uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

25e jaargang, 2006

nr

26

Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

nr

26

Van de hoofdredactie Voor u ligt het zomernummer van 2006. Ook deze keer hebben wij weer uitstekende artikelen over pijnonderwerpen voor u kunnen verzamelen. Dat invasieve behandeling een duidelijke plaats heeft binnen de pijnbestrijding bij patiënten met een cervicale radiculopathie wordt nog eens duidelijk aangegeven door de resultaten van de klinische studie van Jan van Zundert. De studie uit het VU Medisch Centrum te Amsterdam laat nog eens op een duidelijke wijze zien dat pijn een lastig te meten en multidimensioneel probleem is. Met name wil ik uw aandacht vragen voor de bijdrage van Peter Heuts die op grond van zijn proefschrift laat zien dat ook cognitief gedragsmatige behandelingen binnen de eerste lijn kunnen plaatsvinden. De hoofdredactie wenst u een prettige vakantie waarin u rustig kunt genieten van dit zomernummer. De Hoofdredactie

Coverfoto: S100B kleuring op primaire kweken van olfactory ensheating cells (OECs) en olfactory nerve fibroblasts (ONFs) S100B kleuring is hier te zien in geel, de celkernen zijn te zien in groen (Hoechst kernkleuring). De drie S100B positieve OECs hebben een dusdanig sterke S100B expressie dat ze de kernkleuring overheersen (kernen zijn te onderscheiden in intens geel). In de foto is onder de 3 S100B positieve OECs ook een S100B negatieve ONF te zien. Deumens, R., Koopmans, G.C., Joosten, E.A.J. Psychiatrie en Neuropsychologie, Universiteit Maastricht Anesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht 3

25 (26), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt gratis toegezonden aan de leden van de NVBP en PKC’s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van € 45,00 per jaar voor particulieren en € 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer 45.12.83.570 te Maarssen, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA0615323049.

Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie. Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5”DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdredacteuren: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing, academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per e-mail versturen aan: [email protected].

Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog Coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877455, fax 043 – 3875457 Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, VU Medisch Centrum Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, e-mail: [email protected] Telefoon 020 – 4444386, fax 020 – 4444385 Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, Dr. M. van Wijhe, Dr. J. van Zundert Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen Drs. A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Prof. dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders-Keijdener Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877498, fax 043 – 3875457 Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Mesos Medisch Centrum, lokatie Overvecht Postbus 9605, 3503 RP Utrecht Telefoon 030 – 2633322, fax 030 – 2633313 Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 – 3877457, fax 043 – 3875457 Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Grafische verzorging ANDI DRUK Afrikalaan 40 6199 AH Maastricht-Airport Telefoon: 043 - 36 67 160 E-mail: [email protected] Website: www.andidruk.nl Secretariaat NVBP Hilda Wieberneit-Tolman Postbus 278 2300 AG Leiden Telefoon 071 – 5181895, fax 071 – 3615490 E-mail: [email protected] Website: www.nvbp.nl 4

Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (26), 2005

Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: • Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. • Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. • Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. • Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. • Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto’s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: • Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. • Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. • Inleiding. • Methodiek • Resultaten. • Discussie. • Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen “et al.” vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). • Dankbetuiging. • Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. • Legenda van eventueel ingestuurde figuren. • Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto’s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen.

Inhoud

Van de hoofdredactie

3

Colofon

4

Richtlijnen voor auteurs

4

The use of pulsed radiofrequency in the treatment of chronic pain J. van Zundert

6

Interpretatie van pijn bij poliklinische pijnpatiënten M. Westra, R.S.G.M. Perez, W.W.A. Zuurmond

10

Osteoarthritis: a rehabilitative approach in general practice P. Heuts

18

Referaten - Anatomy of cervical intervertebral foramina: vulnerable arteries and ischemic neurologic injuries after transforaminal epidural injections Dr. J. van Zundert 24 - Classification of patients with whiplash associated disorders (WAD): reliable and valid subgroups based on the Multidimensional Pain Inventory (MPI-S) Drs. Karoline Vangronsveld 25 - Asking the Community About Cutpoints Used to Describe Mild, Moderate, and Severe Pain P. van Elderen 26 - Topical Amitriptyline and Ketamine in neuropathic pain syndromes: An open-label study Ankie Hamaekers 27 Boekbesprekingen - Peripheral Nerve Blocks and Peri-Operative Pain Relief B.E. Timmerman - Core Topics in Pain P. van Elderen - Essentials of Pain Medicine and Regional Anesthesia Dr. M van Wijhe

28 29 30

NVBP-bestuur

31

Uit de pijnkennisscentra

32

Congresagenda

38

5


The use of pulsed radiofrequency in the treatment of chronic pain J. van Zundert1

Deel II: Klinische studies De klinische toepassingen van gepulseerde radiofrequentie voor de behandeling van chronische pijn

Inleiding De klinische toepassing van gepulseerde radiofrequentie (PRF) werd gestimuleerd door het feit dat de temperatuur aan de elektrodetip de 42 °C niet overschrijdt en er bijgevolg op theoretische basis weinig risico is voor zenuwbeschadiging en de daarmee gepaard gaande neurologische complicaties. Zoals voor de meeste nieuwe behandelingsmethoden rapporteren de eerste publicaties omtrent de klinische toepassing van gepulseerde radiofrequentie, een retrospectieve studie en casuistiek.1,2 Nieuwe behandelingen worden vaak ook eerst geprobeerd in moeilijke gevallen. Ook wij documenteerden eerst de klinische toepassing van PRF bij hoog risicopatiënten met idiopatische trigeminus neuralgia.3 Daarna bestudeerden wij het effect van PRF ter hoogte van het cervicale dorsaal ganglion in een klinische audit4 om daarna een gerandomiseerde sham gecontroleerde studie op te zetten.5 Ondertussen hebben vele anderen hun ervaringen met PRF gepubliceerd zodat het maken van een overzicht nuttig leek.6 Wij bespreken hieronder de bevindingen van de verschillende studies.

Refractaire idiopathische trigeminus neuralgia bij risico patiënten Bij hoog risico patiënten met idiopathische trigeminus neuralgia wordt de keuze van de behandeling mede bepaald door de graad van invasiviteit en het risico voor complicaties. Wij behandelden 5 hoog risicopatiënten met PRF na een multidisciplinaire evaluatie, met een gemiddelde follow-up van 19.2 maanden (ratio 10-26). Deze patiënten hadden een verhoogd risico omwille van leeftijd, co-morbiditeit of eerdere interventionele en/of heelkundige behandelingen. Er werd een uitstekend lange termijn effect bereikt bij 3 van de 5 patiënten, bij een patiënt een gedeeltelijk effect en een korte termijn effect bij een andere. Er werden geen neurologische complicaties gemeld.3 Het is onmogelijk om aan de hand van gevalsseries definitieve besluiten te trekken omtrent de doeltreffendheid van PRF van het ganglion van Gasser, hiervoor zijn goed gecontroleerde studies nodig die gebaseerd zijn op gestandaardiseerde diagnostische criteria.7 Een klinische nota is nochtans het goede formaat om initiële bevindingen met een nieuwe techniek mede te delen. Om de evidentie op te bouwen volgens de richtlijnen van de EBM, moet het klinische onderzoek voortgezet worden met de retrospectieve analyse van grotere aantallen patiënten, prospectieve studies en ten slotte gerandomiseerde klinische studies en systematische reviews.8 We weten allemaal dat verschillende jaren nodig zijn om dit werk te realiseren, vooral indien rekening gehouden wordt met de 3-jaar follow-up die Zakrzewska en Lopez aanbevelen.9 Zoals met andere nieuwe behandelingen vergt het

meestal 10 jaar tussen het verzamelen van de klinische data en de uiteindelijke bevestiging of verwerping van een interventie.10 De mogelijkheid om de procedure gedurende dezelfde sessie te herhalen werd door bepaalde collega’s ter discussie gesteld.11,12 In feite, met continue RF, wordt de thermocoagulatie van het ganglion van Gasser uitgevoerd wanneer de plaatsing van de naald optimaal beschouwd wordt, op basis van de stimulatie. Om de omvang van de laesie te beperken kan de naald niet verplaatst worden. Met PRF kan na een eerste behandeling de naald verplaatst worden en, indien dit resulteert in lagere sensorische stimulatiedrempels, moet de behandeling herhaald worden om de resultaten te optimaliseren.13 Ook het gebruik van de terminologie om de bijwerkingen en verwikkelingen van continu RF trigeminus rhizotomie te beschrijven werd ter discussie gesteld. Sensorieel verlies werd niet als bijwerking maar als een verwacht en gezocht effect beschouwd, het is een conditio sine qua non om langdurende pijnverlichting te bekomen.12 Het kan inderdaad tot verwarring leiden, want de doelstelling van de interventie is een langdurige pijnverlichting te geven zonder de neurologische functie te verstoren. In de klinische praktijk is de grens tussen gewenst sensorieel verlies en ongewenste dysesthesia zeer nauw en moeilijk te voorspellen voor de lange termijn.14

Klinische audit omtrent de effecten en neveneffecten van PRF ter hoogte van het dorsale ganglion Wij onderzochten prospectief de effecten van PRF nabij het cervicale dorsale ganglion (DRG)4. Deze uitgebreide piloot studie werd uitgevoerd om de resultaten van PRF op korte- en lange-termijn te evalueren op de vermindering van chronische cervicale pijn zoals cervicogene hoofdpijn en cervicobrachialgia / cervicale radiculaire pijn. Een onafhankelijk evaluator nam de medische gegevens door van de eerste 18 patiënten die een PRF behandeling van het cervicale DRG kregen. Patiënten die goede klinische resultaten hadden op 8 weken werden gevolgd voor het lange-termijn effect (> 6 maanden), gebaseerd op een 7-punten Lickert schaal. Dertien patiënten (72%) hadden klinisch succes (> 50% pijn verlichting) op kortetermijn. Meer dan een jaar na de behandeling scoorden 6 patiënten (33%) het resultaat van de behandeling als goed of zeer goed. Een Kaplan-Meier analyse toonde aan dat 50% van de patiënten succes hadden 3 maanden na de behandeling. We konden geen predictieve variabelen voor het klinische resultaat identificeren. Volgens de richtlijnen van EBM, rechtvaardigen de resultaten van deze klinische audit de opzet van een gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Gerandomiseerde dubbel blind sham gecontoleerde studie Volgens de regels van Evidence Based Medicine kan de waarde van een behandeling enkel aangetoond worden in

1 Dr. J. van Zundert, Afdeling Anesthesie/pijnbehandeling en Pijnkenniscentrum van het academisch ziekenhuis Maastricht, in samenwerking met de afdeling Kritische Diensten van het Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, België. 6


een dubbel blind sham gecontroleerde studie. In de RCT over de doeltreffendheid en de neveneffecten van PRF ter hoogte van het cervicale DRG bij patiënten met chronische cervicale radiculaire pijn werd veel aandacht besteed aan de patiëntenselectie.5 Patiënten met nekpijn die uitstraalt over de schouder in de arm die langer dan 6 maanden aanwezig is en niet kan behandeld worden met de conventionele therapie zoals; medicatie, revalidatietherapie, en transcutane elektrische stimulatie, kwamen in aanmerking voor de studie. De symtomen moeten de betrokkenheid van de cervicale spinale zenuw suggereren en moeten in het aangetaste dermatoom waargenomen worden. Voor het verkrijgen van een homogene patiënten populatie, is de patiëntenselectie gebaseerd op een uitgebreid protocol van het klinische onderzoek dat een beperking van de schouder beweeglijkheid moet uitsluiten. Enkel patiënten met een positieve Spurling test die het radiculaire deel beoordeelt werden in de studie opgenomen.15 Medische beeldvormingstechnieken en elektrofysiologisch onderzoek werd uitgevoerd indien daar een klinische indicatie voor was, maar de resultaten werden niet gebruikt als inclusie criteria omwille van het gebrek aan specificiteit en sensitiviteit bij de diagnose van cervicale radiculaire pain. Daarnaast tonen prospectieve studies aan dat asymptomatische patiënten een abnormaal MRI beeld kunnen hebben.16,17 Na het stellen van de klinische diagnose werd het niveau dat betrokken scheen te zijn bevestigd door middel van drie afzonderlijke diagnostische blokkades van het cervicale DRG respectievelijk op C5, C6 of C7. Het niveau dat de grootste pijnverlichting gaf werd geselecteerd voor de interventie (sham of PRF). Vroegere ervaring van de groep van Maastricht met een RCT omtrent conventionele RF in een vergelijkbare patiënten populatie, toonde aan dat een 20-punten reductie op een 100 punten VAS pijnschaal 3 maanden na de behandeling als klinisch relevant kan beschouwd worFiguur 1 Scatterplot van de visual analogue schaal voor behandeling versus 3 maanden na de interventie

den.18 Op basis van deze gegevens berekende de power analyse dat 21 patiënten in elke groep of totaal 42 patiënten in de studie moesten worden opgenomen om statistische significantie te bereiken. Er werden 259 patiënten gescreend en 179 voldeden aan de primaire inclusie criteria, toch konden slechts 23 patiënten ad random met PRF behandeld worden (n=11) of kregen een sham interventie (n=12). De evaluatie gebeurde door een onafhankelijk evaluator vóór de interventie en op 4 weken en 3 maanden. De patiënten die een gunstig resultaat hadden op 3 maanden werden opnieuw geëvalueerd 6 maanden na de interventie. Voor de primaire outcome werd succes gedefinieerd als minstens 50% verbetering van het globaal waargenomen effect en 20 punten reductie van de VAS pijn score. Figuur 1 geeft de relatie van de individuele VAS score voor behandeling en na drie maanden weer. Onze resultaten tonen aan dat PRF behandeling van het cervicale DRG voor chronische radiculaire pijn betere pijnverlichting geeft dan sham interventie, zoals gemeten werd door het Global Perceived effect, waarbij de patiënten op een 7-punten schaal de verbetering of verslechtering van hun toestand aanduiden, 3 en 6 maanden na de procedure, maar significantie werd enkel bereikt na 3 maanden. (zie figuur 2) De behoefte voor pijnmedicatie, die in het studie protocol beschouwd werd als een noodoplossing, was verminderd in de PRF groep en verhoogd in de sham groep (zie figuur 3). Statistische significantie werd bereikt na 6 maanden. Er is een trend voor een beter resultaat op de levenskwaliteit, gemeten door de SF-36 en Euroqol voor de sham interventie na 4 weken. Maar na 3 en 6 maanden, was er een trend voor een betere levenskwaliteit in de PRF groep, alhoewel statistische significantie enkel bereikt werd voor de vitaliteit. Gedurende de studieperiode werden geen neveneffecten of neurologische complicaties genoteerd in beide groepen. De aanhoudende trage inclusie ratio dwong ons ertoe de studie te stoppen voor de berekende studiegroep van 42 patiënten

100

VAS na 3 maanden

80

60

40

20 prf 0 30

sham 40

50

60

70

80

90

100

VAS voor behandeling 7


10 Aantal patiënten met > 50% verbetering (6 of 7 op Likert schaal)

Figuur 2 Succes ratio gebaseerd op het Global Perceived Effect op 4 weken, 3 maanden en 6 maanden

9/11

PRF Sham

*

8

7/11

7/11 6

5/12 4/12

4 2/12 2

0 4 weeks

3 maanden

6 maanden

* statitisch significant

bereikt werd. Een van de belangrijkste redenen voor deze trage inclusie ligt in het feit dat patiënten uitgelegd wordt dat wanneer zij toestemmen om aan de studie deel te nemen zij één kans op twee hebben om een sham of nep interventie te krijgen, waarop een groot deel afhaakt. Dit is een frequent voorkomend probleem in sham gecontroleerde gerandomiseerde klinische studies over interventionele pijnbehandelingstechnieken.19-22

Gepulseerde radiofrequentie in de literatuur Een uitgebreid literatuuronderzoek dat aangevuld werd met handmatige controle van de referentielijsten van relevante studies en de abstracts die voorgesteld werden tijdens internationale congressen identificeerde 58 rapporten over het klinische gebruik van gepulseerde radiofrequentie in verschillende toepassingen: 32 volledige pu-blicaties en 26 abstracts. Omdat dit een nieuwe techFiguur 3 Evolutie van het gebruik van pijnmedicatie voor de behandeling en na 3 maanden

niek betreft, is een groot deel van deze resultaten gepubliceerd in abstractboeken van internationale congressen. Jaarlijks neemt het aantal toe en zij worden progressief gepubliceerd in peer reviewed en geïndexeerde tijdschriften. Wij identificeerden eveneens 6 rapporten omtrent basaal onderzoek, 5 volledige publicaties en 1 abstract. Alhoewel het werkingsmechanisme niet volledig opgehelderd wordt, suggereren de laboratoriumverslagen een duidelijk neurobiologisch fenomeen dat het pijnsignaal verandert. Bepaalde auteurs beschreven dit als neuromodulatie.23 Tot op heden werden geen complicaties, toe te schrijven aan PRF, gerapporteerd. Wanneer dit inderdaad het geval is, kan het gebruik van PRF in de behandeling van neuropathische en gemengde pijnsyndromen interessant zijn. Verder onderzoek naar de klinische en biologische effecten is gerechtvaardigd.

7 6

5/12

5 Aantal patiënten

6/11

PRF Sham

4/11

4

4/12 3/12

3 2 1/11 1 0 Hoger

8


Gelijk

Lager

Referenties

12. Orlandini G. Pulsed percutaneous radiofrequency treatment of the Gasserian

1. Sluijter ME, Cosman ER, Rittman IIWB, van Kleef M. The effects of pulsed radiofrequency field applied to the dorsal root ganglion - a preliminary report. The Pain Clinic 1998;11(2):109-17.

ganglion for therapy of trigeminal neuralgia: technical notes, validity of the method and selection of the patients. Pain 2004;108(3):297-8. 13. Van Zundert J. Response to ‘Comment on Pulsed radiofrequency treatment of the

2. Munglani R. The longer term effect of pulsed radiofrequency for neuropathic pain. Pain 1999;80437-9.

Gasserian Ganglion in patients with idiopathic trigeminal neuralgia’. Pain 2004;107(1-2):196.

3. Van Zundert J, Brabant S, Van de Kelft E, Vercruyssen A, Van Buyten JP. Pulsed

14. Van Zundert J, Brabant S, Van de Kelft E, Vercruyssen A. Response to Orlandini’s

radiofrequency treatment of the Gasserian ganglion in patients with idiopathic

letter to the editor, regarding Pulsed radiofrequency treatment of the Gasserian

trigeminal neuralgia. Pain 2003;104(3):449-52.

ganglion. Pain 2004;108(3):298-9.

4. Van Zundert J, Lamé IE, de Louw A et al. Percutaneous Pulsed Radiofrequency Treatment of the Cervical Dorsal Root Ganglion in the Treatment of Chronic Cervical Pain Syndromes: A Clinical Audit. Neuromodulation 2003;6(1):6-14.

15. Spurling R, Scoville W. Lateral rupture of the cervical intervertebral discs: a common cause of shoulder and arm pain. Surg Gynecol Obstet 1944;78350-8. 16. Teresi LM, Lufkin RB, Reicher MA et al. Asymptomatic degenerative disk disease

5. Van Zundert J, Patijn J, Kessels AG et al. Pulsed radiofrequency adjacent to the

and spondylosis of the cervical spine: MR imaging. Radiology 1987;164(1):83-8.

cervical dorsal root ganglion in chronic cervical radicular pain: a double blind sham

17. Boden SD, McCowin PR, Davis DO et al. Abnormal magnetic-resonance scans of

controlled randomized clinical trial. In: Van Zundert J, ed. The use of pulsed

the cervical spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint

radiofrequency in the treatment of chronic pain Maastricht, The Netherlands: Datawyse/ Universitaire Pers, 2005:117-38. 6. Cahana A, Van Zundert A, Macrea L, van

Kleef M, Sluijter M. Pulsed

radiofrequency: Current clinical and biological literature available. Pain Med 2006;In press. 7. Zakrezewska J, Lopez BC. New techniques for surgical management of trigeminal neuralgia. Pain 2004;109(3):520. 8. Van Zundert J, Brabant S, Van de Kelft E, Vercruyssen A, Van Buyten JP. Response to Zakrzewska’s Letter to the Editor. Pain 2004;109(3):520-2. 9. Zakrzewska JM, Lopez BC. Quality of reporting in evaluations of surgical treatment of trigeminal neuralgia: recommendations for future reports. Neurosurgery 2003;53(1):110-20; discussion 20-2. 10. Lau J, Antman EM, Jimenez-Silva J et al. Cumulative meta-analysis of therapeutic trials for myocardial infarction. N Engl J Med 1992;327(4):248-54. 11. Devulder J, Crombez G, Brusselmans G. Comment on “Pulsed radiofrequency treatment of the gasserian ganglion in patients with idiopathic trigeminal neuralgia”. Pain 2004;107(1-2):195.

Surg Am 1990;72(8):1178-84. 18. van Kleef M, Liem L, Lousberg R et al. Radiofrequency lesion adjacent to the dorsal root ganglion for cervicobrachial pain: a prospective double blind randomized study. Neurosurgery 1996;38(6):1127-31; discussion 31-2. 19. Geurts J, van Wijk RM, Stolker R, Groen GJ. Efficacy of radiofrequency procedures for the treatment of spinal pain: a systematic review of randomized clinical trials. Reg Anesth Pain Med 2001;26394-400. 20. Niemisto L, Kalso E, Malmivaara A, Seitsalo S, Hurri H. Radiofrequency denervation for neck and back pain: a systematic review within the framework of the cochrane collaboration back review group. Spine 2003;28(16):1877-88. 21. Nelemans PJ, deBie RA, deVet HC, Sturmans F. Injection therapy for subacute and chronic benign low back pain. Spine 2001;26(5):501-15. 22. Koes BW, Scholten RJPM, Mens JMA, Bouter LM. Epidural Steroid Injections for Low Back Pain and Sciatica: An updated Systematic Review of Randomized Clinical Trials. Pain Digest 1999;9241-7. 23. Abejon D, Reig E. Is Pulsed Radiofrequency a Neuromodulation Technique? Neuromodulation 2003;6(1):1-3.

9


Interpretatie van pijn bij poliklinische pijnpatiënten M. Westra1, R.S.G.M. Perez2,3, W.W.A. Zuurmond2

Samenvatting Achtergrond Pijn is een lastig te meten multidimensioneel probleem. Eén van de bekendste meetschalen voor pijn is de numerieke pijnscore, waarbij 0 geen pijn betekent en 10 de ‘ergst denkbare pijn’. Doelstelling Onderzocht is de betekenis die pijnpatiënten verlenen aan de numerieke pijnscore. Tevens werden verschillen hierin, tussen de groepen lage rugklachten (LR) en Complex Regionaal Pijn syndroom (CRPS) beschreven. Methode Crosssectionele studie onder ambulante patiënten van de pijnpolikliniek van het VU medisch centrum. Patiënten vulden een vragenlijst in over pijn (11-pt. Numerieke schaal, McGill pijnvragenlijst), pijncoping (Pijn Coping Inventaris (PCI)), en een aantal vragen over de interpretatie van de pijnscore. Resultaten 216 patiënten participeerden in dit onderzoek. De patiënten gaven aan een behandeling te wensen bij een gemiddelde pijnscore 6.0 (SD:2.2), bij een gemiddelde momentane pijnscore van 5.5 (SD:2.6). Een onderbouwing voor deze keuze werd met name in termen van het (dagelijks) functioneren geformuleerd. Gemiddeld zouden patiënten tevreden zijn met de behandeling bij een pijnscore van 3.7 (SD:2.2), deze keuze werd voornamelijk gebaseerd op de draaglijkheid van de pijn. Verschillen tussen CRPS patiënten en patiënten met lage rugklachten werden gevonden met betrekking tot de score waarop een behandeling gewenst werd (CRPS: 6.4 vs. LR 5.6). Op het NWC-sensorisch en NWC-total en PRItotal van de McGill scoorden CRPS-patiënten significant hoger. De PCI scores “piekeren en catastroferen” en “rust nemen” scoorden de LR patiënten echter significant hoger dan de CRPS I patiënten. De ergst denkbare pijn werd door 56% van de patiënten omschreven binnen het kader van de eigen pijnklacht. 8 Procent van de patiënten kon geen antwoord geven op vragen over de maximale pijnscore. Conclusie De wijze waarop de pijnscore wordt beschouwd door de patiënt lijkt te worden beïnvloed door de aard van de klacht en het perspectief waarbinnen de patiënt zijn pijnscore definieert. De meerderheid van de patiënten met chronische pijnklachten kunnen moeilijk buiten het kader van de eigen klacht nadenken over scores van pijn. De betekenis die patiënten verlenen aan de numerieke pijnscore is hierdoor niet altijd vergelijkbaar, hetgeen consequenties kan hebben voor de toepassing van de analoge 1 Faculteit der Geneeskunde, VU medisch centrum 2 Afdeling Anesthesiologie, VU medisch centrum 3 Trauma Related Neuronal Dysfunction (TREND) 10


en numerieke pijnschaal. De invloed van aard van de pijn en verschillen in copingstrategieën zal in grootschaliger onderzoek nader moeten worden onderzocht.

Inleiding en doelstelling Pijn is een subjectieve ervaring.1 Om inzicht te krijgen in pijn die patiënten voelen, zijn er verschillende schalen en vragenlijsten ontwikkeld om pijn te meten. Eén van de bekendste methode is de numerieke pijnscore. De patiënt wordt gevraagd een nummer aan de pijn te geven van nul tot tien waarbij de 0 staat voor ‘geen pijn’ en de 10 voor ‘ergst denkbare pijn’.2 De scores van deze numerieke meetschaal worden veelal rechttoe rechtaan beschouwd, vaak worden de scores als ratio- of interval metingen aangenomen. De numerieke pijnscore wordt veel gebruikt in vergelijkende studies. Maar zijn pijnscores van verschillende patiënten wel vergelijkbaar? Als een patiënt een score aan zijn of haar pijn toekent, is het interessant te onderzoeken welke betekenis de patiënt aan deze score verleent. Verschillende patiënten kunnen de pijnscore verschillend interpreteren. Duidelijkheid hierin kan helpen om een behandeling beter af te stemmen op de verschillende patiënten. Door de pijn juist te monitoren, wordt de zorg voor de patiënt vergroot en de ‘fit of the treatment’ verbeterd.3 Eerder zijn onderzoeken gedaan naar wat de patiënt ziet als belangrijke verbetering van pijn. Cepeda et al. (2003) vond dat vanaf een vermindering van gemiddeld 2.4 punten van de numerieke pijnscore gesproken wordt over goede verbetering.4 Een vermindering van 2 punten werd in de studie van Farrar et al. (2001) gezien als een klinisch belangrijk verschil in de pijn.5 Deze onderzoeken geven aan welke vermindering in score geïnterpreteerd wordt als verbetering van de pijn, maar zeggen niet veel over de score zelf. In Engeland heeft een onderzoek plaatsgevonden naar de achterliggende betekenissen van simpele pijn metingschalen. Er werd gevonden dat er verschillende factoren zijn, die pijnmeting beïnvloeden. Sommige, zoals ‘mogelijke dagelijkse bezigheden’ en ‘vergelijking met ‘normale’ pijn’, worden bewust gebruikt bij het kiezen van een pijnscore. Andere, zoals moeheid en stemming, beïnvloeden minder bewust de pijnmeting. Een moeilijkheid van pijnmeting blijkt de interpretatie van het maximale punt op de schaal te zijn. De ‘ergst denkbare pijn’ kan bij meerdere patiënten iets verschillends betekenen. Het blijkt dat 33% deze maximale waarde niet gebruikt. Redenen die hiervoor gegeven worden zijn ‘dat punt niet willen bereiken’ en ‘dat is het punt om in te storten’.6 Ook blijkt dat verschillende omschrijvingen van dit punt door artsen, ervoor kunnen zorgen dat metingen niet goed reproduceerbaar zijn.7 Niet alleen het maximale punt, ook punten tussen de 1 en de 10 blijken zeer verschillende betekenissen te hebben. Zo is de 8 bij de ene patiënt een ‘gemiddelde allerdaagse pijn’, terwijl een ander spreekt over ‘nog net te verdragen’.6

Uit onderzoek gedaan in China, blijkt dat bij patiënten die pijn aangeven op een numerieke schaal, vooral de emotionele aspecten naar voren komen. Emotionele variabelen, vooral bezorgdheid, depressie, boosheid en angst, bepalen vaak welke score voor de pijn de patiënt kiest.8 De intensiteit van de pijn die de numerieke score meet, wordt dus niet altijd duidelijk bij deze meting.

•

Met deze studies als achtergrond is het interessant om een Nederlandse populatie pijnpatiënten te onderzoeken. In Nederland heeft één op de vijf mensen van 18 jaar en ouder last van chronische pijn.9 • Deze studie spitst zich toe op de vragen: Welke betekenis verlenen pijnpatiënten aan de numerieke pijnscore? Zijn er verschillen in deze betekenis tussen patiënten die voor verschillende pijnproblemen worden behandeld? De volgende deelvragen worden hierbij aan de orde gesteld: 1. Welke betekenis geven patiënten aan het maximale punt van de numerieke pijnscore? 2. Bij welke pijnscore willen patiënten een behandeling starten en bij welke score is men tevreden met de behandeling? 3. Hoe gaan patiënten met pijn om; welke copingstrategieën worden gehanteerd? Pijncoping wordt omschreven als iemands pogingen, van zowel motorische als cognitieve aard, om zijn of haar pijn te beïnvloeden of te tolereren.10 Dit is belangrijk omdat omgang met pijn samen kan hangen met de wijze waarop patiënten een pijnscore interpreteren. Een voorbeeld hiervan is catastroferen. Deze term wordt omschreven als het blijven stilstaan bij het slechtst mogelijke resultaat telkens wanneer een onplezierig resultaat mogelijk is.11 Vaak wordt dit geassocieerd met een verhoogde pijnervaring.12 Dit geeft aan dat pijncoping invloed heeft op de interpretatie van pijn.

Methode

•

De McGill Pain Questionnaire. De McGill Pain Questionnaire meet de aard van de pijn in drie dimensies, namelijk een sensorische dimensie, die de zintuiglijke ervaring van pijn aangeeft, een affectieve dimensie, die emoties als angst en spanning weergeeft en een evaluatieve dimensie, die de subjectieve intensiteit van de pijnbeleving uitdrukt.17 Voor de Nederlandse versie van de McGill Pain Questionnaire worden, in tegenstelling tot de vragenlijst in het Engels, de totale score en de score voor de individuele dimensies, redelijk tot zeer betrouwbaar gevonden.17-21 open vragen naar de betekenis van het maximale punt van de numerieke pijnscore. de Pijn Coping Inventarisatielijst (PCI). De PCI heeft betrekking op 6 schalen van pijncoping, namelijk: ‘pijn transformeren’, ‘afleiding’, ‘eisen verlagen’, ‘zich terugtrekken’, ‘piekeren of catastroferen’ en ‘rust nemen’. Deze PCI schalen kunnen weer worden onderverdeeld in actieve coping (pijn transformeren, afleiden, eisen verlagen) en passieve pijncoping (zich terugtrekken, piekeren, rust nemen). Uit onderzoek is gebleken dat de PCI betrouwbaar en valide is, en dat de lijst gebruikt kan worden om verschillen te onderzoeken tussen groepen patiënten.10,22

De vragen met als onderwerp de pijnscore waarbij een behandeling gewenst werd en waarbij men tevreden was, werden als volgt geformuleerd: “Wilt u aankruisen bij welke pijnscore u vindt dat een behandeling gestart zou moeten worden? Kunt u ook beschrijven waarom bij deze score?” en “Wilt u aankruisen bij welke pijnscore u tevreden zou zijn met een behandeling van de pijn? Kunt u ook beschrijven waarom bij deze score?”. Tevens werd bij deze vragen naar aanleiding van de antwoorden een inschatting gemaakt in hoeverre de vraag begrepen werd en dus beantwoord zoals bedoeld.

Patiënten en procedure Voor een periode van zes weken, werden patiënten met een afspraak op de pijnpolikliniek van het VU-medisch centrum, ten tijde van hun polikliniekbezoek, geïnformeerd over het onderzoek en gevraagd om mee te werken. Meewerken met het onderzoek hield in, thuis een vragenboekje invullen en per post terugsturen. De inclusiecriteria waren: patiënten zijn ouder dan achttien jaar, patiënten hebben voldoende kennis van de Nederlandse taal en patiënten zijn in staat de vragen te begrijpen en te beantwoorden. Na een gesprek met de onderzoeker werd besloten of patiënten hieraan voldeden.

De open vragen naar de betekenis van het maximale punt op de meetschaal waren de volgende: “Kunt u de ergst denkbare pijn die u zich kunt voorstellen omschrijven? Dus kunt u de pijn omschrijven die u bij het nummer 10 op de meetschaal vindt passen?” en “Wat zou dit voor soort pijn zijn?” en “Waardoor zou de ergst denkbare pijn die u zich kunt voorstellen, worden veroorzaakt?” en “Wat voor beelden of gedachten krijgt u bij deze ergst denkbare pijn?” en “Zijn er bepaalde zaken of gebeurtenissen waarmee u de ergst denkbare pijn die u zich kunt voorstellen, kunt vergelijken?” en “De pijn die u nu heeft, is deze erger of minder erg dan deze ergst voor te stellen pijn. Kunt u aangeven waarom?”

Meetinstrumenten De vragenboekjes die de patiënten thuis invulden, waren samengesteld uit de volgende vragenlijsten en vragen: • de 11-punts Boxschaal (Box-11) voor momentane pijn, ergste en minst erge pijn in de afgelopen week, en gemiddelde pijn over de afgelopen week. Vervolgens werd gevraagd bij welke score op de Box11 de patiënt een behandeling wenste, en bij welke score de patiënt tevreden was met de behandeling. De 11-punts boxschaal is een numerieke pijnschaal met de cijfers in hokjes geplaatst. In meerdere onderzoeken is de 11-punts boxschaal valide en reproduceerbaar gebleken.13-16

Data analyse Nieuwe pijnpatiënten werden ingedeeld in één van dertien pijncategorieën. Deze indeling werd in deze studie gebruikt om patiënten in te delen in verschillende te onderzoeken groepen. De classificaties zijn: 1. hoofdpijn/gelaatspijn, 2. cervicaal/cervicocephaal/cervicobrachiaal/schouderpi jn, 3. intercostale neuralgie, 4. entrapment syndromen, 5. lage rugklachten, 6. sympathische pijn aan de extremiteiten (CRPS), 11


7. 8. 9. 10. 11. 12.

fantoompijn, ischemische pijn aan de extremiteiten, herpes zoster/postherpische neuralgie, centrale pijnen, perifere pijnen, pijnklachten op meer dan een plaats of hemibeeld of pijn over het gehele lichaam met of zonder een duidelijke somatische genese, 13. pijn bij maligniteit.

De numerieke gegevens werden geanalyseerd, met behulp van het SPSS, versie 11.0. Tevens werden de variabelen per subgroep berekend. Hierbij naar voren komende verschillen werden getoetst op significantie door middel van gepaarde en ongepaarde t-toetsen, ANOVA en chi-kwadraat testen waar van toepassing. In alle gevallen werd een p-waarde < 0.05 als significant beschouwd. De kwalitatieve gegevens, verzameld met de open vragen, werden beschreven en zijn niet statistisch getoetst. De commentaren bij deze open vragen werden in groepen antwoorden ingedeeld. Een samenvatting van deze categorieën is terug te vinden in kader 1. Deze indeling kwam tot stand naar aanleiding van een indeling gebruikt door Williams et al.6 en door de patiënt gegeven antwoorden.

Resultaten 344 patiënten werden gevraagd mee te doen met de studie. Daarvan wilden 314 patiënten mee werken en kregen het vragenboekje mee naar huis. Redenen om niet mee te willen werken waren: het liever niet willen (17 patiënten), geen pijn meer hebben (6 patiënten) en het niet goed kunnen lezen en/of schrijven door onvoldoende kennis van de Nederlandse taal (4 patiënten), problemen met de dominante hand (2 patiënten) en oogproblemen (1 patiënt). Van de 314 uitgedeelde vragenboekjes, werden in eerste instantie 188 boekjes terug ontvangen. 73 mensen werden daarna gebeld, waarna nog 28 boekjes terug gestuurd werden. In totaal zijn 216 boekjes terug ontvangen (69%). Niet elke vraag werd door iedereen ingevuld. Het gemiddelde percentage missing values was bij de numerieke vragen 2.8% met een range van 0.5% tot 9.7%. Voor de open vragen lag dit percentage bij een gemiddelde van 8.0 %, met een range van 3.2% tot 17.1%. Een indeling van de patiëntenpopulatie naar de verschillende pijnclassificaties is weergegeven in figuur 1.

Kader 1 Categorieën antwoorden bij open vragen over de ‘ergst denkbare pijn. Termen van functionele beperking - Een omschrijving waarbij duidelijk wordt dat een deel ven het lichaam niet meer functioneert en/of een omschrijving wat de patiënt daardoor niet meer kan. Bijvoorbeeld, “zo hevig dat ik niet kan slapen, niet kan lopen en niet kan functioneren”. Beschrijving van ziekte of lichamelijk lijden - Een specifieke ziekte of een lichamelijk lijden wordt genoemd. Bijvoorbeeld, “hernia”. Sensorische termen - Een uitleg hoe de pijn zintuiglijk wordt waargenomen. Bijvoorbeeld, “brandend, stekend, druk ervaren”. Algemene termen/ kwaliteit van leven - Een omschrijving waarbij het leven in het algemeen en de kwaliteit daarvan naar voren komt. Vb: “je hele leven beïnvloedt”. Emotionele beschrijving - Een omschrijving die duidelijk maakt dat er emoties, gevoelens mee gepaard gaan. Bijvoorbeeld, “doodsangst, huilen, radeloosheid”. Gedrag uitlokkend - Een antwoord waarbij duidelijk wordt dat iets gedaan moet worden door de pijn. Vb: “in rug en heupen knijpen van de pijn”. Omschrijving van het eigen pijnprobleem - De eigen klacht, de klacht waarvoor de patiënt bij de pijnpolikliniek behandeld wordt, wordt genoemd of uitgelegd. Oorzaak van de eigen pijn - De klacht en/of de oorzaak van de klacht waarvoor de patiënt behandeld wordt op de pijnpolikliniek, wordt beschreven. Bijvoorbeeld, “in het verleden een ruggenwervel gebroken”. Omschrijving met psychische/emotionele aspecten - Een omschrijving waarbij duidelijk wordt dat er emoties, gevoelens mee gepaard gaan. Ook omschrijvingen die aangeven dat de geestelijke gesteldheid meespeelt. Vb: “pure angst”, “niet meer zijn wie je was”. Beschrijving van een functionele beperking, gebeurtenis, actie - Een beschrijving van iets dat werkelijk gebeurd is, iets dat men voor zich kan zien, of een omschrijving van een lichaamsdeel dat niet meer functioneert en/of zaken die de patiënt daardoor niet meer kan. Bijvoorbeeld, “verbandwissels”, “ziekenhuis en het zetten van mijn hand”. Beschrijving over ‘het einde’, dood, ‘hoeft niet meer’ - Een beschrijving waarbij gedachten of beelden over de dood of zelfdoding naar voren komen. Vragen/onzekerheid/machteloosheid/negatieve reacties die hierbij passen Een omschrijving waarbij een vraag of onzekerheid naar voren komt. Vb: “zou het erger worden?”, “waar moet het met me heen?”. Wens/bewondering/positieve reacties - Vb: “hoop op snel herstel”. “bewondering voor degene die ermee om moeten gaan”. Lichamelijke gebeurtenis/lijden - Specifieke zaken die met het lichaam gebeuren. Bijvoorbeeld, “zenuwontsteking van het gebit”. Geestelijke gebeurtenis/lijden - Bepaalde gebeurtenissen die vooral geestelijk zwaar wegen. Bijvoorbeeld “het verliezen van je kind”.

Figuur 1 Classificaties pijn in procenten

7,9

3,2

6 7,9 hoofd-/gelaatspijn

13,4

cervicaal-/schouderpijn lage rugklachten 22,7

CRPS perifere pijnen pijn > 1 plaats overige

38,9 12


Tabel 1. Demografische gegevens Hele groep

Lage rugklachten

CRPS

Groepsgrootte

216

49

84

Leeftijd, gemiddeld (SD)

54.1 (13.8)

57.7 (14.4)

50.4(13.4)

Geslacht:

man vrouw

24.7% 75.3%

22.4% 77.6%

21.4% 78.6%

Huwelijkse staat:

gehuwd ongehuwd

66.4% 33.6%

79.2% 20.8%

65.5% 34.5%

Opleiding:

lagere school middelbare school MBO HBO universitair

5.6 % 28.7% 43.1% 19.0% 3.6 %

7.0 % 28.0% 46.5% 18.6% 0.0 %

1.2 % 29.7% 45.7% 17.3% 6.2 %

Werk:

werkzaam, studie huisvrouw WAO pensioen niet werkzaam

41.4% 21.9% 10.7% 10.2% 15.8%

30.6% 28.6% 14.3% 8.2 % 18.4%

47.7% 22.6% 9.5 % 4.8 % 15.5%

Duur pijn, mediaan (IQR) in maanden

48 (22.5, 106.3)

88 (42, 180)

35 (14, 60)

Continuïteit pijn: pijn continu pijn niet continu

80.8% 19.2%

85.4% 14.6%

77.4% 22.6%

De groepen verschillende pijnklachten zijn relatief klein gebleven. Een subgroepanalyse is alleen met de groepen lage rugklachten en CRPS uitgevoerd (zie verder tabel 1). De resultaten worden beschreven voor de gehele onderzoeksgroep en verschillen worden weergegeven voor de groepen lage rugklachten en CRPS. Demografische gegevens Tabel 1 geeft beschrijvende variabelen weer voor de hele onderzoeksgroep, evenals de groepen lage rugklachten en CRPS. De leeftijd van de groep lage rugklachten ligt hoger dan de CRPS groep (p=0.004). De duur van de pijn in maanden is voor de groep lage rugklachten tevens significant langer (p<0.001). Aangezien mate van verschil in leeftijd tussen de groepen klinisch niet relevant lijkt is deze bij verdere analyse buiten beschouwing gelaten. Het verschil in duur van de klacht wordt wel klinisch relevant geacht, en werd in het analysemodel als confounder opgenomen. Overige gevonden verschillen waren niet significant. Numerieke pijnscores De score voor pijn op dit moment was gemiddeld voor de hele groep patiënten een 5.5 (zie tabel 2). De numerieke pijnscores voor de groepen lage rugklachten en CRPS zijn ook weergegeven in tabel 2. De numerieke pijnscore ‘op dit moment’, ‘minst erg afgelopen week’ en ‘gemiddeld afgelopen week’ zijn hoger bij patiënten met lage rugklachten dan bij CRPS patiënten. Gecorrigeerd voor het verschil in duur van de klacht blijken deze verschillen echter niet significant.

McGill Pijnscores Van de McGill Pain Questionnaire werd door de hele onderzoeksgroep gemiddeld 60% van het aantal woorden aangekruist (zie tabel 2). Woorden van de evaluatieve

dimensie werden significant vaker gekozen dan woorden horende bij de sensorische en affectieve dimensies (p<0.001). De rangtelwoorden voor de evaluatieve dimensie waren tevens hoger dan voor de sensorische en affectieve dimensie (p<0.001). Van de McGill Pain Questionnaire werd door de groep lage rugklachten gemiddeld 53% van het totale aantal woorden gekozen. Bij de CRPS groep werd gemiddeld 65% van het totale aantal woorden gekozen. Gecorrigeerd voor het verschil in duur van de klacht was het verschil in totaal aantal woorden significant (p=0.002). Dit verschil in het totale aantal gekozen woorden kwam terug in het aantal gekozen woorden van de sensorische dimensie, waarvan de groep CRPS significant vaker voor koos (p < 0.001). Ook de rangtelwoorden voor de sensorische dimensie waren voor de groep CRPS significant hoger (p=0.002) dan voor de patiënten met lage rugklachten. Pijnscore gewenste behandeling Gemiddeld werd door de hele groep patiënten een pijnscore van 6.0 aangegeven als de score waarbij een behandeling gewenst is (zie tabel 2). Deze score ligt significant hoger dan de gemiddelde pijnscore op dit moment (p<0.001). De patiënten gaven aan met een pijnscore van 3.7 tevreden te zijn met een behandeling van de pijn. Deze score was significant lager dan de pijnscore van 4.2 voor minst erge pijn afgelopen week (p<0.001). De patiënten met rugklachten gaven aan dat ze bij een hogere pijnscore een behandeling wensen dan de groep CRPS. Gecorrigeerd voor het verschil in duur van de klachten was dit verschil significant met p=0.039. Opvallend is dat er geen verschil gevonden wordt bij de pijnscore waarmee beide groepen aangeven tevreden te zijn met een behandeling. Naast de vraag bij welke pijnscore een behandeling gewenst was, werd tevens gevraagd naar de reden hiervoor. De meeste patiënten (66, 32%) wensten een behandeling bij de door hun gekozen pijnscore, omdat ze deze 13


Tabel 2. Pijnscores Pijnscore

Hele groep Gemiddeld (SD)

Lage rugklachten Gemiddeld (SD)

CRPS Gemiddeld (SD)

Numerieke pijnscore ‘nu’

5.5 (2.6)

6,3 (2,3)

5,3 (2,8)

Numerieke pijnscore ‘ergst deze week’

7.6 (2.0)

7,9 (1,7)

7,3 (2,1)

Numerieke pijnscore ‘minst erg deze week’

4.2 (2.3)

4,7 (2,1)

3,8 (2,4)

Numerieke pijnscore ‘gemiddeld deze week’

5.8 (2.1)

6,3 (1,9)

5,5 (2,2)

Pijnscore gewenste behandeling

6.0 (2.2)

6,4 (2,0)

5,6 (2,0) *

Pijnscore tevreden met behandeling

3.7 (2.2)

3,6 (2,0)

3,7 (2,3)

Aantal woorden sensorisch / gewogen waarde

6.6 (3.3) 0.55 (0.27)

5.5 (2.8) / 0.46 (0.23)

7.7 (3.2) / 0.64 (0.27) *

Aantal woorden affectief / gewogen waarde

2.9 (1.7) / 0.57 (0.34)

2.7 (1.6) / 0.54 (0.31)

2.9 (1.8) / 0.49 (0.37)

Aantal woorden evaluatief / gewogen waarde

2.5 (0.8) / 0.84 (0.28)

2.5 (0.9) / 0.82 (0.30)

2.5 (0.9) / 0.83 (0.30)

Totaal aantal woorden / gewogen waarde

11.9 (5.0) / 0.60 (0.25)

10.7 (4.5) / 0.53 (0.23)

13.1 (5.1) / 0.65 (0.26) *

Rangtelwoorden sensorisch / gewogen waarde

12.6 (7.2) / 1.05 (0.60)

11.2 (6.7) / 0.93 (0.56)

14.5 (7.4) / 1.21 (0.62)

Rangtelwoorden affectief / gewogen waarde

5.0 (3.6) / 0.99 (0.72)

5.3 (3.8) / 1.05 (0.75)

4.7 (3.6) / 0.95 (0.73)

Rangtelwoorden evaluatief / gewogen waarde

6.1 (3.2) / 2.03 (1.07)

6.4 (3.4) / 2.14 (1.14)

5.5 (3.2) / 1.81 (1.08)

Rangtelwoorden totaal / gewogen waarde

23.7 (12.1) / 1.18 (0.61) 22.9 (12.1) / 1.14 (0.60) 24.8 (12.5) / 1.18 (0.64) *

PCI score ‘pijn transformeren’

2.2 (0.6)

2.3 (0.7)

2.2 (0.6)

PCI score ‘afleiden en ontspannen’

2.2 (0.7)

2.3 (0.6)

2.3 (0.7)

PCI score ‘eisen verlagen’

2.2 (0.6)

2.3 (0.6)

2.2 (0.6)

PCI score ‘terugtrekken’

1.8 (0.6)

1.9 (0.5)

1.7 (0.5)

PCI score ‘piekeren en catastroferen’

2.1 (0.6)

2.2 (0.6)

1.9 (0.6) *

PCI score ‘rust nemen’

2.5 (0.7)

2.6 (0.6)

2.4 (0.6) *

PCI score ‘actieve coping’

2.2 (0.5)

2.3 (0.4)

2.2 (0.5)

PCI score ‘passieve coping’

2.1 (0.5)

2.2 (0.4)

2.0 (0.5) *

McGill Pain Questionnaire

* significant verschil tussen de groepen lage rugklachten en CRPS bij p < 0.05

score een grens vonden qua normaal kunnen functioneren of niet. 25 Procent (52 patiënten) antwoordde dat de score een pijngrens was, de grens tussen draaglijk, uit te houden of niet. De reden waarom patiënten tevreden waren met de behandeling bij de door hun gekozen pijnscore was voor de grootste groep (28%, 56 patiënten) dat de pijn dan acceptabel, draaglijk of uit te houden was. 38 patiënten (19%) kon bij deze score weer beter tot goed functioneren. Naar aanleiding van de gegeven antwoorden werd een inschatting gemaakt in hoeverre de vraag begrepen werd en dus beantwoord zoals bedoeld. Volgens deze inschatting heeft 25% van de patiënten de vraag niet beantwoord zoals bedoeld en dus waarschijnlijk niet geheel begrepen. Maximale pijnscore, de ergst denkbare pijn De ergst denkbare pijn, het nummer 10 van de numerieke pijnscore, werd door 58 patiënten (21.9%) in termen van functionele beperking omschreven. Hetzelfde aantal mensen beschreef de ergst denkbare pijn als een ziekte of lichamelijk lijden. 44 patiënten (16.6%) kwamen met sensorische termen bij hun beschrijving van de ergst denkbare pijn. Overige groepen antwoorden waren: algemene termen/kwaliteit van leven (15.1%), emotionele termen (9.1%), geen antwoord/moeilijk te omschrijven (7.9%), gedrag uitlokkend (3.4%), en een niet in te delen rest14


groep (4.2%). Het soort pijn wat genoemd werd bij de ergst denkbare pijn, werd door 28.3 procent (72 patiënten) van de patiënten omschreven met sensorische termen. 49 patiënten (19.3%) gaf een omschrijving van de eigen pijnklacht en 32 patiënten (12.6%) gaven aan dat het moeilijk te omschrijven was, of gaven geen antwoord. Andere antwoorden die genoemd werden waren: algemene termen/kwaliteit van leven (10.6%), beschrijving van ziekte/lichamelijk lijden (10.2%), functionele beperkingen (9.4%) en emotionele termen (9.4%). Bij de vraag waardoor de ergst denkbare pijn veroorzaakt wordt, beschreven 111 patiënten (46.8%) de oorzaak van hun eigen pijnklacht. 23.6 procent (56 patiënten) noemde als oorzaak een andere ziekte of lichamelijk lijden. 27 patiënten (11.2%) gaven geen antwoord of vonden de vraag te moeilijk. Overige groepen antwoorden waren bij deze vraag: ongeval (10.1%), kanker (5.1%), omschrijving met psychische/emotionele aspecten (3.0%). Beelden of gedachten die patiënten bij de ergst denkbare pijn kregen waren voor 70 patiënten (30.2%) een functionele beperking, een gebeurtenis of een actie. 18.1 procent (42 patiënten) gaf in het antwoord aan beelden of gedachten over de dood, ‘het einde’ of ‘het hoeft niet meer’ te hebben. 16.8% (39 patiënten) gaf een emotionele beschrijving bij deze vraag. Andere antwoorden werden

in de volgende groepen ingedeeld: vragen/onzekerheid/machteloosheid/negatieve reacties (15.9%), geen antwoord/moeilijk te beschrijven (15.9%), wens/bewondering/positieve reacties (3.0%). Naar aanleiding van de vraag of er bepaalde zaken of gebeurtenissen zijn waarmee de ergst denkbare pijn te vergelijken is, waren er 111 patiënten (53.9%) die de ergst denkbare pijn met niets te vergelijken vonden. 31.1 procent (64 mensen) noemde een lichamelijk lijden en 15% (31 patiënten) noemde psychisch lijden, waarbij vooral verlies van een dierbare werd genoemd. De laatste open vraag was of de pijn van de patiënt zelf, erger of minder erg dan de ergst denkbare pijn was. 156 Patiënten (78.8%) gaven aan dat de eigen pijn minder erg was. 5.6 Procent (11 patiënten) vond de eigen pijn even erg als de ergst denkbare pijn. Bij 3 patiënten (1.5) was de eigen pijn erger en 28 mensen (14.1%) vulden bij deze vraag niets in. Verschillen in antwoorden op de open vragen gegeven door de groepen lage rugklachten en CRPS zijn niet getoetst op significantie. Opvallende verschillen worden hieronder beschreven. Bij de omschrijving van de ‘ergst denkbare pijn’ zijn de drie grote groepen antwoorden voor beide groepen gelijk, namelijk ‘termen van functionele beperking’, ‘een specifieke ziekte of lichamelijk lijden genoemd’ en ‘sensorische termen’. Daarnaast heeft de groep met CRPS klachten, met 9.6% (10 patiënten) vaker emotionele termen gebruikt dan 1.9% (1 patiënt) de groep met lage rugklachten. De vraag wat voor soort pijn de ergst denkbare pijn is, werd tevens door de CRPS groep vaker met emotionele termen beantwoord. Hiermee antwoordde deze groep met 15% (15 patiënten) tegenover 5.6% (3 patiënten) van de mensen met lage rugklachten. Bij “Welke beelden of gedachten krijgt u bij de ergst denkbare pijn?”, gebruikte de groep met CRPS ook vaker emotionele termen in hun antwoord. Bij deze vraag gaat het om 23.3% (21) tegenover 7.7% (4) uit de groep met lage rugklachten. De grootste groep antwoorden bij deze vraag door de lage rugklacht patiënten was met 30.8% (16 patiënten), beelden van de dood of zinnen als ‘het hoeft niet meer’. Een ander verschil bij de antwoorden op de open vragen was, dat patiënten met lage rugklachten vaker geen antwoord gaven. Pijncoping Van de copingstrategieën, werd door de gehele onderzoeksgroep ‘rust nemen’ met een PCI score van 2.5 (SD 0.7) gemiddeld significant hoger gescoord dan de andere manieren van coping (p<0.001). Met een PCI score van 1.8 (SD 0.6) was ‘zich terugtrekken’ de strategie met de laagste score. Ook hier werd een significant verschil met een p-waarde van < 0.001 gevonden ten opzichte van de andere copingstrategieën. De PCI scores voor ‘actieve coping’, 2.2 (SD 0.5) en ‘passieve coping’, 2.1 (SD 0.5) verschilden niet significant van elkaar. Bij een aantal scores voor copingstrategieën zijn significante verschillen gevonden tussen de groepen lage rugklachten en CRPS. Gecorrigeerd voor het verschil in duur van de klacht, is de PCI score voor ‘piekeren en catastroferen’ bij de patiënten met lage rugklachten significant hoger met p=0.043. Ook bij ‘rust nemen’ scoren patiënten met lage rugklachten significant hoger (p=0.034) dan de

CRPS groep. Ook voor passieve coping is de score voor de groep lage rugklachten significant hoger (p=0.025).

Discussie In dit onderzoek zijn gegevens met betrekking tot de interpretatie van pijnscores naar boven gekomen die mogelijk consequenties kunnen hebben voor de klinische praktijk. Hoewel de pijnscore 4 over het algemeen gezien wordt als een grens waarop behandeling moet worden ingezet, geven de patiënten in het onderhavige onderzoek aan gemiddeld bij een pijnscore 6 een behandeling wensen. Gemiddeld genomen zouden de patiënten tevreden zijn bij een pijnscore rond de 4. Hierbij dient te worden opgemerkt dat het in dit onderzoek een patiëntenpopulatie betreft die hoog scoort wat betreft de pijn, waarvoor de grenzen mogelijk anders liggen dan voor patiënten met lagere pijnscores. Mogelijk kan dit een indicatie zijn dat verschillende maatstaven gehanteerd moeten worden voor verschillende groepen pijnpatiënten. De gevonden verschillen met betrekking tot patiënten met lage rugpijn en CRPS kunnen worden opgevat als een aanwijzing in deze richting. Verdere analyses naar de individuele relaties tussen de hoogte van de pijn en de maatstaven voor inzet van de behandeling dienen nog te worden uitgevoerd. Evenwel was het verschil tussen het moment waarop behandeling gewenst is en die waarop men tevreden is met het resultaat in overeenstemming met in de literatuur beschreven waarden voor klinische vooruitgang. Indien men dit verschil interpreteert als een tevredenheid van de patiënt met de behandeling bij een verbetering van 2.3 punten, vindt men overeenkomstige waarden in de literatuur. Uit onderzoeken van Cepeda et al. (2003) en Farrar et al. (2001) kwam reeds naar voren dat een verbetering van 2.4 en 2 respectievelijk een zeer goede verbetering en een klinisch belangrijk verschil is. Het is echter verrassend te constateren dat aan de redenen voor deze keuzes verschillende perspectieven ten grondslag lijken te liggen. De keuze voor het moment waarop men een behandeling wenste werd vooral ingegeven door de mogelijkheden, het functioneren van de patiënt. Echter, de pijnscore waarbij tevredenheid met een behandeling werd bereikt, werd door de meerderheid gekozen omdat dan de pijn uit te houden was. Deze bevindingen kunnen een aanwijzing zijn dat verschillende gezichtspunten aan het toekennen van de waarde van een bepaalde pijnscore ten grondslag liggen, hetgeen weer consequenties zou kunnen hebben voor de klinische en wetenschappelijke praktijk. Mogelijk zou tijdens een therapeutische situatie of wetenschappelijk onderzoek niet alleen naar de pijnscore gevraagd moeten worden, maar ook een functioneringsschaal moeten worden afgenomen om de waarde die de patiënt aan de pijnscore verleent adequaat te kunnen beoordelen. Veel patiënten gebruiken deze informatie immers zelf ook bij de beslissing of ze een behandeling wensen. Hierbij dient te worden opgemerkt dat naar alle waarschijnlijkheid 25% van de patiënten de vraag niet heeft beantwoord zoals bedoeld, en dus waarschijnlijk niet geheel begrepen. Ook dit kan overigens een aanwijzing zijn dat de numerieke pijnscore niet zo ondubbelzinnig is als soms wordt verondersteld. Ook de antwoorden op de open vragen over de ‘ergst denkbare pijn’ liepen zeer uiteen. Deze bevinding is in overeenstemming met de resultaten van Williams et al..6 15


Bij de open vragen over de ergst denkbare pijn, gaf 8% van de patiënten geen antwoord. Het blijkt dus moeilijk te zijn, na te denken over het cijfer 10 van de numerieke pijnscore. Er wordt echter wel van patiënten gevraagd dit snel te doen als bijvoorbeeld een arts tijdens een consult de numerieke pijnscore wil weten. 54 Procent van de patiënten gaf aan de ergst denkbare pijn met niets te kunnen vergelijken. Bij 55.8% van de patiënten werd duidelijk dat de ergst denkbare pijn wordt gezien als pijn bij de eigen huidige klacht. Deze cijfers geven aan dat het moeilijk is de eigen klachten los te zien van de ‘ergst denkbare pijn’. De meerderheid van mensen met chronische pijnklachten, kunnen volgens deze resultaten moeilijk buiten het kader van de eigen klacht nadenken over scores van pijn. Van de McGill Pain Questionnaire werden de woorden die stonden voor de evaluatieve dimensie van pijn significant vaker gekozen dan de andere twee dimensies. Men zou kunnen stellen dat dit een logisch verschil is. De evaluatieve dimensie van pijn met groepjes woorden als; mild, matig, erg, enorm, is voor de meeste mensen makkelijker voor te stellen en in te vullen dan bijvoorbeeld het groepje knellend, bonzend, barstend, vanuit de sensorische dimensie. Clark et al. (2002) gaven aan dat er vooral emotionele aspecten naar voren komen tijdens de numerieke pijnmeting. Deze uitspraak wordt door de uitkomsten van de McGill Pain Questionnaire niet gesteund. De affectieve dimensie, die emoties weergeeft, wordt niet vaker gekozen dan de andere dimensies. Hoewel beperkt, zijn er toch verschillen te noemen tussen de groepen lage rugklachten en CRPS. De patiënten met lage rugklachten geven aan een behandeling te wensen bij een hogere numerieke pijnscore dan de groep CRPS, hetgeen zou betekenen dat CRPS patiënten eerder een behandeling wensen. Het verschil in de scores bij de McGill Pain Questionnaire, waar de groep CRPS hoger scoorde, hoeft niet te betekenen dat de CRPS groep hun klachten ernstiger vindt. Dit verschil kan duiden op het feit dat de klacht CRPS makkelijker in sensorische termen te beschrijven is. Bij de open vragen over de maximale pijnscore bleek dat de groep CRPS vaker emotionele termen gebruikte. Deze verschillen in emotionele termen, komen niet terug in affectieve dimensie van de McGill pain questionnaire. Daar wordt geen verschil gevonden in de keuze van woorden die voor de affectieve dimensie staan. Het feit dat de groep met lage rugklachten vaker beelden of gedachten heeft over de dood, zou kunnen wijzen op depressieve gevoelens. Dit zou kunnen samenhangen met de ernstigere pijnscore die mensen met lage rugklachten aan hun pijn geven en met de hogere PCI scores voor deze groep. Deze bevinding zou echter verder moeten worden onderzocht met meetinstrumenten die daadwerkelijke een indruk van de mate van depressiviteit geven. Omdat de groepen klein zijn gebleven met dit onderzoek, zal verder onderzoek moeten uitwijzen welke verschillen bestaan tussen deze groepen. Een grotere patiëntenpopulatie het mogelijk maken ook verschillen tussen de patiënten met andere klachten te onderzoeken. De numerieke pijnscore is een handig en simpel hulpmiddel bij de beoordeling en behandeling van pijn. 16


Echter, er dient niet vergeten te worden dat verschillende mensen deze score zeer verschillend kunnen interpreteren. Het is niet altijd duidelijk dat de arts en de patiënt hetzelfde bedoelen met een gegeven cijfer voor de pijn. Dit is met name van invloed op onderzoekingen waarin enkelvoudige pijnmeting plaatsvindt, zoals bij postoperatieve trials en vergelijking tussen onafhankelijke groepen op basis van enkelvoudige pijnscoremetingen. Zonder aanvullende informatie over het perspectief waarbinnen de patiënt zijn pijn beschouwd, zijn individuele pijnmetingen van patiënten niet zonder meer met elkaar vergelijkbaar. Toevoeging van een vraag over de wijze waarop de patiënt de maximale pijn interpreteert zoals in deze studie is gebeurd kan mogelijk een oplossing zijn. Mogelijk geldt bovenstaande probleem minder voor groepsvergelijkingen gebaseerd op verschilscores tussen opeenvolgende metingen. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of de gevonden waarden beïnvloed worden door de duur van de klacht, het moment waarop de score wordt afgenomen (aanwezigheid van response-shift) en de aard van de aandoening indien grotere aantallen met meerdere subgroepen worden vergeleken. Ook zullen nadere analyses moeten uitwijzen of de interpretatie van de pijnscore bij patiënten afhankelijk is van de aard van de pijn en pijn-copingstrategieën van de patiënt.

Correspondentieadres RSGM Perez Afdeling Anesthesiologie VUmc Postbus 7057 1007 MB Amsterdam

Literatuur 1

Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy. Seattle: IASP Press, 1994:209-14.

2

Melzack R, Katz J. Pain measurement in persons in pain. In: Wall PD, Melzack R (eds). Textbook of pain, fourth edition. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999: 409-26.

3

Chapman CR, Syrjala KL. Measurement of Pain. In: Loeser JD (ed). Bonica’s management of pain, third edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:310-28.

4

Cepeda MS, Africano JM, Polo R, Alcala R, Carr DB. What decline in pain intensity is meaningful to patients with acute pain? Pain 2003;105:151-7.

5

Farrar JT, Young Jr. J, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 2001;94:149-58.

6

Williams ACC, Davies HTO, Chadury Y. Simple pain rating scales hide complex idiosyncratic meanings. Pain 2000;85:457-63.

7

Williamson A, Hoggart B. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. Journal of clinical nursing 2005;14:798-804.

8

Clark WC, Yang JC, Tsui S, Kwok-Fu Ng, Bennett Clark S. Unidimensional pain rating scales; a multidimensional affect and pain survey (MAPS) analysis of what they really measure. Pain 2002;98:241-7.

9

Lammerts van Bueren W. NIPO. Als de pijn nooit ophoudt. Rapport 09-11-2000.

10 Kraaimaat FW, Bakker A, Evers AWM. Pijncoping-strategieën bij chronische pijnpatiënten: De ontwikkeling van de Pijn-Coping-Inventarisatielijst (PCI). Gedragstherapie 1997;30:185-202. 11 Turner JA, Aaron LA. Pain-related catastrophizing: what is it? Clin J Pain 2001;17:65-71. 12 Sullivan MJL, Thorn B, Haythornthwaite JA, Keefe F, Martin M, Bradley LA, Lefebvre JC. Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. Clin J Pain 2001;17:52-64. 13 Jensen MP, Karoly P, Braver S. The measurement of clinical pain intensity: a comparison of six methods. Pain 1986;27:117-26.

14 Jensen MP, McFarland CA. Increasing the reliability and validity of pain intensity measurement in chronic pain patients. Pain 1993;55:195-203. 15 Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Fisher LD. Comparative reliability and validity of chronic pain intensity measures. Pain 1999;83:157-62. 16 Larroy C. Comparing visual-analog and numeric scales for assessing menstrual pain. Behav Med. 2002;27:179-81. 17 Kloot W van der, Oostendorp R, Meij J van der, Heuvel J van den. De Nederlandse versie van ‘McGill pain qeustionnaire’: een betrouwbare vragenlijst. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;193:669-73. 18 McDowell I, Newell C. Measuring health: a guide to rating scales and questionnaires. New York: Oxford University Press, 1996:335. 19 Chapman CR, Casey KL, Dubner R, Foley KM, Gracely RH, Reading AE. Pain measurement: an overview. Pain 1985;22:1-31. 20 Turk DC, Rudy TE, Salovey P. The McGill pain questionnaire reconsidered: confirming the factor structure and examining appropriate uses. Pain 1985;21:385-97. 21 Lankveld W van, Pad Bosch P van ‘t, Putte L van de, Staak C van der, Näring G. Pijn bij reumatoïde artritis gemeten met de visuele analoge schaal en de Nederlandse versie van de ‘McGill pain questionnaire’. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;139:1166-70. 22 Kraaimaat FW, Evers AWM. Pain-coping strategies in chronic pain patients: psychometric characteristics of the pain-coping inventory (PCI). Int J Behav Med 2003;10:343-63.

17


Osteoarthritis: a rehabilitative approach in general practice1 P. Heuts

Inleiding Het hoofdonderwerp is artrose en de gevolgen van artrose voor het dagelijks functioneren. In deze inleidende paragraaf komen de volgende vragen aan de orde: 1. Wat zijn de belangrijkste kenmerken van artrose? 2. Wat zijn de mogelijkheden en beperkingen in de zorg voor mensen met artrose in de huisartsgeneeskunde? 3. Waarom wordt gepleit voor een revalidatiegeneeskundige benadering? 4. Wat is de zin en het nut van “zelfmanagement” bij artrose? Kenmerken van artrose Artrose is een veel voorkomende gewrichtsaandoening. Gewrichtspijn en stijfheid zijn de kenmerkende klachten bij artrose.2,3 Artrose is een klinisch syndroom, dat wil zeggen: het is een complex van verschijnselen, die kenmerkend zijn voor de aandoening. Bij artrose is sprake van een complex van veranderingen rond een of meerdere gewrichten met consequenties voor functie en kwaliteit van leven. De lichamelijke veranderingen treden op in: gewrichtskraakbeen, gewrichtskapsel, bij het gewricht gelegen beenderen en in omliggende spieren. Het gewrichtskraakbeen vertoont bij artrose een verslechtering van kwaliteit in de vorm van defecten en vermindering van de dikte van de kraakbeenlaag. Op röntgenfoto’s is dat te zien als versmalling van de gewrichtspleet. De veranderingen in de beenderen bestaan uit veranderingen in de dichtheid van het bot nabij het gewricht (subchondrale sclerose). Ook kan bij het gewricht nieuwvorming van bot optreden (met name bij knieën en heupen met een kenmerkende vorm: osteofyten). Door de veranderingen van de gewrichtsruimten kan er ruimte ontstaan in de gewrichtskapsels met gevolgen voor de stabiliteit van de betreffende gewrichten. Artrose in de huisartsgeneeskunde Artrose komt veel voor en neemt toe met de leeftijd. Zowel de ernst van de afwijkingen neemt toe met de leeftijd, alsook het aantal mensen met artrose. Uit gegevens, die zijn verzameld in Nederlandse huisartspraktijken, zijn schattingen gemaakt die wijzen op artrose bij 14 mensen per 1000 aan de heup en 23 per 1000 aan de knie. Aangezien de levensverwachting van de Nederlandse populatie nog steeds toeneemt, zal de proportie van mensen met artrose deze eeuw zeker toenemen. Artrose kan niet verholpen worden. De behandeling is gericht op het verminderen van pijn en stijfheid en het verbeteren van het functioneren met artrose. Uit diverse studies is gebleken, dat de kwaliteit van leven door artrose negatief wordt beïnvloed.4,5 Een revalidatiegeneeskundige benadering Aangezien er geen behandelingen beschikbaar zijn, die alle verschijnselen van artrose kunnen verhelpen, ziet een persoon met artrose zich gesteld voor de opgave de consequenties van pijn, stijfheid en verlies aan functie op te vangen, evenals de consequenties van behandelingen (bijvoorbeeld medicatie, oefeningen, operaties, verande18


ringen in leefstijl, en dergelijke). Een aantal verschijnselen bij artrose en ook sommige van de voorgeschreven behandelingen beïnvloedt dagelijkse activiteiten zoals werk, gezinsleven en vrijetijdsbesteding aanzienlijk. Mensen met artrose hebben dus niet alleen -zoals wel vaker het geval is bij chronische aandoeningen- te maken met veranderde lichaamsfuncties, maar ook met een veranderd activiteitenpatroon. Een revalidatiegeneeskundige benadering kan hierbij helpen.6 Zelfmanagement kan daar onderdeel van uitmaken.7-10 “Zelfmanagement” bij artrose Voor toepassing bij gewrichtsaandoeningen heeft Kate Lorig een zelfmanagement programma ontwikkeld en uitgebreid toegepast en onderzocht.11 Zelfmanagement gaat uit van partnerschap tussen patiënten en gezondheidszorg professionals. De opvattingen en problemen van mensen met chronische aandoeningen staan centraal. Van de professionals wordt gevraagd welke kennis voor patiënten nodig is en welke gedragsverandering in verband met hun aandoening. Deze inzichten worden dan gecombineerd tot de inhoud van een zelfmanagementprogramma. Deze programma’s zijn bedoeld om het vertrouwen en vermogen van patiënten te vergroten om effectief het leven te leiden dat ze nastreven met de chronische aandoening. Zelfmanagementprogramma’s zijn gebaseerd op inzichten over “self-efficacy”. Lorig vat het bondig samen: “In simpele woorden stelt deze theorie, dat mensen, wanneer ze denken dat ze iets kunnen, de kans groter wordt dat ze het voor elkaar krijgen.” Meer gedetailleerd:10 Self-management refers to the individual’s ability to manage the symptoms, treatment, physical and psychosocial consequences and life style changes inherent in living with a chronic condition. Efficacious self-management encompasses ability to monitor one’s condition and to affect the cognitive, behavioral and emotional responses necessary to maintain a satisfactory quality of life. Thus, a dynamic and continuous process of self-regulation is established. De volgende vragen zijn onderzocht en beschreven in dit proefschrift: 1. Welke zijn de effecten van een zelfmanagementprogramma op pijn, beperkingen in het functioneren, activiteiten alsook zelfstandigheid bij mensen van middelbare leeftijd met artrose? 2. Welke individuele karakteristieken van de patiënten bepalen de effectiviteit van het aanleren van zelfmanagement bij artrosepatiënten van middelbare leeftijd in een eerstelijnsgezondheidszorgsetting? 3. Wat zijn de effecten van zelfmanagement op gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen en indirecte kosten in deze groep artrosepatiënten?

Studies naar de effecten van een zelfmanagement-programma bij artrose De kern van het proefschrift bestaat uit een gerandomiseerde, gecontroleerde studie naar de effecten van een zelfmanagement programma.12

Tabel 1. Overzicht van de inhoud van het zelfmanagement-programma Onderwerpen per sessie

1

Zelfhulp

x

Wat is artrose?

x

Bewegen en oefenen

x

Ontspannen

2

3

4

x

Problemen aanpakken

x

x

x

Communicatie en emoties

x x

x

x

x

x

x

x

x x

Evaluatie Actieplannen en feedback

6 x

x

Hulpverleners, behandelopties, en hulpmiddelen

5

x x

Het doel van deze studie was de werkzaamheid te bepalen van een zelfmanagement programma in de eerstelijnsgezondheidszorg. De zelfmanagementbehandeling werd vergeleken met gebruikelijke zorg. Het lot bepaalde welke behandeling een deelnemer kreeg. De diagnose werd gesteld door de huisarts en de behandelingen werden verzorgd door vrijgevestigde fysiotherapeuten. In dit bestek ontbreekt de ruimte voor een nauwkeurige beschrijving van de behandeling. In tabel 1 is een overzicht te zien van de 6 behandelsessies. Na de behandeling werden de groepen gedurende 21 maanden gevolgd, waarbij metingen werden verricht met behulp van vragenlijsten en door een fysiotherapeut, die niet op de hoogte was van de behandeling die een persoon had gehad. Aan het onderzoek namen 273 personen deel; hun leeftijd was tussen 40 en 60 jaar. Gelet werd op de veranderingen in pijn en fysiek functioneren. De resultaten tussen 3 en 21 maanden na behandeling werden met elkaar vergeleken. Daaruit bleek, dat de verschillen tussen de twee behandelgroepen bij 21 maanden groter waren dan bij 3 maanden, ten gunste van de zelfmanagement groep. De verschillen in pijn aan de knie en functioneren (gemeten met een vragenlijst: WOMAC)13-15 waren statistisch significant. Conclusies van de effectstudie Het zelfmanagement programma heeft een positieve invloed uitgeoefend op de kniepijn en het door de patiënt gerapporteerde niveau van functioneren in deze groep mensen met artrose. Opmerkelijk is de toename van het verschil tussen de groepen op lange termijn ten gunste van de zelfmanagementgroep. Tevens is nagegaan of de toepassing van een zelfmanagement programma kosten bespaart. Daartoe werden gegevens verzameld over kosten, gemaakt door alle deelnemers aan deze studie. Ook voor deze vraagstelling was de studieopzet een experimentele waarbij de zelfmanagementbehandeling werd vergeleken met de controlegroep. Dezelfde groep mensen was in de studie betrokken en de analyses werden gecombineerd met verzamelde gegevens over kosten. Kostendagboeken werden bijgehouden gedurende periodes van een maand bij 3, 9, 15 en 21 maanden na de behandelfase.16 De behandeleffecten waren beter in de zelfmanagementgroep en de kosten verschilden niet tussen beide groepen.

x

x

x

x

x

Conclusies van de kosteneffectiviteitstudie Het zelfmanagement programma had positieve invloed op de pijn aan de knieën en het functionele niveau zoals dat door de persoon met artrose zelf werd beschreven. De investering van ongeveer 200 euro per persoon was de kostprijs voor de verbetering in deze groep artrosepatiënten tussen 40 en 60 jaar.

Studies naar de vraag: bij wie helpt het meer of minder? In een aantal deelstudies is nagegaan bij welke (deel-) populatie een zelfmanagement-programma meer of minder effectief zou kunnen zijn. We rapporteren hier over twee van dergelijke deelstudies: • een onderzoek naar de rol van veranderingbereidheid,17 • een onderzoek naar de rol pijngerelateerde vrees en vermijding.18 Veranderingsbereidheid Omdat zelfmanagement alleen effecten kan sorteren, wanneer iemand gedrag verandert, is bereidheid tot gedragsverandering interessant. Recent is een theoretisch model over gedragsverandering in de belangstelling gekomen.19-23 In deze theorie worden fasen van veranderingbereidheid beschreven.24 Het doel van deze deelstudie was om een vragenlijst te ontwikkelen om de bereidheid tot gedragsverandering bij mensen met artrose te bepalen. Op basis van het theoretische model zijn vragen ontwikkeld en voorgelegd aan alle deelnemers van de studie. Vervolgens is de vragenlijst nader onderzocht. De vragenlijst werd voorgelegd aan de 273 deelnemers aan ons onderzoek. Met behulp van een statistische procedure (een zogenaamde factoranalyse) is onderzocht of de aparte vragen in de lijst met elkaar samenhangen op een manier die overeenkomt met de veranderingsfasen zoals beschreven wordt in de theorie. De resultaten waren wat dat betreft bemoedigend. Echter: de factoranalyse is een statistische techniek, die niet aantoont dat de factoren ook overeenkomen met de werkelijkheid. Om dat aan te kunnen tonen is nader onderzoek nodig. Conclusies van de studie naar veranderingsbereidheid: De ontwikkelde vragenlijst over veranderingsbereidheid bij mensen met artrose laat enkele gunstige “testeigenschappen” zien. Deze bevindingen kunnen aanleiding zijn tot verder onderzoek. De ontwikkelde vragenlijst is inte19


ressant voor researchdoeleinden, maar nog niet aan te bevelen voor toepassing in de klinische praktijk. Pijngerelateerde vrees en vermijding bij artrose Het dagelijks functioneren van mensen met artrose wordt niet alleen beïnvloed door de ernst van gewrichtspijn en de stijfheid. Uit recent onderzoek bij mensen met langdurige pijnklachten was gebleken, dat vrees voor pijn en letsel kan leiden tot vermijding van activiteiten, wat vervolgens weer kan leiden tot verdere achteruitgang in het functioneren. Pijngerelateerde vrees bij pijn aan houding- en bewegingsapparaat is de afgelopen jaren in de belangstelling gekomen,25-26 ook in dit tijdschrift.27 De rol van pijngerelateerde vrees bij artrose was nog weinig onderzocht.18,28 In het onderhavige proefschrift worden twee studies beschreven die vrees en vermijding bij artrose onderzoeken. De bedoeling van deze studies was tweeledig: 1. allereerst wilden we de testeigenschappen van een veel toegepaste vragenlijst naar vrees voor bewegen nagaan bij artrosepatiënten; 2. tevens wilden we weten of pijngerelateerde vrees van invloed is op het functioneren en in welke mate ten opzichte van andere factoren, zoals pijn intensiteit of mate van afwijkingen op de röntgenfoto’s. Met de in dit hoofdstuk beschreven studies zijn nieuwe gegevens aan het licht gekomen: 1. De onderzochte vragenlijst (TSK: Tampa Schaal voor Kinesiofobie)29-31 laat bij artrose dezelfde twee factoren zien, net zoals bij eerder onderzochte groepen;18,32,33 2. Uit regressieanalyses bleek een samenhang te bestaan tussen pijngerelateerde vrees en functioneren bij artrosepatiënten. Die relatie is negatief; dat wil zeggen dat het functioneren slechter is naarmate de mate van pijngerelateerde vrees hoger uitvalt.

Vrees voor bewegen draagt bij artrosepatiënten in belangrijke mate bij aan de beperkingen in het dagelijks functioneren. Toepassing van zelfmanagement programma’s vereist wel nadere scholing van de hulpverleners, die de programma’s aanbieden. Opleidingen voor therapeuten zouden deze inzichten kunnen verwerken in scholingsprogramma’s. Op dit gebied is nog veel winst te behalen.36

Correspondentieadres Dr. P.H.T.G. Heuts, revalidatiearts Hoensbroeck Revalidatie Centrum Zandbergsweg 111 6432 CC Hoensbroek

Literatuur 1. Heuts PH. Osteoarthritis; a rehabilitative approach in general practice. Maastricht: Maastricht University; 2006. 2. Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS. Osteoarthritis. Oxford: Oxford University Press; 2003.

Bevindingen uit de studies naar de rol van pijngerelateerde vrees bij artrose Deze studies onderstrepen het belang van de bestudering van pijngerelateerde vrees bij artrosepatiënten. Behandelingen gericht op het verminderen van pijngerelateerde vrees zijn wellicht ook zinvol bij artrose. Dit dient nader ontwikkeld en onderzocht te worden. We zijn gestart met een studie naar de effectiviteit van graded exposure behandeling bij enkele artrosepatiënten naar het voorbeeld van eerdere onderzoeken.34,35

3. Bijlsma J, Romeijnders A. Artrose. In: Bijlsma J, Voorn T, editors. Reumatologie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 2000. 4. Picavet H, Hoeymans N. Health related quality of life in multiple musculoskeletal diseases: SF-36 and EQ-5D in the DMC3 study. Ann Rheum Dis 2004;63:723-729. 5. Hopman-Rock M. Living with arthritic pain in the hip or knee: disability, health status, physical activity, coping with pain, quality of life, and health care utilization of community-leving elderly people. Utrecht; 1997. 6. Dijk van AJ. On Rehabilitation Medicine. A theory-oriented contribution to assessment of functioning and individual experience. Delft: Eburon Publishers; 2001.

Belangrijkste conclusies en stellingen van dit proefschrift

7. Lorig K. Self-Management Education. More than a nice extra. Medical care

Vooral de bevinding, dat de effecten op lange termijn gunstiger waren en de verschillen tussen de zelfmanagementgroep en de controle groep toenamen, is opmerkelijk. Deze bevinding, dat mensen met artrose 2 jaar na het volgen van een zelfmanagement programma aangeven beter te functioneren en minder pijn te ervaren dan voorafgaande aan en kort na het programma, wijst erop dat ze hebben geleerd de gevolgen van de artrose beter te hanteren. Dit pleit voor een bredere toepassing en vergroting van de beschikbaarheid van zelfmanagement programma’s. De veranderingsbereidheid ten aanzien van leefstijl bij artrosepatiënten kan beter als een proces dan als een statisch gegeven worden beschouwd.

8. Bodenheimer T, Lorig K, Holman H, Grumbach K. Patient Self-Management of

22


2003;41(6):699-701. Chronic Disease in Primary Care. JAMA 2002;288(19):2469-75. 9. Barlow J. How to use education as an intervention in osteoarthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2001;15(4):545-558. 10. Barlow J, Wright C, Sheasby J, Turner A, Hainsworth J. Self-management approaches for people with chronic conditions: a review. Patient Education and Counseling 2002;48:177-187. 11. Lorig K, Holman H. Arthritis self-management studies: a twelve-year review. Health Education Quaterly 1993;20(1):17-28. 12. Heuts PH, Bie de RA, Drietelaar M, Aretz K, Hopman-Rock M, Bastiaenen CH, et al. Self-Management in Osteoarthritis of Hip or Knee: A Randomized Clinical Trial in a Primary Healthcare Setting. The Journal of Rheumatology 2005;32:543-49.

13. Roorda L. Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index. Rubriek: meten in de praktijk. Ned Tijdschr Fysiother 2006;116(2):45. 14. Bellamy N, W. Watson Buchanan CHG, Jane Campbell & Larry W. Stitt. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients of the hip or knee. The Journal of Rheumatology 1988;15(12):1833-1840. 15. Bellamy N. Outcome measurement in osteoarthritis clinical trials. The Journal of Rheumatology 1995;22(1):49-51. 16. Goossens MEJB, Rutten-van Mölken MPMH, Vlaeyen JWS, Linden van der SMJP. The cost diary: a method to measure direct and indirect costs in costeffectiveness research. Journal of Clinical Epidemiology 2000;53:688-695. 17. Heuts PH, Bie de RA, Dijkstra A, Aretz K, Vlaeyen JW, Schouten HJ, et al. Assessment of readiness to change in patients with osteoarthritis. Development and application of a new questionnaire. Clinical Rehabilitation 2005;19(3):290-99. 18. Heuts PH, Vlaeyen JW, Roelofs J, Bie de RA, Aretz K, Weel Cv, et al. Pain-related

25. Asmundson GJ, Vlaeyen JW, Crombez G. Understanding and treating fear of pain. Oxford: Oxford University Press; 2004. 26. Vlaeyen J, Linton S. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain 2000;85:317-332. 27. Heuts P, Vlaeyen J, Ruesink R. Bewegingsvrees bij lage rugpijn. Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 1996;4:45-48. 28. Steultjens MP, Dekker J, Bijlsma JW. Avoidance of activity and disability in patients with osteoarthritis of the knee: the mediating role of muscle strength. Arthritis & Rheumatism 2002;46(7):1784-1788. 29. Clark M, Kori S, Brockel J. Kinesiophobia and chronic pain: psychometric characteristics and factor analysis of the Tampa Scale. American Pain Society Abstracts 1996:77. 30. Kori S, Miller R, Todd D. Kinesiophobia: A new view of chronic pain behavior. Pain Management 1990;Jan/Feb:35-43. 31. Miller R, Kori S, Todd D. The Tampa Scale for Kinesiophobia; 1991.

fear and daily functioning in patients with osteoarthritis. Pain 2004;110:228-235.

32. Goubert L, Crombez G, Van Damme S, Vlaeyen J, Bijttebier P, Roelofs J.

19. Keefe FJ, Lefebvre JC, Kerns RD, Rosenberg R, Beaupre P, Prochaska J, et al.

Confirmatory factor analysis of the Tampa Scale for Kinesiophobia: invariant two-

Understanding the adoption of arthritis self-management: stages of change profiles

factor model across low back pain patients and fibromyalgia patients. Clinical

among arthritis patients. Pain 2000;87(3):303-313.

Journal of Pain 2004;20(2):103-110.

20. Prochaska JO, Marcus BH. The transtheoretical model: applications to exercise. In:

33. Swinkels-Meewisse IE, Roelofs J, Verbeek AL, Oostendorp RA, Vlaeyen JW. Fear of

Dishman R, editor. Advances in exercise adherence. Champaign, IL: Human

movement/(re)injury, disability and participation in acute low back pain. Pain

Kinetics; 1994. p. 161-80.

2003;105(1-2):371-379.

21. Prochaska JO, Velicer WF. Misinterpretations and misapplications of the

34. Vlaeyen JW, de Jong J, Geilen M, Heuts PH, van Breukelen G. Graded exposure in

transtheoretical model. American Journal of Health Promotion 1997;12(1):11-12.

vivo in the treatment of pain-related fear: a replicated single-case experimental

22. Prochaska JO, Velicer WF. Introduction. American Journal of Health Promotion

design in four patients with chronic low back pain. Behav Res Ther

1997;12(1):6-7. 23. Prochaska JO, Velicer WF. The Transtheoretical Model of Health Behavior Change. American Journal of Health Promotion 1997;12(1):38-48. 24. Dijkstra A. The validity of the Stages of Change model in the adoption of the selfmanagement approach in chronic pain. The Clinical Journal of Pain 2005;21(1):27-37.

2001;39(2):151-66. 35. Vlaeyen JW, de Jong J, Geilen M, Heuts PH, van Breukelen G. The treatment of fear of movement/(re)injury in chronic low back pain: further evidence on the effectiveness of exposure in vivo. Clinical Journal of Pain 2002;18:251-261. 36. Fries JF, Lorig K, Holman HR. Patient Self-Management in Arthritis? Yes! The Journal of Rheumatology 2003.

23


Referaten

Anatomy of cervical intervertebral foramina: vulnerable arteries and ischemic neurologic injuries after transforaminal epidural injections Marc A. Huntoon. Pain (2005) 117:104-111 Department of Anesthesiology, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, Mineapolis, USA De epidurale toediening van corticosteroïden en lokale anesthetica is een frequent toegepaste behandeling voor cervicale radiculaire pain. Deze behandeling berust op het principe dat corticosteroïden de zenuwontsteking kan onderdrukken. Teneinde het injectaat zo dicht mogelijk bij de zenuw toe te dienen wordt meer en meer voor de transforaminale toedieningsweg gekozen in plaats van de interlaminaire.1-3 De cervicale transforaminale techniek werd in detail beschreven door Rathmell et al..1 Een nietvergelijkende prospectieve cohort studie waarbij de plaatsing van de naald op fluoroscopische wijze gecontroleerd werd, toonde aan dat 6 maanden na de behandeling 53 % van de patiënten goede tot uitstekende pijnverlichting hadden.4 Een goede pijnverlichting werd eveneens gerapporteerd bij 60 % van de patiënten na CT gecontroleerde periradiculaire transforaminale corticosteroïd infiltraties in een open prospectieve studie met 6 maanden follow-up.5 Recent werden verschillende gevallen van ernstige complicaties met ruggenmergbeschadiging na cervicale transforaminale injecties gemeld (anterior spinal artery syndrome).6-9 Deze worden mogelijk toegeschreven aan een intra-arteriële injectie van steroïd deeltjes die de kritische vaten, die het ruggenmerg bevloeien, occluderen. Hierdoor twijfelen bepaalde collega’s aan de geschiktheid van deze benadering,10 zij suggereren zelfs om tijdelijk de techniek niet langer toe te passen boven het niveau L3 tot er meer wetenschappelijke gegevens beschikbaar zijn.11 De veilige cervicale transforaminale toediening van corticosteroïden kan bemoeilijkt worden door de aanwezigheid van bloedvaten die een verbinding vormen tussen de anterieure spinale arterie in het posterieure aspect van het foramen. Om die redenen publiceerde M. Huntoon van de Mayo Clinic, Rochester, USA vorig jaar in Pain de resultaten van een anatomische studie die als doel had de anatomie van de cervicale intervertebrale foramina te illustreren en de mogelijke arterieën met een verhoogd risico voor perforatie te identificeren12. Zij definieerden een bloedvat met een verhoogd risico als een arterie die 2 mm of minder verwijderd is van het naaldtraject wanneer deze in het posterieure compartement van het intervertebraal foramen geplaatst is, dorsaal van de uittredende spinale zenuw en anterieur aan het superieur articulair proces. In 21 van de 95 onderzochte foraminale gebieden was de opstijgende cervicale arterie of een grote vertakking ervan binnen de 2 mm van het naaldtraject. Dertien van deze 21 bloedvaten konden tijdens de corticosteroïdinjectie doorprikt worden, maar dan enkel indien de naald onvoldoende diep in het foramen was aangebracht. Hierbij valt wel op te merken dat deze 13 bloedvaten niet volledig in het foramen binnen drongen, geen deel uit maakten van de majeure spinale takken en geen aantoonbare verbinding hadden binnen de spinale circulatie met uitzondering van kleinere ver24


takkingen in de ventrale rami. Bij de diepe dissectie van een kadaver werden drie vaten gevonden die posterieur doorheen het foramen liep. Deze vaten hadden een diameter van 0.8 mm op de plaats waar de injectienaald in het foramen zou geplaatst worden en hebben bijgevolg een verhoogd risico voor doorprikken. Deze studie toont aan dat het verloop van de cervicale en vertebrale arterieën waarschijnlijker vaker abnormaal is dan initieel gedacht. De sterke variaties in de anatomie laat niet toe om een besluit te vormen onder welke omstandigheden de procedure gestopt moet worden wanneer een bloedvat doorprikt is. Er werd een aantal aanbevelingen geformuleerd om de risico’s voor ernstige complicaties van cervicale transforaminale corticosteroïdentoediening te minimaliseren. Het gebruik van real time fluoroscopie is een conditio sine qua non, doch biedt geen absolute zekerheid op het voorkomen van complicaties. Ook de discussie over de verschillende soorten naalden en naaldpunten biedt geen houvast om deze majeure risico’s te vermijden. Er zijn tot op heden geen duidelijke incidentiegegevens omtrent de ernstige complicaties van cervicale transforaminale epidurale corticosteroïdtoediening. Bijgevolg is er een grote nood om de incidentie en de complicatieratio in kaart te brengen. Op basis van dergelijke gegevens zou een vergelijking met de neurovasculaire complicaties van nekchirugie mogelijk zijn. Enkel met dergelijke vergelijkende gegevens kan de patiënt degelijk voorgelicht worden omtrent de mogelijke voor- en nadelen van een cervicale transforaminale corticosteroïdtoediening om daarna een keuze te kunnen maken. Tot er meer duidelijkheid is betreffende deze gegevens hebben de artsen de plicht om de patiënten degelijk voor te lichten over de mogelijk ernstige complicaties zelfs indien zij, gelukkig, slechts heel zelden voorkomen.13 Dr. J. van Zundert, anesthesioloog Ziekenhuis Oost-Limburg Genk en academisch ziekenhuis Maastricht

Literatuur 1. Rathmell JP, Aprill C, Bogduk N. Cervical transforaminal injection of steroids. Anesthesiology 2004;100:1595-600. 2. Rowlingson JC. Epidural steroids: do they have a place inpain managment? Barcelona: V. Permanyer Publications, 1996. 3. Hession WG, Stanczak JD, Davis KW, Choi JJ. Epidural steroid injections. Semin Roentgenol 2004;39:7-23. 4. Vallee JN, Feydy A, Carlier RY et al. Chronic cervical radiculopathy: lateralapproach periradicular corticosteroid injection. Radiology 2001;218:886-92.

5. Cyteval C, Thomas E, Decoux E et al. Cervical radiculopathy: open study on percutaneous periradicular foraminal steroid infiltration performed under CT control in 30 patients. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25:441-5. 6. Baker R, Dreyfuss P, Mercer S, Bogduk N. Cervical transforaminal injection of corticosteroids into a radicular artery: a possible mechanism for spinal cord injury. Pain 2003;103:211-5. 7. Brouwers PJ, Kottink EJ, Simon MA, Prevo RL. A cervical anterior spinal artery

9. Karasek M, Bogduk N. Temporary neurologic deficit after cervical transforaminal injection of local anesthetic. Pain Med 2004;5:202-5. 10. Rathmell JP, Benzon HT. Transforaminal injection of steroids: should we continue? Reg Anesth Pain Med 2004;29:397-9. 11. Huntoon MA, Martin DP. Reply to drs. Raghavendra and harney. Reg Anesth Pain Med 2005;30:208-9. 12. Huntoon MA. Anatomy of the cervical intervertebral foramina: vulnerable arteries

syndrome after diagnostic blockade of the right C6-nerve root. Pain 2001;91:397-

and ischemic neurologic injuries after transforaminal epidural injections. Pain

9.

2005;117:104-11.

8. Rosenkranz M, Grzyska U, Niesen W et al. Anterior spinal artery syndrome following periradicular cervical nerve root therapy. J Neurol 2004;251:229-31.

13. Harney DF, Shaikhani J, Van Zundert J, Van Kleef M. Transforaminal epidural corticosteroid injection: rational evidence-based practice. Reg Anesth Pain Med 2005;30:206; author reply 8-10.

Classification of patients with whiplash associated disorders (WAD): reliable and valid subgroups based on the Multidimensional Pain Inventory (MPI-S) Anne Söderlund, Eva Denison, European Journal of Pain 10 (2006) 113-119 Het artikel van Söderlund en Denison beschrijft een studie waarin middels de Multidimensional Pain Inventory (MPI) getracht wordt om de populatie van patiënten met chronisch whiplash syndroom in te delen in categorieën. Tot op heden is de meest gebruikte categorie-indeling die van de Quebec Task Force in 1995, de zogenaamde WAD indeling. Deze indeling is echter voornamelijk gericht op het voorkomen van somatische klachten in de acute fase. Uitbreidingen met neuropsychologische symptomen werd reeds voorgesteld, maar tot op heden werden er in de huidige WAD classificatie nog geen psychosociale factoren opgenomen. Dit is op zich opmerkelijk aangezien vele studies hebben aangetoond dat zowel cognitieve, affectieve en gedragsmatige factoren gerelateerd zijn aan pijn en beperkingen. De auteurs pleiten er dan ook voor om een ander instrument te gebruiken en te trachten om een nieuwe indeling te maken in andere subgroepen. De MPI lijkt een geschikt meetinstrument aangezien het zijn waarde reeds bewezen heeft in andere chronische pijnpopulaties. De MPI differentieert tussen 3 subgroepen van patiënten, zijnde de adaptieve coping groep (AC), de dysfunctionele groep (DYS) en de interpersoonlijk gestresste groep (ID). De AC groep wordt gekenmerkt door lage pijn en affectieve stress en een hoge ervaring van controle en activiteitsniveau. De DYS groep rapporteert hoge pijn, interferentie en affectieve stress en een lage controle en activiteitsniveau. De ID groep wordt voornamelijk gekenmerkt door een laag niveau van sociale steun, bekommernis van de omgeving en weinig afleidende gedragingen van belangrijke mensen uit de onmiddellijke omgeving en door hogere niveaus van straffende reacties. In deze studie werden 91 patiënten met het chronisch whiplash syndroom twee maal gemeten (3 en 12 maanden na het ongeval). De resultaten laten zien dat ook in deze groep patiënten van de bovengenoemde subgroepen aanwezig zijn en dat ze verschillen van elkaar op psychosociale en gedragsmatige aspecten. Er is wel een klein verschil met eerder onderzoek wat betreft de DYS groep. In deze groep was de sociale steun en de bekommernis

van de omgeving lager dan verwacht. Volgens de auteurs kan dit toe te schrijven zijn aan de hoge prevalentie van Post Traumatische Stress Stoornis (PTSD) in deze populatie. De auteurs opperen dat PTSD vooral zou voorkomen in de DYS groep. Er wordt echter niet uitgelegd waarom men dit veronderstelt en wat dan de relatie zou zijn met sociale steun van de omgeving. Over de tijd heen (3 maanden – 12 maanden) lijkt alleen de DYS groep te verbeteren. Alhoewel dit in overeenstemming is met eerder onderzoek wordt ook hier geen verklaring voor gegeven. Het is geweten dat de MPI niet stabiel is over de tijd en dat dit mogelijk een tekortkoming van het meetinstrument zou kunnen zijn. Hoewel de auteurs dit in de inleiding vermelden, passen ze dit argument niet toe op hun eigen resultaten. Het belangrijkste resultaat lijkt echter dat er geen correlatie werd gevonden tussen de MPI subgroepen en de WAD classificatie. Dit suggereert dat de toevoeging van psychosociale factoren een nieuwe dimensie toevoegt aan de bestaande classificatie. In toekomstig onderzoek zal nog verder uitgezocht moeten worden of deze nieuwe vorm van classificatie ook voorspellende waarde heeft. De WAD classificatie slaagt er niet in om pijn en beperking te voorspellen, maar aangezien de MPI een aantal waardevolle psychosociale factoren meet, lijkt het zeker waardevol om dit meetinstrument verder prospectief te onderzoeken. Drs. Karoline Vangronsveld Onderzoeker In Opleiding Departement Medische, Klinische en Experimentele Psychologie, UM

25


Referaten

Asking the Community About Cutpoints Used to Describe Mild, Moderate, and Severe Pain Guadalupe R. Palos, Tito R. Mendoza, Gary M. Mobley, Scott B. Cantor, Charles S. Cleeland. In dit artikel poogden de auteurs een correlatie aan te tonen tussen de Numeric Rating Scale (NRS) en een pijnbenoeming gaande van milde over matige tot ernstige pijn. Hiertoe voerden zij een telefonische bevraging uit. De doelpopulatie bestond uit Engels of Spaans sprekende inwoners van Harris County in de staat Texas van 18 jaar of ouder. Patiënten met kankerpijn of andere vormen van chronische pijn werden niet uit de studie gesloten. Na een initiële screening van willekeurig computer gegenereerde telefoonnummers werden uiteindelijk 287 vrijwilligers bevraagd. De NRS-range voor milde pijn bedroeg 1.3 tot 3.6, voor matige pijn was dit 4.3 tot 6.5 en voor ernstige pijn 7.5 tot 9.8. Na vergelijking met eerder uitgevoerde studies concludeerden de auteurs dat de bevraagde personen de NRS demarcaties voor de verschillende pijnbenoemingen op een zelfde manier schetsten als patiënten met kanker-, acute en chronische pijn. Verschillende bemerkingen zijn aan de orde over de methodiek van deze studie: In de telefonisch bevraagde populatie werden personen met chronische of kanker gerelateerde pijn niet uitgesloten. De NRS waarden van de doelgroep gaan hierdoor regresseren naar de NRS waarden van een populatie met kankerpijn of chronische pijn. Indien de auteurs een onafhankelijk verband tussen de NRS waarden van beide groepen willen aantonen dan moet de kanker of chronische pijn populatie uitgesloten worden in de telefonisch bevraagde groep. De bevraagde doelgroep omvatte voornamelijk blanke (74%) hoger opgeleide (63%) vrouwen (62%) die hun algemene gezondheid als goed of excellent benoemden (85%). Dit is een zeer omschreven populatie wat extrapolatie naar andere groepen sterk bemoeilijkt. De auteurs halen aan dat een deel van de ondervraagde personen geen informatie wou geven over hun inkomen of ras en dus niet geïncludeerd werden wat kan leiden tot een selectie bias. Het betreft een retrospectieve studie waarbij de ondervraagde personen gevraagd werd om pijnlijke episodes te herinneren en te graderen waardoor een onderschatting van de pijnintensiteit kan optreden als deze belevenis lange tijd geleden optrad. Terwijl in vroegere studies1,2 de pijnquotering beïnvloed wordt door geslacht en etniciteit, wordt dit niet bevestigd in deze studie. Een mogelijke verklaring is een te kleine groep mannen en niet blanken in deze studie om statistisch significant impact te veroorzaken. Deze studie houdt geen rekening met de persoon aan wie de pijninformatie verschaft wordt. Vroeger werd reeds aangetoond dat mannen minder geneigd zijn om pijn te 26


bekennen aan een vrouw.3 Ook het type van uitlokkende pijnstimulus werd niet verder onderzocht: zo geven elektrische pijnstimuli grotere geslachtsverschillen dan thermische stimuli.3 De bevraging betrof enkel de pijnintensiteit persé en handelde niet over de interferentie van de pijn met het gemoed of andere activiteiten van het dagelijkse leven zodat de functionele weerslag van de pijn niet kan bepaald worden. Het gegeven dat pijn niet enkel gedefinieerd wordt als een onaangename sensorische gewaarwording doch ook als een onaangename emotionele gewaarwording wordt niet verder betrokken in deze studie. Pijn kan niet enkel een onaangename gewaarwording uitlokken doch wordt zelf ook beïnvloed door emoties en gemoedstoestanden. Zo voorspellen depressie en angst een grotere pijngewaarwording. Er werd op het moment van bevraging niet geïnformeerd naar deze variabelen. Deze studie toont aan dat in een geselecteerde populatie van hooggeschoolde blanke vrouwen er een correlatie bestaat tussen een drieledige pijnbenoeming (mild, matig, ernstig) en de Numeric Rating Scale. Echter extrapolatie naar andere demografische patiënten populaties vereist bijkomende studies. Toch lijkt ons het gebruik van de NRS of VAS in klinische studies meer éénduidige en vergelijkbare informatie te verschaffen temeer omdat de pijnbenoeming een aantal punten op de NRS bestrijkt en hierdoor minder specifiek is. P. van Elderen, afd. Anesthesie Intensieve Zorgen en Multidisciplinair Pijncentrum. Ziekenhuis Oost Limburg, Genk, België.

Literatuur 1

Campbell TS, Hughes JW, Girdler SS, Maixner W, Sherwood A. Relationship of ethnicity, gender and ambulatory blood pressure to pain sensitivity. Effects of individualized pain rating scales. J Pain 2004, 5:183-191.

2

Unruh AM. Gender variations in clinical pain experience. Pain 1996, 65: 123-167.

3

Holdcroft A, Jaggar S. Core Topics in Pain. Cambridge: University Press, 2005.

Topical Amitriptyline and Ketamine in neuropathic pain syndromes: An open-label study Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J, Sullivan MJ, The Journal of Pain, vol 6, no 10 (October) 2005, p644-649 Neuropatische pijn wordt, in tegenstelling tot nociceptieve pijn, niet of nauwelijks verminderd door opioïden. In de behandeling van neuropatische pijn wordt vaker gebruik gemaakt van middelen zoals tricyclische antidepressiva en anti-epileptica. Het resultaat van deze behandeling is echter nogal vaak teleurstellend en vanwege ongewenste bijwerkingen dient frequent de therapie gestaakt te worden. Aangezien perifere mechanismen betrokken zijn bij het ontstaan en onderhouden van neuropatische pijn lijkt lokale applicatie van medicatie zinvol. In dierexperimenteel onderzoek bleken amitriptyline en ketamine lokaal analgetische eigenschappen te bezitten.1 Naar aanleiding van een eerdere trial van Finch et. al.2 waarin een analgetisch effect van lokale applicatie van 1% amitriptyline/ 0.5% ketamine bij neuropatische pijn werd gezien na 3 dagen, werd de hier besproken prospectieve, zogenaamde open-label (niet-gecontroleerde, nietgeblindeerde) studie verricht naar de effectiviteit en patiënttolerantie van 2% amitriptyline/1% ketamine zalf gedurende een periode van 6 tot 12 maanden. De primaire uitkomstmaat was pijn (gedurende de afgelopen 24 uur) gescoord volgens een elf puntsnumerieke schaal (NRS-PI). Daarnaast werden tevredenheidscores en bijwerkingen geregistreerd. Patiënten met neuropatische pijn ten gevolge van diabetische neuropathie, postherpetische neuralgie en posttraumatische pijn, die allen in een eerdere studie met bovengenoemde medicatie geen ongewenste bijwerkingen hadden ervaren en die ook gemotiveerd waren om nogmaals aan een trial deel te nemen, werden geïncludeerd. Tijdens de studie werd naast de eigen, niet gestandaardiseerde, orale analgetica van de patiënt (waaronder opioïden, NSAID’s en amitriptyline) maximaal 3dd 4 mL 2% amitriptyline/ 1% ketamine zalf gesmeerd op het punctum maximum van de pijn. Routine laboratoriumonderzoek inclusief leveren nierfunctie, alsmede lichamelijk onderzoek en ECG werden aan het begin en eind van de studie verricht. Ook werden de serumconcentraties van amitriptyline en ketamine gemeten.

rapporteerden meer dan 50% pijnreductie en 2 personen hadden 100% pijnreductie die zijzelf toeschreven aan de zalf. Vrijwel alle patiënten rapporteerden hierbij een tevredenheid van goed tot uitstekend. Drie patiënten beschreven bijwerkingen als hartkloppingen, duizeligheid en droge mond. Twee van hen gebruikten echter ook oraal amitriptyline. Er werden geen noemenswaardige afwijkingen in de laboratoriumuitslagen gevonden en alleen patiënten die ook orale amitriptyline gebruikten hadden een meetbare amitriptyline bloedspiegel. De auteurs concluderen dat het tot 1 jaar lokaal toedienen van 2% amitriptyline/ 1% ketamine een langdurend pijnverminderend effect kan genereren in een gemengde patiëntenpopulatie met neuropatische pijn zonder noemenswaardige bijwerkingen. Door onvoldoende standaardisering van de behandeling en het ontbreken van een controle groep kan niet aangetoond worden of enig pijnverminderend effect toegeschreven kan worden aan de lokaal toegediende amitriptyline/ketamine zalf. Aangezien ontevreden patiënten of patiënten met bijwerkingen in een eerdere studie met een lagere concentratie amitriptyline/ketamine zalf2 in deze studie a a-priori waren geëxcludeerd is de conclusie, dat er geen noemenswaardige bijwerkingen zijn, niet gerechtvaardigd. Kortom, methodologische beperkingen als de gemixte inclusie, het ontbreken van een controle groep, een onvoldoende gestandaardiseerd behandelingsprotocol, het weglaten van patiënten met bijwerkingen, alsmede het grote verschil tussen “objectief” gescoorde pijn en patiënttevredenheid in deze studie garanderen geen degelijke wetenschappelijke onderbouwing van de mogelijke effectiviteit van lokale applicatie van amitriptyline/ketamine bij patiënten met neuropatische pijn. De auteurs concluderen terecht dat beter opgezette, gerandomiseerd-gecontroleerde vervolgstudies nodig zijn om de rol van lokale toediening van amitriptyline/ketamine bij neuropatische pijn adequaat te kunnen beoordelen. Ankie Hamaekers, afd. Anesthesiologie, azM

Referenties 1. Cutaneous analgesia after transdermal application of amitriptyline versus lidocaine in rats. Haderer A, Gerner P, Kao G, Srinivasa V, Wang GK, Anesth Analg 96(6):

Van de 28 geïncludeerde patiënten trokken 7 zich terug vanwege ongewenste bijwerkingen of vanwege gebrek aan baat. Van de overgebleven 21 patiënten maakten 18 de studie af met een follow-up van 1 jaar. Zeven patiënten

1707-10, 2003 2. Topical amitriptyline, ketamine and a combination of both in the treatment of neuropathic pain. Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J, Clin J Pain 9:323-327, 2003

27


Boekbesprekingen

Peripheral Nerve Blocks and Peri-Operative Pain Relief Barrett J, Harmon D, Loughnane F, Finuncane B, Shorten G. Saunders, Edinburgh, eerste druk 2004. ISBN nr.: 0702027170 te aan een goed boek waarin alle technieken nog eens rustig zijn na te lezen. Liefst ook met verhelderende foto’s en afbeeldingen van anatomische preparaten. Het hier besproken boek is zo’n op de praktijk gericht boek. Het is echter één van de vele boeken over locoregionale technieken die recent op de markt zijn verschenen. De vraag is of dit boek zich onderscheidt van de rest. Ik vind van wel. Het boek is helder en consistent van opzet. De indeling van de hoofdstukken is overzichtelijk. De nadruk ligt op de dagelijkse praktijk, het beeldmateriaal is uitstekend, met name ook door de vele MRI-beelden en foto’s van kadavers. De literatuurverwijzingen zijn recent. De toeters en bellen zijn achterwege gelaten. Kortom, een benadering waar de gemiddelde anesthesioloog in de dagelijkse praktijk bij gebaat is. Wil men meer achtergrondinformatie, dan zijn er altijd nog de veel uitgebreidere naslagwerken. Over één aspect van het boek ben ik minder tevreden, namelijk de meegeleverde DVD. Op zich zijn de in Quicktime formaat gemaakte filmpjes heel instructief. Maar bijvoorbeeld het filmpje over het subtenon oogblok laat juist zien hoe het eigenlijk niet moet. Op zich niet erg, zolang dit dan bij het commentaar ook aangegeven wordt. Locoregionale technieken zijn ‘hot’. Iedere zichzelf respecterende anesthesioloog zal tenminste kennis en vaardigheid moeten hebben in het prikken van tenminste een aantal basale perifere zenuwblokkades. Om vertrouwd te raken met deze technieken is er gelukkig een aantal goede cursussen beschikbaar waar men ruimschoots gelegenheid krijgt om zich te bekwamen in het prikken van perifere blokkades. Echter heeft men daarna ook vaak behoef-

28


Samenvattend is dit boek, afgezien van enkele steken die men laat vallen bij de meegeleverde DVD, een aanrader voor alle anesthesiologen (in opleiding) die behoefte hebben aan een boek over locoregionale technieken voor de dagelijkse praktijk, waarbij met name het beeldmateriaal uit het boek een sterk punt is. B.E. Timmerman, afd. Anesthesiologie, azM

Core Topics in Pain Anita Holdcroft, Sian Jaggar. Cambridge University Press.

syndromen te diagnosticeren. Voornamelijk in dit laatste blijven ze vrij summier, hoofdpijnen ontspringen de dans volledig terwijl van de aangezichtspijnen enkel Horton’s neuralgie vermeld wordt. Uniek is de inclusie van het pijnproces bij neonaten en kinderen enerzijds en ouderen anderzijds; topics die in vele tekstboeken onaangeroerd blijven. Ook genusverschillen in de beleving van pijn worden aangekaart. De eeuw van Evidence Based Medicine is duidelijk niet aan de auteurs voorbijgegaan getuige een heel hoofdstuk gewijd aan de implementatie van EBM in de klinische praktijk. Het boek schetst de perspectieven en valkuilen van verschillende types van onderzoek (randomised clinical trials, cohort studies, case control studies) en probeert simultaan advies te formuleren bij het ondernemen van een eigen studie. Er wordt voldoende aandacht geschonken aan de niet invasieve therapie van pijn (farmacologisch, TENS, acupunctuur, fysiotherapie) doch qua interventionele technieken beperkt het boek zich hoofdzakelijk tot heelkunde en regionale zenuwblokkades. Radiofrequente therapieën, neurostimulatie, epidurale injecties, epiduroscopie enz. worden niet of slechts kort aangehaald. De technische kant van infiltraties blijft totaal onbesproken.

Dit Engelse handboek is zeer breed geschreven en behandelt niet alleen chronische pijn doch ook acute pijn postoperatief en in de intensive care evenals topics uit de palliatieve zorg. De auteurs zijn duidelijk begeesterd door het biopsychosociale model wat ertoe leidt dat de patiënt door het hele boek heen op een holistische wijze benaderd wordt. Er wordt van start gegaan met een uiteenzetting van de perifere en centrale mechanismen van pijn. Hierbij worden de verschillende macro- en microanatomische substraten van zowel inflammatoire als neuropathische pijn bekeken vanuit een neurobiochemisch standpunt. Overzichtelijke figuren verduidelijken de tekst waar nodig. Farmacogenetica wordt op een mooie wijze toegelicht om interindividueel verschillende reacties op verschillende farmaca te verklaren.

Tot slot wordt een uiteenzetting gegeven over de verschillende psychosociale factoren die pijn beïnvloeden. Fear avoidance, over- underactivity cycle en cognitief gedragsmatige therapie worden in extenso toegelicht. We kunnen besluiten dat dit boek een mooi overzicht geeft van de verschillende modaliteiten van pijn en de hieraan verbonden diagnostiek en therapie voor zij die zich wensen te initiëren in de algologie. Doch het boek lijkt zich te verliezen in zijn uitgebreidheid waarvan getuige de frequente herhalingen van topics in de verschillende hoofdstukken wat na verloop van tijd gaat vervelen. Voor de ervaren pijnbestrijders bestaan er betere boeken die op ieder van de afzonderlijke hoofdstukken van dit boek ingaan. P. van Elderen, afd. Anesthesie Intensieve Zorgen en Multidisciplinair Pijncentrum. Ziekenhuis Oost Limburg, Genk, België.

Vervolgens gaan de auteurs over tot de beschrijving van methodes om pijn te kwantificeren en verschillende pijn-

29


Boekbesprekingen

Essentials of Pain Medicine and Regional Anesthesia Benzon HT, Raja SN, Molloy RE, Liu SS, Fishman SM. Elsevier, Philadelphia 2005 734 p., 1,7 kg. ISBN nr.: 0-443-06651-5

deel 5; deel 6 is het meest omvangrijk; hierin worden de chronische pijnsyndromen beschreven. Deel 7 behandelt de complexe en geavanceerde veelal recent geïntroduceerde interventies. De behandeling van pijn bij kanker is te vinden in deel 8. Het boek wordt besloten door deel 9 waarin de farmacologie van lokaal anesthetica en de technieken van locoregionale anesthesie beschreven worden. De gehele pijngeneeskunde. Dit boek is bedoeld als compleet naslag werk voor de arts assistent of fellow die verdieping van haar kennis zoekt, zonder het overzicht te verliezen. Het is een boek voor de Amerikaanse markt, wat goed te merken is aan de manier waarop de opioïden besproken worden, met veel nadruk op het voorkomen van misbruik. Verder wordt erop gewezen dat na tolerantie voor de sedatieve effecten er weer veilig aan het verkeer kan worden deelgenomen. Dat geldt niet voor Nederland, waar de wet verkeersdeelname bij opioïd gebruik verbiedt! Wat ik mis in dit boek is het geheel ontbreken van een evidence based benadering; de presentatie is de traditionele ex cathedra uitleg aan de hand van geselecteerde literatuur. De inhoud is ook traditioneel van opzet, nieuwe geneesmiddelen zijn niet in de tekst opgenomen (pregabaline), en een ontwikkeling als epiduroscopie ontbreekt (het hoofdstuk hierover in de eerste druk is verdwenen). Een discussie over opioïd rotatie ontbreekt. De eerste druk van dit boek verscheen in 1999 met als doel gemakkelijk leesbare en vlot toegankelijke informatie te verschaffen op het gebied van pijn geneeskunde en regionaal anesthesie. Het was bedoeld voor assistenten in opleiding die weinig tijd hebben om zich door ingewikkelde teksten heen te worstelen. In 77 pijn en 25 regionaal anesthesie hoofdstukken werd op 483 pagina’s een alomvattend maar oppervlakkig overzicht geboden. Goed ter oriëntatie maar onvoldoende om examens voor te bereiden. De tweede druk probeert dit laatste te corrigeren: op 734 paginas en in 66 pijn en 17 regionaal anesthesie hoofdstukken op dunner papier en met een iets kleiner lettertype wordt er veel meer informatie aangeboden. De omvang van het boek maakte ook een harde kaft noodzakelijk opdat het boek een langere halfwaarde tijd dan zijn voorganger zal hebben op de boekenplank in de assistentenkamer. Negenentachtig auteurs, allen werkzaam in de USA, hebben bijgedragen aan dit boek dat beoogt de noodzakelijke pijnkennis te bundelen. De opbouw is logisch: deel 1 behandelt basis wetenschap: anatomie, neurochemie en taxonomie. In deel 2 komt diagnostiek aan bod, zowel somatisch, psychologisch als beeldvormend. Deel 3 betreft farmacologische en deel 4 invasieve behandelingen. Perioperatieve pijn behandeling komt aan bod in

30


De combinatie van pijn geneeskunde en regionaal anesthesie technieken in één boek is niet logisch: beide schieten erbij in, de regionaal anesthesie hoofdstukken nog het meest. Voor wie is de beschrijving van epidurale anesthesie in zes pagina’s bedoeld? Het hoofdstuk over myofasciale pijn is een beknopte samenvatting waar de practicus niets mee kan beginnen. Ook andere hoofdstukken lijken meer geschreven om de noodzakelijke examenstof aan te bieden dan een bron van praktische informatie voor de behandelaar. Concluderend is de tweede druk van deze “Essentials” een typisch transatlantisch product dat van beperkt nut kan zijn voor specialisten in de beginfase van pijn subspecialisatie. Voor arts-assistenten in opleiding tot anesthesioloog, neuroloog of revalidatie-arts is het veel te gedetailleerd. Bij specifieke problematiek doen zij er beter aan te rade te gaan in de derde druk van het boek van Bonica of in het onlangs verschenen, en nu ook praktisch bruikbare “Textbook of Pain” van Melzack en Wall. De “Essentials” mogen wel op de afdelings boekenplank staan voor hen die zich even snel oriënteren willen. Dr M van Wijhe, anesthesioloog UMCG

NVBP-bestuur

In memoriam prof. dr. Johan Spierdijk Op 19 februari 2006 overleed prof.dr. Johan Spierdijk, anesthesioloog, op de leeftijd van 79 jaar. Als een der eersten zag hij in dat mensen met pijn, om het even of dat nu om acute of chronische pijn ging, binnen de geneeskunde niet de aandacht kregen, die nodig was. Daar verandering in te brengen, was voor hem als een belangrijke opdracht als hoogleraar anesthesiologie aan de Rijksuniversiteit Leiden. Dat leidde tot een aantal baanbrekende initiatieven die zowel zijn opmerkelijke visie als zijn onvermoeibare daadkracht onderstrepen en zijn werkzame leven sieren. Zo nam hij in het midden van de jaren zeventig, vanuit zijn afdeling anesthesiologie, het initiatief tot de eerste multidisciplinaire pijnkliniek naar voorbeeld van de Amerikaan John Bonica. Dit was toen een zeer opmerkelijke stap. Want een multidisciplinaire aanpak was binnen het Nederlandse systeem van de geneeskunde in die dagen zeer ongebruikelijk. Verder was hij in 1975 een van de oprichters van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP), tevens

het Nederlandse Chapter van de International Association for the Study of Pain (IASP). Spierdijk verstond goed de kunst om het nuttige met het aangename te verenigen. Onder zijn bezielende leiding werd een aantal gemeenschappelijke congressen gehouden met de British Pain Society. Deze bijeenkomsten hadden een uitstekend wetenschappelijk karakter. Ze werden echter ook gekenmerkt door een hoge graad van gezelligheid en stijlvolle feesten, waarbij Spierdijk en zijn vrouw Mia, vaak het middelpunt vormden. Hij was ook medeoprichter van het Pijninformatorium, het eerste –en lange tijd enige- Nederlandstalige naslagwerk over pijn. In de hoofdredactie kenmerkte hij zich wederom door daadkracht, vasthoudendheid en visie. Samen met dr. Herman Mattie nam hij het initiatief om het losbladige Pijninformatorium een eigentijdser gezicht en inhoud te geven: het huidige Pijn Info in katernvorm. Het stemde hem tot grote voldoening dat zijn inspanningen ook hier met een concreet product konden worden beloond.

Eenieder die Johan Spierdijk heeft ontmoet, kent hem als een doortastende en markante persoonlijkheid. Hij kon zeer direct zijn in zijn contacten, maar altijd met een grote persoonlijke charme. Hiermee wist hij velen aan zich te binden. De combinatie van bonhommie en directheid is zeker een van de redenen waarom hij binnen en buiten de pijnwereld zo veel voor elkaar kon krijgen. De Nederlandse pijnwereld is hem dan ook veel dank verschuldigd. Zijn vrouw, (schoon)kinderen en kleinkinderen zullen hem als de pater familias die ook hij was, zeer missen. Moge de vele goede herinneringen aan zijn nabijheid hen kracht geven dit verlies te dragen. Prof.dr Ben .J.P. Crul, voorzitter

LYR-04-026

Medische vragen over een Pfizer geneesmiddel? Bel gratis Pfizer bv 0800-medinfo (633 46 36).

Verkorte productinformatie Lyrica (november 2004) Samenstelling: Lyrica 25, 50, 75, 100, 150, 200 en 300 mg harde capsules bevatten respectievelijk 25, 50, 75, 100, 150, 200 en 300 mg pregabaline. Indicaties: behandeling van perifere neuropathische pijn bij volwassenen en adjuvant-therapie bij volwassenen met partiële epilepsie met of zonder secundaire gegeneraliseerde aanvallen. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Patiënten met zeldzame, erfelijke problemen van galactose-intolerantie, Lapp-lactase deficiëntie of glucose-galactose malabsorptie mogen dit geneesmiddel niet innemen. Diabetische patiënten die in gewicht toenemen tijdens de pregabaline-behandeling kunnen een aanpassing van hun bloedsuikerverlagende medicatie nodig hebben. Bij de behandeling met pregabaline zijn duizeligheid en slaperigheid opgetreden, wat het optreden van toevallige verwondingen (door vallen) bij oudere patiënten kan doen toenemen. Er zijn onvoldoende gegevens bekend met betrekking tot het stopzetten van anti-epileptische comedicatie na het bereiken van een controle van de aanvallen met pregabaline in de combinatietherapie, met als doel monotherapie met pregabaline te bereiken. Interacties: Aangezien pregabaline voornamelijk onveranderd wordt uitgescheiden in de urine, nagenoeg niet wordt gemetaboliseerd bij de mens, in vitro het geneesmiddelen-metabolisme niet remt en niet aan plasma-eiwitten wordt gebonden, is het onwaarschijnlijk dat het farmaco-kinetische interacties teweeg zou brengen of er onderhevig aan zou zijn. Bijwerkingen: In het klinisch onderzoeksprogramma waren de bijwerkingen meestal meestal mild tot matig in intensiteit. Zeer vaak (≥1/10): duizeligheid en slaperigheid. Vaak (≥1/100, < 1/10): toegenomen eetlust, euforie, verwarring, afgenomen libido, geïrriteerdheid, ataxie, concentratiestoornis, abnormale coördinatie, geheugenstoornis, tremor, dysartrie, paresthesie, wazig zien, diplopie, vertigo, droge mond, constipatie, braken, flatulentie, erectiele disfunctie, vermoeidheid, perifeer oedeem, een dronken gevoel hebben, oedeem, abnormale gang en gewichtstoename. Soms (≥1/1000, < 1/100): anorexia, depersonalisatie, anorgasme, rusteloosheid, depressie, agitatie, stemmingsschommelingen, toegenomen slapeloosheid, terneergeslagenheid, moeilijk op woorden kunnen komen, hallucinaties, abnormale dromen, toege-nomen libido, paniekaanvallen, apathie, cognitieve functiestoornis, hypoesthesie, gezichtsveld defecten, nystagmus, spraakstoornis, myoclonus, hyporeflexie, dyskinesie, psychomotorische hyperactiviteit, posturale duizeligheid, hyperesthesie, ageusie, brandend gevoel, intentie tremor, stupor, syncope, abnormaal zien, droge ogen, oogzwellingen, verminderde gezichtsscherpte, oogpijn, asthenopie, verhoogde traanvorming, tachycardie, blozen, warmteopwellingen, dyspnoe, droge neus, abdominale distensies, toegenomen speekselproductie, gastro-oesofagale refluxaandoening, orale hypoestesie, transpireren, papuleuse huiduitslag, spiercontracties, zwelling van gewrichten, spierkramp, myalgie, artralgie, rugpijn, pijn in ledematen, spierstijfheid, dysurie, urine incontinentie, vertraagde ejaculatie, sexuele disfunctie, asthenie, vallen, dorst, beklemd gevoel op de borst, gestegen alanine aminotrans-ferase (ALAT), gestegen creatinine fosfokinase in het bloed, gestegen aspartaat aminotransferase en afname van het aantal bloedplaatjes. Afleveringsstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/04/279/001-025. Vergoeding en prijzen: Lyrica wordt volledig vergoed binnen het GVS onder bepaalde voorwaarden. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). De volledige productinformatie (SPC van 6 juli 2004) is op aanvraag verkrijgbaar. Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel. Postbus 37 2900 AA Capelle aan den IJssel www.pfizer.nl

31



Groningen Verslag APS regioavond UMCG De afgelopen jaren zijn binnen de ziekenhuizen in de noordelijke regio (Friesland, Groningen en Drenthe) verschillende initiatieven ontwikkeld op het gebied van de postoperatieve pijnbestrijding. De initiators zijn in de meeste gevallen een aantal anesthesiologen en anesthesiemedewerkers die proberen de kwaliteit van de postoperatieve pijnbestrijding binnen hun ziekenhuis te verbeteren. In de meeste ziekenhuizen heeft dit geleid tot het in dienst stellen van één of andere vorm van een acute pijnservice (APS). Verschillende bij de uitvoering van de APS betrokken medewerkers hadden op informeel niveau al een aantal malen de wens uitgesproken eens bij elkaar te komen. Niet alleen uit nieuwsgierigheid maar vooral om te kijken in hoeverre ontwikkelingen in andere ziekenhuizen binnen het eigen ziekenhuis een positieve bijdrage aan de kwaliteit van zorg kunnen leveren. Nadat een schriftelijke rondvraag waarin de belangstelling gepeild werd al snel vijf positieve reacties opleverde besloot de afdeling anesthesiologie van het UMCG een regioavond te organiseren. Anesthesiologen, anesthesiemedewerkers en anderen die beroepsmatig bij een APS betrokken zijn werden hiervoor uitgenodigd. Aan de regioavond, die plaats vond op 7 december 2005 werd deelgenomen door de medewerkers van het: • Delfzicht Ziekenhuis Delfzijl • Medisch Centrum Leeuwarden • Martini Ziekenhuis Groningen • Nij Smellinghe Ziekenhuis Drachten • Antonius Ziekenhuis Sneek • De Tjongerschans Heerenveen • Refaja Ziekenhuis Stadskanaal • Wilhelmina Ziekenhuis Assen • UMCG Groningen Dit betekent dat vrijwel alle ziekenhuizen uit de noordelijke regio vertegenwoordigd waren. Vanuit deze ziekenhuizen waren 32 mensen naar Groningen gekomen om ervaringen

met elkaar uit te wisselen. Het doel van deze eerste regioavond was vooral om medewerkers van de verschillende ziekenhuizen de gelegenheid te geven elkaar beter te leren kennen en om kennis te nemen van ontwikkelingen en de manier van werken in andere ziekenhuizen. De avond werd geopend door dr. M. van Wijhe die zijn inleiding begon met een kort historisch overzicht aan de hand van een aantal dia’s. Vervolgens hield hij de aanwezigen voor dat een tekortschietende pijnbestrijding zelden een gevolg is van onvoldoende kennis over dit onderwerp. Veel vaker is het niet of onvoldoende uitvoeren van al sinds jaren bekende richtlijnen de oorzaak. Van Wijhe stelde dat dit gegeven het functioneren van een APS aanmerkelijk vereenvoudigt, alleen al door toe te zien op de nakoming van een beperkt aantal internationaal vastgestelde behandelafspraken kan een APS de kwaliteit van zorg aanmerkelijk verbeteren. Na de inleiding werd een viertal groepen samengesteld, deelnemers uit hetzelfde ziekenhuis werden hierbij zoveel mogelijk in verschillende groepen ingedeeld. Binnen elke groep werd een APS gerelateerd item besproken, na afloop vond plenaire terugkoppeling plaats. De deelnemers moesten proberen van elkaar te weten te komen hoe de zaken met betrekking tot het opgegeven item op dit moment in de diverse ziekenhuizen in de praktijk geregeld zijn en hoe dit in de toekomst geregeld zou moeten worden. De vier geselecteerde items waren achtereenvolgens: 1. Pijnmeting 2. Multi-disciplinaire samenwerking 3. Bij- en nascholing 4. Dataregistratie en verwerking, effect behandeling inzichtelijk maken. Alle vier de onderwerpen bleken in staat binnen de verschillende groepen een enthousiaste discussie op gang te brengen. De deelnemers was gevraagd waarde oordelen over de in andere ziekenhuizen gevolgde werkwijze achterwege te laten, de bereidheid naar elkaar te luisteren diende

32


voorop te staan. Dit bleek soms lastig maar aan de goede sfeer waarbinnen iedereen met elkaar ervaringen en meningen uitwisselden deed dit gelukkig geen afbreuk. Alle deelnemers waren het er met elkaar over eens dat het meten van pijn erg belangrijk is. In bijna alle ziekenhuizen is een VAS meting inmiddels onderdeel geworden van de dagelijkse routine van de bij de uitvoering betrokken consulenten van de APS. Op verreweg de meeste verpleegafdelingen is dit helaas nog onvoldoende het geval. Verschillende deelnemers merkten op dat ze verwachten dat hier in de toekomst verbetering in op zal treden, deels door de ontwikkeling van protocollen en deels omdat de kwaliteit van de postoperatieve pijnbestrijding één van de indicatoren is om de kwaliteit van een ziekenhuis als geheel te bepalen. Opgemerkt wordt dat het meten van pijn alleen zin heeft als een te hoge VAS score ook daadwerkelijk gevolgd wordt door een interventie. Vastgesteld kan worden dat het meten van pijn in alle deelnemende ziekenhuizen inmiddels ingang heeft gevonden of in de nabije toekomst ingang zal gaan vinden. Op het gebied van meetfrequentie en het terugkoppelen van meetresultaten naar de APS bestaan nog grote verschillen. De behoefte kennis te nemen van elkaars ervaringen op dit gebied bleek bijzonder groot. In slechts twee van de deelnemende ziekenhuizen bleek sprake van een actieve multidisciplinaire samenwerking bij de implementatie van de APS en het ontwikkelen van APS gerelateerde protocollen. In de andere ziekenhuizen speelde dit proces zich grotendeels of geheel af binnen de afdeling anesthesiologie, wat hiervan de reden is werd deze avond helaas niet duidelijk. Het gevoel dat het door deze monodisciplinaire benadering vaak lastig is gewenste veranderingen op de afdeling door te voeren, werd breed gedragen. Binnen veel ziekenhuizen wordt door de APS voor de komende jaren dan ook een verbetering van de multidisciplinaire samenwerking nagestreefd. Vooral door de ontwikkeling van protocollen hopen de aan-


wezige APS medewerkers de samenwerking met de andere disciplines te verbeteren en daarnaast ook een meer formeel karakter te geven. Op het gebied van bij- en nascholing is nog veel ruimte voor verbetering. Meestal zijn een aantal enthousiaste anesthesieverpleegkundigen verantwoordelijk voor de dagelijkse bedrijfsvoering van de APS, zonodig kan voor supervisie een beroep worden gedaan op de anesthesioloog. Intern krijgen de APS consulenten soms een paar keer les van een anesthesioloog maar dit is niet altijd het geval. De behoefte aan onderwijs met een meer gestructureerd karakter bleek groot, mogelijk kan het pijnkenniscentrum van het UMCG in deze behoefte voorzien. Opgemerkt wordt dat naast het vergroten en verbreden van vakinhoudelijke aspecten dit onderwijs de APS consulenten ook in staat moet stellen een meer innovatieve rol binnen de ziekenhuizen te gaan spelen. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan zaken als het ontwikke-

Nijmegen Website Pijncentrum UMC St Radboud: structuur en bezoekcijfers A.A.J. Bongers-Jansen, mw.drs. M.J.W. van Leeuwen, Pijnkenniscentrum UMC St Radboud De website van het Pijncentrum UMC St Radboud, www.umcn.nl/pijn, is eind 2002 gepubliceerd op het World Wide Web. Na drie jaar is het tijd om na te gaan hoe deze site daadwerkelijk bezocht wordt. Is men nieuwsgierig naar wat het Pijnkenniscentrum en het Pijnbehandelcentrum doen en is de site derhalve een goed PR-instrument? Welke pagina’s, zoals bijv. de Regiokaart, worden on-line veel geraadpleegd? Uit de cijfers blijkt dat de internetsite van het Pijncentrum goed wordt bezocht; in juli 2005 stond de Pijncentrumwebpagina zelfs op de tweede plaats van de meest bezoch-

len van voorlichtingsmateriaal of het verwerken van behandelgegevens. In de meeste deelnemende ziekenhuizen vindt inmiddels registratie van de VAS score van alle bij de APS aangemelde patiënten plaats, andere ziekenhuizen willen hier in de toekomst ook toe overgaan. In hoeverre pijnmeting plaatsvindt voor niet bij de APS aangemelde patiënten, is deze avond niet duidelijk geworden. VAS meting blijkt voornamelijk plaats te vinden om het postoperatieve behandelverloop inzichtelijk te maken. Gestructureerde dataopslag en het analyseren van de verzamelde data om daardoor bijvoorbeeld het behandelresultaat of de kosteneffectiviteit inzichtelijk te maken moet in de meeste ziekenhuizen nog van de grond komen. In alle deelnemende ziekenhuizen kunnen op dit gebied de komende jaren nog de nodige ontwikkelingen verwacht worden. Na een plenaire bespreking van de hierboven besproken onderwerpen werd de avond afgesloten door dr. M. van Wijhe.

te afdelingen van het UMC St Radboud. Hierbij verslag van de bevindingen.

Inleiding Zoals opgevoerd in het beleidsplan 2003 t/m 2007 van de Samenwerkende Pijnkenniscentra is het één van de taken van de Pijnkenniscentra de verworven kennis over pijn en pijnbestrijding uit te dragen. Tevens dient de naamsbekendheid verhoogd te worden. Om die redenen heeft het Pijnkenniscentrum (PKC) een website gebouwd, waarvan de eerste versie in 2002 is gepubliceerd. Om na te gaan in hoeverre onze pagina’s via het internet daadwerkelijk geraadpleegd worden en of er een stijging van de bezoeken plaatsheeft, zijn de bezoekcijfers in kaart gebracht. In het kader van de evaluatie van de Regiokaart, een door ons opgestelde gids voor huisartsen met verwijsgegevens van eerstelijnspijnbehandelaars uit de regio, is een

34


Hij dankte de aanwezigen voor de enthousiaste inbreng en sprak de wens uit dat deze eerste regioavond niet tevens ook de laatste zou zijn. Samengevat kan opgemerkt worden dat deze eerste regioavond goed verlopen is. Aan de hand van de besproken items, respectievelijk pijnmeting, multidisciplinaire samenwerking, bij – en nascholing en dataregistratie vond veel discussie plaats. Het is de bedoeling deze regio avond een vervolg te geven, over mogelijke onderwerpen die op deze avond besproken gaan worden zal nog overleg plaatsvinden met de overige deelnemers. Sjaak Rekker

aparte vraagstelling of de Regiokaart, die eind 2003 op de website is geplaatst, daadwerkelijk geraadpleegd wordt via de site. Alleen externe bezoeken zijn geteld. De bezoeken via het intranet, dus van de medewerkers van het UMC St Radboud aan de aparte pagina’s voor medewerkers, zijn niet meegeteld en worden verder niet in dit artikel behandeld.

Websitestructuur Gezien het feit dat het Pijnkenniscentrum nauw samenwerkt met het Pijnbehandelcentrum, wordt op deze site onder de naam Pijncentrum informatie over zowel het Pijnkenniscentrum als Pijnbehandelcentrum aangeboden. De informatie betreft verwijsinformatie voor zowel professionals als patiënten, producten van het Pijnkennis-centrum, scholingen, publicaties, onderzoek en gerelateerde onderwerpen.

De website van het UMC St Radboud is naar doelgroep gestructureerd. Deze doelgroepen worden bediend via de ingangen Professional, Patiënt, Scientist, Student en Medewerker. Binnen deze ingangen kan men via een navigatiemogelijkheid aan de linkerzijde binnen de link Afdelingen kiezen voor de webpagina Pijncentrum. De pagina’s van het Pijncentrum UMC St Radboud zijn in een tabstructuur vervat. Via de tabs komt u rechtstreeks op de pagina’s van de verschillende ingangen. Deze tabstructuur is eind 2003 ingevoerd. Via het adres www.umcn.nl/pijn komt u rechtstreeks op de homepage van het Pijncentrum in de Professional ingang (zie figuur 1). Deze ingangspagina bevat informatie gerangschikt op Pijnbehandelcentrum dan wel Pijnkenniscentrum. Via links komt u op de pagina’s met informatie over scholingen en cursussen, producten, publicaties, verwijsinformatie voor zowel professionals als patiënten, etc. Figuur 1 Homepage Pijncentrum UMC St Radboud: tabstructuur en links

iemand dit doet. Het aantal bezoeken staat voor het totale aantal bezoeken aan de website en aan de onderliggende pagina’s. Iemand die meermaals onze pagina’s bezoekt, wordt ook meermaals geteld. • Het aantal pagina’s staat voor alle pagina’s die in een bepaalde periode worden bezocht. Buiten het aantal paginabezoeken van een bezoeker zijn de bovenstaande gegevens niet specifiek naar een bepaalde pagina te herleiden. Het is dus niet mogelijk het aantal unieke bezoekers aan de Pijncentrum pagina’s te bepalen. Bezoekers kunnen dus meerdere pagina’s per bezoek raadplegen. Gemeten zijn de bezoeken over de jaren 2003 en 2004 en, waar aangegeven, alleen van het eerste kwartaal 2004 en eerste kwartaal 2005. Ook zijn de cijfers van het bezoek aan de Regiokaart, en met name de adressenlijsten van de eerstelijnsfysiotherapeuten en -psychologen, op een rijtje gezet. Tevens is gekeken hoe vaak naar het trefwoord “pijn” op de site is gezocht. •

Bezoekcijfers website Pijncentrum In de jaren 2003 en 2004 is de website van het Pijncentrum oplopend goed bezocht.

een jaar tijd eveneens verdubbeld: van 2096 bezoeken in 2003 naar 4249 bezoeken in 2004. De bezoeken aan de ingang Scientist zijn gestegen van 920 in 2003 tot 1717 in 2004. Dit is bijna een verdubbeling. De pagina van het Pijncentrum in de ingang Algemeen, waarin de contactgegevens staan, is in 2003 122 en in 2004 628 keer bezocht. De pagina in de ingang Student, die begin december 2003 is gepubliceerd, werd in 2004 837 maal bezocht.

Bezoek op paginaniveau Als we dieper de site ingaan komen we bij de pagina’s met de verschillende producten van het Pijnkenniscentrum, zoals de Regiokaart, de Pijnclassificatie en de scholingen van het Pijnbehandelcentrum en het Pijnkenniscentrum. Aangezien de meeste pagina’s pas in de loop van 2003 op de site verschenen, is ervoor gekozen de bezoekcijfers van het eerste kwartaal van 2004 naast die van het eerste kwartaal van 2005 te leggen. Deze zijn in Figuur 3 weergegeven. Figuur 3 Bezoekcijfers website op pagina; eerste kwartaal 2004 en eerste kwartaal 2005

Figuur 2 Websitebezoek Pijncentrum per ingang

Telling en meting websitebezoek Om na te gaan hoe de pagina’s van het UMC St Radboud bezocht worden, beschikt het UMC St Radboud over een statistisch programma, waaruit een aantal gegevens gedestilleerd worden. Zo wordt het aantal unieke bezoekers, het aantal bezoeken, het aantal bezochte pagina’s per bezoek, het aantal hits en de uitgewisselde bytes bijgehouden. Ter nadere uitleg: • Door registratie van het IP-adres (het unieke adres) van een bepaalde bezoeker kan bijgehouden worden hoeveel en welke pagina’s deze bezoekt, en hoe vaak

Bezoek per ingang De webpagina Pijncentrum werd via de ingang Professional in 2003 3041 keer en in 2004 7626 keer bezocht. In een jaar tijd zijn de bezoeken aan deze ingang meer dan verdubbeld. Via de ingang Patiënt is het bezoek in

In het algemeen is een stijging van de bezoekcijfers te constateren, zij het dat van de pagina “Onderzoek” in 2005 weinig bezocht is omdat deze vervangen is door de pagina’s binnen de Scientist ingang. De pagina’s Pijnclassificatie en Scholingen (PKC) worden het best bezocht. Ook de pagina Links, die in de loop van 2004 op de site is geplaatst, en de Literatuurlijst worden met name in 2005 goed bezocht. 35



Bezoekcijfers Regiokaart Ter evaluatie van het gebruik van de Regiokaart op internet zijn de bezoekcijfers hiervan apart geanalyseerd. Er staat een algemene pagina op de site, waarin links staan naar een aantal pdf-bestanden. Dit zijn enkele hoofdstukken uit de oorspronkelijke uitgave van de Regiokaart betreffende definitie, prevalentie, impact en preventie van pijn en de adressenbestanden van eerstelijns fysiotherapeuten (gesplitst naar postcoderegio) en eerstelijnspsychologen. Van alle genoemde praktijken is toestemming verkregen tot vermelding op het internet. De pdf-bestanden zijn te benaderen via de pagina Regiokaart. Ze kunnen ook onder de “Favorieten” in de browser geplaatst worden, waardoor ze rechtstreeks te raadplegen zijn. De adressenbestanden van de fysiotherapeuten zijn in het eerste kwartaal van 2004 1251 maal en in 2005 1567 maal geraadpleegd, veel meer dan de pagina “Regiokaart” waarop de links te vinden zijn. Deze pagina

Maastricht Verslag refereeravond PKC Maastricht In totaal hebben een honderdtal hulpverleners op 21 maart deelgenomen aan de refereeravond van het PKC- Maastricht met de titel: ‘ MECHANISMS IN PAIN AND ANESTHESIA’. Deze refereeravond was opgezet in samenwerking met de afdeling Anesthesiologie van het azM. In de laatste 15 jaar zijn er grote vorderingen geboekt in de behandeling van peri-operatieve en chronische pijn. Dr. A. Cahana uit Genève sprak in een zeer boeiende voordracht over de mogelijk adaptieve cellulaire processen in de cortex. Ook corticale plasticiteit, waarbij bijv. de aantallen synapsen en de locatie van synapsen en het aantal (nieuwe) neuronen kan veranderen onder invloed van een gewijzigde

werd, inclusief de pagina’s met de algemene informatie, resp. 231 en 253 maal bekeken. De adressen van de psychologen, die in het eerste kwartaal van 2004 nog niet op de site stonden, werden in het eerste kwartaal 2005 903 maal bezocht. Figuur 4 Bezoekcijfers Regiokaart, eerste kwartaal 2004-eerste kwartaal 2005

(pijn)-input, wordt besproken. Dit alles in relatie tot mogelijke aanpassingen in de gewaarwording van pijn. Hij hield een pleidooi voor alle pijnbehandelaars, maar met name anesthesiologen, om bij pijn meer naar het brein te kijken dan naar het ruggenmerg. Na deze lezing is door Dr. Bert Joosten dieper ingegaan op het fenomeen centrale sensitisering. De laatste jaren staat dit fenomeen meer en meer in de belangstelling bij de ontwikkeling van met name chronische pijn. In zijn voordracht is vooral ingegaan op de fundamentele basis van het begrip van centrale sensitisatie. Daarbij is een link gelegd naar de ontwikkeling van nieuwe pijntherapieën. De avond werd afgesloten door Dr. Ruth Landau, eveneens uit Genève. Haar bijdrage ging over op de betekenis van de pharmacogenetica in de anesthesie. Een interessant onderwerp was de rol van genetische facto-

36


Conclusie Uit de bezoekcijfers blijkt dat de website van het Pijncentrum door mensen van buitenaf goed en steeds meer bezocht wordt, met name de pagina’s over de Pijnclassificatie en de scholingen die door het Pijnkenniscentrum worden gegeven. Ook de pagina’s met algemene informatie en informatie voor en over de behandelnetwerken worden veel geraadpleegd. Het bezoek aan de Regiokaartpagina, die zeer specifiek voor huisartsen op de site is gezet als informatiebron voor verwijsgegevens voor pijnbehandeling, wordt eveneens zeer goed bezocht. Een goede website is derhalve een belangrijk medium voor een Pijnkenniscentrum voor kennisoverdracht, implementatie en als PR-instrument.

ren op de respons van pharmacologische stoffen. Vele medicamenten die gebruikt worden in de dagelijkse praktijk vertonen grote interindividuele variaties in hun effecten als gevolg van polymorphismen. Het uiteindelijke doel van het pharmacogenetica onderzoek is om een nauwkeurige afgestemde dosis te bepalen gebaseerd op de unieke genetische samenstelling van de patiënt. Uit de eerste resultaten blijkt al dat afstemming op de individuele patiënt van wezenlijk belang is. Zij gaf daarbij nog eens fijntjes aan dat binnen de evidence based medicine hier volgens haar nog te weinig aandacht werd besteedt. Verder is in mei van dit jaar voor de tweede maal in successie de cursus oncologische pijn en palliatieve zorg georganiseerd. A. Köke

Rotterdam Tweede cursus Netwerk Fysiotherapie en Chronische Benigne Pijn In de eerste drie maanden van 2006 heeft een groep van 28 fysiotherapeuten de tweede cursus ‘Fysiotherapie en Chronische Benigne Pijn’ afgerond. Deze cursus was georganiseerd door het Pijnkennis- en Pijn Behandelcentrum van het Erasmus MC in samenwerking met Ontwikkelingscentrum Pijn Revalidatie (OPR) van het Revalidatiecentrum Rijndam. De inhoud van de twee cursussen is voorbereid door een werkgroep, waarin fysiotherapeuten van de samenwerkende pijnkenniscentra en pijnspecialisten van het LUMC, OPR en Erasmus MC hebben geparticipeerd. De cursus werd gecoördineerd door George Groeneweg (fysiothera-

peut Pijn Behandel- en Pijnkenniscentrum Erasmus MC) en Sylvia Remerie, (revalidatiearts Revalidatiecentrum Rijndam / inhoudelijk coördinator OPR). Na een introductie werd iedere avond door gastdocenten gevuld met capita selecta uit de anatomie, psychologie, anesthesiologie, neurologie en fysiotherapie. Ook kregen de deelnemers huiswerkopdrachten om het geleerde direct in de praktijk te brengen. Het centrale thema van de cursus ‘Chronische Pijn’ was het biopsychosociale model. De docenten was dan ook gevraagd om de plaats van de interventie binnen dit model uitgebreid te behandelen. Gezien het niveau van de discussies, de hoeveelheid en de kwaliteit van het ingestuurde huiswerk en de enthousiaste reacties van de deelnemers en docenten, lijkt de cursus zijn doel bereikt te hebben.

Refs. 1 Fricke JR, Hewitt DJ, Jordan DM, Fisher A, Rosenthal NR. A double-blind placebocontrolled comparison of tramadol/acetaminophen and tramadol in patients with postoperative dental pain. Pain 2004; 109: 250-257. 2 Medve RA, Wang J, Karim R. Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain. Anesth Progr. 2001; 48(3): 79-81. 3 Edwards JE, McQuay HJ, Moore RA. Combination analgesic efficacy: individual patient data meta-analysis of single-dose oral tramadol plus acetamino-phen in acute postoperative pain. J Pain Symptom Manage. 2002; 23(2):121-130. 4 Lanas A et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with non-aspirin cardiovascular drugs, analgesics and nonsteroidal antiinflammatory drugs. European Journal of Gastroenterology & Hepatology; 2003; 15; 173178. 5 Whelton A. Renal and Related Cardiovascular Effects of Conventional and COX-2Specific NSAIDs and Non-NSAID Analgesics. American Journal of Therapeutics; 2000; 7; 63-74.6 Radbruch L, Grond S, Lehmann KA. A Risk-Benefit Assessment of Tramadol in the Management of Pain. Drug Safety 1996, Jul; 15(1): 8-29. 7 Grond S, Sablotzki A. Clinical Pharmacology of Tramadol. Clin Pharmacokinet 2004; 43 (13): 879-923.

Samen met de groep die twee jaar geleden de cursus reeds volgde, ontstaat nu een netwerk van eerstelijns fysiotherapeuten chronische pijn. Dit netwerk bestaat uit 40 praktijken met 48 geschoolde fysiotherapeuten en is bedoeld om patiënten vanuit het Erasmus MC, het LUMC en het Revalidatiecentrum Rijndam te kunnen verwijzen voor een chronische (vervolg) pijnbehandeling. Het Pijn Behandelcentrum en OPR zullen faciliteren dat dit netwerk regelmatig bij elkaar komt om thema’s te bespreken en ervaringen uit te wisselen. De informatie en werving van de deelnemers, die afkomstig zijn uit Zeeland, westelijk Noord-Brabant en Zuid-Holland, heeft voornamelijk via het internet plaatsgevonden. Op die manier zijn ook de huiswerkopdrachten uitgevoerd. Ook de toekomstige communicatie zal via internet plaatsvinden. Daaraan zal de website van het Pijnkenniscentrum (www.erasmusmc.nl/pijn ) een substantiële bijdrage gaan leveren, o.a. door de cursisten te vermelden, aanbevolen vragenlijsten te publiceren, e.d.

Productinformatie Zaldiar® 37,5 mg/325 mg Samenstelling: ZALDIAR filmomhulde tabletten bevatten 325 mg paracetamol en 37,5 mg tramadol. Indicaties: ZALDIAR is bestemd voor de symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn. Dosering: het wordt aanbevolen de behandeling te starten met twee tabletten, maximale dosering per dag is acht tabletten (overeenkomend met 300 mg tramadol en 2600 mg paracetamol). ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij kinderen jonger dan 12 jaar. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor één van de hulpstoffen. Acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden of psychotrope middelen. Gebruik van MAO-remmers, ernstige leverfunctiestoornissen, epilepsie die niet onder controle is door middel van behandeling. Waarschuwingen: ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min) of bij ernstige ademhalingsinsufficiëntie. Niet gelijktijdig gebruiken met andere paracetamol of tramadol bevattende geneesmiddelen zonder een arts te raadplegen. Epilepsiepatiënten die met behandeling onder controle zijn of patiënten die ontvankelijk zijn voor aanvallen, mogen alleen met ZALDIAR worden behandeld als dat absoluut noodzakelijk is. Gelijktijdig gebruik van opioïd-agonisten-antagonisten (nalbufine, buprenorfine, pentazocine) wordt afgeraden. ZALDIAR moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij opioïd-afhankelijke patiënten of bij patiënten met een craniaal trauma, met een aanleg voor convulsieve aandoeningen, galwegaandoeningen, in een toestand van shock, in een toestand van veranderd bewustzijn van onbekende oorzaak, met problemen van het ademhalingscentrum of de ademhalingsfunctie, of met een verhoogde intracraniale druk. Interacties: MAO-remmers, alcohol, carbamazepine en andere enzyminductoren, opioïd-agonisten-antagonisten, SSRI’s, triptanen, andere opioïdderivaten, benzodiazepinen, barbituraten, anxiolytica, hypnotica, sedatieve antidepressiva, sedatieve antihistaminica, neuroleptica, centraal werkende antihypertensieve middelen, thalidomide, baclofen, warfarines, andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze CYP3A4 remmen, bupropion. Meest voorkomende bijwerkingen: misselijkheid, duizeligheden, slaperigheid, hoofdpijn, beven, verwardheid, stemmingswisselingen, slaapstoornissen, braken, constipatie, droge mond, diarree, abdominale pijn, dyspepsie, flatulentie, zweten, pruritus. Houdbaarheid: 3 jaar. Verpakking en prijs: 30 of 60 tabletten per verpakking. Prijs: zie taxe. Afleverstatus: UR. Vergoeding: volledig vergoed. Datering IB tekst: november 2003. Meer informatie: zie geregistreerde IB tekst. Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik, 030 – 24 11 735. www.grunenthal.nl

37


Congresagenda

2006 July 14-15, 2006, Kobe, Japan. 28th Annual JASP Meeting. Info: Japanese Association for the Study of Pain, Secretary General, JASP, Department of Anesthesiology, Nihon University School of Medicine, 30-1, Ohyaguchi-kami-machi, Itabashi-ku, Tokyo 1738610 JAPAN (Tel: +81-3-3972-8111, ext. 2481; Fax +81-3-5917-4766; Email: [email protected]) July 28-30, 2006. Biennial Scientific Meeting of the Pain Association of Singapore (IASP Chapter). Info: The Pain Association of Singapore, C/O Dept. of Palliative Medicine, National Cancer Centre, 11 Hospital Drive, Singapore 169610, Singapore (Tel: 65-64368183; Fax: 65-62207490; Web: www.pain.org.sg) September 13-16, 2006, Istanbul, Turkey. "Pain in Europe V", Europe Against Pain, Don’t Suffer in Silence, Triennial meeting of EFIC (European Federation of IASP chapters). Deadline for submission of abstracts: May 15, 2006. Info: EFIC 2006 Congress Secretariat, Kenes International, 17 rue du Cendrier, PO Box 1726, CH-1211 Geneva 1, Switzerland. Tel: +41 22 908 0488; Fax: +41 22 732 2850; E-mail: [email protected]; Website: www.kenes.com/efic. September 17-22, 2006. Budapest, Hungary 11th Annual Advanced International Pain Conference and Practical Workshop. Spons. World Institute of Pain. Info: www.kenes.com/wip06 September 26-29, 2006. Montreal, Canada 16th International congress on care of the terminally ill. Spons: Palliative Care Division, Dept. of Medicine and Oncology, McGill University. Info: Events International Conference Planners Inc., Tel: 514-286-0855; Fax: 514-286-6066; email: [email protected] October 2006, The Netherlands. 5th Congress for Patients and Professionals. Spons. NVBP (IASP Chapter) Info: Prof. Dr. B.J.P. Crul, President, c/o NVBP Secretariat, Postbus 278, 2300 RC Leiden, The Netherlands (Tel: 3171-5181894; Fax: 31-71-3615490; Email: [email protected]; Web: www.nvbp.nl) October 5, 2006, Montevideo, Uruguay. Annual Meeting of the Asociacion Uruguaya para el Estudio del Dolor. Info: Myriam Acuña Mourin, MD, President, Asociacion Uruguaya para el Estudio del Dolor, Sepee 1752, C.P. 11400 Montevideo, Uruguay (Tel/Fax: 598-2613-2335; Email: [email protected] and [email protected]; Web: www.aued.org) October 6-7, 2006, Colombia. Acute and Postoperative Pain and Pain in Childhood. Joint meeting of the Asociacion Colombiana para el Estudio del Dolor (IASP Chapter) and the Socedad Colombiana de Anestesiologia y Reanimacion (SCARE) Info: Asociacion Colombiana para el Estudio del Dolor, John Jairo Hernandez, MD, President, Calle 134 No 13-83 Of. 715, Edificio El Bosque, Santafé de Bogotá, Colombia (Tel: 57-1-627-1897; Fax: 57-1-627-1645; Email: [email protected])

October 11-14, 2006, Berlin, Germany. Annual Meeting of the Deutsche Gesellschaft Zum Studium Des Schmerzes (IASP Chapter). Info: Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V. (DGSS), Obere Reingasse 3, 56154 Boppard Germany (Tel: 49-67-42800121; Fax: 49-67-42800122; Email: [email protected] ; Web: www.dgss.org) October 12-15, 2006, Nova Scotia, Canada. International Forum on Pediatric Pain, “Pediatric Pain: A Clinical Casebook”. Info: Conventional Wisdom Event Planning, 6496 Liverpool Street, Halifax, NS, B3L 1Y4, Canada (Tel: 902-229-4087; Fax: 902-429-1238; Email: [email protected]; Web: http://www.pediatric-pain.ca/ipff) November 2-4, 2006, Bermuda 9th International Conference on the Mechanisms and Treatment of Neuropathic Pain. (jointly sponsored by the University of Rochester School of Medicine and Dentistry and the IASP SIG on Neuropathic Pain (NeuP) Info: neuropathic Pain 2006 Conference Secretariat, Continuing professional Education, University of Rochester Medical Center, 601 Elmwood Ave, Box 677, Rochester NY 146428677, USA. Tel: 585-275-4392; Fax: 585-2753721; email: [email protected]; Internet: www.neuropathicpain.org November 9-12, 2006, Scottsdale, AZ The Scottsdale Headache Symposium, Spon: American Headache Society. Info: AHS, 19 Mantua Road, Mount Royal, NJ 08061 USA (Tel: 856-423-7222, ext. 223; Fax: 856-423-0082; Email: [email protected] ; Internet: www.ahsnet.org) November 16-19, 2006, Tripoli, Libya. The 2nd African Pain Congress. Organized by the Africa Federation for the Study of Pain. Info: Dr. Husni R. Ajaj, P.O. Box 72825, Alhadba Alkhadra, Tripoli, Lybia. (Tel: 218-91-313-8074; Email: [email protected]; Web: www.pain-free-africa.com)

2007 February 18-22, 2007, Nairobi, Kenya The African League Against Rheumatism Congress. Spon: AFLAR. Info: Email: [email protected] March 9-11, 2007, Miami, Florida, USA 2007 Miami Headache Symposium. Spon: American Headache Society. Info: AHS, 19 Mantua Road, Mount Royal, NJ 08061 USA (Tel: 856-423-7222, ext. 223; Fax: 856-423-0082; Email: [email protected] ; Internet: www.ahsnet.org) May 24-26, 2007, Perugia, Italy. 30th National Congress, annual meeting of the Associazione Italiana per lo Studio del Dolore (AISD) (IASP Chapter). Info: Segreteria AISD, Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Università di L’Aquila, Piazzale Salvatore Tommasi 1, 67100 L’Aquila, Italy (Tel +390862433326, fax:+39 0862 433327; Email: [email protected] ; Web: www.aisd.it)

38


June 7 - 10, 2007, Berlin, Germany Second International Congress on Neuropathic Pain. Spons. IASP SIG on Neuropathic Pain. Info: http://www.neupsig.org June 7-10, 2007 Chicago, Illinois, USA Spon: 49th Annual Scientific Meeting. American Headache Society. Info: AHS, 19 Mantua Road, Mount Royal, NJ 08061 USA (Tel: 856-423-7222, ext. 223; Fax: 856-423-0082; Email: [email protected] ; Internet: www.ahsnet.org) September 25-30, 2007. Budapest, Hungary 4th World Congress of the World Institute of Pain (WIP), Info: www.kenes.com/wip November 2-4, 2007 2007 Scottsdale Headache Symposium, Scottsdale, Arizona, USA. Spon: American Headache Society. Info: AHS, 19 Mantua Road, Mount Royal, NJ 08061 USA (Tel: 856-423-7222, 223; Fax: 856-423-0082; Email: ext. [email protected] ; Internet: www.ahsnet.org)

2008 May 25-30, 2008, Durban, South Africa 14th World Congress of Anaesthesiologists Info: South African Society of Anaesthetists, PO Box 2504, Parklands 2121, South Africa (Tel: 2711-880-8418; Fax: 27-11-880-8071; email: [email protected] August 17-22, 2008, Glasgow, UK. 12th WORLD CONGRESS ON PAIN®. Scottish Exhibition and Conference Centre. Spon: International Association for the Study of Pain® (IASP®). Info: IASP. 111 Queen Anne Av N, Suite 501. Seattle, WA 98109-4955, USA. Tel: 206-283-3011. Fax: 206-9403.

uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

Recommend Documents