26e jaargang, uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

26e jaargang, 2007

nr

31

Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

nr

31

Van de hoofdredactie Dit is al weer het voorlaatste nummer van het jaar 2007. In het uitgebreide kerstnummer zullen we nader ingaan op de uitslag van de lezersenquête, die overigens zeer positief is uitgevallen. In 2007 vindt ook de beëindiging van de financiering van de pijnkenniscentra plaats. Deze pijnkenniscentra hebben door hun jaarlijkse financiële ondersteuning er de afgelopen jaren toe bijgedragen dat het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding geworden is wat het nu is. Er zal alles aan gedaan worden om het NTPP ook na 2007 voort te zetten. Een van de mogelijkheden is het NTPP te liëren aan bestaande pijnverenigingen of instellingen. Dit zou in de toekomst kunnen betekenen dat van de lezers van het NTPP een kleine financiële bijdrage zal worden gevraagd. Het NTPP is uitgegroeid tot een platform waarop de verschillende disciplines, die zich met pijn bezighouden, elkaar kunnen informeren over de laatste ontwikkelingen op onderzoeksgebied. De afgelopen jaren heeft het NTPP zich ontwikkeld tot een professioneel tijdschrift met goede artikelen over pijnonderzoek op basis van recent verschenen proefschriften, met een toenemend aantal case-reports en boekbesprekingen. Veel collegae hebben de afgelopen jaren bijgedragen met referaten of artikelen, gepubliceerd in internationale tijdschriften. Daarnaast worden regelmatig onderzoeksresultaten aangeboden die nog niet elders zijn gepubliceerd.

Hierdoor heeft het NTPP voldaan aan haar belangrijkste doelstelling: het op een zo’n pluriform mogelijke wijze informeren van diegenen die zich bezighouden met het onderzoek en de behandeling van pijn in Nederland en België. Het NTPP fungeert als een platform waarop behandelaars vanuit de verschillende medische en paramedische disciplines elkaar konden informeren. Temeer zal, met het wegvallen van de PKC’s ná 2007, een dergelijk platform in de vorm van het NTPP onontbeerlijk worden. In 2008 zal de hoofdredactie het NTPP verder ontwikkelen. Hierbij wordt gedacht aan het uitnodigen van auteurs voor het schrijven van editorials. Daarnaast zullen de universitaire pijncentra uitgenodigd worden om op regelmatige wijze “PijnNederland” te informeren over hun activiteiten. Afhankelijk van de ontwikkelingen zullen de NVBP en de pijnsecties van diverse beroepsverenigingen gevraagd worden om een bijdrage te leveren aan het NTPP. Concluderend: Het is de hoofdredactie er alles aan gelegen om het NTPP een goede toekomst te geven. J. Patijn W. Zuurmond

Coverfoto: Bloed-hersen-barrière in het ruggenmerg van de adulte rat. Astrocyten (aangekleurd tegen het Glial Fibrillary Acidic Protein) liggen rondom bloedvaten met hun 'voetjes' waardoor de overgang van medicijnen in de bloedbaan naar het ruggenmerg weefsel bemoeilijkt kan worden. Deze medicijnen moeten namelijk nu niet alleen door de endotheel laag heen, maar ook door de astrocyten. Rianne Miller, Dr R Deumens, Dr EAJ Joosten; Pain Management and Research Center, Afdeling Anesthesiologie, Academisch ziekenhuis Maastricht. 3

26 (31), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt tot nu toe gratis toegezonden aan de leden van de NVBP, PKC’s en aan Belgische collega’s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van € 45,00 per jaar voor particulieren en € 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer 45.12.83.570 te Maarssen, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA0615323049.

Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie. Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5”DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdredacteuren: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing, academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per e-mail versturen aan: [email protected].

Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog/coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877455, fax 043 – 3875457 Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, VU Medisch Centrum Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, e-mail: [email protected] Telefoon 020 – 4444386, fax 020 – 4444385 Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, Dr. J. van Zundert, Dr. M. van Wijhe Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Prof.Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie Dr. P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Prof.Dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 – 3877498, fax 043 – 3875457 E-mail: [email protected] Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Mesos Medisch Centrum, lokatie Overvecht Postbus 9605, 3503 RP Utrecht Telefoon 030 – 2633322, fax 030 – 2633313 Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 – 3877457, fax 043 – 3875457 Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Grafische verzorging ANDI DRUK Afrikalaan 40 6199 AH Maastricht-Airport Telefoon: 043 - 36 67 160 E-mail: [email protected] Website: www.andidruk.nl Secretariaat NVBP Saskia E. Oudgenoeg Postbus 278, 2300 AG Leiden Telefoon 071 – 5181896, fax 071 – 3615490 E-mail: [email protected] Website: www.nvbp.nl 4

Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 26 (31), 2007

Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: • Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. • Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. • Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. • Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. • Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto’s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: • Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. • Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. • Inleiding. • Methodiek • Resultaten. • Discussie. • Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen “et al.” vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). • Dankbetuiging. • Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. • Legenda van eventueel ingestuurde figuren. • Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto’s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen.

Inhoud Van de hoofdredactie

3

Colofon

4

Richtlijnen voor auteurs

4

Een limbische verklaring voor het CRPS-1 M.M. Klaver en J.M. de Wilde

6

Buprenorfine - theoretische achtergronden en praktische toepassingen Eveline L.A. van Dorp en Albert Dahan

9

Transforaminale cervicale epidurale injectie van corticosteroïden in de behandeling van cervicale radiculaire pijn Maarten van Kleef, Jan van Zundert, Wouter Zuurmond Referaten - Long-term alteration of pain sensitivity in school-aged children with early pain experiences Dr. Jeroen W.B. Peters - The effect of age on the onset of pain interference in a general population of older adults: Prospective findings from the North Staffordshire Osteoarthritis Project (NorStOP) Sandra MG Zwakhalen - Comorbidity of low back pain: representative outcomes of a national health study in the Federal Republic of Germany J.P. Fava - Nerve injury-induced tactile allodynia is present in the absence of FOS labeling in retrogradely labeled post-synaptic dorsal column neurons Dr. E.A.Joosten - Why women prefer epidural analgesia during childbirth: The role of beliefs about epidural analgesia an pain catastrophizing Martine J.M. Puylaert

13

18 19 20

22 23

Boekbespreking - Craniofacial pain E. Waltjé

25

NVBP-bestuur - Pijnprijs 2007 - Wetenschappelijke bijeenkomst

26 27

Verslag - Verslag Meeting EFIC Councillors and Executive Board B.J.P. Crul

28

Congresagenda

30

5


Een limbische verklaring voor het CRPS-1

ASE REPORT

M.M. Klaver1 en J.M. de Wilde2

Samenvatting Het CRPS-1 kan gezien worden als een limbisch georganiseerd klachtenbeeld met een perifere en een centrale dimensie, die elkaar wederzijds beïnvloeden. Een dynamisch georganiseerd netwerkprogramma wordt in stand gehouden door pijn, psychologische en sociale factoren. Wanneer de gebruikelijke benadering niet meer effectief is, zal de functiegerichte benadering, die rekening houdt met gedragsmatige factoren, meer kans van slagen hebben. In dit artikel wordt een opening geboden naar de limbische verklaring.

Summary CRPS-1 can be viewed as a limbic organized syndrome with a periferal and central dimension. A dynamic networkprogram will be maintained by pain, psychological and social factors. When the regular treatment fails the function-oriented and behavioral approach will be more successful. This article offers an opening towards a limbic explanation of CRPS-1.

Inleiding

Het complex regionaal pijnsyndroom type 1(CRPS-1) is een onbegrepen invaliderend klachtenbeeld. De aandoening ontstaat veelal na een trauma of operatie en wordt gekenmerkt door disproportionele pijn, en door autonome, sensibele en motorische verschijnselen. De diagnose is niet eenduidig. De incidentie, geschat op 5000 tot 8000 nieuwe gevallen per jaar, toont in overeenstemming hiermee een flinke spreiding. Er zijn twee behandelwijzen: de gebruikelijke en de functiegerichte benadering. De gebruikelijke benadering, die uitgaat van een perifeer inflammatoir proces, is neergelegd in de richtlijn CRPS-1.1 De behandeling bestaat o.a.uit DMSO crème 50%, fluimucil en vitamine C naast een pijncontingente fysiotherapeutische behandeling. De functiegerichte benadering, waarbij pijn genegeerd wordt, is in Nederland geïntroduceerd door Ek en Van Gijn na een bezoek aan mevrouw Shinka te Macedonië, die met succes functiegerichte mobilisatie toepast.2,3 De functiegerichte benadering heeft centrale kenmerken. Jänig en Baron hebben naar voren gebracht, dat CRPS-1 een aandoening is van het centrale zenuwstelsel met betrokkenheid van het sympathische, afferente en motorische systeem. Er zijn tekenen van ontsteking met oedeem en vasodilatatie en er is centrale sensitisatie. Zij stellen op grond hiervan dat zowel perifere als centrale mechanismen een rol spelen en met elkaar kunnen interacteren.4 Aan deze integrale visie van Jänig en Baron voegen wij een limbische verklaring toe.5

Verklaringen Een kritische analyse van de wetenschappelijke bevindingen toont ons drie belangrijke verklaringen: de inflammatoire reactie, de neuroinflammatoire reactie met sensitisatie en de centrale veranderingen. De perifere inflammatoire reactie wordt hier niet besproken, omdat deze verklaring geen centrale effecten kent.

Spinaal Een tweede verklaring betreft de neuroinflammatoire reactie. Het trauma resulteert in een stimulatie van C-vezels met het vrijmaken substance P in de achterhoorn. De overprikkelde dunne vezels leiden tot een sensitisatie van de achterhoorn. De pijndrempel wordt verlaagd en pijnprikkels worden versterkt. De achterhoorn wordt overgevoelig. De fysiologische veranderingen breiden zich ook uit buiten het gebied van het letsel zelf.6,7 Door de sensitisatie spreidt deze activiteit via de interneuronen naar de sympathicus-neuronen. Door remming van de sympathische vasoconstrictor neuronen ontstaat in de huid een vaatverwijding. De sensitisatie leidt ook tot het vrijmaken van substance P en calcitonine generelated peptide (CGRP) uit de C-vezeluiteinden in de huid. Beide stoffen mediëren vaatverwijding en oedeem, de kenmerkende autonome verschijnselen van CRPS-1. Door de sensitisatie zijn C-vezelactiviteit en sympathicusactiviteit wederkerig met elkaar verbonden.4 Centraal De sensitisatie beperkt zich niet alleen tot de achterhoorn, maar gaat door naar de centrale gebieden.8,9 De aanwijzingen voor een centrale sensitisatie bij chronische pijn c.q. CRPS-1 verlopen langs verschillende bewijslijnen. In dit artikel richten we ons op de centrale sensitisatie in de limbische gebieden, de limbische sensitisatie. De betrokken gebieden zijn het achterste deel van de gyrus cinguli anterior (nociceptief), het voorste deel van de gyrus cinguli anterior ook wel genoemd het perigenuale gebied en het voorste deel van de insula (affectief). De bewijslijnen betreffen de formaline test en de functionele MRI (fMRI) bevindingen bij pijn. Een subcutane formaline injectie bij ratten veroorzaakt een intense C-vezel activiteit in de achterhoorn. Er volgt een bifasische pijnresponse.9 De C-vezel activiteit bereikt langs het laterale en mediale pijnsysteem de centrale gebieden.10,11,12 Het mediale systeem eindigt in de perigenuale en insulaire gebieden. De formaline test kent een vroege fasische en een late tonische fase. De vroege fase is verbonden met acute pijn, de sensorischdiscriminatieve component van de pijn en het laterale pijnsysteem.13,14 De late tonische fase is gerelateerd aan chronische pijn, de affectief-motivationele pijncomponent en het mediale pijnsysteem.10,13 (Zie figuur 1) De formaline injectie veroorzaakt al in de vroege fase limbische activiteit. Deze limbische activiteit wordt in de late fase onafhankelijk van de perifere invloed.9 Er is veel fMRI onderzoek bij pijn verricht. De fMRI bevindingen tonen activiteit in verschillende hersengebieden: het pijnnetwerk. Verschillende van deze activiteitsgebieden liggen in het limbisch systeem.15 Maihöfner toonde limbische sensitisatie aan bij CRPS-1 patiënten.16,17

1. Neuroloog, Zorgservices Twente van de Ziekenhuisgroep Twente. 2. Anesthesioloog, Tergooiziekenhuizen, locatie Blaricum. 6


Onderzoek naar de centrale effecten van pijn leverde twee andere bevindingen op die hier van belang zijn bij CRPS-1: 1) het krimpen van het receptieve veld en 2) het aandachtsmodel. 1. Door de abnormale pijn ontstaat een immobiliteit van een extremiteit. Hierdoor krimpt het functionele gebied, het receptieve veld, in de hersenschors. Verkleining van de receptieve velden van de sensibele schors werd aangetoond bij CRPS-1 patiënten.18,19 Bij herstel van de normale functie keert de normale grootte van het receptieve veld terug en verdwijnt de pijn.20 Ook denkbeeldige activatie van de functie zonder het aangedane lichaamsdeel te bewegen, blijkt te leiden tot afname van pijn en zwelling bij CRPS-1 patiënten.21 2. Tot nu toe hebben we gesproken over sensitisatie, die verbonden is met C-vezel activiteit. Van Wilgen heeft de sensitisatie verbonden met de aandachtsfunctie.22 Het aandachtsfilter zou te wijd open staan, waardoor prikkels versterkt binnen komen.12,22 Een belangrijk argument is dat zowel aandacht als pijn limbische functies zijn, die elkaar aantoonbaar beïnvloeden. Klinisch weten we dat afleiding pijn vermindert. Er is echter op limbisch nivo een integratie van verschillende netwerken, waaronder pijn-, emotie- en aandacht netwerken.14,23 Uitspraken over de aandachtfunctie bij pijnmodulatie kunnen door deze integratie betrekking hebben op de affectfunctie. Het aandachtsysteem is vooral actief in de hoge achterste en voorste hersenschorsgebieden.23,24 Het affectsysteem bevindt zich daarentegen in het lager gelegen limbische gebied.11,23 Limbisch Het limbisch systeem speelt een belangrijke rol bij de pijnaffect regulatie. Limbische functies zijn heterogeen en complex. Limbische functies betreffen de regulatie van autonome functies, pijn, affect- emotie en stemming, motivatie, aandacht en geheugen.14,23 Limbische functies zijn o.a. gericht op het omgaan met situaties. Dit kan naderingsgedrag zijn als het omgaan met dreiging.23 We willen hier het affect-model bij de modulatie van chronische pijn naar voren brengen. Enkele argumenten pleiten tegen het aandachtsmodel. Aandacht is vooral een neocorticale functie, pijn is meer verbonden met limbische functies. De activiteit in de hoge aandachtsgebieden wordt tegen de verwachting in niet beïnvloed door pijn. De pijnmodulatie door aandacht is vooral gerelateerd aan de acute pijn.24 Argumenten die pleiten voor de affectmodulatie van pijn zijn: Pijnvrees is een robuuste klinische factor. Pijngerelateerde vrees is een voorspeller voor CRPS-1 invaliditeit.25 Het perigenuale gebied en de insula zijn overmatig geactiveerd bij chronische pijn.22 Pijncatastroferende uitspraken correleren positief met perigenuale en insulaire activiteit.13 Afleiding vermindert de perigenuale pijnactiviteit.26 De aandacht voor pijn is verbonden met pijncatastroferende gedachten en pijngerelateerde vrees.27 Pijngerelateerde vrees is verbonden met perigenuale activiteit.11,12,28,29

De aandacht modulatie zou via de affectmodulatie kunnen verlopen. De limbische verklaring Onze zienswijze zegt dat pijnvrees opgevat kan worden als een stressor. De vrees, dat meer pijn meer schade, meer klachten en mogelijk invaliditeit betekent en leidt tot duurzame affectactiviteit in het perigenuale gebied. Pijngedrag en catastroferende denkbeelden onderhouden de pijnvrees. Pijnaffect en vreesaffect vloeien samen en onderhouden de perigenuale sensitisatie. De limbische verklaring zegt: Klacht = sensitisatie + stressor.5 De klacht wordt onderhouden door de neurologische sensitisatie en de psychologische pijnvrees. Het is de stressor, die het pijnnetwerk gaat aansturen. De oorspronkelijke nociceptieve aansturing heeft plaats gemaakt voor de aansturing door het pathogene affect. De functiegerichte benadering stelt dat pijn niet verbonden is met toenemende schade en invaliditeit, maar berust op een disfunctie. Er kan functioneel geoefend worden ondanks de pijn. Door het consequent negeren van de pijn wordt de pijnvrees geëlimineerd. Eliminatie van pijnvrees d.m.v. graded exposure bewerkstelligt ook verbetering.25

CRPS-1, een georganiseerd limbisch product Eerste fase. Het begint met een triviaal trauma, een wond, een fractuur of operatie. De wond geneest niet zoals verwacht. De perifere C-vezel activiteit bereikt langs het mediale pijnsysteem het perigenuale gebied. Een stressor is ondertussen actief geworden en veroorzaakt een ontregeling van het pijnaffect in het perigenuale gebied. Het ontregelde affect remt de afdalende pijninhibitie op de interneuronen van de achterhoorn. De normale pijninhibitie blijft uit. Er ontstaat sensitisatie. De nociceptieve pijn neemt toe. De C-vezel activiteit spreidt door de interneuronen naar de sympathicusneuronen. Perifeer en centraal zijn een geheel geworden, waarbij de stressor de aansturende rol van de pijn gaat overnemen. Patiënt stelt zich in op externe hulp; zijn eigen mening en gevoelens schakelt hij hierdoor uit. Zijn eigen oordeel wordt overgenomen door instructies van buitenaf en medicatie. Deze instructies zijn rust, voorzichtig zijn en de tijd nemen. De instructies zijn gericht op bewegen binnen de pijngrens en voorkomen van verdere weefselschade. Tweede fase. In deze setting met functiebeperkende adviezen en het niet kunnen bespreken van de stressor neemt de sensitisatie toe. Sociale en iatrogene feedback versterken deze ontremming. Mevr. Shinka toont ons dat gerichte fysieke belasting geen toename van het CRPS-1 beeld oplevert. De sensitisatie lijkt toe te nemen door affectbelasting. De pijn wordt disproportioneel. De sensitisatie veroorzaakt een afferente-sympathische ontregeling met als gevolg een neuroinflammatoir beeld. Het niet of weinig bewegen van het aangedane lichaamsdeel ontregelt de sensomotorische patronen in primaire schors. Er ontstaat een proprioceptieve disfunctie die doorwerkt tot in de interneuronen van de achterhoorn. Dit mondt soms uit in een dystonie. Derde fase. Het CRPS-1 beeld wordt geconsolideerd. We zien symptomatische hulp, troost, sociale bevestiging, secundaire ziektewinst en somatische fixatie.

7


Figuur 1 Mediaal en lateraal opstijgend pijnsysteem. Het remmende afdalende pijnsysteem. Het nociceptieve laterale systeem eindigt in de receptieve velden van de sensibele hersenschors. Het affectieve mediale systeem eindigt in het perigenuale gebied (genu). In het genu-gebied begint het afdalende remmende pijnsysteem. De figuur is gemodificeerd en ontleend aan Melzack 199010.

5. Klaver MM, Baart JC. Het limbische systeem, een mogelijke verklaring voor onbegrepen lichamelijke klachten. Huisarts Wet 2003;46(11):611-13. 6. Woolf CJ. The pathophysiology of peripheral neuropathic pain-abnormal peripheral input and abnormal central processing. Acta Neurochir Suppl. (Wien) 1993;58:125-30. 7. Gracely RH, Lynch SA, Bennett GJ. Painful neuropathy: altered central processing maintained dynamically by peripheral input. Pain 1992;51:175-94. 8. Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL, Melzack R. Contribution of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. Pain 1993;52:259-85. 9. Vaccarino AL, Melzack R. Temporal processes of formalin pain: differential role of the cingulum bundle, fornix pathway and medial bulboreticular formation. Pain 1992;49:257-71. 10. Melzack R. The tragedy of needless pain. Scientific American 1990;262(2): 19-25. 11. Treede R-D, Kenshalo DR, Gracely RH, Jones AKP. The cortical representation of pain. Review Article. Pain 1999;79:105-111. 12. Snijders TJ, Ramsey NF, van Gijn J. Functionele beeldvorming van de hersenen in het onderzoek naar chronische, onverklaarde pijn. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:461-5. 13. Seminowicz DA, Davis KD. Cortical responses to pain in healthy individuals depends on pain catastrophizing. Pain 2006;120:297-306. 14. Peyron R, Laurent B, Garcia-Larrea L. Functional imaging of bain responses to pain. A review and meta-analysis (2000). Neurophysiol Clin. 2000;30(5):263-88. 15. Zambreanu L, Wise RG, Brooks JCW, Iannetti GD, Tracey I. A role for the brainstem in central sensitisation in humans. Evidence from fMRI. Pain 2005;114:397-407. 16. Maihöfner C, Handwerker HO, Birklein F. Functional imaging of allodynia in complex regional pain syndrome. Neurology 2006;66(5):711-7. 17. Maihöfner C, Forster C, Birklein F, Neundörfer B, Handwerker HO. Brain processing during mechanical hyperalgesia in complex regional pain syndrome:

Herstelfase. Door de functiegerichte en gedragsmatige benadering wordt de pijnvrees geëlimineerd, catastroferende discognities gecorrigeerd en het sensomotorische programma hersteld. Conclusie. De ontwikkeling van het klachtenbeeld tot een CRPS-1, de fluctuaties en de reversibiliteit wijzen op een dynamisch geheel. We hebben hierbij aan de pijn en de emotie een centrale rol toegekend en dit limbisch gesitueerd.

a functional MRI study. Pain 2005;114(1-2):93-103. 18. Maihöfner C, Handwerker HO, Neundörfer B, Birklein F. Patterns of cortical reorganization in complex regional pain syndrome. Neurology 2003;61:1707-15. 19. Juottonen K, Gockel M, Silen T, Hurri H, Hari R, Forss N. Altered central sensorimotor processing in patients with complex regional pain syndrome. Pain 2002;98(3):315-23. 20. Maihofner C, Handwerker HO, Neundörfer B, Birklein F. Cortical reorganization during recovery from complex regional pain syndrome. Neurology 2004;63: 693-701.

Dankwoord. Onze dank gaat uit naar Erik Jongenburger, die de cursus ”Zin en onzin van de Macedonische methode” voor fysio en manueeltherapeuten organiseerde en naar Jan Willem Ek en Jan van Gijn. Eveneens danken we Loes Swaan, revalidatiearts en Marten van Wijhe, anesthesioloog, voor hun kritisch commentaar.

21. Moseley GL. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomised controlled trial. Pain 2004;108 (1-2):192-8. 22. Van Wilgen CP , Keizer D. Het sensitisatiemodel: een methode om een patiënt uit te leggen wat chronische pijn is. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148(51):2535-38. 23. Mesulam M.-M. Principles of behavioral and cognitive neurology. 2e ed. 2000 Oxford University Press. Oxford. 24. Seminowicz DA, Mikulis DJ, Davis KD. Cognitive modulation of pain-related

Correspondentieadres

responses depends on behavioral strategy. Pain 2004;112:48-58.

M.M. Klaver Morshoekweg 3 7552 PE Hengelo Tel.: 074-2436417 E-mail: [email protected]

25. De Jong JR, Vlaeyen JW, Onghena P, Cuypers C, den Hollander M, Ruijgrok J.

Literatuur

27. Goubert L, Crombez G, van Damme S. The role of neuroticism, pain

Reduction of pain-related fear in complex regional pain syndrome type 1: the application of graded exposure in vivo. Pain 2005;116(3):264-75. 26. Valet M, Sprenger T, Boecker H, Willoch F. Distraction modulates connectivity of the cingulo-frontal cortex and the midbrain during pain- an fMRI analysis. Pain 2004;109(3):399-408.

1. Richtlijn complex regionaal pijnsyndroom type 1, 2005. Vereniging voor Anesthesiologie en Vereniging van Revalidatieartsen. 2. Ek JW en van Gijn JC. Een wonderbaarlijke genezing. Medisch Contact 2004;59(11):401-03. 3. Ek JW en van Gijn JC. Functiegerichte behandeling van CRPS1. Patient Care Januari 2006:11-15. 4. Jänig W, Baron R. Experimental approach to CRPS. Topical review/editorial. Pain 2004;108:3-7.

8


catastrophizing and pain-related fear in vigilance to pain: a structural equations approach. Pain 2004;107(3):234-41. 28. Ploghaus A, Narain C, Beckmann CF, Wise R, Tracey I. Exacerbation of pain by anxiety is associated with activity in a hippocampal network. J Neurosci. 2001;21:9896-903. 29. Apkarian AV,Thomas PS, Krauss BR, Szeverenyi NM. Prefrontal cortical hyperactivity in patients with sympathetically mediated chronic pain. Neurosci.Lett. 2001;311(3):193-7.

Buprenorfine – theoretische achtergronden en praktische toepassingen Eveline L.A. van Dorp1 en Albert Dahan2

Samenvatting

Buprenorfine is een potente µ-opioïd receptoragonist, met tevens affiniteit voor de κ, δ en ORL1-receptor. Het staat bekend als veilig omdat het volledige analgesie geeft, gekoppeld aan een plafond-effect voor diverse belangrijke bijwerkingen waaronder ademhalingsdepressie. Dit staat in fel contrast tot andere µ-opioïd receptoragonisten zoals fentanyl. Er zijn verschillende toedieningvormen van buprenorfine: sublinguaal, oraal, transdermaal via een matrix pleister en intraveneus. Buprenorfine wordt toegepast in de pijnbestrijding (het is een stap II/III pijnstiller op de WHO-pijnladder) en steeds frequenter ook in de verslavingszorg. Verouderd wetenschappelijk onderzoek heeft abusievelijk de schijn gewekt dat het ademdeprimerend effect van buprenorfine niet om te keren is met de µ-opioïd receptorantagonist naloxon. Recent onderzoek laat zien dat dit wel mogelijk is via een continue infusie van naloxon. De combinatie van buprenorfine met sedativa kan potentieel ademdepressie versterken. Het is daarom belangrijk om gelijktijdig gebruik van deze middelen goed te monitoren en zo nodig de dosis aan te passen.

Inleiding Buprenorfine is een semi-synthetisch opioïd, met een sterk analgetische werking (± 25 tot 40 maal potenter dan morfine).1 Het wordt gebruikt in zowel de acute als de chronische pijnbestrijding en sinds kort ook in de verslavingszorg. Al vrij snel na de klinische introductie van buprenorfine in 1979 werd duidelijk dat het een opioïd is met bijzondere eigenschappen. Dierexperimentele studies lieten zien dat buprenorfine zich anders gedraagt dan de overige µ-opioïd receptoragonisten zoals fentanyl en morfine. In tegenstelling tot deze ‘conventionele’ opioïden vertoont buprenorfine een omgekeerde U-vormige (‘bell-shaped’) dosis-respons relatie.2,3 In dit artikel zullen we de belangrijkste farmacologische eigenschappen van buprenorfine op een rij zetten. Verder zullen we een overzicht geven van de huidige klinische toepassingen, en bespreken tenslotte de neveneffecten en het veiligheidsprofiel van buprenorfine.

renorfine- en norbuprenorfineglucuronide. Tussen de 50 en 70% van buprenorfine wordt uitgescheiden via de faeces, 10-20% via de urine. Norbuprenorfine wordt grotendeels via de faeces uitgescheiden, de andere metabolieten (buprenorfineglucuronide en norbuprenorfineglucuronide) worden via de urine uitgescheiden. De terminale halfwaardetijd (eliminatie t1/2) ligt tussen de 3 en 5 uur.5 Farmacodynamiek Buprenorfine heeft een hoge affiniteit, maar lage selectiviteit voor de klassieke opioïd-receptoren (µ, κ and δ). Ook bindt het aan de opioïdreceptor like type 1 receptor (ORL1). De binding of associatie van buprenorfine aan de receptor komt traag op gang; de dissociatie verloopt mogelijk nog trager. Dit heeft tot gevolg dat ook de klinische effecten traag verlopen (langzame onset/offset van effect). Buprenorfine’s effect door activatie van de µ-opioïd receptor domineert het farmacodynamisch profiel: analgesie, sedatie, ademdepressie. In vitro studies laten zien dat buprenorfine een partiële agonist van de µ-opioïd receptor is.2,1,6 Dit houdt in dat na toediening van buprenorfine niet het maximaal mogelijke effect wordt bereikt, ondanks volledige bezetting van het µ-opioïd receptorsysteem.7 Vergeleken met andere opioïden zoals fentanyl en morfine, laat buprenorfine ongeveer 50-90% van het maximale effect zien.5

Plafondeffect en de ‘bell-shaped’ responscurve

Farmacokinetiek Buprenorfine werd voor het eerst gesynthetiseerd in 1966. Het is afgeleid van thebaïne, een alkaloid afkomstig uit de papaverbol, Papaver somniferum. Het is bijzonder lipofiel en heeft een laag molecuulgewicht. De biologische beschikbaarheid na orale toediening is laag (14-16%) door een hoog ‘first-pass’-effect in de lever. Na sublinguale toediening is de biologische beschikbaarheid hoger: 30 tot 60%. De piekconcentratie na sublinguale toediening wordt bereikt tussen de 90 en 360 minuten. Na parenterale, bijvoorbeeld intramusculaire toediening, wordt de piekconcentratie in plasma al bereikt na ± 5 minuten.4

Het plafondeffect (‘ceiling’) en de ‘bell-shaped’ responscurve zijn twee verschillende fenomenen. Het plafondeffect vindt zijn oorzaak in het partieel agonisme van buprenorfine. Boven een bepaalde dosering neemt het effect van buprenorfine niet verder toe.7 In de mens is dit fenomeen alleen aangetoond voor ademdepressie, een van de belangrijkste en gevaarlijkste bijwerkingen van opioïden. In tegenstelling tot bijvoorbeeld een volle opioïd agonisten (fentanyl, morfine) neemt het ademdeprimerend effect van burprenorfine vanaf een bepaalde dosering niet verder toe. De maximale ademdepressie is dan bijvoorbeeld 50% en is dosis onafhankelijk.8 Volle opioïd receptor agonisten zullen echter bij een hoge dosering wel volle ademdepressie tonen met als kenmerken onregelmatig ademen, periodiek ademen en apneu. Het plafondeffect van buprenorfine is alleen dan een voordeel als de analgetische effecten dit fenomeen niet laten zien. Onderzoek uit ons laboratorium toont aan dat er inderdaad geen sprake is van een plafondeffect in analgesie. Buprenorfine doses > 0.1 mg (per 70 kg) geven geen toename van de ademdepressie maar wel een forse toename van de analgesie.9 Buprenorfine is dus een zeer werkzaam analgeticum maar ook een relatief veilig opioïd waar het ademdepressie betreft.

Buprenorfine wordt via de lever gedeeltelijk omgezet in norbuprenorfine. Buprenorfine en norbuprenorfine worden geglucuronideerd tot de inactieve metabolieten bup-

De omgekeerde U (‘bell-shaped’) dosis-respons-(analgesie)-curve is alleen aangetoond in dierexperimentele studies. Dit fenomeen veroorzaakt een toename in het

Farmacologie

1. Promovendus 2. Hoogleraar; Afdeling Anesthesiologie, Leids Universitair Medisch Centrum. 9


Figuur. Effect van naloxon op buprenorfine-geïnduceerde ademdepressie. Op de de y-as staat de omkering door naloxon veroorzaakt. 0 = effect niet beter dan placebo; 1 = volledige omkering. Op de x-as staat de naloxon dosis (mg per 70 kg). De 'bell-shaped’ dosis responscurve geeft aan dat er een optimum dosis naloxon is die volledige omkering van de ademdepressie veroorzaakt. Hogere doses doet de omkering weer afnemen.

gebruik (Temgesic™) en een laag gedoseerde tablet voor sublinguaal gebruik (Temgesic SL™). In de VS, Australië en enkele Europese landen is het ook beschikbaar als een hoog gedoseerde tablet voor sublinguaal gebruik (Subutex™ en Suboxone™). Recent is in Nederland een buprenorfine matrixpleister op de markt gekomen voor transdermaal gebruik (Transtec™). We zullen nader ingaan op de belangrijkste toepassingen van buprenorfine: bij acute pijn en chronische maligne en niet maligne pijn, en als substitutiemedicatie in de behandeling van opioïdverslaving.

Acute pijn

buprenorfine effect met een toenemende dosis. Echter bij een bepaalde dosis wordt een maximumeffect bereikt. Hogere dosis gaan vervolgens gepaard met een afnemend effect. De oorzaak van dit bijzondere fenomeen is vooralsnog onbekend. Mogelijke oorzaken zijn: I) zogenaamde ‘niet-competitief auto-antagonisme’ waarbij buprenorfine zich boven een bepaalde dosis als een opioïd receptor antagonist gaat gedragen (mogelijk als gevolg van de trage receptor associatie-dissociatie kinetiek)6; en II) naast de activatie van een analgetisch opioïd receptor systeem tevens de activatie van een opioïd receptorsysteem met pronociceptieve eigenschappen. Buprenorfine is een zwakke agonist van de ORL-1 receptor, een receptor met pronociceptieve eigenschappen. Lutfy et. al.10 toonden recent in een dierexperimentele opzet aan dat het toedienen van een ORL-1 receptor antagonist de omgekeerde U dosis-respons-(analgesie)curve doet verdwijnen. Dit is een ondersteuning voor de tweede theorie. Onderzoek naar deze mogelijkheden is echter nog gaande, en consensus over de verklaring is dan ook nog niet bereikt. Belangrijk hierbij is om te onthouden dat het bestaan van deze omgekeerde U dosis-respons-(analgesie)-curve slechts is aangetoond in proefdieren (ratten, muizen en honden) en nog nooit in humaan onderzoek. Mogelijk is er bij de mens ook sprake van een omgekeerde U dosisrespons-(analgesie)-curve bij zeer hoge buprenorfine doseringen. Dit maakt de ‘bell-shaped’-curve klinisch weinig relevant, doordat de klinisch gebruikte doseringen bij pijnbestrijding onder dit bereik liggen.

Klinische toepassingen Buprenorfine is in Nederland beschikbaar in een hydrochloride-oplossing voor intraveneus en intramusculair 10


Een belangrijke vorm van acute pijn betreft de postoperatieve pijn. In de postoperatieve pijnbestrijding bestaat behoefte aan een snel inwerkend, maar langzaam uitwerkend analgeticum. Vooral de parenterale oplossing en in mindere mate de laaggedoseerde sublinguale toediening (deze bereikt minder snel een piekwaarde) van buprenorfine zouden bij postoperatieve patiënten geschikt kunnen zijn als alternatief voor meer gangbare analgetica zoals morfine. Het bestaan van een plafond-effect voor de ademdepressie zou hierbij een groot voordeel kunnen zijn. De hardnekkige veronderstelling dat er ook een plafond-effect zou bestaan voor de analgetische werking heeft echter het gebruik van buprenorfine in de postoperatieve pijnstilling beperkt, ondanks dat onderzoek begin jaren tachtig aantoonde dat dit er over een dosisrange van 0.2-10 mg niet was.11 De richtlijn Postoperatieve pijnbehandeling van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie12 stelt in deze dat het grootste voordeel van buprenorfine in de postoperatieve fase ligt bij de mogelijkheid tot sublinguale toediening, bijvoorbeeld bij patiënten die bezwaar hebben tegen intramusculaire injectie, maar (nog) geen orale medicatie mogen of kunnen krijgen.

Chronische pijn In fysiologische situaties heeft pijn een signalerende functie: het laat het lichaam merken dat er iets mis is. In chronische pijn echter is dit signalerend aspect weggevallen, waardoor de pijn geen functie meer heeft en slechts een belemmering vormt. Er zijn diverse aandoeningen waarbij chronische pijn een belangrijke rol speelt. De belangrijkste hiervan is kanker – pijn is een van de belangrijkste symptomen met een prevalentie hoger dan 50% bij progressieve kanker. Echter ook diverse mensen met niet-maligne aandoeningen, zoals bijvoorbeeld reumatoïde arthritis, chronische lage rugpijn, osteoporose, postherpetische neuralgie en diverse neurologische en neuropathische aandoeningen, zien hun kwaliteit van leven ernstig beperkt door chronische pijn. Het is daarom van belang om chronische pijn afdoende te bestrijden. De WHO heeft hiervoor de zogeheten pijnladder ontworpen: op stap I staan de zwakkere analgetica (paracetamol, NSAID’s en combinaties van deze twee), op stap II de zwakkere opioïden (codeïne en tramadol) en op stap III de sterke opioïden (morfine, fentanyl en aanverwanten).13 Buprenorfine staat op de WHO pijnladder als een stap II/III analgeticum. Het partieel agonistische karakter van het analgeticum zorgt hiervoor: enerzijds kan het, door het gunstige veiligheidsprofiel, als een zwak opioïd beschouwd worden en hoort het dus, samen met codeïne en tramadol, op stap II van de pijnladder; anderzijds is het een bijzonder potent analgeticum, vergelijkbaar met

fentanyl, waarmee het op stap III thuishoort. Daarbij schrijft de WHO voor dat pijnstillende medicatie op vaste tijden moet worden toegediend, en niet alleen als de patiënt pijn heeft. Hiermee worden pieken in de serumconcentratie vermeden, waardoor de kans op bijwerkingen zo klein mogelijk is en de patiënt zo veel mogelijk pijnvrij wordt gehouden. Dit is bijzonder goed te bereiken door de opioïden toe te dienen door middel van een transdermale pleister – een mechanisme dat inmiddels vrij bekend is van de fentanylpleisters (Durogesic™). Sinds de introductie van de buprenorfine-matrixpleister in 2001, is de populariteit van buprenorfine in de behandeling van chronische pijn sterk gestegen. De pleister geeft vanuit een polymere matrix een constante concentratie geneesmiddel af aan de huid, waardoor ook een constante plasmaconcentratie bereikt wordt.14 De pleister is verkrijgbaar in sterktes van 35, 52.5 en 70 µg/uur en dient elke 3 dagen te worden vervangen.15 Er lijken duidelijke voordelen te zijn aan het gebruik van transdermaal toegediende buprenorfine: zo leiden de relatief lage serumconcentraties tot minder bijwerkingen en minder tolerantie. Dit is vooral het gevolg van de toedieningsvorm, maar het type opioïd heeft hier ook invloed op. Een teken van tolerantie is de noodzaak tot dosisverhoging om dezelfde mate van pijnstilling te handhaven en Sittl et al.16 melden dat bij het gebruik van transdermaal buprenorfine er in een significant lager percentage van de patiënten dosisverhogingen plaatsvinden wanneer dit vergeleken wordt met het gebruik van transdermaal fentanyl (respectievelijk 26.2% versus 50.0%). Er zijn enkele onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van transdermaal buprenorfine bij patiënten met maligne en niet maligne pijn17,18,19,20 en hieruit blijkt dat de pijnstilling effectief is en de pleisters door de patiënt als bijzonder gebruiksvriendelijk ervaren wordt. Ook stoppen weinig mensen met de behandeling vanwege een gebrekkige pijnstilling: in het grootste onderzoek, onder ruim 13.000 patiënten, stopte slechts 5% van de mensen vanwege onvoldoende pijnstilling. Er zijn helaas (nog) geen vergelijkende gerandomiseerde klinische studies uitgevoerd waarin transdermaal buprenorfine direct wordt vergeleken met transdermaal fentanyl – dit zou immers meer duidelijkheid verschaffen over de specifieke voor- en nadelen van beide opioïden.

Verslavingszorg Sinds begin jaren negentig wordt buprenorfine in de verslavingszorg gebruikt als substitutietherapie bij opioïdverslaafden. De belangrijkste voordelen voor dit type behandeling zijn de lange werkingsduur, waardoor het flexibeler gedoseerd kan worden, en het partieel agonisme van het opioïd. Dit leidt enerzijds tot minder hevige opioïd-effecten (met name euforie is bij buprenorfine veel minder dan bij fentanyl en heroïne), waardoor het minder verslavend werkt en minder aantrekkelijk is voor misbruik, en anderzijds is de kans op een (fatale) overdosis lager.21 Daarbij komt nog dat buprenorfine wel door niet in opioïdverslaving gespecialiseerde artsen voorgeschreven kan worden, en methadon niet. Men ziet in landen waar buprenorfine al langer een rol heeft in de behandeling van opioïdverslaving (Frankrijk, Australië) een toename van het aandeel van buprenorfine in die behandeling.22

Neveneffecten en veiligheid Buprenorfine is een goed verdraagbaar geneesmiddel voor de behandeling van acute en chronische pijn. Qua bijwerkingen lijkt buprenorfine sterk op de overige opioïden: het veroorzaakt misselijkheid en braken, obstipatie, sedatie, jeuk, duizeligheid en zweten, vertraging van de hartfrequentie en daling van de bloeddruk, euforie en ademdepressie. Zoals hierboven al beschreven treedt voor de gevaarlijkste van deze bijwerkingen, de ademdepressie, een plafondeffect op en dat maakt buprenorfine tot een van de meer veilige opioïden.

Combinatie met benzodiazepines In de zeldzame gevallen dat een patiënt een fatale ademdepressie kreeg na gebruik van buprenorfine, was daar in vrijwel alle gevallen een ander CZS-deprimerend geneesmiddel bij betrokken (zoals bijvoorbeeld een benzodiazepine, neuroleptica of alcohol). Bij die patiënten waar dit niet het geval was, bleek vaak sprake te zijn van illegaal (intraveneus) gebruik van de sublinguale tablet.23-26 Alhoewel een farmacokinetische interactie tussen buprenorfine en benzodiazepines niet is uit te sluiten27, is er waarschijnlijk sprake van een farmacodynamische interactie. Buprenorfine geeft een synergistische toename van het sederend effect van deze groep sedativa. Het synergistisch effect op de regeling van de ademhaling is dusdanig dat uiteindelijk de levensbedreigende ademdepressie ontstaat. Bij midazolam is het risico hierop mogelijk groter dan voor de overige benzodiazepines, door de beïnvloeding van het metabolisme van buprenorfine.27 Het is dus belangrijk om het gebruik van benzodiazepines in combinatie met buprenorfine te beperken. Dit is echter niet altijd mogelijk: onder opioïd-verslaafden is er sprake vaak van zogeheten ‘poly-druggebruik’ en dient men er altijd op bedacht te zijn dat er mogelijk gelijktijdig (illegaal) benzodiazepines worden gebruikt.28 Ook (terminale) kankerpatiënten gebruiken vaak een benzodiazepine om secundaire symptomen van hun ziekte, zoals angst en slapeloosheid, te bestrijden. In deze gevallen is het belangrijk om beide middelen zo laag mogelijk te doseren en bij tekenen van slaperigheid of bewustzijnsdaling extra alert te zijn op een mogelijk optredende ademdepressie.

Naloxon en omkeerbaarheid Een belangrijk onderdeel van de veiligheid van geneesmiddelen in het algemeen en opioïden in het bijzonder is de mogelijkheid tot omkeren van (neven)effecten (bijvoorbeeld ademdepressie) met behulp van een antagonist. In de klinische praktijk wordt bij een opioïd-geïnduceerde ademdepressie vaak de kortwerkende opioïdantagonist naloxon toegepast. Er is bijzonder weinig onderzoek gedaan naar de omkeerbaarheid van de (adem)effecten van buprenorfine met behulp van naloxon29 en lang werd dan ook aangenomen dat dit niet mogelijk was met de gangbare doseringsschema’s. Recent hebben wij echter in ons laboratorium aangetoond dat dit, met een continuinfusie naloxon, wel mogelijk was. De ademdepressie veroorzaakt door 0.2 en 0.4 mg/70 kg buprenorfine, werd door een bolus van 0.8 mg per 70 kg naloxon niet omgekeerd. Een hogere naloxon-bolus dosering (2 tot 4 mg per 70 kg) laat wel een omkering van de ademdepressie zien, zij het van korte duur. Een volledige en langdurige omkering wordt alleen verkregen indien naloxon wordt toegediend middels een continu-infusie (bijvoorbeeld 4-5 mg 11


per uur).30 Een interessante observatie is dat indien excessief hoge doses naloxon worden toegediend (> 5 mg per 70 kg) de omkering van de buprenorfine-geïnduceerde ademdepressie teniet wordt gedaan. Opnieuw een voorbeeld van een omgekeerde U dosis-respons-curve maar nu in de mens.31 Deze bevinding is ook klinisch van belang: er is slechts een klein dosisbereik waarbij omkering door naloxon mogelijk is.

14. Bohme K. Buprenorphine in a transdermal therapeutic system–a new option. Clin Rheumatol 2002; 21 (Suppl 1):S13–6 15. Evans HC, Easthope SE. Transdermal buprenorphine. Drugs 2003; 63: 1999–2010 ( discussion 2011–2) 16. Sittl R, Nuijten M, Nautrup BP. Patterns of dosage changes with transdermal buprenorphine and transdermal fentanyl for the treatment of noncancer and cancer pain: a retrospective data analysis in germany. Clin Ther 2006; 28: 1144–54 17. Sorge J, Sittl R. Transdermal buprenorphine in the treatment of chronic pain:

Conclusies Buprenorfine is een bijzonder opioïd, dat dankzij zijn partiële agonisme het predikaat veilig krijgt toebedeeld. Het wordt toegepast in de pijnbestrijding en de verslavingszorg. Het plafond-effect op het gebied van de ademdepressie is een gunstige eigenschap die het mogelijk maakt om hoog te doseren zonder een levensbedreigende ademdepressie te veroorzaken. Een mogelijk toch optredende ademdepressie kan gecoupeerd worden met een continu-infusie naloxon (4-5 mg/h).

results of a phase iii, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin Ther 2004; 26: 1808–20 18. Muriel C, Failde I, Mico JA, Neira M, Sanchez-Magro I. Effectiveness and tolerability of the buprenorphine transdermal system in patients with moderate to severe chronic pain: a multicenter, open-label, uncontrolled, prospective, observational clinical study. Clin Ther 2005; 27: 451–62 19. Sittl R, Griessinger N, Likar R. Analgesic efficacy and tolerability of transdermal buprenorphine in patients with inadequately controlled chronic pain related to cancer and other disorders: a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Clin Ther 2003; 25: 150–68 20. Griessinger N, Sittl R, Likar R. Transdermal buprenorphine in clinical practice–

Correspondentieadres Prof. dr. Albert Dahan Afdeling Anesthesiologie Leids Universitair Medisch Centrum Postbus 9600 2300 RC Leiden e-mail: [email protected] fax: 071-5266230

a post-marketing surveillance study in 13,179 patients. Curr Med Res Opin 2005; 21: 1147–56 21. Ciraulo DA, Hitzemann RJ, Somoza E, Knapp CM, Rotrosen J, Sarid-Segal O, Ciraulo AM, Greenblatt DJ, Chiang CN. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of multiple sublingual buprenorphine tablets in doseescalation trials. J Clin Pharmacol 2006; 46: 179–92 22. Strang J, Manning V, Mayet S, Ridge G, Best D, Sheridan J. Does prescribing for opiate addiction change after national guidelines? Methadone and buprenorphine prescribing to opiate addicts by general practitioners and hospital

Literatuur 1. Cowan A, Lewis JW, Macfarlane IR. Agonist and antagonist properties of buprenorphine, a new antinociceptive agent. Br J Pharmacol 1977; 60: 537–45 2. Martin WR, Eades CG, Thompson JA, Huppler RE, Gilbert PE. The effects of morphine- and nalorphine- like drugs in the nondependent and morphinedependent chronic spinal dog. J Pharmacol Exp Ther 1976; 197: 517–32 3. Cowan A, Doxey JC, Harry EJ. The animal pharmacology of buprenorphine, an oripavine analgesic agent. Br J Pharmacol 1977; 60: 547–54 4. Johnson RE, Fudala PJ, Payne E. Buprenorphine: considerations for pain management. J Pain Symptom Manage 2005; 29: 297–326 5. Cowan A, Friderichs E, Strassburger W, Raffa RB. Basic pharmacology of buprenorphine. In: Buprenorphine – the unique opioid analgesic. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2005; pp 3-21 6. Dum JE, Herz A. In vivo receptor binding of the opiate partial agonist, buprenorphine, correlated with its agonistic and antagonistic actions. Br J Pharmacol, 1981; 74: 627–33 7. Walsh SL, Preston KL, Stitzer ML, Cone EJ, Bigelow GE. Clinical pharmacology of buprenorphine: ceiling effects at high doses. Clin Pharmacol Ther 1994; 55: 569–80 8. Dahan A, Yassen A, Bijl H, Romberg R, Sarton E, Teppema L, Olofsen E,

doctors in England, 1995-2005. Addiction 2007; 102: 761-70 23. Tracqui A, Kintz P, Ludes B. Buprenorphine-related deaths among drug addicts in france: a report on 20 fatalities. J Anal Toxicol 1998; 22: 430–4 24. Kintz P. Deaths involving buprenorphine: a compendium of french cases. Forensic Sci Int 2001; 121: 65–9 25. Kintz P. A new series of 13 buprenorphine-related deaths. Clin Biochem, 2002; 35: 513–6 26. Boyd J, Randell T, Luurila H, Kuisma M. Serious overdoses involving buprenorphine in helsinki. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47:1031–3 27. Chang Y, Moody DE, McCance-Katz EF. Novel metabolites of buprenorphine detected in human liver microsomes and human urine. Drug Metab Dispos 2006; 34: 440–8 28. Nielsen S, Dietze P, Lee N, Dunlop A, Taylor D. Concurrent buprenorphine and benzodiazepines use and self-reported opioid toxicity in opioid substitution treatment. Addiction 2007; 102: 616–22 29. Gal TJ. Naloxone reversal of buprenorphine-induced respiratory depression. Clin Pharmacol Ther 1989; 45:66–71 30. Dahan A. Opioid-induced respiratory effects: new data on buprenorphine. Palliat Med 2006; 20 Suppl 1:s3–s8 31. Van Dorp E, Yassen A, Sarton E, Romberg R, Olofsen E, Teppema L, Danhof

Danhof M. Comparison of the respiratory effects of intravenous buprenorphine

M, Dahan A. Naloxone reversal of buprenorphine-induced respiratory depression.

and fentanyl in humans and rats. Br J Anaesth 2005; 94: 825–34

Anesthesiology 2006; 105: 51–7

9. A. Dahan, A. Yassen, R. Romberg, E. Sarton, L. Teppema, E. Olofsen, and M. Danhof. Buprenorphine induces ceiling in respiratory depression but not in analgesia. Br J Anaesth, 96(5):627–632, May 2006. 10. Lutfy K, Eitan S, Bryant CD, Yang YC, Saliminejad N, WalwynW, Kieffer BL, Takeshima H, Carroll FI, Maidment NT, Evans CJ. Buprenorphine-induced antinociception is mediated by mu-opioid receptors and compromised by concomitant activation of opioid receptor-like receptors. J Neurosci 2003; 23:10331–7 11. Budd K. High dose buprenorphine for postoperative analgesia. Anaesthesia, 1981; 36: 900–3 12. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Richtlijn postoperatieve pijnbehandeling, 2003. 13. Officiele Website van de World Health Organization. http://www.who.int/cancer/ palliative/painladder/en/, bezocht op 16 april 2007. 12


Transforaminale cervicale epidurale injectie van corticosterioïden in de behandeling van cervicale radiculaire pijn Maarten van Kleef1, Jan van Zundert2, Wouter Zuurmond3.

Inleiding Pijn uitgaande van de wervelkolom is de meest voorkomende reden voor een consult aan een pijnkliniek. Over het algemeen worden klachten in het acute stadium (< 6 weken) behandeld met het geven van epiduraal corticosteroïden. Chronische klachten worden behandeld met radiofrequente laesies of ruggenmergstimulatie, afhankelijk van de origine en lokalisatie. Cervicale radiculaire pijn is een veel voorkomend pijnprobleem van de bovenste extremiteit. Het betreft meestal de segmenten C5-C6-C7 en heeft een prevalentie van 1 op 1000 van de volwassen populatie per jaar.1 De pijn wordt meestal veroorzaakt door stenose van het foramen of een kleine discusherniatie.2 Mechanisme van radiculaire pijn is gebaseerd op mechanische compressie van de zenuw en een lokaal inflammatoir proces. Dit lokale inflammatoire proces wordt mogelijk in gang gezet door stoffen uit de nucleus pulposus. De belangrijkste componenten voor deze lokale inflammatie zijn fosfolipase A2, cytokines, prostaglandines, Nerve Growth Factor (NGF) en TNF-α. Lokale inflammatie van de zenuw en mogelijk van het dorsale ganglion veroorzaken instabiliteit van ionenkanalen en kunnen leiden tot het spontane vuren van het dorsale ganglion, hetgeen mogelijk de oorzaak is voor deze neuropathische pijn.3,4 Het geven van epiduraal corticosteroïden met als gevolg een mogelijke reductie van dit neurogene inflammatoire proces heeft de volgende rationale: Epiduraal corticosteroïden werkt anti-inflammatoir5, geeft stabilisatie van de geïnflammeerde zenuwmembraan6 en werkt bovendien anti-nociceptief.7 Rathmell et al8 publiceerden een overzichtsartikel omtrent de rationale van transforaminale toediening van corticosteroïden op cervicaal niveau. In dit werk wordt de techniek duidelijk beschreven. Sindsdien wordt de transforaminale benadering voor acuut cervicaal radiculair lijden frequent toegepast voor behandeling van dit soort syndromen. Er zijn wel een drietal observationele studies en dit jaar werd de eerste gerandomiseerde studie gepubliceerd.

Effectiviteit Vallee et al9 behandelden 32 patiënten met cervicaal radiculair lijden, veroorzaakt door een geobjectiveerde foramen stenose en constateerden dat 6 maanden na de behandeling 53% van de patiënten meer dan 75% reductie hadden van de pijnklachten. Cyteval et al10 constateerden dat bij een CT-geleide benadering 30 patiënten met een cervicale radiculopathie, die meer dan 1 maand bestond, een reductie hadden van 3,3 punten op de VASschaal, 2 weken na de behandeling. Op lange termijn gaf 60% van de patiënten meer dan 50% pijnklachtenreductie aan en er werden geen nadelige effecten van deze behandeling gevonden. Kolstad et al11 behandelden 21 patiën-

ten met een cervicale radiculopathie ten gevolge van een discusherniatie of een stenose van het foramen en constateerden dat 5 van de 21 patiënten 4 maanden na de behandeling hun operatie, waarvoor ze gepland stonden, afgezegd hadden. De gerandomiseerde, gecontroleerde studie van Anderberg et al.12 bestudeert 40 opeenvolgende patiënten met cervicale radiculaire pijn. Deze kregen ad random of een transforaminale epidurale injectie met corticosteroïd en lokaal anestheticum of met fysiologisch en lokaal anestheticum. Drie weken na de injectie werd geen verschil in de subjectieve effecten van beide behandelingen genoteerd. Ook op lumbaal niveau zijn er verschillende studies gepubliceerd over transforaminale toediening van lokale anesthetica met corticosteroïden. Karppinen et al13 toonden aan dat bij patiënten een verbetering optreedt van het lijden na injectie van Methylprednisolon, maar deze verbetering was hetzelfde in de groep die alleen NaCl 0,9% kreeg. Hij concludeert in zijn studie dat Methylprednisolon en Bupivacaïne alleen een kortdurend effect heeft en dat het verschil op lange termijn niet aanwezig is. Een subgroep analyse van dezelfde patiënten toont echter wel een gunstig resultaat in de groep met een “contained herniation” waar op korte en lange termijn een pijnreductie genoteerd werd en minder heelkundige interventies nodig bleken in vergelijking met de groep die enkel fysiologisch serum kreeg. Het tegenovergestelde werd vastgesteld in de groep met een “extruded herniation” waar de patiënten in de actieve groep meer heelkunde nodig hadden dan deze in de placebo groep.14 Dan zijn er 2 studies van Riew et al.15,16 Daarvan is de conclusie dat behandeling van Bupivacaïne en Betamethason een significante reductie gaf in operatieve interventies bij patiënten met een radiculair syndroom, maar dat er geen verschil was tussen Bupivacaïne en Bupivacaïne en Methylprednisolon 5 jaar na de behandeling. Tussen al deze studies zit slechts 1 positieve studie en dat is de studie van Vad et al17; hij concludeerde dat transforaminale steroïden significante pijnklachtenreductie geeft in 84% van de gevallen. Triggerpoint-injecties met zout gaven pijnklachtenreductie bij patiënten met een radiculair syndroom in 48% van de gevallen. Deze studie die qua methode minder is dan de andere is de enige positieve studie die aantoont dat steroïden bij een acuut radiculair syndroom wellicht enig effect zouden kunnen hebben. Al met al kunnen we concluderen dat het toevoegen van depot corticosteroïden bij deze interventie een dubieuze behandeling is als je kijkt naar het bewijs hierover in de literatuur.

Complicaties Complicaties na transforaminale cervicale epidurale injecties van corticosteroïden zijn er op dit moment echter wel. Er zijn meerdere case reports over ernstige com-

1. AZM Maastricht. 2. ZOL Genk. 3. VU Amsterdam. 13


plicaties van transforaminale injecties op cervicaal niveau van corticosteroïden. We willen kort achtereen een aantal bespreken. Casus 1 betreft een 48-jarige man met een C6-radiculopathie die een interventie onderging met 0,5 ml Bupivacaïne 0,5% gecombineerd met 0,5 ml Triamcinolon-Hexacetonide 2%. Enige minuten na de injectie was er een paralyse vanaf het niveau C6 geassocieerd met ademhalingsproblemen. Patiënt werd geïntubeerd en werd na verloop van tijd wakker met een paralyse vanaf C3. Patiënt werd overgeplaatst naar de Intensive Care, werd daar behandeld met hoge doseringen Methylprednisolon intraveneus en overleed een maand na de blokkade op de Intensive Care aan een maagperforatie.18 Casus 2 is een 54-jarige man met een radiculopathie C6. Hij onderging een transforaminale epidurale injectie op het niveau C5-C6. Ter plaatse van het superieure dorsale kwadrant van het foramen kwam er helder rood bloed. Er werd een 2e poging gedaan, er was een negatieve aspiratie met bloed en er werd 1 ml lucht en 2 ml contrast ingespoten voor het maken van een epidurogram. Na enige tijd ontstond een nystagmus, onrust, afasie en een bilaterale blindheid. Dertig dagen na deze injectie werd hij ontslagen uit het ziekenhuis met een matige stoornis in het korte termijn geheugen en een rechtszijdige hemianopsie.19 Casus 3 betreft een 47-jarige vrouw met een C7-radiculair lijden linkszijdig. Er werd een transforaminale epidurale injectie gegeven op het niveau C7 links met aspiratie van bloed. De naald werd opnieuw gepositioneerd. Er werd contrast ingespoten, Omnipaque 300 mg en 3 ml Methylprednisolon 80 mg, tevens werd 1 ml Bupivacaïne 0,75% ingespoten. Daarna raakte patiënte bewusteloos. Een CT-scan liet een bloeding rondom de hersenstam zien en patiënte overleed 1 dag na de ingreep.20 Casus 4 betreft een patiënt met een hernia C5-C6 en een radiculair lijden C6 rechts. Zij onderging een transforaminale epidurale injectie C6 met 2 ml Bupivacaïne 0,25% en 80 mg Triamcinolon. Na enige minuten werd zij comateus. Er volgde intubatie. Zij werd overgeplaatst naar de Intensive Care. Na 1 uur werd zij wakker. Er was een quadriplegie ten gevolge van de hersenstaminfarct. Er werd een poging gedaan voor neurochirurgische compressie en patiënte is de volgende dag overleden.21 Casus 5 betreft een 44-jarige man met C7 radiculair lijden links. Hij kreeg een transforaminale epidurale injectie C6 links met 1 ml Bupivacaïne 1% en 0,5 ml Triamcinolon 20 mg. Na 3 minuten werd patiënt quadripleeg. Na 3 maanden werd er een spontane respiratie gezien, maar geen verbetering van de neurologische functie. Patiënt is ontslagen met een ernstig neurologisch lijden na een infarct van de arterie spinalis anterior.22 Casus 6 is een 60-jarige man met een C5 radiculair lijden links. Transforaminale epidurale injectie C5 links met 0,3 ml Omnipaque en 1 ml Triamcinolon 40 mg. Na de injectie werd patiënt direct gedesoriënteerd, kreeg een hypertensie met na 8 uur een verslechtering van de toestand en er werd een infarct van de cerebellum en hersenstam vastgesteld. Na een maand is patiënt in redelijke conditie ontslagen echter wel met een diplopie, spraakstoornissen en evenwichtsstoornissen.23 Casus 7 betreft een 31-jarige man met radiculair lijden. Er vond een transforaminale epidurale injectie plaats aan de rechterkant op het niveau van C7-C8. Hij ontwikkelde 14


direct na afloop een cerebraal infarct en een hersenstam infarct. Hij overleefde de procedure, maar er bleven een persisterende diplopie en stoornissen in het korte termijngeheugen.24 Laatste casus betreft een 41-jarige patiënt met radiculair lijden op het niveau C5-C6. Na een transforaminale epidurale injectie met corticosteroïden ontwikkelde patiënt progressieve symptomen. Patiënt raakte gedesoriënteerd en had kort na de procedure verschijnselen van een hersenstaminfarct en een thalamusinfarct, een bloeding en tekenen van een hydrocephalus. Patiënt overleed kort na de procedure. Er werd bij obductie een bloeding gevonden rondom de arterie vertebralis aan de linkerkant op niveau C5.25 Figuur Cervicale wervelkolom

Discussie en aanbeveling In korte tijd zijn er verschillende ernstige complicaties gepubliceerd van transforaminale cervicale epidurale injecties van corticosteroïden en lokale anesthetica, waarvan we er hierboven 8 bespraken. De gepubliceerde casuïstiek omtrent ernstige complicaties na transforaminale epidurale corticoïdinjectie is ongetwijfeld slechts een tipje van de ijsberg. Een recent gepubliceerde anoniem uitgevoerde enquête bij pijnspecialisten, leden van de American Pain Society, gaf aan dat 287 respondenten 78 complicaties, voornamelijk van neurologische aard, rapporteerden, waarvan 15 met fatale afloop.30 De hypo-

thesen over de mogelijke pathofysiologie zijn wisselend, maar lijken alle te berusten op directe injectie of beschadiging van de arterie vertebralis door een naald-positie in of dichtbij deze arterie vertebralis. Andere gedachte hierbij is dat er partikels van corticosteroïden zorgen voor een microvasculaire occlusie van de bloedvoorziening van het ruggenmerg. Wij verwijzen naar het referaat van de publicatie van Huntoon26 in het NTPP van 200627, die aantoont dat de anatomie van de cervicale en vertebrale arteriën waarschijnlijk vaker abnormaal is dan oorspronkelijk werd gedacht. In sommige publicaties wordt gesuggereerd dat met name de Methylprednisolon dit veroorzaakt, omdat de doorsnede van deze partikels groter is dan van middelen zoals Triamcinolonacetaat. De vraag is echter of dit zo is, omdat er ook ernstige complicaties beschreven zijn met Triamcinolonacetaat. Daarenboven toont een recente publicatie in Anesthesiologie aan dat de discussie over de partikel grootte erg gecompliceerd is, zeker als er rekening gehouden wordt met verschillende concentraties en oplossingen.28 Een andere oorzaak die aangegeven wordt in de publicaties is de mogelijke neurotoxiciteit van het radiocontrast in de circulatie van de arterie vertebralis of een lokale spasme die veroorzaakt wordt door de naaldpunt of door het direct effect van het injectaat. Hier dient ook vermeld dat een transiënte quadriplegie, die ongeveer 20 minuten duurde, gerapporteerd werd na het inspuiten van een proefdosis lokaal anestheticum, bij een patiënte waar de correcte naaldplaatsing werd aangetoond door contraststof. Deze quadriplegie werd toegeschreven aan een verdoving van het ruggenmerg, dit in tegenstelling tot een blijvende ruggenmergschade in het geval ook corticosteroïden worden gebruikt.29

8. Rathmell JP, Aprill C, Bogduk N: Cervical transforaminal injection of steroids. Anesthesiology2004;100(6):1595-600. 9. Vallee JN, Feydy A, Carlier RY et al.: Chronic cervical radiculopathy: lateralapproach periradicular corticosteroid injection. Radiology2001;218(3):886-92. 10. Cyteval C, Thomas E, Decoux E et al.: Cervical radiculopathy: open study on percutaneous periradicular foraminal steroid infiltration performed under CT control in 30 patients. AJNR Am J Neuroradiol2004;25(3):441-5. 11. Kolstad F, Leivseth G, Nygaard OP: Transforaminal steroid injections in the treatment of cervical radiculopathy. A prospective outcome study. Acta Neurochir (Wien)2005;147(10):1065-70; discussion 70. 12. Anderberg L, Annertz M, Persson L, Brandt L, Saveland H: Transforaminal steroid injections for the treatment of cervical radiculopathy: a prospective and randomised study. Eur Spine J2007;16(3):321-8. 13. Karppinen J: Periradicular infiltration for sciatica/ A randomized controlled trial. Spine2001;26(9):1059-67. 14. Karppinen J: Cost-effectiveness of periradicular infiltration for sciatica. Subgroup analysis of a randomized controlled trial. Spine2001;26(23):2587-95. 15. Riew K, Yin Y, Gilula L et al.: The effect of nerve-root injections on the need for operative treatment of lumbar radicular pain. A prospective, randomized, controlled, double-blind study. J Bone Joint Surg Am2000;82(A-11):1589-93. 16. Riew KD, Park JB, Cho YS et al.: Nerve root blocks in the treatment of lumbar radicular pain. A minimum five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am2006;88(8):1722-5. 17. Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F: Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy: a prospective randomized study. Spine2002;27(1):11-6. 18. Brouwers PJ, Kottink EJ, Simon MA, Prevo RL: A cervical anterior spinal artery syndrome after diagnostic blockade of the right C6-nerve root. Pain2001;91(3):397-9. 19. McMillan MR, Crumpton C: Cortical blindness and neurologic injury complicating cervical transforaminal injection for cervical radiculopathy. Anesthesiology2003;99(2):509-11. 20. Rozin L, Rozin R, Koehler SA et al.: Death during transforaminal epidural steroid nerve root block (C7) due to perforation of the left vertebral artery.

Als besluit kunnen we stellen dat er voldoende redenen zijn om uitermate terughoudend te zijn met transforaminale cervicale epidurale injecties van depot corticosteroïden. Verder dient er een centrale complicatie registratie te komen voor interventionele pijnbehandeling op nationaal niveau om dit soort ernstige complicaties eerder op te sporen en te signaleren. De complicatie ratio van alle invasieve ingrepen dient beter bekend te zijn.

Am J Forensic Med Pathol2003;24(4):351-5. 21. Tiso RL, Cutler T, Catania JA, Whalen K: Adverse central nervous system sequelae after selective transforaminal block: the role of corticosteroids. Spine J2004;4(4):468-74. 22. Rosenkranz M, Grzyska U, Niesen W et al.: Anterior spinal artery syndrome following periradicular cervical nerve root therapy. J Neurol2004;251(2):229-31. 23. Suresh S, Berman J, Connell DA: Cerebellar and brainstem infarction as a complication of CT-guided transforaminal cervical nerve root block. Skeletal Radiol2007;36(5):449-52. 24. Beckman WA, Mendez RJ, Paine GF, Mazzilli MA: Cerebellar herniation after

Literatuur 1. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O’Fallon WM, Kurland LT: Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain1994;117 ( Pt 2)325-35. 2. Merskey H, Bogduk N. Radicular Pain - Radicular Pain and Radiculopathy Classification of chronic pain. 2 ed.: International association for the study of pain, 1994:13-6. 3. Mulleman D, Mammou S, Griffoul I, Watier H, Goupille P: Pathophysiology of disk-related sciatica. I.—Evidence supporting a chemical component. Joint Bone Spine2006;73(2):151-8. 4. Van Zundert J, Harney D, Joosten EA et al.: The role of the dorsal root ganglion in cervical radicular pain: diagnosis, pathophysiology, and rationale for treatment. Reg Anesth Pain Med2006;31(2):152-67. 5. Flower RJ, Blackwell GJ: Anti-inflammatory steroids induce biosynthesis of a phospholipase A2 inhibitor which prevents prostaglandin generation. Nature1979;278(5703):456-9. 6. Devor M, Govrin-Lippmann R, Raber P: Corticosteroids suppress ectopic neural discharge originating in experimental neuromas. Pain1985;22(2):127-37.

cervical transforaminal epidural injection. Reg Anesth Pain Med2006;31(3):282-5. 25. Ziai WC, Ardelt AA, Llinas RH: Brainstem stroke following uncomplicated cervical epidural steroid injection. Arch Neurol2006;63(11):1643-6. 26. Huntoon MA: Anatomy of the cervical intervertebral foramina: vulnerable arteries and ischemic neurologic injuries after transforaminal epidural injections. Pain2005;117(1-2):104-11. 27. Van Zundert J: Anatomy of cervical intervertebral foramina: vulnerable arteries and ischemic neurologic injuries after transforaminal epidural injections. NTPP2006;25(26):24-5. 28. Benzon HT, Chew TL, McCarthy RJ, Benzon HA, Walega DR: Comparison of the particle sizes of different steroids and the effect of dilution: a review of the relative neurotoxicities of the steroids. Anesthesiology2007;106(2):331-8. 29. Karasek M, Bogduk N: Temporary neurologic deficit after cervical transforaminal injection of local anesthetic. Pain Med2004;5(2):202-5. 30. Scanlon GC, Moeller-Bertram T, Romanowsky SM, Wallace MS: Cervical transforaminal epidural steroid injections: more dangerous than we think? Spine2007;32(11):1249-56.

7. Johansson A, Hao J, Sjolund B: Local corticosteroid application blocks transmission in normal nociceptive C-fibres. Acta Anaesthesiol Scand1990;34(5):335-8. 15


Referaten

Long-term alteration of pain sensitivity in school-aged children with early pain experiences Hermann C, Hohmeister J, Demirakca S, Zohsel K, Flor H. Pain 125 (3), 2006, 278-285. Jaarlijks worden er in Nederland zo’n 200.000 kinderen geboren. Hiervan hebben er ongeveer 4.500 intensieve zorg nodig hebben, omdat zij veel te vroeg geboren of ernstig ziek zijn. Gedurende hun verblijf op de intensive care unit worden zij regelmatig blootgesteld aan pijnlijke handelingen en stressfactoren. Dat dit op korte termijn leidt tot een veranderde pijngevoeligheid was reeds bekend. Of dit bij deze kinderen 10 jaar na dato nog steeds het geval is, was nog niet bekend. De auteurs voerden daarom een cross-sectioneel onderzoek uit met als doel te bepalen of voormalige prematuur (n=19) en a-term geboren kinderen (n=20) die minimaal één week op de afdeling Neonatologie hadden verbleven, 10 jaar later een andere pijngevoeligheid hadden ontwikkeld of niet. Hun pijngevoeligheid werd vergeleken met die van leeftijdsgenoten (n=20) die waren gerekruteerd via een advertentie in de locale media. Interessant was dat het pijnparadigma, naast het bepalen van pijndrempels, bestond uit temporale summatie. Temporale summatie geeft immers inzicht in hoeverre er sprake is van centrale sensitisatie van het “pijnsysteem”. De kinderen werden zowel blootgesteld aan hitte als aan mechanische pijn, op de hand (thenar eminence) en op de kaak (trigiminalis). • Voor het induceren van hitte werd de temperatuur van de thermode lineair verhoogd totdat de pijndrempel werd bereikt, waarna de temperatuur 30 sec. constant werd gehouden. Om de pijndrempel te bepalen dienden kinderen op een knop te drukken zodra zij ervoeren dat de hitte pijn begon te doen. Voor het bepalen van de temporale summatie werd direct na het induceren van de tonische stimulus wederom de pijndrempel bepaald. Indien deze ten opzichte van de eerste bepaling lager was, dan was er sprake van sensitisatie; was deze hoger dan was er sprake van habituatie. • Voor het induceren van mechanische pijn werden de Von Frey haren gebruikt. Beginnend met de dunste haar en opwerkend naar de dikkere haren werd de pijndrempel van de kinderen bepaald. Voor het bepalen van temporale mechanische summatie werden de kinderen 10 keer achter elkaar met een frequentie van 1Hz gestimuleerd met de Von Frey haar die overeenkwam met hun pijndrempel. Na bepalen van de pijndrempel en de serie van 10 stimuli werd de proefpersoon gevraagd aan te geven hoeveel pijn het deed op een numerieke pijnschaal. Elke procedure werd drie maal herhaald. De volgorde waarin de testen werden afgenomen was voor iedereen gelijk en deze vonden plaats tussen 14.00 en 18.00 uur. Ouders waren tijdens het testen niet aanwezig bij hun kinderen. Uit eerder onderzoek van deze onderzoeksgroep was namelijk gebleken dat kinderen hogere pijndrempels rapporteerden in aanwezigheid van hun ouders i.t.t. wanneer die afwezig waren. 18


Resultaten De pijndrempels voor hitte waren bij de prematuur en a-term geborene NICU kinderen hoger dan bij de controlekinderen, op zowel de hand als de kaak. Na tonische stimulatie op de hand ontwikkelden de prematuur en a-term geborene NICU kinderen sensitisatie, terwijl de controle-kinderen met name habituatie ontwikkelden. Op de kaak daarentegen ontwikkelden alle kinderen habituatie; de meeste habituatie werd echter gevonden in de controlegroep. In tegenstelling tot hitte pijn, kon geen verschil tussen de groepen worden aangetoond in de hoogte van de mechanische pijndrempel of gevoeligheid voor het ontwikkelen van sensitisatie of habituatie na herhaalde mechanische stimulatie.

Conclusie Naar aanleiding van deze bevindingen concluderen de auteurs dat herhaalde blootstelling aan pijn gedurende de neonatale periode leidt tot veranderingen in het pijnsysteem, die gekenmerkt worden door een initiële hypoalgesie maar bij aanhoudende pijn tot hyperalgesie, welke een duidelijke centrale component lijkt te hebben. Teneinde deze veranderingen te voorkomen dient pijnbestrijding een duidelijke plaats te hebben in de dagelijkse verzorging van prematuur en a-term geboren kinderen die op de intensive care unit verblijven.

Commentaar Een mogelijke beperking van deze studie is dat uit een totale groep van 286 prematuur en a-term geboren kinderen slechts 39 kinderen werden geïncludeerd. Redenen hiervoor waren dat van 130 kinderen het adres niet kon worden achterhaald en dat voor 69 kinderen exclusiecriteria van toepassing waren, zoals neurologische aandoeningen, psychiatrische problemen, mentale handicap, e.d. Van de 125 overgebleven kinderen reageerden 86 ouders niet op de uitnodiging of gaven geen toestemming. De vraag is dus of deze 39 kinderen daadwerkelijk een afspiegeling vormen van de 125 overgebleven kinderen. Een tweede beperking van deze studie is de wijze waarop de controlegroep werd samengesteld. Alleen kinderen waarvan de ouders reageerden op een advertentie werden geïncludeerd. Dit waren er in totaal maar 20. Of zij een goede afspiegeling zijn van de totale populatie is eveneens niet bekend. Dr. Jeroen W.B. Peters Afdeling Kinderheelkunde en Anesthesiologie Erasmus MC-Sophia

The effect of age on the onset of pain interference in a general population of older adults: Prospective findings from the North Staffordshire Osteoarthritis Project (NorStOP) Elaine Thoma, Sara Mottram, George Peat, Ross Wilkie and Peter Croft. Pain, volume 129, Issues 1-2, May 2007. Pijn komt veelvuldig voor en is veelal van invloed op het dagelijks leven van de persoon. Daarnaast wordt het vóórkomen van pijn sterk geassocieerd met ouder worden. De aard van deze relatie is echter niet of nauwelijks bestudeerd. Het artikel van Thomas et al., beschrijft een studie waarin de ‘onset’ van pijn gemeten wordt en gekeken wordt naar de aanhoudendheid van de pijnklachten over een periode van 3 jaar. Tevens wordt in deze studie de invloed van de pijnklachten op het dagelijks leven van de persoon bestudeert. Hiertoe werd een longitudinale studie uitgevoerd waarbij op een tweetal momenten (baseline en na 3 jaar) gegevens werden verzameld van een grote groep (n = 4234) oudere volwassenen (50+). Alle deelnemers aan het onderzoek vulden op beide meetmomenten een vragenlijst in. De algehele gezondheidstoestand van de deelnemers werd gemeten middels de Medical Outcome Survey Short Form-12 (MOS SF-12), waarbij een hogere score duidt op een betere gezondheidstoestand. De diagnose pijn werd gebaseerd op een enkelvoudige vraag. De deelnemers werd namelijk gevraagd, ”Heeft u de afgelopen 4 weken, gedurende 1 dag of langer, ergens aan u lichaam pijn ervaren?” De impact van de pijn werd getracht te meten middels een item afkomstig van de MOS SF-12: “Gedurende de laatste 4 weken, hoe erg was de pijn van invloed op uw normale werk.” De auteurs definiëren verder ‘onset’ van pijn als het verschil in status (geen pijn - wel pijn) tussen de twee meetmomenten (baseline, folluw-up). De resultaten toonden aan dat bijna de helft (48%) van diegenen die geen pijn rapporteerden bij de baselinemeting (n= 923), wel pijn vertoonden tijdens de follow-up meting. Hierbij werd er geen verschil gevonden tussen mannen en vrouwen. De aanhoudendheid van de pijn was over het algemeen hoog (86%). Daarnaast werd door 19.7% van de deelnemers tijdens de follow-up aangegeven dat de pijn van invloed was op hun dagelijks leven, terwijl zij dit niet hadden gerapporteerd op baseline. Vrouwen en ouderen (80+ groep) hadden hier significant meer last van. De auteurs geven aan dat de resultaten overeen komen met eerder onderzoek waarin incidentiecijfers variëren van 20 tot 33%.1,2,3 Concluderend stellen de auteurs dat naarmate de mensen ouder worden (in een populatie 50+) er een duidelijke toename is te zien in het aanvangsmoment (‘onset’) van pijn en dat de pijn een grotere invloed heeft op het dagelijks leven. De meerderheid van de mensen die eenmaal door pijn getroffen zijn hebben na drie jaar nog steeds klachten. In het algemeen vindt er niet veel onderzoek plaats waarbij gebruik wordt gemaakt van zo’n omvangrijk databestand en wordt gekeken naar de invloed van pijn op het dagelijks leven van oudere volwassenen. Er dient echter ook een aantal methodologische kant-

tekeningen bij deze studie te worden geplaatst. De deelnemers zijn geclassificeerd in leeftijdsgroepen (50-59, 60-69, 70-79, 80+). De oudste leeftijdscategorie bevat duidelijk het kleinste aantal deelnemers (n= 284) terwijl juist hieraan de meeste conclusies worden verbonden. Daarnaast blijkt niet uit het artikel wat de leeftijdsspreiding is van deze laatste groep (80+) deelnemers. Mogelijkerwijs is dit echter wel van invloed gezien het feit dat de impact van een follow-up periode van 3 jaar bij de oudste ouderen (90/ 95+) groter zal zijn vergeleken met die bij de jongere ouderen (80+) in deze groep. De gekozen opzet van de studie en de gekozen meetmomenten (slechts tweemaal in een tijdsbestek van drie jaar) hebben eveneens een aantal beperkingen. Zo is onduidelijk wat er in de tussenliggende periode van 3 jaar gebeurt en kan niet worden vastgesteld of de klachten inderdaad nieuwe pijnklachten zijn. Dus met andere woorden is de ‘onset’ ook wel het daadwerkelijke moment van de aanvang van pijn en meet je wel de incidentie zoals wordt beoogd. Door het lange tijdsinterval is het mogelijk dat er mensen die in de loop van de tijd klachten hebben ontwikkeld wederom weer zijn hersteld en niet werden gedetecteerd. Sandra MG Zwakhalen, onderzoeker Universiteit Maastricht School for Public Health and Primary Care (Caphri)

Literatuur 1. Chang M, Cohen-Mansfield J, Ferrucci L, Leveille S, Volpato S, de Rekeneire N, Guralnik JM. Incidence of loss of ability to walk 400 metres in a functional limited older population. J Am Geritr Soc. 52: 2094-2098. 2. Donald IP, Foy C. A longitudional study on joint pain in older people. Rheumatology 2004, 43:1256-1260. 3. Hardy SE, Dublin JA, Holford, TR, Gill, TM. Transitions between states of disability an independence among older persons. Am J Epidemiol 2005, 161: 575-584.

19


Referaten

Comorbidity of low back pain: representative outcomes of a national health study in the Federal Republic of Germany Sven Schneider, Sigrid M. Mohnen, Marcus Schiltenwolf, Cristoph Rau. European Journal of Pain 11 (2007) 387-397.

Lage rugpijn is één van de belangrijkste reden tot ziekteverzuim in de geïndustrialiseerde wereld. Ondanks uitgebreid onderzoek naar de oorzaken en het ontwikkelen van preventieve richtlijnen blijft de prevalentie hiervan stijgen. Inmiddels is er veel informatie beschikbaar over de fysiologische, anatomische en psychosociale risicofactoren maar er zijn nauwelijks gegevens over de frequentie en de significantie van comorbiditeit gerelateerd aan de etiologie van lumbale rugpijn. Bij ongeveer 85% van deze pijnklachten wordt er geen duidelijke somatische oorzaak gevonden en enkel bij een derde van de patiënten met rugpijn is deze het belangrijkste gezondheidsprobleem. Het is dus duidelijk dat comorbiditeit een aanzienlijke rol speelt in de etiologie en in de beleving van deze klachten. De auteurs presenteren in dit artikel de resultaten van een uitgebreide statistische analyse verricht op een bestaande dataset, de First German Health Survey, een epidemiologisch onderzoek waar de gegevens betreffende 31 klinische entiteiten (waaronder lage rugpijn) in de Duitse volwassenenbevolking geïnventariseerd werden. De data zijn afkomstig uit gedigitaliseerde vragenlijsten en formulieren met gegevens uit lichamelijke onderzoeken die tussen 1997 en 1999 verricht werden onder Duitstalige bewoners, geselecteerd middels een drie stappen proces voor sociale en demografische representativiteit. De survey werd uitgevoerd door het Robert Koch Epidemiologisch Instituut en leverde uiteindelijk gegevens uit een populatie van 13.222 individuen. De resultaten in dit artikel zijn afkomstig uit een populatie van 6.853, wegens het gebruiken van twee inclusiecriteria: leeftijd tussen 18 en 79 en een volledig ingevulde vragenlijst. Uiteindelijk hebben de auteurs deze gegevens onderzocht voor prevalentie van lage rugpijn bij volwassenen en de meest voorkomende comorbiditeiten. Er werd tevens een leeftijd- en geslachtsspecifieke analyse van de comorbiditeiten verricht om meer inzicht te krijgen over de stratificatie van deze in een representatieve bevolking. Naast de omvang van de database, een van de meest opvallende eigenschappen van dit artikel is de rigoureuze methodologische aanpak van confounding factors en bias. Alle hypothesen worden hier systematisch geconfronteerd met de mogelijke omgevingsvariabelen om het risico van een over- of onderschatting tot een minimum te beperken. Het valt wel op dat ondanks de heterogeniciteit van de gegevens er geen correctiefactoren toegepast worden.

20


Daar de doelstellingen van het oorspronkelijk onderzoek aanzienlijk verschillen met de doelstellingen van deze studie, is de kans op beïnvloeding tijdens het verzamelen van gegevens minimaal. Dit is terug te vinden in de resultaten, die enigszins verschillen met vergelijkbare ad hoc uitgevoerde studies. Het gebruiken van deze gegevens heeft natuurlijk ook zijn keerzijde: de invloed van factoren die potentieel een rol spelen in de comorbiditeit, zoals bijvoorbeeld roken, intensiteit van de pijnklachten en trauma, zijn door de epidemiologische, “aspecifieke” setup van de database niet te toetsen. De resultaten van de statistische analyse worden uiteindelijk gepresenteerd in odds ratio met bijhorende confidence intervals, waardoor de resultaten makkelijk interpreteerbaar zijn. De intentie van de auteurs was ook niet om een complexe analyse uit te voeren maar enkel zo veel mogelijk informatie over de aan de lage rugpijn geassocieerde pathologieën. Er wordt dus geen hypothese getoetst maar een hypothese gecreëerd door gegevens te verzamelen en te presenteren om een beeld te schetsen van welke comorbiditeiten een rol kunnen spelen in de etiologie en de beleving van rugpijn. Deze opzet maakt dus het gebruik van correctiecoëfficiënten overbodig, daar geen studiepopulatie of een null-hypothesis getoetst wordt. Helaas toont dit artikel ook enkele herhalingen en een paar onduidelijkheden, zoals bijvoorbeeld het aantal klinische entiteiten waarop het oorspronkelijke onderzoek gebaseerd was (41 in de tekst, 31 in de abstract en tabellen) en de “net sample size” (7124 in de abstract, 6853 in de tekst), waardoor de indruk van een haastige samenstelling opgewekt wordt. Concluderend: een interessant artikel, dat middels een eenvoudige doelstelling en presentatie van de resultaten de aandacht van de lezer laat vallen op de potentiële comorbiditeiten van lage rugpijnklachten. J.P. Fava, arts-assistent Anesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht

Referaten

Nerve injury-induced tactile allodynia is present in the absence of FOS labeling in retrogradely labeled post-synaptic dorsal column neurons Zhang E.-T., Ossipov M.H., Zhang D.-Q., Lai J., Porreca F. Department of Pharmacology, College of Medicine, University of Arizona, Tuscon, AZ 85724, USA [email protected] Pain 129 (2007) 143-154. In deze neuro-anatomische studie stellen de auteurs zich de vraag of post-synaptische dorsale kolom neuronen (PSDC) een rol spelen in de door een zenuwschade geïnduceerde mechanische allodynia. Ofschoon er vele aanwijzingen zijn voor een rol van de dorsale kolom in experimentele neuropatische pijn en met name in de door zenuwschade geïnduceerde tactiele allodynie, is de rol van de PSDC neuronen hierin nog onbekend. Om dit laatste te onderzoeken gebruiken de onderzoekers een combinatie van neuro-anatomische technieken in dieren die een zgn spared nerve injury (SNL) (een ligatie van de L5 en L6 spinale zenuwen in de volwassen mannelijke Sprague-Dawley rat (Kim en Chung, 1992) hebben ondergaan. De volgende technieken worden gebruikt: 1. de retrograde tracing van de PSDC neuronen. Hiertoe wordt de retrograde tracer tetramethylrhodamine dextran (TMR) in de nucleus gracilis geïnjecteerd (4 injecties van 0.5 ul 10% TMR) met behulp van een stereotactische opstelling. Vervolgens wordt een week na injectie middels immunocytochemische kleuring van coupes van het ruggenmerg onderzocht of er gelabelde cellen in de verschillende laminae aanwezig zijn. 2. een kleuring voor het proto-oncogen product of immediate early gene c-FOS. Deze kleuring wordt algemeen gebruikt om de activatie van neuronen aan te tonen. Ofschoon c-FOS expressie niet wordt verhoogd na lichte aanrakingen van de poot bij normale ratten wordt een toename in het aantal c-FOS gelabelde cellen waargenomen na herhaalde stimulatie van de achterpoot in dieren met een SNL (Catheline et al.,1999). Dit laatste geeft aan dat c-FOS mogelijk een marker is voor gesensitizeerde spinale neuronen. En zijn dit PSDC neuronen?? De aanwezigheid van dubbel-gekleurde retrograad TMRgelabelde en tevens c-FOS immunoreactive cellen na herhaalde stimulatie van de achterpoot in dieren met een SNL, moet uitsluitsel gaan geven.

Wat de c-FOS kleuringen betreft bevestigen de auteurs de resultaten van Catheline et al. (1999): een vriendelijke mechanische stimulatie van de achterpoot in SNL-dieren leidt tot een verhoging van het aantal c-FOS immunoreactive cellen in het ruggenmerg: deze toename is voornamelijk zichtbaar in de diepere laminae (III-IV) van de dorsale hoorn in L4, L5 en L6. Echter, ofschoon er grote aantallen TMR-positieve PSDCcellen als wel c-FOS-immunoreactieve cellen werden waargenomen in de laminae III-IV van het ruggenmerg op L4-L6 bleek dat slechts een te verwaarlozen aantal dubbel kleurde: slechts 3 van de 507 retrograad gelabelde PSDCprofielen in het ruggenmerg waren tevens c-FOS immunoreactief. Hoewel centrale sensitizering een resultaat is van de herhaalde stimulatie van C-vezels en niet van de bij tactile allodynie betrokken AB vezels resulteert een vriendelijke mechanische stimulatie van de achterpoot in dieren met een zenuw-schade tot verhoogde c-FOS. En dit is een aanwijzing voor een gesensitizeerde spinal dorsale hoorn. Hierbij zijn de PSDC-neuronen echter niet betrokken. Geven deze bevindingen aan dat het proces van spinale sensitizatie andere gebieden in het centrale zenuwstelsel prikkelt zodanig dat tactile stimulie als vervelend worden ervaren, en dat daarbij niet het direct betrokken tactiele baansysteem (lees: dorsale kolom) is betrokken? De auteurs stellen voor dat op basis van hun resultaten het van het grootste belang is om onderzoek te verrichten naar de vraag welke ascenderende mechanismen nu wel betrokken zijn bij de door zenuwschade geïnduceerde tactile allodynie en sensitizering van neuronen in het ruggenmerg. Dr.E.A.Joosten, Neurobioloog en hoofd Exp.Anesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht

Literatuur -

Allereerst dienen de ratten na een SNL tactile allodynie te gaan vertonen. De auteurs definiëren tactile hyperesthesie bij het optreden van een terugtrek-respons van de achterpoot die plaatsvindt middels de von Frey techniek bij 4.7 gram en lager. Dit 2 weken na de SNL operatie. Dieren die hier niet aan voldoen worden uit het onderzoek verwijderd. Helaas worden de von Frey methode als wel de bijbehorende (individuele) gedragsdata niet goed gedocumenteerd hetgeen vergelijking tussen gedrag en neuro-anatomische bevindingen onmogelijk maakt. De retrograde tracer studies laten zien dat de labeling van de n.gracilis leidt tot een groot aantal gelabelde TMR-positive PSDC-cellen in de dorsale hoorn (voornamelijk laminae III-V) van het L2-S1 ruggenmerg gebied bij SNL-dieren. 22


Catheline G, Le Guen S, Honore P, Besson JM (1999) Are there long-term changes in the basal or evoked Fos expression in the dorsal horn of the spinal cord of the mononeuropathic rat? Pain 80, 347-357.

-

Kim SH, Cung JM (1992) An experimental model for peripheral neuropathy produced by segmental spinal nerve ligation in the rat. Pain 50, 355-363

Why women prefer epidural analgesia during childbirth: The role of beliefs about epidural analgesia an pain catastrophizing Eva Van den Bussche, Geert Crombez, Christopher Eccleston, Michael, J.L. Sullivan. European Journal of Pain 2007 Apr;11(3): 275-282

Abstract This study investigated the reasons that might lead women to choose or not choose epidural analgesia as a strategy for the management of pain in childbirth. In our sample 55% of 114 women chose EA. Logistic regression resulted in a statistical model with four unique and independent predictors: Parity status and the fear of the side effects of EA each reduced the odds of choosing EA by half, whereas the desire to have a pain-free childbirth and positive experiences with EA of family and friends each doubled the odds of choosing EA. Pain catastrophizing was not related to EA use. The lack of an interrelationship between pain catastrophizing and EA use is probably due to an ambivalent attitude towards EA in pain catastrophizers. Pain catastrophizing was positively associated with the fear of being overwhelmed by labour pain and tendencies to avoid the pain, but also positively with the fear of pain during the insertion of the EA needle. Pain catastrophizing was also strongly related to recommendations to use EA from others, in particular from the midwife and from the gynaecologist. Results are discussed in terms of the social impact of pain catastrophizing. Keywords: childbirth, labour pain, epidural analgesia, pain catastrophizing, beliefs Gedurende eeuwen wordt er naar verschillende manieren gezocht om de pijn tijdens de arbeid en baring te onderdrukken. Barenspijn wordt door vele vrouwen als de ergst denkbare, en meest intense acute pijn beschouwd. In de Westerse cultuur is het gebruik van epidurale analgesie courant. De voordelen zijn goed gekend doch behelzen ook een aantal risico’s. Welke factoren bepalen waarom vrouwen al dan niet een epidurale analgesie (EA)wensen tijdens hun bevalling als pijnmanagement? De arbeid vormt een unieke en natuurlijke setting waarin de verschillende effecten van pijn catastroferen kan worden bestudeerd.

Gepland gedrag: de volgende factoren bepalen mede al of niet de keuze van een EA: • Pariteit • Angst voor nevenwerkingen • Wens voor een pijnvrije bevalling • Positieve ervaringen van familie en vrienden Angst voor de nevenwerkingen en pariteit doen de vraag naar EA met de helft dalen terwijl het verlangen naar een pijnloze bevalling evenals positieve ervaringen uit de nabije omgeving de vraag verdubbeld. Pijn catastroferen is niet bepalend voor het gebruik van EA. Er is geen rechtlijnige relatie tussen angst voor de pijn tijdens de partus en het aantal epidurale analgesie. Enerzijds wordt de barenspijn geïntensifieerd door catastroferen, de angst en onaangename gedachten tijdens de weeën. Anderzijds zijn deze parturiënten ook angstig voor de EA op zich (naaldinsertie). Bij catastroferende patiënten speelt de informatie van gezondheidswerkers een bepalende rol. Tevens heeft dit ook een coping functie. Nieuwe studies moeten zich focussen op onderliggende mechanismen en het sociaal impact van pijn catastroferen. Hiervoor dienen specifieke modellen uitgewerkt worden. Martine J.M. Puylaert Dienst anesthesie, intensieve zorgen, spoedgevallen en pijntherapie Ziekenhuis Oost Limburg

Correspondenceaddres: Department of Experimental-Clinical and Health Psychology, Ghent University, Henri Dunantlaan 2, B-9000 Ghent, Belgium. Tel.: +32 9 264 64 61; fax: +32 9 264 64 89

Literatuur 1. Ajzen I.: The theory op planned behaviour. Organ Behav Hum Decis Process

Twee theoretische modellen hebben de kijk op deze vraag bepaald: - theorie van gepland gedrag (Ajzen,1991)1 - catastroferend denken over pijn (Sullivan 2001)2

1991; 50:179-211 2. Sullivan MJL, Thorn B, Haythornthwaite JA, Keefe F, Martin M, BradleyLA, et al. Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. Clin.J.Pain 2001;17:52-64

Speciaal voor deze studie werden naast de pain catastrophizing scale(PCS) twee nieuwe questionaires opgemaakt voor de studie: • the Beliefs about Epidural Analgesia Questionnaire Dit was ontwikkeld en gebaseerd op de theorie van gepland gedrag • Childbirth Experience Questionnaire De pijn en de distress van de partus wordt beoordeeld PCS en BEAQ werden prepartaal ingevuld, de CEQ postpartaal. 23


Boekbespreking

Craniofacial pain Harry J.M. von Piekartz. Elsevier. ISBN: 978-0-7506-8774-4

In craniofacial pain pogen Piekartz en co-auteurs gegevens uit wetenschappelijk onderzoek op het terrein van orofaciale geneeskunde, tandheelkunde, orthodontie, kno, neurologie, plastische- en neurochirurgie, fysiotherapie en manuele therapie in te passen in nieuwe behandelstrategieën voor patiënten met craniofaciale pijn. De belangrijkste doelstellingen die de auteurs hebben met dit uitgebreide boek zijn het stimuleren van wetenschappelijk onderzoek op het craniofaciale domein en verbetering van de kwaliteit van handelen bij een groeiend aantal patiënten met cervicocephale klachten, die tot nu toe niet goed begrepen werden. Het boek bevat een zestal onderwerpen. Hoofdstuk 1 tot en met 4 handelen over epidemiologische aspecten, etiologie, classificatiesystemen en ontwikkelingen in klinische benadering. De auteur geeft aan dat een toenemende interesse bestaat om het klinisch handelen in het craniofaciale gebied te baseren op een Evidence Based Practice-gedachte. Hij benadrukt dat een shift gemaakt is van het oude biomedische model naar een biopsychosociaal model. De fysiotherapeutische methodiek die hij propageert is de hypothetische/deductieve analyse. Een kritische noot hierbij zou kunnen zijn, dat het gemis aan valide en betrouwbare testen een dergelijke methodiek bemoeilijkt. Hoofdstuk 5 tot en met 7 handelen over twee, volgens de auteur, door fysiotherapeuten onderschatte fenomenen. Deze zijn de interactie tussen de craniocervicale regio/

craniomandibulaire dysfunctie en de cervicale instabiliteit. Bij dit laatste maakt hij een onderscheid tussen de structurele instabiliteit en de functionele instabiliteit. De psychometrische eigenschappen van de afzonderlijke testen worden helaas niet altijd beschreven. Zowel niet van de testen waarvan deze uit de literatuur bekend zijn, als de testen waarvan niets bekend is. Als derde onderwerp beschrijft von Piekartz de craniomandibulaire regio. Hieraan worden maar liefst 6 hoofdstukken besteed. Hierdoor wordt deze regio gedetailleerd beschreven, maar komen er ook aspecten aan bod die enige bedenkingen oproepen. Zo is de relatie tussen een hyperabductie-test van de heup en arthropathie van het craniomandibulaire gewricht een kritische analyse waard. In topic 4 worden twee hoofdstukken besteed aan assessment en behandeltechnieken van het neurocranium en het viscerocranium. Er wordt een scala aan technieken aan het aangezicht en het cranium beschreven waarbij de mogelijkheid tot bewegen discutabel is. Het onderzoek van het craniale zenuwstelsel wordt zeer gedetailleerd beschreven en vraagt veel klinische ervaring om uitspraken te kunnen doen. Hetzelfde geldt voor het 5de onderwerp over de evaluatie van het craniale zenuwstelsel door conductietesten, palpatie en testen uit de neurodynamica (hoofdstuk 18). Topic 6 handelt over juveniele hoofdpijn, die aandacht verdient door de toegenomen prevalentie. Het belang van een biopsychosociaal model wordt hier nogmaals bevestigd. Als laatste eindigt de auteur met een aantal casuïstieken uit de dagelijkse praktijk. Het boekt lijkt geschikt voor fysio-manueeltherapeuten die in het gespecialiseerde craniofaciale domein werkzaam zijn en kan de functie hebben van een uitgebreid naslagwerk. De prijs-kwaliteit verhouding is in orde. Hulpverleners die hun klinisch handelen baseren op een EBP-gedachte, maken bij hun beslissing wat het beste is voor de individuele patiënt, gebruik van het zogenaamde ‘externe’ bewijs uit wetenschappelijke studies, hun ‘clinical expertise’ en de normen, waarden en opvattingen van de patiënt. Zij dienen zich bewust te zijn dat de external evidence nog veel hiaten bevat. Wat dat betreft is de auteur geslaagd in een van zijn doelstellingen om clinici uit te dagen klinische problemen te gaan vertalen naar oplosbare vraagstellingen, die in de nabije toekomst wetenschappelijk onderzocht moeten gaan worden. Hierin schuilt ook de valkuil van het mooie boek, waarin “evidence” gemakkelijk gecombineerd wordt met “authority”. Clinici kunnen het dan moeilijk krijgen met het onderscheiden van stukken, die werkelijk onderbouwd zijn en stukken die nog wel enige discussie behoeven.

E. Waltjé, fysio-manueeltherapeut academisch ziekenhuis Maastricht

25


NVBP-bestuur

De besprekingen rond de herstructurering van de NVBP zijn in volle gang. Doel van de herstructurering is de vorming van een NVBP nieuwe stijl. De wetenschappelijke beroepsverenigingen zullen binnen deze vernieuwde NVBP zaken die inhoudelijk betrekking hebben op pijn en pijnbestrijding, inbrengen. Beroepsaangelegenheden worden afgehandeld door de eigen wetenschappelijke vereniging. Er vindt overleg plaats met de verenigingen van anesthesiologen, neurologen, psychologen, revalidatieartsen en verpleegkundigen. Er zal een nota worden opgesteld met daarin het voorstel tot herstructurering en het bijpassende tijdspad. Een van de zaken die ook opnieuw aandacht behoeven is het in het leven roepen van werkgroepen. Een werkgroep biedt een goed platform voor het uitwisselen van ideeën over onderzoek en behandeling. Binnen

een werkgroep kunnen krachten gebundeld worden, zodat dit tot beter onderzoek kan leiden. Tijdens de bijzonder interessante wetenschappelijke bijeenkomst van de NVBP jongstleden april, bleek weer eens hoe het directe contact tussen wetenschappelijke onderzoekers tot goede interacties kan leiden. Zo konden onderzoekers elkaar goede tips geven en zullen mogelijkheden worden onderzocht tot nadere samenwerking. In het verleden heeft de NVBP tal van werkgroepen gekend zoals bijvoorbeeld over pijn bij kanker en chronische benigne pijn. Twee jaar geleden werd een werkgroep manuele geneeskunde opgericht. Doel van deze werkgroep was ondermeer het meer ingang doen vinden van manuele therapie binnen de reguliere pijnpoliklinieken. Ook is er het voornemen een werkgroep psychologie en pijn op te richten. Dr. A.J. van Wijk, psycholoog,

verbonden aan het Academic Centre of Dentistry in Amsterdam, heeft aangeboden hier het voortouw in te nemen. Leden die geïnteresseerd zijn, kunnen zich aanmelden bij het secretariaat van de NVBP via [email protected].

De prijs wordt uitgereikt voor de beste wetenschappelijke bijdrage in de vorm van een artikel of wetenschappelijke voordracht, gepubliceerd of gehouden in 2006 en 2007. Ook bijzondere prestaties in opzet en organisatie van pijnbestrijding kunnen voor de prijs worden voorgedragen.

Ook diegenen die de jury willen attenderen op mogelijke kandidaten worden dringend verzocht dit te melden. De sluitingsdatum voor de inzending is 31 december 2007. De prijs zal uitgereikt worden tijdens de NVBPvoorjaarsvergadering in 2008.

Voordrachten voor kandidaten voor de NVBP Pijnprijs moeten worden ingezonden aan de secretaris van de jury per adres:

Dr. A.P. Wolff, voorzitter jury Prof. dr. J. Passchier, lid jury

Het Bestuur zou het zeer toejuichen als er meer van dergelijke initiatieven komen. Leden die hier een kans willen grijpen kunnen zich aanmelden via het bovenstaande e-mailadres.

Ben JP Crul, voorzitter NVBP

NVBP Pijnprijs 2007 De NVBP Pijnprijs is in 1996 ingesteld op initiatief van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn. De tweejaarlijkse prijs is een geldprijs ten bedrage van € 2000,- die ter beschikking wordt gesteld aan: - onderzoekers of organisaties op het gebied van pijnbestrijding die van bijzonder persoonlijk belang geacht worden - onderzoekers of organisaties die oorspronkelijk en relevant werk verricht hebben op het gebied van diagnostiek en therapie van chronische pijnsyndromen - onderzoekers of organisaties die oorspronkelijk en relevant werk verricht hebben om inzichten in pijnsyndromen te bevorderen

Mevrouw Saskia E. Oudgenoeg Wassenaarseweg 56 2333 AL Leiden [email protected]

26


Verslag

Verslag Meeting EFIC Councillors and Executive Board Assisi, Italië, d.d. 26 mei 2007. Ondergetekende bezocht als afgevaardigde van de NVBP de vergadering van de councillors met de Executive Board (ExB) van EFIC. Onderstaand een kort verslag van de vergadering en de genomen besluiten. De vergadering werd begonnen met een korte kenschets van de verdiensten van de onlangs tragisch om het leven gekomen Past President van EFIC, Prof. David Niv. Na het in acht nemen van een minuut stilte werden de volgende agandapunten behandeld: 1. Kort verslag van de president van EFIC Serdar Erdine over de activiteiten van de ExB gedurende het voorafgaande jaar. Het congres in Istanbul was een succes met bijna 3000 deelnemers. De wetenschappelijke kwaliteit van de voordrachten was in het algemeen van goed gehalte en er werden 2000 posters gepresenteerd. De financiële revenuen van het congres bedroegen voor EFIC ruim € 700.000,-. Het volgende congres van EFIC zal in 2009 in Lissabon worden gehouden. Locatie en hotelaccommodatie zijn reeds gereserveerd. 2. Verslag van de secretaris mevr. Beverly Collett. Een belangrijk deel hiervan was gewijd aan het ontslag van de executive officer Mevr. Sarah Wheeler. Belangrijk is dat de beslissing haar te ontslaan is genomen met verhouding drie tegen twee. Deze affaire heeft een schaduw gelegd over de ExB en heeft binnen EFIC en daarbuiten tot veel onrust geleid. Een en ander heeft geleid tot de opheffing van het secretariaat van EFIC in Athene. Het secretariaat is thans gevestigd te Vilvoorde, België. Als executive officer is aangesteld mevr. Carine Jaquet, [[email protected]]. 3. Verslag van de penningmeester prof. Hans Kress. De financiële positie van EFIC is uitstekend met een vermogen van € 1,9 miljoen. Uit het verslag van de penningmeester bleek voorts dat de voormalige executive officer te grote vrijheden had bij het afhandelen van financiële transacties. De voormalige ExB heeft nagelaten hiervoor goede regels op te stellen. Dit heeft er toe geleid dat er vertrouwensbreuk is ontstaan tussen de huidige ExB en de voormalige executive officer, waardoor haar verder functioneren onmogelijk bleek. De uitleg van de voorzitter en penningmeester over het in deze gevoerde beleid, was dermate overtuigend dat de vergadering de juistheid van de genomen beslissing kon onderstrepen. Er werd daarom afgezien van het oprichten van een ad hoc comittee. EFIC heeft verder een harde strijd moeten voeren met de Belgische fiscus om belastingheffing te verhinderen. Met het inwinnen van juridisch advies (KPMG, kosten € 38.000,-) is dit gelukt en behoeft EFIC voorlopig geen belasting te betalen. Belangrijk is wel dat meer van het vermogen wordt besteed aan pijngerelateerd onderzoek en onderwijs. 4. Revisie Bylaws. Chris Wells, voormalig secretaris van EFIC heeft een aantal artikelen van het huishoudelijk reglement van EFIC aangepast. Het betreft de procedure voor het stemmen en de taken van de leden van de ExB. Geïnteresseerden kunnen de tekst ter inzage krijgen. 28


5. Er werd een nieuw election committee verkozen. Leden zijn prof. Ben Crul (voorzitter), dr. Sara Rica (Roemenië) en dr. Arunas Sciupokas (Lithouwen). Taak van het committee is de verkiezing van het komende bestuur van EFIC in goede banen te leiden. 6. European Journal of Pain. Verslag door prof. Hermann Handwerker. EJP draait goed met impactfactor van 2.46. Slechts een kwart van de ruim 300 aangeboden manuscripten wordt gepubliceerd. Nederland scoort goed met een derde plaats voor landen als Frankrijk, Italië, Zweden en Spanje. 7. Verslagen voortgang voorbereiding congres 2009 te Lissabon (scientific committee, local organising committee). Alles verloopt naar wens. 8. Verslag educational committee (Zenz). Er is een enquête gehouden over het pijnonderwijs in Europa. Het oordeel over het onderwijs is: “Insufficient and unsatisfactor”. Overeengekomen is dat EFIC een certificaat zal gaan verlenen aan algemene artsen en huisarten. Medisch specialisten zouden een diploma kunnen verwerven. Ook tandartsen zullen moeten kunnen kwalificeren. Er wordt een publicatie voorbereid over een pijn curriculum voor academici en verpleegkundigen. Ook psychologen worden betrokken. EFIC heeft een Summer School in Siena (prof. Marshall Devor) en een Winter School in Klagenfurt (prof. Likar). De president van EFIC, Prof. Erdine zal namens EFIC voorstellen doen bij de Europese Commissie in Brussel om te komen tot regelingen op Europees niveau. 9. Verslag Committee Pain Education in Eastern Europe (Crul). Er werd een educational course georganiseerd in Lithouwen. In 10 sessies op verschillende plaatsen in Lithouwen werden 600 artsen geschoold in de behandeling van acute pijn. Ondergetekende bezocht een bijeenkomst in Birstonas, Lithouwen en was onder de indruk van het gebodene en het enthousiasme van de deelnemers. Verder werden er twee fellowships verleend in respectievelijk Zürich en Klagenfurt. 10. Verslag EFIC Research Committee (Devor). EFIC verleent met steun van Gruenenthal 4-5 grants, totaal € 100.000,-, aanmeldingen via de website www.efic.org. De EFIC European Pain School in Siena (it) biedt aan 25-20 top studenten de mogelijkheid voor een zesdaagse intensieve training. Pogingen worden ondernomen om pijnonderzoek op de onderzoeksagenda van de EU te krijgen. Tot op heden is dat maar mondjesmaat gelukt. 11. Verslag committee website (Vissers). Huidige website heeft een fraaie lay-out maar is weing flexibel. Vooral het proces van het plaatsen van de mededeling op de site is omslachtig. Er wordt een voorstel gedaan hier verbetering in te brengen. Een beslissing wordt nog niet genomen. De vergadering duurde van 9.00 tot 18.10 uur met onderbreking van een korte lunch. B.J.P. Crul, councillor EFIC en afgevaardigde NVBP bij EFIC

Congresagenda 2007 November 1-3, 2007, Utah, USA 10th International Conference on the Mechanisms and Treatment of Neuropathic Pain. Sponsor: University of Rochester School of Medicine and Detistry, International Association for the Study of Pain SIG on Neuropathic Pain. Info: Neuropathic Pain 2007 Conference Secretariat; Continuing Professional Education, University of Rochester Medical Center, 601 Elmwood Avenue, Box 677, Rochester, NY 14642-8677, USA. (Tel: 585 275 4392; Fax: 585 275 3721; E-mail: [email protected]; Internet: www.neuropathicpain.org) November 15-December 15, 2007, Russian The international correspondence electronic scientific practical conference. “Path, Physiology, clinic and therapy of Pain” Info: Chairman, Council of young scientists, Kursk state medical university, Vyacheslav Aleksandrovich Lipatov (E-mail: [email protected]; www: www.ksmu.kursk.ru\konfer-pain ) November 17-18, 2007, Hong Kong Annual Scientific Meeting In Anaesthesiology 2007: Expanding the Boundaries. Hong Kong Convention and Exhibition Centre. Spon: The Hong Kong College of Anaesthesiologists and The Society of Anaesthetists of Hong Kong. Info: CMPMedica Pacific Limited (Tel: 852 2559 5888, Fax: 852 2559 6910; E-mail: [email protected]; Website: www.hkca.edu.hk/asm2007.htm).

November 21-24, 2007, Paris, France Douleurs Neuropathiques (Neuropathic Pains), Seventh Annual Meeting of the Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD) (IASP Chapter). Info: Societé Française d’Etude et de Traitement de la Douleur, c/o Ms Pascaline Lavalade, CHU Hôpital Pasteur, Dept. Douleur-Pavillon O, 30, Ave. de la Voie Romaine, BP 69 - 06002 Nice, Cedex 1, France (Tel: 33-4-92-03-79-46; Fax: 33-4-92-03-84-69; E-mail: [email protected]; Web: www.sfetd-douleur.org)

May 25-30, 2008, Durban, South Africa 14th World Congress of Anaesthesiologists. Info: South African Society of Anaesthetists, PO Box 2504, Parklands 2121, South Africa (Tel: 27-11-880-8418; Fax: 27-11-880-8071; E-mail: [email protected])

2008

August 17-22, 2008, Glasgow, UK 12th WORLD CONGRESS ON PAIN®. Scottish Exhibition and Conference Centre. Spon: International Association for the Study of Pain® (IASP®). Satellite Symposia Applications deadline: October 1, 2006. Info: IASP 111 Queen Anne Ave N, Suite 501 Seattle, WA 98109-4955, USA. (Phone: 206-283-3011; Fax: 206-283-9403; E-mail: [email protected])

January 20-22, 2008, California, USA World Congress on Neck Pain. Call for Papers and Posters. Spon: The Canadian Institute for the Relief of Pain and Disability in collaboration with the American College of Occupational and Environmental Medicine. Info: (Internet: www.neckpaincongress.org; E-mail: [email protected]; Tel: 1 604 684 4148; North American Toll Free 1800 872 3105; Fax: 604 684 6247). February 19, 2008, Scottsdale, Arizona, USA National Headache Foundation 5th Annual Headache Research Summit. Info: National Headache Foundation, 820 N Orleans, Suite 217, Chicago, IL, 60610-3132. (Tel: +1-312-274-2650, +1-888-643-5552 (toll-free in the United States); Fax: +1-312-640-9049; E-mail: [email protected]; Web: www.headaches.org)

Referenties 1. Product 1B-1 tekst Transtec® (buprenorfine); mei 2007. 2. Benedetti F, et al. Pain 1998; 74: 205–211. 3. Griessinger N, et al. Cur Med Res Opin 2005; 21(8): 1147-1156. 4. Likar R, Sittl R. Anaesth Analg 2005; 100(3): 781-785 5. Camba M, et al. J App Ther Res 2007; 6(2): 3-13 Verkorte productinformatie Transtec® Samenstelling: Transtec 35 μ g/uur, Transtec 52,5 μ g/uur en Transtec 70 μ g/uur zijn pleisters voor transdermaal gebruik. Ze bevatten respectievelijk 20 mg, 30 mg en 40 mg buprenorfine. Nominale afgiftesnelheid is respectievelijk: 35, 52,5 en 70 microgram buprenorfine per uur (gedurende een periode van 96 uur). Indicaties: Ernstige chronische pijn die niet reageert op een behandeling van niet-opioïde analgetica. Transtec is niet geschikt voor de behandeling van acute pijn. Dosering: De dosering moet aangepast worden aan de conditie van de individuele patiënt (intensiteit van de pijn, lijden, individuele reactie). De laagst mogelijke dosering die een adequate pijnverlichting geeft moet worden toegediend. Over het algemeen moeten patiënten beginnen met de laagst gedoseerde pleister (Transtec 35 μg/uur). De Transtec pleister moet na uiterlijk 96 uur (4 dagen) worden vervangen. Voor het gebruiksgemak kan de pleister tweemaal per week worden vervangen op regelmatige tijdstippen, bijvoorbeeld altijd op maandagavond en vrijdagochtend. De dosis moet individueel getitreerd worden tot het analgetische effect is bereikt. Als de pijnstilling aan het eind van de eerste toepassingsperiode onvoldoende is, kan de dosis worden verhoogd, hetzij door het aanbrengen van meer dan één pleister Transtec met dezelfde dosis, hetzij door over te gaan op een pleister van de volgende sterkte. Tegelijkertijd mogen niet meer dan 2 pleisters, ongeacht de pleistersterkte, worden aangebracht. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor buprenorfine of één van de overige bestanddelen. Opioïd-afhankelijke patiënten en bij de behandeling van de ontwenningsverschijnselen van narcotica. Omstandigheden waarbij het ademhalingscentrum en de ademhalingsfunctie ernstig onderdrukt zijn of wanneer dit zou kunnen optreden. Patiënten die behandeld worden met MAO-remmers of die deze middelen in de laatste 2 weken hebben gebruikt. Patiënten lijdend aan myasthenia gravis. Patiënten lijdend aan delirium tremens. Speciale waarschuwingen: Voorzichtigheid is geboden in geval van acute alcoholintoxicatie, convulsieve aandoeningen, bij patiënten met hoofdletsel, shock, een verminderde mate van bewustzijn van onbekende oorsprong en toegenomen intracraniale druk zonder de mogelijkheid van kunstmatige beademing en bij behandeling van patiënten met een verminderde ademhalingsfunctie of die worden behandeld met medicatie die ademhalingsdepressie kan veroorzaken. Patiënten met leverfunctiestoornissen dienen tijdens de behandeling zorgvuldig te worden gecontroleerd. Gelijktijdige toediening met middelen die de ademhaling en het centrale zenuwstelsel onderdrukken kan deze effecten versterken. Wanneer vertraagde allergische reacties optreden met ontstekingsverschijnselen dient de behandeling te worden gestopt. Transtec heeft een aanzienlijk kleiner gevaar voor afhankelijkheid dan zuivere opioïd-agonisten. Na langdurig gebruik kunnen ontwenningsverschijnselen echter niet geheel worden uitgesloten. Bij koorts en de aanwezigheid van hitte kunnen theoretisch verhoogde serumconcentraties van buprenorfine ontstaan en moet rekening worden gehouden met een toegenomen kans op opioïdreacties. Interacties: MAO-remmers, andere opioïden, anesthetica, hypnotica, sedativa, antidepressiva, neuroleptica en in het algemeen met middelen die de ademhaling en het centrale zenuwstelsel onderdrukken en alcohol. CYP3A4-remmers. Meest voorkomende bijwerkingen: Misselijkheid, erytheem, pruritus. Duizeligheid, hoofdpijn, dyspnoe, braken, constipatie, exantheem, diaforese, oedeem en vermoeidheid. Houdbaarheid: 3 jaar. Verpakking en prijs: Per verpakking 4 sachets met 1 pleister. Prijs: zie taxe. Registratienummer: RVG 32909, 32910 en 32911. Afleverstatus: U.R. Vergoeding: volledig vergoed. Datering IB tekst: mei 2007. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar: Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik. Tel: 030 - 60 463 70. Website: www.grunenthal.nl.

TTC-ADV-14/08/2007-01

30


August 13-15, 2008, London, UK NeuPSIG Satellite to the Glasgow 2008 World Congress on Pain. Abstract Deadline: Wednesday, February 13, 2008. Info: (www: www.kenes.com/neuropathic2008; E-mail: [email protected])

26e jaargang, uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

Recommend Documents