uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

28e jaargang, 2009

nr

37

Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

Inhoud

Colofon

4

Richtlijnen voor auteurs

4

Het stigma doorbroken De associatie tussen psychologische factoren en het Complex Regionaal Pijn Syndroom A. Beerthuizen, A. van ’t Spijker, F.J.P.M. Huygen, J. Klein, R. de Wit

5

Non-traumatic Arm, Neck, and Shoulder Complaints in General Practice; Incidence, Course, and Management Feleus A PhD, Bierma-Zeinstra SMA PhD, Miedema H.S. MD, Verhaar JAN PhD, Koes BW PhD

9

Symptoms in patients with cancer MHJ van den Beuken-van Everdingen

19

Referaten - Methadone: To ECG or Not to ECG… That is Still the Question A. Benschop - Pain related evoked potentials: waarde bij de diagnose dunne vezelneuropathie? Mw.dr. C. G. Faber - Serum and salivary oxidative analysis in Complex Regional Pain Syndrome Drs. S.G.L. Fischer - The Short-Form McGill Pain Questionnaire as an outcome measure: Test–retest reliability and responsiveness to change José Geurts - Preterm births: Can neonatal pain alter the development of endogenous gating systems? Liesbeth Knaepen - Refined Insights into the Pain-Depression Association in chronic Pain Patients Dr. J.R.M. Severeijns - Quality of life, resource consumption and costs of spinal cord stimulation versus conventional medical management in neuropathic pain patients with failed back surgery syndrome (PROCESS trial) Prof. Dr. M. van Kleef - Which subgroups of patients with non-specific neck pain are more likely to benefit from spinal manipulation therapy, physiotherapy, or usual care ? M.J. van Eerd - Sustained-release oral morphine versus transdermal fentanyl and oral methadone in cancer pain management Dr. Marieke HJ van den Beuken-van Everdingen

24 26 27 28 29 31

32 34 35

NVBP-bestuur R.J. Stolker

36

Congresagenda

38

Coverfoto: FluoroGold-gelabelde neuronen in de reticulaire formatie. De fluorescente tracer FluoroGold werd geïnjecteerd in het lumbale ruggenmerg en opgenomen door locaal aanwezige zenuwuiteinden. Door retrograad transport van de tracer kan deze teruggevonden worden in de cellichamen van deze zenuwuiteinden. In de coverfoto zijn neuronen in de formatio reticularis gelabeld waarvan de zenuwuitlopers behoren tot de reticulospinale baan, die onder andere betrokken is bij beweging. R Jaken, Dr G Koopmans, Dr R Deumens, Dr EAJ Joosten. Pain Management and Research Center, Afdeling Anesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht. 3

28 (37), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt gratis toegezonden aan de leden van de NVBP en PKC’s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van € 45,00 per jaar voor particulieren en € 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer 45.12.83.570 te Malden, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA0615323049.

Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie en Pijnbestrijding, MUMC, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per e-mail versturen aan: [email protected]

Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog/coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie en Pijnbestrijding, MUMC Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877455, fax 043 – 3875457 Dr. J. van Zundert, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Ziekenhuis Oost-Limburg Campus André Dumont, Pijnkliniek Stalenstraat 2, 3600 Genk, België Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, AZVU Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam e-mail:[email protected] Telefoon 020 – 4444386, fax 020 – 4444385 Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, M. Sanders, Dr. M. van Wijhe Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Prof. Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Mw. Prof. Dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders-Keijdener Afd. Anesthesiologie en Pijnbestrijding, MUMC Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 – 3877498, fax 043 – 3875457 E-mail: [email protected] Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog UMCN, afd. Anesthesiologie Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen Telefoon 024-3619032, Fax: 024 - 3666312 Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie en Pijnbestrijding, MUMC Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 – 3877457, fax 043 – 3875457 Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Grafische verzorging Andi Druk Afrikalaan 40, 6199 AH Maastricht-Airport Telefoon: 043 - 36 67 160 E-mail: [email protected] Website: www.andidruk.nl Secretariaat NVBP Margreet Langendoen p/a Erasmus MC Afd. Medische Psychologie en Psychotherapie Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam Telefoon: 010 - 7043807. E-mail: [email protected] Website: www.nvbp.nl 4

Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 28 (37), 2009

Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: • Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. • Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. • Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. • Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. • Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto’s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: • Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. • Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. • Inleiding. • Methodiek • Resultaten. • Discussie. • Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen “et al.” vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). • Dankbetuiging. • Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. • Legenda van eventueel ingestuurde figuren. • Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto’s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen.

Het stigma doorbroken De associatie tussen psychologische factoren en het Complex Regionaal Pijn Syndroom A. Beerthuizen1, A. van ’t Spijker2, F.J.P.M. Huygen3, J. Klein4, R. de Wit5

Samenvatting Op 19 November 2008 verdedigde Annemerle Beerthuizen haar proefschrift in het Erasmus MC, getiteld: “Breaking the Stigma; the association between psychological factors and the Complex Regional Pain Syndrome”. De promotoren van dit proefschrift waren prof. J. Klein (afdeling Anesthesiologie Erasmus MC) en prof. R. de Wit (vakgroep verplegingswetenschap Universiteit Maastricht en voormalig hoofd van het Pijnkenniscentrum van het Erasmus MC). De copromotoren waren dr. A. van ’t Spijker (psycholoog afdeling Medische Psychologie en Psychotherapie) en dr. F.J.P.M. Huygen (hoofd Pijnbehandelcentrum Erasmus MC). Gebaseerd op de resultaten van de prospectieve studie en het literatuuronderzoek beschreven in dit proefschrift kan worden geconcludeerd dat er geen bewijs is voor het idee dat CRPS een psychologische oorzaak heeft. Catastroferen is een belangrijke factor in de overgang van acute naar chronische CRPS.

Figuur 1 Patiënt met CRPS in linkervoet

Summary On the 19th of November 2008 Annemerle Beerthuizen defended her thesis at the Erasmus MC in Rotterdam entitled “Breaking the Stigma; the association between psychological factors and the Complex Regional Pain Syndrome”. The supervisors were prof. J. Klein (Department of Anesthesiology Erasmus MC) and prof. R. de Wit (Department of Health Care and Nursing Science, Maastricht University and former head of the Pain Knowledge Center of the Erasmus MC). The co-supervisors were Dr. A. van ‘t Spijker (Department of Medical Psychology and Psychotherapy, Erasmus MC) and Dr. F.J.P.M. Huygen (Pain Treatment Center, Erasmus MC). Based on the prospective study and the literature review described in this thesis, it can be concluded that there is no evidence for the idea that psychological factors play a role in the onset of CRPS. Catastrophizing is an important factor concerning the maintenance of CRPS. Trefwoorden: Complex Regional Pain Syndrome, etiology, psychology, prospective, follow-up.

Inleiding Het Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) is een aandoening die wordt gekenmerkt door pijn, kleur- en temperatuurverschil, motorische en trofische stoornissen en zwelling (zie figuur 1).1,2 CRPS ontstaat na een klein trauma zoals een kneuzing of fractuur of na een operatie en komt voornamelijk voor in de extremiteiten. In totaal ontwikkelen ongeveer 4300 mensen CRPS per jaar in Nederland.3 CRPS komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.1;3 Er is geen gouden standaard om CRPS te diagnosticeren. De klinische diag-

nose CRPS wordt gesteld aan de hand van criteria en verschillende artsen en onderzoekers gebruiken verschillende criteria. Voorbeelden van criterialijsten zijn de criteria van Veldman1, de criteria van de International Association for the Study of Pain (IASP-criteria)4 en de criteria van Bruehl.5 In dit proefschrift zijn de criteria van Bruehl gehanteerd vanwege de hoge specificiteit van deze criteria (= 0.94). Hoe CRPS precies ontstaat is niet bekend. Door de beschikbare behandelingen geneest slechts een deel van de patiënten. Naast de somatische verklaringen voor het ontstaan van CRPS bestaat er ook het idee dat CRPS wordt veroorzaakt door psychologische factoren. De hoofdvraag van dit onderzoek was daarom: spelen psychologische factoren een rol in het ontstaan en/of instandhouden van CRPS? De opzet van het onderzoek, de belangrijkste bevindingen en implicaties voor toekomstig onderzoek worden beschreven in dit artikel.

Methodiek In totaal werden 596 patiënten uit drie Rotterdamse ziekenhuizen met een enkelvoudige fractuur aan hand, pols, voet of enkel geïncludeerd (zie figuur 2). Het betrof een prospectieve studie met een (maximale) follow-up van een jaar. Deelnemers vulden op 2 momenten (vlak na de fractuur (T0) en drie maanden na de fractuur (T2)) vragenlijsten in over hun psychisch, lichamelijk en sociaal functioneren. Op beide meetmomenten werd o.a. de SCL-90 afgenomen. Dit instrument meet psychologische factoren zoals angst en depressie.6 Op T0 werden verder ingrijpende levensgebeurtenissen gemeten (bijv.

1 Bewegingswetenschapper, afdeling Medische Psychologie & Psychotherapie, Erasmus MC, 2 Psycholoog, Afdeling Medische Psychologie & Psychotherapie, Erasmus MC, 3 Anesthesioloog, Pijnbehandelcentrum, Erasmus MC, 4 Anesthesioloog, afdeling Anesthesiologie, Erasmus MC, 5 Verplegingswetenschapper, vakgroep Verplegingswetenschap, Universiteit Maastricht 5


Figuur 2 Flow-chart van de inclusie van patiënten

Patiënten met een fractuur n=748

T0 binnen 2 weken na fractuur n=596

T1 gipsafname n=577

Persoonlijkheidsvragenlijst n=195

Psychologische klachten n=229

T2 3 maanden na fractuur n=550

Interview psycholoog n=87

Voldaan op T2 aan IASP criteria n=246

T3 1 jaar na fractuur n=205

Resultaten

factoren en CRPS; de meeste studies rapporteerden geen verschil tussen patiënten met CRPS en andere patiëntengroepen, maar een aantal concludeerde dat patiënten met CRPS ernstigere of meer psychologische problemen hebben dan andere patiënten. Opvallend is dat de studies met de hoogste methodologische kwaliteit geen relatie vonden tussen psychologische factoren en CRPS. De enige factor die mogelijk geassocieerd is met CRPS is het meegemaakt hebben van ingrijpende levensgebeurtenissen, waarbij patiënten die meer levensgebeurtenissen hebben meegemaakt een grotere kans hebben om CRPS te ontwikkelen. De meeste studies in dit review hadden slechts een zwakke of matige methodologische kwaliteit (N = 24: 77%). De conclusie was dan ook dat meer studies met een hoge methodologische kwaliteit zouden moeten worden uitgevoerd om definitieve conclusies te kunnen trekken, waarbij ook de invloed van psychologische factoren op het beloop van CRPS onderzocht zou moeten worden.

Literatuuronderzoek psychologische factoren en CRPS

Epidemiologie CRPS

Er is een systematisch overzicht van de literatuur met betrekking tot psychologische factoren en CRPS gemaakt, waarin de resultaten van 31 artikelen staan beschreven. Het kleine aantal prospectieve studies liet geen relatie zien tussen depressie, angst, neuroticisme, woede en CRPS. De resultaten van de retrospectieve studies spreken elkaar tegen wat betreft de rol van psychologische

Prospectieve studies naar de incidentie van CRPS na een fractuur zijn schaars. Algemene beperkingen van de studies die tot nu toe zijn uitgevoerd zijn dat er relatief weinig deelnemers waren, dat alleen patiënten uit één ziekenhuis deelnamen, dat de focus lag op één type fractuur, dat er weinig of geen informatie gegeven werd over de gehanteerde criteria om CRPS vast te stellen en dat er

overlijden partner, ontslag, huwelijk). Patiënten die vergeleken met de algemene Nederlandse bevolking hoog of zeer hoog scoorden op de SCL-90 en/of hoog scoorden op de vragenlijst over ingrijpende levensgebeurtenissen (Life Events Inventory) vulden de Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV) in en werden uitgenodigd voor een semi-gestructureerd interview met een klinische psycholoog. Verder werden op T2 kinesiofobie (angst voor bewegen) en catastroferen (het overschatten van de negatieve gevolgen van pijn) gemeten. De diagnose CRPS werd gesteld aan de hand van de criteria van Bruehl5 waarvoor bij gipsafname (T1), drie maanden na fractuur (T2) en 12 maanden na de fractuur (T3) een criterialijst werd afgenomen. Bij verdenking op CRPS werd de patiënt doorverwezen naar een anesthesioloog van het Pijnbehandelcentrum van het Erasmus MC die gespecialiseerd is in CRPS.

6


geen follow-up gegevens waren. De eerste onderzoeksvraag luidde daarom: wat is de incidentie en het beloop van CRPS na een enkelvoudige fractuur van de hand, pols, voet of enkel? Van alle deelnemers die op baseline participeerden in het onderzoek ontwikkelde 48.3% CRPS volgens de IASP criteria, 21.3% volgens de criteria van Veldman en 7.0% wanneer de criteria van Bruehl werden gehanteerd. De tweede onderzoeksvraag luidde: is er een associatie tussen demografische en/of medische factoren en het ontstaan van CRPS? Geen enkele demografische variabele bleek een risicofactor te zijn voor het ontstaan van CRPS. Wat betreft de medische risicofactoren hadden patiënten die later CRPS ontwikkelden vaker een intra-articulaire fractuur (50% vs. 29% niet-CRPS), een gedisloceerde fractuur (64% vs. 39% niet-CRPS), een enkelfractuur (50% vs. 26% niet-CRPS) en reuma (14.3 vs. 5% niet-CRPS). Er is ook een analyse uitgevoerd naar de voorspelling van CRPS; een enkelfractuur en een gedisloceerde fractuur bleken significant bij te dragen aan de voorspelling of iemand wel of geen CRPS zal ontwikkelen. Geen enkele patiënt die drie maanden na de fractuur aan de IASP-criteria voor CRPS voldeed, was klachtenvrij 12 maanden na de fractuur. Verder is de kwaliteit van leven van patiënten met CRPS lager op de somatische subschaal van de kwaliteit van leven vragenlijst (op zowel T2 als T3) vergeleken met de patiënten zonder CRPS.

Psychologische factoren en ontstaan CRPS Er is op basis van de literatuur geen eenduidige conclusie te trekken met betrekking tot de samenhang tussen psychologische factoren en het ontstaan van CRPS. Sommige auteurs concludeerden dat er wel een samenhang is,7 anderen, waaronder wij in het hierboven beschreven review,8 concludeerden het tegenovergestelde. De enige factor die mogelijk een rol speelt in het ontstaan van CRPS is het meegemaakt hebben van belangrijke levensgebeurtenissen. Wanneer psychologische factoren worden gemeten bij patiënten met CRPS zou er op twee manieren sprake kunnen zijn van confounding. Ten eerste meet de somatisatie-subschaal van de SCL-90 symptomen die gerelateerd kunnen zijn aan CRPS, ten tweede, zoals geopperd door Bruehl en Chung9 zouden patiënten met CRPS hoog kunnen scoren op de agorafobie-subschaal niet vanwege het feit dat ze agorafobisch zijn, maar omdat ze niet uit huis gaan om hun aangedane ledemaat te beschermen omdat ze bang zijn dat iemand er tegenaan zou stoten. Wij hebben de scores op de SCL-90 daarom gecorrigeerd voor deze items. Na correctie droeg geen enkele psychologische factor significant bij aan de voorspelling van CRPS. Verder vallen de scores op de SCL-90 van patiënten met CRPS binnen de range van de algemene bevolking en de meeste patiënten met CRPS hebben een gemiddelde of beneden gemiddelde score op de subschalen van de SCL90 in vergelijking met de normgroepen pijnpatiënten en psychiatrische patiënten. Op basis van deze resultaten kan worden geconcludeerd dat er geen empirisch bewijs is voor het stigma dat patiënten met CRPS vaak dragen, namelijk dat ze psychologisch afwijkend zijn.

Persoonlijkheid en CRPS Er zijn enkele studies verricht naar persoonlijkheid en CRPS. De resultaten van deze studies zijn wisselend en de

methodologische kwaliteit gemiddeld genomen matig. Het doel van dit deelonderzoek was dus het onderzoeken van de associatie tussen persoonlijkheid en het ontstaan van CRPS. Ontevredenheid en dominantie droegen significant bij aan de voorspelling van CRPS, hoewel de groep patiënten met CRPS als geheel geen afwijkende score had ten opzichte van de algemene bevolking. Ook deze resultaten lieten zien dat er geen bewijs is voor de theorie dat CRPS-patiënten psychologisch gezien afwijken van de algemene bevolking.

Psychologische factoren en het instandhouden CRPS Psychologische factoren spelen dus geen rol bij het ontstaan van CRPS. Het is echter mogelijk dat ze wél een rol spelen bij het instandhouden van CRPS-gerelateerde klachten. Hier is echter nog weinig onderzoek naar gedaan. Factoren die mogelijk invloed hebben op het instandhouden van CRPS-klachten zijn depressie, catastroferen en kinesiofobie. Deze factoren hebben mogelijk disuse tot gevolg, wat betekent dat iemand zijn of haar aangedane ledemaat weinig of niet gebruikt. Het beloop van de volgende disuse-gerelateerde symptomen tussen T2 en T3 werd meegenomen in het onderzoek: temperatuurverschil, kleurverschil, bewegingsbeperking, krachtsverlies, verandering in haargroei, verandering in nagelgroei, en een dunnere huid. De groep patiënten werd in vijf subgroepen verdeeld op basis van hun score op de vragenlijsten naar depressie, catastroferen en kinesiofobie. De meerderheid van de patiënten met de hoogste score op catastroferen behielden de volgende klachten tussen T2 en T3: temperatuurverschil, kleurverschil, bewegingsbeperking en krachtsverlies.

Discussie Op basis van dit onderzoek kan worden geconcludeerd dat psychologische factoren geen rol spelen in het ontstaan van CRPS en dat van de onderzochte factoren alleen catastroferen een belangrijke factor is in de overgang van acute naar chronische CRPS. Een beperking van alle studies naar CRPS is het gebrek aan een gouden standaard om CRPS vast te stellen. Dit geeft een grote beperking aan de vergelijkbaarheid van de studies op dit gebied beschreven in de literatuur. De meest gebruikte criteria voor het diagnosticeren van CRPS in Nederland zijn de criteria van de IASP,4 de Veldman-criteria1 en de criteria van Bruehl.5 In tegenstelling tot de andere twee criteriasets, bevatten de criteria van Bruehl ook objectieve criteria die door de arts moeten worden vastgesteld. Een nadeel van de criteria van Bruehl is dat tijdsafhankelijke symptomen, zoals zwelling, vaak voornamelijk ‘s avonds aanwezig zijn. Hierdoor kunnen die symptomen niet altijd door de arts worden vastgesteld tijdens het stellen van de diagnose. Verder is geopperd door Perez et al.10 om in plaats van criteria CRPS-subgroepen te definiëren. Een aanbeveling voor toekomstig onderzoek is het opstellen van objectieve criteria voor CRPS-subgroepen waarbij er rekening wordt gehouden met de tijdsafhankelijkheid van de criteria. De in 2003 opgestelde Budapest-criteria11 zouden kunnen worden uitgebreid met een objectieve meting van de symptomen gedurende 24 uur. Aanbeveling voor toekomstig onderzoek is het verder bestuderen van de invloed van (psychologische) factoren 7


op de overgang van acute naar chronische CRPS. Ook moeten er inspanningen worden verricht om onderzoekers en behandelaars op het gebied van CRPS bewust te maken van onze conclusie dat het stigma, dat CRPS een psychologische oorzaak heeft, onterecht is.

Literatuur 1. Veldman PH, Reynen HM, Arntz IE, Goris RJ. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet 1993;342(8878):1012-1016. 2. Raja SN, Grabow TS. Complex regional pain syndrome I (reflex sympathetic dystrophy). Anesthesiology 2002;96(5):1254-1260. 3. Mos de M, de Bruijn AG, Huygen FJ, Dieleman JP, Stricker BH, Sturkenboom MC. The incidence of complex regional pain syndrome: a population-based study. Pain 2007;129(1-2):12-20. 4. Stanton-Hicks M, Janig W, Hassenbusch S, Haddox JD, Boas R, Wilson P. Reflex sympathetic dystrophy: changing concepts and taxonomy. Pain 1995;63(1):127-133. 5. Bruehl S, Harden RN, Galer BS, Saltz S, Bertram M, Backonja M, Gayles R, Rudin N, Bhugra MK, Stanton-Hicks M. External validation of IASP diagnostic criteria for Complex Regional Pain Syndrome and proposed research diagnostic criteria. International Association for the Study of Pain. Pain 1999;81(1-2):147-154. 6. Derogatis L. Administration, scoring and procedures manual - I for the R(evised) version. Baltimore: John Hopkins University School of Medicine, Clinical Psychometrics Research Unit, 1977. 7. Houdenhove van B, Vasquez G, Onghena P, Stans L, Vandeput C, Vermaut G, Vervaeke G, Igodt P, Vertommen H. Etiopathogenesis of reflex sympathetic dystrophy: a review and biopsychosocial hypothesis. Clin J Pain 1992;8(4):300-306. 8. Beerthuizen A, Spijker van ‘t A, Huygen FJPM, Klein J, Wit de R. Psychological factors influencing complex regional pain syndrome type 1 (CRPS1) A systematic review. submitted. 9. Bruehl S, Chung OY. Psychological and behavioral aspects of complex regional pain syndrome management. Clin J Pain 2006;22(5):430-437. 10. Perez RS, Collins S, Marinus J, Zuurmond WW, de Lange JJ. Diagnostic criteria for CRPS I: differences between patient profiles using three different diagnostic sets. Eur J Pain 2007;11(8):895-902. 11. Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks M, Wilson PR. Proposed new diagnostic criteria for complex regional pain syndrome. Pain Med 2007;8(4):326-331.

Dankbetuiging Dit onderzoek is financieel ondersteund door de Stichting Erasmus Fonds Pijnbestrijding en de afdeling Anesthesiologie van het Erasmus MC.

Correspondentieadres Dr. A. Beerthuizen Erasmus MC Afdeling Medische Psychologie & Psychotherapie Dr. Molewaterplein 50 Postbus 2040 3000 CA Rotterdam Tel: 010-7044234 Fax: 010-7044695 e-mail: [email protected]

8


Non-traumatic Arm, Neck, and Shoulder Complaints in General Practice; Incidence, Course, and Management Feleus A1,2 PhD, Bierma-Zeinstra SMA1 PhD, Miedema H.S.2 MD,Verhaar JAN3 PhD, Koes BW1 PhD

Samenvatting

Inleiding

Op 24 september 2008 verdedigde Anita Feleus haar proefschrift, getiteld “Non-traumatic Arm, Neck, and Shoulder Complaints in General Practice. Incidence, Course, and Management” in het Erasmus MC. De promotoren van dit proefschrift zijn: Prof. Dr. B.W. Koes van de afdeling Huisartsgeneeskunde en Prof. Dr. J.A.N. Verhaar.van de afdeling Orthopaedie, co-promotor.is Dr. S.M.A. Bierma-Zeinstra van de afdeling huisartsgeneeskunde. In dit proefschrift worden de resultaten beschreven van een incidentiestudie en een cohortstudie uitgevoerd bij mensen die vanwege een nieuwe niet-traumatische klacht aan arm, nek en/of schouder hun huisarts consulteerden. Binnen de incidentiestudie zijn in 13 huisartsenpraktijken gedurende 12 maanden alle consulten vanwege een nieuwe klacht geregistreerd, om zo het vóórkomen van deze klachten in kaart te brengen. Daarnaast is een groep van 682 mensen met behulp van vragenlijsten gevolgd in de tijd. Bij deze groep is het beloop in kaart gebracht en de factoren die samenhangen met niet-hersteld zijn op 6 maanden na het eerste consult. Ook is de behandeling in kaart gebracht en de factoren die samenhangen met de keuze voor een aantal gebruikelijke behandelopties. Dit artikel geeft de belangrijkste bevindingen weer.

Klachten aan de arm, nek en schouder komen vaak voor.1-5 In Nederland wordt de 12-maands prevalentie in de algemene bevolking geschat op 31.4% voor nekpijn, 30.3% voor schouderpijn, 11.2% voor elleboogpijn en 17.5% pijn aan pols of hand.3 Symptomen die aangegeven worden zijn: pijn, tintelingen, stijfheid, doof gevoel, koud gevoel in schouder, arm, hand, en verminderde handcoördinatie.6,7 Ongeveer 30% van de mensen met pijn in de nek of bovenste extremiteit, gaf aan beperkingen te ervaren bij het uitvoeren van dagelijkse handelingen. Onder de mensen met betaald werk, rapporteerde 16-20% in de afgelopen 12 maanden te hebben verzuimd vanwege deze klachten.

Summary On September 24 in 2008, Anita Feleus defended her PhD-thesis on “Non-traumatic Arm, Neck, and Shoulder Complaints in General Practice; Incidence, Course, and Management”, at the Erasmus Medical Center in Rotterdam. The supervisors of the study are Prof. Dr. B.W. Koes of the Department of General Practice, and Prof. Dr. J.A.N. Verhaar of the Department of Orthopaedics, co-supervisor is Dr. S.M.A. Bierma-Zeinstra of the Department of General Practice. This thesis describes the results of a incidence study and a cohort study conducted in patients who consulted their general practitioner with a new non-traumatic complaint of the arm, neck or shoulder. The incidence study estimates the 12-month incidence of non-traumatic arm, neck, and shoulder complaints in Dutch general practice. In the cohort study the clinical course of 682 patients with non-traumatic arm, neck and/or shoulder complaints in general practice is evaluated, and predictors of non-recovery have been identified. Additionally, management is determined and variables associated with several common management options are evaluated. In this article the most important results are addressed.

Keywords Arm neck shoulder incidence course management

Voor niet-traumatische klachten van arm, nek en/of schouder zijn veel namen en classificatiesystemen voor handen.8,9 Binnen deze classificatiesystemen wordt gewoonlijk onderscheid gemaakt tussen specifieke aandoeningen (zoals epicondylitis of carpaal tunnel syndroom) en aspecifieke diagnoses. In 2000, bracht de Gezondheidsraad het RSI rapport uit waarin gerapporteerd werd over het huidige kennisniveau op het gebied van niet-traumatische klachten van arm, nek en/of schouder.6 De diagnostische subgroepen die in dit rapport worden genoemd zijn hoofdzakelijk gebaseerd op het Saltsarapport waarin voor 11 specifieke aandoeningen case definities zijn beschreven en criteria zijn geformuleerd om de mate van arbeidsgerelateerdheid vast te kunnen stellen.7 Over het vóórkomen van een nieuwe klacht aan arm, nek, en/of schouder in de huisartsenpraktijk (incidentie), het beloop en voorspellende factoren voor het beloop, het beleid dat wordt toegepast en daarmee samenhangende variabelen, was nog weinig bekend. Om kennis te verzamelen over incidentie, beloop en beleid, is in 2001 de Klachten Arm, Nek en Schouder-studie in de huisartsenprakijk (KANS-studie) van start gegaan. In de periode dat de studie is uitgevoerd was de huisarts de poortwachter van de gezondheidszorg, ook binnen de eerste lijn, en daarom de eerste die geraadpleegd werd wanneer iemand met deze klachten medische hulp zocht. De studie bestond uit twee onderdelen, een incidentiestudie en een cohortstudie waarbij mensen die hun huisarts consulteerden vanwege een nieuwe niettraumatische klacht aan arm, nek en/of schouder zijn gevolgd in de tijd. In 2004 is in Nederland multidisciplinaire consensus bereikt over de terminologie van bewegingsapparaatklachten aan de bovenste extremiteit (CANS model) tus-

1 Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam, 2 Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Klachten Bewegingsapparaat, Erasmus MC, Rotterdam 3 Afdeling Orthopaedie, Erasmus MC, Rotterdam 9


sen professionals in de gezondheidszorg. Het doel was om deze klachten eenduidig te kunnen classificeren en zo de communicatie tussen behandelaars te verbeteren. In dit consensus traject waren veel disciplines vertegenwoordigd waaronder huisartsen en bedrijfsartsen. Voor de classificatie specifieke of aspecifieke diagnose, is hier de indeling van het CANS-model gevolgd.10

Methodiek De KANS-studie richtte zich op mensen (18-64 jaar) die vanwege een nieuwe klacht of een nieuwe episode van een klacht van arm, nek en/of schouder de huisarts consulteerden. Een nieuwe klacht is hier gedefinieerd als een klacht waarvoor de huisarts in de voorafgaande 6 maanden niet is geraadpleegd. De klachten mochten niet verklaarbaar zijn door een recent trauma of systemische aandoeningen. Voor de incidentiestudie hebben deelnemende huisartsen gedurende 12 maanden alle nieuwe consulten of nieuwe episodes met betrekking tot arm, nek en/of schouderklachten geregistreerd volgens de ‘International Classification of Primary Care’ (ICPC).11 Beloop en beleid zijn in kaart gebracht met behulp van een prospectieve cohortstudie waarbij patiënten zijn gevolgd in de tijd door middel van zelfstandig in te vullen vragenlijsten. De eerste vragenlijst met toestemmingsformulier werd verstrekt na het eerste consult, de vervolgvragenlijsten werden op 6 en 12 maanden na het eerste consult toegestuurd. Deelnemers hadden 8 weken de tijd om de vragenlijsten ingevuld te retourneren. Met behulp van de vragenlijsten werden gegevens verzameld over de ernst van de klachten, beperkingen en algemene gezondheid en over verdere klachtkenmerken, fysieke, psychosociale en werkfactoren die van invloed zouden kunnen zijn op het beloop. Om het beleid in kaart te brengen werd daarnaast informatie verzameld over onder andere: aanvullende diagnostiek, medicatiegebruik en contact met behandelaars.

Resultaten Artikel “Incidence of non-traumatic complaints of arm, neck and shoulder in general practice”.12

Inleiding, methodiek In een prognostische registratie studie is berekend hoe vaak de huisarts in een periode van 12 maanden wordt geconsulteerd voor een nieuwe niet-traumatische klacht aan de arm, nek of schouder. Incidentiecijfers in de eerste lijn zijn vaak gebaseerd op de registratie van aandoeningen of klachtengebieden onder een specifieke code (zoals ‘epicondylitis’, ‘schouder symptoom’) volgens de ‘International Classification of Primary Care’ (ICPC).11 Naast registratie onder een code die specifiek is voor een aandoening of regio, is registratie onder een niet-regio specifieke code, zoals ‘spierpijn’, ook mogelijk. In deze

studie werden daarom zowel de specifieke als niet-specifieke codes meegenomen waaronder een arm, nek of schouderklacht kan worden geregistreerd.

Resultaten In totaal namen 21 huisartsen van 13 praktijken deel. Gedurende 12 maanden classificeerden en registreerden ze van elk consult de klachten van de patiënt (leeftijdsgroep 18-64 jaar) volgens de ICPC. De incidentie dichtheid was 97.4 per 1000 persoonsjaren (95% BI: 91.2-103.7) (Zie Tabel 1). Dit resulteerde in 147 (95% BI: 138-157) nieuwe gevallen per jaar voor een gemiddelde huisartsenpraktijk met 2.350 patiënten. Klachten aan de schouder (L92 en L08) en nek (L01,L83) kwamen het meest frequent voor (zie Figuur 1). Van alle incidente consulten was 23% geregistreerd onder een code die niet specifiek was voor regio of aandoening, meestal ‘andere aandoening van het bewegingsapparaat’. Daarnaast was de incidentiedichtheid hoger onder vrouwen en nam toe met de leeftijd.

Conclusie Een huisarts wordt ongeveer 3 keer per week geraadpleegd vanwege een niet-traumatische klacht van arm, nek en/of schouder. Bij het schatten van morbiditeit in de eerste lijn, gebaseerd op diagnose codes, zou men alert moeten zijn op een mogelijke onderschatting van de morbiditeit wanneer codes niet specifiek voor een regio of aandoening hierin niet worden betrokken. Artikel “Prognostic indicators for non-recovery of nontraumatic complaints at arm, neck and shoulder in general practice: 6-months follow-up”.13

Inleiding, methodiek Met behulp van een cohort studie worden voorspellende factoren in kaart gebracht voor het niet hersteld zijn op 6 maanden na het eerste consult met de huisarts. Onderzocht is welke klachtkenmerken, patiëntkenmerken, en fysieke, psychosociale en werkfactoren het niet-hersteld zijn op 6 maanden na het eerste consult kunnen voorspellen (Tabel 2). Ervaren herstel werd gemeten op een ordinale 7-puntsschaal. Patiënten werden beschouwd als niet-hersteld wanneer ze op 6 maanden rapporteerden dat de klachten “slechter dan ooit” tot “licht verbeterd” waren. Bij de scores “sterk verbeterd” en “volledig hersteld” werden de patiënten beschouwd als hersteld. Ook is de huisarts gevraagd om het wel of niet hersteld zijn 6 maanden na het eerste consult te voorspellen. Twee modellen werden gemaakt, één voor de totale groep, en één voor de subgroep met betaald werk. Daarnaast is voor de totale groep de prognostische waarde van de voorspelling van de huisarts vergeleken met de prognostische waarde van het model.

Tabel 1 Incidentie per 1000 persoonsjaren

Incidentie 95% BII*

Totaal 18-64 jr 97.4 (91.2-103.7)

Mannen 18-40 jr 55.0 (46.0-64.8)

* 95% betrouwbaarheidsinterval 10


41-64 jr 97.4 (85.6-110.1)

Vrouwen 18-40 jr 94.9 (82.6-108.1)

41-64 jr 140.5 (126.1-155.7)

Figuur 1 Incidentie van niet-traumatische arm, nek en/of schouder klachten per ICPC code voor de totale populatie en voor mannen en vrouwen afzonderlijk.

Incidence per ICPC-code 18 16

female

14

male

12 10 8 6 4 2

Neurological symptom,other (N29)

Limited function/disability (N28)

Pain, general/multiple sites (A01)

Other arterial obstruction/periph. (K92)

Sensation disturbance,other (N06)

Tension headache (N02)

Tingling fingers/feet/toes (N05)

Musculoskeletal disease,other (L99)

Osteoarthrosis,other (L91)

ICPC-code

Acquired limb deformity (L98)

Ganglion joint/tendon (L87)

Musculoskeletal s/c (L29)

Joint s/c (L20)

Muscle s/c (L19)

Muscle pain (L18)

Hand/Finger s/c (L12)

Carpal Tunnel syn (N93)

Wrist s/c (L11)

Elbow s/c (L10)

Tennis elbow (L93)

Arm s/c (L09)

Shoulder syn (L92)

Shoulder s/c (L08)

Cervical spine elated syn (L83)

Neck s/c (L01)

0

Incidentie per 1000 persoonsjaren; s/c= symptomen of klachten; syn=syndroom. De vette verticale lijn verdeelt de codes in codes specifiek voor arm, nek en/of schouder, en voor aspecifieke codes die gebruikt zijn om arm, nek en/of schouderklachten te registreren.

Resultaten Na 6 maanden gaf 46% van de totale groep (N=612) en 42% van de werkende subgroep (N=473) aan nog niet te zijn hersteld. De prognostische factoren in het eindmodel zijn weergegeven in Tabel 3. De beste voorspellers waren klachtkenmerken (lange duur van de klacht voorafgaand aan het consult, recidiverende klacht, co-morbiditeit van het bewegingsapparaat en bij een klacht van pols of hand), gevolgd door psychosociale factoren (hoge score op somatisatie, weinig sociale steun ervaren). Het hebben van een specifieke diagnose hing samen met herstel. In de werkende subgroep werden dezelfde factoren gevonden. Daarnaast hing het ervaren van weinig steun van de leidinggevende samen met het niet hersteld zijn. Van de totale groep patiënten voorspelde de huisarts in 64% van de gevallen correct of ze 6 maanden later wel of niet hersteld zouden zijn. Het model voorspelde dit in 72% van de patiënten correct.

Conclusie Naast vragen naar klachtkenmerken, kunnen informatie over somatisatie en ervaren steun de huisarts helpen om patiënten te herkennen met een slechte prognose. Artikel “Kinesiophobia in patients with non-traumatic arm, neck and shoulder complaints: a prospective cohort study in general practice”.14

Inleiding, methodiek Verschillende aspecten van bewegingsangst (angst voor bewegen/(weer) oplopen van letsel) werden bestudeerd. Van patiënten met lage rugpijn is bekend dat bewegingsangst een rol kan spelen in het voortduren van klachten. Door angst, vermijdingsgedrag en verhoogde aandacht

voor lichaamssignalen kan een vicieuze cirkel ontstaan die kan leiden tot beperkingen, ‘disuse’, en depressie (fear avoidance model). In patiënten met arm, nek en schouderklachten is weinig bekend over bewegingsangst en daarmee samenhangende variabelen. Baseline gegevens werden verzameld over patiënt, klacht, en psychosociale variabelen. De mate van bewegingsangst werd gescoord op de verkorte 13-item versie van de Tampa schaal voor kinesiofobie (TSK-AV). De gemiddelde TSK-AV score werd berekend op baseline. In niet-herstelde patiënten werden ook de vervolgscores op de TSK-AV op 6 en 12 maanden geanalyseerd. Daarnaast is nagegaan welke variabelen samenhangen met de bewegingsangst score op baseline.

Resultaten De gemiddelde TSK-AV score op baseline was 24.8 (SD: 6.2). Onder de groep patiënten die na verloop van tijd niet herstelden was de gemiddelde score op het eerste consult 26.1 (SD: 6.6), deze bleef onveranderd over de daaropvolgende 12 maanden. Catastroferen (negatieve gedachten hebben over de pijn), functionele beperkingen en de aanwezigheid van co-morbiditeit aan het bewegingsapparaat lieten de sterkste samenhang zien met bewegingsangst. Daarnaast droegen een klacht van de schouder, het ervaren van weinig sociale steun, hoge score op somatisatie en distress bij aan de score op bewegingsangst.

Conclusie De gemiddelde TSK-AV score in onze populatie lijkt vergelijkbaar met andere populaties in de eerste lijn. Bij patiënten die niet herstellen is de mate van bewegingsangst na 12 maanden niet veranderd. De variabelen die samenhan11


Tabel 2

Kenmerken van de studiepopulatie Totale populatie (n=682)

Patiëntkenmerken Leeftijd(jaren) [18-64], mediaan [range] Man, n (%) Body Mass Index (kg/m²), mediaan [range] Opleidingsniveau*

Laag, n (%) Midden, n (%) Hoog, n (%)

Betaald werk, n (%) Klachtkenmerken Duur van de klacht:

0-6 weken, n (%) 6 weken- 6 maanden, n (%) >6 maanden, n (%) Trauma aan arm, nek of schouder in het verleden, n (%) Co-morbiditeit bewegingsapparaat, n (%) Co-morbiditeit niet-bewegingsapparaat, n (%) Recidief, n (%) Regio†, n (%) Nek of bovenrug of schouder of bovenarm Elleboog of onderarm Pols of hand Klacht over meerdere regio’s, n (%) Specifieke diagnose, n (%) Baseline scores uitkomstmaten Ernst in de afgelopen week [0-10], mediaan [range] Functionele beperkingen, DASH [0-100], mediaan [range] Ervaren algemene gezondheid, SF-12: slecht, n (%) Fysieke activiteiten vrije tijd Actieve deelname aan sport, n (%) Fysieke activiteiten vrije tijd - Fysiek zware belasting [0-12], mediaan [range] - Statisch repeterend werk [0-6], mediaan [range] Psychosociale factoren Somatisatie, 4DKL [0-48], n mediaan [range] Distress, 4DKL [0-48], n mediaan [range] Sociale steun, SOS [12-60], n mediaan [range] Catastroferen, CSQ [0-60], n mediaan [range] Kinesiofobie, Tampa-AV 13-item schaal [13-52], mediaan [range] Ja, ik kan mijn gezondheid beïnvloeden door mijn gedrag, n (%) Werkfactoren Fulltime work, n (%) Minder dan 5 jaar werkzaam in huidige functie Werkgerelateerde klachten, n (%) Ziekteverzuim gerelateerd aan arm/nek/schouderklachten in de afgelopen 6 maanden, n (%) Fysieke werklast, PWQ - zware fysieke werklast [0-100], mediaan [range] - statisch repeterend werk [0-100], mediaan [range] Psychosociale factoren, JCQ Taakeisen [12-48], mediaan [range] Vaardigheidsmogelijkheden [12-48], mediaan [range] Autonomie [12-48], mediaan [range] Hoge job strain, n (%) Steun leidinggevende [4-16], mediaan [range] Steun collega [4-16], mediaan [range] Werk onzekerheid, n (%)

Werkenden (n=534)

45 [18-64] 283 (42) 25·0 [16·0-55·4] 244 (36) 243 (36) 194 (28) 534 (78)

43 [18-64] 253 (47) 25·0 [16·1-42·0] 165 (31) 198 (37) 170 (32) 534 (100)

344 (50) 162 (24) 175 (26) 125 (18) 331 (49) 145 (21) 191 (28) 528 (77) 170 (25) 128 (19) 287 (42) 402 (59)

275 (51) 125 (24) 133 (25) 95 (18) 248 (46) 98 (18) 145 (27) 412 (77) 138 (26) 92 (17) 219 (41) 310 (58)

6 [1-10] 35·3 [2·6-99·1] 86 (12)

6 [1-10] 34·5 [2·6-99·1] 50 (9)

302 (44)

252 (47)

3 [0-9] 2 [0-6]

3 [0-9] 2 [0-6]

6 [0-30] 8 [0-32] 56 [26-60] 9 [0-53] 24 [13-46] 402 (59)

6 [0-28] 8 [0-32] 57 [27-60] 9 [0-53] 24 [13-46] 319 (60)

n.a. n.a. n.a.

310 (58) 156 (29) 374 (71)

n.a.

127 (24)

n.a. n.a.

19·0 [0-100] 41·7 [0-100]

n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a.

30 [12-48] 34 [12-48] 36 [12-48] 113 (21) 12 [4-16] 12 [4-16] 66 (13)

SD= Standaard Deviatie; n=aantal patiënten, n.a.= niet van toepassing; DASH=disability of arm shoulder and hand questionnaire (elk item werd gescoord op een 5-punts Likert schaal, de somscore berekend en omgezet in een score met een range van 0 (geen beperkingen) tot 100 (volledig beperkt) (20) ; SF-12= Short-Form Health Survey (1e vraag over ervaren gezondheid, 5 antwoordcategorieën gedichotomiseerd slecht (opties ‘matig’ of ‘slecht’) vs goed (opties ‘uitstekend’ of ‘heel goed’ of ‘goed’)) (21), 4DSQ=4 dimensionele klachtenlijst, een hogere score geeft meer somatisatie of distress aan (22); SOS=sociale ondersteuningsschaal, Nederlandse versie van de ‘Social Support Questionnaire’ (SSQ) waarbij een hogere score meer ervaren steun aangeeft (23); CPV=coping with pain questionnaire (24); TAMPA-AV= tampa schaal voor kinesiofobie, aangepaste versie (25); PWQ=physical workload questionnaire (26); JCQ=job content questionnaire (27) .* Opleidingsniveau: laag: basisonderwijs, lbo (lager beroepsonderwijs), mavo (middelbaar algemeen voortgezet onderwijs) en vmbo (voorbereidend middelbaar beroepsonderwijs); midden: mbo (middelbaar beroeps onderwijs), havo (hoger algemeen voortgezet onderwijs), vwo (voorbereidend wetenschappelijk onderwijs); hoog: hbo (hoger beroepsonderwijs), wo (wetenschappelijk onderwijs); † Meer dan 1 regio is mogelijk. 12


Tabel 3

Voorspellende factoren voor het niet-hersteld zijn op 6 maanden na het eerste consult onder patiënten met arm, nek en/of schouderklachten: resultaten van multipele regressie analyse. Totale populatie (n=607)

Variabelen Patiënt kenmerken Leeftijd 45-64 jaar vs 18-44 jaar Man Klacht kenmerken Duur van de klacht: 0-6 weken 6 weken -6 maanden >6 maanden Co-morbiditeit bewegingsapparaat Recidief Regio pols of hand Specifieke diagnose Psychosociale kenmerken Somatisatie, 4DKL Laag [0-10] Midden [11-20] Hoog [21-32] Weinig Sociale steun, SOS [12-60], score <56 Werk variabelen Weinig steun leidinggevende, score <12 Constant Verklaarde variantie (Nagelkerke’s R2) % Correct voorspeld

Werkenden (n=449)

OR

95% CI

OR

95% CI

1·6 1·2

(1·1-2·3) (0·8-1·8)

1·4 1·4

(0·9-2·1) (0·9-2·1)

1 2·1 3·8 1·6 1·7 1·7 0·7

(1·4-3·3) (2·4-6·0) (1·1-2·4) (1·1-2·7) (1·1-2·7) 0·4-1·0

1 2·3 4·5 1·5 1·7 1·4 0·5

(1·4-3·9) (2·6-7·7) (1·0-2·4) (1·0-2·7) (0·8-2·4) (0·3-0·9)

1 2·3 3·1 1·9

(1·5-3·7) (1·1-8·4) (1·3-2·7)

1 2·4 1·6 2·1

(1·4-4·2) (0·5-5·7) (1·4-3·2)

0·2 0·27 72

-

1·5 0·1 0·28 75

(1·0-2·4)

4DKL=4-dimensionele klachtenlijst (22); SOS=sociale ondersteuningsschaal (23). Leeftijd en geslacht blijven in het model ongeacht de p-waarde. OR= odds ratio; CI= betrouwbaarheidsinterval.

Tabel 4.

Verschillen in kenmerken op baseline tussen de groep met een specifieke en aspecifieke diagnose (n=682)

Variables

Specifieke diagnose n=402

Aspecifieke diagnose n=280

Totale populatie n=682

184 (46)**

99 (36)

283 (42)

189/401 (47)** 107/401 (27)** 105/401 (26) 92 (23)**

155 (55) 55 (19) 70 (25) 99 (36)

344/681 (50) 162/681 (24) 175/681 (26) 191 (28)

273 (67)** 133 (33)** 87 (22)** 186 (46)**

255 (91) 37 (13) 41 (15) 101 (36)

528 (77) 170 (25) 128 (19) 287 (42)

232 (58)** 141 (35)** 75 (19)**

91 (32) 152 (54) 34 (12)

323 (47) 293 (43) 109 (16)

108/182 (59)**

61/120 (51)

169/302 (56)

55/310 (18)**

72/224 (32)

127/534 (24)

Patiënt kenmerken Man, n (%) Klachtkenmerken Klachtenduur

: - 0-6 weken, n (%) - 6 weken- 6 maanden, n (%) - >6 maanden, n (%)

Recidief, n (%) Regio van de hoofdklacht†, n (%) Nek, bovenrug, schouder, bovenarm Elleboog of onderarm Pols of hand Klacht over meerdere regio’s, n (%) Symptomen Krachtsverlies, n (%) Stijfheid, n (%) Verminderde handcoördinatie, n (%) Hinder Klachten tijdens sport activiteiten, n (%) (onder deelnemers die actief aan sport doen, n=302), Gerelateerd ziekteverzuim in afgelopen 6 mnd, n (%) (onder werkenden, n=534)

Gem=gemiddelde, SD= Standaard Deviatie; n= aantal pati_nten; n.a.= niet van toepassing; DASH, disability of arm, shoulder and hand Questionnaire (20); † Meer dan 1 regio is mogelijk; **, verschillende distributie tussen de twee subgroepen. Pearson’s Chi-square getest (2-zijdig), p-waarde <0.05

gen met bewegingsangst op het eerste consult lijken in overeenstemming met het ‘fear-avoidance model’. Artikel “Management in non-traumatic arm, neck and shoulder complaints; differences between diagnostic groups”.15

Inleiding, methodiek Hier wordt het beleid in kaart gebracht bij niet-traumatische arm, nek en schouderklachten tot 6 maanden na het eerste consult. Daarnaast worden verschillen in beleid onderzocht tussen patiënten met een specifieke diagnose en een aspecifieke diagnose, en binnen de groep met 13


Figuur 2 Aspecifieke diagnoses en behandeling tot 6 maanden na het eerste huisarts consult.

Physiotherapy N=146 Medication N=116

Physiotherapy

Medical specialist N=21 Injection N=15

Medical specialist Injection Medication

None Frequency

specifieke diagnoses.Voor het beleid bij schouderklachten en epicondylitis in de huisartsenpraktijk zijn in Nederland richtlijnen voorhanden. Weinig is bekend over het gevoerde beleid bij de totale groep van arm, nek en schouderklachten. Van 682 deelnemende patiënten werden gegevens verzameld over: de diagnose, het beleid, en patiënt- en klachtkenmerken.

Resultaten Van de totale groep had 59% een specifieke diagnose, meestal subacromiaal impingement syndroom (n=222) of epicondylitis (n=93), en 41% een aspecifieke diagnose waarbij meestal de nekschouder regio betrokken was (n=255). De symptomen die in de specifieke groep vaker genoemd werden waren krachtverlies en verlies van handcoördinatie (zie Tabel 4). Binnen de aspecifieke groep werd vaker stijfheid als klacht aangegeven. Zes maanden na het eerste consult was bij 18% van de patiënten aanvullende diagnostiek uitgevoerd, voornamelijk röntgendiagnostiek (14%). Verder was 49% van de patiënten verwezen naar de fysiotherapeut en 12% naar

de medisch specialist. Patiënten met een specifieke diagnose werden vaker verwezen naar de medisch specialist, en patiënten met aspecifieke diagnose vaker naar de fysiotherapeut. Corticoisteroïd injecties (17%) werden voornamelijk toegepast bij specifieke diagnoses (zoals impingement syndroom, frozen schouder, carpaal tunnel syndroom en de M. Quervain). In de frequentie van het voorschrijven van medicatie (51%) was geen verschil tussen specifieke en aspecifieke diagnoses. Braces (4%) werden vooral toegepast bij epicondylitis. Bij 19% van de patiënten vond geen van de bovenstaande behandelopties plaats. Voor beide diagnosegroepen zijn de 4 meest voorkomende behandelopties weergegeven in figuur 2 en 3. Hier is ook af te lezen dat bij een deel van de patiënten verschillende opties na elkaar of tegelijkertijd zijn toegepast.

Conclusie Het beleid bestond meestal uit het voorschrijven van medicatie en verwijzen naar fysiotherapie. De groepen met een specifieke en aspecifieke diagnose verschilden in de frequentie waarin corticosteroïd injecties werden toe-

Figuur 3 Specifieke diagnoses en behandeling tot 6 maanden na het eerste huisarts consult. .

Medication N=194 Injection

Physiotherapy N=150 Injection N=87 Medical specialist N=54

Medical specialist

Medication

Physiotherapy

None

Frequency

14


Tabel 5

Samenhang van 6 beleidskeuzes met de diagnose, patiënt en klachtkenmerken en huisartskenmerken, resultaten van multivariate logistische regressie analyses (multilevel)

Variables Diagnosis vergeleken met Aspecifieke diagnose Epicondylitis Impingement, biceps tendonitis, frozen shoulder Andere specifieke diagnose Patiënt en klacht kenmerken Jonger (18-45 jaar) vs ouder (46-64 jaar) Klachtenduur: vergeleken met 0-6 weken 6 weken –6 maanden >6 maanden Hoge ernst van de klacht in de afgelopen week (score>6) vs laag Veel functionele beperkingen (DASH score>35.34) vs weinig Recidief vs incidente klacht Klacht over meerdere regio’s vs 1 regio Somatisatie, 4DKL [0-32]: vergeleken met laag [0-10] Medium [11-20] Hoog [21-32] Distress,4DKL [0-32]: vergeleken met laag [0-10] Medium [11-20] Hoog [21-32] Huisartsen kenmerken Vrouw vs man Enkele jaren praktijkervaring (<13 years) vs veel Speciale interesse bewegingsapparaat vs niet Groepspraktijk vs solo praktijk Niet/weinig stedelijk (≤ 1000 adressen/km2) vs stedelijk (>1000 adressen/km2)

AB

ADO

VM

CI

FT

MS

= = =

+ = =

= + =

= + +

= — —

= = +

. + + + + + +

—

= + . . . .

— — . + . .

= + + + . .

= + . . + .

+ + . + .

. . . . .

= + . . .

. . . . .

. .

. .

+ +

. .

. + —

— . . .

. . + .

. . . .

. + . .

.

.

.

+

.

AB= afwachtend beleid; ADO=aanvullend diagnostisch onderzoek; VM=voorschrijven medicatie; CI=corticosteroid injection; FT=fysiotherapie; MS=Medisch specialist; vs=versus; DASH=Disability of arm shoulder and hand questionnaire (20); 4DKL=4-dimensionele klachtenlijst (22). De associaties van de variabelen met de 6 management opties zijn hier weergegeven als:+ positieve samenhang; - negatieve samenhang; = samenhang vergelijkbaar met de referentiecategorie; variabele niet geassocieerd met de beleidsoptie

gepast, en waarin verwijzingen naar de fysiotherapeut en de medisch specialist plaatsvonden. Artikel “Management decisions in non-traumatic complaints of arm, neck and shoulder in general practice”.16

Inleiding, methodiek Bij de keuze voor een bepaalde behandeloptie speelt de diagnose een belangrijke rol. Nagegaan wordt of naast de diagnose, kenmerken van de klacht, patiënt, of huisarts samenhangen met de keuze voor 6 veel voorkomende behandelopties, ten tijde van het eerste consult met de huisarts. De uitkomst was het toepassen (wel/niet) van een specifieke behandeloptie (afwachtend beleid, het aanvragen van aanvullend onderzoek, het voorschrijven van medicatie, corticosteroïd injectie, verwijzing voor fysiotherapie of medisch specialist). In totaal zijn met behulp van multilevel analyses 6 afzonderlijke modellen gemaakt voor het wel/niet toepassen van een bepaalde behandeloptie. De diagnoses werden ingedeeld in 4 categorieën: specifieke schouderdiagnose (subacromiaal impingement syndroom, frozen shoulder, biceps tendinosis), ‘epicondylitis’, ‘andere specifieke diagnose’ en ‘aspecifieke diagnose’.

Resultaten Afzonderlijke multilevel analyses toonden aan dat in het algemeen de diagnose, het hebben van langdurige klachten, het rapporteren van veel functionele beperkingen en

het hebben van een recidief, het meest frequent samenhingen met de keuze voor een bepaalde behandeloptie (zie Tabel 5). Bij afwachtend beleid speelden alleen een aantal klachtkenmerken een rol. Wanneer voor één van de andere behandelopties gekozen werd, speelden echter ook verschillende huisartskenmerken een rol. Minder klinische ervaring hing samen met het frequenter aanvragen van aanvullende diagnostiek en frequenter verwijzen naar een medisch specialist. Het raadplegen van een huisarts in een weinig of niet-stedelijk gebied hing samen met het frequenter toepassen aanvullende diagnostiek en vaker verwijzen naar een fysiotherapeut.17 Vrouwelijke huisartsen schreven minder vaak medicatie voor dan hun mannelijke collega’s, en huisartsen met een specifieke interesse voor het bewegingsapparaat gaven vaker een corticosteroïd injectie.

Conclusie Diagnosegroep, lange klachtenduur en veel functionele beperkingen zijn de kernvariabelen in behandelkeuzes bij deze klachten. Daarnaast hingen ook verschillende huisartskenmerken samen met de verschillende behandelkeuzes.

Discussie Dit proefschrift geeft informatie over de incidentie van niet-traumatische klachten aan arm, nek en/of schouder 15


in de huisartsenpraktijk, het beloop en de factoren die een rol kunnen spelen bij het beloop. Daarnaast zijn de toegepaste behandelopties in kaart gebracht en de factoren die samenhangen met de keuze voor een specifieke optie.

Incidentie De incidentiestudie liet zien dat een fulltime huisarts ongeveer 3 keer per week wordt geconsulteerd vanwege een nieuwe niet-traumatische klacht aan arm, nek en/of schouder. Dat de meeste contacten plaatsvinden vanwege een nek of schouderklacht, er een hogere incidentiedichtheid onder vrouwen is gevonden en de incidentiedichtheid hoger is in de oudere leeftijdsgroep, is consistent met de bevindingen van Bot et al. uit dezelfde studieperiode.18 Omdat tijdens de studieperiode de huisarts ook poortwachter binnen de eerste lijn was, geeft het gerapporteerde incidentiecijfer waarschijnlijk een redelijke schatting van het totaal aantal mensen dat vanwege deze klachten medische hulp zocht. Vandaag de dag is dit niet langer het geval. Men heeft directe toegang tot de fysiotherapeut sinds 2006, en meer recent tot de oefentherapeut. Cijfers van het Nivel over 2006, lieten zien dat 28% van de patiënten de fysiotherapeut consulteerde zonder verwijsbrief. Dit waren met name mensen die al bekend waren met hun klacht of met de fysiotherapeut.19

Beloop Hoewel 46% van de mensen aangaf niet hersteld te zijn op 6 maanden, kan het zijn dat er wel verbetering in de klachten is opgetreden. Uit aanvullende analyses bleek echter dat 94% van de mensen met aanhoudende klachten na 6 maanden rapporteerden dat de klachten ‘licht verslechterd’ tot ‘licht verbeterd’ waren. Dat er nauwelijks verandering in de klachten was opgetreden werd bevestigd door de gemiddelde scores op beperkingen en ernst van de klachten op 6 maanden, respectievelijk 31.3 (SD 17.9) en 4.9 (SD 2.0) vergeleken met de scores ten tijde van het eerste consult: 38.8 (SD 17.8) en 5.9 (SD 1.9). Uit de prognosestudie blijkt verder dat het navragen van verschillende klachtkenmerken, en psychosociale factoren tijdens de anamnese de huisarts kan helpen een betere inschatting te maken welke patiënten het risico lopen 6 maanden niet hersteld te zijn. De prognostische waarde van de klachtkenmerken ‘lange duur van de klacht voorafgaand aan het consult’, ‘recidiverende klacht’ en ‘co-morbiditeit van het bewegingsapparaat’ was consistent met de bevindingen van anderen.28-32 Daarnaast hing het hebben van een specifieke diagnose samen met herstel. Of de verklaring hiervoor moet worden gezocht in een daadwerkelijk ander beloop, het beter aansluiten van het bestaande beleid bij de specifieke aandoeningen, of komt doordat meer duidelijkheid gegeven kan worden over het beloop bij specifieke klachten, is nog onbekend. Van de grote verscheidenheid aan psychosociale factoren die in deze studie zijn meegenomen bleken alleen weinig sociale steun en een hoge score op somatisatie voorspellend voor niet hersteld zijn op 6 maanden. Onder somatisatie wordt hier verstaan: een sterke lichamelijke reactie op onlustgevoelens die maakt dat de patiënt zich zorgen maakt over zijn gezondheid en medische hulp zoekt.22 Deze variabele wordt ook genoemd in studies naar klachten aan het bewegingsapparaat, rugpijn en bij acute whiplashklachten.34-36 16


Sociale steun kan belangrijk zijn om goed met de consequenties van de klachten om te gaan; het kan ook impliceren dat iemand door praktische hulp meer mogelijkheden heeft om zijn persoonlijke of werkomstandigheden aan te passen om zo de dagelijkse taken uit te kunnen blijven voeren. Wat betreft ervaren steun op de werkpek zullen naast steun van de leidinggevende, de mogelijkheden om het werk aan te passen ook afhangen van de combinatie van werktaken en werkomgeving. In andere prognostische studies worden tevens psychosociale factoren als: minder vitaliteit, veel piekeren, en ‘aanwezigheid van psychosociale klachten’ genoemd als voorspellers voor een ongunstig beloop.28.29.37 Dat verschillende factoren gerapporteerd worden, kan mogelijk verklaard worden doordat van verschillende psychosociale factoren de prognostische waarde wordt bestudeerd. Duidelijk is dat psychosociale factoren bij deze klachten in de eerste lijn een rol spelen bij het beloop.

Beleid Het beleid dat in de 6 maanden volgend op het eerste consult is toegepast bij niet-traumatische arm, nek en/of schouderklachten, lijkt grotendeels overeen te komen met de richtlijnen van het NHG voor schouderklachten en epicondylitis:38,39 De NHG standaard schouderklachten doet een aanbeveling voor het geven van informatie en adviseert een stapsgewijze aanpak bestaande uit paracetamol (beschreven als de eerste keus om pijn te bestrijden), gevolgd door NSAIDs wanneer geen contra-indicaties bestaan, gevolgd door corticosteroïd injecties, en als er na 6 weken nog steeds functionele beperkingen zijn, verwijzing voor oefentherapie. Bij epicondylitis wordt een vergelijkbare aanpak aanbevolen, afwachtend beleid, gevolgd door analgetica, of corticosteroïd injectie als pijn het functionele gebruik hindert. Echter, ongeveer de helft van de patiënten met een epicondylitis werd verwezen naar de fysiotherapeut, een optie niet aanbevolen in de richtlijn. Bij de keuze voor de verschillende behandelopties, ten tijde van het eerste consult, bleken de factoren diagnose, het hebben van langdurige klachten en veel functionele beperkingen vaak een rol te spelen. De factoren die samenhingen met de keuze voor afwachtend beleid waren de klachtkenmerken: korte klachtenduur, lage ernst, weinig functionele beperkingen, en ‘nooit eerder dezelfde klacht gehad’. Dit zijn tevens de factoren die genoemd worden in de NHG standaard voor schouderklachten en voor epicondylitis.38,39 Wanneer voor een andere optie gekozen wordt, spelen naast klachtkenmerken echter ook een aantal huisartsenkenmerken een rol, zoals de samenhang van minder klinische ervaring met meer aanvullende diagnostiek en frequenter verwijzen naar een medisch specialist. Dit geeft mogelijk onzekerheid aan over de diagnose. Daarnaast bleek dat wanneer de huisarts een slechte prognose verwacht er vaker aanvullende diagnostiek plaatsvond en vaker werd verwezen naar de fysiotherapeut. Het voorschrijven van medicatie of het geven van een corticosteroïd injectie, hing echter niet samen met de prognose van de huisarts, wat in lijn lijkt met het bieden van verlichting van symptomen op korte termijn in afwachting van natuurlijk herstel. Hoewel er bewijs is voor het effect van sommige behandelopties bij deze klachten, worden deze effecten meest-

al als korte termijn effect (voornamelijk pijnvermindering) of beperkt effect beoordeeld.9,40-43 Mogelijk speelt ook gebrek aan sterk bewijs voor een bepaalde behandeloptie een rol, wat ruimte over zou kunnen laten voor persoonlijke voorkeuren van zowel de huisarts als de patiënt.44 Of binnen de bestaande behandelopties nog een groter effect te boeken is in bepaalde subgroepen binnen deze patiëntengroep in de eerste lijn, door beter matchen van patiëntkenmerken en behandeling, is nog onbekend. Daarnaast kunnen toekomstige studies zich richten op het evalueren van de waarde van verschillende anamnesevragen en testen, en zo bijdragen aan valide en informatieve criteria voor het stellen van de verschillende diagnoses in arm, nek en schoudergebied.

Literatuur

Dankbetuiging

6. Health Council of the Netherlands: RSI. The Hague: Health Council of the

1. Hill J, Lewis M, Papageorgiou AC, Dziedzic K, Croft P. Predicting persistent neck pain: a 1-year follow-up of a population cohort. Spine. 2004; 29(15): 1648-54. 2. Walker-Bone K, Palmer KT, Reading I, Coggon D, Cooper C. Prevalence and impact of musculoskeletal disorders of the upper limb in the general population. Arthritis Rheum. 2004; 51(4): 642-51. 3. Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain. 2003; 102(1-2): 167-78. 4. Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS, et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol. 2004; 33(2): 73-81. 5. Urwin M, Symmons D, Allison T, Brammah T, Busby H, Roxby M, et al. Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Ann Rheum Dis. 1998; 57(11): 649-55.

Het KANS-project is een samenwerking tussen de afdelingen Huisartsgeneeskunde, Orthopedie, Maatschappelijke Gezondheidszorg, en het Kenniscentrum voor Arbeid en Klachten aan het Bewegingsapparaat van het Erasmus MC. Met de inzet van huisartsen en deelnemende patiënten in de regio Zuid-West Nederland zijn de gegevens voor het project verzameld.

Netherlands, 2000; publication no. 2000/22. 7. Sluiter J, Rest KM, Frings-Dresen M. Criteria document for evaluation of the work-relatedness of upper extremity musculoskeletal disorders. Final report. Joint programme for working life research in Europe. Amsterdam: Coronel Institute for Occupational and Environmental Health, University of Amsterdam; 2000 May. 8. Van Eerd D, Beaton D, Cole D, Lucas J, Hogg-Johnson S, Bombardier C. Classification systems for upper-limb musculoskeletal disorders in workers: a review of the literature. J Clin Epidemiol. 2003; 56(10): 925-36.

Het project is gesteund door een interne subsidie van het Erasmus MC (Revolving Fund).

9. van Tulder M, Malmivaara A, Koes B. Repetitive strain injury. Lancet. 2007; 369(9575): 1815-22. 10. Huisstede BM, Miedema HS, Verhagen AP, Koes BW, Verhaar JA.

Correspondentieadres Dr. A. Feleus Kenniskring participatie, Arbeid en gezondheid Instituut voor gezondheidszorg Museumpark 40 3015 CX Rotterdam Telefoon: 010-2414371 E-mail: [email protected] of [email protected] proefschrift verkrijgbaar op aanvraag

Multidisciplinary consensus on the terminology and classification of complaints of the arm, neck and/or shoulder. Occup Environ Med. 2007; 64(5): 313-9. 11. Lamberts H, Wood ME. International classification of primary care. Oxford: Oxford University Press 1987. 12. Feleus A, Bierma-Zeinstra SM, Miedema HS, Bernsen RM, Verhaar JA, Koes BW. Incidence of non-traumatic complaints of arm, neck and shoulder in general practice. Man Ther. 2008 Oct;13(5):426-33. 13. Feleus A, Bierma-Zeinstra SM, Miedema HS, Verhagen AP, Nauta AP, Burdorf A, Verhaar JA, Koes BW. Prognostic indicators for non-recovery of non-traumatic complaints at arm, neck and shoulder in general practice—6 months follow-up. Rheumatology (Oxford). 2007 Jan;46(1):169-76.. 14. Feleus A, Bierma-Zeinstra SM, Miedema HS, Verhaar JA, Koes BW. Management in non-traumatic arm, neck and shoulder complaints: differences between diagnostic groups. Eur Spine J. 2008 Sep;17(9):1218-29. 15. Feleus A, van Dalen T, Bierma-Zeinstra SM, Bernsen RM, Verhaar JA, Koes BW, Miedema HS. Kinesiophobia in patients with non-traumatic arm, neck and shoulder complaints: a prospective cohort study in general practice. BMC Musculoskelet Disord. 2007 Nov 28;8:117. 16. Feleus A, Bierma-Zeinstra SMA, Bernsen, RMD, Miedema HS, Verhaar JAN, Koes BW. Management decisions in non-traumatic complaints of arm, neck and shoulder in general practice (in press). 17. CBS. Available at: http://www.statline.cbs.nl. Accessed on September 20, 2006. 18. Bot SD, van der Waal JM, Terwee CB, van der Windt DA, Schellevis FG, Bouter LM, et al. Incidence and prevalence of complaints of the neck and upper extremity in general practice. Ann Rheum Dis 2005; 64 (1): 118-123. 19. Leemrijse, C.J., Swinkels, I.C.S., Pisters, M.F., Bakker, D. de, Veenhof, C. Directe toegang fysiotherapie: de keus is aan de patiënt. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie: 2008, 118(3), 62-67 20. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med 1996; 29: 602-8. 21. Ware J, Jr, Kosinski M, Keller SD. A 12-Item Short-Form Health Survey: construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care 1996; 34: 220-33. 22. Terluin B. The Four Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ) in general practice [Dutch]. De Psycholoog 1998; 33: 18-24.

17


23. Feij JA, Doorn CD, Kampen D van, Berg PT van den, Resing WCM. Sensation seeking and social support as moderators of the relationship between life events

Appendix 1. Diagnoses opgenomen in de studie

and physical illness/psyhological distress. In: Maes S, editor. Lifestyles stress and health. Leiden: DSWO press; 1992. p. 285-302. 24. Spinhoven P, Ter Kuile MM, Linssen ACG. Coping with pain Questionnaire (CPV) guide/ experimental version [Dutch]. In. Lisse: Swets & Zeitlinger; 1994. 25. Goubert L, Crombez G, Van Damme S, Vlaeyen JW, Bijttebier P, Roelofs J. Confirmatory factor analysis of the Tampa Scale for Kinesiophobia: invariant twofactor model across low back pain patients and fibromyalgia patients. Clin J Pain 2004; 20: 103-10. 26. Bot SD, Terwee CB, van der Windt DA, et al. Internal consistency and validity of a new physical workload questionnaire. Occup Environ Med 2004; 61: 980-6. 27. Karasek R, Brisson C, Kawakami N, Houtman I, Bongers P, Amick B. The Job Content Questionnaire (JCQ): an instrument for internationally comparative assessments of psychosocial job characteristics. J Occup Health Psychol 1998; 3: 322-55. 28. Bot SD, van der Waal JM, Terwee CB, van der Windt DA, Scholten RJ, Bouter LM, et al. Predictors of outcome in neck and shoulder symptoms: a cohort study in general practice. Spine. 2005; 30(16): E459-70. 29. Bot SD, van der Waal JM, Terwee CB, van der Windt DA, Bouter LM, Dekker . Course and prognosis of elbow complaints: a cohort study in general practice. Ann Rheum Dis. 2005; 64(9): 1331-6. 30. Kuijpers T, van der Windt DA, Boeke AJ, Twisk JW, Vergouwe Y, Bouter LM, et al. Clinical prediction rules for the prognosis of shoulder pain in general practice. Pain. 2006; 120(3): 276-85. 31. Hoving JL, de Vet HC, Twisk JW, Deville WL, van der Windt D, Koes BW, et al. Prognostic factors for neck pain in general practice. Pain. 2004; 110(3): 639-45. 32. Kuijpers T, van der Windt DA, van der Heijden GJ, Bouter LM. Systematic review of prognostic cohort studies on shoulder disorders. Pain. 2004; 109(3): 420-31. 33. Cole DC, Hudak PL. Prognosis of nonspecific work-related musculoskeletal disorders of the neck and upper extremity. Am J Ind Med. 1996; 29(6): 657-68.

Diagnoses Specifieke diagnoses

Aantal patiënten

Cervicale hernia Subacromiaal impingement syndroom (rotator cuff syndroom, tendinoses, bursitis) Frozen shoulder Biceps tendinosis Laterale/mediale epicondylitis Bursitis elleboog Osteoarthritis van de elleboog (geen RA) Cubitaal tunnel syndroom Peritendinitis/tenosynovitis flexoren/extensoren onderarm Quervain’s syndroom Guyon’s tunnel syndroom Radiaal tunnel syndroom Carpaal tunnel syndroom Free body in pols of hand Raynaud’s fenomeen en perifere neuropathie in combinatie met blootstelling hand-arm vibratie Trigger finger Ganglion Osteoarthritis van pols of hand (geen RA)

5

220 9 2 93 3 2 2 13 13 5 1 11 1

1 2 5 14

34. Jørgensen CK, Fink P, Olesen F. Psychological distress and somatisation as prognostic factors in patients with musculoskeletal illness in general practice. Br J

Aspecifieke diagnose

Gen Pract. 2000; 50(456): 537-41.

Alle andere arm, nek en schouder klachten niet verklaarbaar door trauma of systemische aandoening 280

35. Dionne CE, Koepsell TD, Von Korff M, Deyo RA, Barlow WE, Checkoway H. Predicting long-term functional limitations among back pain patients in primary care settings. J Clin Epidemiol. 1997; 50(1): 31-43. 36. Hendriks EJ, Scholten-Peeters GG, van der Windt DA, Neeleman-van der Steen CW, Oostendorp RA, Verhagen AP. Prognostic factors for poor recovery in acute whiplash patients. Pain. 2005; 114(3): 408-16. 37. Kuijpers T, van der Windt DA, van der Heijden GJ, Twisk JW, Vergouwe Y, Bouter LM. A prediction rule for shoulder pain related sick leave: a prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2006; 7 :97. 38. Winters JC, de Jongh AC, van der Windt DAWM, Jonquiere M, de Winter AF, van der Heijden GJMG, Sobel JS, Goudswaard AN. NHG Standaard Schouderklachten [Dutch College of General Practitioners-practice guideline for shoulder complaints], NHG, Utrecht 1999. Available at: http://nhg.artsennet.nl/upload/104/guidelines2/E08.htm. Accessed January 20, 2006. 39. Assendelft WJJ, Rikken SAJJ, Mel M, Schoonheim PL, Schoemaker PJ, Dijkstra HR, Romeijnders ACM, Kolnaar BGM. NHG Standaard Epicondylitis [Dutch College of General Practitioners-practice guideline for epicondylitis], NHG, Utrecht 1997. Accessed at http://nhgartsennetnl/upload/104/standaarden/M60/starthtm on 20 January 2006. 40. Buchbinder R, Green S, Struijs P. Tennis elbow. BMJ Clinical evidence 2006; 15:1-3. 41. Speed C. Shoulder pain. BMJ Clinical evidence 2006; 15.:1-3. 42. Ashworth N. Carpal tunnel syndrome. BMJ Clinical evidence 2006; 15: 1-3. 43. Verhagen AP, Karels C, Bierma-Zeinstra SMA, Feleus A, Dahaghin S, Burdorf A, et al. Exercise proves effective in a systematic review of work-related complaints of the arm, neck or shoulder. J Clinical Epidemiology. 2007; 60: 110-7. 44. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Physicians’ and patients’ choices in evidence 18


Symptoms in patients with cancer MHJ van den Beuken-van Everdingen1 Door vroege opsporing en verbeterde behandeling is de overleving voor verschillende vormen van kanker de laatste jaren aanzienlijk gestegen.1 Naar verwachting zal het aantal mensen dat recent of langer geleden de diagnose kanker heeft gekregen tussen 2000 en 2015 toenemen van 366.000 tot 692.000.1 Patiënten met kanker hebben vaak meerdere symptomen die een negatieve invloed hebben op hun gevoel van welzijn en hun fysieke en sociale functioneren. In dit proefschrift hebben wij geprobeerd inzicht te geven in de prevalentie van symptomen bij patiënten met kanker en de invloed hiervan op hun kwaliteit van leven. Beschreven worden zowel fysieke als psychologische symptomen bij patiënten met kanker in alle ziekte stadia: van genezen tot terminaal ziek. In de introductie schetsen wij de aanleiding voor dit proefschrift. Ondanks de overvloedige hoeveelheid literatuur over dit onderwerp is de prevalentie van pijn bij patiënten met kanker niet goed bekend. De vroegste studies (1959-1975) spreken over een prevalentie van pijn van 52-77%.2-6 Studies na 2004 laten een pijnprevalentie van 24-60% zien bij patiënten tijdens actieve antikanker behandeling7-10 en van 62-86% bij patiënten met een vergevorderd stadium van de ziekte.11-16 Deze cijfers staan in schril contrast met de snel groeiende interesse in pijn en pijnbehandeling in de laatste 2 decennia. Blijkbaar hebben het grotere inzicht in de pathosfysiologische mechanismen van pijn en de grotere beschikbaarheid van verschillende soorten pijn medicatie, zoals opioïden, coanalgetica en NMDA-receptor-antagonisten, niet geleid tot een daling in de prevalentie van pijn bij patiënten met kanker. Dit, terwijl een goed gebruik van de WHO-pijnladder zou kunnen leiden tot adequate pijnverlichting bij 7090% van de patiënten.17-20 Over fysieke symptomen anders dan pijn is in de literatuur veel minder te vinden. De studies die naar andere symptomen gekeken hebben betreffen meestal patiënten met vergevorderde of terminale kanker.11, 21-25 In een recente review26 bleken 5 symptomen (vermoeidheid, pijn, gebrek aan energie, zwakte en verlies van eetlust) bij meer dan 50% van de patiënten met vergevorderde ziekte voor te komen. Studies naar niet-pijn fysieke symptomen bij niet-terminale patiënten zijn schaars en focussen meestal op één symptoom bij één soort kanker o.a. benauwdheid bij patiënten met longkanker27 of vermoeidheid bij borstkanker.28 Kanker gerelateerde psychologische stress wordt gezien bij een derde van de patiënten.29 De prevalentie van depressie wordt geschat op 10-25%, die van angststoornissen op 15-28%.29 Deze schattingen berusten echter op onderzoeken uitgevoerd op een tijdstip rond de diagnose. Veel minder is bekend over psychologische problemen jaren na de diagnose. Studies met een longitudinaal karakter spreken elkaar tegen: psychologische problemen nemen af in de loop van de tijd30, 31 ten opzichte van: geen verschil in prevalentie van angst en depressie tussen

vroege en late borstkanker32 of chronische lymfatische leukemie.33 De oorzaken voor de nog steeds zeer hoge prevalenties van fysieke symptomen bij patiënten met kanker zijn het best bestudeerd bij pijn. De kloof tussen wat mogelijk is in pijnbestrijding en wat wordt bereikt wordt veroorzaakt door vele zowel patiëntgerelateerde, hulpverlener gerelateerde als logistiek gerelateerde factoren. “Een goede patiënt” willen zijn en angst voor medicatie in het algemeen en opioïden in het bijzonder bij patiënten en gebrek aan kennis en ”vragen naar” bij de hulpverleners zijn bekende barrières voor adequate pijnbehandeling.34-43 In een recente review44 van interventies gericht op het verbeteren van de behandeling van pijn, kon geen enkele interventie gevonden worden welke zich specifiek op medici richtte. Didactische interventies bij verpleegkundigen verhoogden de kennis van de verpleegkundigen en rekende af met een aantal mythes. Echter, deze interventies lieten geen verbetering van de pijn bij patiënten zien, noch een grotere patiënt tevredenheid. Verschillende studies lieten zien dat interventies gericht op patiënten wel de pijnscores kunnen verbeteren en negatieve gevoelens over pijnmedicatie kunnen veranderen.44 In hoofdstuk 2 beschrijven wij een systematische review naar de prevalentie van pijn bij patiënten met kanker. Bij een search in Medline 1966-Sept 2005, Embase 1989Sept 2005, Pubmed1975- Sept 2005, Cinahl 1982- Sept 2005, Cochrane Systematic reviews, Cochrane Central en de Cancer Library 2002 met de zoektermen “pain” en “prevalence”, of “symptom” en “prevalence” in combinatie met de volgende termen: “cancer”, “neoplasm”, “terminal”, “end-stage”, “advanced”, “hospice” of “palliative” werden 160 studies naar de prevalentie van pijn bij patiënten met kanker geïdentificeerd. De voorafgestelde kwaliteitsnorm (gebaseerd op Leboeuf-Yde45) werd gehaald door 54 artikelen (34%). De prevalentie van pijn was 33% bij patiënten na curatieve antitumor therapie, 59% bij patiënten tijdens antitumor therapie en 64% bij patiënten voor wie antitumor behandeling geen optie meer was. In slechts 17 studies werd ook de ernst van de pijn gerapporteerd. In de groep tijdens antitumor therapie bleek 36% van de patiënten matig tot ernstige (VAS >4) pijn te ervaren, in de uitbehandelde groep was dit 45%. In de bivariate analyse bleek dat noch type kanker noch periode van publicatie, continent, leeftijd, type gemeten prevalentie noch gebruik van al dan niet gevalideerde vragenlijsten een significante invloed had op de prevalentie van pijn. In hoofdstuk 3 beschrijven wij de resultaten van een onderzoek naar prevalentie van pijn en de kwaliteit van pijn behandeling bij patiënten met kanker in de regio van het Integraal Kankercentrum Limburg (IKL). Een representatieve groep van 1429 patiënten (response 76%) met kanker vulden een vragenlijst in bestaande uit de Brief Pain Inventory (BPI), de Pain Management Index (PMI) en de EORTC-C30 (pijn en kwaliteit van leven).

1 Interne Geneeskunde / Pijnkenniscentrum MUMC 19


Van de totale onderzoeksgroep rapporteerde 44% matig tot ernstige pijn. De onderzoekspopulatie werd gesplitst in 4 groepen: groep 1a: patiënten voor wie curatieve behandeling > 6 maanden geleden was afgerond, groep 1b: patiënten tijdens curatieve antitumor therapie of behandeling ≤ 6 maanden geleden afgerond, groep 2: patiënten tijdens palliatieve antitumor behandeling en groep 3: patiënten voor wie antitumor behandeling geen optie meer was. De pijnpercentages in deze patiënten groepen was respectievelijk: 49%, 57%, 56% en 75%. Patiënten met lagere opleidingsniveaus hadden significant meer kans op pijn. Patiënten met gastro-intestinale tumoren, mamma carcinoom en hematologische maligniteiten (zonder maligne lymfomen) hadden significant meer kans op matig tot ernstige pijn dan patiënten met prostaat carcinoom. Pijnbehandeling was inadequaat bij 42% van de respondenten. Opnieuw gaf een laag opleidingsniveau een grotere kans op onderbehandeling. Ook patiënten in groep 1b (tijdens curatieve antitumor therapie) hadden een significante hogere kans op onderbehandeling van de pijn. Wij concluderen dat aandacht voor pijn in alle ziektestadia een stringente noodzaak is en dat in de curricula voor medische professionals meer aandacht moet komen voor pijn- en pijnbehandeling. In hoofdstuk 4 beschrijven wij de resultaten van een onderzoek naar de prevalentie van niet-pijn fysieke symptomen en psychologische symptomen bij patiënten met kanker in de regio van het Integraal Kankercentrum Limburg (IKL). Een representatieve groep van 1429 patiënten (response 76%) met kanker vulden een vragenlijst in bestaande uit de EORTC-C30 (kwaliteit van leven en fysieke symptomen) en de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). De onderzoekspopulatie werd gesplitst in 4 groepen: groep 1a: patiënten voor wie curatieve behandeling > 6 maanden geleden was afgerond, groep 1b: patiënten tijdens curatieve antitumor therapie of behandeling ≤ 6 maanden geleden afgerond, groep 2: patiënten tijdens palliatieve antitumor behandeling en groep 3: patiënten voor wie antitumor behandeling geen optie meer was. Behalve bij diarree nam de prevalentie van matig tot ernstige fysieke symptomen (braken, obstipatie, misselijkheid, sufheid, slaapproblemen, benauwdheid, gebrek aan eetlust, droge mond, zwakte, vermoeidheid en behoefte om te rusten) significant toe met de ernst van de ziekte. Braken was het minst frequente symptoom in alle groepen (1 – 10%). Matig tot ernstige klachten van zwakte, vermoeidheid en de behoefte om te rusten waren het meest frequent aanwezig: respectievelijk 16% – 24% in groep 1a en 65% - 74% in groep 3. Behalve geïrriteerdheid namen ook de psychologische symptomen (moeite met herinneren, depressie, gespannen, moeite met concentreren, angst en zorgen) significant toe met de ernst van de ziekte. Geïrriteerdheid was in alle groepen het minst voorkomende symptoom. Zorgen was het meest frequent voorkomende symptoom (20% - 55%). Diarree was het meest prevalent bij patiënten met gastro-intestinale tumoren en droge mond en angst het meest prevalent bij patiënten met hoofd-hals tumoren. Patiënten met gastro-intestinale tumoren, maligne lymfomen en andere hematologische tumoren hadden een significant slechtere kwaliteit van leven dan patiënten 20


met een prostaat carcinoom. De symptomen vermoeidheid, pijn, gebrek aan eetlust, obstipatie, angst en depressie hadden een significante negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Voor 45% - 90% van de matig tot ernstige symptomen werden patiënten niet behandeld, met name de symptomen met de meest negatieve invloed op de kwaliteit van leven werden het minst frequent behandeld. In hoofdstuk 5 beschrijven wij een RCT naar de effecten van een verpleegkundige interventie bij patiënten met pijn of andere symptomen als gevolg van kanker of kanker therapie in de thuissituatie. Honderdtwintig patiënten werden gerandomiseerd naar de interventiegroep of de controlegroep. De interventie (Pain Education Program PEP) bestond uit drie huisbezoeken van 1 tot 1,5 uur waarin 1. met behulp van een pijnbrochure de patiënt onderwijs werd gegeven over pijn en pijnbehandeling, 2. de patiënt werd geïnstrueerd hoe een pijndagboek bij te houden en 3. de patiënt werd gestimuleerd contact te zoeken met zijn of haar behandelaar bij matig tot ernstige symptomen. Na het eerste en derde huisbezoek werd een schriftelijk verslag en zonodig suggesties voor veranderingen in de behandeling opgestuurd naar de behandelaar. De patiënten in de controlegroep kregen care-asusual. Pijnkennis nam significant toe in de interventiegroep. Bij alle patiënten in de interventiegroep was er een significante afname van de pijn score op korte termijn (4 weken). Alleen bij de patiënten met een hoge pijnscore (VAS7-10) bij aanvang van de studie bleef deze significante daling bestaan op de lange termijn (8 weken). Geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, angst en depressie bij aanvang hadden geen significante invloed op de afname van de pijnscore op korte en lange termijn. Er werd geen correlatie gevonden tussen toename van kennis en afname van pijn. Van de in totaal 37 geformuleerde medicatie adviezen werden er 22 niet opgevolgd en van 8 adviezen is onbekend of deze opgevolgd werden. Alle patiënten gaven aan andere patiënten te willen aanraden om deel te nemen aan het scholingsprogramma. Zesenzestig procent van de patiënten zou graag doorgaan met het programma, 34% vond drie sessies voldoende. In de discussie pleiten wij voor een betere patiënt selectie voor educatie programma’s, bediscussiëren wij het ontbreken van de correlatie tussen toename van pijnkennis en afname in pijn en bepleiten wij een intensievere samenwerking met de behandelaren, waardoor mogelijk medicatie aanpassingen sneller en adequater kunnen worden doorgevoerd. In hoofdstuk 6 beschrijven wij de validatie van de Nederlandse versie van de Concerns About Recurrence Scale (CARS) en rapporteren wij over de prevalentie van angst voor terugkeer van borstkanker en de invloed hiervan op kwaliteit van leven. Voor het meten van angst voor terugkeer van borstkanker werd gekozen voor de oorspronkelijk Amerikaanse vragenlijst CARS omdat dit het enige beschreven multidimensionele instrument is. Naast 4 vragen over overall angst voor terugkeer voor borstkanker bekijkt de CARS ook waar patiënten met name bang voor zijn in 4 subdomeinen: vrees voor gezondheid, vrouwelijkheid, rol-functioneren en dood. De CARS werd vertaald en de psycho-

metrische eigenschappen onderzocht.De confirmerende factor analyse liet een adequate lading van alle items zien op de verschillende domeinen. De interne consistentie (Cronbach’s alfa) van de domeinen was adequaat. De intraclass coëfficiënten (ICC) van 0.77 – 0.89 gaven aanwijzingen voor een goede test-hertest stabiliteit. De constructvaliditeit werd bevestigd dor adequate Spearman’s correlaties met de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), de Pain Catastrophizing Scale (PCS) en de Life Orientation Test (LOT). Van de participerende vrouwen (n=136, reponse rate 90%) gaf 56% matige tot ernstige overall angst voor terugkeer van de borstkanker aan. Met name vrees voor gezondheid en dood waren prominent aanwezig (respectievelijk 63% en 61%). Pijn was een onafhankelijke voorspeller voor de angst voor terugkeer, oudere vrouwen hadden significant minder vrees voor gezondheid, rol-functioneren en dood. Er was geen significante relatie tussen tijd verlopen sinds laatste behandeling en de mate van vrees voor terugkeer. Alle domeinen van de CARS waren negatief gecorreleerd met kwaliteit van leven, waarbij rol-functioneren de meeste invloed had op de kwaliteit van leven.

Correspondentieadres Dr. M. van den Beuken azM Pijnkenniscentrum Postbus 5800 6202 AZ Maastricht

Algemene discussie In de algemene discussie gaan we allereerst uitgebreid in op de mogelijke oorzaken (barrières) van de nog altijd te hoge prevalenties van pijn en andere symptomen. Oorzaken kunnen gevonden worden op 3 niveaus: 1. artsen en verpleegkundigen hebben te weinig aandacht voor en te weinig kennis van symptomen en symptoom controle, 2. patiënten melden hun klachten onvoldoende bij behandelaren en zijn therapie ontrouw, vaak op basis van allerlei mythes welke over medicatie bestaan en 3. binnen het gezondheidssysteem is het voor een patiënt vaak onduidelijk bij wie hij/zij voor welke klacht moet zijn en is er te weinig tijd om een gedegen pijn/symptoom anamnese af te nemen. Vervolgens worden de verschillende symptomen afzonderlijk besproken.

Literatuur 1. Coebergh, J.W.W., Kanker in Nederland, trends, prognoses en implicaties voor zorgvraag. 2004, Den Haag: KWF kankerbestrijding.

Conclusie De afgelopen decennia is er veel progressie geboekt in de genezing van patiënten met kanker. Echter op het gebied van “care” valt nog veel te winnen. Meer en betere educatie over symptomen en symptoombestrijding van allen die professioneel met patiënten met kanker te maken krijgen is een randvoorwaarde voor de verbetering van de kwaliteit van leven van deze patiënten. In iedere setting moeten symptomen systematisch bij ieder patiënt contact genoteerd worden, bijv. via een korte vragenlijst of door een nurse-practitioner. Patiënten moeten worden aangemoedigd hun klachten te uiten bij hun behandeld arts en zouden beter geïnstrueerd moeten worden over het hoe en waarom van medicatie om de therapietrouw te verbeteren. Tenslotte zou iedere patiënt, laagdrempelig, toegang moeten hebben tot een telefoonnummer voor vragen of opmerkingen over hun symptomen en/of medicatie.

2. Aitken-Swan, J., Nursing the late cancer patient at home; the family’s impressions. Practitioner, 1959. 183: p. 64-9. 3. Sung, J.L., T.H. Wang, and J.Y. Yu, Clinical study on primary carcinoma of the liver in Taiwan. Am J Dig Dis, 1967. 12(10): p. 1036-49. 4. Lempinen, M., Carcinoma of the stomach. I. Diagnostic considerations. Ann Chir Gynaecol Fenn, 1971. 60(3): p. 135-40. 5. Ross, A.P., J.W. Braasch, and K.W. Warren, Carcinoma of the proximal bile ducts. Surg Gynecol Obstet, 1973. 136(6): p. 923-8. 6. Twycross, R.G., The terminal care of patients with lung cancer. Postgrad Med J, 1973. 49(576): p. 732-7. 7. Pignon, T., et al., Impact of radiation oncology practice on pain: a cross-sectional survey. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004. 60(4): p. 1204-10. 8. Puts, M.T.E., et al., De opinie over de zorgverlening van patiënten met kanker die op de dagbehandeling een palliatieve behandeling ondergaan. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2004. 148(6): p. 277-280. 9. Rietman, J., et al., Impairments, disabilities and health related quality of life after treatment for breast cancer: a follow-up study 2.7 years after surgery. Disabil Rehabil, 2004. 26(2): p. 78-84. 10. Taylor, K.O., Morbidity associated with axillary surgery for breast cancer. ANZ J

Geïnteresseerden kunnen dit proefschrift opvragen via [email protected]

Surg, 2004. 74(5): p. 314-7. 11. Bradley, N., L. Davis, and E. Chow, Symptom distress in patients attending an outpatient palliative radiotherapy clinic. J Pain Symptom Manage, 2005. 30(2): p. 123-31. 12. Di Maio, M., et al., Prevalence and management of pain in Italian patients with advanced non-small-cell lung cancer. Br J Cancer, 2004. 90(12): p. 2288-96.

22


13. Wilson, K.G., et al., Structured interview assessment of symptoms and concerns in palliative care. Can J Psychiatry, 2004. 49(6): p. 350-8. 14. Hwang, S.S., et al., Study of unmet needs in symptomatic veterans with advanced cancer: incidence, independent predictors and unmet needs outcome model. J Pain Symptom Manage, 2004. 28(5): p. 421-32. 15. Stromgren, A.S., et al., Pain characteristics and treatment outcome for advanced cancer patients during the first week of specialized palliative care. J Pain Symptom Manage, 2004. 27(2): p. 104-13. 16. Lin, M.H., et al., Hospice palliative care for patients with hepatocellular carcinoma in Taiwan. Palliat Med, 2004. 18(2): p. 93-9. 17. Ventafridda, V., et al., A validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer, 1987. 59(4): p. 850-6. 18. Walker, V.A. and e. all, Evaluation of the WHO analgesic guidelines for cancer pain in a hospital-based palliative care unit. Journal of Pain and Symptom Management, 1988. 3(3): p. 145-149. 19. Goisis, A., et al., Application of a WHO protocol on medical therapy for oncologic pain in an internal medicine hospital. Tumori, 1989. 75(5): p. 470-2. 20. Caraceni, A., et al., Breakthrough pain characteristics and syndromes in patients with cancer pain. An international survey. Palliat Med, 2004. 18(3): p. 177-83. 21. Hoekstra, J., et al., Using the symptom monitor in a randomized controlled trial: the effect on symptom prevalence and severity. J Pain Symptom Manage, 2006. 31(1): p. 22-30. 22. Lai, Y.H., et al., Relationship between pain-specific beliefs and adherence to analgesic regimens in Taiwanese cancer patients: a preliminary study. J Pain Symptom Manage, 2002. 24(4): p. 415-23. 23. Moro, C., et al., Edmonton symptom assessment scale: Italian validation in two palliative care settings. Support Care Cancer, 2006. 14(1): p. 30-7. 24. Tsai, J.S., et al., Symptom patterns of advanced cancer patients in a palliative care unit. Palliat Med, 2006. 20(6): p. 617-22. 25. Stromgren, A.S., et al., Symptom priority and course of symptomatology in specialized palliative care. J Pain Symptom Manage, 2006. 31(3): p. 199-206. 26. Teunissen, S.C., et al., Symptom prevalence in patients with incurable cancer: a systematic review. J Pain Symptom Manage, 2007. 34(1): p. 94-104. 27. O’Driscoll, M., J. Corner, and C. Bailey, The experience of breathlessness in lung cancer. Eur J Cancer Care (Engl), 1999. 8(1): p. 37-43. 28. Carpenter, J.S., et al., Sleep, fatigue, and depressive symptoms in breast cancer

30. Burgess, C., et al., Depression and anxiety in women with early breast cancer: five year observational cohort study. Bmj, 2005. 330(7493): p. 702. 31. Korfage, I.J., et al., Anxiety and depression after prostate cancer diagnosis and treatment: 5-year follow-up. Br J Cancer, 2006. 94(8): p. 1093-8. 32. Kissane, D.W., et al., Psychiatric disorder in women with early stage and advanced breast cancer: a comparative analysis. Aust N Z J Psychiatry, 2004. 38(5): p. 320-6. 33. Prieto, J.M., et al., Role of depression as a predictor of mortality among cancer patients after stem-cell transplantation. J Clin Oncol, 2005. 23(25): p. 6063-71. 34. Von Roenn, J.H., et al., Physician attitudes and practice in cancer pain management. A survey from the Eastern Cooperative Oncology Group. Ann Intern Med, 1993. 119(2): p. 121-6. 35. Ward, S.E., et al., Patient-related barriers to management of cancer pain. Pain, 1993. 52(3): p. 319-24. 36. Glajchen, M., et al., Psychosocial barriers to cancer pain relief. Cancer Pract, 1995. 3(2): p. 76-82. 37. Grossman, S.A., Undertreatment of cancer pain: barriers and remedies. Support Care Cancer, 1993. 1(2): p. 74-8. 38. Johnson, D.C., et al., Barriers to effective symptom management in hospice. J Pain Symptom Manage, 2005. 29(1): p. 69-79. 39. Lin, C.C., Barriers to the analgesic management of cancer pain: a comparison of attitudes of Taiwanese patients and their family caregivers. Pain, 2000. 88(1): p. 7-14. 40. Miaskowski, C., et al., Lack of adherence with the analgesic regimen: a significant barrier to effective cancer pain management. J Clin Oncol, 2001. 19(23): p. 4275-9. 41. Ferrell, B.R., M. McCaffery, and M. Rhiner, Pain and addiction: an urgent need for change in nursing education. J Pain Symptom Manage, 1992. 7(2): p. 11724. 42. Paice, J.A., C. Toy, and S. Shott, Barriers to cancer pain relief: fear of tolerance and addiction. J Pain Symptom Manage, 1998. 16(1): p. 1-9. 43. Pargeon, K.L. and B.J. Hailey, Barriers to effective cancer pain management: a review of the literature. J Pain Symptom Manage, 1999. 18(5): p. 358-68. 44. Goldberg, G.R. and R.S. Morrison, Pain management in hospitalized cancer patients: a systematic review. J Clin Oncol, 2007. 25(13): p. 1792-801. 45. Leboeuf-Yde, C. and J.M. Lauritsen, The prevalence of low back pain in the

survivors and matched healthy women experiencing hot flashes. Oncol Nurs

literature. A structured review of 26 Nordic studies from 1954 to 1993. Spine,

Forum, 2004. 31(3): p. 591-5598.

1995. 20(19): p. 2112-8.

29. Levin, T. and D.W. Kissane, Psychooncology - the state of its development in 2006. European Journal of Psychiatry, 2006. 20(3): p. 183-197.

23


Referaten

Methadone: To ECG or Not to ECG… That is Still the Question Ricardo A. Cruciani. Journal of Pain and Symptom Management, nov 2008, vol 36, no 5

Abstract

Inleiding

dosering en de ernst van de QTtijd verlenging, in 2 andere studies werd dit alleen aangetoond in een geselecteerde subgroep en in de laatste studie werd de relatie helemaal niet gevonden. Bij de evaluatie van 3 retrospectieve studies met een orale methadondosering van 2-600mg/dag werd een QTtijd verlenging gevonden in ongeveer 30% van de gevallen. Verder zijn er nog wat case-reports gevonden waarbij gevallen van TdP zijn beschreven na gebruik van methadon. De meest opmerkelijke is een casereport waarbij 17 gevallen zijn beschreven. Hierbij was de gemiddelde methadondosis wel hoog namelijk 397mg/dag. Ook werd er onder 1800 patiënten met een gemiddelde dosis van 268mg/dag een percentage van TdP gemeld van 0.3%.

Methadon, dat al sinds 1940 bestaat, is een potent analgetica. Ongeveer 40 jaar wordt het al gebruikt als substitutietherapie in de verslavingszorg, maar tegenwoordig wordt het ook steeds meer gebruikt in de chronische pijn vanwege de lage kosten, de efficiëntie en de werkingsduur. Er zou echter sprake van zijn dat methadon zou kunnen leiden tot plotseling overlijden door cardiale toxiciteit. De reden hiervoor zou verlenging van het QT-interval en het optreden van Torsades de pointes (TdP) door methadon zijn. Een ECG zou daarom bij elke patiënt die met methadon behandeld gaat worden geïndiceerd kunnen zijn, maar hierover verschillen echter de meningen. Een review zou hierover uitkomst moeten bieden.

Vaststellen van QTc-interval duur Het is bekend dat sommige medicatie en drugs de QTtijd kunnen verlengen. Dit zou dan mogelijk veroorzaakt worden door inhibitie van de rectifying potassium currents (HERG kanalen) in cardiaal weefsel waardoor de actiepotentiaal wordt verlengd op een dosisgerelateerde manier. Ook zou de QTtijd verlenging correleren met het optreden van TdP. Er heerst echter nog onenigheid over de relevantie van beiden. Tevens geeft niet elk medicament dat de HERGkanalen blokkeert een QTtijd verlenging. Het blijft echter staan dat een verlengde QTtijd (boven 500ms) een verhoogd risico geeft op TdP.

There is significant controversy about the potential deleterious effect of methadone on cardiac conduction. Although several reports suggest that patients receiving methadone are at increased risk for QTc prolongation and torsade de pointes, a potentially fatal arrhythmia, others have not replicated these findings. Hence, it is not surprising that there is no consensus on when to perform an electrocardiogram, a simple test to assess the QTc interval, during methadone therapy. Most of the uncertainty is generated by the lack of large controlled studies. This review presents the current data on this issue in an effort to help in the decision-making process until more conclusive data become available.

Methode Voor dit review artikel zijn in totaal 21 artikelen via PubMed gevonden. Dit waren 5 prospectieve, 4 crossectional en 2 retrospectieve studies, 6 case-series en 2 casereports. Er waren echter geen gerandomiseerde, gecontroleerde trials te vinden. Vanwege de karakteristieken van de gevonden studies kon geen meta-analyse worden gedaan.

Resultaten Evaluatie van de artikelen Het eerste artikel over methadon en electrocardiografische afwijking werd al gepubliceerd in 1973. In dit artikel werden 2 groepen met methadongebruikers i.v.m. verslavingsproblematiek vergeleken met een groep gezonde vrijwilligers. Hierbij werd onder de methadongebruikers in 34% en 31% van de gevallen QTc afwijkingen beschreven t.o.v. geen afwijkingen in de controle groep. In 5 prospectieve studies waarbij methadon werd gebruikt in een dosering van 30-180mg/dag werd een QTtijd verlenging beschreven. Er trad echter bij geen van de patiënten een TdP op. Patiënten met andere verhoogde risicofactoren voor verlenging van de QTtijd werden echter maar in één studie geëxcludeerd. In 4 crosssectionele studies, met een methadondosering van 10-1200mg/dag, werd ook een QTtijd verlenging gezien in 32-83% van de patiënten. Echter wederom zonder TdP. In deze studies werd er ook gekeken naar de dosisrelatie. Bij een studie werd er een correlatie gevonden tussen de 24


Medicatie die een door methadon verhoogd risico op QTtijd verlenging nog verder kunnen verhogen. Er zijn 2 groepen die het risico nog verder kunnen verhogen en wel de groep die interfereert met het methadonmetabolisme (o.a. protease-remmers, Antibiotica, antifungale middelen en SSRIs) en de groep die tevens de HERG-kanalen blokkeert (antibiotica, antidepressiva en antipsychotica). Bij de eerste groep kan een verhoogde plasmaconcentratie van methadon ontstaan. Hierbij zou op een dosisgerelateerde manier (in 6 studies en 1 case-report wordt een dosisgerelateerd effect gesuggereerd) de kans op QTtijd verlenging toenemen. Bij beide groepen zou dus bij gelijktijdig gebruik met methadon de kans op TdP zijn toegenomen. Conclusie Met deze data kan geconcludeerd worden dat het niet noodzakelijk is om bij alle patiënten die methadon gaan krijgen een ECG te maken, noch kan de kans op het krijgen van een QTtijd verlenging en/of TdP worden genegeerd. De argumenten voor het preventief maken van een ECG: 1. volgens de literatuur gemiddeld 30% kans op QTtijd verlenging bij patiënten met methadon, 2. in de literatuur beschreven kans op TdP bij patiënten die methadon gebruiken, 3. mogelijk een relatie tussen dosis en duur QTtijd, 4. In vivo blokkert methadon op dezelfde manier de HERGkanalen als andere medicatie waarbij QTtijd verlenging en TdP bij beschreven is.

Argumenten die vraagtekens zetten bij de significatie van de cardiale toxiciteit zijn: 1. geen grote gecontroleerde trials, 2. in de meeste studies geen QTtijd verlenging >500ms 3. in de meeste trials kwamen TdP niet voor 4. de QTtijd verlenging was meestal niet meer dan 40ms 5. dosisgerelateerde QTtijd verlenging werd niet altijd aangetoond 6. aangezien methadon al lang wordt gebruikt zou een klinisch relevante cardiale toxiciteit al eerder zijn aangetoond. Tot er grote studies zijn gedaan zou er laagdrempelig een ECG moeten worden gemaakt bij patiënten die methadon krijgen. Een ECG wordt wel standaard aanbevolen bij patiënten die naast methadon ook andere risicofactoren voor QTtijd verlenging hebben.

Discussie en commentaar Zoals ook reeds in de conclusie is beschreven zijn er nog onvoldoende gecontroleerde trials om een advies uit te brengen. De gedane studies zijn moeilijk met elkaar te vergelijken en vaak zijn patiënten met andere risicofactoren op QTtijd verlenging niet geëxcludeerd. Wel kan optreden van de gevaarlijke TdP niet worden genegeerd. Ook worden in de meeste studies methadondoseringen gebruikt die ver boven de doseringen liggen die in de chronische pijn worden toegepast. Aangezien er toch wel enige aanwijzing is dat er misschien sprake is van een dosisgerelateerd probleem dan zou er met de huidige doseringen in de chronische pijn geen problemen te verwachten zijn. Dit wordt natuurlijk anders als patiënten reeds andere factoren hebben die de QTtijd doet toenemen. Het voorgestelde advies om laagdrempelig te zijn met het maken van een ECG m.n. bij patiënten met een verhoogd risico lijkt een juiste. A. Benschop, AIOS Anesthesiologie MUMC

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE Naam en farmaceutische vorm: CYMBALTA 30 mg harde maagsapresistente capsules en CYMBALTA 60 mg harde maagsapresistente capsules. Samenstelling: Het werkzame bestanddeel in CYMBALTA is duloxetine. Elke capsule bevat ofwel 30 mg ofwel 60 mg duloxetine als duloxetinehydrochloride. Indicaties: Behandeling van depressieve episoden. Behandeling van diabetische perifere neuropathische pijn bij volwassenen. Behandeling van gegeneraliseerde angststoornis. Dosering: De startdosis en aanbevolen onderhoudsdosis voor depressieve episoden en diabetische perifere neuropathische pijn bij volwassenen is 60 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. De aanbevolen startdosis voor gegeneraliseerde angststoornis is 30 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. Bij onvoldoende respons kan verhoogd worden tot 60 mg. Bij comorbide depressie is de startdosis en onderhoudsdosering 60 mg eenmaal daags. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor duloxetine of voor één van de hulpstoffen. Gelijktijdig gebruik van CYMBALTA met niet-selectieve, irreversibele Monoamine-Oxidaseremmers (MAO-remmers). Een leveraandoening die leidt tot leverfunctiestoornis. In combinatie met fluvoxamine, ciprofloxacine of enoxacine (krachtige CYP1A2-remmers) aangezien de combinatie leidt tot verhoogde plasmaconcentraties van duloxetine. Ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min). Start van de behandeling met CYMBALTA bij patiënten met ongecontroleerde hypertensie. Waarschuwingen: Met voorzichtigheid gebruiken bij patiënten met een voorgeschiedenis van manie of met bipolaire stoornis en/ of convulsies. Voorzichtigheid is geboden wanneer CYMBALTA wordt voorgeschreven aan patiënten met verhoogde intraoculaire druk of met een risico van acuut nauwe kamerhoekglaucoom. Bij patiënten met bekende hypertensie en/of andere hartziekte wordt geëigende controle van de bloeddruk aanbevolen, vooral in het begin van de behandeling. Duloxetine dient voorzichtig gebruikt te worden bij patiënten waarbij de conditie gepaard kan gaan met een versnelde hartslag of verhoogde bloeddruk. Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van CYMBALTA in combinatie met antidepressiva, met name gebruik met selectieve reversibele MAOremmers wordt niet aanbevolen. Ongewenste effecten kunnen vaker optreden tijdens gelijktijdig gebruik van CYMBALTA en kruidenpreparaten met sint-janskruid (Hypericum perforatum). Gevallen van suïcidale gedachten en suïcidale gedragingen zijn gemeld tijdens therapie met duloxetine of vlak na het staken van de behandeling. Intensief toezicht op patiënten met een hoog suïciderisico is noodzakelijk. Patiënten (en verzorgers van patiënten) dienen bewust te worden gemaakt van de noodzaak om toezicht te houden op het optreden van suïcidale gedachten/gedrag of gedachten van zichzelf letsel toebrengen en om onmiddellijk medisch advies te zoeken indien deze symptomen zich voordoen. CYMBALTA dient niet te worden gebruikt bij de behandeling van kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar. CYMBALTA harde maagsapresistente capsules bevatten sacharose. Patiënten met de zeldzame erfelijke problemen fructose-intolerantie, glucosegalactosemalabsorptie of sacharose-isomaltase-insufficiëntie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die gebruik maken van anticoagulantia en/ of geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze de bloedplaatjesfunctie beïnvloeden en bij patiënten van wie bekend is dat ze bloedingsneigingen hebben. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een verhoogd risico op hyponatriëmie, zoals ouderen, cirrotische- of gedehydrateerde patiënten of patiënten behandeld met diuretica. Er zijn beperkte gegevens over het gebruik van 120 mg CYMBALTA bij ouderen met depressieve stoornissen en over het gebruik van CYMBALTA bij ouderen met gegeneraliseerde angststoornis. Onthoudingsverschijnselen bij stopzetting van de behandeling zijn gebruikelijk, vooral wanneer abrupt wordt gestopt. Het gebruik van duloxetine wordt geassocieerd met het ontwikkelen van acathisie, gekarakteriseerd door een subjectieve onprettige, verontrustende rusteloosheid en de behoefte veel te bewegen gepaard gaand met het niet in staat zijn om stil te zitten of stil te staan. Bij patiënten die deze symptomen ontwikkelen kan verhogen van de dosering schadelijk zijn en kan het nodig zijn om gebruik van duloxetine opnieuw te bezien. Duloxetine wordt toegepast onder verschillende handelsmerken bij verscheidene indicaties (CYMBALTA bij zowel diabetische neuropatische pijn, depressieve episoden, gegeneraliseerde angststoornis en YENTREVE bij stress-urine-incontinentie). Het gelijktijdige gebruik van meer dan één van deze producten dient te worden vermeden. Zelden zijn gevallen van leverbeschadiging waaronder ernstige verhogingen van leverenzymen (> 10 maal de normale bovengrens), hepatitis en geelzucht gerapporteerd met duloxetine. De meeste gevallen vonden plaats tijdens de eerste maanden van behandeling. Duloxetine moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten die behandeld worden met andere geneesmiddelen geassocieerd met leverbeschadiging. Bijwerkingen: zeer vaak (≥ 1/10): misselijkheid, hoofdpijn, droge mond, slaperigheid, vermoeidheid, slapeloosheid, duizeligheid, obstipatie; vaak (≥ 1/100 en < 1/10): verminderde eetlust, angstgevoelens, verminderd libido, abnormaal orgasme, agitatie, abnormale dromen, slaapstoornis, tremor, lethargie, paresthesie, verminderde smaak, vertroebeld zicht, palpitaties, tinnitus, geeuwen, diarree, overgeven, dyspepsie, flatulentie, overmatig zweten, rash, nachtelijk zweten, spier stijfheid, skeletspierpijn, spierspasme, blozen, erectiele disfunctie, abdominale pijn, rillingen, gewichtsafname. Afleverstatus: UR. Prijs: Zie Z-index (taxe). Datum revisie: augustus 2008. Registratiehouder/informatie: Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, 3991 RA Houten, telefoon (030) 6025800. Referenties: [1] 1B tekst Cymbalta, augustus 2008 [2] Pritchett YL et al., Pain Med 2007; 8(5):397-409 [3] Wernicke JF et al.,Neurology 2006; 67:1411-1420 [4] Raskin J et al., Pain Med 2006; 7(5):373-385 [5] Wernicke JF et al., Curr Ther Res Clin Exp 2006; 67(5):283-304 [6] Raskin J et al., J Palliative Med 2006; 9(1):29-40 [7] Wernicke JF et al., Pain Med 2007; 8(6):503-513 [8] Detke MJ et al., J Clin Psych 2002; 63:308-315.

25


Referaten

Pain related evoked potentials: waarde bij de diagnose dunne vezelneuropathie? Mark Obermann, Zaza Katsarava, Stefan Esser, Claudia Sommer, Lan He, Laura Selter, Min-Suk Yoon, Holger Kaube, Hans-Christoph Diener and Matthias Maschke. Correlation of epidermal nerve fiber density with pain-related evoked potentials in HIV neuropathy. Pain, 2008; 138: 79-86

Abstract HIV associated sensory neuropathy is a common neurological disorder with reported prevalence of 53%. When only small fibers are involved, the diagnosis of neuropathy remains difficult since standard nerve conduction studies generally are unremarkable. We assessed a method to identify small-fiber neuropathy using electrically evoked pain-related potentials and correlated the electrophysiological results with intraepidermal nerve fiber density in patients with HIV associated sensory neuropathy. Nineteen HIV positive patients were investigated for clinically diagnosed peripheral neuropathy with Neuropathy Symptoms Score (NSS) ≥ 3 and Neuropathy Disability Score (NDS) ≥ 5. Nine healthy HIV negative control subjects were recruited. We performed standard nerve conduction testing, electrically evoked pain-related potentials and skin biopsy in all participants. Pain-related evoked potentials revealed abnormalities in all HIV positive neuropathy patients, while standard nerve conduction testing was abnormal in eight patients only. Pain-related evoked potential latencies and amplitudes strongly correlated with intraepidermal nerve fiber density. The method of pain-related evoked potential conduction appears to be a sensitive, fast, non-invasive technique for the detection of small-fiber neuropathy and may prove to become a valuable diagnostic asset. Dunne vezelneuropathie is een specifieke sensore neuropathie waarbij selectief dun-gemyeliniseerde (Aδ) en ongemyeliniseerde (C) vezels zijn aangedaan. De diagnose dunne vezelneuropathie (small fiber neuropathy: SFN) kan lastig te stellen zijn, enerzijds door het vaak ontbreken van specifieke afwijkingen bij lichamelijk onderzoek, anderzijds doordat er geen gouden standaard is. Gangbare diagnostische testen zoals testen van vibratiezin en reflexen, alsmede zenuwgeleidingsonderzoek (EMG) meten alleen dikke vezelkwaliteiten. Hoewel dit onderzoek van belang kan zijn om betrokkenheid van dikke vezels aan te tonen (en daarmee de diagnose ‘polyneuropathie’ te kunnen stellen), draagt het EMG niet bij aan de diagnose geïsoleerde SFN. Van verschillende aandoeningen is een gecombineerde betrokkenheid van dikke en dunne zenuwvezels beschreven, zoals diabetes mellitus en HIV neuropathie, hoewel bij beiden ook een geïsoleerde SFN kan voorkomen. Verschillende testen zijn beschreven die behulpzaam kunnen zijn bij de diagnose SFN. Sommige testen zijn duur, andere zeer bewerkelijk, en velen zijn niet routinematig beschikbaar. De algemeen meest aanvaarde diagnostische test is bepaling van de intraepidermale zenuwvezeldichtheid (IENFD) in een huidbiopt. De combinatie van een functionele test (zoals quantitative sensory testing, temperatuurdrempelonderzoek, laser evoked potentials of contact heat evoked potentials) en anatomisch onderzoek (IENFD) wordt het meest gebruikt om de diagnose SFN te bevestigen.1 Er bestaat echter geen gouden standaard, m.a.w. er is geen individuele test die SFN kan vaststellen, dan wel uitsluiten. 26


Obermann et al. presenteren een techniek waarmee elektrische stimuli op de huid worden gegeven, waarna de opgewekte hersenactiviteit wordt gemeten met EEG-electrodes (pain-related evoked potentials: PREP).2 In een eerdere studie beschreven zij deze methode bij HIV patiënten als test voor SFN. De primaire vraagstelling van de huidige studie was de correlatie van de PREP met IENFD bij 19 patiënten met HIV en klachten passend bij een neuropathie. De patiënten werden onderverdeeld in een groep met afwijkende PREP en normaal zenuwgeleidingsonderzoek (SFN groep; n=11), en patiënten met afwijkende PREP en afwijkend zenuwgeleidingsonderzoek (sensibele neuropathie (SN) groep; n=8). De controlegroep bestond uit 9 gezonde mannen. De SN groep had ernstiger klachten en een lager IENFD dan patiënten uit de SFN groep. Er bleek een duidelijke correlatie te bestaan tussen PREP amplitude en latentie. Tussen IENFD en zenuwgeleidingsonderzoek (amplitude van de sensory nerve action potential van de n suralis en zenuwgeleidingssnelheid) bleek geen correlatie te bestaan. Een electrofysiologische ordinale score (Elsscore) is ook gebruikt, waarbij een duidelijke discriminatie bleek te bestaan tussen de groepen patiënten (patiënten met sensore neuropathie hadden een hogere Elsscore). De auteurs zijn geslaagd in het beantwoorden van hun onderzoeksvraag: er bestaat een correlatie tussen PREP en IENFD. PREP is weliswaar niet-invasief, maar een belangrijk nadeel is dat het zeer pijnlijk is. Bij deze techniek worden elektische pijn-stimuli gegeven die 2x de vastgestelde pijngrens van de patiënt is. Daartegenover staat dat een huidbiopt voor bepaling van IENFD (stansbiopt van 3 mm) goed verdragen wordt, en voor meeste patiënten nauwelijks onaangenaam is. De goede correlatie met IENFD geeft aan dat de test bruikbaar zou kunnen zijn, maar het is niet duidelijk of PREP additionele informatie geeft. Dit laatste is van belang alvorens een pijnlijke test in de praktijk te gaan toepassen. Mw.dr. C. G. Faber, neuroloog, Dr. I.S.J. Merkies, neuroloog, MUMC/Spaarne ziekenhuis Hoofddorp

Literatuur 1. Devigili, G.,Tugnoli, V., Penza, P., Camozzi, F., Lombardi, R., Melli, G., Broglio, L., Granieri, E., Lauria, G. The diagnostic criteria for small fibre neuropathy: from symptoms to neuropathology. Brain, 2008; 131:1912-1925 2. Mark Obermann, Zaza Katsarava, Stefan Esser, Claudia Sommer, Lan He, Laura Selter, Min-Suk Yoon, Holger Kaube, Hans-Christoph Diener and Matthias Maschke. Correlation of epidermal nerve fiber density with pain-related evoked potentials in HIV neuropathy. Pain, 2008; 138: 79-86

Serum and salivary oxidative analysis in Complex Regional Pain Syndrome E. Eisenberg, S. Shtal, R. Geller, A.Z. Reznick, O. Sharf, M. Ravbinovich, A. Erenreich, R.M. Nagler. Pain 138 (2008);226-232.

Abstract Although both inflammatory and neural mechanisms have been suggested as potential contributors to Complex Regional Pain Syndrome type I (CRPS-I), the pathogenesis of the syndrome is still unclear. Clinical trials have shown that free radical scavengers can reduce signs and symptoms of CRPS-I, indirectly suggesting that free radicals and increased oxidative stress are involved in the pathogenesis of CRPS-I. This study investigated this premise by determining the levels of antioxidants in the serum and saliva of 31 patients with CRPS-I and in a control group of 21 healthy volunteers. Serum lipid peroxidation products (MDA) and all antioxidative parameters analyzed were significantly elevated in CRPS-I patients: median salivary peroxidase and superoxide dismutase (SOD) activity values, uric acid (UA) concentration and total antioxidant status (TAS) values were higher in CRPS-I patients by 150% (p=0.01), 280% (p=0.04), 60% (p=0.0001), and 200% (p=0.0003), respectively, as compared with controls. Similar although not as extensive pattern of oxidative changes were found in the serum: mean serum UA and MDA concentrations and TAS value in the CRPS-I patients were higher by 16% (p=0.04), 25% (p=0.02), and 22% (p=0.05), respectively, than in the controls. Additionally, median salivary albumin concentration and median salivary LDH activities in the patients were 2.5 times (p=0.001) and 3.1 (p=0.004) times higher than in the controls. The accumulated data show that free radicals are involved in the pathophysiology of CRPS-I, which is reflected both in serum and salivary analyses. These data could be used for both diagnostic and therapeutic purposes in CRPS-I patients. Het klinische beeld van CRPS-1 wijst in de richting van ontsteking, waarbij tekenen die traditioneel hiermee in verband gebracht (rubor, calor, tumor, dolor, functio laesa) worden waargenomen. Onder andere bij onderzoek naar blaarvocht, verkregen uit kunstmatig geproduceerde blaren, zijn verhoogde pro-inflammatoire cytokines in de aangedane ledemaat gevonden, zoals IL-6 en TNF-α1 aangetoond. De betrokkenheid van vrije radicalen in dit ziektebeeld is ook beschreven, maar de aanwijzingen daarvoor zijn met name gerelateerd aan het positieve effect van scavengers op CRPS symptomen, en daardoor indirect.2 De diagnose CRPS-1 wordt momenteel gesteld aan de hand van klinische verschijnselen. Het klinisch beeld van CRPS-1 kent echter vele verschijningsvormen hetgeen het stellen van de diagnose niet gemakkelijk maakt. Over het mechanisme van CRPS-1 bestaat nog geen eenduidigheid en ook over het te verwachten klinische beloop bestaat veel discussie. Het vinden van objectieve waarden waarmee de (centrale) aspecten van aandoening kunnen worden aangetoond is dan ook van groot belang voor het onderzoek naar en diagnostiek van CRPS-1. In het artikel van Eisenberg et al. wordt een methode beschreven waarmee meer informatie verkregen kan worden over de inflammatoire component van CRPS-1. Dit zou in de toe-

komst van groot belang kunnen zijn in de kliniek, maar kan nu op onderzoeksgebied al een belangrijk handvat zijn om meer inzicht te verkrijgen in het achterliggende mechanisme van CRPS-1. De metingen die door de auteurs worden voorgesteld zijn minimaal invasief, hetgeen wenselijk is bij een aandoening waarbij kleine (nieuwe) traumata grote gevolgen kunnen hebben. Hierbij is het bepalen van factoren van oxidatieve stress in speeksel het meest vernieuwend. Dit zou een veelbelovende meting kunnen worden voor de follow-up van patiënten met CRPS-1. Hoewel de studie van Eisenberg et al. informatie oplevert die zeker bijdraagt aan de onderbouwing van CRPS-1 als inflammatoire aandoening, zijn er wel enkele kanttekeningen te plaatsen bij de methodiek. In dit artikel wordt een kleine studiepopulatie beschreven, waardoor de kans op sampling error groot is. Bij een aandoening met een grote diversiteit aan verschijningsvormen zou met behulp van een grotere studiepopulatie onderzocht kunnen worden of dit voor verschillende CRPS-fenotypen geldt. Ook de auteurs zelf erkennen dit in de discussie. In deze studie is ervoor gekozen om patiënten te selecteren die aan de Bruehl criteria voldeden. De mate waarin de patiënten tekenen van inflammatie vertoonden is hierin niet meegenomen. Het zou interessant zijn te weten in hoeverre patiënten met een duidelijk (klinisch) inflammatoir beeld op het gebied van oxidatieve stress markers verschillen van patiënten met minder evidente tekenen van inflammatie. Voorts zouden andere relevante subgroepen de moeite van het onderzoeken waard zijn: acute versus chronische CRPS-1, vrouwen versus mannen en verschillende leeftijdsgroepen. Wat echt ontbreekt in deze studie is informatie over het gebruik van anti-oxidanten in voeding en overige lifestyle gerelateerde aspecten die invloed kunnen hebben op de balans van het oxidatief profiel in de onderzochte proefpersonen. Een scheve verdeling van bijvoorbeeld rokers over beide groepen zou een bias kunnen veroorzaken. Van rokers is namelijk bekend dat zij een hogere mate van oxidatieve stress kunnen vertonen. Zelfs het eten van een appeltje of het houden van een barbecue de avond voor een meting kan tot hogere waarden van oxidatieve stress markers leiden. Evenwel lijkt de mate van oxidatieve stress een belangrijke factor te spelen in CRPS-1. In het geval van het onderhavige onderzoek werden de gegevens ver van de bron (de aangedane extremiteit) verzameld. Maximale afwijkingen van de oxidatieve status in het plasma zouden waarschijnlijk gevonden kunnen worden in de aangedane extremiteit. Alhoewel een venapunctie in de aangedane extremiteit een (minimaal) trauma kan worden genoemd 27


Referaten

zou het binnen het onderzoek zeer interessant zijn om lokale gegevens van de maat van oxidatieve stress te verkrijgen. Anderzijds zouden de bevindingen uit dit onderzoek een aanwijzing kunnen zijn voor een systemische component bij CRPS-1. Daarnaast is het van belang hoe specifiek de gevonden afwijkingen zijn voor CRPS-1. In verder onderzoek zouden andere patiëntengroepen met inflammatoire aandoeningen eventueel als controle groep kunnen worden geanalyseerd. Hierbij zou gedacht kunnen worden aan reumatoïde artritis waar wellicht ook een verhoogde oxidatieve stress is bij een chronisch inflammatoir ziektebeeld.3

typen van CRPS-1 moeten worden uitgevoerd. Belangrijke aspecten die hierin meegenomen dienen te worden zijn mate van klinische inflammatie en lifestyle. Daarnaast zal verder onderzoek moeten plaats vinden om de specificiteit van verhoogde oxidatieve stress markers voor CRPS-1 ten opzichte van andere inflammatoire aandoeningen te kunnen inschatten. Drs. S.G.L. Fischer, promovendus afdeling anesthesiologie VUMC, onderzoeker TREND consortium

Literatuur 1. Huygen FJ, De Bruijn AG, De Bruin MT, Groeneweg JG, Klein J, Zijlstra FJ.

Concluderend kan deze studie een belangrijke stap zijn in de richting om objectieve maten voor de diagnose CRPS1 te vinden en kan daarmee richtinggevend zijn voor verder onderzoek. De minimaal invasieve aard van de metingen maakt ze goed toepasbaar bij CRPS-1 patiënten. Wel is er nog meer onderzoek nodig in grotere patiënten populaties, voordat er verregaande conclusies uit deze resultaten kunnen worden getrokken. In deze grotere groepen zullen analyses tussen verschillende subgroepen en feno-

Evidence for local inflammation in complex regional pain syndrome type 1. Mediators Inflamm 2002 Feb;11(1):47-51. 2. Zuurmond WW, Langendijk PN, Bezemer PD, Brink HE, de Lange JJ, van Loenen AC. Treatment of acute reflex sympathetic dystrophy with DMSO 50% in a fatty cream. Acta Anaesthesiol Scand 1996 Mar;40(3):364-7. 3. Cuzzocrea S, Riley DP, Caputi AP, Salvemini D. Antioxidant therapy: a new pharmacological approach in shock, inflammation, and ischemia/reperfusion injury. Pharmacol Rev 2001 Mar;53(1):135-59.

The Short-Form McGill Pain Questionnaire as an outcome measure: Test–retest reliability and responsiveness to change Liv Inger Strand, Anne Elisabeth Ljunggren, Baard Bogen, Tove Ask, Tom Backer Johnsen European Journal of Pain 12 (2008) 917–925

Abstract Abilities of the Short-Form McGill Pain Questionnaire to assess change have scarcely been addressed in previous studies. The aim of the present study was to examine test–retest reliability, sensitivity to change and responsiveness to clinically important change using a Norwegian version (NSF-MPQ) in different groups of patients. ICC(1, 1) values for test–retest reliability (relative reliability) assessed 1–3 days apart for total, sensory and affective scores were, respectively, 0.75, 0.76 and 0.62 in patients with musculoskeletal pain (n = 58), and 0.93, 0.95 and 0.79 in patients with rheumatic pain (n = 25). Variability in total scores (absolute reliability) was less in patients with rheumatic pain (within-subject standard deviation, Sw = 2.70) than in patients with musculoskeletal pain (Sw = 4.28). Sensitivity to change by standardized response mean (SRM) was mostly large (>0.80) for three patient groups reporting improvement after treatment. More sensitivity to change was demonstrated by the total and sensory scores than by the affective score, and sensitivity of the total score was similarly good to capture improvement as the Visual Analogue Scale (VAS). Indication was provided that mean improvement of groups in NSF-MPQ total scores should be >5 on the 0–45 scale to demonstrate a clinically important change. Responsiveness to clinically important change by receiver operating characteristic curve analysis was modest, as area under the curve indicating ability to discriminate improved and not improved patients with musculoskeletal pain, was only 0.61. The study indicates mostly satisfactory test–retest reliability and responsiveness values of the NSF-MPQ, but shows that the measurement properties vary between groups of patients with pain.

28


De McGill pijnwoordenlijst bestaat uit drie hoofdklassen van woordomschrijvingen en is ontwikkeld om subjectieve pijnervaringen te kwantificeren. Het onderzoekt de sensorische, affectieve en evaluatieve domeinen van pijn. In deze studie onderzoekt men de betrouwbaarheid van de McGill pijnwoordenlijst als uitkomstmaat. Daarvoor werd eerst een test-hertest onderzoek uitgevoerd en vervolgens werd een longitudinale studie opgezet om de ontvankelijkheid van de McGill voor verandering te meten. Bij deze studie werden drie verschillende patiëntengroepen gebruikt; (1) patiënten met musculosceletale pijn van een ruggenpolikliniek; (2) patiënten opgenomen voor revalidatie met een inflammatoire reumatologische ziekte en (3) patiënten met osteoartritis opgenomen voor heup- knie protheses. Test-hertest studie; deze studie werd opgezet om de testhertest betrouwbaarheid te meten. De test-hertest betrouwbaarheid geeft de mate weer waarin resultaten van metingen die op twee momenten in de tijd bij dezelfde personen worden afgenomen, gelijk zijn. Wanneer dezelfde personen een vragenlijst tweemaal invullen, moet dit ongeveer dezelfde resultaten opleveren. De eerste twee patiëntengroepen werden tweemaal getest met 1-3 dagen tussen de twee metingen. De betrouwbaarheid werd gemeten met een intraclass correlatie coëfficiënt(ICC). Relatieve betrouwbaarheid onderzoekt de relatie tussen 2 of meer sets van herhaalde metingen. De maat van associatie tussen de metingen is de ICC. ICC

waardes van < 0.69 wordt over het algemeen als weinig betrouwbaar gezien. De totale woordenlijst, sensorische en affectieve woorden waren respectievelijk; 0.75, 0.76 en 0.62. voor groep 1 en; 0.93, 0.95 en 0.79 voor groep 2. Absolute betrouwbaarheid geeft een indicatie over de mate van variatie van een score bij herhaalde metingen (hoeveel fout we mogen verwachten). Daarvoor werd een intra-subject standaarddeviatie(Sw) bepaald. Het verschil tussen een meting en de aanvankelijke meting mag liefst niet meer zijn dan1.96 voor 95% van de observaties. De absolute betrouwbaarheid was beter in patiënten met reumatische pijn (Sw = 2.70) dan bij patiënten met musculosceletale pijn (Sw = 4.28). Sw kan uitgedrukt worden in percentages van de totale score waarbij ≤ 5 % erg goed betekent en >5% - ≤ 10% is goed, >10% - ≤ 20% is twijfelachtig en waarbij >20% slechte betrouwbaarheid aanduidt. Over het algemeen scoorden de domeinen sensorisch en totaal van de McGill pijnwoordenlijst tussen 5 en 10 %. Het affectieve domein scoorde tussen 10 en 20%. ( In de tabel staat overigens 1.2% maar gezien de ICC van 0.48 zal dit wel een typefoutje zijn en wordt 12% bedoeld).

standaard. Dit is een 7-punts ordinale schaal waarbij de patiënt na de behandeling kan aangeven welk effect de behandeling heeft gehad. De schaal loopt van ‘Heel veel verbetering’(1) in zeven stappen via ‘geen verandering(4) naar ‘heel veel verslechterd ‘ (7). Een verbetering van ≤ 3 werd klinisch significant geacht. De score van de McGill pijnwoordenlijst werd vergeleken met de VAS pijnscore. De totale score van de McGill was het meest ontvankelijk voor verbetering bij patiënten met reuma en musculosceletale pijn, terwijl de VAS pijnscore de verandering bij patiënten met heup en kniepijn beter weergaf. De auteurs concluderen dat de test-hertest acceptabel was bij de patiëntengroepen met musculosceletale en reumatische pijn. De intra-subject standaarddeviatie(Sw) varieert tussen de patiëntengroepen, dat betekent dat men daar rekening mee moet houden als men deze score wenst te gebruiken als uitkomstmaat. Wat verder opvallend is, is dat de McGill wel de verbeteringen goed meet maar de weinig veranderde uitkomst en verslechteringen na behandeling minder goed meet dan de VAS pijnscore. José Geurts, Gezondheidswetenschapper Pijnkenniscentrum MUMC

De ontvankelijkheid van de McGill pijnwoordenlijst voor klinisch belangrijke veranderingen werd gemeten met de Patients Global Impression of Change (PGIC) als gouden

Preterm births: Can neonatal pain alter the development of endogenous gating systems? Goffaux P., Lafrenaye S., Morin M., Patural H., Demers G., Marchand S. Eur. J. Pain, 2008, Oct ; 12(7) :945-51.

Abstract Université de Sherbrooke, Faculté de Médecine, Neurochirurgie, 3001, 12(e) Avenue nord, Sherbrooke, Québec, Canada. Prematurity is known to affect the development of various neurophysiological systems, including the maturation of pain and cardiac circuits. The purpose of this study was to see if numerous painful interventions, experienced soon after birth, affect counterirritation-induced analgesia (triggered using the cold pressor test) later in life. A total of 26 children, between the ages of 7 and 11 participated in the study. Children were divided into three groups, according to their birth status (i.e., term-born, born preterm and exposed to numerous painful interventions, or born preterm and exposed to few painful interventions). Primary outcome measures were heat pain thresholds, heat sensitivity scores, and cardiac reactivity. Results showed that preterm children and term-born children had comparable pain thresholds. Exposure to conditioning cold stimulation significantly increased heart rate and significantly decreased the thermal pain sensitivity of term-born children. These physiological reactions were also observed among preterm children who were only exposed to a few painful interventions at birth. Changes in heart rate and pain sensitivity in response to conditioning cold stimulation were not observed in preterm children that had been exposed to numerous painful procedures during the neonatal period. These results suggest that early pain does not lead to enhanced pain sensitivity when premature babies become children, but that their endogenous pain modulatory mechanisms are not as well developed as those of children not expo-

sed to noxious insult at birth. Greater frequency of painful procedures also dampened the rise in heart rate normally observed when experimental pain is experienced. Blootstelling aan pijnlijke procedures komt frequent voor bij premature neonaten in de neonatal intensive care unit (NICU), maar analgesie gebruik is er nog steeds ontoereikend.1 In de literatuur wordt zowel hypoalgesie als hyperalgesie waargenomen na humane neonatale pijn.2,3 Onderzoek toonde aan dat neonatale pijn bij ratten een basale status van hypoalgesie, als wel een hyperalgesie na toedienen van een acute pijnstimulus, veroorzaakt.4 In dit artikel wordt een mogelijke verklaring gegeven voor deze uiteenlopende bevindingen, namelijk een verstoorde ontwikkeling van het diffuse noxious inhibitory control (DNIC) systeem door neonatale pijn. Dit systeem is nog niet functioneel na de geboorte en is onderhevig aan plasticiteit in het vroege leven. Repetitieve pijnlijke stimuli zouden de normale ontwikkeling van het DNIC systeem kunnen verhinderen. Een defect DNIC systeem kan zijn gangbare analgesie respons op acute pijn niet meer uitvoeren, waardoor hyperalgesie zal optreden. Deze studie heeft als doel te onderzoeken of veelvuldige pijnblootstelling kort na de geboorte, de ontwikkeling van het DNIC beïnvloedt. Hiervoor wordt op latere leeftijd de mate van analgesie, die geïnduceerd wordt door een 29


Referaten

koude stimulus (cold pressor test), vergeleken tussen controle en premature kinderen. Dergelijke stimulus activeert normaal het DNIC, resulterend in diffuse analgesie. In deze studie werden 26 kinderen (leeftijd 7 tot 11 jaar) onderzocht, waarvan 13 controle kinderen en 13 prematuur geboren kinderen (zwangerschap van ≥ 38 weken en ≤ 32 weken respectievelijk). De premature kinderen werden onderverdeeld in een hoge-pijn en een lage-pijn groep gebaseerd op het aantal dagen doorgebracht in de NICU en het aantal dagen dat ze mechanische ventilatie kregen. Premature en controle kinderen hadden vergelijkbare baseline pijndrempels voor temperatuur, bepaald door de linkervoorarm en linkerkuit bloot te stellen aan een oplopende temperatuurstimulus totdat de kinderen pijn waarnamen. Vervolgens werd op dezelfde plaatsen de pijngevoeligheid voor temperatuur bepaald door het scoren van de pijnintensiteit (VAS) na een bovendrempel (46°C) stimulatie. Dan werd de cold pressor test uitgevoerd, waarbij een conditionerende koude stimulus, die het DNIC systeem activeert, wordt toegediend door de rechterhand in koud (13°C) water te dompelen. Onmiddellijk hierna werden de pijndrempel en pijngevoeligheid voor temperatuur alsook een ECG opnieuw bepaald. De verandering in bovendrempel (46°C) geïnduceerde pijn voor en na de koude stimulus werd beschouwd als een maat voor de werking van het DNIC. Alle kinderen hadden vergelijkbare baseline pijndrempels. Kinderen die weinig pijnlijke ingrepen ondergingen (lage-pijn premature en controle kinderen), vertoonden de gangbare reacties die optreden na de cold pressor test, namelijk vergelijkbare stijgingen in hartslag en analgesie voor temperatuurstimuli. Premature kinderen, blootgesteld aan een groot aantal pijnprikkels, hadden echter een verhoogde baseline hartslag en vertoonden na de koude stimulus geen veranderingen in hartslag en geen analgesie voor temperatuur. De afwezigheid van analgesie na de koude stimulus is een aanwijzing dat het DNIC defect is in de hoge pijn premature kinderen. De vroege blootstelling aan pijnprikkels lijkt dus te leiden tot een slechte ontwikkeling van de endogene pijnmodulatie. De onderzoekers hebben met dit goed onderbouwd onderzoek klinisch aangetoond dat vroege pijnblootstelling de ontwikkeling van endogene pijnmodulatie kan verstoren. Het aantonen van een defect in het DNIC systeem van premature neonaten die kort na de geboorte frequent blootgesteld zijn aan pijnlijke ingrepen is een grote stap voorwaarts in het neonatale pijnonderzoek. De lage patiënten rekrutering en de retrospectieve set-up verminderen echter de impact van de studie. Hierdoor ontstaat er bovendien twijfel over de precisie van de significante resultaten in de figuren, aangeduid met p-waarden, gezien de grote standaardafwijkingen en kleine verschillen. Bovendien is de onderbouwing voor de groepsverdeling in hoge- en lage-pijn groep matig, omdat het aantal pijnlijke ingrepen hierbij niet in rekening werd gebracht, terwijl dit wel gebeurde voor de statistische berekeningen. In de toekomst zou het experimentele neonatale pijnonderzoek ook de inhibitoire pijn pathways van het centrale zenuwstelsel in acht moeten nemen. Daarbij kunnen de experimenten van deze studie als leidraad gebruikt wor30


den. In dit interessegebied is recentelijk een cohort-studie gepubliceerd waarin met Quantitative Sensory Testing de somatosensorische perceptie van een groot aantal kinderen die extreem prematuur geboren zijn, onderzocht werd.5 Liesbeth Knaepen BSc, studente Master Clinical Molecular Sciences Laboratorium experimentele anesthesiologie, MUMC

Literatuur 1. Simons SH, van Dijk M, Anand KS, Roofthooft D, van Lingen RA, Tibboel D. Do we still hurt newborn babies? A prospective study of procedural pain and analgesia in neonates. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003 Nov;157(11):1058-64. 2. Grunau RV, Whitfield MF, Petrie JH. Pain sensitivity and temperament in extremely low-birth-weight premature toddlers and preterm and full-term controls. Pain. 1994 Sep;58(3):341-6. 3. Taddio A, Goldbach M, Ipp M, Stevens B, Koren G. Effect of neonatal circumcision on pain responses during vaccination in boys. Lancet. 1995 Feb 4;345(8945):291-2. 4. Ren K, Anseloni V, Zou SP, Wade EB, Novikova SI, Ennis M, et al. Characterization of basal and re-inflammation-associated long-term alteration in pain responsivity following short-lasting neonatal local inflammatory insult. Pain. 2004 Aug;110(3):588-96. 5. Walker SM, Franck LS, Fitzgerald M, Myles J, Stocks J, Marlow N. Long-term impact of neonatal intensive care and surgery on somatosensory perception in children born extremely preterm. Pain. 2009 Jan;141(1-2):79-87.

Refined Insights into the Pain-Depression Association in chronic Pain Patients Felix Angst, Martin L.Verra, Susanne Lehmann, André Aeschlimann, en Jules Angst. Clinical Journal of Pain 2008; 24: 808-816.

Abstract Objectives: The relationship between chronic pain and depression is controversial and the data on association show strong variation. This study aimed to provide refined correlation and regression data on the basis of categorical and continuous measures. Methods: Cross-sectional assessment was based on standardized instruments that measure on a quasi-continuous scale, the Short Form-36, the Hospital Anxiety and Depression Scale, and the Multidimensional Pain Inventory. Correlations between depression and pain were determined by the instruments' scales, with and without correction for confounders, and within chronic pain subgroups using multivariate regression analysis. Results: In 273 chronic pain patients participating in an inpatient pain rehabilitation program, the Multidimensional Pain Inventory pain severity scale and the Hospital Anxiety and Depression Scale showed maximum overall correlations of 0.27 to 0.29 (bivariate) and 0.30 (partial). The odds ratios for depression varied between 1.72 and 2.10 for different pain levels. Distinguishing 3 subtypes of pain patients, the pain-depression correlation was moderate in the interpersonally distressed subgroup (up to 0.57) (characterized by relatively low support, high punishing, low solicitous, and low distracting responses), weak in the dysfunctional subgroup (up to 0.26), and absent in the adaptive copers/minimizers subgroup (up to -0.09). Conclusions: The strengths of the pain-depression association and the dose-response relationship were both weak-weaker than to be expected if the hypothesis of a causal relationship were true. In the interpersonally distressed subgroup, the moderate association may have an impact on pain management, that is, pain could be treated by treatment of depression and vice versa. Het artikel van Angst et al. beschrijft de resultaten van een cross-sectionele studie naar de relatie tussen depressie en chronische pijn. De auteurs onderzoeken daarbij de hypothese dat depressie en chronische pijn wederzijds causaal gerelateerd zijn. Een door hen uitgevoerd literatuuronderzoek in MedLine, leidt niet tot een eenduidige conclusie over deze relatie. De auteurs betogen dat de meeste studies uit het literatuuronderzoek gebruik maken van prevalenties en ORs om de pijndepressie associatie te kwantificeren waarbij wordt uitgaan van een dichotoom diagnostisch criterium, d.w.z. iemand heeft wel of geen depressieve stoornis. Met de hier besproken studie beogen de auteurs meer verfijnde correlatie en regressie data te verkrijgen door onder andere gebruik te maken van meer verschillende methoden (met en zonder co-variabelen), continue schalen en stratificatie in pijn subgroepen volgens de classificatie van Turk en Rudy.1 Zij hopen op deze wijze een bijdrage te kunnen leveren aan de discussie of de relatie tussen depressie en chronische pijn sterk genoeg is om de hypothese van causaliteit te ondersteunen. De resultaten tonen aan dat de algemene cross-sectionele associatie tussen depressie en chronische pijn laag is (r = .30; r2 = .09). Het algemene regressiemodel

waarin, naast depressie als onafhankelijke variabele, alle mogelijke a priori co-variabelen (o.a. diagnose, opleiding, roken, body mass index etc.) zijn opgenomen, verklaart niet meer dan 20.6 % van de variantie in pijn. Toevoeging van angst en lichamelijk functioneren verbetert de voorspellende waarde van het algemene model tot 34.8% en vermindert de relatie tussen depressie en pijn. Ook verdwijnt de relatie tussen angst en pijn wanneer wordt gecontroleerd voor alle co-variabelen, depressie en lichamelijk functioneren. Verder blijkt uit de resultaten dat wanneer gekeken wordt naar de indeling in pijn subgroepen volgens de classificatie van Turk en Rudy, de relatie tussen depressie en pijn het grootste is in de subgroep “interpersonally distressed”. De auteurs conluderen hieruit dat de relatie tussen depressie en pijn weliswaar aanwezig doch gering is. Ze beargumenteren daarbij dat als er een (sterke) causale relatie zou zijn tussen depressie en pijn, er op zijn minst ook een sterke correlatie gevonden zou moeten worden in cross-sectioneel onderzoek. Verder opperen ze de hypothese dat op basis van de pijn subgroep resultaten, de behandeling van depressie in de “interpersonally depressed” subgroep zou kunnen leiden tot pijnreductie en vice versa. Tenslotte concluderen de auteurs dat een depressieve stoornis met angst en verminderde activiteit (lichamelijk functioneren), een sterkere relatie heeft met pijn dan een depressieve stoornis die vooral gekenmerkt wordt door depressieve stemming en verminderd concentratievermogen. Of de auteurs met deze studie in hun opzet geslaagd zijn om een zinvolle bijdrage te leveren aan de discussie rondom een eventuele causale relatie tussen depressie en pijn, is twijfelachtig. Allereerst is het nog maar de vraag of ze met de in deze studie gehanteerde methoden meer verfijnde correlatie en regressie data hebben verkregen, zoals ze wel beweren. Zo gebruiken ze immers geen echte continue meetschalen maar transformeren ze de gebruikte ordinale HADS en MPI schalen in schalen met een range van 0 tot 100. Een ander methodologisch probleem is het feit dat de HADS depressie schaal en de MPI schaal niet normaal verdeeld bleken te zijn en ook na transformatie nog afweken van de normaalverdeling. Overigens blijft het natuurlijk lastig om op basis van cross-sectionele, correlationele data zinvolle uitspraken te doen over causaliteit. In dat opzicht zijn twee cross-sectionele studies van Burns et al.2,3 interessant waarin gebruik werd gemaakt van een zogenaamde cross-lagged panel analyse. Een tweede punt is dat men zich kan afvragen of de onderzoeksvraag of er een wederzijdse causale relatie is tussen depressie en pijn überhaupt wel zo zinvol is, gegeven het feit dat de bevindingen uit de bestaande onderzoeksliteratuur niet eenduidig zijn in deze. Men zou op grond daarvan immers ook kunnen veronderstellen dat een mono-causaal verband tussen depressie en pijn 31


Referaten

minder waarschijnlijk is dan een multi-causaal verband waarbij andere factoren een belangrijke rol spelen. Vreemd genoeg opperen de auteurs pas in de discussie de mogelijkheid dat catastroferen een belangrijke “confounder” is, terwijl er toch voldoende aanwijzingen in de literatuur zijn voor de belangrijke rol van catastroferen bij (chronische) pijn,4 ook in relatie met depressie.5,6 Het onderzoeken van een mediatie model met deze factoren zou in dit opzicht wellicht interessantere data hebben opgeleverd. Toch zijn er ook een paar bevindingen die tot interessante hypothesen leiden en zeker verder onderzoek verdienen. Dit geldt voor de hypothese dat in de subgroep “interpersonally distressed” het behandelen van depressie zou kunnen leiden tot pijnreductie (en vice versa) en voor de hypothese dat een depressieve stoornis met angst en verminderde activiteit (lichamelijk functioneren), een sterkere relatie heeft met pijn dan een depressieve stoornis die vooral gekenmerkt wordt door depressieve stemming en verminderd concentratievermogen. Het doel dat de onderzoekers zich gesteld hebben, namelijk een zinvolle bijdrage leveren aan de discussie over een eventuele causale relatie tussen depressie en pijn, is echter mijns inziens niet gehaald met deze studie.

Literatuur 1. Turk DC, Rudy TE. Toward an empirically derived taxonomy of chronic pain patients: Integration of psychological assessment data. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1988; 56 (2):233-238. 2. Burns JW, Glenn B, Bruehl S, Harden RN, Lofland K. Cognitive factors influence outcome following multidisciplinary chronic pain treatment: a replication and extension of a cross-lagged panel analysis. Behav Res Ther 2003; 41 (10):1163-82. 3. Burns JW, Kubilus A, Bruehl S, Harden RN, Lofland K. Do changes in cognitive factors influence outcome following multidisciplinary treatment for chronic pain? A cross-lagged panel analysis. J Consult Clin Psychol 2003; 71 (1):81-91. 4. Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain 2000; 85 (3):317-332. 5. Haaga DA. Catastrophizing, confounds, and depression: A comment on Sullivan and D'Eon (1990). Journal of Abnormal Psychology 1992; 101 (1):206-207. 6. Sullivan MJ, D'Eon JL. Relation between catastrophizing and depression in chronic pain patients. Journal of Abnormal Psychology 1990; 99 (3):260-263.

Dr. J.R.M. Severeijns, klinisch psycholoog, MUMC

Quality of life, resource consumption and costs of spinal cord stimulation versus conventional medical management in neuropathic pain patients with failed back surgery syndrome (PROCESS trial) Andrea Manca, Krishna Kumar, Rod S. Taylor, Line Jacques, Sam Eldabe, Mario Meglio, Joan Molet, Simon Thomson, Jim O’Callaghan, Elon Eisenberg, Germain Milbouw, Eric Buchser, Gianpaolo Fortini, Jonathan Richardson, Rebecca J. Taylor, Ron Goeree, Mark J. Sculpher. European Journal of Pain 12 (2008);1047-1058.

Abstract Background Chronic back and leg pain conditions result in patients’ loss of function, reduced quality of life and increased costs to the society. Aims To assess health-related quality of life (HRQoL) and cost implications of spinal cord stimulation plus non-surgical conventional medical management (SCS group) versus non-surgical conventional medical management alone (CMM group) in the management of neuropathic pain in patients with failed back surgery syndrome. Methods A total of 100 patients were randomised to either the SCS or CMM group. Healthcare resource consumption data relating to screening, the use of the implantable generator in SCS patients, hospital stay, and drug and non-drug pain-related treatment were collected prospectively. Resource consumption was costed using UK and Canadian 2005–2006 national figures. HRQoL was assessed using the EuroQol-5D (EQ-5D) questionnaire. Costs and outcomes were assessed for each patient over their first 6-months of the trial. 32


Results The 6-month mean total healthcare cost in the SCS group (CAN$19,486; € 12,653) was significantly higher than in the CMM group (CAN$3994; € 2594), with a mean adjusted difference of CAN$15, 395 (€ 9997) (p < 0.001). However, the gain in HRQoL with SCS over the same period of time was markedly greater in the SCS group, with a mean EQ-5D score difference of 0.25 [p < 0.001] and 0.21 [p < 0.001], respectively at 3- and 6months after adjusting for baseline variables. Conclusions The addition of SCS to CMM in patients with neuropathic leg and back pain results in higher costs to health systems but also generates important improvements in patients’ EQ-5D over the same period. Keywords: Costs; Quality of life; Neuropathic pain; Spinal cord stimulation; Randomised controlled trial

Ruggenmergstimulatie wordt toegepast voor verschillende pijnsyndromen. Eén van de indicaties waar reeds lang discussie over is, is refractaire angina pectoris. Dit review artikel is een systematische review van gerandomiseerde studies, die tot nu toe gepubliceerd zijn in de periode 1966-2003 en 2003-2007. Uitgesloten zijn artikelen over acute interventies, case reports en mechanismen. Ruggenmergstimulatie bij chronische refractaire angina pectoris wordt alleen toegepast als last resort bij patiënten met een ernstige invaliderende angina pectoris waarbij ondanks optimale medicamenteuze behandeling forse pijnklachten zijn en waarbij geen bypass crafting of een percutane coronaire interventie mogelijk is. Over het algemeen hebben deze patiënten een slechte kwaliteit van leven en bezoeken frequent het ziekenhuis. In deze systematische review zijn alleen artikelen betrokken met een gemiddelde of hoge kwaliteit (Jadad 2-5). In de initiële search werden 87 artikelen gevonden en na weging van de artikelen bleven slechts 10 artikelen over met een Jadad score van 2-5. Conclusie van de auteurs na beschouwing van de 10 artikelen was dat op basis van deze review de effectiviteit van spinal cord stimulation bij patiënten met ernstige angina pectoris leidt tot verbetering van symptomen, verbetering van functionele status en verbetering van kwaliteit van leven. En dat deze bewering nu gebaseerd is op sterk wetenschappelijk bewijs.

populatie is waarbij reoperatie of cardiale interventies een te groot risico zijn, waarbij deze operatieve behandelingen geen effect meer hebben. Een potentiële populatie waarbij ruggenmergbehandeling met succes zou worden toegepast is naar mijn inschatting groot en zal wel eens rondom de 10% van de patiënten kunnen zijn met chronische refractaire angina pectoris. Deze patiënten worden op dit moment mogelijk niet behandeld of operatief behandeld en worden wellicht te kort gedaan. Prof. Dr. M. van Kleef, anesthesioloog, MUMC

Conclusie van dit artikel was dan ook dat er een duidelijk bewijs is dat spinal cord stimulation de functionele status van de patiënten met ernstige angina pectoris verbetert en dat er een verbetering is van de inspanningstolerantie en dat er een matig wetenschappelijk bewijs is dat spinal cord stimulation geen negatieve effecten heeft op mortaliteit in deze patiëntengroep. Het aantal complicaties dat beschreven is in de artikelen van deze systematische review, zijn acceptabel qua aantal. Toch eindigen de auteurs met de gebruikelijke conclusie bij dit soort artikelen dat er in de toekomst meer gerandomiseerde studies moeten komen om het effect van spinal cord stimulation bij angina pectoris te bekijken. In zo’n studie zou ook de mortaliteit en morbiditeit meegenomen moeten worden evenals de kostenaspecten.

Beschouwing: Ruggenmergstimulatie is een geaccepteerde behandeling bij pijn aan de extremiteiten, veroorzaakt door CRPS of radiculopathieën. Na lezing van deze systematic review lijkt er nu bewijs dat ruggenmergstimulatie ook effectief is bij patiënten met chronische refractaire angina pectoris. Helaas is het zo dat ruggenmergstimulatie voor deze indicatie geen geaccepteerde behandeling is door de cardiologen wereldwijd. Vele cardiologen staan sceptisch tegenover deze therapie en wijzen erop dat de kwalitatief beste onderzoeken van oudere datum zijn en dat er na het jaar 2000 veel veranderd is aan de medicamenteuze behandeling van patiënten met chronische refractaire angina pectoris en dat de kwaliteit van de minimale invasieve cardiale ingrepen ook is toegenomen. Naar mijn inschatting is het echter zo dat er toch een 33


Referaten

Which subgroups of patients with non-specific neck pain are more likely to benefit from spinal manipulation therapy, physiotherapy, or usual care ? J.M. Schellingerhout, A.P. verhagen, M.W. Heymans et al. Pain 2008 Vol. 139, 3 : 670-680.

Abstract The objective of this study is to identify subgroups of patients with non-specific neck pain who are more likely to benefit from either physiotherapy, spinal manipulation therapy, or usual care, on the short- and long-term. Data of three recently finished randomised controlled trials, with similar design and setting, were combined. The combined study population consisted of 329 patients with non-specific neck pain in an adult (18–70years) primary care population in the Netherlands. The primary outcome measure was global perceived recovery and was measured at the end of the treatment period and after 52 weeks of follow-up. Fourteen candidate variables were selected for the analysis. Predictors were identified by multivariable logistic regression analysis and were tested for interaction with treatment. Based on the multivariable models with interaction terms a decision model for treatment choice was developed. The analysis revealed three predictors for recovery of which the effect is modified by treatment: pain intensity (0–10 scale) in the short-term model, age and (no) accompanying low back pain in the long-term model. With these predictors a clinically relevant improvement in recovery rate (up to 25% improvement) can be established in patients receiving a tailored instead of a non-advised treatment. In conclusion we identified three characteristics that facilitate a deliberate treatment choice, to optimise benefit of treatment in patients with non-specific neck pain: age, pain intensity, and (no) accompanying low back pain. De auteurs stellen, terecht, dat nauwelijks conclusies kunnen worden getrokken over effect van behandeling bij een heterogene groep als aspecifieke nekklachten. Hun onderzoek beperkt zich tot 1. een behandeling door de huisarts met informatie, ook schriftelijk, en medicatie, 2. fysiotherapie en 3. manuele therapie met “low velocity “ mobilisatie. Indien als specifiek gedefinieerd wordt patiënten met klachten als gevolg van een h.n.p., rheuma, infectie, fracturen en maligniteit, afwijkingen die in de eerste lijn in zeer lage incidentie voorkomen, is duidelijk dat de groep aspecifieke nekklachten vrijwel alle patiënten met nekklachten, die de huisarts consulteren, omvat. Uit sommige systematische reviews is een positief effect van fysiotherapie en manuele therapie af te leiden bij aspecifieke nekklachten in de eerste lijn, maar die effecten zijn klein. Het is dus zinvol om te kijken of subgroepen gevonden kunnen worden, waarbij mogelijk een substantiëler effect optreedt. De auteurs doen dit door sub-groepen te bepalen a.h.v. in eerder onderzoek gebruikte potentiële prognostische factoren. Dit zijn 14 socio-demografische en klinische variabelen. Na een grondige en indrukwekkende statistische analyse blijken drie predictoren van belang : Op korte termijn (na einde behandeling : 6-9 weken) 1. pijnintensiteit Op lange termijn (1 jaar) 2. leeftijd en 3. het al dan niet, tevens, aanwezig zijn van lage rugklachten. Deze resultaten bieden voldoende stof voor vragen en discussie. Zo lijkt het effect op korte termijn van fysio34


therapie en manuele therapie af te nemen naarmate de pijnscore (NRS) toeneemt. Het effect van gebruikelijke zorg (informatie en medicatie door huisarts) neemt toe bij hogere pijnscores. Het lange termijn effect van fysiotherapie en manuele therapie wordt beter in de hogere leeftijdscategorieën, tenzij er tevens sprake is van lage rugklachten. Deze statistische gegevens zouden gebruikt kunnen worden ter ondersteuning van vraagstellingen, maar ze bieden weinig opheldering. Wat kunnen de verklaringen zijn voor deze fenomenen? De stap om op basis van deze gegevens te komen tot een behandel algoritme lijkt dan ook wat al te ambitieus. Wat doet een huisarts met het gegeven, dat een patiënt met een NRS score van < 7 gebaat kan zijn met fysiotherapie, maar met een score van > 7 ook baat heeft bij een “wait and see” beleid? In alle behandelassen is volgens de auteurs manuele therapie zinvol (voor korte termijn resultaat odds ratio manuele therapie versus gebruikelijke zorg 3,20 ; 95% CI 1,60-6,39 ) zeker bij oudere patiënten (> 50 jaar) met nekpijn zonder rugklachten. Naast een positief Global Perceived effect zijn ook andere factoren van belang om te komen tot een algemeen geaccepteerd algoritme. De IMMPACT recommendations benoemen zes “outcome domains”: pijn, fysiek functioneren, emotioneel functioneren, Global Perceived Effect, symptomen en complicaties, een definitie van de patiëntengroep. Tegenwoordig wordt daar ook kosten-effectiviteit bij betrokken. In een behandel algoritme dienen verder alle behandelmogelijkheden gewogen te worden, in casu psychologische (gedragstherapeutische) begeleiding, revalidatie/re-activatie programma’s, minimaal-invasieve behandelingen via een pijnpolikliniek, of een combinatie van behandelingen via een multi-disciplinaire benadering. Zelden kan aan al deze aanbevelingen voldaan worden, hetgeen ons niet moet verlammen om in de dagelijkse praktijk tot een consensus te komen in de behandeling van patiënten met nekklachten. De auteurs verdienen lof voor hun poging om sub-groepen te definiëren in de hybride groep van aspecifieke nekklachten. Epidemiologisch onderzoek, RCT’s en secundaire analyses van onderzoeksmateriaal alleen zijn hiervoor niet voldoende. Inspanningen om op etiologische mechanismen gebaseerde verklaringen te vinden blijven noodzakelijk. Wellicht kunnen deze gezamenlijke inspanningen leiden tot een zinvollere diagnosestelling dan de non-diagnose “aspecifieke nekklachten” en tot gerichte therapeutische aanbevelingen. M.J. van Eerd,anesthesioloog-pijnspecialist Amphia Ziekenhuis Maastricht en MUMC

Sustained-release oral morphine versus transdermal fentanyl and oral methadone in cancer pain management Sebastiano Mercadante, Giampiero Porzio, Patrizia Ferrera, Fabio Fulfaro, Fedrica Aielli, Lucilla Verna, Patrizia Villari, Corrado Ficorella,Vittorio Gebbia, Salvatore Riina, Alessandra Casuccio, Salvatore Mangione European Journal of Pain 12(2008)1040-1046

Abstract PURPOSE: The aim of this study was to compare the analgesic and adverse effects, doses, as well as cost of opioid drugs, supportive drug therapy and other analgesic drugs in patients treated with oral sustained-release morphine, transdermal fentanyl, and oral methadone. PATIENTS AND METHODS: One hundred and eight cancer patients, no longer responsive to opioids for moderate pain, were selected to randomly receive initial daily doses of 60 mg of oral sustainedrelease morphine, 15 mg of oral methadone, or 0.6 mg (25 microg/h) of transdermal fentanyl. Oral morphine was used as breakthrough pain medication during opioid titration. Opioid doses, pain intensity, adverse effects, symptomatic drugs, were recorded at week intervals for 4 weeks. Costs of opioid therapy, supportive drugs, and other analgesic drugs were also evaluated. RESULTS: Seventy patients completed the 4 weeks period of study. Five, five, and four patients, treated with oral morphine, transdermal fentanyl, and oral methadone, respectively, required opioid switching. No differences in pain and symptom intensity were observed. Opioid escalation index was significantly lower in patients receiving methadone (p<0.0001), although requiring up and down changes in doses. At the doses used, methadone was significantly less expensive (p<0.0001), while the use and costs of supportive drugs and other analgesics were similar in the three groups. No relevant differences in adverse effects were observed among the groups during either the titration phase and chronic treatment. CONCLUSION: All the three opioids used as first-line therapy were effective, well tolerated, and required similar amounts of symptomatic drugs or co-analgesics. Methadone was significantly less expensive, but required more changes, up and down, of the doses, suggesting that dose titration of this drug requires major clinical expertise.

Analyse na 4 weken liet geen verschillen tussen de drie groepen zien in pijnintensiteit, dagen nodig om stabiele dosis te verkrijgen, aantal dosisveranderingen in de titratiefase, gebruik doorbraakmedicatie, gebruik nietopioïde analgetica, distress score en kwaliteit van leven. Echter, de opioïd escalatie index en de kosten waren significant lager in de methadongroep. De auteurs concluderen dat alle drie de onderzochte opioïden als eerstelijns therapie even effectief zijn, goed getolereerd worden en in gelijke mate het gebruik van niet-opioïde analgetica en co-anagetica behoeven. Door de grote uitval in deze studie zijn de aantallen erg klein geworden (22 – 25 patiënten per groep). Dit maakt helaas subgroep analyses onmogelijk. De auteurs noemen dat zij gekeken hebben naar de oorzaken van de pijn en naar de verschillende pijnmechanismen en dat deze gelijkelijk verdeeld waren over de drie studiegroepen. Onduidelijk blijft of er categorieën patiënten (pijnmechanismen) zijn te onderscheiden waar wel verschillen worden gevonden tussen de verschillende opioïden. Dit blijft een onderwerp voor nader onderzoek. Dr. Marieke HJ van den Beuken-van Everdingen, interniste Pijnkenniscentrum MUMC

Wereldwijd wordt methadon meer en meer ingezet bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker. De indruk bestaat dat met name bij patiënten met neuropatische pijn het effect van methadon superieur zou zijn aan de andere sterke opioïden. Dit effect wordt toegeschreven aan de antagonistische werking van methadon op de NMDA-receptor. Deze veronderstelling is echter nog nooit aangetoond in klinisch onderzoek. In deze studie vergelijken Mercadante et al. de effectiviteit, bijwerkingen, tijd benodigd om een stabiele dosis te verkrijgen, benodigde dosis escalatie, kwaliteit van leven en kosten van drie sterke opioïden: morfine, fentanyl en methadon bij patiënten met kanker. In 3 jaar werden 108 patiënten met vergevorderde ziekte en falen op zwakke opioïden (tramadol en codeïne) gerekruteerd. Zeventig patiënten konden worden geanalyseerd. Na randomisatie kregen patiënten 60 mg langwerkend morfine, 25 µg/uur fentanyl of 15 mg methadon per dag voorgeschreven. Als doorbraakmedicatie werd voor kortwerkend morfine gekozen, 1/6 van de totale dagdosis. 35


NVBP-bestuur

Gaarne brengen wij u op de hoogte van de recente ontwikkelingen binnen de NVBP. In november heeft het bestuur een brief aan de leden verstuurd met het verzoek om commentaar op de plannen tot hervorming van de NVBP zoals het bestuur die had opgesteld. Op deze brief zijn vooral instemmende reacties gekomen en een enkele opbouwende suggestie die goed konden worden meegenomen in het plan. Er wordt nu hard gewerkt aan concept-statuten voor de nieuwe vereniging. De volgende stap is om deze plannen te bespreken met de belangrijkste wetenschappelijke verenigingen en deze vervolgens voor te leggen aan de ledenvergadering van de NVBP. Een samenwerking van vele jaren met Hilda Wieberneit is helaas door

de opheffing van het Pijnfonds ten einde gekomen. Wij hebben haar inspanningen altijd zeer gewaardeerd. Dit blijkt ook uit het feit dat zij vorig jaar de pijnprijs van de NVBP heeft gekregen. Het bloed kruipt waar het niet gaan kan; Hilda is inmiddels druk doende om tot een pijn-platform te komen om de patiënten een stem te geven.

communicatiekanaal met u, onze leden kunnen openen. Bij deze zou ik u willen oproepen, voor zover u dat nog niet gedaan heeft, om zoveel mogelijk uw e-mailadres ter beschikking te stellen. Uiteraard zullen wij deze adressen niet aan derden geven. Verder zijn alle suggesties van leden altijd welkom, ook per post uiteraard.

Na vele jaren hebben wij ook afscheid moeten nemen van onze secretaresse Saskia Oudgenoeg, die wij zeer dankbaar zijn voor haar getoonde inzet voor de NVBP. Het nieuwe secretariaat wordt nu ingevuld door Margreet Langendoen, die verder in het dagelijks leven de afdelingssecretaresse van Jan Passchier is. Aan de bovengenoemde brief was ook een oproep toegevoegd om mailadressen op te sturen, zodat wij een sneller en goedkoper

Wij zien dankzij uw vertrouwen uit naar een nieuwe toekomst van onze vereniging.

Referenties: 1. Van Seventer R, et al. Current Medical Research and Opinion 2006; 22:375-384. 2. Dworkin RH, et al. Neurology 2003; 60:1274-1283. 3. Sabatowski R, et al. Pain 2004; 109:26-35. 4. Rosenstock J, et al. Pain 2004; 110:628-638. 5. Irving GA. Neurology 2005; 64 (suppl 3):S21-S27. Verkorte productinformatie Lyrica (november 2008) Samenstelling: Lyrica 25, 75, 150 en 300 mg harde capsules bevatten respectievelijk 25, 75, 150 en 300 mg pregabaline. Indicaties: Behandeling van perifere en centrale neuropathische pijn bij volwassenen, adjuvant-therapie bij volwassenen met partiële epilepsie met of zonder secundaire gegeneraliseerde aanvallen en behandeling van gegeneraliseerde angststoornis (GAD) bij volwassenen. Farmacotherapeutische groep: Anti-epileptica, ATC code: N03AX16. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Diabetische patiënten die in gewicht toenemen tijdens de pregabalinebehandeling kunnen een aanpassing van hun bloedsuikerverlagende medicatie nodig hebben. Er zijn post-marketing meldingen geweest van overgevoeligheidsreacties, inclusief gevallen van angio-oedeem. Pregabaline dient onmiddellijk te worden gestaakt indien zich symptomen van angio-oedeem voordoen, zoals zwellingen in het gezicht, rondom de mond of in de bovenste luchtwegen. Bij de behandeling met pregabaline zijn duizeligheid en slaperigheid opgetreden, wat het optreden van toevallige verwondingen (door vallen) bij oudere patiënten kan doen toenemen. Er zijn ook post-marketing meldingen geweest van verlies van bewustzijn, verwardheid en geestelijke achteruitgang. In gecontroleerde studies en tijdens de postmarketingervaring zijn bijwerkingen van het gezichtsvermogen gemeld, waarvan de meeste betrekking hebben op tijdelijk wazig zicht of andere veranderingen van de gezichtsscherpte of het gezichtsveld. Het staken van de behandeling met pregabaline kan resulteren in het verdwijnen of verbeteren van deze visuele symptomen. Ook is (reversibel) nierfalen gemeld. Er zijn onvoldoende gegevens bekend met betrekking tot het stopzetten van anti-epileptische co-medicatie na het bereiken van een controle van de aanvallen met pregabaline in de combinatietherapie, met als doel monotherapie met pregabaline te bereiken. Na stopzetting van korteen langetermijnbehandelingen met pregabaline zijn abstinentieverschijnselen waargenomen bij sommige patiënten. De volgende voorvallen zijn gemeld: slapeloosheid, hoofdpijn, misselijkheid, diarree, griepsyndroom, zenuwachtigheid, depressie, pijn, zweten en duizeligheid. De patiënt dient hiervan op de hoogte gebracht te worden bij het begin van de behandeling. Wat betreft de stopzetting van een langdurige behandeling met pregabaline zijn geen gegevens beschikbaar over de incidentie en ernst van de abstinentieverschijnselen in verhouding tot de gebruiksduur en de dosering van pregabaline. Er zijn post-marketing meldingen geweest van congestief hartfalen bij een aantal patiënten die pregabaline kregen. Pregabaline dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij oudere cardiovasculair gecompromitteerde patiënten. Patiënten met zeldzame, erfelijke problemen van galactose-intolerantie, Lapp-lactase deficiëntie of glucose-galactose malabsorptie mogen dit geneesmiddel niet innemen. Tijdens de behandeling van centrale neuropathische pijn veroorzaakt door letsel van het ruggenmerg was de incidentie van bijwerkingen in het algemeen, CZS-gerelateerde bijwerkingen en in het bijzonder slaperigheid verhoogd. Dit kan toe te schrijven zijn aan het bijkomend effect van gelijktijdig toegediende medicatie die nodig is voor deze aandoening. Dit dient overwogen te worden bij het voorschrijven van pregabaline bij deze aandoening. Interacties: Aangezien pregabaline voornamelijk onveranderd wordt uitgescheiden in de urine, nagenoeg niet wordt gemetaboliseerd bij de mens, in vitro het geneesmiddelenmetabolisme niet remt en niet aan plasma-eiwitten wordt gebonden, is het onwaarschijnlijk dat het farmacokinetische interacties teweeg zou brengen of er onderhevig aan zou zijn. Pregabaline kan de effecten van ethanol en lorazepam versterken. Tijdens post-marketing ervaring zijn er meldingen geweest van ademhalingsstilstand en coma bij patiënten die pregabaline en andere CSZ antidepressieve middelen gebruikten. Pregabaline lijkt een additieve werking te hebben op de verstoring van de cognitieve en algemene motorische functie, veroorzaakt door oxycodone. Bijwerkingen: In het klinisch onderzoeksprogramma waren de bijwerkingen meestal mild tot matig in intensiteit. Zeer vaak (* 1/10): duizeligheid en slaperigheid. Vaak (* 1/100, < 1/10): toegenomen eetlust, euforie, verwarring, geïrriteerdheid, afgenomen libido, ataxie, abnormale coördinatie, tremor, dysartrie, geheugenstoornis, concentratiestoornis, paresthesie, wazig zien, diplopie, vertigo, braken, droge mond, constipatie, flatulentie, erectiele disfunctie, abnormale gang, een dronken gevoel hebben, vermoeidheid, perifeer oedeem, oedeem en gewichtstoename. Soms (* 1/1000, < 1/100): anorexia, hallucinaties, paniekaanvallen, rusteloosheid, agitatie, depressie, terneergeslagenheid, stemmingsschommelingen, depersonalisatie, toegenomen slapeloosheid, moeilijk op woorden kunnen komen, abnormale dromen, toegenomen libido, anorgasme, apathie, syncope, stupor, myoclonus, psychomotorische hyperactiviteit, ageusie, dyskinesie, posturale duizeligheid, intentie tremor, nystagmus, cognitieve functiestoornis, spraakstoornis, hyporeflexie, hypoesthesie, amnesie, hyperesthesie, brandend gevoel, abnormaal zien, oogzwellingen, gezichtsvelddefecten, verminderde gezichtsscherpte, oogpijn, asthenopie, droge ogen, verhoogde traanvorming, tachycardie, blozen, warmteopwellingen, dyspnoe, droge neus, abdominale distensie, gastro-oesofagale refluxaandoening, toegenomen speekselproductie, orale hypoestesie, papuleuse huiduitslag, transpireren, spiercontracties, zwelling van gewrichten, spierkramp, myalgie, artralgie, rugpijn, pijn in ledematen, spierstijfheid, urine incontinentie, dysurie, vertraagde ejaculatie, sexuele disfunctie, vallen, beklemd gevoel op de borst, asthenie, dorst, verhoogd creatinine fosfokinase in het bloed, verhoogd alanine aminotransferase, verhoogd aspartaat aminotransferase en afname van het aantal bloedplaatjes. Zelden (< 1/1000): neutropenie, hypoglycemie, disinhibitie, toegenomen stemming, hypokinesie, parosmie, dysgrafie, perifeer gezichtsverlies, oscillopsie, afwijkende visuele diepteperceptie, fotopsie, oogirritatie, mydriasis, strabisme, visuele helderheid, hyperacusis, eerste graads atrioventriculair block, sinus tachycardie, sinus bradycardie, sinus aritmie, hypotensie, hypertensie, perifere koudheid, epistaxis, toegeknepen keel, nasofaryngitis, hoesten, verstopte neus, rhinitis, snurken, ascites, pancreatitis, dysfagie, urticaria, angstzweet, rhabdomyolyse, cervicale spasme, nekpijn, nierfalen, oligurie, amenorroe, galactorroe, borstpijn, dysmenorroe, borsthypertrofie, anasarca, koorts, rigor, toegenomen pijn, verhoogd glucose in het bloed, verlaagd kalium in het bloed, afname van het aantal witte bloedcellen, verhoogd creatinine in het bloed en gewichtsafname. Onbekende frequentie (gemeld vanuit post-marketing ervaring): overgevoeligheid, angio-oedeem, allergische reactie, verlies van bewustzijn, geestelijke achteruitgang, hoofdpijn, keratitis, congestief hartfalen, gezwollen tong, diarree, misselijkheid, Stevens-Johnson-syndroom, jeuk, urineretentie en gezichtsoedeem. Afleveringsstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/04/279/001-043. Vergoeding en prijzen: Lyrica wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). Zie ook www.lyrica.nl. De volledige productinformatie (SPC van maart 2008) is op aanvraag verkrijgbaar. Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel.

36


R.J. Stolker, voorzitter

Refs. 1 Fricke JR, Hewitt DJ, Jordan DM, Fisher A, Rosenthal NR. A double-blind placebocontrolled comparison of tramadol/acetaminophen and tramadol in patients with postoperative dental pain. Pain 2004; 109: 250-257. 2 Medve RA, Wang J, Karim R. Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain. Anesth Progr. 2001; 48(3): 79-81. 3 Edwards JE, McQuay HJ, Moore RA. Combination analgesic efficacy: individual patient data meta-analysis of single-dose oral tramadol plus acetamino-phen in acute postoperative pain. J Pain Symptom Manage. 2002; 23(2):121-130. 4 Lanas A et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with non-aspirin cardiovascular drugs, analgesics and nonsteroidal antiinflammatory drugs. European Journal of Gastroenterology & Hepatology; 2003; 15; 173178. 5 Whelton A. Renal and Related Cardiovascular Effects of Conventional and COX-2Specific NSAIDs and Non-NSAID Analgesics. American Journal of Therapeutics; 2000; 7; 63-74.6 Radbruch L, Grond S, Lehmann KA. A Risk-Benefit Assessment of Tramadol in the Management of Pain. Drug Safety 1996, Jul; 15(1): 8-29. 7 Grond S, Sablotzki A. Clinical Pharmacology of Tramadol. Clin Pharmacokinet 2004; 43 (13): 879-923. Productinformatie Zaldiar® 37,5 mg/325 mg Samenstelling: ZALDIAR filmomhulde tabletten bevatten 325 mg paracetamol en 37,5 mg tramadol. Indicaties: ZALDIAR is bestemd voor de symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn. Dosering: het wordt aanbevolen de behandeling te starten met twee tabletten, maximale dosering per dag is acht tabletten (overeenkomend met 300 mg tramadol en 2600 mg paracetamol). ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij kinderen jonger dan 12 jaar. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor één van de hulpstoffen. Acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden of psychotrope middelen. Gebruik van MAO-remmers, ernstige leverfunctiestoornissen, epilepsie die niet onder controle is door middel van behandeling. Waarschuwingen: ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min) of bij ernstige ademhalingsinsufficiëntie. Niet gelijktijdig gebruiken met andere paracetamol of tramadol bevattende geneesmiddelen zonder een arts te raadplegen. Epilepsiepatiënten die met behandeling onder controle zijn of patiënten die ontvankelijk zijn voor aanvallen, mogen alleen met ZALDIAR worden behandeld als dat absoluut noodzakelijk is. Gelijktijdig gebruik van opioïd-agonisten-antagonisten (nalbufine, buprenorfine, pentazocine) wordt afgeraden. ZALDIAR moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij opioïd-afhankelijke patiënten of bij patiënten met een craniaal trauma, met een aanleg voor convulsieve aandoeningen, galwegaandoeningen, in een toestand van shock, in een toestand van veranderd bewustzijn van onbekende oorzaak, met problemen van het ademhalingscentrum of de ademhalingsfunctie, of met een verhoogde intracraniale druk. Interacties: MAO-remmers, alcohol, carbamazepine en andere enzyminductoren, opioïd-agonisten-antagonisten, SSRI’s, triptanen, andere opioïdderivaten, benzodiazepinen, barbituraten, anxiolytica, hypnotica, sedatieve antidepressiva, sedatieve antihistaminica, neuroleptica, centraal werkende antihypertensieve middelen, thalidomide, baclofen, warfarines, andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze CYP3A4 remmen, bupropion. Meest voorkomende bijwerkingen: misselijkheid, duizeligheden, slaperigheid, hoofdpijn, beven, verwardheid, stemmingswisselingen, slaapstoornissen, braken, constipatie, droge mond, diarree, abdominale pijn, dyspepsie, flatulentie, zweten, pruritus. Houdbaarheid: 3 jaar. Verpakking en prijs: 30 of 60 tabletten per verpakking. Prijs: zie taxe. Afleverstatus: UR. Vergoeding: volledig vergoed. Datering IB tekst: november 2003. Meer informatie: zie geregistreerde IB tekst. Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik, 030 – 24 11 735. www.grunenthal.nl

Congresagenda

2009 April 5-8, 2009, Sydney, Australia “The Pain Continuum: Making Pain History”. 29th Annual Scientific Meeting of the Australian Pain Society (IASP Chapter), Celebrating the 30th Anniversary of the Australian Pain Society. Click here to view the registration brochure. Info: Conference Secretariat, DC Conferences Pty Ltd, PO Box 637 North Sydney NSW 2059. (Tel: 612 9954 4400; Fax: 612 9954 0666; Email: [email protected]; Web: www.dcconferences.com.au/aps2009; Registration: www.apsoc.org.au) April 5-8, 2009, Maui, Hawaii, USA “The War on Pain”: UC Davis Review and Update of Pain & Palliative Medicine for Specialists and Primary Care Clinicians. Sponsored by: UC Davis Health System, Office of Continuing Medical Education and Division of Pain Medicine, Department of Anesthesiology and Pain Medicine. Highlights: Fundamentals of Pain Medicine, Update on Pharmacological Analgesia, Pediatric Pain Assessment and Management, Palliative Pain Medicine, Interventional Therapies for Low Back Pain. Click here to view a brochure. (Registration: https://chtapps.ucdmc.ucdavis.edu/servlet/Cme SignIn?ccode=WAILEA9) April 22, 2009, Nottingham, United Kingdom “Vulval Pain Management.” Annual one-day meeting of the British Society for the Study of Vulval Diseases (BSSVD) to be held at the Albert Hall Conference & Exhibition Centre. Info: BSSVD09, 91 Park Lane, Sutton Bonington, Leicestershire LE12 5NQ. (Tel: 01509 790177; Email: [email protected]; Web: www.emuevents.co.uk/bssvd09/) April 23-24, 2009, Annaba, Algeria 5th National Congress of the Societe Algerienne d’Evaluation et de Traitement de la Douleur (SAETD, IASP Chapter). Info: Brahim Griene, PhD, SAETD President, Centre AntiDouleur, Service d’Anesthesie et Reanimation du Centre Pierre et Marie Curie, Place du 1e Mai, Algiers 16000, Algeria. (Tel/Fax: 213-21-2365-59; Email: [email protected]; Web: www.saetd-dz.com) April 23-25, 2009, Berlin, Germany The 2nd World Congress of Total Intravenous Anaesthesia is an international forum to coordinate, facilitate and provide high quality and educational presentations in this emerging area of anaesthetic practice promoting new techniques for routine anaesthesia as well as for the rapidly evolving area of conscious sedation. (Email: [email protected]; Web: www.kenes.com/tiva-tci) April 26, 2009, New York, New York, USA The 21st Annual Symposium on the Treatment of Headaches and Facial Pain will be held at the New York Marriott East Side Hotel, New York, NY. Info: Alexander Mauskop, MD, Director, New York Headache Center, 30 East 76th Street, New York, NY 10021. (Tel: +1-212794-3550; Fax: +1-212-794-0591; Email: [email protected]) May 5-12, 2009, Cambridge, Massachusetts, USA Part I: Program in Palliative Care Education and Practice - Harvard Medical School’s Center

for Palliative Care. A two-week, learner-centered educational program to provide intensive learning experience for physician and nurse educators who wish to become experts in clinical practice and teaching of comprehensive, interdisciplinary palliative care. Deadline for applications is February 12, 2009. Info: Venus Watson (Tel: +1-617-582-7859; Email: [email protected]; Web: www.hms.harvard.edu/cdi/pallcare/pcep.htm) May 14-16, 2009, Cambridge, Massachusetts, USA “Risk Management, Headache and Pain Boards.” CME course in headache and pain medicine presented by Harvard Medical School, Beth Israel Deaconess Medical Center, and Harvard School of Dental Medicine. Click here to view the course brochure. (Tel: +1-617-6848600; Email: [email protected]; Web: www.cme.hms.harvard.edu/courses/headache) May 23, 2009, Bialystok, Poland 2nd Interventional Cadaver Workshop on Pain Relief & Neuromodulation Procedures. Organizers: Dr. T. Goroszeniuk (London), Mr. C. Wazir (London), Prof. J. Dzi cioł (Bialystok), and Prof. L. Zimnoch (Bialystok). Click here to view the workshop flyer. (Email: [email protected]; Web: www.paincentreatgstt.blogspot.com) May 28-31, 2009, Granada, Spain “1st International Course on Pain Medicine.” The Course, the first of its kind, aims to provide an overview of the main chronic pain entities, from their pathophysiological mechanisms to the diagnosis and most advanced treatment options available. (Tel: +41 (0)22 533 0948; Fax: +41 (0)22 580 2953; Email: [email protected]; Web: www.icpm.net) 4-5, 2009, Chicago, Illinois, USA “A Global Problem: Cancer Pain from the Laboratory to the Bedside”, the 8th IASP Research Symposium. The aim of the Eighth IASP Research Symposium is to provide a forum for in-depth discussion and analysis of basic and clinical research surrounding the problem of cancer pain. Conference Organizers: Rae Bell (Norway), Eija Kalso (Finland), Judith Paice (USA), Olaitan Soyannwo (Nigeria). Symposium will be held at the Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Robert H. Lurie Medical Research Building, Hughes Auditorium, 303 East Superior Street – First Floor, Chicago, Illinois, USA. Click here to view a preliminary program. September 9-12, 2009, Salzburg, Austria The XXVIII Annual ESRA (European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy) Congress will attract over 1,500 anaesthesiologists, physicians and scientists who use regional anaesthesia for surgery, obstetrics and paediatrics and pain control. Info: Natalie Shabi, Kenes International, 1-3, Rue de Chantepoulet, P.O. Box 1726, CH-1211, Geneva 1, Switzerland. (Tel: +41 22 908 0488; Fax: +41 22 732 2850; Email: [email protected]; Web: www2.kenes.com/esra2009/Pages/Home.aspx) September 9-12, 2009, Lisbon, Portugal Pain in Europe VI, 6th Congress of the European Federation of IASP Chapters (EFIC). Info: Kenes International, 1-3, $u3 de Chantepoulet, PO Box 1726, CH-1211 Geneva 1, Switzerland. (Tel: +41-22-908-0488; Fax: +41-

38


22-732-2850; Email: [email protected]) or Ms. Carine Jaquet, EFIC Executive Secretary, Medialaan 24, B-1800 Vilvoorde, Belgium. (Tel: +32-2-251-55-10; Email: [email protected]; Web: www.efic.org) September 12-16, 2009, Nairobi, Kenya 4th All-Africa Anaesthesiologists Congress. Theme: Anaesthesia, Intensive Care and Pain Management in Africa: Present and Future. Online registration begins June 1, 2008. The deadline for abstracts is June 30, 2009. Info: P.O. Box 187- 00202 KNH, Nairobi, Kenya. (Tel: +254-020-2738327 or +254-020-2372898; Mobile: 0735376946; Email: [email protected], [email protected], or [email protected]; Web: www.aaackenya2009.org) October 8-11, 2009, Prague, Czech Republic The 3rd World Congress on Controversies in Neurology (CONy) will function as an exclusive forum for international experts to share and compare experience in order to outline appropriate diagnostic and treatment options. Scientific topics will include: Multiple Sclerosis, Stroke, Parkinson’s Disease, Pain and Headache, Epilepsy, Neuroprotection and Neuroplasticity, Neuropsychiatry, Neuropathy, Dementia, ALS. Info: Headquarters & Administration: 53 Rothschild Boulevard, PO Box 68, Tel Aviv, 61000, Israel. (Tel: +972-35666166; Fax: +972-3-5666177; Email: [email protected]; Web: www.comtecmed.com/cony/2009) November 11-17, 2009, Cambridge, Massachusetts, USA Part II: Program in Palliative Care Education and Practice - Harvard Medical School’s Center for Palliative Care. A two-week, learner-centered educational program to provide intensive learning experience for physician and nurse educators who wish to become experts in clinical practice and teaching of comprehensive, interdisciplinary palliative care. Deadline for applications is February 12, 2009. Info: Venus Watson (Tel: +1-617-582-7859; Email: [email protected]; Web: www.hms.harvard.edu/cdi/pallcare/pcep.htm) May 27–30, 2010, Athens, Greece Third International Congress on Neuropathic Pain. Sponsor: IASP SIG on Neuropathic Pain. Congress Secretariat: Kenes International, 1-3 rue de Chantepoulet, P.O. Box 1726, CH-1211 Geneva 1 Switzerland. (Tel: +41 22 908 0488; Fax: +41 22 732 2850; Email: [email protected]; Web: www.kenes.com/neuropathic)

August 29 – September 2, 2010, Montreal, Canada 13th WORLD CONGRESS ON PAIN®. Palais des Congrès de Montréal. Sponsor: International Association for the Study of Pain® (IASP®). Info: IASP Secretariat, 111 Queen Anne Ave N, Suite 501, Seattle, WA 98109-4955, USA. (Tel: 206-283-3011; Fax: 206283-9403; Email: [email protected]; Web: www.iasp-pain.org/Montreal)

uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

Recommend Documents