uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

25e jaargang, 2006

nr

28

Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

nr

28

Van de hoofdredactie Beste lezers, Het is al weer het laatste nummer van het NTPP van 2007. De hoofdredactie is blij dat de trend wordt doorgezet van het publiceren van case reports in het NTPP, deze keer over infra-orbitalis neuralgie door anesthesioloog Smelt. Daarnaast hebben we twee auteurs (Jongen en Wolff) bereid gevonden om de belangrijkste onderdelen uit hun recent verschenen proefschrift in het NTPP te publiceren om ons zo over de laatste ontwikkelingen binnen het pijnonderzoek op de hoogte te houden. Ook nieuwe resultaten van onderzoek worden in dit nummer gepubliceerd. Collega Vortman en medeauteurs vermelden de resultaten van een onderzoek naar de bruikbaarheid van de SCL-90 om patiënten met chronische pijn te selecteren voor cognitief-gedragsmatige behandelingen. In een uitstekend onderzoek bij 84 chronische pijnpatiënten komen zij tot de conclusie dat de SCL-90 een goede screeningsparameter is, waarbij het afkappunt, afhankelijk van de sensitiviteit en specificiteit, tussen de 140 en 180 ligt. De hoofdredactie heeft gemeend om dit “kerstnummer” zoals in vorige jaren extra dik te maken door het rapport “Pijnkenniscentra na 2007: een absolute noodzaak!” integraal te publiceren. Dit rapport is dit jaar aangeboden aan VWS als discussiestuk om tot verdere financiering

van de PKC’s te komen. De reden dat dit rapport integraal in het NTPP wordt gepubliceerd is vooral ingegeven om diegenen die zich in Nederland met pijn bezighouden volledig te informeren over welke invloeden het instellen van de PKC’s heeft gehad. Hierbij is gekeken naar het effect van de PKC’s op het niveau van pijnbehandeling, implementatie en kennisoverdracht in Nederland in het laatste decennium en wordt geïllustreerd door de uitgebreide publicatielijsten die met opzet zijn meegepubliceerd om een zo volledig mogelijk beeld te geven van de activiteiten van de PKC’s in de afgelopen periode. In het artikel worden naast de behaalde resultaten in de “beschouwingen” weergegeven waarin de PKC’s niet zijn geslaagd en welke gebieden nog aandacht behoeven. Door integrale publicatie van dit rapport is getracht om op een zo transparant mogelijke wijze de lezer te informeren over het werk van de PKC’s en haar visie op de toekomst. Ingesloten vindt U een enquête die de huidige kwaliteit van het NTPP moet evalueren. Het is van groot belang dat wij zoveel mogelijk enquêtes terugkrijgen. Deze informatie hebben wij nodig om de huidige kwaliteit van het blad nog verder te kunnen verbeteren. De visie en oordeel van de lezer is hierbij onontbeerlijk. De hoofdredactie wenst U, naast veel leesplezier, een goede Kerst en Jaarwisseling toe.

Coverfoto: Neuronen kleuring (NeuN) in het lumbale ruggenmerg van de adulte rat Koopmans, G.C., Deumens, R., Joosten, E.A.J. Psychiatrie en Neuropsychologie, Universiteit Maastricht Anesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht 3

25 (28), 2006, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt tot nu toe gratis toegezonden aan de leden van de NVBP, PKC’s en aan Belgische collega’s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van € 45,00 per jaar voor particulieren en € 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer 45.12.83.570 te Maarssen, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA0615323049.

Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie. Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5”DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdredacteuren: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing, academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per e-mail versturen aan: [email protected].

Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog/coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877455, fax 043 – 3875457 Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, VU Medisch Centrum Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, e-mail: [email protected] Telefoon 020 – 4444386, fax 020 – 4444385 Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, Dr. J. van Zundert, Dr. M. van Wijhe Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Prof.Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie Dr. P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Prof.Dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 – 3877498, fax 043 – 3875457 E-mail: [email protected] Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Mesos Medisch Centrum, lokatie Overvecht Postbus 9605, 3503 RP Utrecht Telefoon 030 – 2633322, fax 030 – 2633313 Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 – 3877457, fax 043 – 3875457 Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Grafische verzorging ANDI DRUK Afrikalaan 40 6199 AH Maastricht-Airport Telefoon: 043 - 36 67 160 E-mail: [email protected] Website: www.andidruk.nl Secretariaat NVBP Saskia E. Oudgenoeg Postbus 278, 2300 AG Leiden Telefoon 071 – 5181896, fax 071 – 3615490 E-mail: [email protected] Website: www.nvbp.nl 4

Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (28), 2006

Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: • Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. • Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. • Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. • Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. • Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto’s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: • Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. • Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. • Inleiding. • Methodiek • Resultaten. • Discussie. • Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen “et al.” vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). • Dankbetuiging. • Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. • Legenda van eventueel ingestuurde figuren. • Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto’s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen.

Inhoud Van de hoofdredactie

3

Colofon

4

Richtlijnen voor auteurs

4

Infraorbitalisneuralgie als oorzaak van aangezichtspijn, een vaak vergeten diagnose W.L.H. Smelt

6

Neurotrophic Factors in Spinal Pain Transmission Dr. J. Jongen

9

Het screenen van chronische pijnpatiënten met behulp van de SCL-90 op noodzaak van deelname aan een cognitief gedragsmatig geöriënteerd multidisciplinair behandelprogramma Bernard J. Vortman, John L. Zant en Joris van Loon

13

Oraal transmucosaal fentanylcitraat (OTFC) bij doorbraakpijn bij patiënten met kanker P.C. de Jong, M.H.J. van den Beuken- van Everdingen

19

Diagnostic Segmental Nerve Root Blocks in Patients with Chronic Radiating Low Back Pain: Bringing Light to the Darkness? Dr. André P. Wolff

24

De Pijnkenniscentra na 2007: een absolute noodzaak! prof.dr. D. Tibboel, dr. G. Versteegen, dr. A. Wolff, drs. A. Köke

27

ECG noodzakelijk bij voorschijven TCA in lage doseringen? Drs. Snoek JA, Dr. Wijhe van M

53

Referaten - Complex regional pain syndromes in children and adolescents: Regional and systemic signs and symptoms and hemodynamic response to tilt table testing R.D.H. de Boer

56

- Palliative Care Program Effectiveness Research: Developing Rigor in Sampling Design, Conduct and Reporting Drs. S. Touray

57

- Computed tomography guided lumbar sympathetic block for complex regional pain syndrome in a child: A case report and review Drs. José W.J.M. Geurts

58

- Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia: a state-of-the-science review Drs. Rhodee van Herk

59

Boekbespreking - Bringing Pain Relief to Children: Treatment Approaches Dr. Jeroen W.B. Peters - Chronic Daily Headache for Clinicians Dr. J. Patijn

60 61

NVBP-bestuur

62

Uit de pijnkennisscentra

64

Congresagenda

66 5


Infraorbitalisneuralgie als oorzaak van aangezichtspijn, een vaak vergeten diagnose

ASE REPORT

W.L.H. Smelt, anesthesioloog1

Samenvatting

In dit case report wordt een patiënte beschreven met al vele jaren bestaande aangezichtspijn ten gevolge van een infraorbitalisneuralgie. Dit beeld was ontstaan na een operatieve behandeling volgens Caldwell-Luc. Bij de beschreven patiënte waren de klachten aanleiding tot uitgebreide consultatie van vele tandartsen en specialisten. In het kort worden enkele aspecten van de etiologie en de behandeling besproken. Herhaalde injectie met locaalanesthestica is een belangrijke pijler van de behandeling.

Infraorbitalisneuralgie als oorzaak van aangezichtspijn, een vaak vergeten diagnose. Vorig jaar schreven van der Heijden, Patijn en van Kleef een overzichtsartikel over aangezichtspijn onder de titel ‘Aangezichtspijn, een moeilijke diagnose’.1 Opmerkelijk genoeg vroegen ze in het artikel geen aandacht voor de nervus infraorbitalisneuralgie, een beeld dat onder meer kan ontstaan als gevolg van operatieve behandeling volgens Caldwell-Luc. In dit artikel presenteren we een geval van een infraorbitalisneuralgie die de betreffende patiënte jarenlang invalideerde en haar vele artsen en tandartsen deed bezoeken.

Ziektegeschiedenis

Een 45-jarige vrouw werd door de huisarts met spoed verwezen in verband met onhoudbare pijn van de rechter gelaatshelft. De pijnklachten bestonden al vele jaren, maar nu was de situatie geheel uit de hand gelopen. Patiënte kon nauwelijks eten van de pijn en dreigde volgens de huisarts psychisch te decompenseren. Al wekenlang had mevrouw nauwelijks geslapen, ze was ten einde raad. Dezelfde dag werd de radeloze patiënte gezien, ze kon nauwelijks haar verhaal doen vanwege de heftige aangezichtspijn. Ze was erg geëmotioneerd en onderzoek liet ze met moeite toe. Bij onderzoek was de sensibiliteit van het hele trigeminusgebied intact, er bestond een opvallende hyperesthesie van het verzorgingsgebied van de rechter nervus infraorbitalis, druk op het foramen infraorbitale was zeer pijnlijk en gaf forse uitstralende pijn naar de wang en de kaak. Er was nauwelijks of geen sprake van vegetatieve verschijnselen. De corneareflex was intact, in het verzorgingsgebied van de 1e en 3e tak van de trigiminus waren geen bijzonderheden. Na sedatie met dormicum 5 mg intraveneus werd met behulp van een zenuwstimulator de nervus infraorbitalis gelokaliseerd en 2 ml lidocaïne 2 % op de zenuw gegeven. De pijn verdween daarop geheel. Bij telefonisch contact de volgende dag meldde patiënte dat het een stuk beter ging, de pijn was vrijwel verdwenen. Na twee weken keerde de pijn terug, zij het minder heftig dan voorheen. Mevrouw sliep goed en kon normaal eten. Het blok van de nervus infraorbitalis werd herhaald. Twee weken later was het beeld nog rustiger geworden, er

1. Maatschap Anesthesiologen, Isalaklinieken, Zwolle. 6


was geen sprake meer van pijnscheuten. Bij onderzoek traden de vegetatieve verschijnselen wat meer op de voorgrond dan bij het eerste polikliniekbezoek. Mevrouw gaf de wens te kennen geheel van de pijn af te komen, daarom startte de collega die de behandeling ondertussen had overgenomen medicamenteuze behandeling in de vorm van Pregabaline 2 maal 75 mg en 2 maal 10 mg Oxazepam. Aanvankelijk ging het goed, maar na enige weken was het noodzakelijk de dosering op te voeren tot 3 maal 75 mg. Daarop kreeg mevrouw veel bijwerkingen in de vorm van sufheid, dubbelzien en duizeligheid, zodat noodzakelijkerwijs de dosering weer werd verlaagd. Mevrouw kon echter nog steeds moeilijk accepteren dat de pijn niet geheel verdwenen was. Een half jaar later ontwikkelde zich pijn rechts in de mandibula, ook zou er sprake zijn van zwelling van de onderkaak. Toen patiënte door de kaakchirurg werd gezien kon deze echter nauwelijks zwelling vaststellen, wel vond hij een radix relecta. Daarom vond er een exploratie plaats onder dormicumsedatie om de wortelrest te verwijderen. Ondertussen kreeg mevrouw kleurenacupunctuur en was ze wegens depressiviteit verwezen naar een psycholoog. Bij bezoek aan onze polikliniek gas ze de wens te kennen een second opinion te willen, ze werd daarom naar elders verwezen. De geplande behandelopties van ganglion sphenopalatinumblok, herhaling van het nervus infraorbitalisblok, TENS en medicamenteuze neuromodulatie werden dan ook niet gestart.

Voorgeschiedenis Op vijftienjarige leeftijd had patiënte wegens hoofdpijnklachten een operatieve behandeling ondergaan in de vorm van de Caldwell-Luc procedure rechts, 4 jaar later nog eens, gevolgd door een re-exploratie. Na deze ingrepen heeft mevrouw steeds pijnklachten in het gelaat gehouden. Patiënte raadpleegde daarvoor vele artsen en tandartsen en werd enkele malen geopereerd. Zes jaar geleden raadpleegde zij – nogmaals - de tandarts en de kaakchirurg omdat de nog steeds bestaande pijnklachten extreem verergerd waren na extractie van enkele elementen. Deze extracties vonden plaats omdat mevrouw zich presenteerde met klachten van continue kiespijn gepaard gaande met koorts. De kaakchirurg schreef: “De pijn bestaat al vele jaren en is een diepe en kloppende pijn in de rechter gelaatshelft, pijndemping vindt plaats met hulp van alcohol en pijnstillers. De slaap wordt regelmatig verstoord door de pijn, de pijn neemt toe bij eten en geeuwen. Bijkomende verschijnselen zijn pijnklachten van het oor en de keel en slikklachten.” De extracties gaven geen soelaas en een jaar later werden alle elementen getrokken en mevrouw kreeg een gebitsprothese. De pijnklachten bleven bestaan, mevrouw kreeg nu ook pijnklachten in de onderkaak. De pijn was continu aanwezig, stekend van karakter, voelde als een ontsteking. Daarnaast hield patiënte klachten van hoofdpijn, oorpijn, kaakpijn en had zij bij vlagen koorts.

Een jaar na de totaalextractie werd ze gezien door de afdeling bijzondere tandheelkunde: bij inspectie zag de tandarts een fraai genezen bovenkaak, maar de geringste aanraking gaf een extreme pijnsensatie. Klinisch noch röntgenologisch werd er enig aanknopingspunt voor tandheelkundige origine van de pijn gevonden. De pijn werd uitgeboekt als ‘een soort fantoompijn’. Mevrouw raadpleegde het pijnteam van een academisch ziekenhuis, want de pijn in de rechterwangstreek bleef bestaan. De pijn had het karakter van kiespijn en ging gepaard met pijnscheuten die 1 seconde tot 1 minuut duurden. Soms ging het gepaard met een drukkend gevoel achter het rechter oog, de visus was echter ongestoord. Medicamenteuze behandeling met amitriptyline gaf enige verlichting doordat de patiënte wat afstand kon nemen van de pijn, de pijn zelf veranderde nauwelijks of niet. Bij onderzoek was de sensibiliteit in het verzorgingsgebied van de 2e trigimustak rechts nagenoeg uitgevallen. In het gebied van de eerste en 3e tak van de trigiminus was er een ongestoorde sensibiliteit. Druk op het foramen infraorbitale was erg gevoelig en gaf pijnscheuten in de hele gelaatshelft. Verder lichamelijk onderzoek liet geen afwijkingen zien. De CT-scan van de neusbijholten toonde heldere holtes. De rechter kaakholte bleek vergeleken met de linker minder naar lateraal uitgebreid en reikte niet tot aan het niveau van het foramen of de canalis infraorbitalis. De rechter sinus maxillaris was wel geheel helder. Er werd geconcludeerd dat het beeld zou kunnen passen bij een littekenretractie rond de nervus infraorbitalis. Daarom werd aan patiënte het voorstel gedaan een operatieve decompressie van de nervus infraorbitalis uit te voeren. Deze operatie werd een half jaar voordat de patiënte zich als acute pijnpatiënt op onze polikliniek presenteerde, uitgevoerd. De eerste drie weken na deze operatieve ingreep was de pijn geheel verdwenen, wel bestond er in de rechter wang en de bovenlip een doof gevoel. Ondertussen was het gevoel in het rechter onderooglid teruggekomen. Helaas: Een week later had het ‘himmelhoch jauchzend’ plaats gemaakt voor ‘zum Tode betrübt’, het gevoel in wang en lip was teruggekeerd en de pijn ook, aldus de brief van de KNO-arts. Voor het eerst wordt er in het dossier uitvoerig van emotionele problematiek melding gemaakt, patiënte uitte veel agressie over problemen ten aanzien van haar vriend. De medicamenteuze behandeling met amitriptyline werd voorgezet.

Bespreking De nervus infraorbitalisneuralgie is een diagnose die nogal eens wordt miskend. Hoewel bij onze patiënte de diagnose op een gegeven moment wel werd gesteld, bleef de zoektocht naar tandheelkundige (en andere) oorzaken lange tijd doorgaan. Op het moment dat we haar met spoed op onze polikliniek zagen, was ze ondertussen een ‘echte’ chronische-pijnpatiënt geworden met alle gevolgen van dien. Vele hulpverleners binnen en buiten het officiële circuit werden geraadpleegd, emoties bereiken hoogte- en dieptepunten. Het shopgedrag was evident. Zij vroeg bij ons om een zogenaamde ‘second opinion’, echter het bezoek aan onze polikliniek was al de vraag naar de 8e of 9e opinie. Toen ruim een half jaar voordat patiënte naar ons spreekuur verwezen werd, de diagnose nervus infraorbitalis neuralgie was gesteld, onderging mevrouw een gerichte operatieve behandeling in de vorm van een decompres-

sie, helaas met slechts kortdurend resultaat. Het feit dat dit beeld van de infraorbitalisneuralgie na operatieve ingrepen kan optreden krijgt relatief weinig aandacht. De operatie volgens Caldwell-Luc is een ingreep die wordt uitgevoerd bij patiënten met een chronische of recidiverende sinusitis. Het komt voor dat na de ingreep de aan de sinusitis toegeschreven pijnklachten niet verbeteren of zelfs toenemen.2 Reeds in de oudere literatuur wordt terughoudendheid aanbevolen ten aanzien van re-exploratie.3 Eén van de complicaties die bij de ingreep kan optreden, is dat bij het openen van de voorwand van sinus maxillaris een letsel van de nervus infraorbitalis wordt veroorzaakt.4 Met name als er sprake is van een anatomische variatie in de ligging van de zenuw kan accidentele beschadiging optreden, preoperatief onderzoek naar de het verloop van de zenuw kan daarom van groot belang zijn.5 De frequentie van letsel van de nervus infraorbitalis wordt verschillend opgegeven, variërend van minder dan 1 % tot ruim 9 %.2,6,7 De indruk bestaat dat ook bij een goede operatietechniek deze iatrogene complicatie niet altijd kan worden vermeden.4 Een andere oorzaak voor het ontwikkelen van de postoperatieve infraorbitalisneuralgie is fibrosevorming, dit was de optie waaraan bij onze patiënte werd gedacht. Omdat er meestal toch sprake is van beschadiging is re-exploratie meestal niet zinvol. Doorsnijding van de zenuw kan leiden tot verergering van de klachten.8 De infraorbitalneuralgie is dus een reeds lang bekende complicatie en regelmatig is ook in de oudere literatuur erop gewezen dat re-exploratie het beeld zelfs erger kan maken. Vrijleggen of doornemen van de zenuw gaf teleurstellende resultaten, slechts éénvijfde van de patiënten vindt er enige baat bij.9 Preventie van de complicatie is daarom het belangrijkste devies: voorkomen van deze complicatie door zorgvuldige indicatiestelling en nauwkeurige operatietechniek.10 Als er geen sprake van sympathische verschijnselen is, bestaat de primaire behandeling uit herhaalde injecties met een locaal-anestheticum. Zoals bij patiënten met een trigeminusneuralgie gebleken is kan herhaalde locale injectie in 1e en 2e tak van de nervus trigeminus een langdurig gunstig effect hebben, dus is herhaalde locale toediening van locaal-anesthetica zinvol.11 Van deze behandeling zijn ook bij de nervus infraorbitalisneuralgie goede resultaten beschreven.12,13,14 Het is waarschijnlijk zinvol het locaal-anestheticum te combineren met clonidine of triamcinolon acetonide.15,16 Incidenteel zijn ook goede resultaten beschreven van radiofrequente thermolaesie van de nervus infraorbitalis.17 Een enkele auteur beveelt cryobehandeling aan18, maar over het algemeen is men terughoudend met deze denerverende technieken. Bij sympathische verschijnselen kan een ganglion stellatumblok of ganglion sphenopalatinumkblok worden overwogen. Ook van transcutane zenuwstimulatie (TENS) worden goede resultaten beschreven.8 Het blijft natuurlijk van groot belang zich te realiseren dat bij de patiënt met chronische pijn de psychologische aspecten niet uit het oog moeten worden verloren. Helaas was bij de lange ziektegeschiedenis van onze patiënte dit aspect veel te lang niet onderkend en niet behandeld.

7


Correspondentieadres Dr. W.L.H. Smelt, anesthesioloog. Maatschap Anesthesiologen Zwolle Isalaklinieken, Zwolle. Groot Wezenland 20 Postbus 10500 8000 GM Zwolle Tel.: 038 4244296 Fax: 038 4243374

9. Rasmussen P, Laursen J, Simonsen P, Pedersen CB, Thomsen KA: Chronic facial pain following diseases affecting the maxillary antrum. The influence of peripheral impulses from the maxillary air sinus is not significant in their maintenance. Acta Neurochir 1986; 82: 39-42. 10. Draf W: Facial neuralgia after Caldwell-Luc-Operation – prophylaxis and therapy. Laryngol Rhinol Otol 1980; 59: 308-11. 11. Goto F, Ishizaki K, Yoshikawa D, Obata H, Arii H, Terada M: The long lasting effects of peripheral nerve blocks for trigeminal neuralgia using high concentration of tetracaine dissolved in bupivacaine. Pain 1999; 79: 101-3. 12. Smelt WLH: Repeated local anaesthetic nerve blocks for infraorbital neuralgia. The

Literatuur 1. Heijden MWJ van der, Patijn J, Kleef M van: Aangezichtspijn, een moeilijke diagnose. Ned Tijdschr v Pijn en Pijnbestrijding 2005; 24: 6-9. 2. Defreitas, J Lucente FE: The Caldwell-Luc procedure: Institutional review of 670 cases. Laryngoscope 1988; 98: 1297-1300. 3. Thumfart W, Steiner W, Jaumann MP: The indications for revision radical maxillary sinus surgery. HNO 1978; 26: 289-95. 4. Smelt WLH, Vries N de: Neuralgie van de nervus infraorbitalis na chirurgie van de neusbijholten. Ned Tijdschr v Anesthesiologie 1989; 3: 21-24. 5. Chandra RK, Kennedy DW: Surgical implications of an unusual anomaly of the infraorbital nerve. Ear Nose Throat J. 2004; 83: 766-7. 6. Yarington C Th: The Caldwell-Luc operation revisited. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984; 893: 380-4. 7. Murray JP: Complications after treatment of chronic maxillary sinus disease with Caldwell-Luc procedure. Laryngoscope 1983; 93: 282-4. 8. Restelli L, Moretti MP, Pellerin I. Galante G, Castiglioni C: Transcutaneous electrical nerve stimulation and neuralgic facial pain. The Pain Clinic 1988; 2: 97103.

8


Pain Clinic 1991; 4: 113-116. 13. Vries N de, Smelt WLH. Local anaesthetic block therapy of posttraumatic neuralgia of the infraorbital nerve. Rhinology 1990; 28: 103-6. 14. Radwan IA, Saito S, Goto F: High-concentration tetracaine for the management of trigeminal neuralgia: quantitative assessment of sensory function after peripheral nerve block. Clin J Pain 2001; 17: 323-6. 15. Naja ZM, Maaliki H, Al-Tannir MA, El-Rajab M, Ziade F. Zeidan: A. Repetitive paravertebral nerve block using a catheter technique for pain relief in post-herpetic neuralgia. Br J Anesth. 2006; 96: 381-383. 16. Amjad M, Mashhood AA: The efficacy of local infiltration of triamcinolone acetonide with lignocaine compared with lignocaine alone in the treatment of post herpetic neuralgia. J. Coll Physicians Surg Pak. 2005; 15: 683-5. 17. Gregg JM, Banerjee T, Ghia JN, Campbell R: Radiofrequency thermoneurolysis of peripheral nerves for control of trigeminal neuralgia. Pain 1978; 5: 231-43. 18. Pradel W, Hlawitschka M, Eckelt U, Herzog R, Koch K: Cryosurgical treatment of genuine trigeminal neuralgia. Br J Maxillofac. Surg 2002; 40: 244-7.

Neurotrophic Factors in Spinal Pain Transmission Dr. J. Jongen1

Inleiding Het nociceptive systeem De sensibiliteit kan onderverdeeld worden in twee systemen, de gnostische en de vitale sensibiliteit. Het eerstgenoemde systeem is verantwoordelijk voor de proprioceptie, fijne tast, vibratieperceptie en tactiële discriminatie, het laatstgenoemde voor de temperatuur- en pijnperceptie. De banen die verantwoordelijk zijn voor pijnperceptie worden het nociceptieve systeem genoemd. Het nociceptieve systeem bestaat allereerst uit uitlopers van primair afferente pijnvezels in de huid, het spinale ganglion, ook wel dorsal root ganglion (DRG) genoemd en centrale uitlopers die eindigen in het ruggenmerg. Deze primair afferente pijnneuronen worden ook wel nociceptoren genoemd. Nociceptoren schakelen over op secundaire pijnneuronen in het ruggenmerg, met name in de oppervlakkige dorsale hoorn, lamina I en II genoemd, en dieper in de dorsale hoorn in lamina V. De secundaire pijnneuronen projecteren naar de hersenstamkernen en de thalamus en vormen tezamen het anterolaterale systeem, omdat ze anterolateraal in het ruggenmerg lopen. Het anterolaterale systeem schakelt vervolgens over op tertiaire pijnneuronen die projecteren naar de primaire pijncortex, verantwoordelijk voor de discriminerende aspecten van de pijn (intensiteit en localisatie), en naar het limbische systeem, verantwoordelijk voor de emotionele aspecten van de pijn (onaangenaamheid). Er wordt van nociceptie gesproken als men het heeft over primair afferente neuronen en ruggenmerg, zodra een nociceptief signaal het brein heeft bereikt spreekt men van pijn. Een kenmerk van het nociceptieve systeem is dat er sensitisatie kan optreden, dat wil zeggen overgevoeligheid voor pijn. Men kan dat zelf ervaren bij een ontstoken kies, die is overgevoelig voor temperatuur (bijvoorbeeld warme dranken) en aanraking (bijvoorbeeld kauwen). Sensitisatie kan zowel optreden in weefsels (c.q. huid, bot) doordat de prikkeldrempel van nociceptoren verlaagt, dit wordt perifere sensitisatie genoemd, als in het ruggenmerg, dit wordt centrale sensitisatie genoemd. Er bestaan drie vormen van centrale sensitisatie: wind-up, d.w.z. overgevoeligheid voor een stimulus gedurende de duur van de conditionerende c.q. pijnlijke stimulus2, long-term potentiation wat gedurende een aantal uren na de conditionerende stimulus aanhoudt3 en zeer lange termijn veranderingen die het gevolg zijn van genetische c.q. transcriptionele veranderingen. Neurotrofe factoren Neurotrofe factoren zijn eiwitten die een belangrijke rol spelen bij de groei en ontwikkeling van het zenuwstelsel. De eerste neurotrofe factor, Nerve Growth Factor (NGF) werd ontdekt in de jaren ‘50 van de vorige eeuw4,5, toen bleek dat uit het supernatant van een sarcoomcellijn een stof kon worden geïsoleerd die hyperplasie van embryonale kippe-sympathische ganglia neuronen veroorzaakte. Later bleek dat NGF ook aanwezig was in cellen (onder andere immuuncellen) en weefsels (onder andere huid)

van zoogdieren inclusief de mens en dat het trofische effect van NGF zich niet beperkte tot het sympathische zenuwstelsel maar ook tot sensibele ganglia en de voorhersenen. Hierop werd de neurotrofe factor hypothese geformuleerd, die stelt dat gedurende de embryogenese een overmaat aan neuronen competitie aangaat om een beperkte hoeveelheid neurotrofe factor, waardoor een groot deel van de in aanleg aanwezige neuronen te gronde gaat. Het belang van deze ontdekking werd later erkent doordat in 1986 aan Rita Levi-Montalcini en Stanley Cohen van Washington University te St. Louis, Verenigde Staten, de Nobelprijs voor Geneeskunde of Fysiologie werd toegekend voor hun onderzoek naar NGF. In de jaren ‘80 van de vorige eeuw werd duidelijk dat NGF niet de enige neurotrofe factor was, anderen die volgden waren Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF)6, Neurotrophin-3 (NT-3)7, Neurotrophin-4/5 (NT-4/5)8, Ciliary NeuroTrophic Factor (CNTF), Leukemia Inhibitory Factor (LIF), Fibroblast Growth Factors (FGFs), Glial cell line-Derived Neurotrophic factor (GDNF)9, Neurturin (NRTN)10, Artemin (ARTN) en Persephin (PSPN). Van al deze factoren zijn twee groepen belangrijk voor het sensibele systeem: de groep van de neurotrofinen (NGF, BDNF, NT-3 en NT-4/5) en de groep van de GDNF family ligands (GFLs: GDNF, NRTN, ARTN, PSPN). Verder bleken neurotrofe factoren niet alleen neuronen tijdens hun ontwikkeling te ondersteunen maar ook de regeneratie van beschadigde neuronen te bevorderen. Neurotrofe factoren doen hun werk doordat ze aangrijpen op tyrosine kinase receptoren. De neurotrofinen grijpen aan op zogenaamde Tropomyosine receptor kinase (Trk) receptoren11: NGF op TrkA, BDNF en Trk-4/5 op TrkB en NT-3 op TrkC. Daarnaast maken alle 4 neurotrofinen gebruik van dezelfde co-receptor, p75. De GFLs grijpen allen aan op dezelfde signaal transducerende receptor RET, maar hebben daarnaast elk een verschillende coreceptor GFRa: GDNF grijpt aan op GFRa1, NRTN op GFRa2, ARTN op GFRa3 en PSPN op GFRa4. In het sensibele systeem ondersteunt NGF een subklasse nociceptoren, c.q. primair afferente pijnneuronen. Muizen die genetisch zijn gemanipuleerd waardoor NGF niet tot expresssie komt hebben slechts 30% van het normale aantal DRG neuronen.12 Muizen waarin NGF daarentegen tot overexpressie wordt gebracht hebben een toename van het aantal DRG neuronen. Postnataal bepaalt NGF het fenotype van nociceptoren, neonatale muizen die met een antilichaam tegen NGF werden behandeld hadden een verminderd aantal mechano-pijnreceptoren. NGF is echter niet de enige neurotrofe factor die een rol speelt bij de ontwikkeling van het nociceptieve systeem. In de eerste postnatale week ondergaan nociceptoren een verandering, waardoor de helft van het totaal aantal nociceptoren, die aanvankelijk allemaal afhankelijk waren van NGF, nu afhankelijk wordt van GDNF.13 Samengevat zijn er in volwassen zoogdieren, inclusief de mens, twee soorten nociceptoren, de helft is afhankelijk van NGF, de andere helft van GDNF.

1 Afd. Neurologie, Erasmus MC 9


Neurotrofe factoren en modulatie van nociceptieve informatie Hierboven is gesproken over sensitisatie van het nociceptieve systeem en over de rol van neurotrofe factoren, met name NGF en GDNF, bij de ontwikkeling van het nociceptieve systeem. In de jaren ‘80 van de vorige eeuw werd duidelijk dat NGF niet alleen een klassieke rol als neurotrofe factor voor embryonale en beschadigde neuronen heeft, maar daarnaast in volwassen dieren ook een cruciale rol speelt als mediator bij ontstekingspijn: exogeen toegediend NGF veroorzaakt perifere sensitisatie14 en antagonisten van NGF kunnen het optreden van perifere sensitisatie ten gevolge van ontsteking verhinderen.15 Het effect van NGF bleek niet beperkt tot ontstekingpijn, maar ook kankerpijn.16-18 Behalve NGF bleek ook BDNF bij te dragen aan sensitisatie voor ontstekingspijn19 en neuropathische pijn.20 In tegenstelling tot NGF werkt BDNF niet in de periferie op nociceptoren, maar in het ruggenmerg als een neurotransmitter die de prikkeloverdracht tussen primair afferente pijnneuronen en secundaire pijnneuronen faciliteert.21 NGF en BDNF zijn daarom aantrekkelijke moleculen voor de ontwikkeling van nieuwe analgetica waarmee overgevoeligheid voor pijn kan worden behandeld, zonder dat men ongevoelig wordt voor pijn. Op basis van preliminaire resultaten was de hypothese van het proefschrift dat ook GDNF, net zoals BDNF, een dubbelrol heeft: een rol als neurotransmitter voor nociceptoren tijdens de ontwikkeling en bij neurotraumata en een rol als neurotransmitter in het ruggenmerg, die bijdraagt aan sensitisatie voor ontstekings- en kankerpijn.

Resultaten Allereerst werd door middel van immuunhistochemische kleuringen aangetoond dat GDNF zich bevindt in eindigingen van nociceptoren in de oppervlakkige dorsale hoorn van de rat22,23, c.q. laminae I en II, de zogenaamde pijngebieden waarover in de introductie reeds werd gesproken. Bij onderbinding van de dorsale wortel bleek GDNF zich bovendien op te hopen aan de kant van het DRG. Hieruit werd geconcludeerd dat GDNF geproduceerd wordt in het cellichaam in het DRG en van daaruit anterograad getransporteerd wordt naar eindigingen in het ruggenmerg. Vreemd genoeg werd in het DRG nauwelijks GDNF-immunoreactief signaal vastgesteld. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat GDNF na productie meteen wordt getransporteerd naar eindigingen in het ruggenmerg. Definitief bewijs dient geleverd te worden door bijvoorbeeld met behulp van in situ hybridisatie GDNF mRNA aan te tonen in DRG cellen. In de oppervlakkige dorsale hoorn van het ruggenmerg bleek, na onderzoek met een elektronenmicroscoop, GDNF in eindigingen aanwezig te zijn in zogenaamde dense-cored vesicles.24,25 Dense-cored vesicles bevatten neuromodulatoren, stoffen die de transmissie van klassieke neurotransmitters zoals acetylcholine en glutamaat faciliteren of juist afremmen. Voorbeelden van stoffen die zich bevinden in dense-cored vesicles in de dorsale hoorn van het ruggenmerg zijn Substance P, Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP) en BDNF, die allen een belangrijke rol spelen bij de pijntransmissie in het ruggenmerg. Het feit dat ook GDNF gelocaliseerd is in dense-cored vesicles suggereert dat GDNF in het ruggenmerg een soortgelijke rol speelt als deze stoffen. Vervolgens werd een meer functionele benadering gekozen en werd GDNF door middel van een lumbaal punctie 10


aan ratten intrathecaal toegediend en het effect hiervan op de expressie van c-Fos bestudeerd.26 C-Fos is het product van een zogenaamd “immediate early gene” en komt specifiek na nociceptieve stimulatie in het ruggenmerg tot expressie, waardoor het wel wordt beschouwd als een neurochemische marker voor pijn. GDNF bleek een zeer sterke toename van het aantal c-Fos immunoreactieve neuronen in de oppervlakkige dorsale hoorn te veroorzaken. Het effect was vergelijkbaar met dat van BDNF en NMDA. De laatste stof is een pure glutamaat-receptor agonist en glutamaat is de belangrijkste excitatoire neurotransmitter in de dorsale hoorn van het ruggenmerg. Het effect was ook specifiek, omdat de aan GDNF verwante neurotrofe factor NRTN geen toename gaf van het aantal c-Fos neuronen. Omdat de toename van c-Fos na intrathecale injectie optrad op de plaats waar ook endogeen GDNF aanwezig is, namelijk in de oppervlakkige dorsale hoorn c.q. lamina I en II, suggereert onze bevinding dat eenzelfde toename van c-Fos ook optreedt na release van endogeen GDNF uit eindigingen van nociceptoren in de oppervlakkige dorsale hoorn na een pijnlijke stimulus. Met andere woorden, het is aannemelijk dat GDNF een rol speelt bij de overdracht van nociceptieve informatie in het ruggenmerg. Tenslotte werd de expressie van de signaal transducerende receptor van GDNF, RET, bestudeerd. Behalve op eindigingen van nociceptoren (dit was reeds bekend27 en wordt hier buiten beschouwing gelaten) is RET aanwezig op neuronen in de dorsale hoorn, het sterkst in lamina I, II en V, daar waar ook eindigingen van GDNF-positieve nociceptoren aanwezig zijn. Om na te gaan wat voor een soort neuronen het betrof werd RET ge-double labeled met NK-1, de receptor voor Substance P. In lamina I zijn vrijwel alle NK-1 neuronen nociceptief specifieke projectieneuronen, c.q. secundaire pijnneuronen. Meer dan 50% van alle RET neuronen in lamina I bleek ook NK-1 tot expressie te brengen. Dit betekent dus dat een belangrijk deel van alle RET positieve neuronen in de dorsale hoorn secundaire pijnneuronen zijn.

Discussie Kan GDNF beschouwd worden als een neurotransmitter bij spinale pijntransmissie? Naar aanleiding van de bovenstaande resultaten vroegen wij ons af of GDNF net zoals BDNF beschouwd kan worden als een neurotransmitter die een rol speelt bij nociceptive transmissie c.q. pijngeleiding in het ruggenmerg. Om deze vraag te kunnen beantwoorden moet allereerst geformuleerd worden wat een neurotransmitter is. Alhoewel er geen universele definitie bestaat voor de term neurotransmitter wordt een stof over het algemeen beschouwd als een neurotransmitter als deze aan vijf criteria voldoet. Deze criteria worden hieronder genoemd en tevens wordt gekeken of GDNF aan de individuele criteria voldoet. 1. Een neurotransmitter dient gesynthetiseerd te worden in een neuron en dient aanwezig te zijn in de eindigingen van dat neuron. GDNF is aanwezig in eindigingen van primaire afferenten in de oppervlakkige dorsale hoorn van het ruggenmerg en het feit dat GDNF anterograad wordt getransporteerd van DRG naar ruggenmerg doet vermoeden dat GDNF wordt geproduceerd in het DRG. Definitief bewijs daarvoor moet echter nog geleverd worden, bijvoorbeeld door het aantonen van GDNF-mRNA in DRG neuronen.

2. Een neurotransmitter dient na stimulatie vrij te komen uit eindigingen. Direct bewijs hiervoor is niet geleverd met betrekking tot GDNF. De localisatie van GDNF in dense-cored vesicles is echter wel zeer sterk indirect bewijs: van vrijwel alle stoffen die gelocaliseerd zijn in dense-cored vesicles is bekend dat ze vrijkomen na stimulatie. Ze worden niet zoals een klassieke neurotransmitter, bijvoorbeeld acetylcholine of glutamaat, meteen in respons op een enkele actiepotentiaal gereleased, maar pas na een langdurige en intense stimulus. Het idee is dat stoffen die gelokaliseerd zijn in dense-cored vesicles zich gedragen als neuromodulatoren, die de release van klassieke neurotransmitters en zo de synaptische informatieoverdracht beïnvloeden. 3. Een neurotransmitter dient na vrijkomen aan te grijpen op een postsynaptische receptor en een biologisch effect te veroorzaken. In het proefschrift werd aangetoond dat de signaal transducerende receptor van GDNF, RET, aanwezig is op postsynaptische neuronen in de dorsale hoorn, waarvan een significant gedeelte nociceptieve projectieneuronen is, gezien de co-lokalisatie met NK-1. De co-receptor GFRa1 was reeds door anderen door middel van in situ hybridisatie aangetoond in de dorsale hoorn.28 Hiermee is aan alle voorwaarden voor GDNF om een effect op spinale pijntransmissie te hebben voldaan. Een daadwerkelijk effect in vivo is evenwel vooralsnog nog nooit aangetoond in het nociceptieve systeem, overigens wel in vitro op dopaminerge neuronen.29 4. Exogeen toegediende neurotransmitter dient hetzelfde effect te hebben als dat van de neurotransmitter als die vrijkomt uit een eindiging, en het effect van endogeen vrijgekomen neurotransmitter moet geblokkeerd kunnen worden door een selectieve antagonist. In 2001 werd voor het eerst in vitro aangetoond dat GDNF een direct post-synaptisch effect kan hebben op dopaminerge neuronen.29 In het proefschrift wordt voor het eerst een direct effect van GDNF in vivo aangetoond. Toekomstige experimenten met selectieve antagonisten van GDNF zijn nodig om aan te tonen dat de biologische effecten van exogeen GDNF overeen komen met die van endogeen released GDNF. 5. Een neurotransmitter dient na zijn vrijkomen ook weer te worden geïnactiveerd, met andere woorden “uit kunnen worden gezet”. In het algemeen bestaan er drie mechanismen waarop een neurotransmitter kan worden geïnactiveerd. Allereerst door diffusie vanaf de plaats van vrijkomen, dit is een passief mechanisme. Ten tweede door binding aan oplosbare receptorcomplexen, zoals GFRa1. Een soortgelijk mechanisme is aangetoond voor BDNF en oplosbaar (getrunceerd) TrkB. Een derde mechanisme is door enzymatische degradatie. Alhoewel dit laatste mechanisme een algemeen principe is voor de afbraak van klassieke neurotransmitters zoals acetylcholine, is dit niet een gangbaar mechanisme voor neuropeptides en eiwitten zoals BDNF. Concluderend worden in het proefschrift dus sterke aanwijzigingen gevonden voor een rol als neurotransmitter bij de spinale pijngeleiding. Bovendien bestaan er geen data die pleiten tegen een dergelijke rol voor GDNF. Additionele experimenten zijn noodzakelijk om een dergelijke rol voor GDNF als neurotransmitter onomstotelijk te bewijzen.

Is GDNF analgetisch of hyperalgetisch? Om deze vraag te beantwoorden is het belangrijk allereerst om een onderscheid te maken tussen nociceptieve pijn aan de ene kant, zoals ontstekingspijn en kankerpijn, en neuropathische pijn aan de andere kant. Neurotrofe factoren zoals NGF en BDNF kunnen gevolgen van zenuwschade ongedaan maken, en spelen aldus een analgetische rol bij neuropathische pijn.30,31 Daarentegen spelen ze een hyperalgetische rol bij ontstekingspijn en kankerpijn. Een soortgelijke situatie lijkt zich voor te doen bij GDNF. GDNF werkt analgetisch bij neuropathische pijn32, maar de bevindingen van dit proefschrift suggereren dat GDNF bij nociceptieve pijn een hyperalgetische rol speelt, net zoals BDNF. Hiermee in overeenstemming is een recent artikel33 waarin van intrathecaal toegediend anti-GDNF een analgetische werking op artritis pijn uitging. Concluderend zijn neurotrofe factoren veelbelovende stoffen voor het ontwikkelen van nieuwe farmaca tegen zowel neuropathische als nociceptieve pijn. Neurotrofe factoren vertegenwoordigen een unieke groep moleculen bij pijn, omdat ze aangrijpen op tyrosine-kinase receptoren, die een rol spelen bij de pijnmodulatie maar de pijnperceptie intact laten. In de oncologie worden farmaca tegen tyrosine-kinase receptoren reeds veelvuldig toegepast. Aangezien neurotrofe factoren in proefdiermodellen reeds effectief zijn gebleken bij verschillende pijnsyndromen, is de hoop nu gericht op klinische studies. Indien hierin pijnmodulerend effecten kunnen worden aangetoond zal de toepassing van farmaca gericht tegen tyrosine-kinase receptoren zich snel uitbreiden naar verschillende soorten chronische pijn. Dr. J. Jongen

Correspondentieadres Dr. J. Jongen Erasmus MC Afd. Neurologie Dr. Molewaterplein 40 3015 GD Rotterdam

11


Literatuur 1. Jongen JLM: Neurotrophic Factors in Spinal Pain Transmission, Dept. Neuroscience. Rotterdam, Erasmus University, 2006, pp 148 2. Dickenson AH: A cure for wind up: NMDA receptor antagonists as potential analgesics. Trends Pharmacol Sci 11:307-9, 1990 3. Ikeda H, Heinke B, Ruscheweyh R, et al: Synaptic plasticity in spinal lamina I projection neurons that mediate hyperalgesia. Science 299:1237-40, 2003 4. Levi-Montalcini R, Hamburger V: A diffusible agent of mouse sarcoma producing

18. Halvorson KG, Kubota K, Sevcik MA, et al: A blocking antibody to nerve growth factor attenuates skeletal pain induced by prostate tumor cells growing in bone. Cancer Res 65:9426-35, 2005 19. Mannion RJ, Costigan M, Decosterd I, Amaya F, Ma, QP, Holstege JC et al: Neurotrophins: peripherally and centrally acting modulators of tactile stimulusinduced inflammatory pain hypersensitivity. Proc Natl Acad Sci U S A 96:938590., 1999 20. Coull JA, Beggs S, Boudreau D, et al: BDNF from microglia causes the shift in

hyperplasia of sympathetic ganglia and hyperneurotization of the chick embryo. J.

neuronal anion gradient underlying neuropathic pain. Nature 438:1017-1021,

Exptl. Zool. 123:233-388, 1953

2005

5. Cohen S, Levi-Montalcini R, Hamburger V: A nerve growth factor-stimulating factor isolated from sarcomas 37 and 180. Proc Natl Acad Sci U S A 40:10141018, 1954 6. Barde YA, Edgar D, Thoenen H: Purification of a new neurotrophic factor from mammalian brain. Embo J 1:549-53, 1982

21. Pezet S, Malcangio M, McMahon SB: BDNF: a neuromodulator in nociceptive pathways? Brain Res Brain Res Rev 40:240-9, 2002 22. Holstege JC, Jongen JL, Kennis JH, et al: Immunocytochemical localization of GDNF in primary afferents of the lumbar dorsal horn. Neuroreport 9:2893-7, 1998

7. Hohn A, Leibrock J, Bailey K, et al: Identification and characterization of a novel

23. Jongen JLM, Dalm E, Vecht CJ, et al: Depletion of GDNF from primary afferents

member of the nerve growth factor/brain-derived neurotrophic factor family. Nature

in adult rat dorsal horn following peripheral axotomy. Neuroreport 10:867-871,

344:339-41, 1990 8. Hallbook F, Ibanez CF, Persson H: Evolutionary studies of the nerve growth factor

1999 24. Holstege JC, van Rooijen-Boot A, Jongen JLM, et al: Localisation of BDNF and

family reveal a novel member abundantly expressed in Xenopus ovary. Neuron

GDNF protein in rat spinal cord using light and electron microscopy

6:845-58, 1991

immunocytochemistry. Soc Neurosci Abstr 25:1272, 1999

9. Lin LF, Doherty DH, Lile JD, et al: GDNF: a glial cell line-derived neurotrophic factor for midbrain dopaminergic neurons. Science 260:1130-1132, 1993 10. Kotzbauer PT, Lampe PA, Heuckeroth RO, et al: Neurturin, a relative of glial-cellline-derived neurotrophic factor. Nature 384:467-70, 1996 11. Barbacid M: Neurotrophic factors and their receptors. Curr Opin Cell Biol 7:14855, 1995

25. Ohta K, Inokuchi T, Gen E, et al: Ultrastructural study of anterograde transport of glial cell line-derived neurotrophic factor from dorsal root ganglion neurons of rats towards the nerve terminal. Cells Tissues Organs 169:410-21, 2001 26. Jongen JL, Haasdijk ED, Sabel-Goedknegt H, et al: Intrathecal injection of GDNF and BDNF induces immediate early gene expression in rat spinal dorsal horn. Exp Neurol 194:255-66, 2005

12. Crowley C, Spencer SD, Nishimura MC, et al: Mice lacking nerve growth factor

27. Bennett DL, Michael GJ, Ramachandran N, et al: A distinct subgroup of small

display perinatal loss of sensory and sympathetic neurons yet develop basal

DRG cells express GDNF receptor components and GDNF is protective for these

forebrain cholinergic neurons. Cell 76:1001-11, 1994

neurons after nerve injury. J Neurosci 18:3059-72., 1998

13. Molliver DC, Wright DE, Leitner ML, et al: IB4-binding DRG neurons switch

28. Glazner GW, Mu X, Springer JE: Localization of glial cell line-derived neurotrophic

from NGF to GDNF dependence in early postnatal life. Neuron 19:849-61, 1997

factor receptor alpha and c-ret mRNA in rat central nervous system. J

14. Lewin GR, Ritter AM, Mendell LM: Nerve growth factor-induced hyperalgesia in the neonatal and adult rat. J Neurosci 13:2136-48, 1993

Comp.Neurol 391:42-49, 1998 29. Yang F, Feng L, Zheng F, et al: GDNF acutely modulates excitability and A-type

15. McMahon SB, Bennett DL, Priestley JV, et al: The biological effects of endogenous

K(+) channels in midbrain dopaminergic neurons. Nat Neurosci 4:1071-8, 2001

nerve growth factor on adult sensory neurons revealed by a trkA-IgG fusion

30. Apfel SC, Kessler JA, Adornato BT, et al: Recombinant human nerve growth factor

molecule. Nat Med 1:774-80., 1995 16. Sabino MA, Ghilardi JR, Jongen JL, et al: Simultaneous Reduction in Cancer Pain, Bone Destruction, and Tumor Growth by Selective Inhibition of Cyclooxygenase-2. Cancer Res 62:7343-7349, 2002 17. Jongen JLM, Luger NM, Mach DB, et al: Neurotrophic factors and cancer pain: The expression of NGF, GDNF and BDNF by the murine osteolytic sarcoma cell

in the treatment of diabetic polyneuropathy. NGF Study Group. Neurology 51:695-702, 1998 31. Mitsumoto H, Ikeda K, Klinkosz B, et al: Arrest of motor neuron disease in wobbler mice cotreated with CNTF and BDNF. Science 265:1107-10, 1994 32. Boucher TJ, Okuse K, Bennett DL, et al: Potent analgesic effects of GDNF in neuropathic pain states. Science 290:124-7., 2000

line 2472 in vitro and in vivo and their potential involvement in bone cancer pain.,

33. Fang M, Wang Y, He QH, et al: Glial cell line-derived neurotrophic factor

2002 Abstract Viewer/Itinerary Planner SFN, Washington DC: Society for

contributes to delayed inflammatory hyperalgesia in adjuvant rat pain model.

Neuroscience, 2002, pp Program #52.20

Neuroscience 117:503-12, 2003

12


Het screenen van chronische pijnpatiënten met behulp van de SCL-90 op noodzaak van deelname aan een cognitief gedragsmatig geöriënteerd multidisciplinair behandelprogramma Bernard J.Vortman1, John L. Zant2 en Joris van Loon3

Samenvatting In de literatuur wordt weinig aandacht besteed aan de noodzaak om alle aangeboden chronische pijnpatiënten een cognitief-gedragsmatige multidisciplinaire interventie te laten volgen. Patiënten die goed omgaan met hun pijn qua gedrag en cognitie en die geen stressoren hebben welke interfereren met hun klachten hebben een dergelijke behandeling niet nodig. Het is derhalve wenselijk om patiënten te selecteren op noodzaak van cognitief gedragsmatige therapie (CBT). Een onderzoek werd gedaan naar de mogelijkheid van een dergelijke selectie met hulp van een screeningsinstrument. 80 opeenvolgende chronische pijnpatiënten, welke aangeboden werden aan de afdeling revalidatie en pain management van het Jan van Breemen Instituut, werden in het onderzoek betrokken. Bij geen van de patiënten waren nog behandelopties op stoornisniveau. Deze patiënten ondergingen een psychologisch diagnostisch onderzoek en werden verzocht om enige vragenlijsten in te vullen. De psycholoog, die geen inzage had in de resultaten van de vragenlijsten, oordeelde op basis van zijn onderzoek of een cognitief gedragsmatig geöriënteerde interventie noodzakelijk was. Dit oordeel werd vergeleken met de totaalscore van de Symptom Checklist 90 (SCL-90), de items pijnintensiteit, interferentie, levenscontrole, verstoorde stemming en activiteitenniveau van de West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (MPI). Ook werd de classificatie van de MPI in het onderzoek betrokken alsmede de items bidden/hopen en catastroferen van de Coping met Pijn Vragenlijst. De conclusie is dat de totaalscore van de SCL-90 een goede screeningsparameter is. Afhankelijk van sensitiviteit en specificiteit ligt de cut-off score tussen 140 en 180, terwijl de optimale cut-off score ligt op 160.

Abstract At presenting the results of multidisciplinary cognitive behavioural treatment (CBT) programs for chronic benign pain patients little attention is payed to the need of admitting all referred patients to the intervention. Patients who cope well with their pain, who do not have behavioural aberrations, cognitive distortions or stressors which interfere with their complaints, do not need CBT. Selection of patients before entering the treatment program is therefore desirable. In order to analyse the possibility of pre-admission screening on necessity of CBT an investigation was performed. 80 chronic benign pain patients unterwent a psychological diagnostic examination and had to complete the SCL90-, the MPI- and the CSQ- inventories (Dutch language 1. revalidatiearts, afdeling revalidatie en pain management, 2. klinisch psycholoog, afdeling voor gezondheidspsychologie, 3. gezondheidspsycholoog, afdeling voor gezondheidspsychologie.

versions). Without having knowledge about the results of the questionnaires, the psychological examination resulted with a decision about weather CBT intervention was needed or not. This decision was compared with the results of the total score of the SCL-90 (SCL-PSN), with the MPI scales Pain Severity, Interference, Life Control, Negative Mood and General Activity, with the classification of the MPI, and with the scales Praying/’Hoping and Catastrophizing of the CSQ. It was concluded that the SCL-PSN is the best predictor of the decision about need to participate a CBT program. This need for participation can be screened with the total score of the SCL-90 (the Dutch version has a itemscore with Likert points 1 to 5, therefore range 90 to 450). Depending of level of sensitivity and specificity, the cutoff score of this instrument lies between 140 and 180, and the optimal score is 160. Keywords: screening, chronic pain, cognitive-behavioural therapy, SCL-90, MPI, CSQ

Inleiding Multidisciplinaire behandeling van chronische lage rugklachten blijkt beter te werken dan geen behandeling, wachtlijst of monodisciplinaire behandeling.1 Vergeleken met andere actieve behandelingen voor chronische pijnpatiënten leiden interventies, welke gebaseerd zijn op cognitief-gedragsmatige principes, tot significant grotere veranderingen op de domeinen pijnbeleving en positieve coping en vermindering van pijngedrag.2 Het is de vraag in hoeverre alle chronische pijnpatiënten een dergelijke interventie nodig hebben. Indien alle patiënten, die gepresenteerd worden aan een multidisciplinair chronisch pijnbehandelcentrum, worden geaccepteerd, bestaat het risico dat de patiënten die geen interventie nodig hebben geen verbetering laten zien op de uitkomstparameters.3 De vraag rijst dan ook welke patiënten multidisciplinaire behandeling op basis van het cognitief gedragsmatige model (CBT [+}) nodig hebben, en welke niet (CBT [-]. En, zijn deze beide groepen met hulp van een screeningsinstrument te onderscheiden? De Symptom Checklist – 90 (SCL-90) kan beschouwd worden als een één-factor instrument voor het screenen van chronische pijnpatiënten op “general psychological distress”, of psychoneuroticisme (PSN).4-9 Groenman was in staat om met behulp van de SCL-90 totaalscore 3 subgroepen pijnpatiënten te onderscheiden.7 De derde groep, met de hoogste scores (boven 223), verdiende een uitgebreide psychologische evaluatie. Maar noodzaak voor psychologische evaluatie is niet hetzelfde als noodzaak voor CBT, en in feite werd hier de noodzaak van evaluatie van psychiatrische co-morbiditeit bedoeld (persoonlijke mededeling).

Jan van Breemen Instituut, Amsterdam 13


Hutten en medewerkers evalueerden een multidisciplinair behandelprogramma met primair fysieke aspecten voor patiënten met lage rugklachten en legden de cut-off score van de SCL-90 bij 198 als zijnde de grens tussen een lage en een hoge psychologische score.10 Arrindell en Akkerman deden onderzoek bij een grote chronische pijnpatiëntengroep welke goed in twee clusters te verdelen was.11 De lage cluster heeft een gemiddelde score van 130, terwijl de cluster met hoge scores een gemiddelde heeft van 219. De cut-off score van 174 is de grens tussen, in psychisch opzicht, gezonde pijnpatiënten en pijnpatiënten met veel psychische problematiek. De West Haven-Yale Multidimensial Pain Inventory (MPI) is gebaseerd op een cognitief-gedragsmatige visie op pijn.12 Op grond van psychosociale en gedragsmatige aspecten classificeert de vragenlijst subgroepen pijnpatiënten. Een van deze subgroepen bestaat uit “Adaptive Copers”. Deze patiënten kenmerken zich door een laag pijnniveau, weinig depressie en beperkingen in funktioneren, vrijwel normale activiteitenniveau’s en in hoge mate controle over hun leven. Gesuggereerd wordt dat deze patiënten geen CBT nodig zouden hebben.11 Behalve de classificatie onderscheidt de MPI ook nog een aantal parameters: pijnintensiteit (MPI-PI), ervaren interferentie van de pijn op het dagelijks leven (MPI-IF), levencontrole (MPI-LC), verstoorde stemming (MPI-VS) en ervaren steun (MPI-ST). Mogelijk zijn deze parameters bruikbaar als screening. Deze parameters, in het bijzonder interferentie, zijn wel gecorreleerd aan de prognose bij patiënten die een auto-ongeval hebben doorgemaakt.13 De wijze waarop iemand met zijn klachten, pijn en stressoren omgaat is mede bepalend voor de mate waarin de pijn beleefd wordt en de mate van ervaren beperkingen. Deze coping strategieën kan men indelen in actieve en passieve.14 Actieve coping betreft de strategieën die de patiënt gebruikt teneinde zelf verantwoordelijkheid te nemen voor de wijze van omgaan met de klachten, en deze te controleren ondanks de aanwezigheid ervan. Bij passieve coping wordt de verantwoordelijkheid voor het omgaan met de klachten niet bij zichzelf, maar bij anderen of omstandigheden gelegd. Meerdere studies geven aan dat vooral catastropheren, maar ook bidden en hopen vormen van passieve coping zijn die gerelateerd zijn aan meer pijn, meer beperkingen en slecht omgaan met de klachten.15-19 Doel van dit onderzoek is derhalve het zoeken naar een of een combinatie van meerdere screeningsinstrumenten welke in staat zijn te beslissen over de noodzaak van een cognitief-gedragsmatige interventie bij chronische pijnpatiënten.

Methode Patiënten Het onderzoek betreft 84 opeenvolgende patiënten ouder dan 18 jaar, die verwezen waren naar het pijnspreekuur van de revalidatieafdeling van het Jan van Breemen Instituut te Amsterdam. Bij alle patiënten bestond de pijn langer dan 3 maanden en behandelopties op stoornisniveau zijn niet meer aanwezig. De gegevens van 4 patiënten bleken onvolledig. Het onderzoek betrof derhalve 80 patiënten.

14


Procedure Alle chronische pijnpatiënten ondergingen een psychologisch diagnostisch onderzoek van anderhalf uur, uitgevoerd door een psycholoog met ruime ervaring in het beoordelen en behandelen van chronische pijnpatiënten volgens het cognitief-gedragsmatige model. Tevens moesten de patiënten enige vragenlijsten invullen. Na het diagnostisch interview besliste de psycholoog of cognitief-gedragsmatige behandeling al dan niet nodig was. Bij deze beslissing had de psycholoog geen inzage in de resultaten van de vragenlijsten. De patiënten in dit onderzoek werden verdeeld in twee groepen: een groep die cognitie-gedragsmatige behandeling (CBT) nodig heeft, en een groep zonder deze noodzaak (resp. de CBT [+] en de CBT [–] groep. Beide groepen werden vergeleken met de volgende parameters: Symptom Check List (SCL-90) totaal score (PSN), West haven-Yale Mutidimensional Pain Inventory (MPI) pijnintensiteit (MPI-PI), interferentie (MPI-IF), levenscontrole (MPI-LC), verstoorde stemming (MPI-VS), algemeen activiteitenniveau (MPI-AA) en de classificatie, Coping met Pijn vragenlijst (CPV) catastropheren (CPV-CA) en bidden en hopen (CPV-BH). Het diagnostisch interview van de psycholoog Aandacht wordt besteed aan de wijze van coping van de patiënt en zijn omgeving met de klachten, en hoe de klachten interfereren met het dagelijks leven. Welke gedachten en ideeën heeft de patiënt over zijn problemen? Stressfactoren en life-events worden opgespoord en de coping stijl ervan wordt geanalyseerd. In geval van inadequate coping met stressfactoren of life-events wordt gekeken in hoeverre deze verweven zijn met de klachten. Bestaat er een relatie in tijd tussen het begin en het verloop van de klachten en de stressfactoren (klassieke conditionering). Heeft de pijn een funktie in het levenspatroon van de patiënt gekregen of werkt de pijn als een (gedeeltelijke) oplossing voor onoplosbare stressituaties en levensproblemen van de patiënt (operante conditionering). Welke factoren bepalen het pijngedrag van de patiënt? En tenslotte, welke verwachtingen heeft de patiënt, en in welke mate is hij gemotiveerd voor en bereid tot het veranderen van zijn “beliefs’, cognities en gedrag?

Vragenlijsten Symptom Checklist-90 (SCL-90) De SCL-90 bestaat uit 90 uitspraken, die worden gescoord op een 5-punts Likert schaal (van 1: in het geheel niet, tot 5: erg veel).20,21 De totale score van alle 90 items kan beschouwd worden als een maat voor “psycho-neuroticsomatic distress”, of psychoneuroticisme (PSN). De range van deze SCL-PSN bedraagt 90 tot 450. Coping met Pijn Vragenlijst (CPV) De CPV is de Nederlandse versie van de Coping Strategies Questionnaire.22,23 De lijst bestaat uit 44 items die beantwoord worden op een gesloten 10 cm. VAS, met links “ik doe nooit” tot rechts “ik doe altijd”. Alleen de passieve coping subschalen bidden/hopen (CPV-BH) en catastroferen (CPV-CA) worden betrokken in het onderzoek. Beide schalen zijn gebaseerd op 6 items. De ruwe score bestaat uit de optelsom in centimeters van de 6 items, en wordt getransformeerd tot een decimale score.

West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (MPI) De MPI is een vragenlijst met 60 items welke specifiek op evaluatie van de klachtenbeleving bij chronische pijnpatiënten ontworpen is.24,25,26 Gescoord wordt op een 7-punt Likert schaal (“0” is nooit, “6” is heel vaak). De vragenlijst bestaat uit 3 secties, waarna door clusteranalyse van alle secties 5 subgroepen van chronische pijnpatiënten te onderscheiden zijn. De eerste sectie evalueert pijnintensiteit (MPI-PI), ervaren interferentie van de pijn op het dagelijks leven (MPIIF), levencontrole (MPI-LC), verstoorde stemming (MPIVS) en ervaren steun (MPI-ST). De tweede sectie evalueert het gedrag van patiënt in relatie tot anderen, terwijl de derde sectie het activiteitenniveau (MPI-AA) van de patiënt in kaart brengt. De volgende subgroepen kunnen worden onderscheiden: 1. “dysfunctional” (veel pijn, interferentie, verstoorde stemming en laag activiteitenniveau) 2. “interpersonally distressed” (als dysfunctional, maar tevens weinig ervaren steun) 3. “adaptive copers” (laag pijnniveau, weinig verstoorde stemming, goede levenscontrole) 4. “average” (veel pijn en laag activiteitenniveau, doch weinig emotionele stoornissen) 5. “anomalous” (classificatie in de vorige 4 groepen niet mogelijk)

tabel 1.

Classificatie van de MPI en noodzaak van CBT - interventie

MPI classificatie

noodzaak van CBT - interventie niet wel n = 47 n = 33

dysfunctional

14

13

interpersonally distressed

5

5

adaptive coper

5

-

average

9

2

anomalous

3

4

niet classificeerbaar

11

9

Logische regressie werd uitgevoerd met de maximum likelihood techniek om het best passende model te bepalen als verklaring voor de beslissing van de psycholoog betreffende de noodzaak voor CBT interventie. Het model bestond uit alle significante variabelen, waarna op basis van Odds Ratios en haar betrouwbaarheidsinterval variabelen uit het model werden verwijderd. Door vergelijking van de –2lLogLikelihood waarden werd het best passende model bepaald. De waarden van CPV-BH en CPV-CA werden bij logische regressie binair getransformeerd in een lage score (0 tot 5) en een hoge score (6 tot 10). Voor de bepaling van de sensitiviteit en specificiteit van de SCL-PSN op verschillende cut-off niveau’s, werden voor elk niveau 2 x 2 tabellen gemaakt.

Pain Drawing Patiënten werden verzocht hun pijn in te tekenen in plaatjes van het menselijk lichaam van voren-, opzij- en van achteren gezien. Op basis hiervan werden patiënten geclassificeerd in twee groepen: locaal pijn of wijdverspreid pijn.27

Resultaten Leeftijd, geslacht, pijnclassificatie en noodzaak van CBT – interventie De gemiddelde leeftijd bedroeg 43,9 jaar (sd 11,1). De groep bestond uit 55 vrouwen (69%) en 25 mannen (31%). Het resultaat van het diagnostisch onderzoek van de psycholoog was dat 33 patiënten cognitief-gedragsmatige behandeling (CBT [+] nodig hadden; de overige 47 patiënten niet. De gemiddelde leeftijd van de beide CBT groepen en de verdeling van mannen en vrouwen over de beide groepen was niet significant verschillend. Bij Pain-Drawing bleek dat de meeste patiënten voldeden aan de criteria voor wijdverspreide pijn (totaal 60, waarvan 46 vrouwen). Drie patiënten tekenden hun pijn niet

Statische bewerking Alle gegevens werden statistisch verwerkt met SPSS 10.0. Steeds werd tweezijdig getoetst waarbij een significantieniveau van p < .05 werd aangehouden. Alle parameters werden getest op normaliteit en zo mogelijk getransformeerd naar normaliteit. Dit bleek niet mogelijk voor de parameters pijnintensiteit (MPI-PI), bidden/hopen (CPV-BH) en catastroferen (CPV-CA), en daar waar voor de andere parameters Student testen werden gedaan, werden bij deze drie parameters de non-parametrische Mann-Whitney test (“Wilcoxon rank sum”) verricht.

tabel 2. Parameters van SCL-90, MPI en CPV en noodzaak van CBT – interventie

parameter

CBT – interventie [-] [+] n = 47 n = 33 gem. (sd) gem. (sd)

Student T-test

Mann-Wittney test

t

p

z

p

,0672

,502

2,594 3,514

,009 ,000

SCL – 90 SCL-PSN

137,5 (25,8)

211,9 (51,1)

7,706

,000

MPI Pijn Intensiteit Interferentie Levens Controle Verstoorde Stemming Alg. Activiteitenniveau

4,46 (1,33) 3,60 (1,14) 3,97 (1,62) 2,04 (1,27) 2,29 (0,85)

4,65 (1,26) 4,47 (1,15) 3,32 (1,34) 3,32 (1,29) 1,96 (0,90)

3,341 1,883 4,382 1,612

,001 ,063 ,000 111

4,48 (3,34) 4,91 (3,03)

6,41 (2,91) 7,47 (2,77)

CPV Bidden en Hopen Catastroferen

15


tabel 3. modellen bij logistische regressie analyse ter verklaring van de noodzaak van CBT – interventie model

bγ

Chi2

p

OR α

Cl-95% >

,016 ,361 ,362 ,382 ,163 ,148 3,828

11,244 ,040 4,909 2,713 ,173 3,135 15,807

,001 ,841 ,027 ,100 ,678 ,077 ,000

1,056 1,075 2,231 1,876 ,934 1,300 ,000

1,023-1,090 ,530-2,180 1,097-4,537 ,887-3,966 ,678-1,287 ,972-1,738

,060 ,535 -12,338

,013 ,303 3,082

19,705 3,109 16,029

,000 ,078 ,000

1,062 1,707 ,000

1,034-1,090 ,942-3,094

,047 -8,219

,011 1,760

20,154 21,800

,000 ,000

1,048 ,000

1,027-1,070

-2LL #

parameter

SE(b) <

1

48,764

SCL-PSN MPI-IF MPI-LC MPI-VS CPV-BH CPV-CA Constante

,054 ,072 ,802 ,629 -,068 ,262 -15,218

2

55,284

SCL-PSN MPI-LC Constante

3

57,942

SCL-PSN Constante

# -2LL: -2log Likelihood, γ b: regressie coëfficient, < SE(b): standaardfout van de regressiecoëfficient, α OR: odd ratio, > CI-95%: 95% betrouwbaarheids interval van de OR

in, terwijl 17 (waarvan 9 vrouwen) lokaal pijn hadden. Ook hier geen significant geslachtsverschil, ook niet met betrekking tot noodzaak van CBT interventie. De classificatie van de MPI en noodzaak van CBT – interventie Tabel 1 geeft een overzicht van de classificatie van de MPI in relatie tot de noodzaak van CBT – interventie. Opmerkelijk is dat bij 20 patiënten geen classificatie mogelijk was, merendeels omdat de patiënt aangaf geen partner te hebben. Bijna de helft (27) van de overige 60 patiënten werd als “dysfunctional” geclassificeerd. Alle 5 “adaptive copers” en 9 van de 11 “average” hadden geen CBT – interventie nodig. Bij de overige classificaties was de verdeling op noodzaak van CBT – interventie ongeveer half om half. Geconcludeerd kan worden dat de classificatie van de MPI geen goede voorspeller is van de noodzaak van CBT – interventie. De parameters van SCL-90, MPI en CPV en noodzaak van CBT – interventie Tabel 2 geeft een overzicht van de gemiddelden en standaarddeviaties (sd) van de diverse parameters bij de beide CBT – groepen (CBT [+] en CBT [-]). Tevens zijn de resultaten van de Student T-test, en daar waar deze niet mogelijk was de Mann-Wittney test, weergegeven. De verschillen tussen de beide CBT – groepen zijn significant voor de parameters SCL-PSN, MPI-pijninterferentie, MPI-verstoorde stemming, en de copingvormen Bidden/Hopen en Catastroferen. Logistische regressie analyse wordt verricht teneinde het tabel 4.

parameters van de SCL-PSN bij de twee CBT groepen

n mediaan gemiddelde standaarddeviatie range kurtose skewness Kolmogorow-Smirnov z p

CBT [-]

CBT [+]

47 135 137,5 25,8 95 – 198 -,33 ,58 ,805 ,54

33 211 211,9 51,1 123 – 312 -,60 ,06 ,477 ,97

16


best fittende model te bepalen dat de noodzaak van al dan geen CBT – interferentie verklaart. Diverse modellen worden weergegeven in tabel 3. In het eerste model worden alle significante parameters ingevoerd. Alleen SCL-PSN en MPI-levenscontrole hebben een Odd Ratio met een betrouwbaarheidsinterval boven 1. In het tweede model worden dan ook alleen beide parameters ingevoerd. Slechts de SCL-PSN heeft een significant betrouwbaarheidsinterval van zijn Odd Ratio. Dit tweede model is beter dan het eerste: de –2log Likelihood is iets hoger (6,520 met 4 vrijheidsgraden, overeenkomend met p > ,10). In het derde model wordt alleen de parameter SCL-PSN ingebracht. In vergelijking met het tweede model is dit model beter, zijn –2LL waarde is lager (2,758 met 1 vrijheidsgraad, overeenkomend met p << ,001). Dus dit derde model is het beste model, hetgeen impliceert dat de totaalscore van de SCL-90 verreweg de beste parameter is om de noodzaak van CBT – interventie aan te geven. De bruikbaarheid van de SCL-90 totaalscore bij het screenen van chronische pijnpatiënten op noodzaak van CBT – interventie Tabel 4 geeft een overzicht van de gemiddelde waarde en spreiding van de totaalscore van de SCL-90 bij zowel de CBT [+] als de CBT [-] groep. Beide groepen vertonen een volledig normale verdeling. De cut-off waarde van de SCL-PSN voor de keuze wel of geen noodzakelijke CBT – interventie, is afhankelijk van de gekozen sensitiviteit en specificiteit. Tabel 5 geeft een overzicht van de relatie tussen sensitiviteit en specificitabel 5.

SCL-PSN cut-off waarden en sensitiviteit en specificiteit

SCL-PSN cut-off waarde

sensitiviteit

specificiteit

140

,88

,64

150

,85

,68

155

,85

,79

160

,82

,81

165

,79

,85

170

,76

,89

180

,76

,92

tabel 6.

MPI – interferentie gemiddelde waarden van ons onderzoek vergeleken met waarden uit de literatuur vóór en na multidisciplinaire behandeling (30, 31, 32) ons onderzoek n = 80

MPI-PI (sd)

Nielson et Al 1992 n = 25 pre post

Turk et Al 1998 n = 76 pre post

Lousberg et Al 1999 n = 733 pre post

CBT [+]

CBT [-]

4,47

3,60

4,45

3,85

3,91

3,43

4,52

3,82

(1,15)

(1,14)

(0,75)

(1,07)

(1,18)

(1,10)

(0,81)

(1,21)

teit bij de verschillende SCL-PSN waarden. De optimale cut-off waarde, beschouwd als de maximale som van sensitiviteit en specificiteit, ligt tussen 155 en 165.

Discussie Het screenen van chronische pijnpatiënten op de noodzaak om een cognitief gedragsmatige interventie te volgen is goed mogelijk met behulp van de totaal score van de SCL-90. Het te kiezen cut-off niveau is afhankelijk van voorkeur voor sensitiviteit of specificiteit. Zo kiest men bij een beperkte behandelcapaciteit voor een hoge cut-off van bv. 180 (hoge specificiteit), en indien men geen patiënten wil missen als vals negatief voor een lage cutoff van bv. 140 (hoge sensitiviteit). Het gebruik van de SCL-90 neemt nauwelijks tijd in beslag: invullen duurt doorgaans 12 tot 15 minuten, en de totaalscore optellen kan binnen 2 minuten. De vragenlijst kan dus zelfs tijdens het spreekuur gebruikt worden. Hoewel dit de eerste mededeling is van screening van chronische pijnpatiënten op noodzaak van CBT, gebruik van de SCL-90 bij andere aandoeningen levert vergelijkbare cut-off waarden op met vrijwel overeenkomstige sensitiviteit en specificiteit. Zo worden bolimia nervosa patiënten gedetecteerd bij een cut-off waarde van 157, met sensitiviteit 0,86 en specificiteit 0,73 (ons onderzoek resp. 0,85 en 0,79), en bij het screenen van vrouwelijke alcoholici op psychiatrische co-morbiditeit (DSM III) wordt eveneens de cut-off waarde van 157 aangehouden (sensitiviteit 0,82, specificiteit 0,92).28,29 De diverse parameters van de MPI blijken niet bruikbaar als screeningsinstrument. Hoewel er sterke significante verschillen zijn tussen de CBT [+] en CBT [-] groepen qua verstoorde stemming en ook interferentie, is deze laatste parameter slechts een goede tweede bij logistische regressie. Wel is het interessant om de gemiddelde waarden van interferentie van ons onderzoek te vergelijken met de literatuur.26,30,31 Drie studies geven gemiddelde waarden van interferentie bij groepen multidisciplinair behandelde chronische pijnpatiënten voor en na de interventie. In tabel 6 zijn de gemiddelde waarden van interferentie van ons onderzoek vergeleken met die waarden van voor en na behandeling. Vooral bij vergelijking van onze CBT [-] groep met de gemiddelde waarden na de behandeling valt een duidelijke overeenkomst op, en dit ondersteunt het oordeel van de psycholoog dat deze groep geen CBT nodig heeft. De classificatie van de MPI blijkt niet bruikbaar als screeningsmethode. 20 van de 80 patiënten vullen de sectie over hun partner niet in; van de overige 60 patiënten zijn slechts 5 ”adaptive coper”. Alle vijf behoeven geen CBT. Verrassend is ook, dat 9 van de 11 ”average” geen CBT nodig hebben. Zij hebben, vergeleken met “dysfunctionals” en ”interpersonally distressed” weinig emotionele

problemen.32 Overigens, al zou de classificatie van de MPI wel als screening gebruikt kunnen worden, is het de vraag in hoeverre de classificatiebepaling goed reproduceerbaar, en derhalve stabiel is.33 Onaangepaste copingstrategieën zoals bidden/hopen en catastroferen zijn gerelateerd aan minder goed omgaan met de klachten en problemen en een lagere levenscontrole.15 Bidden/hopen is niet geschikt als screeningsinstrument. Mogelijk speelt een rol dat factoranalyse van dit item een twee-factor structuur opleverde.34 Het is denkbaar dat bij religieuze patiënten bidden beschouwd kan worden als een actieve, aangepaste copingstijl. Catastropheren is eveneens geen bruikbaar item voor screening. Dit ondanks het feit dat 16 van de 20 patiënten met hoge scores (9 en 10) wel CBT nodig hebben, en slechts 2 van de 13 met een lage score (1 of 2). Het is echter niet mogelijk om een cut-off waarde te vinden met acceptabele waarden voor sensitiviteit en specificiteit. Ditzelfde lukt ook niet indien de waarden van bidden/hopen en catastropheren gecombineerd worden. Geconcludeerd kan worden dat passieve copingstijlen een reden kunnen zijn voor noodzaak tot CBT, maar dat andere factoren, zoals mogelijk copingflexibiliteit, een rol mee spelen.35 Er zijn een drietal beperkingen aan de kracht van de conclusies van dit onderzoek. Ten eerste is de beslissing omtrent noodzaak van deelname aan CBT afhankelijk van het subjectieve oordeel van, weliswaar zeer met CBT ervaring hebbende, psychologen. Helaas bestaat er geen gestructureerd interview voor cognitief-gedragsmatige diagnostiek. Een tweede bezwaar is, dat de conclusies weliswaar geschikt zijn voor het patiëntenmateriaal van het Jan van Breemen Instituut, maar dat dit nog niet betekent dat elders vergelijkbare situaties zijn. De vergelijkbare waarden voor interferentie (tabel 6) pleiten echter voor een brede toepasbaarheid van de conclusies. Tenslotte, een laatste beperking is het feit, dat beslissingen worden genomen op basis van het invullen van een vragenlijst. Vooral ‘onderrapporteren”, als uiting van ontkennen en het niet onder ogen willen zien van de ernst van de klachten en problemen, kan vertekende conclusies geven. Het is derhalve steeds raadzaam om de scores van de SCL-90 in een breder verband te plaatsen van de klachten en problemen en de emotionele toestand van de patiënt.

Correspondentieadres: Dr. Bernard J. Vortman Jan van Breemen Instituut, Jan van Breemenstraat 2 1056 AB Amsterdam, NL Tel. 020 – 5896589 Fax 020 – 4896704 17


Literatuur 1. Flor H, Fydrich T, Turk DC. Efficacy of multidisciplinairy pain treatment centers: a meta-analytic view. Pain 1992;49:221-30 2. Morley S, Eccleston Ch, Williams A. Systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain 1999:80:1-13 3. Turk DC, Okifuji A, Sinclair JD, Starz TW. Differential responses by psychosocial subgroups of fibromyalgia syndrome patients to an interdisciplinary treatment. Arthr Care Res 1998;11:397-404 4. Derogatis LR, Lipman RS, Covi L. SCL-90: An outpatient psychiatric rating scale – preliminary report. Psychopharmacology Bull 1973;9:13-27 5. Jamison RN, Rock DL, Parris WC. Empirically derived Symptom Checklist 90 subgroups of chronic pain patients: a cluster analysis. J Behav med 1988;11:4758

19. Woby SR, Watson PJ, Roach NK, Urmston M. Coping strategy use: does it predict adjustment to chronic back pain after controlling for catastrophic thinking ans selfefficacy for pain control? J Rehab Med 2005;37:100-7 20. Derogatis LR, Lipman RS, Covi L. SCL-90, An outpatient psychiatric rating scale – preliminary report. Psychopharmacology Bull 1973;9:13-27 21. Arrindell WAM, Ettema JHM. SCL-90 handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Swets & Zeitlinger, Lisse 1986. 22. Rosenstiel AK, Keefe FJ. The use of coping strategies in chronic low back pain patients:relationship to patient characteristics and current adjustmenrt. Pain 1983:17:33-44. 23. Spinhoven Ph, ter Kuile MM, Linssen ACG. Coping met Pijn Vragenlijst. Handleiding experimentele versie. Swets & Zeitlinger, Lisse 1994. 24. Kerns RD, Turk DC, Rudy ThE. The West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (WHYMPI). Pain 1985;23:345-56

6. Kinney RK, Gatchel RJ, Mayer TG. The SCL-90R evaluated as an alternative for

25. Loesberg R, Groenman NH. Multidimensionele Pijnvragenlijst – Dutch Language

the MMPI for psychological screening of chronic low back pain patients. Spine

Version MPI-DLV. Handleiding. Stichting Klinisch Pijnonderzoek, maastricht

1991;16:940-2

1994.

7. Groenman NH, Rober IM, Reitsma B, Tuymelaar Koldenhof CTH, Lousberg R.

26. Loesberg R, van Breukelen JP, Groenman NH, Schmidt AJM, Arntz A, Winter

Patiënten met chronisch benigne pijn: nader psychometrisch onderzoek met de

FAM. Psychometric properties of the Multidimensional Pain Inventory, Dutch

SCL-90. NVB-Pijnbulletin 1993;13:13-7 8. Bernstein IH, Jaremko ME, Hinkley BS. On the utility of the SCL-90 with low back pain patients. Spine 1994;19:42-8 9. Hardt J, Gerbershagen HU, Kranke P. The symptom checklist SCL-90: its use and characteristics in chronic pain patients. Eur J Pain 2000;4:137-48 10. Hutten MM, Hermens HJ, Zilvold G. Differences in treatment outcome between subgroups of patients with low back pain using lumbar dynamometry and psychological aspects. Clin Rehab 2001;15(5):479-88 11. Arrindell WA en Akkerman A. De Symptom Checklist-90-R bij patiënten met chronisch benigne pijn: een snijpunt voor de bepaling van psychopathologie. 12. Kerns RD, Turk DC, Rudy ThE. The West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (WHYMPI). Pain 1985;23:345-56 13. Olsson I, Bunketorp O, Carlsson SG, Styf J. Prediction of outcome in whiplashassociated disorders using West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory. Clin J Pain 2002;18:238-44 14. Brown GK, Nicassio PM. Development of a questionnaire for the assessment of active and passive coping strategies in chronic pain patients. Pain 1987;31:53-64 15. Geisser ME, Robinson ME, Henson CD. The Coping Strategies Questionnaire and chronic pain adjustment: a conceptual and empirical reanalysis. Clin J Pain 1994;10:98-106 16. Mercado AC, Carroll LJ, Cassidy JD, Côté P. Passive coping is a risk factor for disabling neck and low back pain. Pain 2005;117:51-7 17. Severeijns R, Vlaeyen JW, van den Hout MA, Weber WE. Pain catastrophizing predicts pain intensity, disability, and psychological distress independent of the level of physical impairment. Clin J Pain 2001;17:165-72 18. Turner JA, Jensen MP, Warms CA, Cardenas DD. Catastrophizing is associated with pain intensity, psychological distress, and pain-related disability among individuals with chronic pain after spinal cord injury. Pain 2002;98:127-34

18


Language Version (MPI-DLV). Beh Res Ther 1999;37:167-82 27. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Benneth RM, Bombardier C, Goldenberg DL, Tugwell P, Campbell SM, Abeles M, Clarck P, Fam AG, Farber SJ, Fiechtner JJ, Franklin CM, gatter RA, Hamaty D, Lessard J, Lichtbroun AS, Masi AT, McCain GA, Reynolds WJ, Romano ThJ, Russell J, Sheon RP. The American College of Rheumatology 1990. Crteria for claassification of fibromyalgia. report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72 28. Peveler RC, Fairburn ChG. Measurement of neurotic symptoms by self report questionnaire: validity of the SCL-90R. Psychological Medicine 1990;20:873-9 29. Haver B. Screening for psychiatric comorbidity among female alcoholics: the use of a questionnaire (SCL-90) among women early in their treatment programma. Alcohol & Alcoholism 1997;32:725-30 30. Nielson WN, Walker C, McCain GA. Cognitive behavioral treatment of fibromyalgia syndrome: preliminary findings. J Rheumatol 1992;19:98-103 31. Turk DC, Okifuji A, Sinclair JD, Starz TW. Interdisciplinary treatment of fibromyalgia syndrome: clinical and statistical significance. Arthr Care Res 1998;11:186-95 32. Lousberg R, Groenman NH. Profile characteristics of the MPI-DLV clusters of pain patients. J Clin Psych 1996;52:161-7 33. Broderick JE, Junghaenel DU, Turk DC. Stability of patient adaptation classifications on the multidimensional pain inventory. Pain 2004;109:94-102 34. Robinson ME, Riley JL 3rd, Myers CD, Sadler IJ, Kvaal SA. The Coping Strategies Questionnaire: a large sample, item level factor analysis. Clin J Pain 1997;13:43-9 35. Haythornthwaite JA, Menefee LA, Heinberg LJ, Clarck MR. Pain coping strategies predict percieved control over pain. Pain 1998;77:33-9

Oraal transmucosaal fentanylcitraat (OTFC) bij doorbraakpijn bij patiënten met kanker P.C. de Jong1, M.H.J. van den Beuken- van Everdingen2

Samenvatting De behandeling van doorbraakpijn bij patiënten met kanker is één van de grootste uitdagingen, die we als clinici tegenkomen. Bestaande middelen schieten vaak te kort omdat de pijn niet altijd te voorspellen is, en daarom vaak pas kunnen worden toegediend als de pijnepisode is begonnen. Omdat de gemiddelde pijnepisode slechts 15 tot 30 minuten duurt, beginnen deze middelen pas te werken als de episode al voorbij is. In deze review wordt ingegaan op de definitie en prevalentie van doorbraakpijn. Publicaties over oraal transmucosaal fentanylcitraat (OTFC) ter behandeling van doorbraakpijn bij kankerpatiënten wordt gerefereerd. Wij vonden een groot aantal publicaties, inclusief vier prospectief gerandomiseerde studies en twee meta-analyses. Aan de hand van de literatuur kan gesteld worden dat er goede wetenschappelijk basis is voor behandeling van doorbraakpijn d.m.v. OTFC. Voor de overige, in Nederland verkrijgbare middelen, ontbreekt deze wetenschappelijke basis. De komst van OTFC zal wellicht een uitkomst zijn voor kankerpatiënten met doorbraakpijn.

Summary The treatment of breakthrough pain in cancer patients is one of the greatest challenges facing clinicians today. The traditional drugs used to treat this phenomenon, lack efficacy, because breakthrough pain is often unpredictable. These drugs can only be administered after the onset of the pain, and because these pain episodes last, on average, 15 to 30 minutes, they do not start to become effective until after the pain episode has subsided. In this study, we reviewed the literature on breakthrough pain and subsequently publications concerning oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) used for treatment of breakthrough cancer pain. We found a lot of publications, including four which referred to randomised controlled trials and two systematic reviews. Based on this review of the literature, the treatment of breakthrough cancer pain by means of OTFC can be said to be evidence-based. For the other drugs available in the Netherlands, there is no such scientific basis. The availability of OTFC will significantly enhance our ability to treat breakthrough pain in patients with cancer.

Classificatie van doorbraakpijn Er worden 3 groepen doorbraakpijn onderscheiden.2 De belangrijkste groep is de incidentpijn. Hiermee wordt de toename van pijn bedoeld welke het gevolg is van een activiteit van de patiënt of van zijn omgeving. Pijn tijdens de verzorging is hiervan het belangrijkste voorbeeld. Andere aanleidingen zijn: lopen, draaien in bed, overstappen van bed naar stoel, diep zuchten, hoesten, urineren, flatuleren, defaeceren en slikken. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen incidentpijn waarop de patiënt kan anticiperen en pijn die onvoorspelbaar is. Een tweede groep, doorbraakpijn, ontstaat spontaan, zelfs in rust en is volslagen onvoorspelbaar. Het is dus nooit mogelijk op deze pijn te anticiperen door op voorhand maatregelen te nemen om de pijn te voorkomen. Als derde groep wordt vaak de end-of-dose pijn genoemd: pijn die ontstaat aan het einde van het dosisinterval van de langwerkende medicatie. Voor orale Morfinesulfaat, Hydromorfone en Oxycodon met gereguleerde afgifte is dit vooral 8 tot 12 uur na inname. Voor transdermaal Fentanyl pleisters is dit vooral op de derde dag na het plaatsen van de pleister. De vraag is of het hier om doorbraakpijn gaat of om een voortijdige terugkeer van de achtergrond pijn doordat de concentratie van het medicament in het centrale zenuwstelsel langzaam afneemt. Prevalentie van doorbraakpijn bij patiënten met kanker De prevalentie van doorbraakpijn wordt geschat op 64% tot 86% (1-7). De duur varieert van enkele seconden tot enkele uren (gemiddeld 15-30 minuten). Doorgaans krijgen patiënten met doorbraakpijn vier tot zeven aanvallen per dag (2). In 50-60% is er sprake van te anticiperen doorbraakpijn, in 17-30% van end-of-dose pijn en in de overige gevallen van plotselinge, niet te anticiperen doorbraak pijn. De aard en plaats van de pijn zijn meestal dezelfde als die van de achtergrond pijn.

Inleiding en doelstelling

Huidige behandeling van doorbraakpijn Het dilemma bij patiënten met doorbraakpijn is dat het zodanig verhogen van de dosering langwerkende opioïden, totdat de doorbraakpijn onder controle is, gepaard gaat met onaanvaardbare bijwerkingen gedurende de rest van de dag. (zie figuur 1). De oplossing moet gezocht worden in een snel- en kortwerkend opioïd. Onder ideale omstandigheden moet het middel vrijwel onmiddellijk werken en uitgewerkt zijn als de pijnepisode voorbij is.

Eén van de grootste uitdagingen bij de behandeling van pijn bij kanker is de zogenaamde doorbraakpijn. Doorbraakpijn is een vertaling van de term ‘breakthrough pain’ die in 1990 door Portenoy voor het eerst uitvoerig werd beschreven. Doorbraakpijn wordt omschreven als een plotselinge toename van pijn die door de langwerkende medicatie heen breekt.1

De beschikbare kortwerkende orale opioïden morfine, (Oramorph®), oxycodon (Oxynorm®), en hydromorfone (Palladon IR®), bereiken hun piekconcentratie na 30 tot 60 minuten. Indien men de pijn kan anticiperen, kan de patiënt deze middelen een halfuur vantevoren innemen. Echter in veel gevallen van doorbraakpijn is er sprake van

1. Laurentius Ziekenhuis Roermond, Afdeling anesthesiologie 2. internist/consulent Palliatieve zorg, academisch Ziekenhuis Maastricht, Afdeling transmurale zorg 19


Figuur 1 Overmedicatie bij doorbraakpijn7

overmedicatie achtergrondpijn

doorbraakpijn

overmedicatie

7 6 5 4

pijn

3 2 1 0 1 2 3 4 5

6 7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 tijd

niet te anticiperen pijn. Gezien het feit dat de pijnepisodes gemiddeld slechts 30 minuten duren, loopt men telkens achter de feiten aan (zie figuur 2). Bij parenterale toediening wordt sneller effect bereikt. Echter, zelfs bij intraveneuze toediening van morfine en oxycodon wordt het piekeffect pas na 15 tot 30 minuten bereikt. Hoewel sneller dan de orale route, is toediening per injectie over het algemeen ongewenst en, zeker in de thuissituatie, praktisch onhaalbaar.

Methode Er werd een literatuur search gedaan naar publicaties aangaande de behandeling van doorbraakpijn bij patiënFiguur 2 “Immediate release” morfine bij doorbraakpijn7

ten met kanker door middel van orale transmucosale fentanylcitraat (OTFC). Er werd gebruik gemaakt van Medline en Medscape. Daarnaast werden de literatuurlijsten van de publicaties bekeken.

Resultaten Oraal transmucosale fentanylcitraat Al in 1989 werd gepubliceerd over een preparaat met fentanyl in de vorm van een lolly (OTFC), gebruikt als perioperatieve premedicatie bij kinderen8-10, en voor de behandeling van postoperatieve pijn.11-12 De piek plasmaconcentratie wordt bereikt na 23 minuten. Pijn reductie is

orale morfine IR achtergrondpijn

doorbraakpijn

kortwerkend morfine

7 6 5

pijn

4 3 2 1 0 1 2 3 4 5

6 7 8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 tijd 22 23 24

20


Figuur 3 Oraal transmucosaal fentanyl citraat bij doorbraakpijn7

OTFC achtergrondpijn

doorbraakpijn

OTFC

8 7 6 5

pijn

4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 tijd

reeds na 5 minuten waarneembaar.12 Ongeveer 25% van de fentanyl wordt snel door de mucosa van het mondslijmvlies geresorbeerd. De overige 75% wordt ingeslikt.12–16 Door een uitgebreid first-pass effect komt van dit deel slechts één derde in de circulatie. De tijd tot het bereiken van de piek plasma concentratie is vergelijkbaar met intraveneus gegeven morfine of oxycodon. (zie figuur 3) OTFC is al in vele landen langere tijd in de handel onder de naam Actiq®. In Nederland en België vond de registratie onlangs plaats. Naar verwachting zal OTFC binnenkort verkrijgbaar zijn in de doseringen 200 µg, 400 µg , 600 µg, 800 µg, 1200 µg en 1600 µg. Afhankelijk van de totale dagdosis opioïd en de mate van pijn wordt de dosis opgetitreerd tot het gewenst niveau. Van het oorspronkelijk lolly concept is men inmiddels afgestapt. De huidige toedieningsvorm is een stift, waaraan niet gezogen dient te worden maar waarmee over de tong of het tandvlees wordt gewreven. Zo zal het percentage dat rechtstreeks wordt opgenomen door de mucosa toenemen. Een overzicht van de literatuur aangaande OTFC bij doorbraakpijn is te zien in tabel 1. Er werden vier prospectief gerandomiseerde trials gevonden17-20 en twee systematische reviews.21,22 Verder werden in de literatuur twee “expert reports” van respectievelijk de WHO en de European Association for Palliative Care23,24 en een groot aantal open-label studies, case reports, reviews en product beschrijvingen bevonden. Farrar e.a.17 beschreven een studie bij 130 kankerpatiënten met doorbraakpijn. De patiënten kregen een zevental 200 µg stiften en drie placebo stiften. OTFC was significant effectiever dan placebo op alle tijdstippen van 15 tot 60 minuten na toediening. Na gebruik van de placebo stift werd significant vaker orale rescue medicatie genomen.

Christie e.a.18 onderzochten bij 62 kankerpatiënten die fentanylpleisters gebruikten (met daarbij opioïden zonder vertraagde afgifte), het effect van getitreerd OTFC met een baseline zonder OTFC. Bij 76% van de patiënten lukte het om de doorbraakpijn adequaat onder controle te krijgen zonder dat er onacceptabele bijwerkingen optraden. De vergelijking met baseline was niet geblindeerd. De pijnscores waren significant lager op alle tijdstippen van 15 tot 60 minuten na OTFC in vergelijking met de gebruikelijk orale doorbraak medicatie. Coluzzi e.a19 vergeleken bij 134 kankerpatiënten met doorbraakpijn, OTFC met morfinesulfaat met onmiddellijke afgifte (MSIR). De patiënten werden op dubbelblinde wijze gerandomiseerd naar ofwel OTFC met placebo tablet of naar MSIR met een placebo stift. Bij 69% van de patiënten met doorbraakpijn kon een adequate dosis OTFC gevonden worden. Op alle meetpunten van 15 tot 60 minuten na toediening was OTFC significant effectiever dan MSIR. De bijwerkingen van de beide groepen waren vergelijkbaar. Portenoy e.a.20 onderzochten bij 67 patiënten met doorbraakpijn de baseline data zonder OTFC met de situatie na optitreren met OTFC. De conclusie was hetzelfde als bij de eerder genoemde studies. Zeppetella e.a.21 onderzochten in hun Cochrane review, alle literatuur over behandeling van doorbraakpijn en vonden slechts vier publicaties die aan alle criteria voldeden van prospectief gerandomiseerd vergelijkend onderzoek. Alle vier betroffen OTFC.16-19 Voor de overige middelen die toegepast worden bij doorbraakpijn werd geen “evidence “ gevonden. Bovendien is er geen relatie tussen de dosis opioïden die gebruikt wordt ter behandeling van achtergrond pijn en de dosis die gebruikt wordt ter behandeling van doorbraakpijn. Voor beide soorten pijn dient er getitreerd te worden totdat een adequate dosis gevonden wordt. 21


Tabel 1. Literatuuroverzicht OTFC Auteur Zeppetella G e.a. Aronoff GM e.a. Farrar JT e.a. Christie JM e.a. Coluzzi PH e.a.

Jaar 2006 2006 1998 1998 2001

Type artikel Systematic review Systematic review RCT RCT RCT

Portenoy e.a.

1999

RCT

Laval G e.a. Hanks GW e.a. Fine PG e.a. Simmonds MA (abstract) Colluzzi P (abstract) Patt RB (abstract) Cleary JF (abstract)

2002 2001 1991 1997 1997 1997 1997

Expert Committee WHO Expert Committee EAPC Open-label trial Open-label trial Open-label trial Open-label trial Open-label trial

Hanks GW e.a.

2004

Open-label trial

Tennant F, Hermann L

2002

Open-label trial

Payne R e.a.

2001

Open-label trial

Ashburn MA e.a. Gardner-Nix J. Burton AW e.a. Fine PG e.a. Rospond RM Chandler S Rees E Rhiner M e.a. Mystakidou K e.a. Gordon DB

1989 2001 2004 1998 1999 1999 2002 1999 2005 2006

Case report Case series Retrospective case review review review review review review review review

Aronoff e.a.22 maakten eveneens een review van de literatuur over OTFC met de bedoeling om een “evidencebased” richtlijn te ontwikkelen over gebruik van OTFC bij doorbraakpijn. Gebaseerd op bestaande literatuur kan er geadviseerd worden eerst na te gaan of de opioïden met vertraagde afgifte optimaal worden gebruikt. Indien de patiënt desondanks pijnepisodes houdt, wordt geadviseerd met 400 µg te beginnen. Dit is vergelijkbaar met 4 tot 8 mg morfine i.v. Alleen bij oudere patiënten en patiënten bekend met een lage tolerantie voor opioïden werd 200 µg aanbevolen. Indien de startdosis onvoldoende effectief was, werd een verdubbeling geadviseerd (2 maal 400 µg). Zo nodig kan een dosis na 30 minuten worden herhaald. Indien er te veel bijwerkingen optreden kan de dosering worden teruggebracht tot 600 µg. Bij een adequaat effect kan de dosering van 800 µg gehanteerd worden. Bij onvoldoende effect kan de dosering alsnog verhoogd worden tot 1200 µg en vervolgens 1600 µg. Zowel de WHO23 als de EAPC24 deden enkele jaren geleden aanbevelingen voor behandeling van pijn bij kanker. De toepassing van OTFC werd als een belangrijke ontwikkeling gezien bij de behandeling van doorbraakpijn. De overige studies die in de literatuur te vinden zijn betreffen open-label studies, case reports en clinical reviews.25-43 De conclusies worden vermeld in tabel 1.

22


Resultaat en conclusie OTFC als enig middel bewezen effectief bij DBP Doseringsrichtlijn voorgesteld n = 130 – dubbelblind placebo controle n = 62 dubbelblind baseline versus getitreerd OTFC n = 134 dubbelblind multi cross-over OTFC vs. MSIR; 64% succes vs. 48% n = 67 dubbelblind baseline versus getitreerd OTFC; 74% adequate pijnbehandeling OTFC aanbevolen voor doorbraakpijn OTFC aanbevolen voor doorbraakpijn n = 10 pijnverlichting 9 1/2 minuten na toediening n = 62 bij 76% adequate pijnverlichting n = 65 bij 74% effectieve en veilige dosis n = 155; 92% van de pijn episodes adequate onder controle n = 20; OTFC vs. langwerkend medicatie; farmacokinetisch onderzoek n = 58 OTFC vs. reguliere rescue medicatie 72% effectief; 67% voorkeur voor OTFC n = 90 Doel preventie van SEH bezoek voor pijncrisis. Met OTFC minder crisis interventies n= 155 lange termijn effectiviteit en veiligheid; OTFC veilig en effectief n = 1; effectief n = 6; OTFC snel en effectief n = 39; VAS pijnscores van 9 → 3 Literatuur overzicht Literatuur overzicht Product beschrijving Product beschrijving Product beschrijving doorbraakpijn en aanbevelingen Product beschrijving Product beschrijving en literatuur overzicht

Discussie Doorbraakpijn is nog steeds een belangrijk probleem bij patiënten met kanker. Voor zover de doorbraakpijn voorspelbaar is kan men nog volstaan met de kortwerkende middelen die al langere tijd in de handel zijn. Voor de overige doorbraakpijnen is op dit moment geen goede oplossing in Nederland. De komst van OTFC kan een duidelijke verbetering geven. Er is inmiddels al substantieel bewijs voor de effectiviteit van dit middel. Het farmacokinetische profiel van OTFC is eerder te vergelijken met intraveneus morfine dan met oraal morfine. Het is daarentegen veel patiëntvriendelijker omdat het niet parenteraal hoeft te worden toegediend.

Correspondentieadres P.C. de Jong, anesthesioloog Laurentius Ziekenhuis Roermond Afdeling anesthesiologie Postbus 920 6040 AX Roermond tel. 0475-341350 fax 0475-382918 [email protected]

Literatuur 1. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 1990; 41:273-81. 2. Svendsen KB, Andersen S, Arnason S, Arnér S, Breivik H, Heiskanen T, Kalso E, Kongsgaard UE, Sjogren P, Strang P, Bach FW, Jensen TS. Breakthrough pain in malignant and non-malignant diseases: a reveiw of prevalence, characteristics and mechanisms. Eur J Pain 2005; 9:195-206. 3. Fine PG, Busch MA. Characterization of breakthrough pain by hospice patients and their care givers. J Pain Symptom Manage 1998; 16:179-83. 4. McQuay HJ, Jadad AR. Incident Pain. Canc Surv 1996; 21:17-24. 5. Patt RB, Ellison NM. Breakthrough Pain in cancer patients; characteristics, prevalence, and treatment. Oncology 1998; 12:1038-46. 6. Simmonds MA. Management of breakthrough pain due to cancer. Oncology 1999; 13:1103-8. 7. Van den Berken EHJ, Van den Beuken MHJ, Janssen-Jongen M.L.E., De Jong PC, Lawrence CJ, Lenssen CHP, Wanders SL, Boersma H, Hupperets PSGJ, Krings AWH, Wolfs GGMC. Behandeling van Pijn Bij Kanker Uitgave Integraal Kankercentrum Limburg, Schrijen Lippertz Huntjens, Stein/Voerendaal 2006 8. Stanley TH, Hague B, Mock DL, Streisand JB, Bubbers S, Dzelzkalns RR, Bailey PL, Pace NL, East KA, Ashburn MA. Oral transmucosal fentanyl citrate (lollipop) premedication in human volunteers. Anesth Analg 1989; 69:21-7. 9. Nelson PS, Streisand JB, Mulder SM, Pace NL, Stanley TH. Comparison of oral transmucosal fentanyl citrate and an oral solution of meperidine, diazepam, and atropine for premedication in children. Anesthesiol 1989; 70(4):616-21. 10. Howell TK, Smith S, Rushman SC, Walker RW, Radivan F. A comparison of oral transmucosal fentanyl and oral midazolam for premedication in children. Anaesthesia 2002; 57:798-805. 11. Ashburn MA, Lind GH, Gillie MH, de Boer AJ, Pace NL, Stanley TH. Oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) for the treatment of postoperative pain. Anesth Analg. 1993 Feb;76(2):377-81. 12. Lichtor JL, Sevarino FB, Joshi GP, Busch MA, Nordbrock E, Ginsberg B. The relative potency of oral transmucosal fentanyl citrate compared with intravenous morphine in the treatment of moderate to severe postoperative pain. Anesth Analg. 1999; 89(3):732-8. 13. Streisand JB, Busch MA, Egan TD, Smith BG, Gay M, Pace NL. Dose proportionality and pharmacokinetics of oral transmucosal fentanyl citrate. Anesthesiology. 1998; 88:305-9. 14. Streisand JB, Varvel JR, Stanski DR, Le Maire L, Ashburn MA, Hague BI, Tarver SD, Stanley TH. Absorption and bioavailability of oral transmucosal fentanyl citrate. Anesthesiology 1991; 75:223-9. 15. Egan T, Sharma A, Ashburn MA, Kievit J, Pace NL, Streisand J. Multiple dose pharmacokinetics of oral transmucosal fentanyl citrate in healthy volunteers. Anesthesiol 2000; 92:665-73. 16. Lee M, Kern SE, Kisicki JC, Egan TD. A pharmacokinetic study to compare two simultaneous 400 microg doses with a single 800 microg dose of oral transmucosal fentanyl citrate. J Pain Symptom Manage 2003; 26:743-7. 17. Farrar JT, Cleary J, Rauck R, Busch M, Nordbrock E Oral transmucosal fentanyl citrate: randomized, double-blinded, placebo-controlled trial for treatment of breakthrough pain in cancer patients. J Natl Cancer Inst 1998; 90:611-6. 18. Christie JM, Simmonds M, Patt R, Coluzzi P, Busch MA, Nordbrock E, Portenoy RK. Dose-titration, multicenter study of oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of breakthrough pain in cancer patients using transdermal fentanyl for persistent pain. J Clin Oncol 1998;16:3238-45. 19. Coluzzi PH, Schwartzberg L, Conroy JD, Charapata S, Gay M, Busch MA,

22. Aronoff GM, Brennan MJ, Pritchard DD, Ginsberg B. Evidence-based oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) dosing guidelines. Pain Med 2005; 6:305-14. 23.Laval G, Sang B, Mallaret M, Villard ML. Nouveaux antalgiques de niveau III de l’Organisations Mondiale de Santé [New Level III opioids of the World Health Organization] Rev Med Interne 2002 Jan;23(1):55-70. French. 24. Hanks GW, de Conno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HJ, Mercadante S, Meynadier J, Poulain P, Ripamonti C, Radbruch L, Roca I Casa J, Sawe J, Twycross RG, Ventafridda V. Morfine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Expert working group of the research network of the European Association for Palliative Care. Brit J Cancer 2001 84:687-93. 25. Fine PG, Marcus M, De Boer AJ, Van der Oord B. An open label study of oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) for the treatment of breakthrough cancer pain. Pain 1991; 45:149-53. 26. Simmonds MA. Oral transmucosal fentanyl citrate produces pain relief faster than medication typically used for breakthrough pain in cancer patients. American Society of Clinical Oncology (Abstract) 1997 27. Colluzzi P. A titration study of oral transmucosal fentanyl citrate for management of breakthrough pain in cancer patients. American Society of Clinical Oncology (Abstract), 1997 28. Patt RB. Long-term safety and efficacy of oral transmucosal fentanyl citrate(OTFC, Actiq™) for the management of breakthrough pain in cancer patients. American Pain Society, New Orleans (Abstract), 1997 29. Cleary JF. Use of Oral transmucosal fentanyls citrate as around-the-clock medication in patients with cancer. American Pain Society, New Orleans (Abstract), 1997 30. Hanks GW, Nugent M, Higgs CM, Busch MA; OTFC Multicentre Study Group. Oral transmucosal fentanyl citrate in the management of breakthrough pain in cancer: an open, multicentre, dose-titration and long-term use study. Palliat Med 2004 Dec;18(8):698-704. 31. Tennant F, Hermann L. Self-treatment with oral transmucosal fentanyl citrate to prevent emergency room visits for pain crises: patient self-reports of efficacy and utility.J Pain Palliat Care Pharmacother 2002;16(3):37-44. 32. Payne R, Coluzzi P, Hart L, Simmonds M, Lyss A, Rauck R, Berris R, Busch MA, Nordbrook E, Loseth DB, Portenoy RK. Long-term safety of oral transmucosal

fentanyl

citrate

for

breakthrough

cancer

pain.

J Pain Symptom Manage 2001; 22(1):575-83. 33. Ashburn MA, Fine PG, Stanley TH. Oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment

of

breakthrough

cancer

pain:

a

case

report.

Anesthesiology 1989; 71(4):615-7. 34. Gardner-Nix J. Oral transmucosal fentanyl and sufentanil for incident pain. J Pain Symptom Manage 2001; 22(2):627-30. 35. Burton AW, Driver LC, Mendoza TR, Syed G. Oral transmucosal fentanyl citrate in the outpatient management of severe cancer pain crises: a retrospective case series. Clin J Pain 2004; 20:195-7. 36. Fine PG, Streisand JB. A review of oral transmucosal fentanyl citrate: potent, rapid and noninvasive opioid analgesia. J Palliat Med 1998; 1:55-63. 37. Rhiner M, Kedziera P. Managing breakthrough cancer pain: a new approach. Home Healthc Nurse. 1999;17(Suppl):1-12. 38. Rospond RM. A new transmucosal fentanyl for breakthrough cancer pain. Cancer Pract 1999; 7:317-20. 39. Chandler S. Oral transmucosal fentanyl citrate: a new treatment for breakthrough pain. Am J Hosp Palliat Care 1999; 16:489-91. 40. Rees E. The role of oral transmucosal fetanyl citrate in the management of breakthrough cancer pain. Int J Palliat Nurs 2002; 8:304-8.

Chavez J, Ashley J, Lebo D, McCracken M, Portenoy RK. Breakthrough cancer

41. Rhiner M, Palos G, Termini M. Managing breakthrough pain: a clinical review

pain: a randomized trial comparing oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) and

with three case studies using oral transmucosal fentanyl citrate. Clin J Oncol Nurs

morphine sulfate immediate release (MSIR). Pain 2001; 91(1-2):123-30. 20. Portenoy RK, Payne R, Coluzzi P, Raschko JW, Lyss A, Busch MA, Frigerio V,

2004; 8:507-12. 42. Mystakidou K, Katsouda E, Parpa E, Tsiatas ML, Vlahos L. Oral transmucosal

Ingham J, Loseth DB, Nordbrock E, Rhiner M. Oral transmucosal fentanyl citrate

fentanyl citrate for the treatment of breakthrough pain in cancer patients: an

(OTFC) for the treatment of breakthrough pain in cancer patients: a controlled dose

overview of its pharmacological and clinical characteristics. Am J Hosp Palliat Care.

titration study. Pain 1999; 79(2-3):303-12. 21. Zeppetella G, Ribeiro MD. Opioids for the management of breakthrough (episodic) pain in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan

2005 May-Jun;22(3):228-32. 43. Gordon DB. Oral transmucosal fentanyl citrate for cancer breakthrough pain: a review. Oncol Nurs Forum. 2006 Nov 3;33(2):257-64.

25;(1):CD004311.

23


Diagnostic Segmental Nerve Root Blocks in Patients with Chronic Radiating Low Back Pain: Bringing Light to the Darkness? Dr. André P. Wolff

Inleiding Diagnostische segmentale zenuwwortelblokkaden worden uitgevoerd bij patiënten met (chronische) lage rugklachten met uitstraling naar het been om de uitkomst te voorspellen van een operatieve ingreep waarbij een ruggenmergzenuw ontlast wordt of om de vermoedelijke symptomatische segmentale ruggenmergzenuw te identificeren. Bij patiënten met chronische uitstralende lage rugklachten kan vaak geen specifieke diagnose worden gesteld en deze patiëntengroep vormt een grote populatie. Begrippen als selectiviteit, sensitiviteit, specificiteit en voorspelbaarheid van segmentale zenuwwortelblokkaden bij deze patiënten roepen veel vragen op. De vraag is nu wat de diagnostische waarde is van deze zenuwblokkaden bij dit type patiënten. Omdat er bij patiënten met chronische uitstralende lage rugklachten geen anatomische en functionele goudenstandaard voorhanden is, waarmee het resultaat van een segmentale zenuwwortelblokkade vergeleken kan worden, zou deze zenuwblokkade op zijn minst moeten leiden tot consistente klinischfysiologische effecten. Het doel van dit proefschrift is om vast te stellen of segmentale zenuwwortelblokkaden bij patiënten met chronische uitstralende lage rugklachten stelselmatig effecten hebben op gevoel en spierkracht, zodat ze als een betrouwbaar diagnostisch instrument beschouwd kunnen worden. We voerden een aantal studies uit om te kijken naar de variabiliteit en consistentie van de volgende effecten: • lokatie en uitbreiding van paresthesieën (“gevoelsprikkels”), welke opgewekt werden door middel van elektrische stimulatie van een ruggenmergzenuwwortel; • lokatie en uitbreiding van veranderingen van de gevoelsfunctie; • veranderingen van de spierfunctie; • verspreiding van de injectievloeistof binnen de epidurale ruimte (de ruimte binnen de wervelkolom welke het harde ruggenmergvlies omgeeft en tevens de ruimte, die de ruggenmergzenuwwortels passeren op weg naar buiten).

Bestaat “segmentale” pijn? Er zijn veel onzekerheden met betrekking tot anatomische, neurofysiologische en pathoanatomische aspecten waarmee we rekening moeten houden bij patiënten met chronische lage rugpijn met uitstraling naar het been. Daardoor kan het moeilijk zijn om een eenduidige diagnose te stellen. Op basis van de huidige inzichten lijkt er gerede grond te zijn om te twijfelen aan het bestaan van “segmentale pijn”, ofwel pijn die uitstraalt volgens het patroon van een dermatoom (huidgebied dat door één ruggenmergzenuw geïnnerveerd wordt) zonder dat er een specifieke pathoanatomische oorzaak kan worden vastgesteld. Desondanks kunnen er verklarende oorzakelijke 24


factoren aanwezig zijn voor rugklachten met uitstralende pijn, welke nauwelijks kunnen worden vastgesteld met de op dit moment ter beschikking staande beeldvormende technieken als CT en MRI. “Segmentale pijn” als conceptueel denkraam zou herzien moeten worden en de werkelijke rol van de segmentale zenuwwortelblokkade moet binnen dat kader nog steeds worden vastgesteld.

Variabiliteit en interpretatie van segmentale effecten van segmentale zenuwwortelblokkaden met lokaal anesthetica. Een observationele, prospectieve, dubbelblinde studie naar de variabiliteit en interpretatie van de effecten op de gevoelsfunctie, die veroorzaakt worden door segmentale zenuwwortelblokkaden werd gedaan bij patiënten met chronische lage rugklachten met uitstraling naar het been zonder neurologische uitvalsverschijnselen. Pinprick wordt gebruikt om dermatoom-gerelateerde gevoelsverminderingen vast te leggen na lumbale en sacrale segmentale zenuwwortelblokkaden met een lokaal anestheticum. De huidgebieden waar de meest ernstige pijn, paresthesieën en gevoelsvermindering voor pinprick worden ervaren, worden in kaart gebracht. Hiervoor wordt een kaart gebruikt met standaarddermatomen en een kaart waarop dermatomen worden weergegeven waarbij rekening is gehouden met overlap van dermatomen. Er wordt een grote variabiliteit gevonden in de grootte en lokatie van huidgebieden met gevoelsvermindering. Deze variabiliteit is groter dan tot nu toe werd aangenomen. Paresthesieën worden wel consistent ervaren in het dermatoom (zowel standaard als aangepast), dat correspondeert met het niveau waarop de segmentale zenuw is gestimuleerd. De verspreiding van de gevoelsvermindering lijkt samen te hangen met het patroon van dermatoomoverlap en benadrukt het gegeven dat dermatomen veel uitgebreider zijn dan voorgesteld in de gemiddelde praktijk. De variabiliteit van de na de wortelblokkade optredende klinisch-fysiologische effecten (gevoelsvermindering, paresthesieën en pijnreductie in het dermatoom waarin de meeste pijn zit), lijkt beter begrepen te worden als we rekening houden met de overlap met naburige dermatomen. Dit aspect is van groot belang voor de interpretatie van segmentale zenuwwortelblokkaden. Alleen de door electrische stimulering van de segmentale ruggenmergszenuwwortel opgewekte paresthesieën, zijn in het bijbehorende dermatoom goed reproduceerbaar.

Zijn er na segmentale zenuwwortelblokkaden duidelijk aantoonbare gevoelsveranderingen voor pinprick? Een reeks patiënten met chronische lage rugpijn met uitstraling in het been zonder tekenen van neurologische

uitval, waarbij in alle gevallen segmentale zenuwwortelblokkaden werden uitgevoerd op hetzelfde niveau (L4), werd onderzocht op het huidgevoel voor pinprick vóór en ná het blok. In deze prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde cross-over studie werden Lidocaïne en Ropivacaïne in equipotente doseringen met elkaar vergeleken. In 70% van de gevallen blijkt dat er vóór het aanbrengen van de wortelblokkade reeds gebieden met gevoelsvermindering aanwezig zijn, echter zonder een duidelijk dermatomaal patroon. Segmentale zenuwwortelblokkaden hebben géén significante effecten op de reeds bestaande gevoelsveranderingen voor pinprick. Er is een trend gevonden dat, naarmate de pijn langer aanwezig is, de reeds bestaande gevoelsvermindering groter is en meer aan de uiteinden van het been is gelokaliseerd. Tussen lidocaine en ropivacaine worden geen verschillen gevonden als het gaat om effecten van de segmentale zenuwwortelblokkaden op pijn en gevoel. De bevindingen van deze studie suggereren dat de aanwezigheid van de veranderingen van de gevoelsfunctie vóór de wortelblokkade samenhangen met de bestaansduur van de pijn. Een bijkomende bevinding dat de paresthesie-drempels voor electrostimulatie van de segmentale zenuwwortel of van het dorsale zenuwwortel ganglion lager zijn wanneer het aantal dermatomen met pijn groter is, ondersteunt het idee dat deze verschijnselen toegeschreven kunnen worden aan neuroplastische veranderingen bij deze patiënten. De aanwezigheid van pijn geïnduceerde pre-blok gevoelsveranderingen beïnvloedt de interpretatie van de effecten van de segmentale zenuwwortelblokkade op het gevoel. Het beperkt de klinische waarde van de segmentale zenuwwortelblokkaden bij patiënten met chronische lage rugpijn met uitstraling in het been. Verder moet, als de gevoelsfunctie wordt geëvalueerd bij zenuwwortelblokkaden, altijd het netto effect (d.w.z. het verschil tussen de metingen voor en na het blok) onderzocht worden.

Zijn er na segmentale zenuwwortelblokkaden duidelijk aantoonbare veranderingen in spierkracht? Een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde cross-over studie wordt beschreven naar de effecten van segmentale zenuwwortelblokkaden op niveau L4, uitgevoerd met lidocaine en ropivacaine, op pijn en spierkracht bij patiënten met chronische lage rugpijn met uitstraling in het been. Om de rol van pijn en segmentale zenuwwortelblokkaden te evalueren voor de spierkracht, werden pijnvermindering en veranderingen in de vrijwillig maximaal opgewekte spierkracht binnen het overeenkomende myotoom aan elkaar gerelateerd. Ondanks dat segmentale zenuwwortelblokkaden een grote variabiliteit veroorzaken in toename en afname van spierkracht bij de individuele patiënten, daalt de vrijwillig maximaal opgewekte spierkracht gemiddeld voor de gehele patiëntengroep in het bijbehorende myotoom in het been met de pijn. Echter, patiënten die pijnvermindering ervaren na het blok, ook als de maximale pijn niet in dermatoom L4 zat, tonen een statistisch significante stijging in de vrijwillig maximaal opgewekte spierkracht, welke samenhangt met hun pijnvermindering. Kort gezegd: pijnvermindering na een L4 blok leidt tot toena-

me van spierkracht in het bijbehorend myotoom, terwijl de maximale pijn niet in dermatoom L4 zelf hoeft te zitten. Er worden geen verschillen gevonden tussen lidocaine en ropivacaine voor wat betreft de effecten van het blok op pijn en spierkracht. Deze studie laat zien dat niet-specifieke pijnvermindering, door patiënten ervaren na segmentale zenuwwortelblokkaden met een lokaal anestheticum, leidt tot een toename in de spierkracht in spieren, die voornamelijk worden geïnnerveerd door de geblokkeerde zenuw. Deze bevinding is verrassend, omdat men zou verwachten dat een zenuwblokkade leidt tot spierkrachtverlies, wat gemiddeld ook gebeurt voor de hele patiëntengroep in het been met pijn. Deze niet-specifieke toename van spierkracht na wortelblokkade kan worden geïnterpreteerd als opheffing van verlies van spierkracht, dat tevoren werd veroorzaakt door de aanwezigheid van pijn. Het is denkbaar dat supraspinale mechanismen als “Diffuse Noxious Inhibitory Control”, ofwel DNIC, hierin een rol spelen.

Wat is de invloed van naaldpositie in het foramen intervertebrale op de selectiviteit van segmentale zenuwwortelblokkaden? Hoe vaak komt onbedoelde epidurale verspreiding van de injectievloeistof bij segmentale zenuwwortelblokkaden voor? Epidurale verspreiding kan de selectiviteit van de wortelblokkade verlagen en tot fout-positieve uitkomsten leiden, hetgeen de klinische besluitvorming beïnvloedt. Een systematische analyse van epidurale verspreiding van lokaal anestheticum met röntgencontrastvloeistof, vastgelegd met behulp van röntgendoorlichting, waarbij gekeken wordt naar de naaldpositie in het foramen intervertebrale en naar de relatie met epidurale verspreiding, is tot dusverre niet gedaan. In deze prospectieve en observationele studie werden vóór en ná injectie van 0,5 ml röntgencontrastvloeistof röntgenfoto’s gemaakt, om de positie van de naaldtip in het foramen intervertebrale en de verspreiding van contrastvloeistof te beoordelen. De foto’s werden onafhankelijk geanalyseerd door 2 onderzoekers die geblindeerd waren voor de patiënten. Er werd onder meer gekeken naar epidurale spreiding (bij blokkade op niveau L4 en L5) en naar spreiding naar naburige ruggenmergzenuwwortels (bij wortelblokkade op niveau L4, L5 en S1). Epidurale spreiding komt voor in 47% van de L4 wortelblokkaden en in 28% van de L5 wortelblokkaden. Onbedoelde spreiding naar een naburige zenuwwortel wordt vastgesteld na 3 wortelblokkaden (L5 n=1, S1 n=2). Bij de lumbale blokkaden wordt de naaldtip meestal in het laterale deel van de bovenste helft van het foramen intervertebrale gevonden, maar het vóórkomen van epidurale verspreiding hangt samen met een mediale positie van de naaldtip in het foramen intervertebrale. In die gevallen waarbij epidurale spreiding naar een naburige zenuwwortel wordt vastgesteld, blijkt de naaldtip óók mediaal in het foramen te zijn gepositioneerd. Geconcludeerd wordt dat epidurale verspreiding de selectiviteit van het zenuwwortelblok verlaagt en dat voorzichtigheid geboden is ten aanzien van de rol van dit blok in de klinische besluitvorming.

25


Conclusies Er wordt een grote variabiliteit gevonden met betrekking tot veranderingen van het gevoel en de spierkracht wanneer segmentale zenuwwortelblokkaden worden toegepast. De consistentie en interpretatie van deze effecten wordt beïnvloed door vele factoren, zoals multisegmentale innervatie van de wervelkolom en overlap van naburige dermatomen, pijn-gerelateerde neuroplasticiteit en verspreiding van het injectaat in de epidurale ruimte. Van de onderzochte effecten is alleen het opwekken van paresthesieën goed reproduceerbaar, als het gaat om de relatie tussen de gestimuleerde zenuwwortel en het bijbehorende dermatoom. Het verdient aanbeveling om elektrisch opgewekte paresthesieën zowel voor als na het blok vast te stellen. Dit komt de kwaliteit van het wortelblok en dientengevolge ook het diagnostisch proces ten goede. In de toekomst zou men zowel paresthesieën als pijnvermindering moeten relateren aan het pijnlijke spinale niveau om een onderscheid te maken tussen segmentale en niet-segmentale of gerefereerde pijn. De relatie tussen elektrisch opgewekte paresthesieën bij geïrriteerde en niet-geïrriteerde zenuwwortels zou moeten worden onderzocht. De selectiviteit van de zenuwwortelblokkade moet worden verbeterd om de kans op foute interpretaties van effecten te verminderen. Ten aanzien van de diagnostiek zou het verhogen van de resolutie van moderne beeldvormende technieken zoals MRI en spinale endoscopie kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van een goudenstandaard voor de uitkomst van zenuwwortelblok bij patiënten met chronische lage rugklachten met uitstraling naar het been. Ten slotte is, vooral met betrekking tot rugpijnpatiënten, meer inzicht gewenst in de ontwikkeling en dynamiek van neuroplastische veranderingen. Geïnteresseerden die in het bezit willen komen van het proefschrift kunnen dit opvragen via het secretariaat van PKC Nijmegen via email adres [email protected] of via telefoonnummer 024-3619032.

26


De Pijnkenniscentra na 2007: een absolute noodzaak! De Samenwerkende Pijnkenniscentra onder redactie van dr. J. Patijn prof.dr. D. Tibboel, dr. G.Versteegen, dr. A. Wolff, drs. A. Köke

Inleiding In 1994 werden, op initiatief van het toenmalige Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC) de Pijnkenniscentra (PKC’s) opgericht. Om tot een blijvende verbetering van het niveau van pijnbehandeling in Nederland te komen is bij oprichting van de PKC’s door het Ministerie van WVC als uitgangspunt gekozen voor een langdurige inspanning. Daarom werd nadrukkelijk gekozen om de financiering van PKC’s te regelen via de FOZ/JOZ gelden om een structureel karakter van deze financiering te waarborgen. De PKC’s bestaan inmiddels meer dan tien jaar. Dit is aanleiding om te evalueren in welke vorm en op basis van welke financieringsstructuur zij na 2007 dienen te blijven voortbestaan. Het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) heeft de afgelopen jaren te kennen gegeven dat zij de komende periode verwacht dat de academische ziekenhuizen zelf een deel van de financiering voor hun rekening nemen. Op grond van de onderhavige evaluatie zal geïnventariseerd worden welke invloed het instellen van de PKC’s heeft gehad op het niveau van pijnbehandeling, implementatie en kennisoverdracht in Nederland in het laatste decennium. Hierbij wordt tevens aangegeven welke gestelde doelstellingen zijn behaald en welke probleemgebieden binnen de pijn in Nederland nog steeds bestaan. Op grond van deze bevindingen zal een voorstel voor beleid naar de toekomst worden geformuleerd, waarbij de continuering van de PKC’s in de huidige unieke samenwerkingsvorm de basis zal vormen.

Pijn in Nederland anno 1994 Omvang pijnproblematiek In de periode vóór 1994 bestond er nauwelijks kennis over de omvang van pijnproblematiek in Nederland en de daarbij samenhangende medische en maatschappelijke kosten. Epidemiologische studies naar het voorkomen van pijn, gedifferentieerd naar de verschillende soorten pijn (oncologische pijn, niet-oncologische pijn), leeftijdscategorieën (kinderen, ouderen) en etiologieën (bewegingsapparaat, zenuwstelsel) waren niet voorhanden. Van een classificatiesysteem van pijn was slechts een globaal begrip aanwezig. Het ontbrak aan een adequaat disciplineoverstijgend classificatiesysteem voor pijn. In Nederland was de omvang van het probleem ‘pijn’ volledig ondoorzichtig1

Theoretische aspecten van pijn Kennis over de pathofysiologische en neurofysiologische aspecten van pijn, op zowel perifeer als centraal niveau binnen het zenuwstelsel, was niet breed aanwezig onder de diverse zorgverleners. Ook leertheoretische modellen

van pijn, waarin aspecten van nociceptie, pijngewaarwording, pijnbeleving en pijngedrag geïntegreerd waren, stonden in Nederland nog in de kinderschoenen. Dergelijke modellen waren zeker geen gemeengoed in de dagelijkse geneeskundige praktijk. Dit gold zowel voor de diagnostiek als voor de behandeling van (chronische) pijn, ongeacht de etiologie. Inzichten in pijnmechanismen bij kinderen ontbrak, waardoor deze pijn vaak onderschat of zelfs ontkend werd1, met onderbehandeling van pijn bij kinderen tot gevolg. Dit gold in dezelfde mate voor mensen van alle leeftijden met een uitingsbeperking (gehandicapten, dementen). Toegesneden multidimensionele diagnostiek van somatische, psychologische en sociale aspecten van pijn voor verschillende leeftijdscategorieën, gerelateerd aan de cognitieve status van de pijnpatiënt, die zou moeten leiden tot een gerichte multidisciplinaire behandeling van met name de chronische pijnpatiënt, waren voor de situatie in Nederland nog niet ontwikkeld. Een leertheoretisch pijnmodel, toegesneden op multidimensionele diagnostiek van somatische, psychologische en sociale aspecten en de daaruit voortvloeiende behandelingsmodaliteiten, ontbrak.

Behandeling van pijn Er bestond een grote verscheidenheid aan medicamenteuze, invasieve, instrumentele, fysiotherapeutische en psychologische behandelingen waarvan de effectiviteit, met name op lange termijn, niet wetenschappelijk was aangetoond. Ook de effectiviteit van de multidisciplinaire behandeling van chronische pijn, uitgaande van het bewegingsapparaat, was onbekend. Consensusvorming en protocollering van multidisciplinaire behandeling ontbrak volledig. In de dagelijkse praktijk werd (sub)acute pijn onderbehandeld1 en chronische pijn in somatische zin overbehandeld, zonder dat er aandacht werd gegeven aan psychologische en sociale factoren van pijn, hetgeen één van de oorzaken was van de instandhouding van deze pijn.1 Multidisciplinaire pijnteams Al in 1986 wees de Gezondheidsraad op het feit dat in Nederland de behandeling van patiënten met pijn ernstig tekort schoot en dat de kennis onder professionals op dit gebied te wensen overliet.1 Onderzoek naar de werkwijze van de in die periode bestaande pijncentra in Nederland toonde aan dat in 15 van de 30 centra een multidisciplinaire benadering van pijn werd toegepast. Daarbij namen de diverse disciplines meestal uitsluitend op consultatieve basis deel. De samenstelling en werkwijze van deze pijnteams varieerden sterk, waarbij meestal een ruime uitleg werd gegeven aan het begrip multidisciplinair en er gewerkt werd vanuit 27


een min of meer integraal pijnconcept. In het overgrote deel van de pijnteams vonden vooral “technische” therapeutische behandelingen plaats, waarbij een integraal pijnconcept, als noodzakelijke voorwaarde voor de diagnostiek en behandeling van chronische pijn, meestal ontbrak.

meen pijn en haar specifieke benadering te wensen over. In het medisch en paramedisch onderwijs en opleidingscurriculum kwam het onderwerp pijn nauwelijks aan de orde en was zeker niet verplicht. Daarbovenop werd dit onderwijs niet gegeven vanuit een biopsychosociaal model. Na- en bijscholing bestonden nauwelijks.

Multidisciplinaire behandeling van patiënten met pijn werd nauwelijks uitgevoerd, met name voor de groep pijnpatiënten zonder ernstige somatische afwijkingen.1

Pijnonderwijs in Nederland was fragmentarisch en beperkt

Preventie van pijn Binnen Nederland was er nauwelijks sprake van primaire, secundaire en tertiaire preventie van pijn. Primaire preventie van pijn, zoals bij peri-operatieve pijn bij kinderen en volwassenen, werd niet op systematische en geprotocolleerde wijze uitgevoerd en was zeker niet evidence based. Van het structureel meten van postoperatieve pijn en een dientengevolge adequate pijnbehandeling was in de meeste ziekenhuizen geen sprake. Dit leidde tot onnodig ernstig en langduriger pijnlijden. Er bestond onvoldoende aandacht voor zowel secundaire preventie, leidend tot meer postoperatieve complicaties en verlengde ziekenhuisopnames, als voor tertiaire preventie met in veel gevallen persisterende pijn als gevolg. Er waren geen effectieve methoden (predictoren) beschikbaar om patiënten te herkennen die het risico liepen om chronisch pijnpatiënt te worden, noch werd het beschikbaar zijn van goede pijnbehandelingsprotocollen gezien als een indicator van kwaliteit. Van enige vorm van pijnpreventie in Nederland was geen sprake.

Wetenschappelijk onderzoek Van structureel, gericht en onderling afgestemd wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van diverse behandelingsmodaliteiten bij pijn was slechts op beperkte schaal sprake. Netwerkvorming, die onderlinge afstemming van onderzoeksprojecten en van onderzoeksonderwerpen mogelijk maakt, was niet aanwezig. Ook waren er weinig Nederlandse publicaties op het gebied van pijn en was de methodologische kwaliteit van de publicaties niet hoog. Internationaal gezien was Nederland op het gebied van pijn geen serieuze speler. Er was een gebrek aan mankracht, financiering en coördinatie waardoor wetenschappelijk onderzoek naar pijn niet effectief en efficiënt plaatsvond. Logischerwijs was van enige vorm van implementatie van nieuwe kennis in de dagelijkse praktijk in het geheel geen sprake. Pas in 1995 is, middels gelabeld geld, in het kader van het programma chronisch zieken het thema pijn ontstaan. Pijnonderzoek in Nederland was fragmentarisch, beperkt en van matige kwaliteit, terwijl condities zoals financiering, netwerken en mankracht ontbraken.

Onderwijs Hoewel pijn de meest voorkomende klacht, die gemeld wordt tijdens het dagelijkse spreekuur van de arts, was (en nog steeds is) liet de kennis betreffende het feno28


Kennisoverdracht Kennisoverdracht in de vorm van nascholing over pijn in al haar aspecten, naar die specialismen en/of disciplines die dagelijks met pijn hebben te maken (huisarts, anesthesioloog, neuroloog, neurochirurg, oncoloog, psychiater, kinderarts, psycholoog, revalidatiearts en fysiotherapeut), vond niet structureel plaats. Patiëntenvoorlichting in de zin van kennisoverdracht tussen hulpverleners enerzijds en patiënten en patiëntenverenigingen anderzijds was vrijwel afwezig. Organisatie Van een duidelijke organisatie van de behandeling van pijn in de eerste en tweede lijn was geen sprake. Acute pijn werd in de eerste lijn onderbehandeld en van een multidisciplinaire aanpak van chronische pijn was geen sprake.1 Multidisciplinaire pijnteams wisselden sterk van samenstelling en werkwijze1 met een wisselend kennisniveau en enthousiasme van de leden van de pijnteams en een ongestructureerde tijdsinvestering.3 Pijnteams hadden geen kwaliteitsprofiel, waarin onder andere taakstelling, samenstelling en werkwijze duidelijk waren omschreven. Pijnteams waren veelal te breed van opzet met disciplines die niet altijd gespecialiseerd waren in pijn.3 Er was te weinig mankracht in de pijnteams, waardoor lange wachttijden ontstonden met als gevolg dat pijnpatiënten te laat bij het pijnteam kwamen. Tijdsinvestering (teamoverleg, integrale diagnostiek en behandeling) van de leden van een pijnteam werd niet adequaat vergoed. Alleen verrichtingen werden vergoed.3 Pijnspreekuren in ziekenhuizen door anesthesiologen waren monomodaal therapeutisch gericht waarbij verwijzingsindicaties en duidelijke selecties voor behandelingsstrategieën ontbraken. Behandeltrajecten duurden te lang en zorgketens met een holistische benadering van de pijnpatiënt en een integrale diagnostiek ontbraken met als gevolg onnodig ziekteverzuim en gebrek aan reïntegratietrajecten.3 Er was onvoldoende opvang voor patiënten met pijn vanuit het houdings- en bewegingsapparaat. Anno 1994 stond de patiënt met chronische pijn veel minder in de belangstelling in vergelijking met aandoeningen die levensbedreigend zijn.3 De postoperatieve pijn was eveneens niet adequaat georganiseerd, gevalideerde pijnmetingen en adequate pijnvoorlichting voor de patiënt ontbraken.3 Met betrekking tot de oncologische pijnbestrijding bestond er onvoldoende communicatie en coördinatie tussen de betrokken disciplines en de eerste lijn. Psychosociale problematiek werd vaak onderbelicht.3 Institutionalisering van oncologische pijnbestrijding in de ziekenhuizen met geprotocolleerde behandelingen, door samenwerking van pijnpoli’s (anesthesioloog, oncologische pijnspreekuren) en multidisciplinaire (palliatieve) werkgroepen of care units ontbraken.3

Netwerkvorming van behandelaars uit de medische en paramedische disciplines was afwezig, waardoor de basis ontbrak voor het creëren van zorglijnen, die een snelle behandeling van pijnpatiënten kon garanderen. Als gevolg van de minimale kennisoverdracht naar die disciplines die zich dagelijks met pijn bezighielden, schoot de organisatie van de zorg rondom pijn in de eerste en tweede lijn op veel gebieden tekort.

De oprichting van Vier Pijnkenniscentra Op grond van de bevindingen van de Gezondheidsraad1, uitgebrachte rapportages3 en een invitational conference4 werd door de toenmalige Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur in zijn nota van 28-9-19932 aanbevelingen gedaan rond de diagnostiek en behandeling van patiënten met complexe pijnproblematiek. Als rode draad in deze nota stond de ontwikkeling van uniforme richtlijnen omtrent diagnostiek, behandeling en evaluatie van pijnproblematiek centraal. Door de Staatssecretaris werd als belangrijkste knelpunten aangegeven: 1. Te weinig wetenschappelijke onderbouwing van het groeiende aanbod van geavanceerde pijnbehandelingen, 2. Onvoldoende pijnonderwijs bij specialistische opleidingen en in het basiscurriculum geneeskunde, 3. Ontbreken van uniforme behandelprotocollen en dossiervorming, 4. Ondoorzichtig verwijspatroon met als gevolg gebrekkige indicatiestelling, 5. Door het ontbreken van geld en een zelfstandige positie van de pijnteams waren deze teveel afhankelijk van de inzet van een enkele arts, 6. Anesthesiologen waren niet als poortspecialisme voor pijn erkend in de ziekenhuizen en daardoor afhankelijk van de budgettering van hun ziekenhuis.2 Op grond van gevoerde gesprekken, nadere studies en knelpuntanalyses, aanwezige expertise, geografische spreiding en wetenschappelijke ondersteuning vanuit de medische faculteiten heeft de Staatssecretaris van WVC vier academische ziekenhuizen aangewezen die een centrumfunctie (Pijnkenniscentrum (PKC)) voor pijn gaan vormen. De taken van deze PKC’s omvatten: A. Een consultatieve functie voor de volgende gebieden: • Uniforme behandelingsprotocollen en dossiers • Consensusvorming op het gebied van diagnostiek • Opzetten van uniforme bij- en nascholing B. Het opzetten, uitwerken en interpreteren van evaluatieprogramma’s, gericht op de effecten van geavanceerde pijnbehandelingen (invasief en cognitiefgedragsmatig). Van de ‘resultaten’ gegenereerd door de PKC’s moest een kennisreservoir worden aangelegd. Binnen de gegeven opdracht hebben de PKC’s een aantal kernactiviteiten per PKC gedefinieerd. Dit betreft: Pijnclassificatie (Nijmegen), Pijnregistratie (Groningen), Kennisoverdracht en Pijn bij Kinderen (Rotterdam) en Protocollering en Consensus (Maastricht).

Zoals door de Staatssecretaris aangegeven vonden er vanaf 1994 jaarlijkse rapportages plaats. In 1997 vond evaluatie van de vier PKC’s plaats door het bureau Research voor Beleid.9 Op basis hiervan werd een gezamenlijk beleidsplan 1998-2002 opgesteld,11,12 waarin de bijsturing op basis van deze evaluatie en gevraagde taakuitbreiding werden opgenomen. De voortgang van de PKC’s vanaf 1999 is weergegeven in drie rapportages, 1999-200014, 200115, 2002-200417 en in het beleidsplan 2003-2007 van de gezamenlijke PKC’s.16

Pijn in Nederland anno 2006 De PKC’s bestaan inmiddels tien jaar en kunnen terugblikken op een vruchtbare periode waarin pijn en pijnbehandeling in het centrum van de aandacht werden geplaatst. Dit leidde tot een aantal aantoonbare verbeteringen op een aantal deelgebieden van de pijnproblematiek in Nederland. Parallel werden die gebieden blootgelegd waarop de PKC’s (nog) geen grip op kunnen krijgen en/of grijze gebieden van de pijnproblematiek in Nederland waarin nog geen onderzoek is/was gedaan. Deze zijn als beschouwingen in aparte blokken weergegeven. Omvang pijnproblematiek T.a.v. de epidemiologie van pijn was de situatie voor 1994 ondoorzichtig. De PKC’s hebben er mede toe bijgedragen dat een aantal studies zijn verricht naar de prevalentie van pijn bij verschillende patiëntengroepen (o.a. pijn bij kanker, pijn bij kinderen, acute postoperatieve pijn, pijn algemene bevolking en 65-plussers) op grond waarvan beleid ontwikkeld kon worden en prioriteiten gesteld zijn ten aanzien van wetenschappelijk onderzoek (zie bijlage 1). De PKC’s hebben een gestandaardiseerde pijnclassificatie ontwikkeld met een daaraan verbonden geautomatiseerd registratiesysteem. Data zullen centraal verzameld worden en kunnen als leidraad dienen voor toekomstig onderzoek (zie bijlage 2). Tevens hebben de PKC’s een meer gedetailleerde classificatie van pijnsyndromen en diagnoses ontwikkeld met een eenduidige nomenclatuur en definitie.

Beschouwing Hoewel er in Nederland een indicatie is over de omvang van pijn bij kanker laat een recent onderzoek zien dat er nog steeds een aanzienlijke groep kankerpatiënten onderbehandeld wordt. Ondanks de verworven kennis over de omvang van de pijnproblematiek bestaat er bij een aantal patiëntengroepen nog steeds onduidelijkheid over de prevalentie van pijn zoals: •

Ouderen met en zonder uitingsstoornissen. In het algemeen is de prevalentie van pijn bij ouderen ( > 65 jr) het hoogst. Door de ‘vergrijzing’ de komende jaren zal de vraag naar adequate pijnbehandeling binnen deze groep dan ook sterk stijgen. Voor ouderen met uitingsstoornissen wordt inzicht krijgen in de omvang van het probleem nog eens extra belemmerd door het (nog) ontbreken van valide testen en meetinstrumenten.

29


•

•

Wilsonbekwamen van alle leeftijden (kinderen, gehandicapten). Het (nog) ontbreken van adequate diagnostische testen en meetinstrumenten belemmert ook bij deze groep patiënten het zicht op de omvang. Intramurale patiënten in gezondheidsinstellingen met uitzondering van postoperatieve patiënten. Aandacht voor pijn bij andere aandoeningen is intramuraal beperkt geweest mede omdat pijn hierbij nog teveel als een symptoom van de aandoening beschouwd wordt en niet als een probleem op zichzelf.

Mede door de invoering van de geautomatiseerde DBC-registratie, werd de implementatie van een geautomatiseerd pijnregistratiesysteem bemoeilijkt. Daardoor is vertraging opgelopen waardoor de PKC’s tot op heden niet in staat zijn geweest alle pijncentra bij deze registratie te betrekken. De oprichting van een onafhankelijke Stichting Pijnregistratie die de data beheert, is een voorwaarde voor de meeste pijncentra om te participeren. Hierover is overleg gaande met de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Na oprichting van de Stichting kan het kwaliteitstraject verbetering van de pijnbestrijding starten. Evaluatie en bijstelling van de pijnclassificatie en de –registratie blijft een continue proces.

Theoretische aspecten en diagnostiek van pijn De afgelopen periode hebben de PKC’s ertoe bijgedragen dat er meer inzicht is gekomen in de pathofysiologische, neurofysiologische en psychosociale aspecten van pijn. Vooral aan de diagnostiek binnen een biopsychosociaal model voor pijn is veel aandacht besteed door het ontwikkelen van meetinstrumenten en diagnostische testen die inzicht kunnen geven in de psychosociale factoren die bijdragen aan chronische pijn. Ook voor speciale patiëntengroepen zoals kinderen, gehandicapten en ouderen met uitingsstoornissen is specifieke pijndiagnostiek ontwikkeld. De ontwikkeling en publicaties van deze diagnostiek (Nederlandstalige artikelen, boeken en cd-rom’s) hebben er mede toe bijgedragen dat het multidimensionele aspect van pijn in Nederland meer gemeengoed is geworden onder diverse disciplines in eerste en tweede lijn (zie bijlage 3). Aandacht voor psychosociale factoren als integraal onderdeel binnen de diagnostiek is in de eerste lijn o.a. bij huisartsen en fysiotherapeuten opgenomen in standaarden en/of richtlijnen.

Beschouwing Ondanks het feit dat de PKC’s veel aandacht en onderzoek hebben besteed aan het ontwikkelen van diagnostiek en predictoren van chronische pijn binnen het biopsychosociale model, is van integratie van multidimensionele diagnostiek bij veel specialismen, waarbij pijn een substantieel onderdeel van hun dagelijkse praktijk uitmaken, nog maar ten dele sprake. Dit geldt voor de pijnmeting binnen de ziekenhuizen welke in veel ziekenhuizen nog steeds geen onderdeel van de dagelijkse routine vormt. Hierdoor bestaat er nog steeds veel verborgen pijnleed intramuraal. 30


Verder staat de ontwikkeling van meetinstrumenten, die een indicatie voor verwijzing naar cognitiefgedragsmatige behandelingen kunnen aangeven nog in de kinderschoenen. Dit geldt eveneens voor meetinstrumenten die de biologische aspecten van pijn vastleggen zoals neuroplasticiteit en biologische predictoren voor chroniciteit. Op grond van wetenschappelijk onderzoek worden telkens nieuwe inzichten verkregen in factoren die het beloop van de pijn kunnen beïnvloeden. Dit geldt met name voor het onderzoek naar predictoren die een chronisch verloop kunnen voorspellen en derhalve van groot belang zijn voor de secundaire en tertiaire preventie. De komende jaren moeten de gemaakte investeringen op dit gebied hun vruchten gaan afwerpen.

Behandeling van pijn Omdat er een grote verscheidenheid aan pijnbehandelingen is, waarvan de effectiviteit niet wetenschappelijk was aangetoond, is er veel aandacht besteed aan de evaluatie van verschillende behandelvormen (invasieve technieken, cognitiefgedragsmatige behandelingen, TENS, ruggenmergstimulatie, fysiotherapie, medicamenteus) (zie bijlage 4). Naast onderzoek naar effectiviteit, hebben de PKC’s ertoe bijgedragen dat op een aantal gebieden consensustrajecten zijn uitgevoerd. De effectiviteit van de multidisciplinaire behandelingen van chronische pijn uitgaande van het bewegingsapparaat is gebleken effectief te zijn. Met name bij kleine kinderen zijn belangrijke stappen voorwaarts gemaakt op basis van studies waardoor, in tegenstelling tot vóór 1994, geen onderbehandeling van pijn bij kinderen meer voorkomt. Veel van deze geëvalueerde behandelingen zijn gepubliceerd in de vorm van proefschriften, geëntameerd en/of begeleid door de PKC’s (zie bijlage 5). De PKC’s hebben, wanneer mogelijk, ertoe bijgedragen dat nieuwe behandelingstechnieken eerst geëvalueerd werden alvorens in het dagelijkse behandelingspakket geïntegreerd werden.

Beschouwing In de slechts korte periode van het bestaan van de PKC’s en door de grote hoeveelheid van bestaande behandeltechnieken op het gebied van pijn zijn de PKC’s zeker niet in staat geweest al deze therapieën op hun effectiviteit te evalueren. Het feit dat het hiervoor meest geschikte onderzoeksdesign, een randomised clinical trial (RCT), tijdrovend en kostbaar is, is een andere verklaring. Daarnaast konden niet alle onderzoeksresultaten geïmplementeerd worden in de vorm van consensusrapporten omdat daar de tijd en mankracht voor ontbrak. Multidisciplinaire pijnteams Vóór 1994 bestonden er in Nederland 30 pijnbehandelafdelingen met een multidisciplinaire benadering van pijn waarbinnen diverse disciplines meestal op consultatieve basis deelnamen. De samenstelling en werkwijze van deze pijnteams varieerden sterk. Mede door het bestaan van de PKC’s en hun samenwerking met instellingen en grote perifere ziekenhuizen is dit aantal gegroeid naar 62 pijnteams in ziekenhuizen18 en binnen alle revalidatiecen-

tra (n=24)19,20 in Nederland. Daarnaast is er een groeiend aantal initiatieven binnen de eerstelijnsgezondheidszorg met betrekking tot samenwerkingsverbanden tussen disciplines. Dit aantal reflecteert dat niet alleen pijn meer in het centrum van de aandacht is komen te staan in Nederland, maar ook dat in toenemende mate vanuit een muldisciplinaire optiek behandeld gaat worden. Gemiddeld bestaat een pijnteam uit vijf verschillende disciplines.18

Beschouwing Ondanks de inspanningen van de PKC’s is er zeker geen sprake van dat alle ziekenhuizen en instellingen multidimensionele pijndiagnostiek en multidisciplinaire pijnbehandeling binnen hun zorg geïntegreerd hebben. In 55% van de pijnteams vindt nog voornamelijk monodisciplinaire behandeling plaats. Preventie van pijn De PKC’s hebben er zorg voor gedragen dat de omvang van postoperatieve pijn in kaart is gebracht en op dit moment in de meeste ziekenhuizen op geprotocolleerde wijze, met behulp van pijnverpleegkundigen of pijnteams adequaat gemonitord en behandeld wordt. Deze ontwikkeling is versneld door het feit dat pijn als prestatie-indicator is aangewezen om mede de kwaliteit van de gezondheidszorg van een ziekenhuis te bepalen. Ook deze laatste ontwikkeling in Nederland geeft aan dat pijn meer in het centrum van de aandacht is komen te staan. Op basis van onderzoek, gestimuleerd door de PKC’s, is er langzamerhand meer inzicht ontstaan over predictoren die chroniciteit van pijn kunnen voorspellen en is een aanzet gegeven om gerichte, meestal cognitief gedragsmatige behandelingen te ontwikkelen. Hierbij zullen in de toekomst de recent door VWS opgerichte Centra voor Pijnrevalidatie een grote rol gaan spelen, mede door het feit dat VWS voor het bestaan van deze centra als voorwaarde een structurele samenwerking met een PKC heeft gesteld. Wetenschappelijk onderzoek Door het samenwerkingsverband tussen de PKC’s onderling, samen met hun tandempartners en aangevuld met universitaire onderzoeksscholen, is de afgelopen jaren door de PKC’s met relatief weinig middelen en menskracht veel en goed onderzoek verricht op diverse deelgebieden van pijn. Deze organisatiestructuur van de samenwerkende PKC’s, waarin afstemming van prioriteiten voor onderzoek in het kader van afgesproken thema’s plaatsvond, is er verantwoordelijk voor dat op een meest mogelijke efficiënte wijze onderzoek is verricht. Mogelijk van nog groter belang is het feit dat er uitstekende voorwaarden gecreëerd zijn in de vorm van een uitgebreid nationaal netwerk en internationale samenwerkingsverbanden met gerenommeerde ziekenhuizen. Een dergelijke netwerkvorming is onontbeerlijk voor goed wetenschappelijk onderzoek en implementatie van deze kennis in de dagelijkse praktijk in de toekomst. Het feit dat de PKC’s een uitstekend overzicht hebben op het gebied van pijn blijkt ook uit de raadpleging van de PKC’s door NWO bij de prioriteitstelling van wetenschappelijk onderzoek in Nederland.21

De kwaliteit van dit onderzoek heeft er voor gezorgd dat Nederland qua pijnonderzoek een solide internationale positie heeft verworven en op sommige gebieden zelfs toonaangevend is zoals op het gebied van diagnostiek, invasieve pijnbehandeling en cognitief-gedragsmatige behandeling. Dit wordt mede geïllustreerd aan de hand van de subsidies die de PKC’s verworven hebben voor wetenschappelijk onderzoek, o.a. in het kader van de ZonMw-programma’s Pijn I, II en III (zie bijlage 6).

Beschouwing De PKC’s zijn er niet in geslaagd, ondanks vele initiatieven en overlegsituaties, om twee tandempartners (LUMC en AMC) actief te laten participeren in de activiteiten en onderzoek. De oorzaak hiervoor is mogelijk gelegen in het feit dat pijn binnen deze instituten zowel binnen de afdelingen als binnen de organisatie geen hoge prioriteit hadden. Recente ontdekkingen van neuroplasticiteit en sensitisatie bij chronische pijn dienen nader onderzocht te worden om het werkingsmechanisme van het chronisch worden van pijn te kunnen verklaren. Resultaten uit dit wetenschappelijk onderzoek kunnen direct bijdragen aan een verbetering van de diagnostiek en de ontwikkeling van nieuwe therapieën en mogelijkheden tot preventie van chronische pijn. Onderwijs Vóór 1994 had het pijnonderwijs in het medisch en paramedisch curriculum nauwelijks een plaats van betekenis. De PKC’s hebben er voor gezorgd dat binnen het medisch curriculum aandacht werd besteed aan pijn in al haar aspecten binnen het biopsychosociale model (zie bijlage 7).

Beschouwing Hoewel er een raamplan is ontwikkeld wordt pijnonderwijs nog steeds niet structureel gegeven in de basis- en vervolgcurricula van de universitaire medische opleidingen en paramedische opleidingen. De oorzaak hiervoor is enerzijds gelegen in de wisselende en voortdurend veranderende samenstellingen van de universitaire medische curricula, anderzijds zijn de PKC’s er niet altijd in geslaagd een plaats voor pijnonderwijs binnen de curricula te creëren. Bij dit laatste speelde een tekort aan mankracht binnen de PKC’s een belangrijke rol. Kennisoverdracht Kennisoverdracht heeft op diverse manieren plaatsgevonden. Om te komen tot een daadwerkelijke implementatie zijn meerdere niveaus van kennisoverdracht noodzakelijk. In de eerste plaats is brede verspreiding (diffusie) van nieuwe inzichten belangrijk om opvattingen en visie onder hulpverleners te gaan veranderen. Deze vorm van informatieverspreiding is gerealiseerd via nationale (laagdrempelige) wetenschappelijke publicaties (zie o.a. bijlage 3), en o.a. het door de PKC’s ondersteunde Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, uitgaven in boekvorm zoals Pijninfo, websites, maar ook geaccrediteerde congressen en workshops, PKC thema-avonden en/of refereeravonden (zie bijlage 8). Deze activiteiten hebben er mede aan bijgedragen dat er uitgebreide 31


regionale netwerken rond de PKC’s en hun tandempartner zijn ontwikkeld. Een tweede niveau heeft betrekking op het ontwikkelen van handleidingen, protocollen/ richtlijnen (applicatie). Ook op dit terrein zijn de PKC’s actief geweest (zie bijlage 9). Het verder uitbreiden van de kennis en daarnaast ook vaardigheden is het derde niveau (disseminatie) waarop activiteiten dienen te worden ontwikkeld. Hieraan is de afgelopen periode door de PKC’s veel aandacht besteed in de vorm van (na)scholing aan medici en paramedici die in de dagelijkse praktijk betrokken zijn in de diagnostiek en behandeling van de individuele pijnpatiënt. Cursorisch pijnonderwijs werd landelijk en in de regio van de PKC’s en hun tandempartners georganiseerd voor huisartsen, anesthesiologen, kinderartsen en verpleegkundigen, psychologen, revalidatieartsen, verpleeghuisartsen, arts-assistenten in opleiding, oncologische verpleegkundigen, pijnverpleegkundigen en fysiotherapeuten (zie bijlage 8). Tevens is door het oprichten van een Nationaal Platform Pijn en Pijnbestrijding er zorg voor gedragen dat samen met de Nederlandse Vereniging voor Pijn en Pijnbestrijding de kennisoverdracht tussen hulpverleners enerzijds en patiënten en patiëntenverenigingen anderzijds op gang gekomen is. Het vierde en laatste niveau heeft betrekking op daadwerkelijke implementatie van nieuwe werkwijzen. Daaraan hebben de PKC’s nog slechts op beperkte schaal aan kunnen werken. Met de komst van de drie Ontwikkelcentra voor Pijnrevalidatie is een verdere aanzet gegeven voor uniformiteit van diagnostiek en behandeling van pijn binnen de discipline Revalidatiegeneeskunde en zijn er extra uitgangspunten gecreëerd om in toekomst aan implementatie te werken. De PKC’s spelen hierbij een cruciale rol, mede door het feit dat VWS als voorwaarde voor het bestaan van de centra heeft gesteld dat een structurele participatie en samenwerking met een PKC aanwezig moet zijn.

Beschouwing Hoewel er door de PKC’s op uitgebreide schaal gewerkt is aan diffusie van kennis, ontwikkeling van applicaties en dissiminatie van kennis en vaardigheden, zijn zeker niet alle medische en paramedische disciplines, die zich bezighouden met pijn, bereikt. Veelal waren de participanten bij het cursorisch onderwijs vooral belangstellenden en is tot op heden niet de situatie ontstaan waarin op gestructureerde wijze pijnonderwijs en de daaruit voortvloeiende behandelnetwerken binnen de disciplines zijn geïntegreerd. Enerzijds is dit gelegen in het feit dat er langdurige trajecten noodzakelijk zijn om materiaal ter implementatie te ontwikkelen, anderzijds zijn implementatietrajecten kostbaar en tijdrovend. Voor dit laatste hadden en hebben de PKC’s niet de nodige mankracht en financiële middelen. Wel kunnen we constateren dat op dit moment op diverse terreinen mogelijkheden aanwezig zijn om implementatie de komende jaren vorm te geven. Dit vraagt een uitgebreid netwerk en draagvlak welk de PKC’s de afgelopen jaren hebben opgebouwd. Organisatie De PKC’s hebben er mede toe bijgedragen dat de organisatie van de behandeling van pijn binnen de eerste lijn 32


aan duidelijkheid heeft toegenomen. Verwijzingen naar behandelcentra met de specifieke vraagstelling voor nadere multi-dimensionele diagnostiek en eventuele multidisciplinaire behandeling zijn steeds belangrijker geworden. Gemiddelde verwijspercentages uit de eerste lijn liggen naar universitaire behandelcentra rond de 75%. Daarnaast hebben de universitaire behandelcentra zich ook als taak gesteld om wanneer nodig lang bestaande behandeltrajecten van patiënten af te ronden om verder medisch “shoppen” te voorkomen. Multidisciplinaire pijnteams wisselden minder sterk van samenstelling en werkwijze waarbij het kennisniveau is toegenomen. Pijnspreekuren in ziekenhuizen waarin alleen door anesthesiologen zitting hebben, vormen een minderheid. De PKC’s spelen bij nieuw op te richten pijnpoli’s een consultatieve rol door kennis en informatie over te dragen om een geïntegreerde aanpak van pijn te garanderen. Zoals al eerder genoemd is de organisatie rond de postoperatieve pijnbestrijding beter georganiseerd, mede door het instellen van pijnverpleegkundigen en protocollering van de behandeling en diagnostiek. Met betrekking tot de oncologische pijnbestrijding zijn initiatieven ontwikkeld om via de palliatieve zorg tot een betere communicatie en coördinatie tussen disciplines onderling en de eerste lijn te komen. In een aantal PKC’s zijn initiatieven ontwikkeld om oncologische pijnbestrijding en palliatieve zorg binnen dezelfde polikliniek te laten functioneren. Dit om voor deze kwetsbare groep de zorglijnen zo kort mogelijk te houden en een geïntegreerde benadering van de problematiek te garanderen. De PKC’s hebben er voor gezorgd dat er netwerkvorming is ontwikkeld voor extramurale behandelaars. Informatie over deze behandelaars is verspreid in de vorm van regiokaarten die regelmatig zijn bijgewerkt (bijlage 10).

Huidige Samenwerkingsvorm van de PKC’s In de afgelopen jaren hebben de PKC’s bewezen een samenwerkingsvorm op te kunnen bouwen en te continueren die uniek is voor Nederland. Door onderlinge afstemming van taken en onderzoeksthema’s is met beperkte mankracht en financiële middelen een hechte organisatie ontstaan, die het mogelijk heeft gemaakt in een relatief korte periode pijn in het centrum van de aandacht te zetten. Allereerst zijn binnen de PKC’s die activiteiten gedefinieerd die voor elk afzonderlijk PKC de kernactiviteit moet vormen. Dit betreft: Pijnclassificatie (Nijmegen), Pijnregistratie (Groningen), Kennisoverdracht en Pijn bij Kinderen (Rotterdam) en Protocollering en Consensus (Maastricht). Daarnaast zijn thema’s gedefinieerd met betrekking tot wetenschappelijk onderzoek waarbij één of meerdere PKC’s op grond van hun aanwezige expertise als thema coördinator fungeren. Dit in nauwe samenwerking met de tandempartners. Per thema wordt er een onderzoeksbeleid gedefinieerd en centraal in het gezamenlijke overleg van de PKC’s besproken. Een dergelijke structuur garandeert duidelijke prioritering van onderzoek en voorkomt onnodig dubbelonderzoek. Belangrijke thema’s zijn: Ontwikkeling diagnostiek en meetinstrumenten (Maastricht), Preventie (Nijmegen en Groningen), Geavanceerde pijnbehandelingen (Maastricht), Palliatieve pijnbestrijding (Groningen en Nijmegen), Pijn bij Kinderen (Rotterdam), Pijn bij Ouderen (Maastricht, Nijmegen, Rotterdam), Postoperatieve Pijn (Nijmegen, Maastricht). Daarnaast kunnen PKC’s op grond van aanwezige expertise speciale onderzoeksthema’s ontwikkelen. Door de huidige samenwerkingsvorm hebben de afzonderlijke PKC’s uitgebreide netwerken ontwikkeld waarin universitaire onderzoeksscholen, andere onderzoeksinstellingen, perifere pijncentra en buitenlandse onderzoeksinstituten participeren (zie bijlage 11). Deze netwerken vormen de optimale voorwaarden waarin wetenschappelijk pijnonderzoek op een zo efficiënt mogelijke wijze kan worden uitgevoerd en tevens zowel nationaal als regionaal pijnonderzoek gestimuleerd wordt. Door integratie van de vier PKC’s met hun universitaire behandelcentra, in samenhang met de ontwikkelde regionale netwerken, wordt adequate verspreiding en implementatie van kennis op verschillende niveaus en voor diverse doelgroepen gegarandeerd.

Visie activiteiten PKC’s na 2007 In de afgelopen periode is door de PKC’s met weinig mankracht en beperkte financiële middelen veel bereikt. Met name de unieke samenwerkingsvorm van de PKC’s, waarin door structureel overleg en onderlinge afstemming op veel gebieden rond het thema pijn in Nederland maximaal effectief en efficiënt gewerkt werd. De organisatiestructuur is uniek te noemen en niet zonder meer over te nemen door een andere (niet)academische infrastructuur. Niettemin blijft er na 2007 voor de PKC’s ten aanzien van de omvang van de pijnproblematiek in Nederland een aantal gebieden bestaan waaraan zij aandacht zullen moeten besteden. Zoals uit bovenstaande inventarisatie blijkt zijn er in Nederland voor wat betreft de pijn nog diverse “grijze gebieden” met veel “verborgen” pijnleed. In het bijzonder bij kankerpatiënten, wilsonbekwamen

van verschillende leeftijden, intramurale patiënten (uitgezonderd postoperatieve pijn) en ouderen bestaat er qua omvang van het probleem en de onderbehandeling van deze patiëntengroepen voor de PKC’s ook na 2007 een omvangrijke taak. Hoewel in de afgelopen periode door de PKC’s veel aan informatieverspreiding en overdracht is gedaan heeft dit nog niet geleid tot een blijvende attitudeverandering ten aanzien van pijn en pijnbehandeling bij alle hulpverleners. Veel hulpverleners, die zich dagelijks met pijn bezighouden, onderkennen nog altijd niet het multidimensionele aspect van pijn en haar multidisciplinaire behandelingsmogelijkheden. Na 2007 zullen de PKC’s zich niet alleen moeten concentreren op informatieverspreiding, disseminatie en implementatie, maar er tevens zorg voor dragen dat pijn op een meer uitgebreide en structurele wijze binnen het universitaire en paramedisch onderwijs gedoceerd wordt, om al in een vroege fase actief bij te dragen aan een attitudeverandering ten aanzien van pijn. Met name implementatietrajecten van pijnmeetinstrumenten en predictoren zijn een belangrijk instrument met betrekking tot de preventie van pijn. De PKC’s zullen na 2007 meer de nadruk moeten leggen op deze faciliteiten om de pijnproblematiek in Nederland toenemend onder controle te kunnen krijgen. Onlosmakelijk verbonden met kennisoverdracht is het belang van consensusvorming en protocolvorming t.a.v. diagnostiek en pijnbehandeling. De cruciale rol die de PKC’s de afgelopen jaren hierbij gespeeld hebben moet ook na 2007 gecontinueerd worden, om standaardisatie van diagnostiek en behandeling te stimuleren die uiteindelijk kwaliteitsgaranties voor de individuele pijnpatiënt waarborgen. Er zal daarom meer aandacht door de PKC’s besteed moeten worden aan de inhoudelijke aspecten van pijnteams in zorginstellingen in de vorm van certificering. Gedurende de afgelopen jaren heeft zich in Nederland door toedoen van de samenwerking van de PKC’s en de daaruit voortvloeiende netwerkvorming een ontwikkeling voorgedaan waarbij veel goede en internationaal gewaardeerde wetenschappelijke onderzoeksprojecten van de grond gekomen zijn. Doorgaande kennisvermeerdering gebaseerd op patiëntgebonden onderzoek op hoog niveau (niveau I en II bewijs, RCT’s) vormt een essentieel onderdeel van de verantwoordelijkheid van de gezamenlijke PKC’s. Echter, in deze periode is tevens duidelijk geworden dat een veel verdergaande netwerkvorming op nationaal en mogelijk internationaal niveau onontbeerlijk is om de noodzakelijke multidisciplinaire aanpak van het complexe probleem pijn te realiseren en belangrijke doorbraken op het gebied van kennisontwikkeling en patiëntenzorg te realiseren. Een vergelijkbare ontwikkeling heeft zich recent voorgedaan in Duitsland, waarbij het Duitse Bundesministerium für Bildung und Forschung in het jaar 2000 het initiatief heeft genomen om nationale netwerkvorming ten behoeve van pijnkennisontwikkeling te faciliteren. Een eenmalige investering van 30 miljoen DM heeft in 4 jaar tijd geleid tot het opzetten van 3 daadkrachtige netwerken in pijnonderzoek (Networks in Pain Research): hoofdpijn, neuropatische pijn en rugpijn. De netwerkvorming op het gebied van hoofdpijn en neuropatische pijn werden hal33


verwege als zeer succesvol beoordeeld door een raad van toezicht bestaande uit internationale pijnexperts. Het rugpijn netwerk werd als onvoldoende succesvol beoordeeld en niet verder gefinancierd. Een parallelle ontwikkeling aan het Duitse model zou zeer kansrijk zijn om een succesvolle ontwikkeling te faciliteren op het gebied van wetenschappelijk pijnonderzoek in Nederland. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de reeds door de PKC’s ontwikkelde expertise, netwerken en organisatievorm.

Toekomstige rol samenwerkende PKC’s In een toekomstig samenwerkingsmodel moet gebruik gemaakt worden van de al opgebouwde expertise en netwerken binnen de huidige PKC’s. Daarnaast is het van belang dat de vier huidige PKC’s binnen de nieuwe organisatievorm, zowel door hun opgebouwde kennis als hun geografische ligging als expertisecentrum blijven bestaan en samenwerken met de vier overige academische pijncentra, die in de toekomst een gelijkwaardige rol gaan krijgen. Ook de kernactiviteiten van de huidige PKC’s en de kernthema’s moeten gecontinueerd worden, gezien de expertise die in de afgelopen jaren op deze gebieden werd opgebouwd. Het samenwerkingsverband draagt er tevens zorg voor dat standaardisatie van kennisoverdracht, diagnostiek en behandeling plaatsvindt. Het ligt in de lijn der verwachting dat in de toekomst het uitvoeren van studies en implementatie van resultaten steeds meer vanuit netwerken van (onderzoeks-)deelnemers gaat plaatsvinden. Bijdragen vanuit technische universiteiten zullen steeds belangrijker worden, terwijl ook het bedrijfsleven bij innoverende studies meer betrokken zal zijn. Hierbij is voor de uitvoering ontwikkeling van een platform voor technologie en ICT van eminent belang. Het opzetten, uitvoeren en coördineren van studies zal steeds grotere logistieke inspanningen vergen. Van belang is hierbij dat de PKC’s een datanetwerk hebben opgezet welk gebruikt kan worden voor dit doel. In het ‘Advies Pijnonderzoek’ van de Raad voor gezondheidsonderzoek uit 2001 wordt deze rol voor de PKC’s al aanbevolen.22 Het zou een logisch vervolg zijn op de ontwikkelingen van de afgelopen 10 jaar, om de reeds ontstane netwerken verder uit te bouwen. De verwachting is dat de effectiviteit en spin off van de activiteiten, voortvloeiende uit de netwerken, zal toenemen. Kennis over pijnmechanismen kan dan verder worden omgezet in efficiënte en effectieve vormen van preventie, diagnostiek en behandeling van diverse veel voorkomende pijnsyndromen. De PKC’s kunnen uitstekend bij de uitvoering van netwerkactiviteiten een centrale en coördinerende rol op zich nemen, zodat onderzoek, kennisverspreiding en implementatie vruchtbaar zal zijn. Samenwerking en netwerkvorming zijn ook gewenst voor het verkrijgen van de grotere Europese subsidies, waarvoor alleen internationale consortia, bestaande uit disciplines met verschillende wetenschappelijke, technologische, maatschappelijke en commerciële achtergrond, in aanmerking komen. Nederland doet er dus goed aan een structuur neer te zetten die internationaal een rol van betekenis kan blijven spelen. De bouwstenen hiervoor zijn nu al voorhanden in de vorm van het huidige samenwerkingsmodel van de PKC’s dat de juiste conditie en randvoorwaarden levert waarin onderzoek en implementatie onderling afgestemd en gecoördineerd kan worden.

36


Conclusie Er kan worden vastgesteld dat door het instellen van de vier Pijnkenniscentra, na een periode van veel fragmentarische activiteiten, de samenwerking en coherentie is toegenomen t.a.v. pijngerelateerde activiteiten en pijn in Nederland meer in het centrum van de aandacht is komen te staan. Daarbij moet tevens aangetekend worden dat, op grond van bovenstaande inventarisatie, een groot aantal probleemgebieden binnen de pijn in Nederland nog aandacht verdienen. Vergrijzing en toename van de mogelijkheden van de medische technologie zullen steeds meer pijn met zich meebrengen. Het probleem pijn komt bij vrijwel alle medische en paramedische disciplines voor. Bij geen van deze disciplines echter is pijn een centraal aandachtspunt. Pijn is binnen deze disciplines altijd een afgeleide van het hoofdprobleem; een “hinderlijke bijzaak”. Dat is de reden dat pijn een structurele ondersteuning nodig heeft. Op grond van hun opgebouwde expertise en netwerkvorming is er na 2007 een centrale rol weggelegd voor de PKC’s met initiërende en coördinerende taken binnen bestaande en nog verder te ontwikkelen nationale en internationale netwerken. Hierdoor zullen kennis en technologie van wetenschappelijke en commerciële aard beter afgestemd kunnen worden. De investering van de afgelopen jaren in PKC’s kan in het komende decennium te gelde worden gemaakt om het probleem pijn controleerbaar te maken. Daarom is continuering en financiering na 2007 van de huidige PKC’s noodzakelijk, waarnaast een belangrijke investering in de verdere ontwikkeling van de bestaande netwerken onontbeerlijk is om een krachtig beleid te kunnen voeren ten aanzien van pijnonderzoek.

Aanbevelingen Met betrekking tot een lange termijn visie • Toepassing van nieuwere technologie is van groot belang om het product “pijn” verder te ontwikkelen ten behoeve van meer specifieke therapieën. Deze technologie en kennis dienen in netwerken geïntegreerd te worden om inzichten te verkrijgen die tot nu toe niet mogelijk zijn geweest. Hierbij kan gedacht worden aan hoogwaardige beeldvormende technieken (b.v. MRI en functionele MRI met beter oplossend vermogen, maar ook invasieve diagnostische mogelijkheden zoals directe scopie), genetica, (neuro)immunologie en inflammatie, biochemie, moleculaire geneeskunde, electro- en neurofysiologie, psychofysische diagnostiek om pijn objectief te kwantificeren en het pijnverwerkingssysteem te monitoren. Een technologisch platform waarin ICT, vergaring van patiëntendata en onderzoeksdata integraal verwerkt kan worden, dient opgericht te worden. •

Vele hiaten zijn geïdentificeerd op het gebied van “pijn”: Pijn bij ouderen zonder uitingsstoornissen, ouderen met uitingsstoornissen, wilsonbekwamen van alle leeftijden (kinderen, gehandicapten) en intramurale patiënten (excl. postoperatief). Diepere kennis dan tot nu beschikbaar m.b.t. mechanismen en het chronisch worden van pijn dient ontwikkeld te worden, voordat gewerkt kan worden aan meer speci-

fieke therapie. Pijnpreventie behoort gestimuleerd te worden. De effectiviteit en efficiëntie van preventie van (chronische) pijn is zeer waarschijnlijk veel groter én heeft meer economische voordelen dan de behandeling van chronische problematiek. •

•

De PKC’s hebben een begin kunnen maken m.b.t. inbouwen van onderwijs in de (para)medische basiscurricula, maar verankering van pijnonderwijs in basiscurricula vergt nog een grote inspanning. Onder meer de multidisciplinaire aanpak en de pijnclassificatie dienen hierin nog een plaats te krijgen. Nascholing aan de bij pijn betrokken beroepsgroepen dient te worden gecontinueerd. De complexiteit van pijnproblematiek blijkt dermate groot dat langdurige samenwerking van velerlei instanties een voorwaarde is om het product “pijn” verder te ontwikkelen. Hierbij wordt gedacht aan wetenschappelijke instituten, zorginstellingen, opleidingscentra, relevante maatschappelijke instellingen, overheid, relevante commerciële instellingen en patiëntenvertegenwoordiging. Door te investeren in een dergelijk netwerk of consortium, is men in Nederland kansrijker om de grote Europese subsidies (Kader programma’s) binnen te halen. Hiermee kunnen grote lange termijn projecten gefinancierd worden.

Er dient meer lijn te worden gebracht in alle bestaande instellingen en organisaties (PKC’s, wetenschappelijke verenigingen, beroepsverenigingen, patiëntenorganisaties, reeds bestaande (inter)nationale samenwerkingsverbanden, Pijnfonds, Nationaal Platform Pijn en Pijnbestrijding, etc.) met een betere afstemming van de bestaande en toekomstige activiteiten.

Verantwoordelijkheden en financiering Verantwoordelijkheden voor de inhoudelijke regie zou bij de PKC’s moeten liggen. Hun ervaring en netwerken m.b.t. wetenschap, onderwijs, scholing, kennisdisseminatie, samenwerking met industrie en bestaande connecties met de overheid maakt hen daarvoor geschikt. Deze rol zou verder geprofessionaliseerd moeten worden. Bestuurlijke verantwoordelijkheden zouden moeten komen te liggen bij een orgaan, waar overheid én PKC’s in participeren. Beiden hebben belang bij een vruchtbare samenwerking. Verantwoordelijkheid voor financiering om deze netwerken verder uit te bouwen ligt bij de overheid. Secundaire financiering voor langdurige inhoudelijke activiteiten moet door de netwerken zelf gezocht worden op onder meer Europees niveau. De overheid bewijst zichzelf en de maatschappij een dienst als ze haar investering kan laten expanderen met externe gelden, waardoor de spin off van de ontwikkelde activiteiten vele malen groter wordt dan oorspronkelijk mogelijk zou zijn geweest. Voor rapportage moeten nadere afspraken worden gemaakt. In principe rapporteren de PKC’s aan de overheid (VWS). Een orgaan zou daarnaast in het leven moeten worden geroepen bestaande uit representanten van overheid, professionals, patiënten, relevante maatschappelijke instellingen en bedrijven om de voortgang en kwaliteit van de ontwikkelingen en activiteiten van de netwerken op onafhankelijke wijze te monitoren en daarbij VWS en de PKC’s op zwaarwegende wijze te kunnen adviseren. Hierbij zal getoetst kunnen worden aan de hand van publicaties, kennis disseminatie en daadwerkelijke implementatie van pijnproducten.

Referenties 1. Pijnbehandeling, Advies Gezondheidsraad inzake Pijnbehandeling, december 1986

Hoe kan het onderwerp “pijn” en het proces daaromheen veilig gesteld worden? • Gezien de inhoudelijke complexiteit, maar ook gezien de betrokkenheid van velerlei aspecten aan pijn is facilitatie van netwerkvorming een basisvereiste voor de nabije toekomst om verdere ontwikkeling en toepassing van kennis en therapie te vergroten. Hierbij is meer geld nodig dan VWS kan investeren. Om aan dit geld te komen zijn (internationale) consortia nodig waarin relevante partijen moeten deelnemen. Deze gelden worden op Europees niveau ter beschikking gesteld. Daar zijn echter hoge kwaliteitseisen aan verbonden. VWS zou moeten investeren in nationale en secundair internationale netwerken om de passende netwerken tot leven te brengen die gezamenlijk de juiste track records hebben om voor de grotere Europese of andere internationale vormen van financiering in aanmerking te komen. Medefinanciering vanuit belanghebbende en terzake doende commerciële instellingen moet hierbij niet uitgesloten worden. Er is een rol weggelegd t.b.v. inhoudelijke en organisatorische aansturing van dergelijke netwerken voor de PKC’s. Binnen deze netwerken kunnen dan ook de huidige projecten worden weggezet. De ervaring, het overzicht en de tot nu toe opgezette netwerken die PKC’s de afgelopen jaren ontwikkeld hebben, maken de PKC’s zeer geschikt voor deze rol.

2. Brief Staatssecretaris H. J. Simons aan College voor ziekenhuisvoorzieningen, Standpunt Complexe Pijnbestrijding, september 1993, ZZT/Z 931288 3. Beleidsondersteunende studie ten behoeve van kwaliteitsbeleid op het terrein van de algemene pijnbestrijding, CBO, april 1993, Deel II verslag van de resultaten van interviews met sleutelpersonen 4. Beleidsondersteunende studie ten behoeve van kwaliteitsbeleid op het terrein van de algemene pijnbestrijding, CBO, augustus 1993, Deel III verslag Invitational Conference 5. Beleidsplan aZM ten behoeve van de centrumfunctie voor de pijn, W. Dingemans, N. Groenman, M. van Kleef, A. Köke, E. Lindeman, 11 maart 1994 6. Brief Minister Drs. H. d ‘Ancona, Raad van Bestuur van het academisch ziekenhuis Maastricht, Aanwijzing Pijnkenniscentra, 23 maart 1994 7. Rapport Bezoek Ministerie VWS aan het Pijn Kennis Centrum Maastricht, 20 juni 1996 8. Voortgangsrapportage aan VWS van de Samenwerkende Pijnkenniscentra 1996 9. Evaluatie van de Pijnkenniscentra binnen de Academische Ziekenhuizen, Research en Beleid, Eindrapportage, 25 juli 1997 10. Voortgangsrapportage aan VWS van de Samenwerkende Pijnkenniscentra 1997 en 1998 11. Beleidsplan Samenwerkende Pijnkenniscentra 1998 t/m 2002, februari 1998 12. Beleidsplan Samenwerkende Pijnkenniscentra 1998 t/m 2002, februari 1998, addendum 13. Beleidsplan Pijnkenniscentrum AZM/AZVU 2001 t/m 2003, januari 2001 14. Voortgangsrapportage aan VWS van de Samenwerkende Pijnkenniscentra 1999 en 2000 15. Voortgangsrapportage aan VWS van de Samenwerkende Pijnkenniscentra 2001 16. Beleidsplan Samenwerkende Pijnkenniscentra 2003 t/m 2007, september 2002

37


17. Voortgangsrapportage aan VWS van de Samenwerkende Pijnkenniscentra 2002 – 2004 18. De Wit R., Oldenmenger WH., Witkamp FE. Multidisciplinaire pijnteams in Nederlandse ziekenhuizen NTPP 2001 21(8) 14-16 19. Goossens M., Köke A., Tilli D. Multidisciplinaire pijnrevalidatie in Nederland. Resultaten van een enquête naar plaats en inhoud van multidisciplinaire pijnrevalidatieprogramma’s. NTPP 2002; 22(11):7-13 20. A. Köke, M. Brouwers, P. Heuts, R. Schiphorst Preuper, L. Swaan, R. Smeets, J. Vlaeyen, J. Patijn Consensus Rapport Pijnrevalidatie Nederland. Een beschrijvend overzicht van pijnrevalidatie programma’s in Nederland met betrekking tot doelen en inhoud. Pijn Kennis Centrum Maastricht 2005 ISBN 90-77411-03-8 21. Een inventarisatie van (de behoefte aan) onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen voor een aantal chronisch benigne pijnsyndromen. Deel 3: prioriteitsstelling door raadpleging van de Pijnkenniscentra. M. Kroese, R. de Vet, R. Scholten. Universiteit Maastricht 1999 ISBN 90-805054-9-8 22. Advies Pijnonderzoek. Raad voor Gezondheidsonderzoek Publicatie 28, maart 2001 Den Haag

Bijlagen Bijlage 1 Overzicht studies op gebied van prevalentie diverse vormen van pijn Pijn algemeen •

Versteegen GJ, Kingma J, Meijler WJ, ten Duis HJ. Neck sprain not arising from

•

prevalence of pain and other symptoms in patients with cancer in the Southern part of the Netherlands. (in preparation)

Postoperatieve pijn •

1998;7(3):201-5.

Koolstra M, Schoppink EM, Stuiver MM, Roodenburg JLN. Incidence of shoulder Neck, 2001;23:947-953 •

Kalkman CJ, Visser K, Moen J, Bonsel GJ, Grobbee DE, Moons KG. Preoperative

•

van Wilgen CP, Dijkstra PU, van der Laan BF, Plukker JT, Roodenburg JL.

prediction of postoperative pain. Pain 2003;105:415-423. • •

van Wilgen CP, Dijkstra PU, Nauta JM, Vermey A, Roodenburg JL.

•

Shoulder pain and disability in daily life, following supraomohyoid neck dissection: a pilot study. J Craniomaxillofac Surg. 2003 Jun;31(3):183-6.

•

Verhaak PF, Kerssens JJ, Dekker J, Sorbi MJ, Bensing JM. Prevalence of chronic

Surg. 2004 Apr;33(3):253-7. • •

Sep;77(3):231-9.

•

Van Wilgen CP, Dijkstra PU, Roodenburg JL Pijnklachten bij patiënten na de chirurgische behandeling van hoofdhals tumoren inclusief een halsklierdissectie. NTPP, 2004; 23(20): 9-12

•

Gramke HF, De Rijke JM, van Kleef M, Raps F, Kessels AGH, Peters ML, Sommer M, Marcus MAE.

•

The prevalence of postoperative pain in a cross sectional group of patients after day case surgery in a university hospital. (Submitted)

•

Sommer M, De Rijke JM, Marcus MAE, Kessels AGH, Peters ML, Geurts JWJM, Gramke HF, van Kleef M.

•

benign pain disorder among adults: a review of the literature. Pain. 1998 •

van Wilgen CP, Dijkstra PU, van der Laan BF, Plukker JT, Roodenburg JL. Shoulder complaints after nerve sparing neck dissections. Int J Oral Maxillofac

1998;7(3):195-200. •

Shoulder complaints after neck dissection; is the spinal accessory nerve involved? Br J Oral Maxillofac Surg. 2003 Feb;41(1):7-11.

Versteegen GJ, Kingma J, Meijler WJ, ten Duis HJ. Neck sprain in patients injured in car accidents: a retrospective study covering the period 1970-1994. Eur Spine J.

Dijkstra PU, van Wilgen CP, Buijs H, Brendeke W, de Goede CTJ, Kerst A, pain after neck dissection: A clinical explorative study for risk factors. Head and

car accidents: a retrospective study covering 25 years. Eur Spine J. •

Van de Beuken M., de Rijke M., Schouten H., Patijn J. van Kleef M. The

The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients. (Submitted)

•

Peters ML, Sommer M, De Rijke JM, Marcus MAE, Heineman E, Vlaeyen JWS,

Meijler WJ. Hoofdpijn; wat is het en hoe vaak komt het voor? Tijdschr.v.

Kessels AGH, Patijn J, van Kleef M. Somatic and psychological predictors of

Huisartsgeneeskunde, 1999, 16, 10,473 – 475

longterm unfavourable outcome after surgical intervention.JAMA (Submitted)

W. Lammerts van Bueren. Als de pijn nooit ophoudt. Een onderzoek naar chronische pijn bij 60 plussers. 2000 NIPO Amsterdam

Bijlage 2 Overzicht activiteiten pijnregistratie

•

Versteegen GJ, Kingma J, Meijler WJ, ten Duis HJ.Neck sprain after motor vehicle accidents in drivers and passengers Eur Spine J. 2000 Dec; 9(6):547-52

Pijnclassificatie en registratie

•

Kooijman CM, Dijkstra PU, Geertzen JHB, Elzinga A, van der Schans. Phantom

•

Tijdstroom uitgeverij, 2000:41-46.

Pain 2000;87:33-41 •

Kerssens JJ, Verhaak PFM, Bartelds AIM, Sorbi MJ, Bensing JM. Unexplained

•

•

Picavet HS, Hazes JM. Prevalence of self reported musculoskeletal diseases is high.

•

Hoopen AJ ten, Haring EJ van der, Zanstra PE, Vries Robbé PF de, Wijhe M van,

Ann Rheum Dis. 2003 Jul;62(7):644-50.

Crul BJP, Wierda JMKH. Quality of care in pain treatment. World Congress on

De Wit R, Boerlage AA, Stronks DL, Baar FPM: Het voorkomen van pijn bij

Pain – IASP 2002; 10: 568-569.

ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizenhuizen. Pijninfo, p 73-82, 2004, Bohn,

•

Meijer SL, Hoopen AJ ten, Maas AAF van der, Kamphuis HCM. Pain Clinic EPR: Requirements Determination & Configuration. In: Roger-France FH,

Stafleu, Van Loghum. Houten. 2004. •

Napel H Ten, Stolwijk AM. Pijnclassificatie Nijmegen. Nijmegen: University Press, 2000:ISBN 90 373 0507 5.

severe chronic pain in general practice. Eur J Pain 2002; 6(3): 203-12. •

Crul BJP, Vries Robbé PF de. De classificatie van pijn. In: Kleef M van, Weber WEJ, Winter F, Zuurmond WWA eds. Handboek Pijnbestrijding. Leusden: De

pain and phantom sensations in upper limb amputees: an epidemiological study.

Picavet HS, Hoeymans N. Health related quality of life in multiple musculoskeletal

Hasman A, de Clerq PA, de Moor GJE, eds. E-Health in Belgium and the

diseases: SF-36 and EQ-5D in the DMC3 study. Ann Rheum Dis. 2004

Netherlands. Amsterdam: IOS Press, 2002: 111-119.

Jun;63(6):723-9.

•

Napel H Ten, Crul BJP, Zanstra PE, Vries Robbé PF de. The development of the Nijmegen classification of pain and how it relates to the IASP-taxonomy. World

Pijn bij kanker • •

Crul BJP. Pijn bij oncologische patiënten. Modern Medicine 1997;21(6):35-37

Congress on Pain-IASP 10, 568, 2002. •

Schuit KW, Sleijfer DT, Meijler WJ, Otter R, Schakenraad J, van den Bergh FC,

Wijhe M van, Crul BJP, Wierda JMKH. Quality control in management of pain.

Meyboom-de Jong B. Symptoms and functional status of patients with

In: Roger-France FH, Hasman A, de Clerq PA, de Moor GJE, eds. E-Health in

disseminated cancer visiting outpatient departments. J Pain Symptom Manage. 1998 Nov;16(5):290-7. •

Belgium and the Netherlands. Amsterdam: IOS Press, 2002:127-135. •

ten Hoopen AJ, Zanstra PE, van der Haring EJ, Tuil WS. Emaga &

Caraceni A, Dongen R van, et al. Breakthrough pain characteristics and

gebruikershandleiding. Versie 1.2. UMC St Radboud/AZGroningen, april 2003,

syndromes in patients with cancer pain. An international survey. Palliat Med

p. 1-39 (met CD).

2004;18(3):177-83. •

Tuil WS, Hoopen AJ ten, Haring EJ van der, Zanstra PE, Vries Robbé PF de,

•

Van de Beuken M., de Rijke M., Schouten H., Patijn J. van Kleef M. The

datamanagement programma. Versie 1.0. UMC St Radboud/AZGroningen, april

prevalence of pain in patients with cancer. A systematic review over the last 45 years.(in preparation)

Zanstra PE, van der Haring EJ, Tuil WS, ten Hoopen AJ. Emaga 2003, p. 1-9.

•

Zanstra PE, van der Haring EJ, Tuil WS, ten Hoopen AJ. Emaga installatie handleiding. Versie 1.1. UMC St Radboud/AZGroningen, april 2003, p. 1-12.

38


•

Patijn J, ten Hoopen AJ, van Zandvoort P, Schurgers R, Manders F, Veenendaal

•

of outcome. Psychotherapy and Psychosomatics: submitted 2006.

Zanstra PE, van der Haring EJ. Emaga datamanagement programma. Versie 2.0 (het genereren van DBC’s). UMC St Radboud/UMCGroningen, november 2004, p. 1-8. •

•

Samwel HJA, Floris W. Kraaimaat, Ben J.P. Crul, Andrea W.M. Evers: Long-term outcome of multidisciplinary pain treatment: correlates of cognitive-behavioral

ten Hoopen AJ, van Wijhe M. Naar spiegeling van het handelen in Nederlandse

processes. European Journal of Pain: submitted 2006.

pijnklinieken. Towards a Monitoring System in Dutch pain clinics. Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 2005 Jul;24(22):15-23.

Samwel HJA, Floris W. Kraaimaat, Ben J.P. Crul, Andrea W.M. Evers: Multidisciplinary chronic pain treatment: effects and cognitive-behavioral predictors

N, Köke A. Pain management monitor system - PMMS. PKC Maastricht, 2004.

•

Vernooij-Dassen M, Groot M, Berg J van den, Kuin A, Zuijlen L, Courtens A, Linden B van der, Crul BJP, Grol R. Consultation in palliative care: shared decision

Bijlage 3 Theorievorming en diagnostiek vanuit een biopsychosociaal model

making professionals. European J of Cancer, submitted 2006. •

Brunnekreef JJ, Oosterhof J, Thijssen DHJ, Colier WNJM, Uden CJT van. Forearm blood flow and oxygen consumption in patients with bilateral repetitive strain injury

In deze bijlage zijn weergegeven internationale en nationale publicaties die bijdragen aan een biopsychosociale visie op pijn in het algemeen en met betrekking tot diagnostiek en meetinstrumenten.

measured by near-infrared spectroscopy. Clin Physiol Funct Imaging 2006; submitted.

Nationaal •

Biopsychosociale theorievorming naar diverse groepen hulpverleners

Heuts P., Vlaeyen J., Ruseink R. Bewegingsvrees bij lage rugpijn NTPP 1996;16(4):45-48

•

Samwel H. De werkrelatie tussen psycholoog en pijnpatiënt - over de pijn van de pijn. NTTP 1996;16(4):60-61.

Internationaal •

•

Voerman VF, Egmond J van, Crul BJP, Slappendel R. Elevated sensory thresholds in patients suffering from chronic cervicobrachialgia. Pain Clinic 1996; 9(4): 425-436.

•

Egmond J van, Slappendel R, Crul BJP. Elevated sensory thresholds in patients

NTTP 1996;16(4):49-52. •

suffering from chronic cervicobrachialgia. Dolor 1997; 12(Suppl 1): 47. • •

chronische pancreatitis. NTvG 1996;140(27):1410-1411. •

Wilder-Smith OHG. Changes in sensory processing after surgical nociception. Curr Rev Pain 2000; 4(3): 234-241.

•

•

Pincus T, Vlaeyen JW, Kendall NA, Von Korff MR, Kalauokalani DA, Reis S.

•

for the future. Spine. 2002 Mar 1;27(5):E133-8.

• •

•

•

• •

Wolff AP. Treatment in Chronic Low Back Complaints In: Koes E. et al. Guideline

•

Vogelaar PJW, Crul BJP. Pijnbestrijding met papaver. Nursing 1997;6:26-32.

•

Vogelaar PJW. Pijnbehandling vertoont nog teveel gebreken: verpleegkundige zorg

Verbunt, J. A. et al. “Disuse and deconditioning in chronic low back pain: concepts

bij pijn. TVZ 1997;107(20):610-611. •

Severeijns, R., J. W. Vlaeyen, and M. A. van den Hout. “Do we need a communal coping model of pain catastrophizing? An alternative explanation.” Pain

•

Köke A.J.A. Ander aanpak chronische rugpijnklachten. Fysiopraxis 1997; 8:16-18

2004;111(3): 226-29.

•

Crul BJP. Mens en pijn: dilemma’s van de hedendaagse pijnbestrijding. Nijmegen,

Wilder-Smith OHG. Quantitative Sensory Testing. Pain in Humans. In: Schmidt RF,

Valkhof Pers, 1997. ISBN 90-5625-024-8.

Willis WD, eds. Encyclopaedic Reference of Pain. Heidelberg: Springer Verlag, 2004.

•

Sieben JM, Vlaeyen JW, Portegijs PJ, Verbunt JA, van Riet-Rutgers S, Kester AD,

•

of the fear-avoidance model in low back pain. Pain. 2005 Sep;117(1-2):162-70.

•

Vlaeyen, J. W. and S. Morley. “Cognitive-behavioral treatments for chronic pain: Buscher HC, Wilder-Smith OH, van Goor H. Chronic pancreatitis patients show

Gezondheidswetenschappen (TSG); 77:502-510, 1999. •

1999; 12:370-372. •

superimposed electrical stimulation.” Clin.J.Pain 2005;21(3): 232-40. •

387, 1999. •

Clinical Journal of Pain 2006: in press. •

Samwel HJA, Floris W. Kraaimaat, Ben J.P. Crul, Andrea W.M. Evers: The role of

Wit R de: Een Pijn Instructie Programma. Verpleegkundige zorg-op-maat verbetert de pijnbestrijding bij kankerpatiënten. Tijdschrift voor Ziekenverpleging; 12:384-

Samwel HJA, Andrea W.M. Evers, Ben J.P. Crul, Floris W. Kraaimaat: The role of helplessness, fear of pain and passive pain-coping in chronic pain patients. The

Pasch, van de: Verpleegkundigen kunnen veel meer doen aan pijnbestrijding. Scholingsprogramma voor verpleegkundigen. Tijdschrift voor ziekenverpleging

Verbunt, J. A. et al. “Pain-related factors contributing to muscle inhibition in patients with chronic low back pain: an experimental investigation based on

Rond MEJ de, Van Dam FSAM, De Wit R: De kennis en attitude van verpleegkundigen en artsen ten aanzien van pijn en pijnbestrijding. Tijdschrift voor

19(2): 111-118. •

Crul BJP. Pijnbestrijding bij kanker: grenzen aan de mogelijkheden. NTPP ladder. Modern Medicine 1998, 10: 37-40.

•

Groot MM, Vernooij-Dassen MJ, Crul BJP, Grol RP. General practitioners (GPs) and palliative care: perceived tasks and barriers in daily practice. Palliat Med 2005;

Crul BJP. Pijnbestrijding: hedendaagse opvattingen en praktijk. Wijsgerig

1998;18(4):7. Meijler WJ. Medicamenteuze behandeling van pijn: de WHO

hyperalgesia of central origin: A pilot study. Eur J Pain. 2005 Aug 5. •

Crul BJP. Pijnbestrijding in de laatste levensfase. NTvG 1997;141(44):2097-2100. perspectief op maatschappij en wetenschap 1997;38(2):35-40.

what works for whom?” Clin.J.Pain 2005;21(1): 1-8. •

Lousberg R. Chronische pijn als multidimensioneel fenomeen. En hoe nu verder? NTPP 1997;17(3)40-44

Von Korff M, Arntz A, Knottnerus JA. A longitudinal study on the predictive validity •

Vogelaar PJW, Crul BJP, Giesberts MG. Feiten over pijn en pijnbestrijding. Nursing 1997;10:28-30.

Aspecific Low Back Complaints. Utrecht: CBO, 2002: 53-58. and hypotheses on contributing mechanisms.” Eur.J.Pain 2003;7(1): 9-21. •

Vercoulen JHMM, Weel-Baumgarten E van, Samwel J, Crul BJP, Bleijenberg G. De hulpverlener en de patiënt met chronische benigne pijn. NTPP 1997;17(2):30-32.

189-94. •

Veen WD van der, Crul BJP, Huijer Abu Saad H, Giesberts MG, Vogelaar PJW. Verpleegkundige zorg bij pijn. TVZ 1997;20:610-611.

Wilder-Smith, OHG, E. Tassonyi, Arendt-Nielsen L.. Preoperative back pain is associated with diverse manifestations of central neuroplasticity. Pain 2002; 97(3):

Veen WD van der, Crul BJP, Giesberts MG, Huijer Abu Saad H, Vogelaar PJW. Zorg rond posteroperatieve pijn gemeten TvZ 1997;20:612-617.

Cognitive-behavioral therapy and psychosocial factors in low back pain: directions •

Snijdelaar DG, Crul BJP. Clusterhoofdpijn: miskend, want onbekend. NTvG 1997;141(16):796.

Rehabil 2000;81(4):430-435. •

Dingemans W. Acute lage rugpijn: nieuwe inzichten multidisciplinaire aanpak. NTPP 1997;17(2):28-29

Voerman VF, Egmond J van, Crul BJP. Elevated detection tresholds for mechanical stimuli in chronic pain patients: support for a central mechanism. Arch Phys Med

Verheijen R, Slappendel R, Jansen JBMJ, Crul BJP, Dongen RTM van. Intrathecale toediening van morfine en bupicacaïne ter behandeling van ernstige pijn bij

Vlaeyen JW, Linton SJ.Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. 2000 Apr;85(3):317-32.

Slappendel R, Staal H, Oosterhof J, Egmond J van, Crul BJP. Transcutane elektrische zenuwstimulatie bij patiënten met ernstige chronische cervico-brachialgie.

Meijler-WJ. Pijn en Pijnstillers: nieuwe opvattingen en meningen. Patient Care, Okt. 1999, 29 – 33

•

Crul BJP, Giesberts MG, Vogelaar PJW, Boll APM. De acute pijndienst.

fear-avoidane and helplessness for functional disability in chronic pain: a prospective

Pijnbestrijding in het ziekenhuis volgens het ‘Nijmeegse’ protocol. Med Contact

study. The International Journal of Behavioral Medicine: submitted 2006.

1999;54(9):304-307. 39


•

Crul BJP. Mens en pijn: achtergronden en mogelijkheden van pijnbestrijding.

•

•

• •

Crul BJP. Kennis en beleid van huisartsen, bedrijfsartsen en fysiotherapeuten bij

Anderegg Q, Oosterhof J. Plaats en taak van de fysiotherapeut. Vademecum

patiënten die chronische pijnklachten dreigen te ontwikkelen - Resultaten van een pilot-studie: NTPP 2001 (21);8:22-26.

Samwel H, Crul BJP. Psychologische hulp bij chronische benigne pijn: over de

•

111:400-401, 2001.

Senden TF. De chronische pijnpatiënt als werknemer. Vademecum Chronisch •

Pijnspreekuur 1999;4(2):3-6. •

adjuvante pijnbehandeling bij terminale kanker patiënten. Ned T Anesthesiol

indicaties kan de huisarts iemand met chronische pijn naar een

2001;14 (Suppl):15.

Pijnspreekuur

•

Leeuwen MJW van. Pijn bij ouderen: stand van zaken en behoeften. Studiedag

Dongen RTM van. Epidurale pijnstilling bij patiënten met kanker. NTPP

•

Vogelaar PJW, Groot M et al. Palliatieve consultatie springlevend. Verpleegkundig

pijnbehandelcentrum

verwijzen?

Vademecum

Chronisch

Academische Pijncentra, Nijmegen, 13 december 2001 tijdschrift UMC St Radboud 2001;4:8.

1999;19(3):63. •

Giesberts MG, Vogelaar PJW, Crul BJP. Kwaliteitsproject postoperatieve

•

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2001, mei 19; 145(20):950-954.

Grunsven PM van, Samwel JJA, Senden TF, et al. Multidisciplinaire preventie en begeleiding van patiënten met chronische benigne pijn in de eerste lijn. Vademecum

•

Grunsven PM van, Senden TF, Samwel H, Anderegg Q, Oosterhof J, Leeuwen

• •

Huisartsgeneeskunde 1999;12(16):629-634.

•

• • •

Köke

A.J.A.

Hoofdstuk

11

Chronische

pijn

en

fysiotherapie.

In:

•

Bohn Stafleu Van Loghum Houten 2000 ISBN 90 313 3011

• •

•

• •

2002;12:79-83.

pijn en pijnbestrijding. Verpleegkunde Nieuws, Aflevering 7, 29 juni; 13:14-16, • •

•

Janssens MJPA. Een filosofische analyse van het euthanasiedebat. Tijdschr voor

•

Snijdelaar DG, Schmid R, Cornelisse HB, Katz J. Een vergelijking tussen s(+)-

Gerontologie en Geriatrie 2002;33:177-179.

Wit R de: Door kennis minder pijn : Scholingsprogramma voor pijnpatiënten effectief. Verpleegkunde Nieuws, Aflevering 8, 27 juli; 15/16:26-29, 2000

ketamine/morfine versus morfine voor perioperatieve analgesie bij radicale

Wit R de: Chronische pijn. Verpleegkundige invloed op pijnbehandeling en

prostatectomie. Ned T Anesthesiol 2002; 14 (Suppl): 18-19.

pijnbeleving. Verpleegkunde Nieuws 2000, Aflevering 10, 28 september; 20:1618, 2000 •

•

• •

regionale arbocuratieve samenwerking bij (re)activering van werknemers met

De Wit R: Pijn bij kanker en wat er aan te doen is. Effecten van een Pijn Instructie

pijnklachten aan het bewegingsapparaat. TSG 80;2002, 32-33.

Programma bij kankerpatiënten met langdurige pijnklachten. Nederlands

•

kanker. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146(52):2556-2558. •

Meijler WJ, Ter Horst GJ. Pathofysiologie van hoofdpijn; wat gebeurt er in de hersenen?Pharm Weekbl 2002;137(40);1400-1403

juli, p.5-8, 2000.

•

Lee Kong PE, Snijdelaar DG, Crul BJP. Parenterale toediening van lage doseringen ketamine ter behandeling van neuropathische pijn bij patiënten met

Wit R de: Gezondheidswetenschapper. R. de Wit over complementaire zorg: Er is weinig aanleiding om aanvullende technieken in te voeren. D. Bosga. TT-Wijzer, 18

•

Rouppe van der Voort C, Senden Th, Grunsven P van, Crul B. Verbetering van de

Oncologica; 17(1):23-25, 2000

Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding; 20(1):11-17, 2000. •

Wolff AP, Crul BJP, Groen GJ. Regionale thema-avond “CBO conceptrichtlijn aspecifieke rugklachten” Nederlands Tijdschrift voor Pijnbestrijding 2002;10,26.

Wit R de, Van Dam FSAM: Het bevorderen van medicatietrouw bij kankerpatiënten met pijn : Het effect van een Pijn Instructie Programma.

Janssens MJPA, Wijn A, Zylicz Z, Ten Have HAMJ, Reuzel R, Crul BJP. Controversen rondom terminale sedatie. Tijdschrift voor Geneeskunde en Ethiek.

Wit R de, Witkamp FE: Misverstanden voorkomen. Voorlichting en educatie over 2000

Dongen RTM van. Opioid poorly-responsive cancer pain. Part I: Clinical considerations. NTPP 2001; 21(6): 18-19.

Wit R de: Niet-farmacologische interventies bij pijnbestrijding. Verlichting of illusie. Verpleegkunde Nieuws, Aflevering 6, 31 mei; 11:16-19, 2000.

•

2001;21 (8):14-16

Wit R de. De verschillende indelingen van pijn. Meer dan lichamelijk ongemak. Verpleegkunde Nieuws, Aflevering 2, 10 februari; 3:16-19, 2000

Wit R de, Oldenmenger WH, Witkamp FE: Multidisciplinaire pijnteams in Nederlandse ziekenhuizen. Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

/ Diegem p.40-58, 2000. •

Wit R de: De verpleegkundige en pijnbestrijding. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten, 2001.

Vecht ChJ, De Wit R: Pijn. In: Spijker GJH, Laarman MJB (red): De praktijk van palliatieve zorg. Cure and Care development. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten

Crul BJP. Pijn en pijnbehandeling in een klinisch perspectief. GAV scoop, Tijdschrift voor Geneeskundig adviseur in particuliere verzekeringszaken 2001;5;72-75.

Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut. Red. P. van Burken en J. Swank. •

Crul BJP. Gedreven door de geur van ether. De doorbraak van de pijnpoli. Medisch Contact 2001;56(51-52):1897-1900

Van Loghum, 2000 •

Crul BJP, Weel C van. Verlichten: vaak’; aandacht voor palliatieve zorg in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145(42):2011-4.

Gedragsgeoriënteerde behandelingsstrategieën bij rugpijn. Red. Vlaeyen J.W.S., Heuts P.H.T.G. Cure en Care Developments ISBN 90-313-3209-7 Bohn Stafleu

Meijler WJ en Otter R. De huisartsconsulent voor de huisartsen in de palliatieve zorg. Ned. Tijdschr. Palliat. Zorg 2001; 1: 1-3

Wit R de: De rol van de verpleegkundige bij pijnbestrijding. Verpleegkunde Nieuws, aflevering 1, 13 januari 1:16-18, 2000.

•

Giesberts M. Het “Nijmeegs model”, postoperatieve pijnbehandeling na een hartoperatie. Cordiaal 2001;2:43-44

Van Wilgen CP, Dijkstra PU, Meijler WJ. Herkenning van chronische pijn. Fysiopraxis 2000; 5: 12-15

Giesberts M, Waringa K. Kwaliteitsverbetering bij acute en postoperatieve pijn TVZ 2001;111(113):402-403

MJW van, Crul BJP. Chronische pijn en de samenwerking in de eerste lijn. Tijdschr •

Giesberts M, Waringa K, Crul BJP. Postoperatieve pijnbehandeling Kwaliteit in beeld 2001;3:7-9.

Chronisch Pijnspreekuur 1999;4(2):1. •

Enting RHM, Van der Rijt CCD, Wilms EB, Lieverse PJ, De Wit R, Sillevis Smitt PAE: Behandeling van pijn bij kanker met systemisch toegediende opioiden.

pijnbehandeling op de intensive care. Kritiek 1999;1:3-10. •

Lee Kong P, Snijdelaar DG, Crul BJP. Lage dosering subcutaan ketamine als

Snijdelaar DG, Samwel JJA, Dongen RTM van, Crul BJP et al. Voor welke

1999;4(2):1-3. •

Zuurmond W, Witkamp E, Boogert T, De Wit R: Het Pijn Instructie Programma. Voorlichting interventie bij oncologische pijn. Tijdschrift voor Verpleegkundigen 13,

vorming van den landelijk netwerk van psychologen. NTPP 1999;19(1):1-3. •

Grunsven PM van, Derikx C, Senden T, Anderegg Q, Samwel H, Weel C van,

1999; 12:370-372. Chronisch Pijnspreekuur 1999;4(2):6-7. •

Oldenmenger W, Van Suijlekom H: Medicamenteuze pijnbestrijding. Toekomstige ontwikkelingen.Tijdschrift voor verpleegkundigen 2001, 13:410-411.

Pasch, van de: Verpleegkundigen kunnen veel meer doen aan pijnbestrijding. Scholingsprogramma voor verpleegkundigen. Tijdschrift voor ziekenverpleging

•

voor Verpleegkundigen 2001; 13, 111:394-396.

Crul BJP. Spinale pijnbestrijding, achtergronden en praktijk - een laatste redmiddel Pharmaceutisch weekblad 1999;134(39):1356-1359.

•

Oldenmenger W, Witkamp E, De Wit R: De rol van verpleegkundigen in de pijnbestrijding. Een onderzoek in de Nederlandse ziekenhuizen. TVZ, Tijdschrift

Nijmegen, Valkhof Pers, 1999. ISBN 90-5625-058-2.

Van Wilgen CP, Aanen HA, Anderegg Q, Köke A, Oosterhof J. Chronische pijn als

•

Köke AJA. Fysiotherapie en chronische pijn. Ned T Fysiother 2002;111(2)

kwaliteitsproject in een IOF. Fysiopraxis 2000; 9: 27-28

•

Van Wilgen CP, Geertzen JHB, van Wijhe M, Dijkstra PU CRPS-I, behandeld als

Van Wilgen CP, Dijkstra PU, Versteegen GJ. De fysiotherapeutische cognitieve

een chronisch pijnsyndroom. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2002;

gedragsmatige behandeling bij chronische pijn. Fysiopraxis 2001;10:8-11

112:69-76

40


•

Crul BJP. De praktijk van de postoperatieve pijnbehandeling. In: Booij LHDJ, De

•

321-330. • •

•

Van Wijhe M. Pijnbestrijding in de oncologie Hoofdstuk in Oncologie voor de

•

Van der Mey J, Van Wilgen CP, Verduin P. Het biopsychosociale model binnen de

algemene praktijk ed. Vries J de et al.. 2005, Van Gorcum.

Oldenmenger, W, Witkamp E: Voelt u steken of schokken? Herpes Zoster en Postherpetische neuralgie. Nursing mei: 37-41, 2002.

fysiotherapie. In: Jaarboek fysiotherapie kinesietherapie 2005,. Ed: Dijkstra PU e.a.

Witkamp FE, Oldenmenger WH, De Nijs, EJM: Verpleegkundige zorg bij pijn.

BSL, Houten 2005; ISBN 90 3134311 0

Verpleegkundig consult mei, 21:1-19, 2002. •

Crul BJP. Pijn: een zelfstandige, zichtbare medische aandoening. Elsevier, medische

•

van Wilgen CP, Versteegen GJ. Opzetten van een multidisciplinair programma voor

•

Pijnbestrijding 2002; 22(12): 9-12

•

•

Dongen RTM van, Wolff AP. Naar een nieuwe plaats voor de behandeling van pijn

•

Van Wijhe M, Keizer D, Fey C. Chronische pijn: een kwestie van sensitisatie? In:

binnen het specialisme anesthesiologie. NTVA 2005, 18(1):2-5

Witkamp FE, Oldenmenger WH, De Nijs, EJM: Verpleegkundige zorg bij pijn. Verpleegkundig consult mei, 21:1-19, 2002

Jaarboek fysiotherapie Kinesietherapie Ed: Dijkstra PU e.a. BSL, Houten; 2005

Bouwmeester NJ, Tibboel D. Postoperatieve pijnbestrijding. Tijdschr Kindergeneesk

ISBN 90 3134311 0

2002; 70: nr. 1 •

Bouwmeester NJ, Tibboel D. Behandeling van pijn bij jonge kinderen: Van

•

BSL, Houten 2004; ISBN90-313-4113-4

Pijnbestrijding 2003; 22(13):7-11 Van Wilgen CP, Versteegen GJ. Het bio-psycho-sociale model in een pijncentrum

Versteegen GJ Schoenmaker, houd je bij je leest. In: Jaarboek fysiotherapie Kinesietherapie, Ed: Scholten-Peeters GGM, Dijkstra PU, Vaes P, Verhagen AP.

persoonlijke indruk naar wetenschappelijk inzicht. Ned Tijdschr voor Pijn en •

Crul BJP. Aangezichtspijn. In: Crul BJP et al, eds. Pijn Info, themanummer 5. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2005.

fibromyalgie patiënten in de eerste lijn. Nederlands Tijdschrift voor Pijn en •

Boekel R van, Giesberts MG. Pijnbehandeling kan effectiever en veiliger Verpleegkunde Nieuws 2005;03:27-29.

specials 2-2002;18-22. •

Roode E de, Giesberts M. Met een pleister postoperatieve pijn bestrijden. Verpleegkunde Nieuws 2005; 04: 24-25.

Lange JJ, Zuurmond WWA (red). Postoperatieve Zorg. Utrecht: Lemma, 2002:

•

Roode E de, Giesberts M. Met een pleister postoperatieve pijn bestrijden. Verpleegkunde Nieuws 2005;04:24-25.

Pijnperiodiek, 2003; okt. 2-4 •

Riessen van CP, Snijdelaar DG, Meert TF. Gebruik van amantadine als (co-) analgeticum. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:2088

Diagnostiek internationaal

•

Crul BJP, Rouppe van der Voort CBM. ‘Pijn: een zelfstandige, zichtbare medische

•

aandoening In: Boerhaavebundel ‘Patient en werk; Arbeidsrelevante aandoeningen’. Leiden, 2003. ISBN: 90-6767-517-2 •

Francke AL, Vogelaar PJW. Pijn als verpleegprobleem. In: Dwingeloo, Kavanah,

dystrophy patients. Acta Orthop Scand Suppl 1998;279:4-11. •

Giesberts MG. Pijnbestrijding: toets je kennis; werken aan kwaliteit. Verpleegkunde Nieuws 2003;17(9):42-43.

•

Impairments and perceived disability. Acta Orthop Scand Suppl 1998;279:12-18. •

Lambooij J, Giesberts MG. Organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling. Van Wilgen CP, Keizer D. Het sensitisatiemodel; een methode om een patiënt uit te

1999;19(4):81-82 •

leggen wat chronische pijn is. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2004 18 Köke AJA. Gedragsgeoriënteerde aanpak van chronische pijn door de fysiotherapeut.

of cancer pain. Pain 1997;69(1-2):131-136. •

p. 22-33 In Jaarboek Fysiotherapie 2004 Redactie: G. Scholten-Peeters, P •

Dijkstra, P. Vaes, A. Verhagen 2004 Bohn Stafleu van Loghum, Houten.

sympathetic dystrophy patients: a long-term follow-up study. Clin Rehabil. 1998;12(5):402-412. •

NTPP, 2004; 23(20): 9-12

dystrophy patients. Clin Rehabil. 1998;12(3):254-264. •

Syndroom type I – een systematische literatuurstudie. Pijninfo, 2004, Bohn,

Syndrome type I. Clin J Pain. 1998;14(2):143-147. •

pijnbestrijding van ouderen. in: Crul BJP, Houdenhove B van, Perez RSGM,

•

Köke A. Psycholoog of fysiotherapeut? Stimulus 2004-2 p.95-108

•

Crul BJP. CRPS 1. In: Crul BJP et al, eds. Pijn Info, themanummer 1. Houten:

monofilaments. Am J Phys Rehabil 1999;78(1):24-29. • •

• •

Clin.Neurophysiol. 2000;111(9): 1561-68 •

objective quantitative assessment of daily functioning in migraine: a feasibility

Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004. ISBN 0 6502 7254.

study. Pain, May;86(1-2):139-49, 2000.

Het Mechanische pijn formularium, een praktische leidraad Van Wijhe M. 2004

•

DRG). Eur J Pain 2000;4(2):149-155. •

Roode E de, Giesberts M. Pijnbestrijding op maat. Nieuwe anesthesietechnieken. Rijswijk, E van. Rugpijn. Meer dan pijn alleen. Huisarts en Wetenschap, 48 2005, p. 43-43.

Versteegen GJ, Kingma J, ten Duis HJ. Sprain of the neck in clinically treated patients in The Netherlands: an inventory of different categories of car accidents.

Verpleegkunde Nieuws 24; 2004: 24-25. •

Samwel JJA, Slappendel R, Crul BJP, Voerman VF. Psychological predictors of the effectiveness of radiofrequency lesioning f the cervial spinal dorsal ganglion (RF-

Giesberts M, Boekel R van. Minder pijn voor de patiënt: de rol van de pijnverpleegkundige Kwaliteit in Beeld 2004;6:8-9.

•

Tulen JH, Stronks DL, Bussmann JB, Pepplinkhuizen L, Passchier J: Towards an

Crul BJP. Pijn bij ouderen. In: Crul BJP et al, eds. Pijn Info, themanummer 2

Bohn Stafleu van Lochum •

Kemler, M. A. et al. “Thermal thresholds in complex regional pain syndrome type I: sensitivity and repeatability of the methods of limits and levels.”

Crul BJP. FBSS: Failed Back Surgery Syndrome In: Crul BJP et al, eds. Pijn Info, themanummer 3. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004.

van Suijlekom, J. A. et al. “Interobserver reliability of diagnostic criteria for cervicogenic headache.” Cephalalgia 1999;19(9): 817-23

Bohn Stafleu Van Loghum, 2004. •

Voerman VF, Egmond J van, Crul BJP. Normal values for sensory thresholds in the cervical dermatomes: a critical note on the use of Semmes-Weinstein

Vissers K. Wit R de, Mattie H (red.). Pijninfo: Thema Pijn bij ouderen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004;85-93.

Geertzen JHB, de Bruijn Kofman AT, de Bruijn HP, van de Wiel HB, Dijkstra PU. Stressful life events and psychological dysfunction in Complex Regional Pain

Stafleu, Van Loghum. Houten. 2004. Leeuwen MJW van. Gebruiken, behoeften en problemen van artsen bij

Geertzen JHB, Dijkstra PU, Stewart RE, Groothoff JW, Ten Duis HJ, Eisma WH.Variation in measurements of range of motion: a study in reflex sympathetic

Beerthuizen B, Huygen FJPM, De Wit R: De invloed van psychologische en psychiatrische factoren op het ontstaan en beloop van het Complex Regionaal Pijn

•

Geertzen JHB, Dijkstra PU, van Sonderen EL, Groothoff JW, ten Duis HJ, Eisma WH. Relationship between impairments, disability and handicap in reflex

Van Wilgen CP, Dijkstra PU, Roodenburg JL. Pijnklachten bij patiënten na de chirurgische behandeling van hoofdhals tumoren inclusief een halsklierdissectie.

•

Rutten EHJM, Crul BJP, Toorn P-PG van der, Otten AWI, Dirksen R. Pain characteristics help to predict the analgesic efficacy of radiotherapy for the treatment

(148): 2535-8 •

Kemler M., vd Vusse A., vd Beij E., Barendse G., v Kleef M., Weber W. HLA-DQ1 geassocieerd met het Complex regionaal Pijn Syndroom type 1. NTPP

TVZ 2003;1:56-59. •

Geertzen JHB, Dijkstra PU, Groothoff JW, ten Duis HJ, Eisma WH. Reflex sympathetic dystrophy of the upper extremity: a 5.5-year follow-up. Part I.

2003. •

Geertzen JHB, Dijkstra PU, Stewart RE, Groothoff JW, ten Duis HJ, Eisma WH. Variation in measurements of grip strength. A study in reflex sympathetic

Percept Mot Skills. 2001 Jun;92(3 Pt 1):655-8. •

Versteegen GJ, van Es FD, Kingma J, Meijler WJ, ten Duis HJ. Applying the Quebec Task Force criteria as a frame of reference for studies of whiplash injuries. Injury: 2001 Apr; 32(3):185-93 Review. 41


•

Wit R de, Van Dam F, Litjens MJ, Huijer Abu-Saad H: Assessment of pain

•

Tijdstroom uitgeverij, 2000:41-46.

Management 22(5):911-924, 2001. •

Patijn J, Ellis R, Low Back Pain: Reproducibility of diagnostic procedures in

•

Wolff AP, Groen GJ, Crul BJP. Diagnostic lumbosacral segmental nerve blocks with

Voerman VF. Quantitative sensory testing bij chronische pijnpatiënten in relatie met RF-DRG. NTPP 2000;20(4):11-19.

Manual/Musculoskeletal Medicine, J Orthop Med, 2001; 23(1): 36-42 •

Crul BJP, Vries Robbé PF de. De classificatie van pijn. In: Kleef M van, Weber WEJ, Winter F, Zuurmond WWA eds. Handboek Pijnbestrijding. Leusden: De

cognitions in cancer patients with chronic pain. Journal of Pain and Symptom

•

Wolff AP, Groen GJ. Diagnostiek van patiënten met chronische lage rugpijn met

local anesthetics: a prospective double-blind study on the variability and

uitstraling naar het been zonder neurologische afwijkingen: De waarde van

interpretation of segmental effects. Reg Anesth Pain Med. 2001;26(2):147-55.

segmentale zenuwblokkaden Pijninfo 2005; 6: 25-38

•

Wilmink J T, Patijn J, MR Imaging of Alar Ligament in Whiplash Associated Disorders: an observer study, Neuroradiology, 2001 Oct; 43(10):859-863

Meetinstrumenten internationaal

•

Reinders MF, Geertzen JHB, Dijkstra PU. Complex regional pain syndrome type I:

•

Use of the international association for the study of pain diagnostic criteria defined in 1994. Clin J Pain 2002;18:207-215. •

Dijkstra PU, Geertzen JHB, Stewart R, vd Schans CP. Phantom pain and risk

1995: 1017-28 •

factors: A multivariate analysis. J Pain Symptom Manage 2002;24:578-585. •

Patijn J. Reliability and Validity Studies of Diagnostic Procedures in

•

•

Lousberg, R., N. Groenman, and A. Schmidt. “Profile characteristics of the MPI-

•

Lousberg, R. et al. “Validating the MPI-DLV using experience sampling data.”

• •

•

DLV clusters of pain patients.” J.Clin.Psychol. 52.2 1996: 161-67.

Perez, R. S. et al. “Interrater reliability of diagnosing complex regional pain syndrome type I.” Acta Anaesthesiol.Scand. 46.4 (2002): 447-50.

J.Behav.Med. 20.2 1997: 195-206. •

Heijden K, Leenhouts G, Loonstra S, Huijer Abu-Saad H: Evaluation of the use

der Manuellen Medizin, Manuelle Medizin, 2002, 40: 339-351

of a pain diary in chronic cancer pain patients at home. Pain; 79 :89-99, 1999.

Wilder-Smith OHG, Tassonyi E, Crul BJP, Arend-Nielsen L. Quantitative sensory

•

A, Van der Heijden K: Empirical comparison of commonly used measures to

neuroplasticity. Anesthesiology 2003, 98(5):1214-22.

evaluate pain treatment in cancer patients with chronic pain. J Clin Oncol.

van de Vusse, A. C. et al. “Interobserver reliability of diagnosis in patients with van Wilgen CP, Akkerman L, Wieringa J, Dijkstra PU. Muscle strength in patients

•

Patijn, J. “Reproducibility studies in manuel/musculoskeletal medicine: a practical

Apr;17(4):1280-1287, 1999. •

167-82 •

method for kappa independency of prevalence.” J Orthop Med 26.3 (2004): 132.

patients. Journal of Advanced Nursing; 29:436-444, 1999. •

YM, Klievink RMA: A Pain Monitoring Program for nurses: effects on nurses’ pain

Patijn, J. “Reproducibility studies in maual/musculoskeletal medicine: a practical

knowledge and attitude. Journal of Pain and Symptom Management 19(6):457-

317

467, 2000. •

Program for nurses : effects on communication, assessment and documentation of

Medicine: A new method for kappa independency from prevalence, Russian J

patients’ pain. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 20(6):424-

Perez, R. S. et al. “Physicians’ assessments versus measured symptoms of complex

439. •

Program for nurses : effect on the administration of analgesics. Pain 8:25-38,

272-76.

2000.

Perez, R. S. et al. “Predictive value of symptom level measurements for complex

•

•

(2000): 181-92. •

Van Dijk M, De Boer JB, Koot HM, Tibboel D et al. The reliability of validity of the

central sensory processing some eight years after diagnosis: a quantitative sensory

COMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3-year-old infants.

testing study. Pain. 2005 May;115(1-2):204-11.

Pain 2000;84:367-377.

Wolff AP, Groen GJ, Wilder-Smith OHG. Diagnosis of chronic radiating lower back

•

Dijk M van, Boer JB de, Koot HM, Duivenvoorden HJ, Passchier J, Bouwmeester

pain without overt focal neurological deficits: what is the value of segmental nerve

N, Tibboel D. The association between physiological and behavioral pain measures

blocks? Therapy 2005, 2(4):577-585

in 0- to 3-year-old infants after major surgery. Journal of Pain and Symptom

Wolff AP, Groen GJ, Wilder-Smith OHG, Richardson J, van Egmond J, Crul BJP. Do diagnostic segmental nerve root blocks in chronic low back pain patients with

Management. 2001; 22: 600-609 •

radiation to the leg lack distinct sensory effects? A preliminary study. BJA 2006; Wolff AP, Groen GJ, Wilder-Smith OHG. Selective lumbosacral nerve root blocks

Rond MEJ de, De Wit R, Van Dam F: Implementation of a Pain Monitoring Program for nurses in daily clinical practice: results of a follow-up study in five

accepted in nov 2005; in press •

Peters, M. L. et al. “Electronic diary assessment of pain, disability and psychological adaptation in patients differing in duration of pain.” Pain 84.2-3

Vaneker M, Wilder-Smith OH, Schrombges P, Man-Hermsen I de, Oerlemans HM. Patients initially diagnosed as ‘warm’ or ‘cold’ CRPS 1 show differences in

•

Rond MEJ de, De Wit R, Van Dam FSAM, Muller MJ: A Pain Monitoring

regional pain syndrome type 1: presence and severity.” Clin.J.Pain 2005; 21(3):

regional pain syndrome type I.” Eur.J.Pain 2005;9(1): 49-56 •


Patijn J, Pragt E, Brouwer R, Reproducibility Studies in Manual/Musculoskeletal Manual Medicine, 2005, 2(18):8-14

•

Rond MEJ de, De Wit R, Van Dam FSAM, Van Campen BThM, Den Hartog

interventional pain therapy.” Anesthesiology 2004;100(4): 1019-21. method for kappa independency of prevalence.” Manuelle Medizin 42(4 )2004:

•

Rond M de, De Wit R, Van Dam F, Van Campen B, Den Hartog R, Klievink R, Nieuwweg R, Noort J, Wagenaar M: Daily pain assessment: value for nurses and

Haspeslagh, S. et al. “Unilateral diagnostic infiltration of lumbar L3 nerve root resulting in an inadvertent discogram: the importance of fluoroscopic guidance in

Lousberg, R. et al. “Psychometric properties of the Multidimensional Pain Inventory, Dutch language version (MPI-DLV).” Behav.Res.Ther. 1999;37.2:

with chronic pain. Clin Rehabil. 2003 Dec;17(8):885-9.

•

Wit R de, Van Dam F, Huijer Abu-Saad H, Loonstra S, Zandbelt L, Van Buuren

testing and human surgery: effects of analgesic management on postoperative

•

•

Wit R de, Van Dam F, Hanneman M, Zandbelt L, Van Buuren A, Van der

Patijn J, Studien zur Reproduzierbarkeit und Validität diagnostischer Verfahren in

complex regional pain syndrome.” Eur.J.Pain 2003;7(3): 259-65

•

Beurskens, A. J., H. C. de Vet, and A. J. Köke. “Responsiveness of functional status in low back pain: a comparison of different instruments.” Pain 65.1 1996: 71-76.

Manual/Musculoskeletal Medicine, Protocol Formats, 2nd edition, J Orthop Med, 2002, 24(2): 58-70

Beurskens, A. J. et al. “Measuring the functional status of patients with low back pain. Assessment of the quality of four disease-specific questionnaires.” Spine 20.9

hospitals. J Adv Nurs, Aug; 35(4):590-598, 2001. •

and inadvertent epidural spread: a caution? Reg Anesth Pain Med 2006;

Wit R de, Van Dam F, Loonstra S, Zandbelt L, Van Buuren A, Van der Heijden K, Leenhouts G, Huijer Abu-Saad H: The Amsterdam Pain Management Index

Submitted

compared to eight frequently used outcome measures to evaluate the adequacy of pain treatment in cancer patients with chronic pain. Pain 91(3):339-349, 2001.

Diagnostiek nationaal •

•

Perez, R. S. et al. “Measuring perceived activity limitations in lower extremity

Wolff AP, Groen GJ, Crul BJP. Diagnostische proefblokkades van lumbosacrale

Complex Regional Pain Syndrome type 1 (CRPS I): test-retest reliability of two

spinale zenuwen: een prospectief dubbelblind onderzoek naar variabiliteit en

questionnaires.” Clin.Rehabil. 2002 ;16(4): 454-60

interpretatie van segmentale effecten. NTVG 2001; 145: 9: 447

42


•

•

Forouzanfar, T. et al. “Comparison of multiple against single pain intensity

Ontwikkeling. S. Stomp-van den berg, J. Vlaeyen, M. ter Kuile, P. Spinhoven, G. van Breukelen, A. Kole-Snijders. Pijn Kennis Centrum Maastricht 2001 ISBN 90-8055054-3-9

Forouzanfar, T. et al. “What is a meaningful pain reduction in patients with •

psychometric evaluation in fibromyalgia and other chronic pain syndromes.” Pain Peters JWB, Koot HM, Grunau RE, De Boer J, Van Druenen M, Tibboel D,

• •

•

2003 22(14) 6-12. •

J.W.S. Vlaeyen G. van Breukelen, IWC Nooyen-Haazen, S.G.M. Stomp A.M.J.

psychometric properties in patients with chronic low back pain and fibromyalgia.”

Kole-Snijders Pijn Kennis Centrum Maastricht 2003 ISBN 90-805054-6-3 •

Arrindell WA, Barelds DPH, Janssen ICM, Buwalda FM & van der Ende J

schaal. Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 2003;22(16)25-29 •

Arrindell W, Boomsma A, Ettema H & Stewart R. Verdere steun voor het multidimensionale karakter van de SCL-90-R. De Psycholoog 2004; 39, 195-

Invariance of SCL-90-R dimensions of symptom distress in patients with peri

2001.

partum pelvic pain (PPPP) syndrome. British Journal of Clinical Psychology. 2006 (in press)

Van Deventer PL, Driessen D, Van Dijk M, Tibboel D. Pijnmeting bij kleine kinderen. De implementatie van een gevalideerd meetinstrument de COMFORT

Roelofs, J. et al. “Psychometric evaluation of the Pain Anxiety Symptoms Scale (PASS) in chronic pain patients.” J.Behav.Med. 27.2 2004: 167-83.

•

Meetinstrumenten chronische pijn Deel 4 Pijn Cognitie lijst-2003 Handleiding.

Roelofs, J. et al. “The Tampa Scale for Kinesiophobia: further examination of Eur.J.Pain 8.5;2004: 495-502.

•

Köke. A., Patijn. J, van Kleef M. Het meten van pijn in Nederland. Een inventarisatie onder behandelaars en onderzoekers op het gebied van pijn. NTPP

Perez, R. S. et al. “Impairment level SumScore for lower extremity Complex Regional Pain Syndrome type I.” Disabil.Rehabil. 2003;25(17): 984-91.

Tibboel D, Passchier J. Pijnmeting en pijnbehandeling: hoe verder? Tijdschr Kindergeneesk 2002; 70: nr. 1

•

363 •

Wit R de: Using facial expressions to assess musculoskeletal pain in older persons. Ned Tijdschr voor Pijn en Pijnbestrijding 22(12):26-27, 2002.

Duivenvoorden HJ. Neonatal Facing Coding System for Assessing Postoperative Pain in Infants: Item Reduction is Valid and Feasible. Clin J Pain 2003;19:353-

Lingen Van R, Tibboel D. Pijn, pijnmeting en pijnbestrijding bij kinderen. Tijdschr Kindergeneesk 2002; 70: nr. 1

Roelofs, J. et al. “The pain vigilance and awareness questionnaire (PVAQ): further 101.3 (2003): 299-306

•

Meetinstrumenten chronische pijn Deel 2 Pijn Coping en Cognitie Lijst (PCCL)

Clin.J.Pain 18.4 2002: 234-37. complex regional pain syndrome type 1?” Clin.J.Pain 2003;19(5): 281-85 •

•

measurements in complex regional pain syndrome type I: analysis of 54 patients.”

•

Van Herk R, De Wit R, Tibboel D, Baar FPM: Pijn meten bij ouderen met een uitingsbeperking. Pijninfo, p 53-69, 2004, Bohn, Stafleu, Van Loghum. Houten.

Meetinstrumenten nationaal •

Het pijnmeetinstrument de COMFORT©gedragschaal voor kinderen en zuigelingen

2004. •

Sophia Kinderziekenhuis, AMC, UMC Radboud, VUMC, UMC lokatie WKZ,

Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 2004;23, 15-17.Van Herk R,

Albert Sweitzer ZH Dordrecht, Canisius ZH Nijmegen, Elkerliek ZH Helmond,

Baar FPM, Tibboel D, De Wit R. Is het mogelijk om pijn te meten bij ouderen met een uitingsbeperking? Pijninfo 2004

UZA Antwerpen (B). Daarnaast zijn veel teams (n = 36) van intensieve/medium care units en afdelingen neonatologie geschoold in het gebruik van de

•

somatische patiënten. Diagnostiek-Wijzer, 2004;7, 105-113.

P.L. van Deventer, M. van Dijk, J. Peters, D. Tibboel Pijnmeting bij kleine kinderen. De implementatie van een gevalideerd meetinstrument.De COMFORT©

Arrindell WA & Akkerman A De Nederlandse Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R): Een multidimensionale psychopathologie0indicator voor gebruik bij

COMFORT©gedragschaal en bereiden de implementatie voor. -

Arrindell WA & Akkerman A De Symptom Checklist-90-R bij patiënten met chronische benigne pijn: Een snijpunt voor de bepaling van psychopathologie.

is na toetsing op psychometrische kwaliteit geïmplementeerd in Erasmus MC-

•

Meetinstrumenten chronische pijn Deel 3 Pijn Coping en Cognitie lijst. Validering en normgegevens. M. de Gier, J.W.S. Vlaeyen, G. van Breukelen, S.G.M. Stomp,

schaal Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 22 (16) 2003.

M. ter Kuile, A.M.J. Kole-Snijders, P. Spinhoven. Pijn Kennis Centrum •

Maastricht 2004 ISBN 90-77411-01-1

Het project “Pijnmonitoring” waarbij verpleegkundigen en verzorgenden dagelijks pijn meten bij patiënten/bewoners in verpleeg- en verzorgingstehuizen is

•

ISBN 90-7411-02-x

Rotterdam, verpleeghuis de Riethoek en verpleeghuis Bloemendaal te Gouda, verzorgingshuis Nijeveld en verzorgingshuis Dijkveld te Rotterdam. De

•

en validiteit van een Nederlandse vertaling van de Disabilities of the Arm Shoulder

ziekenhuizen: Ziekenhuis Walcheren te Vlissingen, Beatrix ziekenhuis te Gorinchem,

and Hand (DASH) vragenlijst. Ned Tijdsch Fysiother 2004;114(2):30-35

Clara -, Zuiderziekenhuis te Rotterdam, IJsselland ziekenhuis te Capelle a/d Ijssel,

•

ziekenhuis locatie Vlaardingen en Schiedam, Ikazia en Havenziekenhuis te

syndrome). Diagnostiek-Wijzer, 2005;8, 17-26. •

Harcourt Assessment, Amsterdam, 2005

Rond MEJ de, De Wit R, Van Dam F: Implementation of a Pain Monitoring •

Crul BJP. Algometrie: psychologische aspecten. In: Crul BJP et al, eds. Pijn Info, themanummer 4. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2005.

hospitals. J Adv Nurs, Aug; 35(4):590-598, 2001. Bours GJJW, Huijer Abu-Saad H, Hamers JPH, Dongen RTM. Instrumenten ter

Arrindell WA & Ettema JHM. De Symptom Checklist-90-R. Handleiding bij een multidimensionale psychopathologie-indicator. 2e druk, geheel herziene editie.

Rotterdam en het van Weel-Bethesda te Dirksland. Program for nurses in daily clinical practice: results of a follow-up study in five

Janssen ICM, Akkerman A, Ronchetti I & Arrindell WA Validering en normering van de SCL-90 bij patienten met bekkeninstabiliteit (peri partum pelvic pain

Lievensberg ziekenhuis te Bergen op Zoom, UMCG, UMCN, azM, Vlietland

•

Palmen C.M., Meijden van der E., Nelissen Y., Köke A.J.A. De betrouwbaarheid

implementatie van gestandaardiseerde pijnmeting heft plaatsgevonden in de

St Franciscus Gasthuis te Rotterdam, St Oosterschelde ziekenhuizen te Goes,

-

Meetinstrumenten chronische pijn Deel 5 Pijn gerelateerde vrees en Catastroferen. M. Peters, J. Vlaeyen, A.Köke, J. Patijn Pijn Kennis Centrum Maastricht 2004

geïmplementeerd in verpleeghuis Antonius IJsselmonde, verpleeghuis Schiehoven te

Bijlage 4 Wetenschappelijk onderzoek PKC’s

boordeling van pijn - een overzicht. NTTP 1996;16(4):56-59. •

Meetinstrumenten chronische pijn. Deel 1 functionele status Köke AJA, Heuts

Publicaties van onderzoek naar effectiviteit van behandelingen (RCT’s) zijn geordend in

P.H.T.G., Vlaeyen J.W.S, Weber W.E.J. Pijn Kennis Centrum Maastricht 1999

een vijftal aandachtsgebieden:

ISBN 90-805054-1

•

Effectiviteit pijnreducerende technieken

Wit R de, Tibboel D, Bouwmeester N: Jantje lacht, Jantje huilt. Nieuwste

•

Effectiviteit medicamenteuze pijnbehandeling

ontwikkelingen bij pijnmeting en pijnbestrijding bij kinderen. Verpleegkunde

•

Effectiviteit pijnrevalidatie / cognitieve gedragsmatige behandeling

Nieuws, Aflevering 9, 31 augustus; 18:10-13, 2000

•

Preventie van chroniciteit

•

Witkamp E, Oldenmenger W: Pijn langs de meetlat. Oncologica 11:29-30, 2001.

•

peer reviewed publicaties: Pijn bij Kinderen en Diversen

•

Zuurmond W, Witkamp E, Boogert T, De Wit R: Het Pijn Instructie Programma.

•

Voorlichting interventie bij oncologische pijn. Tijdschrift voor Verpleegkundigen 13, 111:400-401, 2001.

43


Pijnreducerende techniken •

•

Medicine; 16:257-259, 2002.

electrostimulation; a study on different pain syndromes.Clin J Pain 1994; 10(1): 22-7 •

• •

Slappendel R, Crul BJP, Braak GJ, Geurts JW, Booij LH, Voerman VF, Boo T de.

a randomized, double-blind, double-dummy, cross-over study. Headache,

The efficacy of radiofrequency lesioning of the cervical spinal dorsal root ganglion in

Sep;43(8):845-52, 2003.

a double blinded randomized study: no difference between 40 degrees C en 67

•

•

analgesic use. Pain Res Manage 2003;8 (Suppl):55B

Slappendel R, Voerman VF, Egmond J van, Crul BJP. Efficacy of radiofrequency lesioning of the cercival spinal dorsal ganglion with cervicobrachialgia: no difference

•

Regional Pain Syndrome type 1 [ISRCTN84121379].” BMC.Neurol. 4.1

van Suijlekom, H. A. et al. “Radiofrequency cervical zygapophyseal joint

(2004): 13.

neurotomy for cervicogenic headache: a prospective study of 15 patients.”

• •

•

van Kleef, M. et al. “Randomized trial of radiofrequency lumbar facet denervation

prostatectomy under general anesthesia does not produce short term or long term

for chronic low back pain.” Spine 24.18 (1999): 1937-42.

reductions in pain or analgesic use. Pain 2004; 110: 707-718.

Kemler, M. A. et al. “Spinal cord stimulation in patients with chronic reflex

•

of perioperative low dose s(+)-ketamine in combination with postoperative patient-

Barendse, G. A. et al. “Randomized controlled trial of percutaneous intradiscal

controlled s(+)-ketamine and morphine after radical prostatectomy. Anaesthesia 2004; 59: 222-228.

•

•

postoperative pain and morphine consumption in patients after radical

complex regional pain syndrome type I: a randomized trial.” Anesthesiology 95.1

prostatectomy: results of a preliminary study. Anesthesiology 2004; 100:134-41. •

Anker JN, Tibboel D. Randomised controlled trial evaluating effects of morphine on

results of bilateral thoracoscopic splanchnicectomy in patients with chronic

plasma adrenaline/noradrenaline concentrations in newborns. Arch Dis Child Fetal

pancreatitis. Br J Surg 2002;89(2):158-62.

Neonatal Ed. 2005 Jan;90(1):F36-40.

Van Zundert, J. et al. “Pulsed radiofrequency treatment of the Gasserian ganglion in patients with idiopathic trigeminal neuralgia.” Pain 104.3 (2003): 449-52.

Pijnrevalidatie

Van Zundert, J. et al. “Percutaneous pulsed radiofrequency treatment of the cervical

•

Vlaeyen, J. W. et al. “Cognitive-educational treatment of fibromyalgia: a

•

Vlaeyen, J. W. et al. “Behavioural rehabilitation of chronic low back pain:

audit.” Neuromodulation 6.1 (2003): 6-14.

randomized clinical trial. I. Clinical effects.” J.Rheumatol. 23.7 (1996): 1237-45. comparison of an operant treatment, an operant-cognitive treatment and an

Kemler, M. A. et al. “The effect of spinal cord stimulation in patients with chronic

operant-respondent treatment.” Br.J.Clin.Psychol. 34 ( Pt 1) (1995): 95-118.

reflex sympathetic dystrophy: two years’ follow-up of the randomized controlled trial.” Ann.Neurol. 55.1 (2004): •

•

108.1-2 (2004): 36-42.

up results from a randomized controlled trial. Pain; 73(1):55-69, 1997. •

pain.” Behav.Res.Ther. 39.2 (2001): 151-66.

segmental nerve blocks with local anesthetics, pain relief, and motor function: a

•

•

back pain: further evidence on the effectiveness of exposure in vivo.” Clin.J.Pain 18.4

Wolff A, Groen G, Wilder-Smith O, van Egmond J, Crul B Segmentale

(2002): 251-61. •

training add to operant behavioral treatment? Results of a randomized clinical

met lidocaine and ropivacaine. NTVA 2004, 17(suppl):7-8

trial.” J.Consult Clin.Psychol. 67.6 (1999): 931-44. •

J. 12.6 (2003): 637-44. •

Ostelo, R. W. et al. “Behavioral graded activity following first-time lumbar disc surgery:

•

Staal, J. B. et al. “Graded activity for low back pain in occupational health care: a

Stronks DL, Tulen JHM, Verheij R, Boomsma F, Fekkes D, Pepplinkhuizen L, Mantel GWH, Passchier J: Serotonergic, catechol-aminergic and cardiovascular

1-year results of a randomized clinical trial.” Spine 28.16 (2003): 1757-65.

reactions to mental stress in female migraine patients. A controlled study. Headache. 1998; 38: 270-281.

Ostelo, R. W. et al. “Effectiveness of behavioral graded activity after first-time lumbar disc surgery: short term results of a randomized controlled trial.” Eur.Spine

Zuurmond, W. W. et al. “Treatment of acute reflex sympathetic dystrophy with DMSO 50% in a fatty cream.” Acta Anaesthesiol.Scand. 40.3 (1996): 364-67.

•

Kole-Snijders, A. M. et al. “Chronic low-back pain: what does cognitive coping skills

locaal anesthetica, pijn en sensorische functie: Een prospectieve dubbel blinde studie

Medicamenteuze behandeling •

Vlaeyen, J. W. et al. “The treatment of fear of movement/(re)injury in chronic low

2004;99(2):496-501. proefbehandeling en Sensore functie Lumbale segmentale zenuwblokkaden met

•

Vlaeyen, J. W. et al. “Graded exposure in vivo in the treatment of pain-related fear: a replicated single-case experimental design in four patients with chronic low back

Wolff AP, Wilder-Smith OH, Crul BJ, Heijden MP van de, Groen GJ. Lumbar prospective double-blind study between lidocaine and ropivacaine. Anesth Analg

De Wit R, Van Dam F, Zandbelt L, Van Buuren A, Van der Heijden K, Leenhouts G, Loonstra S: A pain education program for chronic cancer pain patients; follow-

Köke, A. J. et al. “Pain reducing effect of three types of transcutaneous electrical nerve stimulation in patients with chronic pain: a randomized crossover trial.” Pain

•

Simons SH, van Dijk M, van Lingen RA, Roofthooft D, Boomsma F, van den

Buscher HC, Jansen JB, Dongen RT van, Bleichrodt RP, Goor H van. Long-term

dorsal root ganglion in the treatment of chronic cervical pain syndromes: a Clinical •

Snijdelaar DG, Koren G, Katz J. Effects of perioperative oral amantadine on

Kemler, M. A. et al. “Impact of spinal cord stimulation on sensory characteristics in (2001): 72-80.13-18.

•

Snijdelaar DG, Cornelisse HB, Smid RL, Katz J. A randomised, controlled study

sympathetic dystrophy.” N.Engl.J.Med. 343.9 (2000): 618-24.

from a 90-second 70 C lesion.” Spine 26.3 (2001): 287-92.

•

Katz J, Schmid R, Snijdelaar DG, Coderre TJ, McCartney CJL, Wowk A. Preemptive analgesia using intravenous fentanyl plus low-dose ketamine for radical

radiofrequency thermocoagulation for chronic discogenic back pain: lack of effect •

van de Vusse, A. C. et al. “Randomised controlled trial of gabapentin in Complex

between 40 en 67 centigrade treatments. Dolor 1997;12(Suppl1):43.

Funct.Neurol. 13.4 (1998): 297-303. •

Snijdelaar DG, Schmid R, Cornelisse HB, Katz J. Effects of perioperative low dose s(+)-ketamine and morphine versus morphine alone on postoperative pain and

degrees C treatments. Pain 1997;73(2):159-163. •

Stronks DL, Tulen JH, Bussmann HB, Mulder LJ, Passchier J: Effects of naratriptan versus naproxen on daily functioning in the acute dretsend of migraine:

38.6 (1996): 1127-31. •

Perez, R. S. et al. “The treatment of complex regional pain syndrome type I with free radical scavengers: a randomized controlled study.” Pain 102.3 (2003): 297-307.

van Kleef, M. et al. “Radiofrequency lesion adjacent to the dorsal root ganglion for cervicobrachial pain: a prospective double blind randomized study.” Neurosurgery

Enting RH, Oldenmenger WH, Van der Rijt CCD, Koper P, Lieverse PJ, Sillevis Smitt PAE: Nitrous oxide is not beneficial for breakthrough cancer pain. Palliative

Meyler WJ, de Jongste MJ, Rolf CA. Clinical evaluation of pain treatment with

randomized, controlled trial.” Ann.Intern.Med. 140.2 (2004): 77-84. •

Moolenaar F, Meijler WJ, Frijlink HW, Visser J, Proost JH. Clinical efficacy, safety

Heuts, P. H. et al. “Self-management in osteoarthritis of hip or knee: a randomized clinical trial in a primary healthcare setting.” J.Rheumatol. 32.3 (2005): 543-49

and pharmacokinetics of a newly developed controlled release morphine sulphate

•

suppository in patients with cancer pain. Eur J Clin Pharmacol. 2000 Jun;

Preventie van chroniciteit

56(3):219-23

•

Enting RH, Oldenmenger WH, Van der Rijt CCD, Wilms EB, Elfrink EJ, Elswijk

of a Pain Education Programme for cancer patients with chronic pain. J Adv Nurs.

I, Sillevis Smitt, PAE: A prospective study evaluating the response of patients with unrelieved cancer pain to parenteral opioids. Cancer June 1;94(11):3049-3056, 2002. 44


Wit R de, Van Dam F: From hospital to home care: a randomized controlled trial Dec;36(6):742-54, 2000

•

Wit R de, Van Dam F: From hospital to home care: a randomized controlled trial of a Pain Education Program for cancer patients with chronic pain. Journal of

•

•

Advanced Nursing 2001, Dec; 36(6):742-754. Erratum Journal of Advanced

subsequent bio-behavioural pain responses to immunisation at later age: a case

Nursing 37(4):404, 2002.

comparison study. Pediatrics 2003;111:129-135.

van den Hout, J. H. et al. “Secondary prevention of work-related disability in

•

Allegaert K, Tibboel D, Tison D, De Jonge A et al. Systematic evaluation of pain in

nonspecific low back pain: does problem-solving therapy help? A randomized clinical

neonates: effect of the number of intravenous analgesics prescribed. Eur J Clin

trial.” Clin.J.Pain 19.2 (2003): 87-96.

Pharmacology 2003;59:87-90

Peters JW, Schouw R, Anand KJ, van Dijk M, Duivenvoorden HJ, Tibboel D. Does

•

Bouwmeester JN, Anker JN van den, Hop WJC, Anand KJS, Tibboel D. Age- and therapy related effects on morphine requirements and plasma concentrations of

neonatal surgery lead to increased pain sensitivity in later childhood? Pain. 2005

morphine and its metabolites in postoperative infants. Br J Anesthesia

Apr;114(3):444-54.

2003;90:642-52

Peer reviewed publicaties:Pijn bij kinderen •

Peters J, Tibboel D et al. Patient controlled analgesic in children and adolescents: a

•

Van Lingen R, Tibboel D et al. Pharmacokinetics and Metabolism of Rectally

•

198.

randomized controlled trial. Paediatric Anesthesia 1999;9(3):235-41. •

Intensive Care Med 2003;29:2003-2013

Ed 1999;80(1):F59-63. van Lingen RA, Deinum HT, Quak CM, Okken A, Tibboel D. Multiple-dose

•

2003;59(4):297-302.

Pharmacol Ther 1999;66(5):509-15. Van Dijk M, De Boer JB, Koot HM, Tibboel D et al. The reliability of validity of the

•

pharmacokinetics in infants. Eur J Clin Pharmacol 2003;59:243-251

Pain 2000;84:367-377. ’t Jong GW, Vulto AG, De Hoog M, Schimme KJM, Tibboel D, Van den Anker JN.

•

Journal of Medicine 2000;343(15):1125.

Routine Morphine Infusion in Preterm Newborns who Received Ventilatory

Bouwmeester NJ, Hop W, Tibboel D. Metabolic stress responses in postoperative

Support. JAMA 2003;290:2419-2427.

children aged 0-3 years. Paediatric Anaesthesia 2000; 10: 690-691 •

•

years: a double-blind, randomized trial comparing the effects of continuous versus

pain and alagesia in Neonates. Arch Pediatr Asolec Med 2003;157:1058-1064. •

•

in Infants: Item Reduction is Valid and Feasible. Clin J Pain 2003;19:353-363

Dijk M van, Boer JB de, Koot HM, Duivenvoorden HJ, Passchier J, Bouwmeester •

pharmacokinetics of paracetamol after intravenous propacetamol in a preterm

Management. 2001; 22: 600-609

infant. Br J Clin Pharmacol 2004;57:2:224-225

Lingen RA van, Quak CME, Deinum HT, Logt F van de, Eyck J van, Okken A,

•

Biology 2001; 94: 73-78

in term and preterm neonates. Eur J Clin Pharmacol 2004;60:191-197 •

proparacetamol in neonates: effect of gestational age. Arch Dis Childh 2004;F25-F28

Vaandrager JM, Tibboel D. Analgesic efficacy of rectal versus oral acetaminophen • •

Anaesth 2004;14:308-312

J Pediatrics. 2001;108:1089-1093.

•

•

van Lingen RA, Simons SHP, Anderson BJ, Tibboel D. Aspects of

•

pharmacokinetics of morphine and its metabolism in neonates, infants and young

Clinics in Perinatology 2002;29:511-34.

children. Br J Anesth 2004;92:208-217

van Dijk M, Peters JWB, Bouwmeester J, Tibboel D. Are postoperative pain

•

of chloral hydrate in former preterm infants.Eur J Pediatr. 2005 Mar 30; [Epub

2002;29:469-91.

ahead of print]

van Dijk, M., Tibboel D.,et al., The observational Visual Analogue Scale in

•

van Dijk, M., Tibboel D., et al., Efficacy of continuous versus intermittent morphine

Apr;114(3):444-54. •

Prins SA, Peeters MY, Houmes RJ, van Dijk M, Knibbe CA, Danhof M, Tibboel

administration after major surgery in 0 to3-year old infants: a double-blind

D. Propofol 6% as sedative in children under 2 years of age following major

randomised controlled trial. Pain 2002; 98:305-313.

craniofacial surgery. Br J Anaesth. 2005 May;94(5):630-5. Epub 2005 Mar 11

Marel C van der, Anderson BJ, Tibboel D, Holford NH. Modelling paracetamol

•

Tibboel D, Anand KJ, van den Anker JN.The pharmacological treatment of neonatal pain. Semin Fetal Neonatal Med. 2005 Apr;10(2):195-205. Epub 2005 Jan 25.

Terstegen C, Koot HM, Koudijs SM, de Boer J, Weijers EM, de Jong FH, Tibboel D. Salivary cortisol in children with cognitive impairment. Developmental Medicine

•

Peters JW, Schouw R, Anand KJ, van Dijk M, Duivenvoorden HJ, Tibboel D. Does neonatal surgery lead to increased pain sensitivity in later childhood? Pain. 2005

urine metabolites. Paediatric Anaesthesia 2002; 12: 827 •

Allegaert K, Daniels H, Naulaers G, Tibboel D, Devlieger H. Pharmacodynamics

instruments useful for specific groups of vulnerable infants? Clinics in Perinatology

2002; 18:310-316.

•

Bouwmeester NJ, Anderson BJ, Tibboel D, Holford NH. Developmental

pharmacokinetics and pharmacodynamics of analgesia during the first days of life.

pediatric pain assessment: Useful tool or good riddance? Clinical Journal of Pain •

Allegaert K, Naulaers G, Debeer A, Breysem L, Ferens I, Vanhole C, Devlieger H, Tibboel D. The use of methohexital during chest tube removal in neonate. Paediatr

A survey of the use of off-label and unlicensed drugs in a Dutch children’s hospital. •

Marel Van Der CD, Anderson BJ, Romsing J, Jacqz-Aigrain E, Tibboel D. Diclofenac and metabolite pharmacokinetics in children. Ped Anes 2004;14:443-451

2001; 70: 82-90 Jong ‘t GW, Vulto AG, Hoog M de, Schimmel KJM, Tibboel D, Anker JN van den.

Allegaert K, Marel Van Der CD, Debeer A, Pluim MAL, Lingen Van RA, Vanhole C, Tibboel D, Devlieger H. Pharmacokinetics of single dose intravenous

Marel CD van der, Lingen RA van, Pluim MAL, Scoones G, Dijk M van, in children after major craniofacial surgery. Clinical Pharmacology & Therapeutics

Allegaert K, Anderson BJ, Naulaers G, De Hoon J, Verbesselt R, Debeer A, Devlieger H, Tibboel D. Intravenous paracetamol (Propacetamol) Pharmacokinetics

vacuum extration. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive

•

Allegaert K, Verbesselt R, Devlieger H, De Hoon J, Tibboel D. Cerebrospinal fluid

in 0- to 3-year-old infants after major surgery. Journal of Pain and Symptom

Tibboel D. Effects of rectally administered paracetamol on infants delivered by

•

Peters JWB, Koot HM, Grunau RE, De Boer J, Van Druenen M, Tibboel D, Duivenvoorden HJ. Neonatal Facing Coding System for Assessing Postoperative Pain

intermittent morphine. British Journal of Anaesthesia 2001; 87: 390-399 N, Tibboel D. The association between physiological and behavioral pain measures

Simons SHP, Van Dijk M, Kanwaljeet S, Anand KJS, Roofthooft D, Van Lingen RA, Tibboel D. Do we still hurt newborn babies? A prospective study of procedural

Bouwmeester NJ, Anand KJS, Dijk M van, Hop WCJ, Boomsma F, Tibboel D. Hormonal and metabolic stress responses after major surgery in children aged 0-3

•

Simons SHP, Van Dijk M, Van Lingen RA, Roofthooft D, Duivenvoorden HJ, Jongeneel N, Bunkers C, Smink E, Anand KJS, Van den Anker JN, Tibboel D.

Unapproved and off-label use of drugs in a children’s hospital. The New England •

Marel Van Der CD, Anderson BJ, van Lingen RA, Holford NHG, Pluim MAL, Jansman FGA, Van den Anker JN, Tibboel D. Paracetamol and metabolite

COMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3-year-old infants. •

Marel CD van der, Anderson BJ, Pluim MAL, Jong THR de, Gonzalez A, Tibboel D. Acetaminophen in cerebrospinal fluid in children. Eur J Clin Pharmacology.

pharmacokinetics of rectally administered acetaminophen in term infants. Clin •

Bouwmeester J. Hop WCJ, Dijk M van, Anand KJS, Tibboel D. Postoperative Pain in the Neonate: Age related differences in morphine requirement and metabolism.

Administered Paracetamol in Premeterm Neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal •

Terstegen C, Koot HM, De Boer JB, Tibboel D. Measuring pain in children with cognitive impairment: pain response to surgical procedures. Pain. 2003;103:187-

•

Peters JW, Anderson BJ, Simons SH, Uges DR, Tibboel D. Related Articles,

& Child Neurology 2003;45:139-140

Morphine pharmacokinetics during venoarterial extracorporeal membrane

Peters JWB, Koot HM, de Boer J, Passchier J, Bueno De Mesquita JM, de Jong FM,

oxygenation in neonates. Intensive Care Med. 2005 Feb;31(2):257-63. Epub

Duivenvoorde HJ, Tibboel D. Major surgery within the first three months of lide and

2005 Jan 28

45


•

subcutaneous and intravenous ultrafiltration system in rats. Biosens Bioelectron.

Allegaert K, de Hoon J, Verbesselt R, Devlieger H, Tibboel D. Tramadol

1997;12(9-10):967-76.

concentrations in blood and in cerebrospinal fluid in a neonate. Eur J Clin Pharmacol. 2005 Feb;60(12):911-3. Epub 2005 Jan 21. •

•

Meyboom-de Jong B. Symptoms and functional status of patients with

Ista E, van Dijk M, Tibboel D, de Hoog M. Assessment of sedation levels in

desseminated cancer visiting outpatient departments.J Pain Symptom Manag,

“behavior” scale. Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):58-63.

1998, 16:290-297. •

Staal MJ, Crijns HJGM. Coronary blood flow dynamics during transcutaneoius

Anker JN, Tibboel D. Randomised controlled trial evaluating effects of morphine on

electrical stimulation for stable angina pectoris associated with severe narrowing of

Neonatal Ed. 2005 Jan;90(1):F36-40.

one major coronary artery. Am J Cardiol 1998, 82:921-926. •

Jun;27(6):900-21.

1998 Dec;78(3):181-90.

•

• •

rat brain damage and seizures after hypoxia-ischemia: an effect independent of

Allegaert K, Vanhole C, de Hoon J, Guignard JP, Tibboel D, Devlieger H, Van

modulation of plasma corticosterone levels? J Cereb Blood Flow Metab. 1998

preterm neonates. Pediatr Nephrol. 2005 Nov;20(11):1557-61. Epub 2005 Aug 16.

Peer reviewed publicaties:Diversen

Apr;18(4):386-90. •

• •

79-83.

Crul BJP, Dongen RTM van, Snijdelaar DG, Rutten EH. Long-term continuous •

Jansen JBMJ, Kuijpers JH, Zitman FJ, Dongen RTM van. Pain in chronic

Isolated Stenoses of Small Epicardia Coronary Arteries. J-Invas-Cardiol,

pancreatitis. Scan J Gastroentrol Suppl 1995;212:117-125.

1999,11:435-438.

Verheijen R, Slappendel R, Jansen JBMJ, Crul BJP. Pain management in chronic

•

WL, Stronks, DL: Clinical utility of the judgment of line orientation test and facial

Moolenaar F, Meijler WJ, Frijlink E, Tjoe Hang Jauw, Visser J, Proost JH. Rectal

recognition test in children with acquired unilateral cerebral lesions. J Child Neurol 1999; Apr;14(4):243-248. •

Learning effects of a workshop in palliative cancer care for general practitioners.J

bupivacaine in hip surgery. BJA 1995; 74: 458-460

Cancer Educ. 1999 Spring;14(1):18-22.

Vaarwijk ten IAM, Meijler WJ, Jongste de MJL. Transcutaneous electrical nerve

•

1999;91(2):173-176. •

Dongen RTM van, Crul BJP, Egmond J van. Intrathecal coadministration of bupivacaine diminishes morphine dose progression during long-term intrathecal

(1995): 325-32.

infusion in cancer paitents. Clin J Pain 1999;15(3):166-172.

Vlaeyen, J. W. et al. “Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance.” Pain 62.3 (1995): 363-72.

Crul BJP, Gerritse BM, Dongen RTM van, Schoonderwaldt HC. Epidural fibrin glue injection stops persistent postdural puncture headache. Anesthesiology

van Kleef, M. et al. “Effects of producing a radiofrequency lesion adjacent to the dorsal root ganglion in patients with thoracic segmental pain.” Clin.J.Pain 11.4

•

Schuit KW, Bender W, Meijler WJ, Otter R, Meyboom-Dejong B, Sleijfer DT.

Wolff AP, Hasselström L, Kerkkamp HE, Gielen MJ. Extradural ropivacaine and

stimulation for the control of pain. Pain Clinic 1995; 8(1):63-71 •

Paquier PF, van Mourrik M. van Dongen HR, Catsman-Berrevoets CE, Creten

pancreatitis. Reg Anesth 1995; 20(2): 43.

1995; 114:117-120

•

Jesserun-AJ, Hautvast-RWM, DeJongste –MJL, Meijler-WJ, VanBoven-AJ, Crijns-MD. Electrical Neuromodulation for disabling Angina Pectoris Related to

absorption of morphine from controlled release suppositories.Int. J. Pharmaceutics. •

Kemler, M. A. et al. “Electrical spinal cord stimulation in reflex sympathetic dystrophy: retrospective analysis of 23 patients.” J.Neurosurg. 90.1 Suppl (1999):

acces by a lateral C1-C2 approach. Anesth Analg 1994;79(3):595-597. •

Meijler W. A triptan too far? J-Neurol-Neurosurg-Psychiatry, 1999 Jan; 66(1):121

•

administration of oral morphine. Br J of Clinical Pharmacology 1994;38(3):271-273. intrathecal adminstration of morphine and bupivacaine at the upper cervial level:

Goossens, M. E. et al. “Health economic assessment of behavioural rehabilitation in chronic low back pain: a randomised clinical trial.” Health Econ. 7.1 (1998): 39-51.

•

Dongen RTM van, Crul BJP, Koopman-Kimenai PM, Vree TB. Morphine and morphine-glucuronide concentrations in plasma and CSF during long-term

•

Krugers HJ, Kemper RH, Korf J, Ter Horst GJ, Knollema S. Metyrapone reduces

pressure. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005 Aug 30; [Epub ahead of print] Overmeire B. Nonselective cyclo-oxygenase inhibitors and glomerular filtration rate in

•

Meijler WJ. Failed back surgery syndrome; report from an international congress in Rotterdam, The Netherlands, nov. 9-12 1998. Europ-J of Pain, 1999, 3, 69-71

Simons SH, Roofthooft DW, Dijk MV, van Lingen RA, Duivenvoorden HJ, van den Anker JN, Tibboel D. Morphine in ventilated neonates: Its effects on arterial blood

Kemper RH, Spoelstra MB, Meijler WJ, Ter Horst GJ. Lipopolysaccharide-induced hyperalgesia of intracranial capsaicin sensitive afferents in conscious rats. Pain.

Berde CB, Jaksic T, Lynn AM, Maxwell LG, Soriano SG, Tibboel D. Anesthesia and analgesia during and after surgery in neonates.Clin Ther. 2005

•

Jesserun GAJ, Tio RT, De Jongste MJL, Hautvast RWM, den Heijer P, Meijler WJ,

Simons SH, van Dijk M, van Lingen RA, Roofthooft D, Boomsma F, van den plasma adrenaline/noradrenaline concentrations in newborns. Arch Dis Child Fetal

•

Schuit KW, Sleijfer DT, Meijler WJ, Otter R, Schakenraad J, van den Bergh FCM,

Jan;105(1):33-6. pediatric intensive care patients can be improved by using the COMFORT •

Bruijn-Kofman, A. T. et al. Effects of a mass media behavioral treatment for chronic headache: a pilot study. Headache 37.7 (1997): 415-20.

van Dijk M, Peters JW, van Deventer P, Tibboel D. The COMFORT Behavior Scale: a tool for assessing pain and sedation in infants. Am J Nurs. 2005

•

•

•

Holiday FAC, Barendregt WB, Slappendel R, Crul BJP, Buskens FGM, Vliet JA

•

Meyler WJ, Side effects of ergotamine. Cephalalgia 1996, 16: 5-10

van der. Lumbar sympathectomy in critial limb inschaemia: surgical, chemical or

•

Dongen RTM van, Crul BJP, Egmond J van. Intrathecal coadministration of

not at all? Cardiovascular surgery 1999;7(2):200-202.

bupivacaine diminishes morphine dose progression during long-term intrathecal

•

Goossens, M. E. et al. “Principles of economic evaluation for interventions of chronic

•

Rond M de, De Wit R, Van Dam F, Van Campen B, Den Hartog R, Klievink R,

musculoskeletal pain.” Eur.J.Pain 3.4 (1999): 343-53.

infusion in cancer patients. Dolor 1996;11(Suppl.1):33 •

Lousberg, R. et al. “Operant conditioning of the pain experience.”

Nieuwweg R, Noort J, Wagenaar M: Daily pain assessment: value for nurses and

Percept.Mot.Skills 83.3 Pt 1 (1996): 883-900. •

DMSO 50% in a fatty cream.” Acta Anaesthesiol.Scand. 40.3 (1996): 364-67 •

patients. Journal of Advanced Nursing; 29:436-444, 1999.

Zuurmond, W. W. et al. “Treatment of acute reflex sympathetic dystrophy with •

J, Vecht ChH: Empowering the cancer patient with chronic pain. European Journal

Dongen RTM van, Ee R van, Crul BJP. Neurological impairment during long-

of Cancer 35, suppl 4, 52,1999.

term intrathecal infusion of bupicacaine in cancer patients: a sign of spinal cord compression. Pain 1997;69(1-2(:205-210. •

•

Stronks DL, Tulen JHM, Pepplinkhuizen L, Verheij R, Mantel GWH, Spinhoven P, Passchier J Personality traits and psychological reactions on mental stress of

Gerritse BM, Dongen RTM van, Crul BJP. Epidural fibrin glue injection stops

female migraine patients. Cephalalgia. 1999; 19: 566-574.

persistent cerebrospinal fluid leak during long-term intrathecal catheterization. Anesth Analg. 1997;84(5):1140-1141.

Ruijter W de, Van Dam FSAM, Jongkind JF, Witkamp FE, De Wit R, Passchier

•

Wit R de, Van Dam F, Huijer Abu-Saad H, Loonstra S, Zandbelt L, Van Buuren

Kemper RH, Meijler WJ, ter Horst GJ. Trigeminovascular stimulation in conscious

A, Van der Heijden K: Empirical comparison of commonly used measures to

rats. Neuroreport, 1997, 8: 123-6

evaluate pain treatment in cancer patients with chronic pain. J Clin Oncol.

•

Reitsma B, Meijler WJ. Pain and patienthood. Clin J Pain. 1997 Mar;13(1):9-21.

Apr;17(4):1280-1287, 1999.

•

Kaptein WA, Kemper RH, Ruiters MH, Venema K, Tiessen RG, Korf

•

J.Methodological aspects of glucose monitoring with a slow continuous 46


•

Wit R de, Van Dam F, Huijer Abu-Saad H, Vielvoye-Kerkmeer A, Mattern C: The

•

1999. Cephalalgia. 2001 Jun;21(5):549-57.

Netherlands. Journal of Pain and Symptom Management; 17(5):333-350, 1999. •

Wit R de, Van Dam F, Vielvoye-Kerkmeer A, Mattern C, Huijer Abu-Saad H: The

•

anaesthesiologists and surgeons. Eur J Pain 6(3):189-201.

Symptom Manage May; 17(5):333-350, 1999. Goossens, M. E. et al. “Patient utilities in chronic musculoskeletal pain: how useful

•

•

Eur J Pain. 2001;5(3):325-9; discussion 329-31.

Kemler, M. A., G. A. Barendse, and M. van Kleef. “Relapsing ulcerative colitis associated with spinal cord stimulation.” Gastroenterology 117.1 (1999): 215-17.

•

Vlaeyen, J. W. and G. Crombez. “Fear of movement/(re)injury, avoidance and pain

pain. Eur J Pain 2001;5(3):285-98 •

•

Vlaeyen, J. W. et al. “Fear of movement/(re)injury and muscular reactivity in

•

research synthesis of 21 randomized clinical trials.” J.Pain Symptom.Manage.

297-304.

21.6 (2001): 511-26

Kemler, M. A. et al. “Spinal cord stimulation in patients with chronic reflex

•

17.2 (2001): 165-72. •

•

Qual Life Res;10(6):487-501, 2001.

Meijler WJ. Editorial commentary: opioids for chronic benign pain. Cephalalgia •

Schuit KW, Otter R, Stewart R, Sleijfer DT, Meijler WJ, Meyboom De Jong B.

sleepiness during interictal periods of migraine patients. Sleep-Wake. Research in The Netherlands 12:124-128, 2001. •

YM, Klievink RMA: A Pain Monitoring Program for nurses : effects on nurses’

•

19(6):457-467, 2000.

pain treatment by a tailored Pain Education Program for cancer patients in chronic


pain. Eur J Pain 5(3):241-256, 2001.

Program for nurses : effects on communication, assessment and documentation of

•

Van Buyten, J. P. et al. “Efficacy of spinal cord stimulation: 10 years of experience

Rond MEJ de, De Wit R, Van Dam FSAM, Muller MJ: A Pain Monitoring Program

•

van de Vusse, A. C. et al. “Screening of patients with complex regional pain

•

van den Hout, J. H. et al. “The effects of failure feedback and pain-related fear on

in a pain centre in Belgium.” Eur.J.Pain 5.3 (2001): 299-307. syndrome for antecedent infections.” Clin.J.Pain 17.2 (2001): 110-14.

for nurses : effect on the administration of analgesics. Pain 8:25-38, 2000. •

Stronks DL, Tulen JHM, Bussmann JBJ, Pepplinkhuizen L, Passchier J Heart rate

pain report, pain tolerance, and pain avoidance in chronic low back pain patients.”

and daily physical activities in migraine: a feasibilty study. Journal of

Pain 92.1-2 (2001): 247-57

Psychophysiology, 14(suppl 1): S61-S62, 2000 (abstract). •

Kemper RH, Jeuring M, Meijler WJ, Korf J, Ter Horst GJ. Intracisternal octreotide

•

Mar;20(2):114-21.

•

• • •

•

Open University Press, 2002: 212-232.

Vree TB, Dongen RT van, Koopman-Kimenai PM. Codeine analgesia is due to codeine-6-glucuronide, not morphine. Int J Clin Pract 2000;54(6):395-8.

•

Forouzanfar, T., M. van Kleef, and W. E. Weber. “Radiofrequency lesions of the

Mediators Inflamm Feb;11(1):47-51, 2002 •

Wit R de, Van Dam F: The role of district nurses in the care of cancer patients with

•

Sieben, J. M. et al. “Pain-related fear in acute low back pain: the first two weeks of

chronic pain at home. Journal of Advanced Nursing 36(6):742-754, 2002.

stellate ganglion in chronic pain syndromes: retrospective analysis of clinical efficacy in 86 patients.” Clin.J.Pain 16.2 (2000): 164• •

a new episode.” Eur.J.Pain 6.3 (2002): 229-37.

Goossens, M. E. et al. “The cost diary: a method to measure direct and indirect costs in cost-effectiveness research.” J.Clin.Epidemiol. 53.7 (2000): 688-95.

•

251-67.

display hypervigilance for innocuous somatosensory stimuli? Application of a body •

• •

Leeuwen MJW van. Dutch Pain Expertise Centres. Der Schmerz

•

Boer HD de, Hemelaar A, Dongen R van, Gielen MJ. Successful epidural

Eur.J.Pain 5.2 (2001): 169-74. •

Ter Horst GJ, Meijler WJ, Korf J, Kemper RH Trigeminal nociception-induced cerebral Fos expression in the conscious rat.Cephalalgia. 2001 Dec;21(10):963-75.

Bergmans L, Snijdelaar DG, Katz J, Crul BJP. Methadone for phantom limb pain. Clin J Pain. 2002;18:203-205.

Louw, A. J. et al. “The morphological effects of a radio frequency lesion adjacent to the dorsal root ganglion (RF-DRG)—an experimental study in the goat.”

Staal, J. B. et al. “Return-to-work interventions for low back pain: a descriptive review of contents and concepts of working mechanisms.” Sports Med. 32.4 (2002):

Peters, M. L., J. W. Vlaeyen, and C. van Drunen. “Do fibromyalgia patients scanning reaction time paradigm.” Pain 86.3 (2000): 283-92.

Huygen FJ, De Bruijn AG, De Bruin MT, Groeneweg JG, Klein J, Zijlstra FJ: Evidence for local inflammation in complex regional pain syndrome type 1.

Wilder-Smith OHG. Pre-emptive analgesia and surgical pain. Prog Brain Res 2000;129:505-524.

•

Have H ten, Janssens MJPA. Futility, limits and palliative care. In: H.ten Have and D.Clark, eds. The ethics of palliative care. European perspectives. Buckingham:

comparison of high versus low dose. Acute Pain 2000;3:120-128. •

Vlaeyen, J. W. et al. “Can pain-related fear be reduced? The application of cognitivebehavioural exposure in vivo.” Pain Res.Manag. 7.3 (2002): 144-53

Snijdelaar DG, Katz J, Clairoux M, Sandler AN. Respiratory effects of intraoperative alfentanil infusion in post-abdominal hysterectomy patients: a

Zuurmond, W. W. “Pain treatment with NSAIDs, primary focus on ibuprofen.” Clin.Rheumatol. 20 Suppl 1 (2001): S6-S8.

Snijdelaar DG, Dirksen R, Slappendel R, Crul BJP. Substance P. Eur J Pain 2000;4(2):121-135.

Verbunt, J. A. et al. “Physical activity in daily life in patients with chronic low back pain.” Arch.Phys.Med.Rehabil. 82.6 (2001): 726-30

does not ameliorate orthodromic trigeminovascular nociception. Cephalalgia. 2000 •

Wit R de, Van Dam F, Loonstra S, Zandbelt L, Van Buuren A, Van der Heijden K, Leenhouts G, Duivenvoorden H, Huijer Abu-Saad H: Improving the quality of

patients’ pain. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 20(6):424-439. •

Wit R de: Adequacy of treatment in terminally ill patients. The Lancet, Sep 22:358(9286):1014-1015, 2001.

Rond MEJ de, De Wit R, Van Dam FSAM, Van Campen BThM, Den Hartog pain knowledge and attitude. Journal of Pain and Symptom Management

•

Stronks DL, Tulen JHM, Mulder LJMM, Passchier J: Sleep quality and daytime

The effects of a postgraduate course on opioid prescribing patterns of general practitioners. J Cancer Educ. 2000 Winter; 15(4):214-17 •

Echteld MA, Van Elderen TM, Van der Kamp LJ: How goal disturbance, coping and chest pain relate to quality of life: A study among patients waiting for PTCA.

1653-60. 2000, 20, 852, 53

Severeijns, R. et al. “Pain catastrophizing predicts pain intensity, disability, and psychological distress independent of the level of physical impairment.” Clin.J.Pain

Kemler, M. A. et al. “Pain relief in complex regional pain syndrome due to spinal cord stimulation does not depend on vasodilation.” Anesthesiology 92.6 (2000):

•

Perez, R. S. et al. “Treatment of reflex sympathetic dystrophy (CRPS type 1): a

chronic low back pain patients: an experimental investigation.” Pain 82.3 (1999):

sympathetic dystrophy.” N.Engl.J.Med. 343.9 (2000): 618-24 •

Patijn, J. et al. “CT study of craniovertebral rotation in whiplash injury.” Eur.Spine J. 10.1 (2001): 38-43

disability in chronic low back pain patients.” Man.Ther. 4.4 (1999): 187-95. •

Wilder-Smith OHG, Möhrle JJ et al. The management of chronic pain in Switzerland: a comparative survey of Swiss medical specialists treating chronic

van Deursen, L. L. et al. “Sitting and low back pain: the positive effect of rotary dynamic stimuli during prolonged sitting.” Eur.Spine J. 8.3 (1999): 187-93

•

Bleeker CP, Bremer RC, Dongelmans DA, Dongen RTM van, Crul BJP. Inefficacy of high-dose transdermal fentanyl in a patient with neuropathic pain, a case report.

is the standard gamble method?” Pain 80.1-2 (1999): 365-75. •

Wilder-Smith OHG, Möhrle JJ, Martin NC. Acute pain management after surgery or in the emergency room in Switzerland: a comparative survey of Swiss

treatment of chronic cancer pain in a cancer hospital in the Netherlands. J Pain •

Kemper RH, Meijler WJ, Korf J, Ter Horst GJ. Migraine and function of the immune system: a meta-analysis of clinical literature published between 1966 and

practice of pain treatment in chronic cancer pain patients in a cancer hospital in the

2002;16(suppl 1):44-45. anaesthesioa for Caesarean section in a patiënt with spondyloepiphyseal dysplasia. Br J Anaesth 2002;86(1):133-4. 47


•

Forouzanfar, T. et al. “Treatment of complex regional pain syndrome type I.”

•

•

Hoitsma, E. et al. “Small fibre neuropathy in sarcoidosis.” Lancet 359.9323

•

•

Peters, M. L., J. W. Vlaeyen, and A. M. Kunnen. “Is pain-related fear a predictor

•

musculoskeletal pain: a cross-sectional study in the Dutch community.” Health

Behav.Res.Ther. 40.1 (2002): 85-103.

Psychol. 23.1 (2004): 49-57.

Roelofs, J. et al. “The modified Stroop paradigm as a measure of selective attention Eur.J.Pain 6.4 (2002): 273-81

•

Severeijns, R. et al. “Pain catastrophizing and general health status in a large

•

Van Deursen L L M J, Snijders C J, Patijn J, Influence Of Daily Live Activities on

•

Zuurmond, W. W., T. F. Meert, and H. Noorduin. “Partial versus full agonists for

Dutch community sample.” Pain 99.1-2 (2002): 367-76. Pain in patients with Low Back Pain, J Orthop Med, 2002, 26(3): 74-76

• • • •

2005;6:24-29.

Versteegen GJ, Dijkstra PU, Jaspers JP, Meijler WJ, ten Duis HJ, Klip EC. Sprain

•

explicit attitude measures.” Pain 114.3 (2005): 491-98. •

regarding return to normal activity.” Eur.J.Pain 9.2 (2005): 173-83.

Wilder-Smith OHG, Schreyer T. Perioperative pain management for outpatient • • •

Roelofs, J. et al. “Selective attention and avoidance of pain-related stimuli: a dot-

•

6.5 (2005): 294-300.

Verbunt, J. A. et al. “Fear of injury and physical deconditioning in patients with chronic low back pain.” Arch.Phys.Med.Rehabil. 84.8 (2003): 1227-32.

•

Stronks DL, Tulen JHM, Bussmann JBJ, Mulder LJMM & Passchier J: Interictal

•

Vissers KC, Jongh RF de, Crul BJ, Vinken P, Meert TF. Adrenalectomy affects pain

•

2005: 257-65. •

•

•

the cervical dorsal root ganglion of the rat induces late cellular activity in the dorsal

nursing homes. Tijdschr Gerontol Geriatr. Feb;35(1):21-27, 2004.

horn.” Anesthesiology 102.1 (2005): 125-31.

Boersma, K. et al. “Lowering fear-avoidance and enhancing function through

•

Forouzanfar, T. et al. “Spinal cord stimulation in complex regional pain syndrome:

Med 2005; 19(4): 1-8. •

pain: a promising treatment. J Pain Symptom Manage. Feb;29(2):213-217, 2005.

348-53. •

•

evidence-based guide to practice. Philadelphia, W.B Saunders, 2006.

Heuts, P. H. et al. “Pain-related fear and daily functioning in patients with osteoarthritis.” Pain 110.1-2 (2004): 228-35.

• •

Marcus, M. A., M. van Kleef, and E. A. Joosten. “The quest for new devices to improve postoperative pain control.” Anesth.Analg. 99.2 (2004): 623-24

•

Wilder-Smith OH, Arendt-Nielsen L. Quantitative Sensory Testing and postoperative hyperalgesia. Critical clinical concepts. Anesthesiology 2006; in press.

Clin.J.Pain 20.1 (2004): 37-44 •

Esch van AAJ, Wilder-Smith OHG, Jansen JMBJ, Drenth JPH. Pharmacological management of pain in chronic pancreatitis: a systematic review. Book chapter, 2006.

Houben, R. M. et al. “Health care providers’ attitudes and beliefs towards common low back pain: factor structure and psychometric properties of the HC-PAIRS.”

Wilder-Smith OH. Opioids: excitatory effects - hyperalgesia, tolerance and the postoperative period. In: Shorten G et al, eds. Postoperatieve pain management: an

concepts, development, and study design.” Aust.J.Physiother. 50.1 (2004): 33-38. •

Enting RH, Mucchiano C, Oldenmenger WH, Fritzon M, Wallen A, Goslinga-van der Gaag S, Sillevis Smitt PAE, Delhaas E: The “pain pen” for breakthrough cancer

cervical and lumbar devices are comparably effective.” Br.J.Anaesth. 92.3 (2004): Geraets, J. J. et al. “A behavioural treatment for chronic shoulder complaints:

Echteld MA, Deliens L, Ooms M, Ribbe M, Wal Gvd: Quality of life change and response shift in patients admitted to palliative care units in the Netherlands. Palliat

108.1-2 (2004): 8-16.

•

Van Zundert, J. et al. “Pulsed and continuous radiofrequency current adjacent to

G: Facilitators and barriers in implementing units for short term terminal care in

exposure in vivo. A multiple baseline study across six patients with back pain.” Pain •

Severeijns, R. et al. “Pain catastrophizing and consequences of musculoskeletal pain: a prospective study in the Dutch community.” J.Pain 6.2 2005: 125-32.

behavior of rats after formalin injection. Life-Sci 2004;74(10):1243-51. Echteld MA, Deliens L, Ooms ME, van Bokhoven RF, Ribbe MW, Van der Wal

Severeijns, R., M. A. van den Hout, and J. W. Vlaeyen. “The causal status of pain catastrophizing: an experimental test with healthy participants.” Eur.J.Pain 9.3

daily functioning in migraine. Cephalalgia ; 2:271-279, 2004.

•

Roelofs, J. et al. “The role of fear of movement and injury in selective attentional processing in patients with chronic low back pain: a dot-probe evaluation.” J.Pain

probe evaluation in a pain-free population.” J.Pain 4.6 (2003): 322-28. •

Ostelo, R. W. et al. “Behavioural treatment for chronic low-back pain.” Cochrane.Database.Syst.Rev.1 (2005): CD002014. 317..

patients. J. Pain Symptom Management Jan;25(1):7-8, 2003. •

Goossens, M. E. et al. “Treatment expectancy affects the outcome of cognitivebehavioral interventions in chronic pain.” Clin.J.Pain 21.1 (2005): 18-26.

life after coronary angioplasty. Ann Behav Med Aug;26(1):49-60, 2003. Gool AR van, Bannink M, Stronks DL, Vos MS: Re: Mirtazapine in cancer

Lame, I. E. et al. “Quality of life in chronic pain is more associated with beliefs about pain, than with pain intensity.” Eur.J.Pain 9.1 (2005): 15-24.

Medical GMM, 2003.

•

Houben, R. M. et al. “Health care providers’ orientations towards common low back pain predict perceived harmfulness of physical activities and recommendations

back pain: the development of a questionnaire.” Man.Ther. 8.4 (2003): 214-22.

Echteld MA, Van Elderen T, Van der Kamp LJ: Modeling predictors of quality of

Houben, R. M. et al. “Do health care providers’ attitudes towards back pain predict their treatment recommendations? Differential predictive validity of implicit and

121-30.

•

de Jong, J. R. et al. “Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain: (2005): 9-17.

•

and attentional processes in patients with fibromyalgia.” Pain 104.1-2 (2003):

surgery. In: Holdcroft A, Jagger S, eds. Core topics in pain. London: Greenwich

Wilder-Smith OHG. Opioid use in the elderly. Eur J Pain. 2005;9(2):137-140. education or exposure in vivo as mediator to fear reduction?” Clin.J.Pain 21.1

study. Qual Life Res. 2003 May;12(3):335-43.

•

Crul BJP, Blok LM, Egmond J van, Dongen RTM van. The present role of percutaneous cervical cordotomy for the treatment of cancer pain. J Headache Pain

•

Ostelo, R. W. et al. “Health care provider’s attitudes and beliefs towards chronic low

Vlaeyen, J. W. et al. “Catastrophic thinking about pain increases discomfort during internal atrial cardioversion.” J.Psychosom.Res. 56.1 (2004): 139-44.

of the neck: quality of life and psychological functioning. A 4-year retrospective

•

Vlaeyen, J. W. and S. Morley. “Active despite pain: the putative role of stop-rules and current mood.” Pain 110.3 (2004): 512-16.

Anaesthesiol.Belg. 53.3 (2002): 193-2001

de Gier, M., M. L. Peters, and J. W. Vlaeyen. “Fear of pain, physical performance,

Van Zundert, J. et al. “Radiofrequency treatment for chronic pain syndromes.” Anaesthesia 6.1 (2004): 13-17

opioid-mediated analgesia—focus on fentanyl and buprenorphine.” Acta

•

Severeijns, R. et al. “Pain catastrophizing is associated with health indices in

of somatosensory hypervigilance in chronic low back pain patients?”

towards pain-related stimuli among chronic pain patients: a meta-analysis.”

•

Roelofs, J. et al. “Does fear of pain moderate the effects of sensory focusing and distraction on cold pressor pain in pain-free individuals?” J.Pain 5.5 (2004): 250-56.

(2002): 2085-86. •

Roelofs, J. et al. “Electronic diary assessment of pain-related fear, attention to pain, and pain intensity in chronic low back pain patients.” Pain 112.3 (2004): 335-42.

Eur.J.Pain 6.2 (2002): 105-22.

Peters, M. L., J. W. Vlaeyen, and W. E. Weber. “The joint contribution of physical

Bijlage 5 Overzicht van proefschriften, geëntameerd en/of begeleid door de PKC’s.

pathology, pain-related fear and catastrophizing to chronic back pain disability.” Pain 113.1-2 (2005): 45-50. •

•

Remvig, L., R. M. Ellis, and J. Patijn. “Piriformis syndrome - definitions, reproducibility and validity of diagnostic procedures and results of efficacy.” L.Orthop Med 26.2 (2004): 67-76

dr. M. van Kleef; proefschrift: Radiofrequency lesions of the dorsal root ganglion in the treatment of spinal pain. Maastricht, 1996

•

dr. RTM van Dongen; proefschrift: Clinical effects of long-term intrathecal morphine versus morphine/bupivacaine administration in cancer patients. Nijmegen, 1997

48


•

dr. R. de Wit, proefschrift: Cancer pain & how to relieve it. Effects of a Pain

•

• •

•

• •

Moral dilemmas in terminal sedation. An empirical and ethical study into the use of terminal sedation and its implications for patients, practitioners and palliative

dr. R.A. van Lingen, proefschrift: Pain assessments in analegesia in the newborn: an integrated approach. Rotterdam, 2000

care practice.

dr. VF.Voerman, proefschrift:The application of Quantitative Sensory Testing in

Subsidieverstrekker: NWO GW.

chronic pain patients in relation with radiofrequency lesioning of the dorsal root

•

dr. CC Kan, proefschrift:Structured Approaches to the Assessment of

•

Evaluatie onderzoek Nederlandse Centra voor Palliatieve Zorg

•

Preventing pain chronification after surgery: using QST to predict patients at risk

Subsidieverstrekker: COPZ, Pijnkenniscentrum

Benzodiazepine Dependence The Development of the Benzodiazepine Dependence Self-Report Questionnaire. Nijmegen, 2000

Verbetering inzet thuiszorgtechnologie in de palliatieve fase Subsidieverstrekker: COPZ, IKO

ganglion. Nijmegen, 2000 •

Effecten van radiofrequente laesies bij cervicobrachialgie Subsidie: NWO MW.

dr. RH. Kemper, proefschrift: Modelling trigeminovascular pain in the unrestrained rat; an approach to a better understanding of migraine headache Groningen, 2000

•

trial Subsidie: NWO MW.

dr. M. Kemler; proefschrift: Kemler: Spinal cord stimulation for chronic complex regional pain syndrome. Maastricht, 2000

The short and long-term effects of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) in the treatment of chronic benign pain: a randomised double-blind clinical

Education Program in cancer patients with chronic pain, Rotterdam, 1999

•

dr. H. Suijlekom; proefschrift: Cervicogenic headache. Maastricht, 2001

and to understand mechanisms as a basis for effective preventive treatment

•

dr. GJ. Versteegen, proefschrift Sprain of the neck & whiplash associated disorders.

strategies. Subsidie: ZonMW

A study from epidemiological and psychological perspective. Groningen, 2001 •

dr. M. van Dijk proefschrift: Pain Unheard? Postoperative pain assesments in

•

•

dr. J. Peters; proefschrift: Facing pain in infancy and childhood. Rotterdam, 2001

•

dr. M. Rond; proefschrift: Pain from zero to ten. Effect of a pain monitoring

Subsidie: Merck Sharp Dohme. •

•

dr. A. van den Hout; proefschrift: To solve ore not to solve? Effects of problem solving

inhibition and local anaesthetic blockade for breast malignancy surgery.

therapy and graded activity in non-specific low back pain? Maastricht, 2002

Subsidie: Pfizer Pharmaceuticals, Ltd.

dr. G.L. Kearns; proefschrift: Ontogeny and pharmacogentics: determinants of age-

•

•

Subsidie: Medtronic Europe SA.

dr. J. Bouwmeester; proefschrift: Pediatric pain management: from personal bias to evidence based. Rotterdam 2002

•

Subsidie: MW-NWO

Quantitative Sensory Testing: A Better Therapeutic Approach for Managing the • •

•

dr. S.H.P. Simons; proefschrift: Morhine more fine? Rotterdam, 2004

•

dr. C.M. Terstegen; proefschrift: Assessing pain in children with profound cognitive impairment. Rotterdam, 2004

•

Subsidie: MW-NWO / NFGV •

Comparison of two conservative treatment programs for sub-acute neck pain: a behavioral graded activity program versus manual therapy. Subsidie: MW-NWO

•

Exchange between Dutch and Swedish Medical Research Council. Subsidie: MW-NWO

dr. KCP Vissers, proefschrift: Factors influencing neuropathic pain behavior in the chronic constriction injury model in rodents. Nijmegen, 2004

Chronic back pain in primary care: patient characteristics, patient-physical therapist interactions and short-term outcomes.

pathogenesis and treatment of the complex Regional pain Syndrome. Maastricht, •

Prevention of chronic disability in patients with low back pain. Subsidie: ZON-MW

dr. A. van der Vusse; proefschrift: A CRPS TRIPTYCH. Studies on diagnosis, 2004

Chronic low back pain disability and physical disuse Subsidie: ZON-MW

•

dr. J. Verbunt; proefschrift: Disuse and deconditioning in low back pain patients. Maastricht, 2003

•

Euro-back-unit: prediction of sick-leave due to back pain in the industry. Subsidie: EU

•

dr. C.D. van de Marel; proefschrift: Paracetamol widely used hardly understood. Rotterdam 2003

•

•

dr T. Fourouzanfar; proefschript: Complex Regional Pain Syndrome, Measurement and Treatment. Maastricht, 2003

Fear-avoidance beliefs, physical disuse and disability in chronic low back pain (Research Program)

dr. OHG. Wilder-Smith, proefschrift: Monitoring Nociceptive Neuroplasticity. Pain of Surgery? Nijmegen, 2002

Motor Cortex Stimulation and Analgesia: A Study of its Mechanisms using Nociceptive Flexion Reflex and Quantitative Sensory Testing.

associated differences in drug clearance during human development. Rotterdam 2002 •

Relative contributions of humoral and nerve nociceptive inputs to postoperative central sensitisation and pain: interaction of extended perioperative COX-2

program for nurses. Rotterdam, 2001 •

Thoracotomy, Postoperative Central Sensitisation and Pain: Interaction between Epidural Analgesia and Extended Perioperative COX-2 Inhibition.

neonates and infants. Rotterdam, 2001

•

Pain-related fear and attentional processes in the development of chronic disability

•

dr. R. Severeijns; proefschrift: Thinking the worst about pain. Maastricht, 2005

in neck pain after a motor vehicle accident

•

dr. J Sieben proefschrift:Cognitive behavorial therapy for fearful LBP patients in

Subsidie: MW-NWO

primary care. Maastricht, 2005 •

dr. J. van Zundert, proefschrift: The use of pulsed radiofrequency in the treatment

•

dr. K. Allegaert; proefschrift: Neonatal analgesia: toward an integrated approach.

of chronic pain. Maastricht, 2005 Rotterdam, 2005 •

•

•

Subsidie: MW-NWO Self-discrepancies and chronic pain

•

Mood, stop-rules and task performance in chronic pain.

Subsidie: Zon-MW Subsidie: NWO MAGW / VICI •

dr. AP. Wolff, proefschrift: Diagnostic segmental nerve root blocks in patients with

Electrical Stimualtion Epidural Space (ESES) in compklex regional pain syndrom type I

chronic radiating low back pain: bringing light to the darkness? Nijmegen, 2006.

Subsidie: Ontwikkelingsgeneeskunde •

Bijlage 6 Extern verworven subsidieprojecten door PKC’s

Resilience and vulnerability factors in the development of chronic pain and disability

•

dr. HCAM Rijswijk, proefschrift: Mental health problems in general practice: an explorative study on diagnosis and treatment. Nijmegen, 2005

Back-X: Exposure in vivo for back pain Subsidie: ZON-MW

dr. DG Snijdelaar, proefschrift:Effects of combining opoids and clinically available NMDA receptor antagonists in the treatment of pain.Nijmegen, 2005

•

•

Radiofrequency lesions of teh dorsal root ganglion in treatment of spinal pain. Subsidie: NWO

•

Basaal onderwijs curriculum Pijn en Pijnbestrijding Subsidie :VWS

•

Verbetering van de regionale arbocuratieve samenwerking bij (re)activering van patiënten met pijnklachten van het bewegingsapparaat

•

Trauma Related Neurological Disorders Subsidie: SenterNovem, Den Haag

Subsidie: ZonMW. 49


•

Epidural steroid injection for lumbosacral radicular syndrome (SLURP)

•

•

Farmacodiagnostiek van aangezichtspijn Subsidie: afd. Mondheelkunde UMCG

Bijlage 7 Onderwijs in de medische en paramedische curricula Universitair onderwijs •

Studenten geneeskunde Onderwijs m.b.t. pijn en pijn en pijnbestrijding is standaard onderdeel van het curriculum in blok Pijn (eerste jaar UM), blok Chronisch Zieken ( derde jaar UM), blok Het chronisch pijnsyndroom (KUN), blok Practicum Klinische Vaardigheden, module Communicatie en Attitude (tweede jaar Erasmus Universiteit), blok Onderwijs Arts-Patiënt Communicatie (derde jaar Erasmus Universiteit) keuzeblok KNW7 Pijn en pijnbestrijding (vierde jaar KUN). Blok oncologie en pijnbestrijding (1e jaar co-schappen UMCG). Summerschool oncologie, Keuze cursus oncologie (3e jaars geneeskunde UMCG).

•

Bijlage 8 Cursussen, refereeravonden, congressen en websites PKC’s Op gebied van kennisoverdracht (organisatie van cursussen e.d.) wordt samengewerkt met aanbieders van scholingsactiviteiten zoals het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI) te Amersfoort, Post Academisch Onderwijs Geneeskunde (PAOG), Nijmegen, Hogeschool Arnhem-Nijmegen, opleidingen Verpleegkunde en Fysiotherapie, Post Contracting Hogeschool Zuyd, Hanzehogeschool Groningen, Hogeschool Leiden, Postdoctorale Opleiding GZ Psychologen, Nijmegen, Stichting Psychosociale Opleidingen, Utrecht, diverse districtsverenigingen huisartsen. Daarnaast hebben de PKC’s via eigen scholingstrajecten voor o.a. huisartsen/bedrijfsartsen, psychologen en fysiotherapeuten in de eerste lijn gewerkt aan een ‘ netwerk’ van gespecialiseerde pijnbehandelaars.

Overzicht van cursussen aan diverse beroepsgroepen •

Studenten psychologie/gezondheidswetenschappen

Cursus: Hands-on Lab Lumbosacral Spine in invasive Pain Therapy” for

in blok… ( gezondheidswetenschappen UM), blok Pijn, pijnbeleving en

anesthesiologists/pain clinicians

Pijnbehandeling (opleiding psychologie KUN), blok Management, zorg en

Cursus: Neurostimulatie angina pectoris

informatie (vierde jaars gezondheidswetenschappen KUN), keuzeonderwijs: Individuele kwaliteit van leven opleiding psychologie Erasmus universiteit)

•

bewegingsapparaat.

Anesthesiologie

Cursus: De gedragsgeoriënteerde aanpak van patiënten met chronische pijn in de

Blok Arts-Patient communicatie en pijnpatiënten (3e/4e jaar assistenten

eerste lijn.

anesthesiologie UMCG). Voor alle arts-assistenten in opleiding (azM) is er een

Cursus: Samenwerking bedrijfsarts en fysiotherapeut in het graded Activity

verplichte bijscholing Oncologische pijnbestrijding en Chronische Pijn.

Protocol ARBO-KLM.

Huisarts

Workshop chronische pijnklachten aan het bewegingsapparaat., Nederlandse

De gedragsgeoriënteerde aanpak van patiënten met chronische pijn in de eerste lijn

Spoorwegen

is binnen de huisartsenopleiding van de UM een standaardonderdeel ( 1 dag) in de

PAOG-cursus: Chronische benigne pijn en arbeid.

keuzeblokken. •

Interne geneeskunde Voor alle arts-assistenten in opleiding (azM) is er een verplicht bijscholing

•

Scholing over verpleegkundige interventies bij pijn.

Oncologie Workshop:Individual Quality of Life in het kader van onderwijs voor de onderzoekschool NIHES

•

•

Cursus: De gedragsgeoriënteerde aanpak van patiënten met chronische pijn in de eerste lijn.

Oncologie cursus Albeda College over verpleegkundige aspecten van pijn (Erasmus

Cursus: Chronische pijn en fysiotherapie fysiotherapeuten

MC)

Cursus: Gedragsmatige aanpak pijn door fysiotherapeuten

Psychiatrie

Cursus: Meetinstrumenten in de praktijk bij chronische pijn

Blok Pijn en somatoforme stoornissen (1e /2e jaar assistenten psychiatrie regio

Cursus: Chronische pijn Netwerk Fysiotherapie Rotterdam.

Noord)

Cursus: Communicatie in de gedragsmatige fysiotherapie: behandeling bij chronische pijn.

Paramedische opleidingen •

Opleiding fysiotherapie In blok In Balans (derde jaar HSZuyd) komen de gedragsgeoriënteerde principes

•

bewegingsapparaat.

Opleiding Verpleegkunde

Cursus: Behandeling pijn bij maligniteiten

Blok Pijn en pijnbehandelingen (3 /4 jaar HBO-V Hanze Hogeschool Groningen) e

e

Cursus: De gedragsgeoriënteerde aanpak van patiënten met chronische pijn in de

Specialisatie Oncologie (UMCG) blok Pijn en pijnbehandelingen

eerste lijn. PAOPG-cursus: Nieuwe trends in medicamenteuze pijnbestrijding

Gepubliceerde leerboeken door de PKC’s •

Nascholing

Pijn en Pijnbehandeling. Een basaal onderwijscurriculum. 3 druk M. van Kleef, F e

Samwel H, Meer Th van der, Crul BJP. De psycholoog als pijnbehandelaar

•

Oosterhof J, Anderegg Q, Kersten H, Crul B. TENS bij chronische pijn Bussum: Uitgeverij Coutinho, 2003. ISBN 90 6283 3608.

50


Walcheren

en

West-Betuwe,

Neurologen Cursus: Het chronisch pijnsyndroom

Bussum: Uitgeverij Coutinho, 2002. ISBN 90 6283 511 X. Universiteit •

huisartsen

Werkgroep

Nascholing. Preventie van chronische benigne pijn bij lage rugklachten.

Handboek Pijnbestrijding. M. van Kleef, W. Weber, F. Winter, W. Zuurmond. De Tijdstroom 2000 ISBN 90 58980073

•

Pijn

Deskundigheidsbevordering Huisartsen,

Vreeling Universitaire Pers Maastricht 1999 ISBN 905278 250 4 •

Huisartsen Cursus: Samenwerking van huisarts en bedrijfsarts bij klachten aan het

van pijnrevalidatie aan bod. •

Fysiotherapeuten Cursus:Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation voor fysiotherapeuten

Voor alle arts-assistenten in opleiding verplichte bijscholing in medicamenteuze pijnbestrijding (Erasmus MC)

•

Docenten Verpleging Hogeschool Scholing over Pijnregistratie en pijnanamnese.

Oncologische pijnbestrijding. •

Bedrijfsartsen Cursus: Samenwerking van huisarts en bedrijfsarts bij klachten aan het

Medisch Specialist opleidingen

•

Anesthesiologen Cursus: Pro-con discussie RF-Drg.

Onderwijs m.b.t. pijn en pijnbestrijding is standaard onderdeel van het curriculum

•

Sorbi MJ, Meijler WJ, Passchier J.e.a. (eds). Psychologie van onbegrepen chronische pijn. Van Gorcum, Assen, 1998, pp 101-112, ISBN 90-232-3235-6

Subsidie: Doelmatigeheidsgeld UMCG

•

Psychologen Cursus:De psycholoog als pijnbehandelaar voor psychologen eerste lijn

Cursus:Psychologische behandeling van chronische pijn voor psychologen

•

Cursus: Pijn en pijnbehandelingen voor de eerste lijns psycholoog • •

Pijn, een verpleegkundig speerpunt! Nieuwe ontwikkelingen in de pijnbestrijding 26 oktober 2004. Oncologische pijnbestrijding. Kan het beter? 4 november 2004

(Pijn)-verpleegkundigen

•

Symposium over chronische benigne pijn en CRPS, 18 maart 2005.

NIKOG-cursus :Vaardigheidstrainingen verpleegkunde bij pijn.

•

Functionele MRI en pijn. Is pijn zichtbaar? 9 juni 2005

PAOG-cursus: Verpleegkunde bij pijn

•

Neuropathic pain. 05 augustus 2005.

Cursus Comfort Pijn Schaal en Checklijst Pijngedrag

•

Exploring the borders of pain control 18 oktober 2005

Cursus Pijn Instructie Programma: wijkverpleegkundigen

•

De gezondheidswaarde van bewegen 5 maart 2005

Cursus Pijn Instructie Programma: pijnverpleegkundigen

•

Neuropatische pijn 2005

Scholing Ziekenhuizen over Pijnregistratie

•

Multidisciplinair programma actief leren leven met fybromyalgie

Workshop:Postoperatieve pijn

•

Multidisciplinaire regioavond Revalidatie/Pijnbehandelcentrum over ‘Pijn bij

Cursus: Train-de-trainers pijnregistratie.

kinderen en volwassenen’

Cursus: Scoren pijngedrag

•

Multidisciplinaire regioavond over ‘CRPS I’

Cursus: Specialistische vervolgopleiding hemato-oncologie :pijn, pijnbestrijding en

•

Minisymposium: ‘Neuropatische pijn’

de verpleegkundige aspecten.

Websites: •

Multidsicplinair

•

www.pijn.com

Cursus: Regionaal sterker in de pijnbestrijding

•

www.umcn.nl/pijn

Cursus voor revalidatieteams m.b.t. de gedragsgeoriënteerde aanpak van chronische

•

www.pijncentrum.info/

pijn door revalidatieteams.

•

www.erasmusmc.nl/pijn/

Scholing Consultteams palliatieve zorg, Integraal Kankercentrum Amsterdam Workshop Meetinstrumenten Stichting Kuria, Amsterdam Cursus: Pijn via internet. PAOG-cursus: Vooruitzien naar het einde: besluitvorming in de palliatieve fase

Bijlage 9 Protocollen en richtlijnen •

Cursus Pijnbestrijding in de palliatieve zorg

Congressen en thema- of refereeravonden •

•

Crul BJP, Giesberts MG, Vogelaar PJW, Boll APM. De acute pijndienst. Pijnbestrijding in het ziekenhuis volgens het ‘Nijmeegse’ protocol. Med Contact

Kan men Opiaten zinvol voorschrijven bij chronisch niet maligne pijn: 4 november 1997

F.P. Boersma, M. van Kleef, O.J.J.M. Rohof, R.J. Stolker, P.P.J. Touw, W.W.A. Zuurmond. Richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding, Groningen (1996).

1999;54(9):304-307. •

Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Locale projectgroep. Multidisciplinair

•

Chroniciteit van pijn in de eerste lijn. 14 jan 1998

consensusrapport. Diagnostiek en behandeling van chronische lage rugpijn. Pijn

•

Cervicale facetdenervaties: klachten, symptomen, indicaties en technieken. 19

Kennis Centrum Maastricht. 1999

oktober 1998. •

•

Chronische benigne pijn: de rol van samenwerking met huisarts, bedrijfsarts en psycholoog bij diagnostiek en behandeling. 14 oktober 1998.

•

Preventie van lage rugpijn in de eerste lijn. Zin of onzin? 20 oktober 1998

•

Rugpijn in de eerste lijn. Een blik in de doos van Pandora. 18 februari 1999

•

Kwaliteitseisen aan de organisatie van postoperatieve pijnbestrijding. 11maart

Weber W.E.J. Pijn Kennis Centrum Maastricht 1999 ISBN90-805-054-2-09 •

Chronische benigne pijn: de rol van samenwerking met huisarts, bedrijfsarts en

Samwel H, Meer Th van der, Crul BJP. De psycholoog als pijnbehandelaar Bussum: Uitgeverij Coutinho, 2002. ISBN 90 6283 511 X.

•

psycholoog bij diagnostiek en behandeling •

Giesberts M. Het “Nijmeegs model”, postoperatieve pijnbehandeling na een hartoperatie. Cordiaal 2001;2:43-44

•

1999. •

Multimodaal reconditionerings programma voor patiënten met chronische pijn. Köke A.J.A., Huynen J.M.G., Kerckhoffs-Hanssen M.R., Konings G.M.L.G., Waltje E.M.H.,

Oosterhof J, Anderegg Q, Kersten H, Crul B. TENS bij chronische pijn Bussum: Uitgeverij Coutinho, 2003. ISBN 90 6283 3608.

Satelietcongres IASP: “What works for whom? Customizing interdisciplinairy

•

treatments of chronic pain, a step forward?”

•

CBO-richtlijn Postoperatieve Pijnstilling 2003

•

Landelijke studiedag academische pijncentra. Nijmegen, 16 december 1999.

•

Het rugboekje: patiënten brochure “omgaan met lage rugpijn”. Ontwikkeling en

•

Radiculaire klachten en segmentale diagnostiek 16 mei 2000.

•

Informatieavond Posttraumatische Dystrofiepatienten, “Pijnbestrijding”. 24 mei 2000.

•

Pijn in rug, nek of schouder. Verschillende problemen? 30 november 2000

•

Verpleegkundig pijncongres. 22 februari 2001

CBO-richtlijn Aspecifieke lage rugklachten 2003

evaluatie van een patiënten brochure. M. Goossens, J. Vlaeyen, P. Portgijs, R. de Vet, W. Weber Pijn Kennis Centrum Maastricht 2000 ISBN 90-805054-4-7 •

Patiënten brochure: Omgaan met lage rugpijn M.Goossens, J. Vlaeyen, R. de Vet,

•

Wit R de, Witkamp E: Patiëntenvoorlichting: Het Pijn Instructie Programma voor

P. Portegijs, W. Weber Pijn Kennis Centrum Maastricht 2000

•

Is de discus sympathiek? 17 mei 2001

•

Landelijke studiedag academische pijncentra. Nijmegen, 13 december 2001

2004. Consensus Rapport Pijnrevalidatie Nederland. Een beschrijvend overzicht van

•

Systemic, axial and perpheral opioid application: 15 januari 2002

pijnrevalidatie programma’s in Nederland met betrekking tot doelen en inhoud.

•

Analgesia in children: 19 februari 2002

•

CBO Conceptrichtlijn Aspecifieke Lage Rugklachten. 23 april 2002.

•

Complex Regionaal Pijn Syndroom type I 2002

•

CBO-richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom Type I 2005

•

Pijnmanagement na dagchirurgie 21 mei 2002

•

Protocol: Train de Trainer

•

Diagnostiek en behandeling CRPS-1 13 juni 2002

•

Groepsbehandeling voor patiënten met chronische pijn: “Ontspannen leren leven

•

Pijn bij ouderen 21 november 2002

•

Landelijke studiedag academische pijncentra. Nijmegen, december 2002.

•

Central mechanisms in pain 13maart 2003.

•

Peri-operatieve zorg 2003.

•

De pijn de baas met opiaten 2003

pijn aan het bewegingsapparaat. Rouppe van der Voort CBM, Senden ThF, Crul

•

Pijn bij reuma en artrose 19 juni 2003

BJP. Arbocuratieve samenwerking in de praktijk. TSG 83(1); 2005: 35-42.

•

Nieuwe ontwikkelingen in methoden voor onderzoek in de palliatieve 15 april 2004.

•

Wereld Pijn Dag, 11 oktober 2004.

kankerpatiënten met pijn. Pijninformatorium, Bohn, Stafleu, Van Loghum. Houten.

•

Köke, M. Brouwers, P. Heuts, R. Schiphorst Preuper, L. Swaan, R. Smeets, J. Vlaeyen, J. Patijn. Pijn Kennis Centrum Maastricht 2005 ISBN 90-77411-03-8

met pijn •

Actief leven met fibromyalgie. Eerstelijns geprotocoleerd programma uitgevoerd door fysiotherapie en thuiszorgorganisatie

•

Protocol communicatie bedrijfsarts-huisarts ter preventie van chronisch aspecifieke

51


Bijlage 10 Samenwerkingsverbanden patiëntenzorg Structureel werken de 4 PKC’s Nederland vanaf de oprichting samen binnen de Samenwerkende Pijnkenniscentra Nederland en zijn als dusdanig ook betrokken bij het Platform Pijn en Pijnbestrijding. Een Landelijk Verpleegkundig Pijnnetwerk is opgericht om inzicht te krijgen in de rol van verpleegkundigen ten aanzien van pijn en pijnbestrijding en te komen tot uitwisseling van kennis tussen verpleegkundigen onderling. Naast de oprichting van het netwerk is een landelijk verpleegkundige pijnnetwerkgids uitgegeven, is een actuele database beschikbaar met gegevens van het landelijk verpleegkundig pijnnetwerk op internet en zijn binnen het Landelijk Verpleegkundig Pijnnet zijn drie werkgroepen actief, op het gebied van onderwijs, pijnanamnese, en postoperatieve en acute pijn. De Pijn Kennis Centra werken binnen hun eigen instelling samen met diverse medische

•

F.C. Donders Instituut, Nijmegen

•

NICI (Nijmegen Institute for Cognition and Information), Nijmegen

•

Kenniscentrum Arbeid en Klachten Bewegingsapparaat, Rotterdam

•

Academisch Centrum voor Arbeid en Gezondheid (ACAG), Groningen

• •

Psychologen Algemene Ziekenhuizen, Utrecht

•

NICTIZ- Nationaal ICT instituut, landelijk netwerk

•

NEN- Normcommissie Standaardisatie en Terminologie/ landelijk netwerk

•

Onderzoeksschool Experimentele Psychopathologie UM

•

Onderzoeksschool Hersenen en Gedrag UM

•

EMGO- instituut Amsterdam

•

NIVEL, Utrecht

Internationaal •

van patiëntenzorg: Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen, SanaSport, Nijmegen, Universitair Longcentrum Dekkerswald, Groesbeek, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, Ziekenhuis Bernhoven, Oss, Pijncentrum, UMC Utrecht, Stichting Geestelijke Gezondheidszorg, Nijmegen, Sint Antoniusziekenhuis, Nieuwegein, Integraal Kankercentrum Oost, Nijmegen, Kruisvereniging en Thuiszorgorganisaties, Nijmegen, Centrum voor Ontwikkeling Palliatieve Zorg, Nijmegen, Revalidatiecentra Groot-Klimmendaal, Ede, Doetinchem en Arnhem, ’t Roessingh Revalidatiecentrum, Enschede, Pijncentrum VUMC, Maasland ziekenhuis Sittard, Catarina en Maxima ziekenhuizen Eindhoven, Amphia Ziekenhuis Oosterhot, St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg, Ziekenhuis Oostelijk Limburg Genk (B), RC Hoensbroek. Instituut voor Manuele Geneeskunde Eindhoven, Intergraal Kankercentrum Zuid, Amsterdam Medisch Centrum (AMC), Integraal Kankercentrum Noord Nederland (IKN), Palliatief Netwerk Groningen, Daarnaast hebben de PKC’s, mede op basis van regionale bijscholingstrajecten lokale netwerken in de eerste lijn opgezet voor doorverwijzing en nabehandeling van patiënten met chronische pijn. Op dit moment zijn er in de eerste lijn: •

fysiotherapeutische netwerken, o.a. gebaseerd op behandelingsmodaliteiten zoals: TENS, Hydrotherapie, Graded Activity, Zelf-Management Fibromyalgie in de diverse regio’s.

•

psychologische netwerken

•

huisartsennetwerken.

Deze netwerken zijn o.a. weergegeven in zogenaamde regiokaarten: •

Regiokaart chronische pijn. De Kock K, Köke AJA Pijn Kennis Centrum Maastricht 1999

•

Grunsven PM van, Bongers-Jansen AAJ, Crul BJP. Regiokaart: verwijsgids voor huisartsen bij chronische pijn. Nijmegen: Kenniscentrum Pijnbestrijding UMC St Radboud, 2001.

•

Regiokaart chronische pijn. 2 editie Patijn J, Köke AJA Pijn Kennis Centrum e

Maastricht 2003

Bijlage 11 Samenwerkingsverbanden op gebied van onderzoek en beleid nationaal en internationaal Nationaal •

Alle academische pijncentra en pijnkenniscentra

•

Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn, Leiden

•

Diverse Nederlandse beroepsverenigingen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, sectie Pijnbestrijding, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlands Instituut van Psychologen, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie)

•

Patientenvereniging Stichting Pijn-Hoop, Alkmaar

•

Nationale Commissie Chronisch Zieken, Den Haag

•

ZonMW, Den Haag

52


Prof. dr. Lars Arendt-Nielsen, Laboratory for Experimental Pain Research, Center for Sensory-Motor Interaction, Department of Health Science & Technology,

en paramedische afdelingen op gebied van diagnostiek en behandeling. Daarnaast zijn diverse regionale samenwerkingsverbanden in de loop der jaren opgebouwd in het kader

Biomedical Signals and Systems (BSS), Faculty of Electrical Engineering, Mathematics and Computer Sciences, University of Twente, Enschede

University of Aalborg, Denmark •

Prof. dr. Asbjoern M. Drewes, G. Dimcevski MD, Medical Gastroenterology, Aalborg University Hospital, Denmark

•

Prof. dr. Ole K. Andersen, Centre for Sensory Motor Interaction, University of Aalborg, Denmark

•

Prof. dr. Joel Katz, Toronto General Hospital, Toronto, Canada

•

Pfizer Pharmaceuticals, Inc., New York, USA

•

Prof. dr. Bert Broeckaert, Universiteit van Leuven, België

•

Prof. dr. Sjastadt Universiteit Trondheim, Noorwegen

•

Prof. dr. G. Crombez Universiteit Gent, Belgie

•

Committee on Educational Harmonisation in Developing Countries

•

European Society of Anaesthesiologists (ESA)

•

Johnson & Johnson Pharmaceutical Research and Development, Beerse, België

•

Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk

•

European Federation of IASP Chapters (EFIC)

•

International Association for the Study of Pain (IASP), Seattle, USA

•

Philipps University Hospital, Marburg, Duitsland

•

Ruhr-Universität, Bochum, Duitsland

•

Karolinsky Instituut, Zweden

•

International Academy for Musculoskeletal Medicin.

•

St. Bartholomew’s Hospital, Engeland

•

INSERM, Frankrijk

•

Geneva University Hospital, Geneve, Zwitserland

•

Nociception Research Group, Berne University, Zwitserland

•

European Association of Pain Researchers (Europain)

•

European Society of Anaesthesiology.

•

WHO Family of International Classifications Collaborating Centre global netwerk / WHO Geneve; Taxonomy Committee / global netwerk

•

ICF Children and Youth Netwerk/ CDC Atlanta/ Washington USA/ partners in USA, Zweden, Italie, Zwitserland, Afrika, Azie

•

SemanticHealth Netwerk/ Frankrijk, Oostenrijk, Cyprus, Italie, Portugal,

•

Multidisciplinary Research Network on Health and Disability in Europe

Zwitserland, UK, Australie, Canada, China,USA (MURINET)

ECG noodzakelijk bij voorschijven TCA in lage doseringen? Drs Snoek JA, Dr Wijhe van M

Inleiding

Bijwerkingen

Antidepressiva staan in de top tien van meest voorgeschreven middelen in Nederland. Op grond van hun bijwerkingen profiel kunnen ze in worden gedeeld in TriCyclischeAntidepresiva (TCA) en niet tricyclische antidepressiva. De groep TCA bestaat uit de tricyclische stoffen amitriptyline, clomipramine, dosulepine, doxepine, imipramine, nortriptyline en de tetracyclische verbinding maprotiline. Er wordt onderscheid gemaakt tussen serotonerge en niet serotonerge TCA’s. Naast een antidepressief effect hebben deze middelen ook een analgetisch effect en worden hiervoor regelmatig voorgeschreven. Gezien hun bijwerkingen bij hoge doseringen met eventuele ritmestoornissen werd er in het verleden voorgeschreven een ECG te maken bij starten met TCA’s. Bij pijnbestrijding worden echter lagere doseringen gehanteerd. Is het noodzakelijk om bij het voorschrijven van een TCA in lage dosering een ECG te maken ivm het risico op hartritmestoornissen (verlengde PR-, QRS- en QT-tijd, sinus tachycardie, torsade des points en asystolie)? In verband met de grote variëteit aan TCA zal dit onderzoek zich specifiek richten op een TCA die veelal wordt voorgeschreven bij pijnbestrijding: amitriptyline.

TCA’s hebben naast de serotonine- en norepinefrine heropnameremming effect op de muscarinereceptor, de α1receptor, de histamine-H1-receptor en de 5-HT2-receptor. Door blokkade van de muscarinerge receptor ontstaan de volgende symptomen: droge mond, duizeligheid, obstipatie, mictiestoornissen, erectiestoornis, ejaculatio tarda, tachycardie, accommodatiestoornissen, sterke transpiratie bij de geringste inspanning, pupilverwijding en acuut nauwe kamerhoekglaucoom. Deze parasympathicolytische effecten komen frequent voor. De anti-noradrenerge werking (blokkade van de α1-adrenerge receptoren) zorgt voor orthostatische hypotensie en duizeligheid. De antihistaminerge werking zorgt voor vermoeidheid, sufheid, slaperigheid en is sterker bij amitriptyline, dosulepine en doxepine dan bij nortriptyline. Door kinidine-achtige werking ontstaan er geleidingsveranderingen van het hart. Deze uiten zich in veranderingen in het ECG-patroon met onder meer verlenging van PR-, QRS- en QT-intervallen.5 Amitriptyline is gecontraïndiceerd bij patiënten met een voorgeschiedenis van glaucoom, myocardinfarct en decompensatio cordis. Het wordt gezien als een klasse 1 anti-aritmicum. Onder bepaalde omstandigheden, zoals bij ischemische hartschade blijkt deze groep pro-aritmische eigenschappen te bevatten.6

Werking Amitriptyline heeft een sterk anticholinerge en antihistaminerge werking. Het remt de synaptische heropname van norepinefrine en serotonine in het CZS. Alhoewel de precieze werking niet geheel bekend is, zorgt dit voor een antidepressief effect. Metabolisering van amitriptyline gebeurt in de lever via CYP2D6, een onderdeel van het cytochroom P450 systeem, tot actief nortriptyline door demethylering en tot 10-hydroxyamitriptiline en 10-hydroxynortriptyline door hydroxylering. De plasma eiwitbinding is +/- 90 %. Eliminatie gaat voornamenlijk via de urine. De halfwaardetijd is gemiddeld 36 uur met grote individuele variatie. De variabiliteit in werking kan deels verklaard worden door de interindividuele verdeling van receptoren en deels door het interindividuele verschil in werking van het CYP2D6 enzym, waardoor er zowel veel hogere als veel lagere spiegels worden gezien. Amitriptyline lijkt naast een antidepressieve werking ook een perifeer anti-nociceptief effect te hebben. Vooral patiënten met neuropathische pijn hebben baat bij TCA’s. Sawynok et al. duiden dit effect aan als een mogelijke interactie met het endogene adenosine.1 Waldron et al. menen dat amitriptyline via de P2X receptoren een antinociceptief effect veroorzaakt.2 Cai en McCaslin bewijzen dat amitriptyline MK-801 (NMDA receptor antagonist) non competitief verwijdert van de NMDA receptor en zo een pijndempend effect heeft.3 Ook hier is de precieze werking niet geheel bekend en zal er nog meer onderzoek gedaan moeten worden om duidelijkheid te kunnen verschaffen. Amitriptyline is bewezen effectief bij patiënten met postherpetische neuralgie en diabetische neuropathie.4

Geleidingsveranderingen Het principe van geleidingsveranderingen berust op het feit dat amitriptyline de cardiale natrium kanalen blokkeert, dit zorgt voor een verlenging van de cardiale actiepotentiaal, een verlenging van de refractaire periode en een vertraging van de atrioventriculaire geleiding.7 De rustmembraanpotentiaal wordt verlaagd waardoor er een verlaging van de membraangevoeligheid ontstaat.8

Dosering Voor de indicatie depressie worden doseringen van amitriptyline voorgeschreven variërend van 100 mg tot 300 mg per dag. Bij pijnbestrijding worden lage doseringen (10-100 mg) gegeven.9 Brenne et al. vonden dat zelfs 25 mg amitriptyline effectief was als analgeticum bij neuropathische pijn. Er bleek geen significant verschil met 50, 75 en 100 mg.10 McQuay et al. lieten echter zien dat er een dosisafhankelijke respons bestaat bij de behandeling van chronische pijn met amitriptyline.11 Een dosis van 75 mg per dag bleek een significant beter effect te hebben dan 25 en 50 mg per dag. Echter de incidentie van de bijwerkingen droge mond en sufheid waren bij 75 mg amitriptyline ook significant hoger.11 Cardiale bijwerkingen werden niet beschreven. Er werden geen ECG’s afgenomen om eventuele ritmestoornissen vast te leggen. Alhoewel er meerdere dierproefstudies naar dosis afhankelijke cardiale bijwerkingen zijn gedaan, is er bij de mens geen onderzoek bekend.

53


Nishimoto et al. lieten zien dat amitriptyline bij een hond met een myocardinfarct bij een dosering van 1-3 mg/kg de ventriculaire geleiding significant liet dalen op een dosisrespons afhankelijke manier. De PQ-, QRS- en de QT-tijd werden eveneens significant verlengd.12 Er blijkt interindividuele variabiliteit te bestaan tussen plasmaspiegel en voorgeschreven dosis amitriptyline. Genetische variaties in de demethylerende en hydroxylerende enzymen die amitriptyline metaboliseren, spelen een belangrijke rol.13 Ook leeftijd lijkt een significante correlatie te hebben met de plasmaspiegel. Hoe hoger de leeftijd hoe hoger de amitriptylinespigel.14 Maar zelfs de plasmaconcentratie van amitriptyline is niet zonder meer direct te relateren aan het klinische effect. Waarschijnlijk zijn er meerdere nog onbekende variabelen die hierin een rol spelen. De ratio nortriptyline en amitriptyline zou een betere voorspeller zijn voor het concentratie-effect verband.13 Hier dient echter nog verder onderzoek naar gedaan te worden. Deze interindividuele verschillen zorgen voor variatie in bijwerkingen. Ray et al. hebben gekeken naar plotselinge hartdood en doseringen van amitriptyline. Zij concluderen dat er bij doseringen onder de 100 mg geen verhoogde kans bestaat op plotselinge hartdood. Zelfs niet bij mensen met een bestaande cardiovasculaire voorgeschiedenis.15 Alderton beschrijft een casus waarbij er een duidelijke verlenging van de QT-tijd optrad bij starten met amitriptyline in lage dosering bij een 12-jarig meisje, zonder cardiale voorgeschiedenis, geen afwijkingen bij algemeen lichamelijk onderzoek, maar waarbij er een idiopatisch lang QT syndroom bleek te bestaan. Zijn aanbeveling is dat bij ieder kind en adolescent een ECG gedaan moet worden bij starten en bij verhogen van een TCA.16

Boeken/ formularia In de kliniek bestaan er verschillende opinies wat betreft het wel of niet verrichten van een ECG. Hier volgt een samenvatting van de verschillende boeken/formularia: Bonica’s Pain Management (USA): Voor het starten van TCA’s dient er zorgvuldig de cardiale voorgeschiedenis uitgezocht te worden, moet er een ECG gemaakt worden en zal interactie van andere medicijnen uitgezocht moeten worden. Vooral medicatie die ook afgebroken wordt door het cytochroom P450 enzym kan voor interactie zorgen.17 Farmacotherapeutisch kompas (NL): In therapeutische doseringen is alleen bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen (met name bij eerstegraads hartblok, bundeltakblok of een verlengd QTc-interval) voorzichtigheid geboden. Bij overdosering (bv. bij suïcidepogingen) kunnen TCA’s aritmieën veroorzaken en levensbedreigend zijn.18 Goodman and Gilman’s pharmacology (USA): Tricyclische antidepressiva dienen vermeden te worden na een acuut myocard infarct; bij aanwezige bundeltak geleidingsstoornissen of langzame repolarisatie; of bij aanwezigheid van andere cardiale medicatie (ook psychotropica als thioridiazin). Ze hebben door interactie met de snelle natrium kanalen directe cardiale bijwerking zoals class I anti-aritmica. Mild hartfalen en sommige cardiale aritmieën zijn niet altijd absolute contra-indicaties bij kortdurend gebruik van tricyclische antidepressiva voor een depressie als er geen betere en veiligere alternatie54


ven zijn en de juiste medische zorg is gewaarborgd.19 Handboek pijnbestrijding (NL): Er moet gestart worden met een dosering met 10 mg per dag. Contra-indicaties voor het voorschrijven zijn glaucoom, een recent myocardinfarct en dreigende decompensatio cordis.9 Drugs for Pain (USA): TCA moeten worden vermeden bij patiënten met een bifasciculair hartblok, linker bundeltakblok en verlengde QT tijd. Omdat TCA’s kinidine achtige eigenschappen bevatten en dus worden gezien als klasse 1 anti-aritmica dient er zowel een uitgangs- als follow up ECG gemaakt te worden. Vooral bij ouderen, patiënten met een geleidingsstoornissen en bij jongeren is dit geïndiceerd.20 Textbook of Pain (VK): De anticholinerge en kinidine achtige werking van TCA zorgen voor serieuze bedenkingen bij het voorschrijven van TCA’s bij patiënten met bestaande geleidingsstoornissen of cardiale ischemie. Er dient met een lage dosering gestart te worden, 10 mg bij 65+ en 25 mg bij jongeren. Een ECG is een bruikbare cardiale uitgangstest.21 Harrison’s Principals of Internal Medicine (USA): Bij doseringen van 10 mg/kg worden er vooral anti-cholinerge bijwerkingen gezien. Bij hogere doseringen kunnen er CNS depressie, ventriculaire tachyarritmiën, atrioventriculaire geleidingsvertraging, intra-ventriculaire geleidingsstoornissen, insulten, en hypotensie ontstaan.22 Drugs in Anaesthesia and Intensive Care (VK): Zelfs in lage doseringen kunnen er sinus tachycardie, aritmieën en verlenging van de geleidingstijd optreden. Amitriptyline kan de QT en PR tijd verlengen. TCA zijn gecontraïndiceerd in cardiovasculair gecompromitteerde patiënten, vooral bij een bestaand hartblok of een recent myocard infarct.23

Conclusie Naast de indicatie als antidepressivum is amitriptyline ook bewezen effectief als analgeticum bij neuropathische pijn. Effectieve doseringen variëren van 30 tot 100 mg per dag. In verband met het risico op ernstige bijwerkingen wordt er geadviseerd te starten met lage doseringen (1025 mg per dag). Naast de parasympatische, de noradrenerge, de histaminerge en de muscarinerge werking en bijwerkingen zijn kinidine-achtige geleidingsstoornissen belangrijke bijwerkingen. Dit ontstaat doordat de cardiale natrium kanalen worden geblokkeerd. Hierdoor worden de actiepotentiaal en de refractaire periode verlengd en de atrioventriculaire geleiding vertraagd. Vooral bij bestaande cardiale klachten als infarcten of geleidingsstoornissen zou er een verhoogd risico kunnen ontstaan. Voorzichtigheid is ook geboden bij co-medicatie die de werking van het cytochroom P450 enzymsysteem beïnvloedt. Hierdoor kunnen TCA spiegels sterk veranderen. Er wordt in de literatuur verschillend gedacht over het nut van het inventariseren van de risicofactoren door middel van een ECG. Alhoewel Ray et al. concluderen in een retrospectief cohort studie dat er zelfs bij patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis bij doseringen onder de 100mg geen verhoogd risico bestaat op plotselinge hartdood, blijft veelal het advies om voor het starten met amitriptyline een ECG te maken ( Textbook of

Pain, Wall en Melzack; Drugs for Pain, Howard S Smith; Bonica; Alderton). Er bestaat echter geen literatuur waarbij de sensitiviteit en specificiteit van deze test is bepaald. Hier zal verder onderzoek naar gedaan moeten worden.

11. Mc Quay HJ, Carroll D, Glynn CJ. Dose-response for analgesic effect of

Referenties

13. Ostapowicz A, Zejmo M, Wrzesniewska J. Effect of therapeutic drug monitoring of

amitriptyline in chronic pain. Anaesthesia 1993; 48 281-285. 12. Nishimoto M, Hashimoto H, Ikeda Y at al. Effects of imipramine and amitriptyline on intraventricular conduction, effective refractory period, incidence of ventricular arrhythmias induced by programmed stimulation, and on electrocardiogram after myocardial infarction in dog. Arch Int Pharmacodyn Ther. 1994; 328 (1) 39-53. amitriptyline and genotyping on efficiency and safety of depression therapy.

1. Sawynok J, Reid AR, Esser MJ. Peripheral antinociceptive action of amitriptyline in the rat formalin test: involvement of adenosine. Pain 1999; 80:45-55. 2. Waldron JB, Reid AR, Sawynok J. Amitriptyline produces multiple influences on the peripheral enhancement of nociception by P2X receptors. Eur J Pharmacol 2004; 499:275-83. 3. Cai Z, McCaslin PP. Amitriptyline, desipramine, cyproheptadine and carbamazepine, in concentrations used therapeutically, reduce kainate- and Nmethyl-aspartate-induced intracellular Ca2+ levels in neuronal culture. Eur. J. Pharmacol. 1992; 219: 53–574. 4. Max MB, Culnane M, Schafer SC et al. Amitriptyline reliefs diabetic neuropathy pain in patients with normal of depressed mood. Neurology 1987; 37:589-596.

Psychiat Pol. 2000; 34 (4) 595-605. 14. Schmider J, Deuschle M, Schweiger U et al. Amitriptyline metabolism in elderly depressed patients and normal controls in relation to hypothalamic-pituitaryadrenal system function. J. Clin Psychopharmacol. 1995; 15 (4) 250-8. 15. Ray WA, Meredith S, Thapa PB. Cyclic antidepres-sants and the risk of sudden cardiac death. Clin. Pharmacol Ther 2004; 73(3) 234-41. 16. Alderton HR. Tricyclic medication in children and the QT interval: case report and discussion. Can J Psychiatry 1995; 40 (6) 325-9. 17. Mitchell BM, Gilron IH. Antidepressants, muscle relaxants and N-methyl-DAspartate Receptor Antagonists. In: Bonica’s Management of Pain, third edition. Philadephia, Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

5. Farmacotherapeutisch Kompas 2006

18. Depresssie en antidepressiva. In: Farmacotherapeutisch kompas 2006.

6. Glassman AH, Roose SP. Risk of antidepressants in the elderly: tricyclic

19. Baldessarini RJ. Drug therapy of depression and anxiety disorders. In: Goodman

antidepressants and arrythmia-revising risks. Gerontology 1994: 40 suppl 1:1520. 7. Thanacoody HK, Thomas SH. Tricyclic Antidepressant Poisoning: Cardiovascular Toxicity. Toxicol rev; 2005 Volume 24 205-214. 8. Pancrazio JJ, Kamatchi GL, Roscoe AK et al. Inhibition of neuronal Na+ channels by antidepressant drugs. J. Pharmacol Exp Ther. 1998 284 (1): 208 214. 9. Delleman PL, Weber WEJ. Pijnsyndromen, neuropathische pijn. In: Handboek pijnbestrijding. Amsterdam, De tijdstroom; 2000. 10. Brenne E, van der Hagen K, Maehlum E et al. Treatment chronic pain with amitriptyline. Tidsskr Nor Laegeforen 1997 117 (24) 3491-4000.

and Gilman’s pharmacology. New York, Mc Graw Hill; 2005 20. Iosifesciu DV, Alpert JE, Fava M. Antidepressants: Clinical Management. In: Drugs for Pain. Philadelphia, Henley and Belfus; 2003. 21. Peter C, Watson N, Chipman ML. Antidepressant analgesics: a systematic review and comparative study. In Wall and Melzack’s Textbook of Pain 5th edition. London, Elsevier Churchill Livingston; 2006. 22. Linden CH, Burns MJ. Poisoning and drug overdose. In: Harrison’s 15th Principles of internal medicine. New York, Mc Graw Hill; 2001. 23. Sasada MP. Drugs in anaesthesia and intensive care. Oxford, Oxford university press; 2003.

55


Referaten

Complex regional pain syndromes in children and adolescents: Regional and systemic signs and symptoms and hemodynamic response to tilt table testing. Meier, Petra M., et.al. Clinical Journal of Pain,Volume 22(4), May 2006, pp 399-406 Het complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) type I komt ook voor bij kinderen en adolescenten, overwegend in de onderste extremiteiten.1 Behandeling met fysiotherapie en gedragstherapie heeft een goed resultaat.2 In dit artikel wordt een studie beschreven waarin wordt onderzocht wat de hemodynamische respons is op de tilt table test bij verschillende groepen: kinderen met CRPS, controles en een groep met POTS (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome). Deze laatste groep bestond uit patiënten die naar de kindercardioloog waren verwezen i.v.m. syncope of near-syncope. CRPS bij kinderen wordt gekenmerkt door pijn, dysfunctie van de aangedane extremiteit en regionale vasomotore afwijkingen. De auteurs willen de hypothese toetsen dat zij systemische autonome symptomen vertonen, of orthostatische en/of cardiale sympathovagale dysregulatie hebben, en dat hun orthostatische regulatie verschilt van die van gezonde controles en patiënten met POTS. Er werden 20 adolescenten met CRPS type I aan 1 onderste extremiteit geïncludeerd volgens de IASP richtlijnen. Zij werden gedurende 6 weken behandeld met fysiotherapie en cognitieve gedragstherapie. Bij aanvang, na 6 weken en na 6 maanden werd een gestandaardiseerde beoordeling verricht (pijn, functiescore, regionale en systemische symptomen, psychologische beoordeling), waarbij ook een tilt table test werd uitgevoerd. Hierbij werd de tafel in een hoek van 60 graden gezet en vervolgens werden er metingen gedaan: systolische en diastolische bloeddruk, hartfrequentie en variabiliteit. Ook werden verschillende ademhalingspatronen toegepast om cardiale autonome dysfunctie op te wekken. De hemodynamische respons op de tilt table test bij de eerste meting bij CRPS patiënten werd vergeleken met een gezonde controle groep (n=39) en patiënten met POTS (n=21). Er komt een aantal belangrijke bevindingen naar voren. CRPS patiënten hebben variabele autonome kenmerken en symptomen; dit kan eigen zijn aan de autonome dysfunctie, maar ook onder invloed zijn van emotie, temperatuur en andere factoren zoals hypervigilantie. In het algemeen verbeterden de symptomen in het verloop van de tijd. CRPS patiënten rapporteerden frequent systemische autonome symptomen, ook bij de evaluatie na 6 weken, ondanks dat de pijn en functie van de extremiteit verbeterden. Bij de tilt table test waren kleine verschillen tussen CRPS groep en controles, maar deze waren milder vergeleken met de POTS patiënten. Ondanks frequent gerapporteerde systemische symptomen kwam near-syncope bijna niet voor bij de CRPS groep en syncope helemaal niet, i.t.t. bij de POTS groep. In de POTS groep waren de hartritme- en bloeddrukstijging significant hoger dan bij de controles, wat autonome dysregulatie kan suggereren. 56


In de CRPS groep was alleen de stijging van het hartritme significant; de bloeddrukverandering was vergelijkbaar met de controlegroep. De hypothese dat pediatrische CRPS patiënten ernstige aantasting hebben van het cardiovasculaire systeem wordt niet gesteund. De hogere frequentie van gerapporteerde systemische autonome symptomen onder CRPS patiënten blijft hiermee onverklaard. Er is een aantal beperkingen aan deze studie: Er was een relatief groot aantal afvallers onder de CRPS patiënten (4 van de 20) in de follow-up na 6 weken en 6 maanden; hiervoor waren verschillende redenen (geen pijn of juist veel pijn, reisafstand, puberteitsproblemen). De resultaten van de studie zijn alleen van toepassing op patiënten met kort bestaande CRPS aan 1 extremiteit; hoe de uitkomst zal zijn bij lang bestaande CRPS en CRPS aan meerdere extremiteiten of aan bovenste extremiteiten is niet duidelijk. Het zou interessant zijn ook een groep oudere CRPS patiënten te onderzoeken volgens deze methode, omdat bij hen de orthostatische reacties anders zijn. Het onderzoek was niet gerandomiseerd. Omdat POTS patiënten via de cardioloog werden ingestuurd met ernstige orthostatische symptomen, zou men verwachten dat zij op de tilt table test reageren met grote orthostatische en hemodynamische veranderingen. Meer exacte en uitgebreide regionale en systemische metingen zouden mogelijk subtielere vormen van autonome dysfunctie hebben aangetoond, maar dit werd niet gedaan om de adolescenten niet te zwaar te belasten.

Conclusie CRPS patiënten rapporteren veel systemische autonome symptomen en hebben frequent sensibele, motore en autonome klachten bij presentatie; ze hebben echter bij lichamelijk onderzoek en de tilt table test relatief milde afwijkingen. Hierin zijn zij verschillend zowel t.o.v. patiënten met POTS als controle patiënten. Echter de inclusiecriteria van de IASP zijn weinig specifiek, zodat een heterogene groep zou kunnen ontstaan. De auteurs concluderen dat meer studies nodig zijn om deze discrepantie bij CRPS patiënten te onderzoeken, bijvoorbeeld d.m.v Holtermetingen en met een nauwkeurig bijgehouden dagboek. Andere methoden van onderzoek zijn nodig om de mechanismen, die leiden tot de sensore, motore en autonome dysfunctie bij adolescenten met CRPS, te ontrafelen. R.D.H. de Boer, AGIO Anesthesiologie, VU Medisch Centrum Amsterdam

Literatuur 1. Management of pediatric patiënts with complex regional pain syndrome. Wilder RT. Clin. J. Pain. 2006 Jun;22(5):443-8. 2. Physical therapy and cognitive-behavioral treatment for complex regional pain syndromes. Lee BH, et.al. J. Pediatr. 2002 Jul;141(1):135-40.

Palliative Care Program Effectiveness Research: Developing Rigor in Sampling Design, Conduct and Reporting Bakitas et al. Journal of Pain and Symptom Management 2006;31(3):270-284

Palliatieve zorg is een relatief nieuw fenomeen binnen de gezondheidszorg in de VS. Sinds de jaren 90 is er een toename zichtbaar in het aantal “palliative care programs” (PCP) binnen de Amerikaanse gezondheidszorg. Veel van deze programma’s zijn nog niet blootgesteld aan de eisen van de evidence-based geneeskunde. Bakitas et al stellen dat er meer onderzoek noodzakelijk is op dit gebied om de effectiviteit van deze programma’s te toetsen en de zorg voor patiënten te verbeteren. Daartoe zijn kwalitatief goede studies noodzakelijk. Interne en externe validiteit zijn twee factoren die een bijdrage leveren aan de kwaliteit van een studie. Deze twee factoren zijn weer afhankelijk van de studie populatie. Juist in de palliatieve zorg is het samenstellen van een studie populatie die voldoet aan de eisen van interne en externe validiteit een probleem waarmee onderzoekers geconfronteerd worden. In dit artikel wordt dit probleem uitgediept. Voorafgaand aan een onderzoek worden inclusie criteria opgesteld. Patiënten worden vaak geselecteerd op basis van ziekte-gebonden factoren zoals diagnose en prognose. Maar palliatieve zorg is niet zozeer gericht op de onderliggende ziekte waaraan een patiënt lijdt, maar meer op de gevolgen van een ziekte voor een patiënt in de vorm van klachten, beperkingen en handicaps. Dus in tegenstelling tot bijvoorbeeld geneesmiddelstudies waarbij selectie op basis van een diagnose essentieel is, is het voor palliatieve studies logischer om patiënten te selecteren op basis van gedeelde symptomatologie, beperkingen en handicaps (“noncategorical sampling”). Hierbij is het belangrijk om gebruik te maken van de juiste meetinstrumenten. Beperkingen worden gemeten door middel van bijvoorbeeld de Katz ADL schaal of de “Karnofsky Index of Performance Status” (KPS). Bakitas et al stellen dat deze schalen voor palliatief onderzoek minder toereikend zouden zijn, omdat ze gezonde patiënten als referentiegroep gebruiken en dus minder specifiek zouden zijn voor palliatieve patiënten. Schalen zoals de Palliative Performance Status scale (PPS) waarbij andere palliatieve patiënten als norm gebruikt worden, zouden meer geschikt zijn. Naast lichamelijke beperkingen zijn beperkingen op geestelijk niveau ook van belang. Cognitieve status is een belangrijke inclusie criterium, omdat een minimum niveau van cognitief functioneren vereist is voor “informed consent” of om bijvoorbeeld vragenlijsten in te vullen. Voor cognitieve beperkingen wordt de Mini-Mental State Exam (MMSE) aanbevolen, omdat het ook prognostisch van waarde is.

Als de inclusie criteria zijn opgesteld is een tweede probleem het bereiken van de doelgroep. Een voor de hand liggende groep is de populatie patiënten die doorverwezen wordt naar een PCP. Verwijzende artsen vervullen dus een “poortfunctie” en kunnen dus voor selectie bias zorgen. Deze artsen kunnen verschillende redenen hebben om een patiënt juist niet door te verwijzen, bijvoorbeeld ontkenning wat betreft de slechte prognose van een terminaal ziektebeeld, angst om een patiënt als “terminaal” te stigmatiseren, of angst om de patiënt uit het zicht te verliezen door overdracht aan een palliatief team. Ook patiënten zelf kunnen zich “te goed” vinden voor een PCP en dus deelname weigeren. Voor de praktijk betekent dit dat onderzoekers ook rekening moeten houden met de populatie patiënten die juist niet wordt doorverwezen. Als er grote verschillen zijn tussen de twee groepen kan dit gevolgen hebben voor de toepasbaarheid van een studie. Als een studie eenmaal loopt, is een derde probleem uitval van patiënen door geestelijke c.q. lichamelijke achteruitgang of de dood. Dit kan dus tot dataverlies leiden. Een strategie om dit op te vangen is door middel van participatie van familieleden. Palliatieve zorg is tenslotte niet alleen gericht op de patiënt zelf, maar ook op de familie of andere verzorgenden die direct betrokken zijn bij de patiënt. Studies hebben aangetoond dat familieleden in staat zijn parameters zoals ADL, dyspneu en mobiliteit betrouwbaar te meten. Dit geldt niet voor meer subjectieve parameters zoals dysfagie, pijn of stemming. Bij achteruitgang van een patiënt kunnen familieleden ingeschakeld worden om metingen te verrichten teneinde dataverlies te beperken. Samenvattend, onderzoekers binnen de palliatieve zorg worden geconfronteerd door unieke problemen inherent aan de studie populatie. Teneinde de interne en externe validiteit van palliatieve studies te waarborgen wordt dus door Bakitas et al aanbevolen: 1) de doelgroep voor een studie duidelijk te definiëren 2) objectieve inclusie criteria te gebruiken 3) goede verslaglegging van afvallers, en onderzoek naar de kenmerken van de populatie patiënten die niet bereikt zijn door de studie maar wel in aanmerking komen voor inclusie. Drs. S. Touray, AGIO Anesthesiologie, VU Medisch Centrum Amsterdam

57


Referaten

Computed tomography guided lumbar sympathetic block for complex regional pain syndrome in a child: A case report and review Giles R. Nordmann, Gillian R. Lauder*, David J. Grier Department of Paediatric Anaesthesia, Bristol Royal Hospital for Children. E-mail address: [email protected]. European Journal of Pain 10 (2006) 409–412 CRPS-1 of sympathische reflex dystrofie is een perifeer neuropathisch pijnsyndroom die gekarakteriseerd wordt door pijn, allodynie of hyperalgesie, oedeem, veranderingen in huid en doorbloeding of abnormale sudomotore activiteit. De behandeling van CRPS is multidisciplinair en is primair gericht op herstel van de functie. Onderdeel van de behandeling is de sympathicusblokkade; deze resulteert regelmatig in een complete pijnreductie. Slechts zelden treden er complicaties op maar deze kunnen wel ernstig zijn zoals punctie van een groot vat, subarachnoïde injectie, zenuwbeschadiging, intervertebrale schijf perforatie en infectie. Sympathicusblokkade uitgevoerd onder geleide van een CT scan heeft als voordeel dat de naaldtip preciezer gelokaliseerd kan worden voor de injectie waardoor er potentieel minder kans is op complicaties. In dit artikel wordt een casus gepresenteerd van een succesvolle behandeling met CT-scan geleide sympathicusblokkade bij een kind met chronische CRPS-1 en spastische cerebral palsy. Het prematuur (31 weken) geboren meisje werd na de geboorte twee dagen kunstmatig beademd en kreeg gedurende haar verblijf op neonatologie een graad II intraventriculaire bloeding. Twee maanden oud ontwikkelde ze progressieve symptomen van spasticiteit. Met 11 jaar werd ze teruggezien. Ze communiceerde normaal maar door de spastische verlamming kon ze moeilijk lopen; ze had flexie contracturen van heup en knie en verstijving van de achillespezen. Met 13 jaar onderging ze twee operaties om de benen recht te zetten; zowel rechter als linker been. Drie maanden na deze operaties kwam ze op de pijnpolikliniek omdat de pijn in haar rechtervoet fysiotherapie onmogelijk maakte. Ze kon geen sok verdragen en werd regelmatig wakker van de pijn. Ze had geen rugpijn of viscerale klachten. Bij lichamelijk onderzoek bleek een gemarkeerde allodynie op de zool van haar rechtervoet; deze was kouder bij aanraking vergeleken met de linker voet. Geen veranderingen van kleur, huid, haar - of nagel groei en de beperking van de bewegingsrange was niet verschillend aan beide voeten. In eerste instantie werd ze behandeld met amitriptyline en TENS therapie. Deze behandeling bleek twee

58


maanden succesvol. Vervolgens ontwikkelde zij myocloniën. De behandeling werd aangevuld met Baclofen en Carbamezapine. Een jaar na het ontstaan van de CRPS was ze rolstoelgebonden en kon ze niet naar school. Na verschillende weinig succesvolle behandelingen waaronder opname met intensieve fysiotherapie; Gabapentine; intraveneus regionale sympathicusblokkade met Guanethidine (waardoor de myocloniën wel verbeterden), werd ruim tweeëneenhalf jaar na het ontstaan van de CRPS besloten tot een lumbale sympathicusblokkade onder geleiding van CT-scan. CT-scan geleiding werd belangrijk geacht omdat de patiënt erg dun was met een verwachte schaarste aan retroperitoneaal vet. Bij deze patiënt bleek er inderdaad tijdens de blokkade maar enkele millimeters manoeuvreerruimte voor de naaldtip te bestaan. Over een periode van 8 maanden werd de behandeling drie maal herhaald met steeds langere pijnvrije perioden. Na het eerste blok één maand; na het tweede blok drie maanden; en na het derde blok is de patiënt nu al minimaal vijf maanden pijnvrij (het moment van het aanbieden van het artikel). In veel centra wordt de lumbale sympathicusblokkade uitgevoerd onder fluoroscopy om ervoor te zorgen dat de naald goed wordt geplaatst. De auteurs van het artikel geven aan dat een sympathicusblokkade onder CT geleiding het voordeel van een grotere precisie in lokalisatie en controle over de naaldtip geeft. De auteurs concluderen dat een kind of mager persoon wel in aanmerking kan komen voor een sympatische blokkade maar dat het dan bij voorkeur onder CT geleide zou moeten gebeuren. Een flink nadeel echter, van CT geleide in vergelijking met fluoroscopy, is de extra dosis straling die vrijkomt. Eén CT scan geeft een hoeveelheid straling die vergelijkbaar is met ongeveer 100 thoraxfoto’s. Drs. José W.J.M. Geurts, Gezondheidswetenschapper, Pijnkenniscentrum, azM Dr. Markus Janssen, anesthesioloog, Anesthesiologie en pijnbestrijding, azM

Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia: a state-of-the-science review. Keela Herr, Karen Bjoro and Sheila Decker. Journal of Pain and Symptom management;Vol.31; No.2; February 2006

Het artikel van Herr et al. evalueert pijnmeetinstrumenten bij non-verbale ouderen met dementie. Het doel van de auteurs is om een state-of-the-science te geven en aanbevelingen te doen over het gebruik van een pijnobservatieschaal in de klinische praktijk. Na een uitgebreide literatuurzoektocht zijn 10 instrumenten geïncludeerd. Elk van de auteurs heeft deze instrumenten beoordeeld op vijf gebieden: conceptualisatie, subjecten, toepasbaarheid, betrouwbaarheid en validiteit. Bij het bestuderen van de specifieke pijnindicatoren, hebben de auteurs rekening gehouden met de richtlijnen voor ‘persistent pain in older adults’ van de American Geriatric Society (AGS). De beoordeling was op een 4puntsschaal, van sterk bewijs (3) tot geheel geen bewijs (0). Dus hoe hoger de score, hoe beter het instrument is. De beoordelingen van de auteurs wijzen er op dat de Discomfort Scale-Dementia of Alzheimer Type (DS-DAT) het betrouwbaarst is, echter geen van de instrumenten is voldoende valide. De eindconclusie van de auteurs is dat de bestaande instrumenten nog niet voldoende zijn getoetst op psychometrische eigenschappen en dat geen ervan geschikt is voor de dagelijkse praktijk. Volgens de auteurs is het gebruik van een pijnmeetinstrument echter wel een goede manier om een eerste inzicht te krijgen; en bij aanwijzingen voor pijn adviseren zij een uitgebreider en meer persoonsgebonden protocol te volgen. Als voorbeeld noemen zij de Assessment of Discomfort in Dementia (ADD)-protocol. Indien na zo’n protocol nog steeds twijfels bestaan, kunnen analgetica gegeven worden, waarna (pijn)gedrag goed in de gaten gehouden moet worden. In de discussie van het artikel bespreken de auteurs drie belangrijke uitdagingen bij het ontwikkelen van nieuwe instrumenten om pijn te meten bij ouderen met dementie. De eerste betreft de verschillende manieren waarop patiënten pijn uiten. De auteurs noemen als eventuele reden hiervoor dat dementie verschillende gebieden in de hersenen kan aantasten. Bij het ontwikkelen van een instrument dient daarom rekening gehouden te worden met het individuele karakter van een patiënt. Het is echter jammer dat de auteurs niet ingaan op de verschillen in pijnervaring tussen verschillende types dementie. Scherder et al (1999 en 2003) hebben aangetoond dat Alzheimer patiënten minder pijn ervaren dan een contro-

legroep en dat patiënten met vasculaire dementie juist hogere pijnscores laten zien vergeleken met een controlegroep. Het tweede discussiepunt is de ‘omvattendheid’ van non-verbale pijnindicatoren van een instrument. De auteurs bedoelen hiermee dat het ene instrument alleen algemene, meer opvallende pijnindicatoren omvat en het andere instrument tevens subtiele gedragingen beschrijft. Van de tien besproken instrumenten bevatten er drie alle zes indicatoren van de AGS richtlijnen. De auteurs stellen voorop dat het gebruik van een gestandaardiseerd instrument een eerste stap is in een complex diagnostisch proces. Als derde uitdaging noemen de auteurs het probleem van het ontbreken van de gouden standaard bij het valideren van een pijnmeetinstrument in een non-verbale populatie. Zij geven aan dat het vragen kan opleveren indien verschillende pijnintensiteiten gebruikt worden als validering. De auteurs beschrijven dat ‘proxies’ wel de aanwezigheid van pijn betrouwbaar kunnen aangeven, maar niet de intensiteit. Het is jammer dat de auteurs niet met mogelijke oplossingen komen voor dit validiteitprobleem. Naar mijn mening geeft het artikel een uitgebreid en waardevol overzicht van bestaande instrumenten die ontwikkeld zijn om pijn te meten bij een non-verbale populatie met dementie, inclusief de psychometrische eigenschappen. Bovendien is een meer gedetailleerd overzicht te vinden op de website www.cityofhope.org/ prc/elderly.asp. Echter, zoals de auteurs ook aangeven, dienen de instrumenten nauwkeuriger onderzocht te worden op psychometrische eigenschappen en is er behoefte aan het beschrijven van het daadwerkelijk toepassen in de praktijk. Dit houdt in dat elk ontwikkeld instrument een behandelingsalgoritme nodig heeft met een daarbij passende behandelingsstrategie. Drs. Rhodee van Herk Wetenschappelijk onderzoeker Pijnkenniscentrum Erasmus MC, Rotterdam [email protected]

59


Boekbespreking

Bringing Pain Relief to Children: Treatment Approaches Allen G. Finley, Patrick J. McGrath en Christine T. Chambers, 240 pagina’s, ISBN 1588296288

macologische mogelijkheden van pijnbestrijding zoals acupunctuur, biofeedback, hypnose en massage. Daarnaast worden op een pragmatische wijze de mogelijkheden en beperkingen behandeld waarmee iedereen van ons te maken heeft bij het opzetten en optimaliseren van zorg bij kinderen met pijn, vooral chronische pijn. Verfrissend is dat dit vanuit het holisme wordt uitgewerkt met nadruk op de mogelijkheden in de extramurale setting. Het hoofdstuk over het opzetten van zorg voor kinderen met pijn in ontwikkelingslanden was een “eye-opener” voor mij. Het is duidelijk dat de meeste auteurs, inclusief de editors, uit Canada en de Verenigde Staten komen. In enkele hoofdstukken vertaalt zich dit, zoals eerder aangegeven, in de beschrijving van mogelijkheden om kinderen met chronische pijn extramuraal te behandelen en te begeleiden. Aan de ene kant lijken deze suggesties niet direct van toepassing op de Nederlandse situatie, zoals de begeleiding van kinderen met chronische pijn via een schoolverpleegkundige. Toch biedt dit aan de andere kant mogelijkheden om ons systeem verder te optimaliseren.

“Bringing Pain Relief to Children: Treatment Approaches” is een boek dat in het bijzonder is geschreven voor hulpverleners die zich richten op kinderen met pijn. In negen hoofdstukken worden diverse onderwerpen in duidelijk engels besproken. Deze zijn afgeleid van de keynote lezingen, gehouden tijdens het 5e internationale congres over Pediatric Pain, White Point Beach in Nova Scotia, Canada in 2004. De onderwerpen variëren van acute pijn tot chronische pijn, en van technologie die gebruikt zou kunnen worden om de zorg te optimaliseren bij kinderen met pijn tot mogelijkheden en beperkingen bij het opzetten van zorg voor kinderen met pijn in ontwikkelingslanden. Bij de uitwerking hiervan beperken de auteurs zich niet zozeer tot de ziekenhuissetting, maar breiden het aandachtsgebied uit naar de woon- en leefomgeving van de kinderen. Hierbij wordt o.a. ingegaan op mogelijkheden van de scholen, Hospices of speciale vakanties. De lezer moet echter geen uitvoerige uitwerking en richtlijnen verwachten van behandelingsmogelijkheden, ondanks dat dit wel door de titel wordt gesuggereerd. De kracht van dit boek zit vooral in het feit dat het veelal onderbelichte onderwerpen bij kinderen behandelt, zoals pijn bij vaccinatie, oorpijn en keelpijn, maar ook niet-far-

60


Een punt van kritiek is dat in sommige hoofdstukken de auteurs teveel willen behandelen. Dit schept verwachtingen en maakt een rommelige indruk. In het eerste hoofdstuk bijvoorbeeld stipt de auteur kort aan dat uit de “ontogenie van het pijnsysteem” valt af te leiden dat neonaten weliswaar een minder robuuste pijnrespons maar mogelijk wel een verhoogde pijngevoeligheid hebben. Dit wekt verwachtingen bij de verdere uitwerking van de neurofysiologie van het “pijnsysteem”, en de farmacokinetiek en dynamiek. Helaas worden deze onderwerpen niet vanuit een ontwikkelingsperspectief benaderd. In een ander hoofdstuk over extramurale behandelingsmogelijkheden van acute en chronische pijn, beperkt de bespreking van acute pijn zich tot de jonge kinderen, terwijl de chronische pijn gaat over adolescenten. Tenslotte, de literatuur die behandeld wordt over mogelijkheden en beperkingen voor het opzetten van zorg voor kinderen met pijn in ontwikkelingslanden heeft, logischerwijs, vooral betrekking op bevindingen bij volwassenen. Samenvattend, “Bringing Pain Relief to Children: Treatment Approaches” is duidelijk geschreven en bevat veel informatie. Gezien de diversiteit aan onderwerpen en vooral ook de holistische en pragmatische behandeling van de onderwerpen is het een interessant naslagwerk voor iedereen die zich bezighoudt met pijn bij kinderen en die de zorg rondom kinderen met pijn wil optimaliseren. Dr. Jeroen W.B. Peters Afdeling Kinderheelkunde en Anesthesiologie Erasmus MC-Sophia

Chronic Daily Headache for Clinicians Peter J. Goadsby, Stephen D. Silverstein, David W. Dodick

Na de sectie over algemene aspecten volgen drie secties: primaire CDH, secundaire CDH en een sectie over nieuw ontstane dagelijkse persisterende hoofdpijn. Ieder van deze sectie is weer onderverdeeld in aparte CDH-beelden. In de sectie over primaire CDH wordt uitgebreid ingegaan op de chronische en getransformeerde vorm van migraine, chronische spanningshoofdpijn, chronische clusterhoofdpijn, chronische paroxysmale hemicrania, SUNCT en hemicrania continua. Bij ieder van deze ziektebeelden wordt in detail ingegaan op de pathosfysiologie van CDH in relatie tot centrale pijnmechanismen. Bij ieder van de beelden wordt de lezer geïnformeerd over specifieke farmacologische behandelingen. Het aardige van dit boek is dat ook gestructureerde aandacht wordt besteed aan het feit wanneer de behandeling mislukt. De derde sectie van het boek beschrijft de ziektebeelden die vallen onder secundaire CDH. In deze sectie worden beelden van CDH beschreven zoals medicatie gerelateerde hoofdpijn, cervicogene hoofdpijn, intracraniële gerelateerde hoofdpijn, posttraumatische hoofdpijn en temporomandibulaire gerelateerde hoofdpijn. Met name het eerste hoofdstuk over medicatie gerelateerde hoofdpijn is van groot belang voor de dagelijkse praktijk met betrekking tot de behandeling ervan. Een kleine laatste sectie wordt gewijd aan nieuw ontstane persisterende dagelijkse hoofdpijn. Een nosologische entiteit die nog weinig bekend is.

Het boek Chronic Daily Headache for Clinicians is een uitstekend geschreven boek wat volledig voldoet aan de behoefte voor clinici van welke discipline dan ook die in de praktijk geconfronteerd wordt met patiënten met chronische dagelijkse hoofdpijnklachten (CDH). Het boek belicht alle aspecten van CDH zoals epidemiologie, nosologie,diagnostiek en behandeling. Het boek is ingedeeld in vier secties. In de eerste sectie wordt na een algemene inleiding uitgebreid ingegaan op de nosologie en epidemiologie van CDH en de factoren die van belang zijn voor de prevalentie van CDH. De prevalentie van CDH is 4% in volwassenen en komt twee maal zoveel voor bij vrouwen in vergelijking met mannen en is vooral gerelateerd aan chronische spanningshoofdpijn en migraine. Het boek geeft voor clinici een uitgebreide handleiding in de diagnostiek van CDH.

De kracht van het boek is haar systematische indeling en het heldere format van de verschillende secties waarin in detail op alle aspecten van CDH wordt ingegaan. In het boek worden enerzijds duidelijk gedefinieerde entiteiten van CDH beschreven met hun specifieke behandeling. Anderzijds zijn er vormen van CDH waarvan de etiologie nog niet geheel duidelijk is, wat zich direct vertaald in problemen van de behandeling. Voor diegenen die dagelijks geconfronteerd worden met chronische hoofdpijn, zoals neurologen en anesthesiologen/pijnbestrijders, mag dit boek niet ontbreken in de spreekkamer. Dr. J.Patijn, Neuroloog Pijnkenniscentrum azM

61


NVBP-bestuur

Herstructurering Nederlandse pijnverenigingen Op 15 november hield de NVBP haar algemene najaarsvergadering. Een belangrijk onderwerp dat ter sprake kwam is een discussiestuk over de herstructurering van de Nederlandse Pijnverenigingen. De achtergronden zijn hierbij als volgt. In 1975 is de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) opgericht. Het is de ‘Dutch Chapter’ van de eveneens in 1975 opgerichte International Association for the Study of Pain (IASP). Kenmerk van de organisaties is de brede samenstelling met deelname van alle medische beroepsgroepen die met pijn te maken hebben, zowel clinici als preclinici. Dat betekent dus dat de ledenlijst naast bijvoorbeeld anesthesiologen, huisartsen en neurologen ook psychologen, anatomen en fysiologen telt. Pijn is een multidimensioneel probleem dat een multidisciplinaire aanpak vergt, is het idee dat hier achter steekt.

De eerste jaren van de NVBP waren redelijk succesvol met actieve werkgroepen die zorgden voor een aantal richtlijnen zoals pijn bij kanker en chronische benigne pijn. Aan het eind van de jaren ‘80 ontstond er binnen de NVBP een controverse tussen de “prikkers” en de praters”. Een aantal anesthesioloog pijnbestrijders was van mening dat de NVBP hun belangen onvoldoende behartigde en richtten binnen de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) de Sectie Pijnbestrijding (NVASP) op. Ongeveer tegelijkertijd kreeg ook de Nederlandse Vereniging voor Neurologie een Sectie Pijnbestrijding (NVNSP). In tegenstelling tot de ons omringende landen heeft Nederland dus meerdere professionele pijnverenigingen. Een centraal aanspreekpunt ontbreekt daarom. Ook met het oog op het maatschappelijk belang (3 miljoen Nederlanders met chronische pijn) wordt dit door vele professionals als ongewenst gezien.

LYR-04-026

Medische vragen over een Pfizer geneesmiddel? Bel gratis Pfizer bv 0800-medinfo (633 46 36).

Verkorte productinformatie Lyrica (november 2004) Samenstelling: Lyrica 25, 50, 75, 100, 150, 200 en 300 mg harde capsules bevatten respectievelijk 25, 50, 75, 100, 150, 200 en 300 mg pregabaline. Indicaties: behandeling van perifere neuropathische pijn bij volwassenen en adjuvant-therapie bij volwassenen met partiële epilepsie met of zonder secundaire gegeneraliseerde aanvallen. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Patiënten met zeldzame, erfelijke problemen van galactose-intolerantie, Lapp-lactase deficiëntie of glucose-galactose malabsorptie mogen dit geneesmiddel niet innemen. Diabetische patiënten die in gewicht toenemen tijdens de pregabaline-behandeling kunnen een aanpassing van hun bloedsuikerverlagende medicatie nodig hebben. Bij de behandeling met pregabaline zijn duizeligheid en slaperigheid opgetreden, wat het optreden van toevallige verwondingen (door vallen) bij oudere patiënten kan doen toenemen. Er zijn onvoldoende gegevens bekend met betrekking tot het stopzetten van anti-epileptische comedicatie na het bereiken van een controle van de aanvallen met pregabaline in de combinatietherapie, met als doel monotherapie met pregabaline te bereiken. Interacties: Aangezien pregabaline voornamelijk onveranderd wordt uitgescheiden in de urine, nagenoeg niet wordt gemetaboliseerd bij de mens, in vitro het geneesmiddelen-metabolisme niet remt en niet aan plasma-eiwitten wordt gebonden, is het onwaarschijnlijk dat het farmaco-kinetische interacties teweeg zou brengen of er onderhevig aan zou zijn. Bijwerkingen: In het klinisch onderzoeksprogramma waren de bijwerkingen meestal meestal mild tot matig in intensiteit. Zeer vaak (≥1/10): duizeligheid en slaperigheid. Vaak (≥1/100, < 1/10): toegenomen eetlust, euforie, verwarring, afgenomen libido, geïrriteerdheid, ataxie, concentratiestoornis, abnormale coördinatie, geheugenstoornis, tremor, dysartrie, paresthesie, wazig zien, diplopie, vertigo, droge mond, constipatie, braken, flatulentie, erectiele disfunctie, vermoeidheid, perifeer oedeem, een dronken gevoel hebben, oedeem, abnormale gang en gewichtstoename. Soms (≥1/1000, < 1/100): anorexia, depersonalisatie, anorgasme, rusteloosheid, depressie, agitatie, stemmingsschommelingen, toegenomen slapeloosheid, terneergeslagenheid, moeilijk op woorden kunnen komen, hallucinaties, abnormale dromen, toege-nomen libido, paniekaanvallen, apathie, cognitieve functiestoornis, hypoesthesie, gezichtsveld defecten, nystagmus, spraakstoornis, myoclonus, hyporeflexie, dyskinesie, psychomotorische hyperactiviteit, posturale duizeligheid, hyperesthesie, ageusie, brandend gevoel, intentie tremor, stupor, syncope, abnormaal zien, droge ogen, oogzwellingen, verminderde gezichtsscherpte, oogpijn, asthenopie, verhoogde traanvorming, tachycardie, blozen, warmteopwellingen, dyspnoe, droge neus, abdominale distensies, toegenomen speekselproductie, gastro-oesofagale refluxaandoening, orale hypoestesie, transpireren, papuleuse huiduitslag, spiercontracties, zwelling van gewrichten, spierkramp, myalgie, artralgie, rugpijn, pijn in ledematen, spierstijfheid, dysurie, urine incontinentie, vertraagde ejaculatie, sexuele disfunctie, asthenie, vallen, dorst, beklemd gevoel op de borst, gestegen alanine aminotrans-ferase (ALAT), gestegen creatinine fosfokinase in het bloed, gestegen aspartaat aminotransferase en afname van het aantal bloedplaatjes. Afleveringsstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/04/279/001-025. Vergoeding en prijzen: Lyrica wordt volledig vergoed binnen het GVS onder bepaalde voorwaarden. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). De volledige productinformatie (SPC van 6 juli 2004) is op aanvraag verkrijgbaar. Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel. Postbus 37 2900 AA Capelle aan den IJssel www.pfizer.nl

62


Het ligt daarom voor de hand om weer één geluid te laten horen door alle professionele pijnverenigingen te bundelen binnen eenzelfde vereniging. Deze vereniging dient zich voor alles bezig te houden met de inhoudelijke aspecten betreffende onderzoek, onderwijs en toepassing in de praktijk(implementatie) De specifieke beroepsbelangen van iedere groep zouden het best behartigd kunnen worden door zogenaamde ‘kamers’. Of deze kamers ook deel uit moeten gaan maken van een nieuwe Nederlandse pijnvereniging of dat die beter bij de beroepsvereniging kunnen blijven is nog een vraag. Uiteindelijk doel moet zijn: een organisatie (vereniging) waarbinnen alle inhoudelijke zaken gebundeld zijn. Er is dan een aanspreekpunt met ook een duidelijke link naar Europese (EFIC) en wereldorganisaties (IASP). Ook dit laatste wordt met het oog op meer toekomstige Europese regelgeving, ook op medisch terrein, steeds belangrijker. Prof.dr. Ben J.P. Crul Voorzitter NVBP- Dutch Chapter of IASP

Refs. 1 Fricke JR, Hewitt DJ, Jordan DM, Fisher A, Rosenthal NR. A double-blind placebocontrolled comparison of tramadol/acetaminophen and tramadol in patients with postoperative dental pain. Pain 2004; 109: 250-257. 2 Medve RA, Wang J, Karim R. Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain. Anesth Progr. 2001; 48(3): 79-81. 3 Edwards JE, McQuay HJ, Moore RA. Combination analgesic efficacy: individual patient data meta-analysis of single-dose oral tramadol plus acetamino-phen in acute postoperative pain. J Pain Symptom Manage. 2002; 23(2):121-130. 4 Lanas A et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with non-aspirin cardiovascular drugs, analgesics and nonsteroidal antiinflammatory drugs. European Journal of Gastroenterology & Hepatology; 2003; 15; 173178. 5 Whelton A. Renal and Related Cardiovascular Effects of Conventional and COX-2Specific NSAIDs and Non-NSAID Analgesics. American Journal of Therapeutics; 2000; 7; 63-74.6 Radbruch L, Grond S, Lehmann KA. A Risk-Benefit Assessment of Tramadol in the Management of Pain. Drug Safety 1996, Jul; 15(1): 8-29. 7 Grond S, Sablotzki A. Clinical Pharmacology of Tramadol. Clin Pharmacokinet 2004; 43 (13): 879-923. Productinformatie Zaldiar® 37,5 mg/325 mg Samenstelling: ZALDIAR filmomhulde tabletten bevatten 325 mg paracetamol en 37,5 mg tramadol. Indicaties: ZALDIAR is bestemd voor de symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn. Dosering: het wordt aanbevolen de behandeling te starten met twee tabletten, maximale dosering per dag is acht tabletten (overeenkomend met 300 mg tramadol en 2600 mg paracetamol). ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij kinderen jonger dan 12 jaar. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor één van de hulpstoffen. Acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden of psychotrope middelen. Gebruik van MAO-remmers, ernstige leverfunctiestoornissen, epilepsie die niet onder controle is door middel van behandeling. Waarschuwingen: ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min) of bij ernstige ademhalingsinsufficiëntie. Niet gelijktijdig gebruiken met andere paracetamol of tramadol bevattende geneesmiddelen zonder een arts te raadplegen. Epilepsiepatiënten die met behandeling onder controle zijn of patiënten die ontvankelijk zijn voor aanvallen, mogen alleen met ZALDIAR worden behandeld als dat absoluut noodzakelijk is. Gelijktijdig gebruik van opioïd-agonisten-antagonisten (nalbufine, buprenorfine, pentazocine) wordt afgeraden. ZALDIAR moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij opioïd-afhankelijke patiënten of bij patiënten met een craniaal trauma, met een aanleg voor convulsieve aandoeningen, galwegaandoeningen, in een toestand van shock, in een toestand van veranderd bewustzijn van onbekende oorzaak, met problemen van het ademhalingscentrum of de ademhalingsfunctie, of met een verhoogde intracraniale druk. Interacties: MAO-remmers, alcohol, carbamazepine en andere enzyminductoren, opioïd-agonisten-antagonisten, SSRI’s, triptanen, andere opioïdderivaten, benzodiazepinen, barbituraten, anxiolytica, hypnotica, sedatieve antidepressiva, sedatieve antihistaminica, neuroleptica, centraal werkende antihypertensieve middelen, thalidomide, baclofen, warfarines, andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze CYP3A4 remmen, bupropion. Meest voorkomende bijwerkingen: misselijkheid, duizeligheden, slaperigheid, hoofdpijn, beven, verwardheid, stemmingswisselingen, slaapstoornissen, braken, constipatie, droge mond, diarree, abdominale pijn, dyspepsie, flatulentie, zweten, pruritus. Houdbaarheid: 3 jaar. Verpakking en prijs: 30 of 60 tabletten per verpakking. Prijs: zie taxe. Afleverstatus: UR. Vergoeding: volledig vergoed. Datering IB tekst: november 2003. Meer informatie: zie geregistreerde IB tekst. Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik, 030 – 24 11 735. www.grunenthal.nl


Groningen Multidisciplinaire regioavond 19 december 2006 Chronische onbegrepen pijnklachten Een regioavond voor huisartsen, fysiotherapeuten en psychologen waarin chronische pijn vanuit verschillende invalshoeken bekeken en besproken werd. Tijdens deze avond werd ingegaan op de diagnostiek bij chronische pijn, met

Maastricht Maandag 13 november heeft het PKCMaastricht haar najaar-refereeravond georganiseerd in Roermond. Onderwerp van deze avond was de nieuwe CBO-richtlijn CRPS-1. De centrale vragen voor deze avond waren: Wat is er nieuw aan deze richtlijn? Wat moet u wel en wat ‘mag’ u niet meer doen? Het beleid bij CRPS I is de afgelopen jaren vaak gekenmerkt door trial en error. Diverse beroepsgroepen hebben behandelingen ontwikkeld vanuit hun eigen visie en opvattingen over werkingsmechanismen. De huidige richtlijn is niet beroepsgebonden maar juist multidisciplinair van opzet. Dit zou moeten leiden tot meer samenhang in diagnostiek en afstemming tussen behandelingen. De nieuwe richtlijn CRPS-I berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch, paramedisch en psychologisch handelen. Dat CRPS-1 een belangrijk onderwerp is voor veel hulpverleners blijkt uit de belangstelling voor deze refereeravond. Met 120 deelnemers was de zaal tot en met de laatste plek gevuld. Van deze 120 personen was 1% reumatoloog, 1% maatschappelijk werker, 3% neuroloog, 6% pijnverpleegkundige, 3% psycholoog, 6% revalidatiearts, 10% huisarts, 12% chirurg, 22% anesthesioloog en 36% fysio- of ergotherapeut. Voor dit multidisciplinaire publiek startte Dr. R. Perez , van de VU Medisch Centrum van Amsterdam, zijn lezing over de drie bestaande diagnose systemen of criteria (Veldman, IASP, Bruehl). Toepassing van elk van de drie diagnosesystemen levert

name de herkenning van factoren die chronische pijn onderhouden. Daarnaast werd gekeken naar de rolverdeling, organisatie en de inhoud van de multidisciplinaire zorg rondom (on)begrepen pijnklachten in de eerste lijn. Er werd gesproken door een huisarts over de problemen binnen de huisartsenpraktijk. De problemen binnen de bedrijfsgeneeskunde en wanneer en hoe de huisarts zou kunnen verwijzen naar de psychiater kwamen eveneens aan bod. De pijnproblemen zijn vanuit psychologisch

bij eenzelfde groep patiënten met (vermeende) diagnose CRPS-1 telkens andere prevalente cijfers op. Geen van de diagnostische standaarden kan beschouwd worden als de beste. Andere diagnostische testen hebben geen toegevoegde waarde om de diagnose CRPS-1 te stellen. Advies werkgroep richtlijn: De klinische diagnose CRPS-1 kan gesteld worden aan de hand van de criteria van Veldman en IASP. De criteria van Veldman hebben in de dagelijkse praktijk de voorkeur van de werkgroep. Voor wetenschappelijk onderzoek beveelt men aan de criteria van Veldman te gebruiken en/of de IASP en/of de Bruehl-criteria. Tijdens de tweede lezing is prof. dr. W. Zuurmond van het VU Medisch Centrum Amsterdam ingegaan op de evidence van medicatie in brede zin. Alhoewel paracetamol als solotherapie niet zijn onderzocht bij CRPS-1 beveelt de werkgroep deze wel aan i.v.m. bewezen effectiviteit bij pijnklachten in het algemeen, de laagdrempelige toepassingsmogelijkheid en het geringe bijwerkingenprofiel. In het algemeen adviseert de werkgroep dat pijnmedicatie tot en met stap 2 van de WHO-ladder toepasbaar is. Verder zijn er binnen de richtlijn nog diverse aanbevelingen gedaan omtrent het gebruik van een bepaald type medicatie in relatie tot een specifiek symptoom of verschijnsel. Altijd wordt daarbij aangegeven dit als een tijdcontingent proefbehandeling op te starten en de effecten goed te registeren. Daarna is de invasieve aanpak door prof. dr. van Kleef, azM, toegelicht. Ook hier blijkt dat, net zoals in de overige domei-

64


oogpunt nader toegelicht en tevens werd besproken wat de behandelaars (fysiotherapeut en psycholoog) in de eerste lijn zouden kunnen bijdragen. Op deze avond kregen de huisartsen de nieuwe “Regiogids pijn – Noord Nederland, verwijsgids voor huisartsen” uitgereikt.

nen er over de effectiviteit van diverse methoden weinig goede uitspraken gedaan kunnen worden. Dit komt mede door het feit dat goed onderzoek schaars is. Veel behandelingen mogen daarom uitgevoerd worden in onderzoeksverband. Wel is de conclusie dat er geen plaats is voor intraveneuze sympaticusblokkades. Verder wordt pijnbestrijding met ruggenmergstimulatie, na nauwkeurige selectie, bij uitbehandelde patiënten verantwoord geacht. Tijdens de discussie werden er diverse vragen gesteld over het mogen toepassen van bepaalde behandelmethoden. In de praktijk blijken veel collegae met verscheidende methodieken goede resultaten te boeken. Als reactie hierop stellen de leden van de werkgroep CRPS-1 dan ook dat de aanbevelingen gemaakt zijn op de huidige beschikbare evidence. Er wordt van hun kant uit een oproep gedaan om aan de mensen in de praktijk de behandelingen en hun effecten te registreren. Veel behandelingen mogen worden uitgevoerd maar wel onder condities van onderzoek. Alleen dan kan in de toekomst de vraag over zinvolheid van interventies beter beantwoord worden. Nieuwe ontwikkelingen, zoals een nieuwe methodiek uit Macedonie, zijn eveneens niet in de richtlijn opgenomen. Op dit vlak heeft nog geen enkele studie plaatsgevonden. De huidige richtlijn moet ook als een momentopname gezien worden. In de tijd zal deze regelmatig herzien moeten worden. De doelstelling van de werkgroep is om dit om de twee jaar uit te voeren. De discussie is die avond afgesloten maar zal nog blijven gevoerd moeten worden.


Nijmegen

toonbare verbeteringen in de toe-passing van de pijnbehandeling in Nederland.

Afscheid prof.dr. Ben J.P. Crul A.A.J. Bongers-Jansen, dr. A.P. Wolff, Pijnkenniscentrum UMC St Radboud Op 22 september j.l. hield Ben Crul zijn afscheidsrede. Reden voor een terugblik op de kleurrijke carrière van deze bevlogen pijnarts. Crul wilde als jongen al arts worden en keek hemelhoog op tegen zijn oom, Jan Crul. Dat wilde hij ook! Hij studeerde geneeskunde in Leiden, waarna hij zijn diensttijd doorbracht in het Centraal Militair Hospitaal te Den Haag. Als zijstapje vertrok hij daarna voor een jaar naar Curaçao als waarnemend huisarts. Begin jaren zeventig specialiseerde hij zich in de anesthesiologie in het Academisch Ziekenhuis Nijmegen en ging daarna als anesthesioloog in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen aan de slag, waar hij vanaf 1975 actief betrokken raakte bij de behandeling van patiënten met pijn. In 1982 werd hij consulent pijnbestrijding bij het Integraal Kankercentrum Oost en in 1989 werd hij coördinator van het Pijnteam van het Academisch Ziekenhuis Nijmegen. Door zijn gedrevenheid wist hij de overheid te overtuigen van het belang van een gericht stimuleringsprogramma op het gebied van pijn. De academische ziekenhuizen werden bij uitstek geschikt geacht om hier een leidende rol in te vervullen, wat in 1994 leidde tot de oprichting van een viertal Pijnkenniscentra in Nederland en een hoogleraarschap Pijnbestrijding voor Crul in 1997. In het kader van de Pijnkenniscentra kan Crul terugkijken op een periode waarin pijn en pijnbehandeling in het centrum van de aandacht konden worden geplaatst. Gevolg was een aantal aan-

Er valt te verwijzen naar de betere pijnbehandeling bij kanker, postoperatieve pijnbehandeling en het invoeren op grote schaal van het meten van pijn in veel zorginstellin-gen. Ook werden een groot aantal behandelingen op medisch, fysiotherapeutisch en psycholo-gisch terrein op werkzaamheid onderzocht, wat leidde tot scherper toegespitste en effectievere zorg. Tevens werd op het terrein van onderwijs vooruitgang geboekt: in de geneeskundige, verpleeg-kundige en paramedische opleiding wordt meer aandacht aan pijn geschonken. Er zijn echter nog grote hiaten in de pijnbestrijding. Zo is bijv. pijn bij ouderen een groot, maar grotendeels miskend, probleem. Er is hier sprake van ernstige onderbehandeling en er is hiernaar nog veel onderzoek nodig. In 1997 zwengelde Crul het euthanasiedebat aan. Euthanasie, zo zei hij, zou veel minder toegepast worden als er betere pijnbestrijding beschikbaar was voor patiënten in hun laatste levensfase. Dit leidde tot een storm van publiciteit in binnen- en buitenland en nog immer is Crul de autoriteit waartoe de pers zich wendt als de termen “euthanasie” of “terminale sedatie” vallen. Uiteindelijk heeft dit geleid tot een sociale acceptatie van terminale sedatie. Tevens zijn er inmiddels in Nederland diverse leerstoelen Palliatieve Zorg ingesteld, waarvan de eerste in Nijmegen.

Symposium Het afscheid van Crul werd omlijst met een symposium, dat ingeleid werd door prof.dr. Gert Jan Scheffer. prof.dr. Harald Breivik, prof.dr. Narinder Rawal, prof.dr. Wouter Zuurmond en prof.dr. Frank Gribnau, die ten tijde van de oprichting

van het Pijnkenniscentrum in de Raad van Bestuur van het Academisch Ziekenhuis Nijmegen zitting had, haalden herinneringen aan hem op. Rawal’s rede was tevens gekoppeld aan zijn ervaringen binnen de postoperatieve pijn, waarover hij een boeiend verhaal hield. Oliver Wilder-Smith memoreerde kort zijn ervaringen met Crul, terwijl Marianne van Leeuwen hem een portret aanbood.

Afscheidsrede Hierna was het tijd voor Crul om met verve voor een bomvolle zaal zijn afscheidsrede te houden, getiteld “Neemt u maar een paracetamolletje”. De tekst van deze rede is in pdf-format te vinden via de site www.umcn.nl/pijn. Na woorden van lof door de rector magnificus en de hoogleraar Palliatieve Zorg Kris C.P. Vissers, werd Crul verrast met een Koninklijke Onderscheiding; hij werd benoemd tot Ridder in de Orde van de Nederlandse Leeuw. Ben Crul heeft afscheid genomen als hoogleraar Pijnbestrijding van het UMC St Radboud. Hij is echter nog niet weg uit pijnbestrijdend Nederland. Hij is voorzitter van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn en lid van de wetenschappelijke raad van het Pijnfonds. In Europees verband is hij president van de Task Force Pain Education in Eastern Europe van de EFIC, de European Federation of IASP Chapters en tevens EFIC-councillor. Hij is (hoofd-) redacteur of referent van tal van binnen- en buitenlandse tijdschriften. Hij heeft zes promovendi naar hun promotie begeleid en er zullen er de komende paar jaar nog vier volgen. Wij zullen hem nog regelmatig tegenkomen.

65


Congresagenda

2007 February 2-4, 2007, Lucknow, India. 22nd Annual National Conference of Indian Society of Study of Pain (IASP Chapter). Info: Dr Anil Agarwal, Organizing Secretary, Department of Anaesthesia SGPGIMS, Lucknow 226 014, INDIA (Tel: (Mobile) 91-9451795500; Fax: 910522 2668017; Email: [email protected]) February 8-10, 2007, New Orleans, USA 23rd Annual Meeting of the American Academy of Pain Medicine (AAPM). Info: AAPM, 4700 W. Lake Ave, Glenview, IL 60025-1485.(Tel: 847-3754856; Fax: 888-412-7584; www.painmed.org) February 13 & 14, 2007, Rancho Mirage, CA, USA 4th Annual Headache Research Summit. Spons: National Headache Foundation. Info: NHF, 820 N. Orleans, Chicago, IL 60610-3132. (Tel: 312274-2652 or 1-888-NHF-5552; Fax: 312-6409049; Email: [email protected]; Web: www.headaches.org ) February 18-22, 2007, Nairobi, Kenya The African League Against Rheumatism Congress. Spon: AFLAR. Info: Email: [email protected] March 9-11, 2007, Miami, Florida, USA 2007 Miami Headache Symposium. Spon: American Headache Society. Info: AHS, 19 Mantua Road, Mount Royal, NJ 08061 USA (Tel: 856-423-7222, ext. 223; Fax: 856-423-0082; Email: [email protected] ; Internet: www.ahsnet.org)

May 2-5, 2007, Washington, DC, USA. 26th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society (IASP Chapter). Info: American Pain Society, 4700 W. Lake Avenue, Glenview, IL 60025-1485, USA (Tel: 847-375-4715; Fax: 877734-8758 (USA Toll Free) or 732-460-7318 (international); Email: [email protected]; Web: www.ampainsoc.org) May 3-4, 2007, Tabriz, Iran. 7th Scientific Annual Meeting of the Iranian Pain Society (IASP Chapter). Info: Dr. Aghamohamadi, MD, PO Box 51575-5376, Tabriz, Iran (Telefax: 9804113367494; Email: [email protected] ; Web: www.iranianpainsociety.org ) May 7- 9, 2007. Aalborg, Denmark. IASP- sponsored Research Symposium: “Fundamentals of Musculoskeletal Pain” Info: Symposium secretariat, Susanne Nielsen, Center for Sensory-Motor Interaction (SMI), Department of Health Science & Technology, Aalborg University. Fredrik Bajers Vej 7D-3, 9220 Aalborg, Denmark, Phone: +45 9635 8828; Fax: +45 9815 4008; E-mail: [email protected] WEB: www.smi.hst.aau.dk/events/IASPResSym2007 May 24-26, 2007, Perugia, Italy. 30th National Congress, annual meeting of the Associazione Italiana per lo Studio del Dolore (AISD) (IASP Chapter). Info: Segreteria AISD, Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Università di L’Aquila, Piazzale Salvatore Tommasi 1, 67100 L’Aquila, Italy (Tel +390862433326, fax:+39 0862 433327; Email: [email protected] ; Web: www.aisd.it)

Maart 23, 2007, Rotterdam, The Netherlands Zorgpodium congres. “Lef en liefde in de zorg: nieuwe impulsen voor het werk van professionals en managers in de zorg”. Inlichtingen: mevr. Bot. Tel. 010 - 408 78 81, e-mail: [email protected]

June 7 - 10, 2007, Berlin, Germany Second International Congress on Neuropathic Pain. Spons. IASP SIG on Neuropathic Pain. Info: http://www.neupsig.org or Secretariat, Kenes International: Tel: +41 22 908 0488; Fax: +41 22 732 2850, email: [email protected]; Website: www.kenes.com/neuropathic

April 1-4, 2007, Rotterdam, The Netherlands Initiating a European Platform Organ Transplantation: Ethical, Legal and Psychological Aspects Towards a Common European Policy. Info: e-mail: [email protected]; internet: www.hetcongresbureau.nl

June 7-10, 2007, Chicago, Illinois, USA 49th Annual Scientific Meeting. Spon: American Headache Society. Info: AHS, 19 Mantua Road, Mount Royal, NJ 08061 USA (Tel: 856-423-7222, ext. 223; Fax: 856-423-0082; Email: [email protected] ; Internet: www.ahsnet.org)

April 2-5, 2007, Adelaide, Australia. "The Torture of Pain" 27th Annual Scientific Meeting of the Australian Pain Society (IASP Chapter). Info: Australian Pain Society, DC Conferences Pty Ltd, Ground Floor, 26 Ridge Street, North Sydney, NSW 2060, Australia (Tel: 61-2-99544400; Fax: 61-2-9954-0666; Email: [email protected] ; Web: www.apsoc.org.au ) April 24-27, 2007, Glasgow, United Kingdom. Annual Scientific Meeting of the British Pain Society (IASP Chapter). Info: The British Pain Society, 21 Portland Place, London, W1B 1PY United Kingdom (Tel: 44-20-7631-8870; Fax: 4420-7323-2015; Email: [email protected] Web: www.britishpainsociety.org

June 15-17, 2007, Drakensburg, South Africa. 2007 Annual Meeting of Pain SA (IASP Chapter). Info: Nelda Rousseau, Unisterl ConsultUS, PO Box 19063, Tygerberg, South Africa (Tel: +27-219389238; Fax: +27-21-9332649; Email: [email protected]; Web site: www.pain-management.co.za ) September 6-9, 2007, Las Vegas, USA ASPE National Conference, Pain Educators Forum, and Pain Week, Spons: American Society of Pain Educators. Info: Debra Weiner, email: [email protected] September 7-8, 2007, Buenos Aires, Argentina. XVIII Congreso Argentino De Dolor Para Medicos, IX Congreso De Dolor Para Enfremeria, I Congreso De Dolor Para Kinesiologos. Info: Asociación Argentina para el Estudio del Dolor – AAED, Av Córdoba 1646, Piso 9 Of. 252, 1055 Buenos Aires, Argentina (Email: [email protected] ; Web: www.aaedolor.org.ar )

66


September 25-30, 2007. Budapest, Hungary 4th World Congress of the World Institute of Pain (WIP), Info: www.kenes.com/wip November 2007, Snowbird, Utah Tenth International Conference on the Mechanisms and Treatment of Neuropathic Pain. Spons. IASP SIG on Neuropathic Pain. Info: http://www.neupsig.org November 2-4, 2007 2007 Scottsdale Headache Symposium, Scottsdale, Arizona, USA. Spon: American Headache Society. Info: AHS, 19 Mantua Road, Mount Royal, NJ 08061 USA (Tel: 856-423-7222, 223; Fax: 856-423-0082; Email: ext. [email protected] ; Internet: www.ahsnet.org)

2008 May 25-30, 2008, Durban, South Africa 14th World Congress of Anaesthesiologists Info: South African Society of Anaesthetists, PO Box 2504, Parklands 2121, South Africa (Tel: 2711-880-8418; Fax: 27-11-880-8071; email: [email protected] August 17-22, 2008, Glasgow, UK. 12th WORLD CONGRESS ON PAIN® Scottish Exhibition and Conference Centre Spon: International Association for the Study of Pain® (IASP®), Info: IASP, 111 Queen Anne Av N, Suite 501, Seattle, WA 98109-4955, USA, Tel: 206-283-3011, Fax: 206-9403, Email: [email protected], Satellite Symposia, Applications deadline: October 1, 2006, November 2008, Bermuda, Eleventh International Conference on the Mechanisms and Treatment of Neuropathic Pain. Spons. IASP SIG on Neuropathic Pain. Info: http://www.neupsig.org

uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

Recommend Documents