uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

24e jaargang, 2005

nr

23

Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

nr

23

Van de hoofdredactie CASE REPORTS in het NTPP Het NTPP wil, naast het verstrekken van informatie aan de lezers in de vorm van artikelen over recente wetenschappelijke ontwikkelingen in het vakgebied van de pijn en pijnbestrijding en gelieerde disciplines, ook aandacht gaan besteden aan de problematiek van de dagelijkse praktijk in de vorm van case-reports. In dit nummer is er voor het eerst een case-report over een geval van Pudendus Neuralgie. Het format van deze publicatie kan als voorbeeld dienen voor diegenen die in de toekomst een case-report in het NTPP willen publiceren. Het onderwerp voor een dergelijk case-report kan zeer divers zijn, variërend van een zeldzame aandoening gepaard gaande met pijn of een diagnostisch probleem bij een pijnsyndroom tot een complicatie bij een bepaalde behandeling van een pijnpatiënt. De hoofdredactie van het NTPP wil case-reports tot een vaste rubriek in het NTPP maken. Een dergelijk case-report heeft het volgende format: 1. Zeer korte inleiding. 2. Uitgebreide beschrijving van de anamnese, tractus anamnese, lichamelijk onderzoek en/of neurologisch onderzoek en/of onderzoek bewegingsapparaat (zonodig geïllustreerd met foto’s). 3. Bevindingen bij aanvullend onderzoek (bloed, neurofysiologie, radiologie of andere beeldvormende technieken) bij voorkeur geïllustreerd met afbeeldingen van foto’s van beeldvormende technieken en/of ander aanvullend onderzoek zoals electromyografie.

4. Afbeelden moeten met duidelijke legenda nader toegelicht worden. 5. In de discussie moet aan de hand van literatuur (10 – 15 referenties) de casus bediscussieerd worden waarbij in de discussie duidelijk naar voren moet komen waarom juist de desbetreffende casus besproken wordt en wat de boodschap van het case-report is, eventueel aangevuld met aanbevelingen. De hoofdredactie nodigt daarom iedereen uit om een case-report in het NTPP te publiceren, met name de hoofden van universitaire pijncentra. Voor assistenten in opleiding kan het schrijven van een case-report een aardige vingeroefening zijn voor het schrijven van publicaties. Daarnaast is het ook van groot belang dat ervaringen uit de periferie, in de vorm van case-reports, gepubliceerd worden in het NTPP om een wederzijdse discussie te stimuleren. De hoofdredactie van het NTPP vindt het van eminent belang dat het NTPP meer aandacht gaat besteden aan de dagelijkse praktijk van pijn en pijnbestrijding.

Wij wensen u veel leesplezier. De hoofdredactie

Coverfoto: Georiënteerde astrocyten op een biologisch afbreekbare matrix. De astrocyten zijn immunocytochemisch gekleurd voor het intermediair filament eiwit Glial Fibrillary Acidic Protein (GFAP) (GFAP kleuring in het rood; de biomatrix is niet aangekleurd) Deumens, R., Koopmans, G.C., Joosten, E.A.J. Psychiatrie en Neuropsychologie, Universiteit Maastricht Anaesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht 3

24 (23), 2005, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt gratis toegezonden aan de leden van de NVBP en PKC’s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van € 45,00 per jaar voor particulieren en € 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer 45.12.83.570 te Maarssen, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA0615323049.

Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie. Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5”DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdredacteuren: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing, academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per e-mail versturen aan: [email protected].

Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog Coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877455, fax 043 – 3875457 Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, AZVU Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, e-mail: [email protected] Telefoon 020 – 4444386, fax 020 – 4444385 Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, Dr. M. van Wijhe Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen Drs. A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Prof. dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders-Keijdener Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877498, fax 043 – 3875457 Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Mesos Medisch Centrum, lokatie Overvecht Postbus 9605, 3503 RP Utrecht Telefoon 030 – 2633322, fax 030 – 2633313 Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 – 3877457, fax 043 – 3875457 Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Grafische verzorging ANDI DRUK Afrikalaan 40 6199 AH Maastricht-Airport Telefoon: 043 - 36 67 160 E-mail: [email protected] Website: www.andidruk.nl Secretariaat NVBP Hilda Wieberneit-Tolman Postbus 278 2300 AG Leiden Telefoon 071 – 5181895, fax 071 – 3615490 E-mail: [email protected] Website: www.nvbp.nl 4

Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 24 (23), 2005

Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: • Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. • Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. • Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. • Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. • Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto’s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: • Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. • Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. • Inleiding. • Methodiek • Resultaten. • Discussie. • Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen “et al.” vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). • Dankbetuiging. • Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. • Legenda van eventueel ingestuurde figuren. • Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto’s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen.

Inhoud

Van de hoofdredactie

3

Colofon

4

Richtlijnen voor auteurs

4

Perineale en scrotale pijnklachten als gevolg van compressie van de nervus pudendus M.M.W. de Bruijn, J. Patijn en M. van Kleef

6

Thinking the worst about pain The role of pain catastrophizing in (chronic) pain R. Severeijns

9

Lopen met rugpijn veranderingen in de bewegingscoördinatie Claudine J.C. Lamoth

11

Het besturen van motorrijtuigen en het gebruik van geneesmiddelen, met name opioïde analgetica P. van Sighem en A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer

19

Referaten - Physical and psychological factors predict outcome following whiplash injury Drs. Karoline Vangronsveld - The outcome of pain related undergraduate teaching in Finnish medical faculties Gert Poortmans - Individually tailored treatment targeting activity, motor behavior, and cognition reduces pain-related disability: a randomized controlled trial in patients with musculoskeletal pain. Dr. Johan W.S. Vlaeyen - Recent developments in pain in dementia Prof. Dr. Rianne de Wit

21 22 23 24

NVBP-bestuur

26

Uit de pijnkennisscentra

29

Congresagenda

30

5


CASE REPORT

Perineale en scrotale pijnklachten als gevolg van compressie van de nervus pudendus M.M.W. de Bruijn1, J. Patijn2 en M. van Kleef 3

Inleiding Hoewel idiopathische urogeniatele en anorectale pijnsyndromen geen zeldzaamheid vormen, is een goede en effectieve behandeling voor de groep patiënten die er aan lijdt, vooralsnog niet voor handen. Bij alle patiënten die chronische perineale pijnklachten ondervinden, moet de mogelijkheid van een compressie van de n.pudendus overwogen worden.1 Persisterende en progressieve klachten van een inklemming van de n.pudendus vormen een zeldzame presentatie, die een oorzaak kunnen zijn van chronisch perineale pijn.2 De volgende casus illustreert dit.

Ziektegeschiedenis Patiënt R, een 40-jarige man, werd door de huisarts verwezen naar de polikliniek Pijnbestrijding voor de evaluatie van de pijnklacht waarmee de patiënt al geruime tijd kampte. De patiënt presenteerde zich met sinds een jaar bestaande plots ontstane pijn in het scrotum en perineum, zonder voorafgaand trauma. De pijn werd ervaren als knijpend en brandend van aard. Tevens ervoer hij een uitstralende pijn in beide liezen tot aan de mediale zijde van beide bovenbenen. De pijnklachten waren continu aanwezig en verergerden bij langdurig zitten, met name op een harde ondergrond, en bij fietsen. De klacht kon zo hevig zijn dat de patiënt ’s nachts wakker werd van de pijn. Medicamenteuze behandeling met paroxetine, carbamazepine en pregabaline hadden weinig tot geen effect op de pijnklachten. Verder was er geen sprake van mictieen defecatie-stoornissen. De seksuele functie was eveneens ongestoord. De patiënt was van jongs af aan bekend met astma bronchiale. Als medicatie gebruikte hij salbutamol inhalatiepoeder 200 µg z.n., en paracetamol 500 mg z.n. De patiënt werkte al meer dan twintig jaar als bouwvakker De patiënt dronk geen alcohol en rookte al 25 jaar ongeveer 15 sigaretten per dag. Bij lichamelijk onderzoek werd een gezond ogende man gezien. Het gebied van het dorsale gedeelte van het scrotum en perineum was pijngevoelig, met uitstraling naar de mediale zijde van beide bovenbenen. Bij de beoordeling van de huidaspecten ter hoogte van het pijnlijke gebied werden geen afwijkingen gevonden. De pijnklachten namen toe in intensiteit bij lichte palpatie van de betreffende huidgebieden. Bij sensibel onderzoek werd er een lichte hyperesthesie aan de binnenzijde van de bovenbenen gevonden maar niet van het scrotum of perineum. Bij het onderzoek van de motoriek van de onderste extremiteiten en heup was er geen sprake van krachtsverlies. De anusreflex was intact en de cremasterreflex was eveneens normaal aanwezig. Algemeen neurologisch onderzoek liet verder geen afwijkingen zien. Radiologische evaluatie van de regio lumbo-sacralis in de 1 Arts in opleiding, Afd. Anesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht 2,3 Pijnkenniscentrum academisch ziekenhuis Maastricht 6


vorm van MRI liet geen bijzonderheden zien. Aanvullend EMG-onderzoek liet afwijkingen zien die pasten bij afwijkingen van de plexus sacralis Een proefblokkade van het segmentale zenuw S3 met 1 ml Marcaïne 0.5% werd beiderzijds uitgevoerd op geleide van röntgendoorlichting (Figuur 1, 2 en 3). De patiënt ervoer binnen 10 minuten na de procedure een reductie van de pijn bij het scrotum en de binnenkant van de bovenbenen, met een doof sensatiegevoel van het scrotum. Figuur 1 Voor-achterwaartse doorlichting van het bekken; instelling: buikligging, visualisatie met behulp van tunnelvisietechniek, plaatsbepaling en ingangspunt voor injectie bij de segmentale zenuw van S3, beiderzijds.

Figuur 2 Laterale doorlichting van het bekken; instelling: buikligging, plaatsbepaling en ingangspunt voor injectie S3, beiderzijds.

De typische anamnese en de tijdelijke verlichting van de pijn na zenuwblokkades op geleide van röntgendoorlichting, deed een ingeklemde n.pudendus vermoeden, en de diagnose ‘Pudendal Nerve Entrapment’ (PNE) werd gesteld.

Beschouwing De n.pudendus ontspringt uit de rami ventrales van S2, S3 en S4 van de plexus sacralis. De zenuw verlaat onder de m.piriformis door het foramen ischiadicum majus het bekken. Vervolgens daalt de zenuw ventraal aan het lig.sacrotuberale en onder het lig.sacrospinale, dorsaal om de spina ischiadica heen, en treedt door het foramen ischiadicum minus de fossa ischiorectalis binnen. De zenuw loopt vervolgens aan de zijkant hiervan in de canalis pudendalis (kanaal van Alcock), de plooi van de fascia obturatoria in de zijwand van de fossa ischiorectalis, tot onder de symfyse.1 In de canalis pudendalis worden talrijke takken afgesplitst (Figuur 4). De nn.rectalis inferiores verzorgen motorisch de m.sphincter ani externus en sensibel het perineum, de huid om de anus en het onderste tweederde deel van de canalis analis. De nn.perineales innerveren de m.sphincter urethrae en sensibel het dorsale gedeelte van het scrotum. De n.dorsalis penis treedt door de wand van het kanaal van Alcock naar het perineum en distribueert zich over de penis.1, 2 Een neuropathie of beschadiging van de n.pudendus leidt tot pathologische veranderingen van de betreffende motorische en sensibele functies. Compressie van de n.pudendus in de canalis pudendalis of tussen de ligamenta sacrotuberale en sacrospinale, veroorzaakt een verstrikking van de zenuw, en leidt zo tot het syndroom dat ‘Pudendal Nerve Entrapment’ (PNE) heet.2-4 Wanneer perineale pijn wordt geassocieerd met sensibiliteitsstoornissen is een neurologisch compressie syndroom de meest waarschijnlijke diagnose.5 PNE is voor het eerst beschreven in 1987 door Amarenco, et al.3 Perineale pijn die wordt veroorzaakt door PNE is een zeldzaam gerapporteerde aandoening, met slechts enkele beschreven gevallen in de huidige literatuur.2, 5 De incidentie van PNE is om die reden dan ook nog steeds onduidelijk en alle cijfers over het voorkomen van PNE Figuur 3 Voor-achterwaartse doorlichting van het bekken; instelling: buikligging, naald en contrastmiddel (iohexol)/lokaal anaestheticum (Marcaïne 0,5%) voor injectie bij de segmentale zenuw van S3, beiderzijds.

Figuur 4 Afbeelding van de anatomie van de n.pudendus, mediane doorsnede. De n.pudendus trekt dwars door de nauwe ruimte tussen de ligamenta sacrotuberale en sacrospinale heen. De canalis pudendalis (kanaal van Alcock) is in het rood virtueel gelinieerd; van mediaal (re).

Plexus sacralis

N.Pudendis

Lig.sacrospinale Lig.sacrotuberale

moeten met de nodige reserves worden bekeken. Verschillende risicofactoren, die geassocieerd worden met PNE, zijn gerapporteerd, maar de pathogenetische mechanismen omtrent dit syndroom blijven obscuur.5 Het syndroom wordt gekarakteriseerd door een onaangename pijnlijke sensatie in het distributie gebied van de n.pudendus, met name bij een zithouding.6 Bij de man kan het getroffen gebied het perineum, scrotum en de penis zijn.2 4 Bij de vrouw kunnen de vagina, vulva, clitoris, en de introïtus vaginae aangedaan zijn.7 8 Zoals bekend in de meerderheid van de gevallen bij bepaalde neuropathieën, is de pijn niet strikt gebonden aan het gebied dat geïnnerveerd wordt door de betreffende zenuw, maar gaat de pijn dit gebied vaak te buiten.5 Aanraken of lichte druk op het aangedane huidgebied leidt tot onaangename pijnlijke sensaties. Deze allodynie kan unilateraal voorkomen, maar ook bilateraal zoals in deze casus is beschreven.9 De pijn wordt heviger wanneer de patiënt gaat zitten. Staan kan een verlichting geven van de pijnklachten.2, 5, 9 Er zijn gevallen beschreven dat het syndroom eveneens kan leiden tot mictiestoornissen en seksuele disfunctie bij de patiënt.4, 9-11 PNE is een aandoening die berust op de mechanische compressie of frictie van de n.pudendus met neuropathische pijn als gevolg.12 De pijn is een direct gevolg van de beknelling en verrekking van de n.pudendus door de ligamenta sacrotuberale en sacrospinale, en door de fascie van de canalis pudendalis van Alcock.1-4 De n.pudendus trekt dwars door de vernauwde ruimte tussen de ligamenta sacrotuberale en sacrospinale, waar hij bekneld raakt.1 De primaire oorzaak kan een cascade van gebeurtenissen in gang zetten waardoor diverse mechanismen een rol kunnen gaan spelen bij het aanhouden van de pijn, waardoor PNE resulteert in een pathologische vorm van deafferentiatiepijn.1, 13 PNE wordt waarschijnlijk veroorzaakt door lang zitten in combinatie met een verkeerde houding, of een trauma aan het zitvlak, waarbij genetische predispositie en ont7


wikkelingsfouten een rol spelen. Activiteiten waarbij flexie van de heup ontstaat, zoals zitten, klimmen, fietsen, tillen en hurken, kunnen de neuropathie induceren of verergeren.2 Hierdoor ontstaat er een defect aan de n.pudendus door mechanische compressie en frictie van de zenuw.2, 4 9 Wielrenners, professioneel en amateur, hebben een grotere kans op het ontwikkelen van het syndroom doordat er kleine perineale microtraumata ontstaan die resulteren in een inflammatieproces in de canalis pudendalis, en de ligamenta sacrotuberale en sacrospinale.10, 14 PNE kan geïnduceerd worden door veelvuldig fietsen waarbij een kortstondige ischemie ontstaat door druk op de perineale neurovasculatuur.2, 10, 15-17 De diagnose neuropathische pijn dient bevestigd te worden door pijnklachtenreductie na een proefblokkade, waarbij tijdelijk blokkeren van de afferente zenuwvoorziening van een pijnlijk focus geschiedt. De verdere strategie in de behandeling van de patiënt is mede gebaseerd op de uitkomst van deze blokkades.13 Anesthetische zenuwblokkades van de n.pudendus uitgevoerd ter hoogte van de segmentale niveaus S2-S4 blijken enkel van aanvullende diagnostische en therapeutische waarde te zijn. CTgeleide cortisol infiltratie in de canalis pudendalis kan de pijnklachten doen verdwijnen of aanzienlijk doen verminderen bij ongeveer eenderde van de patiënten.2, 18 Chirurgische decompressie van de n.pudendalis door ligamentdissectie is slechts in enkele gevallen uitgevoerd, en beschreven met teleurstellende resultaten.5, 8, 18, 19

Literatuur 1. Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ, Bensignor M, Raoul S, Rebai R, Leborgne J. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat 1998;20:93-8. 2. Ramsden CE, McDaniel MC, Harmon RL, Renney KM, Faure A. Pudendal nerve entrapment as source of intractable perineal pain. Am J Phys Med Rehabil 2003;82:479-84. 3. Amarenco G, LanoeY, Perrigot M, Goudal H. A new canalar syndrome: compression of the pudendal nerve in the pudendal canal of Alcock with perineal paralysis in cyclists [Frans]. Presse Med 1987;16:399. 4. Oberpenning F, Roth S, Leusmann DB, van Ahlen H, Hertle L. The Alcock syndrome: temporary penile insensitivity due to compression of the pudendal nerve within the Alcock canal. J Urol 1994;151:423-5. 5. Pisani R, Stubinski R, Datti R. Entrapment neuropathy of the internal pudendal nerve. Report of two cases. Scand J Urol Nephrol 1997;31:407-10. 6. Shafik A. Role of pudendal canal syndrome in the etiology of fecal incontinence in rectal prolapse. Digestion 1997;58:489-93. 7. Turner MLC, Marinoff SC. Pudendal neuralgia. Am J Obstet Gynecol 1991; 765:1233-6. 8. Alevizon SJ, Finan MA. Sacrospinous colpopexy: management of postoperative pudendal nerve entrapment. Obstet Gynecol 1996;88:713-5. 9. Shafik A. Pudendal canal syndrome: a cause of chronic pelvic pain. Urology 2002;60:199. 10. Anderson KV, Bovim G. Impotence and nerve entrapment in long distance amateur cyclists. Acta Neurol Scand 1997;95:233-40. 11. Shafik A. Pudendal canal decompression in the treatment of erectile dysfunction. Arch Androl 1994;32:141-9. 12. Antolak SJ Jr, Hough DM, Pawlina W, Spinner RJ. Anatomical basis of chronic pelvic pain syndrome: the ischial spine and pudendal nerve entrapment. Med

Conclusie Persisterende en progressieve klachten van een inklemming van de n.pudendus is een zeldzame aandoening. De beschreven casus illustreert dat ‘Pudendal Nerve Entrapment’ (PNE) een oorzaak kan zijn van chronisch perineale pijn. Er bestaat niet veel literatuur over neuropathie van de n.pudendus als oorzaak van chronisch perineale pijn en in de literatuur is dit syndroom voornamelijk als casuïstiek beschreven. PNE kan hinderlijke pijn veroorzaken in het perineum, rectum, scrotum (labia) en penis (clitorus), waarbij de pijn verergert bij de zitpositie, en draaglijker wordt of verdwijnt tijdens het staan. Diagnostische technieken als EMG en röntgengeleide anesthetische proefblokkades kunnen de diagnose bevestigen. Het gebied waar de pijn zich begeeft wordt vaak als taboe beschouwd. Zowel patiënt als arts kunnen zich ongemakkelijk voelen bij het bespreken van perineale pijn. Met de betekenis van het Latijnse woord pudere is het dat pijnsymptomen in het urogenitale en anorectale huidgebied voor veel patiënten beschamend kunnen zijn en deze klachten daardoor vaak niet met een arts worden besproken. Deze casus oppert dat PNE meegenomen moet worden in de differentiaal diagnose van chronisch perineale pijn, waarbij de pijnklachten verergeren door langdurig zitten of fietsen.

8


Hypotheses 2002;59:349-53. 13. Van Kleef M, Weber WEJ, Winter F, Zuurmond WWA. Handboek pijnbestrijding. Utrecht: De Tijdstroom uitgeverij, 2000. 14. Silbert PL, Dunne JW, Edis RH, Stewart-Wynne EG. Bicycling induced pudendal nerve pressure neuropathy. Clin Exp Neurol 1991;28:191-6. 15. Ricchiuti VS, Haas CA, Seftel AD, Chelimsky T, Goldstein I. Pudendal nerve injury associated with avid cycling. J Urol 1999;162:2099. 16. Cherington M. Hazards of bicycling: from handlebars to lightning. Semin Neurol 2000;20:247-53. 17. Goodson JD. Pudendal neuritis from biking. N Engl J Med 1981;304:365. 18. Robert R, Labat JJ, Bensignor M, Glemain P, Deschamps C, Raoul S, Hamel O. Decompression and transposition of the pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and longterm evaluation. Eur Urol 2005;47:403-8. 19. Mauillon J, Thoumas D, Leroi AM, Freger P, Michot F, Denis P. Results of pudendal nerve neurolysis-transposition in twelve patients suffering from pudendal neuralgia. Dis Colon Rectum 1999;42:186-92.

Correspondentieadres Pijnkenniscentrum academisch ziekenhuis Maastricht Postbus 5800 6202 AZ Maastricht e-mail: [email protected]

Thinking the worst about pain The role of pain catastrophizing in (chronic) pain R. Severeijns1

Inleiding Het proefschrift beschrijft de opzet en de resultaten van een 6-tal studies naar de rol van catastroferen in relatie tot al dan niet chronische pijn. Pijn, met name muskuloskeletale pijn, is een veel voorkomend gezondheidsprobleem waarbij prevalentiecijfers van chronische muskuloskeletale pijn variëren van 4% tot maar liefst 44,4 % in de algemene bevolking. Er is groeiend bewijs dat psychosociale factoren een belangrijke rol kunnen spelen bij het ontwikkelen en in standhouden van pijngerelateerde problematiek zoals pijngerelateerde beperkingen, depressieve klachten, een verminderde kwaliteit van leven, het chronisch worden van de klachten, een toename van medische consumptie en verlies van productiviteit. Het proefschrift concentreert zich op één van deze factoren: catastroferen over pijn. Catastroferen over pijn wordt gedefinieerd als een extreem en overdreven negatieve manier van denken over pijn. Mensen die hun pijnklachten catastroferen hebben extreem negatieve cognities over de pijn zelf en/of de mogelijke consequenties van pijn, kunnen de pijn maar moeilijk uit hun gedachten zetten en voelen zich niet in staat om de pijn op adequate wijze het hoofd te bieden.

Onderzoeken en resultaten Uit de bestaande onderzoeksliteratuur over de rol van catastroferen in relatie tot pijn komt een duidelijk positief verband naar voren tussen catastroferen enerzijds en pijnintensiteit, de mate van beperkingen en psychisch leed anderzijds. Theoretisch echter zou het ook zo kunnen zijn dat de mate van catastroferen direct afhankelijk is van de ernst van het lichamelijk letsel en dat de gevonden relaties tussen catastroferen en bovengenoemde variabelen vooral terug te voeren zijn op de mate van lichamelijk letsel. Daarom werd in een cross-sectionele klinische studie bij patiënten met diverse soorten chronische pijn onderzocht of er, onafhankelijk van de mate van lichamelijk letsel, een relatie is tussen de mate van catastroferen enerzijds en pijnintensiteit, de mate van beperkingen en psychisch onwel bevinden anderzijds. Uit de resultaten bleek dat naarmate patiënten méér catastroferen over hun pijnklachten, ze méér pijn en beperkingen ervaren en ook méér last hebben van psychische klachten zoals depressieve klachten. Deze effecten bleken onafhankelijk te zijn van de mate van lichamelijk letsel en ook bleek er geen relatie te zijn tussen catastroferen en de mate van lichamelijk letsel. Veel studies naar de rol van catastroferen bij (chronische) pijn zijn uitgevoerd met patiënten waarbij men a-priori relatief hoge niveaus van zowel lichamelijke als psychische pathologie kan verwachten. In studies met gezonde proefpersonen daarentegen zijn deze proefpersonen vaak pijnvrije personen die bijvoorbeeld geworven worden onder studenten. In beide gevallen beperkt dit de generaliseerbaarheid van de resultaten van dergelijke studies naar andere populaties zoals niet-klinische personen met pijnklachten. Vanuit deze overwegingen werd er voor 1 Afd. Medische Psychologie, academisch ziekenhuis Maastricht

gekozen om een drietal studies uit te voeren in de algemene populatie. In twee cross-sectionele populatie studies werd de relatie onderzocht tussen catastroferen over pijn enerzijds en de algemene gezondheidstoestand c.q. kwaliteit van leven alsmede diverse gezondheidsindicatoren (specialisten bezoek, gebruik van pijnmedicatie en ziekteverzuim) anderzijds. Er werd een positieve relatie gevonden tussen catastroferen en kwaliteit van leven waarbij mensen die catastroferen over hun pijnklachten hun mentale gezondheid als minder goed ervaren, hun algemene gezondheidstoestand als slechter beoordelen, zich minder vitaal voelen en in sociaal opzicht slechter functioneren. Bovendien maakte het daarbij niet uit of de klachten chronisch zijn of niet. Ook bleken mensen die catastroferen over hun pijnklachten méér geneigd om een specialist te consulteren voor hun pijnklachten, om pijnmedicatie te gebruiken voor hun pijnklachten en bleken ze méér geneigd tot ziekteverzuim vanwege hun pijnklachten. Het type pijnklacht maakte daarbij geen verschil. In een prospectieve populatie studie werd de relatie in de tijd tussen catastroferen en de al eerder genoemde gezondheidsindicatoren verder onderzocht en werd tevens onderzocht of catastroferen over de pijn bijdraagt aan het chronisch worden van de pijnklachten. Helaas werden de resultaten uit de cross-sectionele populatie studie prospectief niet bevestigd en bleek catastroferen geen voorspeller te zijn voor specialisten bezoek, gebruik van pijnmedicatie en ziekteverzuim. De mate van pijnintensiteit en het aantal pijnklachten maakten daarbij geen verschil. Wel bleken mensen met muskuloskeletale pijn die over hun pijnklachten catastroferen een hoger risico te hebben om chronische pijnklachten te ontwikkelen over een periode van zes maanden. Opmerkelijk is dat de mate van catastroferen in de algemene populatie in het algemeen erg laag was en dat de significante effecten van catastroferen over pijn die gevonden zijn in de populatie studies tamelijk gering waren, zeker in vergelijking met de tamelijk robuuste effecten in de klinische studie. Dit ondanks het feit dat ook in de algemene populatie er veel chronische pijnklachten voorkomen, de pijn niveaus in het algemeen aanzienlijk zijn en de meerderheid van de mensen méér dan één pijnklacht heeft. Veel van het onderzoek naar de rol van catastroferen bij (chronische) pijn is cross-sectioneel of op zijn best prospectief van aard. Dit betekent dat uitspraken over de causale aard van de relatie tussen catastroferen en pijngerelateerde uitkomst variabelen tamelijk hypothetisch is. Een meer directe demonstratie van de causale rol van catastroferen kan enkel worden verkregen middels experimenteel onderzoek. In dat kader werden er twee experimentele studies uitgevoerd waarbij de mate van catastroferen experimenteel werd gemanipuleerd en het effect van die manipulatie op een aantal uitkomstmaten werd bestudeerd. In het eerste experiment werd gebruik gemaakt van gezonde, pijnvrije proefpersonen en een cold-pressor taak (onderdompeling in ijswater) waarbij getracht werd 9


de mate van catastroferen over de pijn die optreedt tijdens een cold-pressor taak te verhogen. De experimentele groep kreeg daartoe een instructie die gericht was op het induceren van catastroferen, de controle groep kreeg een in dat opzicht neutrale instructie. Verwacht werd dat de proefpersonen in de experimentele groep méér pijn zouden verwachten en ervaren tijdens de cold-pressor taak en een significant kortere onderompelingstijd zouden hebben dan de proefpersonen in de controle groep. Uit de resultaten bleek dat hoewel de experimentele manipulatie in de experimentele groep succesvol was (d.w.z. proefpersonen in de experimentele groep catastrofeerden in aansluiting op de instructie meer over de pijn gerelateerd aan de cold-pressor taak dan proefpersonen in de controle conditie), deze manipulatie geen effect had op de al eerder genoemde uitkomst variabelen. Het tweede experiment vond plaats met patiënten met chronische lage rugpijn klachten en er werd gebruik gemaakt van een bewegingstaak (een knie-extensie-flexie taak op een Biodexsystem 3 apparaat). Er werd geprobeerd om de mate van catastroferen over pijn in relatie tot de bewegingstaak te verminderen en het effect daarvan op een aantal uitkomstmaten (prestatie-indicatoren op de bewegingstaak) werd onderzocht. De proefpersonen in de experimentele groep kregen een instructie die gericht was op het verminderen van catastroferen over pijn in relatie tot de bewegingstaak. De proefpersonen in de controle groep kregen een in dat opzicht neutrale instructie. Enkel wanneer de analyses beperkt werden tot de subgroep van proefpersonen met een relatief hoog niveau van catastroferen voorafgaand aan de experimentele en controle instructie bleek er in de experimentele subgroep een positief effect van de manipulatie op de mate catastroferen in relatie tot de bewegingstaak. Tevens bleek er bij deze subgroep een positief effect van de reductie in catastroferen op twee prestatieindicatoren van de bewegingstaak. Aangezien deze analyse slechts betrekking had op een relatief kleine subgroep (de proefpersonen die hoog catastrofeerden voorafgaand aan de experimentele/controle instructie) zijn er echter geen definitieve conclusies te trekken omtrent de causale status van catastroferen over pijn. Bij beide experimenten was opvallend dat de mate van catastroferen over pijn, zowel in zijn algemeenheid alsook gerelateerd aan de specifieke onderzoekssituatie (cold-pressor taak en knieextensie-flexie taak) relatief laag was.

Een praktische aanbeveling op grond van bovenstaande bevindingen zou kunnen zijn dat patiënten die zich met (chronische) pijnklachten presenteren bij de huisarts of specialist standaard gescreend dienen te worden op de mate van catastroferen. Dit kan op eenvoudige wijze met behulp van de Nederlandse versie van de Pain Catastrophizing Scale (PCS), een uit 13 items bestaande vragenlijst die mensen in 5 à 10 minuten kunnen invullen. Diegenen met een verhoogd risico op negatieve consequenties van pijn, dat wil zeggen, diegenen met een hoge mate van catastroferen, dienen een behandeling te krijgen, gericht op het verminderen van catastroferen. Er zijn inmiddels aanwijzingen dat een dergelijke behandeling effectief kan zijn bij het bestrijden van de eerder genoemde negatieve gevolgen van pijn. Wat verder onderzoek betreft is er een behoefte aan meer prospectieve en experimentele studies bij mensen met relatief hoge niveaus van catastroferen over pijn. In experimentele studies is het daarbij aan te bevelen om gedragstaken te gebruiken die “ecologisch valide” zijn, dat wil zeggen, die ook in het dagelijks leven van mensen met pijnklachten voorkomen en waarvan het waarschijnlijk is dat ze ook in een experimentele situatie aanleiding geven tot catastroferen over pijn (bijvoorbeeld een tiltaak voor mensen met lage rugklachten).

Literatuur 1. Severeijns, R., Vlaeyen, J.W.S., Hout, van den, M.A., & Weber, W.E.J. (2001). Pain catastrophizing predicts pain intensity, disability, and psychological distress independent of the level of physical impairment. The Clinical Journal of Pain, 17, 165-72. 2. Severeijns, R., Hout, van den, M.A., Vlaeyen, J.W.S., & Picavet, H.S.J. (2002). Pain catastrophizing and general health status in a large Dutch community sample. Pain, 99, 367-76. 3. Severeijns, R., Vlaeyen, J.W.S., Hout, van den, M.A., & Picavet, H.S.J. (2004).

Conclusies Op basis van de bovengenoemde onderzoeksresultaten kan er een aantal voorzichtige conclusies worden getrokken: Catastroferen over pijn hangt samen met een groot aantal negatieve gevolgen van pijn zoals meer beperkingen en psychisch leed, een slechtere kwaliteit van leven, een hogere medische consumptie en een hoger risico op het chronisch worden van de pijnklachten. Het verband tussen catastroferen en deze gevolgen is onafhankelijk van de mate van lichamelijk letsel en wordt niet beïnvloed door het al dan niet chronisch zijn van de klachten, de locatie van de pijn, het aantal pijnklachten, en de mate van pijnintensiteit. De rol van catastroferen is waarschijnlijk minder prominent in de algemene populatie dan in klinische settings. De vraag of catastroferen een causale rol speelt bij (chronische) pijn is niet eenduidig beantwoord in het huidige onderzoek. 10


Pain catastrophizing is associated with health indices in musculoskeletal pain: A cross-sectional study in the Dutch community. Health Psychology, 23(1), 49-57. 4. Severeijns, R. Vlaeyen, J.W.S., Hout, van den, M.A., & Picavet, H.S.J. (2005). Pain catastrophizing and consequences of musculoskeletal pain: A prospectieve study in the Dutch community. Journal of Pain, 6(2), 125-32. 5. Severeijns, R., Hout, van den, M.A., & Vlaeyen, J.W.S. (2005). The causal status of pain catastrophzing: An experimental test with healthy participants. European

Journal of Pain, 9, 257-65. 6. Severeijns, R., Vlaeyen, J.W.S., & Hout, van den, M.A. (submitted). The causal status of pain catastrophizing: An experimental test with chronic low back pain patients.

Correspondentieadres J.R.M. Severeijns academisch ziekenhuis Maastricht Afd. Medische Psychologie Postbus 5800 6202 AZ Maastricht e-mail: [email protected]

Lopen met rugpijn veranderingen in de bewegingscoördinatie Claudine JC Lamoth1

Samenvatting Het lopen van gezonde mensen wordt gekenmerkt door flexibiliteit en stabiliteit, waarbij de coördinatie tussen de bewegingen van romp- en pelvis segment en het op het juiste moment aanen ontspannen van de m. erector spinae (ES) belangrijk zijn voor het realiseren van een efficiënt looppatroon. Tijdens lopen werd met behulp van spectrale analysemethoden en principale-componenten-analyse onderzocht wat het effect is van rugklachten op de coördinatie van romp- en pelvisbewegingen en op de rugspieractiviteit. De bevindingen van het onderzoek laten zien dat als gevolg van chronische rugklachten mensen problemen hebben met de voor een efficiënt en flexibel looppatroon noodzakelijke coördinatie van romp en pelvisrotaties en ES activiteit. Zulke slechte bewegingsturing, mogelijk door stoornissen in de proprio- of exterocepsis, zou een risicofactor kunnen zijn voor het ontstaan of het chronisch worden van de klachten. In tegenstelling tot chronische pijn, hadden experimenteel opgewekte acute pijn en angst voor pijn bij gezonden geen effect op de bewegingscoördinatie. Alleen de variabiliteit van de lumbale ES activiteit was groter indien pijn aanwezig was. Deze resultaten suggereren dat de effecten van lage rugklachten op het looppatroon vermoedelijk het gevolg zijn van langdurig bestaande rugklachten en niet het directe resultaat van pijn of angst voor bewegen of pijn.

Summary Human walking is characterized by dynamically stable behavior which is quite robust to perturbations. When walking speed is varied, timing and variability of trunk-pelvis coordination and m. erector spinae (ES) activity change systematically to allow for dealing with perturbations and to preserve stable gait patterns. The consequences of low back pain (LBP) for gait were studied, using spectral analysis and principal-component-analysis to detect (in-)variant properties of kinematics and ES activity. The gait of persons with LBP was characterized by a more rigid and less variable kinematic coordination in the transverse plane, and less tight and more variable coordination in the frontal plane. These coordination changes were accompanied by poorly coordinated ES activity. Poor motor control, may be reflective of altered propriocepsis in chronic low back pain, and contribute to LBP becoming chronic. Conversely to chronic LBP, acute induced pain and fear of pain in healthy volunteers did not affected kinematic or ES coordination Induced pain only led to an increase variability of ES activity. These results suggest that the altered gait observed in LBP is more likely a complex, evolved consequence of lasting pain, rather than an immediate effect of pain or fear of pain.

Inleiding Rugpijn komt veelvuldig voor; ongeveer 80% van alle volwassenen krijgt op zeker moment te maken met rugklachten. Acute rugklachten verdwijnen na verloop van tijd meestal spontaan, maar bij een klein deel van de mensen worden de klachten chronisch of komen steeds terug, zonder dat hiervoor een oorzaak bekend is. Bij een ruime meerderheid van de mensen met rugklachten is het

bewegen op een dusdanige wijze veranderd dat het dagelijkse leven sterk wordt beïnvloed. In het klinische onderzoek en de klinische praktijk wordt doorgaans gebruik gemaakt van traditionele uitkomstmaten zoals beperkingen in de bewegingsuitslag en functionele testen en vragenlijsten over activiteiten in het dagelijkse leven. Hoewel deze maten informatie geven over het algemene functioneren van een patiënt en relatief eenvoudig zijn toe te passen in een klinische setting, geven ze geen gedetailleerd inzicht op welke wijze de organisatie van het bewegen veranderd is (pathologie van de bewegingscoördinatie) en wat de gevolgen daarvan zijn voor de rugklachten. Zo is veelvuldig gevonden dat mensen met lage rugklachten alledaagse taken langzamer uitvoeren1-3, bijvoorbeeld langzamer lopen, maar is het onduidelijk waarom voor een langzame loopsnelheid wordt gekozen en wat hiervan het effect is op de rugklachten en het alledaagse functioneren. In het algemeen geldt dat de relatie tussen stoornissen in de motoriek en de resulterende functionele beperkingen niet eenduidig is. Hiervoor is een aantal redenen aan te geven. Veranderingen in bewegingspatronen kunnen gegeven de beperkingen die mensen hebben als gevolg van de aandoening de meest efficiënte en effectieve manier van bewegen zijn. Voor sommige patiënten kan het kunnen uitvoeren van een taak belangrijker zijn dan de wijze waarop die taak tot stand wordt gebracht. Terwijl anderen juist door een gebrek aan flexibiliteit in hun bewegingen, niet in staat kunnen zijn om hun bewegingen aan te passen aan de aandoening en daardoor beperkt zijn in het uitvoeren van alledaagse taken. Aanpassingen als gevolg van bijvoorbeeld rugklachten kunnen in de loop van de tijd wanneer de klachten langer duren, ook veranderen. Een belangrijke vraag is dus op welke wijze mensen met rugklachten hun functionele bewegingen (kunnen) aanpassen aan hun aandoening (rugklachten) en wat hiervan de consequenties zijn voor de rugklachten en het functioneren in het dagelijkse leven. Kenmerkend voor het lopen van gezonde mensen is de hoge mate van coördinatie tussen cyclische bewegingen van alle lichaamssegmenten (hoofd, ledenmaten, romp pelvis) die tot uiting komen in specifieke fase- en frequentierelaties tussen de lichaamssegmenten ofwel in globale coördinatiepatronen. Van belang is dat die interacties of koppelingen tussen lichaamssegmenten relatief stabiel zijn, maar kunnen veranderen onder bepaalde omstandigheden, zoals bij toenemende loopsnelheid. Bij gezonde mensen bijvoorbeeld, verandert de coördinatie tussen romp- (thoracale en lumbale segment) en pelvisbewegingen in het transversale vlak gradueel met het toenemen van de loopsnelheid; namelijk van een in-fase coördinatie (waarbij romp- en pelvis in dezelfde richting synchroon roteren) in de richting van tegenfase coördinatie (waarbij romp en pelvis op hetzelfde moment in tegenovergestel-

1 Claudine J.C. Lamoth, Faculteit Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam 11


de richting roteren). Deze geleidelijke overgang van meer in-fase naar tegenfase gaat samen met een afname in de sterkte van de koppeling tussen romp en pelvis.4 Gecoördineerde activiteit van thorax- en pelvisrotaties in alle bewegingsrichtingen en het op het juiste moment aanen ontspannen van de rugspieren draagt ertoe bij dat het lopen dynamisch stabiel is en men op een effectieve manier om kan gaan met verstoringen.4-8 Tijdens het normale lopen treden continu verstoringen op, niet alleen vanuit de omgeving (bijvoorbeeld lopen op een onregelmatig oppervlak), maar ook door het lopen zelf (bijvoorbeeld het zwaaien van het been). Door het bestuderen van de coördinatiepatronen van thorax- en pelvisrotaties en van de activiteit van het lumbale deel van de m. erector spinae is het mogelijk om na te gaan wat de effecten van lage rugklachten zijn op het lopen en in hoeverre mensen met lage rugklachten hun looppatroon (kunnen) aanpassen aan veranderingen. Aldus kan inzicht worden verkregen in de flexibiliteit van het lopen of het gebrek daaraan als gevolg van lage rugklachten en inzicht verkregen worden in problemen in de bewegingssturing.

Methode Aan het onderzoek deden gezonde proefpersonen en mensen met chronische lage rugklachten mee. De volgende inclusiecriteria werden gehanteerd: 1) langer dan drie maanden aspecifieke lage rugklachten; 2) leeftijd tussen de 18 en 65 jaar; 3) in staat om zonder hulpmiddelen te lopen. Exclusiecriteria waren: 1) specifieke lage rugklachten (rugklachten als gevolg van congenitale afwijkingen, metastasen, osteoporose, ziekte van Bechterew of infectie); 2) eerder doorgemaakte chirurgie aan de wervelkolom; 3) andere aandoeningen die invloed hebben op het looppatroon; 4) ernstige cardiale of pulmonale klachten. De gezonde proefpersonen hadden geen rugklachten en waren ook niet in het verleden behandeld voor rugklachten. Aan de proefpersonen werd gevraagd om te lopen op een lopende band. Zij kregen de gelegenheid om daar eerst aan te wennen. De instructie was om zo natuurlijk mogelijk te lopen, in het midden van de band, zonder gebruik te maken van de leuningen. Markers bevestigd op een aluminium frame, werden met neopreen band bevestigd ter hoogte van de thoracale, lumbale en pelvissegment. De bewegingen van de markers werden gemeten met

een driedimensionaal bewegingsregistratie systeem (Optotrak 3020, Northern DigitalTM, Ontario, Canada) tijdens: 1) een zelfgekozen comfortabele loopsnelheid en 2) met snelheden die stapsgewijze van 1.4 tot maximaal 7 km/uur werden verhoogd (of tot een voor de proefpersoon maximaal haalbare loopsnelheid). Iedere loopsnelheid werd gedurende 30 seconden geregistreerd met een sample frequentie van 100 Hz. Gelijktijdig werd de activiteit van het lumbale deel van de erector spinae spier geregistreerd met oppervlakte electroden (Blue sensor N00-S, Medicotest, Denmark: AG/AgCl discs, 1cm diameter, 2cm interelectrode afstand) en een 16-kanaals EMG systeem (Porti5, TMS-international™, Enschede). Naast meer traditionele uitkomsmaten zoals de bewegingsuitslag en staplengte werd in het onderzoek gebruik gemaakt van het begrippenkader en de analysemethoden van de coördinatiedynamica. Deze benadering richt zich op het identificeren van de stabiliteits- en variabiliteitskenmerken van coördinatiepatronen, mede als functie van variaties in de taakeisen en omgevingsinvloeden. Met behulp van spectrale analyse technieken werd de coördinatie tussen romp en pelvis gekwantificeerd als relatieve (Fourier) fase en de sterkte van de koppeling tussen de segmenten vastgesteld.4 Om informatie te krijgen over functionele coördinatiepatronen en de variabiliteit daarvan werd principale-compenten-analyse toegepast (PCA). Deze methode is bij uitstek geschikt om gemeenschappelijke structuren (globale invariante patronen) te identificeren in multivariate datasets. Tevens is het mogelijk om met deze methode de globale patronen te onderscheiden van meer variabele aspecten (residu patroon) van bewegingen of spieractiviteit.9 Zowel vóór als na het lopen op de lopende band vulden de patiënten een Visueel Analoge Schaal (VAS) in voor de intensiteit van de huidige pijn (links: ‘geheel afwezig”; rechts: ‘zeer ernstig’). Tot slot werden de relaties onderzocht tussen angst voor pijn (gemeten met de Tampa Schaal voor Kinesiofobie10, pijnintensiteit, de door de patiënten ervaren beperkingen in het dagelijkse leven (Roland Disability vragenlijst11) en de coördinatiematen. Voor het bepalen van significante groepsverschillen, effecten van experimentele manipulaties (pijn – angst experiment) en van snelheid op de coördinatiematen werd gebruik gemaakt van variantieanalyse met herhalin-

Figuur 1 Variabiliteit van het residu patroon van de segmentrotaties in het transversale en frontale vlak nadat eerst het overeenkomstige patroon is afgetrokken. De variabiliteit van de patiënten gedeeld door die van de gezonden geeft een ratio (y-as). Is deze ratio groter dan 1 dan is de variabiliteit groter in de patiëntengroep. Op de x-as staan de loopsnelheden. Variabiliteit rotaties in frontale vlak

12


m co

loopsnelheid (km/uur)


7. 0

4

2 6.

5.

6 4.

3. 8

0 3.

2

4

fo

rta

2.

be

l

thorax lumbaal pelvis

1.

0

4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0

7.

2

4

6.

5.

4. 6

3. 8

2

0 3.

2.

l co

m

fo r

ta be

4

thorax lumbaal pelvis

ratio

3 2.5 2 1.5 1 0.5 0

1.

ratio

Variabiliteit rotaties in horizontale vlak

Figuur 2 Gemiddelde relatieve-fase (cirkels) en de koppeling (driehoeken-stippelijn) tussen transversale thorax-pelvis (linker figuur) en lumbaal-pelvis (rechter figuur) rotaties. De linker y-as geeft de waarden van de gemiddelde relatieve fase in graden aan voor de groep patiënten en gezonden. De rechter y-as geeft de sterkte van de koppeling weer (1 = maximaal). Op de x-as zijn de loopsnelheden uitgezet. Merk op dat een toename van het faseverschil vooral tussen het lumbale- en pelvissegment correspondeert met een afname in de koppelingssterkte, waarbij die sterkte van de koppeling veel groter blijft in de patiënten groep. Lumbaal - Pelvis

Thorax - Pelvis 80

1.00

1.00

70 0.90

100 80 60

0.80

40 20

60 0.90

50 40 30

0.80

Koppeling

120

Relatieve fase (gr.)

140

koppeling

Relatieve fase (gr.)

160

20 10

0

0.70 1.4

2.2 3.0 3.8

4.6 5.4 6.2

7.0

0

0.70 1.4 2.2 3.0 3.8 4.6 5.4 6.2 7.0

loopsnelheid (km/uur) Relatieve fase: gezonden

loopsnelheid (km/uur) ; patiënten

gen (repeated measures ANOVA) met als tussen-groepen variantie gezonden vs. patiënten en binnen-groepen variantie het aantal snelheidsniveaus of manipulaties (significantiedrempel 5%).

Resultaten De comfortabele loopsnelheid van mensen met chronische rugklachten was aanmerkelijk lager (gemiddeld = 3.3 km/uur, SD = 1.1 km/uur) dan die van gezonde personen (gemiddeld 4.7 km/uur, SD = 0.7 km/uur). Hoewel niet alle patiënten konden lopen met de maximale loopsnelheid van het experiment, 7.0 km/uur, waren ze wel in staat om sneller te lopen dan hun eigen comfortabele loopsnelheid. Tijdens het normale lopen maken het thoracale en lumbale deel van de romp, en de pelvis binnen een schrede (van linkervoetcontact tot volgend linkervoetcontact) een heen en teruggaande beweging (sinusvormige) in beide vlakken. Dit globale coördinatiepatroon verschilde niet significant tussen mensen met chronische rugklachten en gezonden. Het bleek echter dat na aftrekking van dit globale patroon (datgene wat overeenkomstig was tussen patiënten en gezonden) de variabiliteit van het resterende patroon (residu patroon) van de transversale rotaties van het lumbale segment aanmerkelijk kleiner was in de patiëntengroep. In het frontale vlak echter werden er door de patiënten extra onregelmatige bewegingen uitgevoerd met de thorax, waardoor deze rotaties veel variabeler waren dan bij gezonden, vooral bij hoge loopsnelheden. Dezelfde veranderingen in de variabiliteit werd gevonden op de zelfgekozen loopsnelheid, hoewel minder uitgesproken dan wanneer werd gelopen op de hogere (opgelegde loopsnelheden) (Figuur 1). Mensen met rugklachten bleken problemen te hebben om de faserelatie aan te passen van meer in-fase (bij de lagere loopsnelheden) naar meer tegenfase (bij sneller lopen), en bij de lagere loopsnelheden was de koppeling tussen de thorax- en pelvisrotaties bij patiënten sterker

Koppeling: gezonden

; patiënten

dan bij gezonden. Opvallend was dat er geen verschil tussen patiënten en gezonden werd gevonden in de amplitudes van de bewegingen.6,12 Het faseverschil tussen de lumbale- en de pelvisrotaties bleef kleiner dan 90° op alle loopsnelheden bij alle proefpersonen, terwijl het lumbale en pelvis segment bij patiënten meer in-fase bewogen dan bij gezonden. Bij de mensen met chronische lage rugklachten werden de faserelaties in het transversale vlak ook gekenmerkt door een sterkere koppeling tussen de betreffende segmenten (Figuur 2). De mogelijkheid om een tegengestelde rotatie te maken tussen de romp en het pelvis lijkt dus gerelateerd te zijn aan een afname in de sterkte van de koppeling tussen de bewegingen van de segmenten in het transversale vlak. In tegenstelling tot de transversale rotaties bleek de relatieve timing van de romp- en pelvisbewegingen in het frontale vlak niet te veranderen als functie van de loopsnelheid. Het effect van sneller lopen was dat de sterkte van de coördinatie toenam, wat bleek uit het kleiner worden van de standaarddeviatie van de relatieve fase en een sterkere koppeling tussen de segmenten met toenemende loopsnelheid. De variabiliteit in het frontale vlak was bij de patiënten op alle loopsnelheden groter dan bij de gezonden. Er werden significante effecten gevonden op de activiteit van het lumbale deel van de erector spinae (ES) spier. Principale-componenten-analyse liet zien dat in plaats van het normale globale patroon van de ES, met een piek rond ieder voetcontact en weinig activiteit tijdens de zwaaifase (Figuur 3 bovenste rij) het activiteitspatroon van de ES van patiënten sterk verschilde van dat van de gezonde proefpersonen. Het activiteitspatroon als geheel was onregelmatiger, met extra pieken gedurende de gehele schredecyclus, en met veranderingen in de timing (eerder of later aanspannen). De variabiliteit van het residu patroon was eveneens significant verhoogd. Met het toenemen van de loopsnelheid werd het gebrek aan gecoördineerde activiteit nog groter (Figuur 3). 13


Het was opvallend dat de door de patiënten zelf gerapporteerde pijnintensiteit, angst voor pijn of letsel, en ervaren mate van beperkingen in het dagelijkse leven, niet significant samenhingen met de gevonden coördinatieveranderingen. Samenvattend lieten de bevindingen van het onderzoek zien dat het looppatroon van de mensen met chronische lage rugklachten werd gekenmerkt door een meer rigide en minder variabele romp- en pelviscoördinatie in het transversale vlak, terwijl in het frontale vlak de coördinatie juist minder rigide en meer variabel was dan bij de gezonden. De grotere variabiliteit van de thoraxrotaties in het frontale vlak bij mensen met lage rugklachten zou een compensatie kunnen zijn om sneller te kunnen lopen ondanks een verminderde en meer rigide tegengestelde rotatie van romp en pelvis. In tegenstelling tot de situatie bij geïnduceerde acute pijn was er tevens sprake van een gebrek aan gecoördineerde activiteit van de lumbale erector spinae. Opvallend was dat bij de comfortabele loopsnelheid de coördinatieveranderingen ook al aanwezig waren, maar dat deze groter werden naarmate de patiënten sneller gingen lopen. Van belang is dat er geen significante verschillen werden gevonden tussen mensen met rugklachten en gezonden in de bewegingsuitslagen van de romp- en pelvissegmenten. In de literatuur is vaak gesuggereerd dat mensen met lage rugklachten reflexmatig de (lumbale) erector spinae spier aanspannen om de bewegingen van de rug te beperken, hetzij als adaptatie aan de pijn, hetzij om meer pijn te voorkomen.13, 14 Tevens bestaat er vanuit recente psychologische theorieën veel aandacht voor de rol die bewegingsangst kan spelen bij mensen met chronische lage rugklachten, zowel in relatie tot het chronisch worden van de klachten als het in stand houden/veroorzaken van stoornissen in de motoriek.15-17 Bovenstaande factoren zouden, in principe, kunnen bijdragen aan de veranderende coördinatie bij mensen met chronische lage rugklach-

ten. In vervolgonderzoek werd bestudeerd welke effecten acute pijn en angst voor pijn hebben op het lopen.18

Experimenteel geïnduceerde pijn en angst Voorafgaande aan het lopen werden pijn en angst voor pijn experimenteel opgewekt bij gezonde personen door het geven van een injectie met hypertonisch zout (ernstige pijn), of isotonisch zout (geen pijn, wel angst), beide in de rugspier, en door het toedienen van elektrische prikkels op de huid van de onderrug (angst). Aan de proefpersonen werd meegedeeld dat alle condities ernstige pijn konden geven, wat in feite alleen gold voor de injectie met hypertonisch zout. De coördinatie van thorax- en pelvisrotaties tijdens het lopen bleek onder invloed van pijn en angst voor pijn niet te veranderen in vergelijking met de controle conditie waarin alleen werd gelopen op de lopende band (Figuur 4). Wel was er een effect van pijn op het EMG van de m. erector spinae. Tijdens het normale lopen kan men een duidelijk basispatroon herkennen: Per schrede zijn er telkens twee pieken, namelijk bij rechter en linker hiel contact of vlak daarna (standfase), terwijl de spieractiviteit tijdens de zwaaifase zeer gering is. Hoewel dit globale patroon in alle condities hetzelfde was, was de variabiliteit van de rugspieractiviteit groter indien pijn aanwezig was. In tegenstelling tot de verwachting bleek dat pijn en angst voor pijn niet direct leiden tot een rigide coördinatie met bewegingsbeperkingen tijdens het lopen. Deze resultaten suggereerden dat acute lage rugklachten verschillend zijn van chronische lage rugklachten in ieder geval wat betreft de effecten op de coördinatie.18

Figuur 3 Activiteit van de (rechter) lumbale m. erector spinae, gesuperponeerd over verschillende schreden, bij een gezonde proefpersoon (boven), en drie personen met chronische rugklachten, op verschillende loopsnelheden. Merk op dat de patiënten niet alleen verschillen van de gezonde, maar ook onderling grote verschillen vertonen.

14


Figuur 4 Transversale thorax-pelvis coördinatie (relatieve fase) gemiddeld over proefpersonen, voor alle loopsnelheden en experimentele condities. Geen significant verschil tussen de condities werd gevonden. Thorax-pelvis coördinatie 160

gemiddelde relatieve fase (gr.)

140 120 controle

100 80

pijn

60

angst/geen pijn injectie isotonische prikkel

40 20

angst/geen pijn electr. prikkel

0 2.2

3.8

4.0

5.4


Discussie De gevonden resultaten doen vermoeden dat de effecten van lage rugklachten op het looppatroon niet direct optreden, maar het gevolg zijn van diverse factoren die zich in de loop van de tijd ontwikkelen. Wat is dan de reden dat mensen met chronische lage rugklachten een voorkeur hebben om langzamer te lopen? Uit de studies kan worden geconcludeerd dat als gevolg van chronische rugklachten mensen problemen hebben met de voor een efficiënt en flexibel looppatroon noodzakelijke coördinatie van romp en pelvisrotaties en spieractiviteiten. Door langzamer te lopen krijgt men meer controle over de bewegingen, en meer tijd om mogelijke verstoringen te voorkomen of tijdig op te vangen. En wat zijn de gevolgen van de veranderingen in de bewegingscoördinatie en de spieractiviteit in termen van zowel de rugklachten (het voorkomen van, of juist bijdragen aan verergering) als het dagelijks bewegen van de patiënt? Het model van Panjabi biedt een aantrekkelijk uitgangspunt om de mogelijke betekenis van de coördinatieveranderingen te begrijpen.19, 20 Volgens dit model is mechanische instabiliteit van de wervelkolom, ten gevolge van bijvoorbeeld het niet goed functioneren van spinale structuren (kapsels, ligamenten, degeneratieve aandoeningen) of stoornissen in (de timing van) de activiteit van de spieren, een belangrijke bron van klachten. In principe zou mechanische instabiliteit van de wervelkolom voorkomen kunnen worden door adequate coördinatie en sturing van de bewegingen. Bij een groot deel van de patiënten met acute klachten gaan de klachten ook min of meer spontaan over, zeker wanneer patiënten zoveel mogelijk actief blijven. Wanneer er echter sprake zou zijn van een probleem met de bewegingssturing, wordt de dreigende instabiliteit niet adequaat gepareerd, hetgeen dan weer kan leiden tot pijn, een verminderd vermogen om verstoringen van de wervelkolom adequaat op te vangen, en veranderingen van sensorische informatie. Hierdoor ontstaat in feite een vicieuze cirkel en kunnen de klachten chronisch worden. Adequate sensorische, proprioceptieve informatie speelt hier waarschijnlijk een belangrijke rol in. Mensen met chronische lage rugklachten kunnen

problemen hebben met de houdingscontrole, het positiegevoel van de romp, en een slechtere balans hebben tijdens stand in vergelijking met gezonden.21-25 Het effect van mogelijke veranderingen in de priopriocepsis tijdens het lopen bij mensen met lage rugklachten is nog niet onderzocht, maar dit hele complexe proces van het moduleren en afstemmen van de neuromusculaire sturing op basis van perifere feedback speelt een belangrijke rol in de sturing van het motorische activiteiten zoals het lopen. Het verwerken van “onjuiste” (of onvoldoende precieze) spatiële of temporele informatie zou gemakkelijk kunnen leiden tot fouten in de timing van de bewegingen, en van de spieren, tijdens het lopen. Zulke slechte bewegingsturing, mogelijk door stoornissen in de proprio- of exterocepsis, zou een risicofactor kunnen zijn voor het ontstaan of het steeds terugkomen van de klachten.26-28 We komen dan terecht bij een systeem dat probeert om stoornissen adequaat op te vangen, c.q. te voorkomen, maar daar bij patiënten bij wie de klachten chronisch worden niet goed in slaagt. Een relatief simpele strategie om instabiliteit van de wervelkolom tegen te gaan is het verhogen van de stijfheid van de oppervlakkige rugspieren.29-32 Daardoor wordt de wervelkolom stijver (hetgeen zou kunnen leiden tot de veranderingen in de bewegingscoördinatie die hier werden gerapporteerd), en zouden bijvoorbeeld problemen kunnen ontstaan met de coördinatie van de dieper liggende rompspieren (de multifidus en de transversus abdominis), waardoor houdingsveranderingen niet goed kunnen worden geanticipeerd. Dit lijkt een voorbeeld te zijn van een algemeen patroon: lage rugklachten leiden tot veranderingen in bewegingen, en in spieractiviteit, die althans ten dele als “functionele aanpassingen” kunnen worden gezien, maar die op hun beurt de problemen van de rug weer kunnen verergeren, en kunnen bijdragen aan het ernstiger beperkt worden van de patiënt. Het is dus zaak de vicieuze cirkel, zoals die bij chronische patiënten kennelijk ontstaat, tijdig te doorbreken bijvoorbeeld door middel van oefentherapie die expliciet gericht is op het verbeteren van de romppelvis-, spiercoördinatie, propriocepsis, houdings- en balanscontrole.

15


Claudine Lamoth promoveerde op 1 april, 2004, bij de Faculteit Bewegingswetenschappen (FBW), Vrije Universiteit, Amsterdam, op het hier gerapporteerde onderzoek. Een deel van dit artikel is eerder gepubliceerd in het wetenschappelijk katern van het Nederlands Tijdschrift voor OefentherapieMensendieck, 2004, 2, 18-25.

9. Daffertshofer, A., Lamoth, C.J.C., Meijer, O.G., & Beek, P.J. PCA in studying coordination and variability: A tutorial. Clin Biomech 2004; 19, 415-28. 10. Vlaeyen, J.W.S., Kole-Snijders, A.M.J., Boeren, R.G.B., Groenman, N.H., & van Eek, H. Fear of movement /(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain 1995; 62, 363-72. 11. Roland, M., & Morris, R. A study of the natural history of back pain. Part I: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. Spine

Dankbetuiging Het hier gerapporteerde onderzoek maakte deel uit van het NWO-programma “Fear-avoidance beliefs, physical disuse and disability in chronic non-specific low back pain” (# 904-65-090), en werd uitgevoerd binnen het Instituut voor Klinische en Fundamentele Bewegingswetenschappen. Ondersteuning werd ontvangen van de Nederlandse Vereniging van OefentherapeutenMensendieck, de Stichting Ontwikkelingsfonds Mensendieck, de Afdeling Orthopedie van het VU Medisch Centrum.

1983; 8, 141-44. 12. Lamoth, C.J.C., Meijer, O.G., Daffertshofer, A., Wuisman, P.I.J.M., & Beek, P.J. Effects of chronic low back pain on trunk coordination and back muscle activity during walking: changes in motor control. Eur Spine J in Press. 13. Arendt-Nielsen, L., Graven-Nielsen, T., Svarrer, H., & Svensson, P. The influence of low back pain on muscle activity and coordination during gait: A clinical and experimental study. Pain 1996; 64(2), 231-40. 14. Lund, J.P., Donga, R., Widmer, C.G., & Stohler, C.S. The pain-adaptation model: A discussion of the relationship between chronic musculoskeletal pain and motor activity. Can J Physiol Pharmacol 1991; 69, 683-94. 15. Crombez, G., Vlaeyen, J.W.S., Heuts, P.H.T.G., & Lysens, R. Fear of pain is more disabling than pain itself. Evidence on the role of pain-related fear in chronic low back pain disability. Pain 1999; 80, 329-40. 16. Vlaeyen, J.W., & Crombez, G. Fear of movement/(re)injury, avoidance and pain disability in chronic low back pain patients. Man Ther 1999; 4(4), 187-95. 17. Vlaeyen, J.W.S., & Linton, S.J. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain 2000; 85, 317-32. 18. Lamoth, C.J.C., Daffertshofer, A., Meijer, O.G., Moseley, G.L., Wuisman, P.I.J.M., & Beek, P.J. Effects of experimentally induced pain and fear of pain on trunk coordination and back muscle activity during walking. Clin Biomech 2004; 19(6), 551-63. 19. Panjabi, M.M. The stabilizing system of the spine. Part I: Function, dysfunction and enhancement. J Spinal Disord 1992; 5, 383-89. 20. Panjabi, M.M. The stabilizing system of the spine. Part II: Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord 1992; 5, 390-97. 21. Alexander, K.M., & LaPier, T.L. Differences in static balance and weight distribution between normal subjects and subjects with chronic unilateral low back pain. J Orthop Sports Phys Ther 1998; 28(6), 378-83. 22. Gill, K.P., & Callaghan, M.J. The measurement of lumbar proprioception in individuals with and without low back pain. Spine 1998; 23(3), 371-77. 23. Luoto, S., Aalto, H., Taimela, S., Hurri, H., Pyykko, I., & Alaranta H. Onefooted and externally disturbed two-footed postural control in patients with chronic low back pain and healthy control subjects. A controlled study with follow-up. Spine 1998; 23(19), 2081-90. 24. Mientjes, M.I., & Frank, J.S. Balance in chronic low back pain patients compared

Literatuur 1. Keefe, F.J., & Hill, R.W. An objective approach to quantifying pain behavior and gait patterns in low back pain patients. Pain 1985; 12, 153-61. 2. Marras, W.S., Parianpour, M., Ferguson, S.A., Kim, J.Y., Crowell, R.R., & Simon, S.R. Quantification and classification of low back disorders based on trunk motion. Eur Journal of Physical Medicine 1993; 3, 218-35. 3. Simmonds, M.J. (1999, August 22-27 1999). Physical function and physical performance in patients with pain: What are the measures and what do they mean?

IASP 9th World Congress on Pain, Vienna. pp. 127-35. 4. Lamoth, C.J.C., Beek, P.J., & Meijer, O.G. Pelvis-thorax coordination in the transverse plane during gait. Gait Posture 2002; 16(2), 101-14. 5. Crosbie, J., Vachalathiti, R., & Smith, R. Patterns of spinal motion during walking. Gait Posture 1997; 5, 6-12. 6. Lamoth, C.J.C., Meijer, O.G., Wuisman, P.I.J.M., van Dieën, J., Levin, M.F., & Beek, P.J. Pelvis thorax coordination in the transverse plane during walking in persons with nonspecific low back pain. Spine 2002; 27(4), E92-E99. 7. Stokes, V.P., Andersson, C.A., & Forssberg, H. Rotational and translational movement features of the pelvis and thorax during adult human locomotion. J Biomech 1989; 22, 43-50. 8. Thorstensson, A., Carlson, H., Zomlefer, M.R., & Nilsson, J. Lumbar back muscle activity in relation to trunk movements during locomotion in man. Acta Physiol Scand 1982; 116, 13-20.

to healthy people under various conditions in upright standing. Clin Biomech 1999; 14(10), 710-16. 25. Nies, N., & Sinnott, P.L. Variations in balance and body sway in middle-aged adults. Subjects with healthy backs compared with subjects with low-back dysfunction. Spine 1991; 16(3), 325-30. 26. Janda, V. (1978). Muscles, central nervous motor regulation and back problems. In: I. M. Korr (Ed.), The Neurobiologic Mechanisms in Manipulative Therapy (pp. 27–41). New York: Plenum. 27. Lee, J., Hoshino, Y., Nakamura, k., Kariya, Y., Saita, K., & Ito, K. Trunk muscle weakness as a risk factor for low back pain. Spine 1999; 24(1), 54-57. 28. Taimela, S., & Kujala, U.M. Reaction times with reference to musculoskeletal complaints in adolescence. Percept Mot Skills 1992; 75, 1075-82. 29. Hodges, P.W., & Moseley, G.L. Pain and motor control of the lumbopelvic region: Effect and possible mechanisms. J Electromyogr Kinesiol 2003; 13(4), 361-70. 30. Hodges, P.W., & Richardson, C.A. Delayed postural contraction of transversus abdominis in low back pain associated with movement of the lower limb. J Spinal Disord 1998; 11, 46-56. 31. Hodges, P.W., & Richardson, C.A. Inefficient muscular stabilisation of the lumbar spine associated with low back pain: A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine 1996; 21(22), 2640-50. 32. van Dieën, J.H., Cholewicki, J., & Radebold, A. Trunk muscle recruitment patterns in low back pain patients enhance the stability of the lumbar spine. Spine 2003; 28(8), 834-41.

18


Het besturen van motorrijtuigen en het gebruik van geneesmiddelen, met name opioïde analgetica P. van Sighem1 en A.P.E.Vielvoye-Kerkmeer2 De definitie die gebruikt wordt voor een ‘drug’ in relatie tot het besturen van een motorrijtuig wordt door B.M. Sweedler, voormalig president van de internationale raad voor alcohol, geneesmiddelen en verkeersveiligheid (ICADTS) en van het DEC, het Drug Evaluation and Classification Program, als volgt aangegeven: ‘Een geneesmiddel is elk chemisch middel, natuurlijk of synthetisch, dat, na inname in het lichaam, de bekwaamheid van een persoon om veilig een motorvoertuig te besturen, nadelig kan beïnvloeden’. De woorden ‘nadelig kan beïnvloeden’ zijn belangrijk, omdat circa 500 geneesmiddelen de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, inclusief die welke in de dagelijkse praktijk veelvuldig worden gebruikt en die beschikbaar zijn als O.T.C. preparaat (over the counter = zonder recept), zoals diverse NSAIDs (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs). De bijwerkingen van veel geneesmiddelen zijn voorspelbaar en de arts moet de patiënt daarvoor waarschuwen. De vraag is of de arts mogelijk verantwoordelijk is voor de nadelige werkingen van de geneesmiddelen en eveneens verantwoordelijk is voor de beslissing van de patiënt om een auto te besturen. Wegens de grote interindividuele variatie is er geen verband aan te geven tussen bijwerkingen en doses; hetzelfde wordt waargenomen bij patiënten die opioïde analgetica gebruiken. Twee jaar geleden is de Europese expert groep voor de juiste toepassing van opioïde analgetica in de medische praktijk opgericht (nu ‘OPENMinds groep’ geheten) en een van de aandachtspunten was ‘opioïde analgetica en het besturen van een motorrijtuig’. De verschillende leden uit de verschillende Europese landen bespraken de medisch-juridische maatregelen ten aanzien van het gebruik van opioïde analgetica en het besturen van een motorrijtuig in hun land. Het volgende overzicht toont de wetgeving in de betrokken landen, beginnend met de landen die een meer liberaal beleid voeren ten aanzien van het gebruik van opioïde analgetica.

Ierland, Noorwegen en Zweden

Nederland en Polen

In Italië speelt het onderwerp van rijden onder invloed van opioïde analgetica geen rol, omdat deze uitsluitend worden voorgeschreven aan terminale patiënten met een oncologische aandoening. Er is geen regelgeving over dit onderwerp, in tegenstelling tot Polen.

In beide landen bepaalt de wet dat het voor personen die opioïde analgetica gebruiken niet is toegestaan een motorvoertuig te besturen. Echter in Polen worden opioïde analgetica uitsluitend voorgeschreven aan patiënten in een laatste fase van hun ziekte, dus van het leven en deze negeren de adviezen c.q. regels als er een mogelijkheid bestaat om toch vrienden te bezoeken.

België Rijden onder invloed van opioïde analgetica is niet onwettig, maar de dekking van de verzekering wordt ingetrokken in geval van een ongeval.

Deze landen hebben geen wetgeving ten aanzien van het gebruik van opioïde analgetica en het besturen van motorrijtuigen, maar in Ierland wordt een waarschuwingslabel aan het geneesmiddel gekoppeld. Ook in Noorwegen is het rijden onder invloed van geneesmiddelen een probleem; in het geval dat in een bloedmonster opioïde analgetica worden aangetoond kan het rijbewijs worden ingetrokken. In Zweden wordt een waarschuwing gegeven en verzekeringsmaatschappijen dekken niet de kosten van een ongeval.

Finland Rijden onder invloed van opioïde analgetica is onwettig voor beroepschauffeurs. Andere bestuurders die geneesmiddelen, voorzien van een rode driehoek gebruiken moeten advies van een arts krijgen over hun rijvaardigheid. De vraag werpt zich op of de arts enig idee heeft van de bestuurskwaliteiten van zijn patiënt. Is hij/zij verantwoordelijk in geval van een ongeluk?

Spanje In Spanje zijn geen beperkingen ten aanzien van het rijden onder invloed van fentanylTTS en MST (morfine Slow Release), maar rijden met Oxycodon is niet toegestaan. Een verklaring zou gelegen kunnen zijn in de directe en langerdurende (SR) werking van het middel.

Zwitserland en het Verenigd Koninkrijk (UK) In beide landen is het rijden onder invloed van opioïde analgetica niet tegen de wet. Zowel in Zwitserland als in de UK zijn de laatste tijd meerdere personen veroordeeld voor het rijden onder invloed van geneesmiddelen. Dit zou echter betrekking hebben op het toegenomen gebruik van benzodiazepinen.

Italië

Frankrijk en Duitsland In beide landen is geen wetgeving voor het rijden onder invloed van verboden geneesmiddelen, maar van de artsen wordt verwacht dat zij hun patiënten waarschuwen voor ongewenste bijwerkingen. Bestuurders van motorvoertuigen die betrokken zijn bij een ongeval met dodelijke afloop worden gecontroleerd op het gebruik van verboden geneesmiddelen of psychofarmaca.

1 Afd.chirurgie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden. 2 Afd. Anesthesiologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden. 19


In Duitsland is het patiënten die gedurende 2 tot 4 weken een stabiele dosis fentanylTTS gebruiken toegestaan om een motorvoertuig te besturen. Officieel geldt deze maatregel uitsluitend voor fentanyl en zijn derivaten.

Oostenrijk, Denemarken, Israël en Portugal Deze landen hebben geen enkele beperking voor het rijden onder invloed van opioïde analgetica en in Oostenrijk is het nooit onderwerp van discussie geweest. In de landen met een duidelijke wetgeving ten aanzien van het besturen van een motorvoertuig en het gebruik van opioïde analgetica hebben burgers, zowel artsen, politici, politieagenten etc. dit onderwerp besproken. Zonder enige uitzondering was men van mening dat: uit veiligheidsoverwegingen het niet is toegestaan te rijden onder invloed van een stabiele dosis van een opioïd analgeticum, zoals morfine. Met behulp van een simulator is er veel onderzoek gedaan; waaruit blijkt dat het rijden onder invloed van opiaten gevaarlijk is voor de bestuurder zowel als voor andere personen” [citaat!]. Tegenargumenten worden onvoldoende beoordeeld, zoals: uit ander onderzoek blijkt dat het gebruik van opioïde analgetica nauwelijks invloed heeft op de rijvaardigheid en bij veel bestuurders die betrokken waren bij ongevallen en bij wie het gebruik van geneesmiddelen was aangetoond, bleek sprake van het gebruik van alcohol. De interactie van de gebruikte middelen en de eventuele nier- en/of leverfunctiestoornissen vormen de grondslag voor deze problemen. Er is veel literatuur beschikbaar over het gecombineerde gebruik van geneesmiddelen. Maar ongelukkigerwijze is het onderscheid tussen “misbruik”en “klinisch gebruik” geen onderwerp voor politici. Door alle regelgeving ontstaan er problemen als er sprake is van een ongeval: • wie vertelt de politie of de verzekeringsinstanties over het gebruik van geneesmiddelen of combinaties daarvan of met een ‘weinig’ alcohol? • welke middelen kunnen in bloed of urine worden gedetecteerd? • is de arts verantwoordelijk voor een probleem? Het antwoord is ‘neen’, omdat het de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt is • is het mogelijk elke patiënt die opioïde analgetica gebruikt te testen op zijn/haar rijvaardigheid?

20


• is de rijvaardigheid van een patiënt die opioïde analgetica gebruikt minder ten opzichte van de rijvaardigheid van een patiënt met pijn of een arts die al 24 uur dienst heeft gedaan? Uit testen blijkt dat de cognitieve functies van patiënten met pijn minder zijn dan van patiënten die opioïde analgetica gebruiken. Samenvattend is de vraag ‘rijden of niet’ momenteel afhankelijk van de ideeën van het individu, van de arts, van de wetgeving van het land waar de patiënt wil rijden en NIET van research, literatuur, e.d. Hierdoor ontstaat de vraag of het mogelijk is dezelfde regels te handhaven voor geheel Europa. De verschillende regelgeving in acht nemend, zou uit de volgende samengevatte adviezen van artsen, rekening houdend met de literatuur, geconcludeerd kunnen worden dat het besturen van een motorvoertuig met een uitgebalanceerd gebruik van opioïde analgetica niet gevaarlijk is. Onafhankelijk van de regelgeving zou het advies van artsen aan hun patiënten moeten zijn: • geen motorvoertuig besturen gedurende enkele dagen nadat een therapie met opioïde analgetica is gestart of nadat de dosis is verhoogd. • niet rijden wanneer men zich suf voelt; bespreek de dosering met de arts zodra symptomen van slaperigheid optreden. • gebruik geen kortwerkende opioïde analgetica (beschikbaar voor doorbraakpijn) of andere, mogelijk clandestiene, middelen vlak voor het rijden. Ga niet rijden als u de opioïde analgetica net gestaakt heeft OM te kunnen/mogen rijden. • rijd niet onder invloed van antihistaminica, benzodiazepinen, alcohol, antidepressiva, major tranquillizers, cannabis, enz. Op dit punt ontstaat een probleem bij patiënten met pijn die een combinatie van analgetica en adjuvante middelen gebruiken. Het besturen van een motorvoertuig levert een aanzienlijke bijdrage aan een onafhankelijke levensstijl. De eerder genoemde OPENMinds groep heeft een ‘White paper’ gezonden naar de leden van de Europese Commissie in Brussel om deze problemen inzichtelijk te maken en te pleiten voor een uniforme Europese regelgeving ten aanzien van het besturen van een motorvoertuig door patiënten die opioïde analgetica gebruiken, teneinde de Kwaliteit van Leven van ‘onze’ patiënten te verbeteren.

Referaten

Physical and psychological factors predict outcome following whiplash injury Michele Sterling, Gwendolen Jull, Bill Vincenzino, Justin Kenardy, Ross Darnell. Pain 114 (2005) 141-148 Het artikel van Sterling, Jull, Vincenzino, Kenardy en Darnell is een prospectieve studie, gericht op het ontdekken van predictieve factoren voor het ontwikkelen van chronische nekklachten na een auto-ongeval. In het artikel wordt het belang van prospectieve studies met betrekking tot dit onderwerp nogmaals onderstreept. Het in staat zijn om te voorspellen welke patiënten chronische klachten ontwikkelen, kan ervoor zorgen dat de meest geschikte behandeling voor deze patiënten zo vroeg mogelijk wordt opgestart. De onderzoeksgroep heeft in de opzet van haar studie rekening gehouden met de twee recentste systematische reviews van Coté et al.1 en Scholten et al.2 Beide reviews beschreven een aantal pijnpunten in prospectief onderzoek naar Whiplash Associated disorders (WAD) (weinig uniformiteit, geen gestandaardiseerde uitkomstmaten, etc...) en pleitten voor meer theoriegestuurd onderzoek dat onderling vergelijkbaar is. Sterling et al. gaan in hun studie uit van het biopsychosociaal model. Enerzijds wordt er een aantal psychologische factoren nagevraagd, anderzijds meet men een aantal motorische en sensorische functies zoals de actieve range of motion van de nek, een EMG van de musculus flexor superficialis, pain pressure and thermal (koud en warm) thresholds, de plexus brachialus rektest en de sympathische vasoconstrictoire respons. In tegenstelling tot deze uitgebreide set van fysische maten, beperkt de psychologische test batterij zich tot drie vragenlijsten, zijnde de General Health Questionnaire (GHQ-28), de Tampa Scale for kinesiofobia (TSK) en de Impact of Event Scale (IES). Voor alle testen, zowel fysisch als psychologisch, ontbreekt een goede motivering. Via de referenties is de literatuur waarop de keuzes gebaseerd zijn wel te achterhalen, maar niet overtuigend. Bijvoorbeeld, het gebruik van een EMG. Nederhand3 toonde reeds aan in zijn proefschrift dat EMG wel kan differentiëren tussen patiënten met WAD en controles, maar dat in diverse studies de reactiviteit van de spieren geen voorspellende waarde heeft met betrekking tot het herstel of verergeren van nekklachten. Uiteindelijk blijkt uit de resultaten van Sterling et al. dat de meeste testen dan ook niets opleveren. De enige variabelen die voorspellende waarde hebben zijn: de initiële NDI score (Neck Disability Index), hogere leeftijd, overgevoeligheid voor koude, acute posttraumatische stress, verminderde range of motion en verminderde sympathische reactiviteit voor de matig tot ernstige beperkte groep. Voor de groep met milde symptomen was een andere set van variabelen van belang, namelijk initiële NDI score, meer psychologische stress (gemeten door de GHQ-28) en verminderde range of motion. Dit is op zijn minst merkwaardig te noemen, aangezien eerdere publicaties van dezelfde onderzoeksgroep over de TSK en EEG metingen en dezelfde onderzoekspopulatie wel het

belang van de eerder genoemde variabelen onderstreepten. Het blijft gissen waarom ze in deze studie niet uit de verf kwamen. In de populatie van Sterling blijkt dat na 6 maanden nog 47 van de 76 patiënten klachten hebben, zijnde 62%. Dit is een percentage dat veel hoger ligt dan prospectieve studies bij whiplash patiënten, waar een gemiddelde van ongeveer 20% naar voren komt4. Mogelijk kan dit liggen aan de selectie van patiënten, namelijk alleen patiënten die initieel pijnklachten hadden. Deze strategie laat de populatie die wel een auto-ongeval heeft gehad, maar geen klachten ervaart volledig buiten beschouwing. Het blijft echter een interessante vraagstelling waarom deze groep van mensen überhaupt nooit klachten ontwikkelt. Een positief punt aan dit onderzoek is dat de onderzoekers er zich wel van bewust zijn dat hun onderzoekspopulatie andere kenmerken kan hebben dan eerst aangenomen werd. Met name het feit dat deze patiënten een voor hun traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt (het auto-ongeval) zou andere psychologische reacties kunnen uitlokken die het herstel beïnvloeden. In die optiek verschilt deze populatie misschien meer dan tot nu toe werd aangenomen met andere populaties zoals bijv. chronische lage rugpijn patiënten. Hoewel deze studie dus een goed nieuw beginpunt is in het uitvoeren van theoriegestuurd en meer uniform onderzoek naar WAD, slagen de onderzoekers er niet in om bevredigende antwoorden of nieuwe informatie te geven over deze problematiek. Maar zoals het goed onderzoek betaamt, levert het stof op tot discussie en nieuwe onderzoeksvragen. Drs. Karoline Vangronsveld Onderzoeker In Opleiding Universiteit Maastricht Departement Medische, Klinische en Experimentele Psychologie

Literatuur 1. Côté P, Cassidy JD, Carroll L, Frank JW, Bombardier C. A systematic review of the prognosis of acute whiplash and a new conceptual framework to synthesize the literature. Spine 2001;26(19):E445-58. 2. Scholten-Peeters GGM, Verhagen AP, Bekkering GE, van der Wint DAWM, Barnsley L, Oostendorp RAB, et al. Prognostic factors of whiplash-associated disorders: a systematic review of prospective cohort studies. Pain 2003;104:303-22. 3. Nederhand MJ. Muscle activation patterns in post traumatic neck pain. Enschede: Roessingh Research and Development; 2003. 4. Radanov BP, Sturzenegger M, Di Stefano G. A 2-year follow-up considering features of injury mechanism and somatic, radiologic and psychological findings. Medicine 1995;74(5):281-97.

21


Referaten

The outcome of pain related undergraduate teaching in Finnish medical faculties R. Pöyhiä, L. Niemi-Murola, E. Kalso. Pain 115 (2005) 234-37 De auteurs evalueerden de resultaten van het onderwijs met betrekking tot pijn in de basisopleiding geneeskunde van de verschillende Finse universiteiten door enquêtering van afstuderende studenten. De rationale voor dit onderzoek ligt in het feit, dat alhoewel sinds 1988 Pilowsky er een duidelijke richtlijn uitgaande van de IASP bestaat met betrekking tot de inhoud van een pijncurriculum in de basisopleiding geneeskunde, er relatief weinig informatie bestaat rond de huidige status van dit pijngerelateerd onderwijs en dat de weinige informatie beschikbaar bovendien de indruk geeft dat het onderwerp pijn nog steeds stiefmoederlijk behandeld wordt in de basisopleiding1,2. Een bijkomende reden voor het onderzoek was gelegen in het feit dat de auteurs enige jaren voordien bij een bevraging van het onderwijzend personeel met betrekking tot het pijncurriculum in de basisopleiding geneeskunde tot de conclusie kwamen dat er behoefte was aan verbetering van het pijngerelateerd onderwijs en dat het onderwijzend personeel die nood ook ervaarde en positief stond ten opzichte van een verbetering van dit onderwijs.3 Pijn neemt een zeer belangrijke plaats in als presenterende klacht bij de raadpleging van een arts. Tot 40% van de patiënten presenteren zich met pijn als eerste klacht en een belangrijk aandeel van deze pijnklachten worden gevormd door chronische pijnklachten van musculoskeletale oorsprong4. Deze chronische pijnklachten worden gekenmerkt door de nood aan een holistische benadering in een multidisciplinair model.5 Het is dan ook evident dat bij de evaluatie van het pijncurriculum gekeken wordt naar de bekendheid van afstuderende artsen met de multidisciplinaire benadering van pijn. De auteurs ondervroegen de afstuderende artsen van jaargang 2001 door middel van een vragenlijst over twee klinische casus om de kennis over enerzijds de diagnostiek en anderzijds de behandeling van pijnsyndromen te evalueren. Bijkomende vragen werden gesteld over de inhoud en vormgeving van het pijncurriculum dat de studenten hadden aangeboden gekregen tijdens hun opleiding. De rationale voor de enquête bij deze studentenpopulatie was gelegen in het feit dat zij aan hun opleiding begonnen waren op het moment dat de voorgaande studie van de auteurs bij het onderwijzend personeel de deficiënties in de opleiding en de ambitie om deze te remediëren aan het licht had gebracht. Deze populatie was met andere woorden de eerste die eventueel was geconfronteerd met een verbetering van het curriculum. Slechts 41% van de bevraagde studenten beantwoordde de vragenlijst. Het betere pijnonderwijs werd gegeven door de universiteiten in tegenstelling tot door de industrie georganiseerde symposia. Diensten Anesthesiologie waren de voornaamste verantwoordelijken voor het pijncurriculum. Het basiscurriculum zowel als het klinisch 22


curriculum kregen zowel kwalitatief als kwantitatief een licht onvoldoende tot ernstig onvoldoende beoordeling. Deficiënties werden vooral vastgesteld met betrekking tot onderwijs over socioeconomische en antropologische aspecten van pijn en pijnonderzoek. Bij de vraag naar mogelijke remediëring voor deze deficiënties pleitten de studenten voor een vermindering van de lezingen binnen het curriculum ten voordele van probleemgestuurd onderwijs en zelfstudie. De auteurs moeten gefeliciteerd worden met betrekking tot de volledigheid van hun visie op de evaluatie van opleidingsprogramma’s. In het kader van de evaluatie van medische curricula waarbij de inhoudelijke waarde wordt gerelateerd naar de uitkomst van de opleiding: het zogenaamde outcome-based education, hebben zij met betrekking tot het pijncurriculum niet enkel gekeken naar de inhoudelijke aspecten die sinds 1988 zijn vooropgesteld door de IASP maar ook naar de evaluatie van de opleiding door de verschillende spelers in het onderwijsveld met name onderwijzend personeel en studenten. In het kader van outcome-based education is het inderdaad essentieel voor eventuele curriculaire aanpassingen dat ze getriggerd worden door metingen bij het eindproduct.6 Alhoewel slechts 41% van de studenten de vragenlijst hebben beantwoord, beschouwen de auteurs de resultaten toch als legitiem gezien de respons gelijkelijk verdeeld was over de verschillende opleidingsinstellingen, de vrijwilligheid impliceerde dat de antwoorden van gemotiveerde studenten kwamen en vergelijkbare onderzoeken een gelijkwaardige respons noteerden. Algemeen kan vastgesteld worden dat alhoewel de basale kennis met betrekking tot pijnmechanismen behoorlijk was in deze studie, de studenten scoorden redelijk op de diagnostiek en behandeling van de klinische casus, er een duidelijk gebrek was met betrekking tot wat genoemd kan worden de meta-levels van pijn. Zowel kwalitatief als kwantitatief wordt het onderwijs, gericht op de aspecten van pijn die de basale diagnostiek en behandeling transcenderen, als onvoldoende beoordeeld. In dat opzicht wordt door de studenten terecht probleemgestuurd-onderwijs als een mogelijke remedie naar voren geschoven. Probleem-gestuurd-onderwijs is de onderwijsmethode bij uitstek die toelaat om de aspecten van pijn die in de klassieke lezingen te vaak achterwege gelaten worden bijkomend te belichten. Binnen het probleem-gestuurd-onderwijs wordt tijdens het doorwerken van de klinische casus de mogelijkheid gecreëerd om de verschillende aspecten van pijn te integreren. De reflectieve momenten tijdens de casusbespreking zijn bovendien uitstekende momenten waarbij studenten zich van nature een multidisciplinaire benadering eigen maken door de groepsinteractie.

De noodzakelijke conclusie is dan ook vanzelfsprekend dat zowel op het graduate als postgraduate niveau probleem-gestuurd-onderwijs een aantrekkelijk model is om de kwaliteit van het pijnonderwijs te verbeteren. Gezien de frekwentie van pijnklachten bij de patiënten is het hoog tijd om aan deze opdracht te beginnen.

Literatuur 1. Pilowsky I. An outline curriculum on pain for medical schools. Pain 1988; 33:1-2. 2. Watt-Watson J Hunter J, Pennefather P, Librach L, Raman-Wilms L, Schreiber M, Lax L, Stinson J, Dao T, Gordon A, Mock A, Salter M. An integrated undergraduate curriculum, based on IASP curricula for six health science faculties. Pain 2004; 110:140-8. 3. Pöyhiä R, Kalso E. Pain related undergraduate teaching in medical faculties in

Gert Poortmans, Anesthesioloog Dienst Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing academisch ziekenhuis Maastricht P. Debyelaan 25 Postbus 5800 6202 AZ Maastricht Nederland [email protected]

Finland. Pain 1999; 79:121-5. 4. Mäntyselka P, Kumpusalo E, Ahonen R. Pain as a reason to visit the doctor. Pain 2001; 89:175-80. 5. Smith BH, Hopton JL, Chambers WA. Chronic pain primary care. Family Practice 1999; 16:475-82. 6. Harden RM, Crosby JR, Davis MH, Friedman M. AMEE guide no. 14: outcomebased education: Part 1 an introduction to outcome-based education Med Teach 1999; 21:7-14.

Individually tailored treatment targeting activity, motor behavior, and cognition reduces pain-related disability: a randomized controlled trial in patients with musculoskeletal pain. Asenlöf P, Denison E and Lindberg P, The Journal of Pain, 9 (2005) 588-603. Cognitief gedragsmatige behandelingen voor patiënten met chronische pijn zijn effectief.1 Het gaat meestal om operante technieken gericht op het verhogen van het activiteiten niveau, eventueel aangevuld met ontspanningsoefeningen, educatieve sessies en in sommige gevallen ook het systematisch uitdagen van dysfunctionele gedachten en overtuigingen. Toch is er ruimte voor verbetering. Een grote uitdaging is om behandelingen beter af te stemmen op de behoefte van elke patiënt afzonderlijk.2 Een mogelijkheid hierbij is om rekening te houden met de voorkeur van de patiënt voor bepaalde ingrediënten.3 Nadeel is dat voorkeursbehandeling niet noodzakelijk de meest effectieve is. Alternatief is om gaandeweg de behandeling individuele hindernissen die het herstel van functionele mogelijkheden beletten op te sporen en mogelijkheden aan te bieden om deze hindernissen te overwinnen. Een mooi voorbeeld van een dergelijke aanpak wordt beschreven in de studie van Asenlöf et al. Het gaat om een RCT waarbij een op maat gesneden behandeling wordt vergeleken met een fysieke behandeling. In de experimentele behandeling volgden patiënten een traject bestaande uit zeven stappen: 1. identificatie van doelen (wat wilt u bereiken?) 2. selfmonitoring (zelf leren bijhouden van veranderingen) 3. functioneel analyse (hoe komt het dat mijn doel niet bereikt wordt?) 4. basale vaardigheidstraining (graded activity, rationeel emotieve therapie, omgaan met bewegingsvrees, afhankelijk van de geïdentificeerde hindernissen) 5. toegepaste vaardigheidstraining (toepassen van de geleerde vaardigheden in meer complexe situaties, hoe problemen oplossen) 6. generalisatie (toepassen van het voorafgaande proces om nieuwe doelen te bereiken) 7. gedragsbehoud en voorkòmen van terugval (voorbereiden op risicovolle situaties). De controle behandeling bestond uit de best beschikbare standaard fysiotherapie voor patiënten met klachten in het bewegingsapparaat. Dit zeer ambachtelijk geschreven artikel biedt de geïnteresseerde lezer een mooie beschrijving van hoe een op

maat geschreven programma gestructureerd kan worden. Een opmerkelijk resultaat van deze studie is dat ondanks deelnemers in beide behandelingscondities er fysiek op vooruit gaan, de op maat gesneden gedragstherapeutische behandeling superieur is wat betreft bewegingsvrees, ervaren beperkingen, pijn, en het gevoel van controle over de uitvoering van dagelijkse activiteiten. Ook waren deelnemers van de experimentele behandeling meer tevreden over hun behandeling. Jammer is dat niet gekeken is naar voorspellers van succes, en hoe vooruitgang werd gemedieerd. Ook worden beide behandelingen uitgevoerd door een verschillend team van behandelaars, waardoor niet duidelijk is of effecten toe te schrijven zijn aan de kenmerken van de behandelaars of aan die van de behandeling. Ondanks een aantal beperkingen van de studie, suggereert deze wel dat ingaan op de individuele hindernissen en bezorgdheden van patiënten een meerwaarde biedt. Waarschijnlijk zullen we in de toekomst vaker dit soort studies zien, waarbij op verschillende manieren getracht zal worden om de effectiviteit van onze cognitief-gedragsmatige behandelingen verder te verbeteren. Dr. Johan W.S. Vlaeyen, Medisch Psychooloog DMKEP Universiteit Maastricht

Literatuur 1. Morley, S., Eccleston, C., & Williams, A. (1999). Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain, 80(1-2), 1-13. 2. Vlaeyen, J. W., & Morley, S. (2005). Cognitive-Behavioral Treatments for Chronic Pain: What Works for Whom? Clin J Pain, 21(1), 1-8. 3. Evers, A. W., Kraaimaat, F. W., van Riel, P., & de Jong, A. J. (2002). Tailored cognitive-behavioral therapy in early rheumatoid arthritis for patients at risk: a randomized controlled trial. Pain, 100, 141-53.

23


Referaten

Recent developments in pain in dementia Scherder E, Oosterman J, Ooms M, Ribbe M, Sergeant J, Pickering G, Benedetti F. BMJ 2005;330:461-464 De groep mensen met dementie stijgt sterk in de komende decennia. Dientengevolge zal het aantal patiënten met dementie en pijn ook sterk stijgen. Pijn bij niet-communicatieve patiënten wordt in veel gevallen onderschat en onderbehandeld. Ervaren patiënten met dementie pijn en in welke mate? In dit review wordt dit op overzichtelijke wijze uiteengezet. Met name patiënten in een verder gevorderd stadium van dementie kunnen pijn niet meer rapporteren. Tot nu toe wordt pijn bij mensen die zich communicatief kunnen uiten gemeten aan de hand van zelfrapportage (VAS of NRS). Motivationele-affectieve aspecten van pijn, die veelal door middel van observatie worden vastgesteld blijven bij communicatieve patiënten veelal achterwege. Scherder et al. pleiten voor onderzoek waar pijn wordt beoordeeld in een stadium van de ziekte waar patiënten zich nog wel kunnen uiten en de pijnbeoordeling wordt gecontinueerd gedurende het ziekteproces. Daarbij zou naast de sensorische dimensie ook de motivationeleaffectieve aspecten van pijn beoordeeld dienen te worden. Pijnbeoordeling bij niet-communicatieve patiënten kan alleen worden vastgesteld door middel van observatie, zoals door middel van gezichtsexpressie. Een probleem

hierbij is dat verondersteld wordt dat gedrag dat normaliter een indicatie van pijn is ook bij patiënten met dementie tot uiting komt en pijn weergeeft. Deze veronderstelling is twijfelachtig, daar sommige dementie patiënten minder herkenbaar of atypisch gedrag laten zien. Uit onderzoek bij patiënten met Alzheimer blijkt dat autonome reacties in niet-communicatieve patiënten een hoge pijnintensiteit kunnen indiceren en dat beperkte reacties op pijn niet automatisch duiden op de afwezigheid van pijn. Het onderscheid tussen sensorisch-discriminatieve aspecten en de motivationele-affectieve aspecten van pijn krijgt vooralsnog weinig aandacht in klinische studies, terwijl experimenteel onderzoek laat zien dat de pijndrempel in Alzheimer patiënten niet is veranderd, maar dat de pijn die als draaglijk wordt ervaren is verhoogd. Hoewel het meeste onderzoek tot nu toe zich richt op Alzheimer patiënten, verdient ook onderzoek bij patiënten met vasculaire dementie en frontotemporale dementie, alsmede parkinson en multiple sclerose verdere aandacht.

samenstelling Durogesic 12, 25, 50, 75 of 100: pleisters voor transdermaal gebruik met een afgifte van resp. 12, 25, 50, 75 of 100 microgram fentanyl per uur. indicaties en dosering Behandeling van chronische ernstige pijn, bij volwassenen en kinderen van 2 jaar en ouder, waarbij opioïden vereist zijn. Durogesic is vooral bestemd voor patiënten bij wie de gangbare therapie en/of toedieningsvormen op bezwaren stuiten zoals slikklachten en gastro-intestinale problemen. De Durogesic-dosis moet individueel worden vastgesteld en moet regelmatig worden geëvalueerd. De startdosis van Durogesic is afhankelijk van het vroegere gebruik van opioïden en van de huidige gezondheidstoestand en de medische situatie. Bij opioïdvrije patiënten mag de startdosis niet hoger zijn dan 25 microgram/uur. Vervolgens eventueel dosis bijstellen naar boven of naar beneden in stappen van 12 of 25 microgram per uur, afhankelijk van de reactie en aanvullende analgetische behoeften. Bij opioïdtolerante patiënten wordt de dosis gebaseerd op de analgetische behoefte gedurende de vorige 24 uur. De initiële evaluatie van het maximale analgetische effect van Durogesic kan pas na 24 uur plaatsvinden, omdat de serum-fentanylconcentratie de eerste 24 uur geleidelijk toeneemt. De Durogesic-pleister moet in principe om de 72 uur worden vervangen. Als het analgetisch effect in de periode van 48-72 uur na het opbrengen van de pleister merkbaar vermindert, kan het nodig zijn de pleister al na 48 uur te vervangen. contra-indicaties ! Bekende overgevoeligheid voor fentanyl, voor de kleefstoffen in de pleister of voor andere morfinomimetica. ! Kinderen jonger dan 2 jaar. ! Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers, of binnen 2 weken na staken van het gebruik van MAO-remmers. ! Hypovolemie en hypotensie. ! Verhoogde intercraniale druk, hersentrauma. ! Myasthenia gravis. ! Behandeling van acute of postoperatieve pijn. waarschuwingen Evenals bij andere opioïden moet men bedacht zijn op ademhalingsdepressie, geneesmiddelafhankelijkheid en (myo)klonische reacties. Voorzichtigheid is geboden bij bejaarden en bij patiënten met een slechte longfunctie, chronisch pulmonair lijden, een verhoogde intracraniale druk, een niet-gecontroleerde hypothyreoïdie, alcoholisme of hart-, lever- en nierlijden. Patiënten met koorts kunnen verhoogde fentanyl-spiegels opbouwen. De plaats waar de pleister is aangebracht, mag niet blootgesteld worden aan externe warmtebronnen. Er is een risico op anafylactische reacties. rijvaardigheid/vermogen om machines te gebruiken Durogesic kan de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen beïnvloeden. bijwerkingen Men dient vooral bedacht te zijn op ademhalingsdepressie, apnoe, bradycardie, hypotensie, asystolie en anafylaxie. Misselijkheid, braken, constipatie, zweten, somnolentie, verwardheid, hallucinaties, euforie, urineretentie, hoofdpijn en duizeligheid komen het meest voor. Daarnaast kunnen optreden: spierrigiditeit (voornamelijk thoraxrigiditeit), niet-epileptische myoklone bewegingen, coma, laryngospasmen en allergische reacties zoals bronchospasmen, pruritus, erytheem, urticaria en huidoedemen. De allergische huidreacties verdwijnen gewoonlijk binnen 24 uur na het verwijderen van de pleister. interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Het gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die op het centrale zenuwstelsel werkzaam zijn, vereist bijzondere zorg en observatie, wegens mogelijke additieve dempende effecten; hypoventilatie, hypotensie en diepe sedatie of coma kunnen voorkomen. Men dient bedacht te zijn op mogelijke interacties met fentanyl bij geneesmiddelen die enzyminductie of -remming geven. verpakkingen Doos met 5 apart verpakte pleisters: Durogesic 12, 25, 50, 75 of 100. prijs Volgens Z-Index. vergoeding Volledige vergoeding. uitgebreide productinformatie Op verzoek beschikbaar. datum November 2004.

Internet: www.janssen-cilag.nl E-mail: [email protected] Telefoon: 0800-242 42 42

24


Prof. Dr. Rianne de Wit, hoogleraar Verplegingswetenschap, Universiteit Maastricht en azM

NVBP-bestuur

Graag wil ik uw aandacht vestigen op de algemene ledenvergadering met aansluitend de wetenschappelijke conferentie op woensdagavond 16 november aanstaande in de Reehorst in Ede waar u binnenkort een uitnodiging voor zult ontvangen. De wetenschappelijke commissie onder leiding van dr. Jaap Patijn is er weer in geslaagd een interessant programma op te zetten. Ook nu zullen weer een drietal jonge doctores zorgen voor een gevarieerd aanbod aan recente inzichten. Onze wetenschappelijke conferenties kenmerken zich door fraaie presentaties met levendige discussies. Erg de moeite waard dus. Een van de aantrekkelijke aspecten van de wetenschappelijke vergaderingen van de NVBP is dat de aanwezigen een breed palet van pijndisciplines vertegenwoordigen. Dit leidt vaak tot verrassende visies die aanvankelijk tegenovergesteld lijken te zijn maar gaande de discussie steeds meer complementair blijken te zijn aan elkaar. Typisch dus een meerwaarde van de multidisciplinair samengestelde NVBP. De Nederlandse pijnonderzoekers blijken uitstekend te scoren in het internationale wetenschappelijke veld. Verhoudingsgewijs verzorgen wij een groot aantal publicaties. Jammer is dat in tegenstelling tot een land als bijvoorbeeld Duitsland, de wetenschappelijke onderzoekers elkaar maar in beperkte mate persoonlijk kunnen treffen. Door het organiseren van wetenschappelijke bijeenkomsten wil de NVBP een platform bieden aan onderzoekers voor het uitwisselen van visies en het leggen van nadere contacten. Ook om deze reden wil ik u nadrukkelijk uitnodigen onze wetenschappelijke

conferentie bij te wonen. Ons Bestuur is ervan overtuigd dat onderlinge gedachten uitwisseling belangrijk is, intermenselijk maar ook professioneel. Vorig jaar ging het PijnInfo van start, een uitgave van Bohn, Stafleu, Van Loghum, een tijdschrift dat mede onder auspiciën van de PijnKenniscentra verschijnt. In 2004 is met het PijnInfo het in 1976 gestarte Pijninformatorium, dat in zijn ‘gloriejaren’ een groot aantal abonnees telde, in een nieuw jasje gestoken. Het losbladige systeem van het Pijninformatorium bleek voor veel lezers zijn aantrekkelijkheid te hebben verloren. Nu is gekozen voor een verschijningsvorm bestaande uit themagerichte katernen. Tot nu verschenen katernen, die op overzichtelijke wijze de belangrijkste inzichten over een bepaald onderwerp presenteren. Tot nu toe verschenen katernen over Failed Back Surgery Syndrome, CRPS I, pijn bij ouderen en atypische aangezichtspijn. In voorbereiding zijn katernen over fibromyalgie, pijn bij kinderen, algometrie en palliatieve sedatie. Een katern stelt de abonnee in staat zich doeltreffend en snel op de hoogte te stellen van een bepaald gebied van pijn en pijnbestrijding. Voor belangstellenden verwijs ik u naar de advertentie elders in dit tijdschrift. Tenslotte wil ik u verder op hoogte brengen van de stand van zaken rond het Nationaal PijnFonds. Welnu, het PijnFonds is in mei 2005 officieel opgericht. Het interim bestuur bestaat uit prof.dr. H. Rooijmans (voorzitter), de heer Boekhout en ondergetekende.

26


Op dit moment is de haalbaarheid en levensvatbaarheid van het Fonds nog niet volledig zeker, maar wij hopen dat een aantal toezeggingen vanuit de farmaceutische industrie deze onzekerheid zal kunnen wegnemen. Zoals bekend heeft het Bestuur van de Stichting Samenwerkende Pijndisciplines (SWVP) die het PijnPlatform onder haar hoede heeft, besloten na de plotselinge en onverwachte stopzetting van de subsidie door het ministerie van VWS over te gaan tot oprichting van een Nationaal PijnFonds. Een belangrijke taak van het Fonds is het in stand houden van het Platform Pijn en Pijnbestrijding dat in 1999 door de NVBP samen met de Pijnkenniscentra werd opgericht. Het Platform heeft in de afgelopen jaren veel tot stand gebracht en wij vinden dan ook dat deze unieke ontmoetingsplaats voor professionals, patiënten en semioverheidsinstellingen niet verloren mag gaan. Het Nationaal PijnFonds kan ook zorgen voor een financiële impuls aan het wetenschappelijke onderzoek over pijn en pijnbestrijding. Daarnaast kan zo’n fonds aandacht schenken aan een betere publiekvoorlichting en pijn nog nadrukkelijker op de landelijke politieke agenda plaatsen. De NVBP vraagt haar leden dringend dit belangrijke initiatief te ondersteunen en zich op te geven als donateur van het Nationaal PijnFonds. Prof. Ben J.P. Crul Voorzitter NVBP

(Advertentie)

Pijn Info

Alles over pijn en pijnbestrijding in één standaardwerk Redactie: Prof.dr. B.J.P. Crul, Prof.dr. B. van Houdenhove, Dr. R.S.G.M. Perez, Dr. K. Vissers, Prof.dr. R. de Wit

Hét standaardwerk op het gebied van pijn: • Benadering van pijn en pijnbestrijding vanuit diverse disciplines. • De huidige, actuele opvattingen over pijnbestrijding en behandelmogelijkheden • Diverse checklists, overzichten, casus, onderzoeken en een heldere vormgeving • Ook online toegankelijk via www.pijninfo.bsl.nl. Pijn Info is een abonnementsgebonden uitgave en verschijnt vier tot zes keer per jaar in katernvorm. Elk katern bevat circa 60 tot 100 pagina’s en gaat exclusief over één onderwerp. De katernen worden berekend tegen een paginaprijs van € 0,45. Het hoofdwerk (5 delen + archief) kost op dit moment € 149,50. De volgende delen zijn verschenen en online beschikbaar via www.pijninfo.bsl.nl: Complex Regionaal Pijn Syndroom I, Pijn bij ouderen, Failed Back Surgery Syndrome, Algometrie: psychologische aspecten, Aangezichtspijn. Geplande onderwerpen: Aspecifieke lage rugklachten, Fibromyalgie, Palliatieve sedatie, Algometrie: neurobiologische aspecten, Voorkomen van chronische pijn. Archief oude Pijn-informatorium (www.pijninfo.bsl.nl) Hier vindt u de complete inhoud van het oude Pijn-informatorium, de voorloper van Pijn Info. Als abonnee van Pijn Info kunt u hier meer dan 80 uitgebreide artikelen raadplegen. Dit formulier faxen naar: (030) 638 3991 of in een portvrije envelop sturen naar Bohn Stafleu van Loghum t.a.v. I. Alink, Antwoordnummer 2769, 3970 WJ Houten

< Bestelkaart

Ja, ik neem een abonnement op het Pijn Info (ISBN 90 650 2725 4). Jaarlijks ontvang ik vier tot zes katernen. Deze worden berekend per pagina. De paginaprijs is € 0,45. Voor het hoofdwerk (vijf delen + archief) betaal ik € 149,50. Naam instelling: Voorletters*:

Hebt u vragen? U kunt ons bellen op telefoonnummer (030) 638 37 36.

Afdeling: Titulatuur:

Naam/t.a.v.*:

M/V

Bestellen kan ook op www.bsl.nl

Functie*: Bezoekadres*: Postcode/plaats*: Tel nr.*:

privé/zakelijk

E-mail:

privé/zakelijk

Datum*:

Ook verkrijgbaar via de boekhandel. Levering en diensten geschieden volgens de voorwaarden van Bohn Stafleu van Loghum. De voorwaarden zijn in te zien op www.bsl.nl, of worden de koper op diens verzoek toegezonden. Prijswijzigingen voorbehouden.

Handtekening*: MP05S621

Kijk voor meer informatie en voor bestelmogelijkheden op www.pijninfo.bsl.nl

NVBP-bestuur

Wereld Pijn Dag: Ook in Nederland Thema: Pijn bij kinderen 17 oktober 2005: de jaarlijkse Global Day against Pain. Wereldwijd gehouden. Initiatiefnemer: de IASP (International Association for the Study of Pain). In Nederland organiseerde de NVBP op deze dag óók een conferentie. Met als thema: Pijn bij Kinderen. Plaats: Erasmus Universiteit Rotterdam. De aandacht voor pijn bij kinderen is van recente datum. Lange tijd heerste er in de geneeskunde de opvatting dat weinig kinderen pijnsensaties kunnen hebben. Laat staan dat ze zich deze zouden kunnen herinneren. Tegenwoordig weten we dat het tegendeel het geval is. Pijn-bestrijding bij kinderen is niet alleen om humane redenen noodzakelijk. Pijn die bij kinderen in hun (vroege) jeugd niet of onvoldoende behandeld is, kan later tot gedragsveranderingen en –stoornissen leiden. Nederland heeft een belangrijke rol gespeeld bij het onderzoek over pijn

bij kinderen. Door bijvoorbeeld pijn te gaan meten bij pasgeborenen en baby’s die werden geopereerd en vervolgens protocollen samen te stellen die een optimale pijnbestrijding garanderen. Deze aanpak heeft internationaal waardering en navolging gekregen. Toch zijn er nog veel hiaten in onze medische kennis. Bovendien is een toereikende pijnbestrijding ook in Nederland nog niet voor ieder kind weggelegd. Het vooroordeel dat (pasgeboren) baby’s pijn niet of minder voelen, en/of daarna ‘vergeten’ is hardnekkig. Doel van de conferentie was het vooroordeel: ‘Kinderen hebben weinig pijn en baby’s al helemaal niet’, weg te nemen. Ook werden er concrete voorstellen gepresenteerd die tot een effectieve pijnbehandeling garanderen. Het is van groot belang dat in ieder ziekenhuis waar jonge kinderen worden geopereerd, de pijn van ieder patiëntje afzonderlijk gemeten wordt en de bestrijding daarvan een indivi-

dueel karakter krijgt. Ook werd op de conferentie aandacht besteed aan pijn bij jongeren tot achttien jaar. Pijnervaringen worden ook in de groep vaak genegeerd of verwaarloosd. Met negatieve consequenties als een vertraagde, soms zelfs gestoorde lichamelijke ontwikkeling en psychische problemen. De problemen bij pijnmeting bij kinderen met een ernstige, verstandelijke handicap kwamen eveneens ter sprake. Een van de volgende katernen van PijnInfo (uitgave Bohn, Stafleu, Van Loghum) zal gewijd zijn aan Pijn bij Kinderen met daarin de uitkomsten van de conferentie op de Wereld Pijn Dag. De dag werd georganiseerd door de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn in samenwerking met de Academische Pijnkenniscentra, het Platform Pijn en Pijnbestrijding en de Stichting Kind en Pijn. Prof. Ben J.P. Crul, anesthesioloog Voorzitter van de NVBP

In memoriam Hans Lagas Op 1 augustus 2005 overleed te Amsterdam Hans Lagas, anesthesioloog en erelid van de NVBP, na een moedig gedragen ziekte op de leeftijd van 67 jaar. Hans Lagas was van 1987 – 1993 voorzitter van de NVBP. Hij behoorde tot de eerste anesthesiologen in Nederland die een groot deel van hun beroepsactiviteiten aan pijn hebben gewijd. Zijn loopbaan startte hij in het toenmalige Reynier de Graeff ziekenhuis in Delft waar hij samen met dr. Piet Admiraal de pijnbehandeling uitvoerde. In 1982 volgde de overstap naar het AMC en in 1984 werd hij hoofd van de polikliniek van de afdeling anesthesiologie van het VU-ziekenhuis. Van 1993 tot 2002 was hij verbonden aan het Flevoziekenhuis te Almere; tot zijn takenpakket behoorde ook daar het opzetten van een polikliniek pijnbehandeling. Tot eind van 2004 werkte hij nog als part-time anesthesioloog in het Lucas-Andreas ziekenhuis te Amsterdam.

Tijdens het voorzittersschap van Lagas bevond de Nederlandse pijnbestrijding zich in een woelig vaarwater. In 1986 was het rapport van de Gezondheidsraad over de pijnbestrijding in Nederland verschenen. De Gezondheidsraad sprak een sterke voorkeur uit voor een multidisciplinaire benadering van de patiënt met pijn. Een opvatting die ook de NVBP was toegedaan. Hierop ontstond er een controverse tussen degenen die deze visie ondersteunden en zij die meer heil zagen in een monodisciplinaire anesthesiologische aanpak. In deze tijd werd ook de Sectie Pijn van de NVA opgericht. Die was mede ingegeven door de omstandigheid dat een aantal anesthesiologen van mening was dat de NVBP hun belangen onvoldoende diende. Als hoofd van een academische pijnpolikliniek stond Hans Lagas aan grote druk bloot zijn visie ten aanzien van de multidisciplinaire benadering te wijzigen. Hij

28


bleef echter trouw aan zijn opvatting en overtuiging en voerde zijn beleid als voorzitter ongewijzigd uit. Dit past geheel in het beeld van eenieder die Hans Lagas heeft gekend. Een aimabele en milde persoonlijkheid maar met een harde kern als het om principes ging. Dankzij zijn stuurmanskunst als voorzitter is de NVBP de moeilijkheden te boven gekomen en wordt nu het multidimensionele aspect van pijn breed in Nederland onderschreven. De NVBP gedenkt in hem een uitstekende en inspirerende voorzitter. Moge zijn echtgenote kracht vinden dit grote verlies te dragen. Prof. Ben .J.P. Crul, anesthesioloog Voorzitter van de NVBP

Uit de pijnkennisscentra

Groningen Wereld Palliatieve zorg dag in Groningen Op 7 oktober werd er een provinciaal palliatief zorgsymposium georganiseerd waarvan het doel was te bezien hoe er in verschillende disciplines tegen dezelfde palliatieve problematiek aangekeken werd. Hierdoor hoopten wij meer inzicht te krijgen hoe de onderlinge communicatie te verbeteren. De betrokken disciplines waren oncologen, huisartsen, verpleeghuisartsen, verpleegkundigen en mantelzorgers. Tevens werden de resultaten van focusgroepen met dezelfde

Nijmegen Uitbreiding regionaal netwerk pijnpsychologen In het afgelopen jaar zijn weer initiatieven genomen om te komen tot het vormen van een nieuw regionaal behandelnetwerk van psychologen die bijgeschoold zijn met als doel het komen tot een landelijk functionerend eerstelijns-behandelnetwerk voor chronische pijnpatiënten. Doelstelling van het behandelnetwerk is het verlichten en op termijn voorkomen van wachtlijsten voor psychologische behandeling. Dit is belangrijk omdat de lengte van de wachttijd tussen verwijzing vanuit het ziekenhuis en start van de behandeling in de eerstelijn vaak omgekeerd evenredig is met de kracht van de motivatie van de

disciplines gepresenteerd. Van filosofische zijde werd de achtergrond van het fenomeen ‘kijken’ vanuit de eigen discipline belicht. De tweede dag vond er een rondgang voor medewerkers langs palliatieve units en het gasthuis plaats, met als doel in elkaars winkel te kijken en inspiratie op te doen. De resultaten van deze dagen zullen later gepubliceerd worden. “Ontspannen leren leven met pijn” Sinds ongeveer twee jaar wordt de behandeling “Ontspannen leren leven met pijn” aangeboden aan een

patiënt. Daarnaast betekent het dat patiënten dichter bij huis behandeling kunnen krijgen én dat zij bij een terugval sneller weer terecht kunnen zodat de mate van terugval beperkt kan worden. In het najaar 2004 en voorjaar 2005 werden cursussen georganiseerd door het Pijncentrum UMC Utrecht om een regionaal netwerk van geschoolde psychologen op te bouwen. De klinisch psycholoog van het UMC St Radboud Nijmegen, Han Samwel, gaf de cursussen aan de hand van het Boek:”De psycholoog als pijnbehandelaar”. In totaal deden 34 psychologen mee aan de scholing en zijn er 28 lid geworden van het netwerk Utrecht. Vier van hen zijn, als gevolg van de locatie van hun praktijk, toegevoegd aan het netwerk Nijmegen. Ook in

aantal patiënten die naar het Pijncentrum van het UMCG werden verwezen. Deze groepsbehandeling bestaat uit zes bijeenkomsten van 2 1/2 uur en een terugkomdag. De effecten van de cursus zijn nog niet geanalyseerd maar patiënten lijken zeer tevreden over de cursus. In samenwerking met de Rijksuniversiteit Groningen, afdeling klinische psychologie en een perifeer ziekenhuis uit de regio Friesland zijn we gestart om deze cursus te implementeren in de regio.

Utrecht zullen halfjaarlijks netwerkbijeenkomsten georganiseerd worden, geleid door de klinisch psycholoog van het Pijncentrum UMC Utrecht, Jac Quirijnen. Omdat de beide netwerken nu functioneren, worden uitsluitend nog bijscholingscursussen gegeven, wanneer er zich voldoende psychologen aanmelden. Op dit moment staan er 6 psychologen op de wachtlijst. Zodra er 12 zijn ingeschreven, zal een cursus gestart worden, mogelijk in februari 2006.

29


Congresagenda

2005 December 2, 2005, Kaunas, Lithuania. "Visceral Pain", the Annual Conference of the Lithuanian Pain Society (IASP Chapter). Info: Dr. K. Petrikonis (tel/fax: +370-37 333514; Email: [email protected] or [email protected]; Web: www.skausmodraugija.ten.lt December 9-12, 2005 S. Florida, USA and the Bahamas. MISU-2005-AAMISMS 10th course. Innovations and advances in Disc Surgery. Spons: The American College of Physicians & Surgeons, and, The American Academy of Minimally Invasive Spinal Medicine and Surgery. Info: www.spineupdate.com December 14 - 25, 2005, Nairobi, Kenya. "Pain Management for the Tropics" Meeting of the Kenya Society for the Study of Pain (IASP Chapter). Info: Titus I. Kanui, BVM, PhD, President, Kenya Society for the Study of Pain, Dept of Animal Physiology, Univ of Nairobi, PO Box 30197, Nairobi, Kenya (Email: [email protected])

2006 February 23-25, 2006, San Diego, CA, USA 22nd Annual meeting of the American Academy of Pain Medicine. Info: Tel: 847-375-4731; Fax: 877-734-8750; Email:[email protected]; Internet: www.painmed.org ) April 27–28, 2006. Helsingör, Denmark 200 Years of Morphine. The Danish Opioid Science Centre celebrates the 200-year anniver-

sary for the isolation of morphine. Info: Niels-Henrik Jensen, MD, Multidisciplinary Pain Centre, Herlev University Hospital, DK-2730 Herlev, Denmark. Email: [email protected]. Internet: www.dosc2006.dk

http://www.meet-ics.com) September 13-16, 2006, Istanbul, Turkey. "Pain in Europe V" , Triennial meeting of EFIC (European federation of IASP chapters). Information: Ms. S. Wheeler, [email protected] Fax: 30-210-992-6382; Internet: www.efic.org

May 25 - 28, 2006, Guadalajara, Mexico 2nd International Forum on Pain Medicine: Medical Specialties meet Pain Medicine. Info: Secretariat Kenes International: Tel: +41 22 908 0488, Email: [email protected] Web: www.kenes.com/ifpm

November 9-12, 2006, Scottsdale, AZ The Scottsdale Headache Symposium, Spon: American Headache Society. Info: AHS, 19 Mantua Road, Mount Royal, NJ 08061 USA (Tel: 856-423-7222, ext. 223; Fax: 856-423-0082; Email: [email protected] ; Internet: www.ahsnet.org)

May 30 - June 2, 2006, Copenhagen, Denmark International Federation on Ageing (IFA) Global Ageing: the North-South Challenge Info: www.global-ageing.dk June 12-18 2006, Siena, Italy European Pain School 2006. Pain and Central Nervous System. Contact information: Prof. Anna Maria Aloisi, Dept. of Physiology, University of Siena, Via Aldo Moro, 2 Siena Italy; Phone: +39 0577234103; Fax +39 0577234037; e.mail: [email protected]; Web: www.unisi.it/pain-school/ June 25 - 29, 2006, Vancouver, Canada, 7th International Symposium on Pediatric Pain (ISPP). Organized by the IASP Special Interest Group on Pain in Childhood. Information: Cathy Duncan, Conference Director, International Conferences Services Limited, 2101 - 1177 West Hastings Street, Vancouver, B.C. Canada, V6E 2K3. (Tel: (604) 681-2153; Fax: (604) 681-1049; Email: [email protected]. Internet:

2007 February 18-22, 2007, Nairobi, Kenya The African League Against Rheumatism Congress. Spon: AFLAR. Info: Email: [email protected]

2008 May 25-30, 2008, Durban, South Africa 14th World Congress of Anaesthesiologists Info: South African Society of Anaesthetists, PO Box 2504, Parklands 2121, South Africa (Tel: 27-11-880-8418; Fax: 27-11-880-8071; email: [email protected] August 17-22, 2008, Glasgow, UK. 12th WORLD CONGRESS ON PAIN® Scottish Exhibition and Conference Centre Spon: International Association for the Study of Pain® (IASP®) Info: IASP, 909 NE 43rd St, Suite 306, Seattle, WA 98105, USA, Tel 206-547-6409, Fax 206-5471703, Email: [email protected]

LYR-04-026

Medische vragen over een Pfizer geneesmiddel? Bel gratis Pfizer bv 0800-medinfo (633 46 36).

Verkorte productinformatie Lyrica (november 2004) Samenstelling: Lyrica 25, 50, 75, 100, 150, 200 en 300 mg harde capsules bevatten respectievelijk 25, 50, 75, 100, 150, 200 en 300 mg pregabaline. Indicaties: behandeling van perifere neuropathische pijn bij volwassenen en adjuvant-therapie bij volwassenen met partiële epilepsie met of zonder secundaire gegeneraliseerde aanvallen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Patiënten met zeldzame, erfelijke problemen van galactose-intolerantie, Lapp-lactase deficiëntie of glucose-galactose malabsorptie mogen dit geneesmiddel niet innemen. Diabetische patiënten die in gewicht toenemen tijdens de pregabaline-behandeling kunnen een aanpassing van hun bloedsuikerverlagende medicatie nodig hebben. Bij de behandeling met pregabaline zijn duizeligheid en slaperigheid opgetreden, wat het optreden van toevallige verwondingen (door vallen) bij oudere patiënten kan doen toenemen. Er zijn onvoldoende gegevens bekend met betrekking tot het stopzetten van anti-epileptische comedicatie na het bereiken van een controle van de aanvallen met pregabaline in de combinatietherapie, met als doel monotherapie met pregabaline te bereiken. Interacties: Aangezien pregabaline voornamelijk onveranderd wordt uitgescheiden in de urine, nagenoeg niet wordt gemetaboliseerd bij de mens, in vitro het geneesmiddelen-metabolisme niet remt en niet aan plasma-eiwitten wordt gebonden, is het onwaarschijnlijk dat het farmaco-kinetische interacties teweeg zou brengen of er onderhevig aan zou zijn. Bijwerkingen: In het klinisch onderzoeksprogramma waren de bijwerkingen meestal meestal mild tot matig in intensiteit. Zeer vaak (1/10): duizeligheid en slaperigheid. Vaak (1/100, < 1/10): toegenomen eetlust, euforie, verwarring, afgenomen libido, geïrriteerdheid, ataxie, concentratiestoornis, abnormale coördinatie, geheugenstoornis, tremor, dysartrie, paresthesie, wazig zien, diplopie, vertigo, droge mond, constipatie, braken, flatulentie, erectiele disfunctie, vermoeidheid, perifeer oedeem, een dronken gevoel hebben, oedeem, abnormale gang en gewichtstoename. Soms (1/1000, < 1/100): anorexia, depersonalisatie, anorgasme, rusteloosheid, depressie, agitatie, stemmingsschommelingen, toegenomen slapeloosheid, terneergeslagenheid, moeilijk op woorden kunnen komen, hallucinaties, abnormale dromen, toege-nomen libido, paniekaanvallen, apathie, cognitieve functiestoornis, hypoesthesie, gezichtsveld defecten, nystagmus, spraakstoornis, myoclonus, hyporeflexie, dyskinesie, psychomotorische hyperactiviteit, posturale duizeligheid, hyperesthesie, ageusie, brandend gevoel, intentie tremor, stupor, syncope, abnormaal zien, droge ogen, oogzwellingen, verminderde gezichtsscherpte, oogpijn, asthenopie, verhoogde traanvorming, tachycardie, blozen, warmteopwellingen, dyspnoe, droge neus, abdominale distensies, toegenomen speekselproductie, gastro-oesofagale refluxaandoening, orale hypoestesie, transpireren, papuleuse huiduitslag, spiercontracties, zwelling van gewrichten, spierkramp, myalgie, artralgie, rugpijn, pijn in ledematen, spierstijfheid, dysurie, urine incontinentie, vertraagde ejaculatie, sexuele disfunctie, asthenie, vallen, dorst, beklemd gevoel op de borst, gestegen alanine aminotrans-ferase (ALAT), gestegen creatinine fosfokinase in het bloed, gestegen aspartaat aminotransferase en afname van het aantal bloedplaatjes. Afleveringsstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/04/279/001-025. Vergoeding en prijzen: Lyrica wordt volledig vergoed binnen het GVS onder bepaalde voorwaarden. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). De volledige productinformatie (SPC van 6 juli 2004) is op aanvraag verkrijgbaar. Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel.

Postbus 37 2900 AA Capelle aan den IJssel www.pfizer.nl

30


uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

Recommend Documents