uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

24e jaargang, 2005

nr

22

Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

nr

22

Van de hoofdredactie In dit nummer staat een zeer uitgebreid artikel van Staal over het nut van graded activity behandeling bij lage rugklachten. Auteur geeft een uitstekend historisch overzicht en laat eigen resultaten zien. Het meest opvallende is dat hij zelf kritisch is ten aanzien van implementatie en interpretatie van therapeutische effecten. Het artikel van ten Hoopen en van Wijhe over de Pijnregistratie benadrukt op een hele goede wijze het belang van pijnregistratie en welke voorwaarden hieraan verbonden zijn. Ook voor dit nummer hebben wij veel mensen bereid gevonden om voor u belangrijke artikelen te refereren. Wij wensen u veel leesplezier! De hoofdredactie

Coverfoto: Een dubbelkleuring van p75 en fibronectine op primaire kweken van olfactory ensheating cells (OECs) en olfactory nerve fibroblasts (ONFs). P75 kleuring is in rood, fibronectine kleuring is in groen en de celkern is te zien in het blauw (Hoechst kernkleuring). In het plaatje is te zien dat de getoonde p75 positieve OECs geen fibronectine expressie hebben. Deumens, R., Koopmans, G.C., Joosten, E.A.J. Psychiatrie en Neuropsychologie, Universiteit Maastricht Anaesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht 3

24 (22), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt gratis toegezonden aan de leden van de NVBP en PKC’s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van € 45,00 per jaar voor particulieren en € 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer 45.12.83.570 te Maarssen, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA0615323049.

Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie. Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5”DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdredacteuren: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing, academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per e-mail versturen aan: [email protected].

Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog Coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877455, fax 043 – 3875457 Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, AZVU Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, e-mail: [email protected] Telefoon 020 – 4444386, fax 020 – 4444385 Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, Dr. M. van Wijhe Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen Drs. A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Prof. dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders-Keijdener Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877498, fax 043 – 3875457 Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Mesos Medisch Centrum, lokatie Overvecht Postbus 9605, 3503 RP Utrecht Telefoon 030 – 2633322, fax 030 – 2633313 Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 – 3877457, fax 043 – 3875457 Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Grafische verzorging ANDI DRUK Afrikalaan 40 6199 AH Maastricht-Airport Telefoon: 043 - 36 67 160 E-mail: [email protected] Website: www.andidruk.nl Secretariaat NVBP Hilda Wieberneit-Tolman Postbus 278 2300 AG Leiden Telefoon 071 – 5181895, fax 071 – 3615490 E-mail: [email protected] Website: www.nvbp.nl 4

Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (22), 2005

Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: • Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. • Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. • Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. • Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. • Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto’s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: • Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. • Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. • Inleiding. • Methodiek • Resultaten. • Discussie. • Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen “et al.” vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). • Dankbetuiging. • Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. • Legenda van eventueel ingestuurde figuren. • Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto’s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen.

Inhoud

Van de hoofdredactie

3

Colofon

4

Richtlijnen voor auteurs

4

Graded activity als hulpmiddel ter bevordering van werkhervatting bij lage rugpijn B. Staal

6

Shoulder complaints. The occurrence, course and diagnosis J. Luime

13

Naar spiegeling van het handelen in Nederlandse pijnklinieken. Towards a Monitoring System in Dutch pain clinics A.J. ten Hoopen, M. van Wijhe

15

Referaten - Family Experience with Palliative Sedation Therapy for Terminally III Cancer Patients B.J.P. Crul - A placebo-controlled randomized clinical trial of perioperative administration of gabapentin, rofecoxib and their combination for spontaneous and movement-evoked pain after abdominal hysterectomy M.W.J. van der Heijden - A CRPS Triptych: Studies on diagnosis, pathogenesis and treatment of the Complex Regional Pain Syndrome A. Beerthuizen, R. de Wit - Non-steroidal anti-inflammatory drugs, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-analysis of randomised placebo controlled trials. S. Jupa, J. Patijn - The Effects of Cognitive-Behavioural And Physical Therapy Preventions Interventions on Pain Related Sick Leave. J. Patijn - Ketamine and postoperative pain - a quantitative systemic review of randomised trials. M. van Wijhe

23

24 25 26 28 29

NVBP-bestuur

30

Uit de pijnkennisscentra

31

Nieuws

33

Congresagenda

33

5


Graded activity als hulpmiddel ter bevordering van werkhervatting bij lage rugpijn B. Staal1

Samenvatting Aspecifieke lage rugpijn is een relatief onschuldige aandoening die gekenmerkt wordt door een wisselend beloop van klachten. Ondanks het goedaardige karakter, is aspecifieke lage rugpijn een frequente reden voor ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid met mogelijk substantiële sociaal-economische consequenties voor de patiënt, de werkgever en de maatschappij. Voor het tegengaan van deze negatieve gevolgen, zijn effectieve behandelvormen nodig die ingezet kunnen worden binnen de bedrijfsgezondheidszorg. Een graded activity oefenprogramma is een veelbelovende behandelvorm die voor deze doelstellingen kan worden ingezet. Deze interventie kan omschreven worden als een fysiek oefenprogramma uitgaande van een gedragsgeoriënteerde benadering en is gericht op het hervatten van activiteiten en werkzaamheden, en niet zozeer op pijnvermindering. Hoewel een graded activity oefenprogramma eerder als effectief werd beoordeeld in een Zweeds effectonderzoek waren de effecten nog niet aangetoond binnen de context van de Nederlandse bedrijfsgezondheidszorg. Door middel van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek zijn de effecten van een graded activity interventie onderzocht bij werknemers van de KLM en vergeleken met usual care. Uit dit onderzoek bleek dat het graded activity oefenprogramma in vergelijking tot usual care effectief was in het terugdringen van het ziekteverzuim maar geen significante effecten had op de functionele status en de waargenomen pijn. Alvorens een graded activity interventie succesvol te kunnen implementeren en toe te passen in de praktijk, dient aan een aantal vereisten te worden voldaan. De interventie moet niet te vroeg in het verzuimproces worden ingezet om eventueel spontaan herstel niet te belemmeren en de verzuimduur zodoende onbedoeld te verlengen. Verder dienen de betrokken hulpverleners over voldoende vaardigheden te beschikken om deelnemers te begeleiden conform een gedragsgeoriënteerde benadering en dient de samenwerking en afstemming tussen betrokkenen (deelnemer, fysiotherapeut, bedrijfsarts en leidinggevende op de werkvloer) planmatig en gecoördineerd te verlopen waarbij gezamenlijk doelen worden nagestreefd. Wanneer aan deze vereisten kan worden voldaan, kan het graded activity oefenprogramma een effectief middel zijn om ziekteverzuim vanwege aspecifieke lage rugpijn te doen verminderen.

Inleiding Lage rugpijn kan worden gedefinieerd als pijn tussen de ribben en de bovenkant van de benen, ongeacht de oorzaak van de pijn met in sommige gevallen uitstraling in één of beide benen.1 Theoretisch gezien kan de pijn door vele anatomische structuren van de wervelkolom veroorzaakt worden zoals de wervellichamen, tussenwervelschijven, facet gewrichten, ligamenten, fascie, dura mater, spieren en zenuwen. In de meeste gevallen is de exacte oorzaak en pathogenese echter onbekend en wordt de lage rugpijn gelabeld als zijnde aspecifiek. Volgens een diagnostische triage zoals voorgesteld door Waddell dient aspecifieke lage rugpijn onderscheiden te worden van zenuwwortel pijn (lumbosacraal radiculair syndroom) en mogelijke serieuze wervelkolom pathologie (i.e. ziekte 1 Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht 6


van Bechterew, tumor of ontsteking van de tussenwervelschijf).2 In ongeveer 85% van de gevallen van lage rugpijn betreft het echter de aspecifieke variant.3 Op basis van een anamnese en een eenvoudig lichamelijk onderzoek kan de diagnostische triage goed worden toegepast. De triage lijkt dan ook met name geschikt voor de extramurale gezondheidszorg en kan als basis dienen voor vervolgbeleid en -diagnostiek. Lage rugpijn is een veel voorkomend probleem. Binnen een Nederlandse populatie is een puntprevalentie van 27% en een jaarprevalentie van 44% aangetoond.4 Het beloop van de klachten is wisselend. De pijn gaat meestal vanzelf weer over maar de kansen op recidieven zijn echter groot.5,6 Wat betreft de behandeling volstaat in de meeste gevallen het geven van adequate voorlichting en het advies om actief te blijven. Veel patiënten leren om te gaan met het wisselende beloop van de pijnklachten.7 Een klein deel van de patiënten met lage rugpijn ontwikkelt daarentegen een klachtensyndroom dat gepaard gaat met chronische klachten, ernstige beperkingen van activiteiten, ziekteverzuim en eventueel arbeidsongeschiktheid.1 Het langdurend voortbestaan van beperkingen en ziekteverzuim doet deze groep in een neerwaartse spiraal terecht komen waaruit men maar moeilijk kan ontsnappen. De grote sociaal-economische consequenties die samenhangen met lage rugklachten worden met name veroorzaakt door het ziekteverzuim en productiviteitsverlies van deze groep patiënten.8 Mede om die reden verdient het aanbeveling om juist bij deze subgroep van rugpatiënten te interveniëren en een beleid te voeren wat gericht is op het verhogen van het activiteitenniveau en op het hervatten van werkzaamheden.9 Bij voorkeur dient voorkomen te worden dat patiënten in een stabiele fase van chronische fase van klachten, beperkingen en verzuim terechtkomen (secundaire preventie). Het gedeeltelijk dan wel geheel hervatten van het werk is hierbij niet alleen een belangrijk doel van een activerende benadering maar kan tevens worden gezien als een essentieel onderdeel van deze aanpak. Door het geleidelijk hervatten van activiteiten en werkzaamheden zal de rugpatiënt zich realiseren dat het mogelijk is actief te zijn ondanks eventuele pijnklachten en zal de aandacht worden verminderd voor negatieve zaken zoals de waargenomen beperkingen. Uit systematisch literatuuronderzoek blijkt dat een activerende benadering effectief kan zijn.9,10 Een dergelijke behandeling dient bij voorkeur te worden uitgevoerd dichtbij de werksetting van de patiënt.11 Vanuit de context van de bedrijfsgezondheidszorg worden in Nederland voor deze doelgroep van rugpatiënten een veelvoud aan actieve interventies aangeboden.12 De aangeboden interventies kunnen echter verschillen met betrekking tot inhoud, disciplines, beschikbare competenties en scholing van hulpverleners, timing, intensiteit en duur. Op voorhand is echter niet duidelijk wat de ideale samenstelling is van dergelijke interventies terwijl wel duidelijk is dat genoemde factoren er toe doen.13 Eén

van de benaderingen die effectief is gebleken in gerandomiseerd effectonderzoek is het zogenaamde graded activity oefenprogramma hetgeen begin jaren negentig van de vorige eeuw in Zweden op effectiviteit is onderzocht door Lindström et al.14 Dit onderzoek liet statistisch significante positieve resultaten zien ten aanzien van het ziekteverzuim in het voordeel van het graded activity oefenprogramma in vergelijking tot usual care. Het graded activity oefenprogramma kan worden omschreven als een fysiek oefenprogramma toegepast conform een gedragsgeoriënteerde benadering.14,15 De doelstellingen van het oefenprogramma zijn een verbetering van het functioneren van de werknemer en een spoedige en veilige werkhervatting, ondanks eventueel aanwezige pijnklachten. Uitgaande van de vraag of deze veelbelovende resultaten eveneens gehaald zouden kunnen worden in een Nederlandse bedrijfsgeneeskundige setting is het Zweedse onderzoek van Lindström et al. met enige aanpassingen min of meer overgedaan bij werknemers van een Nederlands bedrijf. Van begin 1999 tot aan eind 2001 is een gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van een ‘graded activity’ oefenprogramma uitgevoerd bij verzuimende KLM werknemers met aspecifieke lage rugpijn.16 In dit artikel zullen kort de belangrijkste resultaten van deze gerandomiseerde trial besproken worden. Hierbij zal worden ingegaan op de invulling van het graded activity oefenprogramma in dit onderzoek. Tot slot zullen enkele belangrijke factoren besproken worden waarmee rekening dient te worden gehouden voor een eventuele succesvolle implementatie van deze methode in de praktijk.

Onderzoeksdesign en Onderzoekspopulatie Het onderzoek was een observator-geblindeerde gerandomiseerde gecontroleerde effectstudie en werd vanaf april 1999 tot aan januari 2002 uitgevoerd binnen de vestiging van een Arbo-dienst (KLM Arboservices) op de luchthaven Schiphol. Het onderzoeksproject betrof een samenwerking tussen het EMGO-instituut en de afdeling Sociale Geneeskunde van het VU Medisch Centrum in Amsterdam, en KLM Arboservices. KLM Arboservices verleent arbo-zorg aan de werknemers van de KLM. De bronpopulatie (n = 20.000) van dit onderzoek bestond uit KLM werknemers die afkomstig waren van de volgende afdelingen: “Baggage and Aircraft Turnaround Services”, “Passenger services”, “Engineering and Maintenance”, “Cargo”, en de “Cabin en Cockpit Crew Department”. Werknemers van de KLM die het werk verzuimden vanwege aspecifieke lage rugpijn werden uitgenodigd voor een bezoek aan de bedrijfsarts die vervolgens beoordeelde of de werknemer voldeed aan de vooraf opgestelde in- en exclusiecriteria. Inclusiecriteria waren: (1) Ziekteverzuim vanwege aspecifieke lage rugpijn, volledig dan wel gedeeltelijk en (2) een minimale klachtenduur van 4 weken. Exclusiecriteria waren: (1) uitstraling tot onder de knie in combinatie met tekenen van wortelcompressie; (2) cardiovasculaire contra-indicaties voor lichamelijke activiteit zoals aangegeven door de antwoorden op de Physical Activities Readiness Questionnaire (PAR-Q)17; (3) een arbeidsconflict tussen werknemer en werkgever, zulks ter beoordeling door de bedrijfsarts; en (4) zwangerschap. Wanneer de werknemers aan de insluitcriteria voldeden, werden ze geïnformeerd over de doelstelling van het onderzoek en de te volgen procedures. Nadat de deelne-

mer had toegestemd in deelname aan het onderzoek werd hij/zij vervolgens ingesloten en middels randomisatie toegewezen aan één van twee behandelopties, te weten graded activity of usual care. De deelnemers die toegewezen waren aan de usual care groep werden op de gebruikelijke wijze begeleid door de bedrijfsarts hetgeen volgens het door de arbodienst gehanteerde protocol betekende dat er 3 à 4 contactmomenten per maand waren tussen de bedrijfsarts en de deelnemer. Verder golden er geen restricties ten aanzien van de zorg in de usual care groep. De belangrijkste uitkomstmaten van het onderzoek waren: ziekteverzuim vanwege lage rugpijn, functionele status en pijn. Het aantal verzuimdagen werd echter bepaald aan de hand van het elektronisch ziekteverzuim dossier zoals dat werd bijgehouden door de arbodienst. Theoretische achtergrond graded activity Het graded activity oefenprogramma is een fysiek oefenprogramma, gebaseerd op de theorie van het operante conditioneren.14,15,16 Aan pijn gerelateerde gedragingen (pijngedrag), zoals bijvoorbeeld klagen, kreunen, lichamelijke inactiviteit, medische consumptie en ziekteverzuim, kunnen conform deze theorie worden beschouwd als aangeleerde vormen van gedrag. Voor de patiënt gunstige uitkomsten (bijvoorbeeld aandacht, rust en pijnvermindering), die als directe consequenties volgen op het pijngedrag, kunnen het pijngedrag versterken. Door de bekrachtiging en stimulatie van positief gezond gedrag zoals bijvoorbeeld het hervatten van activiteiten, sporten en/of het hervatten van werkzaamheden zal het pijngedrag ertoe neigen af te nemen.15,16 Naast deze operante beïnvloeding kan er tevens een cognitieve beïnvloeding plaatsvinden: belemmerende cognities en overtuigingen zoals angst voor bewegen en/of voor hernieuwd letsel worden ontkracht door adequate voorlichting en blootstelling aan lichamelijke activiteit. De patiënt leert als het ware dat het veilig is om te bewegen ondanks eventuele pijnklachten. Graded activity protocol De graded activity interventie werd uitgevoerd door een drietal fysiotherapeuten die werkzaam waren bij de fysiotherapiepraktijk Schiphol. Iedere deelnemer werd door één fysiotherapeut individueel behandeld en de bedrijfsarts van de betreffende werknemer speelde op de achtergrond de rol van case-manager. De interventie bestond uit 2 behandelingen van één uur per week en stond onder leiding van een fysiotherapeut. De interventie duurde totdat de deelnemer het werk volledig in eigen functie had hervat en kende een maximale duur van 3 maanden. Gedurende een periode van ziekteverzuim waren er per maand ongeveer 4 contactmomenten tussen de bedrijfsarts en werknemer net zoals in de usual care groep. De deelnemende bedrijfsartsen, fysiotherapeuten en eventueel de leidinggevenden op de werkvloer hielden onderling contact over de progressie van de deelnemer door middel van e-mail of telefoon. Anamnese, lichamelijk onderzoek en voorlichting De eerste bijeenkomst startte met het afnemen van een anamnese. Onderwerpen die hierbij aan bod kwamen, waren: (1) de precieze klacht (aard en locatie); (2) de duur van de klachten vanaf het moment van ontstaan; (3) het beloop van de klachten; (4) ideeën en overtuigingen die 7


en afstappen van een verhoging, een “lattisimus pull down” oefening, een dynamische extensie oefening van de rug voor het oefenen van de rugextensoren, “sit-up’s” voor het oefenen van de buikspieren en het afwisselend opstaan uit een stoel en weer gaan zitten zonder gebruik te maken van steunen. De vrij te kiezen oefeningen werden door de fysiotherapeut in overleg met de deelnemer vastgesteld aan de hand van handelingen of bewegingen die de deelnemer als problematisch had aangegeven. Dit konden zowel werk- als ADL-handelingen betreffen. Het was de bedoeling de handelingen die als problematisch werden ervaren juist in een oefensituatie na te bootsen. Een deelnemer die bijvoorbeeld problemen ervoer met het verplaatsen van een koffer van een bagagekarretje naar het ruim van een vliegtuig kreeg van de fysiotherapeut een oefening waarin deze handeling nagebootst werd. Voor iedere oefening (zowel algemene als de vrij te kiezen oefeningen) werd vervolgens het maximale prestatievermogen bepaald. Dit werd voor iedere oefening 3 keer gedaan, één keer per bijeenkomst. Met het maximale prestatievermogen wordt datgene bedoeld wat iemand maximaal kan presteren bij het uitvoeren van een bepaalde oefening. In het eerder genoemde voorbeeld zou dat bijvoorbeeld het maximum aantal kofferverplaatsingen kunnen zijn binnen 30 seconden. Voor de keuze van de prestatiemaat is het belangrijk dat deze aansluit bij de beleving van de deelnemer en bij de aangegeven problematische handeling. Van de 3 basislijnmetingen van het maximale prestatievermogen werd voor iedere oefening het gemiddelde prestatievermogen bepaald hetgeen als uitgangspunt diende voor de opbouw van de oefenbelasting (figuur 1). De metingen van het maximale prestatievermogen zijn pijncontingent. Dit houdt in dat een deelnemer de oefening volhoudt totdat de pijn, klachten of het ongemak hem/haar dwingen om te stoppen. Dit moment wordt dus door de deelnemer zelf bepaald.

de werknemer had omtrent het ontstaan en de oorzaak van de klachten, en (5) handelingen of bewegingen in het dagelijks leven of in de werksituatie die de werknemer meer moeite kosten ten gevolge van de rugklachten. Vervolgens vroeg de fysiotherapeut expliciet wat de bedrijfsarts aan de deelnemer verteld had over het ontstaan en de oorzaak van de rugklachten. De bedrijfsarts had (conform het protocol) vastgesteld dat de diagnose aspecifieke lage rugpijn was en dat dit een goedaardige aandoening betrof die verder geen kwaad kan ondanks de hinder die erdoor veroorzaakt werd. Een boodschap die door de fysiotherapeut diende te worden bevestigd.18 Aansluitend kreeg de deelnemer een korte voorlichting over rugpijn die aansloot bij de bevindingen uit de anamnese en voor een deel een herhaling was van hetgeen de bedrijfsarts verteld had. Deze voorlichting vond individueel plaats. De deelnemer werd meegedeeld dat lage rugpijn meestal ontstaat door mechanische overbelasting van de structuren in de rug zoals te vlug of te zwaar tillen, het maken van een verkeerde beweging, of het langdurig (soms onbewust) aanspannen van de rugspieren maar dat de exacte oorzaak in veel gevallen niet duidelijk is. Meerdere oorzaken zouden tegelijkertijd een rol kunnen spelen zoals bijvoorbeeld een slechte lichamelijke conditie of psychische spanningen. Vervolgens werd verteld dat hoewel de rugpijn erg vervelend kan zijn en het soms ook niet helemaal overgaat, het geen ernstige kwaal hoeft te zijn. De deelnemer werd geadviseerd zoveel mogelijk lichamelijk actief te blijven. Teneinde overbelasting te voorkomen zouden een goede lichamelijke conditie en sterke spieren van belang zijn. De deelnemer werd tevens meegedeeld dat pijnvermindering, hoewel gewenst, niet het doel van de interventie was. Het doel van het graded activity oefenprogramma was het verbeteren van het functioneren ondanks de pijnklachten. Bepaling van het maximale prestatievermogen Voor iedere deelnemer werd door de fysiotherapeut een individuele set van oefeningen samengesteld bestaande uit een zestal algemene oefeningen en drie door de fysiotherapeut vrij te kiezen oefeningen. Algemene oefeningen die voor iedere deelnemer hetzelfde waren, waren: fietsen of roeien op een ergometer c.q hometrainer, op-

Oefenen gericht op werkhervatting Tijdens de derde bijeenkomst stelde de deelnemer na het bepalen van het gemiddelde maximale prestatievermogen een richtdatum voor volledige werkhervatting voor. Eventueel stuurde de fysiotherapeut hierin bij wanneer

Figuur 1 Schematische weergave van basislijnmetingen voor het bepalen van het maximale prestatievermogen.

Prestatievermogen

gemiddelde

1

2

3

oefensessie 8


oefenbelasting

Figuur 2 Schematische weergave basislijnmeting en tijdcontingent oefenschema.

20 15 10 5 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

oefenbijeenkomsten

basislijnmeting

de deelnemer erom vroeg of wanneer de richtdatum voor werkhervatting niet als reëel werd beoordeeld door de fysiotherapeut. De richtdatum voor volledige werkhervatting viel samen met het einde van de interventieperiode. De deelnemer stelde vervolgens in overleg met de fysiotherapeut voor iedere afzonderlijke oefening een tijdcontingent oefenschema samen bestaande uit stapsgewijs opgebouwde oefenbelastingen (figuur 2). Tijdcontingent houdt in dat er in principe niet van dit oefenschema afgeweken werd bij een eventuele verergering of verlichting van de pijn. In dat geval zouden de mate van activiteit weer gekoppeld zijn aan de pijn (pijncontingent) en deze koppeling diende juist doorbroken te worden. Voor iedere geplande oefenbijeenkomst stond zodoende van tevoren vast met welke belasting er geoefend zou gaan worden. De oefenbelastingen vingen aan onder het niveau van het gemiddelde maximale prestatievermogen. In het begin van het oefenprogramma was het namelijk van belang dat de deelnemer niet faalde in het behalen van vooraf vastgestelde oefendoelen. De deelnemer zou in dat geval weer bekrachtigd worden in de overtuiging dat de pijn of de klachten hem/haar het verrichten van activiteiten in de weg staan. Het einde van het oefenschema viel zoals gezegd samen met volledige werkhervatting. Eventueel was het ook mogelijk eerst een oefenschema op te stellen dat zich richtte op gedeeltelijke werkhervatting om vervolgens een nieuw oefenschema samen te stellen gericht op volledige werkhervatting. De voorgeschreven doelen in oefenbelasting dienden zoveel mogelijk aan te sluiten bij de gebruikelijke verrichtingen op het werk.

Resultaten en Discussie In totaal zijn 150 werknemers door de bedrijfsarts naar het onderzoek verwezen waarvan er 16 niet aan de inclusiecriteria voldeden en werden uitgesloten. Honderdvierendertig deelnemers zijn vervolgens door randomisatie over beide groepen verdeeld: 67 werknemers naar de graded activity groep en 67 werknemers naar de usual care groep. Tabel 1 geeft de baseline karakteristieken weer van de deelnemers in beide groepen. Er waren geen opvallende verschillen tussen beide groepen. De gemiddelde leeftijd was 39 en 37 jaar voor respectievelijk de graded activity en de usual care groep en het merendeel van de proefpersonen was man (64 in de graded activity groep tegenover 62 in de usual care groep). Verder was

tijdcontingent oefenschema

het opvallend dat ongeveer de helft van de deelnemers (35 in de graded activity groep en 32 in de usual care groep) afkomstig was van één bedrijfsonderdeel, te weten “bagage and aircraft turn around services”. Binnen dit bedrijfsonderdeel wordt ervoor gezorgd dat de binnengekomen en vertrekkende bagage en vrachtzendingen gelost en geladen worden. Daarnaast worden de vliegtuigen klaar gemaakt voor de volgende vlucht hetgeen inhoudt dat de vliegtuigen worden schoongemaakt, voorzien van brandstof, water etc. Over het algemeen wordt op deze afdeling relatief zwaar lichamelijk werk verricht voornamelijk bestaande uit piekbelastingen. Follow-up en compliance Dertien werknemers vielen uit tijdens de eerste 6 maanden follow-up: 6 werknemers in de graded activity groep en 7 werknemers in de usual care groep. Van deze groep van 6 uitvallers in de graded activity groep waren er 3 niet trouw aan het graded activity protocol. Eén deelnemer trok zich terug uit het onderzoek onmiddellijk na de randomisatie en weigerde de graded activity interventie te ondergaan. De andere 2 deelnemers waren ontevreden met de inhoud van de therapie en stopten met de behandeling na enkele sessies. Aan de usual care waren vooraf geen voorwaarden gesteld dus was men in alle gevallen trouw aan deze behandeling. De overige 10 werknemers die gedurende de eerste 6 maanden follow-up uitvielen, waren ontevreden met de inspanningen die ze moesten leveren voor het onderzoek en om die reden niet meer bereid naar het onderzoekscentrum te komen voor follow-up metingen. De werknemers in de graded activity groep volgden gemiddeld 13 behandelsessies bij een fysiotherapiepraktijk op Schiphol Oost (SD = 5.4). 60 van de 67 werknemers (90 %) in de usual care groep retourneerden vragenlijsten met informatie over eventuele behandelingen gedurende de eerste 6 maanden follow-up. Van deze groep hadden 38 werknemers reguliere fysiotherapie gehad (63%), 9 werknemers manuele therapie (15%), 6 werknemers Mensendieck (10%), en 3 werknemers hadden een chiropractor bezocht (5%). Eén werknemer had een reïntegratiebehandeling ondergaan bij een commercieel reïntegratiebedrijf. De gemiddelde behandelduur in de usual care groep bedroeg eveneens 13 behandelsessies (SD = 8,4).

9


Tabel 1. Baselinekarakteristieken en baselinewaarden van uitkomstmaten Baselinekarakteristieken Leeftijd in jaren (gemiddelde, sd) Geslacht (man/vrouw)

Graded Activity (n = 67) 39

(9)

Usual Care (n = 67) 37

64 / 3

62 / 5

Afdelingen op het werk: • Bagage and Aircraft turn around services. • Engineering and maintenance. • Cargo department. • Cabin and Cockpit crew department. • Passenger services and other departments.

35 16 5 5 6

32 19 5 5 6

Duur van de klachten (weken) voorafgaand aan de randomisatie (mediaan, IQR)

8,5

(6 –14)

(8)

8

(6-12)

Aantal dagen ziekteverzuim (laatste episode) vanwege LRP voorafgaand aan randomisatie (mediaan, IQR)

43

(31- 68)

41

(25 – 65)

Functionele status (RDQ) (gemiddelde, sd)

13.3

(4.6)

13,0

(4.9)

Ernst van de pijn in voorafgaande week (gemiddelde, sd)

6,7

(1,8)

6,4

(1,7)

IQR = Interquartiel range

Ziekteverzuim, functionele status en pijn Voor iedere deelnemer werd het totaal aantal dagen ziekteverzuim vanwege lage rugpijn vanaf de randomisatie berekend. Dit waren zowel verzuimdagen behorende bij de eerste periode van ziekteverzuim als verzuimdagen ten gevolge van recidieven van ziekteverzuim. Voor de analyse werd partiële werkhervatting beschouwd als verzuim. Werkhervatting werd gedefinieerd als volledige werkhervatting in eigen functie met een minimale duur van 4 weken. De verzuimdata van de gehele groep van 134 werknemers (dus ook van de uitvallers) was te achterhalen middels het elektronisch verzuimregistratiesysteem dat door de Arbodienst gehanteerd werd. De data werden geanalyseerd middels een intention-to-treat analyse. Het totaal aantal dagen ziekteverzuim vanwege lage rugpijn per werknemer over een follow-up periode van 6 maanden bedroeg gemiddeld 72 dagen in de graded activity groep (mediaan = 58 dagen) tegenover 97 dagen in de usual care groep (mediaan = 87 dagen). In de periode kort na de randomisatie bestond er geen verschil in het moment van werkhervatting tussen beide groepen, maar vanaf ongeveer 50 dagen na randomisatie was er sprake van een statistisch significant snellere werkhervatting van de deelnemers in de graded activity groep in vergelijking tot de usual care groep (hazard ratio = 1,9; 95% BI 1,2-3,2; p=0.009).16,19 Zes deelnemers in de graded activity groep en negen deelnemers in de usual care groep hadden één of meerdere recidiefepisoden van ziekteverzuim nadat zij volledig het werk hadden hervat. Op langere termijn werd het verschil in ziekteverzuim tussen beide groepen weer kleiner. Een grote meerderheid van de deelnemers aan het onderzoek had na 12 maanden het werk weer volledig hervat. Vijf werknemers in de graded activity groep en 8 werknemers in de usual care groep waren na 12 maanden nog aan het verzuimen, een verschil dat niet statistisch significant was (p=0,38).16 De functionele status van de werknemer werd gemeten met de Roland Disability Questionnaire (RDQ).20 Deze vragenlijst bestaat uit 24 ja/nee vragen met betrekking tot de functionele status van de patiënt met lage rugpijn. Een individuele (RDQ) score is bepaald door het optellen van het aantal positieve antwoorden en de score kan variëren van 0 (geen beperking) tot 24 (ernstige beper10


king). De gemiddelde score van de RDQ in de graded activity groep (intention-to-treat analyse) ging van 13,3 op baseline naar 7,1 en 5,5 op respectievelijk 3 en 6 maanden follow-up, en van 13,0 naar 8,1 en 6,6 op respectievelijk 3 en 6 maanden follow-up in de usual care groep. De verschillen waren, hoewel licht in het voordeel van de graded activity groep, niet statistisch significant.16,19 De gemiddelde pijnintensiteit in de week voorafgaande aan de meting werd door de deelnemer gescoord op een 11-punts numerieke schaal variërend van 0 (geen pijn) tot 10 (ernstige pijn). De gemiddelde ernst van de pijnklachten (intention-to-treat analyse) ging van 6,7 op baseline naar 3,8 en 3,7 op respectievelijk 3 en 6 maanden followup in de graded activity groep, en van 6,4 naar 4,0 en 3,8 op respectievelijk 3 en 6 follow-up in de usual care groep. De verschillen waren klein en niet statistisch significant. 16,19 Interpretatie bevindingen Uit het onderzoek blijkt dat het graded activity oefenprogramma een positief effect had op het ziekteverzuim in vergelijking tot usual care. Deze resultaten komen overeen met de resultaten die Lindström et al. vonden in de Zweedse RCT bij werknemers van Volvo.14 In tegenstelling tot het Zweedse onderzoek werden er ten aanzien van functionele status geen statistisch significante resultaten gevonden in het voordeel van de graded activity groep. Dit verschil is lastig te interpreteren door het gebruik van een verschillend meetinstrument (RDQ versus de Subjective Disability Index) in beide onderzoeken.14,16,19 In beide onderzoeken werden er geen effecten op de ernst van de ervaren pijnklachten gevonden hetgeen overeenkomt met de theoretische aanname dat de graded activity interventie zich richt op het verminderen van pijngedrag en niet zozeer op het verminderen van de pijn. Recentelijk is de graded activity interventie nogmaals in een Nederlands gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek onderzocht met een afwijkend resultaat. Steenstra et al. onderzochten de effectiviteit van zowel een ergonomische interventie als een graded activity oefenprogramma.21 196 deelnemers die het werk verzuimden vanwege aspecifieke lage rugpijn werden gerandomiseerd over 2 groepen, te weten participatieve ergonomie (n=96) en usual care (n=100). De deelnemers in beide groepen die

na 8 weken ziekteverzuim het werk nog niet hadden hervat werden voor een tweede keer gerandomiseerd voor graded activity (n=55) of usual care (n=57). Uit dit onderzoek bleek dat graded activity geen positief effect had op het ziekteverzuim, functionele status en pijn. Het verschil in resultaten tussen dit onderzoek en de eerdere onderzoeken van Staal et al. en Lindström et al. laat zich mogelijk verklaren doordat in het onderzoek van Steenstra et al. deelnemers vaak te laat werden doorgestuurd voor graded activity waardoor er onbedoeld verzuimverlenging kon optreden.21 Verder werd het onderzoek van Steenstra uitgevoerd in 16 verschillende fysiotherapiepraktijken door 47 verschillende fysiotherapeuten terwijl in de andere twee onderzoeken de interventies werden uitgevoerd door een beperkt aantal fysiotherapeuten binnen één praktijk. In het laatste geval is het vanzelfsprekend eenvoudiger te controleren of de interventies op de juiste wijze volgens protocol worden uitgevoerd. Het is heel goed mogelijk dat er een grote mate van variatie bestond in de kwaliteit van de gegeven interventies in het onderzoek van Steenstra et al. met een mogelijke negatieve impact op de resultaten. Aan de andere kant geeft het verschil in resultaten eveneens aan dat de effecten van een als effectief bekend staande interventie aanzienlijk kunnen verdunnen na implementatie in de dagelijkse praktijk van de gezondheidszorg. Kritische factoren met het oog op implementatie Bovenstaande vergelijking van de resultaten van verschillende onderzoeken suggereert dat het er toe doet hoe een graded activity interventie wordt uitgevoerd. In het kader van een eventuele implementatie van graded activity als interventie ter stimulering van werkhervatting van rugpatiënten is het van belang te weten aan welke voorwaarden dient te worden voldaan alvorens men een positief resultaat kan verwachten. De resultaten van de verschillende besproken onderzoeken bieden weinig ruimte voor harde conclusies hierover. Anderzijds zijn er mede ook gebaseerd op klinische ervaringen en resultaten van ander onderzoek een aantal factoren te benoemen die van belang kunnen zijn. In de eerste plaats is het belangrijk om niet te vroeg met de interventie te beginnen. Mensen die kort verzuimen hebben een grote kans om op korte termijn vanzelf het werk weer te hervatten. Door iedereen die kort verzuimt (< 6 weken) een interventie aan te bieden, bestaat de kans op medicalisering en onnodige verlenging van de verzuimduur. Vanzelfsprekend is het belangrijk dat de deelnemers die aan de interventie beginnen voldoende gemotiveerd zijn en de doelstelling van de interventie, te weten een verbetering van het functioneren en werkhervatting, onderschrijven. Bij gebrek aan motivatie zullen de oefeningen minder goed worden volgehouden met een negatief resultaat als gevolg. Fysiotherapeuten, bedrijfsartsen en eventueel andere hulpverleners dienen verder over voldoende vaardigheden te beschikken voor het hanteren van een gedragsgeoriënteerde benadering. Zij moeten niet teveel meegaan in het pijngedrag van de patiënt, het onbedoeld bekrachtigen van de pijn vermijden, navraag doen naar de pijnverklaring van de patiënt teneinde onjuiste overtuigingen en onnodige angsten weg te nemen etc.22 Hoewel dit op het eerste gezicht voor de hand liggende zaken lijken, wijst de praktijk vaak uit dat veel hulpverleners hier moeite mee hebben.23 Het niet bekrachtigen van pijngedrag zonder de indruk bij de patiënt te wekken dat zijn/haar

klachten niet serieus genomen worden is een kunst op zich die een hulpverlener zich eigen kan maken door veel oefening en/of een cursus op dit gebied te volgen. In de behandeling dient men verder zoveel mogelijk aan te sluiten bij de problemen van de individuele deelnemer. Oefeningen moeten betekenis hebben voor de deelnemer en dienen aan te sluiten bij problematische handelingen in de werken/of privésituatie.11,16 Tenslotte is het van belang dat er door alle hulpverleners en betrokkenen een zelfde boodschap en doelstelling richting de deelnemer wordt gecommuniceerd. Het gaat bij het juist toepassen van een graded activity interventie om zowel maatwerk als ‘teamwork’. Goede afspraken en afstemming tussen betrokkenen en korte communicatielijnen zijn van groot belang.24

Conclusie Zoals samengevat in verschillende literatuuronderzoeken kunnen lichamelijke oefeningen bijdragen aan een spoediger herstel en werkhervatting bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn met positieve sociaal-economische effecten als gevolg.9,10 Graded activity is een specifieke gedragsgeoriënteerde vorm van oefentherapie die aan deze voorwaarden voldoet mits het op een adequate wijze wordt uitgevoerd. Voor een adequate uitvoering van de graded activity interventie dient aan zowel inhoudelijke, competentie-gerelateerde als organisatorische vereisten te worden voldaan.

Literatuur 1. Frank JW, Kerr MS, Brooker AS, DeMaio SE, Maetzel A, Shannon HS, Sullivan TJ, Norman RW, Wells RP. Disability resulting from occupational low back pain. Part I: What do we know about primary prevention? A review of the scientific evidence on prevention before disability begins. Spine 1996;21:2908-17. 2. Waddell G. Diagnostic triage. In: Waddell G. The back pain revolution. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998:9-25. 3. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992;268:760-5. 4. Picavet HSJ, Schouten JSAG. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC3-study. Pain 2003;102:167-78. 5. Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, Thomas E, Silman AJ. Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. BMJ 1998;316:1356-9. 6. Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute LBP: systematic review of its prognosis. BMJ 2003; 327(7410):323. 7. Koes BW, van Tulder MW, Ostelo R, Burton AK, Waddell G. Clinical guidelines for the management of LBP in primary care: an international comparison. Spine 2001; 26:2504-2513. 8. Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness study of back pain in the Netherlands. Pain 1995; 62:233-240. 9. Hlobil H, Staal JB, Spoelstra M, Ariëns GAM, Smid T, van Mechelen W. The effectiveness of a return to work intervention for sub-acute low back pain. Scan J Work Environm Health. In press. 10. Kool J, de Bie R, Oesch P, Knusel O, van den Brandt P, Bachmann S. Exercise reduces sick leave in patients with non-acute non-specific LBP: a meta-analysis. J Rehabil Med 2004; 36: 49-62. 11. Durand MJ, Loisel P. Therapeutic return to work: rehabilitation in the workplace. Work 2001;17:57-63. 12. Miedema H, van Loon L. Rugscholing in beweging. Een overzicht van rugscholingsprogramma’s in Nederland. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2003. 13. Staal JB, Hlobil H, van Tulder MW, Köke AJ, Smid T, van Mechelen W. Returnto-work interventions for low back pain: a descriptive review of contents and concepts of working mechanisms. Sports Medicine 32:251-67, 2002. 14. Lindström I, Öhlund C, Eek C, Wallin L, Peterson LE, Fordyce WE, Nachemson AL. The effect of graded activity on patients with subacute low back pain: a rando-

11


mized prospective clinical study with an operant-conditioning behavioral approach. Physical Therapy. 1992;72:279-293. 15. Fordyce WE. Behavioral methods for chronic pain and illness. St Louis, CV Mosby, 1976. 16. Staal JB. Low back pain, graded activity and return to work. Thesis Vrije Universiteit Amsterdam, 2003. 17. Chisholm DM, Collis ML, Kulak LL, Davenport W, Gruber N. PAR-Q Validation report: the evaluation of a self-administered pre-exercise screening questionnaire for adults. Ministry of Health, Vancouver, 1978. 18. Frank J, Sinclair S, Hogg-Johnson S, Shannon H, Bombardier C, Beaton D, Cole D. Preventing disability from work-related low back pain. New evidence gives new hope – if we can just get all the players onside. CMAJ 1998;158:1625-31. 19. Staal JB, Hlobil H, Köke AJA, Twisk JWR, Smid T, van Mechelen W. The effects of graded activity in occupational health on absence from work, functional status and pain. Ann Intern Med 2004;140:77-84. 20. Roland M, Morris R. A study of the natural history of back pain. Part I: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. Spine. 1983;8:141-144. 21. Steenstra IA. Back pain management in Dutch occupational health care. Thesis Vrije Universiteit Amsterdam, 2004. 22. Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Pelt RAGB, Thomassen J, van Eck H, Heuts PHTG. Gedragsgeorienteerde revalidatie van a-specifieke (chronische) lage rugpijn. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie 1994;12:230-244. 23. Hemmings B, Povey L. Views of chartered physiotherapists on the psychological content of their practice: a preliminary study in the United Kingdom. Br J Sports Med 2002;36:61-4. 24. Frank J, Sinclair S, Hogg-Johnson S, Shannon H, Bombardier C, Beaton D, Cole

Correspondentie adres: Dr. J.B (Bart) Staal Capaciteitsgroep Epidemiologie Universiteit Maastricht 6200 MD Postbus 616 Maastricht e-mail: [email protected]

D. Preventing disability from work-related low-back pain. New evidence gives new hope - if we can just get all the players onside. CMAJ 1998;158:1625-1631

samenstelling Durogesic 12, 25, 50, 75 of 100: pleisters voor transdermaal gebruik met een afgifte van resp. 12, 25, 50, 75 of 100 microgram fentanyl per uur. indicaties en dosering Behandeling van chronische ernstige pijn, bij volwassenen en kinderen van 2 jaar en ouder, waarbij opioïden vereist zijn. Durogesic is vooral bestemd voor patiënten bij wie de gangbare therapie en/of toedieningsvormen op bezwaren stuiten zoals slikklachten en gastro-intestinale problemen. De Durogesic-dosis moet individueel worden vastgesteld en moet regelmatig worden geëvalueerd. De startdosis van Durogesic is afhankelijk van het vroegere gebruik van opioïden en van de huidige gezondheidstoestand en de medische situatie. Bij opioïdvrije patiënten mag de startdosis niet hoger zijn dan 25 microgram/uur. Vervolgens eventueel dosis bijstellen naar boven of naar beneden in stappen van 12 of 25 microgram per uur, afhankelijk van de reactie en aanvullende analgetische behoeften. Bij opioïdtolerante patiënten wordt de dosis gebaseerd op de analgetische behoefte gedurende de vorige 24 uur. De initiële evaluatie van het maximale analgetische effect van Durogesic kan pas na 24 uur plaatsvinden, omdat de serum-fentanylconcentratie de eerste 24 uur geleidelijk toeneemt. De Durogesic-pleister moet in principe om de 72 uur worden vervangen. Als het analgetisch effect in de periode van 48-72 uur na het opbrengen van de pleister merkbaar vermindert, kan het nodig zijn de pleister al na 48 uur te vervangen. contra-indicaties ! Bekende overgevoeligheid voor fentanyl, voor de kleefstoffen in de pleister of voor andere morfinomimetica. ! Kinderen jonger dan 2 jaar. ! Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers, of binnen 2 weken na staken van het gebruik van MAO-remmers. ! Hypovolemie en hypotensie. ! Verhoogde intercraniale druk, hersentrauma. ! Myasthenia gravis. ! Behandeling van acute of postoperatieve pijn. waarschuwingen Evenals bij andere opioïden moet men bedacht zijn op ademhalingsdepressie, geneesmiddelafhankelijkheid en (myo)klonische reacties. Voorzichtigheid is geboden bij bejaarden en bij patiënten met een slechte longfunctie, chronisch pulmonair lijden, een verhoogde intracraniale druk, een niet-gecontroleerde hypothyreoïdie, alcoholisme of hart-, leveren nierlijden. Patiënten met koorts kunnen verhoogde fentanyl-spiegels opbouwen. De plaats waar de pleister is aangebracht, mag niet blootgesteld worden aan externe warmtebronnen. Er is een risico op anafylactische reacties. rijvaardigheid/vermogen om machines te gebruiken Durogesic kan de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen beïnvloeden. bijwerkingen Men dient vooral bedacht te zijn op ademhalingsdepressie, apnoe, bradycardie, hypotensie, asystolie en anafylaxie. Misselijkheid, braken, constipatie, zweten, somnolentie, verwardheid, hallucinaties, euforie, urineretentie, hoofdpijn en duizeligheid komen het meest voor. Daarnaast kunnen optreden: spierrigiditeit (voornamelijk thoraxrigiditeit), niet-epileptische myoklone bewegingen, coma, laryngospasmen en allergische reacties zoals bronchospasmen, pruritus, erytheem, urticaria en huidoedemen. De allergische huidreacties verdwijnen gewoonlijk binnen 24 uur na het verwijderen van de pleister. interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Het gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die op het centrale zenuwstelsel werkzaam zijn, vereist bijzondere zorg en observatie, wegens mogelijke additieve dempende effecten; hypoventilatie, hypotensie en diepe sedatie of coma kunnen voorkomen. Men dient bedacht te zijn op mogelijke interacties met fentanyl bij geneesmiddelen die enzyminductie of -remming geven. verpakkingen Doos met 5 apart verpakte pleisters: Durogesic 12, 25, 50, 75 of 100. prijs Volgens Z-Index. vergoeding Volledige vergoeding. uitgebreide productinformatie Op verzoek beschikbaar. datum November 2004.

Internet: www.janssen-cilag.nl E-mail: [email protected] Telefoon: 0800-242 42 42

12


Shoulder complaints. The occurrence, course and diagnosis J. Luime ze zich als zelflimiterende, kortdurende acute episodes, als kortdurende, recidiverende episodes, of zijn de klachten meer chronisch van aard. In een cohort studie met een follow-up van twee jaar vulden 346 werknemers uit verzorgings- en verpleeghuizen jaarlijks de Nordiq questionnaire in. De prevalentie van klachten lag jaarlijks rond de 32-36%. De prevalentie uitgesplitst in nieuwe gevallen per jaar en recidiverende gevallen per jaar bleek dat ongeveer 1/3 van de gevallen incident te zijn en ongeveer 2/3 te recidiveren. De bevindingen van deze studie suggereren dat schouderen nekklachten een sterk recidiverend beloop kennen.

Schouderklachten komen vaak voor Hoewel bekend is dat schouderklachten vaak voorkomen, is de precieze frequentie van deze klachten in de open populatie onduidelijk. Prevalenties tussen 6% en 35% worden gerapporteerd in de introductie van wetenschappelijke artikelen over schouderklachten. Redenen voor deze variatie zijn onduidelijk en waren aanleiding voor het uitvoeren van een systematische review naar de prevalentie en incidentie van schouderklachten in de open bevolking. Medline, Embase en Cinahl (tot 2001) werden doorzocht met de zoekstrategie: exploded shoulder met tekstwoorden voor glenohumeral, scapula, clavicula, acromion, rotator cuff, supraspinatus, supra-spinatus, infraspinatus, infra-spinatus, serratus anterior, prevalence,incidence. Dit resulteerde in ongeveer 1500 abstracts, waarvan uiteindelijk 18 artikelen relevant waren. Dertien studies beschreven de prevalentie van schouderklachten. De prevalentie varieerde tussen de 6.7 en 66.7%, waarbij de punten life-time prevalentie overlapten. Eén studie bevatte ook gegevens over de incidentie van schouderklachten. Deze werd geschat op 0,9% tot 2,5% voor verschillende leeftijdscategorieën. Vijf studies bestudeerden schouder-armklachten, en rapporteerden overlappende lifetime en 1-maands prevalentie (rond 30%) en prevalenties van 8% en 20% voor chronische klachten. Het meest in het oogspringende verschil in de 18 studies was de grote variatie in definitie van de klacht. Verschil in vereiste duur van de klachten, de aanwezigheid van bewegingsbeperking en uitgebreidheid van anatomische lokatie suggereerden een mogelijke verklaring waarom de punt-, 1-maands, 1-jaars en life-time prevalentie overlapten. De resultaten van de studies suggereerden tevens een hogere prevalentie voor vrouwen en een stijging naarmate de leeftijd van de onderzoekspersonen toenam.

Schouderklachten komen vaak terug Hoewel schouderklachten vaak voor komen, weten we weinig over het meerjarig beloop van deze klachten. Gedragen

In dit zelfde cohort keken we naar de invloed van leeftijd, geslacht, zwaarlijvigheid (Body Mass Index >30 kg/m2), fysiek belastende factoren in het werk, psychosociale belastende factoren in het werk, algemene gezondheid, herstelbehoefte en sport op de incidentie en recidivering van schouderen nekklachten. In de multivariate analyse, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht, bleek de incidentie van schouderklachten gerelateerd aan zwaarlijvigheid. De incidentie van nekklachten was geassocieerd met zwaarlijvigheid, werken in belastende houdingen en een slechte tot matige algemene gezondheid. Het recidiveren van zowel schouder- als nekklachten was gerelateerd aan langdurige klachten (> 3 maanden) in het jaar ervoor. De resultaten uit deze studie suggereren dat er verschillen zijn tussen de risicofactoren voor de incidentie en de recidivering van schouderen nekklachten.

Schouderklachten lijken lastig te ontrafelen Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn de belangrijke onderdelen van het medische handelen bij schouderklachten. Het is echter niet bekend wat het wetenschappelijke bewijs is voor het gebruik van deze methode. Dit was de reden voor het voeren van een literatuuronderzoek. We combineerden de eerder beschreven zoekstrategie voor schouderklachten met exploded sensitivity and specificity, and textword searches of specificity, false negative, screening and accuracy. Dit resulteerde in 26 studies uit ongeveer 1500 abstracts die voldeden aan de selectiecriteria voor de review. Hierin werd de validiteit van 50 klinische testen beschreven voor vier aandoeningen: instabiliteit, intra-articulaire pathology, impingement en rotator cuff scheuren. Er werden geen gegevens gevonden voor andere aandoeningen en de validiteit van items uit de anamnese. Voor het diagnostiseren van instabiliteit lijken de relocation test en de anterior release test waardevol. Labrum scheuren lijken het best vast te stellen met de biceps load I en de biceps load II tests, de pijn provocatie test van Mimori en de endorotatie weerstand test van Zaslav. Geen van de 15 testen voor het vaststellen van impingement leek valide. Voor rotator cuff scheuren was er indicatie dat de Hornblower’s sign en Dropping sign voor het vaststellen het niet-operabele scheuren van de M.teres minor of M.infraspinatus en endorotatie zwakte voor het vaststellen van een gedeeltelijke of volledige scheur van de M.infra- of M.supraspinatus valide zijn. De methodologische kwaliteit van de studies was redelijk. Toch is terughoudendheid op zijn plaats, de resultaten waren gebaseerd op sterk gese13


lecteerde patiënten in de tweede lijn die vaak al op de wachtlijst voor een operatie of arthroscopie aan de schouder stonden. Ook de selectiecriteria en de uitvoering van de referentie test waren niet of onvoldoende beschreven en de blindering van de beoordelaar was vaak onduidelijk.

Conclusie Een steeds terugkerend punt in dit proefschrift was het identificeren van mensen met schouderklachten. Het verschil in definitie van schouderklachten hinderde een algemene conclusie over de prevalentie van schouderklachten in de review over incidentie en prevalentie van schouder-

klachten in de open bevolking. De definitie van nieuwe en recidiverende gevallen bepaalde sterk de uitkomst in de cohort studie over het beloop van schouderklachten. Het vaststellen van specifieke aandoeningen aan de schouder werd bemoeilijkt door het ontbreken van een accuraat identificatie systeem, waardoor de behandeling van deze klachten waarschijnlijk niet optimaal zal zijn.

Correspondentie adres: Jolanda Luime, Email: [email protected]

LYR-04-026

Medische vragen over een Pfizer geneesmiddel? Bel gratis Pfizer bv 0800-medinfo (633 46 36).

Verkorte productinformatie Lyrica (november 2004) Samenstelling: Lyrica 25, 50, 75, 100, 150, 200 en 300 mg harde capsules bevatten respectievelijk 25, 50, 75, 100, 150, 200 en 300 mg pregabaline. Indicaties: behandeling van perifere neuropathische pijn bij volwassenen en adjuvant-therapie bij volwassenen met partiële epilepsie met of zonder secundaire gegeneraliseerde aanvallen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Patiënten met zeldzame, erfelijke problemen van galactose-intolerantie, Lapp-lactase deficiëntie of glucose-galactose malabsorptie mogen dit geneesmiddel niet innemen. Diabetische patiënten die in gewicht toenemen tijdens de pregabaline-behandeling kunnen een aanpassing van hun bloedsuikerverlagende medicatie nodig hebben. Bij de behandeling met pregabaline zijn duizeligheid en slaperigheid opgetreden, wat het optreden van toevallige verwondingen (door vallen) bij oudere patiënten kan doen toenemen. Er zijn onvoldoende gegevens bekend met betrekking tot het stopzetten van anti-epileptische comedicatie na het bereiken van een controle van de aanvallen met pregabaline in de combinatietherapie, met als doel monotherapie met pregabaline te bereiken. Interacties: Aangezien pregabaline voornamelijk onveranderd wordt uitgescheiden in de urine, nagenoeg niet wordt gemetaboliseerd bij de mens, in vitro het geneesmiddelen-metabolisme niet remt en niet aan plasma-eiwitten wordt gebonden, is het onwaarschijnlijk dat het farmaco-kinetische interacties teweeg zou brengen of er onderhevig aan zou zijn. Bijwerkingen: In het klinisch onderzoeksprogramma waren de bijwerkingen meestal meestal mild tot matig in intensiteit. Zeer vaak (1/10): duizeligheid en slaperigheid. Vaak (1/100, < 1/10): toegenomen eetlust, euforie, verwarring, afgenomen libido, geïrriteerdheid, ataxie, concentratiestoornis, abnormale coördinatie, geheugenstoornis, tremor, dysartrie, paresthesie, wazig zien, diplopie, vertigo, droge mond, constipatie, braken, flatulentie, erectiele disfunctie, vermoeidheid, perifeer oedeem, een dronken gevoel hebben, oedeem, abnormale gang en gewichtstoename. Soms (1/1000, < 1/100): anorexia, depersonalisatie, anorgasme, rusteloosheid, depressie, agitatie, stemmingsschommelingen, toegenomen slapeloosheid, terneergeslagenheid, moeilijk op woorden kunnen komen, hallucinaties, abnormale dromen, toege-nomen libido, paniekaanvallen, apathie, cognitieve functiestoornis, hypoesthesie, gezichtsveld defecten, nystagmus, spraakstoornis, myoclonus, hyporeflexie, dyskinesie, psychomotorische hyperactiviteit, posturale duizeligheid, hyperesthesie, ageusie, brandend gevoel, intentie tremor, stupor, syncope, abnormaal zien, droge ogen, oogzwellingen, verminderde gezichtsscherpte, oogpijn, asthenopie, verhoogde traanvorming, tachycardie, blozen, warmteopwellingen, dyspnoe, droge neus, abdominale distensies, toegenomen speekselproductie, gastro-oesofagale refluxaandoening, orale hypoestesie, transpireren, papuleuse huiduitslag, spiercontracties, zwelling van gewrichten, spierkramp, myalgie, artralgie, rugpijn, pijn in ledematen, spierstijfheid, dysurie, urine incontinentie, vertraagde ejaculatie, sexuele disfunctie, asthenie, vallen, dorst, beklemd gevoel op de borst, gestegen alanine aminotrans-ferase (ALAT), gestegen creatinine fosfokinase in het bloed, gestegen aspartaat aminotransferase en afname van het aantal bloedplaatjes. Afleveringsstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/04/279/001-025. Vergoeding en prijzen: Lyrica wordt volledig vergoed binnen het GVS onder bepaalde voorwaarden. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). De volledige productinformatie (SPC van 6 juli 2004) is op aanvraag verkrijgbaar. Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel.

Postbus 37 2900 AA Capelle aan den IJssel www.pfizer.nl

14


Naar spiegeling van het handelen in Nederlandse pijnklinieken. Towards a Monitoring System in Dutch pain clinics A.J. ten Hoopen1*, M. van Wijhe2

Abstract Background A number of pain clinics in the Netherlands tried to establish some kind of automated recording of facts about diagnosis and treatment of their patients with chronic pain. These initiatives did not yet achieve general acceptance, automated systems have not been widely disseminated. Data for epidemiologic analysis or quality control on a national level is still lacking.

Objective To determine explicit goals for a basic Monitoring System in Dutch pain clinics treating patients with chronic pain. To identify preconditions, opportunities and threats for the introduction of a pilot monitoring system in a substantial number of clinics.

Method Semi-structured interviews with managers of pain clinics and experts to identify explicit goals for a system, to determine opportunities and threats for implementation processes.

Results Generally accepted goals are quality assessment (control of treatment effect), monitoring staff training levels, and patient accrual for scientific research. Minimum dataset: episode related information consisting of diagnosis, performed procedures & observed outcome with minimal necessary additional patient characteristics. Preconditions/ opportunities/ threats: full integration of data recording in routine clinical work to achieve minimal additional effort; sufficient operational support; re-use of recorded facts in e.g. production of reports to referring parties; independent foundation for data management.

Conclusion Only a combination of goals and secondary profits will be important enough to justify the (expected to be labour intensive) effort of recording of data.

Inleiding In 1991 werd geconstateerd dat er weinig bekend is over aard en omvang van de pijnproblematiek in Nederland 1. Destijds waren er eerste pogingen om, gecombineerd met het dagelijks behandelwerk, voor alle patiënten systematisch enige gegevens vast te leggen. Om daaruit op het niveau van de kliniekpopulatie naast aard en omvang van de pijnproblematiek ook wijze van behandelen, en mogelijk zelfs het effect daarvan, af te kunnen leiden. Belangrijk onderdeel van deze pogingen is steeds geweest de ontwikkeling en invoering van computerprogrammatuur voor efficiënte gegevensvastlegging, geïntegreerd in het zorgproces2,3. Tot op heden heeft dat in Nederland voor slechts een enkele kliniek tot enig inzicht geleid. Gepubliceerd zijn resultaten gebaseerd op systematische registratie over één perio-

de van drie jaar, beperkt tot de aard van de pijnproblemen (diagnosen), en de daarop gerichte zorg in termen van totalen van belangrijke soorten verrichtingen (de productie) en daarbij optredende complicaties3. Diagnosen zijn daarbij uitgedrukt in de 32 hoofdgroepen van de IASP4. Er is niet vermeld hoe een specifiek pijnprobleem behandeld is d.w.z. de relatie tussen (specifieke) diagnosen en verrichtingen is niet expliciet gelegd, en er worden geen resultaten m.b.v. uitkomstmaten aangegeven. Ter stimulering en professionalisering van de pijnbehandeling in Nederland hebben de PijnKennisCentra (PKC’s) o.m. als belangrijke taak gekregen om een datamanagementsysteem te ontwikkelen. Daarmee dient het hiervoor bedoelde basale inzicht in pijnproblematiek en effecten van daarop gerichte pijnbehandeling verschaft te worden, en bovendien specifieke research zoals technology assessments en kosteneffectiviteitstudies ondersteund te kunnen worden5. Een qua inhoud uniform en overal identiek te gebruiken datamanagementsysteem zou een belangrijke basis voor een brede monitoring (en verbetering) van de kwaliteit van pijnbehandeling kunnen vormen. Bij de eerste poging van de samenwerkende PKC’s om aan het eind van de 20-e eeuw een datamanagementsysteem te ontwikkelen en te laten invoeren in een flink aantal pijnbehandelcentra in Nederland, bleek hoe ingewikkeld het daarvoor benodigde proces is. In een analyse van die eerste poging6 werd geconstateerd dat 1. er nauwelijks consensus was bereikt over doelen voor een te voeren registratie anders dan ‘verantwoording afleggen zoals in een jaarverslag’, 2. er derhalve ook geen consensus was over wat er minimaal voor elke patiënt, en in welke termen, vastgelegd moest worden om uiteindelijk vergelijkbare overzichten te kunnen produceren die bij specifiekere doelen passen, 3. men de gegevensvastlegging als te arbeidsintensief beoordeelde o.m. vanwege het ontbreken van integratie met het Ziekenhuisinformatiesysteem waardoor demotiverend dubbel invoeren van gegevens nodig was, 4. er sprake was van overschatting van de mogelijkheden in pijnklinieken ten aanzien van installatie van op compact disc geleverde programmatuur, en van aanwezige apparatuur op de werkvloer van klinieken waardoor bijvoorbeeld gegevens eerst op papier vastgelegd moesten worden en naderhand pas ingevoerd konden worden, 5. er in klinieken beperkte mogelijkheden zijn om uit de, in een database vastgelegde, gegevens overzichten naar wens en op maat af te leiden (waardoor specifieke lokale doelen bereikt zouden kunnen worden).

1 Informaticus, afd. Medische Informatiekunde, UMC St Radboud, Nijmegen. 2 Anesthesioloog, Pijnbehandelcentrum & Pijnkenniscentrum, UMCG, Groningen. 15


Uiteindelijk bleken van oorspronkelijk bijna 20 belangstellende klinieken voor het werk van de Pijnkenniscentra er drie de geleverde programmatuur succesvol te hebben kunnen implementeren en gebruiken voor het enige tijd vastleggen van diagnose (en sommigen de behandeling) van een substantieel deel van hun patiëntenpopulatie. Eén kliniek heeft er enkele jaren standaardoverzichten voor het jaarverslag uit kunnen afleiden, een andere heeft er voor het selecteren van patiënten voor wetenschappelijk onderzoek gebruik van kunnen maken. Een derde onderbouwde er haar schattingen van aantallen nieuwe patiënten mee omdat andere ziekenhuisadministraties onderrapportages te zien gaven. Een bezinning op het precieze doel en inhoud van een gemeenschappelijke registratie, en op de randvoorwaarden waarbinnen deze registratie binnen pijnklinieken geïntroduceerd en gevoerd zou moeten kunnen worden, was duidelijk op z’n plaats. In de literatuur worden weinig verhandelingen aangetroffen specifiek over nut en noodzaak van routinematig en systematisch vastleggen van gegevens over pijnbehandeling. Slechts in een incidenteel editorial geeft een enkele expert zijn inzichten en opvattingen beknopt weer7. Benoemde doelen van een systematische registratie zijn dan ‘management’ (planning en verantwoording van het werk), ‘audit’, en ‘wetenschappelijk onderzoek’ zonder dat diep ingegaan wordt op welke gegevens dan hoe precies vastgelegd moeten worden in de dagelijkse praktijk. Wel worden waarschuwingen geuit dat het systematisch verzamelen van betrouwbare gegevens gemakkelijk zeer kostbaar zou kunnen worden, en dus de na te streven doelen helder en een dergelijke investering waard moeten zijn. In dit artikel wordt verslag gedaan van een inventarisatie van mogelijke doelen, consequenties voor vast te leggen soorten gegevens bij deze doelen, en kansen en belemmeringen voor opzet van een systematische en vergelijkbare registratie van gegevens van alle patiënten van Nederlandse pijnklinieken. De gehanteerde vraagstelling luidt: Welke doelen achten managers van pijnklinieken en experts in pijnbehandeling in Nederland noodzakelijk, zinvol en haalbaar, en zouden met een basaal systeem van monitoring van verleende zorg in een pijnkliniek kunnen worden nagestreefd? Welke concepten (variabelen) moeten daarvoor bij alle patiënten die behandeld worden, op een uniforme manier worden vastgelegd? Welke additionele data zijn nodig voor overige, gewenste of denkbare, doelen? Wat zijn randvoorwaarden en belemmeringen bij introductie van een uniforme, computerondersteunde gegevensvastlegging op de werkvloer?

Methode Er dient een ruime inventarisatie van concrete, op voorhand niet gekende of in te perken, doelen te worden gemaakt. Bovendien moet per onderscheiden doel de vraag beantwoord worden welke gegevens in detail, en wanneer, in het behandelproces vastgelegd moeten worden om zo’n doel te kunnen bereiken. Derhalve is gekozen voor een exploratieve benadering in half gestructureerde interviews. Vanwege de gewenste representativiteit van de te verkrijgen antwoorden voor de situatie in Nederland en de 16


gewenste inbreng vanuit eerdere registratie ervaring, dient selectie van sleutelinformanten uit een brede kring van pijnbehandelklinieken plaats te vinden. Geraadpleegd dienen informanten uit universitaire klinieken, uit de PKC’s, uit al langer bestaande en/of grotere klinieken in algemene ziekenhuizen, uit kring van betrokkenen bij eerder opgezette registraties c.q. betrokkenen bij ontwikkeling van software pakketten, en enkele pijnbehandelaars met bestuursachtergrond in een beroepsvereniging. Bij de interviews is gebruik gemaakt van een checklist die voor een vooronderzoek naar mogelijkheden voor een soortgelijke registratie, bij een andere professie, is ontwikkeld8. Deze checklist bevat de volgende onderdelen: 1. uitleg over de achtergrond voor het interview (de inleiding van dit artikel) 2. wat is het belang van enige, nader te definiëren en uit te werken, uniforme verslaglegging van pijnbehandeling en daaruit af te leiden landelijke registratie? voor uw kliniek, voor de beroepsgroep (bijvoorbeeld de NVA sectie Pijnbehandeling), voor u als manager? welke problemen geeft het thans ontbreken van een dergelijke registratie? 3. hoe ziet het behandelproces in uw kliniek waarin een gegevensvastlegging geïntegreerd moet worden er uit? 4. wat zijn belangrijke concrete doelen voor een (landelijke) registratie en welk soort informatie moet voor zo’n doel (lokaal) in uw kliniek worden vastgelegd? 5. wat zijn voorwaarden waaronder uw kliniek zou willen of kunnen participeren in een (landelijk) registratiesysteem? 6. zijn er wensen of eisen die u aan een thans gebruikt of nog in te voeren softwarepakket zou stellen? 7. wie in Nederland beschikt naar uw mening over inzichten of expertise om inhoudelijk een bijdrage leveren aan het beantwoorden van de voorafgaande vragen? Voor elk van de vragen 3 t/m 6 zijn vooraf korte, niet uitputtende lijstjes met mogelijke antwoorden opgesteld, die alleen ter verduidelijking van de in eerste instantie als open gepresenteerde vraag in de interviewsetting zijn gebruikt. Zo zijn bij vraag 4 de in tabel 1 aangegeven mogelijke doelen waar nodig als voorbeeld in het gevoerde gesprek ingebracht. Tabel 1: Mogelijke doelen * spiegelinformatie t.b.v. bijvoorbeeld kwaliteitsbewaking eigen handelen * informatie voor jaarverslagen * professionalisering van het vakgebied pijnbehandeling * t.b.v. onderhandelingen met management en zorgverzekeraars (b.v. informatie over werken verpleegdruk, t.b.v. beleidsplannen) * t.b.v. betere samenwerking met andere, externe zorgverleners * t.b.v. wetenschappelijk onderzoek * anderszins (visitatie/accreditatie i.h.k. van opleidingsfunctie/?)

Resultaten Er zijn uiteindelijk met 15 personen uit 12 verschillende algemene en academische klinieken/ziekenhuizen, die allemaal al meer dan 5 jaar bij pijnbehandeling betrokken zijn, veelal al meerdere jaren in één of andere vorm lei-

dinggevend of betrokken bij opleiding en/of bestuur van beroepsvereniging, interviews gehouden. Na 7 à 8 interviews werden nog maar marginaal nieuwe inzichten opgetekend. Het belang van een registratiesysteem Het belang van een registratie in het algemeen blijkt niet eenvoudig door de geïnterviewden op hoofdpunten te kunnen worden samengevat of kernachtig te kunnen worden uitgedrukt. Men acht een registratie noodzakelijk voor onderdelen van een kwaliteitsbeleid, d.w.z. voor een globale assessment en bijsturing van de kwaliteit van geleverde zorg door de individuele behandelaar, door een kliniek als geheel of zelfs door pijnbehandelend Nederland. Daarnaast noemt men profilering, “inzichtelijk maken wat je doet”, verantwoording afleggen als onderdeel van gewenste professionalisering van de pijnbehandeling. Genoemd worden meestal meteen concrete toepassingen als spiegeling aan werk van zowel in- en externe collegae op niveau van behandeling en behandelresultaat bij specifieke diagnosen. Slechts een enkeling acht een registratie van belang voor de relatie met het (management van het) eigen ziekenhuis. Eén informant acht vooral “het zichtbaar maken van het complexe, multidisciplinaire karakter van de pijnbehandeling” veruit het belangrijkste. Er wordt in academische klinieken enig belang aan een registratie toegekend als hulpmiddel voor wetenschappelijk onderzoek. Men verwacht efficiënter, en specifieker dan nu mogelijk, patiëntselecties voor studies te kunnen maken. Belangrijk probleem dat men thans ervaart door het ontbreken van een registratie, is dat men ‘de buitenwereld’ niet kan laten zien wat het concrete effect is van de (financiële) stimulering van de pijnbehandeling in Nederland. Daarnaast ervaart men het gemis bij visitatie, als gevraagd wordt naar gegevens over onderdelen van de productie zoals gestelde diagnosen of specifiek per medewerker uitgevoerde verrichtingen. Sommigen refereren daarbij zelfs aan schaamtegevoelens als men de meest basale informatie niet kan verschaffen. Het proces waarin de gegevensvastlegging geïntegreerd moet worden Het zorgproces waarin de registratie geïntegreerd en efficiënt gevoerd moet worden, blijkt bij de diverse bezochte ziekenhuizen, maar ook voor sommige categorieën, met name complexe pijnpatiënten, nogal te verschillen. Men kent soms een apart voortraject, veelal uitgevoerd door administratief personeel, waarin informatie en ervaring van patiënt en over diens pijnprobleem via schriftelijke communicatie met patiënt en/of verwijzer in kaart gebracht wordt. In enkele klinieken wordt daarbij ‘aan de poort’ al nadrukkelijk geselecteerd. Ook komt, klassiek, op diverse plekken het eerste poliklinisch contact tussen patiënt en anesthesioloog direct tot stand na binnenkomst van een verzoek en/of verwijsbrief van de huisarts, en wordt meteen met de diagnostiek en behandeling begonnen. Die diagnostiek en behandeling kan de exclusieve taak zijn van één discipline, veelal de anesthesioloog, in voornamelijk één setting (poliklinisch) maar ook v.w.b. de intake en diagnostiek structureel door verschillende disciplines dan wel uitsluitend in multidisciplinair

teamverband te worden uitgevoerd. De behandeling kan in verschillende setting, waaronder ook dagopname, en derhalve op uiteenlopende locaties in het ziekenhuis plaatsvinden. De ervaring met het geautomatiseerd vastleggen van gegevens, naast het gebruik van het papieren patiëntdossier, is zeer divers. Er is één kliniek aangetroffen waar de behandelaar inmiddels (na vele jaren aandringen bij directies) in alle behandelruimtes direct toegang heeft tot een geautomatiseerd systeem voor gegevensvastlegging. In enkele klinieken wordt voor alle patiënten na afloop van een polikliniek dagdeel de informatie door de behandelaar ingevoerd in een centraal opgestelde PC. Er zijn ook klinieken waar, analoog aan de nog gangbare praktijk van klinische research, ten behoeve van registratie een apart formulier in het patiëntdossier ligt dat tijdens het patiëntcontact ingevuld wordt en periodiek door een administratief medewerker verwerkt wordt in een systeem. Van de 12 bezochte klinieken zijn er 5 die (aan het begin van de 21e eeuw) op één van de hiervoor beschreven wijzen aan additionele gegevensverzameling en aan enige geautomatiseerde verwerking doen. Bij de meeste bezochte plekken is de infrastructuur van netwerken en werkplek Pc’s nog onvoldoende ontwikkeld voor een volledige vastlegging door de behandelaar aan de bron, d.w.z. geheel geïntegreerd in het zorgproces. Concrete doelen en daarmee verbonden noodzakelijke gegevensvastlegging Het spiegelen Vrijwel iedereen noemt spiegelen van het eigen werk op diverse niveaus als belangrijkste of op z’n minst na te streven doel. Men is unaniem van mening dat dit vereist dat gegevens over elke behandelde patiënt door alle behandelaars in een kliniek op dezelfde, tussen klinieken nader af te spreken, uniforme wijze, precies en compleet vastgelegd worden. Die vergelijking moet zowel over het pijnprobleem (diagnosen) als de daarop gerichte behandeling (verrichtingen) en de daarmee behaalde resultaten (effecten) kunnen gaan. Als voorbeeld van dat laatste wordt veelal de reductie in de gemiddeld door de patiënt ervaren pijnintensiteit genoemd. Deze is vast te stellen door minimaal een voor- en nameting vast te leggen, meestal op basis van een VAS of een NRS. Sommigen voegen daaraan toe dat complicaties van behandeling ook tot de kern van een (uitkomstgeoriënteerde) registratie horen. Ook wordt gepleit voor toevoeging van andere meetinstrumenten om effecten vast te leggen bij pijnproblemen waarbij intensiteitreductie wellicht niet het belangrijkste doel is of kan zijn (bijvoorbeeld kanker gerelateerde pijnproblematiek). Opinies over welke meetinstrumenten concreet gebruikt zouden moeten worden, lopen uiteen. Genoemd worden diverse alternatieve 5 en 10 punt schalen voor pijnintensiteit, SCL90, SF-36, MPQ-DLV en MPI-DLV9-13. Enkelen benadrukken dat het gaat om basaal inzicht in het resultaat van het eigen klinisch handelen van de pijnbehandelaar, opdat na 25 opeenvolgende patiënten met een diagnose X die behandeling Y kregen, de volgende patiënt met diagnose X uitsluitend die behandeling Y krijgt als de betreffende pijnbehandelaar dat doet op basis van goed onderbouwd kwantitatief inzicht in de door hem/haar zelf bereikte resultaten met deze behandeling bij X. 17


Het grootste deel der geïnterviewden vindt dat het bij dit ‘spiegelen’ gaat het om signaleren van belangrijke tekorten in de totale zorgproductie van pijnbehandelaars en daarmee op gang te brengen verschuiving naar ‘best practice’. Maar ook om te signaleren of ontwikkelde nieuwe behandelmethoden ook in de klinische praktijk effectief blijken, waarbij men nadrukkelijk dit niet als een alternatief voor wetenschappelijk onderzoek ziet. In elk geval is het vastleggen van de relatie tussen diagnose, uitgevoerde behandeling (verrichtingen) en effect essentieel. Over een te gebruiken lijst van diagnosen voor pijnproblemen bestaan verschillende opinies. Enkele klinieken hebben voorkeur voor (want ervaring met) de versie van de IASP uit 1986 (4). In een enkel softwaresysteem wordt de IASP uit 1994 (14) integraal opgenomen (15). Anderen achten de COAPC-lijst uit 1988 met 27 (groepen) pijnsyndromen en diagnosen, soms voorzien van eigen (op de ICD9 of IASP gebaseerde) uitbreidingen, het meest aangewezen vanwege de veronderstelde herkenbaarheid voor de Nederlandse pijnbehandelaar. En in een enkele kliniek wordt voor registratie een eigen selectie uit de ICD9 gebruikt nadat men de IASP lijst uit 1994 als te uitgebreid en te weinig hanteerbaar of herkenbaar, en de COAPC als verouderd heeft beoordeeld. Bij de vergelijking van behandelresultaten moet tenminste rekening kunnen worden gehouden met essentiële verschillen in de bij een kliniek binnenkomende populatie. D.w.z. dat uiteraard achtergrond variabelen als leeftijd en geslacht verdisconteerd moeten kunnen worden. Maar dat ook rekening kan worden gehouden met herkomst en voorgeschiedenis van de patiënt, bijvoorbeeld voor het eerst verwijzing bij nieuw probleem door een huisarts, verwijzing door een ander specialisme, verwijzing nadat men al elders in een pijnkliniek, zonder (gewenst) resultaat, behandeld is. En met variabelen die sociale, culturele, of persoonlijkheidskenmerken in beeld brengen. Het verantwoording afleggen Het afleggen van verantwoording in de vorm van een jaarverslag waarin globaal de behandelde populatie, het soort problemen in globale categorieën van die populatie en de verleende zorg in termen van de verrichtingenproductie wordt gerapporteerd, wordt zelden als concreet doel genoemd. En als er aan wordt gerefereerd, dan wordt er gewezen op de onbalans van te leveren (te) grote inspanning voor een systematische registratie en relatief gering inzicht dat een noodzakelijkerwijs globaal jaarverslag doorgaans bevat, terwijl er wellicht mogelijkheden zijn om zekere kerncijfers uit ziekenhuisadministraties te halen. Alleen als ‘verantwoording zoals in jaarverslag’ de vorm en inhoud krijgt van een standaard rapportage, waardoor men aan externe partijen als zorgverzekeraars en overheid kan laten zien dat er duidelijk sprake is van een effectieve pijnbehandeling, dan acht men dit een na te streven doel. Een enkeling wijst op het nut voor het kliniekmanagement van een registratie waarbij, naast diagnosen, verrichtingen en effecten, ook wordt vastgelegd wie in welk situatie (polikliniek spreekuur, dagbehandeling/OK) er hoeveel patiënten heeft ‘gezien’ en hoeveel gebruik er van faciliteiten is gemaakt. Visitatie Visitatie (en accreditatie) wordt een paar keer nadrukkelijk genoemd als belangrijke reden voor een goede regis20


tratie. Men verwacht dat een visitatiecommissie in de toekomst geen genoegen zal nemen met indrukken of globale schattingen van de aangeboden problematiek en de uitgevoerde verrichtingen, maar een deugdelijke registratie zal verlangen van bijvoorbeeld uitgevoerde specifieke verrichtingen (zie tabel 2 voor een lijst van de CKAP van de NVA sectie Pijn) per behandelaar (al of niet in opleiding). Tabel 2: Lijst van de CKAP van de NVA sectie Pijn • Locaal infiltraties • Epidurale injecties met locaal anesthetica, al dan niet gecombineerd met corticosteroïden • Aanleggen van lumbale sympathicus en stellatum blokkades met locaal anesthetica • Neurolytische lumbale sympathicusblokkade • Plexus Coeliacus blokkade • Regionale intraveneuze sympathicusblokkade • Percutane facet denervatie cervicaal • Percutane facet denervatie thoracaal • Percutane facet denervatie lumbosacraal • Percutane partiële rhizotomie cervicaal • Percutane partiële rhizotomie thoracaal • Percutane partiële rhizotomie lumbosacraal • Thermolesie ganglion stellatum • Thermolesie ganglion sphenopalatinum • Thermolesie ganglion van Gasser • Percutane chordotomie • Percutane thoracale sympathicusblokkade • Neurolyse perifere zenuw • ESES • Implantatie interne intrathecale pomp

Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek wordt steeds genoemd als nevendoel van een registratie, soms zelfs als primair doel. Daarbij moeten dan alle mogelijk aan research deelnemende klinieken gedetailleerd diagnosen en verrichtingen in strikt vergelijkbare termen vastleggen. Primair opdat voor toekomstig onderzoek zo gericht mogelijk voldoende kandidaten kunnen worden geworven. Opgemerkt wordt dat voor het publiceren van resultaten van onderzoek het noodzakelijk is een heldere relatie van een eventueel uit te breiden of te herziene COAPC diagnoselijst met de ICD of de IASP te hebben, dan wel één van die laatste twee (integraal) te gebruiken voor de registratie van diagnosen. Tenslotte wordt nog aangegeven dat het ‘hard maken van de waarde van multidisciplinaire behandeling van complexe, chronische pijnproblematiek’ een belangrijk doel zou kunnen en moeten vormen, maar dat voordat men dat via een registratie zou kunnen onderbouwen er eerst nog diverse zaken op dat terrein en over bijvoorbeeld teamwork of behandelplanning (beter) meetbaar gemaakt moeten worden. Randvoorwaarden & (on)haalbaarheden De meningen over randvoorwaarden en issue’s t.a.v. de haalbaarheid van een registratie kunnen worden samengevat in: 1. Er moeten, lerend uit eerdere pogingen, heldere doelen voor een beperkt te houden basisregistratie geformuleerd worden. Waarbij er mogelijkheden moeten

zijn voor klinieken die dat willen om additioneel gegevens voor eigen doeleinden (zoals completere digitale verslaglegging of specifiek wetenschappelijk onderzoek) te verzamelen. De basisregistratie moet over de behandelepisodes van een patiënt wel ten minste het vastgestelde pijnprobleem, de daarop toegepaste behandeling in detail èn het behaalde resultaat bevatten om überhaupt zinvol te zijn. Bovendien moet de registratie tenminste de visitatie ondersteunen. 2. Koppeling van programmatuur voor registratie aan het Ziekenhuis Informatie Systemen ter vermijding van dubbel invoerwerk bij het vastleggen van gegeven is een ‘must’. Men verwacht dit als eigenschap van een specifiek voor de pijnbehandeling te ontwikkelen softwarepakket. Soms acht men beschikbaarstelling van al geadministreerde gegevens voor hergebruik in dergelijke lokale registratiesystemen zelfs expliciet een taak van het ziekenhuis. In dit verband wordt ook gewezen op de dringende wens compleet en consistent gegevens te verzamelen, waarvoor hergebruik van elders (aan de bron al gecontroleerde en) vastgelegde gegevens noodzakelijk is. Verder wordt gepleit voor een minimale vastleggingstaak voor de behandelaar en waar mogelijk uitvoering door ondersteunend secretariaat. 3. De termen waarin geregistreerd moet worden, dienen voor de anesthesioloog/ pijnbehandelaar goed herkenbaar te zijn. 4. Het gebruik van een systeem dient efficiënt te zijn: maximaal 1-2 minuten per patiënt te vergen en deze tijd moet zo mogelijk door meerwaarde bij het raadplegen van patiëntgegevens bij communicatie (opstellen correspondentie met verwijzers bijvoorbeeld) terugverdiend te kunnen worden. 5. Ondersteuning inzake software installatie en routine gebruik daarvan door behandelaars en door secretariaten moet ruim beschikbaar zijn. Men moet terdege rekening houden met de ontwikkelfase van een kliniek t.a.v. IT-toepassing, om initieel acceptatie van de registratie en op termijn datakwaliteit te bereiken. 6. Vastgelegde en in gezamenlijke databases gepoolde gegevens moeten eigendom blijven van de deelnemende klinieken, en moeten worden beheerd door een onafhankelijk Stichting die een heldere relatie met de NVA sectie Pijnbehandeling heeft. Tenminste 2/3 van de bezochte klinieken heeft grote belangstelling voor een proefregistratie.

Discussie Het resultaat van de in het voorafgaande beschreven interviews is op een discussiebijeenkomst voorgelegd aan twintig pijnbehandelaars uit een tiental klinieken. Daaronder waren enkele van de eerder geïnterviewde personen, maar voor het overige vooral geïnteresseerde vertegenwoordigers van klinieken die aan een proefregistratie zouden willen deelnemen. Samengevat16 werd bevestigd dat het primaire doel, kwaliteitsbewaking, vereist dat er uniform gegevens vastgelegd worden over tenminste patiënt, pijnprobleem, de daarop toegepaste behandeling en het met die behandeling verkregen resultaat. Voor andere doelen zoals visitatie en patiëntselectie voor wetenschappelijk onderzoek zijn minimaal duidelijke afspraken nodig over te hanteren termen en grotere detailniveau inzake diagnosen en verrichtingen (brede

selectie uit bijvoorbeeld de NCP17). De discussie spitste zich vooral toe op drie zaken. Het onderscheid tussen de basis- en een, in een selectie van klinieken te voeren, uitgebreidere registratie: men zou naast achtergrondvariabelen zoals leeftijd en geslacht ook diverse andere variabelen zoals ‘land van herkomst’, ‘probleemervaring in werk/ beroepsprocedure’, ‘sociaal-economische status’, of ‘leef/woonvorm’ willen opnemen, omdat men invloed van deze variabelen op de uitkomst van de pijnbehandeling kent of veronderstelt. Vooralsnog worden deze variabelen als essentieel voor een uitgebreidere registratie bestempeld, maar lastig eenduidig te definiëren of te veel inspanning vereisend om voor alle patiënten uniform te verzamelen, om voor de basisregistratie haalbaar te zijn. Als principe wordt geformuleerd: als achtergrondgegevens uit het ZIS gedownload kunnen worden, en overal op vergelijkbare wijze gescoord, moeten ze in een basisregistratie meegenomen worden, als er tenminste een bekende relatie met het effect van pijnbehandeling is. Verder wordt het tot stand brengen van een diagnoselijst voor pijnbehandelaars - die hanteerbaar is (men denkt aan 50-70 klassen), die actueel is (COAPC is verouderd), die ook buiten de pijnbehandelwereld herkend wordt (dus ICD gerelateerd), en die zo mogelijk een gedetailleerdere versie kent die geschikt is voor ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek - als zeer belangrijke randvoorwaarde gezien. Tenslotte is men van mening dat tenminste een basisregistratie, naar voorbeeld elders (NICE, zie18), vooral binnen de beroepsgroep van anesthesiologen bottom up en met nadruk op onderlinge vergelijking moet worden opgestart, en niet te veel moet ‘afschrikken’ door meteen het predikaat ‘landelijk’ te willen dragen.

Conclusie De noodzakelijk en onder zekere voorwaarden haalbaar geachte doelen voor een basale pijnregistratie in Nederland zijn assessment van kwaliteit, inzichten leveren t.b.v. visitatie en faciliteren van het patiëntacquisitieproces bij wetenschappelijk onderzoek. Deze doelen worden vrij algemeen herkend en (bij herhaling) onderschreven. Voor zo’n pijnregistratie moeten in onderlinge relatie en op datum voor elke patiënt tenminste vastgelegd worden: identificatie, leeftijd, geslacht en herkomst (soort verwijzer) van de patiënt, diens actuele pijnprobleem waarvoor door een pijnbehandelaar een behandeling is geïnitieerd, te beschrijven in termen van alle daarbinnen uitgevoerde verrichtingen (met uitvoerend behandelaar), en als uitkomst van die behandeling de reductie van de gemiddeld door de patiënt ervaren pijnintensiteit door voor- en nameting daarvan. De aldus gekarakteriseerde behandelepisode (met de diagnose als belangrijk indexerend kenmerk19) is de eenheid van registratie, waaraan in een uitgebreidere registratie meer gegevens zoals over de achtergrond van patiënt, gegevens over het behandelteam, uitgevoerde diagnostiek, opgesteld behandelbeleid, van toepassing geachte protocollen, gegevens m.b.t. andere uitkomstmaten etc. gekoppeld kunnen worden, voor eerst nog nader te expliciteren doelen. De verrichtingen en diagnosen in de basisregistratie, en door wie ze wanneer uitgevoerd en vastgelegd zijn, dienen zodanig gedetailleerd vastgelegd te worden, dat tevens visitatiecommis21


sies (zie bijvoorbeeld fig. 2) en researchgroepen efficiënt van deze gegevens gebruik kunnen maken voor hun werkzaamheden. Voor onderlinge vergelijking en landelijke pooling in het kader van kwaliteitsbeleid dienen gegevens uiteraard zowel t.a.v. patiënt als behandelaar geanonimiseerd te worden. Belangrijke randvoorwaarden en punten van aandacht bij het verder uitwerken en introduceren van een basisregistratie in een pijnkliniek zijn: • het vastleggen van gegevens moet minimale inspanning vereisen, 1-2 minuten per patiëntcontact lijkt daarbij acceptabel en op grond van beschikbare ervaring haalbaar • daarbij moet gebruik gemaakt van efficiënte programmatuur en van al elders in het ZIS vastliggende gegevens • de basisregistratie moet tot een, voor kwaliteitsbewaking nog net betekenisvol, minimum worden beperkt • er dient voldoende ondersteuning bij implementatie en gebruik van programmatuur te zijn • de termen, waarin de zorgproductie (diagnosen, verrichtingen, uitkomsten) beschreven moet worden, dienen uniform gehanteerd maar vooral ook herkenbaar te zijn voor de ‘gewone’ pijnbehandelaars • het beheer van (gepoolde) gegevens en de ondersteuning van pijnklinieken bij het opzetten van de registratie moet vanuit een onafhankelijk Stichting met expliciete relaties met de relevante beroepsverenigingen worden gedaan.

Literatuur 1. van Londen J. Pijnbestrijding en pijnbeleid. Medisch Contact 1991; 46(12):381. 2. Hildebrandt J, Klar R, Weyland A, Wieding JU. A computerized information system for a pain clinic. Methods Inf Med 1987; 26(2):97-101. 3. Vervest ACM, Stolker RJ, Schimmel GH. Computerized data-acquisition and reports in the pain clinic. The Pain Clinic 1993; 6(2):83-95. 4. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain 1986;(Suppl 3):S1-S226. 5. Crul BJP, Meijler WJ, Neeleman MP, Weber WEJ, van Leeuwen MJW, Schippers RM. Samenwerkende kenniscentra voor pijn. Medisch Contact 1997; 52(4):1193-195. 6. ten Hoopen AJ. Het Pijn Data Management Systeem (PDMS) van het AZG. Behoeften van het veld, draagvlak voor huidige opzet, noodzakelijke aanpassingen & verdere ontwikkeling. 1-31. 2000. Nijmegen, Medische Informatiekunde UMC St Radboud. 7. Nash T. Computers in the pain clinic. The Pain Clinic 1990; 3(4):203-205. 8. Davidse W, ten Hoopen AJ. Draagvlakonderzoek Landelijk Classificatie- en Registratiesysteem Klinische Geriatrie. PG 98.042, 1-71. 1998. Leiden, TNO Preventie en Gezondheid. 9. Hardt J, Gerbershagen HU, Franke P. The symptom check-list, SCL-90-R: its use and characteristics in chronic pain patients. Eur J Pain 2000; 4(2):137-148. 10. Derogatis LR, Lipman RS, Covi L. SCL-90: an outpatient psychiatric rating scale—preliminary report. Psychopharmacol Bull 1973; 9(1):13-28. 11. Ware JE, Jr., Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30(6):473-83. 12. van der Kloot WA, Vertommen H. De MPQ-DLV, een standaard nederlandstalige versie van de McGill Pain Questionnaire: Achtergronden en handleiding. 1989. Lisse, Swets & Zeitlinger. 13. Lousberg R, Van Breukelen GJ, Groenman NH, Schmidt AJ, Arntz A, Winter FA. Psychometric properties of the Multidimensional Pain Inventory, Dutch language

De discussie over andere na te streven doelen (zoals evaluatie van multidisciplinaire behandeling of uniforme en dus uitwisselbare verslaglegging van het hele behandelproces) zal nog uitgebreid gevoerd moeten worden. De focus in discussies over registratie moet daarbij liggen op het eenduidig beschrijven welke gegevens, met welke kwaliteit voor een geëxpliciteerd doel, verzameld dienen te worden. De discussie over de technische wijze waarop, met welke programmatuur bijvoorbeeld, de registratie geïmplementeerd moet worden is belangrijk maar secundair. Alleen dan kan een consistente en vergelijkbare, uitkomst of anders georiënteerde, registratie ontwikkeld worden, die zowel een belangrijke bijdrage kan leveren aan de kwaliteitsborging voor de lokaal uitgevoerde behandeling als op nationale schaal gewenste inzichten voor kwaliteitssturing leveren20. Tenslotte kan een dergelijke registratie ook grote betekenis hebben voor de toetsing op realistische schaal van uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek21. De resultaten van de interviews schetsen de complexiteit van de situatie waarin getracht moet worden tot zo’n uniforme registratie te komen waarbij vooral inspanning en opbrengst met elkaar in evenwicht moeten worden gebracht. Daarbij moeten twee zaken voorop staan. Ten eerste dat een combinatie van doelen mogelijk de relatief trage ontwikkelingen tot nu toe, veelal gericht op één enkel doel, kan versnellen22. En ten tweede hetgeen één der pioniers op het gebied van geautomatiseerde gegevensvastlegging in de pijnbehandeling tijdens het interview opmerkte: “het is een kwestie van kalm volhouden en dat wel 5 tot 10 jaar lang, voordat je alle belemmeringen weggewerkt hebt en goede resultaten kan laten zien”.

22


version (MPI-DLV). Behav Res Ther 1999; 37(2):167-82. 14. Task Force on Taxonomy of the IASP. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Merskey H, Bogduk N, editors. 2, i-xvi,1-222. 1994. Seattle, IASP Press. 15. PCAudit 2001 V. 1.0 Demo. 2001. 16. ten Hoopen AJ. Consensus over (landelijke) pijnregistratie. Een bijeenkomst in de Domus Medica te Utrecht op 14 juni 2000, georganiseerd door het PijnKennisCentrum AZG. 1-10. 2000. Nijmegen, Medische Informatiekunde UMC St Radboud. 17. ten Napel H, Stolwijk AM, Nutma J. De pijnclassificatie. 1 ed. Nijmegen: UMC St Radboud/ Kenniscentrum Pijnbestrijding - Medische Informatiekunde, 2000. 18. http://www.stichting-nice.nl/introductie.jsp . 23-3-2005. 19. Klar R, Waschke K, Hildebrandt J. Problem- and source oriented medical records for a pain clinic. In: Roger FH, Willems JL, O’Moore RR, Barber B, editors. Proceedings Medical Informatics Europe 84, Brussels. Berlin: Springer, 1984: 162. 20. Bates DW, Pappius E, Kuperman GJ, Sittig D, Burstin H, Fairchild D et al. Using information systems to measure and improve quality. Int J Med Inform 1999; 53(2-3):115-24. 21. Black N, Payne M. Improving the use of clinical databases. BMJ 2002; 324(7347):1194. 22. Black N. High-quality clinical databases: breaking down barriers. Lancet 1999; 353(9160):1205-06.

Correspondentie adres: UMC St Radboud Afd. 251 MI Postbus 9101 6500 HB Nijmegen tel.: 024-3613125 fax: 024-3613504 e-mail: [email protected]

Referaten

Family Experience with Palliative Sedation Therapy for Terminally III Cancer Patients Tatsuya Morita, Masayuki Ikenga, Isamu Adachi et al. Family experience with palliative sedation therapy for terminally ill cancer patients. J Pain Symptom Manage 2004;28:557-565.

Korte samenvatting artikel: Bij 10- 50% van de patiënten met kanker in hun terminale fase vergt een adequate symptoomcontrole tenslotte de toepassing van sedatie. Goede begeleiding van de familieleden is van groot belang voor de acceptatie en verwerking van deze vaak emotionele gebeurtenis. Uit eerder onderzoek was al bekend welke factoren bij deze begeleiding prioriteit moeten krijgen. Zoals, bijvoorbeeld, tijdige en toereikende informatie, aandacht voor de verhoudingen binnen een familie, het verkrijgen van consensus binnen de familie, het voorkomen dat een persoon een te nadrukkelijke stem heeft bij de besluitvorming en de rouwverwerking. In de recente, bovengenoemde Japanse multi-center studie werden de ervaringen onderzocht bij de nabestaanden van 280 kankerpatiënten bij wie in de terminale fase sedatie was toegepast. De auteurs benadrukken dat tot nu toe in de literatuur niets te vinden was over de meningen van nabestaanden die met terminale sedatie van doen kregen. Hun onderzoek heeft daar een eind aan gemaakt. De nabestaanden kregen een vragenlijst toegezonden waarin een aantal onderwerpen aan de orde kwamen. Zoals de kwaliteit van de informatie-overdracht, de mate van tevredenheid over de procedure van de sedatie, de wens van de patiënt zèlf over de sedatie, de tijd tussen informatieverstrekking en het feitelijke begin van de sedatie, de mate van consensus binnen de familieleden onderling en de mate van consensus tussen familie en het medische team. De resultaten bij 185 respondenten laten zien dat de sedatieprocedure in de ogen van de familieleden leidde tot een sterke afname van angst en ontreddering (distress) bij de patiënt. En wel van 69% voorafgaande aan de sedatie tot 11% erna. Verder bleek dat 55% van de patiënten een expliciete wens tot sedatie hadden geuit. De informatievoorziening werd als toereikend beoordeeld door 89% van de families. Het overgrote deel van de families (78%) was redelijk tot zeer tevreden over de sedatieprocedure en de begeleiding daarbij. 25 % had de gebeurtenis echter als emotioneel zeer belastend ervaren. De belangrijkste redenen hiervoor waren: het niet meer kunnen communiceren met de patiënt, het (mede) moeten nemen van beslissingen en de bezorgdheid dat de sedatie levensbekortend zou zijn. Negatieve gevoelens bij de nabestaanden werden vooral veroorzaakt door een ontoereikende symptoombehandeling tijdens de sedatie, tekortschietende informatieverstrekking, hun twijfel of naast sedatie ook een minder ingrijpende symptoombestrijding mogelijk geweest zou zijn, en de indruk dat artsen en verpleegkundigen van het team te weinig empathie toonden. In de discussie geven de auteurs aan dat de meeste families tevreden waren. Zij vonden dat de sedatie van hun familielid en de daarbij behorende hoge kwaliteit van pal-

liatieve zorg mede tot een waardig levenseind had geleid. Het feit dat niettemin 11 procent van de families ontevreden was over de symptoomcontrole, benadrukt de noodzaak van het continue evalueren van de situatie. Evenals het eventueel bijsturen van de behandeling. Naar aanleiding van de negatieve ervaring van families in het onderzoek adviseren de auteurs naast evaluatie van de symptoomcontrole, vooral ook een open, laagdrempelige communicatie, het blijven benadrukken van het nietlevensbekortende karakter van terminale sedatie en het feit dat therapeutische alternatieven ontbreken. Tenslotte is het van groot belang dat het besluit tot palliatieve sedatie in de best mogelijke consensus met de familie wordt genomen.

Commentaar: Hoewel deze studie in Japan is gehouden, lijken de uitkomsten zonder meer van toepassing voor de Nederlandse situatie. Iedereen die terminale sedatie van dichtbij heeft meegemaakt, weet hoe belangrijk uitleg, begeleiding en ondersteuning zijn. De betrokkenheid van het palliatieve team is niet alleen tijdens de sedatie nodig, maar strekt zich ook uit tot de rouwperiode. Na het overlijden van de patiënt moet tenminste één keer een formeel gesprek plaats vinden, waarin de ingrijpende en aangrijpende gebeurtenissen nog eens uitgebreid de revue passeren. Familieleden kennen nu de impact ervan, hebben het overzicht van de gang van zaken en hebben vaak de behoefte om deze met terugwerkende kracht in een evaluerend kader te zetten. Interessant is dat deze studie ook nog eens benadrukt hoe belangrijk de empathische, ontvankelijke uitstraling van het palliatieve team is. De complexiteit van de besluitvorming, de veelheid van maatregelen die tegelijk of elkaar opvolgend moeten worden genomen, de noodzaak tot bijsturing, maken het werken volgens een draaiboek met een checklist noodzakelijk. De richtlijn die de KNMG later dit jaar over dit onderwerp zal uitbrengen, zal daar ook duidelijkheid over moeten geven. Prof.dr. B.J.P. Crul, anesthesioloog, UMC St. Radboud Reacties: [email protected]

23


Referaten

A placebo-controlled randomized clinical trial of perioperative administration of gabapentin, rofecoxib and their combination for spontaneous and movement-evoked pain after abdominal hysterectomy Ian Gilron, Elizabeth Orr, Dongsheng Tu, J. Peter O’Neill, Jorge E. Zamora, Allan C. Bell. Pain 113 (2005); 191-200. Omdat goede postoperatieve pijnstilling waarschijnlijk gerelateerd is aan minder postoperatieve complicaties, m.n. op pulmonaal gebied, worden reeds sinds jaren verschillende pijnstillende medicaties en technieken met elkaar vergeleken. Hoewel opiaten vaak adequate postoperatieve pijnstilling geven, hebben zij weinig effect op pijn geprovoceerd door beweging en hebben zij bij hoge dosering wel veel negatieve bijwerkingen. Het combineren van verschillende groepen pijnstillers zou mogelijk een betere pijnstilling geven en minder bijwerkingen. Het is onder invloed van deze gedachte dat bovenstaande studie werd uitgevoerd. Het betreft een prospectieve studie die de uitwerking van de combinatie gabapentine-rofecoxib na een abdominale uterusextirpatie onderzoekt. Het doel is de veiligheid en het analgetisch effect (op m.n. door beweging geprovoceerde pijn) postoperatief van gabapentine-rofecoxib in combinatie te vergelijken met ieder medicament apart. Het is een dubbelblind gerandomiseerde studie (110 patiënten) met 4 studiegroepen: A. gabapentine 1800mg/dag, B. rofecoxib 50mg/dag, C. combinatie van groep A en B, D. placebo. De medicatie werd 3xdaags gegeven en gestart op de ochtend van de operatie tot en met dag 2 postoperatief. Tevens kreeg iedere patiënt een PCA pomp met morfine postoperatief. Peroperatief werd gestart met odansetron welke gedurende 36 uur postoperatief standaard 3dd werd gegeven. Zonodig kon dimenhydrinate worden toegevoegd. Voor hoofdpijn kon acetaminophen extra worden gevraagd. Patiënten werden postoperatief aangemoedigd 5 tot 10 maal per uur een spirometer te gebruiken. Postoperatief worden vele parameters bijgehouden o.a.: VAS-score in rust en beweging (dag 1, 2 en 30), morfinegebruik, peak expiratory flow, satisfactie van patiënt, bijwerkingen, 02 behoefte, en acetaminophengebruik. De opzet van de studie is dubbelblind gerandomiseerd met duidelijke exclusiecriteria. Zowel de medicatiebereiding als de postoperatieve dataverzameling gebeurt door onafhankelijke personen. Er wordt berekend dat met een groep van 25 patiënten een pijnverschil van 10mm (VAS) tussen 2 groepen kan worden aangetoond, met een p-waarde van 0.05 en met 80% power. Er wordt rekening gehouden met 10% drop-outs zodat gestreefd wordt naar inclusie van 28 patiënten per groep. Dit wordt echter in groep A en B niet gehaald (respectievelijk 27 en 25 patiënten).

Er wordt melding gemaakt van 15 uitvallers postoperatief waarvan 8 ten gevolge van onvoldoende pijnstilling of bijwerkingen. Samengevat zeggen de auteurs over de outcome dat het analgetisch effect van groep C superieur is over de placebogroep voor alle pijnmetingen op dag 1 en 2, tevens superieur voor groep A voor pijn uitgelokt door zitten. Groep A was superieur t.o.v. de placebogroep behalve bij pijn door zitten. Groep B was superieur t.o.v. de placebogroep t.o.v. vrijwel alle pijnmomenten. Morfinegebruik is significant lager in groep C t.o.v. de placebogroep. De conclusie van de auteurs luidt dat combinatietherapie (groep C) meer consistente analgesie lijkt te geven dan singeltherapie van de overige groepen. Dit werd o.a. gezien in een trend voor betere satisfactie van de patiënt in groep C. Bij deze conclusies zijn echter kanttekeningen te plaatsen. Het doel van de studie was mede het verminderen van bijwerkingen van pijnmedicatie. Zoals de auteurs terecht aangeven was de studie statistisch gezien alleen significant gepowered voor verschil in pijnintensiteit, niet voor het optreden van bijwerkingen. Er wordt dan ook niet uitgebreid op de bijwerkingen (misselijkheid, braken sedatie, hallucinaties) ingegaan. De hoeveelheid extra gegeven medicatie i.v.m. misselijkheid wordt niet vermeld. Het standaard geven van odansetron gedurende 36 uur lijkt overshooting. Gezien de praktijkervaring met bijwerkingen van gabapentine bij snel opbouwen, zijn deze wel degelijk te verwachten bij patiënten postoperatief. Verder wordt er vele malen verwezen naar een positieve trend van groep C t.o.v. de andere groepen zonder dat deze echter statistisch significant is. Uit het verleden is reeds bekend dat het geven van pre-emptive analgesia de hoeveelheid postoperatieve pijnmedicatie vermindert. Verder attenderen de auteurs er terecht op dat de inmiddels ontstane discussie over Cox-II antagonisten ervoor heeft gezorgd dat deze in onmin zijn geraakt. De waarde van het onderzoek vermindert hierdoor ook aanzienlijk. Concluderend kan gezegd worden dat deze studie aantoont dat er een positieve trend bestaat voor het geven van een combinatietherapie van rofecoxib en gabapentine voor postoperatieve pijnbestrijding. Echter de vraagstelling of deze combinatie ook daadwerkelijk minder bijwerkingen geeft is middels deze studie zeker niet beantwoord. Gezien de ervaringen met gabapentine in de praktijk lijkt dit niet aannemelijk, echter dit is helaas door de onderzoekers niet voldoende gedocumenteerd. MWJ van der Heijden, agio anesthesiologie azM

24


A CRPS Triptych: Studies on diagnosis, pathogenesis and treatment of the Complex Regional Pain Syndrome

Er is nog veel onbekend over de factoren die van invloed zijn op het ontstaan en het instandhouden van het Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS1). In het proefschrift van Dhr. van der Vusse getiteld 'A CRPS triptych, studies on diagnosis, pathogenesis and treatment op the Complex Regional Pain Syndrome' staan zes studies naar CRPS1 beschreven. In het eerste hoofdstuk geeft van der Vusse een overzicht van theorieën en modellen over de pathogenese, diagnose en behandeling van CRPS. Hoofdstuk twee tot en met vier gaan over het stellen van de diagnose CRPS. Op de laatstgenoemde hoofdstukken zal in dit artikel dieper worden ingegaan. Hoofdstuk twee is gewijd aan de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het stellen van de diagnose CRPS. Verschillende criterialijsten zijn tot nu toe ontwikkeld om de diagnose CRPS te stellen. Ondanks dat er bij de behandeling van CRPS en binnen onderzoeken veel gebruik word gemaakt van deze lijsten, is de betrouwbaarheid volgens de auteurs nooit onderzocht. In de studie die in hoofdstuk 2 wordt beschreven hebben zes artsen die gespecialiseerd zijn in CRPS een semi-gestructureerd interview en een lichamelijk onderzoek uitgevoerd bij 25 CRPS-patiënten. Vervolgens werd aan de artsen gevraagd een diagnose te stellen, waarbij naast CRPS kon worden gekozen uit een aantal andere aan CRPS gerelateerde ziektebeelden. Uit dit onderzoek bleek de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bij het stellen van de diagnose laag te zijn (kappa 0.20). Wanneer de IASP-criteria werden gehanteerd was de kappa 0.29. Gebruik van de Bruehl-criteria resulteert in een kappa van 0.38, maar de frequentie van de CRPS-diagnose daalde van 73% naar 43% in vergelijking met de diagnose van de arts zelf (zonder toepassing van criteria). De auteurs concluderen op basis van dit onderzoek dat met de huidige criteriasystemen de diagnose CRPS1 niet betrouwbaar kan worden gesteld. In hoofdstuk 3 staat een studie beschreven naar de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de differentiaal diagnose bij CRPS1. Ten behoeve van dit onderzoek werden 25 CRPS1-patiënten geïnterviewd en onderzocht door zes CRPS-experts (dezelfde methode zoals hierboven beschreven werd gehanteerd). Gemiddeld was 1 op de 4 experts het oneens met een collega wanneer de diagnose CRPS1 was gesteld. De interbeoordelaars-betrouwbaarheid (kappa) varieerde van 0.05 tot 0.30. De factoren die mogelijk bijdragen aan de diagnose CRPS zijn sympathisch dysfunctioneren, dystrofische veranderingen, ernst van de klachten, sensibiliteitsveranderingen en een discrepantie tussen gerapporteerde en objectieve hyperesthesie. Hoofdstuk 4 behandelt een studie naar de discrepantie

tussen klachten en objectieve symptomen bij CRPS. Een groep van zes CRPS-experts onderzochten 25 CRPSpatiënten die in het verleden de diagnose CRPS hadden gekregen (dezelfde methode zoals hierboven beschreven). De klachten die door de patiënten werden gerapporteerd kwamen vaak niet overeen met de bevindingen van de artsen tijdens het lichamelijk onderzoek. De meest objectieve kenmerken van CRPS hebben de minste kans om tijdens het lichamelijk onderzoek te worden vastgesteld. Dit resultaat heeft volgens de auteurs beperkingen tot gevolg bij de toepasbaarheid van de huidige criteria voor CRPS. Mogelijke beperkingen van het onderzoek zijn het relatief kleine aantal patiënten en het ontbreken van een gestandaardiseerde training voor artsen. In hoofdstuk 5 wordt een onderzoek beschreven naar de mogelijke genetische predispositie van CRPS. De frequentie van HLA-DQ1 was significant verhoogd in vergelijking met de controlegroep. In de studie beschreven in hoofdstuk 6 is onderzocht of CRPS voorafgegaan wordt door een infectie. Uit deze studie bleek geen verband tussen een van de onderzochte micro-organismen en het ontstaan van CRPS1. Het parvovirus B19 – dat zich meestal manifesteert als een rodehond-achtige infectieziekte (erythema infectie) – kwam vaker voor binnen de CRPS1groep dan bij de controlepatiënten. Het effect van een behandeling met Gabapentine bij CRPS-patiënten wordt in hoofdstuk 7 beschreven. Gabapentine blijkt vooral in de eerste fase van het ontstaan van CRPS1 de pijn te verminderen. Daarnaast vermindert het de sensorische stoornissen in de aangedane zijde. Men dient wel rekening te houden met de bijwerkingen die de patiënten in deze studie rapporteerden. Concluderend kan gesteld worden dat het gebruik van Gabapentine mogelijk voor een deel van de CRPS-patiënten een effectieve behandeling is. Overall concludeert van der Vusse dat CRPS een syndroom is met onscherpe grenzen. Betrouwbare criterialijsten en een goede differentiaal diagnose zijn noodzakelijk voor een juiste diagnose en een goede behandeling. Dit proefschrift levert een belangrijke bijdrage aan het verder ontrafelen van CRPS1, dat grote gevolgen heeft voor het leven van een patiënt. Drs. Annemerle Beerthuizen AIO Erasmus MC Prof. Dr. Rianne de Wit Hoogleraar Verplegingswetenschap, Universiteit Maastricht, voorheen hoofd Pijnkenniscentrum Erasmus MC

25


Referaten

Non-steroidal anti-inflammatory drugs, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-analysis of randomised placebo controlled trials. Jan Magnus Bjordal, Anne Elisabeth Ljunggren, Atle Klovning, Lars Slørdal. BMJ 2004, Dec. 4;329 (7478):1317. Osteoartrose van de knie is de meest voorkomende vorm van artrose waarvan de prevalentie stijgt met het toenemen van de leeftijd. Richtlijnen in de behandeling zijn onder andere farmacotherapie met paracetamol gevolgd door NSAID's. Gezien het gebruik van NSAID’s op grote schaal is er veel interesse in de werkzaamheid en tolerantie hiervan. Doelmatigheid van een farmacologische interventie vraagt om informatie omtrent de werkzaamheid van een farmacologische behandeling. In het onderzoek van Bjordal et al. is een meta-analyse gedaan van gepubliceerde gerandomiseerde placebo gecontroleerde trials om de analgetische werkzaamheid te onderzoeken van NSAID's, inclusief de cyclo-oxygenase-2 inhibitoren in patiënten met osteoartrose van de knie. RCT werden verzameld en onderzocht op hun methodologische kwaliteit. Per trial werd de analgetische werkzaamheid van de NSAID's groep ten opzichte van de placebo groep berekend als het gemiddeld verschil in verandering in mm op een 100 mm visuele analoge schaal. Omdat er tot op heden nog geen gangbare definitie bestaat voor hoe groot de werkzaamheid moet zijn om een therapeutische interventie als nuttig te beschouwen gebruikten de auteurs een geaccepteerde waarde zoals gedefinieerd door Cohen et al waarbij 0,2 wordt beschouwd als klein, 0,5 als gemiddeld en 0,8 als groot.

Resultaten Van de 268 trials konden 23 trials worden geïncludeerd. Het totaal aantal patiënten in deze trials was 10845 met een gemiddelde leeftijd van 62.5 jaar. De NSAID groep omvatte 7767 patiënten. De placebogroep 3078. De gemiddelde pijn score was 64.2 mm op een 100 mm VAS. De gemiddelde duur van symptomen was 8.2 jaar. De meeste trials excludeerden co-morbiditeit volgens 14 exclusiecriteria en toonden resultaten na een periode van 2-13 weken. De resultaten van het verschil in pijn op de VAS van alle geïncludeerde trials werden verzameld en bleken heterogeen te zijn. Het gemiddelde verschil in pijn op de visuele analoge schaal was 10,1 mm. Met andere woorden de analgetische werkzaamheid van de NSAID’s was 15% beter dan een placebo na 2-13 weken. De mate van werkzaamheid in een random effect model was 0.32 (matig) Van de 23 trials excludeerden 13 trials voor randomisatie de patiënten die niet op NSAID's reageerden. Na subgroep analyse van 10 trials (N= 4565) die de nonresponders op NSAID's niet uitsloten waren de resultaten homogeen met een mate van werkzaamheid van 0,23 in een random effect model.

26


Conclusie Volgens de auteurs ligt de kracht van deze meta-analyse in de verzameling van studies die methodologisch kwalitatief goed zijn opgezet en daarnaast ook het aanzienlijk aantal trials en patiënten dat kon worden geïncludeerd. De heterogeniciteit verklaren de auteurs door de selectieve exclusie van de non-responders op NSAID’s hetgeen een bias introduceert ten voordele van het effect van NSAID’s. Heterogeniciteit was niet aanwijsbaar mits een subgroep analyse werd gedaan van trials die de non-responders niet excludeerden. Een andere mogelijke selectie bias volgens de auteurs was de lage gemiddelde leeftijd. De conclusie van de auteurs was dat NSAID’s enerzijds op korte termijn een betere pijnreductie geven dan een placebo maar dat anderzijds deze meta-analyse het gebruik op langere termijn niet ondersteund. Volgens de auteurs is een effect grootte van 0,32 of 10,1 mm verandering op de VAS te klein om klinisch significant te zijn. Ze verwijzen hiervoor naar publicaties die hebben aangetoond dat in chronische situaties de pijn reductie 30% moet bedragen wil het van enige betekenis zijn. Voor artrose van de knie betekent dit een verandering van 0,4 of 17-22% van de baseline. Ook stellen de auteurs dat het gebruik van NSAID’s is geassocieerd met aanzienlijke neveneffecten (gastrointestinaal, renaal, hypertensie, congestief hartfalen). Het risico hierop neemt toe met de leeftijd, gelijktijdig gebruik van andere medicatie en het gebruik van NSAID’s op langere termijn. Doch deze belangrijke neveneffecten werden niet bestudeerd in de geïncludeerde trials. Ook was de populatie patiënten niet ouder dan 75 jaar en bovendien zonder comorbiditeit. De auteurs veronderstellen dat het aannemelijk is dat de voordelen van NSAID’s wel eens minder zouden kunnen zijn en niet opwegen tegen de schadelijke neveneffecten in een niet geselecteerde patiënten populatie.

Commentaar Recente richtlijnen van The American College of Rheumatology in de farmacologische behandeling van osteoartrose van de knie adviseren tramadol wanneer sprake is van een inadequate respons op acetaminophen, COX-2 inhibitoren, of NSAID’s. Een recente publicatie van Babul et al toonde in een RCT aan dat tramadol met gereguleerde afgifte eenmaal daags significant beter werkzaam was dan een placebo met een gemiddelde verandering van de baseline van 30,4 mm versus 17,7 mm in de placebo groep. Een effectieve pijnreductie werd reeds na een week gezien. Eenzelfde signi-

Referaten

ficante verandering werd gezien op de WOMAC schaal (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis scale): vermindering van pijn, stijfheid, functieverbetering en verbetering van het slaappatroon. Hoewel ook bij het gebruik van tramadol significant meer neveneffecten werden gerapporteerd dan bij de placebo’s waren deze over het algemeen minder ernstig vergeleken met de beschreven complicaties van NSAID’s. De belangrijkste gerapporteerde neveneffecten waren duizeligheid, nausea, obstipatie, hoofdpijn. Opgemerkt moet worden dat ook deze studie resultaten toonde na een periode van 12 weken en dat de gemiddelde leeftijd 61 jaar was. Opioïden verdienen een vaste plaats bij het behandelen van pijn, ook bij ouderen. De vraag is nu of men op basis van een 10,1 mm verandering op een VAS mag concluderen dat NSAID’s geen plaats hebben in de lange termijn behandeling van osteoartrose van de knie. Doelmatigheid van een farmacologische behandeling van osteoartrose van de knie vraagt niet alleen informatie omtrent de analgetische werkzaamheid van een farmacologische behandeling maar ook omtrent functie verbetering en quality of life. Dit laatste is echter niet onderzocht in de meta-analyse van Bjordal et al.

Hoewel beide studies belangrijke neveneffecten van NSAID’s en tramadol op langere termijn niet hebben bestudeerd zijn er voldoende aanwijzingen om het gebruik van tramadol te adviseren in de farmacologische behandeling van osteoartrose van de knie, al dan niet in combinatie met paracetamol of NSAID’s, wanneer deze laatste inadequate pijnreductie en functieverbetering geven of zelfs tramadol alleen met het oog op een langere termijn behandeling in het bijzonder indien het een oudere populatie patiënten betreft met co-morbiditeit.

Literatuur 1. Babul N, PharmD, Noveck R, MD, Chipman H, MD, Roth SH, MD, Gana Th, MD, PhD, and Albert K, PhD. Efficacy and safety of extended-release, once-daily tramadol in chronic pain: a randomized 12-week clinical trial in osteoarthritis of the knee, Journal of Pain and Symptom management, vol. 28, No. 1 July 2004 2. Cohen J. Statistical power analysis for behavioural sciences. New York: Academic Press, 1977

S. Jupa, arts-assistent/Dr. J. Patijn, neuroloog Pijnkenniscentrum azM

The Effects of Cognitive-Behavioural And Physical Therapy Preventions Interventions on Pain Related Sick Leave. Steven J. Linton, Katja Boersma, Markus Jansson, Lennart Svärd, Marianne Botvalde (Clin J Pain 2005;21:109-119) In deze studie worden 185 patiënten met zogenaamde aspecifieke lage rugklachten onderzocht naar de additieve waarde van cognitief gedragsmatige therapie met of zonder een toevoeging van fysiotherapie, waarbij de controlegroep een minimale behandeling krijgt. In de inleiding wordt al op een bepaalde wijze de trend gezet, waarbij op nadrukkelijke wijze de mate van evidence van somatische gerichte behandelingen van lage rugklachten wordt weergegeven. Bij de bespreking van de cognitief gedragsmatige behandelingen worden abusievelijk geen levels van evidence weergegeven. Als primaire outcome-maten nemen de onderzoekers het ziekteverzuim en het gezondheidszorggebruik. Bij de exclusie criteria worden naast de zogenaamde red flags ook ziekten van de tussenwervelschijf genoemd. Welke dit zijn en hoe deze gediagnosticeerd zijn wordt niet verder aangegeven in de studie. Verder valt op dat, voordat de 264 patiënten gerandomiseerd zijn over de drie groepen, het aantal drop-outs al 28% bedraagt. Er wordt wel een drop-out-analyse gedaan, maar die betreft allen demografische gegevens. Er worden geen data over de ziekte kenmerken gegeven. De drie behandelgroepen (minimale behandeling, cognitief-gedragsmatig, cognitief-gedragsmatig + fysiotherapie) zijn redelijk goed beschreven. Echter onduidelijk is wat de fysiotherapie inhield en hoe deze gestandaardiseerd was. De resultaten van de belangrijkste outcome maat waren zeer interessant. Alle drie de groepen hadden bij aanvang een laag percentage ziekteverzuim per maand (< 5%). Bij 28


follow-up stijgt dit percentage voor alle drie de groepen. Ook als men kijkt naar een ziekteverzuim van >15 dagen, neemt het ziekteverzuim eerder toe dan af. Bij de tweede primaire outcome-maat, het gezondheidszorggebruik, zijn de resultaten ook al niet denderend. Het maakt niets uit of er bij de cognitief-gedragsmatige behandeling wel of geen fysiotherapie wordt gegeven. Wel verschillen beide behandelgroepen significant van de controlegroep met minimale behandeling. Een verdere kosteneffectiviteitanalyse wordt er niet gemaakt en het is derhalve onduidelijk wat dit significante verschil dan economisch oplevert. Verder wordt er in het artikel nog een aantal subgroep analyses gedaan die niet veel meer bijdragen aan het uiteindelijke resultaat van deze studie. In hun conclusie stellen de auteurs dat cognitief-gedragsmatige behandeling met en zonder fysiotherapie een preventief effect heeft op “disability”. Echter, de effecten van cognitief-gedragsmatige behandeling met en zonder preventieve fysiotherapie op de gekozen primaire outcome maten wordt niet of nauwelijks aangetoond. Vooralsnog heeft deze studie niet aangetoond dat behandeling van lage rugklachten met cognitief gedragsmatige therapie met of zonder fysiotherapie economisch gezien zinvol is.

Dr. J. Patijn, neuroloog, coördinator Pijnkenniscentrum azM

Ketamine and postoperative pain - a quantitative systemic review of randomised trials. Elia N, Tramer MR. Pain 2004; 113: 61 - 70. Ketamine is het meest gebruikte anestheticum in de wereld door het grote gebruik in de arme derde wereldlanden. In het rijke Westen wordt het echter sporadisch toegepast, als de bijzondere eigenschappen gunstig zijn in bepaalde (spoed) situaties. Uit een aantal recente studies lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat ketamine van waarde kan zijn bij de behandeling van postoperatieve pijn, om de benodigde hoeveelheid opioïd te verlagen, opioïd gerelateerde complicaties te verminderen en bij opioïd resistente pijn. Elia en Tramer hebben een systematische review gemaakt van 53 studies met 2839 patiënten in totaal om deze conclusies op hun waarde te toetsen. De principes van de evidence based medicine zijn toegepast zodat we antwoorden in statistisch significante getallen, odds ratios en numbers needed to harm (NNH) krijgen. Is ketamine een zinvol geneesmiddel om bij de behandeling en voorkoming van post-operatieve pijn toe te passen? De reviewers wilden informatie vergaren betreffende de minimale effectieve dosis, de dosis - respons relatie, en het voorkomen van ongewenste bijwerkingen. Geen bron is onaangeboord gebleven in de zoektocht naar studies van voldoende kwaliteit. Uit de geselecteerde studies werden data geëxtraheerd. Afgesproken was dat een opioïd sparend effect klinisch relevant zou zijn als het leidde tot een vermindering van opioïd gerelateerde bijwerkingen. Gewogen verschillen in de mean waarden van continue data werden berekend, zonodig werden de auteurs van de oorspronkelijke artikelen benaderd voor ontbrekende gegevens. 53 van 241 trials voldeden aan de inclusie criteria. Zij konden worden onderverdeeld in studies die het effect van ketamine profylaxe onderzochten (16), en die naar het effect van postoperatieve toediening keken (37). Bij een gemiddelde dosis van 0,4 mg / kg profylactisch en meting van effect tot twee dagen na de ingreep bleek er een klinisch niet relevant opioïd sparend effect op te treden van -16 mg morfine. Er was geen vermindering van opioïd gerelateerde bijwerkingen. Uit 1 studie bleek bij controle na een half jaar dat chronische (wond)pijn minder voorkwam bij de groep die i.v. ketamine had gekregen (De Kock). Van de 37 andere trials wisselde de toedieningswijze van: toevoeging aan opioïd PCA, epiduraal, continu i.v., als toevoeging aan een ander sedativum, inta-articulair, intramusculair, oraal, transdermaal en toegevoegd aan lokaal anestheticum bij plexus anesthesie. Zo'n beetje alles behalve als haarwater. Bij de toepassing van ketamine is de mate van voorkomen van ongewenste effecten belangrijk. Hallucinaties kwamen voor onafhankelijk van de gebruikte dosis, bij wakkere of gesedeerde patiënten was het relatief risico ten opzichte van placebo 2,3 met een NNH 27. Bij patiënten die ketamine tijdens anesthesie kregen was dit NNH 286. Andere effecten met een vergelijkbaar risico waren dromen (vervelend en prettig) en diplopie of nystagmus.

De auteurs concluderen dat de postoperatieve pijn intensiteit weliswaar significant verminderd wordt door iv ketamine toegediend tijdens anesthesie bij volwassenen, maar dat het verschil van max. 25% met placebo, het klinisch niet relevant maakt. Dit verschil bleek ook uit een verminderde opioïd consumptie van 27 - 47%; die echter niet gepaard ging met een vermindering van opioïd gerelateerde bijwerkingen. Slechts één trial rapporteerde langetermijns pijn klachten, met een hoopgevend resultaat ten gunste van peroperatief iv toegediend ketamine (0,5 mg/kg bolus gevolgd door 0,25 mg/kg peroperatief, naast peroperatieve epidurale analgesie bij rectum chirurgie. Postoperatieve pijn behandeling middels PCA morfine). Het risico van hallucinaties bij iv peroperatief sedatief gebruik bij alle studies is laag (NNH 35 als er ook een benzodiazepine gegeven is, NNH 21 zonder), maar de patiënt dient er wel voor gewaarschuwd te worden. De auteurs wijzen op de beperkingen ten gevolge van de kwaliteit van de onderzochte studies, waardoor het niet mogelijk was een dosis - respons relatie te leggen voor gunstig of ongewenst effect, of om het effect bij het voorkomen van chronische pijn in getal uit te drukken. Data pooling was moeilijk door de verscheidenheid van verslaglegging. Op de klinisch belangrijke vraag of ketamine van nut kan zijn bij patiënten met "opioïd resistente" pijn in de postoperatieve fase bleek dit inderdaad het geval te zijn. Uit de studie van Weinbroum, die vaststelde dat de VAS > 6, nadat de patiënt al 0,1 mg/kg morfine had gekregen, met i.v. 0,25 mg/kg ketamine snel daalde. Uit dit en een ander recent review (Himmelseher & Durieux) kan geconcludeerd worden dat het gebruik van ketamine routinematig niet zinvol is maar wel om ernstige postoperatieve chronische pijn te voorkomen en om opioïd resistente pijn te behandelen. Er dient wel gewaarschuwd te worden voor ongewenste psychogene effecten, alhoewel deze weinig voorkomen. Opmerking: In de artikelen wordt gerapporteerd over racemisch ketamine. In Europa is echter alleen het S(+) isomeer (Ketanest-S®) verkrijgbaar dat een tweemaal zo sterk effect heeft. De ketamine doses dienen dus gehalveerd te worden bij gebruik van Ketanest-S. Dr. M. van Wijhe, anesthesioloog, PKC Groningen

Literatuur -

De Kock M, Lavand'homme P, Waterloos H. "Balanced analgesia" in the perioperative period: is there a place for ketamine? Pain 2001; 92: 373-80.

-

Himmelseher S, Durieux ME. Ketamine for Perioperative Pain Management. Anesthesiology 2005; 102: 211-20.

-

Weinbroum AA. A Single Small Dose of Postoperative Ketamine Provides Rapid and Sustained Improvement in Morphine Analgesia in the Presence of Morphine Resistant Pain. Anesth Analg 2003; 96:789-95.

29


NVBP-bestuur

Op 17 oktober 2005 organiseert de IASP, samen met de Nationale Chapters waaronder de NVBP, de Global Day of Pain – de Wereld Pijn Dag 2005. Dit jaar is het thema: Pijn bij Kinderen. Nederlandse pijnonderzoekers hebben reeds een belangrijke bijdrage geleverd aan de pijnbeoordeling en pijnmeting bij kinderen. Dat betekent echter niet dat er in de Nederlandse ziekenhuizen nu ook voldoende middelen en personeel beschikbaar zijn om pijn bij kinderen adequaat te vóórkomen en te bestrijden. Pijn bij specifieke groepen kinderen zoals gehandicapte en chronisch zieke kinderen krijgt eveneens maar weinig aandacht. Nieuwe technieken zoals PCA worden bovendien bij kinderen veel minder toegepast dan bij volwassenen. Daarnaast heerst in het dagelijkse leven nog steeds de opvatting dat het uiten van pijn ontmoedigd moet worden. Het aanbieden van afleiding zou daar een positieve rol bij spelen, en wordt dan ook dikwijls beschouwd als een methode van ‘pijnbestrijding’ die volstaat. Kinderen krijgen meestal alleen pijnstillers voor een korte periode, ‘zonodig’ en in de laagst mogelijke dosering. Dit alles heeft tot het gevolg dat kinderen onnodig pijn lijden, minder pijnstillers bij een zelfde ingreep ontvangen dan volwassenen en ook hoge pijnscores aangeven in situaties waar pijn goed bestreden zou kunnen worden. Een effectievere aanpak van pijn bij kinderen zal mogelijk ook leiden tot afname van chronische pijnklachten op latere leeftijd. Wetenschappelijke kennis over de neuroplasticiteit van het centraal zenuwstelsel maakt het steeds plausibeler dat blootstelling aan pijn op jonge leeftijd aanleiding kan geven tot langdurige veranderingen in het neurotransmitterbestand. Alle reden dus om ook wereldwijd aandacht te besteden aan dit belang-

rijke probleem. De NVBP in samenwerking met het Platform Pijn en Pijnbestrijding organiseert een invitational conference over dit onderwerp met een interessant en veelzijdig programma. De Wetenschappelijke Commissie (onder het voorzitterschap van dr. Jaap Patijn) en de Taakgroep Congres (onder voorzitterschap van prof.dr. Harry G..M. Rooijmans) , zijn in samenwerking met dr. Tera Boelen (Stichting Kind en Pijn) en prof. Dick Tibboel (Erasmus Universiteit) druk doende met de voorbereiding. Een andere belangwekkende ontwikkeling is het feit dat de NVBP een bijdrage wil leveren aan een betere integratie van manuele geneeskunde en manuele therapie in het reguliere pakket van de pijnbehandeling in Nederland. De denkwijze (inzichten en werkwijze?) van de manuele geneeskunde is de meeste artsen onbekend. Onbekend maakt onbemind. Dat mechanisme verklaart waarom de manuele geneeskunde tot nu toe al snel in de hoek van de alternatieve geneeskunde wordt gezet. Ten onrechte want er is inmiddels een indrukwekkende evidence beschikbaar. Daaruit blijkt onomstotelijk dat manueel geneeskundige interventies bewezen effectief zijn bij een groot aantal pijnsyndromen. De resultaten van dit onderzoek zijn bij veel Nederlandse pijnbestrijders nog onbekend. Dat is te betreuren want kennis hierover leidt tot een vollediger pakket van pijnbestrijding. Tijdens de wetenschappelijke vergaderingen die de NVBP in december 2004 en april 2005 organiseerde, zijn deze ontwikkelingen ruimschoots aan de orde geweest. Besloten is tot het oprichten van een werkgroep bestaande uit manuele geneeskundigen, manuele therapeuten en vertegenwoordigers van de ‘traditionele’

30


medische vakken (anesthesioloog, huisarts, neuroloog, revalidatiearts). De werkgroep is nog steeds voor uitbreiding vatbaar en kan de inbreng van kritische en constructieve deelnemers goed gebruiken. Interesse? Neem dan contact op met het met het secretariaat van de NVBP (tel. 071 - 5181895, [email protected]). Een minstens net zo belangrijke activiteit die positieve consequenties kan hebben voor de Pijnbestrijding in Nederland, is de oprichting van het Nationaal PijnFonds. Momenteel wordt de haalbaarheid en levensvatbaarheid onderzocht. De eerste verkenningen zijn zeer hoopgevend. Deze ontwikkeling is een rechtstreeks gevolg van de plotselinge en onverwachte stopzetting van de subsidie door het ministerie van VWS aan het Platform Pijn en Pijnbestrijding. Het Platform Pijn en Pijnbestrijding werd in 1999 door de NVBP in samenwerking met de Pijnkenniscentra opgericht. Het heeft in de afgelopen jaren veel tot stand gebracht en het bestuur van de NVBP vindt dan ook dat dit platform niet verloren mag gaan. Een Nationaal PijnFonds kan het Platform onder haar hoede nemen, maar ook zorgen voor een bijdrage aan het wetenschappelijke onderzoek over pijn en pijnbestrijding. Daarnaast kan het PijnFonds aandacht schenken aan een betere publieksvoorlichting en pijn nog nadrukkelijker op de landelijke politieke agenda plaatsen De NVBP vraagt haar leden dringend dit belangrijke initiatief te steunen. Binnenkort ontvangt u een verzoek voor het donateurschap van het Nationaal PijnFonds! Ben J.P. Crul Voorzitter NVBP


Groningen Lopende projecten De afgelopen maanden zijn in de ontwikkelingen binnen palliatieve zorg focusgroep bijeenkomsten gehouden betreffende de kwaliteit van de pijnbestrijding in de palliatieve zorg. Nadat de huisartsen eerder voorgegaan waren werden nu groepen van verpleeghuisartsen, verpleegkundigen en oncologen gedurende een middag ontvangen om hun visie en verwachtingen vast te leggen. Het ligt in de bedoeling een soortgelijke vraagstelling aan patiënten / mantelzorgers voor te leggen; deze groep is echter lastig bijeen te krijgen zodat er individuele interviews afgenomen zullen worden. Op de internationale dag voor de palliatieve zorg, 8 oktober, zullen de resultaten gepresenteerd worden op het symposium dat rond die dag georganiseerd gaat worden. Tot nu toe blijken er interessante verschillen in de verwachtingen van de verschillende groepen betrokkenen te zijn. In de netwerken palliatieve zorg die in de regio functioneren kunnen de conclusies van deze studie uitvoering vinden. De participatie in de werkgroep pijn van de proeftuin farmacie (een samenwerkingsverband van alle betrokken partijen in het geneesmiddelenveld) heeft ertoe geleid dat de aanbevelingen in het transmuraal formularium overgezet zijn op een ziekenhuisbreed post-operatief en post-trauma pijn protocol. Deze protocollen zijn aan de behandelaars binnen het UMCG aangeboden. Het ligt in de bedoeling dat hierdoor de mogelijkheden om het kwaliteitskriterium VAS < 4 pijnscore 72 uur na chirurgie breed haalbaar wordt. Het pijnmetings project heeft door het criterium ook de belangstelling van het management gekregen,. De

patiënten die in aanmerking komen voor geavanceerde technieken van pijnbestrijding (Patient Controlled Analgetica PCA pomp en epidurale catheter pomp) worden dagelijks gecontroleerd door de Acute Pijn Service, waarover wij apart zullen rapporteren in dit tijdschrift. Neuropathische pijn is een onderwerp van studie in het Pijnkenniscentrum, met name de kwantificering van de symptomen. Er is aansluiting en samenwerking gezocht met andere centra in binnen en buitenland. In juni 2005 wordt er een regioavond voor huisartsen en verpleeghuisartsen georganiseerd over de eerstelijns diagnostiek, de psychologische aspecten en de evidence voor het gebruik van de beschikbare farmacotherapeutische middelen. In het Noorden van Nederland (Groningen, Friesland, Drenthe, Kop Overijssel, Flevoland) loopt het Multidisciplinair Programma Fibromyalgie. In dit programma krijgen patiënten met fibromyalgia een theorie programma gericht op self management en gedraggerichte fysiotherapie aangeboden. Ter evaluatie worden de Fibromyalgie Impact Questionnaire en de Patiënt Specifieke Klachtenlijst gebruikt. Van de Patiënt Specifieke Klachtenlijst zijn twee versies ontwikkeld, zo worden doelen opgesteld voor het theoriedeel en voor het praktijkdeel. De Fibromyalgie Impact Questionnaire en de Patiënt Specifieke Klachtenlijst worden momenteel verzameld, hiermee kunnen mogelijk normgroepen van Nederlandse Fibromyalgia patiënten op de Fibromyalgie Impact Questionnaire worden samengesteld.

Hanzehogeschool Groningen een kwalitatieve studie gedaan naar de fysiotherapeutische nabehandeling in de eerste lijn van patiënten die geopereerd zijn aan de lage rug voor een hernia nuclei pulposi mogelijk in combinatie met een lumbale stenose. De opnameduur van deze patiëntengroep is de laatste jaren sterk afgenomen. In het verleden waren deze patiënten langer dan een week opgenomen, tegenwoordig volgt ontslag gemiddeld de tweede dag postoperatief. Ook de restricties die door Neurochirurgen worden opgesteld ten aanzien van de postklinische Revalidatie zijn de laatste jaren erg versoepeld. In het verleden werden veel restricties opgelegd in vooral de eerste 6 weken; gericht op het ontzien van tussenwervelschijven en rust. Tegenwoordig wordt een snel mobilisatieproces voorgestaan gericht op activeren en luisteren naar de signalen van het lichaam. De nabehandeling wordt met name gedaan door de eerstelijns fysiotherapeut. De vraag was in hoeverre deze is meegegaan in de verandering van dit beleid. In de studie is middels interviews gekeken naar de theoretische concepten van waaruit de fysiotherapeutische behandeling worden uitgevoerd. De resultaten worden binnenkort gepubliceerd het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. Dr. Marten van Wijhe Dr. C. Paul van Wilgen

In samenwerking met de afdeling Fysiotherapie van het UMCG is door studenten fysiotherapie van de

Nijmegen Rectificatie In de vorige uitgave van het NTPP, nr. 21, is helaas een fout geslopen in de naam van de website en het mailadres van het UMCN St. Radboud. De goede website is: www.umcn.nl/pijn en het mailadres [email protected]. 31



Maastricht Cursus oncologische pijn en palliatieve zorg Op 25 en 26 april jl. is in het academisch ziekenhuis Maastricht de eerste cursus oncologische pijn en palliatieve zorg gehouden voor arts-assistenten in opleiding. Deze cursus is geïnitieerd vanuit het Pijn Kennis Centrum Maastricht. Het initiatief tot deze cursus werd genomen omdat het onderwerp pijn geen onderdeel meer is van de basisvorming van artsen en in de dagelijkse praktijk bleek de kennis van arts-assistenten betreffende pijn en palliatieve zorg onvoldoende om zelfstandig een goed pijnbeleid te kunnen uitvoeren. De doelgroep betrof artsassistenten in opleiding van de afdelingen interne geneeskunde, chirurgie, longziekten, gynaecologie, urologie, KNO, anesthesiologie en radiotherapie. De cursus bestond uit 5 dagdelen. Vóór aanvang van de cursus werd door de deelnemers een prétoets gemaakt zodat ingespeeld kon worden op hiaten in de kennis. Tijdens de 5 dagdelen werden op zeer interactieve wijze de volgende onderwerpen besproken: neuro-anatomie en fysiologie van de pijn, de behandeling van nociceptieve en neuropatische pijn, het afnemen van een goede pijnanamnese, invasieve pijn bestrijding, de rol van chemotherapie en radiotherapie bij pijnbestrijding, misselijkheid, braken, delier, depressie, palliatieve sedatie en dyspnoe. De verschillende onderwerpen werden met elkaar geïntegreerd middels casuïstiek. De cursus werd afge-

sloten met een posttoets. De cursus werd door alle deelnemers als zeer nuttig ervaren en er bestaat het voornemen deze cursus voor alle artsassistenten van de relevante specialismen een verplichtend karakter te geven. Voor meer informatie betreffende de inhoud of organisatie van de cursus kunt u zich wenden tot MHJ van den Beuken, Pijn Kennis Centrum Maastricht, 043 – 3877498. Beleidsdag PKC-Maastricht met tandempartner VU Medisch Centrum Amsterdam d.d. 22 april 2005 te Maastricht. Dit jaar is er weer een beleidsdag van het PKC-Maastricht en haar tandempartner de VU Medisch Centrum Amsterdam georganiseerd. De primaire doelstelling van deze samenkomst is om aan de hand van wetenschappelijke voordrachten zoals 1e resultaten, voorstellen tot een protocol of voorstellen tot een nieuwe onderzoekslijn elkaar te informeren wat er binnen dit samenwerkingsverband aan wetenschappelijk onderzoek gaande is. Ook het EPP waarbij een zeer nauw samenwerkingsverband, in het kader van onderzoek, plaatsvindt was aanwezig. Daarnaast was Peter Heuts aanwezig als vertegenwoodiger van het Ontwikkelcentrum voor Pijnrevalidatie. Het format van deze bijeenkomst was dat elke voordracht 10 minuten duurde met aansluitend 5 minuten discussie, zodat wij een zo groot mogelijk deel van de nieuwe onderzoeken en eventuele eerste resultaten van de projec-

32


ten die binnen het PKC en samenwerkingsverbanden plaatsvinden, konden bespreken. Er waren 5 thema’s waaronder een aantal voordrachten vielen. Dit waren de thema’s: Diagnostiek en Meetinstrumenten van Pijn; Complex Regionaal Pijn Syndroom, Klinisch Fundamenteel Onderzoek; Peri-operatieve Pijn en Palliatieve Zorg/Oncologische Pijnbestrijding. Voor het eerst werden er ook voordrachten gehouden over fundamenteel onderzoek die binnen de afdeling Anesthesiologie plaatsvinden. Bert Joosten hield een voordracht over diermodellen bij pijn, of er wel een relatie met de kliniek was. Johan Vlaeyen stelde zijn nieuwe model “Mood as input model”. Ook dit jaar was er weer een levendige discussie voor voorstellen, resultaten waarbij vele zaken, zowel van de psycho-cognitieve kant als van de somatische kant, werden bekeken. Prof. Jan Wilmink, neuroradioloog azM, sprak over het nieuwe onderzoek van Functionele MRI bij CRPS dat dit jaar zal gaan lopen. Ook onze tandempartner, in de persoon van Prof. Wouter Zuurmond en Roberto Perez, hadden een duidelijke bijdrage aan deze bijeenkomst. Niet alle onderzoeksprojecten konden besproken worden, echter het programma met 17 voordrachten lukte aardig. De dag werd als zeer succesvol ervaren en zal volgend jaar weer plaatsvinden.

Nieuws

Symposium pijnrevalidatie Hoensbroeck Revalidatiecentrum Zaterdag 16 april heeft het Ontwikkelcentrum voor Pijnrevalidatie Hoensbroek, een samenwerkingspartner van PKC-Maastricht, haar openingssymposium gehouden. Centraal tijdens het symposium stond de vraag 'Pijnrevalidatie: hoe eerder, hoe beter?'. Het uitgangspunt van het Ontwikkelcentrum in de toekomst is om de zgn ‘stepped care approach’ nader te gaan invullen. Daarvoor is het noodzakelijk dat theoretische kennis en praktijkvaardigheden vanuit revalidatie ook onderdeel worden van de werkwijze van behandelaars buiten revalidatieinstellingen. Het openingssymposium was bedoeld om een eerste stap in die richting te maken. Zo’n 285 hulpverleners van diverse disciplines waren die dag aanwezig hetgeen getuigt van een brede belangstelling voor het onderwerp pijn en pijnrevalidatie. De openingslezing, een overzicht van de huidige stand van zaken, werd

gedaan door Prof dr. S. Morley, een gerenommeerd pijn onderzoeker uit Leeds (GB). De andere lezingen (te downloaden op www.revalidatiebijpijn.nl) tijdens het symposium gaven een voorzet om in de toekomst die stepped care appraoch te realiseren. Er is o.a. ingegaan op behandelmogelijkheden die nu al toepasbaar zijn in de eerste lijn, zoals bijvoorbeeld een graded activity programma door fysiotherapeuten of mogelijk in de toekomst toepasbaar zijn (graded exposure). Ook is aandacht besteed aan de rol van motorische coördinatie in het onderhouden van pijnklachten. Aangezien niet iedere patiënt met chronische pijn behandelbaar is in de eerste lijn zijn verwijscriteria aangegeven om de juiste patiënt op de juiste plek te krijgen. Behalve aandacht voor behandelingen was er ook aandacht voor de attitude van behandelaars en de interactie met de patiënt. Werken

vanuit een revalidatiegeneeskundig perspectief vraagt ook een gedragsverandering van behandelaars. Binnen een stepped care appraoch mag de patiënt zelf natuurlijk niet ontbreken. In een indrukwekkend verhaal gaf mevr. E. Roetering , voorzitter van patiëntenvereniging PijnHoop, aan waar knelpunten in de zorg, vanuit de patiënt gezien, liggen en welke mogelijkheden er zijn om samen te werken. De dag werd afgesloten door P. Heuts, revalidatiearts en coördinator Ontwikkelcentrum, met een overzicht van ideeën over toekomstige projecten. Deze zullen de komende jaren o.a. vanuit de Ontwikkelcentra projecten, in samenspraak met het werkveld, opgezet moeten worden. Pas dan kan de vraag van dit symposium “Pijnrevalidatie hoe eerder, hoe beter? “ beantwoord worden.

AANKONDIGING RICHTLIJNBIJEENKOMST Complex Regionaal Pijn Syndroom Op vrijdag 7 oktober 2005 organiseert het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO in congrescentrum Stadion Galgewaard te Utrecht, een richtlijnbijeenkomst over het Complex Regionaal Pijn Syndroom. Een multidisciplinaire werkgroep met vertegenwoordigers van alle betrokken beroepsorganisaties heeft in de afgelopen twee jaar een conceptrichtlijn voor de diagnostiek, behandeling, follow-up en vormen van ondersteuning van patiënten met een complex regionaal pijn syndroom opgesteld. Deze richtlijn besteedt speciale aandacht aan het afstemmen van de diagnostiek en de medische en paramedische behandeling. Op de richtlijnbijeenkomst zullen de adviezen betreffende de verschillende deelgebieden worden gepresenteerd en toegelicht. De dag zal worden geleid door de voorzitter van de multidisciplinaire werkgroep, prof.dr. J.H.B. Geertzen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO nodigt u van harte uit deze richtlijnbijeenkomst bij te wonen om zo de definitieve versie van de richtlijn mede vorm te geven. De conceptrichtlijn en de discussies die tijdens de richtlijnbijeenkomst worden gevoerd, vormen de basis voor de uiteindelijk te formuleren richtlijn. Indien u deze bijeenkomst wilt bijwonen, kunt u bij het richtlijnensecretariaat van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO een inschrijfformulier aanvragen, tel: 030-2843941 of www.cbo.nl. Voor verdere informatie over de bijeenkomst kunt u ook hier terecht. De kosten van deze bijeenkomst bedragen € 150,- inclusief lunch, conceptrichtlijn en de uiteindelijke richtlijn.

33


Congresagenda

July 12-16, 2005, Lake Buena Vista, Florida, USA. Headache Update 2005. Spon: Diamond Headache Clinic Research & Educational Foundation and Rosalind Franklin University of Medicine and Science. Info: Diamond Headache Clinic (Tel: toll free: 877706-6363; 773-388-6363; Fax: 773-477-9712) August 17-19, 2005, Cairns, Australia Pain, Mind and Movement. Spon: SIG on Pain and Movement. Info: Maureen Simmonds, PT, PhD, Professor and Head, School of Health Professions and Rehabilitation Research, University of Southampton, Highfield, Southampton, Hants, UK SO17 1BJ (Tel: 44-2380-595278; Fax: 44-2389-595301; Email: [email protected]; Internet: www.venuemarketing.com.au/pain.html) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 17-19, 2005, Adelaide, Australia Visceral Pain. Info: G.F. Gebhart, Department of Pharmacology, College of Medicine, Bowen Science Building, University of Iowa, Iowa City, IA 52242 USA (Tel: 319-335-7946; Fax: 319-335-8930; Email: [email protected]) and Ashley Blackshaw, Nerve-Gut Research Lab, Dept. of Gastroenterology, Royal Adelaide Hospital, North Terrace, Adelaide, South Australia 5000 (Email: [email protected]; Internet: www.visceralpain.com) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 17-20, 2005, Uluru, Australia Expanding Vistas in Neuropathic Pain. Spon: SIG on Neuropathic Pain. Organizer: Allen Hord, MD. Info: DC Conferences, PO Box 571, Crows Nest, NSW 1585 Australia (Tel: 61-2-9954-4400; Fax: 61-2-9954-0666; Email: [email protected]; Internet: www.dcconferences.com.au/npp2005) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain. August 18-19, 2005, Sydney, Australia Partners in Pain: Patients, Clinicians and Pain Management. Organizer: Prof. Irena Madgar. A half-day Chronic Self Management Workshop, sponsored by Sharing Health Care Initiative of Australia’s Commonwealth Department of Health, will be held on the final day of this Conference. This program is for clinicians, nurses and other health professionals caring for patients in pain. Info: DC Conferences, PO Box 571, Crows Nest, NSW 1585 Australia (Tel: 61-2-9954-4400; Fax: 61-2-99540666; Email: [email protected]; Internet: www.dcconferences.com.au/pinp2005) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain. August 18-19, 2005, Melbourne, Australia Occupational and Post-traumatic Pain Syndromes. Spon: SIG on Clinical-Legal Issues in Pain. For a preliminary program brochure on the web go to: http://www.conorg.com.au/library2005/CLIPSIG.pdf Info: Prof. George Mendelson, #204, 34 Queens Road, Melbourne Vic 3004 Australia (Tel: 61-3-9866-4278; Fax: 61-3-9820-0843; Email: [email protected]; Internet: www.med.monash.edu.au/pyschmed/ staff/georgem.htm) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 18 - 19, 2005, Cairns, Australia Cancer Pain 2005 Satellite Symposium, “Controversies in Cancer Pain”. Spons: the Australasian Chapter of Palliative Medicine and the Royal Australasian College of

Physicians. Chair: Assoc. Prof. Paul Glare, Department of Palliative Care, Royal Prince Alfred Hospital, Missenden Road, Camperdown, NSW 2050 Australia (Tel: +61-2-9515-7755; Fax: +61-2-9515-7464; Email: [email protected]. gov.au; Internet: http://www.tourhosts.com.au/ cancerpain2005). Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 20, 2005, Sydney, Australia 12th Scientific Meeting on Chronic Pelvic Pain. Spon: International Pelvic Pain Society. Info: C. Paul Perry, MD, 2006 Brookwood Medical Center Drive, #402, Birmingham, AL 35209 USA (Tel: 205-397-9000; Fax: 205-397-9001; Email: [email protected] Internet: www.pelvicpain.org) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 20, 2005, Sydney, Australia Tackling Under-Treated Pain: Breaking Down the Barriers. Sponsored by the National Institute of Clinical Studies, Australia. Info: www.tacklingpain.com.au August 21-26, 2005, Sydney, Australia 11th WORLD CONGRESS ON PAIN® Spon: International Association for the Study of Pain® (IASP®) Info: IASP 909 NE 43rd St, Suite 306 Seattle, WA 98105, USA Tel 206-547-6409 Fax 206-547-1703 Email: [email protected] August 24, 2005, 5:30-7:30 pm, Sydney, Australia. Annual meeting of the Australian Pain Society (IASP Chapter). Info: Australian Pain Society, Secretariat, DC Conferences Pty Ltd, Ground Floor 26 Ridge Street, North Sydney, NSW, 2060, Australia (Tel: 61-2-9954-4400; Fax: 61-2-9954-0666; Email: [email protected]; Web: www.apsoc. org.au) August 27-28, 2005, Sydney, Australia. 4th International Congress on Orofacial Pain and Temporomandibular Disorders. Organizer: Dr. Tom Wilkinson. Info: DC Conferences, PO Box 571, Crows Nest, NSW 1585 Australia (Tel: 61-2-9954-4400; Fax: 61-29954-0666; Email: [email protected]; Internet: www.dcconferences.com.au/icot2005) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain. August 28-30, 2005, Randwick/Sydney, Australia The Spinal Cord Injured Patient: Spinal Nociception, Pain and Spinal Autonomic Regulation. Info: Prof. Dr. Wilfrid Jänig, Physiologisches Institut, Christian-Albrechts-Universität, Olshausenstr. 40, 24098 Kiel, Germany (Tel: 49431-8802036; Fax: 49-431-8805256; Email: [email protected]; Internet: http://www.powmri.edu.au) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain October 9-12, 2005, Kyoto, Japan X11 International Headache Congress (IHC 2005). Spon: International Headache Association. Info: http://www.ihc2005.com October 14-16, 2005 Houston, Texas, USA 9th Annual Interdisciplinary Approach to Symptom Control, Palliative and Hospice Care. Info: www.mdanderson.org/conferences November 3 – 5, 2005, San Francisco, California, USA. 8th International Conference on the Mechanisms and Treatment of Neuropathic Pain Spons. by the University of Rochester School of Medicine and Dentistry and the IASP Special

34


Interest Group on Neuropathic Pain. Info: Neuropathic Pain 2005 Conference Secretariat; Continuing Professional Education, University of Rochester Medical Center, 601 Elmwood Avenue, Box 677, Rochester, NY 14642-8677 USA. Email: [email protected]; Internet: www.neuropathicpain.org. November 16-19, 2005, San Francisco, USA Advanced Diagnosis for Treatment and Neck and Back Pain 2005 Symposium. Spons: American Back Society. Info: Tel: (510) 536-9929, Email: info@ americanbacksoc.org; Web: www.americanbacksoc.org December 9-12, 2005 S. Florida, USA and the Bahamas. MISU-2005-AAMISMS 10th course. Innovations and advances in Disc Surgery. Spons: The American College of Physicians & Surgeons, and, The American Academy of Minimally Invasive Spinal Medicine and Surgery. Info: www.spineupdate.com

2006 February 23-25, 2006, San Diego, CA, USA 22nd Annual meeting of the American Academy of Pain Medicine. Info: Tel: 847-375-4731; Fax: 877-734-8750; Email:[email protected]; Internet: www.painmed.org) June 25 - 29, 2006, Vancouver, Canada, 7th International Symposium on Pediatric Pain, Organized by the IASP Special Interest Group on Pain in Childhood. Information: Cathy Duncan, Conference Director, International Conferences Services Limited, 2101 - 1177 West Hastings Street, Vancouver, B.C. Canada, V6E 2K3. (Tel: (604) 681-2153; Fax: (604) 681-1049; Email: [email protected]. Internet: http://www.meet-ics.com) May 25-30, 2008, Durban, South Africa 14th World Congress of Anaesthesiologists Info: South African Society of Anaesthetists, PO Box 2504, Parklands 2121, South Africa (Tel: 2711-880-8418; Fax: 27-11-880-8071; email: [email protected] August 17-22, 2008, Glasgow, UK. 12th WORLD CONGRESS ON PAIN® Scottish Exhibition and Conference Centre Spon: International Association for the Study of Pain® (IASP®) Info: IASP 909 NE 43rd St, Suite 306 Seattle, WA 98105, USA, Tel 206-547-6409, Fax 206-547-1703, Email: [email protected] How to Submit Meeting Information for this Calendar: Meeting notices must be submitted no less than 6 months prior to the meeting date. Meetings that do not have the topic of pain as more than 50% of the scientific program will not be accepted for listing. Meetings will be listed until the actual meeting date. IASP meetings, IASP Congress-related meetings, and IASP chapter and SIG meetings are highlighted. Send the meeting notices to the address below. IASP Secretariat 909 NE 43rd St., Suite 306 Seattle, WA 98105-6020, USA Tel: 206-547-6409 Fax: 206-547-1703 Email: [email protected] WWW: http://www.iasp-pain.org and www.painbooks.org

uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

Recommend Documents