uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

25e jaargang, 2006

nr

25

Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

nr

25

Van de hoofdredactie; Oproep voor Case reports Geachte lezer, In dit nummer wordt aan verscheidene onderwerpen aandacht besteed. Helaas hebben we deze keer geen bijdrage in de vorm van een case report. De hoofdredactie heeft er alles aan gedaan om met name de universitaire pijncentra te stimuleren tenminste twee case reports per jaar aan te leveren. Tot nu toe heeft alleen Maastricht aan deze oproep gehoor gegeven. Daarom neemt de hoofdredactie ook deze keer weer de gelegenheid te baat om met name de universitaire pijncentra aan te sporen om case reports in het NTPP te publiceren. Het NTPP wil, naast het verstrekken van informatie aan de lezers in de vorm van artikelen over recente wetenschappelijke ontwikkelingen in het vakgebied van de pijn en pijnbestrijding en gelieerde disciplines, tevens aandacht gaan besteden aan de problematiek van de dagelijkse praktijk in de vorm van case reports. De onderwerpen voor een case report kunnen zeer divers zijn, variërend van een zeldzame aandoening gepaard gaande met pijn of een diagnostisch probleem bij een pijnsyndroom tot een complicatie bij een bepaalde behandeling van een pijnpatiënt. Een case report heeft het volgende format: 1. Zeer korte inleiding. 2. Uitgebreide beschrijving van de anamnese, tractus anamnese, lichamelijk onderzoek en/of neurologisch onderzoek en/of onderzoek bewegingsapparaat (zonodig geïllustreerd met foto’s). 3. Bevindingen bij aanvullend onderzoek (bloed, neurofysiologie, radiologie of andere beeldvormende technieken) bij voorkeur geïllustreerd met afbeeldingen van foto’s van beeldvormende technieken en/of ander aanvullend onderzoek zoals electromyografie. 4. Afbeeldingen moeten met duidelijke legenda nader toegelicht worden. 5. In de discussie moet aan de hand van literatuur (10 15 referenties) de casus bediscussieerd worden waarbij in de discussie duidelijk naar voren moet komen waarom juist de desbetreffende casus besproken wordt en wat de boodschap van het case report is, eventueel aangevuld met aanbevelingen. De hoofdredactie nodigt daarom nogmaals iedereen uit om een case-report in het NTPP te publiceren, met name de hoofden van universitaire pijncentra.

Voor assistenten in opleiding kan het schrijven van een case report een goede vingeroefening zijn voor het schrijven van publicaties. Daarnaast is het ook van groot belang dat ervaringen uit de periferie in de vorm van case-reports gepubliceerd worden in het NTPP om een wederzijdse discussie te stimuleren. De hoofdredactie van het NTPP vindt het van groot belang dat het NTPP meer aandacht gaat besteden aan de dagelijkse praktijk van pijn en pijnbestrijding. In dit nummer wordt de eerste van een reeks artikelen over “pulsed radiofrequency” (PRF) gepubliceerd. In dit eerste artikel wordt aandacht besteed aan het basale onderzoek bij PRF door auteur J. van Zundert. In volgende artikelen zal deze auteur aandacht besteden aan de effectiviteit van deze behandeling bij het cervicale radiculopathie. Daarnaast is er een goede bijdrage van de verpleegkundige discipline over de bijdrage van een gestructureerde pijnverpleegkundige anamnese. De hoofdredactie juicht deze ontwikkeling zeer toe omdat het het multidisciplinaire karakter van de pijn benadrukt. Het artikel van collega de Koning over multidisciplinaire behandeling van lage rugklachten bewijst eens temeer dat ook niet-universitaire behandelcentra in staat zijn door middel van publicaties in het NTPP bij te dragen aan discussie binnen ons vakgebied. De hoofdreactie juicht deze ontwikkeling toe en hoopt dat zij een stimulans is voor andere niet-universitaire pijncentra om ook hun ervaring en expertise ter discussie te stellen. De Hoofdredactie Dr. J. Patijn, Prof. Dr. W. Zuurmond

Coverfoto: TrkB-receptor kleuring (rood) met een Hoechst kernkleuring (blauw) in het lumbale ruggenmerg van de adulte rat. Wanneer er colocolisatie bestaat tussen de twee kleuringen wordt dit zichtbaar in roze. De belangrijkste ligand voor de TrkB-receptor is de groei factor Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF). Koopmans, G.C., Deumens, R., Joosten, E.A.J. Psychiatrie en Neuropsychologie, Universiteit Maastricht Anesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht 3

25 (25), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt gratis toegezonden aan de leden van de NVBP en PKC’s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van € 45,00 per jaar voor particulieren en € 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer 45.12.83.570 te Maarssen, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA0615323049.

Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie. Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5”DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdredacteuren: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing, academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per e-mail versturen aan: [email protected].

Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog Coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877455, fax 043 – 3875457 Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, VU Medisch Centrum Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, e-mail: [email protected] Telefoon 020 – 4444386, fax 020 – 4444385 Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, Dr. M. van Wijhe Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen Drs. A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Prof. dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders-Keijdener Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877498, fax 043 – 3875457 Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Mesos Medisch Centrum, lokatie Overvecht Postbus 9605, 3503 RP Utrecht Telefoon 030 – 2633322, fax 030 – 2633313 Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 – 3877457, fax 043 – 3875457 Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Grafische verzorging ANDI DRUK Afrikalaan 40 6199 AH Maastricht-Airport Telefoon: 043 - 36 67 160 E-mail: [email protected] Website: www.andidruk.nl Secretariaat NVBP Hilda Wieberneit-Tolman Postbus 278 2300 AG Leiden Telefoon 071 – 5181895, fax 071 – 3615490 E-mail: [email protected] Website: www.nvbp.nl 4

Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 25 (25), 2005

Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: • Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. • Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. • Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. • Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. • Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto’s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: • Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. • Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. • Inleiding. • Methodiek • Resultaten. • Discussie. • Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen “et al.” vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). • Dankbetuiging. • Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. • Legenda van eventueel ingestuurde figuren. • Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto’s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen.

Inhoud

Van de hoofdredactie

3

Colofon

4

Richtlijnen voor auteurs

4

Naar een landelijke, uniforme verpleegkundige Pijnanamnese W.H. Oldenmenger, D.L. Stronks, C.T.M. Terwiel, S. Verhage, J.R.G. Gootjes, M. Klomp, R. de Wit.

6

Multidisciplinaire behandeling voor chronische rugpatiënten: waarom, waarvoor en voor wie? H.M. Koning, M.E.J. Hermens, E. Heybroek, J.G. Koster en D. M. Tulner

13

The use of pulsed radiofrequency in the treatment of chronic pain J. van Zundert

17

Referaten - Patient Appointment Process, Symptom Control and Prediction of follow-up Compliance in a Palliative Care Outpatient Clinic Dr. A. Courtens - Catastrophizing: A Risk Factor For Postsurgical Pain Drs. J. Klein Ovink, Prof.dr. M.A.E. Marcus - Upper limb activity over time in complex regional pain syndrome type I as objectively measured with an upper limb-activity monitor: an explorative multiple case study Dr. R.S.G.M. Perez - Motor cortex stimulation for refractory neuropathic pain: Four year outcome and predictors of efficacy Dr. R. van Dongen - Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: A double-blind placebo-controlled study. P. Vanelderen - Persistent back pain – why do physical therapy clinicians continue treatment? A mixed methods study of chiropractors, osteopaths and physiotherapists E.M.H. Waltjé - Trends in abuse of oxycontin and other opioïd analgesics in the united states: 2002-2004 Prof. dr. M. van Kleef - Relationship of pain and symptoms to pubertal development in adolescents Dr. Monique van Dijk

22 23

24 25 26 27 28 29

Boekbesprekingen - Physical Diagnosis of Pain. An Atlas of Signs and Symptoms Robert A.L. Ickx - Principles of pain management for anaesthesists S. Haspeslagh

31

NVBP-bestuur

34

Uit de pijnkennisscentra

36

Congresagenda

38

32

5


Naar een landelijke, uniforme verpleegkundige Pijnanamnese Psychometrische kwaliteiten W.H. Oldenmenger1,2, D.L. Stronks2, C.T.M. Terwiel3, S.Verhage4, J.R.G. Gootjes5, M. Klomp6, R. de Wit2,7,8.

Samenvatting Pijn is een veel voorkomend probleem bij zowel oncologische als niet-oncologische patiënten. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat pijn nog steeds onderbehandeld wordt. De oplossing ligt niet zozeer in nieuwe pijnbestrijdingsmethoden, maar eerder in systematische beoordeling van pijn ten einde pijnbestrijdingsmethoden adequaat te kunnen toepassen. Hiervoor zou pijn multidimensioneel inzichtelijk moeten worden gemaakt met behulp van een pijnanamnese. Tot nu toe worden in de diverse gezondheidsorganisaties verschillende, niet gevalideerde pijnanamneses gebruikt. Daarom heeft een werkgroep van het Landelijk Verpleegkundig Pijnnetwerk een project geïnitieerd met als doel te komen tot een landelijke, uniforme, valide en betrouwbare pijnanamnese, die tevens makkelijk is af te nemen en bruikbaar is voor verpleegkundigen. De ontwikkelde pijnanamnese is samengesteld uit items van de Brief Pain Inventory (BPI) en de McGill Pain Questionnaire (MPQ);is achtereenvolgens beoordeeld door verpleegkundigen uit de werkgroep en het netwerk en tot slot getest in de praktijk. De anamnese is bij 148 patiënten, in 15 verschillende instellingen in Nederland, afgenomen en geëvalueerd. Uit dit onderzoek blijkt, dat de anamnese goed bruikbaar is in de praktijk en een acceptabele validiteit heeft. In de toekomst dient echter verder onderzoek te worden gedaan naar haar psychometrische kwaliteiten, met name wat betreft de betrouwbaarheid.

Inleiding Pijn is een veel voorkomend probleem bij zowel oncologische als niet-oncologische patiënten.1,2 In ziekenhuizen rapporteren 50-70% van de patiënten matige tot ernstige pijn. Slecht behandelde acute pijn kan ernstige medische complicaties geven, het herstel vertragen en uiteindelijk resulteren in chronische pijn. Slecht behandelde of onderbehandelde chronische pijn kan gevolgen hebben voor de dagelijkse activiteiten en de kwaliteit van leven en kan uiteindelijk leiden tot hogere kosten in de gezondheidszorg. Effectieve pijnbehandeling zal daarom resulteren in een betere kwaliteit van zorg en tevens in een reductie van de kosten van behandeling. Ook al bestaat er nog geen gouden standaard om de pijnbehandeling te evalueren, onderzoek heeft aangetoond dat pijn nog steeds onderbehandeld wordt. Bij oncologische pijnpatiënten wordt in verschillende studies aangetoond dat gemiddeld 50% van alle patiënten onderbehandeld wordt.3,8 Het niet dagelijks meten van pijn is één van de belangrijkste redenen voor deze inadequate pijnbehandeling.9,10 Het bereiken van voldoende pijnvermindering ligt niet zozeer in de ontwikkeling van nieuwe pijnbestrijdingsmethoden, maar eerder in de systematische beoordeling van de pijn. Wanneer pijn niet dagelijks wordt beoordeeld, is het moeilijk om het effect van de

behandeling te bepalen, en indien noodzakelijk, deze behandeling aan te passen.11 Eén van de meest frequent gebruikte methode om pijn te beoordelen is de intensiteit van de pijn te meten door middel van een Numerieke Rating Scale (NRS) of een Visueel Analoge Schaal (VAS). De psychometrische kwaliteiten van deze instrumenten zijn veelvuldig onderzocht1216 en laten acceptabele niveaus van zowel validiteit als betrouwbaarheid zien.14,17,20-24 In 50% van de Nederlandse ziekenhuizen wordt pijnregistratie op één of meerdere afdelingen uitgevoerd.18 In 2005 werd uit de prestatie indicatoren bekend dat in 26% van de ziekenhuizen postoperatief systematische pijnregistratie werd uitgevoerd.27 Ook wordt pijnregistratie in verschillende thuiszorgorganisaties en verpleeg- en verzorgingshuizen in Nederland geïmplementeerd.19 Om de pijnbehandeling te verbeteren is het belangrijk dat bij de beoordeling van de pijn alle beschikbare informatie gebruikt wordt. Pijnintensiteit is maar één aspect van pijn. Wanneer de pijn beoordeeld wordt, is niet alleen de ernst van pijn van belang, maar ook de lokatie ervan, het type pijn, wat de patiënt zelf doet aan zijn pijn en welk effect de pijn op (de kwaliteit van) zijn of haar leven heeft. Deze gegevens zouden moeten worden gebruikt om de pijnbehandeling te evalueren, c.q. te verbeteren. Hiervoor zou de pijn van de patiënt multidimensioneel inzichtelijk moeten worden gemaakt met behulp van een pijnanamnese. Toch is het nog niet gebruikelijk dat een pijnanamnese wordt afgenomen bij patiënten met matige en ernstige pijn. Hoewel een multidimensioneel pijnmeetinstrument als de MPQ valide en betrouwbaar is, is het door zijn omvangrijkheid in mindere mate geschikt voor klinische toepassing en wordt daarom hoofdzakelijk bij onderzoeken gebruikt. In 2001 is het Landelijk Verpleegkundig Pijnnetwerk (LVP) opgericht. Dit is een netwerk van pijnverpleegkundigen dat zich bezighoudt met de ontwikkeling en bevordering van de zorg voor patiënten met pijn. In 2002 kwam het Netwerk tot de conclusie dat er verschillende, niet gevalideerde pijnanamneses gebruikt werden in diverse gezondheidszorgorganisaties. Tevens bleek dat instellingen veel tijd investeren in het ontwikkelen van een eigen pijnanamnese. Daarop werd een werkgroep geformeerd om te komen tot één landelijke, uniforme pijnanamnese, die valide en betrouwbaar is voor pijnpatiënten in de diverse velden van de gezondheidszorg. In de werkgroep zaten verpleegkundigen uit diverse werkvelden van de gezondheidszorg (ziekenhuis, hospice, thuiszorg). In dit onderzoek worden de psychometrische kenmerken van de ontwikkelde pijnanamnese beschreven.

1 Drs. W.H. Oldenmenger, Interne Oncologie Erasmus MC, Rotterdam, 2 Drs. W.H. Oldenmenger, Dr. D.L. Stronks, Prof. Dr. R. de Wit, Pijnkenniscentrum, Erasmus MC, Rotterdam, 3 C.T.M. Terwiel, Afdeling Pijnbestrijding, Alysis Zorggroep, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, 4 S. Verhage, Interne geneeskunde/ oncologie, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch, 5 Drs. J.R.G. Gootjes, Hospice Kuria, Amsterdam, 6 M. Klomp, Thuiszorgtechnologie, Thuiszorg Gooi en Vechtstreek, Huizen, 7 Prof. Dr. R. de Wit, Stafgroep verpleging, academisch ziekenhuis Maastricht, 8 Prof. Dr. R. de Wit, Sectie Verplegingswetenschap, Universiteit Maastricht. 6


Methode Procedure De werkgroep van het LVP heeft een inventarisatie gehouden van reeds bestaande pijnanamneses. Aan de hand van deze anamneses is bepaald welke onderwerpen in een pijnanamnese aan de orde dienen te worden gesteld. Hierop is op grond van klinische expertise een pijnanamnese ontwikkeld waarbij zoveel mogelijk gebruik is gemaakt van items uit de McGill Pain Questionnaire (MPQ) en de Brief Pain Questionnaire (BPI).9,13,20-23 Tevens is een handleiding opgesteld, waarin wordt uitgelegd hoe de vragen uit de pijnanamnese te interpreteren. Na goedkeuring van de pijnanamnese is aan alle verpleegkundigen van het LVP gevraagd de pijnanamnese te beoordelen op gemiste of overbodige onderwerpen en op de verwachte bruikbaarheid in de klinische setting. Nadat consensus werd bereikt over de inhoud van de pijnanamnese en de handleiding, is de verpleegkundigen van het LVP gevraagd deze in de praktijk te toetsen op bruikbaarheid, validiteit en de ervaringen te rapporteren aan de werkgroep. Daartoe vulden zij een evaluatieformulier in, waarin gevraagd werd of de handleiding duidelijk was, de vragen van de anamnese duidelijk gesteld waren, of er overbodige items waren of dat er items gemist werden, en hoeveel tijd het afnemen van de pijnanamnese gevergd had. De pijnanamnese werd afgenomen bij patiënten met matige tot ernstige pijn (pijnintensiteit van 4 of hoger) en bij alle patiënten die pijnmedicatie gebruikten. Deze patiënten moesten pijn hebben die langer bestond dan de verwachte hersteltijd van de oorspronkelijke weefselbeschadiging. Patiënten met cognitieve beperkingen werden geëxcludeerd.

Data analyse Inhoudsvaliditeit. Verpleegkundigen van het Landelijk Verpleegkundig Pijnnetwerk hebben beoordeeld in hoeverre de items van de pijnanamnese inhoudelijk alle relevante aspecten van pijn representeren. Concurrente validiteit. De concurrente validiteit van de pijnanamnese is geëvalueerd aan de hand van convergente en discriminerende validiteit. Bij convergente validiteit staat de vraag centraal in hoeverre de metingen van concepten, die theoretisch aan elkaar gerelateerd zijn, ook in de werkelijkheid gerelateerd blijken te zijn. Bij discriminante validiteit gaat het om het omgekeerde, namelijk in hoeverre metingen van concepten, die theoretisch niet aan elkaar gerelateerd zijn, ook in werkelijkheid niet gerelateerd blijken te zijn. Betrouwbaarheid. Een schatting van de betrouwbaarheid van (delen) van de pijnanamnese was op basis van de gegevens uit het huidige onderzoek niet mogelijk, doordat in dit onderzoek de anamnese maar eenmalig werd afgenomen. Echter resultaten van voorafgaand betrouwbaarheidsonderzoek van de BPI en de MPQ kunnen naar de huidige ontwikkelde pijnanamnese worden geëxtrapoleerd.9,13,20-23 De validiteit van de pijnmeting (NRS) is veelvuldig onderzocht. In verschillende studies is een acceptabel niveau van validiteit en betrouwbaarheid van de NRS aangetoond voor zowel acute als chronische pijn, als tevens bij verschillende leeftijdsgroepen.12-16, 20-24 Met behulp van Structural Equation Modeling (SEM) is onderzocht of de antwoorden op de vragen naar de symptomen (vraag 10a tot en met 12g) al dan niet confirmeren met de bestaande drie factorstructuur in de pijnanamnese

Tabel 1. Oorzaak van de pijn N Rugklachten Kanker (behandeling) Wonden Trauma Reuma en arthrose Operatie Dystrofie Anders Geen idee Totaal

(%)

28 25 13 12 11 11 6 19 18 148

(19,5) (17,5) ( 9,1) ( 8,4) ( 7,7) ( 7,7) ( 4,2) (13,3) (12,6) (100 )

(vraag 10, 11 en 12). Hierbij werd gebruik gemaakt van het programma EQS, versie 6 voor Windows. De Root MeanSquare Error of Approximation (RMSEA) is een index die de discrepantie tussen de geobserveerde en door het model geïmpliceerde (co)varianties aangeeft, rekening houdend met de complexiteit van het model. Deze index is gebaseerd op een Maximum Likelihood (ML) schatting. Voor een goede representatie dient de RMSEA ≤ 0,6 te zijn. Tevens is de interne consistentie van deze drie factoren hiermee berekend met behulp van Cronbach’s alpha.

Resultaten Patiënten De pijnanamnese is bij 148 patiënten in 15 verschillende zorginstellingen in Nederland verblijvend, afgenomen. Dit waren negen perifere ziekenhuizen, twee academisch ziekenhuizen, twee thuiszorginstellingen, één hospice en één verpleeghuis. In de ziekenhuizen is de pijnanamnese op interne, chirurgische en poliklinische afdelingen afgenomen. Van de 148 pijnanamneses zijn er 41 (28%) door de patiënt zelf ingevuld en 107 (72%) door een verpleegkundige. De mediane duur van de pijn was 12 maanden (interkwartielafstand: 46; range: 0-720). Bij 53 patiënten (36%) werd aangegeven dat zij acute pijn hadden en bij 82 patiënten (55%) dat zij chronische pijn (pijn met een duur van tenminste zes maanden) hadden. Van dertien patiënten ontbrak deze informatie. Aan patiënten is ook gevraagd wat naar hun mening de oorzaak van de pijn was. Bij vijf patiënten (3%) ontbrak dit gegeven. De meest genoemde oorzaken van de pijn waren rugklachten en kanker(behandeling) (zie tabel 1). In totaal gaven 18 patiënten (12,6%) aan niet te weten wat de oorzaak van de pijn was. Gemiddeld gaven zij voor hun pijn op dit moment een 5.3 (sd=2.5) en voor hun gemiddelde pijn van de laatste week gemiddeld een 6.3 (sd=2.2). Draaglijke pijn was voor deze groep patiënten gemiddeld 4.3 (sd=2.0) (zie tabel 2). De meest voorkomende locaties waar patiënten aangaven pijn te hebben, waren benen (38,5%), rug (35,8%), en armen en schouders (23,6%) (zie tabel 3). Op de vraag ‘Hoe zou u de pijn het beste kunnen omschrijven?’ was de spreiding groot. Praktisch alle genoemde termen in de pijnanamnese werden aangegeven. De meest voorkomende termen waren: stekend, schietend, drukkend, doorboTabel 2. Pijnintensiteit Gem. Pijn op dit moment Minste pijn Ergste pijn Gemiddelde pijn laatste week Draaglijke pijn

5.3 3.4 8.4 6.3 4.3

(sd) (2.5) (2.2) (1.6) (2.2) (2.0) 7


Tabel 3. Lokaties van pijn Benen Rug Armen, schouders Buik Nek, hals Borst Hoofd, gezicht

N

(%)

57 53 35 16 16 15 12

(38,5) (35,8) (23,6) (10,8) (10,8) (10,1) ( 8,1)

Patiënten kunnen op meerdere locaties pijn hebben. Vandaar totaal percentage > 100

rend, branderig, scherp en messcherp. In totaal gaven 24 patiënten extra het woord ‘zeurend’ aan. Dit werd na de analyse aan de pijnanamnese toegevoegd. De vraag in hoeverre pijn het slapen belemmerde (vraag 16) werd in dit onderzoek niet eenduidig ingevuld, patiënten die aangaven dat pijn het slapen niet belemmerde, gaven ook aan dat pijn wel het doorslapen beïnvloedde. Deze vraag werd na de analyse aangepast. Uiteindelijk gaven 67% van de patiënten aan dat pijn het slapen beïnvloedde.

Verpleegkundigen In totaal hebben 21 verpleegkundigen uit vijftien verschillende instellingen de pijnanamnese uitgeprobeerd en een reactie naar de werkgroep gestuurd. Het niveau en ervaring van de verpleegkundigen was verschillend; zowel leerlingverpleegkundigen, teamverpleegkundigen, senioren als ook gespecialiseerde verpleegkundigen hebben aan het project meegewerkt.

Validiteit Inhoudsvaliditeit Het merendeel van de verpleegkundigen die aan de pilot hebben meegewerkt (91%) vond dat er geen overbodige of irrelevante vragen in de pijnanamnese stonden. Drie verpleegkundigen gaven aan een vraag naar de tevredenheid met de pijnbestrijding te missen. Verder gaf men aan dat de pijnanamnese alle relevante aspecten van pijn dekte. Alle respondenten rapporteerden dat zij door het afnemen van de pijnanamnese een goed en volledig beeld van de pijn van de patiënt hadden gekregen. Concurrente validiteit De concurrente validiteit van de pijnmeting is gemeten aan de hand van convergente en discriminerende validiteit. Patiënten die aangaven pijn op de borst te hebben, gaven tevens aan dat de pijn in aanvallen verloopt of dat de pijn wisselend van ernst is, en gaven daarentegen nooit aan dat de pijn altijd even erg aanwezig is. Patiënten die aangaven dat een hernia de oorzaak van de pijn is, gaven allen aan pijn in de rug en/of de benen te hebben, de pijn is altijd aanwezig, al wisselt deze wel in ernst bij de meerderheid. Dezelfde mensen gaven aan dat de pijn vooral verergerd werd door bepaalde houdingen en bewegingen en dat vooral het aannemen van een andere houding en het nemen van rust hielp de pijn te verminderen.

Betrouwbaarheid De factorstructuur van de vragen naar belemmerende factoren en symptomen (10a tot en met 12g) kan worden bevestigd. De Root Mean-Square Error of Approximation 8


(RMSEA) bedroeg 0.06 (90% CI: 0.034; 0.08). Deze index is gebaseerd op een Maximum Likelihood (ML) schatting – Robust Method, vanwege de zeer scheve verdelingen van de antwoorden op de vragen. De interne consistentie van de items (Crohnbach’s alpha) van vraag 10, 11 en 12 bedroeg respectievelijk 0,80, 0,71 en 0,82.

Bruikbaarheid Van de 21 verpleegkundigen die aan de pilot hebben meegewerkt, hebben 19 het evaluatieformulier geretourneerd. Zij vonden dat de vragen van de pijnanamnese duidelijk waren gesteld. Eén verpleegkundige gaf aan dat patiënten moeite hadden om vraag 5 (omschrijving van de pijn, zie bijlage 1) in te vullen. Zeventien verpleegkundigen vonden dat de vragen van de pijnanamnese makkelijk waren te beantwoorden. Twee gaven aan dat patiënten het moeilijk vonden om hun pijn in een cijfer uit te drukken, en dan vooral om een cijfer te geven aan draaglijke pijn. Tevens gaven zij aan dat enkele patiënten het moeilijk vonden om hun pijnmedicatie te noemen. Ter aanvulling rapporteerden zij dat zij deze vraag overbodig vonden, omdat volgens hen de meeste patiënten niet weten welke medicatie zij slikken en dat de medicatie beter via de apothekerslijst verkregen kan worden. De handleiding behorende bij de pijnanamnese werd door iedereen duidelijk gevonden. Men gaf wel aan dat het belangrijk was deze goed door te nemen alvorens de pijnanamnese af te nemen. Het invullen van de pijnanamnese duurde gemiddeld 15 minuten, wanneer de patiënt deze zelf invulde, duurde het gemiddeld 25 minuten.

Conclusie en discussie In Nederland worden in de praktijk vele verschillende pijnanamneses gebruikt en nog steeds nieuwe ontwikkeld zonder rekening te houden met hetgeen al aanwezig is. Door een werkgroep van het LVP is een pijnanamnese ontwikkeld waarbij zoveel mogelijk gebruik is gemaakt van items uit gevalideerde lijsten en klinische expertise. De ontwikkelde pijnanamnese is beoordeeld door ervaren verpleegkundigen, afkomstig uit verschillende werkvelden en gespecialiseerd in pijnbestrijding. Zij gaven aan dat alle relevante aspecten van pijn verwerkt zijn en dat de vragen van de anamnese een valide meting van de pijn mogelijk maken. Uit de resultaten blijkt dat de helft van de patiënten al een jaar of langer pijnklachten had. Voor de pijn op dit moment en de gemiddelde pijn gaven ze gemiddeld matige pijn aan en het merendeel van de patiënten kan aangeven wat de oorzaak van de pijn is. Uit de analyse van de verzamelde gegevens kwam dat 16% van de patiënten hun pijn als zeurend omschreef, een term die op dat moment nog niet in de anamnese was opgenomen. Na de analyse is deze term aan de anamnese toegevoegd. De enige vraag die onduidelijkheid gaf, was de vraag of pijn het slapen belemmerde en zo ja, in hoeverre dit het geval was. Deze vraag werd niet eenduidig ingevuld zodat deze in de uiteindelijke anamnese geherformuleerd is. De nieuwe versie van de pijnanamnese, met de aangegeven aanpassingen, is bijgevoegd in de bijlage. Met betrekking tot de psychometrische kenmerken van de pijnanamnese is een hoog niveau van inhoudsvaliditeit gevonden. De bevindingen vormen tevens een aanwijzing voor de concurrente validiteit van de ontwikkelde pijnanamnese. Met behulp van Structural Equation Modeling werd onderzocht in hoeverre de in de pijnanamnese aanwezige factorstructuur van de items 10a tot en met 12g geconfirmeerd kon worden. Uit de RMSEA bleek dat het

model, i.c. de drie factorstructuur, een goede representatie is van de verkregen data. Uit de berekende maat voor interne consistentie bleek voor vraag 11 een acceptabele en voor vraag 10 en 12 een goede betrouwbaarheid. Uit dit onderzoek blijkt dat de anamnese goed bruikbaar is in de praktijk en een goede validiteit heeft. Tevens was het mogelijk de betrouwbaarheid van de vragen naar de symptomen, vraag 10, 11 en 12, aan te tonen, c.q. aannemelijk te maken. Voor vraag 1 tot en met 6 is dit al eerder

uitgevoerd in het kader van de BPI en MPQ. In de toekomst dient echter verder onderzoek te worden gedaan naar de metrische kwaliteiten van de pijnanamnese en dan met name naar de betrouwbaarheid van die vragen waarvan dit op grond van het huidige onderzoek niet kon worden vastgesteld. De landelijke pijnanamnese is klaar voor introductie. De pijnanamnese is te downloaden van de website van het Pijnkenniscentrum Rotterdam (www.erasmusmc.nl/pijn).

Bijlage 1 Pijnanamnese BETREFT PATIËNT: Naam verpleegkundige: Afdeling: Instelling: Datum: Probleem

M/V

1. WAAR HEEFT U PIJN? (op tekening aangeven, indien van toepassing op meerdere plaatsen)

Rechts

Links

Links

Rechts

2. SINDS WANNEER HEEFT U DEZE PIJN?

………dagen

3. HOE IS UW PIJN ONTSTAAN?

0 geleidelijk

4. WELK VERLOOP HEEFT UW PIJN?

0 De pijn is steeds even erg aanwezig 0 De pijn verloopt in aanvallen, d.w.z. tussen de aanvallen is de pijn weg 0 De pijn is wisselend van ernst maar is nooit helemaal weg

5. HOE ZOU U DE PIJN DIE U VOELT

1 0 opflikkerend 0 flitsend 0 schietend

2 0 prikkelend 0 stekend 0 doorborend

3 0 drukkend 0 knellend 0 snoerend

4 0 branderig

5 0 scherp

6 0 zeurend

HET BESTE KUNNEN OMSCHRIJVEN?

………weken

………maanden

……….jaren

0 plotseling

0 brandend 0 snijdend 0 knagend 0 vlammend 0 messcherp 0 hardnekkig 0 anders,nl…………………………………………………………….. 6. ALS U UW PIJN UITDRUKT IN EEN CIJFER TUSSEN 0 EN 10, WAARBIJ 0 BETEKENT GEEN PIJN EN 10 BETEKENT DE ERGSTE PIJN DIE U ZICH KUNT VOORSTELLEN, HOEVEEL PIJN

a. heeft u op dit moment? b. had u gemiddeld de afgelopen week? c. heeft u als uw pijn het minst erg is? d. heeft u als uw pijn op zijn ergst is? e. vindt u draaglijk?

....... ....... ....... ........ ........

Etiologie (oorzaak + samenhangende factoren) 7. WAARDOOR DENKT U DAT WORDT VEROORZAAKT?

UW PIJN

………………………………………………………………. ……………………………………………………………….. 9


Bijlage 1 (vervolg)

Pijnanamnese BETREFT PATIËNT: Naam verpleegkundige: Afdeling: Instelling: Datum: Probleem

M/V


Links

Rechts

Links

Rechts


………dagen


0 geleidelijk







4 0 branderig

5 0 scherp

6 0 zeurend


………weken

………maanden

……….jaren

0 plotseling



....... ....... ....... ........ ........


UW PIJN

………………………………………………………………. ………………………………………………………………..

10


Pijnanamnese BETREFT PATIËNT: Naam verpleegkundige: Afdeling: Instelling: Datum: Probleem

M/V


Links

Rechts

Links

Rechts


………dagen


0 geleidelijk







4 0 branderig

5 0 scherp

6 0 zeurend


………weken

………maanden

……….jaren

0 plotseling



....... ....... ....... ........ ........


UW PIJN

………………………………………………………………. ………………………………………………………………..

11


Correspondentie adres

12. Coll AM, Ameen JR, and Mead D, Postoperative pain assessment tools in day

Erasmus MC – Daniel den Hoed Kamer G0-03 Groene Hilledijk 301 3075 EA Rotterdam 010 – 4391439 fax: 010 – 4391003 [email protected]

15. Jamison RN and Brown GK, Validation of hourly pain intensity profiles with

Literatuur

16. McCaffery M and Pasero CL, Pain ratings: the fifth vital sign. Am J Nurs, 1997.

surgery: literature review. J Adv Nurs, 2004. 46(2): p. 124-33. 13. De Wit R, Vecht Ch, Douma J, van Leersum RL, Bols A, Geurts AM, Cleeland CS, The Brief Pain Inventory - Dutch language version (BPI-D): a validation study. submitted. 14. Jensen MP and McFarland CA, Increasing the reliability and validity of pain intensity measurement in chronic pain patients. Pain, 1993. 55(2): p. 195-203. chronic pain patients. Pain, 1991. 45(2): p. 123-8.

1. Schulkens - van de Pol JA, Pijn en pijnbehandeling bij de patiënt met kanker. 2003, Groningen: Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn. 2. Gezondheidsraad, Advies inzake pijnbehandeling. 1986, Gezondheidsraad: Den Haag. 3. Enting RH, Oldenmenger WH, and Sillevis Smitt PAE. The prevalence of cancer pain and the quality of treatment in Dutch cancer outpatients. in EFIC. 2003. Prague. 4. Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Edmonson JH, Blum RH, Stewart JA, Pandya KJ, Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med, 1994. 330(9): p. 592-6.

97(2): p. 15-6. 17. Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R, Kaasa S, Poulain P, Radbruch L, De Conno F, Pain measurement tools and methods in clinical research in palliative care: recommendations of an Expert Working Group of the European Association of Palliative Care. J Pain Symptom Manage, 2002. 23(3): p. 239-55. 18. de Wit R, Oldenmenger WH, Witkamp FE, Multidisciplinaire pijnteams in Nederlandse ziekenhuizen. Nederlands Tijdschrift Pijn en Pijnbestrijding, 2001. 21(8): p. 14-16. 19. de Wit R, Boerlage A, Stronks DL, Baars FPM, Voorkomen van pijn bij bewoners in verpleeg- en verzorgingshuizen. Pijninfo, 2004(2): p. 73-82.

5. de Wit R, van Dam R, Vielvoye-Kerkmeer A, Mattern C, Abu-Saad HH, The

20. Keller S, Bann CM, Dodd SL, Schein J, Mendoza TR, Cleeland CS, Validity of the

treatment of chronic cancer pain in a cancer hospital in The Netherlands. J Pain

brief pain inventory for use in documenting the outcomes of patients with noncancer

Symptom Manage, 1999. 17(5): p. 333-50. 6. Okuyama T, Wang XS, Akechi T, Mendoza TR, Hosaka T, Cleeland CS, Uchitomi Y, Adequacy of cancer pain management in a Japanese Cancer Hospital. Jpn J Clin Oncol, 2004. 34(1): p. 37-42. 7. Cascinu S, Giordani P, Agostinelli R, Gasparini G, Barni S, Beretta GD, Pulita F, Iacorossi L, Gattuso D, Mare M, Munao S, Labianca R, Todeschini R, Camisa R,

pain. Clin J Pain, 2004. 20(5): p. 309-18. 21. Tan G, Jensen MP, Thornby JI, Shanti BF, Validation of the Brief Pain Inventory for chronic nonmalignant pain. J Pain, 2004. 5(2): p. 133-7. 22. Melzack R, The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain, 1975. 1(3): p. 277-99. 23. Graham C, Bond SS, Gerkovich MM, Cook MR, Use of the McGill pain

Cellerino R, Catalano, G, Pain and its treatment in hospitalized patients with

questionnaire in the assessment of cancer pain: replicability and consistency. Pain,

metastatic cancer. Support Care Cancer, 2003. 11(9): p. 587-92.

1980. 8(3): p. 377-87.

8. Mystakidou K, Mendoza T, Tsilika E, Befon S, Parpa E, Bellos G, Vlahos L,

24. Meissner JE, McGill-Melzack pain questionnaire. Nursing, 1980. 10(1): p. 50-1.

Cleeland CS, Greek brief pain inventory: validation and utility in cancer pain.

25. Kremer E and JH Atkinson Jr., Pain measurement: construct validity of the affective

Oncology, 2001. 60(1): p. 35-42. 9. Cleeland CS and Ryan KM, Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singapore, 1994. 23(2): p. 129-38. 10. Trowbridge R, Dugan W, Jay SJ, Littrell D, Casebeer LL, Edgerton S, Anderson J, O’Toole, JB, Determining the effectiveness of a clinical-practice intervention in improving the control of pain in outpatients with cancer. Acad Med, 1997. 72(9): p. 798-800. 11. Committee, A.P.S.Q.o.C., Quality improvement guidelines for the treatment of acute pain and cancer pain. JAMA, 1995. 274: p. 1874-80.

12


dimension of the McGill Pain Questionnaire with chronic benign pain patients. Pain, 1981. 11(1): p. 93-100. 26. Vanderiet K, Adriaensen H, Carton H, Vertommen H, The McGill Pain Questionnaire constructed for the Dutch language (MPQ-DV). Preliminary data concerning reliability and validity. Pain, 1987. 30(3): p. 395-408. 27. Gezondheidszorg, I.v.d., Het resultaat telt. Prestatie indicatoren als onafhankelijke graadmeter van in ziekenhuizen verleende zorg. 2005: Den Haag.

Multidisciplinaire behandeling voor chronische rugpatiënten: waarom, waarvoor en voor wie? H.M. Koning1, M.E.J. Hermens2, E. Heybroek3, J.G. Koster4 en D. M. Tulner5

Samenvatting Multidisciplinaire behandelingsprogramma’s voor patiënten met chronische lage rugklachten kunnen pijnklachten verminderen, het lichamelijk functioneren verbeteren, en patiënten beter met hun pijnklachten laten omgaan. Vrouwelijke rugpatiënten met een hoge pijntolerantie, die geen ernstige pijn ervaren en matig met hun pijn kunnen omgaan, zijn goede kandidaten voor deze behandeling. Cognitieve gedragstherapie is verantwoordelijk voor de gunstige effecten van een multidisciplinair pijnprogramma.

Figuur 1 Een multidisciplinaire pijnbehandeling bestaat uit een oefentherapie om de lichamelijke functie te herstellen, cognitieve technieken voor het omgaan met belemmeringen, en educatie.

Summary A multidisciplinary treatment program for chronic low back pain can reduce pain, improve function, and enhance coping with pain in daily living. Female patients with a high pain tolerance, without serious pain, and the presence of moderate, but not severe, psychological stress have a good chance for a successful outcome. Cognitive-behavioural therapy is an essential component for a successful multidisciplinary treatment program.

Key-words Multidisciplinary pain therapy Low back pain Cognitive-behavioural therapy

Inleiding De multidisciplinaire behandeling van chronische pijn geldt als alternatief voor de traditionele medische benadering van chronische pijnproblemen. Somatische interventies, gericht op het oplossen van de pijnklachten, zijn niet altijd mogelijk. Multidisciplinaire behandelingen richten zich op andere doelen, zoals het herstellen van het lichamelijk functioneren tijdens dagelijkse activiteiten, het zelf beter kunnen omgaan met pijn, en een verminderd gebruik van de gezondheidszorg. Hoewel multidisciplinaire pijnprogramma’s effectief zijn, blijven er essentiële vragen over deze aanpak bestaan.1,2 Het is nog steeds niet duidelijk welke onderdelen van de behandeling verantwoordelijk zijn voor het behandelresultaat en welke rugpatiënten het meest geschikt zijn voor deze aanpak.3

Wat is een multidisciplinaire behandeling voor chronische lage rugklachten? Een multidisciplinaire pijnbehandeling bestaat uit een oefentherapie om de lichamelijke functie te herstellen, cognitieve technieken voor het omgaan met belemmeringen, en educatie (Figuur 1). De uitvoer van het programma gebeurt onder de verantwoordelijkheid van een medicus. Naast een medicus, kan het behandelteam bestaan uit een psycholoog, gedragstherapeut, fysiotherapeut, ergotherapeut en/of maatschappelijk werker. De multidisciplinaire pijnprogramma’s variëren zowel in plaats (klinisch/poliklinisch) als in duur en intensiteit van de ver-

schillende interventies. Er zijn in het algemeen twee categoriën: dagelijkse intensieve programma’s met meer dan 100 behandelingsuren en programma’s 1-2 maal per week met een behandelingsduur minder dan 30 uur.

Effectiviteit van een multidisciplinaire behandeling voor chronische lage rugklachten Multidisciplinaire behandelingsprogramma’s voor patiënten met chronische lage rugklachten kunnen pijnklachten verminderen, maar verbeteren vooral het omgaan met pijn, minder belemmeringen ervaren, meer kunnen doen, en een verminderd gebruik van gezondheidszorg.2,4,5 De gunstige effecten bleven bestaan bij evaluatie na 6 en 12 maanden.4,5,6 Meta-analyse van de multidisciplinaire behandelingsprogramma’s voor chronische lage rugklachten laat zien dat deze behandeling een beter effect geeft dan monodisciplinaire therapie, zoals fysiotherapie.1 Er is sterk bewijs dat intensieve multidisciplinaire behandeling de lichamelijke functie verbetert en matig bewijs dat het pijn vermindert bij patiënten met langdurig lage rugklachten, vergeleken met de gebruikelijke aanpak. Er waren tegengestelde resultaten over het effect van multidisciplinaire behandeling op toekomstige deelname aan het arbeidsproces.

1 Dr. H.M. Koning, Afdeling Anesthesiologie, Medisch Centrum Leeuwarden, 2 M.E.J. Hermens, Afdeling Medische Psychologie, Medisch Centrum Leeuwarden, 3 E. Heybroek, Afdeling Revalidatie, Medisch Centrum Leeuwarden, 4 J.G. Koster, Afdeling Neurologie, Medisch Centrum Leeuwarden, 5 D.M. Tulner, Afdeling Psychiatrie, Medisch Centrum Leeuwarden 13


Pijnvermindering Bij 0-62% van de chronische rugpatiënten treedt er na een multidisciplinair pijnprogramma pijnverlichting op.4,7 De gemiddelde pijnverlichting is matig en is slechts 0-27 op een 100-mm VAS schaal.2,4,6,7 Gunstige factoren voor het optreden van pijnverlichting na multidisciplinaire behandelingsprogramma’s voor chronische lage rugklachten zijn: geen uitkering, minder dan 6 maanden afwezig van het werk, eerdere ziekenhuisopnames voor rugklachten waren van korte duur, minder medische consultaties vooraf, en ongestoorde rompextensie is mogelijk.5

In- en exclusiecriteria voor een multidisciplinaire behandeling voor rugklachten In de literatuur worden de volgende inclusiecriteria voor multidisciplinaire pijnprogramma’s genoemd: • Aspecifieke lage rugklachten en/of uitstralende pijn naar het been. • De leeftijd van de patiënt varieert tussen 18 en 65 jaar. • De patiënt wordt verander-, leer- en trainbaar geacht. De patiënt kan zich vinden in en is gemotiveerd voor de behandelprincipes van het pijnprogramma. Exclusiecriteria zijn: • Het gelijktijdig of in de toekomst nog ondergaan van andere behandelingen voor deze klachten. • In het verleden al een revalidatieprogramma voor deze klachten ondergaan. •Aanwezige co-morbiditeit, zoals progressieve ziekten, infecties, kanker, reumatoïde artritis, bindweefselziekten, ernstige medische aandoeningen (b.v. chronische respiratoire aandoeningen, diabetes mellitus, hartfalen), ernstige orthopedische problemen, en psychiatrische problemen (b.v. alcohol abusus, organisch psychosyndroom, psychose). • Sociale en lichamelijke omstandigheden, waardoor het niet lukt om de behandeling volledig te volgen. • Problemen met de taal. Door deze in- en exclusiecriteria komt een beperkt aantal rugpatiënten in aanmerking voor deze behandeling.

Uitval tijdens een multidisciplinaire behandeling voor chronische lage rugklachten Patiënten kunnen tijdens een multidisciplinaire behandeling het voor gezien houden. De redenen zijn: meer pijnklachten en niet meer door willen gaan, ontevreden met het resultaat van de behandeling, psychosociale problemen, andere werkomstandigheden, en ziekten.8 De afgevallen patiënten kenmerken zich doordat ze van tevoren meer pijn en lichamelijke belemmeringen aangeven, meer ziektedagen en minder contact met hun werk hebben, en grotere psychologische spanningen ervaren.8,9

Voorspellende factoren voor het resultaat van een multidisciplinaire behandeling voor rugklachten Als we van tevoren weten welke chronische rugpatiënten gunstig kunnen reageren op een multidisciplinaire behandeling dan vergroot dit de effectiviteit van deze behandeling.

Geslacht Vrouwen vertonen, in tegenstelling tot mannen, een hoger activiteitsniveau en een verbetering in gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit na multidisciplinaire behandeling.10 Dit lijkt niet voor de pijnvermindering te gelden. Bij vrouwen bestaat er een verband tussen pijntolerantie en het resultaat van multidisciplinaire pijnprogramma’s.11 Vrouwen met een hogere pijntolerantie hadden meer pijnvermindering, minder pijngerelateerde belemmeringen en een verhoogd lichamelijk functioneren na een multidisciplinair pijnprogramma vergeleken met vrouwen met lagere pijntolerantie.

Leeftijd Leeftijd kan het resultaat van een multidisciplinaire behandeling van rugpatiënten voorspellen als het doel terugkeer in het arbeidsproces is.12 Voor alle andere effecten is leeftijd geen voorspellende factor.

Pijnintensiteit De ernst van de rugpijn voor de behandeling heeft grote invloed op het resultaat van de behandeling.3,9 Patiënten die vooraf minder ernstige pijn aangeven, hebben meer kans op een terugkeer naar een actief, normaal leven dan de patiënten met ernstige pijn.

Lichamelijke factoren De medische geschiedenis, lichamelijk onderzoek, en biomechanische testen hebben geen voorspellende waarde voor het resultaat van een multidisciplinaire behandeling voor patiënten met chronische rugpijn.3,4,5

Psychologische factoren Patiënten met chronische pijn kunnen aan de hand van cognitieve en gedragskenmerken in drie groepen ingedeeld worden (Tabel 1):13,14 • Aangepast gedrag: patiënten met de minst ernstige pijnklachten, weinig belemmeringen in het dagelijks leven met een hoog activiteitsniveau, en weinig affectieve klachten. • Disfunctioneel: patiënten met ernstige pijnklachten, ernstige belemmeringen in het dagelijks leven, en ernstige psychologische (affectieve) klachten. • Interpersoonlijke klachten: patiënten met tussenliggende scores voor zowel de ernst van de pijnklachten, affectieve klachten, als ook voor het activiteitsniveau.

Tabel 1: Indeling van patiënten met chronische (rug-)pijn aan de hand van cognitieve en gedragskenmerken

Intensiteit pijn Belemmeringen dagelijks leven Prevalentie bij pijn Geslacht: vrouw (%) Ziektedagen afgelopen 3 maanden

Aangepast gedrag

Interpersoonlijke klachten

Disfunctioneel

+ + 27-42% 44% 45

++ ++ 19-35% 45% 43

+++ +++ 27-38% 59% 65

14


.

(13,14)

Tabel 2: Percentage van patiënten die verbeterd waren 18 maanden na een revalidatieprogramma

Pijn Lichamelijk functioneren Geestelijke gezondheid Globale gezondheid

(13)

Aangepast gedrag

Disfunctioneel

Interpersoonlijke klachten

57.9 49.1 45.6 52.6

58.7 47.8 63.0 60.9

64.5 64.5 51.6 77.4

Tabel 2 laat de resultaten van multidisciplinaire pijnrevalidatie bij patiënten met chronische lage rugklachten zien.13 De psychologische onderverdeling van de patiënten toont aan dat juist de groep patiënten met het profiel interpersoonlijke klachten het beste op behandeling reageert. Zeer grote psychologische spanningen kunnen de behandelingen belemmeren. Het ontbreken van psychologische spanningen kan wijzen op tevredenheid met de situatie wat vervolgens geen reden hoeft te zijn voor verandering. Het kunnen omgaan met pijn is een belangrijke prognostische factor. Patiënten met een goed resultaat na een multidisciplinair pijnprogramma zijn degenen die voor de behandeling betere controle over hun pijn hadden.

Arbeid Arbeidsomstandigheden van een rugpatiënt hebben weinig effect op een gunstig resultaat van het multidisciplinair pijnprogramma.4,5 Echter, hoe langer de tijd dat iemand niet meer werkt, des te minder kans op pijnreductie na behandeling.9

Uitkering Ziektewinst staat voor een slechte prognose na een multidisciplinaire pijnbehandeling. In de literatuur is er geen overtuigend bewijs voor deze stelling.

Het multidisciplinaire programma De duur van het programma en of de patiënten individueel of in een groep behandeld worden, beïnvloeden het resultaat van de behandeling niet.15 Wel is de interactie tussen zorgverleners en de patiënten van belang.12,16 Succes van een multidisciplinair pijnprogramma kan voorspeld worden door de mate waarin het begrip van zowel de patiënt medicus, als psycholoog over de aandoening van de patiënt overeenstemmen. De kennis en ervaring van het behandelteam is daarbij belangrijk. Een anamnese afgenomen en geïnterpreteerd door een ervaren medicus geeft vooraf al een goede inschatting van het resultaat van een multidisciplinair pijnprogramma.12

Algemeen oordeel Vrouwelijke rugpatiënten met een hoge pijntolerantie, die geen ernstige pijn ervaren en matig met hun pijn kunnen omgaan, lijken goede kandidaten voor een multidisciplinaire pijnbehandeling.

Wat is de toegevoegde waarde van de verschillende interventies bij multidisciplinaire therapie? Een multidisciplinaire behandeling van pijn bestaat gewoonlijk uit een combinatie van fysiotherapeutische, psychologische, gedrags- en/of educatie-interventies.

Oefentherapie Oefentherapie op zich kan de functionele belemmeringen

en de pijnklachten van chronische rugpatiënten verminderen. Na een multidisciplinaire behandeling van chronische rugpatiënten is er een verbetering van 30-50% in lichamelijk functioneren.17 Echter, patiënten met een grote verbetering in lichamelijk functioneren door deze behandeling waren niet beter af dan de andere patiënten. Oefentherapie kan ook nadelige effecten teweeg brengen door meer belasting en meer pijn te veroorzaken.

Educatie Uitleg helpt om belemmerende gedachten, zoals angst voor pijn en angst voor letsel, te begrijpen en weg te nemen.18,19 Educatie aan rugpatiënten vermindert de pijnintensiteit, de negatieve gedachten als reactie op pijn, en belemmeringen in het dagelijks leven.

Het gebruik van aangeleerde technieken om anders met de pijn om te gaan Het anders omgaan met pijn is een belangrijk doel bij de multidisciplinaire behandeling van chronische rugpatiënten. Echter, de manieren waarop men met pijn omgaat, blijken niet specifiek voor deze aandoening maar meer een individueel kenmerk. Het resultaat van deze behandeling komt niet door het toenemende gebruik van aangeleerde technieken om anders met pijn om te gaan, maar met name door een afname van onjuiste en negatieve gedachten als pijn optreedt.4,5 Gedragstherapie en educatie kunnen deze veranderingen in pijngedachten ook bewerkstelligen en een psychologische interventie hoeft niet standaard bij een multidisciplinair pijnprogramma aanwezig te zijn.6

Gedragsinterventies Gedragstherapie voor chronische rugpatiënten kan pijn, belemmeringen en de aanwezigheid van depressies verminderen.15,20,21 Bij 47% van de patiënten treedt er een duidelijke verbetering van één van deze effecten op. Vooral zeer gespannen patiënten zonder controle over hun pijn en met zeer negatieve levensgebeurtenissen in hun voorgeschiedenis reageren slecht op deze behandeling.

Algemeen oordeel Verandering van onjuiste en negatieve gedachten bij pijn lijkt verantwoordelijk voor een gunstig resultaat van multidisciplinaire pijnbehandeling.9 De verschillende interventies van multidisciplinaire pijnprogramma’s werken op dit mechanisme.6 De vraag is dan ook of al deze interventies noodzakelijk zijn voor een goed resultaat van multidisciplinaire behandeling. Een vergelijking tussen de effecten van gedragsgeoriënteerde oefentherapie, cognitieve gedragstherapie, en multidisciplinaire behandeling (oefentherapie met cognitieve gedragstherapie) geeft aan dat bij alle vormen van therapie het alléén vrouwen waren die gunstig reageren.10 Voor een verbeterde gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven voor vrouwen was de mul15


tidisciplinaire behandeling beter dan alleen oefentherapie en gelijk aan cognitieve gedragstherapie. Cognitieve gedragstherapie is verantwoordelijk voor de gunstige effecten van een multidisciplinair pijnprogramma. Oefentherapie en het gebruik van aangeleerde technieken om anders met de pijn om te gaan als onderdeel van een multidisciplinaire pijnprogramma staan ter discussie. Educatie aan rugpatiënten geeft een verbetering van de pijn en lichamelijke belemmeringen, en is een goede ondersteuning voor cognitieve gedragstherapie.22

4. Pfingsten M, Hildebrandt J, Leibing E, Franz C, Saur P. Effectiveness of a multimodal treatment program for chronic low-back pain. Pain 1997; 73: 77-85. 5. Hildebrandt J, Pfingsten M, Saur P, Jansen J. Prediction of success from a multidisciplinary treatment program for chronic low back pain. Spine 1997; 22: 990-1001. 6. Altmeier EM, Lehmann TR, Russell DW, Weinstein JN, Kao CF. The effectiveness of psychological interventions for the rehabilitation of low back pain: a randomized controlled trial evaluation. Pain 1992; 49: 329-35. 7. Oland G, Tveiten G. A trial of modern rehabilitation for chronic low-back pain and disability. Vocational outcome and effect of pain modulation. Spine 1991; 16: 457-9. 8. Bendix AF, Bendix T, Labriola M, Boekgaard P. Functional restoration for chronic

Conclusies en aanbevelingen Multidisciplinaire behandelingsprogramma’s voor patiënten met chronische lage rugklachten kunnen pijnklachten verminderen, het lichamelijk functioneren verbeteren, en patiënten beter met hun pijnklachten laten omgaan. Vrouwelijke rugpatiënten met een hoge pijntolerantie, die geen ernstige pijn ervaren en matig met hun pijn kunnen omgaan, lijken goede kandidaten voor een multidisciplinaire pijnbehandeling. Cognitieve gedragstherapie is verantwoordelijk voor de gunstige effecten van een multidisciplinair pijnprogramma. Educatie is een goede ondersteuning voor cognitieve gedragstherapie. Uitval tijdens een multidisciplinaire behandeling voor langdurige rugklachten is een belangrijk probleem en dient voorkomen te worden. Vrouwelijke rugpatiënten met ernstige pijnklachten, veel lichamelijke beperkingen en grote psychologische spanningen zijn juist de patiënten die tijdens de multidisciplinaire behandeling uitvallen of geen verbetering ervaren. Deze groep patiënten dient reeds voor de uitvoer van het behandelprogramma herkend te worden. Gericht advies van een psychiater en van een ervaren anesthesioloog/pijnbestrijder voor vermindering van de psychologische spanningen en de pijnklachten zou deze patiënten mogelijk wel tot geschiktere kandidaten voor een multidisciplinaire behandeling kunnen maken.

low back pain. Two-year follow-up of two randomized clinical trials. Spine 1998; 23: 717-25. 9. Bendix AF, Bendix T, Haestrup C. Can it be predicted which patients with chronic low back pain should be offered tertiary rehabilitation in a functional restoration program? A search for demographic, socioeconomic, and physical predictors. Spine 1998; 23: 1775-84. 10. Jensen IB, Bergström G, Ljungquist T, Bodin L, Nygren AL. A randomized controlled component analysis of a behavioral medicine rehabilitation program for chronic spinal pain: are the effects dependent on gender? Pain 2001; 91: 65-78. 11. Edwards RR, Doleys DM, Lowery D, Fillingim RB. Pain tolerance as a predictor of outcome following multidisciplinary treatment for chronic pain: differential effects as a function of sex. Pain 2003; 106: 419-26. 12. Fredrickson BE, Trief PM, Van Beveren P, Yuan HA, Baum G. Rehabilitation of the patiënt with chronic back pain. A search for outcome predictors. Spine 1988; 13: 351-3. 13. Bergström G, Jensen IB, Bodin L, Linten SJ, Nygren AL. The impact of psychologically different patiënt groups on outcome after a vocational rehabilitation program for long-term spinal pain patients. Pain 2001; 93: 229-37. 14. Fanciullo GJ, Hanscom B, Weinstein JN, Chawarski MC, Jamison RN, Baird JC. Cluster analysis classification of SF-36 profiles for patients with spinal pain. Spine 2003; 28: 2276-82. 15. Rose MJ, Reilly JP, Pennie B, Bowen-Jones K, Stanley IM, Slade PD. Chronic low back pain rehabilitation programs. A study of the optimum duration of treatment and a comparison of group and individual therapy. Spine 1997; 22: 2246-53. 16. Peebles JE, Moore RJ. Illness schemata in patients with low back pain: predictions of rehabilitation success. The Pain Clinic 2000; 12: 237-46. 17. Mellin G, Harkapaa K, Vanharanta H, Hupli M, Heinonen R, Jarvikoski A.

Correspondentie

Outcome of a multimodal treatment including intensive physical training of

Dr. H.M. Koning, anesthesioloog Medisch Centrum Leeuwarden Postbus 888 8901 BR Leeuwarden Telefoon: 058-2866666 Fax: 058-2867361

patients with chronic low back pain. Spine 1993; 18: 825-9. 18. Klaber Moffett JA, Chase SM, Portek I, Ennis JR. A controlled, prospective study to evaluate the effectiveness of a back school in the relief of chronic low back pain. Spine 1986; 11: 120-2. 19. Moseley GL. Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in people with chronic low back pain. European Journal of Pain 2004; 8: 39-45.

Literatuur 1. Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ. 2001; 322: 1511-6. 2. Jensen IB, Bodin L.Multimodal cognitive-behavioural treatment for workers with chronic spinal pain: a matched cohort study with an 18-month follow-up. Pain 1998; 76: 35-44. 3. van der Hulst M, Vollenbroek-Hutten MMR, IJzerman MJ. A systematic review of sociodemographic, physical, and psychological predictors of multidisciplinary rehabilitation- or, back school treatment outcome in patients with chronic low back pain. Spine 2005; 30: 813-25

16


20. McCracken LM, Turk DC. Behavioral and cognitive-behavioral treatment for chronic pain. Outcome, predictors of outcome, and treatment process. Spine 2002; 27: 2564-73. 21. Slater MA, Doctor JN, Pruitt SD, Atkinson JH. The clinical significance of behavioral treatment for chronic low back pain: an evaluation of effectiveness. Pain 1997; 71: 257-63. 22. Di Fabio RP. Efficacy of comprehensive rehabilitation programs and back school for patients with low back pain: a meta-analysis. Phys. Ther. 1995; 75: 865-78.

The use of pulsed radiofrequency in the treatment of chronic pain J. van Zundert1

Deel 1: Basaal wetenschappelijk onderzoek Radiofrequentie en gepulseerde radiofrequentie ter hoogte van het dorsale ganglion induceren veranderingen in de dorsale hoorn van het ruggenmerg.

Inleiding De exacte pathofysiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan cervicale radiculaire pijn bij mensen zijn nog niet volledig opgehelderd. Het is daarom dat wij de rol van het dorsale ganglion (DRG) als wel de relatie tussen DRG en cervicale radiculaire pijn proberen te begrijpen. Twee mechanismen worden naar voor geschoven die mogelijk cervicale radiculaire pijn verklaren: (1) het lekken van materiaal van de nucleus pulposus op de zenuwwortel en/of (2) de compressie van de zenuwwortel door anatomische anomalieën. De beide pathogene

mechanismen zullen twee processen in de zenuw induceren: (1) een inflammatoire reactie en – hiermee verbonden – (2) veranderingen in het functioneren van de ionenkanalen. Op lange termijn kunnen deze effecten een patroon van hyperexcitabiliteit en spontane ectopische activiteit (ontladingen) in het DRG veroorzaken, hetwelk als pijn wordt geïnterpreteerd. Deze ontladingen dringen via de dorsale afferenten het ruggenmerg binnen en induceren centrale sensitisatie ter hoogte van de synapsen die gelokaliseerd zijn in de dorsale hoorn.1 Figuur 1 geeft een schematische voorstelling van de mechanismen die betrokken zijn bij het ontstaan van radiculaire pijn. Gepulseerde radiofrequentie (PRF) ter hoogte van het dorsale ganglion (DRG) kan een aantrekkelijke toepassing zijn in de behandeling van cervicale radiculaire pijn. PRF

Figuur 1 De gekende veranderingen ter hoogte van het dorsale ganglion na een letsel ter hoogte van de dorsale wortel somata omvatten een inflammatoire cascade (A) met vrijstelling van inflammatoire cytokines en prostaglandines die uiteindelijk leiden tot de vrijstelling van de “nerve growth factor” (NGF). NGF werkt simultaan via een directe activatie van het “snel effect” van de nociceptoren, door binding op de “mitogen activated protein kinase” (MAPK) receptor, tyrosine-kinase-A (TrKA) of vanilloid receptoren (VR1) en warmte gevoelige vanilloid achtige receptoren (VRl-L1). Dit lokt verschillende signaal effecten uit die op hun beurt een massale vrijstelling van de “brain derived neurotrophic factor” (BDNF) en een verhoogde c-Fos expressie induceren. Daarnaast initieert NGF een indirecte activatie “traag effect” via mast cellen en vrijstelling van degranulatieproducten, deze laatste induceren opnieuw NGF vrijstelling. Parallel hieraan zijn er de veranderingen in de ionen kanalen (B) waardoor de Na+ en Ca2+ tonisch actief worden. Deze veranderingen in de ionen kanalen initieert ectopische ontlading, hyperexcitabiliteit en spontaan vuren van het DRG. Dit spontaan vuren tezamen met de verhoogde BDNF expressie is het primair mechanisme van het ontstaan van radiculaire pijn.

Membrane changes Na+ Ca++ Channels inactive

Na+ Ca++ Channels tonically active Ectopic discharge Hyperexcitability

(B)

Spontaneous firing

Nerve injury DRG somata VR-1 VR-L1-1 Trk a

(A)

Direct activation of nociceptors (Fast effect)

Cytokines

Multiple phosphorylation signaling events

BDNF

Radicular pain

c-Fos

NGF

TNF α

Prostaglandins PGE

2

Indirect activation mast cells (Slow effect)

Inflammatory processes 1 Dr. J. van Zundert, Afdeling Anesthesie/pijnbehandeling en Pijnkenniscentrum van het academisch ziekenhuis Maastricht, in samenwerking met de afdeling Kritische Diensten van het Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, België. 17


Tevens bleek er geen verschil tussen de ipsilaterale en heeft voordelen ten opzichte van de tot nu toe gebruikecontralaterale zijde, alhoewel er een trend naar een hoger lijke continue radiofrequentie (RF) procedure omdat de aantal c-Fos immunoreactieve cellen aan de ipsilaterale hypothese is dat het minder neurodestructief is dan RF. zijde te noteren viel. Het werkingsmechanisme van RF werd gedurende lange Deze resultaten tonen een laattijdig en blijvend effect op tijd toegeschreven aan de hitte-werking, maar sinds de de dorsale hoorn van radiofrequente stroom ter hoogte introductie van de gewijzigde PRF wordt verondersteld van het cervicale dorsale ganglion, 7 dagen na de intervendat naast thermocoagulatie andere mechanismen een rol tie. Het vroege effect van PRF ter hoogte van het cervical kunnen spelen. Gedurende de toepassing van hoog freDRG, een stijging van de c-Fos immunoreactieve cellen in quente stroom in de nabijheid van neuronale weefsels de lamina I en II van de dorsale hoorn werd reeds beschrewordt een elektrisch veld opgewekt dat verantwoordelijk ven.6 De detecteerbare concentraties aan c-Fos zijn onder is voor de meeste effecten, zoals de krachten op en het bewegen van ionen die op hun beurt frictie uitvoeren en basale omstandigheden zeer laag7, wat bevestigd werd warmte produceren. Wanneer de stroom op een continue door de observaties in de preparaten van dieren die een manier wordt afgeleverd stijgt de temperatuur in het sham interventie kregen als wel in de secties rostraal en weefsel rond de electrodetip maar deze neemt geleidelijk caudaal van C5/C6 van dieren uit de aktieve groepen. af verder van de tip. In het geval van PRF worden tijdens Het c-Fos proteïne, niet-specifieke merker voor cellulaire de “actieve” stoot, hogere voltages van RF stroom afgeleactiviteit, wordt binnen enkele minuten na een acute verd dan bij continue RF. Dit resulteert, bij PRF, in een pijnprikkel geïnduceerd in het ruggenmerg. De maximale elektrisch veld met hogere dichtheid rond de electrodeconcentratie wordt bereikt na 1-3 uren.4,8-13 Daarnaast tip. Dit elektrisch veld kan mogelijk de celmembraan wordt een tweede populatie c-Fos immunoreactieve celveranderen.2 Blootstelling van geïsoleerde, gekweekte cellen aan een elektrisch veld gaat Figuur 2 gepaard met een op-regulatie van de niet-speciSchematische voorstelling van een transversale doorsnede van het fieke intermediaire vroege gen merker, c-Fos, als ruggenmerg van de rat ter hoogte van C5 (A). De cirkel toont het deel wel de transcriptie van andere nog niet geïdendat in (B) is weergegeven. Figuur B toont een transversale doorsnetificeerde genen.3 Functionele anatomische de van het cervicale ruggenmerg ter hoogte van C5 van een rat mapping op basis van c-Fos werd gevalideerd behandeld met gepulseerde radiofrequentie ter hoogte van het dorals een krachtige techniek om geactiveerde sale ganglion. De c-Fos immunoreactieve cellen (zwarte stippen) neuronen te identificeren.4 Er komen meer bevinden zich in de dorsale hoorn. bewijzen die suggereren dat veranderingen in de vroege gen expressie in het zenuwstelsel een teken zijn voor lange termijn aanpassing binnen A een specifieke neuronale baan.5 In de experimentele setting resulteerde de toediening van gepulseerde radiofrequente stroom ter hoogte van het cervical DRG in een vroegtijdige (3 uur) verhoogde c-Fos expressie in de pijnverwerkende neuronen van de dorsale hoorn van ratten.6 Om het laattijdige effect van radiofrequente en gepulseerde radiofrequente stroom toegediend ter hoogte van het cervicale DRG op de dorsale hoorn van het ruggenmerg na te gaan werden volwassen ratten in 4 groepen onderverdeeld die continue RF aan 67 °C gedurende 60 seconden, PRF gedurende 120 seconden, PRF gedurende 8 minuten of een sham interventie kregen. Zeven dagen na de ingreep werden de dieren geofferd om de laattijdige effecten in de dorsale hoorn ter hoogte van nivo cervicaal 5 en 6 (C5/C6) te kunnen bestuderen. Zoals in figuur 2 weergegeven, zijn de typische c-Fos celkernen voornamelijk gelokaliseerd in de dorsale hoorn. Terwijl de controle preparaten, die niet met de primaire anti-lichamen geïncubeerd werden negatief waren. Bij dieren die een sham interventie kregen werden relatief weinig c-Fos immunoreactieve cellen genoteerd, terwijl er een significante stijging van het aantal c-Fos immunoreactieve cellen geobserveerd werd in de preparaten van alle dieren die een aktieve behandeling kregen. Er was geen significant verschil in het aantal c-Fos immunoreactieve cellen tussen de 4 groepen.

B

18


len zichtbaar in de diepe ruggenmerglagen na 8 uren met een maximum na 16 uren. Deze tweede golf start ipsilateraal en verspreidt zich om bilateraal te worden.5 De observatie dat c-Fos nog steeds aanwezig is 7 dagen na de interventie suggereert een langdurige activiteit, aangezien het meetmoment aanzienlijk later is dan de verwachte duur van c-Fos expressie, veroorzaakt door de acute reactie na de heelkunde of de zenuwstimulatie. Deze bevindingen kunnen fysiologisch relevant zijn voor de transmissie en integratie van sensorische informatie, in lijn met de gerapporteerde lange termijn depressie van de synaptische transmissie in de substantia gelatinosa neuronen die kan geïnduceerd worden door lage frequentie stimulatie van de primaire afferente A-δ vezels.14 Deze laattijdige en temperatuur onafhankelijke cellulaire activiteit in het ruggenmerg van de rat na toepassing van verschillende RF modaliteiten, kan een deel van de onderliggende werkingsmechanismen zijn. Deze bevindingen werden verder onderbouwd in een recente publicatie die aantoont dat het onwaarschijnlijk is dat het biologische effect van PRF aan een warmte lesie te wijten is. De effecten van PRF, geïllustreerd door ATF3 kleuringen (c-Jun), tonen een selectieve activiteit ter hoogte van de C en A-δ zenuwvezels.15

In een begeleidend editoriaal op het c-Fos artikel, gaven de auteurs aan dat het concept, dat PRF een inhibitie van de excitatorische C-vezels kan bewerkstelligen door middel van een fenomeen zoals lange termijn depressie in het ruggenmerg, een aantrekkelijke hypothese is. Deze stelling moet echter bevestigd worden in klinisch onderzoek en gerandomiseerde gecontroleerde studies die de waarde van PRF evalueren.17 Dit zal in een volgend nummer als deel 2 aan bod komen.

Literatuur 1. Guo W, Zou S, Guan Y et al. Tyrosine phosphorylation of the NR2B subunit of the NMDA receptor in the spinal cord during the development and maintenance of inflammatory hyperalgesia. J Neurosci 2002;22:6208-17. 2. Cosman EJ, Cosman ES. Electric and thermal field effects in tissue around radiofrequency electrodes. Pain Medicine 2005;In press. 3. Archer S, Li TT, Evans AT et al. Cell reactions to dielectrophoretic manipulation. Biochem Biophys Res Comm 1999;257:687-98. 4. Kovacs KJ. c-Fos as a transcription factor: a stressful (re)view from a functional map. Neurochem Int 1998;33:287-97. 5. Munglani R, Hunt SP. Proto-oncogenes: basic concepts and stimulation induced changes in the spinal cord. Prog Brain Res 1995;104:283-98. 6. Higuchi Y, Nashold BS, Sluijter ME et al. Exposure of the dorsal root ganglion in rats to pulsed radiofrequency currents activates dorsal horn lamina I and II neurons. Neurosurgery 2002;50:850-6.

Als een extensie van de c-Fos studie gebruikten we de Bromodeoxyuridine (BrdU) kleuring om te onderzoeken of RF en PRF behandeling in de nabijheid van het cervicale DRG aanleiding zou geven tot een verhoogde proliferatie van de nieuwe cellen in het ruggenmerg. De BrdU gekleurde cellen waren herkenbaar door de intense kleuring van de celkern. De immunopositieve cellen waren ad random verdeeld over de sectie van het ruggenmerg. Ons protocol gaf geen enkel verschil aan tussen de 4 behandelingsgroepen. Meer onderzoek met andere BrdU kleuringsprotocollen is nodig.16

7. Hughes P, Lawlor P, Dragunow M. Basal expression of Fos, Fos-related, Jun, and Krox 24 proteins in rat hippocampus. Brain Res Mol Brain Res 1992;13:355-7. 8. Kovacs KJ, Sawchenko PE. Sequence of stress-induced alterations in indices of synaptic and transcriptional activation in parvocellular neurosecretory neurons. J Neurosci 1996;16:262-73. 9. Sonnenberg JL, Macgregor-Leon PF, Curran T, Morgan JI. Dynamic alterations occur in the levels and composition of transcription factor AP-1 complexes after seizure. Neuron 1989;3:359-65. 10. Imaki T, Shibasaki T, Hotta M, Demura H. Intracerebroventricular administration of corticotropin-releasing factor induces c-fos mRNA expression in brain regions related to stress responses: comparison with pattern of c-fos mRNA induction after stress. Brain Res 1993;616:114-25. 11. Chan RK, Brown ER, Ericsson A et al. A comparison of two immediate-early genes, c-fos and NGFI-B, as markers for functional activation in stress-related neuroendocrine circuitry. J Neurosci 1993;13:5126-38. 12. Ding JM, Carver WC, Terracio L, Buggy J. Proto-oncogene c-fos and the regulation of vasopressin gene expression during dehydration. Brain Res Mol Brain Res 1994;21:247-55. 13. Cullinan WE, Herman JP, Battaglia DF et al. Pattern and time course of immediate early gene expression in rat brain following acute stress. Neuroscience 1995;64:477-505. 14. Sandkühler J, Chen JG, Cheng G, Randic M. Low-Frequency Stimulation of Afferent Ad-fibers induces Long-Term Depression at Primary afferent Synapses with Substantia gelatinosa neurons in the rat. J Neurosci 1997;17:6483-91. 15. Hamann W, Abou-Sherif S, Thompson S, Hall S. Pulsed radiofrequency applied to dorsal root ganglia causes a selective increase in ATF3 in small neurons. Eur J Pain 2006;10:171-6. 16. Van Zundert J, de Louw AJ, Joosten EA et al. Pulsed and continuous radiofrequency current adjacent to the cervical dorsal root ganglion of the rat induces late cellular activity in the dorsal horn. Anesthesiology 2005;102:125-31. 17. Richebe P, Rathmell JP, Brennan TJ. Immediate early genes after pulsed radiofrequency treatment: neurobiology in need of clinical trials. Anesthesiology 2005;102:1-3.

19


Referaten

Patient Appointment Process, Symptom Control and Prediction of follow-up Compliance in a Palliative Care Outpatient Clinic Josep Porta-Sales, Nuria Codorniu, Xavier Gomez-Batiste, Elulalia Alburquerque, Gala SerranoBermudez, Daniel Sanchez-Posadas, Xavier Perez-Martin, Jesus Gonzales-Barboteo, Albert TucaRodriguez. Journal of Pain and Symptommanagement, vol.30 no.2 august 2005, 145-153.

Poliklinieken voor patiënten in de palliatieve zorgfase zijn er in Nederland nog weinig en ook in de literatuur komen we weinig tegen over de activiteiten van poliklinieken palliatieve zorg. Het organiseren van een polikliniek palliatieve zorg is gecompliceerd, gezien het een zeer kwetsbare groep betreft. In dit artikel wordt een beschrijving gegeven van een drietal zaken: de procedure van poli-afspraken, de effectiviteit van symptoombestrijding en de follow-up compliance van patiënten in een kankerinstituut in Barcelona, Spanje. Om de efficiency van de palliatieve unit te verbeteren werd in het ziekenhuis een monitoring systeem opgezet. Aan patiënten werd de mogelijkheid geboden om na consultatie van specialisten of huisartsen gezien te worden door een specialist in palliatieve zorg en tevens werd er een procedure ontworpen om te voorkomen dat patiënten hun initiële afspraken op de polikliniek zouden missen. Tenslotte werden er bij de afspraken op de poli data verzameld met betrekking tot psychopathologie en symptomen. Dit werd niet alleen gedaan om de symptomen te monitoren maar ook om na te gaan welke variabelen de beste voorspellers waren voor non-compliance in de follow-up fase. Non-compliance werd hier opgevat als het niet verschijnen op de polikliniek afspraak. De aanvragen voor een consult op de polikliniek palliatieve zorg kwamen van huisartsen, specialisten en patiënten zelf. Ervaren verpleegkundigen legden het initiële contact met de patiënt en deden een eerste screening van de performance status en de ernst van de symptomen. Op grond van deze bevindingen, wensen van de patiënt en/of familie en eventuele andere afspraken in het ziekenhuis werd een eerste afspraak op de poli gemaakt. Patiënten kregen 48 tot 24 uur voor het polikliniek bezoek een telefoontje als herinnering. Indien uit het eerste telefoongesprek met de verpleegkundige bleek dat, door een te grote reisafstand, fysieke of andere problemen, de patiënt niet naar de polikliniek kon komen werd verwezen naar de huisarts, consultatieteams of andere voorzieningen in de buurt. Bij het eerste bezoek aan de poli werden, naast demografische gegevens en de performance status (Karnosky score) informatie verzameld over psychopathologie, het gebruik van psychofarmaca, alcohol abusus (CAGE schaal), de cognitieve status (Mini Mental Examination) en symptomen (VRS): pijn, anorexie, constipatie, slapeloosheid, zwakheid, angst en depressie. Eventuele andere symptomen werden aan de lijst toegevoegd. De auteurs gingen uit van drie polibezoeken. De groep

22


patiënten die na het eerste polibezoek uitviel werd vergeleken met de patiënten die drie polibezoeken hebben gebracht. In tijd van een jaar kwamen 730 nieuwe aanvragen voor een polibezoek binnen. Het ging voor het merendeel om mannen (70%). De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 66 jaar. Na de eerste screening door de verpleegkundige kon er met 88% van de patiënten een eerste poli bezoek afgesproken worden. Er waren verschillende redenen waarom geen afspraak gemaakt kon worden waarbij het overlijden van de patiënt, ziekenhuisopname of contacten met een palliatief thuiszorg team de belangrijkste waren. Van deze groep patiënten kwam 84% (534) daadwerkelijk naar de eerste afspraak. Ook hier waren redenen voor non-compliance acute ziekenhuisopname, zorg van een palliatief thuiszorgteam of overlijden. Van de groep patiënten van 534 bleven 203 (38%) patiënten over die daadwerkelijk drie polikliniek bezoeken hebben gebracht. Meer dan 75% van de non-compliance van patiënten werd veroorzaakt door acute opname op een palliatieve unit. Tussen het eerste en tweede polibezoek zaten gemiddeld 21 dagen en tussen het tweede en derde 28 dagen. Voor deze selecte groep werden analyses gedaan wat betreft de veranderingen in symptomen. Meer dan een derde van de patiënten had een pijnscore van 4 of meer bij het eerste polikliniek bezoek. Bij het derde bezoek was dat een vijfde van de patiënten. Uit de analyses bleek dat na drie polibezoeken een significante verbetering te zien was ten aanzien van pijn, anorexie, slapeloosheid en depressie. Patiënten die drie keer de poli bezochten hadden, vergeleken met de non-compliance groep, een betere perfomance status, lagere scores op slapeloosheid, anorexie, angst en fysieke zwakheid. Hoge scores op angst en lage Karnofsky scores bij de eerste dataverzameling werden geïdentificeerd als de belangrijkste vroege voorspellers van non-compliance. De auteurs concluderen dat een afsprakenprocedure voor een poli palliatieve zorg zijn vruchten afwerpt. Hierdoor hebben patiënten direct toegang tot specialisten palliatieve zorg en een betere symptoombestrijding. Voor sommige patiënten kwamen de poliafspraken echter te laat. Patiënten zouden in een vroeger stadium verwezen moeten worden. Daarnaast is een intensief contact tussen de specialisten en verpleegkundigen op de poli en palliatieteams in de thuissituatie noodzakelijk om de follow-up te verbeteren. Dr. A. Courtens, gezondheidswetenschapper academisch ziekenhuis Maastricht

Catastrophizing: A Risk Factor For Postsurgical Pain D. Janet Pavlin, MD, Michael J.L. Sullivan, PhD, Peter R. Freund, MD, and Kristine Roesen, BA Clinical Journal of Pain, vol 21, nr. 1, january/februari 2005, p. 83-90

Recent onderzoek heeft aangetoond dat psychologische variabelen significante invloeden kunnen uitoefenen op de pijnervaring. Zo bestaat er bijvoorbeeld bij een uniforme chirurgische ingreep een aanzienlijke variatie in de gerapporteerde pijn. Pijn catastrofering lijkt een van de sterkste psychologische voorspellers van pijn. Catastrofering wordt gedefinieerd als “overmatige negatieve mentale toestand aangaande de verdraagzaamheid van actuele of te anticiperen pijn”. Het wordt onderverdeeld in “rumination”, eindeloos denken over de verwachte pijn, “magnification”, uitvergroten van de te verwachten pijn, en “helplessness”, hulpeloosheid bijv. de gedachte niets tegen de pijn te kunnen doen. De vraagstelling van dit onderzoek is of catastrofering een rol speelt in de voorspelling van postoperatieve pijn.

Methoden De studie werd opgezet als een prospectief onderzoek met als ingreep: anterior cruciate ligament repair (ACL ). Exclusiecriteria zijn alcohol en drugs gebruik in de voorgaande 3 maanden. Catastrofering werd gemeten bij opname middels de Pain Catastrophizing Scale (PCS):13 items over catastrofering geassocieerd met pijn met scores op een 5 punten schaal ( 0= totaal niet, 4= gehele tijd), onderverdeeld in de drie subschalen. Algehele anesthesie (N = 41) middels propofol, sevofluraan of desfluraan, met of zonder lachgas en fentanyl of spinale anesthesie (N = 7). Aan het eind van de ingreep Ketorolac (15-30mg) op verzoek chirurg. Pijnstilling postoperatief middels fentanyl en/of morfine tot pijnscore < 3/10. Op de verpleegafdeling werden meerdere soorten opioïden en NSAID’s toegepast. Pijn scores werden gemeten middels 11 punten Likert type schaal (VAS) 0 = geen pijn, 10 = max. pijn. Pijnscores werden iedere 15 minuten gemeten op de PACU tot ontslag naar de afdeling. Vervolgens werd naar maximale pijnscores na 24 en 72 uur en na 7 dagen postoperatief gevraagd. Maximale pijnscore werd bepaald als primair eindpunt. Pijnduur werd eveneens gemeten door het aantal episoden van 15 min. met scores >3/10 te vermenigvuldigen met 15. Verder werd tevredenheid over pijn controle gescoord vergelijkbaar met de pijnscore en de analgetica consumptie door middel van gecompliceerde omrekeningsformules voor het vaststellen van equivalente doseringen van de diverse gebruikte NSAID’s en opioïden.

Resultaten Totaal werden 48 patiënten geïncludeerd waarvan 44% vrouwen. Zoals in eerder onderzoek aagetoond scoorden vrouwen hoger in de totale PCS dan mannen. Er werd een significante correlatie (Pearson) gevonden tussen totale PCS en maximale pijn op de PACU, echter niet op 24 en 48 uur, wel op dag 7. Echter op dag 7 konden 18 patiënten niet meer worden bereikt voor analyse. Vanwege het langdurige pijnstillende effect van spinale

anesthesie op de PACU, werden deze patiënten (N=7) geëxcludeerd voor correlatie analyses op de PACU. Er werd verder alleen een significante correlatie gevonden tussen PCS en de duur van pijn op de PACU bij vrouwen, niet bij mannen. Er werd geen significante correlatie gevonden tussen PCS en medicatie consumptie noch tussen PCS en tevredenheid over pijncontrole. Er bestond bij de groep hoge PCS (score >13 = mediaan) een significant langere verblijftijd op de PACU (45 versus 28 min.). Ten slotte toonde de PCS een significante correlatie met de voorspelling van pijn bij bewegen op 24 uur, niet op andere meettijden.

Discussie In de lijn der verwachtingen bleek preoperatieve PCS een significante voorspeller van maximale pijnscores op de PACU en van de verblijfsduur op de PACU. Patiënten met een PCS hoger dan de mediaan scoorden 33% meer pijn op de PACU. Echter er bestond geen significante correlatie met de hoeveelheid medicatiegebruik en tevredenheid. Oorzaak zou kunnen liggen in de veelvoud en daardoor ondoorzichtigheid van de toegepaste medicatie en/of ondermedicatie. Beperkingen van dit onderzoek worden gezien in het relatief beperkt aantal patiënten om bijv. andere psychologische factoren zoals de invloed van depressie en angst te onderzoeken. Verder is het niet verrichten van een pijnscore preoperatief een gemis waardoor niet uit te sluiten is of variaties in postoperatieve pijnscores toe te schrijven zijn aan preoperatieve scores. Vertaald naar de praktijk zou PCS een hulpmiddel kunnen zijn in de verbetering van postoperatieve pijnbestrijding door bijvoorbeeld die patiënten met een hoge PCS anticiperend betere pijnstilling te bieden bijvoorbeeld d.m.v. PCA of loco-regionale anesthesietechnieken, of zelfs preoperatief psychologische technieken aan te bieden bedoeld om catastrofaal denken te reduceren.

Van de referent Wij willen de auteurs feliciteren met deze interessante studie. Toch geeft deze studie een aantal bedenkingen. De populatie is aan de kleine kant en het is de vraag of het wel zo belangrijk is of het fixeren op één operatieve ingreep wel zo van belang is. Het was logischer geweest als een aantal ingrepen met een gemiddeld dezelfde pijnscore bekeken was. Als je naar de exclusie criteria kijkt vraag je je af of je wel een zeer homogene groep hebt. Belangrijker was misschien geweest om ook andere psychologische variabelen en co-morbiditeiten mee te nemen. Verder zou voor de interpretatie, een geprotocolleerde anesthesiologische en post operatieve pijnbehandeling beter geweest zijn. We weten niet of de keus van de behandelende arts voor een methode c.q. medicijn misschien ook wel beïnvloed is door de psyche van de patiënt. Verder is het merkwaardig dat de auteurs in hun artikel schrijven dat de enige keer dat de PCS significant corre23


Referaten

leert met pijn, na 7 dagen, van 18 patiënten van 48 patiënten geen data aanwezig zijn. Een grote omissie in deze studie is het afwezig zijn van een preoperatieve VAS score voor pijn. De pijn na de operatie kan te wijten zijn geweest aan preoperatieve pijn. Ook het afwezig zijn van data over het preoperatief analgetica gebruik bij 12 patiënten kan van enorme statistische invloed geweest zijn op het niet significante verschil van PCS score van de groep die geen pijn medicatie voor de operatie gebruikt t.o.v. de groep die wel pijnmedicatie gebruikte.

Pijnbeleving is per individu verschillend, moeilijk interpreteerbaar, van vele factoren afhankelijk en daarom niet uniform te behandelen. Analoog aan de chronische pijnbestrijding waarbij PCS bij nieuwe poliklinische bezoeken relevante informatie kan verschaffen en daardoor het behandelplan kan beïnvloeden, zo zou PCS in de preassessment voor electieve operaties wellicht een anticiperende rol kunnen spelen t.a.v. het analgesie beleid, hoewel deze studie daarvoor geen bewijs levert. Drs. J. Klein Ovink, anesthesioloog io azM Prof.dr. M.A.E. Marcus, anesthesioloog azM

Upper limb activity over time in complex regional pain syndrome type I as objectively measured with an upper limb-activity monitor: an explorative multiple case study. Schasfoort FC et al. Eur J Pain 2006; 10: 31-39 Het onderzoek naar CRPS I is lange tijd voornamelijk gericht geweest op het vaststellen van veranderingen op stoornisniveau. Met name pijn, de mate van zwelling en temperatuursveranderingen, en in mindere mate bewegingsbeperking werden als belangrijkste effectmaten in verschillende studies gebruikt. Evenwel hadden veel CRPS I patiënten – indirect als gevolg van de genoemde stoornissen of rechtstreeks als gevolg van met CRPS I samenhangende coördinatie- en handelingsbeperkingen – problemen met het uitvoeren van alledaagse vaardigheden. Met de ontwikkeling van meetinstrumenten op vaardigheidsniveau, en de opkomst van meer generieke kwaliteit van leven vragenlijsten is voor dit aspect van de klacht (gelukkig) meer aandacht gekomen. Een positieve bijdrage hieraan betreft de ontwikkeling van de Upper Limb-Activity monitor (ULAM). De ULAM meet met behulp van versnellingsmeters lichaamsbewegingen die een persoon met de bovenste extremiteit maakt tijdens verschillende activiteiten. De signalen worden continu geregistreerd (behalve tijdens douchen en baden e.d.), waardoor een beeld van de mate van activiteit van een patiënt over een langere periode kan worden geregistreerd. In eerder onderzoek zijn m.b.v. videobeelden de relaties tussen de aard van de activiteit en de signalen van de ULAM vastgesteld, waardoor men onderscheid kan maken tussen signalen gegenereerd tijdens o.a. zitten, staan, lopen en liggen.1 In het bovengenoemde onderzoek werden bij 4 patiënten met korter dan 10 weken bestaande CRPS I (volgens de criteria van Veldman et al.2), veranderingen gemeten met de ULAM in de loop van de behandeling geregistreerd, en gerelateerd aan verschillende uitkomsten op Stoornisniveau (VAS, volume, temperatuur, bewegingsuitslag en kracht), beperkingenniveau (RASQ, DASH) en kwaliteit van leven (RAND-36) waarvan eerder onderzoek heeft uitgewezen dat het betrouwbare en valide meetinstrumenten betreft voor gebruik bij CRPS I. Gevonden werd, dat voor 63% van de domeinen geregistreerd met de ULAM 5% of meer verbetering kon worden vastgesteld, welke met name overeenstemming vertoonde met veran24


deringen zoals gemeten met de RASQ. Overige uitkomstmaten vertoonden minder overeenkomsten met de gegevens van de ULAM. Hoewel slechts bij 4 personen uitgevoerd, lijkt dit onderzoek adequaat te zijn uitgevoerd en de gevonden verschillen tussen de meetinstrumenten verklaarbaar. Het feit dat de overeenkomsten tussen gegevens op stoornisniveau en kwaliteit van leven geringer waren is mogelijk te wijten aan verschillen in niveau van observatie. Daarnaast is de goede overeenstemming met de RASQ mogelijk het gevolg van het feit dat deze vragenlijst specifiek voor CRPS I patiënten is ontwikkeld (i.t.t. de DASH). Een ander punt kan echter te maken hebben met de responsiviteit van alle in deze studie gebruikte instrumenten: hierover is voor gebruik bij CRPS I patiënten nog niet veel bekend. Hiermee samenhangend is de toepassing van een “redelijk gestandaardiseerd behandelingsalgoritme” bij deze patiëntengroep. De auteurs hadden het zichzelf gemakkelijker gemaakt indien zij behandelingen hadden gebruikt waarvan men met enige redelijkheid kon aannemen dat zij positieve effecten zouden kunnen bewerkstelligen. Voor een deel van de beschreven interventies (verapamil, carnitine en guanethidine iontoforese) is dit evenwel niet evident. Dit samen met de onduidelijkheid over de responsiviteit kan de uitslag hebben beïnvloed. Een punt van discussie is de tijd waarover de metingen plaats vonden. Hierover wordt, behalve dat zij genormaliseerd zijn, weinig vermeld. Was de tijd waarover werd gemeten (en behandeld) lang genoeg om veranderingen (van voldoende omvang) te bewerkstelligen? En in relatie tot de meetinstrumenten; zat er voldoende tijd tussen de metingen om de instrumenten adequaat te kunnen afnemen (de RAND-36 vraagt om minstens 4 weken tussen opeenvolgende metingen)? Desalniettemin kan de ULAM een waardevolle uitbreiding van het meetarsenaal zijn, waarmee continue activiteitenmeting bij CRPS I mogelijk wordt. Kwantitatief weliswaar; voor de kwaliteit van de uitvoering van activiteiten zijn we nog steeds aangewezen op andere meetinstrumenten. Mogelijk kan de ULAM ook therapeutisch worden ingezet,

om de mate van activiteit van een patiënt bij te sturen (stimuleren bij te weinig activiteit, afremmen bij teveel activiteit). Of dit alles niet te “Big Brother-achtig” is voor sommige patiënten zal de toekomst uitwijzen.

Literatuur 1

activity monitor: a feasibility study. Med Biol Eng Comput 2002; 40(2):173-82. 2

Dr. R.S.G.M. Perez, onderzoeker Vrije Universiteit Medisch Centrum Amsterdam

Schasfoort FC, Bussmann JB, Stam HJ. Ambulatory measurement of upper limb usage and mobility-related activities during normal daily life with an upper limbVeldman PH, Reynen HM, Arntz IE, Goris RJ. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet 1993; 342(8878):1012-16.

Motor cortex stimulation for refractory neuropathic pain: Four year outcome and predictors of efficacy. Nuti C., Peyron R., Garcia-Larrea L., Brunon J., Laurent B., Sindou M., Mertens P., Pain 118 (2005); 43-52 Behandeling van pijnklachten ontstaan door een laesie in het centrale zenuwstelsel (hersenen en/of ruggenmerg) kan bijzonder moeizaam zijn. Dierexperimenteel onderzoek bij katten toonde aan dat electrische stimulatie van de motor cortex (MCS) een gunstig effect op deze pijnklachten kon hebben. Klinisch wordt deze behandeling in enkele centra toegepast zoals ook door de groep van Nuti e.a. In dit artikel beschrijven zij de resultaten van 31 patiënten die gedurende een periode van 11 jaar prospectief werden vervolgd. Doel was naast de effectiviteit van de behandeling ook een mogelijke predictieve factor te vinden die een gunstig effect op de pijn zou kunnen voorspellen. Bij het merendeel van de patiënten was een hemorrhagisch (11, 35%) of een ischaemisch CVA (11, 35%) oorzaak van deze centrale pijn. Daarnaast waren er patiënten met o.a. een bloeding in een AV malformatie in de conus medullaris, een myelopathie door een gecompliceerde hernia operatie, schedeltrauma met bloeding en patiënten met een cervicale of lumbale radiculopathie. Vier personen hadden een plexus brachialis avulsie. Karakterisieke neuropathische pijnklachten (spontaan; vaak brandend, electrisch van aard of aanvalsgewijs met allodynie en hyperpathie) kwam bij bijna alle patiënten voor met een gemiddelde VAS van 8.5 (range 6-10). Na een uitgebreide algemene en neurologische evaluatie, aangevuld met psychologisch, radiologisch en klinisch neurofysiologisch onderzoek (SSEP, laser evoked potentials, QST) werd een medicamenteus algoritme gevolgd met antidepressiva, anti-epileptica en opioïden. De meeste patiënten hadden een TENS behandeling ondergaan; een aantal van hen kreeg een operatieve (DREZ) laesies, echter zonder langdurig pijnverminderend effect. Op grond van het falen van deze therapie werd vervolgens tot MCS besloten. Door een frontopariëtale trepanatie werden de electrodes epiduraal aangebracht nadat door intra-operatieve SSEP monitoring de centrale sulcus kon worden gelocaliseerd. Deze grens tussen de motore en sensore schors was van belang voor de definitieve plaatsing van de electrode. In één sessie werd vervolgens de electrode verbonden met een implanteerbare pulsgenerator. Deze werd na de ingreep op verschillende wijzen geprogrammeerd. Postoperatief werd op vaste momenten het percentage

pijnvermindering (0-100%), de VAS veranderingen en het analgetica gebruik in relatie tot pre-operatief gescoord. Tevens werd de vraag gesteld of patiënten dezelfde ingreep nogmaals zouden willen ondergaan. De gemiddelde follow-up bedroeg vier jaar. De mate van pijnreductie werd gedefinieerd als “uitstekend” (>70% afname van pijn), “goed” (40-69%) en “matig” (10-39%). Minder dan 9% pijnreductie werd beschouwd als een “failure”. Om een mogelijke predictor te vinden werd de mate van pijnvermindering na één maand in relatie gebracht met o.a. de pijnkarakteristieken (wel of geen allodynie of hyperpathie) aan-/ afwezigheid van paresen, veranderingen in de neurofysiologische variabelen (normaal of afwijkende SSEP, QST LEP metingen), plaats (hersenen/ ruggenmerg of plexus brachialis), en oorzaak van de laesie (ischemisch of bloeding) en tenslotte de duur tussen ontstaan van de pijnklachten en de ingreep. Ondanks de relatief grote serie patiënten, kon er geen enkele predictor ten aanzien van de effectiviteit worden bepaald. Wel was er een correlatie tussen de mate van pijnvermindering na één maand en de gemiddelde pijnafname gedurende de gehele behandeling daarná (R=0.744;P< 0,0001). Verder was er een aanwijzing dat het effect op de pijn ten gevolge van een herseninfarct mogelijk iets gunstiger was dan dat bij een intracerebrale bloeding. Beoordeeld naar de mate van pijnreductie trad bij ongeveer 50% van de patiënten een aanzienlijke afname van de VAS (>40 % pijnreductie) op. Daarnaast kon bij een derde van de patiënten de pijnmedicatie afgebouwd worden en beschouwde een meerderheid van de totale patiënten groep (70%) de operatie als zeer waardevol. Er waren geen ernstige bijwerkingen behoudens bij drie patiënten een kortdurende convulsie tijdens proefstimulatie en een aantal locale infecties. Geen van de patiënten bemerkte een direct stimulatie effect. De auteurs concluderen dat een “overall” goed effect van 50% bij deze pijnklachten zich moeilijk laat vergelijken met de resultaten van andere studies omdat er geen eenduidige definitie van “succes” wordt gehanteerd. Zolang het fundamentele neurofysiologische mechanisme van MCS op pijn onduidelijk blijft, is een selectie van patiënten die goed zullen reageren op deze behandeling nog 25


Referaten

niet mogelijk. Een placebo-effect is vanwege het langdurig aanhouden van pijnreductie tijdens de follow-up zeer onwaarschijnlijk. Mogelijk dat screening met repetitieve transcraniële magneetstimulatie (rTMS) zowel een beter inzicht kan geven in de neurofysiologische mechanismen en mede daar-

door op termijn patiënten kan helpen selecteren. Een aantal onderzoeken in die richting zijn inmiddels gestart.

Dr. R. van Dongen, anesthesioloog UMC St. Radboud Nijmegen

Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: A double-blind placebo-controlled study. Anna Ambrosini, Michel Vandenheede, Paolo Rossi, Fulvio Aloj, Enzo Sauli, Francesco Pierelli, Jean Schoenen. Pain 2005; 118:92-96 Dit artikel beschrijft een dubbelblind placebogecontroleerde studie waarin de auteurs het preventieve effect van een corticosteroïd injectie (een combinatie van lang- en kortwerkend betamethasone) ter hoogte van de N. Occipitalis bestudeerden bij patiënten met cluster hoofdpijn. Patiënten werden geïncludeerd indien: 1. Zij voldeden aan de International Headache Society criteria voor cluster hoofdpijn (2004). 2. Hun clusters in de voorgeschiedenis langer dan 4 weken duurden en zij zich niet langer dan 1 week in een nieuwe cluster bevonden. Als zodanig rekruteerden de auteurs 23 patiënten waarvan 16 patiënten met episodische cluster hoofdpijn (ECH) en 7 patiënten met chronische cluster hoofdpijn (CCH). Van de ECH groep kregen 9 patiënten een verum behandeling en 7 een placebo behandeling. Van de CCH groep kregen 4 patiënten een verum behandeling en 3 een placebo behandeling. De toewijzing verum of placebo behandeling gebeurde door middel van een dobbelsteen worp (even getal = placebo, oneven getal = verum). De verum behandeling (T1) bestond uit een injectie halfweg tussen inion en mastoïd (waar volgens de auteurs de N. Occipitalis Major zich bevindt) met 2ml betamethasone (betamethasone diproprionate 12.46mg, betamethasone disodiumfosfaat 5.26mg) en 0.5ml Xylocaïne® 2% ipsilateraal aan de kant van de cluster hoofdpijn. De placebo behandeling (T1) betrof een injectie op dezelfde plaats maar met 2ml NaCl 0.9% en 0.5ml Xylocaïne® 2% ipsilateraal aan de kant van de cluster hoofdpijn. Het gebruik van zowel profylactische als acute medicatie voor cluster hoofdpijn mocht verder gezet worden zoals patiënten deze medicatie voor de studie innamen. Controles vonden plaats 1 en 4 weken (T2 en T3 respectievelijk) na de injectie. Het verdwijnen van cluster hoofdpijn aanvallen tussen 3 dagen (volgens de auteurs de te verwachten delay voor de werking van de betamethasone) en 1 week na de injectie en tot 4 weken na de injectie werden als maatstaf gehanteerd. Op ogenblik T2 waren 11 van de 13 patiënten in de verum groep aanvalsvrij (6 patiënten waren onmiddellijk na de injectie aanvalsvrij en 4 van deze 6 patiënten hadden een langdurend effect) terwijl niemand van de placebo groep verlost werd van zijn aanvallen. Op ogenblik T3 waren nog 8 van de 13 patiënten in de verum groep aanvalsvrij doch weer niemand in de placebogroep. Voor 5 patiënten duurde de remissie tussen de 4 en 26 maanden. 26


Ondanks het opmerkelijke resultaat van deze therapie bij patiënten met cluster hoofdpijn hebben wij toch de volgende bedenkingen: 1. Vooreerst hebben we onze twijfels omtrent de gekozen injectieplaats. De auteurs situeerden de N. Occipitalis Major halfweg tussen inion en mastoïd (3 tot 4 cm onder het inion). De auteurs beweerden tevens dat er geen gestandaardiseerde aanbevelingen in de literatuur terug te vinden waren voor deze injectie. Vital JM et al. 1989 bestudeerden het verloop van 18 Nn Occipitalis Majores in 9 volwassen formaldehyde gebalsemde lichamen (5 vrouwen, 4 mannen) en vonden dat deze zenuw gemiddeld 31.8 mm van de mediaanlijn en 22.2 mm beneden de Protuberantia Occipitalis Externa (inion) onder de M. Trapezius opdook (alwaar.de zenuw subcutaan loopt).1 Dit is beduidend dichter bij het inion dan de injectie plaats van de auteurs. Ashkenazi A en Levin M 2004 geven ook een indicatie voor de injectie plaats van de N. Occipitalis Major.2 Zij lokaliseerden het subcutane verloop 3.5 cm inferolateraal van de Protuberantia Occipitalis Externa. Dit benadert de positie zoals beschreven door Vital JM et al. Het subcutane verloop van de N. Occipitalis Major zoals voorgesteld in Staubesand J. ‘Sobotta Atlas of Human Anatomy’ Munich-Vienna-Baltimore: Urban and Schwarzenberg 1988 bevindt zich niet halfweg tussen inion en mastoïd doch dichter bij het inion. Ook Brown CR 1996 positioneert de injectieplaats voor de N. Occipitalis Major dichter bij het inion.3 Aan de hand van deze gegevens twijfelen we aan de injectieplaats van de auteurs om de N. Occipitalis major te bereiken. Dit wordt mede gesteund door de observatie van de auteurs dat zij geen scalp anesthesie konden waarnemen na hun injectie welke Xylocaïne® 2% 0.5 ml bevatte. Dit kan erop wijzen dat de injectieplaats niet dicht genoeg bij de N. Occipitalis major gelokaliseerd was. Echter, ook de gebruikte hoeveelheid locaal anestheticum kon onvoldoende zijn. Het gebruik van een grotere hoeveelheid locaal anestheticum leidend tot scalp anesthesie kon dienst doen als controle voor de nabijheid van de N. Occipitalis Major. Tevens konden de auteurs, gebruikmakend van een zenuwstimulator, deze zenuw opsporen. Omdat de injectieplaats mogelijk verkeerd gekozen werd, kunnen we uit deze studie enkel concluderen dat een subcutane injectie

met betamethasone aanvallen van cluster hoofdpijn bij de start van een cluster kan voorkomen.

b. De betamethasone en Xylocaïne® werden intravasculair geïnjecteerd.

2. Vervolgens is er het methodologische aspect van deze studie wat we willen aankaarten. Wij zijn van mening dat een bijkomende patiëntengroep nodig was bij welke men betamethasone subcutaan inspuit in een ander lichaamsdeel. Dit laat een analyse toe om een systemisch effect van betamethasone uit te sluiten en als dusdanig te bewijzen dat de N. Occipitalis Major een causale rol speelt in de pathofysiologie van cluster hoofdpijn. Opvallend was tevens dat 6 van de 11 patiënten met een gunstig resultaat op de injectie met betamethasone en Xylocaïne® 2% onmiddellijk aanvalsvrij werden. 4 Van deze 6 patiënten hadden zelfs een langdurend effect. Deze bevinding kan niet verklaard worden door het gebruik van locaal anestheticum mits niemand in de placebogroep een onmiddellijk effect had en mits 4 patiënten ook een langdurig effect hadden. Noch kan dit verklaard worden op grond van betamethasone aangezien het positieve effect van de injectie hiervoor te snel optrad. Ons inziens zijn er 2 mogelijke verklaringen:

Wij menen dat er meer gerandomiseerde studies nodig zijn om de rol van de N. Occipitalis Major in de pathofysiology van cluster hoofdpijn te bewijzen waarbij er enerzijds controle groepen geïncludeerd worden bij wie corticoïden in een ander lichaamsdeel ingespoten worden en waarbij anderzijds de nabijheid van de injectie ter hoogte van de N. Occipitalis Major bevestigd wordt.

a. Deze 6 patiënten waren placeboresponders, hoewel het vreemd is dat er dan geen placeboresponders in de placebogroep teruggevonden werden.

4. Staubesand J. Sobotta Atlas of Human Anatomy. Munich-Vienna-Baltimore:

P. Vanelderen, afd. Anesthesie Intensieve Zorgen en Multidisciplinair Pijncentrum. Ziekenhuis Oost Limburg, Genk, België. Anesthesiologie, Pijnkenniscentrum, academisch ziekenhuis Maastricht.

Literatuur. 1. Vital JM, Grenier F, Dautheribes M, Baspeyre H, Lavignolle B, Sénégas J. An anatomic and dynamic study of the greater occipital nerve (n. of Arnold).Surg Radiol Anat 1989; 11: 205-10. 2. Ashkenazi A, Levin M. Three common neuralgias. Postgrad med 2004; 116: 16-32. 3. Brown CR. Occipital neuralgia: symptoms, diagnosis and treatment. Pract Periodontics Aesthet Dent 1996; 8: 587-88. Urban and Schwarzenberg, 1988.

Persistent back pain – why do physical therapy clinicians continue treatment? A mixed methods study of chiropractors, osteopaths and physiotherapists. T. Pincus, S.Vogel, A. Breen, N. Foster, M. Underwood. European Journal of Pain 10 (2006) 67 – 76 Lage rugpijn is niet alleen een belangrijk gezondheidsprobleem, maar heeft ook een enorme sociale en economische impact. Ongeveer 5-10 % van alle patiënten met lage rugpijn, die de huisarts bezoeken ontwikkelt chroniciteit. Gewoonlijk bezoekt een deel van de lage rugpijn patiënten hulpverleners als fysiotherapeuten, chiropractoren en osteopaten, in het artikel clinici genoemd.

Doelstelling In dit artikel beschrijven de auteurs een studie met een tweeledige doelstelling: 1. Hoe groot is de prevalentie van het op lange termijn doorbehandelen van patiënten met lage rugpijn door clinici, zonder dat sprake is van vooruitgang? 2. Wat is de rationale waarom clinici doorgaan met behandelen van patiënten met lage rugpijn, zonder dat sprake is van objectieve vooruitgang?

Methode Om de kwantiteit van het op lange termijn doorbehandelen vast te stellen, werd gekozen voor een schriftelijke enquête onder 200 professionals per beroepsgroep, die at random geselecteerd werden uit de verschillende kwaliteitsregisters in Londen.

Aan de hand van een semi-gestructureerd interview werd via een kwalitatieve analyse de rationale bepaald. Alle geïnterviewde clinici gaven in de enquête aan dat ze meerdere patiënten langdurig hadden doorbehandeld, zonder effect. Daarnaast werden 14 clinici geïnterviewd, die hadden aangegeven niet door te behandelen, wanneer geen resultaten werden bereikt. Bij de verwerking werd gebruik gemaakt van verklaringsconcepten, die gebundeld werden in meta-thema’s en vervolgens vergeleken werden met een theoretisch kader dat de auteurs ontwikkeld hadden als representatie van de consensus over evidence based handelen bij lage rugpijn. Gezien het feit dat een causale therapie voor vele patiënten met lage rugpijn niet mogelijk is, werden drie objectieve effectmaten als ‘gouden standaard’ beschouwd: terugkeer naar normale activiteiten (inclusief werkhervatting), afname van medicatiegebruik en beëindiging van behandeling.

Resultaten. In totaal was de response 354 van de 600 geënquêteerden, oftewel 59 %. Dertig clinici (+/- 10 %) rapporteerden dat ze behandeling continueerden bij patiënten met lage rugpijn zonder dat 27


Referaten

sprake was van vooruitgang. Er waren enige aanwijzingen dat dit een onderschatting was. Zo kwam bij de interviews van de clinici die aangaven dat ze niet langdurig behandelden, naar voren dat ook zij incidenteel ineffectieve behandelingen continueerden (meer dan drie maanden) bij lage rugpijn patiënten. Redenen voor continuering van de therapie waren niet zozeer gelegen in de financiële context, maar met de visie van clinici op hun rol als hulpverlener. Deze ging verder dan de items zoals deze in huidige richtlijnen beschreven staan. Zij zagen zichzelf niet alleen als hulpverlener, maar ook als educator en gezondheidsadviseur. Het doel van de behandeling is niet gelimiteerd tot genezen van de patiënt, maar wordt hierdoor uitgebreid naar opvoeding, advies en onderhoud. Daarnaast hadden clinici het gevoel dat ontslag van de patiënt betekende dat hij hem teleurstelde en hem het bos instuurde. Hierbij speelde het gevoel dat de huisarts ook geen beter behandelalternatief had. Bovendien wantrouwde men de competenties van andere professionals om patiënten met lage rugpijn te behandelen. Dit ging samen met de perceptie van hun eigen professionele expertise, die ze als voortreffelijk beschouwden en dat doorgegaan werd met behandelen tot de hele trukendoos was geledigd. Een ander aspect dat een rol speelde bij het doorbehandelen van patiënten was gelegen in de relatie tussen de hulpverlener en patiënt. Clinici creëren een sfeer waarin de patiënt zich veilig voelt. Het gevaar hiervan is het feit dat een patiënt afhankelijk wordt van de hulpverlener en niet wil stoppen met de behandeling. Meerdere clinici continueerden hun behandeling om conflicten met de patiënt te vermijden. Er dient een onderscheid gemaakt te worden tussen clinici in particuliere instellingen en die in overheidsinstellingen. Bij deze laatste groep werden werklast en wachtlijsten gezien als preventie voor aanhoudende steun en behandeling van patiënten zonder evidente vooruitgang. Daarbij bieden multidisciplinaire teams de mogelijkheid en vertrouwen om patiënten sneller te ontslaan. Aan de andere kant dienen deze gegevens met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, daar een redelijk groot percentage clinici in overheidsinstellingen weigerden geïnterviewd te worden.

Discussie De bevindingen van de auteurs suggereren dat sommige clinici patiënten met ‘simple back ache’ langdurig behandelen, zonder evidente progressie. Dit staat in schril contrast met aspecten als zelfmanagement, verkrijgen van vertrouwen, reactivatie en een multidisciplinaire aanpak wanneer geen herstel optreedt, zoals die in de professionele richtlijnen worden aangegeven. Een reden voor dit verschil is gelegen in het feit dat clinici andere doelstellingen formuleerden dan de objectieve effectmaten pijnvermindering, vermindering van functies in beperkingen en toename van activiteiten waaronder werkhervatting. Hun doelstellingen waren gezondheidsopvoeding, emotionele ondersteuning, raadpleging en preventie. Gezien het feit dat deze doelstellingen duidelijke opvoedkundige componenten bevatten lijkt de rationale achter het doorbehandelen soms gerechtvaardigd. Immers vraagt een dergelijke cognitief/gedragsmatige aanpak een langer tijdspad. Aan de andere kant spelen ook aspecten als slechte communicatie en wantrouwen van het gezondheidssysteem een rol in het alsmaar doorbehandelen van patiënten met lage rugpijn zonder duidelijke progressie. De auteurs vinden de uitkomsten niet generaliseerbaar voor de hele populatie van fysiotherapeuten, chiropractoren en osteopaten, maar zien hun studie als een eerste stap in het ontwikkelen van een theorie, die het mogelijk maakt in toekomstig wetenschappelijk onderzoek naar behandeling van lage rugpijn, rekening te houden met contextuele factoren van clinici.

Commentaar Clinici dienen, onafhankelijk van de gekozen behandelstrategie, een ‘contract’ met hun patiënten af te sluiten, waarin duidelijke doelstellingen geformuleerd worden binnen een tijdcontingente aanpak. Dit schept transparantie naar beide partijen en voorkomt onvrede en teleurstellingen. E.M.H. Waltjé Fysiotherapeut, manueel therapeut academisch ziekenhuis Maastricht

Trends in abuse of oxycontin and other opioïd analgesics in the united states: 2002-2004 Theodore J. Cicero, James A. Inciardi, and Alvaro Munoz. The Journal of Pain,Vol. 6, no. 10 (October), 2005: pp 662-72. Oxycontin werd toegelaten door de food and drug administration in 1995. Omdat Oxycontin een preparaat is met vertraagde afgifte werd er verondersteld dat gebruik van Oxycontin zou leiden tot minder misbruik dan preparaten die sneller een hoge bloedspiegel geven. Echter in het begin van 2000 werd in Amerika bekend dat misbruik van Oxycontin wijd verspreid was. Om dit te onderzoeken werd er op initiatief van Purdue Pharma een grootschalig onderzoek opgezet in Amerika, genaamd Researched 28


Abused Diversion and Addiction-Related Surveillance (RADARS systems). De bedoeling was om misbruik van Oxycontin in Amerika breed in beeld te brengen. Het Radars-onderzoek stuurde 2500 brieven naar de volgende instanties: 1. enquêtes naar experts op het gebied van medicijnmisbruik. Een vraag over misbruik van de voorgeschreven opioïde in hun gebied;

2. interviews naar politiemedewerkers met vragen over de verspreiding van de verschillende opioïde-middelen; 3. gestructureerd interview bij toxycologische centra naar misbruik en het veel voorschrijven van opioïde medicatie. Onderzoek was primair gericht op het misbruik van Oxycontin maar tevens werd meegenomen het misbruik van Buprenorphine, Fentanyl, Hydrocodone, Hydromorphine, Morphine en andere Oxycodone-achtige producten en tenslotte Methadon. De brieven werden verspreid over de Verenigde Staten en de analyse werd gestratificeerd aan de hand van de postcode. Verder werden er gericht nog 2500 brieven geschreven naar vertegenwoordigers van Nationale Methadonprogramma’s, pijnbehandelcentra en naar artsen die een hoog voorschrijfgedrag hadden van opioïde. Ook in deze brieven werden een tiental vragen gesteld over de bovenvernoemde medicatie en de frequentie van al of niet misbruik van het medicament. Misbruik werd als volgt gedefinieerd: medicament wordt gebruikt om high te worden, medicament wordt gebruikt in combinatie met andere medicijnen om high te worden. Het medicijn wordt gebruikt in de behandeling van pijnsyndromen. Verder werden er vragen gesteld over leeftijd, geslacht, rede van het gebruik en ras van de gebruiker. Formulieren werden geïncludeerd in de studie als tenminste 6 van de 10 vragen beantwoord werden. Uit de resultaten blijkt dat in 60% van de geënquêteerde postcodegebieden er misbruik gerapporteerd werd van Oxycontin en Hydrocodone. Methadon, Morphine, Fentanyl en Buprenorphine werd in veel mindere mate genoemd. Morphine werd misbruikt in ongeveer 30% van de postcodegebieden. Buprenorphine in slechts 5 % van de postcodegebieden.

De gemiddelde leeftijd van de persoon die Oxycontin gebruikte was 34 jaar met een spreiding tussen de 12 en 75 jaar. 65% Van de gebruikers van Oxycontin waren mannen. Opvallend was dat de verslavingsproblematiek in 91% voorkwam bij personen van het Kaukasische ras en bij Afro-Americans in minder dan 5% en bij Spaanstalige in minder dan 3%. 87% Van de Oxycontinmisbruikers had een verleden van geneesmiddelenmisbruik en 70% gaf aan dat de Oxycontin verkregen werd door voorschrijven van een dokter. De auteurs concluderen dat deze resultaten een aanwijzing zijn dat misbruik van Oxycontin wijd verspreid is over Amerika waarbij de trend geconstateerd werd dat het zich van het noordoosten langzaam verspreid naar het westen.

Commentaar Op zich is dit een aardige studie. De auteurs hebben veel moeite gedaan om deze moeilijk verkrijgbare gegevens op een objectieve manier te verzamelen. Onduidelijk in het artikel is echter wat de prevalentie is van het voorschrijven van de verschillende medicijnen. Ik kan mij voorstellen dat Oxycontin in bepaalde regio’s veel meer voorgeschreven wordt dan Buprenorphine maar het artikel geeft wel een duidelijk beeld dat verslaving van Oxycontin en Hydrocodoneproducten frequent voorkomt en dat er stappen ondernomen moeten worden om het misbruik van legaal voorgeschreven middelen te reduceren. Prof. dr. M. van Kleef, anesthesioloog Hoofd afdeling Anesthesiologie academisch ziekenhuis Maastricht

Relationship of pain and symptoms to pubertal development in adolescents Linda LeResche et al. Pain 2005 p201-209 In deze Amerikaanse studie wordt de relatie onderzocht tussen enerzijds pijn, somatische klachten en depressieve symptomen bij jongeren en anderzijds leeftijd, geslacht en puberteitsontwikkeling. Aanleiding was het gegeven dat, alhoewel chronische en ‘terugkerende’ pijn voornamelijk als een probleem van volwassenen wordt beschouwd, met name rugpijn en hoofdpijn bij 20 tot 50% van de adolescentenpopulatie worden geconstateerd. Hiervoor is een cross-sectioneel bevolkingsonderzoek gedaan onder 3101 jongeren tussen de 11 en 17 jaar uit Seattle en omgeving die met hun familie aangesloten zijn bij een grote collectieve gezondheidszorgvoorziening. Omdat de opzet was 11-jarigen ook in een longitudinaal onderzoek te betrekken werden bijna 100% meer 11-jarigen geïncludeerd, zodat de onderzoeksgroep voor twee derde uit 11-jarige jongens en meisjes bestond. De verhouding jongens/meisjes was ongeveer gelijk, en zo’n twee derde gaf aan ‘blank’ te zijn. Doordat met name ouders van de in aanmerking komende kinderen geen toestemming verleenden, bestond deze steekproef uit

49% van de potentiële onderzoeksgroep. De jongeren werd gevraagd of ze in de afgelopen 3 maanden hoofdpijn, aangezichtspijn, buikpijn (uitgezonderd menstruatiepijn) of rugpijn hadden ervaren. De puberteitsfase werd bepaald met de Pubertal Development Scale, en een verkorte versie van de SCL-90 werd afgenomen om de mate van depressie en somatisatie vast te stellen.

Resultaten De prevalentie van rugpijn voor zowel jongens als meisjes werd hoger naarmate de kinderen verder in de puberteit zaten: van 6% naar > 30%. Voor aangezichtspijn werd ook een prevalentiestijging gezien, maar in mindere mate: van 4% naar 13-14%. De prevalentie van hoofdpijn bij jongens was stabiel over de verschillende puberteitsfasen en varieerde van 12-14%. Deze prevalentie werd ook gezien bij de prepuberale meisjes, maar bij de postpuberale meisjes was de prevalentie van hoofdpijn gestegen tot > 25%. Voor buikpijn werd een interactie-effect geconstateerd. Voor meisjes steeg de prevalentie van 22% (pre29


Referaten

puberale fase) naar 28% maar voor jongens van 22% daalde deze naar 16% in de postpuberale fase. Globaal bleek dat van de meisjes in de postpuberale fase bijna 60% minstens een van de verschillende pijnklachten had ervaren in de afgelopen drie maanden, tegenover 28% in de prepuberale fase. Voor jongens bedroeg het percentage ongeveer 50% in de postpuberale fase tegenover 28 in de prepuberale fase. Voor beide seksen was de prevalentie van depressie (gedefinieerd als score > 90ste percentiel) ongeveer 5% in de prepuberteitgroep met een stijging naar 23% voor de meisjes en 11% van de jongens in de postpuberale groep. Somatisatie (gedefinieerd als score > 90ste percentiel) verschilde voor de jongens weinig tussen de verschillende puberteitsfasen. Bij de meisjes echter werd de prevalentie significant hoger naarmate ze verder in de puberteit waren.

30


De auteurs concluderen dat de relatie tussen puberteitsfase enerzijds en pijn en somatische klachten anderzijds verschillend is voor jongens en meisjes. Verder bleek voor beide seksen puberteitsfase sterker geassocieerd te zijn met pijn dan leeftijd. Als beperkingen van de studie worden genoemd allereerst de lage response rate (49%) en vervolgens de opzet. In dit cross-sectioneel onderzoek kunnen geen causale verbanden worden gelegd en kan de stabiliteit van de bevindingen niet worden getoetst. Wel toont deze studie weer eens te meer aan dat de prevalentie van pijnklachten bij adolescenten, en met name bij meisjes, substantieel is. Dr. Monique van Dijk, psycholoog Erasmus MC Rotterdam

Boekbesprekingen

Physical Diagnosis of Pain. An Atlas of Signs and Symptoms. Steven D. Waldman, 1st edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2006.

Conditio sine qua non om het niveau van de evidencebased medicine te bereiken, is het beschikken over een objectiveerbaar en reproduceerbaar lichamelijk onderzoek. Met dit als doel schreef de zeer gerespecteerde professor Steven Waldman deze mooi geïllustreerde atlas. In 11 secties doorloopt men topologisch het lichaam van de cervicale wervelkolom tot aan de voeten. Helaas is er geen sectie aan het hoofd besteed. De secties volgen een duidelijke algemene onderverdeling. In een eerste hoofdstuk wordt de functionele anatomie van de respectievelijke regio’s bondig beschreven, geïllustreerd met duidelijke tekeningen, gepaste RX beelden en CT-scans. MRI beelden en foto’s van anatoom-pathologische preparaten vervolledigen verder het plaatje. Een enkele keer zoeken

we vergeefs naar legenda. Hierna beschrijft de auteur achtereenvolgens het onderzoek d.m.v. inspectie en palpatie van de verschillende delen van het bewegingsapparaat. Vervolgens wordt een gans armarium van tekens en testen in detail beschreven. Hij legt ons stapsgewijs de verschillende onderzoeken op een duidelijke manier uit, met aandacht voor beperkingen en foolproof trics. Illustraties van de gerenommeerde medisch tekenaar Joseph I. Bloch zorgen meestal voor een eenvoudige maar duidelijke en kleurrijke voorstelling van een kernbegrip. Soms missen ze echter de nodige diepte en detail. De uniforme kleurenfoto’s illustreren op heldere wijze de sleutelfazen van de talrijke onderzoeken, maar beelden niet altijd even consequent het geschrevene uit, zoals bv. de enkelflexie van 90° bij de Lasèque straight leg raising test. Tenslotte wordt elke sectie besloten met een differentieel diagnose in tabelvorm. Het grootste gemis in dit mooie werk is echter een weergave van validiteit en reliabiliteit van de verschillende tekens, symptomen en testen, voor zover deze bekend zijn. Des te meer, omdat het woord diagnosis in de titel valt, verwacht men de betrouwbaarheid van zijn pijlers terug te vinden. Evenzo laat de auteur na referenties te vermelden. Blijkbaar een gewoonte van de auteur, als men er de tweede editie van de Atlas of Interventional Pain Management op naslaat. Het boek wordt geleverd met een bonus DVD, waarin slechts enkele eenvoudige tekens en testen worden gedemonstreerd. Hoewel helder gepresenteerd in een aangenaam kader, vormt hij totaal geen bijdrage aan het algemeen goed begrip. Besluitend kan ik dit omvattend werk aanraden aan de beginnende pijnbestrijder, die tijdens zijn basisspecialisatie niet de gelegenheid heeft gekregen een gedegen onderzoek van het bewegingsapparaat en het perifere zenuwstelsel aan te leren. Robert A.L. Ickx, Anesthesiologie en Pijnbestrijding academisch ziekenhuis Maastricht

31


Boekbesprekingen

Principles of pain management for anaesthesists Steven D. Waldman, 1st edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2006.

Gezien pijntherapie heden ten dage meer en meer deel uitmaakt van het dagelijkse werk van een anesthesist en het dus ook belangrijker wordt voor anesthesisten in opleiding een basiskennis over de diagnose, differentieel diagnose en behandeling van verschillende pijnsyndromen op te bouwen, werd dit boek geschreven als een praktische handleiding over pijn voor een clinicus. Dat alle anesthesisten trouwens op de hoogte behoren te zijn van postoperatieve pijnstilling en dus van de ontwikkelingen in analgetica en hun toedieningsvormen in specifieke situaties, leidt geen twijfel. Sowieso komen de meeste anesthesisten op een gegeven moment in hun carrière in contact met de behandeling van chronische pijn en palliatieve zorg. En dit niet zozeer altijd rechtstreeks maar vaak via anesthesie bij patiënten die reeds een behandeling voor chronische pijn krijgen. Het is dan ook belangrijk dat deze anesthesisten en ook andere artsen en paramedici die te maken krijgen met zulke patiënten, een basiskennis hebben van de medische, fysische en psychologische benadering van deze patiënten. Dit boek tracht dan ook een overzicht te creëren van zowel acute als chronische pijn en van de ideeën waarop de pijntherapie gebaseerd is. De auteurs claimen genoeg basisinformatie weer te geven over de farmacologische therapie en over de frequent uitgevoerde injectietechnieken waarin een anesthesist zich wenst te bekwamen, maar ze geven tevens aan dat dit naslagwerk geen voldoende informatie geeft over de meer ingewikkelde invasieve pijnbestrijdingstechnieken en over de details van fysische en psychologisch gebaseerde pijntherapie.

32


Dit boek is opgebouwd uit vier delen. Elk deel bestaat op zijn beurt uit verschillende hoofdstukken. Het eerste deel is een algemeen deel en gaat over de fysiologie en pathofysiologie van de pijn, de verschillende methodes van pijnmeting en –appreciatie en de farmacologie van de verschillende soorten pijnstillers. Het tweede deel beschrijft in drie hoofdstukken de belangrijkste aspecten van acute pijn. Het eerste hoofdstuk geeft de principes en de praktijk van de behandeling van acute pijn weer. In het tweede hoofdstuk wordt een opsomming gegeven van pijnbehandelingen in specifieke situaties: behandeling van pijn tijdens de zwangerschap (en tijdens de borstvoeding), pijn bij kinderen, pijnbehandeling bij patiënten met langdurig opioidgebruik, pijntherapie in de neurochirurgie, pijnbehandeling bij ribfracturen, patiënten met Sikkelcelanemie, pijnbehandeling op Intensieve Zorgen, pijntherapie in cardiothoracale chirurgie, pijnbehandeling op de spoedeisende hulp, richtlijnen voor behandeling van pijn bij brandwonden, pijnbehandeling bij een myocardinfarct, pijntherapie bij een nierkoliek en gebruik van intraveneuze Morfine op de recovery. Het derde hoofdstuk in dit deel geeft een korte beschrijving over het voorkomen van, de “red –“ en “yellow flags” van en de behandeling van acute lage rugpijn en ischialgie. Het derde deel is veel uitgebreider dan de voorgaande delen en geeft de verschillende aspecten van de chronische pijn weer. De eerste 5 hoofdstukken in dit deel gaan over de verschillende behandelingsopties bij chronische pijn, m.n. de medicamenteuze behandeling, de zenuwblocks, de injecties van gewrichten en weke weefsels, de neurostimulatie- en fysische therapie en de implantatie van pijnmodulerende systemen. Vervolgens wordt er in het zesde hoofdstuk van dit deel aandacht besteed aan de psychologische aspecten van pijn. Het daarop volgende hoofdstuk wijden de auteurs opnieuw aan een opsomming van verschillende pijnsyndromen als hoofdpijn, aangezichtspijn, armpijn, beenpijn, ruggemerg beschadiging, centrale pijn, chronische urogenitale pijnsyndromen, fibromyalgie, myofasciale pijn, post-herpetische neuralgie, diabetische neuropathie, CRPS, zenuw “entrapment” syndromen, postchirurgische neuralgie, amputatie en pijn, gewrichtspijn, perifeer vasculair lijden, HIV en pijn, niet-cardiale pijn op de borst en tenniselleboog. Dit deel eindigt met een hoofdstuk over chronische rug- en nekpijn. Het laatste deel in dit boek geeft een beknopt overzicht van kankerpijn en de behandeling ervan. Dit boek tracht een praktisch basiswerk te zijn voor anesthesisten die geen extra pijnopleiding nastreven of die geen specifieke interesse hebben in pijnbestrijding. Ook willen de auteurs dat dit een referentiewerk zou worden voor anesthesisten in opleiding zodat ze in hun algemene opleiding een basiskennis zouden verwerven over de diagnose en behandeling van verschillende soorten pijn en pijnsyndromen. En tot slot hopen de auteurs dat ook

andere medici en paramedici op een postoperatieve recovery of op een intensive care unit of op een verpleegafdeling, dit als een referentiewerk zouden gaan beschouwen. Doch blijkt –na het lezen van dit boek- dat deze doelen niet worden gehaald. Het is een weinig gestructureerd werk. De vermelding van de verschillende pijnsyndromen en pijn”situaties” in zowel het deel over de acute pijn als het deel over de chronische pijn, wordt al gauw een rommelige opsomming. De auteurs geven in de inleiding van hun boek aan dat ze enkel de basis vermelden, maar dit klopt niet. Er worden zeer specifieke en ook zeer zeldzame pijnsyndromen en behandelingen aangehaald. Doch deze worden dan wel kort vermeld maar op zo’n manier dat er geen duidelijkheid in geschapen wordt, wat opnieuw bij-

draagt aan het rommelige geheel. Dit boek is een opsomming en samenraapsel van verschillende pijnsyndromen en behandelingen zonder dat het een gestructureerd en duidelijk overzicht geeft. Het zal dus eerder verwarring scheppen dan dat het een praktische, klinische handleiding is. Dit werk is zeker niet enig in z’n soort en niet beter dan alle andere. Ook komt het z’n beloften niet na: dit blijkt geen handig en praktisch naslagwerk voor anesthesisten en andere medici en paramedici die met pijn en pijnbehandeling te maken krijgen… S. Haspeslagh, anesthesioloog academisch ziekenhuis Maastricht

LYR-04-026

Medische vragen over een Pfizer geneesmiddel? Bel gratis Pfizer bv 0800-medinfo (633 46 36).

Verkorte productinformatie Lyrica (november 2004) Samenstelling: Lyrica 25, 50, 75, 100, 150, 200 en 300 mg harde capsules bevatten respectievelijk 25, 50, 75, 100, 150, 200 en 300 mg pregabaline. Indicaties: behandeling van perifere neuropathische pijn bij volwassenen en adjuvant-therapie bij volwassenen met partiële epilepsie met of zonder secundaire gegeneraliseerde aanvallen. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Patiënten met zeldzame, erfelijke problemen van galactose-intolerantie, Lapp-lactase deficiëntie of glucose-galactose malabsorptie mogen dit geneesmiddel niet innemen. Diabetische patiënten die in gewicht toenemen tijdens de pregabaline-behandeling kunnen een aanpassing van hun bloedsuikerverlagende medicatie nodig hebben. Bij de behandeling met pregabaline zijn duizeligheid en slaperigheid opgetreden, wat het optreden van toevallige verwondingen (door vallen) bij oudere patiënten kan doen toenemen. Er zijn onvoldoende gegevens bekend met betrekking tot het stopzetten van anti-epileptische comedicatie na het bereiken van een controle van de aanvallen met pregabaline in de combinatietherapie, met als doel monotherapie met pregabaline te bereiken. Interacties: Aangezien pregabaline voornamelijk onveranderd wordt uitgescheiden in de urine, nagenoeg niet wordt gemetaboliseerd bij de mens, in vitro het geneesmiddelen-metabolisme niet remt en niet aan plasma-eiwitten wordt gebonden, is het onwaarschijnlijk dat het farmaco-kinetische interacties teweeg zou brengen of er onderhevig aan zou zijn. Bijwerkingen: In het klinisch onderzoeksprogramma waren de bijwerkingen meestal meestal mild tot matig in intensiteit. Zeer vaak (≥1/10): duizeligheid en slaperigheid. Vaak (≥1/100, < 1/10): toegenomen eetlust, euforie, verwarring, afgenomen libido, geïrriteerdheid, ataxie, concentratiestoornis, abnormale coördinatie, geheugenstoornis, tremor, dysartrie, paresthesie, wazig zien, diplopie, vertigo, droge mond, constipatie, braken, flatulentie, erectiele disfunctie, vermoeidheid, perifeer oedeem, een dronken gevoel hebben, oedeem, abnormale gang en gewichtstoename. Soms (≥1/1000, < 1/100): anorexia, depersonalisatie, anorgasme, rusteloosheid, depressie, agitatie, stemmingsschommelingen, toegenomen slapeloosheid, terneergeslagenheid, moeilijk op woorden kunnen komen, hallucinaties, abnormale dromen, toege-nomen libido, paniekaanvallen, apathie, cognitieve functiestoornis, hypoesthesie, gezichtsveld defecten, nystagmus, spraakstoornis, myoclonus, hyporeflexie, dyskinesie, psychomotorische hyperactiviteit, posturale duizeligheid, hyperesthesie, ageusie, brandend gevoel, intentie tremor, stupor, syncope, abnormaal zien, droge ogen, oogzwellingen, verminderde gezichtsscherpte, oogpijn, asthenopie, verhoogde traanvorming, tachycardie, blozen, warmteopwellingen, dyspnoe, droge neus, abdominale distensies, toegenomen speekselproductie, gastro-oesofagale refluxaandoening, orale hypoestesie, transpireren, papuleuse huiduitslag, spiercontracties, zwelling van gewrichten, spierkramp, myalgie, artralgie, rugpijn, pijn in ledematen, spierstijfheid, dysurie, urine incontinentie, vertraagde ejaculatie, sexuele disfunctie, asthenie, vallen, dorst, beklemd gevoel op de borst, gestegen alanine aminotrans-ferase (ALAT), gestegen creatinine fosfokinase in het bloed, gestegen aspartaat aminotransferase en afname van het aantal bloedplaatjes. Afleveringsstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/04/279/001-025. Vergoeding en prijzen: Lyrica wordt volledig vergoed binnen het GVS onder bepaalde voorwaarden. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). De volledige productinformatie (SPC van 6 juli 2004) is op aanvraag verkrijgbaar. Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel. Postbus 37 2900 AA Capelle aan den IJssel www.pfizer.nl

33


NVBP-bestuur

De NVBP maakt een periode van verandering door. De kussens moeten eens flink worden opgeschud! Ik hoop dat veel van onze leden hier een bijdrage aan gaan leveren. Als eerste wil ik uw aandacht vragen voor de ontwikkelingen rond het Platform Pijn en Pijnbestrijding. Dit platform werd opgericht en in stand gehouden door de Stichting Samenwerkende Pijndisciplines (SWVP). Het voortbestaan van het Platform kwam onder vuur te liggen toen het Ministerie van VWS de subsidie aan de SWVP per 1 januari 2005 met directe ingang stop zette. Het bestuur van de NVBP ging niet bij de pakken neerzitten en nam het initiatief voor de oprichting van het Nationaal Pijn Fonds. Dit was in juni 2005 een feit, waardoor de financiering en daarmee de voortzetting van het Platform zeker worden gesteld. Hiermee is dus een belangrijke rol van de SWVP weggevallen. Het stichtingsbestuur van de SWVP zal nu moeten beraden of het zinvol is de stichting nog in stand te houden. Dit bestuur bestaat uit vertegenwoordigers van de pijnsecties van de wetenschappelijke verenigingen van anesthesiologen, klinisch psychologen, neurologen, revalidatieartsen en de Academische Pijncentra. De leden van het bestuur zitten daar met een mandaat van hun vereniging. Welke functies blijven nog voor de SWVP over? Persoonlijk zou ik zeggen dat de SWVP een functie kan hebben als ontmoetingplaats van de verschillende professionele organisaties. Bijvoorbeeld zou de SWVP zich kunnen gaan buigen over de vraag of het niet eens tijd wordt om in Nederland te komen tot een rubricering en kwalificering van pijnklinieken. Aan welke eisen moeten deze bijvoorbeeld voldoen willen zij predikaat ‘multidisciplinair’ kunnen voeren? Tijdens de huishoudelijke ver-

gadering op 12 april aanstaande in Amersfoort staat het onderwerp ‘positie SWVP’ op de agenda en zal verslag van de voortgang worden uitgebracht. Momenteel gaat het Nationaal Pijn Fonds voortvarend te werk om haar positie te verstevigen. De aanmaak van de website is in volle gang en er wordt een wetenschappelijke adviesraad samengesteld. Het is van groot belang dat zich donateurs aanmelden. Ieder NVBP-lid zou bereid moeten zijn als donateur 4 euro per maand te laten afschrijven van zijn/haar bank/girorekening. Meldt u als donateur aan op tel nr.: 071 5181895!! In deze context moet ook bezien worden welke gevolgen de start van het PijnFonds heeft voor bestuur en secretariaat van de NVBP/SWVP. Tot voor kort lag de eindverantwoordelijkheid over alle bovengenoemde organisaties/activiteiten in handen van de voorzitter van de NVBP/SWVP. Sedert het officieel van start van het Nationaal Pijnfonds ligt de verantwoordelijkheid over het Pijnplatform en de Pijnperiodiek bij de voorzitter van het Pijnfonds. Deze bestuurlijke splitsing betekent dat de onderlinge verhouding tussen NVBP en het Pijnfonds opnieuw moet worden bezien. Een eerste stap hiertoe is reeds genomen en heeft geleid tot het terugtreden van de huidige voorzitter NVBP uit het bestuur van het National Pijn Fonds. De tweede stap die dient te worden gezet is het scheiden van beide secretariaten. Voorstel is om het secretariaat van de NVBP/SWVP een eigenstandige positie te verschaffen, onafhankelijk van het secretariaat van het Pijnfonds. Er zijn dus geen formele banden tussen de NVBP en het Nationaal Pijn Fonds op het uitvoerend niveau van het secretariaat en ledenadministratie. De facto betekent dit dat er een vacature voor

34


secretaresse NVBP/SWVP ontstaat. De motivatie is hierbij als volgt. Momenteel voert het bureau van de NVBP/SWVP werkzaamheden uit voor het Pijnfonds, het PijnPlatform, de SWVP en de NVBP. Het Nationaal Pijn Fonds verkeert in fase van opbouw en vraagt alle aandacht. Dit brengt met zich mee dat het risico bestaat dat de verdere ontplooiing van de NVBP onder druk komt te staan. De prioriteiten voor beide organisaties zijn verschillend zodat vaak afwegingen moeten worden gemaakt. Een verstrengeling tussen beide organisaties werkt verwarring in de hand naar binnen en naar buiten. Verantwoordelijkheden zijn onduidelijk waaronder de besluitvorming kan lijden. Ten slotte wil ik uw aandacht vragen voor de huishoudelijke en wetenschappelijke vergadering op 12 april in de Eenhoorn in Amersfoort. Ik zei u al dat we de kussens moeten gaan opschudden en daar lijkt mij deze ‘huishoudelijke’ vergadering uitermate geschikt voor. We starten om 18.30 de ontvangst met een broodje. Om 19.00 uur begint de huishoudelijke vergadering die om 19.30 wordt gevolgd door de wetenschappelijke vergadering. De wetenschappelijke vergadering zal gewijd zijn aan de presentatie van een aantal aanbevelingen over de integratie van manuele geneeskunde/therapie door de eind 2004 opgerichte werkgroep. Ook zullen een tweetal voordrachten worden gehouden over de praktische implementatie. Voor de wetenschappelijke vergadering worden ook de leden van secties pijnbestrijding uitgenodigd en de manueel geneeskundigen/therapeuten. Prof Ben J.P. Crul, voorzitter NVBP/SWVP

Uit de pijnkennisscentra

Maastricht Cursus oncologische pijn en palliatieve zorg Na de geslaagde pilot in 2005 zal vanaf 2006 twee maal per jaar de cursus oncologische pijn en palliatieve zorg, geïnitieerd vanuit het Pijnkenniscentrum Maastricht, gehouden worden voor arts-assistenten in opleiding van het azM of geaffilieerde ziekenhuizen. Deze cursus is structureel opgenomen in het opleidings- aanbod voor arts-assistenten van het azM. Het initiatief tot deze cursus is genomen omdat het onderwerp pijn geen onderdeel meer is van de basisvorming van artsen en omdat de kennis van artsassistenten betreffende pijn en palliatieve zorg onvoldoende bleek te zijn om zelfstandig een goed pijnbeleid te kunnen uitvoeren. De doelgroep bestaat uit arts-assistenten in opleiding van de afdelingen interne geneeskunde, chirurgie, longziekten, gynaecologie, urologie, KNO, anesthesiologie en radiotherapie. De cursus bestaat uit 5 dagdelen. Per cursus kunnen maximaal 15 deelnemers geplaatst worden, waarbij ge-streefd wordt naar een evenredige verdeling tussen de diverse specialismen. Vóór aanvang van de cursus vullen de deelnemers een toets in, aan de hand waarvan tijdens de cursus ingespeeld kan worden op hiaten in kennis. Tijdens de 5 dagdelen worden op interactieve wijze de volgende onderwerpen besproken: • neuronanatomie en fysiologie van de pijn, • de behandeling van nociceptieve en neuropatische pijn, • het afnemen van een goede pijnanamnese, • invasieve pijnbestrijding, • de rol van chemotherapie en radiotherapie bij pijnbestrijding, • misselijkheid, braken, delier, depressie, palliatieve sedatie en dyspnoe. De verschillende onderwerpen worden met elkaar geïntegreerd middels door de cursisten ingebrachte casuïstiek. Docenten: • Mw.drs M. van den Beuken, internist, consulent palliatieve zorg azM • Mw. drs. R. Janssen, verpleeghuisarts, consulent palliatieve zorg azM • Dhr. drs. R. Lalisang, internistoncoloog azM • Dhr. dr. C. Lawrence, anesthesioloog/ pijnspecialist azM

• Dhr. Dr. J. Patijn, neuroloog, coordinator pijnbestrijding azM • Dhr. dr. S.L. Wanders, radiotherapeut-oncoloog, Maastro-Clinic • Prof. Dr. W. Zuurmond, anesthesioloog/pijnspecialist VU Medisch Centrum De cursus wordt afgesloten met een eindtoets. Bij voldoende resultaat van de eindtoets en een minimale aanwezigheid van 80% wordt aan de deelnemers een certificaat uitgereikt. Voor meer informatie betreffende de inhoud of organisatie van de cursus kunt u zich wenden tot MHJ van den Beuken, Pijn Kennis Centrum Maastricht, 043 – 3877498. Verslag wetenschapmiddag PKC-Maastricht De plaats van de psychiater bij chronische pijn was het onderwerp van een enerverende wetenschapsmiddag van het PKC-Maastricht in januari 2006. De vraag wanneer een psychiater betrokken moet worden bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met chronische pijn stond centraal. Binnen de poli pijn en pijnbestrijding van het azM en in het Hoensbroeck Revalidatiecentrum (HRC) wordt standaard een set vragenlijsten bij intake afgenomen om mogelijke psychosociale problematiek te inventariseren. Standaardset azM • de Beck Depression Inventory (BDI), • de Multidimensionele Pijnvragenlijst (MPI-DLV), • de Pijn Coping en Cognitielijst (PCCL), • de Pijn Catastroferenschaal (PCS), • de Tampaschaal voor Kinesiofobie (TSK), • de RAND –36, • de ernst van de pijn (VAS) Een vergelijking van de scores van patiënten, verwezen naar de poli pijn en pijnbestrijding, in de periode 2002-2003 en de periode 2004-2005 laat zien dat de ernst en het voorkomen van psychosociale factoren in de tijd niet is veranderd. Het voorkomen van psychosociale problematiek is onverminderd hoog. De ernst van de psychosociale problematiek lijkt bij de patiëntenpopulatie verwezen voor pijnrevalidatie (HRC) groter te zijn dan de patiënten verwezen naar

36


het azM. Dit lijkt logisch gezien de specifiekere vraagstelling m.b.t. pijnrevalidatie. Bij ongeveer 20-30% van alle patiënten zou een verwijzing naar de psychiater mogelijk geïndiceerd zijn, afgaande op de bestaande afkappunten. Angst en depressieve klachten scoren daarbij het hoogst. De validiteit van deze afkappunten is echter nog discutabel. Binnen populaties ‘chronische pijnpatiënten’ is nog maar beperkt onderzoek uitgevoerd op dit gebied. Daarnaast is de vraag of de gekozen set vragenlijsten wel compleet is en of de juiste vragenlijsten worden gebruikt in dit verband. Op gebied van verslavingsproblematiek zijn tot heden geen gegevens verzameld. Resultaten uit de literatuur suggereren dat dit wel wenselijk zou zijn. Een vragenlijst binnen dit domein zal dan ook toegevoegd gaan worden aan de set. Binnen het HRC wordt op dit moment ook de Hospital Anxiety en Depresion Scale (HADS) en de Verkorte Kenmerken Persoonlijkheid vragenlijst (VKP) gebruikt. Nader onderzoek in de toekomst zal moeten uitwijzen wat de betekenis van de scores op deze vragenlijsten is voor het beleid van patiënten met chronische pijn. Naast het aanpassen van de set zijn tijdens de wetenschapsmiddag ook concrete afspraken gemaakt ten aanzien van het ontwikkelen van een therapeutische module gericht op o.a. catastroferen De meerwaarde van een identieke gestandaardiseerde set in beide centra is die middag nog eens extra duidelijk geworden. Op basis van concrete gegevens, waarbij verschillen en overeenkomsten tussen patiëntenpopulaties zichtbaar gemaakt zijn, is een zinvolle discussie over de waarde en betekenis van de scores mogelijk. Het opstellen van o.a. criteria voor doorverwijzing, afstemming beleid en doorontwikkeling van zorg rondom pijn kan, op basis van dergelijk vergelijkingsmateriaal, gerichter plaatsvinden. Door jaarlijks de bevindingen en aanpassingen te evalueren, een specifieke kerntaak van een universitair pijncentrum, kan systematisch vorm gegeven worden aan een steeds optimalere zorg rondom pijn. Dit proces zou nog efficiënter en doelmatiger kunnen verlopen als meer pijncentra een identieke set van meetinstrumenten zouden hanteren.

Nijmegen Nieuw hoofd Pijnkenniscentrum UMC St Radboud Per 1 januari 2006 is prof.dr. B.J.P. Crul teruggetreden als hoofd van het Pijnkenniscentrum. Zijn opvolger is drs. André P. Wolff. Wolff is als anesthesioloog al zo’n tien jaar betrokken bij het Pijnkenniscentrum en promoveert 10 mei a.s. op het onderzoek getiteld: “Diagnostic segmental nerve root blocks in patients with chronic radiating low back pain: bringing light to the darkness?” Wolff zal zich de komende twee jaar richten op het kwalitatief goed afronden van de lopende projecten. Tevens vindt hij het van groot belang dat de pijngremia in Nederland beter gestroomlijnd worden en dat de continuïteit van de kerntaken en het onderzoek van de Pijnkenniscentra ook na 2007 gewaarborgd worden. Om ook op Europees niveau te kunnen meespreken is het van groot belang dat Europese maatstaven in acht worden genomen. Het geheel moet leiden tot een beter inzicht in pijnmechanismen en een betere kwaliteit van pijnbestrijding voor de patiënt. Benoeming hoogleraar Palliatieve Zorg en oprichting Kenniscentrum Palliatieve Zorg UMC St Radboud Sinds 1 september 2005 is dr. Kris C.P. Vissers benoemd tot eerste hoogleraar Palliatieve Zorg in Nederland aan het UMC St Radboud. Prof. dr. Vissers is anesthesioloog en heeft een uitgebreide expertise opgebouwd in de multidisciplinaire behandeling van patiënten met chronische pijn en in de palliatieve zorg. Zijn leeropdracht richt zich tot de drie belangrijke academische missies nl onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg. Met zijn aantreden werd er, naast de verdere uitbouw van een palliatief consultteam aan het UMC St Radboud, binnen de Radboud Universiteit Nijmegen ook een Kenniscentrum Palliatieve Zorg opgericht dat uitgebreid onderzoek zal verrichten naar de verbetering van ketenzorg, kwaliteit van leven en indicatoren bij terminale aandoeningen en patiënten in de palliatieve zorgfase. Samen met de Kenniscentra Palliatieve Zorg van de VU o.l.v. prof.dr. W. Zuurmond en

prof.dr. L. Deliens te Amsterdam en van de Universiteit van Rotterdam o.l.v. dr. K. van den Rijt zal er een gemeenschappelijke visie en onderzoeksplan uitgewerkt worden voor de komende jaren. Met het aantreden van de verschillende hoogleraren Palliatieve Zorg in Nederland wordt er resoluut gekozen voor een verdere academische uitbouw van de palliatieve zorg. TENS-cursus, 20 mei en 10 juni 2006 Op zaterdag 20 mei en zaterdag 10 juni 2006 wordt door het Pijnkenniscentrum van het UMC St Radboud wederom de cursus “Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)” gegeven. Deze cursus is bedoeld voor fysiotherapeuten die in de eerste- en tweede lijn werkzaam zijn. In de cursus komen zowel de theoretische als praktische aspecten van TENS behandeling bij patiënten met chronische pijnklachten ruimschoots aan bod. Patiënten met chronische benigne pijn worden binnen het Pijnbehandelcentrum multidisciplinair behandeld, waarbij de TENS behandeling geldt als de belangrijke fysiotherapeutische behandeloptie. Tevens vindt er binnen het Pijnkenniscentrum veel wetenschappelijk onderzoek op dit gebied plaats. Op basis hiervan is het boek "TENS bij chronische pijn; een handleiding voor fysiotherapeuten" geschreven, dit boek fungeert als leidraad bij de cursus en wordt als cursusmateriaal verstrekt. De fysiotherapeut wordt in deze cursus zowel theoretisch als praktisch geschoold in het protocol zoals dit door de fysiotherapeuten binnen het Pijnbehandelcentrum van het UMC St Radboud toegepast wordt. Deelnemers aan deze cursus kunnen deel uitmaken van het TENS verwijzingsnetwerk, waarnaar patiënten door het Pijncentrum worden doorverwezen voor TENS behandeling. Op deze wijze kunnen patiënten in hun directe woonomgeving een geprotocolleerde TENS behandeling ondergaan. Inschrijving is mogelijk via E-mailadres [email protected]. Geeft u, naast uw naam, praktijkadres en telefoonnummer ook uw geboortedatum en een eventueel KNGF-

inschrijfnummer op, i.v.m. de certificaten. De cursus is met 18 punten geaccrediteerd. Maximaal aantal inschrijvingen is 20. Momenteel is er nog een aantal plaatsen beschikbaar. Cursus “De psycholoog als pijnbehandelaar”, najaar 2006 Deze bijscholingscursus heeft mede als doel om het regionetwerk van psychologen uit te breiden naar wie patiënten doorgestuurd kunnen worden, zowel door het ziekenhuis als door de huisarts of bedrijfsarts. Een veelbelovende strategie voor het verminderen van de maatschappelijke kosten is een psychologische behandeling, gericht op het copinggedrag met als doelstelling: het actief leren omgaan met de pijn. Het Pijnkenniscentrum UMC St Radboud heeft een behandelprotocol ontwikkeld dat in het boek: “De psycholoog als pijnbehandelaar” is beschreven. Via deze behandeling wordt het mogelijk om patiënten, voor wie de pijn in hun leven een centrale rol speelt, te helpen om de patiëntenrol te beëindigen en sociaal en maatschappelijk weer actief te worden. Tijdens de cursus zal uitgebreid aandacht worden besteed aan diagnostiek en behandeling van verschillende vormen van (subacute en chronische) pijn alsmede de samenwerking met andere disciplines. De cursus is geaccrediteerd door de Kamer Gezondheidszorgpsychologie met 12 punten voor diagnostiek en/of indicatiestelling en 15 punten behandeling. Inschrijving is mogelijk via E-mailadres [email protected]. Geeft u, naast uw naam, praktijkadres en telefoonnummer ook uw geboortedatum op i.v.m. de certificaten. Maximaal aantal deelnemers is 15. Er is nog een beperkt aantal plaatsen beschikbaar.

37


Congresagenda

2006 April 9, 2006, New York, N.Y., USA 18th Annual Symposium on treatment of Headaches and Facial Pain. Info: Alexander Mauskop, MD, Director NY Headache Center, 30 East 76th Street, new York, NY 10021, Tel: 212794-3550; Fax: 212-794-0591; Email: [email protected] April 8-12, 2006, Bodrum, Turkey 3rd State of the Art in Chronic Low Back Pain. Spons. ErasmusMC & VitalMed Rehabilitation Bodrum. Info: www.vitalmedbodrum.com or [email protected] or tel. +90 (0)252 3165107 April 26-29, 2006, Valencia, Spain 8th European Headache Foundation (EHF) Congress. Info: www.kenes.com/headache April 27–28, 2006. Helsingör, Denmark 200 Years of Morphine. The Danish Opioid Science Centre celebrates the 200-year anniversary for the isolation of morphine. INFO: NielsHenrik Jensen, MD, Multidisciplinary Pain Centre, Herlev University Hospital, DK-2730 Herlev, Denmark. Email: NIJE@herlevhosp. kbhamt.dk. Internet: www.dosc2006.dk April 27–30, 2006, Las Vegas, USA (originally in New Orleans, Louisiana, USA) American Academy of Orofacial Pain (AAOP) 2006 Annual Conference. Expanding Horizons in Orofacial Pain: Blending the Blues and all that Jazz. Info: Wendy Stevens, AAOP, 19 Mantua Rd, Mt. royal, NJ 08061, USA. Internet: www.aaop.org May 25 - 28, 2006, Guadalajara, Mexico 2nd International Forum on Pain Medicine: Medical Specialties meet Pain Medicine. Info: Secretariat Kenes International: Tel: +41 22 908 0488, Email: [email protected] Web: www.kenes.com/ifpm May 30 - June 2, 2006, Copenhagen, Denmark International Federation on Ageing (IFA) Global Ageing: the North-South Challenge Info: www.global-ageing.dk June 6-9, 2006. Toronto, Canada Fifth IASP Research Symposium. Central Neuropathic Pain: Centenary of Central Poststroke Pain. Info: Alice Bradbury; Program Administrator, Continuing Health Sciences Education, Juravinski ERDC, Room 3510, 1200 Main Street West, Hamilton, Ontario, Canada L8N 3Z5; Phone:1-905-525-9140 ext.22120; Fax:1-905-572-7099; Email: [email protected]

June 12-18 2006, Siena, Italy European Pain School 2006. Pain and Central Nervous System Contact information: Prof. Anna Maria Aloisi, Dept. of Physiology, University of Siena, Via Aldo Moro, 2 Siena Italy; Phone: +39 0577234103; Fax +39 0577234037; e.mail: [email protected]; Web: www.unisi.it/ pain-school/ June 13-17, 2006, Bergen, Norway 33rd Annual meeting of the ISSLS (International Society for the Study of the Lumbar Spine) Info: www.ISSLS.org In order to attend the meeting as a non member please contact the Secretary, Dr. Robert, Gunzburg, at Sunnybrook and Women’s Health Science Center, Room MG 323, 2075 Bayview Avenue, Toronto, Canada, M4N 3M5 June 16-18, 2006, Pisa, Italy The Comorbidity of Chronic Pain. Clinical aspects and management of contemporary presence of medical and psychiatric disorders in chronic pain. Spon: "FederDolore". Info: F.I.M.O. srl, Via del Paradiso, 6r. I-50126 Florence (Italy), Ph. +39 055; 689972, Fax +39 055 6814164; Email: [email protected] . June 25- 29, 2006, Vancouver, Canada. 7th International Symposium on Pediatric Pain, organized by the IASP Special Interest Group on Pain in Childhood. For program and registration information, please go to http://www. ispp2006.com , or e-mail your name and contact information to: [email protected]. Other inquiries should be directed to Conference Secretariat, International Conferences Services Limited, 604 - 850 West Hastings Street, Vancouver, BC, Canada, V6C 1E1. Tel: 604-681-2153 Fax: 604-681-1049. June 26-29, 2006, Launde Abbey, Leicestershire, UK. 'Medicine, the Healing Art', Annual Meeting of the Special Interest Group for Philosophy and Ethics of the British Pain Society (IASP Chapter).This meeting is open to all heatlh professionals with an interest in philosophical aspects of pain, suffering and the care of suffering people. Info: Dr. Peter Wemyss-Gorman, email: [email protected], Internet: www.britishpainsociety.org September 6-7, 2006, Aga Khan University, Karachi, Pakistan 11th National Health Sciences Research Symposium on “Pain Management: Challenges and Opportunities” Info: [email protected]; Tel: +92 21 486 4584 Fax: +92 21 493 4294; Web: http://www.aku.edu/news/seminars/nhsrs2006/ intro.htm

38


September 13-16, 2006, Istanbul, Turkey. "Pain in Europe V", Europe Against Pain, Don’t Suffer in Silence, Triennial meeting of EFIC (European Federation of IASP chapters). Deadline for submission of abstracts: May 15, 2006. Info: EFIC 2006 Congress Secretariat, Kenes International, 17 rue du Cendrier, PO Box 1726, CH-1211 Geneva 1, Switzerland. Tel: +41 22 908 0488; Fax: +41 22 732 2850; E-mail: [email protected]; Website: www.kenes.com/efic. November 2-4, 2006, Bermuda 9th International Conference on the Mechanisms and Treatment of Neuropathic Pain. (jointly sponsored by the University of Rochester School of Medicine and Dentistry and the IASP SIG on Neuropathic Pain (NeuP) Info: neuropathic Pain 2006 Conference Secretariat, Continuing professional Education, University of Rochester Medical Center, 601 Elmwood Ave, Box 677, Rochester NY 146428677, USA. Tel: 585-275-4392; Fax: 585-2753721; email: [email protected] ; Internet: www.neuropathicpain.org November 9-12, 2006, Scottsdale, AZ The Scottsdale Headache Symposium, Spon: American Headache Society. Info: AHS, 19 Mantua Road, Mount Royal, NJ 08061 USA (Tel: 856-423-7222, ext. 223; Fax: 856-423-0082; [email protected] ; Internet: Email: www.ahsnet.org)

2007 February 18-22, 2007, Nairobi, Kenya The African League Against Rheumatism Congress. Spon: AFLAR. Info: Email: [email protected] June 7 - 10, 2007, Berlin, Germany Second International Congress on Neuropathic Pain. Spons. IASP SIG on Neuropathic Pain. Info: http://www.neupsig.org

OxyContin®, voor ernstige chronische pijn waarvoor een sterk opioïd vereist is

OXY.020.05

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE OXYCONTIN Samenstelling en farmaceutische vorm: 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg of 80 mg oxycodonhydrochloride per tablet met gereguleerde afgifte. Indicatie: Voor de behandeling van ernstige chronische pijn die het gebruik van sterk werkende opioïden vereist. Dosering: Individueel aanpassen. Standaard voor volwassenen en kinderen ouder dan 12 jaar: starten met 10 mg per 12 uur, eventueel 5 mg om incidentie van bijwerkingen zo laag mogelijk te houden. Bij onvoldoende pijnstilling dosering verhogen; voor het merendeel van de patiënten bedraagt de maximum dosis 200 mg per 12 uur. Bij patiënten met een mild tot ernstig verminderde nierfunctie of een mild tot matig verminderde leverfunctie: starten met 5 mg per 12 uur, eventueel verhogen tot 10 mg per 12 uur. Heel doorslikken, niet kauwen. Contra-indicaties: Ademhalingsdepressie, hoofdletsel, paralytische ileus, acute buik, vertraagde maaglediging, ernstige luchtwegobstructie, ernstige astma bronchiale, hypercapnie, bekende overgevoeligheid voor oxycodon, acute en/of ernstige leverfunctiestoornissen, ernstige nierfunctiestoornissen, cyanose, gebruik van MAO-remmers minder dan 14 dagen geleden, pre- en post-operatief gebruik in de eerste 24 uur. Waarschuwingen: Voorzichtigheid bij opioïd-afhankelijke patiënten, bij patiënten met een verhoogde intracraniale druk, hypotensie, hypovolemie, aandoeningen aan de galwegen, pancreatitis, ontstekingen aan de darmen, prostaathypertrofie, bijnierschorsinsufficiëntie, acuut alcoholisme, chronische nieren leveraandoeningen, bij mogelijkheid van paralytische ileus, na buikoperaties en bij verzwakte patiënten. Bij hypothroïdie doseringsverlaging aan te bevelen. Interacties: Opioïden versterken de werking van tranquillizers, anaesthetica, hypnotica, sedativa, alcohol, spierrelaxantia en antihypertensiva. Niet met MAO-remmers combineren. Voorzichtig combineren met cimetidine, CYP2D6 of CYP3A4 remmers. Zwangerschap en borstvoeding: Niet gebruiken. Rijvaardigheid: Kan de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen verminderen. Bijwerkingen: Meest voorkomend: obstipatie, misselijkheid, en sufheid. Bijzonderheden: Dit product valt onder de bepalingen van de Opiumwet. Overige informatie: Verpakking bevat 3 strips met 10 tabletten. Afleverstatus: U.R. Vergoedingsstatus GVS: volledig vergoed. Volledige productinformatie op aanvraag beschikbaar. OxyContin 5 mg, RVG 27536, OxyContin 10 mg RVG 22107, OxyContin 20 mg RVG 22108, OxyContin 40 mg RVG 22109, OxyContin 80 mg RVG 22110. Datum: 5 februari 2004. Mundipharma Pharmaceuticals B.V., Astronaut 36, 3824 MJ Amersfoort. Tel. 033 4508270 * Referenties 1. Enting R.H. et al. Behandeling van pijn bij kanker met systemisch toegediende opioïden. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2001; 19 mei; 145(20). 2. Levy M.H. et al. Pharmacologic Treatment of Cancer Pain. The New Eng. J. of Med. 1996; October 10:1124. 3. Zakboekje palliatieve zorg, Vereniging van Integrale Kankercentra, ISBN 90-72175-20-4, 2001, 78-80. 4. Pijn en kanker, uitgave van de Nederlandse Federatie van Kankercentra en DGF, Nederlands Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, 2002, 8-12. 5. Hanks G., Cherny N. Opioid analgesic therapy. In: Oxyford Textbook of Palliative Medicine. Edited by: Doyle D., Hanks G.W.C., MacDonald N. Oxford University Press. Oxford 1999. 6. Van Kleef M. et al. Handboek Pijnbestrijding. De Tijdstroom Uitgeverij, 2000.

Zestig plus en lage rugpijn?

Eerst

paracetamol dan

Zaldiar

®

(en pas als het echt niet anders kan een NSAID)

Zaldiar stilt matige en ernstige pijn op 4 verschillende manieren (multi-modaal), maar ®

ontziet de prostaglandinen1. Wel zo prettig voor maag, nieren en hart op leeftijd. En voor de antistolling. Zaldiar is net zo effectief als tramadol 50 mg, maar geeft veel ®

minder obstipatie en misselijkheid2. Bovendien kan Zaldiar flexibel worden ingezet, ook ®

bij de oudere patiënt. Dosering: 3-4 x daags, 1-2 tabletten.

Zestig plus. Zaldiar dus. paracetamol 325 mg + tramadol 37,5 mg

Refs. 1. Zaldiar® Product Monografie, 2. Perrot S., Douleurs 2002; 3 (suppl.1): 2s55 (p-091). Productinformatie Zaldiar® 37,5 mg/325 mg. Samenstelling: ZALDIAR filmomhulde tabletten bevatten 325 mg paracetamol en 37,5 mg tramadol. Indicaties: ZALDIAR is bestemd voor de symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn. Dosering: Het wordt aanbevolen de behandeling te starten met twee tabletten, maximale dosering per dag is acht tabletten (overeenkomend met 300 mg tramadol en 2600 mg paracetamol). ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij kinderen jonger dan 12 jaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor één van de hulpstoffen. Acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden of psychotrope middelen. Gebruik van MAO-remmers, ernstige leverfunctiestoornissen, epilepsie die niet onder controle is door middel van behandeling. Waarschuwingen: ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min) of bij ernstige ademhalingsinsufficiënte. Niet gelijktijdig gebruiken met andere paracetamol of tramadol bevattende geneesmiddelen zonder een arts te raadplegen. Epilepsiepatiënten die met behandeling onder controle zijn of patiënten die ontvankelijk zijn voor aanvallen, mogen alleen met ZALDIAR worden behandeld als dat absoluut noodzakelijk is. Gelijktijdig gebruik van opioïd-agonisten-antagonisten (nalbufine, buprenorfine, pentazocine) wordt afgeraden. ZALDIAR moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij opioïd-afhankelijke patiënten of bij patiënten met een craniaal trauma, met een aanleg voor convulsieve aandoeningen, galwegaandoeningen, in een toestand van shock, in een toestand van veranderd bewustzijn van onbekende oorzaak, met problemen van het ademhalingscentrum of de ademhalingsfunctie, of met een verhoogde intracraniale druk. Interacties: MAO-remmers, alcohol, carbamazepine en andere enzyminductoren, opioïd-agonisten-antagonisten, SSRI’s, triptanen, andere opioïdderivaten, benzodiazepinen, barbituraten, anxiolytica, hypnotica, sedatieve antidepressiva, sedatieve antihistaminica, neuroleptica, centraal werkende antihypertensieve middelen, thalidomide, baclofen, warfarines, andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze CYP3A4 remmen, bupropion. Meest voorkomende bijwerkingen: misselijkheid, duizeligheid en slaperigheid, hoofdpijn, beven, verwardheid, stemmingswisselingen, slaapstoornissen, braken, constipatie, droge mond, diarree, abdominale pijn, dyspepsie, flatulentie, zweten, pruritus. Houdbaarheid: 3 jaar. Verpakking en prijs: 30 of 60 tabletten per verpakking. Prijs: zie taxe. Afleverstatus: UR. Vergoeding: volledig vergoed. Datering IB tekst: November 2003. Meer informatie: zie geregistreerde IB tekst. Informatie is verkrijgbaar bij Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik, 030 – 24 11 735.

uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

Recommend Documents