uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

26e jaargang, 2007

nr

32

Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

nr

32

Van de hoofdredactie Beste lezers, Het is alweer het laatste nummer van het NTPP van het jaar 2007. De hoofdredactie wil dan ook alle auteurs die dit jaar bijdragen hebben geleverd aan ons blad hartelijk danken. Met name die auteurs die steeds weer bereid waren om artikelen uit internationale tijdschriften te refereren.

Het NTPP heeft in de afgelopen jaren duidelijk aan de behoefte voldaan om haar lezers in Nederland en België zoveel mogelijk op de hoogte te houden van de laatste ontwikkelingen binnen de pijn. Deze taak hoopt de hoofdredactie ook in de toekomst nog lang te kunnen vervullen.

Dit kerstnummer heeft de hoofdredactie weer extra dik gemaakt, zodat U tijdens de Kerstdagen en rondom de jaarwisseling rustig kunt genieten van de vele uitstekende bijdragen in dit laatste nummer. Het is het voornemen van de hoofdredactie om ook in 2008 het NTPP voort te zetten. Echter met het stoppen van de financiële ondersteuning aan het NTPP door de Pijnkenniscentra is er een nieuwe situatie ontstaan en zal mogelijk in de toekomst een andere financieringsstructuur ontwikkeld moeten worden.

De Hoofdredactie wenst U, naast veel leesplezier, een goede Kerst en al het goede voor het nieuwe jaar 2008. De hoofdredactie

Coverfoto: Microglia in de grijze stof van het ruggenmerg van volwassen mannelijke Sprague Dawley ratten. Geactiveerde microglia spelen een uiterst belangrijke rol in zowel neuropathische als inflammatoire pijn. In deze foto zijn microglia gekleurd tegen de complement receptor 3 (CR3). Anne Gabriel, Dr R Deumens, Dr EAJ Joosten; Pain Management and Research Center, Afdeling Anesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht. 3

26 (32), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt tot nu toe gratis toegezonden aan de leden van de NVBP, PKC’s en aan Belgische collega’s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van € 45,00 per jaar voor particulieren en € 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer 45.12.83.570 te Maarssen, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA0615323049.

Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie. Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5”DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdredacteuren: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing, academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per e-mail versturen aan: [email protected].

Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog/coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] Telefoon 043 – 3877455, fax 043 – 3875457 Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, VU Medisch Centrum Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, e-mail: [email protected] Telefoon 020 – 4444386, fax 020 – 4444385 Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, Dr. J. van Zundert, Dr. M. van Wijhe Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Prof.Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie Dr. P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Prof.Dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 – 3877498, fax 043 – 3875457 E-mail: [email protected] Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Mesos Medisch Centrum, lokatie Overvecht Postbus 9605, 3503 RP Utrecht Telefoon 030 – 2633322, fax 030 – 2633313 Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Pijnkenniscentrum, azM Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 – 3877457, fax 043 – 3875457 Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Grafische verzorging ANDI DRUK Afrikalaan 40 6199 AH Maastricht-Airport Telefoon: 043 - 36 67 160 E-mail: [email protected] Website: www.andidruk.nl Secretariaat NVBP Saskia E. Oudgenoeg Postbus 278, 2300 AG Leiden Telefoon 071 – 5181896, fax 071 – 3615490 E-mail: [email protected] Website: www.nvbp.nl 4

Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 26 (32), 2007

Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: • Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. • Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. • Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. • Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. • Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto’s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: • Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. • Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. • Inleiding. • Methodiek • Resultaten. • Discussie. • Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen “et al.” vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). • Dankbetuiging. • Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. • Legenda van eventueel ingestuurde figuren. • Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto’s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen.

Inhoud Van de hoofdredactie

3

Colofon

4

Richtlijnen voor auteurs

4

Een gerandomiseerde dubbelblinde studie naar de effecten van morfine-6-glucuronide (M6G) versus morfine na open abdominale chirurgie: pijnstilling, misselijkheid en braken Eveline van Dorp, Elise Sarton, Bert Bonsing, Martin Bauer, Rudolf Stienstra, Albert Dahan

6

Subjectieve pijnbeleving gerelateerd aan objectieve pijnlijke stimulatie A.J. van Wijk, J. Hoogstraten, F. Lobbezoo

11

Wat doen pijnpatiënten op het Internet? Maaike J. de Boer en Gerbrig J. Versteegen

18

Myogenous temporomandibular disorder pain M.K.A. van Selms

20

Elektroanalgesie bij de behandeling van acute en chronische pijn: Mogelijkheden, technieken, literatuur J.S.H.A. Koopman, O.H.M. Beenen, A.J.M. van Wijck

24

Resultaten van een fysiotherapeutische behandelaanpak gericht op functioneel herstel van patiënten met een chronisch complex regionaal pijnsyndroom type 1 van de onderste extremiteit. Een pilotstudy. R.C.J. Zondervan, R.W. Kan

29

Chronische lage rugpijn, nader bekeken door het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (België) J. van Zundert

37

De Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie Köke A., Torenbeek M., Engers A., Boonstra A., Brouwer S., Pont M., Schreurs K., Swaan L., Smeets R.

41

Referaten - Musculoskeletal Pain in Primary Health Care: Subgroups Based on Pain Intensity, Disability, Self-Efficacy, and Fear-Avoidance Variables Drs. Nelleke de Meij - Complex Regional Pain Syndrome – A Multifactured Disorder Requiring Multidimensional Care: Case Study M. Janssen - The Result of Treatment on Vestibular and General Pain Tresholds in Women With Provoked Vestibulodynia Mw. Drs. F.A. ten Cate, Dr. J.W. Trum - Diabetes-Induced Chemogenic Hypoalgesia is Paralleled by Attenuated Stimulus-Induced Fos Expression in the Spinal Cord of Diabetic Mice Dr. R. Deumens - Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: A multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome Dr. Frank J.P.M. Huygen - Long-term consequences of early infant injury and trauma upon somatosensory processing Prof. Dr. D. Tibboel - Comparing Hospice and nonhospice patient survival among patients who died within a three year window A. Courtens - Value of the Magnetic Resonance Imaging in Patients with Painful Lumbar Spinal Stenosis undergoing lumbar epidural steroid injections K. van Boxem - Effects of spinal cord stimulation on cortical excitability in patients with chronic neuropathic pain: a pilot study Dr. E.A. Joosten - Inhibition of cortical responses to Ad inputs by a preceding C-related response: Testing the “first come, first serve” hypothesis of cortical laser evoked potentials Dr.ir. J.P.H. Reulen - Treatment of Painful Osteoporotic or Traumatic Vertebral Compression Fractures by Percutaneous Vertebral Augmentation Procedures: A Nonrandomized comparison between Vertebroplasty and Kyphoplasty P.C. Willems - The incidence of complex regional pain syndrome: a population based study Dr. R.S.G.M. Perez

46 47 48 49 50 52 53 54 55 56 57 58

Enquête - Enquête kwaliteit NTPP Dr. J. Patijn en Prof W. Zuurmond

59

NVBP-bestuur - Vrouw en Pijn

60

Congresagenda

62 5


Een gerandomiseerde dubbelblinde studie naar de effecten van morfine-6-glucuronide (M6G) versus morfine na open abdominale chirurgie: pijnstilling, misselijkheid en braken Eveline van Dorp,1 Elise Sarton,1 Bert Bonsing,2 Martin Bauer,1 Rudolf Stienstra,1 Albert Dahan1 De studie werd deels gesponsord door CeNeS Ltd, Cambridge (UK).

Samenvatting Morfine-6-glucuronide (M6G) is de actieve metaboliet van morfine. In deze studie vergeleken wij M6G met morfine met betrekking tot postoperatieve pijnstilling en misselijkheid/braken. Tweeënzestig patiënten die een open abdominale ingreep ondergingen werden willekeurig ingedeeld in een groep die iv M6G of een groep die iv morfine ontving. De eerste dosis werd 30-60 min voor het einde van de ingreep toegediend. De patiënt werd direct postoperatief getitreerd tot een numerieke pijnscore (NPS: 0, geen pijn, tot 10, ernstige pijn) ≤ 3. Zowel de behandelend arts als de patiënt zelf gaf een oordeel over de pijn (NPSpatiënt, NPSarts). Patiënten die in 30 min geen NPSarts ≤ 3 hadden werden geëxcludeerd, de overige patiënten werden aangesloten op een patiënt gecontroleerd analgesiesysteem (PCA) met M6G of morfine. Vervolgens werden NPS en informatie over misselijkheid/braken verzameld gedurende 48 uur. Twee patiënten (één na M6G, één na morfine) hadden een NPSarts > 3 en werden geëxcludeerd. Van de overige patiënten ontvingen er 31 M6G en 29 morfine. Gedurende de gehele studieperiode was NPSarts 1-2 punten lager dan NPSpatiënt (P < 0.01); NPS-waarden verschilden niet per onderzoeksgroep. De incidentie van misselijkheid, braken en antiemeticagebruik was lager in de M6G-groep gedurende alleen de eerste 24 uur postoperatief (misselijkheid/braken/antiemetica-gebruik: M6G = 32/7/19%, morfine = 68/38/58%, P < 0.01). In conclusie, M6G veroorzaakt adequate postoperatieve pijnstilling. M6G veroorzaakt in de eerste 24 uur respectievelijk 50 en 80% minder misselijkheid en braken in vergelijking met morfine. Dit beschermende effect is niet meer aantoonbaar in de periode 24-48 uur postoperatief.

Introductie Sinds meer dan 50 jaar is morfine de belangrijkste pijnstiller in de behandeling van acute en chronische ernstige pijn, ondanks het optreden van vele bijwerkingen als misselijkheid/braken, obstipatie en ademdepressie.1 Wegens deze soms levensbedreigende bijwerkingen wordt actief gezocht naar een equipotente pijnstiller met een gunstiger bijwerkingen profiel.2 Dier en humaan experimenteel onderzoek suggereert een mogelijke kandidaat: de actieve metaboliet van morfine, morfine-6glucuronide (M6G).3 Na de toediening van morfine wordt 5 tot 10% omgezet in M6G, een stof die net als morfine de µ-opioïd receptor activeert en potente pijnstilling veroorzaakt.4 Toediening van M6G aan vrijwilligers laat zien dat M6G pijnstilling opwekt maar dat het minder ademdepressie veroorzaakt dan morfine en mogelijk ook minder misselijkheid en braken.5 Voorgaande klinische studies laten echter geen duidelijk verschil zien in het optreden van misselijkheid/braken na de toediening van M6G in vergelijking met morfine.6-8 De oorzaak hiervan is tweeledig, enerzijds zijn deze klinische studies niet ontworpen om dit specifieke eindpunt te bestuderen, anderzijds 1 Afdeling Anesthesiologie, 2 Afdeling Heelkunde; Leids Universitair Medisch Centrum. 6


werd het pijnstillende effect van M6G beoordeeld aan de hand van een verminderde postoperatieve morfineconsumptie. De toediening van morfine in deze studies vertroebelt het effect van M6G op misselijkheid en braken. De huidige studie is ontworpen om (1) het pijnstillende effect van postoperatieve M6G en morfine te vergelijken na open abdominale chirurgie tijdens M6G of morfine PCA (patiënt gecontroleerde analgesie) en (2) de door M6G en morfine geïnduceerde bijwerkingen (misselijkheid/braken en sedatie) te vergelijken.

Methode De hier gepresenteerde data zijn onderdeel van een grotere (n = 517 patiënten) gesponsorde Europese ‘multicenter trial’ (M6G022 trial, EUDRACT nummer 2005001690-99) en zijn afkomstig van één centrum (het LUMC). Het LUMC heeft het recht bedongen om de data, onafhankelijk van de sponsor, te vergaren, analyseren en publiceren. De publicatie van de data van de gehele dataset zal op een later tijdstip plaats vinden. Tweeënzestig patiënten werden gerekruteerd nadat het protocol was goedgekeurd door de Commissie Medische Ethiek van het LUMC. Alle patiënten gaven schriftelijk toestemming na mondeling en schriftelijk te zijn geïnformeerd over de studie. De inclusiecriteria waren: het ondergaan van een electieve open abdominale ingreep (gastro-intestinaal, gynaecologisch of urologisch) onder algehele anesthesie, een leeftijd van 18 jaar of ouder, een ASA-classificatie van 1, 2 of 3 en voor de vrouwelijke patiënten gold verder zwangerschap als exclusiecriterium. De anesthesie-techniek was voor alle patiënten gelijk met als toegediende anesthetica: het intraveneuze anestheticum propofol (inleiding), het inhalatieanestheticum sevofluraan (onderhoud), het opiaat sufentanil en de spierverslapper atracurium. Na inclusie werden de patiënten door de apotheek gerandomiseerd in één groep die voor de postoperatieve pijnstilling morfine ontving en één die M6G (CeNeS Ltd., Cambridge, UK) ontving. De geblindeerde medicatie werd op de dag van de operatie geleverd. De studie kende twee fasen: de titratiefase en de PCA (patient gecontroleerde analgesie)-fase. De titratiefase had tot doel om een numerieke pijnscore te bereiken van 3 of lager. De numerieke pijnscore (NPS) is een continue schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ernstige pijn). De NPS werd tijdens het preoperatief bezoek uitgelegd. Zowel de patiënt als de behandeld arts werden om een NPS gevraagd (NPSpatiënt, NPSarts). Bleek het niet mogelijk een NPSarts te scoren van 3 of lager gedurende de eerste 30 min op de verkoeverkamer dan werd de patiënt geëxcludeerd en werd de

gangbare postoperatieve pijnmedicatie toegediend. De opiaatmedicatie werd tijdens deze fase langzaam intraveneus (iv) ingespoten (in 5 min). Nadat een NPSarts ≤ 3 was bereikt werd de PCA-pomp aangesloten op het infuus en startte de PCA-fase. Dit moment werd gedefinieerd als tijdstip 0. Met behulp van een eenvoudige bedieningsknop kan de patiënt nu zelf iv morfine of iv M6G toedienen. Om overdosering te voorkomen werd de pomp zo geprogrammeerd dat na de toediening van het opiaat de pomp gedurende 5 min inactief was (drukken in deze periode heeft dan geen toediening van opiaat tot gevolg) De patiënten in de M6G-groep ontvingen 30 - 60 minuten voor het einde van de ingreep 30 mg per 70 kg iv M6G. Op de verkoeverkamer werd indien noodzakelijk (NPS > 3) één of tweemaal additionele M6G doses toegediend (15 mg/70 kg) binnen een tijdspanne van 30 min. Tijdens de PCA-fase ontvingen de patiënten per geautoriseerde druk op de knop 2 mg M6G. De patiënten in de morfinegroep ontvingen 30 - 60 minuten voor het einde van de ingreep 10 mg per 70 kg iv morfine. Op de verkoeverkamer werd indien noodzakelijk (NPS > 3) één of tweemaal additionele morfine toegediend (5 mg/70 kg) binnen 30 min. Tijdens de PCA-fase ontvingen de patiënten per geautoriseerde druk op de knop 1 mg morfine. Alle patiënten ontvingen naast de PCA ook paracetamol (1000 mg) à 6 uur (supp, oraal of iv). Indien de pijnstilling tijdens de PCA-fase onvoldoende was dan kon een additionele hoeveelheid opiaat via de PCA-pomp worden toegediend (5 mL per keer). Dit was tweemaal toegestaan per 24 uur. De studie eindigde 48 uur na het bereiken van tijdstip 0. Hierna

werd de patiënt op de gebruikelijke postoperatieve pijnstilling overgezet. Misselijkheid werd op verzoek van de patiënt behandeld met ondansentron 4 mg iv. Tijdens de PCA-fase werden de volgende gegevens verzameld: NPSarts, NPSpatiënt, sedatiescore (0, niet suf, tot 4, in slaap), optreden van misselijkheid/braken en antiemeticagebruik op de volgende momenten: t = 15, 30, 45 min, 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 32, 40 en 48 uur na het bereiken van tijdstip 0. Op t = 24 en 48 uur (of eerder indien de studie eerder werd beëindigd) werd de patiënt gevraagd een oordeel te vellen over de pijnstilling tot dan toe (schaal 0, slecht, tot 5, uitstekend). Tenslotte werd ook de toegediende hoeveelheid opiaat tijdens de titratiefase en de opiaatconsumptie verzameld. Data-analyse werd uitgevoerd met SigmaStat 3.5 (Systat Software. Inc.). Voor NPS en de sedatiescore werden de AUC (‘area-under-thecurve’) berekend. Groepsvergelijkingen werden uitgevoerd met een t-test (AUC’s en opiaatgebruik) of met de MannWhitney Rank Sum test. Een P-waarde < 0.05 is significant.

Resultaten De geïncludeerde patiënten in beide groepen verschilden niet wat betreft leeftijd, gewicht, geslacht, ASA klasse en type operatie (tabel 1). Twee patiënten werden niet aangesloten op de PCA-pomp wegens het niet bereiken van een NPSarts ≤ 3. De data van deze twee patiënten (één ontving morfine, de ander M6G) zijn niet opgenomen in de data-analyse. De studie is in vijf patiënten voortijdig beëindigd (allen in de eerste 24 uur): één ontwikkelde

Figuur 1

7


Tabel 1. Patiëntgegevens

n Leeftijd ± SD (spreiding) [jaren] Gewicht ± SD (spreiding) [kg] Lengte ± SD [cm] Geslacht (m-v) Type operatie (1-2-3)*

M6G-groep

Morfine-groep

32 55.2 ± 13.2 (28-80) 75 ± 14 (54-100) 171 ± 9 12-20 8-17-6

30 50.5 ± 13.5 (28-72) 73 ± 15 (46-97) 172 ± 8 8-22 8-15-6

M6G = morfine-6-glucuronide; SD = standaard deviatie * 1 = gynecologisch, 2 = gastro-intestinaal en 3 = urologisch.

ademdepressie (M6G-groep), drie hadden ernstige niet volgens studieprotocol te behandelen pijn (allen in de M6G-groep; additionele M6G-toediening via de PCApomp had onvoldoende resultaat), één patiënt kreeg een allergische reactie op de pijnmedicatie (morfinegroep). De data van deze patiënten zijn opgenomen in de dataanalyse. De hoeveelheid toegediende morfine en M6G verschilde een factor 3 in de titratiefase (P < 0.001, tabel 2). Echter de opiaatconsumptie (in mg) in de PCA-fase was niet verschillend. In beide groepen was de postoperatieve pijnstilling equivalent (figuur 1 en tabel 2). De behandelde artsen scoorden de NPS consequent lager dan de patiënten met een verschil van 1 tot 2 punten (tabel 2 en figuur 1, NPSarts versus NPSpatiënt P < 0.01). De sedatiescores verschilden niet tussen de beide groepen (tabel 2). De beoordeling van de pijnstilling die werd aangeboden was goed met een iets betere score voor M6G na 24 uur, terwijl na 48 uur de scores niet verschilden (tabel 2).

Gedurende de eerste 24 uur postoperatief kwam misselijkheid twee keer vaker voor in de morfinegroep dan in de M6G-groep (tabel 3). Twintig (68%) tegen 10 (32%) patiënten waren misselijk in de respectievelijke morfine en M6G-groepen (P < 0.01). Braken trad op in 11 (38%) van de patiënten die morfine tegen 2 (7%) van de patiënten die M6G ontvingen (P < 0.01). Ook het verzoek om antiemetica verschilde significant per groep gedurende deze periode: morfine groep 17 (58%) tegen M6G-groep 6 (19%) (P < 0.01). Gedurende de periode 24-48 uur postoperatief waren er geen aantoonbare verschillen in misselijkheid, braken en antiemeticagebruik (tabel 3).

Discussie Ondanks het profylactisch toedienen van antiemetica blijft opiaatgeïnduceerde misselijkheid en braken een groot probleem in de direct postoperatieve fase.9 Het optreden van misselijkheid en braken heeft niet alleen invloed op het welbevinden van de patiënt maar het beïnvloedt ook het postoperatief genezingsproces en heeft invloed op de opnameduur. Ondanks deze problemen

Tabel 2. Postoperatieve uitkomsten

n Titratie dosis opiaat [mg]1 PCA dosis opiaat [mg] NPS na titratie (patiënt)2 NPS na titratie (arts)3 AUCNPS 0 – 24 uur (patiënt)4 AUCNPS 0 – 48 uur (patiënt)4 AUCNPS 0 – 24 uur (arts)5 AUCNPS 0 – 48 uur (arts)5 Waardering patiënt na 24 uur6 Waardering patiënt na 48 uur6 AUCsedatie 0 – 24 uur7 AUCsedatie 0 – 48 uur7 Opnameduur [dagen]

M6G-groep

Morfine-groep

P-waarde

31 42.1 ± 12.5 68.8 ± 55.8 4.3 ± 2.5 2.3 ± 1.3 2.8 ± 2.4 2.6 ± 2.5 1.7 ± 1.2 * 1.7 ± 1.4 * 4.4 ± 0.7 4.2 ± 1.0 1.3 ± 0.6 1.1 ± 1.0 9.5 ± 5.0

29 14.6 ± 4.7 56.2 ± 31.3 3.9 ± 2.1 2.4 ± 1.1 3.2 ± 1.6 2.9 ± 1.5 2.1 ± 0.9 * 2.0 ± 0.9 * 3.7 ± 0.9 3.9 ± 1.1 1.2 ± 0.9 1.0 ± 0.8 12.6 ± 14.2

< 0.001 ns ns ns ns ns ns ns 0.019 ns ns ns ns

Alle waarden zijn gemiddelde ± standaard deviatie; M6G = morfine-6-glucuronide. 1: totale hoeveelheid opiaat die werd toegediend alvorens de PCA-pomp werd aangesloten. 2: Numerieke pijn score (NPS) zoals door de patiënt gemeld vlak voor de start van de PCA-pomp. De NPS werd gemeten op een score van 0 (geen pijn) tot 10 (ernstige pijn). 3: Numerieke pijn score (NPS) zoals door de arts beoordeeld vlak voor de start van de PCA-pomp. Alleen patiënten met een NPS < 3 werden aangesloten op de PCA-pomp. 4: De ‘area-under-the-curve’ (AUC) van de NPS data zoals door de patiënt gemeld tijdens de studie. De AUC werd gedeeld door de meettijd (24 of 48 uur) zodat een gemiddelde NPS werd verkregen. 5: als 4 maar de NPS werd nu beoordeeld door de artsonderzoeker. 6: Waardering gemeten op een schaal van 0 (slecht) tot 5 (uitmuntend). 7: De AUC is gedeeld door de meettijd. * P < 0.001 versus de AUCpatiënt. 8


Tabel 3. Misselijkheid, braken en antiemeticagebruik M6G (n =30)

morfine (n = 29)

P-waarde

10 13 2 7 6 11

20 7 11 7 17 5

< 0.01 ns < 0.01 ns < 0.01 ns

Misselijkheid 0 – 24 uur (n) Misselijkheid 24 – 48 uur (n) Braken 0 – 24 uur (n) Braken 24 – 48 uur (n) Antiemetica 0 – 24 uur (n) Antiemetica 24 – 48 uur (n)

Antiemetica staat voor het aantal patiënten dat om een antiemeticum heeft verzocht.

blijft morfine tot op de dag van vandaag de eerste keus als het gaat om de behandeling van ernstige postoperatieve pijn,1,2 veelal omdat er geen alternatieven zijn voor morfine.2 De huidige studie toont voor het eerst aan dat een (equi)potent opioïd-analgeticum (M6G) 50% minder misselijkheid en braken veroorzaakt dan de gouden standaard, morfine. Dit gunstige effect trad alleen in de eerste 24 postoperatieve uren op. Het was niet meer aantoonbaar na 24 uur door een toename in de incidentie van misselijkheid en braken in de M6G-groep. De observatie dat M6G een potente pijnstiller is en niet onderdoet voor morfine is belangrijk. Eerdere studies lieten een wisselend beeld zien in de analgetische effecten van M6G. Dit kwam voornamelijk door de relatief lage M6G-doses die in deze eerdere studies werden toegediend (< 0.1 mg/kg).10,11 In de huidige studie werd in de titratiefase ca. 0.6 mg/kg M6G toegediend versus 0.2 mg/kg morfine. Dit duidt op een dosis-ratio M6G:morfine van 3:1. Deze dosis-ratio verkleint in PCA-fase tot ca. 1:1. De observatie in de titratiefase is waarschijnlijk gerelateerd aan de langzamere inwerkingstijd van M6G ten opzichte van morfine.4,12 In de farmacologie wordt de inwerkingstijd uitgedrukt door de parameter ke0 (de bloed-brein equilibratie-constante). De t½ van de ke0 is 2 tot 4 uur voor morfine en meer dan 6 uur voor M6G.4,12 Dit betekent dat na toediening van M6G langer gewacht moet worden alvorens het effect aanvangt en voordat een maximum in de pijnstilling bereikt wordt. De opzet van de huidige studie (een NPS ≤ 3 moest bereikt worden binnen 30 min) alsook het (soms terechte) ongeduld van arts en patiënt (pijnstilling moet zo snel mogelijk verkregen worden) hebben ertoe bijgedragen dat er relatief meer M6G gegeven is dan noodzakelijk is indien tijd geen rol zou spelen. Ook het feit dat de artsen geblindeerd waren en hun kennis van de ke0 van M6G (en mogelijk ook van morfine) beperkt was spelen hierin een rol. De dosis-ratio in de PCA-fase duidt op een equipotentie van beide middelen op mg basis. Echter, simulatiestudies laten zien dat de M6G-titratiedosis (45 mg) een langdurig effect heeft op de pijnstilling in de twee postoperatieve dagen terwijl dit voor morfine (15 mg) minder het geval is. De eigenlijke dosis-ratio morfine:M6G ligt waarschijnlijk tussen beide waarden in zoals eerder is aangetoond in experimentele studies in vrijwilligers (dosis-ratio 2:1).4,5 De vraag die zich nu voor doet is of het een probleem is om M6G over te doseren in de direct postoperatieve fase. Het antwoord hierop is tweeledig. Ten eerste is het beter om, gezien de langzame inwerktijd van M6G maar ook van morfine, de opiaten 45 tot 60 min voor het einde van de ingreep te geven. Ten tweede is het waarschijnlijk voor M6G minder een probleem om hoog te doseren dan voor morfine.

Zowel dier als vrijwilligersstudies geven aan dat M6G minder ademdepressie veroorzaakt dan morfine.3,5 Echter, onze huidige studie laat zien dat ook na M6G-toediening de kans op ademdepressie altijd aanwezig blijft. Een van onze patiënten (een 50-jarige dame met een ‘body mass index’ van > 30) ontwikkelde al snel na het aansluiten van de PCA-pomp een onregelmatige ademhaling met lange perioden van apneu gekoppeld aan hoge sedatiescores (en een PaCO2 > 9 kPa). De PCA pomp werd verwijderd en de patiënte werd opgenomen op de intensive care ter observatie. De ademhaling herstelde zich binnen 4 uur zonder dat het nodig was een opiaatantagonist toe te dienen. Het ontstaan van opiaat-geïnduceerde ademdepressie is niet alleen afhankelijk van het specifieke opiaat dat wordt toegediend (M6G of morfine) en de dosis, maar is ook afhankelijk van andere factoren zoals sekse en de genetica.4,12-16 Recent hebben wij aangetoond dat de analgetische en ademdepressieve effecten van morfine meer uitgesproken zijn in de vrouw dan in de man.12,13 Verder wordt het effect van M6G beïnvloed door een puntmutatie in het µ-opioïdreceptoren (OPRM1). Heterozygote dragers van de A>G mutatie ter plekke van nucleotide 118 vertonen 50% minder analgesie terwijl de ademdepressie niet afneemt.14 De frequentie van heterozygote dragers is relatief groot (ca 25-30%) en het is vooral deze groep die een verhoogde kans heeft op ademproblemen na M6G. Om de kans op ademdepressie zo klein mogelijk te maken verdient het aanbeveling de initiële opiaattoediening te temperen (bijv. 0.1 mg/kg morfine en 0.3 mg/kg M6G) gevolgd door postoperatieve titratiedoses van 0.05 mg/kg (morfine) en 0.15 mg/kg (M6G). Ook is het van belang de titratiedosis niet te snel opeenvolgend te geven maar met korte pauzes van 10 tot 20 min. Het is opvallend dat de artsen de NPS consequent lager beoordeelden dan de patiënten zelf (figuur 1). Dit is een belangrijke observatie en duidt op het onderschatten van de pijnstatus van de patiënt. Om de normale klinische situatie zoveel mogelijk na te bootsen hebben we de beoordeling van de pijn volledig aan de behandelend arts over gelaten en de pijnstilling in de titratiefase op basis van de NPSarts uitgevoerd. Bij navraag blijkt dat de behandelend arts de pijn beoordeelt op basis van cardiovasculaire parameters (hartfrequentie en bloeddruk), transpiratie, bewegelijkheid, het ademhalingspatroon, alertheid alsook de score van de patiënt zelf. Ondanks het soms grote verschil in NPS (2 meetpunten op tijdstip 0, tabel 2) was de NPSpatiënt in de titratieperiode en ook periode direct hierna klinisch acceptabel (een NPS < 4 wordt beschouwd als een teken van redelijke pijnstilling). 9


De 50% en 80% afname van de incidentie van misselijkheid en braken tijdens de eerste 24 uur postoperatief is indrukwekkend en geeft aan dat M6G in deze operatieve periode een voordeel biedt boven morfine. Het is dit verschil in misselijkheid/braken dat leidde tot een gunstigere beoordeling van de M6G pijnstilling na 24 uur (tabel 2; let wel, deze waardering is inclusief die van de drie patiënten die uit de studie vielen door onvoldoende pijnstilling en een waardering 0 gaven). Echter, het effect van M6G bleef beperkt tot de eerste 24 uur postoperatief en ook in deze periode waren nog 10 van onze patiënten misselijk (30%). Het verdwijnen van het gunstig effect van M6G op de misselijkheid/braken is onverwacht en mogelijk gerelateerd aan niet-opiaat afhankelijke oorzaken van misselijkheid zoals mobilisatie en het al dan niet op gang komen van de darmactiviteit. De toch nog hoge incidentie misselijkheid in de periode 0-24 uur en de toename in misselijkheid in de periode 24-48 uur wordt mogelijk ook veroorzaakt door het achterwege blijven van profylactische antiemetica in onze studie. Apfel et al.9 geven aan dat de toediening van de combinatie ondansentron, dexamethason en droperidol (zgn. triple therapie) de incidentie van misselijkheid/ braken met ca. 75% verlaagt. Het effect van de combinatie M6G en profylactische antiemetica heeft mogelijk een nog groter beschermend effect. Verdere studies zullen dit moeten uitwijzen.

8. Romberg R, van Dorp E, Hollander J, Kruit M, Binning A, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study of iv morphine-6-glucuronide for postoperative pain relief after knee replacement surgery. Clin J Pain 2007; 23: 197-203. 9. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, Kerger H, Turan A, Vedder I, et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Eng J Med 2004; 350: 2441-51. 10. Geisslinger G, Brune K, Kobal G, L_tsch J. Intravenous morphine-6-glucuronide (M6G) is devoid of analgesic activity in man. Pain 1997; 70: 289-90. 11. Motamed C, Mazoit X, Ghanouchi K, Guirimand F, Abhay K, Lieutaud T, et al. Preemptive intravenous morphine-6-glucuronide is ineffective for postoperative pain relief. Anesthesiology 2000; 92: 355-60. 12. Sarton E, Olofsen E, Romberg R, den Hartigh J, Kest B, Nieuwenhuijs D, et al. Sex differences in morphine analgesia: An experimental study in healthy volunteers. Anesthesiology 2000; 93: 1245-54. 13. Dahan A, Sarton E, Teppema L, Olievier CN. Sex-related differences in influence of morphine on ventilatory control in humans. Anesthesiology 1998; 88: 903-13. 14. Romberg R, Olofsen E, Bijl H, Taschner P, Teppema L, Sarton E, et al. Polymorphism of mu-opioid receptor gene (OPRM1:c.118A>G) does not protect against opioid-induced respiratory depression despite reduced analgesic response. Anesthesiology, 2005, 102: 522-30. 15. Zelcer N, van de Wetering K, Hillebrand M, Sarton E, Kuil A, Wielinga PR, et al. Mice lacking multidrug resistance protein 3 show altered morphine phramacokinetics and decreased antinociception by morphine-6-glucuronide. Proc Natl Acad Sci USA, 2005; 102: 7274-79. 16. Mogil J, Ritchie J, Smith SB, Strasburg K, Kaplan L, Wallace MR, et al. Melanocortin-1 receptor gene variants affect pain and mu-opioid analgesia in

In conclusie, M6G veroorzaakt adequate postoperatieve pijnstilling. Postoperatief leidt het gebruik van M6G tot 50% minder misselijkheid en 80% minder braken in vergelijking met morfine. Dit beschermende effect is niet alleen aantoonbaar in de eerste 24 uur postoperatief.

Correspondentieadres Prof. dr. A. Dahan Afdeling Anesthesiologie LUMC, P5-Q Postbus 9600 2300 RC Leiden e-mail: [email protected]

Literatuur 1. Herz A. Foreword. In: Stein C, ed. Opioids in pain control: basic and clinical aspects. Cambridge: Cambridge University Press, 1999: xiii-xv. 2. Hill RG. Analgesic drugs in development. In: McMahon SB, Koltzenburg MK, eds. Wall and Melzack°Øs textbook of pain, 5th ed. Amsterdam: Elsevier, 2005: 541-52. 3. van Dorp E, Romberg R, Sarton E, Bovill JG, Dahan A. Morphine-6glucuronide: Morphine°Øs successor for postoperative pain relief? Anesth Analg 2006; 102: 1789-97. 4. Romberg R, Olofsen E, Sarton E, den Hartigh J, Taschner P, Dahan A. Pharmacokinetic/pharmacodynamic modeling of morphine-6-glucuronide-induced analgesia in healthy volunteers: Absence of sex differences. Anesthesiology 2004; 100: 120-33. 5. Romberg R, Sarton E, Olofsen E, Teppema L, Dahan A. Pharmacodynamic effect of morphine-6-glucuronide versus morphine on hypoxic and hypercapnic breathing in healthy female volunteers. Anesthesiology, 2003, 99: 788-98. 6. Binning S, Coggins S, Davidson A, Milligna KR. Comparison of two dosing regimens of morphine-6-glucuronide versus morphine for analgesia following total hip replacement (abstract). Prague: 4th Congress of EFIC, 2003. Abstract No. 587.T. 7. Hanna MH, Elliott KM, Fung M. Randomized, double-blind study of the analgesic efficacy of morphine-6-glucuronide versus morphine sulphate for postoperative pain in major surgery. Anesthesiology 2005; 102: 815-21.

10


mice and humans. J Med Genet 2005, 42: 583-7.

Subjectieve pijnbeleving gerelateerd aan objectieve pijnlijke stimulatie AJ van Wijk1, J Hoogstraten1,2, F Lobbezoo3

Samenvatting (n = 168) Introductie: Pijnintensiteit kan fluctueren in de tijd. Om dergelijke fluctuaties in kaart te brengen wordt in het huidige onderzoek de mogelijkheid van een continue pijnregistratie onderzocht. Methoden: ppn werden gestimuleerd met stroom op de onderarm en gaven continu de ervaren pijn aan op een mechanische VAS (verbonden met een pc). Onderzocht werd of ppn pijn op consistente wijze aan kunnen geven, of de mechanische VAS een valide meting van pijn oplevert, en of de subjectieve pijnbeleving kan worden gerelateerd aan de objectieve hoeveelheid pijnlijke stimulatie. Resultaten: de meerderheid van ppn was in staat op consistente wijze de mate van pijn aan te geven. De mechanische VAS werd op valide wijze toegepast en liet onderscheidend vermogen zien. Tot slot werden alle ppn gestimuleerd met dezelfde hoeveelheid stroom. Hierbij kon 62% van de variantie in de subjectieve pijnbeleving worden verklaard aan de hand van verschillen in gevoeligheid voor pijn. Discussie: Met enige voorzichtigheid kan worden gesteld dat de subjectieve pijnbeleving succesvol kan worden gerelateerd aan de objectieve hoeveelheid pijnlijke stimulatie.

Abstract (n =166) Introduction: Pain intensity can fluctuate over time. In order to capture such fluctuation the present study investigates the possibility of a continuous pain registration. Methods: Subjects were stimulated with electrical current on the lower arm and indicated their pain continuously on a mechanical VAS (connected to a pc). It was examined whether subjects are able to indicate their pain consistently during painful stimulation, whether the mechanical VAS provides a valid measure of pain and whether the subjective pain experience can be related to the objective amount of painful stimulation. Results: The majority of subjects were able to consistently indicate their pain. The mechanical VAS was applied in a valid manner and showed discriminative power. All subjects were stimulated with an equal amount of current. About 62% of variance on subjective pain experience could be explained for using individual differences in sensitivity to pain. Discussion: With some caution, it can be concluded that the subjective pain experience was successfully related to the objective amount of painful stimulation. Subject headings: pain, measurement, psychology, visual analogue scale, electrical stimulation

Inleiding De intensiteit van klinische pijn heeft veelal een fluctuerend karakter in de tijd (bijvoorbeeld musculoskeletale pijn in het kauwstelsel).1, 2 Conventionele pijnmeetmethoden3, 4, zoals de Numerical Rating Scale (NRS) of de Visual Analogue Scale (VAS), vragen echter iets anders van de proefpersoon (pp) of patiënt. De intensiteit van pijn dient dan immers uitgedrukt te worden met behulp

van een getal of punt op een lijn. Voorgaande impliceert dat de pp zijn/haar subjectieve pijnbeleving moet samenvatten om tot een dergelijke puntschatting te komen. De vraag is echter of ppn daartoe wel in staat zijn en of zij dat op vergelijkbare wijze doen. Het feit dat klinische pijn juist een fluctuerend karakter in de tijd laat zien heeft geleid tot het idee van een continue pijnregistratie. Wanneer (de fluctuerende intensiteit van) pijn continu geregistreerd wordt, kan het oppervlak onder de grafiek van pijn worden bepaald (Area Under the Curve; AUC) hetgeen volgens de auteurs een veel betere benadering van de subjectieve pijnervaring oplevert. Het is dan ook niet verwonderlijk dat het gebruik van AUC vaak voorkomt in designs van klinische trials naar het effect van pijnstillers.5 Met andere woorden, als het mogelijk is om ppn continu de intensiteit van de subjectieve pijnbeleving aan te laten geven, kan de AUC, behorend bij deze pijnbeleving, worden bepaald. Deze maat zou een betere benadering van de ware pijnervaring kunnen opleveren dan conventionele pijnmeetmethoden waarbij de intensiteit van pijn moet worden samengevat in een enkel getal of punt op een lijn. Essentieel in dit verband is of ppn wel in staat zijn de ervaren pijn aan te geven tijdens pijnlijke stimulatie. Pijn is immers een aandachtvrager. Het is goed denkbaar dat iemand met veel pijn niet in staat is zijn/haar gevoel te transformeren naar een getal, punt op een lijn, of enig ander registratiemiddel. Het huidige onderzoek richt zich dan ook op drie vraagstellingen. (1) Zijn ppn in staat om continu en op consistente wijze de subjectieve pijnbeleving aan te geven? (2) Is de AUC een valide meting van de pijnervaring? (3) Kan de subjectieve pijnbeleving worden gerelateerd aan de objectieve hoeveelheid pijnlijke stimulatie?

Methodiek Proefpersonen De steekproef bestond uit studenten tandheelkunde aan het ACTA (n = 20) die vrijwillig meededen aan het onderzoek in ruil voor een bescheiden financiële compensatie (10 euro). Het onderzoeksprotocol werd goedgekeurd door de medisch ethische toetsingscommissie van de Vrije Universiteit Amsterdam (protocol nummer 04.148). Exclusie criteria waren een pacemaker, zwangerschap, algemene gezondheidsproblemen (bepaald met een medische anamnese lijst) en/of het gebruik van pijnstillers op de dag van het experiment.

Dr. AJ van Wijk1, Psycholoog/Methodoloog. Prof. Dr. J Hoogstraten1,2, Psycholoog/Methodoloog. Prof. Dr. F Lobbezoo3, Tandarts-Gnatholoog. 1. Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), sectie Sociale Tandheelkunde en Gedragswetenschappen, Universiteit van Amsterdam en Vrije Universiteit. 2. Psychologische Methodenleer, Universiteit van Amsterdam. 3. Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), afdeling Orale Functieleer, sectie Orale Kinesiologie, Universiteit van Amsterdam en Vrije Universiteit. 11


Materiaal Standaardisatie Verschillende maatregelen werden genomen teneinde standaardisatie te maximaliseren. Bij binnenkomst werd de pp verzocht een eventuele mobiele telefoon uit te schakelen en een “niet storen” bordje werd opgehangen aan de deur. Voor aanvang van het experiment werden ppn geïnformeerd dat alle instructies zouden worden voorgelezen uit het onderzoeksprotocol. Pp nam plaats in een stoel zodat de onderarmen horizontaal op de tafel rustten. Rondom de tafel werd een kamerscherm geplaatst met als doel mogelijke visuele afleiding te minimaliseren. Twee vrouwelijke proefleiders (niet de auteurs) voerden het onderzoek uit. Een proefleider had interactie met de pp (instructies voor lezen, elektrodes bevestigen enzovoort) en de ander bediende de computer. Pijnregistratie De intensiteit van pijn werd gemeten met behulp van een mechanische VAS. De stand van de VAS werd continu geregistreerd door een computer zodat achteraf een AUC kon worden berekend. De mechanische VAS had een schaal van 0 tot 100. Op de VAS werden verbale ankers aangebracht, milde pijn voor de score 40 en matige pijn bij de score 80. Stimulus Als pijnlijke stimulus werd gekozen voor stroom, welke werd geïnduceerd met een stimulator (constant current stimulator, model DS7A, Digitimer Ltd, Hertfordshire, England) en bipolaire stimulatie elektrodes. Virtual instrumentation software (Labview 7.0; National Instruments, Austin, Texas) werd gebruikt om de score op de mechanische VAS te registreren en de stimulator aan te sturen. Gebaseerd op de resultaten van een pilot studie werden de volgende instellingen gebruikt: stroom = variabel mA, maximum voltage = 100 Volt, stimulatie frequentie = 5 Hz, puls breedte = 1 ms.). Design Het onderzoek bestond uit twee delen. In deel I werd bepaald bij welk stroomniveau de pp de stimulatie zou ervaren als een milde pijn en een matige pijn. De verschillende stroomsterktes (objectieve stimulus) die nodig

zijn om een bepaald niveau van subjectieve pijn te ervaren (mild en matig) reflecteren in een zekere mate verschillen in pijngevoeligheid. Het is dan ook belangrijk hier te benadrukken dat hoewel de stroomsterktes verschillen tussen ppn, alle ppn dezelfde hoeveelheid subjectieve pijn krijgen toegediend (Figuur I). In deel II van het onderzoek kregen de ppn 5 stimulaties toegediend en werden gevraagd de gevoelde pijn aan te geven op de mechanische VAS. De vijf stimulaties (alle onderbroken door een pauze van 20 seconden) hadden een vooraf bepaalde intensiteit en duur (10 seconden), niet bekend bij de ppn (figuur I). Elke pp kreeg tweemaal stroomniveaus aangeboden die overeenkwamen met zijn/haar eigen niveau van milde en matige pijn. Een vijfde stimulatie was voor iedereen hetzelfde (1.0 mA, verkregen uit de pilot studie). Beginnen met een lage (milde) of hoge (matige) stimulatie werd uitgebalanceerd over alle ppn. Procedure Nadat de pp had plaatsgenomen in de stoel werd de binnenzijde van de niet-dominante onderarm, halverwege de pols en elleboog, schoongemaakt met alcohol. Geleidingsgel (TECA Electrode Electrolyte, Beckman, Minnesota, USA) werd aangebracht op de elektrodes welke werden bevestigd op de arm met tweezijdig plakkende rondjes (product nr. 3444280, Enraf Nonius, Delft, Nederland). In deel I van het experiment kregen de ppn een 4-punts verbale pijnschaal te zien (geen – milde – matige – zware pijn) en werd verteld dat de mechanische VAS het onderste deel van deze schaal betrof (geen – milde – matige pijn). Verder werd verteld dat in het huidige onderzoek matige pijn het maximum zou zijn en dat de onderzoekers wilden weten bij welk stroomniveau de pp de stimulus als milde en matige pijn zou ervaren. Als eerste werd echter bepaald welke stroomniveau er nodig is voor een eerste sensatie. Hiertoe werd de stroom langzaam en gelijkmatig opgevoerd totdat de pp aangaf iets (geen pijn) te voelen (eerste sensatie omhoog). Vervolgens werd de stroom met 0.10 mA verhoogd en daarna langzaam verminderd totdat de pp aangaf niets meer te voelen (eerste sensatie omlaag).

Figuur I Schematisch overzicht van deel I en II van het onderzoek*.

* Deel I, bepalen welk stroomniveau de pp als mild en matig pijnlijk ervaart. Deel II, aanbieden van 5 stimulaties die op pijnlijkheid beoordeeld worden met de mechanische VAS, de stimulaties bestaan uit tweemaal milde en matige pijn zoals bepaald in deel I, en een vijfde ‘objectieve’ stimulatie die voor iedereen gelijk is (1 mA). 12


Figuur 2 Schematische weergave consistentie-benaderingen.*

* Benadering 2, consistentie uitgedrukt als de proportionele afwijking ten opzichte van de eerste respons. Benadering 3, consistentie uitgedrukt als proportionele afwijking ten opzichte van de maximaal mogelijke afwijking van de eerste response.

Na het voltooien van de eerste sensatie bepaling werd deel I van het experiment uitgevoerd. Stroom werd langzaam opgevoerd (ongeveer 0.4 mA/seconde) totdat de pp aangaf het gevoel als mild pijnlijk te ervaren. De pp werd geïnstrueerd de mechanische VAS gelijktijdig mee te bewegen naar het niveau van milde pijn. Vervolgens werd de stroom langzaam opgevoerd totdat de pp aangaf het gevoel als een matige pijn te ervaren. Idealiter kwam de pp gelijktijdig met de mechanische VAS uit op matige pijn. Deze procedure, het bepalen van milde en matige pijn, werd driemaal uitgevoerd vanwege twee redenen. Ten eerste, ppn konden zodoende oefenen met de mechanische VAS en dus enigszins gekalibreerd worden op de schaal. Ten tweede, de stroomniveaus (objectieve stimuli) behorend bij milde en matige pijn konden zo op een gemiddelde gebaseerd worden (waardoor eventuele uitschieters enigszins zouden worden uitgemiddeld). In deel II van het experiment werd de pp verteld dat de computer op random wijze 5 niveaus van stroom zou selecteren uit het interval “geen pijn” tot “matige pijn”. De pp diende hierbij de ervaren pijn aan te geven op de mechanische VAS. In werkelijkheid werden ppn gestimuleerd met stroomniveaus behorend bij milde en matige pijn zoals bepaald in deel I van het experiment. Statistische analyse De t-toets werd gebruikt voor verschillen in gemiddelde scores en de Pearson correlatie werd gebruikt als maat voor lineaire samenhang. Multiple regressie analyse werd gebruikt om de AUC behorend bij de vijfde ‘objectieve’ stimulatie te voorspellen op basis van verschillen in pijngevoeligheid. Niet-conventionele analyses werden gebruikt om de consistentie te bepalen van de aangegeven AUC bij herhaalde stimulatie met milde en matige pijn. Naast het vergelijken van de gemiddelde AUC (gepaarde t-toets, benadering 1) werden twee andere benaderingen gebruikt. In de tweede benadering werd het absolute verschil (AV) bepaald tussen de response bij de eerste en tweede aanbieding van dezelfde stimulus. Vervolgens werd dit verschil uitgedrukt in een proportie

ten opzichte van de AUC behorend bij de eerste stimulus (AUC1). Zodoende werd een soort proportionele afwijking verkregen. Vervolgens kan de consistentie worden uitgedrukt in α = 1 - (AV / AUC1). Bij de derde benadering werd niet uitgegaan van AUC1 maar van de maximaal mogelijke afwijking ten opzichte van de response op de eerste stimulus (MMA1). De consistentie kan vervolgens worden uitgedrukt in α = 1 - (AV / MMA1). Zie figuur 2 voor een schematisch overzicht van benadering 2 en 3. Pilot studie Een pilot studie (n = 10) werd ondernomen om het design te testen en andere onvoorziene praktische problemen te identificeren. Gebaseerd op de uitkomst van het pilot onderzoek werden kleine veranderingen (instructie en stimulatietijd) aangebracht in het protocol welke werden goedgekeurd door de medisch ethische toetsingscommissie. Resultaten wezen uit dat aanzienlijke individuele verschillen bestonden in de stroomniveaus die nodig waren om milde en matige pijn te ervaren. Voor milde pijn was het bereik van de score 0.64 – 4.52 mA en voor matige pijn 1.25 – 6.65 mA. Aangezien de auteurs het onethisch beschouwen een pp te stimuleren met een niveau dat ligt boven het eigen niveau van matige pijn werd het niveau van de ‘objectieve’ stimulus gesteld op 1.0 mA. Verder werd in de pilot studie een stimulatie periode van 5 sec gebruikt. Sommige ppn hadden echter aanzienlijk meer tijd nodig om te beslissen hoeveel pijn zij voelden voordat iets werd aangegeven (response delay) op de mechanische VAS (bereik 0.4 – 2.2 seconden). Bovendien is er sprake van een vertraging in het bereiken van een stabiel niveau op de mechanische VAS (intensity delay). Beide vertragingen zijn weergegeven in figuur 3. De “intensity delay” kan worden beschouwd als een meetfout die inherent is aan het gebruikte design, de pp kan immers de VAS niet zonder enige vertraging naar het gewenste niveau bewegen. De “response delay” is echter pp afhankelijk en kan worden beschouwd als een random meetfout. Deze laatste verhindert echter een zinvolle vergelijking van verschillende AUC. Daarom is 13


Figuur 3 Pijnintensiteit op de mechanische VAS en twee mogelijke meetfouten.

(gem. leeftijd = 22.6, s.d. = 2.6). In tabel 1 is een overzicht van de gemiddelde scores op de afhankelijke variabelen. Uit de t-toets blijkt dat vrouwelijke ppn lager scoren op de eerste sensatie (omhoog), t (18) = 4.43, p < 0.001, lager op de eerste sensatie (omlaag), t (18) = 4.11, p < 0.001, lager op milde pijn, t (17) = 3.58, p < 0.002, en lager op matige pijn, t (18) = 4.19, p < 0.001, dan mannelijke ppn. Vervolgens werd met de t-toets onderzocht of sprake was van een volgorde effect. Het resultaat laat geen significante verschillen zien op gemiddelde stroomniveaus behorend bij milde en matige pijn tussen ppn die beginnen met een lage (milde pijn) of hoge (matige pijn) stimulus.

Consistentie

besloten in het uiteindelijke experiment de stimulatie tijd te verlengen tot 10 seconden. Daardoor kan voor elke pp een AUC van 5 seconden worden bepaald, startend vanaf het punt waarop voor het eerst iets aangegeven wordt tot 5 seconden daarna, uit de 10 seconden durende meting.

Resultaten In het uiteindelijke experiment bestond de steekproef uit 10 mannen (gem. leeftijd = 24, s.d. = 2.2) en 10 vrouwen

Om een antwoord op de eerste vraagstelling te verkrijgen (consistentie) werden drie verschillende benaderingen gebruikt. Ten eerste werden de gemiddelde AUC behorend bij de herhaalde mild-pijnlijke en herhaalde matig-pijnlijke stimuli met elkaar vergeleken. Uit de gepaarde t-toets blijkt dat ppn consistent waren met betrekking tot matige pijn, t (19) = -1.36, p = 0.197, maar niet of minder consistent met betrekking tot milde pijn, t (19) = 2.15, p = 0.044. Echter, aangezien een verschillende response toch dezelfde AUC op kan leveren is het noodzakelijk op een andere manier te kijken naar de consistentie (zie statistische analyses). Het resultaat van benadering 2 en 3 is samengevat in tabel 2. Benadering 2 laat zien dat ppn redelijk consistent waren in het beoordelen van matige pijn (gem. = 78%, bereik = 30% - 97%) en minder consistent in het beoordelen van milde pijn (gem. = 59%, bereik = 11% - 87%). Volgens benadering 3 zijn ppn consistent met betrekking tot milde pijn (gem. = 87%, bereik = 58% - 97%) en matige pijn (gem. = 85%, bereik = 66% - 97%). In de discussie wordt verder ingegaan op het verschil tussen benadering 2

Tabel 1. Gemiddelde scores (standaarddeviatie) op de afhankelijke variabelen (in mA)

Eerste sensatie omhoog Eerste sensatie omlaag Milde pijn Matige pijn

Man (n=10) Gem. (s.d.)

Vrouw (n=10) Gem. (s.d.)

Totaal (n=20) Gem. (s.d.)

0.30 (0.08)* 0.27 (0.09)* 3.06 (1.24)* 6.14 (2.10)*

0.18 (0.03)* 0.14 (0.04)* 1.44 (0.71)* 2.82 (1.37)*

0.24 (0.09) 0.21 (0.10) 2.25 (1.29) 4.48 (2.42)

* = p < 0.005

Tabel 2. Consistentie van ppn volgens benadering 2 en 3 Benadering 2 α = 1 – (AV / AUC1)

Benadering 3 α = 1 – (AV / MMA1)

Percentielen

Mild

Matig

Mild

Matig

10th 20th 30th 40th 50th 60th 70th 80th 90th Gemiddelde consistentie

0.17 0.27 0.49 0.62 0.67 0.73 0.74 0.78 0.85 0.59

0.52 0.63 0.68 0.76 0.82 0.87 0.91 0.92 0.96 0.78

0.75 0.78 0.81 0.86 0.88 0.91 0.94 0.96 0.96 0.87

0.74 0.77 0.79 0.82 0.85 0.88 0.93 0.94 0.96 0.85

14


Figuur 4 Twee voorbeelden van ppn bij het beoordelen van herhaald aangeboden milde en matige pijn. Voorbeeld I reageert consistent met betrekking tot milde en matige pijn. Voorbeeld II reageert consistent met betrekking tot matige pijn en minder consistent met betrekking tot milde pijn. Beide voorbeelden scoren overigens relatief te laag (d.w.z. onder de score 40 en 80 voor milde en matige pijn respectievelijk’).

en 3. Tot slot, de drie benaderingen laten ongeveer hetzelfde resultaat zien. Ppn waren consistent bij het beoordelen van matige pijn en minder consistent bij het beoordelen van milde pijn. Hierbij wordt opgemerkt dat slechts een minderheid van de ppn inconsistent was. Figuur 4 geeft een voorbeeld van twee ppn bij het herhaald beoordelen van milde en matige pijn.

Validiteit Naar de validiteit van de AUC, verkregen met de mechanische VAS, is op twee manieren gekeken. Aangezien alle ppn stimuli werden toegediend van milde en matige pijn, en alle ppn dezelfde mechanische VAS hebben gebruikt,

Figuur 5 Globale benadering van theoretisch veronderstelde AUC indien ppn de VAS op de juiste wijze gebruiken.

valt te verwachten dat alle AUC bij milde en bij matige pijn hetzelfde zijn. Deze redenering gaat op indien ppn de mechanische VAS op valide wijze hebben toegepast. Een dergelijke theoretisch veronderstelde AUC wordt als volgt berekend. Milde pijn is verbonden aan de score 40 op de mechanische VAS. In combinatie met een stimulatietijd van 5 seconden levert dat een AUC op van 2000 (10 metingen/seconde). Echter, alle ppn laten een “intensity delay” zien (figuur I) waarvoor gecorrigeerd kan worden. Aangezien de gemiddelde “intensity delay” 2.1 seconden bedroeg kan de theoretisch veronderstelde AUC als volgt globaal benaderd worden. AUC voor milde pijn = 21 x (1/2 x 40) + 29 x 40 = 1580. AUC voor matige pijn = 21 x (1/2 x 80) + 29 x 80 = 3160. Figuur 5 maakt duidelijk hoe deze benadering tot stand is gekomen. Met de t-toets voor een gemiddelde is getoetst of de gemiddeld aangegeven AUC afwijkt van de theoretische veronderstelde AUC. Voor deze analyse zijn alleen gegevens gebruikt van personen die een consistentie van 0.60 of meer lieten zien volgens benadering 2 en 3 (aangezien betrouwbaarheid een noodzakelijke voorwaarde is voor validiteit). De gemiddeld aangegeven AUC week niet significant af van de theoretisch veronderstelde AUC voor de eerste milde stimulatie, t (13) = -1.20, p = 0.251, eerste matige stimulatie, t (13) = -1.78, p = 0.098, en de tweede matige stimulatie, t (13) = -1.19, p = 0.256. Alleen bij de tweede milde stimulatie week de gemiddeld aangegeven AUC significant af van de theoretisch veronderstelde waarde, t (13) = -2.20, p = 0.046. Een tweede manier om naar de validiteit te kijken is het onderscheidend vermogen. Hiertoe zijn alle AUC behorend bij milde pijn vergeleken met alle AUC behorend bij matige pijn (n = 20). Het resultaat van de gepaarde t-toets (tabel 3) laat zien dat de AUC verkregen met de mechanische VAS een duidelijk onderscheid kan maken tussen milde en matige pijn. Inderdaad, alle ppn beoordeelden milde pijn lager dan matige pijn. 15


Samenvattend kan worden gesteld dat ppn de mechanische VAS op valide wijze gebruiken (behalve bij de tweede milde pijn, zie discussie) en de daarmee verkregen AUC onderscheidend vermogen laat zien tussen milde en matige pijn. Tabel 3. Onderscheidend vermogen van de AUC verkregen met de mechanische VAS

1e matig & 1e mild 2e matig & 2e mild 1e matig & 2e mild 2e matig & 1e mild

t (19)

p-value

10.33 10.30 9.66 10.34

0.001 0.001 0.001 0.001

Subjectief gerelateerd aan objectief In een poging de subjectieve pijnbeleving te relateren aan de objectieve hoeveelheid toegediende stimulus (III) werd een multipele stapsgewijze regressieanalyse uitgevoerd. Hiermee kan worden onderzocht in welke mate de AUC behorend bij de vijfde stimulatie periode (1.0 mA voor alle ppn) voorspeld kan worden op basis van individuele in pijngevoeligheid (m.a.w. de stroomniveaus behorend bij de eerste sensatie, milde en matige pijn). Het resultaat van deze analyse laat een significant regressiemodel (p < 0.001) zien met een sterke multipele correlatie (R = 0.79) en geassocieerde verklaarde variantie (R2 = 0.62, R2adj = 0.55). Met andere woorden, ongeveer 62% van de variantie op de AUC aangegeven bij de vijfde stimulatie kan worden verklaard door individuele verschillen in pijngevoeligheid. Significante predictoren in dit model waren de stroomniveaus behorend bij de eerste sensatie (omhoog), eerste sensatie (omlaag) en milde pijn. Matige pijn voegde geen unieke variantie meer toe aan de vergelijking.

Discussie In het huidige onderzoek werden ppn blootgesteld aan mild en matig pijnlijke stimuli waarbij continu de ervaren pijn aangegeven diende te worden. Het resultaat liet zien dat ppn op consistente wijze pijn aan konden geven, de mechanische VAS op valide wijze werd toegepast en onderscheidend vermogen liet zien, en de subjectieve pijnbeleving succesvol kon worden gerelateerd aan de objectieve hoeveelheid pijnlijke stimulatie. Deze resultaten worden hieronder besproken. Consistentie werd nagegaan met behulp van verschillende benaderingen welke een vergelijkbaar resultaat lieten zien. Ppn waren consistent met betrekking tot matige pijn en minder consistent met betrekking tot milde pijn. Bij het vergelijken van de resultaten tussen consistentie benadering 2 en 3 valt op dat benadering 3 vrij goede resultaten laat zien terwijl benadering 2, voornamelijk bij milde pijn, slechte resultaten oplevert (40% heeft een consistentie van 62% of lager). Benadering 2 en 3 kennen echter enige beperkingen. Zo is bij benadering 2 hetzelfde absolute verschil tussen de twee AUC relatief groter bij een lager stroomniveau dan bij een hoger stroomniveau. Anderzijds geeft benadering 3 een veel hogere consistentie aan bij lage stroomniveaus omdat daar de absolute afwijking wordt bekeken ten opzichte van de maximaal mogelijke afwijking ten opzicht van de AUC1, namelijk de MMA1. Laatstgenoemde is nu eenmaal relatief groot bij 16


lage stroomniveaus. Gegeven deze resultaten, het feit dat ppn nog nooit eerder een mechanische VAS hadden gebruikt en niet op de hoogte waren van de stroomniveaus waarmee ze gestimuleerd zouden worden, kan worden geconcludeerd dat ppn in staat waren op consistente wijze de pijn aan te geven tijdens pijnlijke stimulatie. Aangezien acceptabele betrouwbaarheid van de continue pijnregistratie kon worden vastgesteld is ook de validiteit onderzocht. Ten eerste werden alle AUC bij milde en matige pijn vergeleken met een theoretisch veronderstelde waarde. Aangezien alle ppn subjectief gezien dezelfde pijn kregen toegediend (mild en matig) en dezelfde schaal gebruikten zou dit dezelfde AUC op moeten leveren voor alle ppn. Het resultaat liet zien dat de verwachte AUC alleen significant verschilde van de aangegeven AUC behorend bij de tweede milde stimulatie. Hierbij moet worden opgemerkt dat bij alle ppn sprake was van desensitisatie.6 Deze uitspraak wordt ondersteund door het gegeven dat alle ppn bij het driemaal bepalen van de stroomniveaus bij milde en matige pijn steeds iets hoger scoorden. Met andere woorden, er was iedere keer iets meer stroom nodig voor het bereiken van dezelfde pijn. Het gemiddelde van deze drie metingen is echter gebruikt in het tweede deel van het experiment. Dit houdt in dat de ervaren pijn tijdens het tweede deel van het experiment als minder pijnlijk werd ervaren. Dit wordt ook ondersteund door het gegeven dat alle aangegeven AUC lager waren dan de verwachte AUC, en dus zelfs significant lager voor de tweede milde stimulatie. Tot slot lieten de resultaten zien dat met de AUC discriminatieve validiteit bezit met betrekking tot milde en matige pijn. Wellicht dat toekomstige onderzoeksresultaten kunnen worden verbeterd door de ppn meer te laten oefenen met de mechanische VAS. Tot slot werd onderzocht of de subjectieve pijnbeleving kon worden gerelateerd aan de objectieve hoeveelheid toegediende stimulus. Hiertoe werd een stapsgewijze regressieanalyse uitgevoerd om na te gaan in hoeverre kan worden voorspeld wat de aangegeven AUC zal zijn bij een objectieve stimulatie (1.0 mA voor alle ppn). Het resultaat liet zien dat ongeveer 62% van de variantie op de AUC behorend bij de vijfde stimulatie kon worden verklaard door individuele verschillen in pijngevoeligheid. Beschouwend dat een minderheid van de ppn inconsistent de pijn aangaf en de mechanische VAS op minder valide wijze gebruikten, waarbij toch 62% variantie kon worden verklaard, leidt tot de voorzichtige conclusie dat de subjectieve pijnbeleving succesvol kon worden gerelateerd aan de objectieve hoeveelheid pijnlijke stimulus. Enkele discussiepunten verdienen nog enige aandacht. Eén punt betreft het aanbieden van een constante hoeveelheid stroom. Het idee achter de continue pijnregistratie is immers dat klinische pijn zelden de ervaring is van een constante intensiteit. Het bleek technisch echter zeer moeilijk te zijn om curves van pijn aan te bieden. De auteurs hebben wel de intentie om in de toekomst een dergelijke opzet te realiseren. Er kan dan immers na worden gegaan of ppn de pijn aangeven in overeenstemming met de aangeboden curve. Een ander punt betreft het gebruik van multipele regressieanalyse. Deze analyse gaat immers uit van een lineair verband tussen de variabelen. De auteurs zijn niet in de veronderstelling dat

sprake is van een lineair verband maar eerder een kwadratisch verband tussen de subjectieve pijnbeleving en de objectieve hoeveelheid stimulatie. Omdat echter gebruik is gemaakt van lage niveaus van pijn (niet meer dan matig), werd aangenomen dat voor dit lagere bereik de relatie in zekere mate kan worden benaderd door een rechte lijn. Een laatste discussiepunt betreft de toepasbaarheid van de continue pijnregistratie zoals hier beschreven. Het is duidelijk dat continue pijnregistratie in veel situaties niet mogelijk is. Voorlopig zal toepassing dan ook voornamelijk in onderzoeksituaties plaatsvinden. Bijvoorbeeld het aanbieden van verschillende stroomniveaus om te onderzoeken op welke wijze ppn de gevoelde pijn zouden samenvatten op conventionele pijnmeetschalen en hoe een en ander zich verhoudt tot de AUC verkregen met continue pijnregistratie.

Dankbetuiging De auteurs willen ing. J.J. van der Weijden bedanken voor zijn bijdrage aan de technische kant van het onderzoek en de proefleiders Els Oskam en Carina de Bruijn voor het zeer zorgvuldig uitvoeren van de experimenten.

Correspondentieadres A.J. van Wijk Louwesweg 1 1066 EA Amsterdam Tel: 020 5188393 Fax: 020 5188233 E-mail: [email protected]

Literatuur 1. Okeson JP. Orofacial pain. Guidelines for assessment, diagnosis, and management. Chicago (II), Quintesse Publishing Co, Inc., 1996. 2. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992; 6: 301-55. 3. Jensen MP, Karoly P. Self-report Scales and Procedures for Assessing Pain in Adults. In: Turk DC, Melzack R (eds). Handbook of Pain Assessment, Second Edition. New York, The Guilford Press, 2001. 4. Dworkin RH, Turk DC, Farrar JT, Haythornthwaite JA, Jensen MP, Katz NP, Kerns RD, Stucki G, Allen RR, Bellamy N, Carr DB, Chandler J, Cowan P, Dionne R, Galer BS, Hertz S, Jadad AR, Kramer LD, Manning DC, Martin S, McCormick CG, McDermott MP, McGrath P, Quessy S, Rappaport BA, Robbins W, Robinson JP, Rothman M, Royal MA, Simon L, Stauffer JW, Stein W, Tollett J, Wernicke J, Witter J. Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain 2005; 113: 9-19. 5. Max MB, Laska EM. Single-dose analgesic comparisons. In: Max MB, Portenoy RK, Laska EM, editors. The design of analgesic clinical trials. New York, Raven Press, p. 55-95, 1991. 6. Milne RJ, Kay NE, Irwin RJ. Habituation to repeated painful and non-painful cutaneous stimuli: a quantitative psychophysical study. Exp Brain Res 1991; 87: 438-44.

17


Wat doen pijnpatiënten op het Internet? Maaike J. de Boer en Gerbrig J.Versteegen1

Inleiding Patiënten die meer willen weten over hun chronische pijnklachten of aandoening wenden zich tegenwoordig vaak tot het Internet. Diverse studies hebben laten zien dat patiënten bij het zoeken naar medische informatie op Internet vooral gebruik maken van zoekmachines.1-5 Wie een zoekactie doet op Google met de term “rugpijn” krijgt bijna een half miljoen resultaten te zien, waarbij opvalt dat als eerste enkele gesponsorde koppelingen genoemd worden (commerciële sites zoals de homepage van een bedrijf voor preventieve scans en een online winkel voor medische hulpmiddelen). Uit onderzoek is gebleken dat mensen bij het zoeken met zoekmachines vooral naar de eerste zoekresultaten kijken en bijna nooit verder kijken dan de eerste pagina met resultaten.6 Patiënten zullen dus vooral terecht komen op sites met een hoge Googlenotering. Deze Google-notering wordt door verschillende factoren bepaald, maar daarbij wordt geen rekening gehouden met de betrouwbaarheid en accuraatheid van de informatie. Bij het vinden van informatie zijn patiënten dus min of meer overgeleverd aan de (ondoorzichtige) werking van zoekmachines. Het is dan ook zeer de vraag of de informatie die patiënten zelf op Internet vinden ook de informatie is die een behandelaar de patiënt mee zou willen geven. Op Internet is zeer uiteenlopende informatie over chronische pijn te vinden. Naast accurate en nuttige informatie over pijn bevat het Internet websites met minder objectieve informatie, zoals sites met persoonlijke ervaringen van pijnpatiënten, alternatieve behandelmethoden, letselschade advocaten en allerhande producten die pretenderen de pijn te verminderen. Er kan dus zeker niet klakkeloos vanuit gegaan worden dat informatie over pijn op Internet accuraat, betrouwbaar en onafhankelijk is.

Methoden en resultaten Om meer inzicht te krijgen in het Internetgebruik van patiënten met pijn vroegen wij patiënten van het Pijncentrum van het Universitair Medisch Centrum Groningen een korte vragenlijst in te vullen. Patiënten kregen diverse vragen over pijngerelateerd internetgebruik, waaronder de vraag welke internetsites zij wel eens bezocht hadden voor informatie over hun pijnklacht en hoe zij deze sites beoordeelden. Tweehonderd opeenvolgende nieuwe patiënten van het Pijncentrum werden benaderd om de vragenlijst in te vullen, waarvan 122 (61%) de vragenlijst ook daadwerkelijk terugstuurde. De open vraag over specifieke internetsites werd door 30 patiënten beantwoord. Zij rapporteerden in totaal 90 Internet sites, waaronder 66 verschillende sites. Gemiddeld noteerde men drie verschillende websites (minimaal 1, maximaal 8). De patiënten beoordeelden 60% van de sites als “goed” en 35% als “gemiddeld”. Slechts 6% van de sites werd als “slecht” beoordeeld. De meeste sites (95%) waren van Nederlandse herkomst (.nl), terwijl 4% van de sites Belgisch (.be) was en 1% Duits (.de). Alle genoemde sites waren Nederlandstalig. Ongeveer een derde (37%) van de genoemde sites bevatte een vorm van interactie met medepatiënten (forum, chat1. Pijnkenniscentrum, afdeling Anesthesiologie, Universitair Medisch Centrum Groningen. 18


ten e.d.). Internetsites over specifieke aandoeningen werden het meest bezocht (24%), gevolgd door sites over algemene gezondheidsonderwerpen (18%), sites van ziekenhuizen (17%) en sites van patiëntenverenigingen (17%). De top drie van meest bezochte sites staat vermeld in tabel 1. Tabel 1. Top 3 van meest bezochte Internetsites van patiënten van het Pijncentrum UMCG Site 1. www.gezondheidsplein.nl 2. www.umcg.nl 3. www.maartenskliniek.nl www.nvvr.nl pijn.startpagina.nl

% patiënten 30 13 10 10 10

De algemene gezondheidssite gezondheidsplein.nl was bij onze patiënten veruit de meest bezochte internetsite. Deze site werd door bijna een derde van alle patiënten genoemd. De homepage van het UMCG werd vervolgens het meest genoemd. Meer dan één op de tien patiënten bezocht de site van ons ziekenhuis voorafgaand aan hun bezoek. Op een gedeelde derde plaats staan de site van de Sint Maartenskliniek in Nijmegen, de site van de Nederlandse Vereniging voor Rugpatiënten (NVVR)en de pijn-startpagina. Het is opvallend dat de patiënten in dit onderzoek bijna alle sites als goed of gemiddeld beoordelen. Men kan zich hierbij afvragen hoe kritisch patiënten zijn en welke criteria zij hanteren bij het beoordelen van online medische informatie. Sites met persoonlijke verhalen van pijnpatiënten werden door onze patiënten nauwelijks bezocht. Slechts één patiënt gaf aan een dergelijke site te hebben bezocht. Verder is het opmerkelijk dat de door de overheid ontwikkelde gezondheidsportal kiesbeter.nl (met uitgebreide en adequate informatie over (chronische) pijn) door geen van de patiënten genoemd werd. Blijkbaar weten patiënten met behoefte aan medische informatie deze site niet te vinden, terwijl de (enigszins vergelijkbare) algemene gezondheidssite gezondheidsplein.nl wel op grote schaal door onze patiënten bezocht werd. Nadere inspectie van deze beide internetsites laat zien dat bij het zoeken met Google met verschillende pijntermen (buikpijn, rugpijn, hoofdpijn e.d.) gezondheidsplein.nl structureel hoger scoort in de resultatenranglijst dan kiesbeter.nl. Kiesbeter.nl is dus via zoekmachines inderdaad niet goed te vinden. Ondanks de slechte “Googlenotering” van kiesbeter.nl heeft de site zich de afgelopen tijd opvallend geprofileerd door middel van radiospotjes, informatiefolders en het tv programma “Kies Beter”. Wellicht zullen patiënten daarom nu inmiddels meer geneigd zijn om deze site te bezoeken dan ten tijde van ons onderzoek (mei 2006 tot oktober 2006). Zowel kiesbeter.nl als gezondheidsplein.nl pretenderen betrouwbare, accurate informatie te bieden. Aan beide sites hebben diverse gezondheidsorganisaties meegewerkt en beide sites houden zich aan de HON (Health on

the Net Foundation) code.7 Kiesbeter.nl bevat geen (commerciële) reclames, terwijl op gezondheidsplein.nl wel commerciële advertenties en banners staan. In vergelijking met gezondheidsplein.nl biedt kiesbeter.nl de meest uitgebreide informatie over (chronische) pijn. Nadeel van deze sites is echter wel dat deze informatie niet erg gemakkelijk te vinden is. Kiesbeter.nl lijkt iets minder gebruiksvriendelijk dan gezondheidsplein.nl.

Discussie en aanbevelingen Er kan geconcludeerd worden dat de informatie die patiënten op Internet vinden voor een groot deel bepaald wordt door factoren als de bekendheid en de vindbaarheid van een site. Het moet voor patiënten niet eenvoudig zijn om wijs te worden uit de overdaad aan informatie, hoewel patiënten zelf de kwaliteit van de gevonden informatie grotendeels als gemiddeld of goed beoordelen. Patiënten geven aan dat zij graag advies en begeleiding zouden ontvangen bij het zoeken naar informatie op Internet. Uit ons onderzoek blijkt dat ongeveer driekwart (76%) van de ondervraagden graag hulp zou willen krijgen van het Pijncentrum bij het online zoeken naar informatie over pijn. Hierin lijkt een (nieuwe) taak voor artsen en behandelaars weggelegd te zijn. Omdat patiënten zelf weinig geneigd zijn om in een consult met hun arts of behandelaar aan te kaarten dat zij op Internet hebben gezocht naar informatie over hun klacht (in het huidige onderzoek zegt minder dan de helft (46%) dit te doen), zullen artsen hier zelf het initiatief in moeten nemen. Wellicht vraagt dit om aanpassingen in de manier waarop artsen met hun patiënten communiceren. De voordelen wegen echter ruimschoots op tegen de nadelen. Met beperkte inspanning en middelen kan het Internetgedrag van patiënten beter gestructureerd worden en kan voorkomen worden dat patiënten verkeerd geïnformeerd worden. Zo zou het vragen naar medisch internetgebruik een vast onderdeel moeten vormen van het consult. Er moet uitgevraagd worden welke informatie over de klachten de patiënt online heeft gevonden. Op deze manier kunnen eventuele misconcepties en verkeerde cognities die ontstaan zijn als gevolg van inaccurate informatie, gecorrigeerd worden. Verder verdient het aanbeveling om een “informatierecept” uit te schrijven. Hierbij kan gedacht worden aan een algemene lijst met aanbevolen websites of een “maatwerk”-overzicht van websites die geschikt zijn voor de specifieke patiënt. Gezien de veranderlijkheid van het Internet is het actueel houden van een dergelijke lijst wel een aandachtspunt. Behandelaars zullen regelmatig tijd moeten uittrekken om sites te bekijken en te beoordelen. Informatierecepten hebben een beperkte houdbaarheidsdatum en zowel behandelaars als patiënten dienen zich hiervan bewust te zijn. Concluderend kan gesteld worden dat het Internet niet langer genegeerd kan worden in de spreekkamer. De invloed van Internet op de arts-patiëntcommunicatie zal de komende jaren alleen maar toenemen en artsen en behandelaars zullen hierop moeten inspelen.

Correspondentieadres Mw. drs. M.J. de Boer Pijnkenniscentrum Universitair Medisch Centrum Groningen Postbus 30.001 9700 RB Groningen Tel: 050-3614502 Fax: 050-3619317 E-mail: [email protected]

Literatuur 1. Jeannot JG, Froehlich F, Wietlisbach V, Burnand B, Terraz O, Vader JP. Patient use of the Internet for health care information in Switzerland. Swiss Med Wkly 2004 May 29;134(21-22):307-12. 2. Akerkar SM, Kanitkar M, Bichile LS. Use of the Internet as a resource of health information by patients: a clinic-based study in the Indian population. J Postgrad Med 2005 Apr;51(2):116-8. 3. Skinner H, Biscope S, Poland B, Goldberg E. How adolescents use technology for health information: implications for health professionals from focus group studies. J Med Internet Res 2003 Dec 18;5(4):e32. 4. Peterson G, Aslani P, Williams KA. How do consumers search for and appraise information on medicines on the Internet? A qualitative study using focus groups. J Med Internet Res 2003 Dec 19;5(4):e33. 5. Hansen DL, Derry HA, Resnick PJ, Richardson CR. Adolescents searching for health information on the Internet: an observational study. J Med Internet Res 2003 Oct 17;5(4):e25. 6. Eysenbach G, Kohler C. How do consumers search for and appraise health information on the world wide web? Qualitative study using focus groups, usability tests, and in-depth interviews. BMJ 2002 Mar 9;324(7337):573-7. 7. De Boer, M.J., Versteegen, G.J., & Van Wijhe, M. (2007). Patients’ use of the Internet for pain-related medical information. Patient.Educ.Couns., 68, 86-97. 8. http://www.hon.ch. 2007.

19


Myogenous temporomandibular disorder pain M.K.A. van Selms1

Samenvatting Op 10 mei 2007 verdedigde Maurits van Selms zijn proefschrift, getiteld ‘Myogenous temporomandibular disorder pain: Diagnosis, etiology, motor consequences, and prediction of treatment outcome’, in de Aula van de Universiteit van Amsterdam. De promotoren van dit proefschrift waren Prof. dr. ir. M. Naeije en Prof. dr. F. Lobbezoo, beiden als hoogleraar verbonden aan de afdeling Orale Functieleer van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). In dit proefschrift worden zes studies beschreven die te maken hebben met kauwspiergerelateerde pijnklachten, ook wel ‘myogene TMDpijn’ genoemd (TMD staat voor temporomandibulaire dysfunctie). Deze studies behandelden achtereenvolgens de diagnostiek en de oorzaken van myogene TMD-pijn, de invloed hiervan op de kaakbewegingen, alsmede het voorspellen van het verloop van myogene TMDpijn na behandeling. In dit artikel wordt eerst een kort overzicht gegeven van de achtergronden van myogene TMD-pijn, waarna een selectie van studies uit dit proefschrift zal worden gepresenteerd.

Summary On the tenth of May 2007, Maurits van Selms defended his PhD-thesis ‘Myogenous temporomandibular disorder pain: Diagnosis, etiology, motor consequences, and prediction of treatment outcome’ at the University of Amsterdam. The dissertation supervisors were Professor Dr. M. Naeije and Professor Dr. F. Lobbezoo, both occupying their chair at the department of Oral Function at the Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA). In this thesis, six studies are presented that deal with musclerelated pain complaints of the masticatory system, also known as ‘myogenous temporomandibular disorder (TMD) pain’. These studies successively dealt with several aspects of the diagnosis, etiology, and motor consequences of myogenous TMD pain, as well as with its natural course following treatment. In this article, the phenomenon ‘myogenous TMD pain’ will be outlined first, after which a selection of the studies included in the thesis will be presented.

Keywords Myogenous temporomandibular disorder pain, etiology, motor consequences, natural course following treatment.

Myogene TMD-pijn Wanneer patiënten zich met pijnklachten melden bij de tandarts, dan heeft de pijn meestal een tandheelkundige oorsprong. Van de chronische, niet-dentale pijnklachten in het kauwstelsel wordt temporomandibulaire dysfunctie (TMD) als hoofdoorzaak beschouwd. TMD (synoniem voor CMD, craniomandibulaire dysfunctie) is een verzamelnaam voor een aantal klinische problemen, die de kauwspieren, het kaakgewricht en de daarbij behorende structuren betreffen. TMD-pijn komt bij ongeveer 4% van de volwassen Nederlandse bevolking voor, terwijl ongeveer 34% van de bevolking ooit TMD-pijn heeft ondervonden. Net als bij andere chronische musculoskeletale aandoeningen, zoals lage rugpijn, wordt TMD-pijn vaker gerapporteerd door vrouwen dan door mannen, en voornamelijk door vrouwen in de leeftijdscategorie van 20 tot 45 jaar.1-6 1 Afd. Orale Functieleer, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam 20


TMD-pijn doet zich meestal voor in de kauwspieren (myogene TMD-pijn), maar kan ook zijn oorsprong hebben in het kaakgewricht (arthrogene TMD-pijn). Evenals bij andere chronische pijnaandoeningen bestaan er geen objectieve klinische verschijnselen die gebruikt kunnen worden voor de diagnostiek van myogene TMD-pijn. Het stellen van een diagnose vindt daarom plaats op basis van een anamnese en een klinisch onderzoek. In het algemeen klagen patiënten met myogene TMD-pijn over een milde, doffe pijn in de kauwspieren die in ernst kan fluctueren en heviger wordt bij orale functies, zoals het kauwen van voedsel. Ook wordt door deze patiënten geregeld een vermoeid gevoel in de kauwspieren gemeld. Tenslotte hebben patiënten met myogene TMD-pijn tevens vaker pijnklachten in andere delen van het lichaam (bijv. de nek) dan personen zonder myogene TMD-pijn.1-6

Oorzaken Waarschijnlijk bestaat er niet één enkele oorzaak voor het ontstaan en/of in stand houden van myogene TMD-pijn, maar is er sprake van een combinatie van meerdere factoren tezamen. Volgens de huidige inzichten spelen, onder andere, verkeerde mondgewoontes (bijv. klemmen en/of knarsen gedurende slapen en/of waken) en psychosociale factoren (bijv. stress en/of karaktereigenschappen) een belangrijke rol.7 Van Selms onderzocht in een tweetal studies wat de invloed is van onder andere nachtelijke kauwspieractiviteit en psychologische stress op myogene TMD-pijn.8,9 De eerste studie beschrijft de resultaten van een casereport.8 Gedurende 13 weken werd door een 53-jarige vrouw dagelijks onder meer de mate van pijn en psychologische stress opgetekend in een dagboek. Daarnaast werd gedurende vijf weken, verspreid over de totale studieperiode, de nachtelijke kauwspieractiviteit van één van de kauwspieren geregistreerd met behulp van een eenvoudige, draagbare electromyografie- (EMG-) recorder. Verrassenderwijs werd er geen relatie gevonden tussen de hoeveelheid nachtelijke spieractiviteit en de pijn ’s ochtends bij het opstaan. Bij deze patiënt bleek de mate van ochtendpijn voornamelijk gerelateerd te zijn aan de mate van pijn gedurende de avond ervoor, welke op zijn beurt gecorreleerd was aan enkele zelfgerapporteerde parafunctionele activiteiten (bijv. de kaken op elkaar klemmen) en aan de mate van ervaren stress. In een volgende studie werd geprobeerd het studieprotocol en het aantal deelnemers uit te breiden.9 Gedurende 20 weken werd wederom tweemaal daags de mate van pijn gerapporteerd in een dagboek. Verspreid over deze periode werd ditmaal gedurende acht weken iedere nacht de kauwspieractiviteit gemeten. Daarnaast ontvingen de patiënten halverwege dit traject een veelgebruikte therapie tegen myogene TMD-pijn en nachtelijk bruxisme, namelijk een stabilisatieopbeetplaat.4-6 Helaas bleek de toegepaste studieopzet niet geschikt om een voldoende groot aantal mensen mee te onderzoeken. Het protocol zou te veel tijd van de deelnemers vergen, waardoor slechts enkele patiënten bereid waren deel te nemen aan de studie. Daarnaast had de studie te kampen met zowel

een hoog percentage uitvallers, als met een hoog percentage mislukte nachtelijke registraties. Dit alles gaf aanleiding tot het voortijdig beëindigen van de studie en het enkel rapporteren van de individuele resultaten van vier patiënten die de complete studie hadden doorlopen. Tabel 1 toont het totaal aantal nachtelijke registratiepogingen met de EMG-recorder, het mislukkingspercentage (aantal mislukte registraties gedeeld door het totaal aantal pogingen ×100%), en de gemiddeldes voor de opnametijd en de nachtelijke kauwspieractiviteit (events/uur) van de vier overgebleven patiënten. Hoewel er grote verschillen waren tussen de vier patiënten, bleken voornamelijk het dragen van een stabilisatieopbeetplaat en de mate van psychologische stress van invloed te zijn op de mate van avond- en ochtendpijn (respectievelijk negatief en positief gerelateerd). Tevens bleek er bij één patiënt een relatie te bestaan tussen overdag uitgevoerde klemactiviteiten (zelfrapportage) en avondpijn. Fluctuaties in nachtelijke kauwspieractiviteit waren daarentegen niet gerelateerd aan fluctuaties in ochtendpijn. Hoewel de gevonden resultaten door de kleine steekproefomvang niet generaliseerbaar zijn, benadrukken ze wel dat de gerelateerde factoren per individu kunnen verschillen. Tevens kan er geconcludeerd worden dat, in tegenstelling tot psychologische stress, parafunctionele activiteiten geen of slechts een kleine rol lijken te spelen in het onderhouden van chronische myogene TMD-pijn.

Bewegingsfunctie Vanuit zowel de klinische expertise als uit onderzoek is bekend dat veel patiënten met myogene TMD-pijn eveneens last hebben van een verstoorde bewegingsfunctie van het kauwstelsel, zoals moeite met het openen van de mond of met het kauwen.10-12 Daarnaast rapporteren veel patiënten ook een vermoeid gevoel in de kauwspieren. Het is onduidelijk of bij die patiënten een verandering in de motoriek van de onderkaak het gevolg is van de spierpijn, de spiervermoeidheid, of van beiden. Het proefschrift beschrijft daarom de resultaten van een experimentele studie naar de effecten van vermoeidheid en pijn op de motoriek van het kauwstelsel.13 Hiertoe werd bij 28 gezonde proefpersonen zowel het effect van vermoeidheid als dat van pijn op de kaaksluitreflex onderzocht in een gerandomiseerd cross-over studiedesign. Experimentele vermoeidheid, opgewekt door het uitvoeren van een intensieve kauwtest, werd gecombineerd met een intramusculaire injectie van een (niet-pijnlijke) placebovloeistof of een (pijnlijke) hypertone fysiologische zoutoplossing in de linker masseterspier. De reflexen in de kauwspieren (linker en rechter masseter- en temporalisspier) werden opgewekt door de onderkaak op een gestandaar-

diseerde wijze snel naar beneden te bewegen. Verondersteld werd dat een verandering in de motoriek van het kauwstelsel mede tot uiting komt in veranderingen in de kaaksluitreflex. Uiteindelijk bleek lichte tot matige spiervermoeidheid niet van invloed te zijn op de grootte van de kaaksluitreflex, terwijl experimentele pijn de reflex juist versterkte (figuur 1). De verhoogde kaaksluitreflexactiviteit maakt waarschijnlijk uit van een veranderde sensomotoriek van het kauwstelsel, dat verantwoordelijk is voor de afgenomen mobiliteit van de onderkaak. Geëxtrapoleerd naar klinische pijn wordt verdere weefselschade hierdoor waarschijnlijk voorkomen.12

Natuurlijk verloop na behandeling De behandeling van patiënten met myogene TMD-pijn heeft veel gemeen met die van patiënten met andere chronische pijnaandoeningen, zoals lage rugpijn. Zo wordt er primair gekozen voor een terughoudende, nietinvasieve benadering. De behandelingsmogelijkheden voor de tandarts-algemeen practicus bestaan uit voorlichting en advies, medicamenteuze therapie, opbeetplaattherapie en, in samenwerking met een in TMD geschoolde fysiotherapeut, bepaalde vormen van fysiotherapie. Het merendeel (circa 70% – 80%) van de patiënten heeft direct na behandeling weinig of geen klachten meer.4-6 Een klein deel echter heeft minder baat bij de behandeling: de klachten blijven bestaan of nemen na een aanvankelijke afname later weer toe. Van Selms onderzocht daarom welke factoren van invloed zijn op het al dan niet beklijven van een gunstig behandelresultaat gedurende de zes maanden na afbehandelen.14 Honderd patiënten met myogene TMD-pijn kregen daartoe een individueel toegesneden behandeling; de therapiekeuze was gebaseerd op de klinische beoordeling van de tandarts en op de huidige wetenschappelijke kennis. Iedere patiënt werd op vier momenten verzocht een vragenlijst in te vullen, te weten: vóór behandeling (‘baseline’), direct na afbehandeling en drie en zes maanden na afbehandeling. De uitkomstmaten waren de veranderingen in pijn15 en mandibulaire functiebeperking16 op de tijdsmomenten na afbehandeling ten opzichte van de pijn en functiebeperking vóór behandeling. Naast variabelen als leeftijd, geslacht en de baseline-pijn en functiebeperking, fungeerden zelfgerapporteerde parafunctionele activiteiten (zoals klemmen en tandenknarsen) en de psychologische variabelen ‘depressie’ en ‘somatisatie’17 als voorspellers. Tevens werd genoteerd of de deelnemers al voorgaande behandelingen hadden ondergaan en of zij ook pijn elders in het lichaam hadden.

Tabel 1. Totaal aantal registratiepogingen, mislukkingpercentage en gemiddeldes (± sd) voor de opnametijd en de nachtelijke kauwspieractiviteit. Links de uitkomsten verkregen gedurende de baselineperiode, rechts die gedurende de behandelperiode. Baselineperiode

Behandelperiode

Patiënt nummer

Aantal pogingen

Mislukkingpercentage

Opnametijd (uur)

Kauwspieractiviteit

Aantal pogingen

Mislukkingpercentage

Opnametijd (uur)

Kauwspieractiviteit

1 2 3 4

24 19 22 27

25% 16% 23% 19%

5:05 ± 1:25 7:03 ± 1:21 6:49 ± 1:16 5:37 ± 1:26

20.1 ± 7.6 16.8 ± 3.9 12.6 ± 3.4 14.2 ± 2.5

22 20 26 27

9% 30% 19% 15%

5:57 ± 1:13 6:05 ± 1:13 6:13 ± 1:44 6:06 ± 0:51

6.8 ± 4.1 8.6 ± 2.2 14.0 ± 2.2 10.4 ± 3.4

21


Figuur 1 Kaaksluitreflex

Ondanks dat de scores in pijn en functiebeperking na afbehandeling op groepsniveau significant waren afgenomen en gedurende de 6-maanden evaluatieperiode verder stabiel bleven, gold voor bepaalde factoren dat zij van invloed waren op de afname, of dat zij het verloop van de pijn of de functiebeperking over tijd konden beïnvloeden. Betreffende het eerste punt bleek dat patiënten die vooraf tevens pijn elders in het lichaam rapporteerden een kleinere reductie in symptomen vertoonden dan patiënten met alleen pijn in het kauwstelsel. Dat de effectiviteit van behandeling afhangt van het al dan niet hebben van pijn elders in het lichaam komt overeen met de resultaten van eerder onderzoek.18 Daarnaast vertoonden patiënten met de hoogste scores in baseline-pijn en -functiebeperking ook de grootste reducties in die symptomen. Het interessantst echter was de bevinding dat bij patiënten die vóór behandeling een hoge mate van somatisatie rapporteerden, na een aanvankelijke afname in pijn en functiebeperking, de klachten terugkeerden gedurende de evaluatieperiode. Patiënten met een lage tot gemiddelde baseline-somatisatiescore vertoonden daarentegen een verdere (lichte) afname in symptomen gedurende deze periode. 22


Klinische implicaties Concluderend kan worden gesteld dat behandelaars van myogene TMD-pijn rekening moeten houden met factoren als psychologische stress en somatisatie, aangezien deze factoren van invloed kunnen zijn op de hoogte van de klachtenrapportage, alsook op het verloop van de klachten na afloop van de behandeling. Tevens valt myogene TMD-pijn beter te behandelen indien dit de enige pijnklacht in het lichaam is. In het geval dat de patiënt duidelijke tekenen vertoont van psychologische stress en somatisatie, èn de patiënt meer pijnklachten heeft dan de myogene TMD-pijnklacht alleen, dan is het waarschijnlijk verstandiger de patiënt door te verwijzen naar een gespecialiseerd behandelcentrum voor myogene TMD-pijn of naar een gespecialiseerd pijncentrum.

11. Lund JP, Donga R, Widmer CG, Stohler CS. The pain-adaptation model: a discussion of the relationship between chronic musculoskeletal pain and motor activity. Can J Physiol Pharmacol 1991; 69: 683-694. 12. Lobbezoo F, van Selms MK, Naeije M. Masticatory muscle pain and disordered jaw motor behaviour: Literature review over the past decade. Arch Oral Biol. 2006; 51: 713-20. 13. van Selms MKA, Wang K, Lobbezoo F, Svensson P, Arendt-Nielsen L, Naeije M. Effects of masticatory muscle fatigue without and with experimental pain on jaw-stretch reflexes in healthy men and women. Clin Neurophys 2005; 116: 1415-1423. 14. van Selms MKA, Lobbezoo F, Naeije M (submitted for publication). A longitudinal study on prognostic factors related to the natural course of myogenous TMD pain. 15. Lobbezoo F, van Selms MKA, John MT, Huggins K, Ohrbach R, Visscher CM, van der Zaag J, van der Meulen M, Naeije M, Dworkin SF. Use of the Research Diagnostic Criteria for temporomandibular disorders for multinational research: Translation efforts and reliability assessments in the Netherlands. J Orofac Pain 2005; 19: 301-308. 16. Stegenga B, de Bont LG, de Leeuw R, Boering G. Assessment of mandibular function impairment associated with temporomandibular joint osteoarthrosis and internal derangement. J Orofac Pain 1993; 7: 183-195.

Correspondentieadres Dr. M.K.A. van Selms Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, afdeling Orale Functieleer 1066 EA Amsterdam 020-5188412 E-mail: [email protected] Digitale versie van het proefschrift: http://dare.uva.nl/document/47408

17. Arindell WA, Ettema JHM. SCL-90, Handleiding bij een Multidimensionele Psychopathologie-indicator. Lisse, The Netherlands: Swets & Zeitlinger B.V., 2003. 18. Raphael KG, Marbach JJ. Widespread pain and the effectiveness of oral splints in myofascial face pain. J Am Dent Assoc 2001; 132: 305-316.

Literatuur 1. van Selms MKA. Myogenous temporomandibular disorder pain: Diagnosis, etiology, motor consequences, and prediction of treatment outcome. PhD thesis, University of Amsterdam. Amsterdam: M.K.A. van Selms, 2007. 2. van Loon LAJ, Naeije M. Epidemiologie van craniomandibulaire dysfunctie. In: M Naeije and LAJ van Loon, editors. Craniomandibulaire Functie en Dysfunctie. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998: 87-89. 3. Drangsholt M, LeResche L. Temporomandibular Disorder Pain. In: Crombie IK, editor. The Epidemiology of Pain. Seattle, WA: IASP Press, 1999: 203-233. 4. Okeson JP. Differential Diagnosis and Management Considerations of Temporomandibular Disorders. Orofacial Pain: Guidelines for assessment, diagnosis, and management. Chicago: Quintessence Publishing Co., Inc., 1996: 113-184. 5. Okeson JP. General considerations in the treatment of temporomandibular disorders. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. St. Louis, Missouri: Mosby, 2003: 367-411. 6. Zakrzewska JM. Classification and diagnosis of facial pain. In: Zakrzewska JM and Harrison SD, editors. Pain Research and Clinical Management Assessment and Management of Orofacial Pain. Vol 14. Amsterdam: Elsevier Science B.V., 2002: 119-130. 7. Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P, Kononen M, Dworkin SF. Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with psychological and psychosocial illness impact factors. Eur J Pain 2005; 9: 613-633. 8. van Selms MKA, Lobbezoo F, Wicks DJ, Hamburger HL, Naeije M. Craniomandibular pain, oral parafunctions, and psychological stress in a longitudinal case study. J Oral Rehab 2004; 31: 738-745. 9. van Selms MKA, Lobbezoo F, Visscher CM, Naeije M. Short communication: Myofascial temporomandibular disorder pain, parafunctions and psychological stress. J Oral Rehab 2007; accepted for publication. 10. Lund JP. Pain and the control of muscles. In: Orofacial Pain and Temporomandibular Disorders. Fricton JR, Dubner R, editors. New York: Raven Press, 1995: 103-115.

23


Elektroanalgesie bij de behandeling van acute en chronische pijn: Mogelijkheden, technieken, literatuur J.S.H.A. Koopman1, O.H.M. Beenen2, A.J.M. van Wijck2

Samenvatting Electroanalgesie is het gebruik van electrische stroom in de behandeling van pijn. In dit artikel worden de verschillende vormen van electroanalgesie besproken. Voorbeelden hiervan zijn Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS), Action Potential Simulation (APS) en Transcraniële Electrostimulatie (TCES). Aan de hand van de literatuur concluderen wij dat er nog veel controverse is over de effectiviteit van de verschillende vormen van electroanalgesie en dat goed onderzoek naar electroanalgesie verricht moet worden.

Figuur 1 Toepassing van TENS. Elektroden worden op de pijnlijke dermatomen geplaatst.

Abstract Electroanalgesia is the use of electrical current for the treatment of pain. This article summarizes the different forms of electroanalgesia currently used in practice. Examples include Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS), Action Potential Simulation (APS) and Transcranial Electrostimulation (TCES). After reviewing current literature we conclude that controversy exists around the efficacy of the different forms of electroanalgesia currently in use and therefore we recommend structural investigation.

Keywords: Electroanalgesia, TENS, Transcutaneous electrical nerve stimulation, percutaneous electrical nerve stimulation, transcranial magnetic stimulation.

Inleiding Pijn kan worden behandeld met electrische stroom. Electrische stimulatie werd al in de Oosterse en de klassiek Griekse cultuur gebruikt voor pijnbestrijding. De interesse in dit gebied nam een vlucht toen Melzack en Wall in 1965 de ‘poort theorie’ beschreven, waarmee het werkingsmechanisme van electroanalgesie kan worden verklaard.1 Door electrische stimulatie via de huid worden de dikke vezels als eerste gestimuleerd waardoor de ‘poort’ wordt gesloten en er minder prikkels in de hersenen aankomen.1 Een andere component van de pijnstilling kan komen door het vrijkomen van endogene analgetica in het centrale zenuwstelsel.2,3 De werking van acupunctuurachtige TENS wordt geantagoneerd door naloxon en werkt dus (deels) via dit mechanisme.4 Ook wordt een lokale werking door vermindering van de geleiding van perifere zenuwen en een toename van cutane doorbloeding beschreven.5,6 In dit artikel wordt voor een aantal (nieuwe) technieken het wetenschappelijk bewijs op een rij gezet. We beperken ons hierbij tot niet-invasieve technieken. Invasieve technieken, zoals ruggenmergstimulatie vallen buiten de beschouwing van dit artikel. Ruggenmergstimulatie is uitgebreid onderzocht en de effectiviteit bij diverse vormen van chronische pijn is bewezen.7-9 1 AGIKO anesthesiologie, Erasmus MC. 2 anesthesioloog, UMCU. 24


Bron: foto-archief UMCU

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) TENS wordt onderverdeeld in conventionele (10-100 Hz, 1-2 mA) en acupunctuurachtige (2Hz, 20-50 mA) TENS.2,10 Figuur 2 De verschillende soorten elektrische signalen. A: conventioneel TENS (10 – 100 Hz) B: acupunctuurlike TENS, korte pulsjes van 100 Hz, herhaald met lage frequenties van 2 Hz

Bron: auteurs

Conventionele TENS produceert een segmentaal effect.10 Elektroden worden geplaatst in de dermatomen van het pijnlijke gebied en de intensiteit van de stroom wordt langzaam verhoogd tot de patiënt aangename paresthesieën ervaart. Het effect van deze vorm van TENS is resistent tegen naloxon, hetgeen een werkingsmechanisme in overeenstemming met de ‘poort-theorie’ meer waarschijnlijk maakt.4,11

Acupunctuurachtige TENS heeft een extrasegmentaal effect wat de werking niet beperkt tot het pijnlijke gebied.10 TENS is onderzocht als behandeling bij pijnbestrijding postoperatief, bij de bevalling, bij chronische lage rugpijn, bij diabetische neuropathie, bij cervicale pijn en bij osteoartritis van de knie.12-30 De meeste wetenschappelijke onderzoeken naar de werking van TENS bij de bestrijding van pijn zijn echter niet gerandomiseerd. Gezien de sensatie die de patiënt voelt van de TENS is het placebogecontroleerd uitvoeren van een onderzoek lastig. Hierdoor wordt het effect overschat met 17%.13 Daarnaast ontbreekt het aan consensus over de te gebruiken frequenties, intensiteit, pulsduur, pulsvorm en behandelduur. Hierdoor zijn de resultaten van studies niet altijd onderling te vergelijken. Dit mede door het ontbreken van deze data in sommige onderzoeken. Recente RCT’s met placebo-TENS laten een wisselend effect zien in post-operatieve pijn (positief), pijn bij de bevalling (positief), chronische pijn (geen effect), hypersensitiviteit van de hand (positief), chronische lage rugpijn (positieve trend), pijn bij borstkanker behandeling (geen effect), pijn bij cystoscopie (geen effect) en pijn bij niersteen koliek (positief).31-38 In tabel 1 vatten we de verschillende systematische review artikelen over TENS samen. Deze laten zien dat TENS in de meeste van de genoemde aandoeningen niet effectief is.2 De positieve berichten komen vooral uit niet gerandomiseerde studies.15,19,23,25 Voor postoperatieve pijnbestrijding wordt TENS niet veel meer gebruikt, gezien de ontwikkeling van andere technieken hiervoor waaronder epidurale anesthesie en PCA (patient controlled analgesia). Recente ontwikkelingen Bij Punt-TENS wordt een veel geconcentreerder puls gegeven dan bij standaard TENS. Met een penvormig apparaat worden elektrische pulsen via een puntvormige elektrode op de huid overgebracht. In peer-review tijdschriften zijn tot op heden echter geen gerandomiseerde onderzoeken verschenen. Bij Transcutaneous Acupoint Elektrical Stimulation (TAES) wordt op pijnlijke dermatomen een elektrische stimulus toegediend via klassieke acupunten. Bij Percutaneous Elektrical Nerve Stimulation (PENS) worden ultrafijne (32-gauge) acupunctuur naalden in bindweefsel en spieren geprikt om perifere zenu-

wen te stimuleren die corresponderen met de pijnsymptomen van de patiënt. Een voordeel in vergelijking met TENS zou kunnen zijn dat de elektrische stimulus dichter bij de perifere zenuwuiteinden toegediend wordt vanwege de afwezige weerstand van de huid. De gevonden resultaten zijn echter allemaal afkomstig van één onderzoeksgroep uit Dallas, VS.39-42 PENS bleek effectief bij de behandeling van acute herpes zoster infecties, bij de korte termijn behandeling van rugpijn, hoofdpijn en neuropatische diabetische pijn.39-43 Over de lange termijn effecten van PENS zijn nog geen gegevens bekend.40,41

Action Potential Simulation Het elektrische signaal gebruikt bij action potential simulation (APS), een vorm van electroanalgesie ontwikkeld in Zuid Afrika in 1992, heeft een andere pulsegolf dan TENS; er wordt een stroom geproduceerd die een actiepotentiaal in het neuron zou simuleren.44 In een onderzoek naar de effecten van APS en TENS bleek behandeling met APS gedurende 8 minuten chronische pijn evenveel te verminderen als 20 minuten TENS behandeling.45 Eén recent verschenen RCT over het gebruik van APS bij tien fibromyalgie patiënten toont geen effect aan van APS.46

Transcraniële elektrostimulatie (TCES) Elektrische stimulatie van bepaalde hersengebieden, met name het periventriculaire en periaquaductale grijs, kan analgesie bewerkstellingen.47,48 Dit effect blijkt o.a. te berusten op het vrijkomen van endorfines.49,50 Met intermitterend hoogfrequente stromen, de zg. Limoge’s stromen lijkt het mogelijk om via op de huid van de schedel geplaatste elektroden (figuur 3) transcranieel de opiaatbehoefte tijdens anesthesie te verminderen.51-54 Er zijn vooralsnog echter geen goed opgezette klinische studies bekend die effectiviteit bij de behandeling van chronische pijn aantonen.

Transcraniële magnetische stimulatie (TMS) Magnetische stimulatie met een elektromagneet van hersenweefsel is geïntroduceerd als alternatief voor elektroconvulsie therapie in de psychiatrie. Er is onderzoek gedaan bij het Tourette syndroom, bij epilepsie en bij een ernstige depressie.55-58 Bij het Tourette syndroom was dit niet effectief, bij epileptische insulten werd mogelijk een tijdelijk en mild effect gezien en de studie over TMS bij

Tabel 1. Samenvatting van reviews over TENS (Reproductie met dank aan Kathleen A. Sluka(2)) Condition

Author

No of studies included

Outcome

Chronische pijn Chronische lage rugpijn

Primaire dysmenorrhoe

Carrol et al, 2001 Milne et al, 2002 Khadilkar et al, 2005 (68) Khadilkar et al, 2005 (39) Proctor et al, 2002

19 5 2 2 9

Pijn bij bevalling Postoperatieve pijn

Carrol et al, 1997 Carrol et al, 1996

10 17

Knie osteo-artritis

Osiri et al, 2001

7

Schouderpijn na CVA Neuropatische pijn

Price and Pandyan, 2000 Cruccu et al, 2007 (70)

4 7

Niet conclusief Geen bewijs voor werking van TENS Niet conclusief Niet conclusief Hoog-frequente TENS effectiever dan placebo, lag-frequente TENS niet effectiever dan placebo. TENS had geen significant effect In 15 v.d. 17 RCTs had TENS geen effect t.o.v. een placebo Conventionele TENS en acupuncture-like TENS effectief t.o.v. placebo Niet conclusief Goede adjuvante therapie

Bron: Sluka K, Walsh D. Trancutaneous Electrical Nerve Stimulation: Basic Science Mechanisms and Clinical Effectiveness. J Pain 2003;4:106-21. 25


depressies keek vooral naar de invloed van TMS op cognitieve vermogens en niet naar de effectiviteit ervan.55-58 Er kan op basis van de literatuur dus nog geen uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van TMS bij psychiatrische aandoeningen. Met een snel wisselend magnetisch veld (b.v. 125 Hz) op perifeer zenuwweefsel zou analgesie bewerkstelligd kunnen worden.53 Eén van de studies naar TMS bij pijnklachten laat een positief resultaat zien van TMS bij musculoskeletale pijn bij 30 patiënten.59 Twee andere studies vermelden een effect op chronische neuropatische pijn op basis van de literatuur, maar dit effect was klein en kortdurend.60,61 Er moet echter nog meer onderzoek plaatsvinden met een grotere populatie voordat iets gezegd kan worden over de effectiviteit.

ongeveer evenveel onderzoeken die geen effect laten zien als studies die een positief effect tonen. Over de andere technieken is nog weinig bekend. De meest recente literatuur is voorzichtig positief, maar moet vanwege de kleine patiëntengroepen en het ontbreken van placebogroepen met een kritisch oog bekeken worden.

Correspondentieadres Dr. A.J.M. van Wijck Divisie Perioperatieve zorg en Spoedeisende hulp UMC Utrecht, locatie Academisch Ziekenhuis Utrecht Heidelberglaan 100 3584 CX Utrecht

Literatuur Figuur 3 Toepassing van TCES (Pulsatilla).

1. Melzack R, Wall PD. Pain Mechanisms: a New Theory. Science 1965;150:971-9. 2. Sluka K, Walsh D. Trancutaneous Electrical Nerve Stimulation: Basic Science Mechanisms and Clinical Effectiveness. J Pain 2003;4:106-21. 3. Han JS, Chen XH, Sun SL, Xu XJ, Yuan Y, Yan SC, Hao JX, Terenius L. Effect of Low- and High Frequency TENS on Met-enkephalin-Arg-Phe and Dynorphin A Immunoreactivity in Human Lumbar CSF. Pain 1991;47:295-8. 4. Freeman TB, Campbell JM, Long DM. Naloxone Does Not Affect Pain Relief Induced by Electrical Stimulation in Man. Pain 1983;17:189-95. 5. Walsh DM, Lowe AS, McCormack K, Willer JC, Baxter GD, Allen JM. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation: Effect on Peripheral Nerve Conduction, Mechanical Pain Treshold, and Tactile Treshold in Humans. Arch Phys Med Rehab 1998;79:1051-8. 6. Cramp AF, Gilsenan C, Lowe AS, Walsh DM. The Effect of High- and Low Frequency Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation upon Cutaneous Blood Flow and Skin Temperature in Healthy Subjects. Clin Physiol Funct Imaging 2000;20:150-7 7. Krames E. Implantable Devices for Pain Control: Spinal Cord Stimulation and Intrathecal Therapies. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002;16:619-49.

Bron: foto-archief UMCU

8. Stanton-Hicks M, Baron R, Boas R, Gordh T, Harden N, Hendler N, Koltzenburg M, Raj P, Wilder R. Complex Regional Pain Syndromes: Guidelines for Therapy. Clin J Pain 1998;14:155-66.

Elektro-convulsietherapie (ECT) ECT is een techniek oorspronkelijk gebruikt voor de behandeling van depressie, maar wordt tegenwoordig ook onderzocht voor de behandeling van verschillende vormen van pijn. Een recent case report laat een gunstig effect zien bij acute, therapie-resistente traumatische pijn.62 ECT is ook voor pijnbestrijding bij complex regionaal pijnsyndroom beschreven in enkele case-reports en een paar case-series.63-65 Naast bovenstaande is ECT ook succesvol gebleken in een patiënt met fibromyalgie en één met chronische pijn.66,67 Er zijn vijf hypothesen beschreven volgens welke ECT zou kunnen werken, namelijk: 1) beïnvloeding van de emotionele beleving van pijn, 2) doorbreking van een pathologisch cortico-thalamische cyclus die zorgt voor het blijven bestaan van neuropatische pijn, 3) activatie van inhibitoire serotonerge, noradrenerge, en dopaminerge pathways, 4) inhibitie van lange-termijn potentiatie (LTP) en 5) herstel van abnormaal onderdrukte thalamische activiteit.67

9. Peters KM, Konstandt D. Sacral Neuromodulation Decreases Narcotic Requirements in Refractory Interstitial Cystitis. BJU Int 2004;93:777-9. 10. Chabal C. Transcutaneous electrical nerve stimulation. In: Loeser JD, Butler SH, Chapman R, Turk DC. Bonica’s Management of Pain. 3e dr. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001. p.1842-7 11. Chabal C. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation: New Applications of an Established Treatment. Diabetes Technol Ther 1999;1:81-3. 12. Bjordal JM, Johnson MI, Ljunggreen AE. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) Can Reduce Postoperative Analgesic Consumption: A Meta-analysis with Assesment of Optimal Treatment Parameters for Postoperative Pain. Eur J Pain 2003;7:181-8. 13. Carroll D, Tramèr M, McQuay H, Nye B, Moore A. Randomization is Important in Studies With Pain Outcomes: Systematic Review of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation in Acute Postoperative Pain. Br J Anaesth 1996;77:798-803. 14. Benedetti F, Amanzio M, Casadio C, Cavallo A, Cianci R, Giobbe R, Mancuso M, Ruffini E, Maggi G. Control of Postoperative Pain by Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation after Thoracic Operations. Ann Thorac Surg 1997;63:773-6. 15. Rakel B, Frantz R. Effectiveness of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

Conclusie TENS behandeling is een niet invasieve methode welke gebruikt wordt ter vermindering van pijn en additionele analgetische medicatie. Voor punt-TENS, PENS, APS, TAES, TCES en TMS geldt dat het eveneens niet- of minimaal invasieve elektroanalgesie technieken zijn met weinig bijwerkingen. De effectiviteit van de verschillende vormen van electroanalgesie staat nog niet vast. Er zijn 26


on Postoperative Pain with Movement. J Pain 2003;8:455-64. 16. Breit R, Wall H vd. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Postoperative Pain Relief after Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty 2004;19:45-8. 17. Hamza MA, White PF, Ahmed HE, Ghoname EA. Effect of the Frequency of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on the Postoperative Opioid Analgesic Requirement and Recovery Profile. Anesthesiology 1999;91:1232-8.

18. Kaplan B, Rabinerson D, Lurie S, Bar J, Krieser UR, Neri A. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) for Adjuvant Pain Relief During Labor and Delivery. Int J Gynaecol Obstet 1998;60:251-5. 19. Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA. Complementary and Alternative Therapies for Pain Management in Labour (Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;2. 20. Simkin P, Bolding A. Update on Nonpharmacologic Approaches to Relieve Labor Pain and Prevent Suffering. J Midwifery Womens Health 2004;49:489-504. 21. Carroll D, Tramèr M, McQuay H, Nye B, Moore A. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation in Labour Pain: A Systematic Review. BJOG 1997;104:169-75. 22. Köke A, Schouten J, Lamerichs-Geelen M, Lipsch J, Waltje E, Kleef M v, patijn J.

40. Ghoname EA, Craig WF, White PF, Ahmed HE, Hamza MA, Henderson BN, Gajraj NM, Huber PJ, Gatchel RJ. Percutaneous Electrical Stimulation for Low Back Pain: A Randomized Crossover Study. JAMA 1999;281:818-23. 41. Ahmed HE, White PF, Craig WF, Hamza MA, Ghoname ES, Gajraj NM. Use of Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS) in the Short-term Management of Headache. Headache 2000;40:311-5. 42. Hamza MA, White PF, Craig WF, Ghoname ES, Ahmed HE, Proctor TJ, Noe CE, Vakharia AS, Gajraj NM. Percutaneous Electrical Nerve Stimulation: a Novel Analgesic Therapy for Diabetic Neuropathic Pain. Diabetes Care 2000;23:365-70. 43. Weiner DK, Rudy TE, Glick RM, Robert Boston J, Lieber SJ, Morrow LA,

Pain Reducing Effect of Three Types of Transcutaneous Electrical Nerve

Taylor S. Efficacy of Percutaneous Electrical Nerve Stimulation for the Treatment

Stimulation in Patients with Chronic Pain: A Randomized Crossover Trial. Pain

of Chronic Low Back Pain in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2003;51:599-

2004;108:36-42. 23. Milne S, Welch V, Brosseau L, Saginur M, Shea B, Tugwell P, Wells G.

608. 44. Berger P. How does action potential current differ from TENS therapy? From:

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low-back pain.

Berger P. Introducing action potential currents: the physiology, physical effects,

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;4.

treatment and placement of electrodes for action potential current therapy. 1e dr.

24. Brosseau L, Milne S, Robinson V, Marchand S, Shea B, Wells G, Tugwell P. Efficacy of the Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for the Treatment of Chronic Low Back Pain. Spine 2002;27:596-603. 25. Marchand S, Charest J, Li J, Chenard J-R, Lavignolle B, Laurencelle L. Is TENS Purely a Placebo Effect? A Controlled Study on Chronic Back Pain. Pain 1993;54:99-106.

Zuid Afrika: Print Pretoria; 1999, 17-30. 45. Berger Ms P, Matzner L. Study on Osteoarthritis of the Knee Comparing the Effects of Action Potential Simulation Current Therapy with TENS and Placebo. South African Journal of Anaesthesia and Analgesia 1999;5:26-39. 46. Fengler RKB, Jacobs JWG, Bac M, Wijck AJM van, Meeteren NLU van. Action potential simulation (APS) in patients with fibroyalgia syndrome (FMS):

26. Alvaro MS, Kumar D, Julka IS. Transcutaneous Electrostimulation: Emerging

a controlled single subject experimental design. Clin Rheumatol 2007;26:322-9

Treatment for Diabetic Neuropathic Pain. Diabetes Technol Ther 1999;1:77-80.

47. Reynolds DV. Surgery in the Rat During Electrical Analgesia Induced by Focal

27. Kumar D, Alvaro MS, Julka IS, Marshall HJ. Diabetic Peripheral Neuropathy: Effectiveness of Electrotherapy and Amitriptyline for Symptomatic Relief. Diabetes Care 1998;21:1322-5. 28. Nordemar R, Thörener C. Treatment of Acute Cervical Pain - A Comparative Group Study. Pain 1981;10:93-101. 29. Taylor P, Hallett M, Flaherty L. Treatment of Osteoarthritis of the Knee with Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation. Pain;1981:233-40. 30. Cheing GLY, Hui-Chan CWY. Would the Addition of TENS to Exercise Training Produce Better Physical Performance Outcomes in People with Knee Osteoarthritis than Either Intervention Alone? Clin Rehabil 2004;18:487-97. 31. Erdogan M, Erdogan A, Erbil N, Karakaya H, Demircan A. Prospective,

Brain Stimulation. Science 1968;164:444-5. 48. Hosobuchi Y, Adams JE, Linchitz R. Pain Relief by Electrical Stimulation of the Cerebral Grey Matter in Humans and its Reversal by Naloxone. Science 1977;197:183-6. 49. Hosobuchi Y, Rossier J, Bloom FE, Guillemin R. Stimulation of Periaquaductal Gray for Pain Relief Iincreases Immunoreactive B-endorfin in Ventricular Fluid. Science 1979;203:279-81. 50. Gabis L, Shklar B, Geva D. Immediate Influence of Transcranial Electrostimulation on Pain and ß-endorphin Blood Levels: An Active Placebocontrolled Study. Am J Phys Med Rehabil 2003;82:81-5. 51. Mignon A, Laudenbach V, Guischard F, Limoge A, Desmonts JM, Mantz J.

randomized, placebo-controlled study of the effect of TENS on postthoracotomy

Transcranial Electrical Stimulation (Limoge’s Currents) Decreases Early

pain and pulmonary function. Wrold J Surg 2005;29:1563-70

Buprenorphine Analgesic Requirement after Abdominal Surgery. Anesth Analg

32. Chao AS, Choa A, Wang TH, Chang YC, Peng HH, Chang SD, Chao SD, Chao A, Chang CH, Lai CH, Wong AMK. Pain relief by applying transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on acupuncture points during the first stage of labor: A randomized double-blind placebo-controlled trial. Pain 2007;127:214-20. 33. Oosterhof J, Boo TM de, Oostendorp RAB, Wilder-Smith OHG, Crul BJP. Outcome of transcutaneous electrical nerve stimulation in chronic pain: shortterm results of a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. J Headache Pain 2006;7:196-205. 34. Cheing GLY, Luk MLM. Transcutaneous electrical nerve stimulation for neuropathic pain. J Hand Surg [Br] 2005 ;30:50-5 35. Warke K, Al-Smadi J, Baxter D, Walsh D, Deirdre M, Lowe-Strong AS. Efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic lowback pain in a multiple sclerosis population: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Clin J Pain 2006;22:812-9.

1996;83:771-5. 52. Stinus L, Auriacombe M, Tignol J, Limoge A, Le Moal M. Transcranial Electrical Stimulation with High Frequency Intermittent Current (Limoge’s) Potentiates Opiate-induced Analgesia: Blind Studies. Pain 1990;1990:351-63. 53. Limoge A, Dixmerias-Iskandar F. Improvement of Postoperative Analgesia During Cancer Surgery with Limoge’s Current: A Personal Experience. J Altern Complement Med 2005;11:543-7. 54. Limoge A, Robert C, Stanley TH. Transcutaneous Cranial Electrical Stimulation (TCES): A Review 1998. Neurosci Biobehav Rev 1999;23:529-38. 55. Münchau A, Bloem BR, Thilo KV, Trimble MR, Rothwell JC, Robertson MM. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Tourette Syndrome. Neurology 2002;59:1789-91. 56. Tergau F, Naumann U, Paulus W, Steinhoff BJ. Low-frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Improves Intractable Epilepsy. The Lancet 1999;353:2209.

36. Robb KA, Newham DJ, Williams JE. Transcutaneous electrical nerve stimulation

57. Theodore WH, Hunter K, Chen R, Vega-Bermudez F, Boroojerdi B, Reeves-Tyer

vs. transcutaneous spinal electroanalgesia for chronic pain associated with breast

P, Werkahn K, Kelley KR, Cohen L. Transcranial Magnetic Stimulation for the

cancer treatments. J Pain Symptom Manage 2007;33:410-9. 37. Hruby G, Ames C, Chen C, Yan Y, Sagar J, Baron P, Landman J. Assessment

Treatment of Seizures: A Controlled Study. Neurology 2002;59:560-2. 58. Martis B, Alam D, Dowd SM, Kristian Hill S, Sharma RP, Rosen C, Pliskin N,

of efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation for pain management

Martin E, Carson V, Janicak PG. Neurocognitive Effects of Repetitive

during office-based flexible cystoscopy. Urology 2006;67:914-7.

Transcranial Magnetic Stimulation in Severe Major Depression. Clin

38. Mora B, Giorni E, Dobrovits M, Barker R, Lang T, Gore C, Kober A. Transcutaneous electrical nerve stimulation: an effective treatment for pain caused by renal colic in emergency care. J Urol 2006;175:1737-41. 39. Ahmed HE, Craig WF, White PF, Ghoname ES, Hamza MA, Gajraj NM, Taylor SM. Percutaneous Electrical Nerve Stimulation: An Alternative to

Neurophysiol 2003;114:1125-32. 59. Pujol J, Pascual Leone C, Dolz C. The Effect of Repetitive Magnetic Simulation on Localized Musculoskeletal Pain. Neuroreport 1998;9:1745-8. 60. Pridmore S, Oberoi G, Marcolin M, George M. Transcranial magnetic stimulation and chronic pain: current status. Australa Psychiatry 2005;13:258-65.

Antiviral Drugs for Acute Herpes Zoster. Anesth Analg 1998;87:911-4. 27


61. Lefaucheur JP. The use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in chronic neuropathic pain. Neurophysiol clin 2006;36:117-24. 62. Mowla A, Ashkani H, Firozabadi A, Ghanizadeh A, Chohedri H, Pani A. Relief of acute intractable traumatic pain with ECT. J Psychiatr Pract 2007;13:55-7 63. Wojcik Wolanin M, Gulevski V, Schwartzman R. Treatment of CRPS with ECT. Pain Physician 2007; 10:573-8. 64. Fukui S, Shigemori S, Nosaka S. Changes in regional cerebral blood flow in the thalamus after electroconvulsive therapy for patients with complex regional pain syndrome type 1 (preliminary case series). Reg Anesth Pain Med 2002;27:529-32 65. McDaniel W. Electroconvulsive therapy in complex regional pain syndromes. J ECT 2003;19:226-9 66. Usui C, Doi N, Nishioka M, Komatsu H, Yamamoto R, Ohkubo T, Ishizuka T, Shibata N, Hatta K, Miyazaki H, Nishioka K, Arai H. Electroconvulsive therapy improves severe pain associated with fibromyalgia. Pain 2006;11:276-80. 67. Fukui S, Shigemori S, Yoshimura A, Nosaka S. Chronic pain with beneficial response to electroconvulsive therapy and regional cerebral blood flow changes assessed by single photon emission computed tomography. Reg Anesth Pain Med 2002;27:211-3. 68. Khadilkar A, Milne S, Brosseau L, Wells G, Tugwell P, Robinson V, Shea B, Saginur M. Transcutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain: a systematic review. Spine 2005;30:2657-66. 69. Khadilkar A, Milne S, Brosseau L, Robinson V, Saginur M, Shea B, Tugwell P, Wells G. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic lowback pain (review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;3. 70. Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L, Hansson P, Jensen TS, Lefaucheur JP, Simpson BA, Taylor RS. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol 2007;14:952-70.

28


Resultaten van een fysiotherapeutische behandelaanpak gericht op functioneel herstel van patiënten met een chronisch complex regionaal pijnsyndroom type 1 van de onderste extremiteit. Een pilotstudy. R.C.J. Zondervan1, R.W. Kan2

Samenvatting Achtergrond en doel De effecten van een conventionele fysiotherapeutische behandeling van het complex regionaal pijnsyndroom type 1 (CRPS1) zijn teleurstellend. Het doel van dit onderzoek was inzicht te verkrijgen in de resultaten en ongewenste effecten van fysiotherapie gericht op functioneel herstel, zonder rekening te houden met toename van pijn. Patiënten Negenentwintig patiënten met een chronische CRPS1 namen deel aan het onderzoek. Zij meldden zich aan voor behandeling bij de polikliniek van een revalidatiecentrum. Methode Retrospectief pretest-posttest design. In een tijdsbestek van acht opeenvolgende weken werden zes behandelingen gegeven. Primaire uitkomstmaat was activiteitenniveau (Patiënt Specifieke Klachtenlijst). Secundaire uitkomstmaten waren pijn (100mm VAS) en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (RAND-36). Gemeten werd direct voorafgaand aan de eerste en onmiddellijk na afloop van de laatste behandeling. Resultaten Er trad een significante toename op van het activiteitenniveau, afname van pijn en verbetering op drie subschalen van de RAND-36: fysiek functioneren, rolbeperking fysiek en vitaliteit. Niet alle verbeteringen waren klinisch relevant. Eenmaal trad een artritis op bij een patiënt die daarvan volledig herstelde. Conclusie Fysiotherapie gericht op functioneel herstel zonder daarbij rekening te houden met toename van pijn, is een veilige en veelbelovende behandeling bij patiënten met een CRPS1. Verder onderzoek in de vorm van RCT’s is noodzakelijk om deze conclusie verder te onderbouwen.

Summary Background and purpose Effects of physical therapy treatment aimed at restoring physical functioning guided by levels of pain in patients with a chronic Complex Regional Pain Syndrome type 1 (CRPS1) are disappointing. The purpose of this study was to provide evidence for a physical therapy approach aimed at restoring function without respect to the pain and to investigate the occurrence of adverse effects. Subjects Twenty-nine patients suffering from CRPS1 of the lower extremity, who entered for treatment in the outpatient department of a rehabilitation clinic participated.

Method Retrospective pretest-posttest design. Patients were treated once weekly during eight weeks. Outcome was based on functional limitations (patient specific functional scale), pain (100mm visual analogue scale) and health related quality of life (RAND-36). Measures were obtained before and immediate after treatment. Results Measurements of functional limitations, pain and the subscales physical activity, role functioning physical and vitality of the RAND-36 improved significantly. Improvement did not reach clinical relevance in all subjects. One adverse effect occurred but this patient fully recovered. Conclusion The results suggest that physical therapy aimed at functional restoration without respect to the pain is safe and effective in the treatment of CRPS1. Further research is needed to found this conclusion.

Keywords Complex Regional Pain Syndrome type 1, physical therapy, functional restoration.

Inleiding De behandeling van het complex regionaal pijnsyndroom type I (CRPS1) blijft de gemoederen in Nederland bezig houden. Sinds de introductie van de zogenaamde Macedonische therapie in Nederland door revalidatiearts Van Gijn en huisarts Ek, wordt er in de Nederlandse medische vakbladen over deze behandeling levendig gediscussieerd.1,2 Dat niet alle medici deze nieuwe benadering als onverdeeld gunstig beoordelen blijkt uit het feit dat de methode door enkelen als kwakzalverij wordt omschreven.3 Over het voorkomen van CRPS1 bestaat geen eenduidigheid. In een onderzoek van Sandroni et al. wordt de incidentiedichtheid geschat op 5,4 per 100.000 persoonsjaren en een jaarprevalentie van 20,5 per 100.000 inwoners.4 De Mos et al. rapporteerden een incidentie in Nederland van 26,2 persoonsjaren per 100.000 inwoners per jaar.5 CRPS1 kan onder andere ontstaan na een verstuiking, na een chirurgische ingreep (artroscopie, fasciotomie, total knee artroplastiek), na een fractuur, na een cerebro-vasculair accident of spontaan zonder duidelijke oorzaak.6 Het komt vier keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en in ongeveer 75% van de gevallen vindt spontaan herstel plaats.4 Indien de CRPS1 niet herstelt, kan dit leiden tot een hoge mate van persoonlijk en maatschappelijk disfunctioneren.7 Slechts 20% van de perso-

1 Revalidatiearts. 2 Fysiotherapeut, manueel-therapeut, Heliomare revalidatie 29


nen met een chronische CRPS1 is in staat tot volledige werkhervatting.8 Een veelheid van symptomen is beschreven die te herleiden zijn tot (een combinatie van) autonome, sensorische en vasomotorische verschijnselen. In het acute stadium (0-2 maanden) is er vooral sprake van pijn, kleurverschil, temperatuurverschil en parese. In het chronische stadium staan pijn, onwillekeurige bewegingen, spierspasmen, toename van klachten bij belasten, parese, temperatuurverschil en atrofie van weefsels en organen op de voorgrond.8 Vanwege de onduidelijke pathogenese van CRPS111 is slechts een symptomatische behandeling van de aandoening mogelijk. Bij de veelheid van symptomen is ook het aantal behandelmodaliteiten omvangrijk.12 Het effect van deze behandelingen is echter teleurstellend, vooral van de behandeling van de chronische CRPS1.13 Dit geldt ook voor de gangbare fysiotherapeutische interventies die gericht zijn op normalisatie van kracht en mobiliteit van het betrokken lichaamsdeel met actief oefenen binnen de pijngrens als in te zetten middel.14,15 Een benadering waarbij niet de ernst van de pijn maar herstel van fysieke functies leidraad is voor de intensiteit van de fysiotherapeutische interventie, lijkt veelbelovend.16,17 Hierover is echter nog weinig gepubliceerd. De vraagstellingen van het onderzoek waren tweeërlei: [1] leidt een fysiotherapeutische behandeling met als doel herstel van fysieke functies bij patiënten met een chronisch Complex Regionaal Pijnsyndroom type 1 van de onderste extremiteit, tot afname van ervaren beperkingen in activiteiten en pijn en een verhoging van de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven? [2] Leidt een dergelijke behandeling tot ongewenste neveneffecten?

Methodiek Patiënten Geïncludeerd werden patiënten met een chronische (> 12 maanden) CRPS1 aan de onderste extremiteit volgens de criteria van de International Association for the Study of Pain. De patiënten moesten (para)medisch zijn uitbehandeld. Zij meldden zich aan bij de polikliniek van revalidatiecentrum Heliomare in Wijk aan Zee. Als exclusiecriteria golden de aanwezigheid van structurele beperkingen in de gewrichtsmobiliteit van de voet en de aanwezigheid van iedere aandoening waarbij het verbeteren van de fysieke functies van de voet een contra-indicatie vormde. De patiënten tekenden een behandelovereenkomst waarin ze toestemming gaven volgens de nieuwe methode te worden behandeld. Design Retrospectief pretest-posttest design. Behandeling De behandeling werd uitgevoerd in Heliomare door twee manueeltherapeuten geschoold op de Opleiding Manuele Therapie te Amersfoort en met meer dan acht jaar ervaring in het behandelen van musculo-skeletale aandoeningen. De behandelfrequentie was maximaal een keer per week met een behandelduur van 30 minuten per sessie. De totale behandelduur bedroeg 8 weken. Betrokkenheid en aanwezigheid van eventuele partner, kennis of familielid werd gestimuleerd. 30


De behandeling bestond uit het informeren van de patiënt dat niet pijnreductie maar functieherstel het centrale doel van de behandeling was en dat pijntoename niet betekende dat er sprake was van toename van weefselschade maar dat dit werd veroorzaakt door centrale sensitisatie.18 Na onderzoek van stoornissen van de willekeurige motoriek en de mobiliteit van de gewrichten van de betrokken extremiteit werd begonnen met behandeling van de gevonden functiestoornissen. Met behulp van passief en geleid-actief bewegen van de gewrichten werd het lichaamsgevoel en de mobiliteit van de gewrichten beïnvloed. Zo nodig werden gewrichten met een high velocity / low thrust techniek gemanipuleerd. Het gebruik van (loop)hulpmiddelen en aangepast schoeisel werd ontraden. De patiënten kregen oefeningen mee om thuis uit te voeren, gericht op automobilisatie en controle van actieve bewegingen. Het normaal belasten van de extremiteit tijdens de ADL werd als opdracht meegegeven. Uitkomstmaten Primaire uitkomstmaat was het activiteitenniveau en secundaire uitkomstmaten waren pijn en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Het activiteitenniveau is gemeten met de Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK).19 De PSK meet vijf voor de patiënt relevante activiteiten die hij het liefst ziet verbeteren. De beperkingen in activiteiten worden op de PSK gescoord op een Visueel Analoge Schaal (VAS) met als ankerpunten 0 (geen beperkingen) en 100 (maximaal beperkt). De psychometrische kwaliteiten van de PSK zijn onderzocht bij verschillende patiëntpopulaties en daarbij als valide, betrouwbaar en responsief beoordeeld.20-22 Als performancetest voor het activiteitenniveau is gekozen voor de tien meter looptest (TML) waarbij de comfortabele en de maximale loopsnelheid is vastgelegd. De TML is een valide, betrouwbaar en responsief meetinstrument.23 Pijn is voorafgaand aan alle behandelingen gemeten met een 100mm VAS. De pijnVAS is betrouwbaar en responsief.24 De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven is gemeten met de RAND-36. De RAND-36 bevat negen subschalen: fysiek functioneren, sociaal functioneren, rolbeperking ten gevolge van een fysiek probleem, rolbeperking ten gevolge van een emotioneel probleem, mentale gezondheid, vitaliteit, pijn, algehele gezondheidsbeleving en gezondheidsverandering. De range van de RAND-36 loopt van 0 tot en met 100. Hogere scores reflecteren een betere kwaliteit van leven. De RAND-36 heeft goede psychometrische kwaliteiten.25 Data-analyse en statistiek Vanwege de normale verdeling van de data zijn de verschillen tussen de scores beoordeeld met de gepaarde t-toets. Het significantieniveau was vastgesteld op 0,05.

Resultaten Negenentwintig personen voldeden aan de inclusiecriteria, waaronder elf mannen. De gemiddelde leeftijd bedroeg 48,3 jaar (SD 12,9; range 23-73) de gemiddelde klachtenduur bedroeg 8 jaar (SD 5,8; range 1,0-19,4) en de gemiddelde opgegeven loopafstand met loophulpmiddel bedroeg 517 meter (SD 863; range 0-3000). De overige patiëntkarakteristieken staan weergegeven in tabel 1.

Tabel 1. Patiëntkarakteristieken m/v

Leeftijd

Klachten- Loopafstand duur (jaren) (meters)

Oorzaak Trauma

Medische ingreep

Voorgaande Behandeling(en)

Hulpmiddelen

Aanleiding

Maatschappelijk

1 m

63

13,3

5

knieklachten e.c.i.

geen

artroscopie knie

revalidatie

rolstoel, EK, handbike

WAO

2 v

46

2,2

5

wandelen

enkeldistorsie

gips

vit C/mannitol/ DMSO / TENS

rolstoel, EK

WAO

3 v 4 v

53 56

1 9,3

100 5

stoten vd voet rugklachten

fractuur kleine teen geen

geen geen

EK OS, rolstoel, EK

huisvrouw huisvrouw

5 v

28

10,9

0

val

crurisfractuur

52

4,3

1500

val

7 v

30

19,4

1500

trauma

fractuur cuboïd en derde en vierde teen cruris-/ enkelfractuur

rolstoel, traplift, EK, OS EK

WAO

6 v

verwijdering osteosynthese 3 maand gips

vit C/DMSO/fluimucil “Alles” incl. CGB en verbandschoen lumbaal sympaticusblok revalidatie/FT/ DMSO/acupunctuur

8 v

49

7

100

val van trap

enkelbandletsel met avulsiefractuur

9 v 10 v

28 66

1,5 3

50 500

stomp trauma strandvoetbal

enkelbandletsel enkelbandletsel

repositie en 3 maanden gips hele been operatie enkelbanden en verwijderen los botfragment gips geen

11 m

54

15,2

100

onduidelijk

meniscusletsel

meniscus OK

12 m

39

1,4

1500

motorongeval

lateraal enkelbandletsel

gips

13 v

73

18,7

50

fractuur MC 3

gips

14 m

72

13,3

50

geen

geen

15 v 16 v

23 46

1,1 4

10 1500

scootmobiel over de voet ontstoken teennagel ECI, rugklachten val van trap

spalk

17 v

65

5,6

3000

wandelen

geen talus- en calcaneusfractuur inversietrauma

geen

18 m 19 v

38 58

3,1 6,9

100 200

val van steiger fietsen

fractuur naviculare meniscusletsel

geen meniscus OK

20 m

41

10,6

50

’87 enkeltrauma

’94 tarsaal tunnel OK

21 m

45

6,2

50

tarsaal tunnelsyndroom val

22 v

51

18

100

hypermobiliteit

tibiaplateaufractuur enkeldistorsies

23 m 24 m 25 v

38 53 38

11,6 3 9,5

10 500 1000

val motorongeval bedrijfsuitje

crushletsel voet inversietrauma inversietrauma

26 v 27 m

42 47

2 1,1

3000 3000

wandeling val van afstapje

28 v

58

24,3

5

wandelvakantie

inversietrauma inversietrauma, fractuur MC5, trombosebeen inversietrauma

29 m

58

10,6

0

val op de hielen gips

huisvrouw

FT/mannitol/ neuraaltherapie

EK

FT/transcutane sympaticusblokkade/ DMSO crème/ ketensin fluimucil/TENS neuraaltherapie, revalidatie CGB lumbale sympathectomie, mannitol, fluimucil, DMSO

EK, SOS, rolstoel

Intercedent uitzendbureau bijstand

EK, rolstoel EK

ZW huisvrouw

EK, booster, rolstoel, douchestoel, deken-boog, verhoogd toilet Geen

40% WAO, administratief werk portier

booster, EK

huisvrouw

booster, EK

pensioen

OS, EK, rolstoel OS

WAO WW

mannitol, TENS, FT

geen

jaar gips, revalidatie pijnblok, revalidatie pijnblok, FT, depomedrol RIS blok, mannitol pijnblok, FT

geen EK, scootmobiel, rolstoel OS, EK, traplift

3,5 dag administratief werk full time huisvrouw

EK, rolstoel

achterspalk geen

loopgips mannitol, FT FT, revalidatie,

rolstoel, EK, OS EK, rolstoel EK, rolstoel

gips, tape gips

FT revalidatie, FT

geen geen

geen

gips

artroscopie

durogesic, sympaticusblok, neurontin

EK, traplift, aangepast huis, booster, rolstoel Canta, EK, rolstoel

enkel OK ivm slappe banden

FT, pijnpoli, DMSO, fluimucil, Vit C, massage, lymfedrainage kous, OS, lidocaïne RIS-blok, mannitol, prednison revalidatie, BWM FT

rolstoel

45% WAO 6 uur/week zittend werk WAO WW 100% WAO 4x4 uur administratief werk huisvrouw 50% normale werkzaamheden 100% WAO 100% WAO

Afkortingen Vit., vitamine; FT, fysiotherapie; DMSO, dimethylsulfoxide; TENS, transcutane elektro neurostimulatie; OS, orthopedisch schoeisel; EK, elleboogkrukken; OK, operatie; MC, metacarpaal; BWM, bindweefselmassage; CGB, cognitief-gedragsmatige behandeling; WW, werkeloosheidswet; WAO, wet arbeidsongeschiktheidsverzekering; RIS-blok, regionaal intraveneus sympaticus-blok. 31


Tabel 2. Scores Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) en 10-meter-looptest (TML) voor en na de behandeling

PSK (0-100) TML (m/s)

comfortabele snelheid maximale snelheid

voor (gem,SD)

na (gem,SD)

p

76.5 ± 15.2 0.8 ± 0.3 1.0 ± 0.5

46.5 ± 27.3 1.0 ± 0.3 1.4 ± 0.5

0.000* 0.000* 0.000*

* = significant

Tabel 3. Scores gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (RAND-36, 0-100)‡ voor en na de behandeling

fysiek functioneren sociaal functioneren rolbeperking fysiek rolbeperking emotioneel mentale gezondheid vitaliteit pijn algehele gezondheidsbeleving gezondheidsverandering

Voor (gem,SD)

Na (gem,SD)

p

33.6 ± 20.3 54.2 ± 28.5 19.7 ± 32.1 51.9 ± 45.7 64.1 ± 21.7 42.2 ± 18.3 35.3 ± 18.0 52.4 ± 20.4 31.8 ± 17.8

52.6 ± 31.2 63.0 ± 28.0 40.4 ± 43.5 66.8 ± 40.5 66.3 ± 21.0 53.3 ± 22.1 52.8 ± 25.6 57.3 ± 24.1 57.0 ± 26.9

0.000* 0.053 0.021* 0.055 0.500 0.008* 0.002* 0.125 0.000*

‡ hogere scores reflecteren een betere gezondheidstoestand, * = significant

De afname van beperkingen in activiteiten op de PSK was significant en bedroeg gemiddeld 30 mm, wat als klinisch relevant wordt verondersteld (tabel 2). Van de negenentwintig patiënten verbeterden drieëntwintig, waarvan twaalf met een verschil van minimaal 30 mm. Zes personen verbeterden niet waarbij de beperkingenscore toenam met gemiddeld 8 mm. Op beide tempo’s van de TML is de gemiddelde loopsnelheid significant toegenomen. De comfortabele loopsnelheid nam toe met 35% en de maximale loopsnelheid met 39% (tabel 2). Gezien de vraagstelling van het onderzoek zijn de scores op de subschalen fysiek functioneren, rolbeperking ten gevolge van een fysiek probleem, pijn en gezondheidsverandering van de RAND-36, relevant. Op al deze subschalen is een significante verbetering van de scores opgetreden (tabel 3). Na een initiële toename van de pijn, daalde de gemiddelde pijnscore op de VAS van 62 naar 42 mm. (figuur 1). Hoewel dit een significant verschil is, wordt een afname van 50% of 30 mm als klinisch relevant beschouwd.26

Figuur 1 Verloop pijnscore gemeten met een 100mm VAS

34


Indien dit criterium wordt gehanteerd hebben negen personen een klinisch relevante vermindering van pijn ervaren. Vermindering van pijn maar niet klinisch relevant is opgetreden bij veertien patiënten. Zes patiënten hebben toename van pijn ervaren van gemiddeld 23 mm. Hoewel pijnvermindering niet het primaire doel was van de behandeling, mag een verergering van de pijn vanuit het perspectief van de patiënt toch als ongewenst neveneffect worden beschouwd. Onbekend is hoe de pijnintensiteit zich bij deze personen na de behandeling heeft ontwikkeld. Eenmaal is na een manipulatie een artritis van het bovenste spronggewricht ontstaan. Deze artritis is gedurende 4 weken met partiële immobilisatie met tape en een aangepaste belasting (met respect voor de pijn) behandeld. De patiënt is volledig hersteld, zowel van de artritis als van het CRPS1.17 Bij drie patiënten was het noodzakelijk om na de fysiotherapeutische behandeling de patiënt psychologisch te begeleiden bij diens rolverandering van “invalide” naar “gezonde”.

Discussie en conclusie Een fysiotherapeutische behandeling gericht op functioneel herstel van het chronisch complex regionaal pijnsyndroom type 1 van de onderste extremiteit, leidt tot veelbelovende resultaten op het gebied van pijn, beperkingen in activiteiten en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Een significante afname van pijn en beperkingen in activiteiten is hierbij opgetreden. Opmerkelijk is het geringe aantal behandelingen dat hiervoor nodig is geweest. Centraal in het behandelconcept stond herstel van fysieke functies zonder daarbij de mate van pijn als criterium voor de behandelintensiteit te gebruiken. Het ontstaan van fysieke functiestoornissen bij CRPS1 is namelijk onvermijdelijk omdat gebruik van de betrokken extremiteit, indien dit zou leiden tot pijntoename, altijd is ontraden.15 Verondersteld werd dat de pijntoename zou leiden

tot verergering van de klachten. De hierdoor optredende disuse zal functionele aanpassing van weefsels en organen tot gevolg hebben zoals spierfunctieverlies, verkorting van musculatuur en afname van de gewrichtsmobiliteit en daardoor afname van de functionaliteit van de betrokken extremiteit.27 De disuse van de pijnlijke extremiteit betekent een abnormale input in het centrale zenuwstelsel, leidend tot corticale reorganisatie van de primaire somatosensorische cortex.28 De somatomotorische stoornissen die voorkomen bij CRPS1 worden door Jänig en Baron mogelijk verklaard vanuit deze somatosensorische veranderingen binnen het centrale zenuwstelsel.29 Doorbreking van deze vicieuze cirkel door re-use van de aangedane extremiteit en dus normalisatie van de input in het centrale zenuwstelsel, zou een mogelijke verklaring kunnen zijn voor de effecten van de toegepaste behandeling.30 Hoewel dit niet is gemeten, maar gebaseerd op persoonlijke observaties en mondelinge informatie van de patiënten, heeft de behandeling bij niemand tot structurele verergering van de autonome of vasomotorische verschijnselen geleid. Onze ervaring is dat gedurende de eerste behandelingen de disregulatie soms kan verergeren maar dat over het algemeen de dystrofische verschijnselen juist snel afnemen gedurende de behandeling. Het is goed de conclusies van dit onderzoek te bezien in de context van het toegepaste design. Een retrospectief design is niet het geëigende design om effecten van behandelingen aan te tonen. Door het ontbreken van een controlegroep is het mogelijk dat de behandelresultaten het gevolg zijn van een natuurlijk herstel, placebo-effecten, het vertonen van sociaal wenselijk gedrag. Gezien de chroniciteit van de patiëntenpopulatie zal de bijdrage van het natuurlijk beloop niet groot zijn geweest. Het ontbreken van effecten op lange termijn mag tevens gelden als tekortkoming van het uitgevoerde onderzoek. Een populatie van 29 patiënten is aan de geringe kant om harde conclusies te mogen trekken. Het onderzoek is echter opgezet als een pilotstudy met als doel de uitvoerbaarheid van de behandeling te testen en lering te trekken uit de voorlopige resultaten met het oog op verder wetenschappelijk onderzoek. De generaliseerbaarheid van de resultaten van dit onderzoek is beperkt. Het betreft een populatie patiënten met chronische klachten aan de onderste extremiteit, die in een gespecialiseerd centrum werd behandeld en waarbij eerdere behandelingen niet het gewenste effect hebben gehad. Daarbij was tevens sprake van een ernstige mate van persoonlijk en maatschappelijk disfunctioneren. Toepassing van de beschreven behandeling door fysiotherapeuten die in de eerste lijn werkzaam zijn wordt door ons dan ook voorlopig afgeraden. De wetenschappelijke bewijskracht van de behandeling is daarvoor niet robuust genoeg. Daarnaast vinden wij het noodzakelijk dat er een psychologisch en medisch vangnet voorhanden is waarop onmiddellijk een beroep gedaan kan worden om in geval van calamiteiten adequaat te kunnen handelen. Er zijn voor zover ons bekend weinig onderzoeken gepubliceerd die vergelijkbaar zijn met het hier gepresenteerde onderzoek. De Jong et al. onderzochten het effect van graded exposure in vivo (GEXP) bij een geselecteerde populatie patiënten met chronische CRPS1 en een hoge mate van angst voor letsel of recidief.31 Hoewel zowel de patiëntpopulatie als de toegepaste behandeling niet

geheel overeenkwamen met de populatie en behandeling als in Heliomare is toegepast, is er toch ook een aantal opmerkelijke overeenkomsten aan te duiden. De meest opmerkelijke overeenkomst is dat bij beide behandelingen de pijn niet als criterium voor de behandelintensiteit wordt gehanteerd. Zowel binnen de strategie van de GEXP als binnen onze strategie staat herstel van kunnen uitvoeren van activiteiten centraal. Bij de GEXP strategie wordt dit bereikt door de angst voor de activiteiten stapsgewijs te reduceren en binnen de door ons toegepaste strategie door het herstellen van fysieke functies. Het onderzoek naar de effectiviteit van een fysiotherapeutische behandeling gericht op functioneel herstel bij patiënten met een chronisch CRPS1, staat nog in de kinderschoenen. Hoewel er positieve resultaten worden gemeld16,17 is de wetenschappelijke basis voor de effectiviteit nog bijzonder smal. De ervaringen tot nu toe rechtvaardigen naar onze mening een verdere exploratie van de behandeling binnen wetenschappelijke kaders.

Conclusie Fysiotherapie gericht op functioneel herstel zonder daarbij rekening te houden met toename van pijn, is een veilige en veelbelovende behandeling bij patiënten met een chronische CRPS1. Verder onderzoek in de vorm van RCT’s is noodzakelijk om deze conclusie verder te onderbouwen.

Correspondentieadres Drs. R.C.J. Zondervan Revalidatiearts Heliomare revalidatie Relweg 51 1949 EC Wijk aan Zee T: 0251 – 288 888 F: 0251 – 288 640 E: [email protected]

Literatuurlijst 1

Ruijrok JM, De Jong JR. Macedonië in de polder. Medisch Contact 2005; 60(4):160-162.

2

Brinkman A. Geen ontzag meer voor CRPS-1. Mednet Magazine 2005; 15:16-18.

3

Renckens CNM. Het blijft kwakzalverij: de Macedonische methode in historisch perspectief. Medisch Contact 2006; 61(26):1074-1076.

4

Sandroni P, Benrud-Larson LM, McClelland RL, Low PA. Complex regional pain syndrome type I: incidence and prevalence in Olmsted county, a populationbased study. Pain 2003; 103(1-2):199-207.

5

de Mos M, de Bruijn AG, Huygen FJ, Dieleman JP, Stricker BH, Sturkenboom MC. The incidence of complex regional pain syndrome: a population-based study. Pain 2007; 129(1-2):12-20.

6

Allen G, Galer BS, Schwartz L. Epidemiology of complex regional pain syndrome: a retrospective chart review of 134 patients. Pain 1999; 80(3):539-544.

7

Zyluk A. The natural history of post-traumatic reflex sympathetic dystrophy. J Hand Surg [Br ] 1998; 23(1):20-23.

8

Veldman PH, Reynen HM, Arntz IE, Goris RJ. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet 1993; 342(8878):1012-1016.

9

van de Vusse AC, Stomp-van den Berg SG, de Vet HC, Weber WE. Interobserver reliability of diagnosis in patients with complex regional pain syndrome. Eur J Pain 2003; 7(3):259-265.

10 Baron R, Janig W. Complex regional pain syndromes—how do we escape the diagnostic trap? Lancet 2004; 364(9447):1739-1741. 11 Turner-Stokes L. Reflex sympathetic dystrophy—a complex regional pain syndrome. Disabil Rehabil 2002; 24(18):939-947.

35


12 Richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1. 2006. Alphen aan den Rijn, Van Zuiden Communications BV. Ref Type: Report 13 Forouzanfar T, Koke AJ, van Kleef M, Weber WE. Treatment of complex regional pain syndrome type I. Eur J Pain 2002; 6(2):105-122. 14 Dommerholt J. Complex regional pain syndrome part 2: physical therapy management. J Bodywork Movement Ther 2004; 8:241-248. 15 Stanton-Hicks M, Baron R, Boas R, Gordh T, Harden N, Hendler N et al. Complex Regional Pain Syndromes: guidelines for therapy. Clin J Pain 1998; 14(2):155-166. 16 Ek JW, Van Gijn JC. Een wonderbaarlijke genezing: Macedonische therapie succesvol bij posttraumatische dystrofie. Medisch Contact 2004; 59(11):401-403. 17 Spijker M, Vossen HPLM, Zondervan RCJ. Een doorbraak in de CRPS-1 behandeling of kwakzalverij? Een case report. Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 2006; 25:6-8. 18 Schwartzman RJ, Popescu A. Reflex sympathetic dystrophy. Curr Rheumatol Rep 2002; 4(2):165-169. 19 Beurskens AJ, de Vet HC, Koke AJ, Lindeman E, van der Heijden GJ, Regtop W et al. A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipulative Physiol Ther 1999; 22(3):144-148. 20 Beurskens AJ, de Vet HC, Koke AJ. Responsiveness of functional status in low back pain: a comparison of different instruments. Pain 1996; 65(1):71-76. 21 Guyatt GH, Berman LB, Townsend M, Pugsley SO, Chambers LW. A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease. Thorax 1987; 42(10):773-778. 22 Guyatt GH, Nogradi S, Halcrow S, Singer J, Sullivan MJ, Fallen EL. Development and testing of a new measure of health status for clinical trials in heart failure. J Gen Intern Med 1989; 4(2):101-107. 23 Wade DT. Measurement in neurological rehabilitation. Oxford: Oxford University Press, 1992. 24 Lundeberg T, Lund I, Dahlin L, Borg E, Gustafsson C, Sandin L et al. Reliability and responsiveness of three different pain assessments. J Rehabil Med 2001; 33(6):279-283. 25 Van der Zee.K.I., Sanderman R. Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de RAND-36: een handleiding. 2007. Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken. NCG reeks meetinstrumenten; 3. Ref Type: Report 26 Forouzanfar T, Weber WE, Kemler M, van Kleef M. What is a meaningful pain reduction in patients with complex regional pain syndrome type 1? Clin J Pain 2003; 19(5):281-285. 27 Mueller MJ, Maluf KS. Tissue adaptation to physical stress: a proposed “Physical Stress Theory” to guide physical therapist practice, education, and research. Phys Ther 2002; 82(4):383-403. 28 Maihofner C, Handwerker HO, Neundorfer B, Birklein F. Patterns of cortical reorganization in complex regional pain syndrome. Neurology 2003; 61(12):1707-1715. 29 Janig W, Baron R. Complex regional pain syndrome is a disease of the central nervous system. Clin Auton Res 2002; 12(3):150-164. 30 Maihofner C, Handwerker HO, Neundorfer B, Birklein F. Cortical reorganization during recovery from complex regional pain syndrome. Neurology 2004; 63(4):693-701. 31 De Jong JR, Vlaeyen JW, Onghena P, Cuypers C, den Hollander M, Ruijgrok J. Reduction of pain-related fear in complex regional pain syndrome type I: the application of graded exposure in vivo. Pain 2005; 116(3):264-275.

36


Chronische lage rugpijn, nader bekeken door het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (België) J. van Zundert1 Het hoeft geen betoog dat chronische lage rugpijn voor de patiënt een handicap vormt die vaak leidt tot werkonbekwaamheid. Voor de werkgever betekent het werkverzuim en de noodzaak tot aangepaste werkomstandigheden een zware financiële last. Voor de behandelaar is chronische lage rugpijn vaak een hersenbreker. Het Belgische Federaal Kenniscentrum (KCE) voor de gezondheidszorg heeft de financiële en sociale gevolgen van deze aandoening onderzocht en zette tevens de wetenschappelijke bewijzen betreffende de werkzaamheid van verschillende testen op een rijtje. Deze studie gebeurde in samenwerking met: •

Cliniques Universitaires Louvain (UCL), dienst fysische geneeskunde en revalidatie • Université de Liège (ULG), dienst Gezondheid op het werk en gezondheidsopvoeding • Ziekenhuis Oost Limburg, Genk dienst anesthesie en multidisciplinair pijncentrum. Deze studie resulteerde in een uitgebreid rapport: KCE reports 48A. Chronische lage rugpijn. Auteurs : Nielens H, Van Zundert J, Mairiaux P, Gailly J, Van Den Hecke N, Mazina D, Camberlin C, Bartholomeeusen S, De Gauquier K, Paulus D and Ramaekers D Studie nr : 2005-04, dat kan gedownload worden van de website van het KCE: http://kce.fgov.be.

Wat is het KCE? Het KCE is een autonome instelling, opgericht in 2003 en actief sinds 2004. Het KCE kan beschouwd worden als de Belgische tegenganger van het Nederlandse Kwaliteitsinstituut voor gezondheidszorg, CBO. Het KCE voert wetenschappelijke studies en analyses uit om de overheid bij te staan in haar beslissingen inzake gezondheidszorg en ziekteverzekering. Het KCE is niet betrokken bij de besluitvorming zelf, noch bij de uitvoering ervan, maar het heeft wel de opdracht om de weg te wijzen naar de best mogelijke oplossingen. En dit in een context van een optimaal toegankelijke gezondheidszorg van hoge kwaliteit, rekening houdend met de groei aan noden en budgettaire beperkingen.

De opzet van de studie De studie, door het KCE uitgevoerd, had een brede doelstelling. Enerzijds werd aan de hand van de bestaande richtlijnen, aangevuld met recente meta-analyses, systematische reviews en gerandomiseerde studies, nagegaan welke diagnostische procedures en behandelingen voor atypische chronische lage rugpijn wetenschappelijk onderbouwd zijn. In tweede instantie werd aan de hand van bestaande data-bases nagegaan hoe de patiënt met atypische chronische lage rugpijn in België opgevangen wordt en wat chronische lage rugpijn kost. Een derde deel onderzocht de gevolgen van lage rugpijn op de beroeps-

bevolking aan de hand van gegevens uit de arbeids- en verzekeringgeneeskunde en analyseerde de literatuurgegevens voor de optimale aanpak van het probleem.

Diagnose en behandeling van chronische lage rugpijn: wat is de evidentie? Een literatuur onderzoek omtrent het probleem ‘chronische lage rugpijn’ resulteert in verschillende honderden publicaties. De bestaande richtlijnen vatten de beschikbare informatie samen en houden bovendien rekening met de kwaliteit van de besproken studies, vandaar dat deze richtlijnen een goede basis vormen om verder literatuuronderzoek uit te voeren. De meest recente richtlijn, die ook uitgebreid alle aspecten van lage rupgijn bespreekt, is ongetwijfeld de COST B13,1 de Europese richtlijn voor de behandeling van lage rugpijn. Deze richtlijn omvat een hoofdstuk dat volledig aan atypische chronische lage rugpijn werd gewijd. De Europese experts zochten enkel naar publicaties omtrent atypische lage rugpijn die langer dan 3 maanden duurt waarbij studies die handelen over patiënten met ischialgie of radiculaire pijn werden uitgesloten. De KCE werkgroep daarentegen bestudeerde eveneens de patiënten met ischialgie. Net als de Europese onderzoeksgroep stootten de Belgische onderzoekers op het probleem dat bepaalde procedures niet specifiek in de omschreven populatie werden onderzocht en de resultaten moesten geëxtrapoleerd worden uit studies over acute lage rupgijn.

Diagnose Er bestaat geen “gouden standaard” voor de diagnose van atypische chronische lage rugpijn. Bij het ontbreken van een referentie is het ook onmogelijk om andere diagnostische procedures te valideren. Belangrijke basisprincipes blijven geldig. De uitgebreide anamnese blijft de hoeksteen voor iedere diagnose. De literatuur toont aan dat goede patiënteninformatie en het geruststellen tijdens het klinische onderzoek een gunstig effect heeft op het verdere verloop van de aandoening. De zogenaamde “red flags” of alarmsignalen die mogelijk wijzen op een ernstige pathologie, moeten geëvalueerd worden bij de eerste tekenen van lage rugpijn. Toch is het raadzaam om bij chronische lage rugpijn deze regelmatig te bekijken. De “Yelow flags” zijn psychosociale factoren die een aanwijzing kunnen geven voor het risico om in de chroniciteit te vervallen. Ook deze factoren zijn typisch van toepassing bij acute lage rugpijn. De evaluatie van deze factoren bij patiënten met chronische lage rugpijn kan nuttig zijn om te besluiten of een uitgebreidere psychologische evaluatie en eventueel later begeleiding aangewezen is. Het klinisch onderzoek werd niet op afdoende wijze onderzocht en beschreven. De huidige praktijk berust veelal op een expert consensus. Ook de Lasègue test, die vaak aangewend wordt om radiculaire pijn te evalueren die te wijten is aan een compressie van de zenuwwortel op lumbaal

1 Anesthesioloog, ZOC Genk en azM. 37


Tabel 1. Niveau van evidentie voor de conservatieve behandelingen Niet invasieve behandelingen

Kwaliteit van de bewijzen

Informatie aan de patiënt Bedrust Lumbale steun Massage Warmte en koude behandelingen Elektrotherapie, thermotherapie Ultrasonen, laser TENS (Transcutaneous electrical Nerve stimulation) Balneotherapie Hydrotherapie Tractie EMG biofeedback Oefeningen en conditietraning Rugschool (behalve in de arbeidsgeneeskunde) Korte patiënteneducatie Congnitieve gedragsmatige therapie Multidisciplinair programma Manipulaties

Sterk Geen bewijs – sterk bewijs tegen bij acute lage rugpijn Zeer zwak Zwak Geen bewijs Zwak Zwak Zwak Matig Zwak Sterk tegen Sterk tegen Sterk voor - doeltreffendheid op korte termijn Zwak Matig Matig Sterk Matig - enkel effect op korte termijn

niveau blijkt niet afdoende gedocumenteerd te zijn. Dit is eveneens het geval voor de palpatie en bewegingstesten. Additionele goed geselecteerde medische beeldvorming is enkel van nut in specifieke gevallen en de interventionele diagnostische procedures kunnen nuttig blijken bij het bepalen van de oorzakelijke struktuur. Hun gebruik als differentiaal diagnose is slechts zwak onderbouwd.

Niet invasieve behandelingen van chronische lage rugpijn De niet invasieve behandelingen worden ook vaak als conservatieve behandeling omschreven, zij omvatten een brede waaier aan therapeutische mogelijkheden gaande van bedrust over massage tot multidisciplinaire biopsychosociale revalidatie. Deze interventies werden in min of meerdere mate bestudeerd bij patiënten met lage rugpijn. Enkel voor de multidisciplinaire intensieve biopsychosociale revalidatie met functioneel herstel is er bewijs van hoge kwaliteit dat betere pijnreductie en functioneel herstel bereikt wordt dan met conventionele behandeling. De samenvatting van de literatuurgegevens omtrent deze groep behandelingen is weergegeven in tabel 1.

De medicamenteuze behandeling van chronische lage rugpijn De medicamenteuze behandeling van lage rugpijn beoogt voornamelijk pijnreductie. De meest frequent gebruikte therapeutische klassen zijn: analgetica, niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s), spier relaxantia, antidepressiva en anti-epileptica. Deze producten worden op chronische of intermitterende basis gebruikt. Deze verschillende middelen werden in pijnlijke condities bestudeerd, maar hun nut bij atypische chronische lage rugpijn werd onvoldoende gedocumenteerd, zoals uit tabel 2 blijkt. We moeten hierbij opmerken dat NSAID’s bij chronisch gebruik ernstige bijwerkingen kunnen veroorzaken. Het gebruik van de zwakke en sterke opioïden wordt vaak beperkt door de bijwerkingen, zoals trouwens ook het geval is voor niet-benzodiazepine spierrelaxantia. 38


Invasieve behandelingsmethoden voor chronische lage rugpijn De invasieve behandelingsmethoden worden overwogen wanneer de conservatieve behandelingen gefaald hebben. Hier worden verschillende behandelingsmogelijkheden onder de noemer invasieve behandelingen onder gebracht en kunnen onderverdeeld worden in niet-heelkundige en heelkundige interventies. De injectietherapie voor de behandeling van chronische lage rugpijn omvat voornamelijk de epidurale corticosteroïd injecties. Hierbij dient in de eerste plaats gesteld dat deze behandelingsoptie enkel aangewezen is voor radiculaire pijn. Er is dan ook geen evidentie die de doeltreffendheid aantoont bij de behandeling van aspecifieke chronische lage rugpijn zonder lumbaal radiculair syndroom/ischialgie. Bij patiënten met lage rugpijn met uitstraling naar het been of de bil (radiculaire pijn) is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat de conventionele benadering (lumbaal midline, caudaal, sacraal) effectief is. De transforaminale toedieningswijze wordt voor deze indicatie ondersteund door bewijs van lage kwaliteit. De injectie van het facet of sacro-iliacale gewricht met corticosteroïden wordt slechts door bewijzen van lage kwaliteit Tabel 2. Niveau van evidentie voor de medicamenteuze behandelingen Geneesmiddelen

Kwaliteit van de bewijzen

Paracetamol NSAID’s Codeine/tramadol Sterke opioiden Benzodiazepinen Spierrelaxantia Antidepressiva Gabapentine Fytotherapie Topische NSAID’s

Geen bewijs Zwak Matig Zeer zwak Zwak Zeer zwak Matig maar tegenstrijdig Zwak Zwak Geen bewijs

ondersteund. Andere injectietechnieken, zoals Botulinum Toxin, trigger points, ilio-lumbale ligamenten en protolotherapie werden niet op afdoende wijze bestudeerd om een oordeel over de doeltreffendheid te kunnen geven. Intradiscale radiofrequentiebehandelingen zijn enkel ondersteund door bewijsvoering van lage kwaliteit. Ook de studies omtrent de percutane facetdenervatie werden van lage kwaliteit geschat en de resultaten zijn tegenstrijdig. Voor deze techniek werd wel het commentaar geleverd dat de patiëntenselectie sterk verschilt van de ene studie naar de andere, wat een mogelijke uitleg kan zijn voor de verschillen in klinisch resultaat. De radiofrequente behandeling van het dorsale ganglion werd in een studie van goede kwaliteit bestudeerd. De resultaten zijn niet beter dan met een sham behandeling. Voor de epidurale adhesiolyse werden studies van lage kwaliteit gevonden die de doeltreffendheid aantonen. Spinal cord stimulation werd bestudeerd bij patiënten met chronische lage rugpijn ten gevolge van “failed back surgery syndrome” en de doeltreffendheid werd aangetoond. De kwaliteit van de studies werd als laag beschouwd en ook werd de aandacht gevestigd op de vrij hoge incidentie van (mineure) complicaties.

Heelkundige behandeling van chronische lage rugpijn Er zijn twee grote groepen heelkundige behandelingen voor lage rugpijn; de discectomie en de lumbale fusie. Heelkundige lumbale fusie is aangewezen bij de behandeling van degeneratief discus lijden. Hiervoor kunnen verschillende technieken aangewend worden, er is echter geen bewijs dat een bepaalde techniek betere resultaten zou opleveren dan een andere fusie techniek. De beschikbare evidentie wijst erop dat lumbale fusie voorbehouden moet worden voor goed geselecteerde patiënten. Er is bewijs van matige kwaliteit dat na twee jaar fusie heelkunde en een gecombineerd programma van cognitieve interventies en oefeningen even goede verbetering van de functionaliteit geven. Discectomie wordt toegepast bij patiënten met chronische lage rugpijn met uitstraling in het been (sciatica). Recent werden twee studies gepubliceerd waarbij discectomie vergeleken werd met conventionele behandeling, die omschreven werd als actieve fysiotherapie, informatie en begeleiding met een oefenprogramma dat thuis moest worden uitgevoerd en, indien deze verdragen werden, niet steroïdale anti-inflammatoire middelen. De eerste studie is een gerandomiseerde, gecontroleerde studie, waarbij de patiënten die aan de inclusie voldeden ad random in een van beide therapie groepen werden onderverdeeld. Na randomisatie beslisten patiënten uit de heelkunde groep om de interventie niet te ondergaan, terwijl deze uit de conservatieve groep toch een heelkundige ingreep vroegen. In beide groepen verbeterde de toestand van de patiënten aanzienlijk twee jaar na randomisatie. De grote cross-over tussen beide groepen liet echter niet toe om conclusies te trekken omtrent de superioriteit van een van de behandelingen. De tweede studie rapporteert de resultaten van de patiënten die niet toestemden om aan de gerandomiseerde studie deel te nemen en vrij het type behandeling wensten te kiezen. Ook in deze studie werd een goede verbetering in beide groepen waargenomen. De patiënten zelf rapporteerden een significant beter resultaat na discectomie.

Deze bevindingen kunnen geen uitsluitsel geven omtrent de superioriteit van een discectomie ten opzichte van de conservatieve behandeling. De kosten van heelkunde liggen echter wel veel hoger en de mogelijke complicaties zijn ook ernstiger.

Van literatuur naar richtlijn De beschikbare literatuur maakt het opstellen van Evidence Based Richtlijnen voor de diagnose en behandeling van chronische lage rugpijn zeer moeilijk. Omwille van de strenge evaluatiecriteria wordt de meerderheid van de studies gerangschikt als van lage kwaliteit of de bevindingen als zwak tot matig bewijs bestempeld. Het grote probleem bij het meten van de resultaten van een specifieke behandeling ligt echter bij de diagnosestelling. Er is geen “gouden standaard” voor de diagnose en bijgevolg zijn alle mogelijke onderzoekstechnieken moeilijk te valideren.

Van richtlijn naar praktijk In een tweede luik van de KCE studie werd gekeken hoe patiënten met chronische lage rugpijn in België behandeld worden en wat de financiële implicaties hiervan zijn. De beschikbare data-bases hebben allemaal zwakheden en hiaten omdat deze niet zijn ontworpen voor het uitvoeren van epidemiologische en kosten studies. De resultaten van dit onderzoek geven dus enkel een benadering van de realiteit. Zo wordt geschat dat de directe medische kosten van chronische lage rugpijn in België tussen 81 en 167 miljoen euro liggen. Volgens de litertuur zouden de medische uitgaven voor de ziekteverzekering slechts 10 tot 30 % vertegenwoordigen van de totale indirecte kosten voor de patiënt en de maatschappij. De globale kosten kunnen m.a.w. voorzichtig geschat worden tussen 270 miljoen en 1.6 miljard euro. Opmerkelijk is het aandeel van de medische beeldvorming in het kostenplaatje van de directe medische kosten. Deze wordt geschat op 36.6 miljoen euro, terwijl de richtlijnen aangeven dat medische beeldvorming niet nodig is wanneer er geen tekenen zijn van ernstige pathologieën (red flags). Er bestaat klinische evidentie ten nadele van artrodese, terwijl in België meer dan 7000 dergelijke interventies gebeurden in 2004 en de kosten worden ingeschat op 18.9 miljoen euro. Uit deze bevindingen komt duidelijk naar voren dat de gepubliceerde richtlijnen niet strikt gevolgd worden in de klinische praktijk. De redenen hiervoor konden in het kader van dit onderzoek niet achterhaald worden.

Lage rugpijn en het arbeidsmilieu een belangrijke rol voor de arbeidsgeneesheer en de adviserend geneesheer In de arbeidsgeneeskunde is 11.9% van het ziekteverzuim van 28 dagen of langer te wijten aan lage rugklachten. Eén patiënt op de twintig wordt permanent ongeschikt bevonden om het werk te hervatten. In 15 % van de gevallen is werkhervatting mogelijk dankzij aanpassing van het werk. Er werd aangetoond dat snelle werkhervatting of aktief blijven, ondanks lage rugpijn, belangrijk zijn om chroniciteit en permanente werkonbekwaamheid te voorkomen. In bepaalde gevallen is een aanpassing van de werkomstandigheden noodzakelijk, hiervoor is de rol van de arbeidsgeneesheer belangrijk. De literatuur bevat evidence-based gegevens die pleiten voor rugscholen (op de werkvloer, inclusief oefeningen) en voor multidimensio39


nele of multidisciplinaire interventies. Idealiter moet de opvang van de patiënt met lage rugpijn in samenspraak met de behandelende arts(en), de advisered geneesheer en de arbeidsgeneesheer plaatsvinden.

Besluit Het probleem ‘chronische lage rugpijn’ komt zeer frequent voor en vraagt een groot budget, zowel van de ziektekostenverzekering, de patiënt als de maatschappij. De complexiteit van de aandoening wordt geïllustreerd door het feit dat er tot op heden geen gouden standaard bestaat voor de diagnose. De behandeling gebeurt het best in een multidisciplinair kader, waar revalidatie aangevuld kan worden met psychosociale begeleiding en specifieke behandelingsopties. Richtlijnen voor het opstellen van aanbevelingen omtrent een behandeling dringen erop aan om naast de kwaliteit van de beschikbare evidentie ook de frequentie en ernst van de mogelijke bijwerkingen en complicaties in overweging te nemen. Deze overwegingen moeten ook in acht genomen worden bij het opstellen van het therapeutische plan van een patiënt met chronische lage rugpijn.

Correspondentieadres Ziekenhuis Oost-Limburg Dr. J. van Zundert Campus André Dumont Pijnkliniek Stalenstraat 2 3600 Genk België

Literatuur 1. COST B13: European guidelines for the management of low back pain. Eur Spine J;15 Suppl 2s125-7.2006 2. Nielens H, Van Zundert J, Mairiaux P et al. Chronische lage rugpijn. In: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg ed. KCE reports. Brussels: KCE, 2006.

40


De Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie Köke A.a,k,i, Torenbeek M.a,g, Engers A.a,j, Boonstra A.b,c,d, Brouwer S.c,e, Pont M.b,f, Schreurs K.a,g, Swaan L.b,h, Smeets R.b,c,1.

Samenvatting In 2005 is het Consensus Rapport Pijnrevalidatie verschenen vanuit het Pijnkennis centrum Maastricht. Diverse pijnrevalidatieteams hebben hieraan meegewerkt. Dit consensus rapport geeft een definitie van pijnrevalidatie en schetst doelstellingen, selectiecriteria en behandelelementen. Eén van de aanbevelingen in het rapport is het opstellen van een set meetinstrumenten ter evaluatie van de behandelresultaten. De Ontwikkelcentra Pijnrevalidatie (OPR) in Nederland, te weten Ontwikkelcentrum Pijnrevalidatie Hoensbroeck, Innovatiecentrum Pijnrevalidatie Het Roessingh en Ontwikkelcentrum Pijnrevalidatie Rijndam, vertegenwoordigers van de Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland (WPN) van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) hebben parallelle initiatieven genomen om te komen tot een Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie. De ontwikkelcentra wilden een vervolg geven aan de consensus pijnrevalidatie en een dataset ontwikkelen die bruikbaar is voor kwaliteitszorg en te zijner tijd wetenschappelijk onderzoek, de WPN wilde een dataset die bruikbaar is als prestatie-indicator. Een werkgroep, bestaande uit vertegenwoordigers uit OPR, WPN en onderzoeksgroep LOBADIS heeft de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie opgesteld die voldoet aan de IMMPACT-criteria, een internationale standaard voor evaluatie van pijnbehandeling. Aan de IMMPACT-domeinen zijn door de werkgroep drie domeinen extra toegevoegd. De Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie meet de domeinen: pijn (11 puntenschaal), fysiek functioneren (subschaal fysiek functioneren RAND36 en de subschaal interferentie MPI-DLV), emotioneel functioneren (mentale subschalen RAND36), participatie (PDI, WAI), hulpvraag patiënt (PSK of COPM), zorggebruik (medicijngebruik/medische consumptie), ervaren herstel en tevredenheid (5 vragen) en negatieve gevolgen van revalidatiebehandeling (uitvallers/ reden uitval). Daarnaast worden en gegevens verzameld om patiëntengroepen te beschrijven en prognostische factoren voor behandelsucces in kaart gebracht. Met de laatste gegevens is interpretatie van verschillen en overeenkomsten in resultaten van pijnrevalidatieprogramma’s mogelijk. De huidige dataset is een minimale set waarbij alle data worden verzameld via zelfrapportage door de patiënt. Hiervoor is gekozen om de kans op een succesvolle implementatie te verhogen.

Inleiding Chronische pijnklachten vormen een groot medisch en maatschappelijk probleem. In Nederland heeft 44,4% van de bevolking (≥ 25 jaar) pijnklachten van het houding- en bewegingsapparaat. (Picavet & Schouten 2000) Behandelingen gericht op het wegnemen van de pijn, hebben slechts beperkt effect. Gezien de chronische aard van de klachten is revalideren van patiënten met chronische pijn, gericht op het verbeteren van het dagelijks functioneren met de blijvende pijn, noodzakelijk. Binnen de gezondheidszorg staat momenteel ‘evidencebased medicine’ centraal. Patiënten, zorgverzekeraars en overheid verlangen de best mogelijke zorg, mede gebaseerd op aanwezige wetenschappelijke kennis. Zorginstellingen dienen meer en meer hun resultaten van behandeling kenbaar te maken aan (potentiële) patiënten, zorgverzekeraars en andere belanghebbenden zoals

verwijzers. De geleverde zorg moet verantwoord kunnen worden en transparant zijn. Een gestandaardiseerde wijze van gegevensverzameling en evaluatie (monitoring) is een goede methode om de resultaten van bestaande pijnrevalidatieprogramma’s transparant te maken. Dit creëert de mogelijkheid om diverse soorten pijnrevalidatieprogramma’s met elkaar te vergelijken. Consensus over een standaard set van te meten variabelen is daarvoor een vereiste. In het in 2005 verschenen consensus rapport Pijnrevalidatie Nederland (Köke 2005) werd aanbevolen om voor de pijnrevalidatieprogramma’s in Nederland, de recent ontwikkelde internationale datasets voor evaluatie van behandeling van patiënten met chronische pijn in de toekomst aan te passen aan de Nederlandse situatie en te implementeren. In dit artikel wordt de opzet en inhoud van de recent gepubliceerde Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie (Engers 2007) beschreven. De dataset is zodanig opgezet dat deze bruikbaar is voor afdelingen revalidatie in ziekenhuizen en revalidatiecentra in Nederland. Het volledige rapport en de dataset zelf zijn te bestellen via www.revalidatiebijpijn.nl.

Methode De samenwerkende Ontwikkelcentra Pijnrevalidatie in Nederland bestaande uit revalidatiecentrum Het Roessingh (Enschede), het Hoensbroeck Revalidatiecentrum (Hoensbroek) en het Rijndam revalidatiecentrum (Rotterdam) hebben in 2005 besloten om de aanbeveling met betrekking tot een dataset uit het consensus rapport Pijnrevalidatie Nederland invulling te geven. Ongeveer tegelijkertijd heeft de Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland (WPN) van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) de opdracht gekregen van de VRA om een set prestatie-indicatoren voor pijnrevalidatie samen te stellen. Beide initiatieven zijn in 2006 gebundeld om tot consensus te komen waarbij de onderzoeksgroep LOBADIS (LOw BAck DISability) gevraagd is te participeren. Er is een werkgroep (de auteurs van dit artikel) samengesteld met vertegenwoordigers van alle partijen. Binnen de werkgroep functioneerden drie leden (AK, AE, MT) als dagelijkse projectgroep en de overige leden fungeerden daarbij als klankbord. Gedurende het project zijn diverse patiëntenverenigingen via het pijnplatform benaderd om input te geven aan de conceptvoorstellen. De dagelijkse projectgroep heeft literatuur over diagnostische en prognostische factoren, effecten van pijnrevalidatie en aanbevelingen voor meetinstrumenten gescreend en samengevat. De werkgroep heeft voorstellen voor de variabelen van de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie gedaan en ter toetsing voorgelegd aan de klankbordgroep. De klankbordgroepleden hebben de conceptvoorstellen wederom voorgelegd aan de leden van WPN en LOBADIS. Op basis van de commentaren uit een viertal inspraakrondes is uiteindelijk de definitieve dataset samengesteld. Allereerst zijn de domeinen waarbinnen mogelijke effecten door pijnrevalidatie gesorteerd worden

a Samenwerkende Ontwikkelcentra Pijnrevalidatie. b Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland. c Onderzoeksgroep LOBADIS. d Revalidatie Friesland. e Universitair Medisch Centrum Groningen. f RC Amsterdam. g RC Het Roessingh Enschede. h RC de Trappenberg, Huizen. 1. RC Blixembosch Eindhoven. j RC Rijndam, Rotterdam. k RC Hoensbroek, Hoensbroek. i Pijnkenniscentrum Maastricht 41


gedefinieerd (ronde 1), in ronde 2 zijn de variabelen voor patiëntenkenmerken benoemd, in ronde 3 zijn de variabelen vastgesteld voor evaluatie en daarbij behorende meetinstrumenten en in ronde 4 is de totale set nogmaals beoordeeld.

Resultaat ronde 1: Uitkomstdomeinen pijnrevalidatie Chronische pijn is een multidimensioneel probleem, waarbij het hebben van langdurige pijnklachten gevolgen heeft op zowel lichamelijk, psychologisch als sociaal vlak. De invloed van chronische pijn is daardoor per definitie bij elke patiënt anders. Chronische pijnpatiënten vormen een heterogene groep. Het is dus ook niet mogelijk om een algemene uitkomstmaat voor (succesvolle) pijnrevalidatie vanuit het perspectief van de patiënt te benoemen. Per patiënt kan het doel van pijnrevalidatie en de mate van succes in het bereiken van dat doel variëren. De dataset dient daarom de meest relevante domeinen te omvatten. In de literatuur is gezocht naar de verschillende domeinen waar de variabelen van de dataset zich op zouden dienen te richten. Er zijn drie ‘core sets’ gevonden waarin verschillende domeinen worden beschreven: -IMMPACT-core set (behandeling (Turk D. et al. 2003, Dworkin R. et al 2005), -ICF-core set Low back Pain (Cieza A. et al 2004a), -ICF-core set Widespread Pain (Cieza A. et al 2004b). De doelstellingen van ICF-core sets en IMMPACT* zijn verschillend van aard. De ICF** gaat uit van een algemenere registratie, waarbij omschrijving van het probleem en patiëntenkenmerk onderdeel zijn van de registratie. De IMMPACTaanbevelingen bestaan uit evaluatieve uitkomstmaten. De werkgroep heeft besloten de domeinen van de IMMPACT-core set te gebruiken en, op basis van klinische expertise en inschatting van relevantie, hieraan drie domeinen toegevoegd: a) participatie, b) zorggebruik en c) hulpvraag / doelen patiënt. De dataset voor pijnrevalidatie bevat daardoor 8 domeinen. Domeinen dataset pijnrevalidatie 1. Pijn 2. Fysiek functioneren 3. Emotioneel functioneren 4. Participatie (arbeid / maatschappelijk) 5. Hulpvraag / doelen patiënt 6. Zorggebruik 7. Gevoel van verbetering en tevredenheid over de revalidatiebehandeling door de patiënt 8. Negatieve gevolgen van de revalidatiebehandeling

Resultaat ronde 2: Kenmerken patiëntenpopulatie Uitkomsten van pijnrevalidatieprogramma’s kunnen niet los gezien worden van de aard en ernst van de problematiek van de patiënten. Registratie van patiëntkenmerken is wenselijk om relevante subgroepen te kunnen onderscheiden en zodoende verschillen in uitkomsten te onderzoeken. Om de populatie behandelde patiënten met chronische pijn in kaart te brengen zijn in de huidige dataset een aantal algemene variabelen geselecteerd ( zie kader 1). Deze variabelen zijn in grote mate ontleend aan de ICF core-sets ‘low back pain’ en ‘chronic widespread pain’ (Cieza A. et al 2004a en b).

In haar review naar het effect van revalidatie bij chronisch lage rugpijn concludeert van der Hulst (2005) dat de effecten mede afhankelijk zijn van subgroepen binnen de heterogene populatie van chronische klachten. Kader 1: te meten variabelen - medische diagnose (ICD-10 codering ) - sekse - nationaliteit/ land van herkomst - burgerlijke staat/ relationele situatie - opleidingsniveau - aantal uren werkzaam (momenteel/normaliter) - BMI (lengte en gewicht)

patiëntenkenmerken - revalidatie diagnose (WPN codering ) - leeftijd - verwijzer - wel/geen kinderen - arbeidssituatie - wel/geen en soort uitkering

Op basis van de review van van der Hulst 2005 zijn tevens een aantal potentiële predictoren voor succes van pijnrevalidatie (zie kader 2) opgenomen in de dataset. Deze zijn verder aangevuld met een aantal factoren waarvan de werkgroep verwacht dat deze eveneens een invloed hebben op het revalidatieproces en/of eindresultaat. Kader 2: te meten potentiële prognostische factoren - in welke mate de patiënt stopt met het uitvoeren van activiteiten bij pijntoename - beperkingen door andere klachten - opvattingen over de oorzaak van pijnklachten - ‘stressfull live events’ in het recente verleden - bezwaarberoepsprocedures in heden of verleden met betrekking tot de klacht. - de gezondheid van de partner - een persoon met langdurige pijnklachten in de naaste omgeving - de mate van vermoeidheid - regelmatig gebruik van alcohol - gebruik van drugs

Resultaat ronde 3: Meetinstrumenten per domein De voorkeur van de werkgroep bij de keuze van meetinstrumenten is uitgegaan naar internationale meetinstrumenten (voor vergelijk met uitkomstenstudies) waarvan een Nederlandstalige versie beschikbaar is. Verder dienden de meetinstrumenten voldoende valide, responsief en betrouwbaar (bij voorkeur onderzocht in populaties patiënten met chronische pijnklachten) te zijn en gemakkelijk in te vullen (o.a. kort) voor alle diagnosegroepen en leeftijdscategorieën (> 18 jaar).

1. Pijn De intensiteit van pijn wordt gemeten met behulp van een van 11-punts numerieke pijnschaal (NRS), met de uiteinden ‘ondraaglijke pijn’ (10) en ‘geen pijn’(0). De NRS heeft de voorkeur boven een Visuele Analoge Schaal (VAS) omdat minder mensen problemen hebben bij het beantwoorden van een numerieke schaal dan een VAS. De NRS wordt ook door de IMMPACT-groep aanbevolen (Dworkin R. et al 2005). De werkgroep adviseert om de

* Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials. ** International Classification of Functioning, Disability and Health. 42


gemiddelde ernst van de pijn de afgelopen week én op de slechtste momenten de afgelopen week te meten.

tal beoordelingschalen afkomstig uit de Work Ability Index (Ilmarinen 1993).

2. Fysiek Functioneren

5. Hulpvraag/Doelen patiënt

Binnen de IMMPACT worden twee subschalen uit bestaande vragenlijsten benoemd als mogelijk uitkomstmaten (Dworkin R. et al 2005). Beiden zijn door de werkgroep overgenomen: de Subschaal Fysiek Functioneren van de RAND-36 (Aaronson et al 1998) en de Subschaal Interferentie van de Multidimensionele Pijnvragenlijst (MPI-DLV) (Lousberg R. et al 1999). Het voordeel van de RAND-36 subschaal fysiek functioneren is dat de RAND-36 breed wordt gebruikt en er veel normdata van verschillende diagnosegroepen beschikbaar zijn. De MPI-DLV subschaal interferentie brengt specifiek de invloed van pijn op het dagelijkse functioneren in kaart.

Aangezien de chronische pijnpopulatie heterogeen van aard is, kunnen de hulpvraag/ doelen per patiënt zeer divers zijn. Individuele doelstellingen worden meestal op basis van overleg tussen patiënt en behandelaars gemaakt. De werkgroep adviseert om hiertoe de Patiënt Specifiek Klachten lijst (Beurskens A. et al 1999) te gebruiken . De lijst is kort en eenvoudig in gebruik en kan door de patiënt zelfstandig ingevuld worden. Een mogelijk alternatief is de Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (Wressle E. et al 2003). Aan het gebruik van de COPM zijn echter randvoorwaarden verbonden, zoals opleiding van de gebruiker. Vanwege praktische overwegingen heeft de werkgroep besloten dat de COPM niet de eerste keuze is in de Nederlandse dataset pijnrevalidatie. De werkgroep is van mening dat in centra waar reeds gewerkt wordt met de COPM (als evaluatief instrument) de PSK niet alsnog hoeft te worden afgenomen.

3. Emotioneel Functioneren De IMMPACT groep adviseert hierbij het gebruik van de Beck Depression Inventory of de Profiles of Mood States (Dworkin R. et al 2005). Beide lijsten zijn in het Nederlands vertaald. Van de BDI is bekend dat deze de mate van depressiviteit binnen populaties met (chronische) pijn overschat (Morley 2002). Gebruik van de BDI bij patiënten met chronische pijn lijkt meer indicatief te zijn voor ‘algemene psychologische distress’ dan het meten van depressie. Van de Profiles of Mood States zijn ons geen gegevens bekend van de scores bij patiënten met chronische pijn. De werkgroep heeft daarom besloten dat beide lijsten gebruikt zouden kunnen worden. De werkgroep adviseert om ten minste de mentale subschalen (depressie, vitaliteit) van de RAND-36 te gebruiken. De mentale schalen van de RAND-36 worden op grote schaal gebruikt en er zijn veel normdata van verschillende diagnosegroepen beschikbaar.

4. Participatie Binnen de IMMPACT groep wordt participatie niet als te meten domein genoemd. De werkgroep acht dit echter wel een belangrijke variabele als uitkomstmaat. Binnen de beide ‘ICF core sets’ worden de volgende domeinen; zelfverzorging, communicatie, intieme relaties, relaties familie / vrienden, contacten gezondheidszorg, huishoudelijk werk/ betaald werk/ vrijwilligerswerk, economische zelfstandigheid, en religie op gebied van participatie genoemd. De Pain Disability Index is gekozen omdat die de meeste van de bovengenoemde gebieden dekt (Tait R. et al 1990). Tevens wordt de subschaal rolbeperking fysiek van de RAND-36 als onderdeel van participatie aanbevolen. Als specifieke vorm van participatie wordt arbeid als variabele in de dataset opgenomen. Inventariseren van arbeid/ziekteverzuim kan via diverse instanties of rechtstreeks via de patiënt zelf. Vanwege de (mindere) toegankelijkheid tot gegevens binnen ander instellingen wordt gekozen om dit item te inventariseren via de patiënt zelf. Arbeidsstatus: deze wordt geïnventariseerd aan de hand van een meerkeuze vraag. Mate van verzuim: gevraagd wordt naar het aantal dagen verzuim van de afgelopen 8 weken. Ervaren beperkingen in uitvoering van beroep: deze wordt geïnventariseerd aan de hand van een meerkeuze vraag. Werkvermogen: hiervoor wordt gebruik gemaakt een drie-

6. Zorggebruik Het zorggebruik is door de werkgroep in twee categorieën ingedeeld: - medicatiegebruik en hulpmiddelen; - behandelingen binnen de reguliere zorg. Het medicatiegebruik wordt geïnventariseerd met behulp van een meerkeuzevraag, te beantwoorden door de patiënt zelf. Hetzelfde geldt voor de vraag hulpmiddelen. Met behulp van een vragenlijst geeft de patiënt aan welke zorgprofessionals zijn bezocht in de periode voor, tijdens en na revalidatie. Inzicht in verandering van zorgconsumptie kan hiermee echter niet zichtbaar worden gemaakt. Hiervoor zijn gegevens nodig uit de periode voor behandeling. Deze gegevens zouden wellicht via zorgverzekeraars verkregen kunnen worden. Gezien de praktische bezwaren beveelt de werkgroep dit niet aan in de klinische praktijk.

7. Ervaren herstel Een oordeel over het ervaren herstel door de patiënt zelf is een veel gebruikte maat in onderzoek naar effectiviteit van behandelingen bij diverse aandoeningen. Er is gekozen om het oordeel van de patiënt op te delen in 5 vragen: a) De ervaren tevredenheid over het bereikte resultaat: 5-punts Likertschaal. b) In welke mate doelstelling van de patiënt is behaald: 11-punts NRS. c) In welke mate patiënt geholpen is in het omgaan met problemen 5-punts Likertschaal. d) In welke mate dagelijkse activiteiten zijn verbeterd ten opzichte van de uitgangssituatie: 5-punts Likertschaal. e) In hoeverre de patiënt het revalidatieprogramma bij andere patiënten met chronische pijn zou aanbevelen (ja/nee/weet niet).

8. Nadelige gevolgen revalidatie Het aantal patiënten dat een revalidatieprogramma niet voltooit wordt geregistreerd, samen met redenen van beëindiging conform het voorstel van de IMMPACT-groep (Dworkin R. et al 2005) . Tevens wordt middels een open vraag in de patiënt aan het eind van het programma gevraagd aan te geven of 43


hij/zij nadelige gevolgen van de revalidatiebehandeling heeft ervaren.

Discussie Er is consensus bereikt over een eerste landelijke dataset Pijnrevalidatie. Deze dataset sluit nauw aan bij internationale core-sets en is uitgebreid met variabelen om patiëntenpopulaties te beschrijven. De pijnrevalidatieartsen (WPN) en de leden van onderzoeksgroep LOBADIS hebben deze dataset goedgekeurd. De Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie is opgezet als een minimale set. Er is steeds in overweging genomen of de gegevens maximaal relevant zijn voor descriptie en evaluatie van het behandelresultaat enerzijds, en de uitvoerbaarheid in de praktijk anderzijds. Om de implementatie te optimaliseren is gekozen om de dataverzameling te beperken tot zelfrapportage via de patiënt. Het nadeel is dat bepaalde informatie, zoals bijvoorbeeld fysiek lichamelijk onderzoek of testen, niet wordt geregistreerd. Daarom zal de huidige (minimale) dataset in de toekomst verder uitgebreid kunnen en moeten worden met andere variabelen of methoden van dataverzameling. Om de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie te gebruiken als prestatie-indicator is het noodzakelijk om per indicator normen op te stellen.

klinimetrie in het systeem ingeruimd en zal de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie daarin opgenomen worden. Tenslotte zal de waarde en de bruikbaarheid van de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie getoetst moeten worden. Een belangrijke vraag is of de gekozen meetinstrumenten inderdaad het meest geschikt zijn om de specifieke effecten van pijnrevalidatie te meten. De samenwerkende Ontwikkelcentra zijn momenteel samen met de WPN een proefimplementatie en evaluatie aan het opzetten. Een belangrijke stap in een landelijke uniforme dataverzameling is met het totstandkomen van deze Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie gerealiseerd.

Correspondentieadres A.J.A. Köke Stichting Revalidatie Limburg Team Chronische pijn Zandbergseweg 111 6432 CC Hoensbroek 045-5282287 [email protected]

Literatuur 1. Aaronson NK, Muller M, Cohen PDA, Essink-Bot ML, et al. Translation, validation, and norming of the Dutch Language Version of the SF-36 Health

Een eerste stap naar implementatie van de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie is bekendheid. Door participatie van zowel behandelaren (WPN) als onderzoekers (LOBADIS) in de projectgroep is kennis over bestaan en inhoud van de dataset reeds geborgd. Het draagvlak voor daadwerkelijk gebruik is door actieve betrokkenheid en inspraak tijdens diverse klankbordrondes geoptimaliseerd. Het eindproduct is middels verspreiding bij alle revalidatieafdelingen en -centra in Nederland onder de aandacht gebracht. De Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie is tevens te bestellen via www.revalidatiebijpijn.nl. Een belangrijk punt met betrekking tot verdere implementatie is de dataverwerking. Er dient zowel aandacht te zijn voor de verschillende manieren (schriftelijk of via de computer) waarop de patiënt de gegevens kan invullen, als voor de wijze waarop de data uiteindelijk verwerkt kunnen worden tot voor de hulpverleners beschikbare scores. Momenteel worden verschillende methoden uitgeprobeerd om de gegevens te verwerken. In Hoensbroeck Revalidatiecentrum wordt de vragenlijst door een extern bureau digitaal ingelezen, verwerkt en wordt een digitaal bestand geretourneerd. In Het Roessingh wordt een papieren versie van de algemene vragenlijst pijnrevalidatie ingevuld door de patiënt, gescand en automatisch ingevoerd in een database. De gevalideerde pijnvragenlijsten kunnen ook door de patiënt worden ingevuld op een computer met toetsenbord of touchscreen, waarna de uitkomsten direct beschikbaar zijn. In het Rijndam revalidatiecentrum worden de vragenlijsten digitaal opgemaakt, geprint en gescand en zijn de gegevens direct bruikbaar voor behandelaars binnen, het in alle revalidatiecentra gebruikte software programma, Ecaris. In het revalidatiecentrum Blixembosch worden alle vragenlijsten digitaal aangeboden, de data worden automatisch verwerkt en de scores worden meteen weergegeven in vergelijking tot de normpopulatie(s). Revalidatie Nederland ontwikkelt momenteel een elektronisch patiëntendossier (EPD) dat beschikbaar dient te zijn in juni 2009. In overleg met de VRA is er een plek voor 44


Survey in community and chronic disease populations. Journal of Clinical Epidemiology 1998; 51(11): 1055-1068. 2. Beurskens AJHM, de Vet HCW, Köke AJA, Lindeman E, van der Heijden GJ, Regtop W, Knipschild PG. A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipulative Physiol Ther 1999;22:144-8 3. Cieza A, Stucki G, Weigl M, Disler P, Jackel W, van der Linden S, Kostanjsek N, de Bie R. ICF Core Sets for low back pain. J Rehabil Med. 2004 Jul; (44 Suppl):69-74. 4. Cieza A, Stucki G, Weigl M, Kullmann L, Stoll T, Kamen L, Kostanjsek N, Walsh N. ICF Core Sets for chronic widespread pain. J Rehabil Med. 2004 Jul;(44 Suppl):63-8. 5. Consensus rapport Pijnrevalidatie Nederland. Pijn Kennis Centrum Maastricht 2005 6. Engers A., Köke A., Torenbeek M.. Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie. Stichting Revalidatie Limburg, 2007. 7. Hulst M van der, Vollenbroek-Hutten MM, Ijzerman MJ. A systematic review of so-ciodemographic, physical, and psychological predictors of multidisciplinary rehabilita-tion-or, back school treatment outcome in patients with chronic low back pain. Spine. 2005 Apr 1;30(7):813-25. 8. Ilmarinen J, Tuomi K. Work ability index for aging workers. In: Ilmarinen J, ed. Aging and Work. Helsinki: Finish Institute of Occupational Health, 1993; 142-151 9. Jensen IB, Bodin L, Ljungqvist T, Gunnar Bergstrom K, Nygren A. Assessing the needs of patients in pain: a matter of opinion? Spine. 2000 Nov 1;25(21):2816-23. 10. Lousberg, R., Groenman, N.H., Schmidt, A.J.M., Arntz, A. & Winter, F.A.M. Psycho-metric properties of the Multidimensional Pain Inventory - Dutch Language Version (MPI-DLV). Behaviour Research and Therapy, 37, (1999), 167-182. 11. Morley S, Williams AC, Black S. A confirmatory factor analysis of the Beck Depres-sion Inventory in chronic pain. Pain. 2002;99:289-98. 12. Picavet HS, Schouten JS. Pysical load in daily life and low back pain problems in the general population: The MORGEN-study. Prev. Med. 2000;31:506-12 13. Tait RC, Chibnall JT, Krause S. The Pain Disability Index: psychometric properties Pain, 40 (1990) 171-182. 14. Turk D. et al. Core outcome domains for chronic pain clinical trials: IMMPACT rec-ommendations. Pain. 2003;106(3):337-45. 15. Dworkin RH et al Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain 2005;113:9-19. 16. Wressle E, Lindstrand J, Neher M, Marcusson J, Henriksson C. The Canadian Occupa-tional Performance Measure as an outcome measure and team tool in a day treatment programme. Disabil Rehabil. 2003 May 20;25(10):497-506.

Referaten

Musculoskeletal Pain in Primary Health Care: Subgroups Based on Pain Intensity, Disability, Self-Efficacy, and Fear-Avoidance Variables Eva Denison, Pernilla Åsenlöf, Maria Sandborgh and Per Lindberg. The journal of Pain,Vol. 8, No 1 (January), 2007: 67 – 74.

Abstract The purpose of this study was to identify and describe subgroup profiles based on self-reported pain intensity, disability, self-efficacy, fear of movement/(re)injury, and catastrophizing in patients with musculoskeletal pain. Two primary health care samples (PHC) were used. Selfreport questionnaires were completed at the start of physical therapy treatment. Cluster analysis was used to generate subgroups. Three subgroups were identified in sample 1 and replicated in sample 2. These were labelled “High self-efficacy–Low fear-avoidance,” “Low self-efficacy–Low fear-avoidance,” and “Low self-efficacy–High fearavoidance.” The subgroups differed significantly in workstatus in both samples (P < .001), but not in age, gender, or duration of pain. The results show the presence of subgroups based on pain intensity, disability, self-efficacy, fear of movement/(re) injury, and catastrophizing. The profile patterns suggest that different management strategies may be relevant in each subgroup. Key words: Pain; classification; cluster analysis; primary health care; physical therapy. Voor identificatie van pijnklachten, symptomen en dysfunctie bij rugpijn, zijn verschillende biomedische classificatie systemen voorhanden. Psychologische factoren zoals cognitie, emotie, gedrag en sociale relaties zijn gerelateerd aan zowel de aanvang van pijn als verdere ontwikkeling in beperking bij rugpijn. Zowel biomedische als psychosociale factoren zijn van belang voor de behandeling van patiënten met MSP in eerste lijns gezondheidszorg (PHC). De psychosociale en gedragsdimensies zijn beschreven in de zogenaamde Multidimensional Pain Inventory (MPI) met verschillende classificaties van subgroepen: Dysfunctional, Adaptive Coper and Interpesonally Distressed. Doelstelling van deze studie is: 1. Identificeren en beschrijven van subgroepen gebaseerd op pijnintensiteit, beperkingen in dagelijks functioneren, zelfeffectiviteit, pijn gerelateerde vrees en catastroferen bij patiënten met musculoskeletal pain (MSP) in PHC; 2. Repliceren clusters groep1 in groep2; 3. Valideren van de clusters in relatie tot werkstatus. In deze studie participeerden patiënten uit de eerste lijns gezondheidszorg (PHC) onder fysiotherapiebehandeling. Inclusiecriteria: leeftijd 18-65 jaar, MSP (> 4 weken), geen tekenen van trauma, maligniteit, infectie of systeem ziekte, kunnen lezen/begrijpen en schrijven van de Zweedse taal. Exclusiecriteria zijn reumatoïde arthritis, bewezen osteoarthritis (röntgen), fibromyalgie. Zowel subacute MSP ( > 4 weken - 3 maanden) als chronische MSP ( >3 maanden) patiënten werden geïncludeerd. 2 Groepen met respectievelijk n=215 (groep1) en n=161 (groep2).

46


Om subgroepen te genereren werd gebruik gemaakt van cluster analyse. Drie subgroepen “Hoog zelfeffectiviteit – Laag vrees-vermijding (cluster1)” “Laag zelfeffectiviteit – Laag vrees-vermijding (cluster2)” en “Laag zelfeffectiviteit – Hoog vrees-vermijding (cluster3)”. Chi-kwadraat analyse (sign. P< .01.) werd gebruikt om de verschillende clusters te vergelijken in relatie tot werkstatus: “werkt” (inclusief studeren) en “werkt niet” (inclusief ziek, werkeloos en vervroegde pensioen). Meetinstrumenten: Numerical Rating Scale (NRS pain); Pain Disability Index (PDI); Self – Efficacy scale (SES); Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK); Catastrophizing subscale (CAT) uit de Coping Strategies Questionnaire (CSQ).

Resultaten De resultaten in percentage van de populatie, weergegeven in de 3 clusters: Groep 1: Cluster 1 = 43%; cluster 2 = 35%; cluster 3 = 22%. Vergelijkingen van de clusters (groep1) in relatie met werkstatus: In cluster 1 is 65% werkzaam, in cluster 2 is 41% werkzaam en in cluster 3 werkt 30% (Chi-kwadraat = 16.93, P < .001). Groep2: Cluster 1 = 44%; cluster 2 = 33%; cluster 3 = 23%. Vergelijkingen van de clusters (groep2) in relatie met werkstatus: In cluster 1 is 69% werkzaam, in cluster 2 is 38% werkzaam en in cluster 3 werkt 27% (Chi-kwadraat = 20.57, P < .001). Cluster 2 laat hoge scores zien in pijnintensiteit en beperkingen, maar lage score in bewegingsvrees en catastroferen en een lage score in zelfeffectiviteit (32%-35% van de populatie). Deze combinatie suggereert een therapeutische benadering in het vergroten van zelfeffectiviteit. Cluster 3 laat hoge score pijnintensiteit en beperkingen zien met hoge score vrees-vermijding en catastroferen en lage score zelfeffectiviteit (22%-23% van de populatie). Deze combinatie suggereert een benadering gericht op pijn gerelateerde vrees, gevolgd door een benadering gericht op reductie catastroferen en vrees en vergroten zelfeffectiviteit en pijn controle. Beide subgroepen behoeven verder onderzoek en analyse op individueel niveau voor therapeutische benadering.

Conclusie De resultaten van deze studie laten zien dat binnen de subgroepen verschillende profielen zijn in pijnintensiteit, beperkingen in dagelijks functioneren, zelfeffectiviteit, pijn gerelateerde vrees en catastroferen bij MSP patiënten in PHC. Dit geldt voor beide groepen en in beide groepen zijn gevalideerde significante verschillen in werkstatus. De groepen lieten geen significante verschillen zien in leeftijd, geslacht en duur van de pijn. Dit komt overeen met eerdere resultaten van onderzoek betreffende

beschrijvingen van psychosociale en gedragsmatige variabelen en demografische variabelen bij pijn patiënten in PHC. De profielen van de clusters suggereren dat diverse therapeutische benaderingen relevant kunnen zijn voor verschillende subgroepen. In dit onderzoek werd eventuele terugkeer naar werkstatus niet meegenomen.

Interessant om naar te kijken is in hoeverre de uitkomsten van de clusters veranderen in relatie tot terugkeer naar werkstatus. Drs. Nelleke de Meij, gezondheidswetenschapper Pijnkenniscentrum Maastricht

Complex Regional Pain Syndrome – A Multifactured Disorder Requiring Multidimensional Care: Case Study Mogilewski M., Jänig W., Baron R. en Harden RN. The Journal of Pain Vol. 8, No. 9 (September) 2007: 677-681. Aan de hand van één case report worden verschillende (nieuwe) inzichten in het Complex Regionaal Pijnsyndroom door verschillende auteurs belicht. De casus: een 39-jarige man loopt tijdens zijn vakantie in Mexico een distale enkelfractuur op waarvoor hij ter plaatse in het ziekenhuis geopereerd wordt. Hij wordt bij goede wondgenezing na vijf dagen uit het ziekenhuis ontslagen. Postoperatief wordt de patiënt thuis met fysiotherapie behandeld. Enkele weken later klaagt hij tijdens de behandeling over ernstige pijn in zijn enkel tot en met de tenen. Hij houdt zijn knie continu in flexiestand. De betrokken chirurg vraagt opnieuw röntgenonderzoek aan. Hierop is een goede botdoorgroei te zien. Een infectie werd uitgesloten en de patiënt werd met Paracetamol plus Hydrocodon behandeld waardoor hij weinig pijnvermindering ervoer. Bij onderzoek viel een warme, oedemateuze en rode enkel op met een glanzende huid. Er was sprake van allodynie in de zin van aanrakingspijn van de huid. Een therapiepoging met Gabapentine moest onderbroken worden omdat de patiënt hiervan suf werd. Ook een therapiepoging met Oxycodone bracht weinig baat. In het verdere beloop raakte de patiënt sociaal steeds meer geïsoleerd, verloor zijn baan en kreeg problemen met zijn familie. Patiënt weigerde psychiatrische begeleiding omdat hij vond dat hij niet “gek” was. In het eerstvolgende hoofdstuk vragen W. Jänig en R. Baron of er bij CRPS I niet vooral sprake is van een ziekte van het centraal zenuwstelsel. Als argumenten hiervoor wijzen zij veranderingen van het sympathische zenuwstelsel, het somatosensorische systeem en het somatomotore systeem aan. Naar hun mening is de bredere kijk op CRPS I als ziekte van het perifere en centrale zenuwstelsel een mogelijkheid beter te begrijpen waarom CRPS I kan ontstaan na triviale trauma’s, na trauma’s aan de distale extremiteit of na puur immobilisatie van een extremiteit. De boven genoemde casus relateren Jänig en Baron aan hun theorie en komen naar aanleiding hiervan tot de conclusie dat men de klinische fenomenen van CRPS I kan benoemen en kwantificeren en sommige fenomenen ook met de onderliggende fysiologische en pathofysiologische mechanismes kan verklaren maar nog steeds het

onderliggende principe van het syndroom niet begrepen heeft. Volgens de auteurs moet er veel interdisciplinair onderzoek gebeuren, vooral naar oorzaken in het CNS. In het laatste hoofdstuk pleit R.Harden voor een multidimensionaal en multidisciplinaire aanpak bij de behandeling van CRPS I. Hij stelt een behandelalgoritme waarbij de klemtoon op het herstel van de functie van de aangedane extremiteit gelegd wordt. Doelen van fysiotherapie en psychologische behandeling moeten het overwinnen van de bewegingsangst (“ kinesiofobie”), het terugwinnen van normale sensaties, bewegingsgraden en kracht en het terugdringen van oedeem en spiermassaverlies zonder door te agressieve therapie nieuwe triggers te leveren voor het onderhoud van de ziekte. Dit artikel wil aan de hand van een klassiek geval van CRPS I de interesse van de lezer wekken, zowel voor de gaande veranderingen in de therapie van CRPS als ook voor de discussie over de oorzaken van dit syndroom en de hiervan afgeleide onderzoeken, zonder de diepte in te gaan. Uit de literatuurlijst kan de lezer interessante verwijzingen halen als hij na het lezen van dit artikel wel de diepte in wil. M. Janssen, anesthesioloog academisch ziekenhuis Maastricht

47


Referaten

The Result of Treatment on Vestibular and General Pain Tresholds in Women With Provoked Vestibulodynia Nina Bohm-Startke et al. Clinical Journal of Pain volume 23, number 7, september 2007. Vulvodynie is een verzameling diagnoses waarvan de meest voorkomende de vulvaire vestibulitis is. In de gynaecologische praktijk heeft 5-15% van de vrouwen deze klacht. De diagnose wordt gesteld op basis van drie kenmerken: oppervlakkige dyspareunie, bij gynaecologisch onderzoek vestibulair erytheem en pijn bij aanraken van het vestibulum van de vagina door middel van een wattenstok. De diagnose wordt pas gesteld nadat andere pathologische afwijkingen aan de vulva en vagina zijn uitgesloten. De etiologie is onduidelijk, in studies wordt wel een verhoogde innervatie en een veranderde pijnmodulatie verondersteld. Verschillende behandelingen zijn reeds onderzocht waarbij van slechts een aantal het effect is bewezen in onderzoek. In Nederland is de eerstekeus behandeling een gecombineerde behandeling waarbij bekkenbodemtherapie, sexuele en hygiënische adviezen en vette crèmes worden voorgeschreven, eventueel aangevuld met sexuologische of psychologische therapie. Pas indien deze behandelingen niet goed werkzaam zijn, wordt overgegaan tot bijvoorbeeld lidocaïne injecties, medicamenteuze therapie (bv amytriptiline) of EMG-biofeedback. In laatste instantie kan een operatieve behandeling overwogen worden. De beschreven studie volgt 35 vrouwen die hebben deelgenomen aan een gerandomiseerd onderzoek waarbij twee therapieën vergeleken zijn: EMG-feedback of lokaal inspuiten met lidocaïne. De behandeling werd gedurende vier maanden gegeven waarna de resultaten werden vergeleken. Gekeken werd naar vestibulaire pijngrens, sexuele functie, psychosociale aanpassingen en quality of life. In beide groepen werd een vergelijkbaar resultaat gevonden, de klachten verbeterden significant na behandeling. In deze vervolgstudie was de vraagstelling hoe bij vrouwen met vulvaire vestibulitis de vestibulaire pijndrempel zich verhoudt tot de algehele pijndrempel in vergelijking met een controlegroep van 30 gezonde vrouwen zonder vulvaire vestibulitis. De pijndrempel werd gemeten door middel van power pressure tresholds (PPTs). Bij de patiëntengroep werd door middel van een vulvagesiometer, waarmee een geleidelijk opgevoerde druk op het vestibulum wordt uitgevoerd, bepaald bij welke druk de pijndrempel werd gepasseerd. Tevens werd op andere plaatsen in het lichaam (bovenarm, onderbeen) dezelfde bepaling gedaan. Bij de controlegroep werd alleen op de andere plaatsen in het lichaam de pijndrempel bepaald, dit omdat van de vulvagesiometer reeds gestandaardiseerde normaalwaarden bestaan. De pijndrempel werd gemeten in aantal gram belasting op het moment van pijn. De mate van pijn werd gemeten door middel van een visual analog scale (VAS). Verder werd een SF-36 score (meting van functionele beperking en algeheel welbevinden) en een subjectieve waardering van de behandeling bij de patiëntengroep gemeten. 48


Uitkomsten In de patiëntengroep werd een significante verbetering gezien in de pijndrempel bij belasting van het vestibulum vóór en ná de behandeling. Wel werd bij de behandelde vrouwen die zelf aangaven een sterke verbetering van de klachten te ervaren, een significant lagere pijndrempel gevonden in vergelijking tot de normaalwaarden. Ten opzichte van de controlegroep werd een significant lagere pijndrempel gezien bij drukbelasting op arm en been. De resultaten op deze lokalisatie in de patiëntengroep waren vergelijkbaar vóór en na de behandeling van vulvaire vestibulitis. Vrouwen die complete verbetering van de klachten aangaven, bleken pijndrempels te hebben overeenkomstig met de controlegroep. Verder werd bij de behandelde vrouwen een verbetering gezien in algehele lichaamspijn, maar de SF-36 score was niet significant verbeterd. In de discussie bespreken de auteurs dat de gevolgde methode mogelijk niet een compleet beeld geeft van de pijndrempel. In eerdere onderzoeken werd een ballon gebruikt welke werd opgeblazen waarbij patiënten aangaven bij welke distentie zij pijn ervaren. Deze methode zou mogelijk een betrouwbaarder resultaat geven dan de pressure pain treshold methode. De auteurs gaven echter de voorkeur aan deze methode omdat deze beter toepasbaar is in de klinische praktijk. Verder wordt besproken dat in eerder onderzoek is aangetoond dat patiënten met vulvaire vestibulitis een genetische predispositie voor toegenomen pijn sensitiviteit hebben. De verminderde perifere sensorische input vanuit het vestibulum leidt tot een centrale desensibilisatie. Dit biedt een verklaring voor de in deze studiegroep gevonden verbetering in algehele lichaamspijn. De auteurs geven aan dat deze studie te klein is om te concluderen dat de pijndrempel een voorspeller is voor het succes van behandeling voor vulvaire vestibulitis, maar dit zou een interessante vraagstelling kunnen zijn voor verder onderzoek.

Mw.Drs F.A. ten Cate, AIOS gynaecologie academisch ziekenhuis Maastricht

Dr. J.W. Trum, gynaecoloog academisch ziekenhuis Maastricht

Diabetes-Induced Chemogenic Hypoalgesia is Paralleled by Attenuated Stimulus-Induced Fos Expression in the Spinal Cord of Diabetic Mice Megan S Johnson, Janelle M Ryals and Douglas E Wright. Department of Anatomy and Cell Biology, University of Kansas Medical Center, Kansas City, Kansas. The Journal of Pain 8 (2007) 637-649. Bij meer dan de helft van diabetes patiënten leiden chronisch verhoogde bloedsuikerspiegels tot de ontwikkeling van distale symmetrische polyneuropathie. Deze neuropathie uit zich in gevoelsstoornissen, waaronder meestal gevoelsverlies en soms ook het ontstaan van pijn. De exacte mechanismen die ten grondslag liggen aan diabetes-geïnduceerde gevoelsstoornissen zijn nog onbekend. Inzicht in deze mechanismen tracht men te verkrijgen door diabetes-geïnduceerde veranderingen in neuronale gevoelssystemen te onderzoeken in geschikte proefdiermodellen. Hierbij maakt men vaak gebruik van het streptozotocyine (STZ) diermodel, waarbij injectie van STZ leidt tot selectieve dood van de insuline-producerende b-cellen van de pancreas en dieren verhoogde bloedsuikerspiegels krijgen. Het STZ model gaat gepaard met een scala aan klinische symptomen van diabetes. In ratten leidt STZ tot hyperalgesie en allodynie op meerdere prikkelmodaliteiten, waaronder tactiële en thermische stimuli. In muizen leidt STZ tot een relatieve ‘ongevoeligheid’ op mechanische, chemische en thermische stimuli. Dit laatste gaat gepaard met stoornissen in neuronale gevoelssystemen. Primaire sensorische neuronen hebben een verstoring van zowel hun perifere zenuwuiteinden in de huid als ook van hun centrale vertakkingen in de dorsale hoorn. Douglas Wright en zijn collegae geven in hun artikel aan dat het pijngedrag, dat subjectief wordt gemeten door de onderzoekers, niet direct gerelateerd is aan de intensiteit van de pijnstimulus. Het is bekend dat activiteit van primaire sensorische neuronen de expressie van het Fos eiwit induceert in secundaire pijn transmissieneuronen, gelegen in de dorsale hoorn van het ruggenmerg. Het Fos eiwit, een zogenaamd ‘immediate early gene’, wordt snel en voor korte duur tot expressie gebracht door cellen wanneer deze functioneel geactiveerd worden. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat Fos expressie, in tegenstelling tot subjectief gemeten pijngedrag, wel gerelateerd is aan de intensiteit van de pijnstimulus. Douglas Wright en zijn collegae stelden zich de vraag of Fos expressie een bruikbare ‘pijnactiviteitsmaat’ is in STZ muizen met gevoelsverlies. Om deze vraag te beantwoorden werd er op 1, 3, 5 en 7 weken na STZ injectie een formaline-pijntest gedaan. Daarbij werd 20 microliter formaline in de dorsale zijde van de achterpoot geïnjecteerd waarna de tijd van pijngedrag (likken en bijten) gedurende twee periodes werd gemeten. Periode 1 beheerste de eerste 10 minuten na formaline injectie en geeft een indicatie van pijngedrag door directe activatie van primaire sensorische neuronen. Periode 2 omvatte de tijd tussen 40 en 50 minuten na formaline injectie en geeft een indicatie van inflammatiegemedieerd pijngedrag en mogelijkerwijs ook pijngedrag onder invloed van centrale sensitizatie. Direct na de gedragstesten werden de dieren opgeofferd en werd Fos expressie in het ruggenmerg bekeken. De studie van

Douglas Wright en collegae liet zien dat STZ muizen een ongevoeligheidsreactie ontwikkelden op de chemische formaline prikkel. Deze ongevoeligheidsreactie was te zien vanaf 3 en 5 weken na STZ injectie voor respectievelijk periode 2 en 1. Parallel hieraan werd ook een verlaagde Fos expressie gevonden, vooral in keline neuronen in de oppervlakkige regio’s van de dorsale hoorn van het ruggenmerg, waar secundaire pijn transmissieneuronen liggen. Wanneer insuline tabletten subcutaan werden ingebracht op drie weken na STZ injectie om bloedsuikerspiegels weer te doen dalen, resulteerde dit in de terugkeer van gevoeligheid op formaline in periode 2, maar niet periode 1. Daarbij was er ook sprake van een verhoging in Fos expressie in dorsale hoorn neuronen onder invloed van insuline. Wanneer de neurotrophines nerve growth factor (NGF) of glial-derived neurotrophic factor (GDNF) vanaf drie weken na STZ dagelijks intrathecaal werden toegediend gedurende twee weken, leidde dit niet tot een hogere gevoeligheid op formaline, maar wel op een verhoging in het aantal dorsale hoorn neuronen dat Fos eiwit expresseerde, terwijl bloedsuikerspiegels nog steeds verhoogd waren. De auteurs concluderen dat Fos expressie een directere maat van primaire sensorische neuron activatie is in het muizen STZ model dan pijngedragstesten die wellicht meer uiting geven van de optelsom van perifere en centrale activatie ten gevolge van een perifere pijnstimulus. Pijn sensatie moet volgens de auteurs optimaal geëvalueerd worden door gebruik van meerdere maten. De studie van Douglas Wright en collegae geeft gedeeltelijk inzicht in het centraal neuronale substraat achter een ongevoeligheidsreactie op perifere pijnstimulatie bij diabetes. Echter vele cruciale vragen blijven ook na deze studie bestaan. Fos expressie geeft aan dat een cel geactiveerd wordt, maar welke cellulaire functies zijn verminderd bij een verlaagde Fos expressie? Daarnaast blijven ook vragen bestaan over het STZ model. Hoe kan het dat STZ injectie in ratten tot een overgevoeligheid en bij muizen tot een ongevoeligheid leidt? Antwoorden op dergelijke vragen lijken essentieel voor een helder inzicht in de ontwikkelingsmechanismen van diabete polyneuropathie. Dr. R Deumens Pijnkenniscentrum azM

49


Referaten

Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: A multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome Kumar K, Taylor R, Jacques L, Eldabe S, Meglio M, Molet J, Thomson S, Oçallaghan J, Eisenberg E, Milbouw G, Buchser E, Fortini G, Richardson J, North R. Pain 132, 2007, 179-188.

Inleiding

Resultaten

Bij het “Failed Back Surgery Syndrome” speelt neuropathische radiculaire pijn een belangrijke rol. Er is slechts 1 RCT die aantoont dat ruggenmergstimulatie effectief is in vergelijking met re-operatie bij patiënten met herhaalde discusproblematiek (North et al, Neurosurgery 2005). De prevalentie van neuropathische pijn in de algehele populatie is tussen de 1,5-8% (Torrance N. et al. Eur. J. Pain, 2006 ;7 :281-9). De diagnose wordt vaak gemist en de behandeling blijft achter (Tayler RS. Pain practice, 2006;6:22-6, Hall et al. Pain, 2006;122:156-62). Patiënten met neuropathische pijn hebben een kwaliteit van leven vergelijkbaar met patiënten met kanker of hartfalen. De patiënten zijn vaak therapieresistent voor farmacologische behandeling (Finnerup N et al. Pain, 2005;118 :289305, Attal N et al. Eur J Neurol, 2006;13:1-17). In deze studie wordt de effectiviteit van ruggenmerg stimulatie vergeleken met conventionele medische behandeling bij patiënten met neuropathische pijn bij een “failed back surgery syndrome”.

Er werden 214 potentiële patiënten gezien. 79 voldeden niet aan de inclusiecriteria. 35 patiënten wilden niet meedoen aan de studie. 100 patiënten werden geïncludeerd. 48 patiënt loten voor de groep met conventionele medicamenteuze behandeling, 52 voor ruggenmergstimulatie. 4 patiënten vielen af vanwege een negatieve proefstimulatie. Bij aanvang van de studie waren er geen statistisch significante verschillen tussen beide studiegroepen voor wat betreft leeftijd en geslacht, aantal voorgaande operaties, arbeidsongeschiktheid en juridische procedures. De gemiddelde tijd (jaar±SD) tussen laatste operatie en aanvang studie was 4.6 ±4.3 jaar in de conventionele groep versus 4.7±5.1 jaar in de ruggenmergstimulatie groep, dit is vergelijkbaar. De verdeling unilaterale versus bilaterale beenpijn was in beide groepen ook vergelijkbaar. In beide groepen was er een vergelijkbaar maar hoog medicatiegebruik (opiaten, NSAID’s, antidepressiva en anticonvulsiva). In beide groepen was er een vergelijkbaar maar laag niveau van kwaliteit van leven.

Methode De studie is opgezet als een pragmatische trial. Vergeleken wordt conventionele medische behandeling (elke medische behandeling die voorgeschreven kan worden door een dokter behalve reoperatie en/of intrathecale drug delivery) versus ruggenmergstimulatie (Synergy®) in combinatie met conventionele medische behandeling. De inclusiecriteria waren leeftijd ≥ 18 jaar, bilaterale of unilaterale chronische neuropathische pijn met name in be(e)n(en), chronische pijn na minstens 1 rugoperatie, beenpijn VAS ≥ 50/100 en informed consent. De exlusiecriteria waren andere chronische pijnsyndromen, de verwachte onmogelijkheid voor een implantatie, een contraindicatie voor ruggenmergstimulatie, psychiatrische ziekten en/of uitingsproblematiek, een leeftijdsverwachting korter dan 1 jaar en (verwachte) zwangerschap. De primaire uitkomstmaat van de studie is het percentage patiënten met ≥50% vermindering van pijn (VAS) in het been (de benen) bij 6 maanden. Secundaire uitkomstmaten zijn pijnvermindering in been en rug (VAS), kwaliteit van leven (SF-36 en EQ-5D), functionele capaciteit (Oswestry Disability Index), patiënttevredenheid, medicatiegebruik en andere pijnbehandeling, arbeidsongeschiktheid, bijwerkingen en complicaties. Secundaire uitkomstmaten worden geëvalueerd bij 1,3,6,9,12,18 en 24 maanden. Een cross over is mogelijk na 6 maanden indien de pijnvermindering in het been <50%. Analyse vindt plaats volgens het “intention to treat principe”. Er zal een lange termijn evaluatie volgen na 24 maanden. 50


De primaire uitkomstmaat, percentage patiënten met > 50% vermindering van beenpijn, toont bij 6 maanden volgens het “ïntention to treat principe” een significant verschil (p<0.001) tussen beide groepen, namelijk 9% in de conventionele medicamenteuze behandelgroep en 48% in de ruggenmergstimulatie groep. Patiënten met minder dan 3 rugoperaties of een kortere pijnduur hebben een grotere kans het primaire eindresultaat te behalen. De kwaliteit van leven neemt in de ruggenmergstimulatie groep, in vergelijking met de conventionele medische behandeling alleen, significant toe (p≤0.02). De rugpijn neemt in de ruggenmergstimulatie groep, in vergelijking met de conventionele medische behandeling alleen, significant af (p=0.008). De functionele capaciteit neemt in de ruggenmergstimulatie groep, in vergelijking met de conventionele medische behandeling alleen, significant toe (p< 0.001). De patiënt tevredenheid is in de ruggenmergstimulatie groep, in vergelijking met de conventionele medische behandeling alleen, significant groter (p< 0.001). Het aantal complicaties (29% van de patiënten) voor ruggenmergstimulatie is vergelijkbaar met de percentages bekend uit de literatuur. De voornaamste complicaties zijn migratie van de elektroden (10%), infectie of wond dehisentie (8%) en verminderde paresthesiën (7%).

Referaten

Conclusie Ruggenmergstimulatie geeft een duidelijke vermindering van pijn, een verbetering van de kwaliteit van leven, een verbetering van de functionaliteit en een verbetering van de patiënt tevredenheid.

Commentaar Tot nu toe zijn kwalitatief goede studies over ruggenmergstimulatie schaars. Deze studie is een welkome aanvulling. Meer studies blijven nodig voor het verzamelen van evidence. Een verschil van 9% in de conventionele groep versus 48% in de ruggenmergstimulatie groep is niet alleen statistisch significant maar klinisch ook uiterst relevant. Enerzijds kan hieruit de vraag worden gesteld of ruggenmergstimulatie niet vaker ingezet moet worden. Anderzijds blijft er nog steeds een grote groep met patiënten die therapieresistent is voor beide opties al dan niet in combinatie met elkaar. De vraag rijst of betere diagnostiek en meer duidelijkheid over voorspellende factoren het succespercentage kan verhogen.

Het is een studie met een korte follow up. Een langere follow up zal echter volgen. Recent is aangetoond dat bij ruggenmergstimulatie voor CRPS op langere termijn de verschillen tussen conventionele behandelingen en ruggenmergstimulatie toch minder zijn dan aanvankelijk verondersteld (Kemmler et al N Eng J Med 2006;354:2394-6). De complicatie rate van ruggenmergstimulatie blijft relatief hoog. Een kwaliteitssysteem dat aandacht besteed aan scholing, uniformiteit van werken, dataregistratie en hardware verbetering moet een belangrijk punt van aandacht blijven. Dr. Frank J.P.M. Huygen Pijnbehandel en Research centrum Erasmusmc Rotterdam

Long-term consequences of early infant injury and trauma upon somatosensory processing B.M. Schmelzle-Lubiecki, K.a. Andrews Campbell, R.H. Howard, L. Franck, M. Fitzgerald. European Journal of Pain 11 (2007) 799-809.

Het artikel beschrijft de potentieel lange termijn effecten van grote chirurgie in de neonatale levensfase op objectieve veranderingen in de pijndrempel, gemeten met de zogenaamde Von Frey haar stimulatie. Tevens werd gebruik gemaakt van gevalideerde vragenlijsten en werden mechanische en thermische drempels bepaald. De studie is vooral gebaseerd op uitvoerig experimenteel onderzoek waarbij, op basis van ratten in verschillende fasen van de postnatale leeftijd, wordt gesuggereerd dat vroege pijnervaringen leiden tot een veranderde pijndrempel op latere leeftijd. Gezien het feit dat veel ex-prematuren heterogene populatie vormen is in deze studie gekozen voor grote cardiale chirurgie, in vergelijking met een goed gekozen leeftijd en geslacht gematchte controle. Patiënten werden onderworpen aan een zogenaamde laterale thoracotomie waarbij in de onderzoeksdesign opvalt dat van de 50 participanten uiteindelijk slechts 9 werden geëvalueerd. De wijze waarop het onderzoek is opgezet is state of the art ten aanzien van de gevalideerde methodologie. De controlegroep is eveneens goed gekozen en de auteurs concluderen dat weefselbeschadiging in de vroege jeugd merkbare verschillen oplevert ten aanzien van mechanische en thermische stimulatie op latere leeftijd maar dat dit zich niet laat vertalen in bijvoorbeeld chronische pijn of andere klinisch significante veranderingen. De auteurs geven aan dat er bij de mens heel weinig data zijn, dat de studie underpowered is ten aanzien van de 52


aantallen (N=9) zowel in de controlegroep als in de chirurgiegroep. Een belangrijke andere confounder is dat gedetailleerde informatie over de lengte van ziekenhuisverblijf, de wijze van anesthesie tijdens de operatie en het pijnmanagement alsmede de exacte chirurgische protocollen niet beschikbaar waren in deze cohort van patiënten. Als zodanig kan aan deze studie geen consequentie verbonden worden terwijl andere groepen op dit moment in de eindfase zijn van evaluatie van patiënten die onder soortgelijke omstandigheden zijn behandeld met goed gedocumenteerde scores ten aanzien van de gebruikte hoeveelheid opioïden en de operatieve ingreep. Prof. Dr. D. Tibboel, Kinderarts-intensivist, Erasmus MC Groningen

Comparing Hospice and nonhospice patient survival among patients who died within a three year window Journal of pain and symptommanagement.Vol 33 issue 3, march 2007, page 238-246.

Inleiding

Discussie

Eén van de doelstellingen van palliatieve zorg is het behouden of verbeteren van de kwaliteit van leven van mensen in de laatste levensfase door een goede pijn- en symptoombestrijding zonder dat daarbij het leven verlengd of bekort wordt. Toch heerst er onder veel professionals in de gezondheidszorg nog steeds een wijd verspreide mythe dat het gebruik van opioïden en sedativa, zoals dat in de palliatieve zorg vaak gebruikelijk is, leidt tot een verkorting van het leven. Werkers in de palliatieve zorg zijn echter vaak van mening dat patiënten door het gebruik van ‘hospice care’ juist een langere overlevingstijd hebben in plaats van een kortere. Redenen voor Conner e.a. om een vergelijking te maken tussen de overlevingstijd van patiënten die wel gebruik maakten van hospice care en patiënten die dat niet deden. Hospice care is in de V.S. overigens niet hetzelfde als wat wij onder zorg in een hospice verstaan. Het gaat om een pakket waarbij verzekerden gebruik kunnen maken van palliatieve medische en verpleegkundige zorg, fysiotherapie, kortdurende opnamen, thuiszorg, ergotherapie, logopedie, psychologische hulp of maatschappelijk werk. Patiënten ontvangen deze hulp thuis of in speciale hospicevoorzieningen (Christakis, 1996).

Met deze gegevens in de hand zeggen de auteurs een bijdrage te hebben geleverd aan de discussie rond de mythe m.b.t. medicatiegebruik en de gevolgen daarvan voor de levensduur van patiënten in de palliatief terminale fase. Deze conclusie is wel wat kort door de bocht, het gebruik van opioïden en sedativa in beide patiëntengroepen is immers niet onderzocht. ‘Hospice care’ werkt volgens de auteurs levensverlengend in plaats van verkortend. Het geeft extra tijd, die patiënten en hun naasten in deze fase nodig kunnen hebben om hun leven op een goede manier af te ronden en afscheid te nemen. Zij verklaren het feit dat patiënten gemiddeld een langere overleveringsduur hebben door de volgende factoren: 1. Patiënten vermijden door het gebruik van het hospice programma agressieve en risicovolle, op cure gerichte, behandelingen, zoals chemotherapie en beenmergtransplantatie. 2. Problemen worden in de palliatieve zorg beter gemonitored en behandeld dan in de gewone zorg. 3. Psychosociale begeleiding die in de palliatieve zorg wordt gegeven zou levensverlengend werken en 4. Aandacht voor het welbevinden van de patiënt zou de wil om door te leven verhogen.

Methode

Er zijn bij deze studie nog wel een aantal kanttekeningen te maken. Men maakte gebruik van administratieve gegevens, namelijk de claims die bij de verzekeraar binnen kwamen, als markeerpunt om de palliatieve terminale fase te detecteren. Onduidelijk is of deze markeerpunten overeenkomen met het klinische oordeel van behandelaars van deze patiënten. In het artikel staat niet vermeld hoe men tot de keuze van deze markeerpunten is gekomen. Verder wordt er in het artikel geen woord gerept over co-morbiditeit van patiënten, een factor die zeker medebepalend zal zijn voor de overlevingstijd. De auteurs zeggen zelf dat er sprake kan zijn van selectiebias. Ze weten niet welke factoren er toe bij hebben gedragen dat patiënten voor het hospice programma hebben gekozen; factoren die het resultaat mogelijk beïnvloedden.

De onderzoekers gebruikten een innovatieve case-control methode waarbij zes diagnose groepen met behulp van de administratieve gegevens van MEDICARE in kaart werden gebracht. Het ging om patiënten met hartfalen, borst-, colon-, long-, prostaat- en pancreaskanker. In totaal werden er 4.493 patiënten geïncludeerd waarvan 47% gebruik maakte van ’hospice care’. Aan de hand van indicatieve mijlpalen in de administratie van de claims van MEDICARE werd een markering van de palliatief terminale fase gemaakt en de overlevingstijd tussen 1999 en 2001 berekend. Een indicatieve mijlpaal was bijvoorbeeld het switchen van het chemotherapie regime bij borst- of longkanker, of de start van chemotherapie bij colonca zonder dat er sprake was van een colonresectie.

A. Courtens, coördinator Palliatie Team academisch ziekenhuis Maastricht

Resultaten Voor alle zes de diagnosegroepen samen bleek, na correctie van demografische gegevens en steekproefgrootte, de overlevingstijd van mensen die gebruik hadden gemaakt van ‘hospice care’ 29 dagen langer dan de overlevingstijd van mensen die dat niet hadden gedaan. De gemiddelde overlevingstijd was significant langer voor patiënten met hartfalen, longkanker en pancreaskanker. Het aantal dagen dat patiënten in een hospice instelling verbleef (gemiddeld 43) bleek een belangrijke voorspeller voor de overlevingsduur.

Literatuur -

Christakis, N.A, Escarce J.J, Survival of medicare patients after enrolment in hospice programs, New England Journal of Medicine, july 18, 1996, 172-178.

53


Referaten

Value of the Magnetic Resonance Imaging in Patients with Painful Lumbar Spinal Stenosis undergoing lumbar epidural steroid injections Kapural L., Mekhail N., Bena JMS, Mclain R., Tetzlaff J., Kapural M., Mekhail M., Polk S. Departments of Pain Management, Quantitative Health Sciences, Orthopedic Surgery, General Anesthesiology, Cleveland Clinic, Cleveland, USA. [email protected]., The Clinical Journal of Pain 23(7) 2007 571-575.

Lumbaal Spinal Stenosis (LSS) LSS wordt veroorzaakt door een vernauwing van het centraal spinaal kanaal of de recessus met compressie van de zenuwwortel in het centraal spinaal kanaal, de laterale recessus of in het neuroforamen. Het is mogelijk dat de mate van vernauwing van het centraal spinaal kanaal of de recessus het resultaat beïnvloedt van een conservatieve behandeling bij patiënten met een lumbale spinaalkanaalstenose. Het doel van deze studie is dan ook de relatie te onderzoeken tussen de resultaten van de Magnetische Resonantie Imaging (MRI), pijnscores en opiaatgebruik bij patiënten met een LSS die behandeld worden met lumbale epidurale corticoïden infiltraties.

Methodiek Retrospectief worden de Visual Analogue Scale (VAS), pijnscores en opiaatgebruik geregistreerd bij 719 patiënten met LSS. De patiëntendossiers werden geselecteerd indien ze een lumbalgie rapporteerden met problemen bij het stappen en indien bovenstaande gegevens aanwezig waren vóór en 8 tot 12 weken ná een behandeling met epidurale corticoïden. Enkel patiënten waar de MRI resultaten werden geïnterpreteerd door radiologen kwamen in aanmerking, vermits zij de grootste interobserveerder betrouwbaarheid vertonen(Speciale, Pietrobon et al. 2002) . Om de combinatie van ernst van stenose met het aantal betrokken niveau’s te evalueren werd een Stenose Pijn Index (SPI) opgesteld. Hierbij werd een numerieke waarde van ernst van LSS (1=mild, 2= matig, 3= ernstig) opgeteld bij het aantal aangetaste lumbale wervels op MRI (lateraal of centraal).

Resultaten De gemiddelde VAS score voor behandeling bedroeg 7,2 ±1,9 cm met een gemiddeld opioïd gebruik equivalent aan 15mg morfine per dag (mediaan 10mg). Het meest frequent betrokken lumbale niveau was L4-5. Er was geen significant verschil tussen initiële VAS pijnschaal of opioïd gebruik tussen de 3 types van LSS (centraal, lateraal of beide) . De relatie tussen het aantal aangetaste wervels door LSS en initiële pijnscores werd verder onderzocht. Het gemiddeld aantal getroffen wervels met enige vorm van LSS was 2. De mediane pijnscore voor patiënten met een stenose op slechts 1 niveau was 7 cm (mean 7,15 ±1,9cm), voor 2 niveau’s 8 cm (mean 7,29 ±1,9 cm) en voor patiënten met 3 niveau’s of meer betrokken 8 cm (mean 7,18+1,8 cm). Er was geen significant verschil in VAS pijnscore tussen patiënten met 1 tot 5 lumbale niveau’s met LSS.

54


Verder werd de graad van stenose op MRI beoordeeld door de radioloog als mild, matig of ernstig. De VAS pijnscore bij patiënten met ernstige LSS was hoger dan bij patiënten met milde of matige stenose. Er werd geen verschil in pijnscore vastgesteld voor dezelfde graad van stenose tussen patiënten met een centrale, laterale of gemengde vorm van LSS. Er werd wel een hogere pijnscore vastgesteld bij patiënten met een ernstige LSS in elke groep, in vergelijking met patiënten met slechts een matige stenose. Het effect van lumbale epidurale corticoïden infiltraties werd geëvalueerd in functie van de radiologische bevindingen. De ernst van LSS correleerde met de reductie van pijnscore na infiltraties. De mediane VAS pijnreductie voor patiënten met een milde stenose bedroeg 2 cm (mean 2,5±2,2cm), en voor patiënten met een ernstige stenose bedroeg dit gemiddeld 3cm (mean 3,1±2,7cm). Dan werd de relatie nagegaan tussen een verbetering van VAS pijnscore na epidurale infiltraties en het aantal getroffen lumbale niveau’s in functie van de ernst van de stenose. Bij patiënten met een milde tot matige stenose was er meer verbetering van de pijnscore bij een toename van het aantal getroffen lumbale niveau’s. Maar bij patiënten met 1 of meerdere niveau’s met ernstige stenose of met 4 of meer gestenoseerde niveau’s was er een significant kleinere pijnreductie in vergelijking met patiënten met minder getroffen niveau’s. Om het effect van deze therapieresistente groep op de resultaten te beoordelen werd de analyse opnieuw uitgevoerd maar dan zonder deze patiënten. De ernst en het aantal niveau’s werd ditmaal berekend volgens SPI criteria. Door exclusie van de hoog risicio groepen, volgen ook patiënten met een hoge SPI score de trend van pijnreductie van groepen met een lagere SPI score. Bijkomend tonen patiënten met een SPI score van 6 significant meer verbetering in VAS pijnscore na epidurale corticoïdeninfiltraties dan patiënten met een SPI score van 2 of 3.

Conclusie In deze studie had de ernst van stenose op MRI een invloed op de pijnscore, in tegenstelling tot het aantal lumbale niveau’s met stenose waar er geen verband werd gevonden met de pijnintensiteit. Een toename van het aantal betrokken niveau’s met milde tot matige stenose gaf wel een beter resultaat na behandeling met epidurale corticoïden. Dit werd ook weerspiegeld in een betere pijnreductie na behandeling met een toename van de SPI. Er

lijkt echter een limiet te zijn in efficiëntie: patiënten met 1 of meer niveau’s van ernstige stenose en meer dan 3 aangetaste niveau’s verbeterden niet na infiltraties. Deze retrospectieve studie probeert een relatie te leggen tussen de mate van corticoïdeninfiltraties. Mits de relatie tussen radiologische beelden en pijnklachten onduidelijk blijft, is het aantonen van een verband tussen beeldvorming en het sensitief voorspellen van een resultaat van een behandeling een moeilijke opdracht. Deze studie kan

dan ook het best herhaald worden in een gerandomiseerde prospectieve opzet. K. van Boxem, anesthesioloog St. Josef Kliniek Bornem academisch ziekenhuis Maastricht

Literatuur -

Speciale, A. C., R. Pietrobon, et al. (2002). “Observer variability in assessing lumbar spinal stenosis severity on magnetic resonance imaging and its relation to cross-sectional spinal canal area.” Spine 27(10): 1082-6.

Effects of spinal cord stimulation on cortical excitability in patients with chronic neuropathic pain: a pilot study Jurgen R.Schlaier, Peter Eichhammer et al. Dept. of Neurosurgery, University of Regensburg, 93053 Regensburg, Franz-Josef-Strauss Allee 11, Germany. [email protected] Europ. Journal of Pain 11 (2007) 863-868. De werking van ruggenmergstimulatie (RS) bij chronische neuropathische pijn is nog steeds niet bekend. Gedacht wordt dat de effecten van electrische stimulatie van het ruggenmerg gemedieerd worden via complexe interacties op verschillende spinale maar ook supraspinale nivo’s. Deze studie werd uitgevoerd om het effect van RS op corticale excitabiliteit te onderzoeken middels transcraniële magnetische stimulatie (TMS) waarbij het gebied van aandacht de linker motor-cortex is. Het betreft een pilotstudie van 5 patiënten met chronische neuropatische pijn waarbij een permanente RS-device is geplaatst. Alle vijf patiënten hebben last van radiaire pijn in een of beide benen (overeenkomst met het L5 en/of het S1 dermatome) gedurende 2 jaar voorafgaande aan de plaatsing van de ruggenmergstimulator. TMS is een non-invasieve neurophysiologische techniek waarmee verschillende nivo’s in corticale excitabiliteit bepaald kunnen worden met daarbij een localisatie van inhiberende als wel exciterende processen binnen actieve corticale netwerken (Hallett, 2000). Het experimentele design is als volgt: een baseline score wordt bepaald voor de pijn van de patiënt middels VAS en de corticale excitabiliteit middels TMS gedurende permanente actieve stimulatie. Vervolgens vinden dezelfde metingen plaats 20 min. na inactivatie van het RS systeem (“off-conditie”) gevolgd door opnieuw metingen 20 min. na de reactivatie van het RS systeem (“on-conditie”). De resultaten laten allereerst zien dat RS tot significante modulatie van de corticale excitabiliteit gedurende de 3 fases (“baseline – off fase – on fase”) leidt. Met name de intracorticale excitabiliteit van de excitatoire glutamaterge corticale circuits (de intracorticale facilitatie (ICF)) vertoont een toename gedurende de off fase en deze toename is gecorreleerd met een toename in VAS pijnscore. Andere parameters die met behulp van de TMS worden bepaald zoals de intracorticale excitabiliteit van inhibi-

toire GABA-erge circuits (de intracorticale inhibitie (ICI)) vertonen een toename in de RS on-fase, maar deze toename is niet significant.

Conclusie De auteurs laten zien dat TMS een goede methode is om corticale excitabiliteit te meten bij patiënten met neuropatische pijn. Verder wordt in deze studie gesuggereerd dat RS neurobiologische processen op supraspinaal nivo beïnvloedt en dat deze processen een rol spelen in de effectiviteit van RS.

Discussie In hoeverre de intracorticale processen nu een causale rol spelen in de RS gemedieerde pijnvermindering bij chronische neuropatische patiënten is nog geheel onduidelijk. Deze studie laat slechts zien dat er iets gebeurt in de motor cortex als gevolg van RS. De auteurs dragen verschillende bekende verklaringen aan in de discussie van het artikel, maar komen niet verder dan uiterst speculatieve voorstellen. Verder is het merkwaardig dat als gevolg van het lage aantal patiënten (5!!) een compleet en duidelijk beeld van de effecten van RS op de corticale excitabiliteit ICF en met name de intracorticale inhibitie ICI niet beschreven kon worden. Het is wel te begrijpen dat in een pilot-studie niet alles uitgezocht kan worden maar deze studie had met een kleine toename in het aantal patiënten een iets duidelijker beeld kunnen geven. Maar dat zal hopelijk in een volgende publicatie wel aan de orde komen. Dr. E.A.Joosten, Neurobioloog en hoofd Exp.Anesthesiologie academisch ziekenhuis Maastricht

Literatuur -

Hallett M. (2000) Transcranial magnetic stimulation and the human brain. Nature 406, 147-150. 55


Referaten

Inhibition of cortical responses to Ad inputs by a preceding C-related response: Testing the “first come, first serve” hypothesis of cortical laser evoked potentials A. Truini, F. Galeotti, G. Cruccu, L. Garcia-Larrea. Pain 131 (2007) 341-347. De pijnsensatie bij bijvoorbeeld een snijwond kent twee vormen: initieel scherpe en gelokaliseerde pijn welke via snel geleidende gemyeliniseerde Aδ zenuwvezels wordt verzorgd en daaropvolgend brandende, zeurende pijn verzorgd door het tragere C-vezel systeem. Onder experimentele omstandigheden kunnen bij huidstimulatie met behulp van een kortdurende (5 á 10 ms) laserpuls (golflengte 1.34 um) gelijktijdig de Aδ en C-vezels worden gestimuleerd. De daaropvolgende pijnsensatie is dan ook duaal, d.w.z. eerst “scherp” en daarna “zeurend”. Echter de aan de laserpuls gesynchroniseerde cerebrale respons in het elektro-encefalogram (LEP: laser evoked potential) heeft geen dubbele component maar blijft beperkt tot Aδ activiteit zonder enige respons bij latentietijden die overeenkomen met C-vezel activiteit. Verklaringen voor dit verschijnsel zijn divers: 1. er is sprake van Aδ-over-C inhibitie, 2. de volgorde van aankomst van activaties op corticaal nivo: de “First come First serve” hypothese, en/of 3. de energie van de C-activatie is te laag. Aδ-over-C inhibitie kan wel verklaren waarom de eerste pijnsensatie de tweede domineert maar kan niet verklaren dat er wel een dubbele pijnsensatie is maar geen separate corticale LEPs. Een corticale C vezel LEP kan wél worden verkregen door te voorkomen dat Aδ receptoren worden gestimuleerd, bijv. door maar een klein huidoppervlak te stimuleren. In alle gevallen ontstaan C-LEPs alleen bij niet stimuleren van de Aδ afferenten. Door nu met behulp van twee lasers in nabijgelegen huidarealen met verschillende energieën (C-activatie; stimulusduur 10 msec, huidoppervlak diameter 10 mm, energie tussen 38.2-44.6 mJ/mm2; Aδ-activatie: stimulusduur 5 msec, huidoppervlak diameter 4 mm, energie tussen 79.6119.4 mJ/mm2 ) en met verschillende inter-stimulustijden (0.5, 1, 1.5, 2 en 3 sec) te stimuleren was het mogelijk om de fysiologische volgorde van cerebrale EEG-responsies (EEG-afleiding, vertex Cz tov neusreferentie, bandbreedte 0.3-50 Hz) te manipuleren. Op deze wijze was het zelfs mogelijk om een Aδ opgewekte respons later te laten arriveren op corticaal nivo dan C-vezel activiteit. Bij alle experimenten werd tevens de subjectieve pijnperceptie gemeten op een schaal van 0 tot 10 (Likert). Voornaamste resultaat was dat na een conditionerende C-stimulus zowel de Aδ- als de C-LEP-amplitude kleiner werd in vergelijking tot de enkelvoudige Aδ- of C-LEP. Bij eenzelfde interstimulustijd (bijv. 1.5 sec) was deze amplitudeafname voor C-tot-Aδ interactie zo’n 20% terwijl voor C-tot-C interactie deze waarde zo’n 80 % was. Hieruit blijkt dus dat niet alleen Aδ-activatie de respons op een daarop volgende C-activatie onderdrukt maar dat ook C56


activatie de respons van een volgende Aδ-activatie onderdrukt en ook die van een volgende C-activatie. Daarbij beïnvloedt de relatieve “sterkte” van de 2e t.o.v. de 1e activatie de mate van onderdrukking door de 1e conditionerende stimulus. Dus een conditionerende C-vezel stimulus verzwakt een volgende C-activatie meer dan een volgende Aδ-activatie. Deze bevindingen ondersteunen de “First come, First serve” hypothese waarbij het suppressie effect niet alleen afhangt van de corticale respons aankomstvolgorde maar ook van de ratio van energiedichtheid (energie per tijdseenheid) van de opeenvolgende ingangssignalen. De subjectieve perceptie van de 2e stimulus was ook verminderd maar in mindere mate dan de cerebrale respons. Vooral bij korte intervallen waarbij Aδ LEPs 80% gereduceerd werd en C-LEPs volledig verdwenen terwijl de subjectieve perceptie maximaal zo’n 30-60 % was verminderd. Dergelijke bevindingen onderstrepen het feit dat perceptie een complexe functie is die slechts deels wordt weerspiegeld in de corticale respons. Een andere illustratie daarvan is de perceptietoename (sensibilisatie) bij snel opeenvolgende repetitieve stimuli terwijl de corticale LEP-respons juist afneemt. Wat is nu de functionele betekenis van het First in First out fenomeen? Corticale responsies opgewekt door laser stimuli maar waarschijnlijk ook door andere sensorische stimuli geven een fractionele blik op sensorisch-perceptieve processen: namelijk het uitgangssignaal van functiespecifieke neuronale netwerken gericht op de detectie van plotselinge veranderingen (onset, offset) in stimulusenergie. Het uitgangssignaal van deze netwerken hangt daarbij af van zowel de tijd tussen opeenvolgende stimuli als de relatieve energie per tijdseenheid, vervoerd door successieve activaties en ze responderen maximaal op de eerste van een serie opeenvolgende stimuli. Dergelijke specifieke netwerken gericht op detectie van energieveranderingen zouden een functie kunnen hebben bij het richten van reacties (“schakelen van aandacht”) en kunnen worden gedissocieerd van subjectieve perceptie. De nieuwe conditionerende experimenten welke de excitatie c.q. het refractair zijn meten van hersengebieden betrokken bij pijnverwerking, moeten ons helpen te begrijpen waar en hoe sommige pijncondities worden gekarakteriseerd. Onder andere centrale hyperexcitabiliteit zou kunnen worden onderzocht, zowel bij gezonden als patiënten met specifieke pijnsyndromen, door dubbelstimulatie met stimuli die verschillende modaliteiten activeren. Dr.ir. J.P.H. Reulen, klinisch fysicus Afdeling Klinische Neurofysiologie, academisch ziekenhuis Maastricht [email protected]

Treatment of Painful Osteoporotic or Traumatic Vertebral Compression Fractures by Percutaneous Vertebral Augmentation Procedures: A Nonrandomized comparison between Vertebroplasty and Kyphoplasty De Negri, Pasquale MD; Tirri, Tiziana MD; Paternoster Gianluca MD; Modano, Pasqualina MD. Clin J Pain,Volume 23(5); June 2007:425-30. Met de toenemende vergrijzing komen osteoporotische wervelfracturen in steeds hogere mate voor in onze samenleving waardoor veel pijn en verslechtering van lichamelijk en geestelijk functioneren bij de toch al kwetsbare ouderen populatie veroorzaakt wordt. Percutane injectie van PMMA botcement in gefractureerde wervels kan pijnverlichting geven, mogelijk door enerzijds stabilisatie van microfracturen en anderzijds door de exotherme reaktie bij het uitharden van het cement waardoor zenuwuiteinden gelaedeerd kunnen worden. In deze studie werd gekeken naar de veiligheid en effectiviteit van percutane vertebroplastiek (PV, laag-visceus botcement wordt transpediculair in het wervellichaam geïnjecteerd) en kyphoplastiek (KP, het wervellichaam wordt eerst met een ballon op hoogte gebracht en daarna gevuld met hoog-visceus botcement) en werden beide behandelingen onderling vergeleken. Hiertoe werden 21 patiënten met 1 of meerdere wervelfracturen o.b.v. osteoporose of trauma met persisterende pijn, ondanks adequate pijnmedicatie, behandeld. Inclusie vond plaats middels röntgenfoto en MRI met als voorwaarde dat de achterwand van het gefractureerde wervellichaam op CT intact was. De verdeling van patiënten over beide behandelingen was niet gerandomiseerd waarbij ernstig gecollabeerde wervels die niet geschikt geacht werden voor KP alleen in de PV-groep geplaatst werden, hetgeen een forse selectie-bias genereert in deze kleine patiëntengroep. Beide technieken kunnen onder plaatselijke verdoving plaatsvinden doch werden in deze studie om niet genoemde redenen onder algehele anaesthesie uitgevoerd. Hierbij werd de cement bij de KP groep bipediculair ingebracht en bij de PV groep unipediculair. Als kwaliteits-criteria werden pijn op een visual analog scale (VAS) en functioneren volgens de Oswestry Disability Index (ODI) gescoord vóór behandeling en 6 maanden erna. Cementlekkage werd bepaald op doorlichting en postoperatieve röntgenfoto’s. Helaas werden geen postoperatieve CT-opnames vervaardigd om van de lekkage een veel betrouwbaardere (kwantitatieve) schatting te verkrijgen. Aangezien op voorhand geen van beide behandelingen superieur geacht kon worden, werd bij statistische analyse gebruik gemaakt van de gepaarde t-toets. In beide groepen werd significante pijnvermindering op VAS en verbetering van ODI-scores gevonden. Tussen beide behandelingen onderling echter werden geen verschillen gevonden. PMMA-extravasaat werd alleen bij PVpatiënten (38%) gezien zonder klinische consequenties. Er werden geen neurologische of cardiovasculaire complicaties geregistreerd. In de discussie pleiten de auteurs voor het gebruik van hoog-visceus PMMA zoals bij KP om complicaties te

voorkomen. Deze conclusie lijkt mij voorbarig aangezien de in deze studie geregistreerde lekkages van het laagvisceuze PMMA bij PV tot geen enkele klinische complicatie hebben geleid. Een belangrijke omissie betreft het feit dat bij inclusie geen onderscheid werd gemaakt tussen osteoporotische wervelfracturen en fracturen o.b.v. trauma. Dit komt de uniformiteit van de patiëntengroepen niet ten goede en bovendien dient een fractuur van een niet-osteoporotische wervel bij adequaat trauma anders behandeld te worden. Het inspuiten van dergelijke fracturen met botcement bij deze vaak nog jongere patiënten-categorie is vooralsnog discutabel aangezien lange termijn effecten onbekend zijn. Om daadwerkelijk een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van PV of KP dient vergeleken te kunnen worden met een conservatief behandelde controle-groep met langere follow-up. Dit omdat enerzijds het natuurlijk beloop van osteoporotische wervelfracturen gunstig is (in een recent gepubliceerde studie waren de resultaten van PV en conservatief beleid na 6 maanden en 1 jaar followup weer gelijk1) en anderzijds omdat bij korte follow-up het placebo-effect van de behandeling (enthousiasme en overtuiging van de dokter) nog meespeelt. De auteurs besluiten realistisch dat gezien het kleine aantal patiënten (met selectie-bias en korte follow-up) in deze studie er onvoldoende (lees: geen) bewijs is gevonden om 1 van de 2 procedures veiliger of effectiever te noemen. Met langere follow-up zou het ook interessant zijn te bestuderen of inderdaad met KP (overigens een 4x zo dure procedure als PV) een verbeterd sagittaal alignement van de wervelkolom verkregen wordt door het weer oprichten van de in kyphose gezakte wervels. Dit zou namelijk de kans op fracturen in aangrenzende wervels moeten verkleinen. Momenteel lopen enkele goed opgezette klinische trials die hopelijk binnenkort antwoord op deze vragen kunnen geven. P.C. Willems, orthopaedisch chirurg academisch ziekenhuis Maastricht

Literatuur 1. Alvarez L, Alcaraz M, Perez-Higueras A, Granizo JJ, de Miguel I, Rossi RE, Quinones D. Percutaneous Vertebroplasty: Functional Improvement in Patients with Osteoporotic Compression Fractures. Spine 2006; Vol 31(10):1113-8.

57


Referaten

The incidence of complex regional pain syndrome: a population based study De Mos et al. Pain 2007; 129: 12-20.

Het complex regionaal pijn syndroom (CRPS) is een aandoening die gekenmerkt wordt door verschillende sensorische, motorische, autonome en in sommige gevallen trofische stoornissen van een extremiteit, veelal als gevolg van een trauma of ongeval. Hoewel de klacht in zijn meest extreme vorm gemakkelijk te herkennen is, is het stellen van een adequate diagnose niet altijd even eenvoudig, vanwege de verschillende combinaties van verschijnselen die bij deze klacht voor kunnen komen. Daarnaast zijn er verschillende sets diagnosecriteria in omloop, waardoor het categoriseren van deze aandoening ook niet eenvoudiger wordt. Dit heeft niet alleen consequenties voor het (tijdig) herkennen van deze aandoening in de klinische situatie, maar ook voor het genereren van gegevens over het vóórkomen van deze klacht binnen een populatie, en daarmee over de maatschappelijke impact van deze aandoening. Verschillende incidentie en prevalentiecijfers circuleerden, veelal gerelateerd aan de oorspronkelijke initiërende gebeurtenis en verkregen in één bepaalde instelling. Goed populatie-onderzoek ontbrak derhalve. Tot het bovengenoemde artikel verscheen. In een populatie gebaseerde studie, uitgevoerd in het kader van het TREND onderzoek*, presenteerden de Mos et al. robuuste gegevens met betrekking tot de incidentie van CRPS. Gebruik makend van retrospectieve gegevens uit de Integrated Primary Care Information (IPCI) database, waarmee wordt ingelogd op de elektronische bestanden van 150 huisartsen (in totaal 600.000 patiënten) uit de Rotterdamse regio, werd met behulp van aan CRPS gerelateerde steekwoorden gezocht naar potentiële CRPS patiënten. Hierbij werden als bronpopulatie alleen die patiënten in de studie betrokken waarvan voor minstens 1 jaar aan gegevens in de database aanwezig was, en de betrokken huisartspraktijken bereid waren aanvullende informatie te leveren voor verdere validatie van de cases (in totaal 46 praktijken met 190.902 patiënten). Uit deze gevalideerde data werden 238 incidente CRPS cases gedestilleerd, waarvan 177 gediagnosticeerd waren door een specialist. De overall incidentie werd daarmee op 26.2 per 100.000 persoonsjaren geschat (hetgeen grofweg neerkomt op een incidentie van 4300 per jaar in Nederland). Bekende klinische aannames, zoals de hogere incidentie bij vrouwen, het vaker aangedaan zijn van de bovenste extremiteit en fracturen als meest frequente initiërende gebeurtenis werden in dit onderzoek bevestigd. Een opmerkelijke bevinding was de leeftijdscategorie waar de meeste incidente gevallen werden waargenomen; tussen de 61-70 jaar, hetgeen hoger is dan doorgaans wordt aangenomen. Als gemiddelde leeftijd waarop de klachten ontstaan werd evenwel 52.7 jaar gevonden. Verder werd geëvalueerd in hoeverre geïdentificeerde CRPS patiënten voldeden aan de meest gehanteerde diagnosecriteria voor CRPS. Hiertoe werd gebruik * Trauma RElated Neuronal Dysfunction 58


gemaakt van door specialisten gediagnosticeerde patiënten, waarvan specialistenbrieven met informatie over anamnese en lichamelijk onderzoek beschikbaar waren (n = 95). Hieruit werd afgeleid dat bij strikte beoordeling 86.3% aan de criteria van de IASP1 voldeed, 43.2% aan de onderzoekscriteria van Bruehl et al.2 en 17.8% aan de in Nederland gehanteerde criteria van Veldman et al.3 Een probleem met dergelijk onderzoek blijft, zoals ook door de auteurs aangegeven, het feit dat men altijd afhankelijk is van geleverde gegevens, en het ontbreken van informatie over een symptoom in principe twee dingen kan betekenen: of het verschijnsel was niet aanwezig, of er is niet naar gekeken. Gegevens over het percentage ontbrekende gegevens worden door de auteurs in de verschillende tabellen echter netjes onderbouwd. Daar komt nog bij dat de betrouwbaarheid van de waarneming van CRPS-verschijnselen nog wel eens te wensen over laat.4 Meer betrouwbare gegevens over aan- of afwezigheid van CRPS krijgt men pas indien door meer dan 1 ervaren clinicus de (vermoedde) CRPS patiënt met behulp van een vast omschreven en geprotocolleerde diagnoselijst wordt beoordeeld, daarbij bij voorkeur gebruik makend van valide en betrouwbare meetinstrumenten. Een kleine onvolkomenheid betreft verder de berekening van het aantal patiënten dat aan de CRPS criteria volgens Bruehl et al. voldoet: hierbij is een te ruime beschrijving van de criteria genomen waardoor het aantal CRPS patiënten dat voldoet aan deze criteria hoger uitvalt. Dit alles doet evenwel niets af aan de kwaliteit van deze studie, die gezien de gehanteerde methode en bijbehorend validatieproces als maatstaf voor gegevens over het voorkomen van CRPS mag worden beschouwd. Dat hiermee het verhaal nog niet ten einde is, doet de inleiding met betrekking tot het bestaan van verschillende diagnosecriteria wellicht reeds vermoeden. Sterker nog, er zijn alweer nieuwe criteria in de maak. Wat dit voor toekomstige incidentiecijfers betekent verneem ik graag weer uit een artikel van deze Rotterdamse onderzoeksgroep. Dr. R.S.G.M. Perez, onderzoekscoördinator VUMC, Amsterdam

Literatuur 1

Stanton-Hicks et al. Pain 1995; 63: 127-33.

2

Bruehl et al. Pain 1999; 81: 147-54

3

Veldman et al. Lancet 1993; 342: 1012-6

4

Van de Vusse et al. Eur J Pain 2003; 7: 259-65

Enquête

Enquête kwaliteit NTPP Dit jaar heeft de hoofdredactie van het NTPP een enquête gehouden onder haar lezers om meer inzicht te krijgen over de kwaliteit van het tijdschrift. De redenen voor een dergelijke enquête waren velerlei. Zo wilde de hoofdredactie weten of het blad voldoet aan de inhoudelijke doelstellingen die zij heeft geformuleerd. De hoofdredactie heeft altijd getracht haar lezers over de laatste ontwikkelingen binnen het aandachtsgebied pijn in Nederland en België te informeren. Dit werd gedaan in de vorm van publicaties over recent verschenen proefschriften binnen de pijn. Daarnaast konden ook originele artikelen worden geplaatst en werden belangrijke recent verschenen boeken en artikelen uit internationale pijntijdschriften geselecteerd voor een referaat in het NTPP. Om aandacht aan de alledaagse kliniek van de pijn te geven konden er casereports worden gepubliceerd. Ook wilde de hoofdredactie de mening van de lezer hebben over de toegankelijkheid van het tijdschrift zoals leesbaarheid, lay-out, lettertype en kleurstelling. Op dit moment wordt het NTPP onder 800 lezers in Nederland en België gedistribueerd. Slechts een klein deel (60) heeft de enquête ingevuld teruggestuurd. Hierdoor is de uitslag van de enquête niet als representatief voor al haar lezers te beschouwen.

Resultaten Uit de analyse van de ingezonden enquêtes blijkt dat het overgrote deel (67%) gelezen wordt door medische disciplines. Hiervan vormt weer 50% de Anesthesie/Pijnbestrijding. Fysiotherapeuten/Bewegingswetenschappen en Verpleging/Verplegingswetenschappen hebben beiden een aandeel van 12% van de lezers. Het overige deel van 9% wordt naast psychologie door een grote diversiteit van verschillende lezers gevormd. De overige vragen van de enquête konden met een cijfer van 0 tot 10 worden beoordeeld.

Uit de enquête kwam naar voren dat de lezers vinden dat het blad aan de gestelde doelstellingen voldoet (7,1) en op een adequate wijze (7,0) over recente ontwikkeling binnen de pijn in Nederland wordt geïnformeerd en zinvol voor de eigen discipline (6,7). De beoordelingen van het NTPP met betrekking tot de leesbaarheid (7,2), de lay-out (7,2), het lettertype (7,2), de kleurstelling (7,5) en de herkenbaarheid van de cover (7,1) laten zien dat de lezer van het NTPP tevreden is hoe het tijdschrift eruit ziet. Ook de representatie van organisaties zoals de NVBP en de PKC’s werd goed gewaardeerd (7,0). In tabel 1 worden de resultaten over representatie en kwaliteit van de verschillende rubrieken van het NTPP weergegeven. Opvallend hierbij is dat alleen de proefschriften en de boekbesprekingen goed worden gewaardeerd. De lezer heeft zich ook uitgesproken welke rubrieken hij in het NTPP mist, deze staan weergegeven in tabel 2. Uit deze tabel blijkt dat de lezer het NTPP wil laten uitgroeien naar een vakblad dat de lezers nog meer gaat informeren over de ontwikkelingen binnen de pijn waarbij met name richtlijnen en opiniërende artikelen van groot belang worden. De hoofdredactie zal de resultaten en met name de wensen van de lezers in het toekomstig redactiebeleid meenemen en dankt diegenen die de enquête hebben teruggestuurd hartelijk voor hun bijdrage. Dr. J. Patijn en Prof W. Zuurmond Hoofdredactie

Tabel 1.

Artikelen Recent Verschenen Proefschriften Originele Artikelen Onderzoek Case Reports Referaten Internationale Artikelen Boekbesprekingen Congres Agenda

Representatie

Kwaliteit

7,2 6,4 6,5 6,5 7,0 7,2

7,1 6,8 6,7 6,8 7,2

Tabel 2. Rubrieken die de lezer mist

Aantal

Richtlijnen Diverse Vakgebieden Editorials Hypothesevormende Artikelen Opiniërende Artikelen (Na)scholing Congres Agenda

19 8 17 26 10 7,2

59


NVBP-bestuur

Vrouw en Pijn: thema 2007 van de Wereld Organisatie voor Pijn Het groeiende inzicht dat vrouwen in het algemeen gevoeliger zijn voor pijn, meer pijn lijden, en er slechter voor behandeld worden is voor de Wereld Organisatie voor Pijn (IASP, www.iasp.org) de reden om het thema: Vrouw en Pijn, wereldwijd op de kaart te zetten. Onderzoek toont aan dat vrouwen in het algemeen gevoeliger zijn voor pijn en lagere drempels hebben voor pijnprikkels en dat het vooroordeel bij artsen dat vrouwen ‘nu eenmaal gevoelig’ zijn, niet afgedaan kan worden als vaag gezeur. Ook niet ‘tussen de oren’ zit maar wel degelijk wortelt in een heftiger pijnervaring, zoals tegenwoordig ook fraai met beeldvormend onderzoek is aan te tonen. Zoals bepaalde ziekten meer slachtoffers maken onder mannen, zo zijn er ook aandoeningen die vrouwen meer treffen. Dat geldt vooral voor pijnlijke chronische ziekten zoals fibromyalgie, prikkelbare darmsyndroom en RSI. Is het toeval dat dit soort ziekten met een laag machogehalte veelal door artsen vaak niet echt serieus worden genomen? Weinig aandacht krijgen?

En ander voorbeeld is dat artsen tijdens hun opleiding nadrukkelijk leren met welke hevige pijn een acuut hartinfarct gepaard gaat. Maar dat is dan wel het pijnpatroon zoals dat vooral bij mannen voorkomt. Bij vrouwen heeft die pijn een wat minder uitgesproken karakter en doet zich vaak op een andere plaats voor. Veel artsen weten dat niet en missen de diagnose met alle (soms fatale) gevolgen van dien. In tegenstelling tot mannen betekent voorplanting voor vrouwen vaak pijn. Menstruatiepijn is voor veel vrouwen een maandelijks terugkerend probleem met veel verlies van kwaliteit van leven en arbeidsinzet. De geneeskunde heeft er nog geen goed antwoord op; pijnstillers en andere maatregelen helpen vaak maar matig. Een verschijnsel dat zoveel vrouwen zo frequent en langdurig in hun levensloop treft, rechtvaardigt meer wetenschappelijk onderzoek. Hoewel pijnloos bevallen tegenwoordig uitstekend en zo veilig mogelijk is, blijkt het, in tegenstelling tot andere Europese landen, in veel Nederlandse ziekenhuizen nog

steeds lastig, op ieder gewenst tijdstip een epiduraalanesthesie te krijgen. Bij een thuisbevalling is dat geheel onmogelijk. Veel andere alternatieven voor pijnbestrijding zijn er dan niet. Hoort het bij onze calvinistische traditie om bevallende vrouwen met de pijn door de poorten van de hel te laten gaan? Een grote uitdaging voor de Nederlandse anesthesiologen hier een oplossing voor te vinden. De Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn en het Nationaal Pijn Fonds grijpen het jaarthema van de Wereld Organisatie tegen Pijn aan om meer aandacht te mobiliseren voor pijn bij vrouwen. Zo was er op de, mede door de NVBP georganiseerde, Nationale Pijndag op 11 oktober jongstleden in Apeldoorn aandacht voor. Een oproep aan de leden om ook in hun praktijkvoering aandacht te besteden aan het jaarthema van de NVBP: Vrouw en Pijn! Prof. Dr. Ben J.P. Crul, voorzitter Voorzitter NVBP

Refs. 1 Fricke JR, Hewitt DJ, Jordan DM, Fisher A, Rosenthal NR. A double-blind placebocontrolled comparison of tramadol/acetaminophen and tramadol in patients with postoperative dental pain. Pain 2004; 109: 250-257. 2 Medve RA, Wang J, Karim R. Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain. Anesth Progr. 2001; 48(3): 79-81. 3 Edwards JE, McQuay HJ, Moore RA. Combination analgesic efficacy: individual patient data meta-analysis of single-dose oral tramadol plus acetamino-phen in acute postoperative pain. J Pain Symptom Manage. 2002; 23(2):121-130. 4 Lanas A et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with non-aspirin cardiovascular drugs, analgesics and nonsteroidal antiinflammatory drugs. European Journal of Gastroenterology & Hepatology; 2003; 15; 173178. 5 Whelton A. Renal and Related Cardiovascular Effects of Conventional and COX-2Specific NSAIDs and Non-NSAID Analgesics. American Journal of Therapeutics; 2000; 7; 63-74.6 Radbruch L, Grond S, Lehmann KA. A Risk-Benefit Assessment of Tramadol in the Management of Pain. Drug Safety 1996, Jul; 15(1): 8-29. 7 Grond S, Sablotzki A. Clinical Pharmacology of Tramadol. Clin Pharmacokinet 2004; 43 (13): 879-923. Productinformatie Zaldiar® 37,5 mg/325 mg Samenstelling: ZALDIAR filmomhulde tabletten bevatten 325 mg paracetamol en 37,5 mg tramadol. Indicaties: ZALDIAR is bestemd voor de symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn. Dosering: het wordt aanbevolen de behandeling te starten met twee tabletten, maximale dosering per dag is acht tabletten (overeenkomend met 300 mg tramadol en 2600 mg paracetamol). ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij kinderen jonger dan 12 jaar. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor één van de hulpstoffen. Acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden of psychotrope middelen. Gebruik van MAO-remmers, ernstige leverfunctiestoornissen, epilepsie die niet onder controle is door middel van behandeling. Waarschuwingen: ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min) of bij ernstige ademhalingsinsufficiëntie. Niet gelijktijdig gebruiken met andere paracetamol of tramadol bevattende geneesmiddelen zonder een arts te raadplegen. Epilepsiepatiënten die met behandeling onder controle zijn of patiënten die ontvankelijk zijn voor aanvallen, mogen alleen met ZALDIAR worden behandeld als dat absoluut noodzakelijk is. Gelijktijdig gebruik van opioïd-agonisten-antagonisten (nalbufine, buprenorfine, pentazocine) wordt afgeraden. ZALDIAR moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij opioïd-afhankelijke patiënten of bij patiënten met een craniaal trauma, met een aanleg voor convulsieve aandoeningen, galwegaandoeningen, in een toestand van shock, in een toestand van veranderd bewustzijn van onbekende oorzaak, met problemen van het ademhalingscentrum of de ademhalingsfunctie, of met een verhoogde intracraniale druk. Interacties: MAO-remmers, alcohol, carbamazepine en andere enzyminductoren, opioïd-agonisten-antagonisten, SSRI’s, triptanen, andere opioïdderivaten, benzodiazepinen, barbituraten, anxiolytica, hypnotica, sedatieve antidepressiva, sedatieve antihistaminica, neuroleptica, centraal werkende antihypertensieve middelen, thalidomide, baclofen, warfarines, andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze CYP3A4 remmen, bupropion. Meest voorkomende bijwerkingen: misselijkheid, duizeligheden, slaperigheid, hoofdpijn, beven, verwardheid, stemmingswisselingen, slaapstoornissen, braken, constipatie, droge mond, diarree, abdominale pijn, dyspepsie, flatulentie, zweten, pruritus. Houdbaarheid: 3 jaar. Verpakking en prijs: 30 of 60 tabletten per verpakking. Prijs: zie taxe. Afleverstatus: UR. Vergoeding: volledig vergoed. Datering IB tekst: november 2003. Meer informatie: zie geregistreerde IB tekst. Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik, 030 – 24 11 735. www.grunenthal.nl

60


Congresagenda

2008 January 20-22, 2008, California, USA World Congress on Neck Pain. Call for Papers and Posters. Spon: The Canadian Institute for the Relief of Pain and Disability in collaboration with the American College of Occupational and Environmental Medicine. Info: (Internet: www.neckpaincongress.org; E-mail: [email protected]; Tel: 1 604 684 4148; North American Toll Free 1800 872 3105; Fax: 604 684 6247). February 19, 2008, Scottsdale, Arizona, USA National Headache Foundation 5th Annual Headache Research Summit. Info: National Headache Foundation, 820 N Orleans, Suite 217, Chicago, IL, 60610-3132. (Tel: +1-312-274-2650, +1-888-643-5552 (toll-free in the United States); Fax: +1-312-640-9049; E-mail: [email protected]; Web: www.headaches.org)

May 25-30, 2008, Durban, South Africa 14th World Congress of Anaesthesiologists. Info: South African Society of Anaesthetists, PO Box 2504, Parklands 2121, South Africa (Tel: 27-11-880-8418; Fax: 27-11-880-8071; E-mail: [email protected]) August 13-15, 2008, London, UK NeuPSIG Satellite to the Glasgow 2008 World Congress on Pain. Abstract Deadline: Wednesday, February 13, 2008. Info: (www: www.kenes.com/neuropathic2008; E-mail: [email protected]) August 17-22, 2008, Glasgow, UK 12th WORLD CONGRESS ON PAIN®. Scottish Exhibition and Conference Centre. Spon: International Association for the Study of Pain® (IASP®). Satellite Symposia Applications deadline: October 1, 2006. Info: IASP 111 Queen Anne Ave N, Suite 501 Seattle, WA 98109-4955, USA. (Phone: 206-283-3011; Fax: 206-283-9403; E-mail: [email protected])

Referenties 1. Product 1B-1 tekst Transtec® (buprenorfine); mei 2007. 2. Benedetti F, et al. Pain 1998; 74: 205–211. 3. Griessinger N, et al. Cur Med Res Opin 2005; 21(8): 1147-1156. 4. Likar R, Sittl R. Anaesth Analg 2005; 100(3): 781-785 5. Camba M, et al. J App Ther Res 2007; 6(2): 3-13 Verkorte productinformatie Transtec® Samenstelling: Transtec 35 μ g/uur, Transtec 52,5 μ g/uur en Transtec 70 μ g/uur zijn pleisters voor transdermaal gebruik. Ze bevatten respectievelijk 20 mg, 30 mg en 40 mg buprenorfine. Nominale afgiftesnelheid is respectievelijk: 35, 52,5 en 70 microgram buprenorfine per uur (gedurende een periode van 96 uur). Indicaties: Ernstige chronische pijn die niet reageert op een behandeling van niet-opioïde analgetica. Transtec is niet geschikt voor de behandeling van acute pijn. Dosering: De dosering moet aangepast worden aan de conditie van de individuele patiënt (intensiteit van de pijn, lijden, individuele reactie). De laagst mogelijke dosering die een adequate pijnverlichting geeft moet worden toegediend. Over het algemeen moeten patiënten beginnen met de laagst gedoseerde pleister (Transtec 35 μg/uur). De Transtec pleister moet na uiterlijk 96 uur (4 dagen) worden vervangen. Voor het gebruiksgemak kan de pleister tweemaal per week worden vervangen op regelmatige tijdstippen, bijvoorbeeld altijd op maandagavond en vrijdagochtend. De dosis moet individueel getitreerd worden tot het analgetische effect is bereikt. Als de pijnstilling aan het eind van de eerste toepassingsperiode onvoldoende is, kan de dosis worden verhoogd, hetzij door het aanbrengen van meer dan één pleister Transtec met dezelfde dosis, hetzij door over te gaan op een pleister van de volgende sterkte. Tegelijkertijd mogen niet meer dan 2 pleisters, ongeacht de pleistersterkte, worden aangebracht. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor buprenorfine of één van de overige bestanddelen. Opioïd-afhankelijke patiënten en bij de behandeling van de ontwenningsverschijnselen van narcotica. Omstandigheden waarbij het ademhalingscentrum en de ademhalingsfunctie ernstig onderdrukt zijn of wanneer dit zou kunnen optreden. Patiënten die behandeld worden met MAO-remmers of die deze middelen in de laatste 2 weken hebben gebruikt. Patiënten lijdend aan myasthenia gravis. Patiënten lijdend aan delirium tremens. Speciale waarschuwingen: Voorzichtigheid is geboden in geval van acute alcoholintoxicatie, convulsieve aandoeningen, bij patiënten met hoofdletsel, shock, een verminderde mate van bewustzijn van onbekende oorsprong en toegenomen intracraniale druk zonder de mogelijkheid van kunstmatige beademing en bij behandeling van patiënten met een verminderde ademhalingsfunctie of die worden behandeld met medicatie die ademhalingsdepressie kan veroorzaken. Patiënten met leverfunctiestoornissen dienen tijdens de behandeling zorgvuldig te worden gecontroleerd. Gelijktijdige toediening met middelen die de ademhaling en het centrale zenuwstelsel onderdrukken kan deze effecten versterken. Wanneer vertraagde allergische reacties optreden met ontstekingsverschijnselen dient de behandeling te worden gestopt. Transtec heeft een aanzienlijk kleiner gevaar voor afhankelijkheid dan zuivere opioïd-agonisten. Na langdurig gebruik kunnen ontwenningsverschijnselen echter niet geheel worden uitgesloten. Bij koorts en de aanwezigheid van hitte kunnen theoretisch verhoogde serumconcentraties van buprenorfine ontstaan en moet rekening worden gehouden met een toegenomen kans op opioïdreacties. Interacties: MAO-remmers, andere opioïden, anesthetica, hypnotica, sedativa, antidepressiva, neuroleptica en in het algemeen met middelen die de ademhaling en het centrale zenuwstelsel onderdrukken en alcohol. CYP3A4-remmers. Meest voorkomende bijwerkingen: Misselijkheid, erytheem, pruritus. Duizeligheid, hoofdpijn, dyspnoe, braken, constipatie, exantheem, diaforese, oedeem en vermoeidheid. Houdbaarheid: 3 jaar. Verpakking en prijs: Per verpakking 4 sachets met 1 pleister. Prijs: zie taxe. Registratienummer: RVG 32909, 32910 en 32911. Afleverstatus: U.R. Vergoeding: volledig vergoed. Datering IB tekst: mei 2007. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar: Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik. Tel: 030 - 60 463 70. Website: www.grunenthal.nl.

TTC-ADV-14/08/2007-01

62


October 15-18, 2008, Goiania, Brazil. 8th Congresso Brasileiro de Dor, 2008 Annual meeting of the Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (IASP Chapter). Info: Rua T-50, nº 1473, Quadra 68, Lote 1, Setor Bueno, Goiânia, Goiás - CEP 74215-200, Brazil (Tel: 62-3091-3950; Email: [email protected], Web: http://www.eventoall.com.br/dor2008 or www.dor.org.br)

uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra

Recommend Documents