577234037; e.mail: [email protected]; Web: www.unisi.it/pain-school/ June 13-17, 2006, Bergen, Norway 33rd Annual meeting of the ISSLS (International Society for the Study of the Lumbar Spine) Info: www.ISSLS.org In order to attend the meeting as a non member please contact the Secretary, Dr. Robert, Gunzburg, at Sunnybrook and Women’s Health Science Center, Room MG 323, 2075 Bayview Avenue, Toronto, Canada, M4N 3M5 June 22-25, 2006, Los Angeles, CA, USA 48th Annual Scientific Meeting, Spon: American Headache Society. Info: AHS, 19 Mantua Road, Mount Royal, NJ 08061 USA (Tel: 856-423-7222, ext. 223; Fax: 856-423-0082; Email: [email protected] ; Internet: www.ahsnet.org) June 25- 29, 2006, Vancouver, Canada. 7th International Symposium on Pediatric Pain, organized by the IASP Special Interest Group on Pain in Childhood. For program and registration information, please go to http://www.ispp2006.com , or e-mail your name and contact information to: [email protected] . Other inquiries should be directed to Conference Secretariat, International Conferences Services Limited, 604 - 850 West Hastings Street, Vancouver, BC, Canada, V6C 1E1. Tel: 604-681-2153 Fax: 604-681-1049. September 13-16, 2006, Istanbul, Turkey. "Pain in Europe V", Europe Against Pain, Don’t Suffer in Silence, Triennial meeting of EFIC (European Federation of IASP chapters). Deadline for submission of abstracts: May 15, 2006. Info: EFIC 2006 Congress Secretariat, Kenes International, 17 rue du Cendrier, PO Box 1726, CH-1211 Geneva 1, Switzerland. Tel: +41 22 908 0488; Fax: +41 22 732 2850; E-mail: [email protected]; Website: www.kenes.com/efic. November 29-December 2, 2006, Manila, Philippines. First Annual Congress of the Association of the Southeast Asian Pain Societies (ASEAPS). Info: Pain Society of the Philippines, The Garden Heights Condominium, Unit 205, 269 E. Rodriguez Sr. Avenue, Quezon City, 1102 The Philippines ( Tel: 63-2-721-2700; Fax: 63-2-7231023; Email: [email protected])

50


June 7 - 10, 2007, Berlin, Germany Second International Congress on Neuropathic Pain. Spons. IASP SIG on Neuropathic Pain. Info: http://www.neupsig.org

2008 May 25-30, 2008, Durban, South Africa 14th World Congress of Anaesthesiologists Info: South African Society of Anaesthetists, PO Box 2504, Parklands 2121, South Africa (Tel: 2711-880-8418; Fax: 27-11-880-8071; email: [email protected] August 17-22, 2008, Glasgow, UK. 12th WORLD CONGRESS ON PAIN® Workshop Proposal deadline: March 31, 2006 Scottish Exhibition and Conference Centre Spon: International Association for the Study of Pain® (IASP®) Info: IASP 909 NE 43rd St, Suite 306 Seattle, WA 98105, USA Tel 206-547-6409 Fax 206-547-1703 Email: [email protected] How to Submit Meeting Information for this Calendar: Meeting notices must be submitted no less than 6 months prior to the meeting date. Meetings that do not have the topic of pain as more than 50% of the scientific program will not be accepted for listing. Meetings will be listed until the actual meeting date. IASP meetings, IASP Congress-related meetings, and IASP chapter and SIG meetings are highlighted. Send the meeting notices to the address below. IASP Secretariat 909 NE 43rd St., Suite 306 Seattle, WA 98105-6020, USA Tel: 206-547-6409 Fax: 206-547-1703 Email: [email protected] WWW: http://www.iasp-pain.org and www.painbooks.org

uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

Recommend Documents