uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

26e jaargang, 2007

nr

29

Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

nr

28

Van de hoofdredactie Beste lezers, In dit nummer hebben wij drie artikelen kunnen plaatsen over verschillende onderwerpen. In het artikel “Multidisciplinaire aanpak van lage rugpijn in het Maaslandziekenhuis; implementatie van de CBO richtlijn A-specifieke lage rugklachten” zijn de ervaringen weergegeven van een multidisciplinaire opzet van lage rugklachten in afstemming met de eerste lijn. Dit project is in samenwerking gegaan met het Pijnkenniscentrum Maastricht. Belangrijkste conclusie van dit project is dat de opzet veel tijd en inzet vraagt, waarbij het formuleren van een eenduidige visie rondom de aanpak essentieel is. Daarnaast is het van groot belang dat iedere participerende discipline zich transparant opstelt met de nodige zelfkritiek. Het uiteindelijke effect van een dergelijke aanpak is nog onduidelijk mede gezien het feit dat binnen het project geen duidelijke indicatoren waren gedefinieerd. Rob Smeets geeft in zijn artikel “Actieve revalidatie voor chronische lage rugpijn: cognitieve gedragstherapie, fysieke training of beide? een overzicht van de studies die hij in het kader van zijn proefschrift heeft uitgevoerd. Belangrijkste bevinding uit zijn studies was dat er geen verschil gevonden kon worden tussen cognitieve gedragsmatige behandeling en een combinatie van cognitievegedragsmatige behandeling en fysieke training.

Hierbij blijkt de effectiviteit van fysieke training gemedieerd te worden door afname van catastroferen. Verder wordt er in het artikel uitgebreid ingegaan op de vele factoren die implicaties kunnen hebben voor de dagelijkse praktijk. Ilse Swinkels-Meewisse geeft in haar artikel “Pain-related fear in acute low back pain: The prognostic impact on performance, disability and participation” de resultaten weer van twee studies die zij in het kader van haar proefschrift heeft uitgevoerd. Hieruit komt naar voren dat bij patiënten met acute lage rugpijn bewegingsangst een belangrijke voorspellende factor is voor het aanhouden van beperkingen. Deze bewegingsangst is reeds vroeg in de acute fase aanwezig. Uitgebreid wordt ingegaan op allerlei psychologische factoren die medebepalend kunnen zijn. In hoeverre somatische en/of aandoeninggerelateerde factoren hierbij een rol spelen in een subgroep van de onderzochte heterogene studiepopulatie, is niet duidelijk en er wordt geen aandacht aan besteed. De hoofdredactie

Coverfoto: Een dubbelkleuring van p75 en GFAP op primaire kweken van olfactory ensheathing cells (OECs) en olfactory nerve fibroblasts (ONFs). P75 kleuring is in rood, GFAP kleuring is in groen en de celkernen zijn te zien in blauw (Hoechst kernkleuring). In het plaatje is te zien dat de 3 getoonde p75 positieve OECs een diffuse GFAP expressie hebben. Deumens, R., Koopmans, G.C., Joosten, E.A.J. Psychiatrie en Neuropsychologie, Universiteit Maastricht Anesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht 3

26 (29), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt tot nu toe gratis toegezonden aan de leden van de NVBP, PKC’s en aan Belgische collega’s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van € 45,00 per jaar voor particulieren en € 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer 45.12.83.570 te Maarssen, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA0615323049.

Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie. Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5”DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdredacteuren: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing, academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per e-mail versturen aan: [email protected].

Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog/coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877455, fax 043 – 3875457 Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, VU Medisch Centrum Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, e-mail: [email protected] Telefoon 020 – 4444386, fax 020 – 4444385 Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, Dr. J. van Zundert, Dr. M. van Wijhe Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Prof.Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie Dr. P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Prof.Dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 – 3877498, fax 043 – 3875457 E-mail: [email protected] Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Mesos Medisch Centrum, lokatie Overvecht Postbus 9605, 3503 RP Utrecht Telefoon 030 – 2633322, fax 030 – 2633313 Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 – 3877457, fax 043 – 3875457 Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Grafische verzorging ANDI DRUK Afrikalaan 40 6199 AH Maastricht-Airport Telefoon: 043 - 36 67 160 E-mail: [email protected] Website: www.andidruk.nl Secretariaat NVBP Saskia E. Oudgenoeg Postbus 278, 2300 AG Leiden Telefoon 071 – 5181896, fax 071 – 3615490 E-mail: [email protected] Website: www.nvbp.nl 4

Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 26 (29), 2007

Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: • Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. • Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. • Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. • Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. • Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto’s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: • Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. • Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. • Inleiding. • Methodiek • Resultaten. • Discussie. • Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen “et al.” vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). • Dankbetuiging. • Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. • Legenda van eventueel ingestuurde figuren. • Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto’s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen.

Inhoud Van de hoofdredactie

3

Colofon

4

Richtlijnen voor auteurs

4

Multidisciplinaire aanpak van lage rugpijn in het Maaslandziekenhuis; implementatie van de CBO richtlijn aspecifieke lage rugklachten A.J.A. Köke, K.E. Kugler, O.J.J.M. Rohof, M.M.H. Engelen, M. Danen, R. Janssen, J. De Bruin, P.B.J. Tilman

6

Actieve revalidatie voor chronische lage rugpijn: cognitieve gedragstherapie, fysieke training of beide? Dr. R.J.E.M. Smeets

9

Pain-related fear in acute low back pain: The prognostic impact on performance, disability, and participation Ilse Swinkels-Meewisse

14

Referaten - Alan Breen, Helen Austin, Charles Campion-Smith, Eloise Carr, Eleen Mann. ‘You feel so hopeless’: A qualitative study of GP management of acute back pain 20

M. Brueren

- Fear avoidance beliefs about back pain patients with subacute low back pain Dr. M. Goossens

21

- Affective components and intensity of pain correlate with structural differences in gray matter in chronic pain patients Dr. E.A. Joosten

22

- Quantitative Sensory Testing for Spinal Cord Stimulation in Patients with Chronic Neuropathic Pain Drs. F. van Eijs

23

- Relationship between posttraumatic stress disorder symptoms and the course of whiplash complaints Dr. Gerbrig J. Versteegen

24

Boekbesprekingen - Neuropathic Pain: Bench to Bedside M. Janssen - Chronische lage rugpijn zit niet tussen de oren, maar wordt wel beïnvloed door de wijze waarop de patiënt zijn klachten interpreteert en waarneemt P. van Kronenburg NVBP-bestuur

30

Uit de pijnkennisscentra

32

Ingezonden brieven

33

Congresagenda

34

5


Multidisciplinaire aanpak van lage rugpijn in het Maaslandziekenhuis; implementatie van de CBO richtlijn aspecifieke lage rugklachten Köke A.J.A.1,5, Kugler K.E.2, Rohof O.J.J.M.3, Engelen M.M.H.4, Danen M.5, Janssen R.2, De Bruin, J.6, Tilman P.B.J.7

Samenvatting Een multidisciplinaire aanpak van lage rugklachten wordt aanbevolen in de CBO-richtlijn Aspecifieke Lage Rugklachten. Concrete uitwerking van deze aanbevelingen wordt echter overgelaten aan lokale initiatieven. Ervaringen uit het Maaslandziekenhuis laten zien dat het opzetten van een multidisciplinaire aanpak, in afstemming met de zorg in de eerste lijn, tijd en aandacht vraagt. Afstemming tussen de diverse disciplines, het ontwikkelen van een eenduidige visie en het afstemmen op behoeftes van verwijzers zijn belangrijke factoren in het uiteindelijk kunnen realiseren van transparante en efficiënte zorg voor patiënten met lage rugklachten. Valkuilen en mogelijke oplossingen binnen dit proces worden aan de hand van eigen ervaringen binnen het Maaslandziekenhuis in dit artikel beschreven.

Inleiding De laatste jaren zijn zowel nationaal als internationaal richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van lage rugklachten opgesteld. Het belangrijkste argument daarbij is de grote variatie in beleid ten aanzien van lage rugklachten tussen de diverse specialismen. Vergelijking van 4 richtlijnen: de Nederlandse Huisartsen Standaard Lage rugpijn, de Amerikaanse, de Engelse en de Nieuw Zeelandse standaarden voor lage rugklachten laat inhoudelijk grote overeenkomsten zien.1 Binnen al deze richtlijnen ligt de nadruk op een reactiverend beleid in zowel acute als chronische fase. De adviezen voor de subacute en chronische fase zijn echter minder uitgewerkt. Wel hechten alle standaarden belang aan preventie van chroniciteit in de subacute fase. De meeste richtlijnen zijn echter beroepsgebonden en daardoor min of meer monodisciplinair georiënteerd. Een uitzondering is de CBO-richtlijn Aspecifieke Lage Rugklachten.2 Deze richtlijn gaat uit van een multifactorieel model voor diagnostiek en behandeling. Naast lichamelijke kenmerken moeten ook psychosociale factoren geïnventariseerd worden. De behandeladviezen richten zich primair op het verminderen van disfunctioneren en het voorkomen van chroniciteit. Volgens de CBO-richtlijn moet de plaats van psychosociale diagnostiek in het behandeltraject door zorgverleners lokaal worden geregeld. Concrete criteria voor doorverwijzing van een patiënt naar een multidisciplinair team zijn binnen de richtlijn niet aangegeven, maar dienen lokaal afgesproken te worden. Dit betekent dat in de dagelijkse praktijk op meerdere terreinen initiatieven nodig zijn om te kunnen werken volgens de richtlijn. De CBO richtlijn Aspecifieke Lage Rugpijn is een verdere uitwerking van het Nederlands multidisciplinair consensusrapport “diagnostiek en behandeling van lage rugpijn”

van het Pijnkenniscentrum Maastricht uit 1997.3 Dit consensusrapport is mede de aanleiding geweest voor de oprichting van een multidisciplinair rugpijnteam in het Maaslandziekenhuis te Sittard-Geleen. Binnen het rugpijnteam is de afgelopen jaren systematisch de opzet en werkwijze van het multidisciplinair team aangepast. De huidige werkwijze voldoet, volgens het team, aan de in het CBO rapport geschetste kenmerken en geeft invulling aan de genoemde aanbevelingen. In deze bijdrage wordt in het kort de ontwikkeling van de totstandkoming, met de daarbij behorende knelpunten, van de multidisciplinaire aanpak lage rugklachten beschreven.

Start Multidisciplinair Rugpijnteam Maasland In 1999 is het Multidisciplinaire Rugpijnteam Maaslandziekenhuis (MRM-team) bestaande uit een anesthesioloog, fysiotherapeut, psycholoog en revalidatiearts gestart. In de vorm van een minisymposium is de oprichting en de werkwijze van het MRM-team aan de regio (m.n. de huisartsen) gepresenteerd. Het realiseren van een efficiëntere en doelmatigere zorg (kortere wachttijden, sneller afronden diagnostiek, parallelle planning in plaats van serieel, voorkomen van steeds nieuwe herhaalbezoeken) en secundaire preventie van chroniciteit waren daarbij de doelen van het MRM-team. Criteria voor verwijzing waren: leeftijd 18-55 jaar, klachten langer dan 10 weken, maar korter dan 1 jaar, of recidiverende klachten met klachtenvrije periodes langer dan 3 maanden met daarnaast geen psychopathologie in engere zin. Doorverwezen patiënten werden eerst onderzocht door zowel de neuroloog als door de orthopeed op de aanwezigheid van specifieke oorzaken voor lage rugpijn. Indien er sprake was van specifieke pathologie werd door neuroloog en/of orthopeed een specifiek behandeltraject ingezet. Patiënten met aspecifieke rugklachten werden doorverwezen naar het MRM-team. Binnen het MRM-team werd de patiënt op één middag door alle disciplines (psycholoog, fysiotherapeut, anesthesioloog en revalidatiearts) gezien. Daarnaast werden klachten van de patiënten met behulp van vragenlijsten (Roland Disability Questionnaire4, Oswestry Lage Rug vragenlijst5, Symptom Checklist-906 ) geïnventariseerd. Aan het einde van de intakemiddag was een gezamenlijk overleg waarin een behandel- of eventueel een diagnostisch advies werd opgesteld.

Tussentijdse evaluatie 2001 In samenwerking met het Pijnkenniscentrum Maastricht is in 2001 de opgestelde werkwijze geëvalueerd. Naast bestaande meetinstrumenten zijn daarbij verdere gegevens verzameld m.b.v. vragenlijsten op het gebied van

1. Pijnkenniscentrum Maastricht 2. afdeling fysiotherapie Maaslandziekenhuis Sittard-Geleen 3. pijnkliniek Maaslandziekenhuis Sittard-Geleen 4. afdeling B&O-zorg Maaslandziekenhuis Sittard-Geleen 5. Stichting Revalidatie Limburg Hoensbroek 6. afdeling psychologie Maaslandziekenhuis Sittard-Geleen 7. afdeling orthopedie Maaslandziekenhuis Sittard-Geleen 6


tabel 1. Vergelijking van kenmerken patiënten verwezen multidisciplinaire team Maasland Ziekenhuis en azM

geslacht % vrouw leeftijd (jr) gem. (sd) klachtenduur (mnd) gem (sd) % betaald werk % ziekteverzuim % WAO Ernst pijn ( 100mm VAS) gem (sd) QBPDQ TSK % score >39 50 68 BDI PCCL % catastroferen

Maasland ziekenhuis

azM poli pijnbestrijding

54 38 (10) 35 (59) 74 53 11

59 53 (16) 63 (83) 25 6 29

60 (23) 48 (18)

72 (14) 67 (29)

40 (10) 42 (8) 10.7 (8.2) 37

13.4 (6.7) 60

QBPDQ = Quebec back Pain Disability Questionnaire ( 0-100), TSK = Tampa Schaal Kinesiofobie (0-64), BDI = Beck Depression Inventory (0-63), PCCL = Pijn Coping Cognitie Lijst, subschaal catastroferen.

beperkingen in dagelijkse activiteiten, depressie en copingstijl. Uit deze evaluatie bleek dat de verwezen groep patiënten niet voldeed aan de vooraf opgestelde selectiecriteria. De klachtenduur was gemiddeld langer dan 1 jaar en de groep scoorde hoog op psychosociale problematiek (score psychoneuroticisme van de SCL-90: 149). De kenmerken van de verwezen patiëntenpopulatie in Sittard-Geleen is daarnaast vergeleken met een populatie patiënten met chronische lage rugklachten verwezen naar de pijnpoli van het academisch ziekenhuis Maastricht in dezelfde periode (zie tabel 1). De patiënten van het MRM-team waren jonger, minder beperkt in het dagelijks functioneren, hadden minder psychosociale klachten (bewegingsvrees, catastroferen en algemene gezondheidsbeleving) en de ernst van de pijn was lager. Daarnaast was het percentage patiënten met betaald werk duidelijk hoger. In vergelijking met de populatie van het azM was de problematiek weliswaar minder ernstig, maar patiënten voldeden niet aan de vooraf opgestelde criteria. De door het MRM-team uitgebrachte adviezen varieerden sterk, wat duidt op het aanbieden van zoveel mogelijk zorg op maat. Samenvattend waren de adviezen te clusteren tot 1) een combinatie van fysieke reactivatie in combinatie met anesthesiologische pijnbestrijding, 2) een revalidatiedagbehandeling, 3) een revalidatiedagbehandeling in combinatie met anesthesiologische pijnbestrijding. Ook monodisciplinaire anesthesiologische pijnbestrijding is een vaak gegeven advies. Het doel hiervan is tweeledig: 1) specifieke anesthesiologische diagnostiek om de ‘bron’ van pijn op te sporen, en 2) het realiseren van een pijnvermindering die een toekomstige reactiverende therapie mogelijk maakt. Het merendeel van de patiënten scoorde hoog op tevredenheid over de werkwijze (screening op 1 middag) en het uiteindelijke advies. Punten van kritiek waren met name de (te) lange wachttijden tussen het advies en de

start van de behandeling. Tevens ontbrak het aan een overzicht van het aantal patiënten, gediagnosticeerd als een specifiek rugprobleem door orthopeed en/of neuroloog. Een systematische registratie hiervan ontbrak, de orthopeed en de neuroloog werkten op verschillende dagen en er was onvoldoende afstemming van diagnostische procedures. Zicht op de verhouding specifieke – aspecifieke lage rugklachten was onduidelijk. De conclusie van de tussentijdse evaluatie was; huisartsen verwijzen meer chronische patiënten dan bedoeld, echter de aard en de ernst van de klachten zijn behandelbaar door het MRM-team. De kans op terugkeer naar werk is hoog (preventie chroniciteit), echter specifieke adviezen gericht op werkhervatting ontbreken. De vertraging in uitvoering van het behandeladvies intern en in de regio is een knelpunt, waardoor de tijdswinst bij aanvang verloren gaat. Inzicht in de kenmerken en behandeladviezen van alle patiënten met lage rugklachten verwezen naar het Maaslandziekenhuis ontbreekt. Het aangeboden product was aanbodsgericht, vanuit de ideeën van het MRM-team.

Reorganisatie De resultaten van de tussentijdse evaluatie en een verandering in beleid van het ziekenhuis, waarin aandoeninggerichte zorg centraal kwam te staan, zijn aanleiding geweest om de zorg rondom patiënten met lage rugklachten te reorganiseren. Omdat huisartsen in de voorafgaande periode niet die patiënten hadden verwezen welke het MRM-team verwachtte, is een huisarts namens de Regionale Huisartsen Vereniging (RHV) in het projectteam opgenomen. De RHV gaf aan dat ‘het niet kunnen afronden van de medische diagnostiek’, ‘chronische rugpatiënten’ en ‘dreigende chroniciteit op basis van psychosociale klachten’ voor de huisarts belangrijke hindernissen waren in de zorg rondom rugklachten. Met name de vraag naar screening op psychosociaal vlak en advisering hieromtrent was gewenst. Vanuit de visie van aandoeninggerichte zorg voor wervelkolomproblematiek is er nu geen sprake meer van selectiecriteria. Wel kunnen de huisartsen op een verwijsformulier aangeven voor 7


welke vraagstelling zij de patiënt verwijzen. Deze vraagstellingen zijn in samenspraak met de RHV geformuleerd. (zie kader). Mogelijke vraagstellingen: • uitsluiten specifieke pathologie • advies of therapie voorstel • psychosociaal assessment • uitsluiten specifieke pathologie en psychosociaal assessment Alle patiënten, verwezen voor lage rugklachten, worden in eerste instantie op één algemeen ‘spreekuur’ onderzocht. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een gezamenlijk (neuroloog en orthopedisch chirurg) opgestelde gestandaardiseerde anamnese en lichamelijk onderzoek. Voor een eventuele inschatting op risico voor chroniciteit wordt gebruik gemaakt van gedigitaliseerde vragenlijsten (Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire,7,8 Roland Disabilty Questionnaire,4 en een VAS voor pijnintensiteit9) die de patiënt vooraf aan het polibezoek invult. Alle relevante patiëntgegevens worden in een geautomatiseerd databestand geregistreerd. Tijdens het eerste consult heeft de arts de beschikking over de uitkomsten van de vragenlijsten. Alle patiënten ontvangen na dit eerste spreekuur een advies. Specifieke lage rugaandoeningen worden in principe behandeld binnen het eigen ziekenhuis of elders. Aspecifieke rugklachten worden beoordeeld op risico voor chroniciteit. Indien de kans op chroniciteit laag is (score Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire < 90) krijgt de patiënt een duidelijke uitleg (mede aan de hand van een voorlichtingsfilm en informatiebrochure) en wordt terugverwezen naar de huisarts. Aspecifieke lage rugklachten met een hoge kans op chroniciteit (score Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire >110) worden doorverwezen naar het MRM-team voor nader multidisciplinair diagnostisch onderzoek. Bij een score op de Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire tussen 90-110, beslist de arts op basis van een combinatie van alle patiëntgegevens of er sprake is van een laag of hoog risico. Een verslag naar de huisarts/verwijzer gaat dezelfde dag nog de deur uit. Het onderzoek van het MRM-team is gebaseerd op een biopsychosociaal model en zijn wederom geclusterd op één dag. In vergelijking met de oude werkwijze is er sprake van gerichtere anesthesiologische diagnostiek, een gerichtere screening op bewegingsvrees en een betere inschatting van de balans tussen fysieke belasting en belastbaarheid. Met betrekking tot de adviezen is er sprake van meer aandacht voor werkhervatting en wordt er nadrukkelijker gezocht naar een afstemming tussen fysieke en psychosociaal georiënteerde interventies. De patiënt ontvangt binnen twee werkdagen schriftelijk het (behandel)advies van het team. Initiatieven om adviezen sneller te realiseren zijn genomen (bijv. geen wachttijd voor revalidatiedagbehandeling (zij-instroom)).

model) en vaardigheden voor elke discipline en synergie in behandelaanpak door een multidisciplinair advies. In eerste instantie is binnen het Maaslandziekenhuis vanuit een aanbodsgerichte aanpak gewerkt, waarbij er nauwelijks sprake was van zowel intra- als extramurale afstemming. Het opzetten van een vraaggerichte aandoeningsspecifiek zorgtraject vraagt om een nauwe samenwerking met alle betrokken partijen. Afstemming op behoeftes en wensen van verwijzers en samenwerking in de uitvoering van de adviezen zijn belangrijke voorwaarden. Het realiseren van één gezamenlijk ‘loket’ voor alle patiënten met lage rugklachten vanuit de 1e lijn is onontbeerlijk gebleken om het vervolgbeleid adequaat te kunnen afstemmen op de specifieke patiëntengroepen. Het aanvankelijk solitair opererende MRM-team is nu onderdeel van de totale zorgketen, waarin alle patiënten op transparante wijze zorg op maat krijgen aangeboden. Wat de effecten van deze aandoeningsgerichte zorg zijn, is op dit moment nog onvoldoende inzichtelijk. Binnen het Maaslandziekenhuis is hier een start mee gemaakt door gegevensverzameling bij aanvang van het traject. Vervolgmetingen zullen in de toekomst, als ook behandelinhoud geregistreerd kan worden, inzicht kunnen geven in de effecten van deze aanpak. Pas als aan deze voorwaarden is voldaan kan gedacht worden aan een evaluatie van de meerwaarde van multidisciplinaire zorg. Het gestructureerd samenwerken rondom een complexe aandoening biedt meer bevrediging in aanpak en advies naar de patiënt toe en ontlast de reguliere poli’s.

Correspondentieadres mevr. drs. Kugler K.E Afdeling Fysiotherapie Maaslandziekenhuis Sittard Walramstraat 23 6131 BK Sittard Tel. 046-4597730 e-mail: [email protected]

Literatuur 1. Koes B.W., van Tulder M.W. Het beleid bij lage-rugpijn. Een vergelijking van nationale richtlijnen uit vier landen. Huisarts en Wetenschap 1998;41(2):57-68. 2. Pijn Kennis Centrum. Multidisciplinair consensusrapport. Diagnostiek en behandeling van chronische lage rugpijn. Maastricht: Pijnkenniscentrum Maastricht, 1997. 3. Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten 2003 ISBN 90-76906-58-0. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht. 4. Gommans I.H.B., Koes B.W., van Tulder M.W. Validiteit en responsiviteit Nederlandstalige Roland Disability Questionnaire. Vragenlijst naar functionele status bij patiënten met lage rugpijn. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1997;107(2):28-33. 5. Fairbanks JCT, Davies JB, Couper J, O’Brien JP. The Oswestry low-back pain disability questionnaire. Physiotherapy 1980: 66(8):271-273 6. Arrindell, W A & Akkerman, A (2004). De Symptom Checklist-90-R bij patiënten met chronische benigne pijn: een snijpunt voor de bepaling van psychopathologie. Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 23, 15-17. 7. Linton SJ, Hallden BH. Can we screen for problematic back pain? A screening questionnaire for predicting outcome in acute and subacute back pain. Clin J Pain

Enkele beschouwingen Het inrichten van een eenduidige multidisciplinaire zorg voor patiënten met lage rugklachten kost tijd. Op de eerste plaats vraagt het komen tot een eenduidige visie rondom de aanpak van rugklachten geduld en bereidheid van iedere discipline om zich transparant en met de nodige dosis zelfkritiek op te stellen. De uiteindelijke meerwaarde is een uitbreiding van kennis (biopsychosociaal 8


1998:14;1-7. 8. Hurley DA, Dusoir TE, McDonough SM, Moore AP, Baxter GD. How Effective is the Acute Low Back Pain Screening Questionnaire for Predicting 1-Year Follow-up in Patients with Low Back Pain? Clin J Pain. 2001 Sep;17(3):256-63. 9. Jensen M.P., Karoly P. Self-report scales and procedures for assessing pain in adults. In: (3rd ed.),D.C. Turk and R. Melzack, Editors, Handbook of pain assessment, Guilford, New York (1992) 139-141.

Actieve revalidatie voor chronische lage rugpijn: cognitieve gedragstherapie, fysieke training of beide? Dr. R.J.E.M. Smeets

Samenvatting Dit is een samenvatting van het proefschrift “Active rehabilitation for chronic low back pain: Cognitive-behavioral, physical or both?”, waarop Rob Smeets, werkzaam als revalidatiearts in het revalidatiecentrum Blixembosch en het Máxima Medisch Centrum, op 8-12-2006 is gepromoveerd aan de Universiteit Maastricht. Allereerst wordt een overzicht gegeven van de theoretische achtergronden ten aanzien van de behandeling van beperkingen ten gevolge van chronische lage rugklachten en de doelen van het onderzoek. Vervolgens worden 8 artikelen beschreven, gevolgd door een korte discussie over de gevonden resultaten en de implicaties voor de dagelijkse praktijk.

Summary This is a summary of the PhD-thesis “Active Rehabilitation for chronic low back pain: Cognitive-behavioral, physical or both?” written by Rob Smeets, consultant in rehabilitation medicine at the Rehabilitation Centre Blixembosch in Eindhoven. First, the theoretical background regarding the treatment of disability caused by chronic low back pain and the aims of the research are presented. Next, 8 articles will be presented, and finally the results and implications for daily practice will be discussed.

Inleiding Lage rugpijn is met name in de geïndustrialiseerde landen een veel voorkomend gezondheidsprobleem en veroorzaakt hoge persoonlijke en sociaal-economische lasten. Mensen met beperkingen ten gevolge van chronische (langer dan 3 maanden bestaande) aspecifieke (dus géén specifieke oorzaak zoals een tumor, ontstekingsproces, fractuur of Hernia Nuclei Pulposi) lage rugklachten worden vaak aangeboden aan de revalidatiearts met de vraag voor verdere behandeling. Wordt een behandeling ingezet dan staat deze meestal in het teken van het verminderen van de ontstane beperkingen (of beter gezegd het verbeteren van het dagelijks functioneren) en het verhogen van de kwaliteit van leven en is deze minder gericht op het verminderen van de pijnklachten zelf. Allereerst volgt nu een beschrijving van drie veel gebruikte modellen ter verklaring van het ontstaan en instandhouden van beperkingen ten gevolge van chronische aspecifieke lage rugklachten (CLRP)1. •

•

•

Het fysiek deconditionering model; verlies van spierkracht en uithoudingsvermogen inclusief aërobe capaciteit is verantwoordelijk voor het afgenomen activiteitenniveau en dus functionele beperkingen.2, 3 Het cognitief-gedragstherapeutisch model; beperkingen ontstaan door verkeerde verwachtingen en attributies en vermijdingsgedrag die in stand worden gehouden door leerprocessen.4-7 Het biopsychosociaal model; beperkingen ontstaan

zowel door het deconditionering als het cognitiefgedragstherapeutisch model.8 Hoewel deze drie modellen niet geheel exclusief zijn, kunnen ook drie belangrijke vormen van revalidatiebehandeling ter vermindering van met CLRP samenhangende beperkingen worden onderscheiden: een biomedische benadering gericht op het herstellen van de aërobe capaciteit en het verbeteren van kracht en duurvermogen van met name van de lage rugspieren, een cognitief-gedragstherapeutische benadering gericht op het vergroten van het activiteitenniveau van de patiënt en het veranderen van disfunctionele gedachten (attributies en verwachtingen) en het aanleren van cognitieve en gedragsmatige copingvaardigheden en tot slot, de biopsychosociale benadering die bestaat uit een combinatie van beide eerder genoemde behandelstrategieën. Er is substantieel bewijs voorhanden dat deze drie behandelstrategieën effectiever zijn dan het geven van geen behandeling. Anderzijds bestaat er nogal wat controverse of de ene behandelstrategie effectiever is dan de andere. Verder bestaat er geen overeenstemming over de exacte inhoud, intensiteit en frequentie van de verschillende behandelonderdelen. Deze controverse is deels te wijten aan het feit dat vele behandelvormen onvoldoende of vaak op meerdere verklaringsmodellen tegelijk zijn gebaseerd. Een voorbeeld hiervan is een fysieke behandeling die niet voldoet aan de fysiologische trainingsprincipes om als aërobe conditietraining of spierkracht en vermogen verbeterende behandeling te mogen worden geclassificeerd. Vervolgens zijn op basis van deze modellen en de wetenschappelijke literatuur drie geprotocolleerde behandelingen ontwikkeld. Het belangrijkste doel van het onderzoek is het bepalen van de effectiviteit van deze drie modelgebaseerde behandelingen door middel van een gerandomiseerde gecontroleerde studie (randomized controlled trial; RCT) uitgevoerd in drie Noord-Brabantse revalidatiecentra. Tevens wordt getracht meer inzicht te krijgen in de werkingsmechanismen (mediatie) van de verschillende behandelvormen, waarbij specifiek gekeken wordt naar de rol van pijn-catastroferen en de ervaren interne controle over pijn. Het derde doel is de voorspellende waarde van de verwachtingen en geloofwaardigheid van de aangeboden behandeling te bepalen. Aanvullend werd een systematisch literatuuronderzoek, alsook een cross-sectionele studie uitgevoerd om de relatie tussen fysieke deconditionering en CLRP te onderzoeken. Tot slot werd de klinische bruikbaarheid van enkele fysieke capaciteit taken, alsmede de relatie tussen de scores op deze taken en meerdere persoonsgebonden en fysieke functies bepaald.

Fysieke deconditionering en CLRP9 Op basis van een systematisch onderzoek van de bestaande wetenschappelijke literatuur wordt verslag 9


gedaan van de relatie tussen fysieke deconditionering en CLRP. Een systematische analyse van observationele studies over het verlies van cardiovasculaire capaciteit (VO2max), toont conflicterend bewijs voor het bestaan van aërobe deconditionering bij mensen met CLRP. Op basis van studies die het verlies van spierkracht en duurvermogen van de lage rugspieren bestudeerden door middel van het meten van de omvang van deze spieren met behulp van MRI- of CT-scan opnames en de mate van vervetting, blijkt er beperkt bewijs te bestaat voor verminderde kracht en uithoudingsvermogen van de multifidus spieren. Echter, op basis van studies die veranderingen van spiervezeltypologie door middel van spierbiopten onderzochten, kunnen geen conclusies worden getrokken. Er werd geen enkele studie gevonden waarin de effectiviteit van cardiovasculaire capaciteit verhogende behandelingen werd onderzocht. Verder blijkt er matig bewijs te bestaan dat intensieve spierkrachttraining van de lagerugstrekkers effectiever is dan een minder intensieve krachttraining. De reactivering die wordt veroorzaakt door de actieve behandelvormen - en niet de reconditionering sec, zou wel eens de belangrijke factor kunnen zijn bij het reduceren van beperkingen. Verder prospectief en evaluatief onderzoek naar de rol van fysieke deconditionering is noodzakelijk. De effectiviteit van een intensieve spierkrachttraining van de lagerugstrekkers dient door middel van een studie van methodologisch hoge kwaliteit te worden onderzocht in een populatie van patiënten met een matig tot ernstig niveau van ervaren beperkingen.

Aërobe capaciteit en CLRP10 Vele onderzoekers die een verlaagde aërobe capaciteit bij CLRP patiënten rapporteerden, suggereren dat het sportactiviteitenniveau een zeer belangrijke bijdragende factor is. Echter een vergelijking tussen CLRP patiënten en gezonde personen met een even hoog sportactiviteitenniveau, is nooit uitgevoerd. In een cross-sectionele studie bepaalden we de aërobe capaciteit (VO2max) van 108 CLRP patiënten door middel van een gemodificeerde Åstrand submaximaal fietstest en vergeleken deze met normgegevens van gezonde Nederlandse mensen van dezelfde leeftijd, geslacht en sportactiviteitenniveau. Vervolgens bepaalden we de relatie tussen het gemeten verschil in aërobe capaciteit (gevonden VO2max van de patiënten verminderd met de normwaarde VO2max) en factoren die voorondersteld worden verantwoordelijk te zijn voor het verlies aan aërobe capaciteit; pijnintensiteit, duur en mate van beperkingen, bewegingsvrees en activiteitenniveau tijdens werk inclusief huishouden en tijdens vrije tijd. Voor 78% van de patiënten kon de VO2max worden berekend. De patiënten die de test vroegtijdig beëindigden, zijn ouder en meer beperkt. Zowel mannen als vrouwen met CLRP hebben een significant en klinisch relevant lagere VO2max dan de normgroep (respectievelijk 10 mL/kg LBM.min-1 en 5.6 mL/kg LBM.min-1) en dit verschil is significant groter bij de mannen. Multipele regressie analyse laat zien dat het verschil tussen gemeten en verwachte aërobe capaciteit niet samenhangt met de tevoren invloedrijk geachte variabelen. De bevinding dat mannen met CLRP een lagere gemeten versus verwachte aërobe capaciteit laten zien dan vrouwen met CLRP werd al eerder in andere studies gerapporteerd. Echter, de hypothese dat dit veroorzaakt wordt doordat vrouwen meer actief 10


zijn met de verzorging van kinderen en verschillende andere huishoudelijke taken dan mannen, kan in onze studie niet worden bevestigd.

Korte termijn resultaten van een gerandomiseerd onderzoek11 Drie verschillende actieve behandelingen, ieder gebaseerd op de eerder beschreven modellen werden ontwikkeld: een 10 weken (3 maal per week) durende intensieve aërobe training en spierversterkende oefeningen van de lagerugstrekkers (active physical treatment; APT); een 10 weken durende graduele hervatting of uitbreiding van patiëntrelevante activiteiten gebaseerd op operantgedragsmatige principes en een probleem oplossende vaardigheidstraining (cognitive-behavioral treatment; CBT) en een 10 weken durende combinatie behandeling bestaande uit zowel de fysieke als de cognitief- gedragstherapeutische behandeling (combination treatment; CT). Vervolgens werd een RCT uitgevoerd om de effectiviteit van deze behandelingen in vergelijking met een wachtlijstgroep (WL) te bepalen. Tevens wordt de hypothese getoetst dat de combinatiebehandeling (CT) effectiever is dan respectievelijk de fysieke behandeling (APT) en de cognitief-gedragstherapeutische behandeling (CBT). Van de 309 patiënten die werden gescreend voor deelname aan de RCT werden 223 patiënten gerandomiseerd naar APT, CBT, CT of WL. Bij slechts een klein aantal patiënten werd een afwijking van het behandelprotocol vastgesteld zonder relevante verschillen tussen de behandelingen onderling. Binnen de APT was het percentage patiënten dat de behandeling voldoende trouw volgde het hoogst, gevolgd door CBT en, hoewel nauwelijks lager, het laagst in CT. Er werden vrijwel geen negatieve bijwerkingen gerapporteerd. Van 212 patiënten waren de data betreffende de primaire uitkomstmaat beschikbaar voor analyse. Meteen na het einde van de behandeling werd voor alle drie de actieve behandelingen, in vergelijking met de WL, een significante en meestal ook klinisch relevante reductie van het niveau van ervaren beperkingen, patiëntspecifieke klachten, ervaren algemene verbetering en pijnintensiteit gevonden. Voor de tevredenheid over de behandeling werd een interactie gevonden tussen het type behandeling en de aanvangsscore van de ervaren beperkingen. APT-patiënten met een laag tot matig niveau van beperkingen, bleken significant meer tevreden te zijn dan de WL-patiënten. Dit in tegenstelling tot diegenen met een hoog niveau van beperkingen bij aanvang van de behandeling. De CBT- en CT-groep bleek significant meer tevreden over de behandeling dan de WL en hoe hoger de aanvangsscore van de ervaren beperkingen, hoe groter dit verschil in tevredenheid werd. Voor patiënten met een hoge aanvangscore van ervaren beperkingen, bleek dat de CT een significant hogere tevredenheid rapporteerde dan APT. Echter, voor geen van de uitkomstmaten werden klinisch relevante verschillen gevonden tussen de CT en APT, of tussen CT en CBT.

Lange termijn resultaten van een gerandomiseerd onderzoek12 Een jaar na het einde van de behandeling waren van 156 van de 172 naar een van de drie actieve behandelvormen gerandomiseerde patiënten (91%), de data van de primaire uitkomstmaat beschikbaar. Zowel APT als CBT lieten in

Figuur 1 Verloop van de beperkingen gemeten met de Roland Disability Questionnaire (schaalscore van 0 [geen beperkingen] tot 24 [maximaal beperkt]) per interventie meteen voor, na en 6 en 12 maanden na einde van de behandeling. APT = fysieke training; CBT = cognitieve gedragstherapie; CT = combinatie behandeling.

14 13 APT CBT CT

12 11 10

VOOR

NA

6 MND 12 MND

vergelijking met CT, een grotere afname van beperkingen ten gevolge van de CLRP zien (figuur 1). Echter, deze verschillen waren zowel statistisch als klinisch niet relevant: respectievelijk 1.16 [95%-betrouwbaarheidsinterval -0.52 tot 2.84] en 1.62 [95%-betrouwbaarheidsinterval -0.06 tot 3.31]. Twee alternatieve statistische analysetechnieken (last value carried forward en worst case scenario) bevestigden onze bevindingen. Een jaar na einde van de behandeling rapporteerden CBT- en APT-patiënten een significant hogere mate van ervaren algemene verbetering dan CT-patiënten. Er werden geen relevante verschillen gevonden voor pijn, depressie en de fysieke capaciteit taken, hoewel moet worden aangetekend dat bij de een jaar follow-up van 33% van de patiënten de data van de fysieke capaciteit taken ontbraken. Aangezien CT een hogere belasting voor de patiënten met zich meebrengt, levert onze studie geen bewijs dat CT een zinvollere behandeloptie is. Meerdere verklaringen voor het feit dat CT niet effectiever is dan APT en CBT afzonderlijk zijn: het mogelijk oppositionele effect van de combinatie van fysiologische en operant-gedragsmatige trainingsprincipes, de onverwachte effectiviteit op de langere termijn van APT, alsook het lagere percentage patiënten in CT dat een voldoende intensieve behandeling volgde.

Pijn-catastroferen als mediator bij CLRP13 Om de effectiviteit/efficiëntie van behandelingen te verbeteren hebben we inzicht nodig in de mechanismen die verantwoordelijk zijn voor de gewenste uitkomsten. Dit proces wordt mediatie genoemd. Afname van pijn-catastroferen en toename van ervaren interne controle over pijn worden genoemd als mogelijk belangrijke mediatoren binnen de cognitieve gedragstherapie, maar hun rol binnen fysieke behandelvormen is nooit onderzocht. Om te onderzoeken of behandelingen, gebaseerd op verschillende theoretische modellen, pijn-catastroferen en ervaren interne controle over pijn veranderen en of deze

veranderingen de uiteindelijk uitkomst van de behandeling mediëren werd een aanvullende analyse van 211 patiënten met CLRP die deelnamen aan onze RCT, uitgevoerd. Na de behandeling bleek de mate van pijn-catastroferen in alle drie de actieve behandelvormen te zijn afgenomen, terwijl in de WL geen verandering was opgetreden. Er bleek echter geen verschil ten aanzien van de verandering van de ervaren interne controle over pijn tussen de vier behandelingen te zijn opgetreden. De afname in pijn-catastroferen medieerde de vermindering van ervaren beperkingen, patiëntspecifieke klachten en pijnintensiteit. Aangezien we niet in staat waren om halverwege de behandelingen data te verzamelen en dus geen cross-lagged correlatie analyse konden uitvoeren, bestaat er nog een zekere mate van ambiguïteit over de richting van causaliteit tussen pijn-catastroferen en de uitkomstmaten. Desalniettemin suggereren onze resultaten dat de ontwikkeling van meer effectieve interventies, specifiek gericht op de vermindering van pijn-catastroferen zinvol is. Deze studie toont verder aan dat fysieke behandelvormen die niet specifiek gericht zijn op het beïnvloeden van cognitieve factoren toch verantwoordelijk zijn voor een substantiële cognitieve verandering. Mogelijk dat de ervaring dat activiteiten die normaal gesproken door de pijn achterwege worden gelaten, nog altijd mogelijk zijn, de interpretatie van pijn beïnvloedt.

Geloofwaardigheid en verwachting van behandeling en CLRP14 De initiële overtuiging van een patiënt over het succes van de aangeboden behandeling heeft invloed of de uiteindelijke resultaten van die behandeling. De Credibility/Expectancy Questionnaire (CEQ) is een betrouwbaar instrument om de geloofwaardigheid en verwachting ten aanzien van een aangeboden behandeling te meten. In de RCT-populatie bepaalden we de invloed van geloofwaardigheid en verwachting op de behandeluitkomst. 11


167 patiënten die werden gerandomiseerd naar APT (n = 51), CBT (n = 57) of CT (n = 59), vulden de CEQ in nadat zij uitleg hadden gekregen over de achterliggende redenen (rationale) van de behandeling die ze hadden geloot. Multipele lineaire regressie analyses toonden dat verwachting, gecontroleerd voor leeftijd, geslacht, type interventie, behandelcentrum, pijnintensiteit en duur van beperkingen voor alle drie de behandelingen significant van invloed was op de ervaren beperkingen en tevredenheid over behandeling. De omvang van deze invloed was gering tot matig. Geloofwaardigheid bleek significant van invloed te zijn op patiëntspecifieke klachten en tevredenheid over behandeling. Voor de uitkomstmaat ‘ervaren algemene verbetering’ bleek er sprake te zijn van effectmodificatie. Verwachting was alleen voorspellend voor APT en geloofwaardigheid was alhoewel matig, voorspellend voor CT. Geloofwaardigheid en verwachting voorspelden niet de verandering van pijn voor alle drie interventies. Bij de behandeling van CLRP patiënten lijkt het veelbelovend om behandelvormen toe te passen die meer specifiek gericht zijn op het vergroten van zowel de geloofwaardigheid als de verwachting ten aanzien van de aangeboden behandeling.

De bruikbaarheid van fysieke capaciteit taken15 Om meer ‘objectief’ de fysieke capaciteit van CLRP patiënten vast te stellen, gebruikten we in onze RCT zes fysieke capaciteit taken. Ter verbetering van objectiviteit en betrouwbaarheid, werden de protocollen van deze zes taken aangescherpt. Dit had tot gevolg dat de bestaande psychometrische data niet meer valide waren. Evenmin ontbraken data over de invloed van de mate van ervaring met het uitvoeren van de taak. Tenslotte waren geen data beschikbaar over de mate van stabiliteit van de taken. Als maat van stabiliteit wordt gebruik gemaakt van de ‘limits of agreement’. Hiermee wordt de minimaal benodigde verandering gedefinieerd om er zeker van te zijn dat de waargenomen verandering tussen twee meetmomenten ook een daadwerkelijke verandering voor de individuele patiënt betreft en niet is toe te schrijven aan een meetfout. Derhalve voerden we een studie uit waarin 30 patiënten zonder enige ervaring met de taken en 23 patiënten die de taken al twee of drie maal hadden uitgevoerd, met een testinterval van 5 tot 9 dagen twee maal de capaciteit taken uitvoerden. De mate van ervaring met het uitvoeren van de taak bleek geen significante invloed te hebben op de test-hertest verschillen. Alle taken hebben een goede tot zeer goede test-hertest betrouwbaarheid (ICC variërend van 0.74 tot 0.99). De ‘limits of agreement’ uitgedrukt als het percentage van de gemiddelde score van de studiepopulatie, is laag tot matig voor vijf minuten lopen en een minuut traplopen (respectievelijk 21% en 20%), matig voor 50-foot snel lopen, vijf maal van zit-tot-stand komen en voorwaarts reiken (respectievelijk 33%, 29% en 36%) en hoog voor de tiltaak (Progressive Isoinertial Lifting Evaluation: 48%). We concluderen derhalve dat de vijf minuten lopen en een minuut traplopen taak en in mindere mate de 50-foot snel lopen, zit-tot-stand komen en voorwaarts reiken taak bruikbaar zijn voor de dagelijkse praktijk. Echter, er bestaan grote bezwaren tegen het gebruik van de tiltaak.

12


Invloed van persoonsgebonden en fysieke factoren op fysieke capaciteit16 Alhoewel verondersteld wordt dat fysieke capaciteit taken het functioneren van CLRP patiënten meer objectief meten dan vragenlijsten, worden ook deze taken beïnvloed door cognitieve en emotionele processen. In een cross-sectionele studie werd voor 221 patiënten de relatie tussen persoonsgebonden en fysieke functies en de score van elk van de zes fysieke capaciteit taken bepaald. Hiervoor werden multipele regressie analyses uitgevoerd. Meteen voor de start van de behandeling werden de gegevens over de onafhankelijke variabelen leeftijd, geslacht, pijnintensiteit, duur van pijn, mate van uitstralende pijn in been (3 categorieën), VO2max, pijngerelateerde vrees, depressie, ervaren interne controle over pijn en pijn-catastroferen verzameld. Vanwege een hoog percentage van de patiënten waarvoor geen VO2max kon worden berekend (20.8%), werd gebruik gemaakt van een multipele imputatie techniek. Ondanks de inclusie van tien variabelen, blijkt de totaal verklaarde variantie laag tot matig (9% tot 19%), met uitzondering voor traplopen (30%). VO2max, pijnintensiteit, pijngerelateerde vrees, cognities en depressie blijken significant, maar klinisch nauwelijks relevant geassocieerd te zijn met enkele taken. Uitstralende pijn in been, leeftijd en duur van klachten zijn niet significant geassocieerd. Ten gevolge van antropometrische verschillen presteren mannen op de meeste taken beter dan vrouwen. Blijkbaar is de invloed van vele persoonsgebonden, fysieke maar vooral psychologische factoren op de prestaties op de geselecteerde capaciteit taken helemaal niet zo groot. Dit wijst erop dat deze taken meer objectief de fysieke capaciteit meten dan verwacht.

Discussie De belangrijkste bevinding is dat de gecombineerde behandeling niet effectiever is dan de afzonderlijke behandelingen, zijnde de fysieke en de cognitief-gedragstherapeutische behandeling. Verder blijkt de effectiviteit van de fysieke behandeling te worden gemedieerd door een afname van pijn-catastroferen. Ondanks het bestaan van aërobe deconditionering (verlaagde VO2max) in onze populatie van CLRP patiënten, kon een vermindering van beperkingen worden bereikt zonder dat de cardiovasculaire capaciteit verbeterde. De geloofwaardigheid van en verwachting ten aanzien van de aangeboden behandeling lijken belangrijke prognostische factoren bij de behandeling van patiënten met beperkingen ten gevolge van CLRP, hoewel de associatie met het uiteindelijke behandelresultaat gering tot matig is. Dit heeft voor de dagelijkse praktijk wel degelijk implicaties. We zullen moeten onderzoeken in hoeverre de behandelingen zoals die in de dagelijkse praktijk worden gegeven effectiever zijn dan de geprotocolleerde behandelingen zoals die in dit onderzoek zijn uitgevoerd. Ook lijkt het zinvol om behandelvormen specifieker gericht op het reduceren van pijn-catastroferen te ontwikkelen. Tot slot moeten we de patiënt, zeker bij gebleken gelijke effectiviteit van de verschillende behandelingen betrekken in de keuze van behandeling aangezien zijn verwachtingen/geloofwaardigheid van de behandeling het succes mede bepalen. Verder blijkt dat meerdere fysieke capaciteit taken bruikbaar zijn voor de dagelijkse praktijk en slechts beperkt

beïnvloed worden door verschillende persoonsgebonden en fysieke functies. Veder worden in de discussie van het proefschrift methodologische aspecten, andere klinische implicaties en suggesties voor toegepast klinisch onderzoek, implementatie aspecten en tot slot, suggesties voor toekomstig onderzoek beschreven maar het voert te ver om die in de context van dit overzichtsartikel te beschrijven.

Referenties 1. Smeets RJEM. Active rehabilitation for chronic low back pain: Cognitivebehavioral, physical or both? Thesis Maastricht University. Eindhoven: R.J.E.M. Smeets, 2006. 2. Mayer TG, Polatin PB, Gatchel RJ. Functional restoration and other rehabilitation approaches to chronic musculoskeletal pain disability syndromes. Crit Rev Physical Rehab Med 1998; 10: 209-21. 3. Verbunt JA, Seelen HA, Vlaeyen JWS, van der Heijden GJHG, Heuts PHTG, Pons K, Knottnerus JA. Disuse and deconditioning in chronic low back pain: concepts and hypothesis on contributing mechanisms. Eur J Pain 2003; 7: 9-21. 4. Fordyce WE. Behavioral methods for chronic pain and illness. St. Louis: Mosby, 1976. 5. Turk DC, Meichenbaum D, Genest M. Pain and behavioral medicine: A cognitive behavioral perspective. New York: Guilford Press, 1983. 6. Turk DC, Okifuji A. Psychological factors in chronic pain: evolution and revolution. J Consult Clin Psychol 2002; 70: 678-90. 7. Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AM, Boeren RG, van Eek H. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain 1995; 62: 363-72. 8. Waddell G. A new clinical model of low back pain and disability. The back pain revolution. London: Churchill Livingstone, 1998. 9. Smeets RJEM, Wade D, Hidding A, van Leeuwen PJCM, Vlaeyen JWS, Knottnerus JA. The association of physical deconditioning and chronic low back pain: A hypothesis-oriented systematic review. Disabil Rehabil 2006; 28: 673-93. 10. Smeets RJEM, Wittink H, Hidding A, Knottnerus JA. Do patients with chronic low back pain have a lower level of aerobic fitness than healthy controls?: Are pain, disability, fear of injury, working status, or level of leisure time activity associated with the difference in aerobic fitness level? Spine 2006; 31: 90-7. 11. Smeets RJEM, Vlaeyen JWS, Hidding A, Kester ADM, van der Heijden GJMG, van Geel ACM, Knottnerus JA. Active rehabilitation for chronic low back pain: Cognitive-behavioral, physical, or both? First direct post-treatment results from a randomized controlled trial [ISRCTN22714229]. BMC Musculoskelet Disord

Dankwoord

2006; 7: 5.

Ik wil alle medeauteurs van de hier beschreven artikelen en speciaal mijn promotores André Knottnerus en Johan Vlaeyen bedanken. Verder mijn onderzoeksassistenten Frederieke Berendsen, Saskia Beelen en Ria Laros, de participerende revalidatiecentra Breda, Leypark te Tilburg en Blixembosch te Eindhoven en tot slot de participerende patiënten. Dit onderzoek werd gefinancierd door ZonMW (projectnummer 014-32-007) en het Revalidatiecentrum Blixembosch.

12. Smeets RJEM, Vlaeyen JWS, Hidding A, Kester ADM, van der Heijden GJMG,

Correspondentieadres

15. Smeets RJEM, Hijdra HJM, Kester ADM, Hitters MWGC, Knottnerus JA. The

Knottnerus JA. Physical, cognitive-behavioral or combination treatment for chronic low back pain? The one year post-treatment results of a randomized, controlled trial. Submitted. 13. Smeets RJEM, Vlaeyen JWS, Kester ADM, Knottnerus JA. Reduction of pain catastrophizing mediates the outcome of both physical and cognitive-behavioral treatment in chronic low back pain. J Pain 2006; 7: 261-71. 14. Smeets RJEM, Beelen S, Goossens MEJB, Schouten EGW, Knottnerus JA, Vlaeyen JWS. Treatment expectancy and credibility are associated with the outcome of both physical and cognitive-behavioral treatment in chronic low back pain. Clin J Pain 2006; Accepted for publication.

Dr. R.J.E.M. Smeets Revalidatiearts Revalidatiecentrum Blixembosch Postbus 1355 5602 BJ Eindhoven 040-2642878 [email protected]

usability of six physical performance tasks in a rehabilitation population with chronic low back pain. Clin Rehabil 2006; 20: 987-96. 16. Smeets RJEM, van Geel ACM, Kester ADM, Knottnerus JA. Physical capacity tasks in chronic low back pain: What is the contributing role of cardiovascular capacity, pain and psychological factors? Disabil Rehabil 2006; In press.

13


Pain-related fear in acute low back pain: The prognostic impact on performance, disability, and participation Ilse Swinkels-Meewisse1, Phd, PT, MSc MT

Inleiding Lage-rugpijn (LRP) is een veel voorkomend, vaak zeer pijnlijk, symptoom. Per jaar consulteren 32-39 patiënten (per 1000 bij een huisarts ingeschreven personen) hun huisarts in verband met LRP. Recent gepubliceerde reviews tonen aan dat het beloop van LRP minder gunstig is dan voorheen werd aangenomen.1,2 Na een jaar ervaart nog ongeveer 62% pijnklachten en voelt 20% zich nog beperkt in de ADL-activiteiten. LRP is een typisch recidiverend probleem. Bijna 75% van de personen met LRP ervaart binnen een jaar opnieuw een episode met rugpijn.3 De kosten die gepaard gaan met LRP stijgen nog steeds. Vooral de relatief kleine groep patiënten met chronische LRP consumeert het grootste deel van deze kosten (75-90%). Gelet op de etiologie wordt LRP grofweg ingedeeld in rugpijn met een specifieke oorzaak (specifieke LRP) en in rugpijn met een aspecifieke oorzaak (aspecifieke LRP). 85-90% betreft aspecifieke LRP, dit is rugpijn waarvoor geen medisch identificeerbare oorzaak kan worden aangetoond. De kosten en de impact van vooral chronische LRP zouden de preventie van chronische LRP bovenaan de agenda van de gezondheidszorg moeten zetten. Het identificeren van prognostische factoren voor aanhoudende LRP en de ontwikkeling van preventieve interventies/acties vormen belangrijke onderwerpen voor onderzoek. In dit artikel zullen de resultaten worden beschreven van enkele studies naar vrees voor bewegen/letsel als ongunstige prognostische factor. Tevens zullen de klinische implicaties hiervan kort worden toegelicht.

Achtergrond De onbekende oorzaak van aspecifieke LRP, het ongunstiFiguur 1 Het vrees-vermijdingsmodel 6

Gezondheidscentrum Coevering, Geldrop Universiteit Maastricht, DMKEP 14


ge beloop en het belang van de preventie van chronische LRP benadrukken de vraag welke factoren dan mogelijk belangrijk zijn bij de ontwikkeling van chronische LRP. Tot de jaren ‘70 werd pijn voornamelijk als een biomedisch probleem beschouwd. De introductie van de GateControl theorie, waarin sensorische, emotionele en cognitieve dimensies van pijn worden onderscheiden, en het toepassen van bepaalde leertheorieën op chronische pijn (bijv. respondente en operante conditionering) maakte de weg vrij voor een nieuw paradigma: het biopsychosociaal model. Dit model integreert fysieke en fysiologische processen en de invloed van psychologische en sociale factoren en gaat ervan uit dat er een interactie en onderlinge beïnvloeding plaatsvindt. De laatste 10-15 jaar wordt steeds meer duidelijk dat psychologische factoren en elementen van pijnbeleving en pijngedrag belangrijk zijn in de overgang van acute naar chronische pijn.4,5 Vooral pijn catastroferen en pijngerelateerde vrees zouden hierbij van belang kunnen zijn. De invloed van pijn catastroferen en pijngerelateerde vrees wordt duidelijk gemaakt in een cognitief-gedragsmatig model, ook wel vrees-vermijdingsmodel genoemd, zoals ontwikkeld door Vlaeyen et al.6 Dit model probeert een verklaring te geven voor de ontwikkeling en het aanhouden van chronische pijn, waarbij pijngerelateerde vrees een sleutelrol speelt (figuur 1). De linkerzijde van het figuur beschrijft een vicieuze cirkel waarbij een pijnervaring als bedreigend wordt ervaren. Dit kan leiden tot de interpretatie dat bewegen of het verrichten van bepaalde activiteiten schadelijk is voor de rug. De persoon zal deze activiteiten vermijden. Hierdoor is geen controle/feedback mogelijk of de aannames die de persoon maakt juist zijn. De gevolgen zijn een toena-

me van de beperkingen (=disability) en soms zelfs het ontstaan van een disuse syndroom en depressieve gevoelens. De laatsten zijn geassocieerd met een verminderende pijntolerantie. De cirkel sluit zich wanneer zich nieuwe pijnervaringen voordoen die weer een toename geven van de vrees en het resulterende vermijdingsgedrag. De rechterzijde van de cirkel toont een meer adaptieve reactie. De persoon met LRP zal aanvankelijk mogelijk een aangepast beweegpatroon hebben en voorzichtig aan doen, maar zal snel uitproberen wat er mogelijk is. Zonder vrees voor pijn zal hij/zij zich confronteren met de pijn en zo zijn/haar activiteiten weer normaliseren. Het laatste decennium heeft het onderzoek naar bewegingsvrees bij LRP zich met name toegespitst op het aanhouden van chronische LRP en minder op de vraag wat de rol is van deze vrees in de overgang van acute LRP naar een chronisch stadium

Doelstellingen van de studies De belangrijkste doelstellingen van de studies waren: 1. De cross-sectionele invloed van pijngerelateerde angst en pijn catastroferen op de ervaren beperkingen in activiteiten (zoals gemeten met de Roland Disability Questionnaire; RDQ), op performantie en op participatie niveau in een groep patiënten met acute LRP. 2. De prognostische invloed van vrees op de overgang van acute naar chronische LRP. Pijngerelateerde vrees werd gemeten door middel van twee vragenlijsten: de Nederlandstalige versie van de Tampaschaal voor Kinesiofobie (TSK;7 en de Nederlandstalige versie van de Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire FABQ;.8,9) Voordat deze vragenlijsten gebruikt konden worden moesten de klinimetrische eigenschappen worden vastgesteld in de te onderzoeken populatie.

Materiaal en Methode Er zijn twee aparte studies verricht: een prospectieve inceptiecohort studie en een experimenteel onderzoek. Van een inceptiecohort is sprake wanneer aan het begin van het onderzoek een groep patiënten zich bevindt op eenzelfde moment in het ziektebeloop vlak na het ontstaan van de ziekte of aandoening. Bij deze studies betrof het personen met aspecifieke LRP, al dan niet met uitstralende pijnklachten, die niet langer aanwezig waren dan vier weken (= acute stadium). Het inceptiecohort bestond uit 615 patiënten die om hun medewerking aan het onderzoek werden gevraagd tijdens hun eerste bezoek aan de huisarts of fysiotherapeut vanwege hun rugpijn. Indien in de medewerking werd toegestemd werd hen verzocht om een aantal vragenlijsten in te vullen. Deze vragenlijsten betroffen een lijst met socio-demografische gegevens en vragenlijsten die pijngerelateerde angst (TSK en FABQ), pijn intensiteit (VAS pijn), ervaren beperkingen in activiteiten (RDQ) en participatie niveau meten. De rugpijn patiënten werden een half jaar gevolgd. In totaal werden drie metingen verricht: binnen 4 weken na aanvang van de rugklacht en vervolgens 6 weken en 6 maanden na het begin van de rugpijn episode. Het experimenteel onderzoek had een cross-sectioneel design en had als belangrijkste doel te onderzoeken wat de invloed was van vrees en catastroferen op de performantie. De inclusie criteria waren gelijk aan die van het cohort. 96 personen werden gevraagd een fysieke taak uit te voeren. Er werd gekozen voor een dynamische tiltaak.

Hierbij moesten de patiënten een tas van 7 kilo zo vaak mogelijk op en af een tafel van ongeveer 75 cm hoogte tillen. Voordat de tiltaak begon werd hen verzocht enkele vragenlijsten in te vullen, namelijk: de TSK, een VAS pijn, de RDQ en de Pijn Catastroferen Schaal (PCS,10).

Resultaten Uit factoranalyses van de TSK en de FABQ bleek dat beiden een twee-factor structuur hebben. Bij de FABQ konden de twee subschalen, zoals oorspronkelijk gevonden door Waddell et al.11 worden bevestigd. Dit zijn een werk subschaal (items 6, 7, 9, 10, 11, 12 en 15) en een fysieke activiteiten schaal (items 2 t/m 5). De twee subschalen van deTSK konden worden gelabeld als een “harm” factor (items 3, 5, 6, 9, 11 en 15) en een factor genaamd “avoidance of activity” (1, 2, 7, 10, 13, 14 en 17). De harm factor geeft de ideeën weer dat er iets ernstig mis is met het lichaam. De avoidance of activity factor geeft de gedachten weer dat het vermijden van activiteiten de beste manier is om een toename van pijn te voorkomen.12 Om de betrouwbaarheid van de vragenlijsten voor vrees te onderzoeken werden de TSK, en de FABQ twee keer afgenomen, met een pauze van ongeveer 24 uur.13;14 Deze relatief korte tijdsinterval werd gekozen omdat er sprake was van LRP in een acuut stadium en er zo met een redelijke mate van zekerheid van kon worden uitgegaan dat er geen grote veranderingen in de rugklacht waren opgetreden. De test-hertest betrouwbaarheid van beide vragenlijsten was redelijk tot goed. Tevens bleek dat de TSK (range 17-68) in staat was om ook bij de hoogste, dan wel laagste totaalscores nog verbetering of verslechtering te kunnen detecteren wat belangrijk is voor evaluatieve doeleinden. Wel moet er tussen twee metingen minimaal 9 punten verschil (=Minimal Detectable Change) zijn voordat er sprake is van verbetering dan wel verslechtering van de mate van vrees. De invloed van vrees op ervaren beperkingen in activiteiten en op participatie in het acute stadium van LRP werden onderzocht met behulp van de eerste meting van de cohortstudie. Hieruit kon worden geconcludeerd dat, in het acute stadium, pijngerelateerde vrees een significante invloed uitoefent op ervaren beperkingen en op het ervaren participatie niveau.11;12 Voor de predictie van het toekomstige beperkingen- en participatie niveau werden de baseline meting en de followup meting van een half jaar met elkaar vergeleken. De resultaten gaven aan dat vrees in het acute stadium gemeten de sterkste voorspeller was voor de mate van beperkingen in activiteiten en (tezamen met uitstraling en duur van de pijn episode) participatie na een half jaar. Het relatieve risico voor het aanhouden van activiteitenbeperkingen voor patiënten met een hoge baseline score (>41) op de TSK, in vergelijking met degenen met een lage score, is 1,54. Dit betekent dat hoog angstigen anderhalf keer zoveel risico hebben op aanhoudende beperkingen in activiteiten als laag angstigen. In de experimentele studie werd onderzocht of vrees en pijn catastroferen een relatie hadden met het daadwerkelijk uitvoeren van een fysieke taak (i.c. dynamische tiltaak) en met ervaren beperkingen in activiteiten. Als uitkomstmaat werd de totale tiltijd genomen. Uit de studie bleek dat pijngerelateerde vrees de sterkste voorspeller was voor de uitvoering van de tiltaak (performantie). De mate van pijn was niet significant voorspelbaar. Wanneer we ervaren beperkingen zoals gemeten door de RDQ 15


nemen, dan bleken zowel pijngerelateerde vrees als pijn catastroferen voorspelbaar.

Discussie Bovenstaande studies zijn de eersten die de klinimetrische kenmerken van de TSK en FABQ onderzochten bij patiënten met acute LRP en de voorspellende waarde van pijngerelateerde vrees voor aanhoudende activiteiten- en participatie problemen. Daarnaast zijn de associaties tussen vrees en pijn catastroferen enerzijds en performantie anderzijds onderzocht. Het is belangrijk dat meetinstrumenten goede klinimetrische eigenschappen bezitten teneinde ze in de klinische praktijk te kunnen en mogen gebruiken. Betrouwbaarheid is essentieel zodat de clinicus er vanuit kan gaan dat een bepaalde score onder gelijkblijvende condities ook stabiel blijft. De Minimal Detectable Change geeft de clinicus een indicatie hoeveel punten op een score een patiënt minstens omhoog of omlaag moet gaan om te kunnen spreken van verbetering of verslechtering van de situatie. Op grond van bovenstaande studies lijkt de Tampaschaal betere klinimetrische eigenschappen te hebben dan de FABQ. De resultaten van deze dissertatie geven aan dat pijngerelateerde vrees een belangrijke factor is in het aanhouden van beperkingen of participatie problemen of bij de daadwerkelijke uitvoering van een fysieke taak tezamen met nog enkele sociodemografische en episode specifieke factoren (bijv. leeftijd, sporten, de duur van de huidige episode en de aanwezigheid van uitstraling). Vanuit de literatuur is bekend dat er nog andere factoren van invloed zijn op het beloop van LRP. Deze werden in de onderhavige studies niet onderzocht, maar te denken valt aan bepaalde episode specifieke factoren of andere psychosociale factoren. Als pijngerelateerde vrees reeds vroegtijdig aanwezig is tijdens een episode van LRP komt meteen de vraag naar voren waardoor deze vrees wordt veroorzaakt. Hoewel er nog weinig bekend is over de oorzaken van het ontstaan van vrees, bestaan er wel hypothesen op welke manier vrees kan ontstaan, nl: (1) conditionering, (2) ervaringen van anderen en (3) informatie en instructies van bijvoorbeeld hulpverleners. De vrees van patiënten kan positief of negatief beïnvloed worden door de overtuigingen en gedachten van de hulpverleners en door hun informatie, adviezen en aanbevelingen aan patiënten. Er zijn bijvoorbeeld indicaties dat hulpverleners die hoog scoren op een vragenlijst voor pijngerelateerde vrees of meer volgens het biomedisch denkmodel naar LRP kijken, patiënten eerder adviseren rust te nemen of met ziekteverlof te gaan. Hoewel het biospychosociale model steeds meer en breder wordt geaccepteerd wil dit niet zeggen dat het gedrag of de overtuigingen van de hulpverleners even sterk is veranderd. Dit geldt zeker voor de houding en overtuigingen/gedachten van de patiënten zelf. LRP patiënten “weten” dat pijn een teken is van weefselschade of letsel. De informatie en gedachten van de hulpverleners kunnen de overtuigingen van de patiënten ongewild en onbedoeld voeden.

Implicaties voor de klinische praktijk Uit dit proefschrift blijkt dat vrees een belangrijke factor is voor (toekomstige) beperkingen in activiteiten. Belangrijker nog dan pijn intensiteit. In de eerstelijns gezondheidszorg en in (inter)nationale richtlijnen voor 16


aspecifieke LRP neemt pijnreductie bij acute rugpijn een zeer prominente plaats in. Uitgaande van het idee dat pijnreductie automatisch leidt tot herstel van het activiteiten niveau. Daarnaast wordt in de richtlijnen benadrukt de patiënt gerust te stellen, bedrust te vermijden en de patiënt zoveel mogelijk te stimuleren de normale activiteiten weer te hervatten. Het kan echter minder effectief of zelfs contraproductief zijn om rugpijn patiënten te activeren zonder te onderzoeken welke factoren (mede) bepalend zijn voor het verminderde activiteiten niveau. De studie van George et al.15 toonde aan dat het geven van een behandeling gericht op de reductie van pijngerelateerde vrees en vermijding bij rugpijnpatiënten zonder bewegingsangst in een toename van de beperkingen in activiteiten resulteerde. Het is dus belangrijk om patiënten te screenen alvorens een interventie te starten. Niet iedere patiënt heeft een specifieke (vrees reducerende) behandeling nodig en daarnaast is screening zinvol teneinde risicofactoren voor vertraagd herstel te detecteren. Pijngerelateerde angst is zo’n risicofactor. De TSK kan bij een eerste consult als gevolge van een acute rugpijn episode gebruikt worden als screenings instrument teneinde personen met een hoge mate van bewegingsvrees te identificeren. Hoewel de cohort studie aantoonde dat rugpijn patiënten met een TSK score boven de 41 punten 1,54 keer meer risico lopen op aanhoudende beperkingen, zijn er nog geen duidelijke en valide afkappunten voorhanden. Een veilig afkappunt in het acute stadium van LRP zou kunnen zijn het gemiddelde zoals gevonden in deze studie plus de standaard deviatie (gemiddelde = 36,4; standaard deviatie = 7,7). Wanneer een patiënt met acute LRP op de TSK een score haalt van 44 of hoger kan dit geklasseerd worden als een hoge mate van vrees waarbij dus een verhoogd risico bestaat op chronische LRP. Een interventie specifiek gericht op het reduceren van deze vrees voor bewegen zou dan geïndiceerd zijn. Graded exposure is zo’n behandeling. Deze behandeling combineert cognitieve educatie met een op de individuele patiënt en situatie toegespitst oefenschema. Er zijn indicaties dat deze specifieke behandelmethode een reductie van vrees geeft en een toename van het activiteitenniveau, zowel in de chronische als in de acute fase van LRP.16;17 Fysiotherapeuten zijn uitstekend toegerust om een interventie volgens graded exposure principes toe te passen door hun kennis van het bewegend functioneren en hun tijdsinvestering tijdens een behandeling. De fysiotherapeut zal wel eerst een speciale cursus dienen te volgen teneinde een graded exposure behandeling te kunnen toepassen. Samenvattend blijkt dat in de eerstelijns gezondheidszorg niet iedere patiënt een speciale behandeling nodig heeft. De TSK kan gebruikt worden om patiënten met een hoge mate van vrees te identificeren. Bij personen met een hoge mate van vrees zou een behandeling gericht op de reductie van vrees effectiever kunnen zijn dan usual care. Mogelijk dat chronische LRP dan kan worden voorkomen.

Conclusies De resultaten van dit proefschrift tonen het belang aan van het vrees-vermijdings model en de prognostische waarde van pijngerelateerde vrees bij de verschuiving van acute LRP naar een meer chronisch stadium. Tevens blijkt de Tampaschaal voor Kinesiofobie een waardevol instrument te zijn om vrees voor beweging/letsel te meten.

Een aangepaste versie van dit artikel werd eerder gepubliceerd in Patient Care.

6. Vlaeyen JWS and Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85:317-32. 7. Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Boeren RGB, and Eek Hv. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain 1995;62:363-72. 8. Waddell G, Newton M, Henderson I, Somerville D, and Main CJ. A fear avoidance beliefs questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain 1993;52:157-68. 9. Crombez G, Vlaeyen JWS, Heuts PHTG, and Lysens R. Pain-related fear is more disabling than pain itself. Evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability. Pain 1999;80:329-39. 10. Sullivan MJL and Bishop SR. The Pain Catastrophizing Scale: Development and validation. Psychol Assess 1995;7:524-32. 11. Swinkels-Meewisse IE, Roelofs J, Verbeek AL, Oostendorp RA, and Vlaeyen JW. Fear-Avoidance Beliefs, Disability, and Participation in Workers and Non-workers with Acute Low Back Pain. Clin J Pain 2006;22:45-54. 12. Swinkels-Meewisse EJ, Roelofs J, Verbeek AL, Oostendorp RA, and Vlaeyen JWS. Fear of movement/(re)injury, disability and participation in acute low back pain. Pain 2003;105:371-9. 13. Swinkels-Meewisse EJ, Swinkels RA, Verbeek AL, Vlaeyen JWS, and Oostendorp RA. Psychometric properties of the Tampa Scale for kinesiophobia and the fearavoidance beliefs questionnaire in acute low back pain. Man.Ther. 2003;8:29-36. 14. Ostelo RWJG, Swinkels-Meewisse I E, Knol D, Vlaeyen J W S, Vet H C W d. Assessing pain and pain-related fear in acute low back pain: What is the smallest detectable change? In: Int J Behavioral Medicine. (In Press).

Literatuur 1. Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, and Manniche C. Low back pain: what is the longterm course? A review of studies of general patient populations. Eur Spine J 2003;12:149-65. 2. Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, and Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003;327:323-7. 3. Hoogen HMMvd, Koes BW, Deville W, Eijk JThMv, and Bouter LM. The prognosis of low back pain in general practice. Spine 1997;22:1515-21.

15. George SZ, Fritz JM, Bialosky JE, and Donald DA. The effect of a fear-avoidancebased physical therapy intervention for patients with acute low back pain: results of a randomized clinical trial. Spine 2003;28:2551-60. 16. Sieben, J. M. Pain-related fear in acute low back pain: towards understanding and prevention of chronicity. 2005. Maastricht University. 17. Vlaeyen JWS, Jong JRd, Geilen M, Heuts PHTG, and Breukelen Gv. The treatment of fear of movement/(re)injury in chronic low back pain: further evidence on the effectiveness of exposure in vivo. Clin J Pain 2002;18:251-61.

4. Keefe FJ, Rumble ME, Scipio CD, Giordano LA, and Perri LM. Psychological aspects of persistent pain: Current state of the science. J Pain 2004;5:195-211. 5. Pincus T, Burton AK, Vogel S, and Field AP. A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine 2002;27:E109-E120.

17


Referaten

Alan Breen, Helen Austin, Charles Campion-Smith, Eloise Carr, Eleen Mann. ‘You feel so hopeless’: A qualitative study of GP management of acute back pain Eur J Pain 2007;11:21-9. Hoe treden huisartsen patiënten tegemoet die zich presenteren met aspecifieke, vaak recidiverende, vaak chronische vormen aannemende lage rugpijn? En wat voelen die huisartsen daarbij? Wat gebeurt er met hen? Afgaande op de beginwoorden van de titel van dit onderzoeksartikel vormen somberheid en onmacht daarbij de boventoon. ‘You feel so hopeless’, zo verwoordde een van de deelnemende huisartsen het eigen gevoel. Dat patiënten met onverklaarbare lichamelijke klachten de huisarts voor grote problemen kan plaatsen, blijkt ook uit de eerste zin van een onlangs in Nederland gepubliceerd artikel. Het stuk begint als volgt: ‘Patiënten met lichamelijk onverklaarbare klachten disfunctioneren vaak, lijden aan bijkomende psychische stoornissen en weigeren nogal eens verwijzing naar een psychiater of psychotherapeut.1 Wat is hier aan de hand? Het onderzoek van Breen et al. is kwalitatief van opzet. Van 107 in Engeland praktiserende huisartsen die werden gevraagd mee te doen bleven er uiteindelijk 21 over. Het onderzoek bestond uit twee gedeeltes. In het eerste deel werden semi-gestructureerde telefonische interviews gehouden. Vervolgens werden focus-bijeenkomsten georganiseerd met de huisartsen die in eerdere instantie telefonisch waren ondervraagd (drie groepen van 7). In de telefoongesprekken ging het om gevoelens, context, verwijsbeleid, scholing, pijnbestrijding en het geven van informatie. Op basis van de uitkomsten van de telefonische enquêtes werden voor de bijeenkomsten de volgende onderwerpen geagendeerd: gevoelens, arts-patiëntrelatie, tijd, uitdagingen en gebrek aan overeenkomst, hulpmiddelen en voorzieningen. Omgaan met patiënten met aspecifieke lage rugpijn bleek voor de huisartsen ‘frustrerend’ en ‘moeilijk’. Dit kwam tot uiting in het gebruik van woorden als ‘hopeloos’, ‘tijdverspilling’, ‘nachtmerrie’. Ook de factor ‘tijd’, en dan met name het gebrek daaraan, werd door meerdere deelne-

20


mers genoemd. Op de vraag wat nodig was om beter met dit probleem om te gaan,werd onder andere genoemd ‘richtlijnen’, ‘laagdrempelige plaatselijke voorzieningen’ en ‘een duidelijk beleid van de kant van de overheid’. Ook de behoefte aan goede, op de praktijksituatie van de huisarts gerichte scholing werd genoemd. Wat dit artikel in elk geval andermaal weergeeft, is het probleem dat huisartsen kennelijk ervaren bij patiënten met onbegrepen klachten in het algemeen en aspecifieke rugpijn in het bijzonder. Maar dat is niet nieuw. En daarmee komt een belangrijk nadeel van beschrijvend, kwalitatief onderzoek weer helder aan de oppervlakte: eigenlijk weet je als onderzoeker al voor het onderzoek wat er uit zal komen. Het is misschien aardig dat het weer eens beschreven is, of dat het in Engeland kennelijk niet anders is dan in Nederland. Maar verder? Voor het omgaan met onverklaarbare lichamelijke klachten zijn inmiddels verschillende methoden onderzocht en beproefd. Met name van een cognitief gedragstherapeutische benadering zijn goede resultaten beschreven. Dat is in elk geval al iets. Maar misschien is daarnaast een heel nieuw discours nodig, een heel andere kijk op dit probleem, niet vanuit de geneeskunde, niet vanuit de sociale wetenschappen, maar uit een geheel andere hoek. Kan de filosofie of de culturele antropologie de moderne dokters niet eens te hulp komen? Alleen komen ze er, zo lijkt het, niet uit. M. Brueren, huisarts

Literatuur 1. Christina van der Feltz-Cornelis, Patricia van Oppen, Herman Ader, Richard van Dyck. 2. Collaborative care voor lichamelijk onverklaarde klachten in de huisartsenpraktijk. Uitkomst en opbrengst voor de huisarts. Huisarts Wet 2006;49:342-7.

Fear avoidance beliefs about back pain patients with subacute low back pain S. Poiraudeau et al., Pain, 2006; 124:305-311. Diverse studies hebben het belang laten zien van opvattingen aangaande vrees-vermijding, de zgn. ‘fear avoidance beliefs’, in de ontwikkeling van chronische klachten en beperkingen bij mensen met lage rugklachten. Catastroferende opvattingen over pijn en beperkingen blijken belangrijke voorlopers te zijn van deze pijngerelateerde vrees. Eerdere studies hebben reeds gesuggereerd dat deze catastroferende opvattingen gevoed kunnen zijn door externe factoren, zoals de hulpverlener die de patiënt informatie geeft over rugklachten en handelt in overeenkomst met zijn attitude tegenover deze (a-specifieke) rugklachten. In een cross-sectionele studie hebben de auteurs van het hier gerefereerde artikel onderzocht of deze fear-avoidance beliefs aanwezig zijn bij zowel patiënten met sub-acute lage rugklachten, als bij hun behandelend reumatoloog. In Frankrijk worden lage rugpijn patiënten bij aanhoudende klachten en beperkingen normaliter door hun huisarts doorverwezen naar een reumatoloog. Daarnaast onderzochten ze door welke factoren de fear-avoidance beliefs van patiënten voorspelt werden. De opvattingen werden in beide groepen gemeten met de Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ), waarbij de subschaal FABQ-Phys de opvattingen en houding ten opzichte van algemene fysieke activiteiten meet, en de subschaal FABQ-Work de opvattingen en houding ten opzichte van werkgerelateerde activiteiten. Voor de fysieke schaal geldt dat een score van > 14 sterke ‘ fear-avoidance beliefs’ betekent. Voor de reumatologen werd de instructie van de FABQ enigszins aangepast. In totaal 266 reumatologen en 443 patiënten deden uiteindelijk mee aan de studie. De gemiddelde FABQ Phys en Work scores van de reumatologen waren respectievelijk 9.2 en 16.7. Voor de patiënten waren deze scores respectievelijk 16.7 en 19.3. De patiëntengroep werd vervolgens in tweeën gesplitst (hoge en lage FABQ). Patiënten met sterke vrees-vermijdingsopvattingen aangaande fysieke activiteiten bleken significant vaker een fysiek zware baan te hebben, deden minder aan sport, hadden een hoger medicijngebruik (NSAID), meer pijn en beperkingen en werden vaker behandeld door reumatologen met sterke vrees-vermijdingsopvattingen. Lineaire regressie analyse liet zien dat 31% van de variantie van de vrees-vermijdingsopvattingen over fysieke activiteiten van de patiënt kon worden verklaard door (laag) opleidingsniveau, hoge mate van beperkingen en sterke vreesvermijdings opvattingen van de therapeut. Werkgerelateerde vrees-vermijdingsopvattingen van patiënten werden verklaard door hoge fysieke werkeisen, laag opleidingsniveau, hoge mate van beperkingen en

depressie. In tegenstelling tot de hypothese wordt hier geen relatie gevonden tussen de vrees-vermijdingsopvattingen van de therapeut en de patiënt. De onderzoekers geven hier echter geen verklaring voor. Ze hechten vooral veel waarde aan 2 factoren, namelijk de sterke opvattingen van de reumatologen en het lage opleidingsniveau van de patiënten. Bijna 10% van de reumatologen heeft sterke vrees-vermijdingsopvattingen met betrekking tot algemene fysieke activiteiten. Deze opvattingen van de reumatologen in Frankrijk blijken niet op zichzelf te staan. De onderzoekers verwijzen naar overeenkomende bevindingen bij Franse huisartsen. Jammer genoeg is deze interessante dataset van 864 huisartsen ongepubliceerd en weten we niet hoe (aselect) deze steekproef is samengesteld. Desalniettemin geven deze bevindingen het belang aan van dit probleem en uitten de onderzoekers hun zorgen. In Frankrijk is de reumatoloog de behandelaar voor bewegingsapparaat problematiek en zal dus nieuwe (evidence based) behandelingen moeten ontwikkelen. Op welke manier dit gedaan zou moeten worden laten de onderzoekers in het midden. Ze verwijzen daarbij naar uiteenlopende referenties en laten het aan de lezer over om zich een oordeel te vormen. De vraag is echter, in hoeverre deze behandelingen een biopsychosociaal rationale zullen hebben. Therapeuten met sterke vrees-vermijdingsopvattingen zullen nooit behandelingen met een bio-psychosociale insteek over kunnen brengen op de patiënt. Bij deze therapeuten zullen toch verbaal en nonverbaal gevreesde opvattingen worden overgebracht op de patiënt. Even belangrijk is het daarom om de vrees-vermijdingsopvattingen van de therapeuten aan te pakken en te veranderen. De andere belangrijke voorspeller voor vrees-vermijdingsopvattingen zowel voor fysieke activiteiten als werkgerelateerde activiteiten bleek (laag) opleidingsniveau te zijn. Opleidingsniveau en niet pijnintensiteit of duur van de pijn blijkt verband te houden met de opvattingen, wat suggereert dat dit algemeen geldende negatieve opvattingen zijn, onafhankelijk van de ervaring met de pijn. De onderzoekers geven hiermee het belang aan van preventie campagnes in de populatie. De onderzoekers sluiten af met de noodzaak om interventies te ontwikkelen om de opvattingen van zowel patiënten als hun behandelaars te veranderen. Al met al is het een leuke studie met een aantal interessante bevindingen die geheel in de lijn van de verwachtingen liggen. Dr. M. Goossens, onderzoeker Universiteit Maastricht

21


Referaten

Affective components and intensity of pain correlate with structural differences in gray matter in chronic pain patients Schmidt-Wilcke T., Leinisch E., Gansbauer S., Daganski B., Bogdahn U., Altmeppen J., May A. Department of Neurology, University of Regensburg, Germany. [email protected] , Pain 125 (2006) 89-97. Chronische rugpijn komt bij 70-85% van alle mensen tenminste een keer tijdens hun leven voorkomt. Daarmee is dit type pijn een van de meest voorkomende pijnaandoeningen bij de mens. De impact van chronische pijn op het functioneren van het zenuwstelsel is voornamelijk bestudeerd in diermodellen. Hierbij bleek dat chronische pijn zowel reorganisatie (van met name perifere afferenten) als wel apoptotische celdood (van neuronen) in de dorsale hoorn van het ruggenmerg tot gevolg kan hebben. Deze spinale veranderingen worden gedacht gevolgd te worden door modificaties in hogere gelegen breinstructuren zoals de cortex. In een recente klinische studie is gevonden dat chronische rugpijn gepaard gaat met een significante afname van het neocorticale grijze stof volume waarbij de dorsolateral prefrontal cortex en de thalamus duidelijk betrokken (Apkarian et al.,2004). Interessant in deze studie van Apkarian en collegae (2004) was de bevinding dat er een relatie bestond tussen deze volume veranderingen in grijze stof en de duur van de pijn: meer grijze stof verlies bij toenemende duur van de pijn (1.3 cm3 verlies aan grijze stof per jaar chronische pijn). In dit artikel van de onderzoeksgroep o.l.v. A.May wordt onderzocht of chronische rugpijn veranderingen in hersenstructuren tot gevolg heeft die betrokken zijn bij pijnprocessing zoals de thalamus en de sensorimotore en cingulate cortex. Hiertoe werden 18 patiënten met chronische rugpijn en een pijnhistorie van minimaal 6 jaar (9 mannelijk en 9 vrouwelijk; leeftijd 50.4 jaar +/- 6.8 jaar) vergeleken met 18 leeftijd en sexe-gematchte controle-personen. De diagnose “chronische rugpijn” werd gebaseerd op de beschrijving zoals door de Quebec task Force (Spitzer, 1987) als wel de definitie geformuleerd door Bonica in 1990. Alle patiënten ondergingen verscheidene testen om pijn en depressie te meten. De morfologie van de hersenen werd bestudeerd middels Voxel-Based Morphometry (VBM) van MRI scans. VBM is gebaseerd op hoge resolutie stucturele 3D-MR-beelden waarbij regionale verschillen middels een geavanceerde statistische bewerking worden bepaald. De resultaten van de VBM-analyse toont aan een significante reductie in grijze stof volume van de somatosensorische cortex als wel de hersenstam bij chronische rugpijnpatiënten ten opzichte van de controle personen. Daarnaast werden verschillen (afnames van grijze stof volume) gevonden in de rechter dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC) en de rechter lobus temporalis. Geen correlatie werd gevonden tussen structurele veranderingen en de duur van de pijn. Wel werd er een sterk negatieve correlatie gevonden tussen de intensiteit van de pijn op 22


de dag van analyse en het grijze stof volume in de hersenstam als wel de linker somatosensoriële cortex (“afname grijze stof volume bij toename intensiteit pijn”), en tegelijkertijd een sterk positieve correlatie tussen de hersengebieden thalamus en putamen en de intensiteit van de pijn op de dag van analyse (“toename grijze stof bij toename intensiteit pijn”). De resultaten zoals gepresenteerd in deze studie en zoals gerapporteerd door Apkarian et al. (2004), waarbij identieke methoden worden gebruikt, zijn gedeeltelijk overlappend maar verschillen ook op sommige punten. Het feit dat in de onderhavige studie geen correlatie is gevonden tussen de duur van de rugpijn en de structurele veranderingen in hersengebieden, terwijl dat wel wordt gerapporteerd door Apkarian en collegae laat mijn inziens duidelijk zien dat er nog aanvullend onderzoek nodig is. Dit om een eenduidig beeld te krijgen van de gevolgen van chronische rugpijn en de structurele veranderingen in de verschillende hersengebieden. Concluderend stellen de auteurs dat hun bevindingen goed passen in het algemeen geaccepteerde concept dat het adulte brein in staat is zich aan te passen aan veranderde omstandigheden middels structurele plastictiteit. In die zin is het interessant dat de reorganisatie van cortex als wel subcorticale gebieden in het brein van patiënten met chronische rugpijn op twee verschillende mechanismen gebaseerd zouden kunnen zijn (die elkaar niet uitsluiten): 1. blijvende nociceptive input heeft zijn invloed op subcorticale sensoriële schakelstations in de thalamus en basale ganglia. 2. chronische rugpijn leidt tot degeneratie van anti-nociceptie die gelocaliseerd is in onder andere de hersenstam. Vanuit een therapeutisch oogpunt lijkt het me nu van groot belang te gaan bezien of de waargenomen structurele veranderingen in de verschillende hersengebieden na chronische pijn reversibel zijn. Met andere woorden is het mogelijk deze plasticiteit van het brein zodanig te gebruiken (door training?) opdat de functionele reorganisatie in het brein gereduceerd wordt waarbij de patiënt uiteindelijk minder pijn zal hebben. Dr. E.A. Joosten, Neurobioloog en Hoofd Exp.Anesthesiologie academisch ziekenhuis Maastricht

Literatuur -

Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S, Levy RM, Harden N, Parrish TB, Gitelman DR (2004) Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density. J.Neurosci.24, 10410-10415.

-

Bonica J (1990) Definitions and taxonomy of pain. Page 18-27. Spitzer WO (1987) State of Science 1986: quality of life and functional status as target variables for research. J.Chronic.Dis. 40, 465-471.

Quantitative Sensory Testing for Spinal Cord Stimulation in Patients with Chronic Neuropathic Pain Elon Eisenberg M.D. Pain relief unit, Rambam medical center, Haifa, Israel. World Institute of Pain, 1530-7085/06 Pain Practice, volume 6, issue 3, 2006, 161-165. Reprint requests: [email protected] Patiënten met Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) en Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) die op geen enkele andere therapie reageren kunnen in aanmerking komen voor behandeling middels Spinal Cord Stimulation (SCS). Een gangbaar selectiecriterium voor implantatie van een volledig neurostimulatie systeem is het succesvol verlopen van een proefstimulatie periode van enkele dagen tot weken, waarbij er gedurende die periode tenminste 50% pijnreductie optreedt. Aangezien dit een puur subjectief criterium is, is de auteur op zoek gegaan naar een meer objectieve methode om tot een succesvolle proefstimulatie te kunnen besluiten. Hiertoe werden bij 7 patiënten met FBSS en 6 patiënten met CRPS aan één onderste extremiteit die voor proefstimulatie geselecteerd waren tot 2 weken vóór en 7 dagen na het begin van de proefstimulatie (met stimulator aan condities) de volgende QST metingen gedaan: de vibratiezin drempel met de VSA 3000 (Medoc Inc.), de koude detectie drempel, de warmte detectie drempel, en de warmtepijn drempel met de TSA 2001 (Medoc Inc.) en de elektrische pijn tolerantie op 5 Hz, 250 Hz en 2000 Hz met de Nerve Scan 2000 (Neurotron Inc.) Er werd gemeten aan de aangedane extremiteit, de contralaterale extremiteit en de ipsilaterale extremiteit. De beslissing om al dan niet over te gaan tot volledige implantatie werd onafhankelijk van dit onderzoek genomen wanneer de patiënt significant baat ondervond van de proefstimulatie. Uiteindelijk werden 4 FBSS en 3 CRPS patiënten volledig geïmplanteerd. 1 patiënt had alleen baseline onderzoek ondergaan aangezien de proefelektrode vervroegd werd verwijderd in verband met infectie. Deze werd dan ook geëxcludeerd uit de studie. 2 FBSS patiënten vertoonden zelfs meer pijn door stimulatie. Deze werden uiteraard niet geïmplanteerd. De initiële pijnintensiteit bedroeg 80.5 (SD 11.4) in de gehele groep. De mean pijnreductie in de geïmplanteerde groep was 41.2 (SD 19.9) en in de niet geïmplanteerde groep 1.2 (SD 12.3) (p = 0.007).

Van alle QST metingen bleken alleen de vibratiezin drempel en de elektrische pijn tolerantie op 5 en 250 Hz te veranderen na 1 week proefstimulatie. De vibratiezin drempel (onderzocht bij 10 van de 12 patiënten) steeg bij 8 patiënten. Hiervan werden er 6 geïmplanteerd en 2 niet. Bij de andere 2 patiënten bleef de vibratiezin drempel onveranderd. Deze werden niet geïmplanteerd (100% sensitiviteit en 50% specificiteit). Indien de 2 patiënten die zelfs meer pijn ondervonden geëxcludeerd zouden worden, was zowel de sensitiviteit als de specificiteit 100%. De elektrische pijn tolerantie op 5 Hz (onderzocht bij 10 van de 12 patiënten) steeg bij 6 patiënten. Hiervan werden er 4 geïmplanteerd. De elektrische pijn tolerantie op 5 Hz daalde bij 3 patiënten. Hiervan werden er 2 niet geïmplanteerd (80% sensitiviteit en 60% specificiteit). De elektrische pijn tolerantie op 250 Hz (onderzocht bij 10 van de 12 patiënten) steeg bij 5 patiënten. Hiervan werden er 4 geïmplanteerd. De elektrische pijn tolerantie op 250 Hz daalde bij 5 patiënten. Hiervan werden er 4 niet geïmplanteerd (80% sensitiviteit en 80% specificiteit). Indien de 2 patiënten die zelfs meer pijn ondervonden geëxcludeerd zouden worden, was de specificiteit van deze beide testen zelfs 100%. In de praktijk worden deze patiënten ook inderdaad niet geïmplanteerd. Bepalen van de vibratiezin drempel en elektrische pijn tolerantie drempels bij 5 en 250 Hz voor en na een proefstimulatie kunnen naast de subjectieve door de patiënt ondervonden pijnreductie, waardevolle objectieve parameters zijn, bij de beoordeling of iemand in aanmerking komt voor een volledige implantatie van een SCS systeem. Bepaling van koude en warmte (pijn) drempels en bepaling van de elektrische pijn tolerantie op 2000 Hz zijn niet zinvol. Uiteraard zijn studies met grotere aantallen patiënten nodig om dit eenduidig aan te tonen. Drs. F. van Eijs, anesthesioloog St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg [email protected]

23


Referaten

Relationship between posttraumatic stress disorder symptoms and the course of whiplash complaints Jan Buitenhuis, Peter J de Jong, Jan PC Jaspers, Johan W Groothoff. Journal of Psychosomatic Research 2006; 61: 681-689. Het artikel onderzoekt de relatie tussen de symptomen van een post traumatische stress stoornis (PTSS), zoals vermijding, herbelevingen en overarousal, en de aanwezigheid, ernst en duur van nekklachten (post whiplash) na een auto-ongeval. De inleiding besteedt aandacht aan de prognostische factoren bij het ontwikkelen van chronische whiplash klachten. Hoge initiële pijnintensiteit, vrouwelijk geslacht en een hogere leeftijd zouden bijdragen tot een vertraagd herstel. Individuele copingstijl zoals de palliatieve reactie (= afleiding zoeken, zich met andere dingen bezig houden om niet aan het probleem te hoeven denken, proberen zich wat prettiger te voelen door roken, drinken of wat te ontspannen1) wordt als predictor genoemd van het ontwikkelen van chronische whiplashklachten. Ten slotte wordt als prognostische factor de aanwezigheid van PTSS genoemd. PTSS symptomen zijn op verschillende manieren van invloed op het ontwikkelen van klachten. Ten eerste angst, dit beïnvloedt de pijnperceptie en -ervaring. Verhoogde vigilantie veroorzaakt versterking van de pijnperceptie. Disfunctionele interpretatie van acute nekpijn waardoor toename van pijnintensiteit ontstaat evenals psychologische stress en beperkingen. Tenslotte het aantal overeenkomstige symptomen tussen PTSS en whiplash-achtige klachten (slaapproblemen, cognitieve problemen). In eerder onderzoek is aangetoond dat PTSS symptomen van invloed zijn op whiplash symptomatologie, met name acute post traumatische stressrespons. In deze studie is gekozen voor een prospectief longitudinaal design met daarin 3 meetmomenten (1 mnd., 6 mnd. en 12 mnd.). Slachtoffers betrokken bij een auto-ongeval werden door een verzekeringsmaatschappij gevraagd mee te werken aan het onderzoek. Het onderzoek stond volledig los van de afwikkeling van de schadeprocedure. In totaal werden 240 slachtoffers geïncludeerd (tussen 18-65 jaar). Een vragenlijst werd toegestuurd (gemiddeld binnen drie weken na het ongeval) met daarin algemene demografische vragen en de Self Rating Scale for PTSS. De belangrijkste resultaten van deze studie zijn: 1. PTSS en een aantal van deze (PTSS)symptomen komen veelvuldiger voor bij auto-ongevalslachtoffers die een post whiplash syndroom ontwikkeld hebben, vergeleken met auto-ongevalslachtoffers die geen whiplash syndroom hebben ontwikkeld. 2. De aanwezigheid van PTSS symptomen staat in verband met meer ernstige post whiplash klachten 3. Het initiële aantal overarousal symptomen werd als predictor gevonden voor de aanwezigheid en ernst van post whiplash syndroom 6 maanden en 12 maanden na het ongeval.

24


Deze resultaten komen overeen met eerder onderzoek waarin beschreven werd dat slachtoffers met een post whiplash syndroom in het algemeen het ongeval als meer angstig ervaren dan andere auto-ongevalslachtoffers. De relatie tussen post whiplash klachten en PTSS symptomatologie was al aanvaard voor de PTSS gerelateerde overarousal symptomen. Het gemiddelde aantal overarousal symptomen was drie tot vijf keer hoger bij de slachtoffers met post whiplash klachten op alle drie de meetmomenten. Dit zou kunnen betekenen dat algemene angstklachten een belangrijke rol spelen en invloed hebben op de waargenomen ernst van post whiplash klachten. In deze studie werd geen bewijs gevonden voor een relatie tussen herbelevingen en post whiplash klachten. Angst gerelateerde verhoogde vigilantie vergroot de pijnperceptie. De intensiteit van PTSS symptomen is van predictieve waarde voor het ontwikkelen van whiplash achtige klachten, deze bevinding werd al gedaan bij onderzoek één maand na het ongeval. Een groot aantal overarousal symptomen is gerelateerd aan ernstiger post whiplash klachten bij 6 maanden en bij 12 maanden. Algemene angstklachten zouden dan ook meer van invloed zijn op het ontwikkelen van post whiplash klachten dan PTSS symptomen. Volgens de auteurs van dit artikel is het dus van belang om symptomen van PTSS en dan vooral angstklachten in het algemeen bij de diagnose en behandeling van slachtoffers van een post whiplash syndroom na een auto-ongeval in acht te nemen. Het artikel geeft een leuk overzicht van de huidige stand van zaken over prognostische factoren bij het ontwikkelen van chronische whiplash klachten. Wat in de klinische praktijk al werd gedaan nl. het uitvragen van angstklachten en PTSS klachten, wordt middels dit onderzoek ondersteund. In deze studie werd gebruik gemaakt van een self report vragenlijst om PTSS te diagnosticeren terwijl deze diagnose niet zo gesteld kan worden, zoals de onderzoekers zelf ook concluderen. Gestructureerde DSM interviews zullen een veel kleiner percentage PTSS laten zien dan dat door self report wordt aangegeven. Dr. Gerbrig J. Versteegen, PKC-Groningen

Literatuur 1. De Utechtse Coping Lijst: UCL. Omgaan met problemen en geburtenissen. Herziene handleiding 1993. Schreurs PJG, Van de Willige G e.a. Lisse: Swets en Zeitlinger.

Boekbespreking

Neuropathic Pain: Bench to Bedside Koltzenburg M., Scadding J., International Congress and Symposium Series 259. London 2005. ISBN I-85315-625-6. genital neuropathies help in understanding the mechanisms of neuropathic pain”) opgaan in genetische en neurohumorale details -de uitgebreide kennis van de lezers hierover onderstellend- is Neuropathic Pain: Bench to Bedside volgens mij geen boek om door de geïnteresseerde van voren naar achteren gelezen te worden om even een update over de gang van zaken op het gebied van neuropathische pijn te verkrijgen. Andere auteurs zoals b.v. I. Tracey (“Does functional imaging reveal plasticity in patients with neuropathic pain”), R. Baron (“CRPS:an inflammatory or neuropathic disorder”) en T.S. Jensen (“Towards a mechanism-based approach to the treatment of neuropathic pain”) weten de lezers hun vraagstellingen en aandachtspunten wat beter te verduidelijken en de link na de klinische relevantie te creëren.

Neuropathic Pain: Bench to Bedside is gebaseerd op de voordrachten gehouden op een symposium van de Royal Society of Medicine in London in 2005 over neuropathische pijn. De klemtoon van dit symposium lag op het onderzoek op het gebied van humane neurowetenschappen. Het verbaast dus ook niet dat sommige auteurs op weg van de labtafel (bench) naar de bedside van de patiënt een beetje de weg kwijtraken en soms bij hun labtafel blijven hangen. Dit wil zeggen: De klinische relevantie wordt niet in alle hoofdstukken van het boek even duidelijk. Zoals bij een symposium gebruikelijk nemen de auteurs van het boekje hun eigen specifieke kijk op een gezamenlijk onderwerp. De lezer krijgt dus inzicht op het onderwerp “neuropathische pijn” uit verschillende invalshoeken zonder dat het boekje een beroep doet op een volledige afhandeling van het onderwerp. Omdat auteurs zoals b.v. J.W. Griffin (“Pathophysiology of painful peripheral neuropathies”) en M. Reilly (“Do con-

26


In het hoofdstuk "A pharmaceutical perspective - the challenge of discovering new drugs for the treatment of neuropathic pain" beschrijft Ray G. Hill de problemen waarmee een onderzoeker geconfronteerd is bij het ontwikkelen van target-gerichte geneesmiddelen voor neuropathische pijn, ondermeer omdat diermodellen moeilijk te creëren en te interpreteren zijn. Jennifer Haythornthwaite kijkt vanuit de psychologische invalshoek op het onderwerp. In "The effect of neuropathic pain on psychological wellbeeing" constateert zij dat, ondanks de uitgebreide literatuur over psychologisch welzijn, de kennis over de invloed van specifieke neuropathische pijnklachten op het psychologisch welzijn echter beperkt is. Zij focussed vooral op het copingmechanisme "catastropheren" en diens invloed op de pijnbeleving en -verwerking. In het laatste hoofdstuk van het boek ("Defining clinical effectivenes:what are clinically important measures?") gaat Henry J. McQuay op de meetmethode "Numbers Needed to Treat" en haar specifieke nut in onderzoeken naar en de behandeling van neuropathische pijn. Samenvattend bevat Neuropathic Pain: Bench to Bedside enkele interessante artikelen over de actuele aandachtspunten van onderzoek op het gebied van neuropathische pijn. De titel “Neuropathic pain: News from the bench” had ik met het oog op sommige hoofdstukken toepasselijker geacht. M. Janssen, anesthesioloog Pijnkenniscentrum Maastricht

Chronische lage rugpijn zit niet tussen de oren, maar wordt wel beïnvloed door de wijze waarop de patiënt zijn klachten interpreteert en waarneemt Leeuw, M.,Vlaeyen, J.W.S., Jong, J.F. de, Goossens, M.E.J.B. (2006) Behandelprotocol Exposure in vivo bij chronische lage rugpijn. Amsterdam: Uitgeverij Boom, Cure& Care ISBN-10-90 8506 313 2 en ISBN 12-978-90-8506 313 1. vrees ontwikkelen en zo in een vicieuze cirkel belanden. Bewegingsvrees leidt tot het vermijden van activiteiten en het ervaren van beperkingen in het dagelijks leven, waardoor het psychisch welbevinden en de lichamelijke conditie vermindert. In combinatie met een overmatige aandacht voor de lichamelijke signalen en de pijnsignalen wordt de pijnervaring versterkt. Het behandelprotocol exposure in vivo bij chronische lage rugpijn is een duidelijk gestructureerde opzet bestaande uit een therapeutenboek voor de behandelaar en een werkboek voor de patiënt. Zowel de behandelaar als de cliënt worden in heldere taal geïnformeerd over de opbouw en het doel van elke sessie. Het therapeutenboek (64 pagina’s) correspondeert met het werkboek ( 28 pagina’s) en geeft de behandelaar instructies over de aanpak, het doel en de agenda van elke behandelbijeenkomst en het teamoverleg. Het werkboek informeert de patiënt over exposure in vivo, de therapierationale, gedragsexperimenten en de vragenlijsten. Zowel de therapeut als de patiënt worden op een handige en duidelijke wijze door de therapie geleid. Van de patiënt wordt van meet af aan een actieve rol verwacht. Dit kan enkel indien de therapeut een interactieve en stimulerende relatie met de cliënt weet te bewerkstelligen, die empowerment biedt..

Therapeutenboek en werkboek voor patiënten

Inleiding Over pijn kan iedereen een woordje meepraten. Meestal weet men hoe het komt en welke aanpak noodzakelijk is om de pijn te laten verdwijnen. Bij chronische lage rugklachten wordt in 90 % van de gevallen niet, of onvoldoende duidelijk wat de oorzaak is. Veelal is er geen biomedische oorzaak, zoals weefselschade of een zenuwbeklemming, te vinden. Naast biomedische factoren blijken ook psychosociale factoren een overtuigende rol te spelen. Het cognitief-gedragsmatige vrees-vermijdingsmodel van Vlaeyen et al. (1995 a,b) vormt het theoretisch fundament van het behandelprotocol exposure in vivo voor mensen met pijnvrees en bewegingsangst bij chronische lage rugpijn. Het vrees-vermijdingsmodel biedt een verklaring voor het feit dat sommige mensen herstellen van een acute rugpijnepisode terwijl anderen chronische klachten ontwikkelen. In dit model wordt doorgaan met het dagelijks leven ondanks de pijn, opgevat als een vermogen tot adaptatie waardoor herstel ontstaat. Mensen die op rugpijn reageren met catastrofale gedachten en een overdreven negatieve betekenis toekennen aan een onschuldige stimulus (bijvoorbeeld: “mijn rugpijn is het gevolg van een zenuwbeklemming”) kunnen bewegings-

In de introductie wordt de behandelaar geïnformeerd over de theoretische achtergrond van het exposureprotocol. Het exposureprotocol is gebaseerd op het cognitiefgedragsmatig vrees-vermijdingsmodel van Vlaeyen et al. (1995 a,b). Onder het kopje “klinische implicaties” verwijzen de auteurs naar de overeenkomst tussen pijnvrees en bewegingsangst en fobische klachten. Zoals de effectiviteit van exposure in vivo bij angsstoornissen is aangetoond, verwacht men ook dat deze therapietechniek effectief is bij patiënten met aspecifieke rugpijnklachten waarbij bewegingsvrees een rol speelt. In de introductie wordt eveneens ingegaan op de doelstelling van exposure in vivo. Het doel is het weer leren functioneren en het uitvoeren van dagelijkse activiteiten ondanks de pijn en, in mindere mate, de afname van pijn. De therapie wordt uitgevoerd door een therapeutenteam dat bestaat uit een psycholoog/gedragstherapeut en een fysio/ergotherapeut. Daarnaast is een arts, bij voorkeur een revalidatiearts, bij de behandeling betrokken. Een patiënt komt in aanmerking voor de therapie indien een ernstige aandoening van de wervelkolom is uitgesloten. In de introductie wordt in een tabel aangegeven uit welke onderdelen de therapie bestaat, hoe lang elk onderdeel duurt en welke therapeuten bij de sessies zijn betrokken. De totale therapie omvat een intake door een psycholoog (90 minuten), de educatiesessie door de (revalidatie)arts 27


Boekbespreking

(30 minuten), uitleg van de therapierationale (60 minuten), het opstellen van de activiteitenlijst (60 minuten), elf exposuresessies (60 minuten), een sessie terugvalpreventie en eindevaluatie (60 minuten) en drie teambijeenkomsten (30 minuten). Hoofdstuk 1 neemt het grootste deel van het therapeutenboek in beslag en gaat uitgebreid in op elk therapieonderdeel. De therapie start met een intake in de vorm van een semigestructureerd interview door de psycholoog. Het interview richt zich op de analyse van de pijnklachten en het verhelderen van de cognitieve en gedragsmatige processen die van invloed zijn op de pijn. Met name de catastrofale gedachten, de betekenis en de consequenties van deze gedachten zijn van belang. Aan het einde van de intake krijgt de patiënt de opdracht om de Patiënt Specifieke Doelen (PSD) in te vullen om inzicht te krijgen in zijn specifieke therapiedoelen. Eveneens dient hij de Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) en de Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) in te vullen. Zowel de PSD als de TSK en de QBPDS zijn opgenomen in het therapeutenboek als in het werkboek van de patiënt. De instructies zijn kort en duidelijk in beide boeken weergegeven. Dat geldt ook voor de scoringswijzers in het therapeutenboek. In de educatiesessie van de (revalidatie)arts legt de arts aan de cliënt uit wat het diagnostisch onderzoek en de intake hebben opgeleverd. Veel aandacht en belang wordt gehecht aan de ontwikkeling van het inzicht bij de patiënt, dat zijn rugklachten niet veroorzaakt worden door een ernstige lichamelijke aandoening die om zorg en aandacht vraagt. De patiënt krijgt de eenduidige boodschap mee dat hij een veel voorkomende aandoening heeft die het volgen van de therapie in het bijzonder en bewegen in het algemeen, niet in de weg hoeft te staan. De patiënt leert dat zijn bewegingsangst de kern van het probleem is. Vervolgens vindt er een teamoverleg plaats waarin de verzamelde informatie door de psycholoog en de revalidatiearts wordt overgedragen aan de paramedicus. Na het teamoverleg staat de eerste sessie van de therapie op het programma. Deze staat volledig in het teken van de uitleg van de therapierationale. Hierbij wordt de partner van de patiënt uitgenodigd. Er wordt uitgelegd dat er geen sprake is van een ernstige aandoening. Het vrees-vermijdingsmodel wordt verklaard door de catastrofale gedachten en gedragingen van de patiënt erin op te nemen. De patiënt wordt hierdoor gemotiveerd om deel te nemen aan de daadwerkelijke uitvoering van de therapie waarin angstinducerende activiteiten via exposure worden uitgevoerd. Hierbij is van belang dat de patiënt beseft dat zijn pijn, ondanks afwezigheid van weefselschade, geenszins tussen zijn oren zit. De patiënt dient zich veilig en serieus genomen te voelen. De therapeut wordt geïnstrueerd om met de patiënt het vrees-vermijdingsmodel in te vullen met behulp van de catastroferende cognities en gedragingen van de cliënt. Dit is een directief maar vooral interactief proces. De therapeut dient zoveel mogelijk de patiënt zijn problematiek te laten verwoorden en zelf het verband te laten ontdekken tussen de verschillende onderdelen van het vrees-vermijdingsmodel. Eveneens wordt beschreven hoe de therapeut kan verhelderen dat de therapie niet is gericht op het verminderen maar op het leren omgaan met pijn. De 28


therapeut geeft informatie over de huiswerkopdracht die is gericht op het lezen van hoofdstuk vijf uit het werkboek betreffende de therapierationale. De tweede opdracht betreft hoofdstuk zes uit het werkboek waarin de patiënt wordt gemotiveerd om de therapie te volgen. De patiënt dient hier de voor- en nadelen van het oude gedrag af te zetten tegen de voor- en nadelen van het nieuwe gedrag. In de tweede therapiesessie wordt met behulp van de PHODA ( Photograph Series Of Daily Activities (Kügler et al., 1999) een activiteitenlijst samengesteld. Dit is een CD-ROM met 100 foto’s van dagelijkse activiteiten en een afbeelding van een thermometer. Zo maakt de cliënt zijn eigen angsthiërarchie. De PHODA wordt in dit hoofdstuk uitgelegd. Eveneens wordt beschreven waar de PHODA verkrijgbaar is en wat de kosten zijn. De therapeut registreert de activiteiten in zijn therapeutenboek en laat de patiënt in zijn eigen werkboek (hoofdstuk 7) de activiteitenlijst invullen. De sessies 3 t/m 14 bestaan vervolgens uit een blootstelling aan dagelijkse activiteiten en bewegingen die voorheen werden vermeden uit angst voor letsel en schade aan de rug. In iedere sessie krijgt de cliënt zoveel formulieren exposure in vivo (hoofdstuk 8 in het werkboek) als nodig zijn voor de betreffende sessie. Ook wordt in iedere sessie aandacht besteed aan het huiswerk, indien opgegeven, aan vragen van de patiënt en aan herhaling van de rationale, indien nodig. De patiënt wordt eveneens verteld dat een aanvankelijke toename van de pijn mogelijk is. In iedere sessie wordt een activiteit uit de lijst geselecteerd en in exposure in vivo net zo lang aangeboden tot de angst voldoende is gereduceerd.. Eventueel kan een gedragsexperiment, zoals beschreven in hoofdstuk 6 van het therapeutenboek en in hoofdstuk 9 van het werkboek, worden uitgevoerd. De therapeut wordt ook telkens eraan herinnerd om aandacht te hebben voor de complicerende factoren zoals uitgelegd in het therapeutenboek hoofdstuk 8. De veertiende sessie staat in het teken van de terugvalpreventie en een eindevaluatie. Het doel van deze sessie is de patiënt te leren omgaan met moeilijke situaties en op welke wijze terugval in oud gedrag kan worden voorkomen. Het wordt niet duidelijk of een patiënt de mogelijkheid heeft om deel te nemen aan follow up sessies om eventuele terugval te bespreken en weer op de rails te worden gezet. In deze laatste sessie wordt de therapie uitgebreid geëvalueerd en kan de Patiënt de scores vergelijken van de TSK en de QBPDS die bij de aanvang en het einde van de therapie zijn afgenomen. Eveneens worden de PSD geëvalueerd. Zowel in het therapeutenboek als in het werkboek bevindt zich een evaluatieformulier. Na sessie zes en na sessie tien vindt een teamoverleg plaats waarin door meerdere disciplines het therapieverloop wordt geëvalueerd. Het formulier voor het teamoverleg is met een andere papierkleur in het therapeutenboek duidelijk zichtbaar gemaakt. Hoofdstuk 2 wordt gevormd door het eindevaluatieformulier waarin de therapeut alle verzamelde gegevens kan registreren en vergelijken. Eveneens wordt er op het formulier een prognose over de klachtafname, het algemeen dagelijks activiteitenniveau en het algeheel functioneren gemaakt. Ook kan de mogelijkheid tot een vervolgtherapie worden aangegeven.

Hoofdstuk 3 beslaat de lijst Patiënt Specifieke Doelen waarop de patiënt kan aangeven welke activiteiten en bewegingen hij vanwege pijnklachten moeilijk kon uitvoeren. De patiënt wordt gevraagd die problemen aan te kruisen die hij het liefst zou willen veranderen gedurende de therapie. De patiënt moet een rangorde maken van de drie belangrijkste activiteiten en aangeven hoeveel moeite de uitvoering van deze drie activiteiten kost. In het werkboek van de patiënt is de lijst opgenomen onder hoofdstuk 1 (eerste afname) en hoofdstuk 12 (tweede afname) Hoofdstuk 4 is een weergave van de TSK, een vragenlijst over gedachten over beweging. In het therapeutenboek wordt de scoring kort maar duidelijk omschreven. Voor elke bewering dient de patiënt aan te geven in welke mate hij het er mee eens is. In het werkboek is deze lijst onder hoofdstuk 2 (eerste afname) en hoofdstuk 13 (tweede afname) terug te vinden. Hoofdstuk 5 omvat de QBPDS, een lijst die registreert op welke wijze de rugklachten het dagelijks leven beïnvloeden. Voor elke activiteit is er een schaal van 0 tot 5. De QBPDS staat in het werkboek voor patiënten onder hoofdstuk 3 (eerste afname) en hoofdstuk 14 (laatste afname). Hoofdstuk 6 geeft uitgebreid uitleg over het gedragsexperiment dat ter ondersteuning dient van de exposureoefening. Tijdens een gedragsexperiment worden eerst catastrofale en vervolgens alternatieve gedachten geïdentificeerd die in een gedragsexperiment worden getoetst. Het gedragsexperiment is in het werkboek voor de cliënt beschreven in hoofdstuk 9. Hoofdstuk 7 is het formulier voor het gedragsexperiment dat in het werkboek voor de patiënt valt onder hoofdstuk 10. Op dit formulier beschrijft de patiënt de uit te voeren activiteit, de catastrofale gedachten, de mate van geloofwaardigheid van die gedachten, de alternatieve gedachte en de geloofwaardigheid daarvan en de evaluatie van het gedragsexperiment. Hoofdstuk 8 beschrijft de complicerende factoren van exposure in vivo. Hierin wordt verduidelijkt met welke moeilijkheden een therapeut en cliënt worden geconfronteerd tijdens de therapie. Een belangrijke factor is de angst en de overtuiging van de patiënt dat de pijn een biomedische oorzaak heeft. De therapeut wordt geadviseerd op welke wijze hij kan overtuigen en motiveren tot

exposure. Eveneens wordt geaviseerd hoe te handelen bij ernstige pijntoename of als er anderen klachten (bijvoorbeeld controleverlies over darmen, blaas, koorts, gewichtsverlies, krachtverlies in de benen) worden ontwikkeld. Hoofdstuk 9 is het registratieformulier van de totale behandeltijd. Hierop kan de therapeut invullen hoe lang de sessies hebben geduurd, wanneer supervisie plaatsvond en wanneer overleg met de verwijzer. In hoofdstuk tien is een literatuurlijst opgenomen van met name boeken en artikelen over biopsychosociale behandelmethoden van lage rugpijn.

Conclusie Het behandelprotocol exposure in vivo bij chronische lage rugpijn is duidelijk, logisch en overzichtelijk chronologisch van opzet. Zowel de therapeut als de patiënt worden stap voor stap geïnformeerd over de aanpak. Het accent ligt op het stimuleren van een actieve patiëntrol en het leren varen op eigen kracht. In deze therapieopzet wordt een patiënt op een verantwoorde wijze geconfronteerd met zijn pijnvrees en bewegingsangst zonder het gevoel te krijgen dat hij simuleert, overdrijft of dat de pijn “tussen zijn oren zit”. Het protocol voert de regels van de cognitieve gedragstherapie verantwoord uit en zorgt dat de patiënt inzicht krijgt in de relatie tussen denken, voelen, handelen en de consequenties daarvan. Langzaam maar zeker bouwt de patiënt zijn activiteitenniveau op waardoor zijn zelfvertrouwen en zelfrespect toenemen. P. van Kronenburg, psychologe Stichting Revalidatie Limburg, Hoensbroek

Literatuur -

Broeke, E. ten, e.a. Basisvaardigheden Cognitieve gedragstherapie. Cure & Care Publishers (2005)

-

Vlaeyen, J.W.S., Kole-Snijders, a.m.j., Boeren, R.G.B. & Eek, H van (1995a) Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioural performance. Pain, 62, 363-372

-

Vlaeyen, J.W.S., Kole-Snijders, A.M.J., Rotteveel, A.M., Reusink, R & Heuts, P.H.T.G (1995b). The role of fear of movement/(re)injury in pain disability. Journal of Occupational Rehabilitation, 5(4), 235-252

29


NVBP-bestuur

Is alles wat je ver haalt beter? Die gedachte bekruipt me wel eens als ik hoor dat er Nederlandse pijnprofessionals zijn die wél lid zijn van de IASP maar niet van de NVBP. Toch is de NVBP hét platform dat gelegenheid biedt om je blik te verruimen buiten het eigen aandachtsgebied. Een mooi voorbeeld daarvan zijn onze wetenschappelijke vergaderingen. Binnenkort wordt er weer een gehouden en wel op dinsdag 17 april om 19.45 in de Eenhoorn te Amersfoort (noteer in uw agenda!). Daar zal weer een drietal recent gepromoveerde doctores op het gebied van pijn hun onderzoek presenteren. De NVBP doet dit al een aantal jaren. De presentaties zijn onverwacht boeiend en zorgen telkens voor interessante discussies, met onverwachte wendingen. Iedere keer prikkelen ze weer tot nadenken. Niet alleen onderzoekers maar ook meer praktisch ingestelden onder ons doen er hun voordeel mee. De voordrachten zijn niet alleen zeer interessant maar hebben meestal ook een duidelijke link naar de dagelijkse praktijk. De bijeenkomsten bieden ook kans op ontmoetingen met mensen van

wie je niet vermoedde dat ze met een onderwerp bezig waren dat jou ook interesseert. Dit kan onvermoede mogelijkheden tot samenwerking bieden. Het hebben van korte lijnen is belangrijk voor zowel clinici als onderzoekers. Nederland presteert in het internationale circuit niet slecht. Toch ben ik ervan overtuigd dat grotere cohesie binnen de Nederlandse pijnwereld met mensen, die elkaar persoonlijk kennen en van elkaar weten waar ze mee bezig zijn, de kwaliteit van ons handelen zal verbeteren en onze wetenschappelijke output zal vergroten. Een andere reden om lid te zijn van de NVBP is het feit dat onze Vereniging de officiële Chapter van de IASP is en daarmee ook deel uitmaakt van de Europese Federatie van IASP Chapters (EFIC). EFIC laat steeds meer van zich spreken. Er zijn momenteel 26 landen bij aangesloten. EFIC heeft initiatieven genomen naar de WHO, met als gevolg de officiële uitspraak dat “goede pijnbehandeling tot de mensenrechten moet worden gerekend”. Verder zijn er contacten met de Commissie van de Europese Unie,

LYR-04-028 ( januari 2007 )

Verkorte productinformatie Lyrica (januari 2007): Samenstelling: Lyrica 25, 75, 150 en 300 mg harde capsules bevatten respectievelijk 25, 75, 150 en 300 mg pregabaline. Indicaties: behandeling van perifere en centrale neuropathische pijn bij volwassenen, adjuvant-therapie bij volwassenen met partiële epilepsie met of zonder secundaire gegeneraliseerde aanvallen en behandeling van gegeneraliseerde angststoornis (GAD) bij volwassenen. Farmacotherapeutische groep: Anti-epileptica, ATC code: N03AX16. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Diabetische patiënten die in gewicht toenemen tijdens de pregabalinebehandeling kunnen een aanpassing van hun bloedsuikerverlagende medicatie nodig hebben. Bij de behandeling met pregabaline zijn duizeligheid en slaperigheid opgetreden, wat het optreden van toevallige verwondingen (door vallen) bij oudere patiënten kan doen toenemen. Er zijn onvoldoende gegevens bekend met betrekking tot het stopzetten van anti-epileptische co-medicatie na het bereiken van een controle van de aanvallen met pregabaline in de combinatietherapie, met als doel monotherapie met pregabaline te bereiken. Na stopzetting van korte- en langetermijnbehandelingen met pregabaline zijn abstinentieverschijnselen waargenomen bij sommige patiënten. De volgende voorvallen zijn gemeld: slapeloosheid, hoofdpijn, misselijkheid, diarree, griepsyndroom, zenuwachtigheid, depressie, pijn, zweten en duizeligheid. De patiënt dient hiervan op de hoogte gebracht te worden bij het begin van de behandeling. Wat betreft de stopzetting van een langdurige behandeling met pregabaline zijn geen gegevens beschikbaar over de incidentie en ernst van de abstinentieverschijnselen in verhouding tot de gebruiksduur en de dosering van pregabaline. Er zijn post-marketing meldingen geweest van congestief hartfalen bij een aantal patiënten die pregabaline kregen. In kortetermijn-onderzoeken bij patiënten zonder klinisch significante hartziekten of perifeer vaatlijden was er geen duidelijk verband tussen perifeer oedeem en cardiovasculaire complicaties, zoals hypertensie of congestief hartfalen. Omdat er beperkte gegevens zijn over patiënten met ernstig congestief hartfalen dient men voorzichtig te zijn met het gebruik van pregabaline bij deze patiënten. Patiënten met zeldzame, erfelijke problemen van galactose-intolerantie, Lapp-lactase deficiëntie of glucose-galactose malabsorptie mogen dit geneesmiddel niet innemen. Tijdens de behandeling van centrale neuropathische pijn veroorzaakt door letsel van het ruggenmerg was de incidentie van bijwerkingen in het algemeen, CZS-gerelateerde bijwerkingen en in het bijzonder slaperigheid verhoogd. Dit kan toe te schrijven zijn aan het bijkomend effect van gelijktijdig toegediende medicatie die nodig is voor deze aandoening. Dit dient overwogen te worden bij het voorschrijven van pregabaline bij deze aandoening. Interacties: Aangezien pregabaline voornamelijk onveranderd wordt uitgescheiden in de urine, nagenoeg niet wordt gemetaboliseerd bij de mens, in vitro het geneesmiddelenmetabolisme niet remt en niet aan plasma-eiwitten wordt gebonden, is het onwaarschijnlijk dat het farmacokinetische interacties teweeg zou brengen of er onderhevig aan zou zijn. Pregabaline lijkt een additieve werking te hebben op de verstoring van de cognitieve en algemene motorische functie, veroorzaakt door oxycodone. Pregabaline kan de effecten van ethanol en lorazepam versterken. Bijwerkingen: In het klinisch onderzoeksprogramma waren de bijwerkingen meestal meestal mild tot matig in intensiteit. Zeer vaak ( 1/10): duizeligheid en slaperigheid. Vaak ( 1/100, < 1/10): toegenomen eetlust, euforie, verwarring, geïrriteerdheid, afgenomen libido, ataxie, abnormale coördinatie, tremor, dysartrie, geheugenstoornis, concentratiestoornis, paresthesie, wazig zien, diplopie, vertigo, braken, droge mond, constipatie, flatulentie, erectiele disfunctie, abnormale gang, een dronken gevoel hebben, vermoeidheid, perifeer oedeem, oedeem en gewichtstoename. Soms ( 1/1000, < 1/100): anorexia, hallucinaties, paniekaanvallen, rusteloosheid, agitatie, depressie, terneergeslagenheid, stemmingsschommelingen, depersonalisatie, toegenomen slapeloosheid, moeilijk op woorden kunnen komen, abnormale dromen, toegenomen libido, anorgasme, apathie, syncope, stupor, myoclonus, psychomotorische hyperactiviteit, gezichtsvelddefecten, ageusie, dyskinesie, posturale duizeligheid, intentie tremor, nystagmus, cognitieve functiestoornis, spraakstoornis, hyporeflexie, hypoesthesie, amnesie, hyperesthesie, brandend gevoel, abnormaal zien, oogzwellingen, verminderde gezichtsscherpte, oogpijn, asthenopie, droge ogen, verhoogde traanvorming, tachycardie, blozen, warmteopwellingen, dyspnoe, droge neus, abdominale distensie, gastro-oesofagale refluxaandoening, toegenomen speekselproductie, orale hypoestesie, papuleuse huiduitslag, transpireren, spiercontracties, zwelling van gewrichten, spierkramp, myalgie, artralgie, rugpijn, pijn in ledematen, spierstijfheid, urine incontinentie, dysurie, vertraagde ejaculatie, sexuele disfunctie, vallen, beklemd gevoel op de borst, asthenie, dorst, verhoogd creatinine fosfokinase in het bloed, verhoogd alanine aminotransferase, verhoogd aspartaat aminotransferase en afname van het aantal bloedplaatjes. Zelden (< 1/1000): neutropenie, hypoglycemie, disinhibitie, toegenomen stemming, hypokinesie, parosmie, dysgrafie, perifeer gezichtsverlies, oscillopsie, afwijkende visuele diepteperceptie, fotopsie, oogirritatie, mydriasis, strabisme, visuele helderheid, hyperacusis, eerste graads atrioventriculair block, sinus tachycardie, sinus bradycardie, sinus aritmie, hypotensie, hypertensie, perifere koudheid, epistaxis, toegeknepen keel, nasofaryngitis, hoesten, verstopte neus, rhinitis, snurken, ascites, pancreatitis, dysfagie, urticaria, angstzweet, rhabdomyolyse, cervicale spasme, nekpijn, nierfalen, oligurie, amenorroe, galactorroe, borstpijn, dysmenorroe, borsthypertrofie, anasarca, koorts, rigor, toegenomen pijn, verhoogd glucose in het bloed, verlaagd kalium in het bloed, afname van het aantal witte bloedcellen, verhoogd creatinine in het bloed en gewichtsafname. Onbekende frequentie (gemeld vanuit post-marketing ervaring): overgevoeligheid, allergische reactie, hoofdpijn, congestief hartfalen, gezwollen tong, diarree, misselijkheid, jeuk en gezichtsoedeem. Afleveringsstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/04/279/001-035. Vergoeding en prijzen: Lyrica wordt volledig vergoed binnen het GVS onder bepaalde voorwaarden. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). Zie ook www.lyrica.nl. De volledige productinformatie (SPC van 17 januari 2007) is op aanvraag verkrijgbaar. Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel.

30


die er onder meer toe geleid hebben dat er jaarlijks een European Week against Pain wordt gehouden. Naar verwachting zullen in de nabije toekomst overheden steeds meer regelgeving moeten toepassen. Veel van die regels worden op Europees niveau vastgesteld. Een ‘must’ omdat de mogelijkheden de middelen steeds meer zullen overtreffen. De Nederlandse pijnwereld moet dan één geluid kunnen laten horen. Het mag niet zo zijn dat de ene belangengroep tegen de andere wordt uitgespeeld. Eén sterke multidisciplinaire vereniging met een uitgesproken gezamenlijke boodschap is dan ook van groot belang. Als Chapter van de IASP en lid van de EFIC is het de NVBP die deze rol moet vervullen. Dat kan alleen met een zo’n breed mogelijke steun door de Nederlandse pijnprofessionals. Zo blijken er dicht bij huis meer mogelijkheden te liggen dan velen van ons zo op het eerste gezicht beseffen! Iedere Nederlandse pijnprofessional dus lid van de NVBP! Prof. dr. Ben J.P. Crul, Voorzitter NVBP

Refs. 1 Fricke JR, Hewitt DJ, Jordan DM, Fisher A, Rosenthal NR. A double-blind placebocontrolled comparison of tramadol/acetaminophen and tramadol in patients with postoperative dental pain. Pain 2004; 109: 250-257. 2 Medve RA, Wang J, Karim R. Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain. Anesth Progr. 2001; 48(3): 79-81. 3 Edwards JE, McQuay HJ, Moore RA. Combination analgesic efficacy: individual patient data meta-analysis of single-dose oral tramadol plus acetamino-phen in acute postoperative pain. J Pain Symptom Manage. 2002; 23(2):121-130. 4 Lanas A et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with non-aspirin cardiovascular drugs, analgesics and nonsteroidal antiinflammatory drugs. European Journal of Gastroenterology & Hepatology; 2003; 15; 173178. 5 Whelton A. Renal and Related Cardiovascular Effects of Conventional and COX-2Specific NSAIDs and Non-NSAID Analgesics. American Journal of Therapeutics; 2000; 7; 63-74.6 Radbruch L, Grond S, Lehmann KA. A Risk-Benefit Assessment of Tramadol in the Management of Pain. Drug Safety 1996, Jul; 15(1): 8-29. 7 Grond S, Sablotzki A. Clinical Pharmacology of Tramadol. Clin Pharmacokinet 2004; 43 (13): 879-923. Productinformatie Zaldiar® 37,5 mg/325 mg Samenstelling: ZALDIAR filmomhulde tabletten bevatten 325 mg paracetamol en 37,5 mg tramadol. Indicaties: ZALDIAR is bestemd voor de symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn. Dosering: het wordt aanbevolen de behandeling te starten met twee tabletten, maximale dosering per dag is acht tabletten (overeenkomend met 300 mg tramadol en 2600 mg paracetamol). ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij kinderen jonger dan 12 jaar. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor één van de hulpstoffen. Acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden of psychotrope middelen. Gebruik van MAO-remmers, ernstige leverfunctiestoornissen, epilepsie die niet onder controle is door middel van behandeling. Waarschuwingen: ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min) of bij ernstige ademhalingsinsufficiëntie. Niet gelijktijdig gebruiken met andere paracetamol of tramadol bevattende geneesmiddelen zonder een arts te raadplegen. Epilepsiepatiënten die met behandeling onder controle zijn of patiënten die ontvankelijk zijn voor aanvallen, mogen alleen met ZALDIAR worden behandeld als dat absoluut noodzakelijk is. Gelijktijdig gebruik van opioïd-agonisten-antagonisten (nalbufine, buprenorfine, pentazocine) wordt afgeraden. ZALDIAR moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij opioïd-afhankelijke patiënten of bij patiënten met een craniaal trauma, met een aanleg voor convulsieve aandoeningen, galwegaandoeningen, in een toestand van shock, in een toestand van veranderd bewustzijn van onbekende oorzaak, met problemen van het ademhalingscentrum of de ademhalingsfunctie, of met een verhoogde intracraniale druk. Interacties: MAO-remmers, alcohol, carbamazepine en andere enzyminductoren, opioïd-agonisten-antagonisten, SSRI’s, triptanen, andere opioïdderivaten, benzodiazepinen, barbituraten, anxiolytica, hypnotica, sedatieve antidepressiva, sedatieve antihistaminica, neuroleptica, centraal werkende antihypertensieve middelen, thalidomide, baclofen, warfarines, andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze CYP3A4 remmen, bupropion. Meest voorkomende bijwerkingen: misselijkheid, duizeligheden, slaperigheid, hoofdpijn, beven, verwardheid, stemmingswisselingen, slaapstoornissen, braken, constipatie, droge mond, diarree, abdominale pijn, dyspepsie, flatulentie, zweten, pruritus. Houdbaarheid: 3 jaar. Verpakking en prijs: 30 of 60 tabletten per verpakking. Prijs: zie taxe. Afleverstatus: UR. Vergoeding: volledig vergoed. Datering IB tekst: november 2003. Meer informatie: zie geregistreerde IB tekst. Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik, 030 – 24 11 735. www.grunenthal.nl

Uit de pijnkennisscentra

Maastricht Eind 2007 loopt de subsidie die de Samenwerkende Pijnkenniscentra krijgen af. De PKC’s hebben eind 2006 besloten om ook na 2007 gezamenlijk actief te blijven. Momenteel is men druk bezig met het vaststellen van onderwerpen waarop men zich wil richten. Dit zal het komend jaar duidelijk worden. Dit jaar is inmiddels al weer een aantal activiteiten opgestart. Zo zal op 7 en 8 mei de cursus oncologische pijn en palliatieve zorg, voor arts-assistenten in opleiding van het azM of geaffilieerde ziekenhuizen voor de 4e keer georganiseerd worden. Het initiatief tot deze cursus is genomen omdat het onderwerp pijn geen onderdeel meer is van de basisvorming van artsen en omdat de kennis van arts-assistenten betreffende pijn en palliatieve zorg onvoldoende bleek te zijn om zelfstandig een goed pijnbeleid te kunnen uitvoeren. De doelgroep bestaat uit arts-assistenten in opleiding van de afdelingen interne geneeskunde, chirurgie, longziekten, gynaecologie, urologie, KNO, anesthesiologie en radiotherapie. De cursus bestaat uit 5 dagdelen. Per cursus kunnen maximaal 15 deelnemers geplaatst worden, waarbij gestreefd wordt naar een evenredige verdeling tussen de diverse specialismen.Tijdens de 5 dagdelen worden op interactieve wijze de volgende onderwerpen besproken: neuronanatomie en fysiologie van de pijn, de behandeling van nociceptieve en neuropatische pijn, het afnemen van een goede pijnanamnese,

invasieve pijnbestrijding, de rol van chemotherapie en radiotherapie bij pijnbestrijding, misselijkheid, braken, delier, depressie, palliatieve sedatie en dyspnoe. Belangstellenden kunnen zich aanmelden bij mevr. S. Reijnders (043-3877498, [email protected]) Onder de titel PIJN BIJ KINDEREN. MEETBAAR? VOELBAAR? BEHANDELBAAR? heeft in januari 2007, onder grote belangstelling ( 135 deelnemers) de eerste refereeravond van het Pijnkenniscentrum Maastricht in 2007 plaatsgevonden. Hoewel het wetenschappelijk onderzoek naar pijn bij kinderen de laatste jaren fors is toegenomen, blijft een aantal gebieden nog steeds onderbelicht. Zo is er bijvoorbeeld weinig bekend over welke rol de nociceptie in de foetale fase speelt. Hoe staat het met de plasticiteit van zowel perifere als centrale sensorische verbindingen van het zenuwstelsel in de neonatale periode. Beschadigingen in deze periode kunnen leiden tot aanhoudende structurele en functionele veranderingen in de centrale pijncircuits die tot op volwassen leeftijd van invloed kunnen zijn op pijn en pijnbeleving. Aangezien pasgeboren kinderen tegenwoordig frequent worden opgenomen en vele pijnlijke en invasieve ingrepen ondergaan is aandacht voor optimale pijnbehandeling meer dan noodzakelijk. De laatste jaren is er op dat gebied veel vooruitgang geboekt. Het belangrijkste aspect van de vooruitgang is het feit dat men tegenwoordig erkent dat pasgeborenen pijn kunnen hebben. Voor deze groep jonge patiëntjes zijn er recent valide en

Nijmegen Cursus TENS Jaarlijks wordt er door de fysiotherapeuten van het Pijnkenniscentrum UMC St. Radboud een cursus TENS verzorgd. Ook in mei/juni van dit jaar gebeurt dit weer. De data vindt u op de website www.umcn.nl/pijn. Aan het eind van deze cursus kan de deelnemende fysiotherapeut op verantwoorde wijze een geprotocolleerde TENS-behandeling bij met name de chronische benigne pijnpatiënt toepassen. Docenten zijn o.a. J. Oosterhof en drs. J. Brunnekreef. De cursus is de regio Nijmegen reeds lang ontstegen, getuige het feit dat afgelopen jaar de cursisten uit o.a. Amsterdam en uit België kwamen.

Cursus De psycholoog als pijnbehandelaar Dit voorjaar is er weer een cursus De psycholoog als pijnbehandelaar georganiseerd, ditmaal in Nijmegen. Docent was drs. H. Samwel, die een aantal gastdocenten had uitgenodigd. Tijdens de cursus is uitgebreid aandacht besteed aan diagnostiek en behandeling van verschillende vormen van (subacute en chronische) pijn alsmede de samenwerking met andere disciplines. Een dertiental cursisten heeft deelgenomen aan de cursus.

32


betrouwbare meetinstrumenten ontwikkeld om de pijn te kunnen registreren. Deze meetinstrumenten vormen de basis van een adequate pijnbehandeling. Bij de behandeling van pijn bij kinderen spelen de pharmacokinetiek en de pharmacodynamiek een andere rol in vergelijking met volwassenen. Sprekers die avond waren professor K. Allegaer, UZ Gasthuisberg Leuven, professor D. Tibboel, Erasmus MC Rotterdam en professor M. Marcus, academisch ziekenhuis Maastricht. Verder zijn binnen het azM de zorglijnen ‘Lumbo-ischialgie’ en ‘CRPS’ in een vergevorderd stadium. Naast de diverse specialismen in het azM participeert ook Revalidatiecentrum Hoensbroeck in deze zorglijn ‘Lumbo-ischialgie’. De inhoud van deze zorglijn is mede gebaseerd op de Europese richtlijn voor lage rugklachten de COST B13. Doel is om de diagnostische fase vanuit een multidimensionele visie sneller af te ronden om de aansluitende behandeling gerichter en completer op te starten. Dit betekent niet alleen tijdwinst en minder polibezoek voor een individuele patiënt, maar ook nog meer een behandeling op maat.

Ingezonden brieven

In het NTPP 25 (28), 2006 wordt, met een academisch accent, een fraai en gedetailleerd overzicht gegeven van de geschiedenis van de Pijnkenniscentra (PKC’s) in ons land. Aanleiding is de verandering van de wijze van financiering van de PKC’s. Geen aandacht werd geschonken aan het ontbreken van een afgestemde structurele financiering van pijnbehandeling via multidisciplinaire teams in de regio´s c.q. ziekenhuizen of andere instellingen. Aan het eind van het rapport wordt voor financiering van de PKC´s opnieuw een beroep op de overheid gedaan, al of niet via Europese netwerken. Reflectie op het ontbreken van een landelijk netwerk van multidisciplinaire pijncentra en de vraag naar een goede structuur en financiering hiervan ontbreken. Die initiatieven die uiteindelijk geleid hebben tot de opzet en financiering van pijncentra vóór 1993 is afkomstig geweest van de medisch adviseurs van de toenmalige Ziekenfondsen (via hun wetenschappelijke vereniging VAGZ), en primair van Het Centraal Ziekenfonds (thans CZ). Zij constateerden destijds inderdaad, dat er begin 90-jaren nauwelijks kennis en belangstelling bestond voor de omvangrijke pijnproblematiek en de daaruit voortvloeiende medische en maatschappelijke kosten, terwijl er reeds een veelzeggend rapport van de Gezondheidsraad uit 1986 bestond. Oorspronkelijke doelstelling was te komen tot een regionaal gestructureerd netwerk van multidisciplinaire pijnteams, evidence werkend, met een aparte formele verstrekkings financiering. De regionale pijncentra zouden de pijnbehandeling uitvoeren en de academisch centra werden geacht de aanlevering van wetenschappelijke gegevens voor onderbouwing en ontwikkeling te verzorgen. Ondanks vrij brede instemming met dit model (o.a via het UMC St. Radboud en het azM) was de regionale component en teamfinanciering

niet haalbaar door domeindenken, de financiering via verrichtingen en het reeds bestaan van hoge tarieven voor invasieve pijnbehandelingen. De vier academische centra die bij het overleg betrokken waren kregen uiteindelijk een bijzondere financiering toen het toenmalig Ministerie WVC het pijnprobleem erkende. Dit heeft geleid tot een bijzondere financiering van 4 academische centra, de andere zagen oorspronkelijk af van deelname. Reeds in het eerste begin is door mij (in platform Groningen) gewaarschuwd voor de politiek en bestuurlijk zwakke basis voor de financiering, en het ontbreken van ontwikkelingsmogelijkheden richting regio. Het resultaat van deze beperkte opzet in 10 jaar is toch zeer opmerkelijk geweest, maar niet voor de ontwikkeling naar een landelijk gecoördineerd netwerk. Zoals ook uit het onderhavige rapport blijkt zijn er onvoldoende multidisciplinaire teams en dus geen goede en toegankelijke pijnbehandeling. Structuur en gestructureerde financiering ontbreken nog steeds, terwijl dit toch randvoorwaarden zijn. Zoals ook uit het stopzetten van de financiering blijkt zijn de tijden veranderd. Dat betekent niet alleen het ondergaan van gevolgen van eerder voorzienbare risico´s, maar ook het zien van nieuwe kansen. En die laatste zijn er wel degelijk. Zonder uitputtend te zijn wil ik wijzen op een aantal relevante ontwikkelingen. De afgelopen jaren is er veel aandacht gekomen voor integrale vormen van zorg zoals transmurale zorg, chronic care model en (vormen van) disease management. Meestal dient de zorg rond diabetes mellitus als zorginhoudelijk, logistiek en financieel rolmodel. Dit soort modellen geven een opening naar andere ziektegerichte, patiënt-centrale behandelingen van bijv. artrose. Een combinatie met een op goede wijze toegepaste Acitivity Based Cost methode (de DBC systematiek zelf is een

starre variant hiervan) kan leiden tot een (chronische) pijnmodule, maar een integrale benadering van pijn als ziekte op zich is mogelijk. Dit vergt veel tijd, energie en geld, zo blijkt uit de eigen observaties en ervaringen, maar een en ander sluit, zoals ook bedoeld met evidence als basis in dit soort disease management model, geheel aan bij het multidisciplinair en bio-psycho-sociaal model van de (chronische) pijnbehandeling. Verder zijn werkgevers in de eerste twee jaar van arbeidsverzuim geheel risicodragend voor de hoge kosten hiervan. Dit schept een forse behoefte aan een geïntegreerde benadering van ziekte en ziekteverzuim, ook via een bio-psychosociaal model. Een aanbod van een integrale, vroegtijdige en gestructureerde dienst of product voor behandeling van pijn of een pijncomponent bij ziekte en/of ziekteverzuim van de kant van de zijde van de gezondheidszorg zelf ontbreekt vrijwel. Voor uitvoering en continuïteit van een op wetenschappelijke (chronische)pijnbehandeling is een eigentijdse aanpak onder eigen verantwoordelijkheid van aanbieders noodzakelijk. Actuele aanbiedingen van commerciële zijde wijzen erop, dat deze mogelijkheden in ons land door anderen gezien worden, maar ook blijkt hieruit een direct Europese aanpak. In bovenstaand kader heeft er reeds een gesprek met één van de auteurs van het onderhavige rapport plaatsgevonden. Het initiatief is aan het veld. A. (Fons) Prince, Medisch adviseur CZ Actief in Gezondheid Postbus 90152 5000 LD Tilburg T 013 5949386 E [email protected]

33


Congresagenda

2007 April 1-4, 2007, Rotterdam, The Netherlands Initiating a European Platform Organ Transplantation: Ethical, Legal and Psychological Aspects Towards a Common European Policy. Info: e-mail: [email protected]; internet: www.hetcongresbureau.nl April 2-5, 2007, Adelaide, Australia. "The Torture of Pain" 27th Annual Scientific Meeting of the Australian Pain Society (IASP Chapter). Info: Australian Pain Society, DC Conferences Pty Ltd, Ground Floor, 26 Ridge Street, North Sydney, NSW 2060, Australia (Tel: 61-2-99544400; Fax: 61-2-9954-0666; Email: [email protected] ; Web: www.apsoc.org.au ) April 24-27, 2007, Glasgow, United Kingdom. Annual Scientific Meeting of the British Pain Society (IASP Chapter). Info: The British Pain Society, 21 Portland Place, London, W1B 1PY United Kingdom (Tel: 44-20-7631-8870; Fax: 4420-7323-2015; Email: [email protected] Web: www.britishpainsociety.org May 2-5, 2007, Washington, DC, USA. 26th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society (IASP Chapter). Info: American Pain Society, 4700 W. Lake Avenue, Glenview, IL 60025-1485, USA (Tel: 847-375-4715; Fax: 877734-8758 (USA Toll Free) or 732-460-7318 (international); Email: [email protected]; Web: www.ampainsoc.org) May 3-4, 2007, Tabriz, Iran. 7th Scientific Annual Meeting of the Iranian Pain Society (IASP Chapter). Info: Dr. Aghamohamadi, MD, PO Box 51575-5376, Tabriz, Iran (Telefax: 9804113367494; Email: [email protected] ; Web: www.iranianpainsociety.org ) May 7- 9, 2007. Aalborg, Denmark. IASP- sponsored Research Symposium: “Fundamentals of Musculoskeletal Pain” Info: Symposium secretariat, Susanne Nielsen, Center for Sensory-Motor Interaction (SMI), Department of Health Science & Technology, Aalborg University.

Fredrik Bajers Vej 7D-3, 9220 Aalborg, Denmark, Phone: +45 9635 8828; Fax: +45 9815 4008; E-mail: [email protected] WEB: www.smi.hst.aau.dk/events/IASPResSym2007 May 24-26, 2007, Perugia, Italy. 30th National Congress, annual meeting of the Associazione Italiana per lo Studio del Dolore (AISD) (IASP Chapter). Info: Segreteria AISD, Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Università di L’Aquila, Piazzale Salvatore Tommasi 1, 67100 L’Aquila, Italy (Tel +390862433326, fax:+39 0862 433327; Email: [email protected] ; Web: www.aisd.it) June 7 - 10, 2007, Berlin, Germany Second International Congress on Neuropathic Pain. Spons. IASP SIG on Neuropathic Pain. Info: http://www.neupsig.org or Secretariat, Kenes International: Tel: +41 22 908 0488; Fax: +41 22 732 2850, email: [email protected]; Website: www.kenes.com/neuropathic June 7-10, 2007, Chicago, Illinois, USA 49th Annual Scientific Meeting. Spon: American Headache Society. Info: AHS, 19 Mantua Road, Mount Royal, NJ 08061 USA (Tel: 856-423-7222, ext. 223; Fax: 856-423-0082; Email: [email protected] ; Internet: www.ahsnet.org) June 15-17, 2007, Drakensburg, South Africa. 2007 Annual Meeting of Pain SA (IASP Chapter). Info: Nelda Rousseau, Unisterl ConsultUS, PO Box 19063, Tygerberg, South Africa (Tel: +27-219389238; Fax: +27-21-9332649; Email: [email protected]; Web site: www.pain-management.co.za ) September 6-9, 2007, Las Vegas, USA ASPE National Conference, Pain Educators Forum, and Pain Week, Spons: American Society of Pain Educators. Info: Debra Weiner, email: [email protected] September 7-8, 2007, Buenos Aires, Argentina. XVIII Congreso Argentino De Dolor Para Medicos, IX Congreso De Dolor Para Enfremeria, I Congreso De Dolor Para Kinesiologos. Info: Asociación Argentina para el Estudio del Dolor – AAED, Av Córdoba 1646, Piso 9 Of. 252, 1055 Buenos Aires, Argentina (Email: [email protected] ; Web: www.aaedolor.org.ar )

34


September 25-30, 2007. Budapest, Hungary 4th World Congress of the World Institute of Pain (WIP), Info: www.kenes.com/wip November 2007, Snowbird, Utah Tenth International Conference on the Mechanisms and Treatment of Neuropathic Pain. Spons. IASP SIG on Neuropathic Pain. Info: http://www.neupsig.org November 2-4, 2007 2007 Scottsdale Headache Symposium, Scottsdale, Arizona, USA. Spon: American Headache Society. Info: AHS, 19 Mantua Road, Mount Royal, NJ 08061 USA (Tel: 856-423-7222, ext. 223; Fax: 856-423-0082; Email: [email protected] ; Internet: www.ahsnet.org)

2008 May 25-30, 2008, Durban, South Africa 14th World Congress of Anaesthesiologists Info: South African Society of Anaesthetists, PO Box 2504, Parklands 2121, South Africa (Tel: 2711-880-8418; Fax: 27-11-880-8071; email: [email protected] August 17-22, 2008, Glasgow, UK. 12th WORLD CONGRESS ON PAIN® Scottish Exhibition and Conference Centre Spon: International Association for the Study of Pain® (IASP®), Info: IASP, 111 Queen Anne Av N, Suite 501, Seattle, WA 98109-4955, USA, Tel: 206-283-3011, Fax: 206-9403, Email: [email protected], Satellite Symposia, Applications deadline: October 1, 2006, November 2008, Bermuda, Eleventh International Conference on the Mechanisms and Treatment of Neuropathic Pain. Spons. IASP SIG on Neuropathic Pain. Info: http://www.neupsig.org

uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

Recommend Documents