24e jaargang, uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

24e jaargang, 2005

nr

21

Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

nr

21

Van de hoofdredactie In dit voorjaarsnummer wil de hoofdredactie nogmaals de lezers oproepen om case-reports te publiceren. Naast wetenschappelijke artikelen, referaten en boekbesprekingen wil de hoofdredactie uitgebreid aandacht gaan geven aan de dagelijkse klinische praktijk van pijnbestrijding. De bedoeling is om aan de hand van een casus, aangevuld met de meest relevante literatuur, een typisch of atypisch geval van een bepaalde pijndiagnose te bespreken. De hoofdredactie nodigt iedereen uit, zowel medici als paramedici en psychologen om case-reports voor het NTPP te schrijven. Het effect van NMDA receptor antagonisten op acute mopioïd analgesie Vincent LH Hoffmann, Theo F Meert Deze keer wordt er uitgebreid stilgestaan bij basaal mechanisme van pijnbehandeling. In deze dierexperimentele studies wordt de relatie besproken tussen Nmethyl D-aspartaat (NMDA) receptoren en het ontstaan van opiaat tolerantie en fysische afhankelijkheid. Het zijn uitstekend opgezette studies die met name voor de anesthesie in het algemeen en de pijnbestrijding in het bijzonder van belang kunnen zijn. Daarnaast vraag de hoofdredactie u ook deze keer de aandacht voor een aantal interessante referaten en boekbesprekingen. De hoofdredactie

Coverfoto: Neuronen kleuring (NeuN) in het lumbale ruggenmerg van de adulte rat. Middels sterke vergroting is een motorneuron zichtbaar gemaakt in de ventrale hoorn van de grijze stof. Koopmans, G.C., Deumens, R., Joosten, E.A.J. Psychiatrie en Neuropsychologie, Universiteit Maastricht Anesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht 3

24 (21), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt gratis toegezonden aan de leden van de NVBP en PKC’s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van € 45,00 per jaar voor particulieren en € 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer 45.12.83.570 te Maarssen, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA0615323049.

Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie. Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5”DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdredacteuren: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing, academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per e-mail versturen aan: [email protected].

Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog Coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877455, fax 043 – 3875457 Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, AZVU Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, e-mail: [email protected] Telefoon 020 – 4444386, fax 020 – 4444385 Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, Dr. M. van Wijhe Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen Drs. A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Prof. dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders-Keijdener Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877498, fax 043 – 3875457 Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Mesos Medisch Centrum, lokatie Overvecht Postbus 9605, 3503 RP Utrecht Telefoon 030 – 2633322, fax 030 – 2633313 Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 – 3877457, fax 043 – 3875457 Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Secretariaat NVBP Hilda Wieberneit-Tolman Postbus 278 2300 AG Leiden Telefoon 071 – 5181895, fax 071 – 3615490 E-mail: [email protected] Website: www.nvbp.nl

4

Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (21), 2005

Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: • Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. • Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. • Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. • Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. • Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto’s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: • Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. • Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. • Inleiding. • Methodiek • Resultaten. • Discussie. • Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen “et al.” vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). • Dankbetuiging. • Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. • Legenda van eventueel ingestuurde figuren. • Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto’s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen.

Inhoud

Van de hoofdredactie

3

Colofon

4

Richtlijnen voor auteurs

4

Het effect van NMDA receptor antagonisten op acute µ-opioïd analgesie V.L.H. Hoffmann, TF Meert

6

Manual therapy in ostheoarthritis of the hip H.L. Hoeksma

16

Referaten - Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain Prof. Dr. M. van Kleef - Gender is a confounding factor in pain trials: women report more pain than men after arthroscopic surgery Dr. R.S.G.M. Perez - Palliative care units in the Netherlands: Changes in patients’ functional status and symptoms Dr. M. de Rijke - The annual incidence and course of neck pain in the general population: a population-based cohort study I.E. Lamé Boekbesprekingen - Pijn Info, Thema Pijn bij ouderen W.J. Mulder - Hot Topics: Pain Management S.R.S. Haspeslagh - Migraine in Women Dr, J. Patijn - Pain Medicine & Management - just the Facts J. van Zundert - Botulinum Toxin in Painful Diseases Dr. J. Patijn

20 21 22 23

25 26 27 28 28

NVBP-bestuur

29

Persbericht

31

Uit de pijnkennisscentra

32

Congresagenda

34

5


Het effect van NMDA receptor antagonisten op acute µ-opioïd analgesie V.L.H. Hoffmann1,2, T.F. Meert2

Samenvatting In een serie van 3 dierexperimentele studies werd het effect van NMDAR antagonisten onderzocht op het acuut antinociceptief potentieel van opioïden. De idee achter deze studies is dat indien NMDAR antagonisten het acuut antinociceptief effect van opioïden zouden versterken dit een verbetering zou kunnen inluiden in het optreden van opioïd-gerelateerde neveneffecten. Uit de verschillende studies blijkt echter dat van een veralgemeend versterkend effect op opioïden geen sprake is maar dat secundaire factoren, zoals het type opioïd, het soort proefdier, de plaats en intensiteit van de nociceptieve stimulus en de toedieningsweg hierin een belangrijke rol spelen.

Summary In a series of 3 preclinical experiments, the effect of NMDAR antagonists on the acute antinociceptive potential of several opioïds was investigated. The general idea behind these studies was that if NMDAR antagonists are capable to potentiate the acute antinociceptive effect of opioïds, this could mean a significant improvement in the occurrence of opioïd-related side-effects. From these studies we conclude that there is no general improvement of the acute antinociceptive potential of opioïds but that other factors, such as the type of opioïd, the animals used in the experiments, the site and intensity of the nociceptive stimulus and the route of administration may all play an important role.

1. Introductie Opioïden vormen reeds zeer lang de basis in de bestrijding van acute en chronische pijn van verschillende etiologie. Daarnaast bestaat er door het optreden van neveneffecten ook een zekere terughoudendheid in het gebruik van deze klasse van analgetica. Er zijn indicaties dat Nmethyl D-aspartaat (NMDA) receptoren betrokken zijn in het ontstaan van opiaat tolerantie en fysische afhankelijkheid (1-3). De modulatie van acute opioïd analgesie door NMDA receptor (NMDAR) antagonisten is controversieel. Een aantal studies toont eerder een inhiberend effect (4,5) erwijl andere auteurs vaststelden dat NMDAR antagonisten het acute pijnstillende vermogen van morfine verhoogden (6-10). Vanuit klinisch standpunt zou het natuurlijk interessant zijn als kan worden aangetoond dat het acuut analgetisch effect van opioïden wordt versterkt door NMDAR antagonisten zonder dat daardoor het neveneffecten profiel zou veranderen. Door de toch wel tegenstrijdige bevindingen is aanvullend onderzoek naar de interacties tussen NMDAR antagonisten en opioïden noodzakelijk. In een serie van 3 onderzoeken hebben we de acute interactie onderzocht tussen verschillende opioïden en NMDAR antagonisten, toegediend via 2 verschillende toedieningswegen bij verschillende proefdieren. Het doel van deze studies was (1) het bepalen van het eventueel verbeterd analgetisch effect van deze combinaties na verschillende toedieningswegen, (2) het

onderzoeken van het effect op respiratoire depressie en (3) het onderzoeken of de eventuele effecten productspecifiek of meer veralgemeend optraden.

2. Methodes Studie 1 (11). In deze studie werden combinaties van 2 klinisch beschikbare NMDAR antagonisten (dextrometorfan (DEX) en ketamine (KET)) en 5 opiaat agonisten (morfine (MOR), fentanyl (FEN), sufentanil (SUF), SNC80 en U50488H (U50)) van de 3 verschillende klassen (µ, δ, κ) vergeleken op hun analgetisch potentieel in de warme plaat test bij muizen. De muizen werden op de warme plaat geplaatst totdat ze een respons op deze stimulus vertoonden (het likken van de poten ofwel springen). Daarnaast werden eventuele andere effecten zoals excessieve sedatie of een motorisch blok genoteerd. Een maximale latentietijd van 30 sec per meting (cut-off waarde) werd in acht genomen. Elk dier werd 5 maal getest: één maal voor toediening van testmedicatie, gevolgd door metingen met een interval van 15 min tot een uur na de toediening van de testmedicatie. Op basis van het aantal muizen dat de cut-off waarde bereikte werd een ED50 waarde berekend. Bovendien werd de oppervlakte onder de curve (AUC) berekend als een maat voor de pijnstilling over een bepaald tijdsinterval. Studie 2 (12). In deze studie werden combinaties van 2 klinisch beschikbare NMDAR antagonisten (dextrometorfan (DEX) en ketamine (KET)) en 2 opiaat agonisten (morfine (MOR), fentanyl (FEN)) beoordeeld op hun antinociceptief potentieel in de staartterugtrek test (TWR test) bij ratten. Bij ratten werd onder etomidaat anesthesie een catheter in de arterie femoralis geplaatst. Daarna werden de dieren in een Bolman kooi geplaatst om te herstellen van de ingreep. Een Bolman kooi is een kooi die zodanig is geconstrueerd dat het effect op ademhaling minimaal is. De femoralis catheters werden regelmatig doorspoten met 0,25ml van een heparineoplossing (100 U/ml). Drie uur na plaatsing van de catheter werd een arteriële bloedgasanalyse uitgevoerd. Alleen dieren zonder enig teken van respiratoire depressie (pCO2<32 mmHg) werden geïncludeerd in de studie. Het antinociceptief effect werd bepaald door middel van de TWR test. Het distale deel van de staart (5 cm) werd ondergedompeld in water van 55°C. De latentietijd tot het terugtrekken van de staart werd gemeten. Een cut-off waarde van 10 sec werd in acht genomen om weefselbeschadiging aan de staart te voorkomen. De TWR test werd uitgevoerd voor toediening van testproducten en daarna met een interval van 15 min gedurende een testduur van 1 uur. Telkens werd direct voorafgaande aan de TWR test een arterieel bloedgas afgenomen ter evaluatie van eventuele respiratoire depressie.

1. Dienst Anesthesiologie & Pijntherapie, Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Edegem, België 2. Johnson & Johnson, CNS Pain & Alzheimer, Beerse, België 6


(figuur1). Bij alle producten, behalve dex en SNC80, werd een volledig blok van de respons bereikt. Om die reden kon er voor dex geen ED50 worden berekend. Een dosis van dex 80mg/kg was lethaal terwijl ket 80 mg/kg een motorisch blok induceerde. Op basis van een gelijk antinociceptief potentieel werden dex10, dex20, ket10 en ket40 geselecteerd voor de combinatietherapie. De combinaties resulteerden niet in een toename van opioïd-geinduceerde excitatie. Dex10 en ket40 induceerden een statistisch significante daling van de ED50 van alle µ-opioïden terwijl dex20 alleen een significant effect had op de ED50 van fen en suf. Toevoeging van ket10 aan de verschillende µ-opioïden resulteerde niet in een statistisch significante daling van de ED50. Noch ket, noch dex induceerde een potentiëring van δ- of κ-opioïden (tabel 1).

Alle testmedicatie werd intraperitoneaal geïnjecteerd. Op basis van het aantal ratten dat de cut-off waarde van 10 sec of een pCO2 van 40 mmHg bereikte werd een ED50 waarde voor respectievelijk het antinociceptief of respiratoir deprimerend effect berekend. Bovendien werden de AUC’s berekend als maat voor pijnstilling en het effect op het respiratoir systeem over een tijdsinterval van 60 min. C. Studie 3 (13). Het epiduraal gebruik van opioïden resulteert in een superieure en ook langerdurende pijnstilling in vergelijking met een parenterale toediening. Desondanks zijn ook in deze setting bijwerkingen zoals respiratoire depressie en nausea mogelijk (14,15). De volgende studie beschrijft de interactie tussen 2 µ-opioïden (mor, fen) en een NMDAR antagonist (ket) na epidurale toediening. Eén week voor de eigenlijke test werd bij ratten onder algemene narcose een epidurale catheter geplaatst. Daarna werden de ratten in afzonderlijke kooien gezet zodat de catheters niet beschadigd zouden worden. Om het antinociceptief potentieel van de verschillende producten te testen werden de ratten onderworpen aan de TWR test (zie studie 2). Op basis van het aantal ratten dat de cut-off waarde van 10 sec bereikte werd een ED50 waarde voor het antinociceptief effect berekend. Bovendien werden de AUC’s berekend als maat voor pijnstilling over een tijdsinterval van 120 min.

De AUC-curves tonen een belangrijkere potentiëring van µ-opioïden met dex10 dan met dex20, vooral bij lagere dosering. Een potentiërend effect van dex20 werd pas gezien bij hogere dosissen µ-opioïden. In tegenstelling tot de ED50 was er op basis van de AUC wel een potentiëring van SNC80, terwijl er geen effect was op het antinociceptief effect van U50 (figuur 2). In tegenstelling tot dex werd slechts een zeer beperkte potentiëring van de AUC van de µ-opioïden gezien na toevoeging van ket40. Tevens werd er in tegenstelling tot de ED50 waarden hier wel een potentiëring gezien van SNC80 terwijl er geen effect was op het antinociceptief effect van U50. Er werd geen effect genoteerd na de verschillende combinaties met ket10 (figuur 3).

3. Resultaten A. Studie 1. Voor alle producten werd een dosis-respons curve opgesteld, zowel op basis van latentietijden, het aantal dieren dat de cut-off waarde bereikte als op basis van de AUC

Tabel 1. ED50 waarden voor producten alleen en in combinatie Dextromethorphan compound

Ketamine

alone

potency

10 mg/kg

ratio

20 mg/kg

ratio

10 mg/kg

ratio

40 mg/kg

ratio

Morphine

2.88 (2.20 - 3.78)

1.00

1.17* (0.88 - 1.56)

2.46

1.90 (1.30 - 2.79)

1.52

3.31 (2.25 - 4.85)

0.87

1.44* (1.16 - 1.78)

2.00

Fentanyl

0.176 (0.144 - 0.215)

16.36

0.053** (0.040 - 0.070)

3.32

0.069* (0.047 - 0.104)

2.55

0.170 (0.122 - 0.239)

1.04

0.105* (0.075 - 0.147)

1.68

Sufentanil

0.0207 139.13 0.0057*** (0.0169 - 0.0254) (0.0043 - 0.0076)

3.63

0.0100* 2.07 0.0264 0.78 (0.0075 - 0.0133) (0.0198 - 0.0351)

0.0107* 1.93 (0.0076 - 0.0151)

SNC80

18.66 (14.22 - 24.49)

0.15

26.39 (18.79 - 37.06)

0.71

12.31 (8.77 - 17.29)

1.52

12.31 (8.38 - 18.08)

1.54

17.41 (14.05 - 21.58)

1.07

U50,488H

13.20 (9.40 - 18.53)

0.22

16.25 (13.10 - 20.14)

0.81

15.16 (11.38 - 20.18)

0.87

18.66 (15.05 - 23.13)

0.71

9.33 (6.64 - 13.10)

1.42

Ketamine

56.57 (50.81 - 62.98)

0.05

>40

-

Dextromethorphan†

7


Figuur 1. Dosis-respons voor de verschillende producten na intraperitoneale injectie.

latency (sec)

a

Grafiek (a): latentietijden, 15 min na injectie (mean±S.E.M). dose (mg/kg)

% mice reaching cut-off (30 sec)

b

dose (mg/kg)

% Maximal AUC (time x % MPE)

c

Grafiek (b): percentage van dieren die de cut-off latentietijd bereikten van 30 s.

Grafiek (c): AUC waarden op basis van percentage van ‘maximum possible effect’ (%MPE) x tijd (mean±S.E.M). Alle groepen: n=20. dose (mg/kg)

8


Figuur 2. Effect van dextrometorfan op opioïd antinociceptie. Vermeld zijn de AUC waarden (mean±S.E.M.) voor de verschillende opioïd doseringen (mg/kg), voor opioïd groepen n=20, voor combinaties n=10. Saline (!), vehicle ("), dextrometorfan 10 (τ) of 20 (∆) mg/kg. De sterren geven de statistische significantie aan van combinaties tov zowel opioïd/vehicle groep en dextrometorfan alleen. (*P<.05, **P<.01, ***P<.001) Mann–Whitney U-test (two-tailed).

Dextromethorphan Fentanyl AUC (%MPE x min) as % of maximum

AUC (%MPE x min) as % of maximum

Morphine

Sufentanil

SNC80 AUC (%MPE x min) as % of maximum

dose (mg/kg)


dose (mg/kg)

dose (mg/kg)

dose (mg/kg)


U50,488H

dose (mg/kg)

9


Figuur 3. Effect van ketamine op opioïd antinociceptie. Vermeld zijn de AUC waarden (mean±S.E.M.) voor de verschillende opioïd doseringen (mg/kg), voor opioïd groepen n=20, voor combinaties n=10. Saline (!), vehicle ("), ketamine 10 (τ) of 40 (∆) mg/kg. De sterren geven de statistische significantie aan van combinaties tov zowel opioïd/vehicle groep en dextrometorfan alleen. (*P<.05, **P<.01, ***P<.001) Mann–Whitney u-test (two-tailed).

Ketamine Fentanyl



Morphine

Sufentanil

SNC80 AUC (%MPE x min) as % of maximum

dose (mg/kg)


dose (mg/kg)

dose (mg/kg)

dose (mg/kg)


U50,488H

dose (mg/kg)

B. Studie 2. Antinociceptie Voor alle producten werd een dosis-respons curve opgesteld voor wat betreft het antinociceptief effect, zowel op basis van latentietijden, het aantal dieren dat de cut-off waarde bereikte als op basis van de AUC. 10


Voor zowel mor als voor fen werd een volledig blok van de respons bereikt. Noch voor ket, noch voor dex werd een volledig blok bereikt en dus kon geen ED50 worden berekend. Integendeel, voor dex was er een dosisafhankelijke daling van de latentietijden tot 40 mg/kg terwijl een nog hogere dosis lethaal bleek.

Op basis van een gelijk antinociceptief potentieel werden dex10 en ket40 geselecteerd voor de combinatietherapie. De combinaties resulteerden niet in een toename van opioïd-geïnduceerde excitatie. Dex10 en ket40 induceerden een daling van de ED50-TWR van zowel fen als voor mor die echter alleen statistisch significant bleek in het geval van de combinatie van ket40 en fen (tabel 2). Voor geen van de combinaties bleek het antinociceptief

effect over tijd zoals gereflecteerd in de AUC curve, statistisch significant te zijn veranderd (figuur 4). Respiratoir systeem Respiratoire depressie bij de rat wordt initieel vooral gedetecteerd door een toename van de pCO2 waarden. Ook hier zien we een dosisgerelateerde toename van de pCO2 waarden na fen en mor. Buiten een weliswaar signi-

Tabel 2. ED50 van elk product en de combinatie van TWR latentietijden en pCO2 (CI). De berekende ratio geven een indicatie van het potentieel van een product of combinatie de pCO2 te laten stijgen tov het antinociceptief effect. [*: verschillend tov fentanyl (p<0.05) ; **: verschillend tov fentanyl (p<0.01) ; ‡‡ : verschillend tov morfine (p<0.05)] Resultaten / Drug

ED50 - TWR (CI) (in mg/kg)

ED50 –pCO2 (CI) (in mg/kg)

Ratio ED50CO2 / ED50 TWR

Morfine (M) Fentanyl (F) Dextrometorfan (D) Ketamine (K) M + K 40 M + D 10 F + K 40

3.38 (1.50-7.60) 0.065 (0.039-0.109) 1.45 (0.96-2.18) 1.45 (0.91-2.29) 0.023 (0.015-0.035)* 0.044 (0.020-0.099)

24.4 (14.4-40.7) 0.21 (0.13-0.35) 1.76 (1.17-2.65)‡‡ 0.031 (0.024-0.040)** 0.08 (0.04-0.16)*

7.2 3.2 1.2 1.3

F + D 10

1.8

Figuur 4: Effect van morfine en fentanyl en hun combinaties met dextrometorfan en ketamine over tijd op TWR latentietijden en pCO2, uitgedrukt als AUC.

AUC PCO2

AUC TWR

A. TWR Latencies (AUC) and pCO2 (AUC) after Morphine alone and in combination with Dextrometorphan or Ketamine

Morphine Dose (mg/kg)

Morphine Dose (mg/kg)

AUC TWR

AUC PCO2

B. TWR Latencies (AUC) and pCO2 (AUC) after Fentanyl alone and in combination with Dextrometorphan or Ketamine

Fentanyl Dose (mg/kg)

Fentanyl Dose (mg/kg) 11


ficante, doch irrelevante stijging van de pCO2 na ket80, zagen we geen tekens van respiratoire depressie bij beide NMDAR antagonisten. Combinaties van fen en mor met beide NMDAR antagonisten resulteerden in een statistisch significante stijging van pCO2, die belangrijker was dan na toediening van de overeenkomstige dosering van het opioïd alleen. Dit blijkt zowel uit een daling van de ED50-pCO2 (tabel 2) als uit een significante verschuiving naar links op de AUCcurve (figuur 4). Verhouding antinociceptie / respiratoire depressie Om de correlatie tussen het antinociceptief effect en het effect op de respiratoire parameters van de producten en hun combinaties te verduidelijken werd de verhouding

tussen deze 2 parameters berekend (tabel 2). Uit de tabel blijkt dat de verhouding van de combinaties lager is dan die van de opioïden alleen. Dit betekent een versterkte respiratoire depressie voor een gelijk antinociceptief effect. C. Studie 3. Voor alle producten werd een dosis-respons curve opgesteld voor wat betreft het antinociceptief effect, zowel op basis van latentietijden, het aantal dieren dat de cut-off waarde bereikte als op basis van de AUC (figuur 5). Voor zowel mor als voor fen werd een volledig blok van de respons bereikt. Met ket werd, in vergelijking met placebo, een qua sterkte beperkt antinociceptief effect waarge-

Figuur 5. Het aantal dieren dat de cut-off waarde van 10 s bereikt na morfine, fentanyl en ketamine of de verschillende combinaties.

number of animals

A. The effect of adding Ketamine 80µg to various doses of Morphine on number of rats reaching the cut-off value

Dose (µg)

number of animals

B. The effect of adding Ketamine 80µg to various doses of Fentanyl on the number of rats reaching the cut-off value

Dose (µg)

number of animals

C. The effect of adding increasing doses of Ketamine to fixed doses of Fentanyl (2.5 or 5µg) on the number of rats reaching the cut-off value

Dose (µg)

12


nomen doch dat aanwezig bleef gedurende de duur van de observatie. De hoogste dosering induceerde een duidelijk motorisch blok. Bij geen enkele dosis van ket bereikte 50% van de dieren de cut-off waarde zodat er geen ED50 kon worden berekend (tabel 3). Toevoeging van ket80 resulteerde in een versterking van het antinociceptief effect over tijd van mor. Toevoeging van ket80 aan fen induceerde een niet-significante vertraging van de onset van fen (figuur 6). Het effect op de ED50 waarden vertoonde eenzelfde trend: de ED50’s van mor en fen vertoonde respectievelijk een niet-significante stijging en daling onder invloed van ket80 (tabel 3). Gezien het effect van ket80 op fen-geïnduceerde antinociceptie werden aan 2 doseringen van fen verschillende doseringen ket toegevoegd. Toevoeging van ket had geen effect op het antinociceptief effect over tijd (figuur 6) ter-

wijl er wel een daling was van het aantal dieren dat de cut-off waarde bereikte (figuur 5). Tabel 3. ED50 van elk product en hun combinatie. Vermeld zijn de gemiddelden (ondergrens-bovengrens). Geen statistisch significante verschillen. Drug Saline Morfine Fentanyl Ketamine Ketamine 80µg + Morfine Ketamine 80µg + Fentanyl

ED50 N/A 9.09 (3.63 – 22.76) 1.04 (0.62 – 1.73) N/A 6.10 (3.07 – 12.09) 3.38 (1.35 – 8.44)

Figuur 6. Antinociceptief effect van de verschillende producten en hun combinaties over tijd zoals uitgedrukt door AUC. Statistische significantie wordt aangegeven (*: p<0.05; **: p<0.01).

AUC PCO2

AUC

A. TWR Latencys (AUC) after Morphine alone and in combination with Ketamine

Morphine Dose (µg)

AUC

B. TWR Latencys (AUC) after Fentanyl alone and in combination with Ketamine

Fentanyl Dose (µg)

AUC

C. TWR Latencys (AUC) after Ketamine alone and in combination with Fentanyl 2.5 and 5 µg

Ketamine Dose (µg)

13


4. Discussie Zoals uit de resultaten van voorgaande studies blijkt, is er geen uniformiteit in het effect van NMDAR antagonisten op het acuut antinociceptief effect van opioïden. Verschillende factoren spelen hierin een potentiële rol. Ten eerste lijkt de nociceptieve stimulus een belangrijke factor. In de eerste studie werd antinociceptie getest met behulp van de warme plaat test (op 50°C) terwijl in de andere studies de TWR test (op 55°C) werd gebruikt. De responsen op de warme plaat test zijn supraspinaal van oorsprong terwijl de TWR test (vooral op hogere temperaturen) vooral als een spinale reflex kan worden aanzien (16) . Desondanks is morfine effectief in de TWR test na toediening intracerebroventriculair en in de warme plaat test na intrathecale toediening (17). Eerdere studies hebben aangetoond dat µ-opioïd en NMDAR receptoren samen zijn gelokaliseerd op synaptische membranen van de dorsale hoorn en de periaquaductale grijze stof (PAG) (18). Er zijn echter verschillende studies die een opioïd-inhiberend effect tonen van NMDAR antagonisten na injectie in de PAG (19,20). Perifeer toegediende NMDAR antagonisten lijken daarentegen een sterker effect te vertonen in gespinaliseerde ratten dan in de controle groep (21). Deze gegevens wijzen erop dat NMDAR inhibitie op supraspinaal niveau een eerder inhiberend effect heeft op opioïd-geïnduceerde antinociceptie terwijl er een potentiëring gebeurd op spinaal niveau. Ten tweede kunnen genetische verschillen een rol spelen. Zoals eerder reeds aangegeven reageren verschillende subfamilies ratten (bijv. Sprague-Dawley of Wistar) anders op bepaalde stimuli (5,9). Het lijkt dan ook logisch te veronderstellen dat er verschillen kunnen zijn tussen muizen en de ratten zoals vermeld in onze studies. Ten derde speelt de toedieningsweg een zekere rol. Terwijl na intraperitoneale toediening er een (al dan niet statistisch significante) versterking van het antinociceptief effect van opioïden werd gezien door NMDAR antagonisten, observeerden wij een duidelijk negatief effect van ketamine op fentanyl-gemedieerde antinociceptie.

5. Literatuur 1. Mao J, Price DD, Mayer DJ. Mechanisms of hyperalgesia and morphine tolerance: a current view of their possible interactions. Pain 1995;62:259-74.

Verschillende oorzaken voor deze observatie kunnen worden voorondersteld. Een competitie voor bindingsplaatsen op transporteiwitten voor lipofiele stoffen zoals fentanyl en ketamine (22), een verschillend effect van de betrokken producten op subtypes van opioïd receptoren (23) , een verschillend effect op MAPK fosforylatie (24) ofwel verschillen ten gevolge van de tijdsintervallen tussen binding en dissociatie van de producten met bepaalde receptoren (25) behoren alle tot de mogelijkheden. Hoewel ketamine een bronchodilaterend effect heeft, zijn er verschillende studies die een respiratoir deprimerend effect van NMDAR antagonisten hebben aangetoond (26-28). Het respiratoir deprimerend effect van opioïden is gelegen in een blok van glutamaat-geïnduceerde depolarisaties (29). Gezien het belang van NMDA receptoren in de regeling van de inspiratoire fase van de ademhaling (30) lijkt het dat gelijktijdige toediening van opioïden en NMDAR antagonisten aanleiding kan geven tot een versterking van het respiratoir deprimerend vermogen van opioïden. In een recente studie werd de respiratoire depressie tijdens remifentanil-infusie versterkt door toediening van s-ketamine (31). Zowel bij muizen als bij ratten bleek dat hoge doseringen van dextrometorfan potentieel lethaal zijn. Vooral bij kinderen kan overdosering van dextrometorfan leiden tot ernstige neveneffecten (32). Samenvattend kunnen we met de hier gepresenteerde studies stellen dat NMDAR antagonisten het acuut antinociceptief effect van opioïden in beperkte mate maar vooral afhankelijk van de omstandigheden beïnvloeden.

Correspondentie adres: Dr. Vincent Hoffmann Dienst Anesthesie & Pijntherapie Universitair Ziekenhuis Antwerpen Wilrijkstraat 10 2650 Edegem, België e-mail: [email protected]

9. Kozela E, Danysz W, Popik P. Uncompetitive NMDA receptor antagonists potentiate morphine antinociception recorded from the tail but not from the hind paw in rats. Eur J Pharmacol 2001;423:17-26.

2. Trujillo KA. Are NMDA receptors involved in opiate-induced neural and behavior-

10. Mao J, Price DD, Caruso FS, Mayer DJ. Oral administration of dextromethorphan

al plasticity? A review of preclinical studies. Psychopharmacology (Berl)

prevents the development of morphine tolerance and dependence in rats. Pain

2000;151:121-41. 3. Mao J. NMDA and opioïd receptors: their interactions in antinociception, tolerance and neuroplasticity. Brain Res Brain Res Rev 1999;30:289-304. 4. Lipa SM, Kavaliers M. Sex differences in the inhibitory effects of the NMDA antagonist, MK-801, on morphine and stress-induced analgesia. Brain Res Bull 1990;24:627-30. 5. Plesan A, Hoffmann O, Xu XJ, Wiesenfeld-Hallin Z. Genetic differences in the antinociceptive effect of morphine and its potentiation by dextromethorphan in rats. Neurosci Lett 1999;263:53-6. 6. Belozertseva IV, Dravolina OA, Neznanova ON et al. Antinociceptive activity of combination of morphine and NMDA receptor antagonists depends on the interinjection interval. Eur J Pharmacol 2000;396:77-83. 7. Dambisya YM, Lee TL. Antinociceptive effects of ketamine-opioïd combinations in the mouse tail flick test. Methods Find Exp Clin Pharmacol 1994;16:179-84. 8. Bhargava HN, Thorat SN. Differential effects of LY235959, a competitive antagonist of the NMDA receptor on kappa-opioïd receptor agonist induced responses in mice and rats. Brain Res 1997;747:246-51. 14


1996;67:361-8. 11. Baker AK, Hoffmann VL, Meert TF. Dextromethorphan and ketamine potentiate the antinociceptive effects of mu- but not delta- or kappa-opioïd agonists in a mouse model of acute pain. Pharmacol Biochem Behav 2002;74:73-86. 12. Hoffmann VL, Vermeyen KM, Adriaensen HF, Meert TF. Effects of NMDA receptor antagonists on opioïd-induced respiratory depression and acute antinociception in rats. Pharmacol Biochem Behav 2003;74:933-41. 13. Hoffmann VL, Baker AK, Vercauteren MP et al. Epidural ketamine potentiates epidural morphine but not fentanyl in acute nociception in rats. Eur J Pain 2003;7:121-30. 14. Loper KA, Ready LB. Epidural morphine after anterior cruciate ligament repair: a comparison with patient-controlled intravenous morphine. Anesth Analg 1989;68:350-2. 15. Harrison DM, Sinatra R, Morgese L, Chung JH. Epidural narcotic and patientcontrolled analgesia for post-cesarean section pain relief. Anesthesiology 1988;68:454-7.

16. Le Bars D, Gozariu M, Cadden SW. Animal models of nociception. Pharmacol Rev 2001;53:597-652.

26. Trujillo KA, Akil H. The NMDA receptor antagonist MK-801 increases morphine catalepsy and lethality. Pharmacol Biochem Behav 1991;38:673-5.

17. Luger TJ, Lorenz IH, Grabner-Weiss C, Hayashi T. Effect of the NMDA-antago-

27. Vanderschuren LJ, Schoffelmeer AN, De Vries TJ. Does dizocilpine (MK-801) inhi-

nist, MK 801, on benzodiazepine-opioïd interactions at the spinal and supraspinal

bit the development of morphine-induced behavioural sensitization in rats? Life Sci

level in rats. British Journal of Pharmacology 1995;114:1097-103. 18. Commons KG, van Bockstaele EJ, Pfaff DW. Frequent colocalization of mu opioïd and NMDA-type glutamate receptors at postsynaptic sites in periaqueductal gray

1997;61:427-33. 28. Bourke DL, Malit LA, Smith TC. Respiratory interactions of ketamine and morphine. Anesthesiology 1987;66:153-6. 29. Zieglgansberger W, Bayerl H. The mechanism of inhibition of neuronal activity by

neurons. 19. Jacquet YF. The NMDA receptor: central role in pain inhibition in rat periaqueductal gray. Eur J Pharmacol 1988;154:271-6. 20. Spinella M, Cooper ML, Bodnar RJ. Excitatory amino acid antagonists in the rostral ventromedial medulla inhibit mesencephalic morphine analgesia in rats. Pain 1996;64:545-52. 21. Advokat C, Rhein FQ. Potentiation of morphine-induced antinociception in acute spinal rats by the NMDA antagonist dextrorphan. Brain Research 1995;699:157-

opiates in the spinal cord of cat. Brain Res 1976;115:111-28. 30. Anderson MK, Speck DF. Differential effects of excitatory amino acid receptor antagonism in the ventral respiratory group. Brain Res 1999;829:69-76. 31. Koppert W, Sittl R, Scheuber K et al. Differential modulation of remifentanil-induced analgesia and postinfusion hyperalgesia by S-ketamine and clonidine in humans. Anesthesiology 2003;99:152-9. 32. Pender ES, Parks BR. Toxicity with dextromethorphan-containing preparations: a literature review and report of two additional cases. Pediatr Emerg Care

60. 22. Henthorn TK, Liu Y, Mahapatro M, Ng KY. Active transport of fentanyl by the

1991;7:163-5.

blood-brain barrier. J Pharmacol Exp Ther 1999;289:1084-9. 23. Pasternak GW. Insights into mu opioïd pharmacology the role of mu opioïd receptor subtypes. Life Sci 2001;68:2213-9. 24. Bilsky EJ, Inturrisi CE, Sadee W et al. Competitive and non-competitive NMDA antagonists block the development of antinociceptive tolerance to morphine, but not to selective mu or delta opioïd agonists in mice. Pain 1996;68:229-37. 25. Furst S. Pharmacological interaction of opiates with various classes of centrally acting dopaminergic drugs. Drug Metabol Drug Interact 1991;9:77-102.

samenstelling Durogesic 12, 25, 50, 75 of 100: pleisters voor transdermaal gebruik met een afgifte van resp. 12, 25, 50, 75 of 100 microgram fentanyl per uur. indicaties en dosering Behandeling van chronische ernstige pijn, bij volwassenen en kinderen van 2 jaar en ouder, waarbij opioïden vereist zijn. Durogesic is vooral bestemd voor patiënten bij wie de gangbare therapie en/of toedieningsvormen op bezwaren stuiten zoals slikklachten en gastro-intestinale problemen. De Durogesic-dosis moet individueel worden vastgesteld en moet regelmatig worden geëvalueerd. De startdosis van Durogesic is afhankelijk van het vroegere gebruik van opioïden en van de huidige gezondheidstoestand en de medische situatie. Bij opioïdvrije patiënten mag de startdosis niet hoger zijn dan 25 microgram/uur. Vervolgens eventueel dosis bijstellen naar boven of naar beneden in stappen van 12 of 25 microgram per uur, afhankelijk van de reactie en aanvullende analgetische behoeften. Bij opioïdtolerante patiënten wordt de dosis gebaseerd op de analgetische behoefte gedurende de vorige 24 uur. De initiële evaluatie van het maximale analgetische effect van Durogesic kan pas na 24 uur plaatsvinden, omdat de serum-fentanylconcentratie de eerste 24 uur geleidelijk toeneemt. De Durogesic-pleister moet in principe om de 72 uur worden vervangen. Als het analgetisch effect in de periode van 48-72 uur na het opbrengen van de pleister merkbaar vermindert, kan het nodig zijn de pleister al na 48 uur te vervangen. contra-indicaties ! Bekende overgevoeligheid voor fentanyl, voor de kleefstoffen in de pleister of voor andere morfinomimetica. ! Kinderen jonger dan 2 jaar. ! Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers, of binnen 2 weken na staken van het gebruik van MAO-remmers. ! Hypovolemie en hypotensie. ! Verhoogde intercraniale druk, hersentrauma. ! Myasthenia gravis. ! Behandeling van acute of postoperatieve pijn. waarschuwingen Evenals bij andere opioïden moet men bedacht zijn op ademhalingsdepressie, geneesmiddelafhankelijkheid en (myo)klonische reacties. Voorzichtigheid is geboden bij bejaarden en bij patiënten met een slechte longfunctie, chronisch pulmonair lijden, een verhoogde intracraniale druk, een niet-gecontroleerde hypothyreoïdie, alcoholisme of hart-, lever- en nierlijden. Patiënten met koorts kunnen verhoogde fentanyl-spiegels opbouwen. De plaats waar de pleister is aangebracht, mag niet blootgesteld worden aan externe warmtebronnen. Er is een risico op anafylactische reacties. rijvaardigheid/vermogen om machines te gebruiken Durogesic kan de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen beïnvloeden. bijwerkingen Men dient vooral bedacht te zijn op ademhalingsdepressie, apnoe, bradycardie, hypotensie, asystolie en anafylaxie. Misselijkheid, braken, constipatie, zweten, somnolentie, verwardheid, hallucinaties, euforie, urineretentie, hoofdpijn en duizeligheid komen het meest voor. Daarnaast kunnen optreden: spierrigiditeit (voornamelijk thoraxrigiditeit), niet-epileptische myoklone bewegingen, coma, laryngospasmen en allergische reacties zoals bronchospasmen, pruritus, erytheem, urticaria en huidoedemen. De allergische huidreacties verdwijnen gewoonlijk binnen 24 uur na het verwijderen van de pleister. interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Het gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die op het centrale zenuwstelsel werkzaam zijn, vereist bijzondere zorg en observatie, wegens mogelijke additieve dempende effecten; hypoventilatie, hypotensie en diepe sedatie of coma kunnen voorkomen. Men dient bedacht te zijn op mogelijke interacties met fentanyl bij geneesmiddelen die enzyminductie of -remming geven. verpakkingen Doos met 5 apart verpakte pleisters: Durogesic 12, 25, 50, 75 of 100. prijs Volgens Z-Index. vergoeding Volledige vergoeding. uitgebreide productinformatie Op verzoek beschikbaar. datum November 2004.

LYR-04-026

Medische vragen over een Pfizer geneesmiddel? Bel gratis Pfizer bv 0800-medinfo (633 46 36).

Verkorte productinformatie Lyrica (november 2004) Samenstelling: Lyrica 25, 50, 75, 100, 150, 200 en 300 mg harde capsules bevatten respectievelijk 25, 50, 75, 100, 150, 200 en 300 mg pregabaline. Indicaties: behandeling van perifere neuropathische pijn bij volwassenen en adjuvant-therapie bij volwassenen met partiële epilepsie met of zonder secundaire gegeneraliseerde aanvallen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Patiënten met zeldzame, erfelijke problemen van galactose-intolerantie, Lapp-lactase deficiëntie of glucose-galactose malabsorptie mogen dit geneesmiddel niet innemen. Diabetische patiënten die in gewicht toenemen tijdens de pregabaline-behandeling kunnen een aanpassing van hun bloedsuikerverlagende medicatie nodig hebben. Bij de behandeling met pregabaline zijn duizeligheid en slaperigheid opgetreden, wat het optreden van toevallige verwondingen (door vallen) bij oudere patiënten kan doen toenemen. Er zijn onvoldoende gegevens bekend met betrekking tot het stopzetten van anti-epileptische comedicatie na het bereiken van een controle van de aanvallen met pregabaline in de combinatietherapie, met als doel monotherapie met pregabaline te bereiken. Interacties: Aangezien pregabaline voornamelijk onveranderd wordt uitgescheiden in de urine, nagenoeg niet wordt gemetaboliseerd bij de mens, in vitro het geneesmiddelen-metabolisme niet remt en niet aan plasma-eiwitten wordt gebonden, is het onwaarschijnlijk dat het farmaco-kinetische interacties teweeg zou brengen of er onderhevig aan zou zijn. Bijwerkingen: In het klinisch onderzoeksprogramma waren de bijwerkingen meestal meestal mild tot matig in intensiteit. Zeer vaak (1/10): duizeligheid en slaperigheid. Vaak (1/100, < 1/10): toegenomen eetlust, euforie, verwarring, afgenomen libido, geïrriteerdheid, ataxie, concentratiestoornis, abnormale coördinatie, geheugenstoornis, tremor, dysartrie, paresthesie, wazig zien, diplopie, vertigo, droge mond, constipatie, braken, flatulentie, erectiele disfunctie, vermoeidheid, perifeer oedeem, een dronken gevoel hebben, oedeem, abnormale gang en gewichtstoename. Soms (1/1000, < 1/100): anorexia, depersonalisatie, anorgasme, rusteloosheid, depressie, agitatie, stemmingsschommelingen, toegenomen slapeloosheid, terneergeslagenheid, moeilijk op woorden kunnen komen, hallucinaties, abnormale dromen, toege-nomen libido, paniekaanvallen, apathie, cognitieve functiestoornis, hypoesthesie, gezichtsveld defecten, nystagmus, spraakstoornis, myoclonus, hyporeflexie, dyskinesie, psychomotorische hyperactiviteit, posturale duizeligheid, hyperesthesie, ageusie, brandend gevoel, intentie tremor, stupor, syncope, abnormaal zien, droge ogen, oogzwellingen, verminderde gezichtsscherpte, oogpijn, asthenopie, verhoogde traanvorming, tachycardie, blozen, warmteopwellingen, dyspnoe, droge neus, abdominale distensies, toegenomen speekselproductie, gastro-oesofagale refluxaandoening, orale hypoestesie, transpireren, papuleuse huiduitslag, spiercontracties, zwelling van gewrichten, spierkramp, myalgie, artralgie, rugpijn, pijn in ledematen, spierstijfheid, dysurie, urine incontinentie, vertraagde ejaculatie, sexuele disfunctie, asthenie, vallen, dorst, beklemd gevoel op de borst, gestegen alanine aminotrans-ferase (ALAT), gestegen creatinine fosfokinase in het bloed, gestegen aspartaat aminotransferase en afname van het aantal bloedplaatjes. Afleveringsstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/04/279/001-025. Vergoeding en prijzen: Lyrica wordt volledig vergoed binnen het GVS onder bepaalde voorwaarden. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). De volledige productinformatie (SPC van 6 juli 2004) is op aanvraag verkrijgbaar. Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel.

Postbus 37 2900 AA Capelle aan den IJssel www.pfizer.nl

Internet: www.janssen-cilag.nl E-mail: [email protected] Telefoon: 0800-242 42 42

15


Manual therapy in ostheoarthritis of the hip H.L. Hoeksma1

Inleiding en opzet In het proefschrift worden de opzet en resultaten beschreven van een onderzoek naar de effectiviteit van manuele therapie bij patiënten met coxartrose. Artrose van de heup (coxartrose) wordt gekenmerkt door progressief verlopend verlies van gewrichtskraakbeen in combinatie met structurele veranderingen aan het bot, zoals de vorming van osteofyten en subchondrale sclerose. De meeste patiënten met coxartrose klagen over pijn en functionele beperkingen. De functionele beperkingen zijn voor een groot gedeelte toe te schrijven aan het gebrek aan beweeglijkheid van het heupgewricht. Het is niet mogelijk om artrose te genezen. De behandeling van artrose is in eerste instantie conservatief, maar kan uiteindelijk resulteren in operatief ingrijpen. De bestaande conservatieve behandelmethoden zijn gericht op het bestrijden van symptomen, het verminderen van beperkingen en het geven van adviezen en voorlichting (waaronder leefregels). Bij de medicamenteuze behandeling (pijnbestrijding) is paracetamol eerste keus, wanneer ontsteking meer op de voorgrond staat heeft een NSAID de voorkeur. Recent is ook meer aandacht ontstaan voor de positieve invloed van voedingssupplementen (waaronder glucosamine-sulfaat) op pijnvermindering en functieverbetering. Oefentherapie is tot op heden de fysiotherapeutische behandelmethode die de voorkeur geniet voor patiënten met coxartrose. Er is een goede wetenschappelijke basis voor de gunstige effecten van oefentherapie voor de vermindering van pijnklachten en functionele beperkingen. De effectiviteit van manuele therapie is nog niet eerder onderzocht. Als conservatieve behandelmethoden niet (meer) succesvol zijn, kan orthopedische chirurgie overwogen worden. De meest uitgevoerde operatie is de totale heuparthroplastiek. Het resultaat van deze operatie is meestal erg gunstig, doch de risico’s op peri-operatieve complicaties moeten worden overwogen. Om de effectiviteit van manuele therapie te onderzoeken, hebben we (a) een gerandomiseerde klinische trial (RCT) uitgevoerd. De verwachting voor aanvang van de studie was dat manuele therapie effectiever zou zijn dan oefentherapie. Wij verwachtten dat dit zou gelden voor zowel de vermindering van pijnklachten, als voor de vermindering van functionele beperkingen.

Oefentherapie en manuele therapie De kern van het proefschrift bestaat uit het beschrijven van de resultaten van de RCT waarin manuele therapie werd vergeleken met oefentherapie. Oefentherapie bestaat in international richtlijnen uit het op maat geven van een oefenprogramma dat primair gericht is op actief oefenen. Bij manuele therapie gaat het hoofdzakelijk om het toepassen van passieve behandeltechnieken (manuele technieken), waaronder manipulaties. Een manipulatie kenmerkt zich door hoge snelheid, geringe kracht en geringe amplitude. Het doel van manipulatie is om de bewegingsfunctie van een gewricht te verbeteren. Deze technieken zijn vaak hoofdzakelijk gericht op stug elastische bewegingsbeperkingen. 1 Dr. H.L. Hoeksma, Hoofd fysiotherapie, St Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein 16


Deze bewegingsbeperkingen worden vaak gezien bij patiënten met coxartrose.

Manuele therapie versus oefentherapie: de RCT In totaal werden 109 patiënten met coxartrose geïncludeerd in de studie. Alle patiënten werden na randomisatie behandeld met manuele therapie of met oefentherapie, volgens een gestandaardiseerd protocol. De behandelperiode was 5 weken, met een totaal van 9 sessies voor beide behandelingen. Naast een baselinemeting en een meting na het beëindigen van de behandelsessies (post treatment; na 5 weken), werden er follow up metingen verricht na 3 maanden en na 6 maanden. Alle metingen werden verricht door een vaste onderzoeker, die niet op de hoogte was van het door de patiënt doorlopen behandeltraject. Er werden metingen verricht op het gebied van ervaren herstel na de behandelperiode, heupfunctie (beweeglijkheid van het heupgewricht en loopsnelheid), kwaliteit van leven (SF 36) en pijn en stijfheid (met ’visual analogue scales’). Continu verdeelde variabelen werden getoetst door middel van ‘repeated measures’ ANCOVA met baselinewaarden als covariaat. De ordinale variabele ‘ervaren herstel’ werd gedichotomiseerd om een risk ratio te kunnen berekenen. De resultaten van de trial wijzen uit dat manuele therapie effectiever is dan oefentherapie: meer patiënten gaven aan verbeterd te zijn met manuele therapie (81%) dan met oefentherapie (50%) (risk ratio 1.62). Bovendien verbeterden ook pijnklachten en beweeglijkheid van het heupgewricht meer bij patiënten die met manuele therapie werden behandeld. Er werden geen verschillen gevonden in kwaliteit van leven (SF 36) tussen beide behandelmethoden. De meeste effecten hielden stand na 3 en 6 maanden, echter de grootte van het effect nam iets af. Naast de primaire analyse werden subgroep analyses gedaan. Van vier subgroepen van patiënten werd verwacht dat ze specifiek baat zouden hebben bij manuele therapie. Ten eerste de subgroep van patiënten met relatief veel beperking in heupfunctie. Ten tweede de subgroep van patiënten met relatief veel pijn. Ten derde de subgroep van patiënten met relatief sterk beperkte beweeglijkheid van het heupgewricht, en ten slotte de subgroep van patiënten met milde of matige radiologische afwijkingen. De subgroepen werden samengesteld door middel van de mediaan-split-methode, waarbij de mediaan dient als afkappunt voor hoge en lage waarden van de desbetreffende variabele. De analyses werden verricht met een multiple lineair regressie-model waarmee het interactieeffect van manuele therapie met hoge waarden voor subgroepen (veel beperking) werd bestudeerd. Dit effect werd bepaald voor de afhankelijke variabelen heupfunctie (Harris Hip Score), beweeglijkheid van het heupgewricht

en pijn. Van de 12 geteste hypotheses werd er slechts één significant gevonden: patiënten met milde of matig ernstige radiologische coxartrose verbeteren meer in de beweeglijkheid van de heup na behandeling met manuele therapie dan patiënten met ernstige radiologische coxartrose. De conclusie van het onderzoek in subgroepen is dat er voor manuele therapie geen gerichte verwijzing mogelijk is op basis van een specifiek klachtenpatroon.

Correspondentie adres 2004 ISBN 90-901-7347-1 Faculteit Geneeskunde Vrije Universiteit

Voor figuren en tabellen verwijs ik u naar de volgende publicaties:

Literatuur 1. H.L. Hoeksma, J. Dekker, F.C.Breedveld, E. van den Ende et al. A Comparison of

Verder wordt er in het proefschrift aandacht besteed aan een deelonderzoek naar de responsiviteit van de Harris Hip Score. Door middel van een secundaire analyse van de data van de eerste 75 patiënten die werden opgenomen in het experimenteel onderzoek naar de effectiviteit van manuele therapie, werd de responsiviteit van de Harris Hip Score vergeleken met die van de SF 36 en een looptest. Dit werd gedaan door middel van het berekenen van responsiveness ratios en het samenstellen van ROCcurves, die voor de afzonderlijke meetinstrumenten met elkaar vergeleken werden. Hiervoor werden data van verschilscores (baseline - post treatment) gebruikt. Als extern criterium voor het vaststellen van klinisch relevante vooruitgang kozen wij voor ‘ervaren herstel’ zoals dat na de behandeling werd aangegeven door de patiënt op een transitieschaal. Zowel de responsiveness ratio als de ROC-curve (‘the area under the curve’) waren het beste voor de Harris Hip Score in vergelijking met de SF 36 en de looptest. De conclusie van deze studie is dat de Harris Hip Score een responsief meetinstrument is dat geschikt is om klinisch relevante verandering te registreren bij patiënten met coxartrose.

Manual therapy and exercise therapy in OA of the hip: A Randomised Clinical Trial. Arthritis Rheum. 2004 Oct 15;51(5):722-9. 2. H.L. Hoeksma, E. van den Ende, F.C. Breedveld et al. Comparison of the responsiveness of the Harris Hip Score with generic measures of hip function in OA of the hip. Ann Rheum Dis. 2003 Oct;62(10):935-8. 3. H.L. Hoeksma, J. Dekker, F.C. Breedveld, E. van den Ende et al. Manual therapy in osteoarthritis of the hip: outcome in subgroups. In press 2005 Rheumatology.

Samenvatting en conclusie Primair samenvattend blijkt uit de studie dat een behandelprogramma dat focust op manipulatietechnieken effectiever is dan oefentherapie. Op grond van de uitkomsten van dit onderzoek adviseren we dan ook om patiënten waarbij zowel op stoornis niveau als op activiteitenniveau problematiek aan de orde is te verwijzen naar een manueel therapeut. Het is niet bekend of aanvullende oefentherapie de kracht van het behandelprotocol zal versterken. Echter, in de praktijk zal de manueeltherapeut vanuit de achtergrond in de fysiotherapie het primair passieve behandelprotocol ook combineren met oefentherapie. De auteur van het proefschrift is daartoe ook actief in bijen nascholings trajecten voor fysiotherapeuten en manueeltherapeuten. In deze trajecten, alsook in publicaties voor de beroepsgroep worden de behandelprotocollen en klinische consequenties uitgebreid overgedragen. Het is daarom als zeer waarschijnlijk te veronderstellen dat het merendeel van de manueeltherapeuten in het praktijkveld de behandelmethode uit het onderzoek zal toepassen.

17


Referaten

Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain Süleyman Özyalçm N, Köknel Talu G, Camlica H, Erdine S. European Journal of Pain 8 (2004) 539-545. Dit artikel bestudeert het effect van een plexus coeliacus blokkade op blokkade van de n. splanchnici bij de pijnbehandeling van pancreas carcinoom gelokaliseerd in de body en staart van de pancreas. Alle patiënten, geïncludeerd in de studie, hadden ondanks medicatie een VAS-score boven de 5 en kregen, voordat ze de definitieve behandeling ondergingen, een proefblokkade van de n. splanchnici of van de plexus coeliacus. Indien er een duidelijke pijnklachtreductie was werden patiënten geselecteerd voor de definitieve blokkade. De definitieve blokkade bestond of uit een plexus coeliacus blokkade,die uitgevoerd werd volgens de transaortale techniek, zoals beschreven door Ischia. Bij deze techniek wordt 40 ml ethanol met een sterkte van ongeveer 75% gedeponeerd rondom de plexus coeliacus. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de gebruikelijke 2naaldentechniek die gepositioneerd worden voor de wervellichaam van L1. De andere techniek was een neurolytische techniek van de n. splanchnici, als beschreven door Abram en Boas in 1992. Hierbij wordt 6 ml ethanol 75 % bilateraal gegeven op het niveau Th11. Na de procedure werd om de 2 weken de patiënt geëvalueerd waarbij pijnscores, kwaliteit van leven en medicatieconsumptie gescoord werden. In totaal werden 47 patiënten met een pancreas carcinoom, niet gelokaliseerd, in de pancreaskop geëvalueerd. 5 Patiënten wilden geen invasieve pijnbehandeling en na randomisatie reageerden 2 patiënten niet op de proefblokkade van de plexus coeliacus en 1 patiënt reageerde niet op de proefblokkade van de n. splanchnici en werden derhalve geëxcludeerd van de studie.

Resultaten. In totaal waren 39 patiënten evalueerbaar. In de plexusgroep werden 19 patiënten behandeld en in de splanchnicusgroep werden 20 patiënten behandeld. Demografische getallen, ernst en duur van de klachten kwamen overeen in beide groepen. Er waren 2 weken na de behandeling significante verschillen in de pijnscores tussen de 2 groepen, in die zin dat de patiënten die een blokkade ondergaan hebben van de n. splanchnici significant minder pijn aangeven dan de patiënten die de plexus coeliacus blokkade ondergaan hadden. Belangrijk daarbij is om te vermelden dat de dagelijkse consumptie van codeïne, als standaardmedicament gegeven aan patiënten, significant lager was in de patiënten die de blokkade van de splanchnici ondergaan had. De kwaliteit van leven, gemeten met de patient satisfaction scale, PSS, liet alleen tijdens de tweede controle een significante verhoging zien in de patiënten die met een splanchnicus blokkade behandeld werden. Er werden geen significante verschillen gevonden tijdens de overige controles. Complicaties en bijeffecten waren als volgt:

20


5 Patiënten hadden een moeilijk te behandelen diarree en 2 patiënten hadden hemodynamische stoornissen in de groep die de plexus coeliacus blokkade ondergaan hadden. Er waren geen bijeffecten in de groep die de splanchnicus blokkade ondergaan hadden. Ook is er een evaluatie gedaan van het aantal dagen overleving na de blokkade. Hier bleek zelfs ook een significant verschil te ontstaan tussen de beide groepen ten voordele van de groep die de splanchnicus blokkade heeft ondergaan.

Commentaar: In het algemeen vindt er niet veel onderzoek plaats naar de effectiviteit van invasieve pijnbehandeling bij patiënten die een oncologisch proces hebben. De plexus coeliacus blokkade bij patiënten die pancreas kankerpijn hebben is nog relatief het meest onderzocht. Recent onderzocht Wong et al.1 op gerandomiseerde wijze het effect van een plexus coeliacus blok. De conclusie van deze studie was dat een neurolytische blokkade van de plexus coeliacus een significante reductie van de pijn had, maar het effect was toch teleurstellend en nauwelijks klinisch significant. Een neurolytische blokkade van de nervus splanchnici lijkt een beter effect te hebben in deze. Een pijnklachtenreductie, 2 weken na de ingreep van een VAS-gemiddeld van 6.3 naar 2.3 is een duidelijke reductie maar bovendien klinisch zeer relevant. Ook de bijeffecten die gemeld worden in deze studie zijn minimaal. Al met al lijkt er voldoende rede om een neurolytische blokkade van de n. splanchnicus in het assortiment van invasieve pijnbestrijdingsmethodes voor kanker op te nemen. Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog, Pijnkenniscentrum Maastricht

Literatuur 1

wong, Darrel, Schroeder, Carns, Wilson, Martin and Warner. Effect of Neurolytic Celiac Plexusblock on Pain relief; Quality of life and survival a randomised study. Jama, March 3, 2004;291: 1092-1099.

Referaten

Gender is a confounding factor in pain trials: women report more pain than men after arthroscopic surgery Rosseland LA, Subhaug A. Pain 2004;112: 248-253 De zoektocht naar factoren of eigenschappen van patiënten die het beloop van een klacht of behandelingseffecten kunnen beïnvloeden begint steeds meer aandacht te krijgen binnen het pijnonderzoek. Kennis van deze prognostische factoren is van belang voor onderzoek en behandeling; voor onderzoek, om ervoor te zorgen dat er experimentele controle bestaat voor mogelijke (ongewenste) invloed, voor behandeling om te weten voor welk type patiënt en onder welke omstandigheden een behandeling de meeste kans van slagen heeft. Identificatie van prognostische variabelen stelt ons in staat adequate subgroepen voor trials te identificeren en meer doelgerichte behandelingsstrategieën te ontwikkelen. Ingegeven door epidemiologische gegevens uit het onderzoek op het gebied van lage rugpijn, beginnen dergelijke onderzoekingen ook op andere gebieden van de pijn steeds meer aan terrein te winnen, zo ook de postoperatieve pijnbestrijding. Het onderzoek van Rosseland et al. beschrijft de mogelijk invloed van geslacht op de uitkomst van pijnonderzoekingen. In een serie van drie RCT’s, waarin de effecten van intra-articulaire pijnmedicatie werd onderzocht bij patiënten die een arthroscopische procedure aan de knie moesten ondergaan, onderzochten zij verschillen in pijnbeleving die in de postoperatieve periode optraden tussen mannen en vrouwen. Met behulp van een verbal rating scale (VRS 0-4) werd iedere 10 minuten gemeten tot het moment dat postoperatieve pijnbestrijding noodzakelijk was (bij matige of sterke pijn), tot een maximum van 2 uur postoperatief. Indien de pijn matig of sterk was (score 2 of 3) werd gevraagd ook op de VAS de pijn aan te geven. Patiënten die geen of milde pijn (score 0-1) hadden, vulden een VAS in vlak voor ontslag, patiënten met onhoudbare pijn (score 4) werden niet in een RCT opgenomen. Alle patiënten ontvingen tijdens de operatie kortwerkende anesthetica en kregen een intra-articulaire katheter geplaatst voor postoperatieve pijnbestrijding. In totaal participeerden 219 patiënten in de studies, waarvan 86 vrouwen en 130 mannen. Gevonden werd dat 855 van de vrouwen minstens matige pijn aangaven tegenover 57% van de mannen (p<0.001), hetgeen neerkwam op een relatief risico van 1.47 (95% CI 1.23 – 1.74). De mediane tijd tot het optreden van matige pijn was korter bij vrouwen (14.5 min) dan bij mannen (18 min ) (p = 0.03). De distributie van de VAS scores behorende bij de VRS scores was niet verschillend tussen mannen en vrouwen, ditzelfde geldt voor de verdeling van de soort chirurgische interventie. Hoewel het hier een geselecteerde patiëntenpopulatie betreft, er verschillen bestonden tussen de RCT’s (in het al dan niet geven van premedicatie bijvoorbeeld) en de onderliggende RCT’s niet als primaire doel hadden het bovenstaande verschil aan te tonen, lijken deze resultaten toch consistent en daadwerkelijk toe te schrijven aan verschillen tussen mannen en vrouwen. De auteurs concluderen dat deze bevindingen belangrijke gevolgen kun-

nen hebben voor de interpretatie van eerder gepubliceerde trials en waarschuwen voor onevenwichtige verdeling van onderzoeksgroepen, en breken een lans voor het uitvoeren van base-line pijnmetingen bij postoperatieve pijnstudies. Laten de auteurs hierbij niets liggen? Terecht geven de auteurs aan dat een hoge preoperatieve pijnscore ook een belangrijke predictor kan zijn voor het ontwikkelen van postoperatieve pijn1. Mogelijk zou deze factor een groot deel van de variantie kunnen verklaren. Het lijkt in elk geval zinvol voor toekomstig onderzoek deze factoren in het analysemodel te betrekken. Op die wijze kan ook de claim van de auteurs worden onderzocht, dat zelfs kleine verschillen in vrouw-man verdeling tussen te onderzoeken groepen, gevolgen voor de uitkomsten van een trial kunnen hebben. Dat valt op basis van de studie Rosseland et al.’s studie niet hard te maken. Wat ook interessant is in dit kader, is of er verschillen bestaan tussen mannen en vrouwen in hun reactie op pijnmedicatie, zoals dit bijvoorbeeld het geval is voor spierrelaxantia, (vecuronium, rocuronium en pancuronium), propofol en opoioiden2. Beschreven wordt dat mannen 30-40% hogere opioïd doseringen nodig hebben om dezelfde mate van pijnstilling te krijgen als vrouwen2. Zou dit ook gerelateerd zijn aan de verschillen in pijnrapportage tussen mannen en vrouwen? De meest interessante vraag is ook meteen een vraag die niet te beantwoorden is: voelen vrouwen daadwerkelijk meer pijn dan mannen, of geven ze alleen hogere pijnscores. Of geven mannen te lage pijnscores? Deze en andere prognostische pijnvraagstukken worden voor de postoperatieve pijn wellicht in de toekomst beantwoord. Er is voor ons allen nog voldoende werk te verrichten op dit gebied. Dr. R.S.G.M. Perez, onderzoeker, VU Medisch Centrum Amsterdam

Literatuur 1. Thomas T. et al. Prediction and assessment of the severity of postoperative pain and of satisfaction with management. Pain; 75: 177-85. 2. Pleym H. et al. Gender differences in drug effects : implications for anaesthesiologists. Acta Anesthesiol Scand 2003; 47: 241-259.

21


Referaten

Palliative care units in the Netherlands: Changes in patients’ functional status and symptoms Michael A. Echteld, Luc Delien, Gerrit van der Wal, Marcel E. Ooms, Miel W. Ribbe. Journal of Pain and Symptom Management, 2004;28:233-243. Patiënten die om wat voor reden dan ook niet thuis kunnen of willen sterven hebben sinds de begin jaren ’90 van de vorige eeuw in Nederland de mogelijkheid om dit op speciale afdelingen van ziekenhuizen of verpleeghuizen te doen (Palliative Care Unit, PCU). Hier verleent een gespecialiseerd multidisciplinair zorgteam “whole person care”, wat wordt gezien als de enige juiste benadering van zorg voor de terminale patiënt. Volgens de auteurs van dit artikel zijn er nog geen longitudinale studies uitgevoerd waarin deze zorg in PCU’s wordt geëvalueerd. Het vermoeden dat nog niet op alle PCU’s de nodige kennis en vaardigheden op psychosociaal en spiritueel gebied aanwezig zijn bracht de onderzoekers ertoe eens te gaan kijken naar verandering in functionele status en symptomen zoals pijn, misselijkheid, kortademigheid, depressie en angst in de periode vanaf opname tot overlijden. Zij hebben dit gedaan in 10 PCU’s verbonden aan verpleeghuizen, verspreid over West-, Noord- en MiddenNederland, in de periode januari 2001 – juli 2002. Symptomen werden gemeten bij opname, 1 x per week, 48-24 uur en 24 uur vóór overlijden met de Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS). Functionele status werd gemeten bij opname en 24 uur vóór overlijden met behulp van de RAI MDS- PC. Deze lijst meet de hulp die nodig is bij het uitvoeren van ADL-activiteiten. Voor deze studie werden alleen lopen en toiletgebruik geëvalueerd. Alle gegevens werden middels observaties van leden van het zorgteam verzameld wat betekent dat we te maken hebben met data verkregen van proxy’s en niet van de patiënt zelf. Alle patiënten die in de onderzoeksperiode werden opgenomen voor terminale zorg met een levensverwachting korter dan 3 maanden werden geïncludeerd. Dit resulteerde uiteindelijk in totaal 355 patiënten. Hiervan bleven er 309 (87%) over omdat van 46 patiënten slechts gedeeltelijk data was verzameld i.v.m. personeelsgebrek. De gemiddelde leeftijd van de patiëntengroep was 73 (range: 28-103; SD = 12.5) en 55% was vrouw. Bijna 80% was opgenomen in verband met kanker en 49% was doorverwezen vanuit een ziekenhuis. De auteurs rapporteren dat de hulp die patiënten nodig hebben bij lopen en toiletgebruik (functionele status) toeneemt naar mate de dag van overlijden nadert. De functionele status bleek bij opname slechter te zijn bij patiënten die binnen een week overleden in vergelijking met patiënten die langer in leven bleven. Beide conclusies zijn mijn inziens niet echt opzienbarend. De symptoomveranderingen zijn interessanter. Deze worden geanalyseerd met behulp van gepaarde T-toetsen voor alle patiënten samen maar ook voor drie groepen: groep 1: patiënten die binnen één week overlijden, groep 2: patiënten die binnen 1 tot 2 weken overlijden en groep 3: patiënten die binnen 2-4 weken overlijden. Vervolgens 22


worden voor deze groepen alle tijdsintervallen getoetst en dit maakt het een vrij onoverzichtelijk geheel. Wanneer is er nou precies een verandering? Het bleek dat vanaf opname tot 48 uur voor overlijden, pijn en kortademigheid erger worden bij alle patiënten. Dit was niet het geval voor misselijkheid welke zelfs verminderde en voor depressie (geen verandering). Er wordt geconcludeerd dat pijn en kortademigheid blijkbaar de moeilijkste symptomen zijn om te bestrijden. Tegelijkertijd wordt in de discussie gesteld dat behalve kortademigheid, de geobserveerde symptomen niet verslechterden in de laatste drie weken vóór overlijden. Dit komt omdat in de laatste 24 uur bijna alle symptomen weer minder worden en als je dit met de meting op moment van opname vergelijkt dan komt deze vaak lager uit. De tussenliggende periode wordt hier echter dan niet meegenomen. De algemene conclusie van de onderzoekers is dat de zorg die in de onderzochte PCU’s werd verleend leidde tot een “gunstig” niveau van geobserveerde symptomen. In de discussie wordt uitgebreid ingegaan op de beperkingen van de studie. Zo noemen zij het een groot nadeel dat gebruik gemaakt moest worden van data verkregen van proxy’s. Het bleek dat het voor de dataverzamelaars erg moeilijk was om in te schatten hoe depressief iemand was, 24% bij opname was niet bekend en 44% op tijdstip 24 uur voor overlijden. Zij benadrukken het belang van het kijken naar symptoomveranderingen en niet naar niveaus. Het is wel jammer dat de onderzoekers er wel voor kiezen om een uitgebreide longitudinale studie te verrichten i.p.v. een cross-sectionele aanpak, maar vervolgens de data op een vrij conservatieve manier d.m.v. gepaarde t-toetsen analyseren. Nieuwere methoden op gebied van longitudinale data analyse zoals “generalized estimating equations” of “random coefficient analyse” zijn beschikbaar en geven de mogelijkheid om alle data te gebruiken (veel power) en de relatie tussen de verandering in de tijd met andere variabelen zoals leeftijd, vorm van kanker etc. te bestuderen1. Tenslotte geven zij de aanbeveling om, gezien de verbetering in symptomen bij patiënten in groep 3 (overlijden binnen 2-4 weken), patiënten eerder door te sturen naar een PCU omdat er dan nog tijd is om de symptomen te bestrijden. Deze geluiden kwamen ook van patiënten en familie. Verder adviseren zij om meetinstrumenten te gebruiken die ook geschikt zijn voor zorgmanagement. Welke dit dan zouden moeten/kunnen zijn wordt niet vermeld. Dr. M. de Rijke, onderzoeker/datamanager, Pijn Kennis Centrum Maastricht

Literatuur 1. Applied Longitudinal Data Analysis for epidemiology. A practical guide. Jos W.R. Twisk. University Press, Cambridge 2003.

Referaten

The annual incidence and course of neck pain in the general population: a population-based cohort study Pierre Côté, J. David Cassidy, Linda J. Carroll,Vicki Kristman. Pain 2004;112:267-273 Nekpijn is een veel voorkomend gezondheidsprobleem in de algemene populatie. Terwijl de prevalentie van nekpijn in veel studies wordt beschreven, zijn studies over incidentie en oorzaak schaars. Cross-sectionele studies rapporteren dat de prevalentie van nekpijn toeneemt met de leeftijd en hoger is bij vrouwen. Dit zou kunnen wijzen op het feit dat de prognose van nekpijn varieert met de leeftijd en het geslacht. De auteurs beschrijven in deze studie de jaarlijkse incidentie van nekpijn in een cohort van volwassenen uit Saskatchewan (Canadese provincie). Zij beschrijven de oorzaak van nekpijn door de personen in te delen in 5 groepen, te weten: volledig hersteld, verbeterd, persisterend, verergerd en herhalend. Verder beschrijven ze de leeftijd en geslachtsverschillen. In deze prospectieve studie wordt de cohort gevormd door een at random geselecteerde groep uit de Saskatchewan Health and Back Pain Survey. Deze Survey is opgezet om de epidemiologie te bestuderen van nekpijn, rugpijn en depressie in een algemene populatie. De personen krijgen de Chronische Pijn Vragenlijst (CPV) toegestuurd voor de baseline meting en 6 en 12 maanden later voor de follow-up. Uiteindelijk worden 1133 baseline vragenlijsten teruggestuurd. De CPV is een valide en betrouwbare vragenlijst en bestaat uit 7 items, die gebruikt wordt om een indeling te maken in 5 gradaties van ernst van de pijn. Deze lijst vraagt zowel naar de pijn als naar de beperkingen. De gradaties verlopen van graad 0 (geen pijn) t/m graad 4 (hevige pijn en veel beperkingen). De auteurs onderscheiden 2 cohorts: de incidentie cohort (n=513) en de ‘course’ cohort (n=587). De incidentie cohort bestaat uit personen die geen nekpijn hebben bij de baseline meting en geen nekpijn hebben gehad de afgelopen 6 maanden. Deze personen bereiken de uitkomstmaat als zij nekpijn ontwikkelen op 6 of 12 maanden. De ‘course’ cohort bestaat uit personen die in de afgelopen 6 maanden nekpijn hebben gehad of nog nekpijn hebben. Deze personen bereiken de uitkomstmaat als hun pijn en beperkingen zijn 1. verdwenen, 2. verbeterd, 3. persisteren of 4. zijn verslechterd.

Studies over incidentie en oorzaak zijn zoals eerder gezegd schaars. Nooit is gekeken naar het verband tussen nekpijn en de beperking die dit met zich meebrengt in de algemene populatie. Deze studie tracht dit verband te kwantificeren. Slechts 1/3 van de volwassenen uit de populatie met nekpijn rapporteert volledig herstel. Hieruit concluderen de auteurs dat nekpijn meer is dan een aandoening met een gunstige prognose, zoals algemeen wordt aangenomen. Een sterk punt van deze studie is dat zowel personen met en zonder nekpijn naast elkaar worden gevolgd en zowel incidentie als verloop van de klacht in dezelfde populatie op hetzelfde moment worden gedocumenteerd. Het gebruik van een vragenlijst waarbij het construct pijn en beperkingen in één uitkomstmaat wordt gevat, houdt rekening met het verband tussen nekpijn en de daaruit voortvloeiende beperkingen. Dit is belangrijk omdat veel personen met nekpijn een lage intensiteit ervaren zonder beperkingen. Een overschatting van de omvang van het probleem wordt zo vermeden. De auteurs concluderen dat deze studie bijdraagt aan de wetenschap dat nekpijn niet, zoals eerder aangenomen, een aandoening is met een gunstige prognose, maar veelal hetzelfde chronische verloop kan hebben als bij rugklachten het geval is. I.E. Lamé, bewegingswetenschapper, PKC-azM

Uit de resultaten blijkt dat de meeste nieuwe episodes van nekpijn in de incidentie cohort mild van aard zijn (graad 1). Minder dan 1% van de populatie ontwikkelt een graad 3 of 4 nekpijn. Verder worden zowel leeftijdsverschillen als geslachtsverschillen gevonden. De scheidslijn in leeftijdsgroepen wordt op 46 jaar (gemiddelde leeftijd van de populatie) gezet. De incidentie van een nieuwe episode van nekpijn is lager bij de oudere groep dan bij de jongere groep. Ouderen rapporteren minder vaak dat de pijn volledig verdwijnt en vaker een persisterende nekpijn. Vrouwen ervaren vaker een nieuwe episode van nekpijn dan mannen en rapporteren meer persisterende pijn en minder volledig herstel van hun pijn en beperkingen dan mannen. 23


Boekbesprekingen

‘Pijn Info, Thema Pijn bij ouderen’

Ouderen, gedefinieerd als mensen van 65 jaar en ouder, vormen een steeds groter wordend deel van onze patiëntenpopulatie. Ouderen vormen thans ongeveer 14% van de Nederlandse populatie en dit percentage zal in 2053 gestegen zijn naar ruim 24%. Er zijn geen specifieke ouderdomsziekten, maar de prevalentie van chronische aandoeningen is bij ouderen groter. Een aantal van deze chronische aandoeningen gaat gepaard met pijn waardoor steeds meer ouderen met pijn een beroep zullen doen op medische zorg. In de literatuur is tot op heden nog onvoldoende aandacht besteed aan het probleem pijn bij ouderen waardoor de specifieke kennis over aetiologie, diagnostiek en behandeling van pijn bij deze populatie nog forse lacunes vertoont. Het is daarom verheugend dat het Pijninfo een katern wijdt aan het thema pijn bij ouderen. In het eerste hoofdstuk geeft Dr.J.Patijn een helder overzicht over de stand van zaken betreffende de kennis over pijn bij ouderen. Zonneklaar blijkt dat er op dit moment onvoldoende inzicht is in welke veranderingen in het zenuwstelsel van belang zijn voor de pijnperceptie bij ouderen. Ook ontbreekt het ons op dit moment aan eenvoudige pijn-meetinstrumenten die gevalideerd zijn voor deze leeftijdscategorie, al wordt daar op dit moment hard aan gewerkt. Tenslotte zijn er geen duidelijke richtlijnen om te beslissen welke interventie voor welke indicatie bij ouderen dient te worden toegepast. De auteur pleit ervoor dat de volle omvang van het probleem bekend wordt zodat het oude adagium dat pijn (en gebreken) nu eenmaal bij het ouder worden horen zo snel mogelijk verdwijnt.

Het volgende hoofdstuk is gewijd aan de invloed van dementie op pijn, een vergeten gebied. In dit heldere overzicht wordt ingegaan op de invloed van verschillende subtypen van dementie op het mediale en laterale pijnsysteem. De mate waarin neuropathologische afwijkingen als atrofie en witte-stoflaesies voorkomen en de mate waarin deze afwijkingen gebieden van het mediale en laterale pijnsysteem beschadigen, blijken van invloed op het patroon van veranderde pijnbeleving. Zo kunnen witte-stofafwijkingen leiden tot een toename van pijn en kan er bij patiënten met vasculaire dementie een verminderde pijnbeleving bestaan. Ook op dit gebied is het evident dat er nog veel onderzoek moet volgen om te komen tot een beter inzicht in pijbeleving bij ouderen. Farmacokinetiek en farmacologie bij ouderen is het onderwerp van het volgende hoofdstuk. Hierin wordt ingegaan op de mogelijke invloed van veroudering op de verschillende processen van de farmacokinetiek. Tevens wordt een aantal veel gebruikte pijnstillers besproken waarbij een overzicht wordt gegeven van mogelijke problemen bij de oudere patiënt. De conclusie luidt dat het voorschrijven van (pijn)medicatie aan ouderen maatwerk is. In het volgende hoofdstuk wordt het thema van farmacologische pijnbestrijding verder uitgewerkt en wordt een aantal therapieschema’s besproken. Het meten van pijn bij ouderen met een uitingsstoornis, al dan niet het gevolg van cognitieve achteruitgang is een volgend thema dat in dit katern wordt aangesneden. Er wordt een overzicht gegeven van observatieschalen die ontwikkeld zijn om pijn te meten bij ouderen met een uitingsbeperking. Hoewel er recent een aantal schalen zijn ontwikkeld wordt er geconcludeerd dat er op dit moment dringend behoefte is aan een betrouwbare en gevalideerde Nederlandse pijn observatieschaal, die kan dienen als basis voor een adequate en optimale pijnbestrijding bij deze patiëntengroep. Indrukwekkend is het hoofdstuk vóórkomen van pijn bij bewoners in verpleeg-en verzorgingshuizen. In dit onderzoek gaf bijna 70% van de bewoners aan dat ze pijn hadden of recent pijn hadden gehad. Bij de meeste bewoners betrof het chronische pijn. Tevens bleek dat aan 83% van de bewoners pijnstillers waren voorgeschreven. Dit confronteert ons opnieuw met de enorme omvang van het probleem pijn bij ouderen. Daarnaast wordt in dit onderzoek vastgesteld dat er een gebrek aan kennis bestaat op het gebied van pijn en pijnbestrijding. Ook werd vastgesteld dat de communicatie tussen arts, verzorgende en bewoner op het gebied van pijn en pijnbestrijding tekort schiet. Verheugend is het om kennis te nemen van een enquête onder huisartsen, verpleeghuisartsen en klinisch geriaters betreffende diagnostiek en behandeling van pijn bij ouderen. Hieruit blijkt dat er veel wensen liggen bij de betrokken behandelaars. Er is een evidente behoefte aan richtlijnen en protocollen. Dit geeft in ieder geval aan dat bij deze groep medici een groeiende belangstelling bestaat voor het probleem van pijn bij ouderen. 25


Boekbesprekingen

Een afsluitend hoofdstuk van dit katern behandelt de spirituele aspecten van pijn. Het is mijns inziens een goede keuze geweest van de redacteuren om juist in een boekje over pijn bij ouderen ook aandacht te besteden aan nietfarmacologische manieren om oudere patiënten te ondersteunen.

ren bestreden kunnen worden. De brede opzet van dit boek alsmede de heldere stijl maken dit werk geschikt voor eenieder die in zijn professie geconfronteerd wordt met oudere patiënten.

Concluderend is het katern ‘Pijn bij ouderen’ een zeer leesbaar nummer in de serie pijninfo. Naast praktische aanwijzingen beoogt dit katern vooral het probleem pijn bij ouderen in al zijn aspecten te beschrijven. Eerst wanneer de omvang van dit probleem bekend wordt zal onderdiagnostiek en onderbehandeling van pijn bij oude-

Literatuur

W.J. Mulder, internist, azM

1. Pijn Info, Thema Pijn bij Ouderen. Isbn 90 6502 7254,2004 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten.

Hot Topics, Pain Management hulpverleners nog altijd dat opioïden de enige klasse van medicaties is die effectief is bij pijnbehandeling. Het tegendeel echter is waar: een proaktieve benadering van pijnpatiënten is niet alleen ‘goede’ medische zorg, maar zelfs een ‘tijdsefficiënte’ medische zorg. Een falende pijnbehandeling maakt net dat de behandeling van deze patiënten met pijn zeer tijdsrovend wordt voor zowel de artsen als hun samenwerkend personeel, gezien de patiëntontevredenheid. Medicamenteuze behandeling met regelmatige en consistente evaluatie van het effect is kritisch voor een succesvolle gezondheidszorg. Het doel van dit boek ‘Hot Topics, Pain Management’ is een inzicht te verschaffen in de complexiteit van pijn en de pijnbehandeling. Het richt zich tot hulpverleners van verschillende achtergronden en tracht hen een nuttig boek te bieden zowel voor het gebruik in de patiëntenzorg, als voor het gebruik in onderwijstaken. Het boek werd geschreven door E.L. Ross, een anesthesioloog – pijnbestrijder, directeur van het ‘Pain Management Center’ van het ‘Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine’ van het ‘Brigham and Women’s Hospital’ in Boston en tevens ‘Assistent Professor of Anesthesiology’ van de ‘Harvard Medical School’ die de educatie rond pijn en pijnbehandeling hoog in het vaandel draagt en ijvert voor een betere pijnbehandeling in de eerstelijns geneeskunde.

Meer en meer begint men het belang van een efficiënte pijnbehandeling in te zien. Het falen van adequate pijnstilling zowel bij acute, als bij chronische pijn heeft zowel emotionele, als psychologische, als economische gevolgen. De socio-economische gevolgen blijken meer en meer belangrijk. Ondanks de overvloed aan literatuur hoe pijn te behandelen, zijn de resultaten van deze pijnbehandeling niet spectaculair verbeterd de laatste jaren en komt het onderwerp ‘Pijn’ nog niet genoeg aan bod in de geneeskunde studie. Een nog steeds bestaande misvatting over patiënten met pijn is dat ze moeilijk te behandelen zijn en dat dit tijdrovend is. Verder menen vele 26


Het boek bestaat uit 26 hoofdstukken. Elk hoofdstuk is geschreven met 2 doelen, namelijk het bieden van ten eerste een snelle referentiegids en ten tweede een bondige discussie over pijnsyndromen. Dankzij het veelvuldig gebruik van tabellen en algoritmes kan snel informatie ingewonnen worden over de verschillende behandelingsopties. Discussies gaan over etiologie, incidentie en pathofysiologie. Elk hoofdstuk eindigt met ‘Key points’ die kort de belangrijkste elementen van het hoofdstuk weergeven en een overzicht van de aanbevolen literatuur. Het eerste hoofdstuk geeft een korte inleiding over het begrip pijn en de soorten van pijn. Hoofdstuk twee schetst de evaluatie van een pijnpatiënt. Daarop volgen twee hoofdstukken waarin enerzijds de verschillende klasses van pijnmedicaties beschreven worden en anderzijds het gebruik van opioïden in niet-kanker pijn.

Hoofdstuk vijf beschrijft de acute pijnbehandeling. Hoofdstuk zes en zeven daarentegen behandelen het management van chronische pijn en de moeilijke chronische pijnsyndromen. De hoofdstukken die dan volgen, behelzen meer gedetailleerde beschrijvingen van frequent voorkomende pijnsyndromen, nl. perifere neuropathie, CRPS, fantoom pijn, myofasciale pijn, fibromyalgie, artritis pijn, acute herpes zoster en postherpetische neuralgie, hoofdpijn, oro-faciale pijn, rug- en axiale pijn, chronische abdominale pijn, pelvische pijn, genitale pijnsyndromen, onderste- en bovenste ledematen pijn, HIV- en AIDS- pijn en kanker pijn. Elk hoofdstuk is daarbij ingedeeld in: korte inleiding, incidentie en natuurlijk verloop, pathofysiologie, evaluatie van de patiënt, behandeling, ‘key points’ en aanbevolen literatuur. Dit biedt wederom een mogelijkheid op een snel inzicht in het beschreven pijnsyndroom. Hoofdstuk vijfentwintig schetst het begrip ‘palliatieve zorg’ en de aspecten ervan. Het laatste hoofdstuk (zesentwintig) geeft een beknopte beschrijving van procedures, gebruikt in de pijnbehandeling. Deze worden ingedeeld in hoofd- en nek procedures, perifere zenuwblocks, bovenste lidmaat procedures, onderste lidmaat procedures, borstkastwand procedures, buikwand procedures, gewrichts-, slijmbeurs- en spier procedures en regionale- en systemische pijn procedures. Kort wordt bij elke procedure de anatomie, de indicaties, de procedure zelf, de complicaties en de ‘evidence’ voor

de effectiviteit ervan geschetst. In dit zeer beknopte overzicht van verschillende procedures is het niet de intentie van de auteur de praktijktraining en de ervaring nodig voor een veilige en efficiënte zorg te vervangen. Dit handboek vormt een rijke bron aan informatie over pijnsyndromen en hun behandeling. Het geeft inderdaad een duidelijk en snel inzicht in de essentie van de verschillende pijnsyndromen. Uiteraard kan het de grote, bekende naslagwerken over pijn niet vervangen, maar dit is ook niet het doel van dit handboek. De aanbevolen literatuurlijst op het einde van elk hoofdstuk biedt de lezer de mogelijkheid zich verder te verdiepen in dat desbetreffende onderwerp. Het doel om een overzicht over pijnsyndromen en hun behandelingen te verschaffen op een verstaanbare manier voor hulpverleners in de eerstelijns geneeskunde wordt inderdaad bereikt. Het sterke punt van dit handboek is de manier waarop de verschillende topics beschreven worden, m.n. het gebruik van tabellen, flowcharts en ‘key points’tabellen. Al bij al is dit een boek dat nuttig kan zijn in de bibliotheek van huisartsen en andere hulpverleners in de eerste lijn die met pijn te maken krijgen.

S.R.S. Haspeslagh, anesthesioloog, azM

Migraine in Women welijk geslacht treffen. In het boek wordt een uitstekend en systematisch overzicht gegeven over de diverse aspecten van hoofdpijnklachten bij vrouwen waarbij typische aspecten zoals menstruatie, zwangerschap, orale anticonceptie in aparte hoofdstukken besproken worden. Speciaal wordt ingegaan op de behandeling van migraine gedurende de zwangerschap, de behandeling van onvruchtbaarheid en tijdens de lactatie. Het boek is vooral geschreven voor hoofdpijnspecialisten, behandelaars in de eerste lijn en gynaecologen. Het is een duidelijke aanvulling omdat standaard deze boeken over migraine meestal de behandeling, de diagnose en de complicatie vanuit een verslagsneutraal standpunt bekijken. Het boek is begrijpelijk beschreven hetgeen niet ten koste gaat van het detailpunt. Benadering in dit boek is duidelijk vanuit het standpunt van de RVD Spaced Medicine, hoewel de auteurs ook aangeven dat er nog veel onderzocht moet worden. Het boek is zeker aan te bevelen voor mensen die zich specifiek met hoofdpijnklachten bezighouden waarbij alle vrouwspecifieke aspecten aan bod komen inclusief de specifieke diagnose en behandeling. Het boek is dan ook geschreven door auteurs waarvan meer dan 90% van het vrouwelijk geslacht is. Dr. J. Patijn, neuroloog, PKC-azM De reden dat de auteurs migraine in relatie tot vrouwen hebben gebracht in dit boek is het feit dat allerlei hoofdpijnen, waaronder migraine, disproportioneel het vrou-

Literatuur 1. Elizabeth Loder, Dawn A. Marcus. BC Decker Inc. Hamilton, London, 2004. ISBN 1-55009-180-8. 27


Boekbespreking

Pain Medicine & Management - Just the Facts In de uitgebreide lijst van bijna 100 co-auteurs zitten alle grote Amerikaanse coryfeeën van de pijnbestrijding, met o.a. Stephen Abram, Richard Derby, Stuart De Pen, Elliot Krames, Richard Patt, Gabor Racz, Prithvi Raj, James Rathmell, John Rowlingson, Lloyd Saberski, Michael Stanton-Hicks, Tony Yaksh en vele anderen, met het risico dat er nog heel wat belangrijke personen niet vermeld werden. Desalniettemin is het duidelijk dat er een brede draagkracht onder de Amerikaanse key opinion leaders voor dit handboek gevonden is. Wat wel opmerkelijk is, is dat naast enkele co-auteurs uit Canada of Mexico er geen Europese of Australische co-auteurs aanwezig zijn.

Mark S. Wallace en Peter S. Staats. Deze twee bekende Amerikaanse anesthesiologische pijnbestrijders, maken in hun nieuw praktisch georiënteerd en overzichtelijk handboek over pijn en pijnbestrijding, de belofte van de titel waar. In tegenstelling tot andere meer uitgebreide handboeken is dit boek zeer gestructureerd opgebouwd en beperkt het zich tot de essentie. Desalniettemin geven zij op een accurate manier de informatie van de recentste literatuur weer. De subtitle ‘Just the Facts’ geeft reeds aan dat het de bedoeling is om een ‘bulleted’ formaat te gebruiken, wat toelaat zo goed mogelijk een studieproces te begeleiden. Dit handboek is dan ook zeer goed om examens voor te bereiden.

Het handboek is opgebouwd uit 9 secties, die zowel ‘acute’ als ‘chronische’ pijnbehandeling, de basisfysiologie, diagnostiek, farmacologie, specifieke pijnbestrijdingstechnieken, alsook invaliditeit en de evaluatie ervan, bespreekt. Hiermee geeft het een goed overzicht van heel het gamma van de pijnbestrijding. De literatuur omtrent pijn is tijdens het afgelopen decennium enorm toegenomen. Daarnaast worden wij in onze praktijk geconfronteerd met de roep om ‘evidence-based’ pain medicine. Het is echter heel moeilijk om al de literatuur te kunnen bijhouden voor de clinicus die een drukke dagelijkse praktijk heeft. In deze context kan dit boek een welgekomen hulp zijn omdat het zich probeert te richten op de essentie. Om die reden kan het dus niet alleen een zeer goede leidraad zijn voor de Amerikaanse studenten die het ‘American Board Certification in Pain Medicine’ proberen te halen, maar kan het ook voor elke clinicus een meerwaarde zijn om toch snel iets te kunnen opzoeken. Om die reden kan ik dit handboek dan ook aanraden voor elke clinicus in het veld van de pijntherapie. J. van Zundert, Anesthesie/Pijntherapie ZOL Genk, België en azM

Botulinum Toxin in Painful Diseases Dit uitstekend geschreven boek geeft een goed overzicht over de state of the art van het gebruik van botulinum toxine binnen diverse indicatie gebieden, waarbij allereerst strabisme, blefarospasme, fasciale spasme en vocale dystonie de indicatiegebieden vormen. Auteur ziet in zijn boek een grote toekomst weggelegd voor botulinum toxine bij diverse pijnsyndromen. Zeer uitgebreid wordt ingegaan, in de eerste twee hoofdstukken, op de farmacologische aspecten van het botuline toxine. Daarnaast wordt een apart gehouden hoofdstuk gewijd aan het mechanisme en de rationale voor optimaal botulinum toxine gebruik in pijnsyndromen. Hierbij wordt aandacht besteed aan retrograde neuronale opname van botulinum toxine centraal zenuwstelsel tot en met de inhibitie van substance P. Uitgebreid wordt ingegaan op het bestaan van trigger 28


points en waarschijnlijk wordt hier ook de relatie gelegd tussen botulinum toxine en de behandeling van trigger points. Ook na het lezen van het hoofdstuk over triggerpoints blijft de etiologie in diffuse pijnbeelden, zoals het miofasciale pijnsydroom door Pongraats in dit boek beschreven, uiteindelijk volledig onduidelijk. Het is te prijzen in dit boek dat er ook aandacht wordt besteed aan zogenaamde evidence based medicine. Het wordt dan wel gedaan in de vorm van tabellen waarbij trials worden weergegeven. Wel is zo dat geen van deze trials in de meta-analyse geëvalueerd zijn op hun methodologische kwaliteit. De vraag is dan ook of de levels voor evidence die in de diverse tabellen worden weergegeven, wel de werkelijke evidence is. Een heel hoofdstuk wordt gewijd aan problemen rond het

kauwen en de kaak. Het meeste wat hierin wordt beschreven is casuïstiek en het effect van botulinum toxine in dit soort pijnsyndromen rond de kaak moet toch nog eerst bewezen worden. Dystonie zowel cervicaal als in het kader vanuit andere beelden, wordt uitgebreid besproken. Vooral voor cervicale dystonie is er uitgebreide literatuur, voor wat betreft de effectiviteit, vermeld. De indicatie voor botulinum toxine bij deze aandoening op dit moment redelijk geaccepteerd. Auteurs geven ook indicaties bij andere dystone beelden zoals atypische Parkinson syndromen en complex regionaal pijnsyndromen. Andere klinische beelden zoals tension headache type hoofdpijn en migraine worden als indicatie-gebieden aangegeven voor het gebruik van botulinum toxine. Hoewel over het aangrijpingsmechanisme van botulinum toxine bij deze ziektebeelden uitgebreid wordt ingegaan moet het effect ook bij deze ziektebeelden nog steeds bewezen worden. Een klein hoofdstuk wordt gewijd aan botulinum toxide bij lage rugklachten. Dit is een vrij oppervlakkig algemeen hoofdstuk. Op grond van wat in het hoofdstuk wordt weergegeven bestaat er op dit moment geen enkele indicatie voor botulinum toxine bij lage rugklachten. Niettemin geeft het boek een aardig overzicht over de state of the art van het botulinum. De diverse hoofdstukken gerelateerd aan bepaalde ziektebeelden moeten de lezer zeker niet uitnodigen om bij al deze ziektebeelden botulinum toxine toe te gaan dienen. Auteurs geven zelf in hun voorwoord aan dat er nog veel onderzoek naar de effectiviteit in deze ziektebeelden van botulinum toxine gedaan moet worden en vooral wat de optimale dosis is. Ze claimen dan ook niet dat dit boek een alomvattende handleiding is voor het gebruik van botulinum toxine in de dagelijkse praktijk.

Het was beter geweest als de auteurs een onderscheid hadden gemaakt tussen bewezen effectiviteit bij duidelijke klinische beelden zoals cervicale dystonie, blefarospasme en meer diffusische klinische pijnbeelden waarbij sowieso de diagnostiek al een probleem is, laat staan de bewezen effectiviteit van bepaalde therapeutische interventies zoals botulinum toxine. Dr. J. Patijn, neuroloog, coördinator Pijnkenniscentrum azM

NVBP-bestuur In memoriam dr. Herman Mattie Op 23 december 2004 overleed te Leiden dr. Herman Mattie, klinisch farmacoloog, na een moedig gedragen ziekte op de leeftijd van 71 jaar. Mattie was een bekende persoonlijkheid binnen de NVBP, waarvan hij sinds de oprichting in 1976 een trouw en vooraanstaand lid was. Als klinisch farmacoloog ging zijn belangstelling vooral uit naar de medicamenteuze pijnbestrijding. Hij was medeoprichter van het Pijninformatorium, het eerste -en lange tijd enigeNederlandstalige naslagwerk over pijn. In de hoofdredactie kenmerkte hij zich door daadkracht, vasthoudendheid en visie. Samen met prof. dr. Joh. Spierdijk nam hij het initiatief om het losbladige

Pijninformatorium een eigentijdser gezicht en inhoud te geven: het huidige Pijn Info in katernvorm. Het stemde hem tot grote voldoening dat hij in de laatste maanden van zijn leven de eerste afleveringen van dit nieuwe Pijn Info in handen kon houden. Met gepaste trots na de grote inspanningen die hij ervoor geleverd had. Eenieder die Herman Mattie heeft ontmoet, kent hem als een aimabel collega. Gevormd door Amsterdamse school van professor Borst en een lang verblijf aan de Leidse Alma Mater stonden eigenschappen als integriteit en perfectie hoog in zijn vaandel geschreven. Geheel in de geest van zijn open en communicatieve

stijl liet hij begin 2004 aan zijn omgeving weten aan een ongeneeslijke ziekte te lijden en nog maar kort te leven te hebben. De taken die hij op zich had genomen rondde hij af op een wijze die iedereen van hem kende: perfect en op tijd. Ook dat typeerde hem. Collega’s die hem in de laatste maanden van zijn leven ontmoetten, waren onder de indruk van zijn openheid en moed om nog iedere dag te plukken. Zoveel als dat in zijn vermogen lag. Moge zijn echtgenote, kinderen en kleinkinderen kracht vinden dit grote verlies te dragen. Prof.dr B.J.P. Crul, voorzitter NVBP 29


NVBP-bestuur

NVBP - Pijnprijs Oproep aan kandidaten De NVBP - Pijnprijs is in 1996 ingesteld op initiatief van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn. De prijs is een geldprijs ten bedrage van € 2000,- die ter beschikking wordt gesteld aan: • onderzoekers of organisaties op het gebied van pijnbestrijding die van bijzonder persoonlijk belang geacht worden • onderzoekers of organisaties die oorspronkelijk en relevant werk verricht hebben op het gebied van diagnostiek en therapie van chronische pijnsyndromen

Toelichting NVBP - Pijnprijs De NVBP – Pijnprijs is een tweejaarlijkse prijs die sinds 1999 met steun van het NTPP wordt uitgereikt. In 1997 is de prijs als aanmoedigingsprijs toegekend aan mw. Elly Roetering van de Stichting Pijn Hoop. De NVBP – Pijnprijs werd toen nog aangeboden als NVBP ASTAMedica Pijnprijs. In 1999 is de prijs toegekend aan Dr. J.W.S. Vlaeyen in verband met zijn wetenschappelijk oevre. Eénmalig werd in 1999 met steun van het

• onderzoekers of organisaties die oorspronkelijk en relevant werk verricht hebben om inzichten in pijnsyndromen te bevorderen. De prijs wordt uitgereikt voor de beste wetenschappelijke bijdrage in de vorm van een artikel of wetenschappelijke voordracht, gepubliceerd of gehouden in 2004 of 2005. Ook bijzondere prestaties in opzet en organisatie van pijnbestrijding kunnen voor de prijs worden voorgedragen.

Mw. Hilda Wieberneit-Tolman Postbus 278, 2300 RC Leiden Email: [email protected] Ook diegenen die de jury willen attenderen op mogelijke kandidaten wordt dringend verzocht dit te melden. De sluitingsdatum voor inzending is 1 juli 2005

Voordrachten voor kandidaten voor de NBVP – Pijnprijs kunnen worden ingezonden aan de secretaris van de jury per adres:

NTPP in verband met hun proefschrift een aanmoedigingsprijs aangeboden aan Dr. N. van Dasselaar (“Quality assurance of anaesthesiological pain control in the Netherlands”) en aan Dr. P. Dellemijn (“Neuropathic pain” ). In 2001 is de prijs toegekend aan Prof.dr. M. van Kleef in verband met zijn totale verdiensten voor de pijnbestrijding in Nederland. In 2003 is, tijdens het 4de Pijncongres voor behandelaar en patiënt, de prijs toegekend aan mw. Dr. M. van Dijk in verband met haar bijdrage aan het ontwikkeling van pijninstrumenten

30


voor gebruik op kinderleeftijd t.w. de COMFORT-score. De beoordeling van de inzendingen voor de NVBP – Pijnprijs geschiedt door een commissie bestaande uit de hoofdredactuer van het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding de voorzitter van de Wetenschappelijke Commissie van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn. Deze commissie is gehouden aan het reglement zoals opgesteld door Bestuur van de NVBP in april 1996.

Persbericht

Symposium pijnrevalidatie Hoensbroeck Revalidatiecentrum Op zaterdag 16 april a.s. organiseert het Ontwikkelcentrum Pijn revalidatie van Hoensbroeck Revalidatiecentrum in hotel Cocagne in Eindhoven een symposium voor professionals in de eerste- en tweedelijnszorg met als titel ‘Pijnrevalidatie: hoe eerder, hoe beter?’. Het symposium wordt georganiseerd ter gelegenheid van de erkenning van Hoensbroeck Revalidatiecentrum als ontwikkelcentrum voor pijnrevalidatie door het Ministerie van VWS. Pijnrevalidatie is een niet meer weg te denken therapievorm binnen de behandeling van patiënten met chronische pijnklachten, zoals lage rugpijn, nek-schouderklachten, whiplash etc.. Traditioneel is er sprake van een ‘eind van de lijn’ positie. Patiënten komen pas voor revalidatie in aanmerking als alle pijngerichte (para)medische diagnostiek en behandelingen zijn afgerond. Wetenschappelijk onderzoek toont effecten aan, maar gezien de duur van de klachten en de complexiteit van de problematiek zijn deze beperkt. Een terechte vraag is dan ook: “Is de zorg ‘aan het eind van de lijn’ nog houdbaar en zinvol? Actieve benadering Wetenschappelijk onderzoek toont ook aan dat een actief beleid positiever is dan een passieve benadering. In de huidige werkwijze binnen eerste en ook tweede lijnsgezondheidszorg zijn diagnostische en therapeutische mogelijkheden vanuit revalidatie-oogpunt onvoldoende geïntegreerd. Diagnostiek en behandeling vinden vaak achtereenvolgens plaats, vooral gericht op oorzaak en oplossing. Oog voor gevolgen op lange termijn en het voorkomen van chroniciteit is te beperkt aanwezig. Een parallelle aanpak, waarin naast diagnostiek en behandeling naar oorzaak plaats is voor het voorkomen van chroniciteit, is mogelijk effectiever.

Kennisoverdracht Doel van het Ontwikkelcentrum Pijnrevalidatie is daarom de integratie van ‘revalidatiedenken’ in diagnostiek en behandeling van patiënten met pijnklachten van het houdings- en bewegingsapparaat te bevorderen. Samenwerking tussen de diverse hulpverleners, patiënten (verenigingen) en instellingen is van essentieel belang. Inzicht in elkaars kennis en kunde is daarvoor noodzakelijk. In het symposium met als titel ‘Pijnrevalidatie: hoe eerder, hoe beter?’ wordt een overzicht gepresenteerd van theoretische achtergronden en de diverse benaderingswijzen vanuit de revalidatiegeneeskunde. Het symposium vindt plaats op zaterdag 16 april a.s. van 9.30 tot 16.30 uur in Hotel Dorint Sofitel Cocagne te Eindhoven. Achtergrond Hoensbroeck Revalidatiecentrum is door minister Hoogervorst van VWS erkend als ontwikkelcentrum voor pijnrevalidatie. Het is voor de Stichting Revalidatie Limburg, waarvan Hoensbroeck Revalidatiecentrum deel uitmaakt, de beloning voor jarenlang onderzoek en ontwikkeling op het gebied van pijnrevalidatie. Uitgangspunt voor de erkenning was een hoog kwaliteitsniveau. Het ministerie van VWS rekent tot de taken van een ontwikkelcentrum voor pijnrevalidatie: het bieden van patiëntenzorg, het doen van onderzoek en het overdragen van kennis aan andere revalidatiecentra in ons land en aan de eerste- en tweedelijns gezondheidszorg. Door deze erkenning is Hoensbroeck Revalidatiecentrum, samen met de Universiteit Maastricht, het Pijnkenniscentrum van het AZM en het iRv (Kenniscentrum voor Revalidatie en Handicap), in staat om de onderzoekprogramma’s uit te bouwen en om nieuwe ontwikkelingen en voorzieningen sneller aan patiënten aan te bieden. Een eis van het ministerie is daarbij om dit op bovenregionaal niveau te doen.

HCR Hoensbroeck Revalidatiecentrum (HRC) is onderdeel van de Stichting Revalidatie Limburg. HRC richt zich op de begeleiding en behandeling van kinderen en volwassenen die de gevolgen ondervinden van een lichamelijk letsel of beperking. Revalidatiebehandeling en -begeleiding biedt het centrum in de vorm van klinische opname, dagbehandeling of poliklinische consulten door een revalidatiearts. De behandeling is gericht op het voorkomen of verminderen van een handicap. SRL is een landelijk opererende instelling die zich richt op de diagnose, behandeling en scholing, training en reïntegratie van mensen met diverse soorten handicaps.

Informatie Voor meer informatie over dit persbericht kunt u contact opnemen met: Stichting Revalidatie Limburg, C. Essers (hoofd communicatie), Zandbergsweg 111, 6432 CC HOENSBROEK, telefoonnummer (rechtstreeks) 045-528 2002 of e-mail [email protected]. Het persbericht is ook te vinden op www.srl.nl

www.revalidatiebijpijn.nl 31



Groningen Het Multidisciplinair Programma Fibromyalgie Het Multidisciplinair Programma Fibromyalgie (of Actief Leven met Fibromyalgie) is een samenwerkingsverband tussen fysiotherapiepraktijken en thuiszorgorganisaties. Gezamenlijk bieden zij een programma aan bestaande uit 7 voorlichtingsbijeenkomsten en 25 groepstrainingen met als doelstelling: “Het aanbieden van een multidisciplinair programma in de 1ste lijn die de cliënt moet leren omgaan met zijn klachten.” Het Pijnkenniscentrum van het Academisch Ziekenhuis Groningen is nauw betrokken bij de implementatie, scholing, inhoudelijke ontwikkeling en evaluatie van het programma. Momenteel is het programma geïmplementeerd in Drenthe en Groningen en binnenkort gaat het van start in Friesland en een deel van Overijssel/Flevoland. In het kader van de evaluatie van het programma is een klanttevredenheidsonderzoek gedaan en is onderzocht wat volgens de cliënten en hulpverleners de effecten zijn van het huidige programma op lange termijn (na één jaar). Tevens is gekeken naar de mate waarin gedragsveranderingen hebben plaatsgevonden na een jaar en hoe de interne en externe communicatie van het programma in Drenthe verloopt. Hiervoor is een semi-gestructureerd interview ontworpen. Er zijn 45 cliënten aangeschreven met een verzoek tot deelname aan het interview. Van deze groep hebben 21 respondenten gereageerd. Er is bij het aanschrijven van de cliënten geselecteerd op geografische spreiding. De interviews hebben plaatsge-

Nijmegen TENS-cursus mei-juni 2005 14 mei en 4 juni a.s. wordt wederom een cursus Trancutaneous Electrical Nerve Stimulation georganiseerd door het Pijnkenniscentrum UMC St Radboud. Patiënten met chronische benigne pijn worden binnen het Pijnbehandelcentrum UMC St Radboud multidisciplinair behandeld, waarbij

vonden bij respondenten thuis om de bereidwilligheid aan het onderzoek mee te werken te vergroten. Het semi-gestructureerde interview met docenten en fysiotherapeuten is in een later stadium van het onderzoek ontwikkeld. Met behulp van opvallende indicaties uit de cliënteninterviews is de informatiebehoefte voor deze interviewronde vastgesteld. Ook de professionals zijn schriftelijk benaderd met een verzoek tot deelname, 6 fysiotherapeuten en 2 docenten hebben geparticipeerd. Uitkomsten Zesentachtig procent van de respondenten die heeft deelgenomen aan het cliënteninterview vindt dat men beter met het ziektebeeld om heeft leren gaan. Ook alle geïnterviewde professionals vinden ‘de missie’ tot op zekere hoogte gehaald. We mogen voorzichtig stellen dat het programma voldoet voor zowel cliënten als hulpverleners. De door cliënten meest genoemde veranderingen in het omgaan met het ziektebeeld zijn: meer bewegen 62%, beter kunnen indelen 52%, meer ontspannen 48%, ¨nee¨ hebben leren zeggen 38%. Hoewel 5 van de 8 geïnterviewde hulpverleners vinden dat de theorie en de fysiotherapie dezelfde doelstellingen nastreven, is deze aansluiting niet duidelijk voor 57% van de geïnterviewde cliënten. Vijf van de acht hulpverleners zien een structurele intensivering van de multidisciplinaire contacten als een wenselijke verandering van de organisatiestructuur. Alle geïnterviewde hulpverleners staan positief tegenover het werken in groepen. Als grootste voordeel hiervan wordt het vinden van steun bij lotgenoten genoemd (8x), vijf hulpverleners merken op dat

de TENS behandeling een structurele plaats inneemt. Tevens vindt er wetenschappelijk onderzoek op dit gebied plaats. Op basis hiervan is het boek “TENS bij chronische pijn; een handleiding voor fysiotherapeuten” uitgekomen, dat bij de cursus als leidraad fungeert en de cursist als cursusmateriaal ontvangt. In de TENS cursus worden fysiotherapeuten zowel theoretisch als praktisch geschoold in het protocol zoals

32


het werken in groepen de cliënten de mogelijkheid geeft te leren van een ander. Als enige negatieve punt noemen drie van de acht hulpverleners dat ze twijfels hebben met betrekking tot de intake procedure. In enkele gevallen worden patiënten, die naar hun mening niet geschikt zijn voor het werken in groepen, toch tot het programma toegelaten. Zij pleiten voor een strengere intake procedure. Het werken in groepen werd door 90% van de cliënten gewaardeerd, 52% vond het prettig om te leren van elkaar, 81% waardeerde het contact met lotgenoten, 33% van de ondervraagden ervaarde het aanhoren van de ellende van een ander als een nadeel. Geconcludeerd wordt dat dit multidisciplinaire groepsprogramma voor patiënten met fibromyalgie in de eerste lijn meerwaarde lijkt te hebben voor zowel cliënten als hulpverleners. Er lijken effecten op gedragsniveau op de langere termijn. De afstemming en verdere inhoudelijke ontwikkeling zal echter aandacht nodig hebben. Ard Aling, student Communicatiewetenschappen Hanzehogeschool Dr. C.Paul van Wilgen, Fysiotherapeut, onderzoeker Pijnkenniscentrum AZG

Rectificatie Per abuis heeft in de vorige uitgave, nr. 20, bij de rubriek Uit de pijnkenniscentrum onder het kopje Rotterdam de tekst ‘Pijnonderwijs voor psychologen’ gestaan die was aangeleverd door Groningen. Onze excuses hiervoor.

dit door de fysiotherapeuten binnen het Pijnbehandelcentrum van het UMC St Radboud toegepast wordt. Aan het eind van deze cursus kunnen de cursisten op verantwoorde wijze een geprotocolleerde TENS-behandeling bij met name de chronische benigne pijnpatiënt toepassen. Onderwerpen voor cursusdag 1 (14 mei) zijn: • Neuroplasticiteit en pijn in relatie tot TENS


• Fundamenteel onderzoek bij TENS • Effectonderzoek bij TENS • TENS protocol • Praktijk: er zal uitgebreid aandacht worden besteed aan het praktisch handelen, onder supervisie van praktijkdocenten Oosterhof en Rombouts. Op de terugkomochtend (4 juni) wordt de praktijkopdracht geëvalueerd. Tevens wordt ingegaan op de ervaring opgedaan met het TENSprotocol bij patiënten met chronische pijn.

Deelnemers aan deze cursus kunnen deel uitmaken van het TENS verwijzingsnetwerk, waarnaar patiënten door het Pijncentrum worden doorverwezen voor TENS behandeling. Op deze wijze kunnen patiënten in hun directe woonomgeving geprotocolleerd behandeld worden. Deelnamekosten zijn ⇔295,-, incl. het boek “TENS bij chronische pijn; een handleiding voor fysiotherapeuten” en restauratieve voorzieningen. Het maximale aantal deelnemers is gesteld op 20. Inschrijving kan via E-

mail met het inschrijfformulier dat via onze website www.umen.nl/pijn is te downloaden, naar [email protected]. Op deze site vindt u eveneens verdere informatie over deze cursus. De cursus is door de KNGF geaccresiteerd met 18 punten.

Maastricht

azM en het Hoensbroeck Revalidatiecentrum. Een gestandaardiseerde set van meetinstrumenten is geïmplementeerd in beide centra. Samen met de werkgroep wervelkolomgerelateerde zorg van het Maasland-ziekenhuis Sittard zal de daar ingevoerde intakeprocedure geëvalueerd worden. Binnen deze intake wordt o.a. gebruik gemaakt van de Örebro Musculoskeletal Pain Questionnaire. Deze lijst kan mogelijk gebruikt worden om in een vroege fase patiënten met een verhoogd risico op chronische klachten te detecteren. Verdere optimalisering van diagnostiek blijft een aandachtspunt van het PKCMaastricht. Naast standaardisering en validering van lichamelijk onderzoek zal het komend jaar eveneens onderzoek naar de waarde van functionele MRI gestart worden bij patiënten met CRPS van de bovenste extremiteit. Specifiek aan dit onderzoek is dat gemeten wordt op cervicaal ruggenmergniveau. Dit in tegenstelling tot het onderzoek waarin men op cerebraal niveau meet. Verder is deel 5, ´Pijn gerelateerde vrees en catastroferen´ uit de serie Meetinstrumenten chronische pijn verschenen. Hierin zijn diverse meetinstrumenten op het gebied van opvattingen, gedachten over pijn en

angst voor pijn beschreven. Naast aspecten van psychometrische kwaliteit is wederom aandacht besteed aan de praktische toepassing. Van alle vragenlijsten zijn officiële Nederlandstalige vertalingen in het boekje opgenomen. Tevens zullen dit jaar een aantal studies op gebied van anaesthesiologische pijnbestrijding van start gaan in samenwerking met het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem en het Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. Door deze samenwerking wordt mede gewerkt aan verdere implementatie van behandelvisies en evaluatie aan de hand van gestandaardiseerde meetinstrumenten. Op gebied van de oncologische pijn worden eveneens nieuwe projecten opgestart. Specifieke wijkverpleegkundige zorg zal op effectiviteit getoetst worden. Uitbreiding van deskundigheid van wijkverpleegkundigen kan bijdragen aan een breed uitvoerbare, laagdrempelige zorg. Op het gebied van oncologische pijn is een nieuwe cursus ontwikkeld voor arts-assistenten in opleiding, welke in april van dit jaar voor het eerst gegeven zal worden. De komende jaren zullen we u op de hoogte houden van de vorderingen van alle projecten.

In 2005 zal het PKC-Maastricht in samenwerking met het Ontwikkelcentrum voor Pijnrevalidatie te Hoensbroek de conclusies en aanbevelingen uit het recent verschenen Consensus Rapport Nederland verder uitwerken. Met name het operationaliseren van verwijscriteria c.q. indicatiestelling voor pijnrevalidatie hebben daarin een hoge prioriteit. De afgelopen periode is reeds gewerkt aan een afstemming van de intakeprocedures van de pijnpoli van het

J. Oosterhof, fysiotherapeut W. Schut, kwaliteitsmedewerker Pijnkenniscentrum UMC St Radboud

Rotterdam De nieuwe Verpleegkundige Pijnnetwerkgids is uit. Te bestellen via [email protected]

33


Congresagenda

April 17, 2005, New York, USA. 17th annual Symposium on Treatment of Headaches and Facial pain. Info: Alexander Mauskop, MD, Director, NY Headache Center, 30 E. 76 St., New York, NY 10021, Tel: 212-794-3550; Fax: 212-794-0591.

Highfield, Southampton, Hants, UK SO17 1BJ (Tel: 44-2380-595278; Fax: 44-2389-595301; Email: [email protected]; Internet: www.venuemarketing.com.au/pain.html) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain

August 21-26, 2005, Sydney, Australia 11th WORLD CONGRESS ON PAIN® Spon: International Association for the Study of Pain® (IASP®) Info: IASP 909 NE 43rd St, Suite 306 Seattle, WA 98105, USA Tel 206-547-6409 Fax 206-547-1703 Email: [email protected]

April 21-24, 2005. Toronto, ON, Canada. 30th Annual spring meeting and Workshops, American Society of Regional Anesthesia & Pain Medicine (ASRA). Info: www.asra.com

August 17-19, 2005, Adelaide, Australia Visceral Pain. Info: G.F. Gebhart, Department of Pharmacology, College of Medicine, Bowen Science Building, University of Iowa, Iowa City, IA 52242 USA (Tel: 319-335-7946; Fax: 319-335-8930; Email: [email protected]) and Ashley Blackshaw, Nerve-Gut Research Lab, Dept. of Gastroenterology, Royal Adelaide Hospital, North Terrace, Adelaide, South Australia 5000 (Email: [email protected]; Internet: www.visceralpain.com) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain

August 27-28, 2005, Sydney, Australia 4th International Congress on Orofacial Pain and Temporomandibular Disorders. Organizer: Dr. Tom Wilkinson. Info: DC Conferences, PO Box 571, Crows Nest, NSW 1585 Australia (Tel: 61-2-9954-4400; Fax: 61-2-99540666; Email: [email protected]; Internet: www.dcconferences.com.au/icot2005) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain

April 27-30, 2005, Barcelona, Spain V European Congress of Orthopaedic Anesthesia and Pain. Info: Internet: www.ecoa2005.com April 28-30, 2005, Innsbruck, Austria. “Pain of Muscle Skeletal Disorders”, 13th Annual Meeting of the Österreichische Schmerz Gesellschaft (ÖSG). Information: Sambax GmbH, Mag. Christiane Riedl, Bahnhofstrasse 43, 6114 Weer, Austria (Tel: 43-5224-67179; Fax: 43-5224-67177; Email: [email protected]; Web: www.sambax.com ; www.oesg.at May 10-13, 2005, Bodrum, Turkey 2nd State of the Art in Chronic Low Back Pain. Spon. Erasmus Medical Centre Rotterdam (the Netherlands) in co-operation with VitalMed Rehabilitation Services. Info: [email protected] or [email protected] Bodrum (Turkey). Website: www.vitalmedbodrum.com May 12-14, 2005, Sao Paulo, Brazil Interdisciplinary Congress of Pain of the University of Sao Paulo - 2005. Recent Progress and Future Perspectives. Expo Art - Pain 2005. Info: TEL/FAX 55 11 61460314; email: [email protected]; Internet: www.blcongressoseventos.com.br June 5-12, 2005, Siena, Italy. European Pain School 2005. Chronic Pain a Disease: The Role of Genes. Info: Email: [email protected]; Contact person: Prof. Anna Maria Aloisi ; Web: www.unisi.it/pain-school/ June 9-11, 2005, St. Louis, Missouri, USA Exploring New Gateways to Pain Management, 16th Annual Meeting of the American Alliance of Cancer Pain Initiatives. Info: Lorre Kolb, American Alliance of Cancer Pain Initiatives, 1300 University Ave., Rm 4720, Madison, WI 53706. (Tel: 608-265-4013; Fax: 608-265-4014; email: [email protected]; Internet: www.aacpi.wisc.edu) June 10-13, 2005, Rome, Italy 7th Meeting of the International Society of Neuromodulation (INS) and the SCID National Congress (Italian Society of Pain Clinicians). Contact: Manuela Morandini, PTS Congressi, via Levere 20, 00198 Roma, Italy (Tel: 39-0685355590; Fax: 39-06-85356060; email: [email protected]; Web: www.ptsroma.it/ins-rome2005 ) August 17-19, 2005, Cairns, Australia Pain, Mind and Movement. Spon: SIG on Pain and Movement. Info: Maureen Simmonds, PT, PhD, Professor and Head, School of Health Professions and Rehabilitation Research, University of Southampton,

August 17-20, 2005, Uluru, Australia Expanding Vistas in Neuropathic Pain. Spon: SIG on Neuropathic Pain. Organizer: Allen Hord, MD. Info: DC Conferences, PO Box 571, Crows Nest, NSW 1585 Australia (Tel: 61-2-9954-4400; Fax: 61-2-9954-0666; Email: [email protected]; Internet: www.dcconferences.com.au/npp2005) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 18-19, 2005, Sydney, Australia Partners in Pain: Patients, Clinicians and Pain Management. Organizer: Prof. Irena Madgar. Info: DC Conferences, PO Box 571, Crows Nest, NSW 1585 Australia (Tel: 61-2-9954-4400; Fax: 61-2-99540666; Email: [email protected]; Internet: www.dcconferences.com.au/pinp2005) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 18-19, 2005, Melbourne, Australia Occupational and Post-traumatic Pain Syndromes. Spon: SIG on Clinical-Legal Issues in Pain. For a preliminary program brochure on the web go to: http://www.conorg.com.au/library2005/CLIPSIG.pdf. Info: Prof. George Mendelson, #204, 34 Queens Road, Melbourne Vic 3004 Australia (Tel: 61-3-9866-4278; Fax: 61-3-9820-0843; Email: [email protected]; Internet: www.med.monash.edu.au/pyschmed/ staff/georgem.htm ) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 19-20, 2005, Cairns, Australia Cancer Pain: Controversies for the New Millenium. Info: Paul Glare, Department of Palliative Care, Royal Prince Alfred Hospital, Missenden Road, Camperdown, NSW 2050 Australia (Tel: 61-29515-7755; Fax: 61-2-9515-7464; Email: [email protected]) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 20, 2005, Sydney, Australia 12th Scientific Meeting on Chronic Pelvic Pain. Spon: International Pelvic Pain Society. Info: C. Paul Perry, MD, 2006 Brookwood Medical Center Drive, #402, Birmingham, AL 35209 USA (Tel: 205-397-9000; Fax: 205-397-9001; Email: [email protected] Internet: www.pelvicpain.org) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain

34


August 28-30, 2005, Randwick/Sydney, Australia The Spinal Cord Injured Patient: Spinal Nociception, Pain and Spinal Autonomic Regulation. Info: Prof. Dr. Wilfrid Jänig, Physiologisches Institut,Christian-Albrechts-Universität, Olshausenstr. 40, 24098 Kiel, Germany (Tel: 49431-8802036; Fax: 49-431-8805256; Email: [email protected]) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain September 25-27, 2005, Heidelberg, Germany 3rd International Workshop for the Study of Itch - the neurophysiology, pathophysiology and treatment of itch and its relation to pain. Info: Dr. Elke Weisshaar, Prof. M.Schmelz. email: [email protected] Web: www.itch2005heidelberg.de October 9-12, 2005, Kyoto, Japan X11 International Headache Congress (IHC 2005). Spon: International Headache Association. Info: http://www.ihc2005.com November 10-12, 2005, Washington, DC, USA North American Neuromodulation Society, 9th annual Meeting. Info: NANS (Tel: 847-375-4714); www.neuromodulation.org

2006 June 25 - 29, 2006, Vancouver, Canada, 7th International Symposium on Pediatric Pain, Organized by the IASP Special Interest Group on Pain in Childhood. Information: Conference Secretariat, International Conferences Services Limited, 604 - 850 West Hastings Street, Vancouver, B.C. Canada, V6C 1E1. Tel: (604) 681-2153 Fax: (604) 681 1049. Email: [email protected] . September 13-16, 2006, Istanbul, Turkey. "Pain in Europe V" , Triennial meeting of EFIC (European federation of IASP chapters). Information: Ms. S. Wheeler, [email protected] Fax: 30-210-992-6382; Internet: www.efic.org

2008 May 25-30, 2008, Durban, South Africa 14th World Congress of Anaesthesiologists Info: South African Society of Anaesthetists, PO Box 2504, Parklands 2121, South Africa (Tel: 2711-880-8418; Fax: 27-11-880-8071; email: [email protected]

24e jaargang, uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

Recommend Documents