23e jaargang, uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

23e jaargang, 2004

nr

19

Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

nr

19

Van de hoofdredactie SCL-90 scores bij verschillende categorieën pijnpatiënten, de Jong M.A., Dijkstra S.J., Schrier E., Geertzen J.H.D., Dijkstra P.U. De auteurs beschrijven in hun onderzoek de vraag of de SCL-90 als maat voor het meten van psychopathologie bij chronische pijnpatiënten, mogelijk en wenselijk is voor verdere differentiëring ten opzichte van de norm groep III. Zij onderzochten hiervoor 570 subjecten met aspecifieke pijnklachten van het bewegingsapparaat. Zij bekeken die voor een aantal categorieën, overbelasting, hoofd/ nek/schouder, rug/heup/bekken, fibromyalgie, extremiteiten, CRPS-1, gegeneraliseerde pijn en WAD. Hun conclusie is dat normgroep III een heterogene populatie is. Hierbij hebben ze een deel van hun vraagstelling beantwoordt. Of het wenselijk is nader te differentiëren komt niet uit de verf. Wat voor consequenties hun bevindingen voor de diagnostiek en de behandeling van de patiënten uit de diverse categorieën heeft, wordt nauwelijks aangegeven. Verder hinkt de indeling in de verschillende categorieën op drie gedachten: localisatie, oorzaak c.q. aanleiding en diagnose. Men kan zich afvragen hoe reproduceerbaar de “diagnostische’ indeling in de verschillende categorieën is, op basis van de kundigheid van de arts. Zijn de patiënten in de WAD groep ook door een reumatoloog onderzocht op criteria van fibromyalgie? In de literatuur wordt de relatie tussen WAD en fibromyalgie gelegd. Hetzelfde bezwaar geldt voor de patiënten met gegeneraliseerde pijn. Zouden deze ook met het vereiste aantal tender points vertonen? Is de subjectieve relatie die een patiënt legt tussen het ontstaan van zijn klachten en het werk een goed criterium voor een subcategorie? Kortom de vraag doet zich voor of de resultaten van dit onderzoek wel valide zijn en ons meer inzicht verschaft in de chronische pijn. Zie pagina 6

Cognitieve therapie voor chronische lage rugklachten, Koning H.M., Hermens M.E.J. In hun artikel breken auteurs een lans voor cognitieve therapie bij chronische lage rugklachten. Zij illustreren dit vooral aan gegevens in de literatuur. Het bezwaar hiervan is dat het niet altijd helemaal duidelijk is wat zij met sommige termen zoals aangepast gedrag, interpersoonlijke klachten en disfunctioneel, bedoelen. Hierdoor blijft het artikel wat oppervlakkig. Daarnaast suggereren zij dat cognitieve therapie vooral voor aspecifieke lage rugklachten geldt. Zij gaan hierbij voorbij aan het feit dat pijn, ongeacht van welke origine of diagnose, een meer dimensionaal karakter heeft. Hetgeen betekent dat cognitieve therapie ook voor patiënten met een diagnose zoals reuma, geïndiceerd kan zijn. Dit betekent dat cognitieve therapie ook haast een somatische behandeling van pijn kan toestaan en dat een gelijktijdige, of nog in de toekomst uit te voeren behandeling, geen contra-indicatie vormt voor cognitieve therapie. Wel is het artikel van belang door er nog eens op te wijzen dat pijn een multidimensionaal karakter heeft en derhalve een multidisciplinaire behandeling en dat monotherapie uit de tijd is. Zie pagina 10 De hoofdredactie

Coverfoto: GFAP kleuring van een astrocyten monolaag in vitro. Deumens R., Koopmans, G.C., Joosten, E.A.J. Psychiatrie en Neuropsychologie, Universiteit Maastricht Anaesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht 3

23 (19), 2004, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt gratis toegezonden aan de leden van de NVBP en PKC’s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van € 45,00 per jaar voor particulieren en € 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer 45.12.83.570 te Maarssen, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA0615323049.

Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie. Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5”DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdredacteuren: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing, academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per e-mail versturen aan: [email protected].

Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog Coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877455, fax 043 – 3875457 Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, AZVU Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, e-mail: [email protected] Telefoon 020 – 4444386, fax 020 – 4444385 Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, M. Sanders, Dr. M. van Wijhe Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Mw. Dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders-Keijdener Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877498, fax 043 – 3875457 Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Ziekenhuis Overvecht Paranadreef 2, 3563 AZ Utrecht Telefoon 030 – 2633322, fax 030 – 2633313 Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 – 3877457, fax 043 – 3875457 Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Secretariaat NVBP Hilda Wieberneit-Tolman Postbus 278 2300 AG Leiden Telefoon 071 – 5181895, fax 071 – 3615490 E-mail: [email protected] Website: www.nvbp.nl

4

Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 23 (19), 2004

Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: • Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. • Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. • Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. • Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. • Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto’s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: • Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. • Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. • Inleiding. • Methodiek • Resultaten. • Discussie. • Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen “et al.” vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). • Dankbetuiging. • Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. • Legenda van eventueel ingestuurde figuren. • Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto’s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen.

Inhoud

Van de hoofdredactie

3

Colofon

4

Richtlijnen voor auteurs

4

SCL-90 scores bij verschillende categorieën pijnpatiënten M.A. de Jong, S.J. Dijkstra, E. Schrier, J.H.D. Geertzen, P.U. Dijkstra

6

Cognitieve therapie voor chronische lage rugklachten H.M. Koning en M.E.J. Hermens

10

Functional capacity evaluation in patients with chronic low back pain; reliability and validity

15

Referaten - Use Of Strong Opioids in Advanced Cancer Pain: A Randomized Trial Dr. W. de Ruijter - Effect of acupuncture treatment on chronic neck and shoulder pain in sedentary female workers: a 6-month and 3-year follow-up study. Dr. Chris Lawrence Boekbesprekingen - PIJNBESTRIJDING onder spoedeisende omstandigheden M. Bussink - Maakt morfine beter? Onderzoek naar de werking bij ernstig zieke pasgeborenen S.H.P. Simons - Disuse and physical deconditioning in chronic low back pain Jeanine A. Verbunt - Leven met chronische pijn Dr. A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer

17 18

20 21 22 23

Uit de pijnkennisscentra

25

NVBP-bestuur

27

Congresagenda

28

5


SCL-90 scores bij verschillende categorieën pijnpatiënten de Jong MA1, Dijkstra SJ2, Schrier E3, Geertzen JHD4, Dijkstra PU5

Samenvatting De Symptom CheckList-90 is een zelfbeoordelingsvragenlijst voor het meten van psychopathologie. In de herziene Nederlandse handleiding van de SCL-90 is het aantal normgroepen uitgebreid van twee naar zes, waaronder een normgroep ‘chronische pijnpatiënten’. Uit de handleiding valt niet op te maken om wat voor soort pijnklachten het gaat. Het is de vraag of deze normgroep een homogene groep is. In dit artikel worden de scores op de SCL-90 van 535 chronische pijnpatiënten, onderverdeeld in acht categorieën klachten, vergeleken met de normgroep ‘chronische pijnpatiënten’ uit de herziene handleiding. Twee categorieën patiënten scoren hoger dan deze normgroep, te weten patiënten met gegeneraliseerde pijn en patiënten met een Whiplash Associated Disorder (WAD). Eén categorie chronische pijnpatiënten scoort lager: de groep met overbelastingsklachten. Op basis van deze verschillen in scores wordt geconcludeerd dat normgroep III geen homogene groep is. Aanbevolen wordt om subgroepen chronische pijnpatiënten te identificeren.

Abstract The Symptom CheckList-90 is a self-evaluation questionnaire for the assessment of psychopathology. In the revised Dutch SCL-90 manual the number of normgroups has been expanded from two to six, one of them being a group of ‘chronic pain patients’. The manual gives no indication of the exact type of the complaints. It remains to be decided whether this normgroup is a homogeneous group. The present study compares the SCL-90 scores of 535 patients with chronic pain, classified by the nature of the complaints into eight categories, with the normgroup ‘chronic pain patients’ taken from the revised manual. Two categories are shown to have higher scores than this normgroup, i.e. patients with generalized pain and patients with a Whiplash Associated Disorder (WAD). One category of chronic pain patients, i.e. the group with overuse syndrome, has a lower score. On the basis of these differences it is concluded that normgroup III is not a homogeneous group. It is recommended that subgroups of chronic pain patients be identified. Keywords: chronic pain, SCL-90, low-back pain, Whiplash Associated Disorders.

Inleiding De Symptom CheckList-90 (SCL-90) is een internationaal bekende vragenlijst voor het meten van psychopathologie, in 1973 ontwikkeld door Derogatis1. In 1986 ontwikkelden Arrindell en Ettema een Nederlandse versie2. De SCL-90 is een goed screeningsinstrument om psychische last te meten bij patiënten met chronische pijn3-7. Vooral de scores van patiënten met lage rugklachten werden vergeleken met bestaande normgroepen. In een aantal andere onderzoeken werden patiënten ingedeeld naar pijnlokalisaties maar werd er geen verband gelegd tussen hun scores op de SCL-90 en pijnlokalisatie5, 8.

Onderzoek naar relaties tussen SCL-90scores en specifieke klachten beperkt zich voornamelijk tot onderzoek bij patiënten met een Whiplash Associated Disorder (WAD)9-11. Patiënten met WAD zouden een karakteristiek profiel hebben in de SCL-90, wat niet te simuleren zou zijn 12. Deze bevinding kon echter niet worden gereproduceerd in later onderzoek 13. Afgezien van pijnlokalisaties werd bij herhaling in onderzoek gevonden dat circa 20% van de patiënten met chronische pijn ‘hoog’ of ‘zeer hoog’ scoort op de SCL-90 4, 7, 8, 14. Welke klachten die categorie patiënten had, is niet bekend. Wel bleek dat patiënten met meerdere pijnlokalisaties hoger scoorden op de SCL-90 15. De SCL-90 heeft negen schalen te weten: angst (ang), agorafobie (ago), depressie (dep), somatische klachten (som), insufficiëntie van denken en handelen (in), wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit (sen), hostiliteit (hos) en slaapproblemen (sla). De totaalscore (PSNEUR) wordt beschouwd als zijnde een algemene maat voor psycho-neurotisch-somatisch niet-welbevinden. Aan de hand van de meest van toepassing zijnde normgroep wordt de score van de individuele patiënt ingedeeld in een klasse: zeer laag – laag – beneden gemiddeld – gemiddeld – boven gemiddeld – hoog – zeer hoog. De Nederlandse versie van de SCL-90 kende in eerste instantie twee normgroepen, namelijk een groep ‘normalen’ en een groep ‘poliklinische psychiatrische patiënten’, beide onderverdeeld naar geslacht. In het voorjaar van 2003 verscheen de herziene handleiding van de SCL-90 16 met daarin een uitbreiding van het aantal normgroepen naar zes: poliklinische psychiatrische patiënten (I), normalen (II), chronische pijnpatiënten (III), klinische verslaafden (IV), cliënten uit eerstelijns-psychologenpraktijken (V) en patiënten uit huisartsenpraktijken (VI). De wenselijkheid van meerdere normgroepen was al naar voren gekomen; patiënten met chronische pijn bijvoorbeeld bleken op de SCL-90 aanmerkelijk hoger te scoren dan ‘normalen’ maar lager dan de groep ‘poliklinische psychiatrische patiënten’ 6. Normgroep III uit de herziene handleiding is gebaseerd op de antwoorden van 2458 patiënten met chronische pijn. Het is echter de vraag of deze patiënten met chronische pijn wel een homogene groep vormen. Het is mogelijk dat patiënten met langdurig pijn na een auto-ongeval, zoals in het geval van WAD, verschillen qua score van patiënten met overbelastingsklachten. Het is mogelijk dat patiënten die overal pijn hebben, anders scoren op de SCL-90 dan patiënten met een specifiek gelokaliseerde klacht. Met andere woorden: is een verdere differentiëring van normgroep III wellicht mogelijk en wenselijk?

1. M.A. de Jong, psychologisch medewerkster, 2. drs. S.J. Dijkstra *, psycholoog/gedragstherapeut, 3. drs. E. Schrier, psycholoog, 4. prof.dr. J.H.B. Geertzen, revalidatiearts, 5. dr. P.U. Dijkstra, klinisch epidemioloog, Centrum voor Revalidatie - AZG. * tevens Academisch Centrum voor Arbeid en Gezondheid. correspondentieadres: M.A. de Jong, Centrum voor Revalidatie, locatie AZG, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen. email: [email protected], telefoonnummer: 050 3613626 6


Doel van het huidige onderzoek is te analyseren of: a verschillende categorieën patiënten met chronische pijn andere scores hebben op de SCL-90 ten opzichte van normgroep III en b of de hoog scorende groep patiënten nader te specificeren is voor wat betreft het type klachten.

van het hoofd-nek-schoudergebied in combinatie met cognitieve klachten, vermoeidheid en duizeligheid als gevolg van een acceleratie-deceleratie beweging van de nek, doorgaans veroorzaakt door een aanrijding van achteren. De demografische gegevens van de steekproef staan weergegeven in tabel 1.

Methodiek

Van deze 570 patiënten hadden er 535 tijdens de intake een SCL-90 volledig ingevuld. De verschillen tussen de gemiddelde scores van elke categorie en die van normgroep III zijn vergeleken door middel van een t-toets voor onafhankelijke steekproeven. Er werd tweezijdig getoetst. Tevens zijn de gemiddelde scores van de categorieën vergeleken met de klasse-indeling van normgroep III om na te gaan in hoeverre de gevonden verschillen ook klinisch relevant waren.

De discipline psychologie van het Centrum voor Revalidatie, locatie AZG, heeft in de jaren 2001 en 2002 570 patiënten met chronische, dat wil zeggen: langer dan drie maanden bestaand, pijnklachten onderzocht. De patiënten werden verwezen door een revalidatiearts met de vraag of psychosociale factoren van invloed waren op het klachtenpatroon. Het ging in alle gevallen om aspecifieke klachten van het houdings- en bewegingsapparaat: klachten waarvoor geen of onvoldoende somatisch substraat kon worden gevonden. De patiënten werden in overleg met de verwijzend revalidatiearts in één van de volgende categorieën ingedeeld. Overbelasting: patiënten hadden pijnklachten van de bovenste extremiteiten, naar de overtuiging van patiënt veroorzaakt door een repeterende beweging, meestal in het werk. Hoofd/nek/schouders: patiënten hadden pijnklachten van hoofd, nek en/of schouders. Rug/heupen/bekken: patiënten hadden pijnklachten in lage rug, het bekken of heupregio. Fibromyalgie: patiënten klaagden onder andere over tender points, overgevoeligheid voor koude, snelle vermoeibaarheid, slaapproblemen. De diagnose werd gesteld door een reumatoloog. Extremiteiten: patiënten hadden pijnklachten van armen of benen. Chronisch Regionaal Pijn Syndroom, type I (CRPS-I): patiënten hadden klachten, die volgens criteria van de International Association for the Study of Pain 17 voldeden aan de diagnose CRPS-I. De diagnose werd gesteld door een revalidatiearts. Deze aandoening werd in het verleden ook wel sympathische reflex dystrofie, post-traumatische dystrofie of Südeckse dystrofie genoemd. Gegeneraliseerde pijn: patiënten hadden meer dan één pijnlokalisatie, waarbij de verschillende klachten in min of meer gelijke mate aanwezig waren maar niet geduid konden worden als fibromyalgie. Whiplash Associated Disorder (WAD): patiënten hadden pijnklachten

Resultaten Van de onderzochte groep ligt de gemiddelde leeftijd (gem. 39,3 jaar; sd 11,6) significant lager dan die van normgroep III (gem. 46,2 jaar; sd 15,4) uit de herziene handleiding. De geslachtsverdeling van de totale groep pijnpatiënten komt overeen met normgroep III. Drie van de acht categorieën wijken af van normgroep III: patiënten in de categorie gegeneraliseerde pijn scoren op bijna alle schalen hoger dan normgroep III. Op de schalen angst en wantrouwen/interpersoonlijke sensitiviteit komen zij bij klinische beoordeling twee klassen hoger uit dan de normgroep. Ze scoren één klasse hoger op de schalen agorafobie, depressie, somatische klachten, hostiliteit en op de psychoneuroticisme-schaal. De patiënten in de categorie WAD scoren op alle schalen, behalve agorafobie en slaapproblemen, één klasse hoger dan normgroep III. Op de schaal insufficiëntie van denken en handelen komen ze in de klinische beoordeling twee klassen hoger uit. Patiënten in de categorie overbelasting scoren van de acht categorieën het laagst. Op zes (angst, depressie, somatische klachten, insufficiëntie van denken en handelen, slaapproblemen en psychoneuroticisme) van de negen schalen komen zij bij klinische beoordeling één klasse lager uit. Vergeleken met normgroep II, normalen, zijn de scores op vijf schalen gemiddeld.

Tabel 1: geslacht, gemiddelde leeftijd, standaarddeviatie en aantallen patiënten per categorie. Lokalisatie

Geslacht

Gem. leeftijd (sd)

Aantal (%)

Overbelasting

man vrouw man vrouw man vrouw man vrouw man vrouw man vrouw man vrouw man vrouw man vrouw

37,6 (11,3) 34,1 (8,2) 41,0 (8,1) 39,6 (11,1) 40,0 (10,5) 39,1 (11,8) 60,6 (7,8) 42,3 (13,3) 33,8 (11,6) 36,6 (12,7) 39,8 (6,7) 42,3 (14,3) 45,5 (15,3) 44,4 (12,1) 37,6 (9,6) 35,7 (11,3) 39,8 (10,9) 39,1 (12,0)

14 20 31 58 82 138 2 20 12 36 4 24 17 30 40 42 202 (35%) 368 (65 %)

Hoofd/Nek/Schouders Rug/Heupen/Bekken Fibromyalgie Extremiteiten CRPS-I Gegeneraliseerde Pijn WAD Totale groep

7


Tabel 2: SCL-90 schalen waarop verschillende categorieën pijnpatiënten significant verschillen van de normgroep III uit de SCL-90 handleiding en klasse-indeling van de verschillende categorieën pijnpatiënten ten opzichte van de normgroep III. Schalen SCL-90

Ang

Ago

Dep

Som

In

Sen

Hos

Sla

PSNEUR

Categorieën pijnpatienten Overbelasting Hoofd/Nek/Schouders Rug/Heupen/Bekken Fibromyalgie Extremiteiten CRPS-I Gegeneraliseerde Pijn WAD Totale Groep

BeG H * BoG* -

BeG BoG/H* * -

BeG* BeG* BoG* BoG* -

BeG* BoG* BeG BoG* BoG* -

BeG* * H * *

H * BoG* *

BoG/H* BoG/H* *

BeG* *

BeG BeG BeG H * BoG* -

Ang: angst, Ago: agorafobie, Dep: depressie, Som: somatische klachten, In: insufficiëntie van denken en handelen, Sen: wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit, Hos: hostiliteit, Sla: slaapproblemen, PSNEUR: psychoneuroticisme, *: score wijkt signifcant af van normgroep III, -: score wijkt niet significant af van normgroep III, BeG: beneden gemiddeld, BoG: boven gemiddeld, H: hoog, alles ten opzichte van normgroep III

De scores van de patiënten uit de categorieën hoofd/nek/schouders en rug/heupen/bekken komen overeen met normgroep III, hun scores zijn gemiddeld. In tabel 2 worden de significante verschillen aangegeven tussen normgroep III en de onderscheiden categorieën pijnpatiënten. Verder wordt in tabel 2 de klinische beoordeling van de verschillende categorieën pijnpatiënten ten opzichte van normgroep III weergegeven.

Discussie Uit de gevonden resultaten blijkt dat normgroep III geen homogene groep is. Lokalisatie en ontstaan van de klachten blijken van invloed te zijn op de scores van de SCL90. Ondanks een grote overeenkomst in klachten blijken patiënten met WAD niet hetzelfde te scoren als patiënten met hoofd-nek-schouderklachten en hetzelfde geldt voor patiënten met gegeneraliseerde pijn: zij scoren niet hetzelfde als patiënten met fibromyalgie. Patiënten in de categorie overbelasting scoren, vergeleken met normgroep III, lager. Een verklaring hiervoor kan zijn dat klachten die door overbelasting ontstaan minder psychische last geven omdat de patiënt zichzelf verantwoordelijk acht voor de klachten en daardoor de suggestie van controle heeft. Patiënten met WAD scoren op bijna alle schalen van de SCL-90 significant hoger dan normgroep III. Bij de categorie WAD moet in aanmerking worden genomen dat dit de hulpzoekende groep is, die niet herstelt. Mogelijk dat

het stellen van hoge eisen aan cognitief functioneren een grote kans geeft op het persisteren van de klachten. In Australisch onderzoek 9,10 worden bij patiënten met WAD licht verhoogde scores gevonden op somatische klachten, insufficiëntie van denken en handelen en depressie. Echter, zowel dit onderzoek als eerder Nederlands onderzoek 11 bij WAD-patiënten laten boven gemiddelde tot hoge scores zien op meerdere schalen. De groep gegeneraliseerde pijn is subpsychiatrisch te noemen: vergeleken met normgroep I, poliklinische psychiatrische patiënten, scoort deze groep op vijf schalen beneden gemiddeld, op drie schalen gemiddeld en op één schaal boven gemiddeld. Het is de vraag of gegeneraliseerde pijn de aanleiding is voor de gevonden mate van psychische last of dat bij psychische last pijnklachten sneller sensitiseren en zich uitbreiden. Uit dit onderzoek valt uiteraard niet op te maken of het soort pijnklacht leidt tot deze psychologische effecten of dat psychologische problematiek bepaalde pijnklachten uitlokt, c.q. instandhoudt. Voor wat betreft de vraag of de absoluut hoog scorende groep van ongeveer 20% nader is te specificeren, kan gesteld worden dat de in dit onderzoek onderscheiden categorieën patiënten met WAD en patiënten met gegeneraliseerde pijn samen (N=120) 22% uitmaken van de onderzochte groep. Mogelijk dat de hoogscoorders uit eerdere onderzoeken 4, 8, 15 deze specifieke pijnproblematiek hebben. De samenstelling van de onderzochte groep patiënten vertoont qua leeftijd en

Tabel 3: Samenstelling van enkele onderzochte groepen patiënten met chronische pijn Onderzoeker

jaar

aantal

% man

% vrouw

gem.leeftijd

Jamison Meeuwesen Groenman Williams Wallis Wallis Hardt Peebles Flik Versteegen Normgroep III SCL-90

1988 1992 1993 1995 1996 1997 2000 2001 2001 2003 2003

453 107 1252 443 132 100 3540 158 208 193 2461

36 33 38 43 38 29 39 37 36 38 32

64 67 62 54 62 71 61 63 64 62 68

42 41 49 45 41 40 47 40 51 * 37 46

*:mediaan 8


geslachtsverdeling grote overeenkomsten met andere groepen pijnpatiënten, zoals die beschreven worden in ander onderzoek (tabel 3). Het lijkt er op dat de hier onderzochte groep niet noemenswaardig afwijkt en dat de gevonden resultaten generaliseerbaar zijn naar andere groepen patiënten met chronische pijn.

9. Wallis BJ, Lord SM, Barnsley L, Bogduk N. Pain and psychologic symptoms of

Literatuur

12. Wallis BJ, Bogduk N. Faking a profile: can naive subjects simulate whiplash

Australian patients with whiplash. Spine 1996; 21, 7, 804-810. 10. Wallis BJ, Lord SM, Barnsley L, Bogduk N. Letter to the editor Spine 1997; 22, 1, 114-5. 11. Versteegen GJ, Dijkstra PU, Jaspers JPC, Meijler WJ, ten Duis HJ, Klip EC. Sprain of the neck: quality of life and psychological functioning. A 4-year retrospective study. Quality of Life Research 2003; 12: 335-343. responses? Pain 1996; 66, 223-7.

1. Derogatis LR, Lipman RS, Covi L. SCL-90: an outpatient psychiatric rating scale – preliminary report. Psychopharmacology Bulletin 1973; 9, 13-27.

13. Peebles JE, McWilliams LA, MacLennan R. A comparison of Symptom Checklist 90-Revised profiles from patients with chronic pain from whiplash and patients with

2. Arrindell WA, Ettema JHM. Symptom Checklist. Handleiding bij een multidimen-

other musculoskeletal injuries. Spine 2001; 26, 7, 766-70.

sionele psychopathologie-indicator. Swets & Zeitlinger BV Lisse 1986. 3. Bernstein IH, Jeremko ME, Hinkley BS. On the utility of the SCL-90-R with low-

14. Flik CE, van der Kloot WA, Koers H, Huisman M. Multidisciplinair pijnteam: mode of model? Tijdschrift voor Psychiatrie 2001; 43, 71-81.

back pain patients. Spine 1994; 19, 42-8. 4. Groenman NH, Rober IM, Reitsma B, Tuymelaar Koldenhof CTH, Lousberg R.

15. Visscher CM, Lobbezoo F, de Boer W, van der Meulen M, Naeije M. Psychological

Patiënten met chronische benigne pijn: nader psychometrisch onderzoek met de

distress in chronic craniomandibular and cervical spinal pain patients. European Journal of Oral Sciences 2001; 109, 165-71.

SCL-90. NVBPijnbulletin1993; 13, 9-12. 5. Hardt J, Gerbershagen HU, Franke P. The symptom check-list, SCL-90-R: Its use

16. Arrindell WA, Ettema JHM. Symptom Checklist. Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Swets Test Publishers Lisse 2003.

and characteristics in chronic pain patients. Eur J Pain 2000; 4, 2, 137-48. 6. Meeuwesen L, Arrindell WA, Huyse FJ. Psychometrische kwaliteiten van de

17. Merskey H, Bogduk N (ed). Classification of chronic pain: description of chronic pain symptoms and definitions of terms, 2nd ed. IASPpress, Seattle, 1994.

Symptom Checklist (SCL-90) bij poliklinische patiënten met buikpijn of lage rugklachten. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg 1992; 70, 2, 123-31. 7. Williams DA, Urban B, Keefe FJ, Shutty MS, France R. Cluster analyses of pain patients’ responses to the SCL-90R. Pain 1995; 61, 1, 81-91. 8. Jamison RN, Rock DL, Parris WC. Empirically derived Symptom Checklist 90 subgroups of chronic pain patients: a cluster analysis. J Behavioral Med 1988; 11, 2, 147-157.

Appendix: Gemiddelde en standaarddeviatie SCL-90 schaalscores per categorie pijnpatiënten en normgroep III uit de SCL-handleiding. Categorie (n)

Over-

Hoofd/Nek/

Rug/

Fibromyal-

Extremi-

CRPS-I

Gegenera-

WAD

Totaal

belasting

Schouders

Heupen/

gie (20)

teiten (43)

(24)

liseerde

(76)

(535)

(33)

(86)

Bekken (209)

Pijn (44)

Normgroep III (2436 2458)

Ang Gem (sd)

13,3 (4,5)

15,5 (6,1)

15,5 (5,5)

15,3 (3,7)

14,1 (5,1)

13,6 (3,4)

19,2 (7,9)

18,2 (8,7)

15,8 (6,3)

Ago Gem (sd)

7,8 (2,7)

8,8 (3,7)

8,8 (3,4)

8,6 (2,1)

7,4 (0,8)

8,8 (3,8)

10,8 (5,4)

10,4 (5,6)

9,0 (3,9)

15,4 (6,3) 9,1 (4,0)

Dep Gem (sd)

23,6 (8,1)

28,0 (12,0)

27,6 (10,5)

28,2 (9,2)

25,1 (8,2)

25,7 (7,1)

33,7 (12,1)

31,5 (12,9)

28,2 (11,0)

28,4 (11,4)

Som Gem (sd)

20,0 (5,4)

25,3 (7,6)

24,5 (6,4)

29,3 (6,8)

23,2 (7,6)

20,0 (4,5)

30,3 (10,0)

28,6 (9,1)

25,3 (7,9)

24,9 (7,9)

In Gem (sd)

15,1 (4,5)

17,6 (6,2)

17,6 (5,5)

19,1 (4,5)

16,5 (5,3)

17,1 (4,3)

20,1 (7,2)

23,3 (7,0)

18,4 (6,2)

17,9 (6,4)

Sen Gem (sd)

24,9 (9,2)

26,2 (9,6)

26,4 (9,1)

26,1 (8,1)

23,2 (5,7)

23,5 (4,4)

31,1 (11,9)

29,1 (12,2)

26,7 (9,7)

25,2 (9,1)

Hos Gem (sd)

7,7 (2,1)

8,4 (3,3)

8,6 (3,0)

8,0 (2,3)

8,0 (2,6)

8,0 (1,5)

10,0 (5,1)

10,1 (5,0)

8,8 (3,6)

8,2 (3,1)

Sla Gem (sd)

5,2 (1,9)

6,9 (3,4)

6,8 (3,3)

8,5 (3,5)

7,0 (3,4)

6,7 (3,3)

8,0 (4,0)

8,0 (3,7)

7,1 (3,4)

7,4 (3,7)

Tot Gem (sd)

128,6 (30,9) 149,0 (47,2) 148,1 (40,5) 155,4 (31,5) 135,4 (32,2) 133,8 (21,4) 177,6 (58,4) 172,4 (59,4) 151,6 (46,4) 148,6 (45,5)

Ang: angst, Ago: agorafobie, Dep: depressie, Som: somatische klachten, In: insufficiëntie van denken en handelen, Sen: wantrouwen/interpersoonlijke sensitiviteit, Hos: hostiliteit, Sla: slaapproblemen, Tot: totaalscore, Gem: gemiddelde, sd: standaarddeviatie

9


Cognitieve therapie voor chronische lage rugklachten H.M. Koning1 en M.E.J. Hermens2

Samenvatting Cognitieve therapie kan chronische rugpijn langdurig verlichten. Cognitieve therapie voor patiënten met chronische pijn bestaat uit diverse psychologische interventies die gedachten, gevoelens, of gedrag van personen met chronische pijn proberen te veranderen, zodat men minder leed ervaart en meer geniet van een productief dagelijks leven. Vrouwen blijken in het algemeen meer baat bij de behandeling te hebben. Ook de aanwezigheid van enige, maar geen ernstige, psychologische spanningen verbetert de kans op een goed resultaat na cognitieve behandeling voor hun rugklachten. Nader onderzoek naar een gecombineerde medische en psychologische behandeling bij chronische lage rugklachten is gewenst.

Summary Cognitive therapy might relief chronic low back pain for a long period of time. Cognitive therapy consists of psychological interventions who try to change thoughts, feelings, or behavior of persons with chronic pain in order to suffer less and to enjoy more of a productive daily life. Female and the presence of moderate, but not severe, psychological stress improve the chance for a good result following cognitive therapy. A combination of cognitive therapy and medical pain treatment might lead to better results. However, more research is needed to answer this question. Key-words: Cognitive therapy, Low back pain, Cognitive pain modulation

Inleiding Psychologische en lichamelijke aanpassingsmechanismen zijn belangrijk bij het optreden van chronische pijnklachten. Cognitieve therapie probeert door middel van psychologische technieken deze aanpassingsmechanismen te beïnvloeden zodat de patiënten beter met hun pijn omgaan. Deze behandelingsmethode kan chronische rugpijn langdurig verlichten, echter het is niet voor iedere patiënt geschikt 1,2,3. Een goede indicatiestelling maakt cognitieve therapie waardevol bij de behandeling van patiënten met chronische lage rugklachten. Psychologische profielen bij chronische (rug-)pijn Patiënten met chronische pijn kunnen aan de hand van cognitieve en gedragskenmerken in drie groepen ingedeeld worden (Tabel 1)4,5,6:

• Disfunctioneel: patiënten met ernstige pijnklachten, ernstige belemmeringen in het dagelijks leven, en ernstige psychologische (affectieve) klachten. • Aangepast gedrag: patiënten met de minst ernstige pijnklachten, weinig belemmeringen in het dagelijks leven met een hoog activiteitenniveau, en weinig affectieve klachten. • Interpersoonlijke klachten: patiënten met tussenliggende scores voor zowel de ernst van de pijnklachten, affectieve klachten, als ook voor het activiteitenniveau. De disfunctionele groep vertoont meer pijngedrag, ligt meer in bed, en gebruikt meer pijnmedicatie dan de twee andere groepen. Opvallend is de hoge prevalentie van vrouwen in deze groep. De disfunctionele patiënten zijn het minst opgeleid, en het minst waarschijnlijk aan het werk. Daarentegen is de groep met aangepast gedrag het meest opgeleid, en het meest waarschijnlijk aan het werk. Ook bij chronische rugpijn vinden we deze psychologische profielen terug 4. Er is een samenhang tussen de medische diagnose en de psychologische profielen van de patiënten met chronische rugklachten (Tabel 2). Rugpatiënten met de diagnose chronisch pijnsyndroom hebben een hogere prevalentie van mensen met het disfunctionele profiel vergeleken met rugpatiënten waarbij een medische diagnose bekend is. Onderzoek naar kenmerken van een groep chronische pijnpatiënten met het profiel aangepast gedrag laat zien dat zij niet constante of ernstige pijnklachten hebben7. Ze blijken zichzelf te zien als personen die zich noodzakelijk aangepast hebben aan de klacht en niet ziek zijn, pijnlijdend, invalide of hypochonder. Pijnvrij zijn was wel de algemene wens van de groep chronische pijnpatiënten met aangepast gedrag. Patiënten met een disfunctioneel profiel laten in een onderzoek hogere scores voor alle dimensies van angst voor pijn zien vergeleken met andere patiënten5. In deze groep patiënten zou pijnspecifieke angst een rol kunnen spelen bij het onderhouden van de pijnklachten.

Cognitieve modulatie Aandacht, emotie en stemming kunnen elk op hun eigen wijze de pijnperceptie veranderen 8. Emoties en stemmingen veranderen het onplezierige karakter van de pijn maar niet de pijnintensiteit. Aandacht verandert zowel de pijnintensiteit als ook het onplezierige karakter van de

Tabel 1: Indeling van patiënten met chronische (rug-)pijn aan de hand van cognitieve en gedragskenmerken. Aangepast gedrag Intensiteit pijn Belemmeringen dagelijks leven Prevalentie bij pijn: Geslacht: vrouw (%) Ziektedagen afgelopen 3 maanden:

+ + 27-42% 44% 45

Interpersoonlijke klachten

Disfunctioneel

++ ++ 19-35% 45% 43

+++ +++ 27-38% 59% 65

1 Dr. H.M. Koning, Afdeling Anesthesiologie, Medisch Centrum Leeuwarden 2 M.E.J. Hermens, Afdeling Medische Psychologie, Medisch Centrum Leeuwarden Correspondentieadres: Dr. H.M. Koning, anesthesioloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Postbus 888, 8901 BR Leeuwarden, Telefoon: 058-2866666, Fax: 058-2867361 10


Figuur 1: Het opioïdsysteem in de hersenstam beïnvloedt de pijnvoortgeleiding in de achterwortel via descenderende zenuwbanen. Het opioïdsysteem in de hersenstam is onder controle van de centrale amandelkern tijdens stressgerelateerde analgesie en van de rostrale anterior cingulate gyrus tijdens opioïd analgesie. CA=Centrale amandelkern; H=Hypothalamus; PAG=Periaqueductale grijs; LC=Locus Coeruleus; NRM=nucleus raphe magnus; NA=noradrenerg; 5-HT=serotonerg.

Tabel 2: Aanwezigheid van psychologisch profiel bij patiënten met specifieke klinische diagnose van rugklachten (4). Aangepast gedrag Prevalentie bij chronische rugpijn Hernia nucleus pulposus Spinaal stenose Spondylosis Chronisch pijn syndroom

27% 29% 29% 27% 14%

pijn. Het effect van aandacht en/of afleiding op pijnklachten is afhankelijk van het geslacht van de patiënt, de leeftijd van de patiënt, en de ernst van de pijn. Hersengebieden, verantwoordelijk voor cognitie en affect kunnen de pijnklachten beïnvloeden door descenderende zenuwbanen te activeren die de pijn op ruggenmergniveau kunnen onderdrukken (Figuur 1)8,9,10,11. Cognitieve modulatie is afhankelijk van een opioïdsysteem in de hersenstam bestaand uit de periaquaductale grijs (PAG), de nucleus parabrachiales en de ventromediale medulla. De ventromediale medulla bestaat uit drie kernen: de nucleus raphe magnus (NRM), nucleus reticularis paragigantocellularis (NRP), en de nucleus reticularis gigantocellularis (NRG). Afleiding van de pijnklachten geeft een aanzienlijke verhoogde activiteit in het PAG en de mate van PAG activiteit kwam overeen met de mate van pijnreductie door de afleiding. Vanuit de nucleus raphe magnus lopen serotonerge zenuwbanen en vanuit de locus coeruleus lopen noradrenerge zenuwbanen naar de achterhoorn, die daar de pijnvoortgeleiding beïnvloeden. Het opioïdsysteem in de hersenstam staat onder controle van opioïdreceptor-rijke gebieden in de anterior cingulate gyrus en de centrale amandelkern. De anterior cingulate gyrus kan men onderverdelen in een caudaal gebied, die door pijn geactiveerd wordt, een aanliggend anterior gebied dat betrokken is bij algemene aandacht, en een rostraal gebied, dat betrokken is bij emotionele taken, aandachtsprocessen, en pijnmodulatie. Opioïden activeren de rostrale anterior cingulate gyrus en dit gebied


Disfunctioneel

35% 33% 31% 40% 34%

38% 35% 41% 33% 51%

heeft één van de hoogste concentraties van opioïdreceptoren in de hersenen. De centrale amandelkern is een onderdeel van het limbische systeem en wordt gezien als een schakelstation dat het gedrag, de autonome responses, en de schrikreacties tijdens angst coördineert. Ook is het direct betrokken bij de beïnvloeding van nociceptieve informatie. Het pijnmodulerende systeem in het mesencephalon en in het verlengde merg bestaat uit twee soorten pijnmodulerende neuronen: de ‘On’ en de ‘Off’-cellen11. Hun werking staat schematisch weergegeven in Figuur 2. De aanwezigheid van de ‘On’ en ‘Off’ cellen in het pijnmodulerende systeem heeft tot gevolg dat pijn zowel verergerd als verminderd kan worden.

Cognitieve therapie: Cognitieve therapie voor personen met chronische pijn bestaat uit diverse psychologische interventies die gedachten, gevoelens, en gedrag van personen met chronische pijn proberen te veranderen, zodat men minder leed ervaart en meer geniet van een bevredigend en productief dagelijks leven. De doelen van psychologische interventie zijn3,12,13,14,15: • identificeren en veranderen van onaangepast gedrag (inactiviteit, sociaal isoleren), • veranderen van onaangepaste gedachten (somatiseren, catastroferen, passieve verwachtingen), • verbeteren van positieve aanpassingstechnieken, • verhogen van het lichamelijke activiteitenniveau van de patiënt, 11


Figuur 2: De werking van de ‘On’ en de ‘Off’-cellen in het pijnmodulerende systeem in het mesencephalon en in het verlengde merg. (11)

• tegenwerken van depressieve symptomen, en • versterken van de emotionele controle. Het verminderen van de pijn is niet een primair doel van deze behandeling, maar de patiënt krijgt wel de noodzakelijke aanpassingstechnieken om effectiever met deze klachten om te gaan. Er zijn verschillende cognitieve interventies voor pijn, maar wel met dezelfde basiselementen. Een cognitief behandelprogramma kan individueel of in een groep uitgevoerd worden met 6-12 wekelijkse sessies van 2-2,5 uur. De mate van het succes wordt niet bepaald of er een individuele of een groepsbehandeling heeft plaatsgevonden3. Ook de duur van het behandelprogramma heeft geen invloed op het resultaat. Een totale duur langer dan 15 uur blijkt geen toegevoegde waarde te hebben. In- en exclusiecriteria cognitieve therapie voor lage rugklachten: In de literatuur worden de volgende inclusiecriteria voor cognitieve therapie genoemd1,2: • Aspecifieke lage rugklachten en/of uitstralende pijn naar het been, die 6 maanden of langer aanwezig zijn. Soms wordt een tijdsduur van 6 weken genoemd. De intensiteit van de rugklachten is meestal geen inclusiecriterium. • De leeftijd van de patiënt varieert tussen 18 en 65 jaar. • De patiënt wordt verander-, leer- en trainbaar geacht. De patiënt kan zich vinden in en is gemotiveerd voor de behandelprincipes van het pijnprogramma. • De voorwaarde van de arbeidsomstandigheden van de patiënt varieert sterk in de literatuur. Exclusiecriteria zijn: • Het gelijktijdig of in de toekomst nog ondergaan van andere behandelingen voor deze klachten. • In het verleden al een revalidatieprogramma voor deze klachten ondergaan. • De aanwezigheid van medische aandoeningen, zoals progressieve ziekten, infecties, kanker, reumatoïde art12


ritis, bindweefselziekten, ernstige medische aandoeningen (b.v. chronische respiratoire aandoeningen, diabetes mellitus, hartfalen), ernstige orthopedische problemen, en psychiatrische problemen (b.v. alcohol abusus, organisch hersensyndroom, psychiatrische aandoeningen met psychose). • Sociale en lichamelijke omstandigheden, waardoor het niet lukt om de behandeling volledig te volgen. • Problemen met de taal. Door deze in- en exclusiecriteria komt een beperkt aantal rugpatiënten in aanmerking voor cognitieve therapie2. Vooral de motivatie voor deze behandeling lijkt van belang. Therapietrouw en therapie-uitval: Voor vele rugpatiënten is cognitieve therapie niet de eerste maar eerder de laatste keuze 3,16. Vaak gaat de voorkeur uit naar curatieve behandeling en dat kan leiden tot een lage therapietrouw en uitval. De aanwezigheid bij de sessies van de cognitieve therapie voor lage rugklachten varieert van 67 tot 94%15,17. Oorzaken voor slechte therapietrouw zijn de lage verwachtingen over het resultaat van deze behandeling, somatische fixatie, en ernstige pijn en belemmeringen. Therapie-uitval treedt op bij 3-66% van de rugpatiënten die cognitieve therapie ondergaan 2,14,17,18. Als reden voor de uitval worden in de literatuur voornamelijk psychologische problemen (depressie, alcoholabusus) genoemd17. Goede uitleg over het doel van de behandeling en voldoende tijd om de verschillende aspecten van chronische pijn te bespreken kan de therapietrouw verbeteren en uitval beperken. Effectiviteit cognitieve therapie: Bij de beoordeling van de effectiviteit van cognitieve therapie bij lage rugpijn dient men met de volgende factoren rekening te houden: • Er zijn strikte in- en exclusie criteria. De resultaten van

Tabel 3: Percentage van patiënten die verbeterd waren 18 maanden na een revalidatieprogramma (6) Aangepast gedrag Pijn: Lichamelijk functioneren: Geestelijke gezondheid: Globale gezondheid:

57.9 49.1 45.6 52.6

Disfunctioneel


58.7 47.8 63.0 60.9

64.5 64.5 51.6 77.4

deze behandeling gelden daarom nog niet voor alle chronische lage rugpatiënten in de klinische praktijk: vooral degenen met ernstige pijn en hoge mate van belemmeringen zijn vaak niet geneigd om deel te nemen aan deze behandelingsmethode. • De hoge therapie-uitval ondermijnt de conclusies over de effectiviteit van cognitieve therapie. Bij een juiste beoordeling van de effectiviteit van deze behandelmethode hoort men de “intention to treat” als uitgangspunt te nemen 2. • In verschillende gecontroleerde studies vertoonden de patiënten in de controlegroep een verbetering van belemmering, cognitieve stoornissen en depressie18. Het kan zijn dat juist de betrokkenheid bij een behandelingsonderzoek al een klinische verbetering geeft. Verschillende onderzoeken en meta-analyses geven sterke steun voor de effectiviteit van cognitieve therapie bij de behandeling van lage rugklachten1,3,18. Vergeleken met andere actieve therapieën als fysiotherapie of educatie geeft cognitieve therapie vooral een verbetering van pijnbeleving, pijngedrag, en aanpassing aan pijn, maar geen verandering in stemming, negatieve aanpassingstechnieken of sociaal functioneren18. Bij het beëindigen van het behandelprogramma heeft 54% van de chronische lage rugpatiënten klinisch significante verbetering op minstens één van de dimensies van pijn, belemmering en depressie 3. Cognitieve therapie geeft bij chronische lage rugpatiënten een pijnreductie van 42%12. Chronische rugpatiënten reageren onderling verschillend op deze behandeling: 62% van de rugpatiënten gaf pijnvermindering aan, terwijl 38% geen pijnvermindering of zelfs een verergering van de pijnklachten had ervaren. Een goed effect van cognitieve therapie blijkt langdurig en stabiel te zijn: 6 en 12 maanden na de behandeling blijkt het positieve behandelresultaat in dezelfde mate nog aanwezig 12,18. Er zijn verschillende vormen van cognitieve behandelingen voor pijn, maar tot nu toe is niet bekend welke aanpak het meest effectief is13. Ontspanningsoefeningen en gedragstherapie geven hetzelfde behandelingsresultaat bij pijnpatiënten als cognitieve therapie18. Het is dus mogelijk dat alle vormen van cognitieve modulatie in gelijke mate werkzaam zijn. Cognitieve therapie wordt vaak gecombineerd met andere behandelingen, zoals ontspanningsoefeningen, gedragstherapie, en revalidatie. Al deze behandelingen hebben echter een gelijksoortige werking bij patiënten met chronische rugklachten19. Daarom lijkt het combineren van deze soort behandelingen niet zinvol. De toevoeging van psychologische componenten (ontspanningstraining, operante conditionering, en het trainen van aanpassingstechnieken) aan een revalidatieprogramma verbetert het resultaat van de behandeling niet.

Prognostische factoren Niet alle chronische rugpatiënten reageren gunstig op cognitieve therapie1. Onderzoek naar voorspellende fac-

toren voor een gunstig resultaat kan helpen om voor patiënten de meest effectieve behandeling uit te kiezen. Medische diagnoses blijken geen voorspellende factoren, maar psychologische factoren en het geslacht lijken wel van belang. De motivatie van de patiënt ten opzichte van de medische zorg en de behandeling is niet alleen van belang voor het resultaat, maar ook voor de therapietrouw. Patiënten, die overtuigd zijn dat de pijn te controleren is, minder negatieve gedachten hebben bij hun pijnklachten, minder neerslachtigheid zijn of minder angst ervaren, hebben in het algemeen een beter resultaat1. Zeer grote psychologische spanningen kunnen de behandelingen belemmeren. Het ontbreken van psychologische spanningen kan wijzen op tevredenheid met de situatie wat vervolgens geen reden hoeft te zijn voor verandering. Enige vorm van psychologische spanningen kan juist een motivatie voor behandeling zijn. Tabel 3 laat de resultaten van revalidatie bij patiënten met chronische lage rugklachten zien 6. De psychologische onderverdeling van de patiënten toont aan dat juist de groep patiënten met het profiel interpersoonlijke klachten het beste op behandeling reageert. Het geslacht van de patiënt is een belangrijke prognostische factor bij cognitieve therapie voor lage rugklachten17. Een duidelijke verbetering na behandeling wordt vooral gezien bij vrouwen. Mogelijk hebben vrouwen meer behoefte aan specifieke aanpassingstechnieken voor hun pijnklachten of zijn zij beter in staat deze technieken efficiënter toe te passen. Ook het verloop van het behandelingsproces is van prognostische waarde. Verminderde hulpeloosheid, meer controle over de pijn, en minder negatieve gedachten bij de pijnklachten tijdens de cognitieve behandeling gaat samen met een gunstige uitkomst1.

Conclusies en aanbevelingen Cognitieve therapie kan chronische pijnklachten langdurig verlichten. Bij het beëindigen van het behandelprogramma heeft 54% van de chronische lage rugpatiënten klinisch significante verbetering op minstens één van de dimensies van pijn, belemmering in functioneren en depressie. Het geslacht van de patiënt en de mate van psychologische spanningen zijn prognostische factoren. Vrouwen en de aanwezigheid van enige, maar geen ernstige, psychologische spanningen geven meer kans op een goed resultaat na cognitieve behandeling voor hun rugklachten. Cognitieve therapie dient beter in bestaande medische pijnbehandelingen te integreren 1,3. Het wordt vaak gezien als een laatste behandelingsoptie wanneer andere medische behandelingen niet meer helpen. De in- en exclusiecriteria van cognitieve therapie staan gecombineerde behandelingen in de weg. Toch kan cognitieve therapie een waardevolle toevoeging voor elk behandelingsprotocol voor lage rugklachten zijn, zeker als het vrouwelijke 13


rugpatiënten met enige psychologische spanningen betreft. Nader onderzoek naar een gecombineerde medische en psychologische behandeling bij chronische lage rugklachten is gewenst.

11 Price DD. General mechanisms of pain modulation. Price DD. Psychological mech-

Literatuur

13 Kelly JF. Cognitive-behavioral approaches to the management of chronic pain. Pain

anisms of pain and analgesia. Progress in pain research and management . IASP Press, Seattle. 1999; 137-54. 12 Pfingsten M, Hildebrandt J, Leibing E, Franz C, Saur P. Effectiveness of a multimodal treatment program for chronic low-back pain. Pain 1997; 73: 77-85.

1

McCracken LM, Turk DC. Behavioral and cognitive-behavioral treatment for chronic pain. Outcome, predictors of outcome, and treatment process. Spine 2002; 27: 2564-73.

2

Rose MJ, Reilly JP, Pennie B, Bowen-Jones K, Stanley IM, Slade PD. Chronic low back pain rehabilitation programs. A study of the optimum duration of treatment and a comparison of group and individual therapy. Spine 1997; 22: 2246-53.

3

Keefe FJ. Can cognitive-behavioral therapies succeed where medical treatments fail?

7 8

trial. Pain 2001; 90: 83-90. Koltzenburg M. Proceedings of the 10th world congress on pain. Progress in pain research and management. IASP Press, Seattle. 2003; 825-37.

Fanciullo GJ, Hanscom B, Weinstein JN, Chawarski MC, Jamison RN, Baird JC.

17 Jensen IB, Bergström G, Ljungquist T, Bodin L, Nygren AL. A randomized con-

Cluster analysis classification of SF-36 profiles for patients with spinal pain. Spine

trolled component analysis of a behavioral medicine rehabilitation program for

Asmundson GJG, Norton GR, Allerdings MD. Fear and avoidance in dysfunction-

chronic spinal pain: are the effects dependent on gender? Pain 2001; 91: 65-78. 18 Turner JA, Jensen MP. Efficacy of cognitive therapy for chronic low back pain. Pain 1993; 52: 169-77.

Bergström G, Jensen IB, Bodin L, Linten SJ, Nygren AL. The impact of psycho-

19 Altmeier EM, Lehmann TR, Russell DW, Weinstein JN, Kao CF. The effectiveness

logically different patiënt groups on outcome after a vocational rehabilitation pro-

of psychological interventions for the rehabilitation of low back pain: a randomized

gram for long-term spinal pain patients. Pain 2001; 93: 229-37.

controlled trial evaluation. Pain 1992; 49: 329-35.

Large R, Strongt J. The personal constructs of coping with chronic low back pain: is coping a necessary evil? Pain 1997; 73: 245-52.

Dankbetuiging:

Villemure C, Bushnell MC. Cognitive modulation of pain: how do attention and

Met dank aan Klaas Koster, medisch fotograaf, voor zijn hulp bij het maken van de figuren.

emotion influence pain processing? Pain 2002; 95: 195-9. 9

persistent neck and back pain in a non-patient population: a randomized controlled

gress on pain. Progress in pain research and management. IASP Press, Seattle.

al chronic back pain patients. Pain 1997; 69: 231-6. 6

2001; 91: 155-63. 15 Linton SJ, Ryberg M. A cognitive-behavioral group intervention as prevention for

16 Williams ACC. Cognitive behavioral treatment. Dostrovsky JO, Carr DB,

2003; 28: 2276-82. 5

effects on pain patients with a history of long-term versus short-term sick leave. Pain

Devor M, Rowbotham MC, Wiesenfeld-Hallin Z. Proceedings of the 9th world con2000; 1069-84. 4

Digest. 1996; 6: 359-63. 14 Marhold C, Linton SJ, Melin L. A cognitive-behavioral return-to-work program:

Petrovic P, Ingvar M. Imaging cognitive modulation of pain processing. Pain 2002; 95: 1-5.

10 Waldvogel H.H. Analgetika, Antinozizeptiva, Adjuvanzien. Handbuch fur die Schmerzpraxis. Springer, Berlin. 1996.

14


Functional capacity evaluation in patients with chronic low back pain; reliability and validity Inleiding Mensen met chronische lage rugklachten (CLBP) rapporteren beperkingen in het uitvoeren van activiteiten. Dit resulteert onder meer in (tijdelijk) arbeidsverzuim en arbeidsongeschiktheid. Veelal wordt aangenomen dat CLBP wordt veroorzaakt en in stand gehouden door een disbalans tussen iemands functionele capaciteit en diens functionele belasting. Er zijn echter geen gevalideerde instrumenten beschikbaar die de verschillende componenten van dit model kunnen bepalen. In dit proefschrift is de aandacht gericht op het vaststellen van de functionele belastbaarheid van mensen met CLBP. De functionele belastbaarheid is de mogelijkheid van een persoon om werkgerelateerde activiteiten uit te voeren. Een functionele capaciteitsevaluatie (FCE) is een gestandaardiseerde methode om de functionele capaciteit van een persoon te bepalen. Een bekende en veelgebruikte FCE is de Isernhagen Work Systems FCE (IWS FCE). De IWS FCE bestaat uit 28 tests met werkgerelateerde activiteiten zoals tillen, dragen, buigen, diverse werkhoudingen en ambulante activiteiten. Hoewel FCEs, inclusief de IWS FCE, reeds meerdere decennia wereldwijd worden gebruikt, waren de psychometrische kenmerken nog schaars bestudeerd. Doelstelling van het onderzoek was om de betrouwbaarheid en onderdelen van de validiteit te onderzoeken.

Betrouwbaarheid Studies naar de test-hertest betrouwbaarheid en de interen intratester betrouwbaarheid van de observatie van het inspanningsniveau, zowel bij gezonde proefpersonen als bij mensen met CLBP, staan beschreven in de hoofdstukken 2–5. Kort samengevat kan gesteld worden dat de betrouwbaarheid van de til- en draagtests en de observaties goed zijn. De betrouwbaarheid van de meeste, maar niet alle, overige tests zijn voldoende bevonden. Betrouwbaarheidsanalyses van deze tests werden beperkt door criterium- en plafondeffecten. Bij herontwerp zouden die tests aangepast kunnen worden. Ook dient men bij de klinische interpretatie van FCE resultaten een substantiële variantie in acht te nemen.

testresultaten substantieel verschillen met zelfgerapporteerde functionele beperkingen (vragenlijsten) en dat testresultaten zwak tot matig samenhangen met de zelfrapportages. Tevens is gebleken dat een submaximale inspanning gedurende een tiltest valide kan worden vastgesteld met gebruikmaking van visuele observaties.

Conclusie en discussie De methodiek om de functionele capaciteit te bepalen bij mensen met CLBP is grotendeels betrouwbaar en de validiteit is bevestigd. De belangrijkste resultaten en de relevantie voor de vakgebieden revalidatie-, bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde zijn bediscussieerd in hoofdstuk 11. Een duidelijk beeld dat naar boven is gekomen, is dat datgene wat iemand zegt dat hij kan (en niet kan) duidelijk anders is dan datgene wat geobjectiveerd kan worden. De testresultaten zijn relatief onafhankelijk van subjectieve factoren (bijvoorbeeld pijn, kinesiofobie en ervaren belasting) en geven meestal een positiever beeld van de functionele belastbaarheid dan dat mensen met CLBP zelf aangeven. Ook een veelgehoorde opmerking van mensen met CLBP ‘… als ik vandaag wat doe, dan kan ik morgen niets meer …’ wordt niet bevestigd door testresultaten. Uiteraard blijven vragen op dit gebied nog onbeantwoord en heeft dit promotieonderzoek weer nieuwe vragen opgeroepen. Het proefschrift is afgesloten met een opsomming van deze vragen en geeft daarmee richting aan voor vervolgonderzoek. Geïnteresseerden kunnen een exemplaar van het proefschrift opvragen bij de auteur. Dr. M.F. Reneman, Academisch Ziekenhuis Groningen, Centrum voor Revalidatie Postbus 30.002 9750 RA Haren [email protected]

Validiteit Aangenomen is dat de inhoudsvaliditeit van de FCE voldoende is. Deze aanname is niet expliciet bestudeerd, maar is gebaseerd op de observatie dat de gehanteerde operationalisatie van het begrip functionele capaciteit bij de FCE is gebaseerd op de taxonomie van de ‘dictionairy of occupational titles’, dat deze taxonomie wereldwijd veel gebruikt wordt en veel gelijkenissen vertoont met andere taxonomieën. De studies naar de validiteit (hoofdstukken 6-10) ondersteunen de concurrente validiteit en onderdelen van de predictieve en construct validiteit. Bij gezonde proefpersonen is gebleken dat de testresultaten relatief onafhankelijk zijn van omgevingsfactoren, en niet of zeer beperkt zijn te voorspellen uit andere (subjectieve) indices. Bij mensen met CLBP is aangetoond dat testresultaten vrijwel niet samenhangen met pijnintensiteit en in het geheel niet samenhangen met angst voor bewegen (kinesiofobie, gemeten met de Tampa Schaal voor Kinesiofobie). Ook is aangetoond dat 15


Referaten

Use Of Strong Opioids in Advanced Cancer Pain: A Randomized Trial Franco Marinangeli, MD, Alessandra Ciccozzi, MD, Marco Leonardis, MD, Luca Aloisio, MD, Anna Mazzei, MD, Antonella Paladini, MD, Giampiero Porzio, MD, Paolo Marchetti, MD, and Guistino Varrassi, MD. Journal of Pain and Symptom Management vol 27, no 5 May 2004 p 409-416.

De Wereld Gezondheid Organisatie (WHO) richtlijnen voor pijnbestrijding bij kanker bevelen non-opioïde analgetica voor zorg in de 1e lijn, een combinatie met zwakke opioïden in de 2e lijn en een combinatie met sterke opioïden in de 3e lijn aan. De auteurs vragen zich af of in de 1e lijn niet ook sterke opioïden gebruikt kunnen worden. Hier is de relatieve onderbenutting van deze middelen gedeeltelijk het gevolg van angst bij artsen, patiënten en hun familie voor verslaving en tolerantie.

Methoden Gerandomiseerde, niet-geblindeerde studie waarbij 100 patiënten met uitbehandelde kanker werden gerandomiseerd in twee groepen. In groep A werden patiënten behandeld volgens de bovengenoemde WHO richtlijnen. Patiënten in groep B werden meteen behandeld met een sterk werkend opioïd waarbij de dosis werd afgestemd op het individuele geval. In beide groepen konden opioïden met non-opioïden worden gecombineerd. Tegen bijwerkingen van de therapie werd een profylaxe voorgeschreven. Subcutane of intramusculaire toediening alleen bij dysfagie, misselijkheid, braken, ileus en mentale stoornissen. Intrathecale toediening werd alleen begonnen als orale of parenterale toediening te weinig effect sorteerde of onbehandelbare bijwerkingen optraden. Zonodig werden neurolytische blokkades, psychotherapie of fysiotherapie voorgeschreven. Na neuroablatieve procedures werd de patiënt geëxcludeerd. Patiënten waarbij neuropathische pijn op de voorgrond stond werden geëxcludeerd, alsmede patiënten met cognitieve dysfunctie en in gevallen waar followup moeilijk was. Alle patiënten werden wekelijks door dezelfde arts poliklinisch of thuis geëvalueerd. Na een begin meting, werden wekelijks, én na elke verandering van therapie de volgende registraties gedaan: Quality Of Life (QOL) vragenlijst, bijwerkingen, tolerantie tegen medicament, tevreden/ niet-tevreden, en Karnofsky performance scale. De patiënten hielden in hun dagboek het volgende bij: Numberic Rating Scale (NRS) voor pijn (0-10), NRS voor algehele conditie (0-10), ernst van bijwerkingen en/of complicaties (0-2), en verdere problemen. Een familielid gaf dagelijks een NRS voor lichamelijke conditie (0-10).

Resultaten Van de 100 patiënten werden er 8 geëxcludeerd. De demografische eigenschappen van beide groepen verschilden niet. Er was geen verschil in de QOL en de Karnofsky performance scale. De behandeling van de pijnintensiteit ging in groep B beter dan in groep A. Het aantal weken dat patiënten tevreden waren over de behandeling was in groep B significant meer dan in A. De NRS voor algehele conditie werd door patiënten in groep B gunstiger beoordeeld. Voor de familieleden was die in

beide groepen gelijk. Het aantal veranderingen van therapie was significant minder in groep B. In groep A betroffen veranderingen in de therapie in 49,4% van de gevallen verandering van het medicament, terwijl dit in groep B bij maar 3,7% voorkwam. Hier werd in 96,3% van de gevallen de dosis van het voorgeschreven medicament verhoogd. Bij veranderingen in de therapie was de verbetering van de algehele conditie in groep B, zowel naar mening van de patiënt als het familielid, significant beter. De verbetering van de NRS voor pijn was hierbij in beide groepen gelijkwaardig. In groep A kwam misselijkheid significant minder voor. Andere bijwerkingen (braken, obstipatie, verwardheid) kwamen in gelijke mate voor. In groep A deden zich twee gevallen van gastro-enteraal bloedverlies voor. Uiteindelijk kreeg 48% van de patiënten in groep A een sterk opioïd voorgeschreven, er was geen verschil in de voorgeschreven dosis.

Discussie De huidige studie laat de werkzaamheid van NSAID’s zien. Tegelijkertijd kunnen vraagtekens worden gezet bij de mate waarin deze middelen worden verdragen. In deze studie lijken sterke opioïden een goede pijnbestrijding te geven, zonder meer bijwerkingen. De QOL en Karnofsky scores nemen in beide groepen evenveel af, maar de betere pijnreductie, en de hogere tevredenheid van de patiënten in groep B ondersteunen het gebruik van sterke opioïden. De afwezigheid van verbetering van algehele conditie na verandering in therapie in groep A kan worden verklaard door de start van nieuwe medicatie en het optreden van nieuwe bijwerkingen, terwijl in B alleen de dosis werd verhoogd. De relatieve overdosering van NSAID’s in groep A heeft ernstigere bijwerkingen tot gevolg, in deze groep trad twee maal gastro-intestinaal bloedverlies op. In beide groepen wordt een toename van de opioïden dosis met de tijd gezien. De auteurs wijten dit aan de voortschrijdende ziekte, in plaats van aan een zich ontwikkelende tolerantie. De auteurs concluderen dat de WHO richtlijnen een goede basis vormen, maar de afwezigheid van ernstige bijwerkingen van sterke opioïden zou de angst voor deze middelen in de eerste lijn moeten wegnemen. Hierbij tekenen de auteurs aan dat, bij een snel voortschrijdende ziekte, veranderingen in de pijnmedicatie minder goed worden verdragen, en dus laagdrempelig met sterke opioïden moet worden gestart, onafhankelijk van de intensiteit van de pijn.

Van de referent Pijn is een complex fysiologisch proces waaraan verschillende mechanismen ten grondslag liggen en waarvoor verschillende analgetica gebruikt moeten worden. Hierdoor, mede voor het behoud van de systematiek in de pijnbestrijding, is het m.i. noodzakelijk om een stappenplan als dat van de WHO te volgen. Deze publicatie toont 17


Referaten

eens te meer aan dat de angst voor het gebruik van opioïden niet terecht is. Het is te verwachten dat het starten van nieuwe medicatie vaak gepaard gaat met het optreden van, nieuwe, bijwerkingen. Ik denk dat er daar-

om zeker winst te behalen valt als met opioïden vroegtijdig, in lage dosering, gestart wordt. Dr. W. de Ruijter, anesthesioloog io, VUmc, Amsterdam

Effect of acupuncture treatment on chronic neck and shoulder pain in sedentary female workers: a 6-month and 3-year follow-up study. Dong He, Kaj Bo Veiersted, Arne Høstmark, Jon Ingulf Medbø. Pain 109 (2004); 299-307.

Introduction This is an interesting article for a number of reasons. In a singleblinded, placebo controlled, randomized study the authors demonstrate a positive effect of a single course of acupuncture on chronic neck and shoulder pain (present for a mean of twelve years) in sedentary female workers. Moreover, it demonstrates that significant pain reduction is still present three years later. Furthermore, exact details of the acupuncture techniques and acupoints used is given so that the study can be reproduced.

Methods The authors studied 24 female office workers (mean age 47) with chronic pain in the neck and shoulder region. Subjects were randomly assigned to a test group (TG) or a control group (CG). Acupuncture was applied 10 times during 3-4 weeks either at presumed anti-pain acupoints (TG) or placebo-points (CG). A questionnaire on muscle pain and headache was answered on the same occasions and again three years after the last treatment. One experienced acupuncturist gave all the treatments.

Results Fig. 1 shows the results for pain intensity, frequency of pain and headache before the first treatment, after each treatment and 6 months and 3 years after treatment. While for the self-reported pain frequency and headache there was a significant difference between TG and CG after 2 treatments, for pain intensity a significant difference between TG and CG was first seen after 6 treatments. At six months there was no difference between groups for all three outcome measurements, whereas at three years TG was significantly reduced compared to CG for all three measurements.

Experimental Design The number of subjects was small (24), divided by complete randomization into 2 groups of 14(TG) and 10(CG). They did not know that some were given placebo treatment (is this ethical?). A single acupuncturist with more than 10 years of experience carried out all the treatments. The difference between real and sham treatment was a difference in position of needle body acupuncture and ear acupressure or whether voltage was applied to the needle or not (electro acupuncture). The acupuncturist knew (of course) which patients received the real or sham acupuncture; studies of this kind cannot easily be double-blinded. The acupoints used were listed in a table. Outcome measures (pain intensity, pain frequency and 18


headache) were well defined using Visual Analogue Scales (VAS) from 0 to 100. Standard statistical tests were used.

Discussion of results Previous studies have also reported positive results of acupuncture on neck pain and headache1,2. However, these mostly report short-term effects in small numbers of subjects. This study is important because it reports on Figure 1. Self-reported intensity of pain (upper panel), frequency of pain (middle panel) and headache (lower panel) before the first treatment, after each treatment (T1-T10) and 6 months and 3 years after the treatments for the test group (TG) and the control group (CG). The scores are arbitrary units on a scale from 0 to 100. the data are mean ± SEM for 14 (TG) and 10 (CG) subjects. * denotes significant difference between the two groups.

long-term effects in a larger (but still small) number of subjects. The authors stress certain details of the treatment given as being important to achieve positive effects. Firstly, they gave 10 treatments at the rate of three treatments per week. Furthermore each treatment consisted of three separate techniques namely, body acupuncture, body electro acupuncture and ear acupressure, using 16 body acupoints and 6 ear acupoints. They suggest that such intensive therapy may be necessary to achieve long-lasting results. Indeed, a significant difference between TG and CG for pain intensity was first seen after treatment number 6 which would seem to confirm this statement. They recommend that future studies should include longterm follow-up results to prove that acupuncture has valuable long-term effects. The 3-year follow-up results in this study are impressive although the lack of positive effect at 6 months is difficult to explain.

gesic efficacy of acupuncture for back or neck pain”3. A similar conclusion was made by the Cochrane Review4 of the effect of acupuncture for low-back pain (2004). There is clearly a need for more high-quality articles in this field, and this article, in spite of its drawbacks (small numbers, single-blinding), is a step in the right direction. Dr. Chris Lawrence, anesthesioloog, azM

References 1. Coan, R.M., Wong, G. and Coan, P.L. The acupuncture treatment of neck pain: a randomized controlled study. Am J Chin Med 1982;IX (4):326–32. 2. Irnich, D., Behrens, N., Gleditsch, J.M., Stör, W., Schreiber, M.A., Schöps, P., Vickers, A.J. and Beyer, A. Immediate effects of dry needling and acupuncture at distant points in chronic neck pain: results of a randomized, double-blind, shamcontrolled crossover trial. Pain 2002;99: 83–9. 3. Smith LA, Oldman AD, McQuay HJ, Moore RA. Teasing apart quality and validity in systematic reviews: an example from acupuncture trials in chronic neck

We should not forget that up till now the evidence for positive effects of acupuncture on neck pain and low-back pain has not been considered sufficient to allow its recommendation for these complaints. Based on a metaanalysis of 13 RCTs published in pain in 2000, the authors concluded, “there is no convincing evidence for the anal-

and back pain. Pain. 2000;86:119-32. 4. van Tulder MW, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW.. Acupuncture for low-back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Samenstelling: Seractil® 200 mg en Seractil® 400 mg zijn filmomhulde tabletten met 200 mg resp. 400 mg dexibuprofen. Indicaties: Symptomatische behandeling van pijn en ontsteking bij osteoarthritis, van menstruatiepijn en van andere vormen van milde tot matige pijn. Dosering: Aan het begin van de behandeling wordt aanbevolen dexibuprofen toe te dienen in een dosering die de helft bedraagt van die van racemisch ibuprofen. Aanbevolen dosis is 600-900 mg per dag, verdeeld over maximaal 3 giften. Maximaal 1200 mg per dag. Er is geen ervaring met kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor dexibuprofen, andere NSAID’s of andere bestanddelen van het product. Patiënten bij wie stoffen met vergelijkbare werking aanvallen van astma, bronchospasmen en acute rhinits opwekken, of neuspoliepen, urticaria of angioneurotisch oedeem veroorzaken. Patiënten met maagdarmzweren of -bloedingen, ziekte van Crohn of colitis ulcerosa, ernstig hartfalen, ernstige leveren nierfunctiestoornissen, zwangerschap, patiënten met bloedstollingsziekten of patiënten die met antistollingsmiddelen behandeld worden. Waarschuwingen: Oppassen bij patiënten die predisponeren voor gastrointestinale bijwerkingen en bij astmapatiënten. Interacties: Vergelijk met racemisch ibuprofen. Niet samen gebruiken met: anticoagulantia, hoge doses methotrexaat, hydantoine en sulfonamiden, ticlopidine, lithium, andere NSAID’s. Voorzichtig met antihypertensiva, ciclosporine, corticosteroiden, digoxine, lage doses methotrexaat, fenytoine, chinolonen, thiaziden, trombolytica. Meest voorkomende bijwerkingen: Vergelijkbaar met racemisch ibuprofen. Met name gastro-intestinale bijwerkingen zoals, dyspepsie, diarree, misselijkheid, braken, buikpijn. Overgevoeligheidsreacties zoals huiduitslag. Verder slaperigheid, hoofdpijn, duizelingen, bloedingstijd kan verlengd zijn, perifeer oedeem. Verpakking en prijs: 30 tabletten per verpakking. Prijs: zie taxe. Afleverstatus: UR. Vergoeding: Volledig vergoed. Datering IB tekst: Mei 2002. Meer informatie: zie geregistreerde IB tekst (RVG 25474, 25476). Informatie is verkrijgbaar bij Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik. Referentie 1: G. Klein et al, S(+) versus racemic ibuprofen, The Lancet, 1992, March 14, P 681. Grünenthal B.V. Kosterijland 70-78 3981 AJ Bunnik Tel: 030 24 11 735

19


Boekbesprekingen

PIJNBESTRIJDING onder spoedeisende omstandigheden

“PIJNBESTRIJDING onder spoedeisende omstandigheden” is het eerste, drieënnegentig bladzijden tellende, boek voortgekomen uit de tweede cyclus van de meerjarige transdisciplinaire Post Academisch Onderwijs Geneeskunde (PAOG)-cursuscyclus Urgentiegeneeskunde, georganiseerd door de afdeling anesthesiologie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam. Zoals in het voorwoord staat beschreven zijn de auteurs Belgische en Nederlandse deskundigen met veel praktijkervaring in de complexe situaties van de acute pijnbestrijding, die in dit boek adviezen en praktische tips geven om de patiëntenzorg op dit punt te verbeteren. In het eerste hoofdstuk van de 10 wordt kort en bondig de relevante pathofysiologie van pijn, met daarnaast het antwoord op de vragen of acute pijn al dan niet schadelijk is, en of pijn altijd optreedt na een trauma, behandeld. Aan de hand van een casus wordt in hoofdstuk 2 duidelijk gemaakt dat, indien er geen sprake is van “stress induced analgesia”, en wanneer acute pijn van een traumatisé behandeld dient te worden, de farmacokinetiek van pijnmedicatie door dusdanig veel factoren wordt beïnvloed, het wordt aangeraden om pijnstillers onder rechtstreeks toezicht van een arts intraveneus te titreren. Pijn, pijnevaluatie en pijnbestrijding op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) zijn lange tijd verwaarloosd, maar zoals in hoofdstuk 3 wordt beschreven hebben ontwikkelingen in de laatste jaren ervoor gezorgd dat hieraan meer en meer aandacht wordt besteed. “Medicamenteuze pijnbestrijding in de urgentiegeneeskunde” is de titel van het vierde hoofdstuk. Dit is een van de vier hoofdstukken met overzichtelijke praktische, in dit geval met name intraveneus medicamenteuze, handvat20


ten. Terecht wordt opgemerkt dat een goede, veilige pijnbestrijding niet alleen een KUNDE maar ook een KUNST is. Het acht bladzijden tellende, en het op een na langste, vijfde hoofdstuk wordt ondanks dat de titel van het hoofdstuk luidt: ”Lachgas in de urgentiegeneeskunde” bijna geheel besteed aan de basale aspecten van lachgas. Slechts de laatste twee bladzijden richten zich enigszins op enkele aspecten van lachgas in de urgentiegeneeskunde. Het tweede hoofdstuk met praktische handvatten is mijns inziens hoofdstuk 6. Het beschrijft onder andere dat prehospitaal, door voorwaarden (o.a. steriliteit en tijd) waar vaak niet aan voldaan wordt c.q. kan worden, het gebruik van vele locoregionale technieken beperkt is. Desondanks blijkt een aantal beschreven technieken wel toepasbaar te zijn. Zeker op de afdeling SEH, waar de omstandigheden gunstiger zijn. Er wordt een duidelijke beschrijving gegeven van het relevante en relatief eenvoudige, prehospitaal en hospitaal toepasbare, 3-in-1-blok. “Pijnbestrijding in de ambulancehulpverlening”, hoofdstuk 7, is het derde hoofdstuk met praktische handvatten, temeer door de weergegeven protocollen met betrekking tot pijnbestrijding. Deze relatief recente protocollen maken duidelijk dat binnen de ambulancehulpverlening, langzaam maar zeker, meer aandacht komt c.q. is voor pijnbestrijding. Aan de hand van een casus, met gestelde prioriteiten en overwegingen daarbij, wordt in hoofdstuk 8 een groot aantal van de vele aspecten van pijnbestrijding op straat behandeld. Dit is meteen het vierde en laatste hoofdstuk met praktische handvatten. De laatste twee hoofdstukken behandelen de psychologische (late) gevolgen in de vorm van het posttraumatisch stresssyndroom (PTSS) na respectievelijk langdurige beklemming en (acute) pijn. Het laatste hoofdstuk behandelt bovendien de theorieën achter het ontstaan van PTSS, en PTSS en pijnbeleving. Of initieel medicamenteus ingrijpen in de vorm van sedatie en pijnbestrijding de late psychologische gevolgen van een doorgemaakt trauma kunnen beïnvloeden is echter niet bekend. Al met al kan gezegd worden dat het boek “PIJNBESTRIJDING onder spoedeisende omstandigheden” relevante, essentiële theoretische en praktische informatie bevat voor met name niet-anesthesiologisch geschoolde medici die werkzaam zijn in de urgentiegeneeskunde. Ik denk hierbij aan (beginnende) chirurgisch opgeleide leden van een Mobiel Medisch Team (MMT), (beginnende) urgentieartsen, en zeker ook aan (algemeen militair) artsen werkzaam binnen de krijgsmacht. M. Bussink, anesthesioloog i.o., academisch ziekenhuis Maastricht MMT-arts, Traumacentrum Limburg Majoor-arts, Koninklijke Landmacht

Literatuur J.J.L.M. Bierens, J.J. de Lange. W.W.A. Zuurmond. Pijnbestrijding onder spoedeisende omstandigheden.93 blz. ISBN 90 352 2651 8. 1e druk, tweede oplage december 2003.

Maakt morfine beter? Onderzoek naar de werking bij ernstig zieke pasgeborenen Premature Infant Pain Profile (PIPP), de Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) en de Visueel Analoge Schaal (VAS). In dit onderzoek kon een pijnstillend effect van morfine niet worden vastgesteld: de pijnscores van de kinderen die morfine kregen bleken statistisch niet te verschillen van de scores van degenen die placebo kregen; respectievelijk PIPP: 10.1 (8.2 – 11.6) versus 10.0 (8.2 – 12.0)(P = 0.94), NIPS: 4.8 (3.7 – 6.0) versus 4.8 (3.2 – 6.0)(P = 0.58) en VAS: 2.8 (2.0 – 3.9) versus 2.6 (1.8 – 4.3) (P = 0.14). Naast de uitwerking van morfine op de pijnrespons van de pasgeborene, bleek dat de mediane plasmaconcentratie van adrenaline tijdens de toediening van studiemedicatie 0.12 nmol/l (IQR: 0.28) bedroeg in de morfine-groep en 0.18 nmol/l (IQR: 0.35) in de placebo-groep. De mediane noradrenaline-concentratie bedroeg respectievelijk 2.8 nmol/l (IQR: 3.7) en 3.8 nmol/l (IQR 4.0) in de met morfine en met placebo behandelde kinderen. Multipele regressie-analyse liet zien dat wel de noradrenaline-concentraties (P = 0.029), maar niet de adrenaline-concentraties (P = 0.18) significant lager waren in de morfine-groep in vergelijking met de placebo-groep3.

Gezien het feit dat er de laatste decennia steeds meer aandacht is be-steed aan pijnbestrijding bij pasgeborenen, zou men mogen verwachten dat pasgeborenen tijdens hun opname op de Intensive Care Neonatologie (ICN) tegenwoordig minder pijn zouden ervaren. Uit een prospectief onderzoek onder 151 neonaten1 bleek echter dat pasgeborenen ook te-genwoordig nog gemiddeld 14 pijnlijke procedures per dag moeten ondergaan gedurende de eerste veertien dagen van hun opname. Het aantal procedures blijkt met name zeer hoog te zijn gedurende de eerste dag van opname en bij de pasgeborenen die ademhalingsondersteuning nodig hebben. Hoewel de artsen en verpleegkundigen de meeste handelingen (26 van de 31) pijnlijk vinden, blijkt minder dan 35% van de pasgeborenen per dag adequate pijnstilling te krijgen. Veertig procent van de patiënten krijgt überhaupt geen pijnstillers toegediend. Pijn bij te vroeg geboren pasgeborenen opgenomen op een Intensive Care Neonatologie (ICN) lijkt dus nog steeds onderbehandeld te worden. Morfine wordt gezien als het beste middel ter bestrijding van postoperatieve en procedurele pijn bij pasgeborenen en kinderen. Omdat het effect van continue morfine toediening bij pasgeborenen op de ICN nog nooit goed is onderzocht wordt het nog maar zelden routinematig, als standaardbehandeling, gebruikt. Om het tekort aan kennis aan te vullen, werd in het ErasmusMC-Sophia te Rotterdam en in de Isala Klinieken te Zwolle een geblindeerde placebo-gecontroleerde studie naar de uitwerking van continue morfinetoediening (oplaaddosering 100 µg/kg, gevolgd door 10 µg/kg/uur morfine of placebo) bij 150 beademde pasgeborenen uitgevoerd2. De mate van pijn werd gemeten met drie verschillende gevalideerde pijnmeetinstrumenten: de

In de literatuur zijn er ook aanwijzingen dat morfine, door een mogelijk dempend effect op cerebrale bloeddrukschommelingen, de incidentie van neurologische schade zou kunnen verlagen. In ons onderzoek bleek de incidentie van interventriculaire bloedingen (IVH) significant lager te zijn in de groep pasgeboren die met morfine werd behandeld in vergelijking met de placebo-groep (23% versus 40%; P = 0.04). De mortaliteit en het aantal patiënten met een ernstige hersenbloeding of afwijking waren echter niet verschillend in de twee groepen (10% in de morfine groep versus 16% in de placebo groep; P = 0.66). Naar onze mening pleiten deze resultaten dus niet voor het routinematige gebruik van continue morfine als standaardbehandeling bij beademde pasgeborenen. Vervolgonderzoek is echter noodzakelijk om de lange termijn gevolgen van morfine op de neurologische ontwikkeling ten gevolge van prematuriteit te evalueren. Door de grote verschillen in het effect van morfine tussen pasgeborenen, dient het gebruik van morfine aangepast te worden aan de behoefte van het individuele kind. Deze inter-individuele variabiliteit bij pasgeborenen zou echter mogelijk verklaard kunnen worden door DNA polymorfismen. Uit eerste analyses van twee single-nucleotide-polymorfismen, te weten asn40asp van het OPRM-gen en val158met van het COMT-gen van patiënten uit drie verschillende gerandomiseerde trials naar het effect van morfine bij pasgeborenen en jonge kinderen bleek het COMT-gen gerelateerd te zijn aan een significant lagere frequentie van extra morfinegebruik (OR 0.42;95%CI: 0.18-0.98; P = 0.045)(3). Extra morfine was noodzakelijk bij 57.4% van de wild-type, 46.1% van de heterozygote en 42.6% van de homozygote COMT-patiënten. Extra morfinegebruik gegroepeerd voor het OPRM genotype was 47.1% voor de wild-type, 50.8 % voor de heterozygote en 16.7% voor de 21


Boekbesprekingen

homozygote patiënten. Dit genotype was niet significant gerelateerd aan het extra morfinegebruik daar slechts 6 patiënten homozygoot waren voor het OPRM genotype. Verder onderzoek naar de pharmacogenetica zal samen met de resultaten van follow-up onderzoek de onderbehandeling van pijn bij zieke pasgeborenen drastisch kunnen verbeteren.

Literatuur 1. Simons SHP, van Dijk M, Anand KJS, Roofthooft D, van Lingen RA, Tibboel D. Do we still hurt newborn babies? A prospective study of procedural pain and analgesia in neonates. Arch Pediatr & Adolesc Med, 2003; 157:1058-64. 2. Simons SHP, van Dijk M, van Lingen RA, Roofthooft D, Duivenvoorden HJ, Jongeneel N, Bunkers C, Smink E, Anand KJS, van den Anker JN, Tibboel D. Routine morphine infusion in preterm neonates who received ventilatory support: a randomized controlled trial

S.H.P. Simons, Rotterdam

Disuse and physical deconditioning in chronic low back pain

In de loop der jaren is het accent in onderzoek naar beperkingen bij aspecifieke chronische pijn van somatische gerichte naar biopsychosociale verklaringmodellen verschoven. Volgens het fear-avoidance model1, een biopsychosociaal model ter verklaring van beperking bij pijn, zal een subgroep patiënten na een acuut probleem aan de rug angst hebben een nieuw letsel op te lopen. Dit is een reden om lichamelijke activiteiten te gaan vermijden. Echter langdurig vermijden van lichamelijke activiteit levert een toename van ervaren beperkingen, depressie en disuse. Disuse wordt hierbij omschreven als een verminderd activiteitenniveau in het dagelijks leven met als gevolg fysieke deconditionering; ofwel een verminderde lichamelijke conditie. Echter of een verminderd niveau van lichamelijke activiteit en conditie werkelijk een evidente bijdrage leveren aan het ervaren beperkingenniveau van patiënten met chronische lage rugklachten (CLBP) is onduidelijk. Deze vraag staat dan ook centraal in de deelstudies van dit proefschrift.

geslacht. Gedurende twee weken werd lichamelijke activiteit in het dagelijks leven gemeten met zowel een accelerometer (een metertje dat versnellingen van het lichaam tijdens bewegen registreert) als met de dubbel gelabelde watertechniek (een fysiologische techniek die het energieverbruik tijdens bewegen meet). Het activiteitenniveau van patiënten en gezonden bleek niet significant verschillend. Opvallend was tevens dat het activiteitenniveau van patiënten niet samenhing met hun ervaren beperkingenniveau (gemeten met de Roland Disability Questionnaire: RDQ). De hypothese betreffende het bestaan van disuse bij patiënten met CLBP werd derhalve in deze deelstudie niet bevestigd. In een tweede deelstudie werd getoetst of de spierkracht (als een maat voor lichamelijke conditie) van patiënten met CLBP verminderd is ten opzichte van gezonden. Tevens werd de invloed van gedragsmatige en pijngerelateerde factoren tijdens het uitvoeren van de spierkrachtmeting beoordeeld. Patiënten met CLBP en controlepersonen van dezelfde leeftijd en geslacht voerden een isometrische spierkrachtmeting van de musculus Quadriceps uit. Tijdens de spieraanspanning werd de spier elektrisch gestimuleerd, waardoor het aanspanningniveau van de spier kon worden gemeten. Een onvolledige spieraanspanning verklaarde een submaximale uitvoering van de test. Als mogelijk verklarende factoren voor een submaximale spieraanspanning werden gemeten: catastroferen, angst voor letsel, ervaren pijn-intensiteit en neuroticisme. Uit de resultaten bleek dat patiënten significant lager scoorden tijdens de spierkrachtmeting dan gezonden. Dit resultaat bleek echter (deels) te verklaren door een significant lager spieraanspanningniveau tijdens de meting bij patiënten; ofwel patiënten presteerden suboptimaal. Patiënten met een hoge ervaren pijnintensiteit en/of een hoge mate van neuroticisme lieten een significant lager spieraanspanningniveau zien. Deze studie geeft wel aanwijzingen voor het bestaan van een verminderde lichamelijke conditie bij CLBP op basis van fysieke deconditionering, echter de submaximale uitvoering van de spierkrachtmeting door patiënten moet daarbij in ogenschouw worden genomen.

In een eerste deelstudie werd de hypothese getoetst of patiënten met CLBP inderdaad een lager activiteitenniveau hebben in vergelijking met gezonde vrijwilligers. Het dagelijks activiteitenniveau van patiënten met CLBP werd vergeleken met dat van controles van dezelfde leeftijd en

Ook de derde deelstudie richt zich op de lichamelijke conditie. In deze studie wordt getoetst of angst, zoals weergegeven in het fear avoidance model, zowel samenhang vertoont met een ervaren beperkingenniveau als met het niveau van de lichamelijke conditie. Het aëroob vermogen van patiën-

22


ten met CLBP werd gemeten met een submaximale fietsergometertest (als maat voor lichamelijke conditie). Het ervaren beperkingenniveau werd gemeten met de RDQ en angst voor letsel met de Tampa-schaal. Angst bleek een significante samenhang te vertonen met het ervaren beperkingenniveau echter niet met de lichamelijke conditie. In de laatste deelstudie werd de hypothese getoetst of het ervaren beperkingenniveau beter samenhangt met een verlies van activiteiten na het ontstaan van rugklachten dan met het huidige activiteitenniveau. Patiënten met subacute (4 tot 7 weken bestaande) aspecifieke lage rugklachten namen aan het onderzoek deel. Het activiteitenverlies na het ontstaan van rugklachten werd met een vragenlijst gemeten en het huidige activiteitenniveau met een accelerometer. De resultaten toonden dat het ervaren beperkingenniveau significant samenhangt met het ervaren activiteitenverlies en niet met het huidige activiteitenniveau. Tevens werd een mediërende rol van het verlies aan activiteiten in de relatie angst en ervaren beperkingen bevestigd. Door patiënten met een voorheen actieve levensstijl werd pijn en activiteitenverlies als beperkend ervaren. Echter voor patiënten met een voorheen passieve levens-

stijl bleken pijn en depressie juist beperkende factoren. De resultaten van deze studie bevestigen dat niet een laag activiteitenniveau maar juist het ervaren verlies aan activiteiten een beperkende rol speelt bij patiënten met subacute rugklachten. Daar de relatie ervaren beperkingen en lichamelijke activiteit in het dagelijks leven per patiënt verschillend kan zijn, wordt verdere individualisering van de revalidatiebehandeling gericht op activiteitenopbouw voorgesteld. Gezien de rol van gedragsgeoriënteerde factoren in de verklaring van het activiteitenverlies wordt gedragsverandering ten aanzien van lichamelijke activiteit in plaats van fysieke reconditionering aanbevolen. In toekomstig wetenschappelijk onderzoek is nader onderzoek naar subgroepen ten aanzien van “beweeggedrag” (onderbelasters: disuse/ overbelasters: overuse) nodig, waardoor verdere specificering van behandeling mogelijk is. Jeanine A. Verbunt, revalidatiearts, Stichting Revalidatie Limburg

Literatuur 1. Vlaeyen, JWS, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85:317-332.

Leven met chronische pijn staat zijn om eventuele afwijkingen aan te tonen en hoe gering de bijdrage van de meest gangbare pijnstillers is. Door de complexiteit van de pijn, de samenhang met belastbaarheid, stress, aandacht, gemoedsgesteldheid (depressie), gedrag, enzovoorts, ontstaat vaak een vicieuze cirkel. Het boekje leest heel gemakkelijk; het is in begrijpelijke taal geschreven en geeft goede adviezen om zelf actief met pijn om te gaan. Hiertoe zijn ook zelfscorelijsten opgenomen. Wat niet tot uiting komt is het feit dat alle mogelijkheden die heel duidelijk worden aangegeven, tijd vergen; dit wil zeggen dat het anders omgaan met je pijn, het aanleren van ontspanningsoefeningen en een andere visie op je eigen pijn krijgen, tijd kost èn inzet, en niet vanzelf gaat. De CD met ontspanningsoefeningen en de nuttige adressen en aanbevolen literatuur maken het een heel interessant boekje voor diegenen die helaas een evenwicht moeten vinden tussen het genieten van het leven en hun chronische pijn.

In het voorwoord geeft de auteur aan dat in Nederland minstens 600.000 mensen last hebben van chronische pijn. Uit een telefonische Europese enquête in 2003 bleek dat 1 op de 5 mensen met chronische pijn ‘doorploeterden’ en de auteur meent dat dit wel eens 1 op de 3 zou kunnen zijn. Deze cijfers tonen het nut van dit boek aan, een goede aanvulling op de boeken die eerder verschenen. Er wordt duidelijk uitgelegd hoe chronische pijn kan ontstaan, hoe slecht onze huidige onderzoeksmethoden in

Ook voor artsen is het vaak moeilijk toe te geven dat er binnen de huidige geneeskunde voor een aantal soorten chronische pijn geen goede behandeling met medicijnen of ingreep mogelijk is. Ook voor hen is het zinvol dit boekje eens te lezen om beter hierover met de patiënt te kunnen communiceren. Dr. A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer, anesthesioloog/sectiehoofd pijnbestrijding LUMC, Leiden

Literatuur Alexandra de Bruijn-Kofman, uitgegeven door Bohn Stafleu van Loghum, in de reeks van A tot ggZ. 160 pagina’s. ISBN 90 313 4273 4. 25,50 Euro 23


Uit de pijnkennisscentra

Groningen Onderwijs over pijn voor niet-medische studenten In het voorjaar van 2004 startte het Pijncentrum van het Academisch Ziekenhuis te Groningen met een Aanvullend Vormend Vak (AVV) voor studenten van de Rijksuniversiteit. Het AVV is zo’n vijf jaar geleden geïntroduceerd en is bedoeld als “een cursus die juist niet tegen het hoofdvak aanligt, maar nadrukkelijk een heel nieuw perspectief verschaft op een ander, de student nog niet vertrouwd wetenschapsgebied”, aldus de rector magnificus van de RUG. Het onderwerp ‘pijn’ bleek populair onder de studenten; al snel na de introductie van het AVV op de RUG-website was de cursus volgeboekt met twintig studenten die zich normaliter bezighouden met bedrijfskunde, godsdienstwetenschappen, econometrie, etc. Het volgen van de cursus werd beloond met drie studiepunten. We besloten de cursus aan te bieden op zes successievelijke donderdagmiddagen in de maanden mei en juni van dit jaar. Op het eerste contactmoment werd de groep verdeeld in drie kleinere groepjes, die vanaf dat moment door een vaste mentor werden begeleid. De mentoren waren artsen en een psycholoog, werkzaam op het Pijncentrum van het AZG.

Maastricht Prevalentie onderzoek Vanuit het Pijn Kennis Centrum Maastricht zal op korte termijn een groot prevalentie-onderzoek gestart worden naar het voorkomen van pijn en andere symptomen bij kanker. Pijn bij kankerpatiënten komt veelvuldig voor en is ook in Nederland een onderschat probleem. In een aantal Nederlandse studies worden pijn prevalenties gevonden die variëren van 11 tot 64%. Tegelijkertijd heerst de opvatting dat in meer dan 90% van de gevallen, pijn bij kanker adequaat behandeld kan worden. De grote variatie in prevalenties wordt ook in buitenlandse studies gevonden. Onderlinge vergelijking van de studies is enerzijds niet mogelijk

Tijdens de eerste bijeenkomst werd in elke mentorgroep een patiënt gedemonstreerd met een specifiek pijnsyndroom. Wij vonden hiervoor drie patiënten met uiteenlopende pijnsyndromen bereid; een patiënt met oncologische pijn, een patiënt met fibromyalgie en een patiënt met CRPS type 1. Aan de hand van de anamnese, zoals die werd afgenomen door de mentor, alsmede aanvullende vragen die de studenten zelf konden stellen, konden de studenten zich een idee vormen over de problematiek van de patiënt. Het verhaal van deze patiënt zou vanaf dat moment de rode draad vormen voor de mentorgroep, aan de hand waarvan weekopdrachten moesten worden verricht. Op de zesde en laatste cursusdag presenteerden de studenten gedurende een plenaire sessie het verhaal van ‘hun’ patiënt aan de anderen. Aan de hand van deze eindopdracht werd de beoordeling van de studenten verricht, voor het wel of niet toekennen van de studiepunten. Alle deelnemende studenten kregen een klapper uitgereikt met het cursusmateriaal, met behulp waarvan zij de weekopdrachten konden voorbereiden. Gedurende iedere mentorgroep bijeenkomst werden drie weekopdrachten voorbereid door de studenten in groepjes van twee. Deze weekopdrachten behandelden veelal een aspect van het pijnprobleem van

de gedemonstreerde patiënt. Na afloop van iedere mentorgroep bijeenkomst werden twee of drie hoorcolleges gegeven. De bedoeling van het AVV was om de studenten een zo breed mogelijk beeld te geven van het concept ‘pijn’. Dit hield in dat wij niet alleen lessen wilden verzorgen over de medische en paramedische aspecten van pijn, maar ook de filosofische, de historische en de economische zouden moeten worden belicht. Deze lessen werden door externe gastdocenten verzorgd. Tevens vonden wij dat er sprake moest zijn van interactie, ten einde de impact van de aangeboden lesstof te vergroten, hetgeen ons inziens goed gelukt is door de patiëntgebonden eindopdracht en de weekopdrachten in de mentorgroepen. Tot slot zou de cursus zo georganiseerd moeten zijn dat er een blijvende indruk bij de student zou worden achtergelaten. Het verhaal van de ‘eigen’ patiënt met pijn, dat als een rode draad door de cursus loopt, heeft in ieder geval veel indruk gemaakt op de studenten. Bij de evaluatie bleek dat de cursus erg goed werd ontvangen door de studenten, er was vooral veel waardering voor de manier waarop de lesstof werd gepresenteerd (colleges en mentorgroepen). Volgend jaar zal dezelfde cursus worden herhaald.

omdat steeds verschillende (nietgevalideerde) meetinstrumenten worden gehanteerd. Anderzijds gaan de studies uit van bepaalde patiëntengroepen zoals ziekenhuispopulaties, patiënten van gespecialiseerde kankerklinieken, verpleeghuizen of hospices en palliatieve zorgcentra en kan selectie-bias niet worden uitgesloten. Samenhang tussen pijn en andere hinderlijke symptomen zoals misselijkheid en moeheid wordt in de meeste studies niet betrokken. Evenmin is veel bekend over de rol van psychologische factoren als angst bij pijn of pijnbeleving en over coping-strategieën als catastroferen bij deze patiënten. Wel wordt uit de literatuur duidelijk dat patiëntenfactoren zoals angst voor (pijn)medicatie, bijwerkingen, gewenning etc. (met als gevolg slechte medicatie-

trouw) en behandelaarfactoren zoals onvoldoende aandacht voor en/of kennis over de pijn een belangrijke rol spelen bij de onderbehandeling van pijn door kanker. Voordat gericht interventieonderzoek ter verbetering van de pijn- en symptoombehandeling bij kankerpatiënten kan worden gestart willen wij met het huidige onderzoek eerst een goed beeld krijgen van het voorkomen van pijn en andere symptomen in de oncologische populatie van Nederland. In het kader van dit onderzoek zal 4 november a.s. een refereeravond worden georganiseerd met de titel: Oncologische pijnbestrijding, moet dit beter?

25


Naast een presentatie over de achtergronden van het geplande prevalentie onderzoek, zal prof. dr. W. Zuurmond spreken over de plaats van de anesthesiologie binnen de

palliatieve zorg. Prof. dr. SH Ahmedzai, University of Sheffield, zal een lezing houden over “ The current state of pain treatment in cancer patients”.

Alle belangstellenden zijn welkom. info: [email protected]

Nijmegen

• actieve acquisitie door mensen te benaderen • door mensen met informatieverzoeken uit de regio te wijzen op het netwerk • werving door middel van artikelen in vaktijdschriften

zing, uiteindelijk niet bij de eerstelijnspsycholoog komt. Uit een eerste analyse komt naar voren dat financiële motieven hierbij een belemmerende rol spelen. Eerstelijnshulp wordt vaak maar ten dele vergoed. Vandaar dat op dit moment geprobeerd wordt om met de ziektekostenverzekeraars afspraken te maken over een ruimere vergoeding van behandeling door gecertificeerde psychologen. Daarnaast speelt mogelijk een rol dat een eenmalig bezoek bij de psycholoog van het Pijnbehandelcentrum niet voldoende is om de patiënt voldoende te motiveren. Daarom wordt nu geëxperimenteerd met het toevoegen van een tweede verwijzingsgesprek wanneer een patiënt bij het eerste bezoek heeft aangegeven, open te staan voor verwijzing naar de eerstelijnspsycholoog.

Netwerken Pijnkenniscentrum UMC St Radboud Het Regionetwerk Pijnverpleegkundigen R. van Boekel, verpleegkundig consulent pijn, Pijnkenniscentrum UMC St Radboud Het Regionetwerk Pijnverpleegkundigen is vanuit het Pijnkenniscentrum UMC St Radboud in 1999 opgericht door o.a. Marion Giesberts. In beginsel bestond dit netwerk uit 16 leden maar het is inmiddels uitgegroeid naar 35 leden. In 2005 wordt een uitbreiding naar 40-45 leden verwacht. Momenteel wordt het geleid door Rianne van Boekel. De doelstelling van het Regionetwerk Pijnverpleegkundigen is het verbeteren van de kwaliteit van pijnbehandeling in de regio door: • uitwisselen van kennis en ervaring op het gebied van pijn en pijnbestrijding • bij- en nascholing • casusbesprekingen • bespreken nieuwe ontwikkelingen • versterken onderling contact • vergroten onderlinge bereikbaarheid De leden hebben over het algemeen allemaal een verpleegkundige achtergrond en werken als verpleegkundig consulent pijn, verpleegkundig consulent palliatie, verpleegkundig consulent oncologie, verpleegkundig specialist, oncologieverpleegkundige, anesthesieverpleegkundige, anesthesiemedewerker, docent verpleegkunde, wijkverpleegkundige of afdelingsverpleegkundige. Het netwerk komt drie keer per jaar bijeen. Bijeenkomsten zijn meestal aan de hand van een centraal thema op het gebied van acute postoperatieve pijn, oncologische pijn en chronische pijn. Het netwerk wordt op verschillende manieren uitgebreid: • mond tot mond reclame

Het regionaal netwerk psychologische behandeling van chronische pijn H. Samwel, klinisch psycholoog, Pijnkenniscentrum UMC St Radboud In 1998 is door het Pijnkenniscentrum een regionaal netwerk opgericht van eerstelijnspsychologen die interesse hebben in het behandelen van patiënten met medisch uitbehandelde chronische pijn. In totaal 25 psychologen kregen een bijscholingscursus aangeboden door de klinisch psycholoog van het Pijnkenniscentrum. Uiteindelijk werden 19 bijgeschoolde psychologen lid van het netwerk. In het voorjaar van 2004 werd nog een cursus gegeven aan 13 psychologen die zich allen eveneens voor het netwerk hebben aangemeld, zodat het netwerk op dit moment bestaat uit 32 psychologen, verspreid over de behandelregio van het UMC St Radboud. Doelstelling van het behandelnetwerk is het verkorten en op termijn voorkomen van wachtlijsten voor psychologische behandeling van pijn. Dit is belangrijk omdat de lengte van de wachttijd tussen verwijzing vanuit het ziekenhuis en start van de behandeling in de eerstelijn vaak omgekeerd evenredig is met de kracht van de motivatie van de patiënt. Daarnaast betekenen het feit dat patiënten dichter bij huis behandeling kunnen krijgen én het feit dat zij bij een terugval sneller weer terecht kunnen zodat de mate van deze terugval beperkt kan worden, belangrijke voordelen van het bestaan van het netwerk. Uit een recent eigen onderzoek blijkt echter dat een aantal patiënten, na akkoord te zijn gegaan met de verwij-

26


Regionale netwerken fysiotherapie J. Oosterhof en W. Schut, fysiotherapeuten Pijnkenniscentrum UMC St Radboud De regionale netwerken voor fysiotherapeuten zijn belangrijk voor het toepassen van behandelprotocollen ontwikkeld door het Pijnkenniscentrum UMC St Radboud. Daarnaast zijn de regionale netwerken een belangrijke informatiebron voor het Pijnkenniscentrum. De regionale netwerken fysiotherapeuten bestaan uit een algemeen regionaal netwerk, een TENS-netwerk en een hydrotherapienetwerk voor fysiotherapeuten. Deze netwerken zijn vorig en dit jaar sterk uitgebreid door actieve werving bij de cursussen die door het Pijnkenniscentrum zijn gegeven. • Regionaal netwerk voor fysiotherapeuten Het regionale netwerk voor fysiotherapeuten bestaat uit een groep eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio Nijmegen. Deze groep komt 3 á 4 maal per jaar bijeen om elkaar te informeren over de knel-

punten die ervaren worden binnen de eerstelijnsfysiotherapie m.b.t. de diagnostiek en behandeling van patiënten met chronisch benigne pijn. Besproken wordt op welke wijze het Pijnkenniscentrum hierop zou kunnen inspelen. Daarnaast wordt kennis overgedragen en producten die de Pijnkenniscentra hebben ontwikkeld, geïmplementeerd.

geprotocolleerde wijze uitvoeren van een TENS-behandeling bij met name patiënten met chronische benigne pijn. Patiënten van het Pijnbehandelcentrum die in aanmerking komen voor een TENSbehandeling worden zo veel mogelijk verwezen naar een fysiotherapeut uit dit netwerk in de nabije omgeving van de patiënt, waardoor de wachtlijst kort blijft.

• TENS-netwerk voor fysiotherapeuten Het TENS-netwerk bestaat uit een uitgebreid netwerk van eerstelijnsfysiotherapeuten in de regio. Deze fysiotherapeuten hebben de TENS-cursus georganiseerd door het Pijnkenniscentrum UMC St Radboud gevolgd. De therapeuten zijn geschoold in het op een

• Hydrotherapienetwerk voor fysiotherapeuten Het hydrotherapienetwerk bestaat uit een aantal eerstelijnsfysiotherapeuten in de regio, die zijn geschoold in het protocollair toepassen van hydrotherapie. Doel van de hydrotherapiescholing, georganiseerd door het Pijn-

kenniscentrum UMC St Radboud, is het trainen van zelfstandige, praktische behandelvaardigheden in het water die toepasbaar zijn bij patiënten met chronische pijn van benigne oorsprong. Hydrotherapie wordt poliklinisch en individueel gegeven. Patiënten van het Pijnbehandelcentrum die voor hydrotherapie in aanmerking komen worden zo veel mogelijk verwezen naar een fysiotherapeut uit dit netwerk in de nabije omgeving van de patiënt, waardoor de wachtlijst kort blijft. Via de website www.umcn.nl/pijn, onder “Netwerken”, wordt eveneens informatie over en voor alle netwerken aangeboden.

NVBP-bestuur

Wereld Pijn Dag IASP Op 11 oktober j.l. is door de NVBP de nationale conferentie “Pijn bij Ouderen” in de Pulchri Studio te Den Haag georganiseerd. Doel van de conferentie was het meer op de voorgrond plaatsen van het probleem pijn bij het ‘grote publiek’ en de politiek. De conferentie inventariseerde de bijdragen die organisaties van professionals, patiënten en overheid kunnen leveren om ouderen met pijn sneller te traceren en effectiever te behandelen. Naast het humane aspect bij het voorkomen van nodeloze pijn, kan een gecoördineerd pijnbeleid er ook toe leiden dat ouderen een verminderd beroep doen op de gezondheidszorg. Zo kan goede pijnbestrijding dus ook in macro-economisch opzicht een gunstig effect hebben.

Door het toenemende aantal “vergrijzers” en “dubbele vergrijzers” wordt pijn bij ouderen een steeds belangrijker onderwerp binnen de Nederlandse samenleving. De toename van leeftijd gaat gepaard met een toename aan chronische aandoeningen die pijn en vaak zelfs hevige pijn veroorzaken. Onze kennis omtrent preventie van chronische ouderdomsaandoeningen kent echter nog veel lacunes, waardoor ouderdom nog lang met gebreken en pijn gepaard zal gaan. Het is daarom belangrijk dat onderzocht wordt hoe deze pijn beïnvloed kan worden. Aan het woord kwamen pijndeskundigen, vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en ouderenbonden. Tot slot gingen leden van de Eerste en Tweede Kamer in debat met de aanwezigen over een aantal prikkelende stellingen.

Verdere informatie over Wereld Pijn Dag kunt u krijgen via het secretariaat van de NVBP, telefoon 0715181895, E-mail [email protected]. Een uitgebreid verslag hierover zal in het volgende NTPP verschijnen.

Prof. Ben JP Crul Voorzitter NVBP

27


Congresagenda

October 29-31, 2004, Houston, Texas, USA 8th Annual Interdisciplinary Approach to Palliative Medicine in Cancer Care. Spon: The University of Texas MD Anderson Cancer Center. Info: UT M.D. Anderson, Conference Services, Unit 131, 1515 Holcombe Boulevard, Houston, Texas 77030-4009 (Internet: www.mdanderson.org/conferences) November 4-6, 2004, Fairmont Southampton Princess, Bermuda. 7th International Conference on the Mechanisms and Treatment of Neuropathic Pain. University of Rochester School of Medicine and Dentistry and Neuropathic SIG joint meeting. Information: www.neuropathicpain.org Tel: 585275-4392. Hellenic Pain Society, 4-6, Makrynitsis Street, Athens 115 22, Greece (Tel: 30-210-64-44174; Fax: 30-210-64-21-700; Email: [email protected]; Web: www.hps-pain.gr) November 18-20, 2004, Montpellier, France. “Pain and Memory”, Fourth Annual Meeting of the Societe d’Etude et de Traitement de la Douleur (IASP Chapter). Info: Société d’Etude et de Traitement de la Douleur - Chapitre Français de l’IASP, Administrative secretariat, Hôpital Pasteur Département Douleur 30, avenue de la Voie Romaine - BP 69 06002 Nice cédex 1, France (Tél: 33-4-92-03-79-46 or 33-6-87-44-30-97; Fax: 33-4-92-03-84-69; Email: [email protected]; Web: www.setd-douleur.org)

November 19-20, 2004, New York, New York, USA. Pain Management Strategies for the Primary Care Practitioner Spon: New York University School of Medicine and Eastern Pain Association. Info: Registration Office, NYU Post-Graduate Medical School, PO Box 1855, Murray Hill Station, New York, NY 10016 (Tel: 212-263-5295; Fax: 212-263-5293; Internet: www.med.nyu.edu/cme) November 26-28, 2004, Kerala, India. International Workshop on Community Participation in Palliative Care Spon: The Neighborhood Network in Palliative Care, Institute of Palliative Medicine, Kozhikode and Department of Community Medicine, Medical College, Calicut. Info: International Workshop on Community Participation in Palliative Care, Institute of Palliative Medicine, Medical College, Calicut, Kerala 673008, India (Fax: 91-495-235-4897; Email: nnpc [email protected]) December 9-11, 2004, Las Vegas, Nevada, USA. Advanced Diagnosis and Treatment for Neck and Back Pain. Spon: American Back Society. Info: ABS, 2647 International Boulevard, #401, Oakland, CA 94601 USA (Tel: 510-536-9929; Fax: 510-5361812; Email: [email protected]; Internet: www.americanbacksoc.org)

Productinformatie Zaldiar®

Samenstelling: Filmomhulde tabletten bevatten 37,5 mg tramadol en 325 mg paracetamol. Indicaties: ZALDIAR is bestemd voor de symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn. Dosering en wijze van toediening: Het wordt aanbevolen de behandeling te starten met twee tabletten, maximale dosering per dag is acht tabletten (overeenkomend met 300 mg tramadol en 2600 mg paracetamol). ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij kinderen. De tabletten moeten in hun geheel met een voldoende hoeveelheid vloeistof worden doorgeslikt. Ze mogen niet worden gebroken of gekauwd. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor één van de hulpstoffen, acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden of psychotrope middelen, gebruik van MAO-remmers, ernstige leverfunctiestoornissen, epilepsie die niet onder controle is door middel van behandeling, zwangerschap. Speciale waarschuwing en voorzorg bij gebruik: ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min) of bij ernstige ademhalingsinsufficiëntie. Niet gelijktijdig gebruiken met andere paracetamol of tramadol bevattende geneesmiddelen zonder een arts te raadplegen. Epilepsiepatiënten die met behandeling onder controle zijn of patiënten die ontvankelijk zijn voor aanvallen, mogen alleen met ZALDIAR worden behandeld als dat absoluut noodzakelijk is. Gelijktijdig gebruik van opioïd-agonisten-antagonisten (nalbufine, buprenorfine, pentazocine) wordt afgeraden. ZALDIAR moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij opioïd-afhankelijke patiënten of bij patiënten met een craniaal trauma, met een aanleg voor convulsieve aandoeningen, galwegaandoeningen, in een toestand van shock, in een toestand van veranderd bewustzijn van onbekende oorzaak, met problemen van het ademhalingscentrum of de ademhalingsfunctie, of met een verhoogde intracraniële druk. Bij sommige patiënten kan paracetamol bij overdosering leiden tot levertoxiciteit. Interacties: Alcohol, carbamazepine en andere enzyminductoren, Opoïd-agonisten-antagonisten, SSRI’s, triptanen, benzodiazepinen en barbituraten, buproprion, sedatieve antidepressiva, sedatieve antihistaminica, neuroleptica, centraal werkende antihypertensieve middelen, thalidomide en baclofen, warfarines, andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze CYP3A4 remmen, zoals ketoconazol en erytromycine. Beïnvloeding van de rijvaardigheid en van het vermogen om machines te bedienen: ZALDIAR kan slaperigheid en duizeligheid veroorzaken, die nog versterkt kunnen worden door het gebruik van alcohol en andere middelen die een onderdrukkend effect hebben op het centraal zenuwstelsel. Indien dit het geval is, mag de patiënt geen voertuig besturen of machine bedienen. Meest voorkomende bijwerkingen: Misselijkheid, duizeligheid en slaperigheid, braken, obstipatie. Zelden gemeld zijn: ataxie, convulsies, veranderingen van het warfarine-effect waaronder stijging van de protrombinetijd, anafylaxie, ademhalingsdepressie, bloeddyscrasie waaronder trombocytopenie en agranulocytose. Overdosering: Symptomen van overdosering met tramadol zijn: miosis, braken, cardiovasculaire collaps, bewustzijnstoornissen tot zelfs coma, convulsies en ademhalingsdepressie die tot ademhalingsstilstand kan leiden. Symptomen van overdosering met paracetamol zijn: bleekheid, misselijkheid, braken, anorexie en abdominale pijn. Leverbeschadiging kan 12 tot 48 uur na inname duidelijk worden. Leverfalen kan leiden tot encefalopathie, coma en dood. Acuut nierfalen met acute tubulaire necrose kan zich ontwikkelen, zelfs in de afwezigheid van ernstige leverbeschadiging. Hartaritmieën en pancreatitis zijn eveneens gemeld. Een overdosering is vooral bijzonder ernstig bij jonge kinderen. Ongeacht de gemelde ingenomen hoeveelheid paracetamol, moet het antidotum van paracetamol, NAC, zo snel mogelijk oraal of intraveneus, indien mogelijk binnen 8 uur na de overdosering, worden toegediend. Houdbaarheid: 2 jaar. RVG, 28113. Volledige IB tekst (december 2002) op aanvraag bij Grünenthal B.V., tel: 030 – 241 17 35. Datum, maart 2003. Referenties 1.Budd K, et al. An improved analgesic combination for pain following ambulatory surgery. Eur J Anesthesiol 2003, accepted for publication. 2.Perrot S. Comparaison de la tolérance des traitements et de la satisfaction des patients traités par l’association tramadol (37,5 mg) – paracetamol (325 mg) et du tramadol (50 mg) seul pour lombagies subaiguës. Douleurs 2002; 3(suppl 1): 2S55, P-091.

Grünenthal BV, Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik. Tel. 030 241 17 35

28


2005 January 14-16, 2005, Lake Las Vegas, Nevada, USA. Spotlight on Migraine: Real Patients-Real Answers. Spon: American Headache Society. Info: AHS, 19 Mantua Road, Mount Royal, NJ 08061 USA (Tel: 856-423-0043; Fax: 856-423-0082; Email: [email protected]: Internet: www.ahsnet.org) March 11-15, 2005, Honolulu, Hawaii, USA. IARS 79th Clinical and Scientific Congress. Spon: International Anesthesia Research Society. Info: IARS, 2 Summit Park Drive, #140, Cleveland, OH 44131-2571 USA (Tel: 216-6421124; Fax: 216-642-1127; Email: iarshq@ iars.org; Internet: www.iars.org) March 30 - April 2, 2005. Boston, USA. 24th Annual Scientific Meeting of American Pain Society (IASP Chapter). Info: American Pain Society, 4700 W Lake Ave, Glenview IL 60025-1485 USA (Tel: 847-375-4715; Fax: 877-734-8758 (USA Toll Free) or 732-4607318 (International); Email: info@ ampainsoc.org; Web: www.ampainsoc.org) May 6th, 2005, Iasi, Romania. “Pain - from basics to clinic” Annual meeting of the Romanian Association of Algesiology with the 3rd Romanian-Israelite Meeting on “Pain Updates”.

FENTANYL TTS

TRADEMARK

Productinformatie bij advertentie elders in dit blad

samenstelling Durogesic 25, 50, 75 of 100: pleisters voor transdermaal gebruik met een afgifte van resp. 25, 50, 75 of 100 microgram fentanyl per uur. indicaties en dosering Behandeling van chronische ernstige pijn die opioïden vereist. Durogesic is vooral bestemd voor patiënten bij wie de gangbare therapie en/of toedieningsvormen op bezwaren stuiten zoals slikklachten en gastro-intestinale problemen. De Durogesic-dosis moet individueel worden vastgesteld en moet regelmatig worden geëvalueerd. De startdosis van Durogesic is afhankelijk van het vroegere gebruik van opioïden en van de huidige gezondheidstoestand en de medische situatie. Bij opioïdvrije patiënten moet de laagste dosis, 25 microgram/uur, als startdosis worden gebruikt. Bij opioïdtolerante patiënten wordt de dosis gebaseerd op de analgetische behoefte gedurende de vorige 24 uur. De initiële evaluatie van het maximale analgetische effect van Durogesic kan pas na 24 uur plaatsvinden, omdat de serum-fentanylconcentratie de eerste 24 uur geleidelijk toeneemt. De Durogesic-pleister moet in principe om de 72 uur worden vervangen. Als het analgetisch effect in de periode van 48-72 uur na het opbrengen van de pleister merkbaar vermindert, kan het nodig zijn de pleister al na 48 uur te vervangen. contra-indicaties ! Bekende overgevoeligheid voor fentanyl, voor de kleefstoffen in de pleister of voor andere morfinomimetica. ! Kinderen jonger dan 12 jaar en personen die minder dan 50 kg wegen. ! Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers, of binnen 2 weken na staken van het gebruik van MAO-remmers. ! Hypovolemie en hypotensie. ! Verhoogde intracraniale druk, hersentrauma. ! Myasthenia gravis. ! Behandeling van acute of post-operatieve pijn. waarschuwingen Evenals bij andere opioïden moet men bedacht zijn op ademhalingsdepressie, geneesmiddelafhankelijkheid en (myo)clonische reacties. Voorzichtigheid is geboden bij bejaarden en bij patiënten met een slechte longfunctie, chronisch pulmonair lijden, een verhoogde intracraniale druk, een niet-gecontroleerde hypothyreoïdie, alcoholisme of hart-, leveren nierlijden. Patiënten met koorts kunnen verhoogde fentanyl-spiegels opbouwen. De plaats waar de pleister is aangebracht, mag niet blootgesteld worden aan externe warmtebronnen. Er is een risico op anafylactische reacties. rijvaardigheid/vermogen om machines te gebruiken Durogesic kan de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen beïnvloeden. bijwerkingen Men dient vooral bedacht te zijn op ademhalingsdepressie, apnoe, bradycardie, hypotensie, asystolie en anafylaxie. Misselijkheid, braken, constipatie, zweten, somnolentie, verwardheid, hallucinaties, euforie, urineretentie, hoofdpijn en duizeligheid komen het meest voor. Daarnaast kunnen optreden: spierrigiditeit (voornamelijk thoraxrigiditeit), niet-epileptische myoclone bewegingen, coma, laryngospasmen en allergische reacties zoals bronchospasmen, pruritus, erytheem, urticaria en huidoedemen. De allergische huidreacties verdwijnen gewoonlijk binnen 24 uur na het verwijderen van de pleister. interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Het gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die op het centrale zenuwstelsel werkzaam zijn, vereist bijzondere zorg en observatie, wegens mogelijke additieve dempende effecten; hypoventilatie, hypotensie en diepe sedatie of coma kunnen voorkomen. Men dient bedacht te zijn op mogelijke interacties met fentanyl bij geneesmiddelen die enzyminductie of -remming geven. verpakking Doos met 5 apart verpakte pleisters. Durogesic 25, 50, 75 of 100. prijzen Volgens Z-Index. vergoeding Volledige vergoeding. uitgebreide productinformatie Op verzoek beschikbaar. Postbus 90240 5000 LT Tilburg tel: 0800-242 42 42 fax: 013-583 73 00 e-mail: [email protected] internet: www.janssen-cilag.nl

Congresagenda

Info: Dunarea Georgeta Ionescu, PhD, Secretary, Romainian Association of Algesiology (E-mail: [email protected]) May 10-14, 2005, New York, NY, USA. ISSLS 32nd annual meeting. To attend as non- members you must have a paper or poster on the program or be invited by a member. Abstract deadline: November 15, 2004. Info: www.ISSLS.org or Shirley Fitzgerald, Sunnybrook and Womens Health Science Centre, Room MG 323, 2075 Bayview Avenue , Toronto, Canada, M4N 3M5 . Tel: 416-480-4833, Fax: 416-480-6055, E-mail -Shirley.Fitzgerald@ sw.ca July 12-16, 2005, Lake Buena Vista, Florida, USA. Headache Update 2005. Spon: Diamond Headache Clinic Research & Educational Foundation and Rosalind Franklin University of Medicine and Science. Info: Diamond Headache Clinic (Tel: toll free: 877706-6363; 773-388-6363; Fax: 773-477-9712) August 17-19, 2005, Cairns, Australia Pain, Mind and Movement. Spon: SIG on Pain and Movement. Info: Maureen Simmonds, PT, PhD, Professor and Head, School of Health Professions and Rehabilitation Research, University of Southampton, Highfield, Southampton, Hants, UK SO17 1BJ (Tel: 44-2380-595278; Fax: 44-2389595301; Email: [email protected]) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 17-19, 2005, Adelaide, Australia Visceral Pain. Info: G.F. Gebhart, Department of Pharmacology, College of Medicine, Bowen Science Building, University of Iowa, Iowa City, IA 52242 USA (Tel: 319-335-7946; Fax: 319-3358930; Email: [email protected]) and Ashley Blackshaw, Nerve-Gut Research Lab, Dept. of Gastroenterology, Royal Adelaide Hospital, North Terrace, Adelaide, South Australia 5000 (Email: [email protected]) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain

August 17-20, 2005, Uluru, Australia Expanding Vistas in Neuropathic Pain. Spon: SIG on Neuropathic Pain. Organizer: Allen Hord, MD. Info: DC Conferences, PO Box 571, Crows Nest, NSW 1585 Australia (Tel: 61-2-9954-4400; Fax: 61-2-9954-0666; Email: [email protected]; Internet: www.dcconferences.com.au/npp2005 ) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 18-19, 2005, Sydney, Australia Partners in Pain: Patients, Clinicians and Pain Management. Organizer: Prof. Irena Madgar. Info: DC Conferences, PO Box 571, Crows Nest, NSW 1585 Australia (Tel: 61-2-9954-4400; Fax: 61-2-9954-0666; Email: [email protected]; Internet: www.dcconferences. com.au/pinp2005 ) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 18-19, 2005, Melbourne, Australia Occupational and Post-traumatic Pain Syndromes. Spon: SIG on Clinical-Legal Issues in Pain. For a preliminary program brochure on the web go to: http://www.conorg.com.au/library2005/CLIPSIG.pdf Info: Prof. George Mendelson, #204, 34 Queens Road, Melbourne Vic 3004 Australia (Tel: 61-3-9866-4278; Fax: 61-3-9820-0843; Email: [email protected]. edu.au; Internet: www.med.monash.edu. au/pyschmed/staff/georgem.htm ) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain

August 19-20, 2005, Cairns, Australia Cancer Pain: Controversies for the New Millenium. Info: Paul Glare, Department of Palliative Care, Royal Prince Alfred Hospital, Missenden Road, Camperdown, NSW 2050 Australia (Tel: 61-29515-7755; Fax: 61-2-9515-7464; Email: [email protected]) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain

30


August 20, 2005, Sydney, Australia 12th Scientific Meeting on Chronic Pelvic Pain. Spon: International Pelvic Pain Society. Info: C. Paul Perry, MD, 2006 Brookwood Medical Center Drive, #402, Birmingham, AL 35209 USA (Tel: 205-397-9000; Fax: 205-397-9001; Email: [email protected]) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 21-26, 2005, Sydney, Australia 11th WORLD CONGRESS ON PAIN® Spon: International Association for the Study of Pain® (IASP®) Info: IASP 909 NE 43rd St, Suite 306 Seattle, WA 98105, USA Tel 206-547-6409 Fax 206-547-1703 Email: [email protected] August 27-28, 2005, Sydney, Australia 4th International Congress on Orofacial Pain and Temporomandibular Disorders. Organizer: Dr. Tom Wilkinson. Info: DC Conferences, PO Box 571, Crows Nest, NSW 1585 Australia (Tel: 61-2-9954-4400; Fax: 61-2-9954-0666; Email: icot@dcconferences. com.au; Internet: www.dcconferences.com.au/ icot2005) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain August 28-30, 2005, Randwick/Sydney, Australia. The Spinal Cord Injured Patient: Spinal Nociception, Pain and Spinal Autonomic Regulation. Info: Prof. Dr. Wilfrid Jänig, Physiologisches Institut, Christian-Albrechts-Universität, Olshausenstr. 40, 24098 Kiel, Germany (Tel: 49431-8802036; Fax: 49-431-8805256; Email: [email protected]) Official Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain

23e jaargang, uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

Recommend Documents